時間：2023-03-30 11:37:41
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二、結(jié)果
1.實驗組與對照組學生的男、女性別比沒有差別，摸底考核顯示兩組學生對臨床技能（包括理論考試及實踐操作）的掌握程度無明顯差別，但實驗組的學生在進行了ECS教學后，無論在理論知識或臨床實踐操作較之以前都表現(xiàn)出明顯的進步，其臨床技能考核成績顯著高于本組學生之前的摸底考核成績，也顯著高于對照組的臨床技能考核成績，差異均具有統(tǒng)計學意義，而未參加ECS教學的對照組學生在臨床技能方面進步不明顯。
2.閱卷調(diào)查顯示，參加ECS教學后，絕大多數(shù)（80%以上）學生自我感覺臨床技能（包括病史采集、體格檢查、臨床操作方面）有所提高，團隊合作意識有所增強。在“愛傷意識”培養(yǎng)方面，有70%的學生認為ECS模擬人能促進其“愛傷意識”的培養(yǎng)，20%的學生則認為ECS模擬人教學不利于“愛傷意識”的培養(yǎng)，另有10%的學生表示不太確定。課后100%的學生都表示愿意接受這樣的教學形式且要求更多的開展ECS模擬人教學課程。
三、討論
新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院臨床教學樓臨床技能培訓中心考核站。
操作項目
對象由專職學生擔當，基本知識技能操作在仿真模型上進行，影像組和心功能組分別在自己的考核站進行。
多站式分組同步實施
要求每位同學在規(guī)定時間內(nèi)完成相關(guān)體格檢查和基本操作（外科以及四穿中選一），并講述相關(guān)理論知識。結(jié)合閱讀X線片及心電圖并完成報告，隨機抽簽后即刻進行考核，考核時間每次為10分鐘。
考核過程
考生在做體格檢查和基本操作時根據(jù)操作步驟邊操作邊講述理論，考核教師主要考核學生講述理論知識以及操作的規(guī)范性。在考核過程中同時又向?qū)W生提出相關(guān)的理論問題，考察考生的臨床實踐思維能力。閱讀X線片和心電圖時要求學生指出異常之處，并結(jié)合臨床資料做出初步診斷。
分值比例
體格檢查和基本操作各占40%分值，輔助檢查各占10%分值，共100分。
結(jié)果
2006級五年制和2005級七年制實習生的臨床基本知識技能考核結(jié)果分別見表1、2。顯示在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院實習的試驗組學生的各項成績均高于在其他附屬醫(yī)院實習的對照組學生，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
討論
臨床醫(yī)學專業(yè)是為社會培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才的專業(yè)，臨床技能和職業(yè)素質(zhì)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)人才的重要組成部分，也是臨床教學質(zhì)量的重要保證，我們在臨床教學過程中要注重培養(yǎng)臨床技能和職業(yè)素質(zhì)都高的一體化人才，因為臨床教學質(zhì)量的高低直接關(guān)系到醫(yī)學畢業(yè)生的質(zhì)量，醫(yī)學畢業(yè)生的質(zhì)量又關(guān)系到廣大人民群眾的生命健康，因此提高臨床教學質(zhì)量是目前擺在我們面前的重要任務。眾所周知，一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)師不僅要有敏捷的臨床思維、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和職業(yè)素質(zhì)，還應掌握過硬熟練的實踐操作技能，如基本的體格檢查和基本的操作方法（腰穿、骨穿、胸穿、腹穿等）以及外科洗手、消毒、鋪巾、換藥拆線以及心肺疾病的急救復蘇等，這就要求醫(yī)學生學習期間多看，多練，反復強化操作，要求規(guī)范熟練，從而在實踐中提高臨床思維能力。筆者的研究與實踐證明醫(yī)學生在臨床實習階段進行全面規(guī)范化的培訓是畢業(yè)后做合格醫(yī)師的基礎(chǔ)和保障。
1加強臨床教師培訓
教師的教學水平?jīng)Q定了帶教的質(zhì)量，臨床教師從醫(yī)多年，一般有較高的業(yè)務水平，但臨床帶教水平差別較大。有教學傳統(tǒng)的附屬教學醫(yī)院帶教水平稍高，操作規(guī)范化、標準化，能夠?qū)⒗碚撆c實踐緊密結(jié)合[2]。要提高所有教學基地的帶教教師水平，需要進行定期和系統(tǒng)的統(tǒng)一培訓。因此醫(yī)科院校附屬醫(yī)院可以定期舉行各科青年教師臨床知識技能培訓班，其中由學校臨床教學學院督導專家進行監(jiān)督，教學骨干對每個醫(yī)院的骨干教師進行規(guī)范化培訓后，再由骨干教師對醫(yī)院的其他教師進行培訓。這樣反復多次培訓，能提高各附屬醫(yī)院臨床教師的臨床知識技能素質(zhì)水平。另外對我院青年教師要實施臨床實習帶教前的培訓，作為規(guī)范化培訓制度，并長期堅持下去。只有提高了臨床教師的綜合教學水平，才能培養(yǎng)出人民滿意的高素質(zhì)醫(yī)學人才。
2完善臨床教師的評價體系
實習帶教教師水平參差不齊，如何評估帶教教師以及教學基地的帶教水平，必須建立合格的師資帶教評價體系。各附屬醫(yī)院需定期評價帶教水平，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以便提高帶教水平。除此之外，學生對帶教教師的反饋信息將是評價教師的重要參考依據(jù)。同時還可建立一個臨床實習教學的測評管理制度，依據(jù)良好的測評管理制度，對一線教師提出要求[3]，從而不斷提高臨床教師的帶教水平和實習生實習期間的學習水平。
2實習生在臨床實習期間定期臨床理論知識技能和職業(yè)素質(zhì)培訓考核
對實習生的臨床思維培訓必須要與臨床日常工作相結(jié)合，使得學生鞏固所學的專業(yè)知識和技能，這是畢業(yè)前集中培訓的基礎(chǔ)。學生進入臨床實習期后，我們有計劃的定期進行臨床理論和臨床實踐結(jié)合的日常病例討論，討論時應以學生為中心，內(nèi)容應與臨床疾病密切相關(guān)，討論中要求學生對疾病提出診斷和鑒別診斷，提出診療措施等。除此之外，還定期進行考核，試題形式與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試形式相似，以便于在日常的臨床工作中隨時了解學生在實習中的學習情況，這種措施的實施在日常臨床實習中培養(yǎng)了學生的基本理論、基本技能和職業(yè)素質(zhì)，提高了臨床思維能力。
由項目主持者制作急診醫(yī)學臨床思維課件，根據(jù)急診醫(yī)學思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓的病例，針對每一病例，設(shè)置5-8個問題。結(jié)合國內(nèi)外進展制作相關(guān)內(nèi)容診治進展課件，進行一次小講座。
(二)教學方法
1．授課:將進入急診科的住院醫(yī)生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及急診科進修醫(yī)師作為研究對象，在入科的第一周由指導教師集中授課，講授“急診醫(yī)學的臨床思維方法”。
2．自學:每兩周一次將急診科典型病例，事先發(fā)給每位醫(yī)師，針對提出的問題，要求每位學員運用急診臨床思維方法，查閱相關(guān)文獻資料，進行思考。
3．集中討論:兩周后將學員集中，圍繞病例從診斷、組織會診、急診處理及如何與家屬溝通等環(huán)節(jié)進行討論，隨后由指導老師結(jié)合病例進行一次小講座。
4．測試:兩月為一培訓周期，在第一次集中時及5次集中后分別進行題型及難易程度相當?shù)臏y試，每次測試要求學員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或進修醫(yī)生。
5．統(tǒng)計學方法:將兩次的測試得分匯總，進行比較，運用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，P＜0．05為有顯著統(tǒng)計學意義。
二、研究結(jié)果
本研究共納入學員34人，其中研究生8人，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生21人，急診科進修醫(yī)生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部兩次測試，有4人因值班未能參與第二次測試，以電子郵件發(fā)送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測試得分有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學員之間無顯著差異。
三、討論
