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篇1

乙型肝炎(HB)是一種世界范圍內(nèi)流行的傳染病。據(jù)估計，全球約20億人曾經(jīng)感染HB病毒(HBV)，慢性感染者約有3.5～4億人，每年有100萬人死于HBV所致的肝硬化、肝衰竭及原發(fā)性肝癌〔1〕。我國為HB高發(fā)國家，人群HBV感染率約為9.09%〔2〕，HB已成為嚴(yán)重的社會問題。HBV感染和機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，兒童期HBV感染，約90%發(fā)展成為慢性感染，而青少年及成年期感染，僅有10%發(fā)展成慢性感染。隨著年齡老化，手術(shù)及輸血的機(jī)會增多，以及老年人臟器特有的變化，導(dǎo)致老年人慢性HBV感染機(jī)會明顯增加。

1 HBV的特點

HBV屬于嗜肝DNA病毒，其完整的病毒顆粒成為Dane顆粒，直徑42 nm，由雙層外殼和一個核心組成。核心直徑為27 nm，內(nèi)含環(huán)狀雙股DNA，DNA聚合酶、核心蛋白〔3〕。外部為包膜蛋白，厚約7 nm，即表面抗原。其基因組由S區(qū)、C區(qū)、X區(qū)和P區(qū)組成。S區(qū)編碼前S1蛋白、前S2蛋白及乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。前S蛋白有很強(qiáng)的免疫原性。在HBV的附著和侵入宿主肝細(xì)胞的機(jī)制中起著重要的作用。前S1和前S2蛋白可引出和調(diào)節(jié)宿主的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答，對于清除體液內(nèi)的病毒和阻止病毒感染健康的肝細(xì)胞提供重要的免疫防御機(jī)制。C區(qū)由前C基因和C基因組成，前C基因編碼的蛋白質(zhì)經(jīng)加工后分泌到細(xì)胞外形成乙肝病毒e抗原(HBeAg)，C基因編碼的蛋白質(zhì)為HBcAg。目前認(rèn)為HBcAg是宿主Tc(細(xì)胞毒T細(xì)胞)作用的主要靶抗原。P區(qū)是最長的開放性讀碼框，編碼多種功能性蛋白，包括逆轉(zhuǎn)錄酶/DNA聚合酶、RNA酶等，參與HBV的復(fù)制。X基因編碼X蛋白，可激活多種調(diào)控基因，與原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。

2 HBV感染的免疫學(xué)機(jī)制

一般認(rèn)為HBV不直接損害肝細(xì)胞，而是通過宿主的免疫應(yīng)答和反應(yīng)引起肝細(xì)胞的損傷和破壞。宿主免疫反應(yīng)的不同，直接影響HBV感染所致的轉(zhuǎn)歸。HBV感染后，機(jī)體清除HBV的機(jī)制主要包括特異性體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，以及非特異性免疫反應(yīng)。

2.1 急性HB的免疫機(jī)制 HBV感染肝細(xì)胞后，病毒抗原被抗原提呈細(xì)胞(APC)的蛋白酶體裂解成小分子的寡肽，并與肝細(xì)胞內(nèi)人類白細(xì)胞抗原(HLAI)類分子結(jié)合成復(fù)合物，表達(dá)于細(xì)胞表面，成為T細(xì)胞表位。CTL通過表面的CD8+分子與HLAI類分子產(chǎn)生黏附，并由TCR識別上述寡肽表位，此類CTL即為HBV抗原特異性CTL(HBV antigens Specific cytotoxic lymphocytes，HBVsCTL)。HBV特異性的CTL通過分泌大量的γ干擾素(IFNγ)等細(xì)胞因子達(dá)到清除病毒的作用。在自限性急性乙型肝炎患者中，特異性CTL應(yīng)答作用強(qiáng)，可能與病毒被迅速清除而肝細(xì)胞損傷較輕有關(guān)，而在老年患者中，胸腺老齡退化，T細(xì)胞活性下降，其亞群分布發(fā)生改變，導(dǎo)致CTL活性和殺傷力明顯下降，導(dǎo)致肝炎慢性化〔4〕。

2.2 HBV感染慢性化的免疫機(jī)制

2.2.1 天然免疫 樹突狀細(xì)胞(dendritic cells， DCs)，是至今發(fā)現(xiàn)的功能最為強(qiáng)大的專職APC，是機(jī)體對異己抗原發(fā)生免疫應(yīng)答的首要環(huán)節(jié)〔5〕。根據(jù)其細(xì)胞表面的標(biāo)志可分為髓樣樹突狀細(xì)胞(myeloid dendritic cell，mDC)和漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)。pDC在宿主對病毒的防御機(jī)制中起到重要的作用，并具有大量分泌Ⅰ型干擾素的能力。DCs既是天然免疫的重要組成部分，可通過Toll樣受體(Toll like receptor，TLR)識別病原相關(guān)分子模式(pathogen associated molecular pattern，PAMP)而觸發(fā)，分泌IFN、白介素(IL)等細(xì)胞因子，促進(jìn)DCs自身成熟的同時，對病原體進(jìn)行原始?xì)?〕。同時，DCs也是連接天然免疫和獲得性免疫的橋梁。成熟的DC表面高表達(dá)HLADR，CD86(B71)，CD80(B72)等共刺激分子，可高效激活未致敏T淋巴細(xì)胞，發(fā)揮特異性細(xì)胞免疫〔7〕。因此，DC的功能狀態(tài)、表達(dá)的TLR對機(jī)體天然免疫以及獲得性免疫起到關(guān)鍵作用。大量研究表明，老年慢性乙型病毒性肝炎患者外周血DCs存在表型缺陷，成熟障礙，功能下調(diào)〔8〕，不能有效將外來抗原有效遞呈給T淋巴細(xì)胞，而致不能及時有效啟動特異性免疫，清除HBV，最終導(dǎo)致HBV感染持續(xù)化。

Toll受體為Ⅰ型跨膜糖蛋白，識別特異性高度保守分子，可以表達(dá)在胞膜及胞內(nèi)，已知人的TLR受體有11種。其中TLR 2、4、5表達(dá)在細(xì)胞表面，TLR3、7、8表達(dá)在內(nèi)涵體和溶酶體膜，TLR9表達(dá)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，活化后進(jìn)入內(nèi)涵體和溶酶體〔9〕。其中TLR 3、7、8、9參與了抗病毒的天然免疫反應(yīng)〔10，11〕它在天然免疫中通過對病源分子相關(guān)模式(PAMP)的識別發(fā)揮作用，通過刺激信號的級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞因子的產(chǎn)生和協(xié)同刺激因子的表達(dá)，在天然免疫和獲得性免疫中起到了橋梁的作用。大量的研究顯示HBV和天然免疫系統(tǒng)之間存在相互的作用，HBV可干擾Toll樣受體的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制細(xì)胞因子IL10、IFNγ、TNFα的產(chǎn)生，HBV還可引起MD1效應(yīng)分子的表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而引起TLR 4的表達(dá)下調(diào)，間接抑制TLR為媒介的免疫機(jī)制〔12〕，從而引起感染的持續(xù)化。

2.2.2 獲得性免疫 HBV感染機(jī)體后，除了早期建立起來的非特異性免疫應(yīng)答外，還有特異性免疫應(yīng)答，而后者更為重要。特異性免疫應(yīng)答主要包括體液反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)。體液免疫中的特異性抗體主要作用是中和循環(huán)內(nèi)的病毒并阻止病毒感染健康的肝細(xì)胞，老年人B 細(xì)胞的成熟過程明顯減慢，其成熟周期延長，B 細(xì)胞各亞型的活力不同程度地下降，其周轉(zhuǎn)率也呈不同程度的減退;B 細(xì)胞表面免疫球蛋白(Ig)濃度降低，產(chǎn)生抗體活力亦隨增齡而下降，免疫應(yīng)答亦降低〔13〕。細(xì)胞免疫反應(yīng)包括抗原特異的細(xì)胞毒懷淋巴細(xì)胞(TCL)，自然殺傷細(xì)胞(NK)，抗體依賴的細(xì)胞毒細(xì)胞(ADCC)和淋巴因子激活的K細(xì)胞(LAK)等，其中以CTL最為重要〔14，15〕。

HBV特異性細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞(CTL)，通過T細(xì)胞受體(TCR)識別APC(病毒感染的肝細(xì)胞，吞噬病毒抗原的樹突狀細(xì)胞等)表面的主要組織相容性復(fù)合體(Major histocompatibility complex MHC)Ⅰ類分子結(jié)合活化，活化的主要通過以下兩個途徑發(fā)揮作用①溶胞途徑:機(jī)體針對HBV編碼產(chǎn)物所產(chǎn)生的特異性T淋巴細(xì)胞，借助其分泌的穿孔素、顆粒酶及其表面表達(dá)的Fas配體等使病毒感染的靶細(xì)胞凋亡。②非溶胞途徑:機(jī)體針對HBV編碼產(chǎn)物所產(chǎn)生的特異性T淋巴細(xì)胞通過分泌特定的細(xì)胞因子如IFNγ和TNFα來抑制HBV的復(fù)制繼而達(dá)到清除病毒的作用〔16〕。CD4+T淋巴細(xì)胞的主要作用是輔助B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體及誘導(dǎo)CTL活化，同時也能增強(qiáng)樹突狀細(xì)胞的活化CD8+效應(yīng)T細(xì)胞的過程，從而清除病毒〔17〕。老年人因胸腺萎縮等原因表現(xiàn)免疫功能低下，而胸腺是主要的免疫器官，是T淋巴細(xì)胞成熟分化的場所，在老年慢性乙肝患者中，雖然T細(xì)胞的總數(shù)沒有發(fā)生明顯的變化，但是其增殖力及活性隨著胸腺的退化而逐漸下降，亞群分布發(fā)生變化，CTL活性及殺傷力受損，引起感染慢性化〔18〕。

3 老年慢性乙型肝炎的特點

HBV感染后慢性化的機(jī)制，除了特異性免疫應(yīng)答因素外，尚有許多其他的因素，病毒因素包括病毒的基因型、突變等宿主因素包括宿主的年齡、性別、人白細(xì)胞抗原基因型和免疫應(yīng)答等方面。

3.1 免疫系統(tǒng)退化 60歲以上老年人胸腺組織已不易測到。因此，細(xì)胞免疫功能顯著受損，淋巴細(xì)胞功能受損，B 淋巴細(xì)胞功能也隨之下降，致使體液免疫功能發(fā)生改變。另外，老年人血清免疫球蛋白IgA及l(fā)gG值增加，IgA增高更顯著，而IgM濃度下降，多數(shù)老年人血清中有自身抗體。這也反映老年人免疫系統(tǒng)失調(diào)。

3.2 病毒的變異 隨著HBV感染時間的延長，自身的不斷復(fù)制，以及宿主的免疫壓力、外環(huán)境和藥物的作用下，病毒會形成變異，從而對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生新的影響。其中比較常見的是前C區(qū)1896位點的變異，前C基因變異可能影響到抗原的加工、提呈，變異的抗原與HLA形成的復(fù)合物發(fā)生構(gòu)型變化，從而使CD4+T細(xì)胞失去了對復(fù)制病毒的特異性的識別能力，同時也影響CTL對病毒的識別，致使T細(xì)胞免疫作用下降。Bertoletti等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)野生型病毒前C基因表達(dá)的產(chǎn)物可引起HLAA2限制性CTL發(fā)生反應(yīng)，而突變株病毒無此作用，說明特異性CTL對變異病毒的抗原喪失了反應(yīng)能力，從而導(dǎo)致宿主免疫功能低下。Tur等〔20〕也發(fā)現(xiàn)HBeAg的缺失易導(dǎo)致宿主免疫功能紊亂。慢性乙型肝炎病毒感染者前C區(qū)位點突變，常伴有較高水平HBVDNA復(fù)制效率，存在更嚴(yán)重的免疫紊亂，HBeAg的表達(dá)是影響宿主外周血T細(xì)胞亞群變化的一個重要因素。

