時(shí)間：2023-08-03 09:19:08
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龍巖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。根據(jù)龍巖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則規(guī)定：用人單位按其職工工資總額的8%繳納，職工個(gè)人按本人月工資總額的2%繳納，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；最低繳費(fèi)年限為25年；劃入個(gè)人賬戶(hù)的具體比例是：40周歲以下（含40周歲）按本人繳費(fèi)工資的2.8%（含個(gè)人繳納的2%）劃入，41周歲以上至法定退休年齡按本人繳費(fèi)工資的3.1%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的4%劃入。每年征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，劃入個(gè)人賬戶(hù)部分就占了整個(gè)收入的近50%。
以龍巖市長(zhǎng)汀縣為例。2015年參保職工為32241人，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入為8689.89萬(wàn)元，劃入個(gè)人賬戶(hù)為3859.06萬(wàn)元，占全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入的44.41%。一方面，造成統(tǒng)籌基金結(jié)余率低，2015年長(zhǎng)汀縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入為5082.54萬(wàn)元（含利息收入251.72萬(wàn)元），統(tǒng)籌基金支出為4905.06萬(wàn)元，結(jié)余率為3.49%；而個(gè)人賬戶(hù)基金收入為6545.51萬(wàn)元（含公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助劃入個(gè)人賬戶(hù)部分2594.76萬(wàn)元），個(gè)人賬戶(hù)支出為4881.82萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余率為25.42%，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金沉淀過(guò)多，長(zhǎng)汀縣個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金達(dá)7001.1萬(wàn)元，使用效率不高，又缺乏共濟(jì)功能。
二、問(wèn)題
（一）增加財(cái)政和用人單位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
增加的負(fù)擔(dān)主要體現(xiàn)在個(gè)人賬戶(hù)基金收入方面，以長(zhǎng)汀縣為例，實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前，職工的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)是實(shí)行定額包干制度，在職職工根據(jù)工齡分別按每人每月2元3元4元的標(biāo)準(zhǔn)（平均約人均3元/月），退休人員按每人每月6元的標(biāo)準(zhǔn)包干使用，按月隨工資發(fā)放。長(zhǎng)汀縣2015年參保職工為32241人，其中在職職工20559人。退休人員11682人。依此計(jì)算，2015年參保職工的門(mén)診醫(yī)療包干費(fèi)用需158.12萬(wàn)元，僅占職工繳費(fèi)工資基數(shù)的0.19%。2015年單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶(hù)基金部分為2157.73萬(wàn)元，比原制度下的門(mén)診包干費(fèi)用多了1999.61萬(wàn)元，占了參保職工繳費(fèi)工資基數(shù)的2.48%。截至2015年12月底，長(zhǎng)汀縣個(gè)人賬戶(hù)基金結(jié)余達(dá)7000余萬(wàn)元，使用效率不高，沉淀資金過(guò)多，又缺乏共濟(jì)功能，同時(shí)又增加了財(cái)政和用人單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（二）影響了企業(yè)的參保積極性，職工利益沒(méi)有得到有效保障
由于繳費(fèi)費(fèi)率過(guò)高，負(fù)擔(dān)過(guò)重，導(dǎo)致企業(yè)參保率低，經(jīng)過(guò)與工傷保險(xiǎn)的參保數(shù)據(jù)對(duì)比，長(zhǎng)汀縣2015年參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工僅占參加工傷保險(xiǎn)人數(shù)29401人的70.06%，尚有8842名職工游離在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大門(mén)之外，只能自行參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，而不能享受到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，職工的合法權(quán)益未能得到保障。
（三）不利于基金的平衡運(yùn)行
2015年，長(zhǎng)汀縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入為5082.54萬(wàn)元（含利息收入251.72萬(wàn)元），統(tǒng)籌基金支出為4905.06萬(wàn)元，結(jié)余率僅為3.49%，如果剔除利息收入因素，基金將出現(xiàn)收不抵支。導(dǎo)致這種局面的原因主要有兩個(gè)：一是劃入個(gè)人賬戶(hù)的比重過(guò)大。2015年個(gè)人賬戶(hù)基金收入為3859.06萬(wàn)元，占了全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入8689.89萬(wàn)元的44.41%；二是由于企業(yè)的參保率低，導(dǎo)致參保職工在職退休供養(yǎng)比過(guò)低，不利于基金的平穩(wěn)運(yùn)行。2015年長(zhǎng)汀縣參保人員在職退休供養(yǎng)比為1.73：1，遠(yuǎn)低于全省3：1的合理水平，而基金也剛好處于收支平衡的臨界狀態(tài)。
二、建議
（一）建立單建統(tǒng)籌模式
所謂單建統(tǒng)籌模式，就是職工不享受個(gè)人賬戶(hù)待遇，只享受統(tǒng)籌基金待遇，繳費(fèi)全部由用人單位支付，職工個(gè)人不需承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，靈活就業(yè)人員按用人單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納，職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限不低于最低繳費(fèi)年限（25年），退休后不再繳費(fèi)，也可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的待遇，但不享受個(gè)人賬戶(hù)待遇。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保職工前三年統(tǒng)籌基金收入、支出占在職職工年繳費(fèi)工資總額的比例，來(lái)確定單建統(tǒng)籌模式的繳費(fèi)費(fèi)率。如長(zhǎng)汀縣2013年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金收入為3688.09萬(wàn)元（不考慮利息收入，將利息收入用于支付商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)，下同），占在職職工年繳費(fèi)工資總額為64362萬(wàn)元的5.73%，統(tǒng)籌基金支出3214.02萬(wàn)元（不含商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)支出，下同），占繳費(fèi)工資的比例為4.99%，當(dāng)年收支結(jié)余474.07萬(wàn)元，結(jié)余率12.85%；2014年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金收入為4077.01萬(wàn)元，占在職職工年繳費(fèi)工資總額為75814萬(wàn)元的5.38%，統(tǒng)籌基金支出3990.51萬(wàn)元，占繳費(fèi)工資的比例為5.15%，當(dāng)年收支結(jié)余86.5萬(wàn)元，結(jié)余率2.12%；2015年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金收入為4830.83萬(wàn)元，占在職職工年繳費(fèi)工資總額為85067萬(wàn)元的5.68%，統(tǒng)籌基金支出4564.86萬(wàn)元，占繳費(fèi)工資的比例為5.34%，當(dāng)年收支結(jié)余265.97萬(wàn)元，結(jié)余率5.51%。我們可以發(fā)現(xiàn)，前三年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入統(tǒng)籌基金的比例都在繳費(fèi)工資5.5%左右，前三年統(tǒng)籌基金支出占繳費(fèi)工資的比例都在繳費(fèi)工資5.2%左右，基本確保了基金的收支平衡、略有結(jié)余，考慮到近三年來(lái)統(tǒng)籌基本支出占繳費(fèi)工資的比例有逐漸上升的趨勢(shì)，我們可以將單建統(tǒng)籌模式的繳費(fèi)費(fèi)率定為6%，這樣，既減輕了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，又確保了基金的平穩(wěn)運(yùn)行。
（二）做好新舊制度的平穩(wěn)過(guò)渡
當(dāng)然，從統(tǒng)賬結(jié)合到單建統(tǒng)籌，必然會(huì)影響到原來(lái)參保人員特別是退休人員的個(gè)人賬戶(hù)待遇。這就需要政府出臺(tái)相關(guān)的政策來(lái)對(duì)參保人員進(jìn)行補(bǔ)償。
1.利用養(yǎng)老金補(bǔ)償方式。將參保人員進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)不同的人群按不同的方法處理是比較可行的方法。一是對(duì)已經(jīng)退休的參保人員統(tǒng)一按2016年1月份的養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，按4%的比例通過(guò)增加養(yǎng)老金的方式進(jìn)行補(bǔ)償（未參保的退休人員不增加；二是對(duì)距離退休時(shí)間在10年內(nèi)的參保人員，在職職工個(gè)人不再繳費(fèi)，而靈活就業(yè)人員只按用人單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，退休前也不進(jìn)行補(bǔ)償，退休時(shí)按退休時(shí)養(yǎng)老金4%的比例計(jì)算的補(bǔ)償部分，根據(jù)退休時(shí)間距離職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單建統(tǒng)籌出臺(tái)時(shí)間的年限（不滿(mǎn)一年按一年計(jì)），每延遲一年退休，減少補(bǔ)償部分的10%，依此類(lèi)推，10年期滿(mǎn)，減至為零；三是對(duì)距離退休時(shí)間在10年以上的參保人員，在職職工個(gè)人不再繳費(fèi)，而靈活就業(yè)人員只按用人單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，退休后也不再進(jìn)行補(bǔ)償。
建筑在人類(lèi)生活中發(fā)揮著極為重要的社會(huì)功能，墻體是建筑的重要結(jié)構(gòu)組成。隨著建筑施工技術(shù)的不斷創(chuàng)新和開(kāi)發(fā)，人們對(duì)于建筑性能的需求愈加多元化，現(xiàn)代環(huán)保節(jié)能理念的提升，深化了人們對(duì)建筑保溫性能的追求，采用相關(guān)技術(shù)工藝材料優(yōu)化墻體保溫性能，在現(xiàn)代工民建筑施工中應(yīng)用廣泛。當(dāng)前建筑施工技術(shù)條件下，運(yùn)用新型裝涂保溫材料工藝加強(qiáng)建筑外墻外保溫，彰顯了相對(duì)明顯的效果。
1、傳統(tǒng)式建筑外墻外保溫技術(shù)的弊端
外墻保溫是運(yùn)用相關(guān)隔熱保溫材料，處理建筑外墻并促使建筑內(nèi)部結(jié)構(gòu)在一定環(huán)境條件下維持溫度熱能平衡的施工方法。建筑外墻外保溫是將保溫材料設(shè)置在墻體外側(cè)，并運(yùn)用相關(guān)輔材料加強(qiáng)墻體保溫阻熱效果的墻體施工技術(shù)工藝方式。目前，由于建筑外墻保溫通常需將相關(guān)保溫隔熱體系置于外墻外側(cè)，直接承受自然界中狂風(fēng)、高溫、冰凍、酸雨等相關(guān)因素的浸潤(rùn)侵蝕破壞，加上施工材料性能以及施工工藝的局限性，傳統(tǒng)式外墻外節(jié)能保溫施工技術(shù)下的保溫體系結(jié)構(gòu)極易產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題。注重墻體保溫節(jié)能效果與裝飾美化效果，是當(dāng)前建筑墻體施工所共同探究的技術(shù)問(wèn)題，但當(dāng)前很多建筑外墻外保溫施工過(guò)程中，通常將外墻外保溫技術(shù)與墻體裝飾施工技術(shù)割裂施工，其程序不能有效銜接，特別是在材料的相容性、間層的親合性、性能的互補(bǔ)性、施工的協(xié)調(diào)性等方面還存在著許多凸顯性的問(wèn)題，由此造成墻體外墻外保溫層出現(xiàn)開(kāi)裂、滲水、空鼓甚至脫落等弊端，不但影響了建筑物的外觀，降低了保溫隔熱效果，甚至?xí)?yán)重?fù)p壞墻體質(zhì)量。
2、建筑外墻外保溫裝涂的技術(shù)優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)述
外墻外保溫方式隔熱保溫效果較好，對(duì)墻體結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用，外界環(huán)境適應(yīng)性強(qiáng)，屬于科學(xué)高效的保溫節(jié)能體系。外墻飾面是建筑外墻保溫施工的重要環(huán)節(jié)，外墻外保溫裝涂是指利用相關(guān)保溫隔熱材料或涂料針對(duì)建筑外墻外側(cè)實(shí)施涂裝處理，起到有效避免熱橋產(chǎn)生，防寒隔熱，防護(hù)墻體受自然因素破壞，提高提高建筑室內(nèi)舒適性及其使用期限的墻體保溫技術(shù)工藝方式，外墻外保溫裝涂通常采用天然石材、鋁板磁磚、彩色玻璃等保溫隔熱材料外掛在外墻外或利用相關(guān)保溫涂料涂裝外墻形成裝飾面。外墻外保溫裝涂體系是把墻體保溫隔熱層與裝飾層統(tǒng)一融合，集保溫、防水及裝飾功能于一體，通過(guò)層間柔性聯(lián)結(jié)，達(dá)到荷載應(yīng)力均衡、美化外觀保溫節(jié)能目的的外墻外保溫施工技術(shù)體系，其基本構(gòu)造一般為混合顆粒保溫砂漿+EPS保溫板+混合顆粒保溫砂漿+抗裂抹面砂漿配合網(wǎng)格布+滲透型彈性底漆+柔性膩?zhàn)?飾面涂料。
