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慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威脅人類生命的嚴(yán)重疾病，而近年來終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趨勢。腎臟疾病終末期治療的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治療，PD操作方便、血壓控制良好、透析充分、保護(hù)殘余腎功能、生存率高等優(yōu)點，隨著一體化治療概念的提出，腹膜透析得到了很大的發(fā)展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。傳統(tǒng)腹腔鏡置管采用全身麻醉，全麻費用高、風(fēng)險大，一般腹腔鏡trocar需0.5～1.0cm，容易導(dǎo)致滲漏等并發(fā)癥。我們中心在傳統(tǒng)PD管置入術(shù)的方法上進(jìn)行改良，采用更加微創(chuàng)的微型腹腔鏡，對2008年10月～2016年1月間符合慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）5期診斷標(biāo)準(zhǔn)110例患者放置PD管，在不斷探索優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的過程中，對觀察組實施優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2008年10月～2016年1月期間，順德區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的符合CKD5期診斷標(biāo)準(zhǔn)110例患者，原發(fā)病慢性腎小球腎炎67例，糖尿病腎病14例，良性腎小動脈硬化癥15例，多囊腎4例，梗阻性腎病6例，狼瘡性腎炎4例。其中腹部有手術(shù)史或腹膜炎史的患者19例，無腹部手術(shù)史或腹膜炎史的患者91例。將110例尿毒癥患者應(yīng)用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術(shù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完全的認(rèn)知和行為能力，所有病人均為術(shù)后健康出院的PD患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重感染疾病者，記憶力受損或語言表達(dá)障礙的患者。對照組55例，其中男36例，年齡18～70歲，平均（48.7±8.7）歲，女19例，年齡17～72歲，平均（48.3±8.9）歲；觀察組55例，其中男39例，年齡19～71歲，平均（48.9±8.6）歲，女16例，年齡17～73歲，平均（48.6±8.8）歲。兩組患者的性別（Gender）、年齡（Age，A）、原發(fā)病等均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手術(shù)方法110例患者均選擇靜脈麻醉。取臍下作一長約0.3cm弧形切口，常規(guī)CO2氣腹，腹壓控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），導(dǎo)入3mm0°硬鏡；在臍下2～5cm經(jīng)右腹直肌位置作約0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；將腹膜透析管從B孔導(dǎo)入腹腔，第一個卡夫固定在緊靠腹膜外部分在腹直肌內(nèi)，荷包不需縫合，尾端按自然彎曲放在子宮直腸窩（或膀胱直腸窩），將500mL鹽水打人腹腔，水能通暢進(jìn)出，最后將管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，連接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用創(chuàng)可貼拉合皮膚，無須縫合。粘連重者同時給予松解粘連手術(shù)，對松解后的腹膜給予返折等適當(dāng)處理后再按照上述方法置管。
1.2.2護(hù)理方法（1）兩組均給予常規(guī)護(hù)理方法：包括術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及培訓(xùn)教育。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施：①開展透析前教育：當(dāng)醫(yī)生確定患者需進(jìn)行透析治療，腹膜透析?？谱o(hù)士即對患者進(jìn)行全面評估。向患者及家屬提供腹膜透析指導(dǎo)手冊，展示相關(guān)手術(shù)圖片，介紹腹膜透析的原理及具體治療方法。安排患者到腹透培訓(xùn)室觀看護(hù)士對術(shù)后患者的操作培訓(xùn)，一同聽理論培訓(xùn)課程。②術(shù)后細(xì)致的評估、護(hù)理：A.一般護(hù)理：提供具體食譜，制定術(shù)后飲食計劃，逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。評估患者排便情況，性狀，保持大便通暢，對于頑固性便秘的患者加用通便藥，術(shù)后20～24h后鼓勵患者下床活動。B.導(dǎo)管護(hù)理：將導(dǎo)管沿出口走向緊貼腹壁使用紙膠帶作兩處固定，指導(dǎo)患者在活動前妥善放置腹透導(dǎo)管，未用時透析短管收入特制的腰帶中。護(hù)士透析操作時動作要輕柔，避免牽扯導(dǎo)管，防止腹透管阻塞、扭曲和受壓，預(yù)防腹透管滑脫。c.傷口護(hù)理：每次換藥均觀察評估傷口有無滲液、滲血、感染，出口處有無分泌物。術(shù)后第三天把A、c孔切口處的創(chuàng)可貼摘除，用安爾碘消毒傷口后外以輸液小帖保護(hù)。腹透導(dǎo)管出口處以3MTM無菌敷料覆蓋保護(hù)，術(shù)后2周內(nèi)每三天換藥一次，2周后每周換藥1～2次，遇滲液、感染和衛(wèi)生條件不良時，則增加換藥次數(shù)。D.灌注量的調(diào)控：手術(shù)后即用腹透液500mL沖洗管路、腹腔4次，觀察引流液的顏色及性狀，若無血性透出液，則第二、三天重復(fù)上述操作；第四天從650mL始行間歇性腹膜透析。灌注及引流操作過程中注意傾聽患者主訴，評估患者耐受能力及傷口有無滲液，皮下滲漏的發(fā)生，根據(jù)患者的實際情況調(diào)控入液速度、IPD的灌注量及持續(xù)天數(shù)，逐漸增加至轉(zhuǎn)為持續(xù)非臨床腹膜透析方案。E.心理護(hù)理：我們中心對腹透患者實施心理干預(yù)。耐心及真誠地對待患者，與患者成為共同“抗病”的戰(zhàn)友；創(chuàng)建了?？谱o(hù)理品牌、QQ群、微信群，定期舉辦戶內(nèi)、戶外腎友會，讓患者介紹成功經(jīng)驗，交流透析心得，分享腹透生活；舉辦健康講座，邀請?？平淌?、社會工作者為患者講課、做心理輔導(dǎo)。③培訓(xùn)考核：術(shù)后當(dāng)天護(hù)士開始按計劃對患者及家屬進(jìn)行操作示范、相關(guān)理論知識的講解，提供模型練習(xí)及布置指導(dǎo)手冊復(fù)習(xí)內(nèi)容，形成“培訓(xùn)一練習(xí)一考核”“講解一復(fù)習(xí)一口試”的培訓(xùn)形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透門診?？谱o(hù)士管理隨訪。患者出院后一周回腹透門診隨訪，予調(diào)整透析方案，并再進(jìn)行一次考核，鞏固重點知識與技巧。
1.3評價標(biāo)準(zhǔn)
（1）觀察患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥；（2）根據(jù)院方設(shè)計的護(hù)理滿意度測評量表對所有患者進(jìn)行調(diào)查，且讓專人全部收回測評表，≥90分為非常滿意；80～89分為滿意；70～79分為一般；
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SSPS18.0軟件包計算分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P
2結(jié)果
2.1兩組臨床效果比較
110例患者均成功置入腹膜透析管，傷口愈合好、美觀。觀察組住院時間（7 63±4.98）d而顯著低于對照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
2.2兩組患者術(shù)后6周內(nèi)并發(fā)癥比較
觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%顯著低于對照組的18.18%（x2=4.274，P
2.3兩組患者護(hù)理滿意度的比較
觀察組護(hù)理滿意度為98.18%而明顯地高于對照組的85.45%（x2=5.929，P
3討論
3.1優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)能降低腹膜透析置管術(shù)早期并發(fā)癥
終末期腎病通俗點說就是尿毒癥，是一種常見的慢性疾病，腹膜透析（PD）作為的一種有效替代治療方法。依靠有效的治療手段挽救了大批終末期腎病患者的生命，PD對免疫系統(tǒng)干擾相對較少，失血量少，可改善慢性腎功能衰竭患者的腎功能，對血液動力學(xué)影響小、低血壓發(fā)生率低、血源性傳染病機(jī)會少、操作簡單，方便患者，殘腎功能丟失較慢、可在家中透析等，減少了費用，提高了生活質(zhì)量，已成為腎臟替代療法的一個重要組成部分。PD是治療終末期腎衰竭的有效方法，應(yīng)用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術(shù)，患者創(chuàng)傷更小，傷口更美觀，術(shù)后疼痛更少，恢復(fù)更快。有效的護(hù)理是保證治療正常順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素，周娟對腹腔鏡下PD病人給予綜合性護(hù)理干預(yù)，能夠顯著地降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者治療的依從性。滲漏，是PD的常見并發(fā)癥，漏液常多發(fā)于腹膜透析患者活動以及持續(xù)不臥床腹膜透析治療時，發(fā)生率約為1%～27%，主要原因是手術(shù)傷口大、縫合不嚴(yán)密或是開始腹透進(jìn)液過快過多。本中心對觀察組制定飲食計劃，重視蛋白質(zhì)的攝入，以促進(jìn)傷口愈合；根據(jù)患者的實際情況調(diào)控入液速度、灌注量，延長IPD天數(shù)，利于傷口愈合；另外，導(dǎo)管制動以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，觀察組改用了3MTM無菌敷料及加強導(dǎo)管的固定，避免導(dǎo)管來回晃動而摩擦傷口，護(hù)士示范特制腹帶的使用方法，減少導(dǎo)管牽拉及下垂晃動。據(jù)報道常規(guī)PD置管后發(fā)生堵管率為13%，筆者通過鼓勵患者早期下床活動、保持大便通暢避免管路移位、術(shù)后及時沖洗管路等措施減少了堵管的發(fā)生。術(shù)前、后細(xì)致的評估觀察，避免了引起術(shù)后出血的高危因素。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%而顯著的低于對照組的18.18%。
3.2優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)能提高護(hù)理滿意度，減少住院天數(shù)
Abstract： Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.
