首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 傷情鑒定報(bào)告
時(shí)間：2022-07-06 14:52:41
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關(guān)鍵詞
法醫(yī)損傷鑒定；醫(yī)學(xué)資料；缺陷
當(dāng)今社會(huì)人們的法律意識(shí)逐漸提高，當(dāng)發(fā)生人身傷害案件和交通事故時(shí)，都需要進(jìn)行損傷鑒定。法醫(yī)鑒定是解決糾紛案件的一個(gè)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際中，第一時(shí)間接觸到受害者的都是醫(yī)院的醫(yī)生，因此醫(yī)院的臨床資料就成為法醫(yī)確定受害者損傷程度的重要依據(jù)。然而受到種種因素的影響，醫(yī)院的臨床資料中存在著一些問(wèn)題，對(duì)于傷情的正確認(rèn)定帶來(lái)不利的影響。為保證損傷鑒定的公平性和公正性，需要對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，以找到最佳的解決辦法。
一、醫(yī)院臨床資料存在的缺陷
（一）創(chuàng)口的測(cè)量值不準(zhǔn)確在醫(yī)院對(duì)受害者的創(chuàng)口長(zhǎng)度進(jìn)行估算時(shí)，常出現(xiàn)記錄的創(chuàng)口長(zhǎng)度大于實(shí)際測(cè)量的長(zhǎng)度，使得在判斷受害者是否存在外傷時(shí)會(huì)存在不一樣的說(shuō)辭。受害者往往認(rèn)為自己的傷勢(shì)已經(jīng)足夠重，而這時(shí)就要與傷者進(jìn)行詳細(xì)地溝通以便讓傷者接受。所以為了避免這種情況發(fā)生，受害者應(yīng)第一時(shí)間去就醫(yī)，臨床醫(yī)師需要在檢查傷口時(shí)詳細(xì)并準(zhǔn)確地記錄傷者的創(chuàng)口情況，包括大小、長(zhǎng)度、數(shù)目、特征等，盡可能詳細(xì)地記錄，以為案件的損害鑒定提供有力的證據(jù)。
（二）診斷缺乏科學(xué)性一方面，受害者在受到外傷之后，在跟醫(yī)生描述病情的時(shí)候，會(huì)故意夸大實(shí)情，隱匿自己的疾病，醫(yī)生在聽(tīng)完受傷者主訴之后會(huì)認(rèn)定為外傷所導(dǎo)致。另一方面，在經(jīng)過(guò)診斷性治療之后的復(fù)查中對(duì)傷者的傷情已經(jīng)有了明確的診斷，但是在病歷上卻沒(méi)有進(jìn)行改正。
（三）傷者故意隱匿之前的外傷史和病情在被鑒定人受傷之后，為了自己的經(jīng)濟(jì)利益和心理平衡，傷者故意對(duì)之前的病情或者外傷史有所隱瞞，加上醫(yī)生在檢查時(shí)不夠徹底全面，臨床記錄的數(shù)值與實(shí)際傷情有偏差，使得臨床資料不能成為鑒定當(dāng)事人傷情的準(zhǔn)確依據(jù)。
（四）醫(yī)療費(fèi)用存在不合理的問(wèn)題因?yàn)橛行┽t(yī)院藥價(jià)過(guò)高，即使是在糾紛中造成的損傷較輕，但是在診治過(guò)程中花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)卻很高，一些傷者認(rèn)為住院的時(shí)候傷情嚴(yán)重，住院時(shí)間越長(zhǎng)傷情則越重。當(dāng)就診的費(fèi)用超出傷情程度，那么勢(shì)必會(huì)引起當(dāng)事人雙方的爭(zhēng)執(zhí)，不利于案件的調(diào)解。
（五）醫(yī)院的檢查記錄不準(zhǔn)確在傷者入院時(shí)，由于某些醫(yī)生對(duì)于專業(yè)醫(yī)學(xué)名詞的概念不清，在記錄的時(shí)候使用不準(zhǔn)確的名詞，而造成檢查記錄缺乏準(zhǔn)確性。比如上頜骨額突和鼻骨相鄰，兩種骨折在骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和治療手法上，都比較相似，在臨床診斷中容易造成誤診，醫(yī)師也不會(huì)太注意，但是在法醫(yī)鑒定中，這兩種骨折卻是差別很大的。因此，如果醫(yī)生在檢查記錄中用錯(cuò)了一個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，那么勢(shì)必會(huì)降低法醫(yī)鑒定結(jié)論的公正性。
二、臨床醫(yī)學(xué)資料存在的缺陷成因
鑒定標(biāo)準(zhǔn)是鑒定結(jié)論的根本保證，是將科學(xué)、技術(shù)、方法應(yīng)用于鑒定實(shí)踐獲得具有科學(xué)性的鑒定結(jié)論需要具備的條件，鑒定結(jié)論是否正確，基本上是由鑒定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量的。在實(shí)際案件中，一般涉及到傷情程度鑒定的案件，基本上都會(huì)存在結(jié)論沖突的問(wèn)題。造成這些沖突的成因主要有三個(gè)，分別是：
（一）傷情鑒定存在的問(wèn)題根本原因是由于鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置問(wèn)題目前，我國(guó)在這方面存在的情況是，沒(méi)有獨(dú)立的活體損傷程度鑒定機(jī)構(gòu)，各個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)依附于公安局、法院和檢察院，省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)通常都設(shè)置有公檢法三家鑒定機(jī)構(gòu)，在部級(jí)還有司法部司法鑒定中心，其中還有部分政法院校、各大醫(yī)學(xué)院，還有法醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的鑒定機(jī)構(gòu)，可見(jiàn)我國(guó)的相關(guān)鑒定部門(mén)是十分復(fù)雜的。這些部門(mén)之間因?yàn)闆](méi)有行政隸屬關(guān)系，加上缺乏交流溝通，對(duì)同一個(gè)問(wèn)題往往意見(jiàn)不一。在這種情況下，對(duì)同一傷情的判斷不一樣，同時(shí)也造成了資源的浪費(fèi)。在實(shí)際案例中，經(jīng)常存在當(dāng)事人在不同機(jī)構(gòu)得到的鑒定結(jié)果不同甚至得到了完全相反的結(jié)論，而在司法活動(dòng)中，當(dāng)事人會(huì)將對(duì)自己有利的鑒定拿出來(lái)，這就導(dǎo)致法院在對(duì)同一個(gè)案件進(jìn)行審理時(shí)莫衷一是。
（二）對(duì)于不同的鑒定結(jié)論，缺少一個(gè)法律認(rèn)可的權(quán)威的裁決機(jī)構(gòu)在現(xiàn)階段，我國(guó)對(duì)于同系統(tǒng)內(nèi)的下一級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，只有上一級(jí)的鑒定機(jī)構(gòu)才能夠進(jìn)行復(fù)核，這就導(dǎo)致了相同的案件和傷情在同一級(jí)不同部門(mén)中的鑒定結(jié)論不一，且這些結(jié)論是并存的。缺少這樣一個(gè)法院可以有所依據(jù)、救濟(jì)當(dāng)事人的裁決機(jī)構(gòu)，是造成這些問(wèn)題的第二個(gè)成因。
（三）各個(gè)地區(qū)對(duì)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐慣例不同、理解也不同比如有些地方將還沒(méi)有達(dá)到輕傷的損傷鑒定為輕微傷，采用的輕微傷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有損傷下限，而有些地方則按照《人體輕微傷鑒定》來(lái)進(jìn)行鑒定，這里采用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)則設(shè)置了損傷下限。在我國(guó)，主要的傷情鑒定主要根據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，但是這兩個(gè)法律制定的不夠周詳，實(shí)施的時(shí)間較早，其間醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)也在不斷發(fā)展，這就導(dǎo)致其中的很多條款與現(xiàn)實(shí)存在一定差異，不適用于現(xiàn)階段。而且很多先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用到了鑒定領(lǐng)域，很多在以前做不了的鑒定現(xiàn)在都能夠做到。
三、醫(yī)學(xué)臨床資料缺陷的解決方法
針對(duì)上述臨床醫(yī)學(xué)資料常出現(xiàn)的問(wèn)題，可以看到其在法醫(yī)損傷鑒定中的重要作用，不管是臨床醫(yī)生還是法醫(yī)，都需要從法律的角度上認(rèn)識(shí)到臨床資料的客觀性，才能夠保證當(dāng)事人損傷鑒定的真實(shí)性。
（一）對(duì)鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂目前，對(duì)損傷的鑒定標(biāo)準(zhǔn)分為輕微傷、輕傷和重傷，這些等級(jí)的損傷傷情跨度過(guò)大，即使是相同等級(jí)的損傷，但實(shí)際上傷情具有很大的差距。比如引起血胸或氣胸且并發(fā)呼吸困難的胸部損傷在《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中屬于重傷，在這一條款中的胸部損傷是否存在肺破裂和是否需要進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)等情況，這些情況對(duì)傷者的健康損害程度都有很大的影響。又比如四肢長(zhǎng)骨骨折、髕骨骨折在《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中屬于輕傷，這里的骨折是指單處骨折還是多處骨折，是粉碎性骨折還是橫斷骨折，這些情況的差別也很大。因此對(duì)于現(xiàn)行的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)傷者的損傷程度進(jìn)一步細(xì)化損傷分級(jí)，這樣才能讓當(dāng)事人損傷對(duì)健康的損害程度更為準(zhǔn)確地反映出來(lái)，提高法律的公平性。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段發(fā)展情況，結(jié)合醫(yī)療水平、司法實(shí)踐、科技發(fā)展等因素完善現(xiàn)行法律，提高法律的適應(yīng)性。在對(duì)法律進(jìn)行修正時(shí)需要注意以下兩個(gè)方面：一是在損傷程度的法律標(biāo)準(zhǔn)之間應(yīng)具備良好的過(guò)渡銜接性；二是在歸納損害后果時(shí)應(yīng)具備廣泛性。針對(duì)《治安管理處罰法》，根據(jù)法醫(yī)學(xué)損傷鑒定以及司法工作實(shí)踐，要盡快全面地審視現(xiàn)行鑒定標(biāo)準(zhǔn)，作出修訂。重點(diǎn)研究損傷程度分級(jí)的細(xì)化、規(guī)范損傷大小的度量方法、各類損傷的醫(yī)療終結(jié)期限、損傷照相的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、鑒定輕微傷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及衡量損傷嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)等問(wèn)題，制定出可行性更強(qiáng)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的條款說(shuō)明，讓修訂后的鑒定標(biāo)準(zhǔn)更具科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，并且有利于鑒定人的操作，使鑒定標(biāo)準(zhǔn)在案件的偵查和審判工作中發(fā)揮更大的作用。
