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時(shí)間：2023-05-17 10:07:15
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毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期較常見(jiàn)的一種呼吸道疾病，主要由呼吸道合胞病毒感染引起，可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，呼吸衰竭或心力衰竭?，F(xiàn)將我院兒科2008年11月-2009年3月，對(duì)住院的毛細(xì)支氣管炎患兒采用布地奈德氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入與超聲霧化吸入2種氣道給藥治療方法進(jìn)行比較，將兩種方法的療效差異及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2008年11月-2009年3月在本科住院的符合毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的1-12個(gè)月患兒，入選病例均無(wú)呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥，并除外先天性心臟病、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)核感染、支氣管肺發(fā)育不良及支氣管異物等疾病。患兒入院時(shí)均有陣發(fā)性咳嗽、喘息、氣促、肺部有哮鳴音或細(xì)濕音。兩組間性別、病程、發(fā)病年齡及臨床癥狀評(píng)分[2]等基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。
表1 兩組病例治療前基本資料比較
1.2 方法 在常規(guī)抗感染、對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予布地奈德0.5mg，加生理鹽水20ml,以超聲霧化吸入器吸入,每次10-15分鐘。治療組給予布地奈德0.5mg加生理鹽水至2ml，氧氣定量為5L/min，由氧氣驅(qū)動(dòng)霧化面罩吸入，每次吸入約10分鐘。兩種吸入治療均每日2次。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療5天，癥狀和體征消失或評(píng)分改善2分者或癥狀和體征消失或評(píng)分改善2分，5天內(nèi)出院者。有效：治療5天癥狀評(píng)分改善1分。無(wú)效：治療5天癥狀無(wú)改善或惡化或治療5天內(nèi)評(píng)分達(dá)12分者。
2 結(jié)果
2.1 兩組的主要臨床表現(xiàn)緩解時(shí)間(見(jiàn)表2)
表2 兩組的主要臨床表現(xiàn)緩解時(shí)間（天）
兩組的咳、喘及音消失時(shí)間，呼吸、心率恢復(fù)正常時(shí)間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組毛細(xì)支氣管炎患兒的療效比較（見(jiàn)表3)
表3兩種霧化方法療效比較
兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.06,P=0.048
3 護(hù)理
3. 1 一般護(hù)理 保持病室空氣新鮮流通，向患兒及其家長(zhǎng)宣傳有關(guān)毛細(xì)支氣管炎的知識(shí)介紹霧化吸入的作用原理及注意事項(xiàng)以取得配合。要根據(jù)患兒性格特點(diǎn)做好心理護(hù)理，用溫和的態(tài)度愛(ài)護(hù)、體貼患兒，避免其產(chǎn)生抗拒情緒。最好有家長(zhǎng)陪伴患兒，使其情緒穩(wěn)定。在病房?jī)?nèi)適當(dāng)張貼動(dòng)畫(huà)圖片、響鈴等方式，消除患兒恐懼心理。
3.2 霧化吸入 霧化吸入前，應(yīng)清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。保持室內(nèi)安靜，溫、濕度適宜，給予有效的止咳、排痰，對(duì)痰液粘稠、咳痰不暢的患兒應(yīng)多喂開(kāi)水，經(jīng)常更換，拍背引流，以利痰液排出解除支氣管平滑肌痙攣，操作前注意檢查霧化裝置是否達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)。使用面罩霧化吸入時(shí)將患兒抱起，對(duì)準(zhǔn)患兒口鼻不要偏離，以防療效降低，避免患兒劇烈哭鬧，防止喘憋加重引發(fā)心力衰竭。以坐位姿勢(shì)為主，年齡小還不會(huì)坐的患兒，應(yīng)抱起，盡可能將患兒頭部豎起，手持吸入器，將面罩罩住患兒的口鼻，緊貼面部皮膚，以避免藥?kù)F丟失在吸入過(guò)程中，如果患兒咳嗽劇烈，應(yīng)暫停吸入，輕拍患兒背部，待咳嗽停止后再繼續(xù)吸入霧化。如果患兒哭鬧、煩躁，不能配合者可采用睡眠后霧化。
在吸入過(guò)程中注意觀察患兒的病情變化及噴霧器的出霧情況，如出現(xiàn)霧量小或不出霧時(shí)，檢查噴嘴是否被堵塞，必要時(shí)更換噴霧器或?qū)娮熘蠓?-5min。吸入時(shí)，如患兒咳嗽，可暫時(shí)停止吸入，幫助其喝杯清水，咳嗽緩解后再進(jìn)行。
吸入結(jié)束，用清水漱口，以干紗布擦凈患兒口鼻周?chē)撵F水將空氣導(dǎo)管從機(jī)器上取下，分離面罩和噴霧器，消毒并清水沖凈，晾干備用，噴霧器最好固定專(zhuān)用，注意觀察患兒的喘憋有無(wú)減輕，有無(wú)聲音嘶啞、咽部不適及口腔念珠菌感染等。
4 討論 毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒較常見(jiàn)的下呼吸道感染，多發(fā)生在2歲以下。目前仍缺乏特效的治療，用于毛細(xì)支氣管炎霧化吸入的藥物主要有β2受體激動(dòng)劑、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、利巴韋林等，其中支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素是最常用的兩類(lèi)藥物。近年來(lái)，皮質(zhì)激素吸入療法對(duì)預(yù)防和治療哮喘已得到了廣泛的認(rèn)可。此法具有療效好，應(yīng)用安全，是目前防治兒童哮喘最有效的方法之一[3]。
布地奈德是新合成的非鹵化腎上腺皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，抗炎作用強(qiáng)，是丙酸倍氯松的2倍，地塞米松的900倍。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入的原理是利用高速氧氣流將藥液吹成霧狀，將霧化液吹入氣道，使藥液直接作用于病變部位，最大限度地保證藥物濃度；在用藥的同時(shí)，還可以進(jìn)行高流量的氧氣吸入，能更好地改善通氣不足，糾正缺氧引起的肺血管收縮，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕肺血管收縮，增加氣血交換，改善喘憋、紫紺等癥狀，而且霧化時(shí)間短，氣霧霧滴顆粒較普通霧化細(xì)小，刺激性小，患兒易接受。超聲霧化吸入可將藥液變成小于5μm的細(xì)微霧滴，隨患兒吸氣達(dá)到終末細(xì)支氣管及肺泡，使之發(fā)揮消炎、濕化氣道黏膜和稀釋痰液，使分泌物易于排出，解除支氣管痙攣、降低氣道反應(yīng)性、改善通氣功能的作用。但超聲霧化有引起嚴(yán)重不良后果的報(bào)道[4]，可能與超聲霧化霧量相對(duì)較大，又加之在頭罩內(nèi)霧化吸入，使吸入氣霧量大于氧氣吸入量，而發(fā)生氣霧窒息有關(guān)以及毛細(xì)支氣管狹窄、痙攣、黏性分泌物聚集、管腔炎性水腫，加上咳嗽反射弱，不易將痰咯出，霧化吸入后可使干燥痰液濕化膨脹，而阻塞支氣管引起窒息。
本研究中主要臨床表現(xiàn)緩解時(shí)間，治療組均短于對(duì)照組；治療效果對(duì)照組有效率為88.4％，治療組有效率為97.8％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的結(jié)果表明，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入布地奈德治療毛細(xì)支氣管炎優(yōu)于超聲霧化吸入治療，建議治療毛細(xì)支氣管炎時(shí)最好選用氧氣霧化器霧化吸入。
參考文獻(xiàn)
[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.小兒肺炎防治方案[J].中華兒科雜志,1987,25(1):47-49.
