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老年急腹癥在臨床工作中較為常見，我院在2002年3月～2007年6月內(nèi)收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區(qū)的20%以上，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1臨床資料
本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。
2護(hù)理體會(huì)
2.1溫度的調(diào)節(jié)老年人對(duì)外界的溫度適應(yīng)調(diào)節(jié)功能較差，特別在嚴(yán)寒酷暑季節(jié)，老年患者從手術(shù)室返回病房后，由于溫差較大，常易引起血壓心率的變動(dòng)，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，故應(yīng)及時(shí)給予做好保暖和降溫措施，以避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。
2.2肺部感染老年急腹癥術(shù)后并發(fā)肺部感染較多見，特別是高齡肥胖、營養(yǎng)不良、有吸煙史或有慢性支氣管炎病史者更易發(fā)生術(shù)后肺部感染。對(duì)老年患者術(shù)后要注意保暖，避免受涼，術(shù)后早期取半臥位，按時(shí)協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，對(duì)痰液量多而黏稠者，盡早使用蛋白溶解藥和支氣管擴(kuò)張藥物進(jìn)行霧化吸入，鼓勵(lì)患者間斷做深吸氣運(yùn)動(dòng)，最好做深胸式呼吸，有利器官分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。
2.3胃腸道功能老年腹部手術(shù)后，胃腸道功能恢復(fù)較慢，胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)及排氣一般較中青年人慢1～2天，患者有結(jié)腸脹氣時(shí)，可做肛管排氣，鼓勵(lì)和幫助患者在床上多做翻身運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)和排氣。2.4血管的護(hù)理手術(shù)后由于血管壁的損傷，血液淤滯及凝血成分的改變，老年患者易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，因此術(shù)后要早期下床活動(dòng)肢體，必要時(shí)給予熱敷和局部的按摩。
2.5切口愈合方面切口裂開亦為老年術(shù)后常見并發(fā)癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、肺部感染咳嗽患者在護(hù)理中應(yīng)注意預(yù)防，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施，平時(shí)應(yīng)給予腹帶保護(hù)，及時(shí)給予維生素、白蛋白、抗生素等藥物增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
2.6其他方面護(hù)理術(shù)后進(jìn)食階段的全身治療和基礎(chǔ)護(hù)理較為重要，要注意水電解質(zhì)及酸堿平衡和能量的供應(yīng)，及時(shí)配合?？漆t(yī)生處理并發(fā)癥，輸液過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液的速度，預(yù)防輸液輸血反應(yīng)及靜脈炎的發(fā)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理及各種引流管的護(hù)理，同時(shí)更要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
2愛心護(hù)理模式的構(gòu)建
2.1愛心護(hù)理模式的內(nèi)涵及要求：愛心護(hù)理模式體現(xiàn)的就是“醫(yī)治與療養(yǎng)相互結(jié)合”的理念，即為老人提供長(zhǎng)期的護(hù)理照料，它適應(yīng)我國老齡化社會(huì)快速發(fā)展的要求，可滿足年齡大，身體狀況差、家中又無人照料的老人的需求。我們要為來醫(yī)院入住的老人提供愛心及親情護(hù)理服務(wù)，使之倍感家的溫馨；同時(shí)要增強(qiáng)他們的自我保護(hù)意識(shí)，改變其不良的生活行為和方式，從而達(dá)到增進(jìn)健康，提高他們的生活質(zhì)量的目的。
2.2加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，夯實(shí)護(hù)理業(yè)務(wù)基礎(chǔ)：為新進(jìn)護(hù)理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，同時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)人士進(jìn)行禮儀等方面培訓(xùn)，進(jìn)而規(guī)范言語行為，提高護(hù)理技能。以甜美的微笑、認(rèn)真的傾聽和溫柔的話語接待每一位老人；用四心（熱心、耐心、細(xì)心、愛心）去關(guān)愛他們，使其感受到家的溫馨。為提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，把護(hù)理骨干送到疆內(nèi)外綜合醫(yī)院進(jìn)修和學(xué)習(xí)。
2.3加強(qiáng)思想道德教育：將開展職業(yè)道德教育和政治思想教育作為一項(xiàng)長(zhǎng)效機(jī)制，經(jīng)常組織護(hù)士進(jìn)行相關(guān)話題的討論，如“假如我的父母在老年科”“如何更好的為老年人服務(wù)”等，使護(hù)士明確人性化服務(wù)的意義和目標(biāo)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)。
2.4強(qiáng)化護(hù)理技能崗位練兵：每周四下午組織全院人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；護(hù)理部每月對(duì)護(hù)士進(jìn)行急救知識(shí)、專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)和考核；科室每周利用晨間學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式對(duì)應(yīng)急預(yù)案及內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)于科室疑難病例進(jìn)行護(hù)理查房及病例討論；每月開工休會(huì)1~2次，及時(shí)征求老人的意見和建議，并對(duì)滿意度進(jìn)行隨機(jī)抽查。每月對(duì)科護(hù)士進(jìn)行理論、操作、及健康教育考評(píng)，將考核結(jié)果與該月績(jī)效相結(jié)合。
2.5加強(qiáng)愛心護(hù)理服務(wù)的管理
2.5.1制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和實(shí)施辦法，要求禮儀服務(wù)、禮貌用語。見面尊稱老人“爺爺、奶奶”，每天進(jìn)行床頭交接班，禮儀交班。精心照料老人的生活起居；耐心傾聽老人的傾訴；以愛心去關(guān)愛老人的冷暖；以細(xì)心去觀察老人的表情。用家常式的談話交流，細(xì)致了解老人的需求，想方設(shè)法滿足老人的合理要求。護(hù)士長(zhǎng)每日帶領(lǐng)護(hù)士親臨老人身邊，查問情況、了解需求，有問題及時(shí)辦。并要求護(hù)士們做到對(duì)每一位老人的情況都要清楚?？剖颐恐芏M(jìn)行大交班，由每位護(hù)士將經(jīng)管老人的心理狀況、飲食情況、軀體疾病情況匯報(bào)給全體醫(yī)護(hù)人員，全科進(jìn)行討論，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃及措施；科室每月對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行綜合考察與評(píng)比，對(duì)表現(xiàn)突出的護(hù)理人員，以季度為單位評(píng)選出星級(jí)護(hù)士，并給予相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。如有被老人投訴者，當(dāng)事人當(dāng)面向老人賠禮道歉，并扣發(fā)工資獎(jiǎng)金。
2.5.2優(yōu)化就醫(yī)程序美化就醫(yī)環(huán)境：對(duì)新入住的老人，護(hù)理人員做到熱情接待，為他們介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、住院環(huán)境和住院須知等，并進(jìn)行健康方面的教育。送老人到房間后，為他們介紹同室病友，從而減輕老人的陌生感與恐懼感，為老人營造出一個(gè)輕松、和諧的入住氛圍。近幾年醫(yī)院開展了完善形象，樹立品牌的服務(wù)理念，首先在改建美化醫(yī)院的環(huán)境上，下了很大的工夫，醫(yī)院建立了懷舊區(qū)域、古老文化區(qū)域、民間傳說區(qū)域、健身休閑區(qū)域、大棚種植區(qū)域，綠地區(qū)域占全院總面積的50%以上，為老人創(chuàng)建了一個(gè)舒適、溫馨，具有文化品味的、公園式的住院環(huán)境。
2.5.3以“醫(yī)治與養(yǎng)老”為中心，建立愛心護(hù)理養(yǎng)老中心：為了滿足居住老人的護(hù)理需求，我們利用醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)療資源完善了老年科的配套設(shè)施，病房設(shè)施齊全，如同家一樣，使老人倍感家的溫馨。科室還開設(shè)了老人活動(dòng)場(chǎng)所，為入住老人提供托老、診療護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷等服務(wù)。醫(yī)院將醫(yī)治與養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合，既能為入駐老人提供優(yōu)質(zhì)的愛心養(yǎng)老服務(wù)，也可以隨時(shí)提供醫(yī)療手段幫助。使老人真正感到“老有所養(yǎng)”，“老有所治”，從而消除了老人的顧慮、改善了老人生活質(zhì)量。老人們把這里當(dāng)成了家，把醫(yī)護(hù)人員當(dāng)成自己的孩子。此項(xiàng)愛心服務(wù)真正做到了為政府分憂、為百姓解難、替天下兒女盡孝。
3愛心護(hù)理模式的應(yīng)用效果
3.1護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度提高。2007年至今，老年科床位由幾十張?jiān)黾拥?90張。按照愛心護(hù)理服務(wù)模式開展“愛心護(hù)理服務(wù)”以來，護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)95%以上，患者滿意度由原來的85%提高到95%，無嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，老年科的床位使用率100%，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
3.2服務(wù)意識(shí)提高。以熱情、真摯、細(xì)心、周到的工作熱情拉近護(hù)理人員與老人間的距離，用扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)耐心解答老人的疑惑，用真摯、包容、尊重的態(tài)度對(duì)待老人，用博大的胸懷和子女般的關(guān)愛去對(duì)待他們，這就是我們的服務(wù)理念所在。通過“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”開展愛心護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院2010年獲得了“全國改革創(chuàng)新醫(yī)院”及“全國百佳專科醫(yī)院”、“職業(yè)道德模范單位”、“兵團(tuán)級(jí)精神文明先進(jìn)單位”等稱號(hào)。老年科也得到了政府的關(guān)愛，老人的認(rèn)可。
