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原料藥作為我國唯一具有國際市場競爭力的醫(yī)藥制品，在我國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)中占據(jù)了很大的比重。我國從2008年開始已經(jīng)成為世界第一的原料藥生產(chǎn)大國，但是仍然處于不斷完善的發(fā)展過程中。特別是面對全球經(jīng)濟危機以及越來越激烈的市場競爭，我國原料藥有沒有形成成熟的市場理論體系和管理機制，在這樣的情況下，我國原料藥企業(yè)和市場有面臨著新的一輪挑戰(zhàn)和調(diào)整，原料藥企業(yè)將面臨新一輪的優(yōu)勝劣汰和市場梳理。
一、原料藥市場現(xiàn)狀
（一）原料藥國際市場現(xiàn)狀
原料藥國際市場的形成和發(fā)展也是經(jīng)歷了一個從無到有全面發(fā)展和進一步分工細(xì)化的過程，國際醫(yī)藥市場為了滿足不斷增大的市場需求量，規(guī)模不斷擴大和完善，逐步成長并逐漸形成為國際醫(yī)藥市場的重要組成部分。目前，原料藥產(chǎn)地主要為西歐、日本、中國、印度和北美五大主要生產(chǎn)基地，修為最大生產(chǎn)基地，且為凈出口，日本基本自給自足，小部分進口，北美為主要進口國，中國和印度為主要出口國。因此，在與西歐市場競爭和搶占份額的過程中，中國和印度主要以生產(chǎn)低端通用名的原料藥為主要市場，西歐則以生產(chǎn)高端原料藥為主要形態(tài)。預(yù)計未來原料藥的市場空間廣大，其中仿制原料藥的市場份額將可能持續(xù)擴張，而創(chuàng)新原料藥的市場份額則會下降。
（二）我國原料藥出口市場現(xiàn)狀
我國原料藥出口占據(jù)世界原料藥市場四分之一的份額，成為全球最大的原料藥產(chǎn)地，原料藥出口所占我國總體醫(yī)藥市場份額的比重也是十分重要的。經(jīng)過改革開放多年來的努力和發(fā)展，我國原料藥企業(yè)經(jīng)過優(yōu)勝劣汰逐漸形成較為成熟的市場，出口額也呈現(xiàn)長期穩(wěn)定增長狀態(tài)，在醫(yī)藥監(jiān)管部門的規(guī)范管理下，我國原料藥生產(chǎn)和出口能力進一步加強，面對經(jīng)融危機和國際市場競爭的挑戰(zhàn)，我國醫(yī)藥產(chǎn)品的出口力度仍然呈現(xiàn)增長的良好發(fā)展趨勢。我國的原料藥生產(chǎn)企業(yè)主要分布在東部地區(qū)，并向偏遠(yuǎn)地區(qū)傾斜發(fā)展，有明顯的區(qū)域產(chǎn)業(yè)集群化現(xiàn)象存在。我國原料的出口主要集中于亞洲、歐洲和北美三大市場，并且新的市場正在逐漸成長起來，我國原料藥出口在國際原料要比重持續(xù)增長，在國際醫(yī)藥市場中的重要性得到越來越多的體現(xiàn)。
二、我國原料藥出口的市場優(yōu)勢和面臨挑戰(zhàn)
（一）我國原料藥出口的市場優(yōu)勢
由于原料藥的生產(chǎn)產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)生國際市場的轉(zhuǎn)移，其中大宗原料藥的生產(chǎn)轉(zhuǎn)向我們制造業(yè)發(fā)達(dá)，勞動力及成本更低的發(fā)展中國家，中國的成本和規(guī)模優(yōu)勢是中國原料藥的主要出口優(yōu)勢。
我國政府對于原料藥的生產(chǎn)和進出口給予了非常多的優(yōu)惠和支持政策，積極支持和鼓勵我國原料藥進出口的發(fā)展，為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展提供了良好的市場環(huán)境，加快了醫(yī)藥行業(yè)的優(yōu)勝劣汰和結(jié)構(gòu)調(diào)整。再加上出口商品退稅率增加等政治扶持政策的辦法，更是推動力醫(yī)藥行業(yè)的興盛。
國際原料藥市場還處于持續(xù)升溫和增長的狀態(tài)，這也給中國原料藥生產(chǎn)帶來了源源不斷的動力，并且我國也在不斷促進市場產(chǎn)品升級，高效原料藥良正慢慢興起。好的市場前景、產(chǎn)品轉(zhuǎn)型以及先進的市場競爭力都是我國原料藥出口的重要優(yōu)勢。
（二）我國原料藥出口市場面臨的挑戰(zhàn)
目前，我國原料藥的各項成本均產(chǎn)生增長，導(dǎo)致原料藥的綜合成本增加，國際市場中的價格競爭優(yōu)勢下降。其次，我國原料藥的生產(chǎn)主要都是技術(shù)含量較低的仿制型原料藥，并且我國原料藥的研發(fā)能力和研發(fā)規(guī)模也都有限，導(dǎo)致原料藥產(chǎn)品的附加值較低。同時，由于我國原料藥仍然存在明顯的數(shù)量取勝的境地，對于原料藥的質(zhì)量，中國的藥典標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)都低于發(fā)達(dá)國家的標(biāo)準(zhǔn)和要求，原料藥長期因為雜質(zhì)和殘留溶劑等超標(biāo)物質(zhì)導(dǎo)致出口受阻，影響了我國原料藥的出口。還有，我國原料藥生產(chǎn)企業(yè)還面臨著嚴(yán)重的環(huán)境污染問題，原料藥的各生產(chǎn)工序都會造成不同程度的環(huán)境污染，環(huán)保治理成本高，節(jié)能減排，尋求新的發(fā)展模式迫在眉睫。
除了產(chǎn)品自身升級壓力之外，我國原料藥的出口還面臨著重要的管理和體系完善問題。原料藥生產(chǎn)過程的監(jiān)管和質(zhì)量保證都沒有標(biāo)準(zhǔn)完善的管理體系，導(dǎo)致我國原料藥生產(chǎn)在生產(chǎn)管理、人員配備、質(zhì)量保證和流程監(jiān)控上都存在不足，會影響到我國原料藥生產(chǎn)的整體質(zhì)量和水平，阻礙原料藥行業(yè)出口市場的發(fā)展。同時，我國原料行業(yè)相關(guān)專業(yè)人才缺失，缺少了解各目標(biāo)出口國藥物政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和市場營銷體系的專業(yè)人才，給我國原料藥出口也造成一定的影響。
我國原料藥出口的另一重要問題就是出口頻頻受阻，給我過原料藥出口帶來了較大沖擊和挑戰(zhàn)，面對我國持續(xù)增長的原料藥出口數(shù)額，過過采取不同程度的反傾銷、反壟斷和貿(mào)易壁壘政策等，打壓我國的原料藥出口市場，導(dǎo)致我國在國際市場中的地位受到打壓和下降。
三、 我國原料藥出口市場的戰(zhàn)略對策
（一）行業(yè)方面
要在激烈的國際市場競爭中占據(jù)一席之地，整體醫(yī)藥行業(yè)實力的加強是必須的。首先，我國醫(yī)藥行業(yè)要采取規(guī)?；慕?jīng)營模式，告別舊的勞動密集型小企業(yè)，大規(guī)模的企業(yè)生產(chǎn)才能夠有強大的市場競爭力和抗風(fēng)險能力，有利于企業(yè)的長期和深入發(fā)展。并且企業(yè)生產(chǎn)要形成行業(yè)的集群，要強大我國原料藥市場的競爭力，市場集群形成強大活躍的市場結(jié)構(gòu)，是提升我國原料藥行業(yè)整體機場競爭力和國際市場地位的重要保證。并且我國的原料藥生產(chǎn)行業(yè)應(yīng)當(dāng)進行發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型，生產(chǎn)方向更多的向特色原料藥、高端原料藥邁進，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的升級，脫離“金字塔”地層的位置，實現(xiàn)行業(yè)新的轉(zhuǎn)型。
（二）企業(yè)方面
我國原料藥企業(yè)要想在激烈的市場競爭中脫穎而出，就必須不斷發(fā)展壯大自己。首先，要提高自身的核心競爭力，企業(yè)要發(fā)展，要進步，光靠低端資源型的生產(chǎn)模式是不行的，企業(yè)要加大自身研發(fā)和創(chuàng)新的能力，提高核心競爭力。其次，企業(yè)要加強自身人才素質(zhì)的培養(yǎng)，培養(yǎng)專業(yè)型精通國家市場的營銷管理人才。并加強企業(yè)生產(chǎn)的質(zhì)量管理能力，達(dá)到質(zhì)量管理和標(biāo)準(zhǔn)是順利出口的重要保證。同時，還要積極面對和處理國際應(yīng)訴，針對國際上的反傾銷和貿(mào)易壁壘等，應(yīng)當(dāng)采取積極的太對不斷完善自身存在問題，并加強自身國際會計和法律能力，增強自身產(chǎn)品質(zhì)量的同時也增強國際應(yīng)訴能力。還有就是原料藥企業(yè)可以開拓新的市場，除了傳統(tǒng)的歐美市場之外，可以更多的培養(yǎng)東歐、非洲、以及俄羅斯等低的市場。并加強外包事業(yè)，尋找重要合作伙伴，慢慢剝離出其中的低利潤產(chǎn)品，將市場轉(zhuǎn)移到更有優(yōu)勢的國家和地區(qū)，節(jié)能減排的同時提高企業(yè)效益。
（三）政府方面
要穩(wěn)固我國醫(yī)藥行業(yè)在國際市場中的地位，面對嚴(yán)重的反傾銷現(xiàn)象，政府方面的扶持和保護政策也是必不可少的，政府的扶持和保護可以為我國醫(yī)藥行業(yè)建立一個相對穩(wěn)定的國內(nèi)外市場環(huán)境，幫助我國醫(yī)藥行業(yè)穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展。面對國外的歧視反傾銷，我國政府應(yīng)對加強國際交涉力度，建立良好多變合作關(guān)系，樹立中國市場經(jīng)濟形象。政府還應(yīng)當(dāng)出臺更多的有利于出口的政策和措施，幫助企業(yè)更好的在國際市場中競爭和發(fā)展。同時建立機敏的檢測和預(yù)警機制，加強原材料國際市場信息的搜集，幫助企業(yè)合理規(guī)避反傾銷，更好的拓展國際市場。
四、結(jié)束語
我國作為世界第一的原料藥生產(chǎn)基地，在原料藥出口方面取得了較好的成績，受到日益激烈的國際市場競爭和金融危機的威脅，我國原料藥出口市場面臨著新一輪的挑戰(zhàn)，對此，我國原料藥出口市場應(yīng)當(dāng)擴大行業(yè)規(guī)模，進行行業(yè)轉(zhuǎn)型，不斷增強原料藥企業(yè)的綜合競爭實力，并加大政府的扶持和優(yōu)惠政策和力度，幫助我國原料藥生產(chǎn)企業(yè)和市場成功應(yīng)對挑戰(zhàn)，實現(xiàn)我國原料藥行業(yè)新的轉(zhuǎn)型和綜合實力的增強，穩(wěn)固我國在國際市場中的經(jīng)濟地位。
參考文獻：
[1]謝滿義.瑞陽頭孢曲松鈉原料藥歐洲市場分析及進入策略研究[D].山東大學(xué)，2010
祖國醫(yī)學(xué)并無心律失常病名， 根據(jù)其臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、胸悶、頭暈、失眠等癥狀，歸屬于中醫(yī)“ 心悸”“ 驚悸” “怔忡”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中雖未正式提出“ 驚悸”病名，但《素問·至真要大論》中心澹澹大動的描述和現(xiàn)代心律失常的臨床表現(xiàn)相吻合。至漢代張仲景在《金匱要略》及《傷寒論》中正式提出“心悸”之名。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。炙甘草湯成為后世治療心悸的經(jīng)典名方?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》曰：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸”對驚和悸進行了明確的區(qū)別。巢元方在《諸病源候論》風(fēng)驚悸候中曰：“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所稱；或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪。風(fēng)邪搏于心，則驚不安。驚不已，則悸動不定。其狀，目精不轉(zhuǎn)，而不能呼?！标U述了驚悸的病因由風(fēng)邪引起。宋代嚴(yán)用和《濟生方》中首次提出怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。提出怔忡是由心血不足引起。《濟生方》對驚悸也有描述，如“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也”。認(rèn)為心虛膽怯是導(dǎo)致驚悸的主要因素。張介賓在《景岳全書·怔忡驚恐》曰“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者是也”，“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者未有不由乎下，心氣虛者未有不因乎精”等，立專篇描述本病并提出了治法。
