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時間：2022-08-13 16:31:05
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Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構(gòu)成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。
二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。
3.監(jiān)督管理機制要進一步健全
從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。
4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系需進一步完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。近年來，各地醫(yī)療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務意識、醫(yī)療人員的業(yè)務素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。
2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系
作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡，構(gòu)成科學簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制，確?；鸢踩?］。
（3）規(guī)范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務網(wǎng)絡［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫(yī)療服務管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。
5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一，把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構(gòu)負責進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。
[參考文獻]
[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（10）：p677~678.
[2]許勇勝.關(guān)于醫(yī)療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經(jīng)大學學報，2007(1):p35.
二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合的可行性和必要性
1.可行性
在對新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民兩種醫(yī)療制度進行融合過程中，需要充分的考慮他們的保障水平和籌資機制，判斷他們是否具有一定的共性。首先，從城鄉(xiāng)經(jīng)濟的發(fā)展水平的方面來看，農(nóng)村居民與城市居民未就業(yè)的人數(shù)比例相差不大，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民兩種醫(yī)療制度在繳費額度上都不是很高，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險每年的繳費標準是560元，而政府給予新農(nóng)合年繳費的補貼就有240元。正是充分考慮到了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平和承受能力，適當?shù)慕档统擎?zhèn)繳費額度，提高農(nóng)村繳費額度，加大對農(nóng)村財政補助力度，降低對城鎮(zhèn)的財政補助力度，將兩種制度融合是十分可行的。其次，從城鄉(xiāng)服務體系的建設方面來看，隨著農(nóng)村經(jīng)濟的不斷發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的基礎設施也逐漸完善，這也拉小了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務水平的差距，這就為兩種醫(yī)療制度的融合提供了保障。同時，兩種制度服務的人群是流動性較大的人群，比如說外來務工人員或者是自由職業(yè)者，由于服務對象沒有很大的差別，兩種制度在融合的過程中就無需有很大的改動，融合后能很快的適應醫(yī)療保險制度。
2.必要性
由于參保人員的身份和就業(yè)狀態(tài)是不斷的變化的，因此就需要在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩種制度中不斷的轉(zhuǎn)換，這不利于我國醫(yī)療保險制度的長期穩(wěn)定的發(fā)展。只有在體制上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民之間、就業(yè)人員與非就業(yè)人員醫(yī)療制度一體化，才能保證我國醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相融合顯然是最直接、最合理的方法。
三、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合產(chǎn)生的問題
1.加大了城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的壓力
新農(nóng)合定點合作醫(yī)院與城鎮(zhèn)醫(yī)療定點合作醫(yī)院在醫(yī)師水平和設備上存在一定差距，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合后，統(tǒng)一了報銷比例和預繳納資金額度，參保人員可以到市定點的任何一家醫(yī)療機構(gòu)治療，這就導致了大量農(nóng)村患者涌入城市醫(yī)療機構(gòu)治療，給原本就緊張的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)施加了壓力。再加上統(tǒng)籌款撥付不及時，醫(yī)療機構(gòu)大量資金被占用，以我院為例，每月醫(yī)保和新農(nóng)合占用資金達到2000余萬無，影響醫(yī)院良性健康發(fā)展。
2.降低運行效率，導致運行機制不暢
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合必然引起領導機構(gòu)和人事關(guān)系的變動，機構(gòu)需要整合，資金需要統(tǒng)一管理。我國新農(nóng)合目前的運行和服務主要是由衛(wèi)生部門復雜監(jiān)督和管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是由人力資源部門和社會保障部門來完成保金的籌集和報銷手續(xù)的。其中衛(wèi)生部門可以為參保人提供合理的醫(yī)療服務，提高衛(wèi)生資源的使用效率。在將兩種制度融合后，衛(wèi)生部逐漸與社會保障部并軌，新農(nóng)合機構(gòu)的人、事、物都會變革，原來的服務優(yōu)勢也會大大降低。
3.加大了道德風險和醫(yī)療成本
實施新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合后，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在報銷比例上得到了統(tǒng)一，一些醫(yī)療定點機構(gòu)受到利益的驅(qū)使，在為患者提供醫(yī)療方案、藥品使用等方面，會選擇費用較高的方案進行治療，有的甚至采取增加檢查項目，由此引發(fā)的小病大治等道德風險問題時常發(fā)生。
四、完善新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合的建議
1.理順管理體制
為了促進新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的融合，首先要理順管理體制，將現(xiàn)有的衛(wèi)生部門和人力保障部門所屬的經(jīng)辦部門整合，由同一行政部門管理，徹底改變原有分散的管理模式，實現(xiàn)統(tǒng)一管理。通過機構(gòu)的整合，醫(yī)療機構(gòu)的工作一體化得到了強化，有效地減少了經(jīng)辦機構(gòu)的重復設置和盲區(qū)。
2.建立現(xiàn)代化的信息管理平臺
完善的現(xiàn)代化信息管理平臺是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合的基礎，信息化的管理平臺可以使城鄉(xiāng)居民的信息得到整合，避免重復參保的現(xiàn)象發(fā)生，進一步實現(xiàn)醫(yī)療保險的各級機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使城鄉(xiāng)居民在報銷方面可以直接到醫(yī)院報銷，減少報銷手續(xù)的繁瑣。將農(nóng)合卡與居民醫(yī)?？▋煽ê弦?，便于經(jīng)辦機構(gòu)掌握參保人員信息。
3.建立統(tǒng)一的制度體系
完善新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合，要建立統(tǒng)一的覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將現(xiàn)有未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的居民，無論是否是城鎮(zhèn)居民，到將其納入城鄉(xiāng)居民保險范疇。由于每個家庭成員的參保情況不同，因此可以取消以戶為參保單位的模式，這樣實現(xiàn)了以個人為參保制，加強了對個人參保的管理，有效的避免重復參保問題的發(fā)生。
4.加大宣傳力度
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的融合是一項服務于民眾的項目，宣傳力度的大小直接影響到了政策實施的效果。因此，在宣傳的方式上要采用多種方式，除了利用報紙、電視的方法外，還要通過互聯(lián)網(wǎng)和戶外宣傳的方式，政策宣傳員可以在城鄉(xiāng)設立宣傳點，向城鄉(xiāng)居民詳細闡述兩種制度并軌的深刻內(nèi)涵，提高城鄉(xiāng)居民對兩種制度融合的認識。同時也要建立相應的信息反饋機制，采用意見箱等形式，及時了解城鄉(xiāng)居民對融合后的醫(yī)療制度的意見，只有5.加強醫(yī)德風險教育為了避免新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險融合后帶來的醫(yī)德風險問題，醫(yī)護人員要樹立為病人服務的意識，要以為患者節(jié)約醫(yī)療費用為原則，在保證治療效果的前期下，最大程度的為患者降低治療費用。堅決杜絕治療過程中的開大處方、大手術(shù)、吃回扣的現(xiàn)象發(fā)生。對于一些醫(yī)風不好的醫(yī)療機構(gòu)要曝光或者整改，對于醫(yī)德較差的醫(yī)師要吊銷其從業(yè)資格，清除醫(yī)療系統(tǒng)。
中圖分類號：F842.684；R197.1 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）003-0-01
引言
2016年1月，國務院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（下稱《意見》），就整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險兩項保險提出了相關(guān)意見。
佛山市政府本來按照國家要求，進行醫(yī)保整合，并提出實施方案，那是國家規(guī)定的必須完成的任務，沒什么可以分析的。但是這份《改革方案》偏偏與《意見》中要求整合的內(nèi)容不一樣，但是最終目的卻是一樣的?！兑庖姟分刑峒暗氖且笳铣擎?zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險，但是佛山市政府的《改革方案》中的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一次性進行整合，以后不再分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。這樣的醫(yī)保整合，無論是廣東省還是全國各省市，都是處于改革的先列。
一、事件分析
《改革方案》中要求直接將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進行整合。那到底為什么佛山市可以如此迅速執(zhí)行并實施改革方案呢？本文將從以下幾個方面進行分析。
1.政策方面
最大的契機其實就是2016年初國務院了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。《意見》中要求推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展?！兑庖姟分型瑫r明確要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。因此，佛山市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，就是完成了《意見》中“建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”的目標。
同時，與全國大多數(shù)地區(qū)實行的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三種制度并行的“三元制”不同，廣東省早在2012年起已經(jīng)開始著手全面整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，歸于人力資源社會保障部門統(tǒng)一管理，實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項制度并行的“二元制”。而佛山市政府這一次的整合，不過是沿著之前改革的步驟，提前完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一罷了。