老年患者在進(jìn)行護(hù)理時(shí)，存在一個(gè)主要的問題是缺乏針對(duì)性的護(hù)理，沒有專門的個(gè)體專業(yè)化護(hù)理，使得護(hù)理效果受到影響［1］。我院老年科采取Barthel量表對(duì)老年患者的護(hù)理進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料:2015年9月至2016年1月我院老年科收治的86例老年患者的臨床資料。所有患者均為病情穩(wěn)定的住院患者，年齡超過70歲，排除存在精神疾病或交流溝通障礙者。其中，男42例，女44例，年齡71～92歲，平均(80.15±8.37)歲。病癥:冠心病31例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作28例，糖尿病27例;住院時(shí)間為2周～1個(gè)月，平均住院時(shí)間為(0.52±0.17)個(gè)月。
1.2方法:對(duì)患者進(jìn)行Barthel指數(shù)評(píng)分量表調(diào)查，內(nèi)容包括:大便、小便、修飾、如廁、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45m、穿衣、上下樓梯和洗澡10項(xiàng)內(nèi)容總分為100分，分值越低，患者功能缺陷越嚴(yán)重，并進(jìn)一步對(duì)每項(xiàng)活動(dòng)能力(獨(dú)立、部分獨(dú)立、需極大幫助、完全依賴)進(jìn)行評(píng)估。調(diào)查問卷由專門的護(hù)理人員發(fā)放，向患者講解調(diào)查目的，對(duì)于不能獨(dú)立完成調(diào)查問卷的患者可輔助其完成。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)和百分率分別表示計(jì)量結(jié)果和計(jì)數(shù)結(jié)果，使用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示有顯著差異。
2結(jié)果
2.1不同年齡組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較:男性患者Bar-thel指數(shù)評(píng)分明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);另外，隨著患者年齡的增加，患者Barthel指數(shù)評(píng)分有降低的趨勢(shì)。具體見表1。2.2老年患者日常生活活動(dòng)能力分析:老年患者日常生活活動(dòng)能力總體欠佳，超過80%的患者需要在別人的幫助下才能夠進(jìn)行日常生活活動(dòng)。具體見表2。
3討論
大量文獻(xiàn)報(bào)道指出，Barthel量表不僅包括手功能，如修飾、進(jìn)食、如廁、穿衣等，還包括了對(duì)患者影響較大的移動(dòng)能力等軀體功能方面。女性在評(píng)分上，身體活動(dòng)能力得分較低，主要表現(xiàn)在力氣和轉(zhuǎn)移兩方面。這可能與男、女患者的社會(huì)角色有關(guān)，女性有著較低的身體活動(dòng)能力，身體鍛煉難度普遍比男性低［2］。另外，可能與男、女患者經(jīng)濟(jì)獨(dú)立能力、心理需求等有關(guān)，發(fā)病后身體活動(dòng)能力的較早恢復(fù)也體現(xiàn)在患者能夠盡早回到工作崗位之上，回歸社會(huì)。更多的女性患者有抑郁情緒并抱怨對(duì)身體健康狀況不滿，焦慮、抑郁、身體活動(dòng)和社會(huì)參與的減少是生活自理能力下降、生活質(zhì)量降低的主要原因［3］。Barthel指數(shù)能夠?qū)颊咧委熐昂蟮墓δ軤顩r進(jìn)行評(píng)定，還可以對(duì)治療效果進(jìn)行預(yù)測(cè)，進(jìn)而指導(dǎo)護(hù)理工作的良好開展［4］。老年患者基本缺乏生活自理能力，根據(jù)分級(jí)護(hù)理的醫(yī)護(hù)理念，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，根據(jù)患者的生活自理能力進(jìn)行分級(jí)，可以更好地進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理效果［5］。本文研究結(jié)果顯示，男性患者其Barthel指數(shù)評(píng)分高于女性，和女性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。護(hù)理人員可根據(jù)患者存在性別差異及其潛在的原因，不同Barthel指數(shù)情況，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理?；颊卟∏椴煌?，生活自理能力不同，根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，可以更好的分配護(hù)理人員，減少資源浪費(fèi)，提高工作效果。這樣也利于提高患者的護(hù)理滿意度。患者在康復(fù)階段，需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如肢體鍛煉等?；颊叨啾憩F(xiàn)為不同程度的神經(jīng)功能缺失［6］。Barthel指數(shù)可以對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，更好地指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，可以更好地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃［7］?？祻?fù)訓(xùn)練能夠減少患者多種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，減少骨折和軟組織損傷的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量［8］。老年患者其自身的生理功能處于退化狀態(tài)，骨質(zhì)疏松情況嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)能力也不如年輕患者，其發(fā)生跌倒等情況的幾率增加。護(hù)理人員應(yīng)提高護(hù)理安全意識(shí)，在老年患者行走時(shí)，做好安全防護(hù)工作，減少意外情況的發(fā)生。本文研究結(jié)果顯示，男性患者其Barthel指數(shù)評(píng)分高于女性，和女性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外，隨著患者年齡的增加，患者Barthel指數(shù)評(píng)分有降低的趨勢(shì)。老年患者日常生活活動(dòng)能力總體欠佳，超過80%的患者需要在別人的幫助下才能夠進(jìn)行日常生活活動(dòng)。
總之，Barthel量表在老年患者護(hù)理管理中的應(yīng)用效果顯著，能夠明確體現(xiàn)老年患者存在的問題，便于進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理管理，改善患者的結(jié)局和預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。
作者:張軍健 單位:廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科
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1老年人長(zhǎng)期護(hù)理的現(xiàn)狀與問題
長(zhǎng)期護(hù)理是指由于疾病或衰弱導(dǎo)致生活不能自理，因而在一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，需要他人在醫(yī)療、日常生活中給予廣泛的援助〔1〕。為老年人提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)是老年社會(huì)福利的一項(xiàng)重要內(nèi)容。然而，目前我國城市老年人長(zhǎng)期護(hù)理的現(xiàn)狀卻令人擔(dān)憂，面臨許多問題與挑戰(zhàn)。
1.1人口老齡化導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理需求迅速上升人口老齡化是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，也是21世紀(jì)人類社會(huì)必須共同面對(duì)的重大社會(huì)問題之一。在我國，人口老齡化已是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。目前，60歲及以上的老年人口數(shù)為1.49億人，占全國總?cè)丝诘?1.3%，并以每年平均3.2%的速度遞增。預(yù)計(jì)到本世紀(jì)中葉將達(dá)到4億，從而步入世界人口老齡化的最高行列。不僅如此，在我國老齡人口高速增長(zhǎng)的同時(shí)，老年人口內(nèi)部高齡化趨勢(shì)也非常明顯。80歲及以上高齡老人比例以大約等于65歲及以上老人增長(zhǎng)速度的兩倍超高速增長(zhǎng)。以上海為例，至2007年底，80歲及以上老年人口50.24萬人，占全市老年人口的17.5%。人口老齡化問題的復(fù)雜性，并不僅僅在于老年人口的逐年增加給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的壓力，更為嚴(yán)重的問題是老年人群體的健康狀態(tài)不容樂觀。根據(jù)2005年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料顯示，我國60歲及以上老年人中，無重要臟器疾病的所謂健康老人僅占20%～5%，老年人慢性病的發(fā)病率為53.9%，是全人群的4.2倍，人均患有2～3種疾病，其中高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎肺氣腫、關(guān)節(jié)病和腦血管病是老年人的常見病〔5〕。這些疾病嚴(yán)重影響老年人肌體正常功能，恢復(fù)期長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期的治療和護(hù)理。即便不是患有嚴(yán)重的疾病，老年人也因?yàn)槟昀象w衰常常需要護(hù)理服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)正常的日常生活。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前大約有1200萬老年人生活不能自理，占老年人口的8.9%〔6〕。在上海，老年人表示自己在日常生活中有困難的占8.3%，其中60～69歲年齡組中個(gè)人日常生活需要照顧的為6.3%，70～79歲年齡組為27%，80歲及以上年齡組為47.9%〔4〕。這些數(shù)據(jù)說明隨著年齡的增大和老年人身體條件變化等原因，老年人的生活依賴性需求程度也隨之大幅度增加。況且，許多高齡老人往往又是喪偶老人，在生活不能自理、沒有配偶可以照料的情況下，就會(huì)更多地依賴子女或其他社會(huì)支持系統(tǒng)?？梢?，向老年人尤其是高齡老人提供長(zhǎng)期護(hù)理已成為我國最具挑戰(zhàn)性的社會(huì)問題。
