首頁 > 優(yōu)秀范文 > 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
時(shí)間：2023-02-28 16:00:13
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第三條勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，方便城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，并結(jié)合中西醫(yī)并舉、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧、充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并頒發(fā)資格證書。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目及管理等事項(xiàng)，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本條件：
（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，年審合格且具備24小時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)的能力；
（二）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員；
（四）能按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)），具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和經(jīng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)合格的操作人員；
（五）住院均次費(fèi)用、平均住院日、藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例等準(zhǔn)入指標(biāo)符合定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定。
第五條符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件，并愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院（所）、?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向**市勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，填報(bào)《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》，并提供以下資料：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；
（二）萬元以上醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單；
（三）上年度業(yè)務(wù)收支情況以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
（四）門診診療人次、均次醫(yī)療費(fèi)用和住院人次、平均住院日、均次住院醫(yī)療費(fèi)等統(tǒng)計(jì)信息。
第六條經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向社會(huì)公布，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后發(fā)放標(biāo)牌，其標(biāo)牌樣式由勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一定制。
第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須履行告知義務(wù)，征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外）后方可施行。
第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門制定的住院診療技術(shù)規(guī)范收治參?；颊撸侠硎褂酶黜?xiàng)檢查手段，合理用藥。
第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真審核就診參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)參保人員使用未經(jīng)衛(wèi)生及物價(jià)部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和自制藥劑，不得擅自改變收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部門的規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書。按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定申報(bào)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用并使用符合規(guī)定的結(jié)算票據(jù)。
第三條 常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨(dú)填報(bào)花名冊(cè)，并報(bào)其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統(tǒng)一報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，這些參保人可選定當(dāng)?shù)匾凰c(diǎn)醫(yī)院作為本人的就診醫(yī)院，在非定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付（急診住院的除外）。
第四條 參保人符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)往外地就診：
（一）經(jīng)本地三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥患者；
（二）本地?zé)o條件檢查或無條件治療的危重病人。
第五條 轉(zhuǎn)往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)書》，經(jīng)本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見后，再報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
第六條 參保人員轉(zhuǎn)往外地就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并只能按病情選擇其中的一所醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過30天，最長(zhǎng)為3個(gè)月，超過3個(gè)月的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診延期手續(xù)。
第七條 參保人因本地?zé)o條件診斷而轉(zhuǎn)出的，診斷明確后，凡本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的，必須回到本地治療。
第八條 轉(zhuǎn)往外地就診人員的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門診檢查和住院醫(yī)療費(fèi)用，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
第九條 因出公差和探親人員因病住院必須在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其住院醫(yī)療費(fèi)用待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，
農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象按《通知》規(guī)定確定。
農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象患病時(shí)，持本人身份證和《北京市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《生活困難補(bǔ)助金領(lǐng)取證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按就近治療的原則，由農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括區(qū)縣精神病防治機(jī)構(gòu)）承擔(dān)醫(yī)治工作；有關(guān)具體實(shí)施工作由區(qū)縣民政部門商同級(jí)衛(wèi)生等部門研究確定。
二、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療減免政策
（一）農(nóng)村居民最低生活保障（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村低保）對(duì)象參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)部分，由區(qū)縣政府資助。并按當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定享受減免優(yōu)惠政策、報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
（二）農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受減收基本手術(shù)費(fèi)和CT、核磁共振大型設(shè)備檢查費(fèi)20%、普通住院床位費(fèi)（需留院觀察時(shí)）50%等優(yōu)惠和當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的有關(guān)減免政策。
（三）農(nóng)村五保對(duì)象患病就醫(yī)，除享受各項(xiàng)醫(yī)療減免優(yōu)惠政策外，經(jīng)農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷后的其它個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，享受實(shí)報(bào)實(shí)銷待遇。
（四）民政部門管理的60年代初精減退職老職工，除享受各項(xiàng)醫(yī)療減免優(yōu)惠政策外，經(jīng)農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷后的其它個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，繼續(xù)按原有政策規(guī)定享受醫(yī)療報(bào)銷待遇，即報(bào)銷后的個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不超過個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用的三分之一。
三、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療救助政策
（一）農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，享受以上醫(yī)療減免優(yōu)惠政策后，其它診療和醫(yī)藥費(fèi)用按50%比例支付，其余50%的門診醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按每年不低于當(dāng)?shù)禺?dāng)年農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)50%的比例墊付，具體墊付額度由各區(qū)縣根據(jù)實(shí)際情況自行制定；超出區(qū)縣規(guī)定墊付額度的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人承擔(dān)。
（二）農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象患危重病住院治療，享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷待遇后，年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過500元的（不含本市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目），還可以申請(qǐng)享受醫(yī)療救助。醫(yī)療救助額度按個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（超過500元以上部分）的50%支付，全年累計(jì)不超過1萬元。
（三）農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象享受以上待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用仍然過重，且影響家庭基本生活的，可申請(qǐng)享受一次性臨時(shí)救助。特別是患有嚴(yán)重精神類疾病并需長(zhǎng)期服藥治療的醫(yī)療救助對(duì)象，年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)500元醫(yī)療費(fèi)用確有困難的，可加大救助比例。
農(nóng)村低保范圍以外的相對(duì)困難家庭成員因患惡性腫瘤、尿毒癥等特殊病種，在享受現(xiàn)有農(nóng)村合作醫(yī)療待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)過重影響家庭生活的，可持就醫(yī)證明和醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)，向戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，書面提出申請(qǐng)享受一次性臨時(shí)救助。
（四）以上待遇均不含本市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目。
四、關(guān)于醫(yī)療救助待遇的申請(qǐng)、審批程序
（一）申請(qǐng)。按照本市社會(huì)救助體系建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象按戶籍實(shí)行屬地管理的原則，除參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行集中辦理外，符合農(nóng)村醫(yī)療救助條件的對(duì)象申請(qǐng)醫(yī)療救助，可直接到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障事務(wù)所（或社會(huì)救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理申請(qǐng)登記手續(xù)，填寫《北京市農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》（見附件1），同時(shí)提交以下證明材料：
1.農(nóng)村醫(yī)療救助申請(qǐng)書；
2.本人身份證或戶口簿（查驗(yàn)）；
3.《北京市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》（查驗(yàn)）或生活困難補(bǔ)助證明等特困證明；
4.當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及區(qū)縣精神病防治機(jī)構(gòu)）出具的正式醫(yī)療收費(fèi)單據(jù)、處方（或復(fù)印件），必要時(shí)應(yīng)提供醫(yī)療診斷證明（或復(fù)印件）；
5.已享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)待遇的，需提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)單據(jù)或證明；
6.民政部門認(rèn)為需要提供的其它證明材料。
（二）受理及審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障事務(wù)所（或社會(huì)救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)醫(yī)療救助申請(qǐng)的受理、審核登記工作。
1.告知長(zhǎng)期人戶分離的救助對(duì)象應(yīng)盡快將戶口遷入定居地，并及時(shí)辦理低保或生活困難補(bǔ)助遷移手續(xù)。
2.審核申請(qǐng)人的救助資格。驗(yàn)收申請(qǐng)人提交的醫(yī)療救助申請(qǐng)及證明材料和醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)；填寫《北京市農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》，同時(shí)登記備案（填寫《北京市農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助情況登記表》，見附件2）。
3.核定醫(yī)療救助金額，填報(bào)《北京市農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》，并按季度匯總本地區(qū)申請(qǐng)材料，撰寫“關(guān)于申請(qǐng)審批醫(yī)療救助待遇的請(qǐng)示”（見附件3）后，上報(bào)區(qū)縣民政局主管部門。
4.每季度末，審核匯總醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)材料，并上報(bào)區(qū)（縣）民政局主管部門審批。
5.根據(jù)區(qū)縣民政局主管部門的審批意見，向救助對(duì)象發(fā)放醫(yī)療救助金及向醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)交墊付50%的醫(yī)療費(fèi)用，并認(rèn)真履行簽發(fā)手續(xù)，備案存檔。
（三）審批。各區(qū)縣民政局負(fù)責(zé)本地區(qū)農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助申請(qǐng)的審批工作；會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生部門審批醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療救助對(duì)象墊付門診醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)材料。
1.審核鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）上報(bào)的申請(qǐng)材料和救助金額，簽署《北京市農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》，填寫審批意見；對(duì)不符合救助條件的申請(qǐng)人員要寫明理由，與原始材料一并退回鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2.根據(jù)審批結(jié)果，填寫《北京市農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助情況登記表》，編寫“關(guān)于申請(qǐng)醫(yī)療救助待遇的批復(fù)”（見附件4），與有關(guān)原始材料一起返回鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔。
3.按季度進(jìn)行醫(yī)療救助情況統(tǒng)計(jì)，填報(bào)《北京市農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助情況統(tǒng)計(jì)表》（見附件5）。
4.按季度會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生部門審批鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）轉(zhuǎn)報(bào)的醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療救助對(duì)象墊付門診醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)材料，及時(shí)通過原渠道向醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付其為醫(yī)療救助對(duì)象墊付的門診費(fèi)用。同時(shí)，匯總填報(bào)《北京市區(qū)（縣）民政部門撥付醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表》（見附件6），并作好醫(yī)療救助資料、信息的歸檔備案工作。
五、關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)