Keyword： Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;
目前大多數(shù)終末期腎病患者將血液透析作為疾病的最主要治療方法，這種治療方法有效果明顯、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。而血管通路則是透析過程中將人體血液引出、過濾、送回的通路，在血液透析中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[1]。為了進(jìn)一步提升血液透析血管通路護(hù)理的質(zhì)量和效果，本文針對血液透析血管通路護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。
血液透析血管通路的分類及護(hù)理路徑
1 、血管通路的分類
依據(jù)性質(zhì)的不同，血管通路有長期性和臨時性兩種。臨時性血管通路包括經(jīng)皮股、直接動脈穿刺以及動靜脈留置針。長期性血管通路則主要由動脈外瘺、內(nèi)瘺以及移植血管內(nèi)瘺構(gòu)成[2]。經(jīng)過對血管通路應(yīng)用情況的研究，臨時性血管通路中以動靜脈留置針最為常見，而動脈內(nèi)瘺在長期性血管通路種類中具有安全性高和效果理想的優(yōu)勢[3]。
2 、血管通路的護(hù)理
2.1 、術(shù)前護(hù)理
通過分析影響患者血管通路的因素，將感染的發(fā)生和血栓的形成作為兩組主要原因，所以，護(hù)理干預(yù)方法的提出以及成功建立血管通路，是影響血液透析效果的關(guān)鍵[4]。對于整個血液透析過程來說，依賴于血液透析的患者，常有較大的負(fù)面心理情緒，疾病及治療的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都是降低患者治療及護(hù)理依從性的因素[5]。有學(xué)者對98例血液透析患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，實施護(hù)理干預(yù)組的護(hù)理滿意度是常規(guī)組的1.3倍，滿意度接近98%，焦慮自評量表和抑郁自評量表的分值降低近10分，取得滿意效果[6]。因此，在穿刺開展以前，應(yīng)針對治療過程以及治療后可能發(fā)生的風(fēng)險、治療效果向患者明確告知，并及時發(fā)現(xiàn)和排解患者的負(fù)面情緒。以促進(jìn)血管通路建立的成功[7]。
2.2 、穿刺護(hù)理
從血液透析患者建立血管通路的實際情況來看，穿刺效果對治療和護(hù)理最終效果的影響較大。所以，護(hù)理人員要確保穿刺的穩(wěn)、快、準(zhǔn)，針頭保持20°的傾斜角度，當(dāng)穿刺成功后，立即固定針柄。如果穿刺失敗，則選擇另一個合適的位置重新進(jìn)行穿刺[8]。根據(jù)患者情況的不同采取不同的護(hù)理方法，如一部分患者血管較細(xì)，則可使用罌粟堿擴(kuò)張血管，然后實施穿刺。注意觀察患者的血流情況，如果流量不足，則需調(diào)整穿刺針位置。如果有滲血情況發(fā)生，應(yīng)使用無菌紗布壓迫，后用棉簽按壓，按壓的過程也要注重對力量的把控[9]。
2.3、 置管護(hù)理
應(yīng)按照臨床無菌操作的標(biāo)準(zhǔn)完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗導(dǎo)管，如果導(dǎo)管出現(xiàn)推注不暢的情況，應(yīng)謹(jǐn)記不要強行推注，可以用一定量的尿激酶進(jìn)行沖洗處理，以免出現(xiàn)栓塞問題。并且，每日消毒置管表層，更換紗布，過程中消毒工作可應(yīng)用碘伏，對患者的傷口使用無菌敷料掩蓋[10]。為了防止靜脈導(dǎo)管因空氣流入而發(fā)生栓塞，透析以后應(yīng)使用夾子對靜脈管端實施封夾處理，并擰緊肝素帽，以防止空氣的進(jìn)一步流入[11]。
2.4、 并發(fā)癥護(hù)理
按照并發(fā)癥種類，將血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生分為感染、出血以及血栓等，具有不同的護(hù)理措施[12]。從血液透析血管通路臨床護(hù)理工作的發(fā)展情況來看，感染是患者最常發(fā)生的并發(fā)癥種類，感染一旦發(fā)生，患者有瘺管位置的灼燒感、發(fā)熱和紅腫現(xiàn)象，對這部分局部感染問題的護(hù)理措施，首先要求按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)完成各項術(shù)中操作，然后進(jìn)行瘺口的有效清潔，尤其重視對瘺口與皮膚接觸位置的清潔和護(hù)理，保持干燥是避免這一部位發(fā)生感染的前提條件[13]。一旦患者有感染發(fā)生，則可及時終止內(nèi)瘺，替換血管通路，并應(yīng)用抗生素治療，避免患者感染問題的進(jìn)一步惡化[14]。對于出血類并發(fā)癥，發(fā)生時患者有穿刺部位滲血和皮膚紅腫的問題，這種問題的發(fā)生對于患者的血液循環(huán)不利。護(hù)理工作中為了減少出血的發(fā)生，應(yīng)避免重復(fù)穿刺以及過早穿刺[15]。并且，還要勤于檢查瘺管，保持通暢，同時避免過度按壓。針對血栓類并發(fā)癥，可以將瘺管雜音和震顫的消失作為診斷依據(jù)[16]。對于這種問題，護(hù)理人員必須隨時檢查瘺管，增加患者的營養(yǎng)攝入，借助抗凝藥物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。
3 、結(jié)語
綜上所述，對血液透析血管通路的護(hù)理非常重要，護(hù)理質(zhì)量直接影響患者血液透析效果和身體健康，在實際的護(hù)理工作中，針對穿刺、置管和術(shù)前相關(guān)工作，落實好相應(yīng)的護(hù)理措施，并根據(jù)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，進(jìn)行有針對性的護(hù)理，確保血液透析的正常進(jìn)行。
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【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）18-0106-01
維持性血液透析是延長患者生命、提高生存質(zhì)量的有效治療方法。然而，長期的血液透析會導(dǎo)致患者消化系統(tǒng)障礙，使腸胃功能紊亂，也會導(dǎo)致患者自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不同程度障礙，這些因素致使維持性血液透析患者便秘的發(fā)生率非常高。有關(guān)報道顯示，在維持性血液透析病人中，有61.17%的患者出現(xiàn)不同程度的排便困難，便秘是降低維持性血液透析患者生存期質(zhì)量的重要因素。我院血透中心在2011年7月至2012年6月，對32例維持性血液透析患者實施預(yù)見性護(hù)理，針對便秘采取一系列防治措施，效果顯著。報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料選取2011年7月至2012年6月在我院血透中心行首次血透的維持性血透患者64例作為研究對象，入組患者每星期均血液透析2次，每次4小時，具有日常自理能力，排除胃腸神經(jīng)官能癥患者。將64例患者隨機(jī)分成觀察組與對照組各32例，觀察組中男23例，女9例，年齡26～75歲，平均（52.67±11.34）歲，透析時長3～15年，平均（5.23±3.87）年，其中，慢性腎小球腎炎11例，糖尿病并發(fā)腎病9例，高血壓并發(fā)腎病7例，狼瘡性腎炎4例，多囊腎1例；對照組中男22例，女10例，年齡27～76歲，平均（53.26±10.53）歲，透析時長3～16年，平均（5.49±3.41）年，其中，慢性腎小球腎炎10例，糖尿病并發(fā)腎病10例，高血壓并發(fā)腎病8例，狼瘡性腎炎3例，多囊。腎1例。兩組患者在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對照組實施血液透析護(hù)理常規(guī)，不實施任何針對便秘的防治干預(yù)護(hù)理。
1.2.2 觀察組在血液透析常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實施便秘預(yù)見性護(hù)理措施，內(nèi)容如下：①綜合評估：對首次血液透析患者需詳細(xì)了解體重、膳食、營養(yǎng)、睡眠、排便、經(jīng)濟(jì)狀況、情感支持等情況，根據(jù)了解的情況進(jìn)行綜合評價，為制定干預(yù)措施提供依據(jù)；②脫水量的控制：準(zhǔn)確了解患者體重后，計算患者的干體重，然后確定病人每次透析時需監(jiān)控的脫水量；③膳食輔導(dǎo)：幫助患者建立科學(xué)的飲食習(xí)慣，告訴其飲食原則，即粗細(xì)結(jié)合，多食用新鮮的蔬菜與水果，可多食用些有助于排便的食物，如火龍果、蜂蜜水等，禁食辛辣、油炸類食品，同時要注意控制鈉、鉀的攝入量，如要嚴(yán)格控制腌制品、豆類、橘子等食物的攝入；④自我預(yù)見性護(hù)理：教會病人及家屬正確的按摩腹部手法，即將手掌放在腹部，以肚臍為中心點采用順時針方向進(jìn)行繞圈按摩，每次持續(xù)20min，每日早、晚各做1次。教病人如何養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣，預(yù)防便秘的發(fā)生；⑤心理疏導(dǎo)：維持性血液透析患者大多數(shù)心理負(fù)擔(dān)重，情感比較脆弱，往往不愿意多與人接觸，更不愿意把內(nèi)心的苦楚告訴別人，長期情緒無法宣泄，從而加重便秘。因此，對維持性血液透析患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)是防治便秘的重要前題。告訴患者以積極的、樂觀的心態(tài)去面對疾病，注意勞逸結(jié)合，多注意休息，保證充足的睡眠，多與家人溝通，對生活要充滿信心與希希望；⑥藥物治療：對于嚴(yán)重便秘的患者，可使用藥物進(jìn)行配合防治，口服果導(dǎo)片，每天1粒。
