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時(shí)間：2023-08-14 09:25:02
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原料藥作為我國(guó)唯一具有國(guó)際市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)藥制品，在我國(guó)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)中占據(jù)了很大的比重。我國(guó)從2008年開(kāi)始已經(jīng)成為世界第一的原料藥生產(chǎn)大國(guó)，但是仍然處于不斷完善的發(fā)展過(guò)程中。特別是面對(duì)全球經(jīng)濟(jì)危機(jī)以及越來(lái)越激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，我國(guó)原料藥有沒(méi)有形成成熟的市場(chǎng)理論體系和管理機(jī)制，在這樣的情況下，我國(guó)原料藥企業(yè)和市場(chǎng)有面臨著新的一輪挑戰(zhàn)和調(diào)整，原料藥企業(yè)將面臨新一輪的優(yōu)勝劣汰和市場(chǎng)梳理。
一、原料藥市場(chǎng)現(xiàn)狀
（一）原料藥國(guó)際市場(chǎng)現(xiàn)狀
原料藥國(guó)際市場(chǎng)的形成和發(fā)展也是經(jīng)歷了一個(gè)從無(wú)到有全面發(fā)展和進(jìn)一步分工細(xì)化的過(guò)程，國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)為了滿足不斷增大的市場(chǎng)需求量，規(guī)模不斷擴(kuò)大和完善，逐步成長(zhǎng)并逐漸形成為國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)的重要組成部分。目前，原料藥產(chǎn)地主要為西歐、日本、中國(guó)、印度和北美五大主要生產(chǎn)基地，修為最大生產(chǎn)基地，且為凈出口，日本基本自給自足，小部分進(jìn)口，北美為主要進(jìn)口國(guó)，中國(guó)和印度為主要出口國(guó)。因此，在與西歐市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和搶占份額的過(guò)程中，中國(guó)和印度主要以生產(chǎn)低端通用名的原料藥為主要市場(chǎng)，西歐則以生產(chǎn)高端原料藥為主要形態(tài)。預(yù)計(jì)未來(lái)原料藥的市場(chǎng)空間廣大，其中仿制原料藥的市場(chǎng)份額將可能持續(xù)擴(kuò)張，而創(chuàng)新原料藥的市場(chǎng)份額則會(huì)下降。
（二）我國(guó)原料藥出口市場(chǎng)現(xiàn)狀
我國(guó)原料藥出口占據(jù)世界原料藥市場(chǎng)四分之一的份額，成為全球最大的原料藥產(chǎn)地，原料藥出口所占我國(guó)總體醫(yī)藥市場(chǎng)份額的比重也是十分重要的。經(jīng)過(guò)改革開(kāi)放多年來(lái)的努力和發(fā)展，我國(guó)原料藥企業(yè)經(jīng)過(guò)優(yōu)勝劣汰逐漸形成較為成熟的市場(chǎng)，出口額也呈現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定增長(zhǎng)狀態(tài)，在醫(yī)藥監(jiān)管部門(mén)的規(guī)范管理下，我國(guó)原料藥生產(chǎn)和出口能力進(jìn)一步加強(qiáng)，面對(duì)經(jīng)融危機(jī)和國(guó)際市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的挑戰(zhàn)，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)品的出口力度仍然呈現(xiàn)增長(zhǎng)的良好發(fā)展趨勢(shì)。我國(guó)的原料藥生產(chǎn)企業(yè)主要分布在東部地區(qū)，并向偏遠(yuǎn)地區(qū)傾斜發(fā)展，有明顯的區(qū)域產(chǎn)業(yè)集群化現(xiàn)象存在。我國(guó)原料的出口主要集中于亞洲、歐洲和北美三大市場(chǎng)，并且新的市場(chǎng)正在逐漸成長(zhǎng)起來(lái)，我國(guó)原料藥出口在國(guó)際原料要比重持續(xù)增長(zhǎng)，在國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)中的重要性得到越來(lái)越多的體現(xiàn)。
二、我國(guó)原料藥出口的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)和面臨挑戰(zhàn)
（一）我國(guó)原料藥出口的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)
由于原料藥的生產(chǎn)產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)生國(guó)際市場(chǎng)的轉(zhuǎn)移，其中大宗原料藥的生產(chǎn)轉(zhuǎn)向我們制造業(yè)發(fā)達(dá)，勞動(dòng)力及成本更低的發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)的成本和規(guī)模優(yōu)勢(shì)是中國(guó)原料藥的主要出口優(yōu)勢(shì)。
我國(guó)政府對(duì)于原料藥的生產(chǎn)和進(jìn)出口給予了非常多的優(yōu)惠和支持政策，積極支持和鼓勵(lì)我國(guó)原料藥進(jìn)出口的發(fā)展，為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展提供了良好的市場(chǎng)環(huán)境，加快了醫(yī)藥行業(yè)的優(yōu)勝劣汰和結(jié)構(gòu)調(diào)整。再加上出口商品退稅率增加等政治扶持政策的辦法，更是推動(dòng)力醫(yī)藥行業(yè)的興盛。
國(guó)際原料藥市場(chǎng)還處于持續(xù)升溫和增長(zhǎng)的狀態(tài)，這也給中國(guó)原料藥生產(chǎn)帶來(lái)了源源不斷的動(dòng)力，并且我國(guó)也在不斷促進(jìn)市場(chǎng)產(chǎn)品升級(jí)，高效原料藥良正慢慢興起。好的市場(chǎng)前景、產(chǎn)品轉(zhuǎn)型以及先進(jìn)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力都是我國(guó)原料藥出口的重要優(yōu)勢(shì)。
（二）我國(guó)原料藥出口市場(chǎng)面臨的挑戰(zhàn)
目前，我國(guó)原料藥的各項(xiàng)成本均產(chǎn)生增長(zhǎng)，導(dǎo)致原料藥的綜合成本增加，國(guó)際市場(chǎng)中的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)下降。其次，我國(guó)原料藥的生產(chǎn)主要都是技術(shù)含量較低的仿制型原料藥，并且我國(guó)原料藥的研發(fā)能力和研發(fā)規(guī)模也都有限，導(dǎo)致原料藥產(chǎn)品的附加值較低。同時(shí)，由于我國(guó)原料藥仍然存在明顯的數(shù)量取勝的境地，對(duì)于原料藥的質(zhì)量，中國(guó)的藥典標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)都低于發(fā)達(dá)國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)和要求，原料藥長(zhǎng)期因?yàn)殡s質(zhì)和殘留溶劑等超標(biāo)物質(zhì)導(dǎo)致出口受阻，影響了我國(guó)原料藥的出口。還有，我國(guó)原料藥生產(chǎn)企業(yè)還面臨著嚴(yán)重的環(huán)境污染問(wèn)題，原料藥的各生產(chǎn)工序都會(huì)造成不同程度的環(huán)境污染，環(huán)保治理成本高，節(jié)能減排，尋求新的發(fā)展模式迫在眉睫。
除了產(chǎn)品自身升級(jí)壓力之外，我國(guó)原料藥的出口還面臨著重要的管理和體系完善問(wèn)題。原料藥生產(chǎn)過(guò)程的監(jiān)管和質(zhì)量保證都沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)完善的管理體系，導(dǎo)致我國(guó)原料藥生產(chǎn)在生產(chǎn)管理、人員配備、質(zhì)量保證和流程監(jiān)控上都存在不足，會(huì)影響到我國(guó)原料藥生產(chǎn)的整體質(zhì)量和水平，阻礙原料藥行業(yè)出口市場(chǎng)的發(fā)展。同時(shí)，我國(guó)原料行業(yè)相關(guān)專業(yè)人才缺失，缺少了解各目標(biāo)出口國(guó)藥物政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和市場(chǎng)營(yíng)銷體系的專業(yè)人才，給我國(guó)原料藥出口也造成一定的影響。
我國(guó)原料藥出口的另一重要問(wèn)題就是出口頻頻受阻，給我過(guò)原料藥出口帶來(lái)了較大沖擊和挑戰(zhàn)，面對(duì)我國(guó)持續(xù)增長(zhǎng)的原料藥出口數(shù)額，過(guò)過(guò)采取不同程度的反傾銷、反壟斷和貿(mào)易壁壘政策等，打壓我國(guó)的原料藥出口市場(chǎng)，導(dǎo)致我國(guó)在國(guó)際市場(chǎng)中的地位受到打壓和下降。
三、 我國(guó)原料藥出口市場(chǎng)的戰(zhàn)略對(duì)策
（一）行業(yè)方面
要在激烈的國(guó)際市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)一席之地，整體醫(yī)藥行業(yè)實(shí)力的加強(qiáng)是必須的。首先，我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)要采取規(guī)?；慕?jīng)營(yíng)模式，告別舊的勞動(dòng)密集型小企業(yè)，大規(guī)模的企業(yè)生產(chǎn)才能夠有強(qiáng)大的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，有利于企業(yè)的長(zhǎng)期和深入發(fā)展。并且企業(yè)生產(chǎn)要形成行業(yè)的集群，要強(qiáng)大我國(guó)原料藥市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，市場(chǎng)集群形成強(qiáng)大活躍的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，是提升我國(guó)原料藥行業(yè)整體機(jī)場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和國(guó)際市場(chǎng)地位的重要保證。并且我國(guó)的原料藥生產(chǎn)行業(yè)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型，生產(chǎn)方向更多的向特色原料藥、高端原料藥邁進(jìn)，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的升級(jí)，脫離“金字塔”地層的位置，實(shí)現(xiàn)行業(yè)新的轉(zhuǎn)型。
（二）企業(yè)方面
我國(guó)原料藥企業(yè)要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出，就必須不斷發(fā)展壯大自己。首先，要提高自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，企業(yè)要發(fā)展，要進(jìn)步，光靠低端資源型的生產(chǎn)模式是不行的，企業(yè)要加大自身研發(fā)和創(chuàng)新的能力，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。其次，企業(yè)要加強(qiáng)自身人才素質(zhì)的培養(yǎng)，培養(yǎng)專業(yè)型精通國(guó)家市場(chǎng)的營(yíng)銷管理人才。并加強(qiáng)企業(yè)生產(chǎn)的質(zhì)量管理能力，達(dá)到質(zhì)量管理和標(biāo)準(zhǔn)是順利出口的重要保證。同時(shí)，還要積極面對(duì)和處理國(guó)際應(yīng)訴，針對(duì)國(guó)際上的反傾銷和貿(mào)易壁壘等，應(yīng)當(dāng)采取積極的太對(duì)不斷完善自身存在問(wèn)題，并加強(qiáng)自身國(guó)際會(huì)計(jì)和法律能力，增強(qiáng)自身產(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)也增強(qiáng)國(guó)際應(yīng)訴能力。還有就是原料藥企業(yè)可以開(kāi)拓新的市場(chǎng)，除了傳統(tǒng)的歐美市場(chǎng)之外，可以更多的培養(yǎng)東歐、非洲、以及俄羅斯等低的市場(chǎng)。并加強(qiáng)外包事業(yè)，尋找重要合作伙伴，慢慢剝離出其中的低利潤(rùn)產(chǎn)品，將市場(chǎng)轉(zhuǎn)移到更有優(yōu)勢(shì)的國(guó)家和地區(qū)，節(jié)能減排的同時(shí)提高企業(yè)效益。
（三）政府方面
要穩(wěn)固我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)在國(guó)際市場(chǎng)中的地位，面對(duì)嚴(yán)重的反傾銷現(xiàn)象，政府方面的扶持和保護(hù)政策也是必不可少的，政府的扶持和保護(hù)可以為我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)建立一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)環(huán)境，幫助我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展。面對(duì)國(guó)外的歧視反傾銷，我國(guó)政府應(yīng)對(duì)加強(qiáng)國(guó)際交涉力度，建立良好多變合作關(guān)系，樹(shù)立中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形象。政府還應(yīng)當(dāng)出臺(tái)更多的有利于出口的政策和措施，幫助企業(yè)更好的在國(guó)際市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展。同時(shí)建立機(jī)敏的檢測(cè)和預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)原材料國(guó)際市場(chǎng)信息的搜集，幫助企業(yè)合理規(guī)避反傾銷，更好的拓展國(guó)際市場(chǎng)。
四、結(jié)束語(yǔ)
我國(guó)作為世界第一的原料藥生產(chǎn)基地，在原料藥出口方面取得了較好的成績(jī)，受到日益激烈的國(guó)際市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和金融危機(jī)的威脅，我國(guó)原料藥出口市場(chǎng)面臨著新一輪的挑戰(zhàn)，對(duì)此，我國(guó)原料藥出口市場(chǎng)應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大行業(yè)規(guī)模，進(jìn)行行業(yè)轉(zhuǎn)型，不斷增強(qiáng)原料藥企業(yè)的綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，并加大政府的扶持和優(yōu)惠政策和力度，幫助我國(guó)原料藥生產(chǎn)企業(yè)和市場(chǎng)成功應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)我國(guó)原料藥行業(yè)新的轉(zhuǎn)型和綜合實(shí)力的增強(qiáng)，穩(wěn)固我國(guó)在國(guó)際市場(chǎng)中的經(jīng)濟(jì)地位。
參考文獻(xiàn)：
[1]謝滿義.瑞陽(yáng)頭孢曲松鈉原料藥歐洲市場(chǎng)分析及進(jìn)入策略研究[D].山東大學(xué)，2010
祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)心律失常病名， 根據(jù)其臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、胸悶、頭暈、失眠等癥狀，歸屬于中醫(yī)“ 心悸”“ 驚悸” “怔忡”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中雖未正式提出“ 驚悸”病名，但《素問(wèn)·至真要大論》中心澹澹大動(dòng)的描述和現(xiàn)代心律失常的臨床表現(xiàn)相吻合。至漢代張仲景在《金匱要略》及《傷寒論》中正式提出“心悸”之名?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。炙甘草湯成為后世治療心悸的經(jīng)典名方?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》曰：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸”對(duì)驚和悸進(jìn)行了明確的區(qū)別。巢元方在《諸病源候論》風(fēng)驚悸候中曰：“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所稱；或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪。風(fēng)邪搏于心，則驚不安。驚不已，則悸動(dòng)不定。其狀，目精不轉(zhuǎn)，而不能呼?！标U述了驚悸的病因由風(fēng)邪引起。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中首次提出怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。提出怔忡是由心血不足引起?！稘?jì)生方》對(duì)驚悸也有描述，如“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也”。認(rèn)為心虛膽怯是導(dǎo)致驚悸的主要因素。張介賓在《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》曰“怔忡之病，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕，無(wú)時(shí)得寧者是也”，“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽(yáng)統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者未有不由乎下，心氣虛者未有不因乎精”等，立專篇描述本病并提出了治法。
2 病因病機(jī)
程文宜[1]認(rèn)為緩慢性心律失常的病因病機(jī)為“陽(yáng)虛血瘀、陰陽(yáng)兩虛，并有心血不足、心陽(yáng)不振”，張雅麗等[2]認(rèn)為“元陽(yáng)衰憊，心陽(yáng)不振，氣虛血瘀，鼓動(dòng)無(wú)力”為緩慢心律失常的主要病因病機(jī)。李春[3]則認(rèn)為現(xiàn)代人生活方式的改變，導(dǎo)致緩慢心律失常的病因，在既往的“心脾腎陽(yáng)氣虧虛，寒濕、痰飲之邪阻滯心脈，心失所養(yǎng)”基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了痰濁、瘀血等兼證，并認(rèn)為“痰濁瘀血阻滯心脈，絡(luò)脈不通，氣血不榮，心失所養(yǎng)”。周婷[4]認(rèn)為氣血虧虛是心律失常發(fā)病的根本原因。痰濁、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是頑固性心律失常的重要病理產(chǎn)物。因虛致瘀生痰是心悸發(fā)病的根本，痰瘀互結(jié)是心律失常發(fā)病的重要原因。陳美華認(rèn)為“氣陰兩虛、心脈瘀阻”是冠心病心律失常發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵[5]。張曦光[6]認(rèn)為“心悸之病為氣機(jī)失暢，心又為水飲之邪所擾而致”。張靜生認(rèn)為，本病屬于虛實(shí)夾雜之證，虛以臟腑陰陽(yáng)虛損為主，實(shí)證包括氣滯、痰濁、血瘀、火邪上擾心神等[7]。李淼[8]認(rèn)為該病病機(jī)根本為心臟氣血不足，痰、濕、瘀三邪互結(jié)為害。張文高認(rèn)為心律失常多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其本虛多以氣虛為主，或兼有血虛與陰虛、陽(yáng)衰，而致心失所養(yǎng)，心神不寧；標(biāo)實(shí)證則多以血瘀為主，或兼有氣滯、火邪、痰濁、水濕為患，諸邪阻于心脈，則心失所養(yǎng)，邪阻脈道，則血行不利，邪擾心臟，則心搏不齊[9]。孫蘭軍認(rèn)為心律失常屬于中醫(yī)學(xué)心悸的范疇。發(fā)病原因多見(jiàn)于風(fēng)熱或濕熱毒邪外侵、飲食勞倦、情志內(nèi)傷、年老久病等，均可使心氣陰血耗傷，無(wú)力帥血運(yùn)行，致血脈瘀阻、心失所養(yǎng)而致心中悸動(dòng)[10]。
