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[摘要] 目的 探討2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者應用多元化護理干預的效果，探討多元化護理的臨床應用價值。方法 資料隨機選自該院確診為2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者180例，按照隨機數(shù)字表法將其平均分為研究組和對照組。研究組患者予以多元化護理干預，對照組患者予以常規(guī)護理干預，觀察并比較兩組患者運用不同方式護理后效果。結(jié)果 與護理前相比，兩組HADM評分、ADL評分均有所提高，實驗組以上兩項指標為（7.37±4.15）分、（78.56±4.23）分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；比較兩組血糖控制情況，實驗組總改善率為83.3%，顯著高于對照組的66.7%,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 通過多元化護理干預，可有效的抑制2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱病況發(fā)展，增強患者日?；顒幽芰?，改善患者生活態(tài)度，提高患者生命質(zhì)量。多元化護理干預在2型糖尿病患者中具有較高的臨床應用價值，值得進一步推廣。
關鍵詞 2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱；多元化護理干預；效果觀察
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）10（b）－0170-03
[作者簡介] 曹曉燕(1972-)，女，山東濟南人，碩士，主管護師，主要從事護理研究工作。
糖尿病為慢性病，在人群中十分多見，屬于內(nèi)分泌代謝性病癥，更是誘導臨床發(fā)生心腦血管病的直接誘因、高危誘因。若患者同時患有糖尿病、腦梗死，其生命健康將會面臨較高的死亡風險。在臨床中，糖尿病不僅有著較長的病程，而且會損傷患者機體的眾多器官，總之，十分危害人體健康。鑒于此，在長期的診療中，不僅要積極予以診治，更要積極予以護理。據(jù)臨床實踐結(jié)果顯示，腦卒中為糖尿病并發(fā)癥，也是誘發(fā)糖尿病病人病殘、病死的重要、直接原因，優(yōu)異的臨床護理措施能夠使病人病情、生活質(zhì)量得到控制、改善，因此當重視護理的臨床意義。多元化護理就是一種強有力的護理模式，其是指把多種文化與護理糅合的一個臨床過程，能使病人的精神文化、身心需求得到滿足，臨床效用極大。由于2型糖尿病為臨床常見內(nèi)分泌代謝性病，多數(shù)患者伴有腦梗死[1]，為觀察2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者應用多元化護理干預的效果，探討多元化護理的臨床應用價值。該院在積極治療的同時為2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者應用多元化護理干預，旨在提高患者的生存質(zhì)量。該研究主要對2011年11月—2012年11月該院確診為2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱180例患者護理后資料進行分析，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
資料隨機選自該院確診為II型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者180例，隨機平均分為研究組和對照組。研究組90例，男女比例44∶46，年齡55~79歲，平均年齡（65.4±5.3）歲，糖尿病病程5~15年不等，平均（9.4±2.3）年，空腹血糖6~14mmol/L,平均（10.32±2.14）mmol/L；對照組90例，男女比例43∶47，年齡54~80歲，平均年齡（65.6±5.4）歲，糖尿病病程5~15年不等，平均（9.3±2.1）年，空腹血糖6~14 mmol/L,平均（10.24±2.47）mmol/L。兩組患者均符合全國第4屆腦血管學術會議決定的腦卒中診斷標準[2]，排除嚴重昏迷、癡呆及不愿參與該次研究的患者。
1.2護理方法
兩組患者分別予以不同方式進行護理，對照組患者予以常規(guī)護理，例如：為患者指定床位，并通知醫(yī)生監(jiān)測患者病情；保持病室整潔、干凈；進行藥物查對以及基本的診治輔助操作；向患者講解病情并予以對應護理等。研究組患者予以多元化護理干預。研究組多元化護理干預具體措施如下。
第一，健康宣教：①向患者發(fā)放該院自行編制的《腦卒中健康教育指南》及《糖尿病防治知識手冊》，對患者和患者家屬講解2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱疾病的成因及其危害性，使患者主動接受治療和護理干預。②了解患者接受多元化護理的家庭支持情況，以及患者的文化背景，以此加強醫(yī)護人員對患者基本情況的熟悉程度。
第二，心理護理干預：①以溫和的態(tài)度及言語與患者進行溝通，鼓勵患者樹立與疾病抗爭的決心和斗志，幫助患者減輕因治療而產(chǎn)生的不良情緒。②對患者心理壓力情況進行有效評估，定時對患者展開心理輔導，勸說患者放松心態(tài)。部分患者殘疾后過于依賴身邊的人，具體表現(xiàn)為行為和心理上的倒退，護理人員應從患者角度了解患者的內(nèi)心感受，給予鼓勵、安慰，當患者康復中有一點進步時，應給予支持和肯定；存在攣縮、肩手綜合征、肌肉痙攣的患者對康復訓練存在恐懼心理，應適當給予生物反饋及松弛訓練。
第三，飲食護理：①護理人員嚴格遵從醫(yī)囑，科學合理的為患者制定飲食方案，規(guī)范患者的飲食量和飲食時間。②按照患者實際情況，對患者飲用食物，適當?shù)目刂蒲橇?，抑制患者血糖水平。③予以患者高熱量、高蛋白食物，鼓勵患者多食蔬菜，嚴忌暴飲暴食?/p>
第四，康復護理：①根據(jù)患者偏癱程度和病情的嚴重程度，采取針對性的肢體功能訓練；②護理人員應從完全輔助至部分輔助，直至患者獨立完成肢體功能訓練；③對患者肌肉僵硬或不便部位，給予有規(guī)律性且輕緩按摩；④要求患者關節(jié)進行被動活動，伸縮上肢和下肢3次/d,10下/次；⑤對患者體力恢復一定程度后，進行適當?shù)霓D(zhuǎn)化和擺放。如，側(cè)翻身、四點跪位以及床邊坐位等。
第五，用藥指導：①指導患者了解降糖藥物的基本知識，如口服劑量、口服時間及降糖藥物作用時間、作用機制及副作用；②護理人員教會胰島素注射患者如何自行注射，并告知患者用藥注意事項；③指導患者及其家屬對血糖和血壓進行監(jiān)測，若患者出現(xiàn)昏迷、意識障礙或休克應及時送往大醫(yī)院進行救治。
第六，血糖監(jiān)測：叮囑患者及其家屬密切監(jiān)測血糖，保證血糖平穩(wěn)，盡量避免發(fā)生低血糖，一旦患者出現(xiàn)昏迷、意識障礙，應立即送診。
第七，其他護理：糖尿病患者容易并發(fā)尿路感染，應2 h為患者翻身1次，保證患者皮膚清潔、干燥，對留置導尿管患者，責任護士應定時清洗導尿管。
1.3參考評價標準
以國際日常生活活動能力評分（ADL）及漢密爾頓抑郁評分表（HADM）作為評分依據(jù)，并對患者護理前后ADL和HAMD評分情況進行分析對比[3]。
1.4統(tǒng)計方法
應用spss18.0軟件包完成對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)資料應用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料應用t完成檢驗，對計數(shù)資料進行χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1護理前后兩組患者HADM、ADL評分比較
兩組患者分別予以不同方式進行護理，結(jié)果顯示，研究組護理后HADM評分情況明顯優(yōu)于對照組，研究組患者護理后ADL評分情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。
2.2護理前后兩組患者血糖控制情況統(tǒng)計
比較兩組血糖控制情況，實驗組總改善率為83.3%（45例改善，30例穩(wěn)定，15例不穩(wěn)定），顯著高于對照組的66.7%（30例改善，30例穩(wěn)定，30例不穩(wěn)定）,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。
3討論
腦卒中為糖尿病并發(fā)癥，也是糖尿病患者病殘、病死的重要原因，2型糖尿病和并腦梗死患者住院時間長，臨床治療依從性較差。該研究中，分別予以患者不同方式進行護理，護理后臨床資料結(jié)果顯示，研究組患者多元化護理干預后HADM情況明顯優(yōu)于對照組常規(guī)護理干預后HADM情況。與魏玲玲等研究結(jié)果中，多元化護理干預中的健康宣教和心理護理干預，可有效地改善患者不良情緒，幫助患者樹立與疾病抗爭的勇氣和信心，從而減少患者因病痛而產(chǎn)生的抑郁焦躁等不良情緒等結(jié)果相一致[4]。表明，多元化護理可為2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者治療和康復提供了良好的前提條件。
同時，該研究對患者護理后ADL情況進行分析對比，研究組患者護理后ADL評分情況明顯優(yōu)于對照組。與唐月嫦等研究中，用藥指導和飲食護理干預可有效的控制患者血糖及血脂水平；康復護理可有效地提高偏癱患者的肢體活動度，增強患者的肢體活動功能等原因有密切關系[5]。臨床護理結(jié)果與王霞等研究的相關結(jié)果極其相符[6-7]。表明，多元化護理干預中康復護理對2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者病情緩解具有顯著效果。
此外，該研究結(jié)果還顯示，實驗組血糖控制總改善率為83.3%（45例改善，30例穩(wěn)定，15例不穩(wěn)定），顯著高于對照組的66.7%，近似于相關文獻[8-9]，提示多元性護理干預措施可穩(wěn)定患者血糖水平，防止疾病發(fā)展，在糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者中具有較高的臨床應用及推廣價值。