（二）加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)在臨床醫(yī)師的培訓(xùn)課中加入法醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，在大學(xué)本科培養(yǎng)課程中將法醫(yī)學(xué)加入必修課程，或者是在臨床醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院后，在實(shí)踐過(guò)程中開(kāi)設(shè)法醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)課程。不僅可以使臨床醫(yī)生在工作中增強(qiáng)責(zé)任心，還能提升醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)避免在日后遇到醫(yī)療糾紛和事故時(shí)發(fā)生上述問(wèn)題。通過(guò)法醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，對(duì)于受傷入院的患者能夠進(jìn)行正確的診斷，有利于當(dāng)事人全面了解自己的損傷情況。刑事訴訟法規(guī)定，臨床醫(yī)生或者從事與醫(yī)學(xué)相關(guān)工作的人員可以作為鑒定人，對(duì)專業(yè)性比較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題予以鑒定，這就要求鑒定人要具備一定的法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。也正是如此，臨床醫(yī)生需要對(duì)相關(guān)的鑒定程序有一定的掌握。
（三）通過(guò)錄像、拍照等掌握受傷人的第一手資料在接到報(bào)案時(shí)，民警要及時(shí)用照相機(jī)和攝像機(jī)進(jìn)行錄像，要盡可能掌握雙方受傷的第一手資料，避免傷者在鑒定時(shí)故意夸大事實(shí)或者是采用自傷等手段獲得與事實(shí)不符的賠償，也能為法醫(yī)鑒定提供更多資料。在處理案件時(shí)要注意對(duì)傷者進(jìn)行安撫，讓當(dāng)事人了解糾紛處理的流程，對(duì)糾紛進(jìn)行適時(shí)的調(diào)解，避免不合理的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。
（四）提高鑒定人的整體素質(zhì)在進(jìn)行司法鑒定中，因?yàn)閷?duì)案件的相關(guān)真實(shí)信息會(huì)有所涉及，因此法醫(yī)鑒定人員需要具備較高的素質(zhì)。在醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新以及法律的不斷完善下，法醫(yī)鑒定人員需要不斷加強(qiáng)自身的醫(yī)學(xué)和法律知識(shí)，對(duì)傷者的就診材料要認(rèn)真詳細(xì)地審閱，仔細(xì)核實(shí)臨床醫(yī)生的就診記錄，比較前后的檢查報(bào)告，確認(rèn)傷者的損傷是否與案件直接關(guān)聯(lián)。要仔細(xì)分別擦傷、挫傷、創(chuàng)口、瘢痕，規(guī)范測(cè)量，遇到臨界標(biāo)準(zhǔn)的損傷，依照從舊和從輕的原則。對(duì)于疑難損傷，要向醫(yī)學(xué)專家及上級(jí)部門(mén)尋求幫助。在認(rèn)定傷者的損傷程度時(shí)要嚴(yán)格遵照相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，必須有嚴(yán)格的依據(jù)。
（五）對(duì)鑒定程序進(jìn)行規(guī)范基層法醫(yī)應(yīng)該在人身?yè)p傷程度鑒定受理之前及時(shí)介入，對(duì)當(dāng)事人的受傷經(jīng)過(guò)深入了解，對(duì)體表?yè)p傷予以印證，在體表擦傷、挫傷等傷口消失之前及時(shí)拍照記錄下來(lái)，將損傷之后的原始資料保存好，以便于醫(yī)學(xué)檢查時(shí)提供依據(jù)，有利于及時(shí)對(duì)傷情進(jìn)行明確的診斷，提高受理鑒定的準(zhǔn)確性。由于目前國(guó)內(nèi)對(duì)損傷鑒定的法律規(guī)范還不夠完善，因此在對(duì)損傷進(jìn)行鑒定時(shí)，應(yīng)廣泛征詢公安系統(tǒng)、法院、檢察院、鑒定從業(yè)人員以及高等院校專家等的意見(jiàn)，對(duì)鑒定人員的從業(yè)進(jìn)行規(guī)范。
1、個(gè)人可以申請(qǐng)工傷鑒定?！豆毠趧?dòng)能力鑒定管理辦法》第七條：職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，或者停工留薪期滿(含勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的延長(zhǎng)期限)，工傷職工或者其用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
2、工傷認(rèn)定的程序如下：職工發(fā)生工傷事故，相關(guān)單位負(fù)責(zé)在24小時(shí)內(nèi)向人事處填報(bào)《職工受傷事故報(bào)告表》。工資科了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，并收集傷情治療診斷材料，填制《職工傷殘鑒定表》，介紹受傷職工去指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)作病情鑒定后報(bào)處務(wù)會(huì)研究。必要時(shí)，擬定函件及相關(guān)材料，報(bào)上級(jí)主管部門(mén)備案。根據(jù)鑒定結(jié)果，依據(jù)相關(guān)政策辦理相關(guān)事宜。處理結(jié)果報(bào)處長(zhǎng)。其他有關(guān)事項(xiàng)本程序中未明確的，按人事工作相關(guān)程序辦理。
（來(lái)源：文章屋網(wǎng) ）
1 法醫(yī)鑒定文證審查的內(nèi)涵
文證審查是檢察技術(shù)部門(mén)根據(jù)案件承辦部門(mén)的委托，由具有相應(yīng)資格的專業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，對(duì)案件中涉及的專門(mén)技術(shù)性證據(jù)材料的合法性、科學(xué)性、客觀性、規(guī)范性等進(jìn)行審查并出具意見(jiàn)的專門(mén)性活動(dòng)。而法醫(yī)鑒定的文證審查具體指的是對(duì)法醫(yī)類技術(shù)性證據(jù)（包括法醫(yī)鑒定書(shū)、分析意見(jiàn)書(shū)、檢驗(yàn)報(bào)告等技術(shù)性材料）進(jìn)行科學(xué)性、客觀性的審查活動(dòng)。其重要意義就在于通過(guò)審查來(lái)確保刑事訴訟中的法醫(yī)鑒定程序合法，結(jié)論真實(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué)，從而保證案件訴訟質(zhì)量，確保法律的正確實(shí)施和準(zhǔn)確打擊犯罪、保護(hù)公民的人身權(quán)利。
2 在法醫(yī)文證審查中發(fā)現(xiàn)的幾個(gè)問(wèn)題
2.1 鑒定結(jié)論引用的條款不恰當(dāng):在鑒定過(guò)程中，如果鑒定結(jié)論依據(jù)的條款引用不當(dāng)，則有可能會(huì)引起鑒定結(jié)論上的偏差。如：受害人經(jīng)CT檢查診斷為“上頜骨骨折、鼻骨線形骨折”。如引用《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十條“鼻骨粉碎性骨折，或鼻骨線形骨折伴有明顯移位”之規(guī)定，鑒定結(jié)論為輕傷。但受害人李某的影像學(xué)檢查及原始病志均未提及鼻骨有粉碎性骨折或鼻骨線形骨折伴有明顯移位。由此可以看出，引用《輕傷》條款第十條來(lái)作為“輕傷”的依據(jù)是不夠可靠和準(zhǔn)確的，應(yīng)當(dāng)引用《輕傷》條款第十三條“上頜骨骨折”才是比較科學(xué)、比較合理、比較恰當(dāng)?shù)摹?/p>
2.2 鑒定結(jié)論的依據(jù)不充分:充分、客觀的依據(jù)才能保證鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確。鑒定依據(jù)不充分，往往會(huì)造成認(rèn)定事實(shí)的偏差，甚至導(dǎo)致結(jié)論錯(cuò)誤。如：同樣是鼻骨骨折，鑒定依據(jù)材料為X光報(bào)告單，診斷為：鼻骨骨折，鑒定結(jié)論為“輕傷”。案卷中沒(méi)有附上被鑒定人的病歷及被鑒定人的X光片，是什么樣類型的鼻骨骨折無(wú)從知道，單憑一張鼻骨骨折的X光報(bào)告單為依據(jù)得出“輕傷”的結(jié)論難免有些牽強(qiáng)。因此在出具審查意見(jiàn)書(shū)時(shí)，我們要求辦案人員要針對(duì)該案被害人的實(shí)際情況進(jìn)行相關(guān)材料的補(bǔ)充，只有在各方面材料齊全、受害人所受損傷符合案件事實(shí)的情況下，鑒定結(jié)論才能成立。
2.3 鑒定的時(shí)機(jī)選擇不當(dāng):鑒定時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性可能就要受到影響。通常的概念似乎是傷者受到損傷后馬上鑒定準(zhǔn)確率才高，然而實(shí)際情況并非如此。有些情況下，必須要結(jié)合創(chuàng)傷愈合結(jié)果情況才能進(jìn)行傷情的判斷，否則得出的結(jié)論很可能不準(zhǔn)確。如遇上述情況則應(yīng)在鑒定書(shū)的最后注明，建議傷者經(jīng)過(guò)3至6個(gè)月再進(jìn)行復(fù)查。這就要求辦案人員慎重考慮，并將實(shí)際情況與傷者解釋清楚，避免輕罪重判的現(xiàn)象發(fā)生。
2.4 其它問(wèn)題:在審查過(guò)程中，個(gè)別送審材料中缺少被鑒定人的原始病歷及相應(yīng)的輔助檢查資料，造成鑒定書(shū)中的傷情記錄無(wú)法與病歷記載比對(duì)，難以鑒別真?zhèn)?。另外，個(gè)別鑒定書(shū)還存在打印上的錯(cuò)誤或是漏字、錯(cuò)字，造成鑒定結(jié)論與依據(jù)矛盾，使辦案人員無(wú)法弄清真實(shí)的鑒定結(jié)論。
以上這些問(wèn)題，是筆者在實(shí)際工作中所遇到的一些常見(jiàn)問(wèn)題，如果這些存在問(wèn)題的鑒定不經(jīng)過(guò)文證審查就作為證據(jù)使用，不僅損害了犯罪嫌疑人或被鑒定人的合法權(quán)益，影響了司法鑒定機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和公信力，還會(huì)使案件的公正性受到質(zhì)疑，甚至可能釀成嚴(yán)重的社會(huì)后果！
3 對(duì)今后開(kāi)展文證審查工作的幾點(diǎn)建議
3.1 健全規(guī)章制度，進(jìn)一步規(guī)范文證審查工作:開(kāi)展好文證審查工作，筆者認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善、健全各項(xiàng)文證審查規(guī)章制度，用制度去規(guī)范文證審查工作。這些規(guī)章制度應(yīng)詳細(xì)規(guī)范文證審查的受理范圍、審查程序、審查內(nèi)容、審查時(shí)限、送審要求、文書(shū)制作等內(nèi)容。比如：在送審材料時(shí)，要求送審單位要將被鑒定人所有的醫(yī)療資料全部送審。如有必要還要對(duì)被害人的真實(shí)傷情與鑒定書(shū)的傷情進(jìn)行比對(duì)。所有這些都應(yīng)當(dāng)以規(guī)章制度的形式而固定下來(lái)，只有這樣，才能使文證審查工作真正做到科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范。
礦成立工傷醫(yī)療管理委員會(huì)，經(jīng)營(yíng)礦長(zhǎng)任主任，成員由財(cái)資部、安監(jiān)部、生產(chǎn)部、政工部、群工部等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，日常工作由財(cái)資部醫(yī)保組負(fù)責(zé)。
二、工傷醫(yī)療管理分類
按工傷者發(fā)生工傷的時(shí)間分為“參保前工傷（即老工傷）”和“參保后工傷（即新工傷）”，時(shí)間以我礦參加工傷保險(xiǎn)的時(shí)間（1999年7月1日）為界。
三、新工傷的醫(yī)療管理
（一）工傷申報(bào)
1、新出工傷申報(bào)。
1）、申報(bào)程序。
①、安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于發(fā)生工傷當(dāng)天上報(bào)至礦安監(jiān)部；礦安監(jiān)部負(fù)責(zé)整理工傷申報(bào)材料，并于工傷發(fā)生10日內(nèi)上報(bào)至集團(tuán)公司安監(jiān)部。
②、非安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于事故發(fā)生兩日內(nèi)將事故報(bào)至勞?？乒M，由勞保科負(fù)責(zé)整理上報(bào)材料，并于15日內(nèi)上報(bào)至徐州市工傷保險(xiǎn)中心。