4 總 結(jié)

HBV感染機(jī)體后，首先由APCs等吞噬細(xì)胞捕獲異己抗原，啟動天然免疫屏障，發(fā)揮非特異性的免疫應(yīng)答，起到初步清除病原體的目的。繼之通過一系列的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程，把異己抗原信號呈遞給淋巴細(xì)胞，啟動適應(yīng)性免疫，活化的CTL通過兩條途徑清除病毒即胞溶途徑分泌穿孔素、顆粒酶等細(xì)胞毒分子直接殺傷病毒感染的靶細(xì)胞或者途徑介導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡和非胞溶途徑分泌細(xì)胞因子抑制病毒復(fù)制。而老年人胸腺老齡化退化，各種免疫細(xì)胞的活性明顯下降，機(jī)體免疫功能低下，免疫應(yīng)答能力下降，其抗原提呈功能及細(xì)胞免疫功能明顯下降，導(dǎo)致病毒感染的肝細(xì)胞持續(xù)發(fā)生損害，清除病毒抗原的作用明顯減弱，成為疾病的慢性化的主要因素。除上述因素外，老年人肝臟重量減輕，肝細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞器數(shù)明顯減少，也參與疾病慢性化的過程中。因此，對于老年HB的免疫學(xué)的研究，對其治療及預(yù)后有重要意義。

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篇2

一、移情的涵義

從心理學(xué)角度看，“移情”是一種心理傾向，是由于某種具體情境的刺激而引起的情緒與情感共鳴。從“移情”自身的概念劃分，可以分為“強(qiáng)調(diào)情感因素的移情”“強(qiáng)調(diào)認(rèn)知因素的移情”和

“強(qiáng)調(diào)認(rèn)知與情感融合的移情”。強(qiáng)調(diào)情感因素的移情，是指移情反應(yīng)源自對他人的理解，從而使自己的情緒狀態(tài)與他人具體情境中的情緒狀態(tài)趨于一致的心理傾向性反應(yīng)?！耙魄楦m合于另一個人的情境，而不是自己的情境的一種情緒反應(yīng)”；強(qiáng)調(diào)認(rèn)知因素的移情，是指對他人所處境遇以及心理狀態(tài)在認(rèn)知或想象層面上的理解，這其中并不包含對他人情感的實際體驗。如Lckes所言，認(rèn)知性移情是“對另一個人內(nèi)在狀態(tài)的認(rèn)知覺察”；強(qiáng)調(diào)認(rèn)知與情感相結(jié)合的移情，是指基于一定的情境認(rèn)知和覺察，理解他人具體的情緒狀態(tài)，并能分享他人的實際情緒狀態(tài)的能力。他實際上是理解―反應(yīng)的情緒能力。移情的根源其實可以追溯至孔子“仁”的思想，以及后來孟子的惻隱之心的思想，是一種換位思考的心理自覺。

總之，移情不僅是一個心理學(xué)上的個體傾向與能力，也是一種社會學(xué)意義上的理解與情感融入。移情的自覺，不僅是一個人心理成熟與心理結(jié)構(gòu)完善的標(biāo)志，也是一個人成功社會化的標(biāo)志。

二、移情的教學(xué)啟示

從移情的上述意義理解中，我們可以得到什么樣的教學(xué)啟

示呢？

1.以移情為理論基礎(chǔ)，理解并尊重學(xué)生。移情理論告訴我們，教師要自覺養(yǎng)成站在學(xué)生立場和背景下思考問題，從學(xué)生真實的心理情境出發(fā)，來對待每一個學(xué)生?！耙魄樾岳斫鈱W(xué)生要求教師思路開闊，心胸豁達(dá)，對學(xué)生不受先入為主，以偏概全等偏見所左右，也不以個人思維定式和主觀想法去理解對待他們”。能夠?qū)W(xué)生在教育活動中的各種表現(xiàn)作客觀分析，設(shè)身處地理解、體察學(xué)生的情感體驗和內(nèi)心感受；教師還要靈活地調(diào)節(jié)自己的參照系去觀察和理解學(xué)生，接納與自己不同的行為表現(xiàn)及有關(guān)觀點、意

見、情感和價值觀；能夠正確認(rèn)識學(xué)生與學(xué)生之間的差異。

2.以移情為理論基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生的移情能力。研究移情的重要目的并非簡單地為了移情而移情，其中重要的價值在于，通過教育的手段實現(xiàn)對學(xué)生親社會行為移情能力的培養(yǎng)和造就。讓學(xué)生在移情中學(xué)會移情，在人文關(guān)懷中學(xué)會關(guān)懷他人、理解他人，與他人分享情感與情緒，從他人出發(fā)思考問題。這不僅是一種心理自覺，更是一種移情性的價值觀自覺，有利于和諧人際關(guān)系的建構(gòu)和學(xué)生的健康成長。

3.以移情為理論基礎(chǔ)，建構(gòu)具有教育意義的師生關(guān)系、生生關(guān)系。移情并不單純是一種情緒體驗，在某種意義上它更具有社會意義的助人反應(yīng)。因此，建構(gòu)具有教育意義上的師生關(guān)系和生生關(guān)系，是移情理論在教育教學(xué)中的重要借鑒意義。以移情為理論，建構(gòu)師生關(guān)系和生生關(guān)系，老師要做到：（1）熟悉感。了解學(xué)生，頭腦中有每個學(xué)生的生動形象。（2）和睦感。師生關(guān)系融洽，感到學(xué)生愛戴自己。（3）理解感。與學(xué)生的心靈相通，能理解學(xué)生的內(nèi)心體驗和行為。（4）信任感。相信學(xué)生，學(xué)生也信賴自己。（5）責(zé)任感。熱愛本職工作，領(lǐng)悟到自己的歷史使命和價值。學(xué)生也要做到：

（1）親近感；（2）安全感；（3）共鳴感；（4）使命感；（5）依賴感。

三、移情理論對老年護(hù)理學(xué)教學(xué)的價值

老年護(hù)理學(xué)是基于一定的理論思考，以老年這個特殊年齡群體為對象，以適當(dāng)?shù)谋＝∨c理療等方法為途徑，以使老年人得到身心的照顧、享受老年幸福為宗旨，以培養(yǎng)能實現(xiàn)上述宗旨的學(xué)生為直接目的的一門學(xué)科。它根據(jù)自身的邏輯線索，研究具有合理性與合法性的護(hù)理措施，從理論與實踐兩個方面入手，實現(xiàn)對人的培養(yǎng)。

老年護(hù)理課堂教學(xué)有它自身的特征。首先，它必須有一定的人文滲透。因為，護(hù)理學(xué)必然是人照顧人并改善人的生存狀態(tài)的學(xué)科，要想通過護(hù)理學(xué)的課程開設(shè)與實施，實現(xiàn)對照顧人素養(yǎng)的提升，最關(guān)鍵的是賦予人最基本的人文知識，讓受教育者從基本的人格結(jié)構(gòu)中生成對他人負(fù)責(zé)的基本素養(yǎng)。其次，老年護(hù)理課堂教學(xué)，必須有一定的情感融入。因為，在情感豐富的氛圍內(nèi)，才能養(yǎng)成學(xué)生的情感自覺。情感冷漠的課堂，必然會造成學(xué)生情感的欠缺和道德溫暖的失衡。再次，老年護(hù)理課堂教學(xué)，必須讓學(xué)生學(xué)會站在老年人真實生活背景立場上，以“老吾老以及人之老”的情感自覺來對待自己的服務(wù)對象，要學(xué)會理解自己服務(wù)對象的情緒，并時刻有效控制自己的情緒。在情緒控制的有效情境中，理性對待每一位服務(wù)對象。最后，老年護(hù)理課堂教學(xué)，也必須是知識嵌入的。沒有科學(xué)知識教學(xué)的課堂，是失敗的，也注定是無效的教學(xué)。對老年身體結(jié)構(gòu)特殊性的研究、老年人心理健康的探究、老年人情感結(jié)構(gòu)變化的研究等，這是做好老年護(hù)理的科學(xué)前提。

那么，基于移情理論的老年護(hù)理課堂教學(xué)，其基本價值在哪里呢？

首先，有利于使學(xué)生得到內(nèi)心的滿足，并以此激起他們努力學(xué)習(xí)老年護(hù)理知識的熱情。如前所述，移情理論的教學(xué)啟示之一在于對學(xué)生的理解和尊重。學(xué)生得到理解和尊重，就能夠從內(nèi)心感到充實和滿足。因此，就容易激發(fā)努力學(xué)習(xí)知識、積極建構(gòu)素質(zhì)的原動力。

其次，有利于師生關(guān)系的和諧，使教學(xué)現(xiàn)場充滿了人文色彩，便于在移情的情境中培養(yǎng)學(xué)生移情的能力。移情的人文色彩十分明顯，因為，在移情理論支撐下，人與人之間是相互關(guān)懷、相互體諒、相互包容地存在著，所以，在這樣的課堂氣氛中，有利于學(xué)生造就自身的移情素質(zhì)。

最后，移情性教學(xué)，有利于學(xué)生真正明白老年護(hù)理的精神真諦，把體諒老年人的苦衷、理解老年人的訴求并從老年人的實際需要出發(fā)、真實的心理想法出發(fā)落到實處。學(xué)生基于移情性教學(xué)，就會設(shè)身處地地去想老年人之所想，會把所學(xué)知識運用到今后工作實際中去，養(yǎng)成移情自覺，實現(xiàn)自身擔(dān)負(fù)的神圣使命。

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老年高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”的范疇，古今多數(shù)學(xué)者對其病因病機(jī)的認(rèn)識基本一致。早在《內(nèi)經(jīng)》就已認(rèn)識到腎虛是造成老年高血壓病的重要因素，《靈樞•海論》篇指出：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”?！端貑?#8226;上古天真論》中也明確指出：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)張齒更；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。即隨年齡增加腎氣的消長盛衰決定了人體生長壯老已的變化。老年高血壓的發(fā)病與腎虛密切相關(guān)，人至老年，腎虧精衰，臟氣虛衰，升降失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，虛實夾雜。丁碧云認(rèn)為老年高血壓病為腎臟虧虛、機(jī)體功能紊亂所致，治療當(dāng)著重補(bǔ)腎，平衡陰陽［5］。王婭等［6］認(rèn)為老年人腎氣不足，腎液已衰，髓海不足于上，腎精虧損于下，故生眩暈；治標(biāo)重在肝，治本重在腎，調(diào)理脾胃應(yīng)貫穿于始終，兼以調(diào)和氣血。張國泰認(rèn)為高血壓的病因病機(jī)為肝郁氣滯，聚濕生痰，氣滯血瘀，痰瘀阻絡(luò)，致脈絡(luò)硬化，脈管狹窄，阻力增大而成，而老年高血壓又多腎虛，并有明顯瘀血癥候，表現(xiàn)為下虛上實之證［7］。陳利群［8］也認(rèn)為人至老年，肝腎陰虧、陰不制陽、肝陽亢擾于上從而表現(xiàn)為上實下虛，故其臨床特點既有亢陽上擾之“上實”癥候，又有陰液虧虛之“下虛”癥候，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎之陰為主，兼以平肝潛陽。孫英新認(rèn)為老年高血壓病多是在氣血虧虛的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展，升降失常、清濁相干、痰瘀阻脈、虛中夾實是其病機(jī)特點。歸納其病因病機(jī)為①氣血虧虛是重要發(fā)病基礎(chǔ)，②升降失常、清濁相干為重要病機(jī)，③痰瘀阻脈是重要病理變化，并貫穿始終；治療方面當(dāng)益氣養(yǎng)血固其本，升清降濁浚其源，化瘀祛痰治其標(biāo)［9］。

