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省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)自主運作、完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統(tǒng)一企業(yè)補充醫(yī)療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風(fēng)險、調(diào)劑和支付能力強的優(yōu)點。
管理模式二：省級公司全統(tǒng)籌+全委托管理
省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，通過法定合理的程序，對符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機構(gòu)進行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)企業(yè)補充醫(yī)療保險的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)化管理和運作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運作風(fēng)險，提高運作效率，降低企業(yè)管理人力成本。
管理模式三：省級公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理
省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)來自主運作部分企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)部分企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當(dāng)?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)與外部經(jīng)辦機構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。
管理模式四：省級公司部分統(tǒng)籌+自主運作管理
省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運作，完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。
相對歐美國家，我國醫(yī)療保險業(yè)起步較晚，各企業(yè)不斷探索找尋適合自己的補充醫(yī)療模式，主要綜合考慮企業(yè)資金情況、人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)等實際情況。目前主要存在自主管理模式、商業(yè)保險公司模式、地方政府主導(dǎo)模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業(yè)大多實行企業(yè)自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫(yī)療待遇、享受專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的同時提升企業(yè)醫(yī)療管理水平。企業(yè)人員結(jié)構(gòu)年輕、人員數(shù)量少、醫(yī)療費用少或管理機構(gòu)簡單的企業(yè)，大多參加地方補充醫(yī)療保險或選擇商業(yè)醫(yī)療保險，從而有效控制企業(yè)整體醫(yī)療成本。
二、大型國有企業(yè)補充醫(yī)療管理現(xiàn)狀
目前大型國有企業(yè)補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理模式大致分為“省級公司統(tǒng)籌”、“省級公司部分統(tǒng)籌”兩種?！笆〖壒窘y(tǒng)籌”的特點為統(tǒng)一基金運行管理，統(tǒng)一委托或經(jīng)辦業(yè)務(wù)，優(yōu)點為統(tǒng)一征繳、支付能力強、資金安全?！笆〖壒静糠纸y(tǒng)籌”的特點為政策相對統(tǒng)一、業(yè)務(wù)企業(yè)自行經(jīng)辦，優(yōu)點為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費用控制。在“省級公司統(tǒng)籌”和“省級公司部分統(tǒng)籌”兩種管理模式下，又分為“自主運作”、“第三方委托”、“自主運作與第三方委托混合”三種運作方式?！白灾鬟\作”是指企業(yè)醫(yī)保管理部門設(shè)專戶管理，單獨管理，優(yōu)點為自主性較強，簡便易行，管理費用低?！暗谌轿小笔侵赣善髽I(yè)制定補充醫(yī)療保險管理辦法，將補充醫(yī)療保險事務(wù)交由第三方管理機構(gòu)統(tǒng)一管理，優(yōu)點為降低企業(yè)管理人力成本，轉(zhuǎn)移企業(yè)運作風(fēng)險，提高運作效率?！白灾鞴芾砗偷谌轿谢旌稀笔侵钙髽I(yè)和第三方管理機構(gòu)共同管理補充醫(yī)療資金，企業(yè)自留一部分資金，用于醫(yī)療費用支出，其余基金委托第三方管理機構(gòu)管理運作，優(yōu)點為緩解企業(yè)部分壓力，保留部分自主性，有利于醫(yī)療費用合理支出。
三、典型管理及運作模式研究
中圖分類號：F272 文獻標識碼：A
企業(yè)補充醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)舉辦；（2）社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦；（3）大集團、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險在運行中存在的問題進行分析。
一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度建設(shè)
根據(jù)國發(fā)〔1998〕44號文件精神，企業(yè)出臺了《建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》，各基層單位根據(jù)指導(dǎo)意見，建立本單位企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則。主要內(nèi)容包括補充醫(yī)療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫(yī)療保險支付項目、補充醫(yī)療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。
二、企業(yè)補充醫(yī)療保險運行中的主要問題
（一）醫(yī)療保障水平、支出結(jié)構(gòu)不均衡，統(tǒng)籌能力不強。
基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫(yī)療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補充醫(yī)療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費需求，各單位的支出結(jié)構(gòu)存在不均衡，進而影響保障水平。
（二）補充醫(yī)療保險保障標準不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。
由于各基層單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益、屬地經(jīng)濟發(fā)展水平等因素，造成員工的補充醫(yī)療保障標準不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動。
