時間：2022-04-08 12:58:23
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CT平掃如果僅僅是肺炎，或是肺結(jié)核，其影像學(xué)檢查也就到此了。但是，如果把握不準(zhǔn)，或是考慮腫瘤的可能性時，那就相對麻煩一點(diǎn)。首先，其影像學(xué)檢查少不了做CT檢查。如果病灶較小，或是對病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及周圍特點(diǎn)分辨不清時，需要加掃薄層。也就是在普通CT平掃的基礎(chǔ)上，根據(jù)病灶的大小，選擇適合于病變特點(diǎn)的、較薄的層厚再進(jìn)行掃描，以進(jìn)一步了解病變內(nèi)部及其周邊盡可能多的信息。
CT增強(qiáng)掃描 CT平掃并不是萬能的。有時對淋巴結(jié)或是血管影分辨不清，就得做CT增強(qiáng)掃描。通過靜脈給患者注射對比劑，以進(jìn)一步分辨出是血管影，還是淋巴結(jié)，或是腫塊，以及了解腫塊內(nèi)的性質(zhì)、特點(diǎn)等。增強(qiáng)掃描通常分動脈期、靜脈期、毛細(xì)血管期。為了抓住這3個不同的掃描時期，就得進(jìn)行3期CT掃描。通過大范圍的掃描，還可以看看遠(yuǎn)處有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。有時還得延遲3~5分鐘時間進(jìn)行延遲掃描，對病變提供更強(qiáng)有力的證據(jù)，加以鑒別診斷。
CT灌注掃描按照以上的方法檢查，就相當(dāng)于給5個病人進(jìn)行CT掃描。如果醫(yī)生單純考慮病灶本身，為病人減少X線的輻射劑量，可就病灶本身進(jìn)行掃描，甚至對病灶的中心層面進(jìn)行掃描，這叫CT灌注掃描，以明確對比劑在病灶內(nèi)的峰值，這更能明確病變本身的特點(diǎn)，利于影像學(xué)的鑒別診斷。
CT三維重建如果醫(yī)生考慮腫瘤，為了便于手術(shù)，給胸外科醫(yī)生在手術(shù)時了解腫瘤與周圍組織之間的關(guān)系，可給病灶進(jìn)行CT三維重建成像。這不需要再進(jìn)行CT重新掃描，而是將CT檢查的原始資料在電腦上取出重新組合成新的立體圖像，這叫做三維重組。三維重組所顯示的效果，與患者檢查時屏氣的質(zhì)量有著密切的相關(guān)。
盡量用拍片替代透視
情景一
鄭老先生突患重病住院，診斷卻一直不明。醫(yī)生先后安排鄭老先生做了幾次X線檢查。兒女們對此很擔(dān)心，X線對身體有損害已是眾所周知，如果需要反復(fù)做X線檢查，那么有沒有一個身體耐受的安全上限呢？比如一年內(nèi)最多做幾次X線檢查？
自從倫琴1895年發(fā)現(xiàn)X線起， 100多年來，X線設(shè)備從最簡單的X線裝置，發(fā)展到數(shù)字化計算機(jī)化設(shè)備（CR、DR、CT等），但其基本原理相同。隨著其應(yīng)用越來越廣泛，X線電離輻射危害也成為醫(yī)生和大眾共同關(guān)注的問題。目前，大家對放射輻射危害的認(rèn)識存在兩種誤區(qū)，一種是過度恐懼，另一種是滿不在乎。
X線檢查對人體的損害到底有多大？這要視其照射劑量而定。據(jù)有關(guān)專家測定，胸部正位攝片時，肺接受的X線照射劑量，僅為造成人體損傷的單次最大劑量的1／20000。另外，根據(jù)國際放射防護(hù)委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)推算，一次X線攝片檢查，導(dǎo)致健康人群患癌的風(fēng)險為千萬分之一到十萬分之一。有一點(diǎn)值得注意，胸部透視檢查的射線劑量是胸部攝片的幾十倍，因此應(yīng)盡量用攝片替代透視。
CT輻射劑量是X線100倍
情景二
王女士因病住院，先做了X線檢查，后來醫(yī)生又為其安排了CT檢查。王女士想，既然要做CT，那么能不能直接做CT，而免受X線傷害呢？
CT成像的X線劑量大約是普通X線成像劑量的100倍，但越來越多的CT設(shè)備增加了輻射劑量控制措施和低劑量掃描方式，來降低輻射。隨著設(shè)備的更新，臨床診斷率逐步提高，這也在一定程度上減少了患者因重復(fù)檢查受到的輻射。盡管如此，與攝片相比，CT的輻射劑量還是很高的。合理檢查是減少輻射損害的唯一途徑，因此應(yīng)避免一切不必要的檢查。
X線攝片檢查和CT檢查，對于身體不同部位各有優(yōu)缺點(diǎn)。X線攝片可更好地顯示宏觀表現(xiàn)，CT則能更好地顯示內(nèi)部細(xì)節(jié)。有一點(diǎn)可以肯定，CT不能完全代替X線檢查，因?yàn)閮烧呤腔パa(bǔ)關(guān)系。
準(zhǔn)確篇
CT排數(shù)越高越好？
情景三
張先生因頸椎不適到醫(yī)院做了CT檢查，拿到結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，自己做的是32排CT。同事告訴他，CT排數(shù)越高，檢查越準(zhǔn)確。張先生認(rèn)為自己的檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，計劃著到另一家醫(yī)院再做一個64排的CT檢查。
排數(shù)代表CT內(nèi)部安裝探測器的數(shù)量，排數(shù)越高，接受射線信號的效能越高，可以加快掃描速度，提高圖像質(zhì)量，縮短患者受輻射的時間。多排（層）螺旋CT與先進(jìn)的計算機(jī)軟件相結(jié)合，能使人體內(nèi)的器官以立體的、高分辨率的形式顯現(xiàn)出來，更真實(shí)、清晰地顯示病變。但是，設(shè)備只是醫(yī)生使用的診斷工具，一些基本的常規(guī)檢查并不需要使用高新設(shè)備，也能達(dá)到診斷要求。此外，再先進(jìn)的設(shè)備也要合理使用，同時結(jié)合影像醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)，才能達(dá)到正確診斷的目的。
MRI與CT孰優(yōu)孰劣
情景四
祁先生在駕駛車輛時發(fā)生交通事故，醫(yī)生懷疑其有頸椎外傷，因此給他同時安排了CT檢查和MRI檢查。祁先生心里琢磨，兩個檢查做一個不就行了嗎？有必要同時都做嗎？
各種檢查方法都各有其適應(yīng)證，不能簡單地說哪個好，哪個不好。有時要一起使用才能準(zhǔn)確地對疾病作出鑒別診斷。CT和MRI也是各有特點(diǎn)，比如CT有輻射，而MRI沒有；CT成像快，MRI卻成像慢，因此CT更適合于急診檢查；CT空間分辨率高，能更好地顯示細(xì)小的結(jié)構(gòu)；MRI的組織分辨率好，更適合軟組織的檢查；CT對骨質(zhì)和鈣化的顯像更好，而MRI對骨質(zhì)和鈣化則顯像不清晰。
在頸椎外傷的檢查中，CT更好地顯示復(fù)雜骨折的骨質(zhì)情況，MRI更好地顯示脊髓的損傷情況，二者結(jié)合則可完成全面診斷。這樣的例子不勝枚舉，醫(yī)生會在診斷過程中給患者更合理的建議。
CT適用急診檢查
情景五
趙女士的母親因突然出現(xiàn)側(cè)肢癱瘓，被救護(hù)車緊急送到了醫(yī)院。醫(yī)生簡單檢查后，安排其盡快做CT檢查。趙女士認(rèn)為，醫(yī)生搶救過于敷衍，只會亂開檢查單，因此心生不滿。
CT檢查簡便易行，安全、無創(chuàng)傷，在臨床得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于各種急癥的急診檢查，對包括中風(fēng)、急性心肌梗死、急性主動脈夾層、急性肺動脈血栓栓塞、各種急腹癥和全身外傷都有極佳的診斷效果。雖然CT是一種有射線輻射危害的技術(shù)，但正是CT的應(yīng)用，使無數(shù)患者的生命得以挽救。隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，設(shè)備逐步普及到縣以下醫(yī)院，CT已經(jīng)成為最重要的影像學(xué)檢查手段。