多元性護理最先由Leininger女士提出，多元化護理滲透了多種文化，可滿足患者的社會精神文化需求及身心需求，糖尿病為心腦血管疾病的主要危險因素，腦梗死偏癱會給患者、患者家庭甚至社會造成極大的負擔，做好腦梗死偏癱患者的康復護理具有十分積極的醫(yī)學意義。有研究人員指出[10-11]，有效的多元化護理干預措施可提高2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者的康復速度，可改善患者心理狀態(tài)，控制病情發(fā)展，降低并發(fā)癥發(fā)生率。王霞[12]探討了多元化護理干預對2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱的影響，將160例糖尿病合并腦梗死偏癱患者分成對照組80例（常規(guī)護理手段），干預組80例（多元性護理手段），結(jié)果顯示，干預組HADM、ADL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步表明多元化護理方法具有較高的臨床應用價值。
多元化護理干預是一項全程、多元化護理干預手段，與常規(guī)護理模式相比，其獲得了社會效益及經(jīng)濟效益較高[13-14]，為糖尿病合并腦梗死偏癱患者應用，可促進機體生理、心理全面發(fā)展，為進一步提高多元性護理的應用效果，應建立“一醫(yī)一護對一患者”的衛(wèi)生服務關系[15], 加強宣傳教育，消除患者各種心理障礙，提高患者配合的積極性，此外，護理人員應掌握相關操作技術及理論知識，提高患者血糖控制效果，讓患者早日回歸社會。
綜上所述，應用多元化護理干預對2型糖尿病并發(fā)腦梗死偏癱患者有治療效果，有助于患者身心健康的恢復，提高患者生活態(tài)度和生命質(zhì)量，值得臨床護理應用。
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[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-126-01
隨著整體護理的開展,護理學不斷走向多元化、人性化。功能鍛煉和康復護理成為疾病康復的重要手段之一。骨折的病人病程較長、費用多、術后并發(fā)癥發(fā)生率高,功能鍛煉和康復護理顯得更為重要。張云等[1]認為:其目的主要是維持關節(jié)的正常功能,減少并發(fā)癥地發(fā)生。骨折后,如活動減少,滲出液和血液就會發(fā)生機化,骨、關節(jié)、韌帶粘連而導致僵硬,因此要進行功能鍛煉。要最大限度恢復肌肉力量及耐力,防止肌肉萎縮。防止骨質(zhì)脫鈣,預防骨質(zhì)疏松。骨骼活動時,承受重量時新陳代謝,反之新陳代謝停止,骨的生成停止,而骨仍不斷的破壞,鈣的排泄率大于沉降率,鈣會流失,使骨質(zhì)脫鈣。促進血液循環(huán)改善局部條件,促進骨質(zhì)痊愈。骨折的生長靠許多因素,其中局部血液循環(huán)是重要因素,功能鍛煉的最終目的是最大限度地恢復正常的工作和生活。其主要原則是縮短住院時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。
系統(tǒng)有效的功能鍛煉和康復護理是促進骨折病人早日康復的前提和保障。其方法總結(jié)起來有如下幾點:
1 功能鍛煉
1.1 功能鍛煉的具體要求 功能鍛煉要以主動活動為主,被動活動為輔,必須強調(diào)患者的主觀能動作用。功能鍛煉的要求在于恢復、促進下肢的主要功能站立和行走。
1.2 分階段訓練
骨折后1至2周:此時骨折斷端尚不穩(wěn)定,傷殘肢體血液循環(huán)差, 可能還有水腫。應把病人傷肢遠端適當抬高, 在肢體遠端做輕度按摩, 肌肉做輕度收縮活動,以促進血液循環(huán)。[3]
骨折后3至4周:此時傷肢的疼痛基本消失?？梢宰龈辛Φ募∪馐湛s活動, 還可做傷肢未固定關節(jié)的自主活動。骨折固定去除之后:此時除了繼續(xù)原來未曾固定部位的活動外, 重點要轉(zhuǎn)移到曾被固定關節(jié)的鍛煉。關節(jié)不能做主動活動時, 可由他人或傷者本人幫助進行被動活動。被動活動的動作要輕柔, 用力適當, 活動范圍應逐步由小加大, 不能引起疼痛, 防止拉傷、扭傷。關節(jié)活動有改善時, 多做主動活動, 并逐步加大活動范圍, 延長時間, 以不產(chǎn)生疲勞和疼痛為度。當關節(jié)活動恢復到一定程度后,可增加抗阻運動, 肢體上加沙袋進行活動,提高肌力, 加大活動范圍, 并提高動作的靈活性和復雜性, 如進行下肢負重行走、上下樓梯、跨越跑跳等訓練, 直到恢復正常生活和工作能力。[3]
1.3 功能鍛煉的方法
1.3.1 主動鍛煉是功能鍛煉的主要方法,要依靠患者自身力量進行鍛煉,對主動運動的患者多指導、多鼓勵,指導患者進行有利于骨折愈合的運動,鼓勵患者微小的進步。[1]
1.3.2 被動運動指完全靠自身以外的力量進行運動,被動運動的方法有按摩、理療、推拿、針灸、借助器械和被動活動。被動活動力量要柔和,不要過累,防止損傷,以患者不痛或輕痛為度。[1]
1.4 功能鍛煉的原則功能鍛煉要遵循動靜結(jié)合,主動、被動結(jié)合,循序漸進的原則。[1]
2 康復護理
2.1 轉(zhuǎn)變護理模式要以病人為中心,實施整體護理,把人看做一個整體,了解病人的身心需要。把功能鍛煉和健康宣教貫徹于病程始終。病人入院時就應向其講解有關知識,讓病人有初步的了解,如功能鍛煉的目的、方法、重要性等。在未出現(xiàn)并發(fā)癥之前,就學會基本的訓練方法,掌握其要領,避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。護士應正確指導病人,積極有效地進行宣教,不拘泥于單純地執(zhí)行醫(yī)囑,而是運用所學知識更好地應用于康復訓練中。護士應主動、耐心、細心地經(jīng)常觀察和分析,在適當時給予其鼓勵,使病人堅持康復訓練,與病人一起找出效果較好的方法,并運用于實際中。
2.2 提高護理人員的整體素質(zhì)護理人員要加強業(yè)務學習,提高自身素質(zhì)。許多護理人員對?？浦R了解不夠,知識淺薄,主動學習意識差。要不斷學習?？谱o理理論知識,提高專業(yè)水平,并學習相關學科知識,如醫(yī)學心理學、物理學等,有效地應用于康復護理中。不斷豐富護理人員的內(nèi)涵,提高護理人員的護理水平。
2.3 運用護理程序?qū)嵤┛祻妥o理將護理程序貫穿于康復護理的整個過程中,更好地實施護理。
2.4 嚴格做好基礎護理骨折病人由于臥床容易發(fā)生許多并發(fā)癥,如墜積性肺炎、褥瘡、營養(yǎng)不良、便秘等。應該為病人提供舒適的病床單元,保持床鋪整潔干燥、無渣屑,鼓勵和協(xié)助病人勤翻身,按摩受壓處,預防褥瘡發(fā)生。飲食上應該提供營養(yǎng)豐富的易消化飲食,多食纖維素,預防便秘。
2.5 重視健康教育由于病人缺乏相關知識,或護理人員宣教指導不到位,造成病人認識不足,忽略了康復護理,造成很多并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員應加強健康教育,向其說明康復護理的重要性,如何做好功能鍛煉,以及功能鍛煉的原則和必要性。幫助病人早日康復,早日重返工作崗位。
3 心理康復護理
由于環(huán)境陌生、疾病影響,骨折病人存在著不同程度的心理反應。加之病程較長,康復程度的不同,病人心理壓力也很大。但大多數(shù)病人的心理反應都隨著病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸而發(fā)生相應的變化,其主要表現(xiàn)為: 驚恐狀態(tài)、否定狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、依賴狀態(tài)、適應狀態(tài)。[5]護士應該做好心理護理,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.1 護士應該主動熱情服務,態(tài)度和藹可親,向病人介紹住院環(huán)境、有關規(guī)章制度、有關醫(yī)護人員、盡快幫助病人熟悉住院環(huán)境,減輕焦慮。
3.2 向病人講解疾病的有關知識,減輕病人的恐懼心理。介紹成功病例,增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.3 建立良好的護患關系。主動傾聽病人的傾訴,了解病人的心理狀態(tài)。護士應適當?shù)囊魄?把病人當作自己的親人,時刻把病人的利益放在首位。
3.4 掌握良好的溝通技巧,多與病人交談,了解病人的思想狀況,感情狀況,贏得病人的信任,適當?shù)陌参亢凸膭畈∪恕?/p>
3.5 鼓勵病人積極參加有益的娛樂活動。根據(jù)病人傷殘程度,分組進行康復活動。通過交流,使病人有了更加積極樂觀的情緒,同時也為重返社會的角色適應奠定了基礎。
3.6 告知病人康復護理要循序漸進,千萬不可操之過急,以免其因為過于急躁而喪失信心。
3.7 實施全程優(yōu)質(zhì)服務,做好心理護理,促進病人早日康復。
綜上所述,功能鍛煉和康復護理使骨折病人康復的重要組成部分,護士必須牢固樹立功能鍛煉、康復護理相結(jié)合的服務理念,有效地指導病人進行康復護理,最大限度地恢復傷殘肢體的功能,減輕病人生理和心理上的痛苦。隨著醫(yī)學護理模式的轉(zhuǎn)變,康復護理的觀念也發(fā)生了轉(zhuǎn)變,由傳統(tǒng)的醫(yī)學治療向多元化綜合治療的護理方向轉(zhuǎn)變,其主要目的是盡早使康復工作付之實施,以幫助患者恢復的最佳滿意。骨科疾病有治療時間長、護理難度大等特點。針對這些特點,給患者予以科學的康復護理指導,對促進其早日康復具有重要意義。[6]
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1相關因素
1.1病人因素
1.1.1知識的缺乏大多數(shù)的康復病人對康復專業(yè)知識缺乏了解,對新生事物不能完全接受,甚至有些病人患病后記憶力較以前下降,反應遲鈍,影響相關康復知識的接受,造成知識的缺乏。
1.1.2依賴心理過強腦卒中的病人普遍是中老年人,受傳統(tǒng)思想影響覺得養(yǎng)老是兒女應盡的義務,又加上自我保健意識淡漠,在住院期間,一切事情依靠醫(yī)護人員或家屬,缺乏主動性和自信心。
1.1.3角色的不適應病人在發(fā)病前是家里的頂梁柱,病后留下肢體活動障礙,言語不清,一下子成為了“無用之人”,這種角色轉(zhuǎn)變,造成巨大的心理落差,表現(xiàn)出自卑、自棄、固執(zhí)、喜怒無常等,因此不能配合醫(yī)護人員、康復治療師的有效治療。
1.1.4訓練不能持之以恒當病人同意介入肢體功能康復訓練后,不能做到持之以恒,一是對康復治療的意義認識不足,二是近期效果不顯著,感覺康復治療的過程過長、單調(diào),總覺得訓練的項目過于兒童化,甚至不能專心致志,影響訓練效果。
1.2護理方面因素
1.2.1觀念陳舊護士本身角色認識不足,相當多的臨床護士只注重各種臨床治療,不重視康復,對早期康復意義認識不夠,接受新知識能力不強,不能正確認識角色多元化,醫(yī)院開展康復指導范圍小,造成出院后病人得不到繼續(xù)康復指導。
1.2.2開展康復指導動機不明確由于臨床上護理人員少,工作繁忙,對病人缺乏耐心、細心的照顧及健康教育,不能對病人早期康復(如良肢位的擺放等)進行有效指導。
1.2.3缺乏有效溝通近年來我國護理學雖然采取了人文護理教育,但大多數(shù)的護士在校只重視專業(yè)學習,忽視了人文科學培養(yǎng),心理和溝通知識學到的更少,而且不能實踐于臨床,又由于腦卒中病人留有不同程度的語言、理解、記憶障礙,更不能使用有效的信息跟患者進行交流。
