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時(shí)間：2022-02-12 00:33:16
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關(guān)鍵詞 腹膜透析；延續(xù)性護(hù)理；研究
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過(guò)彌散和對(duì)流的原理、規(guī)律，定時(shí)向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過(guò)多水分的腎臟替代治療方法，由于其安全、方便、簡(jiǎn)單、快捷，已成為終末期腎臟病的主要治療方法之一［1］。隨著人口老齡化及尿毒癥患者發(fā)病率的逐年上升,PD治療更多地運(yùn)用于臨床,而PD患者單純依靠住院治療及護(hù)理并不能全面地控制病情的發(fā)展，迫切需要建立一種延續(xù)滿(mǎn)足患者的需求。延續(xù)性護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診及患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪(fǎng)與指導(dǎo)［2］。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011~2015年）》中強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)能力，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域［3］?；诨颊叩男枨蠹靶l(wèi)生部的要求，我院對(duì)PD患者開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理，探索一種新型的慢性病管理服務(wù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙者；合并心、肺、肝功能不全和惡性疾病患者；具有腹膜透析相關(guān)知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員；文盲患者；患者置腹膜透析管時(shí)間少于3個(gè)月。將2011年3月~2012年3月在我院腎內(nèi)科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為對(duì)照組，其中男18例，女12例；年齡22～81歲，平均（53.37±15.33)歲；文化程度:小學(xué)12例,中學(xué)12例,大專(zhuān)以上6例；原發(fā)病中高血壓病12例,糖尿病9例，慢性腎炎6例，多囊腎2例，狼瘡腎1例。將2012年4月~2013年3月在我院腎內(nèi)科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為觀(guān)察組，其中男15例，女15例；年齡23～82歲，平均（57±15.89）歲。文化程度：小學(xué)15例，中學(xué)13例，大專(zhuān)以上2例；原發(fā)病中高血壓病15例，糖尿病9例，慢性腎炎3例，多囊腎2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發(fā)病方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組（1）由責(zé)任護(hù)士為患者發(fā)放PD教育資料，講解為期7 d PD的教程，包括透析前的教育、腎臟的功能、PD的原理、PD操作流程與無(wú)菌原則、如何保持液體平衡、合理飲食、出口處的護(hù)理、并發(fā)癥的處理、日常生活的注意事項(xiàng)、正確記錄PD記錄單及出院的注意事項(xiàng)。（2）住院期間教會(huì)患者掌握PD操作及意外情況的處理。（3）出院前對(duì)患者進(jìn)行操作及理論考核，合格后方可出院。（4）出院時(shí)向患者交代出院帶藥的使用方法及注意事項(xiàng)，疾病相關(guān)指導(dǎo)，復(fù)診的注意事
項(xiàng)，返家后應(yīng)記錄的血壓、尿量、超濾量、體重等指標(biāo)。（5）出院后不再對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。
1.2.2觀(guān)察組
1.2.2.1建立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)由腎內(nèi)科主任擔(dān)任顧問(wèn)，腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)并督促檢查，PD專(zhuān)科護(hù)士2人，責(zé)任護(hù)士14人，住院醫(yī)師3人，營(yíng)養(yǎng)師1人組成，以PD專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)，加強(qiáng)與患者、患者家屬、社區(qū)的配合與聯(lián)系，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的照護(hù)模式。PD專(zhuān)科護(hù)士由大專(zhuān)以上學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)知識(shí)全面、溝通能力強(qiáng)及具有3年以上專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師擔(dān)任，落實(shí)延續(xù)性護(hù)理的具體措施。
1.2.2.2建立PD患者紙質(zhì)及電子檔案，完善患者的資料，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的管理。
1.2.2.3在對(duì)照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，PD專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)檔案資料患者的文化程度、生活習(xí)慣、自理能力、年齡等，制訂個(gè)性化的健康教育方案，對(duì)于年齡大的患者強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容便于記憶；對(duì)于文化程度低的患者采取通俗易懂的傳授方式；對(duì)于自理能力差的患者督促反復(fù)練習(xí)；對(duì)于有不良生活習(xí)慣的患者請(qǐng)家屬一起督促。
1.2.2.4出院后的延續(xù)性護(hù)理， 包括家訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)、網(wǎng)絡(luò)隨訪(fǎng)、門(mén)診隨訪(fǎng)，以及建立多種形式與患者互動(dòng)的健康教育、溝通平臺(tái)。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作情況、出口處評(píng)估、管路情況、透析處方執(zhí)行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等）、貧血、礦物質(zhì)、骨代謝、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、腹膜平衡試驗(yàn)、Kt/V值、內(nèi)生肌肝清除率、腎小球?yàn)V過(guò)率、生化指標(biāo)、傳染病指標(biāo)、心肺功能、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會(huì)情況等，并作出個(gè)體化透析方案調(diào)整。（1）家訪(fǎng)。對(duì)每位市內(nèi)居住的PD患者出院后1周內(nèi)由PD專(zhuān)科護(hù)士到患者家中家訪(fǎng)，評(píng)估居家環(huán)境是否符合PD操作的要求，向患者再次強(qiáng)調(diào)居家環(huán)境及生活細(xì)節(jié)的重要性。患者病情不穩(wěn)定時(shí)根據(jù)情況定期家訪(fǎng)。（2）電話(huà)隨訪(fǎng)。對(duì)于新置管患者出院2~3 d內(nèi)首次電話(huà)隨訪(fǎng)，解決患者出院后出現(xiàn)及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，15 d后再次電話(huà)隨訪(fǎng)，提醒門(mén)診隨訪(fǎng)的注意事項(xiàng)，之后半年每月電話(huà)隨訪(fǎng)1次?；颊卟∏榉€(wěn)定后視病情1~3個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)1次。對(duì)電話(huà)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)需要住院治療者，立即協(xié)助患者安排住院，患者也可隨時(shí)電話(huà)咨詢(xún)，聯(lián)系電話(huà)記錄于患者PD記錄本上。（3）建立無(wú)線(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)通訊平臺(tái)的聯(lián)系及健康教育。每周由PD專(zhuān)科護(hù)士編輯健康教育內(nèi)容以短信、微信、QQ群的形式讓患者知曉，一般在18∶30~19∶30發(fā)送信息，以免打擾患者休息，并與患者互動(dòng)。每周一至周四14∶30~16∶00專(zhuān)科護(hù)士或醫(yī)師通過(guò)QQ群在線(xiàn)為患者答疑解惑，幫助患者解決力所能及的問(wèn)題。逢節(jié)假日微信或短信送上節(jié)日問(wèn)候，患者門(mén)診隨訪(fǎng)前微信或短信提醒。（4）門(mén)診隨訪(fǎng)。對(duì)新置管患者1月個(gè)內(nèi)按預(yù)約時(shí)間門(mén)診隨訪(fǎng)，病情穩(wěn)定后視病情1~3個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)。每次門(mén)診隨訪(fǎng)醫(yī)師提前開(kāi)好檢查單，PD專(zhuān)科護(hù)士為患者安排好復(fù)查流程，必要時(shí)提前預(yù)約檢查。搜集患者復(fù)診時(shí)的必要信息，及時(shí)登記、記錄于檔案中。將患者腹膜透析情況及檢查結(jié)果向醫(yī)師匯報(bào)，以便調(diào)整PD方案或治療方案。最后與患者聯(lián)系告知患者檢查結(jié)果及方案是否更改，對(duì)患者隨訪(fǎng)情況評(píng)估后有針對(duì)性地提出個(gè)性化的健康教育。（5）建立多種與患者互動(dòng)方式。每年舉辦1次大型的PD患者交流會(huì)，增加患者之間、醫(yī)患之間面對(duì)面交流的機(jī)會(huì)；延續(xù)性護(hù)理小組定期在QQ群或微信群組里組織討論與經(jīng)驗(yàn)交流，每次活動(dòng)前提前通知，遇到特殊情況多次未參加者小組及時(shí)討論解決方案。
1.3效果評(píng)價(jià)分別比較兩組患者置管后實(shí)施持續(xù)腹膜透析9個(gè)月內(nèi)的腹膜炎發(fā)生率、再次住院次數(shù)、患者的生活質(zhì)量及滿(mǎn)意率。
1.3.1腹膜炎的發(fā)生率腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。（2）透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%。（3）透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。腹膜炎發(fā)生率的計(jì)算［4］:每2次腹膜炎發(fā)生的間隔(月),即患者總透析月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集兩組患者在研究期內(nèi)的再住院患者數(shù)。剔除與本研究無(wú)關(guān)的住院次數(shù)，如單純的開(kāi)藥、體檢，或因其他疾病而住院的次數(shù)及費(fèi)用。
1.3.3患者的滿(mǎn)意率選用我院自行設(shè)計(jì)的“住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表”，包括剛?cè)朐簳r(shí)、住院期間、總體評(píng)價(jià)3個(gè)維度，共22個(gè)條目，調(diào)查選項(xiàng)分滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意計(jì)入滿(mǎn)意條目數(shù)。每位患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意的判斷標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)意條目數(shù)/調(diào)查總條目數(shù)×100%，≥80%為滿(mǎn)意。
