時間：2023-03-13 11:23:16
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隨著我國社會人口的老齡化，老年人的身心健康越來越受到人們的重視，老年病科為了提高護(hù)理質(zhì)量，推出以心理疏導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)為主體的主體化服務(wù)，努力營造以患者利益和需求為核心的人文環(huán)境。創(chuàng)建良好和諧的護(hù)患關(guān)系，收到了顯著效果，提高了老年病科護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)總結(jié)如下。
資料與方法
2006年12月創(chuàng)建老年病科，有床位46張，收治患者600余人，醫(yī)務(wù)人員30余名。
方法：⑴加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，提高技術(shù)水平：護(hù)理隊伍很高的整體素質(zhì)和精湛的技術(shù)是確立和諧護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)和前提。護(hù)士的操作技術(shù)如果不過關(guān)會給患者帶來不必要的痛苦，也會給患者帶來不信任和不滿意，也就談不上和諧的護(hù)患關(guān)系，因此一方面要求護(hù)理人員要有敏銳的觀察力，正確的判斷力、高度的責(zé)任心、耐心、愛心和奉獻(xiàn)精神。要求護(hù)理人員不僅要掌握醫(yī)療護(hù)理專業(yè)知識，還要掌握一定的人文知識，提供扎實，過硬的技術(shù)服務(wù)，使患者和護(hù)理人員建立信任和諧的關(guān)系。
⑵規(guī)范護(hù)理行為，防范護(hù)理糾紛：履行告知義務(wù)，落實健康教育，患者入院后，當(dāng)班護(hù)士作好入院介紹，如管床醫(yī)生和護(hù)士，護(hù)士長，病區(qū)環(huán)境，陪伴探視制度，安全制度和注意事項，配合治療和護(hù)理工作。住院期間的健康教育：①介紹疾病的病因，癥狀治療方法等。②解釋檢查的目的和注意事項。③進(jìn)行休息，飲食，活動指導(dǎo)。④講明用藥的目的，用法，給藥時間及藥物的不良反應(yīng)等。⑤告知患者每天的醫(yī)療費用并即時給予查詢。⑥告知患者及家屬處理醫(yī)療的糾紛的有關(guān)程序。出院指導(dǎo)，在患者出院前1天告訴其病情現(xiàn)狀，指導(dǎo)患者鞏固療效及防止病情復(fù)發(fā)的注意事項，并發(fā)送溫馨卡，據(jù)患者病情在卡上填寫康復(fù)鍛煉，休息，生活，應(yīng)注意的問題。來院復(fù)查的時間，藥物用法及要求，科室聯(lián)系電話等，滿足患者對疾病知識的需求及自我護(hù)理方法，出院后定期隨訪，提供全程護(hù)理服務(wù)。
⑶遵守規(guī)范制度，嚴(yán)格依法施護(hù)：修訂和完善護(hù)理常規(guī)，對開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器，在使用前指定護(hù)理操作常規(guī)及護(hù)理程序，并要求護(hù)理人員會背和掌握。使護(hù)理工作程序化，規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理操作有章可循。加強(qiáng)檢點監(jiān)控，每個月定期或不定期進(jìn)行檢查，隨時抽查各項護(hù)理常規(guī)制度執(zhí)行情況，護(hù)士長和質(zhì)控員每周進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量，自查自糾，每個月進(jìn)行1次護(hù)理質(zhì)量講評。對存在的安全及糾紛隱患及時查找原因，提出整改措施，加強(qiáng)監(jiān)控。①重點人物，如工作兩年以下的護(hù)士。②重點時段，如中午、夜間、雙休日、節(jié)假日、交接班時。③重點制度：如交接班制度三查七對制，崗位責(zé)任制。④重點患者：如危重患者，急診患者，病情反復(fù)的人，有糾紛傾向的患者等。
⑷注重心理護(hù)理，實現(xiàn)有效溝通：因為各種的原因，老年患者角色的突變，極大地影響疾病的康復(fù)進(jìn)展。這時，護(hù)理人員一句親切的問候，微笑的面容和適當(dāng)?shù)男睦碜稍兓蚓唧w的健康指導(dǎo)，都會減輕或消除患者的心理壓力。使老年人從心理上得到慰藉，增加戰(zhàn)勝病魔的信心，提高生活質(zhì)量。通過聊天不僅可以獲取患者的信息資料，還可以把健康教育知識和預(yù)防保健知識入其中，此外，教患者學(xué)會自我護(hù)理，掌握自護(hù)的方法和技巧不僅可以縮短住院時間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，幫助患者實現(xiàn)自我價值，這有助于鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，充分體現(xiàn)自身-心理-社會和統(tǒng)一的整體護(hù)理特色。
結(jié) 果
組織開展對本科室16名護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量管理的相關(guān)培訓(xùn)與考核，并要求將其應(yīng)用于臨床實踐。其中管理小組領(lǐng)導(dǎo)共5人，全體護(hù)士平均年齡30.42±7.78歲，5年工齡以下占38.5％，10～15年工齡占46.2％，15年以上工齡占15.3％；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師5人，護(hù)師8人，護(hù)士2人。
1.2實施方法
（1）成立質(zhì)量控制小組。由醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)質(zhì)控的領(lǐng)導(dǎo)作為直接監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)，成立骨科質(zhì)量控制小組?？剖易o(hù)士長擔(dān)任質(zhì)量控制小組組長，同時分設(shè)4個專業(yè)組：護(hù)理文書組、護(hù)理安全組、消毒隔離組和護(hù)理操作技術(shù)組。各小組組長分別由1名主管護(hù)師領(lǐng)導(dǎo)，要求其應(yīng)具備操作技術(shù)熟練、理論知識豐富、責(zé)任心強(qiáng)等品質(zhì)。小組組長職責(zé)為對小組的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估與總結(jié)，制定小組質(zhì)量管理計劃及制度，監(jiān)督計劃的實施與評價，同時對組員的表現(xiàn)進(jìn)行考評與總結(jié)。
（2）質(zhì)量管理計劃的培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使護(hù)理工作的內(nèi)容也更加豐富，推動護(hù)理工作向人性化及高質(zhì)量方向發(fā)展，因此對護(hù)士的技術(shù)水平、專業(yè)理論、人文知識等方面都提出了更全面、更高的要求，在理論扎實，業(yè)務(wù)精湛的基礎(chǔ)之上，注重“以人為中心”，重視人文關(guān)懷已成為醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的必然趨勢。因此我科室從基礎(chǔ)抓起，不斷深入，努力培養(yǎng)護(hù)士成為一名綜合型人才，培訓(xùn)內(nèi)容涉及《護(hù)理基礎(chǔ)技術(shù)操作規(guī)程》、《科室制度與規(guī)范》、《骨科護(hù)理常規(guī)》和骨科專科護(hù)理的新技術(shù)新方法的一些講座；同時為了提高護(hù)士的職業(yè)道德及法律觀念，提高其在職業(yè)過程中的風(fēng)險意識，組織學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》、《職業(yè)道德規(guī)范》、《患者安全目標(biāo)手冊》、《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷書寫基本規(guī)范》；并鼓勵科室護(hù)理人員積極參加繼續(xù)教育活動及學(xué)習(xí)深造，以不斷提高其業(yè)務(wù)水平及科研能力。
（3）科室質(zhì)量問題的評估。骨科作為醫(yī)院中重要的臨床科室之一，日常護(hù)理工作存在與其他科室相同之處，如基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)操作等內(nèi)容，也有其特殊之處，如骨科患者在肢體進(jìn)行手術(shù)后多存在身體某部位遺留不同程度的功能障礙。因此應(yīng)重點加強(qiáng)對護(hù)理操作技術(shù)小組的監(jiān)督與管理，使其能夠運用正確的方法為患者提供最佳的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，以及為患者提供舒適的治療環(huán)境，從而最大程度地減輕患者的不適和痛苦，提高患者生活質(zhì)量和滿意度。同時也要重視科室安全管理，遵守科室操作規(guī)范，在操作前、中、后嚴(yán)格執(zhí)行三查八對；能準(zhǔn)確及時對患者的病情和安全隱患（燙傷、壓瘡、跌倒和墜床等）進(jìn)行評估，并對患者及家屬進(jìn)行耐心宣教，使其正確掌握相關(guān)知識；重視護(hù)理文書的書寫，對護(hù)士不良書寫習(xí)慣進(jìn)行及時糾正。
（4）質(zhì)量管理計劃的考核。首先由護(hù)士長對各小組組長的管理工作進(jìn)行考核，包括對小組工作計劃、規(guī)范等文字內(nèi)容的檢查，以及對計劃實施情況的考核；在科室護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，對每個分小組的成員進(jìn)行不定期的檢查及抽查，其中護(hù)理文書書寫每周檢查5份護(hù)理病歷，消毒隔離和護(hù)理安全每周檢查一次，護(hù)理操作技術(shù)小組每周檢查10例患者；考核的形式根據(jù)不同內(nèi)容可以分為現(xiàn)場考核、經(jīng)驗交流、科室授課、護(hù)理查房等形式；根據(jù)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對各小組出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時指正與改正方法的指導(dǎo)，并將發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄在質(zhì)量控制改進(jìn)本上，并設(shè)有負(fù)責(zé)人、實施者、問題、原因、改進(jìn)及評價等內(nèi)容，每月召開一次科室質(zhì)量分析會，對發(fā)生的問題及潛在隱患進(jìn)行報告總結(jié)，以實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
（5）質(zhì)量控制效果的評價及檢驗。采用由我院護(hù)理部統(tǒng)一制定的科室護(hù)理質(zhì)量管理考核方案和標(biāo)準(zhǔn)，對我科實施干預(yù)前后的護(hù)理指標(biāo)，如護(hù)理文書書寫合格率、消毒隔離合格率、技術(shù)操作合格率、護(hù)理差錯發(fā)生率、不良事件發(fā)生率及患者投訴率進(jìn)行分析比對。同時通過自編問卷，采用閉合式問題形式對干預(yù)實施前后的患者滿意度進(jìn)行對比，同時設(shè)有開放性建議一欄，以便征求意見和建議，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行及時改進(jìn)。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