1.2家庭結(jié)構(gòu)變化致使家庭的照料功能日益削弱長(zhǎng)期以來，我國的老年護(hù)理一直被認(rèn)為是家庭成員的責(zé)任。絕大部分需要照顧的老年人居住在自己家中，由家庭成員負(fù)責(zé)照料，屬于非正規(guī)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。根據(jù)1992年中國老年人供養(yǎng)體系的調(diào)查，老年人對(duì)日常生活照料者的選擇順序依次排列為配偶子女孫子女保姆或鐘點(diǎn)工，數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于需要照料的老年人，主要由配偶、子女或?qū)O子女照料的比例在城市為90.8%，農(nóng)村為97.3%〔7〕。然而，隨著近十幾年來我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民的家庭結(jié)構(gòu)和生活方式也發(fā)生了重大的變化。由于城市中中青年生存競(jìng)爭(zhēng)的加劇，職業(yè)流動(dòng)的加速，獨(dú)生子女政策的推行，家庭結(jié)構(gòu)開始趨向小型化、核心化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年我國平均每個(gè)家庭戶的人口為3.13人，其中城鎮(zhèn)為2.97人，農(nóng)村為3.27人。同時(shí)，傳統(tǒng)生活方式與價(jià)值觀念的變化，也深刻影響著城市家庭中的代際關(guān)系模式，導(dǎo)致兩代人分居的傾向，老年人獨(dú)居現(xiàn)象日益增多，即所謂的“空巢家庭”。就上海而言，至2007年底，上海市純老家庭老年人口總數(shù)84.37萬人，其中單身獨(dú)居老人19.30萬人，空巢家庭比例已超過40%。尤其值得注意的是，作為全國率先實(shí)行計(jì)劃生育的地區(qū)，上海首批獨(dú)生子女父母將在2013年前后進(jìn)入老年階段，屆時(shí)，60歲以上的老年人口中，獨(dú)生子女父母將達(dá)到80%。這種空巢家庭將會(huì)形成第一次并且成為主要的家庭形式。因此，家庭小型化與“空巢”家庭的增加，使得家庭對(duì)老年人的生活照料服務(wù)的困難與壓力進(jìn)一步增大，家庭作為養(yǎng)老載體承擔(dān)的老年人護(hù)理職能將被削弱。一旦家庭失去了對(duì)老年人的保護(hù)作用，將會(huì)使老年人最基本的生活與生存權(quán)利受到危及。
1.3長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的急劇增大加重了政府與個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)可得性的改善，目前我國人口的平均預(yù)期壽命已經(jīng)超過72歲，上海已達(dá)到81.08歲，進(jìn)入了長(zhǎng)壽時(shí)代。但同時(shí)，我們也可看到由于人口預(yù)期壽命的延長(zhǎng)是與老年人的帶病生存并存的，致使老年人的醫(yī)療費(fèi)用，尤其是護(hù)理費(fèi)用急劇增大。國內(nèi)外有關(guān)資料證明，人均醫(yī)療費(fèi)用和年齡密切相關(guān)。從發(fā)達(dá)國家的情況來看，65歲以上與65歲以下人口的人均醫(yī)療費(fèi)用比例為3∶1～5∶1，特別是75歲以上的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)更快。就我國而言，目前離退休人員與在職職工的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出比例約為2.2∶1，老人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口的1.9倍，18%的老年人將占用80%的醫(yī)療費(fèi)，60歲以上的老年人將會(huì)占用一生醫(yī)療費(fèi)的80%〔1〕，而且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，這一比例還將不斷提高。雖然我國已建立起了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但在現(xiàn)行的制度框架下，醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍僅僅是針對(duì)疾病給付，對(duì)老年人的非基本醫(yī)療照護(hù)、生活照護(hù)等均被列為“不予支付”項(xiàng)目〔2〕，需要護(hù)理的老年人往往借所患疾病急性發(fā)作的名義住進(jìn)醫(yī)院接受疾病護(hù)理，為此造成醫(yī)院滯留大量不愿出院的“駐院老人”。由于這種護(hù)理缺失所產(chǎn)生的老年人住院實(shí)現(xiàn)護(hù)理的現(xiàn)象，造成醫(yī)療費(fèi)用劇增。即使有些老年人可入住老年護(hù)理院，但由于老年護(hù)理院數(shù)量少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的護(hù)理需求，供需矛盾異常突出。據(jù)上海市民政局2007年底的統(tǒng)計(jì)，上海各類老年護(hù)理院、老年醫(yī)院72所，而本市老年人口中有22.27%屬于生活不能自理的，這些老人大都患有較為嚴(yán)重的慢性病，不僅需要一般的生活照料，還要專門的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，老年人及其家屬對(duì)于老年護(hù)理病床的需求量為19.16%，而目前實(shí)際開放的床位數(shù)僅占需求量的7.06%，許多老人往往登記后很長(zhǎng)時(shí)間都不能被收住入院，老年護(hù)理病床已成“一床難求”。在這種情況下，需要老年護(hù)理的家庭往往只能借助雇請(qǐng)護(hù)工或保姆為老年人提供日常生活照料，不僅護(hù)理效果不理想，而且費(fèi)用全部由自己負(fù)擔(dān)。由于老年護(hù)理是長(zhǎng)期的，護(hù)理費(fèi)用總額巨大，這對(duì)收入較低的老年人而言無疑是雪上加霜。長(zhǎng)期護(hù)理的費(fèi)用問題越來越成為一個(gè)迫切需要解決的問題。
2完善老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的對(duì)策建議
針對(duì)我國城市老年人長(zhǎng)期護(hù)理存在的嚴(yán)重問題，面對(duì)洶涌而至的“銀發(fā)”浪潮，我們應(yīng)盡快采取相應(yīng)對(duì)策，以應(yīng)對(duì)我國人口老齡化高峰期到來的護(hù)理危機(jī)。
2.1明確政府職責(zé)，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用構(gòu)建老年人長(zhǎng)期護(hù)理體系是一項(xiàng)具有公益福利性質(zhì)的任務(wù)，是政府維護(hù)社會(huì)公平、提供公共服務(wù)的職能體現(xiàn)，因此，各級(jí)政府部門要將構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系作為“十一五”期間和今后十幾年內(nèi)應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要舉措，并及早制定國家計(jì)劃。首先，要健全政府公共財(cái)政投入機(jī)制，建立起長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的整體預(yù)算制度，包括護(hù)理機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資、服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼、困難老人服務(wù)補(bǔ)貼等，并規(guī)定以不低于國民收入增長(zhǎng)的比例逐年增加，從而保證對(duì)護(hù)理服務(wù)的持續(xù)投入。其次，要堅(jiān)持社會(huì)福利社會(huì)化的方向，制定并落實(shí)扶持政策，動(dòng)員社會(huì)力量，大力開展服務(wù)項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)、社會(huì)各方積極參與的社會(huì)化老年人護(hù)理服務(wù)格局。第三，要加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)事業(yè)的法制化、制度化、規(guī)范化建設(shè)，建立統(tǒng)一的專門負(fù)責(zé)老年人護(hù)理事業(yè)的管理機(jī)構(gòu)，制定長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)分級(jí)指標(biāo)體系、受益人準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查，以確保護(hù)理服務(wù)的有序開展。
2.2建立完善的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系在已進(jìn)入老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國家，老年人長(zhǎng)期護(hù)理的內(nèi)容和形式是多種多樣的，而且家庭護(hù)理與社會(huì)護(hù)理的界限也日益模糊，表現(xiàn)出相互滲透的趨勢(shì)。目前，我國正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期，面對(duì)迅速發(fā)展的人口老齡化和未富先老的主要特征，我國老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系必須建立一個(gè)涵蓋家庭、社區(qū)、社會(huì)在內(nèi)的多支柱的長(zhǎng)期護(hù)理模式〔2，4〕。具體表現(xiàn)為：首先，以居家護(hù)理為基礎(chǔ)。雖然，傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式受到極大的沖擊而表現(xiàn)出弱化的趨勢(shì)，但是，由于受到傳統(tǒng)文化的影響，家庭成員的家庭觀念仍較為牢固，老年人更是戀家愛家，希望與家人一起生活，享受天倫之樂，年輕人也把照顧老人作為自己應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，家庭所給予的老年人溫暖、自然的照料環(huán)境是機(jī)構(gòu)設(shè)施服務(wù)所不能替代的。因此，在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，家庭成員仍將是老年人長(zhǎng)期護(hù)理的主要提供者，家庭護(hù)理是整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理體系的基礎(chǔ)。其次，以社區(qū)護(hù)理為依托。社區(qū)是老年人日常活動(dòng)的主要場(chǎng)所，將居家護(hù)理納入社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，可以為老年人提供針對(duì)性的護(hù)理場(chǎng)所和設(shè)施，依據(jù)本社區(qū)老年人的年齡分布、生理特征、居住特征和照顧來源設(shè)計(jì)專門的、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，從而解決家庭成員在護(hù)理專業(yè)技術(shù)的缺陷，減輕其沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高家庭護(hù)理的質(zhì)量。正是因?yàn)樯鐓^(qū)護(hù)理是家庭護(hù)理強(qiáng)有力的支撐，因此，上世紀(jì)80年達(dá)國家在綜合調(diào)整護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的過程中都把居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理放在優(yōu)先發(fā)展的位置。最后，以機(jī)構(gòu)護(hù)理為補(bǔ)充。我國老年人結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有社會(huì)孤老，有生活不能完成自理的老人，有絕對(duì)高齡老人，他們需要在社會(huì)福利機(jī)構(gòu)得到護(hù)理與照料。因此，各種層次和形式的機(jī)構(gòu)護(hù)理會(huì)成為家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理的有效后備資源。此外，政府還應(yīng)搞好民政福利服務(wù)與衛(wèi)生保健服務(wù)的資源整合，促進(jìn)社區(qū)服務(wù)中心、老人日間照料中心、養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老年護(hù)理醫(yī)院的密切合作，全方位搞好正規(guī)護(hù)理與非正規(guī)護(hù)理，使有限資源發(fā)揮最大的社會(huì)效益。