2）、上報(bào)責(zé)任
發(fā)生工傷不論傷情大小，只要是須到醫(yī)院醫(yī)治或影響正常出勤的，必須要在發(fā)生工傷的當(dāng)天向礦安監(jiān)部（或勞保科）報(bào)告。否則，由此而產(chǎn)生的一切費(fèi)用和其他后果均由責(zé)任單位和責(zé)任人承擔(dān)。
2、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申報(bào)。
參保后發(fā)生的工傷，因工傷舊傷復(fù)發(fā)須就醫(yī)的，首先到工傷定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診，進(jìn)行傷情診斷。然后持“傷情證明”到醫(yī)保辦填寫(xiě)“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請(qǐng)表”。勞?？乒M負(fù)責(zé)將申請(qǐng)材料報(bào)市工傷保險(xiǎn)中心核準(zhǔn)。根據(jù)上級(jí)批復(fù)結(jié)果，安排申請(qǐng)人住院或門(mén)診。遇有急診時(shí)，可先按急診在醫(yī)院處理。
（二）治療
1、、新工傷初次就醫(yī)
1）、就醫(yī)手續(xù)。工傷發(fā)生的當(dāng)天，當(dāng)事單位到礦安監(jiān)部報(bào)工傷時(shí)，同時(shí)辦理好“工傷就醫(yī)證明條”（傷情特殊，急需救治者可先安排傷員就醫(yī)后再行補(bǔ)辦），憑此“證明條”到醫(yī)院掛帳醫(yī)治。此“證明條”在送交醫(yī)院之前須到礦財(cái)資部醫(yī)保辦登記蓋章。如果遇機(jī)關(guān)正常休息，則可以先將“證明條”交至醫(yī)院，待醫(yī)保人員上班時(shí)，再電話報(bào)告，以便醫(yī)保人員及時(shí)到醫(yī)院核對(duì)工傷者身份和醫(yī)療等情況。否則，醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用由責(zé)任單位承擔(dān)。
2）、就醫(yī)類別。按傷情輕重由礦工傷醫(yī)療管理委員會(huì)初審就醫(yī)類別（住院或門(mén)診）。能在門(mén)診治療的則一定要在門(mén)診治療，不得住院。否則，住院補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和工傷保險(xiǎn)中心不予理賠的醫(yī)療費(fèi)，均由工傷者和所在單位承擔(dān)。
3）、申辦“工傷醫(yī)療介紹信”。工傷住院者的“工傷認(rèn)定書(shū)”下達(dá)后，勞保科工傷組要在一周內(nèi)到集團(tuán)公司和市工傷保險(xiǎn)中心按照傷情對(duì)住院者申辦“工傷醫(yī)療介紹信”，以盡早讓保險(xiǎn)中心擔(dān)負(fù)起工傷醫(yī)療費(fèi)用。
4）、住院醫(yī)療期。A、市傷保中心按傷情認(rèn)為有必要下達(dá)“醫(yī)療介紹信”的，介紹信下達(dá)后，住院醫(yī)療期由市傷保中心核準(zhǔn)，住院者應(yīng)自覺(jué)服從定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療期安排。否則，超期住院期間費(fèi)用自理。B、如果市工傷保險(xiǎn)中心認(rèn)為不需要開(kāi)“工傷醫(yī)療介紹信”者（即沒(méi)有得到“工傷醫(yī)療介紹信者”），則住院醫(yī)療期最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月，否則，住院費(fèi)用由所在單位和工傷者承擔(dān)。
5）、醫(yī)療項(xiàng)目或用藥品種。在市“工傷醫(yī)療介紹信”下達(dá)之前，工傷檢查、治療和用藥一定要符合工傷管理?xiàng)l例之有關(guān)規(guī)定，針對(duì)工傷而施，并接受礦工傷管理委員會(huì)的監(jiān)督及審核，違規(guī)費(fèi)用自理。
2、舊傷復(fù)發(fā)重新就醫(yī)
舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)，就醫(yī)前須到勞?？乒M申報(bào)登記，勞?？粕蠄?bào)市工傷保險(xiǎn)中心審批。醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司直接負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)療類別（住院或門(mén)診）和醫(yī)療期將直接按照徐州市工傷保險(xiǎn)中心的核準(zhǔn)期限辦理。未經(jīng)傷保中心批準(zhǔn)而超期住院者的一切費(fèi)用自理。
（三）考核
1、為促進(jìn)安全生產(chǎn)，控制和減少工傷的發(fā)生以及工傷醫(yī)療費(fèi)的不合理支出，工傷單位應(yīng)由黨政主管牽頭、護(hù)理人員配合，主動(dòng)對(duì)工傷者住院期間明顯不合理的治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目及藥品等費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。2、對(duì)于市工傷保險(xiǎn)中心未能理賠的部分，沖減安全獎(jiǎng)勵(lì)提取費(fèi)用，另由責(zé)任單位承擔(dān)20%。
（四）其它情況
新工傷停工留薪期間的相關(guān)待遇等其他情況，按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行。
四、“老工傷”醫(yī)療管理
（一）、就醫(yī)審批
1、工傷就醫(yī)資格認(rèn)定。凡申請(qǐng)“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)”者，必須持本人的《工傷證明》和工傷傷殘鑒定書(shū)。沒(méi)有傷殘鑒定級(jí)別或鑒定級(jí)別在七級(jí)以下的，不再認(rèn)定為工傷舊傷復(fù)發(fā)，患者可以用醫(yī)保手續(xù)辦理就醫(yī)事宜。
2、續(xù)住院審批。對(duì)于目前已在醫(yī)院住院的老工傷，須填寫(xiě)“續(xù)住申請(qǐng)表”，報(bào)集團(tuán)公司勞動(dòng)鑒定委員會(huì)審批。凡未獲批準(zhǔn)的，須及時(shí)出院。否則，住院費(fèi)用自理。
3、新住院或門(mén)診就醫(yī)審批。（1）、因舊傷復(fù)發(fā)需住院或門(mén)診治療者，需持下列材料：①、經(jīng)所在單位批準(zhǔn)的申請(qǐng)報(bào)告;②、原始《工傷證明條》；③、傷殘等級(jí)鑒定書(shū)。到礦醫(yī)保辦進(jìn)行資格認(rèn)定并填寫(xiě)“工傷舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請(qǐng)表”。（2）、醫(yī)保組安排到指定醫(yī)院，由集團(tuán)公司勞動(dòng)鑒定委員會(huì)指定的專家醫(yī)師對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的傷情作出鑒定，然后將鑒定結(jié)果報(bào)至醫(yī)保辦。（3）、根據(jù)鑒定結(jié)果，屬于需要門(mén)診的，由醫(yī)保組審批醫(yī)療費(fèi)限額（限額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)后面第四條）；屬于住院的由醫(yī)保辦報(bào)至集團(tuán)公司勞動(dòng)鑒定委員會(huì)審批。獲批準(zhǔn)后，方可辦理工傷醫(yī)療手續(xù)到指定醫(yī)院就醫(yī)（急診者先按“急診就醫(yī)”）。否則，將不享受工傷醫(yī)療待遇。
（二）、老工傷醫(yī)療期版權(quán)所有
工傷舊傷復(fù)發(fā)，按實(shí)際病情合理規(guī)定住院期限，但一次住院的最長(zhǎng)期限為三個(gè)月，一年內(nèi)累計(jì)最長(zhǎng)也為三個(gè)月；
醫(yī)療期滿后仍需住院的，必須經(jīng)集團(tuán)公司社保處確認(rèn)。
（三）、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍
只有針對(duì)工傷的用藥、檢查和治療項(xiàng)目，且金額不超過(guò)正常規(guī)定，所發(fā)生的費(fèi)用才可報(bào)銷。
注：（1）、按病情需要，若確需使用《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》以外的藥物時(shí)，必須先申請(qǐng)，并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處證明沒(méi)有甲、乙類藥物可以代替時(shí)，其費(fèi)用方可報(bào)銷，否則費(fèi)用自理。
（2）、治療工傷范圍外的疾病，其費(fèi)用按徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
（四）、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷定額
1、門(mén)診報(bào)銷定額
工傷在門(mén)診治療，針對(duì)性醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行限額報(bào)銷。具體限額為：
1~4級(jí)工傷1800元/年；5~6級(jí)1200元/年。
若當(dāng)年住院治療，那么每住院一個(gè)月，報(bào)銷限額下浮300元；
每報(bào)銷300元門(mén)診費(fèi)用，當(dāng)年再住院時(shí)，住院醫(yī)療期就將減少一個(gè)月。
2、住院報(bào)銷定額
根據(jù)病情將住院分為三類：“普通”、“較重”和“危重”（分類標(biāo)準(zhǔn)按集團(tuán)公司工傷科審核為準(zhǔn)）；各類人員的住院醫(yī)療費(fèi)定額指標(biāo)是：
普通病情：局直屬醫(yī)院1500元/月，龐莊醫(yī)院1500元/月；
較重病情：局直屬醫(yī)院3500元/月，龐莊醫(yī)院2500元/月；
危重病情：局直屬醫(yī)院6500元/月，龐莊醫(yī)院3500元/月。
重大手術(shù)或臨終搶救時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，可在“危重定額”的基礎(chǔ)上予以適當(dāng)補(bǔ)貼，但重大手術(shù)，需報(bào)礦醫(yī)保辦，經(jīng)集團(tuán)公司社保處審批。
（五）、住院待遇與管理
住院生活補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為7元/天。
工傷1~2級(jí)的，一年按12個(gè)月補(bǔ)貼；3~4級(jí)的，一年按6個(gè)月補(bǔ)貼。這兩種情況的生活補(bǔ)貼，無(wú)論是否住院均可享受。
工傷5~6級(jí)的，根據(jù)實(shí)際住院天數(shù)享受住院補(bǔ)貼，但一年最多不超過(guò)3個(gè)月。
（六）、費(fèi)用報(bào)銷
1、門(mén)診
（1）、報(bào)銷時(shí)間，原則上一季度報(bào)銷一次。（2）、憑批準(zhǔn)后的《舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請(qǐng)表》，持發(fā)票和與每張發(fā)票相對(duì)應(yīng)的門(mén)診處方、病歷，到礦醫(yī)保辦辦理審核報(bào)銷手續(xù)。
2、住院
（1）、報(bào)銷時(shí)間，每月月末。
（2）、住龐莊醫(yī)院的工傷，其醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)一由礦財(cái)務(wù)與醫(yī)院結(jié)算。付款前，礦醫(yī)保辦必須對(duì)所有的費(fèi)用清單和對(duì)“定額標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行情況進(jìn)行審核。對(duì)于不符合本辦法規(guī)定的費(fèi)用對(duì)醫(yī)院拒付。
（3）、在其它定點(diǎn)醫(yī)院住院的工傷，住院費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待月末憑發(fā)票、費(fèi)用清單和醫(yī)囑單復(fù)印件，到醫(yī)保辦核報(bào)。
（七）、關(guān)于對(duì)節(jié)約工傷費(fèi)用的獎(jiǎng)勵(lì)
1、獎(jiǎng)勵(lì)條件:
凡符合下列四種情況之一的,均可獲得適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì).