將所得到的數(shù)據(jù)錄入Excel2007，運用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
總結(jié)我科室在1年內(nèi)實施的護(hù)理質(zhì)量計劃前后各指標(biāo)的統(tǒng)計分析，護(hù)理差錯發(fā)生率、不良事件發(fā)生率明顯降低，護(hù)理操作質(zhì)量、消毒隔離合格率和護(hù)理文書書寫合格率都有所增加，同時患者滿意度較前也顯著提高。
1完善組織明確職責(zé)
健全的組織結(jié)構(gòu)、明確的職責(zé)任務(wù)是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，本年度初醫(yī)院經(jīng)過多方調(diào)研，進(jìn)一步完善了適合我院發(fā)展需要的三級質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮了各級質(zhì)控組織的作用。
1.1健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院首長、醫(yī)務(wù)處和臨床醫(yī)技科室專家組成，在院首長統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下充分發(fā)揮管理作用：(1)在院首長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)；(2)質(zhì)量管理委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高；(3)檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施；(4)開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進(jìn)修、實習(xí)人員實行崗前培訓(xùn)、質(zhì)量管理教育；(5)定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見；(6)每季度召開一次質(zhì)量管理委員會工作會議，遇由特殊情況隨時召開，研究問題、總結(jié)工作；(7)設(shè)立質(zhì)量委員會辦公室，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。
1.2明確機(jī)關(guān)職能部門職責(zé)根據(jù)業(yè)務(wù)分工，由機(jī)關(guān)職能部門醫(yī)務(wù)處主抓醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，充分發(fā)揮作用：(1)履行對科室質(zhì)量管理督促、檢查任務(wù)，負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)及日常檢查工作計劃；(2)定期組織質(zhì)量管理委員會專家進(jìn)行質(zhì)量管理檢查，并根據(jù)《綜合目標(biāo)責(zé)任制考評辦法》進(jìn)行考評；(3)負(fù)責(zé)制定完善各項質(zhì)量管理制度，定期組織質(zhì)量講評，開展專項質(zhì)量管理活動。
1.3成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組并充分發(fā)揮作用醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。
科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組由科主任、副主任、護(hù)士長和科室業(yè)務(wù)骨干組成，科主任作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人主抓職責(zé)落實：(1)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查；(2)檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況；(3)依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，在獎金二次分配中落實，以示督促；(4)定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議；(5)每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄；（6）按月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量科室自查，并上報科室醫(yī)療質(zhì)量安全分析報告。
2完善制度
根據(jù)衛(wèi)生部及軍隊、武警部隊醫(yī)院相關(guān)制度及質(zhì)量服務(wù)管理工作制度等相關(guān)規(guī)定，按照科室提議、醫(yī)務(wù)處起草方案、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核的程序進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療管理工作制度的修訂完善，如：完善修訂《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度》、《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查制度》、《交接班管理制度》、《規(guī)范化三級醫(yī)師查房制度》、《規(guī)范化診療制度》以及醫(yī)院醫(yī)療工作相關(guān)工作制度。
3組織學(xué)習(xí)
年初由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員共同討論制訂了院內(nèi)學(xué)習(xí)計劃，通過外聘專家等形式組織醫(yī)療制度專項學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)形式以全院大課教育與科室內(nèi)部學(xué)習(xí)為主，內(nèi)容包括制度學(xué)習(xí)、法律法規(guī)學(xué)習(xí)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，醫(yī)療規(guī)范學(xué)習(xí)、醫(yī)療質(zhì)量管理典型案例分析等。
4檢查督促
檢查督促為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、確保醫(yī)療安全的重要手段，年度檢查方式主要采取科級監(jiān)控、院級監(jiān)控、環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控四種形式，同時對各級監(jiān)控制定了詳細(xì)的監(jiān)控計劃，并加強(qiáng)組織實施。
4.1科級監(jiān)督 科級監(jiān)控主要根據(jù)任務(wù)特點分為每月監(jiān)控及每周監(jiān)控兩種模式。
4.1.1每周監(jiān)控即科內(nèi)的常態(tài)檢查，每周進(jìn)行一次，由科室質(zhì)控小組成員進(jìn)行檢查，并完成科室醫(yī)療質(zhì)量自查記錄，主要是對單位的質(zhì)量目標(biāo)及崗位責(zé)任人進(jìn)行管理、控制，每周針對科室內(nèi)部情況實施自我考評并如實記錄考評結(jié)果，重點檢查：關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作、醫(yī)療文書完成等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等。
4.1.2每月監(jiān)控即定點監(jiān)控，每月進(jìn)行1次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，結(jié)合上海市質(zhì)量管理相關(guān)要求，進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量自查并按月上報《醫(yī)療質(zhì)量科室自查表》。
4.2院級監(jiān)控院級監(jiān)控主要根據(jù)任務(wù)特點分為每月監(jiān)控及每周監(jiān)控兩種模式。
4.2.1每月監(jiān)控每月1次，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會監(jiān)控。監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)療保險管理、院內(nèi)感染、傳染病報告、健康教育等；對科級監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評價；對門診處方、住院病歷等進(jìn)行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對重點問題進(jìn)行督查；按月統(tǒng)計科室運行質(zhì)量指標(biāo)，如：床位周轉(zhuǎn)率、床位使用率等。并結(jié)合臨床、輔診科室責(zé)任制考評辦法具體落實。
4.2.2每季監(jiān)控每季度進(jìn)行1次，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評價，提出處理意見，并對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價；同時由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員對門診病歷及已歸檔病案進(jìn)行檢查評級。
4.3環(huán)節(jié)監(jiān)控以醫(yī)務(wù)處值班檢查和科室日常檢查為手段，完成醫(yī)療環(huán)節(jié)監(jiān)控。
4.4終末監(jiān)控以每個病人診療活動完畢的科室醫(yī)療質(zhì)量總評以及歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查手段落實。本年度進(jìn)一步加強(qiáng)了終末質(zhì)量管理力度，在原來返聘的兩位老專家的工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)人員力量，外聘醫(yī)學(xué)院退休教授參與終末質(zhì)量檢查，確保終末質(zhì)量。
5習(xí)慣培養(yǎng)
良好的習(xí)慣養(yǎng)成對提升醫(yī)師的診療水平、提升醫(yī)療質(zhì)量起到積極的推進(jìn)作用，隨著近年來編制調(diào)整后人員結(jié)構(gòu)參差不齊的現(xiàn)狀，醫(yī)院采取多項有力措施加強(qiáng)醫(yī)師良好醫(yī)療習(xí)慣的培養(yǎng)。
5.1加強(qiáng)溝通技巧培養(yǎng)在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)療環(huán)境下，加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)，對于廣大醫(yī)務(wù)工作者而言尤為重要，有效溝通可使醫(yī)患雙方獲益，提高患者滿意率，促進(jìn)醫(yī)患間良好和諧的合作氛圍，減少醫(yī)療工作中的差錯和糾紛。醫(yī)院年度針對醫(yī)院年輕醫(yī)師較多等客觀情況通過外請專家、案例分析等方式加強(qiáng)溝通技巧的培養(yǎng)。