1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)要求兩組患者每日觀察排便情況并準(zhǔn)確記錄，觀察時間為6個月。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)為排便次數(shù)每周少于3次，大便為粒狀或為堅硬塊狀。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用X2檢驗，P
2 結(jié)果
觀察組患者發(fā)生便秘的比率低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
近年來，隨著國內(nèi)血液透析設(shè)備的發(fā)展及經(jīng)驗的積累，血液透析病人的生存時間及生存質(zhì)量得到顯著改善。然而，便秘一直以來是困擾血液透析病人的常見并發(fā)癥，尤其對于維持性血透患者，便秘程度更加嚴(yán)重。便秘會導(dǎo)致患者腹部腫脹、無食欲、睡眠障礙等一系列不良癥狀，為患者帶來痛苦，從而降低了生存質(zhì)量。本組對維持性血液透析患者實施預(yù)見性護(hù)理，包括脫水量的控制、膳食輔導(dǎo)、自我護(hù)理、心理疏導(dǎo)等，特別是教會患者自我預(yù)見性護(hù)理，使患者在家中能夠做到持續(xù)的、長期的便秘護(hù)理。從本組研究結(jié)果來看，便秘預(yù)見性護(hù)理，能有效降低維持性血液透析患者便秘的發(fā)生率，對提高患者生存質(zhì)量具有重大意義。
參考文獻(xiàn)
循證護(hù)理（evidence-baced nuring，ebn）又稱實證護(hù)理或求證護(hù)理，是依據(jù)有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)論，提出問題、尋找實證，運用實證將可利用的、最適宜的護(hù)理研究依據(jù)，護(hù)理人員的個人技能以及患者的實際情況，價值和愿望這三個基本條件有機(jī)地結(jié)合，制訂出一套完善的護(hù)理方案。血液透析（hd）中低血壓是最常見的急性并發(fā)癥［1］，為使患者能安全舒適地完成每次透析治療，提高生存質(zhì)量，我科于2008年10月至2009年10月對20例有低血壓傾向的患者實施了ebn，針對其低血壓的原因進(jìn)行循證分析，尋求防治對策，取得了較好的效果，報道如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 選取2008年10月-2009年10月在本科進(jìn)行hd經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者20例，其中男12例，女8例；年齡18～80歲，平均年齡45歲；其中原發(fā)病為慢性腎炎17例，糖尿病1例，多囊腎1例，其他原因1例；透析年限2～8年，平均5年，每周透析1～3次。
1.2 結(jié)果 通過循證護(hù)理預(yù)防后，患者均未發(fā)生低血壓。
2 護(hù)理
2.1 循證護(hù)理中hd中低血壓發(fā)生原因
2.1.1 透析膜生物相容性：生物相容性差的透析膜可以激活補體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使內(nèi)源性縮舒血管物質(zhì)失衡，導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定［2］
2.1.2 自主神經(jīng)功能紊亂：慢性hd患者50%發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，這是癥狀性低血壓的原因之一。
2.1.3 有效循環(huán)血量不足 hd患者血容量下降，>15%易發(fā)生低血壓，超濾重量大于體重的6%～7%，超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率就會引起患者有效血容量不足，從而發(fā)生低血壓，當(dāng)患者h(yuǎn)d脫水速度過快，患者貧血，低蛋白血癥等都會發(fā)生低血壓。
2.1.4 透析液的原因①透析液的溫度：hd液溫度過高會影響患者血管的穩(wěn)定性，導(dǎo)致其皮膚血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，而引起低血壓。②透析液的鈉離子濃度過低：患者血液中鈉離子、肌酐、尿素氮等滲透溶質(zhì)被清除，致使血漿滲透壓下降，毛細(xì)血管再充盈障礙，有效循環(huán)血量減少，易引起低血壓［3］。
2.1.5 透析中進(jìn)餐：進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮性增強，各種消化液大量分泌，消化系統(tǒng)血管大量擴(kuò)張，血液重新分布，使得消化系統(tǒng)血液含量明顯增加，而有效循環(huán)血量下降，產(chǎn)生低血壓［4］。
2.1.6 服用降壓和鎮(zhèn)靜藥：透析前服用此類藥物可降低交感神經(jīng)興奮性，使機(jī)體對容量清除缺乏足夠的血管收縮反應(yīng)，外用血管阻力降低，引起低血壓。此外，嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、感染、糖尿病、出血、敗血癥、過敏、溶血、空氣栓塞、老齡等亦可引起低血壓。
2.1.7 用循證護(hù)理的原則評價證據(jù)、收集資料:把收集到的相關(guān)文件資料應(yīng)用流行病學(xué)的評價方法，評價其真實性、可靠性及臨床應(yīng)用性等，通過評價獲得最佳的研究實證。
2.2 護(hù)理 應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實踐，把最佳實證與臨床專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗相結(jié)合，合理的制訂護(hù)理措施。
2.2.1 心理護(hù)理：由于許多患者透析過程中多次發(fā)生低血壓，每次上機(jī)前都很緊張，所以首先是解除患者的思想顧慮，緩解其緊張情緒，密切觀察病情，尤其是血壓的變化，每30～60分鐘測血壓1次。
2.2.2 一般護(hù)理：患者上機(jī)前透析器和管路要充分預(yù)沖鹽水，患者上機(jī)時可直接同時接動靜脈管路上機(jī)，以免患者對血容量減少不適而導(dǎo)致低血壓。
在hd過程中患者出現(xiàn)打哈欠、出汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、惡心、嘔吐，則應(yīng)緊急處理。首先降低血容量，停止超濾，將患者置于頭低足高位，吸氧并快速輸入高滲液體，如5%～10%的氯化鈉溶液、50%的葡萄糖溶液等，若血壓仍不回升，可按醫(yī)囑給予升壓藥。如果患者臨床癥狀嚴(yán)重，應(yīng)回血結(jié)束透析。患者下機(jī)后應(yīng)平臥15～30 min后再起床，起床的動作應(yīng)緩慢，如果患者繼續(xù)頭暈無力，血壓無明顯回升，則需留院觀察。
2.2.3 正確設(shè)定干體重，加強健康宣教，控制鹽及液體的攝入，hd期間體重增長小于干體重的4%～5%，透析前應(yīng)糾正患者的低蛋白血癥，貧血狀態(tài)及心功能不全，干體重應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、水腫情況及季節(jié)的變化不斷加以調(diào)整［5，6］。
2.2.4 加強營養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，改善體質(zhì)，皮下注射促紅素糾正貧血。
2.2.5 制定合適的進(jìn)餐時間，透析過程中為避免進(jìn)餐后血壓下降，透析患者不宜吃得過飽、過晚、速度過快，進(jìn)餐時間應(yīng)選擇在透析開始的1～2 h，盡量避免透析后3 h內(nèi)進(jìn)餐。患者血壓<110/60 mm hg（1 mm hg=0.133kpa），切勿在透析過程中進(jìn)餐。對于進(jìn)餐過程中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓的患者，透析過程中盡量避免進(jìn)食［7-9］。
2.2.6 透析模式的選擇：①高鈉透析，在hd前30～60 min，將鈉離子濃度調(diào)至150 mmol/l，結(jié)束前30～60 min，將鈉離子濃度降至135 mmol/l，可減少患者低血壓的發(fā)生。②低溫透析，低溫透析可使周圍血管收縮，增加外周血管阻力，保證主要器官的血液供應(yīng)，從而防止低血壓的發(fā)生。③序貫透析，hd前1 h行單純超濾，以維持血漿滲透壓，組織間隙的水分向血漿中移動，使血漿充盈而維持血壓。
2.2.7 用藥指導(dǎo)：降壓藥能消除血管阻力增加的反應(yīng)引起透析中的低血壓或透析后的性低血壓。因此，應(yīng)及時調(diào)節(jié)降壓藥的劑量和服藥時間，必要時整個透析日停用降壓藥［10］。
2.2.8 其他預(yù)防措施①采用碳酸鹽透析液:對心臟功能減弱、血管彈性差的患者，避免使用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鈉透析液同時可進(jìn)行低溫透析。②使用鈉泵:鈉泵在短時間內(nèi)使透析液的鈉濃度提高到160 mmol/l，并保持該水平約10 min。通過透析的彌散作用，患者血鈉濃度升高，從而有效地提高了血管再充盈率，使血壓回升。③采用生物相容性好的透析膜
3 討論
循環(huán)護(hù)理又稱實證護(hù)理，可簡單的理解為“遵循證據(jù)的護(hù)理”，這也是循證護(hù)理的核心，只有遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，才能真正做到“以患者為中心”。實施循證護(hù)理時，制訂的護(hù)理措施要與患者的愿望相結(jié)合，患者則可對護(hù)士提供的各種護(hù)理措施提出自己的意見。在hd過程中發(fā)生低血壓與透析中大量脫水有關(guān)，hd時超濾、負(fù)壓過大、速度過快等致使有效循環(huán)血容量不足，心排出量下降，補充等滲鹽水或白蛋白增加血容量，癥狀可得到緩解。護(hù)理人員應(yīng)在患者h(yuǎn)d時密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，這對護(hù)士綜合考慮患者實際情況的能力提出了更高的要求。
【參考文獻(xiàn)】
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3 丁虹.血液透析低血壓發(fā)生機(jī)制.醫(yī)學(xué)綜述，2000,6:9193.