1.2.4康復訓練的時機掌握康復護理是否貫穿于疾病治療的全過程非常重要,由于早期康復沒有被足夠重視,例如床上良肢位的擺放及病情穩(wěn)定后的被動活動肢體、關節(jié)活動度的打開、避免肌肉萎縮等直接影響康復的效果。
1.3其他因素
1.3.1家庭支持不到位家屬缺乏責任感或知識,現(xiàn)在大多數(shù)家屬以為向醫(yī)院交了錢就什么都不用操心,一切交予醫(yī)院,常常忙于工作,不能協(xié)助病人進行康復訓練。
1.3.2家屬對病人過度呵護家屬覺得照顧病人是自己的義務,于是對病人百依百順,什么事情都由自己幫病人完成,從而造成病人缺少機會去鍛煉自己。
1.3.3社會支持不到位一是病人的康復時間長,費用多,醫(yī)保不能到位。二是社區(qū)服務意識不強,不能深入到家庭,造成康復指導中斷。
2對策
2.1做好病人的心理護理腦卒中后半年內(nèi)約有50%以上的患者伴有不同程度的心理障礙[2],例如抑郁、焦慮等等。住院科室的護理人員要及時正確引導、安慰、鼓勵病人積極面對現(xiàn)實,面對生活,告訴患者通過積極的康復鍛煉完全可以減輕殘疾,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,建立其與醫(yī)護人員的信任感使心理治療發(fā)揮作用,協(xié)助病人轉(zhuǎn)變角色,鼓勵患病較輕的病人參與力所能及的社會、家庭活動。對患者在康復過程中的每一點進步都要給予鼓勵,指導患者重新建立病后的學習、生活和工作內(nèi)容。鼓勵患者用正常的運動模式來進行日?；顒?盡量減少他人的幫助,充分調(diào)動患者的主觀能動性。開始時的活動是主動輔助的,隨著個人運動功能的改善轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃与S意活動,但重要的是康復計劃的進展必須保持在患者的能力范圍內(nèi),避免失敗而使患者受挫,并加強對家屬的心理疏導,解除家屬的焦慮不安、悲觀失望等情緒,以免刺激患者。
2.2對護理人員進行多元化培訓,提高護理人員素質(zhì) 采用科室學習、外出進修等形式,樹立以“病人康復為中心”的觀念,從主觀上讓他們了解現(xiàn)代護理的發(fā)展方向,認識到康復的重要性;增加護理人力資源,并對這項工作進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)控,定期開展病人、家屬座談會,提高護理人員工作的積極性,使他們能針對病人的具體情況在急性期進行有效的康復指導。
2.3擴大康復指導人群住院期間,我們不僅對患者進行具體的康復評估、制定康復訓練計劃,而且還要對家屬進行相關指導,形成康復治療師-患者-家屬三位一體的鍛煉模式,全面實施康復計劃,不至于病人出院后中斷康復訓練。
2.4定期隨訪對出院后的病人定期(半個月、1個月、2個月)進行隨訪,必要時可進行現(xiàn)場指導,并留電話為患者隨時提供幫助。
通過對腦卒中患者影響康復原因分析并采取相應措施,可減輕患者心理負擔,提高了康復率,增強了生活自理能力,減輕了社會和家庭負擔,收到了良好的效果。
參考文獻:
【關鍵詞】：腦血管病；康復治療；臨床護理
病理學上將腦血管疾病解釋為發(fā)生于腦部血管，因顱內(nèi)血液循環(huán)受阻而導致腦組織受損的一種常見多發(fā)疾病，生活中常說的“中風”“卒中”等都屬于腦血管類疾病表現(xiàn)。腦血管病對見于中老年人群，且以急性居多，因此具有高致殘率和死亡率特點，嚴重威脅著廣大中老年尤其是老年群體。目前我國事實上已初步進入老齡化社會，且生活水平的極大改善也造成的心腦血管疾病的大量產(chǎn)生，因此采取措施應對腦血管疾病增多的健康危險和社會現(xiàn)實成了政府和廣大醫(yī)療工作者的責任和使命。臨床實踐證明，有效的康復護理對提高腦血管病患者治療效果，改善預后，提高患者生存質(zhì)量有著重要的促進作用。本文筆者結(jié)合多年的腦血管病研究經(jīng)歷，探討從生理、心理和社會多元化護理模式出發(fā)對腦血管病患者進行康復護理干預，觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者康復進程得到明顯加快，效果達到預期目的，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月～2011年12月我院收治的經(jīng)臨床確診為腦血管癥狀患者96例，依據(jù)患者意愿隨機分為專業(yè)組48例和對照組48例。對照組行常規(guī)護理；專業(yè)組行生理+心理+行為干預的多元化綜合護理。其中專業(yè)組男28例，女20例，年齡45～68歲，平均年齡54.3歲，病程8h～24個月，平均8.0個月；對照組男25例，女23例，年齡48～72歲，平均年齡56.1歲，病程10～20個月，平均7.2個月。96例患者均符合國家衛(wèi)生部定制的腦血管患者的診斷標準，經(jīng)CT或心電圖檢查確診為急性腦血管。兩組在年齡、性別、病程、發(fā)病史、并發(fā)癥等方面均無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。
1.2 方法 對照組：常規(guī)的藥物護理和出院宣教，自行進行康復訓練。專業(yè)組：生理護理+心理護理+行為干預。具體內(nèi)容有①綜合護理實施方案。主治醫(yī)師和護理人員應結(jié)合患者自身的身體狀況、病情、病史等以及其職業(yè)、教育程度、家庭條件等制定康復治療方案，將生理護理、心理護理和日常行為干預納入到治療方案中去，嚴格依據(jù)此方案來進行護理，及時觀察患者情況以作調(diào)整。②生理護理，主要有常規(guī)的藥物治療和體能恢復訓練等。日常的藥物護理要按照藥物說明來進行，在初期護理人員可親自幫患者進行服藥，之后可指導患者及其家屬進行正確服藥，并監(jiān)督患者定時定量服藥。體能恢復訓練對護理階段患者極為重要，因為腦血管疾病極易導致“中風”“卒中”的后遺癥，必須加強患者的肢體功能訓練。如急性期患者急性期后待血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)可做適當?shù)拇采媳粍舆\動，抬起上臂做簡單的俯臥撐以練臂力適當活動上肢關節(jié)，還有扶拐訓練。③心理護理。急性腦血管患者普遍存在心理問題，在心理問題中以抑郁癥狀居多。病人由于疾病的長期影響而對生活失去信心，壓抑自己的情感，特別會產(chǎn)生被生活、親人遺棄的心理，從而出現(xiàn)喜怒無常的行為。因此對護理人員來說，首先從樹立患者的自信心下手，及時掌握患者情緒變化的規(guī)律，仔細觀察其情緒變化，嚴防意外。另外，還應與患者家屬保持溝通，提高親人的關懷來撫慰患者情緒，增加對生活的信息。④行為干預。主要是飲食干預以及疾病預防。在飲食護理上對腦血管病患者要以高熱量、高蛋白和低脂肪飲食為主，喂飯時要選擇安靜環(huán)境和采取舒適，始終保證營養(yǎng)補給以增加抗病能力；同時鼓勵患者在插胃管的情況下自己喝少量的水或牛奶等流質(zhì)飲食，逐步嘗試進行吞咽功能訓練以便及早從口腔進食。此外，要指導患者及家屬注意預防呼吸道感染、泌尿道感染和褥瘡、便秘等并發(fā)癥。
重型顱腦損傷主要指顱腦遭到損傷后，GCS（格拉斯哥評分）為3～8分，在傷后昏迷6h以上，或者傷后意識在24h內(nèi)逐漸惡化，再次暈迷達6h以上者。重型顱腦損傷的病重率、致殘率、病死率均較高。在近些年的研究中，病死率由52%降至32%[1]，但是如何降低重型顱腦損傷的致殘率，提高治愈率，預防并發(fā)癥，仍需要我們進行更深層次的研究。筆者選取我院2009年2月至2012年2月收治的重型顱腦損傷患者80例，其中40例給予早期綜合康復護理，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院2009年2月至2012年2月收治的重型顱腦損傷患者80例，按照隨機分配的方法，將其分為研究組與對照組，每組40例。所有病例經(jīng)CT檢查均顯示為顱腦損傷，GCS為3～8分。其中，研究組男性24例，女性16例；年齡5～87歲，平均年齡35.7歲；暈迷程度，深度暈迷6例，中度暈迷16例，輕度暈迷18例。對照組：男性23例，女性17例；年齡6～85歲，平均年齡35.8歲；暈迷程度，深度暈迷5例，中度暈迷15例，輕度暈迷20例。兩組病例一般資料對比，均無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法 兩組病例入院后，均行脫水降顱壓、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)、神經(jīng)營養(yǎng)等外科常規(guī)治療與護理。處于急性期患者，行保護性約束，每隔1.5h變換1次，維持患者的臥位舒適，確保良肢位擺放，避免關節(jié)發(fā)生變形與攣縮；處于恢復期患者，指導其功能鍛煉。
研究組在常規(guī)護理基礎上，行早期綜合康復護理，由專業(yè)功能治療師進行指導，由專業(yè)培訓護理進行操作，待患者病情平穩(wěn)1～2d后，行肢體功能康復促醒與鍛煉的綜合康復護理[2]。具體方法如下。
1.2.1 功能鍛煉 分階段開展康復訓練，處于暈迷期患者應維持關節(jié)、肢體功能位，行保護性制動。（1）臥床姿勢應正確，肩部關節(jié)應為敬禮位；腕關節(jié)35°，背屈；肘關節(jié)90°，彎曲，使用硬板靴防止足下垂。（2）使各關節(jié)被動活動，上肢肩部外旋，后旋前臂，后旋關節(jié)與上臂，進行屈伸運動，1天2次，每次11～15下。
1.2.2 促醒 （1）在護理過程中，應將患者作為清醒患者，加強語言交流，并進行解釋工作，以言語方式呼喚促醒。（2）音樂呼喚，待患者生命體征處于平穩(wěn)時，選擇患者熟悉和喜歡的音樂，以短片的形式反復播放，1天3次，1次3min，控制好播放時間和音量，不宜過長與過大，防止疲勞。（3）皮膚刺激，按摩患者的全身皮膚與肢體，在每次翻身時，刺激患者的皮膚，加強外界的刺激。選擇合適溫度水擦洗患者全身，并進行穴位按摩[3]。
1.3 評價方法 兩組患者在治療1個月后，根據(jù)GCS評分評定患者的近期療效；在預后6個月后，再根據(jù)GOS評分進行評估。
1.4 統(tǒng)計學分析 本次研究將患者的臨床資料與數(shù)據(jù)全部采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，治療前后采用X2檢驗，P
2 結(jié) 果
經(jīng)1個月治療后，研究組GCS明顯高于對照組（P
3 討 論
在傳統(tǒng)的治療中，昏迷患者通常從清醒后開始康復鍛煉，但是隨著康復手段、康復機械的多元化，臨床康復理念也逐漸發(fā)生變化。重型顱腦損傷患者，由于腦損傷較為嚴重，且缺失了神經(jīng)功能，若要促進神經(jīng)功能的恢復，必須加強功能恢復訓練。有關實驗研究顯示，在顱腦損傷后，早期主要表現(xiàn)為微循環(huán)障礙，即形成微血栓，腦微血管結(jié)構(gòu)已遭到破壞，血管內(nèi)皮細胞也逐漸腫脹。待患者的生命體征逐漸穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)不再發(fā)生惡化癥狀后，于1～2d即可開展訓練[4]。