5.2組織病歷書寫評比病歷書寫是診療活動的客觀記錄，為加強(qiáng)全體臨床醫(yī)師對規(guī)范書寫病歷的認(rèn)識，進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院組織了多次全院的病歷書寫評比活動，方式主要為采取住院醫(yī)師書寫大病歷、主治醫(yī)師書寫首次病程錄的方式進(jìn)行，一定程度上提升了病歷質(zhì)量水平。
5.3制定手寫病歷制度自應(yīng)用“軍字一號”系統(tǒng)以來，電子病歷相比過去的手寫病歷，快捷方便等優(yōu)點顯而易見，但是在應(yīng)用中仍然存在病歷復(fù)制、粘貼等現(xiàn)象，一定程度上影響了年輕醫(yī)師病歷書寫能力的提高以及臨床思維的形成，為了避免這些不良影響的發(fā)生，醫(yī)院在加強(qiáng)電子病歷管理的基礎(chǔ)上制定了低年資醫(yī)師的手寫病歷制度，作為低年資醫(yī)師年度考核指標(biāo)匯總記錄，以督促年輕醫(yī)師提升病歷書寫水平。
5.4強(qiáng)化科內(nèi)講評制度年度各科室均制定了科內(nèi)講評制度，每月對重點醫(yī)院質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況等進(jìn)行講評，結(jié)合存在問題對下一步工作進(jìn)行部署。醫(yī)院不定期進(jìn)行檢查督促，同時對科內(nèi)講評情況進(jìn)行匯總分析，提出指導(dǎo)意見，督促整改，努力提升。
5.5落實規(guī)范化三級醫(yī)師查房制度醫(yī)師查房是疾病診療活動中極其重要又必不可少的環(huán)節(jié)，它可以隨時掌握病人的病情變化，及時提出科學(xué)合理的診治方案，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而三級醫(yī)師查房又是其中最基本、最重要的一種形式，也是對年輕醫(yī)師幫帶、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的有力措施。醫(yī)院結(jié)合目前三級醫(yī)師查房制度落實中存在的不足，修訂了醫(yī)院三級醫(yī)師查房規(guī)范并督促落實，以三級查房為重點，規(guī)范醫(yī)療習(xí)慣養(yǎng)成。
【關(guān)鍵詞】 關(guān)懷式護(hù)理； 兒科重癥監(jiān)護(hù)病房； 護(hù)理糾紛； 護(hù)理質(zhì)量
中圖分類號 R473.72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）29-0095-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.29.051
隨著社會和人類的不斷進(jìn)步發(fā)展，護(hù)理模式經(jīng)歷了三個發(fā)展階段，從以疾病為中心到以患者為中心，再到以人的健康為中心，從強(qiáng)調(diào)“治愈”向“關(guān)懷照顧”逐漸轉(zhuǎn)化[1]。PICU患兒病情危重，年齡小且暫時與父母分離，患兒受語言表達(dá)能力和自控能力差的影響，很容易出現(xiàn)不愿配合護(hù)理人員或哭鬧等情況，這些因素都會讓患兒及其家長對護(hù)理人員產(chǎn)生不信任感，從而導(dǎo)致護(hù)患糾紛，影響護(hù)理質(zhì)量[2]。在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，PICU護(hù)理由單純的疾病護(hù)理發(fā)展為以小兒及家庭為中心的關(guān)懷式護(hù)理，不僅滿足了患兒的生理需求，還滿足了患兒及家長的心理及精神需求。關(guān)懷式護(hù)理模式有效減少了PICU護(hù)理糾紛的發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量。本研究根據(jù)對PICU收治的120例患兒進(jìn)行分析，來探討關(guān)懷式護(hù)理對PICU護(hù)理糾紛及護(hù)理質(zhì)量的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫(yī)院PICU 2014年1月-2015年6月收治的120例患兒為研究對象，將患兒抽簽隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組：男28例，女32例，年齡5個月～8歲，平均（3.8±0.7）歲；其中心臟疾病16例，消化系統(tǒng)疾病13例，呼吸系統(tǒng)疾病14例，血液系統(tǒng)疾病8例，其他9例；患兒家長中26名為父親，年齡21～43歲，平均（31.22±5.02）歲；34名為母親，年齡19～39歲，平均（26.72±3.42）歲；家長受教育程度：32名為大專及以上，28名為大專以下。對照組：男27例，女33例，年齡5.5個月～8歲，平均（3.6±0.6）歲；其中心臟疾病患兒14例，消化系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，血液系統(tǒng)疾病6例，其他12例；患兒家長中28名為父親，年齡22～40歲，平均（29.22±6.04）歲；32名為母親，年齡20～40歲，平均（26.48±4.14）歲；家長受教育程度：大專及以上29名，大專以下31名。兩組患兒性別、年齡、疾病類型及家長性別、年齡、受教育程度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
兩組均采取常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取關(guān)懷式護(hù)理措施。關(guān)懷式護(hù)理措施如下：（1）心理護(hù)理。在患兒進(jìn)入病房后，護(hù)理人員及時對其進(jìn)行安撫，年齡較小的患兒將其抱入懷中進(jìn)行撫觸，年齡稍大的兒童給予玩具、漫畫書，還可以陪其聊天，以增加患兒的安全感。同時向患兒家長解釋PICU的探視制度及護(hù)理方式，主動介紹病房的環(huán)境，與家長進(jìn)行交談，從家長口中得知患兒的愛好以及生活習(xí)慣等，鼓勵其說出心中的想法，了解家屬的心理狀態(tài)以及情緒的變化，進(jìn)行談心，主動對患兒的病情發(fā)展和藥物的不良反應(yīng)情況進(jìn)行告知，讓家屬做到心中有數(shù)，能夠積極面對患兒的病情變化。（2）病房環(huán)境護(hù)理。病房整體以天藍(lán)色、粉色為主，在墻壁貼上色彩鮮艷的卡通圖片，采用粉色的被單被套。將室內(nèi)溫度控制在22 ℃左右，濕度控制在55%左右，定期通風(fēng)換氣，消毒，及時給患兒更換被褥。（3）家屬健康教育?；純哼M(jìn)入PICU之后，護(hù)理人員及時向家長解釋探視制度，講解患兒的疾病類型、病情、注意事項、送入PICU的原因，以及對患兒采取的治療護(hù)理方案，及時反饋患兒的病情變化，并解釋家長需要準(zhǔn)備的東西及應(yīng)對方式。（4）對患兒家長進(jìn)行出院宣教。在患兒治愈出院時，向患兒家長講解患兒目前的情況，出院后的飲食、休息注意事項，以及運動鍛煉方式。
1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)
（1）比較兩組住院期間護(hù)理糾紛發(fā)生情況；（2）比較兩組護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量評估方法：護(hù)理質(zhì)量考核小組每月評價護(hù)理質(zhì)量，總分100分，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量30分、過程質(zhì)量50分、結(jié)果質(zhì)量20分。結(jié)構(gòu)質(zhì)量：環(huán)境、物品、儀器；人力資源配置；工作制度、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案。過程質(zhì)量：病房管理；護(hù)理安全；消毒隔離；基礎(chǔ)護(hù)理；?？谱o(hù)理。結(jié)果質(zhì)量：護(hù)理效率工作質(zhì)量[3]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組護(hù)理糾紛發(fā)生情況比較
觀察組護(hù)理糾紛發(fā)生率為11.67%（7/60），與對照組的35.00%（21/60）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較
兩組干預(yù)前護(hù)理質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量以及護(hù)理質(zhì)量總評分顯著高于對照組，對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
PICU是專門針對急危重癥患兒治療的相對獨立病區(qū)，可為患兒提供先進(jìn)的自動化電子儀器進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，以便密切觀察病情并提供生命支持[4]。因患兒病情危重、環(huán)境改變，并且與家長暫時分離，患兒的一切治療、護(hù)理及生活照顧全權(quán)由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，患兒在PICU治療期間，受語言表達(dá)能力和自控能力差的限制，容易出現(xiàn)不愿意配合護(hù)理人員或哭鬧等情況[5]。而家長無法時刻陪伴在患兒身邊，也無法及時了解到患兒的病情變化，不能親自進(jìn)行照顧，這些因素都容易導(dǎo)致患兒家長對護(hù)理人員的誤解，從而產(chǎn)生護(hù)理糾紛、影響護(hù)理質(zhì)量。
隨著護(hù)理模式從以疾病為中心轉(zhuǎn)變到以人的健康為中心，大量研究顯示傳統(tǒng)的PICU常規(guī)護(hù)理僅關(guān)注患兒本身的疾病護(hù)理，已經(jīng)逐漸無法滿足患兒及家長作為一個整體的需求。關(guān)懷式護(hù)理模式在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，更加關(guān)注病區(qū)環(huán)境的改善、患兒及家長的心理護(hù)理和健康教育，它不僅提高了整體護(hù)理質(zhì)量，也提升了護(hù)理人員自身的素質(zhì)，從而為患者提供高品質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[6]。趙芳[7]認(rèn)為，患者作為一個特殊的群體，更需要關(guān)心和照顧，需要醫(yī)護(hù)人員更多的情感付出。而PICU在此基礎(chǔ)上則更需要護(hù)理人員更為系統(tǒng)和整體的護(hù)理，不僅關(guān)注患兒本身的健康，也注重與家長的溝通和對患兒家長的心理護(hù)理和健康宣教，從而減少患兒及其家長的緊張焦慮情緒，避免了不必要的糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量。
綜上，關(guān)懷式護(hù)理可明顯減少PICU患兒及其家長的緊張焦慮心理，在減少護(hù)患糾紛、提高護(hù)理質(zhì)量方面比傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理效果更突出，值得在臨床推廣應(yīng)用。
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急診病歷質(zhì)量點評實施背景
