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時(shí)間：2022-12-15 17:03:59
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新生兒如何辦理社保
1、父母攜帶相關(guān)資料(包括新生兒出生證明、戶口本、父母一人當(dāng)?shù)貞艏C明等)，到當(dāng)?shù)亟值阑虼遽t(yī)保服務(wù)點(diǎn)參加城鎮(zhèn)居民社?；蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療；
2、工作員審批材料，齊備且合乎申請(qǐng)辦理標(biāo)準(zhǔn)的可以現(xiàn)場(chǎng)開展申請(qǐng)辦理；
3、工作人員將被保險(xiǎn)人信息輸入系統(tǒng)；
4、父母按有關(guān)規(guī)定繳納保費(fèi)；
5、通常會(huì)在一個(gè)月到兩個(gè)月之內(nèi)完成社?？ǖ闹谱鳌?/p>
新生兒醫(yī)保有哪些待遇
1、門急診報(bào)銷待遇。一年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民在一級(jí)醫(yī)院就診產(chǎn)生的出入院醫(yī)療費(fèi)，起付線為800元的，最大付款上限為3000元，補(bǔ)貼為30%；
2、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一年內(nèi)發(fā)生的18萬(wàn)以下住院費(fèi)用，根據(jù)不同級(jí)別的醫(yī)院報(bào)銷會(huì)有所不同。如果一級(jí)醫(yī)院沒(méi)有起付線，住院費(fèi)用可以報(bào)銷65%；二級(jí)醫(yī)院起付線300元，住院醫(yī)療費(fèi)用60元%；三級(jí)醫(yī)院起付線為500元，住院醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷55元%；
3、門診特殊病報(bào)銷待遇。門診特殊疾病一年起付線標(biāo)準(zhǔn)為300元，最高支付限額和報(bào)銷比例按住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
4、學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)待遇。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建議配置統(tǒng)一的學(xué)生兒童意外傷害保險(xiǎn)，解決學(xué)生兒童意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、殘疾和死亡補(bǔ)貼問(wèn)題。
新生兒醫(yī)保報(bào)銷比例是多少
1、普通門診費(fèi)用：以年為清算企業(yè)，針對(duì)300元下列一部分的醫(yī)院門診就醫(yī)花費(fèi)，股票基金付款占比為40%，也就是最大120元/年，一次性清算進(jìn)行，300元以上的一部分花費(fèi)，需本人自費(fèi)；
2、大病門診費(fèi)用：如血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，基金無(wú)起付限額，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為75%；
工作人員介紹，辦理“一老一小”保險(xiǎn)，需要家長(zhǎng)為新生兒在北京銀行、北京郵政儲(chǔ)蓄銀行、交通銀行北京分行任選其一，開戶辦理《京卡》、《郵政儲(chǔ)蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到參保地區(qū)社保中心辦理委托銀行代扣代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)。每年繳納100元的參保費(fèi)用。
嬰幼兒及學(xué)生大病報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)是650元。醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線，按照70%的比例報(bào)銷，其余30%自己負(fù)擔(dān)；一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)（學(xué)齡兒童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累計(jì)支付最高限額為17萬(wàn)元。學(xué)齡兒童大病醫(yī)保包括住院醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植或肝腎聯(lián)合移植后服抗排異藥的門診費(fèi)用；急診搶救留觀并收院治療的，其住院前7天的醫(yī)療費(fèi)用。學(xué)齡兒童還能報(bào)銷血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費(fèi)用。
北京市“一老一小”保險(xiǎn)可選擇全市定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和16家A類醫(yī)院直接就醫(yī)，總共超過(guò)100家醫(yī)院；參保兒童可到定點(diǎn)的兒童醫(yī)院就醫(yī)。非北京市戶口的學(xué)生，按規(guī)定享受免收借讀費(fèi)的也可自愿參保。
據(jù)了解，各地兒童醫(yī)保政策以市為單位，在辦理手續(xù)、繳費(fèi)、起付線和報(bào)銷比例上不盡相同。各地居民可以具體咨詢當(dāng)?shù)氐纳绫２块T。
中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院社會(huì)保障系主任仇雨臨指出，我國(guó)正逐步擴(kuò)大兒童醫(yī)保的參保地域范圍，逐漸將其納入國(guó)家保障體系。兒童社保費(fèi)率相對(duì)穩(wěn)定，具有強(qiáng)制性和公益性，會(huì)使更多孩子受益。建立健全兒童醫(yī)療保障制度是世界各國(guó)政府重視和保護(hù)兒童權(quán)益的重要措施。（據(jù)《生命時(shí)報(bào)》）
一、研究背景
慢性病病程較長(zhǎng)、發(fā)病率較高、對(duì)生活質(zhì)量影響較大、需長(zhǎng)期門診用藥維持治療且醫(yī)療費(fèi)用較高。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷增長(zhǎng)和人口老齡化的來(lái)臨，慢性病患病人數(shù)不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療病程漫長(zhǎng)，費(fèi)用飛速攀升，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受了很大壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病保障問(wèn)題逐漸為社會(huì)各界所關(guān)注。2003年全國(guó)慢性病患者總?cè)藬?shù)為1.6億人，即每10人中就有1.3人患有各種經(jīng)醫(yī)生明確診斷的慢性疾病。如何對(duì)慢性病進(jìn)行科學(xué)而有效的管理，使有限的資源得到合理利用，提高醫(yī)療使用效率，也是我們面臨的重要問(wèn)題。本文通過(guò)調(diào)查武漢市城鎮(zhèn)職工與居民慢性病醫(yī)保制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其中的不足，結(jié)合已有的一些有關(guān)政策理論，提出合適的建議。
二、武漢市慢性病醫(yī)保制度現(xiàn)行狀況及其影響
本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷150份，回收有效問(wèn)卷121份，樣本情況詳見(jiàn)表1。回收的有效的調(diào)查問(wèn)卷由團(tuán)隊(duì)成員檢查，審核后進(jìn)行了編碼并輸入計(jì)算機(jī)，采用Excel、SPSS等統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.慢性病患者治療集中，醫(yī)療資源沒(méi)得到充分利用
數(shù)據(jù)顯示，慢性病患者在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上，去三級(jí)醫(yī)院的比例最大（70.2%），其次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（25.6%），最后是選擇二級(jí)醫(yī)院（3.3%）。在選擇就診機(jī)構(gòu)的原因上，選擇三級(jí)醫(yī)院就診的患者中有40.6%的患者是因?yàn)樾湃未筢t(yī)院的醫(yī)療水平，23.9%的患者是因?yàn)榇筢t(yī)院人員服務(wù)態(tài)度好，17.4%的患者是因?yàn)榇筢t(yī)院基本都是醫(yī)療定點(diǎn)單位。而在選擇去社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者中，有36.4%的患者是因?yàn)殡x家較近，29.1%的患者是因?yàn)槭召M(fèi)便宜?；颊叩木歪t(yī)行為，不僅受到患者自身對(duì)疾病的認(rèn)知程度、態(tài)度及自身經(jīng)濟(jì)能力的主觀判斷和評(píng)價(jià)的影響，還會(huì)受到環(huán)境等因素的影響。
2.大量慢性病患者在門診治療，醫(yī)療費(fèi)用壓力重
數(shù)據(jù)顯示只有4.1%的患者不會(huì)對(duì)慢性病進(jìn)行治療，說(shuō)明患者的治療意識(shí)較強(qiáng)。門診治療成為超過(guò)半數(shù)的患者的治療之選，達(dá)到了50.4%，這也顯示了慢性病具有病程長(zhǎng)且病情遷延不愈的特點(diǎn)。據(jù)調(diào)查，患者在過(guò)去一年在慢性病治療上面花費(fèi)超過(guò)5000元的人有43.8%，并且19.8%的患者慢性病醫(yī)療費(fèi)用在3000―5000元之間，6.6%的患者醫(yī)療費(fèi)用在2000―2999元。同時(shí)，其中只有40.5%的受調(diào)查患者表示負(fù)擔(dān)尚能承受，而有38%的患者認(rèn)為這樣的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，14.9%的患者認(rèn)為難以承受慢性病醫(yī)療費(fèi)用。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)程度加劇，退休和未退休人員中慢性病患者群體不斷擴(kuò)大，在醫(yī)療過(guò)程中，門診治療的費(fèi)用不斷攀升，患者治療壓力大。
3.慢性病患者在可報(bào)銷病種上還有較大需求
數(shù)據(jù)顯示，45.9%的患者認(rèn)為可報(bào)銷慢性病病種劃分不合理。目前我國(guó)各個(gè)地方關(guān)于可報(bào)銷慢性病并重劃分政策是不同的，它受到地方醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)狀況和當(dāng)?shù)厝丝诶淆g化程度影響，例如廣州市可報(bào)銷慢性病目前是21種，而武漢市目前可報(bào)銷慢性病共26種。隨著武漢市老齡人口的增長(zhǎng)，慢性病患者將進(jìn)一步增加，對(duì)于可報(bào)銷慢性病病種范圍和可報(bào)銷藥品范圍的擴(kuò)大有較大需求。
4、慢性病患者認(rèn)為居民和職工在在慢性病門診報(bào)銷待遇上缺乏公平
數(shù)據(jù)顯示，82.6%的受訪者了解城鎮(zhèn)居民和職工在慢性病門診報(bào)銷制度，其中62%的受訪者認(rèn)為城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保在慢性病門診報(bào)銷上存在不公平。城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保在慢性病報(bào)銷上面存在比較大差距，同樣患上高血壓Ⅲ期的退休老人，如果參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)就可以報(bào)銷85%，但如果是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就只能報(bào)銷50%。
三、現(xiàn)行慢性病醫(yī)保制度存在問(wèn)題
1.醫(yī)療資源配置不合理
一級(jí)醫(yī)院可以為居民提供低價(jià)、方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但由于醫(yī)療資源配置不合理，現(xiàn)今一級(jí)醫(yī)院面臨著缺少資金、缺少資源、缺少人才、缺少患者的信任等問(wèn)題，使其發(fā)展受到阻礙。對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任，導(dǎo)致病人紛紛前往大醫(yī)院就診。這就造成三級(jí)醫(yī)院資源不夠用，產(chǎn)生“看病難”問(wèn)題。目前國(guó)家政策中規(guī)定，在一級(jí)醫(yī)院看病報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷30%，這又導(dǎo)致患者出現(xiàn)“看病貴”現(xiàn)象。
一級(jí)醫(yī)院藥品種類不全，藥品質(zhì)量無(wú)法保障，也是患者不愿去一級(jí)醫(yī)院就診的重要因素之一。國(guó)家基本藥品中部分慢性病用藥品種數(shù)量較少，導(dǎo)致一些患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)法獲得必需藥品，使得這些慢性病患者無(wú)法一次性在社區(qū)機(jī)構(gòu)購(gòu)齊自己所需的藥品，常需要在社區(qū)和醫(yī)院之間往返多次，給居民就醫(yī)買藥造成極大不便，也無(wú)形中加重了三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
2.門診大?。ㄌ厥饴圆。┌床》N準(zhǔn)入的制度存在局限性
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，各統(tǒng)籌地區(qū)針對(duì)門診慢性病制訂了相應(yīng)政策，但大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取的按病種準(zhǔn)入的模式存在局限性。
首先，覆蓋病種范圍有限。目前我國(guó)慢性病的患病率總體呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，尤其是高血壓、糖尿病等高發(fā)疾病。按照病種準(zhǔn)入的模式是無(wú)法全面覆蓋醫(yī)療費(fèi)不斷增長(zhǎng)的病種，難以滿足人們的不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。此外，阻礙了人們異地就醫(yī)。各個(gè)地區(qū)的頻發(fā)慢性病存在差異，對(duì)門診特殊慢性病的理解也不一樣，導(dǎo)致地區(qū)間劃定慢性病病種范圍存在差異，如武漢市劃定了26種而廣州市劃定了21種。但是我國(guó)人口是在全國(guó)范圍內(nèi)流動(dòng)，如果不在統(tǒng)籌地區(qū)的“門診特殊疾病”及其他可納入統(tǒng)籌基金支付的項(xiàng)目范圍之內(nèi)，患者就不能得到統(tǒng)籌基金支付，阻礙人們異地就醫(yī)。
3.慢性病醫(yī)保報(bào)銷上缺乏公平性
城鎮(zhèn)職工和居民在慢性病醫(yī)保報(bào)銷上缺乏公平性。城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷比例高，對(duì)20多種常見(jiàn)疾病可以申請(qǐng)辦理特病，享受特病待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一直采取的是定額繳費(fèi)方式，這就會(huì)帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題――無(wú)論收入高低，都繳納同樣的數(shù)額、享受同樣的保障水平。而且，城鎮(zhèn)居民享受特病待遇報(bào)銷比例低，特病數(shù)目少，限制比較多，自費(fèi)比例高。
4.個(gè)人賬戶支付不足
雖然目前全國(guó)范圍個(gè)人賬戶結(jié)余總量較大，但人均結(jié)余不足1000元，而且，個(gè)人賬戶結(jié)余在不同人群間存在巨大差異；此外，農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)職工等未設(shè)個(gè)人賬戶的參保者需要完全由個(gè)人自付門診醫(yī)療費(fèi)用，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較有個(gè)人賬戶者更為突出。不論是武漢市地區(qū)，還是擴(kuò)大到全國(guó)地區(qū)，解決個(gè)人賬戶支付不足迫在眉睫。