新型外墻外保溫裝涂體系將保溫隔熱與裝飾美化的功能相互融合，采用滿(mǎn)粘法將混合顆粒保溫砂漿與保溫板材緊密聯(lián)結(jié)，又以混合顆粒保溫砂漿做抹面層，構(gòu)成夾芯式保溫結(jié)構(gòu)層，用抗裂抹面砂漿配合網(wǎng)格布作保溫隔熱層的增強(qiáng)層和防護(hù)層，再以滲透型彈性封底漆做防水養(yǎng)護(hù)膜，根據(jù)由內(nèi)向外柔性漸變抗裂原理，以柔性膩?zhàn)诱移教幚斫缑孢^(guò)渡，選擇具有高效隔熱保溫、耐候防污效果的太陽(yáng)反射隔熱涂料進(jìn)行涂飾面層，既增強(qiáng)了墻體保溫層的穩(wěn)固性、又相應(yīng)減少了保溫板材的厚度，實(shí)現(xiàn)了各層面的柔性相接，形成一個(gè)整體結(jié)構(gòu)性強(qiáng)、接縫處理嚴(yán)密、保溫性能高效的外墻外保溫系統(tǒng)，具有空腔密實(shí)、保溫隔熱、耐火耐候、防水防污、科學(xué)實(shí)用的綜合保溫技術(shù)體系，較大程度地避免了其它傳統(tǒng)式墻體外保溫技術(shù)的弊端。外墻外保溫裝涂體系工藝適用于民用建筑墻體保溫以及需要采暖和空調(diào)的工業(yè)建筑墻體的新建或改建。
3、建筑外墻外保溫裝涂體系的施工工藝
建筑外墻外保溫裝涂體系的施工技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，施工前應(yīng)在明確建筑墻體結(jié)構(gòu)性能及墻體保溫效果需求的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化施工人員的責(zé)任意識(shí)，優(yōu)化墻體保溫施工設(shè)計(jì)方案，嚴(yán)格控制和選擇質(zhì)量性能良好的外墻保溫材料，做好安全施工防護(hù)措施。建筑外墻外保溫裝涂體系的具體施工工藝流程為基層處理抹混合顆粒保溫砂漿鋪壓耐堿網(wǎng)格布涂刷彈性底漆批刮柔性膩?zhàn)訌椥酝鈮ν苛鲜┕ゐB(yǎng)護(hù)監(jiān)管，具體操作方法誒下：
3.1 基層墻體處理：針對(duì)建筑墻體表面基層，首先要清除附著于墻面的灰漿、油污、浮灰等雜物，利用混凝土填堵和找平墻體基層界面，采用射釘器械鉚固膨脹螺栓，在基層墻面上根據(jù)施工要求吊彈裝涂控制線。
3.2 抹混合顆粒保溫砂漿：用保溫漿料做灰餅、沖筋、做口，抹混合顆粒保溫漿料，其厚度應(yīng)低于設(shè)計(jì)厚度20mm左右，干燥后再綁扎六角鋼絲網(wǎng)，抹二道保溫漿料找平，同時(shí)將一定尺寸規(guī)格的保溫板材滿(mǎn)粘揉壓于保溫砂漿中，并用保溫砂漿填實(shí)板縫，養(yǎng)護(hù)5～7d后批抹混合顆粒保溫砂漿要求批抹平整。
3.3 鋪壓玻纖網(wǎng)格布：混合顆粒保溫砂漿批抹養(yǎng)護(hù)后，抹抗裂砂漿、同時(shí)鋪設(shè)耐堿性玻纖網(wǎng)格布，將網(wǎng)格布?jí)喝肷皾{表面層下，不可反復(fù)搓壓，注意上下層及橫向搭茬控制，確保網(wǎng)格布片無(wú)皺折凹凸現(xiàn)象；待第一道抗裂砂漿初凝后，再均勻涂抹厚度為1～2mm的二道抗裂砂漿，控制其平整度，以防出現(xiàn)空鼓。
3.4 涂刷彈性底漆：網(wǎng)格布抗裂砂漿防護(hù)層初凝后，立即用絨毛滾子均勻涂刷1～2道滲透型高分子乳液防水彈性底層涂料或彈性封底漆，要求涂刷厚薄均勻、不得有遺漏，以便與柔性膩?zhàn)鱼暯樱B(yǎng)護(hù)7d后再進(jìn)行飾面涂裝。
3.5 批刮柔性膩?zhàn)樱和鈮ν獗伢w系保護(hù)層干燥后，分層批刮厚度1～1.5mm刮抗裂耐水柔性膩?zhàn)觾杀椋螒?yīng)橫向運(yùn)行，干燥后應(yīng)進(jìn)行收光處理或打磨光滑保持墻面潔凈平整，使柔性膩?zhàn)优c防裂砂漿共同組成墻體的防水屏障。
3.6 彈性外墻涂料施工：對(duì)于外墻外保溫體系的飾面涂料，可采用滾涂、刷涂或噴涂等方法，均勻涂抹2～3道太陽(yáng)熱反射隔熱涂料等等淺淡色調(diào)的防水性、耐候性較好的彈性外墻乳膠漆，涂抹厚度控制在60～80μm間，顏色切忌深色。
4、結(jié)束語(yǔ)：
總之，建筑外墻保溫技術(shù)，是節(jié)能環(huán)保理念與建筑工藝相互結(jié)合的一種綜合性施工技術(shù)。當(dāng)前施工技術(shù)條件下，采用外墻外保溫涂裝技術(shù)工藝，能夠融合墻體保溫節(jié)能技術(shù)與其裝飾美化工藝的性能優(yōu)勢(shì)于一體，充分發(fā)揮建筑墻體的保溫、節(jié)能、美觀的施工效能，對(duì)于提高建筑結(jié)構(gòu)的舒適性能尤為重要。
陰極保護(hù)是一種用于防止金屬在電介質(zhì)中腐蝕的電化學(xué)保護(hù)技術(shù)，基本原理是對(duì)被保護(hù)的金屬表面施加一定的直流電流，使其產(chǎn)生陰極極化，當(dāng)金屬的電位負(fù)于某一電位值時(shí)，腐蝕的陽(yáng)極溶解過(guò)程得到有效抑制。犧牲陽(yáng)極是陰極保護(hù)的一種。陰極保護(hù)可有效地防止涂層破損處產(chǎn)生的腐蝕，延長(zhǎng)涂層使用壽命。
1 工程概況
金塘大橋是舟山大陸連島工程中第五座特大橋，跨海長(zhǎng)度18.4km。所處的灰鱉洋海域泥砂含量多，水質(zhì)渾濁，水下能見(jiàn)度幾乎是零。金塘大橋試樁工程進(jìn)行陰極保護(hù)的6個(gè)墩臺(tái)，共計(jì)90根鋼管樁。6個(gè)墩臺(tái)號(hào)分別為：墩號(hào)E52（編號(hào)GT1、里程樁號(hào)K37+445、水下泥面標(biāo)高-9.86m）、墩號(hào)E92（編號(hào)GT2、里程樁號(hào)K39+845、水下泥面標(biāo)高-8.38m）、墩號(hào)E132（編號(hào)GT3、里程樁號(hào)K42+245、水下泥面標(biāo)高-9.74m）、墩號(hào)G16（編號(hào)GT4、里程樁號(hào)K44+555、水下泥面標(biāo)高-4.78m）、墩號(hào)G44（編號(hào)GT5、里程樁號(hào)K46+235、水下泥面標(biāo)高-5.28m）、墩號(hào)C18（編號(hào)GT6、里程樁號(hào)K31+435、水下泥面標(biāo)高-5.95m）。由于6個(gè)墩臺(tái)作為全面施工的優(yōu)先墩，相鄰墩臺(tái)距離大于2Km，陰極保護(hù)工作無(wú)法進(jìn)行連續(xù)作業(yè)。對(duì)陰極保護(hù)陽(yáng)極組的安裝施工提出了很高的要求。
2 陰極保護(hù)施工前的準(zhǔn)備工作
金塘大橋試樁共需要生產(chǎn)制作144塊陽(yáng)極，合計(jì)約11噸，預(yù)制和水下安裝陽(yáng)極36組，合計(jì)約為18噸。
2.1 陽(yáng)極材料的質(zhì)量控制
（1）陽(yáng)極材料化學(xué)成分、電化學(xué)性能、犧牲陽(yáng)極與饋電角鋼間的接觸電阻按照“GB/T4948-2002鋁-鋅-鎘系合金犧牲陽(yáng)極”的規(guī)定執(zhí)行。（2）犧牲陽(yáng)極材料原則上采用鋁基合金，所選用的犧牲陽(yáng)極材料應(yīng)以最小的重量滿(mǎn)足陰極保護(hù)的有效壽命。
2.2 陽(yáng)極材料外觀質(zhì)量控制
犧牲陽(yáng)極工作面可為鑄造面，但應(yīng)無(wú)氧化渣、毛刺、飛邊等缺陷，犧牲陽(yáng)極所有表面允許有長(zhǎng)度不超過(guò)50mm，深度不超過(guò)5mm的橫向細(xì)裂紋存在，但不允許裂紋團(tuán)存在；允許存在鑄造縮孔，但其深度不得超過(guò)陽(yáng)極厚度的10%，最大深度不得超過(guò)10mm；工作面應(yīng)保護(hù)干凈，不得沾有油漆和油污等。
3 陽(yáng)極組海上安裝質(zhì)量控制
3.1 承臺(tái)鋼底板與鋼管樁絕緣性復(fù)檢及自然電位測(cè)試
按承臺(tái)設(shè)計(jì)施工圖紙要求，承臺(tái)封底砼鋼底板應(yīng)與鋼管樁絕緣。但經(jīng)過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，有些承臺(tái)鋼底板與鋼管樁間電阻很小，甚至完全電連通。從而影響了鋼管樁陰極保護(hù)效果，為確保工程質(zhì)量，對(duì)所有已建成的承臺(tái)均進(jìn)行鋼底板與鋼管樁間絕緣電阻復(fù)檢。另外，對(duì)鋼管樁間電導(dǎo)連也要復(fù)檢。確認(rèn)鋼底板與鋼管樁間絕緣性較好，且在鋼管樁間已電導(dǎo)連的基礎(chǔ)上方可進(jìn)行陽(yáng)極組安裝施工。
3.2 陽(yáng)極組運(yùn)輸
陽(yáng)極組組裝車(chē)間按計(jì)劃組裝好陽(yáng)極組，派專(zhuān)用卡車(chē)把陽(yáng)極組運(yùn)送到碼頭，將陽(yáng)極組吊放到潛水作業(yè)船上，并用鋼絲繩綁扎固定好，以免在船舶航行中搖擺時(shí)滑動(dòng)，碰壞。
3.3 陽(yáng)極組的吊裝入水定位
（1）在陽(yáng)極組安裝之前，用氣動(dòng)打磨機(jī)打磨每個(gè)陽(yáng)極組上4個(gè)陽(yáng)極塊工作表面，保證在下水之前陽(yáng)極塊表面的清潔。（2）船舶定位后，組織潛水員下水清理待裝陽(yáng)極組的鋼管樁上的海生物，清理范圍大約為5m的位置。（3）由潛水安裝人員配合船舶吊機(jī)司機(jī)先將第一個(gè)陽(yáng)極組吊放到要安裝的鋼管樁位置。再由輔助人員利用陽(yáng)極組上的第二套吊索將陽(yáng)極組掛在鋼管樁頂端的手拉葫蘆上，再進(jìn)行脫鉤，利用牽引繩多向索動(dòng)定位將陽(yáng)極組套入鋼管樁。（4）利用手拉葫蘆調(diào)整陽(yáng)極組到位，使饋電角鋼頂端離承臺(tái)底面5m處。輔助人員拉緊牽引繩，幫助潛水員將卡環(huán)上的加強(qiáng)板拉靠攏，插上螺栓，并用力矩扳手?jǐn)Q緊螺栓。等潛水員水下固定好陽(yáng)極組后，拆除第二套吊索。（5）將焊接腳手架放到鋼管樁上并固定在適當(dāng)?shù)奈恢茫蚰サ絷?yáng)極組導(dǎo)電角鋼與鋼管樁壁焊接處的防腐涂層，將陽(yáng)極組導(dǎo)電角鋼焊接在鋼管樁上。
3.4 鋼管樁與承臺(tái)鋼底板之間絕緣性與鋼管樁電連接，鋼管樁的自然電位三者之間的關(guān)系
陽(yáng)極組的設(shè)計(jì)是保護(hù)鋼管樁的破點(diǎn)（部分），如果的鋼底板與鋼管樁導(dǎo)通，陽(yáng)極組會(huì)連同鋼底板一同保護(hù)，從而降低了陽(yáng)極組的使用壽命。按設(shè)計(jì)要求鋼管樁之間電阻越小，陽(yáng)極組才能更好的保護(hù)鋼管樁。因?yàn)殇摴軜恫皇敲扛荚O(shè)計(jì)裝有陽(yáng)極組，15根只有6根鋼管樁裝有陽(yáng)極組。只有鋼管樁之間導(dǎo)通良好，陽(yáng)極組才能夠保護(hù)到每一根鋼管樁。承臺(tái)底部的自然電位不宜過(guò)高，只有在電位適宜的情況下，陽(yáng)極組才能發(fā)揮更好的保護(hù)鋼管樁的作用，如果自然電位過(guò)高，反而會(huì)加速陽(yáng)極組的腐蝕，從而減少了陽(yáng)極組保護(hù)鋼管樁的使用壽命。
4 主要關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題及處理措施
4.1 陽(yáng)極安裝形式的選擇
金塘大橋試樁工程將每個(gè)承臺(tái)下面的15根鋼管樁作為一個(gè)整體，在其中的幾根鋼管樁上安裝幾組陽(yáng)極，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)承臺(tái)下所有鋼管樁的保護(hù)。采用前面設(shè)計(jì)的成組安裝陽(yáng)極的辦法，將陽(yáng)極安裝施工的效率大大提高了。
4.2 保證保護(hù)電位的有效分布
金塘大橋試樁工程鋼管樁具有合適的電位分布是陰極保護(hù)設(shè)計(jì)中必須解決的一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題。無(wú)論是國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)“美國(guó)腐蝕工程師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，NACERP0176-94 Corrosion Control of Steel Fixed Offshore Platforms Associated With Petroleum Production”和“挪威船級(jí)社標(biāo)準(zhǔn)，DNVRPB 401-1993，CATHODIC PROTECTION DESIGN”，還是國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)“海港工程鋼結(jié)構(gòu)防腐蝕技術(shù)規(guī)定JTJ230-89”和“港口設(shè)施犧牲陽(yáng)極保護(hù)設(shè)計(jì)和安裝GJB156-86”，都規(guī)定施加陰極保護(hù)后被保護(hù)結(jié)構(gòu)電位應(yīng)該達(dá)到比-0.85V（相對(duì)于銅/飽和硫酸銅參比電極）更負(fù)。
5 結(jié)束語(yǔ)
在金塘大橋試樁鋼管樁陰極保護(hù)工程中，由于各個(gè)鋼管樁通過(guò)承臺(tái)內(nèi)的鋼筋實(shí)現(xiàn)了彼此間的電連接，而且在鋼管樁表面涂有高性能熔融結(jié)合環(huán)氧粉末復(fù)合涂層，陰極保護(hù)電流傳輸?shù)煤苓h(yuǎn)。檢測(cè)數(shù)據(jù)如下：E52承臺(tái)-0.932V、E92承臺(tái)-0.988V、E132承臺(tái)-0.893V、G16承臺(tái)-0.977V、G44承臺(tái)-1.045V、C18承臺(tái)-1.032V。從測(cè)試得到的數(shù)據(jù)來(lái)看，達(dá)到了合同要求的初期陰極保護(hù)電位應(yīng)該在-0.80V～-1.10V（相對(duì)于海水銀/氯化銀參比電極和相對(duì)于銅/飽和硫酸銅參比電極）之間的指標(biāo)范圍。因此，鋼管樁陰極保護(hù)電位水平是可以得到保證的，可以起到對(duì)鋼管樁的長(zhǎng)效保護(hù)作用。同時(shí)，對(duì)于氯鹽腐蝕環(huán)境下混凝土結(jié)構(gòu)物也起到一定的保護(hù)作用。犧牲陽(yáng)極保護(hù)法具有無(wú)需提供輔助電源、施工簡(jiǎn)單、不必經(jīng)常維護(hù)的優(yōu)點(diǎn)。犧牲陽(yáng)極投入運(yùn)行后，應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每半年進(jìn)行一次全面電位的測(cè)量。
參考文獻(xiàn)
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[2]DNV RPB401 1993 CATHODIC PROTECTION DESIGN.挪威船級(jí)社標(biāo)準(zhǔn)[S].
[3]JTJ230-89.海港工程鋼結(jié)構(gòu)防腐蝕技術(shù)規(guī)定[S].