（一）承擔(dān)醫(yī)療救助任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，為農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)；要為農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象就醫(yī)出具就醫(yī)診斷證明、全部醫(yī)療費(fèi)用支出明細(xì)及收費(fèi)單據(jù)；并做好病歷檔案管理等有關(guān)工作。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合自身承擔(dān)的本地區(qū)農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助任務(wù)，建立健全減免費(fèi)用結(jié)算等規(guī)章制度，加強(qiáng)規(guī)范管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出；每季度（或半年）憑匯總的為醫(yī)療救助對(duì)象墊付門診醫(yī)療費(fèi)用的記錄和民政部門統(tǒng)一印制的墊支單據(jù)（見附件7），到就醫(yī)對(duì)象戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理本單位為當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象墊付50%門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。
（三）區(qū)縣在制定實(shí)施農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助政策的具體辦法和農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策時(shí)，要考慮：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療救助對(duì)象墊付的50%門診醫(yī)療費(fèi)用與其在農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷的金額之和，不應(yīng)超過醫(yī)療救助對(duì)象門診費(fèi)用支出的總和。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)治過程中，如遇到專業(yè)性較強(qiáng)的疑難雜癥需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知救助對(duì)象戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)病情確定轉(zhuǎn)診事宜。經(jīng)過轉(zhuǎn)診治療病情穩(wěn)定后，原則上應(yīng)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。
六、關(guān)于有關(guān)部門的職責(zé)
（一）區(qū)縣各部門要在政府統(tǒng)籌規(guī)劃下，積極配合，密切協(xié)作，切合實(shí)際制定本地區(qū)完善農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助政策的具體辦法，抓好各項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)工作，明確職責(zé)，健全規(guī)章制度，不斷加大資金投入，確保農(nóng)村醫(yī)療救助制度的順利實(shí)施。
（二）各級(jí)民政部門要建立健全農(nóng)村醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，合理配置人員，加強(qiáng)管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擴(kuò)大醫(yī)療救助政策的宣傳和解釋工作，規(guī)范醫(yī)療救助工作程序和各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真組織落實(shí)各項(xiàng)農(nóng)村醫(yī)療救助政策。
（三）區(qū)縣衛(wèi)生主管部門要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括區(qū)縣精神病防治機(jī)構(gòu)）的管理和指導(dǎo)，不斷提高和擴(kuò)大農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例和范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療救助政策及醫(yī)療優(yōu)惠項(xiàng)目的貫徹實(shí)施。并積極配合同級(jí)民政部門，每季度共同認(rèn)真作好醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷所墊付醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)材料的審批工作。
（四）區(qū)縣財(cái)政部門應(yīng)會(huì)同民政等有關(guān)部門按時(shí)編制農(nóng)村醫(yī)療救助資金預(yù)決算，實(shí)行醫(yī)療救助資金專賬管理、?？顚Ｓ?，確保醫(yī)療救助資金及時(shí)撥付和支出渠道的暢通，為農(nóng)村醫(yī)療救助制度的實(shí)施提供必要的工作經(jīng)費(fèi)。
1.補(bǔ)助對(duì)象
項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)，在持有經(jīng)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證”及“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的縣、鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的本縣農(nóng)村戶口的孕產(chǎn)婦;城鎮(zhèn)戶口的特困戶、下崗女職工、待業(yè)女工孕產(chǎn)婦持相關(guān)部門頒發(fā)的有關(guān)證明、證件，經(jīng)縣項(xiàng)目辦審批后可進(jìn)入項(xiàng)目管理。
有下列情形之一的不予救助：
(1)孕婦在未取得助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)許可的機(jī)構(gòu)中住院分娩的。
(2)住院時(shí)不能提供孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，拒絕接受孕期保健系統(tǒng)管理和產(chǎn)前檢查少于5次的。
(3)違反計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦。
2.補(bǔ)助項(xiàng)目
(1)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩正常產(chǎn)(含會(huì)陰切開與縫合術(shù));難產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)(含胎頭吸引、產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)，臀位牽引術(shù));剖宮產(chǎn)的住院醫(yī)藥費(fèi)。
(2)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩并發(fā)癥的救治費(fèi)。
(3)貧特困孕產(chǎn)婦住院的交通費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)，交通費(fèi)補(bǔ)助范圍原則上限于建設(shè)等45個(gè)村委會(huì)的部分自然村中比較貧困的孕產(chǎn)婦(具體的自然村見附表8)，生活補(bǔ)助費(fèi)補(bǔ)助范圍原則上限于西山、建設(shè)、立坪、團(tuán)結(jié)、勝利、文開、豐樂、溫坡、永新、黃花坪、新坪、柴壩、大樹、紙廠、牛桂丹、起勝、臘坪、大松坪、福和、福田、龍門、白草、莊上23個(gè)扶貧開發(fā)重點(diǎn)扶持村的特困孕產(chǎn)婦。
二、項(xiàng)目覆蓋范圍及執(zhí)行期
項(xiàng)目覆蓋全縣所有鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村(居)委會(huì)。項(xiàng)目執(zhí)行期為2009年6月10日至2010年6月9日止。
三、補(bǔ)助資金管理
(一)縣項(xiàng)目辦負(fù)責(zé)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助和新農(nóng)合補(bǔ)助的協(xié)調(diào)使用和資金的管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用資金預(yù)付制管理，輪轉(zhuǎn)使用，孕產(chǎn)婦補(bǔ)助資金由縣項(xiàng)目辦先墊付一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1—3萬元，中心衛(wèi)生院3—5萬元，縣醫(yī)院、縣婦幼保健院各5萬元，由單位申請(qǐng)，縣項(xiàng)目辦審批，12月底和項(xiàng)目到期清零。正常補(bǔ)助由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月到縣項(xiàng)目辦報(bào)銷一次;發(fā)生并發(fā)癥的患者每季度到縣項(xiàng)目辦報(bào)銷一次;發(fā)生交通費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)的到項(xiàng)目結(jié)束時(shí)一次到縣項(xiàng)目辦核銷。為確保資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)，各單位要建立資金管理專賬、獨(dú)立核算，做到?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁挪用。
(二)住院分娩的費(fèi)用，縣項(xiàng)目辦根據(jù)省項(xiàng)目辦提出的“按農(nóng)村孕產(chǎn)婦人數(shù)平均400元/人安排，在孕婦間調(diào)劑使用，并對(duì)特別貧困的孕產(chǎn)婦給予交通、生活補(bǔ)助”的要求，對(duì)貧困人口多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)給予適當(dāng)傾斜。住院分娩費(fèi)用按補(bǔ)助資金的使用、限價(jià)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，交通費(fèi)、生活費(fèi)補(bǔ)助由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)核定的費(fèi)用，酌情對(duì)比較貧困的孕產(chǎn)婦給予一次性補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余滾入下一項(xiàng)目周期使用(見表5、表6)。補(bǔ)助程序采用本人或家屬提出申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室負(fù)責(zé)人加注意見，單位負(fù)責(zé)人審批發(fā)放(轉(zhuǎn)出縣外的由轉(zhuǎn)出單位加注意見，縣項(xiàng)目辦審批，縣保健院支付)，實(shí)行三聯(lián)單報(bào)銷。
(三)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩用藥按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄(修訂版)》(云衛(wèi)發(fā)〔2008〕671號(hào))執(zhí)行，嚴(yán)禁超范圍用藥。
(四)列入項(xiàng)目補(bǔ)助的孕產(chǎn)婦不能安排在單人間或溫馨病房，如孕產(chǎn)婦要求住單人間或溫馨病房所發(fā)生的床位費(fèi)和特需服務(wù)費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，不納入項(xiàng)目補(bǔ)助;危重癥孕產(chǎn)婦的icu病房監(jiān)護(hù)費(fèi)(但不能發(fā)生普通病房費(fèi))和特護(hù)費(fèi)納入項(xiàng)目補(bǔ)助。
四、補(bǔ)助資金的使用、限價(jià)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
農(nóng)村孕產(chǎn)婦補(bǔ)助資金與新農(nóng)合資金統(tǒng)籌使用，在我縣新農(nóng)合限價(jià)范圍內(nèi)和新農(nóng)合資金補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，實(shí)行全額補(bǔ)助，超限價(jià)范圍和新農(nóng)合用藥目錄的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)，不得向住院孕產(chǎn)婦收取。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等)的救治費(fèi)用，超目錄范圍用藥，由救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，縣項(xiàng)目辦組織專家評(píng)審(專家由縣項(xiàng)目辦評(píng)審時(shí)抽調(diào))，評(píng)審?fù)ㄟ^后，縣項(xiàng)目辦審批符合的，新農(nóng)合報(bào)銷以外的部分，費(fèi)用在15000元以內(nèi)的(含15000元)，在降消項(xiàng)目中給予全額補(bǔ)助，超過部分由個(gè)人承擔(dān);不符合的由救治單位承擔(dān)。評(píng)審材料需由收治單位提交申請(qǐng)書和全病歷原件(評(píng)審后歸還原單位)、日處方清單，評(píng)審每季度進(jìn)行一次。
項(xiàng)目到期后，如項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)結(jié)余，縣項(xiàng)目辦可根據(jù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余情況，補(bǔ)足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降消項(xiàng)目限價(jià)和新農(nóng)合限價(jià)差部分;如補(bǔ)足經(jīng)費(fèi)不足則根據(jù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治孕產(chǎn)婦情況酌情補(bǔ)助。
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)時(shí)，原則上剖宮產(chǎn)比例不能超過5%，并須在有條件的衛(wèi)生院實(shí)施;在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的比例不能超過20%。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行剖宮產(chǎn)指針和項(xiàng)目方案要求的剖宮產(chǎn)率。
幾種特殊情況的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：
(1)邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村(指西山鄉(xiāng)、煉鐵鄉(xiāng)、喬后鎮(zhèn)、茈碧湖鎮(zhèn)的部分自然村，具體自然村由衛(wèi)生院確定)孕產(chǎn)婦在周邊鄰近縣市縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩的，按縣內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由本鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)補(bǔ)助。
(2)危重孕產(chǎn)婦經(jīng)縣項(xiàng)目辦批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的補(bǔ)助，由縣婦幼保健院負(fù)責(zé)，符合補(bǔ)助的費(fèi)用在新農(nóng)合的報(bào)銷基礎(chǔ)上，給予全額補(bǔ)助。其轉(zhuǎn)診程序危急孕產(chǎn)婦可采取先轉(zhuǎn)診后補(bǔ)辦審批手續(xù)，一般孕產(chǎn)婦應(yīng)先審批后轉(zhuǎn)診，審批表用新農(nóng)合審批表復(fù)印件。
(3)未參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦順產(chǎn)補(bǔ)助300元，難產(chǎn)補(bǔ)助500元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助800元，貧特困孕產(chǎn)婦依次增加100元，由縣婦幼保健院負(fù)責(zé)。
(4)貧特困孕產(chǎn)婦確定標(biāo)準(zhǔn)
人均年純收入在668-926元的，為貧困孕產(chǎn)婦;
人均年純收入在668元以下的，為特困孕產(chǎn)婦。
五、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助運(yùn)作程序
(一)村醫(yī)發(fā)現(xiàn)孕情，填寫村級(jí)孕產(chǎn)婦情況登記臺(tái)帳，建立圍產(chǎn)保健手冊(cè)，動(dòng)員孕婦到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，宣傳有關(guān)知識(shí)和政策，動(dòng)員分娩時(shí)住院分娩，幫助辦理補(bǔ)助卡和住院手續(xù)。
(二)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及其他定點(diǎn)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)對(duì)象，登記補(bǔ)助對(duì)象情況，完善圍產(chǎn)保健手冊(cè)，并造冊(cè)、匯總、按戶籍或居住地報(bào)縣項(xiàng)目辦，并辦理發(fā)放住院分娩補(bǔ)助卡，同時(shí)向村醫(yī)進(jìn)行反饋。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及其他助產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要設(shè)立醒目公示欄，公示農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩基本服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及限價(jià)政策。
(三)縣項(xiàng)目辦做好以下工作
1.印制云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助卡(附表1)。并統(tǒng)一編號(hào)、登記發(fā)放，并實(shí)行一人一號(hào)一卡管理。
2.規(guī)定醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在接受孕產(chǎn)婦住院分娩時(shí)，須驗(yàn)證住院分娩補(bǔ)助卡和居民身份證;對(duì)持卡孕產(chǎn)婦住院分娩所發(fā)生的費(fèi)用先行墊支，并填寫由孕產(chǎn)婦本人或家屬簽名的云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)三聯(lián)單(附表2)、身份證復(fù)印件報(bào)縣項(xiàng)目辦報(bào)帳。三聯(lián)單第一聯(lián)交產(chǎn)婦保存，第二、三聯(lián)由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)留作報(bào)賬憑據(jù)。
1.補(bǔ)助對(duì)象
項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)，在持有經(jīng)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證”及“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的縣、鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的本縣農(nóng)村戶口的孕產(chǎn)婦;城鎮(zhèn)戶口的特困戶、下崗女職工、待業(yè)女工孕產(chǎn)婦持相關(guān)部門頒發(fā)的有關(guān)證明、證件，經(jīng)縣項(xiàng)目辦審批后可進(jìn)入項(xiàng)目管理。
有下列情形之一的不予救助：
(1)孕婦在未取得助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)許可的機(jī)構(gòu)中住院分娩的。
(2)住院時(shí)不能提供孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，拒絕接受孕期保健系統(tǒng)管理和產(chǎn)前檢查少于5次的。