腦卒中是一種嚴(yán)重影響健康、威脅生命、降低生活質(zhì)量的疾病，致死率和致殘率很高。根據(jù)病因不同，該病分為缺血性和出血性腦血管病兩種。由于二者的治療方法截然相反，一旦誤診必然導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在CT問世之前，臨床醫(yī)生診斷缺血性腦卒中的準(zhǔn)確率僅為67%左右，而CT的應(yīng)用將該病的診斷準(zhǔn)確率提升到接近100%。對中風(fēng)患者進(jìn)行CT檢查，雖然患者會受到一定量的射線輻射，但是其生命卻能得到挽救，所以CT檢查十分必要。
PET檢查腫瘤最敏感
情景六
魏女士的兩名同事近期都被檢查出患了癌癥。魏女士因此終日擔(dān)心，她懷疑自己身體是不是也有問題。聽朋友說，有一種檢查叫PET，做一次就能查出全身的腫瘤。魏女士也想盡快去醫(yī)院做一次。
PET是目前最昂貴的影像學(xué)技術(shù)，也屬于有射線輻射技術(shù)，其一次檢查費(fèi)用在萬元左右，我國現(xiàn)行醫(yī)保不予報銷。但是PET能在活體顯示代謝情況，而且具有極高的敏感度，在腫瘤的良惡性分級、腫瘤分期和發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的全身轉(zhuǎn)移病灶方面有價值。
由于PET的空間分辨能力不足，顯示組織器官的清晰度還不夠，近年又有將PET和CT集成一體化設(shè)備的PET-CT問世。該設(shè)備既能敏感地顯示腫瘤等病變的異常代謝改變，又能利用CT的高清晰度把病灶準(zhǔn)確定位，受到臨床的歡迎，尤其在肺周圍性孤立性結(jié)節(jié)評價方面有較高價值。
提示篇
檢查前準(zhǔn)備很重要
做各種檢查都有相應(yīng)的一些注意事項(xiàng)。既要保護(hù)患者，又要保證影像質(zhì)量，這都需要醫(yī)患的密切配合。這里只簡要提出幾點(diǎn)常識性注意事項(xiàng)。
做X線攝片時，患者應(yīng)按醫(yī)師要求做好檢查準(zhǔn)備工作，如除去項(xiàng)鏈、胸罩、發(fā)辮、膏藥等可能造成偽影的東西。
自從倫琴1895年現(xiàn)X線起，一百多年來，X線設(shè)備從最簡單的X線裝置，發(fā)展到數(shù)字化計算機(jī)化設(shè)備（CR、DR、CT等），但其基本原理相同。隨著其應(yīng)用越來越廣泛，X線電離輻射危害也成為醫(yī)生和大眾共同關(guān)注的問題。目前，大家對放射輻射危害的認(rèn)識存在兩種誤區(qū)，一種是過度恐懼，另一種是滿不在乎。
X線檢查對人體的損害到底有多大？這要視其照射劑量而定。據(jù)有關(guān)專家測定，胸部正位攝片時，肺接受的X線照射劑量，僅為造成人體損傷的單次最大劑量的1/20000。另外，根據(jù)國際放射防護(hù)委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)推算，一次X線拍片檢查，導(dǎo)致健康人群患癌的風(fēng)險為千萬分之一到十萬分之一。有一點(diǎn)值得注意，胸部透視檢查的射線劑量是胸部攝片的幾十倍，因此應(yīng)盡量用拍片替代透視。
CT輻射劑量是X線100倍
王女士因病住院，先做了X線檢查，后來醫(yī)生又為其安排了CT檢查。王女士想，既然要做CT，那么能不能直接做，而免受X線傷害呢？
X線攝片檢查和CT檢查，對于身體不同部位各有優(yōu)缺點(diǎn)。X線攝片可更好地顯示宏觀表現(xiàn)，CT則能更好地顯示內(nèi)部細(xì)節(jié)。有一點(diǎn)可以肯定，CT不能完全代替X線檢查，因?yàn)閮烧呤腔パa(bǔ)關(guān)系。
CT成像的X線劑量大約是普通X線成像劑量的100倍，但越來越多的CT設(shè)備增加了輻射劑量控制措施和低劑量掃描方式，來降低輻射。隨著設(shè)備的更新，臨床診斷率逐步提高，這也在一定程度上減少了患者因重復(fù)檢查受到的輻射。盡管如此，與攝片相比，CT的輻射劑量還是很高的。合理檢查是減少輻射損害的唯一途徑。因此，應(yīng)避免一切不必要的檢查。
CT排數(shù)越高越好？
張先生因頸椎不適到醫(yī)院做了CT檢查，拿到結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，自己做的是32排CT。同事告訴他，CT排數(shù)越高，檢查越準(zhǔn)確。張先生認(rèn)為自己的檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，計劃著到另一家醫(yī)院再做一個64排的CT檢查。
排數(shù)代表CT內(nèi)部安裝探測器的數(shù)量，排數(shù)越高，接受射線信號的效能越高，可以加快掃描速度，提高圖像質(zhì)量，縮短患者受輻射的時間。多排（層）螺旋CT與先進(jìn)的計算機(jī)軟件相結(jié)合，能使人體內(nèi)的器官以立體的、高分辨率的形式顯現(xiàn)出來，更真實(shí)、清晰地顯示病變。但是，設(shè)備只是醫(yī)生使用的診斷工具，一些基本的常規(guī)檢查并不需要使用高新設(shè)備，也能達(dá)到診斷要求。此外，再先進(jìn)的設(shè)備也要合理使用，同時結(jié)合影像醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)，才能達(dá)到正確診斷的目的。
MRI與CT孰優(yōu)孰劣
祁先生在駕駛車輛時發(fā)生交通事故，醫(yī)生懷疑其有頸椎外傷。因此給他同時安排了CT檢查和MRI檢查。祁先生心里琢磨，兩項(xiàng)檢查做一個不就行了嗎？有必要同時都做嗎？
各種檢查方法都各有其適應(yīng)癥，不能簡單地說哪個好，哪個不好。有時要一起使用才能準(zhǔn)確地對疾病作出鑒別診斷。CT和MRI也是各有特點(diǎn)，比如CT有輻射，而MRI沒有；CT成像快，MRI卻成像慢，因此CT更適合于急診檢查；CT空間分辨率高，能更好地顯示細(xì)小的結(jié)構(gòu)；MRI的組織分辨率好，更適合軟組織的檢查；CT對骨質(zhì)和鈣化的顯像更好，而MRI對骨質(zhì)和鈣化則顯像不清晰。
在頸椎外傷的檢查中，CT更好地顯示復(fù)雜骨折的骨質(zhì)情況，MRI更好地顯示脊髓的損傷情況，二者結(jié)合則可完成全面診斷。這樣的例子不勝枚舉，醫(yī)生會在診斷過程中給患者更合理的建議。
CT適用急診檢查
趙女士的母親因突然出現(xiàn)側(cè)肢癱瘓，被救護(hù)車緊急送到了醫(yī)院。醫(yī)生簡單檢查后，安排其盡快做CT檢查。趙女士認(rèn)為，醫(yī)生搶救過于敷衍，只會亂開檢查單，因此心生不滿。
CT檢查簡便易行，安全、無創(chuàng)傷，在臨床得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于各種急癥的急診檢查，對包括中風(fēng)、急性心肌梗死、急性主動脈夾層、急性肺動脈血栓栓塞、各種急腹癥和全身外傷都有極佳的診斷效果。雖然CT是一種有射線輻射危害的技術(shù)，但正是CT的應(yīng)用，使無數(shù)患者的生命得以挽救。隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，設(shè)備逐步普及到縣以下醫(yī)院，CT已經(jīng)成為最重要的影像學(xué)檢查手段。
腦卒中是一種嚴(yán)重影響健康、威脅生命、降低生活質(zhì)量的疾病，致死率和致殘率很高。根據(jù)病因不同，該病分為缺血性和出血性腦血管病兩種。由于二者的治療方法截然相反，一旦誤診必然導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在CT問世之前，臨床醫(yī)生診斷缺血性腦卒中的準(zhǔn)確率僅為67%左右，而CT的應(yīng)用將該病的診斷準(zhǔn)確率提升到接近100%。對中風(fēng)患者進(jìn)行CT檢查，雖然患者會受到一定量的射線輻射，但是其生命卻能得到挽救，所以CT檢查十分必要。