2 病因病機
程文宜[1]認(rèn)為緩慢性心律失常的病因病機為“陽虛血瘀、陰陽兩虛，并有心血不足、心陽不振”，張雅麗等[2]認(rèn)為“元陽衰憊，心陽不振，氣虛血瘀，鼓動無力”為緩慢心律失常的主要病因病機。李春[3]則認(rèn)為現(xiàn)代人生活方式的改變，導(dǎo)致緩慢心律失常的病因，在既往的“心脾腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲之邪阻滯心脈，心失所養(yǎng)”基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了痰濁、瘀血等兼證，并認(rèn)為“痰濁瘀血阻滯心脈，絡(luò)脈不通，氣血不榮，心失所養(yǎng)”。周婷[4]認(rèn)為氣血虧虛是心律失常發(fā)病的根本原因。痰濁、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是頑固性心律失常的重要病理產(chǎn)物。因虛致瘀生痰是心悸發(fā)病的根本，痰瘀互結(jié)是心律失常發(fā)病的重要原因。陳美華認(rèn)為“氣陰兩虛、心脈瘀阻”是冠心病心律失常發(fā)生的病機關(guān)鍵[5]。張曦光[6]認(rèn)為“心悸之病為氣機失暢，心又為水飲之邪所擾而致”。張靜生認(rèn)為，本病屬于虛實夾雜之證，虛以臟腑陰陽虛損為主，實證包括氣滯、痰濁、血瘀、火邪上擾心神等[7]。李淼[8]認(rèn)為該病病機根本為心臟氣血不足，痰、濕、瘀三邪互結(jié)為害。張文高認(rèn)為心律失常多屬本虛標(biāo)實之證，其本虛多以氣虛為主，或兼有血虛與陰虛、陽衰，而致心失所養(yǎng)，心神不寧；標(biāo)實證則多以血瘀為主，或兼有氣滯、火邪、痰濁、水濕為患，諸邪阻于心脈，則心失所養(yǎng)，邪阻脈道，則血行不利，邪擾心臟，則心搏不齊[9]。孫蘭軍認(rèn)為心律失常屬于中醫(yī)學(xué)心悸的范疇。發(fā)病原因多見于風(fēng)熱或濕熱毒邪外侵、飲食勞倦、情志內(nèi)傷、年老久病等，均可使心氣陰血耗傷，無力帥血運行，致血脈瘀阻、心失所養(yǎng)而致心中悸動[10]。
3 辨證分型治療
陳鼎祺將心律失常分為6型辨治：心腎不交、神志不寧型，治以交通心腎、安神定志法，方選鎮(zhèn)心丹合安神定志丸加減[11]。氣陰兩虛、心血不足型，治以益氣滋陰、養(yǎng)血復(fù)脈法，方選炙甘草湯合八珍湯加減。肝腎陰虛、肝陽上亢型，治以滋陰潛陽、養(yǎng)血安神法，方選朱砂安神丸合天王補心丹加減。脾虛濕重、痰阻心絡(luò)型，治以健脾化痰、寧心通絡(luò)法，方選十味溫膽湯加減。氣滯血瘀、心脈受阻型，方選桃紅四物湯加減。陽氣虛衰、血不榮腦型，治以益氣回陽、復(fù)脈熄風(fēng)法，方選參附湯、生脈散合鉤藤飲加減。緩慢性心律失常則以益心氣、溫腎陽、化瘀滯、通血脈、定心志為法，方選麻黃附子細(xì)辛湯、生脈散及當(dāng)歸補血湯為主化裁。翁維良強調(diào)于氣陰不足者治以益氣滋陰。氣陰兩虛，胸陽不足兼血瘀、寒凝、氣滯及痰濁者，治以陰陽雙補，豁痰活血復(fù)脈。心腎陽虛者投以益氣溫陽、養(yǎng)血復(fù)脈之劑[12]。許巖[13]針對其病因病機將心律失常分為七個癥型：心陽（氣）不足，治以溫通心陽。心之氣陰虧虛，治以益氣養(yǎng)陰。陰液不足，虛火亢盛，治以滋陰降火。瘀血阻滯，治以活血理氣。痰濁阻滯，治以化痰宣痹。心火亢盛，治以清熱瀉火。善驚多恐者治以安神定悸。尤可[14]根據(jù)中醫(yī)辨證將心律失常分為10型，并提出了溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通腑瀉熱、舒肝理氣、清熱解毒、健脾養(yǎng)血、滌痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、溫陽復(fù)脈及育陰潛陽十種臨床常用治療方法。張靜生[7]將心律失常分為5型：氣陰兩虛治以酸甘養(yǎng)陰，益氣安神，方用生脈飲和炙甘草湯加減。心腎陽虛治以益氣溫陽，方用參附湯加減。痰火擾心治以清熱化痰，養(yǎng)心安神，方用黃連溫膽湯加減。心血瘀阻治以益氣活血，養(yǎng)心安神，方用血府逐瘀湯合生脈飲加減。
4 專方專藥
醫(yī)療體制改革是目前社會之熱點，政府之重點，是一項牽涉面廣、涉及到老百姓切身利益的重要改革。我國醫(yī)院市場的放開問題、醫(yī)院的進入權(quán)問題一直是醫(yī)改的焦點之一。最近，我國政府明確表示多渠道辦醫(yī)將是長期堅持的改革方向，表明了對外資進入公立醫(yī)院的鼓勵態(tài)度。但也有人士認(rèn)為外資進入會進一步將我國醫(yī)療服務(wù)推行市場化，加劇看病貴的局面。本文從外資進入我國醫(yī)療市場現(xiàn)狀、問題入手，分析外資進入我國醫(yī)院市場的利弊，提出相應(yīng)的建議。
一、外資進入我國醫(yī)療市場的現(xiàn)狀
中國加入WTO后，中國醫(yī)療市場為外資進入創(chuàng)造了一定的條件。隨著我國醫(yī)療保險的改革和社會保障機制的完善，外資醫(yī)院在中國有了長足的發(fā)展，但是，某些市場監(jiān)管規(guī)定、政府干預(yù)以及市場準(zhǔn)入的限制等種種因素一定程度上阻礙了外資醫(yī)院在國內(nèi)醫(yī)療市場的作為。未來，外資在中國醫(yī)療市場還有很大的發(fā)展空間。
1.外資醫(yī)院數(shù)量偏少，規(guī)模不大
上世紀(jì)八十年代末，外資開始進入大陸醫(yī)療市場。到目前為止，我國中外合資、合作醫(yī)院數(shù)量共計200多家，不到全國醫(yī)院總數(shù)的1%，數(shù)量偏少，且規(guī)模都不大，醫(yī)療服務(wù)集中在眼科、口腔科、皮膚科、骨科、婦產(chǎn)科、整形等專科范圍，較少涉足大型的綜合性醫(yī)院。
2.外資投資醫(yī)院主要有四種形式
第一，創(chuàng)辦分語種的涉外合資醫(yī)院，主要服務(wù)于在華工作的外籍員工及其家屬。第二，投資創(chuàng)辦會員制醫(yī)院，成為會員后即可享受24小時上門服務(wù)和專家遠(yuǎn)程會診。第三，與國內(nèi)資金聯(lián)手購并已經(jīng)建立營運的醫(yī)院，此種方式最具可行性。第四，組建醫(yī)療投資管理公司。
3.投資政策越來越寬松
在10年前，我國對外資進入醫(yī)療市場的投資比例規(guī)定為不超過30%，內(nèi)資不低于70%，而現(xiàn)在內(nèi)外資比例規(guī)定倒了過來，但仍然不允許外資獨資建醫(yī)院。近幾年，部分地區(qū)的鼓勵外資政策已經(jīng)走在了國家政策的前面，如廣東對外資開放了社區(qū)醫(yī)院。但是，相關(guān)政策法規(guī)的缺位已經(jīng)成為外資醫(yī)院發(fā)展的障礙。
4.配套政策法規(guī)缺位
目前外資進入中國最大的風(fēng)險是有關(guān)政策法規(guī)的缺位。外資醫(yī)院走高端策略，投資巨大。但對動輒幾億元的投資，除了前幾年相關(guān)部門頒布的條例和法規(guī)，我國目前還尚無一個明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性的國家法律和行政法規(guī)。
5.行業(yè)歧視政策一定程度上還存在
外資等非國有醫(yī)院不能享受國家給予非盈利醫(yī)院的財政補貼、稅收優(yōu)惠政策（盈利性醫(yī)院按照總收入50%上繳營業(yè)稅）和土地優(yōu)惠政策。更重要的是，外資醫(yī)院被排除在了醫(yī)保定點醫(yī)院和事故鑒定機構(gòu)之外。個別地區(qū)如浙江已經(jīng)規(guī)定外資醫(yī)院享受招商引資的優(yōu)惠政策，在核準(zhǔn)醫(yī)保定點單位和上繳營業(yè)稅和土地使用稅，自產(chǎn)自用制劑的增值稅等方面，享受與公立醫(yī)院相同的標(biāo)準(zhǔn)。
6.外資醫(yī)院發(fā)展空間巨大
隨著中國經(jīng)濟發(fā)展和對外開放程度的提高，來華工作和常駐的外籍人士數(shù)量迅速增長，對外資醫(yī)院的需求增加。而隨著先富起來的中國高端人群的不斷擴大，外資醫(yī)院的潛在客戶增多。雷士醫(yī)療調(diào)查發(fā)現(xiàn)：家庭總資產(chǎn)在500萬元人民幣以上的高端人群，有86%的被訪者認(rèn)為目前的醫(yī)療服務(wù)不盡人意，有54％的被訪者表示“非常有可能”或者“比較有可能”嘗試外資醫(yī)療或療養(yǎng)服務(wù)。
二、外資進入我國醫(yī)療市場的利弊分析
1.外資進入我國醫(yī)療市場的好處
（1）打破公立醫(yī)院的壟斷，形成競爭。我國醫(yī)療市場引入外資會在國內(nèi)形成醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭態(tài)勢，打破公立醫(yī)院的長期壟斷。長期以來，公立醫(yī)院的壟斷經(jīng)營是導(dǎo)致看病貴的主要原因之一。正是由于壟斷，醫(yī)療行業(yè)缺乏強有力的競爭。引入外資，破除了壟斷，就會形成強烈的醫(yī)療市場競爭態(tài)勢，市場調(diào)節(jié)的功能自然會在平抑醫(yī)療價格中發(fā)揮作用，群眾反映強烈的看病貴也許會由此而趨于緩解。從這個角度上來看，當(dāng)前鼓勵外國資本進入中國辦合資醫(yī)院，對深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是有積極意義的。
（2）帶來先進的理念和技術(shù)。來華的外資一般具有豐富的運營管理和資本運作的經(jīng)驗，并且在全球范圍內(nèi)掌握了先進的醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人才。把國外的先進醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、人才和醫(yī)院經(jīng)營管理理念帶進來，為國內(nèi)的一些公立醫(yī)院改制提供有益的借鑒。這有助于公立醫(yī)院突破改革的“瓶頸”，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展注入新的生機和活力，多途徑、全方位地推動我國醫(yī)療事業(yè)又好又快地發(fā)展。
（3）解決醫(yī)療轉(zhuǎn)移支付問題。允許外資進入我國醫(yī)療市場還可以解決一個很重要的轉(zhuǎn)移支付問題。外籍在華人士基本都有國際醫(yī)療保險，在外資醫(yī)院就診，由醫(yī)院和保險公司聯(lián)系結(jié)算醫(yī)療費用。而隨著我國醫(yī)療保險的發(fā)展，高收入階層也都有相對比較完備的醫(yī)療保險。高收入階層選擇在私立醫(yī)院就醫(yī)，費用通過商業(yè)保險支付，省下來的錢可以用于低收入人群。
2.外資進入我國醫(yī)療市場的弊端
（1）加劇社會醫(yī)療服務(wù)不公。我國醫(yī)療資源本身分配不夠合理，多數(shù)集中在大城市，農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏。而外資醫(yī)院多分布在大城市和外籍人士較多的發(fā)達(dá)地區(qū)，更加劇了醫(yī)療分配的不均。另外，國內(nèi)高端人群享受著國際化的醫(yī)療服務(wù)，而部分老百姓還不能享受最低醫(yī)療保障，無錢看病。這種不均程度的加劇會導(dǎo)致嚴(yán)重的社會安全問題。
（2）公立醫(yī)院人才流失。外資醫(yī)院往往資金雄厚，設(shè)施設(shè)備先進，人事管理自由，薪酬豐厚，且有很多到國外培訓(xùn)的機會，因此，可能會吸引一批技術(shù)高超的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者流入外資醫(yī)院，造成公立醫(yī)院人才流失，降低其服務(wù)水平，對國家醫(yī)療公平和整體發(fā)展造成不利的影響。
總之，外資進入我國醫(yī)療市場會有助于打破目前公立醫(yī)院的壟斷地位，形成競爭態(tài)勢，并且外資帶來了先進的運作理念和醫(yī)療技術(shù)，有助于推進我國的醫(yī)療體制改革，雖然外資進入也帶來了部分消極影響，但隨著我國醫(yī)療體制和機制改革的深入，這些弊端會一定程度上被克服。
三、對外資進入我國醫(yī)療市場的建議
1.外資醫(yī)院要在細(xì)分市場上下功夫
海外資本進入國內(nèi)市場，似乎總有一種投資慣性，即希望憑借資金的規(guī)模優(yōu)勢大范圍切入行業(yè)，直接攫取行業(yè)上升階段的高額利潤，做到通吃市場。但這種模式目前在國內(nèi)醫(yī)療市場鮮有成功案例。外資醫(yī)院應(yīng)該在細(xì)分市場下功夫，選擇小而專的?？漆t(yī)院。重點建立公立醫(yī)院較弱的科室，起到對醫(yī)療資源查漏補缺的作用。這樣，既容易獲準(zhǔn)生證，又不易得到強大對手的關(guān)照，管理也變得簡單。