2.經(jīng)濟方面
由于我國地域遼闊，經(jīng)濟發(fā)展水平不一，因此各地的醫(yī)保繳費標準千差萬別，這就是為啥難以推行全國范圍的異地醫(yī)保結(jié)算。《意見》中也提及到這次的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，“可利用2-3年時間逐步過渡”“逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制?！庇纱丝梢娎U費標準的制定，是極其困難的。而《改革方案》中明確規(guī)定，“用人單位、職工和居民分別以我市上上年度在崗職工平月均工資和上上年度居民可支配收入為基數(shù)：一檔職工身份的費率為4.5%、居民身份的費率為4%；二檔的費率為5.5%。居民身份只參加一檔。二檔總費率為5.5%。其中職工個人為1.5%，用人單位為4%” [1] 。為何能在如此短的時間內(nèi)確定籌資機制呢？這跟佛山市本地經(jīng)濟發(fā)展有著深遠的聯(lián)系。佛山本地經(jīng)濟發(fā)展勢頭迅速，經(jīng)濟實力比較雄厚，處于全國前列。正是有著深厚的經(jīng)濟實力，才能在繳費標準上一錘定音，不會受到過多經(jīng)濟水平方面的掣肘。
3.群眾方面
據(jù)不正式統(tǒng)計，截止2016年底，佛山市常住人口已達800萬，較多人會選擇參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而由于耕地減少，農(nóng)民人數(shù)比例也在逐漸下降，參與新農(nóng)合醫(yī)保的人數(shù)比例不算太高，因此將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合才是佛山市醫(yī)保整合的難題。《意見》的，也正好給予了佛山市政府解決醫(yī)保整合難題的決心。
二、醫(yī)保整合的未解決問題
1.基金監(jiān)管
《改革方案》中詳細羅列了整合的方案，繳費標準等等一系列詳細的事項，但是唯獨基金監(jiān)管問題卻是寥寥幾句帶過。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合，肯定會牽涉到大量的基金整合問題。如何保障在整合過程中和整合后的醫(yī)?；鸬暮侠砝?，《改革方案》并沒有提供詳細的解決方案。而這方面的問題，才是繳費人群最關(guān)心的問題。不是出了問題之后的官方道歉，而是對待可能出現(xiàn)問題的未雨綢繆的態(tài)度。在基金監(jiān)管方面，政府部門不應該既做運動員又充當裁判員，應該合理引入第三方的監(jiān)管，專業(yè)人士和社會人士的監(jiān)管，都是非常有必要的。
2.全面參保問題
m然佛山常住人口已超800萬，但是流動人口數(shù)目多，實際上參保人數(shù)比例并不高。根據(jù)《2015年佛山市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》中提到“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為277.74萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為207.00萬人”[2]。參保人數(shù)比例不足七成，這跟實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標還有很大的距離?！陡母锓桨浮分兄皇呛唵翁岬健耙龑Ь用穹e極參?！保瑳]有提到如何提高居民參保比例的具體措施。雖然參加醫(yī)療保險是個人自愿行為，國家并沒有強制要求。但是關(guān)乎國民的基本權(quán)利，政府部門應該加大宣傳全民參保的重要性，甚至在某些時候可以加入“強制性”措施。
三、結(jié)語
佛山市政府的《改革方案》，能夠快速落實并執(zhí)行，得益于當?shù)氐挠欣麠l件。而這份《改革方案》也并不是十全十美的。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合的背后，還是存在較多的問題。如何解決這些難題，需要更多時間考察和研究。因此《改革方案》的意義，只是醫(yī)療改革的一個轉(zhuǎn)折點，還遠遠不是醫(yī)療改革的終點。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i
據(jù)統(tǒng)計，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億?？梢?，當前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標準展開，在試點地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動的前提下，還應當包括未就業(yè)的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！保呀?jīng)成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個突出問題，成為實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i。
近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。
在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議”在其第一次會議上出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌?！吨笇б庖姟芬蟪浞挚紤]地方差異性，發(fā)揮地方主動性，根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據(jù)《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫(yī)療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標邁進，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權(quán)益的充分實現(xiàn)，更對我國城鄉(xiāng)社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實現(xiàn):“全民醫(yī)?！钡幕A條件
多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產(chǎn)生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內(nèi)部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經(jīng)濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實際上與當前試點推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險制度，因此應并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再獨立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關(guān)法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時在城鎮(zhèn)化進程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分?；谶@些原因，我們認為，應該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間進行選擇的權(quán)利，以實現(xiàn)其社會保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領域的對接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動中出現(xiàn)了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農(nóng)民工這個群體更加復雜化。因此，對農(nóng)民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否應將后一種人員包括在內(nèi)，是個值得探討的問題。在農(nóng)村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險分工承擔。
目前，我國的醫(yī)療保險體系的主體框架由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度于1998年我國開始建立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民，為實現(xiàn)基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體職工和居民的醫(yī)療保險體系之目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。因此，在我國的制度安排下，針對城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險體系是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為主體支撐，同時輔之以商業(yè)醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險等內(nèi)容共同構(gòu)成。
據(jù)人力資源與社會保障部、國家統(tǒng)計局統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，截止2012年，參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人數(shù)合計47 343萬人，并且隨著近些年城鎮(zhèn)化的快速提高，參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的人數(shù)呈大幅上漲趨勢。顯然我國的醫(yī)療保險體系建設已經(jīng)頗見成效，但仍存在諸多問題，鑒于醫(yī)療保險事業(yè)是民生建設的關(guān)鍵之一，借助全國大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃的平臺，我們課題組選擇圍繞哈爾濱市醫(yī)療保險的改革現(xiàn)狀及效果進行調(diào)研。在實踐調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)本應該在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中起到重要作用的社區(qū)醫(yī)療存在諸多問題，項目組成員據(jù)此展開了一系列的走訪，并進行了深入討論和思考，最終形成了這篇論文，但鑒于可得資料的有限性，一些闡釋可能存在些許問題，衷心企盼得到學界同仁的批評指正。
一、哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中社區(qū)醫(yī)療存在的問題
哈爾濱市根據(jù)《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，結(jié)合自身的實際情況，在2007年9月21日公布并實施了《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，其中對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險適用范圍的規(guī)定是：第一類是成人居民。指年滿18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民。第二類是學生兒童。指未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學齡前兒童、中小學階段學生（包括中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術(shù)學校、特殊學校就讀的在籍學生）?？梢哉f城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的重要組成部分，其適用的主要人群為老人、小孩、無業(yè)和失業(yè)人員及相關(guān)弱勢群體。通過以上的規(guī)定，我們可知，哈爾濱市醫(yī)療保險改革的方向之一即表現(xiàn)為，醫(yī)療保險的適用范圍由職工向居民拓展，大量醫(yī)療保險業(yè)務逐漸向與居民的日常生活密切相關(guān)的基層――社區(qū)下沉，因此選擇社區(qū)醫(yī)療服務理應成為城市居民醫(yī)療保險發(fā)展的必然。現(xiàn)實中，哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主體是老弱病殘貧，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的地理位置通常設立于居民生活區(qū)，且醫(yī)療費用低廉、服務態(tài)度親切友好，理論上來說社區(qū)應是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的首選機構(gòu)，應是城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保險的最基層單位。實際是否如理論所想呢？課題組通過實地走訪和調(diào)查哈爾濱市松北區(qū)軍安小區(qū)和銀河小區(qū)，卻發(fā)現(xiàn)居民選擇社區(qū)醫(yī)療的比例是很低的，雖然社區(qū)醫(yī)療有著天然的優(yōu)勢，但卻未能發(fā)揮在醫(yī)療保險中應當發(fā)揮的基礎作用。這里，我們以點帶面，將社區(qū)醫(yī)療在哈爾濱市城市居民醫(yī)療保險發(fā)展中存在的問題加以闡述。
（一）社區(qū)醫(yī)生的水平得不到居民的信任