1.1讓患者戒煙對(duì)于慢性支氣管炎患者來(lái)說(shuō)，一方面要求他們戒煙，另一方面還要他們避免被動(dòng)吸煙，這是由于煙中還有許多有害的化學(xué)物質(zhì)，比方說(shuō)含有焦油、比方說(shuō)含有尼古丁、比方說(shuō)含有氰氫酸等，這些有害物質(zhì)會(huì)作用于患者的植物神經(jīng)，引起患者的支氣管痙攣，使得患者的呼吸道阻力增加；另外，還會(huì)導(dǎo)致患者的支氣管粘膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，支氣管粘膜上皮細(xì)胞纖毛也出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致患者的支氣管粘膜分泌物增多，導(dǎo)致肺的凈化功能降低，容易導(dǎo)致病原菌在患者肺部的繁殖，病原菌在支氣管內(nèi)的繁殖，導(dǎo)致患者發(fā)生慢性支氣管炎。
1.2提醒患者注意保暖提醒患者尤其是在氣候變冷的季節(jié)注意保暖，不要受涼，這是由于寒冷會(huì)使得支氣管的防御功能降低，也會(huì)引起支氣管平滑肌反射性地收縮、導(dǎo)致患者的粘膜血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致患者的分泌物排出受阻，繼而引發(fā)繼發(fā)性感染。
1.3提醒患者加強(qiáng)鍛煉對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，在緩解期，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，使得機(jī)體的免疫能力得到提高，使得自己的心和肺的貯備能力得到提高。
1.4提醒患者預(yù)防感冒提醒患者注意個(gè)人保護(hù)，提醒患者預(yù)防感冒發(fā)生，對(duì)于有條件的患者來(lái)說(shuō)，要進(jìn)行一些耐寒鍛煉，能夠幫助他們預(yù)防感冒。
1.5提醒患者做好環(huán)境保護(hù)患者需要避免刺激物對(duì)呼吸道的刺激，比如煙霧和粉塵以及刺激性氣體，這樣可以降低誘發(fā)慢性支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn)。
2飲食護(hù)理
2.1提醒患者喝牛奶，對(duì)于那些患慢性支氣管炎又喜歡抽煙者來(lái)說(shuō)，喝牛奶有益。這是因?yàn)楹统闊煹缓扰Ｄ痰娜耍切┏闊熡趾扰Ｄ痰娜?，患慢性支氣管炎的幾率降低顯著。因此如果患者控制不住不吸煙，需要適當(dāng)?shù)匾门Ｄ獭?/p>
2.2提醒患者多喝水，以便化痰。
2.3提醒患者多喝蔬果汁，對(duì)慢性支氣管炎來(lái)說(shuō)，果菜汁有較好的療效，果菜汁一方面能止咳化痰，另一方面還能補(bǔ)充患者體內(nèi)的維生素與礦物質(zhì)，對(duì)患者的疾病康復(fù)非常有益。患者可以嘗試將生蘿卜和鮮藕以及梨子切碎，然后絞汁，然后再加上蜂蜜進(jìn)行調(diào)勻，之后服用這種果汁。這種果汁會(huì)對(duì)慢性支氣管炎患者個(gè)人的熱咳和燥咳現(xiàn)象產(chǎn)生顯著的療效。
2.4提醒患者多吃青菜提醒患者，每餐可適量多為自己攝入一些蔬菜，每餐可適量多為自己豆制品，多食用白蘿卜和胡蘿卜，多食用綠葉蔬菜等食物，這些食物都是清淡并且容易消化，有利患者的康復(fù)護(hù)理。
2.5提醒患者應(yīng)避免的食物辛辣刺激性食物皆應(yīng)禁忌，那些辣椒和生蔥，生蒜和胡椒，都是一些助火辛辣刺激性食物，會(huì)對(duì)患者的津液損傷，因此對(duì)這類(lèi)食物需要絕對(duì)禁忌?；颊咭膊灰耸秤媚切┥浜瓦^(guò)咸的食物，辛辣和油膩的食物，也不宜食用煙酒等物品，這些物品有刺激性，會(huì)導(dǎo)致癥狀加重
2.6提醒患者不要急于進(jìn)補(bǔ)補(bǔ)晶，比如人參和鹿茸等。這些補(bǔ)品都不宜在患者急性發(fā)作期食用，也不宜在患者痰多或者舌苔膩的時(shí)候食用，否則容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶氣急更加嚴(yán)重的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者的病情加重。
2.7提醒患者多吃止咬平喘食物患者可以平時(shí)多食用一些止咳和平喘的食物，祛痰和溫肺的食物，以及健脾的食品。這些食物包括：白果和枇杷，柚于和北瓜，山藥和栗子，以及百合和海帶，還有紫菜等等。①百部茶的制法：使用100克百部，500克蜂蜜，5千克清水，首先，使用清水煎煮百部，一直到1000毫升，然后將渣濾去，再向其中加如蜂蜜，采用慢火進(jìn)行熬膏，讓患者在飯后沖服這種茶，每次沖服一到兩湯匙，讓患者每天服用三次。這種茶對(duì)那些發(fā)生慢性支氣管炎，并且久咳不愈的患者有良好的療效。②靈芝茶：取20克靈芝，讓患者連續(xù)煎服三天，可以對(duì)患者的咳嗽和祛痰產(chǎn)生良好的療效，也可以緩解患者的氣管平滑肌痙攣。保健藥膳包括：①杏仁芝麻羹：首先，為患者炒等量杏仁和炒芝麻，搗爛之后讓患者每次服用6克，每天服用兩次，每次服用時(shí)用開(kāi)水沖調(diào)，這種食物可以幫助患者止咳潤(rùn)肺通便，尤其適用老年人。②燕窩粥：采用10克燕窩，100克粳米，50克冰糖。將燕窩浸泡在溫水中使其變軟，去除其中的污物，再將其放到開(kāi)水碗中，再發(fā)，然后取適量的粳米，向其中加三碗水，采用旺火燒開(kāi)之后改成文火慢熬，大約熬制一小時(shí)之后，加入冰糖，等到其中的糖熔化后，就可以讓患者服食。這種藥膳可以治療那些肺虛久咳患者。
中圖分類(lèi)號(hào)：U463.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-2550（2017）03-0056-04
In-car Air Quality Development And Control Way Of Research
XUE Zhen-rong， YANG Jing-na， WANG Xiao-hu， CHU Yan-chun， LI Yue-liu
（ Great Wall motor co.， LTD Technology Center， Baoding071000， china ）
Abstract： The paper introduces the in-vihicle air quality control status of abroad and a company vihicle air design research and development system and control mode， It is the design concept stage， through the recognition of materials selected material and disable bill of materials， low VOC based on vehicle interior parts design vision book， after approval of the material plan to carry on the design proposal， through SD discussion with simulations verify two tools to prove the feasibility of material plan； Finally through parts VOC big data in the database set research and development of parts need checking list， the highest risk parts list. After the sampling， verifies the real vehicle in PT phase， has entered into the phase of mass production by sampling and processing mechanism of consistency control suppliers.
Key Words： VOC； SD discussion； simulation verify； disable the bill of materials
1 前言
隨著汽車(chē)保有量的逐步增加，汽車(chē)逐步演變成為人們的“第二生活空間”。VOC（揮發(fā)性有機(jī)化合物）是指在常壓下，沸點(diǎn)為50～260℃的各種有機(jī)化合物。車(chē)內(nèi)VOC濃度是表征車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量的重要指標(biāo)，直接關(guān)系到司乘人員的健康。2012年《乘用車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)限制車(chē)內(nèi)空氣中苯、甲苯、二甲苯、乙苯、苯乙烯、甲醛、乙醛、丙烯醛八項(xiàng)物質(zhì)的最高濃度，促使汽車(chē)生產(chǎn)企業(yè)更加重視車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量問(wèn)題。
車(chē)內(nèi)VOC的來(lái)源主要為汽車(chē)內(nèi)飾零部件，這些零部件主要由塑料、膠黏劑、皮革、聚氨酯材料、橡膠、纖維材料的組合，其中VOC主要來(lái)源于以下五方面：
1.橡塑材料合成用助劑：由單體制備合成樹(shù)脂、合成橡膠等高分子材料的過(guò)程所需要的助劑，如阻聚劑、引發(fā)劑、乳化劑和分散劑等。
2. 橡塑材料改性用添加劑：在塑料和橡膠改性加工中添加的各種助劑，用以改善生產(chǎn)工藝和提高材料性能，如發(fā)泡劑、增塑劑、抗氧劑、穩(wěn)定劑和阻燃劑等。
3.零部件制造和加工過(guò)程：內(nèi)飾件在制造和加工過(guò)程中產(chǎn)生的有機(jī)小分子物質(zhì)。
4.非金屬材料降解：高分子材料在光和熱作用下降解所產(chǎn)生的VOC。
5.其他：倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)境和運(yùn)輸過(guò)程中的交叉污染等。
2 國(guó)外車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量管控現(xiàn)狀
美國(guó)把室內(nèi)和車(chē)內(nèi)污染作為人類(lèi)健康的五大危害之一，美國(guó)環(huán)保局要求汽車(chē)制造廠所使用的材料必須申報(bào)，經(jīng)審查確保對(duì)環(huán)境和人體危害程度達(dá)到最低點(diǎn)后才能使用。
2004年俄羅斯頒布《汽車(chē)交通工具乘客廂和駕駛室空氣中污染物含量實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和方法》（P51206-2004），把駕駛室中的CO、NO、NO2、極限脂族烴（C2-C10）甲醛、甲烷的最高濃度分別作出限制，以控制車(chē)內(nèi)空氣的污染。
日本汽車(chē)工業(yè)協(xié)會(huì)（JAMA）將汽車(chē)內(nèi)空間視為居住空間的一部分，制定了《汽車(chē)內(nèi)VOC檢測(cè)方法》和《降低汽車(chē)內(nèi)VOC的自主舉措》。自主舉措要求乘用車(chē)從2007年度發(fā)售的新車(chē)型、貨車(chē)和客車(chē)等商用車(chē)需達(dá)到厚生勞動(dòng)省規(guī)定的室內(nèi)13種物質(zhì)的濃度指導(dǎo)值。
2007年6月，韓國(guó)建設(shè)部頒布了《新規(guī)制作汽車(chē)的室內(nèi)空氣質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，該管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定新生產(chǎn)汽車(chē)的揮發(fā)性污染物排放檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)。