2.選擇理想的合作伙伴
現(xiàn)行中國政策不允許外方獨資，找到一個理想的中方合作伙伴非常重要。好的中方伙伴可以幫助外資更好地了解中國市場和中國政策。韓國SK集團與中國衛(wèi)生部國際交流與合作中心合資成立的愛康醫(yī)院的成功就是一個范例。衛(wèi)生部國際交流與合作中心具有政府背景，熟悉中國政策和市場，而且與全國近千家醫(yī)院簽訂了各類合作協(xié)議，具有很好的業(yè)界資源優(yōu)勢。
3.進一步拆除思想上的“樊籬”
吸引外資，允許和鼓勵多元化醫(yī)院的發(fā)展，同時在政策上給予公立醫(yī)院與外資醫(yī)院公平的競爭環(huán)境，以期外資醫(yī)院在競爭中較快地發(fā)展壯大起來。這樣，既可以從一定程度上緩解國家對醫(yī)療事業(yè)資金投入的困難，又能夠滿足國人日益增長的醫(yī)療消費需求。
4.完善、制定相應(yīng)的政策法規(guī)
我國還缺乏一個明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性的國家法律或行政法規(guī)，急需出臺一部《醫(yī)院法》或《醫(yī)療機構(gòu)管理法》的基本法律，明確規(guī)定多產(chǎn)權(quán)屬性醫(yī)療機構(gòu)的定義、界定、運作規(guī)范及利潤分配原則，對于醫(yī)院投資項目中外資的合作，特別是涉及并購重組的項目，制定明確的操作規(guī)則和流程，減少醫(yī)院投資執(zhí)行過程中的不確定性。
5.加強政府監(jiān)管
中國政府對外資醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、治療質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)，要依法嚴(yán)格監(jiān)管。只有這樣，鼓勵外國資本進入中國辦合資醫(yī)院才不會影響中國居民享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障。政府對外資醫(yī)療的監(jiān)管可以一定程度上限制其在市場的作用下不顧一切地追求“利益最大化”。
6.保持醫(yī)療人才合理流動
外資醫(yī)院對公立醫(yī)院的最大沖擊是可能造成的人才流失。外資醫(yī)院的“人才本土化”戰(zhàn)略，直接威脅公立醫(yī)院的生存。公立醫(yī)院要進行合理的人事體制改革，建立以人為本的用人機制，靠機制留人。對于高技術(shù)人才要委以重任，為職工設(shè)計光明的職業(yè)發(fā)展前景，充分利用公立體制，建立健全的保險和退休保障制度，使外資和公立醫(yī)院間保持合理的醫(yī)療人才分布。
國外醫(yī)療機構(gòu)的變遷模式和我國醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的種種跡象表明，我國目前相對封閉的醫(yī)療機構(gòu)格局必將被打破。發(fā)展國際化、產(chǎn)業(yè)化的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)實體勢在必行。而外資的加速介入，亦將進一步帶動中國醫(yī)療市場的改革。
參考文獻：
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論文摘要：近年來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長，個人和國家的負(fù)擔(dān)沉重。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點，使其價格和數(shù)量都有增長的內(nèi)在趨勢?？刂菩l(wèi)生費用的不合理增長，不僅要控制價格，還要規(guī)避保險中供需雙方的道德風(fēng)險。
近年來，伴隨人民生活水平的提高，我國居民的醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長，2007年的衛(wèi)生總費用達(dá)11289．5億元。衛(wèi)生總費用的快速增長，既說明人們對健康人力資本的投資和重視，也反映出國家和個人沉重的財政和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。醫(yī)療衛(wèi)生費用增長的原因，除了供求變化因素外，市場機制本身的推動是一個重要的因素。筆者分別從價格及數(shù)量兩方面進行闡述，并提出治理醫(yī)療衛(wèi)生費用過快增長的對策。
1醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點使其具有價格上漲的內(nèi)在趨勢
1．1較低的需求價格彈性。作為一種引致需求，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是人們面對疾病風(fēng)險時的必然選擇。通常情況下，基于生命健康和生活質(zhì)量效用的重要性，人們在購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時對其質(zhì)量信號往往更為關(guān)注，而對價格相對并不敏感。供、需方間嚴(yán)重的信息不對稱，導(dǎo)致需方無法自主決策，也就無從根據(jù)價格信號來進行選擇。此外，健康是公民的一項基本權(quán)利且具有一定的正外部性，各國通常提供某種形式的醫(yī)療保險，從而在一定程度上降低產(chǎn)品的白付價格，使居民的需求更加缺乏價格彈性。20世紀(jì)70年代以來，研究者利用不同資料對醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性進行了估計，絕大多數(shù)結(jié)果顯示價格彈性在．0．1與一0．7之間。較低的需求價格彈性意味著價格的提高會引起供給者收入的提高，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生有提高價格的內(nèi)在趨勢。如果沒有政府的價格規(guī)制，市場機制自發(fā)決定的醫(yī)療服務(wù)價格會處于相對比較高的水平。
相對于基本平穩(wěn)的居民消費價格指數(shù)，近年來我國的醫(yī)療保健消費價格指數(shù)逐年增長，在一定程度上也反映了“看病貴”問題的嚴(yán)重程度。
1．2先進診療技術(shù)的使用。相對于有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，人們的健康需求卻是無限的。隨著支付能力的提高，人們傾向于購買診斷、療效更確切但價格更為昂貴的高科技產(chǎn)品高科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用大大提高了服務(wù)質(zhì)量和人的生命價值，但卻導(dǎo)致生產(chǎn)成本大幅上升，使醫(yī)療衛(wèi)生的總體價格水平有上漲的內(nèi)在趨勢。此外，病人的爭奪也加強了醫(yī)療機構(gòu)間的質(zhì)量競爭，從而強化了技術(shù)對價格上漲的推動作用。如，2002年．2006年間，我國衛(wèi)生機構(gòu)擁有的100萬元以上的設(shè)備從l，7萬臺逐年增加，分別為2．25、2．46、2．89、4．05萬臺。
目前，我國對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實行以成本為依據(jù)的政府指導(dǎo)價。在現(xiàn)有定價體系不完善的制度約束下，當(dāng)產(chǎn)品的人力資本定價太低，無法彌補其生產(chǎn)成本時，醫(yī)院就傾向于替代或多使用其他物化資本，如藥品、大型設(shè)備等，不但使患者最需求的高質(zhì)量的醫(yī)技服務(wù)供給不足，而且造成資源浪費、不合理用藥以及醫(yī)源性疾病的發(fā)生等。
1．3產(chǎn)品的非標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有非標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品的特征，其產(chǎn)品質(zhì)量除了和醫(yī)生的專業(yè)基礎(chǔ)有關(guān)，更與其臨床實踐和經(jīng)驗積累相關(guān)。當(dāng)前，高質(zhì)量醫(yī)療資源供給的相對不足除了會加劇價格上漲的內(nèi)在動力外，還會因增加患者其他方面的成本(等候時問、紅包等)而導(dǎo)致真實價格水平的上漲。
圖2為1990年一2006年不同級別醫(yī)療機構(gòu)的門診病人人均醫(yī)療費的發(fā)展趨勢對比，部屬醫(yī)院最高，省屬醫(yī)院次之，二者均高于縣屬醫(yī)院的費用水平。此外，住院醫(yī)療費的發(fā)展趨勢也表現(xiàn)出同樣的特點。表1則反映了2006年我國不同級別的醫(yī)院中常見疾病人均住院費用的不同，‘不同病種的價格水平確實是級別越高的醫(yī)院費用越多。
2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點使其具有數(shù)量增長的內(nèi)在趨勢
2．1較低的需求收入彈性。隨著收入水平的提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求增加。如人們的壽命延長，老齡人口的需求增加；生活水平的改善，使疾病譜發(fā)生改變，慢性疾病的治療需求增加等。此外，收入水平的提高也意味著疾病的機會成本更大，人們購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支付意愿更強。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種正常商品(normalgoods)，需求的收入彈性較小。
在實證方面，大量研究也表明：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種低收入彈性的必需商品。如DIMatteoL計算的收入彈性為0．77，Ariste計算的收入彈性為0．88吲，徐偉發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的收入彈性為0．95。低收入彈性的特點使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有數(shù)量增長的內(nèi)在趨勢。
2．2需方的道德風(fēng)險。醫(yī)療保險能幫助居民更好地抵御疾病風(fēng)險，最小化疾病可能帶來的損失。然而，由于患者與保險方存在嚴(yán)重的信息不對稱，需方的道德風(fēng)險使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有數(shù)量增長的內(nèi)在趨勢。保險的存在會使投保人的行為發(fā)生改變，如某些有益的預(yù)防疾病險的健康投資減少，特別是投保人經(jīng)濟條件較差時。在我國農(nóng)村，如果保險只報銷疾病診療費用而不報銷預(yù)防保健費用，就會使農(nóng)民主動進行預(yù)防保健的動力不足，一旦患病則花費更高。
此外，由于保險使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的真實價格降低，在特定的收入水平約束下，消費者傾向于消費更多數(shù)量的產(chǎn)品，如使用更昂貴的藥品、采用更先進的設(shè)備進行診療、延長住院時問等，具體表現(xiàn)為有醫(yī)療保險的人小病大治、住院日延長等。
2．3供方的道德風(fēng)險。由于醫(yī)患問的信息不對稱，醫(yī)生具有一定程度誘導(dǎo)患者需求的能力，使其消費大于合意數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求(supplier-in-duceddemand，SID)。如VictorR．Fuchs研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生數(shù)量占人口的比重增加10％，人均利用外科手術(shù)增加3％同。還有研究發(fā)現(xiàn)，以每年平均就診次數(shù)而言，按服務(wù)量計酬的醫(yī)生組的病患，高于領(lǐng)固定薪水醫(yī)生組的病患。SmartJ．Peacock運用澳大利亞的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)隨著醫(yī)生供給的增加。變得更有影響力。我國醫(yī)療領(lǐng)域的SID也是廣泛存在的，如我國每百急、門診中住院比例從2000年的3．0上升到2005年的3．8。由于住院費用高于門診費用，醫(yī)生有誘導(dǎo)病人住院的傾向。
