首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 高血壓健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
時(shí)間：2023-09-08 09:29:24
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武警中青年干部多處于執(zhí)勤處突維穩(wěn)一線，任務(wù)重，長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài),高血壓及心血管疾病的預(yù)防和干預(yù)十分必要。本研究旨在通過(guò)對(duì)近年來(lái)自全國(guó)各地參加培訓(xùn)的3413名武警中青年干部健康狀況和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而了解該群體高血壓患病、治療和控制情況及心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)情況，為制定相應(yīng)的干預(yù)措施提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009~2011年來(lái)自全國(guó)各地的3413名武警中青年干部，均為男性，年齡30~46歲，平均(36±0.81)歲。
1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法 ①資料收集：通過(guò)詢(xún)問(wèn)調(diào)查對(duì)象的心血管病危險(xiǎn)因素(如年齡、吸煙史、糖尿病史)，體格檢查(身高、體重和血壓)和實(shí)驗(yàn)室檢查(空腹血糖、血脂)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，填寫(xiě)國(guó)人10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)量表。血壓采用袖帶和水銀血壓計(jì)，以聽(tīng)診法測(cè)量左上臂動(dòng)脈兩次，中間靜坐5 min，取平均值為血壓值。②使用國(guó)人10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)量表［1］評(píng)估研究對(duì)象未來(lái)10年缺血性心血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 ①高血壓：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg［2］，和(或)正在接受降壓治療。②吸煙：每天吸煙≥1支，連續(xù)吸煙1年以上為吸煙。③超重和肥胖：以體重指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2,且＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖［3］。④血壓分級(jí)：血壓分為正常、正常高值及高血壓［2］。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 一般情況 研究人群的基本特征見(jiàn)表1。被調(diào)查的3413名武警中青年干部超重和肥胖率分別為25.2%和2.7%。高血壓患病率為7.9%，高血壓知曉率為74.2%，治療率為40.8%，控制率為24.6%。高血壓患者的BMI為(24.40±2.51)kg/m2；而非高血壓者為(21.52±2.43)kg/m2。
2.2 高血壓的分布特征 35，歲組高血壓患病率高于35歲以下患病率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。
表1
表2
2.3 高血壓患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高血壓組10年缺血性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)是非高血壓組的2.9倍。
3 討論
本研究樣本來(lái)自于全國(guó)各地武警部隊(duì)的中青年干部，具有一定的代表性，研究結(jié)果對(duì)于干預(yù)武警部隊(duì)中青年干部健康策略有一定的指導(dǎo)意義。
2002年調(diào)查顯示，我國(guó)18歲以上成年人高血壓患病率為18.8%,高血壓知曉率為30.2%,治療率為24.7%,控制率為6.1%［2］。程利等［4］對(duì)軍隊(duì)中青年人高血壓調(diào)查顯示，高血壓總患病率為5.94%。本調(diào)查顯示，武警中青年干部的高血壓患病率為7.9%,低于全國(guó)人群患病率，高于程利等對(duì)部隊(duì)中青年的研究結(jié)果，其抽樣以25歲以下人員占多數(shù)，與樣本差異有關(guān)。武警中青年干部的高血壓知曉率74.2%,治療率為40.8%,控制率為24.6%，均明顯高于2002年人群平均水平。與美國(guó)普通人群高血壓知曉率74%、治療率56%和控制率34%接近［5］，這與近年來(lái)武警部隊(duì)加強(qiáng)健康體檢和健康教育，提倡良好的生活方式有關(guān)。本調(diào)查35，歲組高血壓患病率最高為11.59%，40歲以上組為9.86%。文獻(xiàn)分析表明: 高血壓相對(duì)危險(xiǎn)度增加的年齡在35~59歲之間。高血壓的一級(jí)預(yù)防應(yīng)在35 歲前盡早進(jìn)行, 這對(duì)部隊(duì)防治高血壓有重要的指導(dǎo)意義。本調(diào)查顯示高血壓組10年缺血性心血管病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非高血壓組的2.9倍。國(guó)內(nèi)外眾多研究已證實(shí)［6］，血壓升高是心血管病事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
武警中青年干部要求過(guò)硬的身體素質(zhì)，提高高血壓的知曉率、治療率、控制率，對(duì)于預(yù)防心血管疾病具有重要意義。在INVEST (International Verapamil，Trandolapril Study)研究中，顯示血壓控制達(dá)標(biāo)所占時(shí)間越長(zhǎng)者發(fā)生心血管事件越少［7］。因此，提倡定期監(jiān)測(cè)血壓，采取綜合措施嚴(yán)控血壓。本研究顯示武警中青年干部的超重率和肥胖率分別為25.2%和2.7%，與2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查相比，超重率接近，而肥胖率較低，這與武警中青年干部這一特殊職業(yè)體能要求高，執(zhí)勤訓(xùn)練頻繁相關(guān)。此外，血脂異常、糖尿病和吸煙的比較也進(jìn)一步說(shuō)明了對(duì)血壓的影響，這與以往研究結(jié)果相一致。
總之，本研究針對(duì)武警中青年干部的血壓與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析，并對(duì)其進(jìn)行心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為該群體心血管病的預(yù)防與治療策略提供參考。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 國(guó)家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”課題組.國(guó)人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡(jiǎn)易評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)研究.中華心血管病雜志,2003,31:893，901.
［2］ 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2011,3(5):51，52.
［3］ 武陽(yáng)豐,馬冠生, 胡永華,等. 中國(guó)居民的超重和肥胖流行現(xiàn)狀. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 39:316，320.［4］ 程利, 張文, 趙春華,等.部隊(duì)年青人高血壓發(fā)病情況及有關(guān)因素初步探討. 高血壓雜志,1999,7(1):69，71.
關(guān)鍵詞:
貴金屬冶煉;職業(yè)病危害;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
目前，有關(guān)黑色金屬冶煉和有色金屬冶煉行業(yè)職業(yè)病危害識(shí)別與分析方面的報(bào)道很多［1－4］，但對(duì)貴金屬冶煉行業(yè)職業(yè)病危害分析的報(bào)道甚少［5］。金屬冶煉過(guò)程工藝復(fù)雜，涉及面廣泛，幾乎所有的生產(chǎn)過(guò)程中都有可能產(chǎn)生危害作業(yè)工人健康的有害因素［6］。貴金屬冶煉也不例外。貴金屬冶煉過(guò)程中存在鉛、濃硫酸、濃硝酸、液氨、水合肼和氯酸鈉等有毒有害物質(zhì)和易燃易爆物質(zhì)，在生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中稍有不慎，都將引起重大職業(yè)中毒事故和爆炸事故［7－9］。為從源頭控制或消除職業(yè)病危害，減少職業(yè)病危害事故，本文通過(guò)羅馬尼亞職業(yè)事故和職業(yè)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(MLSP)方法對(duì)該貴金屬冶煉廠存在的職業(yè)病危害因素及其風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，為該行業(yè)職業(yè)病危害控制和風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象研究對(duì)象為2014年某貴金屬冶煉廠年處理陽(yáng)極泥2600噸技改項(xiàng)目。主要評(píng)價(jià)范圍為焙燒車(chē)間、濕法車(chē)間、鑄錠電解車(chē)間和氨回收系統(tǒng)等。
1.2方法
1.2.1工程分析該項(xiàng)目生產(chǎn)原料為陽(yáng)極泥，主要產(chǎn)品為黃金、白銀，副產(chǎn)品為硫酸銅、硫酸銨、粗硒及15%氨水(15%氨水回用于生產(chǎn)系統(tǒng))。該項(xiàng)目采用先進(jìn)的濕法工藝進(jìn)行處理，得到金粉銀粉，經(jīng)過(guò)電解提純，可產(chǎn)生高品質(zhì)的金銀錠。
1.2.2職業(yè)病危害因素識(shí)別與檢測(cè)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，結(jié)合該項(xiàng)目的生產(chǎn)工藝、原輔料特點(diǎn)分析，該項(xiàng)目存在的主要職業(yè)病危害因素有噪聲、高溫、鉛塵、鉛煙、硫酸、鹽酸、二氧化硫、氨、肼、碳酸鈉、一氧化氮、二氧化氮和其他粉塵(焙料粉塵、氯酸鈉粉塵和亞硫酸鈉粉塵)。按照GBZ159、GBZ/T160、GBZ/T189和GBZ/T192的規(guī)定和該建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害特點(diǎn)，分別選擇對(duì)噪聲、高溫、鉛塵、鉛煙、硫酸、鹽酸、二氧化硫、氨、肼、碳酸鈉、一氧化氮、二氧化氮和粉塵進(jìn)行檢測(cè)。
1.2.3MLSP方法按照《國(guó)外職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南》［10］中的MLSP方法對(duì)各崗位的風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行評(píng)估。該項(xiàng)目根據(jù)職業(yè)病危害因素的接觸時(shí)間、接觸濃度(或強(qiáng)度)和危害程度等確定重點(diǎn)崗位，根據(jù)最常見(jiàn)后果的嚴(yán)重性等級(jí)和發(fā)生后果的可能性等級(jí)確定工作場(chǎng)所的風(fēng)險(xiǎn)水平，常見(jiàn)后果主要依據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的級(jí)別以及臨床診斷分級(jí)，最輕級(jí)別一般為常見(jiàn)后果，最高級(jí)別為嚴(yán)重后果［11］。本次評(píng)估考慮到常見(jiàn)后果的發(fā)生頻率高，對(duì)幫助企業(yè)評(píng)估和處理不同層次健康風(fēng)險(xiǎn)具有實(shí)際指導(dǎo)意義［11］，本項(xiàng)目?jī)H對(duì)最常見(jiàn)后果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.2.險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果驗(yàn)證與《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》《工作場(chǎng)所職業(yè)病危害作業(yè)分級(jí)》的判定結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與工人的職業(yè)健康體檢結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。