3 辨證分型治療
陳鼎祺將心律失常分為6型辨治：心腎不交、神志不寧型，治以交通心腎、安神定志法，方選鎮(zhèn)心丹合安神定志丸加減[11]。氣陰兩虛、心血不足型，治以益氣滋陰、養(yǎng)血復(fù)脈法，方選炙甘草湯合八珍湯加減。肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢型，治以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血安神法，方選朱砂安神丸合天王補(bǔ)心丹加減。脾虛濕重、痰阻心絡(luò)型，治以健脾化痰、寧心通絡(luò)法，方選十味溫膽湯加減。氣滯血瘀、心脈受阻型，方選桃紅四物湯加減。陽(yáng)氣虛衰、血不榮腦型，治以益氣回陽(yáng)、復(fù)脈熄風(fēng)法，方選參附湯、生脈散合鉤藤飲加減。緩慢性心律失常則以益心氣、溫腎陽(yáng)、化瘀滯、通血脈、定心志為法，方選麻黃附子細(xì)辛湯、生脈散及當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主化裁。翁維良強(qiáng)調(diào)于氣陰不足者治以益氣滋陰。氣陰兩虛，胸陽(yáng)不足兼血瘀、寒凝、氣滯及痰濁者，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，豁痰活血復(fù)脈。心腎陽(yáng)虛者投以益氣溫陽(yáng)、養(yǎng)血復(fù)脈之劑[12]。許巖[13]針對(duì)其病因病機(jī)將心律失常分為七個(gè)癥型：心陽(yáng)（氣）不足，治以溫通心陽(yáng)。心之氣陰虧虛，治以益氣養(yǎng)陰。陰液不足，虛火亢盛，治以滋陰降火。瘀血阻滯，治以活血理氣。痰濁阻滯，治以化痰宣痹。心火亢盛，治以清熱瀉火。善驚多恐者治以安神定悸。尤可[14]根據(jù)中醫(yī)辨證將心律失常分為10型，并提出了溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通腑瀉熱、舒肝理氣、清熱解毒、健脾養(yǎng)血、滌痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)復(fù)脈及育陰潛陽(yáng)十種臨床常用治療方法。張靜生[7]將心律失常分為5型：氣陰兩虛治以酸甘養(yǎng)陰，益氣安神，方用生脈飲和炙甘草湯加減。心腎陽(yáng)虛治以益氣溫陽(yáng)，方用參附湯加減。痰火擾心治以清熱化痰，養(yǎng)心安神，方用黃連溫膽湯加減。心血瘀阻治以益氣活血，養(yǎng)心安神，方用血府逐瘀湯合生脈飲加減。
4 專方專藥
醫(yī)療體制改革是目前社會(huì)之熱點(diǎn)，政府之重點(diǎn)，是一項(xiàng)牽涉面廣、涉及到老百姓切身利益的重要改革。我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的放開(kāi)問(wèn)題、醫(yī)院的進(jìn)入權(quán)問(wèn)題一直是醫(yī)改的焦點(diǎn)之一。最近，我國(guó)政府明確表示多渠道辦醫(yī)將是長(zhǎng)期堅(jiān)持的改革方向，表明了對(duì)外資進(jìn)入公立醫(yī)院的鼓勵(lì)態(tài)度。但也有人士認(rèn)為外資進(jìn)入會(huì)進(jìn)一步將我國(guó)醫(yī)療服務(wù)推行市場(chǎng)化，加劇看病貴的局面。本文從外資進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀、問(wèn)題入手，分析外資進(jìn)入我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)的利弊，提出相應(yīng)的建議。
一、外資進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的現(xiàn)狀
中國(guó)加入WTO后，中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)為外資進(jìn)入創(chuàng)造了一定的條件。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和社會(huì)保障機(jī)制的完善，外資醫(yī)院在中國(guó)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但是，某些市場(chǎng)監(jiān)管規(guī)定、政府干預(yù)以及市場(chǎng)準(zhǔn)入的限制等種種因素一定程度上阻礙了外資醫(yī)院在國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)的作為。未來(lái)，外資在中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)還有很大的發(fā)展空間。
1.外資醫(yī)院數(shù)量偏少，規(guī)模不大
上世紀(jì)八十年代末，外資開(kāi)始進(jìn)入大陸醫(yī)療市場(chǎng)。到目前為止，我國(guó)中外合資、合作醫(yī)院數(shù)量共計(jì)200多家，不到全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的1%，數(shù)量偏少，且規(guī)模都不大，醫(yī)療服務(wù)集中在眼科、口腔科、皮膚科、骨科、婦產(chǎn)科、整形等?？品秶^少涉足大型的綜合性醫(yī)院。
2.外資投資醫(yī)院主要有四種形式
第一，創(chuàng)辦分語(yǔ)種的涉外合資醫(yī)院，主要服務(wù)于在華工作的外籍員工及其家屬。第二，投資創(chuàng)辦會(huì)員制醫(yī)院，成為會(huì)員后即可享受24小時(shí)上門(mén)服務(wù)和專家遠(yuǎn)程會(huì)診。第三，與國(guó)內(nèi)資金聯(lián)手購(gòu)并已經(jīng)建立營(yíng)運(yùn)的醫(yī)院，此種方式最具可行性。第四，組建醫(yī)療投資管理公司。
3.投資政策越來(lái)越寬松
在10年前，我國(guó)對(duì)外資進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的投資比例規(guī)定為不超過(guò)30%，內(nèi)資不低于70%，而現(xiàn)在內(nèi)外資比例規(guī)定倒了過(guò)來(lái)，但仍然不允許外資獨(dú)資建醫(yī)院。近幾年，部分地區(qū)的鼓勵(lì)外資政策已經(jīng)走在了國(guó)家政策的前面，如廣東對(duì)外資開(kāi)放了社區(qū)醫(yī)院。但是，相關(guān)政策法規(guī)的缺位已經(jīng)成為外資醫(yī)院發(fā)展的障礙。
4.配套政策法規(guī)缺位
目前外資進(jìn)入中國(guó)最大的風(fēng)險(xiǎn)是有關(guān)政策法規(guī)的缺位。外資醫(yī)院走高端策略，投資巨大。但對(duì)動(dòng)輒幾億元的投資，除了前幾年相關(guān)部門(mén)頒布的條例和法規(guī)，我國(guó)目前還尚無(wú)一個(gè)明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性的國(guó)家法律和行政法規(guī)。
5.行業(yè)歧視政策一定程度上還存在
外資等非國(guó)有醫(yī)院不能享受國(guó)家給予非盈利醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠政策（盈利性醫(yī)院按照總收入50%上繳營(yíng)業(yè)稅）和土地優(yōu)惠政策。更重要的是，外資醫(yī)院被排除在了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和事故鑒定機(jī)構(gòu)之外。個(gè)別地區(qū)如浙江已經(jīng)規(guī)定外資醫(yī)院享受招商引資的優(yōu)惠政策，在核準(zhǔn)醫(yī)保定點(diǎn)單位和上繳營(yíng)業(yè)稅和土地使用稅，自產(chǎn)自用制劑的增值稅等方面，享受與公立醫(yī)院相同的標(biāo)準(zhǔn)。
6.外資醫(yī)院發(fā)展空間巨大
隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和對(duì)外開(kāi)放程度的提高，來(lái)華工作和常駐的外籍人士數(shù)量迅速增長(zhǎng)，對(duì)外資醫(yī)院的需求增加。而隨著先富起來(lái)的中國(guó)高端人群的不斷擴(kuò)大，外資醫(yī)院的潛在客戶增多。雷士醫(yī)療調(diào)查發(fā)現(xiàn)：家庭總資產(chǎn)在500萬(wàn)元人民幣以上的高端人群，有86%的被訪者認(rèn)為目前的醫(yī)療服務(wù)不盡人意，有54％的被訪者表示“非常有可能”或者“比較有可能”嘗試外資醫(yī)療或療養(yǎng)服務(wù)。
二、外資進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的利弊分析
1.外資進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的好處
（1）打破公立醫(yī)院的壟斷，形成競(jìng)爭(zhēng)。我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)引入外資會(huì)在國(guó)內(nèi)形成醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，打破公立醫(yī)院的長(zhǎng)期壟斷。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院的壟斷經(jīng)營(yíng)是導(dǎo)致看病貴的主要原因之一。正是由于壟斷，醫(yī)療行業(yè)缺乏強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)。引入外資，破除了壟斷，就會(huì)形成強(qiáng)烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，市場(chǎng)調(diào)節(jié)的功能自然會(huì)在平抑醫(yī)療價(jià)格中發(fā)揮作用，群眾反映強(qiáng)烈的看病貴也許會(huì)由此而趨于緩解。從這個(gè)角度上來(lái)看，當(dāng)前鼓勵(lì)外國(guó)資本進(jìn)入中國(guó)辦合資醫(yī)院，對(duì)深化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是有積極意義的。
（2）帶來(lái)先進(jìn)的理念和技術(shù)。來(lái)華的外資一般具有豐富的運(yùn)營(yíng)管理和資本運(yùn)作的經(jīng)驗(yàn)，并且在全球范圍內(nèi)掌握了先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人才。把國(guó)外的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、人才和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理理念帶進(jìn)來(lái)，為國(guó)內(nèi)的一些公立醫(yī)院改制提供有益的借鑒。這有助于公立醫(yī)院突破改革的“瓶頸”，從而為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展注入新的生機(jī)和活力，多途徑、全方位地推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)又好又快地發(fā)展。
（3）解決醫(yī)療轉(zhuǎn)移支付問(wèn)題。允許外資進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)還可以解決一個(gè)很重要的轉(zhuǎn)移支付問(wèn)題。外籍在華人士基本都有國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)，在外資醫(yī)院就診，由醫(yī)院和保險(xiǎn)公司聯(lián)系結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。而隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，高收入階層也都有相對(duì)比較完備的醫(yī)療保險(xiǎn)。高收入階層選擇在私立醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)支付，省下來(lái)的錢(qián)可以用于低收入人群。
2.外資進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的弊端
（1）加劇社會(huì)醫(yī)療服務(wù)不公。我國(guó)醫(yī)療資源本身分配不夠合理，多數(shù)集中在大城市，農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏。而外資醫(yī)院多分布在大城市和外籍人士較多的發(fā)達(dá)地區(qū)，更加劇了醫(yī)療分配的不均。另外，國(guó)內(nèi)高端人群享受著國(guó)際化的醫(yī)療服務(wù)，而部分老百姓還不能享受最低醫(yī)療保障，無(wú)錢(qián)看病。這種不均程度的加劇會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)安全問(wèn)題。
（2）公立醫(yī)院人才流失。外資醫(yī)院往往資金雄厚，設(shè)施設(shè)備先進(jìn)，人事管理自由，薪酬豐厚，且有很多到國(guó)外培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，因此，可能會(huì)吸引一批技術(shù)高超的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者流入外資醫(yī)院，造成公立醫(yī)院人才流失，降低其服務(wù)水平，對(duì)國(guó)家醫(yī)療公平和整體發(fā)展造成不利的影響。
總之，外資進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)會(huì)有助于打破目前公立醫(yī)院的壟斷地位，形成競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，并且外資帶來(lái)了先進(jìn)的運(yùn)作理念和醫(yī)療技術(shù)，有助于推進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療體制改革，雖然外資進(jìn)入也帶來(lái)了部分消極影響，但隨著我國(guó)醫(yī)療體制和機(jī)制改革的深入，這些弊端會(huì)一定程度上被克服。
三、對(duì)外資進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的建議
1.外資醫(yī)院要在細(xì)分市場(chǎng)上下功夫
海外資本進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，似乎總有一種投資慣性，即希望憑借資金的規(guī)模優(yōu)勢(shì)大范圍切入行業(yè)，直接攫取行業(yè)上升階段的高額利潤(rùn)，做到通吃市場(chǎng)。但這種模式目前在國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)鮮有成功案例。外資醫(yī)院應(yīng)該在細(xì)分市場(chǎng)下功夫，選擇小而專的?？漆t(yī)院。重點(diǎn)建立公立醫(yī)院較弱的科室，起到對(duì)醫(yī)療資源查漏補(bǔ)缺的作用。這樣，既容易獲準(zhǔn)生證，又不易得到強(qiáng)大對(duì)手的關(guān)照，管理也變得簡(jiǎn)單。
2.選擇理想的合作伙伴
現(xiàn)行中國(guó)政策不允許外方獨(dú)資，找到一個(gè)理想的中方合作伙伴非常重要。好的中方伙伴可以幫助外資更好地了解中國(guó)市場(chǎng)和中國(guó)政策。韓國(guó)SK集團(tuán)與中國(guó)衛(wèi)生部國(guó)際交流與合作中心合資成立的愛(ài)康醫(yī)院的成功就是一個(gè)范例。衛(wèi)生部國(guó)際交流與合作中心具有政府背景，熟悉中國(guó)政策和市場(chǎng)，而且與全國(guó)近千家醫(yī)院簽訂了各類合作協(xié)議，具有很好的業(yè)界資源優(yōu)勢(shì)。
3.進(jìn)一步拆除思想上的“樊籬”
吸引外資，允許和鼓勵(lì)多元化醫(yī)院的發(fā)展，同時(shí)在政策上給予公立醫(yī)院與外資醫(yī)院公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，以期外資醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中較快地發(fā)展壯大起來(lái)。這樣，既可以從一定程度上緩解國(guó)家對(duì)醫(yī)療事業(yè)資金投入的困難，又能夠滿足國(guó)人日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求。
4.完善、制定相應(yīng)的政策法規(guī)
我國(guó)還缺乏一個(gè)明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性的國(guó)家法律或行政法規(guī)，急需出臺(tái)一部《醫(yī)院法》或《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法》的基本法律，明確規(guī)定多產(chǎn)權(quán)屬性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義、界定、運(yùn)作規(guī)范及利潤(rùn)分配原則，對(duì)于醫(yī)院投資項(xiàng)目中外資的合作，特別是涉及并購(gòu)重組的項(xiàng)目，制定明確的操作規(guī)則和流程，減少醫(yī)院投資執(zhí)行過(guò)程中的不確定性。
5.加強(qiáng)政府監(jiān)管
中國(guó)政府對(duì)外資醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、治療質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)，要依法嚴(yán)格監(jiān)管。只有這樣，鼓勵(lì)外國(guó)資本進(jìn)入中國(guó)辦合資醫(yī)院才不會(huì)影響中國(guó)居民享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障。政府對(duì)外資醫(yī)療的監(jiān)管可以一定程度上限制其在市場(chǎng)的作用下不顧一切地追求“利益最大化”。
6.保持醫(yī)療人才合理流動(dòng)
外資醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院的最大沖擊是可能造成的人才流失。外資醫(yī)院的“人才本土化”戰(zhàn)略，直接威脅公立醫(yī)院的生存。公立醫(yī)院要進(jìn)行合理的人事體制改革，建立以人為本的用人機(jī)制，靠機(jī)制留人。對(duì)于高技術(shù)人才要委以重任，為職工設(shè)計(jì)光明的職業(yè)發(fā)展前景，充分利用公立體制，建立健全的保險(xiǎn)和退休保障制度，使外資和公立醫(yī)院間保持合理的醫(yī)療人才分布。
國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變遷模式和我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的種種跡象表明，我國(guó)目前相對(duì)封閉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)格局必將被打破。發(fā)展國(guó)際化、產(chǎn)業(yè)化的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)實(shí)體勢(shì)在必行。而外資的加速介入，亦將進(jìn)一步帶動(dòng)中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的改革。
參考文獻(xiàn)：
[1] 蔡志明，陳春濤. 醫(yī)院引進(jìn)外資的思考[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2001,7(20):36-38.