2.3借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國國情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度人口老齡化、老年人口數(shù)量的不斷增長(zhǎng)，其結(jié)果必然導(dǎo)致老年人的養(yǎng)老和護(hù)理需求日益增多，以至于僅僅依靠政府提供福利措施或者個(gè)人獨(dú)自支付護(hù)理費(fèi)用模式已難以滿足整個(gè)社會(huì)日益膨脹的護(hù)理需求，因此需要建立一種專為老年人設(shè)計(jì)的護(hù)理保險(xiǎn)制度，通過保險(xiǎn)的形式以確立制度化的護(hù)理費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制。由此一些發(fā)達(dá)國家把建立護(hù)理保險(xiǎn)制度作為應(yīng)對(duì)人口老齡化、化解長(zhǎng)期護(hù)理負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的最佳選擇。20世紀(jì)80年代中期，美國開展了商業(yè)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，采用自愿保險(xiǎn)的方式，承保被保險(xiǎn)人在任何場(chǎng)所(除醫(yī)院急病治療外)因接受各種個(gè)人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用。之后，德國和日本先后于1993年和2000年頒布《護(hù)理保險(xiǎn)法》，通過立法的形式將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)體系之中〔1〕。我國作為世界上第一人口大國，且社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，居民收入差距較大，這就決定了我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展可采取社會(huì)基本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，并根據(jù)各地的實(shí)際情況、個(gè)人可支配收入的多寡循序漸進(jìn)逐步推廣。其中社會(huì)基本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在資金籌集上，可仿效德國“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的做法〔3〕，實(shí)行企業(yè)、個(gè)人、國家三方負(fù)擔(dān)的原則，適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌繳費(fèi)比例1～2個(gè)百分點(diǎn)，并建立護(hù)理基金專戶，實(shí)行專款專用;在保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式上，可采取日本的做法，對(duì)參加護(hù)理保險(xiǎn)的人群按年齡進(jìn)行分類以確定保險(xiǎn)費(fèi)的支付范圍，同時(shí)對(duì)護(hù)理服務(wù)按不同程度分為幾個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)享受不同的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用支出。至于商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要適合具有一定經(jīng)濟(jì)承受能力的人群，通過投保人在年輕時(shí)開始支付一定的保險(xiǎn)費(fèi)，年老后因患慢性疾病而需他人協(xié)助起居的護(hù)理費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司支付。目前各種有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的嘗試也逐漸增多。如2005年國泰人壽在上海推出“康寧長(zhǎng)期護(hù)理健康保險(xiǎn)”，2006年中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司在全國范圍內(nèi)推出具有全面保護(hù)功能的“全無憂長(zhǎng)期護(hù)理個(gè)人健康保險(xiǎn)”〔5〕，這意味著商業(yè)性質(zhì)的護(hù)理保險(xiǎn)已逐漸被人們所接受。盡管如此，我們也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，由于商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)率較高，限制了更多人群的參保積極性，因此就目前情況而言，應(yīng)學(xué)習(xí)美國的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)發(fā)展團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，作為企業(yè)員工福利計(jì)劃的一部分，使商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為社會(huì)基本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。
2.4加速老年護(hù)理人才的培養(yǎng)國外長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)待老年慢性疾病最有效的辦法不是治療，而是預(yù)防和康復(fù)〔5〕，老年護(hù)理需要根據(jù)每個(gè)老人的具體情況進(jìn)行個(gè)案管理，科學(xué)設(shè)計(jì)全程的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。因此，護(hù)理工作要求護(hù)理人員必須具備相當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理知識(shí)。然而，我國目前老年護(hù)理人員無論是規(guī)模還是專業(yè)水平都不能適應(yīng)人口老齡化的需要，因此，政府部門應(yīng)制定一系列有吸引力的職業(yè)發(fā)展計(jì)劃，為護(hù)理人員提供綜合性的職業(yè)培訓(xùn)，規(guī)定從事老年照料的護(hù)理人員必須取得職業(yè)資格證書。鼓勵(lì)有條件的職業(yè)院校、職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)開設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，通過學(xué)制上的設(shè)定來培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)人才，以吸引更多的優(yōu)秀青年從事老年護(hù)理工作。同時(shí)，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入社區(qū)，為照料老人的家政服務(wù)員、民間保姆、家庭成員開設(shè)康復(fù)知識(shí)和技巧的講座培訓(xùn)，并上門進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，提高家庭護(hù)理的質(zhì)量。其次，明確護(hù)理人員的護(hù)理等級(jí)，可以借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，將護(hù)理人員，從普通家政服務(wù)員、護(hù)工到高層次的專業(yè)護(hù)理人員，均按護(hù)理內(nèi)容分為若干等級(jí)，各等級(jí)之間分工明確，各司其責(zé)，從而提高護(hù)理效率。最后，提高護(hù)理人員的待遇，尤其是將日益龐大的護(hù)工隊(duì)伍納入第三產(chǎn)業(yè)，建立和完善護(hù)工行業(yè)的工資體系，從根本上確保護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。超級(jí)秘書網(wǎng)
總之，我國正處于人口老齡化飛速發(fā)展時(shí)期，老年人對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理的需求已經(jīng)越來越迫切，解決老年人的長(zhǎng)期護(hù)理問題只有從制度安排、政策措施上予以考慮，才能建立起真正具有實(shí)效的老年護(hù)理制度，提高老年人生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)健康老齡化
【參考文獻(xiàn)】
1臨床資料
1.1一般資料
選擇長(zhǎng)期恥骨上膀胱造瘺引流尿液的前列腺增生老年癡呆患者22例；年齡63～80歲，平均71歲；干部5例，工人7例，農(nóng)民10例。采用1992年第10次修訂（ICD-10）的關(guān)于老年性癡呆的國際疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，按病情發(fā)展大致分健忘期3例、混亂期7例、極度癡呆期12例；同時(shí)伴糖尿病4例，高血壓或冠心病5例，慢性支氣管炎肺氣腫、肺源性心臟病4例。不能配合手術(shù)治療16例，不能耐受手術(shù)造成的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)4例，其他原因2例。
1.2方法
患者及家屬在住院期間對(duì)出院后造瘺管的護(hù)理知識(shí)有不同程度的知識(shí)缺乏，需予以幫助和指導(dǎo)，見表1。通過出院前的指導(dǎo)、電話聯(lián)系、護(hù)士上門服務(wù)、?？漆t(yī)生的定期隨訪、定期門診及隨時(shí)就診相結(jié)合并配合必要的輔助檢查，隨診期6個(gè)月～1年。表122例患者及37例家屬膀胱造瘺管護(hù)理存在的問題(略)
2結(jié)果
混亂期患者由于約束不當(dāng)手掙脫，發(fā)生自行拔管1例；造瘺口未及時(shí)換藥及尿液從造瘺口流出發(fā)生感染2例；發(fā)生尿路感染4次?？诜幬锖缶徑?；其余置管良好，均能定期門診更換造瘺管及復(fù)查尿常規(guī)且腎功能保持良好。
3討論
膀胱造瘺術(shù)是因尿道梗阻，在恥骨上膀胱做造瘺口，以達(dá)到引流尿液目的的手術(shù)。一般接受膀胱造瘺術(shù)的患者均為年老體弱或有較嚴(yán)重的心血管疾病、腎功能衰竭、手術(shù)耐受性差、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)者。由于癡呆患者本身疾病所引起的生活自理能力的下降，嚴(yán)重者自理能力完全喪失，給管道的固定、家庭護(hù)理增加了一定的難度。在臨床護(hù)理工作及出院的指導(dǎo)過程中，護(hù)士根據(jù)患者及家屬在膀胱造瘺護(hù)理中存在的問題(見表1)，配合主管醫(yī)生在患者住院期間、電話隨訪、上門服務(wù)和復(fù)診過程等，采用講解、看錄像、示教、練習(xí)及強(qiáng)化練習(xí)等方法進(jìn)行指導(dǎo)。
向患者及家屬，重點(diǎn)是家屬發(fā)放膀胱造瘺術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、癡呆患者的日常管理及護(hù)理要點(diǎn)健康資料、圖片或錄像帶及光盤等，通過反復(fù)講解、強(qiáng)化記憶。如家庭護(hù)理老年癡呆患者應(yīng)有足夠的耐心,要細(xì)致觀察患者的變化,平時(shí)注意訓(xùn)練患者自理能力,加強(qiáng)大腦的活動(dòng),增加外界刺激,使患者接受更多、更新的事物,對(duì)延緩病情的發(fā)展起到一定作用［2］。另外患者排泄異常的護(hù)理；飲食的護(hù)理；患者的安全護(hù)理以防止意外的發(fā)生。因老年癡呆癥患者的認(rèn)知、判斷、記憶能力喪失或降低,家中的熱水瓶、電源插座、刀、剪、玻璃器皿及火源等應(yīng)放在隱蔽、不易拿取處,必要時(shí)上鎖?；颊呔蓪Ｈ苏疹?家人24h陪同，對(duì)經(jīng)常要外出的患者房門加鎖防護(hù)［3］。讓患者及家屬了解造瘺管的護(hù)理重點(diǎn)和注意事項(xiàng)、無菌操作的重要性、復(fù)診時(shí)間及癡呆患者的日常管理及護(hù)理要點(diǎn)。配合藥物治療等措施的重要性及不良反應(yīng)的觀察。
