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一、關(guān)于非營利性醫(yī)療機構(gòu)和其稅收優(yōu)惠政策
1、關(guān)于非營利性醫(yī)療機構(gòu)
所謂的非營利性醫(yī)療機構(gòu)是指一個運營醫(yī)療機構(gòu)為社會公眾提供服務(wù)，并不以營利作為運營的目的，非營利性醫(yī)療機構(gòu)的收入主要用于彌補醫(yī)療服務(wù)的成本。
2、非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收優(yōu)惠政策
對社會資本進行非營利性醫(yī)療機構(gòu)的舉辦，能夠享受和公立醫(yī)療機構(gòu)相同的稅收優(yōu)惠政策，稅收優(yōu)惠政策主要體現(xiàn)在：一是對非營利性醫(yī)療機構(gòu)按照國家所規(guī)定的價格獲得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征其各項稅收。二是對非營利性醫(yī)療機構(gòu)自產(chǎn)自用制劑，對其增值稅進行免征。三是對非營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的非醫(yī)療服務(wù)的收入直接用在改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的那些部分，經(jīng)過相關(guān)稅務(wù)部門的審核批準(zhǔn)，可以對非營利性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該納稅的所得額進行抵扣，對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的余額征收其企業(yè)所得稅。四是對非營利性醫(yī)療機構(gòu)自用的車船、土地以及房產(chǎn)免征收其車船使用稅、城鎮(zhèn)土地使用稅以及房產(chǎn)稅。五是鼓勵對社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)進行一定的捐贈，對其符合相關(guān)稅收法律法規(guī)所規(guī)定的可以使其享受相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策。
二、非營利性醫(yī)療機構(gòu)與營利性醫(yī)療機構(gòu)區(qū)別
營利性醫(yī)療機構(gòu)與非營利性醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)別主要表現(xiàn)在營利性醫(yī)療機構(gòu)與非營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營目標(biāo)不同、分配方式不同、處置財產(chǎn)方式不同、收支結(jié)束用途不同、是否享受財產(chǎn)補貼不同以及價格標(biāo)準(zhǔn)不同等等。
其中，經(jīng)營目標(biāo)的不同主要體現(xiàn)在，營利性醫(yī)療機構(gòu)所運行的主要目的就是追求其利潤的最大化，而非營利性醫(yī)療機構(gòu)所運行的重要目標(biāo)是特定社會目標(biāo)，非營利性醫(yī)療機構(gòu)并不以賺錢作為自己經(jīng)營的目的。營利性醫(yī)療機構(gòu)與非營利性醫(yī)療機構(gòu)的分配方式不同，營利性的醫(yī)療機構(gòu)進行盈利以后，投資者對于營利性醫(yī)療機構(gòu)稅后的利潤可以進行分紅，而非營利性醫(yī)療機構(gòu)由于其并不以賺錢作為經(jīng)營的目的，但是為了擴大其自身的醫(yī)療規(guī)模，也可以適當(dāng)?shù)挠?，但是這種盈利只能用于以后自身的發(fā)展，投資者并不能對其進行分紅。營利性和非營利性醫(yī)療機構(gòu)處置財產(chǎn)的方式也不同，營利性的醫(yī)療機構(gòu)由于其自身經(jīng)營不善而終止了服務(wù)，投資者個人就可以對其剩余的資產(chǎn)進行處置，然而，非營利性醫(yī)療機構(gòu)如果終止了其自身的服務(wù)以后，其剩余的財產(chǎn)只能夠由相關(guān)的社會管理部門或者是其他的非營利性醫(yī)療機構(gòu)進行處置。營利性醫(yī)療機構(gòu)與非營利性醫(yī)療機構(gòu)這二者在收支結(jié)束用途不同主要表現(xiàn)在，營利性的醫(yī)療機構(gòu)收支和結(jié)余都是用于對投資者的回報，非營利性醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)余、收支并不能用于其投資者的回報，也不能夠用于為其自身職工的變相分配，非營利性醫(yī)療機構(gòu)的所有盈余和利潤都只能夠投入到醫(yī)療機構(gòu)的再次發(fā)展之中，可以用于引進先進的技術(shù)、購買設(shè)備以及開展新的服務(wù)項目，或者向公民提供成本比較低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等等。營利性與非營利性醫(yī)療機構(gòu)在是否享受財產(chǎn)補貼這方面也不同，對于政府辦的縣級以及縣級以上的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，主要以定向的補助為主，這一定向補助主要是由同級的財政進行安排。營利性的醫(yī)療機構(gòu)則沒有任何的財政補助。這二者的不同還體現(xiàn)在價格標(biāo)準(zhǔn)不同，營利性的醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)一般都實行市場調(diào)節(jié)價，營利性醫(yī)療機構(gòu)主要根據(jù)實際的服務(wù)成本或者是市場實際的供求情況進行自主的制定價格，非營利性醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)主要實行政府的指導(dǎo)價格，非營利性醫(yī)療機構(gòu)主要按照主管部門進行制定的基準(zhǔn)價格，并且在其浮動的范圍之內(nèi)，對基本的單位實行醫(yī)療無服務(wù)價格確定。
三、非營利性醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)稅收政策
國家稅務(wù)總局、國家財政部的《關(guān)于醫(yī)療、衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》中，明確了對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的稅收政策，筆者對其進行概括：第一，對非營利性醫(yī)療機構(gòu)按照國家規(guī)定所取得的醫(yī)療收入進行各種稅收的免征，但是，非營利性醫(yī)療機構(gòu)不按照國家所規(guī)定價格而取得的收入，不能夠享受這項稅收政策。第二，對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)從事非醫(yī)療服務(wù)所取得的收入，應(yīng)該按照相關(guān)稅收的規(guī)定進行各種稅收的征收。第三，非營利性醫(yī)療機構(gòu)將自己所得到的醫(yī)療服務(wù)收入，應(yīng)用于改善自身醫(yī)療條件的那部分，經(jīng)過相關(guān)稅務(wù)部門的批準(zhǔn)，可以和其應(yīng)該繳納所得稅額進行抵扣，并且就其自身的余額進行企業(yè)所得稅的征收。第四，對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)自己用的車船、房產(chǎn)以及土地，免征收車船使用稅、房產(chǎn)稅以及城鎮(zhèn)土地使用稅。
1、非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行價格政策
（1）現(xiàn)行價格政策政府定價。政府的定價主要體現(xiàn)在政府對于基本的特種藥品、列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄藥品、醫(yī)療服務(wù)以及列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄藥品等等，這里所指的特種藥品，例如計劃生育、抗癌、精神、麻醉、解毒以及急救等等特殊化學(xué)藥品。對這些類型的藥品實行嚴格的政府定價政策。這一價格的制定主要參照《價格法》的規(guī)定進行的，主要由價格的主管部門按照其管理的權(quán)限進行定制，非營利性醫(yī)療機構(gòu)則必須要嚴格的按照政府制定價格進行收費，目的主要是為了人民群眾提供了收費低廉、安全可靠的醫(yī)療服務(wù)，政府的財政對非營利性醫(yī)療機構(gòu)按照所承擔(dān)的任務(wù)進行補助的給予，與此同時，非營利性醫(yī)療機構(gòu)享受免稅收政策。而在美國，其醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)主要采用HMO的醫(yī)療模式，也就是利用健康維護組織來為人們提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，HMO的資金來源于各種社會稅收，而所籌集的資金，則是依照基金或者是其他形式的金融產(chǎn)品的模式來進行管理運作的，所以國家不予征收負稅。
（2）現(xiàn)行價格政策政府指導(dǎo)價。對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)來說，政府指導(dǎo)價主要體現(xiàn)在一些藥品上面，除了上述所實行的政府定價藥品之外，其他的藥品銷售都實行政府的指導(dǎo)價。相關(guān)的政府價格主管部門對非營利性醫(yī)療機構(gòu)藥品只制定其最高的零售價格，非營利性醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身利益的需要和市場的需求，進行自主的制定藥品的銷售價格，然后進行銷售。
（3）現(xiàn)行價格政策市場調(diào)節(jié)價。所謂的市場調(diào)節(jié)價一般都適用于非營利性醫(yī)療機構(gòu)開展特種的醫(yī)療收費服務(wù)，例如醫(yī)學(xué)保健、健身以及美容等等少數(shù)的服務(wù)項目，對于這些服務(wù)項目，國家有相應(yīng)的措施進行管理和限制。
2、非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行稅收政策
2000年7月10日，經(jīng)過國務(wù)院批準(zhǔn)，國家財政部、國家稅務(wù)局聯(lián)合了《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，該通知對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的稅收政策做了如下的規(guī)定。
（1）對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)中按照國家相關(guān)規(guī)定的價格所取得的醫(yī)療服務(wù)收入，國家對其免收各項稅收。
（2）對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)從事非醫(yī)療服務(wù)所取得的相關(guān)收入，例如非營利性醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)收入、非營利性醫(yī)療機構(gòu)財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入、非營利性醫(yī)療機構(gòu)租賃收入、非營利性醫(yī)療機構(gòu)對外投資收入等等，應(yīng)該按照國家的規(guī)定征收各項稅收。對非營利性醫(yī)療機構(gòu)而言，其非醫(yī)療服務(wù)所得從本質(zhì)上來講隸屬于營利所得，已經(jīng)超出了其自身公益性的非營利特征，因而對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)來講，機構(gòu)從事非醫(yī)療服務(wù)所取得的收入當(dāng)中，直接用于改善其自身的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的那部分，經(jīng)過相關(guān)稅務(wù)部門的審核和批準(zhǔn)，可以對其應(yīng)該繳納的所得稅額進行抵扣，但剩余部分則應(yīng)當(dāng)依照企業(yè)所得稅的征收方式予以征收。
（3）對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)自產(chǎn)自用的制劑，免征收其增值稅。
（4）對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)藥房分立為獨立藥品零售的企業(yè)，應(yīng)該按照國家相關(guān)規(guī)定進行其各項稅收的征收。非營利性醫(yī)療機構(gòu)將藥房分立成為獨立的藥品零售企業(yè)，該藥品零售企業(yè)的基本屬性已經(jīng)不再是公益性的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，而是一個營利性的企業(yè)，其根本目的不是為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而是通過藥品的銷售來實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的盈利。這部分盈利有少數(shù)會被用于非營利性醫(yī)療機構(gòu)的自身建設(shè)中，對于這部分所得可予以免收各種稅收，但是對于剩余的部分，則應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)定進行如數(shù)征收。
（5）對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)，自用的房產(chǎn)、車船以及土地，免征收其房產(chǎn)稅、車船使用稅以及城鎮(zhèn)土地使用稅。
對于以上筆者所闡述的稅收優(yōu)惠政策非營利性醫(yī)療機構(gòu)具體應(yīng)該包括：城鄉(xiāng)衛(wèi)生院、臨床檢查中心、療養(yǎng)院、護理院（所）、急救中心（站）、門診部（所）以及各類各級非營利性醫(yī)院等等，他們所提供都是對患者進行治療、計劃生育、接生、保健、康復(fù)、預(yù)防保健、診斷、檢查以及和這些相關(guān)的提供病房住宿、伙食、救護車等等業(yè)務(wù)。