SID的本質(zhì)是在信息高度不對稱的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中，醫(yī)生作為不完美的人的機會主義傾向。特別是在不恰當(dāng)?shù)闹贫认?，會加劇醫(yī)生的這種道德風(fēng)險。此外，疾病治療效果的不確定也會影響產(chǎn)品的供給數(shù)量。目前，我國疾病發(fā)生的不確定性帶來的風(fēng)險分擔(dān)市場缺失，醫(yī)療糾紛中的“舉證倒置”，使醫(yī)生面臨較大的風(fēng)險。為了降低風(fēng)險，避免民事訴訟，醫(yī)生會通過增加各種檢查項目以明確診斷，降低誤診率。這種自衛(wèi)性醫(yī)療(defensivemedicine)客觀上也導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費量的增加。
對于青少年患者來說，由于身體處于生長發(fā)育階段，眼部的屈光系統(tǒng)也為完全穩(wěn)定，不適于手術(shù)治療，于是臨床將研究的目光投向藥物治療［1］。本研究就此展開，使用阿托品滴眼液治療患者20例，對臨床數(shù)據(jù)進行回顧性分析，現(xiàn)將研究過程匯報如下。
資料與方法
2010年2月～2011年2月收治青少年近視性屈光異?；颊?0例，男28例，女12例；年齡14～19歲，平均15.4歲；經(jīng)入院檢查，假性近視14例，真性近視16例，混合性近視10例；屈光度+0.25D～-3.00D，平均屈光度-2.56D。按照治療方法將患者分為兩組，對兩組患者的性別、年齡、近視類型及屈光度進行比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P=0.053＞0.05差異無顯著性，具有可比性。
病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為近視患者；②年齡14～19歲；③阿托品散瞳驗光屈光度-3.00D～+0.25D，或矯正視力不低于1.0的患者；④愿意接受治療且愿意參與研究，并簽署《知情同意書》的患者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥及遺傳性近視患者；②伴有其他眼部或全身疾病的患者；③伴有混合性散光的患者；④不愿接受研究及不能堅持治療的患者。
治療方法：根據(jù)分組對患者進行治療，對照組患者不進行治療，觀察組患者使用阿托品滴眼液滴眼治療。整個治療過程按如下操作進行：①治療前向患者講明使用阿托品滴眼液的療效、不良反應(yīng)、注意事項及治療時間等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，配合治療；②使用1%的阿托品滴眼液予以滴眼治療，按1滴/次，3次/日，滴藥后按壓淚囊區(qū)5分鐘，連用3天。3個月后重復(fù)治療1次。治療6個月后進行療效評價［2］。
統(tǒng)計學(xué)處理：將兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進行收集，并采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用t檢驗，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié) 果
研究對象按照上述方法治療6個月后進行療效評價：⑴將兩組患者治療后的數(shù)據(jù)分別與治療前的數(shù)據(jù)進行比較發(fā)現(xiàn)：①對照組治療后各類型近視的屈光度較治療前均無明顯改善或略有增大，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P=0.053＞0.05不具有顯著差異性；②對照組治療后各類型近視的屈光度均較治療前有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P=0.038＜0.05差異具有顯著性。⑵對治療后觀察組和對照組的屈光度按假性近視、真性近視、混合性近視分別進行比較，觀察組均有明顯優(yōu)勢，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，平均P=0.032＜0.05差異具有顯著性。具體數(shù)據(jù)比較，見表1。
討 論
阿托品應(yīng)用于對青少年近視眼屈光異常的治療已有很長的歷史，大量臨床實踐了它的療效，最新研究證實阿托品治療青少年近視與藥物的濃度有關(guān)，0.5%～1%的阿托品溶液滴眼能使青少年近視中止，而0.1%的阿托品只能減緩近視的進展［3］。但是由于阿托品具有一定的不良反應(yīng)，在臨床使用中需要采取間斷而有規(guī)律的給藥方式，以緩解藥物的不良反應(yīng)，同時確保藥物的治療作用。
通過研究數(shù)據(jù)結(jié)合臨床相關(guān)研究結(jié)果，證實阿托品治療青少年近視性屈光異常具有顯著的療效。
參考文獻
中圖分類號： TS958 文獻標(biāo)識碼： A
防水特性的多樣材料，是施工依托著的物質(zhì)根基。防水架構(gòu)下的這些建材，能回避平日之內(nèi)的水分侵蝕，阻隔住滲透過來的雨水。防水特性的施工，維持住了居室以內(nèi)的干燥。因此，提升原有的建材質(zhì)量，就要明辨場地特有的真實狀態(tài)，選出適宜特性的施工路徑。應(yīng)當(dāng)審慎考量防水特性的施工細(xì)節(jié)，不應(yīng)忽視掉細(xì)化的流程。
一、防水特性的各類建材
（一）某規(guī)格的特有卷材
防水特性的卷材，包含瀝青制備成的特有卷材。這一范疇的卷材，凸顯了價格偏低、實用特性最優(yōu)這樣的優(yōu)勢。瀝青制備出來的防水材料，平日之內(nèi)的運用頻次很高。應(yīng)注重的是，若場地固有的地下水位偏高，則先要縮減這樣的水位。除掉累積著的地下水，或者限縮了測量得來的水位以后，才能布設(shè)預(yù)備好的瀝青卷材。
（二）剛性范疇的建材
剛性特性的防水建材，包含慣用的混凝土。防水特性的平日施工，選出來的這種原料，帶有致密的特性，能緩解累積著的雨水沖擊。這樣建構(gòu)起來的混凝土，合乎預(yù)設(shè)的防水規(guī)格?；炷林苽涑鰜淼脑?，表征著最佳情形的防水特性，也能縮減耗費掉的采購成本。
（三）合成情形下的建材
合成架構(gòu)下的高分子特性的防水建材，是調(diào)配得來的組份材料。這個范疇的建材，包含合成特性的某橡膠，或某規(guī)格下的防水樹脂。添加特有的成膜物，以及附帶著的輔助原料，經(jīng)由調(diào)和得來這種涂料。比對慣用的建材，高分子架構(gòu)之內(nèi)的新穎建材，凸顯了多層級的新性能。
例如：防水特性的填涂表層，在平日以內(nèi)的室溫中，表征著粘稠液態(tài)這樣的狀態(tài)。經(jīng)由涂刷以后，溶劑漸漸予以揮發(fā)，形成偏硬情形下的防水膜。這種覆蓋著的膜體，帶有防潮的特性。
二、建造中的細(xì)化工藝
（一）創(chuàng)設(shè)分格縫
屋面架構(gòu)固有的分格縫，應(yīng)被安設(shè)于面板銜接著的支撐端、建筑架構(gòu)固有的轉(zhuǎn)折端、防水特性的層級交匯、凸顯出來的屋面交匯。這樣擬定好的分格縫，應(yīng)能與固有的屋面架構(gòu)，保持預(yù)設(shè)的對齊態(tài)勢。創(chuàng)設(shè)的分格縫，回避了變更著的溫差干擾。砼構(gòu)架在特有的升溫態(tài)勢下，會凸顯出干縮的傾向，造成潛藏著的防水裂痕。預(yù)制的這種分格縫，也回避了這一弊病。
分格縫擬定好的隔斷距離，不應(yīng)設(shè)定得偏大；若這種間隔會超出6米，那么在銜接著的中間部位，添加V這一形狀之下的縫隙。分格縫固有的深度，應(yīng)能貫穿整體態(tài)勢下的防水層。
（二）澆筑得來的找平層
屋面固有的框架，應(yīng)當(dāng)采納特有的建筑找坡，以及對應(yīng)著的結(jié)構(gòu)找坡。在這之中，結(jié)構(gòu)找坡預(yù)設(shè)的比例，應(yīng)能超出3%這一比值。依照給出來的比值，調(diào)制得來某規(guī)格下的水泥爐渣，或者膨脹態(tài)勢下的混凝土。水泥砂漿制備出來的找平層，薄厚應(yīng)被限縮在23毫米以內(nèi)。
預(yù)設(shè)建筑找坡，應(yīng)當(dāng)明辨泛水坡度、關(guān)聯(lián)著的流水走向。把泛水情形下的最高點，以及對應(yīng)著的泄水口，用魚線妥善打點。泄水口預(yù)設(shè)的厚度，應(yīng)能超出28毫米。著手去澆砌的流程內(nèi)，用特有規(guī)格的滾筒，妥善予以趕壓，讓這樣的層級致密。
（三）隔離特性的層面
屋面安設(shè)的隔離層，包含某規(guī)格下的油性卷材。把布設(shè)好的這種卷材，安設(shè)于固有的剛性層。這樣做，能預(yù)設(shè)最佳情形下的隔離層，又回避慣常見到的雨水侵蝕。隔離層阻隔住了雨水，防止內(nèi)部架構(gòu)之中的油膏老化，延長原有的構(gòu)架壽命。布設(shè)這個范疇的防水層，應(yīng)在固有的基層之上，添加合規(guī)的處理劑。填涂上來的這種制劑，應(yīng)表征著厚薄均勻的傾向。通常來看，經(jīng)由干燥以后的處理層，才能布設(shè)卷材。
防水特性的卷材布設(shè)，應(yīng)當(dāng)依循從低至高這一次序，在平行架構(gòu)中，妥善予以鋪設(shè)。應(yīng)按照自然態(tài)勢下的流水走向，去搭接這樣的卷材。若屋面固有的坡度沒能超出9%，則應(yīng)預(yù)設(shè)垂直的布設(shè)方向。具體鋪貼時，先要撥開表層固有的隔離紙，把預(yù)備好的卷材粘貼于這樣的表層。材料固有的搭接長度，應(yīng)被限縮在60毫米以內(nèi)。保持自然態(tài)勢下的松弛，不應(yīng)拉扯卷材。鋪設(shè)了這一材質(zhì)以后，即可采納某規(guī)格下的振動器，妥善予以壓實；在這以后，再用橡膠制備成的榔頭，予以敲擊密實。
三、應(yīng)注重的工藝
（一）原料保護特有的細(xì)節(jié)
防水特性的各類涂料，在常溫態(tài)勢下，會表征著偏粘稠這樣的液態(tài)。經(jīng)由填涂以后，涂料以內(nèi)的各類組分，會經(jīng)由偏復(fù)雜特性的化學(xué)反應(yīng)，形成帶有韌性這樣的膜層，阻隔住了潮濕。然而，多組分架構(gòu)之下的聚氨酯，包含偏多的有機溶劑，污染了這一地段的環(huán)境。為此，慣常采納單組分特性的防水涂料。采購得來的這種材料，包含復(fù)雜架構(gòu)下的聚醚，并配有附帶著的助劑等，它被劃歸成無機范疇中的柔性涂料。固體態(tài)勢下的這種涂料，延展率會超出77%；關(guān)聯(lián)著的拉伸強度，也會超出2.1%。
防水層特有的保護中，應(yīng)當(dāng)隨時查驗涂層既有的狀態(tài)。查驗時，不要污染這一范疇的墻體地表。建造終結(jié)以后，應(yīng)當(dāng)審慎予以保護，不宜隨便去進入，也不可把堆積著的其他雜物，放置于這一范疇的涂料之上。防水層特有的層級之上，不能添加拌合得來的砂漿。鋪設(shè)這個層級時，鐵棒不要撞擊預(yù)設(shè)的防水層，以免損毀這個表層。
（二）滲漏的查驗及管控
剛性特性的防水建材，慣常出現(xiàn)特有的滲漏弊病。這是因為，混凝土固有的裂痕，會滲透偏多雨水；除此以外，土體以內(nèi)的毛細(xì)孔，也會滲進這樣的水分。干燥及低溫特有的狀態(tài)之下，地基凸顯出沉降這一傾向；外部添加上去的應(yīng)力差值，也會造成如上的滲漏。
為此，選出來的采購對象，應(yīng)被設(shè)定成膨脹架構(gòu)下的混凝土。這樣的土體，帶有偏高情形的收縮率。膨脹態(tài)勢下的自有應(yīng)力，能抵消原初的收縮應(yīng)力。鋼化纖維制備出來的防水層級，或添加了化學(xué)纖維的這一層級，也能提升原有的致密效果。
（三）明辨性能影響
柔性特性的建材，會受到偏多要素特有的干擾。例如：場地固有的水文地質(zhì)、施工時段的溫差，都潛藏著這種干擾。為此，應(yīng)當(dāng)全面查驗材料固有的防水特性。再如：基底層預(yù)設(shè)的坡度，若會超出3%這一比值，則可選出來的建材，包含柔性架構(gòu)下的卷材。若防水層銜接的基底偏寬，則選出來的這種建材，應(yīng)當(dāng)配有高層級的防水特性。每隔預(yù)設(shè)的間隔，就添加內(nèi)置特性的伸縮縫。這樣做，確保平日以內(nèi)的防水堅固，回避偏多的滲漏狀態(tài)。
結(jié)束語
防水施工特有的時段中，應(yīng)當(dāng)審慎選出合規(guī)的建材，確保擬定好的施工步驟，帶有合理的特性。預(yù)設(shè)的工藝管控，應(yīng)當(dāng)更替舊有的認(rèn)知觀念，促動科學(xué)管控。細(xì)分出來的各類工序，都應(yīng)明辨防水質(zhì)地。做好初始時段的施工預(yù)備，以及接續(xù)的構(gòu)架修護。剛性防水范疇中的施工要素，應(yīng)被側(cè)重查驗。注重慣常的防水檢查，及時發(fā)覺潛藏著的滲漏隱患。
參考文獻：
[1]原軍.淺析建筑防水工程中常用材料及施工技術(shù) [J].黑龍江科技信息，2013（31）.