（三）企業(yè)制定的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的醫(yī)療保障水平略顯不足。
從各基層單位按照企業(yè)總部的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫(yī)療費自付部份的報銷比例不高，例如“發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，扣除按基本醫(yī)療保險及各種附加保險的規(guī)定報銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補充醫(yī)療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔(dān)自付部份的30%以上。同時，指導(dǎo)意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業(yè)補充醫(yī)療保險不能完全彌補基本醫(yī)療保險從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。
（四）補充醫(yī)療保險基金逐年累計結(jié)余掛帳風(fēng)險。
各基層單位為確保補充醫(yī)療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫(yī)療保險基金計提數(shù)的使用上均有結(jié)余，有的單位累計結(jié)余多達幾百萬，這部分結(jié)余逐年累計進入下一年基金，在財務(wù)掛帳。對于一個大型企業(yè)集團而言，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務(wù)管理的進一步規(guī)范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風(fēng)險。
（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務(wù)質(zhì)效不高。
由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當(dāng)大。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險支付的項目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，一般來說，企業(yè)的保險工作人員不具備相應(yīng)的專業(yè)知識，對職工的相關(guān)問題不能有效解答，對票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務(wù)員工，補充醫(yī)療保險管理職工審核中難免會出現(xiàn)不符合規(guī)定的報銷項目。這些都將給企業(yè)帶來一定的風(fēng)險。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理對策思考
（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險制度辦法標準化。
在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補充醫(yī)療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統(tǒng)一的政策和標準也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務(wù)到位。
（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理集約化。
加強企業(yè)補充醫(yī)療保險隊伍建設(shè)，引進和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補充醫(yī)療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財務(wù)和政策風(fēng)險，形成補充醫(yī)療保險的基金集約化管理模式。
（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)專業(yè)化。
引進專業(yè)機構(gòu)，搭建補充醫(yī)療保險小額醫(yī)療費用報銷支付的集中審核報銷專業(yè)化平臺，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務(wù)。企業(yè)總部社保機構(gòu)集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險。
第三條 本補充醫(yī)療保險的保險費每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。
市職工醫(yī)療保險管理中心根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標準向商業(yè)保險公司繳交本月補充醫(yī)療保險費。
第四條 參保職工發(fā)生超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90％，個人自付10％。每人每年度由商業(yè)保險公司賠付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用最高限額為15萬元。
補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算年度與職工醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。
第五條 新參加醫(yī)療保險的職工，由職工醫(yī)療保險管理中心自其參保當(dāng)月起提取補充醫(yī)療保險費，當(dāng)月起享受補充醫(yī)療保險待遇。
第六條 補充醫(yī)療保險賠付范圍執(zhí)行《廈門市職工醫(yī)療保險基金支付范圍暫行規(guī)定》，經(jīng)市職工醫(yī)療保險管理中心批準的特殊用藥、特殊治療的費用，由商業(yè)保險公司審核賠付。
第七條 參保職工醫(yī)療費用超年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑IC卡就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用紀錄在IC卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時由參保職工直接憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)和IC卡到商業(yè)保險公司索賠。商業(yè)保險公司應(yīng)及時核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。
參保職工本人墊付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用數(shù)額超過1萬元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險公司申請預(yù)結(jié)。
第八條 本辦法實施三年后，市職工醫(yī)療保險管理中心可根據(jù)補充醫(yī)療保險運行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險公司協(xié)商，對補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準后執(zhí)行。