四、結(jié)論
本文中，筆者首先從關(guān)于非營利性醫(yī)療機構(gòu)以及非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收優(yōu)惠政策這兩個方面對關(guān)于非營利性醫(yī)療機構(gòu)和其稅收優(yōu)惠政策進行了淺談，接著又對非營利性醫(yī)療機構(gòu)與營利性醫(yī)療機構(gòu)區(qū)別進行了簡要的分析，最后，筆者從非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行價格政策以及非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行稅收政策這兩個方面對非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收政策進行了探討。在進行非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行價格政策時，筆者主要從現(xiàn)行價格政策政府定價、現(xiàn)行價格政策政府指導(dǎo)價以及現(xiàn)行價格政策市場調(diào)節(jié)價這三個方面來闡述。
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1.財政稅收政策有效促進大城市醫(yī)院發(fā)展
要推進我國城鎮(zhèn)化建設(shè)，加快現(xiàn)代化建設(shè)步伐，更好地滿足城市人群的醫(yī)療需求，國家財政部門投入了大量的財政資源，從而為滿足城市醫(yī)院的醫(yī)療需求和實現(xiàn)城市醫(yī)院的快速發(fā)展提供了極大保障，再加上專業(yè)技術(shù)人員、高端醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)都集中在大城市，也有效解決了我國城市居民看病困難的問題，為中國的城市化進程提供了強有力的健康保證。然而，正由于衛(wèi)生資源都集中在大城市，使得大城市醫(yī)院得到快速發(fā)展。這一直是一個全社會關(guān)注的熱點，為了解決當(dāng)時大城市看病難的問題，貧困地區(qū)的醫(yī)療保健、醫(yī)療服務(wù)差，使得貧困地區(qū)看病貴、看病差。
2.財政稅收政策嚴重制約貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展
根據(jù)各地方實際情況，實行不同的財政政策和稅收政策。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)費主要靠地方財政來投入，而財政對貧困的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的投入遠遠不足。因此，對貧困的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)來說，很難獲得充足的財力支持。貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人才等方面都遠遠落后于發(fā)達地區(qū)醫(yī)院，導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)展十分不平衡，造成大城市看病難、看病貴，縣鄉(xiāng)村容易看病、看不好病的現(xiàn)象發(fā)生，可以說現(xiàn)行財政稅收政策嚴重制約了貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。
3.財政稅收政策有力支持民營醫(yī)院的發(fā)展
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程的不斷加快，稅收優(yōu)惠政策的相繼出臺，民辦醫(yī)院隨之得到了蓬勃高速發(fā)展。與公立醫(yī)院相比，我國民辦醫(yī)院具有經(jīng)營機制靈活，融資渠道多元化，辦醫(yī)形式多樣化，市場開拓意識和服務(wù)意識強等一系列優(yōu)勢。這些都在一定程度上解決了不同人群的醫(yī)療服務(wù)需求，進而有力支持了我國民營醫(yī)院的快速發(fā)展。
4.財政稅收政策對衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)起著促進作用
在“萬名醫(yī)師下基層”、“醫(yī)院結(jié)對幫扶活動”中，國家財政投入了很多資金和人力，有力支持了上級醫(yī)院對落后醫(yī)院的技術(shù)支持，同時在很大程度上也緩解了基層醫(yī)院看病差的問題，可以說現(xiàn)行的財政稅收政策對我國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)起著極大地促進作用。二、新時期完善有利于醫(yī)院發(fā)展的財政稅收政策的幾點建議新時期下，結(jié)合當(dāng)前財政稅收相關(guān)的政策以及財政稅收對醫(yī)院發(fā)展的促進作用，筆者對如何采取行之有效的策略加以完善有利于醫(yī)院發(fā)展的財政稅收政策，提出了自己的幾點建議：第一，發(fā)達地區(qū)醫(yī)院實行緊縮財政政策，貧困地區(qū)醫(yī)院加大財政投入力度。由于發(fā)達地區(qū)醫(yī)院已經(jīng)具備了自身發(fā)展的條件和能力，為此可以把這部分資金轉(zhuǎn)移到貧困地區(qū)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展中，以有效促進地區(qū)間醫(yī)院的平衡發(fā)展，使貧困地區(qū)的人民得到公平的醫(yī)療服務(wù)。第二，在貧困地區(qū)醫(yī)院實施更加靈活多樣的財政稅收政策?？梢酝ㄟ^改善貧困地區(qū)醫(yī)院條件、優(yōu)化貧困地區(qū)醫(yī)院環(huán)境、提升貧困地區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力等，使貧困地區(qū)的醫(yī)院得到進一步發(fā)展。財政可以從醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員工資、專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)等方面下手，來支持貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。
2000年2月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國務(wù)院體改辦等八部門的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(〔2000〕16號)，指出將實施醫(yī)療機構(gòu)分類管理，促進醫(yī)療機構(gòu)之間公平、有序的競爭。隨后衛(wèi)生部等四部委聯(lián)合制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》，將醫(yī)療機構(gòu)劃分為非營利性和營利性進行管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營目的、服務(wù)任務(wù)，制定并實施不同財政、稅收、價格政策和財務(wù)會計制度。為了配合醫(yī)療機構(gòu)分類管理政策的實施，2000年7月10日國家財政部、稅務(wù)總局出臺了《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》（以下簡稱財稅〔2000〕42號文件），規(guī)定了兩類醫(yī)療機構(gòu)實行不同的稅收政策：“對非營利性醫(yī)療機構(gòu)按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項稅收，不按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受這項政策；對其從事非醫(yī)療服務(wù)取得的收入，如租賃收入、財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入、培訓(xùn)收入及對外投資收入等應(yīng)按規(guī)定征收各項稅收；對其取得的非醫(yī)療服務(wù)收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的部分，經(jīng)稅務(wù)部門審核批準(zhǔn)可抵扣其應(yīng)納稅所得額，就其余額征收企業(yè)所得稅；對其自用的房產(chǎn)、土地，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅?！薄皩I利性醫(yī)療機構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項稅收。收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予下列優(yōu)惠：對其取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征營業(yè)稅；對其自產(chǎn)自用的制劑免征增值稅；對營利性醫(yī)療機構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅。3年免稅期滿后恢復(fù)征稅?！?/p>
2現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)稅收制度存在的問題
可以看出，財稅〔2000〕42號文件規(guī)定的稅收政策的最大差異在于，非營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的醫(yī)療收入可以享受包括營業(yè)所、企業(yè)所得稅、房產(chǎn)稅等的免稅政策，而營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療收入，只可自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起3年內(nèi)享受免稅政策，3年期滿后繳納各項稅收。但我國營業(yè)稅暫行條例卻規(guī)定“醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)免征營業(yè)稅”，并未區(qū)分醫(yī)院的性質(zhì)。而后的財稅〔2009〕61號文件廢止了財稅〔2000〕42號文件有關(guān)營業(yè)稅的規(guī)定?？梢?，現(xiàn)行的稅收制度之間存在較多的不協(xié)調(diào)和模糊領(lǐng)域，政策的規(guī)定和實際執(zhí)行依然存在斷層，不利于新醫(yī)改總體目標(biāo)的實現(xiàn)。歸納起來主要有以下幾個方面：
2.1醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)的認定不夠規(guī)范
醫(yī)療機構(gòu)按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》進行設(shè)置審批、登記注冊和校驗時，需要書面向衛(wèi)生行政部門申明其性質(zhì)，由接受其登記注冊的衛(wèi)生行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)投資來源、經(jīng)營性質(zhì)等有關(guān)分類界定的規(guī)定予以核定。但在實踐中，醫(yī)療機構(gòu)書面申明自身性質(zhì)后，衛(wèi)生行政部門通常直接對其屬性進行核定，并在其執(zhí)業(yè)登記中注明“非營利性”或“營利性”。由于管理部門之間缺乏有效溝通，稅務(wù)機關(guān)沒有直接參與醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)的認定，只是在衛(wèi)生部門核定后，按照核定的內(nèi)容執(zhí)行相關(guān)稅收政策，并沒有對醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)做進一步調(diào)查，以至于其在稅收征管上很難處于主動地位，造成醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)認定不規(guī)范甚至混亂的局面。
2.2稅務(wù)部門征管不嚴造成許多醫(yī)療機構(gòu)不合理避稅
我國在建國初期為了鼓勵醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)療機構(gòu)實行全面免稅的政策，所以傳統(tǒng)觀念認為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不屬于市場主體范疇，以至于稅務(wù)部門疏于管理。自2000年起國家雖然根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)進行分類管理，但并沒有進一步明確醫(yī)療機構(gòu)的稅務(wù)登記制度，許多非營利性醫(yī)療機構(gòu)自認為享受免稅政策，取得執(zhí)業(yè)許可后并不辦理稅務(wù)登記，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)稅務(wù)登記率較低。同時由于稅務(wù)部門征管不嚴，醫(yī)療機構(gòu)自身也納稅意識淡薄，“鉆空子”現(xiàn)象普遍。例如醫(yī)院的內(nèi)部停車場，為本單位職工日常上班及患者就醫(yī)提供停車位，在計算應(yīng)繳房產(chǎn)稅時，并未區(qū)分是本單位職工自用還是供外來患者使用，而是一概而論免交房產(chǎn)稅。又如印花稅，許多醫(yī)療機構(gòu)自認為免稅行業(yè)，在簽訂租賃合同、建筑安裝合同、采購合同時，未按規(guī)定繳納印花稅，甚至經(jīng)營賬簿也未足額貼花。另一方面，有些營利性醫(yī)療機構(gòu)為了避稅，通過非法手段獲取非營利性資格或者掛靠于非營利性醫(yī)療機構(gòu)，有些甚至在3年免稅期滿后解散或者重新設(shè)立以減輕稅收負擔(dān)，對醫(yī)療行業(yè)長期健康發(fā)展造成負面影響[1]。
2.3差異稅收政策不利于醫(yī)療機構(gòu)之間公平競爭