1.3.4生活質(zhì)量測(cè)評(píng)選擇方積乾等研發(fā)的SF-36生存質(zhì)量量表［5］,該量表包括9個(gè)維度:生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、精神健康、一般健康狀況及健康變化,每個(gè)維度包含1～10個(gè)條目,共36個(gè)條目,分別屬于生理健康和精神健康兩大類(lèi)。計(jì)分方法［6］，前8個(gè)維度每個(gè)計(jì)分項(xiàng)目100分，健康變化總分為5分，分?jǐn)?shù)越高，表示健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用四格表確切概率或χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1兩組患者腹膜炎發(fā)生率的比較觀(guān)察組30例患者總透析病人月為267月，共發(fā)生腹膜炎5次，腹膜炎發(fā)生率為53.40透析月/次，即53.40透析患者月發(fā)生1次腹膜炎；對(duì)照組30例患者總透析（患者月為257月，共發(fā)生腹膜炎10次，腹膜炎發(fā)生率為25.70透析月/次，即25.70透析患者月發(fā)生1次腹膜炎。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,觀(guān)察組腹膜炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。
2.2兩組患者腹膜炎再住院率的比較（表1）
2.3兩組患者生活質(zhì)量的比較（表2）
2.4兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率的比較（表3）
3討論
3.1延續(xù)性護(hù)理降低了腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率腹膜透析技術(shù)的持續(xù)發(fā)展對(duì)降低腹膜炎的發(fā)生有一定幫助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并發(fā)癥，也是患者放棄腹膜透析治療的主要原因［7］。革蘭陽(yáng)性菌是PD腹膜炎最常見(jiàn)的病原微生物，但革蘭陰性菌和真菌性腹膜炎發(fā)生率也有升高趨勢(shì)。目前認(rèn)為接觸性污染是導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的主要原因［8］,因此對(duì)腹膜炎的預(yù)防取決于患者的治療依從性及是否嚴(yán)格遵循規(guī)范的日常護(hù)理操作。由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫(yī)務(wù)人員。單靠住院期間的短期培訓(xùn)是不夠的，規(guī)范的宣教和培訓(xùn)是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一。延續(xù)性護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸，由腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士從患者入院到出院后全程跟蹤，通過(guò)不同形式的隨訪(fǎng)，適時(shí)地評(píng)估患者存在的問(wèn)題，并及時(shí)給予指導(dǎo)。對(duì)于新置管患者出院后1周內(nèi)醫(yī)護(hù)人員上門(mén)隨訪(fǎng)1次，檢查操作臺(tái)是否符合要求、腹膜透析器材是否與家常日用品混放、腹膜透析室的設(shè)置是否合理、患者或家屬所有的操作是否符合無(wú)菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治療是由家屬來(lái)完成，必須確定該家屬是否在中心接受過(guò)培訓(xùn)且合格的人員；如更換操作者，必須重新培訓(xùn)操作者。此外，通過(guò)微信、QQ群等信息公共平臺(tái)以及患者交流會(huì)，向患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，達(dá)到反復(fù)提醒，以加強(qiáng)患者的自我管理行為能力，減少腹膜炎的發(fā)生。本研究腹膜炎發(fā)生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月發(fā)生1次腹膜炎延長(zhǎng)至53.40透析患者月發(fā)生1次腹膜炎。
3.2延續(xù)性護(hù)理降低了腹膜透析患者再住院率延續(xù)性護(hù)理是美英等國(guó)家在上世紀(jì)末針對(duì)需要反復(fù)住院、對(duì)護(hù)理有較高需求的慢性患者，為降低患者的再入院率而提出的一種新型護(hù)理模式［9］，是患者信息的延續(xù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)、醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)。國(guó)外的一些系統(tǒng)綜述表明，延續(xù)性護(hù)理能夠改善患者的健康結(jié)果，減少患者對(duì)急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率［10］。觀(guān)察組為每位PD患者建立紙質(zhì)及電子檔案，檔案內(nèi)容包括患者的一般資料、腹膜透析并發(fā)癥記錄、住院情況記錄、隨訪(fǎng)訪(fǎng)錄、實(shí)驗(yàn)室檢查記錄、輔助檢查記錄、用藥記錄等，綜合反映了患者透析期間的基本情況，達(dá)到了患者信息的延續(xù)，為制訂個(gè)性化治療方案提供依據(jù)。腹膜透析大多為居家治療，出院后由于知識(shí)的缺乏，遵醫(yī)行為及自我護(hù)理能力較低，居家治療中存在的問(wèn)題不能及時(shí)解決，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，如腹膜炎、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、心血管并發(fā)癥等，而造成再入院。延續(xù)性護(hù)理以腹膜透析專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)，24 h為患者提供免費(fèi)咨詢(xún)，并根據(jù)患者情況采取不同形式隨訪(fǎng)，為患者提供全程服務(wù)，及時(shí)提醒患者不同時(shí)期應(yīng)注意的問(wèn)題，提高了患者的遵醫(yī)行為，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者再住院率。
3.3延續(xù)性護(hù)理提高了腹膜透析患者生活質(zhì)量由于腹膜透析技術(shù)不斷改進(jìn)和透析方案不斷完善，延長(zhǎng)了終末期腎病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治療成敗的一個(gè)有力終點(diǎn)，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，維持性腹膜透析患者生存時(shí)間和生存時(shí)間內(nèi)的生活質(zhì)量同等重要，因而生活質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)腹膜透析成敗的一個(gè)重要指標(biāo)。延續(xù)性護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分和住院護(hù)理的延伸，護(hù)士在隨訪(fǎng)過(guò)程中及時(shí)了解患者對(duì)出院治療、護(hù)理方案的執(zhí)行情況，指導(dǎo)并鼓勵(lì)其糾正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素，使患者回到家中仍能得到持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，這不僅可以提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知和預(yù)防能力，同時(shí)可以提高患者對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質(zhì)量［11］。本研究顯示，觀(guān)察組通過(guò)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，對(duì)腹膜透析患者的院外治療進(jìn)行科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、便捷的隨訪(fǎng)和指導(dǎo)，患者生活質(zhì)量均有明顯改善。表2可見(jiàn)，兩組腹膜透析患者生活質(zhì)量評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理能有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量。
3.4延續(xù)性護(hù)理提高了腹膜透析患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意率腹膜透析治療是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程，以往患者出院便意味著患者與醫(yī)院的關(guān)系結(jié)束，患者只能通過(guò)回院復(fù)診才能得到相關(guān)的康復(fù)信息，患者的需求有時(shí)很難得到及時(shí)滿(mǎn)足。有研究顯示，雖然患者在住院期間部分的健康問(wèn)題都得到解決，但很多患者在回家后仍然出現(xiàn)不同程度的健康問(wèn)題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)需求［1］。延續(xù)性護(hù)理護(hù)士相對(duì)固定，通過(guò)每次的互動(dòng)，鼓勵(lì)患者參與，可使患者及其家庭與醫(yī)院之間建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。另一方面，延續(xù)性護(hù)理及時(shí)解決了患者在家治療中遇到的困惑，增加了患者在家庭內(nèi)自行透析的安全感。通過(guò)延續(xù)性護(hù)理，有效地提高了腹膜透析患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意率。表3可見(jiàn)，兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
綜上所述，對(duì)腹膜透析患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，能有效降低腹膜炎發(fā)生率及再住院率，還能有效提高患者生活質(zhì)量及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率。
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【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0014-02
持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）是治療終末期腎病的一種有效的腎臟替代療法，具有操作簡(jiǎn)單、節(jié)省資源、費(fèi)用相對(duì)價(jià)廉、且可居家治療等優(yōu)點(diǎn)[1]。病人對(duì)腹膜透析知識(shí)的掌握程度對(duì)其生存質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。因此加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者的健康教育可以有效減少腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。
1 臨床資料
自2013年3月-2013年11月底，我科共收治腹膜透析患者25例，男14例，女11例，年齡24-68歲。本院手術(shù)的病人18例，其他醫(yī)院手術(shù)的病人7例。大專(zhuān)以上的2例，高中6例，初中8例，小學(xué)9例。
2 健康教育
2.1 健康教育指導(dǎo)方式
采用“一對(duì)一”的教育方式，由腹膜透析專(zhuān)科護(hù)士對(duì)病人在術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日以及腹膜透析操作時(shí)進(jìn)行健康教育；用道具進(jìn)行模擬操作培訓(xùn)和運(yùn)用多媒體進(jìn)行健康教育；同時(shí)在腹膜透析專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)下鼓勵(lì)病人之間的互動(dòng)。利用宣傳欄。
2.2健康教育指導(dǎo)內(nèi)容
2.2.1對(duì)入院后需進(jìn)行腹膜透析的患者對(duì)其行腹膜透析的心理準(zhǔn)備和相關(guān)疾病知識(shí)準(zhǔn)備。講解慢性腎衰竭相關(guān)知識(shí)，腹膜透析原理與方法，以及與血液透析、腎移植比較的比較，腹膜透析具體操作方法，步驟以及配合。
2.2.2腹透液交換技術(shù)操作
強(qiáng)調(diào)清潔與無(wú)菌的概念，正確洗手法和正確戴口罩的方法及重要性，腹透液交換場(chǎng)所環(huán)境的要求，物品的準(zhǔn)備，檢查和觀(guān)察透析液的方法， 透析液的加溫方法和要求，正確的操作步驟 。觀(guān)察透出液的方法和內(nèi)容，及時(shí)準(zhǔn)確的記錄。
2.2.3腹膜透析過(guò)程中出現(xiàn)意外的處理
接口污染，導(dǎo)管破損滲漏，外接短管脫落，引流不暢，出口處及隧道的感染，漏液，腹痛，腹透液的異常等。