大多居民對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務能力缺乏信心。軍安綠色家園小區(qū)居委會主任告訴我們，居民普遍認為社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”，尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。所以，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)享受醫(yī)療的居民，大都是感冒發(fā)燒等類似的常見病。
（二）社區(qū)醫(yī)院的硬件水平較低
其中有不少用藥遭到患者非議。銀河小區(qū)社區(qū)醫(yī)院大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設備，患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
（三）社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的定位混亂
實踐中，社區(qū)醫(yī)院往往沒有特別明確的衛(wèi)生服務內(nèi)容，其日常工作非常駁雜和籠統(tǒng)，涉及預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育等等五花八門的內(nèi)容，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機械地按統(tǒng)一標準劃分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。
（四）社區(qū)醫(yī)療保險管理平臺建設滯后
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施完全可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責社區(qū)醫(yī)保的具體操作；社會保險部門又不能繞過省市一級勞動和社會保障部門指導街道、社區(qū)的社會保險、醫(yī)療保險的相關(guān)業(yè)務，這樣街道社區(qū)在醫(yī)療保險等社會保險的組織管理中基礎作用也是缺失的。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理在人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構(gòu)等等存在很多問題，這嚴重地影響了醫(yī)療保險的工作效益。
二、相關(guān)對策建議
當哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革的縱深發(fā)展，必須充分社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基礎作用，對于降低醫(yī)療費用、改善服務質(zhì)量等方面具有重要作用，具體可以從以下方面考慮：
（一）提高社區(qū)醫(yī)療服務隊伍的整體素質(zhì)
在課題組的調(diào)查走訪中，發(fā)現(xiàn)居民對社區(qū)醫(yī)療水平的不信任不愿去社區(qū)首診最主要原因。就是說，醫(yī)療質(zhì)量是制約社區(qū)在居民醫(yī)保中發(fā)揮作用的重要因素。如果建立了完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，居民自然愿意就近診療。首先可以考慮建立社區(qū)衛(wèi)生服務專家?guī)欤ㄆ诮M織專家相關(guān)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展巡診、咨詢和業(yè)務指導等工作，這樣可以較快地改變社區(qū)醫(yī)療的水平，但不是可以長久依賴的方法。其次為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定期舉辦培訓班，使基層醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)不斷提高，成為處理常見病及一般急癥的“全科醫(yī)師”。如此可極大提高居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任度，使居民在用藥、治病、報銷等方面更放心。
（二）加強社區(qū)醫(yī)保管理的平臺建設
首先，加必須在社區(qū)衛(wèi)生工作人員中培訓一批具有醫(yī)療保險工作人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的復合型人才。加大資金成本投入，培養(yǎng)一支有高度的責任感，具備豐富的從業(yè)知識與經(jīng)驗過硬的操作技能本領的高素質(zhì)、復合型的醫(yī)療保險人才隊伍，以適應居民享受醫(yī)療服務及相關(guān)醫(yī)療報銷的需求。其次，社區(qū)的親民特質(zhì)便于管理統(tǒng)計居民的參保、繳費、享受標準的方面情況，可以較詳盡、較快地進行居民醫(yī)保的組織管理工作。
（三）充分發(fā)揮社區(qū)在居民醫(yī)療保險中的宣傳功能
在調(diào)研的過程中我們發(fā)現(xiàn)部分學生和群眾，特別是學生居然不了解，自己的醫(yī)?？磕甑睦U費情況，怎么使用，怎么受益，怎么報銷。理論上2009年哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的覆蓋率就已基本達到全覆蓋，但是還是有部分居民沒有參與到相關(guān)的居民醫(yī)療保險中，這其中以無業(yè)者居多。這都表明社區(qū)在對居民醫(yī)療保險的宣傳力工作上還大有可為。社區(qū)在參保人群辦理居民醫(yī)療保險期間應當對其進行宣傳教育，讓其深入了解醫(yī)療保險與其息息相關(guān)的信息。另一方面，社區(qū)應采用多元宣傳方式綜合作用的方法，如傳統(tǒng)的海報宣傳欄、豐富多彩的文體活動宣傳、上門調(diào)查訪問、設立咨詢電話，在網(wǎng)上組建討論區(qū)或者QQ群等，利用各種途徑將居民醫(yī)療保險的相關(guān)知識傳遞給居民，這對于提高參保繳費的積極主動性有著極大幫助，同時亦能增強居民對社區(qū)及社區(qū)醫(yī)療的信任度。
（四）完善社區(qū)醫(yī)療的硬件及相關(guān)配套設施
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險要發(fā)揮其基本保險作用除了相應的制度以及相關(guān)繳費報銷機制之外，直接可以服務到社區(qū)居民的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生硬件及相關(guān)配套設施必須要發(fā)展起來，這個因素直接關(guān)系到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的應用效率問題?，F(xiàn)實中，由于醫(yī)療保險政策還不完善，居民醫(yī)療保險在社區(qū)醫(yī)療的報銷、審核等等方面的政策法律建設很不健全，現(xiàn)實中會造成居民在社區(qū)就診之后的醫(yī)保啟動程序及結(jié)算的低效率，因此，在加大資金投入進行相關(guān)醫(yī)療硬件設施建設的同時，與居民醫(yī)保相關(guān)的配套設施更能較好地保障城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險權(quán)益。
綜上所述，社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革落實的重要基礎，其能否與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險尤其是能否與居民醫(yī)療保險很好地銜接，對醫(yī)療保險改革的縱深發(fā)展具有極其重要的意義。具體來說，社區(qū)醫(yī)療在降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療保險保障水平方面有很大的發(fā)揮空間。因此，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中的基礎性作用，是醫(yī)療體制改革的必然選擇。
參考文獻：
[1]人力資源與社會保障部統(tǒng)計年鑒.中華人民共和國 人力資源與社會保障部[Z].2012-06-27.
[2]宋.哈爾濱市松北區(qū)居民醫(yī)療保險存在的問題 與對策[D].黑龍江：黑龍江大學，2012.
廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險制度 (簡稱城鎮(zhèn) 職工 醫(yī)保 )于2001年 12月 1日正式實施，至今已有多年的實踐?！稄V州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 )已于 2008年 6月1日正式啟動 ，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實施 ，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險產(chǎn)生的現(xiàn)實影響，值得我們關(guān)注。
1 家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補，單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決
廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度具有制度覆蓋不完全的缺陷，與原有的公費醫(yī)療制度和勞保 醫(yī)療制度相比較，其制度把職工的直系親屬排斥在外，覆蓋面顯得更為狹窄 。實施公 費 醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度時期，我國的所有制結(jié)構(gòu)單一，城鎮(zhèn)職工主要是在 公有制的企事業(yè)單位工作，“三個人的活五個人干”的就業(yè) 體制和嚴格 的戶籍管 理制 度維 持著城鎮(zhèn)居民的高就業(yè)率，絕 大多數(shù)的城鎮(zhèn) 居 民得 到公 費 醫(yī)療 制 度或 勞保醫(yī)療制度的庇護。但是 ，在廣州市城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療 保險制度 實施之 際，單 一公有制 的所有制結(jié)構(gòu)格 局已經(jīng)打破 ，雖然 ，從 制度 設計 上 ，城鎮(zhèn) 職工醫(yī)療保險是要 求覆蓋所有的企 、事業(yè)單位 ，但在實際操作中，并沒有切實 可行的措施 保證 非公有制單位參保 ，且職工醫(yī)保并不包括職工的直系親屬 。因此 ，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保 險制 度存在單位覆 蓋不完 全 (部 分企 業(yè) 不參 保)和家庭成 員 覆蓋 不 完全(直系親屬不能隨 同職工參保 )的缺陷。廣州市城鎮(zhèn)職工基 本 醫(yī)療保 險制度雖 然已實施 多年 ，但是 ，《2007年 廣州年鑒》提供 的資料顯示 ，2006年廣州 市 基本 醫(yī)療 保 險 的參 保人 數(shù) 為 307．27萬人，如果 按廣 州市戶籍人 口 760．72萬人Ⅲ 計算 ，參保 率剛過4．0 。廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋不完全所造成參保率低的問題 ，不利 于有效 解決 民生問題，消除社會不穩(wěn)定因素，已直接影 響到 和諧廣州 的建 立 。
廣 州市新 出臺的城鎮(zhèn) 居 民基本 醫(yī)療保 險制 度 ，其參保對象包括了在校學生、未成年人 、非從業(yè) 居 民及老 年居 民 ，在 相當程度上彌補了職工醫(yī)保制 度 中家屬 覆蓋不 完全 的缺陷 ，但單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決。廣州市是經(jīng)濟體制改革的前沿陣地，在全 國范 圍內(nèi)公有資產(chǎn)在社會 總資產(chǎn) 中 占優(yōu)勢 的前 提下 ，廣州 市城 鎮(zhèn)非公有制經(jīng) 濟就業(yè) 人員 不斷增 加 ，非公 有制 經(jīng)濟就 業(yè)比例不 斷攀 升?！?007年 廣州年 鑒 》的資料顯 示 ，到 2006年末 ，在 國有單位和集體單位的廣州市城鎮(zhèn)從業(yè)人員只占全部從業(yè)人員的26．7，在股份制 、有限責任公司、港澳臺投資 、外商投 資的其他經(jīng) 濟類型單位及私營企業(yè)、個體 工商 戶就業(yè)人數(shù)占城鎮(zhèn)從業(yè)人員 的比重卻高 達 73．3?，F(xiàn)有制度已確保在國有單位和集 體單 位工作職工得到基本醫(yī)療保險的庇護 ，但非公有制單位還有 2O 的職工沒有 參保 。不能保證非公有制單位參保，
制度覆 蓋不 完全 的缺陷 就不可避免 。現(xiàn)實的情況是，非有公有制單位讓部分職工參保 ，沒有參 保職 工患病 時 以 冒名 頂替 的方式 獲得 醫(yī)療保 障的不規(guī)范行為經(jīng)常發(fā) 生 。醫(yī)療保 險機構(gòu)為遏 制被保 險人的不規(guī) 范行為 ，賦予醫(yī)療 機構(gòu)更 多的責任 (如核準病人身份)或?qū)嵤└?的監(jiān)管 (如規(guī)定一次處 方 的價格 )，從而加 重了醫(yī)療機構(gòu)不應有的負擔 ，增加了公立醫(yī)院生存 和發(fā)展的難 度 ，衛(wèi)生領域 的社會公 平問題也難以實現(xiàn)。只要 居 民醫(yī)療 保險制度 不能解決單位覆蓋 不完全 的缺 陷 ，基本 醫(yī)療保 險制度在實際運行中就會造成 了兩種不 良效果 ，一是引發(fā)“單位互濟”(即沒有參保職工患病時以冒名頂 替的方式 獲得 醫(yī)療保 障)現(xiàn)象 ，二是推 動制度成本 (管理費用)上升，致使保險基金人不敷出 。因此，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，應由政府出面，從市場準入、稅收等方面采取切 實可行 的措施 ，確保非公有制單位依法參保 。
2 個人帳戶不利于調(diào)動居民參保的積極性，增加了基本醫(yī)療保險制度的風險