PET檢查腫瘤最敏感
魏女士的兩名同事近期都被檢查出患了癌癥。魏女士因此很擔(dān)心，她懷疑自己身體是不是也有問題。聽朋友說，有一種檢查叫PET，做一次就能查出全身的腫瘤。魏女士也想盡快去醫(yī)院做一次。
PET是目前最昂貴的影像學(xué)技術(shù)，也屬于有射線輻射技術(shù)，其一次檢查費(fèi)用在萬元左右，我國現(xiàn)行醫(yī)保不予報銷。但是PET能在活體顯示代謝情況，而且具有極高的敏感度，在腫瘤的良惡性分級、腫瘤分期和發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的全身轉(zhuǎn)移病灶方面有價值。
由于PET的空間分辨能力不足，顯示組織器官的清晰度還不夠，近年又有將PET和ICT集成一體化設(shè)備的PET-CT問世。該設(shè)備既能敏感地顯示腫瘤等病變的異常代謝改變，又能利用CT的高清晰度把病灶準(zhǔn)確定位，受到臨床的歡迎，尤其在肺周圍性孤立性結(jié)節(jié)評價方面有較高價值。
檢查前準(zhǔn)備很重要
做各種檢查都有相應(yīng)的一些注意事項(xiàng)。既要保護(hù)患者，又要保證影像質(zhì)量，這都需要醫(yī)患的密切配合。這里只簡要提出幾點(diǎn)常識性注意事項(xiàng)。
1.做X線攝片時，患者應(yīng)按醫(yī)師要求做好檢查準(zhǔn)備工作，如除去項(xiàng)鏈、胸罩、發(fā)辮、膏藥等可能造成偽影的東西。
如果是由于外傷所引起的腹痛，少不了要做超聲檢查，看看是否有肝臟破裂、脾臟破裂，以及有否腹腔積液和腎臟的問題。其次，就是做CT檢查，以證實(shí)上述情況的存在。如果考慮有腸穿孔的可能，還得進(jìn)行X線的站立位腹部平片的檢查，看看膈下是否有一輪“彎彎的月亮”，以考慮膈下游離氣體的存在，診斷腸穿孔的可能性。如果外傷傷及尿道，還要做尿道X線造影，以明確尿道受傷狹窄情況。
胃腸道檢查
如果病人是吃飯不規(guī)律，常常在飯前或是飯后所引起的疼痛，可考慮胃或十二指腸球部潰瘍的可能性，通常要做上消化道鋇餐造影檢查。如果發(fā)現(xiàn)潰瘍，考慮其癌變，或是直接發(fā)現(xiàn)是腫瘤，則需做CT平掃加增強(qiáng)，以明確腫瘤及其與周邊的關(guān)系，以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果是下消化道的腫瘤，就要做鋇劑灌腸，以及CT檢查。如果是小孩腸扭轉(zhuǎn)，以及手術(shù)后或是腫瘤占位所引起的腸梗阻時，就得做X線站立位腹部平片檢查，看看是否有氣、液體的存在，以考慮腸梗阻的可能性。如果是腫瘤引起的腸梗阻，就要做CT平掃加增強(qiáng)，尋找腫瘤所在的位置。
消化腺檢查
如果是肝臟的問題，就要做超聲檢查。一旦發(fā)現(xiàn)問題，特別是需區(qū)分肝囊腫、肝血管瘤或肝腫瘤時，離不開CT平掃加增強(qiáng)，或CT延時掃描，甚至磁共振。如果確診為腫瘤，還要看看是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，就得進(jìn)行大范圍的CT平掃加增強(qiáng)。
如果上腹部疼痛是因?yàn)槟懩乙?，也離不開超聲檢查，看看是否有膽囊結(jié)石，或是膽囊腫瘤。如果是前者，僅需做CT平掃，有時考慮隱性結(jié)石，還得進(jìn)行磁共振的胰膽管成像；如果是后者，又得在CT平掃的基礎(chǔ)上進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。
暴飲、暴食者所引起的腹痛考慮有胰腺炎的可能時，需進(jìn)行CT掃描。如果是考慮胰頭癌的可能性時，除了CT平掃加增強(qiáng)外，還要進(jìn)行超聲檢查，以及上消化道鋇餐檢查，看看十二指腸圈有否增大的跡象，以間接判斷胰頭癌存在的可能性。
泌尿系統(tǒng)檢查
20世紀(jì)中葉，一批物理學(xué)工作者進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，從事腫瘤放射治療及醫(yī)學(xué)影像的研究．并于1958年成立了美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會，1963年成立了國際醫(yī)學(xué)物理學(xué)組織．并將具有定量特征的物理學(xué)思想和技術(shù)引入到臨床的診斷和治療中．物理學(xué)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合不僅促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也對物理學(xué)的發(fā)展起了推動作用．
1 聲學(xué)的應(yīng)用
超聲成像90年代以來，由于數(shù)字化處理的引入，高性能微電子器件及超聲換能器的出現(xiàn)，以及各種圖像處理技術(shù)的應(yīng)用，超聲成像的新技術(shù)、新設(shè)備層出不窮。超聲不但能顯示組織器官病變的解剖學(xué)改變，同時還可應(yīng)用Dopper技術(shù)檢查血流量、血流方向，從而辨別器官的病理生理受損性質(zhì)與程度。超聲診斷采用實(shí)時動態(tài)灰階成像，在掌握正確劑量的前提下，可連續(xù)對器官的運(yùn)動和功能實(shí)施動態(tài)觀察，而不會產(chǎn)生像X射線成像那樣的累積效應(yīng)及危險的電離損害。由于超聲診斷具有無損傷性、檢查方便、診斷快速準(zhǔn)確、價格便宜、適用范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)，得以在臨床中迅速推廣。超聲波成像的物理基礎(chǔ)是超聲醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，超聲成像是利用超聲波遇到介質(zhì)的不均勻界面時能發(fā)生發(fā)射的特性，根據(jù)檢測到的回波信號的幅度、時問、頻率、相位等，得到體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)、血液流速等信息．
2 光學(xué)的應(yīng)用X射線成像
X線實(shí)際上是一種波長極短、能量很大的電磁波。醫(yī)學(xué)上應(yīng)用的X線波長約在0.001--0.1nm之間。X射線穿透物質(zhì)的能力與射線光子的能量有關(guān)，X線的 波長越短，光子的能量越大，穿透力越強(qiáng)。X顯得穿透力也與物質(zhì)密度有關(guān)，密度大的物質(zhì)對X線的吸收多，透過少；密度小則吸收少，透過多。利用差別吸收這種性質(zhì)可以把密度不同的骨骼與肌肉、脂肪等軟組織區(qū)分開來，者正是X線透視和攝影的物理基礎(chǔ)。X射線成像包括X射線透視和攝影、X射線計算機(jī)體層成像． X射線計算機(jī)體層成像是以測定人體內(nèi)的衰減系數(shù)為基礎(chǔ)，采用一定的數(shù)學(xué)方法，經(jīng)計算機(jī)處理，重新建立斷層圖像的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成像技術(shù)［1］．X射線的幾種特殊檢查技術(shù)，分別是X射線的造影技術(shù)、X射線的斷層攝影、數(shù)字減影．
3 電磁學(xué)的應(yīng)用磁共振成像