2.2.4導(dǎo)管出口處的護(hù)理
早期導(dǎo)管外出口處護(hù)理（6周以?xún)?nèi)）和長(zhǎng)期導(dǎo)管外出口處護(hù)理（6周以后），出口處感染的護(hù)理，以及異常情況的判斷與處理。洗澡前后的護(hù)理。
2.2.5飲食及活動(dòng)
飲食管理，攝入限制水、鹽，合理的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，進(jìn)食低磷飲食?；颊咴谇锌诓鹁€(xiàn)后可適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以不感特別疲勞為宜，但不要從事增加腹壓的、劇烈的項(xiàng)目。注意在進(jìn)行體育鍛煉前要妥善固定好透析導(dǎo)管。
2.2.6腹膜炎的防治
腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥[2]。腹膜炎的觀(guān)察、預(yù)防和處理。
2.2.7居家透析的注意事項(xiàng)
學(xué)會(huì)自我管理，監(jiān)測(cè)體重、血壓、體溫。攝入限制水、鹽的重要性，并合理的攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，堅(jiān)持服藥活動(dòng)與休息，堅(jiān)持認(rèn)真填寫(xiě)透析記錄。定期門(mén)診隨訪(fǎng)。
2.2.8 評(píng)估與考核：培訓(xùn)后對(duì)病人所掌握的知識(shí)技能進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，調(diào)查病人對(duì)腹透治療的掌握情況，分析原因，及時(shí)修正。在對(duì)病人進(jìn)行培訓(xùn)同時(shí)，也指導(dǎo)家屬的參與。實(shí)際操作在護(hù)士的監(jiān)督下自行操作，考試合格后出院。對(duì)院外手術(shù)的病人的考核與評(píng)價(jià)選擇在首次來(lái)院的門(mén)診隨訪(fǎng)。
3 結(jié)果
通過(guò)實(shí)施健康教育，患者掌握了腹膜透析的相關(guān)知識(shí)，與實(shí)施健康教育前比較，達(dá)到了提高了自我護(hù)理能力，促進(jìn)健康的目的。
4 討論
隨著腹膜透析技術(shù)的不斷發(fā)展，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率有了大幅度的下降，但腹膜炎仍是腹膜透析的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡或腹膜透析失敗的重要原因[3]。操作污染導(dǎo)致細(xì)菌從管路進(jìn)入機(jī)體是CAPD相關(guān)性腹膜炎最主要的感染途徑[4]。腹膜透析患者的健康教育顯得尤為重要。通過(guò)對(duì)處于不同階段的患者進(jìn)行培訓(xùn)，使患者能循序漸進(jìn)掌握培訓(xùn)內(nèi)容，并及時(shí)進(jìn)行溝通解決透析過(guò)程中發(fā)生的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我管理。指導(dǎo)家屬的參與，家屬學(xué)會(huì)了基礎(chǔ)護(hù)理的技巧，使患者出院后能得到較好的護(hù)理[5-6]。需評(píng)估患者的自理能力，應(yīng)用奧瑞姆自護(hù)理論，給予完全補(bǔ)償，部分補(bǔ)償，和支持-教育護(hù)理活動(dòng)[7]。在臨床工作中筆者深切的體會(huì)到，要做好腹膜透析患者的健康教育工作，除具備有良好的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)外，還須具備一定的心理學(xué)知識(shí)和良好的溝通能力。
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關(guān)鍵詞 腹膜透析；腹膜炎；分級(jí)管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.067
腹膜透析以其設(shè)備簡(jiǎn)單、操作易掌握、安全有效等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于治療終末期腎病，目前全球的腹膜透析患者已超過(guò)12萬(wàn)［1］，其并發(fā)癥主要是腹膜炎，導(dǎo)致腹膜透析治療失敗和患者住院率增加，甚至死亡［2］。對(duì)其采取相應(yīng)的護(hù)理措施，可有效預(yù)防和控制腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生［3］，但由于醫(yī)療模式、經(jīng)濟(jì)、人力等各方面的原因，在現(xiàn)階段很難配置足夠的腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士來(lái)滿(mǎn)足越來(lái)越多的透析患者的需求，已成為腹膜透析科室面臨的主要問(wèn)題。如何用有限的腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士來(lái)減少腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，我們?cè)诮梃b病房患者分級(jí)護(hù)理制度的基礎(chǔ)上，探索并擬定了腹膜透析患者分級(jí)管理的方法和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于腹膜透析患者管理的臨床實(shí)踐，從而顯著減少腹膜炎的發(fā)生率，取得良好的效果?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料以本科因慢性腎功能衰竭(CRF)行持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)治療的患者258例為研究對(duì)象。男159例，女99例；年齡24~80歲，平均 ( 53.56±13.65)歲；平均透析時(shí)間( 20.02 ±18.37 )個(gè)月。隨機(jī)分為對(duì)照組108例、試驗(yàn)組150例，兩組患者性別、年齡、病情、文化程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組由病房護(hù)士對(duì)患者輪流進(jìn)行健康教育，然后對(duì)患者進(jìn)行理論、操作考核，合格后患者即可出院。
1.2.2試驗(yàn)組由腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士與相關(guān)專(zhuān)家反復(fù)討論、研究后制定了相關(guān)的分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。
腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士根據(jù)患者病情、患者及家屬的學(xué)習(xí)接受能力以及自理能力等進(jìn)行評(píng)估，確定分級(jí)管理級(jí)別，制定培訓(xùn)方案，通過(guò)術(shù)前相關(guān)理論培訓(xùn)及術(shù)后7 d理論及操作培訓(xùn)后，由腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)理論及操作考核，合格后發(fā)放考核合格證書(shū)方可出院。并針對(duì)患者的治療依從性、學(xué)習(xí)能力、家庭的支持度、患者的社會(huì)回歸情況，制定相應(yīng)的隨訪(fǎng)管理級(jí)別。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2或χ2c檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1兩組患者腹膜炎發(fā)生率比較（表2）
2.2兩組患者發(fā)生腹膜炎后轉(zhuǎn)歸情況比較（表3）
3討論
腹膜透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹膜炎，是制約腹膜透析發(fā)展的主要障礙之一。從表2得知，本科腹膜炎的發(fā)生率仍較高，感染率高的細(xì)菌是革蘭氏陽(yáng)性菌,一般認(rèn)為，革蘭氏陽(yáng)性球菌腹膜炎發(fā)生最可能與操作、接觸污染有關(guān)。因此，本科對(duì)CAPD患者重點(diǎn)應(yīng)放在培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌護(hù)理操作，重視外口的護(hù)理上，腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士根據(jù)患者病情、患者及家屬的學(xué)習(xí)、接受能力以及自理能力等進(jìn)行評(píng)估，確定分級(jí)管理級(jí)別，制定培訓(xùn)方案，通過(guò)術(shù)前相關(guān)理論培訓(xùn)及術(shù)后7 d理論及操作培訓(xùn)后，由腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行相關(guān)理論及操作考核，達(dá)到了滿(mǎn)意的效果。
本科2011~2012年采用問(wèn)卷調(diào)查法調(diào)查了81例腹膜透析患者的自我管理能力、遵醫(yī)行為、社會(huì)支持情況、焦慮、抑郁狀況,統(tǒng)計(jì)結(jié)果是33例自我管理能力處于中等水平,48例處于高等水平,得到結(jié)論是患者經(jīng)濟(jì)收入越高、文化程度越高,自我護(hù)理能力就越好；社會(huì)支持度越高，自我護(hù)理能力水平越高,遵醫(yī)行為也越好［4］。表2結(jié)果顯示，腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士對(duì)不同患者進(jìn)行自我管理能力的正確評(píng)估，確定相應(yīng)的分級(jí)管理級(jí)別，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有著很重要的作用；孫柳等［5］研究也證明了這一點(diǎn)；還有姚嘉萍［6］報(bào)導(dǎo)，專(zhuān)職護(hù)士管理模式對(duì)于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的護(hù)理具有積極意義，不僅能夠減少患者腹膜炎的發(fā)病率、減少痛苦，還能夠提高患者滿(mǎn)意度，達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。
在住院期間慢性疾病的管理中,不同的患者需要不同級(jí)別的護(hù)理和干預(yù)［7］。采取預(yù)防手段和優(yōu)先考慮關(guān)鍵環(huán)節(jié)來(lái)減少護(hù)理工作量和其成本，并通過(guò)必要和及時(shí)的治療和教育前置提高臨床治療結(jié)果［5］。本科專(zhuān)職護(hù)士經(jīng)過(guò)1年的臨床實(shí)踐，通過(guò)對(duì)CAPD患者的正確評(píng)估，進(jìn)行分級(jí)培訓(xùn)與管理，針對(duì)性地滿(mǎn)足更多患者不同層次的需要，提前做好透析相關(guān)事宜、注意事項(xiàng)、準(zhǔn)確操作等的講解，在模具上訓(xùn)練，使每一位患者和主要家屬能夠親自準(zhǔn)確完成操作，為指導(dǎo)患者逐步完成自我護(hù)理，專(zhuān)門(mén)制作了家庭調(diào)理營(yíng)養(yǎng)食譜宣傳手冊(cè)，通過(guò)手冊(cè)內(nèi)容為患者提供有效的自我保養(yǎng)及護(hù)理方法， 并通過(guò)家屬的監(jiān)督增保認(rèn)理膳食、改善營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)分級(jí)管理腹膜透析患者，不僅能幫助患者提高學(xué)習(xí)效果，提高自我管理能力，減少相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)也有利于提高腹膜透析護(hù)士的工作效率。
總之，通過(guò)分級(jí)管理腹膜透析患者，腹膜炎發(fā)生率明顯減少。但具體的管理措施還需要進(jìn)一步完善和摸索，不斷的減少透析相關(guān)并發(fā)癥，調(diào)整患者心理狀態(tài)和提高生活質(zhì)量，最終降低住院率和病死率，減少醫(yī)療費(fèi)用。
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1．1 一般資料 平煤集團(tuán)總醫(yī)院2005年1月至2008年1月對(duì)16例符合腹透患者行腹膜透析置管術(shù)，男11例，女5例，年齡29~70歲。
1．2 方法 使用美國(guó)百特公司雙聯(lián)腹膜透析系統(tǒng)和專(zhuān)用透析液，常用的方法有間隙性腹膜透析(IPD)，每次灌入腹腔500~1000 ml保留30 min，每天灌入7~8次；連續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)，每次灌入腹腔2000 ml保留4 h，每天灌入4次，不影響工作和休息[2]。
1．3 結(jié)果 16例行腹膜透析患者中有11例繼續(xù)行腹膜透析，5例死亡，其中1例透析15個(gè)月，并發(fā)腦出血死亡，1例透析6個(gè)月，行腎移植急性排斥反應(yīng)死亡，3例反復(fù)發(fā)生腹膜炎死亡。