2 中醫(yī)證型的研究

2.1 辨證分型 老年高血壓病臨床研究一直沿用的是《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，似乎不能完全正確反映老年高血壓病的客觀證候分布規(guī)律，但尚未見到有對老年高血壓病中醫(yī)統(tǒng)一的證型分類?？偨Y(jié)多數(shù)學(xué)者的臨床觀察及研究，主要集中在肝腎陰虛、肝陽上亢和痰、瘀等證型上。老年高血壓病以虛證為主，腎氣虧虛是其臨床常見的中醫(yī)證型之一，病位在肝腎，以腎虛為本，痰濕壅盛、瘀血阻絡(luò)為其主要兼夾證［10］。該研究進(jìn)一步顯示腎氣虧虛證雖是老年高血壓病常見證型，但單證較少；痰、瘀等標(biāo)實證大多在腎氣虛損的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，即因虛致實，成為腎氣虧虛證最主要的兼夾證。另外在氣虛基礎(chǔ)上發(fā)生陰虛而見氣陰兩虛證，或進(jìn)一步發(fā)生陽亢而兼陰虛陽亢亦為臨床常見。提出補(bǔ)益腎氣、調(diào)理陰陽是老年高血壓病的治本之法［11］。王婭等［6］也認(rèn)為老年高血壓病為本虛標(biāo)實，氣血失和，病變在肝，根源在腎。早期偏于陽亢，中期多見陰虛陽亢，后期多為陰陽兩虛，或以陰虛為主，兼挾有風(fēng)、痰、瘀。臨證分為肝陽上亢、痰濁中阻、氣陰兩虛3種證型。章賽月等［12］強(qiáng)調(diào)瘀血與老年高血壓病密切相關(guān)，瘀血是該病的一個客觀存在、必不可少的證型；并認(rèn)為老年高血壓病宜分為肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛、瘀血內(nèi)阻5型。

2.2 中醫(yī)證型客觀化 根據(jù)臨床癥狀、體征，再結(jié)合客觀化指標(biāo)，更有助于中醫(yī)辨證分型。章賽月等［12］研究觀察到，老年高血壓病中醫(yī)證型與多種影響因素（性別、年齡、職業(yè)、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒、吸煙、飲食習(xí)慣）密切相關(guān)，痰濕壅盛證男性高于女性，腦力勞動者多于體力勞動者，肥胖者高于體態(tài)正常者，飲酒者高于不飲酒者，吸煙者高于不吸煙者，飲食偏咸者高于飲食偏淡者；陰虛陽亢證女性多于男性；肝火亢盛證體力勞動者多于腦力勞動者；飲食偏咸者易患陰陽兩虛證［13］。鄒襄谷等［14］研究發(fā)現(xiàn)，平均收縮壓夜間下降率和尿微量白蛋白是老年高血壓病產(chǎn)生血瘀證的重要影響因素；對比陰虛陽亢證與陰陽兩虛證，發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛證更容易導(dǎo)致血瘀證產(chǎn)生。觀察到陰陽兩虛型平均收縮壓和舒張壓的夜間下降率低于陰虛陽亢型，而血小板α-顆粒膜蛋白-140、血管性血友病因子、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、左室質(zhì)量指數(shù)、頸動脈內(nèi)膜-中層厚度和尿微量白蛋白均高于陰虛陽亢型。即平均收縮壓夜間下降率越高，尿微量白蛋白越低，越趨向于陰虛陽亢診斷，反之，趨向于陰陽兩虛診斷［15］。顧橫強(qiáng)等［16］研究了老年高血壓頸動脈硬化左室重構(gòu)與中醫(yī)證型關(guān)系，結(jié)果顯示痰瘀組頸動脈中層內(nèi)膜厚度較血瘀組明顯，痰瘀組左室構(gòu)型以向心性肥厚為著；說明老年高血壓頸動脈硬化左室構(gòu)型改變與痰瘀互結(jié)證關(guān)系密切，證實了高血壓病靶器官損害多為中醫(yī)痰瘀證的辨證理論。結(jié)果痰瘀組尿β2微球蛋白、尿微球蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白升高較單純血瘀組顯著，說明老年高血壓頸動脈硬化與尿微量白蛋白變化有密切關(guān)系，高血壓腎病早期改變以痰瘀互結(jié)為主［17］。齊連芬等［18］觀察老年高血壓病中醫(yī)證型與24 h動態(tài)血壓變化之間的關(guān)系，在老年高血壓中醫(yī)證型分布中，血壓晝夜節(jié)律消失程度依次為氣陰兩虛證>瘀血阻絡(luò)證>痰濁壅盛證>肝火亢盛證，收縮壓升高幅度以此為肝火亢盛證>痰濁壅盛證>瘀血阻絡(luò)證>氣陰兩虛證。血壓分布曲線呈非杓型者的發(fā)生率，氣陰兩虛證最高，其次為瘀血阻絡(luò)證和痰濕壅盛證，肝火亢盛證血壓晝夜節(jié)律基本存在。張麗娟等［19］研究老年高血壓氣虛血瘀證血液流變學(xué)及左室肥厚指標(biāo)的變化，氣虛血瘀組全血黏度、纖維蛋白原、血漿黏度顯著高于非氣虛血瘀組；室間隔厚度、左室心肌質(zhì)量指數(shù)、左室內(nèi)徑、左室心肌質(zhì)量顯著高于非氣虛血瘀組。趙澤紅等［20］觀察了高血壓中醫(yī)證型的分布與高血壓分級、血壓晝夜節(jié)律及心腦腎等靶器官損害關(guān)系，結(jié)果，陰虛陽亢和陰陽兩虛證是血壓晝夜節(jié)律異常的原因，非杓型者更易出現(xiàn)在陰虛陽亢和陰陽兩虛型；肝火亢盛、痰濕壅盛型多見杓型血壓。何皓等［21］的研究顯示，在老年收縮期高血壓（ISH）中醫(yī)各證型中，頸動脈內(nèi)膜中層厚度異常程度、動脈斑塊檢出率及血脂和血尿酸的代謝紊亂均以痰濕壅盛型最明顯，中醫(yī)痰證在老年ISH患者頸動脈粥樣硬化發(fā)病中有內(nèi)在的病理基礎(chǔ)。

3 老年高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 按證型論治 田軍彪等［22］觀察到老年高血壓患者常兼見瘀血癥狀，認(rèn)為該病具有腎虛血瘀的病理特點，以補(bǔ)腎活血法為主，自擬補(bǔ)腎活血沖劑治療老年高血壓病90例，降壓療效滿意，癥狀改善明顯。李達(dá)任［23］認(rèn)為老年高血壓患者多體弱，腎陽不足，不能溫化水液，水濕易于內(nèi)困；加之久病入絡(luò)，血瘀氣滯，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)阻塞。自擬溫腎利水活血湯配合依那普利治療老年原發(fā)性高血壓病，與單獨使用依那普利組比較，在降壓和癥狀改善方面，都優(yōu)于后者。蔡家璧［24］認(rèn)為老年人多元氣不足，臟腑功能低下，不足以溫煦推動血行，血流遲緩而致瘀，加之腎陽虛衰，寒凝生瘀，故血瘀貫穿老年高血壓病程的始終，瘀血證型可獨立表現(xiàn)，也常與痰濕、陰虛陽亢相兼并存，故用活血化瘀（以血府逐瘀湯為主）為主法，兼滋陰、溫陽、補(bǔ)氣、化濕治療老年高血壓病96例，總有效率為90.6%，并有效防止了腦卒中的發(fā)生。何泮等［25］觀察到老年人多飲食不節(jié)傷脾、脾虛生痰；情緒不寧、思慮過度傷肝，木郁陽浮，肝風(fēng)上冒清竅，發(fā)為眩暈，故自擬化痰安神熄風(fēng)方治療老年痰濕壅盛型高血壓病30例，總有效率達(dá)80%，癥狀改善率90%。李思寧等［26］在臨床使用洛丁新的基礎(chǔ)上加服苓桂術(shù)甘湯加減治療痰濁內(nèi)盛型老年收縮期高血壓，不僅降壓達(dá)標(biāo)，臨床癥狀也改善明顯。于雷等［27］用天麻鉤藤飲加減治療肝腎陰虛型老年高血壓病59例，總有效率達(dá)88.13%。鄭梅生等［28］從痰論治，用“玉夏穩(wěn)壓膠囊”（安徽省蕪湖市中醫(yī)院制劑室提供，主要由夏枯草、漢防己、玉米須、萊菔子組成）治療老年痰濕壅盛型高血壓病，與尼群地平組對照，治療后兩組血壓均明顯下降，且治療組患者眩暈頭痛、胸悶腹脹、心悸失眠、體胖乏力等癥狀的積分均明顯降低，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 分型論治 熊上中等［29］將老年高血壓（120例）分為肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濁中阻及氣虛血瘀五型，分別應(yīng)用天麻鉤藤飲、杞菊地黃湯合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、二仙湯、半夏白術(shù)天麻湯及黃芪赤風(fēng)湯加減治療，療程4周~8周，總有效率90%。王婭等［6］將老年高血壓病主要分為肝陽上亢、痰濕中阻和氣陰兩虛型辨證論治，分別采用平肝潛陽、清降利竅，益氣化痰和胃、調(diào)達(dá)肝氣和益氣活血大法治療，取得了良好療效。

3.3 中西藥聯(lián)合應(yīng)用 戴英等［30］在口服硝苯吡啶的基礎(chǔ)上加用“補(bǔ)腎利水平肝湯”補(bǔ)腎利水、平肝降壓，治療老年高血壓病患者40例，療效優(yōu)于單純硝苯吡啶對照組。在利尿排鉀、對抗外周血管阻力及保護(hù)腎臟、改善腎功能方面與硝苯吡啶有協(xié)同作用。魏乃宏［31］研究在口服卡托普利的基礎(chǔ)上加服平肝益腎湯治療老年高血壓80例，總有效率81%，療效優(yōu)于單純西藥治療組，總有效率60%，并證明中西藥物合用，有降壓、穩(wěn)定血壓和保護(hù)腎功能的作用。文繼紅等［32］認(rèn)為老年高血壓病的主要病機(jī)是氣虛血瘀，為本虛標(biāo)實之證，故對氣虛血瘀證患者，在口服卡托普利同時，加用補(bǔ)陽還五湯加天麻、鉤藤、杜仲、葛根、丹參，益氣活血、化瘀通絡(luò)、平肝降壓，療效明顯高于單純卡托普利治療組，總有效率達(dá)93.33%。吳存莉等［33］用丹菊葛芩湯加減治療老年高血壓60例，有效率達(dá)98.3%，與硝苯地平緩釋片對比，療效相似；并可降低血脂、減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。金龍等［34］用降壓膠囊（由川牛膝、懷牛膝、天麻、夏枯草、枸杞子、川芎、地龍等組成，西苑醫(yī)院制劑室提供）治療老年陰虛陽亢型高血壓病50例，總有效率達(dá)82%，療效優(yōu)于羅布麻膠囊，并研究證明該中藥在改善臨床癥狀、提高腦血流速度、改善血液流變學(xué)指標(biāo)及升高血漿心鈉素水平方面均優(yōu)于對照組。張珊紅等［35］用菊藤膠囊（平肝潛陽、活血化瘀，由、鉤藤、丹參、生杜仲、石決明、生牡蠣、澤瀉、防己、炒酸棗仁、生甘草等組成，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科生產(chǎn)）治療老年高血壓伴左室肥厚50例，用藥12周后，24 h平均脈壓、白晝平均脈壓、夜間平均脈壓均明顯下降；室間隔厚度、左室重量指數(shù)明顯降低，左室舒張功能明顯改善。除具有較好的降壓效果外，并可降低血液黏稠度和血小板聚集，提高紅細(xì)胞變形能力，改善局部血液循環(huán)，有很好的改善高血壓癥狀的作用。陳利群［8］在氨氯地平的基礎(chǔ)上加用六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減滋陰潛陽，治療陰虛陽亢型老年高血壓患者60例，在降壓療效、24 h平均血壓、改善血脂方面，治療組均優(yōu)于對照組。