3 某研發(fā)車(chē)型車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)與管控方案
3.1 整車(chē)級(jí)目標(biāo)制定
根據(jù)某研發(fā)車(chē)市場(chǎng)定位將整車(chē)車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量目標(biāo)設(shè)定為中國(guó)生態(tài)汽車(chē)評(píng)價(jià)C-ECAP得分達(dá)到14.6分。
C-ECAP簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)生態(tài)汽車(chē)評(píng)價(jià)，是基于生態(tài)設(shè)計(jì)的理念，針對(duì)汽車(chē)產(chǎn)品全生命周期主要環(huán)境影響指標(biāo)進(jìn)行的綜合性評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)分為5個(gè)維度，分別為車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量、車(chē)內(nèi)噪聲、有害物質(zhì)、綜合油耗、尾氣排放總分100分，車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量占16分，車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量的8項(xiàng)VOC物質(zhì)每項(xiàng)物質(zhì)各占2分。以《乘用車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》（GB/T27630-2011）中的基準(zhǔn)值要求為零分基準(zhǔn)，以基準(zhǔn)值X0.1為滿分基準(zhǔn)。以測(cè)量值/基準(zhǔn)值所獲得結(jié)果作為得分系數(shù)的判定依據(jù)，車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量得分系數(shù)如表1所示。每項(xiàng)VOC物質(zhì)所占的2分乘以得分系數(shù)即為該項(xiàng)VOC物質(zhì)的最終得分。
3.2 車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量整車(chē)級(jí)目標(biāo)分解
汽車(chē)內(nèi)飾原材料是車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量的主要源頭，抓住了源頭實(shí)質(zhì)上就抓住了問(wèn)題的本質(zhì)。根據(jù)VOC來(lái)源制定了“由整體到局部”由“局部到個(gè)體”的設(shè)計(jì)策略，即把整車(chē)控制目標(biāo)分解到零部件，再將零部件控制目標(biāo)分解到材料，通過(guò)控制材料的目標(biāo)來(lái)達(dá)到控制整車(chē)空氣質(zhì)量的達(dá)成，示意圖如圖1所示：
3.3 車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量開(kāi)發(fā)與管控方式
車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量開(kāi)發(fā)與管控包括兩個(gè)方面：1是研發(fā)車(chē)開(kāi)發(fā)階段的車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量的設(shè)計(jì)與驗(yàn)證；2是研發(fā)車(chē)進(jìn)入批量生產(chǎn)階段車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量的控制。
整車(chē)開(kāi)發(fā)流程一般分為項(xiàng)目策劃、概念設(shè)計(jì)（產(chǎn)品構(gòu)想）、設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)、試制車(chē)（ET車(chē)、PT車(chē)）、生產(chǎn)準(zhǔn)備、量產(chǎn)6個(gè)階段。車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量性能開(kāi)發(fā)工作需要依據(jù)整車(chē)開(kāi)發(fā)流程在各個(gè)研發(fā)階段進(jìn)行分步管控。各階段具體工作如表2所示。
3.3.1 材料認(rèn)可與禁用清單
對(duì)內(nèi)飾材料搭建環(huán)保材料數(shù)據(jù)庫(kù)，全面開(kāi)展材料認(rèn)可工作，掌握材料選用的主動(dòng)權(quán)，要求零部件供應(yīng)商在指定的范圍內(nèi)選擇材料種類(lèi)。同時(shí)建立VOC禁用材料清單，即禁止使用的材料清單，如溶劑型膠水，非反應(yīng)型催化劑等從源頭上杜絕其使用，“倒逼”零部件供應(yīng)商從材料選用進(jìn)行改善。
3.3.2 設(shè)計(jì)提案
根據(jù)零部件設(shè)計(jì)構(gòu)想針對(duì)每個(gè)零部件編制VOC性能達(dá)成方案即設(shè)計(jì)提案，提案中應(yīng)明確材料類(lèi)型，特性，且提案中禁止出現(xiàn)供應(yīng)商名稱(chēng)。設(shè)計(jì)提案向材料開(kāi)發(fā)部門(mén)進(jìn)行傳遞。（例如在頂棚粘接附件的膠水開(kāi)發(fā)中，應(yīng)該明確膠水的類(lèi)型為氯丁膠水，且膠水中的溶劑禁止使用甲苯與丁酮等具有刺激性氣味的物質(zhì)，但不指定氯丁膠水的廠家。）為材料的選用提供依據(jù)。在設(shè)計(jì)之初提供綠色環(huán)保材料選用的方案，提前規(guī)避零部件VOC超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)。
3.3.3 同步研討
同步研討指從車(chē)型初期階段開(kāi)始，相關(guān)單位全部參與，同步實(shí)施研討，將各部門(mén)的所有要求在會(huì)議中進(jìn)行研討，通過(guò)會(huì)議各部門(mén)達(dá)成共識(shí)輸出明確書(shū)，明確書(shū)是各相關(guān)部門(mén)對(duì)零部件提出具體設(shè)計(jì)要求，達(dá)成一致意見(jiàn)后輸出的文件。未達(dá)成共識(shí)輸出告知書(shū)。告知書(shū)是項(xiàng)目研發(fā)過(guò)程中，對(duì)研發(fā)中未達(dá)成的問(wèn)題給出原因說(shuō)明并記錄問(wèn)題的文件。同步研討與傳統(tǒng)研發(fā)模式相比提高了部門(mén)間溝通效率，提高了研發(fā)進(jìn)程。傳統(tǒng)研發(fā)模式與同步研討示意圖如圖2所示：
舉例子來(lái)說(shuō)某研發(fā)車(chē)型頂蓋內(nèi)飾板聚氨酯發(fā)泡板的厚度為7.0mm，考慮到VOC消減方案，VOC主責(zé)部門(mén)建議發(fā)泡板由7.0mm厚度變更為6mm，但6mm泡沫板的吸音性能會(huì)有所改變，此時(shí)就需要開(kāi)展同步研討，VOC主責(zé)部門(mén)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)部門(mén)、聲學(xué)包主責(zé)部門(mén)三方參與，如果方案通過(guò)，VOC主責(zé)部門(mén)向產(chǎn)品設(shè)計(jì)部門(mén)與聲學(xué)包主責(zé)部門(mén)輸出明確書(shū)，如果方案不通過(guò)由聲學(xué)包主責(zé)部門(mén)向VOC主責(zé)部門(mén)與產(chǎn)品設(shè)計(jì)部門(mén)向提出告知書(shū)，告知書(shū)中需聲學(xué)包主責(zé)部門(mén)詳細(xì)闡述不采納的原因。
3.3.4 模擬驗(yàn)證
模擬驗(yàn)證是在工裝樣件即批量生產(chǎn)零件的模具、檢具還未開(kāi)發(fā)的條件下，依據(jù)零部件用材設(shè)計(jì)提案中確定的材料，利用現(xiàn)有零部件模具進(jìn)行試制的方式開(kāi)展，確認(rèn)設(shè)計(jì)提案的有效性。
采用設(shè)計(jì)提案的材料組合使用與研發(fā)車(chē)大小、結(jié)構(gòu)相近的量產(chǎn)車(chē)型的零部件模具進(jìn)行試制，將試制的零部件進(jìn)行VOC檢測(cè)。譬如，某研發(fā)車(chē)型C的頂蓋內(nèi)飾板的用材為方案1，方案1與方案2用材不完全相同見(jiàn)表3所示，方案1中材料組合按照量產(chǎn)車(chē)D的頂蓋內(nèi)飾板模具進(jìn)行樣件試制來(lái)驗(yàn)證方案1是否可行有效。
3.3.5 工裝樣件抽檢
在ET準(zhǔn)入之前完成工裝樣件抽檢，按照企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)抽檢20類(lèi)零部件，但目前零部件用材平臺(tái)化程度高，各個(gè)車(chē)型的零部件用材與工藝大致相同，只是型面大小略有差異，為避免抽檢導(dǎo)致的人力、物力資源的浪費(fèi)，根據(jù)以往研發(fā)車(chē)型的零部件數(shù)據(jù)庫(kù)會(huì)整理出TOP10高危風(fēng)險(xiǎn)零部件抽z清單，這些高危零部件均是首次抽檢不合格率高于20%的零部件，其中包括座椅、頂棚、地毯、車(chē)門(mén)內(nèi)護(hù)板、行李箱蓋板、空調(diào)總成、車(chē)門(mén)密封條、儀表板、前圍隔熱墊、副儀表板。
3.3.6 整車(chē)VOC驗(yàn)證
在PT階段進(jìn)行整車(chē)VOC驗(yàn)證，整車(chē)VOC驗(yàn)證的前提條件為抽檢的TOP10工裝樣件均滿足要求VOC性能要求，且車(chē)輛內(nèi)飾零部件均為工藝固化的工裝樣件，且裝配完整，狀態(tài)良好。
3.3.7 一致性管控
進(jìn)入批量生產(chǎn)階段的零部件VOC一致性管控主要分為兩個(gè)方面：一是抽檢機(jī)制；二是處理機(jī)制。抽檢機(jī)制指整車(chē)廠每季度或者定期派專(zhuān)人到供應(yīng)商工廠對(duì)零部件取樣進(jìn)行VOC檢測(cè)。處理機(jī)制即VOC超標(biāo)時(shí)進(jìn)行一系列措施，比如整改、罰款等，同時(shí)要求供應(yīng)商對(duì)于零部件整改進(jìn)度及時(shí)匯報(bào)，實(shí)施有效持續(xù)的跟蹤。
4 結(jié)語(yǔ)
車(chē)內(nèi)空氣污染正逐漸凸現(xiàn)，越來(lái)越受到人們的重視，整車(chē)廠在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)環(huán)節(jié)，需要建立車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量開(kāi)發(fā)流程，零部件供應(yīng)商應(yīng)考慮模溫和模壓帶來(lái)的非金屬材料的降解，并合理使用脫模劑，根據(jù)實(shí)際適當(dāng)延長(zhǎng)零部件存放周期，材料供應(yīng)商應(yīng)從配方、種類(lèi)角度考慮選擇低揮發(fā)性組合與材料，從而建立材料、零部件、整車(chē)企業(yè)共同參與的管控機(jī)制，以確保零部件及整車(chē)的車(chē)內(nèi)空氣品質(zhì)。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)部，國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫局.乘用車(chē)內(nèi)空氣質(zhì)量評(píng)價(jià)指南： GB/T27630―2011[S].北京：中國(guó)環(huán)境出版社， 2012.