急診醫(yī)學的臨床思維模式與?？频乃季S模式有著很大的不同，這取決于急診醫(yī)學的范疇和特點的不同。急診醫(yī)學的范疇包括現(xiàn)場急救，危重病醫(yī)學，災害醫(yī)學及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內(nèi)急救的重要一環(huán)。醫(yī)療事故和糾紛往往發(fā)生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時識別及救治，往往延誤搶救時機，導致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫(yī)師階段，不論是否為急診專業(yè)的醫(yī)師，對他們進行急危重癥工作理念的培養(yǎng)，使他們認識到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時間、處置流程密切相關(guān)，提高年輕醫(yī)生對急危重癥的識別及救治水平。急診醫(yī)學的培養(yǎng)首先應從急診醫(yī)學思維方式的培養(yǎng)入手，使住院醫(yī)師在剛接觸到急診工作時對急診急救工作程序有一認識，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫(yī)學思維方法概括起來包括以下幾點:(1)救急，以穩(wěn)定生命體征為主的思維方式。(2)動態(tài)的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業(yè)的專家進行過深入的總結(jié)和闡述，為廣大急診工作者所認可。本研究針對急診醫(yī)學臨床思維特點，通過病例討論形式，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)進展舉辦系列小講座，讓學員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫(yī)學專業(yè)最前沿的基礎(chǔ)和臨床知識。通過為期2月的住院醫(yī)生培訓，取得了滿意的效果，培訓前后兩次測試得分有顯著差異。
本研究以病例為切入點，事先設(shè)置若干問題，讓學員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質(zhì)上類似于以問題為主導的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學生對PBL教學法滿意度較高，當學生或住院醫(yī)生接受調(diào)查時，他們對PBL課程更感興趣;會提高學生的學習效率和學生的滿意度。我國學者也進行了以臨床問題為主導對實習醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)的探索，取得了一定的經(jīng)驗和效果。盡管有許多優(yōu)點，PBL教學法也有其缺點。研究表明部分學員難以將從一個案件中學到的基本概念推廣應用到其他的情況之中。為了解決這個缺點并保留PBL教學法的優(yōu)點，Ghosh對一年級學員的生理課課程突破傳統(tǒng)教學模式，采用課堂集中授課與病例導向的教師指導下解決問題的模式相結(jié)合，使學員既學到了生理學基礎(chǔ)理論又使之與臨床相結(jié)合，解決實際問題，此種教學模式很受學員歡迎。本研究結(jié)合國內(nèi)外專家的教學經(jīng)驗，對住院醫(yī)師急診醫(yī)學臨床思維方式的培養(yǎng)也是從臨床思維的概念開始。例如，針對急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫(yī)生未能判斷病情的嚴重性，而延誤搶救時機，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請問:此案例醫(yī)生有沒有責任?(2)醫(yī)生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導學員正確有序的思考與處理，最后由指導教師進行膿毒癥治療新進展講座，重點是與急診相關(guān)的6小時內(nèi)集束化治療，強調(diào)急診科在拯救膿毒癥運動中的重要性。使學員對膿毒癥有一系統(tǒng)了解，在以后的實際工作中不論在何場合遇到此類病人不至于延誤搶救時機。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時間，但極大的提高了住院醫(yī)師的病例分析能力，較好的掌握了急診領(lǐng)域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進行受訓學員的臨床實踐能力的測評，有待今后進一步完善。
2做好住院醫(yī)師崗前培訓工作
所有入選的住院醫(yī)師在入科接受培訓前，都要先進行崗前培訓。對于住院醫(yī)師來說，一旦入科，就意味著從學生到醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)變，必須盡快熟知科室相關(guān)工作流程、醫(yī)院各項規(guī)章制度及醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)等；同時要了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的內(nèi)容和要求，盡早明確培訓目的、流程、考核方法及相關(guān)政策、法規(guī)，做到學習目標明確、方法得當。
2.1了解學習目的和特點
入科后，首先要了解住院醫(yī)師的基本概況，包括年齡、畢業(yè)院校、工作經(jīng)歷、主要工作及興趣方向，同時要了解其學習目的。由于住院醫(yī)師本人及所在醫(yī)院的要求不同，其輪轉(zhuǎn)目的也各不相同：（1）已有接收醫(yī)院和接收科室的住院醫(yī)師，學習目的性較強，除了學習階段考核所必須的各種理論知識和技能外，主要對即將從事的專業(yè)表現(xiàn)出極大的興趣，以便輪轉(zhuǎn)結(jié)束后能夠快速適應工作；（2）目前尚無接收醫(yī)院和接收科室的住院醫(yī)師，學習積極性較高，對各方面知識都比較感興趣；（3）少數(shù)住院醫(yī)師學習目標不明確，學習積極性不高，需要督促。
2.2考查基礎(chǔ)理論知識
除了入選考試外，住院醫(yī)師在崗前培訓期間還要進行醫(yī)學影像學專業(yè)知識及相關(guān)臨床醫(yī)學基本理論知識測評，以試卷或口頭提問等方式進行，目的是了解其基礎(chǔ)理論知識掌握情況，然后根據(jù)測試結(jié)果制訂相應培訓計劃，既要“查漏補缺”，使大多數(shù)住院醫(yī)師知識結(jié)構(gòu)得到鞏固和提升，又要避免“拔苗助長”，使某些基礎(chǔ)相對薄弱的住院醫(yī)師接受困難。因此，培訓計劃既要有共性，所有規(guī)定的二級科室都要輪轉(zhuǎn)完，同時又要根據(jù)每位住院醫(yī)師的特點，在不影響整體輪轉(zhuǎn)計劃的前提下，適當調(diào)整輪轉(zhuǎn)科室的先后順序，相對增加某一學科的輪轉(zhuǎn)時間及學習難度。
2.3考查臨床實際工作能力
選擇臨床常見病例、多發(fā)病例讓住院醫(yī)師進行實際診斷分析，考查其對不同影像診斷技術(shù)的認識程度、圖像存儲和傳輸系統(tǒng)應用的熟練情況、病例診斷分析能力及影像診斷報告書寫是否規(guī)范等方面的情況。通過考查，可以初步了解住院醫(yī)師是否具備一定的臨床經(jīng)驗和基本操作技能。對于基礎(chǔ)較好、有一定臨床工作經(jīng)驗的住院醫(yī)師，要求其在完成基本專業(yè)知識培訓和臨床工作能力培養(yǎng)的同時，增加一些新知識及新技術(shù)的學習；而對基礎(chǔ)較差、缺乏臨床工作經(jīng)驗的住院醫(yī)師，則著重對其基礎(chǔ)知識和基本技能進行培訓。
3實行共性與個性兼顧的培訓方案
住院醫(yī)師學歷不同、基礎(chǔ)不同，興趣和發(fā)展方向也不盡相同，這就要求規(guī)范化培訓既要顧全大局，按計劃要求輪轉(zhuǎn)完相應科室，同時又要兼顧每位住院醫(yī)師的特點。為此，科室進行了一系列探索和嘗試。
3.1引入導師機制
為提高住院醫(yī)師培訓質(zhì)量，科室借用研究生培養(yǎng)模式，為每位住院醫(yī)師安排一位導師，選擇業(yè)務水平高且有帶教經(jīng)驗的副高以上職稱的高年資醫(yī)師擔任，并由其負責制定住院醫(yī)師個性化培訓方案。根據(jù)住院醫(yī)師的要求，導師可以有針對性地安排住院醫(yī)師的學習。同時，為保證教學質(zhì)量，科室還設(shè)定了如教學講課次數(shù)、簽片數(shù)量和疑難病例會診次數(shù)等量化指標來考核導師。每期住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，還要通過量化表為各導師及帶教教師打分，作為其年終評優(yōu)指標之一。對于考評分數(shù)較低的導師和帶教教師要限期改正，對屢教不改者，則采取撤銷其帶教資格，并在科室教學會議上予以通報批評等懲罰措施。
3.2實施案例教學