近些年冠心病的發(fā)病率逐年增加，同時冠心病導(dǎo)致產(chǎn)生的心律失常患者數(shù)量不斷上升，在臨床上非常的常見。對于醫(yī)學(xué)工作者是一個巨大的挑戰(zhàn)，隨著心律失常檢測手段的持續(xù)提高，藥物的不斷產(chǎn)生，在臨床上治療心律失常有較大的提升。中醫(yī)在心律失常上的醫(yī)療記載雖然沒有病名記錄，但有較為長遠(yuǎn)歷史和豐富經(jīng)驗。在當(dāng)前對冠心病心律失常的治療中，西藥使用效果明顯，但是不僅治療費用昂貴，而且會產(chǎn)生較大毒副作用，使用受到限制，中醫(yī)中藥的使用對心律失常治療效果好，而且價格相對于西醫(yī)廉價許多，毒副作用較小，在臨床使用較為廣泛[1]。
1資料與方法
1.1一般資料 選取在2012年5月~2013年12月，本醫(yī)院接受治療的確診為冠心病心律失?；颊?40例，患者的確診都是通過《內(nèi)科學(xué)》(第6版)和《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的，同時經(jīng)過冠脈造影證實是冠心病心律失常。把140例患者分成觀察組70例和對照組70例，觀察組70例中男性39例，女性31例，年齡處于41~69歲，平均（53.68±5.39）歲，患者的病程為0.5~3.1年，平均（1.67±0.81）年，其中早搏有31例，束支傳導(dǎo)阻滯有19例，心房纖顫有9例，房室傳導(dǎo)阻滯有11例。單純的心律失常有21例，伴有心臟擴大者42例，合并心衰有23例。
對照組70例中男性42例，女性28例，年齡46~68歲，平均（54.77±4.65）歲，患者病程為0.6~2.9年，平均（1.32±0.71）年，其中早搏有29例，束支傳導(dǎo)阻滯有22例，心房纖顫有10例，房室傳導(dǎo)阻滯有9例。單純的心律失常有18例，伴有心臟擴大者40例，合并心衰有24例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、病情及病程等方面的差異都無統(tǒng)計學(xué)意義（P
1.2方法 在兩組患者冠心病的治療中，逐步停止使用藥物1w后接受常規(guī)的治療。常規(guī)治療有抗凝、降脂，同時配合輔酶A、三磷酸腺苷及肌苷等進行靜脈滴注，對抗心律失常藥物予以胺碘酮片0.6 g，共分3次口服，或者利用鹽酸普羅帕酮450 mg，共分3次口服。對于觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上利用中藥治療，中藥藥方如下：琥珀3~6 g采用研沖，珍珠母30 g，生龍牡各20 g采用先煎，人參10 g利用另煎，麥冬15 g，甘草6 g，五味子3 g，赤白芍各10 g，丹參30 g，桂枝6 g。同時可針對患者不同情況加減：血脂高者加山楂15 g，生首烏15 g，瘀象明顯者加桃紅各10 g，肥人夾痰而暈者去白芍、五味子，加半夏10g，白術(shù)12~15 g，天麻10 g，心火上炎者去桂枝加生地15~30 g，川連3~6 g，便秘者加黃芩10 g，大黃10 g，陰虛明顯者去桂枝加生地20 g，阿膠10 g，百合20 g，龜板15 g，血虛不寐者酌加炒棗仁15 g，柏子仁10 g，夜交藤20~30 g，陽氣偏虛者加桂枝加量至12~15 g，陽虛明顯者再加附子9~12 g，遠(yuǎn)志10 g。以上中藥1劑/d，通過水煎服，早晚各1次，在4 w后再評估產(chǎn)生的療效。
1.3指標(biāo)檢測 在用藥的前后對兩組患者的血、尿常規(guī)，血糖、血脂、肝腎功能進行檢查，同時記錄患者血壓、心率和藥物的不良反應(yīng)?；颊叩纳钯|(zhì)量利用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表評估反映患者在情感角色、精神健康、生命活力、軀體功能、總的健康狀況、軀體角色、社會功能及機體疼痛等八個方面的情況，填寫過程中要求患者本人必須30 min內(nèi)完成。同時利用彩色多普勒超聲心動儀對患者的射血分?jǐn)?shù)(EF)、心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)進行檢測治療。
1.4評判標(biāo)準(zhǔn) 對患者治療情況的評判通過衛(wèi)生部藥政局在1988年頒布的《中藥(新藥)治療冠心病心肌缺血、心律失常的臨床研究指導(dǎo)原則》來評定。無效：在藥物的服用前后，心電圖和臨床癥狀均未改變，病情沒有得到改善；有效：藥物的服用前后臨床癥狀得到明顯的改善，心電圖為個別ST段壓低、大致正?；蚋]性心律，偶有心動過速；顯效：藥物的服用前后臨床癥狀消失，心電圖為竇性心律、心肌缺血消失，心率為75~85次/min，自覺無心悸癥狀。對于總有效即為顯效加有效。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 對數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理采用醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計軟件SPSS19.0，利用t檢驗兩組計量資料，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）數(shù)表示，利用χ2檢驗比較兩組計數(shù)資料，P
2結(jié)果
2.1生活質(zhì)量及心功能改善情況比較 觀察組和對照組患者在射血分?jǐn)?shù)(EF)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和SF-36評分都與治療前有程度不同的好轉(zhuǎn)，觀察組的改善程度要優(yōu)于對照組，兩組的比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2臨床療效比較 觀察組和對照組經(jīng)過臨床療效的比較，觀察組總有效率為87.14%，對照組為74.29%，觀察組高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3安全性評估 在治療的整個過程中，觀察組和對照組都沒有出現(xiàn)明顯的毒副作用，觀察組中2例和對照組1例有輕度的惡心，沒有經(jīng)過處理自行緩解，沒有影響整個治療的過程。
3討論
當(dāng)前冠心病心律失常是中老年人的多發(fā)病和常見疾病，在發(fā)達(dá)國家中被稱作為中老年的"頭號殺手"，在發(fā)展中國家也逐漸慢慢增加。經(jīng)過世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查研究表明，預(yù)計到2025年，心血管類的疾病將成為全球范圍的第一號疾病殺手，對中老年的生命健康和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。冠心病心律失常是冠心病最為常見的一種，其指的是由冠狀動脈粥樣硬化而導(dǎo)致心肌缺血，從而誘發(fā)心律失常。心律失常的臨床表現(xiàn)比較普遍，屬于冠心病中危險性較高的一類，心律失常嚴(yán)重時能夠?qū)θ梭w心臟的泵血功能產(chǎn)生影響和損壞，甚至危及人的生命。在西醫(yī)中對于冠心病心律失常多采用化學(xué)合成的藥物，使用效果明顯，但是不僅治療費用昂貴，而且會產(chǎn)生較大毒副作用，使用受到限制。同時西醫(yī)會介入其他儀器的治療，例如除顫器、射頻消融及起搏器等，都屬于有創(chuàng)方法，對患者傷害更大而且價格不菲，病人難以接受。隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展和深入研究，中醫(yī)在冠心病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，同時受到患者廣泛好評。中藥的使用對心律失常治療效果好，而且價格相對于西醫(yī)廉價許多，毒副作用較小，臨床使用較為廣泛[2]。
從中醫(yī)的角度來看，冠心病心理失常是屬于中醫(yī)中"怔忡"、"心悸"的范圍，常常由于中老年飲食不當(dāng)、身體虛弱、外邪內(nèi)侵和情志失調(diào)而導(dǎo)致悸動不安，心脈中氣血運行不暢，從而引起心神動搖，心神不寧或者失養(yǎng)。冠心病心律失常的疾病機理是本虛標(biāo)實，病位在心，是以本虛為主，因虛致病。通常會影響累及到臟腑功能失調(diào)，肺脾腎同病，同時氣血運行不暢而致使心神失養(yǎng)而悸動不安，心脈失常以及心脈痹阻不暢。通常中的治療思想是扶正祛邪，以雙補氣陰氣血調(diào)和陰陽為主，活血通絡(luò)為輔的原則。
本文通過觀察組和對照組的比較分析研究，對冠心病心律失常的治療產(chǎn)生的較為明顯的效果，通過臨床療效比較結(jié)果顯示觀察組總有效率為87.14%，對照組為74.29%，兩組比較的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
參考文獻：
[1]Gandek B,Ware JE Jr Methods for validating and norming translations of health status questionnaires the IQQLS Projectapproach. International Quality of Life Assessment[J]. J Clin Epidem iol,2009,51(11):953-959.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.480文章編號：1004-7484（2014）-01-0400-01
心律失常是臨床常見的心血管疾病，可因多種疾病誘發(fā)，部分患者無明顯癥狀可自行緩解，但對于發(fā)作較為頻繁、臨床癥狀較重的患者需及時治療，避免誘發(fā)致命性心律失常或嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙危害患者生命安全?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對快速性心律失常療效確切，但多陣發(fā)性或慢性心律失常尚無有效治療手段，且可藥物本身有誘發(fā)心律失常的風(fēng)險，部分患者不能耐受。筆者近年來以自擬益氣活血方治療心律失常患者80例，療效確切，現(xiàn)總結(jié)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料將我院心內(nèi)科2012年6月至2013年6月期間收治的160例心律失?；颊甙磾?shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各80例，所有患者均根據(jù)常規(guī)心電圖或24h動態(tài)心電圖（Holter）參考7版《內(nèi)科學(xué)》[1]確診。對照組：男49例，女31例；年齡26-69歲，平均（53.6±9.4）歲；病史1d-17年，平均（3.2±1.5）年。觀察組：男46例，女34例；年齡29-69歲，平均（54.1±9.6）歲；病程4d-15年，平均（3.6±1.3）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡
1.3治療方法兩組患者均對原發(fā)疾病進行積極治療。對照組根據(jù)患者心律失常類型給予心律平、胺碘酮、倍他樂克等西藥治療。觀察組給予自擬益氣活血方治療：基礎(chǔ)方：人參15g、黃芪45g、桃仁15g、赤芍12g、紅花12g、當(dāng)歸15g、桔梗12g、牛膝12g、川芎12g、枳殼12g、炙甘草9g；隨癥加減：舌紅口干者加生地15g、麥冬15g，肢冷畏寒者加仙靈脾12g、桂枝12g，胸痛如刺者加延胡索12g、郁金12g，口干便秘者加梔子12g、蘆薈15g，痰多納呆者加瓜蔞12g、半夏9g、薤白12g；每日一劑，水煎400ml早晚分兩次溫服。兩組均連續(xù)治療4周后評價療效，觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況并對癥處理。
1.4療效標(biāo)準(zhǔn)參考周均[2]學(xué)者研究制定：顯效：臨床癥狀基本消失，Holter或間斷三次心電圖未發(fā)現(xiàn)早搏或較前減少90%以上；有效：臨床癥狀明顯改善，Holter或間斷三次心電圖未發(fā)現(xiàn)早搏或較前減少50%以上；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效之和為總有效。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法所得資料應(yīng)用SPSSl4.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P>0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，P
2結(jié)果
2.1療效對比具體數(shù)據(jù)見表1。
2.2不良反應(yīng)對比治療期間，觀察組出現(xiàn)惡心、腹瀉患者3例（3.75%），對照組出現(xiàn)低血壓、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)共16例（20.00%），所用藥物減量后均改善，兩組不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.0933，P
3討論
心律失常屬中醫(yī)學(xué)之“心悸”、“胸痹”等病，病位在心，但與其它四臟均密切相關(guān)。心居陽位，主血脈濡養(yǎng)全身，其氣充沛則血行于脈，血液充盈，脈道通利，營養(yǎng)全身，周流不息[3]。如心臟本身受損或患者久病或它臟傳變致心氣虧損，血行無力，脈道瘀阻，而現(xiàn)緩、結(jié)、促、代、數(shù)等脈搏異常之象，發(fā)為“心悸”、“胸痹”之病，故其發(fā)病以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治以益氣活血為基。筆者自擬益氣活血方以人參、黃芪大補元氣為君，益氣統(tǒng)血、通暢脈絡(luò)；桃仁、赤芍、紅花養(yǎng)活血、逐瘀通經(jīng)為臣，君臣相助，復(fù)心氣、逐瘀血并進，條暢氣血，通經(jīng)疏絡(luò)，使心氣得復(fù)，脈絡(luò)得養(yǎng)；氣為血之帥，血為氣之母，氣血相濟而活，故以當(dāng)歸、川芎、枳殼共用，佐助君臣條暢氣機、行氣活血；桔梗宣肺理氣、引藥上行，牛膝活血通經(jīng)、驅(qū)邪下出，甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛，兼為佐使；再以辨證論治，隨癥加減，諸藥共用，益心氣、復(fù)脈律、通經(jīng)絡(luò)，可收標(biāo)本兼治之效。本組數(shù)據(jù)顯示，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示自擬益氣活血方治療心律失常耐受性佳而療效顯著。
總之，自擬益氣活血方治療心律失常，益心氣、復(fù)脈律、通經(jīng)絡(luò)，耐受性佳而療效顯著，值得臨床進一步研究推廣。
參考文獻
病因病機