近幾年，我國(guó)的房地產(chǎn)業(yè)呈現(xiàn)高速發(fā)展的態(tài)勢(shì)，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)正逐步向跨區(qū)域、規(guī)模化經(jīng)營(yíng)的方向邁進(jìn)。房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)為了進(jìn)一步提高其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力、降低企業(yè)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)，就必須對(duì)項(xiàng)目開(kāi)發(fā)的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，提高企業(yè)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制水平，其中項(xiàng)目的工程造價(jià)控制就是一個(gè)極其重要的環(huán)節(jié)。通過(guò)對(duì)目前對(duì)工程造價(jià)控制理論進(jìn)行系統(tǒng)分析，同時(shí)結(jié)合作者在房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)長(zhǎng)期從事工程造價(jià)控制的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，提出了房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)工程造價(jià)控制體系。
一、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)工程造價(jià)控制體系的提出
工程造價(jià)的全過(guò)程控制包括投資可行性研究階段、設(shè)計(jì)階段、工程招標(biāo)階段、施工階段、竣工結(jié)算這五個(gè)階段的工程造價(jià)控制。
1.投資可行性研究階段工程造價(jià)的控制。投資可行性研究階段工程造價(jià)控制的重點(diǎn)是土地成本。土地成本測(cè)算的重點(diǎn)是：除了“政府及土地出讓方”的成本以外，達(dá)到“熟地”條件的其他成本，如道路、給排水、供電等對(duì)項(xiàng)目基礎(chǔ)設(shè)施成本的影響；文教、衛(wèi)生等配套對(duì)項(xiàng)目公共設(shè)施的成本影響；地形、地貌以及工程地質(zhì)與水文地質(zhì)對(duì)工程成本的影響評(píng)估。
2.設(shè)計(jì)階段工程造價(jià)的控制。在設(shè)計(jì)的各個(gè)階段，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)的各有關(guān)部門(mén)須進(jìn)行相應(yīng)的市場(chǎng)調(diào)研，以使設(shè)計(jì)工作與實(shí)際情況緊密聯(lián)系。在進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研時(shí)必須找準(zhǔn)市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)：首先，參照項(xiàng)目的特點(diǎn)（平面布局、結(jié)構(gòu)形式、裝修標(biāo)準(zhǔn)等）與擬建項(xiàng)目相似；其次，參照項(xiàng)目的造價(jià)能反映當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)行情（在同等檔次的項(xiàng)目中屬中等或偏低水平）。同時(shí)，市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，而是需要隨著項(xiàng)目策劃和設(shè)計(jì)的深化而不斷修正和逐步細(xì)化。
3.工程招標(biāo)階段工程造價(jià)的控制。本階段工程造價(jià)控制目的是為選擇合適的承包單位，為順利實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目實(shí)施性總成本計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。房地產(chǎn)企業(yè)的工程招標(biāo)主要包括咨詢服務(wù)委托（設(shè)計(jì)、監(jiān)理、造價(jià)咨詢、設(shè)計(jì)審圖等）類(lèi)、工程施工承包類(lèi)、設(shè)備材料采購(gòu)類(lèi)招標(biāo)這兩種類(lèi)型的招標(biāo)。
4.施工階段工程造價(jià)的控制。在施工階段，工程造價(jià)控制的重點(diǎn)是設(shè)計(jì)變更費(fèi)用及現(xiàn)場(chǎng)簽證費(fèi)用的控制。
（1）設(shè)計(jì)變更費(fèi)用的控制。設(shè)計(jì)變更分為設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)質(zhì)量引起的變更和發(fā)包方提出的變更兩類(lèi)。因設(shè)計(jì)質(zhì)量引起變更時(shí)，設(shè)計(jì)院應(yīng)在施工前提出設(shè)計(jì)變更，項(xiàng)目公司的設(shè)計(jì)部確認(rèn)其技術(shù)可行性和合理性；其成本部核算出此次變更產(chǎn)生的費(fèi)用增、減值。因發(fā)包方原因提出變更時(shí)，項(xiàng)目公司的設(shè)計(jì)部應(yīng)作出設(shè)計(jì)變更方案并確認(rèn)設(shè)計(jì)院相應(yīng)給出的施工圖紙，經(jīng)其成本部核價(jià)。如果確實(shí)因?yàn)樘囟ㄔ驘o(wú)法實(shí)施的，其工程部應(yīng)立即反饋給設(shè)計(jì)部及成本部。
（2）現(xiàn)場(chǎng)簽證費(fèi)用的控制。現(xiàn)場(chǎng)簽證分“正常類(lèi)”、“特急類(lèi)”簽證：“正常類(lèi)”簽證的辦理應(yīng)遵循先估價(jià)后施工的原則。凡是現(xiàn)場(chǎng)簽證事項(xiàng)一經(jīng)提出十天以后再施工的，都視為正常類(lèi)簽證，必須先定價(jià)（或估價(jià)）后實(shí)施；正常簽證的辦理需在十天內(nèi)完成。“特急類(lèi)”簽證的辦理是必須立即執(zhí)行而且延緩實(shí)施會(huì)造成更大損失的簽證。特急類(lèi)現(xiàn)場(chǎng)簽證的辦理原則是邊施工邊洽談，但必須在開(kāi)工后十天內(nèi)辦妥全部手續(xù)。
5.竣工結(jié)算階段工程造價(jià)的控制。在項(xiàng)目施工階段，項(xiàng)目公司的有關(guān)工程師及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理應(yīng)按合同約定的時(shí)間及程序及時(shí)審查、簽發(fā)、收集、整理施工各階段的設(shè)計(jì)變更、現(xiàn)場(chǎng)簽證、驗(yàn)收記錄等工程資料、文件，這對(duì)于保證工程竣工結(jié)算審核的質(zhì)量至關(guān)重要。項(xiàng)目公司在核查結(jié)算審核資料時(shí)，首先核查承包方提供的結(jié)算，核查結(jié)算資料是否經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理工程師的審核、總監(jiān)理工程師審批，然后核查文件的編號(hào)是否有缺項(xiàng)，每個(gè)文件的內(nèi)容是否屬實(shí)，有無(wú)涂改、添加內(nèi)容等。依照這樣的程序確保結(jié)算審核資料的完整性、齊全性、真實(shí)性。
二、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)工程造價(jià)的動(dòng)態(tài)控制
1.各階段工程造價(jià)控制目標(biāo)的確定。各階段工程造價(jià)控制目標(biāo)的基本關(guān)系是：根據(jù)概念性方案設(shè)計(jì)概算所確定的項(xiàng)目投資回報(bào)率要大于根據(jù)投資估算所確定的項(xiàng)目投資回報(bào)率；根據(jù)方案設(shè)計(jì)概算所確定的項(xiàng)目投資回報(bào)率要大于根據(jù)概念性方案設(shè)計(jì)概算所確定的項(xiàng)目投資回報(bào)率；根據(jù)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)（或方案深化設(shè)計(jì)）概算所確定的項(xiàng)目投資回報(bào)率要大于根據(jù)方案設(shè)計(jì)概算所確定的項(xiàng)目投資回報(bào)率。上一設(shè)計(jì)階段確定的成本標(biāo)準(zhǔn)控制指導(dǎo)下一階段的設(shè)計(jì)。
2.工程造價(jià)控制的預(yù)警機(jī)制。工程造價(jià)控制的預(yù)警機(jī)制是指在項(xiàng)目實(shí)施的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)中，各級(jí)成本責(zé)任人、責(zé)任部門(mén)或各項(xiàng)目總經(jīng)理，對(duì)由于不可預(yù)見(jiàn)的事項(xiàng)或管理不善而導(dǎo)致發(fā)生的成本超支事件或預(yù)計(jì)將發(fā)生的成本超支事件履行報(bào)告程序的職責(zé)。
3.項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中工程造價(jià)控制的定時(shí)監(jiān)控。在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，實(shí)行以總公司的管理監(jiān)控為中心、各項(xiàng)目公司以操作監(jiān)控為中心的房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)成本監(jiān)控體系。
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.10.141
1 引 言
S著知識(shí)經(jīng)濟(jì)和經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)程的不斷加快，企業(yè)的外部環(huán)境發(fā)生了深刻的變化。企業(yè)的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境逐漸呈現(xiàn)不確定性、復(fù)雜性以及豐裕度低的特征，而環(huán)境因素對(duì)企業(yè)績(jī)效的影響也得到了越來(lái)越多學(xué)者的認(rèn)可。[1][2][3][4]為了保證企業(yè)績(jī)效，高層管理團(tuán)隊(duì)不得不把握時(shí)機(jī)制定正確、有效的戰(zhàn)略決策。在高速發(fā)展的外部環(huán)境下，通過(guò)決策制定方法制定出正確的戰(zhàn)略決策，不僅能幫助企業(yè)在危急關(guān)頭及時(shí)做出戰(zhàn)略調(diào)整，而且在市場(chǎng)變化的關(guān)鍵時(shí)刻有利于企業(yè)搶占市場(chǎng)先機(jī)。因此，決策制定方法對(duì)企業(yè)績(jī)效而言有著重要意義。
2 理論假設(shè)
文章研究的目的是探索中國(guó)企業(yè)決策制定方法與企業(yè)績(jī)效間的關(guān)系及戰(zhàn)略決策速度在其中的中介作用。根據(jù)Schweiger、Sandberg、Ragan[5]、Schwenk[3]等人的研究，將決策制定方法分為三種，即辯證探詢法、魔鬼?yè)碜o(hù)法或共識(shí)法。其中，辯證探詢法指的是透過(guò)認(rèn)知沖突，提升共同思考與決策品質(zhì)，魔鬼?yè)碜o(hù)法指的是透過(guò)認(rèn)知沖突與角色扮演，提升共同思考與決策品質(zhì)。文章將決策制定方法細(xì)分為戰(zhàn)略共識(shí)和認(rèn)知沖突兩個(gè)維度。