住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)是為了更系統(tǒng)地學習，尤其要在基本理論、基本技術(shù)以及科研和教學等方面進行系統(tǒng)的培訓與學習。案例教學法采用對話式、討論式、啟發(fā)式等教學方法，引導學生對實例中出現(xiàn)的各種問題進行深入思考、探討，從而培養(yǎng)學生分析與解決問題的能力。我院案例教學是住院醫(yī)師在導師指導下，選取典型病例，利用每日晨讀時間展示患者病史及影像資料，并進行病例分析，最終通過討論、整合做出確定診斷。住院醫(yī)師通過上述病例分析過程，實現(xiàn)了從理論到實踐、從實踐到理論的提升，也增加了向其他住院醫(yī)師學習的機會，提高處理實際問題的能力。案例教學將理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合，充分調(diào)動了住院醫(yī)師的主觀能動性，提高其邏輯思維能力，拓展診斷與鑒別診斷視野，加深對影像學知識的理解。
3.3實施混合培養(yǎng)
混合培養(yǎng)就是將住院醫(yī)師與在讀碩士、博士研究生安排在一起工作和學習。由于研究生科研和教學意識較強，英語水平較高，對住院醫(yī)師科研和教學意識及能力的提升有促進作用。另外，在導師指導下，住院醫(yī)師要搜集相關(guān)臨床資料，查找文獻，制作教學幻燈片，積極參與全科病例討論，并進行小范圍的繼續(xù)教育授課。通過上述培養(yǎng)，住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時都會具備一定的科研和教學能力，為其今后的工作打下堅實基礎(chǔ)。
3.4加強信息及學術(shù)交流
科室配備了放射科信息儲存和調(diào)用系統(tǒng)及PACS系統(tǒng)，可供住院醫(yī)師根據(jù)自身興趣隨時在網(wǎng)上調(diào)閱近6年間所有影像報告及圖像資料（包括X線、CT、MR、DSA、超聲、核醫(yī)學圖像以及病理圖片等）。同時配備嘉禾電子病歷系統(tǒng)，可供住院醫(yī)師隨時查閱住院患者的既往或現(xiàn)病史、住院病程、手術(shù)記錄以及各種檢查、檢驗報告，可隨時掌握病情，進行綜合分析。我院圖書館以及首都醫(yī)科大學圖書館均為住院醫(yī)師開放，提供中、外文學術(shù)性全文電子期刊及電子圖書、紙質(zhì)版醫(yī)學圖書、國內(nèi)外醫(yī)學雜志，可供住院醫(yī)師檢索、下載和閱讀。除此之外，為加強學術(shù)交流，科室每周安排一次醫(yī)療或科研學術(shù)講座，講座內(nèi)容可根據(jù)住院醫(yī)師的要求和興趣進行調(diào)整。每日晨讀時間，組織住院醫(yī)師結(jié)合典型病例進行診斷和鑒別診斷以及相關(guān)基礎(chǔ)知識培訓。每周四定期舉行手術(shù)核對，給住院醫(yī)師提供更多影像與病理相結(jié)合的學習機會。同時，科室還提供各種信息及便利條件，鼓勵住院醫(yī)師參加醫(yī)院相關(guān)科室、其他醫(yī)院影像科或?qū)W會舉辦的各種學術(shù)講座或疑難病例討論會。
3.5專業(yè)與人文素養(yǎng)并重
住院醫(yī)師通過對基本理論、基本知識及技能的學習和掌握，專業(yè)素養(yǎng)得到提升，達到“業(yè)有所進”的目的。同時，住院醫(yī)師自身職業(yè)素養(yǎng)也很重要。因此，在提高住院醫(yī)師業(yè)務技術(shù)的同時，應加強對其醫(yī)德醫(yī)風和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。指導教師要言傳身教，以良好的職業(yè)道德、高度的責任感和使命感、高尚的人格魅力去吸引、影響及教導住院醫(yī)師，使其醫(yī)德醫(yī)風、工作方式、診斷思維乃至行為舉止等在潛移默化中得到提升。
3.6建立考核及獎勵制度
在住院醫(yī)師培訓期間及培訓結(jié)束時，由科室主任及各專業(yè)組組長組成考核小組，對住院醫(yī)師培訓的全程表現(xiàn)、基礎(chǔ)理論、基本技能、服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風等方面進行綜合考核。這次考核要比入科考核嚴格，涉及的內(nèi)容和知識面更為廣泛，考核合格者才能輪轉(zhuǎn)下一個科室，并允許其參加北京市住院醫(yī)師統(tǒng)一考試；對輪轉(zhuǎn)期間工作學習表現(xiàn)突出的先進個人予以獎勵，并頒發(fā)榮譽證書，對其別優(yōu)秀者可以推薦其攻讀碩士研究生。出科考核的目的，一方面是考評住院醫(yī)師的學習效果，督促其認真學習；另一方面也是對導師的教學成果進行客觀評價，為今后的培訓工作積累經(jīng)驗。這一制度的實施，對提高住院醫(yī)師培訓質(zhì)量、保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全、提供優(yōu)質(zhì)服務起到了積極作用。上述多種方式為住院醫(yī)師的學習提供了便利，使其能夠較快地對本專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和學科前沿有較為系統(tǒng)的掌握，專業(yè)理論水平在短期內(nèi)有較大幅度的提高。住院醫(yī)師學習結(jié)束回到原單位工作時，我院會與其單位或本人保持長期聯(lián)系，通過遠程會診、學術(shù)交流等機制，建立長期合作關(guān)系，解決其后顧之憂。
1.1英國注冊醫(yī)師人數(shù)呈上升趨勢為了保證衛(wèi)生服務的質(zhì)量，GMC規(guī)定所有在英國行醫(yī)的醫(yī)生必須獲得行醫(yī)執(zhí)照并通過GMC注冊。英國注冊醫(yī)生數(shù)量近年呈顯著上升趨勢，2001年注冊醫(yī)生數(shù)為205829人，2011年增長至245903人[2,4]。2011年注冊醫(yī)師人數(shù)與2001年相比，增加了19.5%。
1.2英國注冊醫(yī)師隊伍年齡呈下降趨勢2010年，英國注冊醫(yī)師平均年齡為39.9歲，而注冊高峰年齡為33歲[2]。但在注冊醫(yī)師中，仍有一定比例的60歲以上的醫(yī)師[4]。GMC2012報告明確指出，當更多年輕醫(yī)生不斷進入衛(wèi)生行業(yè)后，英國醫(yī)生的平均年齡將持續(xù)下降[4]。
1.3英國女性注冊醫(yī)師比例逐年提高10年來,英國注冊醫(yī)師隊伍最顯著的變化是女性醫(yī)師數(shù)量的穩(wěn)步增長。2001年,男性注冊醫(yī)生的數(shù)量幾乎為女性的2倍;而2011年,這一結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化,英國女性注冊醫(yī)師人數(shù)首次突破10萬大關(guān),女性醫(yī)生的比例上升到42.5%[4]。盡管目前男性醫(yī)生數(shù)量仍多于女性,但皇家醫(yī)學院預測2017-2022年,英國半數(shù)以上的醫(yī)生將為女性。
1.4英國以外醫(yī)學院校畢業(yè)生的醫(yī)師注冊數(shù)量有所下降英國注冊醫(yī)師中，有許多是英國以外醫(yī)學院校畢業(yè)的。國外醫(yī)學畢業(yè)生在英國注冊行醫(yī)的比例，2005年達到最高峰，占英國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的40%。目前這一比例略有下降，2010年為37%[2]。隨著更多英國本土醫(yī)學院校醫(yī)學生的畢業(yè)，國外醫(yī)生的注冊比例將會繼續(xù)下降。近年來，英國醫(yī)生來源的國度以不發(fā)達國家為主。2010年約有150個國家的醫(yī)學院校畢業(yè)生在英國注冊行醫(yī)。印度居首，占英國總注冊醫(yī)師的10.8%;其次是巴基斯坦，占3.4%，南非2.6%，尼日利亞1.5%等[2]。
2相關(guān)政策及措施的配套實施
醫(yī)學院校擴招后，隨著擴招醫(yī)學生的陸續(xù)畢業(yè)，GMC制定了相關(guān)政策和措施，從崗位就業(yè)條件、醫(yī)師執(zhí)照驗證以及職業(yè)規(guī)劃培訓等方面，進一步解決了院校教育后續(xù)問題。
2.1優(yōu)先滿足本國醫(yī)學院校畢業(yè)生崗位就業(yè)需求伴隨全國性醫(yī)學院擴大與新建計劃的實施，醫(yī)學生數(shù)量顯著增加并隨之不斷畢業(yè)。為了保障本國醫(yī)學生的就業(yè)需求，同時也為了改變對國外醫(yī)生過渡依賴的現(xiàn)狀，降低欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)學人才大量跨國流動對原住國衛(wèi)生體系造成的巨大沖擊，GMC從2006年開始，明確要求英國所有衛(wèi)生機構(gòu)在招聘時，只有證明所招聘職位不能被本國醫(yī)生擔任時，才能聘用來自非英國或歐盟的醫(yī)生[2]。事實上，面臨全球衛(wèi)生人力的短缺，許多不發(fā)達國家也在采取相應措施，防止本國醫(yī)學人才的流失。雖然印度占據(jù)著英國國外醫(yī)生來源的首位，但印度自身卻面臨著短缺60萬衛(wèi)生人力的嚴重局面。為此，印度政府及許多發(fā)展中國家都在不斷采取措施，阻止本國醫(yī)學人才的流失[5]。這一政策的實施，也是導致近年來在英國的國外注冊醫(yī)生數(shù)量下降的重要原因之一。