(3)違反計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦。
2.補(bǔ)助項(xiàng)目
(1)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩正常產(chǎn)(含會(huì)陰切開與縫合術(shù));難產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)(含胎頭吸引、產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)，臀位牽引術(shù));剖宮產(chǎn)的住院醫(yī)藥費(fèi)。
(2)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩并發(fā)癥的救治費(fèi)。
(3)貧特困孕產(chǎn)婦住院的交通費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)，交通費(fèi)補(bǔ)助范圍原則上限于建設(shè)等45個(gè)村委會(huì)的部分自然村中比較貧困的孕產(chǎn)婦(具體的自然村見附表8)，生活補(bǔ)助費(fèi)補(bǔ)助范圍原則上限于西山、建設(shè)、立坪、團(tuán)結(jié)、勝利、文開、豐樂、溫坡、永新、黃花坪、新坪、柴壩、大樹、紙廠、牛桂丹、起勝、臘坪、大松坪、福和、福田、龍門、白草、莊上23個(gè)扶貧開發(fā)重點(diǎn)扶持村的特困孕產(chǎn)婦。
二、項(xiàng)目覆蓋范圍及執(zhí)行期
項(xiàng)目覆蓋全縣所有鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村(居)委會(huì)。項(xiàng)目執(zhí)行期為2009年6月10日至2010年6月9日止。
三、補(bǔ)助資金管理
(一)縣項(xiàng)目辦負(fù)責(zé)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助和新農(nóng)合補(bǔ)助的協(xié)調(diào)使用和資金的管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用資金預(yù)付制管理，輪轉(zhuǎn)使用，孕產(chǎn)婦補(bǔ)助資金由縣項(xiàng)目辦先墊付一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1—3萬元，中心衛(wèi)生院3—5萬元，縣醫(yī)院、縣婦幼保健院各5萬元，由單位申請(qǐng)，縣項(xiàng)目辦審批，12月底和項(xiàng)目到期清零。正常補(bǔ)助由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月到縣項(xiàng)目辦報(bào)銷一次;發(fā)生并發(fā)癥的患者每季度到縣項(xiàng)目辦報(bào)銷一次;發(fā)生交通費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)的到項(xiàng)目結(jié)束時(shí)一次到縣項(xiàng)目辦核銷。為確保資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)，各單位要建立資金管理專賬、獨(dú)立核算，做到專款專用，嚴(yán)禁挪用。
(二)住院分娩的費(fèi)用，縣項(xiàng)目辦根據(jù)省項(xiàng)目辦提出的“按農(nóng)村孕產(chǎn)婦人數(shù)平均400元/人安排，在孕婦間調(diào)劑使用，并對(duì)特別貧困的孕產(chǎn)婦給予交通、生活補(bǔ)助”的要求，對(duì)貧困人口多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)給予適當(dāng)傾斜。住院分娩費(fèi)用按補(bǔ)助資金的使用、限價(jià)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，交通費(fèi)、生活費(fèi)補(bǔ)助由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)核定的費(fèi)用，酌情對(duì)比較貧困的孕產(chǎn)婦給予一次性補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余滾入下一項(xiàng)目周期使用(見表5、表6)。補(bǔ)助程序采用本人或家屬提出申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室負(fù)責(zé)人加注意見，單位負(fù)責(zé)人審批發(fā)放(轉(zhuǎn)出縣外的由轉(zhuǎn)出單位加注意見，縣項(xiàng)目辦審批，縣保健院支付)，實(shí)行三聯(lián)單報(bào)銷。
(三)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩用藥按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄(修訂版)》(云衛(wèi)發(fā)〔20*〕671號(hào))執(zhí)行，嚴(yán)禁超范圍用藥。
(四)列入項(xiàng)目補(bǔ)助的孕產(chǎn)婦不能安排在單人間或溫馨病房，如孕產(chǎn)婦要求住單人間或溫馨病房所發(fā)生的床位費(fèi)和特需服務(wù)費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，不納入項(xiàng)目補(bǔ)助;危重癥孕產(chǎn)婦的icu病房監(jiān)護(hù)費(fèi)(但不能發(fā)生普通病房費(fèi))和特護(hù)費(fèi)納入項(xiàng)目補(bǔ)助。
四、補(bǔ)助資金的使用、限價(jià)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
農(nóng)村孕產(chǎn)婦補(bǔ)助資金與新農(nóng)合資金統(tǒng)籌使用，在我縣新農(nóng)合限價(jià)范圍內(nèi)和新農(nóng)合資金補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，實(shí)行全額補(bǔ)助，超限價(jià)范圍和新農(nóng)合用藥目錄的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)，不得向住院孕產(chǎn)婦收取。發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等)的救治費(fèi)用，超目錄范圍用藥，由救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，縣項(xiàng)目辦組織專家評(píng)審(專家由縣項(xiàng)目辦評(píng)審時(shí)抽調(diào))，評(píng)審?fù)ㄟ^后，縣項(xiàng)目辦審批符合的，新農(nóng)合報(bào)銷以外的部分，費(fèi)用在15000元以內(nèi)的(含15000元)，在降消項(xiàng)目中給予全額補(bǔ)助，超過部分由個(gè)人承擔(dān);不符合的由救治單位承擔(dān)。評(píng)審材料需由收治單位提交申請(qǐng)書和全病歷原件(評(píng)審后歸還原單位)、日處方清單，評(píng)審每季度進(jìn)行一次。
項(xiàng)目到期后，如項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)結(jié)余，縣項(xiàng)目辦可根據(jù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余情況，補(bǔ)足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降消項(xiàng)目限價(jià)和新農(nóng)合限價(jià)差部分;如補(bǔ)足經(jīng)費(fèi)不足則根據(jù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治孕產(chǎn)婦情況酌情補(bǔ)助。
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)時(shí)，原則上剖宮產(chǎn)比例不能超過5%，并須在有條件的衛(wèi)生院實(shí)施;在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的比例不能超過20%。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行剖宮產(chǎn)指針和項(xiàng)目方案要求的剖宮產(chǎn)率。
幾種特殊情況的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：
(1)邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村(指西山鄉(xiāng)、煉鐵鄉(xiāng)、喬后鎮(zhèn)、茈碧湖鎮(zhèn)的部分自然村，具體自然村由衛(wèi)生院確定)孕產(chǎn)婦在周邊鄰近縣市縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩的，按縣內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由本鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)補(bǔ)助。
(2)危重孕產(chǎn)婦經(jīng)縣項(xiàng)目辦批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的補(bǔ)助，由縣婦幼保健院負(fù)責(zé)，符合補(bǔ)助的費(fèi)用在新農(nóng)合的報(bào)銷基礎(chǔ)上，給予全額補(bǔ)助。其轉(zhuǎn)診程序危急孕產(chǎn)婦可采取先轉(zhuǎn)診后補(bǔ)辦審批手續(xù)，一般孕產(chǎn)婦應(yīng)先審批后轉(zhuǎn)診，審批表用新農(nóng)合審批表復(fù)印件。
(3)未參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦順產(chǎn)補(bǔ)助300元，難產(chǎn)補(bǔ)助500元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助800元，貧特困孕產(chǎn)婦依次增加100元，由縣婦幼保健院負(fù)責(zé)。
(4)貧特困孕產(chǎn)婦確定標(biāo)準(zhǔn)
人均年純收入在668-926元的，為貧困孕產(chǎn)婦;
人均年純收入在668元以下的，為特困孕產(chǎn)婦。
五、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助運(yùn)作程序
(一)村醫(yī)發(fā)現(xiàn)孕情，填寫村級(jí)孕產(chǎn)婦情況登記臺(tái)帳，建立圍產(chǎn)保健手冊(cè)，動(dòng)員孕婦到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，宣傳有關(guān)知識(shí)和政策，動(dòng)員分娩時(shí)住院分娩，幫助辦理補(bǔ)助卡和住院手續(xù)。
(二)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及其他定點(diǎn)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)對(duì)象，登記補(bǔ)助對(duì)象情況，完善圍產(chǎn)保健手冊(cè)，并造冊(cè)、匯總、按戶籍或居住地報(bào)縣項(xiàng)目辦，并辦理發(fā)放住院分娩補(bǔ)助卡，同時(shí)向村醫(yī)進(jìn)行反饋。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及其他助產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要設(shè)立醒目公示欄，公示農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩基本服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及限價(jià)政策。
(三)縣項(xiàng)目辦做好以下工作
1.印制云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助卡(附表1)。并統(tǒng)一編號(hào)、登記發(fā)放，并實(shí)行一人一號(hào)一卡管理。
2.規(guī)定醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在接受孕產(chǎn)婦住院分娩時(shí)，須驗(yàn)證住院分娩補(bǔ)助卡和居民身份證;對(duì)持卡孕產(chǎn)婦住院分娩所發(fā)生的費(fèi)用先行墊支，并填寫由孕產(chǎn)婦本人或家屬簽名的云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)三聯(lián)單(附表2)、身份證復(fù)印件報(bào)縣項(xiàng)目辦報(bào)帳。三聯(lián)單第一聯(lián)交產(chǎn)婦保存，第二、三聯(lián)由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)留作報(bào)賬憑據(jù)。
第二條縣衛(wèi)生局、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及本辦法的規(guī)定，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督。
縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)施管理、檢查和指導(dǎo)。
第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定
第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查認(rèn)定。
縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查認(rèn)定?？h勞動(dòng)和社會(huì)保障局在縣衛(wèi)生局的配合下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查認(rèn)定。
第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
（一）方便就醫(yī)原則。認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理布局，優(yōu)先考慮方便參保人員看病就醫(yī)。
（二）結(jié)構(gòu)合理原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體應(yīng)當(dāng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。符合條件的中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）動(dòng)態(tài)管理原則。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制等進(jìn)行定期考核評(píng)估，并將考核評(píng)估結(jié)果作為重新認(rèn)定其定點(diǎn)資格的依據(jù)。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查、評(píng)估，不得收取費(fèi)用。
第五條申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：
（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)專業(yè)診療技術(shù)服務(wù)準(zhǔn)入許可、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證件。
（二）實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。
（三）具備與相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的規(guī)模、功能、技術(shù)人員、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平，醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、制度和規(guī)定。
（六）具備承擔(dān)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)要求的信息化設(shè)施（具體標(biāo)準(zhǔn)由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站確定）。
第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局不受理其定點(diǎn)資格申請(qǐng)：
（一）申請(qǐng)材料不齊全或不真實(shí)的。
（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療資格未按要求進(jìn)行整改或整改未到位的。
（三）涉嫌違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的。
（四）停業(yè)或歇業(yè)的。
第七條申請(qǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向縣衛(wèi)生局提出書面申請(qǐng)；申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣衛(wèi)生局同意，向縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出書面申請(qǐng)。申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本復(fù)印件）；
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；
（三）主要業(yè)務(wù)科室和診療項(xiàng)目說明；
（四）近3年的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表；
（五）縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局規(guī)定的其它材料；
（六）上級(jí)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的其它資料。
第八條縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局自受理申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)組織并完成資料審查與現(xiàn)場(chǎng)考察。經(jīng)審查、評(píng)估符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件的，由縣衛(wèi)生局或縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局行文認(rèn)定。
第九條經(jīng)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站簽署并遞交相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)被批準(zhǔn)并簽署服務(wù)協(xié)議承諾書的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以公布。
第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期限為2年。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于有效期限到期前3個(gè)月申請(qǐng)延續(xù)。逾期不申請(qǐng)延續(xù)或經(jīng)審查、評(píng)估達(dá)不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件的，由原認(rèn)定的縣衛(wèi)生局或縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并予以公告。
第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作要求
第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確一位分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和協(xié)調(diào)工作。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確一個(gè)科室專門管理，明確專職人員管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作；其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任科室，并配備熟悉計(jì)算機(jī)操作及醫(yī)療保險(xiǎn)政策、崗位相對(duì)穩(wěn)定的專（兼）職管理人員。