4 問題與展望

對于老年高血壓病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究和治療，做了大量的工作，取得了一定的進(jìn)展，但對該病的中醫(yī)診斷和癥候標(biāo)準(zhǔn)方面仍未統(tǒng)一規(guī)范。在辨證分型上大多數(shù)仍采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，沒有針對老年高血壓病這組特殊人群的發(fā)病及臨床表現(xiàn)特點出臺規(guī)范統(tǒng)一的分型。在治療觀察上，樣本量小，研究設(shè)計大多數(shù)是采用在口服西藥基礎(chǔ)上加載中藥的方法，缺乏雙盲、嚴(yán)格隨機(jī)以及安慰劑對照。觀察治療中所用西藥大多數(shù)并非目前公認(rèn)常用的一線降壓藥，與現(xiàn)行指南有勃，缺乏實用性和說服力，治療觀察療程短，仍不能充分證明其長期的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合降壓治療是否能給患者帶來長遠(yuǎn)獲益。在對靶器官保護(hù)方面，也沒有足夠的指標(biāo)和數(shù)據(jù)予以證實。筆者認(rèn)為在老年高血壓病的治療方面，無論是降壓，改善臨床癥狀，減少降壓藥物不良反應(yīng)，抑或在長期的靶器官保護(hù)方面，中西醫(yī)結(jié)合均具有極大潛力。按中醫(yī)“治未病”以及整體觀理念，將防治前移，充分發(fā)揮豐富的中醫(yī)非藥物治療，如氣功、針灸、耳針、推拿等，并從中西醫(yī)結(jié)合理論層層強(qiáng)化靶器官保護(hù)，以及以中醫(yī)辨證指導(dǎo)，依中醫(yī)證型及體質(zhì)選擇降壓藥物等多方面著手，或可優(yōu)于單純的西藥治療。今后需要開展大規(guī)模、多中心、前瞻性及長期的臨床研究，進(jìn)一步統(tǒng)一對該病病因病機(jī)的認(rèn)識，規(guī)范中醫(yī)證型，完善中醫(yī)對診斷和療效判定指標(biāo)客觀化、定量化；結(jié)合大量臨床、實驗研究資料，證實其遠(yuǎn)期療效，尤其保護(hù)靶器官、減少終點事件發(fā)生等作用。開發(fā)出療效確切、安全、方便、易于長期服用的中成藥，并力爭闡明其有效成分、藥效、藥理機(jī)制，為進(jìn)一步提高老年高血壓病防治水平作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

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篇4

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）12-0047-02

傳統(tǒng)教學(xué)模式是遵循由“概念-病理生理-診斷-治療”的傳統(tǒng)課堂講授為主的教學(xué)思路，即先告知疾病名稱，再根據(jù)疾病講解病因、病理、臨床表現(xiàn)和體征、輔助檢查、診斷和鑒別診斷，再講解治療方法。此方法與臨床實踐相比，較為被動，且約束學(xué)生思維能力，此外，選修老年醫(yī)學(xué)課的學(xué)生已有一定的臨床基礎(chǔ)理論知識，但缺乏運用所學(xué)知識為病人診治的能力，如何提高醫(yī)學(xué)生的上述能力，是臨床教學(xué)面臨的一個課題。為了充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和提高教學(xué)質(zhì)量，我們將逆向法教學(xué)模式應(yīng)用于部分老年病學(xué)課程的授課中，通過與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，了解其存在的優(yōu)勢。

一、對象與方法

1.對象及分組。選取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月選修老年醫(yī)學(xué)課程的大學(xué)本科4年級學(xué)生作為研究對象，年齡20～25歲，教學(xué)時間為20學(xué)時。將2010年9月～2011年1月期間選修此課程的42名學(xué)生設(shè)為對照組，采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行授課；將2011年9月～2012年1月選修此課程的47名學(xué)生設(shè)為實驗組，采用以視頻、多媒體展示老年患者病例特點為基礎(chǔ)的逆向法進(jìn)行教學(xué)。

2.方法。①傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式：選擇疾病種類帶教老師主講（概念、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)）提出臨床問題（診斷、計劃、措施）提問和討論教師總結(jié)結(jié)課考核。②逆向法教學(xué)模式：不同患者典型臨床病例的完整主訴以視頻的方式在課堂上播放學(xué)生聆聽并記錄視頻中所涉及的有價值的臨床信息分組討論，進(jìn)而向老師提出問題，要求獲得支持假設(shè)的補(bǔ)充信息，找尋分析及整理資料（臨床病歷信息補(bǔ)充由老師給予，同時指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生討論后反饋回的信息及時給與必要的指導(dǎo)）提出假設(shè)性診斷相關(guān)知識由學(xué)生在圖書館或上網(wǎng)查找資料下次上課時由每個學(xué)習(xí)小組學(xué)生輪流發(fā)言提出臨床問題答案（診斷、計劃措施），小組成員補(bǔ)充教師歸納總結(jié)結(jié)課考核。帶教教師應(yīng)在授課前充分準(zhǔn)備病例資料，選擇有代表性的患者典型病例視頻，查閱病歷詳細(xì)了解患者情況以滿足學(xué)生關(guān)于病史的提問。

3.評估方法。教學(xué)課程結(jié)束后對學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一命題的出科理論考試，并對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。理論考試設(shè)總分為100分，統(tǒng)計兩組得分情況；問卷調(diào)查以不記名答卷形式調(diào)查兩組學(xué)生對不同教學(xué)法教學(xué)效果的認(rèn)同情況，調(diào)查問卷按肯定、否定作答，問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場收回，有效回收率100%。

4.統(tǒng)計學(xué)分析。使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±S表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料率的比較采用x2檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、實施情況及結(jié)果

1.課程結(jié)束后考核，實驗組的理論成績高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05），結(jié)果見表1。

2.對兩組學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果滿意度問卷調(diào)查，分別記錄對每個問題給予肯定回答的人數(shù)，對每項進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05），結(jié)果見表2。

三、討論

老年疾病的特點是：疾病復(fù)雜多變，癥狀不典型，并發(fā)癥及合并癥多，而當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過度專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年患者，導(dǎo)致其輾轉(zhuǎn)于各個不同科室，得不到及時有效的治療，增加了患者家屬和社會的負(fù)擔(dān)的同時也使接受以傳統(tǒng)課堂講授教學(xué)模式學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生產(chǎn)生對于大量不關(guān)聯(lián)知識不知如何接受的茫然感，學(xué)生感到課堂授課內(nèi)容與實際臨床明顯脫節(jié)并逐漸喪失學(xué)習(xí)的主動性。我們采用將典型病人的臨床表現(xiàn)及癥狀以視頻短片形式展示給學(xué)生的逆向法教學(xué)模式，此方法讓學(xué)生直接進(jìn)入臨床狀態(tài)，增強(qiáng)了學(xué)生對真實病人的整體感性認(rèn)識，這種大處著眼，小處著手的方式，為授課過程中學(xué)生與教師之間良好的互動奠定了基礎(chǔ)；另外，由于老年病學(xué)課程開設(shè)的時間通常是繼內(nèi)科學(xué)等課程之后，此時學(xué)生已有一定內(nèi)科學(xué)等理論知識，在此基礎(chǔ)上教師以典型病例視頻短片為先導(dǎo)，從臨床表現(xiàn)入手，逆向地啟發(fā)性引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)疾病的診斷、病因、發(fā)病機(jī)理等，由面到點，有助于學(xué)生對于細(xì)節(jié)知識點的整體把握，更有助于學(xué)生加深理解教材內(nèi)容和外延知識、充分發(fā)揮其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。這種能力使學(xué)生對基礎(chǔ)學(xué)科與專業(yè)課程相互銜接的認(rèn)識更加清晰，知道了怎么學(xué)和學(xué)什么，學(xué)生學(xué)習(xí)起來不再盲目和迷茫，積極性亦提高了。俗話說，“興趣是最好的老師”，興趣可以促進(jìn)學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)并積極思考問題。使用視頻、多媒體等的逆向法教學(xué)在教學(xué)內(nèi)容和方法上具有創(chuàng)新性、多樣性。問卷調(diào)查顯示：在老年醫(yī)學(xué)部分章節(jié)中采用以視頻為先導(dǎo)的逆向法教學(xué)，實驗組學(xué)生對于“是否比傳統(tǒng)課堂講授教學(xué)靈活有趣”給予肯定回答的占95.7%，說明逆向思維教學(xué)模式有利于學(xué)習(xí)興趣的產(chǎn)生，鼓勵學(xué)生做主體，做到了從“被動接受”到“主動學(xué)習(xí)”的轉(zhuǎn)變；不僅可以使學(xué)生的學(xué)習(xí)處于發(fā)現(xiàn)問題——產(chǎn)生疑問——分析問題——解決問題——再發(fā)現(xiàn)問題的循環(huán)中，同時也可拓展了學(xué)生的視野和思維空間，使教學(xué)活動充滿活力和興趣，學(xué)生的學(xué)習(xí)處于積極主動的興奮狀態(tài)。當(dāng)學(xué)生對知識產(chǎn)生興趣時大腦會形成優(yōu)勢的最佳興奮中心，對事物的反應(yīng)、思維活動積極有效，對教學(xué)效果大有益處，對學(xué)生團(tuán)隊精神和交流能力的培養(yǎng)亦有不可小覷的作用。臨床工作中與患者交流是正確診斷及治療的必要前提，而部分大學(xué)生性格較內(nèi)向，羞于和人交談及當(dāng)眾發(fā)言，我們采用逆向法教學(xué)，讓學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位，每個問題由小組成員協(xié)商后輪流發(fā)言，鼓勵學(xué)生的合作及交流。姚群秀的教學(xué)實踐也證明，逆向法教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)改革中發(fā)揮了積極作用，它能使學(xué)生更有效地接觸患者，與患者交流，增強(qiáng)學(xué)生自學(xué)和主動學(xué)習(xí)的意識和能力；此外，學(xué)生同老師的交往相對于傳統(tǒng)模式教學(xué)更為融洽。教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間進(jìn)行合理的交流和對話，交互作用，發(fā)生思維的碰撞，以促進(jìn)學(xué)生積極思考，啟迪學(xué)生心智發(fā)展的過程才能稱之為有效的教學(xué)過程，因此，作為教師，應(yīng)該是“引導(dǎo)學(xué)生走向知識”，而不是“帶著知識走向?qū)W生”，此外，高綜合素質(zhì)的帶教老師是開展老年醫(yī)學(xué)課程逆向思維教學(xué)的必要前提，這要求帶教老師有豐富的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識。教師首先要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容精心安排準(zhǔn)備視頻、幻燈，設(shè)計問題，使學(xué)生從教師的提問中學(xué)到解決問題的方法和思路；其次，要對自己講授過的課進(jìn)行回顧與評價，分析教學(xué)內(nèi)容是否適合學(xué)生的實際接受水平，是否能有效地促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展，在哪些方面有待改進(jìn)，再尋求解決問題的對策；優(yōu)化教學(xué)方法，豐富自己的教學(xué)經(jīng)驗，使以后的教學(xué)能達(dá)到最佳效果。教育的變革勢必會引起學(xué)生學(xué)習(xí)方式的變革。逆向法教學(xué)模式使學(xué)生能夠從順向思路的相反面去思考問題，對于學(xué)生的發(fā)散思維的培養(yǎng)有一定的意義，學(xué)生能夠從現(xiàn)有的信息中盡可能地擴(kuò)展開來從不同的方向和層次去著手思考，進(jìn)而結(jié)合具體病案學(xué)習(xí)相關(guān)知識分析綜合，最終達(dá)到獲得臨床思維及終生學(xué)習(xí)的能力。本文問卷調(diào)查結(jié)果顯示：實驗組55.3%學(xué)生認(rèn)為逆向教學(xué)法應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)課程能夠提高獨立分析臨床問題的能力。

綜上，我們此次嘗試將逆向法的教學(xué)模式應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課堂授課教學(xué)方法的僵硬，但卻不及后者對于知識概括的全面性，因此逆向教學(xué)法在臨床教學(xué)中的運用還需不斷完善。臨床教學(xué)中應(yīng)將二者有機(jī)結(jié)合以提高醫(yī)學(xué)生的成績。

參考文獻(xiàn)：

[1]杜文津，陳晉文，徐巍.美國老年醫(yī)學(xué)教育對我國老年醫(yī)學(xué)教育的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25（1）：94-96.