一方面，TMT團(tuán)隊(duì)達(dá)成戰(zhàn)略共識(shí)有助于推動(dòng)企業(yè)高管之間的信息交流，減少戰(zhàn)略決策的制定時(shí)間，而達(dá)成共識(shí)后戰(zhàn)略的執(zhí)行也會(huì)更加迅速、順利。Priem研究發(fā)現(xiàn)，企業(yè)經(jīng)營(yíng)環(huán)境越穩(wěn)定，戰(zhàn)略共識(shí)與企業(yè)績(jī)效呈正相關(guān)的關(guān)系越顯著。[6]Homburg等人通過(guò)研究支持了Priem的觀點(diǎn)。[7]Kellermanns等人的研究發(fā)現(xiàn)再次證明了戰(zhàn)略共識(shí)對(duì)企業(yè)績(jī)效呈顯著正相關(guān)。[8]
另一方面，認(rèn)知沖突能使團(tuán)隊(duì)成員互相聽(tīng)取不同角度的意見(jiàn)，有助于深入思考待解決問(wèn)題，投入更多的精力彌補(bǔ)思考中存在的不足，對(duì)可能帶來(lái)的后果考慮得更加全面，做出更加明智的決策。Jehn和Mannix認(rèn)為適度的認(rèn)知沖突將會(huì)提高企業(yè)績(jī)效。[9]盧俊義和程剛通過(guò)對(duì)創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)認(rèn)知沖突與企業(yè)績(jī)效呈顯著正相關(guān)。[10]基于以上分析，提出以下假設(shè)：
H1a：戰(zhàn)略共識(shí)與企業(yè)績(jī)效正相關(guān)；
H1b：認(rèn)知沖突與企業(yè)績(jī)效正相關(guān)。
3 研究方法與數(shù)據(jù)分析
3.1 研究方法
3.1.1 問(wèn)卷變量測(cè)量
（1）決策制定方法量表。有關(guān)戰(zhàn)略共識(shí)的測(cè)量，由于本研究主要針對(duì)高層管理團(tuán)隊(duì)，因此量表主要依據(jù)Floyed和Wooldrige、姜繼良[11]的測(cè)量量表，總共包括四個(gè)題目。而認(rèn)知沖突的量表本文則在Jehn[12]、Amason[13]的基礎(chǔ)上，結(jié)合王國(guó)峰[14]、盧俊義[10]的量表，用三個(gè)題目對(duì)認(rèn)知沖突進(jìn)行測(cè)量。
（2）企業(yè)績(jī)效量表。通過(guò)對(duì)以往文獻(xiàn)的梳理發(fā)現(xiàn)，在戰(zhàn)略管理領(lǐng)域，企業(yè)主觀績(jī)效指標(biāo)是對(duì)企業(yè)績(jī)效較好的衡量。因此，本文對(duì)企業(yè)績(jī)效的測(cè)量主要借鑒了Griffin等[15]，Wang等[16]，Tan等[17]的測(cè)量題目，選取了七個(gè)測(cè)量指標(biāo)。
3.1.2 數(shù)據(jù)發(fā)放與回收
為了驗(yàn)證本文上述提出的假設(shè)，本文采用問(wèn)卷調(diào)查的方法收集數(shù)據(jù)。在量表設(shè)計(jì)完成后，本文通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、電子郵件及問(wèn)卷郵寄的方式，對(duì)遼寧、山東、河北、江蘇、浙江、廣州、北京、上海、四川的企業(yè)高管發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷采用Likert 5點(diǎn)記分方式，匿名填寫(xiě)。共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷450份，回收231份，剔除無(wú)效問(wèn)卷，最終得到有效問(wèn)卷197份，有效率為85.3%。
3.2 數(shù)據(jù)分析
3.2.1 信度檢驗(yàn)
由表1可知，問(wèn)卷所有變量的科隆巴赫系數(shù)均大于0.7，表明問(wèn)卷各變量間具有較好的內(nèi)部一致性，通過(guò)了信度檢驗(yàn)。
3.2.2 效度檢驗(yàn)
（1）內(nèi)容效度。本研究所有變量量表均來(lái)自國(guó)內(nèi)外成熟量表，因此具有良好的內(nèi)容效度。
（2）收斂效度。本研究將問(wèn)卷收集到的數(shù)據(jù)全部輸入Amos 20.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，驗(yàn)證性因子分析結(jié)果如表1所示，各變量的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)全部達(dá)到0.5的最低要求，整體模型擬合結(jié)果如表2所示。
4 假設(shè)檢驗(yàn)
本研究運(yùn)用SPSS對(duì)決策制定方法和企業(yè)績(jī)效進(jìn)行相關(guān)分析，分析結(jié)果得出：戰(zhàn)略共識(shí)與企業(yè)績(jī)效的相關(guān)系數(shù)為0.467（p
5 研究結(jié)論與展望
文章基于戰(zhàn)略決策過(guò)程理論，將決策制定方法分為戰(zhàn)略共識(shí)和認(rèn)知沖突兩個(gè)維度，在中國(guó)經(jīng)濟(jì)條件背景下，全面地分析了兩個(gè)維度對(duì)企業(yè)績(jī)效影響。此外，文章進(jìn)一步強(qiáng)化了在中國(guó)情境下企業(yè)管理和實(shí)踐中戰(zhàn)略決策的重要地位。通過(guò)文章的研究，努力還原戰(zhàn)略決策在高速發(fā)展的環(huán)境下所擁有的核心地位，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用戰(zhàn)略管理的思維和方法對(duì)企業(yè)的戰(zhàn)略決策問(wèn)題進(jìn)行全局性、整體性地規(guī)劃和指導(dǎo)，研究者和企業(yè)管理者都應(yīng)該擁有戰(zhàn)略決策思維，才能更快地提高企業(yè)戰(zhàn)略決策速度和績(jī)效。
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中圖分類(lèi)號(hào)：R730.58文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2008）09-0053-02
1 資料與方法
1.1 臨床資料
80例入組患者通過(guò)隨機(jī)表抽簽法隨機(jī)分為2組。A組(同期放化療組)：40例，男性31例，女性9例；中位年齡62歲(37~75歲)；ⅢA期29例，ⅢB期11例；鱗癌22例，腺癌16例，未分型2例。B組(序貫放化療組)：40例，男性32例，女性8例；位年齡64歲(42~75歲)；ⅢA期30例，ⅢB期10例；鱗癌20例，腺癌17例，未分型3例。兩組病例基本情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)
①病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為ⅢA期(T1~3N2M0)或ⅢB期(T1~3N3M0，T4N2~3M0，非惡性胸腔積液)非小細(xì)胞肺癌，年齡≤75歲，PS(ECOG)0或1，體重減輕≤5%，無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎骨髓功能損傷，有可測(cè)量或可評(píng)價(jià)的病灶，本人及家屬同意，為不能手術(shù)的初治患者；②治療前檢查：血常規(guī)，生化檢查，EKG，胸部CT，肺FDG掃描，腦CT或MRI，腹盆腔B超和/或腹部CT，骨ECT等。
1.3 治療方法
（1）放療：采用三維立體適形放療，進(jìn)行常規(guī)分割：200cGy/f，1次/d，每周5次，總量60GY；放療計(jì)劃用TPS系統(tǒng)將胸部強(qiáng)化CT圖像進(jìn)行三維重建后，以原發(fā)灶及肺門(mén)、縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為GTV進(jìn)行射野設(shè)計(jì)，每個(gè)靶區(qū)平均設(shè)3~4個(gè)野；放射劑量以90％等劑量曲線為參考曲線，最高劑量不超過(guò)110%。
（2）化療方法：化療是長(zhǎng)春瑞濱(NVB)25mg/m2，第1天、8d，快速滴注，用藥前后各靜沖地塞米松5mg，用藥后給予生理鹽水250~500mL靜脈滴注，以沖洗血管，減少靜脈炎的發(fā)生；第1天，卡鉑350mg/m2，每4周重復(fù)。同步治療組自放射治療開(kāi)始的第1周、4周、8周、12周給予化療；序貫治療組化療4周期結(jié)束后開(kāi)始放射治療。全部患者治療期間均給予對(duì)癥支持治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)，必要時(shí)給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療。期間注意觀察血壓、心率、呼吸變化，并行心電監(jiān)護(hù)?；熎陂g常規(guī)補(bǔ)液、保肝、利尿，并適當(dāng)使用止吐藥。
1.4 療效觀察及毒性評(píng)定
按WHO腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化(SD)、進(jìn)展(PD)。放療和化療毒副反應(yīng)按WHO腫瘤治療毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分0~Ⅳ度。2組病例均在治療完成后4周評(píng)價(jià)療效，以治療前、治療后4周胸部CT影像資料進(jìn)行對(duì)比分析評(píng)價(jià)近期療效。生存期以治療開(kāi)始第1天至死亡或末次隨診時(shí)間計(jì)算。
2 結(jié)果
2.1 近期療效及生存率
治療結(jié)束后，同步組CR10例(25.0%)，PR20例(50.0%)，總有效率(CR+PR)75.0%，NC和PD10例(25.0%)；序貫組CR5例(12.5%)，PR13例(32.5%)，總有效率(CR+PR)45.0%，NC和PD22例(55.0%)，兩組比較差異有顯著性(P
2.2 兩組毒副作用比較
毒副作用主要表現(xiàn)為骨髓抑制和胃腸反應(yīng)，肝功、神經(jīng)系統(tǒng)毒性及過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生率均極低且未影響治療。白細(xì)胞下降同步治療組發(fā)生率為65.0%(26/40)，序貫治療組為55.0%(22/40)，未出現(xiàn)Ⅳ度反應(yīng)情況，兩組無(wú)顯著性差異(P>0.05)，在G-CSF支持治療下均能完成治療。食管炎同步組發(fā)生率50.0%(20/40)與序貫組45.0%(18/40)相比發(fā)生率較高，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。厭食、惡心嘔吐同步組發(fā)生率為30.0%(12/40)，與序貫組22.5%(9/40)比較發(fā)生率較高，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。放射性肺炎同步組發(fā)生率為25.0%(10/40)，與序貫組20.0%(8/40)比較發(fā)生率較高，但兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
3 討論
晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)治療失敗的主要原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放射治療和化療聯(lián)合應(yīng)用的主要依據(jù)是兩者單獨(dú)治療NSCLC的療效不佳，但兩者失敗的原因不同，放療無(wú)法控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，化療控制不了大體積的局部腫瘤。直到今天Ⅳ期或有惡性胸水的ⅢB期患者都被認(rèn)為是無(wú)法治愈的［1，2］。目前，對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌的治療仍屬于姑息治療，處在研究階段，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療。