2結(jié)果
2.1現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果有1個(gè)崗位的高溫(WBGT指數(shù))、1個(gè)崗位的粉塵、1個(gè)崗位的鉛塵和1個(gè)崗位的鉛煙濃度不符合職業(yè)接觸限值要求。超標(biāo)對(duì)象分別為馬弗爐進(jìn)出料崗位的高溫、敲料崗位的其他粉塵、敲料崗位的鉛塵、馬弗爐進(jìn)出料崗位及巡檢崗位的鉛煙，見(jiàn)表1。
2.2MLSP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果馬弗爐進(jìn)出料崗位和鑄錠崗位接觸的高溫導(dǎo)致頭暈、頭痛、心慌、疲乏等不適感判定為非常低風(fēng)險(xiǎn);敲料崗位接觸的鉛塵、馬弗爐進(jìn)出料崗位和馬弗爐巡檢崗位接觸的鉛煙風(fēng)險(xiǎn)水平為高風(fēng)險(xiǎn)，其他崗位接觸的職業(yè)病危害因素風(fēng)險(xiǎn)水平為低風(fēng)險(xiǎn)。各崗位的綜合風(fēng)險(xiǎn)水平如下:馬弗爐巡檢崗位為5級(jí)(高風(fēng)險(xiǎn))，敲料、馬弗爐進(jìn)出料崗位為4級(jí)(中等風(fēng)險(xiǎn))，漿化釜、分銀釜、分金釜、分金壓濾、分銀壓濾崗位、銀鑄錠和金電解操作崗位為3級(jí)(低風(fēng)險(xiǎn))。
2.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果驗(yàn)證
2.3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果馬弗爐進(jìn)出料崗位、敲料崗位的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中等風(fēng)險(xiǎn)，馬弗爐巡檢崗位的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)，與現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)及工作場(chǎng)所職業(yè)病危害作業(yè)分級(jí)結(jié)果一致。馬弗爐進(jìn)出料崗位的高溫和鉛煙超限倍數(shù)、敲料崗位的其他粉塵超限倍數(shù)、敲料崗位的鉛塵超限倍數(shù)、馬弗爐進(jìn)出料崗位的鉛煙超限倍數(shù)超過(guò)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》(GBZ2.1—2007、GBZ2.2—2007)的要求。根據(jù)《工作場(chǎng)所職業(yè)病危害作業(yè)分級(jí)》(GBZ229.1—2010、GBZ229.2—2010、GBZ229.3—2010、GBZ229.4—2012)對(duì)
表2中各崗位的職業(yè)病危害作業(yè)分級(jí)情況如下:敲料崗位、馬弗爐巡檢崗位和馬弗爐進(jìn)出料崗位為Ⅱ級(jí)(中度危害)，其他崗位為0級(jí)(相對(duì)無(wú)害作業(yè))。2.3.2體檢結(jié)果工人均按照所接觸的職業(yè)病危害因素進(jìn)行健康檢查，未發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病患者和職業(yè)禁忌證。該項(xiàng)目共72人進(jìn)行了職業(yè)健康檢查，體檢率為100.00%，體檢異常61人，體檢異常率84.72%。體檢結(jié)果中1人有多項(xiàng)指標(biāo)異常，出現(xiàn)異常情況最多的前三項(xiàng)指標(biāo)分別為高血壓或血壓偏高、心電圖改變和兩肺紋理增多，其中高血壓或血壓偏高20人(27.78%)，其中馬弗爐進(jìn)出料崗位4人，占20.00%，分金壓濾崗位3人，占15.00%;心電圖改變20人(27.78%)，其中馬弗爐進(jìn)出料崗位5人，占25.00%，分銀釜操作崗位3人，占15.00%;兩肺紋理增多17人(23.61%)，敲料崗位和漿化釜操作崗位各3人，在兩肺紋理增多者中各占17.65%。
3討論
該項(xiàng)目存在的職業(yè)病危害因素與部分有色金屬冶煉行業(yè)相似［2－4］，但由于本項(xiàng)目貴金屬冶煉的生產(chǎn)工藝及原輔料與其他有色金屬冶煉不同，職業(yè)病危害因素的分布有其特殊性。本項(xiàng)目采用濕法冶煉技術(shù)，在酸性介質(zhì)的水溶液中進(jìn)行化學(xué)處理、分離雜質(zhì)、提取金和銀;采用陽(yáng)極泥為原料，根據(jù)第三方提供的成分檢測(cè)報(bào)告，陽(yáng)極泥中主要成分和含量從高到低分別為銀3.0%～30.0%、鉛5.0%～25.5%、銅5.0%～25.0%、硒0.0%～8.0%、硫2.0%～3.8%、鎳0.5%～0.8%、金0.03%～0.7%、碲0.0%～0.39%和砷0.0%～0.37%。本項(xiàng)目對(duì)鉛進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)和分析，其他元素對(duì)工人的危害情況有待進(jìn)一步研究。有色金屬冶煉行業(yè)普遍存在的主要職業(yè)病危害因素為噪聲、粉塵及重金屬，且這些有害因素存在不同程度的超標(biāo)現(xiàn)象［3，5，12－13］。本項(xiàng)目超標(biāo)的職業(yè)病危害因素分別是高溫、粉塵、鉛塵和鉛煙，與文獻(xiàn)報(bào)道中有色金屬冶煉行業(yè)的有害因素超標(biāo)情況稍有不同。
MLSP方法為羅馬尼亞根據(jù)歐洲標(biāo)準(zhǔn)頒發(fā)的職業(yè)事故和職業(yè)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法［14］。與國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相比，《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》(GBZ2.1—2007、GBZ2.2—2007)、《工作場(chǎng)所職業(yè)病危害作業(yè)分級(jí)》(GBZ229.1—2010、GBZ229.2—2010、GBZ229.3—2010、GBZ229.4—2012)和MLSP方法均適用于化學(xué)和物理因素?！豆ぷ鲌?chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》和《工作場(chǎng)所職業(yè)病危害作業(yè)分級(jí)》以職業(yè)接觸水平為重要依據(jù)來(lái)判斷;MLSP方法為定性評(píng)估方法，不以職業(yè)接觸水平為依據(jù)，而根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)人體作用后果的嚴(yán)重性和可能性來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，健康后果分為最嚴(yán)重和最常見(jiàn)后果，可對(duì)這兩個(gè)后果分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，但后果發(fā)生的可能性等級(jí)較難判斷，主觀性較強(qiáng)，這與文獻(xiàn)［14］報(bào)道一致;MLSP加權(quán)平均后風(fēng)險(xiǎn)水平降低;MLSP方法可對(duì)工作場(chǎng)所的總體風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，這明顯優(yōu)于國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。自2001年建廠以來(lái)，該企業(yè)未發(fā)現(xiàn)鉛中毒病例，但存在尿鉛超標(biāo)的現(xiàn)場(chǎng)，并據(jù)文獻(xiàn)［5］報(bào)道，金銀爐操作崗位存在鉛吸收病例，因此鉛中毒的發(fā)生可能性判定為頻繁，根據(jù)鉛對(duì)人體最常見(jiàn)的健康損害(鉛中毒)的嚴(yán)重程度判定鉛的后果嚴(yán)重性為重大，因此接觸鉛的崗位的風(fēng)險(xiǎn)水平判定為高風(fēng)險(xiǎn);馬弗爐進(jìn)出料崗位由于高溫的接觸時(shí)間短，休息室設(shè)置了冷風(fēng)機(jī)，高溫引起的頭暈、頭痛、心慌和疲乏等先兆中暑的健康危害較輕微，發(fā)生可能性低，因此高溫的風(fēng)險(xiǎn)水平判定為非常低風(fēng)險(xiǎn)。高血壓或血壓偏高、心電圖改變可能與接觸噪聲、高溫、鉛塵和鉛煙相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道［15－17］，噪聲和高溫可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，鉛塵、鉛煙可引起血壓升高和心電圖異常。體檢異常情況與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果一致。
在本次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)，敲料崗位、馬弗爐進(jìn)出料崗位和馬弗爐巡檢崗位為本項(xiàng)目的重點(diǎn)控制崗位，建議企業(yè)提高自動(dòng)化程度，加強(qiáng)馬弗爐的密閉性，敲料區(qū)域設(shè)置除塵措施，必要時(shí)進(jìn)行加濕處理，加強(qiáng)工人的健康監(jiān)護(hù)。由于陽(yáng)極泥中的重金屬和非金屬元素的成分和含量存在很大的不確定性，建議企業(yè)對(duì)不同產(chǎn)地不同批次的陽(yáng)極泥的成分進(jìn)行自測(cè)，以更好地選擇防護(hù)措施。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)操作不當(dāng)、設(shè)備設(shè)施故障、密閉空間、化學(xué)品泄漏等特殊工況事故的防范和應(yīng)急救援的演練，減少職業(yè)病危害事故的發(fā)生。綜上所述，MISP方法可用于貴金屬冶煉廠的噪聲、高溫、粉塵和化學(xué)毒物等職業(yè)病危害因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該方法與國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相比，更能準(zhǔn)確反映實(shí)際情況，但還需要更多現(xiàn)場(chǎng)研究證實(shí)。
參考文獻(xiàn)
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目前，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，老年患者的心血管病的患病率逐年增加，由于心血管疾病臨床病種繁雜，且病情重，變化快，若得不到及時(shí)有效的救治，極易導(dǎo)致患者死亡，存在極高的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，因此，護(hù)理工作難度較大，要求護(hù)理人員必須具備較高的專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力。本研究將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防應(yīng)用于心血管內(nèi)科患者的日常護(hù)理工作中，取得較好療效，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2013年1月至2015年1月我院心內(nèi)科收治的心血管病患者210例，其中，男112例，女98例，年齡為46～87歲，平均（54.7±16.8）歲。所有患者第一臨床診斷均為心血管疾病，且住院時(shí)間均≥4周，入院后患者均意識(shí)清楚，語(yǔ)言清晰。采用隨機(jī)數(shù)字表法將210例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各105例。兩組患者在性別、年齡、病種等基線資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