急診科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，這與急診科的工作性質(zhì)和特點有關(guān)。急診就診患者疾病譜廣，病史不清，發(fā)病急，患者和家屬情緒不穩(wěn)定，這些都是急診過程中容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的因素。避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵是提高急診工作質(zhì)量，保證醫(yī)療過程中無過錯，而提高急診工作質(zhì)量的重點又是急診病歷質(zhì)量［1］。由于急診流水患者的診治，醫(yī)生基本上是“單兵作戰(zhàn)”，不象住院部病房有三級檢診把關(guān)。診療的對與不對別人和自己都無從知曉。有些看似“輕癥”的危重患者可能被忽略，有些不合適的處置可能一直被沿用，這是急診醫(yī)療質(zhì)量控制容易出現(xiàn)的盲區(qū)。加之急診病歷不歸檔保存，病歷質(zhì)量一直很差，“三合理”不合理，醫(yī)生看病隨意性很強(qiáng)，藥占比居高不下，是急診科建設(shè)管理中難點［2，3］。因病歷不完善而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，在醫(yī)療官司中因病歷不完善而敗訴的案例也不在少數(shù)。所以加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理在急診科建設(shè)管理中顯得非常重要。
急診病歷質(zhì)量點評實施方法
2010年2月以來，采取病歷質(zhì)量點評(曬病歷)，取得了顯著的效果。點評流程是：每天早晨晨會交班時由夜班護(hù)士收集夜間所有門診病歷包括輸液和臨時觀察搶救病歷，交班時由夜班值班醫(yī)師首先自我點評病歷中存在的問題和缺陷，點評內(nèi)容包括病歷封面及內(nèi)容的完整性包括就診時間(具體到時分)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體檢合理檢查、合理治療和合理用藥以及交接班記錄等；然后由其他醫(yī)生點評病歷中存在的問題和不足；最后由值班主任或科主任做最終的點評。具體點評方法：①病歷點評采用正反思維方法進(jìn)行：即從現(xiàn)有主訴病史體征及輔助檢查能否導(dǎo)致現(xiàn)有診斷，再從現(xiàn)有診斷向前推看此疾病的診斷是否和主訴病史體征及輔助檢查相符，如果相符則病史體征是否需要進(jìn)一步補充，是否需要完善其他檢查以進(jìn)一步充實診斷，如果不相符說明誤診或錯診，需要進(jìn)行重新考慮其他診斷。②病歷點評以病理生理為導(dǎo)向：即患者為什么會有這些癥狀和體征，現(xiàn)在如何搶救治療等。③病歷點評和“三合理”相結(jié)合：點評是否存在不合理檢查，治療是否規(guī)范等，給出用藥的理由和解釋。④病歷點評和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合：a.以急診常見的容易導(dǎo)致死亡的疾病重點，點評時結(jié)合患者同時學(xué)習(xí)此類疾病的疾病特點、診斷方法、搶救措施以及如何溝通；b.把一些診斷不明的疑難或危重病例進(jìn)行疑難危重病例討論；c.對于一些?？菩员容^強(qiáng)的病例結(jié)合新的診療指南進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)。
急診病歷質(zhì)量點評實施效果
經(jīng)過1年多的實踐，急診病歷質(zhì)量點評取得了顯著效果：①急診病歷的完整性、內(nèi)涵質(zhì)量得到明顯提高，從病歷封面到就診時間、主訴、病史、過敏史、體檢等非常完整，病歷字跡工整、清晰可辨，涂改規(guī)范，病歷內(nèi)容及診療方案符合規(guī)范，化驗單黏貼整齊，會診及病情溝通記錄及時規(guī)范。②核心制度執(zhí)行力明顯提高，首診負(fù)責(zé)制、搶救制度、會診制度、交接班制度等核心制度均能從病歷上完整的反映出來［4］。③急診醫(yī)護(hù)人員的急診救治水平明顯提高。④“三合理”問題得到有效解決，長期困擾急診的合理檢查、合理治療、合理用藥問題在實施病歷質(zhì)量點評后得到了根本有效的解決。⑤藥占比明顯下降，通過病歷質(zhì)量點評急診科在提高科室經(jīng)濟(jì)效益的同時藥占比較之前下降10%。⑥醫(yī)療差錯投醫(yī)療訴糾紛發(fā)生率明顯減少，通過病歷質(zhì)量點評，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，增強(qiáng)了值班責(zé)任心，提高了業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，改善了醫(yī)患關(guān)系，從根本上減少了差錯發(fā)生避免了醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)［5，6］。
急診病歷質(zhì)量點評實施體會
醫(yī)院病歷是醫(yī)院醫(yī)療活動的重要原始記錄，醫(yī)院病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中一個不可或缺的組成部分，是提高醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和提升疾病診治質(zhì)量的核心。通過一年多的急診病歷質(zhì)量點評，得出了這樣體會：病歷質(zhì)量點評，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)行為，讓醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成了良好的執(zhí)業(yè)習(xí)慣和責(zé)任心，讓醫(yī)療核心制度得以有效的落實，提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，從而使得病歷內(nèi)容的完整性和內(nèi)涵質(zhì)量得到根本改變，使得“三合理”問題得以解決，藥占比明顯下降，從根本上醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生，避免了醫(yī)療糾紛事故的出現(xiàn)。鑒于急診病歷在急診管理中的重要作用，作為急診科的管理者還將把急診病歷質(zhì)量管理作為一項重要工作來抓，病歷質(zhì)量點評還將持續(xù)進(jìn)行，點評的內(nèi)容還將不斷深入，始終會持之以恒地把病歷質(zhì)量作為急診科建設(shè)管理的重點工作來抓，以全面提高急診工作質(zhì)量，促進(jìn)急診事業(yè)的發(fā)展。
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醫(yī)護(hù)一體化合作模式已被廣大醫(yī)生認(rèn)可和支持，是未來發(fā)展的方向[2]。老年病科是診治老年病的綜合性科室，收治患者年齡大，病情復(fù)雜且不典型，危重患者及死亡率高，同時患者及家屬對治療效果期望值也高，因此護(hù)理工作量大，管理有難度。為了提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，2014年5月～2015年5月我科實施了醫(yī)護(hù)一體化管理模式，取得顯著效果?，F(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院老年病科有2個病房，共90張病床，36名護(hù)士。其中護(hù)士長2名，主管護(hù)師 8名，護(hù)師10名，護(hù)士18名；碩士研究生2名，本科20名，?？?4名；平均年齡31.4歲。
1.2 實施方法
1.2.1護(hù)士分層級管理 按照老年病科的護(hù)理崗位及資質(zhì)要求，根據(jù)職稱、學(xué)歷、工作年限、業(yè)務(wù)能力等分層級使用護(hù)士。共設(shè)高、中、初級責(zé)任護(hù)士3 個層級，并制定考核標(biāo)準(zhǔn)和崗位職責(zé)。①高級責(zé)任護(hù)士：具備較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力、教學(xué)科研能力和一定的管理知識。擔(dān)任責(zé)護(hù)組長，負(fù)責(zé)危重患者的護(hù)理、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，同時指導(dǎo)組內(nèi)下一層級護(hù)士的工作，保證護(hù)理安全。②中級責(zé)任護(hù)士：能熟練的運用護(hù)理程序，具有一定的溝通及教學(xué)能力。負(fù)責(zé)組內(nèi)病情較輕的一、二、三級護(hù)理級別的患者。③初級責(zé)任護(hù)士：未取得護(hù)士執(zhí)照或規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士，具備基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能。負(fù)責(zé)組內(nèi)患者的基礎(chǔ)護(hù)理和外出檢查等工作。小組各成員職責(zé)明確，分工協(xié)作。護(hù)士的層級實行動態(tài)管理，競爭上崗，擇優(yōu)錄取。
1.2.2 建立醫(yī)護(hù)一體化管理模式 醫(yī)生護(hù)士形成固定的醫(yī)護(hù)小組，共同查房及病例討論，并制定完善治療護(hù)理方案。①建立醫(yī)護(hù)一體化日志：醫(yī)生、護(hù)士分別完善患者入院后的住院志和護(hù)理日志，護(hù)理日志中詳細(xì)注明患者的護(hù)理目標(biāo)以及特殊注意事項等。②實施醫(yī)護(hù)一體化查房：每日晨晚各進(jìn)行一次查房。查房時護(hù)士向醫(yī)生組匯報患者的生命體征，治療護(hù)理完成情況，各項檢查預(yù)約安排以及已做檢查結(jié)果匯報等；使用醫(yī)護(hù)一體化查房記錄本，及時記錄醫(yī)師查房時的意見；查房結(jié)束后立即將醫(yī)生的查房意見下傳至本組所有護(hù)士，并及時調(diào)整落實護(hù)理計劃。③形成“三固定”：定期組織疑難病例討論、定期專家查房、定期醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
1.2.3制定績效考核方案 按照不同崗位設(shè)置不同的績效分配系數(shù)，每月對各層級護(hù)士的工作進(jìn)行量化考核，按照量化考核的結(jié)果及崗位系數(shù)發(fā)放工資。
1.3評價方法 ①通過匯總每月醫(yī)院質(zhì)控部門對老年病科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。評價指標(biāo)包括實施醫(yī)護(hù)一體化管理前后危重患者管理落實合格率、護(hù)理文件書寫合格率、消毒隔離合格率、基礎(chǔ)護(hù)理落實合格率、搶救藥品管理合格率。②患者滿意度：通過匯總每月院外第三方調(diào)查員對我科患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。③護(hù)士工作滿意度： 采用護(hù)士工作滿意度量表（ Mueller /McCloskey satisfaction scale，MMSS）[3]評價醫(yī)護(hù)一體化實施前后護(hù)士滿意度。聘請第三方調(diào)查員每季度完成一次護(hù)士工作滿意度調(diào)查。④醫(yī)護(hù)合作度：根據(jù)中文版醫(yī)護(hù)合作量表（Nurse-Physician Collaboration Scale，NPCS）[4]測評醫(yī)護(hù)一體化實施前后醫(yī)生和護(hù)士實際合作的程度.