在本實驗中，所有病例入院后均給予常規(guī)治療與護理，研究組另行早期綜合康復護理，經(jīng)1個月治療后，研究組GCS明顯高于對照組（P
總而言之，針對重型顱腦損傷患者，實施早期綜合康復護理，可有效提高治療效果，預后較為良好，值得臨床推廣。
參考文獻
[1] 陶燕平，王子替.重型顱腦損傷患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的護理[J].護士進修雜志，2011，26（12）：1102—1103.
護理干預； 精神分裂癥；社會功能
作者單位：463000駐馬店市精神病醫(yī)院
精神分裂癥在精神科臨床屬于常見病、多發(fā)病，由于對社會功能的影響及較長時間的藥物維持治療而給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔和心理負擔。因此，早發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療和護理成為患者能夠較好康復的重要因素。尤其是首發(fā)患者在首次住院期間即進行多元化的治療護理干預對患者回歸社會具有重要意義，本研究對此加以探討，報告如下。
1資料與方法
11一般資料2012年01～12月在本院住院的160例首發(fā)精神分裂癥的患者，均符合中國精神病病分類CCMD3精神分裂癥診斷標準，年齡18～41歲；平均（2530±680）歲；男87例，女73例；文化程度：大學16例，高中48例，初中83例，小學13例，婚姻狀況：未婚81例，已婚71例，離異8例；按照住院先后順序隨機分為兩組，各80例，兩組在性別、文化程度、婚姻狀況、病程和年齡等方面相匹配，有監(jiān)護人知情同意，住院治療8周。
12方法
121護理兩組均應用抗精神病藥物系統(tǒng)治療，對照組僅用常規(guī)精神病護理，研究組在此基礎上應用多元化的護理干預。
1211制定康復訓練項目成立康復訓練指導小組，由護士長任組長，1名主管護師和2名護師，1名主治醫(yī)師組成。具體方法：①日常生活活動能力訓練：要求患者遵守醫(yī)院及科室規(guī)定，按時起床，洗漱，穿衣，整理床鋪，做好個人衛(wèi)生，逐步形成主動的日常自理生活習慣 ②提高興趣、激發(fā)改變的信心： 根據(jù)患者的年齡，性別，身體狀況及興趣愛好，組織患者參加文娛活動訓練，如早操、打球、下棋、看電影、讀報等。③基本人際交流訓練（basic interpersonal communicationing）[1]：每周1次﹙每周三下午﹚，每次1 h（中間休息15 min左右）在入院第2周進行。
1212開展心理教育向患者或家屬講解精神分裂癥的定義、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及其對人的影響，以及系統(tǒng)治療的重要性，讓患者及家屬了解患者得了什么樣的病，為什么是不正常的，如何影響人的精神，如何治療，患者和家人如何配合醫(yī)生的治療等。在疾病緩解期，宣教精神衛(wèi)生知識與患者一起回顧病中的表現(xiàn)，提高其對某些精神癥狀的認識及分析，從而強化自制力[2]。 根據(jù)患者的家庭背景、癥狀表現(xiàn)和恢復情況有計劃有針對性地講解，使患者能夠正確評價自我并積極配合治療。
1213認知行為指導在疾病恢復期進行康復治療階段，可能會會存在殘留癥狀，以及由病恥感所帶來的抑郁情緒。利用認知行為治療的理論，改變患者對精神癥狀的不合理認知以及對患病狀況的負性認知，從而改變情緒狀態(tài)，養(yǎng)成積極的生活及康復訓練的態(tài)度，進行學習禮儀、人際交往、語言溝通，教會患者如何掌握情緒釋放和控制等行為訓練，正確評價自己，正確認識精神癥狀。對有自殺意念或自殺行為的患者進行系統(tǒng)的認知行為治療，促使其更好更快康復回歸社會。
122評價方法用BPRS量表評價病情嚴重程度，用PSP量表評價社會功能缺陷。BPRS量表評分越高提示病情嚴重，PSP量表評分越高，說明社會功能恢復越好。根據(jù)社會功能水平，PSP總評分分為三個層次71～100分：表示輕度困難；31～70分：表示有不同程度缺陷；0～30分：表示功能嚴重缺陷。
13統(tǒng)計及處理采用SPSSR120 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。
2結(jié)果
21兩組患者不同時期BPRS評分比較見表1
入院時兩組BPRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=040，P>005），8周后兩組BPRS評分比較，對照組明顯高于觀察組（t=491，P
22兩組PSP評分比較見表2。
入院時兩組PSP評分比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=025，P>005），出院時PSP評分兩組間比較，觀察組明顯高于對照組（χ2=1315，P
3討論
首發(fā)精神分裂癥患者全病程治療理念在精神科臨床越來越得到重視，其中住院過程中治療康復及社會功能恢復在全病程治療中具有重要地位。通過藥物治療陽性癥狀基本消失，但思維缺乏、情感淡漠、意志缺乏等陰性癥狀仍然存在，主要表現(xiàn)為行為遲緩、懶散、被動、社會和生活能力部分喪失或完全喪失，社會活動能力不良等[3]，有些患者出現(xiàn)對患病本身的抑郁反應甚至產(chǎn)生自殺意念和自殺行為，同時精神分裂癥患者在空閑無聊時往往容易陷入沉思、幻想或悲觀、絕望或精力過剩、亂管閑事、疏懶少動、退縮孤獨[4]， 這些均顯著影響了患者的社會功能的恢復和回歸社會。因此，首發(fā)精神分裂癥患者在首次住院過程中應努力促進患者社會回歸功能恢復。有相關資料已經(jīng)表明，通過多元化的護理干預，可以改善住院精神分裂癥患者的生活缺陷[5]，本研究通過對首發(fā)精神分裂癥患者社會功能的多元化護理干預結(jié)果顯示8周后觀察組PSP評分明顯高于對照組PSP評分（χ2=1315，P
參考文獻
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[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0188-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of individualized rehabilitation nursing on patients with diabetic nephropathy renal function and quality of life in patients with diabetic nephropathy.Methods 106 patients from January to August 2013 in our hospital were selected as the research object，according to the admission time were divided into two groups.The control group （53 cases） were given conventional rehabilitation nursing，the observation group （53 cases） were given individualized rehabilitation nursing care on the basis of conventional care，the determination of the two groups before and after treatment in patients with serum creatinine （Scr），blood urea nitrogen （BUN），differences in renal function index 24 h urine protein，and quality of life scale （SF-36） were compared.Results After nursing care after，the observation group of patients with Scr，BUN， renal function indexes 24 h urine protein were compared with the control group showed no significant difference （P>0.05）.Two groups of patients after nursing SF-36 quality of life score were significantly changed good，compared with the score before nursing has significant difference （P
[Key words]Individualized rehabilitation nursing；Diabetic nephropathy；Renal function index
糖尿病作為一種終身性代謝疾病，患者常由于體內(nèi)持續(xù)性居高不下的血糖含量而導致自身眼睛、腎臟、心臟、血管、神經(jīng)等各項組織出現(xiàn)慢性損害乃至功能障礙癥狀，腎功能障礙就是糖尿病患者較為常見也極為嚴重的一種并發(fā)癥類型，嚴重者甚至會出現(xiàn)腎功能衰竭癥狀[1]。臨床護理是糖尿病患者治療進程中的一項重要措施，其涵蓋患者藥物、生活、鍛煉等多個方面[2]。而多項臨床研究結(jié)果證實[3-4]，個性化康復護理在糖尿病腎病患者的治療進程中有良好效果，對提升患者治療效果、生活質(zhì)量等均有重要作用。本次研究以糖尿病腎病患者為研究對象，探討個性化康復護理對糖尿病腎病患者腎功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1～8月在我院就診的糖尿病腎病患者106例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組（53例）患者中男30例，女23例；年齡50～85歲，平均（70.2±6.2）歲；糖尿病病程4～15年，平均（8.4±2.5）年。對照組（53例）患者中男31例，女22例；年齡50～84歲，平均（69.6±6.5）歲；糖尿病病程4～16年，平均（8.6±2.2）年。兩組患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的糖尿病診斷及分級標準[5]，本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準，事前告知患者并征得其同意后簽訂責任書。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1對照組 患者均給予常規(guī)康復護理，包括病情觀察、血糖監(jiān)測、用藥指導、對癥治療等多項護理措施。