第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、診療技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)程，建立健全規(guī)章制度，確保參保人員享受優(yōu)質(zhì)、安全、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位的工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本作法和基本要求，能夠?qū)⒈Ｈ藛T及其家屬進(jìn)行宣傳、解釋、說明。
第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在大門口醒目處公開懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，在收費(fèi)大廳或醒目處設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算公示欄”、“醫(yī)療保險(xiǎn)意見箱”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當(dāng)位置公示醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度情況納入科室和工作人員考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核評(píng)估，并與目標(biāo)管理考核和工資福利待遇掛鉤。
第四章規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為
第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的原則，正確引導(dǎo)參保病人看病就醫(yī)，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。
第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立住院病人一覽表，并在適當(dāng)位置標(biāo)明具體參保種類的標(biāo)識(shí)。
第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的常見疾病診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不得接收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人。
第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄和抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人的臨床用藥應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在基本藥品目錄范圍內(nèi)選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費(fèi)藥物，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)本人或其親屬簽字同意。
對(duì)超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄之外的自費(fèi)藥品實(shí)行限額，目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過5%，縣級(jí)醫(yī)院不得超過10%，超過控制比例須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例應(yīng)當(dāng)控制在10%以下，超過10%必須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。
第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關(guān)的特殊檢查。
因病情需要作自費(fèi)或部分報(bào)銷的大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。
上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報(bào)告的，下級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可。同級(jí)醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報(bào)告視情況予以互認(rèn)，原則上不得重復(fù)檢查。
第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保病人采取的治療措施應(yīng)當(dāng)在基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本診療項(xiàng)目的自費(fèi)診療項(xiàng)目或部分報(bào)銷的診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)告知參保病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。
第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄內(nèi)的藥品應(yīng)當(dāng)按國(guó)家有關(guān)政策的規(guī)定實(shí)行集中招標(biāo)采購或集中配送。
第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。
第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行轉(zhuǎn)診審批制度，具體辦法由縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局規(guī)定。
第五章費(fèi)用結(jié)算管理
第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)姆绞剑瑢?shí)行費(fèi)用一日一清單制度，每日清單應(yīng)由參保病人或其家屬簽字認(rèn)可，以方便參保病人查詢及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)審核。參保病人出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具住院醫(yī)藥費(fèi)用詳細(xì)清單，并經(jīng)病人親屬簽字。
第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關(guān)規(guī)定，非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。
第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)安排專人或者確定有關(guān)人員負(fù)責(zé)辦理參保病人醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及有關(guān)費(fèi)用補(bǔ)償（報(bào)銷）標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自提高或者降低補(bǔ)償（報(bào)銷）標(biāo)準(zhǔn)。
第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保病人醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算的管理，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據(jù)等任何方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第六章管理與監(jiān)督
第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗(yàn)和身份辨認(rèn)工作，認(rèn)真核對(duì)參保病人的《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口薄、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡和醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。
第三十條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站及其工作人員在執(zhí)行職務(wù)時(shí)，有權(quán)行使以下權(quán)力：
（一）向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人詢問與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算等情況；
（二）調(diào)閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和收費(fèi)票據(jù)；
（三）必要時(shí)，可以暫時(shí)封存參保病人的有關(guān)資料。
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站及其工作人員在職責(zé)范圍內(nèi)執(zhí)行職務(wù)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，主動(dòng)提供有關(guān)情況和資料。
第三十一條縣衛(wèi)生行政部門及其新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣勞動(dòng)保障行政部門及其醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)情況，加強(qiáng)日常監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。
第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照縣衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障行政部門的規(guī)定，定期上報(bào)有關(guān)信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)信息監(jiān)測(cè)制度，及時(shí)收集、匯總、綜合、分析轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)藥費(fèi)用情況，并定期公布監(jiān)測(cè)信息。
第三十三條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站遇到以下情況，應(yīng)當(dāng)開展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)審：
（一）接到有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查、濫用藥，增加參保病人負(fù)擔(dān)投訴的；
（二）在審查參保病人醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用比例明顯低于同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的；
（三）發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（四）其它有必要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)審的。
第三十四條縣衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面考核評(píng)估；考核不合格的，暫停其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第七章違規(guī)處理
第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處罰，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，暫停直接責(zé)任人從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報(bào)告單，為參保人員開具虛假醫(yī)療發(fā)票，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；
（三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品串換成其它服務(wù)項(xiàng)目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；
（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（五）幫助參保人員個(gè)人帳戶套現(xiàn)的。
第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處罰，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并由衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（一）未按規(guī)定參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度審查或不按規(guī)定提交相關(guān)材料的；
（二）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂或續(xù)簽協(xié)議的；
（三）被衛(wèi)生部門注銷或吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；
（四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生部門或勞動(dòng)和保障部門責(zé)令整改而拒不整改、或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛(wèi)生部門或勞動(dòng)保障部門的行政處理決定的；
（五）不履行服務(wù)協(xié)議承諾的；
（六）發(fā)生其它符合取消定點(diǎn)資格的行為。
第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下列行為之一的，除追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金、按定點(diǎn)醫(yī)療與管理部門簽訂的協(xié)議處罰外，由衛(wèi)生部門或勞動(dòng)和社會(huì)保障部門責(zé)令整改，可暫?；蛉∠?zé)任人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及直接責(zé)任人給予行政處分；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）不核對(duì)醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)?？ń釉\參保人員住院治療的；
（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或?qū)⒈踞t(yī)療機(jī)構(gòu)有條件診治的病人推諉給其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；
（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；
（四）不因病施治、重復(fù)檢查、重復(fù)配藥、超量開藥的；
（五）不執(zhí)行國(guó)家和省、市規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大或分散收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)的；
（六）醫(yī)療費(fèi)用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；
（七）將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或?qū)⒆再M(fèi)藥品變換名稱補(bǔ)償（報(bào)銷）的；
（八）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率或基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目占已開展的醫(yī)療服務(wù)的比例不符合規(guī)定的；
（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；
（十）參保病人自費(fèi)藥品數(shù)量超過規(guī)定比例的；
（十一）內(nèi)設(shè)科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；
（十二）以醫(yī)保定點(diǎn)的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動(dòng)的。
第八章舉報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)
第三十八條實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。任何人發(fā)現(xiàn)任何單位或個(gè)人有違法違規(guī)行為的，均可向監(jiān)察部門、縣衛(wèi)生行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣勞動(dòng)保險(xiǎn)保障部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。經(jīng)查證屬實(shí)的，給予舉報(bào)者一定的獎(jiǎng)勵(lì)，并為之保密。
第九章附則
第三十九條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四十條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障行政部門審查認(rèn)定，與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站簽訂協(xié)議，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。
部門: 河北省人民政府
文號(hào): 冀法審[2007]67號(hào)
第一條 為進(jìn)一步 加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。
第三條 定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點(diǎn)、支持連鎖；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員購藥和便于管理。
第四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下條件：
（一）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量，一年內(nèi)無違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為；
（二）持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和與之對(duì)應(yīng)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù)（不含藥品專柜），經(jīng)營(yíng)范圍為各類藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號(hào)〕、計(jì)劃生育用品、保健品（國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局健字號(hào)）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號(hào)）、中草藥個(gè)具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關(guān)的商品，不經(jīng)營(yíng)食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)等商品；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
（四）實(shí)施《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證；
（五）開業(yè)滿1年（以領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的時(shí)間為準(zhǔn)），實(shí)際營(yíng)業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點(diǎn)藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；
（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應(yīng)職業(yè)資格證書（醫(yī)藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調(diào)劑員），持證上崗；