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5 鄭紅艷．血液透析患者低血壓的治療及護(hù)理措施．現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生，2006，22：31873188.
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7 王湄川，劉滄桑．血液透析中防止低血壓的探索．中國血液凈化，2004，3：602604．
慢性腎臟疾病發(fā)病概率呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢，對人們的生活質(zhì)量以及生命健康造成了嚴(yán)重的影響。其中終末期腎臟疾病的高發(fā)病率引起廣泛關(guān)注。另一方面隨著人們經(jīng)濟(jì)水平提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，接受血液凈化治療的患者不斷增多，但是有部分患者的血管條件較差，建立動靜脈內(nèi)瘺存在很大的困難甚至是無法建立，人造血管搭橋也因此受到很大程度的限制，而滌綸環(huán)的深靜脈留置導(dǎo)管也就是帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管在醫(yī)學(xué)界不斷研究下產(chǎn)生，很好的解決了這個問題，在臨床上倍受青睞。對帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管的血液透析患者護(hù)理措施也至關(guān)重要。為了更深入的探究在血液透析中帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理特點以及臨床價值，對本院2010年～2012年收治的血液透析患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 選自本院2010年～2012年收治接受規(guī)律透析的帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管患者共40例。其中有男性患者32例，女性患者8例；年齡25歲～73歲，其平均年齡為（35.3±11.5）歲。原發(fā)病具體狀況如下：13例患者為糖尿病腎病、11例患者為高血壓腎病，14例患者為慢性腎小球腎炎。
1.2方法 在患者右側(cè)的頸內(nèi)靜脈通過經(jīng)皮穿側(cè)血管插管技術(shù)置入帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，患者的皮下隧道大約是10～15cm，將滌綸套在和皮膚出口距離大約2cm的位置，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的根部，觀察其回抽血流狀況良好，導(dǎo)管使用肝素鹽水進(jìn)行封管之后將患者皮膚縫合，再使用無菌敷料對其包扎。在置管之后的次日進(jìn)行血液透析治療。
1.3護(hù)理方法[1]
1.3.1心理護(hù)理 長期置管手術(shù)屬于有創(chuàng)手術(shù)，因此患者會產(chǎn)生明顯的恐懼感。在進(jìn)行相關(guān)手術(shù)之前應(yīng)該全面向患者解釋相關(guān)內(nèi)容，消除其緊張情緒，積極配合手術(shù)治療。
1.3.2保證有效透析 具體內(nèi)容如下：①囑咐患者應(yīng)該保持良好的頭部姿勢，避免進(jìn)行過于激烈的活動，防止導(dǎo)管出現(xiàn)受壓、扭曲或者折斷等情況對透析產(chǎn)生影響；②每個月使用劑量20萬U以避免出現(xiàn)血栓。方法操作如下：在4ml的生理鹽水中溶入20萬U尿激酶，完成透析之后注入到帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管動脈與靜脈導(dǎo)管里面，留置時間為30min之后將其抽出并棄掉。按照常規(guī)方法封管防止血栓出現(xiàn)。
1.3.3插管皮膚護(hù)理 在帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管的隧道上口，一般是在手術(shù)之后的7～10d拆線，但是隧道下口需要在手術(shù)之后4w才能拆線。每次透析之前將敷料打開確認(rèn)插管的局部沒有發(fā)生出血、血腫或者滑脫等狀況，對導(dǎo)管還有插管位置的皮膚使用碘伏棉簽消毒，透析之后使用無菌紗布包扎固定，每間隔2d時間更換一次敷料。
1.3.4并發(fā)癥預(yù)防與處理
1.3.4.1感染 具體如下：①關(guān)于留置導(dǎo)管的操作需要由專業(yè)人員進(jìn)行，在操作過程中所有操作人員需要戴上帽子、口罩以及手套等，避免將導(dǎo)管的接口開放在空氣當(dāng)中，將肝素帽卸下之后換上注射器或者血管通路；②肝素帽均是一次性使用，對于導(dǎo)管還有皮膚穿刺位置要嚴(yán)格遵守消毒操作；③加強對患者的健康教育，注意個人衛(wèi)生生活習(xí)慣，不要拉動帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，避免淋浴。
1.3.4.2栓塞 避免栓塞的關(guān)鍵內(nèi)容是在透析技術(shù)之后封管的方法，一般使用純肝素封管。在封管之前使用10～20ml的生理鹽水對帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，到無血才停止操作，這是為了保證導(dǎo)管通暢，減少纖維蛋白的沉積程度。
2 結(jié)果
所有患者留置帶cuff雙腔中心靜脈導(dǎo)管的平均時間為（18.1±10.2）個月；1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染情況，經(jīng)過對癥治療后得以控制，保留導(dǎo)管繼續(xù)透析；2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管栓塞現(xiàn)象，使用尿激酶通管之后繼續(xù)透析。
3 討論
血管通路是否通暢以及維持時間長短，直接關(guān)系到血液透析的臨床效果，隨著人口老齡化不斷明顯，血液透析患者自身動靜脈的內(nèi)瘺失敗概率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)很好的解決了這個方面的問題[2]。
在進(jìn)行相關(guān)手術(shù)之前可以進(jìn)行體表B超，能夠?qū)ρ茏儺惽闆r盡早發(fā)現(xiàn)，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。對于帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管來說最常見的并發(fā)癥是感染，發(fā)生概率最高能夠達(dá)到64%，所以對感染進(jìn)行嚴(yán)格控制是保障導(dǎo)管使用壽命還有功能的重要內(nèi)容。
綜述，帶cuff雙腔中心靜脈導(dǎo)管作為一種血管通路，具有安全高效的特點，對患者應(yīng)用針對性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠預(yù)防減少并發(fā)癥的發(fā)生概率。
1 心理問題及護(hù)理 李欽君等[5]報道，CAPD患者抑郁?焦慮癥狀總體發(fā)生率為37.33%，抑郁?焦慮癥狀的發(fā)生與疾病狀況?經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，合并焦慮?抑郁患者活動能力差?治療依從性差?陳偉等[6]對CAPD患者的焦慮?抑郁進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明，焦慮發(fā)生率為17.8%，抑郁發(fā)生率為52.6%?焦慮發(fā)生的獨立危險因素為工作狀況?皮膚干燥?皮膚瘙癢?年齡?抑郁發(fā)生的獨立危險因素為文化程度?醫(yī)療費用?工作狀況?食欲?握力?有無浮腫?皮膚瘙癢?田峰等[7]對CAPD患者自我感受負(fù)擔(dān)進(jìn)行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，情感的枷鎖-疾病對家人的拖累?自我價值感的喪失?社會交往及活動受限?生活的無望；尋找與掙扎-給自己存活的力量?尋找壓力釋放的出口?對現(xiàn)狀的釋然，以上兩個主題相互交替，出現(xiàn)在CAPD患者的生活歷程中?CAPD患者總體自我感受負(fù)擔(dān)（SPB） 得分為（30.92±7.49），處于中度負(fù)擔(dān)水平，67.4%的患者處于SPB中?重度水平[8]?由此說明，CAPD患者存在較復(fù)雜?中度的自我感受負(fù)擔(dān)?CAPD患者對家訪需求情況如下[9]：出院后1周家訪占100%，出院后1個月家訪占98%，出院后3個月家訪占90%，出院后6個月家訪占80%；患者對護(hù)理內(nèi)容的需求：100%CAPD患者需要幫助布置腹透間環(huán)境?指導(dǎo)腹透操作?腹透疑難問題解答?評估居家腹透質(zhì)量?黃燕林等[10]采用5E康復(fù)模式即：鼓勵?教育?鍛煉?工作?評估對CAPD患者進(jìn)行干預(yù)，能有降低患者的焦慮和抑郁水平?應(yīng)用“品管圈”活動能提高CAPD患者健康教育知曉率及滿意度[11]?CAPD患者需求率高，而且存在不同程度的焦慮?抑郁癥狀，心理感受負(fù)擔(dān)較重，患者的生活質(zhì)量也受到影響?在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者存在不同心理問題及需求，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，才能滿足患者的心理需求，提高健康知識的知曉率，有效降低患者的焦慮和抑郁水平，從而提高患者的生活質(zhì)量[12]?