對(duì)現(xiàn)行慢性病醫(yī)保制度的建議
1.合理配置醫(yī)療資源
人才的缺少，使得一級(jí)醫(yī)院發(fā)展受到阻礙，得不到患者信任，如何才能留住人才是政府要解決的一大問(wèn)題。政府可以鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院幫助一級(jí)醫(yī)院，讓三級(jí)醫(yī)院定期派權(quán)威專家到一級(jí)醫(yī)院坐診，吸引一部分患者到一級(jí)醫(yī)院就診。針對(duì)藥品的問(wèn)題，國(guó)家應(yīng)及時(shí)更新基本藥品目錄，剔除使用率較少的藥品，增加慢性病患者常用藥品，以保證基本藥品在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“有藥可用”。
2.推行門診大病（特殊慢性?。┵M(fèi)用保障制度
門診大病費(fèi)用保障制度，是通過(guò)設(shè)定一個(gè)具體的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定門診大病的范圍。這種保障形式相比較于按病種準(zhǔn)入模式，在對(duì)門診大病的管理相對(duì)比較簡(jiǎn)單、公平性較好、覆蓋范圍大。無(wú)需事先確定門診大病病種范圍，也無(wú)需甄別患者發(fā)生了何種門診大病，只需依據(jù)事先確定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將每個(gè)參?；颊叱^(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)之上的所有門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，按統(tǒng)一的支付比例支付費(fèi)用即可，全面覆蓋醫(yī)療費(fèi)用高的患者，避免發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，而使患者擠占住院資源，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。
3.完善居民醫(yī)保制度、促進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌
政府協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行居民醫(yī)保分層次繳費(fèi)、分層次報(bào)銷的政策。對(duì)于繳納不起所需報(bào)銷層次醫(yī)保費(fèi)用，甚至繳納不起醫(yī)保費(fèi)用的居民，根據(jù)實(shí)際情況，允許其申請(qǐng)辦理特病，享受特病待遇。
4.實(shí)行門診統(tǒng)籌解決個(gè)人賬戶資金支付不足
在資金籌集渠道上，個(gè)人繳費(fèi)仍然劃入個(gè)人賬戶，由原先單位繳費(fèi)按比例劃入個(gè)人賬戶部分和統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)償門診部分的資金用來(lái)構(gòu)建門診統(tǒng)籌；在具體的繳費(fèi)及待遇的設(shè)立上，設(shè)立門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例承擔(dān)費(fèi)用，超過(guò)封頂線以上部分費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)或者由其他保險(xiǎn)項(xiàng)目分擔(dān)。根據(jù)長(zhǎng)沙市門診統(tǒng)籌試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，可采用“三定方針”模式，即定點(diǎn)、定人、定額，形成“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)格局。
參考文獻(xiàn)：
[1]林堅(jiān).醫(yī)保慢性病門診保障研究綜述.中國(guó)醫(yī)療保障研究會(huì).2014.7
總理的部署
7月22日，總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，會(huì)議確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，更好守護(hù)困難群眾生命健康。
“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。這是很多人對(duì)大病重病突襲一個(gè)家庭的形象描述?，F(xiàn)有制度下在很多地區(qū)，一旦患了大病，會(huì)給一個(gè)普通家庭經(jīng)濟(jì)狀況帶來(lái)災(zāi)難性的壓力。7月22日，總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，會(huì)議確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，更好守護(hù)困難群眾生命健康。這一舉措對(duì)于持續(xù)深化醫(yī)改，瞄準(zhǔn)群眾因病致貧、因病返貧的“痛點(diǎn)”，全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，守住社會(huì)保障底線，有重大意義。
什么是“大病醫(yī)?！?？城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷
所謂“大病醫(yī)?！?，即城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是由政府從醫(yī)?；饎潛苜Y金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”。也就是說(shuō)，參保人員年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，也可以部分或全部通過(guò)大病醫(yī)保來(lái)支付。
“大病”如何界定？以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)
“大病”有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了，就認(rèn)為這個(gè)病是大病了。腫瘤是大病，可能一個(gè)普通的慢性病，一次性費(fèi)用不太高，但一年累計(jì)的費(fèi)用就很高了，就認(rèn)為它達(dá)到大病標(biāo)準(zhǔn)了。
資金從哪來(lái)？覆蓋哪些群體？
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度
年底前全面覆蓋城鄉(xiāng)居民 城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，對(duì)參保大病患者需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)這樣說(shuō)：“有工作的，或者是事業(yè)單位或者是生產(chǎn)單位、企業(yè)單位，這個(gè)是屬于城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)?，F(xiàn)在講的是居民的大病保險(xiǎn)，這是指城市里面以及鄉(xiāng)村里面的一些居民，有工作的有正式職業(yè)的不屬于這個(gè)范圍。”
和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別？?jī)商撞煌谋Ｕ象w系
大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”，也就是針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的“二次報(bào)銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。
首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
其次，面對(duì)人群不同。正如上述內(nèi)容所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒(méi)有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。
另外，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保費(fèi)來(lái)源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上，政府會(huì)給予適當(dāng)補(bǔ)貼;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。
“二次報(bào)銷”后自付部分仍有困難怎么辦？設(shè)立基金特殊情況特殊安排
與醫(yī)療救助等緊密銜接，對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會(huì)道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。
“共同發(fā)揮托底保障功能”將會(huì)如何落實(shí)？中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)郝演蘇認(rèn)為，最有可能的是設(shè)立基金，對(duì)于特殊情況給予特殊的財(cái)務(wù)安排。這里面涉及的救助機(jī)構(gòu)主要是慈善機(jī)構(gòu)。未來(lái)大病保險(xiǎn)之后，可能會(huì)建立相關(guān)的基金，針對(duì)一些特殊的情況，來(lái)進(jìn)行特別的財(cái)務(wù)安排，以保證相應(yīng)醫(yī)療的需求者得到更好的滿足和支持。
按照要求，今年大病保險(xiǎn)全部開展，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。對(duì)這些人發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用，如果超過(guò)一定額度，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%以上。關(guān)于超過(guò)一定額度是如何判斷的，文件規(guī)定：原則上由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計(jì)部門所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。超過(guò)一定的額度以后，這個(gè)資金再予以報(bào)銷。這種報(bào)銷也是分段的，就是醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高。從前幾年的試點(diǎn)來(lái)看，一般都在50-80%之間。當(dāng)然，這種報(bào)銷以后，可以使大部分的個(gè)人自付費(fèi)用再報(bào)銷至少50%，可以有效減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。同時(shí)還有一些特殊困難的人群，文件明確要求鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。
具體如何實(shí)施？政府公開招標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦
按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。
如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率超過(guò)合同約定，需向基本醫(yī)?；鸱颠€資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍解釋，當(dāng)?shù)卣龀青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的時(shí)候，就開始公開招標(biāo)，各家商業(yè)保險(xiǎn)公司就來(lái)競(jìng)標(biāo)，設(shè)計(jì)投標(biāo)文件，然而由專家來(lái)打分，確定哪家保險(xiǎn)公司中標(biāo)，或者一家或者多家。中標(biāo)之后就可以和政府簽定合同，然后為當(dāng)?shù)氐木用裉峁┐蟛”ｋU(xiǎn)。
商險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)醫(yī)保漸成趨勢(shì)
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入大病醫(yī)保后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也將向其開放。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)教授庹國(guó)柱在接受媒體采訪時(shí)表示：“城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦已是一個(gè)很大的動(dòng)作，原來(lái)是政府自己在做，再做一段時(shí)間，未來(lái)（商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）可能會(huì)有更進(jìn)一步的介入?！?/p>
商險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入步伐加快
今年5月，安徽省人民政府辦公廳《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定從2015年7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運(yùn)行的統(tǒng)籌地區(qū)，啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點(diǎn)。
從安徽公布的試點(diǎn)范圍來(lái)看，合肥、蕪湖、馬鞍山、銅陵等20余個(gè)市縣區(qū)包括在內(nèi)。其中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)包括辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù);承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù);審核監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)方式和收費(fèi)，控制成本;與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;每季度公布醫(yī)?；鹗罩闆r，開展醫(yī)?；鹁?，接受醫(yī)保中心和公眾的監(jiān)督;受醫(yī)保中心委托，代收個(gè)人基本醫(yī)保繳費(fèi)，確保全民覆蓋。
所謂經(jīng)辦，主要是理賠這一環(huán)節(jié)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行辦理，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)青年委員會(huì)副主任委員朱俊生表示，此前一些地方也在試點(diǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但都是商業(yè)保險(xiǎn)公司在縣一級(jí)各個(gè)突破。從安徽省政府發(fā)文推進(jìn)的情況看，力度確實(shí)比較大。
同時(shí)，青海省在2012年確定格爾木市和互助縣為選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)，今年6月，保監(jiān)會(huì)青海監(jiān)管局透露，青海省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)將進(jìn)一步擴(kuò)大到該省2州1市1縣，即青海省果洛州、黃南州、格爾木市和互助縣。
由此可見(jiàn)，在市場(chǎng)化改革的大趨勢(shì)下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)化的步伐也在不斷加快。庹國(guó)柱介紹稱，實(shí)際上有些地方的市場(chǎng)化商業(yè)機(jī)構(gòu)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中所發(fā)揮的作用已經(jīng)不只是經(jīng)辦，而是在經(jīng)辦的基礎(chǔ)上走得更遠(yuǎn)一點(diǎn)。
市場(chǎng)化需破除部門阻力
中國(guó)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模正在不斷擴(kuò)大。