1.2.2觀察組 觀察組患者則在對照組基礎上給予個性化康復護理措施，具體如下。①飲食干預：護理人員應該結(jié)合患者飲食習慣為其制定健康食譜，針對患者當前病情發(fā)展、營養(yǎng)補充需要以及忌口情況選取食物內(nèi)容，在增強患者食欲的同時積極提升患者身體抵抗能力以及免疫能力。②心理支持：護理人員應該聯(lián)合患者家屬及其他社會關系給予患者更多的關愛，對患者的病情發(fā)展、治療進程進行鼓勵、寬慰、激勵，使患者充滿信心的面對治療；護理人員還可以為患者介紹已經(jīng)治愈的病友進行交流，提升患者治療的信心，從而提高治療依從性。③生活習慣糾正：護理人員針對患者以往生活中的不良習慣進行積極糾正，叮囑患者戒酒、戒煙的同時指導其健康作息，保持個人衛(wèi)生清潔并適量運動，習慣病發(fā)后的康復生活模式。④運動康復指導：護理人員結(jié)合患者實際情況為其制定運動鍛煉計劃，遵循循序漸進的原則指導患者開展散步、太極、乒乓球等運動措施，注意控制患者實際運動量以及持續(xù)運動時間。同時護理人員應該要求患者家屬做好運動時的看護工作，常備搶救藥物。⑤健康宣傳教育：護理人員應向患者詳細講解其病情發(fā)展、治療措施、注意事項等內(nèi)容，指導患者正確用藥方法以及劑量，教導患者學會血糖自我監(jiān)測的方法并定期記錄患者用藥、血糖等各項內(nèi)容，提高患者對糖尿病、腎病的有效認識。
1.3 觀察指標
①測定兩組患者護理前后血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量等腎功能指標的差異[6]。②使用生活質(zhì)量量表（SF-36）統(tǒng)計患者護理前后生活質(zhì)量差異[7]，包括患者身體健康、情感狀況、社會功能、生活滿意情況等進行調(diào)查，得分越高則代表其生活質(zhì)量越好。
1.4 統(tǒng)計學分析
采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者護理前后腎功能指標的比較
護理后測定兩組患者Scr、BUN、24 h尿蛋白定量等腎功能指標均得到明顯改善，與護理前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）（表1）。
2.2兩組患者護理前后生活質(zhì)量評分的比較
護理后兩組患者SF-36生活質(zhì)量評分均得到顯著改善，與護理前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P
3討論
糖尿病腎病患者早期臨床癥狀以血壓、血糖水平上升，患者檢測出24 h尿蛋白定量明顯上升癥狀，而患者病情發(fā)展至晚期時將表現(xiàn)出明顯的腎功能衰竭癥狀，對患者生命安全都會造成威脅[8]。多項臨床統(tǒng)計顯示[9-10]，近年來隨著我國人民生活習慣以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，糖尿病患者的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，而糖尿病腎病患者的數(shù)量也不斷增加，對患者身體健康造成嚴重威脅。糖尿病腎病患者由于自身體內(nèi)代謝極為紊亂復雜，患者相較于普通腎病患者治療難度更高，護理要求也更高，醫(yī)護人員必須重點關注糖尿病腎病患者的癥狀變化，做好針對性的康復護理工作[11-12]。
個性化康復護理指的是護理人員應該根據(jù)患者的不同情況、不同需求、不同癥狀來制定、實施不同的護理康復計劃[13]。個性化康復計劃的制定、實施過程中均要求護理人員能夠重視患者的個體差異，滿足不同患者的多元化需求，同時要求護理人員能夠堅持遵循“以人為本”的互利原則，加強人文關懷應用，加強對患者的尊重、理解以及關懷程度，最終達到有效提升護理質(zhì)量的目的[14-15]。本次研究將個性化康復護理應用于觀察患者的護理過程中，針對患者治療過程中的環(huán)境、飲食、心理、習慣、運動、知識等多個方面的內(nèi)容進行護理干預，注重結(jié)合患者的實際生活、病史、家庭、性格等展開針對性的護理措施，護理人員在患者及其家屬的積極配合下，結(jié)合患者的實際病情發(fā)展以及治療需要展開持續(xù)性、全面性、針對性的護理措施，對患者日常生活中的多項內(nèi)容進行健康規(guī)劃，使患者始終保持良好的生理與心理狀態(tài)，維持健康的生活作息以及生活習慣，有效避免外界不良因素對患者自身生理指標的不利影響，提升患者身體康復狀態(tài)，使患者保持良好身體狀態(tài)的同時積極提高其生活質(zhì)量。而護理人員也應該確保護理內(nèi)容優(yōu)質(zhì)、護理方向正確的同時給予患者更多的便利性，有效避免以往常規(guī)護理過程中個體化差異造成的護理效果不理想的情況[16]。
綜上所述，本研究中觀察組患者護理后腎功能指標及生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組，證明個性化康復護理能有效改善糖尿病腎病患者Scr、BUN等腎功能指標，更加顯著的改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。
[參考文獻]
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[中圖分類號] R493 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)04(c)-211-01
達標理論著重闡述發(fā)生在人與人之間,特別是護士與患者間相互作用,護理目標是將患者帶到一個健康狀態(tài)。2008年10月～2009年9月,筆者對第2次入科的100例患者以King達標理論為指導,對護士進行系統(tǒng)培訓,并對患者進行護理,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組100例,均為第2次入科患者,有獨立的思維和判斷能力,無精神疾病及聽力交流障礙,自愿配合填寫調(diào)查表。
1.2 方法
King達標理論在實施中的三個環(huán)節(jié):
1.2.1 首要環(huán)節(jié):康復護理在患者入科室的運用?？祻褪且婚T專業(yè)性很強的學科,如何配合康復醫(yī)生、康復治療師,指導患者改善功能、提高生存質(zhì)量,對責任護士提出了要求?？祻徒M分有白班和夜班。完善各類入院宣教,讓患者明白康復治療的重要性,以及為什么要進行康復延伸指導。
1.2.2 中間環(huán)節(jié):患者康復治療過程。①有效的康復護理指導和宣教讓患者了解康復的基本理念、意義并獲取正確的自我鍛煉方法,促進功能的恢復。負責達標理論延伸服務的康復護士要能正確、全面評估患者病情,找出患者目前存在的主要問題,并針對這些問題提出合理的延伸護理措施。②做好陪護宣教工作:盡量減少陪護的數(shù)量,鼓勵患者自己完成能做的,在某種程度上給患者一定的壓力,遵循康復護士的延伸達標宣教,被迫加緊練習,盡早能做到生活自理。③康復小組密切溝通:責任護士必須每日了解患者目前的治療情況,運用King達標理論的概念知識和溝通技巧,對患者在病房的鍛煉進行監(jiān)督和跟進,及時反饋患者目前存在的問題,及時調(diào)整治療方法,為患者全面康復起到橋梁和紐帶的作用。 配備簡易器械及宣傳圖冊。加強監(jiān)督和檢查。
1.2.3 終末環(huán)節(jié):患者出院前的工作內(nèi)容。全面評估患者,包括心理社會評估、功能評估總結(jié),制定出院計劃,做好出院宣教。
1.3 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料用t檢驗。
2 結(jié)果
本組患者入院時和出院時滿意度調(diào)查,各項滿分均為5分,見表1。
表1 本組患者入院時和出院時滿意度調(diào)查比較(x±s,分)
與入院時比較,*P
3 討論
達標理論從感知、自我、生長與發(fā)育、時間和空間溝通互動、交流、角色、應激、組織、權(quán)威、權(quán)利、決策等方面對患者進行評估,尤其是對個人系統(tǒng),人際間系統(tǒng)和社會系統(tǒng)的感知和評估,強調(diào)護理人員深入社會背景,角色期待的重要性,制定的目標具體明確,應用方便,使評估更為深入詳細,而且目標容易評估,極大地充實了常規(guī)護理的評估內(nèi)容,彌補了以往的整體護理評估以疾病為中心,而患者心理狀態(tài)及角色應對等方面資料收集相對薄弱的缺陷。
達標理論強調(diào)護理的重點是促進護士與患者在護理活動過程中的共同作用,鼓勵患者主動參與實現(xiàn)獲得最佳健康狀態(tài)目標的活動,這就促使護士需要注重護患關系建立,講究有效溝通,充分尊重患者。
骨折患者的康復工作與普通患者不同,需要康復治療小組制定諸如運動、作業(yè)、中醫(yī)傳統(tǒng)理療、心理、職業(yè)和社會等一對一的康復治療。一般是康復醫(yī)生根據(jù)治療小組對患者的病情評定結(jié)果給出相應的治療意見,患者按照治療的安排時間進行康復訓練,通過對比達標理論的運用可提高患者的康復效果,因為康復訓練是個循序漸進持續(xù)的過程,很多患者康復意識很差,在病區(qū)很少進行鞏固訓練。通過運用此理論,責任護士讓患者主動積極地進行自我功能鍛煉,盡早全面康復。
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隨著人口老齡化的到來，老年大眾對全方位、多層次、多元化保障生命質(zhì)量的健康服務需求不斷增強，因此對醫(yī)學成人教育人才培養(yǎng)的要求也隨之產(chǎn)生了變化。面對新的機遇和挑戰(zhàn)，高等中醫(yī)藥院校應如何以市場為導向，充分發(fā)揮自身在培養(yǎng)中醫(yī)藥養(yǎng)老與健康服務人才方面的優(yōu)勢，主動思考中醫(yī)藥老年健康服務專業(yè)人才培養(yǎng)，謀求中醫(yī)藥成人教育發(fā)展新出路，成為亟待解決的重大課題。
一福建省中醫(yī)藥老年健康服務專業(yè)人才需求的背景
（一）政策利好
（1）國家方面：國務院先后出臺的《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2013]40號），提出“加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務，社區(qū)要提高為老年提供日常護理、慢性病管理、康復、健康教育和咨詢、中醫(yī)保健等服務的能力”，《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》更是明確提出要“積極發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務，發(fā)展中醫(yī)藥特色養(yǎng)老機構(gòu)，促進中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務結(jié)合”。