第九條 參加廈門市外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過最高限額40000元的醫(yī)療費用執(zhí)行本辦法，其補充醫(yī)療保險費按本辦法從外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險基金中提取。
第十條 用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，可暫停其在職職工享受補充醫(yī)療保險待遇。
第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金以州直統(tǒng)籌為單位，州直執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一征收、支付、調(diào)劑和管理使用。
第四條按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院〔1999〕259號令）規(guī)定，機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個體靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險費，由用人單位或個人按月或其它規(guī)定方式足額向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。
第五條用人單位應(yīng)在統(tǒng)籌年度內(nèi)向職工公布醫(yī)療保險費繳納情況，接受職代會、工會的監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險權(quán)利不受侵犯。
第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行州直統(tǒng)籌，州直屬各縣市不再設(shè)立基本醫(yī)療保險費財政專戶，由各縣市社會保險管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會保險管理局基本醫(yī)療保險收入戶。對縣市支付醫(yī)療費用所需資金，由縣市社會保險管理局審核后報至州社會保險管理局核撥，州社會保險管理局可先撥1個月周轉(zhuǎn)金，從次月起按上月實際發(fā)生數(shù)核撥。實行醫(yī)療保險費的統(tǒng)一征收、統(tǒng)一調(diào)劑使用，同時醫(yī)療保險基金中個人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規(guī)定按時向州社會保險管理局報送會計、統(tǒng)計報表，但不得向外界提供縣市收支和結(jié)余方面的任何數(shù)據(jù)。
第七條各縣市社會保險管理局要加大醫(yī)療保險基金的征繳力度，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，在支付醫(yī)療保險基金時，應(yīng)在當(dāng)期基本醫(yī)療保險費征繳率達到96%的前提下，向州社會保險管理局申報核撥。
第八條自本辦法執(zhí)行之日起，各縣市根據(jù)歷年欠費情況制定還款計劃，并與社會保險管理局簽訂還款協(xié)議，原則上3年內(nèi)完成基本醫(yī)療保險費的清欠工作。未按計劃與協(xié)議執(zhí)行的縣市，將不予核撥基本醫(yī)療保險金，并暫停門診特殊慢性病醫(yī)療費支付工作。各縣市財政專戶資金全額上解至州基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第九條統(tǒng)一實施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫(yī)療補助金制度，逐步實施公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等基本醫(yī)療保險的補充性基本醫(yī)療保險政策，以建立多層次的醫(yī)療保險體系。
第十條公務(wù)員醫(yī)療補助仍由縣市管理。
第十一條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU管理局負責(zé)管理，并依法接受勞動保障、財政、審計等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
第十二條社會保險管理局要加強對基本醫(yī)療保險工作的管理工作，并及時向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T報送醫(yī)療保險運行和基金收支情況。
第十三條對不按時足額繳費的單位，除于次月起停止其職工的醫(yī)療保險待遇外，依照《社會保險費征繳暫行條例》由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫(yī)療保險基金。
引言
近年來，我國大力推行醫(yī)療改革舉措，進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，而醫(yī)院也成為開展醫(yī)療保險工作的重要場所[1]。完善的信息系統(tǒng)不僅能夠確保醫(yī)院各個醫(yī)療項目有序運營，還能夠提高患者的滿意程度。為了進一步研究醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的效果，筆者隨機選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護工作者共計200名研究主體，現(xiàn)將研究過程與研究結(jié)果分析如下。
1基線資料與方法
1.1基線資料
選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護工作者共計200名，其中男性工作者98名，女性工作者102名，年齡25~55歲，平均年齡（40.34±3.47）歲，其中醫(yī)師102名，護理工作者98名。同時，選擇同一時期在筆者所在單位接受住院治療的醫(yī)保患者共計150例，其中男性患者77例，女性患者73例，年齡18~76歲，平均年齡（47.62±2.74）歲。全部患者與醫(yī)護工作者均知曉此次研究，并簽署《知情同意書》，都經(jīng)過筆者所在單位的倫理委員會批準。
1.2方法
1.2.1運用數(shù)據(jù)，優(yōu)化統(tǒng)計系統(tǒng)注重收集醫(yī)療業(yè)務(wù)的各項信息數(shù)據(jù)，構(gòu)建院內(nèi)“診療-數(shù)據(jù)”一體化聯(lián)網(wǎng)機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險端與醫(yī)院端的數(shù)據(jù)庫機融合，統(tǒng)一保存患者零散的檢查、化驗、收費、醫(yī)囑、用藥以及影像等信息資源，使其傳輸至醫(yī)療保險管理系統(tǒng)中[2]。注重統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)，合理應(yīng)用數(shù)據(jù)分析軟件，對其展開信智能信息化分析，收集數(shù)據(jù)信息資源，再對其進行整合、匯總與統(tǒng)計。醫(yī)療保險機構(gòu)做好相應(yīng)的拒付數(shù)據(jù)篩查工作，每日合理審核即日就診的HIS數(shù)據(jù)信息，對拒付原因進行分析，確立相關(guān)負責(zé)單位、個人，再實施費用落實，如果系統(tǒng)存在錯誤，需要在第一時間返回有關(guān)負責(zé)科室。
1.2.2構(gòu)建完善的醫(yī)療保險考核機制在總額預(yù)付機制基礎(chǔ)上，從數(shù)據(jù)入手對院內(nèi)各個科室的真實數(shù)據(jù)加以管理，把拒付費用、病理組合、藥占比重等指數(shù)納入醫(yī)療保險考核指標中，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險考核機制，以期為運用指標、補充醫(yī)療保險考核數(shù)據(jù)提供必要的參考依據(jù)。