1995年一些學(xué)者發(fā)表了數(shù)個(gè)探討同步化放療和序貫化放療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床隨機(jī)對(duì)照研究［3］，711例的研究結(jié)果顯示，同期化放療的效果要優(yōu)于序貫化放療(RR0.86，95%CI 0.78~0.95，P=0.003)。但同期化放療的急性放射性食管炎(3度以上)更為常見(jiàn)(17%~26% vs 0%~4%，RR6.77，P=0.00001)。病人的依從性較差，更為重要的是，同期化放療這一治療模式尚有許多問(wèn)題未能明確，包括什么是化放同期治療的最好聯(lián)合方法(如放療期間的化療是每天、每周、還是每3周進(jìn)行)、什么是化放同期治療時(shí)的化療藥物和合適劑量、化放同期治療時(shí)的最佳放療分割劑量及其總劑量、什么是最佳的放療技術(shù)(如放療的范圍)、如何有效地處理急性放射性食管炎和貧血等等。因此，專(zhuān)家組仍然推薦序貫化放療作為臨床實(shí)踐中局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［4］。
但本文的研究結(jié)果顯示同步組治療在對(duì)腫瘤治療的有效率高于序貫組，治療時(shí)間也明顯少于序貫組，生存方面亦優(yōu)于序貫組。同步放化療的優(yōu)點(diǎn)在于：①相互協(xié)同作用，化療藥物能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，放療也可增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性，從而增強(qiáng)了對(duì)局部腫瘤的殺傷作用，避免了腫瘤細(xì)胞在放療后的加速再增殖；②理論上還可通過(guò)化療殺滅業(yè)已存在的微小隱匿轉(zhuǎn)移灶，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；③與放化療序貫進(jìn)行相比，同步放化療使總療程縮短，從而提高生活質(zhì)量，節(jié)省治療經(jīng)費(fèi)［5］。但這種方案亦存在毒性疊加的可能性，包括骨髓抑制、放射性食管炎及放射性肺炎等。雖然不良反應(yīng)同步組的病人稍重，但由于集落刺激因子、中樞性止吐等藥物的出現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療后均能耐受而順利完成治療，故作者認(rèn)為放化療同步治療縮短了治療周期，延長(zhǎng)了患者的無(wú)瘤或低腫瘤負(fù)荷生存期，更有利于控制腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)患者住院周期縮短，更有利于其康復(fù)和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
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十七大報(bào)告第一次提出“加強(qiáng)和改進(jìn)思想政治工作，注重人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)。”[1]人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)這兩個(gè)名詞透露了思想政治工作的新變化。質(zhì)性研究方法隨著心理學(xué)界后現(xiàn)代主義思潮的發(fā)展越來(lái)越受到重視。質(zhì)性研究是“以研究者本人為研究工具、在自然情境下采用多種資料收集方法對(duì)社會(huì)現(xiàn)象進(jìn)行整體性探究、使用歸納法分析資料和形成理論、通過(guò)與研究對(duì)象互動(dòng)對(duì)其行為和意義建構(gòu)獲得解釋性理解的一種活動(dòng)?！盵2]在質(zhì)性研究中散發(fā)著人文關(guān)懷的光輝，將其引入思想政治教育工作，將豐富思想政治教育方法。
一、思想政治教育工作注重人文關(guān)懷的必要性
（一）人文關(guān)懷是社會(huì)發(fā)展的客觀要求
目前我國(guó)正處在全面建設(shè)小康社會(huì)、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的關(guān)鍵階段，提高公民的人文素養(yǎng)和人文關(guān)懷意識(shí)，使之正確認(rèn)識(shí)人與自然、人與人、人與社會(huì)之間的和諧關(guān)系，是建設(shè)有中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。
（二）人文關(guān)懷是教育對(duì)象的主觀需要
“90后”已成為高校學(xué)生的主體。他們思維活躍，追求獨(dú)立，希望得到他人的尊重、信任和理解，平等參與意識(shí)滲入“90后”的心靈深處。充分了解和研究這一群體的思想特點(diǎn)，創(chuàng)新思想政治教育方法，有針對(duì)性地實(shí)施教育和引導(dǎo)是必要的。
二、質(zhì)性研究方法中人文關(guān)懷的體現(xiàn)
質(zhì)性研究方法關(guān)注的是人類(lèi)社會(huì)的自身存在，是活生生的常人生活世界和意義世界，它超越了傳統(tǒng)的定性研究的局限性，散發(fā)著人文關(guān)懷的氣息。
第一，研究者與被研究者是平等、互動(dòng)的關(guān)系?！把芯空吲c被研究者之間是一個(gè)互為主體的關(guān)系，研究結(jié)果是由不同主體通過(guò)互動(dòng)而達(dá)成的共識(shí)?！盵3]質(zhì)性研究常常以研究對(duì)象為中心來(lái)展開(kāi)，這是調(diào)查研究過(guò)程中價(jià)值觀的重要轉(zhuǎn)變。思想政治教育過(guò)程也可以是互動(dòng)、共創(chuàng)和分享的過(guò)程，教育者不再是傳統(tǒng)意義上的評(píng)判者，教育對(duì)象也不再是傳統(tǒng)意義上的認(rèn)識(shí)客體，二者應(yīng)構(gòu)成和諧、寬容和極具親和力的研究氛圍。
第二，訪談過(guò)程中的傾聽(tīng)也體現(xiàn)出人文關(guān)懷。“受訪者通常有自己的理由和需求，他們只有在自己內(nèi)心的需要得到了滿足以后，才會(huì)愿意就訪談?wù)哒J(rèn)為重要的問(wèn)題進(jìn)行交談。因此，訪談?wù)咭托牡膬A聽(tīng)，不僅要注意受訪者所說(shuō)的具體話語(yǔ)，而且要思考對(duì)方是一個(gè)什么樣的人，具有什么樣的動(dòng)機(jī)、愿望和需求?！盵4]這與以往思想政治教育中以說(shuō)教為主的方式截然不同，其中隱含著價(jià)值觀的重大轉(zhuǎn)變，是當(dāng)今思想政治教育工作特別應(yīng)當(dāng)借鑒的方法。
第三，質(zhì)的研究對(duì)倫理道德問(wèn)題非常關(guān)注。質(zhì)性研究的研究方法指出在訪談過(guò)程中應(yīng)注意自愿和隱蔽原則、尊重個(gè)人隱私與保密原則、公正合理原則和公平回報(bào)原則。研究者需要事先征求被研究者的同意，對(duì)他們提供的信息嚴(yán)格保密。研究者需要公正地對(duì)待被研究者和研究的結(jié)果，恰當(dāng)?shù)靥幚砻舾行再Y料。此外，質(zhì)的研究主張研究者需要與被研究者保持良好的關(guān)系，并合理地回報(bào)對(duì)方所給予的幫助。
三、質(zhì)性研究方法中的人文關(guān)懷對(duì)思想政治教育的啟示
(一)從權(quán)威性向平民化過(guò)度
質(zhì)性研究過(guò)程中的“平民性”原則也可為思想政治教育工作所用。思想政治教育指導(dǎo)思想要權(quán)威化，但思想政治教育過(guò)程、方法要去權(quán)威化。在教育過(guò)程中堅(jiān)持平等原則，體現(xiàn)雙主體原則。教育者和教育對(duì)象在人格上是平等的，教育者要淡化自己在知識(shí)、閱歷上的優(yōu)越感，教育對(duì)象同樣有說(shuō)話的權(quán)利，都有發(fā)表意見(jiàn)的機(jī)會(huì)和傾聽(tīng)對(duì)方意見(jiàn)的義務(wù)。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要教育者和受教育者的共同努力，這也對(duì)受教育者的自覺(jué)提出了要求。
（二）深入教育對(duì)象生活環(huán)境探究深層次原因
質(zhì)性研究是“在自然情境下”對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行整體探究，要求教育者深入教育對(duì)象的日常生活環(huán)境，這樣才能在教育者面前展現(xiàn)出真實(shí)的自己，表現(xiàn)出最真實(shí)的思想狀況，有助于教育者及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在。兩者在深入交流和探討中不斷調(diào)整，進(jìn)而形成正確的、成熟的觀點(diǎn)。只有通過(guò)這種交流互動(dòng)，才能充分調(diào)動(dòng)受教育者的積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)思想政治教育的吸引力。
(三)把顯性教育與隱性教育結(jié)合起來(lái)
隱性教育有顯性教育不可比擬的優(yōu)點(diǎn)：隱性教育能夠有效避免受教育者產(chǎn)生逆反情緒。現(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為，人的思想存在“自身免疫效應(yīng)”：當(dāng)與人自身原有的思想體系相異的外界思想進(jìn)入時(shí)，原有思想會(huì)形成“保護(hù)層”以阻止外界思想的侵入，這種外界思想被人感知的程度與它受到的抵觸力成正比，也就是說(shuō)當(dāng)外界思想被人感知的程度越大,它所受到的抵觸也會(huì)越強(qiáng)烈。因此，思想政治教育要真正體現(xiàn)人文關(guān)懷，就必須從顯性教育為主向顯隱結(jié)合教育轉(zhuǎn)變，營(yíng)造一種“使學(xué)生受到教育并避免學(xué)生感覺(jué)到有人在教育他”[5]的潤(rùn)物無(wú)聲的意境，從而實(shí)現(xiàn)思想政治教育效果最大化。
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一、調(diào)研基本思路與方法
為使職業(yè)學(xué)校的人才培養(yǎng)目標(biāo)和規(guī)格縮小與企業(yè)人才需求的距離,培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的人力資源,我們積極深入大型國(guó)有企業(yè)進(jìn)行調(diào)研,研究企業(yè)的崗位需求和職業(yè)學(xué)校人才培養(yǎng)規(guī)格之間的關(guān)系,為職業(yè)學(xué)校教育改革提供專(zhuān)業(yè)調(diào)研和準(zhǔn)確定位。
1.調(diào)研內(nèi)容。(1)調(diào)研目前企業(yè)人才學(xué)歷層次和比例的基本情況。(2)調(diào)研企業(yè)人力資源部門(mén)對(duì)人才規(guī)格內(nèi)涵的介定情況。
2.調(diào)研方法:調(diào)研組以座談、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、下發(fā)問(wèn)卷等形式,對(duì)企業(yè)員工的學(xué)歷結(jié)構(gòu)及比例、專(zhuān)業(yè)人才比例、企業(yè)用工需求、合作辦學(xué)等情況進(jìn)行調(diào)研,聽(tīng)取企業(yè)對(duì)職業(yè)教育工作的意見(jiàn)和建議。
二、企業(yè)用人需求現(xiàn)狀分析
1.學(xué)歷結(jié)構(gòu)和比例分析。根據(jù)對(duì)某大型國(guó)有企業(yè)1700多名從業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查,可以得知其學(xué)歷結(jié)構(gòu)。在企業(yè)的技術(shù)工人中,中等職業(yè)學(xué)校的畢業(yè)生所占的比例接近40%,成為企業(yè)技術(shù)工人的主體。職業(yè)學(xué)校學(xué)生除了能從事該企業(yè)基本組裝等工種外,在專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位、基層管理崗位均有較大的發(fā)展空間。
2.專(zhuān)業(yè)技能等級(jí)及對(duì)應(yīng)的比例分析。根據(jù)對(duì)1700名從業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查,可知人員根據(jù)從事的崗位不同,其職業(yè)資格證書(shū)一般分為專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)及技術(shù)等級(jí)證書(shū)兩種。