[2] 陸興. 外資投資中國(guó)醫(yī)院的現(xiàn)狀、前景及政策分析[J]. 經(jīng)濟(jì)研究參考, 2005,43:36-39.
[3] 陶倩. 外資醫(yī)院：鯰魚(yú)身份[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2005,7:24-26
論文摘要：近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，個(gè)人和國(guó)家的負(fù)擔(dān)沉重。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，使其價(jià)格和數(shù)量都有增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)?？刂菩l(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，不僅要控制價(jià)格，還要規(guī)避保險(xiǎn)中供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)。
近年來(lái)，伴隨人民生活水平的提高，我國(guó)居民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，2007年的衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)11289．5億元。衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，既說(shuō)明人們對(duì)健康人力資本的投資和重視，也反映出國(guó)家和個(gè)人沉重的財(cái)政和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，除了供求變化因素外，市場(chǎng)機(jī)制本身的推動(dòng)是一個(gè)重要的因素。筆者分別從價(jià)格及數(shù)量?jī)煞矫孢M(jìn)行闡述，并提出治理醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的對(duì)策。
1醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)使其具有價(jià)格上漲的內(nèi)在趨勢(shì)
1．1較低的需求價(jià)格彈性。作為一種引致需求，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是人們面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的必然選擇。通常情況下，基于生命健康和生活質(zhì)量效用的重要性，人們?cè)谫?gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)對(duì)其質(zhì)量信號(hào)往往更為關(guān)注，而對(duì)價(jià)格相對(duì)并不敏感。供、需方間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致需方無(wú)法自主決策，也就無(wú)從根據(jù)價(jià)格信號(hào)來(lái)進(jìn)行選擇。此外，健康是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利且具有一定的正外部性，各國(guó)通常提供某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而在一定程度上降低產(chǎn)品的白付價(jià)格，使居民的需求更加缺乏價(jià)格彈性。20世紀(jì)70年代以來(lái)，研究者利用不同資料對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性進(jìn)行了估計(jì)，絕大多數(shù)結(jié)果顯示價(jià)格彈性在．0．1與一0．7之間。較低的需求價(jià)格彈性意味著價(jià)格的提高會(huì)引起供給者收入的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生有提高價(jià)格的內(nèi)在趨勢(shì)。如果沒(méi)有政府的價(jià)格規(guī)制，市場(chǎng)機(jī)制自發(fā)決定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)處于相對(duì)比較高的水平。
相對(duì)于基本平穩(wěn)的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)，近年來(lái)我國(guó)的醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格指數(shù)逐年增長(zhǎng)，在一定程度上也反映了“看病貴”問(wèn)題的嚴(yán)重程度。
1．2先進(jìn)診療技術(shù)的使用。相對(duì)于有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，人們的健康需求卻是無(wú)限的。隨著支付能力的提高，人們傾向于購(gòu)買(mǎi)診斷、療效更確切但價(jià)格更為昂貴的高科技產(chǎn)品高科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用大大提高了服務(wù)質(zhì)量和人的生命價(jià)值，但卻導(dǎo)致生產(chǎn)成本大幅上升，使醫(yī)療衛(wèi)生的總體價(jià)格水平有上漲的內(nèi)在趨勢(shì)。此外，病人的爭(zhēng)奪也加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，從而強(qiáng)化了技術(shù)對(duì)價(jià)格上漲的推動(dòng)作用。如，2002年．2006年間，我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有的100萬(wàn)元以上的設(shè)備從l，7萬(wàn)臺(tái)逐年增加，分別為2．25、2．46、2．89、4．05萬(wàn)臺(tái)。
目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行以成本為依據(jù)的政府指導(dǎo)價(jià)。在現(xiàn)有定價(jià)體系不完善的制度約束下，當(dāng)產(chǎn)品的人力資本定價(jià)太低，無(wú)法彌補(bǔ)其生產(chǎn)成本時(shí)，醫(yī)院就傾向于替代或多使用其他物化資本，如藥品、大型設(shè)備等，不但使患者最需求的高質(zhì)量的醫(yī)技服務(wù)供給不足，而且造成資源浪費(fèi)、不合理用藥以及醫(yī)源性疾病的發(fā)生等。
1．3產(chǎn)品的非標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有非標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品的特征，其產(chǎn)品質(zhì)量除了和醫(yī)生的專業(yè)基礎(chǔ)有關(guān)，更與其臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累相關(guān)。當(dāng)前，高質(zhì)量醫(yī)療資源供給的相對(duì)不足除了會(huì)加劇價(jià)格上漲的內(nèi)在動(dòng)力外，還會(huì)因增加患者其他方面的成本(等候時(shí)問(wèn)、紅包等)而導(dǎo)致真實(shí)價(jià)格水平的上漲。
圖2為1990年一2006年不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)的發(fā)展趨勢(shì)對(duì)比，部屬醫(yī)院最高，省屬醫(yī)院次之，二者均高于縣屬醫(yī)院的費(fèi)用水平。此外，住院醫(yī)療費(fèi)的發(fā)展趨勢(shì)也表現(xiàn)出同樣的特點(diǎn)。表1則反映了2006年我國(guó)不同級(jí)別的醫(yī)院中常見(jiàn)疾病人均住院費(fèi)用的不同，‘不同病種的價(jià)格水平確實(shí)是級(jí)別越高的醫(yī)院費(fèi)用越多。
2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)使其具有數(shù)量增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)
2．1較低的需求收入彈性。隨著收入水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求增加。如人們的壽命延長(zhǎng)，老齡人口的需求增加；生活水平的改善，使疾病譜發(fā)生改變，慢性疾病的治療需求增加等。此外，收入水平的提高也意味著疾病的機(jī)會(huì)成本更大，人們購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支付意愿更強(qiáng)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種正常商品(normalgoods)，需求的收入彈性較小。
在實(shí)證方面，大量研究也表明：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種低收入彈性的必需商品。如DIMatteoL計(jì)算的收入彈性為0．77，Ariste計(jì)算的收入彈性為0．88吲，徐偉發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的收入彈性為0．95。低收入彈性的特點(diǎn)使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有數(shù)量增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)。
2．2需方的道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)能幫助居民更好地抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，最小化疾病可能帶來(lái)的損失。然而，由于患者與保險(xiǎn)方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，需方的道德風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有數(shù)量增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)。保險(xiǎn)的存在會(huì)使投保人的行為發(fā)生改變，如某些有益的預(yù)防疾病險(xiǎn)的健康投資減少，特別是投保人經(jīng)濟(jì)條件較差時(shí)。在我國(guó)農(nóng)村，如果保險(xiǎn)只報(bào)銷疾病診療費(fèi)用而不報(bào)銷預(yù)防保健費(fèi)用，就會(huì)使農(nóng)民主動(dòng)進(jìn)行預(yù)防保健的動(dòng)力不足，一旦患病則花費(fèi)更高。
此外，由于保險(xiǎn)使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的真實(shí)價(jià)格降低，在特定的收入水平約束下，消費(fèi)者傾向于消費(fèi)更多數(shù)量的產(chǎn)品，如使用更昂貴的藥品、采用更先進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行診療、延長(zhǎng)住院時(shí)問(wèn)等，具體表現(xiàn)為有醫(yī)療保險(xiǎn)的人小病大治、住院日延長(zhǎng)等。
2．3供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)患問(wèn)的信息不對(duì)稱，醫(yī)生具有一定程度誘導(dǎo)患者需求的能力，使其消費(fèi)大于合意數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求(supplier-in-duceddemand，SID)。如VictorR．Fuchs研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生數(shù)量占人口的比重增加10％，人均利用外科手術(shù)增加3％同。還有研究發(fā)現(xiàn)，以每年平均就診次數(shù)而言，按服務(wù)量計(jì)酬的醫(yī)生組的病患，高于領(lǐng)固定薪水醫(yī)生組的病患。SmartJ．Peacock運(yùn)用澳大利亞的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)隨著醫(yī)生供給的增加。變得更有影響力。我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的SID也是廣泛存在的，如我國(guó)每百急、門(mén)診中住院比例從2000年的3．0上升到2005年的3．8。由于住院費(fèi)用高于門(mén)診費(fèi)用，醫(yī)生有誘導(dǎo)病人住院的傾向。
SID的本質(zhì)是在信息高度不對(duì)稱的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)生作為不完美的人的機(jī)會(huì)主義傾向。特別是在不恰當(dāng)?shù)闹贫认?，?huì)加劇醫(yī)生的這種道德風(fēng)險(xiǎn)。此外，疾病治療效果的不確定也會(huì)影響產(chǎn)品的供給數(shù)量。目前，我國(guó)疾病發(fā)生的不確定性帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)市場(chǎng)缺失，醫(yī)療糾紛中的“舉證倒置”，使醫(yī)生面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，避免民事訴訟，醫(yī)生會(huì)通過(guò)增加各種檢查項(xiàng)目以明確診斷，降低誤診率。這種自衛(wèi)性醫(yī)療(defensivemedicine)客觀上也導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)量的增加。