2 護(hù)理
2．1 術(shù)前護(hù)理
2．1．1 心理護(hù)理 腎功能衰竭會(huì)給患者及家屬帶來(lái)很大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，治療的前景、生活的突然改變等原因會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、沮傷、自卑等情緒，所以要做好患者思想工作，盡量解除患者的顧慮、緊張情緒，告訴患者保持良好心態(tài)的重要性及腎功能衰竭治療的前景，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
2．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者講解腹透管置入術(shù)的操作過(guò)程；抽取血常規(guī)，免疫十項(xiàng)，出、凝血時(shí)間；備皮；排空膀胱；測(cè)量血壓，并作好記錄；根據(jù)醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。
2．2 術(shù)后護(hù)理
2．2．1 操作規(guī)程 ①清潔桌面，洗手戴口罩；②根據(jù)醫(yī)囑選擇透析液的濃度，檢查腹透液的質(zhì)量；③加溫，只能用微波爐或電熱毯加熱，溫度適宜；④消毒，根據(jù)醫(yī)囑向透析液中加藥(只有腹透管置入術(shù)后1周左右或腹膜感染時(shí)加藥)，一般加抗生素、胰島素、肝素等藥物，感染嚴(yán)重時(shí)每次沖洗時(shí)不加藥；⑤操作(準(zhǔn)備、連接、引流、沖洗、灌注、分離)；⑥記錄超濾量。
2．2．2 腹透管植入術(shù)后的觀(guān)察與護(hù)理 ①注意觀(guān)察切口處有無(wú)滲液、滲血，有無(wú)水腫及膿性分泌物，每1~3 d換藥1次，7~10 d拆線(xiàn)(現(xiàn)在臨床上一般采用手術(shù)后封管直至拆線(xiàn)后再行腹透)；②術(shù)后宜取半臥位或坐位；③注意觀(guān)察腹透管是否通暢，有無(wú)蛋白質(zhì)團(tuán)或血性透出液、血快阻塞，如有阻塞時(shí)，可用100 ml生理鹽水快速推注，切不可用注射器抽吸，防止將大網(wǎng)膜吸入腹透管微孔內(nèi)；④觀(guān)察腹透液超濾情況，并詳細(xì)記錄正超或負(fù)超量，及時(shí)調(diào)整腹透液濃度；⑤做好腹透管的護(hù)理，防止?fàn)坷蚺で?/p>
2．2．3 飲食護(hù)理 飲食調(diào)理是配合透析與藥物治療的另一個(gè)重要方面。腹透時(shí)每天會(huì)丟失8~10 g的蛋白質(zhì)，所以每天必須補(bǔ)充大量的蛋白質(zhì)來(lái)補(bǔ)充所丟失的蛋白質(zhì)。為了補(bǔ)充必需氨基酸，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，少吃植物蛋白，如豆腐等豆質(zhì)品。還應(yīng)食高纖維的食物，避免便秘。盡量避免吃糖、甜食、高磷、高鉀以及含有大量脂肪的食物，如奶油、肥肉、全脂牛奶，限制鹽(3 g)、水(500 ml+前1 d尿量+前1 d腹透凈脫水量)的攝入。避免飲濃茶和咖啡等。
2．2．4 堅(jiān)持按時(shí)服藥。
2．3 透析并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理
2．3．1 預(yù)防腹膜炎 腹膜炎是腹透最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是腹透失敗最主要的原因。反復(fù)發(fā)生腹膜炎或腹膜炎持續(xù)不愈，可能導(dǎo)致腹膜硬化，影響腹透。發(fā)生腹膜炎時(shí)患者常出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹透液混濁等癥狀。為了預(yù)防腹膜炎必須做好以下工作：①?lài)?yán)格無(wú)菌操作，仔細(xì)檢查透析液的質(zhì)量、包裝是否完好；②環(huán)境整潔、空氣新鮮，腹透患者應(yīng)集中管理，每日做好消毒工作：床頭柜、地面用消毒液擦洗2次，紫外線(xiàn)照射2次，30 min/次。有條件非臥床患者更換腹透液時(shí)應(yīng)在腹透室進(jìn)行；③腹透液加溫應(yīng)用微波爐或電熱毯，不能用熱水加溫，溫度以37℃左右為宜。如果腹透液加溫后溫度有些高，一定慢慢降溫，不能浸泡在涼水中降溫；④腹透管出口處每周換藥2次，換藥時(shí)仔細(xì)觀(guān)察出口處皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹，按壓時(shí)有無(wú)疼痛，出口處有無(wú)膿性分泌物，若疑有感染，應(yīng)加強(qiáng)換藥，換藥時(shí)間更改為1次/d；⑤正常情況下，每周做一次腹透液常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，患者出現(xiàn)腹痛時(shí)應(yīng)立即將腹中透析液放出，觀(guān)察是否混濁，留取標(biāo)本化驗(yàn)，并進(jìn)行腹腔沖洗，直到透出液清亮為止，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。
2．3．2 預(yù)防低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂 ①補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素，必要時(shí)給予口服藥物或靜脈輸入白蛋白、氨基酸；②防止腹膜感染，以防蛋白丟失過(guò)多。
2．3．3 預(yù)防腹腔出血 ①腹透液中盡量不加或少加藥物，以免影響滲透壓、酸堿度，刺激腹膜而發(fā)生粘連，使毛細(xì)血管受損；②做好宣教工作，指導(dǎo)患者保護(hù)傷口及腹透管，防止下床劇烈活動(dòng)或者擠壓、撞傷等；③減少腹膜感染機(jī)會(huì)。
2．4 異常情況的處理
2．4．1 透析液灌入或引流困難 這是臨床最常見(jiàn)的情況，首先檢查管路是否受壓、扭曲，改變患者。對(duì)引流困難者，必要時(shí)用生理鹽水加肝素快速推注，效果差時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生。
2．4．2 脫管的處理 立即用藍(lán)夾子夾閉腹透管近端后消毒，生理鹽水沖洗，無(wú)菌紗布包裹，鈦接頭用消毒液浸泡20~30 min后生理鹽水沖洗干凈，更換新短管連接。
2．4．3 連接短管接頭被污染 應(yīng)立即關(guān)閉連接短管，換上一個(gè)新的碘呋帽，覆蓋20~30 min后再進(jìn)行換液。
2．5 出院指導(dǎo) 腹透患者或家屬必須經(jīng)專(zhuān)業(yè)護(hù)士對(duì)操作流程、消毒方法、超濾量的計(jì)算等方面培訓(xùn)合格后方可出院。出院前做好患者長(zhǎng)期透析的心理準(zhǔn)備，家里準(zhǔn)備一臺(tái)微波爐，一塊大約6 m2、光線(xiàn)充足的地方作為固定的換液區(qū)，放一張桌子，懸掛透析液的鉤子，一根紫外線(xiàn)燈管。保持換液區(qū)潔凈干燥，換液時(shí)暫時(shí)關(guān)上風(fēng)扇和窗戶(hù)。經(jīng)濟(jì)條件許可備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體重計(jì)，家里不能養(yǎng)寵物，洗澡時(shí)腹透管出口處粘貼洗澡膜，洗完后應(yīng)消毒一次。專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)到患者家中進(jìn)行環(huán)境、設(shè)備的檢查和指導(dǎo)，留取科室電話(huà)，以便出現(xiàn)異常情況咨詢(xún)。囑患者定期復(fù)查，至少每月檢查一次腹透液常規(guī)、培養(yǎng)、血常規(guī)、血生化，注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常更換內(nèi)衣，每天擦澡，局部傷口按時(shí)換藥，傷口到3個(gè)月若皮膚無(wú)異常情況可停止換藥。保持良好的心理狀態(tài)，，在病情穩(wěn)定的情況下，勞逸結(jié)合，可到戶(hù)外活動(dòng)及做一些力所能及的事情。注意飲食，食大量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、豐富的維生素，以提高自身的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能。防止感冒、便秘、腹瀉。定時(shí)更換腹透管(3~6個(gè)月更換一次)，患者出院后專(zhuān)科護(hù)理人員要做好隨訪(fǎng)工作，以更好地提高腹透效果。
文章編號(hào): 1005-0019(2009)05-0064-02
【關(guān)鍵詞】腹膜透析;居家護(hù)理;健康教育
腹膜透析是利用腹膜作為透析膜,向腹腔內(nèi)注入透析液,膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助其溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度,通過(guò)彌散對(duì)流和超濾的原理,以清除機(jī)體內(nèi)潴留的代謝廢物和過(guò)多的水分,同時(shí)通過(guò)透析液補(bǔ)充所必須的物質(zhì)。不斷更換新鮮透析液反復(fù)透析,則可達(dá)到清除毒素、脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的[1]。
1 患者評(píng)估
評(píng)估患者的心理精神狀態(tài)和身體健康狀態(tài) ,調(diào)查患者受教育程度以及對(duì)腹膜透析知識(shí)的了解程度,確定患者的生活方式、經(jīng)濟(jì)情況等。
2 對(duì)患者及家屬進(jìn)行有計(jì)劃的腹膜透析培訓(xùn)
2.1 選擇責(zé)任心強(qiáng)
具有扎實(shí)的專(zhuān)科知識(shí)技能,溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有計(jì)劃的培訓(xùn),使其掌握腹膜透析基本知識(shí),能正確認(rèn)識(shí)疾病,加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 講解腹膜透析原理
如何進(jìn)行腹膜透析治療,清潔與無(wú)菌的概念,如何安全地進(jìn)行換液操作,導(dǎo)管與出口處的護(hù)理,如何生活,如何實(shí)現(xiàn)最佳治療效果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,定期復(fù)診的重要性。培訓(xùn)的好壞, 直接影響著腹透的效果。
3 心理護(hù)理
及時(shí)講解腹膜透析治療的透析療效, 會(huì)使患者生活質(zhì)量慰、鼓勵(lì)、支持的態(tài)度, 對(duì)待患者保持最佳狀態(tài), 提高透析質(zhì)量。
由于腹膜透析大部分時(shí)間是在家中進(jìn)行由家屬護(hù)理,患者家屬對(duì)患者的治療和康復(fù)有很大影響。因此護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與家屬交流,了解他們的困難,并指導(dǎo)他們?nèi)绾螒?yīng)用心理方法在物質(zhì)、精神上施以有效的護(hù)理,使患者體會(huì)到親屬及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心及體貼,從而保持平衡、穩(wěn)定、樂(lè)觀(guān)的情緒,以良好的心態(tài)配合治療。
4 飲食指導(dǎo)
根據(jù)患者的具體情況制定具體的食譜,合理安排飲食,保證每天足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入, 讓患者根據(jù)食物成分配合飲食。盡量保證患者的正常食欲和消化功能,讓患者每月回醫(yī)院監(jiān)測(cè)血清蛋白、血紅蛋白、測(cè)量干體重?？刂骑嬎?預(yù)防容量負(fù)荷過(guò)重。
指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低磷飲食。
5 居家環(huán)境
居家腹膜透析需有一獨(dú)立空間,保證透析間清潔、干燥、光線(xiàn)良好,根據(jù)房間面積配備紫外線(xiàn)燈。
6 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
我們的身體就像是一個(gè)充電電池,運(yùn)動(dòng)就是“充電”!運(yùn)動(dòng)可以幫助控制血壓、降低血糖,有利于血液循環(huán),幫助睡眠,還可以維持骨骼的強(qiáng)壯,保持關(guān)節(jié)靈活,運(yùn)動(dòng)時(shí)大腦分泌某種激素,會(huì)讓患者對(duì)生活更樂(lè)觀(guān)。腹膜透析的患者可以根據(jù)個(gè)人身體情況,做一些中、低等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),如:散步、太極拳、舞劍、舞扇、騎自行車(chē)。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,導(dǎo)管一定要妥善固定好,避免牽拉和擠壓導(dǎo)管并且不要做使腹腔內(nèi)壓增高的運(yùn)動(dòng),比如提舉重物等。
7 居家腹膜透析預(yù)防腹膜炎等并發(fā)癥措施