通過(guò)對(duì)唐山市2004年醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用狀況的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)影響參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的因素有多方面，可采取相關(guān)措施來(lái)降低醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例，以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善。
1 參保職工醫(yī)療消費(fèi)情況
1.1門(mén)診患者負(fù)擔(dān)情況
2004年唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥個(gè)人負(fù)擔(dān)率為9%，個(gè)人負(fù)擔(dān)最高的縣（市）區(qū)為遷安市，負(fù)擔(dān)率為23%，最低的是灤縣，為0.55%。2004年市本級(jí)參保職工門(mén)診個(gè)人負(fù)擔(dān)率為13%。
1.2門(mén)診特殊疾病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)情況
市本級(jí)門(mén)診特殊疾病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率為18%，負(fù)擔(dān)最高的是豐潤(rùn)區(qū)37%，由于門(mén)診特殊病屬慢性病，具有病程長(zhǎng)、治愈率低、醫(yī)療消費(fèi)高、醫(yī)療費(fèi)用可控程度低、道德風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，在政策制定上較為寬松，藥品不再分甲、乙類(lèi)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分直接報(bào)銷(xiāo)80%，因此總體個(gè)人負(fù)擔(dān)水平明顯低于住院患者，尤其在尿毒癥（腎移植術(shù)后排異）、癌癥、糖尿病、腦血管病后遺癥等幾種疾病上，個(gè)人負(fù)擔(dān)在15%左右，低于個(gè)人總負(fù)擔(dān)比率。從病種發(fā)病率來(lái)看，23種慢性病中，冠心病、高血壓以6‰的發(fā)病率高居榜首，腦血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌癥以2.2‰的發(fā)病率緊隨其后。
1.3住院患者負(fù)擔(dān)情況
唐山市參保職工住院患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率為24%，個(gè)人負(fù)擔(dān)最高的縣（市）區(qū)為古冶區(qū)，負(fù)擔(dān)率為35%，最低的是路北區(qū)，為20%。2004年市本級(jí)參保職工住院患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率為26%。調(diào)查分析：
1.3.1次均住院費(fèi)用年均上漲3.3% 2004年唐山市參保職工每一出院人次平均住院醫(yī)療費(fèi)為5 049元。市本級(jí)次均住院費(fèi)用幾年來(lái)呈波浪起伏狀，2004年為5 881元，4年間年均增長(zhǎng)3.3%，較2001年絕對(duì)增長(zhǎng)9.5%?？h區(qū)中以唐?？h最高，次均住院費(fèi)用為7 552元，其他比較高的縣區(qū)有路南區(qū)6 985元，遵化市6 642元，比較低的縣區(qū)有玉田2 922元，遷西3 093元。由于縣區(qū)醫(yī)院全部為二級(jí)甲等以下醫(yī)院，次均住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)低于市本級(jí)二級(jí)醫(yī)院水平4 805元。路南、路北、豐南、豐潤(rùn)區(qū)把市區(qū)三級(jí)醫(yī)院也定為本地定點(diǎn)醫(yī)院，因而提高了住院醫(yī)療費(fèi)水平。
1.3.2藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比重大幅下降2004年唐山市參保住院病人藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的53.4%，其中三級(jí)醫(yī)院為52.3%，二級(jí)醫(yī)院為52.7%，一級(jí)醫(yī)院為63.7%。市本級(jí)參保住院病人藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的47%，較2003年的51.5%下降4.5%，藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比重大幅下降，基本在50%以下，說(shuō)明住院醫(yī)療總費(fèi)用中醫(yī)療技術(shù)成分得到明顯體現(xiàn)，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象有所遏制。這一方面是由于近年來(lái)國(guó)家不斷調(diào)低政府定價(jià)藥品的最高零售價(jià)，使藥價(jià)整體水平大幅下降。另一方面也是醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)加大稽查力度，嚴(yán)格管理，降低乙類(lèi)藥品自付比例的結(jié)果。
1.3.3參保職工自費(fèi)藥負(fù)擔(dān)率大幅下降按照河北省衛(wèi)生廳要求，自費(fèi)藥占藥品總費(fèi)用的比例要控制在8%~15%左右，2004年市本級(jí)參保職工自費(fèi)藥負(fù)擔(dān)率為3.4%，較2003年的7.2%下降3.8%，說(shuō)明盡量使用《藥品目錄》內(nèi)藥品的觀念已經(jīng)深入人心，用藥管理逐步規(guī)范。
1.3.4參保職工平均住院日數(shù)下降2004年唐山市參保人員累計(jì)住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本級(jí)累計(jì)住院床日數(shù)481 435 d，平均住院日數(shù)18 d，較2003年22.5 d略有下降，整體上歷年均呈下降趨勢(shì)。
1.4參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)總體狀況
唐山市參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比率為21%，市本級(jí)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比率23.8%。調(diào)查分析：
1.4.1個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比率呈逐年下降趨勢(shì)市本級(jí)2001年個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比例為33%，2002年為25.5%，2003年為24.4%，呈逐年下降趨勢(shì)。主要有以下幾方面原因：乙類(lèi)藥品自付比例由20%降低到10%再降到5%；擴(kuò)大了門(mén)診特殊疾病病種（由8類(lèi)18種增加到13類(lèi)29種）；藥品目錄擴(kuò)大等等。
1.4.2人均醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)快①全市情況：2004年全年人均醫(yī)療費(fèi)819元，其中：在職職工人均醫(yī)療費(fèi)561元，退休職工人均醫(yī)療費(fèi)1 310元，為在職職工人均醫(yī)療費(fèi)的2.3倍。②市本級(jí)情況：2004年市本級(jí)全年人均醫(yī)療費(fèi)934元，其中在職職工人均醫(yī)療費(fèi)616元，退休職工人均醫(yī)療費(fèi)1 380元，為在職職工人均醫(yī)療費(fèi)的2.2倍。人均醫(yī)療費(fèi)4年平均增長(zhǎng)19.5%，絕對(duì)增長(zhǎng)70.7%，而同期居民消費(fèi)價(jià)格卻只增長(zhǎng)了6.13%。
2 影響參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)狀況的因素
由于醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)具有很強(qiáng)的供方壟斷性，醫(yī)療服務(wù)供需雙方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間信息的不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療消費(fèi)實(shí)質(zhì)上是一種被動(dòng)消費(fèi)，一種信息不對(duì)稱(chēng)的消費(fèi)，是極易滋生道德風(fēng)險(xiǎn)的溫床。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在忽視患者利益，片面追求經(jīng)濟(jì)效益的傾向。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制未能理順和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題未能妥善解決，多開(kāi)藥、用貴藥、亂檢查、重復(fù)檢查現(xiàn)象仍比較突出，為住院患者提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)以獲得較多的醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成醫(yī)保基金的流失。
2.1按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)引發(fā)醫(yī)療過(guò)度供給
費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)保關(guān)系中最重要、最核心的問(wèn)題。目前采用較多的是定額結(jié)算、總額預(yù)付、按項(xiàng)目結(jié)算三種。唐山市采取的是按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算方式，這種結(jié)算方式不僅容易誘導(dǎo)醫(yī)院提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，而且還需要對(duì)大量的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)賬單進(jìn)行審核，工作量大，管理成本高，其弊端日漸顯現(xiàn)。
2.2藥品費(fèi)用居高不下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象依然嚴(yán)重
2004年參保職工藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比重雖然較上年大幅下降，但仍然占住院總費(fèi)用的50%左右，居高不下，藥品費(fèi)用的高比例嚴(yán)重地沖擊了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡性，增加了社會(huì)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。
2.3醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)醫(yī)保基金流失的黑洞
由于醫(yī)改涉及到國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面利益的調(diào)整和分配，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和機(jī)制還處在初始階段，必然會(huì)產(chǎn)生一系列新情況和新矛盾，而醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、最難以有效地規(guī)避，主要表現(xiàn)為：一是醫(yī)囑外記賬，二是治療與病情不符，三是亂記費(fèi)、多記費(fèi)，四是以藥易藥變通記賬，把自費(fèi)項(xiàng)目變通為統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目，如有的醫(yī)院把住院床位費(fèi)分解記賬。
2.4制度因素使個(gè)人負(fù)擔(dān)率難以再降
醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，乙類(lèi)藥品要先自負(fù)5%，特殊檢查特殊治療要先自負(fù)20%，然后在職職工再自負(fù)15%，退休職工再自負(fù)12%。這樣算下來(lái)，參保職工最終個(gè)人要負(fù)擔(dān)32%或29.6%，而像一次性醫(yī)用材料、體內(nèi)置放的材料、CT、MRI等特檢特治在住院患者尤其是大病患者的費(fèi)用中要占相當(dāng)?shù)谋壤?。外地轉(zhuǎn)院、異地安置、急診在非定點(diǎn)醫(yī)院住院參保職工住院費(fèi)用要先自負(fù)醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用的20%，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分縣區(qū)沒(méi)有實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或?qū)嵭辛说I資比例過(guò)低，也影響了個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，因此制度因素使個(gè)人負(fù)擔(dān)率難以再降。
3 降低醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的措施
3.1優(yōu)化結(jié)算辦法，發(fā)揮核算機(jī)制
建立“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、病種定額、按實(shí)結(jié)算”等多種結(jié)算辦法并舉的復(fù)合結(jié)算機(jī)制，實(shí)行立體化的費(fèi)用結(jié)算，充分發(fā)揮結(jié)算辦法的杠桿作用，做到因醫(yī)院而宜、因病種而宜、因管理而宜、因服務(wù)而宜，進(jìn)一步融合醫(yī)保關(guān)系，解決醫(yī)、患、保三方面的矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，從源頭上遏制不合理費(fèi)用的流失。
3.2對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理
推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理和“兩定點(diǎn)”信譽(yù)等級(jí)制度，即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、費(fèi)用管理等情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)打分，按照不同類(lèi)別的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況，確定A、B、C信譽(yù)等級(jí)，給予相應(yīng)政策，采取不同管理辦法，暢通醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)進(jìn)出渠道，保證醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出機(jī)制更加科學(xué)，激勵(lì)“兩定點(diǎn)”加強(qiáng)管理，提高服務(wù)質(zhì)量。
3.3強(qiáng)化指標(biāo)控制，建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警預(yù)報(bào)監(jiān)控制度
強(qiáng)化指標(biāo)控制就是建立一系列質(zhì)量與費(fèi)用控制指標(biāo)體系，質(zhì)量指標(biāo)包括大型設(shè)備診斷陽(yáng)性率、入出院診斷符合率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率，手術(shù)傷口一級(jí)愈合率、患者平均住院日數(shù)、術(shù)前占用病床日數(shù)、門(mén)診搶救成功率等。費(fèi)用指標(biāo)主要包括“三率”指標(biāo)及輔助考核指標(biāo)，“三率”指標(biāo)即強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理的三項(xiàng)指標(biāo)：個(gè)人負(fù)擔(dān)總平均比率、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、自費(fèi)藥負(fù)擔(dān)率。輔助考核指標(biāo)包括參保職工住院率、次均住院費(fèi)用、次均門(mén)診費(fèi)用、手術(shù)患者人次數(shù)、特檢特治占總醫(yī)療費(fèi)用比例、人均住院費(fèi)年增長(zhǎng)率等等。
預(yù)警預(yù)報(bào)監(jiān)控制度就是通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析功能，對(duì)參保人員發(fā)生的住院、單病種、門(mén)診特殊病費(fèi)用及違規(guī)項(xiàng)目、醫(yī)療消費(fèi)等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，并采取文字通報(bào)、上網(wǎng)等形式定期公布。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)增長(zhǎng)較快，問(wèn)題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取向主管領(lǐng)導(dǎo)發(fā)出《預(yù)警告知書(shū)》的形式，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查找原因，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理。
3.4加強(qiáng)政策引導(dǎo)，推進(jìn)“三改并舉”
藥品價(jià)格管理改革應(yīng)和藥品生產(chǎn)流通體制改革結(jié)合起來(lái)，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同步推進(jìn)，盡可能建立比較完善的醫(yī)藥競(jìng)爭(zhēng)體系和規(guī)則，降低藥品價(jià)格，讓利于民；完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，使門(mén)診病人大量地向社區(qū)分流，降低醫(yī)療成本；規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)病人出入院標(biāo)準(zhǔn)，把康復(fù)治療和護(hù)理由大醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，降低平均住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用；建立醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入制度，防止過(guò)度利用和濫用新技術(shù)。
1引言
目前，高校教職工的健康狀況問(wèn)題是國(guó)家和社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。隨著我國(guó)高等教育改革的不斷推進(jìn)，高校的競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，高校教職工的各種壓力越來(lái)越大。高校教職工一方面要從事教學(xué)工作，長(zhǎng)期伏案?jìng)湔n和上課;另一方面要從事科研工作，寫(xiě)文章、搞科研，這些都要進(jìn)行強(qiáng)度較大的腦力勞動(dòng)。此外，各種社會(huì)人際關(guān)系的交流以及應(yīng)酬，家庭上的瑣事，都會(huì)影響他們的健康狀況。由于事務(wù)繁忙，他們往往缺乏或者忽略了身體的鍛煉，又不太重視養(yǎng)生的方法，長(zhǎng)此以往，身體的生理機(jī)能就會(huì)慢慢下降，患病的概率就會(huì)增加，這無(wú)疑會(huì)增大教職的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，大多數(shù)教職工僅僅參保了國(guó)家規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然有一定保障，但由于其是國(guó)家層面規(guī)定的強(qiáng)制保險(xiǎn)，保障的范圍和程度都是最基本的，一旦醫(yī)療費(fèi)用超出基金規(guī)定的最高支付限額，超出部分仍然需要教職工自己承擔(dān)。那么，高校教職工現(xiàn)階段健康狀況究竟如何?怎樣有效分散教職工健康風(fēng)險(xiǎn)?國(guó)內(nèi)對(duì)于高校教職工健康狀況問(wèn)題的研究較多，但基本上是根據(jù)各個(gè)學(xué)校的體檢報(bào)告，描述統(tǒng)計(jì)出多發(fā)疾病的種類(lèi)以及比例，并討論性別、年齡或吸煙史對(duì)于這些疾病的影響，最后對(duì)于如何改善身體健康提出建議。如陳鐵梅，馬直勉，胡焱，張卉(2011)對(duì)比分析哈爾濱某高校的體檢結(jié)果，得出高校教職工常見(jiàn)疾病檢出情況存在著明顯的職業(yè)特點(diǎn)以及常見(jiàn)疾病中高血壓、高脂血癥及脂肪肝的發(fā)病率均呈現(xiàn)男性高于女性的特點(diǎn)，因而健康體檢對(duì)于高校教師健康保健指導(dǎo)有積極意義。辛青，于巍紅(2011)認(rèn)為很多慢性病與年齡或性別有一定關(guān)系，都隨著年齡的升高而增長(zhǎng)，但升高的趨勢(shì)男女有別，總體來(lái)看各科基本增長(zhǎng)速度均加快，發(fā)病向年輕化趨勢(shì)發(fā)展，應(yīng)將高校教工疾病管理的重點(diǎn)放在改善不良生活行為和習(xí)慣上。目前的論文研究主要存在兩個(gè)不足:第一，大多數(shù)的論文統(tǒng)計(jì)方法過(guò)于簡(jiǎn)單，單單從卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析并不全面;第二，大多數(shù)論文在分析多發(fā)疾病、影響因素的基礎(chǔ)上，對(duì)于對(duì)策建議這塊比較籠統(tǒng)和單一，在對(duì)高校教職工健康狀況進(jìn)行分析后，很少根據(jù)在高校這個(gè)特定區(qū)域研究以保險(xiǎn)形式分散教職工健康風(fēng)險(xiǎn)。而本文正是在比較某高校常見(jiàn)慢性疾病以及慢性疾病發(fā)展成為重癥疾病后的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同身體健康狀況的教職工還應(yīng)有怎樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(重大疾病保險(xiǎn)和住院及門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn))。