到目前為止 ，廣州市城市基本醫(yī)療保險制度包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設計了個人帳戶，職工按一定的繳費基數(shù)和繳費率交納基本醫(yī)療保險費，對所繳納的保險費免征個人所 得稅，顯示了國家在運用經(jīng)濟的激勵機制，鼓勵勞動者為 自己的健康負責，無病時為有病作經(jīng)濟上的必要準備。同時，在支付方法上，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度規(guī)定，個人賬戶的資金用完后，先由個人支付醫(yī)療費，個人支付到一定程度才進入社會統(tǒng)籌。這實際上是要求人們在一定程度上對自己的健康負責，只有當健康情況進一步惡化 ，個人 承受確有困難時 ，才會 得到社會 的幫助 。這有 利于 培養(yǎng)個人對健康負責的觀念。從理論上講 ，個人帳戶在一定程度上削弱了社會保險中風險機制共擔的作用(因為個人賬戶中的資金不能在社會范圍內(nèi)調(diào)劑使用)，但能有效遏制第三者付費所帶來的費用上升問題。但從實際運行來考察，由于帳戶持有人可通過違規(guī)操作(如在家屬患病時使用個人帳戶、使用醫(yī)保卡進行非醫(yī)療消費)提前支取費用 ，以盡快進入 社會統(tǒng)籌 通道 。廣 州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中“個人帳戶用完后可進入社會統(tǒng)籌”的設計 ，反而會刺激參保職工過度使用個人帳戶，以盡快進入社會統(tǒng)籌通道。
2008年出臺的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療保 險試行 辦法 》并沒有設計個人帳戶，且參保方式不 具有強制性，只是用政府資助的辦法鼓勵居民參保。其中，未成年人、在校學生個人年繳費8O元 、政府資助8O元 ；非從業(yè)居民個人年繳費480元，各級政府資助100元；老年居民個人年繳納 500元，政府資助 500元。在上述城鎮(zhèn)居 民中，除了在校學生 因接受 學校的統(tǒng) 一組織 和安排 ，參保率會保持較高的水平外，其他的城鎮(zhèn)居民，會因種種因素選擇不參保。城鎮(zhèn)居民中如果有家屬持有醫(yī)療保險個人帳戶，有可能利用個人帳戶緩解疾病風險而拒絕參保 。這將造成兩方面不良后果：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險因職工過度使用個人帳戶 ，加快進入社會統(tǒng)籌通道而使保險基金不勝重負；二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險因疾病風險大的居民參保，疾病風險少的居民不參保的投機參保行為(逆向選擇)而增大風險 。這兩方面的不良效果增加了廣州市基本醫(yī)療保險的風險。
廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施的事實說明，個人帳戶 遏制費用上升的設計 并沒 有收 到預期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 醫(yī)保 部門、定點醫(yī)院、定點藥店和銀行)。因此，調(diào)整個人帳戶的功能(如用于預防、為家庭成員購買保險等設計和管理方式，成為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度不可回避的問題。
3 保障水平的差異造成新的制度缺陷
我國城市醫(yī)療保險制度從誕生開始，一直受制度缺陷的困擾，原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度 ，受第三方付費制度缺陷的影響 ，對供需方缺乏約束機制，為醫(yī)生誘 導需求(即把不必要的需求或潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實需求)和實現(xiàn)費用轉(zhuǎn)移(如無病要藥 、搭車開藥等 )提供了方便，因此，公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度 因費用上升難以為繼 ，非改不可 。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險則存在著制度 覆蓋不完全的缺陷，主要表現(xiàn)為沒有足夠的措施 保證 非公有制單位參保、參保對象不包括職工直系親屬等方面，其家庭成員覆蓋不完全的制度缺陷，為“家庭互濟”、“一人參保，全家吃藥”提供了方便，從而推動制度成本(費率)上升，或使保險基金人不敷出 。
新 出臺的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療 保險試 行辦法 》與廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相比較，后者的保障水平明顯高于前者。以醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為例，后者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的 4倍，前者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資 的 2倍 ；老年人到社 區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診，后者個人只支付 7 (進入社會統(tǒng)籌后)的醫(yī)療費用，前者則需支付5O％的醫(yī)療費用。雖然，現(xiàn)在還沒有足夠的數(shù)字說明醫(yī)院與投保者有共謀行為，但是，一個家庭(甚至家族)有兩種不同的醫(yī)療保障水平，本身就為“易名看病”、“家庭(或家族)互濟”提供了方便，這種方便一旦與醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益結(jié)合在一起 ，(即醫(yī)療機構(gòu)為吸引病人，爭取更多的業(yè)務量 ，最大 限度容忍患 者違規(guī) )居 民醫(yī)療費用向職工醫(yī)療費用轉(zhuǎn)移就難以避免。當然，理論上可以認為，一切制度缺陷都可通過加強管理加以解決，但是，加強管理的過程往往會加大管理成本。這就是制度經(jīng)濟學上所講的制度成本問題，即制度的不完善會推高交易成本。因此，完善職工醫(yī)療保險制度的思路，應盡快縮小兩者保障水平的差異在職勞動者保障水平的提高，可通過提高居民醫(yī)?；I資水平或增設職工補充醫(yī)療保險來實現(xiàn)，以人力成本對沖制度成本(即通過耗費大量的人力資源以克服制度的缺陷)只能帶來低效益。
4 強化了引導衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能
衛(wèi)生資源合理配置的重要性，在于衛(wèi)生資源的稀缺性。衛(wèi)生資源的稀缺是永恒的，因為衛(wèi)生資源 相對于人們的衛(wèi)生需求永遠是不足的。當人們?yōu)闇仫柖傩臅r，有病才緊急求醫(yī)，當人們進入小康水平時，無病求長命就是明證。因此，讓現(xiàn)有的衛(wèi)生資源滿足所有人的需要是不現(xiàn)實的，我們所要研究的問題應該是讓現(xiàn)有 的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效用 。
我國是一個發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源極其有限。國家對衛(wèi)生資源的配置又很不合理，衛(wèi)生需求的正三角與衛(wèi)生資源配置的倒三角使我們陷入了一方面很窮、一方面又很浪費的困境。廣州市衛(wèi)生局提供的資料顯示，2004年綜合性醫(yī)院的衛(wèi)生人員有48660人，占全部衛(wèi)生人員的 65．3，每萬人到綜合性醫(yī)院診療達到2 475．04人次；社區(qū)衛(wèi)生服務站 的衛(wèi)生人員僅有346人，占全部衛(wèi)生人員 的 0．4％，每萬人到社 區(qū)衛(wèi)生服務 中心診療則僅有160．76人次。這種情況顯示，大部分的病患者過度利用衛(wèi)生資源造成資源的浪費(本可利用社區(qū) 醫(yī)療 資 源卻到綜合醫(yī)院求醫(yī))。這就是老 百姓講的“大炮打蚊子，殺雞用牛刀 ”。與此同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心會因服務量不足引起衛(wèi)生資源 閑置。在此，過度利用衛(wèi)生資源與衛(wèi)生資源閑置造成的結(jié)果是一樣的，那就是使有限的衛(wèi)生資源在極其浪費中更顯不足。
廣州市基本醫(yī)療保 險制度對醫(yī)療 消費實施規(guī) 范管理的重要目標，是要吸引更多 的“參保 者”利用基 層衛(wèi) 生服務 ，以建立“大病上 醫(yī)院，小病進社區(qū)”的就醫(yī)模式。《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度試行辦法》所設計的統(tǒng)籌基金起付標準，從一級醫(yī)院到三級醫(yī)院是從低到高。以在職職工進入統(tǒng)籌基金起付標準為例，一級醫(yī)院為社會 平均工資 的4，二級醫(yī)院為社 會平均工資的6 ，三級醫(yī)院為社會平均工資的 1O ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病能更早進入社會統(tǒng)籌，更快得到社會統(tǒng)籌基金的幫助共付段統(tǒng)籌基金給付比例從一級醫(yī)院到三級醫(yī)院則是從高到低。以在職職工共付段統(tǒng)籌基金給付 比例為例，一級醫(yī)院個人支付總費用的 1O ，二級醫(yī)院個人支付總費用的 15，三級醫(yī)院個人支付總費用的 20 ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病個人支付更少的費用。上述制度設計的目的在于利用利益機制，引導衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院。在這種制度設計下，患者越是在基層醫(yī)院求醫(yī)，就越早進入 社會 統(tǒng)籌 ；進入社會統(tǒng)籌后 ，得到社 會統(tǒng)籌 基金 的幫 助也 越多 。如 果再加 上 基層 醫(yī)院醫(yī)療價格更 低 ，距 離 更近等 因 素，任何一個 病 患者 ，都會首先 選擇在基層 醫(yī)院就 醫(yī) 。社 區(qū)衛(wèi) 生資源 得 以充分 利用 ，能 改善社 區(qū)衛(wèi) 生機構(gòu)的生存環(huán)境 ，從 而吸引衛(wèi)生人員 流向基層醫(yī)院 ；有 才干的衛(wèi)生人員 愿意到 社 區(qū)衛(wèi)生 機構(gòu) 工作 ，又會 改變 群眾 對社 區(qū)醫(yī)療不信任的現(xiàn)狀 ，提高居民利用社 區(qū)衛(wèi)生 資源的 自覺性 。
衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療費用居高不下的問題就有可能得到緩解，從而營造醫(yī)療衛(wèi)生領域的和諧環(huán)境 ?；鶎俞t(yī)院的日子好過了，又有可能適度地添置醫(yī)療設備和吸引衛(wèi)生人才 。當醫(yī)療設備和衛(wèi)生人才源源不斷地流向基層醫(yī)院，衛(wèi)生資源的倒三角狀況就會發(fā)生根本性變化。實際上，這是從利益機制上引導衛(wèi)生資源流 向基層 醫(yī)院 ，為基層醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造美好的前景 。
本來 ，利益機制所起 的作用 是必然的，長遠的，可靠的。但是，到目前為止，各方面所反饋的信息顯示，《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度試行辦法》實施以后，基層 醫(yī)院的 困境 并沒有發(fā)生根本性好轉(zhuǎn)。其原因可能是多方面的，但政策配套措施沒有到位，許多基層醫(yī)院并沒有列入醫(yī)保范圍，居民對基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)持不信任的態(tài)度，都是職工醫(yī)保制度在引導衛(wèi)生資源流向方面不盡人意的重要原因。《“廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法”解讀》明確規(guī)定，“普通門(急)診就醫(yī)，未成年人及在校學生每人選定家定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或所在學校的定點醫(yī)療機構(gòu)以及1家其他定 點醫(yī)療機構(gòu)作為‘選定醫(yī)院 ’，老年居民選定家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為其‘選定醫(yī)院’。這實際上是通過制度保 證將更多的基層醫(yī)院列入醫(yī)保范圍。而且，在職職工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社區(qū)醫(yī)院求醫(yī)，一家之 主必然更多地與社區(qū)醫(yī)院打交道，從而逐漸改變對社區(qū)醫(yī)院的不信任態(tài)度。當然，提高患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度，還有待于社區(qū)醫(yī)院自身的努力，但是，居民醫(yī)保制度的實施，強化了廣州市職工基本 醫(yī)療保險制度運用利益機制，引導衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能，衛(wèi)生資源流向基層的效果會逐漸顯現(xiàn)，廣州市衛(wèi)生資源配置不合理的問題有望得到進一步的解決。
[中圖分類號] F270 [文獻標識碼] B
一、我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的現(xiàn)狀考察
（一）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資方式