2 常見并發(fā)癥及護(hù)理 CAPD患者常見并發(fā)癥有[4，5，13]：腹膜炎?腹痛?透析管引流不暢或堵塞?體液過多?漏夜?低鉀血癥?營養(yǎng)不良，導(dǎo)管斷裂等?因此，CAPD患者透析環(huán)境要保持清潔，用消毒水消毒地面2次/d，紫外線照射2次/d，30min/次，注意個人衛(wèi)生，操作前應(yīng)用消毒液科學(xué)洗手，規(guī)范換液，防止便秘和腹瀉，其他部位有感染應(yīng)及時治療等，可有效預(yù)防腹膜炎的發(fā)生?透析液溫度控制在37℃左右，選擇合適濃度的透析液，可避免腹痛發(fā)生；排液或灌液時出現(xiàn)疼痛，可變或放慢灌液或排液的速度，以緩解疼痛?在透析過程，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，適當(dāng)改變或下床活動等，以保持導(dǎo)管通暢?限制液體和食鹽攝入量，以預(yù)防體液過多?少量漏液可自行吸收，漏液嚴(yán)重者需行X線胸片或CT檢查，必要時行手術(shù)修補術(shù)或重新置管[14]?口服化鉀緩釋片1.0g，3次/d，或在每袋透析液中加10%氯化鉀注射液5ml等，以預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生?發(fā)生導(dǎo)管斷裂時立即給予下列處理：立即手術(shù)，拔出舊管，同時植入新管?若殘端尚有2 cm，直接連接鈦接頭長度足夠，擬行腹膜透析管外接頭更換術(shù)?黎銀崧等[15]報道，給予飲食指導(dǎo)，能有效改善營養(yǎng)不良癥狀?CAPD患者并發(fā)癥多，若不及時?正確處理，將加重病情甚至威脅患者的生命?因此，有效預(yù)防，及時?正確處理各種并發(fā)癥，才能減輕患者的痛苦，提高治療效果?
3 自我護(hù)理能力及干預(yù) 郭玲玲等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD ）患者具有一定的自我護(hù)理能力，但治療依從性欠佳?影響患者自我護(hù)理能力的主要因素有：年齡?教育程度?透析齡及住房條件等?設(shè)計并實施CAPD患者自我護(hù)理能力考核方案，了解其掌握情況并進(jìn)行分層次培訓(xùn)，能有效提高患者的自我護(hù)理能力[17]?患者的透析齡?文化程度?居住環(huán)境等條件不同，采取健康教育方式也不同，才能促進(jìn)和提高患者自我護(hù)理能力?
4 治療依從性及干預(yù) CAPD患者治療依從性差，嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后?進(jìn)行一對一協(xié)同家庭支持干預(yù)，即對每位病人確定一名家庭成員為責(zé)任家屬，監(jiān)督和協(xié)助病人（家屬對病人的支持），能提高患者的治療依從性[18]?實施多途徑即：定期電話隨訪?家庭訪視?召開腎友會等，不僅能提高依從醫(yī)囑換液?合理膳食?定時復(fù)診，而且減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]?CAPD治療效果和患者對治療依從性密切相關(guān)，只有提高其依從性，才能達(dá)到預(yù)期的治療效果?
綜上所述，CAPD患者存在不同程度的心理健康問題，并發(fā)癥多，治療依從性差?在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的情況，實施正確?有效的干預(yù)措施，才能有效預(yù)防和處理并發(fā)癥，提高患者心理健康水平?自我護(hù)理能力和治療依從性，才能達(dá)到預(yù)期治療效果，延長患者生命，提高患者的生活質(zhì)量?
參考文獻(xiàn)
[1] 肖 月，隋賓艷，趙 琨.我國終末期腎病現(xiàn)狀及透析技術(shù)的應(yīng)用?費用及支付情況分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，4（5）：29-33.
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[5] 李欽君，張長嶺，光，等.持續(xù)性不臥床腹膜透析患者焦慮和抑郁狀態(tài)及其相關(guān)因素探究[J].中國血液凈化，2012，11（6）：321-324.
作者簡介：韋麗芳，女（1975-），主管護(hù)士，本科，學(xué)士學(xué)位，從事腎內(nèi)科疾病護(hù)理?
[6] 陳偉，黃燕林.腹膜透析患者焦慮和抑郁的多因素Logistic 回歸分析[J].護(hù)理學(xué)報，2011，18（4A）：16-19.
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[8] 李 娟，王惠珍，謝紅珍，等.連續(xù)性腹膜透析患者自我感受負(fù)擔(dān)調(diào)查[J].山東醫(yī)藥，2013，53（21）：83-85.
[9] 毛艷玲，陸彩芳，朱建英.居家腹膜透析患者對家訪的需求及護(hù)理.大家健康，2014，8（24）：262.
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[11] 王霞，姜玲.“品管圈”活動提高居家腹膜透析患者健康教育知曉率及滿意度的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（13）：1978-1979.
[12] 龔文姜蔡明玉.家庭干預(yù)對居家腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（28）：386-387.
[13] 梁莉，梁艷，劉大雙.1例腹膜透析導(dǎo)管斷裂患者的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2013，29（22）：46.
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[15] 黎銀崧，馮燕英，麥志暉，等.飲食指導(dǎo)對居家腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（15）：109-110.
[16] 郭玲玲，胡雁，費錦萍，等.居家腹膜透析患者自我護(hù)理能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（5）：436-438.