截止到2012年年底，全國共有93.58萬家醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其中非營利性醫(yī)療機構(gòu)和營利性醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量比例分別為75.76%和24.24%，非營利性醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量遠遠超過了營利性醫(yī)療機構(gòu)；在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中有610.94萬衛(wèi)生技術(shù)人員，非營利性醫(yī)療機構(gòu)和營利性醫(yī)療機構(gòu)各自的比例為88.89%和11.11%；在病床數(shù)方面，比例差異更是增大到93.97%和6.03%[2]，可見非營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源擁有量在市場競爭中占有絕對優(yōu)勢。在提供醫(yī)療服務(wù)方面，大多數(shù)非營利性醫(yī)療機構(gòu)也提供整形美容等非基本醫(yī)療服務(wù)，但由于其“非營利性”性質(zhì)而不納稅，而營利性醫(yī)療機構(gòu)也有相當(dāng)一部分按照國家規(guī)定價格提供常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療服務(wù)，卻需納入納稅范疇。這種差異稅收政策不僅在一定程度上違背了稅收公平原則，還會進一步擴大兩類醫(yī)療機構(gòu)競爭力差距，難以形成公平有序的市場競爭格局。
2.4醫(yī)療機構(gòu)稅收負擔(dān)不利于實現(xiàn)其公益性目標(biāo)
醫(yī)療服務(wù)具有一定程度的社會福利和公益性特征，主要體現(xiàn)在既能讓城鄉(xiāng)居民方便就醫(yī)，也能以可承受的價格就醫(yī)。實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)公益性目標(biāo)，也就是解決全體公民“看病難、看病貴”的問題。這就要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向全體公民提供“質(zhì)優(yōu)價廉”的基本醫(yī)療服務(wù)。對于營利性醫(yī)療機構(gòu)來說，雖然是以營利為目的，但也具備“救死扶傷、治病救人”的公益性特征。目前營利性醫(yī)療機構(gòu)雖然享受3年的免稅優(yōu)惠，但3年免稅期滿后將承擔(dān)企業(yè)所得稅、營業(yè)稅、增值稅、城市維護建設(shè)稅、教育費附加等十多項稅費。稅費過高會使得營利性醫(yī)療機構(gòu)的成本增大，這將直接影響醫(yī)療服務(wù)的價格水平，從而不利于醫(yī)療機構(gòu)公益性目標(biāo)的實現(xiàn)。
2.5現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)稅收制度不利于社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域
新醫(yī)改提出“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多元化的辦醫(yī)體制”?？梢?，在國家的鼓勵支持下，醫(yī)療市場已向社會資本敞開大門。但由于醫(yī)療行業(yè)本身就屬于高科技、高風(fēng)險、高成本的行業(yè)，社會資本辦醫(yī)要面臨投入高、回報周期長的風(fēng)險[3]，許多營利性醫(yī)療機構(gòu)免稅期滿無法收回投資的同時又要面臨高額稅負，形成其無利可圖甚至可能虧損的局面，使得一些有意進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會資本望而卻步。
3對醫(yī)療機構(gòu)稅收制度改革的幾點建議
針對我國醫(yī)療機構(gòu)稅收制度的現(xiàn)狀，為構(gòu)建與新醫(yī)改相適應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)稅收制度，提出幾點建議：
3.1按照醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)項目屬性制定稅收政策
現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)的分類是以醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)為基礎(chǔ)，但不論是何種類型的醫(yī)療機構(gòu)，都承擔(dān)著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重擔(dān)，都應(yīng)承擔(dān)預(yù)防保健、健康宣教和政府指派的公益性任務(wù)[4]。因此，建議在對醫(yī)療機構(gòu)進行全面細致的考察評估的基礎(chǔ)上，按照其所提供的服務(wù)項目屬性分類，只要是按照國家規(guī)定價格為公民健康提供的基本醫(yī)療服務(wù)，都應(yīng)屬于非營利性項目，無論其提供者是何性質(zhì)，均應(yīng)享受免稅優(yōu)惠。同樣的，如果是不按照國家規(guī)定價格提供的服務(wù)項目，例如非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的高端特需醫(yī)療服務(wù)，則應(yīng)為營利性項目，所得收益都應(yīng)繳納營業(yè)稅、所得稅等稅收。此做法實行后各類醫(yī)療機構(gòu)享受同等稅收待遇，能避免各類醫(yī)療機構(gòu)的行為扭曲，同時有利于吸引社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，擴大和豐富全社會醫(yī)療資源，從而滿足公民對基本醫(yī)療服務(wù)的巨大需求。
3.2稅務(wù)部門加強征管力度，規(guī)范稅務(wù)登記以及醫(yī)療機構(gòu)分類工作
對非營利性醫(yī)療機構(gòu)而言，雖然享受國家諸多稅收優(yōu)惠政策，但免稅待遇與稅務(wù)登記沒有必然聯(lián)系，況且非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的營利性項目實行市場化收費，必須辦理稅務(wù)登記依法納稅。這就要求稅務(wù)部門與衛(wèi)生主管部門加強溝通協(xié)作，積極參與醫(yī)療機構(gòu)分類認定，將各類醫(yī)療機構(gòu)都納入稅務(wù)登記管理。建議在醫(yī)療機構(gòu)辦理完執(zhí)業(yè)登記后，稅務(wù)部門即可通過系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)等方式與衛(wèi)生主管部門信息共享，及時采集醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)，服務(wù)項目等詳細信息，若有信息變動還需定期更新共享，這樣既能為稅收征管提供準(zhǔn)確的原始依據(jù)，也能督促醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身情況及時辦理稅務(wù)登記，防止不合理避稅行為的出現(xiàn)，保證國家財政收入不流失。同時加強稅收政策的宣傳以及對醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管，增強醫(yī)療機構(gòu)尤其是非營利性醫(yī)療機構(gòu)的自覺納稅意識，避免偷漏稅行為的發(fā)生。
3.3適當(dāng)減輕營利性醫(yī)療機構(gòu)的稅收負擔(dān)
為實現(xiàn)營利性醫(yī)療機構(gòu)的公益性目標(biāo)，進而與非營利性醫(yī)療機構(gòu)進行公平競爭提供寬松有利的環(huán)境，具體建議如下：
民辦醫(yī)院、私人診所是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,國家優(yōu)惠政策不斷出臺,很大程度上促進了民營醫(yī)院的發(fā)展。較之于公立醫(yī)院,民營醫(yī)院優(yōu)勢突出,主要表現(xiàn)在融資渠道多元化、辦醫(yī)形式多樣化、經(jīng)營機制靈活、服務(wù)到位等,在一定程度上滿足了不同人群的醫(yī)療服務(wù)需求。但民營醫(yī)院也存在人才、技術(shù)、設(shè)施設(shè)備相對落后等缺陷,這就需要國家政策的扶持和保護。國家通過政策傾斜、稅收優(yōu)惠,可有效促進民營醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。
2、促進城市醫(yī)院的發(fā)展。
隨著社會的不斷發(fā)展,社會資源消耗和環(huán)境問題日益突出,水污染、空氣污染、噪音污染等嚴重威脅著人們的身體健康,人們對醫(yī)療衛(wèi)生的要求越來越高。城市醫(yī)院改革不斷加快,為解決看病難、看病貴等問題,國家加大投入力度,為促進城市醫(yī)院的發(fā)展提供了強有力的保障。
二.財政稅收對貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展制約作用
財政稅收政策嚴重制約貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展。不同地方的實際情況不同,因而財政稅收政策也各異,而作為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)經(jīng)費的主要來源,地方財政投入遠不及城市財政投入,很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的極度不平衡。貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人才等方面都遠遠落后于發(fā)達地區(qū)醫(yī)院,造成了大城市看病難、看病貴,而縣鄉(xiāng)村易看病、看不好病的現(xiàn)象發(fā)生。三.如何更好發(fā)揮財政稅收對醫(yī)院的積極作用
1、完善財政稅收制度,優(yōu)化醫(yī)院融資環(huán)境。
只有建立和完善財政稅收制度,才能更好地保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,才能滿足醫(yī)院日益增長的技術(shù)、設(shè)施、人才需求。一方面,需要建立和健全國家財政政策,另一方面要健全和完善國家稅收政策。同時,由于體制、政策等方面的原因,醫(yī)院在融資方面面臨諸多困難,制約了醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)和發(fā)展。因此,國家應(yīng)在充分尊重資本市場主體作用的基礎(chǔ)上,采取宏觀調(diào)控手段,不斷優(yōu)化醫(yī)院融資環(huán)境,從而促進醫(yī)院的和諧發(fā)展。
2、根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)院的具體情況對財政稅收政策進行適當(dāng)調(diào)整。
民辦醫(yī)院、私人診所是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,國家優(yōu)惠政策不斷出臺,很大程度上促進了民營醫(yī)院的發(fā)展。較之于公立醫(yī)院,民營醫(yī)院優(yōu)勢突出,主要表現(xiàn)在融資渠道多元化、辦醫(yī)形式多樣化、經(jīng)營機制靈活、服務(wù)到位等,在一定程度上滿足了不同人群的醫(yī)療服務(wù)需求。但民營醫(yī)院也存在人才、技術(shù)、設(shè)施設(shè)備相對落后等缺陷,這就需要國家政策的扶持和保護。國家通過政策傾斜、稅收優(yōu)惠,可有效促進民營醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。
2、促進城市醫(yī)院的發(fā)展。
隨著社會的不斷發(fā)展,社會資源消耗和環(huán)境問題日益突出,水污染、空氣污染、噪音污染等嚴重威脅著人們的身體健康,人們對醫(yī)療衛(wèi)生的要求越來越高。城市醫(yī)院改革不斷加快,為解決看病難、看病貴等問題,國家加大投入力度,為促進城市醫(yī)院的發(fā)展提供了強有力的保障。
二.財政稅收對貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展制約作用
財政稅收政策嚴重制約貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展。不同地方的實際情況不同,因而財政稅收政策也各異,而作為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)經(jīng)費的主要來源,地方財政投入遠不及城市財政投入,很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的極度不平衡。貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人才等方面都遠遠落后于發(fā)達地區(qū)醫(yī)院,造成了大城市看病難、看病貴,而縣鄉(xiāng)村易看病、看不好病的現(xiàn)象發(fā)生。三.如何更好發(fā)揮財政稅收對醫(yī)院的積極作用
1、完善財政稅收制度,優(yōu)化醫(yī)院融資環(huán)境。
只有建立和完善財政稅收制度,才能更好地保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,才能滿足醫(yī)院日益增長的技術(shù)、設(shè)施、人才需求。一方面,需要建立和健全國家財政政策,另一方面要健全和完善國家稅收政策。同時,由于體制、政策等方面的原因,醫(yī)院在融資方面面臨諸多困難,制約了醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)和發(fā)展。因此,國家應(yīng)在充分尊重資本市場主體作用的基礎(chǔ)上,采取宏觀調(diào)控手段,不斷優(yōu)化醫(yī)院融資環(huán)境,從而促進醫(yī)院的和諧發(fā)展。
2、根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)院的具體情況對財政稅收政策進行適當(dāng)調(diào)整。