2某高校教職工健康狀況基本分析
2.1數(shù)據(jù)來(lái)源
本次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)來(lái)源于云南省某高校2012年、2013年教職工體檢報(bào)告，其中2012年實(shí)際體檢人數(shù)為803人，男性為387人，女性為416人;2013年實(shí)際體檢人數(shù)為807人，男性為374人，女性為433人。體檢的主要內(nèi)容包括血壓血脂、心電圖、肝腎功能、B超(膽腎結(jié)石、脂肪肝)、腫瘤篩查。
2.2統(tǒng)計(jì)與分析
將所有的體檢報(bào)告數(shù)據(jù)錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，共對(duì)11項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括健康狀況、高血壓、心電圖異常、肝功能、腎功能、高血脂、膽結(jié)石、腫瘤、輕度脂肪肝、重度脂肪肝和腎結(jié)石，其中健康狀況是每個(gè)人整體的健康狀況，只要剩余10項(xiàng)有一項(xiàng)指標(biāo)有異常，那就記該人的健康狀況為1，如若10項(xiàng)疾病內(nèi)容都顯示正常，則記為0。剩余10項(xiàng)疾病內(nèi)容，每項(xiàng)疾病內(nèi)容只要是醫(yī)生診斷有該方面疾病，還是指標(biāo)顯示異常的，就記為1。同時(shí)按年齡進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)(20～29歲為第一組;30～39歲為第二組;40～49歲為第三組;50歲以上為第四組)。導(dǎo)入完成后，將體檢結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。輸入的數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要采用χ2檢驗(yàn)(P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)以及Logistic回歸，分析云南省某高校2012年、2013年教職工基本健康狀況，以及高發(fā)疾病在性別、各年齡段的分布情況，除此之外，還有不同性別、不同年齡段對(duì)高發(fā)疾病患病率的影響。
2.3分析結(jié)果
經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，我們首先對(duì)2012年和2013年云南省某高校教職工的整體健康狀況做一個(gè)對(duì)比分析，具體見(jiàn)表1。王翔，等:高校教職工健康狀況及醫(yī)療保險(xiǎn)保障探析金融創(chuàng)新從表1可以看出，云南省某高校教職工的健康狀況不容樂(lè)觀，2013年有超過(guò)一半的教職工至少有一項(xiàng)體檢內(nèi)容的指標(biāo)出現(xiàn)異常，這一比率比2012年超出了近25%。從具體疾病來(lái)看，2013年異常率最高的就是高血脂，達(dá)到43.74%，其次依次是腎功能異常、脂肪肝和心電圖異常，這四項(xiàng)的異常人數(shù)都超過(guò)了100人，與2012年相比，腎功能異常和心電圖異常的異常比率大幅上升，增長(zhǎng)幅度都超過(guò)了10%，需要引起重視。從上面的結(jié)論可以看出學(xué)校教職工整體健康狀況并不好，從性別和年齡角度分析其分布情況見(jiàn)表2和表3。從表1可以看出，云南省某高校教職工的健康狀況不容樂(lè)觀，2013年有超過(guò)一半的教職工至少有一項(xiàng)體檢內(nèi)容的指標(biāo)出現(xiàn)異常，這一比率比2012年超出了近25%。從具體疾病來(lái)看，2013年異常率最高的就是高血脂，達(dá)到43.74%，其次依次是腎功能異常、脂肪肝和心電圖異常，這四項(xiàng)的異常人數(shù)都超過(guò)了100人，與2012年相比，腎功能異常和心電圖異常的異常比率大幅上升，增長(zhǎng)幅度都超過(guò)了10%，需要引起重視。從上面的結(jié)論可以看出學(xué)校教職工整體健康狀況并不好，從性別和年齡角度分析其分布情況見(jiàn)表2和表3。從表2和表3可以看出，無(wú)論是性別角度，還是各個(gè)年齡段，2013年的異常比率都超過(guò)了2012年，而且在性別上呈現(xiàn)出男性患病率大于女性，在年齡上呈現(xiàn)出年齡越大，患病率越高的趨勢(shì)。通過(guò)卡方檢驗(yàn)(對(duì)于年齡在20～29歲的教職工，自變量年齡中定義為0;年齡在30～39歲定義為1;年齡為40～49歲定義為2;年齡大于50歲定義為3)和邏輯回歸模型分析(在自變量性別中，把男性定義為0，女性定義為1;在因變量健康狀態(tài)中，把無(wú)異常定義為0，異常定義為1)得到了證實(shí)，具體見(jiàn)表4。從卡方檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，性別和年齡的Sig.=0.000＜0.05，故可認(rèn)為性別和年齡都與教職工的健康狀態(tài)相關(guān)，但要分析年齡、性別是呈負(fù)相關(guān)還是正相關(guān)，還需要進(jìn)一步運(yùn)用邏輯回歸模型進(jìn)行分析。見(jiàn)表5。從邏輯回歸結(jié)果來(lái)看，自變量性別和年齡的Sig.=0.000＜0.05，也可認(rèn)為自變量性別和年齡都與教職工的健康狀態(tài)相關(guān)，同時(shí)自變量年齡的系數(shù)B為正數(shù)，表示年齡與因變量為1的概率正相關(guān)，故可以得出年齡越大發(fā)病率越高的結(jié)論;自變量性別的系數(shù)B為負(fù)數(shù)，表示性別為1的概率與因變量為1的概率負(fù)相關(guān)，故可以得出女性的發(fā)病率低于男性的發(fā)病率。同時(shí)，根據(jù)表2，從增長(zhǎng)幅度來(lái)看，性別角度上男性和女性患病率增長(zhǎng)幅度基本上是一致的，都達(dá)到了31%，而從各個(gè)年齡段來(lái)看，20～29歲年齡段的增長(zhǎng)幅度最快，達(dá)到了30%，這表明高校教職工患病有年輕化的趨勢(shì)。而對(duì)四類(lèi)高發(fā)慢性疾病進(jìn)行分析，除了年齡對(duì)腎功能異常的發(fā)生不具有顯著關(guān)系之外，所有的多發(fā)慢性疾病都呈現(xiàn)出男性發(fā)病率大于女性發(fā)病率，年齡越大發(fā)病率越高的趨勢(shì)。
3高校教職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障分析
對(duì)于高校教職工健康風(fēng)險(xiǎn)保障，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有兩類(lèi):重大疾病保險(xiǎn)和住院及門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)。目前我國(guó)大型保險(xiǎn)公司已開(kāi)發(fā)的重大疾病險(xiǎn)，每個(gè)險(xiǎn)種對(duì)于重大疾病的具體內(nèi)容規(guī)定大體是一致的:包括惡性腫瘤、心肌梗塞、動(dòng)脈搭橋、腎衰竭、重癥肝炎等，這些重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用非常高。住院及門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)主要是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用或支付比例較少的藥品和項(xiàng)目，進(jìn)行額外的賠付，而其保障的藥品或疾病，也主要是根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍來(lái)確定的，對(duì)于本文分析的某高校教職工的常見(jiàn)疾病自然也包括在內(nèi)，常見(jiàn)慢性疾病往往需要藥物的治療，而且服藥的時(shí)間比較長(zhǎng)，而這些藥物也需要個(gè)人自己承擔(dān)一部分，部分特效藥個(gè)人自付比例也比較高，長(zhǎng)此以往經(jīng)濟(jì)壓力較大。結(jié)合本文中云南省某高校教職工的身體健康狀況，我們認(rèn)為絕大部分教職工的身體健康狀況都存在隱患，指標(biāo)都偏離于正常范圍，但患嚴(yán)重疾病的比例不高，經(jīng)過(guò)藥物的治療都能得到控制，而所需藥物基本可報(bào)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的較少。但教職工常見(jiàn)的高血脂、心電圖異常、腎功能異常和脂肪肝在藥物治療的同時(shí)必須在生活和飲食上進(jìn)行控制。因此，即使校方大力宣傳健康知識(shí)，制定健康教育方案，教職工身體健康狀況的下降趨勢(shì)并不會(huì)立刻被遏制，因此有必要建議購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。本文將教職工分為未患病和已患病人群，對(duì)于未患病人群，鑒于統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示隨著年齡的增大，患病率也不斷增大的趨勢(shì)，建議購(gòu)買(mǎi)住院及門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)，來(lái)保障教職工由于年齡增大以及不規(guī)律生活導(dǎo)致得各類(lèi)慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。一旦在保險(xiǎn)發(fā)生效力期間，確診某項(xiàng)慢性疾病，產(chǎn)生了門(mén)診或住院費(fèi)用，以及藥物費(fèi)用，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)住院及門(mén)診醫(yī)療門(mén)診保險(xiǎn)也會(huì)賠付一部分。按照某大型保險(xiǎn)公司的門(mén)診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)，我們以某位40歲教職工為例，在交納7165元保費(fèi)后，一年內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同規(guī)定的各項(xiàng)疾病的，保險(xiǎn)公司給付比例按照重點(diǎn)醫(yī)院和中國(guó)大陸二級(jí)以上公立醫(yī)院80%賠付，特殊門(mén)診腎透析、放療化療20萬(wàn)元/年①，總的保險(xiǎn)金額高達(dá)200萬(wàn)元/年。對(duì)于已患病人群，就必須結(jié)合自身慢性疾病的情況，為防范隨著年齡增長(zhǎng)或生活不規(guī)律引起疾病惡化，建議購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)。各種檢查指標(biāo)異?；蚣膊≡缙诓灰鹬匾?，可能會(huì)引發(fā)惡性腫瘤、心腦血管重疾、腎衰竭、肝硬化等，這些重大疾病不僅難以治愈，而且所需的費(fèi)用非常大，動(dòng)脈搭橋手術(shù)費(fèi)用在6萬(wàn)元左右，而腎衰竭后必須進(jìn)行腎透析，一年個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用也超過(guò)6萬(wàn)元，而且一次透析意味著要持續(xù)透析，甚至是終身透析。而由于統(tǒng)籌疾病設(shè)有最高支付上限，超過(guò)最高支付上限由個(gè)人自己承擔(dān)，因此患有重大疾病對(duì)于教職工的經(jīng)濟(jì)壓力非常大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全無(wú)法保障。按照某大型保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，我們以某30歲男性教職工為例，8年內(nèi)月繳500元，在20年內(nèi)若患保障范圍以?xún)?nèi)的疾病，一次性賠付10萬(wàn)元，如若20年后仍然存活，則將獲得保費(fèi)的105%。同時(shí)需要注意的是，由于49歲以上個(gè)人進(jìn)行投保時(shí)，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行身體檢查，程序比較復(fù)雜，且根據(jù)上文的體檢數(shù)據(jù)，50歲以上患病率高達(dá)84%，保險(xiǎn)公司不一定愿意承保，因此對(duì)于50歲以上，且已患某項(xiàng)慢性疾病的教職工，很難通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行保障。
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一、C醫(yī)藥公司現(xiàn)狀介紹
W醫(yī)藥公司，成立于1993年，公司前身系某衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)發(fā)公司，由2002年改制為W醫(yī)藥公司。2010年公司引入新的經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，使企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制得以全面改觀。公司以不斷提高服務(wù)質(zhì)量，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力為企業(yè)奮斗的目標(biāo)，努力打造成具有自身特色的醫(yī)藥物流企業(yè)。
公司主要經(jīng)營(yíng)生物制品、抗生素、化學(xué)藥制劑、生化藥品、中成藥及部分Ⅱ、Ⅲ類(lèi)醫(yī)療器械產(chǎn)品。公司于2014年3月通過(guò)了新版GsP認(rèn)證，擁有符合GsP要求的倉(cāng)儲(chǔ)條件。公司的經(jīng)營(yíng)宗旨即，質(zhì)量方針：質(zhì)量為先，規(guī)范經(jīng)營(yíng)；質(zhì)量目標(biāo)：品質(zhì)安全，優(yōu)化管理。公司銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)覆蓋舟山市各區(qū)縣，已建立健全了全市所有小島衛(wèi)生院的配送網(wǎng)。
公司現(xiàn)有零售藥店3家：舟山新城W售藥店（舟山醫(yī)院門(mén)口）；舟山北門(mén)W零售藥店（舟山婦幼保健院門(mén)口）；舟山東門(mén)W零售藥店（舟山市中醫(yī)院門(mén)口）。
公司自2010年進(jìn)入規(guī)?；?jīng)營(yíng)后，經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，2015年銷(xiāo)售額達(dá)到3.47|元，超越舟山市存德醫(yī)藥公司，在舟山市五家醫(yī)藥公司中位居第二（普陀醫(yī)藥藥材有限公司3.72億）。
2015年公司的重點(diǎn)工作是積極應(yīng)對(duì)浙江省新一輪藥品招標(biāo)工作，其中的招商勾標(biāo)工作尤為出色：新增外資企業(yè)12家，新增大型國(guó)企5家，新增首營(yíng)企業(yè)85家，新增首營(yíng)品種550個(gè)，實(shí)際新增品種280個(gè)；新開(kāi)發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：普陀區(qū)分布于各小島的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6家，嵊泗縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家。
醫(yī)用耗材的配送平臺(tái)已經(jīng)開(kāi)始正常運(yùn)轉(zhuǎn)，主要產(chǎn)品強(qiáng)生醫(yī)用縫合線已覆蓋全市所有大醫(yī)院。
北門(mén)藥店通過(guò)了GSP換證檢查；三家零售藥店的藥品結(jié)構(gòu)正在調(diào)整中，三月份起主動(dòng)降低零售價(jià)2%，受到了市社保的肯定，社保資金全額到位。
目前公司經(jīng)營(yíng)中存在的問(wèn)題有，藥品斷貨缺貨現(xiàn)象多見(jiàn)；崗位技能培訓(xùn)不到位，各部門(mén)協(xié)調(diào)銜接不夠流暢；政策變化快，相關(guān)信息不夠通暢；人員少、工作量大，致有些工作不夠細(xì)致；大病保險(xiǎn)藥品目錄少于預(yù)期等。
二、中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)狀分析
進(jìn)入21世紀(jì)，人類(lèi)社會(huì)進(jìn)入新的發(fā)展階段，人們對(duì)各種產(chǎn)品的需求不斷增加，醫(yī)藥行業(yè)也進(jìn)入了高端技術(shù)時(shí)代，藥品行業(yè)不斷創(chuàng)新，出現(xiàn)了高端藥品行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈的狀況。目前由于高端藥物市場(chǎng)基本被外資企業(yè)占據(jù)，在生物制藥上中國(guó)目前只能走仿制的道路，但無(wú)法在技術(shù)上和歐美一些國(guó)家抗衡，現(xiàn)在我國(guó)唯一的希望就是寄托于中藥的創(chuàng)新。但由于中藥基礎(chǔ)研究投入長(zhǎng)期不足，致其創(chuàng)新能力匱乏，結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡，且資源遭到嚴(yán)重破壞，中藥材基地布局不合理，監(jiān)管主體缺乏，資源保護(hù)責(zé)權(quán)不明等問(wèn)題嚴(yán)重影響著我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。
當(dāng)前我國(guó)明確了打造創(chuàng)新型經(jīng)濟(jì)的大方向，不管是醫(yī)藥還是其他產(chǎn)業(yè)，都要做科技創(chuàng)新和全球品牌化的產(chǎn)品。近年來(lái)國(guó)家也加大了對(duì)醫(yī)藥創(chuàng)新的支持力度，以企業(yè)為主體的創(chuàng)新體系不斷加強(qiáng)，創(chuàng)新成果數(shù)量也不斷的增加，在質(zhì)量方面也有了一定程度的提高。
自2015年6月1日起，國(guó)家發(fā)改委雖取消了除品和第一類(lèi)的政府定價(jià)，但各?。▍^(qū)市）衛(wèi)計(jì)委組織的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，尤其是“帶量采購(gòu)，價(jià)格聯(lián)動(dòng)”方案，使藥品價(jià)格呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。
隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療市場(chǎng)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已成為繼醫(yī)院終端和零售終端之后的第三大藥品銷(xiāo)售“終端”。
中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)近幾年也有非常好的發(fā)展趨勢(shì)，并呈現(xiàn)出一些行業(yè)特點(diǎn)：1.新藥品種研發(fā)逐步提高。2.新修訂的GMP穩(wěn)步實(shí)施，藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷提高。3.兼并重組比較活躍。4.制劑國(guó)際化呈現(xiàn)良好趨勢(shì)。