對(duì)于青少年患者來(lái)說(shuō)，由于身體處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，眼部的屈光系統(tǒng)也為完全穩(wěn)定，不適于手術(shù)治療，于是臨床將研究的目光投向藥物治療［1］。本研究就此展開(kāi)，使用阿托品滴眼液治療患者20例，對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將研究過(guò)程匯報(bào)如下。
資料與方法
2010年2月～2011年2月收治青少年近視性屈光異?；颊?0例，男28例，女12例；年齡14～19歲，平均15.4歲；經(jīng)入院檢查，假性近視14例，真性近視16例，混合性近視10例；屈光度+0.25D～-3.00D，平均屈光度-2.56D。按照治療方法將患者分為兩組，對(duì)兩組患者的性別、年齡、近視類型及屈光度進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.053＞0.05差異無(wú)顯著性，具有可比性。
病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為近視患者；②年齡14～19歲；③阿托品散瞳驗(yàn)光屈光度-3.00D～+0.25D，或矯正視力不低于1.0的患者；④愿意接受治療且愿意參與研究，并簽署《知情同意書(shū)》的患者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥及遺傳性近視患者；②伴有其他眼部或全身疾病的患者；③伴有混合性散光的患者；④不愿接受研究及不能堅(jiān)持治療的患者。
治療方法：根據(jù)分組對(duì)患者進(jìn)行治療，對(duì)照組患者不進(jìn)行治療，觀察組患者使用阿托品滴眼液滴眼治療。整個(gè)治療過(guò)程按如下操作進(jìn)行：①治療前向患者講明使用阿托品滴眼液的療效、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及治療時(shí)間等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，配合治療；②使用1%的阿托品滴眼液予以滴眼治療，按1滴/次，3次/日，滴藥后按壓淚囊區(qū)5分鐘，連用3天。3個(gè)月后重復(fù)治療1次。治療6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［2］。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，并采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
研究對(duì)象按照上述方法治療6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：⑴將兩組患者治療后的數(shù)據(jù)分別與治療前的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：①對(duì)照組治療后各類型近視的屈光度較治療前均無(wú)明顯改善或略有增大，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.053＞0.05不具有顯著差異性；②對(duì)照組治療后各類型近視的屈光度均較治療前有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.038＜0.05差異具有顯著性。⑵對(duì)治療后觀察組和對(duì)照組的屈光度按假性近視、真性近視、混合性近視分別進(jìn)行比較，觀察組均有明顯優(yōu)勢(shì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，平均P=0.032＜0.05差異具有顯著性。具體數(shù)據(jù)比較，見(jiàn)表1。
討 論
阿托品應(yīng)用于對(duì)青少年近視眼屈光異常的治療已有很長(zhǎng)的歷史，大量臨床實(shí)踐了它的療效，最新研究證實(shí)阿托品治療青少年近視與藥物的濃度有關(guān)，0.5%～1%的阿托品溶液滴眼能使青少年近視中止，而0.1%的阿托品只能減緩近視的進(jìn)展［3］。但是由于阿托品具有一定的不良反應(yīng)，在臨床使用中需要采取間斷而有規(guī)律的給藥方式，以緩解藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)確保藥物的治療作用。
通過(guò)研究數(shù)據(jù)結(jié)合臨床相關(guān)研究結(jié)果，證實(shí)阿托品治療青少年近視性屈光異常具有顯著的療效。
參考文獻(xiàn)
中圖分類號(hào)： TS958 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A
防水特性的多樣材料，是施工依托著的物質(zhì)根基。防水架構(gòu)下的這些建材，能回避平日之內(nèi)的水分侵蝕，阻隔住滲透過(guò)來(lái)的雨水。防水特性的施工，維持住了居室以內(nèi)的干燥。因此，提升原有的建材質(zhì)量，就要明辨場(chǎng)地特有的真實(shí)狀態(tài)，選出適宜特性的施工路徑。應(yīng)當(dāng)審慎考量防水特性的施工細(xì)節(jié)，不應(yīng)忽視掉細(xì)化的流程。
一、防水特性的各類建材
（一）某規(guī)格的特有卷材
防水特性的卷材，包含瀝青制備成的特有卷材。這一范疇的卷材，凸顯了價(jià)格偏低、實(shí)用特性最優(yōu)這樣的優(yōu)勢(shì)。瀝青制備出來(lái)的防水材料，平日之內(nèi)的運(yùn)用頻次很高。應(yīng)注重的是，若場(chǎng)地固有的地下水位偏高，則先要縮減這樣的水位。除掉累積著的地下水，或者限縮了測(cè)量得來(lái)的水位以后，才能布設(shè)預(yù)備好的瀝青卷材。
（二）剛性范疇的建材
剛性特性的防水建材，包含慣用的混凝土。防水特性的平日施工，選出來(lái)的這種原料，帶有致密的特性，能緩解累積著的雨水沖擊。這樣建構(gòu)起來(lái)的混凝土，合乎預(yù)設(shè)的防水規(guī)格?；炷林苽涑鰜?lái)的原料，表征著最佳情形的防水特性，也能縮減耗費(fèi)掉的采購(gòu)成本。
（三）合成情形下的建材
合成架構(gòu)下的高分子特性的防水建材，是調(diào)配得來(lái)的組份材料。這個(gè)范疇的建材，包含合成特性的某橡膠，或某規(guī)格下的防水樹(shù)脂。添加特有的成膜物，以及附帶著的輔助原料，經(jīng)由調(diào)和得來(lái)這種涂料。比對(duì)慣用的建材，高分子架構(gòu)之內(nèi)的新穎建材，凸顯了多層級(jí)的新性能。
例如：防水特性的填涂表層，在平日以內(nèi)的室溫中，表征著粘稠液態(tài)這樣的狀態(tài)。經(jīng)由涂刷以后，溶劑漸漸予以揮發(fā)，形成偏硬情形下的防水膜。這種覆蓋著的膜體，帶有防潮的特性。
二、建造中的細(xì)化工藝
（一）創(chuàng)設(shè)分格縫
屋面架構(gòu)固有的分格縫，應(yīng)被安設(shè)于面板銜接著的支撐端、建筑架構(gòu)固有的轉(zhuǎn)折端、防水特性的層級(jí)交匯、凸顯出來(lái)的屋面交匯。這樣擬定好的分格縫，應(yīng)能與固有的屋面架構(gòu)，保持預(yù)設(shè)的對(duì)齊態(tài)勢(shì)。創(chuàng)設(shè)的分格縫，回避了變更著的溫差干擾。砼構(gòu)架在特有的升溫態(tài)勢(shì)下，會(huì)凸顯出干縮的傾向，造成潛藏著的防水裂痕。預(yù)制的這種分格縫，也回避了這一弊病。
分格縫擬定好的隔斷距離，不應(yīng)設(shè)定得偏大；若這種間隔會(huì)超出6米，那么在銜接著的中間部位，添加V這一形狀之下的縫隙。分格縫固有的深度，應(yīng)能貫穿整體態(tài)勢(shì)下的防水層。
（二）澆筑得來(lái)的找平層
屋面固有的框架，應(yīng)當(dāng)采納特有的建筑找坡，以及對(duì)應(yīng)著的結(jié)構(gòu)找坡。在這之中，結(jié)構(gòu)找坡預(yù)設(shè)的比例，應(yīng)能超出3%這一比值。依照給出來(lái)的比值，調(diào)制得來(lái)某規(guī)格下的水泥爐渣，或者膨脹態(tài)勢(shì)下的混凝土。水泥砂漿制備出來(lái)的找平層，薄厚應(yīng)被限縮在23毫米以內(nèi)。
預(yù)設(shè)建筑找坡，應(yīng)當(dāng)明辨泛水坡度、關(guān)聯(lián)著的流水走向。把泛水情形下的最高點(diǎn)，以及對(duì)應(yīng)著的泄水口，用魚(yú)線妥善打點(diǎn)。泄水口預(yù)設(shè)的厚度，應(yīng)能超出28毫米。著手去澆砌的流程內(nèi)，用特有規(guī)格的滾筒，妥善予以趕壓，讓這樣的層級(jí)致密。
（三）隔離特性的層面
屋面安設(shè)的隔離層，包含某規(guī)格下的油性卷材。把布設(shè)好的這種卷材，安設(shè)于固有的剛性層。這樣做，能預(yù)設(shè)最佳情形下的隔離層，又回避慣常見(jiàn)到的雨水侵蝕。隔離層阻隔住了雨水，防止內(nèi)部架構(gòu)之中的油膏老化，延長(zhǎng)原有的構(gòu)架壽命。布設(shè)這個(gè)范疇的防水層，應(yīng)在固有的基層之上，添加合規(guī)的處理劑。填涂上來(lái)的這種制劑，應(yīng)表征著厚薄均勻的傾向。通常來(lái)看，經(jīng)由干燥以后的處理層，才能布設(shè)卷材。
防水特性的卷材布設(shè)，應(yīng)當(dāng)依循從低至高這一次序，在平行架構(gòu)中，妥善予以鋪設(shè)。應(yīng)按照自然態(tài)勢(shì)下的流水走向，去搭接這樣的卷材。若屋面固有的坡度沒(méi)能超出9%，則應(yīng)預(yù)設(shè)垂直的布設(shè)方向。具體鋪貼時(shí)，先要撥開(kāi)表層固有的隔離紙，把預(yù)備好的卷材粘貼于這樣的表層。材料固有的搭接長(zhǎng)度，應(yīng)被限縮在60毫米以內(nèi)。保持自然態(tài)勢(shì)下的松弛，不應(yīng)拉扯卷材。鋪設(shè)了這一材質(zhì)以后，即可采納某規(guī)格下的振動(dòng)器，妥善予以壓實(shí)；在這以后，再用橡膠制備成的榔頭，予以敲擊密實(shí)。
三、應(yīng)注重的工藝
（一）原料保護(hù)特有的細(xì)節(jié)
防水特性的各類涂料，在常溫態(tài)勢(shì)下，會(huì)表征著偏粘稠這樣的液態(tài)。經(jīng)由填涂以后，涂料以內(nèi)的各類組分，會(huì)經(jīng)由偏復(fù)雜特性的化學(xué)反應(yīng)，形成帶有韌性這樣的膜層，阻隔住了潮濕。然而，多組分架構(gòu)之下的聚氨酯，包含偏多的有機(jī)溶劑，污染了這一地段的環(huán)境。為此，慣常采納單組分特性的防水涂料。采購(gòu)得來(lái)的這種材料，包含復(fù)雜架構(gòu)下的聚醚，并配有附帶著的助劑等，它被劃歸成無(wú)機(jī)范疇中的柔性涂料。固體態(tài)勢(shì)下的這種涂料，延展率會(huì)超出77%；關(guān)聯(lián)著的拉伸強(qiáng)度，也會(huì)超出2.1%。
防水層特有的保護(hù)中，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)查驗(yàn)涂層既有的狀態(tài)。查驗(yàn)時(shí)，不要污染這一范疇的墻體地表。建造終結(jié)以后，應(yīng)當(dāng)審慎予以保護(hù)，不宜隨便去進(jìn)入，也不可把堆積著的其他雜物，放置于這一范疇的涂料之上。防水層特有的層級(jí)之上，不能添加拌合得來(lái)的砂漿。鋪設(shè)這個(gè)層級(jí)時(shí)，鐵棒不要撞擊預(yù)設(shè)的防水層，以免損毀這個(gè)表層。
（二）滲漏的查驗(yàn)及管控
剛性特性的防水建材，慣常出現(xiàn)特有的滲漏弊病。這是因?yàn)椋炷凉逃械牧押?，?huì)滲透偏多雨水；除此以外，土體以內(nèi)的毛細(xì)孔，也會(huì)滲進(jìn)這樣的水分。干燥及低溫特有的狀態(tài)之下，地基凸顯出沉降這一傾向；外部添加上去的應(yīng)力差值，也會(huì)造成如上的滲漏。
為此，選出來(lái)的采購(gòu)對(duì)象，應(yīng)被設(shè)定成膨脹架構(gòu)下的混凝土。這樣的土體，帶有偏高情形的收縮率。膨脹態(tài)勢(shì)下的自有應(yīng)力，能抵消原初的收縮應(yīng)力。鋼化纖維制備出來(lái)的防水層級(jí)，或添加了化學(xué)纖維的這一層級(jí)，也能提升原有的致密效果。
（三）明辨性能影響
柔性特性的建材，會(huì)受到偏多要素特有的干擾。例如：場(chǎng)地固有的水文地質(zhì)、施工時(shí)段的溫差，都潛藏著這種干擾。為此，應(yīng)當(dāng)全面查驗(yàn)材料固有的防水特性。再如：基底層預(yù)設(shè)的坡度，若會(huì)超出3%這一比值，則可選出來(lái)的建材，包含柔性架構(gòu)下的卷材。若防水層銜接的基底偏寬，則選出來(lái)的這種建材，應(yīng)當(dāng)配有高層級(jí)的防水特性。每隔預(yù)設(shè)的間隔，就添加內(nèi)置特性的伸縮縫。這樣做，確保平日以內(nèi)的防水堅(jiān)固，回避偏多的滲漏狀態(tài)。
結(jié)束語(yǔ)
防水施工特有的時(shí)段中，應(yīng)當(dāng)審慎選出合規(guī)的建材，確保擬定好的施工步驟，帶有合理的特性。預(yù)設(shè)的工藝管控，應(yīng)當(dāng)更替舊有的認(rèn)知觀念，促動(dòng)科學(xué)管控。細(xì)分出來(lái)的各類工序，都應(yīng)明辨防水質(zhì)地。做好初始時(shí)段的施工預(yù)備，以及接續(xù)的構(gòu)架修護(hù)。剛性防水范疇中的施工要素，應(yīng)被側(cè)重查驗(yàn)。注重慣常的防水檢查，及時(shí)發(fā)覺(jué)潛藏著的滲漏隱患。
參考文獻(xiàn)：
[1]原軍.淺析建筑防水工程中常用材料及施工技術(shù) [J].黑龍江科技信息，2013（31）.