緩慢性心律失常，屬中醫(yī)學(xué)心悸、胸痹、眩暈、遲脈癥范疇，是以持久的脈博緩慢為主，伴有心悸、胸悶、氣短乏力、面色恍白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、甚至?xí)炟实葹樘卣鞯囊活惒∽C。古代醫(yī)家對本病的認(rèn)識已較系統(tǒng)，如王肯堂《證治準(zhǔn)繩•卷五•悸》中云：“自悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。氣虛者陽氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，故為悸也?！闭J(rèn)為上焦陽氣不足，心陽不振，鼓動無力；下焦陽氣虧虛，腎陽不足，溫煦無權(quán)，不能蒸化水液，停聚而為飲，飲邪上犯，心陽被抑，因而引起心悸。明確提出心腎陽虛是本病的主要病因病機。
多年來，許多醫(yī)家根據(jù)本病的臨床特點，提出了不同的病機學(xué)說，對指導(dǎo)臨床辨證施治提供了依據(jù)。江蘇無錫已故名醫(yī)吳雅愷認(rèn)為；緩慢性心律失常病位在心，病本于腎。蓋因腎陽為諸陽之本，心脈循行也自然“資始于腎”；腎中真陽不足則心陽式微，不能溫運血脈而呈遲結(jié)之脈。心腎陽虛是本病共同的病理基礎(chǔ)，心陽不振可致心脈瘀阻；腎陽虧虛損及脾陽，脾失健運，易成痰飲濕滯，因虛致實，故以溫陽補腎、活血通脈之法治療本病，取得良效。何紅濤通過對100例病人臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患者多表現(xiàn)為面色蒼白、心悸氣短、胸悶乏力等，中醫(yī)辨癥為陽氣虛弱、心血瘀阻，多屬本虛標(biāo)實之證。陳一清指出，虛損涉及氣、血、陰、陽，其中以心氣虛最為常見。且心氣虛發(fā)展有四種趨勢：一是傷及心陽導(dǎo)致心陽虛衰，進一步發(fā)展為心腎陽虛；二是心氣不能化氣生血，導(dǎo)致心的氣陰兩虛；三是陽損日久及陰，后期出現(xiàn)陰陽兩虛；四是導(dǎo)致瘀血、痰濁、氣滯、水停等實邪叢生，進而又因?qū)嵵绿?、形成惡性循環(huán)。其中，痰濕阻絡(luò)是本病又一重要病機。楊達(dá)等已從血液動力學(xué)檢測中得到證據(jù)，并指出本病經(jīng)用活血化瘀中藥治療后使血液黏稠度得到了改善，從而使心率明顯提高。
治 療
中藥復(fù)方治療：①辨證分型論治：對緩慢性心律失常的治療，大多醫(yī)家以其病因或病理機制為立法依據(jù)，本著辨證求因、審因論治的原則組方。心腎陽虛者以溫陽益氣、活血通絡(luò)為法，方用麻黃附子細(xì)辛湯合四君子湯加減；氣虛血瘀者以益氣活血、溫經(jīng)活絡(luò)為法，方用麻黃附子細(xì)辛湯合四君子、血府逐瘀湯加減；氣陰兩虛者以益氣滋陰、養(yǎng)血和營為法，方用生脈散合人參養(yǎng)營湯加減。②經(jīng)方加減治療：以一首經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)，結(jié)合辨證或辨病加減化裁是臨床組方的重要形式之一，臨床中應(yīng)用廣泛，效果顯著。治療本病以麻黃附子細(xì)辛湯、生脈散、參附湯、補陽還五湯、炙甘草湯等使用較多。其中最常用的首推麻黃附子細(xì)辛湯，此方集中體現(xiàn)了溫陽益氣的治療大法。③自擬方治療。張捷以升率湯治療該病30例，藥用制附子、五味子、人參、當(dāng)歸、麥冬、玉竹、黃芪、丹參、細(xì)辛、炙甘草，顯效14例，有效11例，無效5例，總有效率為83.33%。胡水勛等以通陽復(fù)脈湯治療緩慢性心律失常42例，藥用紅參、熟附子、黃芪、桂枝、三七、毛冬青，治愈13例、顯效18例、有效7例、無效4例，總有效率為90.74%。高嵩山等以心率升湯治療緩慢性心律失常43例，藥用紅參粉、炙附子、桂枝、葛根、茯苓、五味子、細(xì)辛、三七粉、赤芍、當(dāng)歸、川芎、仙茅，顯效22例、有效15例、無效6例，總有效率為86%。楊艷華等以益氣通心湯治療緩慢性心律失常60例，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、桂枝、丹參、磁石、赤藥、炙甘草，顯效15例、有效35例、無效10例，總有效率為88.3%。
中成藥治療：①注射劑：臨床常用的中藥注射劑有參附注射液、參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液。蘇大宇等運用參附注射液治療老年緩慢性心律失常62例，分析發(fā)現(xiàn)參附注射液可以改善緩慢性心律失常癥狀、明顯提高心率、改善心電圖。蔣家祥用參麥注射液治療緩慢性心律失常72例，其中竇性心動過緩38例，房室傳導(dǎo)阻滯34例，總有效率為86%。其中竇緩及Ⅰ度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯療效較好，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯療效欠佳。黃新梅以生脈注射液治療緩慢性心律失常80例，取得了較好療效。并提出生脈注射液抗心律失常作用在于改善心肌缺血后冠脈血流量，抑制了心肌K+-Na+-ATP酶的活性，改善了心臟生理功能，從而增加了心肌生物電的穩(wěn)定性。劉仲用黃芪注射液治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征32例，發(fā)現(xiàn)其通過對缺血缺氧心肌的保護作用和血管擴張作用，調(diào)整血壓血流，控制動脈硬化，保證了竇房結(jié)及其周圍神經(jīng)和心肌正常電活動，使竇房結(jié)的功能得以恢復(fù)。②口服藥：廖林峰用心寶丸（主要由洋金花、鹿茸、肉桂、三七等制成）治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，臨床觀察表明該藥可增加冠脈流量，降低心肌氧耗，加快心率，并有抗心律失常及改善微循環(huán)之作用。陳建忠應(yīng)用升率合劑（附子、紅參、麻黃、當(dāng)歸、麥門冬、細(xì)辛、丹參、郁金、炙甘草、澤瀉）治療緩慢性心律失常45例（包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征29例、房室傳導(dǎo)阻滯16例），證實升率合劑能改善竇房結(jié)及房室交界區(qū)功能，提高竇性心率或交界區(qū)逸搏心率，加快竇房及房室傳導(dǎo)，使臨床癥狀改善率在80%以上。
結(jié) 語
綜上所述，近年來廣大中醫(yī)學(xué)者對緩慢性心律失常的病因病機及治療做了大量有益的工作，整理挖掘并篩選出了不少方藥、成藥、具有良好的抗心律失常作用，顯示出了中醫(yī)藥治療本病具有其自身的特點和巨大的優(yōu)勢及潛力。中醫(yī)治療本病注重整體調(diào)節(jié)，辨病與辨證相結(jié)合，多采用扶正固本，標(biāo)本兼治的方法進行論治，在提高心率的同時，臨床癥狀有明顯改善，從而提高了患者的生存質(zhì)量。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實，治療本病的溫陽補腎、益氣活血化瘀等藥物，大多具有增強心肌收縮力、加快心率、提高竇房結(jié)自律性、增加冠脈血流量、降低血黏稠度、改善微循環(huán)等作用。與西藥相比，抗心律失常中藥價格低廉、天然、無或低毒不良反應(yīng)，便于長期服用，且停藥后療效持久，很少發(fā)生致心律失常作用，極大豐富了心律失常的臨床治療方法和價值，展示了良好的應(yīng)用前景。
目前，對該病的中醫(yī)研究雖然取得了很大的進展，但也存在著不容忽視的一些問題，譬如：對緩慢性心律失常缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，許多療效判定標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)緊性、科學(xué)性缺乏客觀指標(biāo)，國內(nèi)的臨床研究普遍缺乏前瞻性、大樣本的觀察，對藥物的作用部位也不十分明確，有待于將中醫(yī)臨床癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的電生理檢查等方法有機結(jié)合起來制定統(tǒng)一的療效指標(biāo)。再者受劑型的限制，中醫(yī)對緩慢性心律失常的急癥、危癥、重癥治療方面的研究極其有限，需進一步深入臨床研究和探索。
有鑒于此，筆者認(rèn)為應(yīng)開拓思路，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，從祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念出發(fā)，完整系統(tǒng)地闡述此類疾病的病因病機和辨證論治標(biāo)準(zhǔn)；制定既有西醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)，又有中醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)的中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機、對照、雙盲法的基本原則設(shè)計研究，提高結(jié)論的可靠性；注意對有效方藥進行較大規(guī)模的多中心試驗，并長時期隨訪，并注意觀察中藥應(yīng)用后可能發(fā)生的不良反應(yīng)及嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生。以便篩選出高效、低毒、重復(fù)性高、針對性強的中藥。中醫(yī)藥治療雖以辨證論治為主，但應(yīng)注意改進劑型，并將中藥有效成分制成針劑、片劑、滴丸、控釋片、口服液、氣霧劑等廣泛應(yīng)用于臨床，以便于患者服用和救治心律失常的急癥、重癥。
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.067 文章編號：1004-7484（2013）-11-6192-02
據(jù)估計每年約有50萬中國人死于乙型肝炎及其并發(fā)癥，死亡的原因為肝硬化、肝衰竭、和肝癌[1]。失代償期肝硬化5年生存率為14%-35%，其中病毒活躍復(fù)制者發(fā)生肝功能衰竭，病死率更高[2]，核苷類藥物治療慢生乙型肝炎的療效已得到公認(rèn)，但對治療肝硬化尚在探索之中，而此類病例極為多見，目前尚無有效的治療措施，如能采取措施阻止病毒復(fù)制，對阻止病情進展，提高病人生存質(zhì)量極為重要。我們用核苷類藥物對乙型肝炎肝硬化失代償期患者做了抗病毒治療的對比觀察，探討乙型肝炎肝硬化失代償期的治療策略?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究設(shè)計 采用開放式研究，HBsAg陽性的失代償期肝硬化患者作為研究對象。對所有患者均向其介紹拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋單用或聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療的優(yōu)缺點及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；HBV DNA>5 log10拷貝/ml、病毒持續(xù)不降或反彈者建議拉米夫定聯(lián)用阿德福韋酯，要求以上患者長期抗病毒治療，所有患者均簽署知情同意書。未能堅持研究結(jié)束包括死亡者不列入研究范圍。
1.2 病例選擇 入選病例為我院2006年1月――2008年12月治療的肝炎肝硬化失代償期患者96例，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[3]其中男性71例，女性25例，年齡29-68歲，平均（46±5.8）歲。56例患者血清HBV DNA>5 log10拷貝/ml，40例血清HBV DNA
1.3 治療方法 所有患者根據(jù)病情給予復(fù)方甘草酸制劑、阿拓莫蘭、利尿劑、人血白蛋白等對癥、支持治療和防治并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。同時分別給予拉米夫定100mg/d、阿德福韋酯10mg/d、恩替卡韋0.5mg/d及拉米夫定100mg/d與阿德福韋酯10mg/d聯(lián)合治療，治療6個月病毒應(yīng)答不理想或病毒學(xué)突破，給予拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合，經(jīng)濟困難者拉米夫定與阿德韋酯換用，但不能停藥。
1.4 觀察指標(biāo)及項目 治療前3個月每月定期復(fù)查肝腎功能（美國Beckman全自動生化儀），HBVM采用anths2010，試劑均由上?？迫A生物工程股份有限公司提供，HBVDNA定量采用核酸熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測，試劑由深圳匹基生物技術(shù)有限公司提供。病情明顯改善后每3個月檢測1次。同時觀察臨床癥狀體征、彩超及藥物不良反應(yīng)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用同一患者前期結(jié)果（治療前3個月內(nèi)的化驗平均結(jié)果）作為對照，數(shù)據(jù)作t、x2檢驗或方差分析。
2 結(jié) 果
2.1 一般資料 96例乙型肝炎肝硬化失代償期患者服用藥物前肝功能、HBV DNA、HBVM及Child-Pugh比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。96例患者中64例生存至研究結(jié)束（生存率66.4%）；32例死亡，其中6、12、24、36個月死亡人數(shù)（累計）分別為16、25、29，32其對應(yīng)死亡率為16.7%、26.0%、30.0%、33.3%。32例死亡患者中18例因慢性肝功能衰竭死亡，8例因上消化道大出血、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征搶救無效死亡；6例因肝癌、肝功能衰竭死亡。治療開始單用拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋分別為33例、31例、24例，至研究結(jié)束仍單用的患者分別為14例、17例、19例，初始聯(lián)用患者8例，結(jié)束時聯(lián)用者為14例，各組治療前及治療結(jié)束時肝功能、HBVDNA、HBVM及Child-Pugh評分比較見表1和表2。單用拉米夫定患者中有11例分別于1年后（研究結(jié)束前）出現(xiàn)YMDD變異，6例加用阿德福韋酯至研究結(jié)束，5例因經(jīng)濟困難，無法加用藥物（其中4例研究結(jié)束前因慢性肝功能衰竭死亡，1例死于感染、肝腎綜合征）。單用阿德福韋酯患者中有6例分別于1年后（研究結(jié)束前）出現(xiàn)HBVDNA反彈，3例加用拉米夫定至研究結(jié)束，3例因經(jīng)濟困難無法加用藥物，研究結(jié)束前因慢性肝功能衰竭死亡）。單用恩替卡韋患者中有1例分別于2年后（研究結(jié)束前）出現(xiàn)HBVDNA反彈，加用阿德福韋酯至研究結(jié)束，8例初始聯(lián)合患者4例堅持到研究結(jié)束，2例死于肝癌，2例死于上消化道路出血。
2.2 治療前后臨床表現(xiàn)、肝功能、血清病毒學(xué)指標(biāo)及Child-Pugh評分的變化 各組抗病毒療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。64例患者在經(jīng)過拉米夫定、阿德福韋酯及恩替卡韋治療后，49例病情得到控制（P