對(duì)照組患者給予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。觀察組患者在入院后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上均進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并依據(jù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化護(hù)理預(yù)防方案。具體護(hù)理方法如下：1.2.1常規(guī)護(hù)理措施每日監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、血脂等情況，若存在高血壓，應(yīng)及時(shí)了解患者血壓情況并詳細(xì)記錄，分析影響因素，告知醫(yī)師，給予相應(yīng)藥物治療，消除影響因素，力求血壓控制在一個(gè)平穩(wěn)狀態(tài)。若存在血脂和血糖異常，應(yīng)定期行血脂和血糖監(jiān)測(cè)，為患者制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療方案，并消除不良習(xí)慣，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)患者心功能、腎功能及肝功能等指標(biāo)情況，以評(píng)估用藥情況并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。1.2.2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施以我院心內(nèi)科多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院相關(guān)護(hù)理規(guī)章制度為依據(jù)，總結(jié)近幾年出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)每位入院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具體護(hù)理內(nèi)容包括：①心理輔導(dǎo)。心血管病往往發(fā)病急驟，進(jìn)展較快，加之老年患者居多，因此，該患病人群往往心理承受能力交差，對(duì)于困難、挫折的抵御能力較弱，一旦入院，極易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，認(rèn)識(shí)能力下降，悲觀易怒，孤獨(dú)焦慮，抑郁等心理障礙，極大的影響了病情恢復(fù)，因此，我院針對(duì)上述心理狀況制定相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)于每位患者在入院當(dāng)天就由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理問(wèn)卷評(píng)估，了解患者具體的心理問(wèn)題，并進(jìn)行有針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，同時(shí)取得家屬的配合，與家屬共同幫患者度過(guò)心里難關(guān)；②心血管病保健知識(shí)的宣教。心血管疾病起病急驟，其救治的黃金時(shí)間往往在發(fā)病的先期，因此，掌握心血管病的急救知識(shí)及措施對(duì)于挽救患者生命，改善預(yù)后具有重要意義。我們?cè)诨颊呷朐汉髮?duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)心血管疾病科學(xué)知識(shí)的普及，并定期進(jìn)行相關(guān)健康講座，請(qǐng)患者及家屬參與其中，讓其逐步了解心血管疾病的病因、發(fā)展規(guī)律，治療措施及預(yù)后等，使其對(duì)疾病有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，以提高治療的依從性和積極性；③生活指導(dǎo)。除上述措施外，我們還根據(jù)心血管疾病的不同種類(lèi)制訂了不同的飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方案，為患者進(jìn)行生活指導(dǎo)。例如，若患者患有冠心病，應(yīng)保持低鹽、低脂飲食，同時(shí)，應(yīng)注意減少攝入的總熱量以及脂肪、碳水化合物，力求控制體質(zhì)量，降低血脂，且不能劇烈運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，大便通暢。若為高血壓病患者，應(yīng)注意避免肥胖，控制三餐的熱量攝入，避免血壓波動(dòng)。
1.3觀察指標(biāo)
①采取問(wèn)卷調(diào)查的形式，從護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度、技術(shù)水平及心血管內(nèi)科治療指南落實(shí)情況等幾個(gè)方面使患者對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)理滿(mǎn)意度分為不滿(mǎn)意、一般、較滿(mǎn)意、滿(mǎn)意4個(gè)等級(jí)。觀察并比較兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。②根據(jù)護(hù)理過(guò)程中患者是否出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件、并發(fā)癥及患者醫(yī)囑遵從性等方面將護(hù)理效果分為差、一般、良以及優(yōu)4個(gè)等級(jí)，觀察并比較兩組患者護(hù)理效果。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1護(hù)理滿(mǎn)意度比較
觀察組護(hù)理總滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。
2.2護(hù)理效果比較
觀察組患者護(hù)理效果優(yōu)者63例，良者38例，一般者4例，差者0例；對(duì)照組患者護(hù)理效果優(yōu)者38例，良者54例，一般者9例，差者4例。觀察組患者護(hù)理效果優(yōu)良率為96.2%（101/105），明顯高于對(duì)照組的87.6%（92/105），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
心血管疾病多起病急驟，病情變化較快，若不及時(shí)救治，可威脅患者生命，因此，心血管疾病患者的護(hù)理工作在患者的康復(fù)治療中發(fā)揮重要作用。在心血管疾病的護(hù)理過(guò)程中，常存在多種潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如大部分心臟病患者存在焦慮、抑郁、不自信、恐死等心理方面的問(wèn)題[3]，住院期間可能會(huì)做出某些偏激的行為，不利于疾病的康復(fù)，部分患者依從性差，可能無(wú)法完成醫(yī)囑，不配合治療，擅自離院，增加院外心臟病意外事件的發(fā)病幾率，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟驟停危及生命，另外，部分患者年齡較大，且合并癥較多，可能出現(xiàn)摔傷、跌傷、墜床、燒傷、窒息等意外事件或突發(fā)心肌梗死、心源性休克等嚴(yán)重疾病。因此，在護(hù)理工作中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)給予預(yù)防措施具有重要臨床意義。本研究將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防應(yīng)用于心血管內(nèi)科患者的日常護(hù)理工作中，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理總滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者護(hù)理效果優(yōu)良率為96.2%（101/105），明顯高于對(duì)照組的87.6%（92/105）（P＜0.05）。說(shuō)明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并為患者制定個(gè)性化的護(hù)理預(yù)防方案，有利于提高護(hù)理效果，增加了護(hù)理滿(mǎn)意度，有利于患者的快速康復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。
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腌制鹽、泡菜鹽、涼拌鹽
它們是按照烹調(diào)用途命名的，腌制鹽是用來(lái)腌菜和肉的；泡菜鹽主打腌制泡菜，腌制肉也可以，它們一般顆粒較大，滲透性強(qiáng)；而涼拌鹽是用來(lái)拌涼菜的，一般顆粒很細(xì)。
海藻鹽、竹鹽、沙棘鹽
海藻鹽制作中添加了海藻鮮味液，為鹽增添了海藻的鮮味；竹鹽是將鹽裝入鮮竹筒高溫?zé)贫?，所以?huì)有竹子微弱的清香；沙棘鹽加工中添加了沙棘粉，增添了沙棘的部分營(yíng)養(yǎng)，沙棘最引以為傲的營(yíng)養(yǎng)是維生素C，但做成沙棘粉、烹調(diào)中都會(huì)損失，所以沙棘鹽和普通鹽營(yíng)養(yǎng)差別不大；至于海藻鹽和竹鹽在味道上跟普通鹽到底差別有多大，只能消費(fèi)者自己感知了。
加碘鹽、無(wú)碘鹽
2010年國(guó)家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》，報(bào)告分析結(jié)果顯示，在水碘含量高于150微克/升的地區(qū)，居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況總體處于適宜和安全水平，如果食用加碘鹽則發(fā)生碘過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)較高，即使不食用加碘鹽，發(fā)生碘缺乏的風(fēng)險(xiǎn)也很低，因此在這類(lèi)高水碘地區(qū)停供加碘鹽，可以降低因碘過(guò)量可能造成的健康風(fēng)險(xiǎn)。
其他地區(qū)則應(yīng)該繼續(xù)吃加碘鹽，否則碘缺乏風(fēng)險(xiǎn)很高。另外甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺疾病等患者中的少數(shù)人，可否吃加碘鹽需遵醫(yī)囑。
高鉀低鈉鹽和普通鹽
鈉離子攝入過(guò)高會(huì)增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)，而高鉀低鈉鹽可以減少1/3左右的鈉離子，所以建議防治高血壓的消費(fèi)者選擇高鉀低鈉鹽，不過(guò)高鉀低鈉鹽不是適合所有人，高溫作業(yè)者、重體力勞動(dòng)強(qiáng)度工作者不建議選擇，因?yàn)楹挂簳?huì)流失大量鈉離子，而腎臟病人尤其是尿毒癥患者或高鉀血癥不宜食用高鉀低鈉鹽。
中圖分類(lèi)號(hào) R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2014）14-0071-02
The Effect Evaluation of the Comprehensive Management of Community Hypertension Patients/WANG Yan-juan.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（14）：71-72
【Abstract】 Objective：To observe the effect of the implementation of standardized management of community hypertension patients.Method：1420 hypertension patients were selected from one community as the intervention group，and were given a comprehensive intervention for a period of 1 year，980 hypertensive patients were selected from another adjacent community as control group，and were given the conventional methods of management of hypertension patients in this community，the knowledge rate，treatment rate， compliance rate and blood pressure control in hypertensive patients between the two groups before and after management were compared，and the data was analyzed by statistics.Result：After managed two groups of patients with hypertension，the awareness rate，treatment rate and the compliance rate were increased significantly than before the management，the differences were statistically significant（P
【Key words】 High blood pressure； Community； Integrated management
First-author’s address：The Forth Hospital of Changsha City，Changsha 410006，China