[2]牛建琳，伍立峰.平面構(gòu)成教學(xué)中逆向思維的應(yīng)用和轉(zhuǎn)換訓(xùn)練[J].大眾文藝，2010，（23）：280-281.

篇5

Practical Study on the Survival Benefit of Multidisciplinary Care in Elderly Cancer Patients Based on Comprehensive Geriatric Assessment

FENG Yan

Deparment of Geriatrics， The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China

[Abstract] Objective To study the survival benefit of multidisciplinary care in elderly cancer patients based on the result of comprehensive geriatric assessment. Methods A comparative study was conducted on 45 elderly patients with cancer admitted to the hospital from September 2013 to September 2014. According to different nursing models， the patients were divided into the study group（23 cases） and control group（22 cases）. The control group was given the conventional nursing intervention， and the study group was given multidisciplinary nursing intervention based on the result of geriatric assessment. And the nursing care and incidence of adverse reactions of the two groups were compared and analyzed. Results The differences in SAS score， SDS score and incidence of total adverse reactions after care between the two groups were statistically significant， P

[Key words] Comprehensive geriatric assessment； Elderly cancer patients； Multidisciplinary care

老年綜合評估主要包括心理功能評估、認(rèn)知功能評估、軀體功能評估、全面的醫(yī)療評估、環(huán)境以及社會評估等方面[1-3]。與臨床常規(guī)治療不同，老年綜合評估多由多學(xué)科團(tuán)隊，例如：老年科的臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師以及社會工作者等，對老年患者進(jìn)行全面的評估并管理，以便臨床制定相關(guān)治療及護(hù)理方案[4]。臨床癌癥患者的治療中若能夠接受詳細(xì)的評估后聯(lián)合護(hù)理，可明顯提高患者的生存質(zhì)量[5-7]。研究者選取2013年9月―2014年9月該院收治的45例老年癌癥患者為研究對象，采用老年綜合評估對23例老年癌癥患者進(jìn)行評估后實行多學(xué)科護(hù)理并與22例常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取腫瘤科住院部收治的45例老年癌癥患者為研究對象，根據(jù)護(hù)理方式的不同將其分為研究組（23例）和對照組（22例），研究組患者男性13例、女性10例；年齡在60～90歲，平均（78.6±2.7）歲；病程在0.5～7年，平均（4.3±1.4）年；病理分型主要為鱗癌8例、腺癌15例。對照組患者男性10例、女性12例；年齡在60～86歲，平均（77.6±2.1）歲；病程在0.5～6年，平均（3.6±1.2）年；病理分型主要為鱗癌6例、腺癌16例?；€資料比較：兩組患者在各項指標(biāo)間的比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組護(hù)理 采用常規(guī)腫瘤科護(hù)理：①護(hù)理人員應(yīng)密切注意患者的情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)悲觀、抑郁、焦慮等不良心理情緒，采取正確護(hù)理措施。②完善健康教育，利用宣傳欄、圖冊、多媒體以及講座等多種形式展開健康教育，在固定時間組織患者及家屬對疾病知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，加強(qiáng)其健康意識及自我保護(hù)能力。

1.2.2 研究組護(hù)理 根據(jù)腫瘤科特點結(jié)合老年綜合評估內(nèi)容對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評估后采取相關(guān)護(hù)理。內(nèi)容包含：日常生活能力的ADL以及IADL評估、認(rèn)知評估、焦慮量表SAS評估、抑郁量表SDS評估、簡易營養(yǎng)量表MNA評估、各項身體機(jī)能的評估、相關(guān)治療情況評估等，評估問卷的排版應(yīng)簡潔明了，方便查閱及填寫。經(jīng)由3名以上高年資老年科專家進(jìn)行審核修改后投入臨床使用。根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理干預(yù)：①23例患者均建立老年綜合評估檔案，內(nèi)容包括患者一般資料、疾病及相關(guān)治療資料、老年綜合評估內(nèi)容及結(jié)果等內(nèi)容。②聯(lián)合臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師以及家屬等對患者進(jìn)行多方位的全面護(hù)理，將老年綜合評估結(jié)果歸納進(jìn)護(hù)理目標(biāo)中，針對護(hù)理中存在的問題集采用個性宣教與集中宣教結(jié)合的形式解決。③采取具有針對性的護(hù)理干預(yù)及評價，將護(hù)理計劃全部以書面形式納入病歷中，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo)

利用焦慮自評量表對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行SAS評估、抑郁自評量表對患者心理狀態(tài)進(jìn)行SDS評估[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

經(jīng)SPSS14.0軟件對數(shù)據(jù)資料加以分析。計量資料以（x±s）表示，實施t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，實施χ2檢驗，如果P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心理情緒比較

護(hù)理前兩組患者焦慮及抑郁評分無明顯差異，護(hù)理后兩組患者的心理情緒比較，具體見表1。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)比較

兩組患者主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、疲勞、疼痛、失眠等，研究組總發(fā)生6例，總發(fā)生率26.09%，對照組發(fā)生10例，總發(fā)生率45.45%，組間數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.8435，P

3 討論

篇6

【Abstract】 Objective To study the episodic memory， semantic memory in maintenance hemodialysis (MHD) patients.Methods Neuropsychological research methods such as action memory of verbobject phrase， verbal fluency test were used to investigate episodic memory， semantic memory of 40 MHD patients and 40 NC . The mean age and education level of MHD and NC groups had no significant difference. Results (1)There was no significant difference between two groups in age， education years and ADL test score. MMSE test scores had significant difference between two groups (P

【Key words】Maintenance hemodialysis; Episodic memory; Semantic memory

終末期腎?。‥SRD）需要腎臟替代治療的患者逐漸增多〔1〕。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）已成為替代治療的主要方法之一。但透析治療給個體和家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力，多數(shù)患者可能出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒問題及注意力下降、記憶力減退、反應(yīng)較遲鈍等認(rèn)知功能障礙。對于透析患者的認(rèn)知功能研究多從認(rèn)知行為學(xué)方面進(jìn)行〔2〕。MMSE（minimental state examination）、STMS（short test of mental status）、3MS（modified MMSE）等綜合性認(rèn)知行為篩查測驗在臨床應(yīng)用廣泛，但用于鑒別MHD患者的認(rèn)知功能可能會產(chǎn)生“天花板效應(yīng)”，對于腎衰患者的記憶功能研究很少。本文研究了透析患者的情節(jié)記憶（動作記憶）和語義記憶功能。

1 對象與方法

1.1 對象

北京某醫(yī)院血液透析室的MHD患者40例。其中男 21例，女19例，平均透析治療(28.1±23.88)月。C反應(yīng)蛋白（CRP）＜6 mg/L。其中慢性腎炎21例（52.5%）、糖尿病腎病8 例(20%)、高血壓腎損害4例(10%)、藥物性腎損害 2例(5%)、腎結(jié)核1 例(2.5%)、狼瘡性腎炎 1例(2.5%)、多囊腎2 例(5%)、慢性腎盂腎炎1 例(2.5%)。對照組（NC）根據(jù)病例組的年齡、文化程度和男女比例匹配選擇，共40例（男21例，女19例），為體檢健康人群、本院職工、患者家屬。兩組基本情況見表1。獨立樣本t檢驗表明，兩組被試年齡和受教育年限無顯著差異，基本匹配；ADL測驗得分無顯著差異，說明患者基本生活能力保持正常；MMSE測驗得分差異顯著，提示患者有認(rèn)知功能損傷。

1.2 方法

1.2.1 動作記憶

實驗程序用EPrime編制，在安靜環(huán)境中個別施測。首先告知被試學(xué)習(xí)結(jié)束后將有記憶測驗，請被試盡可能記住所呈現(xiàn)材料。實驗前有練習(xí)使被試熟悉程序。學(xué)習(xí)過程結(jié)束后，為消除短時記憶做一項詞語流暢性測驗，耗時2～3 min，之后進(jìn)行自由回憶。計算機(jī)隨機(jī)呈現(xiàn)16個動賓詞組(如抓頭發(fā)、眨眼睛等)，7 s/個，間隔2 s。材料均在黑色屏幕背景上呈現(xiàn)（分辨率為1 024×768）。詞組呈現(xiàn)同時，聲音提示“做動作”或“想象”，要求被試記住并根據(jù)該詞組做動作或想象。做動作所需物品放在被試看不到處，需要時由主試拿出。被試做完動作后，主試將物品拿走。自由回憶測驗要求被試說出學(xué)習(xí)過的詞組。再認(rèn)時呈現(xiàn)詞組并插入16個新詞組（如聽音樂、摸臉等），無聲音提示，要求被試回憶是否學(xué)習(xí)過，如果學(xué)習(xí)過則說出是做了動作還是想象的。表1 兩組被試基本情況(略)

1.2.2 語義記憶

詞語流暢性測驗要求被試分別在1 min內(nèi)說出一些“水果”和一些“不是兩條腿的動物”。記錄被試說出的各類物品，說1個記1分；同時記錄被試重復(fù)說的物體個數(shù)，計算兩組重復(fù)率有無差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0進(jìn)行重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 動作記憶

將被試正確回憶的項目個數(shù)轉(zhuǎn)化為正確率（正確回憶數(shù)/識記項目總數(shù)）。再認(rèn)正確率為（擊中-虛報）×2/再認(rèn)項目總數(shù)。MHD組和NC組動作記憶成績見表2。表2 MHD組和NC組動作記憶正確率(略)

對兩組被試動作記憶數(shù)據(jù)進(jìn)行2（組別）×2（編碼條件）×2（提取任務(wù)）重復(fù)測量方差分析。結(jié)果表明組別主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1，78)=42.80，P

進(jìn)一步分析表明：想象編碼時，組別主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1，78)=42.65，P

根據(jù)提取條件分析二重交互作用，自由回憶時，組別主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1，78)=13.06，P

=101.95，P

2.2 語義記憶和詞語流暢性測驗

對兩組測驗成績得分進(jìn)行2（測驗水平-水果和不是兩條腿的動物）×2（被試類型-MHD 組和NC組）重復(fù)測量方差分析。測驗水平為組內(nèi)因素，被試類型為組間因素。測驗水平主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1，78)=5.84，P