近些年冠心病的發(fā)病率逐年增加，同時(shí)冠心病導(dǎo)致產(chǎn)生的心律失?；颊邤?shù)量不斷上升，在臨床上非常的常見(jiàn)。對(duì)于醫(yī)學(xué)工作者是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，隨著心律失常檢測(cè)手段的持續(xù)提高，藥物的不斷產(chǎn)生，在臨床上治療心律失常有較大的提升。中醫(yī)在心律失常上的醫(yī)療記載雖然沒(méi)有病名記錄，但有較為長(zhǎng)遠(yuǎn)歷史和豐富經(jīng)驗(yàn)。在當(dāng)前對(duì)冠心病心律失常的治療中，西藥使用效果明顯，但是不僅治療費(fèi)用昂貴，而且會(huì)產(chǎn)生較大毒副作用，使用受到限制，中醫(yī)中藥的使用對(duì)心律失常治療效果好，而且價(jià)格相對(duì)于西醫(yī)廉價(jià)許多，毒副作用較小，在臨床使用較為廣泛[1]。
1資料與方法
1.1一般資料 選取在2012年5月~2013年12月，本醫(yī)院接受治療的確診為冠心病心律失常患者140例，患者的確診都是通過(guò)《內(nèi)科學(xué)》(第6版)和《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的，同時(shí)經(jīng)過(guò)冠脈造影證實(shí)是冠心病心律失常。把140例患者分成觀察組70例和對(duì)照組70例，觀察組70例中男性39例，女性31例，年齡處于41~69歲，平均（53.68±5.39）歲，患者的病程為0.5~3.1年，平均（1.67±0.81）年，其中早搏有31例，束支傳導(dǎo)阻滯有19例，心房纖顫有9例，房室傳導(dǎo)阻滯有11例。單純的心律失常有21例，伴有心臟擴(kuò)大者42例，合并心衰有23例。
對(duì)照組70例中男性42例，女性28例，年齡46~68歲，平均（54.77±4.65）歲，患者病程為0.6~2.9年，平均（1.32±0.71）年，其中早搏有29例，束支傳導(dǎo)阻滯有22例，心房纖顫有10例，房室傳導(dǎo)阻滯有9例。單純的心律失常有18例，伴有心臟擴(kuò)大者40例，合并心衰有24例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、病情及病程等方面的差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
1.2方法 在兩組患者冠心病的治療中，逐步停止使用藥物1w后接受常規(guī)的治療。常規(guī)治療有抗凝、降脂，同時(shí)配合輔酶A、三磷酸腺苷及肌苷等進(jìn)行靜脈滴注，對(duì)抗心律失常藥物予以胺碘酮片0.6 g，共分3次口服，或者利用鹽酸普羅帕酮450 mg，共分3次口服。對(duì)于觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上利用中藥治療，中藥藥方如下：琥珀3~6 g采用研沖，珍珠母30 g，生龍牡各20 g采用先煎，人參10 g利用另煎，麥冬15 g，甘草6 g，五味子3 g，赤白芍各10 g，丹參30 g，桂枝6 g。同時(shí)可針對(duì)患者不同情況加減：血脂高者加山楂15 g，生首烏15 g，瘀象明顯者加桃紅各10 g，肥人夾痰而暈者去白芍、五味子，加半夏10g，白術(shù)12~15 g，天麻10 g，心火上炎者去桂枝加生地15~30 g，川連3~6 g，便秘者加黃芩10 g，大黃10 g，陰虛明顯者去桂枝加生地20 g，阿膠10 g，百合20 g，龜板15 g，血虛不寐者酌加炒棗仁15 g，柏子仁10 g，夜交藤20~30 g，陽(yáng)氣偏虛者加桂枝加量至12~15 g，陽(yáng)虛明顯者再加附子9~12 g，遠(yuǎn)志10 g。以上中藥1劑/d，通過(guò)水煎服，早晚各1次，在4 w后再評(píng)估產(chǎn)生的療效。
1.3指標(biāo)檢測(cè) 在用藥的前后對(duì)兩組患者的血、尿常規(guī)，血糖、血脂、肝腎功能進(jìn)行檢查，同時(shí)記錄患者血壓、心率和藥物的不良反應(yīng)。患者的生活質(zhì)量利用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)估反映患者在情感角色、精神健康、生命活力、軀體功能、總的健康狀況、軀體角色、社會(huì)功能及機(jī)體疼痛等八個(gè)方面的情況，填寫(xiě)過(guò)程中要求患者本人必須30 min內(nèi)完成。同時(shí)利用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀對(duì)患者的射血分?jǐn)?shù)(EF)、心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)進(jìn)行檢測(cè)治療。
1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者治療情況的評(píng)判通過(guò)衛(wèi)生部藥政局在1988年頒布的《中藥(新藥)治療冠心病心肌缺血、心律失常的臨床研究指導(dǎo)原則》來(lái)評(píng)定。無(wú)效：在藥物的服用前后，心電圖和臨床癥狀均未改變，病情沒(méi)有得到改善；有效：藥物的服用前后臨床癥狀得到明顯的改善，心電圖為個(gè)別ST段壓低、大致正常或竇性心律，偶有心動(dòng)過(guò)速；顯效：藥物的服用前后臨床癥狀消失，心電圖為竇性心律、心肌缺血消失，心率為75~85次/min，自覺(jué)無(wú)心悸癥狀。對(duì)于總有效即為顯效加有效。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0，利用t檢驗(yàn)兩組計(jì)量資料，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）數(shù)表示，利用χ2檢驗(yàn)比較兩組計(jì)數(shù)資料，P
2結(jié)果
2.1生活質(zhì)量及心功能改善情況比較 觀察組和對(duì)照組患者在射血分?jǐn)?shù)(EF)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和SF-36評(píng)分都與治療前有程度不同的好轉(zhuǎn)，觀察組的改善程度要優(yōu)于對(duì)照組，兩組的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2臨床療效比較 觀察組和對(duì)照組經(jīng)過(guò)臨床療效的比較，觀察組總有效率為87.14%，對(duì)照組為74.29%，觀察組高于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3安全性評(píng)估 在治療的整個(gè)過(guò)程中，觀察組和對(duì)照組都沒(méi)有出現(xiàn)明顯的毒副作用，觀察組中2例和對(duì)照組1例有輕度的惡心，沒(méi)有經(jīng)過(guò)處理自行緩解，沒(méi)有影響整個(gè)治療的過(guò)程。
3討論
當(dāng)前冠心病心律失常是中老年人的多發(fā)病和常見(jiàn)疾病，在發(fā)達(dá)國(guó)家中被稱作為中老年的"頭號(hào)殺手"，在發(fā)展中國(guó)家也逐漸慢慢增加。經(jīng)過(guò)世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查研究表明，預(yù)計(jì)到2025年，心血管類的疾病將成為全球范圍的第一號(hào)疾病殺手，對(duì)中老年的生命健康和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響。冠心病心律失常是冠心病最為常見(jiàn)的一種，其指的是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致心肌缺血，從而誘發(fā)心律失常。心律失常的臨床表現(xiàn)比較普遍，屬于冠心病中危險(xiǎn)性較高的一類，心律失常嚴(yán)重時(shí)能夠?qū)θ梭w心臟的泵血功能產(chǎn)生影響和損壞，甚至危及人的生命。在西醫(yī)中對(duì)于冠心病心律失常多采用化學(xué)合成的藥物，使用效果明顯，但是不僅治療費(fèi)用昂貴，而且會(huì)產(chǎn)生較大毒副作用，使用受到限制。同時(shí)西醫(yī)會(huì)介入其他儀器的治療，例如除顫器、射頻消融及起搏器等，都屬于有創(chuàng)方法，對(duì)患者傷害更大而且價(jià)格不菲，病人難以接受。隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展和深入研究，中醫(yī)在冠心病的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，同時(shí)受到患者廣泛好評(píng)。中藥的使用對(duì)心律失常治療效果好，而且價(jià)格相對(duì)于西醫(yī)廉價(jià)許多，毒副作用較小，臨床使用較為廣泛[2]。
從中醫(yī)的角度來(lái)看，冠心病心理失常是屬于中醫(yī)中"怔忡"、"心悸"的范圍，常常由于中老年飲食不當(dāng)、身體虛弱、外邪內(nèi)侵和情志失調(diào)而導(dǎo)致悸動(dòng)不安，心脈中氣血運(yùn)行不暢，從而引起心神動(dòng)搖，心神不寧或者失養(yǎng)。冠心病心律失常的疾病機(jī)理是本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，是以本虛為主，因虛致病。通常會(huì)影響累及到臟腑功能失調(diào)，肺脾腎同病，同時(shí)氣血運(yùn)行不暢而致使心神失養(yǎng)而悸動(dòng)不安，心脈失常以及心脈痹阻不暢。通常中的治療思想是扶正祛邪，以雙補(bǔ)氣陰氣血調(diào)和陰陽(yáng)為主，活血通絡(luò)為輔的原則。
本文通過(guò)觀察組和對(duì)照組的比較分析研究，對(duì)冠心病心律失常的治療產(chǎn)生的較為明顯的效果，通過(guò)臨床療效比較結(jié)果顯示觀察組總有效率為87.14%，對(duì)照組為74.29%，兩組比較的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)：
[1]Gandek B,Ware JE Jr Methods for validating and norming translations of health status questionnaires the IQQLS Projectapproach. International Quality of Life Assessment[J]. J Clin Epidem iol,2009,51(11):953-959.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.480文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0400-01
心律失常是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，可因多種疾病誘發(fā)，部分患者無(wú)明顯癥狀可自行緩解，但對(duì)于發(fā)作較為頻繁、臨床癥狀較重的患者需及時(shí)治療，避免誘發(fā)致命性心律失?；驀?yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙危害患者生命安全?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)快速性心律失常療效確切，但多陣發(fā)性或慢性心律失常尚無(wú)有效治療手段，且可藥物本身有誘發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者不能耐受。筆者近年來(lái)以自擬益氣活血方治療心律失?；颊?0例，療效確切，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料將我院心內(nèi)科2012年6月至2013年6月期間收治的160例心律失常患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各80例，所有患者均根據(jù)常規(guī)心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）參考7版《內(nèi)科學(xué)》[1]確診。對(duì)照組：男49例，女31例；年齡26-69歲，平均（53.6±9.4）歲；病史1d-17年，平均（3.2±1.5）年。觀察組：男46例，女34例；年齡29-69歲，平均（54.1±9.6）歲；病程4d-15年，平均（3.6±1.3）年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡
1.3治療方法兩組患者均對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療。對(duì)照組根據(jù)患者心律失常類型給予心律平、胺碘酮、倍他樂(lè)克等西藥治療。觀察組給予自擬益氣活血方治療：基礎(chǔ)方：人參15g、黃芪45g、桃仁15g、赤芍12g、紅花12g、當(dāng)歸15g、桔梗12g、牛膝12g、川芎12g、枳殼12g、炙甘草9g；隨癥加減：舌紅口干者加生地15g、麥冬15g，肢冷畏寒者加仙靈脾12g、桂枝12g，胸痛如刺者加延胡索12g、郁金12g，口干便秘者加梔子12g、蘆薈15g，痰多納呆者加瓜蔞12g、半夏9g、薤白12g；每日一劑，水煎400ml早晚分兩次溫服。兩組均連續(xù)治療4周后評(píng)價(jià)療效，觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況并對(duì)癥處理。
1.4療效標(biāo)準(zhǔn)參考周均[2]學(xué)者研究制定：顯效：臨床癥狀基本消失，Holter或間斷三次心電圖未發(fā)現(xiàn)早搏或較前減少90%以上；有效：臨床癥狀明顯改善，Holter或間斷三次心電圖未發(fā)現(xiàn)早搏或較前減少50%以上；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效之和為總有效。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得資料應(yīng)用SPSSl4.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P
2結(jié)果
2.1療效對(duì)比具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
2.2不良反應(yīng)對(duì)比治療期間，觀察組出現(xiàn)惡心、腹瀉患者3例（3.75%），對(duì)照組出現(xiàn)低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)共16例（20.00%），所用藥物減量后均改善，兩組不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.0933，P
3討論
心律失常屬中醫(yī)學(xué)之“心悸”、“胸痹”等病，病位在心，但與其它四臟均密切相關(guān)。心居陽(yáng)位，主血脈濡養(yǎng)全身，其氣充沛則血行于脈，血液充盈，脈道通利，營(yíng)養(yǎng)全身，周流不息[3]。如心臟本身受損或患者久病或它臟傳變致心氣虧損，血行無(wú)力，脈道瘀阻，而現(xiàn)緩、結(jié)、促、代、數(shù)等脈搏異常之象，發(fā)為“心悸”、“胸痹”之病，故其發(fā)病以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治以益氣活血為基。筆者自擬益氣活血方以人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃榫?，益氣統(tǒng)血、通暢脈絡(luò)；桃仁、赤芍、紅花養(yǎng)活血、逐瘀通經(jīng)為臣，君臣相助，復(fù)心氣、逐瘀血并進(jìn)，條暢氣血，通經(jīng)疏絡(luò)，使心氣得復(fù)，脈絡(luò)得養(yǎng)；氣為血之帥，血為氣之母，氣血相濟(jì)而活，故以當(dāng)歸、川芎、枳殼共用，佐助君臣條暢氣機(jī)、行氣活血；桔梗宣肺理氣、引藥上行，牛膝活血通經(jīng)、驅(qū)邪下出，甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛，兼為佐使；再以辨證論治，隨癥加減，諸藥共用，益心氣、復(fù)脈律、通經(jīng)絡(luò)，可收標(biāo)本兼治之效。本組數(shù)據(jù)顯示，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示自擬益氣活血方治療心律失常耐受性佳而療效顯著。
總之，自擬益氣活血方治療心律失常，益心氣、復(fù)脈律、通經(jīng)絡(luò)，耐受性佳而療效顯著，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。
參考文獻(xiàn)
病因病機(jī)
緩慢性心律失常，屬中醫(yī)學(xué)心悸、胸痹、眩暈、遲脈癥范疇，是以持久的脈博緩慢為主，伴有心悸、胸悶、氣短乏力、面色恍白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、甚至?xí)炟实葹樘卣鞯囊活惒∽C。古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)已較系統(tǒng)，如王肯堂《證治準(zhǔn)繩•卷五•悸》中云：“自悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。氣虛者陽(yáng)氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，故為悸也?！闭J(rèn)為上焦陽(yáng)氣不足，心陽(yáng)不振，鼓動(dòng)無(wú)力；下焦陽(yáng)氣虧虛，腎陽(yáng)不足，溫煦無(wú)權(quán)，不能蒸化水液，停聚而為飲，飲邪上犯，心陽(yáng)被抑，因而引起心悸。明確提出心腎陽(yáng)虛是本病的主要病因病機(jī)。
多年來(lái)，許多醫(yī)家根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，提出了不同的病機(jī)學(xué)說(shuō)，對(duì)指導(dǎo)臨床辨證施治提供了依據(jù)。江蘇無(wú)錫已故名醫(yī)吳雅愷認(rèn)為；緩慢性心律失常病位在心，病本于腎。蓋因腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，心脈循行也自然“資始于腎”；腎中真陽(yáng)不足則心陽(yáng)式微，不能溫運(yùn)血脈而呈遲結(jié)之脈。心腎陽(yáng)虛是本病共同的病理基礎(chǔ)，心陽(yáng)不振可致心脈瘀阻；腎陽(yáng)虧虛損及脾陽(yáng)，脾失健運(yùn)，易成痰飲濕滯，因虛致實(shí)，故以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、活血通脈之法治療本病，取得良效。何紅濤通過(guò)對(duì)100例病人臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患者多表現(xiàn)為面色蒼白、心悸氣短、胸悶乏力等，中醫(yī)辨癥為陽(yáng)氣虛弱、心血瘀阻，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。陳一清指出，虛損涉及氣、血、陰、陽(yáng)，其中以心氣虛最為常見(jiàn)。且心氣虛發(fā)展有四種趨勢(shì)：一是傷及心陽(yáng)導(dǎo)致心陽(yáng)虛衰，進(jìn)一步發(fā)展為心腎陽(yáng)虛；二是心氣不能化氣生血，導(dǎo)致心的氣陰兩虛；三是陽(yáng)損日久及陰，后期出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛；四是導(dǎo)致瘀血、痰濁、氣滯、水停等實(shí)邪叢生，進(jìn)而又因?qū)嵵绿摗⑿纬蓯盒匝h(huán)。其中，痰濕阻絡(luò)是本病又一重要病機(jī)。楊達(dá)等已從血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)中得到證據(jù)，并指出本病經(jīng)用活血化瘀中藥治療后使血液黏稠度得到了改善，從而使心率明顯提高。