（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄品種備藥率在60％以上；
（八）能為參保人員提供24小時(shí)購藥服務(wù)，并設(shè)有明顯的夜間售藥標(biāo)志及售藥窗口；
（九）建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相配套的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第五條 具備以上條件，愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：
（一）定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書；
（二）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和《企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件；
（三）同級(jí)食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（四）藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況（有資質(zhì)的審計(jì)單位出具的審計(jì)書）；
（五）《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書復(fù)印件；
（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊(cè)證原件及復(fù)印件；
（七）本單位職工參加社會(huì)保險(xiǎn)證明，參保人員名單；
（八）營(yíng)業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊(cè)、職業(yè)資格證書；
（九）藥店內(nèi)部各項(xiàng)管理規(guī)章制度；
（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書。
第六條 審查基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格的辦法及程序。定點(diǎn)零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動(dòng)保障廳、設(shè)區(qū)市勞動(dòng)保障局、縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門分別審批省直、市本級(jí)、縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店資格。勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料進(jìn)行審查，符合條件的確定為定點(diǎn)零售藥店。具體審批程序如下：
（一）愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)購藥服務(wù)的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并按規(guī)定及要求報(bào)送相關(guān)材料。
（二） 勞動(dòng)保障行政部門對(duì)零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)報(bào)送的材料進(jìn)行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應(yīng)通知其在10個(gè)工作日內(nèi)做出補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，勞動(dòng)保障部門應(yīng)自收到上報(bào)材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動(dòng)保障行政部門以書面形式通知申請(qǐng)定點(diǎn)的藥店。
（三）對(duì)審查合格符合定點(diǎn)條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店證書》。
第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店中確定定點(diǎn)零售藥店，被確認(rèn)的定點(diǎn)零售藥店必須按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進(jìn)行藥品數(shù)據(jù)庫的對(duì)照和調(diào)整的驗(yàn)收工作；驗(yàn)收合格報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門，由勞動(dòng)保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店》標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。
第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制的辦法以及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對(duì)方，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點(diǎn)零售藥店應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第九條 定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)資格有效期為自批準(zhǔn)之日起3年，到期驗(yàn)證續(xù)效。定點(diǎn)資格有效期期滿前2個(gè)月內(nèi)，定點(diǎn)零售藥店可向勞動(dòng)保障行政部門提出續(xù)效申請(qǐng)，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請(qǐng)的視作放棄續(xù)效。
續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點(diǎn)零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動(dòng)喪失定點(diǎn)零售藥店資格，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第十條 定點(diǎn)零售藥店的地址、經(jīng)營(yíng)范圍等經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意變更的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動(dòng)保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。
定點(diǎn)零售藥店名稱、法人代表等變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到勞動(dòng)保障行政部門辦理備案手續(xù)。
定點(diǎn)零售藥店不按時(shí)辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第十一條 取得定點(diǎn)資格的零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省有關(guān)藥品管理和藥品價(jià)格管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定。公開向社會(huì)作出藥品質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)在“商品標(biāo)價(jià)牌”上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作規(guī)范化的明確提示。
第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點(diǎn)零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務(wù)器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改；定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，應(yīng)立即切斷該定點(diǎn)零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時(shí)報(bào)警，由公安部門依法進(jìn)行處理。
第十三條 定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)包括處方外配服務(wù)和非處方藥品自購服務(wù)。處方藥品外配服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)處方藥品的行為；非處方藥品自購服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導(dǎo)其購買使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)非處方藥品的行為。
第十四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)外配處方進(jìn)行審核，外配處方上的姓名應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具。向參保人員提供處方外配服務(wù)時(shí)，應(yīng)有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)保卡不一致，無定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的，應(yīng)予退回并做好記錄。
向參保人員提供非處方藥品自購服務(wù)時(shí)，應(yīng)有藥師指導(dǎo)并簽字，同時(shí)做好記錄。 定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人員用藥服務(wù)的處方及相應(yīng)資料，應(yīng)保存2年以上以備核查。
第十五條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備一名專（兼）職人員負(fù)責(zé)本店基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門做好相應(yīng)的管理工作。對(duì)藥品流轉(zhuǎn)及參保人員的藥品費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提供參保人員的藥品費(fèi)用等有關(guān)信息。
第十六條 定點(diǎn)零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的名義進(jìn)行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈(zèng)物、換取購物卡、旅游及抽獎(jiǎng)等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷活動(dòng)。
第十七條 勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時(shí)可會(huì)同藥監(jiān)、物價(jià)等有關(guān)部門聯(lián)合檢查。對(duì)有下列行為之一的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。
（一）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和與之對(duì)應(yīng)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容變更未及時(shí)上報(bào)的；
（二）營(yíng)業(yè)期間無藥師在崗的，營(yíng)業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書的；
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率低于60％的；
（四）藥師未按規(guī)定審方、驗(yàn)方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；
（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開方配處方藥的；
（六）為參保人員進(jìn)行配藥服務(wù)時(shí)“搭車配藥”的；
（七）對(duì)醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈(zèng)品等促銷手段，誘導(dǎo)過度醫(yī)療消費(fèi)的；
（八）利用參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或?yàn)閭€(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供便利條件的；
（十）為未取得定點(diǎn)資格的零售藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡劃卡服務(wù)的； （十一）將定點(diǎn)藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)的；
（十二）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；
（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；
（十四）少報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執(zhí)行同一價(jià)格的；
（十六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為的。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第十八條 推行定點(diǎn)零售藥店誠信備案制度。
（一）定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負(fù)責(zé)人、營(yíng)業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊(cè)及變動(dòng)情況及時(shí)報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療
保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)單位違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報(bào)勞動(dòng)保障行政部門備案；
（三）勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理；
第三條縣（區(qū)）級(jí)民政部門主管城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，負(fù)責(zé)審批和發(fā)放醫(yī)療救助資金。
財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療救助資金的籌集、核拔和監(jiān)管工作。衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、人力資源和社會(huì)保障等部門按照各自職責(zé)，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相關(guān)工作。
第四條實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
（一）屬地管理與大病救助的原則；
（二）與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相結(jié)合的原則;
（三）國(guó)家救助與社會(huì)幫扶相結(jié)合的原則；
（四）突出重點(diǎn)、統(tǒng)籌兼顧、分類施救的原則；
（五）公平、公正、公開、透明的原則。
第五條鼓勵(lì)和支持慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量以各種形式參與醫(yī)療救助工作。
第六條醫(yī)療救助對(duì)象是指持有當(dāng)?shù)貞艨冢蚧贾卮蠹膊≡斐韶?fù)債較重，基本生活出現(xiàn)暫時(shí)困難的家庭。其主要包括：
（一）城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象；
（二）農(nóng)村五保對(duì)象；
（三）經(jīng)縣（區(qū)）民政部門認(rèn)定的其他對(duì)象。
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)積極參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行以住院救助為主，門診救助、參保參合救助和其它救助為輔的救助方式。
（一）住院救助。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的住院治療費(fèi)用，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，按個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的30%-60%比例，給予一定數(shù)額的住院救助資金。具體比例由縣區(qū)自行確定。
1、對(duì)城市“三無”人員、農(nóng)村五保對(duì)象患病住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按各縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的報(bào)銷比例報(bào)銷后，扣除參加各種商業(yè)保險(xiǎn)賠付的保險(xiǎn)金、社會(huì)各界幫扶給予的救助金、醫(yī)療單位減免的費(fèi)用后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按100%的比例給予救助。
2、對(duì)城鄉(xiāng)救助對(duì)象患病住院治療，按各縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的報(bào)銷比例報(bào)銷后，扣除參加各種商業(yè)保險(xiǎn)賠付的保險(xiǎn)金、社會(huì)各界幫扶給予的救助金、醫(yī)療單位減免的費(fèi)用后，救助對(duì)象需自付的醫(yī)療費(fèi)用，按30%-60%的比例予以救助，累計(jì)救助金額每人每年不超過20000元。
3、對(duì)患有癌癥（惡性腫瘤）、腦中風(fēng)、急性心肌梗塞（急性心臟病發(fā)作）、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、慢性腎衰竭（尿毒癥）、重大器官移植手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻?、敗血病、暴發(fā)性肝炎、股骨頭壞死等重大疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱十種重大疾?。┑某青l(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象，按30%-60%的比例予以救助，累計(jì)救助金額每人每年不超過30000元。
（二）門診救助。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的門診治療費(fèi)用給予一定數(shù)額的資金救助。其中，對(duì)城市低保家庭中無生活來源，無勞動(dòng)能力，無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民、農(nóng)村五保對(duì)象等重點(diǎn)救助對(duì)象，每年給予一定數(shù)額的門診救助資金。具體數(shù)額由縣（區(qū)）人民政府自行制定。
（三）參保參合醫(yī)療救助。對(duì)城鄉(xiāng)低保一、二類和農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，給予全額補(bǔ)助。
第八條醫(yī)療救助對(duì)象在住院和門診治療期間，應(yīng)當(dāng)享受經(jīng)濟(jì)困難床和相關(guān)優(yōu)惠政策。
第九條醫(yī)療救助申請(qǐng)人持村（居）民委會(huì)證明、攜帶戶口薄、身份證、低保證（五保證）、診斷書、費(fèi)用治療明細(xì)單和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷單證明材料，到其所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提出申請(qǐng)醫(yī)療救助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)審核資料的真實(shí)性，對(duì)符合救助條件的并簽署審核意見，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)表》，報(bào)縣（區(qū)）民政部門審核?？h（區(qū)）民政部門應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府報(bào)送的醫(yī)療救助對(duì)象有關(guān)材料，進(jìn)行復(fù)審、核審，簽署審批意見。對(duì)不符合醫(yī)療救助條件的，簽注理由后退回申請(qǐng)人。