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包，計量資料用t 檢驗，計數(shù)資料用 X2檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
2 結(jié)果（見表1、表2、表3）
表 1 實施醫(yī)護(hù)一體化管理模式前后科室護(hù)理質(zhì)量比較（ 分，x ± s）
表 2 實施醫(yī)護(hù)一體化管理模式前后患者及護(hù)士滿意度比較[n（ %） ]
注： 為 Fisher's Exact test 值
表3 實施醫(yī)護(hù)一體化管理模式前后醫(yī)護(hù)合作度比較
3 討論
3.1醫(yī)護(hù)一體化管理的實施提高了科室護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)護(hù)一體化是一種新型的醫(yī)療合作模式，國內(nèi)一些醫(yī)院已將它應(yīng)用在?？平】到逃齕5-6]、護(hù)理人才培養(yǎng)[7-8]、醫(yī)護(hù)查房[9]等方面。我科根據(jù)老年病?？铺攸c，以改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、完善工作流程、提高醫(yī)護(hù)人員知識及技能水平為切入點，推進(jìn)實施醫(yī)護(hù)一體化。表1結(jié)果顯示，實施醫(yī)護(hù)一體化管理模式后，科室的危重患者管理、護(hù)理文書書寫、基礎(chǔ)護(hù)理的考核得分均有顯著提高（P0.05）。這可能與我科醫(yī)護(hù)人員在消毒隔離、急救藥品知識的掌握及重視程度不夠有關(guān)[10]，在今后將針對性進(jìn)行專項培訓(xùn)。
中圖分類號：R686.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
1病史介紹
患兒，男，2m24d，6kg，因咳嗽伴喘息1月余，入住我院PICU?；純?月前無明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，多為白色粘痰，伴喘息、流涕，無發(fā)熱、腹瀉及嘔吐。入住我院后急查血氣：PH 7.402，PCO2 43.1mmHg，PO2 41.5mmHg；查體：T 36.9℃，P 171次/分，R 40次/分，BP 92/54mmHg?；純壕袂芳?，顏面及四肢末梢發(fā)紺，呼吸急促，三凹征明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕羅音。心音有力，律齊，未聞及明顯病理性雜音。入院后給氧（面罩3l/min），給予血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測，鎮(zhèn)靜、止咳平喘、抗炎等對癥支持治療。給予硫酸特布他林混懸液、異丙托溴銨混懸液、布地奈德霧化溶液，氧氣加壓霧化吸入，每日2次。給予妥洛特羅貼劑0.5mg/貼，每日1次；鹽酸丙卡特羅口服液1.5ml/次，每日2次，口服。次日患兒仍咳喘明顯，雙肺可聞及明顯哮鳴音及濕羅音，心音有力，心率163bpm，肝肋下約1cm，脾肋下未觸及。心電監(jiān)護(hù)下示心率170bpm，呼吸31bpm，血氧飽和度80%。輔檢：一般涂片檢查：找到革蘭陽性球菌；胸片示：少許感染性病變，給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉300mg/次，q12h/次，微量泵人。加強(qiáng)霧化，改善咳喘，給予丙種球蛋白支持治療，毛花苷C 0.135mg ivgtt 分3次維持治療。入院第3-4日，患兒仍咳喘明顯，但呼吸、心率較前平穩(wěn)。心率153bpm。心電監(jiān)護(hù)下示心率167bpm，呼吸38bpm，血氧飽和度90%，給予丙種球蛋白2.5g支持治療，毛花苷C 0.045mg，ivgtt維持治療。入院第5日患兒咳嗽次數(shù)較前明顯好轉(zhuǎn)，仍陳發(fā)性喘息。心電監(jiān)護(hù)下示心率 155bpm，呼吸 39bpm，血氧飽和度93%，于第6日轉(zhuǎn)入兒童呼吸病房繼續(xù)治療。
2討論
毛細(xì)支氣管炎是2歲以下嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病。呼吸急促、吸氣時鎖骨上窩、胸骨上窩及上腹部凹陷（三凹征）、喘憋為主要臨床表現(xiàn)。毛細(xì)支氣管炎早期即出現(xiàn)纖毛上皮壞死，黏膜下水腫，管壁淋巴細(xì)胞浸潤，細(xì)胞碎片及纖維素全部或部分阻塞毛細(xì)支氣管，并有支氣管平滑肌痙攣，使管腔明顯狹窄。
該患兒咳嗽伴喘息1月，入院時已伴呼吸衰竭，治療應(yīng)主要以對癥為主，注意監(jiān)測患兒心率、呼吸以及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)并治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。入院后給予吸氧、鎮(zhèn)靜、止咳平喘、抗炎等對癥支持治療。
患兒在PICU治療期間，同時給予3種治療劑量的 2受體激動劑。其布他林0.5ml/次，霧化吸入，每日2次；妥洛特羅貼劑0.5mg/貼，每日1次，外貼；鹽酸丙卡特羅口服液1.5ml/次，每日2次，口服。特布他林為短效 2受體激動劑，它含有間苯二酚環(huán)，它不是COMT的底物，所以口服、皮下、吸入給藥均有效，在吸入或胃腸給藥后，迅速發(fā)生作用；吸入給藥其作用可維持3-6小時。妥洛特羅貼劑是中長效 2受體激動劑，其通過晶體分解系統(tǒng)，使藥物劑量緩慢釋放，作用時間延長，血藥濃度穩(wěn)定，用藥后9-12小時達(dá)血藥濃度峰值。鹽酸丙卡特羅為短效 2受體激動劑，作用持續(xù)時間大約5小時。選擇性 2受體激動劑對 2受體有較強(qiáng)的興奮作用，對 受體無作用，對 1受體親和力低，常規(guī)劑量口服或吸入給藥時很少產(chǎn)生心血管反應(yīng)。但患兒咳喘并未明顯改善，且心率一直偏快，靠毛花苷C 持續(xù)維持。
該患兒在住院期間還給予氨茶堿0.015g，q12微量泵入，茶堿與 2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時，易出現(xiàn)心率增快和心率失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。
3結(jié)論
通過該病例的跟蹤，本例患兒為毛細(xì)支氣管炎伴呼吸衰竭，在住院期間同時聯(lián)用了3種不同劑型（霧化吸入、貼劑、口服用藥）的 2受體激動劑，雖然使用的3種 2受體激動劑均為治療劑量，給藥途徑不同、作用時間亦不相同，但是同樣會導(dǎo)致藥物劑量的疊加而增加不良反應(yīng)的發(fā)生，容易誘發(fā)心力衰竭。并且在治療過程中患兒咳喘也并未得到有效改善，故建議為了防止不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免使用過多的 2受體激動劑進(jìn)行癥狀性治療。另外患兒在使用 2受體激動劑的同時并用氨茶堿，且未調(diào)整氨茶堿的用量，這樣會加重其心臟毒性不良反應(yīng)的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
隨著社會的不斷發(fā)展，人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，已經(jīng)成為威脅人們身體健康的主要疾病之一。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病比較常見的一種微血管慢性病發(fā)癥，其發(fā)病率也十分高，糖尿病患者中大約有60%～90%[1]的患者發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變，其發(fā)病機(jī)制非常的復(fù)雜，長期嚴(yán)重的高血糖可以導(dǎo)致患者的代謝發(fā)生障礙，微循環(huán)變得異常，破壞自身免疫系統(tǒng)并使之紊亂，在這些因素的共同作用之下導(dǎo)致了糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。目前臨床上還沒有一種特效藥能緩解患者的所有癥狀[2]。近年來，我院在中醫(yī)理論的指導(dǎo)之下，以90例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者為研究對象，旨在研究糖絡(luò)理顆粒治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效，現(xiàn)將其報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2011年5月～2014年4月我院收治的90例糖尿病周圍神經(jīng)病變（氣陰兩虛兼淤癥）患者為研究對象，按照治療方法的不同分為三組，每組30例。觀察組男性為16例，女性為14例，年齡為45～72歲，平均年齡為（54.6±4.1）歲，糖尿病病程為1～11年，平均病程為（8.2±2.3）年，周圍神經(jīng)病變的病程為1～4年，平均病程（3.2±0.1）年；對照組男性為13例，女性為17例，年齡為46～73歲，平均年齡為（53.6±5.1）歲，糖尿病病程為1～12年，平均病程為（9.2±2.3）年，周圍神經(jīng)病變的病程為2～5年，平均病程（4.2±1.2）年；空白組患者男性為12例，女性為18例，年齡為44～74歲，平均年齡為（54.2±4.2）歲，糖尿病病程為1～10年，平均病程為（9.1±3.5）年，周圍神經(jīng)病變的病程為2～6年，平均病程為（3.4±1.4）年。三組患者在年齡、性別、病程比較上，p>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有分組研究意義。
1.2病例選取標(biāo)準(zhǔn)
所有患者均符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，沒有周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，所有患者均在知情同意下簽署相關(guān)協(xié)議，自愿參與本次研究。排除嚴(yán)重心肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者者、排除其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腎病，如高血壓腎病、狼瘡腎等以及血糖不達(dá)標(biāo)患者；排除妊娠期及哺乳期患者以及對該藥物過敏的患者。
1.3治療方法
1.3.3空白組患者給予常規(guī)治療，對患者進(jìn)行健康教育，控制患者的飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)行運動鍛煉，給予患者胰島素及口服藥降血糖控制等治療，療程為52周。