2.2優(yōu)化注冊醫(yī)師隊伍年齡結(jié)構(gòu)為了優(yōu)化注冊醫(yī)師隊伍年齡結(jié)構(gòu)，有3項政策與此相關(guān)，一是GMC廢除了老齡醫(yī)師免交GMC年費的政策；二是實施醫(yī)師執(zhí)照的重新驗證制度；三是領(lǐng)取退休金最低年齡的改變。隨著這些政策的實施，2009年以來，有63%的65歲以上的醫(yī)生不再成為注冊醫(yī)師，使得注冊醫(yī)師平均年齡有所下降[2]。
1．1醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢
我國醫(yī)療信息化經(jīng)過30多年的建設(shè)，從無到有、從單機到多服務器、從單位到區(qū)域，已發(fā)展成為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系必不可少的一部分。目前，大部分二三級醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)了比較完善的HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)，隨著業(yè)務的發(fā)展和精細化管理需求，正在逐步建設(shè)醫(yī)務、護理、感染控制等各類管理系統(tǒng)。醫(yī)務部作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部門，承擔著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務管理的重要職責，對內(nèi)需要監(jiān)管好醫(yī)師的日常醫(yī)療行為，對外負責業(yè)務聯(lián)絡(luò)和數(shù)據(jù)上報。因此，為醫(yī)務部構(gòu)建一套專業(yè)的管理系統(tǒng)對于一家三級甲等綜合醫(yī)院顯得非常重要。
1．2外科手術(shù)管理需求
目前，大部分醫(yī)院的手術(shù)管理流程是：外科醫(yī)師在住院醫(yī)師站填術(shù)申請單，經(jīng)過審核后傳送到手術(shù)室管理系統(tǒng)，當班護士進行排班后將時間、臺次反饋給外科醫(yī)師［2］。由于實際開展的手術(shù)名稱跟申請手術(shù)名稱可能存在不一致，在患者病案首頁上對手術(shù)進行歸類時也有差別，導致數(shù)據(jù)上報需要病案室進行手工匹配調(diào)整，工作效率相對較低［3］。因此，醫(yī)務部迫切希望構(gòu)建的管理系統(tǒng)中有專門的手術(shù)資質(zhì)管理模塊：首先，它具有查詢醫(yī)院所有外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)權(quán)限及相應報表，包括手術(shù)申請日常管理、審批、現(xiàn)場考核、綜合評分等流程。其次，能按照特定條件，對專類的手術(shù)（比如二進宮手術(shù)、重大手術(shù)、并發(fā)癥手術(shù)，等）進行統(tǒng)計，然后，通過數(shù)據(jù)抽取工具ETL將數(shù)據(jù)整合，與手術(shù)麻醉系統(tǒng)、病案首頁數(shù)據(jù)進行對比分析。最后，系統(tǒng)能對手術(shù)申請及系統(tǒng)操作時進行相應的控制，能維護不同等級人員權(quán)限［4］。
2功能設(shè)計與實現(xiàn)
該系統(tǒng)對系統(tǒng)業(yè)務流程和數(shù)據(jù)格式盡量參照標準規(guī)范，通過WebService方式與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行集成，日常手術(shù)管理的基本數(shù)據(jù)來源于住院醫(yī)師站和手術(shù)麻醉臨床系統(tǒng)的手術(shù)記錄［5］。該系統(tǒng)主要功能設(shè)計體現(xiàn)在三方面：①對外科醫(yī)師基本信息和手術(shù)資質(zhì)進行管理，在醫(yī)師進行手術(shù)申請和系統(tǒng)業(yè)務操作時會有相應的控制；②外科醫(yī)師手術(shù)申請和審批流程管理；③月度考核和綜合評估在線開展，為醫(yī)師能力評價和職稱晉升提供依據(jù)［6］。
2．1系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計
系統(tǒng)整體設(shè)計主要通過ETL工具從醫(yī)院的各個業(yè)務數(shù)據(jù)庫抽取各種數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)中心服務器，通過數(shù)據(jù)整理、清洗等操作后，手術(shù)資質(zhì)管理服務器從數(shù)據(jù)中心獲取數(shù)據(jù)，終端用戶通過瀏覽器（B／S架構(gòu)）進行日常操作［7］。系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來源于HIS、CIS、LIS、PACS、EMR，等，ETL工具提取的數(shù)據(jù)包括手術(shù)名稱、手術(shù)等級、實際開放總床位、出院患者平均住院日、住院費用、手術(shù)費用、抗生素使用情況等［8］，抽取到的數(shù)據(jù)放入數(shù)據(jù)中心主數(shù)據(jù)庫中，這些數(shù)據(jù)存儲在醫(yī)院核心機房的存儲設(shè)備。存儲設(shè)備使用磁盤陣列的方式，磁盤等級RAID5，具有比較高的安全性。
2．2業(yè)務流程設(shè)計
該系統(tǒng)的關(guān)鍵流程圖有兩個，首先是手術(shù)資質(zhì)申請審批功能（如圖1所示），主要是操作SS＿YSZZSQ（手術(shù)資質(zhì)申請表）表中的SQZT（申請狀態(tài)）及保存每一步驟的操作人，還需要控制每一步的前置和后置任務［1］。因此，在界面設(shè)計開發(fā)的時候，需要看到不同階段審批進展，用戶可以在前臺操作界面上看到不同角色對應的系統(tǒng)業(yè)務模塊功能對照情況，當手術(shù)資質(zhì)審批通過后，這些數(shù)據(jù)將保持在員工基礎(chǔ)表中的SSJB（手術(shù)級別）。其次，能對系統(tǒng)中SS＿SSDM中的SSJB（手術(shù)級別）進行日常維護，手術(shù)中手術(shù)級別是國家統(tǒng)一的屬性項目，需要醫(yī)院管理人員進行維護。而醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)根據(jù)手術(shù)資質(zhì)申請進行管理，兩者匹配后就能判斷出是否擁有該資格，具體實現(xiàn)方法在接口中體現(xiàn)。最后，根據(jù)所需要的內(nèi)容特別是對外籍患者、并發(fā)癥手術(shù)、二進宮手術(shù)、重大手術(shù)進行統(tǒng)計分析，還包括根據(jù)不同的維度進行查詢的功能，如級別、類別、完成情況、科室查詢，等。手術(shù)資質(zhì)管理系統(tǒng)提供給業(yè)務控制系統(tǒng)的主要是針對手術(shù)申請的控制，如手術(shù)本身的等級和醫(yī)師的資質(zhì)等級是否匹配、手術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的關(guān)聯(lián)限制，即如果是醫(yī)療技術(shù)的手術(shù)申請必須綁定醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)醫(yī)師的限制關(guān)聯(lián)，選擇醫(yī)療技術(shù)的時候必須選擇所屬的醫(yī)師范圍［9］。手術(shù)本身的等級和醫(yī)師的資質(zhì)等級，在手術(shù)申請的時候根據(jù)手術(shù)ICD值關(guān)聯(lián)到手術(shù)等級，再輸入醫(yī)師，根據(jù)工號查詢得到醫(yī)師等級，然后看其是否匹配，它的接口實現(xiàn)流程如圖2所示。
2．3功能模塊設(shè)計
該系統(tǒng)主要功能模塊設(shè)計根據(jù)業(yè)務操作分為手術(shù)總目錄和手術(shù)資質(zhì)申請，手術(shù)總目錄包含所有的手術(shù)圖2手術(shù)等級業(yè)務控制流程內(nèi)容，醫(yī)務部管理員能對其進行手術(shù)等級維護［10］。手術(shù)資質(zhì)申請包含手術(shù)資質(zhì)申請、科室考核、醫(yī)務部審批、現(xiàn)場考核評分、院質(zhì)量委員會考核、手術(shù)資質(zhì)公示所有不同操作階段的界面。對于醫(yī)務部時時關(guān)心的手術(shù)項目單獨建立一個菜單欄（包含外籍患者手術(shù)申請、手術(shù)并發(fā)癥登記表、手術(shù)室申請二進宮、重大手術(shù)申請表），對于這些日常的數(shù)據(jù)通過ETL工具實現(xiàn)5min抽取一次，并保存在數(shù)據(jù)庫中，基本上做到及時更新。對于外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)和能力全面分析主要包括：手術(shù)例數(shù)分布、級別分布、患者術(shù)后分布、類別分布、費用分布、環(huán)比同比分析，等，還要組織專家組進行打分評比，以便得出公平公正的考核結(jié)果。系統(tǒng)總體功能模塊結(jié)構(gòu)如圖3所示。