發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院已具備較為完善的醫(yī)療設(shè)備和較高水平的醫(yī)療技術(shù),但貧困地區(qū)的醫(yī)院在很多方面都較為落后。因而,在發(fā)達地區(qū),應(yīng)實行緊縮的財政政策,加大貧困地區(qū)醫(yī)院建設(shè)的投入力度,促進城鄉(xiāng)間醫(yī)院的平衡發(fā)展。同時,還應(yīng)在貧困山區(qū)實施更加靈活的財政稅收政策,從基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員工資、專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)方面支持貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展[4]。根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)院的具體情況對財政稅收政策進行適當(dāng)調(diào)整,對改善醫(yī)療條件、優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境、提升醫(yī)療服務(wù)能力,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化,促進城鄉(xiāng)醫(yī)院和諧發(fā)展等方面具有非常重要的現(xiàn)實意義。
內(nèi)容提要：源于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多重特殊性，我國長期以來對其采取免征營業(yè)稅政策，但增值稅擴圍的推進必然會對這種優(yōu)勢產(chǎn)生影響，利用改革契機對其進行合理的稅制設(shè)計有助于推進醫(yī)改進程。本文在從理論上分析醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的基礎(chǔ)上，著重分析了在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改征增值稅的必要性和合理性，并嘗試利用投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)驗證這一判斷，測算了增值稅擴圍給醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來的稅負變化，以及實行不同增值稅率時的實際稅負。結(jié)果表明，改征增值稅確實能夠大幅降低醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅負水平。最后，文章提出了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)增值稅設(shè)計的建議。
關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療衛(wèi)生營改增稅負變化投入產(chǎn)出分析
中圖分類號：F810.4 文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1672-9544(2015)06-0057-07
一、引言
作為關(guān)系基本民生的重要服務(wù)產(chǎn)業(yè)，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進行的改革和調(diào)整在各國發(fā)展和轉(zhuǎn)型中都極具標(biāo)志性。在我國，除了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)本身所具有的特殊性外，經(jīng)濟發(fā)展的一系列階段性特征也使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革表現(xiàn)出更為突出的復(fù)雜性和緊迫性。一方面，我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)脫胎于計劃經(jīng)濟體制，在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型過程中，逐漸從完全封閉的國內(nèi)市場和集體所有制保護中走出來，不得不開始謹慎面對民營資本和外資資本的競爭。另一方面，整個社會正處于深刻的改革進程中，來自于財稅、金融等領(lǐng)域的變革必然會直接或間接地作用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的政策選擇，在其內(nèi)部形成了各類利益群體錯綜復(fù)雜的局面，推行改革必須通盤考慮，具備長遠視野。也正是受這些問題的牽絆，我國的醫(yī)療改革自2009年啟動以來進展緩慢，公立醫(yī)院改革遲遲未動，基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)舉步維艱，藥價虛高問題未得到有效緩解，人民群眾普遍反映的“看病貴、看病難”問題依然存在。就當(dāng)前局勢看，單靠衛(wèi)生體系自身完成醫(yī)改使命比較困難，需要借助外力的推動來實現(xiàn)。
在具備調(diào)節(jié)功能的各類工具中，財稅體制具有綜合性和基礎(chǔ)性的特點，財稅政策能夠藉由政府部門的收支活動滲透到所有的個人、家庭和企業(yè)，體現(xiàn)在幾乎所有的經(jīng)濟社會活動中，在各項改革中一直擔(dān)任著重要角色。隨著新一輪稅制改革的加速推進，各行業(yè)都將面臨深刻的蛻變，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也不例外。利用財稅改革契機，以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度變革推進醫(yī)改進程，是值得我們深入思考的問題。
依托以上背景，本文嘗試從營改增的角度切人，考察醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收政策選擇問題。在分析醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅制設(shè)計的理論基礎(chǔ)后，文章分析并評價了我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收政策的變遷，從理論的視角探討了征收增值稅的合理性和必要性，并利用投入產(chǎn)出表對不同政策效果的模擬為相關(guān)結(jié)論提供了實證依據(jù)。最后，文章提出了在醫(yī)療衛(wèi)生部門征收增值稅的政策建議。
二、衛(wèi)生行業(yè)稅制設(shè)計的理論基礎(chǔ)
衛(wèi)生服務(wù)一般可以分為兩類，一類是對已經(jīng)出現(xiàn)的各類疾病進行治療，使人體恢復(fù)健康的臨床醫(yī)療服務(wù)；另一類是提升人群整體健康水平、改善公共衛(wèi)生環(huán)境的公共衛(wèi)生服務(wù)，包括衛(wèi)生監(jiān)督、傳染病免疫和檢測、健康教育、水質(zhì)檢測等。后一類服務(wù)具有典型的非排他性和有限的非競爭性，將其納入準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇，由政府承擔(dān)主要責(zé)任是無可爭議的。對于前一類服務(wù)，就其經(jīng)濟性質(zhì)而言，具有私人性，但由于醫(yī)療服務(wù)所具有的特殊性，若任由私人市場供應(yīng)，勢必會造成供給不足，必須要求政府介入。
其一，醫(yī)療服務(wù)市場供需雙方存在嚴重的信息不對稱性。正如Arrow(1963)所指出的，醫(yī)療市場中存在著“醫(yī)患信息不對等”問題，相對于醫(yī)生來講，病人缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識，無法判斷醫(yī)療質(zhì)量的好壞以及與價格是否相符，必須面對不確定的治療結(jié)果，若醫(yī)療機構(gòu)以利潤極大化為目標(biāo)，就會藉此對病人收取高價格，實際上卻提供低質(zhì)量的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院與病人之間的契約失效。這種市場失靈決定了政府參與的必要性。
其二，醫(yī)療服務(wù)具有外部性的特征。對外部性的討論開始只局限于一些傳染性疾病的防疫(Lees，D.S.，1962)，這是顯而易見的。但這種討論后來逐漸擴展到了基本醫(yī)療服務(wù)(M.V.Pauly，1970)，甚至只有小規(guī)模人群購買的衛(wèi)生保健服務(wù)。這是由于，人們對急救、住院服務(wù)的需求具有不確定性，人們能從他人得到適切的治療從而獲得健康這件事中獲得極大的心理效用。在這種情況下，保證醫(yī)療服務(wù)的可及性需要有公共補助。
其三，衛(wèi)生服務(wù)供給的水平和質(zhì)量具有廣泛的社會影響。人力資本是推動社會物質(zhì)和文化發(fā)展的根本，而身體素質(zhì)是人力資本極為重要的衡量要素。如果因病致貧在一社會中成為普遍現(xiàn)象，將不利于社會財富的積累，更難以形成和諧有序的社會環(huán)境。對于這樣對社會發(fā)展有基礎(chǔ)性作用的服務(wù)，政府須承擔(dān)一定的責(zé)任。
可見，由于自身的特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生資源無法通過市場價格機制達到最優(yōu)配置，需要由政府介入。但根據(jù)Rose-Ackerman(1996)的主張，政府在直接提供公共財政支持的商品時，很難同時滿足各方的特殊偏好。如果交由民間非營利組織來提供，可以更大程度上符合人民的偏好及期待。在這種情況下，政府要做的是通過稅收減免或直接進行補貼，刺激供給，滿足社會需求(周其仁，2007；張軍民，2008)。
三、我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度選擇
（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度變遷
正是出于對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的考慮，我國一直對其采取比較特殊的稅收政策并經(jīng)歷了幾次較大調(diào)整。
1950年，中央財經(jīng)委發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》，規(guī)定公私立醫(yī)院診所在一定的前提條件下免繳工商業(yè)稅①。1955年，《關(guān)于貫徹醫(yī)療機構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》進一步完善了對醫(yī)療機構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，并擴大了受惠面，將享受優(yōu)惠政策的醫(yī)療機構(gòu)擴展至門診部、衛(wèi)生院、個體開業(yè)醫(yī)師、鑲牙所，而且取消了私立醫(yī)院診所的三個前提條件。也就是說，在此階段，不論是公立還是私立的醫(yī)療機構(gòu)，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為都是免工商統(tǒng)一稅的。
1994年我國進行稅收體制改革，以增值稅和營業(yè)稅代替了工商統(tǒng)一稅，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入營業(yè)稅的應(yīng)稅對象②。雖然從表面上看并沒有改變對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的稅收處理方式，醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為依然能夠享受免營業(yè)稅的優(yōu)惠政策，但由于增值稅的計稅方式與營業(yè)稅乃至之前的工商統(tǒng)一稅都有較大差異，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的外在環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大變化。好在增值稅征收初期征收范圍較窄，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅負的影響較小。
引來最大爭議的一次變動是2000年的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，開始根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相關(guān)分類文件，對非營利性醫(yī)療機構(gòu)和營利性醫(yī)療機構(gòu)分別采用不同的營業(yè)稅政策，并把醫(yī)療服務(wù)的提供價格是否符合政府指導(dǎo)價作為非營利性醫(yī)療機構(gòu)能否享受稅收優(yōu)惠的依據(jù)。這一未經(jīng)廣泛征求意見和先期試點的政策，遭到來自各方的反對聲音。
在2009年新醫(yī)改后，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收政策再一次轉(zhuǎn)回到營業(yè)稅的免稅范圍內(nèi)。即在現(xiàn)行制度下，所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不論是營利性的還是非營利性的，提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均免繳營業(yè)稅。
(二)對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)行稅收政策的評價
依托于我國稅收制度改革的大背景，我國對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的稅收政策經(jīng)歷了統(tǒng)一免繳工商統(tǒng)一稅到統(tǒng)一免繳營業(yè)稅，到分類征收營業(yè)稅，再到統(tǒng)一免繳營業(yè)稅的轉(zhuǎn)變過程。在最初，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)一免征營業(yè)稅的政策能鼓勵社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，有其可取之處。但是，隨著增值稅擴圍試點的展開，交通運輸和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)范圍由(1+6)行業(yè)增加為(1+7)行業(yè)，并于2014年8月1日在全國鋪開，征收營業(yè)稅的行業(yè)和范圍正在迅速減少。在這種情況下，無論是對于醫(yī)療機構(gòu)、患者還是對政府來講，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)繼續(xù)實行免征營業(yè)稅的政策都具有明顯的負面作用。