（2）福建省方面：2014年福建省陸續(xù)出臺的《福建省人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》提出，“到2020年，全面建成以居家為基礎，社區(qū)為依托，機構(gòu)為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務體系”，《福建省人民政府關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的實施意見》明確福建省健康服務業(yè)將重點發(fā)展醫(yī)療和康復護理服務、中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務、健康養(yǎng)老服務等8個重點領域，《2014年福建省中醫(yī)藥工作要點》提出，“推動中醫(yī)藥健康服務體系建設和產(chǎn)品研發(fā)的同時，開展中醫(yī)藥與養(yǎng)老相結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點”。一系列利好政策的頻頻出臺，為加速老年健康服務業(yè)發(fā)展注入了強心劑，也必然會對高等中醫(yī)藥院校老年健康服務專業(yè)人才培養(yǎng)產(chǎn)生深刻的影響。
（二）人口老齡化
福建省的人口老齡化開始于1996年，截止到2014年年底，福建省60周歲及以上老年人口為496萬人，占人口總數(shù)的13.03%；65周歲及以上老年人口319萬，占人口總數(shù)的8.38%；80周歲及以上老年人口為79.38萬人，占人口總數(shù)的2.09%；空巢老人為109.49萬人，總老年人口總數(shù)的22.07%。根據(jù)中國老年科研中心預測，到2020年，全省老年人口將達到615萬人，占人口總數(shù)的15.02%。福建省人口老齡化增長趨勢愈發(fā)明顯，必然形成老年人對醫(yī)療、護理、預防、保健、康復等方面的需求，并且這些需求還會繼續(xù)增加。
（三）老人服務業(yè)發(fā)展
養(yǎng)老服務機構(gòu)是養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的基礎和重要平臺。根據(jù)福建省民政廳《福建省社會養(yǎng)老服務機構(gòu)發(fā)展情況》報告，福建省的養(yǎng)老服務機構(gòu)呈現(xiàn)出加快發(fā)展的態(tài)勢。2010年，福建省投入27.1億元用于扶持養(yǎng)老機構(gòu)建設；2012年，福建省養(yǎng)老機構(gòu)1181家，社會養(yǎng)老服務從業(yè)職工總數(shù)6252人，養(yǎng)老服務人員實訓基地19人；2013年底，全省總共建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（站）2896個。[5]隨著政府政策支持和資金扶持力度的加大，將來各級各類養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量還會進一步增加，對養(yǎng)老服務專業(yè)人才的需求會進一步增大。
（四）老年人康復需求增加
隨著老年人的快速增長，老年人將成為整個健康服務業(yè)的主體人群。對在福建省城鄉(xiāng)居住半年以上且65周歲及以上的1512名居民進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性病以及老年性疾病患病率高達85.78%，其中高血壓病、心腦血管病、冠心病、糖尿病、骨關節(jié)病等成為老年人的常見病和多發(fā)病。而這些疾病恢復慢，病程長，并發(fā)癥多，造成的殘障或功能障礙嚴重，而中醫(yī)藥在治療老年人慢性病方面有自己獨特的優(yōu)勢，決定了社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)或是老年人家中需要相關中醫(yī)藥老年健康服務人員。
二福建省中醫(yī)藥老年健康服務業(yè)人員現(xiàn)狀
（一）年齡結(jié)構(gòu)偏大
通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段，福建省養(yǎng)老服務人員隊伍多以中年人為主，其中40-49歲，占總?cè)藬?shù)的50%以上，50歲以上所占比例約為28%，30-39歲所占比例約為15%，而年輕人員比例相對比較小，僅約占7%。雖然中年人在老年護理崗位有一定的工作經(jīng)驗和生活領悟，但與年輕人相比，他們?nèi)狈︷B(yǎng)老服務基本理念、基本知識，老年人養(yǎng)老護理得不到保障。
（二）文化程度偏低
護工是福建省老年護理人員的主力軍，她們多數(shù)是城市下崗職工或農(nóng)村務工人員，文化程度只有初高中，基本上沒有護理或相關專業(yè)的教育背景，受教育程度和專業(yè)知識的限制，這些養(yǎng)老護理人員無法為老年人提供更高層次的養(yǎng)老護理服務，根本無法適應養(yǎng)老服務模式的轉(zhuǎn)變。
（三）專業(yè)化水平較低
從養(yǎng)老服務人員的專業(yè)水平來看，目前，福建省養(yǎng)老服務團隊的整體專業(yè)性較差，他們基本上沒有或很少接受過系統(tǒng)的老年服務教育與培訓，不具備老年護理保健和老年服務管理等方面的專業(yè)知識和業(yè)務技能，多是根據(jù)日常生活經(jīng)驗的積累來進行工作，所做的僅限于一般的生活照料，難以應對諸如精神慰藉、專業(yè)護理、心理溝通等較高層次的養(yǎng)老需求。
三國內(nèi)外高校老年健康服務專業(yè)人才培養(yǎng)概況
（一）國外老年健康服務人才培養(yǎng)情況
（1）美國。早在1976年美國就有1275所大學、學院和社區(qū)學校開設了老年學、老年護理、養(yǎng)老服務與管理等學科。目前，美國已經(jīng)形成了學士、碩士、博士等多層次老年護理人才梯隊。
（2）日本。日本于1994年成立了老年護理專門學校，旨在培養(yǎng)從事老年護理工作的人才。日本不僅有老年護理培訓的專門學校，長崎國際大學、東京福祉大學等綜合性大學也均開設有老年護理本科專業(yè)甚至還設立有相關的碩士、博士項目。
（二）我國老年健康服務人才培養(yǎng)情況
在我國，從專業(yè)設置來看，全國大部分中醫(yī)藥院校，無論是成人高等教育還是全日制本?？茖I(yè)，只有極少數(shù)院校開設老年學、老年護理學、老年醫(yī)學等養(yǎng)老與健康相關專業(yè)。目前來看，福建省乃至全國老年健康服務人才培養(yǎng)方面存在以下三個問題：①現(xiàn)在的普通高等教育體系中，尤其是成人高等教育中，開設老年健康服務相關專業(yè)的院校較少，人才培養(yǎng)規(guī)模很??；②人才培養(yǎng)層次不夠多元化，尚未形成完整、獨立的人才培養(yǎng)格局；③人才培養(yǎng)質(zhì)量定位偏頗，有的中醫(yī)藥本科院校成人教育雖然開設有護理、康復等健康養(yǎng)老服務類專業(yè)，但人才培養(yǎng)多定位為臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)，未能充分考慮到老年健康服務人才培養(yǎng)的目標和方向。
四完善中醫(yī)藥成人教育老年健康服務專業(yè)人才培養(yǎng)的對策
（一）大力發(fā)展成人高等學歷教育
2006年，國務院出臺了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的意見》，指出：“要加快培養(yǎng)老年醫(yī)學、護理學、營養(yǎng)學、心理學、管理學等方面的專業(yè)人才，要有計劃的在高等院校和中等職業(yè)學校增設養(yǎng)老服務相關專業(yè)和課程”，這無疑給養(yǎng)老服務類專業(yè)的開設帶來了歷史性的機遇。因此，各醫(yī)學高等院校要緊密圍繞老年健康服務業(yè)的需求，調(diào)整和優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)，增設養(yǎng)老服務相關專業(yè)，從根本上改變現(xiàn)在基本上還沒有養(yǎng)老服務類專業(yè)的現(xiàn)狀。
（1）開設中醫(yī)老年護理學專業(yè)隨著老年人對健康和就醫(yī)需求的提高，提高老年護理人員的專業(yè)知識和技能就顯得尤其重要。老年人特有的體質(zhì)和特有的疾病譜要求老年護理人員要有較高的專業(yè)水平。在大健康服務產(chǎn)業(yè)背景下，各高等中醫(yī)藥院?？梢越Y(jié)合自身在養(yǎng)老保健、情志、給藥、飲食與臨床護理等方面的獨特優(yōu)勢，依托中醫(yī)護理學科開設中醫(yī)老年護理學專業(yè)，它不同于普通的護理學專業(yè)，中醫(yī)護理學專業(yè)更側(cè)重于中醫(yī)護理思想的滲透和中醫(yī)護理技術的學習。
（2）加快中醫(yī)康復醫(yī)學發(fā)展步伐康復醫(yī)學的目的在于促進身體傷殘后的康復進程，減輕功能障礙的程度，使病人受限或喪失的功能最大限度得以恢復。老年人康復治療對于預防殘疾、提高老年群體生活質(zhì)量、減輕家庭負擔等方面具有非常重要的作用，是老年醫(yī)療保健服務的重要組成部分，各高等中醫(yī)藥院?？砂l(fā)揮其在醫(yī)療、養(yǎng)生、保健、康復等方面具有的獨特優(yōu)勢，增加康復醫(yī)學專業(yè)設置，主要針對專業(yè)養(yǎng)老康復護理人員，通過專業(yè)康復和護理理論和技能的培訓，可在養(yǎng)老服務中對老人特別是對失能老人群體做到專業(yè)的健康指導、康復和護理服務，有利于老年人健康的提升。
（二）多元化補充非學歷教育
培養(yǎng)人才、科學研究、為社會服務是高等院校的三大基本職能。成人教育是高校與社會聯(lián)系的窗口，是擴大高校社會影響力的重要形式，高校必須堅持行使服務社會的功能，多形式開展非學歷教育作為成人教育的補充。
（1）面向城市社區(qū)和基層農(nóng)村開展中醫(yī)“治未病”培訓中醫(yī)藥專業(yè)人員尤其是城市社區(qū)和基層農(nóng)村的中醫(yī)藥工作者，“西化”嚴重，他們中大部分多使用中成藥，不能完全勝任中醫(yī)辨證理論指導下的“施治”工作。中醫(yī)藥無論養(yǎng)生、保健還是醫(yī)療、康復都貫穿著早期干預的思想。中醫(yī)“治未病”強調(diào)未病先防、既病防變、愈后防復，更適宜于老年人康復保健需要。
（2）面向社會大眾普及中醫(yī)藥知識宣傳普及中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識，一是走進社區(qū)，開展送健康，送知識活動，不斷豐富廣大老年群眾預防保健及康復知識。例如，舉辦“老年人中醫(yī)養(yǎng)生科普”、“老年人藥膳養(yǎng)生”等保健知識講座；推進太極拳、八段錦、五禽戲等保健操在社區(qū)的普及。二是印制并發(fā)放老年人高血壓、糖尿病、冠心病等常見病、多發(fā)病健康教育手冊，并結(jié)合季節(jié)變化和五運六氣中醫(yī)理論，發(fā)放中醫(yī)藥養(yǎng)生處方。