以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，人社部數(shù)據(jù)顯示，2014年，全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入9687億元，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存6732億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1195億元），個(gè)人賬戶積累3913億元。
在一些業(yè)內(nèi)專家看來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介入，能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作效率，同時(shí)也可以進(jìn)一步提高保障水平。
庹國(guó)柱說(shuō)，他在中部某市做新農(nóng)合調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)卣屝l(wèi)生部門管理合作醫(yī)療，財(cái)政出10%的管理費(fèi)用，壓力很大，后來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入，精算后只需要1%的管理費(fèi)用即可。報(bào)銷比例從過(guò)去的35%提高到40%多，保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)間也從20天變成了20分鐘，效果很明顯。
朱俊生也表示，有的地方政府希望通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入，能夠在醫(yī)療費(fèi)用的管控上發(fā)揮作用，一些經(jīng)辦試點(diǎn)的地方，保險(xiǎn)公司接手之后，實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用得到了很好控制。
既然有這么多好處，為什么真正推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入的地方并不多、推進(jìn)步伐并不快呢？對(duì)此，朱俊生坦言，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，有一些利益上的障礙，社保部門對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入有想法，包括大病醫(yī)保方面也是，在一些試點(diǎn)的地方，更多的是當(dāng)?shù)卣块T大力推動(dòng)，才可能有突破。
雖然在推進(jìn)過(guò)程中有一些部門利益的阻礙，但整體的發(fā)展趨勢(shì)難以逆轉(zhuǎn)?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)引入商業(yè)機(jī)構(gòu)在全國(guó)推廣，我估計(jì)是一個(gè)趨勢(shì)。”庹國(guó)柱說(shuō)，關(guān)鍵看國(guó)家層面能否下定決心，這和大病醫(yī)保是一樣的。
基本醫(yī)保能否讓商險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)
近日根據(jù)每日經(jīng)濟(jì)新聞報(bào)道，有些省份想把目前的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取市場(chǎng)化的辦法交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)。這已經(jīng)不是第一次有媒體報(bào)道提及“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)直接由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)辦”這一想法。
中國(guó)的醫(yī)保正面臨極大的困境。一方面是籌資不足，很多地區(qū)有嚴(yán)重的歷史遺留問(wèn)題，多發(fā)生在過(guò)去以國(guó)有企業(yè)為主的地區(qū)，由于產(chǎn)業(yè)分布的問(wèn)題，一些地區(qū)員工繳費(fèi)嚴(yán)重不足，而老齡化加速，勞動(dòng)人口流出，醫(yī)保的危機(jī)非常大。另一方面則是費(fèi)用支出的問(wèn)題。中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支出在過(guò)去五年以每年16%的速度遞增，2013年達(dá)到3.1萬(wàn)億，以此速度繼續(xù)增長(zhǎng)的話，2020年將突破8萬(wàn)億。根據(jù)華中科技大學(xué)的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》預(yù)測(cè)，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。
從城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)的繳費(fèi)模式來(lái)說(shuō)，由雇主和個(gè)人兩部分承擔(dān)，確實(shí)非常類似商業(yè)保險(xiǎn)。但是目前的城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)其實(shí)并沒(méi)有完全起到商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能。就門診而言，目前的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)帳戶類似儲(chǔ)蓄，只不過(guò)不能套現(xiàn)，只能在門診時(shí)候使用，也就是說(shuō)，假如把個(gè)人和企業(yè)所繳到城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)帳戶的資金視為保費(fèi)，那么門診部分其實(shí)就是在使用這些繳納的現(xiàn)金，并沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)保障作用。只有住院才類似商業(yè)保險(xiǎn)，根據(jù)一定比例進(jìn)行保險(xiǎn)賠付。
而從價(jià)格上來(lái)看，目前企業(yè)和個(gè)人所繳納的比例其實(shí)并不低。以上海為例，一個(gè)月收入一萬(wàn)元的員工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)為200元，企業(yè)為1100元，相當(dāng)于一年繳費(fèi)超過(guò)1.5萬(wàn)元，這個(gè)價(jià)位可以購(gòu)買中高端商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品了，但員工享受的醫(yī)療待遇將很不一樣。
當(dāng)然，城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)在繳費(fèi)形態(tài)上和商業(yè)保險(xiǎn)的類似，以及價(jià)格上的可接受度只是從理論的角度來(lái)分析的。真正要把這一部分人群的醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化，還有很大的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。
首先是部門監(jiān)管之間的劃分問(wèn)題。中國(guó)的醫(yī)保和醫(yī)院各自由不同的部門監(jiān)管，醫(yī)院的力量總體還是很強(qiáng)，醫(yī)保缺乏精細(xì)化控費(fèi)機(jī)制，并不能很好地約束醫(yī)生的行為并控制費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)的介入可能會(huì)改變這種情況。一旦抓住城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)這條入口，意味著商業(yè)保險(xiǎn)將擁有大流量，因此商業(yè)支付方就可能變得越來(lái)越有力量，制定一定的支付規(guī)則來(lái)限制醫(yī)院的行為。這背后不同部門的監(jiān)管主體不一樣，牽扯到互相牽制的問(wèn)題，劃分并不清晰，做到真正有效監(jiān)管會(huì)有難度。
第二，走美國(guó)的模式，也就是把勞動(dòng)人口醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)商業(yè)化這是否適合中國(guó)，是一個(gè)問(wèn)號(hào)。
中國(guó)和美國(guó)的最大不同是人口結(jié)構(gòu)以及人口發(fā)展趨勢(shì)。美國(guó)有大量的移民流入，是其勞動(dòng)力人口保持活力并刺激生育率的一個(gè)主要原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2013年的數(shù)據(jù)，美國(guó)的總生育率（total fertility rate per woman）是每名婦女2人，中國(guó)則是1.7人。中國(guó)的勞動(dòng)力人口已經(jīng)呈現(xiàn)萎縮趨勢(shì)，這種趨勢(shì)未來(lái)還會(huì)持續(xù)。
同時(shí)，美國(guó)的經(jīng)濟(jì)地理分布沒(méi)有中國(guó)這樣的不平衡，而且大部分發(fā)達(dá)公司都在小鎮(zhèn)上，帶動(dòng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展，而且整個(gè)市場(chǎng)鼓勵(lì)小企業(yè)發(fā)展，雇主市場(chǎng)很有活力。商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然有地理位置上的強(qiáng)弱，但總體來(lái)說(shuō)，多家巨頭的業(yè)務(wù)分布在美國(guó)全國(guó)各地。但是中國(guó)的地理差距非常大，有很多省已經(jīng)成為人口嚴(yán)重流出地區(qū)，經(jīng)濟(jì)單一、雇主實(shí)力不足以及缺乏針對(duì)雇主的稅收優(yōu)惠措施，這些因素會(huì)制約商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)入。
第三，商業(yè)化有利也有弊。從英國(guó)的模式來(lái)看，政府承擔(dān)了超過(guò)80%的醫(yī)療支出，雖全民在醫(yī)療上的負(fù)擔(dān)比美國(guó)輕，但隨著老齡化加劇，這種模式增加了政府財(cái)政開支的負(fù)擔(dān)，很多歐洲國(guó)家在醫(yī)療福利上出現(xiàn)嚴(yán)重危機(jī)，相比之下，商業(yè)化路線的美國(guó)政府本身的壓力就小很多，而把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)給了市場(chǎng)。
但另一方面，美國(guó)的商業(yè)化模式一向被認(rèn)為推高了醫(yī)療費(fèi)用，造成了大量的浪費(fèi)。英國(guó)的模式是以NHS作為單頭支付，而商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充（只占支付的7%），單一支付方可以節(jié)省大量的行政成本。而在美國(guó)，商業(yè)支付方將接近三分之一的成本用在了行政支出上，這也是奧巴馬醫(yī)療改革加強(qiáng)控費(fèi)改革后，多家保險(xiǎn)巨頭開始兼并以節(jié)省費(fèi)用的原因。
對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，如果走商業(yè)化路線，撇開經(jīng)濟(jì)地理差距以及人口結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)是否能夠有效負(fù)擔(dān)醫(yī)療支付并對(duì)服務(wù)方起到監(jiān)督，從而控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)很大的問(wèn)題。而如果走政府支付為主的路線，那么目前的城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)其實(shí)并沒(méi)有太多的政府投入，而目前醫(yī)保資金池的運(yùn)作意味著這部分人繳納的資金還要用于負(fù)擔(dān)老年人口的醫(yī)療費(fèi)用，長(zhǎng)期將面臨崩潰。因此，政府在老齡化面前到底能做怎樣的投入，將決定這個(gè)資金池是否能負(fù)擔(dān)得起不斷增加的老年人醫(yī)療費(fèi)用。
總結(jié)來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)確實(shí)有類似商業(yè)保險(xiǎn)的地方，尤其是繳費(fèi)模式，而本身對(duì)于門診的保障其實(shí)是不足的，因此確實(shí)有商業(yè)化的條件。但是真正要這樣做，不同部門的監(jiān)管職能劃分是一個(gè)最大的問(wèn)題，同時(shí)現(xiàn)在支付方面對(duì)服務(wù)方的弱勢(shì)也將制約保險(xiǎn)公司對(duì)費(fèi)用的有效控制。此外，中國(guó)的勞動(dòng)人口地理分布很不均勻，一些地區(qū)面臨嚴(yán)重的人口流出，而老年人負(fù)擔(dān)很重。商業(yè)保險(xiǎn)如何掌控不同地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)同樣是未知數(shù)。
因此，最大的選擇點(diǎn)仍然是中國(guó)要走美國(guó)那樣商業(yè)化為主的道路還是政府為主的道路，前者可能意味著大量的行政開支，但可能會(huì)逼迫服務(wù)方改變自己的行為，而且雇主的經(jīng)濟(jì)承受能力也是問(wèn)題。而后者則意味著政府需要加大醫(yī)療投入，尤其在老年人、兒童、低收入人群和特殊群體上，需要大量的財(cái)政開支才行。
高端醫(yī)保中國(guó)式困局：
全球化or本土化
中國(guó)市場(chǎng)上的高端醫(yī)療保險(xiǎn)，在服務(wù)上只是空中樓閣，無(wú)法對(duì)服務(wù)方產(chǎn)生影響注定了高端醫(yī)療保險(xiǎn)只能局限在很小的市場(chǎng)里，而且很難控制風(fēng)險(xiǎn)。
專業(yè)健康險(xiǎn)牌照申請(qǐng)長(zhǎng)期處于停滯狀態(tài)，近年來(lái)資本進(jìn)入，健康險(xiǎn)又開始升溫。繼太保安聯(lián)之后，陽(yáng)光保險(xiǎn)、國(guó)壽等也想要申請(qǐng)專業(yè)健康險(xiǎn)牌照進(jìn)入這一領(lǐng)域。
真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種保障型的產(chǎn)品，也就是說(shuō)，按年付費(fèi)，花一筆錢購(gòu)買一個(gè)保障。這不僅是一種財(cái)務(wù)保障，更為被保險(xiǎn)人提供就醫(yī)等各方面高質(zhì)量的服務(wù)。因而，這種產(chǎn)品是一種風(fēng)險(xiǎn)防范，和中國(guó)大部分消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)、想要保本的預(yù)期很不一樣。也正因?yàn)槲幕驼J(rèn)知上的差異，中國(guó)用戶往往在購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品后，抱著“把本用回來(lái)”的心理而過(guò)度就醫(yī)，醫(yī)院由于缺乏監(jiān)管，也會(huì)配合用戶的這種心理，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展非常艱難。
市場(chǎng)上提供這類所謂高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的大部分是外資公司，或者是有外資背景的合資公司。
高端醫(yī)療保險(xiǎn)的三大特點(diǎn)
第一，從高端醫(yī)療險(xiǎn)的歷史發(fā)展軌跡來(lái)看，高端醫(yī)療險(xiǎn)從國(guó)際客戶起步。在中國(guó)市場(chǎng)也就是外籍工作人員，多為外資企業(yè)的駐中國(guó)高級(jí)員工。這批人的特點(diǎn)是能夠很順利地理解保險(xiǎn)的保障意義，因此在高端醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的早期階段，這類產(chǎn)品有文化認(rèn)同上的優(yōu)勢(shì)，因此提供這類產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司考慮的是全球一致性，而不是本土化。