對醫(yī)療機構(gòu)來講，在購買醫(yī)療器械等中間投入產(chǎn)品時，要繳納銷售方隱含在價格里的增值稅銷項稅，成為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的進項稅，但作為營業(yè)稅納稅人，無法對其進行抵扣，這實際上是把醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)成醫(yī)療服務(wù)的最終消費者，承擔(dān)了本應(yīng)該由患者承擔(dān)的稅負。醫(yī)療器械等中間投入的價值是在醫(yī)療行為中持續(xù)實現(xiàn)的，對醫(yī)院征收營業(yè)稅實際上是對醫(yī)療器械轉(zhuǎn)移價值的再次征稅，即便營業(yè)稅在實際征繳中已經(jīng)予以免除。如此看來，增值稅的擴圍使得對醫(yī)療機構(gòu)的稅收優(yōu)惠大打折扣。
從消費者的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為購買中間投入而支付的進項稅會增加醫(yī)療服務(wù)成本，進而表現(xiàn)為價格的一部分，實現(xiàn)向消費者的轉(zhuǎn)嫁。衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)嫁稅收成本的能力取決于醫(yī)療服務(wù)的供求彈性。在醫(yī)療市場信息嚴重不對稱，衛(wèi)生資源還較為緊缺的情況下，供需矛盾緊張的問題非常顯著，供給方定價在多數(shù)情況下還難以避免，患者不得不接受稅收成本轉(zhuǎn)嫁。
對于政府來講，一方面，將衛(wèi)生機構(gòu)隔離于增值稅之外，無法在全社會形成增值稅的完整鏈條。在增值稅廣泛擴圍的背景下，對衛(wèi)生行業(yè)的特殊政策顯得尤為不合時宜。另一方面，政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資中承擔(dān)主要責(zé)任．在基本服務(wù)中通過社會醫(yī)療保險承擔(dān)大部分籌資責(zé)任，如此看來，政府才是醫(yī)療服務(wù)的最終支付者。在醫(yī)院將增值稅稅負通過醫(yī)藥價格轉(zhuǎn)嫁于患者的情況下，這部分稅款實際上是由政府來負擔(dān)的，出現(xiàn)了政府向政府“繳稅”的問題，違背了稅收的基本原則。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)征收增值稅的合理性
在新一輪稅制改革的背景下，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入到增值稅的征收范圍具有諸多必要性。
首先，從增值稅的概念上說，只要是生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)中發(fā)生的生產(chǎn)和銷售行為都應(yīng)當(dāng)屬于增值稅的應(yīng)稅范圍。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事的是以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為生產(chǎn)對象的生產(chǎn)活動，這一行為本就該包括在增值稅的稅基當(dāng)中。
其次，從增值稅轉(zhuǎn)型和擴圍的角度看，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入增值稅符合我國稅制改革的趨勢和要求。我們針對增值稅所推行的一系列改革的目的是盡可能擴大增值稅稅基，消除服務(wù)業(yè)發(fā)展中的稅收制度性障礙，促進服務(wù)經(jīng)濟轉(zhuǎn)型，調(diào)整經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。若對包括衛(wèi)生行業(yè)在內(nèi)的部分行業(yè)繼續(xù)征收營業(yè)稅，是對增值稅稅基的極大侵蝕，不利于總體的減稅效果，直接違背了改革的本意。
再次，從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的政府責(zé)任看，將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入增值稅的征稅范圍，不僅能避免對醫(yī)療器械等中間投入產(chǎn)品的重復(fù)征稅問題，真正實現(xiàn)對衛(wèi)生部門減輕稅負，實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生部門發(fā)展的扶持，還能恢復(fù)稅收對資源配置的中性作用，矯正由于中間投入代價過高而導(dǎo)致的衛(wèi)生部門向產(chǎn)業(yè)鏈上游轉(zhuǎn)移行為，減少低效率的生產(chǎn)擴張，符合社會發(fā)展的根本要求。
最后，從各國的實踐經(jīng)驗看一些主要國家也都將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入到增值稅的覆蓋范圍內(nèi)，同時采取了較為特殊的稅收政策，借公共財政之力扶持其發(fā)展。歐盟對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)征收增值稅，同時采取豁免的處理方式①；加拿大征收增值稅并對部分服務(wù)免稅，但對免稅交易采用的是退還進項稅的方法②；澳大利亞、新西蘭等國家對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實行的是全面征收增值稅的方法，只允許極少數(shù)的豁免，形成了完整的增值稅體系③。因此，從實踐層面來看，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)征收增值稅是完全可行的。
四、對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同稅收政策的效果模擬
為了驗證以上基本判斷，本部分利用全國衛(wèi)生行業(yè)投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，對不同稅收政策的效果進行模擬，為有關(guān)結(jié)論提供證據(jù)。模擬過程分成以下兩個情景進行。
（一）情景1：現(xiàn)有制度下增值稅擴圍對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響
在這種情景下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)繼續(xù)實行營業(yè)稅免繳政策?；?007年全國135部門投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)可以看出（見表1），醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的產(chǎn)出結(jié)構(gòu)中，整個增加值的比例是33.1%。這其中，我們通常認為可能會占絕大比重的勞動者報酬只占22%，資本報酬率更小，僅占9 9%（固定資本折舊與營業(yè)盈余的和）。中間投入的貢獻達到66.9%，作為目前涉及面最廣的稅種，增值稅的擴圍將會對這部分投入中的相關(guān)行業(yè)產(chǎn)生重要影響，從而影響到衛(wèi)生部門的成本。
為了更具體地展現(xiàn)增值稅擴圍對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響，我們嘗試將這一影響量化。擴圍后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要承擔(dān)有關(guān)行業(yè)中間投入的增值稅銷項稅，體現(xiàn)為衛(wèi)生行業(yè)的中間投入成本變化。為了與營改增之前形成對比，我們假設(shè)這些行業(yè)在征收營業(yè)稅時也能實現(xiàn)稅負的完全向下轉(zhuǎn)嫁。那么，相關(guān)行業(yè)中原營業(yè)稅稅額與增值稅銷項稅額的差即為衛(wèi)生行業(yè)稅負的變化額。
如果用2007年的數(shù)據(jù)來描述這一政策效果，從表2中可以發(fā)現(xiàn)，試點行業(yè)占整個中間投入的比例為4.26%。其中，投入相對較多的行業(yè)為電信和其他信息傳輸服務(wù)業(yè)(1 78%)、商務(wù)服務(wù)業(yè)(1.18%)。營改增的持續(xù)推進不僅沒有減輕衛(wèi)生行業(yè)的負擔(dān)，反而使其承受的“隱形稅負”增加了91074.78萬元，占原來稅負的1.1%。
（二）情景2：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改征增值稅的效果模擬
在這種情境下，假設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也進入增值稅征收范圍，能夠進入進項稅和銷項稅的抵扣鏈條。我們通過投入產(chǎn)出表看醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收負擔(dān)的變動情況。
表3反映出的是衛(wèi)生行業(yè)的各類中間投入的分布及銷項稅額，加總后得到總額為9072052萬元。這部分稅負直接隱藏在價格里面，成為衛(wèi)生行業(yè)必須要承擔(dān)的隱形稅負。
在表4中，我們對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的增值稅制度進行了稅率假設(shè)，并將各種假設(shè)下的稅負與改征增值稅之前的稅負相對比，觀察稅負變化情況。我們依據(jù)增值稅的現(xiàn)行稅率，規(guī)定了5個稅率。其中，在0%和6%的稅率下，實際稅負為負值。8.46%為稅負由負轉(zhuǎn)正的臨界值，這表明，如果征收的稅率小于此值，醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)實際上會通過改征增值稅得到稅收補貼。隨著稅率的繼續(xù)提高，當(dāng)稅率達到17%時，新稅制下的增值稅額會與現(xiàn)稅制下的稅負基本持平。
可以看出，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅征收范圍，只要使其稅率保持在現(xiàn)行稅率范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收負擔(dān)就會得到大幅降低。
五、我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)征收增值稅的政策建議
由于公共衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)公共品性質(zhì)，以及醫(yī)療服務(wù)信息不對稱性、外部性的特殊性，再加上醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對社會穩(wěn)定和發(fā)展的重要基礎(chǔ)性作用，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展給予稅收優(yōu)惠或財政補貼在理論上具有正當(dāng)性。我國雖然在一個相當(dāng)長的時期內(nèi)堅持對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)采取免征營業(yè)稅的政策，但隨著整體稅制的變革，增值稅的開征、轉(zhuǎn)型和持續(xù)擴圍，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)業(yè)的稅收優(yōu)勢逐漸喪失，反而承受了比其他行業(yè)更高的稅負。我們的測算也顯示，增值稅擴圍后醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收負擔(dān)不但不會縮減，反而將增加1.1%。相反，如果改征增值稅，當(dāng)稅率在8.46%以下時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際的稅負為負值，只有征收17%0以上的稅率時，才會與當(dāng)前的稅收水平持平?，F(xiàn)有的稅收制度的確增加了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的負擔(dān)，這一方面不利于醫(yī)療服務(wù)業(yè)自身的發(fā)展和技術(shù)提升。另一方面，對醫(yī)療服務(wù)的剛性需求導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將過高的成本負擔(dān)向消費者轉(zhuǎn)移，這是醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化的重要原因之一，也導(dǎo)致政府向政府繳稅的問題難以避免。在如此多的問題束縛下，我國對醫(yī)療衛(wèi)生體系展開的改革難以取得實效。只有以財稅改革為抓手和動力，才能改變新醫(yī)改處處被動的局面，將各項政策落到實處。
基于這些考慮，本文提出以下幾點改革醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收制度的建議：
首先，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅的征收范圍。用增值稅完全取代現(xiàn)有的營業(yè)稅制度，讓醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為增值稅征收的一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中間投入增值稅的應(yīng)抵盡抵，使稅制進一步統(tǒng)一。這能夠減輕醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的負擔(dān)，理順其與上游產(chǎn)業(yè)和消費者的關(guān)系，從而能夠規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運作模式。