操作前按要求洗手、戴口罩,減少細(xì)菌量,換液前按六步洗手法洗手可明顯減少接觸污染的機(jī)會(huì)。
養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。避免穿緊身褲,徹底洗澡,沐浴液專(zhuān)用。勤換干凈衣服、被服。
工作、活動(dòng)時(shí)注意透析短管的固定與防護(hù),避免過(guò)度牽拉、扭曲造成出口的機(jī)械性刺激,引發(fā)局部炎癥等。
保持大便通暢, 便秘時(shí)腸內(nèi)毒素可進(jìn)入腹腔,誘發(fā)腹膜炎的發(fā)生。
觀(guān)察引流液的顏色、量,引流液混濁時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,以免延誤病情。
8 總結(jié)
腹膜透析是一種治療方式,患者及家屬的理解和支持越多,患者的生活質(zhì)越好[2]。腹膜透析需要患者及家屬在家庭中自立進(jìn)行 ,為了能讓缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者及家屬能獨(dú)立進(jìn)行合格的腹膜透析治療并避免并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)士需幫助患者及家屬對(duì)自身臨床問(wèn)題有全面的、細(xì)致的了解,并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、實(shí)現(xiàn)有效自我管理。
【Abstract】 Objective：To explore the effect of training before standardized dialysis on the training quality of patients with peritoneal dialysis.Method：The patients who received training of new cathetering peritoneal dialysis admitted to our center from February 2013 to July 2015 were selected as research objects.27 cases from February 2013 to June 2014 were regarded as the control group，while 29 cases from July 2014 to July 2015 were regarded as the experimental group.The control group received a week of standardized training courses at one day after operation，while the experimental group was given standardized training at three days before operation.The control rates of theoretical and operation examination a week after operation and the average length of stay after operation were compared between the two groups.Result：The control rates of theoretical and operation examination in the experimental group were 89.7% and 79.3% respectively，which were significantly higher than 66.7% and 51.9% in the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Peritoneal dialysis； Standardized training； Training quality
First-author’s address：The People’s Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.028
腹膜透析為終末期腎衰竭患者臨床治療重要手段，但受到各方面因素影響，不少患者選擇主要在家自行透析（作為一種門(mén)診治療手段，患者主要在家自行透析），因此對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育培訓(xùn)幫助其掌握腹膜透析相關(guān)內(nèi)容對(duì)于確保透析效果極為重要[1]。以往患者術(shù)后予以腹膜透析培訓(xùn)，但效果并不理想，部分患者由于考核不達(dá)標(biāo)而需再次進(jìn)行培訓(xùn)，住院時(shí)間較長(zhǎng)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本院于患者術(shù)前3 d開(kāi)始對(duì)患者及家屬進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)并將培訓(xùn)持續(xù)到術(shù)后，結(jié)果顯示在患者掌握引起各種術(shù)后不適原因及應(yīng)對(duì)方法、減輕心理壓力、縮短術(shù)后住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用、提高培訓(xùn)質(zhì)量等方面更為有利[3]?，F(xiàn)以本中心2013年2月-2015年7月期間所收治新置管腹膜透析培訓(xùn)患者作為研究對(duì)象，探析規(guī)范化透析前培訓(xùn)在腹膜透析患者中的應(yīng)用及其對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量所產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本中心2013年2月-2015年7月收治的新置管腹膜透析培訓(xùn)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）生活可自理；（2）具備一定溝通與理解能力；（3）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）視力、聽(tīng)力障礙者；（2）心肺功能障礙者；（3）中途退出者。其中2013年2月-2014年6月入組患者作為對(duì)照組，2014年7月-2015年7月入組患者作為試驗(yàn)組。對(duì)照組27例患者中，男16例，女11例；年齡26～69歲，平均（42.5±11.6）歲；試驗(yàn)組29例患者中，男17例，女12例；年齡24～71歲，平均（42.7±11.3）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 對(duì)照組于術(shù)后1 d進(jìn)行1周的規(guī)范化培訓(xùn)課程，試驗(yàn)組術(shù)前3 d開(kāi)始予以規(guī)范化培訓(xùn)，透析培訓(xùn)具體方法如下。
1.2.1 建立完善評(píng)估體系 由培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)核心組員對(duì)患者規(guī)范化陪訓(xùn)專(zhuān)職護(hù)士的人選進(jìn)行挑選，全面評(píng)估患者病情及自身情況，包括年齡、身體素質(zhì)、學(xué)歷背景、工作經(jīng)驗(yàn)、家庭支持情況、精神情感狀態(tài)、認(rèn)知能力、醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況及配合度等，并據(jù)此制定科學(xué)合理的個(gè)性化培訓(xùn)方案與培訓(xùn)方式，應(yīng)用圖片、書(shū)籍、宣傳資料、DVD、多媒體（PPT）等媒介展開(kāi)培訓(xùn)，一對(duì)一培訓(xùn)或集中培訓(xùn)，應(yīng)用實(shí)物模具練習(xí)操作，幫助患者掌握操作要點(diǎn)。
1.2.2 明確培訓(xùn)目標(biāo)及內(nèi)容 對(duì)患者進(jìn)行分階段規(guī)范化培訓(xùn)，其中對(duì)照組參照術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析患者手冊(cè)展開(kāi)培訓(xùn)過(guò)程，試驗(yàn)組將傳統(tǒng)透析后1周培訓(xùn)課程分為術(shù)前與術(shù)后兩個(gè)階段進(jìn)行集中培訓(xùn)。第一個(gè)階段，于透析前3 d對(duì)腹膜透析基礎(chǔ)知識(shí)，包括什么是尿毒癥與腹膜透析、尿毒癥及腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥癥狀（腹膜炎、心衰、腹透管移位）等相關(guān)知識(shí)。詳細(xì)介紹腹膜透析時(shí)常見(jiàn)問(wèn)題及解決措施、腹膜透析安全換液操作等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，讓患者對(duì)腹膜透析基本情況及操作有初步了解，在出現(xiàn)異常情況時(shí)也可從容應(yīng)對(duì)，同時(shí)也利于避免術(shù)后滋生恐懼、焦慮情緒。具體培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：環(huán)境與透析液的檢查、透析導(dǎo)管與雙聯(lián)系統(tǒng)的連接、引流、沖洗、灌注、分離等操作；此外，還有碘伏帽的使用、短管的方向、操作時(shí)需戴口罩等要點(diǎn)以及遇上短管污染、液體出入不順暢、肽頭脫落等情況時(shí)如何處理，明確不同濃度透析液使用原則及透析處方的調(diào)整等。第二個(gè)階段，術(shù)后1 d即繼續(xù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括合理飲食、液體平衡、腹膜透析液及相關(guān)物品儲(chǔ)存與訂購(gòu)方式、導(dǎo)管及出口處護(hù)理等，為家居透析提供有力保障。
1.2.3 注重患者的心理護(hù)理 腹膜透析患者病程較長(zhǎng)，患者往往對(duì)透析費(fèi)用、透析液訂購(gòu)、居家透析環(huán)境要求等較為擔(dān)心。可針對(duì)患者憂(yōu)慮之事予以有效心理輔導(dǎo)，詳細(xì)解釋相關(guān)情況讓患者心中有數(shù)，減輕焦慮心理。
1.2.4 評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果 以患者理論及操作考核達(dá)標(biāo)率、術(shù)后平均住院時(shí)間對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)不足之處并不斷進(jìn)行修改與規(guī)范，以期腹膜透析患者培訓(xùn)質(zhì)量可獲得不斷改善及廣泛應(yīng)用。
1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）患者理論及操作考核達(dá)標(biāo)率：術(shù)后1周理論考核達(dá)標(biāo)率與操作考核達(dá)標(biāo)率，理論考核滿(mǎn)分為100分，超過(guò)85分為達(dá)標(biāo)。操作考核滿(mǎn)分也為100分，由2名醫(yī)師共同判定，最后取評(píng)分平均值作為操作考核最終評(píng)分，超過(guò)85分為達(dá)標(biāo)。（2）術(shù)后平均住院時(shí)間。通過(guò)以上兩項(xiàng)指標(biāo)的比較評(píng)價(jià)規(guī)范化透析前培訓(xùn)是否可提高患者培訓(xùn)質(zhì)量及縮短住院時(shí)間。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)后1周理論與操作考核達(dá)標(biāo)率比較 術(shù)后1周，試驗(yàn)組的理論考核達(dá)標(biāo)率與操作考核達(dá)標(biāo)率分別為89.7%、79.3%，均明顯高于對(duì)照組的66.7%、51.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組術(shù)后平均住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組術(shù)后平均住院時(shí)間為（8.7±1.8）d，明顯短于對(duì)照組的（11.3±1.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.848，P=0.000）。
3 討論
腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）為終末期腎衰竭患者重要替代療法，且隨著透析連接系統(tǒng)不斷改進(jìn)，透析液生物相容性獲得大幅提高，腹膜透析臨床應(yīng)用日益廣泛[4-5]。但不可忽視的是，腹膜透析患者退出率較高，培訓(xùn)質(zhì)量較低，規(guī)范化透析前化培訓(xùn)較為缺乏[6]。另外，不少患者為減少支出，多選擇在家自行透析（患者主要在家自行透析），患者對(duì)透析相關(guān)知識(shí)掌握情況對(duì)透析質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，也是腹膜透析成敗關(guān)鍵所在[7-8]，促進(jìn)患者腹膜透析質(zhì)量的提高與相關(guān)培訓(xùn)的開(kāi)展因此獲得臨床重視。