1.3.1觀察組在糖尿病治療基礎(chǔ)上給予患者糖絡(luò)理顆粒治療 其中所含中藥包括：20g的黃芪、生地，10g的炙甘草、麥冬、桂芝，10g的白芍、桃仁，10g的熟地，10g的棗皮、枸杞，10g的紅花以及10g的川穹，將其按照一定的比例濃縮成顆粒，每包15g，其中所含生藥75g。觀察組患者每天一包，分早晚服用，療程為52周。
1.3.2對照組在糖尿病治療基礎(chǔ)上給予患者給予彌可保片治療 給予患者衛(wèi)才藥業(yè)有限公司所生產(chǎn)的彌可保片（注冊證號：X20010195），每次500ug，每天3次，療程為52周。
1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)
觀察三組患者治療的癥狀改善情況，并計算三組患者治療前后癥狀積分情況。觀察三組患者治療后肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的變化情況。
1.5統(tǒng)計學(xué)處理
本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（χ±s）表示，采用t檢驗，檢驗結(jié)果以P
2結(jié)果
2.1比較三組患者的治療后肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的變化情況，詳見表1。
表1比較三組患者的治療后肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的變化情況（n；χ±s）
注：三組患者肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的變化情況相比，p
2.2比較三組患者治療前后癥狀及體征積分的變化情況，詳見表2。
表2比較三組患者治療前后癥狀及體征積分的變化情況（n；χ±s；分）
注：三組患者治療前后癥狀及體征積分相比，p
3結(jié)論
糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者比較常見的一種并發(fā)癥，可以累及患者神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，患者在發(fā)病早期的時候其臨床癥狀主要表現(xiàn)為肢端感覺異常和痛覺敏感，隨著時間的推移，患者病情的加重，其癥狀表現(xiàn)為痛覺反應(yīng)遲鈍等感覺神經(jīng)病變癥狀，到晚期的時候可能出現(xiàn)肌張力降低，肌肉萎縮等癥狀[5]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者的身體健康，因此有效的治療方式可以改善患者的癥狀，延緩其病情發(fā)展。
糖尿病周圍神經(jīng)病變在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“肢痹”，“筋痿”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制主要由于其消渴長久不愈，從而導(dǎo)致氣陰兩虛、肝腎不足，脈絡(luò)淤阻、筋脈失去濡養(yǎng)等原因而引起的，因此對于該病的治療應(yīng)該以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、舒筋通絡(luò)，標(biāo)本兼治為主要原則。糖絡(luò)理顆粒中所含的[6]紅花具有散瘀止痛、舒經(jīng)通脈的功效，能夠改善組織缺氧的癥狀；黃芪具有益氣活血，補氣固表、生肌的功效，用于治療氣虛乏力，能補充元氣，使氣血行，健脾益氣；當(dāng)歸具有補血活血的作用；川穹對中樞神經(jīng)具有比較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，能夠抑制血小板的聚集，對血栓的形成有一定的抑制作用；白芍、桃仁具有舒經(jīng)活絡(luò)的功效，可以改善氣血功能，增加機(jī)體的免疫能力；棗皮、枸杞、桂芝等中藥具有益氣補血、驅(qū)逐寒氣，能夠?qū)Ω杏X神經(jīng)起到刺激作用，炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共同達(dá)到活血化瘀、舒筋活血、濡養(yǎng)筋脈的功效，在本次研究中，觀察組的癥狀積分情況明顯低于對照組、空白組患者，這說明，糖絡(luò)理顆粒能夠改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存治療，是一種有效的治療方式。
綜上所述，糖絡(luò)理顆粒治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（氣陰兩虛兼淤癥）的臨床療效顯著，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，延緩病情的發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量，值得在臨床實踐中廣泛的應(yīng)用和推廣。
參考文獻(xiàn)：
[1]張效科，馬松濤，義等.益氣活血通絡(luò)法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效觀察[J].四川中醫(yī)，2012，22（8）：33-34.
[2]馮娟，呂艷青，劉福丹等.消渴通絡(luò)顆粒改善糖尿病大鼠周圍神經(jīng)病變的作用[J].暨南大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），2013，30（4）：399-402.
[3]宋紅梅，宋劍濤.通絡(luò)糖泰顆粒對糖尿病大鼠坐骨神經(jīng)組織病理的影響[J].福建中醫(yī)藥，2014，33（6）：38-40.
中圖分類號：TU997文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A
長期以來鐵路鉆孔灌注樁具有施工機(jī)具簡便、適用性廣泛和承載力大等優(yōu)點，已為鐵路橋梁工程及其它構(gòu)造物重要的一項基礎(chǔ)形式。在鉆孔過程中因地質(zhì)因素、鉆孔工藝、操作工技術(shù)水平的差異，鉆孔樁施工過程中會出現(xiàn)坍孔、卡鉆以及混凝土夾碴、不均勻甚至斷樁等質(zhì)量事故，不但造成經(jīng)濟(jì)損失還嚴(yán)重制約工程總體工期。依據(jù)京滬高速鐵路、石太客專、大西客專及滬昆客專施工情況及出現(xiàn)的問題，對鉆孔過程和混凝土灌注中易發(fā)生的問題進(jìn)行了歸納分析，提出了預(yù)防處理措施及處理的方法。
一、 鉆孔過程中常見病害簡述
鐵路客運專線橋梁基礎(chǔ)鉆孔樁，樁徑大、鉆進(jìn)深，一般采用回轉(zhuǎn)鉆機(jī)和沖擊鉆機(jī)兩種不同的形式?；剞D(zhuǎn)鉆機(jī)適宜粘性土、砂性土、含量小于20%的碎石土以及軟巖地質(zhì)；沖擊鉆則適宜于碎石土和各類巖石地基。鉆孔時，首先要埋置孔口護(hù)筒，然后安放鉆機(jī)進(jìn)行鉆孔，鉆進(jìn)時要在孔內(nèi)注入泥漿用以護(hù)壁并浮懸鉆渣。
1、孔壁坍塌（坍孔）
鉆孔樁孔壁坍塌在施工過程中很容易發(fā)生。厲害的坍孔還可導(dǎo)致鉆進(jìn)工作中斷，浪費人材物，一般的坍孔造成擴(kuò)徑質(zhì)量缺陷。
1.1泥漿性能指標(biāo)不符合現(xiàn)場要求，孔壁未形成較為堅實的泥皮，護(hù)壁效果不好；
1.2護(hù)筒埋置深度不夠，護(hù)筒周圍未用粘性土封閉而漏水，護(hù)筒下端水流沖刷孔壁形成坍塌，嚴(yán)重時會引起孔口附近較大地面下沉量，擴(kuò)展成較大的坍孔。
1.3掏渣后未及時補充水，或者鉆孔通過砂礫等強(qiáng)透水層，孔內(nèi)水流失而造成孔內(nèi)水頭高度不夠。
1.4在軟淤泥、流砂、破碎地層、松散砂層中鉆孔，鉆孔進(jìn)尺速度太快，轉(zhuǎn)速太快、或停留在一處的空轉(zhuǎn)時間太長，破壞了該處穩(wěn)定的地質(zhì)條件穩(wěn)定引起坍孔。
1.5臨樁施工間距和時間間隔不當(dāng)，土層中應(yīng)力尚未消散，新孔孔壁軟土流變，應(yīng)待臨孔混凝土抗壓強(qiáng)度達(dá)到2.5MPa后方可開鉆[1]。
1.6清孔后停頓時間長或吊入鋼筋骨架碰撞孔壁引起塌孔。
2、縮徑
縮徑多在飽和性粘土、淤泥質(zhì)粘土，特別是處于流塑性狀態(tài)的土層中發(fā)生。
2.1地層含水高、塑性大，鉆頭經(jīng)過后孔壁又回縮，導(dǎo)致鉆孔的直徑小于設(shè)計的樁徑。
2.2鉆頭直徑嚴(yán)重磨損導(dǎo)致縮頸。鉆頭直徑不應(yīng)小于設(shè)計樁徑15mm[1]。
3 、鉆孔傾斜
3.1鉆機(jī)底座安置水平程度不夠或鉆臺下地層未夯實，地面產(chǎn)生不均勻沉陷，鉆機(jī)傾斜。
3.2鉆桿導(dǎo)架不垂直，護(hù)筒埋置偏斜，鉆桿彎曲，主動鉆桿傾斜。
3.3鉆進(jìn)施工中遇到較大的孤石或探頭石，鉆桿偏向一側(cè)。
3.4在有傾斜度的軟硬地層交界處或巖面傾斜處鉆進(jìn)，鉆頭受力不均。
3.5鉆孔過程中發(fā)生孔壁坍塌，鉆頭擺動偏向一方。
4 、卡鉆
4.1當(dāng)鉆孔經(jīng)過巖層分界面時，操作中未及時根據(jù)地質(zhì)情況調(diào)整鉆頭的行程往往會發(fā)生卡鉆。
4.2遇到探頭石或孔內(nèi)掉入物件會卡住鉆頭。沖擊鉆鉆孔時，形成了梅花孔或沖成的孔不圓，沖錐也會被狹窄部位卡住。
5、孔底沉碴
5.1泥漿過稀，清孔未凈。
5.2清孔泥漿比重過小或清水置換。
5.3鋼筋籠吊放未垂直對中，碰刮孔壁泥土塌落孔底。
5.4清孔后待灌時間過長，泥漿沉淀，沉碴厚度測量的孔底標(biāo)高統(tǒng)一。
二、成樁過程及混凝土灌注常見事故分析
1、導(dǎo)管進(jìn)水
1.1發(fā)生導(dǎo)管進(jìn)水多是因為首批混凝土儲量不足，下落后不能埋沒導(dǎo)管底口，以致泥水從底口進(jìn)入管內(nèi)。
1.2灌注過程中探測深度錯誤，導(dǎo)管提升過多，導(dǎo)管底口超出原混凝土面，底面涌出泥水。
1.3導(dǎo)管接頭不嚴(yán)，或接頭間的橡膠墊被高壓氣流沖開，水從接頭中流入導(dǎo)管。
2、卡管
2.1混凝土級配不合理，成料中含有大粒徑的卵石、漂礫。
2.2混凝土運輸時間過長，拌合物坍落度小、流動性差、混凝土已產(chǎn)生離析或局部初凝現(xiàn)象等，造成導(dǎo)管堵塞。
2.3導(dǎo)管密封不良，局部漏水。
3、 縮徑
在灌注混凝土?xí)r樁壁局部坍孔，或提升導(dǎo)管時不慎使泥漿進(jìn)入，使樁的斷面夾渣而減小導(dǎo)致縮徑。
4、 樁底沉碴過多
孔底沉淤、殘留泥沙過厚，通過低應(yīng)變法測試，發(fā)現(xiàn)樁底沉渣過厚的主要原因，是清孔不到位，造成沉碴超標(biāo)。