社會功能模塊化
王執(zhí)禮認為，滿足人們生產(chǎn)和生活需要的社會生產(chǎn)和服務(wù)功能可以統(tǒng)稱為社會功能。社會功能是由一個個模塊構(gòu)成的，如醫(yī)療衛(wèi)生、交通運輸、能源生產(chǎn)、食品生產(chǎn)等。醫(yī)療衛(wèi)生模塊向社會提供的就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該說社會需要的是既好又便宜的服務(wù)，既然由誰提供這種服務(wù)并不重要，那么就不應(yīng)該按投資人的不同來劃分若干的界線，不論是國家投資還是民間投資只要能滿足社會的需要就行。在醫(yī)療衛(wèi)生模塊里，如果民間資本投入增加了，政府的投入就可以少一些。政府就可把省下來的錢投向更加需要的地方。
王執(zhí)禮說，辦醫(yī)院的投資是非常大的，在大城市辦一家二級醫(yī)院要投資5億到10億元。
促進公平競爭
王執(zhí)禮認為，鼓勵民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，應(yīng)該有個好的經(jīng)營環(huán)境，政府對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院要一視同仁。
據(jù)記者了解，按照《城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），政府在醫(yī)療機構(gòu)的管理上，其實并沒有區(qū)分公立和民營，只區(qū)分了營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)。該《實施意見》規(guī)定：“非營利性和營利性醫(yī)療機構(gòu)按機構(gòu)整體劃分。劃分的主要依據(jù)是醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營目的、服務(wù)任務(wù)，以及執(zhí)行不同的財政、稅收、價格政策和財務(wù)會計制度?！?/p>
在財政部和國家稅務(wù)總局2000年下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》中規(guī)定：非營利性醫(yī)療機構(gòu)按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征各項稅收。營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的各項收入按規(guī)定征收各項稅收。這種稅收政策的不同，使醫(yī)療機構(gòu)的投資人對醫(yī)療機構(gòu)是否定性為非營利性醫(yī)療機構(gòu)非常在意。
在《關(guān)于〈財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知〉中幾個概念的解釋》中又規(guī)定：非營利性醫(yī)療機構(gòu)一般包括各類政府醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院和其他非營利性醫(yī)療機構(gòu)。營利性醫(yī)療機構(gòu)主要包括中外合資合作醫(yī)院、國內(nèi)私立醫(yī)院、股份制醫(yī)院、個體診所和其他營利性醫(yī)院。這個規(guī)定基本上把民營醫(yī)療機構(gòu)劃入營利性醫(yī)療機構(gòu)的范圍，因此，民營醫(yī)療機構(gòu)的投資人認為這不公平。
打造高水平、規(guī)范的民營醫(yī)院
王執(zhí)禮認為，民營醫(yī)院應(yīng)該辦成高水平、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。一是注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，二是注重醫(yī)療機構(gòu)的聲譽，三是以病人為中心，體現(xiàn)人文關(guān)懷。
前言
隨著社會經(jīng)濟水平及人民生活水平的提高，人們對醫(yī)療水平和質(zhì)量也提出了更高的要求，因此建立更加完善的醫(yī)療體系成為現(xiàn)階段亟需解決的問題。只有不斷完善醫(yī)院財政稅收政策，加強和完善醫(yī)院管理，才能有效地構(gòu)建完善的醫(yī)療體系，才能促使財政稅收發(fā)揮更大的潛能。
一、財政稅收對醫(yī)院的影響
1.促進大城市醫(yī)院的發(fā)展。為了推進我國城鎮(zhèn)化建設(shè)，更好地滿足城市人員的醫(yī)療需求，國家財政部門投入大量的財政資源，以滿足當(dāng)前城市醫(yī)院對于專業(yè)人員、高端醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)等方面的需求，為城市醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供極大的保障，從而有效解決城市居民看病貴、看病難的問題。也正是由于完備的衛(wèi)生資源都集中在大城市，才使大城市醫(yī)院得到顯著的發(fā)展。
2.嚴重制約貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。我國的財政政策及稅收政策普遍存在區(qū)域性差異，醫(yī)療衛(wèi)生方面的經(jīng)費主要靠的是地方財政的稅收，但相對于大城市來說，貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)由于地區(qū)財政收入相對較差，所以醫(yī)療服務(wù)也存在一定的局限性。貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)無論是在基礎(chǔ)的硬件設(shè)施上，還是在專業(yè)技術(shù)上，都遠遠落后于發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院，這種情況下，嚴重制約了貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，很容易導(dǎo)致我國各地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不均衡的現(xiàn)象。
3.有力支持民營醫(yī)院的發(fā)展。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深化改革，以及市場經(jīng)濟的不斷推動，對民辦醫(yī)院提供支持的優(yōu)惠政策相繼出臺，這為民營醫(yī)院的發(fā)展提供了必不可少的動力。相對于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院具有融資渠道多樣化、經(jīng)營機制靈活等特點和優(yōu)勢，這些都促使民營醫(yī)院在市場化逐步發(fā)展的今天，能夠更好地占領(lǐng)消費者市場，提升內(nèi)在的競爭力，在一定程度上解決了不同人群的各種醫(yī)療服務(wù)需求，從而促進了民營醫(yī)院的快速發(fā)展。
4.對衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)起著促進作用。在國家對衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的幫扶過程中，國家財政投入了大量的資金和人力，為保證各區(qū)域醫(yī)院醫(yī)療水平的均衡發(fā)展，開展了一系列的結(jié)對幫扶工作，有力地對條件相對落后的醫(yī)院提供了技術(shù)支持和資金保障，極大程度上提升了基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，對衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)起著重要的促進作用。
二、如何更好發(fā)揮財政稅收對醫(yī)院的積極作用
1.明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的責(zé)任。在醫(yī)療事業(yè)市場化的改革過程中，政府逐漸淡化了自己對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的監(jiān)管職責(zé)，這對醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展具有一定的阻礙作用。因此，在促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過程中，需要明確政府在醫(yī)療事業(yè)中的各項責(zé)任，通過宏觀調(diào)控的方式，最大限度地保證醫(yī)療事業(yè)的公益性與公平性，充分合理地配置醫(yī)療資源，縮短城鄉(xiāng)醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)的差距，以保證醫(yī)療服務(wù)的普及性。此外，由于個人經(jīng)濟承擔(dān)能力有所差異，政府在一定程度上也要承擔(dān)籌資和分配的責(zé)任，從而有效實現(xiàn)社會互濟和風(fēng)險分擔(dān)。為加強財政稅收對醫(yī)院的積極作用，需要首先明確好政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的責(zé)任，現(xiàn)階段我國在醫(yī)療事業(yè)管理中的職責(zé)體現(xiàn)在以下幾個方面：一是建立一個適應(yīng)市場經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)體系，從而最大限度地提升各級醫(yī)院的服務(wù)水平，并能夠隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展不斷地提升。二是要發(fā)揮好國家財政的宏觀調(diào)控能力。由于醫(yī)療衛(wèi)生的市場化發(fā)展，使得很多醫(yī)療資源偏重于一些效益好的大型城市，這將導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與公益性也會大為降低，政府應(yīng)該認清這一點，充分發(fā)揮好宏觀調(diào)控的作用，將有限的醫(yī)療資源進行科學(xué)、合理的優(yōu)化配置，從而保證所有公眾都能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
2.加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。醫(yī)療衛(wèi)生屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)該由政府通過稅收的方式為其提供財政支持。首先，完善財政支出的結(jié)構(gòu)。由于醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共服務(wù)，應(yīng)該將財政增收的主要部分應(yīng)用于這部分公共服務(wù)和產(chǎn)品的供給上，提高這部分支出占GDP的比重，以提升醫(yī)療水平的穩(wěn)步發(fā)展。同時，也要考慮到事權(quán)與財權(quán)的分配與劃分，從而保證財政支出結(jié)構(gòu)的科學(xué)性與合理性。其次，要加強社會醫(yī)療保障的投入。為了實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性，不僅需要保證社會醫(yī)療保障的數(shù)量，還要保證其質(zhì)量。由于高額的醫(yī)療費用對于一些低收入人群來說是一種負擔(dān)，為降低這種負擔(dān)，可以采用分級的方式實行不同的財政補助標(biāo)準(zhǔn)。最后，可以通過鼓勵和引導(dǎo)的方式，使社會組織積極參與到公共醫(yī)療服務(wù)中來。在現(xiàn)代社會經(jīng)濟發(fā)展的過程中，政府可能無法獨自完成社會公共服務(wù)供給的工作，可以將醫(yī)療事業(yè)中的部分工作交給其他的社會組織來完成，一方面可以很好地完成社會職責(zé)分工，另一方面也可以有效提升政府工作效率。
3.保證醫(yī)療的公平性。在政府財政資金的投入上，可以實現(xiàn)分層次投入，真正做到醫(yī)療服務(wù)均等化，在此過程中需要注意以下幾點：首先，要制定基本醫(yī)療服務(wù)均等化的相關(guān)政策，幫助國家每個收入層次的人群都能夠享受到一定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。需要注意的是均等化并不代表平均化，因此在政策的制定上要切合實際，具有科學(xué)性、合理性及可操作性，才能分檔次地實施不用標(biāo)準(zhǔn)的均等化政策。其次，以財政能力的均等化推進醫(yī)療服務(wù)均等化。推進醫(yī)療服務(wù)的均等化工作，是一項相對復(fù)雜和系統(tǒng)的工作，需要一系列的財政制度和政治制度等提供強有力的保障，實現(xiàn)財政能力的均等化就是為了均衡政府財政能力的差異，以滿足醫(yī)療服務(wù)均等化的基本要求和標(biāo)準(zhǔn)。最后，需要合理配置地方各級政府的財力。在完善財政體制的過程中，需要合理界定各級政府對財政支持的不同需求，從而有助于醫(yī)療資源的合理化分配，將財力資源實現(xiàn)效用的最大化，避免各地公共服務(wù)差距的進一步擴大。
4.各級財政應(yīng)對公共醫(yī)療的投入合理分擔(dān)。由于我國國情的特殊性，多級政府的現(xiàn)狀導(dǎo)致財政投入責(zé)任不明確的情況時有發(fā)生，而這種情況導(dǎo)致各地區(qū)的財政投入存在明顯的差異。因此，在這種情況下，亟需建立一套科學(xué)的財政投入分擔(dān)機制，根據(jù)各地區(qū)的公共程度及效益的外溢程度的大小，可以對各級政府的醫(yī)療服務(wù)投入進行明確的分工，通常是通過劃分層級的形式，建立一個以中央和省級財政為主，市縣級財政為輔的科學(xué)供給體系，以此來緩解中央及各級政府的財政壓力。
結(jié)束語