治 療
中藥復(fù)方治療：①辨證分型論治：對(duì)緩慢性心律失常的治療，大多醫(yī)家以其病因或病理機(jī)制為立法依據(jù)，本著辨證求因、審因論治的原則組方。心腎陽(yáng)虛者以溫陽(yáng)益氣、活血通絡(luò)為法，方用麻黃附子細(xì)辛湯合四君子湯加減；氣虛血瘀者以益氣活血、溫經(jīng)活絡(luò)為法，方用麻黃附子細(xì)辛湯合四君子、血府逐瘀湯加減；氣陰兩虛者以益氣滋陰、養(yǎng)血和營(yíng)為法，方用生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。②經(jīng)方加減治療：以一首經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)，結(jié)合辨證或辨病加減化裁是臨床組方的重要形式之一，臨床中應(yīng)用廣泛，效果顯著。治療本病以麻黃附子細(xì)辛湯、生脈散、參附湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、炙甘草湯等使用較多。其中最常用的首推麻黃附子細(xì)辛湯，此方集中體現(xiàn)了溫陽(yáng)益氣的治療大法。③自擬方治療。張捷以升率湯治療該病30例，藥用制附子、五味子、人參、當(dāng)歸、麥冬、玉竹、黃芪、丹參、細(xì)辛、炙甘草，顯效14例，有效11例，無(wú)效5例，總有效率為83.33%。胡水勛等以通陽(yáng)復(fù)脈湯治療緩慢性心律失常42例，藥用紅參、熟附子、黃芪、桂枝、三七、毛冬青，治愈13例、顯效18例、有效7例、無(wú)效4例，總有效率為90.74%。高嵩山等以心率升湯治療緩慢性心律失常43例，藥用紅參粉、炙附子、桂枝、葛根、茯苓、五味子、細(xì)辛、三七粉、赤芍、當(dāng)歸、川芎、仙茅，顯效22例、有效15例、無(wú)效6例，總有效率為86%。楊艷華等以益氣通心湯治療緩慢性心律失常60例，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、桂枝、丹參、磁石、赤藥、炙甘草，顯效15例、有效35例、無(wú)效10例，總有效率為88.3%。
中成藥治療：①注射劑：臨床常用的中藥注射劑有參附注射液、參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液。蘇大宇等運(yùn)用參附注射液治療老年緩慢性心律失常62例，分析發(fā)現(xiàn)參附注射液可以改善緩慢性心律失常癥狀、明顯提高心率、改善心電圖。蔣家祥用參麥注射液治療緩慢性心律失常72例，其中竇性心動(dòng)過(guò)緩38例，房室傳導(dǎo)阻滯34例，總有效率為86%。其中竇緩及Ⅰ度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯療效較好，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯療效欠佳。黃新梅以生脈注射液治療緩慢性心律失常80例，取得了較好療效。并提出生脈注射液抗心律失常作用在于改善心肌缺血后冠脈血流量，抑制了心肌K+-Na+-ATP酶的活性，改善了心臟生理功能，從而增加了心肌生物電的穩(wěn)定性。劉仲用黃芪注射液治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征32例，發(fā)現(xiàn)其通過(guò)對(duì)缺血缺氧心肌的保護(hù)作用和血管擴(kuò)張作用，調(diào)整血壓血流，控制動(dòng)脈硬化，保證了竇房結(jié)及其周圍神經(jīng)和心肌正常電活動(dòng)，使竇房結(jié)的功能得以恢復(fù)。②口服藥：廖林峰用心寶丸（主要由洋金花、鹿茸、肉桂、三七等制成）治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，臨床觀察表明該藥可增加冠脈流量，降低心肌氧耗，加快心率，并有抗心律失常及改善微循環(huán)之作用。陳建忠應(yīng)用升率合劑（附子、紅參、麻黃、當(dāng)歸、麥門(mén)冬、細(xì)辛、丹參、郁金、炙甘草、澤瀉）治療緩慢性心律失常45例（包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征29例、房室傳導(dǎo)阻滯16例），證實(shí)升率合劑能改善竇房結(jié)及房室交界區(qū)功能，提高竇性心率或交界區(qū)逸搏心率，加快竇房及房室傳導(dǎo)，使臨床癥狀改善率在80%以上。
結(jié) 語(yǔ)
綜上所述，近年來(lái)廣大中醫(yī)學(xué)者對(duì)緩慢性心律失常的病因病機(jī)及治療做了大量有益的工作，整理挖掘并篩選出了不少方藥、成藥、具有良好的抗心律失常作用，顯示出了中醫(yī)藥治療本病具有其自身的特點(diǎn)和巨大的優(yōu)勢(shì)及潛力。中醫(yī)治療本病注重整體調(diào)節(jié)，辨病與辨證相結(jié)合，多采用扶正固本，標(biāo)本兼治的方法進(jìn)行論治，在提高心率的同時(shí)，臨床癥狀有明顯改善，從而提高了患者的生存質(zhì)量。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，治療本病的溫陽(yáng)補(bǔ)腎、益氣活血化瘀等藥物，大多具有增強(qiáng)心肌收縮力、加快心率、提高竇房結(jié)自律性、增加冠脈血流量、降低血黏稠度、改善微循環(huán)等作用。與西藥相比，抗心律失常中藥價(jià)格低廉、天然、無(wú)或低毒不良反應(yīng)，便于長(zhǎng)期服用，且停藥后療效持久，很少發(fā)生致心律失常作用，極大豐富了心律失常的臨床治療方法和價(jià)值，展示了良好的應(yīng)用前景。
目前，對(duì)該病的中醫(yī)研究雖然取得了很大的進(jìn)展，但也存在著不容忽視的一些問(wèn)題，譬如：對(duì)緩慢性心律失常缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，許多療效判定標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)緊性、科學(xué)性缺乏客觀指標(biāo)，國(guó)內(nèi)的臨床研究普遍缺乏前瞻性、大樣本的觀察，對(duì)藥物的作用部位也不十分明確，有待于將中醫(yī)臨床癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的電生理檢查等方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)制定統(tǒng)一的療效指標(biāo)。再者受劑型的限制，中醫(yī)對(duì)緩慢性心律失常的急癥、危癥、重癥治療方面的研究極其有限，需進(jìn)一步深入臨床研究和探索。
有鑒于此，筆者認(rèn)為應(yīng)開(kāi)拓思路，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，從祖國(guó)醫(yī)學(xué)的整體觀念出發(fā)，完整系統(tǒng)地闡述此類疾病的病因病機(jī)和辨證論治標(biāo)準(zhǔn)；制定既有西醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)，又有中醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)的中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲法的基本原則設(shè)計(jì)研究，提高結(jié)論的可靠性；注意對(duì)有效方藥進(jìn)行較大規(guī)模的多中心試驗(yàn)，并長(zhǎng)時(shí)期隨訪，并注意觀察中藥應(yīng)用后可能發(fā)生的不良反應(yīng)及嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生。以便篩選出高效、低毒、重復(fù)性高、針對(duì)性強(qiáng)的中藥。中醫(yī)藥治療雖以辨證論治為主，但應(yīng)注意改進(jìn)劑型，并將中藥有效成分制成針劑、片劑、滴丸、控釋片、口服液、氣霧劑等廣泛應(yīng)用于臨床，以便于患者服用和救治心律失常的急癥、重癥。
參考文獻(xiàn)
1 吳雅愷.補(bǔ)心通脈湯治療心悸、心動(dòng)過(guò)緩.古今名醫(yī)臨證金鑒,2000,11.
2 何紅濤,董燕平.復(fù)脈湯治療緩慢心律失常臨床觀察.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2004,4(17):2112-2113.
3 陳一清.緩慢性心律失常證治若干問(wèn)題探討.新中醫(yī),1998,30(4):3-5.
4 楊達(dá),劉艾.中西醫(yī)結(jié)合療法治療緩慢性心律失常.中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,1999,6(2):67-68.
5 楊清峰.中西醫(yī)結(jié)合老年病專家――王景存.山東中醫(yī)雜志,2003,22(12):752.
6 王居新.緩慢性心律失常的中醫(yī)辨證論治.四川中醫(yī),2002,20(8):36-37.
7 謝雁鳴,等.溫陽(yáng)通脈法治療老年緩慢性失常臨床研究.中醫(yī)雜志,1996,37(9).
8 許宏珂,崔新成.溫心增率湯治療老年緩慢性心律失常40例療效分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,21(5):384-385.
9 朱麗艷,倪國(guó)瑞.自擬溫陽(yáng)升律湯治療緩慢性心律失常60例.中國(guó)中醫(yī)藥臨床雜志,2003,17(1):34.
10 寧強(qiáng).麻黃附子細(xì)辛湯加減治療緩慢性心律失常60例.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2005,19(2):156.
11 王詩(shī)偉.芪加生脈飲治療緩慢性心律失常36例臨床觀察.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2003,9(1):27.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.067 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6192-02
據(jù)估計(jì)每年約有50萬(wàn)中國(guó)人死于乙型肝炎及其并發(fā)癥，死亡的原因?yàn)楦斡不?、肝衰竭、和肝癌[1]。失代償期肝硬化5年生存率為14%-35%，其中病毒活躍復(fù)制者發(fā)生肝功能衰竭，病死率更高[2]，核苷類藥物治療慢生乙型肝炎的療效已得到公認(rèn)，但對(duì)治療肝硬化尚在探索之中，而此類病例極為多見(jiàn)，目前尚無(wú)有效的治療措施，如能采取措施阻止病毒復(fù)制，對(duì)阻止病情進(jìn)展，提高病人生存質(zhì)量極為重要。我們用核苷類藥物對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期患者做了抗病毒治療的對(duì)比觀察，探討乙型肝炎肝硬化失代償期的治療策略?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 研究設(shè)計(jì) 采用開(kāi)放式研究，HBsAg陽(yáng)性的失代償期肝硬化患者作為研究對(duì)象。對(duì)所有患者均向其介紹拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋單用或聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療的優(yōu)缺點(diǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；HBV DNA>5 log10拷貝/ml、病毒持續(xù)不降或反彈者建議拉米夫定聯(lián)用阿德福韋酯，要求以上患者長(zhǎng)期抗病毒治療，所有患者均簽署知情同意書(shū)。未能堅(jiān)持研究結(jié)束包括死亡者不列入研究范圍。
1.2 病例選擇 入選病例為我院2006年1月――2008年12月治療的肝炎肝硬化失代償期患者96例，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[3]其中男性71例，女性25例，年齡29-68歲，平均（46±5.8）歲。56例患者血清HBV DNA>5 log10拷貝/ml，40例血清HBV DNA
1.3 治療方法 所有患者根據(jù)病情給予復(fù)方甘草酸制劑、阿拓莫蘭、利尿劑、人血白蛋白等對(duì)癥、支持治療和防治并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。同時(shí)分別給予拉米夫定100mg/d、阿德福韋酯10mg/d、恩替卡韋0.5mg/d及拉米夫定100mg/d與阿德福韋酯10mg/d聯(lián)合治療，治療6個(gè)月病毒應(yīng)答不理想或病毒學(xué)突破，給予拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合，經(jīng)濟(jì)困難者拉米夫定與阿德韋酯換用，但不能停藥。
1.4 觀察指標(biāo)及項(xiàng)目 治療前3個(gè)月每月定期復(fù)查肝腎功能（美國(guó)Beckman全自動(dòng)生化儀），HBVM采用anths2010，試劑均由上?？迫A生物工程股份有限公司提供，HBVDNA定量采用核酸熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)，試劑由深圳匹基生物技術(shù)有限公司提供。病情明顯改善后每3個(gè)月檢測(cè)1次。同時(shí)觀察臨床癥狀體征、彩超及藥物不良反應(yīng)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用同一患者前期結(jié)果（治療前3個(gè)月內(nèi)的化驗(yàn)平均結(jié)果）作為對(duì)照，數(shù)據(jù)作t、x2檢驗(yàn)或方差分析。
2 結(jié) 果
2.1 一般資料 96例乙型肝炎肝硬化失代償期患者服用藥物前肝功能、HBV DNA、HBVM及Child-Pugh比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。96例患者中64例生存至研究結(jié)束（生存率66.4%）；32例死亡，其中6、12、24、36個(gè)月死亡人數(shù)（累計(jì)）分別為16、25、29，32其對(duì)應(yīng)死亡率為16.7%、26.0%、30.0%、33.3%。32例死亡患者中18例因慢性肝功能衰竭死亡，8例因上消化道大出血、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征搶救無(wú)效死亡；6例因肝癌、肝功能衰竭死亡。治療開(kāi)始單用拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋分別為33例、31例、24例，至研究結(jié)束仍單用的患者分別為14例、17例、19例，初始聯(lián)用患者8例，結(jié)束時(shí)聯(lián)用者為14例，各組治療前及治療結(jié)束時(shí)肝功能、HBVDNA、HBVM及Child-Pugh評(píng)分比較見(jiàn)表1和表2。單用拉米夫定患者中有11例分別于1年后（研究結(jié)束前）出現(xiàn)YMDD變異，6例加用阿德福韋酯至研究結(jié)束，5例因經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法加用藥物（其中4例研究結(jié)束前因慢性肝功能衰竭死亡，1例死于感染、肝腎綜合征）。單用阿德福韋酯患者中有6例分別于1年后（研究結(jié)束前）出現(xiàn)HBVDNA反彈，3例加用拉米夫定至研究結(jié)束，3例因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法加用藥物，研究結(jié)束前因慢性肝功能衰竭死亡）。單用恩替卡韋患者中有1例分別于2年后（研究結(jié)束前）出現(xiàn)HBVDNA反彈，加用阿德福韋酯至研究結(jié)束，8例初始聯(lián)合患者4例堅(jiān)持到研究結(jié)束，2例死于肝癌，2例死于上消化道路出血。
2.2 治療前后臨床表現(xiàn)、肝功能、血清病毒學(xué)指標(biāo)及Child-Pugh評(píng)分的變化 各組抗病毒療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。64例患者在經(jīng)過(guò)拉米夫定、阿德福韋酯及恩替卡韋治療后，49例病情得到控制（P
2.3 不良反應(yīng)及基因型耐藥率 治療期間未發(fā)現(xiàn)與使用拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋相關(guān)的腎功能損害，1例病人出現(xiàn)頭痛，改用劑型后癥狀消失，3例病人出現(xiàn)肌酸肌酶輕度、一過(guò)性增高，無(wú)其他表現(xiàn)，未給予特殊處置?；颊吣褪苄跃己?。4組患者治療三年時(shí)，A、B、C、D組患者的基因型耐藥率分別為33.3%（11/33）、19%（6/31）、4.2%（1/24）、0（P
3 討 論
在中國(guó)HBV感染是導(dǎo)致肝硬化的主要原因，失代償期肝硬化5年病死率在達(dá)70-86%，目前還沒(méi)有有效的治療措施，抗病毒治療慢乙肝的成功給其帶來(lái)希望，核苷類藥物的出現(xiàn)，更使其成為可能。多項(xiàng)研究已證實(shí)拉米夫定抗病毒治療可以延緩肝硬化患者病情進(jìn)展，改善肝功能，糾正失代償，提高生存率[4]；而長(zhǎng)期治療易發(fā)生YMDD變異，建議采用阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療或恩替卡韋或替諾福韋單一治療，理論上可以通過(guò)減低耐藥性提高療效。目前核苷類抗病毒藥物中拉米夫定和阿德福韋酯相對(duì)便宜，是中國(guó)多數(shù)人群尤其是廣在農(nóng)村地區(qū)患者最常見(jiàn)的、無(wú)奈的選擇。本組96例失代償期肝硬化患者3年生存率為66.4%。存活組患者臨床癥狀、體征、肝功能指標(biāo)、HBVDNA、彩超檢查均較治療前有明顯改善。
失代償期乙型肝炎肝硬化患者，針對(duì)病因的抗病毒治療不僅是必要的，而且是有效的，越早進(jìn)行效果越好，能阻止病情的進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量及生存率。
HBV DNA>5 log10拷貝/ml、病毒持續(xù)不降或反彈者應(yīng)用拉米夫定聯(lián)用阿德福韋酯聯(lián)合治療方案是有效、安全可行的。
抗病毒治療藥物要選擇患者相對(duì)可以承受的有效藥物，否則對(duì)于很多患者的病情及經(jīng)濟(jì)狀況會(huì)造成惡性循環(huán)，良好的依從性是治療成功的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
[1] Yao Fy，Terrault NA，F(xiàn)reise C，et al.Lamivudine treatment is beneficial in patients with severely decompensated cirrhosis and actively replicating hepatitis B infection awaiting liver transplantation：acomparative study using a matched cohort[J].Hepatology，2001，34：411-416.