高血壓是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，我國(guó)2008年高血壓患者人數(shù)已突破2億。然而，人群高血壓的知曉率、治療率和控制率都很低[1]。本研究旨在探索大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行綜合干預(yù)，觀察其對(duì)患者預(yù)后的影響。2012年3月-2013年3月本院與長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)天頂鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合對(duì)該社區(qū)高血壓人群進(jìn)行基本情況調(diào)查、建立健康檔案、進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及健康教育、生活方式干預(yù)及藥物治療。并對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
干預(yù)組選擇長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)天頂鄉(xiāng)社區(qū)高血壓患者1420例，均符合中國(guó)高血壓防治指南2004診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。同時(shí)選擇另一相鄰社區(qū)980例高血壓患者為對(duì)照組。入選條件：年齡≥35歲；診斷為原發(fā)性高血壓；并可配合完成健康教育及相關(guān)調(diào)查。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 調(diào)查方法
采用長(zhǎng)沙市疾控中心統(tǒng)一制作的社區(qū)高血壓?jiǎn)柧碚{(diào)查表，干預(yù)前和干預(yù)1年后各調(diào)查1次。內(nèi)容包括：基本情況、高血壓防治知識(shí)知曉狀況（高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、癥狀、危險(xiǎn)因素、藥物及非藥物治療方法、血壓控制標(biāo)準(zhǔn)）、飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。
1.3 社區(qū)管理方法
1.3.1 干預(yù)組 （1）建立健康檔案 由社區(qū)服務(wù)中心通過(guò)體檢和采集病史獲得患者健康信息，采用國(guó)家為社區(qū)統(tǒng)一安裝的軟件系統(tǒng)建立健康檔案。（2）由三級(jí)綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師一起，為患者進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制定個(gè)性化的健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療方案。（3）由三級(jí)綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名，社區(qū)醫(yī)師2名，組成健康教育小組，每月對(duì)患者進(jìn)行一次高血壓相關(guān)知識(shí)健康教育講座。（4）定期對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行高血壓防治知識(shí)培訓(xùn)，提高其管理水平。（5）建立高血壓俱樂(lè)部，由社區(qū)醫(yī)師每月一次帶領(lǐng)成員進(jìn)行快走、慢跑、爬山、健身操等運(yùn)動(dòng)，并下到成員家里檢查成員的飲食、運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況及服藥情況。（6）在課題經(jīng)費(fèi)中，給經(jīng)濟(jì)困難患者免費(fèi)發(fā)放基本降壓藥物。（7）在三級(jí)醫(yī)院建立高血壓門(mén)診，對(duì)病情較重的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。
1.3.2 對(duì)照組 （1）建立健康檔案 由社區(qū)服務(wù)中心通過(guò)體檢和采集病史獲得患者健康信息，采用國(guó)家為社區(qū)統(tǒng)一安裝的軟件系統(tǒng)建立健康檔案。（2）由社區(qū)醫(yī)師為患者進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制定健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療方案并實(shí)施。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 11.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 管理前后兩組高血壓知識(shí)知曉率比較
管理前后兩組高血壓知識(shí)知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 管理前后兩組治療率、達(dá)標(biāo)率比較
管理后兩組治療率、達(dá)標(biāo)率較管理前明顯提高（P
表2 管理前后兩組治療率、達(dá)標(biāo)率比較 例（%）
組別 時(shí)間 治療率 達(dá)標(biāo)率
干預(yù)組（n=1420） 管理前 645（45.42） 181（12.75）
管理后 871（61.34） 499（35.14）
對(duì)照組（n=980） 管理前 456（46.53） 138（14.08）
管理后 548（55.92） 216（22.04）
2.3 管理前后兩組血壓比較
管理后兩組收縮壓、舒張壓較管理前明顯降低（P
表3 管理前后兩組血壓比較 mm Hg
組別 時(shí)間 收縮壓 舒張壓
干預(yù)組（n=1420） 管理前 160±11 98±9
管理后 126±11 75±7
對(duì)照組（n=980） 管理前 161±10 97±11
管理后 138±10 82±10
3 討論
高血壓病是一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，該課題體現(xiàn)的是預(yù)防與治療相結(jié)合的內(nèi)涵，齊抓共管，提高療效，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生[3]。2010年上半年根據(jù)我國(guó)中部6個(gè)省市的調(diào)查結(jié)果顯示：高血壓患者的服藥率、控制率、知曉率分別為69.5%、26.3%和16.2%[2]，處于較低水平。有效的降壓治療可明顯降低腦卒中及心血管事件的危險(xiǎn)性[4]。在高血壓的管理和防治中，防治高血壓最有效的途徑是社區(qū)防治，社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在知識(shí)傳播、高血壓患者檢出和管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用[5]。戴引等[6]將1531例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理，結(jié)果顯示，管理后高血壓患者知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率較管理前明顯提高（P
社區(qū)醫(yī)師是接觸患者最早、最多、最廣泛的醫(yī)師群體，對(duì)慢病管理有一定的工作基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，也有較多的時(shí)間來(lái)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和督導(dǎo)檢查患者遵醫(yī)情況，但社區(qū)醫(yī)師對(duì)專(zhuān)科疾病的防治知識(shí)有一定的局限性。本研究干預(yù)組采用三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，整合了社區(qū)的人員、地利優(yōu)勢(shì)和三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備優(yōu)勢(shì)，共同做好社區(qū)高血壓患者的管理。通過(guò)對(duì)高血壓患者建立健康檔案，制定個(gè)性化的管理方案，反復(fù)多次的健康教育，以及成立高血壓俱樂(lè)部，帶領(lǐng)高血壓患者一起運(yùn)動(dòng)，并由社區(qū)醫(yī)師定期上門(mén)檢查督促患者遵醫(yī)情況等措施，大大提高了患者的遵醫(yī)行為。對(duì)于病情較重或復(fù)雜的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院，使患者得到及時(shí)有效的救治。同時(shí)，通過(guò)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)社區(qū)醫(yī)師的培訓(xùn)，以及在共同對(duì)高血壓患者的管理中，社區(qū)醫(yī)師的能力也得到了提高。所以，三級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院共同合作對(duì)社區(qū)高血壓人群進(jìn)行管理，可以合理利用醫(yī)療資源，可提高高血壓患者的依從性，有效控制血壓，改善生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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【1】2016 中國(guó)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用專(zhuān)家共識(shí)
由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和腦血管病學(xué)組組織專(zhuān)家全面查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、多次反復(fù)討論后對(duì)常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇達(dá)成共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下，以便于臨床應(yīng)用。
專(zhuān)家共識(shí)：
（1）推薦使用ABCD2評(píng)分法或ABCD3一Ⅰ評(píng)分法對(duì)TIA患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；由于較高的影像要求，ABCD3一Ⅰ評(píng)分法更適用于院內(nèi)神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)TIA患者的危險(xiǎn)分層。
（2）推薦臨床應(yīng)用Essen量表或SPI一Ⅱ量表評(píng)估缺血性卒中患者長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但二者的預(yù)測(cè)作用有限。
（3）應(yīng)進(jìn)一步建立和完善適合國(guó)人的缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。（指南詳見(jiàn)--2016 中國(guó)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用專(zhuān)家共識(shí)）
【2】AAN最新指導(dǎo)意見(jiàn)：PFO的卒中復(fù)發(fā)預(yù)防該不該推薦封堵術(shù)？
美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)近日更新了關(guān)于復(fù)發(fā)性腦卒中和卵圓孔未閉的實(shí)踐報(bào)告，并發(fā)表于神經(jīng)病學(xué)雜志。在本次更新中，學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)了不要常規(guī)對(duì)隱源性卒中的卵圓孔未閉患者實(shí)施經(jīng)皮封堵術(shù)。
主要執(zhí)筆者，來(lái)自賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Steven R. Messé指出：“卵圓孔未閉（PFO）是一種很常見(jiàn)的問(wèn)題，而關(guān)閉PFO這一操作可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。”他表示，本次更新是因?yàn)樗麄兿嘈呕颊呓逃欠浅Ｖ匾?，他們?yīng)當(dāng)知道PFO很常見(jiàn)，并且卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很低。
指南推薦要點(diǎn)：