MRI成像的先決條件MRI成像的先決條件是被成像樣品中的原子核必須具有磁性，而這種磁性源于原子核本身的自旋運(yùn)動.因此，對原子核等微觀粒子的自旋屬性進(jìn)行的深入研究是量子力學(xué)取得的重要成果之一，客觀上也是MRI得以產(chǎn)生的知識前提.磁共振成像利用了人體內(nèi)水分子中的氫核在外磁場中產(chǎn)生核磁共振的原理．由于人體不同的正常組織、器官以及同一組織、器官的不同病理階段氫核的弛豫時間有顯著不同，利用梯度磁場進(jìn)行層面選擇和空間編碼就可以獲得以氫核的密度、縱向弛豫時間 、橫向弛豫時間作為成像參數(shù)的體內(nèi)各斷層的結(jié)構(gòu)圖像．近年來產(chǎn)生很多新的成像序列和技術(shù)方法．如擴(kuò)散加權(quán)成像是通過測量人腦中水分子擴(kuò)散的特性來反映組織的生化特性及組織結(jié)構(gòu)的改變，在臨床上可用于急性腦梗塞的早期診斷［2］．螺旋漿掃描技術(shù)，明顯消除患者因運(yùn)動或金屬異物造成的偽影， 可生成高分辨率、無偽影、具有臨床診斷意義的理想圖像。
4 原子核物理學(xué)的應(yīng)用放射性核素成像
放射性核素成像的物理基礎(chǔ)放射性核素具有放射性，利用放射性核素作蹤劑，結(jié)合藥物在臟器選擇性的聚集和參與生理、生化功能，達(dá)到診斷疾病的目的。檢察方法 有4種：掃描機(jī)、照相機(jī)、單光子發(fā)射計算機(jī)體層和正電子發(fā)射計算機(jī)體層(PET).核素檢查中產(chǎn)生的正電子只能存在極短的時間，當(dāng)它被物質(zhì)阻止而失去動能時，將和物質(zhì)中的電子結(jié)合而轉(zhuǎn)化成光子，即正負(fù)電子對湮沒．轉(zhuǎn)變?yōu)閮蓚€能量為0．551 MeV的光子，并反沖發(fā)出．放射性核素在正常組織和病變組織分布不同，產(chǎn)生的光子強(qiáng)弱也有不同，PET成像技術(shù)通過探測光子對的差別形成影像．
5 結(jié)語
影像物理學(xué)在影像檢查技術(shù)中的意義非常重要，對影像檢查技術(shù)的發(fā)展影像深遠(yuǎn)，隨著影像物理學(xué)的不斷發(fā)展，新的影像技術(shù)不斷出現(xiàn)，必將對疾病的診斷總出更大的貢獻(xiàn)。
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
為了合理、有效利用衛(wèi)生資源，減少重復(fù)檢查，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)（以下簡稱檢查互認(rèn)）有關(guān)問題通知如下：
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查互認(rèn)包括檢查資料互認(rèn)和檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。
二、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互認(rèn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查，對于合理、有效利用衛(wèi)生資源，降低患者就診費(fèi)用，簡化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療過程中體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念都具有重要意義。各級地方衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查互認(rèn)工作的重要性，積極探索并逐步推廣開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查互認(rèn)的有效措施。
三、開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查互認(rèn)工作首先要保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。各級地方衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查等實(shí)施質(zhì)量控制，參加質(zhì)量評價，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的技術(shù)交流、技術(shù)溝通、技術(shù)支持，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為開展檢查互認(rèn)奠定工作基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】牙種植；影像檢查；特點(diǎn)；選擇應(yīng)用
種植義齒影像檢查是牙種植術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠?yàn)檠婪N植術(shù)的實(shí)施提供頜骨與骨質(zhì)方面的解剖結(jié)構(gòu)的影像資料，還能在術(shù)前提供牙骨相關(guān)結(jié)構(gòu)的精確評估[1]，這樣影像檢查能夠在提供資料的基礎(chǔ)上優(yōu)化牙種植術(shù)設(shè)計方案，對于牙種植術(shù)成功率的提升作用突出。
1 常用影像檢查及其特點(diǎn)
1.1 曲面斷層片檢查 曲面斷層片檢查環(huán)節(jié)主要是在牙種植術(shù)前實(shí)施，其作用在于檢查牙種植術(shù)的實(shí)施區(qū)域病變存在情況，還能為手術(shù)的實(shí)施提供基本的初步的骨量評估資料，是牙種植術(shù)實(shí)施的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，能夠?yàn)槭中g(shù)的實(shí)施提供資料參考與指導(dǎo)，牙種植術(shù)的臨床應(yīng)用十分廣泛。基于曲面斷層片檢查應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，曲面斷層片檢查優(yōu)勢可以總結(jié)為兩點(diǎn)：以一種膠片圖像顯示整個頜骨與牙列，影像資料具有直觀、系統(tǒng)、全面的特點(diǎn)；曲面斷層片檢查應(yīng)用的放射劑量較低，安全性高，成本低。曲面斷層片檢查以其安全、系統(tǒng)性已經(jīng)成為牙種植術(shù)實(shí)施前檢查的必備環(huán)節(jié)。需要注意的是，曲面斷層片檢查缺陷也不容忽視：同一張膠片中不同區(qū)域的檢查具有不同的放大率，易形成較大的誤差，如前牙區(qū)放大率達(dá)25%，垂直放大率為10%，水平放大率為10%，手術(shù)區(qū)域內(nèi)不同的放大率直接導(dǎo)致了線性測量誤差高達(dá)3mm甚至更高；一張膠片檢查無法系統(tǒng)顯示頜骨的寬度，資料完整性較低；骨密度方面的相關(guān)評估缺乏，且準(zhǔn)確性有待提升。
1.2 根尖片檢查 牙種植術(shù)中的根尖片檢查主要是觀察牙種植體周邊骨組織分布及變化情況，根尖片檢查能夠提供高質(zhì)量的圖片信息資料，骨組織影像資料十分清晰，而且費(fèi)用較低，當(dāng)前牙種植術(shù)影像資料檢查中應(yīng)用廣泛。但是需要注意的是，根尖片檢查主要顯示骨組織，影像范圍較小，尤其是牙槽嵴頰舌徑影像資料缺失，資料完整度有限。
1.3 咬合片檢查 咬合片檢查主要是為手術(shù)提供無牙頜頰舌徑的寬度與外形資料，能夠與根尖片檢查形成互補(bǔ)性，但是咬合片檢查中形成的后牙區(qū)頜下腺或舌下腺影像資料清晰度較低，關(guān)鍵的是無法提供詳細(xì)的關(guān)于可利用頜骨垂直高度的資料。
1.4 體層片檢查 體層片檢查主要是提供頜骨后部資料，其中包括頜骨高度、寬度及頜骨周邊解剖組織結(jié)構(gòu)資料，還能提供牙槽嵴頂與下頜管間的詳細(xì)間距，資料十分詳盡、完整。體層片檢查在骨量較輕的患者術(shù)前檢查中應(yīng)用價值較高，能夠提供多向化的體層片影像資料，能夠?yàn)閮?yōu)化骨移植、上下頜神經(jīng)移植術(shù)的實(shí)施提供影像資料，且影像斷層厚度與實(shí)際牙床厚度相符，影像資料質(zhì)量較佳。但是體層片檢查影像資料顯示的清晰度較低，影響了其顯示效果。