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛;醫(yī)療責(zé)任事故;仲裁
【寫(xiě)作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可行性
(一)現(xiàn)行糾紛解決機(jī)制存在缺陷
根據(jù)2002年《條例》第46條規(guī)定，醫(yī)療事故損害賠償糾紛的解決途徑有三種，即協(xié)商和解、行政調(diào)解和民事訴訟，其中對(duì)前兩種途徑《條例》進(jìn)行了重點(diǎn)規(guī)范。但令人擔(dān)憂的是，當(dāng)前醫(yī)療事故損害賠償爭(zhēng)議的解決似乎越來(lái)越向“私力救濟(jì)”的方向發(fā)展。而這種“私力救濟(jì)”的運(yùn)用在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療暴力的普遍化和激烈化。
1.協(xié)商和解
盡管數(shù)據(jù)表明醫(yī)患雙方之間的協(xié)商和解是解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛的主要途徑，但是當(dāng)事人雙方協(xié)商解決的方式也存在一定缺陷。在實(shí)踐中我們不可否認(rèn)的是醫(yī)療事故糾紛協(xié)商的過(guò)程中，有一些自力救濟(jì)或者私力救濟(jì)處于法律的邊緣甚至是規(guī)避法律的產(chǎn)物。[2]在實(shí)際爭(zhēng)議發(fā)生后，往往會(huì)因醫(yī)患雙方的立場(chǎng)及利益觀點(diǎn)不一致，使得醫(yī)患關(guān)系無(wú)法調(diào)解。于是“鬧院”等事件頻頻發(fā)生;[3]患者漫天要價(jià)，出現(xiàn)“大鬧弄大錢(qián)，小鬧弄小錢(qián)，不鬧不弄錢(qián)”的不正?，F(xiàn)象;甚至有社會(huì)惡勢(shì)力參與其中，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)務(wù)人員)借“私了”之機(jī)，回避了第三方的監(jiān)督，規(guī)避了其可能要承擔(dān)的刑事、行政責(zé)任，不利于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和提高以及對(duì)患者的生命權(quán)和健康權(quán)的保護(hù)。[4]
2.行政調(diào)解
在我國(guó)以行政調(diào)解的方式解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛存在兩方面的問(wèn)題。一是患者(家屬)對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)解決糾紛的公正性存在疑慮。由于歷史原因，我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)既管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在目前的醫(yī)療體制下，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還具有明顯的公益服務(wù)性質(zhì)。因此，衛(wèi)生行政部門(mén)出于行業(yè)保護(hù)和其他考慮，易存在“偏袒”或“隱瞞不報(bào)”等弊端，導(dǎo)致其權(quán)威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質(zhì)疑。二是在行政調(diào)解方式上，當(dāng)司法機(jī)關(guān)與衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)未形成合理協(xié)調(diào)時(shí)，衛(wèi)生行政處理結(jié)果常被法院推翻，從而導(dǎo)致案件解決的拖延。
3.民事訴訟
通過(guò)上述分析不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決途徑并未能為醫(yī)療糾紛的解決提供良好的機(jī)制，難以緩解日益矛盾化和尖銳化的醫(yī)患關(guān)系。在當(dāng)前這種醫(yī)患矛盾急劇增加，醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決機(jī)制存在諸多缺陷的情勢(shì)下，開(kāi)展醫(yī)療事故損害賠償仲裁，構(gòu)建多元化的糾紛解決機(jī)制實(shí)屬必要。
(二)可仲裁性問(wèn)題
盡管我國(guó)部分地區(qū)的仲裁委已經(jīng)開(kāi)始嘗試性地受理醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件，并取得了良好效果，為全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁提供了范例，但是其普及仍面臨諸多挑戰(zhàn)。其中最主要的是醫(yī)療事故損害賠償糾紛在我國(guó)是否具有可仲裁性的問(wèn)題。
醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性，是指醫(yī)療事故損害賠償糾紛是否屬于法律規(guī)定的，仲裁機(jī)構(gòu)可以受理的糾紛種類范圍之內(nèi)，當(dāng)事人能否將有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償?shù)臓?zhēng)議交由雙方約定的仲裁機(jī)構(gòu)加以解決。依據(jù)爭(zhēng)議事項(xiàng)的可仲裁性要求，當(dāng)事人通過(guò)仲裁協(xié)議提交的仲裁事項(xiàng)，必須是國(guó)家仲裁立法允許采用仲裁方式處理的事項(xiàng)。否則，就會(huì)導(dǎo)致仲裁協(xié)議無(wú)效，做出的仲裁裁決也不會(huì)被承認(rèn)和執(zhí)行。因此，可仲裁性是構(gòu)建醫(yī)療事故損害賠償仲裁制度的基本前提。
1.從現(xiàn)行規(guī)定看醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性
從《仲裁法》第2、3條對(duì)仲裁范圍所做的規(guī)定來(lái)看，在我國(guó)，糾紛是否可以用仲裁方式加以解決必須符合以下三個(gè)條件：第一，爭(zhēng)議主體的平等性，即發(fā)生糾紛的雙方應(yīng)是平等主體的當(dāng)事人，若當(dāng)事人之間是管理和被管理的關(guān)系，則其糾紛不能仲裁;第二，爭(zhēng)議事項(xiàng)的可處分性，即可提交仲裁的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)是當(dāng)事人有權(quán)處分的，當(dāng)事人之間因其無(wú)處分權(quán)的某些身份關(guān)系及其他關(guān)系發(fā)生的爭(zhēng)議，不能仲裁;第三，爭(zhēng)議內(nèi)容的財(cái)產(chǎn)性，即當(dāng)事人提交仲裁的事項(xiàng)應(yīng)該是合同糾紛，或者非合同的財(cái)產(chǎn)性糾紛。[6]《仲裁法》未對(duì)醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性作出明確認(rèn)可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范圍的規(guī)定中使用的是“其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益”，加之立法對(duì)“財(cái)產(chǎn)權(quán)益”的內(nèi)涵沒(méi)有明確界定，司法解釋上也沒(méi)有統(tǒng)一說(shuō)明，[7]故而使得我國(guó)理論與實(shí)務(wù)界在醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性問(wèn)題上存在很大分歧。此外，在2002年的《條例》中，仲裁也未被列為醫(yī)療事故損害賠償爭(zhēng)議的解決方式之一。在立法層面上，是否可以通過(guò)仲裁解決沒(méi)有得到明確支持。
學(xué)術(shù)界也有兩種對(duì)立的觀點(diǎn)。否定說(shuō)認(rèn)為，醫(yī)療事故損害賠償糾紛不具有可仲裁性。理由是盡管醫(yī)療事故責(zé)任是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，意味著對(duì)醫(yī)療事故既可以提起違約之訴也可提起侵權(quán)之訴。但現(xiàn)實(shí)中出于對(duì)權(quán)益保護(hù)最大化的追求，在多數(shù)醫(yī)療事故損害賠償案件中，患方都是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)為由提出各種賠償?shù)脑V訟請(qǐng)求。但醫(yī)療侵權(quán)行為所指向的侵權(quán)客體是患者的健康權(quán)、身體權(quán)、生命權(quán)、隱私權(quán)等，而這些權(quán)利并非屬于財(cái)產(chǎn)性權(quán)益。因此，也就不能采用仲裁方式來(lái)解決。這樣，由于《仲裁法》對(duì)爭(zhēng)議限定為必須具有財(cái)產(chǎn)關(guān)系的內(nèi)容，從而使得醫(yī)療糾紛不具有可仲裁性。而肯定說(shuō)認(rèn)為，醫(yī)療糾紛可分為醫(yī)療侵權(quán)糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，但無(wú)論是哪種糾紛，雙方當(dāng)事人均為平等民事主體。除強(qiáng)制治療關(guān)系外(如傳染病的防治)，醫(yī)患關(guān)系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關(guān)系中權(quán)利義務(wù)的確定，醫(yī)療糾紛的處理，均應(yīng)實(shí)行意思自治。醫(yī)患雙方當(dāng)事人具有完全民事權(quán)利能力，在不涉及國(guó)家和第三人利益的前提下，可以自由處分自己的民事實(shí)體權(quán)利，其承擔(dān)責(zé)任的方式主要是經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。因此，從決定可仲裁性的三個(gè)方面衡量，可以確定醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)具有可仲裁性。[8]筆者贊成肯定說(shuō)，雖然醫(yī)療侵權(quán)行為所侵害的權(quán)利本身不是財(cái)產(chǎn)性權(quán)利，但是醫(yī)療事故損害賠償糾紛的爭(zhēng)議焦點(diǎn)通常是：是否存在賠償責(zé)任以及賠償多少的問(wèn)題，這種糾紛的實(shí)質(zhì)是具有平等地位的民事權(quán)利主體之間具有財(cái)產(chǎn)內(nèi)容的糾紛，并且當(dāng)事人具有自由處分權(quán)，因此可以將當(dāng)事人之間的這種醫(yī)療糾紛解釋為“其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益”糾紛，從而使得醫(yī)療損害賠償糾紛具有可仲裁性。
2.建立醫(yī)療糾紛仲裁機(jī)制的理由
筆者認(rèn)為，拋開(kāi)對(duì)現(xiàn)行法律規(guī)定的分析，從應(yīng)然的角度看，基于下述理由，也應(yīng)當(dāng)在相關(guān)立法中明確規(guī)定可以用仲裁方式解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛。
(1)仲裁本身所具有的優(yōu)勢(shì)。就醫(yī)療事故損害賠償糾紛而言，仲裁和訴訟相比，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：其一，更具專業(yè)性。其二，快捷且經(jīng)濟(jì)。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重當(dāng)事人的仲裁意愿。仲裁建立在當(dāng)事人意思自治的基礎(chǔ)上，只要發(fā)生爭(zhēng)議的實(shí)體權(quán)益糾紛在當(dāng)事人自由處分的范圍內(nèi)，就應(yīng)當(dāng)允許當(dāng)事人選擇仲裁這種糾紛解決方式。在當(dāng)事人不侵犯國(guó)家、集體和他人權(quán)益的情況下，當(dāng)事人利用仲裁方式解決爭(zhēng)議的意愿應(yīng)該受到尊重和法律保護(hù)。[9]
(3)構(gòu)建多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。在現(xiàn)階段的醫(yī)療體制下，應(yīng)當(dāng)建立多元化的醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決機(jī)制。多種多樣的糾紛解決方式能夠以其各自特定的功能和特點(diǎn)相互協(xié)調(diào)而共同結(jié)合成為一種互補(bǔ)的、滿足醫(yī)療事故糾紛主體多樣要求的程序體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整系統(tǒng)。多元化的解決機(jī)制相對(duì)于單一的糾紛解決機(jī)制而言，更能體現(xiàn)出諸多的理性因素。[10]現(xiàn)代法制國(guó)家總是設(shè)法避免和排除單一的糾紛解決機(jī)制，而向其成員提供多種解決民事糾紛的途徑和方式，提供多種選擇的可能性讓其自由選擇。而沖突主體可以根據(jù)自身的利益和需要選擇相應(yīng)的民事糾紛解決機(jī)制。醫(yī)療事故損害賠償仲裁和醫(yī)療訴訟、調(diào)解等各種糾紛解決方式的共同存在，可以形成各種糾紛解決方式各顯其能和分流案件的局面。競(jìng)爭(zhēng)可以使得仲裁、訴訟、調(diào)解等各種糾紛解決機(jī)制不斷彌補(bǔ)自身缺陷，吸取其他程序的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，完善自身程序。
3.有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償仲裁的實(shí)踐
(1)美國(guó)
除了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)錯(cuò)幾率增加，醫(yī)患溝通不足導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)不景氣等醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的因素外，醫(yī)療事故損害賠償訴訟費(fèi)用高昂，效率低下，無(wú)疑也是導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)成本增加，最終產(chǎn)生醫(yī)療事故危機(jī)的主要原因。[13]為了解決危機(jī)帶來(lái)的諸多社會(huì)問(wèn)題，彌補(bǔ)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)資金的缺位或不足，美國(guó)各州相繼出臺(tái)了多項(xiàng)綜合改革措施以減少社會(huì)醫(yī)療成本的劇增。其中具備多種優(yōu)勢(shì)的仲裁糾紛解決機(jī)制為許多州立法機(jī)構(gòu)提出并采用，以降低飛速增長(zhǎng)的醫(yī)療成本。
多數(shù)的州法院對(duì)仲裁解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受醫(yī)院治療前已經(jīng)在醫(yī)療計(jì)劃中表明，醫(yī)療過(guò)失以及一切產(chǎn)生于Kaiser Founda-tion醫(yī)院治療過(guò)程中的糾紛將提交仲裁解決。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，Madden先生將醫(yī)院訴諸法院。加利福尼亞州最高法院裁定撤銷訴訟，責(zé)令原告將案件提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。醫(yī)生依據(jù)仲裁協(xié)議將先后發(fā)生的兩起醫(yī)療事故糾紛提交仲裁?；颊咧鲝?，由于仲裁協(xié)議過(guò)于寬泛而違反了公共政策，患者與醫(yī)生之間簽訂的仲裁協(xié)議無(wú)效。田納西州最高法院認(rèn)為，醫(yī)療護(hù)理行業(yè)和其他行業(yè)一樣，都可以適用仲裁解決糾紛;醫(yī)務(wù)人員同患者之間簽訂的仲裁協(xié)議不違背任何公共政策。
概括而言，美國(guó)各州關(guān)于醫(yī)療糾紛的仲裁模式可分為三類：自愿仲裁、強(qiáng)制仲裁、自愿強(qiáng)制混合仲裁。