2.3 不良反應(yīng)及基因型耐藥率 治療期間未發(fā)現(xiàn)與使用拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋相關(guān)的腎功能損害，1例病人出現(xiàn)頭痛，改用劑型后癥狀消失，3例病人出現(xiàn)肌酸肌酶輕度、一過性增高，無其他表現(xiàn)，未給予特殊處置?；颊吣褪苄跃己?。4組患者治療三年時，A、B、C、D組患者的基因型耐藥率分別為33.3%（11/33）、19%（6/31）、4.2%（1/24）、0（P
3 討 論
在中國HBV感染是導(dǎo)致肝硬化的主要原因，失代償期肝硬化5年病死率在達(dá)70-86%，目前還沒有有效的治療措施，抗病毒治療慢乙肝的成功給其帶來希望，核苷類藥物的出現(xiàn)，更使其成為可能。多項研究已證實拉米夫定抗病毒治療可以延緩肝硬化患者病情進展，改善肝功能，糾正失代償，提高生存率[4]；而長期治療易發(fā)生YMDD變異，建議采用阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療或恩替卡韋或替諾福韋單一治療，理論上可以通過減低耐藥性提高療效。目前核苷類抗病毒藥物中拉米夫定和阿德福韋酯相對便宜，是中國多數(shù)人群尤其是廣在農(nóng)村地區(qū)患者最常見的、無奈的選擇。本組96例失代償期肝硬化患者3年生存率為66.4%。存活組患者臨床癥狀、體征、肝功能指標(biāo)、HBVDNA、彩超檢查均較治療前有明顯改善。
失代償期乙型肝炎肝硬化患者，針對病因的抗病毒治療不僅是必要的，而且是有效的，越早進行效果越好，能阻止病情的進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量及生存率。
HBV DNA>5 log10拷貝/ml、病毒持續(xù)不降或反彈者應(yīng)用拉米夫定聯(lián)用阿德福韋酯聯(lián)合治療方案是有效、安全可行的。
抗病毒治療藥物要選擇患者相對可以承受的有效藥物，否則對于很多患者的病情及經(jīng)濟狀況會造成惡性循環(huán)，良好的依從性是治療成功的關(guān)鍵。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛;醫(yī)療責(zé)任事故;仲裁
【寫作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可行性
(一)現(xiàn)行糾紛解決機制存在缺陷
根據(jù)2002年《條例》第46條規(guī)定，醫(yī)療事故損害賠償糾紛的解決途徑有三種，即協(xié)商和解、行政調(diào)解和民事訴訟，其中對前兩種途徑《條例》進行了重點規(guī)范。但令人擔(dān)憂的是，當(dāng)前醫(yī)療事故損害賠償爭議的解決似乎越來越向“私力救濟”的方向發(fā)展。而這種“私力救濟”的運用在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療暴力的普遍化和激烈化。
1.協(xié)商和解
盡管數(shù)據(jù)表明醫(yī)患雙方之間的協(xié)商和解是解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛的主要途徑，但是當(dāng)事人雙方協(xié)商解決的方式也存在一定缺陷。在實踐中我們不可否認(rèn)的是醫(yī)療事故糾紛協(xié)商的過程中，有一些自力救濟或者私力救濟處于法律的邊緣甚至是規(guī)避法律的產(chǎn)物。[2]在實際爭議發(fā)生后，往往會因醫(yī)患雙方的立場及利益觀點不一致，使得醫(yī)患關(guān)系無法調(diào)解。于是“鬧院”等事件頻頻發(fā)生;[3]患者漫天要價，出現(xiàn)“大鬧弄大錢，小鬧弄小錢，不鬧不弄錢”的不正常現(xiàn)象;甚至有社會惡勢力參與其中，嚴(yán)重擾亂了醫(yī)療機構(gòu)的正常工作秩序。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)務(wù)人員)借“私了”之機，回避了第三方的監(jiān)督，規(guī)避了其可能要承擔(dān)的刑事、行政責(zé)任，不利于對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和提高以及對患者的生命權(quán)和健康權(quán)的保護。[4]
2.行政調(diào)解
在我國以行政調(diào)解的方式解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛存在兩方面的問題。一是患者(家屬)對衛(wèi)生行政部門解決糾紛的公正性存在疑慮。由于歷史原因，我國衛(wèi)生行政部門既管理醫(yī)療機構(gòu)，又開辦醫(yī)療機構(gòu)。在目前的醫(yī)療體制下，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)還具有明顯的公益服務(wù)性質(zhì)。因此，衛(wèi)生行政部門出于行業(yè)保護和其他考慮，易存在“偏袒”或“隱瞞不報”等弊端，導(dǎo)致其權(quán)威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質(zhì)疑。二是在行政調(diào)解方式上，當(dāng)司法機關(guān)與衛(wèi)生行政機構(gòu)未形成合理協(xié)調(diào)時，衛(wèi)生行政處理結(jié)果常被法院推翻，從而導(dǎo)致案件解決的拖延。
3.民事訴訟
通過上述分析不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決途徑并未能為醫(yī)療糾紛的解決提供良好的機制，難以緩解日益矛盾化和尖銳化的醫(yī)患關(guān)系。在當(dāng)前這種醫(yī)患矛盾急劇增加，醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決機制存在諸多缺陷的情勢下，開展醫(yī)療事故損害賠償仲裁，構(gòu)建多元化的糾紛解決機制實屬必要。
(二)可仲裁性問題
盡管我國部分地區(qū)的仲裁委已經(jīng)開始嘗試性地受理醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件，并取得了良好效果，為全國范圍內(nèi)開展醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁提供了范例，但是其普及仍面臨諸多挑戰(zhàn)。其中最主要的是醫(yī)療事故損害賠償糾紛在我國是否具有可仲裁性的問題。
醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性，是指醫(yī)療事故損害賠償糾紛是否屬于法律規(guī)定的，仲裁機構(gòu)可以受理的糾紛種類范圍之內(nèi)，當(dāng)事人能否將有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償?shù)臓幾h交由雙方約定的仲裁機構(gòu)加以解決。依據(jù)爭議事項的可仲裁性要求，當(dāng)事人通過仲裁協(xié)議提交的仲裁事項，必須是國家仲裁立法允許采用仲裁方式處理的事項。否則，就會導(dǎo)致仲裁協(xié)議無效，做出的仲裁裁決也不會被承認(rèn)和執(zhí)行。因此，可仲裁性是構(gòu)建醫(yī)療事故損害賠償仲裁制度的基本前提。
1.從現(xiàn)行規(guī)定看醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性
從《仲裁法》第2、3條對仲裁范圍所做的規(guī)定來看，在我國，糾紛是否可以用仲裁方式加以解決必須符合以下三個條件：第一，爭議主體的平等性，即發(fā)生糾紛的雙方應(yīng)是平等主體的當(dāng)事人，若當(dāng)事人之間是管理和被管理的關(guān)系，則其糾紛不能仲裁;第二，爭議事項的可處分性，即可提交仲裁的事項應(yīng)當(dāng)是當(dāng)事人有權(quán)處分的，當(dāng)事人之間因其無處分權(quán)的某些身份關(guān)系及其他關(guān)系發(fā)生的爭議，不能仲裁;第三，爭議內(nèi)容的財產(chǎn)性，即當(dāng)事人提交仲裁的事項應(yīng)該是合同糾紛，或者非合同的財產(chǎn)性糾紛。[6]《仲裁法》未對醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性作出明確認(rèn)可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范圍的規(guī)定中使用的是“其他財產(chǎn)權(quán)益”，加之立法對“財產(chǎn)權(quán)益”的內(nèi)涵沒有明確界定，司法解釋上也沒有統(tǒng)一說明，[7]故而使得我國理論與實務(wù)界在醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性問題上存在很大分歧。此外，在2002年的《條例》中，仲裁也未被列為醫(yī)療事故損害賠償爭議的解決方式之一。在立法層面上，是否可以通過仲裁解決沒有得到明確支持。
學(xué)術(shù)界也有兩種對立的觀點。否定說認(rèn)為，醫(yī)療事故損害賠償糾紛不具有可仲裁性。理由是盡管醫(yī)療事故責(zé)任是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合，意味著對醫(yī)療事故既可以提起違約之訴也可提起侵權(quán)之訴。但現(xiàn)實中出于對權(quán)益保護最大化的追求，在多數(shù)醫(yī)療事故損害賠償案件中，患方都是以醫(yī)療機構(gòu)侵權(quán)為由提出各種賠償?shù)脑V訟請求。但醫(yī)療侵權(quán)行為所指向的侵權(quán)客體是患者的健康權(quán)、身體權(quán)、生命權(quán)、隱私權(quán)等，而這些權(quán)利并非屬于財產(chǎn)性權(quán)益。因此，也就不能采用仲裁方式來解決。這樣，由于《仲裁法》對爭議限定為必須具有財產(chǎn)關(guān)系的內(nèi)容，從而使得醫(yī)療糾紛不具有可仲裁性。而肯定說認(rèn)為，醫(yī)療糾紛可分為醫(yī)療侵權(quán)糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，但無論是哪種糾紛，雙方當(dāng)事人均為平等民事主體。除強制治療關(guān)系外(如傳染病的防治)，醫(yī)患關(guān)系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關(guān)系中權(quán)利義務(wù)的確定，醫(yī)療糾紛的處理，均應(yīng)實行意思自治。醫(yī)患雙方當(dāng)事人具有完全民事權(quán)利能力，在不涉及國家和第三人利益的前提下，可以自由處分自己的民事實體權(quán)利，其承擔(dān)責(zé)任的方式主要是經(jīng)濟賠償責(zé)任。因此，從決定可仲裁性的三個方面衡量，可以確定醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)具有可仲裁性。[8]筆者贊成肯定說，雖然醫(yī)療侵權(quán)行為所侵害的權(quán)利本身不是財產(chǎn)性權(quán)利，但是醫(yī)療事故損害賠償糾紛的爭議焦點通常是：是否存在賠償責(zé)任以及賠償多少的問題，這種糾紛的實質(zhì)是具有平等地位的民事權(quán)利主體之間具有財產(chǎn)內(nèi)容的糾紛，并且當(dāng)事人具有自由處分權(quán)，因此可以將當(dāng)事人之間的這種醫(yī)療糾紛解釋為“其他財產(chǎn)權(quán)益”糾紛，從而使得醫(yī)療損害賠償糾紛具有可仲裁性。
2.建立醫(yī)療糾紛仲裁機制的理由
筆者認(rèn)為，拋開對現(xiàn)行法律規(guī)定的分析，從應(yīng)然的角度看，基于下述理由，也應(yīng)當(dāng)在相關(guān)立法中明確規(guī)定可以用仲裁方式解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛。
(1)仲裁本身所具有的優(yōu)勢。就醫(yī)療事故損害賠償糾紛而言，仲裁和訴訟相比，其優(yōu)勢表現(xiàn)為：其一，更具專業(yè)性。其二，快捷且經(jīng)濟。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重當(dāng)事人的仲裁意愿。仲裁建立在當(dāng)事人意思自治的基礎(chǔ)上，只要發(fā)生爭議的實體權(quán)益糾紛在當(dāng)事人自由處分的范圍內(nèi)，就應(yīng)當(dāng)允許當(dāng)事人選擇仲裁這種糾紛解決方式。在當(dāng)事人不侵犯國家、集體和他人權(quán)益的情況下，當(dāng)事人利用仲裁方式解決爭議的意愿應(yīng)該受到尊重和法律保護。[9]
(3)構(gòu)建多元化的醫(yī)療糾紛解決機制。在現(xiàn)階段的醫(yī)療體制下，應(yīng)當(dāng)建立多元化的醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決機制。多種多樣的糾紛解決方式能夠以其各自特定的功能和特點相互協(xié)調(diào)而共同結(jié)合成為一種互補的、滿足醫(yī)療事故糾紛主體多樣要求的程序體系和動態(tài)調(diào)整系統(tǒng)。多元化的解決機制相對于單一的糾紛解決機制而言，更能體現(xiàn)出諸多的理性因素。[10]現(xiàn)代法制國家總是設(shè)法避免和排除單一的糾紛解決機制，而向其成員提供多種解決民事糾紛的途徑和方式，提供多種選擇的可能性讓其自由選擇。而沖突主體可以根據(jù)自身的利益和需要選擇相應(yīng)的民事糾紛解決機制。醫(yī)療事故損害賠償仲裁和醫(yī)療訴訟、調(diào)解等各種糾紛解決方式的共同存在，可以形成各種糾紛解決方式各顯其能和分流案件的局面。競爭可以使得仲裁、訴訟、調(diào)解等各種糾紛解決機制不斷彌補自身缺陷，吸取其他程序的優(yōu)點和長處，完善自身程序。
3.有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償仲裁的實踐
(1)美國
除了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療過錯幾率增加，醫(yī)患溝通不足導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，國家整體經(jīng)濟不景氣等醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟學(xué)方面的因素外，醫(yī)療事故損害賠償訴訟費用高昂，效率低下，無疑也是導(dǎo)致整個醫(yī)療市場成本增加，最終產(chǎn)生醫(yī)療事故危機的主要原因。[13]為了解決危機帶來的諸多社會問題，彌補醫(yī)療責(zé)任保險資金的缺位或不足，美國各州相繼出臺了多項綜合改革措施以減少社會醫(yī)療成本的劇增。其中具備多種優(yōu)勢的仲裁糾紛解決機制為許多州立法機構(gòu)提出并采用，以降低飛速增長的醫(yī)療成本。