1.5 CT掃描檢查 牙種植術(shù)前CT影像掃描檢查主要是掃描檢查頜骨軸面結(jié)構(gòu)，影像斷面厚度為2mm左右，掃描采集的結(jié)構(gòu)資料還能插入或重建各種數(shù)量的重疊圖像[2]，能夠?qū)崿F(xiàn)原始圖像系統(tǒng)化、綜合化的加工處理，為臨床提供多種模式重建后的影像資料，實(shí)現(xiàn)了曲面斷層圖像、三維圖像[3]、側(cè)斷面圖像三者間的綜合統(tǒng)一。此外，CT掃描檢查形成的重建資料精確率要低于原始圖像，但是能夠保證種植區(qū)域測量的準(zhǔn)確性?？偟膩碚f，從臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來看，CT重建圖像能夠提供術(shù)后種植區(qū)的病變資料；清晰顯示頜骨內(nèi)牙槽神經(jīng)管走向與頰舌徑寬度；提供骨質(zhì)密度資料；重建技術(shù)聯(lián)合放射模板能夠?yàn)榉N植術(shù)的實(shí)施提供精確化的引導(dǎo)，進(jìn)而優(yōu)化種植術(shù)的設(shè)計方案。但是CT掃描技術(shù)的應(yīng)用也存在一定的弊端，如放射劑量大；檢查區(qū)域過于籠統(tǒng)，單獨(dú)性的特定區(qū)域檢查環(huán)節(jié)較為薄弱；金屬偽影的存在影響著影像資料的質(zhì)量；重建圖像斷層問題發(fā)生率高，影響影像資料質(zhì)量；影像檢查成本高。
2 牙種植術(shù)影像檢查項(xiàng)目的選取
牙種植術(shù)影像學(xué)檢查是牙種植術(shù)實(shí)施的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)階段，牙種植術(shù)影像檢查項(xiàng)目繁多，且效果不一而論，牙種植術(shù)接受者應(yīng)該在選擇牙種植術(shù)影像檢查項(xiàng)目的時候基于各種影像檢查方法的特點(diǎn)選取合適的影像檢查項(xiàng)目。筆者認(rèn)為選取合適的牙種植影像檢查項(xiàng)目應(yīng)該將檢查項(xiàng)目對頜骨信息的反映度作為基準(zhǔn)，同時考慮檢查項(xiàng)目應(yīng)用的安全性與成本，力求保證檢查信息的全面性，為牙種植術(shù)的實(shí)施提供全面、有效的資料指導(dǎo)。另外，曲面斷層片檢查是術(shù)前檢查的必備環(huán)節(jié)，該技術(shù)能為手術(shù)種植點(diǎn)的確定提供指導(dǎo)，再結(jié)合根尖片檢查與體層片檢查能夠?yàn)樾纬扇娴姆N植區(qū)影像資料。針對病例較為復(fù)雜的患者影像檢查項(xiàng)目的最佳選擇是CT掃描。
參考文獻(xiàn)
影像診斷；X線；輻射
X線影像診斷是目前臨床應(yīng)用最為普遍和廣泛的臨床診斷手段，對X線產(chǎn)生的危害大家都有一定程度的認(rèn)識和了解。據(jù)英國一學(xué)者經(jīng)過30多年的研究，指出人類自身各種行為活動中，危害最大的是吸煙，第二是CT檢查，第四是X線透視，因此X線對人體造成的巨大危害是顯而易見的。從我國醫(yī)療臨床來看，由于人們對X線照射的危害性重視不足，因此存在著過度照射的現(xiàn)象，有研究表明：通過對26170例普通X線受檢者受照部位進(jìn)行分析，篩選出受檢者接受不必要照射的部位。有5495例受檢部位為重復(fù)照射，占21％;有4710例受檢部位為不需照射，占18％［1］。筆者從以下幾個方面探討X線檢查對人體造成的危害。
1 X線過度影像診斷在臨床中的應(yīng)用及對人體的危害
1.1 X線透視過度檢查 X線透視檢查在我國應(yīng)用的非常普遍，直到今天還在大批使用，包括一些大醫(yī)院，入學(xué)、招工、參軍、常規(guī)胸部體檢仍在大規(guī)模使用。普通體檢中X線胸片和胸透等常規(guī)檢查成為體檢的“保留節(jié)目”。過頻、過度檢查對健康無益，尤其對于懷孕初期婦女等特殊人群來說，這種放射線體檢對胎兒產(chǎn)生致畸影響。即便對正常人來說，這種傷害雖非短期所能顯現(xiàn)，也有一定的副作用。隨著城市生活水平的提高，目前，肺結(jié)核等傳染性疾病的發(fā)病率已很低，那么作為肺結(jié)核等肺部疾病主要診斷手段的X線胸片，在正常體檢中已不重要，沒必要讓那些健康的員工在享受體檢福利待遇的同時，每年都被放射性X線照射一次。一次胃腸X線檢查接受劑量又要比普通X線透視要大的多，而每年一次的的胃腸體檢就會接受到更多的X線劑量，對身體更加有害。
1.2 乳腺X線過度檢查 乳腺腫瘤是婦女的一種常見疾病，乳癌已成為婦女健康和生命的第一殺手。許多單位出于對女職工的關(guān)愛，與X線透視一樣每年都進(jìn)行一次乳腺X線體檢。與自我檢查、醫(yī)生觸檢和活組織切片檢查相比，X線照射確實(shí)能更早發(fā)現(xiàn)乳部腫瘤，但很少有人知道乳腺X線照射的放射危害。在美國，接受X線照射的女性人數(shù)越來越多，每年有3000萬到4000萬婦女接受乳腺X線照射，但美國每年有3000到5000名婦女罹患放射線導(dǎo)致的乳癌，引起美國公眾的焦慮和擔(dān)心。不少專家指出，X線照射給人體帶來的危害被低估了，一些醫(yī)生已建議普通的健康婦女在做常規(guī)乳房檢查時避免不必要的X線照射，乳腺X線照射已成為公共健康領(lǐng)域的一大問題。為保護(hù)婦女健康，美國食品藥品管理局做出規(guī)定：對婦女乳房的X線照射放射總量每次不得超過300毫雷姆，而此前這一數(shù)字為360毫雷姆。每吸收一千毫雷姆放射線，患乳癌的概率就提高一個百分點(diǎn)，對健康婦女而言，接受乳腺X線檢查得不償失。因此在接受乳腺X線檢查之前最好“三思而后照”。而對年輕女士來講，由于細(xì)胞的新陳代謝更快，對放射物的照射更加敏感，何況年輕女士罹患乳癌的可能性不大。
1.3 CT過度檢查 CT的檢查越來越普遍，主要是因?yàn)檫@種技術(shù)快捷、成本相對便宜，而且不會令患者感到痛苦，其生成的三維圖像清晰度很高，對醫(yī)生迅速診斷腫瘤、出血、梗塞、血管和其他病癥提供很大的幫助，因此許多大醫(yī)院已把它作為一種常規(guī)檢查。CT檢查歸根到底也是一種X線檢查，對人體有極強(qiáng)的輻射性。一次對胸部的CT掃描，輻射量就達(dá)到10～15毫西弗特，相比之下，一次常規(guī)的X線胸透輻射量為0.01～0.15毫西弗特，乳房X線照射的輻射量為3毫西弗特，牙齒X線照射只有0.005毫西弗特。 輻射量因機(jī)器和人而異，過去是單層CT，現(xiàn)在是多層CT，目前還有320層，速度越來越快，理論上來說患者接受的劑量應(yīng)該越來越小，但醫(yī)生為了方便診斷經(jīng)常進(jìn)行大范圍掃描，接受的劑量反而比以前更多。胖人比瘦人需要更強(qiáng)的輻射--而輻射造成的危害能夠不斷累積，貫穿人的一生。一份最新的美國研究報告警告說，醫(yī)生在診療過程中對于CT掃描技術(shù)的濫用導(dǎo)致兩千多萬美國人特別是兒童，遭受不必要的X線的輻射，在過去數(shù)十年中，美國有高達(dá)2%的癌癥病例可能是由于CT掃描的輻射造成的，雖然一次CT掃描就導(dǎo)致一個人患上癌癥的風(fēng)險不大，但長期累積下來給公眾健康帶來的危害就很大。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，自從1980年以來，美國人接受放射性掃描(其中大部分是CT掃描)的平均數(shù)字增加了一倍，此前有研究指出，三分之一的CT掃描是不必要的，醫(yī)學(xué)界嚴(yán)重關(guān)注CT掃描技術(shù)的應(yīng)用，也引起了人們對于這個可能對公共健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的議題的關(guān)注。
2 降低X線影像診斷在臨床中對人體的危害的對策探討