第二種仲裁模式是強(qiáng)制仲裁，即當(dāng)事人雙方在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，必須首先將醫(yī)療糾紛提交仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。例如，馬薩諸塞州法律要求所有的醫(yī)療過(guò)失訴訟都必須首先經(jīng)過(guò)一個(gè)由法官、律師和醫(yī)生所組成的仲裁小組審查，看是否存在責(zé)任或者判斷損傷是否是由醫(yī)療過(guò)失造成的。若當(dāng)事人不服仲裁裁決而提起訴訟，法庭在審理案件過(guò)程中仍可以接受仲裁小組的意見(jiàn)。[20]從筆者查閱的相關(guān)資料看，這種強(qiáng)制仲裁的裁決一般不具有終局性效力，并且仲裁庭認(rèn)定的事實(shí)和裁決對(duì)之后提起的訴訟也不產(chǎn)生任何影響。因此，涉案雙方當(dāng)事人如不服仲裁庭作出的裁決，可以向法院提起訴訟，法院將對(duì)案件進(jìn)行重新審理。
第三種是強(qiáng)制仲裁與自愿仲裁相結(jié)合的模式。采取這一仲裁模式的州法院，依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定醫(yī)療糾紛需要強(qiáng)制性仲裁還是可以自愿協(xié)議仲裁。以新澤西州為例，依據(jù)該州醫(yī)療過(guò)失侵權(quán)法的規(guī)定，對(duì)于爭(zhēng)議標(biāo)的在20，000美元以下的醫(yī)療事故糾紛，法院要求首先通過(guò)仲裁解決，而對(duì)于超過(guò)20，000美元訴訟標(biāo)的額的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人則可以自愿選擇以仲裁還是訴訟方式解決糾紛。但是，仲裁裁決不具有約束力，在雙方當(dāng)事人不服仲裁庭做出的仲裁裁決時(shí)，可將糾紛訴至法院，原先的仲裁裁決對(duì)案件的審理沒(méi)有任何影響。[21]
在美國(guó)，目前已有越來(lái)越多的醫(yī)療糾紛案件通過(guò)有效的仲裁協(xié)議而提請(qǐng)仲裁解決。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的醫(yī)療事故糾紛案件數(shù)量也呈逐年增加的趨勢(shì)。同美國(guó)一樣，高昂的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)迫使醫(yī)生不得不“采取保守醫(yī)療策略”，即通過(guò)增加檢查項(xiàng)目，擴(kuò)展疾病診斷程序以降低醫(yī)療責(zé)任事故的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛訴訟的幾率。[23]但增加醫(yī)療費(fèi)用又激起了患者的不滿情緒，致使醫(yī)療糾紛更容易產(chǎn)生，從而形成惡性循環(huán)。
(3)日本
綜上可以歸納出以下幾個(gè)特點(diǎn)，首先，醫(yī)療事故損害賠償糾紛具有可仲裁性。其次，對(duì)于支持醫(yī)療損害賠償糾紛仲裁的地區(qū)，是否要求仲裁強(qiáng)制性前置存在不同態(tài)度，但多數(shù)國(guó)家或地區(qū)采取自愿仲裁模式，并通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等機(jī)制鼓勵(lì)當(dāng)事人將醫(yī)療損害賠償糾紛提交仲裁解決以提高糾紛的處理效率。再次，除美國(guó)極個(gè)別州規(guī)定當(dāng)事人一旦簽訂仲裁協(xié)議即喪失提起訴訟的權(quán)利外，美國(guó)絕大多數(shù)的州和其他國(guó)家都允許當(dāng)事人在不服仲裁裁決時(shí)可以再向法院提起訴訟，并且仲裁庭認(rèn)定的事實(shí)和裁決不影響之后法院對(duì)案件的審理。最后，醫(yī)療事故損害賠償仲裁裁決是否具有終局性也存在不同規(guī)定，有的規(guī)定只要當(dāng)事人在仲裁裁決作出后的一定期限沒(méi)有提出異議，則仲裁裁決即產(chǎn)生終局性效力;有的則不承認(rèn)仲裁裁決具有終局性效力，當(dāng)事人可以再提起訴訟，但是一旦原告敗訴則會(huì)由其承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上，前述國(guó)家在醫(yī)療事故損害賠償仲裁方面的立法和實(shí)踐無(wú)疑將對(duì)我國(guó)建立醫(yī)療事故損害賠償仲裁機(jī)制起著重要的借鑒意義。
二、建立我國(guó)醫(yī)療事故損害賠償仲裁機(jī)制的若干建議
(一)仲裁模式
根據(jù)現(xiàn)階段我國(guó)的具體情況，筆者認(rèn)為我國(guó)宜采用自愿仲裁模式，即允許醫(yī)患雙方通過(guò)簽訂仲裁協(xié)議處理日后發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療事故損害賠償糾紛，仲裁裁決一旦作出即對(duì)雙方當(dāng)事人產(chǎn)生約束力。為鼓勵(lì)醫(yī)患雙方將醫(yī)療事故損害賠償糾紛提交仲裁解決，可以借鑒美國(guó)部分州的做法，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)或設(shè)定訴訟標(biāo)的額“門(mén)檻”等方式，使當(dāng)事人盡可能選擇仲裁方式。此外，為排除醫(yī)療事故損害賠償糾紛一再纏訴，久拖不決的困境，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁裁決應(yīng)該具有終局效力。不過(guò)，鑒于醫(yī)療事故往往侵害的是患者的身體權(quán)、健康權(quán)等重要權(quán)利以及保護(hù)當(dāng)事人的訴訟權(quán)利，應(yīng)當(dāng)允許在當(dāng)事人不服仲裁裁決時(shí)，可以在規(guī)定的期限內(nèi)提起訴訟，若超過(guò)期限沒(méi)有提出異議，則仲裁裁決產(chǎn)生終局性效力。
(二)仲裁機(jī)構(gòu)
關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償仲裁機(jī)構(gòu)的設(shè)置存在不同設(shè)想。有的學(xué)者以醫(yī)療糾紛具有特殊性為由，主張通過(guò)專門(mén)性仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行仲裁。筆者認(rèn)為這一觀點(diǎn)并不可取。我國(guó)的醫(yī)療事故損害賠償仲裁可直接利用現(xiàn)行的仲裁機(jī)構(gòu)，無(wú)須再設(shè)專門(mén)的仲裁機(jī)構(gòu)，可考慮在現(xiàn)有的仲裁委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療事故賠償中心。因?yàn)?，醫(yī)療事故責(zé)任的特殊性并不在于法律適用上，而在于對(duì)醫(yī)療行為的認(rèn)定上。由專業(yè)的鑒定組織對(duì)醫(yī)療行為及其產(chǎn)生的后果、因果關(guān)系等進(jìn)行認(rèn)定即可較為有效地解決這一難題。因此，只要吸收部分醫(yī)學(xué)專家為仲裁員，就有利于公正、準(zhǔn)確、快速地裁決糾紛，這樣既節(jié)省資源，又降低解決爭(zhēng)議的成本。其次，由于我國(guó)的仲裁制度起步較晚，仲裁制度本身尚存在不完善之處，將仲裁運(yùn)用于醫(yī)療事故損害賠償這一特殊領(lǐng)域時(shí)，難免存在諸多不適之處。因此，現(xiàn)階段首先要解決的是醫(yī)療事故損害賠償仲裁的具體制度的合理設(shè)計(jì)，民眾對(duì)醫(yī)療仲裁意識(shí)的提高等問(wèn)題，而不是是否設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)療事故損害賠償仲裁機(jī)構(gòu)這樣的問(wèn)題。
(三)仲裁員
就醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁而言，聘任仲裁員，首先應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持專業(yè)性原則。因?yàn)樘峤恢俨玫陌讣蠖忌婕皬?fù)雜的醫(yī)療技術(shù)性事項(xiàng)以及醫(yī)患法律關(guān)系，要迅速公正地對(duì)案件做出裁決，仲裁員就必須具備必要的醫(yī)療、法律知識(shí)。其中，醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性知識(shí)無(wú)疑至關(guān)重要。所以，必須嚴(yán)格按照專業(yè)性原則來(lái)選聘仲裁員，將醫(yī)療專業(yè)水平作為醫(yī)療專業(yè)仲裁員聘任的首要資格條件。除此之外，由于臨床醫(yī)學(xué)本身是涵蓋十分廣延的學(xué)科，高級(jí)醫(yī)療技術(shù)人員往往只能對(duì)自己的專業(yè)領(lǐng)域給出權(quán)威的意見(jiàn)。因此，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁員的聘任，也應(yīng)當(dāng)按照各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行。
(四)仲裁庭的組成
(五)仲裁協(xié)議
在實(shí)踐中，醫(yī)療仲裁難以推廣的一個(gè)重要原因是在醫(yī)療事故發(fā)生以前，醫(yī)患雙方之間沒(méi)有簽訂仲裁協(xié)議。而當(dāng)發(fā)生糾紛后，又幾乎不可能讓充滿抵觸情緒的患方和醫(yī)方達(dá)成合意簽訂仲裁協(xié)議。因此，醫(yī)療仲裁協(xié)議可按兩種形式進(jìn)行：一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷以及住院病歷的說(shuō)明內(nèi)容中增加仲裁條款選擇項(xiàng)，患者(家屬)在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療前在醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明下，可自行選擇是否同意仲裁條款，若劃鉤選擇則視為對(duì)該仲裁條款的認(rèn)同，若不填寫(xiě)則視為對(duì)仲裁條款的默認(rèn)。另一種是印制獨(dú)立的仲裁協(xié)議?；颊?家屬)在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療前在醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明下，選擇是否簽訂協(xié)議，醫(yī)務(wù)人員也可自主決定是否簽署該協(xié)議，任何一方拒絕簽字則視為該仲裁協(xié)議不成立。鑒于大多數(shù)患者不了解仲裁，甚至?xí)`以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在玩花樣以剝奪自己的某些權(quán)利而使自己處于不利地位，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁協(xié)議的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)注意語(yǔ)言使用和具體內(nèi)容的編寫(xiě)，仲裁協(xié)議的語(yǔ)言應(yīng)盡量平實(shí)、簡(jiǎn)單。
(六)舉證責(zé)任
在我國(guó)，舉證責(zé)任分配的一般原則是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。在國(guó)內(nèi)一些知名的仲裁委員會(huì)制定的仲裁規(guī)則中，舉證責(zé)任的分配也是遵循這一原則，即當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明。
在舉證責(zé)任倒置后，并不意味著作為弱勢(shì)一方的患者(家屬)就可以不負(fù)擔(dān)任何舉證責(zé)任了，舉證責(zé)任倒置只是最大限度地減輕或部分免除了患方的舉證責(zé)任，但是并沒(méi)有完全免除患方的舉證責(zé)任。因?yàn)?，患者還必須證明其醫(yī)療事實(shí)存在的過(guò)程。在舉證責(zé)任倒置后，患者(家屬)也有責(zé)任就侵權(quán)行為和損害后果向仲裁庭提供一定的證據(jù)。比如，證明自己確實(shí)在某家醫(yī)院就診、治療過(guò);證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)務(wù)人員)對(duì)自己的人身造成損害的事實(shí);自己的診治經(jīng)過(guò)等。
三、結(jié)束語(yǔ)
2002年《條例》中對(duì)“醫(yī)療事故民事賠償糾紛解決方式”相關(guān)規(guī)定的增加，一方面反映了對(duì)患方權(quán)益保護(hù)的社會(huì)呼聲日益強(qiáng)烈，同時(shí)，也表明完善現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決方式刻不容緩。筆者建議，根據(jù)現(xiàn)階段我國(guó)的具體情況，我國(guó)宜采用自愿仲裁模式，允許當(dāng)事人在不服仲裁裁決時(shí)，可以在規(guī)定的期限內(nèi)提起訴訟，若超過(guò)期限沒(méi)有提出異議，則仲裁裁決產(chǎn)生終局性效力;在現(xiàn)有仲裁委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療事故賠償中心;將仲裁協(xié)議作為選擇性條款列于門(mén)診病歷或住院病歷的說(shuō)明內(nèi)容中;把醫(yī)療專業(yè)水平作為醫(yī)療事故損害賠償專業(yè)仲裁員聘任的首要資格條件，并按照醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行仲裁員的聘任;將舉證責(zé)任倒置作為醫(yī)療事故損害賠償仲裁的舉證責(zé)任規(guī)則。筆者希望，通過(guò)上述建議，盡快在我國(guó)建立起公正、經(jīng)濟(jì)、高效的醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁機(jī)制，以有效緩和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的合法權(quán)益。
【作者簡(jiǎn)介】
郭玉軍，武漢大學(xué)法學(xué)院教授。杜立，武漢大學(xué)國(guó)際法研究所博士。
【注釋】
[2]范愉：《淺談當(dāng)代“非訴訟糾紛解決”的發(fā)展及其趨勢(shì)》，載《比較法研究》2003年第4期。
[3]王澤琛、王永周：《解決醫(yī)療糾紛的新思路》，載《西部醫(yī)學(xué)》2007年第1期。
[6]黃進(jìn)、宋連斌：《仲裁法學(xué)》,中國(guó)政法大學(xué)出版社2002年修訂版，第24頁(yè)。
[7]陳立峰、王海量：《論我國(guó)<仲裁法>的管轄范圍》，載《北京仲裁》2006年第1期。
[8]余承文：《醫(yī)療糾紛的可仲裁性研究》，載《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黃丁全：《醫(yī)事法》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2005年版，第494頁(yè)。
[28] 天津仲裁委設(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心受理事實(shí)清楚、責(zé)任明確、當(dāng)事人僅對(duì)賠償方案有爭(zhēng)議的醫(yī)療事故糾紛。按照天津仲裁委員會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解規(guī)則的規(guī)定，醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解堅(jiān)持當(dāng)事人自愿原則。雙方當(dāng)事人如果達(dá)成協(xié)議將糾紛提交調(diào)解中心調(diào)解，即可以向調(diào)解中心提出申請(qǐng)。《天津仲裁委設(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心》，中國(guó)仲裁網(wǎng)china-arbitration.com/.
[29]《深圳將成立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會(huì)免費(fèi)調(diào)解糾紛》,網(wǎng)易新聞news.163.com/08/0818/16/。