財政稅收工作對于國家的經(jīng)濟發(fā)展起到重要的推動作用，對于醫(yī)療事業(yè)來說，財政稅收不僅對大城市醫(yī)院的發(fā)展起到促進作用，同時也對貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展起到一定的制約作用，更對民營醫(yī)院的發(fā)展起到支持作用。在市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展過程中，醫(yī)院的發(fā)展也在市場化的推動下逐漸完成變革，我們需要在變革的過程中進一步完善醫(yī)院的財政稅收政策，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
參考文獻
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二、醫(yī)療機構(gòu)少代扣代繳個人所得稅。出于內(nèi)部管理的需要，醫(yī)療機構(gòu)實行內(nèi)部目標(biāo)考核，考核工資由科室領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)分配，考核工資資料不保留，職工個人收入差距拉大，醫(yī)療機構(gòu)則降低稅率，按平均代扣代繳個人所得稅，造成醫(yī)療機構(gòu)支付職工工資、薪金所得少代扣代繳個人所得稅。此外，醫(yī)療機構(gòu)支付外聘專家會診、坐堂費用未按“勞務(wù)報酬所得”代扣代繳個人所得稅，而是按稅率低的“工資、薪金所得”代扣代繳，造成少代扣代繳個人所得稅。另外，醫(yī)療機構(gòu)按合同、協(xié)議支付個人投資設(shè)備分成收入未代扣代繳“財產(chǎn)租賃所得”個人所得稅。一些醫(yī)院在擴建過程中，由于上級撥入經(jīng)費不足，存在向醫(yī)院職工及外部單位融資現(xiàn)象，醫(yī)院在年終支付利息時，未取得地稅部門發(fā)票，導(dǎo)致取得利息方少繳營業(yè)稅及附加。對內(nèi)部職工取得利息未扣足個人所得稅，如某醫(yī)院在稅務(wù)部門查前告知過程中自查補繳融資利息個人所得稅50余萬元。
三、醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定繳納印花稅。一直以來，醫(yī)療機構(gòu)游離在稅務(wù)部門的正常監(jiān)管之外，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員納稅意識淡薄，甚至許多醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人和財務(wù)人員都認為醫(yī)療機構(gòu)是國家規(guī)定的免稅行業(yè)。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在簽訂租賃合同、建筑安裝工程合同、藥品采購合同等合同時未繳納印花稅，有的醫(yī)療機構(gòu)甚至連經(jīng)營帳簿也未貼花。
四、營利性醫(yī)療機構(gòu)利潤不實、偷逃企業(yè)所得稅。根據(jù)醫(yī)院收費特點及新農(nóng)合基金補償制度，醫(yī)療機構(gòu)目前普遍采用計算機系統(tǒng)處理收費業(yè)務(wù)，相關(guān)經(jīng)濟活動信息全部以電子數(shù)據(jù)形式存儲和反映。由于現(xiàn)在推行新農(nóng)合基金補償制度，患者需要發(fā)票報銷，所以營利性醫(yī)療機構(gòu)收入發(fā)票比較規(guī)范。但是購進藥品大多以白條、收據(jù)、調(diào)撥單入賬，同時營利性醫(yī)療機構(gòu)未按“權(quán)責(zé)發(fā)生制”正確核算利潤，而是按“收付實現(xiàn)制”核算利潤，有的隱匿收入，造成利潤嚴重不實，偷逃所得稅。如在查處某民營醫(yī)院過程中，2011年會計報表顯示全年收入227497.30元，銷售成本63138.71元，銷售費用817241.84元，利潤總額-1003780.30元。后經(jīng)查詢該院收費電腦數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該院2011年收入為5791810元，賬外登記收入5564312.70元及支出3901977.4元，實際利潤658555元，少繳企業(yè)所得稅198167.65元。
五、醫(yī)療機構(gòu)在辦公區(qū)域內(nèi)建造職工宿舍或商鋪出售未按規(guī)定繳納營業(yè)稅、個人所得稅。目前醫(yī)院以政府劃撥土地或少量土地出讓金取得土地后，除了建造辦公場所外，大多會建造一部分職工住房或臨街商鋪，醫(yī)院以成本價出售，由于現(xiàn)在已取消福利分房制度，根據(jù)住房制度改革政策的有關(guān)規(guī)定，國家機關(guān)、企事業(yè)單位及其他組織在住房制度改革期間，按照所在地縣級以上人民政府規(guī)定的房改成本價格向職工出售公有住房，職工因支付的房改成本價格低于房屋建造成本價格或市場價格而取得的差價收益，免征個人所得稅。除上述情形外，根據(jù)《中華人民共和國個人所得稅法》及其實施條例的有關(guān)規(guī)定，單位按低于購置或建造成本價格出售住房給職工，職工因此而少支出的差價部分，屬于個人所得稅應(yīng)稅所得，應(yīng)按照“工資、薪金所得”項目繳納個人所得稅（財稅〔2007〕13號）。商鋪銷售未按規(guī)定繳納營業(yè)稅。少數(shù)醫(yī)院在工程結(jié)算時未按規(guī)定取得建安發(fā)票。
產(chǎn)生以上問題原因是多方面的，納稅意識淡漠是造成納稅人偷逃稅的主要因素。長期以來，醫(yī)療行業(yè)認為自己是免稅單位，少數(shù)稅務(wù)人員也有同感，平時征管不到位。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，民營經(jīng)濟在整個國民經(jīng)濟體制中的份額越來越大，一些民營醫(yī)院的投資者大多是家族式管理，普遍缺乏納稅意識，往往為了自己的私利，想盡辦法偷逃稅款。民營醫(yī)院的財會人員，大部分是聘用的，有時為了保住一份工作，對偷逃稅行為聽之任之，迎合老板做假賬。對于公立醫(yī)院，一些財會人員認為代扣個稅一是計算麻煩，二是怕同事責(zé)怪，領(lǐng)導(dǎo)批評，所以該扣不扣。對于其他收入，申報稅款怕影響單位福利，因為公立醫(yī)院大多是差額撥款，多一份收入意味著多一份福利。所以追求單位績效及個人利益是造成醫(yī)院偷逃稅行為的直接原因。
引言
伴隨著社會經(jīng)濟體制改革工作的進一步落實，社會大眾越來越關(guān)注醫(yī)療改革問題?，F(xiàn)階段，我國進入了老齡化社會，人們的生活質(zhì)量得到了進一步提升，因此對醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷提升。在此背景下，我國的醫(yī)療器械企業(yè)得到良好發(fā)展，由于我國醫(yī)療器械行業(yè)還處于發(fā)展初級階段，很多企業(yè)成立時間較短，醫(yī)療器械市場環(huán)境需要完善，再加上掌握高新技術(shù)的企業(yè)占比非常小，醫(yī)療器械企業(yè)在發(fā)展過程中很容易受到政策和外部環(huán)境變化的影響。為推動醫(yī)療器械企業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)良性發(fā)展，在面對國家稅收政策改革時，就要做好自身稅收籌劃工作，并能夠在合法的前提下盡可能減少企業(yè)納稅金額，使企業(yè)效益得到提升。
1稅收籌劃的概念
稅收籌劃指的是通過對當(dāng)前國家稅收政策進行充分分析，在符合國家法律法規(guī)的前提下對納稅主體納稅前的經(jīng)濟行為進行統(tǒng)籌規(guī)劃，或是當(dāng)納稅方出現(xiàn)變動時，可以使企業(yè)應(yīng)繳稅額得到減少?？偟膩碚f，稅收籌劃是一種經(jīng)濟行為。一般來說，稅收籌劃通常要符合以下幾點：第一，合法性。在稅收籌劃工作中，最重要也是最基本的就是要在國家法律法規(guī)要求下進行稅收籌劃，只有滿足國家法律要求才不會使企業(yè)面臨偷稅漏稅風(fēng)險；第二，目的性。稅收籌劃工作開展本身就具有一定的目的性，其主要目的就是為了在合法的前提下盡可能使企業(yè)的納稅金額減少，進而實現(xiàn)企業(yè)效益最大化的目的；第三，前瞻性。指的就是對經(jīng)濟行為事前進行規(guī)劃和安排。
2醫(yī)療器械企業(yè)稅收籌劃的意義
2.1提升企業(yè)納稅意識和稅收管理意識
當(dāng)前有許多醫(yī)療器械企業(yè)都是以技術(shù)創(chuàng)新或是科技成果研發(fā)為核心，當(dāng)技術(shù)研發(fā)出來后便創(chuàng)立為企業(yè)，進而實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，因此這些醫(yī)療器械企業(yè)的管理人員都缺少納稅意識，這就會導(dǎo)致企業(yè)很容易面臨稅務(wù)風(fēng)險。而實施稅收籌劃工作可以幫助醫(yī)療器械企業(yè)管理者了解當(dāng)前稅收政策，并能夠掌握稅收政策變動情況，進而使企業(yè)能夠合理減少繳稅金額，由于有效稅務(wù)籌劃工作可以幫助企業(yè)獲得更多的可支配資金，因此企業(yè)管理者就會主動了解稅收相關(guān)法律政策，進而使企業(yè)的納稅意識得到提升。由于稅收金額在醫(yī)療器械企業(yè)中占據(jù)較大金額，為了盡可能減少稅收金額，企業(yè)管理者必定會重視稅收管理工作，所以企業(yè)稅收管理意識也會得到提升。
2.2在合法前提下節(jié)省企業(yè)稅收
對于企業(yè)來說，納稅是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程中必須履行的義務(wù)，在稅收時會為企業(yè)帶來一定的稅收成本，由于一些企業(yè)沒有做好稅收籌劃工作，導(dǎo)致企業(yè)面臨著稅收稅負問題。一些小的醫(yī)療器械企業(yè)為了減少自身稅收壓力而逃避納稅義務(wù)，偷稅漏稅行為時有發(fā)生，導(dǎo)致企業(yè)受到嚴重稅務(wù)風(fēng)險的影響。此時，如果相關(guān)部門對這些偷稅漏稅醫(yī)療器械企業(yè)進行審查，那么企業(yè)就會受到法律制裁。所以偷稅漏稅這種行為是不可取的，企業(yè)要想實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就要在符合法律規(guī)定的前提下合理減少稅收金額，只有將合法作為稅收籌劃工作的前提才能有效減少企業(yè)稅收成本。
2.3有利于提升企業(yè)管理水平
醫(yī)療器械企業(yè)為了提升稅收籌劃工作的有效性，通常都會聘請一些專業(yè)人士來輔助企業(yè)做好稅收籌劃工作，這樣可以有效提升企業(yè)的稅收籌劃水平。很多時候，醫(yī)療器械企業(yè)管理者為了確保稅收籌劃方案能夠得到有效落實，會加強企業(yè)內(nèi)部的管理力度，因此，醫(yī)療器械企業(yè)在稅收籌劃過程中還可以有效提升企業(yè)自身管理水平，進而有助于企業(yè)在市場競爭中獲得優(yōu)勢。所以，稅收籌劃工作的開展對醫(yī)療器械企業(yè)發(fā)展具有重要意義。
3醫(yī)療器械企業(yè)稅收籌劃存在的問題
3.1缺少稅收籌劃意識
結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療器械企業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀分析。我國醫(yī)療器械企業(yè)眾多，大規(guī)模的企業(yè)占比比較少，主要以小規(guī)模醫(yī)療器械企業(yè)為主。從整體上來看，我國醫(yī)療器械市場秩序比較混亂，透過這些問題我們了解到醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展缺少秩序，更不要說企業(yè)管理者是否具備良好的稅收籌劃意識了。有許多小型醫(yī)療器械企業(yè)在發(fā)展過程中，只為使企業(yè)能夠在市場中占據(jù)更多份額，即使面臨法律風(fēng)險也會通過偷稅漏稅獲取更大效益。此外，一些企業(yè)沒有專門負責(zé)稅收管理的人員，還有一些企業(yè)財務(wù)部門人員流動性很大，很多時候稅務(wù)管理工作都是會計人員來負責(zé)的。還有一些醫(yī)療器械企業(yè)管理者雖然對稅收相關(guān)政策有著深入地了解，但是卻將稅收管理的重點放在了如何減少稅收金額，卻沒有結(jié)合自身實際情況，只是為了降低稅收而進行稅收管理，這樣就會導(dǎo)致企業(yè)及時稅收金額上有所減少，但是卻沒有為企業(yè)帶來一定效益。
3.2自主研發(fā)創(chuàng)新意識薄弱
現(xiàn)階段，有關(guān)醫(yī)療器械企業(yè)稅收減免的相關(guān)政策不多，現(xiàn)有的稅收減免政策也是關(guān)于企業(yè)自主研發(fā)方面。然而，我國很多醫(yī)療器械企業(yè)自主研發(fā)能力比較薄弱，研發(fā)創(chuàng)新能力還有待進一步提升。因此，很多醫(yī)療器械企業(yè)很難將自主研發(fā)創(chuàng)新能力作為行業(yè)核心競爭力，由于醫(yī)療器械市場中的很多設(shè)備都具有一定的相似性，重復(fù)性的設(shè)備占據(jù)多數(shù)，進而使得能夠符合自主研發(fā)稅收減免政策的企業(yè)非常少。對于醫(yī)療器械企業(yè)來說，如果缺少自主研發(fā)創(chuàng)新能力，在市場競爭中就會非常被動，很難占據(jù)競爭優(yōu)勢，只是一味通過降低產(chǎn)品生產(chǎn)成本和價格也是不現(xiàn)實的。所以，醫(yī)療器械企業(yè)要想享受稅收減免政策，就要提升自主研發(fā)創(chuàng)新能力，這樣才能利用自主研發(fā)優(yōu)惠政策減輕稅收負擔(dān)。
3.3對稅務(wù)政策的認知不足
近年來，我國稅收政策在不斷調(diào)整，稅收改革工作也在進一步推進，一些醫(yī)療器械企業(yè)由于對稅收政策變動沒有過多關(guān)注，導(dǎo)致稅收籌劃方案與當(dāng)前稅收政策不匹配，使當(dāng)前稅收籌劃政策無法實施。企業(yè)稅收籌劃工作主要是針對當(dāng)前稅籌政策，規(guī)劃有利于企業(yè)實現(xiàn)利益最大化的稅收方案，如果企業(yè)對當(dāng)前稅收政策變動不夠了解，就會影響到稅收籌劃方案的執(zhí)行。有許多醫(yī)療器械企業(yè)就是因為對稅收政策變動的靈敏性較差，而且沒有結(jié)合當(dāng)前稅收政策，而是盲目按照以往的稅收政策或是以往稅收籌劃經(jīng)驗來制定稅收籌劃方案，進而導(dǎo)致企業(yè)無法及時對當(dāng)前稅務(wù)籌劃方案進行調(diào)整，使企業(yè)不得不面臨嚴重的稅負問題。
4醫(yī)療器械企業(yè)稅收籌劃建議
4.1增強自身的稅收籌劃意識