可以看出，由于檢查的種類和頻繁度不斷提高，接受X線、CT檢查次數(shù)和總的輻射劑量的不斷增加，對健康的威脅也越來越大，現(xiàn)在人類遭受的輻射，其中一半來自醫(yī)學(xué)輻射，但這個比例過去只有六分之一，當(dāng)時首要輻射源來自自然環(huán)境。因此為了更好的防護(hù)患者和提高公眾的健康意識，對于因過度照射引發(fā)的疾病的預(yù)防具有非常重要的意義。因此筆者從以下幾個方面提出建議:①國家立法，規(guī)范X線、CT檢查：特別是一些健康體檢項(xiàng)目，2006年衛(wèi)生部已明確禁止X線透視作為一種常規(guī)體檢項(xiàng)目，這將對以往每年都進(jìn)行X線透視體檢的人群起到積極有效的防護(hù)作用，因此，嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部的規(guī)定，成為每一個臨床醫(yī)生的應(yīng)盡的義務(wù)。②先進(jìn)技術(shù)替代：由于X射線對人體造成的巨大危害，在臨床診斷過程中，能不用X線進(jìn)行體檢的盡量不用，影像診斷技術(shù)飛速發(fā)展，從降低輻射危害上來說，用超聲波和核磁共振成像技術(shù)進(jìn)行體檢，可有效的降低輻射危害，因?yàn)檫@兩項(xiàng)檢查相對來說更安全，不會對人造成輻射，像乳腺的核磁共振成像完全能代替X線檢查，只不過價格高了一點(diǎn)，有些患者不太容易接受，但隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新，發(fā)展，成本必然降低。③降低照射頻率：目前，X線影像診斷還是比較重要的手段之一，由于X射線的危害在人體中可以富集的，危害也是長期的，因此，除臨床中確實(shí)要進(jìn)行X線、CT檢查的，也要在種類和時間上進(jìn)行嚴(yán)格控制，不要過于頻繁，特別是健康體檢每年一次，可以改成兩或三年一次，再輔助以其他的診斷方式以降低輻射的危害。④做好輻射防護(hù)：輻射防護(hù)能有效的降低X射線對人體的輻射危害，衛(wèi)生部2002年1月3日的《國家放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法》中明確規(guī)定：用放射線對患者和受檢者進(jìn)行診斷、治療時，應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)定，嚴(yán)格控制受照劑量，對臨近照野(近似于照射范圍)的敏感器官和組織應(yīng)當(dāng)進(jìn)行屏蔽防護(hù)。就是說在X線線檢查時，醫(yī)生應(yīng)主動向患者提供防護(hù)服，同時對陪護(hù)人員也應(yīng)有必要的射線防護(hù)措施。醫(yī)院對患者進(jìn)行檢查時應(yīng)提供人性化關(guān)懷，醫(yī)生也不要怕麻煩，該對患者保護(hù)的部位一定要保護(hù)，同時對陪護(hù)人員也一樣要保護(hù)。在CT檢查時以檢出疾病為主要目的，沒有必要進(jìn)行大規(guī)模、大范圍掃描。⑤建立X射線檢查檔案：X射線的檢查對人體的危害是長期的，不易過于頻繁，目前情況下也不能全部替代，因此，建立個體化的X射線檢查的檔案，有助于全面了解個體的射線照射情況，降低過度X照射造成的危害。
3 討論
1 賁門癌的影像學(xué)檢查方法
影像學(xué)檢查是在腫瘤解剖范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行正確診斷，能做出準(zhǔn)確的腫瘤術(shù)前分期，幫助臨床醫(yī)師決定治療計劃，指導(dǎo)臨床治療，提高患者的生存率。賁門癌的影像學(xué)檢查包括胃鏡（FG）、上消化道鋇餐造影（UGI）、CT及超聲等。其中UGI、FG作為消化道疾病的傳統(tǒng)診斷檢查方法［1］，目前仍起著不可代替的作用，是賁門癌的首選檢查方法。UGI與FG檢查共同存在的不足是從消化道腔內(nèi)單純觀察黏膜及胃壁的情況，不能了解腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、局部胃壁的厚度及與周圍臟器的關(guān)系，以及有無局部或遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。
超聲檢查對賁門癌的診斷也有多人進(jìn)行了研究和探討［2，3］，認(rèn)為超聲檢查可了解腫瘤的部位、范圍、管壁厚度與外侵程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟等臟器的血行轉(zhuǎn)移情況，其準(zhǔn)確性敏感性為95%以上［3］，可為一種術(shù)前幫助判斷腫瘤分期和制定治療方案的手段。但超聲探查顯影程度受多種因素影響：(1)肝左葉過小、肥胖橫位體形，因內(nèi)臟位置較高，賁門區(qū)結(jié)構(gòu)難以顯示。(2)腫塊向賁門上區(qū)生長，超聲顯示受限，加上賁門胃連接部長軸呈弧形，造成測值不準(zhǔn)。(3)對較小或位置較深（如脾動脈周圍）的淋巴結(jié)超聲易漏診等。因而對于賁門癌的診斷目前仍以鋇餐造影和胃鏡為準(zhǔn)，超聲顯像只是作為FG、UGI的一種輔助檢查手段應(yīng)用于臨床［2］。
賁門癌術(shù)前CT掃描不僅能準(zhǔn)確客觀地顯示病灶的大小、腫瘤外侵范圍和程度，以及臨近臟器的關(guān)系，更重要的是CT可以正確判定腫瘤局部和遠(yuǎn)處的腫大淋巴結(jié)及肝、腎上腺等遠(yuǎn)處臟器有無血行轉(zhuǎn)移等情況［4～16］，CT檢查操作簡便，無創(chuàng)傷、無痛苦、無禁忌證，具有其他檢查不可比擬的優(yōu)勢。
胃的平掃CT橫斷圖像可以顯示充盈胃壁的厚度，胃各區(qū)的胃壁厚度略有不同，由于胃賁門部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，CT平掃橫斷圖像顯示其胃壁厚度明顯大于其它胃區(qū)胃壁厚度，彭衛(wèi)軍［15］等報道口服水對比劑1000ml及肌注654-2 20mg掃描時，賁門區(qū)成喇叭口狀，胃食管交界處厚度為0.51cm，其他部位為0.16～0.23cm；也有作者［19］認(rèn)為因食管呈水平走向胃賁門部，賁門部位形成一鳥嘴樣外凸，在脊柱左前方與腹段食管相連，當(dāng)管腔內(nèi)有造影劑充盈時，可以顯示管壁的厚度及賁門的形態(tài)，賁門口部凸向胃內(nèi)的部分在橫斷圖像上，可見局部胃壁輕度增厚并向腔內(nèi)隆起，特點(diǎn)是增厚的胃壁以賁門口為中心且兩側(cè)對稱。CT增強(qiáng)掃描時，胃壁成均一強(qiáng)化或多層結(jié)構(gòu)，多層結(jié)構(gòu)多表現(xiàn)為2～3層［15，17，20］，內(nèi)層明顯強(qiáng)化，相當(dāng)于黏膜層，中層呈相對低密度，相當(dāng)于黏膜下層，外層輕度強(qiáng)化，呈中等密度，相對于肌肉-漿膜層。高劍波等人報道胃壁強(qiáng)化時的多層結(jié)構(gòu)以動脈期和門脈期顯示較佳［17］，平衡期胃壁強(qiáng)化趨向均勻，多層結(jié)構(gòu)消失；胃壁多層結(jié)構(gòu)的顯示有利于準(zhǔn)確判斷胃癌T分期，多層結(jié)構(gòu)顯示率越高，T分期的準(zhǔn)確性越高，螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對胃壁多層結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于普通CT。另外Alves［12］等人嘗試用人工氣腹法螺旋CT（SCTPP）對胃癌分期進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)人工氣腹后采用適當(dāng)，使胃周及小網(wǎng)膜囊充氣良好，增大了胃與臨近臟器之間的間隙，提高了腫大淋巴結(jié)的檢出率，提高了分期的敏感性。