［關(guān)鍵詞］血液透析；低血壓；護(hù)理
低血壓是透析患者常見的并發(fā)癥，伴或不伴低血壓癥狀，發(fā)生率約為25％～50％［1］?，F(xiàn)將我對透析過程中出現(xiàn)的相關(guān)性低血壓發(fā)生原因及護(hù)理措施報告如下。
1臨床資料與方法
1．1一般資料我院2004年3月至2005年3月進(jìn)行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年齡20歲～72歲。使用BaxterTINA1000透析機(jī)，透析器使用聚砜膜(面積1.3m2)，碳酸氫鹽透析液，透析時間為4h／次～4.5h／次，血流量為200ml／min～220ml／min，2次/周。共進(jìn)行4378例次透析，有369例次發(fā)生低血壓。
1．2低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg或收縮壓降至90mmHg以下［2］。
1．3方法
1．3．1低血壓觀察方法每小時測血壓1次，必要時每15min或30min測血壓1次；觀察患者出現(xiàn)頭昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痙攣等癥狀。
1．3．2低血壓處理措施出現(xiàn)無癥狀性低血壓時，密切觀察生命體征，每15min測血壓1次，使患者處于頭低臀高位，吸氧，無效者可靜脈滴注高滲溶液。出現(xiàn)癥狀時，除上述有關(guān)處理措施外，快速輸入高滲溶液，給予泵前輸入。如低血壓持續(xù)時，遵醫(yī)囑給予升壓藥，如多巴胺、間羥胺等藥物，必要時立即結(jié)束透析。
1．3．3調(diào)整透析模式提高透析液鈉濃度為150mmol／L～155mmol／L，減慢透析中超濾的速度，降低透析液的溫度為35℃～36.5℃。
1．3．4加強衛(wèi)生宣教囑低血壓患者控制透析間期體重增長幅度，減低每次透析的超濾量及超濾率；透析中不進(jìn)食；透析前不服用降壓藥；保證有效循環(huán)血容量。
2結(jié)果
低血壓發(fā)生在第1小時有9例次，占2.4％；第2小時有290例次，占78.6％；第3小時有50例次，占13.6％；第4小時有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％發(fā)生率比較高。在369例次中有297例次血壓恢復(fù)正常，可繼續(xù)進(jìn)行透析，72例次伴低血壓持續(xù)，立即結(jié)束血液透析。
3討論
3．1原因及機(jī)制
3．1．1有效循環(huán)血容量不足超濾脫水過多過快是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)血容量不足的常見原因。患者在透析過程中所能耐受的血容量下降程度存在著明顯的個體差異，出現(xiàn)了不同程度的血壓下降［3］。另外，開始進(jìn)行透析時，血泵速度過快，大量血液在短時間內(nèi)進(jìn)入體外循環(huán)，使循環(huán)容量減少，引起低血壓。
3．1．2透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高血漿鈉的濃度是影響血漿晶體滲透壓的重要因素之一，在透析過程中其隨透析液鈉的濃度不同而發(fā)生變化。使用鈉濃度過低的透析液進(jìn)行透析時，血液中的鈉離子、肌酐等滲透溶質(zhì)被清除，有效循環(huán)容量減少，引起低血壓。過高的透析液溫度(超過38℃)可使中心血溫升高，靜脈內(nèi)淤血，出現(xiàn)低血壓。
3．1．3透析中進(jìn)餐透析中進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，體循環(huán)平均充盈壓降低，產(chǎn)生低血壓。
3．1．4營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血患者容量減少的應(yīng)激反應(yīng)差透析中容量減少時，機(jī)體不能有效提高外周血管的阻力，容易產(chǎn)生低血壓。
3．2預(yù)防低血壓的護(hù)理措施
3．2．1控制脫水速度和脫水量確定合適的干體重，并囑患者控制透析間期的體重增加幅度不要超過干體重的5％，是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵。
3．2．2改變透析的模式對老年人、心血管不穩(wěn)定的、經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，采用增加透析次數(shù)，序貫超濾透析，高鈉透析。設(shè)置透析液鈉濃度由透析開始時的150mmol／L～155mmol／L逐漸降至透析結(jié)束時的140mmol／L。
3．2．3低溫透析設(shè)置在35℃～36.5℃的低溫透析，可防止熱應(yīng)激引起的不良反應(yīng)，增加心排血量，保證透析順利進(jìn)行。
3．2．4做好健康教育制訂健康教育計劃，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療。綜上所述，我們應(yīng)具體問題具體分析，護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心，勤巡視，多觀察，準(zhǔn)確的做好記錄，與醫(yī)師配合治療，避免低血壓的發(fā)生，從而保證血液透析順利進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)：
［關(guān)鍵詞］血液透析；低血壓；護(hù)理
低血壓是透析患者常見的并發(fā)癥，伴或不伴低血壓癥狀，發(fā)生率約為25％～50％［1］?，F(xiàn)將我對透析過程中出現(xiàn)的相關(guān)性低血壓發(fā)生原因及護(hù)理措施報告如下。
1臨床資料與方法
1．1一般資料我院2004年3月至2005年3月進(jìn)行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年齡20歲～72歲。使用BaxterTINA1000透析機(jī)，透析器使用聚砜膜(面積1.3m2)，碳酸氫鹽透析液，透析時間為4h／次～4.5h／次，血流量為200ml／min～220ml／min，2次/周。共進(jìn)行4378例次透析，有369例次發(fā)生低血壓。
1．2低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg或收縮壓降至90mmHg以下［2］。
1．3方法
1．3．1低血壓觀察方法每小時測血壓1次，必要時每15min或30min測血壓1次；觀察患者出現(xiàn)頭昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痙攣等癥狀。
1．3．2低血壓處理措施出現(xiàn)無癥狀性低血壓時，密切觀察生命體征，每15min測血壓1次，使患者處于頭低臀高位，吸氧，無效者可靜脈滴注高滲溶液。出現(xiàn)癥狀時，除上述有關(guān)處理措施外，快速輸入高滲溶液，給予泵前輸入。如低血壓持續(xù)時，遵醫(yī)囑給予升壓藥，如多巴胺、間羥胺等藥物，必要時立即結(jié)束透析。
1．3．3調(diào)整透析模式提高透析液鈉濃度為150mmol／L～155mmol／L，減慢透析中超濾的速度，降低透析液的溫度為35℃～36.5℃。
1．3．4加強衛(wèi)生宣教囑低血壓患者控制透析間期體重增長幅度，減低每次透析的超濾量及超濾率；透析中不進(jìn)食；透析前不服用降壓藥；保證有效循環(huán)血容量。
2結(jié)果
低血壓發(fā)生在第1小時有9例次，占2.4％；第2小時有290例次，占78.6％；第3小時有50例次，占13.6％；第4小時有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％發(fā)生率比較高。在369例次中有297例次血壓恢復(fù)正常，可繼續(xù)進(jìn)行透析，72例次伴低血壓持續(xù)，立即結(jié)束血液透析。
3討論
3．1原因及機(jī)制
3．1．1有效循環(huán)血容量不足超濾脫水過多過快是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)血容量不足的常見原因?；颊咴谕肝鲞^程中所能耐受的血容量下降程度存在著明顯的個體差異，出現(xiàn)了不同程度的血壓下降［3］。另外，開始進(jìn)行透析時，血泵速度過快，大量血液在短時間內(nèi)進(jìn)入體外循環(huán)，使循環(huán)容量減少，引起低血壓。
3．1．2透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高血漿鈉的濃度是影響血漿晶體滲透壓的重要因素之一，在透析過程中其隨透析液鈉的濃度不同而發(fā)生變化。使用鈉濃度過低的透析液進(jìn)行透析時，血液中的鈉離子、肌酐等滲透溶質(zhì)被清除，有效循環(huán)容量減少，引起低血壓。過高的透析液溫度(超過38℃)可使中心血溫升高，靜脈內(nèi)淤血，出現(xiàn)低血壓。
3．1．3透析中進(jìn)餐透析中進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，體循環(huán)平均充盈壓降低，產(chǎn)生低血壓。
3．1．4營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血患者容量減少的應(yīng)激反應(yīng)差透析中容量減少時，機(jī)體不能有效提高外周血管的阻力，容易產(chǎn)生低血壓。
3．2預(yù)防低血壓的護(hù)理措施
3．2．1控制脫水速度和脫水量確定合適的干體重，并囑患者控制透析間期的體重增加幅度不要超過干體重的5％，是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵。
3．2．2改變透析的模式對老年人、心血管不穩(wěn)定的、經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，采用增加透析次數(shù)，序貫超濾透析，高鈉透析。設(shè)置透析液鈉濃度由透析開始時的150mmol／L～155mmol／L逐漸降至透析結(jié)束時的140mmol／L。
3．2．3低溫透析設(shè)置在35℃～36.5℃的低溫透析，可防止熱應(yīng)激引起的不良反應(yīng)，增加心排血量，保證透析順利進(jìn)行。
3．2．4做好健康教育制訂健康教育計劃，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療。綜上所述，我們應(yīng)具體問題具體分析，護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心，勤巡視，多觀察，準(zhǔn)確的做好記錄，與醫(yī)師配合治療，避免低血壓的發(fā)生，從而保證血液透析順利進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)：
論著
(1)廣西部分醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)師對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征知識掌握情況和態(tài)度調(diào)查分析 王武 劉建紅 雷志堅 梁碧芳 梁大華 劉航