護(hù)士對(duì)患者及家屬示教不配合患者肢體約束和保護(hù)、活動(dòng)時(shí)引流袋的放置、造瘺口的換藥、更換引流袋等方法。對(duì)記憶力減退患者制作各式各樣的醒目提醒牌以提醒患者及家屬進(jìn)行及時(shí)的管道護(hù)理。一般老年性癡呆患者感覺遲鈍,同時(shí)缺乏主訴能力,要善于發(fā)現(xiàn)軀體并發(fā)癥,教會(huì)家屬要經(jīng)常觀察患者的體溫、脈搏、呼吸和血壓、觀察尿色及尿量變化,隨時(shí)做好記錄。對(duì)每個(gè)患者基礎(chǔ)疾病的不同護(hù)理方案應(yīng)個(gè)體化。
在護(hù)士的指導(dǎo)下，患者和家屬根據(jù)講解和示范的內(nèi)容進(jìn)行練習(xí)，回家后1周內(nèi)經(jīng)常電話聯(lián)系指導(dǎo)、提醒，1個(gè)月內(nèi)每周上門服務(wù)、強(qiáng)化訓(xùn)練，以后根據(jù)患者及家屬的家庭護(hù)理能力延長(zhǎng)指導(dǎo)、提醒時(shí)間，直到患者及家屬能正確掌握家庭護(hù)理的方法。
針對(duì)家庭護(hù)理中出現(xiàn)的拔管、造瘺口感染、尿路感染等問題，作者與患者及家屬一起分析發(fā)生的原因，并針對(duì)原因進(jìn)行及時(shí)、重點(diǎn)、反復(fù)的宣教、示范內(nèi)容：（1）加強(qiáng)混亂期患者陪護(hù)和指導(dǎo)合適的約束方法。（2）保持造瘺口周圍皮膚的清潔干燥和正確的換藥方法。（3）保持室內(nèi)清潔，經(jīng)常開窗通風(fēng)預(yù)防感染。（4）協(xié)助患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，衣服、被褥經(jīng)常更換，保持清潔。（5）加強(qiáng)患者的營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，鼓勵(lì)患者多飲水，2000ml/d，起到?jīng)_洗膀胱，預(yù)防感染和小結(jié)石作用。（6）保持造瘺管通暢，并講解定時(shí)開放引流管及防止尿液倒流的重要性。（7）有異常感染癥狀及時(shí)就診等使患者或家屬能有效地防止類似并發(fā)癥的發(fā)生。
癡呆是一組臨床綜合征，主要是腦功能障礙引起記憶力下降，智能減退，行為異常，人格改變等［4］。在老年癡呆患者膀胱造瘺的家庭護(hù)理中，由于老年癡呆患者的認(rèn)知、情感、交流等方面發(fā)生不同程度的障礙以及老年癡呆患者膀胱造瘺的家庭護(hù)理是一項(xiàng)持久而繁重的任務(wù)，給患者及家屬帶來極大的體力及心理上的壓力。在講解、示教、練習(xí)及強(qiáng)化訓(xùn)練的過程中，注重患者或家屬的心理指導(dǎo)，并針對(duì)患者或家屬對(duì)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)操作接受相對(duì)較慢且容易忘記的特點(diǎn)，利用各種方式提醒患者或家屬，反復(fù)強(qiáng)化，護(hù)理到位，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
通過護(hù)士對(duì)膀胱造瘺帶管出院癡呆患者的家庭護(hù)理干預(yù),提高了該類患者的生活質(zhì)量。同時(shí)在護(hù)理中如何兼顧患者及家屬的心理指導(dǎo)［5］、保持家庭室內(nèi)清潔減少污染機(jī)會(huì)［6］。
【參考文獻(xiàn)】
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隨著年齡增長(zhǎng)，老年人健康水平不斷下降，失能率和殘障率也迅速增加，需要專門的長(zhǎng)期照護(hù)。2008年我國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)年我國居民兩周患病率為18．9%，其中65歲以上老人的兩周患病率是一般人群患病的2～9倍，達(dá)46．6%;65歲以上老人慢性病患病率為64．5%，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年癡呆率也在逐步上升，65歲以上人群發(fā)病率為4．8%，85歲以上人群發(fā)病率為8%。同時(shí)老年人的殘疾率和因病臥床率也隨年齡增長(zhǎng)而增高。各種疾病嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康，使老年人出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤僻、情緒不穩(wěn)定等多種不健康心理。據(jù)中科院心理研究所2008年的隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，有11．4%(2200萬人)的老年人心理健康狀況較差，3%(約500萬人)的老年人心理健康狀況很差。文獻(xiàn)表明，現(xiàn)代社會(huì)老年人普遍存在較為突出的心理健康問題，這些負(fù)性情緒包括孤獨(dú)、焦慮、抑郁等。張文艷等采用癥狀組評(píng)量表(SCL－90)對(duì)410名老年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)論認(rèn)為老年人隨著年齡增大、生理機(jī)能減退和社會(huì)角色改變，總體心理健康偏低。
2社區(qū)老年人健康需求不斷提高
進(jìn)入老年期以后，隨著身體各器官功能的衰退及各種慢性疾病發(fā)病率的增高，老年人對(duì)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高。鄢小燕等對(duì)隨機(jī)抽取的369名社區(qū)居民進(jìn)行服務(wù)需求問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)除了常見病的診治外，慢性病防治、義診、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、轉(zhuǎn)診服務(wù)等是老年人的需求特點(diǎn)。進(jìn)入老年期以后，慢性病所占的比例較大，成為老年人衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。孫大虎等對(duì)鄭州市469例社區(qū)老年人健康促進(jìn)的護(hù)理需求狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人對(duì)精神護(hù)理、慢性病護(hù)理、安全護(hù)理以及健康監(jiān)測(cè)的需求較高，其中排在前五名的分別是情感交流、慢性病健康教育、精神慰藉、疾病康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)和安全指導(dǎo)。
3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源不能充分利用
社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為社區(qū)老年護(hù)理的主要場(chǎng)所，目前仍存在醫(yī)療設(shè)施不完備，醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)、服務(wù)水平以及數(shù)量上有待提高等問題，致使老年人對(duì)社區(qū)服務(wù)中心的信任度不夠，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。老年護(hù)理醫(yī)療保障制度不全、保健體系不明確，目前雖然我國社會(huì)保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等已在大部分地區(qū)普及，但一部分城鎮(zhèn)老人和絕大多數(shù)農(nóng)村老年人仍然享受不到有力的醫(yī)療保障。醫(yī)療費(fèi)用的上漲和經(jīng)濟(jì)困難是老年人未利用衛(wèi)生資源的主要原因和就診困難所在，造成了部分老年人在健康體檢、生病就診等方面不積極主動(dòng)，對(duì)健康的關(guān)注度下降，不利于老年人的健康促進(jìn)。
4老年護(hù)理工作者缺乏，不能滿足社區(qū)老年護(hù)理需求
2012年5月我國日?qǐng)?bào)報(bào)道，我國有注冊(cè)護(hù)士224．4萬人，每千人口護(hù)士比例為07，醫(yī)護(hù)比例為1．25，與發(fā)達(dá)國家相比，我國護(hù)理人員相當(dāng)不足。社區(qū)老年護(hù)理工作量大，工作辛苦，而工資待遇低、社會(huì)地位低，嚴(yán)重影響社區(qū)護(hù)理人員工作積極性。蘇寧等選取北京市一家政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行基于工作分析的社區(qū)護(hù)士人力資源配置研究，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)護(hù)士總體配置不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間人力資源配置不均衡。
5社區(qū)護(hù)理人員素質(zhì)不高
現(xiàn)從事社區(qū)老年護(hù)理的人員大多是從臨床護(hù)理崗位轉(zhuǎn)調(diào)到社區(qū)，雖經(jīng)過一段時(shí)間的全科護(hù)理培訓(xùn)，但對(duì)疾病預(yù)防、家庭保健、康復(fù)護(hù)理等方面知識(shí)仍有所欠缺。目前我國護(hù)理人員仍然以中專學(xué)歷為主，遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)代護(hù)理的需求。
6居民對(duì)社區(qū)護(hù)理認(rèn)知不足
社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)理的理解大部分還停留在打針、發(fā)藥的概念上，對(duì)社區(qū)護(hù)士信任度不高。王萍等對(duì)湖州市吳興區(qū)100名居民調(diào)查顯示，35%的居民對(duì)社區(qū)護(hù)理完全不了解，38%的居民對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)持懷疑或不信任的態(tài)度，64%的居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療設(shè)備不齊全、環(huán)境差。
7社區(qū)老年護(hù)理開展不全面，城鄉(xiāng)差別大
我國社區(qū)護(hù)理開展不全面，某些方面還較欠缺，如農(nóng)村社區(qū)護(hù)理尚未引起廣泛關(guān)注，社區(qū)護(hù)理倫理道德和相關(guān)法規(guī)還未得到足夠重視，社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)不完善，相應(yīng)的管理制度不健全。社區(qū)護(hù)理在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)開展較普遍，而在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)還未普及。
二對(duì)策
1強(qiáng)調(diào)健康老齡化，樹立老年人健康個(gè)性化護(hù)理理念