近年來，三維CT(3DCT)技術(shù)尤其CT仿真內(nèi)鏡（CTVE）技術(shù)愈來愈廣泛地應(yīng)用于胃腸道疾病的臨床研究［21，22］，這種技術(shù)能直接全面地顯示胃癌的腔內(nèi)形態(tài)，對胃癌的Borrmann分型能力優(yōu)于UGI，與FG相仿，和CT橫斷面圖像相結(jié)合可同時獲得胃腔內(nèi)、胃壁及臨近臟器受侵情況等多項(xiàng)診斷指標(biāo)，這為術(shù)前制定較準(zhǔn)確的腫瘤TNM分期，指導(dǎo)治療方案的確立具有關(guān)鍵的作用，但由于CTVE等3DCT技術(shù)目前多處于臨床研究階段，未能廣泛地應(yīng)用于臨床，且由于賁門部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，賁門部病變應(yīng)用3DCT檢查技術(shù)未見有專題報告。
2 賁門癌術(shù)前TNM分期的影像學(xué)評估
由于UGI與FG對腔外與周圍臟器的關(guān)系、淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移等情況的檢查屬于盲區(qū)，對手術(shù)切除可能性的評估均屬于間接征象的推斷作用。隨著超聲的臨床應(yīng)用，B超的賁門癌術(shù)前評估得到了多人的研究肯定［2］，可作為術(shù)前腫瘤分期、指定治療方案的依據(jù)之一，但由于B超檢查存在著前述因素的制約，其對賁門癌的檢查具有明顯的局限性。
CT檢查對賁門癌的術(shù)前TNM分期的評估是基于CT橫斷圖像對賁門局部胃壁厚度、各組淋巴結(jié)及其他臟器的血行轉(zhuǎn)移的顯示。由于CT設(shè)備和檢查方法等因素的不同，CT對胃癌分期的準(zhǔn)確性方面的意見分歧［5，7，18，21，22］很大，普通CT對胃癌TNM分期的準(zhǔn)確性較低［13］（72.0%）。近年來國內(nèi)外多人利用螺旋CT三期強(qiáng)化掃描等技術(shù)來增加胃壁分層的顯示率（如前述），以提高胃癌T分期的準(zhǔn)確性，即CT對胃癌T分期的準(zhǔn)確性取決于是否能清楚的顯示胃壁各層、漿膜外浸潤及臨近器官受侵［11］。高劍波［17］的研究表明早期胃癌（T1）表現(xiàn)為局部胃壁內(nèi)層明顯強(qiáng)化增厚，中層和外層結(jié)構(gòu)正常，如果胃壁的中層結(jié)構(gòu)中斷消失即被認(rèn)為是進(jìn)展期胃癌，因此胃壁多層結(jié)構(gòu)的顯示為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌鑒別的前提，若CT掃描胃壁顯示為單層則區(qū)分T1和T2是困難的；高劍波等人統(tǒng)計螺旋CT三期強(qiáng)化掃描顯示胃壁多層結(jié)構(gòu)的幾率為60.9%，而其胃癌T分期的準(zhǔn)確率為82.0%， Takao［4］認(rèn)為進(jìn)展期胃癌表現(xiàn)為從黏膜層到外側(cè)漿膜層的逐漸強(qiáng)化最終于平衡期腫瘤完全強(qiáng)化，如果平衡期增厚胃壁的漿膜層沒有明顯強(qiáng)化，即使胃壁和周圍臟器之間的脂肪層沒有看到，也不能認(rèn)為腫瘤向壁外浸潤，因此平衡期掃描有利于T3和T4的鑒別［14］，另外中間期薄層掃描的MPR技術(shù)可多方位觀察病灶與周圍臟器之間的關(guān)系，糾正因體瘦所致脂肪間隙消失或容積效應(yīng)造成的過估［5］。文獻(xiàn)報道進(jìn)展期胃癌螺旋CT-T分期的準(zhǔn)確性，三期為82%［4］，中間期薄層并MPR為77%［5］，門脈期為55%～73%［6，7］。
CT掃描對賁門癌術(shù)前分期評估的另一優(yōu)勢即為較準(zhǔn)確的N分期。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是賁門癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，由于普通CT對淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示欠佳，以往CT主要以淋巴結(jié)大小作為評定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，所以常規(guī)CT做N分期的準(zhǔn)確性較低(70%)［14］，而常規(guī)SCT三期掃描N分期的準(zhǔn)確性為85%［20］。多數(shù)研究者支持以5mm作為判定淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移意義的閾值，F(xiàn)ukuya［9］認(rèn)為螺旋CT對5mm以下的淋巴結(jié)檢出率極低(1.1%)，而且未轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)80%小于5mm［10］，但以10mm作為轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，SCT的敏感性僅為56%［6］，造成小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的漏診［8］；診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還要同時考慮淋巴結(jié)的形態(tài)和密度［9，23］，因?yàn)殚撝狄陨系牧馨徒Y(jié)可能是炎癥反應(yīng)增生所致而非轉(zhuǎn)移。Fukuya、工藤明敏等研究表明，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈相對高密度，或周邊高密度中心低密度，或壓迫血管且有更大的短/長軸比值（比值≥0.7）；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出不僅與淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、密度有關(guān)，同時與淋巴結(jié)的位置、胃周脂肪層的厚薄及SCT掃描的條件有關(guān)，如血管旁的淋巴結(jié)CT檢出率較高，因?yàn)槟[大淋巴結(jié)很容易同相鄰明顯強(qiáng)化的血管區(qū)分開，尤為門脈期對比最明顯［20］；同時CT對賁門旁特別是腫瘤與瘤周腫大淋巴結(jié)融合在一起，難以區(qū)分，則淋巴結(jié)檢出率明顯降低，Alves提出的人工氣腹法增加胃周與臨近器官間隙，提高了胃周淋巴結(jié)檢出率(93%)［12］。
CT檢查也是判定腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最有效的方法之一，不僅能判定肝、腎上腺等臟器的血行轉(zhuǎn)移、同時還能較準(zhǔn)確診斷腹膜后等遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，做到明確的M分期。Alves等利用SCTPP可確定腹膜和卵巢的種植轉(zhuǎn)移，其敏感性達(dá)100%。
由于賁門部位解剖的特殊性，國內(nèi)外學(xué)者針對賁門癌的術(shù)前分期的專題研究較少，但對胃癌影像學(xué)系統(tǒng)研究的多項(xiàng)技術(shù)，為賁門癌的術(shù)前分期評估提供了很多可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，如準(zhǔn)確了解賁門區(qū)CT圖像特點(diǎn)及三期增強(qiáng)等技術(shù)與賁門區(qū)胃壁多層結(jié)構(gòu)顯像的關(guān)系，SCT和多項(xiàng)增強(qiáng)技術(shù)對早期賁門癌診斷的應(yīng)用價值，再密切結(jié)合UGI、VG等傳統(tǒng)影像檢查及其他臨床資料，準(zhǔn)確了解賁門癌的大小、病變的類型及外侵的程度和范圍，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移等情況，做出準(zhǔn)確的腫瘤TNM分期，為賁門癌的進(jìn)一步治療提供可靠的影像學(xué)資料，避免了很多不必要的姑息手術(shù)和探查手術(shù)。