(4)阿托伐他汀對老年高血壓患者血脂hs-crp、il-6、tnf-α和血管內(nèi)皮舒張功能的影響 張樹鋒 段小? 關(guān)浩增 陳英
(7)不同鎮(zhèn)靜策略對機(jī)械通氣患者呼吸循環(huán)功能的影響 曹莉 韋妍飛 劉燕 鈕晉紅
(9)糖皮質(zhì)激素在艾滋病免疫重建炎性綜合征中的應(yīng)用分析 藍(lán)珂 覃善芳 黃維 黃葵 呂清 張勇
(11)放療聯(lián)合唑來膦酸治療局限性骨轉(zhuǎn)移癌臨床療效觀察 楊保慶 楊玲玲
(13)超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用 羅浩 廖家賢 莫雋 羅梅 張勤波
(16)結(jié)核性和非結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中ada及nse表達(dá)水平的對比分析 陳仕檢 石勝良 張躍齡 蔣祝昌 鄧珊 佘軍紅
臨床研究
(19)阿托伐他汀對急性腦梗死患者血清超敏c反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6的影響 鄭濤
(21)低分子量肝素鈣聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療進(jìn)展性腦梗死臨床觀察 覃浩強 楊仕良 謝俏
(23)小劑量尿激酶聯(lián)合高壓氧艙治療急性進(jìn)展性腦梗死的療效觀察 樊金蓮
(25)血栓通聯(lián)合醒腦靜治療腦梗死60例療效觀察 覃雪峰
(27)高通量透析治療維持性透析患者頑固性高血壓療效觀察 彭智剛
(29)丹參多酚酸鹽治療老年多病因心力衰竭22例臨床觀察 嚴(yán)翼飛 周琛 何世安 雷斌
(31)辛伐他汀治療頸動脈粥樣硬化斑塊臨床效果分析 林偉平
(32)冠心病患者超敏c反應(yīng)蛋白含量變化及其臨床意義 馬麗群
(33)無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察 林漢國 覃金玉
(35)血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療中毒致急性腎功能衰竭效果觀察 何發(fā)標(biāo)
(37)熱療法治療急診腎絞痛的療效觀察 黃源雄 陳麗葉 何永麗 羅小珍
(38)華蟾素膠囊治療晚期胃癌48例的臨床觀察 覃振赫
(40)甲鈷胺聯(lián)合銀杏葉注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變80例療效觀察 周建黨
(42)喜炎平治療小兒手足口病療效及安全性分析 陳祺棠
臨床分析
(44)青年腦梗死116例臨床特點及危險因素分析 洪雁 汪莉 劉英
(46)抗結(jié)核藥致肝損害61例臨床特征分析 楊偉榮 劉蓉萍
(47)糖尿病合并肺結(jié)核50例臨床分析 黃精送
(48)82例老年甲狀腺功能減退癥臨床分析 劉正生 劉?；?/p>
(50)金葡萄球菌型燙傷樣皮炎綜合征66例臨床分析 陳青 吳飛燕
經(jīng)驗交流
(51)動脈穿刺技巧在血透中的應(yīng)用探討 黃永芳
(52)鹽酸利多卡因熱濕敷在小兒留置針輸液穿刺中止痛效果觀察 羅桂蓮 勞可娟 何永麗 羅小珍
(53)改良口腔刷牙沖洗法在口腔護(hù)理中的應(yīng)用觀察 顧家英
疾病預(yù)防與控制
(54)建筑工人艾滋病知識知曉率調(diào)查分析 勞可娟
藥物與臨床
(56)hplc法測定不同產(chǎn)地細(xì)辛藥材中馬兜鈴酸的含量 曾超 劉雪梅 蒙萬香 葉英
綜述
(58)細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)特征的變遷 李永紅
(60)慢性心力衰竭與卒中 歐世寧 毛志鋒
(63)動脈粥樣斑塊與mmp、cd40關(guān)系及他汀類藥物作用機(jī)理的研究進(jìn)展 陳英
(66)超敏-c反應(yīng)蛋白與急性冠狀動脈綜合征 唐明照 吳呂燕 韋冠齊
(68)胰淀素與2型糖尿病 劉心雨（綜述） 溫玉潔（綜述） 劉陶文（審校）
(71)兒童結(jié)核性腦膜炎早期診斷的研究進(jìn)展 宋曉玲
(75)口服茵梔黃顆粒及藍(lán)光照射治療新生兒病理性黃疸的研究進(jìn)展 廖亮榮
管理·教學(xué)
(77)分層管理在精神科護(hù)理質(zhì)量控制中的效果分析 韋海潮
(79)新醫(yī)學(xué)模式下加強醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育重要性及途徑的思考 劉詩權(quán) 毛業(yè)波 唐國都
(81)國家艾滋病抗病毒治療培訓(xùn)班教學(xué)總結(jié)與體會 吳念寧 杜麗群 黃紹標(biāo) 吳鋒耀
護(hù)理
(83)醫(yī)護(hù)人員銳器傷防護(hù)進(jìn)展 黃慧玲
(86)門診實施預(yù)約掛號的實踐及體會 黃玉玲
(87)護(hù)理人員hiv職業(yè)暴露后的心理狀況及應(yīng)對策略 梁桂月 陸雪萍 謝春梨 唐素榮
(89)pci治療急性st段抬高型心肌梗死患者并發(fā)癥的護(hù)理 文海萍
(91)高血壓腦出血患者的院前急救及護(hù)理效果觀察 覃秀旺
(93)腦功能治療儀治療腦梗死患者的護(hù)理及康復(fù)效果觀察 廖麗華
(95)墨菲定律在輸液室護(hù)理管理中的應(yīng)用 盧永明 廖紅珍
(97)主動脈球囊反搏治療心源性休克23例護(hù)理體會 古勇霞
(99)機(jī)械通氣患者87例吸痰護(hù)理體會 葉海琳 梁月新 華小琴
(100)音樂療法在艾滋病患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究 李幻 唐素榮 張桂秀
(102)老年住院患者跌倒原因分析及護(hù)理對策 韋英 顧彩棉
醫(yī)學(xué)信息
(f0003)醫(yī)改厚積薄發(fā) 成果惠及百姓 無
血液透析相關(guān)性低血壓是透析過程中最常見的急性并發(fā)癥，是影響血透患者長期存活和生活質(zhì)量的最主要原因之一，發(fā)生率較高，可達(dá)26.1%[1]。低血壓時會發(fā)生各種使患者感到不適的相關(guān)癥狀，造成透析時間不足，透析效果不充分等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來有單方面調(diào)整透析液的溫度和鈉濃度等方法用于透析中低血壓的防治，但各有其局限性增加了護(hù)理工作量和醫(yī)療成本[2]，本文采用自身對照的方法對14例維持性血透患者采用低溫可調(diào)納聯(lián)合線性超濾透析和常規(guī)血液透析，觀察對比兩種透析模式對減少低血壓的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
3護(hù)理
3.1病情評估在血液透析前，應(yīng)充分了解患者各個方面的情況并做好相應(yīng)登記，并密切觀察患者的生命體征的變化情況。
3.2發(fā)生低血壓時的護(hù)理對透析過程中出現(xiàn)頭暈、眼花、打哈欠、面色蒼白、出汗等癥狀時，立即取頭低足高位，遵醫(yī)囑予上氧、降低血流量或減少、停止超濾等，并快速回輸0.9%氯化鈉溶液100-200ml或靜注50%葡萄糖20ml。若無效，則中止透析。患者下機(jī)后監(jiān)測血壓，平穩(wěn)后再緩慢起床。
3.3積極改善貧血及低蛋白血癥透析前應(yīng)先糾正患者的低蛋白血癥、貧血狀態(tài)及心功能不全。
3.4嚴(yán)格限制鈉鹽和水份的攝入做好患者的健康教育使血液透析患者懂得控制進(jìn)水量的重要性和進(jìn)水過多的危害性，每次超濾量應(yīng)不超過體重4%-5%[4]。對沒有水鈉潴留癥狀的病人，可試著將干體重調(diào)高0.5kg，預(yù)防透析低血壓[5]。
3.5藥物的合理應(yīng)用透析當(dāng)日前最好減少或停止應(yīng)用降壓藥，易發(fā)生低血壓的患者于透析前可服用米多君，可使血壓明顯上升，低血壓發(fā)生次數(shù)相應(yīng)減少，且在穩(wěn)定血壓的同時可增加超濾量[6]。
3.6飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者在透析中進(jìn)餐最好在血透開始的1-2h內(nèi)，在此時進(jìn)餐透析清除的溶質(zhì)和水分只占預(yù)期目標(biāo)的20%-40%，對外周有效循環(huán)血量影響較小，不會引起血壓下降[7]，而且進(jìn)餐后水分和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收還起到補充血容量，穩(wěn)定血壓的作用。
3.7制定個體化透析方案如果發(fā)現(xiàn)患者血液透析間期體質(zhì)量增長過快，可增加血透次數(shù)，延長透析時間等。文獻(xiàn)報告，如果將血液透析時間延長50%，會明顯增加生存率[8]。
4討論
癥狀性低血壓是血液透析中常見的并發(fā)癥，引起的原因是多因素的，其主要因素有超濾量過大及透析液鈉離子濃度過低，透析液溫度過高或透析中進(jìn)食及疾病等[9]。
本研究中調(diào)鈉透析是指透析液鈉濃度由高到低變化，根據(jù)溶質(zhì)擴(kuò)散原理，透析液鈉濃度高于血清鈉濃度時，鈉由透析液側(cè)進(jìn)入血液，血清鈉濃度逐漸上升；相反血清鈉進(jìn)入透析液，血清鈉濃度逐漸恢復(fù)[10]。其原理是在透析前期調(diào)高透析液鈉濃度，防止尿素和其他小分子清除所導(dǎo)致的血漿滲透壓迅速下降，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使血漿滲透壓的下降變緩進(jìn)而穩(wěn)定血壓，而在透析后期降低透析液鈉濃度為防止鈉蓄積而出現(xiàn)的口渴癥狀。
在Ayonb等[11]研究發(fā)現(xiàn)，低溫（35℃）透析有利于穩(wěn)定透析中經(jīng)常發(fā)生癥狀性低血壓患者的血流動力學(xué)。在低溫透析時，患者機(jī)體的體溫很快下降，機(jī)體為了維持基本體溫，促使外周血管收縮，使血壓上升；另外由于機(jī)體的熱平衡破壞，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，促使增加血管緊張素、腎上腺素等激素地分泌，而這些激素使機(jī)體血管收縮，血壓升高。但在臨床觀察中，體溫過低時，大多數(shù)患者不易耐受，可引起寒戰(zhàn)，故在臨床應(yīng)用中依據(jù)個體差異，溫度定于35-36℃為宜。
本研究中線性超濾模式是采用“先快后慢”的方法，因為超濾率大于血管再充盈率引起有效血容量不足是透析中癥狀性低血壓發(fā)生的重要因素之一，而采用這種方法是使超濾率在透析過程中逐漸下降，使得超濾率小于血管再充盈率，在透析過程中患者的有效血容量相對充足而不易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。而調(diào)鈉與超濾曲線的結(jié)合可以有效地克服在透析過程中發(fā)生低血壓的諸多因素，在透析前期，在患者血容量充足，并采用高鈉透析液支持血管再充盈情況下可以快速脫水；隨著透析過程的進(jìn)行，在透析后期透析液鈉濃度和超濾率逐漸下降，患者自身有了一定的適應(yīng)過程，并隨著血漿滲透壓的下降和透析液鈉濃度的降低，在透析結(jié)束前保障了血鈉含量正常及細(xì)胞內(nèi)外水的平衡防止患者因高鈉而出現(xiàn)的口渴癥狀，維持了循環(huán)血量的平衡，有利于心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。