1，臨床醫(yī)生必須建議患者仔細(xì)考慮經(jīng)皮PFO封堵術(shù)，患有PFO是一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，大約每4人中便有一例。想要確定卒中或TIA是否由PFO導(dǎo)致是很困難的。關(guān)閉PFO對(duì)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效性仍不確定，并且雖然少見(jiàn)，但這一操作可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥（A級(jí)推薦）。
2，臨床醫(yī)生不應(yīng)該在研究之外的場(chǎng)合給隱源性缺血性腦卒中的PFO患者常規(guī)實(shí)施經(jīng)皮封堵術(shù)（B級(jí)推薦）。在極少數(shù)情況下，如盡管進(jìn)行了充分的藥物治療，并且并未發(fā)現(xiàn)其他已確認(rèn)的機(jī)制，發(fā)生了復(fù)發(fā)性卒中，如果可用，醫(yī)生可以提供AMPLATZER PFO封堵器進(jìn)行治療（C級(jí)推薦）。
3，在沒(méi)有其他抗凝指征時(shí)，對(duì)于隱源性卒中和PFO患者，醫(yī)生可以定期提供抗血小板藥物而不是抗凝藥物（C級(jí)推薦）。
4，在少數(shù)情況下，如卒中復(fù)發(fā)的同時(shí)患者正在接受抗血小板治療，醫(yī)生可以給隱源性卒中和PFO患者提供抗凝治療（C級(jí)推薦）。（指南詳見(jiàn)--AAN最新指導(dǎo)意見(jiàn)：PFO的卒中復(fù)發(fā)預(yù)防該不該推薦封堵術(shù)？）
【3】2015中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范
由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)原則下，參考國(guó)際規(guī)范并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，依據(jù) 2011 年中國(guó)缺血性腦卒中診治指南使用經(jīng)驗(yàn)和新的研究證據(jù)編寫(xiě)了該指導(dǎo)規(guī)范。
推薦意見(jiàn)：
1. 微導(dǎo)管超選造影證實(shí)血栓長(zhǎng)度 >8mm、后循環(huán)病變、心源性栓塞、靜脈溶栓無(wú)效及其他影像學(xué)證實(shí)為大血管閉塞患者， 建議優(yōu)先機(jī)械取栓（Ⅰ類(lèi)，證據(jù)水平 C）。
2. 選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓系統(tǒng)（如 Solitaire 和 Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如 Metci）（Ⅰ類(lèi)，證據(jù)水平 A）。與支架取栓系統(tǒng)相比，Penumbra 的相對(duì)有效性尚不
明確。
3. 經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后的患者可以在有條件的醫(yī)院，單獨(dú)使用 Solitaire，Penumbra 和Trevo 取栓或與藥物溶栓聯(lián)合使用（Ⅱa 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。
4. 除 Solitaire、Penumbra 和 Trevo 之外的機(jī)械取栓系統(tǒng)的作用尚不肯定（Ⅱb 類(lèi)，證據(jù)水平 C）。
5. 機(jī)械取栓后，殘余狹窄明顯，建議術(shù)中造影觀察（>10 分鐘），如發(fā)現(xiàn)血管閉塞，建議一期行血管內(nèi)成形術(shù)。（指南詳見(jiàn)--2015中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范）
【4】中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范（2016年）
急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 （recombinant tissue plasmmogen activator， rt-PA） 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國(guó) 和許多國(guó)家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。？
近期研究顯示，約 20% 的患者于發(fā)病 3 小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為 1.6% 。開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。
為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家已普遍進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外t療急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)， 組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開(kāi)通急診“綠色通道”，建立卒中中心和卒中中心的認(rèn)證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。
【5】2016 加拿大卒中最佳實(shí)踐建議：卒中后過(guò)渡護(hù)理的管理
2016年7月，加拿大心臟與卒中基金會(huì)（HSFC）卒中最佳實(shí)踐建議委員會(huì)更新了卒中后過(guò)渡護(hù)理的管理指南，該指南綜合了最新證據(jù)摘要和循證建議，目的是為患者，患者家庭和照護(hù)者提供支持，教育和技能培訓(xùn)。（指南詳見(jiàn)--2016 加拿大卒中最佳實(shí)踐建議：卒中后過(guò)渡護(hù)理的管理）
【6】?jī)?nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議
2009 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)聯(lián)合了《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《中國(guó)專(zhuān)家建議》），2015 年對(duì)該《中國(guó)專(zhuān)家建議》做了更新，發(fā)表在《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》和《中華結(jié)核和呼吸雜志》上。該《中國(guó)專(zhuān)家建議》結(jié)合國(guó)際相關(guān)研究的數(shù)據(jù)和建議以及國(guó)內(nèi)相關(guān)研究和臨床實(shí)際情況，對(duì)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 的現(xiàn)狀進(jìn)行了全面的介紹。同時(shí)對(duì)VTE 預(yù)防措施的有效性和安全性進(jìn)行了介紹。重點(diǎn)對(duì)內(nèi)科住院患者VTE 的預(yù)防指征及策略進(jìn)行了詳細(xì)的推薦，且對(duì)于特殊人群如重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、腦卒中、腎功能不全等人群的VTE 預(yù)防方法提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)。在《中國(guó)專(zhuān)家建議》中還有兩個(gè)附件，一個(gè)為肝素的不良反應(yīng)――肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的處理原則，另外一個(gè)為預(yù)防失敗而發(fā)生VTE 的治療原則。
本組病例選自2012年2月-2015年2月來(lái)天津市口腔醫(yī)院急診科就診的口腔急癥患者864例,其中男性542例,女性322例;年齡65-86歲，平均年齡72.54歲。本組病例中，無(wú)基礎(chǔ)性疾病者126例(14.58%)；有高血壓心血管病史者268例(31.02%)；腦血管病史260例(30.09%)；糖尿病史210例(24.31%)。本組病例中有兩種以上基礎(chǔ)疾病者401例，占有基礎(chǔ)疾病738例的54.34%。
1.2研究方法
通過(guò)對(duì)來(lái)我院急診科就診的864例老年人口腔急癥患者隨機(jī)分成兩組，其中未實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估432例；實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估432例。按性別、年齡、就診時(shí)間、基礎(chǔ)健康、口腔急癥病種、治療方法、治療中、治療后是否出現(xiàn)嚴(yán)重危象進(jìn)行分項(xiàng)登記，進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)兩組病例中出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而采取的措施，以及治療前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后制定出針對(duì)研究對(duì)象可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，制定出預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的措施，根據(jù)具體措施應(yīng)用到每一名患者的治療中，確保老年口腔急癥患者的醫(yī)療安全。
2.結(jié)果
2.1病種分布
本組864例病例中，急性牙痛384例(44.45%)，其中急性牙髓炎268例，病程3-8hr；急性根尖炎116例，病程8-48hr。牙源性蜂窩組織炎230例(26.62%)，其中頰間隙感染98例，眶下間隙感染72例，嚼肌間隙感染36例，頜下間隙感染21例，多間隙感染3例；頜面部創(chuàng)傷152例(17.59%)，其中軟組織損傷106例，硬組織損傷46例(牙及牙槽骨損傷32例，下頜骨骨折11例，顴骨骨折3例)；牙源性出血56例(6.48%)，其中拔牙后出血42例，頑固性牙齦滲血12例；復(fù)發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)脫臼42例(4.86%)。
2.2兩組患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果
通過(guò)回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在未實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組，患者因既往心臟病史引發(fā)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心律失常36例；因既往高血壓病引發(fā)嚴(yán)重出血58例；因既往糖尿病史繼發(fā)感染86例。實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組通過(guò)采用預(yù)防措施，未發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
2.3預(yù)防措施
治療前、中、后采用心電監(jiān)護(hù)367例，占42.48%；呼吸道監(jiān)護(hù)184例，占21.30%；治療全程心理干預(yù)658例，占76.16%。實(shí)施治療后1hr觀察668例，占本組病例的77.31%；術(shù)前、術(shù)后實(shí)施健康宣教864例，占本組病例的100%。通過(guò)治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療中實(shí)施預(yù)防措施，本組病例均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，確?；颊叩纳踩?。
3.討論
3.1老年人口腔急癥的特點(diǎn)
老年人隨著年齡的增長(zhǎng)和器官的老化，口腔疾病成為影響生活和健康的常見(jiàn)疾病。主要病癥為急性牙痛、牙源性蜂窩組織炎、頜面部創(chuàng)傷、牙源性出血、顳下頜關(guān)節(jié)脫臼。由于年齡和基礎(chǔ)健康以及合并其他系統(tǒng)的疾病而長(zhǎng)期服藥病史的影響,老年人口腔疾病的療程和轉(zhuǎn)歸不像其他年齡組那樣規(guī)律。同時(shí)心理和生理上的原因使他們對(duì)口腔急癥治療的耐受性明顯降低。突出表現(xiàn)為就醫(yī)主動(dòng)性差，恐懼治療帶來(lái)的痛苦；擔(dān)心疾病的轉(zhuǎn)歸危及生命安全；厭煩多次的復(fù)診以及顧慮醫(yī)療費(fèi)用的不足等?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，在老年人口腔急癥的治療過(guò)程中容易突發(fā)心肌梗塞、腦血管意外、呼吸道梗阻、感染性休克、頑固性口腔出血、顳下頜關(guān)節(jié)脫臼等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此對(duì)老年人口腔急癥術(shù)前醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防措施的實(shí)施是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵。