本研究將術(shù)前常規(guī)透析培訓(xùn)與規(guī)范化透析前培訓(xùn)效果及對(duì)患者透析培訓(xùn)質(zhì)量的影響進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組于術(shù)前3 d開(kāi)始規(guī)范化培訓(xùn)并延續(xù)至術(shù)后培訓(xùn)項(xiàng)目的開(kāi)展取得了更顯著的效果，術(shù)后1周理論考核達(dá)標(biāo)率與操作考核達(dá)標(biāo)率分別為89.7%、79.3%，均明顯高于對(duì)照組的66.7%與51.9%，此外住院時(shí)間（8.7±1.8）d明顯短于對(duì)照組的（11.3±1.5）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
大量臨床研究總結(jié)可知，目前全球腹膜透析患者不少于20萬(wàn)[14-15]。相關(guān)不完全統(tǒng)計(jì)結(jié)果證實(shí)，截至2012年底我國(guó)腹透患者人數(shù)約在38 000人左右，且以持續(xù)性非臥床腹膜透方式居多[16]。隨著近年來(lái)終末期腎臟病患者人數(shù)的不斷增多，本院置管患者也在逐年增加。幫助患者盡量且有效掌握腹膜透析基本知識(shí)及操作技能極為重要，且已經(jīng)成為評(píng)價(jià)腹膜透析中心管理質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)之一。此外，規(guī)范化透析前培訓(xùn)方法簡(jiǎn)單易行、所需投入資金不多卻可大幅提高患者腹膜透析培訓(xùn)質(zhì)量，社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益非常明顯[17]，值得開(kāi)展。值得一提的是，目前我國(guó)開(kāi)展腹膜透析醫(yī)院并不多，也只有大型醫(yī)院提供透析后相關(guān)培訓(xùn)工作[18]。規(guī)范化透析前培訓(xùn)的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，將傳統(tǒng)透析后1周規(guī)范培訓(xùn)課程分配到術(shù)前與術(shù)后先后進(jìn)行，讓患者透析前了解透析操作流程、透析后可能出現(xiàn)的不適癥狀及發(fā)生原因與應(yīng)對(duì)技巧，避免患者由于未知的恐懼而滋生負(fù)面情緒，術(shù)后可更快進(jìn)入培訓(xùn)狀態(tài)掌握腹膜透析操作要點(diǎn)，培訓(xùn)質(zhì)量大幅提高，患者更快掌握腹膜透析就可盡快進(jìn)行自行透析，住院時(shí)間得以縮短，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況拮據(jù)患者而言，更為有利及適用。有臨床研究對(duì)持續(xù)健康教育在居家腹膜透析患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀(guān)察[19]，對(duì)照組予以常規(guī)健康教育，觀(guān)察組實(shí)施持續(xù)健康教育及個(gè)性化再培訓(xùn)，結(jié)果顯示該研究中觀(guān)察組患者居家腹膜透析過(guò)程中對(duì)無(wú)菌操作執(zhí)行得更為徹底，管道出口管理、腹膜透析操作復(fù)訓(xùn)、營(yíng)養(yǎng)、水鹽平衡、潔膚、強(qiáng)體、調(diào)心等各方面情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，也因此并發(fā)癥發(fā)生率得以減少，腹膜炎發(fā)生率為5.0%（2/40），低于對(duì)照組的31.6%（12/38），隧道炎發(fā)生率為0（0/40），低于對(duì)照組的15.8%（6/38），優(yōu)勢(shì)明顯。提示對(duì)于居家腹膜透析來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化培訓(xùn)質(zhì)量對(duì)于預(yù)后的改善有重要意義，與本研究結(jié)論基本保持一致。李巖[20]對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)在腹膜透析患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行觀(guān)察，結(jié)果顯示其在提高患者生活質(zhì)量方面也有顯著效果，此外，規(guī)范化培訓(xùn)組再住院率為8.17%，低于常規(guī)培訓(xùn)組9.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)規(guī)范化透析培訓(xùn)的應(yīng)用利于提高患者自我護(hù)理能力，確保出院后居家透析的順利進(jìn)行與療效。
綜上所述，規(guī)范化透析前培訓(xùn)在腹膜透析患者中的應(yīng)用可幫助患者更快、更好地掌握腹膜透析理論知識(shí)與操作技能，縮短住院時(shí)間，利于培訓(xùn)質(zhì)量的提高，經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益顯著，值得大力推廣應(yīng)用。
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1、利用醫(yī)院和科室優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療，特別是腎病和風(fēng)濕免疫性疾病，在專(zhuān)科發(fā)展取得進(jìn)一步突破。
2、自主開(kāi)展床旁超聲經(jīng)皮腎穿刺活檢。
3、逐步自主開(kāi)展腎臟病理閱片，將病理檢查與腎臟病臨床診斷更緊密的結(jié)合起來(lái)。
4、開(kāi)展腹膜透析、血液透析，建立持續(xù)床旁腎替代治療（CRRT）、血液透析、血液灌流、免疫吸附、血漿置換、腹膜透析治療一體的血液凈化中心。
5、現(xiàn)有專(zhuān)科門(mén)診基礎(chǔ)上，在進(jìn)一步發(fā)展和擴(kuò)大專(zhuān)科, 成立兒童慢性病營(yíng)養(yǎng)管理中心、兒童尿道尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)中心、兒童夜遺尿診治中心、兒童慢性病隨訪(fǎng)宣教中心。
6、利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查技術(shù)，逐步完善腎臟風(fēng)濕免疫性疾病檢查手段，成立兒童腎臟風(fēng)濕免疫性疾病實(shí)驗(yàn)室。
（二）、人才隊(duì)伍建設(shè)
1、人才培養(yǎng)計(jì)劃：擇優(yōu)反復(fù)培養(yǎng)
積極派送優(yōu)秀的醫(yī)師和護(hù)士到國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期反復(fù)培養(yǎng)（每3-5年到不同醫(yī)院學(xué)習(xí)），提高業(yè)務(wù)水平。
2、人才引進(jìn)計(jì)劃
特別是專(zhuān)業(yè)臨床技能扎實(shí)、科研能力突出的博士研究生。
（三）、學(xué)術(shù)交流與合作
把國(guó)內(nèi)外同行知名專(zhuān)家請(qǐng)進(jìn)我院，開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，提高科室的知名度和影響力。同時(shí)與其他科室聯(lián)合主辦省級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議或國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議，1次/年。
（四）、科學(xué)研究
成立科研團(tuán)隊(duì)，每年承擔(dān)省部級(jí)一般項(xiàng)目或重點(diǎn)項(xiàng)目1-2項(xiàng)，有條件時(shí)申請(qǐng)國(guó)自然基金。
優(yōu)點(diǎn)
可以快速有效地清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和多余的水分，由專(zhuān)業(yè)的護(hù)士操作而無(wú)需自己動(dòng)手，透析時(shí)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師可根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整透析方案及用藥，而患者也可每周與腎友或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通和交流。
缺點(diǎn)
患者無(wú)法任意更改透析時(shí)間，需配合透析中心的安排。每次透析須忍受扎針的痛苦（針頭要比普通靜脈補(bǔ)液的針頭粗得多）。透析間期須嚴(yán)格控制飲食以避免體重增長(zhǎng)過(guò)多，導(dǎo)致超濾過(guò)多。在每次血液透析時(shí)會(huì)有一定量血液以及氨基酸、水溶維生素和微量元素的丟失，導(dǎo)致貧血加重。由于透析時(shí)水分及血壓的變化較大，患者可有較明顯的不適，如惡心、嘔吐、頭暈、頭痛，長(zhǎng)期下來(lái)不利于心血管系統(tǒng)，使心血管并發(fā)癥增多。由于血液透析是體外循環(huán)，需要全身抗凝，所以出血的并發(fā)癥也較多。
腹膜透析
首先通過(guò)手術(shù)將一根導(dǎo)管放置于腹腔內(nèi)，利用導(dǎo)管將透析液灌入腹腔，人體的腹膜則充當(dāng)天然的半透膜，毒素和多余的水分可通過(guò)腹膜進(jìn)入透析液中，定時(shí)更換腹腔中的透析液，即可達(dá)到透析的目的?；颊邿o(wú)需前往醫(yī)院，家中即可進(jìn)行，一般每天更換3~4次透析液。
優(yōu)點(diǎn)
可以最大限度地保護(hù)殘余腎功能，治療時(shí)間比較彈性，在家中或工作場(chǎng)合，甚至任何干凈的環(huán)境即可進(jìn)行，而且操作簡(jiǎn)單，患者和家屬經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)可以完全掌握。患者無(wú)須每周頻繁前往醫(yī)院，只要每月定期至腹透門(mén)診隨訪(fǎng)即可。無(wú)需體外循環(huán)，更接近生理性的物質(zhì)交換，沒(méi)有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，患者不會(huì)感到特殊的不適，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小。
中圖分類(lèi)號(hào)：R656.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484(2011)16-0022-03
腹膜透析是居家治療終末期腎臟病的重要方法之一，它需要病人或家屬長(zhǎng)期在家自行操作。腹膜炎仍是腹膜透析（PD）患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅增加住院率及死亡率，而且會(huì)損傷腹膜導(dǎo)致技術(shù)失敗【1】；也是急診的首位原因【2】，導(dǎo)致退出PD最常見(jiàn)的原因。PD醫(yī)護(hù)人員提早干預(yù)對(duì)防治腹膜炎及相關(guān)感染等并發(fā)癥具有重要意義【3】【4】。
1 資料與方法
自2007年1月至2011年6月期間，在我院行腹膜透析治療腎衰患者共62人，其中男38例，女24例，年齡最小24歲，年齡最大65歲。腹膜炎是60病人月，因頑固性腹膜炎而退出腹膜透析的6例。這些病人均使用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行腹透。
2 原因分析
2.1病人因素
年齡大的病人，聽(tīng)力、視力及手的靈活度下降，尤其是糖尿病的病人，令操作能力下降，同時(shí)思維記憶能力衰退，接受新知識(shí)較困難。文化程度：文化程度低的病人，理解能力及接受能力低，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，給學(xué)習(xí)帶來(lái)一定困難。身體狀況恢復(fù)不佳的病人，由于體力不支，注意力不能集中，記憶力差，學(xué)習(xí)效果差。治療依從性：對(duì)治療依從性不佳的病人，會(huì)影響他們學(xué)習(xí)的意愿，不能自覺(jué)認(rèn)真地接受培訓(xùn)。經(jīng)濟(jì)條件：經(jīng)濟(jì)條件差的病人，認(rèn)為反正回家也沒(méi)錢(qián)長(zhǎng)期做腹膜透析，也不想拖累家人，認(rèn)為學(xué)習(xí)腹透知識(shí)意義不大，所以無(wú)法專(zhuān)心學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)目的：不了解學(xué)習(xí)重要性的病人，沒(méi)有意識(shí)到掌握腹透知識(shí)的多少是直接影響到治療效果及生存的質(zhì)量，不重視學(xué)習(xí)。家庭與社會(huì)支持：有些得不到親人及社會(huì)支持的病人就會(huì)失去生存的精神支柱，放棄生存欲望，從而心灰意冷，不認(rèn)真接受培訓(xùn)。心理問(wèn)題：有心理問(wèn)題的病人由于長(zhǎng)時(shí)間受疾病折磨及經(jīng)濟(jì)上的壓力，從而對(duì)生活失去信心及希望，失去學(xué)習(xí)興趣或有個(gè)別病人生病后過(guò)度依賴(lài)家人，認(rèn)為自己是一個(gè)廢人，無(wú)需學(xué)習(xí)腹透知識(shí)，一切由家人承擔(dān)。以上的種種原因都影響了病人的學(xué)習(xí)效果，不能如期完成學(xué)習(xí)計(jì)劃，需要再次接受培訓(xùn)和考核。
