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篇1

2009～2011年收治剖宮產(chǎn)后再次足月分娩產(chǎn)婦656例，其中有2次剖宮產(chǎn)史56例，年齡22～46歲，平均28歲；孕周37～42周，平均38.9周；前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間1.2～19年，平均4.5年，其中不足2年12例；前次手術(shù)的術(shù)式為子宮縱形切口12例，子宮下段橫切口623例，腹膜外21例。

終止妊娠方式選擇：656例孕婦中有606例孕婦在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期檢查，作為高危妊娠建卡定期檢查，孕37周前醫(yī)生與孕婦一起商量決定分娩方式，此后根據(jù)宮頸的成熟度和先露的高低決定何時入院及終止妊娠，97例產(chǎn)婦行規(guī)律產(chǎn)檢，分娩發(fā)動后直接入院，所有產(chǎn)婦入院后醫(yī)生均建議首選剖宮產(chǎn)術(shù)。

陰道試產(chǎn)指征：前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后無感染，無大出血；本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)＞2年；前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；非前次無剖宮產(chǎn)指證選擇性手術(shù)，為前次陰道試產(chǎn)因子宮收縮乏力、胎兒窘迫，枕后位或枕橫位而剖宮產(chǎn)術(shù)，本次妊娠頭先露的，估計胎兒體重不超過3500g，陰道條件好；產(chǎn)婦了解陰道試產(chǎn)的風(fēng)險，強烈要求試產(chǎn)。

結(jié)　果

瘢痕子宮足月妊娠656例中，554例孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，5例急產(chǎn)到院時宮口已開全，30分鐘內(nèi)自行陰道分娩，97例要求陰道試產(chǎn)孕婦，28例順利經(jīng)陰道分娩，母子平安，試產(chǎn)未成功69例中，30例放棄，6例胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，20例子宮收縮乏力，13例有先兆子宮破裂行急診手術(shù)。

要求陰道試產(chǎn)的97例中，28例經(jīng)陰道順利娩出，試產(chǎn)中患者及家屬要求轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)30例，39例行急診手術(shù)，無1例子宮破裂，無產(chǎn)后出血及新生兒窒息。陰道試產(chǎn)成功28例平均產(chǎn)程6.5小時，平均產(chǎn)后出血122.5ml，新生兒Apgar　1分鐘評分7～9分，新生兒體重3.32kg，急診手術(shù)39例中，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，24小時出血量100～300ml，其余均正常。試產(chǎn)過程中患者及家屬要求轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的30例，無子宮破裂及產(chǎn)后出血，術(shù)后子宮收縮好，切口無感染，預(yù)后良好。

討　論

近20年來由于各種原因剖宮產(chǎn)率逐年上升，國內(nèi)報道有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)60.14%［1］。就我院目前近年統(tǒng)計剖宮產(chǎn)手術(shù)主要原因是社會因素和瘢痕子宮，社會因素主要是孕婦對分娩的恐懼和朋友同事的負(fù)面影響，比如朋友同事陰道試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)手術(shù)兩方面的痛苦都遭受啦，另一方面患者本身對疼痛閾值減低，往往最初臨產(chǎn)前陰道內(nèi)診檢查就表現(xiàn)非常痛苦，所以對陰道分娩產(chǎn)生恐懼，加之獨生子女父母對子女溺愛，不忍看孩子經(jīng)受痛苦，且年輕孕婦往往會夸大這種疼痛，所以預(yù)產(chǎn)期前后選擇日期剖宮產(chǎn)術(shù)。此外由于不孕癥增加，試管嬰兒在增加，由于珍貴胎兒認(rèn)為剖宮產(chǎn)對孩子相對安全，90%選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。由于剖宮產(chǎn)率增加瘢痕子宮相應(yīng)增加。80年代以后的資料統(tǒng)計證明，圍產(chǎn)兒死亡率并不因剖宮產(chǎn)率的進(jìn)一步增加而繼續(xù)下降，而一直穩(wěn)定在13‰左右，反映出圍產(chǎn)兒死亡率的下降與剖宮率升高不呈正相關(guān)系。

隨著增高的剖宮產(chǎn)率，越來越多的剖宮產(chǎn)后再次妊娠，該如何選擇分娩方式，日益成為國內(nèi)外產(chǎn)科工作者探討的問題。以往有“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念。其主要的擔(dān)憂是妊娠末期及分娩發(fā)動后瘢痕子宮能否承受住宮腔壓力而導(dǎo)致破裂，1996年WHO、UNICEF等國際組織據(jù)美國CIMS倡議，在全球掀起了愛母分娩行動，其中要求剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率≥60%，而我國做得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，剖宮產(chǎn)后陰道分娩率仍低。