3.2治療中存在的風(fēng)險(xiǎn)
(1)無(wú)陪伴老年口腔急癥患者的風(fēng)險(xiǎn)：由于老年人行動(dòng)不便，記憶力差，就診時(shí)對(duì)所發(fā)生的病情不能詳細(xì)的描述，對(duì)醫(yī)生的治療方案和病情轉(zhuǎn)歸不能充分的理解及合作。在就醫(yī)流程上由于無(wú)人照顧易發(fā)生跌倒損傷，治療后無(wú)人陪護(hù)觀察，健康宣教的依從性差，不能有效的配合治療。(2)人體衰老后都伴有不同程度的器官功能降低和病理改變，特別是老年人伴有的心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和糖尿病等，由于基礎(chǔ)疾病的存在會(huì)導(dǎo)致患者的免疫力低下，治療時(shí)會(huì)因恐懼感而引發(fā)血壓增高和心率加快，增大了發(fā)生心肌梗塞、腦血管意外的可能性。(3)長(zhǎng)期服用抗凝藥物的老年患者可加劇頜面外傷治療中的出血控制難度。長(zhǎng)期糖尿病患者可加重頜面部炎癥的發(fā)展，治療時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)抗炎的治療時(shí)間[4]。(4)老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)的退變而使吞咽功能較其他年齡組均有所下降，在口腔急癥治療時(shí)應(yīng)注意防止患者發(fā)生誤吸，導(dǎo)致呼吸道梗阻而危及生命。(5)對(duì)于老年習(xí)慣性脫臼的患者，由于骨骼的脆弱和牙齒的松動(dòng)，治療時(shí)有發(fā)生頜骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)節(jié)復(fù)位過(guò)程中松動(dòng)牙齒的脫落易發(fā)生誤吸，阻塞呼吸道而危及生命。
3.3治療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法
醫(yī)護(hù)人員首先要詳細(xì)了解患者全身疾病史,以及當(dāng)前的具體病情及心理、精神狀態(tài),進(jìn)行綜合評(píng)估。針對(duì)每一個(gè)患者找出現(xiàn)存和潛在的隱患風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)急性牙痛的患者要作好鑒別診斷，特別是與三叉神經(jīng)痛的鑒別，老年人牙髓炎的定位難度較大，要反復(fù)進(jìn)行冷熱試驗(yàn)，確定好牙位后方可治療，治療中應(yīng)選用對(duì)心臟有保護(hù)作用的利多卡因，以避免刺激心臟；對(duì)急性牙源性蜂窩組織炎癥應(yīng)做血液的生化檢驗(yàn)，評(píng)估好是否伴有全身的菌血癥或敗血癥。對(duì)已形成膿腫的病例應(yīng)盡早行膿腫切開(kāi)術(shù)。靜脈應(yīng)用抗菌素時(shí)應(yīng)做好藥敏試驗(yàn)，采用臥位輸液，并隨時(shí)進(jìn)行觀察。對(duì)于頜面部創(chuàng)傷患者應(yīng)嚴(yán)格控制出血，做好生命體征的監(jiān)測(cè)，檢查是否伴有其它部位的合并傷。軟組織損傷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)縫合，對(duì)骨折患者及時(shí)控制出血后收住院治療。通過(guò)醫(yī)患溝通了解患者對(duì)所患疾病的理解，就診的流程以及對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的期望和信心，避免因?qū)χ委煯a(chǎn)生的緊張、畏懼感而引發(fā)的全身不良反應(yīng)。對(duì)無(wú)陪伴的老年患者醫(yī)護(hù)人員必須與其家屬取得聯(lián)系，情況允許下等待家屬到來(lái)后再實(shí)施治療。對(duì)情況不允許家屬到院的患者，也應(yīng)通過(guò)電話告知家屬治療的內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，以取得患者和家屬的知情和理解。
關(guān)鍵詞 心血管疾??；跌倒；預(yù)防；風(fēng)險(xiǎn)管理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.048
作者單位：063000唐山市河北省唐山市工人醫(yī)院護(hù)理部
鄭淑梅：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)
通信作者：楊秀蘭，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部主任
Application of nursing risk managementin the prevention of falling in cardiovascular in-patients
ZHENG Shu-mei，CAO Hong-xia，YANG Xiu-lan，et al
（Tangshan Gongren Hospital，Hebei，Tangshan063000）
AbstractObjective：To investigate the effect of nursing risk management in the prevention of falling in cardiovascular in-patients.
Methods：The experimental group included 4508 cases from May 2010-Aug.2011，in which prevention of falling risk management process was esteblished，the research includes fall risk identification，risk analysis，risk evaluation，strategy implementation，effects assessment.The control group include 5794 cases from Feb.2008-Mar.2010，in which prevention of falling method was only according to the routine nursing.
Results：In control group，there were18"falling over" cases，the falling incidence rate was 0.31%，and in experemental group，there were 4"falling over" cases，the falling incidence rate was 0.11%.the difference of two groups has statistically significant （P＜0.05）.
Conclusion：Prevention of falling risk management process can effectively reduce the in-patients′ falling risk.
Key wordsCardiovascular disease；Fall；Prevention；Risk management
病人在住院期間不慎跌倒是很常見(jiàn)的意外事件，跌倒的發(fā)生不僅易于造成病人身體上的損害，加重病情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更可能埋下醫(yī)療糾紛的種子，成為引發(fā)醫(yī)患關(guān)系不和諧的重要因素。有研究顯示［1］，超過(guò)65歲的住院病人發(fā)生跌倒的幾率近30%，80歲以上患者跌倒發(fā)生率更高，可達(dá)50%。如何防范病人住院期間發(fā)生跌倒，是考察醫(yī)師、護(hù)士及陪護(hù)人員等能否具備正確識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)能力和有效預(yù)防跌倒發(fā)生的專(zhuān)業(yè)化水準(zhǔn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有形成一整套院內(nèi)跌倒預(yù)防預(yù)案，我科于2008年開(kāi)始嘗試醫(yī)院內(nèi)跌倒防范的辦法，于2010年起采用循證方法不斷分析心內(nèi)科住院病人常見(jiàn)跌倒因素，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理方法，有效地降低了住院跌倒的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料將2008年2月~2010年3月我院住院病人5794例設(shè)為對(duì)照組，男3324例，女2470例；年齡29~87歲，平均（65.70±6.81）歲，其中65歲以上3620例，65歲以下2174例；疾病構(gòu)成：冠心病3385例，心律失常951例，先天性心臟病87例，合并高血壓病1324例，合并腦血管疾病337例，合并糖尿病2419例，心臟瓣膜病964例。 選擇2010年5月~2011年8月住院病人4508例為試驗(yàn)組，男2946例，女1562例；年齡27~85歲，平均（63.41±7.51）歲，其中65歲以上2630例，65歲以下1878例；疾病構(gòu)成：心律失常879例，冠心病2785例，先天性心臟病36例，伴有高血壓病982例，伴有糖尿病1321例，合并腦血管疾病367例，心臟瓣膜病927例。兩組病人在年齡、性別和疾病構(gòu)成方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1試驗(yàn)組住院病人在常規(guī)防跌倒護(hù)理基礎(chǔ)上增加專(zhuān)科化風(fēng)險(xiǎn)管理流程內(nèi)容，即課題組成員通過(guò)對(duì)2008~2010年間跌倒事件進(jìn)行回顧性分析找出導(dǎo)致跌倒的因素，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”，確定了21種跌倒危險(xiǎn)敏感檢測(cè)因子，參照護(hù)理部根據(jù)Morse制定的跌到評(píng)估表［2］，修定了“心內(nèi)科住院預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估表”，制定“心內(nèi)科高危跌倒預(yù)防措施”及“心內(nèi)科高危跌倒預(yù)防宣教單”。護(hù)理人員對(duì)住院病人進(jìn)行系統(tǒng)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)級(jí)，對(duì)于Ⅰ級(jí)及以上跌倒危險(xiǎn)者，實(shí)施跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)管理，床尾懸掛警示牌。具體做法：（1）確立高危風(fēng)險(xiǎn)病人。既往有暈厥史者、高血壓病、惡性心律失常、肢體活動(dòng)障礙者、使用降壓藥、利尿藥、降糖藥或鎮(zhèn)靜藥者，年齡≥65歲。（2）建立跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。病人新入院時(shí)根據(jù)“心內(nèi)科住院患者預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估表”，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，逐項(xiàng)賦分：年齡≥65歲記5分；身體虛弱記2分；在家或住院有跌倒病史1次記2分，2次記4分；有意識(shí)障礙者記1分；睡眠紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物的記2分；有過(guò)性低血壓的記3分；平時(shí)需要口服降壓藥的記1分，需要靜脈給于擴(kuò)血管藥的記2分；平時(shí)需要口服降糖藥的記1分，需要應(yīng)用胰島素類(lèi)藥的記2分；使用易導(dǎo)致嗜睡藥物的記2分；使用利尿藥物的記2分；肢體活動(dòng)障礙者記2分；合并有慢性病的記1分?？偡?0分，危險(xiǎn)度評(píng)級(jí)1~3級(jí)，7分以下為無(wú)危險(xiǎn)；7~10分為低度危險(xiǎn)；≥16分為高度危險(xiǎn)。達(dá)到跌倒低度危險(xiǎn)及以上者，床尾貼防跌倒標(biāo)識(shí)［2］，向病人家屬講解預(yù)防跌倒的措施并加護(hù)床檔，囑家屬陪伴，同時(shí)簽署知情同意書(shū)留存病例中。對(duì)有跌倒高度危險(xiǎn)者落實(shí)床頭交接班，重點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)因素的交接。當(dāng)治療用藥、病情發(fā)生變化或外出檢查時(shí)再次評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)度決定采取何種管理策略，并判定防范措施的優(yōu)先順序。（3）個(gè)性化跌倒預(yù)防策。對(duì)服用易致平衡及協(xié)調(diào)能力發(fā)生改變藥物者必須強(qiáng)調(diào)用藥后注意事項(xiàng)，如囑應(yīng)用降壓藥的老年人，盡量避免由臥位突然站立，對(duì)患有易跌倒疾病者做好健康知識(shí)宣教，如高血壓病病人易出現(xiàn)性低血壓，囑改變時(shí)要做到3個(gè)“半分鐘”；有反射性暈厥病史者，應(yīng)避免久站、久臥或長(zhǎng)時(shí)間滯留高溫環(huán)境中（桑拿、沐?。?；有吞咽性暈厥病史者，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)硬或刺激性食物刺激食管和胃部迷走神經(jīng)；對(duì)有咳嗽性暈厥病史者，除服用止咳藥物外，囑病人發(fā)病時(shí)用手扶持固定物以防跌倒；對(duì)排尿性暈厥者，囑其睡前少飲水，不憋尿；對(duì)消化道出血者，需絕對(duì)臥床、避免突然更改，監(jiān)測(cè)生命體征、血紅蛋白、便潛血，根據(jù)每次大便量估計(jì)出血量等；對(duì)需要介入手術(shù)者，使用平車(chē)推送，并加好床檔，以免出現(xiàn)迷走反射而出現(xiàn)墜床。（4）加強(qiáng)巡視。尤其是15∶00~21∶00及0∶00~7∶00這兩個(gè)時(shí)間段，病人離床活動(dòng)較多，護(hù)理人員相對(duì)較少［3］，要求病人離床活動(dòng)時(shí)需有人陪伴或使用呼叫器通知護(hù)士。