2.2 換液操作引起
經(jīng)驗(yàn)告訴我們最常見(jiàn)引起腹膜炎的原因是接觸污染【5】?；颊邿o(wú)菌觀(guān)念不強(qiáng)，操作前不嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行洗手；操作時(shí)不戴口罩，可增加鼻部攜帶的金黃色葡萄球菌導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生；接觸污染了，沒(méi)有及時(shí)來(lái)院就診，進(jìn)行預(yù)防性使用抗菌素；碘伏重復(fù)使用等等情況。
2.3 居家透析的環(huán)境衛(wèi)生條件不符合腹膜透析要求及個(gè)人衛(wèi)生問(wèn)題
腹透換液房間采光差，空氣沒(méi)有對(duì)流，有些患者喜歡養(yǎng)小貓、小狗等寵物，操作時(shí)開(kāi)風(fēng)扇及空調(diào)，灰塵飛舞，等等。
2.4 腹瀉、便秘
消化道在正常情況下都有細(xì)菌存在，便秘、腹瀉的時(shí)候，細(xì)菌有可能穿過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔而引起腹膜炎。
2.5 其他部位感染
腹膜透析過(guò)程中免疫物質(zhì)的丟失、腸道感染、腹腔臟器感染、婦科疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、全身免疫功能低下以及內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療等均與腹膜炎發(fā)生密切相關(guān)。
3 對(duì)策
3.1 成功的培訓(xùn)能減低腹膜炎發(fā)生率
培訓(xùn)是PD護(hù)士工作最重要的工作【6】，是減少感染的有效方法【7,8,9】，可降低腹膜炎的發(fā)生率【6,8】。七步洗手法大大降低手表面的致病菌。充分的照射紫外線(xiàn)可使空氣菌落明顯下降【10】。不戴口罩，可增加鼻部攜帶的金黃色葡萄球菌所導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生【11】，因此在培訓(xùn)患者無(wú)菌概念和技術(shù)尤其注重這幾個(gè)重要環(huán)節(jié)。如什么是污染，以及對(duì)污染的處理，換液時(shí)環(huán)境、正確的洗手方法及感染相關(guān)的培訓(xùn)；外出口護(hù)理；定期舉辦腹膜炎相關(guān)的患者講座，如腹膜炎的危害，影響PD感染的風(fēng)險(xiǎn)，污染后的預(yù)防措施。我們加強(qiáng)腹膜炎防治的再培訓(xùn)；針對(duì)性再培訓(xùn)；提醒式再培訓(xùn)。
3.2 腹膜透析對(duì)象的選擇
對(duì)有臨床腹膜透析指征的尿毒癥患者應(yīng)實(shí)行綜合考評(píng)，如經(jīng)濟(jì)方面、文化程度、個(gè)人心理特征及社會(huì)支持系統(tǒng)的綜合評(píng)估。
3.3 關(guān)注皮膚出口及外導(dǎo)管護(hù)理，降低腹透感染發(fā)生率
對(duì)接受腹膜透析患者應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生指導(dǎo)，定期清洗出口皮膚，保持清潔干燥，導(dǎo)管出口可用莫匹羅沙星軟膏、紅霉素軟膏等外用藥物，預(yù)防出口感染；防止暴力牽拉外導(dǎo)管，淋浴時(shí)可一次性敷貼外用保護(hù)，禁止盆浴。
3.4 重視腹膜透析患者的飲食指導(dǎo)
在接受腹膜透析治療過(guò)程中，每天從透析液中丟失蛋白質(zhì)5～15g，所以對(duì)腹膜透析患者應(yīng)當(dāng)在透析充分的基礎(chǔ)上，確保每天蛋白質(zhì)攝取量1.1～1.5g/（kg.d）。對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良患者可以實(shí)施胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療【12】。
3.5 拓展護(hù)理服務(wù)方式
例如開(kāi)展家庭訪(fǎng)視服務(wù)、建立咨詢(xún)熱線(xiàn)、舉辦腎友會(huì)、培訓(xùn)腹膜透析專(zhuān)科護(hù)士等。
3.6 居家環(huán)境與衛(wèi)生指導(dǎo)
干凈、干燥、避風(fēng)，勿開(kāi)電風(fēng)扇、窗戶(hù)、空調(diào)，使用易清潔的桌子，房間的采光良好，不養(yǎng)寵物，每天用消毒水消毒地面兩次，紫外線(xiàn)照射消毒兩次，每次40分鐘，操作時(shí)避免人員走動(dòng)。
3.7 心理護(hù)理與情感的支持
如果我們能夠理解一個(gè)人，站在他的角度去理解他的思想感情，進(jìn)入他的內(nèi)心世界，就能夠產(chǎn)生良好的溝通效果。因此護(hù)理人員在家訪(fǎng)時(shí)應(yīng)多關(guān)心患者情緒變化，耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，建立良好的護(hù)患關(guān)系，并根據(jù)患者性格特點(diǎn)，采取安慰、鼓勵(lì)、暗示等方法，讓患者表達(dá)出心中不快，做好安慰解釋工作。
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終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）已經(jīng)成為21世紀(jì)威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題，其發(fā)病率隨著人口的老齡化和高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的加劇而不斷提高［1］。據(jù)美國(guó)學(xué)者推測(cè)，到2010年末終末期腎臟病的發(fā)病率將以6%-7%的速率增加［2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）已成為主要的替代治療方式之一。由于腹膜透析價(jià)格低廉、節(jié)省資源、操作簡(jiǎn)便和可居家透析治療等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)果證明腹膜透析的成本效果比等同于甚至優(yōu)于血液透析［3-4］。
現(xiàn)代透析的觀(guān)念和目標(biāo)，一是盡量提高透析患者生存率；二是努力改善透析患者生活質(zhì)量。生活質(zhì)量(quality of life, QOL)是廣泛而抽象的概念，世界衛(wèi)生組織給QOL的定義為：不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)［5］。腹膜透析治療的弊端，如患者出院后居家治療的依從性較差、操作不規(guī)范容易增加腹膜炎的發(fā)生率、同時(shí)對(duì)水鹽限制的依從性較低，容易導(dǎo)致水腫、心衰等并發(fā)癥從而降低透析的充分性。因此，采取有效的院外延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)提高居家腹膜透析患者的自我管理能力，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量將具有重要的指導(dǎo)意義。隨訪(fǎng)是醫(yī)護(hù)人員與居家腹膜透析患者溝通，是了解病情、早期修正治療的主要根據(jù)。傳統(tǒng)的醫(yī)院復(fù)診受患者依從性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、交通等多種因素限制，很難全部做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋，從而對(duì)患者的生活質(zhì)量甚至生存產(chǎn)生不利影響。本研究采用基于網(wǎng)絡(luò)形式的護(hù)理干預(yù)來(lái)進(jìn)行居家腹膜透析患者的健康教育管理，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)護(hù)患溝通，提高患者的生存質(zhì)量，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1 研究對(duì)象與方法
根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選擇2011年1月-2011年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科選擇長(zhǎng)期腹膜透析治療且出院前的80例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者在住院期間均按照國(guó)家腹膜透析的操作規(guī)程［6］來(lái)指導(dǎo)患者及其家屬掌握腹膜透析操作的方法和常規(guī)的健康教育知識(shí)，在出院前評(píng)價(jià)患者的知識(shí)掌握情況，并完成生存質(zhì)量的基線(xiàn)調(diào)查。同時(shí)出院前對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者納入實(shí)驗(yàn)組。出院后對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng)（電話(huà)、門(mén)診、住院隨訪(fǎng)或家訪(fǎng)），出院后六個(gè)月時(shí)再次測(cè)量其生存質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)組在出院后常規(guī)隨訪(fǎng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行3個(gè)月的網(wǎng)絡(luò)支持干預(yù)，干預(yù)后6個(gè)月再次調(diào)查其生存質(zhì)量。1.1 研究對(duì)象1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)18歲以上的成年人；(2)確診為終末期腎臟病且已接受腹透替代治療的出院患者；(3)能夠并愿意上網(wǎng)，且會(huì)使用電腦打字者；(4)出院后有條件上網(wǎng)者，包括手機(jī)上網(wǎng)；(5)愿意參加本項(xiàng)研究者。1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)精神疾病患者；(2)有理解或閱讀障礙者；(3)預(yù)期1年生存率低，預(yù)后較差者；(4)有其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（5）經(jīng)網(wǎng)絡(luò)支持培訓(xùn)后不達(dá)標(biāo)者。1.2 方法1.2.1 干預(yù)方法 本研究的干預(yù)方法借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立腹膜透析患者的微博網(wǎng)頁(yè)，qq群，將每位患者加飛信好友，該網(wǎng)頁(yè)和qq群的維護(hù)均由腹膜透析的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行管理，注重多學(xué)科合作和醫(yī)護(hù)患的互動(dòng)性。