無論什么企業(yè)，都必須要履行納稅義務(wù)，所以，納稅費用支出是一項強制性的費用，無論是企業(yè)管理者還是財務(wù)人員都要認識到納稅的重要性。對于醫(yī)療器械企業(yè)來說，要想做好稅收籌劃工作，首先要具備較強的稅收籌劃意識，要意識到偷稅漏稅行為對企業(yè)未來發(fā)展所造成的嚴重后果。為此，要在企業(yè)內(nèi)部構(gòu)建財務(wù)人員工作管理制度，使企業(yè)財務(wù)人員認識到納稅的重要性，并了解稅收相關(guān)法律法規(guī)，確保稅收籌劃工作的開展在法律規(guī)定范圍內(nèi)。此外，還要提升企業(yè)財務(wù)人員的稅收籌劃意識，稅收籌劃工作開展的有效性很大程度都與財務(wù)人員的專業(yè)能力、職業(yè)素養(yǎng)以及執(zhí)行能力有關(guān)系，作為財務(wù)人員，要能夠做到嚴格依照相關(guān)法律及政策要求開展稅務(wù)籌劃工作，這樣才能避免稅收風(fēng)險的發(fā)生。在稅收籌劃方案的制定過程中，要結(jié)合近期稅收政策以及企業(yè)經(jīng)營現(xiàn)狀，如果稅收政策出現(xiàn)調(diào)整，就要對稅收籌劃方案中的詳細內(nèi)容進行對比調(diào)整，當(dāng)企業(yè)經(jīng)營情況發(fā)生變動的時候也要對稅收籌劃方案進行調(diào)整，確保稅收籌劃方案在符合法律規(guī)定的前提下，能夠滿足企業(yè)當(dāng)前經(jīng)營現(xiàn)狀和當(dāng)前稅收政策。
4.2以企業(yè)利潤為前提，綜合衡量稅收籌劃方案
由于企業(yè)在經(jīng)營過程中會面臨多個稅種，因此在稅收籌劃過程中也不能只考慮某一個稅種，應(yīng)當(dāng)結(jié)合企業(yè)面臨的所有稅種進行分析。由于稅收法律變動、政策變動、市場經(jīng)濟變動等多種因素都會對稅額造成影響，所以，企業(yè)稅收籌劃是一項比較復(fù)雜的工作，需要對這些因素進行綜合考慮，如果稅收籌劃方案可以為企業(yè)帶來更多利潤，那么這個稅收籌劃方案才算是成功的。對于醫(yī)療器械企業(yè)來說，在稅收籌劃過程中可以通過以下兩種方式實現(xiàn)經(jīng)濟目標(biāo)：第一，縮減納稅金額，使企業(yè)的整體稅收金額得到減少；第二，延遲納稅，可以利用時間價值使企業(yè)資金實現(xiàn)增值，進而為企業(yè)帶來更多利潤?，F(xiàn)階段，很多企業(yè)對稅收籌劃工作的認識過于片面，稅收籌劃并不只是單純減少納稅資金，而是要減少企業(yè)面臨的稅務(wù)風(fēng)險并提升企業(yè)整體利潤。
4.3結(jié)合企業(yè)財務(wù)管理目標(biāo)執(zhí)行稅收籌劃工作
一、美國的醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀
美國的醫(yī)療保障制度是以1935年羅斯?？偨y(tǒng)簽署的《社會保障法》為依據(jù)，以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度。其主要是私人商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相結(jié)合，私人商業(yè)保險是美國整個醫(yī)療保險的主體，由企業(yè)負擔(dān)雇員的醫(yī)療保障，從而政府免征醫(yī)療保險金所得稅和社會保險稅。而社會部分則是依據(jù)約翰遜總統(tǒng)出臺的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是所謂的“Medicare”和“Medicaid”。前者是針對65歲以上的老人，而后者是向殘疾人和窮人提供幫助，所需的費用基本上由財政承擔(dān)，所以整個美國社會醫(yī)療保障制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負擔(dān)。
美國的醫(yī)療保險制度存在兩大難題：一是不斷增長的醫(yī)療保健費用使得政府，保險公司和個人都不堪重負；二是社會上有眾多的人沒有醫(yī)療保險。到目前為止，美國仍然有4600萬人沒有進入醫(yī)保的覆蓋范圍，美國是世界上唯一一個沒有全民醫(yī)保的發(fā)達國家。同時由于美國的醫(yī)療服務(wù)基本上都是私人提供的，醫(yī)療糾紛的增加，使得醫(yī)生忙于醫(yī)療保險、醫(yī)療支付和醫(yī)療訴訟中，忽視了醫(yī)療效率的提高，出現(xiàn)效率低下的問題。
二、醫(yī)療改革與政府調(diào)控的關(guān)系
有些學(xué)者認為市場經(jīng)濟對于淘汰不適應(yīng)社會發(fā)展的醫(yī)院和醫(yī)生有很大的作用，但事實并非僅限于此，醫(yī)療保健確實在市場經(jīng)濟中可以被作為商品，可是它也不是普通的商品，在這筆買賣中，買賣雙方處在一個十分不平等的地位中。醫(yī)患雙方醫(yī)療服務(wù)信息的嚴重不對稱可能導(dǎo)致患者的過度消費?；颊邔τ卺t(yī)療市場的不認識，使得他們在選擇醫(yī)療服務(wù)時缺乏充分的選擇權(quán)?；颊邿o法向?qū)﹄娖鞯倪x擇，可以通過市場的充分競爭得到解決，使得大多數(shù)的消費者的權(quán)益得到保護。而醫(yī)療則不然，沒有充分的競爭，患者在就醫(yī)前不能通過對比，減少過度服務(wù)的概率。
醫(yī)療服務(wù)不僅是個奢侈品，它也是個生活的必需品。它不僅僅是有錢人才可以享受的，同時也是窮人生活中不可或缺的。因此政府對于貧困群眾的醫(yī)療資助是政府承擔(dān)責(zé)任的最起碼表現(xiàn)。醫(yī)藥市場的報價制度、公民就醫(yī)的補貼制度、保險市場的規(guī)范活動以及醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)計劃都是政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。對于醫(yī)療改革，政府的管制就顯得相當(dāng)?shù)闹匾?。一方面要發(fā)揮市場競爭對于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，朝著社會效率的最大化方向前進；另一方面也要強調(diào)政府在市場中對于弱勢群體的資助以及對于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的公平競爭的維護，發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控政策的最優(yōu)作用。醫(yī)療改革與政府的調(diào)控是緊密相連，兩者不可分割的。
三、宏觀調(diào)控政策在醫(yī)療改革中所體現(xiàn)的作用
醫(yī)療改革本身就是政府宏觀調(diào)控的表現(xiàn)之一。所謂宏觀調(diào)控政策就是國家對于國民經(jīng)濟總量進行的調(diào)節(jié)與控制的政策，是保證社會再生產(chǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的必要條件。它主要運用價格、稅收、信貸、利率等經(jīng)濟手段和法律手段以及行政手段來實現(xiàn)。[1]P421國家對于宏觀權(quán)的行使不是無限度的，當(dāng)然也要遵循一般的法律原則，例如比例適度原則。其中比例適度原則在美國醫(yī)改中，筆者認為顯得十分的重要。正如上文所說，美國的醫(yī)療改革舉步維艱。其中牽涉到美國很多利益集團的利益得失。也正如前文所說醫(yī)療改革是離不開政府的政策，美國的醫(yī)改體現(xiàn)政府的宏觀調(diào)控政策主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）立法強制保險
在這次醫(yī)療改革中首次以立法的形式強迫美國人購買醫(yī)保，否則將面臨巨額罰款，企業(yè)如果不提供醫(yī)保也將要罰款。政府對于不屬于醫(yī)保擴大范圍里的人提供補貼，這說明了保險立法對于社會的穩(wěn)定具有十分重要的作用。正如現(xiàn)在的美國巨大的社會成本將會居高不下，致使許多的個人因病難以生存，許多企業(yè)因醫(yī)保負擔(dān)過重而阻礙企業(yè)發(fā)展，社會矛盾將更加尖銳。這種情況只會越來越嚴重，也不會說因為未來的市場競爭而得到改善。因為經(jīng)濟法正是在這種競爭無法解決社會公平問題的背景下產(chǎn)生的。因此政府的宏觀調(diào)控就顯得十分的必要，也反映了調(diào)控權(quán)行使中比例適度原則中的成比例原則或稱“狹義比例原則”，強調(diào)宏觀調(diào)控的手段應(yīng)當(dāng)與調(diào)控目標(biāo)成比例，因而調(diào)控必須是適當(dāng)?shù)摹⒄?dāng)?shù)?、理性的、均衡的?！昂暧^調(diào)控權(quán)是離不開必要的法律形式，從權(quán)力來源的角度，應(yīng)當(dāng)實行宏觀調(diào)控權(quán)法定原則?！?[1]P419美國國會對于每一項法案的通過都是十分審慎的，真正的維護各方的利益，克服很多的盲目性，法案不斷的提出，不斷的修改，尋求平衡。但是一旦通過的法案，必將在全美國得到貫徹，真正做到有法必依。
（二）加強對保險公司的監(jiān)管
在此次醫(yī)改中，保險公司面臨更為嚴格監(jiān)管。固定百分比（大公司為85%，小公司或者個人為80%）的保費將被強制用于醫(yī)療項目，否則保險公司會被要求向消費者提供回扣。“禁止保險公司不對投保者已有疾病進行賠付，不受理患者投保要求，或者通過誘騙手段推銷終身保險，同時要求保險公司不得對投保人年度保險賠付額度附加不合理條款”。改革的核心是：“改變對醫(yī)院的激勵，從醫(yī)院有誘導(dǎo)需求的激勵轉(zhuǎn)變?yōu)橛薪档歪t(yī)療成本的激勵。” [2]其實這就是將自1980年以來美國一直實行的醫(yī)后付款變?yōu)獒t(yī)前預(yù)付，用于控制醫(yī)院的醫(yī)療成本。醫(yī)生是價格的被動接受者，他們只能通過提高醫(yī)療的效果來減少成本的耗費，那么對于病患來說是有益的。但是我們也可以看出在此條改革中，保險公司的責(zé)任被加重了，保險的利率被縮小，其實自保險行業(yè)出現(xiàn)以來，投保者和保險公司一直處于不平等的地位，保險公司通過各種格式條款的解釋免除了自己許多方面的責(zé)任，通過不同的理賠手段，使自己獲得最大利潤，同時在對醫(yī)院進行支付時，會對某些可能對患者有利的藥物不予賠付等等，投保者無法得到自己最大的保險利益。政府的改革也是為了平衡投保者和保險公司利益，就好像經(jīng)濟法中《消費者權(quán)益保護法》保護普通消費者一樣。通過提高固定保險成本在醫(yī)療報銷中的比例，通過成本控制的手段，加大保險公司在醫(yī)療中的作用，減少政府對已有醫(yī)療保險的公民中的支出，更多的去幫助目前還沒有醫(yī)療保險的那部分公民，實現(xiàn)資金利用的最大化，真正的做到民交民用，維護社會的公平。
（三）稅收政策的改變
奧巴馬提交給國會的這個“終極版”的醫(yī)改法案長達1000多頁，內(nèi)容極為的繁雜。但是最終的核心目標(biāo)其實只有兩個：一是將更多無醫(yī)保的美國人納入醫(yī)保范圍內(nèi)，使美國成為一個“全民醫(yī)?！钡膰?；其次就是降低美國的醫(yī)保成本，提高醫(yī)療效率。美國的醫(yī)療是世界上“最貴”的，衛(wèi)生總費用占到GDP的27%，但醫(yī)保效率卻是偏低，公平性差，美國的嬰兒死亡率高于其他所有發(fā)達國家。據(jù)美國國會預(yù)算局估計，醫(yī)改法案在生效后第一個10年內(nèi)，美國政府預(yù)算赤字減少1380億美元，在第二個10年內(nèi)減少約1.2萬億美元。法案生效后第一個10年內(nèi)將耗資9400億美元。這項政府多買單的醫(yī)改，則意味著政府要增加稅收收入。奧巴馬在預(yù)算案中要求國會提高富裕人群的所得稅，針對年收入在25萬美元以上的個人或者夫婦，同時還要終止布什總統(tǒng)針對富裕群體的減稅計劃。稅收政策是一個國家進行宏觀調(diào)控的重要手段，也是每次進行重大經(jīng)濟改革或者經(jīng)濟政策時比用的手段之一。奧巴馬提出的稅收政策其實就是“劫富濟貧”，富人多繳稅來幫助窮人看病。筆者認為美國以前的醫(yī)改為什么沒能成功，很大一部分是沒能觸動美國富人經(jīng)濟利益的根本，他們的錢永遠只會出現(xiàn)在他們富人的圈中，永遠為富人服務(wù)，而今天的醫(yī)改反對聲如此之大，就是因為將美國富人的錢拿來給窮人，自然感覺如同割肉一般，但我們也不要忘記，富人的大部分財富也是來源于國家和這些窮人的奉獻，所以提高他們的稅賦來幫助窮人也是無可厚非的?，F(xiàn)在的社會已不是過去的以“個人本位”思想占主導(dǎo)地位的社會，更多的是“社會本位”思想，社會的發(fā)展必須不僅注重效率，更要體現(xiàn)公平。
四、政府的政策在醫(yī)改中是必不可少的
著名的經(jīng)濟學(xué)家科斯在《社會成本問題》中所提出的科斯第二定理：即當(dāng)企業(yè)的內(nèi)部組織交易的行政成本過高時，那么對于實現(xiàn)社會效率最大化的目標(biāo)則會越來越遠。這時政府的直接管制則將發(fā)揮作用?？扑拐J為：“政府是一個超級企業(yè)，因為它能通過行政決定影響生產(chǎn)要素的使用，政府如果需要的話，就可以完全避開市場，這是企業(yè)做不到的?！?/p>
在奧巴馬提出醫(yī)改前，美國的醫(yī)療服務(wù)絕大部分是靠市場來運作的，當(dāng)然也有政府的管理，但是這種管制是小作用的，隨著經(jīng)濟危機對于美國企業(yè)的影響，越來越多的小型或者中型企業(yè)感覺到對于員工的醫(yī)療支付有著無比承重的壓力，使得他們不能更好提高企業(yè)的經(jīng)濟效益。同時自由的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)院和醫(yī)生的效率都明顯的下降，醫(yī)院的行政成本過高、衛(wèi)生資源浪費嚴重等問題日益突出。奧巴馬醫(yī)改政策中的建立新的國家保險市場，沒有醫(yī)保的美國人、以及小企業(yè)可以通過這一途徑購買醫(yī)保，顯示了政府可以通過專業(yè)化來引導(dǎo)市場的發(fā)展；醫(yī)改中美國人首次被要求購買醫(yī)保，否則將面臨罰款，同時對不屬于醫(yī)保擴大范圍里的人提供補貼，就是通過立法手段來確保每位美國人都有醫(yī)療保障，來實現(xiàn)社會的公平，和資源的有效利用，而不是只是富人的權(quán)利。同時放棄開展與私營保險公司的公共醫(yī)保計劃，將會使得美國政府的支出大大降低等等。
【參考文獻】
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