3 討 論

本研究表明，MHD患者兩種回憶任務(wù)記憶成績均差于NC組，MHD患者可以利用認(rèn)知支持提高記憶成績，其認(rèn)知能力具有可塑性。單獨引導(dǎo)被試通過做動作生成豐富的編碼，或者單獨在提取時給予支持，都能提高M(jìn)HD患者的記憶成績，單一編碼支持條件對于MHD患者的認(rèn)知加工促進(jìn)與NC組的促進(jìn)效果相當(dāng)；單一提取支持時，MHD患者的認(rèn)知加工促進(jìn)小于NC組的促進(jìn)效果；同時給予編碼和提取支持，MHD組提高記憶成績更顯著，縮短了與NC組的差異。說明引導(dǎo)MHD患者通過應(yīng)用已有的知識生成豐富的編碼和提取時的支持相結(jié)合，有利于提高其認(rèn)知加工。本研究選取MHD患者作為被試，采用的支持條件是編碼想像/動作以及提取自由回憶/再認(rèn)，探討支持條件是否對這類人群起作用。結(jié)果顯示各支持條件的結(jié)合可對MHD患者記憶成績產(chǎn)生更大的支持作用。提示腎衰透析患者可以利用動作記憶進(jìn)行臨床康復(fù)訓(xùn)練。

羅琳等〔3〕采用語義關(guān)聯(lián)、操作任務(wù)、范疇線索等支持條件從編碼條件、記憶材料和提取條件三方面探討影響記憶年齡差異的變量及健康老年人記憶正常老化規(guī)律。結(jié)果表明，記憶年齡差異的變化受編碼條件、記憶材料和提取過程這三方面以及它們之間的相互關(guān)系影響。各支持條件的結(jié)合可對記憶成績產(chǎn)生更大的支持作用，從而補(bǔ)償老年人記憶加工的不足，縮小記憶年齡差異。張喆等〔4〕研究表明當(dāng)編碼和提取支持條件相結(jié)合，并且都有較強(qiáng)的支持時，輕度認(rèn)知損傷（MCI）老年人記憶成績提高很多，減小了與對照老年人的差異。當(dāng)同時給予編碼和提取支持，但其中一方的支持較弱時，MCI 老年人的記憶損害更明顯。張艷敏等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者對于記憶材料的線索類型、語義關(guān)聯(lián)和支持性條件有較強(qiáng)的依賴性。演練可以彌補(bǔ)高血壓致記憶下降，掩蓋患者對線索的依賴；不演練情況下，特別是在低語義關(guān)聯(lián)項目下患者對線索的依賴表現(xiàn)得非常明顯，而健康人則無此表現(xiàn)。因此，可通過增加支持性條件彌補(bǔ)高血壓對記憶的損害。汪亞珉等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)老年糖尿病病人的記憶損傷表現(xiàn)既有增齡性老化，又有特異性損傷，動作記憶表現(xiàn)出特異損傷。

以上研究表明，無論是在記憶年老化、輕度認(rèn)知損傷還是在病理性認(rèn)知損傷中，動作記憶均表現(xiàn)出損傷。為何會出現(xiàn)這種情況呢？羅琳等〔7〕認(rèn)為動作記憶的理論解釋有自動加工和控制加工、多通道說和情節(jié)性整合說。動作記憶的研究范式主要采用Cohen所設(shè)計的被試操作任務(wù)(subject performed task，SPT)。與言語記憶所采用的言語任務(wù)(verbal task，VT) 間的差別可歸納為以下幾方面：(1)動作:相對于VT，SPT附加了動作要求。(2)知覺表征部分:因為SPT任務(wù)中往往有外部動作對象的參與，在知覺表征方面，SPT任務(wù)是多通道的，同時，每一通道的信息量和VT相比也更加豐富。(3)語義部分:由于SPT任務(wù)提出了和文字內(nèi)容有關(guān)項目特異的任務(wù)要求，而VT的要求往往只是簡單的讀和記。SPT的任務(wù)要求本身可能已導(dǎo)致了語義方面的深層加工，復(fù)述及其他認(rèn)知策略的應(yīng)用。(4)情節(jié)部分:SPT同時也是被試自身經(jīng)歷的一個動作事件，VT則不是。所以，SPT的記憶成績優(yōu)于VT的記憶成績。以上幾個特點又可以與多重記憶系統(tǒng)相聯(lián)系。李娟等〔8〕對記憶老化研究指出記憶老化主要有三種理論：資源理論、系統(tǒng)理論和階段理論。如果記憶任務(wù)包括的環(huán)境支持比較少，從而需要更多的自我激發(fā)的加工資源時，老年人的成績往往比青年人差。如在自由回憶測驗中老年人的成績差于青年人，而再認(rèn)測驗中年齡差異縮小。這里的環(huán)境支持與多通道有異曲同工之效。可以設(shè)想，正因為是多通道，所以更易受到損傷，比較敏感，但是在得到相應(yīng)的支持后也容易恢復(fù)。動作記憶在增齡老化與病理性認(rèn)知損傷是否有疊加效應(yīng)，是否可以設(shè)計青年患者和正常老年人進(jìn)行比較值得探討。

詞語流暢性測驗主要檢測語義記憶，常用于篩查認(rèn)知功能缺損。美國AD聯(lián)合登記協(xié)作組織(CERAD)在20世紀(jì)80年代后期制定整套測驗共有10個分測驗，其一就是詞語流暢性測驗。國內(nèi)大部分針對社區(qū)老人的癡呆流行病學(xué)調(diào)查包含這一測驗。本研究無論在通常的實驗范式，還是改編的實驗范式，MHD組和NC組的測驗成績都有顯著差異，表明MHD組的語義記憶顯著差于NC組，反映MHD組的語義記憶受到損傷。

Biasioli等〔9〕研究表明尿毒癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變是功能性的，而非結(jié)構(gòu)性的。Nyberg等〔10〕研究表明前額葉(PF)背部和外側(cè)部與記憶等認(rèn)知功能有密切關(guān)系，PF兩側(cè)在情節(jié)記憶的編碼和提取中所起的作用不同。左前額葉（LPF）更多地參與從語義記憶系統(tǒng)中提取信息并同時對其新異之處編碼，右前額葉（RPF）則主要與情節(jié)記憶的信息提取有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)MHD患者無論情節(jié)記憶和語義記憶均受損，提示其相應(yīng)腦區(qū)可能存在結(jié)構(gòu)損傷，究其原因可能是尿毒癥毒素和合并癥所致血管損傷引起，可以進(jìn)一步行腦功能性磁共振成像檢查進(jìn)行研究。如果將行為學(xué)研究與病理性腦損傷影像學(xué)結(jié)合起來研究，可能會發(fā)現(xiàn)影響動作記憶的生理機(jī)制。

參考文獻(xiàn)

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3 羅 琳，韓布新.支持性條件對被試操作任務(wù)的影響〔J〕.心理學(xué)報，2001；33：4059.

4 張 喆，秦紹正，韓布新.輕度認(rèn)知損害老年人認(rèn)知支持的情節(jié)記憶特點〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006；25(1):4850.

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6 汪亞珉，韓布新，魏冬捷，等.老年2型糖尿病人記憶損傷特點〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2004；24(3)：28991.

7 羅 琳，韓布新，陳天勇.被試操作任務(wù)(SPT) 范式與動作記憶研究〔J〕.心理科學(xué)，2001；24（2）:2178.

篇7

高血壓是一種慢性疾病。研究表明，服藥的不遵從行為是不能很好控制高血壓最重要的原因[1]。老年患者具有特定的心理、生理特點，接受能力差使老年高患者服藥依從性差。我院綜合病房對2012年1月-2013年6月年出院的老年高血壓患者在電話回訪中，針對服藥依從性問題進(jìn)行調(diào)查，分析其影響因素，以便采取有效的措施，最終達(dá)到防治疾病的目的，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者90例，其中男性57例，年齡60～89歲，女星33例，年齡62～85歲。合并糖尿病13例、冠心病11例、合并兩種或兩種以上疾病8例。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷。由專人負(fù)責(zé)收集2012年1月至2013年6月在我院綜合內(nèi)科出院的老年高血壓患者的相關(guān)資料。分別進(jìn)行電話訪問調(diào)查。通過4個問題來衡量服藥依從性：（1）您能否按照醫(yī)生要求每天服藥的次數(shù)服藥。（2）您能否按照醫(yī)生要求的量服藥。（3）您能否按照醫(yī)生要求的時間定時服藥。（4）您能否按照醫(yī)生的要求長期堅持服藥從不間斷。并分析問卷，查找原因。內(nèi)容包括：（1）一般資料：年齡、性別、婚姻、職業(yè)、文化程度、家庭人均收入等。（2）詢問患者對所患疾病的病因、癥狀、危害、預(yù)防、預(yù)后、藥物治療的益處等問題的了解程度，測試患者對所患疾病知識的掌握情況。

1.3 調(diào)查結(jié)果

1.3.1 90例患者能堅持長期服藥者占31.4%，能完全遵醫(yī)囑按時用藥者僅占11.9%。由此可見，老年高血壓患者用藥依從性較差。

1.3.2 影響90例老年高血壓患者治療不依從性原因調(diào)查結(jié)果 見表1。

2 討論

2.1 知識缺乏 調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，患者對高血壓病病情特點的認(rèn)識不清，缺乏相關(guān)知識。部分患者認(rèn)為無癥狀或癥狀輕微而不引起重視，自認(rèn)為服藥效果不好而擅自換藥或自行停藥；結(jié)果在不長時間后血壓又升高，有些患者在服藥后血壓控制后自認(rèn)為已經(jīng)“治愈”而自行停藥，從而造成血壓波動大。沒有意識到高血壓患者的服藥依從性在很大程度上影響抗高血壓藥物的療效[2]。

2.2 藥物的不良反應(yīng) 老年人常用的降壓藥物多為利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑等，這些降壓藥都會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。老年高血壓患者中有28%由于害怕藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致對服藥產(chǎn)生抗拒心理，從而減藥量或停藥，造成血壓反跳。

2.3 服藥的種類多或每天服藥的次數(shù)多、持續(xù)時間長 多數(shù)老年人合并有較多的慢性基礎(chǔ)病，如糖尿病、冠心病等；患者每天服用種類及劑量較多的藥物，時間長了形成一種負(fù)擔(dān)，部分患者雖然懂得堅持治療的重要性，但因?qū)嵤┽t(yī)囑的意志力薄弱而造成拒服或漏服，導(dǎo)致服藥依從性下降。

2.4 經(jīng)濟(jì)原因 服用藥物的費用與其經(jīng)濟(jì)狀況不相適應(yīng)，超出其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力。所服藥物價格較為昂貴，加重了家庭負(fù)擔(dān)，不能長期堅持服藥，導(dǎo)致患者私自停藥，服藥依從性下降。

2.5 缺乏用藥監(jiān)督 老年人智力衰退、記憶力、理解力下降，出現(xiàn)誤服、多服或漏服，導(dǎo)致服藥依從性下降。

2.6其他因素 如文化程度高，接受能力強(qiáng)，能通過多種途徑獲得有關(guān)知識，因此依從性好。對醫(yī)囑了解不清：患者不了解藥物的作用、用法用量、不良反應(yīng)以及注意事項，患者可能因自感療效不佳而加大劑量，或出現(xiàn)不良反應(yīng)而停用等。

3 對策

3.1提高患者對高血壓的認(rèn)識：采取有效的健康教育模式，使患者對自己的病情，遵醫(yī)囑服藥的重要性有正確的認(rèn)識理解。以及加強(qiáng)用藥依從性對恢復(fù)健康的重要性等方面知識的宣傳教育，以提高遵醫(yī)行為。

3.2建立良好的醫(yī)患關(guān)系：及時有效地進(jìn)行溝通是提高老年高血壓患者服藥依從性的重要舉措。對醫(yī)護(hù)人員而言，應(yīng)仔細(xì)詢問用藥情況及血壓控制情況，采用個體化用藥方案。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者耐心的解釋治療方案，告知病人按時、按量用藥的重要性。同時還要強(qiáng)調(diào)任意停藥可引起高血壓并發(fā)癥的危害，以及了解不遵醫(yī)囑可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，提高患者對自身疾病的重視程度，使病人主動配合服藥，從而提高用藥依從性。

3.3根據(jù)患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況，合理選藥 選用療效肯定的降壓藥物，不追求新、貴、進(jìn)口藥物，使患者能長期堅持治療，從而提高服藥依從性。

3.4 簡化治療方案 合理用藥 根據(jù)情況選用一些長效劑、緩釋劑、空釋劑，以減少的種類和劑量及每日服藥的次數(shù)，從而提高服藥的依從性[4]。

3.5社會和家庭的有力支持：家庭成員的支持對幫助患者遵醫(yī)行為，提高服藥依從性起到很大的作用。老年人記憶力和認(rèn)知力減退可能導(dǎo)致藥物漏服或計量不準(zhǔn)確，應(yīng)教育其家庭重要成員督促患者準(zhǔn)確服藥。針對老年人的心理狀態(tài)及心理問題，結(jié)合老年人的知識層次、性格特點進(jìn)行有針對性疏導(dǎo)。建立健康文明的生活方式和行為習(xí)慣，提高其對疾病的認(rèn)識和治療的信心。

4 小結(jié)

老年高血壓患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，減少藥物不良反應(yīng)，根據(jù)患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況，選用降壓藥物，按梯度給藥、盡可能減少服藥的種類和劑量，根據(jù)老年人身體生理狀況做好家屬工作使之配合做好護(hù)理工作是提高血壓老年高血壓患者服藥依從性的重要護(hù)理措施。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張穎，方艷春，李國平，段功香社區(qū)中老年高血壓患者服藥遵從行為及其影響研究[J].護(hù)理學(xué)，，2010.02（25）：13-15.