企業(yè)管理人員及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一般具有三種專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū),其中高級(jí)占21%,中級(jí)占46%,初級(jí)占22%,無(wú)技術(shù)資格占11%。企業(yè)技術(shù)工人持有五個(gè)級(jí)別的技術(shù)等級(jí)證書(shū),不同等級(jí)對(duì)應(yīng)的比例如下,初級(jí)以下占72%、中級(jí)占14%、高級(jí)占10%、技師占3%、高級(jí)技師占1%,從初級(jí)到高級(jí)技師的比例呈金字塔型分布。目前企業(yè)的技術(shù)工人中,技術(shù)等級(jí)比例不夠合理,初級(jí)及以下比例過(guò)大。
3.企業(yè)所需的人才規(guī)格與專(zhuān)業(yè)工種分析。企業(yè)隨著社會(huì)的發(fā)展,產(chǎn)品要不斷更新、不斷升級(jí),需要引進(jìn)新技術(shù)、新工藝、新材料及先進(jìn)的生產(chǎn)設(shè)備,這一切促使企業(yè)必須擁有大批高素質(zhì)勞動(dòng)者和技能型人才,高素質(zhì)勞動(dòng)者和技能型人才是企業(yè)發(fā)展壯大的根本保證。但職業(yè)學(xué)校對(duì)學(xué)生實(shí)際能力的培養(yǎng)與企業(yè)的實(shí)際需要有差距,畢業(yè)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)手能力與企業(yè)的要求差距較大。同時(shí),職業(yè)學(xué)校在人才培養(yǎng)上,與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的對(duì)接程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,部分企業(yè)急需專(zhuān)業(yè)工種有機(jī)械加工、農(nóng)藥化工、儀器儀表、鍋爐、鑄造、焊接、食品加工、話務(wù)員和營(yíng)業(yè)員等,無(wú)論在質(zhì)量與數(shù)量上職業(yè)學(xué)校都難以滿足企業(yè)的需要。
三、企業(yè)人才需求現(xiàn)狀對(duì)職業(yè)學(xué)校教育教學(xué)改革提出的挑戰(zhàn)
1.企業(yè)技術(shù)工人的知識(shí)結(jié)構(gòu)不盡合理。調(diào)查顯示我市企業(yè)技術(shù)工人的比例結(jié)構(gòu)以初、中、高排列為74:16:10,按照國(guó)家要求的20:50:30的比例結(jié)構(gòu),企業(yè)技能型人才數(shù)量不足和結(jié)構(gòu)不合理。取得職業(yè)資格證書(shū)的工人數(shù)量嚴(yán)重不足,無(wú)證人員占技術(shù)工人總數(shù)的52%。企業(yè)員工缺乏現(xiàn)代企業(yè)所必須的職業(yè)技能和基本知識(shí),影響企業(yè)生產(chǎn)效率的提高。職業(yè)學(xué)校在為企業(yè)提供優(yōu)質(zhì)的教育服務(wù)等方面有很大的辦學(xué)空間,面臨重大的發(fā)展機(jī)遇。
2.企業(yè)需求的專(zhuān)業(yè)工種和職業(yè)學(xué)校開(kāi)設(shè)的專(zhuān)業(yè)錯(cuò)位。因?yàn)槁殬I(yè)學(xué)校專(zhuān)業(yè)制約和市場(chǎng)用工需求有偏差,導(dǎo)致學(xué)生的就業(yè)率并不是很高。一部分中職學(xué)校并沒(méi)有辦出職業(yè)教育的特色,教學(xué)思想、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法以及教學(xué)評(píng)價(jià)等與社會(huì)實(shí)際需求脫節(jié),不受企業(yè)的歡迎,造成招生與就業(yè)兩大難。而企業(yè)卻因缺少優(yōu)秀的技術(shù)工人,制約著自身發(fā)展,也制約著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。
3.職業(yè)學(xué)校的學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)和企業(yè)的實(shí)際員工素質(zhì)有差距。企業(yè)對(duì)員工的各種規(guī)章、制度、操作規(guī)程及工作標(biāo)準(zhǔn)要求較高,但在部分就業(yè)的中職生的身上還存在著職業(yè)道德教育欠缺,敬業(yè)精神不強(qiáng),責(zé)任心較差,不能勝任本職工作。這就需要職業(yè)學(xué)校在人才培養(yǎng)目標(biāo)及教育教學(xué)改革上進(jìn)一步深化。
4.校企合作關(guān)系尚未形成良性互動(dòng)。在調(diào)研企業(yè)人才需求的過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn),受調(diào)查企業(yè)中管理崗位的領(lǐng)導(dǎo)往往說(shuō)不出我市各職業(yè)學(xué)校的特色或品牌專(zhuān)業(yè),對(duì)于曾合作過(guò)的學(xué)校也只能說(shuō)出與之合作的幾個(gè)專(zhuān)業(yè)。根據(jù)國(guó)務(wù)院技能型人才培養(yǎng)要求,職業(yè)教育的發(fā)展離不開(kāi)企業(yè)的支持,提高產(chǎn)教結(jié)合、加強(qiáng)校企合作是職業(yè)教育培養(yǎng)高技能人才的根本之路。職業(yè)學(xué)校無(wú)論是教育教學(xué)還是招生就業(yè),無(wú)論是教學(xué)科研還是生產(chǎn)實(shí)踐,都需要與企業(yè)相互交流,相互補(bǔ)充。
四、對(duì)推動(dòng)職業(yè)學(xué)校教育教學(xué)健康發(fā)展的幾點(diǎn)建議
慢性支氣管炎已成為目前最常見(jiàn)的醫(yī)院呼吸科常見(jiàn)疾?。?］，老年人又好發(fā)此病，50歲以上老人發(fā)病率可達(dá)28.3%［2］。我們對(duì)在本院治療的60例老年人慢性支氣管炎發(fā)作患者進(jìn)行了不同藥物治療效果的觀察，規(guī)范臨床治療技術(shù)。本文從不同角度分析匹多莫德在慢性支氣管炎中的治療效果及其相關(guān)影響因素，從而為醫(yī)院慢性支氣管炎感染的控制和預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。1 對(duì)象與方法
1.1 調(diào)查對(duì)象 采用整群隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取于2011年4月-2012年4月在我醫(yī)院住院的慢性支氣管炎患者總共60人作為調(diào)查對(duì)象，平均年齡57.15±7.29歲。其中男性為32人，平均年齡58.13±7.24歲；病程4-20年，平均病程9.36±4.57年。女性為28人，平均年齡56.43±7.34歲；病程3-18年，平均病程8.14±4.93年。所有慢性支氣管炎發(fā)作患者60人按照年齡、性別、病程均衡可比進(jìn)行匹配，采用隨機(jī)分組法分為兩組：匹多莫德治療組和常規(guī)治療觀察對(duì)照組各為30人。
1.2 研究方法
1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 慢性支氣管炎患者社會(huì)人口學(xué)資料、生活飲食情況、健康狀況、疾病史、并發(fā)癥等。
1.2.2 治療方法：入院后兩組患者均先給予青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、一代、二代頭孢菌素類(lèi)抗生素進(jìn)行治療，嚴(yán)重感染時(shí)選用三代頭孢菌素類(lèi)聯(lián)合左氧氟沙星治療。并及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)這兩項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，合理選擇敏感藥物治療。匹多莫德治療組給予戒煙、吸氧、抗感染、解痙、平喘及支持治療等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，用匹多莫德口服液每次2瓶(400mg)/瓶，每日兩次共兩周。
1.2.3 調(diào)查方法 采用流行病學(xué)的研究方法，調(diào)查和分析有關(guān)老年人慢性支氣管炎發(fā)作影響因素。在患者入院治療期間詢問(wèn)病人，在治療過(guò)程中觀察記錄，在病房察看病歷、床旁調(diào)查和詢問(wèn)主管相結(jié)合；在病案室收集有關(guān)資料。
1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］ 顯效：咳、痰、喘、炎等主要癥狀有明顯改善者，病情比較穩(wěn)定。有效：疾病發(fā)作次數(shù)及程度減輕，一般情況出現(xiàn)好轉(zhuǎn)者。無(wú)效：病情毫無(wú)無(wú)改善或出現(xiàn)加重者。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行描述性分析，統(tǒng)計(jì)方法包括正態(tài)性檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、Logistic回歸分析等，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。2 結(jié) 果
2.1 評(píng)價(jià)兩組治療效果與安全性評(píng)價(jià) 本次匹多莫德治療組總有效率達(dá)到93.33%，而對(duì)照觀察組僅達(dá)到66.67%，兩組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組治療效果比較
組別 顯效 有效 無(wú)效 總有效率（%）
治療組 18 10 2 93.33
對(duì)照組 11 9 10 66.67
χ2=14.93，P
2.2 慢性支氣管炎發(fā)作影響因素分析 Logistic回歸分析方程結(jié)果顯示老年人慢性支氣管炎發(fā)作影響因素是感染、病程、吸煙、抗生素使用種類(lèi)。3 討 論
本次調(diào)查從分析結(jié)果可以看出慢性支氣管炎是一種較難徹底治愈的疾病，病程時(shí)間時(shí)間較長(zhǎng)，因此發(fā)病率較高。國(guó)內(nèi)外研究表明感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要因素之一［4-5］，主要為病毒和細(xì)菌感染。在病毒感染損傷支氣管粘膜的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染。痰培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌較為多見(jiàn)。正常情況下，呼吸道始終保持無(wú)菌狀態(tài)。全身或呼吸道局部防御或免疫功能減弱，可為慢性支氣管炎發(fā)病提供內(nèi)在條件。
本次通過(guò)對(duì)慢性支氣管炎發(fā)作影響因素的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)感染、病程、吸煙、抗生素使用種類(lèi)是影響慢性支氣管炎發(fā)作的主要因素。因此，針對(duì)這些方面加強(qiáng)管理是預(yù)防慢性支氣管炎發(fā)作的重要措施，能提高患者治療質(zhì)量。綜上所述，慢性支氣管炎患者在臨床上經(jīng)常可以看到，其病因機(jī)理、診斷、檢測(cè)和治療方法也在與時(shí)俱進(jìn)，通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)匹多莫德治療可有效彌補(bǔ)其它檢測(cè)方法和內(nèi)科保守治療的不足，主要體現(xiàn)為其操作簡(jiǎn)便、可行以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)
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［2］ 楊小燕.雷氏貝羚膠囊治療慢性支氣管炎的臨床療效及對(duì)肺部感染控制窗的影響［J］.上海醫(yī)藥，2010，31（5）：234-235.