5、斷樁
對成樁進(jìn)行測試時，實際樁長短于鉆孔長度的現(xiàn)象即為斷樁。
5.1灌注過程中發(fā)生大量坍孔，護(hù)筒內(nèi)水位忽然上升而隨即驟降并冒出氣泡，坍落物會使混凝土中斷形成斷樁。
5.2灌注中提升導(dǎo)管失誤，大量泥漿夾在基樁混凝土中，也會因混凝土隔斷形成斷樁。
5.3意外原因造成道路堵塞、工地停電、機(jī)械故障，應(yīng)急預(yù)案不到位造成混凝土供應(yīng)中斷，導(dǎo)管中灌注的混凝土出現(xiàn)凝固，灌注不連續(xù)形成斷樁。
三 、 質(zhì)量事故預(yù)防及措施
六級和六級以上風(fēng)力天氣應(yīng)停止打樁鉆進(jìn)、加固樁架。雷暴雨時嚴(yán)禁工作人員在樁架及其附近逗留[2]。
1、 鉆進(jìn)期預(yù)防坍孔的措施
1.1鉆進(jìn)過程中要根據(jù)地質(zhì)情況控制好鉆進(jìn)速度，配置好符合性能要求的泥漿。
1.2在松散粉砂土或流砂中鉆進(jìn)時，應(yīng)適當(dāng)埋深護(hù)筒，夯實回填土。
1.3采用較大密度優(yōu)質(zhì)泥漿，提高泥漿比重和粘度。降低鉆機(jī)速度，隨時撈取渣樣判斷土質(zhì)變化，及時調(diào)整鉆進(jìn)速度和泥漿參數(shù)。
1.4沖擊鉆機(jī)成孔時，遇到堅硬石質(zhì)時應(yīng)適當(dāng)加大沖程，并應(yīng)及時排出鉆渣，添加粘土造漿。
1.5發(fā)生鉆孔漏漿、護(hù)筒內(nèi)水頭不能保持或孔口坍塌時，可立即拆除護(hù)筒，將護(hù)筒周圍回填夯實，加長護(hù)筒并重新埋設(shè)后再鉆進(jìn)。
1.6坍孔不嚴(yán)重時，可回填砂和粘土混合物到坍孔處以上，采取措施后繼續(xù)鉆進(jìn)。坍孔嚴(yán)重時，應(yīng)使用砂和粘土混合物全部回填，待回填物沉積密實后再行鉆進(jìn)。
1.7成孔后，待灌時間一般不宜超過3h[3]，并積極提高灌注速度，縮短灌注時間。
2 、卡鉆處理
2.1如果發(fā)生卡鉆，則不宜強(qiáng)提只宜輕提。輕提不動時，可用水沖擊或用沖、吸的方法將鉆錐周圍的鉆渣松動后再提出。因鉆頭穿過巖層突變處導(dǎo)致的卡鉆，可以采用小沖擊鉆沖擊周圍的鉆渣，松動后再進(jìn)行處理。
2.2發(fā)生卡鉆、掉鉆時，嚴(yán)禁人員進(jìn)入沒有護(hù)筒或其他防護(hù)設(shè)施的鉆孔內(nèi)。必須進(jìn)入有防護(hù)設(shè)施的鉆孔時，應(yīng)確認(rèn)鉆孔內(nèi)無有害氣體和備齊防毒、防溺、防埋等保證安全措施后，方可進(jìn)入，并應(yīng)有專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮[1]。
3 、鉆孔傾斜的預(yù)防與處理
3.1安裝鉆機(jī)時要使轉(zhuǎn)盤、底座處于水平并平穩(wěn)，保證在鉆進(jìn)時不產(chǎn)生位移和沉降。
3.2在有傾斜的軟、硬地層鉆進(jìn)時，應(yīng)吊著鉆桿控制進(jìn)尺，低速鉆進(jìn)。
3.3鉆孔中遇到較大的孤石、探頭石，或發(fā)生坍孔鉆頭擺動偏向一側(cè)時，沖擊鉆成孔的應(yīng)回填片石、卵石沖平后再鉆進(jìn)，回轉(zhuǎn)鉆成孔的則在偏斜處吊住鉆頭上下反復(fù)掃孔，使鉆孔正直。
3.4發(fā)現(xiàn)鉆孔偏斜時，應(yīng)采用回填材料回填到偏斜處，待沉積密實后再繼續(xù)鉆進(jìn)。
3.5穿過傾斜巖層過程中，應(yīng)采用自重較大的復(fù)合式牙輪鉆、沖擊鉆，以慢速鉆孔。
4、混凝土配合比和灌注作業(yè)
4.1混凝土配合比必須嚴(yán)格按照實驗及設(shè)計來進(jìn)行，充分滿足灌注需要，同時考慮道路運輸距離氣溫及運輸過程的影響，運輸車行進(jìn)必須有充分的預(yù)案，保證按規(guī)定時間運輸?shù)轿?，灌入料斗前混凝土坍落度必須保證、骨料不得離析，灌注連續(xù)。
4.2如因混凝土拌合料質(zhì)量造成堵塞導(dǎo)管，應(yīng)先測量一下孔內(nèi)混凝土高度，計算導(dǎo)管埋深，保證導(dǎo)管安全埋深，少量提升導(dǎo)管，然后快速下落，以沖擊力疏通導(dǎo)管。
5 、導(dǎo)管進(jìn)水的處理
5.1如果因首批混凝土儲量不足，下落后不能埋沒導(dǎo)管底口而發(fā)生的泥水從底口進(jìn)入導(dǎo)管，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，用空氣吸泥機(jī)或抓斗清出已經(jīng)灌入的混凝土，準(zhǔn)備足夠儲量的混凝土重新灌注。
5.2灌注中途導(dǎo)管進(jìn)水，混凝土面距地表不深又無地下水，可以按接樁處理。若混凝土面距地表距離深又有地下水，按斷樁處理，重新補樁或補強(qiáng)。
6 、灌注過程中發(fā)生坍孔和斷樁故障的處理
6.1灌注混凝土過程中發(fā)生坍孔，必須停止灌注，保持或加大水頭防止繼續(xù)坍塌，然后用吸泥機(jī)吸出坍入孔中的泥土，在確保質(zhì)量的情況下可以恢復(fù)灌注施工。如坍孔仍不停止，坍塌部位又較深時，應(yīng)將導(dǎo)管、鋼筋骨架拔出，回填粘土，重新鉆孔。
6.2灌注混凝土過程中認(rèn)定發(fā)生斷樁事故，應(yīng)立即停止灌注，提拔導(dǎo)管和鋼筋籠，盡量將損失降低到最小。
6.3斷樁截面位置處于設(shè)計樁全長的1/3以下時，可用技術(shù)手段清除已灌注部分，實施原位恢復(fù)。斷樁截面位置處于設(shè)計樁全長的2/3以上且距離孔口深度不大于10m時，應(yīng)進(jìn)行鉆孔壁加固，視具體條件進(jìn)行鉆孔樁的接長。斷樁截面位置處于設(shè)計樁全長的1/3與2/3之間，應(yīng)對各種處理方法進(jìn)行對比，選擇經(jīng)濟(jì)可行的處理方法。
6.4基樁布置有條件增加樁的，應(yīng)積極與設(shè)計單位聯(lián)系爭取變更設(shè)計。不具備變更條件，應(yīng)及時采取沖擊鉆處理后復(fù)位恢復(fù)。
四、結(jié)束語
鐵路客專鉆孔灌注樁因?qū)儆陔[蔽工程，每個施工環(huán)節(jié)人為因素都很多，而質(zhì)量特性往往不能通過試驗完全驗證，質(zhì)量優(yōu)劣在使用時才會顯現(xiàn)出來。一旦出現(xiàn)問題，無論采用什么手段進(jìn)行補救，都將對工程進(jìn)度、質(zhì)量及施工企業(yè)的信譽帶來一定不利影響。所以，對鉆孔灌注樁施工中常見的問題進(jìn)行分析是非常必要的。鉆孔施工應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，制定切實有效的施工預(yù)案，才能有效的保證工程質(zhì)量，盡最大努力杜絕事故的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室，負(fù)責(zé)對取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。
第四條因診斷需要取自人體的組織應(yīng)按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病理科應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。
第六條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，保證病理科按照安全、準(zhǔn)確、及時、經(jīng)濟(jì)、便民和保護(hù)患者隱私的原則，開展病理診斷工作。
第二章執(zhí)業(yè)條件
第七條病理科應(yīng)當(dāng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。
第八條二級綜合醫(yī)院病理科至少應(yīng)當(dāng)設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應(yīng)當(dāng)設(shè)置接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科應(yīng)當(dāng)具有與其病理診斷項目相適應(yīng)的場所、設(shè)施等條件。
第九條病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增加。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。
第十條病理科專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1－3年。快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。
病理技師只能負(fù)責(zé)病理技術(shù)工作，不得出具病理診斷報告。
第十一條病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有副高以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
第三章質(zhì)量控制
第十二條病理科應(yīng)當(dāng)建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質(zhì)量。
第十三條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。按規(guī)定參加室間質(zhì)評。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病理科的質(zhì)量控制與管理，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門應(yīng)履行日常管理職能。
第十四條病理科應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的檢查項目和技術(shù)方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術(shù)方法。新開展的檢查項目和技術(shù)方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。
第十五條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病理診斷報告的管理，有效保護(hù)患者隱私，并負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋說明。
第十六條病理診斷報告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：
（一）病理號，送檢標(biāo)本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。