2．4系統(tǒng)功能實現(xiàn)
手術(shù)資質(zhì)從步驟來說分申請、科室考核、醫(yī)務部審批、現(xiàn)場考核評分，由現(xiàn)場考核小組、院質(zhì)量委員會對手術(shù)資質(zhì)進行公示。每一步驟都是對SQZT狀態(tài)標志的修改及相關(guān)人員和日期的保存。手術(shù)審批狀態(tài)過程標志，代碼如下：publicenumSurgeryAuditState｛Temporary＝0，／／待提交Apply＝1，／／科室待審核DepartReject＝2，／／科室未通過DepartAgreed＝3，／／醫(yī)務部待審核YwkReject＝4，／／醫(yī)務部未通過YwkAgreed＝5，／／現(xiàn)場待審核WyhReject＝6，／／現(xiàn)場未通過WyhAgreed＝7，／／委員會待審核WyhZrReject＝8，／／委員會未通過WyhZrAgreed＝9，／／待公示Ygs＝10，／／已公示GsReject＝11，／／公示未通過GsAgreed＝12，／／公示通過｝其中，科室考核審批的步驟保存關(guān)鍵代碼如下：［AcceptVerbs（HttpVerbs．Post）］publicActionResultSurgeryKskhEdit（SurgeryApplysurgeryApply）｛varnewSurgeryApply＝querySurgeryApplyService．FindSurgeryApplyWithId（surgeryApply．Id）；／／申請狀態(tài)newSurgeryApply．SQZT＝surgeryApply．SQZT；／／科室考核人newSurgeryApply．KSKHR＝queryEmployeeService．FindEmployeeWithEmployeeId（surgeryApply．KSKHR．Id）；／／科室考核日期newSurgeryApply．KSKHRQ＝surgeryApply．KSKHRQ；newSurgeryApply．KSKHYJ＝surgeryApply．KSKHYJ；updateSurgeryApplyService．UpdateSurgeryApply（newSurgeryApply）；returnRedirectToAction（＂SurgeryKskhList＂）；｝外科醫(yī)師如果對手術(shù)資質(zhì)進行變更或者進行高級別申請，首先由其本人填寫詳細的申請單，經(jīng)過科室內(nèi)部考核通過后，科主任同意并上報醫(yī)務部。醫(yī)務部根據(jù)醫(yī)師歷年手術(shù)開展情況，組織專家組進行綜合評估考核，大家一致認可其手術(shù)能力后，將評分結(jié)構(gòu)報醫(yī)院質(zhì)量委員會通過，再進行公示。日常操作界面如圖4所示。
3應用效果分析
外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理系統(tǒng)已在該院上線使用近兩年，隨著醫(yī)務部對外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)的嚴格管理，從資質(zhì)申請、考核、審批、現(xiàn)場觀察及醫(yī)師綜合能力評估都實現(xiàn)信息化管理，規(guī)范了住院手術(shù)管理，并為后續(xù)醫(yī)師手術(shù)級別和職稱申報提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)師在住院工作站中進行手術(shù)申請時，將根據(jù)所申請的手術(shù)等級與其資質(zhì)相比對，防止了低級別的醫(yī)師申請高等級手術(shù)，極大地輔助了醫(yī)院醫(yī)療管理，提高了醫(yī)療質(zhì)量。通過全面評估手術(shù)醫(yī)師實際手術(shù)能力，并將手術(shù)權(quán)限授予與個人職稱評定及聘任工作相結(jié)合，激勵醫(yī)師積極開展高難度手術(shù)。該院2015年9月三四級手術(shù)例數(shù)1230臺，與去年同比增加6．9％，較上月環(huán)比增加14．6％，促進了手術(shù)科室業(yè)務的發(fā)展。鑒于我國各地衛(wèi)生技術(shù)條件參差不齊，建立統(tǒng)一的手術(shù)準入標準具有相當?shù)碾y度，該院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》標準指導，通過實行手術(shù)分級目錄的細化、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的分級、手術(shù)年度評價和再授權(quán)的開展、廢除職稱決定手術(shù)資質(zhì)等措施，明確了各級醫(yī)師可開展的手術(shù)項目及手術(shù)范圍，避免了醫(yī)師盲目超過自己實際能力開展手術(shù)，給患者帶來潛在的風險。這對于適應醫(yī)院快速發(fā)展的需要、確保患者手術(shù)安全起到了積極作用。使其更好地服務于醫(yī)院的質(zhì)量管理。今后，還需要根據(jù)醫(yī)務部和科室發(fā)展情況進行逐步完善。
作者:夏新 陳金磊 劉博 朱亞玲 李朋海 單位:同濟大學附屬東方醫(yī)院（上海市東方醫(yī)院）
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長期以來，大多數(shù)醫(yī)院更為關(guān)注如何提升工作效率、提高診斷、治療效果、更新醫(yī)療設(shè)施、改善護理質(zhì)量和預后水平，并將專業(yè)能力作為唯一的績效考核標準，而忽視了青年醫(yī)師的職業(yè)道德和素質(zhì)教育，這也使青年醫(yī)師的工作熱情、自我認同感、職業(yè)自豪感明顯下降，同時也變得更為功利，定位出現(xiàn)偏差，而在極少的醫(yī)療貪污、受賄等行業(yè)亂象的刺激下，也更能使其思想素質(zhì)、職業(yè)道德出現(xiàn)問題，使整個醫(yī)院的和諧氛圍受到威脅。
1.2對青年醫(yī)師的思想問題普遍缺乏調(diào)研、溝通、反饋
由于對德育教育缺乏重視，因此相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)也極少關(guān)注青年醫(yī)師的生活現(xiàn)狀、經(jīng)濟情況、思想活動、職業(yè)規(guī)劃和關(guān)注焦點，更不會對其進行心理疏導、職業(yè)指導和及時的反饋，同時在購房壓力、低收入、工作壓力、利益刺激、不良競爭等因素的共同作用下，青年醫(yī)師的道德觀、人生觀、價值觀會發(fā)生顛覆性改變，而這種改變也將直接影響到青年醫(yī)師的工作態(tài)度和工作熱情，造成人才流失，影響我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。
2結(jié)果
針對上文分析的在青年醫(yī)師職業(yè)道德、思想素質(zhì)教育建設(shè)中存在的突出問題，特提出下述建議。
2.1醫(yī)院需建立青年醫(yī)師思想素質(zhì)、職業(yè)道德、法律知識的培訓制度
醫(yī)院應對青年醫(yī)師、實習醫(yī)師進行統(tǒng)一的思想道德培訓，培訓的內(nèi)容包括醫(yī)師職業(yè)道德、從業(yè)法律常識、社會主義核心價值觀(三個代表、榮辱觀、思想等)，培訓方式包括演講、視頻講座、會議討論、卡片宣傳等，通過培訓在主體層面上為青年醫(yī)師樹立正確的人生觀、價值觀、道德觀，將以人為本、救死扶傷作為青年醫(yī)師的主導思想和精神支柱，有助于提升青年醫(yī)師的職業(yè)認同感，并指導其以相關(guān)法律作為規(guī)范青年醫(yī)師職業(yè)行為的重要標尺和約束工具，以上措施可初步建立青年醫(yī)師的職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)范價值體系。
2.2將思想道德、患者滿意度納入績效考核項目
以往對于業(yè)績的單一評價標準、相對不合理的分配制度并不利于提高青年醫(yī)師工作的積極性，并容易對和諧的醫(yī)療關(guān)系造成影響，通過實行按勞分配、責任制分配，并將患者滿意度、職業(yè)道德水平、專業(yè)能力作為業(yè)績考核標準，真正做到了公開、公正、公平，同時也能促使青年醫(yī)師更加關(guān)心患者、提高工作的積極性、端正工作態(tài)度，并最終起到促進良好醫(yī)德形成、減少人才流失的作用。
2.3建立思想交流平臺，給予青年醫(yī)師心理指導