1.2.3實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，加強部門合作對醫(yī)院內(nèi)門診部、住院部以及藥品部3方交流溝通加以重視，核查各個醫(yī)療費用，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入程序，同時做好病歷表補充工作，為實施結(jié)算程序做好鋪墊[3]。例如，醫(yī)療保險收到拒付數(shù)據(jù)后，對其展開整理歸納，同時將其發(fā)送至數(shù)據(jù)信息平臺上，藥劑部由門診辦、物價辦展開合理收費，有效管理拒付費用，再通過臨床科室把數(shù)據(jù)填補至病理首頁，統(tǒng)計部門將進行錄入，然后由醫(yī)務(wù)部門、住院部門統(tǒng)一結(jié)算數(shù)據(jù)信息。
1.3觀察標準
結(jié)合筆者所在單位自行制定的醫(yī)療保險政策問卷調(diào)查量表，對醫(yī)護工作者的醫(yī)療保險政策知曉程度展開評估，評估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險宣教、收費問題、拒付問題處理以及醫(yī)療保險指標等方面為主，每項以100分為標準，分數(shù)越高則說明醫(yī)護工作者的知曉水平越高。同時，對334例住院醫(yī)?；颊哒归_滿意度調(diào)查，結(jié)合咨詢問卷調(diào)查量表評估患者滿意情況，評估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險政策、收費問題、醫(yī)療保險協(xié)調(diào)等方面為主，100分為標準，十分滿意大于90分，一般滿意小于89分且大于75分，不滿意小于75分。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析
本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，采用百分比（%）表示計數(shù)資料，進行χ2檢驗；采用均數(shù)±標準差（x—±s）表示計量資料，進行行t檢驗。若檢驗結(jié)果為P0.05，則說明組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1對比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后醫(yī)護工作者醫(yī)療保險知曉情況
在醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險宣教、收費問題、拒付問題處理以及醫(yī)療保險指標方面，使用后明顯好于使用前，組間對比P＜0.05，證實存在差異性，如表1所示。
2.2對比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后患者的滿意度情況
采用數(shù)據(jù)信息后，患者滿意度也從數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前的68.66%上升至86.66%，組間對比P＜0.05，證實存在差異性，如表2所示。
3討論
2醫(yī)療管理模塊
根據(jù)社會保險醫(yī)療管理的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)發(fā)展的需求,對參保人員和根據(jù)相關(guān)規(guī)定享受特診待遇的人員進行醫(yī)療管理、對醫(yī)療保險老賬戶進行管理。主要功能有變更審理、IC卡管理、老賬戶的繼承轉(zhuǎn)移、數(shù)據(jù)傳輸、待遇審核、醫(yī)療費用償付以及查詢統(tǒng)計等等。針對具體的醫(yī)療特點,設(shè)置人員醫(yī)療證、病歷本、IC卡的辦理、封鎖、換發(fā)等一系列操作。根據(jù)醫(yī)療保險的相關(guān)政策,對發(fā)生的醫(yī)療費用進行報銷和對醫(yī)療單位進行月償付、年決算管理,年初給付醫(yī)療預(yù)付金,對個人墊付部分則可以根據(jù)相關(guān)政策進行提起那支取或者年末一次性支付。對醫(yī)療保險老賬戶進行繼承或者轉(zhuǎn)移操作,對特診人員進行醫(yī)療費的報銷沖減,與醫(yī)療單位進行變更、封鎖以及就診數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)交換,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的要求,隨時檢索出用于服務(wù)檢查或者其它方面要求的相關(guān)信息和統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
3補充醫(yī)療管理
根據(jù)社會保險醫(yī)療管理的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)發(fā)展的需求,在職員工住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險償付限額時,補充醫(yī)療個人負擔(dān)部分也可以用于沖減醫(yī)療老賬戶。因此,補充醫(yī)療管理的功能包括變動審理、應(yīng)繳核定、保費實繳、數(shù)據(jù)傳輸以及相關(guān)查詢統(tǒng)計功能。
4失業(yè)保險管理
根據(jù)社會保險醫(yī)療管理的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)發(fā)展的需求,對因失業(yè)而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質(zhì)幫助的制度。失業(yè)保險管理模塊的功能主要有變更管理、應(yīng)繳核定、保費實繳、數(shù)據(jù)傳輸以及相關(guān)查詢統(tǒng)計功能。
5代收代繳險種管理
根據(jù)社會保險醫(yī)療管理的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)發(fā)展的需求,代收代繳險種包括養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險等。代收代繳險種管理模塊的功能主要有變更管理、應(yīng)繳核定、保費實繳、數(shù)據(jù)傳輸以及相關(guān)查詢統(tǒng)計功能。
6系統(tǒng)維護
系統(tǒng)維護功能主要是變動接收審理包括變動手工接收、審理、企業(yè)基數(shù)的上報和調(diào)整以及相關(guān)變動信息的調(diào)整、變動報盤接收、各個險種與上月增減變化情況檢索、接收社會保險年度的個人繳費基數(shù)、企業(yè)生成各項繳費表格、接收處理基本醫(yī)療就診數(shù)據(jù)、各個險種實繳維護、用戶管理以及各項參數(shù)的維護功能?？梢哉f系統(tǒng)維護是整個社會保險管理系統(tǒng)的基礎(chǔ),沒有這一模塊的變動審理、數(shù)據(jù)接收等操作,其他例如待遇變動、應(yīng)繳、撥付的核定就會因為缺少相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息,而無法正常的開展下去。
7輔助功能
商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險機構(gòu)管理社會醫(yī)保的運行機制。
1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險公司與社會醫(yī)療保險機構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細則，負責(zé)建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標準，負責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐省?/p>