我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險針對有工作單位的在職職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險針對當?shù)爻擎?zhèn)戶口的非從業(yè)人員。二者互為補充，但在籌資模式上有較大差異：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采取社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的方式，即職工將一定比例工資納入醫(yī)保費用的個人賬戶，職工單位按職工工資總額的一定比例納入社會統(tǒng)籌賬戶，退休人員則不用再交個人繳納部分；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則是政府和個人共籌，即城鎮(zhèn)居民以個人和家庭繳費為主，政府再給予一定的補貼。
圖1 我國衛(wèi)生總費用的籌資構(gòu)成
《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》中衛(wèi)生總費用的數(shù)據(jù)可了解我國醫(yī)?；I資來源的組成情況。如圖1所示，目前的醫(yī)?；I資以自付費、社會支出、政府預算作為主要資金來源，政府和社會支出屬于公共籌資。2009年新醫(yī)改以來，我國政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重越來越大，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷下降，反映出我國醫(yī)保籌資正從過度依賴個人籌資向以公共籌資為主的方式進行轉(zhuǎn)變。
（二）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的困境
1.公共籌資不足
國民生產(chǎn)總值（GDP）的增長是影響衛(wèi)生總費用水平的重要因素。由圖2可見，衛(wèi)生總費用表現(xiàn)為整體上升趨勢，但與我國社會發(fā)展的速度相比仍不相匹配，衛(wèi)生總費用占GDP比值增速遠不及GDP的增長速率。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中公共籌資比重雖在逐步增加，但仍顯不足，這是實現(xiàn)全民醫(yī)保道路上的“攔路虎”。
圖2 我國GDP增長與衛(wèi)生總費用占GDP比值的增長曲線圖
2.地區(qū)投入不平衡
我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度上還存在地區(qū)投入不平衡的問題。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)不但衛(wèi)生支出總體水平高，政府支出和社會支出的公共籌資水平也高；經(jīng)濟落后地區(qū)雖由政府強力扶持，但衛(wèi)生支出仍然偏低。對此，有學者認為是因為地方政府對國家劃撥的財政未投入到衛(wèi)生領域，也有學者認為是政府權(quán)力尋租和腐敗導致。筆者認為中央與地方事權(quán)、財權(quán)關(guān)系不明晰是問題的根源所在。現(xiàn)實中，中央集中了財權(quán)，地方掌握著事權(quán)，地方政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)籌資事權(quán)的主要承擔者，地方醫(yī)保等公共衛(wèi)生的投入還是要靠地方財政，從而產(chǎn)生了地區(qū)間公共衛(wèi)生服務建設的懸殊和衛(wèi)生保障公平性的不足。
3.逆向選擇影響籌資可持續(xù)性
逆向選擇，是指信息不對稱造成市場資源配置扭曲的現(xiàn)象。逆向選擇在我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險領域普遍存在，很少患病的人會因自身健康風險較低而放棄繳納醫(yī)療保險費，往往疾病高風險的人會自愿參保，這將導致醫(yī)保資金的收不抵支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非強制性也會因自愿參保人員較少阻礙全民醫(yī)保的實現(xiàn)。
4.政府職能失位
政府職能失位表現(xiàn)為職能的越位與缺位。越位就是“管了不該管”的，即政府超越自身行政職能而僭越立法機關(guān)職權(quán)或過度干預市場對醫(yī)保資金保值增值的運營。缺位就是“該管的不管”（既包括“不去管”的失權(quán)，也包括“不會管”的亂權(quán)），如政府未能充分履行財政監(jiān)管職能，過分強調(diào)企業(yè)和個人的繳費責任而在其應的承擔的賠償責任上僅僅是彌補差額等。
二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的財稅法理論思考
（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的性質(zhì)分析
公共選擇理論認為在消費上同時具有非排他性及非競爭性的物品為公共產(chǎn)品，而只具非排他性和非競爭性之一的物品是準公共產(chǎn)品。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的政府支出部分具有公共物品的屬性，其對所有公民實行普惠性提供，具有排他性和非競爭性；而納入個人賬戶部分則屬私人物品，其有消費上的競爭性――邊際成本會因參保人員的增加而提高，又有收益上的排他性――每個人獨立享用權(quán)利和義務是對等的醫(yī)療保險。因此，綜合起來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是混合物品，具有準公共產(chǎn)品性。
（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中政府與市場的角色定位
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的政府職能與市場作用
在城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；I資制度中，政府應發(fā)揮其適度干預的職能：第一，政府是醫(yī)療保險計劃的承辦者，這就需要國家根據(jù)醫(yī)療保險發(fā)展的需要確定基本的制度框架，制定時要體現(xiàn)醫(yī)療保險籌資制度的公平性和公益性，同時也需要政府保證施行。第二，政府以保障社會公共利益為本位，應為社會公眾供給必要的公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品。第三，政府要調(diào)控宏觀經(jīng)濟，調(diào)節(jié)社會再分配，最大程度地實現(xiàn)社會的資源優(yōu)化配置。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險要求國家財政支持，但并不意味著完全靠政府投入來為這種混合物品“買單”，市場機制也要參與其中。如今醫(yī)療保險改革也意識到了引入市場競爭機制的重要性。市場介入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險領域的優(yōu)勢在于能夠通過競爭提高效率、減輕公共財政壓力，從而提高整個體系運行的活力。
2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的市場失靈與政府失靈
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險作為混合物品，在準公共物品的供給上，市場失靈和政府失靈都可能會出現(xiàn)。
由于醫(yī)療保險這種混合產(chǎn)品在市場競爭中存在外部性、信息不對稱以及市場的經(jīng)濟周期等問題，醫(yī)療保險會出現(xiàn)道德風險、逆向選擇、壟斷等難題，造成市場失靈。而政府失靈表現(xiàn)為：政府在實踐對市場干預往往采用單一的行政手段，或直接包攬本可通過市場進行的公共物品的生產(chǎn)，使得政府不但沒有發(fā)揮其矯正市場失靈的作用，反而在自己不擅長的市場運營領域過度干預，使資源配置偏離帕累托最優(yōu)狀態(tài)，浪費公共衛(wèi)生資源；政府的集體有限理性會形成本位利益，進而產(chǎn)生權(quán)力尋租、政府預算偏離社會需要、責任不完全等。
（三）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的稅費之爭
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險該繼續(xù)公共統(tǒng)籌與個人繳費相結(jié)合，還是完全以稅代費，也即稅費之爭由來已久。筆者認為，相比繳費制度，繳稅制更能體現(xiàn)醫(yī)療保險中的資金需求。
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險繳費制強制性不足
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中存在逆向選擇是因為醫(yī)療保險具有特殊性與復雜性的特點。特殊性在于它同其它醫(yī)療保險項目的定額現(xiàn)金給付不同，對醫(yī)療費用的參與者的賠償與預付款多少無關(guān)。疾病發(fā)生的不確定性、疾病風險的差異性和醫(yī)保關(guān)系中的多方利益沖突帶來了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的復雜性，必然會面對繳費制帶來的信息不對稱、道德風險和逆向選擇的難題。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的個人繳費所具有的強制性在公民自愿參保方面顯得力所不及，這顯然無法滿足醫(yī)療保險的資金需要。
2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險繳稅制具有必要性和可行性
（1）實行繳稅制有助于提高醫(yī)保資金的征收力度
實行繳稅制具有天然優(yōu)勢，因為稅法本身具有權(quán)威性與規(guī)范性。因而繳稅制可依靠稅收的強制性和統(tǒng)一性提高醫(yī)保資金的征收力度和統(tǒng)籌層次，克服資金籌集中的阻力與統(tǒng)籌層次低的問題。此外，在政府監(jiān)管強度上，稅明顯強于費。法律明確規(guī)定各部門管理職責，可以遏制醫(yī)療保險資金的不合理流動，提高醫(yī)保經(jīng)費的安全性。
（2）實行繳稅制可以保證繳款的及時足額征收
在強制的稅收法律規(guī)定下開征醫(yī)療保險稅能消除低健康風險者的逆向選擇行為，從而更好地實現(xiàn)全民醫(yī)保；各國通常都規(guī)定醫(yī)療保險繳稅可在企業(yè)所得稅和個人所得稅前扣除，基于這種聯(lián)系，繳稅制在使醫(yī)療保險繳稅基數(shù)真實可靠和及時征收的同時，也有利于企業(yè)所得稅和個人所得稅的足額征收，有效降低國家的征收成本。
（3）稅收的公平性和再分配性更強
從社會公平和社會再分配中利益博弈的角度看，稅收籌資模式在分擔成本上強于商業(yè)化的健康保險和醫(yī)療儲蓄個人賬戶，更強于公平性和再分配性最低的個人現(xiàn)金支付。強調(diào)公平和再分配之余也要注重效率，而開征醫(yī)療保險稅可以同時滿足以上三點需求，保證不同醫(yī)保體系間的順暢銜接。
三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的財稅法路徑探索
（一）政府與市場通力合作
政府應依據(jù)醫(yī)療服務外部正效應的大小來提供適當?shù)难a助，對企業(yè)與個人起到的引導和激勵作用將有利于籌資長效機制的形成。而非盈利性組織可以代替私人主體參與市場經(jīng)濟，這樣可以消除公共產(chǎn)品或公共服務消費中無人付費的難題，也避免了營利性組織參與公共產(chǎn)品或公共服務提供可能帶來的公益性和公平性降低問題。
但市場介入有限應該受到政府的嚴格監(jiān)督。一方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資方式要由政府來確立，籌資運行要由政府來實施并對其進行有效的監(jiān)督。另一方面，也不能忽視市場的作用，政府反過來還要接受市場干預，市場要對國家偏好和國家干預進行必要的理性控制。這就要求理順政府與市場的關(guān)系，讓政府和市場做其該做的事。
（二）促進政府籌資責任上移
美國和歐洲的英國、法國、德國等發(fā)達國家的衛(wèi)生支出責任都主要集中在聯(lián)邦和州政府。[4]而在我國，政府預算衛(wèi)生支出“以縣為主”，事權(quán)與財權(quán)的極不匹配又加深了籌資的不公平性。針對中央與地方的財權(quán)與事權(quán)改革問題，理論上可以調(diào)整事權(quán)，將部分地方政府事權(quán)向上一級政府尤其是中央政府轉(zhuǎn)移；也可以調(diào)整財權(quán)，將中央政府的財政多多下放地方。但從財政部的審計報告來看，中央財權(quán)下放地方的空間很小。
因此，根據(jù)我國國情，筆者認為目前可優(yōu)先選擇向中央上劃部分事權(quán)為改革突破口。針對醫(yī)療保險，上移的事權(quán)主要是籌資責任，即充分體現(xiàn)中央和省級財政在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險方面的籌資責任，盡快從縣級統(tǒng)籌向市級和省級統(tǒng)籌過渡，以事權(quán)劃分帶動財力重新配置，提高衛(wèi)生籌資統(tǒng)籌水平。
（三）實行稅費分征制度
因逆向選擇導致的保費征繳不足可采用強制性較強的征稅方式進行修正。但在現(xiàn)階段，我國的財政能力還難以實現(xiàn)完全用稅收代替保費的任務，因此筆者認為可以采用稅費分征進行過渡。采取稅費分征的方式，既可以保持繳費籌資的靈活性和針對性，又可利用稅收的強制性拓寬醫(yī)療保險的覆蓋范圍。
稅費分征即堅持統(tǒng)帳結(jié)合基本模式不變，醫(yī)療儲蓄賬戶歸個人所有，這部分資金采取繳費的籌資方式，仍由社會保險機構(gòu)負責征收；而對于單位和雇主應該繳納的社會統(tǒng)籌部分已經(jīng)超過了參保人個人的承擔能力，為了達到互濟的目標，采取征收醫(yī)療保險稅的籌資方式，由國家稅務部門負責征收。因不同職工工資水平不同，統(tǒng)一征收的話所征稅的稅基要設置的低一些，且需依據(jù)不同收入合理制定稅率。而程序上則要求納稅在先，繳費在后，繳費必須提供稅務發(fā)票，個人繳費基數(shù)不得高于納稅基數(shù)。
（四）配套制度供給
除以上舉措外，筆者認為還要從其他方面對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資制度進行完善。如：