①、已經(jīng)通過(guò)住院審批,而自愿放棄住院,到門(mén)診就醫(yī)能節(jié)省費(fèi)用的;
②、已經(jīng)住院,但在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi),主動(dòng)提前出院,節(jié)省費(fèi)用的;
③、在住院期間,主動(dòng)謝絕院方進(jìn)行不必要的檢查和開(kāi)藥等，自覺(jué)為礦上節(jié)省費(fèi)用的；
④、傷、病界限模糊，又通過(guò)了住院審批而主動(dòng)用醫(yī)保手續(xù)辦理住院治療的。
2、獎(jiǎng)勵(lì)辦法及標(biāo)準(zhǔn)：版權(quán)所有
①、對(duì)上述的第①、②種情況，住院改門(mén)診或提前出院后，每天7元的住院生活補(bǔ)貼，仍按規(guī)定的醫(yī)療期原數(shù)照發(fā)。
②、實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用與定額費(fèi)用相比，對(duì)節(jié)省的部分按1/3的比例返獎(jiǎng)給工傷本人。
五、工傷住院護(hù)理
（一）、老工傷的護(hù)理。
按照護(hù)理級(jí)別，護(hù)理費(fèi)用原則上承包給工傷者本人，由工傷者自主安排護(hù)理人。工傷者不便或不愿意自己承包護(hù)理費(fèi)的，可將護(hù)理費(fèi)交給醫(yī)院由院方協(xié)助安排護(hù)理工。特殊情況的，本人書(shū)面報(bào)告，由礦工傷管理委員會(huì)審批。
（二）、新工傷護(hù)理
在日常法醫(yī)臨床實(shí)踐過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)遇到經(jīng)醫(yī)院診斷為鼻骨骨折的傷者要求法醫(yī)鑒定，2014年1月1日實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.2.4o）規(guī)定，鼻骨粉碎性骨折；雙側(cè)鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；雙側(cè)上頜骨額突骨折構(gòu)成輕傷二級(jí)。這就要求鑒定中對(duì)鼻骨骨折的具體部位、數(shù)量以及類型進(jìn)行精確的診斷。
鼻骨骨折（fractureofnasalbone）可單獨(dú)發(fā)生，也可和其他頜骨骨折同時(shí)發(fā)生，可以是單純性骨折、粉碎性骨折以及復(fù)合骨折。在鑒定過(guò)程中需要根據(jù)鼻骨解剖學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合簡(jiǎn)要案情、治療及檢查材料，以期準(zhǔn)確做出相關(guān)傷情鑒定，法醫(yī)鑒定要點(diǎn)如下：
1. 充分掌握鼻骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，避免把生理性現(xiàn)象錯(cuò)看成骨折。鼻骨鼻部骨骼主要由鼻骨和上頜骨額突構(gòu)成，上方與額骨的鼻突相連。鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨及鼻中隔軟骨組成。鼻骨是高突于面中部較菲薄的骨塊，易遭受損傷而發(fā)生骨折，且多見(jiàn)雙側(cè)粉碎性骨折。
2. 詳細(xì)了解案情，對(duì)鼻骨骨折外傷史查證，全面掌握被鑒定人損傷情況。鼻骨骨折一定伴有明確的外傷史及臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)包括：①移位和畸形：鼻骨骨折的類型取決于暴力的性質(zhì)、方向和大小。如打擊力來(lái)自側(cè)方，可發(fā)生一側(cè)鼻骨骨折并向鼻腔內(nèi)移位，造成彎鼻畸形；如打擊力量較大，可使雙側(cè)鼻骨連同鼻中隔同時(shí)骨折，使整個(gè)鼻骨向?qū)?cè)移位，鼻變曲畸形更為明顯；如外力直接打擊于鼻根部，則可發(fā)生橫斷骨折，使鼻骨與額骨分離，骨折片向鼻腔內(nèi)移位。同時(shí)可并發(fā)鼻中隔和篩骨損傷；如鼻骨受到正前方的暴力打擊時(shí)，可發(fā)生粉碎性骨折及無(wú)塌陷移位，出現(xiàn)鞍鼻畸形。②鼻出血：鼻腔黏膜與骨膜緊密相連，鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而發(fā)生出血。③鼻呼吸障礙：鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因，使鼻腔阻塞而出現(xiàn)鼻呼吸障礙。④眼瞼部瘀斑：鼻骨骨折后可因組織內(nèi)出血滲至雙側(cè)眼瞼及結(jié)合膜下而出現(xiàn)瘀斑。⑤腦脊液外滲：當(dāng)鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前凹骨折時(shí)，可發(fā)生腦脊液鼻漏。初期為混有血液的腦脊液外滲，以后則血液減少或只有清亮的腦脊液流出。
3.結(jié)合被鑒定人治療材料，依據(jù)客觀檢查準(zhǔn)確把握被鑒定人是否骨折、骨折部位等骨折的情況。常用的客觀檢查包括：①X片檢查：普通鼻骨X線側(cè)位片因其直觀、簡(jiǎn)單、費(fèi)用少，臨床上是診斷鼻骨骨折的首選方法，故法醫(yī)臨床實(shí)踐中傷者多提供X線片及診斷報(bào)告，但因鼻骨上部厚、窄，下部寬而薄，左右成對(duì)，中線相接，易誤診或漏診。加之鼻骨常用的攝片方式為側(cè)位或軸位，由于殺槍槍侵視跋竦鬧氐、面部其它骨性結(jié)構(gòu)和軟組織影的干擾，線形骨折或伴輕度移位及骨縫分離在X線側(cè)位片上顯示不佳，難以確定。如果攝片時(shí)鼻骨顯影不清晰，或粉碎性骨折時(shí)碎片小，X線片效果較差，難以分辨，所以漏診率偏高。②CR檢查：CR能診斷鼻骨骨折，并較普通X線片在骨折類型的判斷上有了很大的提高，但CR和普通X線的成像機(jī)制相似，且由于鼻骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及組織結(jié)構(gòu)影像重疊，CR存在一定的誤診率和漏診率。如：CR不能判定骨折是單側(cè)還是雙側(cè)，不能判定是否凹陷。③CT檢查：可以很清晰的顯示雙側(cè)鼻骨及鼻中隔有無(wú)骨折及移位。使鼻骨骨折的診斷率有了很大的提高。即使常規(guī)的普通X線平片可以直接觀察到線狀骨折，有無(wú)明顯移位，可看到橫斷骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折，但其無(wú)法判斷是一側(cè)還是兩側(cè)骨折及骨折移位情況，鼻中隔有無(wú)骨折。CT掃描既可以直接觀察到鼻骨匯合部骨折斷端分離移位情況，能使雙側(cè)鼻骨骨折線明顯與骨縫鑒別，可看到骨折凹陷的程度、上下左右移位的距離，也可以觀察鄰近骨組織、軟骨、軟組織的改變，如鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折、眼眶骨折、鼻竇積液等鼻骨骨折。因此，普通X線應(yīng)作為簡(jiǎn)單初步的檢查，以防漏診。對(duì)鼻部腫脹較重應(yīng)行CT掃描，必要時(shí)行薄層掃描并選擇適當(dāng)?shù)拇皩挻拔?，否則可使骨折線觀察不清，還可行三維重建，使臨床法醫(yī)在三維立體空間的實(shí)際位置及周圍組織結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系方面直接了解，為臨床法醫(yī)的損傷鑒定提供客觀依據(jù)起到指導(dǎo)作用。
4.法醫(yī)鑒定中要注意區(qū)分新鮮性鼻骨骨折與陳舊性鼻骨骨折，避免將被鑒定人以前受到的損傷錯(cuò)判成本次損傷。通常將3周以內(nèi)的骨折稱之為骨折新鮮性骨折，一般新鮮骨折的骨折處軟組織腫脹出血，骨折斷端邊緣銳利可見(jiàn)明顯的骨質(zhì)不連續(xù)，還伴有其他繼發(fā)性征象，如骨折處伴有積氣等。陳舊性骨折則無(wú)上述特點(diǎn)，存在斷端移位的骨折其斷端曲度自然光滑銳利成角。新鮮骨折的骨折線在X線，CT影像上顯示清晰、銳利，無(wú)骨痂影，可伴明顯軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液等。MRI可顯示明顯骨髓水腫、骨挫裂傷等改變。骨折3周以后，斷端可見(jiàn)骨質(zhì)吸收，骨膜下有新骨形成。MRI上因損傷導(dǎo)致早期的骨髓水腫出血吸收，骨髓信號(hào)往往趨于正常。
從事法醫(yī)工作，參與命案勘查已經(jīng)有百余起，活體傷情鑒定也有幾百例。隨著社會(huì)發(fā)展人們觀念日漸進(jìn)化，法醫(yī)職業(yè)也漸漸受到關(guān)注，但依舊存在對(duì)該職業(yè)的誤解與不重視。法醫(yī)在法律案件與醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域扮演重要角色，本文就法醫(yī)臨床鑒定的細(xì)節(jié)問(wèn)題展開(kāi)探究，使該職業(yè)更加大眾化，為人們所理解認(rèn)知。
一、法醫(yī)臨床鑒定概述
要想知道什么是法醫(yī)臨床鑒定，我們就要弄明白兩個(gè)概念。（1）什么是法醫(yī)？（2）什么是臨床鑒定？在中國(guó)古代就要法醫(yī)這一職業(yè)，只不過(guò)那個(gè)時(shí)候稱之為“仵作”。現(xiàn)代法醫(yī)是指：國(guó)家指定的有關(guān)司法機(jī)關(guān)中的某些具有專業(yè)法醫(yī)學(xué)素養(yǎng)人才運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)設(shè)備對(duì)與案情有關(guān)的人或物進(jìn)行鑒定，并且做出鑒定報(bào)告送達(dá)至各個(gè)有關(guān)機(jī)關(guān)。在現(xiàn)代中國(guó)的司法體制當(dāng)中，能夠作為法醫(yī)鑒定人員的一般是在公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)的專職人員。當(dāng)然，一些專業(yè)的醫(yī)師、高校的專業(yè)教授也可以在司法機(jī)關(guān)受職的情況下作為法醫(yī)鑒定人員，但是他們必須與當(dāng)事人沒(méi)有利害關(guān)系沖突。
在國(guó)家制定司法機(jī)關(guān)中能運(yùn)用先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)與設(shè)備對(duì)案件相關(guān)人與物品進(jìn)行鑒定、并呈交相關(guān)報(bào)告送達(dá)各個(gè)機(jī)關(guān)的專業(yè)素質(zhì)人才是現(xiàn)代法醫(yī)的專業(yè)解釋。法醫(yī)鑒定相關(guān)人員一般在公安機(jī)關(guān)與司法部門(mén)進(jìn)行工作，一些水平較高的鑒定人員也可在機(jī)關(guān)受職的情況下?lián)畏ㄡt(yī)鑒定人員，但不可與當(dāng)事人存在利害關(guān)系。法醫(yī)運(yùn)用自己專業(yè)知識(shí)與對(duì)醫(yī)學(xué)儀器的操作鑒定被害人人身傷殘程度與評(píng)定相關(guān)疾病造成的傷殘等級(jí)或個(gè)企員工工傷的鑒定被稱為臨床鑒定。不僅如此，臨床醫(yī)學(xué)也可對(duì)精神與心理疾病或鑒定證據(jù)物品與有毒物品進(jìn)行鑒定。經(jīng)過(guò)權(quán)威臨床鑒定可作為有效參考物，其對(duì)公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)辦案有極大幫助。
二、法醫(yī)臨床鑒定需要注意的細(xì)節(jié)問(wèn)題
與其說(shuō)法醫(yī)臨床鑒定需要注意什么樣的細(xì)節(jié)問(wèn)題，不如說(shuō)法醫(yī)在進(jìn)行臨床鑒定時(shí)怎樣注意細(xì)節(jié)問(wèn)題。有那么一句古老但有很有意義的話：“細(xì)節(jié)決定成敗”，在法醫(yī)臨床鑒定這一領(lǐng)域中可以理解為：“細(xì)節(jié)決定案情”。所以法醫(yī)的臨床鑒定要注意非常多的細(xì)節(jié)問(wèn)題。
法醫(yī)臨床鑒定需要注意時(shí)間問(wèn)題。乍一看起來(lái)，時(shí)間和法醫(yī)的臨床鑒定細(xì)節(jié)問(wèn)題沒(méi)有什么關(guān)聯(lián)，其實(shí)這種想法是不正確的，法醫(yī)的臨床鑒定細(xì)節(jié)問(wèn)題和時(shí)間有著莫大的關(guān)聯(lián)。我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)對(duì)法醫(yī)臨床鑒定有著明確的時(shí)間規(guī)定，有些鑒定時(shí)間很短，法醫(yī)如何在短時(shí)間內(nèi)做出一份正確的鑒定結(jié)果是對(duì)法醫(yī)臨床鑒定的極大考驗(yàn)。法醫(yī)臨床鑒定不能因?yàn)殍b定時(shí)間急迫，就省略一些鑒定程序，不注重鑒定細(xì)節(jié)問(wèn)題的處理。往往時(shí)間緊迫的臨床鑒定更加要注意細(xì)節(jié)問(wèn)題。例如：根據(jù)我國(guó)的一些法律法規(guī)，對(duì)人身傷情鑒定的鑒定證明，公安機(jī)關(guān)的鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在受委托之時(shí)24小時(shí)之內(nèi)提出鑒定意見(jiàn)，并且3日之內(nèi)出納鑒定文書(shū)。如果是一起惡意傷人案件，法醫(yī)臨床鑒定需要3天之內(nèi)鑒定完畢，但是一個(gè)人的傷情分為內(nèi)傷和外傷，內(nèi)外傷又分為很多種。從外傷來(lái)看，單純的用身體攻擊還是用刀槍棍棒進(jìn)行攻擊，這都需要法醫(yī)鑒定人員先憑借著自己的肉眼仔細(xì)觀察傷勢(shì)，接著動(dòng)用藥物、儀器來(lái)進(jìn)行最后的判斷，從而給大家一個(gè)答復(fù)。雖然時(shí)間有限，但是法醫(yī)臨床鑒定人員不能夠草草了事，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)外傷時(shí)，就不對(duì)人進(jìn)行細(xì)心的觀察，導(dǎo)致沒(méi)有鑒定出一個(gè)人的內(nèi)傷，后果的嚴(yán)重性不言而喻。所以，不論時(shí)間的多少，法醫(yī)臨床鑒定人員都要注意細(xì)節(jié)問(wèn)題。