第二，正因?yàn)閺娜蛞恢滦猿霭l(fā)，高端醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度高，價(jià)格也很高，接受的公司大部分是外資企業(yè)，然后慢慢發(fā)展成一些本土雇傭的高管，也包括一些民營(yíng)企業(yè)高管。但是總體來(lái)說(shuō)，這類產(chǎn)品的保障性是非常關(guān)鍵的。
第三，在中國(guó)，同樣的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)并不容易獲得。這也正是高端醫(yī)療保險(xiǎn)最軟肋的地方，雖然可以從產(chǎn)品設(shè)計(jì)上獲得較高的保障，并且可以通過(guò)外資公司的全球醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，獲得全球優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。但矛盾的是，哪怕價(jià)格再高，保險(xiǎn)公司對(duì)本土的私立醫(yī)院或公立醫(yī)院VIP部門也沒(méi)有足夠影響力，不能和服務(wù)方緊密合作去提供服務(wù)，甚至不能保證服務(wù)的質(zhì)量。
兩大困境
從前面的這三個(gè)特性來(lái)看，高端醫(yī)療保險(xiǎn)在中國(guó)的發(fā)展面臨兩大困境。
一是局限，市場(chǎng)規(guī)模極小且增長(zhǎng)勢(shì)頭有限。第二則是和服務(wù)方之間缺乏緊密合作讓高端醫(yī)療保險(xiǎn)不能真正成為一種優(yōu)質(zhì)服務(wù)產(chǎn)品，沒(méi)有服務(wù)上的話語(yǔ)權(quán)和影響力，使得高端醫(yī)療保險(xiǎn)注定走不遠(yuǎn)。
首先，從市場(chǎng)規(guī)模上看，價(jià)格因素制約了高端醫(yī)療保險(xiǎn)做大會(huì)員數(shù)量。這和醫(yī)院環(huán)境息息相關(guān)。正因?yàn)橹袊?guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)極不透明，包括高端私立醫(yī)院在內(nèi)的服務(wù)方均缺乏和商業(yè)保險(xiǎn)之間的數(shù)據(jù)溝通。因此，保險(xiǎn)公司沒(méi)有能力介入整個(gè)就醫(yī)流程去控制費(fèi)用，于是不得不把這種費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者，通過(guò)提高保費(fèi)控制自身的風(fēng)險(xiǎn)。這種做法一方面是面對(duì)服務(wù)方的無(wú)奈造成的，但一方面也制約了自身市場(chǎng)的發(fā)展。
第二點(diǎn)極為關(guān)鍵，高端醫(yī)療服務(wù)所標(biāo)榜的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，至少在現(xiàn)階段仍然是空中樓閣。高端醫(yī)療保險(xiǎn)的差異化服務(wù)之一是醫(yī)院直付，保險(xiǎn)會(huì)員在看病時(shí)無(wú)須墊付現(xiàn)金，而是由保險(xiǎn)公司直接為其支付費(fèi)用。然而，這種直付并不是真正意義上的直付，目前的操作辦法是保險(xiǎn)公司派現(xiàn)場(chǎng)人員墊付，或者通過(guò)第三方公司墊付，一些保險(xiǎn)公司事后要求被保險(xiǎn)人支付自費(fèi)部分。
兩大風(fēng)險(xiǎn)
除此之外，還存在兩方面的風(fēng)險(xiǎn)。一方面事后向客戶追討是有風(fēng)險(xiǎn)的;另一方面這種手動(dòng)模式下保險(xiǎn)公司仍然是被動(dòng)方，數(shù)據(jù)和醫(yī)院沒(méi)有互通，也沒(méi)有交流，沒(méi)有能力去干預(yù)任何治療過(guò)程，對(duì)控制費(fèi)用和監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量毫無(wú)益處。
同時(shí)，醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)讓保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療服務(wù)成為空中樓閣。雖然高端保險(xiǎn)公司建立了優(yōu)質(zhì)醫(yī)院服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，包括一些昂貴私立醫(yī)院和公立醫(yī)院的VIP部門，但事實(shí)上，要對(duì)服務(wù)產(chǎn)生影響力是很有限的。
中國(guó)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源仍然集中在公立醫(yī)院，高端醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的高凈值人群看重的恰恰是這些最優(yōu)質(zhì)的資源。大部分用戶其實(shí)并不認(rèn)可私立醫(yī)院（包括昂貴醫(yī)院）在治療復(fù)雜疾病上的能力，用戶自然而然期望在購(gòu)買了高端醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候獲得公立醫(yī)院最好的資源。但矛盾的是，保險(xiǎn)公司根本做不到這一點(diǎn)。
公立醫(yī)院自身有量的優(yōu)勢(shì)，并不會(huì)倒求保險(xiǎn)公司給其帶流量。而且公立醫(yī)院是一個(gè)龐大的利益體系，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有任何談判的籌碼，所謂轉(zhuǎn)診綠色通道，公立醫(yī)院專家VIP預(yù)約，其實(shí)保險(xiǎn)公司并沒(méi)有能力向用戶保證可以做到。
勇?lián)厝畏e極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)
作為一家與民眾健康息息相關(guān)的保險(xiǎn)公司，參與醫(yī)療保障體系建設(shè)即是一項(xiàng)重要的工作。關(guān)于如何完善民眾醫(yī)療體系建設(shè)，李曉峰說(shuō)：“要堅(jiān)持‘多方配合、各方受益’的原則，積極探索建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保障體系?！?/p>
據(jù)了解，自2006年初承保紅河州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)以來(lái)，云南人保健康已相繼在昆明、曲靖等11個(gè)區(qū)域開展城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；2008年、2009年分別在楚雄和紅河率先啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；2010年在鹽津縣和水富縣啟動(dòng)城鄉(xiāng)低保人群醫(yī)療救助保險(xiǎn)，并率先在宜良縣、個(gè)舊市和楚雄州啟動(dòng)新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，云南人保健康還與昆明市三區(qū)一市七縣的人力資源和社會(huì)保障部門合作開展公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，服務(wù)人數(shù)近10萬(wàn)人。特別是在2010年分公司在續(xù)保城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充和公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，為昆明市100多萬(wàn)城鎮(zhèn)居民提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
李曉峰總結(jié)道，目前云南人保健康參與云南省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)已初見(jiàn)成效，成為了云南省多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要參與者。
嚴(yán)控風(fēng)險(xiǎn)做特色“健康管理”
在大力建設(shè)健康醫(yī)療保障體系同時(shí)，云南人保健康還時(shí)時(shí)注重風(fēng)險(xiǎn)管控。李曉峰指出，“作為一家保險(xiǎn)公司，要將風(fēng)險(xiǎn)管控作為公司經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵，將風(fēng)險(xiǎn)管控能力視為公司的生命線。”
在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，人保健康云南分公司通過(guò)不斷摸索，大膽創(chuàng)新，逐步形成了四項(xiàng)管控措施：一是與合作的醫(yī)保中心達(dá)成協(xié)議，實(shí)施合署辦公制；二是將風(fēng)險(xiǎn)控制關(guān)口前移，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用先審核后支付制度，配合醫(yī)保中心層層把關(guān)控制風(fēng)險(xiǎn)；三是授權(quán)巡查住院制；四是信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)共享制。此外，云南人保健康還組建了一支由臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組成的審核隊(duì)伍，在近一年半的時(shí)間里，審核規(guī)范了數(shù)百條醫(yī)院的不合理收費(fèi)項(xiàng)目，堵住了近400萬(wàn)元不合理費(fèi)用的漏洞。實(shí)踐證明，上述措施有效管控了風(fēng)險(xiǎn)，提升了服務(wù)時(shí)效，增強(qiáng)了云南人保健康市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和影響力。
云南人保健康不僅把風(fēng)險(xiǎn)防控放在至關(guān)重要的位置，還非常重視特色的“健康管理”――從生活方式入手，對(duì)個(gè)人或全體的生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，以達(dá)到管理健康的目的。針對(duì)人保健康云南分公司健康管理特色，總經(jīng)理李曉峰主要介紹了四點(diǎn)，他說(shuō)，首先是由健康及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最專業(yè)、最權(quán)威、最知名的高級(jí)顧問(wèn)專家等組成的強(qiáng)大健康管理隊(duì)伍；其次是有專業(yè)的健康管理行銷系統(tǒng)和人保健康自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，并且是國(guó)家版權(quán)局獨(dú)家認(rèn)證的健康評(píng)估管理系統(tǒng)；再次是權(quán)威的就醫(yī)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；最后是豐富的健康管理工具。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自云南人保健康成立以來(lái)，已經(jīng)累計(jì)有約5萬(wàn)人次享受到其健康管理服務(wù)。
創(chuàng)新理賠服務(wù)打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)平臺(tái)
理賠關(guān)乎客戶切身利益。針對(duì)社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)政策性強(qiáng)、對(duì)賠付的時(shí)效性要求高等特點(diǎn)，李曉峰表示，“理賠服務(wù)要堅(jiān)持‘以人為本’的理念，并積極探索健康保險(xiǎn)的理賠服務(wù)新模式。”
據(jù)李曉峰介紹，人保健康云南分公司健康保險(xiǎn)理賠服務(wù)新模式有便民理賠服務(wù)舉措。公司所提出的“明明白白投保、輕輕松松理賠”便民服務(wù)，包括24小時(shí)接報(bào)案或理賠及就診咨詢服務(wù)；理賠申請(qǐng)?zhí)峁┟馓顔畏?wù)；開通理賠綠色通道，需要緊急處理的理賠申請(qǐng)可優(yōu)先處理、優(yōu)先結(jié)案；實(shí)行理賠10日回復(fù)制度；實(shí)行重大案件預(yù)付制度，可為客戶預(yù)先支付保險(xiǎn)金；提供理賠短信通知服務(wù)，及時(shí)通知客戶案件的理賠、案件處理進(jìn)程和結(jié)果等，讓客戶充分感受到“輕松理賠” 帶來(lái)的便捷和愉悅。
另外還有即時(shí)結(jié)報(bào)的“一站式”理賠服務(wù)。通過(guò)建立統(tǒng)一的支付平臺(tái)和直接結(jié)算機(jī)制，優(yōu)化理賠流程、簡(jiǎn)化理賠手續(xù)、提高理賠時(shí)效，提高理賠服務(wù)質(zhì)量。云南人保健康分公司派駐合署辦的專業(yè)審核人員，堅(jiān)持主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的理賠原則，開創(chuàng)了6個(gè)工作日支付保險(xiǎn)金的紀(jì)錄，大大提高了理賠時(shí)效。
中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）08-0059-02
一、問(wèn)題的提出
社會(huì)保障問(wèn)題作為公共服務(wù)和重要的治國(guó)政策之一，讓所有人公平享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展果實(shí)的當(dāng)代，社會(huì)保障制度的全面覆蓋成為亟待解決的核心問(wèn)題。在新疆，2010年率先在農(nóng)村實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋后，2011年對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，城市養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)一步改革，提高養(yǎng)老保險(xiǎn)額度的同時(shí)，2012年年初根據(jù)國(guó)家社會(huì)保障部提出的進(jìn)一步擴(kuò)大大病范圍和保險(xiǎn)幅度的文件精神和要求，2012年進(jìn)一步加大了城市和農(nóng)村大病保險(xiǎn)覆蓋范圍和額度。但是在新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中，由于相關(guān)的地方性配套政策出臺(tái)不及時(shí)、不完備或不對(duì)稱，參保人員的自律性和自覺(jué)性不夠以及保險(xiǎn)政策實(shí)施主體對(duì)該類保險(xiǎn)政策理解不透，在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了一些新問(wèn)題、新現(xiàn)象。如何及時(shí)的對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)地總結(jié)和分析，關(guān)系到新疆跨越式發(fā)展戰(zhàn)略的順利實(shí)施和長(zhǎng)治久安的有力保障。本文針對(duì)此問(wèn)題，首先對(duì)新疆城市大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上提出存在的問(wèn)題，而后對(duì)形成上述問(wèn)題的原因進(jìn)行適當(dāng)分析，最后針對(duì)于上述問(wèn)題提出相應(yīng)的建議。
二、新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀
第一，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施與全國(guó)保持同步試點(diǎn)同步推行。根據(jù)新疆人力資源社會(huì)保障相關(guān)政策文件的出臺(tái)和實(shí)施情況來(lái)看，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定，試點(diǎn)性的實(shí)施和運(yùn)作過(guò)程，于全國(guó)其他省市試點(diǎn)運(yùn)作保持了基本一致。目前就全國(guó)而言，大病醫(yī)保從2011年10月1日開始實(shí)施，目前全國(guó)參加基本醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)13億，基本醫(yī)保覆蓋率超過(guò)95%。目前新疆城市大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市是：在克孜勒蘇柯爾克孜自治州，和田、喀什、阿克蘇地區(qū)的縣級(jí)城市。但具體實(shí)施過(guò)程中，凡具有當(dāng)?shù)貞艏木用瘢褏⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象；低收入家庭重病患者、喪失勞動(dòng)能力的一二級(jí)重度殘疾人和困難優(yōu)撫對(duì)象，不論其年齡大小、健康狀況及既往病史，均納入?yún)⒈７秶?。區(qū)里將先行在克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田、喀什、阿克蘇四地州試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，適時(shí)向全區(qū)推開。