第十條縣（區(qū)）民政部門應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)療救助審核、審批公示制度，接受社會(huì)監(jiān)督，做到公開、公平、公正。
第十一條縣（區(qū)）民政部門應(yīng)建立健全醫(yī)療救助對(duì)象檔案，一戶一檔，做到醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)書、審批表、診斷書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等資料齊全，規(guī)范化管理。
第十二條醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療救助制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相一致。
第十三條提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定范圍內(nèi)，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，為醫(yī)療救助對(duì)象提供服務(wù)。
第十四條醫(yī)療救助資金按以下渠道籌集：
（一）省級(jí)下?lián)艹青l(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金；
（二）縣（區(qū)）人民政府財(cái)政補(bǔ)助資金每年按照當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)人口人均不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)列支；
（三）縣（區(qū)）福利彩票公益金中提取1%；
（四）社會(huì)捐贈(zèng)、慈善機(jī)構(gòu)資助金。
第十五條醫(yī)療救助資金的籌集、管理和使用情況，以及救助對(duì)象、救助金額等情況應(yīng)通過多種方式定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。
第十六條對(duì)騙取醫(yī)療救助資金的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)追回，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究法律責(zé)任。
第十七條醫(yī)療救助醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，在診斷、治療、處方等醫(yī)療環(huán)節(jié)中，有弄虛作假、等行為的，由衛(wèi)生部門嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。
第十八條醫(yī)療救助專項(xiàng)資金要堅(jiān)持?？顚Ｓ?、量入為出、收支平衡的原則。
第十九條對(duì)截留、侵占、挪用城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的責(zé)任人，由所在單位或主管機(jī)關(guān)嚴(yán)肅處理，造成損失的，應(yīng)予賠償，構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第二十條本辦法由民政、衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門共同負(fù)責(zé)實(shí)施，各縣區(qū)應(yīng)成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，民政、衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障等部門負(fù)責(zé)同志參加的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作協(xié)調(diào)小組，及時(shí)研究解決城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作中的重大問題。
關(guān)鍵詞：
集團(tuán)公司；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)保制度；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人；商業(yè)保險(xiǎn)
我國(guó)從1998年開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的主要特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”?？梢?，保障水平低既是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)之一，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要補(bǔ)充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度進(jìn)行分段補(bǔ)充，其功能在于：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的由個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付之余，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的根本意義在于“彌補(bǔ)社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是員工最為關(guān)心的福利待遇問題之一，為員工提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，將在一定程度上增強(qiáng)集團(tuán)公司在行業(yè)內(nèi)的人才競(jìng)爭(zhēng)力。鑒于此，集團(tuán)公司通過投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，是完善員工福利制度的重要方式。[2]
一、集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保模式的選擇
為了讓集團(tuán)公司員工享受到同樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，避免因待遇不等而給各下屬機(jī)構(gòu)的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團(tuán)公司采取每個(gè)省級(jí)分公司或子公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團(tuán)公司每個(gè)省份的員工能享受到同等的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而且集團(tuán)公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來的保費(fèi)成本節(jié)約之效益，以及服務(wù)外包帶來的管理成本節(jié)約之效益等。
（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)、第三方管理即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險(xiǎn)的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔(dān)了從制定統(tǒng)保政策、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案和報(bào)銷制度，到宣傳講解、辦理報(bào)銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應(yīng)不在集團(tuán)公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險(xiǎn)是集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司辦理投保的模式，第三方管理是集團(tuán)公司通過聘請(qǐng)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人）協(xié)助進(jìn)行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。
（二）直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)直接商業(yè)保險(xiǎn)是指集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司投保與員工需求相近的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在保險(xiǎn)期內(nèi)進(jìn)行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險(xiǎn)公司、確定保險(xiǎn)方案、擬定保險(xiǎn)合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按時(shí)賠付、接受員工投訴、核對(duì)理賠信息等工作仍然由集團(tuán)公司承擔(dān)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于：集團(tuán)公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險(xiǎn)公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個(gè)細(xì)節(jié)，操控力較強(qiáng)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的弊端在于：保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品不一定符合員工的實(shí)際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團(tuán)公司要投入較多的人力、物力去負(fù)責(zé)投保前的統(tǒng)保策劃與保險(xiǎn)安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險(xiǎn)公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理模式優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)第三方管理是指集團(tuán)公司聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為集團(tuán)公司設(shè)計(jì)適宜的保險(xiǎn)方案；通過采取保險(xiǎn)招標(biāo)/詢價(jià)等市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，幫助集團(tuán)公司選擇承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，通過“代為辦理、定期匯報(bào)”的方式負(fù)責(zé)完成保險(xiǎn)期內(nèi)的各項(xiàng)服務(wù)工作。集團(tuán)公司的職責(zé)是：向保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提出保險(xiǎn)需求，提供人員情況；對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人起草的各種書面文件進(jìn)行審議；確定承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，配合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人組織保險(xiǎn)宣講，接受保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人對(duì)理賠情況的定期匯報(bào)。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是站在客戶的立場(chǎng)上，為客戶提供專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，設(shè)計(jì)投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機(jī)構(gòu)。簡(jiǎn)單地說，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人就是投保人的風(fēng)險(xiǎn)管理顧問。聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的優(yōu)勢(shì)在于：（1）專家管理，能降低信息不對(duì)稱帶來的不利因素保險(xiǎn)商品是一種契約商品，是一張服務(wù)性很強(qiáng)的“期權(quán)合同”，是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。投保人購買保險(xiǎn)，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗(yàn)式消費(fèi)，買的是保險(xiǎn)公司的信用。但是由于投保人與保險(xiǎn)人雙方在利益上先天矛盾對(duì)立，后天又嚴(yán)重信息不對(duì)稱，長(zhǎng)期以來投保人和被保險(xiǎn)人一方明顯處于弱勢(shì)。比如，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)計(jì)中，保險(xiǎn)公司一般僅會(huì)主動(dòng)提出對(duì)住院醫(yī)療給予保障，而不會(huì)主動(dòng)提出對(duì)門診醫(yī)療給予保障。因?yàn)樵诤芏嗟貐^(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金不對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，所以保險(xiǎn)公司鑒于承保門診醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)大于住院醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，故不愿主動(dòng)承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障之一。在投保人與保險(xiǎn)人利益沖突的情況下，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可幫助投保人打破被動(dòng)局面，通過精心設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案、進(jìn)行保險(xiǎn)招標(biāo)、保險(xiǎn)談判的方式，運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。（2）可以幫助集團(tuán)公司處理繁雜統(tǒng)保事務(wù)每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作并非是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的保險(xiǎn)工作，而是一項(xiàng)涉及保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)公司的選擇、索賠工作的開展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長(zhǎng)效機(jī)制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人作為專業(yè)的保險(xiǎn)人士，能夠?yàn)榧瘓F(tuán)公司提供包括方案設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)安排、期內(nèi)服務(wù)在內(nèi)的全面的保險(xiǎn)服務(wù)。特別對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來說，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人所提供的期內(nèi)服務(wù)將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療險(xiǎn)后，除了感受到索賠工作相對(duì)其他險(xiǎn)種來說較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險(xiǎn)公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達(dá)、理賠信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以完全站在投保人的立場(chǎng)上，通過向投保人提供包括全程索賠服務(wù)、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按期完成賠付工作等服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)的保險(xiǎn)期內(nèi)服務(wù)，為投保人排憂解難、減輕負(fù)擔(dān)。（3）便于平衡保險(xiǎn)公司的關(guān)系由于每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保項(xiàng)目對(duì)于保險(xiǎn)市場(chǎng)來說是一項(xiàng)大型的保險(xiǎn)項(xiàng)目，所涉及的保費(fèi)數(shù)額較大，因此一旦啟動(dòng)必定受到眾多保險(xiǎn)公司的關(guān)注。目前市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司眾多，除了更好地掌握與評(píng)價(jià)各家保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)水平外，如何平衡各家保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系將是擺在相關(guān)經(jīng)辦人員面前的難題。而保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在保險(xiǎn)市場(chǎng)中處于相對(duì)獨(dú)立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團(tuán)公司緩解可能面臨的保險(xiǎn)公司公關(guān)壓力，減輕相關(guān)經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險(xiǎn)工作朝著預(yù)期的方向順利進(jìn)行。（4）運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，克服社保政策的地區(qū)差異，設(shè)計(jì)統(tǒng)一可行的保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的服務(wù)是制式化服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)的統(tǒng)一。制式化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為眾多的國(guó)內(nèi)、國(guó)際客戶服務(wù)過程中逐步形成的一整套行之有效、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理嚴(yán)格的服務(wù)體系和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)性化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)的過程中，結(jié)合集團(tuán)公司的人員構(gòu)成和管理特點(diǎn)，又在制式化服務(wù)的基礎(chǔ)上，提高了服務(wù)的要求，完善了服務(wù)的形式和內(nèi)容。在對(duì)各地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行充分研究后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可為省級(jí)分公司或子公司設(shè)計(jì)一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，該方案既能對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。并協(xié)助集團(tuán)公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“道德公約”的設(shè)置，避免“虛開發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴(yán)防道德風(fēng)險(xiǎn)。（5）通過保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本對(duì)于集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目而言，規(guī)模優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢(shì)；另一方面，就是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)，例如國(guó)內(nèi)某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費(fèi)達(dá)到幾十億，同時(shí)又擁有多家省級(jí)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，對(duì)保險(xiǎn)公司而言是一個(gè)超大型客戶，保險(xiǎn)公司基于此會(huì)給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價(jià)格、更全面的保障和更便捷的理賠服務(wù)。直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優(yōu)勢(shì)較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人與保險(xiǎn)公司差異化服務(wù)對(duì)比如圖1所示：