如果是一具尸體，法醫(yī)在臨床鑒定時(shí)期就更要注重時(shí)間、細(xì)節(jié)問(wèn)題了。在鑒定的過(guò)程中，測(cè)量尸體的肝溫可以推斷尸體的死亡時(shí)間。但是，是不是肝溫的溫度就一定能夠推斷出正確的死亡時(shí)間呢？如果法醫(yī)在臨床鑒定過(guò)程中不注意細(xì)節(jié)問(wèn)題的話，答案顯然是否定的。因?yàn)?，如果一個(gè)人在死亡時(shí)期是發(fā)燒的，在他吃掉感冒藥以后，當(dāng)藥物還停留在胃當(dāng)中，就意外死亡。但是這個(gè)時(shí)候肝溫也比正常人要高。在法醫(yī)臨床鑒定解剖的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胃液當(dāng)中有感冒藥的成分，但是沒(méi)有細(xì)心的想一想它和肝溫的關(guān)系?；蛘呤?，法醫(yī)鑒定人員根本就沒(méi)有注意到感冒藥的成分，卻依然依據(jù)肝溫來(lái)計(jì)算出死亡時(shí)間。很顯然，死亡時(shí)間是錯(cuò)誤的。那么，造成的后果將會(huì)不堪想象。除了時(shí)間細(xì)節(jié)、藥物細(xì)節(jié)，法醫(yī)臨床鑒定人員還需要注意更多的細(xì)節(jié)問(wèn)題，例如證據(jù)是否吻合作案者，涉事人員的血型融合程度，天氣的變換和環(huán)境的變化對(duì)尸體的影響等。
三、加強(qiáng)臨床鑒定細(xì)節(jié)問(wèn)題的研究
1.培養(yǎng)法醫(yī)臨床鑒定者細(xì)節(jié)意識(shí)
只有法醫(yī)臨床鑒定者有著細(xì)節(jié)是處理臨床鑒定關(guān)鍵因素的意識(shí)，他們才能夠在鑒定中更加小心翼翼的尋找細(xì)節(jié)。就比如說(shuō)，現(xiàn)在法醫(yī)要對(duì)作案工具――一雙鞋子進(jìn)行鑒定，如果法醫(yī)沒(méi)有細(xì)節(jié)鑒定的意識(shí)，就會(huì)根據(jù)鞋子的大小判斷作案人員的身高體重?？墒鞘聦?shí)情況很有可能是小人穿大鞋或者是大人穿小鞋。所以，只有鑒定人員根據(jù)鞋子在作案場(chǎng)地留下的痕跡，做出一個(gè)模板，在拿回臨床鑒定的實(shí)驗(yàn)室細(xì)心的作比較才能得出正確的答案。核對(duì)證據(jù)證物也是法醫(yī)臨床鑒定者的工作之一，這項(xiàng)工作也需要有細(xì)節(jié)意識(shí)。要培養(yǎng)法醫(yī)臨床鑒定者的細(xì)節(jié)意識(shí)，就要讓法醫(yī)臨床鑒定工作者，多多留心身邊的事物，冷靜的處理事情，凡事多留一個(gè)心眼，注重工作細(xì)節(jié)問(wèn)題的處理。
2.加強(qiáng)技能素質(zhì)訓(xùn)練，技能與細(xì)節(jié)相結(jié)合
雖然法醫(yī)臨床鑒定者都是進(jìn)過(guò)篩選的，但是人與人之間總會(huì)有差別。法醫(yī)臨床鑒定者之間也會(huì)有能力的差別，但是不論怎樣的工作能力，法醫(yī)臨床鑒定者都要具備注重臨床鑒定的細(xì)節(jié)，不能以任何借口對(duì)自己粗心大意的工作結(jié)果推卸責(zé)任。這種加強(qiáng)技能訓(xùn)練并不是說(shuō)單純的枯燥學(xué)習(xí)，當(dāng)然學(xué)習(xí)與時(shí)俱進(jìn)的法醫(yī)學(xué)知識(shí)也是必然的。也可以多觀看一些注重細(xì)節(jié)的電影電視劇，例如港劇中有很多關(guān)于臨床鑒定的電視劇。各個(gè)法醫(yī)工作者也可以觀摩一下，電視劇中是怎么注意到臨床鑒定的細(xì)節(jié)，怎樣處理這些細(xì)節(jié)，怎樣發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡。從而在以后的法醫(yī)臨床鑒定工作中更好的注意細(xì)節(jié)問(wèn)題。
3.鑒定報(bào)告也要注意細(xì)節(jié)問(wèn)題
很多人認(rèn)為只要在鑒定過(guò)程中注意細(xì)節(jié)問(wèn)題就好了，其實(shí)不然。鑒定報(bào)告也要注意細(xì)節(jié)問(wèn)題，因?yàn)殍b定報(bào)告和法醫(yī)的臨床鑒定是合二為一的。如果鑒定報(bào)告不注重細(xì)節(jié)問(wèn)題，反映到鑒定過(guò)程中就等于沒(méi)有注意細(xì)節(jié)問(wèn)題的探討。只有一份正規(guī)的鑒定報(bào)告才能被司法機(jī)關(guān)采用，當(dāng)事人對(duì)于鑒定報(bào)告才不會(huì)有怨言。
四、結(jié)語(yǔ)
從以上的文章中，我們可以看到法醫(yī)臨床鑒定細(xì)節(jié)問(wèn)題的探討涉及許多方面的內(nèi)容，法醫(yī)臨床鑒定的細(xì)節(jié)處理對(duì)于工作人員有著高度的要求。我們深知法醫(yī)臨床鑒定細(xì)節(jié)問(wèn)題的探討是多么的重要。只有法醫(yī)臨床鑒定工作人員充分注意到細(xì)節(jié)問(wèn)題對(duì)案情走向的分析的和細(xì)節(jié)處理問(wèn)題對(duì)司法公正的影響。就算自己已經(jīng)成為一部百科全書(shū)式的工作人員，法醫(yī)臨床鑒定工作者依然應(yīng)該注重細(xì)節(jié)問(wèn)題，不能夠想當(dāng)然的處理問(wèn)題。我們希望法醫(yī)臨床鑒定細(xì)節(jié)問(wèn)題的探討能夠讓每一個(gè)法醫(yī)臨床鑒定者自省，在以后的工作中多注意細(xì)節(jié)問(wèn)題，讓法醫(yī)臨床鑒定的影響力和可信度被人們廣泛接受。
1、工傷事故發(fā)生后，不論傷情輕重，不論用工性質(zhì)，事故責(zé)任單位的帶班干部、當(dāng)班班組長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)人員或安全員（瓦安員）必須立即向礦(井)調(diào)度室、安監(jiān)部、單位值班干部匯報(bào)。匯報(bào)內(nèi)容包括工傷時(shí)間、地點(diǎn)、傷者姓名、用工性質(zhì)、事故概況、受傷部位及傷情、匯報(bào)人姓名等，匯報(bào)內(nèi)容必須真實(shí)，不得虛報(bào)、瞞報(bào)。
2、礦(井)調(diào)度室接到工傷事故匯報(bào)后，按規(guī)定程序向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)匯報(bào)。
3、安監(jiān)部接到礦（井）調(diào)度室工傷事故匯報(bào)后，有關(guān)人員必須及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，勘察事故現(xiàn)場(chǎng)并作詳細(xì)記錄。事故責(zé)任單位必須保持事故現(xiàn)場(chǎng)的真實(shí)性，反映真實(shí)情況，不得偽造、破壞事故現(xiàn)場(chǎng)。
4、異地項(xiàng)目部發(fā)生工傷、工亡事故，除按所在礦規(guī)定的匯報(bào)程序匯報(bào)外，必須立即向礦調(diào)度室匯報(bào)，由礦調(diào)度室向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)匯報(bào)。
5、全民合同工的工傷申報(bào)工作由安監(jiān)部負(fù)責(zé)，收集整理工傷申報(bào)材料，并于工傷發(fā)生后7 日內(nèi)將工傷申報(bào)材料上報(bào)集團(tuán)公司勞動(dòng)工資部。
6、勞務(wù)派遣工的工傷申報(bào)工作，由勞務(wù)派遣單位負(fù)責(zé)，安監(jiān)部、事故責(zé)任單位協(xié)助提供申報(bào)工傷的有關(guān)資料。勞務(wù)派遣工發(fā)生工傷后，勞動(dòng)工資科要在24小時(shí)內(nèi)通知?jiǎng)趧?wù)派遣單位，勞務(wù)派遣工發(fā)生工亡后，勞動(dòng)工資科要立即通知?jiǎng)趧?wù)派遣單位。
7、廣龍公司勞務(wù)輸入人員的工傷申報(bào)工作，由廣龍公司負(fù)責(zé)，安監(jiān)部、事故責(zé)任單位協(xié)助提供申報(bào)工傷的有關(guān)資料。勞務(wù)輸入人員發(fā)生工傷后，勞動(dòng)工資科要在24小時(shí)內(nèi)通知廣龍公司，勞務(wù)輸入人員發(fā)生工亡后，勞動(dòng)工資科要立即通知廣龍公司。
（二）非生產(chǎn)類工傷匯報(bào)及申報(bào)程序
1、符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的非生產(chǎn)類工傷，由發(fā)生工傷的單位于事故發(fā)生后向礦（井）調(diào)度室匯報(bào)，由礦（井）調(diào)度室及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、安監(jiān)部、勞動(dòng)工資科匯報(bào)。
2、全民合同工非生產(chǎn)類工傷的申報(bào)工作由安監(jiān)部負(fù)責(zé)，勞務(wù)派遣工非生產(chǎn)類工傷的申報(bào)工作由勞務(wù)派遣單位負(fù)責(zé)，廣龍公司勞務(wù)輸入人員非生產(chǎn)類工傷的申報(bào)工作由廣龍公司負(fù)責(zé)。
二、工傷治療
1、工傷人員原則上在龐莊分院或集團(tuán)公司總院治療，如需到集團(tuán)公司以外的工傷定點(diǎn)醫(yī)院治療的，必須經(jīng)集團(tuán)公司總院出具轉(zhuǎn)診證明，否則，造成的后果由本人負(fù)責(zé)。
2、工傷人員需要在龐莊分院治療的，發(fā)生工傷事故的單位應(yīng)在當(dāng)班寫(xiě)出工傷事故簡(jiǎn)單經(jīng)過(guò)報(bào)告，單位值班干部簽字、加蓋單位公章，由礦(井)調(diào)度室當(dāng)班值班主任或調(diào)度員簽字，安監(jiān)部開(kāi)具《工傷就醫(yī)證明》，必須經(jīng)勞動(dòng)工資科工傷醫(yī)保組登記蓋章后，憑《工傷就醫(yī)證明》到龐莊分院掛帳就醫(yī)（如傷情嚴(yán)重，急需救治者應(yīng)首先安排傷員就醫(yī)，然后再補(bǔ)辦《工傷就醫(yī)證明》）。
3、工傷人員在龐莊分院以外工傷定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，在工傷認(rèn)定書(shū)下達(dá)之前需要借款治療時(shí)，由單位填寫(xiě)借款單，安監(jiān)部、勞動(dòng)工資科簽字、蓋章，報(bào)礦長(zhǎng)（經(jīng)營(yíng)副礦長(zhǎng)）審批后，到財(cái)務(wù)科辦理借款手續(xù)。
4、能在門(mén)診治療的傷情一定要在門(mén)診治療，不得住院治療。否則，住院補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)中心工傷科不予理賠的醫(yī)療費(fèi)，均由工傷者或所在單位承擔(dān)。
5、“工傷醫(yī)療介紹信”的審批
工傷住院職工的“工傷認(rèn)定書(shū)”下達(dá)本人后，仍需住院治療的，其所在單位的黨政主管應(yīng)在一周內(nèi)敦促單位辦事員、工傷護(hù)理人員及當(dāng)事人將辦理“工傷醫(yī)療介紹信”的有關(guān)手續(xù)（醫(yī)院醫(yī)保科蓋章的入院申請(qǐng)、勞動(dòng)和社會(huì)保障局下達(dá)的工傷認(rèn)定書(shū)復(fù)印件）送交礦勞動(dòng)工資科工傷醫(yī)保組，礦勞動(dòng)工資科工傷醫(yī)保組應(yīng)在接到手續(xù)后一周內(nèi)到市醫(yī)保中心工傷科辦理好“工傷醫(yī)療介紹信”。
6、舊傷復(fù)發(fā)重新住院就醫(yī)手續(xù)的審批
因舊傷復(fù)發(fā)需住院就醫(yī)的，需攜帶經(jīng)單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽字同意（加蓋公章）的個(gè)人住院治療申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)院醫(yī)?？瞥鼍叩娜朐褐委熥C明、“工傷認(rèn)定書(shū)”復(fù)印件、“工傷鑒定書(shū)”復(fù)印件及醫(yī)院入院申請(qǐng)，到勞動(dòng)工資科工傷醫(yī)保組填寫(xiě)“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請(qǐng)表”，由勞動(dòng)工資科工傷醫(yī)保組上報(bào)市醫(yī)保中心工傷科審批，醫(yī)療費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金直接支付。醫(yī)療類別（住院或門(mén)診）和醫(yī)療期將直接按照徐州市醫(yī)保中心工傷科的核準(zhǔn)期限辦理。未經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，擅自住院就醫(yī)的，發(fā)生的一切費(fèi)用由本人自理。