對于足月活胎的瘢痕子宮，在我國目前大多數(shù)都采用擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩方式，即使無前次剖宮產(chǎn)指征，有陰道試產(chǎn)條件者也很少陰道試產(chǎn)，本文資料顯示656例再次足月妊娠者僅有28例經(jīng)陰道分娩，分娩率5%。在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境惡劣，高壓力的工作環(huán)境下，瘢痕子宮長時間的陰道試產(chǎn)存在子宮破裂危及母嬰安全的風(fēng)險易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此醫(yī)患雙方溝通分娩方式時，大多數(shù)醫(yī)方意見更傾向于直接手術(shù)以保障母嬰安全，醫(yī)方寧愿承擔(dān)高難度手術(shù)的風(fēng)險而不愿承受可能有醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。本文資料中所有病例入院后，醫(yī)方在交代分娩方式時均建議首選再次剖宮產(chǎn)術(shù)，說明醫(yī)方在提高剖宮產(chǎn)率方面是重要的因素，當(dāng)然患方對醫(yī)療意見缺乏理解及承受能力有限等諸多因素也有關(guān)。

綜上所述，瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩可行性還是很高的，如何提高陰道分娩的成功率，我們一致認(rèn)為：⑴降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握第一次剖宮產(chǎn)指征，降低第一胎剖宮產(chǎn)率，第二胎剖宮產(chǎn)率自然就下降了。在沒有剖宮產(chǎn)指征要求手術(shù)患者，盡量與患者及家屬溝通、交代好，陰道分娩為正常生理過程，，陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)相比遠(yuǎn)期及近期優(yōu)點，爭取患者配合同意陰道分娩。⑵行第1次剖宮產(chǎn)時，手術(shù)操作仔細(xì)，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。⑶對瘢痕子宮患者，積極處理其他病理因素，控制胎兒體重，幫助產(chǎn)婦增強陰道分娩的信心，患者入院后，應(yīng)詳細(xì)評估該患者經(jīng)陰道分娩的可能性，對符合陰道分娩適應(yīng)證的患者，客觀準(zhǔn)確的表達(dá)經(jīng)陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)的利與弊，在患者進(jìn)入臨產(chǎn)后，醫(yī)方應(yīng)密切監(jiān)護(hù)母親和宮內(nèi)胎兒的表現(xiàn)，密切注意子宮切口部位有無壓痛，做好輸血輸液及手術(shù)準(zhǔn)備，有先兆子宮破裂者及早。⑷陰道分娩病例選擇：①臨產(chǎn)前彩超出提示子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為≥3mm。Chaoman等提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為≥3mm［1］。②術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。此后子宮瘢痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去彈性，子宮破裂可能性增大，所以選擇病例在術(shù)后2～8年者。③前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中

無切口撕裂，最好采用切口雙層縫合，且術(shù)后切口愈合好，無感染。前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，此次妊娠具有陰道分娩條件。④無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。

降低剖宮產(chǎn)率，以最大程度保證母嬰健康是我們產(chǎn)科工作者責(zé)任，更好的方法提高陰道分娩需要我們?nèi)ヌ接憽?/p>

篇2

依據(jù)社會、幼兒的發(fā)展及幼兒園課程改革的需要，我園“體驗式生活教育課程”總目標(biāo)為：以生活教育活動為主線，以良好習(xí)慣養(yǎng)成為基礎(chǔ)，以動手能力培養(yǎng)為核心，讓孩子在體驗式學(xué)習(xí)中獲得自由、自主、和諧的發(fā)展，成為愛運動、愛學(xué)習(xí)、愛生活的現(xiàn)代小公民。

體驗式生活教育課程的內(nèi)容

綜合家長調(diào)查問卷、家長訪談等行動研究的結(jié)果，我園“體驗式生活教育課程”內(nèi)容的大框架，主要涉及兩方面：一是作為個體存在的幼兒在生活、游戲、學(xué)習(xí)等方面的品質(zhì)及能力；二是作為社會人的幼兒在社會交往、環(huán)境適應(yīng)、道德規(guī)范、責(zé)任意識、自我管理等方面的素養(yǎng)及能力。在此基礎(chǔ)上，對照《3-6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》，對以上兩方面內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，確定了體現(xiàn)自我管理的“公民生活”；凸顯珍愛生命的“陽光生活”；強調(diào)關(guān)愛環(huán)境的“自然生活”；提升信息素養(yǎng)的“信息生活”；建立正確金錢觀的“理財生活”等五大體驗式生活教育主題為園本課程的主要內(nèi)容，其主要內(nèi)涵如下：

公民生活：主要涉及幼兒的社會性發(fā)展、群體關(guān)系的建立等。讓幼兒逐漸認(rèn)識自己并嘗試自我管理；能接納他人，友好地與人相處；尊重并進(jìn)行文化認(rèn)同，逐漸萌發(fā)感恩意識。

陽光生活：針對幼兒作為健康個體應(yīng)具有的品質(zhì)和能力。包括能積極面對生活中的各種挫折，從小具有陽光向上的心態(tài)；能夠意識到生命的重要，畝尊重珍愛生命，有一定的自我保護(hù)能力等內(nèi)容。