2完善招標準入標準，規(guī)范招標工作
根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。
3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。
3.2風(fēng)險的管控
風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分攤機制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補充產(chǎn)品
由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標準較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標建立
保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機制中穩(wěn)定運行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標應(yīng)具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦螅覀儼驯ｋU公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風(fēng)險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標。
（1）效率的提升指標下設(shè)子項目考核指標包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產(chǎn)出的比值進行考核。
（2）風(fēng)險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。
（3）服務(wù)質(zhì)量指標的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。
參考文獻
隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會經(jīng)濟運行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發(fā)展，并實現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險制度的確立及完善，可以促進社會的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會運行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進醫(yī)療保險制度優(yōu)化運行的基礎(chǔ)上，保證勞動者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題的現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療需求的過度
在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)保患者對醫(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)?；颊咴谄胀ㄩT診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項目進行醫(yī)保問題的分析。但是，對于一些醫(yī)?；颊叨?，為了滿足醫(yī)保申請需求，會強烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴重浪費的現(xiàn)象。
（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性
醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，在一些醫(yī)院運行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對于我國的醫(yī)療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會嚴重影響科室的收入。其次，對于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)?；颊叩倪^程中，需要對醫(yī)療費用進行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運行理念，有效采取嚴格管理的制度機制。由于在醫(yī)療保險制度機制構(gòu)建中，更為嚴重的會過度進行醫(yī)療填補，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的資源浪費現(xiàn)象。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的優(yōu)化建議
（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機制
在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認真學(xué)習(xí)各項醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認證落實醫(yī)保制度機制，通過對社會中各個醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度確定中，應(yīng)該實現(xiàn)定點醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補充及完善。對于醫(yī)院而言，在保險制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標準化的系統(tǒng)考核。
（二）實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的合理宣傳
伴隨著醫(yī)療保險制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)保患者，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時掌握新醫(yī)保的動態(tài)發(fā)展體系，及時向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進行醫(yī)保工作的匯報，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進行。對于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機構(gòu)中的問題，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進行。
三、結(jié)束語
總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對醫(yī)療保險政策的基本規(guī)定進行醫(yī)?；顒拥墓芾?，適當(dāng)?shù)倪M行管理對策的設(shè)計，全面增強醫(yī)療保險政策的服務(wù)理念，促進健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計及優(yōu)化。對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理機制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險制度進行細化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險經(jīng)濟的全新增長點，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。