二、建立集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容
（一）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保工作計(jì)劃保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作計(jì)劃，包括工作時(shí)間表、各方工作職責(zé)等內(nèi)容。集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作流程及時(shí)間安排如表1所示。
（二）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保方案保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在協(xié)助集團(tuán)公司制定保險(xiǎn)方案之前，先對(duì)各地情況進(jìn)行調(diào)研，包括人員情況、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)政策等，然后根據(jù)對(duì)調(diào)研材料的匯總分析結(jié)果，為集團(tuán)公司制定適應(yīng)每個(gè)省份各地社保政策的統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口集團(tuán)公司加入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案常見保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等方面。其中，門診醫(yī)療出險(xiǎn)概率較高，保險(xiǎn)公司獲利空間小，大多保險(xiǎn)公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險(xiǎn)率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人會(huì)通過免賠額、保險(xiǎn)金額、賠付比例、日限額等諸多技術(shù)手段的綜合運(yùn)用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時(shí)將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費(fèi)花銷可能很高，特別是危重病人往往會(huì)采用療效好但社保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。保險(xiǎn)公司為了規(guī)避這部分風(fēng)險(xiǎn)，通常做法是“社保管什么，保險(xiǎn)公司就管什么；社保不管的，保險(xiǎn)公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在制作方案時(shí)會(huì)充分考慮當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障程度，適當(dāng)擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設(shè)置、理賠條件等方面存在較為嚴(yán)苛甚至不合理的地方，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，首先會(huì)將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對(duì)觀察期、保險(xiǎn)理賠條件等進(jìn)行更加人性化設(shè)置。意外傷害保險(xiǎn)容易在保險(xiǎn)起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對(duì)參保人員的年齡有著嚴(yán)格的限制。對(duì)于這些問題，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人都將在方案中予以合理的解決。為彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可為集團(tuán)公司擬定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案如表3所示。以上方案中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋門、急診醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)（含符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合三個(gè)目錄（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》）的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過約定保險(xiǎn)金額；被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合以上三個(gè)目錄的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對(duì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個(gè)人自付的部分按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過約定保險(xiǎn)金額。3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)估算假設(shè)：每個(gè)省份的集團(tuán)公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預(yù)計(jì)每人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為：600元/年。其中，因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人不能給予保費(fèi)報(bào)價(jià)，所以以上保費(fèi)價(jià)格為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估算的結(jié)果，并非報(bào)價(jià)。最終保費(fèi)價(jià)格待保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人獲得集團(tuán)公司書面授權(quán)后，向保險(xiǎn)公司詢價(jià)和談判而定。
（三）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司進(jìn)行詢價(jià)，由集團(tuán)公司確定承保公司保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司在公平、公正、公開的原則下通過保險(xiǎn)招標(biāo)的方式來選擇保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司最好選擇多家，這樣在保險(xiǎn)公司之間會(huì)形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。通過保險(xiǎn)詢價(jià)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人根據(jù)各保險(xiǎn)公司的報(bào)價(jià)情況，制作報(bào)價(jià)分析報(bào)告提交集團(tuán)公司審閱。在集團(tuán)公司初步確定承保公司范圍后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)一步協(xié)助集團(tuán)公司與入圍保險(xiǎn)公司進(jìn)行談判。最終，由集團(tuán)公司確定最合適的承保公司。
（四）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團(tuán)公司在確定承保公司和保險(xiǎn)方案后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》，并協(xié)助集團(tuán)公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)集團(tuán)公司審核后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司與承保公司簽訂該協(xié)議。
（五）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人建立專門的服務(wù)小組，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作，包括保險(xiǎn)宣傳服務(wù)、全程索賠服務(wù)、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)等。對(duì)于索賠服務(wù)模式的初步設(shè)想為：參保人員直接將索賠資料在約定時(shí)間郵寄至保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人代為向保險(xiǎn)公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險(xiǎn)公司及時(shí)、正確地進(jìn)行理賠和劃撥賠款。然后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過定期匯報(bào)的制度，保證集團(tuán)公司及時(shí)了解總體賠付情況、各下屬機(jī)構(gòu)的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過全面、細(xì)致、專業(yè)的期內(nèi)服務(wù)，減輕集團(tuán)公司及各下屬機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。
三、具體案例分析
下面以工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保情況作為具體案例進(jìn)行分析，以期為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機(jī)構(gòu)逐步加入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對(duì)低的問題，采取自保方式建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)員工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以實(shí)報(bào)實(shí)銷；2005年為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的管理成本，決定通過商業(yè)保險(xiǎn)形式對(duì)其員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)保事宜。在江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的設(shè)計(jì)下，完成了其所有下屬機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障，享受到了源自同一服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應(yīng)”、“服務(wù)外包”帶來的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務(wù)支持。[4]
（一）設(shè)置服務(wù)保證金，約束保險(xiǎn)公司的規(guī)范操作制作了保險(xiǎn)手冊(cè)，進(jìn)行培訓(xùn)講座，確保宣傳到位。為了約束保險(xiǎn)公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司特別要求保險(xiǎn)公司于投保時(shí)向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務(wù)保證金，并隨時(shí)保證服務(wù)保證金的金額維持在期初水平。若保險(xiǎn)公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務(wù)保證金作為違約金。
（二）打破保險(xiǎn)公司理賠申請(qǐng)書的固定模式，設(shè)計(jì)適合本項(xiàng)目的理賠申請(qǐng)書保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書通常為：一份申請(qǐng)書可支持多個(gè)險(xiǎn)種的索賠。針對(duì)某一個(gè)險(xiǎn)種的索賠來說，保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準(zhǔn)確無誤的進(jìn)行，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司精心設(shè)計(jì)了一款與工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程相適應(yīng)的理賠申請(qǐng)書。
（三）建立“個(gè)人—地州—江泰—保險(xiǎn)公司”的理賠服務(wù)模式，確保理賠安全為了確保理賠服務(wù)工作能夠“安全、有序、高效”地進(jìn)行，2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助中國(guó)工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務(wù)模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務(wù)模式。同時(shí)，為了促進(jìn)新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司采取聘請(qǐng)工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來設(shè)置各地州補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人。通過地州集中收集、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司統(tǒng)一管理、保險(xiǎn)公司進(jìn)行核賠的模式，確保理賠服務(wù)工作的順利開展。
（四）通過詳細(xì)、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司對(duì)首個(gè)保險(xiǎn)年度的理賠記錄進(jìn)行細(xì)致整理與核對(duì)，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報(bào)告。報(bào)告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個(gè)方面，詳細(xì)對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)上為其補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)保項(xiàng)目進(jìn)行詢價(jià)，并與保險(xiǎn)公司進(jìn)行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費(fèi)水平獲得了承保。2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司通過調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，以及引入其他保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)等手段，維護(hù)了保費(fèi)水平不變，確保了工商銀行新疆分行財(cái)務(wù)支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級(jí)分行成功運(yùn)作了員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構(gòu)建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度為國(guó)內(nèi)其他大型集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗(yàn)對(duì)員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)，構(gòu)建大型企業(yè)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度。
參考文獻(xiàn)：
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張強(qiáng)2007年1月2日向保險(xiǎn)公司購買了意外傷害保險(xiǎn)。當(dāng)年“五一”期間張強(qiáng)去草原旅游時(shí)，騎馬摔傷造成骨折。當(dāng)他拿著住院收據(jù)來保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，卻被告知：他購買的意外傷害保險(xiǎn)，只能在發(fā)生意外傷害造成高殘或意外死亡時(shí)才能獲得理賠。如要獲得因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，則可以通過購買相應(yīng)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)。
張軍，男，38歲。15年前在單位的每年例行體檢中查出肝腫大，5年前查出肝硬化。其妻為其投保某公司終身重大疾病保險(xiǎn)時(shí)沒有將張軍的健康狀況如實(shí)告知保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司承保1年多后，張軍因肝癌身故。索賠后，保險(xiǎn)公司以投保時(shí)故意不如實(shí)告知為由拒付身故保險(xiǎn)金并不退還保費(fèi)。
為什么有人花錢買了保障卻得不到理賠服務(wù)?理賠投訴專家指出，拒賠的原因來自兩方面。
一方面是保險(xiǎn)合同內(nèi)的原因。這其中主要包括七方面的情況：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)不在有效保障期內(nèi)；投保人、被保險(xiǎn)人不如實(shí)告知；保險(xiǎn)合同無效；不構(gòu)成賠償條件；非保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)損失；屬于免除責(zé)任；索賠單證不齊備。比如，前述案例中張強(qiáng)就屬于非保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)損失；而張軍則屬于未能如實(shí)告知。
另一方面則是保險(xiǎn)合同外的原因，這其中主要包括三方面的情況：非保險(xiǎn)合同載明的標(biāo)的；醫(yī)療費(fèi)用多重保險(xiǎn)不能重復(fù)賠付；被保險(xiǎn)人職業(yè)發(fā)生變更沒有知會(huì)的。
獲得理賠八項(xiàng)注意
既然理賠需要各種條件成立才能生效，那么消費(fèi)者該如何投保呢?專家指出，只要消費(fèi)者做好八個(gè)方面的注意事項(xiàng)，獲得保險(xiǎn)公司理賠并不是難事。
正確認(rèn)識(shí)你購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的理解和認(rèn)識(shí)誤區(qū)是導(dǎo)致理賠產(chǎn)生爭(zhēng)議與糾紛最多的因素之一。很多消費(fèi)者由于投保時(shí)對(duì)自身的需求和保險(xiǎn)責(zé)任沒有足夠的理解，等到發(fā)生事故后，才知道所發(fā)生的事故不在保障范圍內(nèi)，不能獲得賠償，情緒難免激動(dòng)。