自然生活：指幼兒應(yīng)具有重要的人文、科學(xué)素養(yǎng)等。主要指熱愛大自然，對各種自然現(xiàn)象充滿好奇；有初步的探究欲望和探究能力；關(guān)愛環(huán)境，具有一定的環(huán)保意識和能力。

信息生活：指幼兒作為現(xiàn)代人應(yīng)從小具有的現(xiàn)代信息素養(yǎng)。知道信息在生活中的作用，了解獲取信息的多種方式；認(rèn)識現(xiàn)代信息產(chǎn)品的利與弊并嘗試合理使用；有信息方面的自我保護(hù)意識。

理財生活：從節(jié)約、分享等入手，指幼兒從小應(yīng)具有正確的金錢觀。感知錢在生活中的重要性，逐漸形成正確的金錢觀；有一定的理財意識和理財能力；了解并嘗試踐行理性消費等。

體驗式生活教育課程的組織與實施

1.在幼兒園已有課程基礎(chǔ)上建立實施園本課程六大途徑

途徑一：五大體驗式生活教育主題典型活動集的探索與實踐

（1）撰寫五大體驗式生活教育主題典型活動并印刷成集。

（2）實施五大體驗式生活教育典型活動。

每個班級每周開展一次五大體驗式生活教育典型活動，即對印刷成集的五大體驗式生活教育典型活動集進(jìn)行實踐和驗證。

（3）定期收集整理反饋信息，不斷優(yōu)化典型活動。

途徑二：全園每周一次陽光生活戶外運動區(qū)體驗活動

途徑三：全園每月一次“快樂七巧板”混齡角色游戲體驗活動

途徑四：全園每期每班至少一次社會實踐體驗活動（親子、班級）

途徑五：全園每期一次幼兒生活能力體驗展示活動

途徑六：全園每班每周一次生活創(chuàng)意空間體驗活動

課程實施六大途徑充分體現(xiàn)了我園體驗式生活教育課程珍視幼兒當(dāng)下生活，讓其在多種方式的體驗式學(xué)習(xí)中獲得發(fā)展的課程理念。

2.多角度拓展園本課程教育資源

在園本課程實施的過程中，充分利用在地資源，建立生活教育體驗基地：純圣生態(tài)園、重百超市、軍休所、可口可樂公司、光大集團(tuán)、銀行、圖書館、消防支隊等。幼兒園定期組織孩子們到適宜的體驗基地，開展適合他們的社會實踐活動。體驗基地的建立為孩子們提供了更加廣闊的生活體驗場所，豐富了他們的生活經(jīng)驗，進(jìn)一步拓展了園本課程的教育資源。

3.不斷優(yōu)化課程的組織與實施

細(xì)化五大體驗式生活教育主題的核心經(jīng)驗，依據(jù)核心經(jīng)驗下幼兒的認(rèn)知發(fā)展規(guī)律，以“主題活動+方案教學(xué)”的方式不斷優(yōu)化課程的組織與實施，凸顯以兒童為中心。

（1）以主題活動的方式豐富課程內(nèi)容的組織。

圍繞核心經(jīng)驗，確定適宜的主題名稱。在具體的主題活動開展中，除了有機融合已有的課程實施六大途徑外，強調(diào)班級活動區(qū)、環(huán)境創(chuàng)設(shè)、家園工作等都是課程的重要組成部分，教師應(yīng)為幼兒提供更多體驗學(xué)習(xí)的機會和空間。

以大班“公民生活”的主題活動――“現(xiàn)代小公民”為例：圍繞幼兒“自我管理”的核心經(jīng)驗，從幼兒已有生活經(jīng)驗出發(fā)，依據(jù)大班幼兒自我管理意識建立與能力發(fā)展的規(guī)律，開展一系列活動，如下圖。過程中借助感官、角色、操作、情境等多種體驗方式，讓幼兒在豐富的生活活動中去主動體驗、自主學(xué)習(xí)，獲得發(fā)展。

（2）以方案教學(xué)的方式拓展或生成新的主題。

在主題活動進(jìn)程中，教師依據(jù)幼兒感興趣的話題，生成新的主題深入探索，不斷拓展園本課程內(nèi)容。主題活動與方案教學(xué)的互相轉(zhuǎn)換為幼兒生成自己的活動留足空間，真正體現(xiàn)以兒童為中心。

4.重視理論與實踐的結(jié)合，保證課程的科學(xué)性和有效性

首先，定期以“課程審議”的方式對課程實施的實踐行為進(jìn)行階段性反思總結(jié)。用科學(xué)的理論指導(dǎo)實踐，同時以實踐不斷完善對理論的理解。

其次，重視對教師課程意識及課程建構(gòu)能力的培養(yǎng)。

完善認(rèn)知：借助專題教研、讀書分享交流等形式，幫助教師全面了解園本課程。

提升能力：針對教師在課程建構(gòu)能力方面的基本情況，以分層培訓(xùn)的方式幫助教師循序漸進(jìn)地提升課程建構(gòu)能力。

專家引領(lǐng)：邀請課程專家定期來園指導(dǎo)教師的園本課程建構(gòu)工作。