第一，開辟多種籌資渠道，進行資源整合。鼓勵社會資本進入醫(yī)療領域，促進醫(yī)療服務市場的多元化；引入商業(yè)醫(yī)療保險模式，實現(xiàn)可持續(xù)的補償水平?？紤]將現(xiàn)行分散的基本醫(yī)療制度改造為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三位一體”的醫(yī)療保險融合與轉(zhuǎn)移接續(xù)體系，改進制度運行效率，推進資源整合和制度融合。
第二，與時俱進建立并完善立法與制度供給。如形成嚴肅而透明的預算法案及相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生財政規(guī)則、財政制度和管理辦法，建立和完善財政補貼的法律規(guī)制，公眾參與醫(yī)?；I資決策制定以增強民主化，公共政策和基金管理及時公開，決策失誤責任追究制度等。
第三，完善監(jiān)督機制。既包括對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管與內(nèi)部行政的監(jiān)督，也包括社會監(jiān)督與法律監(jiān)督，以增強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的保障功能和可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)全社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展的終極目標。
[參 考 文 獻]
[1]趙云，馬迎教.醫(yī)療保險付費方式改革：體制障礙與策略選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013，10（318）：23-25
社會保險與商業(yè)保險融合發(fā)展是指在社會保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用。
社會保險是在傳統(tǒng)商業(yè)保險的基礎上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業(yè)保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業(yè)保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業(yè)保險具有較成體系的保險原理和技術(shù)。社會保險與商業(yè)保險實現(xiàn)融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險在經(jīng)濟、社會發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運行機制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業(yè)保險已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢，且日益發(fā)展成為社會保障的重要形式。
在我國醫(yī)療保險社保商保融合尚未深入發(fā)展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫(yī)療保險費業(yè)務，并據(jù)此推出了公開招標業(yè)務 。
一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險費保險業(yè)務
我市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險委托商業(yè)保障公司承擔的采購招標工作，基本情況如下：
投標報價為：
1.參保保費：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補充醫(yī)療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學生及未成年居民每人每年繳納 15 元。
2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。
3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。
參?；厩闆r：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標參保人數(shù)約76萬人。
參保范圍：大病補充醫(yī)療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學生。參保居民和大中小(含幼兒園)學生在參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大病醫(yī)療補充保險。大病補充醫(yī)療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準》三大目錄執(zhí)行。
二、宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)越性
首先，商業(yè)保險公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫(yī)療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險的風險管控技術(shù)運用到大病補充醫(yī)療保險，加強了效率性。保險公司與醫(yī)療服務機構(gòu)通過簽訂盈虧分擔協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果，有利于大病補充醫(yī)療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢，為大病補充醫(yī)療保險的科學化管理提供技術(shù)平臺。
同時，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫(yī)療保險的業(yè)務管理職能委托專業(yè)保險公司落實，由保險公司承擔具體的經(jīng)辦工作，可以實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。
此外，對整個市場而言，有助于的抗風險能力。市場經(jīng)濟在一定意義上來說是一種風險經(jīng)濟，對市場經(jīng)濟運行中的主要經(jīng)濟風險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風險，給予保障，這樣有助于增強市場經(jīng)濟的抗風險能力。 三、宜春市大病醫(yī)療保險也有它的局限性
首先，我國尚未出臺有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務關(guān)系的合理確定，同時也使得商業(yè)保險公司在參與過程中存在一定的政策風險，降低商業(yè)保險公司的積極性。
其次，保險公司參與大病補充醫(yī)療保險仍缺乏經(jīng)驗和動力。保險公司涉及社會保障的業(yè)務較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫(yī)療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。
顯然，社會保障對國家來說是一個相當大的壓力。在這種情況下，發(fā)達國家采取將社會保險與商業(yè)保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發(fā)達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。
越來越多的地區(qū)嘗試著將社會保險與商業(yè)保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當中，必定存在著很多的不足之處。
四、政府仍然要在社會保險的管理當中扮演重要角色
作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應該承擔的相應責任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險公司，這對于社會保險和商業(yè)保險的融合發(fā)展是相當不利的。作為商業(yè)保險公司，其主要經(jīng)營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險。
明確管理權(quán)力和責任。在合同制定時，雙方的管理權(quán)力和責任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導致使管理缺乏效率。同時，在出現(xiàn)問題的時候，也可能導致雙方相互推卸責任。
構(gòu)建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營模式下，社會保險由政府和商業(yè)保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應當是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。
從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報銷醫(yī)藥費，被保險人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應當構(gòu)建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續(xù)，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔。
參考文獻
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A
收錄日期：2017年3月16日
近些年來，我國基本醫(yī)療保險制度不斷改革與完善，對居民醫(yī)療支出的影響較大，進而影響居民健康與生活水平。對此，許多理論及實踐工作者進行了較多研究，成果頗豐。本文對這些研究成果進行了梳理，以便為深入研究提供參考。
一、關(guān)于基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出公平性影響的研究
（一）基本醫(yī)療保險對城鄉(xiāng)及不同地區(qū)居民醫(yī)療支出公平性的影響。魏眾、古斯塔夫森（2005）利用2002年大樣本家調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)城市居民的平均醫(yī)療支出幾乎是農(nóng)村的6倍，城鄉(xiāng)醫(yī)療支出水平差距較大。并且認為居民醫(yī)療支出的不公平主要是由于地域上的差異造成的，東部地區(qū)平均醫(yī)療支出最高，國家應該采取措施引導醫(yī)療補貼流向西部城市。劉漢輝、廖直東（2014）利用2007年中國家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)對城鎮(zhèn)居民與鄉(xiāng)城移民在醫(yī)療支出上的差異進行了非線性分解，發(fā)現(xiàn)兩類居民的醫(yī)療支出水平差距完全不公平，對城鎮(zhèn)居民而言，參加醫(yī)療保險只有財富效應，但對鄉(xiāng)城居民而言，參加醫(yī)療保險有助于他們參與醫(yī)療支出，建議政府應該著力進行醫(yī)療保障制度改革及戶籍制度改革。王上銘（2014）用泰爾指數(shù)方法分析了我國31個省市2003～2011年的衛(wèi)生資源分布狀況，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)分配不公平，特別是醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才在北京等大城市比貴州等西部地區(qū)密集得多，同時全國各省的居民人均醫(yī)療保健支出差距比較大，但近十年來有縮小的趨勢。高建民等（2014）通過分析比較陜西省新醫(yī)改實施前與實施后6年內(nèi)的居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出變化，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療經(jīng)濟負擔方面存在不公平，農(nóng)村居民的醫(yī)療經(jīng)濟負擔要高于城鎮(zhèn)居民，新醫(yī)改并沒有起到減少城鄉(xiāng)醫(yī)療經(jīng)濟負擔差距的作用，建議陜西省應統(tǒng)一新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例。周書美等（2015）分析了2007～2013年居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)的人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐年增加且歷年高于全國水平，新醫(yī)改實施后城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負擔水平略有下降，農(nóng)村居民的醫(yī)療負擔水平?jīng)]有下降反而有所增加。黃曉寧、李勇（2016）對CHNS 9年的農(nóng)村居民截面數(shù)據(jù)進行分析后認為中部和西部地區(qū)的醫(yī)療負擔在逐漸加重，新農(nóng)合降低中部和西部居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟負擔效果明顯。