及時(shí)報(bào)案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，要及時(shí)通過電話、書面、傳真等形式及時(shí)通知保險(xiǎn)公司并提出給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)。對(duì)于意外事故、可能涉及身故、殘疾等索賠金額較高的保險(xiǎn)事故，請(qǐng)?jiān)谑鹿拾l(fā)生后立即通知保險(xiǎn)公司，否則有可能要承擔(dān)因遲緩?fù)ㄖ率贡ｋU(xiǎn)公司增加的調(diào)查費(fèi)用。對(duì)于一些需要及時(shí)固定，卻因未報(bào)案而未固定的證據(jù)一旦滅失，保險(xiǎn)責(zé)任難以認(rèn)定，消費(fèi)者面臨的損失就可能更大。
須到定點(diǎn)醫(yī)院治療根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，前往保險(xiǎn)公司指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診治。若因特殊原因不能到保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)院診治，需及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并得到保險(xiǎn)公司的同意。否則將有可能給后續(xù)的理賠帶來不便和損失。
醫(yī)療費(fèi)用開支須符合規(guī)定診治項(xiàng)目和藥品根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，消費(fèi)者的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的規(guī)定。如投保費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)，就診時(shí)要提示醫(yī)生自身的保險(xiǎn)情況。對(duì)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，除收據(jù)原件外，還要保存好所有費(fèi)用的明細(xì)，保險(xiǎn)公司在辦理理賠時(shí)通常需要審核費(fèi)用明細(xì)以確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。
準(zhǔn)備好必需的申請(qǐng)文件包括：給付申請(qǐng)書、保險(xiǎn)單、最近一次繳費(fèi)憑證、相關(guān)人員的身份證明、保險(xiǎn)合同約定的其他證明文件。
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作開展以來，縣委、縣政府科學(xué)籌劃，相關(guān)部門嚴(yán)密組織，并建立了醫(yī)療救助相關(guān)制度，醫(yī)療救助工作全面展開并取得了初步成效。為貫徹落實(shí)省民政廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》（晉民字128號(hào)）文件精神，進(jìn)一步完善我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加快醫(yī)療救助工作步伐，促進(jìn)醫(yī)療救助工作深入健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“管理規(guī)范，救助效果明顯，能夠?yàn)槔щy群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助”的目標(biāo)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、擴(kuò)大救助范圍，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的可及性
在確保農(nóng)村五保、城鄉(xiāng)低保和不享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象納入醫(yī)療救助范圍并得到及時(shí)有效救助的基礎(chǔ)上，逐步把因醫(yī)療費(fèi)用支出較大、影響家庭基本生活的其他特殊困難家庭人員納入救助范圍。取消救助病種限制，針對(duì)不同對(duì)象的醫(yī)療需求，分別開展不同形式的救助，以住院救助為主，同時(shí)兼顧其它救助方式?？茖W(xué)制定醫(yī)療救助方案，研究制定分類或分段設(shè)置救助比例和封頂線等辦法，逐步提高救助對(duì)象經(jīng)相關(guān)基本醫(yī)療保障制度補(bǔ)償后需自付的基本醫(yī)療費(fèi)用的救助比例。
結(jié)合我縣實(shí)際，目前重點(diǎn)救助有以下幾類患病對(duì)象：
1、農(nóng)村五保對(duì)象（持有五保供養(yǎng)證的人員）；
2、城鎮(zhèn)“三無”人員（無贍、撫養(yǎng)人，無勞動(dòng)能力、無任何收入來源的人員，包括有家無業(yè)精神病重癥患者）；
3、城鄉(xiāng)低保對(duì)象（持有城鄉(xiāng)低保證的人員）；
4、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（持有重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象撫恤補(bǔ)助證件的殘疾軍人、“三屬”、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參軍參戰(zhàn)人員及不享受公費(fèi)醫(yī)療待遇）；
5、未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)無業(yè)特殊困難居民；
6、因患大病經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分仍較高的困難家庭病患者。
具體救助標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、農(nóng)村五保對(duì)象、城鎮(zhèn)“三無”對(duì)象、有家無業(yè)精神病重癥患者，救助標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的95%以上。
2、1—6級(jí)殘疾軍人救助標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的90%以上。
3、7—10級(jí)殘疾軍人、“三屬”、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人和帶病回鄉(xiāng)退伍軍人救助標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的70%以上。
4、其它重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的50%以上。
5、城鄉(xiāng)低保對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的50%--80%。
6、患有惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、嚴(yán)重心臟病、肝硬化、肝腹水等重大疾病的困難群眾救助標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的50%--90%。
7、其他貧困和特殊困難對(duì)象的救助標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的20%--50%。
8、同等情況下，獨(dú)生子女戶和雙女絕育戶按20%上浮比例予以救助，但救助標(biāo)準(zhǔn)不高于80%，救助時(shí)需提供(來源：文秘站）獨(dú)生子女證或絕育證明。
上述1、2、3類對(duì)象不設(shè)救助線和救助封頂線；4、5、6類對(duì)象救助線為6000元，年救助封頂線為30000元；7、8類對(duì)象救助線為10000元，年救助封頂線為30000元。
二、開展多種形式救助，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的針對(duì)性
1、住院救助。申請(qǐng)對(duì)象經(jīng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷以及優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助后，扣除社會(huì)互助幫困等因素外，對(duì)個(gè)人實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（包括醫(yī)療保險(xiǎn)的起付費(fèi)用）實(shí)行救助。
2、資助“參合”、“參?！本?，！助。對(duì)農(nóng)村五保、農(nóng)村低保對(duì)象，縣民政部門按照有關(guān)規(guī)定，資助其參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；對(duì)符合條件的城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需家庭繳費(fèi)部分，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定給予補(bǔ)助。
3、大病關(guān)懷救助。農(nóng)村五保、城鄉(xiāng)低保對(duì)象身患惡性腫瘤、尿毒癥、重癥肝炎等重大疾病，病情處于晚期，經(jīng)縣分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，可給予一次性的大病關(guān)懷救助，救助標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過3000元。（原則上經(jīng)住院救助后不再享受大病關(guān)懷救助）
4、臨時(shí)醫(yī)療救助。經(jīng)住院救助之后，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍巨大，嚴(yán)重影響家庭基本生活的農(nóng)村五保、城鄉(xiāng)低保和不享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，以及縣民政部門認(rèn)定的因醫(yī)療費(fèi)用支出較大，影響家庭基本生活的特殊困難家庭人員，可申請(qǐng)臨時(shí)醫(yī)療救助。救助標(biāo)準(zhǔn)300—1000元。
同時(shí)，積極探索對(duì)農(nóng)村五保、城鄉(xiāng)低保對(duì)象中患慢性病需長(zhǎng)期院外治療或藥物維持的救助對(duì)象以及特殊病種患者的門診醫(yī)療救助及其它形式的救助。對(duì)農(nóng)村五保、城鄉(xiāng)低保對(duì)象殊困難人員積極推行醫(yī)前、醫(yī)中救助，經(jīng)縣分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，可按一定比例預(yù)付醫(yī)療救助資金，保證困難群眾及時(shí)住院治療。
三、簡(jiǎn)化救助程序，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的時(shí)效性
民政部門要本著為民、利民、便民原則，努力做到及時(shí)受理、即時(shí)救助。盡量縮短審批周期，切實(shí)緩解困難群眾就醫(yī)難問題；醫(yī)后救助盡量采取一季一審的辦法，審批時(shí)間原則上安排在季中。
1、住院救助程序。醫(yī)療救助對(duì)象向戶口所在地村（居）委會(huì)提出申請(qǐng)，填寫《農(nóng)村（城鎮(zhèn)）醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》，并報(bào)送有關(guān)資料（詳細(xì)資料清單附后）。由村（居）委審查確認(rèn)，法人代表簽注意見、簽名并加蓋公章，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政助理員或居委會(huì)負(fù)責(zé)人于每季度末十五日前統(tǒng)一上報(bào)縣民政局?？h民政局五日內(nèi)對(duì)不符合條件的書面說明理由退回，對(duì)存在疑議的提請(qǐng)分管局長(zhǎng)及時(shí)入戶核查。十日內(nèi)業(yè)務(wù)股室將審查后的資料進(jìn)行統(tǒng)一匯總，并會(huì)同分管局長(zhǎng)拿出初步救助意見，十五日內(nèi)由分管局長(zhǎng)組織財(cái)政、衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障等部門相關(guān)人員召開專題會(huì)議，對(duì)救 助資料進(jìn)行綜合審查評(píng)議，拿出具體救助意見，對(duì)不符合救助條件的，由業(yè)務(wù)股室根據(jù)集體審查意見書面通知申請(qǐng)人，并詳細(xì)說明理由。之后，民政局業(yè)務(wù)股室作出預(yù)算報(bào)告和匯總表及其花名冊(cè)，經(jīng)局長(zhǎng)審查簽字后，送財(cái)政局進(jìn)行社會(huì)化發(fā)放。用于住院救助的資金不低于當(dāng)年醫(yī)療救助資金支出總額的60%。
2、臨時(shí)醫(yī)療救助和大病關(guān)懷救助程序。個(gè)人申請(qǐng)、村（居）委會(huì)審查、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（城管委）審核、縣分管領(lǐng)導(dǎo)簽字、縣民政部門向財(cái)政部門申請(qǐng)資金、進(jìn)行救助。用于臨時(shí)救助的資金應(yīng)在當(dāng)年醫(yī)療救助資金支出總額的10%以內(nèi)。
3、醫(yī)前、醫(yī)中救助程序。醫(yī)療救助對(duì)象向戶口所在地村（居）委會(huì)提出申請(qǐng)，并遞交農(nóng)村五?；虺青l(xiāng)低保相關(guān)證明和定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療診斷證明。由村（居）委會(huì)專管人員入戶審查，法人代表簽注意見、簽名并加蓋公章；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（城管委）審核、簽注意見、簽名并加蓋公章；縣分管領(lǐng)導(dǎo)簽字；縣民政部門向財(cái)政部門申請(qǐng)資金、進(jìn)行救助。
4、門診救助程序。與醫(yī)前、醫(yī)中救助程序相同，但在提供農(nóng)村五?；虺青l(xiāng)低保相關(guān)證明的前提下還需提供患有慢性病需長(zhǎng)期院外治療或藥物維持的證明。用于門診救助的資金應(yīng)在當(dāng)年醫(yī)療救助資金支出總額的15%以內(nèi)。
四、加大投入力度，嚴(yán)格城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的管理
隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的深入開展、城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加速推進(jìn)，財(cái)政部門要根據(jù)醫(yī)療救助人數(shù)的增加、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平的提高，逐年增加資金投入，為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助水平的穩(wěn)步提高提供資金保障。要嚴(yán)格按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，足額將困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助資金列入年度預(yù)算。
財(cái)政部門和民政部門要嚴(yán)格按照省財(cái)政廳、民政廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)財(cái)政部、民政部〈關(guān)于印發(fā)“農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法”的通知〉的通知》（晉財(cái)社29號(hào)）和財(cái)政部、民政部《關(guān)于加強(qiáng)城市醫(yī)療救助基金管理的意見》（財(cái)社39號(hào)）的有關(guān)要求，強(qiáng)化對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的管理。縣級(jí)財(cái)政部門在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中分別建立城市、農(nóng)村醫(yī)療救助基金專帳，用于辦理資金的匯集、核撥、支付等業(yè)務(wù)?？h級(jí)民政部門分別設(shè)立城市、農(nóng)村醫(yī)療救助基金專帳，用于辦理資金的核撥、支付和發(fā)放業(yè)務(wù)。建立完善“民政管事、財(cái)政管錢”的相互制約、相互監(jiān)督機(jī)制，減少救助資金的發(fā)放環(huán)節(jié)，提高效益，實(shí)現(xiàn)直接支付和社會(huì)化發(fā)放，確保救助資金及時(shí)足額發(fā)放到救助對(duì)象手中。
五、落實(shí)部門職責(zé)，加強(qiáng)部門協(xié)作
民政部門是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的主管部門，負(fù)責(zé)全縣醫(yī)療救助政策的制定、綜合協(xié)調(diào)、組織實(shí)施工作，抓好各項(xiàng)救助政策的落實(shí)。要嚴(yán)格救助信息的登記、統(tǒng)計(jì)和救助對(duì)象的檔案管理，及時(shí)將救助信息錄入城鄉(xiāng)社會(huì)救助信息系統(tǒng)，按季報(bào)告救助工作的進(jìn)展情況，及時(shí)上報(bào)救助政策的調(diào)整變動(dòng)和救助資金年度預(yù)算及資金投入情況，要充分認(rèn)識(shí)統(tǒng)計(jì)報(bào)告工作的重要性和嚴(yán)肅性，不虛報(bào)、不瞞報(bào)，嚴(yán)格責(zé)任追究，確保統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)的真實(shí)，為各級(jí)掌握救助情況、分析救助形勢(shì)、完善救助政策提供可靠的依據(jù)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集和管理，根據(jù)民政部門提出的支付計(jì)劃，及時(shí)復(fù)核、下?lián)芫戎Y金，根據(jù)需要合理安排一定的工作經(jīng)費(fèi)，探索政府購買服務(wù)的經(jīng)費(fèi)保障模式，建立與救助對(duì)象和業(yè)務(wù)量掛鉤的工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，杜絕服務(wù)不規(guī)范和過渡醫(yī)療等現(xiàn)象的發(fā)生，配合民政部門做好醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接工作；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要為救助對(duì)象提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)購藥條件，引導(dǎo)救助對(duì)象合理就醫(yī)；人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)做好困難群眾參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理工作；電視臺(tái)等新聞媒體要廣泛宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，提高群眾的知曉率和輿論監(jiān)督的力度。
六、資金發(fā)放
民政局制作相應(yīng)的匯總表和花名冊(cè)一式四份，由民政局、財(cái)政局、基層政府和指定金融機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，醫(yī)療救助資金在每季審批后的二十個(gè)工作日內(nèi)下?lián)艿街付ń鹑跈C(jī)構(gòu)，由金融機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)救助人憑有效身份證件簽字領(lǐng)取。
附：__縣農(nóng)村(城鎮(zhèn))醫(yī)療救助申報(bào)資料
一、填寫“__縣農(nóng)村（城鎮(zhèn)）醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)審批表”
二、提供農(nóng)村（城鎮(zhèn)）醫(yī)療救助申請(qǐng)書，申請(qǐng)內(nèi)容包括：
1、家庭成員包括對(duì)患者有贍、撫、扶養(yǎng)義務(wù)關(guān)系的所有人員基本情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、收入等）
2、病患者患病情況和前后治療過程
3、家庭困難原因和困難情況
三、農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象提供經(jīng)縣衛(wèi)生部門審核后的新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷憑證。城鎮(zhèn)醫(yī)療救助對(duì)象提供城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心出具的相關(guān)證明。