傳統(tǒng)觀念認(rèn)為老年護(hù)理就是盡善盡美地照顧老人直至死亡。隨著老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在認(rèn)為老年護(hù)理不僅要保證老年人的健康，更要注重生活質(zhì)量和價(jià)值的提高。1990年世界衛(wèi)生組織在哥本哈根世界老齡大會(huì)上把“健康老齡化”作為對(duì)付人口老齡化的一項(xiàng)發(fā)展戰(zhàn)略，健康老齡化指在不可阻擋的日歷年齡老化的同時(shí)，通過一系列積極的措施來推遲生物性老化和社會(huì)性老化(前者指身體機(jī)能健康的受損，后者指社會(huì)參與的活力和退化)。實(shí)現(xiàn)健康老齡化既是提高老齡人口生活質(zhì)量和壽命質(zhì)量的過程，也是促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、安定團(tuán)結(jié)和文化進(jìn)步的過程。因此應(yīng)在社區(qū)老年護(hù)理人員中宣傳實(shí)踐健康老齡化，結(jié)合老年人個(gè)人情況，因人而異，實(shí)現(xiàn)真正意義上的優(yōu)質(zhì)、有效社區(qū)老年護(hù)理。
2合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源
社區(qū)老年護(hù)理事業(yè)的發(fā)展需要社會(huì)各個(gè)方面大力支持，老年護(hù)理需求的不斷增長(zhǎng)，給社會(huì)、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)帶來了巨大壓力，終將導(dǎo)致基金的入不敷出，因此建議社區(qū)老年護(hù)理不應(yīng)局限于醫(yī)?；鸬幕I集到位，還應(yīng)爭(zhēng)取財(cái)政專項(xiàng)資金、社會(huì)捐助等多渠道籌資，此外政府應(yīng)調(diào)控醫(yī)療資源分配，大力支持社區(qū)醫(yī)療發(fā)展。
3加強(qiáng)社區(qū)老年護(hù)理人員培養(yǎng)，擴(kuò)大社區(qū)老年護(hù)理隊(duì)伍
目前我國護(hù)理主要集中在醫(yī)療護(hù)理，已經(jīng)不能滿足老年人精神、心理、生活等多方面的護(hù)理需求，故老年護(hù)理人才的培養(yǎng)是當(dāng)前一項(xiàng)重要工作。21世紀(jì)要求較多老年人保持良好的身心健康，擁有較高的智力、心理、軀體、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的能力并使5項(xiàng)功能潛力得到充分發(fā)揮。應(yīng)充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，請(qǐng)醫(yī)院從事老年研究的專家講課，同時(shí)鼓勵(lì)長(zhǎng)期從事老年護(hù)理的護(hù)理人員總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，通過“傳、幫、帶”培養(yǎng)老年護(hù)理隊(duì)伍。有研究表明，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士能為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理并改善患者病情，其結(jié)果與醫(yī)生實(shí)施醫(yī)療保健所產(chǎn)生的效果相等，并且患者對(duì)護(hù)士的滿意對(duì)更高。目前我國社區(qū)護(hù)理人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到衛(wèi)生需求，應(yīng)補(bǔ)充社區(qū)護(hù)理人員缺口，引進(jìn)老年護(hù)理人才;同時(shí)對(duì)現(xiàn)有人員進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其服務(wù)能力，在一定程度上緩解人員不足帶來的壓力。
4開展健康教育
根據(jù)轄區(qū)內(nèi)老年人的健康狀況、文化程度、護(hù)理需求等不同，開展有針對(duì)性的健康教育，幫助老年人掌握并靈活運(yùn)用健康教育知識(shí)。目前國外健康教育的實(shí)施形式多種多樣，除傳統(tǒng)的專題講座、授課、座談會(huì)、健康咨詢、個(gè)別談話等形式外，還通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育。另外針對(duì)目前老年人心理問題的嚴(yán)重性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年人的心理護(hù)理，提倡全社會(huì)關(guān)愛老年人，進(jìn)一步完善社區(qū)服務(wù)。
5完善相關(guān)法律法規(guī)
我國老齡人口的預(yù)防保健工作已納入衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃中，但尚欠缺完善和監(jiān)督機(jī)制，鑒于社區(qū)老年護(hù)理的工作環(huán)境和人際關(guān)系與醫(yī)院有所不同，需進(jìn)一步完善護(hù)理管理體系，可建立社區(qū)老年護(hù)理考核、監(jiān)督控制體系，同時(shí)要建立健全社區(qū)護(hù)理工作相關(guān)法律法規(guī)，以確保護(hù)患雙方權(quán)益，保證護(hù)理質(zhì)量。
2臨床護(hù)理
2.1心理護(hù)理：護(hù)士通過聊天了解老人的心理需要，收集分析患者的資料。掌握老年患者的心理狀態(tài)，對(duì)待老人應(yīng)尊重并理解他們。生活上多關(guān)心幫助他們，要迎合老年人心態(tài)，使用恰當(dāng)稱呼，并讓其表達(dá)自己想法，護(hù)士要耐心傾聽，不能顯得煩躁，護(hù)士說話語速要適合老人聽力。，對(duì)需要行手術(shù)治療病人，護(hù)士必須及時(shí)心理疏導(dǎo)，排除患者心理緊張與恐懼。并為他們創(chuàng)造舒適、安靜的住院條件，努力幫助他們克服焦慮、孤獨(dú)、寂寞。用通俗易懂的語言，向他們講解骨科疾病及治療措施與康復(fù)情況，以贊揚(yáng)的口吻鼓勵(lì)老年患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，努力幫助他們克服恐懼、悲觀的心態(tài)。從心理上安慰老年患者，解除思想負(fù)擔(dān)，使之積極配合治療。
2.2營養(yǎng)護(hù)理：老年人由于胃腸道消化吸收功能減弱，再加上長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，因此應(yīng)選擇多樣式、易消化、富有營養(yǎng)食物，同時(shí)還要少食多餐，低脂高鈣，富含蛋白質(zhì)和維生素，如瘦肉、蛋類、魚蝦、牛奶等，并鋪以鈣類藥物治療。
2.3日常護(hù)理：護(hù)理人員及其家屬應(yīng)意識(shí)到其重要性，加強(qiáng)老年老年安全保障措施。如使用防滑地板、穿防滑拖鞋、病房應(yīng)安置夜燈，減少床邊雜物，固定好床腳剎車，外出檢查使用輪椅時(shí)要系好安全帶。有些患者不能下地活動(dòng)，應(yīng)講解床上活動(dòng)的重要性。并加強(qiáng)其基礎(chǔ)生活護(hù)理。保持頭發(fā)、口腔及皮膚清潔，提高生活質(zhì)量。
2.4并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：(1)便秘：老年骨科患者因術(shù)后疼痛對(duì)預(yù)后擔(dān)心，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。疼痛、緊張等，引起便秘。飲食結(jié)構(gòu)不合理，老年人因牙齒不好攝入的食物量少及食物過于精細(xì)均是導(dǎo)致功能性便秘的原因。骨科患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床休息，活動(dòng)少，導(dǎo)致胃腸功能減弱。便秘是老年病人的骨科護(hù)理陶龍霞（安徽省銅陵市人民醫(yī)院，安徽銅陵244000）摘要：目的探討老年護(hù)理的特殊性。方法回顧自己對(duì)105例老年骨科病人的護(hù)理心得進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果103例病人通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)無并發(fā)癥發(fā)生。1例病人根據(jù)病情放棄治療。1例死于原發(fā)性疾病。結(jié)論掌握老年骨科患者身體及心理特點(diǎn)，通過優(yōu)質(zhì)化整體護(hù)理，能降低老年患者的并發(fā)癥，提高老年患者的治愈率及生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞：骨科；老年人；并發(fā)癥；護(hù)理中圖分類號(hào)：R473文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2015.21.114骨科患者術(shù)后常見并發(fā)癥，針對(duì)患者不良心理產(chǎn)生根源，護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通開導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，消除焦慮、恐懼等不良情緒。(2)呼吸道并發(fā)癥預(yù)防：因手術(shù)疼痛及病情限制需臥床接受治療而影響咳嗽、咳痰，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸運(yùn)動(dòng)，有煙酒嗜好的患者，積極勸告戒除煙酒，以減少上呼吸道分泌物。術(shù)后經(jīng)常鼓勵(lì)患者做深呼吸、咳嗽和咳痰、適當(dāng)變換，盡量咳出痰液。黏痰不易咳出，使用化痰劑或霧化吸入劑?？忍禑o力且反應(yīng)較弱，可用吸痰管吸痰和刺激喉部以誘發(fā)咳嗽、咳液。應(yīng)用有效的抗生素，積極控制肺部感染。(3)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防：鼓勵(lì)患者多飲水、多吃水果，保持會(huì)清潔干燥。能自解小便，病情允許應(yīng)早拔除尿管。術(shù)后多因切口疼痛及不習(xí)慣床上排尿等因素易引起尿潴留，鼓勵(lì)患者自主及時(shí)排尿。需行導(dǎo)尿術(shù)的患者，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，插管過程中選擇合適的導(dǎo)尿管，插管時(shí)要充分，動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜。留置尿管期間，注意做好尿道口護(hù)理，保持個(gè)人衛(wèi)生，防止尿液反流，防止泌尿系感染。有感染時(shí)使用抗菌素治療。(4)壓瘡：骨科患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床休息，骶尾部、足跟長(zhǎng)期受到壓迫血液循環(huán)受到阻礙容易出現(xiàn)壓瘡。術(shù)后6h是壓瘡易發(fā)的高峰期[2]，因此術(shù)后在患者骶尾部、足跟墊氣圈，解除壓迫，改善血液循環(huán)。每2~4h翻身一次。對(duì)高危人群在可能受壓的部位使用薄膜貼敷，可改善局部供血。針對(duì)發(fā)生壓瘡的患者，清潔潰爛處，用碘伏消毒，予以潰瘍貼貼敷。臥床患者的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好。每天1~2次使用溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。大便失禁者，及時(shí)洗凈肛周皮膚預(yù)防肛周和會(huì)陰縻爛、濕疹；小便失禁者可使用接尿器。(5)深靜脈血栓預(yù)防：老年骨折患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)少容易導(dǎo)致深靜脈[3]。
2.5康復(fù)性鍛煉對(duì)骨科患者意義重大，有利于骨關(guān)節(jié)及肌肉功能的恢復(fù)?？祻?fù)鍛煉要有計(jì)劃、有針對(duì)性，要充分考慮到老年人的生理特點(diǎn)及病清，不能操之過急，應(yīng)遵循由輕到重，由少到多漸進(jìn)性原則。要以不疲勞為度。不能下床活動(dòng)老年患者，護(hù)士要指導(dǎo)患者練習(xí)床上康復(fù)鍛煉，按摩肌肉向心性進(jìn)行。要有一定力度，按摩到皮膚微紅為宜，以達(dá)到全身血液循環(huán)，避免肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，促進(jìn)病情早日康復(fù)。