從藥品品種研發(fā)逐步提高方面來(lái)看，研發(fā)數(shù)量不斷增多，各類(lèi)仿制藥品相類(lèi)似藥效藥品不斷開(kāi)發(fā)生產(chǎn)出來(lái)，為重大疾病治療和較低醫(yī)療成本提供支持，并且開(kāi)發(fā)出質(zhì)量可控度較高的品種，而從醫(yī)療器械方面來(lái)看，國(guó)產(chǎn)大型醫(yī)療設(shè)備的獲批上市，可降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)成本，使醫(yī)藥業(yè)不斷良好地發(fā)展。
近幾年來(lái)，各項(xiàng)政策措施不斷推動(dòng)發(fā)展，新修訂的藥品GMP穩(wěn)定地實(shí)施，使我國(guó)無(wú)菌藥品質(zhì)量保障能力和風(fēng)險(xiǎn)控制水平不斷加強(qiáng)，促進(jìn)藥品質(zhì)量水平提升。
此外，許多優(yōu)勢(shì)企業(yè)開(kāi)始占兼并重組，提高資源配置效率，特別是一些上市公司借助資本市場(chǎng)融資來(lái)并購(gòu)實(shí)現(xiàn)快速良好地發(fā)展。
最后一點(diǎn)，我國(guó)藥品制劑國(guó)際化正呈現(xiàn)著良好的趨勢(shì)，制劑出口從承接國(guó)際市場(chǎng)代工為主向發(fā)展自主產(chǎn)品轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)企業(yè)開(kāi)發(fā)出適合自身特點(diǎn)的路徑，使我國(guó)生物制品發(fā)展水平不斷上升，與國(guó)際接軌等。
綜上所述，由于醫(yī)藥行業(yè)有著高投入、高回報(bào)、高風(fēng)險(xiǎn)、研發(fā)周期長(zhǎng)的發(fā)展特點(diǎn)，這就促使了我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展必須要實(shí)現(xiàn)的三大集聚：向園區(qū)集聚、向?qū)I(yè)智力密集區(qū)集聚、向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)集聚。醫(yī)藥行業(yè)被稱(chēng)為永不衰落的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，未來(lái)醫(yī)藥行業(yè)的總體發(fā)展趨勢(shì)非常明確，人口老齡化、城市化、健康意識(shí)的增強(qiáng)以及疾病譜的不斷擴(kuò)大促使醫(yī)藥需求持續(xù)增長(zhǎng)；生物科技的發(fā)展使得供給從技術(shù)上能夠保證醫(yī)藥創(chuàng)新研發(fā)，滿(mǎn)足醫(yī)藥需求；而政府對(duì)醫(yī)療投入的不斷加大提供了滿(mǎn)足需求的資金。那么現(xiàn)階段將成為中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，也將是行業(yè)大有可為的戰(zhàn)略機(jī)遇期。
而站在W醫(yī)藥公司的角度來(lái)看，衛(wèi)W醫(yī)藥公司作為一家醫(yī)藥流通公司，并無(wú)自主研發(fā)生產(chǎn)藥品的能力，故W醫(yī)藥公司想要取得更好地發(fā)展則需要拓寬業(yè)務(wù)渠道，提升業(yè)務(wù)能力，開(kāi)拓更多的業(yè)務(wù)，即不斷加寬，加深已有業(yè)務(wù)的發(fā)展，并展望創(chuàng)造新的業(yè)務(wù)。
故由此可看出W醫(yī)藥公司在如今良好的發(fā)展大環(huán)境下應(yīng)仍能有所作為，把握住優(yōu)勢(shì)領(lǐng)先的層面，根據(jù)所出現(xiàn)的問(wèn)題做出有針對(duì)性的改變，不斷進(jìn)行發(fā)展壯大。
三、W醫(yī)藥公司產(chǎn)品市場(chǎng)分析
（一）各個(gè)產(chǎn)品市場(chǎng)情況
W醫(yī)藥公司主營(yíng)化學(xué)藥制劑與中成藥類(lèi)，稍微涉及醫(yī)藥器械及生物制品。而在舟山市本地，W醫(yī)藥公司占有相當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)份額：在主營(yíng)的藥品批發(fā)方面，在各大醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)著27%的市場(chǎng)份額，產(chǎn)品的市場(chǎng)地位相對(duì)較高。但同時(shí)也存在許多競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，如舟山市普陀醫(yī)藥藥材有限公司（基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場(chǎng)份額大占32%），舟山存德醫(yī)藥公司（藥品零售市場(chǎng)份額大占23%），浙江大生醫(yī)藥有限公司，寧波醫(yī)藥股份有限公司，浙江華東醫(yī)藥股份有限公司，浙江英特醫(yī)藥股份有限公司等，后4家外地企業(yè)在舟山市的市場(chǎng)份額則以高端藥品為主。
另外，眾所周知的是在行業(yè)中，銷(xiāo)售成本相對(duì)較高，庫(kù)存成本比較低，而W醫(yī)藥公司作為醫(yī)藥流通企業(yè)，所獲取的利潤(rùn)就是中間轉(zhuǎn)手差價(jià)，并A.W醫(yī)藥公司主要成本在于銷(xiāo)售成本，故現(xiàn)在銷(xiāo)售方面仍有很大的發(fā)展空間，未來(lái)發(fā)展可以著重于此。
（二）產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)所處行業(yè)地位
公司銷(xiāo)售的重點(diǎn)是在大醫(yī)院，占59.7%多（20774萬(wàn)元/34774萬(wàn)元），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅占6.3%的份額（2208萬(wàn)元/34774萬(wàn)元）：而藥品零售占比13.7%，但增幅大。并且，W醫(yī)藥公司在舟山普陀兩家大醫(yī)院中已占有相當(dāng)大的市場(chǎng)份額。
而分析W醫(yī)藥公司與其他公司相比具備一些優(yōu)勢(shì)的原因，W醫(yī)藥公司是舟山市本地企業(yè)，公司經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)政府部門(mén)都具有良好的人脈基礎(chǔ)，故在同樣的條件下合作機(jī)會(huì)大，次數(shù)多，相應(yīng)的市場(chǎng)份額就較多。而如浙江華東醫(yī)藥股份有限公司，浙江英特醫(yī)藥股份有限公司等大公司，公司地址并不在舟山市，故其直接占據(jù)的市場(chǎng)份額并不高，但這些大公司進(jìn)貨渠道多，貨源足，W醫(yī)藥公司或是其他公司也需從這些公司進(jìn)貨，其實(shí)際的市場(chǎng)份額當(dāng)高于報(bào)表。但W醫(yī)藥公司等公司亦能從中獲取相對(duì)比這些大公司小些的利潤(rùn)，故從此中可以看出W醫(yī)藥公司產(chǎn)品在舟山市本地占據(jù)市場(chǎng)一定份額，但并不是很大一部分：即W醫(yī)藥公司需保持在本地醫(yī)藥公司中的領(lǐng)先地位，也需思索另外提升競(jìng)爭(zhēng)力的對(duì)策，占據(jù)更多的市場(chǎng)份額，以獲取更多的利潤(rùn)。
（三）主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手市場(chǎng)情況，分析優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)
W醫(yī)藥公司有許多競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，如舟山市普陀醫(yī)藥藥材有限公司，其市場(chǎng)分布較為合理，大醫(yī)院市場(chǎng)僅占40%多，明顯少于W醫(yī)藥公司的近60%，特別是其基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場(chǎng)份額較大，2015年占有32%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場(chǎng)；舟山存德醫(yī)藥公司主營(yíng)業(yè)務(wù)在大醫(yī)院的份額呈逐年下降趨勢(shì)，但其在藥品零售市場(chǎng)上仍占有近23%的份額；浙江大生醫(yī)藥有限公司，寧波醫(yī)藥股份有限公司，浙江華東醫(yī)藥股份有限公司，浙江英特醫(yī)藥股份有限公司等4家外地企業(yè)在舟山市的市場(chǎng)份額則以高端藥品為主。
普陀醫(yī)藥藥材有限公司是W醫(yī)藥公司目前在舟山的主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，2015年實(shí)現(xiàn)了銷(xiāo)售總額3.72億（含零售）的好業(yè)績(jī)。其經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)熟，人脈好，其基藥的銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)延續(xù)著原普陀區(qū)醫(yī)藥公司的團(tuán)隊(duì)，特別是在普陀區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)各小島上尤為實(shí)出，經(jīng)過(guò)近20年的經(jīng)營(yíng)已經(jīng)相當(dāng)成熟。但近期其控股公司海事集團(tuán)資金鏈出現(xiàn)問(wèn)題，給公司日常業(yè)務(wù)帶來(lái)一定的負(fù)面影響。
舟山市存德醫(yī)藥公司是舟山市級(jí)醫(yī)藥公司，原是舟山市的龍頭企業(yè)，但自改制以來(lái)，經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)變化頻繁，近來(lái)的主要負(fù)責(zé)人又非醫(yī)藥行業(yè)出身，加上控股公司萬(wàn)事達(dá)公司的主營(yíng)業(yè)務(wù)是房地產(chǎn)業(yè)，集團(tuán)上層對(duì)利潤(rùn)相對(duì)較低的醫(yī)藥業(yè)較為輕視，致公司業(yè)績(jī)持續(xù)下滑。
國(guó)藥控股舟山公司雖是國(guó)企下屬企業(yè)，擁有國(guó)企的很多優(yōu)勢(shì)，但其經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)原是從普陀醫(yī)藥公司分化出來(lái)的一批中層，近來(lái)與集團(tuán)公司下派的負(fù)責(zé)日常業(yè)務(wù)的經(jīng)理問(wèn)的矛盾多發(fā)，已有多人離開(kāi)了該公司，其業(yè)務(wù)除舟山醫(yī)院和普陀醫(yī)院兩家大醫(yī)院外，一直未能與別家公司競(jìng)爭(zhēng)。
而域外企業(yè)如浙江英特，華東醫(yī)藥，寧波醫(yī)藥股份及浙江大生等公司受地域的影響，因其配送成本高，配送時(shí)限長(zhǎng)等不利因素的影響，除享有大部分的高端藥品配送權(quán)而在幾家大醫(yī)院占有一些市場(chǎng)份額外，在基層醫(yī)院尚無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。
四、衛(wèi)W醫(yī)藥公司SWOT分析
優(yōu)勢(shì)：W醫(yī)藥公司是舟山市本地企業(yè)，公司經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)政府部門(mén)具有良好的人脈基礎(chǔ)；大醫(yī)院的市場(chǎng)份額已相當(dāng)大；公司資金運(yùn)轉(zhuǎn)較為正常，流動(dòng)資金相對(duì)比較充足；醫(yī)藥企業(yè)形象良好；具備能夠較好完成招標(biāo)藥品的配送能力；醫(yī)用耗材的配送工作也已步入正軌；在全市主要的大醫(yī)院周?chē)荚O(shè)有自己的經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)可的零售藥店；銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)遍及全市各區(qū)縣?？偟膩?lái)說(shuō)，企業(yè)內(nèi)部有利因素多，具有良好有利的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)；且有充足的財(cái)政來(lái)源；擁有良好的企業(yè)形象；產(chǎn)品質(zhì)量?jī)?yōu)；占據(jù)一定的市場(chǎng)份額；具有成本優(yōu)勢(shì)等。
劣勢(shì)：因公司地處海島，目前市場(chǎng)主要局限于舟山本地，而舟山雖為副省級(jí)城市，常住人口僅100多萬(wàn)，市場(chǎng)規(guī)模小；公司本屆經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)起步稍晚，基層市場(chǎng)占有率明顯低于普陀醫(yī)藥藥材公司，零售市場(chǎng)則遜于舟山存德醫(yī)藥公司；普陀區(qū)和嵊泗縣的多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，都分布在遠(yuǎn)離舟山本島的偏僻小島上，配送和售后服務(wù)成本都高于平常；受行業(yè)發(fā)展的局限，且大多數(shù)高端產(chǎn)品都為二次轉(zhuǎn)手經(jīng)營(yíng)，相對(duì)于大公司，w醫(yī)藥公司所獲取的利潤(rùn)較少。總的來(lái)說(shuō)，存在一些企業(yè)內(nèi)部劣勢(shì)因素，起步較晚，取貨渠道較少，獲取利潤(rùn)相對(duì)較少等。
機(jī)會(huì)：行業(yè)發(fā)展大環(huán)境尚屬良好，有意向與W醫(yī)藥公司合作的大型企業(yè)已拋出橄欖枝：公立醫(yī)院改革帶來(lái)的機(jī)會(huì)是基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場(chǎng)將是一個(gè)新的增長(zhǎng)點(diǎn)；“非禁即入”必將促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，私營(yíng)醫(yī)院也將是一新市場(chǎng)；大病醫(yī)保全面實(shí)施，給零售藥品帶來(lái)一塊“大蛋糕。總的來(lái)說(shuō)，企業(yè)外部有利因素多，大環(huán)境良好，有許多擁有合作意向的合作伙伴，擴(kuò)大開(kāi)拓進(jìn)貨渠道等。
威脅：藥品招標(biāo)政策變化快，應(yīng)對(duì)稍不及時(shí)就會(huì)影響銷(xiāo)售；市外多家大型醫(yī)藥企業(yè)正加大對(duì)舟山市場(chǎng)的關(guān)注度；中標(biāo)藥品二次議價(jià)；“史上最嚴(yán)限抗令”舟山6月1日實(shí)施，必將影響在大醫(yī)院的銷(xiāo)售。總的來(lái)說(shuō)，存在一些威脅方面的企業(yè)外部因素，行業(yè)政策變化，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手因素等。
五、提升W醫(yī)藥公司競(jìng)爭(zhēng)力對(duì)策
改變?cè)鹊慕?jīng)營(yíng)理念，積極尋找與大型醫(yī)藥企業(yè)的合作，以保持公司在舟山市場(chǎng)的既有競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)也可擴(kuò)大高端藥品的經(jīng)營(yíng)品種，尤其是公司所欠缺的外企原研產(chǎn)品，這些原研產(chǎn)品都是各大醫(yī)院的當(dāng)家藥品，在其業(yè)務(wù)收入中占有很大的比重；與大型醫(yī)藥企業(yè)的合作，當(dāng)以增加注冊(cè)資金為必需條件，為公司擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)提供資金上的保證。同時(shí)也可嘗試與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，尤其是資金得到財(cái)政支撐的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，隨著醫(yī)改的推進(jìn)，基層醫(yī)院將會(huì)有一個(gè)新的發(fā)展機(jī)會(huì)。如利用現(xiàn)階段地方財(cái)政并不寬裕的現(xiàn)狀，以為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加冷藏藥品設(shè)備提供資金擔(dān)保的方式，擴(kuò)大公司在基層的市場(chǎng)份額。
采購(gòu)部門(mén)應(yīng)加大與外企和國(guó)內(nèi)大型制藥企業(yè)商務(wù)部門(mén)的聯(lián)系，盡可能多的爭(zhēng)取高端藥品和高毛利產(chǎn)品在舟山的配送權(quán)。
銷(xiāo)售部門(mén)可建立激勵(lì)機(jī)制，以擴(kuò)大高毛利品種的市場(chǎng)份額為重點(diǎn)；同時(shí)也應(yīng)積極的走出去，尤其是分散在小島上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，趁其他公司尚未重點(diǎn)投入的時(shí)候，盡早的擴(kuò)大基層的市場(chǎng)份額。
一、中國(guó)商業(yè)體育保險(xiǎn)的供給現(xiàn)狀
開(kāi)展體育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司不多，專(zhuān)業(yè)體育保險(xiǎn)公司更是只有一家。
直到2007年初，我國(guó)共有從事體育保險(xiǎn)的中介機(jī)構(gòu)303個(gè)，而專(zhuān)業(yè)體育經(jīng)紀(jì)公司只有一家――中體保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司（CSIB）。而且相對(duì)其他保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)而言，中體保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司，只能算是小型企業(yè)，其注冊(cè)資本僅為1000萬(wàn)元。而反觀美國(guó)，其與體育保險(xiǎn)有關(guān)的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)是3140個(gè)，而其中專(zhuān)業(yè)體育保險(xiǎn)介更是將近100家。
險(xiǎn)種很單一，保障范圍很窄，保障程度較低。除了目前尚不完善的運(yùn)動(dòng)員、裁判、教練等運(yùn)動(dòng)相關(guān)人員的人身意外險(xiǎn)之外以及少量的針對(duì)體育賽事的責(zé)任保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)外，幾乎沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的體育保險(xiǎn)。
二、中國(guó)商業(yè)體育保險(xiǎn)供給不足的原因分析
（一）體育風(fēng)險(xiǎn)的客觀特性導(dǎo)致體育風(fēng)險(xiǎn)不易承保。
體育風(fēng)險(xiǎn)存在兩個(gè)客觀特性：1、此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的人群主要是運(yùn)動(dòng)員和賽事組織者，其總數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他保險(xiǎn)的客戶(hù)數(shù)量；2、風(fēng)險(xiǎn)涉及的保險(xiǎn)金額相對(duì)巨大。正是體育風(fēng)險(xiǎn)的這兩個(gè)特性導(dǎo)致體育保險(xiǎn)不易經(jīng)營(yíng)。
保險(xiǎn)的原理是以大數(shù)法則為基礎(chǔ)的。因此，保險(xiǎn)公司的客戶(hù)越多，越復(fù)合大數(shù)定律的要求，對(duì)于該公司的經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性越有利。體育保險(xiǎn)整體面對(duì)的主要人群――運(yùn)動(dòng)參賽人員、訓(xùn)練人員以及賽事組織者，其數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的對(duì)象數(shù)量。這使得保險(xiǎn)公司對(duì)此類(lèi)險(xiǎn)種的經(jīng)營(yíng)要面對(duì)較大的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)波動(dòng)性比較大。
（二）缺乏專(zhuān)業(yè)的商業(yè)體育保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)。
國(guó)外，解決運(yùn)動(dòng)員個(gè)人投保時(shí)通常通過(guò)專(zhuān)業(yè)的體育保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司來(lái)解決，由此很多專(zhuān)業(yè)體育保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司應(yīng)運(yùn)而生。實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)和保險(xiǎn)中介的介入是發(fā)展體育保險(xiǎn)必不可少的一環(huán)，而目前我國(guó)體育經(jīng)紀(jì)公司發(fā)展嚴(yán)重滯后，直到2007年初，我國(guó)共有從事體育保險(xiǎn)的中介機(jī)構(gòu)303個(gè)，而專(zhuān)業(yè)體育經(jīng)紀(jì)公司只有一家――中體保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司（CSIB）中體保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司（CSIB）而言，只能算是小型企業(yè)，其注冊(cè)資本僅為1000萬(wàn)元。而美國(guó)與體育保險(xiǎn)有關(guān)的中介是3140個(gè)，專(zhuān)業(yè)體育保險(xiǎn)中介近100家[]。總而言之，我國(guó)的體育保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)尚待發(fā)展。