第二，對(duì)大病的理解和界定與全國(guó)基本界定既有一致性，又有一定差別。大病保險(xiǎn)制度所指的大病“不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念”。根據(jù)2011年全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌兒童白血病8類大病救助全面覆蓋，主要包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上增加了12類重大疾病開展試點(diǎn)。這些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)。但是新疆在農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上界定的大病是醫(yī)學(xué)上的病種概念，保障的對(duì)象是新農(nóng)合參合農(nóng)民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。
第三，實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)和意圖與全國(guó)保持一致性。在大病范圍的界定上，我國(guó)社會(huì)保障制度主要參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧返貧。按照這一標(biāo)準(zhǔn)要求，換算成國(guó)內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計(jì)算，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對(duì)居民而言，大體相當(dāng)于城市居民年人均純收入的水平。參保費(fèi)用在城市和農(nóng)村有所區(qū)別，根據(jù)不同的區(qū)域有所區(qū)別。在新疆，規(guī)定參保人員保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上每人每年20元，從醫(yī)療救助資金中解決，城市家庭在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上增加到50元。按照這一統(tǒng)計(jì)計(jì)算，從參保的保費(fèi)來(lái)看，新疆與全國(guó)平均水平?jīng)]有多大區(qū)別，但是從定義的理解角度來(lái)看，由于新疆作為欠發(fā)達(dá)區(qū)域，人均收入水平比全國(guó)平均水平低得多，加之新疆的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用又高，進(jìn)而導(dǎo)致新疆的大病保險(xiǎn)在新疆城鎮(zhèn)居民家庭的承受范圍之外。因此，新疆城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的基本預(yù)期目標(biāo)和要達(dá)到的因病不導(dǎo)致貧困或不至于返聘的這一目標(biāo)將會(huì)大打折扣。
第四，大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷制度可能會(huì)使問(wèn)題更加復(fù)雜化。因?yàn)榫湍壳暗闹贫纫髞?lái)看，大病醫(yī)療報(bào)銷制度主要采用大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，就將再給予報(bào)銷50%以上。疆城市大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步擴(kuò)大保障效用，是基本保障制度的擴(kuò)展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧，因病返貧問(wèn)題的迫切需要，但目前的覆蓋范圍以及報(bào)銷額度來(lái)看，對(duì)于新疆城市居民或參保人員而言，民眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧返貧的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)比較突出。
三、新疆城市大病保險(xiǎn)實(shí)施中存在的問(wèn)題
第一，新疆城市大病保險(xiǎn)保障對(duì)象不夠明確。針對(duì)新疆情況而言，目前試點(diǎn)推行的四地州，只有四個(gè)縣級(jí)城市，而縣級(jí)城市總?cè)丝诖蠹s為二百萬(wàn)人，但是新疆總?cè)丝跒橐磺Ф嗳f(wàn)，城市大病覆蓋范圍從城市人口角度來(lái)看，覆蓋范圍不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，農(nóng)村戶口人員按新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。
第二，新疆城市大病保險(xiǎn)的保障期限短，保障水平低。大病保險(xiǎn)政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保險(xiǎn)的保障期限短引起醫(yī)療效果低等一些問(wèn)題，所以應(yīng)提高保障水平和醫(yī)療效果。大病對(duì)民眾健康危害大、費(fèi)用高，有些大病參保者的患大病概率較低，大病患者大部分是癌癥和尿毒癥，這些患者能活多久是一個(gè)問(wèn)題，所以政府要改革大病保險(xiǎn)方案。
第三，新疆城市大病保險(xiǎn)的保障水平有限，報(bào)銷比率少，籌資能力有限。主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平差別很大，同時(shí)，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測(cè)算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此，國(guó)家層面對(duì)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結(jié)合實(shí)際，進(jìn)行科學(xué)測(cè)算后合理確定。支付比例按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一級(jí)，二級(jí)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%，60%，50%。提高認(rèn)識(shí)水平與政府的財(cái)力支持必然會(huì)影響大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡切實(shí)保障大病患者的基本醫(yī)療需求。
第四，新疆城市大病保險(xiǎn)醫(yī)療水平低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件不好，看病、買藥得排隊(duì)，排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)院機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人員的工作安排不合理，住院醫(yī)療設(shè)備不齊全，醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)低，職業(yè)道德低，同樣存在收“紅包”的現(xiàn)象。醫(yī)療人員明明知道有些大病治不好，但還要大病患者住院，因語(yǔ)言不通醫(yī)療人員的解釋不到位，有些醫(yī)療人員的責(zé)任心差，素質(zhì)低，有些醫(yī)院靠醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備提高醫(yī)院的實(shí)力與個(gè)人工資。住院后有些小病由于治療人員的醫(yī)療水不的原因變成大病。所以要堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件，提高操作方案與醫(yī)療人員的職業(yè)道德，醫(yī)療專業(yè)知識(shí)等。
第五，新疆城市大病保險(xiǎn)的宣傳力度。新疆城市居民與流動(dòng)人口的保險(xiǎn)意識(shí)低，家庭收入低，不愿意加入保險(xiǎn)，語(yǔ)言不通，文化素質(zhì)低，因?yàn)檫@些原因大部分大病患者的參保率低。參保手續(xù)困難，有些街道辦事處與社保局的宣傳方式與宣傳意識(shí)也存在一些不合理的現(xiàn)象。
四、對(duì)策建議
第一，加大對(duì)城市大病醫(yī)療的宣傳力度、對(duì)醫(yī)療實(shí)施主體機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)力度。要切實(shí)提高廣大群眾對(duì)醫(yī)療救助政策的知曉，通過(guò)廣播、電視、網(wǎng)站、宣傳欄、發(fā)放宣傳單、懸掛標(biāo)語(yǔ)等多種方式開展政策宣傳，讓廣大群眾了解大病保險(xiǎn)的政策，做到家喻戶曉，讓大病保險(xiǎn)對(duì)象，及時(shí)提出大病保險(xiǎn)申請(qǐng)，使政策真正受惠于民。
一至六級(jí)殘疾軍人按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
問(wèn)： 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以支付哪些醫(yī)療費(fèi)？
答：個(gè)人賬戶可以支付門（急）診醫(yī)療費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用、疫苗費(fèi)用、體溫計(jì)、血糖試紙、血壓計(jì)、輪椅、健康體檢、直系親屬參加居民醫(yī)保的費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)、近視眼矯形術(shù)、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復(fù)制片費(fèi)、圖文報(bào)告費(fèi)、煎藥費(fèi)、參加大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)等應(yīng)由個(gè)人繳費(fèi)的部分。
問(wèn)： 申請(qǐng)辦理門診特殊慢性病有哪些手續(xù)？
答：參保人員患有冠心病、高血壓?。ǜ呶＝M）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動(dòng)期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療的，可以申請(qǐng)辦理門診特殊慢性病。
參保人員持代辦醫(yī)院疾病診斷證明書、患者近期有關(guān)病史的小結(jié)性材料（包括習(xí)慣用藥及用量）；有關(guān)臨床化驗(yàn)單和/或輔助檢查單（可提供復(fù)印件，但必須有醫(yī)院蓋章）等材料向就診的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）申報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評(píng)審1次，從認(rèn)定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇。
問(wèn)： 職工醫(yī)保住院治療報(bào)銷比例是多少？
答：統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院治療實(shí)行分類報(bào)銷。
（1）甲類醫(yī)藥費(fèi)：在職人員、退休人員分別報(bào)銷85%、90%；
（2）乙類醫(yī)藥費(fèi)：在職人員、退休人員分別報(bào)銷75%、80%；
（3）丙類醫(yī)藥費(fèi)（500-5000元）：在職人員、退休人員分別報(bào)銷65%、70%；
（4）丙類醫(yī)藥費(fèi)（5000元以上）：在職人員、退休人員分別報(bào)銷50%、55%。
問(wèn)： 異地安置退休人員等如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？
答：異地安置退休人員（指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長(zhǎng)期跨省或在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員）、長(zhǎng)期在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外異地工作或異居住（3個(gè)月以上）人員需在工作或居住地就診的，應(yīng)按以下規(guī)定辦理異地就醫(yī)手續(xù)：
（1）參保人員可選擇3家長(zhǎng)期工作或居住地的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案的，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定降低統(tǒng)籌基金支付比例。
（2）參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再支付在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（3）參保人員返回參保地，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變更或取消備案。
問(wèn)： 哪些人員應(yīng)該參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
答：下列人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（1）城鎮(zhèn)未成年居民，包括學(xué)齡前兒童、未滿18周歲非在校人員。
（2）成年居民，不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
（3）在校學(xué)生，在廣西所有高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校等全日制就讀的學(xué)生以及托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童。
問(wèn)： 城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療享受什么待遇？
答：（1）參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人支付45%。
（2）門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元/人，超過(guò)年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。最高支付限額適時(shí)調(diào)整。
問(wèn)： 城鎮(zhèn)居民住院治療報(bào)銷比例是多少？
答：統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院治療實(shí)行分級(jí)報(bào)銷。
（1）一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷85%；
（2）一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%；
（3）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%；
（4）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%；
（5）經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)使用的體內(nèi)置入材料費(fèi)用5000元以下的，統(tǒng)籌基金支付40%。體內(nèi)置入材料費(fèi)用（含單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）5000元以上的，統(tǒng)籌基金支付30%。
問(wèn)： 住院治療個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
問(wèn)： 哪些單位應(yīng)參加生育保險(xiǎn)？
答：國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織以及其他社會(huì)組織及其職工或者雇工，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則參加生育保險(xiǎn)。用人單位按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