青年醫(yī)師價值觀、道德觀尚未完全形成，容易受到各種因素的干擾和影響，因此給青年醫(yī)師思想交流的空間和平臺，一方面可以緩解其現(xiàn)實壓力，另一方面也有助于收集、了解青年醫(yī)師的實際需求、關(guān)注問題，并針對性地予以其心理疏導、職業(yè)指導，以便解決其實際問題、及時糾正其不良思想、引導其端正態(tài)度、努力工作。具體來說，可以通過定期討論議的形式建立這種平臺，參與人員包括青年醫(yī)師、心理指導專家等，在會議中青年醫(yī)師之間可以進行交流、溝通，而心理指導專家則負責收集青年醫(yī)師的煩惱、實際問題如購房、經(jīng)濟壓力、情感狀況、工作建議、生活現(xiàn)狀等，并對青年醫(yī)師的心理健康情況進行客觀評價，對精神壓力較大、具有抑郁情緒特征的青年醫(yī)師應立即予以專門的疏導、指導，并努力滿足相關(guān)需求，通過組織文體活動、聯(lián)誼活動等方式緩解其壓力、幫助其宣泄不良情緒。另外也可結(jié)合自身經(jīng)歷對醫(yī)師進行職業(yè)規(guī)劃指導、思想道德教育，幫助其樹立職業(yè)自豪感、消除職業(yè)倦怠感，上級領(lǐng)導也應多與青年醫(yī)師相互溝通、聽取青年醫(yī)師的合理建議，這樣也能提升青年醫(yī)師的自信心，從而從醫(yī)德、專業(yè)兩個角度全面培養(yǎng)和儲備人才，為我國醫(yī)療事業(yè)的改革和進步提供強大的推動力。
二、如何發(fā)揮政府的監(jiān)督作用？
1.1 畢業(yè)論文相關(guān)知識欠缺
多數(shù)本科護理專業(yè)學生是首次接觸畢業(yè)論文，在這之前他們從未受過相關(guān)的完善而系統(tǒng)的寫作訓練，致使不少學生一時無所適從。而且，醫(yī)學護理學專業(yè)學生畢業(yè)論文的設(shè)計通常在進行臨床實踐實習的前期，而這一時期通常正是重要的專業(yè)課學習階段；同時，這一時期的學生又面臨著各種考試以及就業(yè)單位的種種考核等實際問題，缺乏足夠的時間和精力去系統(tǒng)地研究和準備畢業(yè)論文課題的設(shè)計。
1.2 教學管理質(zhì)量有待進一步提高
近年來，高等教育的規(guī)模呈膨脹性發(fā)展，學生數(shù)量增加迅猛，而相關(guān)的管理人員有限，管理水平又參差不齊，面對各種變化的新情況，不能與時俱進地迅速做出應對。南陽理工學院作為一所綜合性高等院校，學科門類較多，各學科對畢業(yè)論文的要求大多不同，這給管理工作更增添了難度。而且，個別管理人員辦事推諉、拖拉、不負責任，導致教學文件不能迅速有效地傳達到指導教師手中，統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準確、不及時，對學生完成畢業(yè)論文影響較大。
1.3 指導教師投入精力有限
由于學生數(shù)量猛增，師生比例存在著嚴重的失調(diào)現(xiàn)象。就我院醫(yī)學護理專業(yè)而言，每位指導教師帶有十多個畢業(yè)學生，而且多數(shù)教師都承擔有大量的科研和教學任務，投入指導畢業(yè)設(shè)計的精力明顯不足。個別教師對工作相當不負責，甚至有的教師連學生的畢業(yè)論文都沒有仔細地審閱，致使論文中出現(xiàn)大量的低級錯誤。在開題和答辯時，一些教師既不提問也不指正，或者教師自身的知識面較窄、知識層次較低，這些問題的出現(xiàn)也造成了畢業(yè)論文質(zhì)量的嚴重下滑。
1.4 部分學生缺乏進取精神
畢業(yè)論文設(shè)計時期也是教學管理上相對松散的時期，盡管這段時間事情比較多，但教學內(nèi)容的時間性要求不像課堂教學那么嚴格，這使得有些自控能力較差的學生，對自己放任自流；有的學生文字表達和綜合分析能力較差，卻不虛心請教；有的學生不擬定提綱，寫論文時東一句、西一句，不能合理、正確地描述課題內(nèi)容和自己所從事的臨床實踐工作。
2.論文改革的探索與實踐
2.1建立全過程動態(tài)監(jiān)管體系
為確保畢業(yè)論文設(shè)計的質(zhì)量，加強對畢業(yè)論文設(shè)計的規(guī)范管理，筆者設(shè)想構(gòu)建出一套包括4個層次（教師一專業(yè)系一學院一專家組的動態(tài)管理模式，并從我院醫(yī)學護理本科畢業(yè)設(shè)計開始實施，可以較好地解決學生、指導教師及院系之間的協(xié)調(diào)與監(jiān)管問題，從而取得良好的效果。從圖中可見，監(jiān)控體系主要包括論文選題與設(shè)計、設(shè)計的實施與督查、成果評估3個核心環(huán)節(jié)，過程嚴謹，工作量飽和。各環(huán)節(jié)的具體特征如下。
2.1.1 論文選題與設(shè)計 這一環(huán)節(jié)從臨床實踐前4周開始進行，采取“題目公開、雙向選擇、院系調(diào)控”的方法，指導教師結(jié)合臨床實踐需求、醫(yī)院實際狀況、科研項目、教學改革與管理、學生自身素質(zhì)水平等情況設(shè)計題目，題目要求本著目標明確，難易度適中，可控性強的特點，特別要注意結(jié)合具體臨床實踐。既可以由導師親自設(shè)題，也可以充分發(fā)揮學生的積極主動性，根據(jù)所查文獻資料等自己進行選題，選題可全方位、多角度涉及。設(shè)計完畢的課題由導師匯總至系里，由系審核評估小組對每一個課題進行“盲審”，包括題目的方向、深度、廣度及工作量等，對不合格的課題堅決予以退回，要求重新修改完善直至達到標準要求。最后，由系審核評估小組將合格的課題送交學院教學督導小組，后者對所選課題進行總審把關(guān)后，上網(wǎng)公示。需要特別指出的是，這一環(huán)節(jié)要有一個發(fā)動宣傳時期，針對全系護理專業(yè)將要進行畢業(yè)論文設(shè)計的全體學生，邀請經(jīng)驗豐富的專家進行寫作和培訓指導，從而使護理專業(yè)學生了解本專業(yè)的新知識、新動態(tài)，開闊學生的視野，培養(yǎng)學生的科研使命感和責任感，激發(fā)其求知欲和科研興趣。還應組織指導學生閱讀專業(yè)刊物，在校園內(nèi)創(chuàng)造良好的科研氛圍，并向?qū)W生介紹成功者的典型事例，樹立信心，激發(fā)興趣。最后，將選題表和任務書分發(fā)給每位學生，并要求其撰寫課題大綱并將選題表和任務書填好，交給指導教師，指導教師修改后再將以上材料返回給所指導的學生，使其能夠有針對性地參與到臨床實踐之中。
2.1.2 設(shè)計的實施與督查 這一環(huán)節(jié)是完全的動態(tài)流程，從資源的合理組織（包括查閱文獻資料、應用相關(guān)的實驗設(shè)備、收集病例、論文的設(shè)計規(guī)范等）到設(shè)計任務的完成，涉及的各種相關(guān)表格和項目的填寫，學生是主要實施者，指導教師負責指導、解惑和把關(guān)，學院督導小組進行全過程監(jiān)控。
學生根據(jù)課題設(shè)計任務書的要求仔細規(guī)范地收集病例，分析總結(jié)，找出其中的規(guī)律。其中病例的收集是關(guān)鍵，要盡可能多地去收集病例，對所收集到的病例要盡可能詳細地進行記錄，做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。對患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等都要做到認真、仔細地記錄。在這一過程中，學生要隨時和導師進行交流溝通，并在導師的指導下做好開題報告的撰寫工作。開題報告撰寫完畢，由系審核評估小組再組織相關(guān)方面的專家對開題報告進行評審，特別是對開題報告中相關(guān)內(nèi)容的創(chuàng)新性進行嚴格評估。評審完畢，將需要補充修改的意見及時反饋給學生，讓其根據(jù)專家指導意見進行下一步的工作。隨后，學生根據(jù)設(shè)計任務書擬定各周計劃進行前期具體的課題設(shè)計工作，主要涉及細節(jié)方面的完善等內(nèi)容。
學院督導小組要嚴格進行監(jiān)督管理，包括嚴格執(zhí)行教師和學生的考勤和請假制度。督導小組應定期聚會，反饋意見，提出建議，及時解決問題，特別是對學生在臨床實踐中遇到的一些實際困難和心理問題更應該特別關(guān)注，確保學生安心順利地進行臨床實踐和畢業(yè)課題設(shè)計。為保證畢業(yè)論文保質(zhì)保量地完成，根據(jù)周進度計劃表，要在中期進行一次全面系統(tǒng)的檢查工作，并將所發(fā)現(xiàn)的問題及時進行總結(jié)和通報，多方溝通以確保問題通過最有效的途徑得以迅速解決。
臨床實踐后期，要求學生抓緊時間完成畢業(yè)論文，并深入總結(jié)探討，將所遇到的具體情況隨時和導師溝通交流。待論文寫作完成之后，要求學生特別仔細地去審核其中的關(guān)鍵詞、統(tǒng)計數(shù)據(jù)表、圖表、參考文獻等相關(guān)內(nèi)容，注意其中的規(guī)范書寫方式，避免學生養(yǎng)成粗枝大葉、馬馬虎虎的寫作習慣。隨后，進入-到畢業(yè)論文的結(jié)題審核和專家評定階段。要組織相關(guān)領(lǐng)域的專家進行嚴格仔細的審核評定工作，在選擇專家時，必須邀請課題專業(yè)相關(guān)領(lǐng)域的專家，專家組的成員不得少于7人，其中校外專家不少于2人，副教授以上職稱的專家不少于5人，專家評審小組的主席必須是取得教授或主任醫(yī)師職稱的人員。畢業(yè)設(shè)計的實施與督查這一環(huán)節(jié)是畢業(yè)論文最主要和最核心的環(huán)節(jié)，整個過程大約歷時18周。