（三）保險(xiǎn)公司缺乏專(zhuān)業(yè)的體育保險(xiǎn)人才。
由于體育保險(xiǎn)涉及的風(fēng)險(xiǎn)較大，技術(shù)性較強(qiáng)，這就產(chǎn)生了對(duì)既懂體育又懂保險(xiǎn)的復(fù)合型人才的需求。包括從體育風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、重大賽事的監(jiān)督和管理、投保后的跟蹤服務(wù)，到提供相關(guān)信息和數(shù)據(jù)、協(xié)助開(kāi)發(fā)新的險(xiǎn)種、出險(xiǎn)后進(jìn)行理賠工作等等，都需要這些人才的參與。但是在我國(guó)，這種既熟悉體育資深特點(diǎn)、又具有保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人才十分匱乏。商業(yè)體育保險(xiǎn)缺乏需要的人才成為制約其發(fā)展的一大瓶頸。
三、完善中國(guó)商業(yè)體育保險(xiǎn)供給的對(duì)策
（一）參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)豐富險(xiǎn)種。
體育運(yùn)動(dòng)具有專(zhuān)業(yè)性、復(fù)雜性和多樣性。不同體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有不同的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因不同、類(lèi)別不同、結(jié)構(gòu)不同、分布不同，這決定了體育保險(xiǎn)的復(fù)雜性，險(xiǎn)種多樣性。我國(guó)現(xiàn)在的體育保險(xiǎn)種類(lèi)單一，多是人身意外保障的險(xiǎn)種，對(duì)于優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，制定相應(yīng)的險(xiǎn)種，也勢(shì)在必行。同時(shí)，我國(guó)目前的體育商業(yè)保險(xiǎn)完全依靠商業(yè)保險(xiǎn)公司的兼營(yíng)，體育保險(xiǎn)險(xiǎn)種基本是套用商業(yè)保險(xiǎn)的普通險(xiǎn)種。這種套出來(lái)的體育保險(xiǎn)存在險(xiǎn)種少、費(fèi)率不合理、條款不明確、保險(xiǎn)范圍窄、缺乏靈活性、難以適用在難度和危險(xiǎn)程度各異的體育項(xiàng)目。中國(guó)的保險(xiǎn)公司必須針對(duì)本國(guó)的體育保險(xiǎn)市場(chǎng)，嚴(yán)密精確的采集收集相應(yīng)的數(shù)據(jù)，科學(xué)的控制體育風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)發(fā)出適合的體育保險(xiǎn)險(xiǎn)種。
（二）保險(xiǎn)公司分散承保風(fēng)險(xiǎn)。
保險(xiǎn)公司針對(duì)體育風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，應(yīng)做到多利用聯(lián)合保險(xiǎn)、再保險(xiǎn)以及共同賠付、免賠額的方式來(lái)分散承保風(fēng)險(xiǎn)。
由于目前我國(guó)體育保險(xiǎn)業(yè)發(fā)育尚不成熟，各保險(xiǎn)公司的資本實(shí)力有限，各保險(xiǎn)公司應(yīng)結(jié)成體育保險(xiǎn)共保聯(lián)合體，共同為體育運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)提供保險(xiǎn)保障，克服單個(gè)保險(xiǎn)公司實(shí)力不強(qiáng)、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的不足。同時(shí)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)協(xié)調(diào)、共同制定體育保險(xiǎn)業(yè)共保聯(lián)合體的運(yùn)行原則與程序，建立起體育險(xiǎn)保費(fèi)收入共享，賠償責(zé)任共擔(dān)的機(jī)制。同時(shí)，直接保險(xiǎn)公司還應(yīng)在原保險(xiǎn)中設(shè)定適當(dāng)?shù)拿赓r額和共同賠付的比例，使被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人一起承擔(dān)體育保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)以調(diào)動(dòng)參加體育保險(xiǎn)的積極性。
（三）完善商業(yè)體育保險(xiǎn)中介制度。
建立中介制度是我國(guó)體育保險(xiǎn)市場(chǎng)培育和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，是建構(gòu)成熟的體育保險(xiǎn)市場(chǎng)必需主體之一。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的體育保險(xiǎn)活動(dòng)中，體育保險(xiǎn)中介起著至關(guān)重要的作用。在我國(guó)，要建立一個(gè)健全的體育保險(xiǎn)市場(chǎng)，也絕不能缺少體育保險(xiǎn)中介，尤其是以保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人為主體的保險(xiǎn)中介人，是保險(xiǎn)人才的重要組成部分。通過(guò)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可對(duì)體育保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查、體育保險(xiǎn)推銷(xiāo)、承擔(dān)體育保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、投保后的跟蹤管理服務(wù)、對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人提供咨詢(xún)服務(wù)、替保險(xiǎn)人收取保險(xiǎn)費(fèi)和協(xié)助保險(xiǎn)人設(shè)計(jì)、設(shè)立新的險(xiǎn)種等。要不斷拓展、規(guī)范體育保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的業(yè)務(wù)范圍，鼓勵(lì)和引導(dǎo)體育保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司向集團(tuán)化、規(guī)?；较虬l(fā)展，打造更強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。應(yīng)以先培育中介市場(chǎng)，再完善中介市場(chǎng)；在其市場(chǎng)中首要鼓勵(lì)中介企業(yè)的發(fā)展，這樣才能逐步建立與完善中介市場(chǎng)。
（四）加快培育商業(yè)體育保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)人才。
體育保險(xiǎn)在我國(guó)興起的同時(shí)，同時(shí)精通保險(xiǎn)和體育的專(zhuān)業(yè)人才十分匱乏，這成為發(fā)展我國(guó)體育保險(xiǎn)事業(yè)的一個(gè)制約因素。應(yīng)該集中體育界和保險(xiǎn)界及相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者，對(duì)全民健身活動(dòng)和競(jìng)技體育中的保險(xiǎn)保障問(wèn)題進(jìn)行綜合研究。通過(guò)舉辦研討會(huì)、論壇及考察活動(dòng)，編輯出版學(xué)術(shù)刊物，盡快培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才。做好包括體育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、重大賽事的監(jiān)督和管理，投保后的跟蹤服務(wù)，提供相關(guān)的數(shù)據(jù)、協(xié)助開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種，出險(xiǎn)后進(jìn)行理賠等各種相關(guān)工作。
參考文獻(xiàn)：
醫(yī)院在人們的腦海中一直都是救死扶傷的重要性公共場(chǎng)所，但是這個(gè)場(chǎng)所卻具有許多專(zhuān)屬的特性，例如說(shuō)大量人員的流動(dòng)性以及不確定性、時(shí)間的開(kāi)放性與接受服務(wù)對(duì)象的不可選擇性等等。這些特殊因素在醫(yī)院中一直存在，但至今還沒(méi)有引起人們的重視與警惕性，所以有些患者便會(huì)出現(xiàn)思想麻痹，并且警惕性放松等現(xiàn)象，這便會(huì)造成患者自身的貴重物品以及錢(qián)財(cái)輕易被盜，在醫(yī)院中時(shí)常會(huì)發(fā)生盜騙的案件甚至嬰兒丟失，這便也為醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作帶來(lái)了極大的困難。所以，將社會(huì)新形勢(shì)之下的醫(yī)院安全保衛(wèi)工作的現(xiàn)狀及難點(diǎn)分析明確，而后找出有效的解決途徑乃是能夠促進(jìn)醫(yī)院未來(lái)可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)院安全穩(wěn)定性并保障廣大醫(yī)院職工與患者的人身安全的重要關(guān)鍵。所以，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)們應(yīng)該重視起醫(yī)院的保衛(wèi)部門(mén)，使醫(yī)院的安全保衛(wèi)部門(mén)工作逐日走向更為規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的新篇章。
一、醫(yī)院安全保衛(wèi)工作目前所面臨的現(xiàn)狀問(wèn)題
1.目前安全保衛(wèi)的組織結(jié)構(gòu)比較落后
造成組織結(jié)構(gòu)落后的原因之一便是許多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)都并不看重于安全保衛(wèi)工作，僅僅專(zhuān)注于醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程，一直對(duì)安保工作采取流如形式，可有可無(wú)的態(tài)度。縱然衛(wèi)生部與公安部曾經(jīng)聯(lián)合公文，要求醫(yī)院：“凡屬于一級(jí)醫(yī)院的必須有人分管安全保衛(wèi)工作，而二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立安全保衛(wèi)組織，并且根據(jù)實(shí)際的需求配備相應(yīng)的安全保衛(wèi)干部，設(shè)置警務(wù)室，按到每二十個(gè)床位配備一名保安人員等要求”。但是，在這份公文下達(dá)后，真正將它重視起來(lái)并且根據(jù)這樣的要求去落實(shí)下去的醫(yī)院部門(mén)并不多。有很大一部分的醫(yī)院安全保衛(wèi)部門(mén)都是保持徒有虛名的狀態(tài)，將一些低素質(zhì)和一些不能勝任其他工作崗位的人員安排到保衛(wèi)部門(mén)，湊人數(shù) 、混日子。大部門(mén)醫(yī)院都將安全保衛(wèi)的干部崗位當(dāng)成是一種清閑的職位，一般擔(dān)任這個(gè)崗位的人員也都會(huì)被掛靠上其他的工作和職責(zé)，這在極大的程度上都會(huì)影響安全保衛(wèi)干部正常有效的履行好自己的分內(nèi)職責(zé)以及學(xué)習(xí)相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)。
2.醫(yī)院中安全保衛(wèi)工作的工作難度日漸增大
現(xiàn)今的醫(yī)院一直具有開(kāi)放性的特點(diǎn)，治安方面也變得日漸充滿(mǎn)復(fù)雜性、多樣性，所以這便大大增加了安全保衛(wèi)工作的難度。安全保衛(wèi)部門(mén)不僅需要維護(hù)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療、科研以及教學(xué)等工作的正常秩序以及病患在治療時(shí)候的生活秩序，還需要面對(duì)醫(yī)院職工、病患、病患家屬、醫(yī)院實(shí)習(xí)生、醫(yī)院進(jìn)修生甚至施工維修人員這樣龐大的復(fù)雜群體，并且其工作性質(zhì)具有非常典型的流動(dòng)性以及不確定性，任務(wù)量巨大。
3.當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，由此引發(fā)的治安問(wèn)題便越發(fā)增多
在2002年的時(shí)候，國(guó)務(wù)院所頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處經(jīng)理?xiàng)l例》以及在2004年的時(shí)候，我國(guó)最高人民法院所頒發(fā)施行的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中，都對(duì)醫(yī)患矛盾有了一定的限制制度。但是，醫(yī)患關(guān)系仍然日漸緊張，一旦因醫(yī)護(hù)失誤或者其他原因造成了醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患之間的溝通協(xié)調(diào)一向缺乏本該存在的理解與信任，兩方分歧也會(huì)越來(lái)越大，患者一方要求索賠的數(shù)額也會(huì)越來(lái)越高……如果有一些患者或者家屬不夠理智、冷靜的話，時(shí)常還會(huì)做出毀壞公共財(cái)產(chǎn)、沖擊醫(yī)院、堵塞交通或者謾罵醫(yī)護(hù)人員或者圍攻醫(yī)護(hù)人員的惡劣行為。這些事件充分證明了醫(yī)院安保工作的重要性，也充分說(shuō)明了醫(yī)患矛盾事件乃是當(dāng)下醫(yī)院安全保衛(wèi)工作中刻不容緩的問(wèn)題。
二、針對(duì)目前醫(yī)院安全保衛(wèi)工作問(wèn)題而提出的有效解決策略
1.將各級(jí)人員的安全責(zé)任明確，并予以公布公開(kāi)
推進(jìn)醫(yī)院安全管理工作目標(biāo)個(gè)人責(zé)任制的制度體系應(yīng)該予以有效落實(shí)，應(yīng)該將醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作加入醫(yī)院行政管理議程的關(guān)鍵位置中，如此才能夠從根本上抓好醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作。所以，醫(yī)院也應(yīng)該重視起安全管理工作這一組織的領(lǐng)導(dǎo)崗位，將每一級(jí)、每一類(lèi)的人員其自身的安全責(zé)任全部明確化，并且公開(kāi)化，讓每一位醫(yī)院職工都明晰自己應(yīng)該持有的安全意識(shí)，如此才能夠更好的配合安全保衛(wèi)工作。
2.應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格的執(zhí)行規(guī)范管理制度以及具體操作流程
規(guī)范的管理制度乃是管理好醫(yī)院安全保衛(wèi)的根本與保障，所以堅(jiān)持管理與制度兩件事情都必須同時(shí)抓起，缺一不可，而且務(wù)必要不斷進(jìn)行完善，要時(shí)刻謹(jǐn)記安全保衛(wèi)工作乃是一項(xiàng)只有起點(diǎn)沒(méi)有終點(diǎn)的工作，所以這項(xiàng)工作內(nèi)容如何加強(qiáng)都不算過(guò)分。管理人員還可以在安全管理方面實(shí)行獎(jiǎng)懲制度以及責(zé)任的追究制，還應(yīng)該制定出非?？茖W(xué)合理且周密的應(yīng)急方案，實(shí)行定期演練的活動(dòng)。這樣，如果一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，便可以減少人員與財(cái)物的損失。
3.醫(yī)院安保部門(mén)應(yīng)聯(lián)合公安部門(mén)加大執(zhí)法力度，保證醫(yī)患安全
在衛(wèi)計(jì)委與公安部聯(lián)合印發(fā)的相關(guān)文件中曾明確指出，二級(jí)以上的醫(yī)院都要設(shè)置警務(wù)室，并配置警務(wù)人員。醫(yī)院在工作當(dāng)中如果發(fā)現(xiàn)可能對(duì)醫(yī)患造成現(xiàn)實(shí)危害的可疑人員或者情況危險(xiǎn)情況都應(yīng)該第一時(shí)間向當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)以及公安機(jī)關(guān)匯報(bào)。并且，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)同醫(yī)院建立起聯(lián)系合作機(jī)制，如此便可以及時(shí)的與醫(yī)院的安保部門(mén)梳理排查可能會(huì)影響到醫(yī)院安全的各種案發(fā)事件的苗頭，也能夠?yàn)獒t(yī)院的醫(yī)護(hù)工作人員做好預(yù)警防范的措施。所以，應(yīng)當(dāng)盡可能的發(fā)揮醫(yī)院保衛(wèi)隊(duì)伍的能動(dòng)性，加大對(duì)犯罪分子的打擊力度，與公安機(jī)關(guān)協(xié)作聯(lián)系，并且及時(shí)的掌控社會(huì)以及單位內(nèi)部的治安動(dòng)向。
三、結(jié)語(yǔ)
總而言之，醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作對(duì)于維護(hù)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展以及正常的醫(yī)療工作、生活秩序來(lái)說(shuō)，起到了推動(dòng)的關(guān)鍵性作用。但是，這份工作所承擔(dān)的責(zé)任以及工作壓力都是非常巨大的，對(duì)于每一位從事醫(yī)院安全保衛(wèi)工作的同志來(lái)說(shuō)，這都是任重而道遠(yuǎn)的任務(wù)，所以我們要明晰當(dāng)前工作中所遇到的阻礙與困難，然后根據(jù)有效合理的解決策略，更加努力的面對(duì)工作，如此才能為醫(yī)院的各項(xiàng)改革以及未來(lái)有效經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到保駕護(hù)航的作用。
參考文獻(xiàn)：
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［Abstract］ ObjectiveTo explore the effect of hyperinsulin on the maturation ofmonocyte_derived dendritic cells (DC).MethodsHuman monocytes were purifed usi ng successive adherence method, after 5 days' culture in RPMI1640 medium contain ing granulocyte_macrophage colony stimulating factor （GM_CSF，100ng/ml） and in terleukin_4（IL_4，100ng/ml）. Immature DC were then incubated with various conc entrations (0, 10, 100nmol/L) insulin for 48 hours. Immunophenotypic expressionof CD40, CD80 and CD83 was detected using flow cytometry. Mature DC secretions o f IL_12, IL_10 and TNF_α were measured by ELISA. The utralmicro structure of de ndritic cells was observed by microscope.ResultsHyperinsulin promoted CD40, CD 80 and CD83 expression and enhanced to excrete cytokine secretions of IL_12 andTNF_α significantly and decreased the excrete cytokines IL_10 secretion in heal thy human.ConclusionsHyperinsulin contributed to atherosclerosis via stimulati ng immune maturation of mature DC，which may be one of its mechanisms of AS.
［Key words］ Insulin; Dendriti cells; Immunity; Atherosclerosis
目前，越來(lái)越多的證據(jù)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)從發(fā)生發(fā)展到轉(zhuǎn)歸就是一 個(gè)慢性炎癥過(guò)程，其本質(zhì)為免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性血管炎癥病變［1，2］。免疫炎癥反 應(yīng)的發(fā)生和放大需要抗原遞呈，而樹(shù)突狀細(xì)胞(Dendritic cells，DCs)是機(jī)體功能最強(qiáng)的專(zhuān) 職抗原遞呈細(xì)胞。早年研究顯示在動(dòng)脈粥樣硬化早期斑塊中發(fā)現(xiàn)的樹(shù)突狀細(xì)胞明顯低于晚期 斑塊中發(fā)現(xiàn)的樹(shù)突狀細(xì)胞，脆性斑塊中樹(shù)突狀細(xì)胞明顯多于穩(wěn)定斑塊中樹(shù)突狀細(xì)胞［3 ］，這些發(fā)現(xiàn)表明樹(shù)突狀細(xì)胞與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展有關(guān)。進(jìn)而發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈脆性斑塊中 有超過(guò)70％的樹(shù)突狀細(xì)胞表達(dá)活化標(biāo)志物如CD83等［4］。胰島素抵抗是動(dòng)脈粥樣硬 化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)和過(guò)程，炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化和胰島素抵抗的共同發(fā)病基礎(chǔ) 。本實(shí)驗(yàn)旨在通過(guò)分離培養(yǎng)正常人DCs,使用高濃度胰島素加以干預(yù)，通過(guò)測(cè)定DCs表型(CD40 、CD80、CD83)和檢測(cè)分泌的細(xì)胞因子(1L_12、IL_10、TNF_α），探討高濃度胰 島素對(duì)DCs分化、成熟的影響。
1 材料與方法
1.1 實(shí)驗(yàn)材料：
1.1.1 對(duì)象：抽取健康志愿者的外周靜脈血40ml。所有對(duì)象均排除急慢性炎性疾病， 未用激素及免疫抑制劑。
1.1.2 主要試劑：PBS和RPMI1640培養(yǎng)基購(gòu)自美國(guó)GIBCO公司產(chǎn)品：特級(jí)無(wú)支原體無(wú)熱 源胎牛血清購(gòu)自美國(guó)BD公司產(chǎn)品；人淋巴細(xì)胞分離液購(gòu)自天津市TBD生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品 ；青霉素、鏈霉素購(gòu)自華北制藥有限公司產(chǎn)品：細(xì)胞因子rhGM_CSF、rhIL_4、TNF_α均為英國(guó)PEPRO Tech公司產(chǎn)品；CD83、CD40單抗、CD40二抗、CD80購(gòu)自美國(guó)BD公司：IL_12、IL_10 、TNF_α購(gòu)自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司。
1.2 方法：
1.2.1 細(xì)胞培養(yǎng)：細(xì)胞培養(yǎng)方法詳見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道［5］。第5日收集細(xì)胞，調(diào)整細(xì)胞 濃度1.0×106／ml,置于24孔板中，加入培養(yǎng)液1ml，分別加入胰島素0ng/ml、10ng/ml和 100ng/ml繼續(xù)置37℃、5%CO2孵箱培養(yǎng)48小時(shí)后，收集細(xì)胞和上清液，細(xì)胞流式細(xì)胞儀檢 測(cè)DC表型，上清液-70℃冰箱保存，留作ELISA法檢測(cè)分泌的細(xì)胞因子IL_12、IL_10和TNF_α 。
1.2.2 流式細(xì)胞儀檢測(cè)DC細(xì)胞免疫表型：采用直接免疫瑩光染色法，在流式細(xì)胞儀上檢 測(cè)分析。收集DC,用PBS液清洗2次，將細(xì)胞轉(zhuǎn)移至流式管，用200ul的PBS重懸，調(diào)整細(xì)胞濃 度1×106，各管分別加入CD45_FITC，CD83_FITC,CD80_FITC，MHCII_PE,CD40單抗各2ul， 各管加入50ul懸液，設(shè)立空白對(duì)照組2ul,4℃避光孵育20分鐘。CD40單抗管加入CD40二抗_F ITC,4℃避光孵育20分鐘。用PBS洗細(xì)胞2次，去除未結(jié)合的抗體，最后用500ulPBS重懸。至 少 分析2×104個(gè)細(xì)胞。染色陽(yáng)性的細(xì)胞含量（％）＝陽(yáng)性波形面積／總波形面積之和×100 。cellQuest軟件分析并作圖。
1.2.3 細(xì)胞因子檢測(cè)：用ELISA法檢測(cè)細(xì)胞培養(yǎng)上清中IL_12、IL_10、TNF_α的含量。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均以x－±s表示，組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 鏡下DC的形態(tài)：在倒置顯微鏡下觀察，細(xì)胞瑞色染色，發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞未見(jiàn)分葉， 細(xì)胞純度較高。培養(yǎng)第2～3天即可觀察到胞質(zhì)有毛刺，以 后成簇聚集成集落生長(zhǎng)，疏松貼壁，呈半懸浮生長(zhǎng)，見(jiàn)圖1。第5天，集落逐漸增大，之后有 部分衰老壞死，懸浮到培養(yǎng)基的表層。成熟樹(shù)突狀細(xì)胞形態(tài)見(jiàn)圖2。
2.2 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)DC的表型：見(jiàn)表1。
3 討論
樹(shù)突狀細(xì)胞廣泛分布于外周淋巴組織，最大限度地捕捉抗原，是啟動(dòng)、調(diào)控和維持免疫的重 要環(huán)節(jié)，決定免疫反應(yīng)的最終走向。人外周循環(huán)存在兩種不同的DC亞型，即髓樣DC和淋巴樣DC。DC從前體到不成熟再到成熟的發(fā)育過(guò)程中，其形態(tài)和表型不斷發(fā)生變化，這使得鑒定困難。我們認(rèn)為要結(jié)合其形態(tài)、表型及功能三方面來(lái)鑒定DC。首先，要每天在 倒置顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)，典型的DC細(xì)胞呈胞體拉長(zhǎng)、具有樹(shù)突狀突起外形。其次，從 表型上鑒定。DC表達(dá)豐富的免疫分子，特別是高表達(dá)MHC_II分子（HLA_DR）、CD1a、共刺激 分子(CD80/B7_1、CD86/B7_2、CD40)和細(xì)胞間黏附分子。目前國(guó)內(nèi)外鑒定DC通常采用CD1a和 CD83,并以后者作為成熟的標(biāo)記，但尚未找到一種適合所有DC特異性的表面標(biāo)志物。本實(shí)驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)CD40、CD80和CD83，能充分說(shuō)明成熟樹(shù)突狀細(xì)胞的免疫表達(dá)，從功能上鑒定 。我們從外周血分離培育后獲得髓樣DC，在DC產(chǎn)生許多促炎因子中，檢測(cè)炎癥因子IL_12和TNF_α，以及抑炎因子IL_10的分泌，均表明炎癥因子有一定的表達(dá)量。
胰島素的生理濃度為1nmol/L,本文以超生理濃度胰島素（10、100nmol/L)干預(yù)正常人DC、 發(fā)現(xiàn)胰島素濃度分別為10nmol/L和100nmol/L組的DC表面標(biāo)志CD40、CD80和CD83的陽(yáng)性表達(dá) 率較不含胰島素的陰性對(duì)照紀(jì)的CD40、CD80和CD83陽(yáng)性表達(dá)率明顯升高（P
本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，胰島素對(duì)DC表面標(biāo)志物CD40、CD80和CD83的表達(dá)、細(xì)胞因子IL_12和TNF_α 。 分泌的促進(jìn)作用隨著胰島素濃度的升高而升高(P＜0.01)；而DC分泌的IL_10則隨著胰 島素濃度的升高而下降（P
本實(shí)驗(yàn)是從體外單一因素離體研究，研究角度也僅從免疫炎癥出發(fā)，作為體內(nèi)功能最強(qiáng)的抗 原提呈細(xì)胞，DC介導(dǎo)的免疫機(jī)制可能參與AS的發(fā)病，但AS時(shí)DC是如何被激活的？具體過(guò)程如 何？高濃度胰島素在體內(nèi)狀況 下對(duì)DC的影響及其機(jī)制等尚需要更深入的研究。
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醫(yī)院供應(yīng)室提供著全院醫(yī)療用品的回收、清潔、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放等工作，是醫(yī)院工作的重要組成部分。供應(yīng)室工作人員是醫(yī)源性感染的高危人群，她們?cè)诠ぷ髦薪佑|的是被患者體液，血液污染的物品、化學(xué)消毒劑、高溫環(huán)境和機(jī)械噪聲等。這些因素均給供應(yīng)室工作醫(yī)務(wù)人員的健康帶來(lái)一定危害[1]。因此，加強(qiáng)職業(yè)暴露的自我防護(hù)意識(shí)以達(dá)到減少危害保護(hù)健康的目的就顯得格外重要。
1 供應(yīng)室職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素
1.1 物理因素
1.1.1 紫外線損傷 紫外線能引起微生物細(xì)胞內(nèi)成分的化學(xué)變化，使其遭到破壞而死亡。紫外線在通過(guò)空氣時(shí)，使空氣的氧電離產(chǎn)生臭氧，因其具有強(qiáng)大的氧化作用，從而具有強(qiáng)大的殺菌作用。供應(yīng)室每日常規(guī)紫外線照射1 h以上，用于空氣及物體表面消毒，雖然盡量安排在工作間隙，但因工作需要難免時(shí)常拿取物品，紫外線對(duì)皮膚、黏膜可引起炎性反應(yīng)，對(duì)人體造成不同程度的傷害，紫外線消毒后供應(yīng)室高濃度臭氧也可引起人體中毒反應(yīng)。
1.1.2 噪音危害 供應(yīng)室噪音主要來(lái)源于滅菌設(shè)備、清洗設(shè)備以及大量不銹鋼器械在處理過(guò)程中相互碰撞產(chǎn)生的噪音。長(zhǎng)期在噪音環(huán)境下工作會(huì)引起疲勞、煩躁、頭痛、頭暈、聽(tīng)力下降等不良影響，導(dǎo)致焦慮、耳鳴、血壓增高、失眠等癥狀。
1.1.3 高溫環(huán)境 供應(yīng)室工作人員每天處在高溫、高濕的環(huán)境中，脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌工作時(shí)最高溫度達(dá)132℃—134℃，燙傷現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，發(fā)生在開(kāi)啟鍋門(mén)時(shí)操作不當(dāng)，不小心碰到鍋壁及消毒物架而導(dǎo)致的燙傷。另外，洗滌工作也是供應(yīng)室工作程序一個(gè)重要環(huán)節(jié)，即使在寒冷的冬春季節(jié)也要完成洗滌。因此寒冷，潮濕也是危害供應(yīng)室工作人員的健康因素之一。
1.2 生物因素
職業(yè)感染有關(guān)的病原微生物主要包括HIV、HBV、HCV等經(jīng)血液傳播的病毒，感染的危險(xiǎn)與接觸時(shí)間有關(guān)，由于供應(yīng)室護(hù)士工作的特殊性，所有接觸病人血液、體液的器械全部要經(jīng)過(guò)供應(yīng)室護(hù)士清洗、消毒等系列程序，手術(shù)器械包括各種穿刺針、刀片等尖銳器械，供應(yīng)室護(hù)士受傷的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)存在，如果接觸了患有HIV、HBV、HCV病人的手術(shù)器械、換藥碗時(shí)，其職業(yè)暴露發(fā)生率更高。
1.3 化學(xué)因素：戊二醛、84消毒液、洗潔精等都具有強(qiáng)烈的刺激性和腐蝕性，對(duì)人體的皮膚、黏膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度的損害，長(zhǎng)期接觸可引起接觸性皮炎，支氣管哮喘，對(duì)人的眼睛有刺激作用，可引起視力模糊不清、視力下降。
2 防護(hù)措施
供應(yīng)室工作人員必須掌握相關(guān)防護(hù)措施，牢記普通預(yù)防原則即把所有的病人視為具有傳染性，在處理任何沾有血液、體液的器具時(shí)，均要視為有傳染性，經(jīng)常學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)提高理論水平，學(xué)習(xí)有關(guān)經(jīng)血液傳播性疾病的傳播途徑，危害預(yù)防措施，提高自我防護(hù)意識(shí)，學(xué)習(xí)損傷后急救處理方法。
2.1 物理性危險(xiǎn)因素的防護(hù)
高壓蒸汽滅菌要由培訓(xùn)合格的消毒員負(fù)責(zé)，熟悉消毒鍋的性能，定專(zhuān)人管理、定期保養(yǎng)、及時(shí)維修。使用過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行操作程序，開(kāi)門(mén)時(shí)不要面對(duì)鍋門(mén)，應(yīng)站在門(mén)后或門(mén)旁，以防鍋內(nèi)涌出的熱氣燙傷。夏季出鍋時(shí)要戴套袖、手套，避免皮膚直接接觸高溫物品。為將噪聲降至最低，可在高壓蒸汽滅菌鍋前安裝隔音板。
紫外線照射臭氧消毒時(shí)，盡量安排在中午下班人少時(shí)，消毒過(guò)程中如必須進(jìn)入房間，應(yīng)關(guān)上紫外線燈。消毒結(jié)束后至少過(guò)30 min才能進(jìn)入。供應(yīng)室各房間應(yīng)有通風(fēng)設(shè)備，并經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)。供應(yīng)室護(hù)士要具有良好的身體素質(zhì)，合理安排工作，注意節(jié)力原則，工作中可變換身體姿勢(shì)，活動(dòng)僵直的肢體，工作結(jié)束后可做頸、背、腰的保健操或局部按摩，并注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勞逸結(jié)合，以便更好的工作和保持自我健康。
2.2 化學(xué)因素的防護(hù)措施 首先要求掌握常用化學(xué)毒劑的性質(zhì)，配制方法，毒性及注意事項(xiàng)，配制和使用化學(xué)消毒劑時(shí)，應(yīng)戴口罩，乳膠手套，必要時(shí)戴防護(hù)鏡，配置時(shí)要注意方法正確，例如，配置過(guò)氧乙酸時(shí)，應(yīng)將稱(chēng)量好的酸倒入水中，切不能把水倒入酸中，以防液體飛濺燒傷，濃度要準(zhǔn)確，根據(jù)各種化學(xué)制劑的特點(diǎn)，采取相應(yīng)的措施，配制和使用過(guò)程要小心謹(jǐn)慎，防止漏濺，如不慎濺污立即用流水沖洗，濺入眼內(nèi)需連續(xù)沖15 min，衣服如浸濕立即脫去衣服，必要時(shí)就診，環(huán)氧乙烷滅菌室要通風(fēng)良好，工作環(huán)境中允許濃度2 mg/m3[2]。儲(chǔ)存瓶口必須蓋嚴(yán)，儲(chǔ)存于無(wú)光照、無(wú)震動(dòng)的地方，環(huán)境溫度低于40 ℃，搬動(dòng)時(shí)要輕拿輕放，經(jīng)常檢查滅菌柜有無(wú)漏氣，嚴(yán)格操作規(guī)程，防止燒傷和爆炸事故。
2.3 生物有害因素的防護(hù)
所有回收物品皆須按傳染性物品處理[3]，由專(zhuān)人浸泡、清潔、消毒，并做好記錄，嚴(yán)禁回收包亂放以免交叉污染。手套破了及時(shí)更換，在回收診療包或清洗包裝銳利器械時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷，被刺傷時(shí)要馬上進(jìn)行傷口處理，立即用碘伏擦洗傷口；輕輕擠壓出損傷處血液，用肥皂液和流動(dòng)水沖洗，消毒、包扎，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。72 h內(nèi)作HIV、HBV等的基礎(chǔ)水平檢查；可疑暴露于HBV感染血液、體液時(shí)，注射抗乙肝病毒高價(jià)抗體和乙肝疫苗；可疑暴露于HCV感染血液、體液時(shí)，盡快于暴露后作HCV抗體檢查；可疑暴露于HIV感染血液、體液時(shí)，短時(shí)間內(nèi)口服大劑量AZT（疊氮脫氧核苷），盡快于暴露后檢測(cè)HIV抗體，然后周期性復(fù)查[4]。建立刺傷登記制度，并定期跟蹤檢查。
3 小結(jié)
通過(guò)對(duì)供應(yīng)室護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)的研究，使護(hù)士熟練掌握供應(yīng)室職業(yè)暴露防護(hù)管理標(biāo)準(zhǔn)，熟悉護(hù)士職業(yè)暴露認(rèn)識(shí)及處理程序，提高了自身防護(hù)意識(shí)，制定及完善供應(yīng)室護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)的條例，最大限度減少了供應(yīng)室護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率，為供應(yīng)室護(hù)士自身健康提供了有效的保障。
參考文獻(xiàn)
[1] 廖筱妹.供應(yīng)室護(hù)士執(zhí)業(yè)過(guò)程中存在的危害因素及防范措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2009.19（12）：1544.
【摘要】2014年8月，國(guó)務(wù)院了保險(xiǎn)業(yè)的“新國(guó)十條”，指出應(yīng)鼓勵(lì)政府通過(guò)多種方式購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的融合發(fā)展。烏魯木齊市政府為了完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，開(kāi)展了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合的試點(diǎn)工作，取得了良好的效果。本文主要從醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制、基金運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)機(jī)制三個(gè)方面對(duì)兩險(xiǎn)融合的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，調(diào)研過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在商業(yè)保險(xiǎn)公司“保本微利”目標(biāo)難實(shí)現(xiàn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂、商業(yè)保險(xiǎn)公司自主性不強(qiáng)、居民保險(xiǎn)意識(shí)偏低等問(wèn)題，阻礙了兩險(xiǎn)的進(jìn)一步融合發(fā)展。為了促進(jìn)兩險(xiǎn)的融合發(fā)展，從政府和保險(xiǎn)公司兩個(gè)方面提出了幾點(diǎn)保障措施。
關(guān)鍵詞 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；烏魯木齊
【作者簡(jiǎn)介】李磊陽(yáng)，新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院碩士研究生，研究方向：區(qū)域金融、貨幣政策。
一、烏魯木齊市兩險(xiǎn)融合發(fā)展現(xiàn)狀
2012年8月，烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)管理局與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)管理協(xié)議》，正式將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行。
1.兩險(xiǎn)融合醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制。大額醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)管理的目的是為了加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和約束。根據(jù)《管理協(xié)議》規(guī)定，受托的兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司將建立專(zhuān)業(yè)服務(wù)隊(duì)伍，代表市社會(huì)保險(xiǎn)管理局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督，對(duì)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐2名醫(yī)保監(jiān)督員，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按責(zé)任區(qū)包干巡查，將以往對(duì)醫(yī)院用藥、患者報(bào)銷(xiāo)等事后監(jiān)督改為事前、事中監(jiān)督。
2.兩險(xiǎn)融合基金運(yùn)行機(jī)制。市政府為了引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完成既定任務(wù)的收益允諾方式，人社局將實(shí)際征繳的大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)金按一定比例（第一年按實(shí)際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統(tǒng)一按90%撥付），按月劃轉(zhuǎn)給乙方，剩余部分作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以根據(jù)賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費(fèi)用，剩余部分直接進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)保障基金，直接轉(zhuǎn)入下年使用，切實(shí)實(shí)現(xiàn)了商業(yè)公司在承辦政府服務(wù)時(shí)“保本微利”的目標(biāo)。此外，多部門(mén)還成立了社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，市審計(jì)局、財(cái)政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理工作，最大程度上保證基金運(yùn)行安全。
3.兩險(xiǎn)融合服務(wù)機(jī)制。近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司積極發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，通過(guò)多種途徑參與自治區(qū)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。在城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，兩家保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)厣绫＞址e極合作，利用社保平臺(tái)，共同經(jīng)營(yíng)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。一是通過(guò)保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工參保人員提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)。二是借助商業(yè)保險(xiǎn)公司較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，集合較為完善的服務(wù)體系及在基金測(cè)算、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)?shù)厣绫４髲d設(shè)立服務(wù)窗口并配有專(zhuān)門(mén)服務(wù)人員，提供承保、保全、理賠、保險(xiǎn)咨詢(xún)等便民服務(wù)。在開(kāi)展城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司具有很大的自主權(quán)，從業(yè)務(wù)開(kāi)展到最后的理賠服務(wù)都是保險(xiǎn)公司獨(dú)立運(yùn)作，但是為了充分體現(xiàn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民的保障作用，防止商業(yè)保險(xiǎn)公司在開(kāi)辦過(guò)程中追求“暴利”的行為出現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司每年必須將年度報(bào)告交由政府部門(mén)審閱，政府部門(mén)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行審批，從而確保商業(yè)保險(xiǎn)公司的“保本微利”和高質(zhì)量服務(wù)。
目前，烏魯木齊城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)到111萬(wàn)人，這些職工可以通過(guò)政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作在就醫(yī)產(chǎn)生疑惑、咨詢(xún)、理賠等方面得到更快的服務(wù)，并在一定程度上保障了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)、平穩(wěn)運(yùn)行。
二、烏魯木齊市兩險(xiǎn)融合發(fā)展中存在的問(wèn)題自2004年以來(lái)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)近10年的合作，取得了顯著成效同時(shí)也暴露了一定的問(wèn)題，在一定程度上影響了合作的深入。
1.“保本微利”目標(biāo)難實(shí)現(xiàn)。商業(yè)保險(xiǎn)主要承保的是大額醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)，由于大額保險(xiǎn)的特殊性，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，無(wú)法準(zhǔn)確定價(jià)，常常采取低價(jià)入市，再根據(jù)實(shí)際賠付情況進(jìn)行調(diào)整的策略，這樣就使商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過(guò)與政府的合作促進(jìn)了其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險(xiǎn)公司不可能長(zhǎng)期在該業(yè)務(wù)上承受巨大的虧損壓力。而未來(lái)是否一定贏利也存在很大的不確定性，對(duì)政策的依賴(lài)、無(wú)法獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，進(jìn)一步加劇了這種不確定性。部分保險(xiǎn)公司不愿涉足這塊業(yè)務(wù)，認(rèn)為政府是在“扔包袱”，也說(shuō)明一些保險(xiǎn)公司對(duì)與政府合作過(guò)程中的微利性是持悲觀態(tài)度的。“保本微利”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會(huì)保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司在創(chuàng)新方面的積極性大受挫，降低了保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。
2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂。在2004年，自治區(qū)人民政府同意中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司和中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)近10年的發(fā)展過(guò)程中，市場(chǎng)其他競(jìng)爭(zhēng)者都在設(shè)法爭(zhēng)奪這一新興市場(chǎng)份額，競(jìng)爭(zhēng)者研發(fā)同類(lèi)型的團(tuán)體險(xiǎn)，通過(guò)壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)等方式，給兩家以“保本微利”為目標(biāo)、受政府監(jiān)管的保險(xiǎn)公司帶來(lái)一定的沖擊。
由于保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)督尚未完善，其他競(jìng)爭(zhēng)者在銷(xiāo)售團(tuán)體險(xiǎn)時(shí)，為了以?xún)r(jià)取勝，在保險(xiǎn)條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)方面，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是與社會(huì)保險(xiǎn)相對(duì)接的，只要社會(huì)保險(xiǎn)可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司同樣可報(bào)銷(xiāo)。但是對(duì)于銷(xiāo)售團(tuán)體險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)者來(lái)說(shuō)，往往會(huì)指定特定的可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余機(jī)構(gòu)則無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。此外，其他競(jìng)爭(zhēng)者在銷(xiāo)售保險(xiǎn)時(shí)往往選取一些資質(zhì)好的公司，而將資質(zhì)不好的公司拒之門(mén)外，而商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為了履行其社會(huì)責(zé)任，不論資質(zhì)好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風(fēng)險(xiǎn)。隨著保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)產(chǎn)品的不斷創(chuàng)新，更多的類(lèi)似保險(xiǎn)產(chǎn)品層出不窮，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)魚(yú)龍混雜，投保機(jī)構(gòu)往往在價(jià)格導(dǎo)向的驅(qū)使下，錯(cuò)誤選擇一些保障程度低的保險(xiǎn)產(chǎn)品。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會(huì)責(zé)任的保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一定的困難，也給投保機(jī)構(gòu)帶來(lái)了一定的傷害。
3.商業(yè)保險(xiǎn)公司自主性不強(qiáng)。首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大額醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)突出的特點(diǎn)是不能完全獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，在很大程度上依賴(lài)于相關(guān)政策。如中華聯(lián)合和中國(guó)人保在承保的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)中的費(fèi)率、保險(xiǎn)費(fèi)及保險(xiǎn)責(zé)任等都是由政府制定，兩家保險(xiǎn)公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導(dǎo)致一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院因長(zhǎng)時(shí)間得不到保險(xiǎn)公司的賠付而停止墊付費(fèi)用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充，發(fā)生在基本醫(yī)療保險(xiǎn)階段的（如轉(zhuǎn)外就醫(yī)）審批條件和權(quán)力均由醫(yī)保中心制定和控制，保險(xiǎn)公司無(wú)法主動(dòng)掌控，這大大削弱了保險(xiǎn)公司的自主性，增加了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大額保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。最后，為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，防止醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，按照商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府的合作協(xié)議，商業(yè)保險(xiǎn)公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，醫(yī)保監(jiān)督員的入駐會(huì)在一定程度上擠壓醫(yī)院的利益，這樣常常會(huì)引起醫(yī)院的抵觸，并且醫(yī)保監(jiān)督員在監(jiān)督過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題交由政府部門(mén)，由政府部門(mén)判定審核并采取相應(yīng)的措施，在這一過(guò)程中，保險(xiǎn)公司陷入只能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，卻不能自主解決問(wèn)題的怪圈，在對(duì)醫(yī)院的后續(xù)控制方面缺少一定的自主權(quán)，增加了基金運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)大額保險(xiǎn)的難度。
4.居民保險(xiǎn)意識(shí)偏低。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)獲得了很大的發(fā)展，人們的保險(xiǎn)意識(shí)也在不斷提高和深化，但是相比全國(guó)而言，烏市的保險(xiǎn)業(yè)呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)之間極不均衡的局面，居民的保險(xiǎn)意識(shí)還處于偏低的狀態(tài)。如在商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)居民自愿參保的大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)過(guò)程中，由于居民的保險(xiǎn)意識(shí)比較低，參保人員只有30萬(wàn)人左右，很多居民只享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而沒(méi)有享受到大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。另外，商業(yè)保險(xiǎn)在審核過(guò)程中，當(dāng)出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)一些自費(fèi)用藥等情況不承保時(shí)，由于居民對(duì)保險(xiǎn)條款等不理解，會(huì)出現(xiàn)居民對(duì)保險(xiǎn)公司惡意相向，在一定程度上損害了保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)，給保險(xiǎn)公司持續(xù)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了一定的困難。
三、促進(jìn)兩險(xiǎn)融合的保障措施
從國(guó)內(nèi)外社會(huì)醫(yī)療保障體系改革進(jìn)程中可以看出，健全、高效的社會(huì)醫(yī)療保障體系應(yīng)由個(gè)人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者共同承擔(dān)。特別是2014年8月“新國(guó)十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，鼓勵(lì)政府通過(guò)多種方式購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。在國(guó)家政策的大力支持下，為促進(jìn)烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更深層次的合作，結(jié)合“新國(guó)十條”相關(guān)內(nèi)容，從政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司兩個(gè)方面提出了幾點(diǎn)促進(jìn)兩險(xiǎn)融合的意見(jiàn)。
1.政府方面。政府在促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展時(shí)，應(yīng)明確劃分政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的職能。在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢(shì)，共同促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個(gè)人、社會(huì)、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方的利益，可以從以下幾方面來(lái)把握好宏觀全局。
首先，政府應(yīng)結(jié)合“新國(guó)十條”和國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，積極構(gòu)建社會(huì)保障的法規(guī)體系。通過(guò)法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)地位，保護(hù)好合作雙方的權(quán)利和義務(wù)，營(yíng)造良好的市場(chǎng)發(fā)展環(huán)境。其次，政府可以通過(guò)統(tǒng)一采購(gòu)等方式規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的藥品性能、質(zhì)量和指標(biāo)，對(duì)不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費(fèi)用，從而減少患者的醫(yī)藥費(fèi)用，降低保險(xiǎn)公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極性，提供更好的服務(wù)，政府應(yīng)該給予合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼等，從而擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與渠道。最后，為了能夠保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益，防范金融風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，政府應(yīng)積極推進(jìn)監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強(qiáng)監(jiān)管過(guò)程中，堅(jiān)持維護(hù)公平與促進(jìn)效率、功能監(jiān)管與機(jī)構(gòu)監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，完善風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)處置流程和制度，提高風(fēng)險(xiǎn)處置能力，從而保障保險(xiǎn)基金的安全。
2.保險(xiǎn)公司方面。在國(guó)家相關(guān)政策支持和社保與商保融合的大趨勢(shì)下，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，努力拓展商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)的渠道，有效參與資本市場(chǎng)的運(yùn)作。為了促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可在以下幾個(gè)方面來(lái)提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的專(zhuān)業(yè)化程度。首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)合資、吸引外資等方式來(lái)引進(jìn)保險(xiǎn)外資企業(yè)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)最直接的專(zhuān)業(yè)對(duì)接，從而提升自身的專(zhuān)業(yè)化水平。其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、網(wǎng)絡(luò)等新技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合市場(chǎng)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)，減少商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，在確?！氨１疚⒗蹦繕?biāo)的同時(shí)，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開(kāi)展其他相似的的業(yè)務(wù)，擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)公司更廣的發(fā)展渠道。最后，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)人才建設(shè)、專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)的能力。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專(zhuān)業(yè)人才共同來(lái)完成，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與醫(yī)學(xué)類(lèi)、財(cái)經(jīng)類(lèi)等高校聯(lián)合辦學(xué)，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進(jìn)一批綜合性專(zhuān)業(yè)人才。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司也可以在行業(yè)內(nèi)部制定相應(yīng)的人才培養(yǎng)計(jì)劃，在實(shí)踐中從公司內(nèi)部培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才。
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