參考文獻
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醫(yī)療保險制度構(gòu)成和承載方式
法國醫(yī)療保險是其12種社會保險之一。它主要分為三種主要保險制度。第一種是基本保障制度，由醫(yī)療保險組織起草。據(jù)2009年底的統(tǒng)計，基本保障制度所惠及的人數(shù)已經(jīng)接近5700萬人，相當(dāng)于法國總?cè)丝诘?9%?；颈Ｕ现贫戎饕獙刮孱愶L(fēng)險，即疾病、生育、傷殘、死亡、工傷或者其他職業(yè)病。它是改善人口健康狀況的一種有力管理手段，能在加強健康保障系統(tǒng)工作效率的同時，調(diào)整健康及醫(yī)療的支出改革。
第二種是農(nóng)村特保制度，由法國農(nóng)業(yè)社會互助組織管理中心起草，輻射所有農(nóng)業(yè)及礦業(yè)勞動者。
第三種是個體醫(yī)療保障制度，覆蓋藝術(shù)家、商人及其他自由職業(yè)者。
此外，還存在針對特殊行業(yè)、特別工種的醫(yī)療保障制度，如法國國家鐵路公司的醫(yī)療保險制度。如此一來，法國醫(yī)療保險制度基本覆蓋了全民。
法國醫(yī)療保險的運作機制同其他類型的保險一樣，建立在如何應(yīng)對疾病治療引發(fā)的經(jīng)濟及財務(wù)風(fēng)險之上，還同時承擔(dān)著社會財富包括政府支出的分配任務(wù)。
醫(yī)療保險可以有兩種不同的承載形式。
其一，醫(yī)療保險涉及經(jīng)濟支援保險。社會個體由于面臨風(fēng)險而得到保險，比如事故或者疾??；以及個體需要照料關(guān)懷而得到保險，包括醫(yī)療藥品的支出成本、醫(yī)療護理、健康體檢等。這兩項將根據(jù)法國醫(yī)療保險費率表進行補償。
其二，醫(yī)療保險組織構(gòu)建了一張關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險協(xié)會聯(lián)系相關(guān)的藥品供應(yīng)商及醫(yī)生，通過訂購一系列的醫(yī)療服務(wù)，對網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的會員進行健康關(guān)懷，或者將所購買的藥品賣給需要的人群。在這種組織形式下，最極端的形式就是被保險者沒有自己選擇醫(yī)生的權(quán)利，但是他們享受免費的診療或者獲得全額補償。
公共醫(yī)療保險體系制度可以由國家承擔(dān)，也可以由相關(guān)的私人機構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)療保險的組織形態(tài)完全自由。醫(yī)療保險的受益人在參與公共保險的同時，可通過保險公司或者互助組織選擇購買私立保險。
保險的基本原則和內(nèi)容
法國醫(yī)療保險制度包含兩種補助形式，一是與疾病相關(guān)醫(yī)療開支的部分及全部補償，即非現(xiàn)金補償；二是因停止工作造成階段性工資損失而進行的現(xiàn)金補償。值得一提的是，法國疾病醫(yī)療保險還包括殘疾撫恤金。
法國政府20世紀七八十年代制定了醫(yī)院收費、自由醫(yī)師酬金、醫(yī)保藥品范圍和價格標準。醫(yī)院收費、自由醫(yī)師酬金由疾病基金會與代表醫(yī)師的勞動工會間簽約確定；由醫(yī)療保險支付的醫(yī)療服務(wù)、藥品范圍及其價格，由中央政府衛(wèi)生健康經(jīng)濟委員會與藥廠和行業(yè)協(xié)會協(xié)商后統(tǒng)一確定，并不定期調(diào)整；醫(yī)保范圍外的藥品遵循市場自由定價，由個人自付。
法國的醫(yī)生可分為兩類。第一類醫(yī)生是普通全科醫(yī)生和一般專科醫(yī)生。第二類醫(yī)生是有名望的?？漆t(yī)生。他們可自由選擇工作地點，擁有提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的自由權(quán)利，其報酬來源于對患者的服務(wù)次數(shù)和按服務(wù)項目的收費。
因為醫(yī)療資源非常豐富，法國的一些地方甚至出現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院過剩的現(xiàn)象，這也給患者提供了更多選擇機會。
在法國，患者可以自由選擇醫(yī)生。不過88.7%的參?；颊咴谏『筮€是會首選第一類醫(yī)生。
不得不提的是，法國的藥品消費位居歐洲之最。在90%以上的就診中，醫(yī)生都會開藥，年人均消費50盒以上的藥品。參保人一般個人自付30%的醫(yī)療費用，有的藥品要自付65%，其余費用由醫(yī)療保險地方管理處與自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生或醫(yī)院按月結(jié)算。
一般醫(yī)療補償金將在患者使用健康保險卡就醫(yī)后的五日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬，將資金劃轉(zhuǎn)至被保險人及權(quán)利所有人的賬戶內(nèi)。但針對住院治療的患者或者與醫(yī)療保險支付中心簽訂協(xié)議的醫(yī)生、藥劑師，可以采取第三方發(fā)放醫(yī)療補助。被保險人只能針對沒有得到社會保障補償部分的醫(yī)療支出進行申請補償。該部分費用將由第三方直接劃轉(zhuǎn)至醫(yī)生或者藥店賬戶。
除了醫(yī)療補助，在職人員在病假期間可以領(lǐng)取原工資50%的生活津貼，產(chǎn)假、工傷獲全額補貼。經(jīng)濟困難人員還可以適當(dāng)提高補貼比例。
三大管理體系
法國醫(yī)療保險體制采取“政府決策，民間運作，垂直管理”的模式。醫(yī)療保險決策由中央政府提交議會批準，法令通過后頒布實施。中央和地方醫(yī)療保險機構(gòu)作為政府的受托人，按照與政府簽訂的協(xié)議具體實施政策規(guī)定，經(jīng)辦社會保險業(yè)務(wù)。
法國的醫(yī)療保險管理體制主要分為基金征收體系、醫(yī)療保險管理體系和醫(yī)療保險支付體系。
法國基本社會保險是混合籌資體系。疾病醫(yī)療保險在垂直管理模式下，實行基金“收支兩條線”?；鹩蓢疑鐣ｋU基金征收中央管理處，及下屬的地區(qū)社會保險金征收辦公室統(tǒng)一征收。社會保險費征收又稱社會保險金的分攤。個人基于工資收入水平分攤一般社會保險金，雇主依法每三個月主動繳納一次社會保險費。逾期未繳納的人員，地方社會保險金征收辦公室先電話提醒，兩周后仍未繳的發(fā)書面警告，對拒不繳納的有權(quán)直接用其賬戶或財產(chǎn)強制抵費。
醫(yī)療保險管理體系是由國家醫(yī)療保險管理結(jié)算中心及下屬的醫(yī)療保險地方管理處組成。它是法國醫(yī)療保險管理的領(lǐng)導(dǎo)和核心部門，在醫(yī)療保險中起著重要作用。
顧問醫(yī)生是法國醫(yī)療保險地方管理處中一個特殊的角色。其直接隸屬于中央管理機構(gòu)，在地方社會保險機構(gòu)中獨立行使控制管理和調(diào)控職能。其控制管理包括對失業(yè)、殘障、工傷等的保險金賠付、過度醫(yī)療服務(wù)等濫用行為的控制，及對醫(yī)療服務(wù)契約雙方的執(zhí)行情況進行分析。其調(diào)控職責(zé)主要體現(xiàn)在通過加強與醫(yī)療機構(gòu)的交流來控制和規(guī)范醫(yī)療行為，清算衛(wèi)生事業(yè)管理經(jīng)費；協(xié)調(diào)醫(yī)藥公司與醫(yī)保的關(guān)系。