問(wèn)： 生育保險(xiǎn)待遇有哪些？
一、研究背景
這里主要透過(guò)上海市大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷，總結(jié)上海市大學(xué)生大病醫(yī)療保障相關(guān)政策的變化和發(fā)展。
1.上海市大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷
1953年1月，衛(wèi)生部的《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》將大學(xué)及?？茖W(xué)生納入公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的范圍，這表明大學(xué)生開始享受公費(fèi)醫(yī)療制度。
大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度下，受益大學(xué)生群體有限，且實(shí)行高校自管的辦法，各高校學(xué)生實(shí)際享受的醫(yī)療待遇差別較大，大學(xué)生一旦患大病重病社會(huì)共濟(jì)能力較弱。為了解決上述問(wèn)題，上海于2007年出臺(tái)了《關(guān)于完善本市普通高等院校學(xué)生醫(yī)療保障制度的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱2007年《完善意見(jiàn)》）。一方面，實(shí)現(xiàn)了大學(xué)生醫(yī)療保障制度對(duì)全市大學(xué)生的全覆蓋；另一方面，促使大學(xué)生醫(yī)療保障由學(xué)校保障到社會(huì)保障的轉(zhuǎn)型。
為了進(jìn)一步統(tǒng)籌我國(guó)的醫(yī)療保障制度，國(guó)務(wù)院辦公廳于2008年10月25日印發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見(jiàn)》）。根據(jù)國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件精神，2011年7月20日，上海市人力資源和社會(huì)保障局、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和上海市教育委員會(huì)等六個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于將本市大學(xué)生納入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》，這意味著大學(xué)生的醫(yī)療保障被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.上海市大學(xué)生大病醫(yī)療保障相關(guān)政策的變化
2007年《完善意見(jiàn)》的實(shí)施細(xì)則規(guī)定，大學(xué)生門診大病包括重癥尿毒癥門診透析，惡性腫瘤化學(xué)治療、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查，精神病以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療。2011年《關(guān)于將本市大學(xué)生納入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》沿用該大學(xué)生門診大病范圍。
通過(guò)2007年和2011年的改革，上海市大學(xué)生大病醫(yī)療保障有以下改進(jìn)：一是，覆蓋面擴(kuò)大。公費(fèi)醫(yī)療制度只覆蓋公辦高校及科研院所的本?？拼髮W(xué)生（含研究生）。2007年《完善意見(jiàn)》出臺(tái)以后，擴(kuò)展到包括民辦高校、系統(tǒng)行業(yè)辦高校的本?？粕约案鞲咝５母呗毶?。二是，設(shè)立專門的大病統(tǒng)籌資金。在公費(fèi)醫(yī)療制度下，不同公立高校之間缺乏大病統(tǒng)籌，一旦出現(xiàn)大病重病學(xué)生，高校負(fù)擔(dān)較重。2007年《完善意見(jiàn)》實(shí)施以后，設(shè)立了專門的住院及門診大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金，并實(shí)行全市集中統(tǒng)籌管理。大學(xué)生因門診大病發(fā)生的符合本市大學(xué)生醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，全部由市財(cái)政劃撥的統(tǒng)籌資金支付。2011年將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以后，改為由居民醫(yī)?；鹬Ц丁Ｈ?，簡(jiǎn)化了大學(xué)生大病就醫(yī)和結(jié)算流程。公費(fèi)醫(yī)療保障制度下，大學(xué)生需對(duì)治療大病發(fā)生的費(fèi)用先行墊付，回校后憑醫(yī)院收據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)賬單經(jīng)審核后報(bào)銷。2007年《完善意見(jiàn)》實(shí)施以后，大學(xué)生大病治療發(fā)生的符合本市大學(xué)生醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院記賬后，向所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，免去了大學(xué)生墊付大病治療費(fèi)用再進(jìn)行報(bào)銷的程序。
二、研究對(duì)象和方法
本研究采用問(wèn)卷調(diào)查和深度訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行，前者的結(jié)果主要進(jìn)行定量分析，后者的結(jié)果主要進(jìn)行定性分析。
問(wèn)卷調(diào)查以松江大學(xué)城七所高校和楊浦大學(xué)城四所高校的大學(xué)生為調(diào)查對(duì)象。根據(jù)這11所高校的實(shí)際人數(shù)，按比例選取800名大學(xué)生為樣本，發(fā)放問(wèn)卷800份。 經(jīng)過(guò)對(duì)問(wèn)卷的后期檢查，發(fā)現(xiàn)部分問(wèn)卷基本信息不明或答題不符合規(guī)范予以剔除，最終實(shí)際有效問(wèn)卷796份，實(shí)際有效率99.5%。在有效樣本中，性別比例基本均衡，男生占46.36%，女生占53.64%；層次分別合理，本科生占48.35%，研究生占36.02%，博士占15.63%。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括大學(xué)生的個(gè)人基本信息，健康狀況，家庭經(jīng)濟(jì)狀況，大學(xué)生對(duì)門診大病待遇政策了解程度和信心，商業(yè)保險(xiǎn)參保意愿，校園大病捐助等。
深度訪談以校醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人、學(xué)工辦工作人員、患大病的大學(xué)生和醫(yī)療保障中心工作人員為訪談對(duì)象，采用半結(jié)構(gòu)型的訪談方式進(jìn)行。訪談的內(nèi)容主要包括患大病學(xué)生人數(shù)統(tǒng)計(jì)、各類大病病種患病人數(shù)，門診大病就醫(yī)與結(jié)算政策，大學(xué)生參加商業(yè)保險(xiǎn)情況，大病救助基金及對(duì)患大病學(xué)生的救助額度。
三、上海市大學(xué)生大病醫(yī)療保障問(wèn)題分析
通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和訪談，發(fā)現(xiàn)上海市大學(xué)生大病醫(yī)療保障目前主要存在以下幾方面的問(wèn)題：
1.高校宣傳工作存在不足，大學(xué)生對(duì)門診大病待遇政策的了解少
高校是連接大學(xué)生和國(guó)家的紐帶，在向大學(xué)生傳達(dá)國(guó)家大病醫(yī)保政策方面具有無(wú)可替代的作用，然而在實(shí)際工作中卻普遍存在著宣傳不足的問(wèn)題。學(xué)校的宣傳工作主要集中在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和健康常識(shí)方面，對(duì)大病的相關(guān)宣傳較少。雖然校醫(yī)務(wù)室會(huì)在走廊張貼有關(guān)大病報(bào)銷程序和定點(diǎn)醫(yī)院的海報(bào)，但并不全面。
由于了解渠道有限和大學(xué)生自身的原因，大學(xué)生對(duì)門診大病待遇政策的了解程度不榮樂(lè)觀。例如，一患惡性腫瘤的同學(xué)在自己被確診以后，才問(wèn)清門診大病待遇和報(bào)銷程序。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也顯示，79.9%的大學(xué)生不知道到校醫(yī)務(wù)室開具住院及門診大病結(jié)算憑證所需證件及材料；12.5%的大學(xué)生只是知道所需的部分證件及材料；只有7.6%的大學(xué)生清楚知道所需證件及材料。
2.大學(xué)生抵御大病風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，參加商業(yè)保險(xiǎn)的積極性不高
問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，大學(xué)生的月生活費(fèi)用在500元以下的占1%，在500元～1000元的占33.8%，在1000元～1500元的最多，占到38.2%，1500元以上的占18%，其中75.6%的被調(diào)查者的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源來(lái)自父母及親屬。68.78%學(xué)生的家庭人均月收入在2000元以下，這樣的經(jīng)濟(jì)承受能力基本可以支撐大學(xué)生的學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)，但難以抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)。大學(xué)生一旦發(fā)生大病，不僅阻礙其順利完成學(xué)業(yè)，也給家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。
雖然大學(xué)生抵御大病風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，但是大學(xué)生群體普遍身體素質(zhì)較好、患大病機(jī)率小的特征，致使參加商業(yè)保險(xiǎn)的積極性不高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，69%的大學(xué)生就醫(yī)頻率在2次以下，21.3%的大學(xué)生年就醫(yī)頻率在3—5次之間，只有4.7%的大學(xué)生年就醫(yī)頻率在5次以上，5%的大學(xué)生記不清楚。大學(xué)生患病的種類主要集中在感冒、發(fā)燒等日常小病。這表明大學(xué)生群體身體素質(zhì)較好，患大病機(jī)率小。但這也使大部分大學(xué)生心存僥幸，認(rèn)為大病離自己很遙遠(yuǎn)，因而參加商業(yè)保險(xiǎn)的積極性不高。（如表1所示）
3.缺乏有效的大病救助機(jī)制，大病醫(yī)療保障體系間缺乏有效銜接
被調(diào)查者中有高達(dá)93.97%的學(xué)生碰到過(guò)為患嚴(yán)重疾病學(xué)生募捐，這表明大病醫(yī)療保障體系尚不完善。當(dāng)詢問(wèn)如果碰到為患嚴(yán)重疾病學(xué)生募捐的情況，有87.9%的學(xué)生表示會(huì)為募捐對(duì)象募捐。這一數(shù)字說(shuō)明，學(xué)生中的互助意識(shí)還是強(qiáng)的。然而，通過(guò)以往案例發(fā)現(xiàn)，校園募捐到的資金對(duì)患大病學(xué)生而言可謂杯水車薪。加之校園募捐具有太多的不確定性，因此不能作為長(zhǎng)久之計(jì)。這也說(shuō)明建立一個(gè)有效的大學(xué)生大病救助機(jī)制勢(shì)在必行。
目前大學(xué)生的大病醫(yī)療保障體系主要以醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充。在實(shí)際運(yùn)行中，大學(xué)生大病醫(yī)療保障體系間相互獨(dú)立，缺乏有效的銜接：發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)記賬和報(bào)銷；患大病大學(xué)生若購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)，需出院后攜帶相關(guān)憑證到學(xué)校負(fù)責(zé)商業(yè)保險(xiǎn)的相關(guān)部門進(jìn)行商業(yè)理賠，例如，華東政法大學(xué)是由學(xué)生事務(wù)中心負(fù)責(zé)，復(fù)旦大學(xué)是研工部、學(xué)工部負(fù)責(zé)；經(jīng)濟(jì)困難的患大病學(xué)生則需到所在學(xué)校、上海紅十字會(huì)或民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助。
4.享受門診大病待遇須以個(gè)人繳費(fèi)為前提，大病報(bào)銷范圍有限
患大病大學(xué)生享受門診大病待遇需以個(gè)人繳費(fèi)為前提，即患大病大學(xué)生若不繳費(fèi)，就不能享受大病待遇。即使補(bǔ)繳，屬于零星繳費(fèi)的范疇，設(shè)置等待期，等待期滿后方可享受居民門診大病醫(yī)保待遇。
重大疾病在一定程度上與遺傳基因和生活習(xí)慣有關(guān)，且具有一定的潛伏期。因此，大病醫(yī)療保障須強(qiáng)調(diào)預(yù)防又治止于蔓延。然而，根據(jù)2007年《完善意見(jiàn)》的實(shí)施細(xì)則的相關(guān)規(guī)定，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病范圍主要包括重癥尿毒癥門診透析，惡性腫瘤化學(xué)治療，精神病以及血友病、再生障礙性貧血等重大疾病的門診治療。有些花費(fèi)較大的病種不在門診大病的可報(bào)銷范圍，例如，良性腫瘤、結(jié)腸炎、乙肝等就被排除在外。
5.大病就醫(yī)可選擇的定點(diǎn)醫(yī)院有限，轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)繁瑣
通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析各高校患大病學(xué)生人數(shù)和各類大病病種患病人數(shù)發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生所患大病病種主要集中在惡性腫瘤和精神疾病。事實(shí)上，各高校選定的定點(diǎn)醫(yī)院雖然包括了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但多為綜合類醫(yī)院，專業(yè)性不強(qiáng)，醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)水平不能完全滿足患大病大學(xué)生的治療需求，且數(shù)額有限。
大學(xué)生需門診大病治療的，需由醫(yī)院出具大病醫(yī)療證明，然后學(xué)生在校醫(yī)院辦理大病結(jié)算憑證在指定醫(yī)院就診。除此之外，大病具有治療時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，然而門診大病結(jié)算憑證有效期僅為6個(gè)月，超過(guò)有效期后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個(gè)月內(nèi)需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)重新開具門診大病憑證。具體轉(zhuǎn)診就醫(yī)程序如圖1所示。
四、對(duì)策
根據(jù)前文關(guān)于大學(xué)生大病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及存在問(wèn)題的分析，提出以下改進(jìn)的建議。
1.高校做好大病的宣傳工作，大學(xué)生提升自我預(yù)防的意識(shí)