2.1.3 成果評估 畢業(yè)論文質(zhì)量評價包括：畢業(yè)論文設(shè)計過程中臨床案例收集、整理及分析、解決問題的能力；設(shè)計方案和結(jié)構(gòu)的合理性、創(chuàng)新性；獨立工作能力；文字綜合表達能力的準確性、規(guī)范性；圖表的美觀和質(zhì)量；整個設(shè)計寫作過程的工作態(tài)度。其中導師和評審小組成員的意見各占20%，答辯小組意見占60%。答辯內(nèi)容包括個人對論文的設(shè)計撰寫的全過程、遇到的難題及解決辦法；論文形式的規(guī)范性以及內(nèi)容的質(zhì)量高低；論文答辯過程中回答問題的嚴謹性和正確程度等。由答辯評委會小組教師根據(jù)學生的答辯情況分別打分，最終得出平均答辯成績。綜合導師和評審小組成員給出的成績以及最終答辯成績，得出綜合成績，并經(jīng)學院教學評審委員會進行最終審核和驗收后，將成績在網(wǎng)上進行公示，并以此來評估導師教學和學生培養(yǎng)目標相符合的程度。對于特別優(yōu)秀的畢業(yè)論文，由學校推薦并提供經(jīng)費在相關(guān)專業(yè)期刊發(fā)表，為提升專業(yè)品牌和研究成果服務于社會做貢獻。同時，對畢業(yè)論文的作者及其指導教師頒發(fā)榮譽證書并給予一定的物質(zhì)獎勵，從而在全院范圍內(nèi)起到示范帶動作用。畢業(yè)設(shè)計成果評估這一環(huán)節(jié)大約歷時2周。
2.2 建立學生論文意見反饋統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫
在學生完成畢業(yè)論文答辯之后，根據(jù)我院護理專業(yè)本科生培養(yǎng)計劃和相關(guān)文獻資料，設(shè)計一些調(diào)查問卷，如調(diào)查學生對畢業(yè)論文的認知和態(tài)度，包含是否有必要寫畢業(yè)論文、寫作態(tài)度是否認真等多個選項以及學生在撰寫畢業(yè)論文前、中、后期遇到的各種困難和問題，建議的解決辦法等。前者可以采用半開放問卷，而后者可采用開放性問卷，允許學生自由回答。通過發(fā)放調(diào)查問卷，再次和學生進行互動交流。一方面，可以真實而充分地反映撰寫畢業(yè)論文是否在學生中起到積極的效果，另一方面，也可以從交流中發(fā)現(xiàn)存在的問題，通過積極地探索研究，找到相應的解決辦法，為之后的畢業(yè)生論文設(shè)計的順利進行做更為完善和充分的準備。同時，將這些調(diào)查資料建立數(shù)據(jù)庫，其中成功的經(jīng)驗和失敗的教訓既可以在整個學院內(nèi)部之間進行有效交流，也可以在兄弟院校之間進行交流，以實現(xiàn)成果和經(jīng)驗共享，為整個高等院校的教學科研水平的提高做出貢獻。
自從國家1977年恢復高考之后，我國的教育事業(yè)掀開了新的一頁，研究生教育也隨之蓬勃發(fā)展。經(jīng)過多年的努力，醫(yī)學研究生教育為國家的醫(yī)藥科研和臨床工作輸送了大量的既有臨床工作能力又有高水平科研素質(zhì)的臨床醫(yī)生，為我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)了許多優(yōu)秀人才。恢復高考后，最初的臨床醫(yī)學研究生教育主要是科研和臨床結(jié)合，招生對象也大多針對有過數(shù)年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生,不招收應屆畢業(yè)生，目的是對已經(jīng)有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進行科研素養(yǎng)教育，培養(yǎng)出既能從事臨床工作，又能從實踐中發(fā)現(xiàn)問題，或?qū)⒆约旱睦碚撗芯坑糜谂R床的高素質(zhì)醫(yī)務工作者。1998年，為適應社會對高層次臨床醫(yī)師的需要，國務院學位委員會正式頒布《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學學位類型和設(shè)置醫(yī)學專業(yè)學位的幾點意見》，同時出臺了《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》，改變了過去臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)的單一學位制，完善了我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)制度。其目的是逐步完善醫(yī)學學位制度，加快培養(yǎng)臨床醫(yī)學高層次人才，提高臨床醫(yī)療隊伍的科研素質(zhì)和臨床醫(yī)療水平。2009年，本科全日制專業(yè)學位研究生制度實施，專業(yè)學位研究生制度得到更快的發(fā)展。自從科學型和專業(yè)型臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)制度設(shè)立和試行以來，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)了大量高層次應用型醫(yī)學人才，但由于各院校、各專業(yè)、導師對于兩類醫(yī)學研究生的要求不同，國家也沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)要求和畢業(yè)標準，在培養(yǎng)過程中存在一些問題，影響了我國臨床醫(yī)學研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育以學術(shù)為依托，是學術(shù)性的職業(yè)教育，主要目標是提高研究生的臨床醫(yī)學實際工作能力，學生在學習少量課程后大部分時間在臨床實習轉(zhuǎn)科，同時根據(jù)各院?；?qū)煹囊螅瑥氖虏糠挚蒲泄ぷ?。而科學型學生任務較重，一般都需要承擔導師的課題任務，同時也要參加臨床實習。前者學習任務輕，學校要求所學的學分少，后者需要付出更多的精力和時間。對于專業(yè)型的研究生，多數(shù)學校沒有嚴謹?shù)呐R床技能考核標準、臨床工作中忙于應付大量的日常瑣碎工作，真正的臨床技能培訓欠缺，最后導致臨床技能提高不大，科研能力更無從談起。少數(shù)導師不重視臨床技能培訓，要求專業(yè)型的研究生必須進入實驗室從事科研工作，造成培養(yǎng)目的不明確，專業(yè)型和科學型不分，達不到國家設(shè)立兩種學位的初衷。少數(shù)專業(yè)型的學生因為畢業(yè)論文的要求也相應偏低，對于科研課題被動應付，未能真正提高自己的科研能力，最后的結(jié)果是專業(yè)學位的培養(yǎng)和住院醫(yī)差不多，有研究生之名，無研究生之實。對于科學型研究生，由于社會資源的分配并不一致，今后從事科研為主的職業(yè)和臨床醫(yī)生之間的收入存在一定差別，絕大多數(shù)招收為科學型的研究生，今后的人生計劃還是以做臨床醫(yī)生為主。很多進入臨床醫(yī)學攻讀學位的研究生，因為專業(yè)型學位有指標數(shù)量限制，是被動地被招收為科學型研究生，其目的是“曲線”進入臨床，而不是真正地喜歡基礎(chǔ)研究，拿到研究生學位就業(yè)時，即轉(zhuǎn)入臨床崗位，因此在校學習期間，用于科研實驗和臨床工作的時間有所偏倚，多數(shù)研究生希望更多地在臨床工作中接受鍛煉。這樣就造成臨床醫(yī)學研究生用于實驗的時間偏少，科研素質(zhì)得不到應有的提高。為了使科學型的臨床醫(yī)學研究生能踏實地進行科研工作，國家也出臺了科學型研究生不能以該學歷報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)定，然而這一規(guī)定并不能限制具有本科臨床醫(yī)學學位的研究生報考，反而會使科學型研究生更加不重視研究生期間的教育，從而將研究生學習作為跳板，而不是踏踏實實地專心于科學研究。
（二）數(shù)量和質(zhì)量的矛盾
研究生的培養(yǎng)要建立一套有針對性的考核制度，加強培養(yǎng)過程中的科研管理，這就需要一些科學嚴謹?shù)目己酥贫群涂己酥笜恕？己酥笜丝捎泻芏囗椖?，例如文獻閱讀和綜述、外文水平、科研能力和工作量等方面?？蒲心芰凸ぷ髁渴强己搜芯可闹饕獌?nèi)容，它表現(xiàn)形式有畢業(yè)論文和。由于畢業(yè)論文的彈性很大，所以目前各院校往往制定一些政策，要求學生必須發(fā)表1~2篇論文，甚或必須發(fā)表在SCI收錄的期刊，才能畢業(yè)并拿到畢業(yè)證書。是經(jīng)過期刊編輯部、審稿專家審閱，同時要面對廣大讀者和科研工作者的評判，故而這一指標較畢業(yè)論文更為客觀。這一考核指標無疑對導師和研究生造成了很大的壓力，提高了導師和學生對科研的重視程度。醫(yī)學院校中，尤其是臨床科室的導師忙于臨床工作，能直接參與實驗的時間有限，研究生是實驗研究的主力軍，對研究生畢業(yè)設(shè)立這樣的硬指標，無疑會提高導師的科研成績和產(chǎn)出量。同時，科研實力是高校之間的評比和競爭的重要一項。很多院校也樂此不疲，出臺相應的政策和制度，通過對研究生畢業(yè)發(fā)表的論文增加砝碼，來增加學校總體的科研產(chǎn)量，進而提高學校的軟實力?？蒲谢顒佑衅鋰乐斝院涂茖W性，不能搞急功近利和浮夸。尤其是醫(yī)學科學研究，臨床觀察和隨訪需要有一定的周期，基礎(chǔ)研究也需要一定的時間去進行選題、實施。如果不能科學地制定研究生質(zhì)量的評判指標，單純地以作為畢業(yè)的條件，反而會出現(xiàn)不利影響。研究生為了畢業(yè)，把精力放在寫論文上，而不能專注于具有實際意義的科研活動上。臨床醫(yī)學研究生由于需要臨床實習，實驗時間多在一年左右，時間較短，難以完成高水平的課題。要么采取短平快的辦法，尋找一些較小的、先進性不足的課題；要么只能拼湊一些數(shù)據(jù)，難以形成深入、重要的醫(yī)學成果，寫出的論文質(zhì)量也不高，只好找一些質(zhì)量低劣的期刊來發(fā)表文章濫竽充數(shù)，實際上造成國家財力和人力的浪費。