2.6出院護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)、正確用藥方法及合理飲食。并向家屬交代老人住院期間的護(hù)理效果和心理狀態(tài)。告知患者復(fù)查時(shí)間及責(zé)任醫(yī)生的聯(lián)系方式，定期隨訪患者進(jìn)行?？浦笇?dǎo)。鼓勵(lì)患者保持良好心態(tài)，保證充分休息和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>
3結(jié)果
105例老年骨科患者通過優(yōu)質(zhì)化整體護(hù)理，無并發(fā)癥發(fā)生。1例患者根據(jù)病情放棄治療，1例患者死于原發(fā)性疾病。同時(shí)提高老年自我護(hù)理能力和患者生活質(zhì)量，這對(duì)老年人疾病康復(fù)起到至關(guān)重要責(zé)任。
1.2方法整理與歸納患者的臨床資料,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,患者數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。觀察患者在護(hù)理過程中出現(xiàn)的變化,并將護(hù)理成果記錄下來。
2老年精神病患者的安全風(fēng)險(xiǎn)因素分析及安全護(hù)理對(duì)策
2.1飲食不當(dāng)這里的飲食不當(dāng)既是指老年精神病患者吞咽食物時(shí)發(fā)生噎食現(xiàn)象。有的精神病人會(huì)有暴飲暴食的癥狀,這就更加增加了發(fā)生噎食現(xiàn)象的幾率。對(duì)此,護(hù)理人員應(yīng)該:①在病人進(jìn)食時(shí),要做好陪護(hù)工作,一旦發(fā)現(xiàn)病人噎食就要馬上進(jìn)行救治;同時(shí)也要防止病人偷偷食用來路不明的東西;②給病人提供的食物要以易于消化且富含營養(yǎng)為準(zhǔn)則,防止病人食用堅(jiān)硬的食物;③病人進(jìn)食完畢后,要讓病人在餐廳休息,不可讓他們離開護(hù)理人員的視線范圍。
2.2跌倒據(jù)研究資料表明,65歲以上的老人跌倒的幾率會(huì)隨年齡的增加而呈上升的趨勢(shì)。老年精神病患者在住院期間服用大量的抗精神病藥物,造成理解力較差、對(duì)護(hù)士的安全宣教接受能力較差的情形。此外,老年精神病患者長(zhǎng)期待在醫(yī)院中,封閉的環(huán)境也給他們的身體造成了不同程度的損害,大多數(shù)老人患有骨質(zhì)疏松癥,跌倒的幾率比較大。對(duì)此護(hù)理人員要做的工作有:①在醫(yī)院的公共活動(dòng)領(lǐng)域安裝盡可能多的扶手,使病人在需要幫扶的時(shí)候能夠得到有力的支撐;②在浴室、水房等比較容易造成跌倒的地方鋪設(shè)防滑墊;③病房門口不能有門檻等障礙物。
二、安全風(fēng)險(xiǎn)分析
安全風(fēng)險(xiǎn)分析是對(duì)潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)調(diào)查和分析。[2]經(jīng)調(diào)查分析顯示，老年住院患者在院期間存在的主要安全隱患有跌倒、走失、誤食、墜床、皮膚損傷等。其中，走失與跌倒撞傷是安全隱患問題中最重要因素。下面僅就此兩點(diǎn)產(chǎn)生原因及所存在的風(fēng)險(xiǎn)展開探討：
2.1走失：老年人走失因素主要有兩點(diǎn)：一是患者患有精神方面疾病，另一點(diǎn)是患者已患有潛在病癥，而尚未發(fā)現(xiàn)。走失的危害是十分嚴(yán)重的。對(duì)于患者本身來說，因離開病房:耽誤治療時(shí)間，造成病情的加重；在走失過程中，患者還有可能發(fā)生一些如車禍、撞傷等不良事件，危及生命；對(duì)醫(yī)院而言，患者走失將打亂醫(yī)院正常工作秩序，加重醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員工作量及心理負(fù)擔(dān)，干擾正常工作。
2.2跌倒：跌倒是由環(huán)境、病理、生理及心理等綜合因素作用的結(jié)果。老年患者住院期間常因生理和病理雙重因素影響，加重跌倒率。經(jīng)調(diào)查顯示，影響老年人跌倒的主要因素有以下幾點(diǎn)：
1）患者生理因素。老年人的視敏度較低，立體影響知覺退化，走路步態(tài)不穩(wěn)，大腦感知和自身感知應(yīng)激反應(yīng)緩慢，立體感減弱，加之身體協(xié)調(diào)能力較弱等在一定程度上增加了老年患者跌倒的機(jī)率。
2）院方環(huán)境因素。環(huán)境因素的影響也是老年患者跌倒的重要影響因素，包括患者服裝羈絆、地面濕滑及病房采光度等都可能導(dǎo)致老年患者的跌倒。
3）其他因素。在飲酒過后也易引起老年人跌倒。另外，老年人長(zhǎng)時(shí)間熱水泡澡、較長(zhǎng)時(shí)間臥床后突然改變，易引起大腦短暫性缺血，這些都是導(dǎo)致老年患者跌倒的影響因素。
三、管理及對(duì)策
3.1對(duì)患者走失的護(hù)理重在預(yù)防。院方必須針對(duì)患者所存在的風(fēng)險(xiǎn)因素（包括患者是否有外出習(xí)慣、外出形式和程度等）制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，促使護(hù)理人員在工作中處于主動(dòng)地位，這對(duì)進(jìn)一步實(shí)施具有護(hù)理措施具有積極的意義。
1）入院時(shí)管理：患者入院時(shí)，由護(hù)士正確評(píng)估患者有走失風(fēng)險(xiǎn)的可能性，并向其家屬或患者陪同人員交代其走失的危險(xiǎn)性，要求患者24小時(shí)有人陪同，如若家屬不配合院方要求，需簽字確定；評(píng)估后根據(jù)要求給患者隨身攜帶“身份卡片”，標(biāo)明患者姓名、所在醫(yī)院、家庭住址及聯(lián)系方式，患者一旦走失，此卡有助于警方或他人幫助其找回醫(yī)院或家屬。
2）針對(duì)性護(hù)理：對(duì)于腦受損或有精神問題的患者，應(yīng)要求其家屬或請(qǐng)專人24小時(shí)陪同，不能讓患者獨(dú)自離開病房，值班護(hù)士重點(diǎn)巡視；在患者走失的高發(fā)時(shí)段，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)注意有外出習(xí)慣的患者，使其在自己的視野范圍之內(nèi)。一旦發(fā)生走失，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，通知家屬。對(duì)走失找回的患者，不能一味埋怨，應(yīng)做好心理護(hù)理，同時(shí)還要及時(shí)的了解患者外出的原因，以便做好下一步的防范措施。
3）加強(qiáng)安全意識(shí)：院方需制定合理的、健全的安全防范制度，及時(shí)排除不安全的因素，強(qiáng)化護(hù)士安全管理意識(shí)及預(yù)見性，護(hù)士也應(yīng)向家屬進(jìn)行必要的安全教育，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而提高護(hù)理質(zhì)量。
對(duì)照組行傳統(tǒng)護(hù)理，觀察組行項(xiàng)目管理法，具體措施如下:
1.1.1科室中組成“智能團(tuán)隊(duì)”:由療養(yǎng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、反應(yīng)迅速、思維敏捷的護(hù)理人員為團(tuán)隊(duì)成員，通過有效溝通對(duì)老年療養(yǎng)院住院期間的安全隱患進(jìn)行溝通，制定項(xiàng)目管理計(jì)劃并對(duì)各部門、相關(guān)人員責(zé)任加以明確，制定詳細(xì)實(shí)施方法［2］。經(jīng)討論，老年療養(yǎng)院住院期間的風(fēng)險(xiǎn)因素包括療養(yǎng)員因素、環(huán)境因素、護(hù)理人員因素、護(hù)理管理因素等內(nèi)容。
1.1.2制定管理目標(biāo)與具體實(shí)施:
①制定并不斷完善規(guī)章制度:以老年療養(yǎng)員特征與護(hù)理工作特點(diǎn)制定合理到了管理目標(biāo)，積極探尋存在的風(fēng)險(xiǎn)并制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)予以細(xì)化。建立療養(yǎng)員跌倒墜床評(píng)估表和療養(yǎng)員意外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，及時(shí)填寫評(píng)估表，對(duì)于評(píng)分高者，護(hù)士給予重點(diǎn)關(guān)注、重點(diǎn)巡視，制定護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制并加強(qiáng)監(jiān)督、考核，實(shí)行彈性排班制度。
②不斷增強(qiáng)專業(yè)素質(zhì):定期展開專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，通過板報(bào)、觀看宣傳片、標(biāo)語等加大護(hù)理安全宣傳力度，鼓勵(lì)護(hù)理人員參與學(xué)術(shù)交流，不斷提高其專業(yè)理論知識(shí)掌握程度，增強(qiáng)其安全意識(shí)。新上崗護(hù)理人員應(yīng)給予充分崗前培訓(xùn)，增強(qiáng)其和療養(yǎng)員溝通的技巧，待各項(xiàng)考核均合格后才可上崗。
③創(chuàng)造舒適的療區(qū)環(huán)境:療養(yǎng)房間應(yīng)保持整潔、舒適溫馨，溫度及濕度應(yīng)適宜且應(yīng)保證空氣流通］，為療養(yǎng)員營造家的氛圍。入院時(shí)詳細(xì)介紹療養(yǎng)房間內(nèi)的設(shè)施，房間設(shè)計(jì)合理，物品擺放整齊。衛(wèi)生間設(shè)有安全扶手，做好防滑標(biāo)識(shí)張貼、防滑墊安裝等，為療養(yǎng)員安全提供最大限度保障］。
④對(duì)療養(yǎng)員展開全面健康教育:護(hù)理人員保證儀容整潔大方，以親切和藹的態(tài)度主動(dòng)為療養(yǎng)員講解醫(yī)院環(huán)境，根據(jù)療養(yǎng)員性格、家庭背景、職業(yè)、學(xué)歷展開針對(duì)性的健康教育，同時(shí)給予有效的心理干預(yù)。護(hù)理人員要對(duì)隨員介紹療養(yǎng)員用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、養(yǎng)生保健知識(shí)及療養(yǎng)期間的注意事項(xiàng)等，增強(qiáng)其養(yǎng)成健康的生活方式和行為。
⑤提高護(hù)理人員責(zé)任意識(shí):護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)療養(yǎng)員逐步熟悉醫(yī)院環(huán)境，耐心講解各項(xiàng)設(shè)施使用方法及效果，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，給予療養(yǎng)員充分的尊重與關(guān)懷。對(duì)療養(yǎng)員疑問應(yīng)耐心解答，同時(shí)應(yīng)針對(duì)老年療養(yǎng)員不安全因素制定意外風(fēng)險(xiǎn)防范措施、預(yù)防跌倒措施，減少突發(fā)事件，在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)具備相應(yīng)的應(yīng)急能力。
1.2觀察指標(biāo)
設(shè)計(jì)護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)療養(yǎng)員關(guān)于護(hù)理工作的滿意情況進(jìn)行分析，包含6項(xiàng)內(nèi)容，分為滿意、很滿意、需改進(jìn)3個(gè)等級(jí)，同時(shí)記錄兩組護(hù)理糾紛、跌倒等發(fā)生情況。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
以SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。
2.結(jié)果