針對(duì)學(xué)校大病宣傳工作存在的不足，建議學(xué)校加強(qiáng)對(duì)大病預(yù)防及大病醫(yī)療保障的宣傳工作。例如，在醫(yī)務(wù)室走廊放置宣傳手冊(cè)、宣傳頁(yè)，在墻壁上張貼宣傳海報(bào)，內(nèi)容應(yīng)包括大病病種和如何發(fā)現(xiàn)及預(yù)防，學(xué)校開具門診大病結(jié)算憑證所需材料，報(bào)銷程序及需要注意的事項(xiàng)等；同時(shí)在學(xué)校網(wǎng)頁(yè)上公示相關(guān)內(nèi)容。更重要的是，大學(xué)生需提高大學(xué)生的自我預(yù)防和自我保護(hù)的意識(shí)，應(yīng)主動(dòng)去了解相關(guān)的信息，包括相關(guān)的政策文件、各種宣傳資料等。不能只有在遇到問(wèn)題時(shí)，再去了解，這樣只會(huì)誤人誤事。除此之外大學(xué)生應(yīng)養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，經(jīng)常體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抵抗力，遠(yuǎn)離疾病的侵害。
2.健全大病醫(yī)療保障體系，加強(qiáng)各層次間的銜接
正所謂“一人得大病，全家陷入困境”。針對(duì)大部分學(xué)生抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力弱、參加商業(yè)保險(xiǎn)積極性不高和缺乏有效大病救助機(jī)制，建議高校在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本校近幾年患大病學(xué)生的平均人數(shù)購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)，并建立專門的大病醫(yī)療救助基金。政府對(duì)于超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇的報(bào)銷限額，依然沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力繼續(xù)醫(yī)治的大學(xué)生，承擔(dān)資金兜底的責(zé)任，以全方位減輕患大病學(xué)生治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于商業(yè)大病保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助的資金來(lái)源問(wèn)題，學(xué)?？梢栽谛Ｓ丫栀?zèng)中劃出一部分，同時(shí)鼓勵(lì)民間組織、企業(yè)家多向高校捐助。
大病具有病情嚴(yán)重、病期較長(zhǎng)、費(fèi)用高昂三大特征，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)需要相應(yīng)的綠色通道，以便獲得及時(shí)的診療。因此，針對(duì)大病醫(yī)療保障體系間缺乏有效銜接，建議協(xié)同推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等支付方式的改革，例如建立大病商業(yè)保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理賠、救助合作關(guān)系，以切實(shí)為大學(xué)生提供溫馨、便捷的服務(wù)。
3.取消門診大病待遇的“門檻”，適當(dāng)增加大病報(bào)銷范圍
2011年，上海市將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，大學(xué)生實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，大學(xué)生住院和門診大病醫(yī)療納入居民醫(yī)保，其政府補(bǔ)助按原標(biāo)準(zhǔn)（2007年《完善意見(jiàn)》，住院及門診大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金由市財(cái)政按每生每年度50元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）核撥至居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用。在實(shí)際操作中，患大病大學(xué)生享受門診大病待遇需以個(gè)人繳費(fèi)為前提，即使補(bǔ)繳，也需等待3個(gè)月，才可享受居民醫(yī)保待遇。筆者認(rèn)為市政府已針對(duì)大學(xué)生住院和門診大病醫(yī)療繳費(fèi)進(jìn)行了補(bǔ)助，解決了大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金的來(lái)源問(wèn)題，因此，建議取消享受門診大病待遇的“門檻”，以切實(shí)保障大學(xué)生的大病醫(yī)保權(quán)益。
針對(duì)大病報(bào)銷范圍有限的問(wèn)題，建議根據(jù)大學(xué)生普通門診費(fèi)用的結(jié)余，適當(dāng)擴(kuò)大大學(xué)生大病報(bào)銷范圍，將有些花費(fèi)較大的病種納入門診大病的可報(bào)銷范圍，例如良性腫瘤，乙肝，急性肺炎，腎炎和急性闌尾炎等。
4.合理選定和增加定點(diǎn)醫(yī)院，優(yōu)化報(bào)銷程序
針對(duì)各高校規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院有限、專業(yè)性不強(qiáng)的問(wèn)題，建議各高校在選定定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)根據(jù)近幾年患大病學(xué)生的患病病種和人數(shù)確定，或者通過(guò)征求患大病學(xué)生意見(jiàn)確定，而不是直接劃定比較好的綜合類醫(yī)院。除此之外，可以借鑒所在區(qū)選定的定點(diǎn)醫(yī)院，適當(dāng)增加定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量和范圍。
針對(duì)結(jié)算憑證有效期短的問(wèn)題，建議適當(dāng)延長(zhǎng)結(jié)算憑證的有效期，例如，將結(jié)算憑證有效期延長(zhǎng)為一年。針對(duì)報(bào)銷程序繁瑣的問(wèn)題，建議借鑒城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)辦法，為大學(xué)生辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
注釋：
①11所高校樣本分配如下：華東政法大學(xué)（80份）、上海外國(guó)語(yǔ)大學(xué)（75份）、上海工程技術(shù)大學(xué)（85份）、上海東華大學(xué)（105份）、上海視覺(jué)藝術(shù)學(xué)院（30份）、上海立信會(huì)計(jì)學(xué)院（50份）和上海對(duì)外貿(mào)易學(xué)院（40份）、復(fù)旦大學(xué)（105份）、同濟(jì)大學(xué)（100份）、上海財(cái)經(jīng)大學(xué)（70份）、上海理工大學(xué)（60份）。
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注：本文章系華東政法大學(xué)研究生社會(huì)調(diào)研項(xiàng)目成果
作者簡(jiǎn)介：
路聰（1989—），女，漢族，河南開封，華東政法大學(xué)，在讀碩士，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障。
先看病后付費(fèi)在中國(guó)為何實(shí)現(xiàn)困難？有關(guān)方面稱的“患者的誠(chéng)信問(wèn)題”是個(gè)偽命題。逃單在任何國(guó)家都是有的。在中國(guó)因?yàn)獒t(yī)保的投資水平不同，醫(yī)保的監(jiān)管也不到位，醫(yī)療的規(guī)范化也有問(wèn)題，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題也很大，很難單獨(dú)說(shuō)患者的誠(chéng)信問(wèn)題。先看病后付費(fèi)如何實(shí)行？其實(shí)是要先有醫(yī)?！邦A(yù)付費(fèi)”制度，就是衛(wèi)生部沒(méi)有強(qiáng)調(diào)的控費(fèi)制度，如果醫(yī)院開大處方怎么辦？不能離開這個(gè)談醫(yī)保付費(fèi)。目前的中國(guó)醫(yī)改應(yīng)先練好內(nèi)功，將包括醫(yī)保監(jiān)管制度、醫(yī)院控費(fèi)制度、醫(yī)院治療規(guī)范化等主要的工作做好。而不應(yīng)該向百姓推行什么新制度，許什么愿。
更關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)真正的全民醫(yī)保。目前的“醫(yī)保全覆蓋”指的是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保以及新農(nóng)合制度這三個(gè)方面。有數(shù)據(jù)稱目前的醫(yī)保覆蓋有90%以上，這是不準(zhǔn)確的。所謂的“世界上最大的醫(yī)療保障體系”只是一種說(shuō)法，職工醫(yī)保是可以做到覆蓋的，一年有2000多元的投資能力，城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保也好一些，能達(dá)到人均500-600元。而嚴(yán)格說(shuō)起來(lái)，新農(nóng)合一年每人只有240元，還談不上醫(yī)療保障。中國(guó)的問(wèn)題在于沒(méi)有真正意義上的全民醫(yī)保，所以預(yù)付費(fèi)制度還不能實(shí)現(xiàn)。
中國(guó)不算全民醫(yī)保國(guó)家，而稱作“醫(yī)保全覆蓋”，日本也是類似的說(shuō)法，但其實(shí)施上全民性更強(qiáng)。不妨看下日本是如何做到預(yù)付費(fèi)制度的。
日本有多種類醫(yī)保，不同的醫(yī)保覆蓋了全國(guó)所有居民。這與我國(guó)情況相似，也是“醫(yī)保全覆蓋”。日本1961年實(shí)現(xiàn)了全民加入公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度及養(yǎng)老金制度。此后在高度經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)下，建立了包括母子福利、兒童福利，針對(duì)疾病和受傷的“醫(yī)療保險(xiǎn)”，以及“勞動(dòng)保險(xiǎn)”，上年紀(jì)時(shí)或者遭遇疾患時(shí)等情況下支付年金的“年金保險(xiǎn)”，以及隨著年齡增加需要護(hù)理時(shí)的“護(hù)理保險(xiǎn)”等，實(shí)現(xiàn)了從“出生到死亡”一整套社會(huì)保障福利制度。
日本的醫(yī)療保險(xiǎn)大體可分為四個(gè)部分：一是由保險(xiǎn)協(xié)會(huì)主辦的“中小企業(yè)聯(lián)合保險(xiǎn)”，中小企業(yè)職工參保，中央財(cái)政投入16.4%，余下的被保險(xiǎn)人和雇主各承擔(dān)一半。二是各個(gè)大企業(yè)單獨(dú)主辦的健康保險(xiǎn)，企業(yè)繳的比例大，個(gè)人比例低，這也是大企業(yè)吸引人才的辦法之一。三是900萬(wàn)公務(wù)員參?！肮矟?jì)組合”。四是“地方國(guó)民健康保險(xiǎn)”，由地方政府主辦，個(gè)體工商業(yè)者、農(nóng)民、靠年金生活者和非正式雇傭的臨時(shí)工等參保?！暗胤絿?guó)民健康保險(xiǎn)”由中央財(cái)政負(fù)擔(dān)41%，地方財(cái)政負(fù)擔(dān)9%，被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)50%。此外，還有后期高齡者醫(yī)療制度，約1400萬(wàn)75歲以上高齡老人在保。極貧困人口，政府則代交醫(yī)療保險(xiǎn)金。因此，日本的醫(yī)保機(jī)構(gòu)數(shù)量很多。雖然有數(shù)千家醫(yī)保機(jī)構(gòu)，但籌資能力、醫(yī)療保障的水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻沒(méi)有差別，是相同的。
我曾問(wèn)日本首相等政府高級(jí)官員，在醫(yī)療上有什么特殊的服務(wù)嗎？回答說(shuō)：“除天皇在皇宮里有家小醫(yī)院外，從首相、大臣、公務(wù)員到企業(yè)職工、農(nóng)民、店員，得到的醫(yī)療服務(wù)和用藥水平都是相同的?！币?yàn)檫M(jìn)入這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的各醫(yī)保機(jī)構(gòu)（法人）付費(fèi)和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有醫(yī)院看病，只按醫(yī)保規(guī)定付費(fèi)就可以了。如參保人工作或居住地變動(dòng)，醫(yī)保也可以順利轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出。
只有自付和聯(lián)合體結(jié)算，沒(méi)有“報(bào)銷”環(huán)節(jié)
在日本，醫(yī)保和醫(yī)院（病院）、藥局的結(jié)算，有一套非常復(fù)雜的結(jié)算方式和系統(tǒng)，主要是以點(diǎn)數(shù)來(lái)計(jì)算，再換算成金額。
患者的付費(fèi)方式比較簡(jiǎn)單，因?yàn)樗嗅t(yī)療和用藥（約4萬(wàn)品種規(guī)格的處方藥）都納入醫(yī)保。只需自付部分費(fèi)用即可。根據(jù)年齡不同規(guī)定也有不同，最小的孩子與最老的老人，自付比例最低。日本《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)給付的范圍：醫(yī)療費(fèi)、看護(hù)費(fèi)、住院伙食費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、轉(zhuǎn)送費(fèi)的支付；傷病津貼的支付；喪葬費(fèi)的支付；一次性育兒津貼的支付；生育津貼的支付；家庭療養(yǎng)費(fèi)、家庭上門護(hù)理療養(yǎng)費(fèi)及家庭轉(zhuǎn)送費(fèi)的支付等等。同時(shí)對(duì)超高額自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用也規(guī)定了二次減免的辦法，患者住院時(shí)還可獲得相關(guān)補(bǔ)助津貼?？床≈委煱l(fā)生的費(fèi)用除個(gè)人需按比例支付外，其余不必個(gè)人去“報(bào)銷”，由醫(yī)院、藥局與各個(gè)醫(yī)保組織和聯(lián)合體結(jié)算。經(jīng)審查后，一個(gè)月內(nèi)資金可以劃撥到醫(yī)院或藥局。一般審核是統(tǒng)一由第三方進(jìn)行，支付則由各醫(yī)?；鸹蚵?lián)合體。
醫(yī)保承擔(dān)了絕大部分費(fèi)用，而且不像中國(guó)有最高報(bào)銷限額，而是“無(wú)限責(zé)任”。問(wèn)題的關(guān)鍵在于控制醫(yī)療和藥品支出的費(fèi)用。醫(yī)生通過(guò)處方獲該得“處方費(fèi)”，與藥價(jià)和藥品的數(shù)量無(wú)關(guān)。社會(huì)藥局（藥店）藥師指導(dǎo)病人如何用藥，并監(jiān)督醫(yī)生的處方，也可以把醫(yī)生開的高價(jià)藥換成價(jià)格低的仿制藥。藥局不靠賣藥獲利，而是通過(guò)藥師指導(dǎo)病人的服務(wù)獲得藥品的“調(diào)劑費(fèi)”等。這樣的“處方費(fèi)”、“診療費(fèi)”和“調(diào)劑費(fèi)”都由醫(yī)院或藥局向醫(yī)保申報(bào)獲得補(bǔ)償。
不過(guò)必須提醒你的是：能否獲得理賠，還在于你能否證明相應(yīng)事實(shí)和損失的發(fā)生。對(duì)于保險(xiǎn)公司可能在出險(xiǎn)后想盡辦法減少賠償金額或拒賠的情況，你在旅途中的相關(guān)憑證（例如航空公司證明、醫(yī)療證明等）如得到妥善收集，獲得賠付或通過(guò)訴訟手段得到理賠會(huì)更為便捷。
Q有了社會(huì)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)，還想買些商業(yè)健康險(xiǎn)，但又覺(jué)得一年數(shù)千元的保費(fèi)有點(diǎn)高，有可能使用醫(yī)保卡余額購(gòu)買嗎？
A可以的，但目前只有很少的城市開通了這種業(yè)務(wù)，例如蘇州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額在3000元以上6000元以下的，可將1000元以內(nèi)的個(gè)人賬戶資金用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)；往年結(jié)余金額在6000元以上的，可按2000元限額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。即便如此，醫(yī)?？ǖ挠囝~也只能購(gòu)買指定保險(xiǎn)公司指定險(xiǎn)種的保險(xiǎn)，例如以前所說(shuō)的蘇州醫(yī)?？?，就僅能購(gòu)買太平洋壽險(xiǎn)蘇州分公司的“吉祥安康”大病保障產(chǎn)品，客觀來(lái)說(shuō)，自由度不算高。