7、勞務(wù)派遣工及廣龍公司勞務(wù)輸入人員發(fā)生工傷的一切治療費(fèi)用分別由勞務(wù)派遣單位及廣龍公司負(fù)責(zé)，礦不予辦理借款手續(xù)，非安全生產(chǎn)類工傷的一切治療費(fèi)用由工傷本人負(fù)責(zé)，礦不予辦理借款手續(xù)。
三、工傷護(hù)理
1、工傷人員初次入院治療期間，傷情較重的，經(jīng)勞動(dòng)工資科同意后，原則上由工傷單位根據(jù)傷情
安排適當(dāng)人員護(hù)理，不得委托工傷家屬或親友護(hù)理，待工傷人員傷情相對(duì)穩(wěn)定后，工傷單位必須減少或撤回護(hù)理人員。初次入院治療的重工傷人員在生命危險(xiǎn)期內(nèi)可安排一名家屬對(duì)其護(hù)理，傷情穩(wěn)定后及時(shí)撤回。對(duì)工傷所致植物人，可安排一名家屬長(zhǎng)期護(hù)理，直至康復(fù)。對(duì)初次入院的重工傷人員在生命危險(xiǎn)期內(nèi)和植物人康復(fù)前家屬護(hù)理按徐州市上年度社會(huì)平均工資的50%標(biāo)準(zhǔn)按月發(fā)給護(hù)理費(fèi)。
2、工傷人員在停工留薪期滿，經(jīng)傷殘等級(jí)鑒定后，根據(jù)傷殘等級(jí)按《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條規(guī)定：“工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3 個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%、30%”。
3、根據(jù)徐礦司[20__]113 號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范工傷人員有關(guān)待遇問(wèn)題的通知》精神，集團(tuán)公司為體現(xiàn)對(duì)工傷人員的特殊關(guān)懷，對(duì)經(jīng)徐州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定達(dá)護(hù)理依賴等級(jí)目前享受徐州市護(hù)理費(fèi)待遇的工傷人員，由所在單位在市社保機(jī)構(gòu)發(fā)放的護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再增發(fā)50%。此類人員在單位增發(fā)護(hù)理費(fèi)后，舊傷復(fù)發(fā)確需住院治療的，如需要單位安排護(hù)理的，所需護(hù)工工資應(yīng)首先用工傷人員本人領(lǐng)取的市社保機(jī)構(gòu)發(fā)放的護(hù)理費(fèi)和單位增發(fā)的護(hù)理費(fèi)支付，不足部分由所在單位支付。
四、停工留薪期
1、根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條規(guī)定：“ 停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月”。
停工留薪期的確定：破皮傷停工留薪期一般不超過(guò)1 個(gè)月，輕傷停工留薪期一般不超過(guò)3個(gè)月，重傷停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月，傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)礦勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定或徐州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)停工留薪期規(guī)定的月數(shù)。
2、停工留薪期滿后，需要進(jìn)行內(nèi)固定取出術(shù)的，屆時(shí)另行增加1-3個(gè)月停工留薪期。
五、停工留薪期工資待遇
停工留薪期工資待遇原則上按照《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。為保證工傷職工最基本的生活需要，井下采掘崗位職工發(fā)生工傷，其停工留薪期間應(yīng)發(fā)工資標(biāo)準(zhǔn)不得低于集團(tuán)公司上年度地面在崗職工月平均工資的80%，井下輔助崗位職工發(fā)生工傷，其停工留薪期間應(yīng)發(fā)工資標(biāo)準(zhǔn)不得低于集團(tuán)公司上年度地面在崗職工月平均工資的60%，地面職工發(fā)生工傷，其停工留薪期間應(yīng)發(fā)工資標(biāo)準(zhǔn)不得低于集團(tuán)公司上年度地面在崗職工月平均工資的40%。
六、工傷人員的批假手續(xù)
1、工傷人員住院治療的，在停工留薪期內(nèi)由工傷定點(diǎn)醫(yī)院出具住院證明，由工傷本人填寫(xiě)或單位安排人員填寫(xiě)工傷假條，憑住院證明審批工傷假（每次批假天數(shù)不得超過(guò)1個(gè)月），首先由單位黨政主管同意，安監(jiān)部簽字確認(rèn)，由勞動(dòng)工資科工傷醫(yī)保組審批，交考勤組審核備案。
2、勞動(dòng)工資科建立工傷人員休假臺(tái)帳，未經(jīng)勞動(dòng)工資科審批的工傷假一律無(wú)效，按曠工處理。
七、勞動(dòng)能力鑒定
1、職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，礦每季度組織一次工傷人員參加市勞動(dòng)能力鑒定，由工傷職工申請(qǐng)或勞動(dòng)工資科通知工傷職工所在單位參加徐州市勞動(dòng)能力鑒定，工傷職工本人提供相關(guān)鑒定資料。
2、工傷職工經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)參加勞動(dòng)能力鑒定，按照不同等級(jí)享受相應(yīng)待遇。停工留薪期滿后沒(méi)有及時(shí)恢復(fù)工作的，其停工留薪期滿后至參加勞動(dòng)能力鑒定前的工資待遇按照市最低工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對(duì)不按照礦通知的時(shí)間參加勞動(dòng)能力鑒定的職工，從通知鑒定之日起按曠工處理。
3、勞動(dòng)能力鑒定后，根據(jù)鑒定結(jié)果，按照《工傷保險(xiǎn)條例》，根據(jù)不同的等級(jí)執(zhí)行相應(yīng)的待遇。職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條規(guī)定的待遇。職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，經(jīng)礦研究后安排適當(dāng)工作，難以安排工作的，經(jīng)礦研究后按月發(fā)給傷殘津貼，具體標(biāo)準(zhǔn)按《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條第（二）款執(zhí)行。
職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，原則上回原單位工作，確實(shí)不能從事原單位工作的，報(bào)礦研究，安排適當(dāng)工作。
八、工傷費(fèi)用理賠
1、“工傷認(rèn)定書(shū)”下達(dá)及辦理“工傷醫(yī)療介紹信”前，工傷醫(yī)療費(fèi)由礦墊付，所發(fā)生的費(fèi)用由勞動(dòng)工資科到徐州市醫(yī)保中心進(jìn)行理賠?！肮J(rèn)定書(shū)”下達(dá)及辦理“工傷醫(yī)療介紹信”后，礦不再墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用，工傷醫(yī)療費(fèi)先由工傷定點(diǎn)醫(yī)院墊付，然后由工傷定點(diǎn)醫(yī)院到徐州市醫(yī)保中心進(jìn)行理賠。
2、發(fā)生工傷的單位，必須在規(guī)定的時(shí)間辦理完“工傷醫(yī)療介紹信”，應(yīng)安排有關(guān)人員，根據(jù)“工傷醫(yī)療介紹信”的有效時(shí)間（有效期七天）及時(shí)辦理出、入院結(jié)賬手續(xù)。出院的原始發(fā)票、出院記錄、手術(shù)記錄等資料送交礦勞動(dòng)工資科工傷醫(yī)保組。
3、勞動(dòng)工資科負(fù)責(zé)工傷醫(yī)療費(fèi)用理賠工作，要根據(jù)工傷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額及時(shí)到徐州市醫(yī)保中心進(jìn)行理賠，工傷醫(yī)療費(fèi)用理賠率要達(dá)到礦規(guī)定的80%以上。
九、其他規(guī)定
1、各單位要嚴(yán)格按照本辦法規(guī)定審批工傷假，勞動(dòng)工資科要建立工傷人員管理臺(tái)帳，動(dòng)態(tài)掌握工傷人員基本情況，每月與安監(jiān)部核對(duì)工傷人員。
2、勞動(dòng)工資科、安監(jiān)部、企管部等單位要定期或不定期到醫(yī)院檢查了解工傷人員傷情及住院情況，檢查中發(fā)現(xiàn)一次本人不在醫(yī)院住院的，扣除當(dāng)月住院伙食補(bǔ)助；二次的，停發(fā)工傷工資；三次的，停止一切工傷待遇，后果自負(fù)。
非法行醫(yī)罪是1997年刑法修訂時(shí)新增加的罪名，主要針對(duì)社會(huì)上一些根本沒(méi)有醫(yī)學(xué)專門(mén)知識(shí)，打著治病救人的幌子，騙取錢(qián)財(cái)，損害人民群眾生命健康的江湖郎中。2008年最高人民法院審判委員會(huì)第1446次會(huì)議通過(guò)的《關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》進(jìn)一步對(duì)非法行醫(yī)罪的構(gòu)成要件進(jìn)行了規(guī)范。但在實(shí)踐辦案中，還需注意以下問(wèn)題：
一、什么人可能成為非法行醫(yī)罪的主體
“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)”包含了五種情形：
第一種情形是“未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動(dòng)的”。通過(guò)醫(yī)師資格考試，取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，即視為取得醫(yī)師資格。對(duì)取得醫(yī)師資格但尚未進(jìn)行醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)的人從事診療活動(dòng)，可以進(jìn)行行政處罰，不宜一律按照非法行醫(yī)罪處理。以非法手段取得醫(yī)師資格的人，等同于未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人。
第二種情形是針對(duì)個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。個(gè)人開(kāi)辦私立醫(yī)院或者私立診所，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，方能開(kāi)展診療活動(dòng)。該項(xiàng)規(guī)定主要打擊一些非法診所，如“地下性病診所”等。
第三種情形是針對(duì)受到吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)行政處罰的人。依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的有關(guān)規(guī)定，被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的人，等同于未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人。
第四種情形是依據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例的規(guī)定，對(duì)尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在村醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生作出的規(guī)定。目前我國(guó)有鄉(xiāng)村醫(yī)生90多萬(wàn)人，他們的學(xué)歷和業(yè)務(wù)水平參差不齊，如果強(qiáng)制他們也要取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，恐怕不大現(xiàn)實(shí)，考慮到農(nóng)村群眾的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，有必要對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生單獨(dú)規(guī)定，即雖未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，但根據(jù)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)注冊(cè)后，在鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事一般醫(yī)療服務(wù)的，不能按照非法行醫(yī)處理。