當前，我國老年人健康服務業(yè)雖處于發(fā)展初期，但國家推進老年人健康服務業(yè)發(fā)展的態(tài)勢已經(jīng)逐步凸顯。高等中醫(yī)藥院校應充分發(fā)揮自身學科和人才優(yōu)勢，從學歷層面到非學歷層面全面滲透，逐步推進中醫(yī)藥老年健康服務專業(yè)人才的培養(yǎng)，真正實現(xiàn)“健康老齡化”的戰(zhàn)略目標。
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1．1前期調(diào)研在《急救護理學》課程教學過程中，通過座談、問卷調(diào)查等形式，了解護生在學習中遇到的問題、適宜的解決方法。
1．2組織與實施
1．2．1動員護生向護生介紹該教學活動的意義、內(nèi)容，開展的時間、方法和實施過程，取得護生的配合，并動員護生自愿報名。
1．2．2準備案例資料依據(jù)《急救護理學》課程培養(yǎng)目標和教學大綱，全面分析教材和護生特點，確定擬實施本護理教學模式的教學內(nèi)容，并根據(jù)臨床病例設計急救護理案例資料，如《急救護理學》中創(chuàng)傷病人的現(xiàn)場救護及搬運、休克病人的現(xiàn)場救護等。
1．2．3護生準備報名的護生自愿組合形成護生團隊（每組4人～8人），并確立1名護生為小組長，小組組長以抽簽方式獲得急救護理案例資料，并自行分配角色（根據(jù)資料中的人物分別分為病人、醫(yī)生、護士、家屬、旁觀者等）。
1．2．4實施“以情景模擬為主的多元化護理教學模式”護生在獲得案例資料后，即開始分組形成護生團隊分配角色教師指導護生學習并討論、分析案例小組長對急救護理案例資料進行講解護生進行情景模擬演練演練結(jié)束后護生自我評分各小組間組織開展情景模擬劇競賽教師現(xiàn)場評分、點評。此教學模式的實施過程中，以情景模擬為主，將自評式學習性評價教學法、小教師授課法、案例式教學法、TBL教學法、討論式教學法和角色扮演法貫穿其中。
1．3評價將本教學模式應用于《急救護理學》授課過程，選擇本校2006級、2007級護理本科護生為研究對象。有研究結(jié)果顯示，該教學模式的應用提高了護生的急救護理技能考核成績和綜合考核成績，表明該教學模式提高了教學效果［3］。
1．4總結(jié)反饋總結(jié)本教學模式的應用效果、分析存在的問題并提出改進的方法。在《急救護理學》課程結(jié)束前將教學效果、存在的問題和改進的方法反饋給護生。分析總結(jié)該教學模式的研究過程、結(jié)果、效果，并撰寫論文，進行科學總結(jié)。
2應用
將本教學模式應用于護理專業(yè)其他課程，如《外科護理學》《婦產(chǎn)科護理學》《老年護理學》《康復護理學》《社區(qū)護理學》等教學中，根據(jù)不同的教學內(nèi)容實施以情景模擬為主、組合選用輔助教學方法的模式。經(jīng)過近3年的教學實踐證明，此教學模式的應用能夠極大地激發(fā)護生的學習興趣與主動性，培養(yǎng)護生的創(chuàng)新能力，啟迪護生的護理思維能力，是一種有效的教學模式。根據(jù)近年來自然災害、意外傷害等頻發(fā)的現(xiàn)狀，通過調(diào)研分析社區(qū)人群和護生對急救救護知識的掌握和需求情況，組織課題組成員編寫了教材《院外救護技術》，同時成功申報院內(nèi)任意選修課，選修護生包括臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、針灸、骨傷和藥學等專業(yè)護生，并將本教學模式推廣應用到該課程教學中，護生反映良好，有效地提高了教學效果。根據(jù)近年來地震、泥石流等自然災害頻發(fā)，交通事故、意外傷害發(fā)生率也日益增高的現(xiàn)狀，課題組成員多次組織教師和護生以情景模擬演示的方式在街道社區(qū)、部分托幼機構(gòu)、小學等地向社會人群普及健康知識、培訓急癥救護和災害事故的現(xiàn)場救治方法和技能，并開展社區(qū)意外傷害、常見病、多發(fā)病的流行病學調(diào)研分析，向社區(qū)人群發(fā)放現(xiàn)場救護知識和技能宣傳單，進行普及培訓，受到了當?shù)鼐用竦臒崆闅g迎和政府的認可。以情景模擬為主的多元化護理教學模式的研究過程見圖1。
3討論
3．1構(gòu)建了新型護理人才培養(yǎng)模式，即以情景模擬為主的多元化護理教學模式本課題在研究過程中采用了以情景模擬為主，輔以TBL教學法、自評式學習性評價教學法、角色扮演法、案例式教學法、討論式教學法以及小教師授課法等多元化的教學方法實施護理教學過程，構(gòu)建了以護生為主體的新型護理人才培養(yǎng)模式。
3．2更新了教育教學理念本教學模式中應用的多元化教學方法無論是依托小組開展教學還是讓護生作為一名小教師講解案例，無論是角色的分配還是小組成員對案例的討論，都是以“護生”為主體、教師輔助進行的教學過程，這一教學理念與傳統(tǒng)“以教師講授為主”的教學理念比較，進行了主體的轉(zhuǎn)化，將“教”轉(zhuǎn)化為“學”，這是適應現(xiàn)代社會教育發(fā)展需要的新型教學理念。本教學模式在后期的推廣應用中，護生以情景模擬演示的方式向社會人群進行健康知識宣教、普及培訓醫(yī)療救護知識和災害事故的現(xiàn)場救治方法與技能。護生在工作過程中能夠以組織者、指導者、咨詢者、教育和護理工作者等多角色身份開展工作，得到了群眾的好評。
3．3培養(yǎng)了護生的團隊精神、評判性思維能力和創(chuàng)新能力以情景模擬為主的多元化護理教學模式無論是在情景的設計方面，還是在面臨需要救治的病人面前，小組成員間的密切合作、現(xiàn)場救護措施的決策和對病人救護的實施等都需要小組成員團結(jié)協(xié)作、評判性地思考病人現(xiàn)存的、潛在的健康問題，尤其在面對院外急危重癥病人時，救護小組成員還要就地取材，現(xiàn)場施救。因此，本教學模式在教學過程中的應用過程，能很好地培養(yǎng)護生的團隊精神、評判性思維能力和創(chuàng)新能力。
Influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged on the patients with persistent vegetative state
ZHAO Qian JIANG Lidan
Department of Neurosurgery， the Affiliated Yueqing Hospital of Wenzhou Medical University Yueqing People′s Hospital， Zhejiang Province， Yueqing 325600， China
[Abstract] Objective To investigate the influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged of family members with persistent vegetative state. Methods 72 cases of discharged patients with persistent vegetative state who were in the Department of Neurology and Neurosurgery of Yueqing People′s Hospital from January 2012 to December 2013 were selected by convenience sampling method， and divided into two groups： control group of 35 cases and intervention group of 37 cases through randomization method by tossing a coin. Patients in the control group were given routine guidance discharge， and network continuing nursing intervention and nursing diary were given to the intervention group on the basis of conventional discharge guidance. Intervention programs was given guidance diary records to patients a week before discharged， followed up by telephone， network， QQ group and micro-message group a week later， and home visited after 12 weeks by primary nurse. All of those were used to evaluate the compliance of guidance discharged and the nursing satisfaction of hospitalization or discharge of family members with persistent vegetative state in two groups. Results Patients discharged from hospital after 12 weeks， the intervention group compliance score which from their family members was （9.71±1.63） points， and the control group was （7.22±1.87） points. Differences between the two groups had statistical significance （P < 0.01）. Nursing satisfaction for hospitalization， hospital from the intervention group patients'families were significantly higher than those in the control group， the differences had statistical significances （t = 4.123， 10.010， all P < 0.05）. Conclusion Diversification continuing nursing intervention is helpful to improve patients'families with persistent vegetative state compliance of discharge guidance and nursing satisfaction.