顧問醫(yī)生還有權(quán)檢查患者的實際健康狀況，縮短和取消休假；對發(fā)放殘疾補助金的患者進行殘疾程度的鑒定；檢查醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療服務(wù)的真實性和必要性，拒絕支付虛假病情的治療費用等。
醫(yī)療保險支付體系由國家和地方醫(yī)療（養(yǎng)老）保險結(jié)算中心組成，主要是直接支付經(jīng)審核合格的醫(yī)療保險費用。
法國個人醫(yī)療費用的77%由基本醫(yī)療保險支付，其余的12.5%由補充醫(yī)療保險支付，1.5%由國家救濟補助，9%由家庭及個人承擔(dān)。
振興計劃抵御危機
社會醫(yī)療保險經(jīng)費的籌措完全受社會保險資金管理辦法的制約，當(dāng)然該項法案對社會保險資金的籌措也起到了保障作用。每年，議會根據(jù)社會保險資金管理辦法所確定的預(yù)算支出進行投票，進而確定每年醫(yī)療保險支付的主要目標。
近年來，法國社會保險的預(yù)算赤字已經(jīng)出現(xiàn)急劇惡化的趨勢，赤字從2008年的440億歐元發(fā)展到2010年的1160億歐元。2009年，金融危機的影響及社?；鹄U納總量的下降，對整個預(yù)算赤字的影響更是雪上加霜。在此背景下，法國健康衛(wèi)生部與預(yù)算部已達成較為一致的協(xié)議，即控制醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出，并于2015年實現(xiàn)醫(yī)療保險賬戶的收支平衡。
醫(yī)療保險戒備委員會是由議會負責(zé)的致力于醫(yī)療保險事業(yè)支出改革的機構(gòu)。其主要職責(zé)是解決如何在遵循議會衛(wèi)生預(yù)算的前提下，改變政府及社會保險賬戶與預(yù)算不協(xié)調(diào)的問題。
法國各屆政府采取的措施，無一例外都是在確保衛(wèi)生健康藍圖不變的背景下，探索如何在短期內(nèi)重建預(yù)算平衡。所有這些醫(yī)療衛(wèi)生制度的計劃與改革的目標都存在局限性，無非一是針對醫(yī)療衛(wèi)生的費用支出，二是增加有關(guān)此類項目的資金籌措力度。
針對增加醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措的方案，有如下四個方面：通過擴大社會繳費基數(shù)及重塑資金籌措體系，包括完善醫(yī)療津貼、家庭補助津貼及工作補貼，增設(shè)社會基礎(chǔ)交費項目等；在失業(yè)率不斷提高的背景之下，協(xié)調(diào)處理自主繳費比例；將養(yǎng)老金賬戶中更多的收入結(jié)存至社會保險賬戶，以便用于將來的養(yǎng)老支出；改善政府資金籌措方式，設(shè)立社會保險資金籌措管理辦法。
對于醫(yī)療保險組織而言，如何做好風(fēng)險抵御對策才是他們的工作核心。為此，法國醫(yī)療保險在2004年經(jīng)過一次變革，并將其抵御危機的規(guī)劃與行動進行了新闡釋：發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防工作；醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)建立信息共享平臺，尤其是加強醫(yī)療保險受益者和醫(yī)生之間的溝通；控制醫(yī)療資源減少，或限制不必要的支出；建立醫(yī)療服務(wù)尤其是提供保健服務(wù)的相關(guān)組織；正確引導(dǎo)及控制醫(yī)療服務(wù)體系。
公共補充性醫(yī)療保障
基礎(chǔ)疾病保險制度不能報銷的部分是患者醫(yī)療費的自理部分，額度隨補助金類型、保健產(chǎn)品的不同而不同。法國建立了補充性社會保障，以此抵御健康風(fēng)險。如果缺失補充性社會保障，將直接導(dǎo)致其受保人放棄保健。
居民放棄保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放棄保健的意愿就越大，家庭受補充性制度保護的程度就越小。求助于保健體系的程度取決于投保者收入剩余的負擔(dān)程度，即他們需要直接從收入中繳付的金額，而不是由第三人繳付的金額。
1999年7月27日，法國通過的普遍醫(yī)療保障法案是一個補充性疾病保險制度。它面向所有月收入低于606歐元的人，取代了省級免費醫(yī)療救濟。受保者在支付費用后，便可以免費享受一攬子保健措施。
普遍醫(yī)療保障包括醫(yī)療費自理部分、醫(yī)院包干費、假牙和眼科基本價格的有限超出部分。根據(jù)憲法對最低收入人群保健的保護原則，這些享受普遍醫(yī)療保障的人不能享受醫(yī)療費豁免。
普遍醫(yī)療保障的建立，使受保人放棄保健的可能性明顯降低。
為了獲得這一體系中的補充性補助金，受益者可以自由向四個機構(gòu)求助，分別是基礎(chǔ)性疾病風(fēng)險組織、互助機構(gòu)、互濟機構(gòu)和保險公司。
截至2006年底，普遍醫(yī)療保障基金的受益者共有490萬人。在這個補充性醫(yī)療制度服務(wù)途徑的選擇上，88%的人選擇疾病保險互助會，12%的人選擇互助機構(gòu)或者保險公司。
1現(xiàn)狀與問題
1.1國家現(xiàn)狀：在計劃經(jīng)濟條件下建立起來的公費、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費醫(yī)療”制度，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財政和企事業(yè)單位不堪重負，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象日益嚴重，醫(yī)療費用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費用等問題日趨嚴重，已逐步成為影響社會穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險工作是國家強制實施的社會保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的費用，所以享受幾十年的免費醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實明顯的流露出對過去醫(yī)療制定的留戀及對新制度的不滿。
1.1.1個人承擔(dān)的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費”（起付線）過高，個人賬戶比例過少，國務(wù)院國發(fā)【1998】44號文件規(guī)定，職工住院個人起付標準，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個參保年度內(nèi)多次住院的，起付標準按初次起付標準的20%遞減，實際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標準過高，加之治療過程中自負項目多，超出參保職工的個人支付能力。
1.1.2重管理：輕服務(wù) 基金過多沉淀于醫(yī)療保險管理部門，個人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費用負擔(dān)過重，國家規(guī)定用人單位繳費（工資總額的6%）的30%劃入個人賬戶，即個人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個檔次，分別以個人繳費工資額的2.3%（含個人繳費）和2.5%（含個人繳費）計入個人賬戶。退休人員按本人退休費的3.4%計入個人賬戶，個人不繳費，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費用。
1.1.3大病界定不科學(xué)：定額結(jié)算標準低 每年住院上限為4萬元，即使其余費用由商業(yè)保險部門承擔(dān)一定的比例，但個人還是承受相當(dāng)比例的費用。