（二）基本醫(yī)療保險對不同特征居民醫(yī)療支出公平性的影響。胡金偉等（2008）通過研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對參保人的受益公平性發(fā)現(xiàn)貧困人群醫(yī)療支出獲得政府補助的比重高于富裕人群，特別是住院補助，起到了減少社會貧富差距的作用。解堊（2009）利用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，檢驗了中國醫(yī)療衛(wèi)生領域的公平目標的偏離程度，研究發(fā)現(xiàn)高收入人群的健康狀況更好，利用了更多的醫(yī)療服務，醫(yī)療保險擴大了醫(yī)療服務利用的不平等狀況。王翌秋等（2011）利用CHNS的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在降低老年人群自負醫(yī)療支出方面效果顯著。許玲麗等（2012）研究了城鎮(zhèn)老年居民產(chǎn)生醫(yī)療支出時醫(yī)療保險的風險分擔作用，發(fā)現(xiàn)當老年人發(fā)生隨即健康波動r，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對大額醫(yī)療支出的風險分擔的比例可高達77%。鄭超（2012）研究認為我國的基本醫(yī)療保險增加了老年人的醫(yī)療支出總費用，同時也在一定程度上減輕了老年人的個人醫(yī)療經(jīng)濟負擔，減少了“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象。秦矗2012）指出參保人群中低收入人群所占比例較高且就醫(yī)人次高于普通居民，但是負擔醫(yī)療支出的能力較低，因此應該對低收入人群的自付醫(yī)療支出方面給予更多的關(guān)注。張晨（2014）等從糖尿病患者人群的視角發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險對部分慢性病采取優(yōu)惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的個人支付比例低于一般疾病患者。周欽、劉國恩（2014）認為醫(yī)療保險顯著降低了老年人群及慢性病人群的自付醫(yī)療支出，但是對外地戶口人群和低收入人群的作用不明顯。胡世明等（2015）認為是基本醫(yī)療保險把人群分為“城鄉(xiāng)職工”、“城鄉(xiāng)居民”與“農(nóng)民”，三類人群的醫(yī)療支出報銷比例由高到低，且在總額上遞減，由不同基本醫(yī)療保險引起的醫(yī)療支出報銷比例的不同本身是一種不公平的表現(xiàn)。黃曉寧、李勇（2016）認為人群年齡狀況不同，醫(yī)療負擔有不同的表現(xiàn)，參加新農(nóng)合的中青年及老年人群的醫(yī)療負擔顯著降低且中青年中已婚人群醫(yī)療負擔也顯著降低。
二、關(guān)于基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出效率影響的研究
（一）基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出補償效率的影響。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、寧滿秀、劉進（2014）及吳惠萍（2015）認為基本醫(yī)療保險制度的支付機制使得參保人沒有了后顧之憂，在信息不對稱的情況下過度消費造成了醫(yī)療費用的增加與醫(yī)療資源的浪費，產(chǎn)生大量的道德風險，會降低基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出補償效率。
奎潮（2008）運用malmquist指數(shù)方法研究了我國基本醫(yī)療保險基金的動態(tài)效率，認為基本醫(yī)療保險基金在運行初期繳納和支出不平衡，醫(yī)療費用支付存在時間滯后的現(xiàn)象。曹莉（2009）對我國31個省區(qū)的新農(nóng)合基金的運行進行了效率測算，發(fā)現(xiàn)我國新農(nóng)合保險基金運行效率較好，低效率程度不大，中部地區(qū)運行效率相對最低。黎娜等（2010）通過對滁州市城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)基金運行情況良好，參保人員報銷金額在逐年提高。
傅強輝等（2014）從異地就醫(yī)與醫(yī)療費用結(jié)算方面入手，研究了影響社會醫(yī)療保險異地結(jié)算效率的因素，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策、結(jié)算程序、信息系統(tǒng)、保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力及監(jiān)管機制會對社會醫(yī)療保險異地結(jié)算的效率產(chǎn)生影響。申曙光（2014）對我國社會醫(yī)療保險制度整合模式與制度運行效率進行研究，認為“多種標準”模式能提高我國社會醫(yī)療保險制度運行效率，減少不合理的醫(yī)療支出。丁玲等（2014）認為新農(nóng)合資金有限，對疾病的補償水平低。付曉等（2016）提出利用信息化手段預警騙取醫(yī)療保險基金支出的違規(guī)行為，從制度上加強醫(yī)?；鸬陌踩?，提高基本醫(yī)療保險制度監(jiān)管效率。宋菲菲（2016）指出黑龍江省現(xiàn)行基本醫(yī)療保險的付費方式是按服務項目付費，這種付費模式降低了醫(yī)療資源及醫(yī)療服務的利用率，容易造成醫(yī)療支出的不合理增長，建議黑龍江城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險應該建立多種可以靈活轉(zhuǎn)變的償付機制。
（二）基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出投入產(chǎn)出效率的影響。黃楓和甘犁（2010）研究了醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)老人健康死亡率的影響，研究顯示醫(yī)療保險促進了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病為對象進行了單病種的微觀實證分析后發(fā)現(xiàn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的患者的醫(yī)療支出帶來醫(yī)療效果的改善要低于自費患者，得出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度降低了大病醫(yī)療的投入產(chǎn)出效率，會使社會醫(yī)療資源逆向調(diào)節(jié)的結(jié)論。胡宏偉和劉國恩（2012）利用傾向匹配和雙重差分相結(jié)合的方法對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的作用進行評估，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險沒有顯著促進城鎮(zhèn)居民的健康，但是顯著促進了老年人和低收入人群的衛(wèi)生服務利用。張書尹等（2013）界定了醫(yī)療保障制度效率的概念，認為醫(yī)療服務與醫(yī)療保障效果即國民健康都是宏觀上醫(yī)療保障制度效率的產(chǎn)出變量。潘杰等（2013）認為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在增加醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的同時并沒有增加其自身的經(jīng)濟負擔且顯著提高了個人健康水平。任向英、王永茂（2015）認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度降低了農(nóng)民的醫(yī)療成本，顯著提高了參合者的健康水平。陳華、鄧佩云（2016）實證分析后認為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險會增加醫(yī)療支出，對參?；颊叩亩唐诮】禒顩r有所提升，對參保患者的長期健康狀況提升更加明顯。
三、關(guān)于不同基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出影響差異性的研究
（一）不同基本醫(yī)療保險對居民就醫(yī)行為引導的差異性。基本醫(yī)療保險制度下就醫(yī)行為的不同可能會引起醫(yī)療價格與醫(yī)療次數(shù)的變化，從而影響醫(yī)療支出。劉國恩等（2011）采用22個省的調(diào)查數(shù)據(jù)，建立65歲老年群體的醫(yī)療需求模型，分析認為醫(yī)療保險提高了老年人的就醫(yī)率，但是并沒有改變就醫(yī)選擇行為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯高于其他保險形式。王大海（2013）認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險提高了患病居民的就診概率，其他醫(yī)療保險則對患病居民的就醫(yī)主動性無顯著影響。唐紹禹（2014）實證結(jié)果也顯示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對居民患病時是否選擇就醫(yī)沒有顯著影響。任向英、王永茂（2014）研究發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院就醫(yī)的比例，降低了去縣級以上醫(yī)院的就醫(yī)比例。劉明霞、仇春涓（2014）經(jīng)過實證研究得出基本醫(yī)療保險顯著提高了老年人群的住院率和住院支出的結(jié)論，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險比城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合提高的比例更大。孫逸男（2015）發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險提高了居民的患病就診率，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則對于居民的患病就診率起顯著負向作用。王森（2015）認為在病情一般的情況下，醫(yī)療保險能夠顯著提高居民就醫(yī)的主動性。經(jīng)姍姍、李勇（2015）認為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險提高了患者去社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診的概率，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險提高了患者去基層醫(yī)療機構(gòu)就診的概率。
（二）不同基本醫(yī)療保險分擔居民醫(yī)療支出的差異性。王歡、蘇錦英等（2009）研究認為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資補助水平雖然僅相當于同地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助下限，但是各級政府的財政補助比例高達80%。劉洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治雋順欽蚓用窕本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務利用和醫(yī)療支出的影響，得出醫(yī)療保險增加了醫(yī)療服務利用，但是并沒有降低大病醫(yī)療支出的結(jié)論。仇雨臨、黃國武（2013）認為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資和待遇支付水平都大大高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，一些地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農(nóng)合，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險水平存在明顯差異。王大海（2014）實證研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險顯著增加了居民的醫(yī)療支出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險顯著降低了居民醫(yī)療支出，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險則沒有顯著影響。肖營營（2016）認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險覆蓋的老年人群的個人自付醫(yī)療比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
四、評述
以上分析表明，研究我國基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出的影響的文獻較多，且多從微觀實證的角度進行求證，有較強的地域性與差異性。在公平性方面，相關(guān)研究認為在基本醫(yī)療保險制度下我國東部地區(qū)居民醫(yī)療支出最高，中部地區(qū)與西部地區(qū)農(nóng)村居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟負擔在逐漸加重，且各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差距明顯，農(nóng)村居民醫(yī)療支出負擔要高于城市居民。另外，高收入人群與低收入人群、老年人群與青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本醫(yī)療保險所帶來的福利程度不同。在效率方面，研究主要從補償效率與投入產(chǎn)出效率角度分析了基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出的影響。從中提出了基本醫(yī)療保險的信息不對稱與道德風險、基金運行效率、制度運行效率、監(jiān)管效率對醫(yī)療支出補償效率的影響與健康水平、衛(wèi)生服務利用狀況對醫(yī)療支出的投入產(chǎn)出效率的影響。在不同基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出的影響差異方面，分為了不同基本醫(yī)療保險引導就醫(yī)行為的差異與分擔醫(yī)療支出狀況的差異。部分專家認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險提高了患病居民的就診概率，且在機構(gòu)選擇上更傾向于基層醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對患病居民的就醫(yī)主動性有顯著性負影響或無顯著影響，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對患病居民的就醫(yī)主動性無顯著影響，基本醫(yī)療保險在患者對就醫(yī)機構(gòu)的選擇上起到了較好的政策引導的作用。在分擔居民醫(yī)療支出方面，分析認為雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇支付水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險在實踐中確實起到了降低居民醫(yī)療支出的作用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險雖然沒有降低居民大病醫(yī)療支出，但是增加了居民對醫(yī)療服務的利用。
綜上所述，專家學者從不同角度對我國基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出的影響進行了有益探討，其中關(guān)于公平性與效率方面的研究文獻較多，關(guān)于差異性的文獻較少。文獻多采用了定性分析與定量分析相結(jié)合的方法，微觀實證研究部分較多，具有科學性與代表性，對明確我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革方向，對完善醫(yī)療保障政策具有指導意義。
主要參考文獻：
[1]魏眾.古斯塔夫森.中國居民醫(yī)療支出不公平性分析[J].經(jīng)濟研究，2005.5.
[2]劉漢輝，廖直東.城鎮(zhèn)居民與鄉(xiāng)城移民醫(yī)療支出不公平性研究[J].勞動經(jīng)濟研究，2014.2.
[3]王上銘.基于泰爾指數(shù)的我國地區(qū)衛(wèi)生資源分布公平度研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014.3.
[4]高建民，沈遲，盧麗，施超，王婭娟，李逸舒.2007～2012年陜西省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出變化情況研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014.12.
[5]周書美，范艷存，孫靜，聞嵐，薛清元，李長樂，于彩霞.2007～2013年居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015.12.
[6]胡金偉，謝顯訓，莊國寧.農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療意愿及受益公平性分析[J].衛(wèi)生軟科學，2008.4.
[7]許玲麗，龔關(guān)，周亞虹.老年居民健康波動、醫(yī)療支出風險與醫(yī)療保險風險分擔[J].財經(jīng)研究，2012.10.
[8]鄭超.醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出與健康的影響[D].山東大學碩士論文，2012.10.
[9]周欽，劉國恩.健康沖擊：現(xiàn)行醫(yī)療保險制度究竟發(fā)揮了什么作用？[J].經(jīng)濟評論，2014.6.
[10]高其法.淺論影響醫(yī)療保險基金效率的需方因素及對策[J].科教文匯，2006.8.
[11]高其法.重視復雜性經(jīng)濟學在提高醫(yī)療保險運用效率方面的應用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2007.12.
[12]奎潮.基于malmquist指數(shù)方法的中國基本醫(yī)療保險動態(tài)效率分析[J].金融經(jīng)濟，2008.
[13]申曙光，易沛，瞿婷婷.社醫(yī)療保險制度整合模式與制度運行效率研究――來自A市的微觀證據(jù)[J].金融經(jīng)濟學研究，2014.5.
[14]丁玲，吳炳義，鄭曉瑛，王健.基于CFPS數(shù)據(jù)的我國家庭衛(wèi)生費用支出占比的定量分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014.10.
[15]付曉，唐昌敏，張霄艷，趙圣文，方鵬騫.基本醫(yī)療保險監(jiān)管效率評價研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016.6.
[16]杜修立，張宣傳，俞喬.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與大病醫(yī)療的投入產(chǎn)出效率――基于單病種的實證分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011.9.
[17]任向英，王永茂.城鎮(zhèn)化進程中新農(nóng)合政策對農(nóng)民就醫(yī)行為的影響分析[J].財經(jīng)科學，2015.3.
[18]陳華，鄧佩云.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的健康績效研究――基于CHNS數(shù)據(jù)[J].社會保障研究，2016.4.
[19]王森.我國居民的就醫(yī)行為及其影響因素研究――基于CHNS調(diào)查面板數(shù)據(jù)的分析[J].西北人口，2015.3.
一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的一項醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個基本目標，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟發(fā)展相對均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫(yī)療保險改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。確定了醫(yī)療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫(yī)療費由個人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔的新型醫(yī)療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會醫(yī)療保險體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險辦法。同時還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農(nóng)村醫(yī)療保險，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫(yī)療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來工大病醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標準為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費時間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險，小病治療免費”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫(yī)療保險的人數(shù)已達120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率均達95%以上。全民醫(yī)保目標在珠海得到了實現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫(yī)療保險制度、未成年人醫(yī)療保險制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險制度
“四基本”基本醫(yī)療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位6%，個人2%
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位2%，個人不繳費
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統(tǒng)籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫(yī)療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統(tǒng)籌：
從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。
一、低保群體醫(yī)療保險的基本狀況及分析
現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問題。
1.調(diào)查基本情況與初步分析
我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家?guī)淼捅＞葷屠先斯B(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用在500元左右，超過四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫(yī)療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫(yī)療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫(yī)院才能報銷。報銷醫(yī)療費用的范圍僅僅局限于國家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫(yī)療費用，而住院各項醫(yī)療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會醫(yī)院三家是醫(yī)療保險定點醫(yī)院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報銷手續(xù)過于繁雜，報銷花費時間過長。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對現(xiàn)行醫(yī)療保險體制不滿意的一個主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時間長達一個多月。
二、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策設計
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償?shù)姆桨?，太?？梢詮尼t(yī)?；鹬刑崛?0%的管理費，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國人壽保險公司新鄉(xiāng)分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。
2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業(yè)化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負責醫(yī)保方案制定和出臺相關(guān)政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監(jiān)督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運行管理中的報銷，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險公司可以從醫(yī)?；鹬刑崛?%—10%的管理費用，具體比例由各地根據(jù)實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)?；饎潛艿奖ｋU公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現(xiàn)醫(yī)?；鸷驼渌Y金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實現(xiàn)專項資金和分公司其他費用分開核算。
三、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國低?？?cè)藬?shù)為7107萬人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）
其他補充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）
商業(yè)醫(yī)保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實行為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財政可承受性分析
低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡政府機構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財政經(jīng)費：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財政經(jīng)費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節(jié)省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節(jié)省額至少有1千萬元。
其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。
則政府財政還需負擔7.32573億元。
可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。
《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。
參考文獻:
