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時(shí)間：2023-10-29 14:50:31
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[中圖分類號(hào)] R693+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（a）-0086-03
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of pneumatic lithotripsy （PL） and extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of ureteral calculi. Methods 100 patients with ureteral calculi in our hospital from January 2012 to January were selected and randomly divided into group A （PL） and group B （ESWL），50 cases in each group.The operation time，the rate of stone discharging and the complication condition in the two groups was compared. Results the average operation time in group A was shorter than that in group B，with significant difference （P
[Key words] Pneumatic lithotripsy；Extracorporeal shock wave lithotripsy；Ureteral calculi
輸尿管結(jié)石是泌尿科的常見疾病之一，好發(fā)于20～40歲的青壯年，常合并尿路梗阻、感染，甚至引發(fā)腎積水以及腎功能異常等[1]。輸尿管結(jié)石的治療方法較多，包括體外沖擊波碎石、超聲波碎石等，對(duì)于保守治療效果不理想的患者多行手術(shù)治療[2]。輸尿管切開取石術(shù)為傳統(tǒng)的治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法，但因創(chuàng)傷性較大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)而使其應(yīng)用受限[3]。體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）以往為治療輸尿管結(jié)石的常用方法，但存在部分碎石不能自行排出的現(xiàn)象。氣壓彈道碎石術(shù)（pneumatic lithotripsy，PL）是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作方便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究旨在探討PL與ESWL治療輸尿管結(jié)石的臨床治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1月～2015年1月在本院治療的100例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男性80例，女性20例；年齡23～70歲，平均（39.7±8.2）歲；術(shù)前檢查顯示結(jié)石發(fā)病部位：左側(cè)結(jié)石60例，右側(cè)結(jié)石40例。根據(jù)治療方法的不同，將入選患者隨機(jī)分為A組和B組，各50例。兩組的性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]
①超聲、KUB+IVP檢查確診，且腎功能正常；②排除合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器質(zhì)性病變患者及哺乳期、妊娠期婦女；③所有患者對(duì)本次研究均表示知情同意并簽署知情同意書。
1.3 手術(shù)方法
A組行PL，采用德國Wolf 9.8 F硬性輸尿管鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)。硬膜外麻醉，輸尿管鏡經(jīng)尿道入膀胱，將斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管，用輸尿管鏡挑起輸尿管開口游離緣，將輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)進(jìn)入輸尿管后調(diào)低水壓，在導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下進(jìn)鏡，沿導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管將輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿管，見到結(jié)石，經(jīng)工作通道插入氣壓彈道碎石探桿，單次或連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石。
B組行ESWL，患者取俯臥位，采用德國產(chǎn)Ydomier compacts型ESWL碎石機(jī)，X線定位跟蹤，工作電壓0.8～12.0 kV，沖擊次數(shù)為2000～4000次，平均2800次。
1.4 觀察指標(biāo)
觀察兩組的平均手術(shù)時(shí)間、3個(gè)月后結(jié)石排凈率及并發(fā)癥發(fā)生率。并對(duì)兩組出現(xiàn)的肉眼血尿及腰痛發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、結(jié)石排凈率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較
A組的平均手術(shù)時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組術(shù)后肉眼血尿及腰痛發(fā)生率的比較
A組術(shù)后的肉眼血尿發(fā)生率及腰痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
輸尿管結(jié)石是較常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高。輸尿管管腔較小，易造成梗阻，嚴(yán)重時(shí)可影響患側(cè)腎臟功能。輸尿管結(jié)石在保守治療無效的情況下，常采用手術(shù)治療[6-7]。ESWL為常用的治療方法之一，主要適用于上段輸尿管結(jié)石，特別是結(jié)石
近年來，腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用日趨普遍。PL屬于腔內(nèi)碎石技術(shù)，碎石能量來源于壓縮氣體，在壓縮氣體的驅(qū)動(dòng)下碎石機(jī)的子彈體可產(chǎn)生較強(qiáng)的脈沖能量，能夠?qū)Y(jié)石產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊作用而擊碎結(jié)石[11]。術(shù)中產(chǎn)生的熱量較少，再加上沖擊前后的振幅通常
輸尿管結(jié)石有下述情況時(shí)也可行輸尿管鏡PL：①行ESWL失??；②結(jié)石停留于輸尿管的時(shí)間>2周，B超檢查和KUB證實(shí)結(jié)石已碎但不能排出；③ESWL后的輸尿管石街；④伴有明顯腎積水或腎功能不全；⑤過度肥胖且ESWL定位困難；⑥結(jié)石并發(fā)輸尿管上皮腫瘤；⑦X線片陰性的輸尿管結(jié)石[14-16]。
A組的平均手術(shù)時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
占水燕等[17]的研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡PL的碎石成功率顯著高于ESWL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，PL治療輸尿管結(jié)石的成功率高，排石效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。
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1 前言
2010年，我國各大醫(yī)院發(fā)起“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的號(hào)召，并在各科室護(hù)理工作中得到廣泛實(shí)施。我院手術(shù)室積極響應(yīng)此號(hào)召，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并且效果令人滿意，受到患者及其家屬的好評(píng)?，F(xiàn)就手術(shù)室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)資料進(jìn)行分析如下：
2 臨床資料
本組研究中的100例患者，均是來自手術(shù)室的擇期手術(shù)患者。其中男性47例，女性53例，年齡均在28歲至55歲之間，平均年齡為32.9歲。全部患者在性別、年齡、病程等方面均無顯著性差異，具有可比性。
3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方法
3.1術(shù)前訪視 改變以往流于表面的術(shù)前訪視。第一，將術(shù)前訪視單以打勾及填空的形式加以改版，可以顯得更加直觀及方便。此外，還擬出需要展開術(shù)前訪視的相關(guān)病種,學(xué)習(xí)病種的相關(guān)知識(shí)，有針對(duì)性地與患者進(jìn)行術(shù)前的溝通和講解。第二，與患者溝通時(shí)，應(yīng)盡量使用易懂、真誠的言語詳細(xì)回答患者所要了解或擔(dān)心的相關(guān)問題,要充分了解患者生理及心理等方面的需要, 并給予合理解釋、適當(dāng)鼓勵(lì)以及心理護(hù)理?？梢韵蚧颊呓榻B疾病成功的手術(shù)例子，以消除患者的不安或恐懼心理,還可向患者介紹手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)，如麻醉方式以及手術(shù)等,以使患者全面了解掌握手術(shù)的情況,進(jìn)一步改善護(hù)患關(guān)系,這對(duì)手術(shù)的成功開展起到很大的促進(jìn)作用[1]。第三，要和病房的護(hù)理人員銜接好手術(shù)的時(shí)間,以促進(jìn)手術(shù)治療的有序進(jìn)行。
3.2 強(qiáng)化手術(shù)室的環(huán)境管理 強(qiáng)化手術(shù)室的環(huán)境管理，要切實(shí)做到三點(diǎn)：（1）未經(jīng)允許，無關(guān)人員不可進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)室工作人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)后才可上崗。在手術(shù)室內(nèi)，要嚴(yán)格按照相關(guān)要求進(jìn)行各項(xiàng)管理，以使手術(shù)室各項(xiàng)工作有秩序地開展，如檢查工作人員頭發(fā)、手指甲等，發(fā)放無菌衣褲等，確保手術(shù)室環(huán)境不受污染。（2）嚴(yán)格管理手術(shù)室各類物品的進(jìn)出，按照種類分類管理，所有需要進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的物品均要拆掉外包裝，分類放置到指定的位置。規(guī)定無菌物品需通過專門通道進(jìn)出，室內(nèi)污物需另經(jīng)專門通道進(jìn)出，以使手術(shù)室內(nèi)的物品管理到位，確保物品安全。（3）做好清潔、消毒及滅菌的工作。要使手術(shù)室的環(huán)境達(dá)到無菌，須建立健全衛(wèi)生清潔制度，要制定相關(guān)的手術(shù)室清潔措施，制定相關(guān)的達(dá)標(biāo)要求以及各崗位的分工協(xié)作，以使各項(xiàng)工作落實(shí)到人、責(zé)任到人[2]。在術(shù)前1小時(shí)進(jìn)行空氣凈化，以確?；颊咴谑中g(shù)室的安全。
3.3 全程跟蹤的護(hù)理服務(wù) 要求手術(shù)患者從進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)到出手術(shù)室外都有專職護(hù)士陪同,利于及時(shí)護(hù)理,在手術(shù)的全過程中對(duì)患者展開全面服務(wù)。首先要嚴(yán)格按照查對(duì)制度進(jìn)行查對(duì)：（1）在接患者時(shí)要和病房的護(hù)士查對(duì)。（2）在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)要和巡回護(hù)士查對(duì)。（3）在麻醉之前,醫(yī)生、護(hù)理人員以及麻醉師三方查對(duì)。（4）手術(shù)開始前查對(duì)無誤后，再進(jìn)行手術(shù)。最后，在結(jié)束手術(shù)之后,以溫水擦拭患者身上的血跡以及消毒液,給患者整理衣物及蓋好被子,做好保暖工作。在搬移患者時(shí)，要保護(hù)患者的手術(shù)切口以及各種靜脈通道等[3]。
4 實(shí)施手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的結(jié)果分析
首先，手術(shù)室實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。在本院手術(shù)室推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)期間，通過不斷的監(jiān)督、改進(jìn)、完善,營造了一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)文化氛圍,進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理的安全意識(shí),逐漸形成“將愛心贈(zèng)與患者,將滿意留給患者”的新型服務(wù)理念,從而有效減少或者避免了差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生,有效提高患者及其家屬的滿意度，同時(shí)也有效提高了相關(guān)護(hù)理人員的專業(yè)理論和技術(shù)水平，大大提高了護(hù)理質(zhì)量。在術(shù)前的器械設(shè)備、物品準(zhǔn)備上要充分,滿足手術(shù)所需,以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，大大提高了手術(shù)醫(yī)生和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。
5 手術(shù)室實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的成效分析
5.1 調(diào)整相關(guān)職能部門以及實(shí)行垂直管理 醫(yī)院通過調(diào)整各職能部門的關(guān)系，加以改革護(hù)理的管理體制，促使護(hù)理人員的工作量及工作質(zhì)量和護(hù)士的晉升緊密聯(lián)系，目前，所占的比例已達(dá)至60%。與此同時(shí)，醫(yī)院通過實(shí)施垂直的護(hù)理管理模式，將護(hù)理人員的分配、績效考評(píng)以及分配機(jī)制納入護(hù)理部門，使其統(tǒng)一管理，有效發(fā)揮了各科護(hù)理部門的指導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作的積極性。
5.2 改變排班方式以正確落實(shí)整體護(hù)理工作 手術(shù)室和試點(diǎn)病房一樣分別開展了小組責(zé)任制和護(hù)士責(zé)任制等兩種模式，基于工作模式的不斷變化，護(hù)理工作的落實(shí)情況逐漸改善，落實(shí)力度不斷增強(qiáng)，并且患者的每項(xiàng)護(hù)理工作均已落實(shí)到相應(yīng)的護(hù)理人員[4]。隨著護(hù)理體制的改革，護(hù)理人員的工作時(shí)間相對(duì)增長，護(hù)士能與患者進(jìn)行更多的溝通，并利用專業(yè)的知識(shí)及技能解決患者問題，以滿足患者的需求。此外，改變?cè)械墓潭ㄅ虐嗄Ｊ?，依?jù)工作量靈活分配護(hù)理人員，實(shí)施人性化與彈性化的排班，確保護(hù)理人員合理分配到不同的班次，增強(qiáng)對(duì)術(shù)中病人的護(hù)理特別是危重患者的護(hù)理，保證手術(shù)患者整體護(hù)理的貫徹落實(shí)。
5.3 完善對(duì)手術(shù)患者的操作流程以構(gòu)建溫馨手術(shù)室 接待手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)間的流程加以規(guī)范，護(hù)士以認(rèn)真及和靄的態(tài)度與手術(shù)病人進(jìn)行交流，在進(jìn)行術(shù)前的各項(xiàng)操作中耐心向病人做好解悉工作，聊一些病人關(guān)心的問題，以分散病人的注意力，緩解病人對(duì)手術(shù)的恐懼感，在擺放手術(shù)時(shí)詢問病人是否感到舒適，這樣增強(qiáng)手術(shù)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴感，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。通過這些細(xì)微性的服務(wù)使患者及其家屬的滿意度顯著增高，醫(yī)患的關(guān)系更為和諧。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查，與上年同期相比患者的滿意率從97%增高至98%[5]。
5.4 提高主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)以及提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù) 護(hù)理人員的服務(wù)觀念逐步增強(qiáng)，由原先的被動(dòng)服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理。出于患者的病情考慮，不斷改進(jìn)及創(chuàng)造相關(guān)的護(hù)理技術(shù)，合理解決手術(shù)護(hù)理中存在的問題。自開展“示范工作”后，護(hù)理人員自覺將為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為自身工作的重要職責(zé)，積極與患者溝通交流，開動(dòng)腦筋，努力為病患提供專業(yè)、安全的護(hù)理服務(wù)。
5.5 加強(qiáng)建設(shè)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量 根據(jù)手術(shù)室護(hù)理的特點(diǎn)，逐步深化護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，為術(shù)者提供全程的無縫隙的護(hù)理，努力做好手術(shù)病人的術(shù)前訪視、術(shù)中和術(shù)者加強(qiáng)溝通，術(shù)后隨訪等工作。將護(hù)理服務(wù)延展到院外，對(duì)治愈出院的患者由客服部實(shí)行電話隨訪以及家庭訪視，不斷滿足病人由出院至復(fù)查過程的健康需要，獲得患者及其家屬的滿意。手術(shù)室在實(shí)施責(zé)任包干制的護(hù)理模式后，護(hù)理人員的安排相應(yīng)穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)的手術(shù)配合技術(shù)不斷增高，有效保證手術(shù)患者的安全、可靠。對(duì)此，在手術(shù)室推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理是提高專業(yè)護(hù)理水平的基礎(chǔ)，不僅使護(hù)理人員穩(wěn)步開展基礎(chǔ)護(hù)理工作，還有利于護(hù)士開展專業(yè)化的知識(shí)交流及健康教育，為患者的完全康復(fù)發(fā)揮重要作用。
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1、資料與方法
1.1 一般資料
本文選取我院于2014年上半年接診的100例手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。對(duì)照組患者50例，男性27例，女性23例，年齡21---65歲，平均年齡42.1歲。其中包括普外科患者21例，婦科患者19例，神經(jīng)外科患者10例。實(shí)驗(yàn)組患者50例，男性26例，女性24例，年齡22―69歲，平均年齡45.9歲。包括普外科患者20例，婦科患者16例，神經(jīng)外科患者14例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)治療類型上無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理
常規(guī)護(hù)理模式指按外科手術(shù)護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。比如術(shù)前叮囑患者注意休息，保證充足睡眠；術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，在飲食上注意搭配等等。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)組患者采取細(xì)節(jié)護(hù)理
細(xì)節(jié)護(hù)理是以病人為中心，針對(duì)不同疾病種類，不同疾病時(shí)期，不同疾病需求提供個(gè)性化較完美的護(hù)理，針對(duì)手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理，其內(nèi)容和流程主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
1.2.2.1 術(shù)前細(xì)節(jié)護(hù)理
患者在進(jìn)行手術(shù)之前，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行探視，與患者進(jìn)行溝通與交流，將手術(shù)中容易出現(xiàn)的問題告知患者，并根據(jù)患者病情特征，將手術(shù)的基本情況與患者進(jìn)行講解。護(hù)理人員對(duì)患者提出的問題要進(jìn)行解答，并安慰患者，緩解患者害怕、緊張等情緒，使其能夠保持良好心態(tài)配合醫(yī)生的治療。在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員要將手術(shù)準(zhǔn)備工作做好，其中包括對(duì)手術(shù)室的環(huán)境進(jìn)行控制，對(duì)手術(shù)室內(nèi)的設(shè)備儀器進(jìn)行檢查，并以親和的態(tài)度將患者帶入手術(shù)室。[2]
1.2.2.2 術(shù)中細(xì)節(jié)護(hù)理
在手術(shù)進(jìn)行中，護(hù)理人員要時(shí)刻陪伴在患者身邊，對(duì)患者的生命指標(biāo)進(jìn)行密切觀察，并對(duì)清醒患者的舒適程度進(jìn)行詢問，如患者不正確或不舒適，需對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。如果患者在手術(shù)中過于緊張，護(hù)理人員可握緊患者的雙手，與患者進(jìn)行溝通，減輕患者的緊張感與恐懼感。除此之外，要對(duì)患者血壓、心率進(jìn)行觀察，如出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。
1.2.2.3 術(shù)后細(xì)節(jié)護(hù)理
患者手術(shù)治療之后，巡回護(hù)士將其送回病房，并對(duì)患者講解術(shù)后注意事項(xiàng)，將手術(shù)情況告知患者。在術(shù)后，護(hù)理人員需定期到患者的病房中進(jìn)行巡查與監(jiān)測(cè)，及時(shí)回答患者的疑慮與問題，對(duì)患者的生命體征變化進(jìn)行分析與記錄，及時(shí)做好術(shù)后恢復(fù)記錄。[3]
2、結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)后疼痛對(duì)比
兩組患者在采取不同護(hù)理方式后，術(shù)后疼痛現(xiàn)象不同，實(shí)驗(yàn)組疼痛現(xiàn)象低于對(duì)照組（P
表1 兩組患者術(shù)后疼痛對(duì)比
2.2 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比
經(jīng)過問卷調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度為88.0%，對(duì)照組護(hù)理滿意度為76.0%，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P
表2 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比
3、討論
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展與人們生活水平的不斷提高促使人們開始對(duì)生活質(zhì)量與健康話題有了更多的重視和更高的要求，就臨床護(hù)理而言，當(dāng)前患者及其家屬層出不窮的護(hù)理要求使得護(hù)理理念與護(hù)理模式的創(chuàng)新發(fā)展成為護(hù)士亟需解決的重要課題[1]。細(xì)節(jié)護(hù)理是一種新型護(hù)理理念和護(hù)理模式，它要求護(hù)士在護(hù)理過程中堅(jiān)持人性化的護(hù)理原則，從多處細(xì)節(jié)著手，讓患者最大程度地感覺被尊重、被呵護(hù)，從而幫助患者早日康復(fù)[2]。我院通過對(duì)收治的患者行細(xì)節(jié)護(hù)理，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選用我院于2013年10月～2014年6月收治的接受手術(shù)治療的患者150例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各75例，其中對(duì)照組患者男性38例，女性37例，年齡20～66歲，平均年齡（33.4±5.6）歲；觀察組患者男性40例，女性35例，年齡22～68歲，平均年齡（35.2±2.8）歲。兩組患者在性別、年齡、病程、手術(shù)類型等一般資料方面差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
1.2.1對(duì)照組 在指導(dǎo)下接受術(shù)后常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員要求患者臥床靜養(yǎng)休息，保證充足的睡眠時(shí)間，避免不必要的劇烈運(yùn)動(dòng)，注意日常的飲食和生活細(xì)節(jié)。
1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予細(xì)節(jié)護(hù)理，包括術(shù)前細(xì)節(jié)護(hù)理、術(shù)中細(xì)節(jié)護(hù)理、術(shù)后細(xì)節(jié)護(hù)理三方面。具體操作如下：首先是術(shù)前細(xì)節(jié)護(hù)理。術(shù)前細(xì)節(jié)護(hù)理包括心情護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、飲食與營養(yǎng)搭配護(hù)理等?；颊呷朐汉螅瑸榱讼颊咴诿鎸?duì)即將到來的手術(shù)所產(chǎn)生的緊張感和焦慮感，護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行及時(shí)而密切的互動(dòng)交流，幫助患者對(duì)自身的病情與手術(shù)的重要性有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)，從而提高治療依從性與就治自信心。護(hù)士對(duì)患者手術(shù)前的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即進(jìn)行應(yīng)急處理并報(bào)告值班醫(yī)師。對(duì)于患者存有的一些不良嗜好，護(hù)士應(yīng)叮囑患者戒煙戒酒，多食用高蛋白、高營養(yǎng)的食物；其次是術(shù)中細(xì)節(jié)護(hù)理。術(shù)中護(hù)理要做好以下幾方面的工作。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)手術(shù)室的具體工作環(huán)境、相關(guān)設(shè)備器材進(jìn)行細(xì)心檢測(cè)。護(hù)理人員應(yīng)全程陪同在患者身邊，并不斷安慰鼓勵(lì)患者，采取肢體語言或眼神鼓勵(lì)等方式幫助患者消除緊張情緒。手術(shù)過程中要實(shí)時(shí)對(duì)手術(shù)用具進(jìn)行清點(diǎn)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。根據(jù)具體手術(shù)的需求，在盡可能尊重患者的前提下指導(dǎo)患者采用科學(xué)正確的，確保手術(shù)質(zhì)量；最后是術(shù)后細(xì)節(jié)護(hù)理?；颊呓邮苁中g(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象。對(duì)于患者的病情變化情況與相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄與整理，幫助醫(yī)師做出正確的判斷。對(duì)于患者所提出的問題與疑慮給予耐心地解答，并不斷鼓勵(lì)患者，幫助患者積極進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療與相關(guān)功能訓(xùn)練活動(dòng)，促進(jìn)患者早日痊愈出院[3]。
接受護(hù)理后，對(duì)比分析兩組患者護(hù)理后的護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿意程度。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料對(duì)比分析，比較護(hù)理滿意度采用χ2檢驗(yàn)，比較護(hù)理質(zhì)量時(shí)采用t檢驗(yàn)，規(guī)定當(dāng)P
2結(jié)果
接受護(hù)理后，對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理的平均滿意度為82.67%（62/75），對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理的平均滿意度為68.00%（51/75），二者差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
針對(duì)當(dāng)前患者及其家屬對(duì)護(hù)理的質(zhì)量提出更高要求的這一現(xiàn)實(shí)情況，護(hù)理人員必須要積極探索研究臨床護(hù)理應(yīng)用效果更好、應(yīng)用價(jià)值更高的護(hù)理方法。細(xì)節(jié)護(hù)理是近年來備受廣泛關(guān)注與認(rèn)可的一種新型護(hù)理理念與護(hù)理方針，目前在臨床護(hù)理中的應(yīng)用較為廣泛。細(xì)節(jié)護(hù)理強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理人員通過強(qiáng)化自身在護(hù)理活動(dòng)的各個(gè)流程、環(huán)節(jié)中的細(xì)節(jié)護(hù)理，從最細(xì)微處著手，著力提高護(hù)理質(zhì)量和患者的護(hù)理體驗(yàn)，從而幫助患者早日康復(fù)。
本次研究通過對(duì)我院收治的手術(shù)患者行細(xì)節(jié)護(hù)理，研究結(jié)果顯示，接受細(xì)節(jié)護(hù)理的觀察組組患者的護(hù)理滿意度與護(hù)理質(zhì)量平均分均高于對(duì)照組，這說明，細(xì)節(jié)護(hù)理能夠讓患者對(duì)護(hù)理人員的工作認(rèn)可度更高，對(duì)護(hù)理質(zhì)量更為滿意，有效地拉近了患者與護(hù)士之間的關(guān)系，為構(gòu)建新型和諧醫(yī)患關(guān)系作出了重要嘗試。這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。
綜上所述，在手術(shù)室的臨床護(hù)理活動(dòng)中，通過實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理，既能有效提高患者對(duì)于護(hù)理的滿意程度，又能提升護(hù)理質(zhì)量，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
手術(shù)室護(hù)理是圍繞患者進(jìn)行手術(shù)治療期間的護(hù)理工作，高效的護(hù)理工作可改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高手術(shù)治療效果[1]。常規(guī)的手術(shù)室護(hù)理因缺乏細(xì)致的護(hù)理，導(dǎo)致眾多細(xì)節(jié)受到忽視，護(hù)患糾紛、醫(yī)療事故等[2]常有發(fā)生。因此，本文對(duì)我院手術(shù)室患者應(yīng)用細(xì)節(jié)護(hù)理的臨床資料進(jìn)行分析，并取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1.資料和方法
1.1一般資料
擇取我院2012年7月至2013年7月期間進(jìn)行手術(shù)的患者98例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（49例）和參照組（49例）。其中實(shí)驗(yàn)組男28例，女21例；年齡21～69歲，平均年齡（45.1±2.3）歲；神經(jīng)科手術(shù)13例，婦產(chǎn)科手術(shù)17例，普外科手術(shù)19例。參照組男29例，女20例；年齡20～70歲，平均年齡（45.3±2.5）歲；神經(jīng)科手術(shù)12例，婦產(chǎn)科手術(shù)16例，普外科手術(shù)21例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
參照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括為患者營造一個(gè)干凈舒適的病房環(huán)境、叮囑患者多臥床休息、多飲水、飲食宜清淡等常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組患者在參照組基礎(chǔ)上應(yīng)用細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，細(xì)節(jié)護(hù)理主要內(nèi)容有：（1）術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前，護(hù)理人員細(xì)心為患者講解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)、存在的風(fēng)險(xiǎn)；安慰、鼓勵(lì)患者，講述成功治愈的病例，使患者滿懷信心面對(duì)疾病；耐心解答患者的問題，緩解患者緊張的情緒；護(hù)理人員與患者交流時(shí)，注意著裝整齊、態(tài)度從容大方，交流時(shí)間控制在20min左右，不宜過長。（2）術(shù)中護(hù)理：在患者入室前提前準(zhǔn)備、檢查并調(diào)整好相關(guān)的手術(shù)治療設(shè)備，相應(yīng)調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫濕度等?；颊哌M(jìn)入室后，護(hù)理人員態(tài)度要溫和，細(xì)心詢問患者身體的各項(xiàng)情況；麻醉期間，嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀，注意詢問患者有無不適，護(hù)理人員可視具體情況輕輕將患者的手握住，為患者緩解緊張和給予心理上的支持。待患者麻醉后，協(xié)助患者盡可能取舒適的手術(shù)，注意將手術(shù)無關(guān)且無需暴露的部位給予遮擋。手術(shù)期間，注意為患者提供一個(gè)安靜的手術(shù)室環(huán)境。（3）術(shù)后護(hù)理：結(jié)束手術(shù)后，仔細(xì)、輕柔幫助患者擦拭身體，細(xì)心為患者清理衣物上的血跡并協(xié)助患者將其穿戴整齊，蓋好被子，將患者慢慢推送回病房，注意動(dòng)作輕、慢，避免觸及傷口。術(shù)后護(hù)理人員定時(shí)詢問患者身體舒適、疼痛等情況，嚴(yán)密觀察患者的術(shù)后臨床癥狀及體征的變化；檢查切口愈合及并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時(shí)對(duì)癥采取處理措施；細(xì)心指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的防患措施?；颊呖祻?fù)期間熱心幫助患者進(jìn)行康復(fù)治療。定時(shí)與患者交流對(duì)話，采納患者提出的意見和建議對(duì)護(hù)理方式進(jìn)行整改。
1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度情況。護(hù)理滿意度采用選擇問卷方式讓患者自行填寫，以100分制進(jìn)行評(píng)估，分3個(gè)等級(jí)：總分為70分以上為滿意；50～70分為一般；50分以下為差，滿意度為滿意率與一般率之和[3]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P
2.結(jié)果
2.1兩組護(hù)理滿意度對(duì)比
實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意度（95.92%）比參照組（77.55%）高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況對(duì)比
實(shí)驗(yàn)組（49例）患者中，有2例發(fā)生并發(fā)癥，其發(fā)生率為4.08%；參照組（49例）患者中，發(fā)生并發(fā)癥有10例，其發(fā)生率20.41%；兩組并發(fā)癥情況對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組較優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3.結(jié)果
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及人們對(duì)健康問題的重視，術(shù)后服務(wù)方式也逐漸引起人們的關(guān)注，細(xì)節(jié)護(hù)理理念便應(yīng)運(yùn)而生[5]。細(xì)節(jié)護(hù)理是一種從各方面的細(xì)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的護(hù)理模式，通過細(xì)節(jié)護(hù)理，使患者的身心在圍術(shù)期均受到細(xì)致的關(guān)心和照顧，進(jìn)而消除患者的不良情緒，增強(qiáng)對(duì)抗疾病的信心，改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。本研究中結(jié)果顯示，應(yīng)用細(xì)節(jié)護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組患者，其護(hù)理滿意度（95.92%）與并發(fā)癥的發(fā)生率（4.08%）明顯優(yōu)于參照組（77.55%，20.41%），對(duì)比結(jié)果差異均具有統(tǒng)計(jì)意義（P
綜上，手術(shù)室護(hù)理應(yīng)用細(xì)節(jié)護(hù)理的護(hù)理效果顯著，并發(fā)癥少，護(hù)理滿意度高，且有效改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病的康復(fù)，值得推廣。
【參考文獻(xiàn)】
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[2]楊琰.手術(shù)室護(hù)理中細(xì)節(jié)護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）.2012，14）33）：257-258.
[摘要] 目的 研究分析肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應(yīng)證選擇、手術(shù)技巧和療效。方法 選取該院2009年8月—2013年8月收治的肩袖損傷患者90例，所有患者均采取關(guān)節(jié)鏡輔助smith&nephew 帶線鉚釘進(jìn)行肩袖重建手術(shù)。比較患者術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分，比較患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分。比較患者術(shù)前后疼痛評(píng)分、前屈角度、前屈肌力及滿意度。結(jié)果 患者術(shù)前術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分及術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咝g(shù)前后疼痛評(píng)分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷并發(fā)癥少、創(chuàng)口小，能良好的保護(hù)三角肌及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，如能正確的掌握適應(yīng)證，手術(shù)的熟練度則是治療肩袖損傷最具療效的手術(shù)方案，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞 ] 肩關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷；適應(yīng)證；臨床療效
[中圖分類號(hào)] R687.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-0742（2014）11（c）－0025-02
肩袖（rotator cuff）是由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、后、上方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)。肩袖損傷主發(fā)育老年群體，臨床表現(xiàn)為疼痛與壓痛、肌肉萎縮、功能障礙、關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，目前臨床均采取微創(chuàng)手術(shù)治療肩袖損傷。為研究分析肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應(yīng)證選擇、手術(shù)技巧和療效，該研究2009年8月—2013年8月間對(duì)該院90例患者采取肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷，觀察臨床療效，報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取該院收治的肩袖損傷患者90例為研究對(duì)象，以上患者經(jīng)肩關(guān)節(jié)正位 X 線片、肩關(guān)節(jié)MRI檢查及岡上肌出口位并結(jié)合體征及病史均被確診為肩袖損傷。其中男性51例，女性39例，年齡46~75歲，平均年齡（60.5±6.5）歲，病程0.5~6年，平均病程（3.25±2.75）歲。按Gerber分型標(biāo)準(zhǔn)分為巨大型21例，中小型40例，部分型29例。90例患者均伴有不同程度肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肩部疼痛。
1.2方法
對(duì)患者氣管插管全麻，取半臥位即軀干坐起約60 °C，髖膝屈曲約 30 °C。術(shù)中控制性降壓。采用后側(cè)入路，據(jù)情況以后外側(cè)或前外側(cè)為工作通道，探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)了解關(guān)節(jié)軟骨、肩袖止點(diǎn)、肱二頭肌長頭腱的損傷程度及撕裂處活動(dòng)度及彈性。進(jìn)入肩峰下間隙對(duì)滑囊進(jìn)行徹底的清理并行肩峰成形術(shù)擴(kuò)大肩峰下間隙。探查肩袖表面，若肩袖損傷較輕則直接用帶線錨釘縫合固定，一般固定1~2 個(gè)錨釘即可。若肩袖 L 型撕裂，先將折點(diǎn)處肩袖縫合固定于大結(jié)節(jié)上，再對(duì)殘存的撕裂縫隙進(jìn)行普通縫合。若肩袖 U型撕裂，先邊對(duì)邊縫合 3~4針，使其變成新月形的較小撕裂，再行帶線錨釘重建固定。
1.3術(shù)中所見
29例部分型肩袖損傷均發(fā)生于肩袖滑囊層，40例中小型和29例部分型肩袖損傷均發(fā)生于岡上肌腱，21例巨大型中16例發(fā)生于岡上肌和岡下肌，5例涉及岡上肌和肩胛下肌。在探查盂肱關(guān)節(jié)：14例存在著不同程度的關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，2例肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)處撕脫損傷，予切斷止點(diǎn)處，并行結(jié)節(jié)間溝內(nèi)肌腱固定術(shù)。在探查肩峰下間隙：23例存在肩峰、喙肩韌帶下表面磨損、毛糙，均予行肩峰下成形術(shù)。
1.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
采用美國肩肘外科評(píng)分(ASES 評(píng)分)和 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。
1.5統(tǒng)計(jì)方法
將數(shù)據(jù)納入spss19.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。
2結(jié)果
2.1患者術(shù)前術(shù)后評(píng)分指標(biāo)比較
患者術(shù)前術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分，術(shù)前（69.5±9.6）、術(shù)后（88.7±6.3），Constant-Murley評(píng)分術(shù)前（67.8±8.8）、術(shù)后（86.3±5.4）及VAS評(píng)分術(shù)前（6.2±1.2）、術(shù)后（1.5±0.8）比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。
2.2患者術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較
患者手術(shù)前后疼痛評(píng)分為術(shù)前（3.77±1.16）、術(shù)后（8.56±1.03），前屈角度術(shù)前（3.05±1.17）、術(shù)后（4.58±0.41），前屈肌力術(shù)前（3.12±0.55）、術(shù)后（4.18±0.43）及滿意度術(shù)前0、術(shù)后（4.39±0.69）比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。
3討論
肩袖（rotator cuff）是由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、后、上方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)[1]。一旦肩袖發(fā)生損傷，早期會(huì)出現(xiàn)瘢痕、粘連及縮短等，后期會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，因此一旦出現(xiàn)損傷應(yīng)早期積極治療[2]。臨床上傳統(tǒng)的治療方式以McLuohling開放手術(shù)治療，在肱骨大結(jié)節(jié)前上方解剖頸處使肌腱與骨固定或以肩袖近側(cè)端殘端埋入解剖頸處的骨槽內(nèi)并固定，適合遠(yuǎn)側(cè)端殘端非常少或已無法進(jìn)行直接吻合的患者，但術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)中會(huì)出現(xiàn)不同程度的乏力[3]。隨著醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展目前臨床推出肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的方式。在關(guān)節(jié)鏡下能將內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰觀察到，避免傳統(tǒng)手術(shù)出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥及術(shù)中對(duì)肱三頭肌的損傷。肩關(guān)節(jié)鏡視下肩袖修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展而擴(kuò)大。在20年前關(guān)節(jié)鏡只用于對(duì)肩袖撕裂觀察和簡單的清理，發(fā)展至今能將肩袖損傷及巨大撕裂均能進(jìn)行修補(bǔ)[4]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能協(xié)助診斷、有效把握病情、創(chuàng)口小疤痕較少、能減少關(guān)節(jié)粘連、術(shù)后康復(fù)較快。
肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應(yīng)證選擇：對(duì)一部分患者通過封閉結(jié)合適當(dāng)?shù)募缧涔δ苠憻捑湍芑謴?fù)其功能[5~6]。但對(duì)于存在關(guān)節(jié)疼痛、力弱病癥并在短期加劇，這類患者該研究主張手術(shù)治療。羅榮等[7]研究指出，患者損傷部位如不及早修復(fù)，肌力減退就較明顯治療后肌力恢復(fù)較差。故適應(yīng)證為：①病史超過3個(gè)月，并于短期內(nèi)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)力弱及疼痛；②肩袖損傷經(jīng)理療及封閉等保守治療1~2個(gè)月無效；③存在外傷史，經(jīng)保守治療3~4周關(guān)節(jié)力弱及疼痛無任何改善。該研究中患者病史均＞3個(gè)月并出現(xiàn)疼痛及肩關(guān)節(jié)力弱，且患者接受理療及保守治療2~3個(gè)月無效，與羅榮等研究相符。
肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧：對(duì)患者麻醉包括肌間溝頸叢阻滯麻醉和全身麻醉。肌間溝頸叢阻滯麻醉操作較為簡單，但術(shù)中出血量較多，肌間溝頸叢阻滯麻醉術(shù)中不能滿足控制性降壓。因此該研究給予患者行氣管內(nèi)插管的全身麻醉結(jié)合肌間溝阻滯麻醉減少麻醉藥的用量。手術(shù)時(shí)患者采取半臥位即軀干坐起約60 °C，髖膝屈曲約 30 °C。術(shù)中為減輕肩峰下撞擊的癥狀，降低肩峰下間隙從而利于鏡下操作，因此在肩袖重建時(shí)須施行肩峰成形術(shù)。若術(shù)中患者出現(xiàn)肩袖肌肉及組織明顯萎縮，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行肩峰成形避免肩袖重建失效[8]。術(shù)中在鏡下檢查時(shí)，僅從后方通道較多無法清楚地觀察到肩袖的全貌，需附加后外側(cè)輔助觀察通道明確觀察岡上肌腱損傷情況。術(shù)中在肩關(guān)節(jié)0 °C外展位時(shí)修復(fù)、固定肩袖組織及重建，固定需牢固避免再次撕裂而重建失敗。術(shù)后患者使用頸腕吊帶保護(hù)患肩4～6周，術(shù)后第1天開始功能鍛煉，術(shù)后4~6周進(jìn)行活動(dòng)，術(shù)后10~12周進(jìn)行肌力鍛煉，并強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后在術(shù)后6個(gè)月~1年持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，使肩關(guān)節(jié)最大程度恢復(fù)。謝新輝等[9]指出肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷后，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)疼痛會(huì)顯著降低，且治療后前屈肌力、前屈角度及肩關(guān)節(jié)功能會(huì)得到良好的改善。該研究患者均采取肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分， VAS評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）；術(shù)后患者疼痛評(píng)分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；與謝新輝等指出一致。該研究患者治療后患者總評(píng)分高達(dá)（21.71±2.56）分。ASES評(píng)分高達(dá)（88.7±6.3）分。VAS評(píng)分（1.5±0.8）分。Constant-Murley評(píng)分高達(dá)（86.3±5.4）分。該研究認(rèn)為術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好的恢復(fù)與手術(shù)創(chuàng)口大小、并發(fā)癥及恢復(fù)時(shí)間長短具重要相關(guān)，上述優(yōu)點(diǎn)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方案均具備，故該研究患者術(shù)后恢復(fù)較快，且療效顯著。如采用其他手術(shù)治療：①術(shù)中對(duì)患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)部細(xì)節(jié)不能全方位觀察；②創(chuàng)口較大，恢復(fù)較慢，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。
綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷并發(fā)癥少、創(chuàng)口小，能良好的保護(hù)三角肌及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，如能正確的掌握適應(yīng)證，手術(shù)的熟練度則是治療肩袖損傷最具療效的手術(shù)方案，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用。
[
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.178 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1342-01
對(duì)于部分肝膽管結(jié)石患者，需要采取二次膽道手術(shù)治療，但臨床治療方式及療效一直是醫(yī)學(xué)界長期探討的熱點(diǎn)話題。對(duì)此，本文選取我院肝膽外科從2009年10月至2012年10月間收治的50例膽石病患者的臨床資料進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院肝膽外科從2009年10月至2012年10月間收治的50例膽石病患者，其中男20例，女30例，這些患者全部實(shí)施了二次膽道手術(shù)，與第一次手術(shù)的間隔時(shí)間均在三個(gè)月以上，患者的年齡主要集中在36-78歲，平均年齡為（54.9±4.9）歲。這些患者全部都有一定程度的惡心嘔吐、腹脹腹痛、四肢乏力等膽道感染癥狀，部分患者有高燒、黃疸等癥狀。
1.2 方法 手術(shù)前，對(duì)這些患者全部采用CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)檢查，手術(shù)過程中進(jìn)行膽道鏡檢查，手術(shù)之后，對(duì)患者應(yīng)用膽道鏡、T管造影、彩超檢查等實(shí)施有效地診斷。術(shù)前，對(duì)患者的肝功能進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)：其中A級(jí)有40例，B級(jí)有10例。[1]
二次膽道手術(shù)的方式依照患者的不同病癥，采取合適的手術(shù)方式：30例行膽總管切開取石加膽道鏡探查取石術(shù)；15例膽總管切開取石，并加膽總管空腸吻合術(shù)；10例采取膽總管切開取石聯(lián)合肝總管空腸吻合術(shù)；3例采取原狹窄吻合口拆除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)；2例采取左半肝切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)。[2]手術(shù)治療之后，以上患者全部采取留置T管引流。在對(duì)以上患者采取二次膽道手術(shù)治療之后，出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有切口感染、膽瘺及反流性的膽管炎等。
本文采用的數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0軟件來詳細(xì)分析統(tǒng)計(jì)的，同時(shí)為加強(qiáng)可信度，這兩組數(shù)據(jù)的資料在比較中都是運(yùn)用了了χ2檢驗(yàn)，文中的實(shí)驗(yàn)中數(shù)據(jù)均為使用的平均值。[3]
2 結(jié) 果
以上患者在經(jīng)過二次膽道手術(shù)治療以后，治療效果顯著，療效不錯(cuò)。近期觀察這些患者均沒有出現(xiàn)結(jié)石再次復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，絕大多數(shù)的患者的膽腸的吻合口恢復(fù)的比較好，肝膽管內(nèi)部無結(jié)石的殘留，也沒有狹窄的現(xiàn)象，疼痛癥狀明顯降低，提高了這些患者的臨床生活質(zhì)量。術(shù)后并發(fā)癥患者有5例，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，在經(jīng)過對(duì)癥治療之后，均痊愈出院。
3 討 論
肝膽管結(jié)石是肝膽外科一種常見疾病，常采取手術(shù)治療，但因手術(shù)各項(xiàng)因素的影響，如醫(yī)療器械上的因素導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，受限于醫(yī)療技術(shù)，一些結(jié)石的位置、數(shù)量、大小及形態(tài)難以做出準(zhǔn)確的判定，常常發(fā)生盲取的現(xiàn)象，這樣就比較容易出現(xiàn)誤取得現(xiàn)象；由于術(shù)前部分患者沒有采取影像學(xué)檢查，容易出現(xiàn)術(shù)中遺漏肝內(nèi)病灶；還有部分患者因手術(shù)取石不干凈，肝膽道結(jié)石遺留或結(jié)石再次復(fù)發(fā)等因素，需要對(duì)這些患者再次手術(shù)，以此提高臨床效果。[4]對(duì)于這一類患者而言，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇是非常重要的。
對(duì)肝膽管結(jié)石患者采取二次膽道手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇比較重要，一般避免在膽道感染急性期或者亞急性期實(shí)施手術(shù)治療，最好選取患者的膽道炎癥已經(jīng)得到有效地控制之后再去實(shí)施。對(duì)于一進(jìn)院時(shí)的患者病情比較輕的患者而言，可以進(jìn)行消炎、抗感染治療及地塞米松改善患者的中毒癥狀，并且給予患者合適定量的制酸藥、抑酶藥，避免出現(xiàn)胰腺炎與應(yīng)激性潰瘍，在患者的病情逐漸穩(wěn)定之后，在采取合適的手術(shù)治療。對(duì)于沒有內(nèi)科癥的高齡肝膽道結(jié)石患者而言，應(yīng)當(dāng)盡早實(shí)施手術(shù)治療；對(duì)于有合并癥的患者，在處理合并癥的2天之內(nèi)，進(jìn)行手術(shù)治療。[5]對(duì)于在炎癥期的患者而言，應(yīng)當(dāng)避免進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)當(dāng)在患者的炎癥得到有效控制之后的3個(gè)月之內(nèi)，進(jìn)行取盡或切除病肝術(shù)。對(duì)于急性重癥膽管炎（ACST）患者，在經(jīng)過休克治療之后的，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。
對(duì)肝膽管結(jié)石患者采取二次膽道手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇比較重要。本文結(jié)果顯示，0例行膽總管切開取石加膽道鏡探查取石術(shù)；15例膽總管切開取石，并加膽總管空腸吻合術(shù)；10例采取膽總管切開取石聯(lián)合肝總管空腸吻合術(shù)；3例采取原狹窄吻合口拆除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)；2例采取左半肝切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)。只有采取合適的手術(shù)方式治療，才能夠取得比較好的臨床治療效果。對(duì)于一些重癥患者，要采取營養(yǎng)支持治療，在腸外營養(yǎng)時(shí)，是能量的主要補(bǔ)充方式，根據(jù)病人不同情況可以選擇適宜的脂肪乳液。[6]如：依托咪酯脂肪乳注射液、中長鏈脂肪乳注射液、結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液等，在監(jiān)測(cè)血脂濃度異常的時(shí)候，應(yīng)減少脂肪乳的攝入。對(duì)臨床上有原發(fā)高血脂的病人，輸注脂肪乳要慎重，盡量用脂肪以外的能量制劑補(bǔ)充，還需要采用血液濾過、血漿置換對(duì)以上注射的脂肪乳進(jìn)行快速性的降脂，以此滿足患者治療的需要。
綜上所述，對(duì)肝膽管結(jié)石患者采取二次膽道手術(shù)治療，需要選對(duì)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式，進(jìn)行對(duì)癥治療，這樣才能夠取得臨床治療效果，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，同時(shí)術(shù)后要采取有效的抗炎、營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充患者所需的營養(yǎng)；并且對(duì)以上患者采取心理、飲食、衛(wèi)生、健康指導(dǎo)等綜合護(hù)理干預(yù)措施，以期全面提升治療效果。
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膽結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增加逐漸增加，屬于臨床常見多發(fā)病的一種類型，且女性發(fā)病的幾率高于男性；患者在發(fā)病初期無明細(xì)癥狀，如果結(jié)石在膽囊頸部發(fā)生嵌頓則會(huì)出現(xiàn)上腹部劇烈的疼痛、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)；因此選擇積極有效的治療方法對(duì)臨床上治愈此病具有重要意義[1]。為探究老年膽結(jié)石患者行手術(shù)治療的療效，本文對(duì)比分析了我科68例老年膽結(jié)石患者的不同臨床手術(shù)治療方式，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2010年12年到2013年12月由門診收入住院部的68例老年膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，將其按照手術(shù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，每組34例患者，其中男性15例，女性19例；年齡60～80歲，平均年齡（72.3±7.6）歲；其中4例患者膽內(nèi)結(jié)石為多枚，28例患者膽內(nèi)含有2枚結(jié)石，36例患者膽內(nèi)結(jié)石為1枚?；颊咧饕R床表現(xiàn)為膽絞痛、黃疸、右上腹疼痛伴發(fā)熱。所有患者行B超、CT或胰膽管造影檢查示：膽總管直徑在5.0～10.0mm之間；排除膽囊炎、膽囊息肉等疾病的患者[2]。兩組患者在性別、年齡以及結(jié)石數(shù)量等一般臨床資料的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2手術(shù)方法
1.2.1對(duì)照組患者取仰臥位，行氣管內(nèi)插管全身麻醉，采取傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，在右肋緣下方取一長約4～6cm的切口，開腹后進(jìn)行膽總管、肝臟、膽囊及周圍組織的探查，根據(jù)探查結(jié)果行膽囊切除術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)完成后結(jié)扎膽囊管殘端，行腹腔清理后逐層縫合傷口。
1.2.2觀察組患者采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：患者在氣管插管全麻的情況下，建立二氧化碳人工氣腹，通過“3孔法”往患者腹腔插入腹腔鏡手術(shù)器械，將Calot三角暴露，并行膽囊管以及膽囊的分離處理，行膽囊以及膽囊動(dòng)脈夾閉處理后，于近膽囊處行膽囊管凝斷處理，檢查膽囊管以及膽囊動(dòng)脈夾牢固后，選電鉤行膽囊剝離處理，膽囊床電凝止血。若膽囊結(jié)石過多或過大，可行碎石處理后選碎石吸附器或者取石網(wǎng)籃取出膽囊以及結(jié)石。
1.3觀察指標(biāo)
觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥以及住院時(shí)間等情況，并進(jìn)行分析比較[3]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
數(shù)據(jù)采用四方表格法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以p
2結(jié)果
3討論
膽囊內(nèi)及膽管樹內(nèi)的結(jié)石都稱為膽結(jié)石，是一種特殊的凝結(jié)物。膽結(jié)石是消化科常見的疾病類型之一。主要的臨床表現(xiàn)有急性炎癥的發(fā)生、發(fā)作性腹痛等，若結(jié)石進(jìn)入膽總管后還可發(fā)生膽管炎、黃疸以及胰腺炎等，治療不及時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果。尤其是老年患者，因?yàn)槠渖眢w素質(zhì)的降低及各種并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致治療難度增加[4]。其在臨床上的治療主要有體外碎石、中西醫(yī)結(jié)合治療等保守方法，但是由于藥物使用的效果不佳，目前，臨床上對(duì)其的治療主要采取手術(shù)方式。臨床上對(duì)老年膽結(jié)石患者的治療主要有3種模式：①擇期手術(shù)；②急診手術(shù)；③保守治療。而手術(shù)方式種類繁多，主要分為傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、吻合手術(shù)、膽總管切開取石手術(shù)、T管引流術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)等。臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的病情采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，為其選擇合適的手術(shù)治療方式。
自腹腔鏡應(yīng)用于膽囊結(jié)石手術(shù)中以來，因其獨(dú)特的自身優(yōu)點(diǎn)，如患者的應(yīng)激反應(yīng)小、手術(shù)切口小愈合后無瘢痕形成、提高術(shù)后傷口的美觀、降低了患者的痛苦等，使其臨床使用價(jià)值不斷提升，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。經(jīng)過對(duì)本文研究結(jié)果的分析，由表1可得：觀察組患者的術(shù)中平均出血量、手術(shù)平均時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均排氣時(shí)間均少于對(duì)照組患者。由本文研究表2的數(shù)據(jù)可得出：觀察組并發(fā)癥率為5.9%明顯低于對(duì)照組的26.5%，組間進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p
通過以上分析和闡述，筆者認(rèn)為，臨床上對(duì)老年膽囊結(jié)石患者的治療中，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)治療臨床效果顯著，具有較高的臨床理論價(jià)值和臨床實(shí)踐意義。
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[中圖分類號(hào)] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）18-168-03
肝膽管結(jié)石手術(shù)治療后患者仍然可出現(xiàn)膽管炎、結(jié)石殘留等現(xiàn)象，導(dǎo)致疾病具有一定的復(fù)發(fā)率，相關(guān)研究顯示，肝膽管結(jié)石患者術(shù)后殘石率為30.36%，因此再次治療有著顯著的臨床意義[1]。藥物治療雖然能夠有效減少術(shù)后損傷、并發(fā)癥等，然而存在較大的復(fù)發(fā)率[2]。為對(duì)二次膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床效果進(jìn)行觀察，本研究選擇我院收治的二次進(jìn)行膽道手術(shù)治療的80例結(jié)石患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院普外科2010年1月～2012年1月收治的需要進(jìn)行二次治療的80例肝膽管結(jié)石患者，男51例，女29例，年齡35～68歲，平均（46.4±5.3）歲，病程5月～5年，平均（2.02±0.68）年；前次手術(shù)類型：肝內(nèi)外膽管結(jié)石25例，膽總管結(jié)石55例，前次手術(shù)至本次治療時(shí)間0.5～5年，將患者隨機(jī)分為觀察組與參考組，各40例，兩組患者年齡、性別及病情等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
參考組：根據(jù)患者具體病情給予適量注射用頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司，H10983036）治療，同時(shí)糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等，同時(shí)為患者適量補(bǔ)充維生素，給予營養(yǎng)性支持。
觀察組：患者入院后，我科室經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師對(duì)患者臨床資料、前次治療方法等進(jìn)行總結(jié)，觀察患者手術(shù)方法、病因及手術(shù)時(shí)機(jī)。其中左肝外葉切除合并T管引流術(shù)30例，T 管引流術(shù)并右后葉切除15例，膽管成形空腸、肝管空腸吻合口切除、肝內(nèi)膽管狹窄切開取石20例，左外葉切除術(shù)并膽總管切開取石10例，膽T管引流術(shù)并總管切開取石5例，患者術(shù)后3d均常規(guī)給予抗生素頭孢曲松鈉治療。
1.3 觀察指標(biāo)[3]
治療后，觀察兩組患者臨床治療效果，并進(jìn)行至少2年的隨訪，記錄兩組患者的臨床治療效果及復(fù)況。
1.4 療效判定
顯效：隨訪期內(nèi)患者臨床癥狀消失，上腹部偶爾出現(xiàn)不適感，正常生活、工作不受影響；有效：隨訪期間臨床癥狀得到一定程度改善，患者癥狀輕微，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，日常生活、工作基本不受影響；無效：隨訪期間患者主要癥狀未改善甚至加重，需住院接受治療[4-5]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
本次所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間對(duì)比采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床治療效果比較
治療后，觀察組總有效率為87.5%，參考組總有效率為57.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組2年復(fù)發(fā)率比較
觀察組患者為期2年隨訪復(fù)發(fā)率為7.5%，參考組患者復(fù)發(fā)率為25.0%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
肝膽管結(jié)石是臨床常見外科病癥，患者常出現(xiàn)膽管梗阻、膽管擴(kuò)張、膽管感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，病癥嚴(yán)重可引起肝實(shí)質(zhì)病變[6-7]，患者生命安全及健康受到較大的影響，因此及時(shí)給予患者有效的治療，清除結(jié)石，祛除病灶對(duì)于避免病程進(jìn)展、促進(jìn)患者康復(fù)有著重要的作用。肝膽結(jié)石生理位置較為特殊[8-9]，因此手術(shù)治療難度較大，盡管近年來各類取石技術(shù)不斷提高，CT等影像學(xué)亦為結(jié)石的準(zhǔn)確診斷提供了有效參考，然而受到各類因素的影響，結(jié)石徹底取出難度仍然較大。
有學(xué)者在對(duì)肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)患者進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)石清除不徹底，結(jié)石殘留較多等均是患者接受二次治療的重要原因[10-11]。通過對(duì)本次研究患者臨床資料及前次手術(shù)治療情況的觀察可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的原因主要有以下幾點(diǎn)原因：手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法不合理，在手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員未對(duì)患者結(jié)石情況進(jìn)行詳細(xì)探查；同時(shí)在手術(shù)操作中操作不恰當(dāng)，盲目操作，導(dǎo)致患者體內(nèi)出現(xiàn)殘留結(jié)石；急性肝膽結(jié)石患者機(jī)體條件限制，因此允許手術(shù)操作時(shí)間較短，只是將局部結(jié)石取出，患者體內(nèi)仍然存在結(jié)石殘留，而較大結(jié)石取出后，患者痛感消失、病情緩解，不愿接受徹底治療，導(dǎo)致體內(nèi)有結(jié)石殘留；手術(shù)中清潔不徹底導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)石殘留現(xiàn)象，患者病情復(fù)發(fā)，在手術(shù)操作時(shí)，由于醫(yī)護(hù)人員的盲目操作，患者一級(jí)感官內(nèi)結(jié)石清理較為徹底，然而肝尾狀葉處的結(jié)石清除率較低[12]；部分患者膽管狹窄，手術(shù)時(shí)難度較大，導(dǎo)致結(jié)石取出不徹底，存在殘留現(xiàn)象[13-14]。
二次膽道手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要手段， 能夠徹底排除結(jié)石，減少結(jié)石復(fù)況，為提高手術(shù)效果，筆者認(rèn)為在手術(shù)操作中醫(yī)者需要注意以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于膽管狹窄患者，在結(jié)石取出前，可先行解除膽道梗阻，從而有效糾正狹窄膽道；（2）手術(shù)前需要對(duì)患者前次手術(shù)情況進(jìn)行詳細(xì)分析，并充分運(yùn)用CT、X線等影像學(xué)手段進(jìn)行詳細(xì)的診斷，盡可能查出病灶；（3）術(shù)后常規(guī)留置引流管，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)引流管的觀察及護(hù)理，保證引流管通暢，有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。本次研究結(jié)果顯示觀察組患者治療總有效率為87.5%，參考組治療總有效率為57.5%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
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[摘要] 目的 探究結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)療效和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。方法 收集自2007年1月—2011年12月期間行同時(shí)性手術(shù)的結(jié)直腸癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者共37例的臨床及預(yù)后資料，另選取同期內(nèi)行異時(shí)性手術(shù)的25例患者的臨床資料為對(duì)照組?；仡櫺苑治鰞山M患者的臨床資料，對(duì)比手術(shù)效果和術(shù)后生存率。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、肝轉(zhuǎn)移瘤直徑、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、轉(zhuǎn)移瘤分布、原發(fā)腫瘤部位等臨床指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。同時(shí)性手術(shù)組1、3、5 年累積生存率為78.4%、37.8% 和10.8%;異時(shí)性手術(shù)組患者1、3、5 年累積生存率為76.0%、36.0%和12.0%。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05)。結(jié)論 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行同期手術(shù)與分期手術(shù)術(shù)后生存率相仿，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加，對(duì)于能耐受手術(shù)的患者盡量考慮同期手術(shù)治療。
[
關(guān)鍵詞 ] 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移; 同時(shí)性切除
[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2014）08（c）-0105-02
結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，大約40%～50%結(jié)直腸癌患者并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，在確診時(shí)有約15%～25%患者同時(shí)存在肝轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移安全有效的治療方法，但對(duì)于選擇同期肝切除抑或分期肝切除一直存在爭議。我們回顧性分析xx醫(yī)院行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者42例，結(jié)合臨床資料總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年1月—2011年12月在我院行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌同時(shí)肝轉(zhuǎn)移病例62例。所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡及活檢病理、腹部B超或腹部CT確診。其中男性35例，女性27例;年齡27～78(53.4±8.3)歲；結(jié)腸癌患者41例，直腸癌患者21例。其中同期行手術(shù)切除者(同時(shí)手術(shù)組) 37例，男20例，女17例;平均年齡52.5歲。行分期手術(shù)者(異時(shí)手術(shù)組)25例，男15例，女10例;平均年齡54.4歲；分期手術(shù)間隔平均2.5個(gè)月（1～6月）。2組患者臨床指標(biāo)對(duì)比見表1。
1.2 結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)式
同時(shí)手術(shù)組37例包括右半結(jié)腸切除術(shù)13例，橫結(jié)腸切除術(shù)9例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例，Dixon 手術(shù)10例，Miles 手術(shù)2例。異時(shí)手術(shù)組25例包括右半結(jié)腸切除術(shù)9例，橫結(jié)腸切除術(shù)3例，左半結(jié)腸切除術(shù)6例，Dixon 手術(shù)5例，Miles手術(shù)2例。
1.3 肝轉(zhuǎn)移瘤切除方式
62例肝切除方式包括右半肝切除9例，左半肝切除術(shù)7例，肝右葉或左葉規(guī)則切除術(shù)5例，肝不規(guī)則切除術(shù)9例，腫瘤局部切除32例。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有統(tǒng)計(jì)分析通過軟件spss 18.0 來實(shí)現(xiàn)。兩組臨床資料中，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料指標(biāo)對(duì)比分別采用t 檢驗(yàn)和χ2 檢驗(yàn)。兩組生存分析采用kaplan-meier 方法及l(fā)og-rank 檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組患者的性別、年齡、肝轉(zhuǎn)移瘤直徑、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、轉(zhuǎn)移瘤分布、術(shù)前血清CEA水平及肝功能Child-Pugh分級(jí)比較均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本組患者隨訪時(shí)間從2008年1月—2013年12月。同時(shí)手術(shù)組術(shù)后l、3、5 年累積生存率分別為78.4%、37.8% 和10.8%;異時(shí)手術(shù)組生存期從結(jié)直腸原發(fā)病灶手術(shù)之日算起，術(shù)后1、3、5年生存率分別為76.0%、36.0%和12.0%，兩組之間比較無明顯差異(P＞0.05)，見表2 。
3 討論
大約40%～50%的結(jié)直腸癌患者并發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移，約15%～25%患者確診時(shí)同時(shí)存在肝臟轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移有更為惡性的生物學(xué)行為，預(yù)后較差，未行手術(shù)治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期僅6～12個(gè)月，因此伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響結(jié)直腸癌預(yù)后[3]。雖然結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者僅10%～20%的患者能接受聯(lián)合切除肝轉(zhuǎn)移手術(shù)，但有研究顯示根治術(shù)后5年生存率可達(dá)35%～58%[4]。但對(duì)于結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式尚無定論。主張同時(shí)性手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為：同期手術(shù)不僅可避免觀察期延遲致腫瘤進(jìn)展而無法手術(shù)，還可避免再次手術(shù)的痛苦。而主張分期手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為：同期手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率更高；應(yīng)一期切除原發(fā)結(jié)直腸癌灶，觀察3～6個(gè)月，同時(shí)化療控制腫瘤進(jìn)展，其后再分期切除肝轉(zhuǎn)移灶，以確保手術(shù)的安全及發(fā)現(xiàn)可能存在隱匿的小病灶。隨著圍手術(shù)期水平的提高，麻醉技術(shù)及術(shù)中B超的應(yīng)用，近年來很多研究[5-8]表明同時(shí)性手術(shù)和異時(shí)性手術(shù)的患者術(shù)后病死率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，同時(shí)性手術(shù)被認(rèn)為是安全可行的。而且同時(shí)性手術(shù)不但大大提高了患者的生活質(zhì)量，減少手術(shù)費(fèi)用，而且大大避免二次手術(shù)打擊引起的免疫抑制，降低腫瘤進(jìn)展及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧性分析了同時(shí)性手術(shù)組和異時(shí)性手術(shù)組62例患者，兩組1、3、5 年累積生存率分別為78.4%、37.8% 和10.8%，76.0%、36.0%和12.0%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]相符。
同時(shí)性手術(shù)的創(chuàng)傷大，增大切口感染的可能性，因此對(duì)患者的手術(shù)耐受力要求較高。我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：①術(shù)前術(shù)后改善患者的營養(yǎng)狀況，積極行保肝及營養(yǎng)支持治療，利于患者術(shù)后恢復(fù);②先行肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除，再行結(jié)直腸癌灶切除，可明顯減少對(duì)上腹部切口的污染，并且不會(huì)影響腸道吻合口血供而對(duì)術(shù)后愈合造成不利影響。本研究中37例同時(shí)性手術(shù)患者，均未發(fā)生吻合口瘺;③有國內(nèi)學(xué)者[2]提出行同時(shí)性手術(shù)的適應(yīng)癥為：結(jié)直腸癌能根治性切除；轉(zhuǎn)移灶小于3個(gè)，肝切除量小于50%；能在原發(fā)灶的同一切口或適當(dāng)延長可同時(shí)完成腸切除及肝腫瘤切除。另外，直腸癌患者可利用腹正中切口或聯(lián)合右肋緣下切口，較滿意暴露術(shù)野，并未增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮行同時(shí)性切除。
總之，本次研究表明同時(shí)性手術(shù)與異時(shí)性手術(shù)組的生存率相較無顯著差異，同期手術(shù)不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7-12]，而且異時(shí)性手術(shù)二期手術(shù)通常在術(shù)后3～6 個(gè)月，同時(shí)性手術(shù)可避免觀察期延遲致腫瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)移而無法手術(shù)，所以在恰當(dāng)把握手術(shù)指征的前提下，對(duì)于手術(shù)耐受力較好的結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)盡量采取同期手術(shù)。
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【中圖分類號(hào)】R197.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0496-02
手術(shù)室護(hù)理工作的質(zhì)量是直接關(guān)系到臨床療效和患者生命安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在手術(shù)室護(hù)理工作中如忽視細(xì)節(jié)，可能潛在巨大的安全隱患，甚至造成差錯(cuò)事故，引起醫(yī)療糾紛[1]。我院自2011年5月起，在手術(shù)室護(hù)理工作中強(qiáng)化細(xì)節(jié)護(hù)理，旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)分析報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料：以2011年5月～2012年4月在我院接受手術(shù)治療的患者176例為觀察組，男性85例、女性91例；年齡18～65歲，平均年齡為（39.75±10.46）歲；體重45～86kg，平均體重為（62.64±8.45）kg；手術(shù)類型包括普外科手術(shù)50例、肛腸科手術(shù)45例、骨科手術(shù)25例、婦產(chǎn)科手術(shù)56例；教育程度包括大專以上39例、高中61例、初中及以下76例。
以前一年同期（2010年5月～2011年4月）的手術(shù)患者165例為對(duì)照組，男性80例、女性85例；年齡20～64歲，平均年齡為（40.42±10.34）歲；體重46～85kg，平均體重為（62.75±8.31）kg；手術(shù)類型包括普外科手術(shù)48例、肛腸科手術(shù)43例、骨科手術(shù)24例、婦產(chǎn)科手術(shù)50例；教育程度包括大專以上38例、高中56例、初中及以下71例。
所有患者均排除合并無法控制的糖尿病、高血壓、嚴(yán)重心肺功能不全、未成年人、高齡、精神異常、意識(shí)障礙、聽力及語言障礙等。對(duì)比兩組患者的一般資料，其性別、年齡、體重、手術(shù)類型、教育程度等均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），具有良好的可比性。
1.2干預(yù)方法：對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行訪視，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合要點(diǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備好手術(shù)器械、敷料、藥品等?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后及時(shí)核對(duì)信息，術(shù)中協(xié)助麻醉師擺放麻醉。術(shù)后清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料，將患者送返病房，并與病房護(hù)士進(jìn)行交接[2]。
觀察組患者實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理。認(rèn)真貫徹落實(shí)手術(shù)室各項(xiàng)工作制度，定期進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。