1.1.4慢性病申請手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結(jié)核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟負擔(dān)，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢?。ㄈ缣悄虿』蚋哐獕海?，也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險管理部門出臺相應(yīng)的政策，以滿足不同情況的患者需求。
1.2高?，F(xiàn)狀 （學(xué)生醫(yī)保）
1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學(xué)校為省屬學(xué)校，靠省里財政撥款和學(xué)費收入，保證學(xué)校教學(xué)、科研和工資支付，而學(xué)校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費用逐年遞增，但是學(xué)校收入不增加，每年繳費約700余萬元，給學(xué)校帶來了很大的經(jīng)濟壓力，造成繳費滯后，致使資金不能及時轉(zhuǎn)入到個人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學(xué)校近3年內(nèi)還款任務(wù)繁重，更增大繳費難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時，以求降低核定基數(shù)，即降低申報工資額，必然導(dǎo)致減少了對個人賬戶的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險的權(quán)利和保障。
2對策與建議
為了緩解退休教職工的經(jīng)濟壓力。不斷提升醫(yī)保對教職工保障作用，學(xué)校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長較快，但總體收入低，且醫(yī)療費用逐年增長，而醫(yī)療服務(wù)價格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實行了相應(yīng)的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實施了大病互助基金和公務(wù)員醫(yī)療補助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補充形式：
2.1參照公務(wù)員醫(yī)療保險補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險機構(gòu)繳納一定比例的醫(yī)療費用，由保險機構(gòu)對其進行操作管理，對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。
2.2商業(yè)補充保險。通過向商業(yè)保險公司支付定額的保險費，在醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。
2.3職工互助的保險。是由工會牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個人繳費向商業(yè)保險公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按基本操作程序和相關(guān)規(guī)定予以補助。
2.4學(xué)校自籌資金，負擔(dān)特殊保健對象。學(xué)校根據(jù)實際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔(dān)一定的醫(yī)療費用。
2.5建議醫(yī)療保險管理部門完善制度。加強監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機制，本著對參保者的高度負責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)該接受社會監(jiān)督，省市醫(yī)保上級主管部門應(yīng)制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對慢性疾病的診斷。
2.6降低參?；颊咦≡簜€人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費用負擔(dān)，一是適當(dāng)提高參保職工個人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例，個人繳費的2%以外，學(xué)校繳費的基數(shù)應(yīng)盡量保證按職工的實際工資收入計算，也可按年齡分多幾個檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。
3管理與服務(wù)
3.1做好醫(yī)療保險政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關(guān)政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結(jié)合學(xué)校具體情況，起草學(xué)校醫(yī)療保險管理工作的具體規(guī)定，并組織實施。
3.2建立教職工醫(yī)療保險數(shù)字化管理平臺。設(shè)計展開數(shù)字化管理平臺。設(shè)計發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學(xué)校其他信息庫共享，及時更新。匯總上報全校人員增減變動情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險和個人賬戶轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費基數(shù)，上報市醫(yī)療保險管理中心，實現(xiàn)科學(xué)化、信息化、規(guī)范化管理。作為學(xué)校繳納本年度醫(yī)療保險費的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險宣傳、服務(wù)提供便捷的管理手段。
3.3服務(wù)措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫(yī)療關(guān)系申請等，費用報銷，領(lǐng)取、發(fā)放個人報銷醫(yī)療費，辦理特殊情況人員藥費報銷等工作。學(xué)校設(shè)立醫(yī)?？啤⒏鱾€校區(qū)設(shè)專管員負責(zé)參保人員的醫(yī)療費報銷及相關(guān)事宜的辦理工作。
3.4做到管理信息化、服務(wù)人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動職工積極性的激勵因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險管理與服務(wù)工作作為一種福利，對于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點的健康體系的同時，做到周到細致的服務(wù)，認真學(xué)習(xí)，嚴格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進度和工作質(zhì)量。
3.5管理與服務(wù)。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險工作，對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對于推進高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻
