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時間：2023-08-03 09:19:33
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自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會，1945年成立全美老年學(xué)會，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學(xué)。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生負責(zé)，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責(zé)患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團隊負責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。
3美國老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內(nèi)科資格認證中加入老年醫(yī)學(xué)專科資格認證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓(xùn)練、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和資格認證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病專科研究生訓(xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，不少醫(yī)學(xué)院校還建立老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認證考核，包括取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)并通過資格認證考核。
3．1老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容
美國老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學(xué)：基因、生物化學(xué)、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關(guān)臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術(shù)的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、康復(fù)、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構(gòu)間交接、人道主義關(guān)懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學(xué)方法、教學(xué)的技能、研究設(shè)計和方法、研究技術(shù)、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學(xué)研究生課程
研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準入標準。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務(wù)領(lǐng)域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學(xué)教育的領(lǐng)導(dǎo)、骨干及學(xué)術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學(xué)管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設(shè)置覆蓋了老年醫(yī)學(xué)所必需的所有元素。臨床訓(xùn)練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關(guān)懷和姑息治療、康復(fù)、衰老的心理精神問題、醫(yī)學(xué)倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏?xùn)練包括理論課程和實驗室的實驗、與導(dǎo)師和實驗室成員討論預(yù)實驗問題、復(fù)習(xí)文獻、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓(xùn)練包括健康管理和美國醫(yī)學(xué)管理者協(xié)會課程、一些高級導(dǎo)師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明
老年醫(yī)學(xué)是美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓(xùn)練課程的研究生必須完成內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、或心理／神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)或心理學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書。
4對我國老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的特點與作用
當今臨床醫(yī)學(xué)過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導(dǎo)致他們輾轉(zhuǎn)于各個?？?，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔(dān)。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎(chǔ)上應(yīng)有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長。教師在教育學(xué)生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效果和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各專科的會診意見，多學(xué)科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務(wù)的理念
老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)中應(yīng)將醫(yī)學(xué)實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學(xué)生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學(xué)生健康管理技能的訓(xùn)練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務(wù)至關(guān)重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務(wù)需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復(fù)期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復(fù)訓(xùn)練，如病情反復(fù)再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學(xué)習(xí)。我國應(yīng)注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學(xué)中教師還要幫助學(xué)生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學(xué)生積極投身基層健康促進事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學(xué)教育計劃
劉女士，79歲，獨居，由她在外地工作的女兒帶來就診。劉女士患有高血壓病、糖尿病、心力衰竭（考慮為冠心病引起）、心房纖顫、骨質(zhì)疏松癥、雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，她還有尿失禁、輕度健忘，經(jīng)常頭昏、心情抑郁，容易疲勞。她每個月至少要去2次醫(yī)院，奔走于各科門診。她現(xiàn)在服用12種西藥，5種中成藥。
劉女士是一個比較典型的老年病人。65歲以上的老年人中，半數(shù)以上同時患有 3種以上的慢性病。這些病人，往往奔走于醫(yī)院各個專科，每個?？漆t(yī)生，可能都會為他（她）開出幾種藥物。到頭來，他們服用的藥物可能多達十幾種甚至數(shù)十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對于病人，合并使用過多藥物，可能不但沒有好處，反而增加經(jīng)濟負擔(dān)，甚至產(chǎn)生嚴重的副作用。
合并使用多種藥物，最終效果難以預(yù)測
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對大多數(shù)常見疾病，都由專家們依據(jù)科學(xué)證據(jù)，制訂了臨床診斷和治療的“指南”。例如劉女士所患的6種疾病，目前國內(nèi)均有相關(guān)的臨床診療指南。 以前為劉女士診治的各個?？漆t(yī)生們，包括心血管科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科、骨科和神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生們，都是很稱職、很敬業(yè)的專家，因此他們都會根據(jù)各自的指南，為劉女士處方用藥。從治療“疾病”的角度來說，他們都有各自的“證據(jù)”，他們都相信各自開出的藥物，對劉女士所患的疾病有益。但問題是，劉女士每天服用的17種藥物，經(jīng)過復(fù)雜的吸收、代謝、相互作用以后，對劉女士這個“病人”，其總的效果如何？是能改善劉女士的生命質(zhì)量，還是能延長她的壽命，或是兩者都能，或是兩者都不能？我們能查到這方面的證據(jù)嗎？多年前，美國一位聲望卓著的老年醫(yī)學(xué)專家，Tinetti教授，就曾對類似問題，進行過深入的思考。 遺憾的是，8年過去了，我們?nèi)匀恢荒芎蚑inetti醫(yī)生當年一樣困惑。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常常關(guān)注疾病而忽視病人
近幾百年來，臨床醫(yī)學(xué)由“經(jīng)驗”、“技術(shù)”或“藝術(shù)”，逐漸演化為一門日益精確的“科學(xué)”。在這個過程中，“疾病”概念的確立和明晰，起了關(guān)鍵的作用。當醫(yī)生們不再將肺結(jié)核籠統(tǒng)地稱作“虛弱”、“虛勞”、“咯血”或“肺病”，而是將其確定為一種由結(jié)核桿菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有針對性地探索其病因，分析其病理過程，尋找其診斷和治療方法，并且對不同治療方法的效果進行比較可靠的評價。歷史上威脅人類生命的大多數(shù)疾病，由此而得以被征服，人類的壽命得以顯著延長?！凹膊 背蔀楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心概念，臨床醫(yī)學(xué)各科的教育和訓(xùn)練，幾乎都是以“疾病”為綱目開展。醫(yī)生們的關(guān)注點，常常不是某個病人，而是某種疾病。
從流行病學(xué)的角度來說，“疾病”是一個很實用的概念，容易計算、分類、統(tǒng)計、分析；從臨床醫(yī)生，特別是?？漆t(yī)生們的角度來說，“疾病”是一個很方便的概念，是他們?nèi)粘９ぷ鞯钠瘘c和終點，他們篩查、尋找、診斷出疾病，依據(jù)指南、常規(guī)和教科書治療疾病，最后在出院小結(jié)或死亡證明上填上一種或幾種疾病。但對于許多病人，特別是像劉女士這樣被貼上多種疾病標簽的老年病人來說，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。劉女士更關(guān)心的，是她感受到的種種不適以及她的功能狀態(tài)?；加泻蛣⑴客瑯?種疾病的老人，有的可能長年臥床不起，有的卻可以在大學(xué)里勝任教授工作。而且，劉女士的頭昏、氣短、疲勞、抑郁、尿失禁，是哪一種疾病引起？哪幾種疾病引起？和她服用的這些藥物有沒有關(guān)系？對這些問題，還涉及現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的理念。
現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心是改善病人的生活質(zhì)量
一般認為，現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)創(chuàng)立于1914 年。近100年來，老年醫(yī)學(xué)在歐美國家已形成了一個較完整的學(xué)科?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的一個鮮明的特征，是其對病人診療中的“整體性”和“綜合性”原則。老年醫(yī)學(xué)更關(guān)注患者整體健康需要和患者本人的意愿，綜合考慮患者生理機能和多種急慢病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效應(yīng)和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各專科和亞?？频臅\意見，從而避免“ 單病診療”的弊病。現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)也更關(guān)注患者的心理和情感，強調(diào)功能評估和康復(fù)活動。對老年人而言，醫(yī)療保健最主要的目標常常不是治愈疾病或延長生命，而是維持、改善生活質(zhì)量和生理功能。遺憾的是，我國的老年醫(yī)學(xué)還基本停留在以單個器官系統(tǒng)為中心的單純疾病診治的傳統(tǒng)亞?？颇Ｊ剑狈ΜF(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識理念。即使各大醫(yī)院的老年科醫(yī)務(wù)人員，也缺乏或基本未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的老年醫(yī)學(xué)?？朴?xùn)練，迄今我國尚無老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生認證制度。在現(xiàn)階段和相當一段時期內(nèi)，像劉女士這樣的病人，不太可能得到老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的診治。本世紀初，即有多位醫(yī)學(xué)專家，呼吁在我國大型綜合性醫(yī)院設(shè)立普通內(nèi)科，培養(yǎng)“通科醫(yī)生”，可惜亦未得到普遍重視。好在近些年來，我國政府和醫(yī)學(xué)界，正在日益重視全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)和全科醫(yī)生的培養(yǎng)。像劉女士這樣的病人，今后可望得到一個全科醫(yī)生的幫助。全科醫(yī)療的一個顯著特點，是與病人及其家屬建立良好的溝通，在臨床診療中充分考慮、尊重病人的意愿。
治療疾病應(yīng)充分考慮病人的意愿
傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，通常以醫(yī)生為主導(dǎo)，即所謂“家長主義”。自20世紀60年代起，“病人權(quán)利”運動在歐美國家勃興，“知情同意”和“病人自”逐漸成為當代生命倫理學(xué)中最有影響的觀念，其核心思想是指在醫(yī)療實踐和科學(xué)研究中應(yīng)以病人為中心、充分尊重病人的自主選擇、以病人的同意為主導(dǎo)。近30年來，“知情同意”原則已納入我國相關(guān)醫(yī)療法規(guī)，但主要被理解為“醫(yī)療機構(gòu)行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療， 必須征得患者同意， 并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人的同意并簽字”。實際上，一般的日常診療中，也應(yīng)盡可能得到病人的知情同意，這不但是職業(yè)精神的體現(xiàn)，還可密切醫(yī)患關(guān)系，提高病人對治療的依從性。
另外，從為患者服務(wù)的角度來說，醫(yī)療的目的，主要可概括為兩個方面：其一為提高生命質(zhì)量；其二為延長壽命（增加生命數(shù)量）。理想的醫(yī)療是二者兼顧，但實際上兩者常有沖突。30年前，Mcneil等即以喉癌治療為例進行過探討。處于3期的喉癌病人，若行手術(shù)治療，其3年生存率約60%，但病人都會因此失去說話功能；若采用放射治療，雖可保留說話功能，但3年生存率降低到約30-40%。Mcneil等在健康志愿者中進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)20%的人表示寧愿接受放射治療。也就是說，相當部分的病人，在選擇治療時，寧愿冒縮短生命的風(fēng)險，換取生命的質(zhì)量。一個優(yōu)秀的醫(yī)生，選擇治療方法時，應(yīng)充分考慮病人本人的意愿。當然，病人的意愿，還和文化傳統(tǒng)、、風(fēng)俗習(xí)慣、職業(yè)性質(zhì)、社會地位、經(jīng)濟狀況、就醫(yī)條件諸多因素有關(guān)，醫(yī)生在臨床診斷和治療中，都應(yīng)予以考慮。
我為劉女士調(diào)整藥物的過程
我為劉女士進行藥物調(diào)整時，和劉女士本人及她的女兒，進行了坦誠的討論。討論的內(nèi)容，涉及到劉女士病情的嚴重程度、劉女士使用的各種藥物的作用和副作用，劉女士本人的意愿，劉女士女兒的意愿，以及她們的經(jīng)濟條件等。
2長春市醫(yī)療保險存在的問題
2.1醫(yī)療需求與醫(yī)保費用的矛盾加深：老年群體是一個弱勢群體，生理功能減退，患病率提高，特別是一些慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率均高于其他年齡段人群。慢性病病程長、治愈率低、復(fù)發(fā)率高，伴隨其來的是較高的醫(yī)療費用，造成有限的醫(yī)保資金無法保障老年人旺盛的醫(yī)療需求，醫(yī)保費用入不敷出的風(fēng)險加大。據(jù)統(tǒng)計，老年人的兩周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，住院風(fēng)險是普通人群的5倍，人均患有2～3種疾病；在老年人中，隨著年齡的增長，住院人次也隨之增加。馬曉麗在對老年人的調(diào)查中顯示，住院患者80%為老年人，76～80歲老人比61～65歲老人的住院人次多54.29%。由此可見，老年人所花費的醫(yī)保費用在全部醫(yī)保資金中占有很大比重，加大了醫(yī)療保險基金的壓力。
2.2現(xiàn)行醫(yī)保政策公平性欠缺：“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)保政策僅僅能滿足老年患者最基本的醫(yī)療要求，且這一政策是按照全人群標準設(shè)計的，并沒有考慮到各年齡段的需求差異。老年人的特殊性決定了他們對醫(yī)療保險的依賴要遠遠高于常人，從這一角度講，現(xiàn)有制度并沒有給老年人特殊的照顧。此外，老年人的收入水平低，收入來源狹窄，設(shè)置相同的起付標準和自負水平，對于老年群體來說，“門檻”相對過高，造成一些老年人即使有醫(yī)保也很難享受醫(yī)療服務(wù)；還有一部分老年人沒有醫(yī)療保險，本身其生活質(zhì)量就很低下，每月用在醫(yī)療上的花銷占據(jù)其收入的很大一部分，這就給這部分人群帶來相當大的生活壓力。醫(yī)療資源的使用一定要兼顧公平和效率，將有限的資源更好地服務(wù)于每一位老年人。
2.3醫(yī)?；鹗罩Р黄胶猓含F(xiàn)行醫(yī)療經(jīng)費籌措機制比較單一，缺乏多方投資和社會化運作，并且隨著人口老齡化步伐的加快，使得老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦絹碓酱?，?dǎo)致整個參保結(jié)構(gòu)趨于老化，基金的積累性在逐漸減弱甚至萎縮，而受益人群卻在逐步擴大，有研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出是青年人醫(yī)療支出的3倍，這樣一增一減，無疑加重了醫(yī)療保險基金的支付負擔(dān)?；鹌胶怅P(guān)乎醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，也是醫(yī)保體系運行的關(guān)鍵，如何在滿足老年人醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上保持基金收支平衡是當下亟需解決的關(guān)鍵所在。
2.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏制度保障：2006年的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出“建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護理等服務(wù)?！边@一制度的提出在緩解“看病難、看病貴”問題上具有重要意義，同時也非常適合老年人以慢性病治療、康復(fù)治療和預(yù)防保健為主的醫(yī)療需求。但目前由于醫(yī)療保險基金支付能力的有限性，在社區(qū)醫(yī)院就診，有的醫(yī)療項目醫(yī)保不能報銷，而大中型醫(yī)院可以；在各級醫(yī)院之間，衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療水平存在差異，但醫(yī)保支付比例相差很?。?%左右）。由此可見，實行這種醫(yī)保支付機制實際上是鼓勵參保人到大醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院很難保證其引導(dǎo)患者合理分流，節(jié)約衛(wèi)生資源的作用。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還存在人員業(yè)務(wù)水平低，全科醫(yī)生稀缺，衛(wèi)生服務(wù)功能單一等問題，使其在人口老齡化趨勢下很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。
2.5商業(yè)保險沒有充分發(fā)揮作用：相對于社會保險而言，商業(yè)保險在我國發(fā)展的很不充分。從各壽險公司的產(chǎn)品看，老人醫(yī)療保險不全面，住院醫(yī)療費用保險，住院津貼保險，意外傷害保險大多是一年期的附加險，而一些重大疾病長期投保年齡都限制在65歲或60歲以下，出現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險躲著老年人走的局面。商業(yè)保險作為補充保險，如果能充分調(diào)動起來，將在很大程度上緩解基本醫(yī)療保險的壓力。
3對策建議
3.1加強醫(yī)?；鹬С龉芾砗捅O(jiān)督：人口老齡化加劇了醫(yī)?；鸬氖罩Р痪?，在這種情況下，醫(yī)療保險機構(gòu)更要加強對醫(yī)?；鹬С龅墓芾?，減少基金流失，確?；鸬暮侠硎褂?，對不符合政策所發(fā)生的費用進行剔除；同時也要加強對基金使用的監(jiān)督，既要加強對醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部的控制，按照職責(zé)明確，分工合作，執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則設(shè)置機構(gòu)體系；同時對定點醫(yī)院、定點藥店、參保單位和個人撥付基金時，通過計算機信息網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)療費用和病情資料進行監(jiān)控和實地調(diào)查，確?；鸢踩€(wěn)健運行。
3.2完善老年人醫(yī)療保障體系：有學(xué)者認為確立一個專門的老年人醫(yī)療保障制度將是社會的必然選擇，也是制度框架內(nèi)公平的體現(xiàn)，筆者認為此構(gòu)想具有可行性，但一定要視國情以及長春市具體情況而定。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和制度的完善，可以設(shè)立專門的管理機構(gòu)，如老年人醫(yī)療保險管理局，專門負責(zé)老年人的醫(yī)療保險，對參保老年人和醫(yī)療定點單位進行資格審核，并委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行資金運作。在報銷比例上，建議以年齡為劃分依據(jù)，為不同年齡段患者確定合適的報銷比例，不能單純的“一刀切”。老年人與非老年人相比，發(fā)病率較高，風(fēng)險較大的疾病，其報銷比例應(yīng)該適當提高；在老年人內(nèi)部，不同年齡段也要有所區(qū)分。完善老年人醫(yī)療保障體系，建立起一個圍繞老年人基本醫(yī)療需求的，包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和針對慢性病、大病的補充醫(yī)療保險等所組成的一個全方位、多層次的醫(yī)療保障體系，我們要沿著這一趨勢穩(wěn)中求進，在探索中逐步完善，使其在醫(yī)療保險政策角度上更多地惠及老年人。
3.3著重發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在世界各國發(fā)揮著越來越重要的作用，建立集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)及健康教育于一體的老年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，可以增強預(yù)防保健意識，減少疾病的發(fā)病率。此外，老年患者多存在慢性非傳染性疾病，在大醫(yī)院確診或手術(shù)之后，可以轉(zhuǎn)入社區(qū)進行長期的常規(guī)性治療，在社區(qū)醫(yī)院為患者建立健康檔案，發(fā)展家庭病房，既可以節(jié)約醫(yī)療費用，又可以根據(jù)老年人不同需求，指導(dǎo)就診，減少盲目就醫(yī)，落實“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”，非常適合老年人的需要。政府要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重視，增加資金的投入，健全基本設(shè)施，保證社區(qū)醫(yī)院能滿足患者的基本醫(yī)療需求以及加強康復(fù)、保健等功能；建議讓社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)成為老年人的定點醫(yī)院，并且適當提高老年人在社區(qū)定點醫(yī)院的報銷比例。由此，將老年人的衛(wèi)生需求向社區(qū)分流，既提高了衛(wèi)生服務(wù)的利用率，也有利于降低醫(yī)療服務(wù)的成本，減少醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>
3.4促進老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，鼓勵全科醫(yī)學(xué)模式的推進：中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會于普林教授指出：“我們現(xiàn)在的本科醫(yī)學(xué)教育里沒有老年醫(yī)學(xué)的必修課程，也沒有開發(fā)老年醫(yī)學(xué)的必修教材，有的學(xué)?？赡苡羞@方面的選修課，但遠遠不夠?！痹诒究漆t(yī)學(xué)教育中推行開展老年醫(yī)學(xué)的必修課教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生掌握一定的老年醫(yī)學(xué)知識將是大勢所趨。此外，老年人醫(yī)療服務(wù)要有整體觀念，它并不是某個醫(yī)療?？凭湍芙鉀Q的問題，全科醫(yī)學(xué)模式是比較適合解決老年人醫(yī)療問題的模式。老年醫(yī)療不僅是醫(yī)學(xué)問題，還可能是社會問題、心理問題，我們必須從?？评砟钕蚓C合和全科理念轉(zhuǎn)變，這樣才能更好地為老年人解決問題。
3.5成立康復(fù)院、護理院等延續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)：目前衛(wèi)生服務(wù)體系，從常見病治療到健康管理，從疑難重癥的救治到治愈后后的護理、康復(fù)，缺少一個很好的銜接和互動。老年人的患病大多都存在病程長的特點，如何體現(xiàn)綜合連續(xù)，將是醫(yī)療機構(gòu)老年病科室和從事老年健康管理者需要重視的。在條件允許的情況下，可借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，建立專門針對老年人的康復(fù)院和護理院。在我國北京、上海等大城市已經(jīng)開始這方面的探索并逐步完善發(fā)展模式。政府引導(dǎo)部分二級醫(yī)院調(diào)整為護理院、康復(fù)院，解決大醫(yī)院的“壓床”問題，同時也給慢性病患者、老年人更專業(yè)、更細致的照顧。在人口老齡化的背景下，康復(fù)院和護理院的需求將明顯增大，成為老年人就醫(yī)的一大趨勢。
3.6普及衛(wèi)生保健常識，提高老年人健康意識：死因歸類分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人們的健康意識對于健康狀況的改善非常重要，特別是老年群體，子女忙于工作無暇照顧老人，老人的自我保健顯得更加緊迫。建議社區(qū)可以組織動員，統(tǒng)一對本社區(qū)內(nèi)老年人進行衛(wèi)生保健以及醫(yī)療保險知識的宣傳教育；醫(yī)院的慢性病科室也可以設(shè)專員走進病房，對在院的老年患者進行知識普及。
首先應(yīng)當了解老年人在藥物吸收和代謝方面的特點。①藥物的吸收。老年人胃腸粘膜細胞數(shù)量減少，消化道運動能力降低，胃酸分泌相對不足。這些因素均可影響口服藥物的吸收，從而降低療效。一些藥物也會干擾老年人比較脆弱的消化功能，如地高辛、氯化鉀以及抗生素等，很容易影響食欲，引起惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，使本來已經(jīng)虛弱的身體更加虛弱。②藥物的代謝。肝臟是藥物代謝的主要器官。實驗證明，參與藥物氧化、還原和水解的肝臟微粒體細胞色素P450酶，其生成數(shù)量和活性隨著年齡的增長而降低。因此，老年人服用氨基比林、保泰松、苯妥英鈉、巴比妥、眠爾通、四環(huán)素等藥時，藥物在血液和組織中的濃度增加，半衰期延長。這是老年人易發(fā)生毒性反應(yīng)的重要原因。③藥物的排泄。老年人腎臟的腎單元隨著年齡的增長而減少，因而藥物的排泄受到限制，容易出現(xiàn)蓄積作用、超量反應(yīng)，需要通過血藥濃度的監(jiān)測來指導(dǎo)合理用藥。④藥物的分布。老年人體內(nèi)水分和肌肉組織逐漸減少，脂肪所占的比例相對增加，這就會引起藥物分布的變化。某些親脂性藥物可能在脂肪組織中蓄積，產(chǎn)生持久的作用。⑤藥物的耐受性。老年人的藥物耐受性趨向降低，女性比男性更明顯。通常在單用或少量藥物配合使用時，一般可以耐受，但當許多藥物配合使用又不減量時，便很容易出現(xiàn)不良反應(yīng)及胃腸道癥狀。
老年人一人多病，用藥種類較多，藥物之間很可能產(chǎn)生不良的相互作用，甚至是嚴重的毒副作用。用藥種類越多，不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。據(jù)報道，同時應(yīng)用1～5種藥物的病人，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為18.6％，5種以上藥物并用者，不良反應(yīng)的發(fā)生率增至81.4％。20％以上的藥物并發(fā)癥都與合并應(yīng)用多種藥物而發(fā)生的相互作用有關(guān)。因此，老年人用藥時必須慎重考慮藥物相互作用所引起的不良反應(yīng)。
總體說來，老年人用藥應(yīng)當注意以下幾個問題：
(一)嚴格掌握用藥指征，合理選擇藥物。老年人生理衰老，病情往往復(fù)雜多變，若藥物使用不當可使病情惡化，甚至無法挽救。如有一高血壓病人，平時腎功能稍差(BUN7.14～10.71毫摩／升)，在肺部感染時選用青霉素加慶大霉素肌注，2天后腎功能衰竭，BUN升至28.56～35.70毫摩／升，5天后尿閉，7天后死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)多灶性腎近曲小管壞死，符合急性藥物中毒性腎功能衰竭，因此，老年人用藥一定要掌握少而精的原則，選擇藥物時要考慮到既往疾病及各器官的功能情況，對有些病癥可以不用藥物治療的就不要濫用藥物。如失眠、多夢，可通過節(jié)制晚間緊張的腦力勞動和煙、茶等收到良好效果。老年人精神情緒抑郁，可進行勸慰、心理治療，其效果常比用藥為好。
(二)掌握好最佳的用藥劑量。老年人對藥物耐受能力差、個體差異增大，因此，用藥劑量必須十分慎重。對于這個問題各家意見不一。有人主張從50歲開始，每增加1歲應(yīng)減少成年人用量的1％；還有人主張60歲以上用成人用量的 1/3，70歲用1/4，80歲用1/5。我國老年人的用藥劑量，通常是根據(jù)年齡、體重和體質(zhì)情況而定。對年齡較大、體重較輕、一般情況較差的老年病人應(yīng)從“最小劑量”開始。有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展血藥濃度監(jiān)測，以便更準確地根據(jù)個體差異，調(diào)整用藥劑量。
(三)掌握好用藥的最佳時間。掌握好用藥的最佳時間可以提高療效，減少不良反應(yīng)。這種規(guī)律是人們在實踐過程中逐步認識的，如洋地黃、胰島素，凌晨4時的敏感度比其他時間大幾倍甚至幾十倍。皮質(zhì)激素的應(yīng)用，目前多主張對長期用藥者在病情控制后，采取隔日1次給藥法，即把2天的總量于隔日上午6～8時1次給予。這是根據(jù)皮質(zhì)激素晝夜分泌的節(jié)律來安排的。每日晨分泌達高峰，這時給予較大量皮質(zhì)激素，下丘腦一垂體一腎上腺系統(tǒng)對外源性激素的負反饋最不敏感，因而對腎上腺皮質(zhì)功能抑制較小，療效較好。多數(shù)口服藥物可在飯后服，尤其對消化道有不良反應(yīng)的藥物如鐵劑、某些抗生素等。有些藥物要求在空腹或半空腹時服用，如驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥等，有些藥要求在飯前服，如健胃藥、收斂藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、利膽藥等。
【關(guān)鍵詞】 急性冠脈綜合征;老年人;血小板活化;炎癥反應(yīng)
急性冠狀動脈綜合征(ACS)是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂所導(dǎo)致的一組臨床綜合征，死亡率和致殘率極高，尤其老年ACS患者因年齡較大、并發(fā)癥較多，其臨床危險性也較年輕患者增高。ACS病理基礎(chǔ)是易損斑塊的破裂和血栓的形成，血小板活化和炎癥反應(yīng)機制在介導(dǎo)動脈粥樣硬化形成、發(fā)展的各個時期中發(fā)揮了主要作用。P選擇素(CD62p)和糖蛋白(glucose protein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體復(fù)合物均為活化血小板膜糖蛋白，是反映血小板活化的特征性標志物〔1，2〕。纖維蛋白原(FIB-C)是血栓性心血管疾病的獨立危險因素〔3〕。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)被認為是預(yù)測ACS冠脈事件較敏感的炎癥指標〔4〕。CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP與ACS不同的病變類型、不同病變程度的關(guān)系已有部分文獻報道〔1，2，4〕。本文探討ACS不同病變情況上述指標的變化，旨在進一步明確上述指標與ACS的關(guān)系，為冠心病的臨床診斷和治療以及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。
1對象與方法
1.1病例選擇按2000年9月歐洲心臟病協(xié)會制定的ACS診斷標準〔5〕，選擇我院心內(nèi)科2007年1月至2008年10月收治的冠心病患者150例，其中ACS患者100例，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)50例，并經(jīng)冠狀動脈造影證實。排除心力衰竭，慢性阻塞性肺
病，嚴重瓣膜性心臟病，嚴重肝、腎功能不全，甲狀腺疾病，嚴重血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。ACS患者中男62例，女38例，年齡60～75〔平均(68.1±5.7)〕歲，病程1～11年，平均(5.2±2.5)年;包括急性心肌梗死(AMI)35例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)65例。SAP患者50例，其中男30例，女20例，年齡60～73〔平均(66.5±4.8)〕歲;病程1～13年，平均(4.9±2.2)年。各組患者在性別、年齡、血壓、血糖、血脂及病程均無顯著差異，具有可比性。選擇本院同期門診或住院年齡、性別相當?shù)慕】刁w檢者40例作為健康對照組，其血壓、血脂、血糖、肝功能、腎功能、X線胸片、心電圖等檢查均正常，其中男23名，女17名，平均年齡(65.5±5.3)歲。與ACS患者的性別、年齡構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。
1.2方法
1.2.1冠脈造影方法與評價采用seldinger穿刺法，選用2位有豐富經(jīng)驗的介入醫(yī)生判斷，冠狀動脈病變以血管直徑狹窄≥50%為陽性，ACS患者中檢出單支病變19例，雙支病變25例，多支病變21例，急性血管閉塞35例。
1.2.2觀察項目和檢測方法所有ACS患者及對照組入院后次日清晨或急診介入治療之前采集空腹肘靜脈血標本2 ml，離心后測定CD62p、hs-CRP、FIB-C及血糖。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用x±s表示，兩組之間比較采用t檢驗，3組以上比較采用方差分析。
2結(jié)果
2.1ACS患者血清血小板活化和炎癥指標的變化SAP患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa水平高于健康對照組(P0.05);UAP組患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明顯高于對照組(均P
2.2ACS患者血清血小板活化和炎癥指標的水平與冠脈病變程度的關(guān)系A(chǔ)MI組高于UAP組的三支病變組(均P
2.3ACS血糖水平與血清血小板活化和炎癥指標的關(guān)系A(chǔ)CS患者70%合并糖尿病或糖耐量異常，ACS合并糖尿病或糖耐量異常的患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明顯高于血糖正常的ACS組(P
3討論
血小板活化因子CD62p、GPⅡb/Ⅲa、FIB-C和炎癥因子hs-CRP分別在ACS中的變化及其意義已有文獻報道 〔1~4〕，但是對以上四個指標聯(lián)合檢測在ACS患者中的意義尚未見報道。本研究結(jié)果表明，ACS患者同時存在血小板活化鏈和炎癥因子的激活，即ACS患者冠脈內(nèi)斑塊為易損斑塊，斑塊破裂后細胞膜脫顆粒產(chǎn)生大量血小板膜糖蛋白(即 CD62p)，最終通過血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合誘導(dǎo)血小板聚集、黏附和釋放反應(yīng)，而FIB-C和免疫炎癥因子hs-CRP參與其作用的環(huán)節(jié)。另外，血小板活化因子及炎癥標志物血清濃度與冠脈病變程度密切相關(guān)，其血清濃度越高，血管病變越嚴重，冠脈內(nèi)斑塊越不穩(wěn)定，越容易破裂導(dǎo)致血管閉塞的可能，這為臨床上對ACS患者聯(lián)合抗血小板和抗炎癥治療提供理論依據(jù)。糖尿病是冠心病的等危癥，血糖水平與動脈硬化程度有關(guān)，糖尿病患者冠脈造影也顯示大多數(shù)存在多支病變和復(fù)雜病變，其預(yù)后較差。本研究結(jié)果提示ACS合并高血糖狀態(tài)更容易激活血小板和炎癥反應(yīng)，這可能是高血糖容易引起心血管事件的重要原因。因此，對以上生物標志物濃度的監(jiān)測有利于ACS患者冠脈內(nèi)斑塊的穩(wěn)定程度及預(yù)后的判斷，對冠心病的危險分層和臨床治療有重要的價值。
參考文獻
1王傳新，盧振擇，楊曉靜，等.冠心病患者治療前后血小板活化指標CD62P及GPⅡb/Ⅲa的檢測及臨床意義〔J〕.臨床檢驗雜志，2004;22(2)：135-6.
2陳煥芹，常靜，楊軼文.老年急性冠脈綜合征與血小板P-選擇素表達率的相關(guān)性研究〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2006;26(1):5-6.
1•1培訓(xùn)計劃。
全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)計劃取決于教育培訓(xùn)所采取的模式。國外全科醫(yī)生教育培養(yǎng)模式有3種:高等醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[1]。從美國、英國全科醫(yī)生培養(yǎng)情況來看,主要是畢業(yè)后教育,即學(xué)生經(jīng)過5年的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)畢業(yè)后,再經(jīng)過2~3年左右的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的學(xué)習(xí),畢業(yè)經(jīng)考試合格后,再去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事全科醫(yī)生工作。北歐芬蘭對全科醫(yī)生的教育培養(yǎng),除了畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育外,還有一部分是研究生的學(xué)歷教育[2]。我國的情況與國外有很大的不同。目前我國正在進行醫(yī)療制度的改革,社區(qū)和基層衛(wèi)生組織急需大量合格的全科醫(yī)生。由于時間緊、任務(wù)重以及管理體制、培訓(xùn)經(jīng)費、職稱和待遇等種種原因,目前我國主要開展的是全科醫(yī)師規(guī)范化教育和崗位培訓(xùn)。而崗位培訓(xùn)是現(xiàn)階段的重點[3]。由于在崗培訓(xùn)的時間短,這給全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)計劃的安排帶來一定難度。本文認為全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)計劃應(yīng)注意以下幾點:(1)要有一定的總學(xué)時數(shù),以保證教育培訓(xùn)的質(zhì)量。(2)開設(shè)的培訓(xùn)課目應(yīng)避免與醫(yī)學(xué)院校原有的課程相重復(fù)。應(yīng)包括一些新的課程如社會醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、心理咨詢、行為醫(yī)學(xué)、臨終關(guān)懷學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)和相關(guān)的人文學(xué)科等。(3)根據(jù)我國社區(qū)居民的實際健康需求,適當增加部分課程的學(xué)時數(shù)。從近日上海市對某社區(qū)居民的調(diào)查顯示:社區(qū)居民就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要看中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合)的占68•8%;居民了解中醫(yī)融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的占58•5%;認為中醫(yī)藥有必要融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的占人口總數(shù)的2•9%。因此,為了使醫(yī)務(wù)人員受訓(xùn)后能較為熟練地運用中醫(yī)學(xué)為社區(qū)的居民診病治病,中醫(yī)學(xué)應(yīng)適當增加教學(xué)時數(shù)。此外還應(yīng)增加老年醫(yī)學(xué)、心理咨詢、康復(fù)醫(yī)學(xué)、生物全息診療學(xué)及臨終關(guān)懷學(xué)等課程學(xué)時數(shù)。(4)應(yīng)安排社區(qū)實習(xí),時間為8~10周。從長遠的發(fā)展來看,我國全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)應(yīng)該借鑒國外的經(jīng)驗,走學(xué)校專業(yè)的規(guī)范教育、畢業(yè)后教育以及在職繼續(xù)教育的三結(jié)合培訓(xùn)道路,以滿足全科醫(yī)學(xué)多層次的人才需要。
1•2培訓(xùn)教材。
教材建設(shè)是保證教學(xué)質(zhì)量的一個最基本要素。全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)教材編寫應(yīng)遵循以下原則:(1)系統(tǒng)性原則。全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材,除了預(yù)防醫(yī)學(xué)、社區(qū)保健和康復(fù)醫(yī)學(xué)教材外,還要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體的功能及各地的社區(qū)居民的具體健康需求,增設(shè)一系列相關(guān)課程如社區(qū)衛(wèi)生管理學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理咨詢、計劃生育、婦幼保健、健康教育、健康促進、電子計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等,根據(jù)這樣的課程編寫合適的教材。(2)實用性原則。教學(xué)是為實踐服務(wù)的,教學(xué)的內(nèi)容應(yīng)該貼近實際,更好地滿足社區(qū)居民的健康需要。因此,教材編寫時一定要注意理論與臨床實踐的結(jié)合。(3)發(fā)展的原則。隨著社會不斷豐富,教材編寫應(yīng)及時反應(yīng)這些最新研究成果。(4)容量適當?shù)脑瓌t。由于我國全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的時間較短,因此,在教材編寫時,內(nèi)容要精選,字數(shù)不易太多。(5)綜合平衡原則。全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)教材要考慮到綜合平衡,不能重臨床而輕預(yù)防、保健、康復(fù),反之,也不能重預(yù)防、保健、康復(fù)而輕臨床。(6)注重培養(yǎng)能力的原則。全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)教材不僅要使受訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員掌握全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知識,而且還要培養(yǎng)其一定的臨床技能以及與病人溝通、協(xié)調(diào)的技巧,使其培訓(xùn)后盡快地適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。目前我國已出版了幾套全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材,如衛(wèi)生部組織編寫的“全科醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃系列教材”、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會主持編寫的“全科醫(yī)學(xué)系列教材”,但這些教材的系統(tǒng)性和實用性還有待改進。
1•3培訓(xùn)基地。
我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)工作剛起步,由于人員、資金及政策配套等問題,其發(fā)展速度較為緩慢。目前,全國有178個城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作[4],但存在數(shù)量不足,服務(wù)質(zhì)量不高,功能單一的問題,滿足不了社區(qū)居民多層次的健康需要。這不僅給全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)實習(xí)帶來了困難,影響全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)實踐,而且會影響受訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性。因此,加快全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)基地建設(shè)是各醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心的當務(wù)之急。目前,從我省已申報全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校情況看,大多都沒有建立自己穩(wěn)定、規(guī)范的見習(xí)點和實習(xí)點。本文認為可分兩步去解決:首先在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)選擇一些較為規(guī)范化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,作為見習(xí)和實習(xí)基地。與此同時,學(xué)?？膳c所在地方政府共同投資新建或改建幾個標準的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,以保證見習(xí)與實習(xí)的規(guī)范化和科學(xué)化。標準的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)應(yīng)規(guī)定一些硬性指標。如人員素質(zhì)要求及配比、營業(yè)面積(工作環(huán)境)、硬件設(shè)施(如計算機、機器設(shè)備等)、服務(wù)項目、信息管理系統(tǒng)等。
1•4師資培養(yǎng)。
全科醫(yī)學(xué)的教師隊伍的建設(shè)是影響教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。由于我國全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)開展較晚,全科醫(yī)學(xué)的教師隊伍嚴重缺乏,而且理論和臨床實踐水平偏低。從目前的情況來看,全科教師隊伍存在以下幾個問題:
(1)缺乏系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)理論知識。目前我國全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)教師,大多數(shù)來自預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)或臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)教師。這些教師大多數(shù)既沒有受過全科醫(yī)學(xué)的理論培訓(xùn),又缺乏社區(qū)衛(wèi)生的實踐經(jīng)驗。這樣就很難保證對全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有一個正確全面的理解。去年,我省衛(wèi)生廳對省內(nèi)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)院校進行了考核,并對承擔(dān)《全科醫(yī)學(xué)總論》的教師進行了資格認定,這對全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的質(zhì)量起到了一定的保證作用。
(2)缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨床實踐。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的遲緩以及全科醫(yī)學(xué)教師“半路出家”的經(jīng)歷所限,使得全科醫(yī)學(xué)教師的臨床經(jīng)驗先天不足。
血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，實際表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥，少數(shù)為全身性疾病所致的繼發(fā)性血脂異常，多數(shù)是遺傳缺陷與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果（原發(fā)性），可作為代謝綜合征（MS）的組分之一，與肥胖癥、糖尿病、高血壓、腦卒中等密切相關(guān)。血脂異常與動脈粥樣硬化（AS）相關(guān)研究證實，血漿脂質(zhì)成分的改變，尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）的異常升高，與AS及心腦血管病的發(fā)病與死亡密切相關(guān)[1，2]。血脂異常的致AS作用與脂質(zhì)過氧化、炎癥因子密切相關(guān)[3～6]。2004年數(shù)據(jù)顯示我國成人血脂異?；疾÷?8.6%，估計患病人數(shù)1.6億[7]，調(diào)脂治療已成為臨床及科研工作中的熱點。2010年7月～2011年5月收治血脂異?；颊?50例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用了復(fù)方木尼孜其顆粒治療，取得較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2010年7月～2011年5月收治血脂異?；颊?4例，其中高膽固醇血癥18例（19.2%），高甘油三酯血癥27例（28.7%），混合性高脂血癥44例（46.8%），低高密度脂蛋白膽固醇血癥5例（5.3%）。隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組48例，男27例，女21例，年齡50.51±10.35歲，病程7±3年；對照組46例，男26例，女20例，年齡51.02±10.15歲，病程6±3年。兩組在性別、年齡、伴發(fā)病情況等具有可比性（P>0.05）。診斷標準：診斷采用《中國成人血脂異常防治指南（2007年）》標準：血清TC 5.18～6.19mmol/L為邊緣升高，≥6.22mmol/L為升高；血清LDL-C 3.37～4.12mmol/L為邊緣升高，≥4.14mmol/L為升高；血清HDL-C
觀察指標：血脂全套[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）]、CRP及血液流變學(xué)。
統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)以（±S）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗，采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。
結(jié) 果
兩組治療前后血液流變學(xué)指標變化，見表1。
兩組治療前后血脂、CRP變化，見表2。
討 論
血脂異常是冠心病、腦卒中等病的獨立危險因素，有效地防治血脂異常是防治心腦血管疾病的重要途徑。阿托伐他?。⑵胀祝榕R床使用最為廣泛的調(diào)脂藥物，2009年銷售總額高達123億美元。血脂異常是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，維族醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)古籍未見此病名，但有大量類似病變及其臨床表現(xiàn)的記載；其病機學(xué)認為，一切疾病的發(fā)生，外因為發(fā)病的條件，內(nèi)因是發(fā)病的基礎(chǔ)，外因通過內(nèi)因而起作用，血脂異常的發(fā)生也不例外。維族醫(yī)學(xué)的精髓之一為體液學(xué)說，和力提（體液）是指在自然界火、氣、水、土四大物質(zhì)和人體氣質(zhì)的影響下，以各種營養(yǎng)物質(zhì)為原料，通過肝臟的正常功能產(chǎn)生的四種體液，即膽液質(zhì)、血液質(zhì)、黏液質(zhì)和黑膽質(zhì)。四種體液在各自的數(shù)量和質(zhì)量上保持一定的平衡，表明人體處于正常的生理狀態(tài)，反之為病理狀態(tài)。體液分為正常體液和異常體液兩大類。飲食失宜、運動過少是外在因素，導(dǎo)致體內(nèi)和力提（體液）失衡，異常和力提（體液）占上風(fēng)，其病理產(chǎn)物及重要的致病因素貫穿于本病的發(fā)生、發(fā)展和并發(fā)癥的整個過程，超過機體自我調(diào)節(jié)能力而致病[8，9]。維族醫(yī)學(xué)對于體液失調(diào)的治療原則：先成熟致病體液，再排除致病體液。維醫(yī)學(xué)者指出，異常黏液質(zhì)型和異常血液質(zhì)型患者血中TG及LDL-C水平高于其他異常體液型，證明血脂異常與異常黏液質(zhì)及異常血液質(zhì)有一定的相關(guān)性；吐爾洪·艾買爾等通過異常黑膽質(zhì)成熟劑使體內(nèi)的異常黑膽質(zhì)處于易排泄的狀態(tài)，繼予異常黑膽質(zhì)清除劑排出，使血液恢復(fù)到正常狀態(tài)，治療血脂異常取得一定療效[10]。復(fù)方木尼孜其顆粒主要成分有菊苣子、香青蘭子、芹菜根、菊苣根、羅勒子、黑種草籽、茴香根皮、洋甘菊、香茅、駱駝篷子、甘草等，為四種異常體液成熟劑，用于調(diào)節(jié)異常體液及氣質(zhì)。現(xiàn)代藥理研究表明菊苣子可清熱解毒消炎、利尿消腫、調(diào)節(jié)體內(nèi)水分的平衡；香青蘭子可安神、養(yǎng)肝、暖胃、消炎抗菌、排除皮下毒素；芹菜根可利尿、祛寒；菊苣根可利尿消腫；羅勒子可燥濕、涼血、清熱消散；黑種草籽可補腎通經(jīng)、利尿、排除皮下毒素、潤膚；茴香根皮可健脾燥濕、利尿調(diào)經(jīng)；洋甘菊可行氣消炎、利尿通便，香茅可開通阻滯、祛寒通經(jīng)；駱駝篷子可利水通經(jīng)，排除體內(nèi)濁液；甘草有類激素作用，能清熱解毒、調(diào)和藥性[11]。王小芬等人及張冰的研究均認為菊苣醇提取物可有效降低受試對象全血和血漿黏度[12]，恢復(fù)紅細胞的物理特性，調(diào)整血液流變性；并指出菊苣醇提取物可降糖、降脂、恢復(fù)血液流變性，對高血糖、高血脂癥發(fā)揮治療作用。維族醫(yī)學(xué)理論認為菊苣根及子具有調(diào)節(jié)異常血液質(zhì)功效[13]，茴香根皮、洋甘菊、芹菜根、駱駝蓬子、茴芹果、黑種草子等能調(diào)節(jié)異常黏液質(zhì)，香青蘭子、甘草調(diào)節(jié)異常黑膽質(zhì)，羅勒子等可調(diào)節(jié)異常膽液質(zhì)，因而復(fù)方木尼孜其顆粒是四種體液的成熟劑，可用于調(diào)節(jié)異常體液及氣質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，排除體內(nèi)毒素，通過復(fù)方木尼孜其顆粒成熟致病體液，同時聯(lián)合阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂、排除致病體液符合維族醫(yī)學(xué)的治療原則。
本研究結(jié)果顯示，復(fù)方木尼孜其顆粒聯(lián)合阿托伐他汀治療組血脂、CRP、血液流變學(xué)等相關(guān)指標明顯改善（P
參考文獻
1 趙世慶，王穎航.血脂異常與冠心病相關(guān)性[J].中國老年醫(yī)學(xué)，2008，28（12）：1137-1139.
2 LaRose JC，Grundy SM，Waters DD，et al.Intensive lipid lowering with atcrvastatin in patients with stable coronary disease[J].N Eng J Med，2005，352：1425-1435.
3 屈正俊，駱勤正，彭麗春，等.高敏C反應(yīng)蛋白及脈壓與老年高血壓患者動脈粥樣硬化相關(guān)性探討[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9（1）：20-21.
4 汪朝暉，廖玉華.如何評價心血管病中的炎癥因子與炎癥標記物[J].臨床心血管病雜志，2007，23（1）：1-3.
5 劉國英.改善血管內(nèi)皮功能防治冠心病研究進展[J].心血管病學(xué)進展，2006，27（1）：39-41.
6 劉麗軍.單核細胞趨化因子-1/白介素-6在動脈硬化發(fā)展中的作用[J].西南軍醫(yī)，2007，9（1）：80-82.
7 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：799-806.
8 易沙克江·馬合穆德，阿不都熱依木·卡地爾.中國醫(yī)學(xué)百科全書·維吾爾醫(yī)學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：89-94.
9 庫熱西江·托乎提，阿不都熱依木·玉素甫，哈木拉提·吾甫爾.維吾爾醫(yī)正常體液與異常體液分型比較研究[J].中國民族醫(yī)藥雜志，2004，3：3-4.
10 吐爾洪·艾買爾，艾力克木·吐爾遜，吾布力·艾山.維藥買提布合愛普體猛湯治療高脂血癥療效觀察[J].中國民族醫(yī)藥雜志，2005，11（5）：7-8.
傳統(tǒng)的長期照護是指在持續(xù)一段時期內(nèi)給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供的一系列健康護理、個人照料和社會服務(wù)項目。照護的目的是為了提高受照護者的生活質(zhì)量而不是解決特定的醫(yī)療問題,是為了滿足不能生活自理者的基本需要而不是特殊需求。老年長期照護是指專門針對老年這一特定的人群,主要是為由于衰老和疾病導(dǎo)致的心理、生理和社會功能障礙引起的生活自理能力不全所提出的心理呵護、慢病康復(fù)、生活照料和社會服務(wù),以滿足失能或部分失能老年人對健康保健和日常生活的需求[6]。
2老年長期照護服務(wù)的特點
老年長期照護不同于老年急性疾病照護,老年急性疾病照護是在現(xiàn)代醫(yī)院環(huán)境下完成,是以某一特定疾病診斷、治療和康復(fù)為導(dǎo)向,由?？漆t(yī)師和專業(yè)化護理人員組成的團隊完成。資源消耗大,醫(yī)療技術(shù)操作性強,專業(yè)化程度和所需要的設(shè)施設(shè)備要求相對較高,已經(jīng)形成較為完善的系統(tǒng)醫(yī)療、護理理論和較為成熟的實踐與管理模式。歐美發(fā)達國家老年因急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作平均住院時間為1周左右?，F(xiàn)代老年長期照護與老年急性疾病診斷與治療不同。首先照護實施的環(huán)境不同,老年人長期照護的實施環(huán)境是在老年人家庭和老年長期照護機構(gòu),老年長期照護是一個連續(xù)過程,與醫(yī)院醫(yī)療照護相銜接;其次照護的內(nèi)容不同,包括慢性疾病的康復(fù)與管理、生活照料、心理關(guān)愛、姑息治療和臨終關(guān)懷等;再則照護組織形式上與醫(yī)院不同,通常是由專業(yè)的老年病醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、老年護理人員、老年照護協(xié)調(diào)與管理者共同組成的團隊;此外老年照護的實施程序不同于急性疾病的醫(yī)療護理,更注重于老年的綜合評估和脆弱性評估[7-8]。關(guān)注重點:老年人健康缺陷導(dǎo)致的功能障礙對生存能力的影響,明確保持和改善老年人生活質(zhì)量所應(yīng)提供的需求,針對需求所能提供的有效與安全的服務(wù)。照護時間較長,可以數(shù)年,甚至是直到去世[9]。
3老年長期照護的原則
盡管老年長期照護的定義和模式還存在爭議,但國際社會關(guān)于老年長期照護的原則基本形成共識,概括起來包括以照護對象為中心,對老年人實施個性化評估,理解和確認老年人的需求,與老年人及其家庭成員共同協(xié)商,為老年人提供有目標、有計劃、有針對性、標準化和可持續(xù)照護[10]。為老年人提供良好的生活和照護環(huán)境,包括照護者積極的態(tài)度、物質(zhì)保障和組織支持,使老年人感到有期望和能實現(xiàn)。尊重老年人對照護的選擇權(quán)利,維護老年人的尊嚴,保護老年人的隱私。建立公平與公正,確保老年人與其他人一樣享有同樣的服務(wù)。依據(jù)老年人的家庭實際情況,用科學(xué)的態(tài)度,先進的知識和精湛的技術(shù)為老年人實施最佳的醫(yī)療和照護干預(yù)。積極開展循證醫(yī)學(xué)研究,不斷創(chuàng)新和發(fā)展照護理論和實踐,通過持續(xù)教育和研究不斷提高照護人員的知識、技術(shù)和能力。多學(xué)科合作,相互尊重,共同完成老年人的照護需求和實現(xiàn)照護目標。同時還要充分照顧到不同的經(jīng)濟、文化、民族和宗教背景?？傊?老年照護強調(diào)的是從心理、生物和社會醫(yī)學(xué)角度,全方位促進老年人健康,預(yù)防和控制由急、慢性疾病引起的殘疾,發(fā)揮老年人的日常生活參與和自理能力,在特定的條件下最大限度實現(xiàn)老年機體的最佳功能,讓老年人有尊嚴的度過生命的最后階段。
4國外老年長期照護的模式
日本是亞洲關(guān)注和研究老年照護最早的國家之一,日本老年長期照護起步于30多年前,建立了一整套完善的老年長期照護(介護)體系:(1)職業(yè)化照護工作機構(gòu);(2)專業(yè)化標準化照護人才教育,包括醫(yī)師、護士、介護士、營養(yǎng)師、理療師、義肢裝具士等;(3)建立了規(guī)范的流程、標準和質(zhì)量控制體系,照護的等級按需求分為6級;(4)有系統(tǒng)的法律保障和保險制度[11]。美國老年照護采用的是全方位老年服務(wù)模式:通過多學(xué)科成員組成的照護協(xié)作組提供服務(wù),包括內(nèi)科醫(yī)師、照護實踐醫(yī)師、注冊護士、助理護士、健康助理、社會工作者、生理康復(fù)治療師、生活技能康復(fù)治療師、語言康復(fù)治療師、藥劑師、營養(yǎng)師、牧師、司機及其他后勤人員[12-14]。他們共同評估服務(wù)對象的需求,制定出個體照護計劃,并以此提供全方位的醫(yī)療、照護、康復(fù)以及情感支持和相關(guān)社會服務(wù)。與之相配的有較完善的老年醫(yī)學(xué)和老年照護學(xué)教育體系,強有力的保障了老年照護質(zhì)量和教學(xué)研究水平。意大利老年照護服務(wù)是世界上開展較早的國家之一。由醫(yī)師、康復(fù)師、照護人員、社會-心理工作者組成的老年服務(wù)團隊,定期對社區(qū)老年進行綜合健康和脆弱性評估,并將全部資料實行計算機網(wǎng)絡(luò)管理,根據(jù)老年人生活自理情況決定實施居家還是進入老年長期照料機構(gòu)。進入長期照料機構(gòu)的老年人,定期老年綜合評估和老年脆弱評估已經(jīng)成為常態(tài)化服務(wù)項目,依據(jù)評估的結(jié)果提供服務(wù),并且對服務(wù)項目和強度實施量化管理,合理配置服務(wù)資源。規(guī)定每個老年人每周最低照護時間為901min,其中醫(yī)師、護士、社會心理輔導(dǎo)員和養(yǎng)老照護員所提供的服務(wù)時間都有相對明確的標準。老年長期照料機構(gòu)的從業(yè)人員均需經(jīng)過規(guī)范的老年醫(yī)療、照護和心理等相關(guān)的專業(yè)教育,并獲得資質(zhì)證書。以專業(yè)護理人員為例,護士須接受3年的本科教育,然后通過一級進修,即老年照護專業(yè)進修才能從事老年照護協(xié)調(diào)員工作,包括策劃、運行、組織、指導(dǎo)、評估和監(jiān)督。照護協(xié)調(diào)員通過二級進修獲得老年照護碩士學(xué)位后才能勝任老年照護院護士長職務(wù)(相當于綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)副院長),護士長組織協(xié)調(diào)全面工作,負責(zé)人力資源的管理,根據(jù)入住老年人類型采取特定的組織形式,展開工作,監(jiān)督照護質(zhì)量。
5國內(nèi)老年長期照護與管理現(xiàn)狀
【中圖分類號】R256.12【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)05-0034-01
隨著生活水平的不斷提高,人們的平均壽命越來越長,老年人在我國人口比例越來越多，我國已經(jīng)進入了老齡化社會，因此老年病的防治越來越引起社會公眾的關(guān)注和重視。中醫(yī)對于老年病的防治,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,形成了系統(tǒng)的理論體系,其中最主要的為“治未病”理論。元代著名醫(yī)學(xué)家朱震亨在《丹溪心法·不治已病治未病》中指出:“與其求療于有疾之后,不若攝養(yǎng)于無疾之先。蓋痰成而后藥者,徒勞而已。是故已病而不治,所以為醫(yī)家之法;未病而先治,所以明攝生之理。長如是則思患而預(yù)防之者,何患之有哉? 此圣人不治已病治未病之意也?！? 這種未雨綢繆、防患于未然的預(yù)防為主的思想，是我們中華民族文化的精髓，正是我們祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的要旨。
1 “治未病”的概念
“未病”一詞首見于《素問·四氣調(diào)神論篇》,“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂。此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐不亦晚乎! ”，其中“渴而穿井, 斗而鑄錐”強調(diào)防重于治的思想, 詮釋“治未病”的含義及其科學(xué)內(nèi)涵?！爸挝床 彼枷?主要包括未病先防、有病早治、已病防變?nèi)齻€主要方面[1]。
1.1 未病先防:中醫(yī)認為疾病的發(fā)生，關(guān)系到邪正兩個方面。邪氣是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要條件，《內(nèi)經(jīng)》云：“恬淡虛無，精神內(nèi)守，真氣從之，病安從來”，而正氣不足是疾病發(fā)生內(nèi)在原因的根據(jù)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”等恰如其分地為“治未病”思想提出了理論依據(jù)和具體方法?，F(xiàn)在我們對-些傳染病如麻疹、白喉、百日咳、乙型肝炎、腦脊髓灰質(zhì)炎等在嬰幼兒時期便接種疫苗，防患于未然，使各種傳染病患病率大幅度下降，有效地保障了人類的健康，使人的壽命及生存質(zhì)量明顯提高是未病先防思想在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的具體應(yīng)用。
1.2 有病早治:《素問·陰陽應(yīng)象大論》日：“故善治者，治皮毛；其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也?！?，提示早期治療的重要性?！督饏T要略》云:“適中經(jīng)絡(luò)，末流傳臟腑,即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！闭f明經(jīng)絡(luò)開始受邪，應(yīng)當趁尚未深入臟腑之時，即及早治療;四肢剛剛感覺重著不適，即用導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩等方法，使機體氣血暢行，提高抗病能力，杜絕疾病的進一步發(fā)展。如頭目眩暈, 大拇指或次指麻木, 或口眼和肌肉不自主地跳動，為中風(fēng)預(yù)兆，必須先防治；又如癌癥已發(fā)，早診早治，防止癌癥的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。
1.3 已病防變:中醫(yī)認為，疾病發(fā)生后在不斷地變化發(fā)展。各種疾病的傳變，大致有一定的規(guī)律可循，根據(jù)各自規(guī)律，系統(tǒng)采取措施，截斷傳變的途徑，是防變防篤的有效方法。張仲景對疾病的傳變有卓越的預(yù)見性，常以一脈一癥之征，測知病情是否傳變，如“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”。張仲景在《金匱要略》中指出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，是已病防變思想的重要體現(xiàn)，其精神實質(zhì)在于治病時必須照顧整體，機體正氣弱，正不勝邪者，及時扶正抗邪，截斷病勢傳變，以先安未受邪之地，以防疾病的傳變。
2 “治未病”思想在老年病防治中的體現(xiàn)
《內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半也”，人體經(jīng)歷了生命最旺盛時期之后，人至中年精氣開始逐漸衰減，年愈長而精益消。因此體弱，正氣不足，臟腑虧損成為老年人最基本的生理特點。老年人由于精氣不足，臟腑機能衰退，導(dǎo)致了氣血津液代謝的紊亂，陰陽平衡能力失調(diào)，因此諸病叢生。由此可知，顧本護精，扶助正氣，兼祛外邪，達到陰平陽秘，實為老年病防治中的要點。
2.1 慢性支氣管炎:慢性支氣管炎是呼吸道常見的慢性炎癥，臨床以長期頑固性咳嗽、咳痰或伴喘息等為主要癥狀，我國50歲以上者患病率達到15％以上[2]。慢性支氣管炎屬中醫(yī)學(xué)之“咳嗽”、“喘證”范疇。
《素問·咳論》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，肺主氣，外合皮毛，肺葉嬌嫩，不耐寒熱，因此外邪侵襲肺衛(wèi)首當其沖?！秲?nèi)經(jīng)》云：“……故治風(fēng)者，不是無以驅(qū)之，而是無以御之；不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來。昧者不知托里固表之法，遍試風(fēng)藥以驅(qū)之”。因此，就老年慢性支氣管炎而言，在于日常益氣固表，增強體質(zhì)，提高機體抗邪能力。另外，老年人多為腎虛，腎陽不足，命門火衰則火不生土，造成脾陽不足，不能使津液輸布于肺，水濕為聚，釀痰成飲，上漬于肺，留滯肺臟，阻塞氣道，以致肺氣宣降失調(diào)，造成咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀，久則為宿痰留滯，每則外邪引動，所以老年人除益氣固表外，也要顧護脾腎，應(yīng)補脾氣，溫腎陽，此即所謂“未病先防”。
慢性支氣管炎發(fā)作時以咳嗽、咳痰、喘息、呼吸急促、胸部脹滿等為主要臨床表現(xiàn)。治療上風(fēng)寒襲肺者予麻黃湯或小青龍湯，以宣肺散寒；痰濁阻肺者予三拗湯和止嗽散，以化痰降濁；痰熱遏肺者予桑白皮湯，以清泄痰熱、止咳平喘。
肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎金水相生。慢性支氣管炎遷延失治，肺病日久，肺氣受損，金不能生水，肺傷及腎，肺不主氣，腎不納氣，則吸入困難，氣短不續(xù)，日益加劇。肺腎氣虛，一方面引起宣降失常，津液不布，氣不布津，津液凝聚為痰濁，痰濁潴留，伏于肺間，肺氣壅滯，久則氣還肺間，肺氣脹滿，不能斂降，形成慢性阻塞性肺氣腫；另一方面痰濁滯留日久，氣滯血瘀，或肺虛不能助心主治節(jié)而血行不暢，致痰濁與瘀血互結(jié)，痰瘀滯留于心肺，進一步加重肺氣脹滿，不能斂降，而成慢性肺源性心臟??；再者痰濁滯留于氣道，阻塞氣道，又因肺腎氣虛無力主氣，則吸氣艱難，而致呼吸衰竭。因此，慢性支氣管炎發(fā)作初期，積極治療，以防病變，治療上應(yīng)當宣肺止咳化痰的治則與補腎納氣的治則并用。
2.2 糖尿病:糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”的范疇，是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病。
《素問·奇病論》曰：“其人數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱、甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！闭f明過食肥甘影響脾胃運化，釀生痰濁、內(nèi)熱，氣機升降失常，精微不布可成消渴?！鹅`樞·五變》云：“怒氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，充皮肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”說明情志失調(diào)，氣血上逆，胸中蓄瘀，內(nèi)熱結(jié)滯，傷津耗液，可成消渴病。預(yù)防糖尿病，要改變不良的生活習(xí)慣，做到飲食有節(jié)、起居有常、堅持適當?shù)捏w育鍛煉，心情舒暢，對預(yù)防糖尿病的發(fā)生有積極意義。
糖尿病是以多飲、多食、多尿、形體消瘦為特征的疾病。其證型分為上消、中消、下消、瘀血阻滯。治療上消者予消渴方，以清熱潤肺、生津止渴；中消胃熱熾盛者予玉女煎，以清胃瀉火、養(yǎng)陰增液；中消氣陰虧虛者予七味白術(shù)散，以益氣健脾、生津止渴；下消腎陰虧虛者予六味地黃丸，以滋陰固腎；下消陰陽兩虛者予金匱腎氣丸；瘀血阻滯者予血府逐瘀湯，以活血化瘀。
消渴日久，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。氣血津液損耗，陰陽失衡，或陰虛火旺，灼傷陰津，血液濃煉，粘滯不暢，或陰津虧少，津傷則血少，致營血不足，脈道不能充盈，血行艱澀，或痰濕壅盛，留滯血脈，阻滯氣機，血行不暢，均可致瘀血。瘀血阻于血脈后并發(fā)眼疾，心腦疾病，水腫，肢體麻木，肌膚甲錯、瘙癢，皮膚疔腫，癰疽疔瘡等。診斷糖尿病后，應(yīng)積極控制血糖，防止其并發(fā)癥的出現(xiàn)或出現(xiàn)并發(fā)癥后防止其進一步發(fā)展。中醫(yī)辨證論治，在改善口渴、多飲、乏力等癥狀，控制血糖防止其并發(fā)癥及病情加重方面具有積極的作用，但在臨床中，患者血糖較高時或并發(fā)癥較嚴重時，單純中醫(yī)藥很難控制，加用西藥降糖藥，中西醫(yī)結(jié)合治療，往往能夠取得更加良好的效果。
2.3 冠心病:冠心病,屬于祖國醫(yī)學(xué)“心痛”、“胸痹”等范疇,為老年常見疾病之一，其主要病因病機為外邪侵心，七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，勞倦內(nèi)傷，年邁體虛。防治冠心病，應(yīng)切實把握好一下幾個環(huán)節(jié)。
早在內(nèi)經(jīng)《素問·舉痛論》指出：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣人經(jīng)而稽遲，澀而不行?？团c脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”；巢元方在《諸病源候論》中曰：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者，有不死者……”；《辨證錄·心痛門》則認為“火邪犯心”也是導(dǎo)致胸痹心痛的原因之一，說明外感六之氣，皆可致血脈運行不暢或瘀阻，而致胸痹心痛。為此，我們必須順四時、適寒溫，謹防外邪侵心，保持心脈之血液運行通暢，避免胸痹心痛的發(fā)生。
《內(nèi)經(jīng)·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！笨制咔樘^，或致氣機逆上、橫逆，或致正氣耗散、氣行緩慢、或致氣機郁結(jié)、凝滯，均可致氣機運行失常，心脈氣血瘀阻而發(fā)胸痹心痛。必須保持樂觀豁達的精神、淡泊寧靜的心境、處變不驚的心智，方能保持心脈氣血的運行正常有序，防范胸痹心痛的發(fā)生。
恣食膏粱厚味，飲酒無度，損傷脾胃，運化失司，飲食不能化生氣血，津液不能正常輸布，聚濕生痰，上犯心胸，清陽不展，閉阻心脈則可發(fā)為胸痹心痛。因而當飲食有節(jié)，不得恣食肥甘厚味，飲酒無度，保持脾胃功能的正常運化，杜絕痰濕化生之源，清陽聚于胸，維系心脈氣血的正常運行，以防胸痹心痛的發(fā)生。
此外，老年人年過半百，腎氣自半，精血漸衰。如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運，痹阻不暢，發(fā)為胸痹；腎陰虧虛，則不能濡養(yǎng)五臟之陰，水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，而致胸痹。因此老年人補腎固本對防范胸痹尤為重要。
3 小結(jié)與展望
中醫(yī)“治未病”思想,不僅強調(diào)了治在“病先”的主題,“知常達變,知變先防”的科學(xué)的辯證唯物主義思想，更突出了“已病防變”的康復(fù)醫(yī)學(xué)的思想。目前，我國人口老齡化不斷加速,惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等慢性疾病的威脅日趨嚴重, 把大部分精力和經(jīng)濟都投入到檢查和治療的環(huán)節(jié)上，但達不到理想的治療效果。面對這種情況,我們應(yīng)該積極、廣泛地推廣“治未病”思想的宣傳教育，把中醫(yī)“治未病”的思想灌輸于人們的腦海中。在老年病防治方面，根據(jù)其發(fā)病特點，防治本著“治病必求于本”的原則，以調(diào)理脾腎為主，用藥要氣虛宜補，補而勿壅，陽虛宣溫，陰虛宜養(yǎng)的用原則之外，在日常生活中要通過飲食有節(jié)、堅持適當體育運動、精神調(diào)攝等養(yǎng)生保健的方法和手段來促進人體的陰陽和諧，提高機體內(nèi)在的防病抗病能力，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從而達到“精神內(nèi)守，病安從來”的健康狀態(tài),才能有效地提高人們的健康水平, 保障醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的穩(wěn)定。我們要把這種預(yù)防保健思想和法則，更好地應(yīng)用于防病、治病和養(yǎng)生保健的實踐中，把“治未病”這一中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)之理念繼續(xù)承傳和發(fā)揚光大。
血脂異常是老年人常見的代謝紊亂疾病，也是老年患者冠心病、高血壓病、糖尿病、腦血管病的獨立危險因素。在老年患者中是否也需要調(diào)脂治療等問題仍有爭議［1］。血脂異常在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及其引起的心血管事件中起非常重要的作用，也是近年來動脈粥樣硬化和冠心病防治中迅速發(fā)展的領(lǐng)域之一［2］。目前許多流行病學(xué)研究表明，高脂血癥在老年人群中較為常見。我們分析了部分病人的血脂水平，報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇 連續(xù)選擇2005年1月～2006年7月在我院老年科住院的163例未經(jīng)藥物調(diào)脂治療的患者。根據(jù)世界衛(wèi)生組織年齡劃分標準分為中年組（45～59歲）、老年前期組（60～74歲）、老年組（75～89歲）。其中中年組18例，年齡48.2±6.5歲，作為對照組，老年前期組86例，年齡66.9±4.0歲，老年組77例，年齡79.2±3.9歲。
1.2 檢測方法 均在住院第一天未用藥前抽取空腹靜脈血送檢，分別檢測總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯4項。各組求平均值，用x±s表示。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用PEMS統(tǒng)計軟件3.1版本進行均數(shù)方差分析。
2 結(jié)果
2.1 各年齡組血脂水平值 見表1、2、3。
表1 中年組和老年前期組的比較（略）
表2 中年組和老年組的比較（略）
表3 老年前期組和老年組的比較（略）
2.2 結(jié)果分析 由上述表格可見，中年組的總膽固醇平均值為4.410±0.17mmol/L，其中高于5.17mmol/L的占16.7％。老年前組的總膽固醇平均值為4.044±0.24mmol/L，其中高于5.17mmol/L的占16.7％。老年組的總膽固醇平均值為3.835±0.22mmol/L，其中高于5.17mmol/L的占7.4％。3組分別進行比較，統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性。
中年組的高密度脂蛋白膽固醇平均值為1.245±0.07mmol/L，其中低于1.03mmol/L的占27.8％。老年前組的高密度脂蛋白膽固醇平均值為1.201±0.10mmol/L，其中低于1.03mmol/L的占38.9％。老年組的高密度脂蛋白膽固醇平均值為1.113±0.06mmol/L，其中低于1.03mmol/L的占40.7％。3組分別進行比較，統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性。
轉(zhuǎn)貼于
中年組的低密度脂蛋白膽固醇平均值為2.531±0.16mmol/L，其中高于2.6mmol/L的占11.1％。老年前組的低密度脂蛋白膽固醇平均值為2.120±0.15mmol/L，其中高于2.6mmol/L的占27.8％。老年組的低密度脂蛋白膽固醇平均值為2.22±0.194mmol/L，其中高于2.6mmol/L的占25.9％。3組分別進行比較，統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性。
中年組的甘油三酯平均值為1.979±0.21mmol/L，其中高于1.88mmol/L的占44.4％。老年前組的甘油三酯平均值為1.693±0.18mmol/L，其中高于1.88mmol/L的占38.9％，老年組的甘油三酯平均值為1.261±0.12mmol/L，其中高于1.88mmol/L的占11.1％。
老年前組和老年組的總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯水平均低于中年組，但統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性。
3 討論
血脂異常，特別是血液低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平的升高及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的降低是動脈粥樣硬化的重要危險因素。隨著生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變。高脂血癥的發(fā)生率也逐漸的升高。
本研究結(jié)果提示，中年到老年，總體血脂水平有下降趨勢，但是無統(tǒng)計學(xué)差異。老年組較中年組和老年前期組總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯平均值均有下降，但是差異無顯著性。可能與老年人新陳代謝緩慢、攝入熱量較高，轉(zhuǎn)為脂肪蓄積有關(guān)。一般認為75歲以下的人群其高血脂防治原則差異不大，但是對于75歲以上的老齡人群是否還應(yīng)做同樣的治療，尚無明確意見［3～6］。目前許多血脂干預(yù)試驗已經(jīng)證實，降脂治療可以有效地降低心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。在人口老齡化的今天，對于老年人應(yīng)繼續(xù)降脂治療，以減少心腦血管疾病的發(fā)生，以及危險事件的發(fā)生。
提高人群對血脂的認識，合理安排飲食，適量活動，控制體重，早期預(yù)防和治療，降低人群的血脂水平，以降低冠心病、糖尿病、高血壓病、腦血管疾病的患病率和死亡率，延長壽命，是老年醫(yī)學(xué)的一門重要課題。
【參考文獻】
1 王運春，趙衍杰，賀慶環(huán).血總膽固醇、甘油三酯與冠心病的關(guān)系.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，（9）：61-62.
2 徐成斌.血脂異常的藥物治療新進展.中華心血管雜志，2001，29（3）：189-192.
3 方沂，王鐘林，寧田海，等.血脂異常防治建議.中華心血管病雜志，1997，25（3）：169.
慢性病不是特指某種疾病，主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，往往需要長期治療、護理及特殊康復(fù)訓(xùn)練。
我所現(xiàn)健在老干部59名，年齡為82～94歲，平均年齡86.9歲，依照年代年齡劃分，他們都屬于老年人；生理機能減退及心理因素的長期積累最終形成疾病形態(tài)的損害，他們成了慢性病的高發(fā)人群。
1 現(xiàn)狀
聯(lián)合用藥在某些疾病是可取的甚至是必須的，《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》（2011版）就強調(diào)[2]老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達標；但對于冠心病、腦梗塞后遺癥等慢性病，輔的活血類用重復(fù)用藥現(xiàn)象嚴重。
我所現(xiàn)有遺孀81戶，合計共138戶（其中有2戶為雙軍人），其中購買并且正在使用無藥準字標志的保健品的有98戶，比例達到71.01%；每次購買金額最多達到2萬元。大多數(shù)商品成份不清、作用不明，功效被片面夸大。我所曾發(fā)生過1例老干部因自行服用該類商品后，出現(xiàn)意識喪失的嚴重低血糖反應(yīng)。保健品逐漸占據(jù)了治療的主導(dǎo)地位，與正規(guī)治療的必須藥物主次不分。
1.3依從性差：用藥依從性（drug compliance，medication compliance）是指"患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度"。老干部的疾病復(fù)雜、合并癥多，聯(lián)合用藥普遍，且他們的認知、辨別、記憶能力均有所下降，治療方案的復(fù)雜是影響依從性的主要因素。
我所實行的是每月送藥上門服務(wù)，除了住院之外的口服藥物過程都是在家中完成的，大多數(shù)老人是獨居，子女疏于照顧，不能很好的輔助老人完成服藥，這就極易發(fā)生用藥不當問題，容易造成悲觀、消極情緒，不利于他們堅定治療信心。
2原因
2.1心理期望值高：離休干部屬于老年人群中的特殊群體，上級對"兩高期"老干部保健要求的不斷提高，軍地可利用的優(yōu)越的醫(yī)療資源不斷豐富，這就增強了老干部醫(yī)療優(yōu)越感、治愈疾病的信心，對延長壽命的心理期待也隨之增強。
2.2追求新、貴藥：新藥的推出代表了醫(yī)學(xué)的發(fā)展進步，但對個體疾病而言沒有必然的聯(lián)系，許多價廉的經(jīng)典藥物是經(jīng)受了臨床檢驗并被證明行之有效的。藥品作為一種特殊的商品，其價格是由多方面因素決定的，與藥效并不成正比關(guān)系。
2.3藥物調(diào)整不規(guī)范：市場上同類型的藥物選擇面很廣，同一種藥物，廠家、商品名、劑量、劑型、包裝、是否進口都可能有差異。同樣是高血壓藥，對每個人的敏感程度有差異，服藥后短期內(nèi)不見效或未達到心理標準，就急于換藥，完全違背用藥調(diào)整原則。根據(jù)藥效動力學(xué)，藥量的增加達到最大效能后，再增加劑量，藥物效應(yīng)也不會增加，增加的只是副作用。
2.4監(jiān)管不到位：現(xiàn)在醫(yī)院對于疾病的診療十分注重專科專病，由于病情需要，老干部常需多方會診，醫(yī)療的連續(xù)性得不到保障，診療意見不完全統(tǒng)一。我們?nèi)绻荒芗皶r發(fā)現(xiàn)一些不合理的用藥，不能恰當?shù)娜∩岵⒓皶r調(diào)整，就必然導(dǎo)致用藥情況人為的復(fù)雜化。
3危害
3.1導(dǎo)致醫(yī)療副作用 年齡的增長導(dǎo)致生理條件發(fā)生變化，這會改變藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄。多重用藥加重肝臟負擔(dān)，腎功能不全導(dǎo)致藥物及其代謝物清除率下降。據(jù)報道約1/3使用5種以上藥物的老年患者每年都會發(fā)生藥物間不良反應(yīng)。
3.2浪費了醫(yī)療資源，增加了醫(yī)療費用根據(jù)我所2011～2013年逐日藥品消耗統(tǒng)計，有1種慢性疾病的老干部藥費支出為4156.8元/年，患2種的為5724.90元/年，而≥3種的達17962.55元/年。單純根據(jù)患病的數(shù)量合計計算，患有≥3種慢性病的老干部花掉了整個藥費開支用的91.37%。
4建議
4.1加強用藥知識宣傳 用藥的亂象很多來源于對用藥的安全性認識不夠。通過教育提高老干部的認知水平，調(diào)整用藥心態(tài)，指導(dǎo)他們正確區(qū)分保健品、藥品，明確主次關(guān)系，不輕信廣告宣傳，不濫用偏方、秘方，合理使用保健滋補品。用藥知識的宣傳要以簡單通俗易懂的語言表達，力求能讓各年齡段的老年患者理解，并要建立定期隨訪制度。
醫(yī)生可以參照《老年人潛在不適當用藥Beers標準》，重點對一些藥物的禁忌癥、藥物搭配等方面講透；及時糾正服藥方式、時間上的錯誤：如阿卡波糖在吃第一口飯時嚼服，這樣才能最好抑制糖苷酶，延緩碳水化合物的分解；很多人迷信中藥、中成藥沒有副作用，文獻中也有大劑量吃中藥后出現(xiàn)高鉀血癥，引起嚴重心臟不良反應(yīng)。
4.2提高用藥依從性 研究表明良好的用藥依從性是提高老年慢性患者治療率并在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率的有效方法。提高患者的用藥依從性，可以最大程度地發(fā)揮藥物的治療作用，減少并發(fā)癥，從而合理有效地使用有限的醫(yī)藥資源，減少藥物浪費。提高依從性是除了傳統(tǒng)的醫(yī)療保健服務(wù)和隨訪干預(yù)措施以外探討完善以健康促進為主要手段的多方面、多層次的慢性病干預(yù)體系的新要求。比如可以用排藥法幫助服藥[3]：這主要是針病情穩(wěn)定，我們?yōu)槔细刹堪l(fā)放了專用的排藥盒，標記清楚服用時間早、中、晚，將需要服用的藥物擺放在站立的小格中，服用完畢后，將小藥格推到，表示已經(jīng)服用了。
4.3豐富保健內(nèi)容 根據(jù)澳大利亞藥學(xué)會（Pharmaceutical Society of Australia，PSA）的老年人用藥指南[4]，若遵循以下步驟用藥，將會提高老年人的治療效果和生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)風(fēng)險。在使用一種新的藥物前，健康護理人員需要提出的基本問題依次是：用藥是否必需？正在接受治療的病癥是不是正常老化的一種表現(xiàn)或某藥的不良反應(yīng)？如果合適，是否有非藥物治療手段供考慮或嘗試？藥物治療的益處是否大于風(fēng)險？
4.3.1建議建立慢性病人藥歷[5]藥歷類似病歷，是專門用來客觀記錄患者用藥史的，這就為個體化藥物治療提供重要依據(jù)。慢性病治療過程中可根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸及時調(diào)整，藥歷書寫可防止藥物相互作用，還可監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，對藥物安全性、合理性進行綜合評價。
4.3.2建議建立個人家庭服藥卡式樣
建立個人服藥卡用并教會老干部正確填寫、使用。將他們所服的全部藥物連同卡片一起放在一個固定容器內(nèi)，容器置于醒目位置，便于提醒服用，并指導(dǎo)每次服用后在卡片上填寫上服藥時間。
4.3.3建議使用ADE（藥物不良事件）記分卡提高用藥安全性2013年9月，在線發(fā)表在《Br J Clin Pharmacol》的一項研究表明，應(yīng)用ADE記分卡可以有效提高用藥的安全性。雖然該評估表未明其未顯著減少ADE發(fā)生率，但ADE記分卡可以改善專業(yè)人員對ADE相關(guān)問題的認知，參與的醫(yī)生、護士和藥師均認為它有助于改善患者安全并減少ADE發(fā)生率。
4.4加強醫(yī)務(wù)人員管理 基層干休所大多缺少專業(yè)藥師，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分認識到合理減少用藥的重要性和必要性，除急癥或器質(zhì)性病變之外一般都應(yīng)盡量少用藥物，一般合用藥物應(yīng)控制在3～4種；非藥物治療，可減少混合用藥的機會：如物理療法或身體鍛煉對肌肉骨骼疾病是有效的，并且沒有長期使用非甾體抗炎藥的毒性；放松療法和認知行為治療能有效地控制焦慮癥，并且能夠替代抗焦慮藥；生活方式的改變有助于患者降低血壓和膽固醇，而且可能不再需要抗高血壓藥和降脂藥[6]。
多數(shù)老年慢性病人都聯(lián)合用藥治療，除西藥外還會有中成藥、中藥飲片等，藥理藥效機制復(fù)雜、各不相同。應(yīng)用時要遵循的是避免配伍禁忌，減少不良反應(yīng)，提高用藥效果。
總體來說，老年人所需的藥物劑量較小，特別是一些治療窗較窄的藥物尤其需要重視，生理的多樣性要求按個體反應(yīng)調(diào)整給藥方案，并及時重新評估。
5結(jié)論
干休所離休老干部是全社會的寶貴財富，如何讓他們安度晚年，身心健康最重要。隨著全社會老齡化社會的到來，針對慢性病的發(fā)生規(guī)律，衛(wèi)生部等部門已經(jīng)著手"上海長風(fēng)研究"等較大規(guī)模的慢性病規(guī)律的跟蹤調(diào)查。作為干休所的保健醫(yī)生，我們?nèi)沃氐肋h，一方面立足自我，通過完善豐富自身的保健內(nèi)容，使老干部從中受益；另一方面，要與時俱進，關(guān)注前沿性的研究成果，借鑒可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和政府決策依據(jù)，為老干部提供更加充實的服務(wù)。
參考文獻：
[1]李小鷹主編.老年醫(yī)學(xué)進展2013[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2013，23-27.
[2]李小鷹主編.老年醫(yī)學(xué)進展2013[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2013，384.
[3]劉玉芬.社區(qū)老年慢性病服藥的護理.中國社區(qū)意識?醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2010，12（13）：201.