1.2.2對(duì)照組僅實(shí)施常規(guī)性入院宣教，并按照醫(yī)院常規(guī)“住院跌倒評(píng)估表”進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和常規(guī)性防跌倒護(hù)理。
1.3效果觀察統(tǒng)計(jì)兩組病人跌倒發(fā)生情況，包括病因性跌倒。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果（表1）
3討論
3.1跌倒評(píng)估表的專(zhuān)科化能夠更加有效預(yù)測(cè)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)心臟病人多為中老年，多數(shù)合并糖尿病及腦血管疾病，治療期間易于發(fā)生性低血壓、暈厥、低血糖等癥狀，且多有肌張力低、反應(yīng)能力差、平衡能力及協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力障礙；心血管常用藥物常常會(huì)干擾前庭功能，影響病人的感知力、穩(wěn)定性，有些甚至引起直立性低血壓，這些因素均增加跌倒的危險(xiǎn)性。目前通用的醫(yī)院內(nèi)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理方法缺乏針對(duì)性，難以準(zhǔn)確反映病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的大小并進(jìn)行有效的管控。為此我們針對(duì)心臟病病人的特點(diǎn)，制定了專(zhuān)科化的“心內(nèi)科住院預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估表”。對(duì)同一病人按“住院跌倒評(píng)估表”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值為4~6分，而根據(jù)我們制定的專(zhuān)科化“心內(nèi)科住院預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估表”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值為10~13分，風(fēng)險(xiǎn)分值的增加使護(hù)理人員對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警顯著增強(qiáng)。
3.2個(gè)性化措施可有效降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)有研究表明［4］，個(gè)性化跌倒防范預(yù)案能有效減少住院跌倒事件發(fā)生。我們認(rèn)為跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)涵在于：正確評(píng)估，積極預(yù)見(jiàn)，針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)，采用多種針對(duì)性防范措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。本研究顯示，通過(guò)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和完善的防范措施、管理流程，心內(nèi)科病人院內(nèi)跌倒發(fā)生明顯減少，同時(shí)也使家屬能夠認(rèn)識(shí)到病人自身存在的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)護(hù)人員的努力，減少因意外跌倒引發(fā)的糾紛。專(zhuān)科化風(fēng)險(xiǎn)管理方法的開(kāi)展，促進(jìn)了護(hù)患交流，使患者感到自己從一入院即被尊重、受到重視，在心理上拉近了與醫(yī)護(hù)人員的距離，有利于營(yíng)造更加融洽的護(hù)患關(guān)系，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在一定程度上也實(shí)現(xiàn)了自我保護(hù)。
3.3加強(qiáng)溝通和健康宣教是風(fēng)險(xiǎn)管理工作的重要保證本組1例主動(dòng)脈夾層住院病人，自認(rèn)為年青、身體強(qiáng)壯，不顧醫(yī)護(hù)人員要求絕對(duì)臥床的勸告，擅自如廁時(shí)發(fā)生暈厥。研究證明［5］，對(duì)患者及照顧者定期進(jìn)行且持續(xù)的給予個(gè)體化健康教育是防跌倒管理的重要內(nèi)容。因此，我們除了熟知哪些疾病和相關(guān)因素容易造成病人跌倒外，還要特別加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，讓他們真正意識(shí)到自身潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并要反復(fù)強(qiáng)化，使他們不斷加強(qiáng)自身安全意識(shí)，多方面將風(fēng)險(xiǎn)防范工作落實(shí)到位。在這一工作中，護(hù)理人員的溝通能力非常重要，應(yīng)把握好談話時(shí)機(jī)、環(huán)境和技巧，使告知內(nèi)容真正被理解和接受。
參考文獻(xiàn)
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近年來(lái)，隨著社會(huì)環(huán)境的變化，危險(xiǎn)因素的增多，我國(guó)心血管病發(fā)病率逐年上升，2012年心血管疾病患者已達(dá)2.9億人，且存在龐大的后備人群，心血管病已成為威脅我國(guó)居民生命健康最常見(jiàn)的慢性病之一[1]。血管結(jié)構(gòu)與功能改變是心腦血管疾病病發(fā)、進(jìn)展為主要原因，及早發(fā)現(xiàn)這種變化，給予針對(duì)性的干預(yù)，對(duì)于防止心腦血管病具有重要意義。肱動(dòng)脈～踝動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度檢測(cè)（brachial ankle pulse wave velocity，baPWV，以下簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏波傳導(dǎo)速度檢測(cè)或PWV）是檢測(cè)動(dòng)脈彈性與功能重要技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、敏感性強(qiáng)、快捷高效、重復(fù)性好、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，本文旨在分析其在心血管病早期篩查中的應(yīng)用價(jià)值，并概括相關(guān)研究進(jìn)展。
1 資料與方法
1.1一般資料 篩選我院2012年2月～2014年2月，健康體檢中心進(jìn)行體檢者500例。其中男232例，女268例，年齡18～73歲，平均（45.3±11.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體檢前確診為冠心病、心肌梗死、高血壓等心血管病，以及肝腎疾病；②檢測(cè)前依從性差，有吸煙、飲酒、和刺激性濃茶或咖啡等情況。
1.2方法 檢查前1d，醫(yī)囑患者規(guī)律作息，戒不良嗜好如吸煙、飲酒，次日至體檢中心4h前禁止大量有氧運(yùn)動(dòng)。檢查采用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀，醫(yī)囑患者平臥于受檢床，靜吸5min，促心緒平穩(wěn)，采用問(wèn)答方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收集相關(guān)資料輸入至儀器，而后選擇儀器自備血壓袖帶傳感器，圍于患者上臂與踝部，安裝心電、心音傳感器，檢測(cè)PWV。重復(fù)3次，機(jī)器計(jì)算取其均值，留檔，所有患者分不同時(shí)間段重復(fù)檢測(cè)。
1.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 測(cè)算左右兩邊體側(cè)，PWV均值：①輕度異常，PWV>1400cm/s；②中度異常，PWV>1700cm/s；③明顯異常，PWV>2000cm/s。
2 結(jié)果
2.1一般資料比較 除年齡、心率、舒張壓外，男性身高、體重、BMI、收縮壓、脈壓差均高于女性。
2.2PWV水平性別、年齡分布 男性左右側(cè)PWV均高于女性，高于總體，男性、女性、總體左側(cè)高于右側(cè)，（見(jiàn)表1）。男性、女性PWV均隨著年齡的增長(zhǎng)而上升。
2.3PWV風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分布 女性正常率高于男性，≤45歲正常率高于>45歲，≤45歲者輕度異常率、中度異常率、明顯異常率低于>45歲者，（見(jiàn)表2）；男性、女性異常率均隨著年齡的增長(zhǎng)而上升。
2.4PWV相關(guān)系數(shù)分析 就統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行多元線性回歸分析，年齡、收縮壓、心率、性別、平均動(dòng)脈壓、脈壓與PWV值相關(guān)（見(jiàn)表3）。
3 討論
心血管病已成為人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手，現(xiàn)在我國(guó)心血管患者數(shù)仍在持續(xù)增加，每天因心血管病死亡9千余人，每10秒鐘就有1人死于心血管病。每5個(gè)成年人中就有1個(gè)心血管病患者。我國(guó)每年死于心血管病的約350萬(wàn)人，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首。心血管病以冠心病、高血壓為典型代表，動(dòng)脈以硬化是最重要的病理變化之一，研究證實(shí)其為血管壁早期損害的綜合表現(xiàn)[2]。PWV在心血管病篩查、診斷中的重要意義包括：①對(duì)高血壓患者早期血管損害、治療與預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)[3]；②為一般人群心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)；③對(duì)終末期腎病進(jìn)行預(yù)測(cè)。本次研究中，受檢患者均為一般人群，尚未確診心血管疾病，結(jié)果顯示異常者占43.20%，成為心血管病風(fēng)險(xiǎn)人群，PMV在心血管病疾病篩查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中具有重要意義，是體檢必備技術(shù)之一。
脈搏波傳導(dǎo)速度與動(dòng)脈管壁粘彈性、血管直徑與管壁厚度、血液密度有關(guān)，后兩項(xiàng)因素變化幅度較小，對(duì)脈搏波傳導(dǎo)速度影響不顯著，故PWV可直接反映動(dòng)脈血管粘彈性[4]。本次研究中，男性PWV均值高于女性，左側(cè)高于右側(cè)，且PWV隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，符合動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能生理特征，反映PWV檢測(cè)指標(biāo)較客觀。
PWV可獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可篩查早期動(dòng)脈硬化，研究證實(shí)PWV水平每增加350cm/s，心血管事件發(fā)生率上升1.4～1.5倍，同時(shí)PWV還是原發(fā)性高血壓獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。
PWV水平與年齡密切相關(guān)，在55歲以前，男性PWV略高于女性，進(jìn)入55歲后，PWV均值快速上升，性別差異基本消失，這可能與對(duì)血管功能具有保護(hù)作用的雌激素分泌迅速減少有關(guān)。除年齡、性別外，PWV還存在諸多因素影響，如體重、血壓、吸煙、高血脂、糖尿病等，與動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素存在高度相似，本次研究中年齡、收縮壓、心率、性別、平均動(dòng)脈壓、脈壓與PWV值相關(guān)，與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果基本相同[2，4-5]。PWV在心血管病高危人群定位、危險(xiǎn)因素篩查中具有重要意義。
參考文獻(xiàn)：
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目前全球有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)初篩工具，包括Framin gham危險(xiǎn)評(píng)估模型、歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型、WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖、中國(guó)缺血性心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估模型等。Framin gham危險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用最廣泛，但該模型高估了我國(guó)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)。
武陽(yáng)豐等建立了國(guó)人缺血性心血管發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法和簡(jiǎn)易評(píng)估工具，危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、血壓、總膽固醇水平、超重與肥胖、糖尿病和吸煙。該量表適用于35～59歲人群，可以預(yù)測(cè)該人群未來(lái)10年心肌梗死、腦卒中和心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)。年齡≥60歲人群為心血管疾病高危人群，但使用該量表常低估其未來(lái)10年心血管疾病危險(xiǎn)，對(duì)該人群應(yīng)更積極干預(yù)危險(xiǎn)因素。該量表見(jiàn)圖1～2。
心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估
上述危險(xiǎn)評(píng)分工具計(jì)算的是個(gè)體未來(lái)10年發(fā)生心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，由于年齡是預(yù)測(cè)心血管事件最重要的因素，對(duì)年輕個(gè)體來(lái)說(shuō)，盡管未來(lái)10年心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低，但相對(duì)于同齡人，可能患病風(fēng)險(xiǎn)增加了數(shù)倍，因此，2008年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組織相關(guān)臨床和流行病學(xué)專(zhuān)家共同制定了“心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表”，強(qiáng)調(diào)與同齡健康個(gè)體比較，未來(lái)10年心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)增加的倍數(shù)。健康個(gè)體未來(lái)10年冠心病平均危險(xiǎn)和相對(duì)危險(xiǎn)量表使用方法見(jiàn)表1，圖3。
根據(jù)不同危險(xiǎn)分層決定控制目標(biāo)和干預(yù)力度，不但有益于降低高危患者患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了低危患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。2002年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南建議：＞40歲，個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行1次危險(xiǎn)評(píng)估。
專(zhuān)家建議
年齡＞40歲個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行1次危險(xiǎn)評(píng)估。有＞2個(gè)危險(xiǎn)因素[年齡(男＞45歲，女＞55歲)、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低高密度脂蛋白膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖]的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行1次危險(xiǎn)評(píng)估。
危險(xiǎn)評(píng)估推薦使用國(guó)人缺血性心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估模型，所有＞40歲個(gè)體應(yīng)該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表”，了解其心血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)程度。
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動(dòng)脈功能無(wú)創(chuàng)檢測(cè)在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用
加強(qiáng)篩查和早期診斷動(dòng)脈硬化病變是提高心血管疾病防治水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來(lái)，大量證據(jù)顯示，早在動(dòng)脈管腔出現(xiàn)明顯狹窄或閉塞性病變之前，動(dòng)脈血管壁就已經(jīng)發(fā)生功能和(或)結(jié)構(gòu)改變。早期篩查并積極干預(yù)功能異常的大動(dòng)脈，有助于延緩甚至避免管腔病變的發(fā)生。目前公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈功能檢測(cè)方法主要為動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)。動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法主要有頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(C-IMT)和踝肱指數(shù)(ABI)。
ABI ABI是指脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，＜0.90為異常。注意除外主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層等繼發(fā)疾病引起的ABI異常。通常認(rèn)為ABI在0.41～0.90時(shí)提示血流量輕到中度減少；ABI值≤0.40時(shí)常提示血流嚴(yán)重減少。ABI異常增高(＞1.3)時(shí)，可能提示下肢動(dòng)脈僵硬度增加。與下肢動(dòng)脈造影相比，ABI診斷下肢動(dòng)脈疾病具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%，陰性預(yù)測(cè)值為99%，總的準(zhǔn)確率98%。
隨著對(duì)ABI研究地不斷深入，該指標(biāo)不僅局限于對(duì)下肢動(dòng)脈疾病的診斷，作為心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)，與心血管疾病病死率以及全因死亡率密切相關(guān)。ABI應(yīng)成為所有動(dòng)脈粥樣硬化疾病高危人群的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一。
C-IMT 頸動(dòng)脈IMT是采用高頻B型超聲探頭測(cè)定的頸動(dòng)脈腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離。一般取頸總動(dòng)脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1.0～1.5 cm處測(cè)量。根據(jù)2003年“歐洲高血壓治療指南”，頸總動(dòng)脈IMT≥0.9 mm確定為內(nèi)中膜增厚。在測(cè)量IMT之前，應(yīng)先檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成情況，選擇沒(méi)有斑塊處測(cè)量IMT。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，頸總動(dòng)脈IMT和頸動(dòng)脈硬化斑塊是心腦血管事件危險(xiǎn)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。頸動(dòng)脈IMT每增加0.1 mm，患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增加11%。頸動(dòng)脈IMT可用于評(píng)估整體心血管危險(xiǎn)水平。
PWV PWV是反映動(dòng)脈僵硬度的早期敏感指標(biāo)，是動(dòng)脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前多采用測(cè)定頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈PWV(cfPWV)和肱-踝動(dòng)脈PWV(baPWV)。健康成人一般cfPWV＜900 mm/秒，和baPWV＜1 400 mm/秒。cfPWV增大提示主動(dòng)脈硬度增高，baPWV增大提示大動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的硬度增加。
2心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素檢出情況
本組心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素檢出率依次為：超重（占52．4％）、高甘油三酯（占31．5％）、高尿酸血癥（占19．3％）、高血糖（占14．7％）、高血壓（占10．0％）、高膽固醇血癥（占0．8％）等，其中男性的心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素檢出率依次為超重（占56．2％）、高甘油三酯（占33．3％）、高尿酸血癥（占21．2％）、高血糖（占14．8％）、高血壓（占10．7％）、高膽固醇血癥（占0．1％），女性的心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素檢出率依次為超重（占20．0％）、高甘油三酯（占15．9％）、高血糖（占13．9％）、高膽固醇血癥（占7．2％）、高血壓（占3．6％）、高尿酸血癥（占3．2％），不同性別受檢者的心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素排序不同，且檢出率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；除高尿酸血癥的檢出率隨受檢者年齡增高而降低外，其余危險(xiǎn)因素的檢出率均隨受檢者年齡增高而增高。受檢者中，具有1種心血管疾病危險(xiǎn)因素者占30．7％、具有2種心血管疾病危險(xiǎn)因素者占22．4％、具有3種及以上危險(xiǎn)因素者占16．1％，男性具有1種心血管疾病危險(xiǎn)因素者占31．7％、具有2種心血管疾病危險(xiǎn)因素者占23．6％、具有3種及以上危險(xiǎn)因素者占17．4％，女性具有1種心血管疾病危險(xiǎn)因素者占22．4％、具有2種心血管疾病危險(xiǎn)因素者占11．6％、具有3種及以上危險(xiǎn)因素者占5．6％，男性具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的比例明顯高于女性；隨著受檢者年齡的增高，具有多種心血管疾病危險(xiǎn)因素者的比例也增高。
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