多數(shù)的州法院對仲裁解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受醫(yī)院治療前已經(jīng)在醫(yī)療計劃中表明，醫(yī)療過失以及一切產(chǎn)生于Kaiser Founda-tion醫(yī)院治療過程中的糾紛將提交仲裁解決。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，Madden先生將醫(yī)院訴諸法院。加利福尼亞州最高法院裁定撤銷訴訟，責(zé)令原告將案件提交仲裁機構(gòu)進行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。醫(yī)生依據(jù)仲裁協(xié)議將先后發(fā)生的兩起醫(yī)療事故糾紛提交仲裁?；颊咧鲝垼捎谥俨脜f(xié)議過于寬泛而違反了公共政策，患者與醫(yī)生之間簽訂的仲裁協(xié)議無效。田納西州最高法院認(rèn)為，醫(yī)療護理行業(yè)和其他行業(yè)一樣，都可以適用仲裁解決糾紛;醫(yī)務(wù)人員同患者之間簽訂的仲裁協(xié)議不違背任何公共政策。
概括而言，美國各州關(guān)于醫(yī)療糾紛的仲裁模式可分為三類：自愿仲裁、強制仲裁、自愿強制混合仲裁。
第二種仲裁模式是強制仲裁，即當(dāng)事人雙方在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，必須首先將醫(yī)療糾紛提交仲裁機構(gòu)仲裁。例如，馬薩諸塞州法律要求所有的醫(yī)療過失訴訟都必須首先經(jīng)過一個由法官、律師和醫(yī)生所組成的仲裁小組審查，看是否存在責(zé)任或者判斷損傷是否是由醫(yī)療過失造成的。若當(dāng)事人不服仲裁裁決而提起訴訟，法庭在審理案件過程中仍可以接受仲裁小組的意見。[20]從筆者查閱的相關(guān)資料看，這種強制仲裁的裁決一般不具有終局性效力，并且仲裁庭認(rèn)定的事實和裁決對之后提起的訴訟也不產(chǎn)生任何影響。因此，涉案雙方當(dāng)事人如不服仲裁庭作出的裁決，可以向法院提起訴訟，法院將對案件進行重新審理。
第三種是強制仲裁與自愿仲裁相結(jié)合的模式。采取這一仲裁模式的州法院，依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)來確定醫(yī)療糾紛需要強制性仲裁還是可以自愿協(xié)議仲裁。以新澤西州為例，依據(jù)該州醫(yī)療過失侵權(quán)法的規(guī)定，對于爭議標(biāo)的在20，000美元以下的醫(yī)療事故糾紛，法院要求首先通過仲裁解決，而對于超過20，000美元訴訟標(biāo)的額的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人則可以自愿選擇以仲裁還是訴訟方式解決糾紛。但是，仲裁裁決不具有約束力，在雙方當(dāng)事人不服仲裁庭做出的仲裁裁決時，可將糾紛訴至法院，原先的仲裁裁決對案件的審理沒有任何影響。[21]
在美國，目前已有越來越多的醫(yī)療糾紛案件通過有效的仲裁協(xié)議而提請仲裁解決。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的醫(yī)療事故糾紛案件數(shù)量也呈逐年增加的趨勢。同美國一樣，高昂的醫(yī)療責(zé)任保險迫使醫(yī)生不得不“采取保守醫(yī)療策略”，即通過增加檢查項目，擴展疾病診斷程序以降低醫(yī)療責(zé)任事故的風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛訴訟的幾率。[23]但增加醫(yī)療費用又激起了患者的不滿情緒，致使醫(yī)療糾紛更容易產(chǎn)生，從而形成惡性循環(huán)。
(3)日本
綜上可以歸納出以下幾個特點，首先，醫(yī)療事故損害賠償糾紛具有可仲裁性。其次，對于支持醫(yī)療損害賠償糾紛仲裁的地區(qū)，是否要求仲裁強制性前置存在不同態(tài)度，但多數(shù)國家或地區(qū)采取自愿仲裁模式，并通過風(fēng)險負(fù)擔(dān)等機制鼓勵當(dāng)事人將醫(yī)療損害賠償糾紛提交仲裁解決以提高糾紛的處理效率。再次，除美國極個別州規(guī)定當(dāng)事人一旦簽訂仲裁協(xié)議即喪失提起訴訟的權(quán)利外，美國絕大多數(shù)的州和其他國家都允許當(dāng)事人在不服仲裁裁決時可以再向法院提起訴訟，并且仲裁庭認(rèn)定的事實和裁決不影響之后法院對案件的審理。最后，醫(yī)療事故損害賠償仲裁裁決是否具有終局性也存在不同規(guī)定，有的規(guī)定只要當(dāng)事人在仲裁裁決作出后的一定期限沒有提出異議，則仲裁裁決即產(chǎn)生終局性效力;有的則不承認(rèn)仲裁裁決具有終局性效力，當(dāng)事人可以再提起訴訟，但是一旦原告敗訴則會由其承擔(dān)一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。綜上，前述國家在醫(yī)療事故損害賠償仲裁方面的立法和實踐無疑將對我國建立醫(yī)療事故損害賠償仲裁機制起著重要的借鑒意義。
二、建立我國醫(yī)療事故損害賠償仲裁機制的若干建議
(一)仲裁模式
根據(jù)現(xiàn)階段我國的具體情況，筆者認(rèn)為我國宜采用自愿仲裁模式，即允許醫(yī)患雙方通過簽訂仲裁協(xié)議處理日后發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療事故損害賠償糾紛，仲裁裁決一旦作出即對雙方當(dāng)事人產(chǎn)生約束力。為鼓勵醫(yī)患雙方將醫(yī)療事故損害賠償糾紛提交仲裁解決，可以借鑒美國部分州的做法，通過風(fēng)險承擔(dān)或設(shè)定訴訟標(biāo)的額“門檻”等方式，使當(dāng)事人盡可能選擇仲裁方式。此外，為排除醫(yī)療事故損害賠償糾紛一再纏訴，久拖不決的困境，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁裁決應(yīng)該具有終局效力。不過，鑒于醫(yī)療事故往往侵害的是患者的身體權(quán)、健康權(quán)等重要權(quán)利以及保護當(dāng)事人的訴訟權(quán)利，應(yīng)當(dāng)允許在當(dāng)事人不服仲裁裁決時，可以在規(guī)定的期限內(nèi)提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產(chǎn)生終局性效力。
(二)仲裁機構(gòu)
關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償仲裁機構(gòu)的設(shè)置存在不同設(shè)想。有的學(xué)者以醫(yī)療糾紛具有特殊性為由，主張通過專門性仲裁機構(gòu)對醫(yī)療糾紛進行仲裁。筆者認(rèn)為這一觀點并不可取。我國的醫(yī)療事故損害賠償仲裁可直接利用現(xiàn)行的仲裁機構(gòu)，無須再設(shè)專門的仲裁機構(gòu)，可考慮在現(xiàn)有的仲裁委員會下設(shè)立醫(yī)療事故賠償中心。因為，醫(yī)療事故責(zé)任的特殊性并不在于法律適用上，而在于對醫(yī)療行為的認(rèn)定上。由專業(yè)的鑒定組織對醫(yī)療行為及其產(chǎn)生的后果、因果關(guān)系等進行認(rèn)定即可較為有效地解決這一難題。因此，只要吸收部分醫(yī)學(xué)專家為仲裁員，就有利于公正、準(zhǔn)確、快速地裁決糾紛，這樣既節(jié)省資源，又降低解決爭議的成本。其次，由于我國的仲裁制度起步較晚，仲裁制度本身尚存在不完善之處，將仲裁運用于醫(yī)療事故損害賠償這一特殊領(lǐng)域時，難免存在諸多不適之處。因此，現(xiàn)階段首先要解決的是醫(yī)療事故損害賠償仲裁的具體制度的合理設(shè)計，民眾對醫(yī)療仲裁意識的提高等問題，而不是是否設(shè)置獨立的醫(yī)療事故損害賠償仲裁機構(gòu)這樣的問題。
(三)仲裁員
就醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁而言，聘任仲裁員，首先應(yīng)當(dāng)堅持專業(yè)性原則。因為提交仲裁的案件大都涉及復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)性事項以及醫(yī)患法律關(guān)系，要迅速公正地對案件做出裁決，仲裁員就必須具備必要的醫(yī)療、法律知識。其中，醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性知識無疑至關(guān)重要。所以，必須嚴(yán)格按照專業(yè)性原則來選聘仲裁員，將醫(yī)療專業(yè)水平作為醫(yī)療專業(yè)仲裁員聘任的首要資格條件。除此之外，由于臨床醫(yī)學(xué)本身是涵蓋十分廣延的學(xué)科，高級醫(yī)療技術(shù)人員往往只能對自己的專業(yè)領(lǐng)域給出權(quán)威的意見。因此，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁員的聘任，也應(yīng)當(dāng)按照各個專業(yè)領(lǐng)域進行。
(四)仲裁庭的組成
(五)仲裁協(xié)議
在實踐中，醫(yī)療仲裁難以推廣的一個重要原因是在醫(yī)療事故發(fā)生以前，醫(yī)患雙方之間沒有簽訂仲裁協(xié)議。而當(dāng)發(fā)生糾紛后，又幾乎不可能讓充滿抵觸情緒的患方和醫(yī)方達(dá)成合意簽訂仲裁協(xié)議。因此，醫(yī)療仲裁協(xié)議可按兩種形式進行：一是在醫(yī)療機構(gòu)門診病歷以及住院病歷的說明內(nèi)容中增加仲裁條款選擇項，患者(家屬)在接受醫(yī)療機構(gòu)的治療前在醫(yī)務(wù)人員的說明下，可自行選擇是否同意仲裁條款，若劃鉤選擇則視為對該仲裁條款的認(rèn)同，若不填寫則視為對仲裁條款的默認(rèn)。另一種是印制獨立的仲裁協(xié)議?；颊?家屬)在接受醫(yī)療機構(gòu)的治療前在醫(yī)務(wù)人員的說明下，選擇是否簽訂協(xié)議，醫(yī)務(wù)人員也可自主決定是否簽署該協(xié)議，任何一方拒絕簽字則視為該仲裁協(xié)議不成立。鑒于大多數(shù)患者不了解仲裁，甚至?xí)`以為醫(yī)療機構(gòu)在玩花樣以剝奪自己的某些權(quán)利而使自己處于不利地位，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁協(xié)議的書寫應(yīng)當(dāng)注意語言使用和具體內(nèi)容的編寫，仲裁協(xié)議的語言應(yīng)盡量平實、簡單。
(六)舉證責(zé)任
在我國，舉證責(zé)任分配的一般原則是“誰主張，誰舉證”。在國內(nèi)一些知名的仲裁委員會制定的仲裁規(guī)則中，舉證責(zé)任的分配也是遵循這一原則，即當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明。
在舉證責(zé)任倒置后，并不意味著作為弱勢一方的患者(家屬)就可以不負(fù)擔(dān)任何舉證責(zé)任了，舉證責(zé)任倒置只是最大限度地減輕或部分免除了患方的舉證責(zé)任，但是并沒有完全免除患方的舉證責(zé)任。因為，患者還必須證明其醫(yī)療事實存在的過程。在舉證責(zé)任倒置后，患者(家屬)也有責(zé)任就侵權(quán)行為和損害后果向仲裁庭提供一定的證據(jù)。比如，證明自己確實在某家醫(yī)院就診、治療過;證明醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)務(wù)人員)對自己的人身造成損害的事實;自己的診治經(jīng)過等。
三、結(jié)束語
2002年《條例》中對“醫(yī)療事故民事賠償糾紛解決方式”相關(guān)規(guī)定的增加，一方面反映了對患方權(quán)益保護的社會呼聲日益強烈，同時，也表明完善現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決方式刻不容緩。筆者建議，根據(jù)現(xiàn)階段我國的具體情況，我國宜采用自愿仲裁模式，允許當(dāng)事人在不服仲裁裁決時，可以在規(guī)定的期限內(nèi)提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產(chǎn)生終局性效力;在現(xiàn)有仲裁委員會下設(shè)立醫(yī)療事故賠償中心;將仲裁協(xié)議作為選擇性條款列于門診病歷或住院病歷的說明內(nèi)容中;把醫(yī)療專業(yè)水平作為醫(yī)療事故損害賠償專業(yè)仲裁員聘任的首要資格條件，并按照醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域進行仲裁員的聘任;將舉證責(zé)任倒置作為醫(yī)療事故損害賠償仲裁的舉證責(zé)任規(guī)則。筆者希望，通過上述建議，盡快在我國建立起公正、經(jīng)濟、高效的醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁機制，以有效緩和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，維護患者和醫(yī)療機構(gòu)雙方的合法權(quán)益。
【作者簡介】
郭玉軍，武漢大學(xué)法學(xué)院教授。杜立，武漢大學(xué)國際法研究所博士。
【注釋】
[2]范愉：《淺談當(dāng)代“非訴訟糾紛解決”的發(fā)展及其趨勢》，載《比較法研究》2003年第4期。
[3]王澤琛、王永周：《解決醫(yī)療糾紛的新思路》，載《西部醫(yī)學(xué)》2007年第1期。
[6]黃進、宋連斌：《仲裁法學(xué)》,中國政法大學(xué)出版社2002年修訂版，第24頁。
[7]陳立峰、王海量：《論我國<仲裁法>的管轄范圍》，載《北京仲裁》2006年第1期。
[8]余承文：《醫(yī)療糾紛的可仲裁性研究》，載《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黃丁全：《醫(yī)事法》，中國政法大學(xué)出版社2005年版，第494頁。
[28] 天津仲裁委設(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心受理事實清楚、責(zé)任明確、當(dāng)事人僅對賠償方案有爭議的醫(yī)療事故糾紛。按照天津仲裁委員會醫(yī)療糾紛調(diào)解規(guī)則的規(guī)定，醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解堅持當(dāng)事人自愿原則。雙方當(dāng)事人如果達(dá)成協(xié)議將糾紛提交調(diào)解中心調(diào)解，即可以向調(diào)解中心提出申請?！短旖蛑俨梦O(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心》，中國仲裁網(wǎng)china-arbitration.com/.
[29]《深圳將成立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會免費調(diào)解糾紛》,網(wǎng)易新聞news.163.com/08/0818/16/。