[Key words] Persistent vegetative state； Patient diaries； Continuing nursing； Discharge guidance； Compliance
持續(xù)植物狀態(tài)是一種不同于昏迷、特殊的意識障礙，主要表現(xiàn)為急性昏迷期經(jīng)搶救后，生命體征趨于穩(wěn)定，丘腦下部及腦干自主功能充分保存，有睡眠-覺醒周期，能主動睜眼等，這種狀態(tài)時間超過1個月為持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）[1]。PVS的康復是個漫長的過程，因經(jīng)濟情況、床位緊張等原因，后期進入社區(qū)、家庭是必然的。在回歸家庭康復治療的人群中，隨著時間段推移，患者家屬對醫(yī)護人員的囑咐將逐漸淡忘，漸漸出現(xiàn)不按要求翻身拍背、康復訓練中斷、營養(yǎng)供給不足、不按計劃促醒、康復時間長而不能堅持等，導致患者家屬依從性降低[2]。延續(xù)護理能有效提高出院患者生活質(zhì)量，在護士和患者乃至家屬成員間建立有目的的互動，從而促進和維護患者健康[3]。有關對出院后延續(xù)護理報道的很多，采用的方式一般是電話隨訪、家庭訪視等。由于PVS患者的特殊性，對其院外延伸性護理干預的報道不多，筆者所在團隊利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡為患者家屬提供及時、有效、直觀、快捷、專業(yè)的指導；結(jié)合患者日記聯(lián)合干預方案，并采用隨機對照臨床試驗觀察其提高PVS患者家屬對出院指導依從性的效果?，F(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1月～2013年12月浙江省樂清市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科即將出院的PVS 72例患者為研究對象，男32例，女40例，年齡18～76歲，平均（47±2）歲。納入標準：均符合我國急診醫(yī)學會1996年PVS診斷標準[4]。將其分為對照組（35例）和干預組（37例），干預組患者家屬熟悉網(wǎng)絡基本知識，具備上網(wǎng)條件。疾病類型：腦外傷25例，腦出血43例，顱內(nèi)腫瘤3例，麻醉意外1例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
研究開始前向患者家屬說明研究的目的和步驟，簽署知情同意書。
對照組出院前2天由責任護士對患者家屬（主要照顧者）進行常規(guī)出院指導及院外電話隨訪。內(nèi)容包括：生命體征的監(jiān)測；意識、瞳孔的觀察；房間的要求（通風好、陽光充足）；氣管內(nèi)套管的消毒及更換方法；鼻飼的方法及注意事項；翻身拍背的方法及重要性；便秘的預防；良姿位的擺放；安全指導；并發(fā)癥的預防等。
干預組在常規(guī)出院指導基礎上增加網(wǎng)絡隨訪（QQ群、微信群）及患者日記進行護理干預。具體如下：
1.2.1 建立延續(xù)護理小組 護理小組有5名護理骨干、1名主任護師、1名副主任醫(yī)師組成。建立PVS患者QQ群、微信群，5名護理骨干作為網(wǎng)絡咨詢員。
1.2.2 干預措施 分出院前和出院后兩個階段，有護理骨干按照病例管理程序執(zhí)行。出院前教育：出院前1周由責任護士負責到病房對患者家屬進行患者日記指導，每次的記錄內(nèi)容包括以下四個方面：①患者家屬對過去1周內(nèi)對出院指導的遵從情況作出評價；②執(zhí)行現(xiàn)況的自我反思；③與醫(yī)療機構(gòu)相關的聯(lián)系方式；④現(xiàn)時服用藥物。出院后隨訪：①基于網(wǎng)絡平臺建立PVS患者QQ群、微信群。對于運用網(wǎng)絡并掌握一定計算機水平的家屬，在患者出院前記錄其QQ號、微信號，將其家屬加為群友。由小組成員輪流在網(wǎng)上以群聊天的形式答疑，根據(jù)不同需求，有針對性地發(fā)送相關教育內(nèi)容或提醒信息，但內(nèi)容必須包括家屬的心理護理，鼓勵家屬用親切的語言行為呼喚擁抱和觸摸患者、按時翻身拍背、按時服藥、按時監(jiān)測血壓、保持口腔清潔內(nèi)容等，共性問題統(tǒng)一答復。針對個別較嚴重的疑難問題，請主任醫(yī)師在QQ聊天窗口開通麥克風與其溝通、指導。網(wǎng)絡咨詢員除答疑外，亦在微信群每周有關氣管切開、鼻胃管、導尿管護理要點；翻身拍背方法、技巧；壓瘡發(fā)生原因、常見部位、預防壓瘡方法等等的視頻、音頻、文字、圖片等資料，供患者家屬觀看，當有價值的東西時，護士隨即在QQ群、微信群消息，提醒群友瀏覽，分享自己感興趣的資料。對無條件上網(wǎng)或缺乏上網(wǎng)技巧的患者家屬，則通過電話隨訪，必要時郵寄相關資料。通過這些方式全面了解患者的健康問題并給予相應的健康指導、心理支持或醫(yī)療轉(zhuǎn)介，督促患者家屬遵從出院指導要求并按時服藥、積極鍛煉。②出院后12周時，由網(wǎng)絡護士進行1次家庭訪視，對患者進行全面評估，對家屬進行面對面的健康指導、技術指導，強化家屬心理干預降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]。當網(wǎng)絡隨訪出現(xiàn)特殊情況，如患者病情異常，管道堵塞、意外脫管、誤吸、食物反流以及消化道癥狀經(jīng)處理未消除等，則由網(wǎng)絡護士或聯(lián)系社區(qū)醫(yī)務人員到患者居住地進行訪視處理[6-7]。除以上預先設計的護理活動外，患者家屬若有問題可隨時向網(wǎng)絡護士進行問題咨詢。
1.3 評價指標
1.3.1 患者家屬依從性 參考PVS患者出院指導常規(guī)內(nèi)容，有資深護士指導制作依從性問卷，采用封閉性提問，請患者家屬自我總結(jié)對患者居家康復中的康復訓練、合理膳食、床上良姿位、按時服藥、復診隨訪5個方面的遵從程度，應答選項按照“總是執(zhí)行”記3分，“經(jīng)常執(zhí)行”記2分，“偶爾執(zhí)行”記1分，“從不執(zhí)行”記0分的4等級計分法，計算患者家屬的依從性得分，于患者出院后12周收集?？偡譃?2分，9～12分為出院指導依從程度高，5～8分為依從程度一般，0～4分說明依從程度低。
1.3.2 患者家屬滿意度 滿意度評價設計了住院護理滿意度和出院護理滿意度兩個方面，采用2個封閉式提問“你對此次住院護理服務的滿意度、你對此次出院護理的滿意度”。應答選項均設0、10、20、30、40、50、60、70、80、90、100分。得分越高，表明患者家屬對護理服務滿意度越高。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者家屬出院指導依從性得分比較
兩組患者出院后12周的單項依從性得分及依從性總分結(jié)果顯示，干預組患者家屬出院指導依從性總分、康復訓練、床上良姿位、復診隨訪均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=6.011，P < 0.01；t=5.255，P < 0.01；t=5.156，P < 0.01；t=3.476，均P < 0.05）。見表1。
表1 兩組患者家屬出院指導依從性得分比較（分，x±s）
2.2 兩組患者家屬護理滿意度得分比較
結(jié)果顯示，干預組患者家屬的住院護理滿意度和出院護理滿意度均高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（t=4.123、10.010，均P < 0.01）。見表2。
表2 兩組患者家屬護理滿意度得分的比較（分，x±s）
3 討論
3.1 干預方案的設計
延續(xù)護理通常是指從醫(yī)院到家庭或社區(qū)的延續(xù)，包括有醫(yī)院制訂出計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導[8]。近年來，受國外及中國香港地區(qū)護理同行的啟發(fā)，大陸醫(yī)療護理界開始注重出院患者的延續(xù)護理[9]。發(fā)達國家利用網(wǎng)絡進行遠程醫(yī)療咨詢服務和健康教育已成為普遍手段[10]，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)時代，電腦、手機普及到家庭、社區(qū)和農(nóng)村，縮小和消除了由于地域環(huán)境限制造成的不便，只要有手機、電腦就可以享受護理服務指導及健康教育，是護患溝通的理想模式[11]?；颊呷沼浭腔颊呒膊顟B(tài)（如癥狀嚴重程度、生存質(zhì)量）和醫(yī)療處理措施（如服藥、飲食、運動等）的記錄[12]。楊曉等[13]通過家庭訪視對產(chǎn)婦在產(chǎn)后為產(chǎn)婦和嬰兒提供相應的指導，結(jié)果顯示母嬰健康狀況明顯優(yōu)于對照組，有效提高了患者出院后對治療的依從性。王曉鳳等[14]介紹建立患者QQ群，將患者加為群友，在網(wǎng)上以群聊天的形式解答共性問題，深受患者歡迎。錢春榮等[15]通過患者日記結(jié)合護理隨訪干預對腦卒中患者出院指導依從性進行研究，發(fā)現(xiàn)這種方式干預有助于提高患者的依從性。根據(jù)以上研究結(jié)果，筆者推測，基于網(wǎng)絡平臺的延續(xù)護理模式結(jié)合患者日記的干預方案優(yōu)于單純的患者日記或護理隨訪。因此，在設計干預方案時，本研究利用方便、快捷的網(wǎng)絡服務及患者日記相結(jié)合的模式為PVS患者家屬實施延續(xù)護理干預措施。
3.2 干預效果的分析
利用網(wǎng)絡護理隨訪結(jié)合患者日記能顯著提高持續(xù)植物狀態(tài)患者家屬對出院指導的依從性。由于PVS患者病程長，出院后還需要經(jīng)歷漫長的促醒過程及康復訓練，而患者家屬的依從性是康復治療有效的基礎。如果家屬依從性低、缺乏康復護理技能，可能會使已經(jīng)取得的療效減退甚至嚴重影響患者的生活質(zhì)量[16-18]。通過多元化延續(xù)護理模式，有針對性的個體化醫(yī)療和健康指導，達到了有的放矢的康復保健目的，給予有效的護理干預。干預組患者家屬普遍反映網(wǎng)絡隨訪及時、方便、快捷。這種來自專業(yè)人員的鼓勵和督促是患者家屬依從性得以提高的主要原因。約1/2以上患者家屬尤其是受教育程度低、年齡較大的照顧者容易延遲或忘記患者日記的記錄，因此，電話隨訪、家庭訪視也顯得尤其重要。延續(xù)護理模式的多樣化可以滿足PVS患者家屬等各類人群的需求，另外可擴大知識來源途徑，從而提高患者家屬依從性及滿意度。