第五種情形是針對(duì)母嬰保健法規(guī)定的家庭接生人員的規(guī)定。依照法律規(guī)定，取得家庭接生員資格的人，除從事家庭接生外未取得從事其他行醫(yī)行為的資格，這些人員如果從事接生以外的醫(yī)療活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重，可按非法行醫(yī)罪追究責(zé)任。
二、對(duì)于非法行醫(yī)罪應(yīng)有危害行為與危害結(jié)果之間關(guān)系的法醫(yī)鑒定
只要是非法行醫(yī)“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”或者“造成就診人死亡的”，直接予以定罪量刑。在實(shí)踐中，只有傷情鑒定或者尸檢報(bào)告即可定罪量刑，不需要進(jìn)行因果關(guān)系的技術(shù)鑒定顯然是錯(cuò)誤的，不符合我國(guó)刑法罪責(zé)自負(fù)的基本原則和罪刑相適應(yīng)基本原則。對(duì)于非法行醫(yī)罪所涉及的危害行為和危害結(jié)果之間的因果關(guān)系的認(rèn)定，因其案件的特殊性，只能由技術(shù)鑒定機(jī)關(guān)鑒定認(rèn)定。這是因?yàn)?，傷情鑒定或者尸檢報(bào)告著重傷亡原因，而因果關(guān)系的鑒定意見(jiàn)則著重認(rèn)清責(zé)任。我國(guó)《刑法》罪行相適應(yīng)原則要求，行為人犯多大的罪，就應(yīng)承擔(dān)多大的刑事責(zé)任，刑罰既要與犯罪性質(zhì)相適應(yīng)，又要與犯罪情節(jié)相適應(yīng)，因果關(guān)系的分析對(duì)罪重罪輕和刑事責(zé)任大小具有重要的意義；我國(guó)刑法罪責(zé)自負(fù)的基本原則要求：一個(gè)人只能對(duì)自己的危害行為及其造成的危害結(jié)果承擔(dān)刑事責(zé)任。因此，當(dāng)危害結(jié)果發(fā)生時(shí)，要使某人對(duì)該結(jié)果負(fù)責(zé)任，就必須查明他所實(shí)施的危害行為與危害結(jié)果之間具有因果關(guān)系?？梢?jiàn)，非法行醫(yī)罪中的致人死亡，應(yīng)當(dāng)是指非法行醫(yī)直接導(dǎo)致他人死亡，即非法行醫(yī)對(duì)死亡的產(chǎn)生具有決定性作用。因此，認(rèn)定非法行醫(yī)罪應(yīng)當(dāng)進(jìn)行因果關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定，就像傷害案件進(jìn)行傷情鑒定、殺人案件進(jìn)行尸檢一樣，沒(méi)有因果關(guān)系的技術(shù)鑒定，就不能認(rèn)定非法行醫(yī)罪。
法律有訴訟時(shí)效和期限，法醫(yī)學(xué)鑒定也有鑒定的合理期限。案例:2008年9月28日，犯罪嫌疑人許某用鋼管將受害人張某頭部打傷，2008年9月29日張某因傷申請(qǐng)司法鑒定，某公安局刑警大隊(duì)即委托鑒定。張某2008年9月30日住院治療。2008年11月3日某公安局出具鑒定意見(jiàn):損傷程度已構(gòu)成輕傷。針對(duì)鑒定結(jié)果許某不服。開(kāi)庭審理時(shí)，辯護(hù)人提出要當(dāng)庭質(zhì)證鑒定人，鑒定人到庭后，辯護(hù)人提出了與鑒定有關(guān)的問(wèn)題。本案例中受害人張某被打時(shí)間是2008年9月28日，第二天即9月29日某公安局刑警大隊(duì)委托鑒定，9月30日張某住院，2008年11月3日出具鑒定報(bào)告，此鑒定報(bào)告的接受鑒定委托時(shí)間、鑒定時(shí)效有問(wèn)題。法醫(yī)學(xué)鑒定必須遵循的原則是醫(yī)療終結(jié)原則，也就是在外傷或疾病經(jīng)醫(yī)療處置后已穩(wěn)定，并且有委托鑒定事項(xiàng)所需的鑒定材料才能夠接受委托給予鑒定。
當(dāng)然醫(yī)療處置穩(wěn)定是有時(shí)效性的，一般來(lái)說(shuō)是1月到3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。涉及肢體關(guān)節(jié)功能或視聽(tīng)、覺(jué)等功能障礙一般應(yīng)在治療終結(jié)3月后進(jìn)行鑒定，外傷性癲癇的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)當(dāng)在損傷半年后進(jìn)行，對(duì)于外傷性顱腦器質(zhì)性精神障礙及其他神經(jīng)性損傷宜在受傷1年后委托鑒定等。司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在與委托人簽訂的司法鑒定協(xié)議書(shū)規(guī)定的期限(一般30個(gè)工作日內(nèi))內(nèi)完成委托事項(xiàng)的鑒定。
鑒定報(bào)告有無(wú)其他瑕疵
刑事辯護(hù)中律師還應(yīng)在以下方面對(duì)鑒定進(jìn)行質(zhì)證:鑒定報(bào)告有無(wú)錯(cuò)別字，記錄是否有誤，檢驗(yàn)對(duì)象的名字是否錯(cuò)誤，男的是否寫(xiě)成女的，年齡、時(shí)間是否打錯(cuò)等，鑒定人有無(wú)鑒定資格，是否簽字、蓋章。
公安部門(mén)的法醫(yī)及其他社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人資格、資格范圍、年檢(可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、公告等查詢)等是否符合有關(guān)規(guī)定。鑒定結(jié)論是否由兩名以上具有鑒定資格的鑒定人簽名或蓋章，有無(wú)違反公安部《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》第238條的規(guī)定，對(duì)這些問(wèn)題，也要進(jìn)行質(zhì)證。
鑒定所依據(jù)的材料要全面和客觀。鑒定報(bào)告中依據(jù)的材料有病歷材料、手術(shù)記錄、輔助檢查資料、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果等。病歷摘抄不完全和檢驗(yàn)不完整是經(jīng)常發(fā)生的。如前面提到的故意傷害案，鑒定人接受委托進(jìn)行鑒定時(shí)沒(méi)有受害人張某的病歷材料，只是在出具鑒定結(jié)論時(shí)才補(bǔ)充病歷材料;病例記載專科檢查受傷部位是頭頂部，后來(lái)在法醫(yī)鑒定結(jié)論中，傷口部位從頭頂部變成枕頂部，并且創(chuàng)口變成疤痕，長(zhǎng)度由5cm變成6cm。法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)所依據(jù)的材料不全面不客觀，做出的鑒定一定有瑕疵。
受害人死亡的，必須進(jìn)行全面尸檢。在交通事故中，死者尸體常不作尸體解剖、不作病理和毒物檢驗(yàn)，但是，若死者未作全面的尸檢和解剖，辯護(hù)人完全可提出意見(jiàn)，說(shuō)死者系原發(fā)性疾病加重而死亡，也可以合理懷疑是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)造成的死亡，為交通肇事者進(jìn)行辯護(hù)。故意傷害案件中致人死亡，若死者沒(méi)有全面進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，則辯護(hù)人完全可以合理懷疑是其他人傷害致使死亡、其他原因?qū)е率芎θ怂劳觥?/p>
引用條款是否恰當(dāng)，律師也可以對(duì)此質(zhì)證。法醫(yī)學(xué)鑒定的標(biāo)準(zhǔn)有很多，包括輕重傷標(biāo)準(zhǔn)、工傷標(biāo)準(zhǔn)、道路交通事故標(biāo)準(zhǔn)，還有各省自制的人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)。法醫(yī)鑒定時(shí)必須根據(jù)委托書(shū)的要求去適用標(biāo)準(zhǔn)。律師辯護(hù)時(shí)可以從網(wǎng)上查詢相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和條款，作比對(duì)，如果不符，要進(jìn)行質(zhì)詢。
為了償還貸款，夏彬馨于2009年底來(lái)到永仁釩鈦技術(shù)有限公司煉鐵廠打工，崗位是運(yùn)焦工。公司為其繳納了工傷、生育、醫(yī)療保險(xiǎn)。一年多的時(shí)間都還比較順利，掙了一點(diǎn)錢(qián)，償還了部分貸款。
不幸卻在此時(shí)來(lái)臨。
2011年1月3日晚上10點(diǎn)多鐘，夏彬馨正在運(yùn)焦班上夜班清掃場(chǎng)地時(shí)，被公司同事駕駛的用于鏟除焦炭的50型裝載機(jī)出數(shù)米之遠(yuǎn)。
公司辦公室的人當(dāng)晚將其送到永仁縣人民醫(yī)院檢查。照夏彬馨的說(shuō)法，她本想是住院觀察的，可是沒(méi)有床位。而且由于沒(méi)有外傷，醫(yī)生說(shuō)并無(wú)大礙，也未作任何處理。夏彬馨被拉回公司，住在公司的職工宿舍里休養(yǎng)。
第二天，夏彬馨感到雙腿疼痛難忍，無(wú)法行走。又被送到縣人民醫(yī)院進(jìn)行檢查。這一次，醫(yī)院的檢查結(jié)果是右小腿多處軟組織挫傷，建議住院輸液觀察。
1月6日，夏彬馨入住永仁縣人民醫(yī)院治療。1月25日，夏彬馨曾到與永仁毗鄰的四川省攀枝花市中心醫(yī)院作MR檢查，結(jié)果為：未異常。
至3月20日共75天在永仁縣人民醫(yī)院住院治療時(shí)間，夏彬馨住得并不安心。據(jù)她說(shuō)，公司的工傷管理員多次去到醫(yī)院，找到主治醫(yī)生，說(shuō)夏彬馨無(wú)傷無(wú)病不須治療；另一名在公司上班的職工，據(jù)說(shuō)是公司老板的親戚，也來(lái)到醫(yī)院大吵大鬧，還辱罵病人，并說(shuō)夏彬馨是無(wú)病裝病想賴?yán)习?。夏彬馨還反映說(shuō)，她住院后公司存在不及時(shí)交費(fèi)的情況，導(dǎo)致間歇性停醫(yī)停藥30多天。
到3月21日，眼治療沒(méi)有效果，經(jīng)過(guò)患者多方爭(zhēng)取，夏彬馨被轉(zhuǎn)至楚雄州中醫(yī)院治療，期間，中醫(yī)院曾對(duì)其做過(guò)神經(jīng)肌電圖檢查，結(jié)果為正常?？墒窍谋蜍吧砩系奶弁床⑽聪?，雙腿越來(lái)越不聽(tīng)使喚。到6月3日，共住院72天，公司叫夏彬馨出院，并派車將她接回永仁，此時(shí)夏彬馨雙手杵著拐杖，左腳有些麻木。靠右腳勉強(qiáng)拖著行走，由于無(wú)法著力，她多次摔倒在地。
從楚雄州中醫(yī)院出院時(shí)，院方的建議是轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。為此，夏彬馨向公司再三要求，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。6月30日，她被轉(zhuǎn)到昆明市，住進(jìn)了昆明總醫(yī)院。經(jīng)檢查，夏彬馨脊髓損傷，右下肢周圍神經(jīng)損傷，多處軟組織損傷。
早在今年2月18日，夏彬馨向楚雄州人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，夏彬馨因多處軟組織挫傷，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第14條第一項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，予以認(rèn)定為工傷。
2011年9月5日，夏彬馨委托昆明醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘等級(jí)評(píng)定，根據(jù)體格檢查結(jié)果并結(jié)合醫(yī)院診斷結(jié)果，該中心評(píng)定夏彬馨“胸10平面以下感覺(jué)減退，右下肢屈曲，伸直受限，肌張力高，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，達(dá)四級(jí)傷殘?！?/p>
有了如此的鑒定結(jié)果，還說(shuō)夏彬馨是“裝”出來(lái)的，無(wú)論如何出入太大。
坐在輪椅上的夏彬馨雙腳有些浮腫，穿的是平常只在家里才穿的寬大的睡衣，自己以前的其他褲子，現(xiàn)在已穿不進(jìn)去。而且據(jù)她說(shuō)，由于脊髓損傷，她的右下肢已萎縮了一截，雙腿不一樣長(zhǎng)。
關(guān)于在各處住院及轉(zhuǎn)院治療過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用問(wèn)題，夏彬馨反映她在永仁住院時(shí)，公司有不及時(shí)支付住院費(fèi)的情況；2011年6月3-30日這27天，夏彬馨被從楚雄中醫(yī)院接回永仁后沒(méi)有住院，只好自費(fèi)購(gòu)藥服用；此外，夏彬馨還出示了一份昆明總醫(yī)院的欠費(fèi)通知，尚欠這家醫(yī)院6000元住院治療費(fèi)。