(1)研究者定期搜集腹膜透析患者疾病管理和康復(fù)的相關(guān)資料，保證資料來(lái)源于專(zhuān)業(yè)期刊和書(shū)籍，并經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)人員的篩選，將資料公布于微博的“自我管理”版面。(2)研究者邀請(qǐng)腹膜透析專(zhuān)科醫(yī)生每周或每?jī)芍芄潭〞r(shí)間登陸qq和微博交流平臺(tái)，在線(xiàn)回答“腎友論壇”中“專(zhuān)家咨詢(xún)”版塊中的問(wèn)題，每次在線(xiàn)咨詢(xún)時(shí)間為2小時(shí)，其它時(shí)間的提問(wèn)由研究者收集，交與專(zhuān)家，一周內(nèi)由專(zhuān)家做出解答后，研究者將答案于網(wǎng)站上。(3)研究者每周或每?jī)芍馨才乓粋€(gè)與腹膜透析自我護(hù)理相關(guān)問(wèn)題的主題，鼓勵(lì)實(shí)驗(yàn)組成員在“腎友論壇”中“每周論題”版塊中進(jìn)行討論，為期12周，每次論題集中討論時(shí)間為2小時(shí)，無(wú)法在集中討論時(shí)間參與討論的實(shí)驗(yàn)組成員，可以在其它時(shí)間發(fā)表留言。(4)制定相關(guān)的激勵(lì)策略，鼓勵(lì)腹膜透析患者及其居家照顧者經(jīng)常參與論壇在線(xiàn)交流疾病治療和管理中出現(xiàn)的問(wèn)題及心得體會(huì)。1.3 研究工具1.3.1 腹膜透析患者一般資料調(diào)查表：包括患者的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀況、網(wǎng)絡(luò)使用情況等人口學(xué)資料和疾病治療相關(guān)情況調(diào)查，由研究者自行設(shè)計(jì)。1.3.2 腎病相關(guān)生存質(zhì)量量表（KDQOL-SFTM）。包括36項(xiàng)世界衛(wèi)生組織確定的健康相關(guān)內(nèi)容(Medical Outcomes Study Health Status Short Form, SF-36)和11項(xiàng)腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(kidney disease target area, KDTA)的內(nèi)容。KDTA包括癥狀與不適、腎病對(duì)生活的影響、腎病給生活帶來(lái)的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、、睡眠狀況、透析工作人員的鼓勵(lì)和支持、患者滿(mǎn)意度；SF-36包括11項(xiàng)36個(gè)問(wèn)題,分為8個(gè)維度,分別為軀體功能(10個(gè)問(wèn)題)、軀體角色(4個(gè)問(wèn)題)、疼痛(2個(gè)問(wèn)題)、總體健康(5個(gè)問(wèn)題)、活力(4個(gè)問(wèn)題)、社會(huì)功能(2個(gè)問(wèn)題)、情緒角色(3個(gè)問(wèn)題)、心理健康(9個(gè)問(wèn)題)；該量表由于涵蓋的內(nèi)容較廣,能夠比較合理、全面和綜合地反映出透析患者的生存質(zhì)量。1.4 資料收集的方法?；颊叱鲈呵?，告知患者參與本研究的目的，征得本人同意后納為研究對(duì)象，完成一般資料及生存質(zhì)量的調(diào)查，在干預(yù)后6個(gè)月，患者門(mén)診隨訪(fǎng)的時(shí)間進(jìn)行再次生存質(zhì)量的調(diào)查。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)來(lái)描述。干預(yù)前后比較采用t檢驗(yàn)，P
關(guān)鍵詞 ：腹膜透析；蛋白質(zhì)；營(yíng)養(yǎng)不良；干預(yù)
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.057
連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）具有保護(hù)腎功能、操作簡(jiǎn)便、安全、治療相對(duì)價(jià)廉,且可居家繼續(xù)治療等優(yōu)點(diǎn),已成為尿毒癥患者首選的治療方法，在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展［1］。隨著腹膜透析的不斷開(kāi)展，CAPD患者中普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，由此影響著患者的生活質(zhì)量，也是相關(guān)并發(fā)癥及致死率增加重要因素之一。本研究旨在綜合評(píng)估腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，探討其可能影響因素，為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象選擇2012年6月～2013年6月本院腹透中心接受CAPD治療的161例CAPD患者為調(diào)查對(duì)象，男98例，女63例。年齡（38±1.65）歲。大專(zhuān)以上學(xué)歷30例，中學(xué)學(xué)歷100例，小學(xué)及以下31例。在職工作97例，失業(yè)64例。已婚135例，未婚或離異26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹膜透析3個(gè)月以上，病情穩(wěn)定者。（2）自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因引起的腹膜炎或其他部位感染者。（2）心力衰竭、肝功能異常者。（3）原發(fā)性甲狀腺疾病患者。（4）惡性腫瘤、結(jié)核病等消耗性疾病患者。（5）不同意參加研究者。（6）資料不完整者。
1.2調(diào)查方法CAPD患者門(mén)診隨診時(shí)，研究者指導(dǎo)患者或照顧者正確填寫(xiě)調(diào)查表，調(diào)查表包括患者的一般資料，如性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻、BMI、腹膜透析時(shí)間等。共發(fā)調(diào)查問(wèn)卷170份,當(dāng)場(chǎng)回收有效問(wèn)卷161份，有效率為94.71%。同時(shí)采集患者的外周靜脈血樣。
1.3觀(guān)察指標(biāo)
1.3.1改良定量主觀(guān)整體評(píng)估量表(MQSGA)在主觀(guān)整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表［2］的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量化評(píng)分，包括2部分,7項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)1～5分，總分7～35分。分值越高，代表營(yíng)養(yǎng)越差。營(yíng)養(yǎng)正常7分，輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良8～15分，重度營(yíng)養(yǎng)不良≥16分。
1.3.2體重指數(shù)BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m2），WHO 1997對(duì)BMI分級(jí):體重過(guò)輕，<18.5 kg/m2；體重正常，18.5～24.9 kg/m2；超重，25～29.9 kg/m2；肥胖，30～39.9 kg/m2；極度肥胖，≥40 kg/m2。
1.3.3連續(xù)3 d飲食回顧記錄由經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)考核的專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)患者將連續(xù)3 d的早、中、晚及中間加餐的食物種類(lèi)及量進(jìn)行回顧性記錄，結(jié)合食物營(yíng)養(yǎng)成份速查表和食物等值交換份法［3］，計(jì)算患者每日的蛋白質(zhì)攝入量(DPI)。
1.3.4實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)采集患者外周靜脈血，檢查血清白蛋白、血紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t或t′檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1CAPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率161例患者中，MQSGA平均得分（10.68±2.79）分。營(yíng)養(yǎng)正常者37例（22.98%），營(yíng)養(yǎng)不良者124（77.02%）例，包括輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良120例,重度營(yíng)養(yǎng)不良4例。
2.2影響營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的單因素分析（表1）
2.3CAPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析將表1中兩兩比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，進(jìn)一步作相關(guān)分析,連續(xù)變量間采用Pearson相關(guān)性分析，非連續(xù)變量間采用Spearman相關(guān)性分析見(jiàn)表2。
3討論
3.1MQSGA評(píng)分對(duì)CAPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)本研究采用MQSGA量表對(duì)腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行評(píng)定，161例患者中有124例（77.02%）發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其中輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良120例（74.53%），重度營(yíng)養(yǎng)不良4例（2.49%）。有資料報(bào)道，長(zhǎng)期腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30％～60%［4-5］。
3.2導(dǎo)致CAPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的多因素相關(guān)分析目前，MQSGA評(píng)分被廣泛應(yīng)用于CAPD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工作中，結(jié)果顯示，CAPD患者是否正常工作，直接影響患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，在職患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的機(jī)會(huì)低于非在職患者，這個(gè)結(jié)果可能是因?yàn)榛颊叩墓ぷ鳡顟B(tài)與其生活質(zhì)量相關(guān)。有研究指出,良好的社會(huì)回歸能夠促進(jìn)生活質(zhì)量的提高,消除患者與社會(huì)的距離，而且通過(guò)工作還可以減輕透析帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)自信心［6-7］。有報(bào)道［8］，負(fù)面情緒對(duì)軀體的病理生理直接產(chǎn)生作用，加重患者軀體的癥狀，形成惡性循環(huán)，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。
血清白蛋白是反映機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)藏常用的生化指標(biāo)，目前公認(rèn)，35 g/L是營(yíng)養(yǎng)良好的最低限，低白蛋白血癥也是腹膜透析患者預(yù)后不良的指標(biāo)。血紅蛋白、血紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積是CAPD患者貧血狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是衡量營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。貧血是尿毒癥患者的主要合并癥，貧血增加心血管事件發(fā)生率，導(dǎo)致死亡率增加，而蛋白質(zhì)是紅細(xì)胞生成的原料，最終導(dǎo)致貧血加重。本研究得出，營(yíng)養(yǎng)不良與血清白蛋白、血紅蛋白、血紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積相關(guān)。這也反映了血清白蛋白、血紅蛋白、血紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積在CAPD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的意義。
DPI與CAPD患者營(yíng)養(yǎng)不良直接相關(guān)，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者DPI偏低，這可能因隨著透析治療時(shí)間長(zhǎng)，相關(guān)合發(fā)癥的出現(xiàn)，體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝紊亂,治療不滿(mǎn)意，遭受疾病的折磨，使患者悲觀(guān)、抑郁，食欲下降，而且隨之飲食依從性下降，導(dǎo)致DPI不足。
綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視CAPD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)估，尤其是透析時(shí)間長(zhǎng)、因疾病失去工作的患者，臨床護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師合作,為患者共同制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，包括疾病知識(shí)、飲食原則、食物交換份和飲食量化知識(shí)，定期隨訪(fǎng)跟蹤，提高患者的積極性和依從性；針對(duì)因疾病失去工作的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者在穩(wěn)定的腹膜透析治療過(guò)程中，可以進(jìn)行正常工作,同時(shí)鼓勵(lì)家庭成員和社會(huì)人士的支持,有效提高患者的生活質(zhì)量，降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。
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