關(guān)鍵詞 孟魯司特 布地奈德 毛細(xì)支氣管炎 喘息
Curative effect observation of montelukast combined with budesonide in the prevention of repeated wheezing after capillary bronchitis
Guan Xue
The Maternal and Child Health Hospital of Hechuan District，Chongqing City，401530
Abstract Objective：To observe the clinical effect of montelukast combined with budesonide in the prevention of repeated wheezing after capillary bronchitis.Methods：60 children with capillary bronchitis were selected from October 2010 to October 2012 as the research objects.They were randomly divided into the control group and the observation group.After discharge，the observation group were treated with montelukast combined with budesonide.The control group had no intervention.The occurrence of wheeze in the two groups were compared.Results：The incidence rate of repeated wheezing in the observation group was significantly lower than that of the control group.The difference was statistically significant（P
Key words Montelukast；Budesonide；Capillary bronchitis；Wheeze
毛細(xì)支氣管炎常發(fā)病于嬰幼兒中，首發(fā)癥狀為支氣管以下呼吸道喘憋，隨后表現(xiàn)為水腫、支氣管痙攣、小氣道急性炎癥等，部分患兒存在氣道慢性炎癥，日后數(shù)年間喘息反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響嬰幼兒健康，加重家庭負(fù)擔(dān)[1]。因此，采取有效措施預(yù)防毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息具有十分重要的意義。為此，筆者對(duì)我院毛細(xì)支氣管炎患兒采取孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療，旨在預(yù)防反復(fù)喘息或哮喘發(fā)作?，F(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
2010年10月-2012年10月收治毛細(xì)支氣管炎患兒60例，作為研究對(duì)象，所有患兒均符合毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、先天性心臟病等患兒[2]。其中男36例，女24例，年齡2～23個(gè)月，平均年齡（6.2±1.0）個(gè)月。隨機(jī)將60例患兒分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組患兒在年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，有可比性。
治療方法：兩組患兒均行霧化吸入平喘、抗病毒感染等治療，出院后對(duì)照組未采取任何干預(yù)措施。觀察組出院后給予患兒孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療。孟魯司特鈉，口服，1次/日，4mg/次，睡前服用，治療3個(gè)月；布地奈德氣霧劑，吸入，200～400μg/日，分2～4次吸入，治療1個(gè)月。
觀察指標(biāo)：隨訪（電話回訪、門(mén)診復(fù)查）1年統(tǒng)計(jì)患兒喘息發(fā)生次數(shù)。此外，每隔3個(gè)月對(duì)患兒CysLTs水平、IgE濃度及IL-4水平等進(jìn)行測(cè)量并記錄。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述治療進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，P
結(jié) 果
兩組患兒反復(fù)喘息發(fā)生次數(shù)比較：觀察組反復(fù)喘息發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
兩組患兒CysLTs水平、IgE濃度及IL-4水平：觀察組患兒CysLTs水平、IgE濃度及IL-4水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
討 論
相關(guān)研究表明，毛細(xì)支氣管炎與支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制有相同之處。血清白介素-4、干擾素-r等水平會(huì)發(fā)生改變，且都有氣道高反應(yīng)、氣道炎癥、反復(fù)喘息等癥狀[2]。這就導(dǎo)致患兒出現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎后易出現(xiàn)反復(fù)喘息癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)哮喘。另外半胱氨酰白三烯水平、血清總免疫球蛋白濃度及血清白介素-4水平的相應(yīng)提高會(huì)加劇喘息發(fā)作[3]。因此，臨床上常把半胱氨酰白三烯水平、血清總免疫球蛋白濃度及血清白介素-4水平作為反復(fù)喘息或哮喘診斷重要指標(biāo)[4]。
藥代動(dòng)力學(xué)表明，孟魯司特口服能快速有效被人體吸收，且>99%的孟魯斯特與血漿蛋白有機(jī)結(jié)合，其對(duì)半胱氨酰白三烯受體親和性較高，能有效抑制半胱氨酰白三烯（包括LTC、LTD及LTE），減少炎性因子合成及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，具有預(yù)防哮喘發(fā)作、抗炎之功效。布地奈德屬于一種高效局部抗炎糖皮質(zhì)激素，能增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)及支氣管收縮物質(zhì)合成，減輕酶促過(guò)程（抗原抗體結(jié)合引起），且其生理利用度高達(dá)26%，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)85%～90%，具有局部高效抗炎之功效 ，但其不能抑制氣道炎癥及阻斷氣道炎癥中的白三烯通道，而孟魯司特屬于一種半胱氨酸白三烯受體拮抗劑，具有高選擇性，能競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)半胱氨酸受體，阻斷白三烯與受體的結(jié)合，抑制氣道高反應(yīng)性，兩組聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，且可適當(dāng)減少糖皮質(zhì)激素用量。鄧益斌、宮英方等[5，6]研究后均表明，孟魯司特聯(lián)合布地奈德比單獨(dú)用藥預(yù)防毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息效果更佳。本研究對(duì)我院毛細(xì)支氣管炎患兒采取孟魯司特聯(lián)合布地奈德預(yù)防治療，結(jié)果表明，觀察組患兒反復(fù)喘息發(fā)生率6.67%，比對(duì)照組低26.66%，由此可見(jiàn)，出院期間采取孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療能減少反復(fù)喘息次數(shù)，預(yù)防效果較好。此外，觀察組患者CysLTs水平、IgE濃度及IL-4水平與對(duì)照組相比明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
綜上所述，孟魯司特聯(lián)合布地奈德能有效預(yù)防毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息的發(fā)生，可作為哮喘防治的重要手段。
參考文獻(xiàn)
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慢性支氣管炎是目前呼吸科最常見(jiàn)的一種系統(tǒng)性疾病，以咳痰、咳嗽、喘息等為主要臨床表現(xiàn)，如果不及時(shí)采取有效治療措施可能會(huì)發(fā)展成為肺源性心臟病、肺氣腫，情況嚴(yán)重甚至?xí)T發(fā)心力及呼吸衰竭，威脅患者生命安全[1]?；仡櫺苑治龉P者所在醫(yī)院收治的68例慢性支氣管炎患者的臨床資料，旨在臨床治療提供理論支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2013年2月～2014年2月我院收治的68例慢性支氣管炎患者，其中男52例（76.47%），女16（23.53%）例，年齡28～75歲，平均43.5歲，病程4～21年，平均12.18年。所有患者均滿足慢性支氣管炎臨床診斷要求，排除肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肝腎功能障礙、支氣管哮喘等因素口。慢性咳嗽、咳痰4～5年者18例，6～l0年者25例，11～20年者l3例，20年以上者19例；伴有肺心病l1例，浸潤(rùn)型肺結(jié)核29例，慢性呼吸衰竭6例，慢性新房纖顫3例，糖尿病7例，慢性心功能不全4例，中度貧血1例。
1.2 方法 慢性支氣管炎的治療一般分為發(fā)作期與緩解期兩個(gè)內(nèi)容，在發(fā)作時(shí)主要以抗感染、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘為主。結(jié)合患者痰培養(yǎng)情況選擇適當(dāng)抗生素，一般使用革蘭氏陰性菌；霧化吸人沐舒坦以祛痰；在使用棕色合劑、氯化銨藥物鎮(zhèn)咳時(shí)注意不可以強(qiáng)力鎮(zhèn)咳，否則痰液將會(huì)積聚在氣道中引起反作用；平喘解痙則使用茶堿類(lèi)型藥物，如愛(ài)喘樂(lè)、舒喘靈等，若治療效果不盡理想可以酌情使用糖皮質(zhì)激素，或霧化吸人普米克令舒[2-3]。緩解期則主要進(jìn)行預(yù)防，增強(qiáng)體質(zhì)提高免疫力來(lái)抵御疾病侵襲，患者一般需要禁煙戒酒、保暖防寒、改善環(huán)境、注重衛(wèi)生。避免吸入粉塵煙霧口。
1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國(guó)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）及《內(nèi)科學(xué)》（全國(guó)高等院校教材）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。痊愈：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音、咯痰、喘息、咳嗽等臨床癥狀消失；顯效：實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯改善，肺部哮鳴音、咯痰、喘息、咳嗽癥狀明顯減輕；有效：肺部哮鳴音、咳嗽、喘息、咯痰有所減輕；無(wú)效：肺部哮鳴音、喘息、咳嗽、咯痰癥狀改善甚至出現(xiàn)加重反應(yīng)[5]。
2 結(jié)果
68例慢性支氣管炎患者接受抗感染、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘等。治療后49例顯效（72.06%），13例有效（19.12%），6例無(wú)效（8.82%）。
3 討論
慢性支氣管炎在全球的發(fā)病率都呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了人的健康，應(yīng)充分重視它的預(yù)防。慢性支氣管炎在臨床上出現(xiàn)的機(jī)率，與患者身體機(jī)能及年齡等因素存在密切聯(lián)系，60歲左右是疾病高發(fā)期，患者由于自身免疫力降低可能會(huì)為其他疾病的發(fā)生及發(fā)展提供空間。另外慢性支氣管炎還受到季節(jié)、天氣等因素的影響，秋末冬初階段天氣較為寒冷會(huì)出現(xiàn)多例復(fù)況，因此在緩解期要求患者加強(qiáng)鍛煉，提高免疫力是非常有必要的。慢性支氣管炎急性發(fā)作期患者咳嗽、咳痰及喘息癥狀顯著增加，病理改變則表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞大量聚集浸潤(rùn)，支氣管黏膜嚴(yán)重卡他、化膿性炎癥；同時(shí)痰液等增多亦會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，加重炎癥反應(yīng)。本次研究選擇的68例慢性支氣管炎患者，結(jié)合患者實(shí)際情況開(kāi)展抗感染、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘等對(duì)癥處理工作，完成治療后49例顯效，基本消除咳痰、咳嗽、喘息等癥狀，肺部干濕噦音獲得明顯改善，實(shí)驗(yàn)室復(fù)查數(shù)據(jù)顯示指標(biāo)滿足正常要求。
綜上所述，慢性支氣管炎患者需要長(zhǎng)時(shí)間接受治療，而且由于影響因素較多很難獲得徹底治愈效果，但是臨床醫(yī)生仍然需要保持謹(jǐn)慎態(tài)度，積極制定科學(xué)合理的治療措施，從源頭上進(jìn)行控制減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)率，避免患者呼吸系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害[6]。
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