而在楚雄州總工會(huì)向云南省總工會(huì)辦發(fā)來(lái)的一份有關(guān)夏彬馨工傷情況的調(diào)查報(bào)告中，永仁釩鈦公司已向夏彬馨支付了如下費(fèi)用：一是2011年1-7月的工資7000元；二是在永仁縣人民醫(yī)院的住院費(fèi)用7406.84元、在楚雄州中醫(yī)院的住院費(fèi)用39355.74元、在昆明總醫(yī)院的住院費(fèi)用41007.5元：三是支付生活費(fèi)6700元。
在夏彬馨的傷情尚未痊愈之前，各種費(fèi)用的計(jì)算似乎為時(shí)過(guò)早。當(dāng)初她到釩鈦公司上班時(shí)，公司已為她購(gòu)買(mǎi)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)，按說(shuō)她可以獲得醫(yī)保中心的補(bǔ)助，遺憾的是，永仁縣醫(yī)保部門(mén)也認(rèn)為夏彬馨的傷是裝出來(lái)的。據(jù)夏彬馨反映，她在昆明總醫(yī)院住院治療時(shí)，原本不到出院的時(shí)間，可是釩鈦公司負(fù)責(zé)管工傷的人員和永仁縣醫(yī)保中心的工作人員曾到醫(yī)院，向醫(yī)生說(shuō)明夏彬馨是裝傷，并停止支付醫(yī)療費(fèi)，在尚欠醫(yī)院6000元費(fèi)用的情況下，夏彬馨只好出院。醫(yī)院在她的出院證明上的建議是“繼續(xù)治療?！?/p>
夏彬馨是否有傷，是否需要治療，不是由公司一個(gè)負(fù)責(zé)管工傷的人說(shuō)了算，也不是由醫(yī)保中心的人員說(shuō)了算，而應(yīng)該由醫(yī)生說(shuō)了算。
夏彬馨被迫出院，只好滯留昆明，并到各處上訪。今年8月，她由女兒推著來(lái)到云南省總工會(huì)，室的工作人員看到輪椅E的夏彬馨，感覺(jué)和“裝傷”聯(lián)系不到一起。工作人員一方面為母女兩人安排了住宿，同時(shí)給予了1000元的生活慰問(wèn)。
隨后，云南省總工會(huì)責(zé)成楚雄州總工會(huì)對(duì)夏彬馨的工傷情況進(jìn)行調(diào)查，永仁縣總工會(huì)、勞動(dòng)部門(mén)、釩鈦公司派人將夏彬馨接回永仁。
云南省總工會(huì)室的李瑞華告訴記者，夏彬馨雖已進(jìn)行司法鑒定，但她回到永仁的首要任務(wù)，就是到楚雄州勞動(dòng)部門(mén)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，確定傷殘等級(jí)，她本人和公司如有不服，可申請(qǐng)到省級(jí)勞動(dòng)部門(mén)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，此為最終結(jié)果。這是問(wèn)題求得解決必須走的法定程序，因?yàn)橹挥羞M(jìn)行了勞動(dòng)能力鑒定，才能確定傷殘等級(jí)和護(hù)理等級(jí)，這是后續(xù)措施的依據(jù)。
2011年11月22日，距離夏彬馨被接回永仁兩個(gè)多月以后，記者接到夏彬馨打來(lái)的電話，她說(shuō)自己回到永仁后，就在著手進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的過(guò)程中。永仁縣勞動(dòng)部門(mén)仍然認(rèn)為她是在“裝”病，并且將此情況報(bào)告了楚雄州勞動(dòng)部門(mén)，致使她的勞動(dòng)能力鑒定遲遲沒(méi)有結(jié)果。也確定不了傷殘等級(jí)。
法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定意見(jiàn)是具有科學(xué)根據(jù)的訴訟證據(jù)，它為確定案事件性質(zhì)，正確適用法律解決紛爭(zhēng)起著獨(dú)特的作用，而準(zhǔn)確的損傷程度鑒定意見(jiàn)有賴于可靠的鑒定技術(shù)方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肋骨骨折占全身骨折的第六位，是胸部外傷中最常見(jiàn)的損傷[1]。既往的檢案發(fā)現(xiàn)臨床診斷肋骨骨折常有失誤。法醫(yī)鑒定人由于過(guò)分信賴臨床診斷，或者選用不恰當(dāng)?shù)膹?fù)檢方法而導(dǎo)致鑒定意見(jiàn)不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤的案例時(shí)有發(fā)生。DR 雙能量減影和多層螺旋 CT（MSCT）三維重建技術(shù)是目前影像學(xué)診斷骨折的先進(jìn)方法，為探討兩技術(shù)在法醫(yī)損傷程度鑒定中的使用價(jià)值，驗(yàn)證技術(shù)方法的可靠性，本研究選取我局法醫(yī)門(mén)診64個(gè)臨床確診肋骨骨折案例傷者，隨機(jī)分組，應(yīng)用上述兩技術(shù)在門(mén)診所在醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證檢查，所得全部資料進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 2012年9月～ 2014年 9月我局法醫(yī)門(mén)診受理的臨床確診肋骨骨折64個(gè)案例傷者，男41 例（ 64.1 % ），女23例（35.9%），男女之比1.78∶1，年齡17～74歲，平均 38.7歲。法醫(yī)接診距受傷時(shí)間8～39 d，平均27 d。骨折原因：毆打43例（67.2%），摔跌12例（18.8%），交通事故7例（10.9%），勞動(dòng)安全事故2例（3.1%）。64例傷者外傷史明確，均有完整病歷和影像學(xué)檢查資料（X平片或CT片等）。
1.2方法 經(jīng)法醫(yī)說(shuō)明解釋，64例傷者全部同意進(jìn)行影像學(xué)驗(yàn)證復(fù)查。將傷者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組 32例。
1.2.1觀察組 觀察組傷者給予東芝Aquilion 64層螺旋CT機(jī)復(fù)合掃描，掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行層厚1 mm，層間距1 mm的重建。利用工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，得到全肋骨VRT重建圖像。圖像片由影像科副高以上醫(yī)師及副高法醫(yī)師聯(lián)合判讀。
1.2.2對(duì)照組 對(duì)照組傷者采用GE公司一Definium 8000數(shù)字?jǐn)z影系統(tǒng)予以DR雙能量減影檢查，獲得3副圖像：第1幅是常規(guī)的DR影像，第2幅是去除骨組織的純軟組織影像，第3幅是去除軟組織的的純肋骨影像。檢查按常規(guī)攝正位片，必要時(shí)加拍斜位片或點(diǎn)片。圖片由影像科副高以上醫(yī)師及副高法醫(yī)師聯(lián)合判讀。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
觀察組傷者復(fù)查確認(rèn)肋骨骨折32例58根61處，對(duì)照組傷者復(fù)查確認(rèn)肋骨骨折32例54根55處。與傷者臨床診斷結(jié)果相比，觀察組發(fā)現(xiàn)臨床漏診7根，誤診4根，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)臨床漏診5根，誤診3根，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比在發(fā)現(xiàn)臨床漏診誤診方面無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。64例傷者中，肋骨骨折臨床診斷漏診率10.7%，誤診率6.3%。
3 討論
3.1 《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，肋骨骨折6處以上為輕傷一級(jí)，肋骨骨折2處以上為輕傷二級(jí)，肋骨骨折和肋軟骨骨折為輕微傷。已經(jīng)廢止的《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》也規(guī)定，除一處單純性線形骨折外的肋骨骨折為輕傷。從以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定來(lái)看，涉及肋骨損傷的傷情評(píng)定，不但有質(zhì)的要求即骨折，而且有量的規(guī)定。法醫(yī)鑒定人要做出準(zhǔn)確的傷情鑒定意見(jiàn)，就要對(duì)傷者肋骨有無(wú)骨折、骨折的部位、類型，以及肋骨骨折的數(shù)量、骨折的新舊程度等做出準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)還要考慮肋骨骨折有無(wú)并發(fā)其他疾病等情況。
事實(shí)上，鑒定人要做到以上要求，并非易事。因?yàn)槔吖翘厥獾慕馄蕦W(xué)結(jié)構(gòu)及與周圍組織器官的比鄰關(guān)系，決定了常規(guī)影像學(xué)檢查措施和手段，容易造成肋骨骨折的漏診和誤診，選用先進(jìn)可靠的檢測(cè)技術(shù)獲得全面準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果是法醫(yī)鑒定人的職責(zé)所在和價(jià)值取向。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展和圖像數(shù)據(jù)后處理技術(shù)的成熟，契合了法醫(yī)鑒定人的期盼和所愿。
3.2 DR雙能量減影技術(shù)是根據(jù)不同密度的骨與軟組織對(duì)高能量和低能量的 X線光子吸收衰減方式不同的特性，經(jīng)不同強(qiáng)度的光電吸收和康普頓效應(yīng)衰減后的X線信號(hào)進(jìn)行計(jì)算機(jī)分離采集處理，并將影像數(shù)據(jù)選擇性減去，分別重建出骨組織和軟組織圖像的新技術(shù)。相較于傳統(tǒng)X光片，它具有信息量大，圖像清晰，能有效地去除心、肺、膈肌等組織重疊遮蓋對(duì)肋骨觀察的影響，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折如單純線形骨折、裂紋骨折、青枝骨折等類型，有效降低臨床漏診和誤診。
MSCT三維重建技術(shù)是在特定的工作站上應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件將螺旋CT掃描所獲的容積數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，重建出直觀的、真實(shí)的三維立體圖像的新技術(shù)。主要包括：多層面重建（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD ）、最大密度投影（ MIP）、容積重建（ VR）、曲面重建（CPR） 等處理。它具有立體、客觀、清晰的優(yōu)點(diǎn)，能從多角度顯示肋骨及肋軟骨的損傷情況和解剖結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)X線平片與常規(guī) CT 影像檢查的不足，大大提高了肋骨和肋軟骨損傷的準(zhǔn)確性，為臨床診斷提供可靠依據(jù)[2]。
3.3 DR雙能量減影和MSCT 三維重建技術(shù)復(fù)核檢查64例傷者，確認(rèn)傷者均有肋骨骨折存在（少者1根，多者5根）；并同時(shí)發(fā)現(xiàn)四分之一的案例存在臨床漏診誤診情況，說(shuō)明法醫(yī)鑒定肋骨骨折使用上述新技術(shù)復(fù)檢，不僅方法可靠而且非常必要。本研究數(shù)據(jù)顯示：臨床漏診的12根肋骨10根位于膈肌以下和心影后緣，骨折部位多無(wú)明顯的錯(cuò)位、成角畸形；7根誤診骨折中3根屬于骨折定位錯(cuò)誤，3根屬于定性錯(cuò)誤，1根屬于臨床書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；漏診誤診案例主要為多發(fā)性外傷患者，胸部外傷均不是臨床就診救治的主因；DR雙能量減影和MSCT三維重建技術(shù)在發(fā)現(xiàn)臨床漏診誤診肋骨骨折方面無(wú)明顯差異。
3.4 DR雙能量減影和MSCT三維重建技術(shù)在確認(rèn)肋骨骨折方面，雖然方法可靠?jī)?yōu)勢(shì)明顯，但不宜作為臨床急診的首選方法。其原因在于兩技術(shù)較常規(guī)X 線檢查用時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、患者健康損害大，對(duì)操作人員技術(shù)水平和患者配合程度要求亦高，且大多基層醫(yī)療單位尚不具備所需設(shè)備。文獻(xiàn)資料報(bào)道，患者在DR高低能量攝影間隙的不自主移動(dòng)或呼吸運(yùn)動(dòng)均可出現(xiàn)肋骨假骨折偽影征象[3]； MSCT三維重建技術(shù)在對(duì)肋骨骨折的應(yīng)用中，因受到損傷初期肋骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷引起血腫或相應(yīng)部位軟組織腫脹、肋骨本身重疊結(jié)構(gòu)所致的偽影，加上胸部固有血管、神經(jīng)在三維重建中所產(chǎn)生的偽影，也極易誤診為肋骨線形骨折[4]。對(duì)此，法醫(yī)鑒定人應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。
參考文獻(xiàn)：
[1]田崇華，羅陽(yáng).鈍性暴力致肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].刑事技術(shù)，2010，（30）：59-60.