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上面這兩類人醫(yī)生經(jīng)常碰到,前者覺得經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,“太貴沒必要”;后者卻陷入“多多益善”的誤區(qū)。臨床上不少人都會有這兩類極端的錯誤觀念。
盲目選擇影像檢查危害很大,有時還會耽誤診斷和搶救時機(jī)。如頭部急性外傷的患者往往傷情兇險,經(jīng)常從外部看不出損傷程度,如果僅做簡單的透視或頭顱照片,查不出腦部出血、顱骨骨折等情況,一時半會兒雖然沒事,但可能會貽誤了最佳的搶救時機(jī)。最后要確診還是必須再做CT,不但浪費(fèi)了衛(wèi)生資源,更增加了病人的負(fù)擔(dān)。
檢查方法無貴廉,合適的才是最好的
醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展速度很快,在醫(yī)學(xué)科學(xué)中的地位不斷提高,新的檢查技術(shù)和檢查方法層出不窮,不單是病人搞不清楚,事實(shí)上不少臨床醫(yī)生也不一定都清楚。其實(shí),各種檢查方法在價格上確有貴廉之別。但應(yīng)該指出,在醫(yī)學(xué)上,它們并不存在嚴(yán)格意義上的好壞之分,只有應(yīng)用是否恰當(dāng)。比如以CT或MRI來檢查一些輕微的損傷,用途并不太大,其正當(dāng)化原則也會受到質(zhì)疑;再如,若首選用超聲檢查去觀察肢體外傷骨折,也給人以“吃錯藥”的感覺。
臨床上常用的影像檢查方法的選擇
X光片:攝片曝光時間短,放射防護(hù)容易實(shí)施,患者接受的輻射遠(yuǎn)比透視要少。更重要的是影像記錄于膠片等介質(zhì)(如刻入光盤)上,便于醫(yī)生反復(fù)研究病變細(xì)節(jié),也可以通過與其他醫(yī)生或?qū)＜业臅\而大大地減少漏診、誤診的可能性,還可作為疾病檔案以供前后對照。但攝片所得到的只是平面的、靜止的影像,無法看到相關(guān)部位的動態(tài)狀況。
B超:沒有輻射,操作簡便,價格低廉,能觀察到許多臟器的功能狀態(tài),如心臟的收縮舒張、膽囊的收縮、膈肌的運(yùn)動等,從而判斷其生理功能是否正常,也能從多個角度進(jìn)行掃描。另外,鑒別病變是囊性還是實(shí)質(zhì)性,即判斷病灶中是否存在液體也是它的突出優(yōu)勢。但超聲圖像顯示相對較粗糙,對操作者的技術(shù)水平也像透視一樣有較大的依賴性。
CT:能將人體組織以一層層的圖像顯示出來,加上有計算機(jī)的幫助,密度分辨力特別高,又消除了影像重疊,實(shí)現(xiàn)了將活生生的人體在輕松舒適、毫無痛苦的狀態(tài)下像切蘿卜一樣自上而下地一片片“切開來看”的愿望。但存在輻射,且層層顯示的整體觀較照片要差,價格也較貴。
病情復(fù)雜,應(yīng)聯(lián)合檢查,減少漏診誤診
1 前言
隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，影像學(xué)檢查在疾病診斷過程中扮演的角色越來越重要，隨之而來的是，如何合理選擇針對某一位患者的影像學(xué)檢查方法，顯得尤為重要。合理的檢查方法，一方面能夠快速準(zhǔn)確地診斷出疾病，盡早解除患者身心方面的痛苦，另一方面能夠盡量減輕減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡可能減少患者在檢查過程中遭受的痛苦與傷害。
2 合理選擇針對某一患者的影像學(xué)檢查方法
對于一個臨床醫(yī)生來說，為正確診斷疾病選擇針對某一患者的影像學(xué)檢查，雖然是必要的，然而較為詳細(xì)的病史詢問以及有針對性的體格檢查也是必不可少的，因?yàn)橹挥薪?jīng)過詳細(xì)的病史詢問及重要部位的體格檢查，才能對患者的疾病有一個大致的判斷，從而在影像學(xué)檢查方法的選擇上少走彎路，避免重復(fù)檢查，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少檢查設(shè)備給患者帶來的不必要的痛苦與傷害。
為合理選擇針對某一患者的影像學(xué)檢查方法，我們有必要對常用的一些檢查方法的原理、優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥與禁忌癥有一個大致的了解，常用的在臨床上應(yīng)用較為廣泛的影像學(xué)檢查方法大致有以下幾種：普通X線檢查、CT、磁共振成像、超聲檢查等。
首先說普通X線檢查（包括普通X線透視和攝片以及造影檢查），普通X線檢查，它是利用X線的穿透性、熒光特性及感光特性，實(shí)現(xiàn)在熒光屏和膠片等成像媒介上實(shí)現(xiàn)成像的一種檢查手段，它的優(yōu)點(diǎn)是價格低廉，是目前應(yīng)用較為廣泛一種檢查方法，而且檢查方法簡單，檢查結(jié)果出來的也較迅速，基本上能夠滿足一般常見疾病的診斷需要，如一般的骨折，肺部的炎癥、肺結(jié)核等。它的缺點(diǎn)是圖像質(zhì)量欠佳，密度分辨率低，屬于二維平面成像，對一些疾病檢出的陽性率低，檢查的特異性也不高，而且受人為因素的影響也較大，還有X線輻射會對患者及工作人員帶來一定的損害，當(dāng)然這些可以通過加強(qiáng)防護(hù)、提高成像介質(zhì)的敏感度加以改善，目前逐步廣泛使用的CR、DR成像技術(shù)，使普通X線的這一缺點(diǎn)得到大大改觀。
CT，計算機(jī)體層攝影，是人類在使用X線成像用于臨床診斷上得到了質(zhì)的飛躍，大大提高了X線使用效率，它也是利用X線成像，且明顯優(yōu)于普通X線成像，它是利用計算機(jī)控制下的X線橫斷體層攝影，避免了人體前后、左右重疊對圖像的影響，進(jìn)一步提高了圖像質(zhì)量，尤其是提高了圖像的密度分辨率，對細(xì)微疾病的檢出率大大提高，而且可以在計算機(jī)上利用圖像處理軟件對圖像的黑化度、對比度進(jìn)行后處理，可以獲得比原始圖像更為清晰、對比度更高的圖像。利用CT值的測量，量化分析，在病灶的性質(zhì)鑒別方面可以獲得比較有價值的信息，如鑒別一個顱內(nèi)高密度病灶是新鮮的出血還是鈣化等等，另外還可以通過三維圖像重建，獲得多部位、多平面、多層次的圖像，使病灶的顯示更為清晰、直觀。這些都是普通X線成像無法實(shí)現(xiàn)的。它的缺點(diǎn)是空間分辨率需要進(jìn)一步提高，需要專業(yè)人員對橫斷解剖比較熟悉，而且價格相對較高，并且也存在X線對患者及工作人員的輻射損害。目前已廣泛應(yīng)用于顱腦外傷、腦血管疾病的診斷，對軟組織器官特別是顱腦、肝、腎、胰等實(shí)質(zhì)性臟器的腫瘤有特殊的診斷價值，對腫瘤的良惡性鑒別也有一定的價值。
磁共振技術(shù)是近年來發(fā)展并普及較快的一項(xiàng)影像學(xué)檢查手段，是繼CT之后影像學(xué)的又一次突破，它與CT相比又有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)如成像參數(shù)多（質(zhì)子密度、T1、T2弛豫時間、流空效應(yīng)等），軟組織分辨率高于CT，圖像無骨質(zhì)偽影，安全可靠等。
它缺點(diǎn)是價格昂貴、檢查需要時間長，不適于急癥患者的檢查如急性顱腦外傷等一些需要盡快出結(jié)果的患者，而且對骨病及一些含鈣病灶的敏感度不及CT，另外它還有一些潛在的危險，如大的靜磁場引起的鐵磁性物質(zhì)損傷，帶有起搏器的患者是禁用的，帶有鐵磁性假體安裝者慎用，還有靜磁場有可能帶來的生物效應(yīng)等等。