2.1兩組護(hù)理效果比較
2.2兩組療養(yǎng)員對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較。
(一)老年護(hù)理人員供不應(yīng)求隨著老年人的護(hù)理需求增加，相應(yīng)的老年護(hù)理人員的需求巨大。截至2011年底，我國每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為1.66，《我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》中提出，到2015年，全國注冊(cè)護(hù)士總數(shù)達(dá)到286萬，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為2.07。從數(shù)據(jù)來看，目前我國每千人才擁有不足2個(gè)護(hù)士，然而護(hù)士偏重醫(yī)學(xué)，并不是針對(duì)疾病預(yù)防和老年康復(fù)的。絕大部分護(hù)士因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高、工作強(qiáng)度大、工作環(huán)境較差、待遇低，并且也沒有職業(yè)晉升的機(jī)會(huì)不愿意轉(zhuǎn)崗到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)做老年護(hù)理工作，工作閱歷豐富資質(zhì)較高的醫(yī)護(hù)人員更加不愿意進(jìn)入到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者護(hù)理機(jī)構(gòu)，因此，老年護(hù)理人員目前存在嚴(yán)重的供給不足問題。另外，我國沒有建立完整的老年護(hù)理教育體系。我國護(hù)理醫(yī)學(xué)教育經(jīng)過長(zhǎng)期的發(fā)展，已形成了從中職到研究生的不同教育層次，但老年護(hù)理專業(yè)的發(fā)展卻相對(duì)滯后，尚未構(gòu)建起與我國老齡化社會(huì)相適應(yīng)的完整的老年護(hù)理教育體系。養(yǎng)老護(hù)理人員的教育資源投入較少，全國各大高校沒有設(shè)置養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)，護(hù)理人員培訓(xùn)不足，導(dǎo)致老年護(hù)理人員輸出量較少，目前的職業(yè)技能培訓(xùn)學(xué)校一般設(shè)置護(hù)士類學(xué)科，涉及到老年護(hù)理的學(xué)校較少，種種因素導(dǎo)致養(yǎng)老護(hù)理人員的供給不能滿足老年的護(hù)理需求。
(二)老年護(hù)理人員素質(zhì)普遍偏低根據(jù)以往的調(diào)查，目前部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員不能稱之為“老年護(hù)理人員”，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員只是提供端茶送飯，洗衣之類的日常生活照顧，缺少醫(yī)護(hù)常識(shí)，對(duì)老年人?；嫉穆圆『屠厦〔荒苓M(jìn)行簡(jiǎn)單的治療和護(hù)理，一旦老年人身體不適或者急性病發(fā)作，不能及時(shí)給予救助，使老年人往往錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間。另外，部分老年照料人員服務(wù)態(tài)度差，對(duì)老年人身體狀況和心理狀態(tài)缺乏了解和關(guān)懷，不能滿足老年人養(yǎng)老的心理期望。這些養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人來說，屬于比較消極的養(yǎng)老方式，會(huì)加速身體機(jī)能的老化，增加老人的精神焦慮感。由于我國護(hù)理教育的落后，以及對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)的缺乏，以及護(hù)理人員的思想觀念使得老年照料人員素質(zhì)普遍偏低，缺乏服務(wù)老年人的意識(shí)，缺乏工作熱情，而且缺乏職業(yè)道德的規(guī)范和約束。
(三)老年護(hù)理人員的地區(qū)分配不平衡就農(nóng)村地區(qū)而言，農(nóng)村老年人數(shù)量龐大并且缺乏必要的養(yǎng)老資金，農(nóng)村老年人口的養(yǎng)老、護(hù)理相比城市更加缺乏保障。一方面，隨著我國城市化進(jìn)程的快速發(fā)展，農(nóng)村大量勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移到城市中，空巢老人現(xiàn)象嚴(yán)重，養(yǎng)護(hù)老人的人員數(shù)量大量減少。另一方面，很大一部分的農(nóng)村老年人口不僅不能享受養(yǎng)老和護(hù)理服務(wù)，還要承擔(dān)一定的勞動(dòng)，加劇了身體老化和病化的程度。農(nóng)村老年人的疾病護(hù)理服務(wù)人員更是缺乏，農(nóng)村的老年人能否得到基本的養(yǎng)老護(hù)理以及護(hù)理人員的配置，成為一個(gè)亟待解決的問題，而且難度比城市老年人的護(hù)理問題更大。盡管一些城市建立了養(yǎng)老護(hù)理院，護(hù)理人員素質(zhì)較高，但是這種資源較少而且老年人護(hù)理成本較高，收入較低的老年人沒有經(jīng)濟(jì)能力無法享受專業(yè)的護(hù)理人員服務(wù)。
二、我國老年護(hù)理人員培養(yǎng)的應(yīng)對(duì)策略
針對(duì)目前我國老年護(hù)理人員存在的問題，主要圍繞開展老年護(hù)理人員教育，加強(qiáng)職業(yè)態(tài)度培訓(xùn)，老年護(hù)理人員的政策扶持以及提高護(hù)理人員的社會(huì)地位等方面來培養(yǎng)一批滿足當(dāng)前養(yǎng)老、護(hù)老需求的老年護(hù)理人員。
(一)開展養(yǎng)老護(hù)理人員教育和技能鑒定建立多元化的護(hù)理教育體系。針對(duì)目前我國老年護(hù)理人員的多樣性、差異性，建立多元化、多層次的教育模式以適應(yīng)農(nóng)村、城市的養(yǎng)老模式。就農(nóng)村而言，目前農(nóng)村主要是家庭養(yǎng)老模式，針對(duì)這種養(yǎng)老模式，全民特別是老年人健康教育，老年人自身的養(yǎng)老護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳尤為重要，老年人應(yīng)該學(xué)會(huì)自我護(hù)理的常識(shí)。最重要的是開展護(hù)理教育培訓(xùn)班，老年人在家務(wù)農(nóng)的子女必須參加學(xué)習(xí)，提高防病急救意識(shí)?？紤]到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)償付能力，這部分培訓(xùn)應(yīng)由政府撥款，對(duì)學(xué)習(xí)老年護(hù)理技能突出的子女給予獎(jiǎng)勵(lì)。另外，鄉(xiāng)村診所的醫(yī)生應(yīng)成為另一個(gè)重要的培訓(xùn)對(duì)象，可以對(duì)家庭養(yǎng)老的老年人及其子女提供更加專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)。就城市而言，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)同時(shí)發(fā)展，同時(shí)還出現(xiàn)一些養(yǎng)老護(hù)理院這類護(hù)理機(jī)構(gòu)，面對(duì)多元化的養(yǎng)老模式，對(duì)老年護(hù)理人員的教育應(yīng)該多樣化。對(duì)護(hù)理人員教育培訓(xùn)分為?？平逃?大專、中專)、大學(xué)教育(本科、碩士)，并對(duì)從不同層級(jí)畢業(yè)的學(xué)員進(jìn)行資格認(rèn)定，例如，借鑒會(huì)計(jì)行業(yè)，有從業(yè)資格證、初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)，老年護(hù)理服務(wù)的資格鑒定根據(jù)教育水平、實(shí)際操作來頒發(fā)資格證書，對(duì)于不同等級(jí)的護(hù)理人員教育，教育年限不同。對(duì)于大多數(shù)老年護(hù)理人員來說，實(shí)踐更加重要，理論學(xué)習(xí)時(shí)間和實(shí)踐時(shí)間應(yīng)合理分配。?？平逃龑W(xué)生的來源主要是家庭婦女、失業(yè)再就業(yè)者和一些應(yīng)屆高中畢業(yè)生，不設(shè)入學(xué)考試。在學(xué)生入學(xué)半年后再進(jìn)行考試，用來考核學(xué)生的護(hù)理從業(yè)知識(shí)和素質(zhì)，注重護(hù)理理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐相結(jié)合。大學(xué)教育是針對(duì)高級(jí)護(hù)理人員而言，學(xué)生主要來自轉(zhuǎn)崗醫(yī)生、護(hù)士、大中專畢業(yè)生、大學(xué)生，主要培訓(xùn)高級(jí)護(hù)理人員和管理人員。同時(shí)，要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行技能鑒定。有的地區(qū)開始注重養(yǎng)老護(hù)理人員的技能資格鑒定，以江蘇省為例，注重護(hù)理人員的技能培訓(xùn)和鑒定，解決目前養(yǎng)老護(hù)理人員的不足，目前已經(jīng)在全省先后建立15個(gè)技能鑒定所，開展養(yǎng)老護(hù)理員的職業(yè)技能鑒定，舉辦多期培訓(xùn)班，組織等級(jí)鑒定，目前護(hù)理隊(duì)伍進(jìn)入快速增長(zhǎng)階段。
(二)注重老年護(hù)理人員職業(yè)態(tài)度的培訓(xùn)護(hù)理人員的缺乏很大程度上是由于人們對(duì)老年護(hù)理的職業(yè)態(tài)度問題，所以對(duì)護(hù)理人員的職業(yè)態(tài)度培訓(xùn)及其重要。提高護(hù)理人員的職業(yè)態(tài)度，護(hù)理情感起著直接決定以及導(dǎo)向的作用，能有效對(duì)護(hù)理學(xué)習(xí)工作具有積極的影響。調(diào)查表明，因此應(yīng)該在護(hù)理人員的教育中加入“情感教育”，據(jù)調(diào)查只有4％護(hù)生認(rèn)為老年護(hù)理有較好的就業(yè)前景，42％護(hù)生受傳統(tǒng)思想的影響，對(duì)老年護(hù)理工作充滿了各種猜疑，其他有的是為了文憑，并沒有多少人有將來從事老年護(hù)理工作的打算。在進(jìn)行老年護(hù)理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)外，還應(yīng)該增加“情感護(hù)理”、“情緒護(hù)理”、“心理護(hù)理”模塊。此外，培訓(xùn)教師是關(guān)鍵因素，除了需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行護(hù)理職業(yè)肯定，也要對(duì)老年護(hù)理從業(yè)人員應(yīng)該積極宣傳和正面激勵(lì)。
(三)注重對(duì)老年護(hù)理人員心理護(hù)理教育的開展護(hù)理人員教育都要重視對(duì)護(hù)理人員開展心理護(hù)理教育，老年人的心理有其特點(diǎn)，焦慮不安是老年人最常見的心理問題，表現(xiàn)為煩躁、食欲下降、睡眠質(zhì)量低等。容易感到孤獨(dú)，需要家人、朋友的陪伴，情緒悲觀消極，易猜疑，對(duì)生活沒有希望等。提高老年人的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，必須重視老年人的心理護(hù)理研究。護(hù)理人員在老年人的護(hù)理中發(fā)揮重要作用，護(hù)理人員必須掌握相關(guān)的知識(shí)和技能，幫助老年人改變不良的心理行為和生活方式，提高老年人的自我心理適應(yīng)及調(diào)節(jié)能力，幫助老年人保持健康心態(tài)。因此，要重視心理護(hù)理教育，對(duì)提高護(hù)理人員的服務(wù)水平和質(zhì)量具有重要意義。