本研究顯示，采用低溫可調(diào)鈉聯(lián)合線性超濾曲線透析可使透析中癥狀性低血壓的發(fā)生明顯減少，并與常規(guī)透析組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
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血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，營養(yǎng)不良在血液透析患者中普遍存在，并嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后及發(fā)展。根據(jù)國內(nèi)一項研究結(jié)果表明，營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)53.6%，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和長期生存率?！?】因此，要改善其營養(yǎng)狀況和提高其生活質(zhì)量，需要醫(yī)護(hù)人員、患者和家庭的共同努力以及對營養(yǎng)不良的早期識別和有效的干預(yù)，才能改善患者的營養(yǎng)狀況和提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)就其影響因素及干預(yù)綜述如下。
1 血液透析患者營養(yǎng)不良的常見原因
1.1非透析因素對維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的影響
1.1.1營養(yǎng)攝入不足
長期給予低蛋白飲食及必需氨基酸治療，對延緩疾病進(jìn)展有主要作用，但長期低蛋白飲食易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。尿毒癥患者常出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥狀，消化功能不良、消化道黏膜受毒素的作用后，吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析僅能使部分毒素排出體外，患者消化道癥狀無明顯改善，這樣使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。
1.1.2代謝性酸中毒
無論是透析前還是已經(jīng)進(jìn)入透析的尿毒癥患者，普遍存在代謝性酸中毒。酸中毒促使蛋白質(zhì)分解代謝增強，促進(jìn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。代謝性酸中毒雖使總的蛋白質(zhì)降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白質(zhì)的凈降解未增加，機(jī)體蛋白質(zhì)合成和分解的平衡并未改變。因此，將血中碳酸氫根濃度控制在什么水平既可抑制機(jī)體蛋白質(zhì)的分解和改善其營養(yǎng)狀況，又不會因過度補充碳酸氫鹽導(dǎo)致臨床不良結(jié)果，尚待作進(jìn)一步的前瞻性研究?！?】
1.1.3內(nèi)分泌功能紊亂的影響
由于疾病的原因，腎臟出現(xiàn)了功能障礙。于是腎臟代謝活動喪失，引起內(nèi)分泌功能的紊亂。
1.1.4并發(fā)癥影響
尿毒癥患者常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如感染、心臟病、肺水腫等均能降低食欲，嚴(yán)重并發(fā)癥會引起代謝障礙，導(dǎo)致負(fù)氮平衡和營養(yǎng)狀態(tài)的惡化。
1.1.5社會心理因素
在維持性血液透析患者中抑郁情緒很常見。一些調(diào)查結(jié)果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年齡越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社會支持的患者抑郁情緒越嚴(yán)重?！?】不良情緒使患者的生理反應(yīng)加重，出現(xiàn)厭食、絕食等，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。
1.1.6其他
感染、藥物、胃腸功能不良等均是影響營養(yǎng)攝入的原因。
1.2透析相關(guān)因素對維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的影響
1.2.1透析充分性
透析不充分可降低蛋白質(zhì)攝入引起營養(yǎng)不良：透析不充分引起容量負(fù)荷增加，近年來，大量研究已經(jīng)證實長期容量負(fù)荷增加可導(dǎo)致高血壓的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和腦血管意外的發(fā)生率升高，心血管系統(tǒng)病死率增加，而心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生可以直接導(dǎo)致厭食和營養(yǎng)攝入減少及分解代謝增高。
1.2.2透析的不良反應(yīng)
血液透析患者在透析期間或透析后，常由于心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，引起飲食攝入量下降。
1.2.3透析中營養(yǎng)物質(zhì)的丟失
在常規(guī)血液透析中，每次丟失氨基酸和肽類共約10-13g，同時伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失?！?】另外透析患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隱性失血，加重患者的營養(yǎng)不良。
1.2.4透析引起的蛋白質(zhì)分解代謝增強
透析本身可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和減少蛋白質(zhì)合成。而透析膜的使用與透析患者營養(yǎng)狀況又密切相關(guān)，因為血液與透析膜接觸可激活補體，通過前列腺素E的介導(dǎo)，引起肌肉蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。透析液中細(xì)菌產(chǎn)物濃度中度提高，即使透析膜是完整無損的，也可刺激體內(nèi)細(xì)胞因子的大量產(chǎn)生。細(xì)胞因子誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生亞臨床炎癥反應(yīng)、急性期反應(yīng)蛋白水平上升，導(dǎo)致營養(yǎng)不良
2 維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的干預(yù)
2.1改善食欲。
保證足夠的蛋白質(zhì)攝入，蛋白質(zhì)和能量攝入不足是引起營養(yǎng)不良的主要原因之一。尿毒癥患者由于尿毒癥毒素淤積、酸中毒、胃腸功能紊亂，以及藥物、心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素，可引起厭食、惡心、嘔吐，使進(jìn)食受限，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)的能量攝入量明顯低于機(jī)體需求量。因此，對于透析的患者應(yīng)增加能量和蛋白質(zhì)的攝入，根據(jù)患者厭食的原因制定相應(yīng)的措施，在排除器質(zhì)性病變和透析不充分的情況下，鼓勵少量多餐，并改進(jìn)烹飪方式，如食物中添加醋、蔥等以刺激食欲；胃腸運動減弱者應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少油膩，適當(dāng)運動。因應(yīng)用鐵劑、磷結(jié)合劑等藥物后產(chǎn)生的副作用而嚴(yán)重影響食欲者，建議暫停用藥或減量使用；如合并感染，則積極治療原發(fā)灶，控制感染；保證每天能量攝入為146.49J/kg，并且以高生物效價蛋白質(zhì)為主，才能維持較好的營養(yǎng)狀況?！?】抑郁是影響食欲的重要因素，應(yīng)幫助患者認(rèn)識疾病的性質(zhì)、透析治療的目的、原理及飲食注意事項等，使患者對自己的病情做到心中有數(shù)。鼓勵患者參加社會活動，保持良好的心理狀態(tài)，以增進(jìn)食欲。
2.2營養(yǎng)管理
營養(yǎng)管理包括營養(yǎng)推薦、口服營養(yǎng)補充、腸道內(nèi)補充營養(yǎng)和透析間期胃腸外營養(yǎng)。維持性血液透析患者的飲食管理是透析護(hù)理中的重點也是難點，重點在于飲食控制得當(dāng)與否直接影響患者的病程、生活質(zhì)量及生存率；難點在于飲食管理必須有患者的參與和合作。因而加強宣教，重視對患者的營養(yǎng)管理非常重要。合理的營養(yǎng)可以降低因營養(yǎng)不良造成的急慢性并發(fā)癥，降低感染率，降低心血管并發(fā)癥和透析中急性并發(fā)癥的發(fā)生，同時能提高患者機(jī)體的免疫力，提高患者的自我約束能力，提高維持性血液透析患者的生存質(zhì)量
2.3保證透析的充分性
充分透析可以減少體內(nèi)毒素蓄積，減輕毒素對淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞功能的損傷，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善患者的食欲，增加攝入，改善營養(yǎng)不良。
2.4心理護(hù)理
醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給患者講生活的意義及生命的可貴，給他們介紹成功透析患者的情況，并讓那些樂觀的透析效果好的患者為他們現(xiàn)身說法，使這些患者樂觀地生活，提高生活質(zhì)量，改善營養(yǎng)不良，降低病死率。
2.5適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉
鼓勵患者根據(jù)自己的體力做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。如做體操、打太極拳、爬樓梯等活動來改善自己精神狀態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.6動靜脈內(nèi)瘺（AVF）管的護(hù)理
AVF是維持性血液透析不可缺少的血管通路。若內(nèi)瘺護(hù)理不到位，不僅會影響透析效果，還會增加患者的痛苦，造成透析的恐懼感受，導(dǎo)致透析不充分，而加重營養(yǎng)不良。
2.7使用促紅細(xì)胞生成素
應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素不僅可改善患者貧血狀況，增加食欲，還可提高肌肉、肝臟和大腦等組織中的血氧供應(yīng)，從而改善尿毒癥時異常的氨基酸代謝，改善營養(yǎng)狀況.
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