篇8

關(guān)鍵詞　高胰島素血癥；胰島素抵抗；腦梗死

我們對老年腦梗死和正常人的血糖、胰島素和血脂等因素進(jìn)行分析以探討HIS和IR影響腦梗死發(fā)生、發(fā)展的可能機(jī)制。

1　資料與方法

1．1研究對象　正常對照組：2006年9月至2006年10月選擇20名健康志愿者。男10例，女10例，年齡60～70(65±10)歲。血壓收縮壓(17.0±2.2)ha,舒張壓(10.5±1.3)kpa。老年腦梗死組：為2006年9月至2007年2月在我院住院治療的34為例患者，符合全國第二屆腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT證實而確診。男20例，女14例，年齡60～78(66±11)歲。血壓收縮壓(19.5±3.3)kpa，舒張壓(11.6±1.5)kpa。兩組肝、腎功能正常，無糖尿病史。

1．2方法

1．2．1葡萄糖耐量試驗(OGTT) 病人試驗前禁食12小時以上，試驗為晨7時30分取空腹靜脈血，口服75g葡萄糖服糖后30分鐘、1小時、2小時、3小時取靜脈血，測定血糖、胰島素及血脂。

1．2．2數(shù)據(jù)處理　根據(jù)OGTT測定計算血糖、胰島素、血糖(I/G)、上述各項曲線下面(AUC)，AUC=1/2(空腹值加3小時值)+30分值+1小時值+2小時值。結(jié)果用T檢驗和相關(guān)分統(tǒng)計。

2　結(jié)果

兩組血脂比較，兩組血脂比較結(jié)果見表。從表可見，兩組甘油三酯、LDL-C無顯著差異性，腦梗死組總膽醇顯著升高，HDL-C顯著降低。

血糖兩組空腹血糖無顯著差異性，腦梗死血糖負(fù)荷后1小時、2小時、3小時血糖升高較對組有顯著差異性，血糖AUC也顯著增加。

血胰島素兩組空腹血胰島素相比較無明顯差異性，糖負(fù)荷后各點的血胰島素均值，AUC均對照組顯著增加，尤以1小時、2小時差異更為顯著。

篇9

[中圖分類號] R55 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（c）-0016-03

貧血是老年人常見的癥狀，病因復(fù)雜。為了能對老年貧血患者即刻進(jìn)行初步診斷，對患者進(jìn)行及時治療，筆者研究了360例老年貧血患者血常規(guī)中的平均紅細(xì)胞容積（mean corpuscular volume，MCV）和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）與貧血診斷之間的關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本社區(qū)醫(yī)院2011年1月～2012年12月門診或住院的360例年齡≥60歲的老年貧血患者的臨床資料，其中，男202例，女158例；年齡60～92歲，平均73.3歲。所有患者的診斷均符合張之南等[1]主編的《血液學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（Hb）男

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室及其他檢查 ①社區(qū)醫(yī)院檢查：對每例貧血患者進(jìn)行血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞（RET）、糞隱血、肝腎功能檢查。根據(jù)MCV、MCHC數(shù)值的大小將患者分成3組：小細(xì)胞低色素性貧血（小細(xì)胞組）、大細(xì)胞高色素性貧血（大細(xì)胞組）以及正細(xì)胞正色素性貧血（正細(xì)胞組）。②送三級醫(yī)院檢查：血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力，葉酸、維生素B12，骨髓穿刺和活檢，消化道鋇餐、胃鏡、腸鏡等檢查，以明確病因。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 本實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 各類貧血患者M(jìn)CV和MCHC的比較

缺鐵性貧血患者M(jìn)CV值和MCHC值明顯低于對照組（P

2.2 3組貧血患者M(jìn)CV、MCHC和病因的比較

小細(xì)胞貧血患者123例，約占總貧血人數(shù)的34.2%，其病因主要集中表現(xiàn)為缺鐵性貧血，患者的MCV和MCHC值與正常人群相比，均表現(xiàn)為下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

貧血并非是一種獨立的疾病，而是一類綜合征。貧血的原因復(fù)雜，僅紅細(xì)胞減少不伴血小板和白細(xì)胞異常的病因大致可分為4大類：骨髓造血功能障礙，如骨髓增生異常綜合征或純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血；造血物質(zhì)缺乏或利用障礙，如缺鐵性貧血、維生素B12和葉酸缺乏及利用障礙引起的巨幼細(xì)胞性貧血等；溶血性貧血包括獲得性免疫性溶血和遺傳性缺陷，以及失血性貧血。據(jù)報道，老年人貧血的病因大多數(shù)為營養(yǎng)不良性貧血[2]。老年人由于生理功能衰退而出現(xiàn)以下問題時導(dǎo)致營養(yǎng)性貧血。①營養(yǎng)物質(zhì)攝入量減少：隨年齡的增加，老年人運動減少，食物攝入量尤其肉、魚、禽類食物減少，老年人多伴有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病，盲目控制飲食，鐵和維生素B12、B6及葉酸等營養(yǎng)素攝入量減少，導(dǎo)致貧血。同時老年人味覺減退，喜食腌制品，加之對食物過度烹飪，導(dǎo)致攝入蛋白質(zhì)的數(shù)量和質(zhì)量不高，珠蛋白合成不足引起貧血。②營養(yǎng)吸收利用率降低：老年人咀嚼和消化功能衰退，植物性食物攝入較多，而植物性食品中的植酸、草酸、磷酸和膳食纖維等均能降低非血紅素鐵的吸收利用率。另外還與飲茶過濃等因素有關(guān)。③老年人胃壁細(xì)胞萎縮，胃酸分泌減少，內(nèi)因子缺失，同時伴發(fā)胃腸道疾病，妨礙鐵和維生素B12及葉酸等營養(yǎng)素的吸收。④食管癌、胃癌、結(jié)腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤老年人發(fā)病率高[3]，這些疾病在發(fā)病過程中有不同程度的慢性失血或鐵劑、維生素B12及葉酸等營養(yǎng)素吸收不良，導(dǎo)致貧血。

MCV作為紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類參考依據(jù)，反映的是紅細(xì)胞的平均體積大小，體現(xiàn)的是紅細(xì)胞體積的集中分布態(tài)勢，比血涂片上紅細(xì)胞形態(tài)大小不均的觀察更為客觀、準(zhǔn)確[4]。MCHC指的是血液中血紅蛋白的平均濃度。MCV對貧血進(jìn)行篩查國內(nèi)多見報道[5]，其與MCHC相結(jié)合可以對貧血進(jìn)行大概的分類，即小細(xì)胞低色素性、單純小細(xì)胞性、正細(xì)胞性正色素性、大細(xì)胞高色素性。

由于體內(nèi)血紅蛋白合成的重要原料貯存鐵的耗盡，紅細(xì)胞生成障礙，細(xì)胞充盈減少，形成小細(xì)胞低色素性貧血。本實驗顯示，缺鐵性貧血表現(xiàn)為典型的MCV縮小和MCHC減低的小細(xì)胞低色素性貧血，鑒別較容易[6]。

巨幼細(xì)胞性貧血是由于維生素B12和葉酸缺乏引起脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙，同時DNA復(fù)制減緩，胞核與胞質(zhì)的成熟不同步，前者較后者遲緩，致細(xì)胞巨幼變，因此本實驗顯示其為MCV增大和MCHC增高的大細(xì)胞性貧血[7]。

感染性貧血、腎性貧血、肝病性貧血、腫瘤相關(guān)性貧血可以統(tǒng)稱為慢性病性貧血（ACD），近年研究顯示其原因為炎癥細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1及干擾素等）誘導(dǎo)產(chǎn)生鐵調(diào)素（hepcidin）增多，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短、對促紅細(xì)胞生成素（EPO）的反應(yīng)遲緩、紅細(xì)胞生成受損以及單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)貯存鐵動員障礙[8]。ACD初期細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性，與實驗結(jié)果一致。但是有研究顯示，隨著血清鐵的進(jìn)一步減少，ACD可以表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血[9]。

骨髓增生異常綜合征是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病[10]，髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，一系或多系病態(tài)造血，無效造血，多表現(xiàn)為正細(xì)胞性貧血，也可以表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血。純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血呈正細(xì)胞正色素貧血，也可呈輕度大細(xì)胞性貧血。

本研究除外溶血性貧血的情況下收集了360例老年貧血患者，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞性貧血有123例，占貧血患者總數(shù)的34.2%，通過對所有小細(xì)胞低色素性貧血進(jìn)一步的血清鐵、總鐵結(jié)合力和鐵蛋白以及胃、腸鏡等檢查，發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血與MCV縮小和MCHC減低是一致的，主要病因以消化道疾?。òㄏ滥[瘤）為主；大細(xì)胞性貧血110例，占貧血患者總數(shù)的30.6%，通過對所有大細(xì)胞高色素性貧血進(jìn)一步的葉酸和維生素B12以及胃、腸鏡等檢查，發(fā)現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血與MCV增大和MCHC提高是一致的，主要病因也以消化道疾病為主。此兩類貧血都以進(jìn)食少或吸收不良導(dǎo)致營養(yǎng)性貧血，共占所有老年貧血的64.8%。與文獻(xiàn)報道的老年人貧血的病因大多數(shù)為營養(yǎng)不良性貧血一致[11]。筆者認(rèn)為，血常規(guī)是每個醫(yī)院都必備的基本實驗設(shè)施，MCV和MCHC是血常規(guī)上紅細(xì)胞固有的參數(shù)。根據(jù)MCV和MCHC的數(shù)值能獲得貧血直觀的初步診斷，可以把血常規(guī)中的MCV和MCHC數(shù)值作為初步診斷營養(yǎng)性貧血的依據(jù)，對這些患者可給予補(bǔ)充鐵劑、葉酸和維生素B12作為篩選治療。如果1周后，治療有效，可初步判定為營養(yǎng)性貧血，繼續(xù)維持治療。如果補(bǔ)充造血物質(zhì)后仍然無效，再告知患者行進(jìn)一步檢查，以明確診斷。在臨床上還需要認(rèn)真詢問病史以判斷營養(yǎng)性貧血的病因，如不能以進(jìn)食少或吸收不良解釋，需要告知患者繼續(xù)進(jìn)一步檢查。對于正細(xì)胞正色素性貧血，則首先要考慮營養(yǎng)性貧血以外的其他病因，建議立即進(jìn)一步檢查。