（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。
（三）其他需要報告或建議的內(nèi)容。
（四）報告醫(yī)師簽名、報告時間。
第十七條病理診斷報告正副本應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標(biāo)本保存期限為報告發(fā)出后2周。
第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理和會診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。
第二十條病理科使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期校準(zhǔn)。
第二十一條病理科應(yīng)當(dāng)對開展的各種技術(shù)或檢測項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。
第二十二條病理科應(yīng)當(dāng)制定病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產(chǎn)生的原因，防止再次發(fā)生。
第二十三條病理科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準(zhǔn)，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評結(jié)果等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。
第四章安全管理
第二十四條病理科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護(hù)條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理。
第二十五條病理科應(yīng)當(dāng)對工作人員進(jìn)行上崗前的安全教育，并定期進(jìn)行危險化學(xué)品、生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)。
第二十六條病理科應(yīng)當(dāng)按照生物防護(hù)級別配備必要的安全設(shè)備和個人防護(hù)用品，保證工作人員能夠正確使用。
第二十七條病理科的建筑設(shè)計應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并與其危險化學(xué)品、生物安全防護(hù)級別相適應(yīng)。
第二十八條病理科應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定做好和加強(qiáng)有害樣品損害的預(yù)防與控制工作。
第二十九條病理科應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物，并按照規(guī)定處理有害化學(xué)液體。
第三十條病理科應(yīng)當(dāng)制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.658
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0392-01
當(dāng)前，在醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)范圍，病理工作的地位十分突出，占有顯著地位，這是因為一個看似簡單的病理工作直接關(guān)系到權(quán)威性的診斷方法，最終對病人病癥具有決定作用。根據(jù)我國大量的醫(yī)療糾紛，病理診斷的誤診誤斷是最主要的原因，也是如何衡量處理醫(yī)療糾紛非常艱難的焦點。。
1 國內(nèi)醫(yī)院病理科管理現(xiàn)狀
眾所周知，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理科都是自負(fù)盈虧，管理上都是自主經(jīng)營，并建立了獨立的科室部門。事實上，病理科的主管上級部門，都是由門診部來進(jìn)行管理，并大多是負(fù)責(zé)門診的院長來領(lǐng)導(dǎo)，并提出指示性的方針。截至目前，我國的病理科管理模式，并沒有具體的管理方法，大多為針對大型醫(yī)院的評估考核機(jī)制，不同醫(yī)院的檢查標(biāo)準(zhǔn)也并不相同。因此，從管理學(xué)上來說，我國的病理科管理有一些不足，最關(guān)鍵的原因是由于國家衛(wèi)生部對醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督存在空白和漏洞，尤其是在腫瘤診斷方面的現(xiàn)象非常普遍；腫瘤的臨床診斷、治理、術(shù)前術(shù)后等方面都沒有明確的跟蹤，容易出現(xiàn)診斷和病理結(jié)合不夠緊密的情況。同時，即便是在發(fā)達(dá)的歐美國家，在病理科腫瘤誤診方面的幾率也非常高，每100個病理誤診就有7個是腫瘤方面的誤診。因此，我們亟需重視病理科管理，降低誤診率，從而從整體上提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。
2 病理科誤、漏診原因
2.1 病理科診斷失準(zhǔn)（誤、漏診）的原因。從客觀方面來說，病理材料是其中之一，包含三個方面的具體內(nèi)容：臨床送檢：病患的臨床病史資料，不僅包括發(fā)病的原因、治療方法、病理影響、初步診斷、手術(shù)必要、化驗結(jié)果等方面的信息，必須保證資料的真實度；臨床取材：如果取材方法不正確，就容易對標(biāo)本有明顯的損壞，破壞細(xì)胞形態(tài)。臨床方面的內(nèi)容包含材料取自皮膚破損面的壞死組織、取材量較少、腫塊的切斷組織、割傷患處周圍的健康組織等，這些都容易對細(xì)胞組織有明顯的破壞，造成結(jié)構(gòu)分辨困難。病理取材：病變開始呈現(xiàn)局灶狀排列，或者出現(xiàn)多樣性的變化，病理取材從內(nèi)容上來說沒有代表性意義。病理技術(shù)：標(biāo)本注明出錯；標(biāo)本污染，患者的標(biāo)本組織被其他患者的樣本混淆）；切片組織不達(dá)標(biāo)，質(zhì)量劣質(zhì)；醫(yī)療技術(shù)還不夠先進(jìn)。
2.2 二次病理檢查結(jié)果不一致原因?？陀^原因：病變組織暴露的程度不同，直接影響診斷前后存在矛盾。由于病變是一個復(fù)雜多變的過程，發(fā)病初期、發(fā)展期、治療期、修復(fù)期等的變化各不相同，容易造成材料在同一階段的病癥中會有不同的診斷結(jié)果。并且，腫瘤性病變的發(fā)張更為繁瑣，初期的正常狀態(tài)、增生、非典型增生、滋生腫瘤，如果在活檢、手術(shù)前后送檢的病變材料不夠具體詳細(xì)，就容易產(chǎn)生不一致的結(jié)論。目前，對病變組織的觀察、檢測在技術(shù)上有了一些提升。主觀原因：檢驗醫(yī)師的主觀意識不同，受到各自診斷經(jīng)驗、專業(yè)技能等方面的影響。
3 相關(guān)解決方案
近年來，我國開始重視醫(yī)療制度的改革，希望解決當(dāng)前看病難的問題，許多病人在維權(quán)方面的意識并不強(qiáng)烈，對保護(hù)自身利益缺乏合理的觀念。因此，《醫(yī)療事故處理條例》的出現(xiàn)，有利于彌補當(dāng)前醫(yī)療糾紛法律的空白，規(guī)范當(dāng)前紊亂的醫(yī)療環(huán)境，降低和避免醫(yī)療糾紛的頻繁發(fā)生，最終達(dá)到保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。所以，病理科的內(nèi)容復(fù)雜，就需要在平常的工作中重視管理。
3.1 提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。不論是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，還是基本的醫(yī)療人員，都需要提高自身的工作認(rèn)識，遵守國家關(guān)于衛(wèi)生方面的法律條例，從自身意識上強(qiáng)化服務(wù)理念，保證醫(yī)療水平的質(zhì)量，將質(zhì)量工作當(dāng)作病理科發(fā)展的重要關(guān)鍵。
3.2 抓好全面質(zhì)量管理。由于病理結(jié)果的復(fù)雜多變性，必須從多方面來保證醫(yī)療工作各個環(huán)節(jié)的正確率，不能出現(xiàn)重大的失誤。在科室的職責(zé)內(nèi)容中，全面質(zhì)量管理是重點，更是熱點。因為一個科室的質(zhì)量管理，直接影響到科室的形象和口碑，必須做到以下幾點：
3.3 基礎(chǔ)質(zhì)量管理。主要針對病理科工作的基本要素實施質(zhì)量管理和監(jiān)督，不僅包括醫(yī)療人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等方面的管理，而且必須重視和加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量教育，健全一系列的獎懲措施。
3.4 環(huán)境質(zhì)量管理。主要是病理科工作的具體環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，比如患者標(biāo)本的取得、保存、養(yǎng)護(hù)等方面，還有發(fā)病初期各種藥物的配制，這都需要醫(yī)護(hù)人員高超嫻熟的技術(shù)水平。
3.5 終末質(zhì)量管理。病人的檢驗結(jié)果，不能僅由對應(yīng)科室的一個醫(yī)生決定，這需要對診斷結(jié)果全面分析、全科討論，從多處著手加強(qiáng)結(jié)果管理，提升質(zhì)量水準(zhǔn)，從而保證病理檢驗的精準(zhǔn)度。
3.6 做好病檢標(biāo)本的保存。病患住院期間，配合檢查需要取樣標(biāo)本，這就需要進(jìn)行系統(tǒng)化的管理，從保存、檢驗等環(huán)節(jié)做好細(xì)節(jié)處理。我科在標(biāo)本存放的時效主要為60天，特殊標(biāo)本的存放時間保持永久狀態(tài)。
（1）嚴(yán)格規(guī)范病理檢驗報告的書寫。病理科每天會接納很多病人，不同病患的檢驗報告單也不同，這就需要分門別類做好登記匯總管理。另一方面，檢驗報告單更是醫(yī)療糾紛走入法律程序的重要證據(jù)。因此，病理檢驗的水平亟需提升，保障好病人、醫(yī)療人員的正常權(quán)益。
（2）報告單的登記、保存。報告單在實際工作中非常重要，這是病人病理檢驗單的主要數(shù)據(jù)，如果出現(xiàn)問題，能快速針對性地做出新的病理指示。目前，我科在病理報告技術(shù)上有了新的突破，能將病理報告的內(nèi)容進(jìn)行光盤刻制，方便日后查找，而且保存時間非常長。