（三）研究生擴招和質(zhì)量的矛盾
最初大學生的擴招，有很大成分是為了緩解高中畢業(yè)生的就業(yè)壓力，將高等教育作為“就業(yè)蓄水池”；研究生擴招，也有將研究生教育作為大學本科生“就業(yè)蓄水池”的考量。碩士研究生的報考人數(shù)從1999年的31.9萬人上升到2010年的140萬，錄取人數(shù)從1999年的6.5萬人擴充到2010年的46.5萬人，十二年期間翻了七倍多。研究生人數(shù)的增加一方面促進了整個國家科研水平的提高，為國家的發(fā)展儲備了大量的人才；另一方面，研究生人數(shù)的增加也對研究生教育制度與管理以及教學等方面提出了巨大的挑戰(zhàn)。我國的經(jīng)濟在改革開放后快速發(fā)展，每年為社會創(chuàng)造了大量的就業(yè)崗位，但面對如此龐大的畢業(yè)生群體仍顯不足，大學畢業(yè)生人數(shù)增加，報考研究生的考生數(shù)量隨之增加，很多畢業(yè)生攻讀碩士學位甚至博士學位不是因為他們喜愛科學研究，而是希望通過研究生學習增加自己的就業(yè)機會，這就導致了一部分學生學習不認真、不刻苦，在很大程度上浪費了國家教育資源。有高素質(zhì)的生源，才能有好的研究成果。由于研究生規(guī)模不斷擴大，一些高校為了完成招生任務而降低錄取分數(shù)線，招收一些基礎(chǔ)薄弱、學科知識不扎實的學生，也難以培養(yǎng)出高質(zhì)量的科研人才。
二、提升臨床醫(yī)學研究生教育質(zhì)量的對策
（一）加強研究生導師隊伍建設(shè)
高質(zhì)量研究生的培養(yǎng)需要有高水平、高素質(zhì)的研究生導師隊伍，臨床醫(yī)學研究生導師隊伍建設(shè),是提升醫(yī)學研究生學術(shù)水平和育人水平的重要因素?，F(xiàn)階段，由于研究生的擴招和授予學位的細化，導師隊伍也不斷擴大，但是，導師隊伍的擴大不能以質(zhì)量下降為代價。我們的研究生導師遴選制度仍在不斷完善，各種規(guī)章制度也不斷健全。但是仍然存在一些問題，比如具有正高級職稱的導師比例偏低、具有博士學位的導師比例偏低、導師隊伍年齡仍然偏大、學科建設(shè)中近親繁殖現(xiàn)象嚴重等。另外，臨床研究生導師多集中于大型三甲醫(yī)院等高一級的醫(yī)院或高校的附屬醫(yī)院，現(xiàn)階段醫(yī)療制度的缺陷又使這些醫(yī)院患者愈來愈多，使作為醫(yī)生的導師疲于應付臨床工作，對研究生的指導和教育所分配的時間明顯減少。因此，有必要通過制定更嚴格的導師隊伍建設(shè)機制，提高導師遴選門檻，廢除導師終身制，擴大導師隊伍、提高導師自身的素養(yǎng)，進而建設(shè)高水平的導師隊伍。
（二）增加科研投入，完善教育設(shè)施
伴隨著學校合并、研究生的擴招，研究生教育投入相對不足。一些學校和專業(yè)實驗設(shè)施不全，經(jīng)費不足。由于醫(yī)學研究自身的特點，決定了其課題資金投入多，一個試劑盒就可能需要數(shù)千元至上萬元，而產(chǎn)出少甚至無產(chǎn)出。個別導師申請課題不積極，手中無課題無經(jīng)費無實驗場地，研究生做實驗像游擊戰(zhàn)，到處找實驗室，甚至自籌實驗經(jīng)費。其次，國家將醫(yī)療服務定位于醫(yī)療消費，將醫(yī)院推向市場，由市場經(jīng)濟推動醫(yī)療服務的發(fā)展，勢必造成醫(yī)院追求利潤最大化，同時節(jié)制成本和支出。醫(yī)院管理部門對于支出多產(chǎn)出少的科研活動，自然會持消極態(tài)度。對于科研設(shè)備的購買、日常維護常常吝于投入，使院內(nèi)實驗室的科研環(huán)境惡化，甚至難于維持正常的實驗。
1醫(yī)療事故定義及構(gòu)成要件
醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。構(gòu)成要件主要包括：1、主體為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員2、醫(yī)療行為具有違法性3、醫(yī)療行為存在過失且造成患者人身損害4、過失行為與人身損害后果之間存在因果關(guān)系。
2個案分析
案例1，患者女，31歲，因孕足月、陣發(fā)性腹痛2h入院。產(chǎn)科情況：骨盆外測量各徑線均在正常范圍，宮高33cm，腹圍110cm，胎方位LOA，胎心音156次/min，預測胎兒體質(zhì)量3830g，肛診：宮口開大5．0cm，未破膜，S=-4。入院診斷：1胎0產(chǎn)孕40+3/7縱產(chǎn)式左枕前位臨產(chǎn)，給予試產(chǎn)。入院后5h科主任查房，胎心音161次/min，肛診：宮口開大8．0cm，S=0，已破膜，胎方位為左枕橫位。給予5%葡萄糖500ml加縮宮素2．5U緩慢靜脈滴注。于9時宮口開全，9時50分胎心音突然緩慢，86次/min，因胎兒宮內(nèi)窘迫及持續(xù)性枕橫位，決定行會陰側(cè)切術(shù)及胎頭吸引術(shù)，在會陰側(cè)切、胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)下順利娩出男嬰1名，臍帶饒頸1周，1min評4分。立即清吸呼吸道，正壓給氧同時請兒科醫(yī)師到場協(xié)助搶救，5min后評6分，后轉(zhuǎn)入兒科搶救治療。新生兒頭CT檢查提示有蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床診斷：新生兒重度窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血、右頂枕頭皮下血腫、呼吸衰竭。患方認為：院方?jīng)]有足夠重視高齡初產(chǎn)和胎心異常兩個異常情況，對出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫未能采取積極有治療措施，對家屬提示胎兒存在臍帶繞頸沒有給予重視，對巨大兒產(chǎn)前預測不準，產(chǎn)程監(jiān)護不到位，觀察產(chǎn)程不細，分娩方式選擇不當。經(jīng)鑒定,構(gòu)成二級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。
3導致醫(yī)療事故發(fā)生的原因分析為
院方對孕婦住院時經(jīng)胎心監(jiān)測已存在胎兒宮內(nèi)窘迫沒有重視，未給予處理，對于家屬提示有臍帶繞頸未予重視。胎兒相對較大，宮口開大5．0cm而胎頭S=-4cm，錯誤采取繼續(xù)試產(chǎn)方式，未及時行剖宮產(chǎn)，最后導致新生兒重度窒息、腦癱。院方的醫(yī)療過失行為與嬰兒腦癱有因果關(guān)系。
案例2，患者女，27歲，因“孕39+4/7周，陰道流液1h”入院。有不規(guī)律宮縮。查體：T36．5℃，P80次/min，BP100/70mmHg，一般狀態(tài)尚可，心肺聽診無異常，腹部膨隆，呈單胎足月腹形。產(chǎn)科情況：宮高33cm，腹圍107cm，預測胎兒體質(zhì)量4031g，胎位ROA，胎心148次/min，骨盆外測量：骼棘間徑25cm，骼嵴間徑29cm，骶恥外徑24cm，肛診：宮頸容受100%，開大3．0cm，胎膜已破，可見羊水流出，色清，S=-2。B超提示：末期妊娠、頭位。臨床診斷：孕1產(chǎn)0孕394/7周ROA待產(chǎn)、胎膜早破。治療原則：臀高位，注意胎心，計劃分娩。入院后2h產(chǎn)婦有規(guī)律性宮縮，胎心良好，給予地西泮10mg緩慢靜推促進宮頸擴張。規(guī)律宮縮9h后，胎心140次/min，宮口開大9．0cm，宮頸前唇水腫，羊水清，靜脈滴注地西泮10mg消除宮頸水腫。又過1h30分宮口開全，入產(chǎn)室后出現(xiàn)子宮收縮乏力，立即靜脈滴注5%葡萄糖500ml+催產(chǎn)素5．0U，行會陰側(cè)切術(shù)，自然分娩一女性活嬰，新生兒皮膚軀干紅，四肢青紫，2minApgar評分10分，新生兒哭聲較弱，故給予吸氧，吸氧約30min后，哭聲響亮，故停止吸氧。新生兒生后第4天因反應差，拒乳4d轉(zhuǎn)入本院兒科治療，此時，患兒四肢肌張力減低，擁抱反射、吸吮反射及覓食反射均消失。頭部CT示：雙側(cè)額、顳、枕、前后分水嶺區(qū)見有大片狀低密度灶，邊緣尚清，鄰近腦溝消失。臨床診斷：新生兒缺血缺氧性腦病。經(jīng)營養(yǎng)腦細胞、預防感染、支持對癥治療后，癥狀改善，家長要求轉(zhuǎn)院治療?；挤秸J為：患兒顱內(nèi)出血，缺血、缺氧性腦病是院方在產(chǎn)婦分娩過程中未采取正確、有利的分娩方式造成的，是醫(yī)院的責任，屬于醫(yī)療事故。醫(yī)院對新生兒產(chǎn)后評分判斷錯誤，造成對孩子監(jiān)護不利，忽略對新生兒及時、有效的治療，未對新生兒缺血缺氧性腦病采取措施、監(jiān)管不當，延誤病情，錯過了最佳治療時間，導致新生兒病情加重。經(jīng)鑒定，構(gòu)成四級醫(yī)療事故，院方負主要責任。