血常規(guī)檢測方便，通過對MCV和MCHC數(shù)值的判斷，可以給大部分老年貧血即刻做出營養(yǎng)性貧血的診斷，既方便了患者，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，又體現(xiàn)了醫(yī)師的診療水平。

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篇10

中圖分類號．ptsz4.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X(2007)06-0370-04

近年來，一些臨床研究表明，高血壓病(essentialhypertension，EH)患者不僅血壓水平高，而且血壓變異性(bJood pressure vailabiliy，BPV)也大，而BPV越大，患者心腦血管疾病的發(fā)生率也就越高。BPV通常以一段時間內(nèi)血壓均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差來表示，因為血壓有收縮壓(sBP)和舒張壓(DBP)之分。所以BPV也相應(yīng)地有sBPV和DBPV之別。為了要控制老年EH患者的BPV，我們對1557例老年EH患者進(jìn)行問卷調(diào)查、體格檢查、24h動態(tài)血壓檢測和實驗室檢查，運用多元回歸分析方法確定老年人24hSBPV和24hDBPV的獨立相關(guān)因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1　對象和方法

1．1研究對象：本文采用橫斷面研究的方法，選取自2006年1月1日至2007年6月30日來本院接受住院體檢的1557名老年(>65歲)EH患者為研究對象，EH的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：SBP≥140mmHg(1mmHg=O.133kPa)和(或)DBP≥90mmHg，并排除繼發(fā)性高血壓。在1557名老年人中，男性1281例。女性276例。平均年齡78.07±3.7l歲，其中合并糖尿病361例、慢性支氣管炎342例、腦梗死266例、冠心病233例，服用苯磺酸氨氯地平片545例、硝苯地平控釋片170例、左旋苯磺酸氨氯地平片166例、非洛地平緩釋片118例、纈沙坦片280例、伊貝沙坦片192例、氯沙坦鉀片166例、雙氫氯噻嗪片100例、貝那普利片57例、美托洛爾片47例。

1.2研究方法：

1.2.1資料收集：對上述研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查、體格檢查、動態(tài)血壓檢測和血液生化檢測。①問卷調(diào)查主要包括人口學(xué)特征(姓名、性別、年齡)、伴隨疾病(如腦梗死、冠心病、糖尿病和慢性支氣管炎等)和所服降壓藥物；②體格檢查包括測量身高(m)和體重(k)，并根據(jù)公式計算體重指數(shù)，其計算公式為：體重指數(shù)=體重(1cg)／身高(米)；③采用美國Spacelat90207無創(chuàng)性動態(tài)血壓檢測儀，連續(xù)檢測24h，記錄全天24h的平均SBP、平均DBP及其均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(24hSBPV、24hDBPV)；④采用美國Beckman-CX全自動生化分析儀，測定并記錄尿酸、血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白AI、載脂蛋白Bioo等項目的數(shù)值。

1.2.2確定24hBPV的獨立相關(guān)因素：先進(jìn)行單因素分析，篩選出24hSBPV和24hDBPV的相關(guān)因素，然后運用多元回歸分析方法，確定24hSBPV和24hDBPV的獨立相關(guān)因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSSll.5 for Windows統(tǒng)計軟件包，先對有關(guān)數(shù)值變量進(jìn)行是否正態(tài)分布的檢驗，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用x±s表示，對偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M(QR)表示；24hBPV與各因素間關(guān)系使用成組設(shè)計的秩和檢驗或等級相關(guān)進(jìn)行單因素分析，最后進(jìn)行多元回歸分析。所有檢驗結(jié)果取雙側(cè)的p值，并以P≤O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 1557名老年EH患者24hBPV的單因素分析：分別以性別、年齡、伴隨疾病(糖尿病、慢性支氣管炎、腦梗死、冠心病)、10種最常用的降壓藥物(苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控釋片、左旋苯磺酸氨氯地平片、非洛地平緩釋片、纈沙坦片、伊貝沙坦片、氯沙坦鉀片、雙氫氯噻嗪片、貝那普利片、美托洛爾片)、體重指數(shù)、相應(yīng)的血壓參數(shù)(24hSBP／24hDBP)、血液生化指標(biāo)(尿酸、血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白AI、載脂蛋白Bioo)等因素，與24hSBPV、24hDBPV進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)BPV的相關(guān)因素，見表l。

2.2 1557名老年EH患者24hBPV多元回歸分析：以表l中與24hBPV相關(guān)的因數(shù)為自變量，以24hBPV為因變量進(jìn)行多元回歸分析，其中自變量篩選方法選擇Stepwise選項(逐步進(jìn)入法)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24hSBPV的獨立相關(guān)因素包括24hSBP、載脂蛋白AI、載脂蛋白Bloo、年齡、苯磺酸氨氯地平片、甘油三酯、性別、尿酸；24hDBPV的獨立相關(guān)因素包括24hDBP、年齡、體重指數(shù)、硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平片、載脂蛋白AI、載脂蛋白。

3　討論

近年來，隨著對心腦血管病變研究的深入，逐漸認(rèn)識到血管壁病變是各種心腦血管事件發(fā)生的基礎(chǔ)，而早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)亞臨床期血管病變的進(jìn)展是延緩和控制心腦血管事件的根本措施。本文結(jié)果顯示，血壓水平、血脂異常、高尿酸、高齡等因素是老年EH患者24hBPV的獨立相關(guān)因素，而上述4個因素是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的誘發(fā)動脈粥樣硬化(atherosclerosis，As)的危險因素，提示AS是老年EH患者24hBPV增加的根本原因。隨著年齡增長和各種AS的危險因素的刺激，體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生增加．氧化應(yīng)激反應(yīng)使一氧化氮生物活性受損，從而影響動脈內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)與功能改變，大動脈彈性減退，順應(yīng)性下降，而

導(dǎo)致BPV增大。

本文結(jié)果顯示，24h血壓的平均水平是老年EH患者24hBPV的主要的獨立相關(guān)因素，血壓水平越高，其BPV也就越大，提示降低血壓水平是降低BPV的主要途徑。高血壓不僅是AS的結(jié)果，而且可加速As的進(jìn)程，從而形成惡性循環(huán)。高血壓可導(dǎo)致動脈血管壁的擴(kuò)張和牽拉，加快彈力纖維的退行性變和斷裂，促進(jìn)內(nèi)皮損傷和脂類物質(zhì)在血管壁內(nèi)的沉結(jié)，而加重As的進(jìn)展。在常用的10種降壓藥物中，苯磺酸氨氯地平片有降低24hBPV的作用，這與其降壓作用持續(xù)時間較長有關(guān)。

血脂異常是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的AS的危險因素L9j。本文顯示，血清載脂蛋白AI和載脂蛋白Btoo和甘油三酯濃度是老年人24hBPV的獨立相關(guān)因素。絕大多數(shù)載脂蛋白B100分布在低密度脂蛋白膽固醇(10wdensity lipoprtein-cholesterol，LDL-C)中，而LDL-C可通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁中。在內(nèi)皮中滯留的LDL被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬細(xì)胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成了AS斑塊的脂質(zhì)核心。甘油三酯增高可能通過影響LDL或高密度脂蛋白(hdensity lipoprotein，HDL)的結(jié)構(gòu)而具有致AS作用。載脂蛋白AI是HDL．-C的主要成分，可以反映HDL-C的水平，而HDL-C能將外周組織(如血管壁內(nèi))膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟進(jìn)行分解代謝，因而具有抗AS作用，但本文結(jié)果顯示。載脂蛋白AI與載脂蛋白Bioo一樣，是老年人24hBPV的獨立相關(guān)因素，可使BPV增加。最近，一些相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，I-IDL也可能變成“壞”的脂蛋白，起到促炎癥、促氧化的壞作用，其機(jī)理正在進(jìn)一步研究。

篇11

【中圖分類號】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0360-01

我國老年高血壓患者已接近5000萬人，已經(jīng)成為困擾老年人健康的一大難題，引起了全社會的極度關(guān)注。在臨床上單憑西藥，對于老年高血壓的治療有時難以達(dá)到降壓的效果。我們近年來采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療老年氣虛血瘀型原發(fā)性高血壓，收到了良好的效果?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1病例選擇：2010年6月至2012年5按就診日期先后抽取我院老年病科收治的60歲以上氣虛血瘀型原發(fā)性高血壓80例，隨機(jī)分為治療組40例，其中男性25例，女性15例，年齡60―73歲，平均年齡65.3±2.1歲，病程1.2―23年，平均9.75年，治療前收縮壓167.1±4.656，合并冠心病8例，糖尿病7例；對照組40例，男性29例，女性11例，年齡61～74歲，平均62.5±2.5歲；病程8.5個月25年，平均11.04年，166.5±4.199，合并冠心病10例，糖尿病6例，兩組在治療前均排除嚴(yán)重的心、腦、腎疾病，在性別、年齡及并發(fā)癥方面無特殊差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（ WHO -ISH） 高血壓治療指南[1]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照王階，陳可冀血瘀證診斷和評分標(biāo)準(zhǔn)，判斷標(biāo)準(zhǔn)以19分以下為非血瘀證，20―49分為輕度血瘀證，50分以上為重度血瘀證[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入病例標(biāo)準(zhǔn)符合國際高血壓聯(lián)盟制定的高血壓診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察治療期間停服其他相關(guān)藥物 知情同意

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以下或75歲以上；繼發(fā)性高血壓；合并心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病精神病患者；孕婦或哺乳期婦女；不能堅持治療者。

1.5 治療方法：治療組給予中藥（益氣活血）組方：（太子參、黃芪、紅花、桃仁、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、夏谷草、丹參、地龍、三七、甘草）水煎服，1劑/d，分2次服，150mL/次，加硝苯地平緩釋片20；1次/日；對照組：給予硝苯地平緩釋片20，1次/日，6周為1療程

1.6 觀察指標(biāo)：臨床有效率，眩暈頭痛，氣短乏力，失眠，健忘，食少納呆等；主要相關(guān)體征：血壓變化。

1.7 療效判定：治療1療程（6周）判定療效，參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[2]中，中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則 顯效： 臨床癥狀，體征明顯改善有效：臨床癥狀，體征均有好轉(zhuǎn)，無效：臨床癥狀，體征無明顯改善，

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS11.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，p

2 結(jié)果：

治療組總有效率95%，對照組總有效率78%，治療組療效優(yōu)于對照組（P

3 討論

在本臨床研究中發(fā)現(xiàn)，瘀證型高血壓病患者較非瘀證高血壓患者不但在病程上相對較長，兩組病人治療后各項指標(biāo)明顯下降、臨床癥狀明顯改善，其中又以加用益氣活血組方中藥療效更好。益氣活血組方治療高血壓病的機(jī)理主要在以下方面：其具有擴(kuò)張微細(xì)動脈、降低外周阻力、提高心血管供氧，改善血液粘稠度、改善血液流變學(xué)指標(biāo)。其主要成分為太子參、黃芪、紅花、川芎、夏枯草等，具有益氣、活血祛瘀之功效，未見明顯的副作用。臨床藥理證明應(yīng)用益氣活血組方抗心肌纖維化應(yīng)該是一個有意義的治療方法。其確切的抗心肌纖維化的機(jī)制還需要更進(jìn)一步的動物和臨床研究。由此看到：中西醫(yī)結(jié)合發(fā)揮各自長處來治療瘀證型高血壓病，組成基層醫(yī)院防治高血壓病的特色模式不失為是一條值得探索的道路。

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