不過(guò)，除蘇州以外，廣東省中山、湛江等地也在推行醫(yī)?？ㄓ囝~購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策，相信會(huì)有越來(lái)越多的商業(yè)保險(xiǎn)品種供你選擇。
Q相對(duì)美股低迷，近來(lái)日股表現(xiàn)不錯(cuò)，國(guó)內(nèi)可有直接投資的渠道？通過(guò)什么方式可以投資？投資風(fēng)險(xiǎn)幾何？
A今年全球股市漲多跌少，特別是以日本、美國(guó)股市為代表的成熟市場(chǎng)，收益遠(yuǎn)超新興市場(chǎng)和A股市場(chǎng)。日本股市在過(guò)去半年中，上漲幅度高達(dá)50%，但宏觀來(lái)看，上漲行情具有不確定性，不宜作為長(zhǎng)期投資的首選，如果能夠承受風(fēng)險(xiǎn)，不妨短期介入，投機(jī)一把。
從日元和日股的走勢(shì)來(lái)看，近一階段，日股行情還不會(huì)中止，但是越臨近年底，風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)越高。但目前國(guó)內(nèi)幾乎沒(méi)有投資日股的通道，因此你也只能選擇香港市場(chǎng)公開發(fā)售的日股基金進(jìn)行投資。不過(guò)，考慮到日元貶值的因素，如果日股上漲的速率低于日元貶值，你很可能會(huì)陷入贏了股票、賠了鈔票的尷尬，因此，建議選擇以美元計(jì)價(jià)的日股基金，例如景順日本動(dòng)力基金等。此外，香港市場(chǎng)的日股ETF僅有一只，可短期持有，抓緊時(shí)間盡享日股上漲的“福利”。
Q白天工作特忙，因此對(duì)金交所的周五夜市、銀行的理財(cái)夜市等項(xiàng)目很感興趣，如何交易？有什么技巧？
A對(duì)黃金這樣的全球化投資產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，夜間正是歐美的開市時(shí)間，對(duì)市場(chǎng)價(jià)格更具主導(dǎo)性。黃金夜市橫跨兩天，需要注意區(qū)分交易日與工作日，延期交易的資金結(jié)算為T+1個(gè)工作日，周五夜市算入下周一交易，因此周五日間持有的倉(cāng)位將進(jìn)入含周末在內(nèi)3天的遞延費(fèi)結(jié)算。貴金屬交易風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)專業(yè)知識(shí)也有較高要求，如果你希望進(jìn)行穩(wěn)健投資，銀行理財(cái)夜市是更好的選擇。
現(xiàn)在也有不少銀行開設(shè)網(wǎng)銀、手機(jī)銀行理財(cái)夜市交易頻道，開市時(shí)間在晚8點(diǎn)左右，會(huì)推出獨(dú)家發(fā)售，或收益率方面的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品。你可以關(guān)注光大銀行理財(cái)夜市的“逢8專屬高收益產(chǎn)品”，每逢8號(hào)、18號(hào)、28號(hào)推出的較高收益理財(cái)產(chǎn)品。浦發(fā)銀行理財(cái)夜市的“Q點(diǎn)理財(cái)”每周一晚8點(diǎn)至次日早8點(diǎn)發(fā)行，支持手機(jī)銀行、網(wǎng)銀認(rèn)購(gòu)，每周推出期限分別為1個(gè)月、3個(gè)月的兩款產(chǎn)品，收益率比柜面發(fā)售產(chǎn)品略高，投資起點(diǎn)金額為5萬(wàn)元人民幣。
Q我是個(gè)金銀幣收藏投資者，近幾年也累積了不少藏品，目前國(guó)際市場(chǎng)黃金白銀價(jià)格大跌，我該如何應(yīng)對(duì)？
A決定金銀幣價(jià)格的因素有很多，其中包括金銀幣的題材、設(shè)計(jì)、制造工藝、發(fā)行量、發(fā)行模式、金銀價(jià)格、消耗沉淀、品相、溢價(jià)程度等。在眾多影響金銀幣價(jià)格的因素當(dāng)中，黃金價(jià)格和白銀價(jià)格是金銀幣的價(jià)格基礎(chǔ)。不必太擔(dān)心，國(guó)際市場(chǎng)貴金屬價(jià)格暴跌，對(duì)投資金銀幣的影響，并沒(méi)有你想象的那么大。
應(yīng)對(duì)之策，一是介入的時(shí)間有講究，一是選擇的品種有講究。國(guó)際市場(chǎng)上，貴金屬價(jià)格在經(jīng)過(guò)連續(xù)暴跌后，往往會(huì)有階段性反彈行情，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候選擇2013版的1盎司熊貓金幣，參與短線反彈的操作，也可博取短線利潤(rùn)。長(zhǎng)期而言，那些在底部徘徊時(shí)間比較長(zhǎng)、對(duì)黃金價(jià)格暴跌已經(jīng)沒(méi)有什么反應(yīng)的部分金銀紀(jì)念幣品種，不妨收藏持有。待今后金銀幣市場(chǎng)行情轉(zhuǎn)強(qiáng)，這些金銀幣品種往往就會(huì)領(lǐng)先上漲。金銀幣市場(chǎng)的疲軟，威脅最大的是紀(jì)念幣中的新品種，因此，密切跟蹤和關(guān)注黃金價(jià)格走勢(shì)是關(guān)鍵。
Q購(gòu)房商業(yè)貸款有低息的，怎樣申請(qǐng)？有哪些問(wèn)題？
A申請(qǐng)房貸時(shí)，貸款種類、申請(qǐng)方式和還款形式都要結(jié)合個(gè)人財(cái)務(wù)狀況。獲得低息貸款當(dāng)然好，最大的問(wèn)題是你也許用不了太久！
雙周貸每2周還款1次；氣球貸利用比較短的貸款周期來(lái)計(jì)算利息，也就是說(shuō)貸款周期越短，利率就越低。以3年期貸款利率計(jì)算月利息，肯定低于5年期貸款產(chǎn)生的月利息。這類低息房貸產(chǎn)品是銀行吸引客戶的方式。3年過(guò)去需要再提交申請(qǐng)，銀行再次審批并且通過(guò)，才能發(fā)放下一個(gè)周期的貸款。如不能通過(guò)審核，將給你的財(cái)務(wù)帶來(lái)不小的麻煩。而在這期間，如果你的職業(yè)、收入、資產(chǎn)狀況等發(fā)生變化，都可能導(dǎo)致審批通不過(guò)。即使申請(qǐng)資格未變，小型股份制商業(yè)銀行政策的連貫性也難以保證，兩三年后執(zhí)行的政策和審批標(biāo)準(zhǔn)都可能發(fā)生變化，也會(huì)導(dǎo)致申請(qǐng)通不過(guò)。因?yàn)檎咦兓湍阕陨項(xiàng)l件變化導(dǎo)致申請(qǐng)被拒，銀行會(huì)要求你轉(zhuǎn)為普通房貸。因?yàn)槲輿r發(fā)生變化導(dǎo)致貸款申請(qǐng)被拒，后果會(huì)是銀行要求你一次性還清所有余款。
Q妹妹去香港讀書，準(zhǔn)備趁學(xué)業(yè)之余做奢侈品代購(gòu)，我在內(nèi)地幫她收款轉(zhuǎn)發(fā)，以后經(jīng)常要發(fā)生錢款往來(lái)，哪種匯款最快最方便？
A與國(guó)際速匯業(yè)務(wù)相比，設(shè)有海外分支網(wǎng)點(diǎn)的銀行所采用的內(nèi)部平臺(tái)匯款業(yè)務(wù)更適合你的需要，比較之后，我們建議以下幾家銀行的匯款服務(wù)不妨關(guān)注一下。東亞銀行的內(nèi)地香港間快速匯款，可通過(guò)柜臺(tái)或網(wǎng)銀快速匯款，每個(gè)工作日的9：00-15：00匯款，資金可以迅速到賬，支持港幣及美元，手續(xù)費(fèi)為匯款金額的1‰，最低20港元，最高1000港元。中國(guó)銀行“中銀快匯”，實(shí)現(xiàn)三地雙向快匯，便于在香港、澳門與內(nèi)地之間迅速靈活地調(diào)撥資金，覆蓋面廣，指定時(shí)間到柜辦理，當(dāng)天到賬，支持人民幣、美元及港元，內(nèi)地網(wǎng)點(diǎn)的手續(xù)費(fèi)為匯款金額的1‰，最高不超過(guò)人民幣250元，最低為人民幣20元。工銀亞洲“匯款通”，專門為香港與內(nèi)地的企業(yè)和個(gè)人而設(shè)，內(nèi)地通達(dá)的城市為北京、上海和廣州，中午12點(diǎn)前辦理，款項(xiàng)下午匯達(dá)；若在下午匯款，款項(xiàng)將于第2個(gè)銀行工作日匯達(dá)。
如今，醫(yī)保覆蓋面越來(lái)越廣，許多人治病可報(bào)銷，但蘇永泉這種簡(jiǎn)便、廉價(jià)、有效，不使用抗生素的治病方式，卻得不到醫(yī)保制度的鼓勵(lì)。
比如。一個(gè)患肺炎的嬰兒，蘇永泉用針灸(每次收10元或20元，看家長(zhǎng)意愿)、按摩(每次30元)和麻杏石甘湯(小兒用量少，藥費(fèi)約需1元左右)就能治好，但醫(yī)保不會(huì)給患兒報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)；假如他到各大醫(yī)院去，檢查、治療、藥費(fèi)花一兩千，只要參保，就會(huì)從醫(yī)保基金中給予報(bào)銷。至于能否治好，醫(yī)保單位絕不過(guò)問(wèn)。
這是現(xiàn)行三大醫(yī)保體系(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的一個(gè)共同特性：在定點(diǎn)醫(yī)院住院，花錢多就可報(bào)銷，花錢越多，醫(yī)保報(bào)銷越多；實(shí)在太多，超過(guò)報(bào)銷上限也不怕，還可申請(qǐng)大病救助。但如果治同一種病，花錢少，沒(méi)住院，用偏方兒就能治好，對(duì)不起，醫(yī)保不鼓勵(lì)，不會(huì)給你報(bào)一分錢!
“鼓勵(lì)浪費(fèi)”?
“這是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系中一個(gè)巨大的方向性錯(cuò)誤，它在客觀上起的作用就是鼓勵(lì)大治療，鼓勵(lì)多花錢，它對(duì)多年來(lái)的看病貴問(wèn)題起到的是一種助推作用。一個(gè)病人總的醫(yī)療費(fèi)用高了，不管這錢是患者個(gè)人出，還是醫(yī)?；鹬Ц?，醫(yī)院的利潤(rùn)都必然提高啊!”山西省衛(wèi)生廳中醫(yī)管理局局長(zhǎng)文淵說(shuō)。
文認(rèn)為，這種不講效益的醫(yī)保體系，事實(shí)上排斥以“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”為特點(diǎn)的中醫(yī)藥治療路徑。衛(wèi)生部公布的2008年報(bào)顯示，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用，綜合醫(yī)院為131元，而中醫(yī)(綜合)醫(yī)院為101元；西醫(yī)醫(yī)院職工人均年業(yè)務(wù)毛收入達(dá)到20萬(wàn)元，中醫(yī)醫(yī)院人均只有14萬(wàn)元。收費(fèi)過(guò)于廉價(jià)導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院“西化”現(xiàn)象嚴(yán)重。國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，2007年，中醫(yī)院年中藥銷售只占33％，而在中醫(yī)醫(yī)院藥品住院收入中，西藥收入是中藥的6倍。“有關(guān)政策問(wèn)題不解決，比如醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)栴}，不將中醫(yī)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，增加中醫(yī)院診療收費(fèi)項(xiàng)目，中醫(yī)院將難以生存下去?！?/p>
文淵感慨現(xiàn)行醫(yī)保制度帶來(lái)更嚴(yán)重的危害是造成醫(yī)保基金和個(gè)人經(jīng)濟(jì)的重大浪費(fèi)，造成醫(yī)療資源的濫用，并給無(wú)數(shù)患者帶來(lái)不必要的痛苦及身體損害，“不論誰(shuí)花的錢，也沒(méi)有人愿意去多住院、多做檢查、多吃藥，那是占便宜嗎?”
那么，醫(yī)保是否設(shè)計(jì)了“花盡可能少的錢，達(dá)到盡可能好的健康效果”的支付機(jī)制呢?“我們不負(fù)責(zé)審查，也沒(méi)法審查醫(yī)療技術(shù)路線的適宜性、臨床路徑的適宜性。我們管的，主要是醫(yī)院要按照物價(jià)局規(guī)定收費(fèi)，費(fèi)用符合價(jià)格規(guī)定的，我們即按目錄給予報(bào)銷?！鄙轿魇♂t(yī)保管理服務(wù)中心主任賀曉云說(shuō)。該中心負(fù)責(zé)山西省直單位醫(yī)保的結(jié)算、審核與支付，并負(fù)責(zé)宏觀指導(dǎo)全山西省城鎮(zhèn)醫(yī)保的管理與使用。
醫(yī)?；鹗侨鐣?huì)的錢，是公共財(cái)產(chǎn)，使用醫(yī)?；痣y道不應(yīng)該講求效益，“花最少的錢買更多人的更大健康”?對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，賀認(rèn)為這是全國(guó)各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)普遍的難題。醫(yī)保管理屬于勞動(dòng)與社會(huì)保障部門，醫(yī)療服務(wù)管理屬于衛(wèi)生部門，“簡(jiǎn)單說(shuō)，醫(yī)保中心就是單管花錢的，至于這個(gè)錢花得到底應(yīng)該不應(yīng)該，一種藥該不該開，一種檢查該不該做，一個(gè)病患該不該花這么多錢來(lái)治，是不是還有更簡(jiǎn)便，更有效，痛苦更少的治療途徑，這些都太專業(yè)了，醫(yī)保部門不能作出判斷，應(yīng)該由衛(wèi)生部門管理?！?/p>
誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療
負(fù)責(zé)使醫(yī)?；鹗褂眯б孀畲蠡?，避免濫用的責(zé)任應(yīng)該在衛(wèi)生行政部門嗎?畢竟，醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域的東西，勞動(dòng)人事部門也真的不好監(jiān)管。
但山西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處及法規(guī)處都表示：醫(yī)生或醫(yī)院對(duì)技術(shù)路線、臨床路徑的選擇，衛(wèi)生行政部門很難做出評(píng)判，也沒(méi)有任何法律法規(guī)依據(jù)。一項(xiàng)檢查，到底該做還是不必做?不同治療路線、思維方式和專業(yè)水平的醫(yī)生，可能做出完全不同的判斷?！盎颊咭苍S沒(méi)事兒，但我懷疑有問(wèn)題，查查更放心?！比绻t(yī)生這么說(shuō)，誰(shuí)也不能說(shuō)他做得不對(duì)。這事實(shí)上給過(guò)度檢查、誘導(dǎo)需求、防御性治療、開大處方等行為提供了掩護(hù)的理由。如果不能判斷、定性并獎(jiǎng)懲醫(yī)院醫(yī)療行為的“適宜”或“不適宜”，那么醫(yī)保是否該為這樣的醫(yī)療埋單，就無(wú)從認(rèn)定。而醫(yī)療路線的適宜與否又是客觀存在的，有時(shí)對(duì)比還很鮮明。
2007年，被10萬(wàn)中國(guó)血友病患者稱為“救命藥”的凝血八因子，接連斷貨，而且是全國(guó)范圍的。兩年過(guò)去了，這一狀況沒(méi)有任何緩解。2008年1月，河南省衛(wèi)生廳和省藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)文，要求全省建立八因子供應(yīng)綠色通道。鄭州市政府2008年承諾的10件實(shí)事中，也表示要完善大病救助制度，將血友病納入救助范圍。目前河南省醫(yī)保和鄭州市醫(yī)保目錄中均列有八因子。據(jù)鄭州市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人介紹，參保血友病人只要住院后，都可以按規(guī)定比例報(bào)銷。但醫(yī)院里只有進(jìn)口的重組八因子，200單位就要1000多元，它還不在河南省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，一般病人根本承受不了。而且血友病人出血時(shí)，只需盡快輸入八因子，根本不需要住院，醫(yī)保制度就更管不了了。
哪種方法最安全，見(jiàn)效最快，副作用最小，花錢又最少。哪種方法最好。醫(yī)藥治療的適宜路線顯然是存在的。衛(wèi)生行政部門怎么來(lái)選擇并確定“成本低、健康效益好的衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適宜的技術(shù)路線”應(yīng)該是一項(xiàng)重要任務(wù)。
然而，醫(yī)保這項(xiàng)重要的社會(huì)保障措施，目前是一個(gè)破碎的“拼圖”狀態(tài)，將公民分為“城里人”、“鄉(xiāng)下人”，“國(guó)企的人”、“非國(guó)企的人”，分為“有工作的人”和“沒(méi)工作的人”以及如“保健干部”等特殊公民等等七八個(gè)等級(jí)，先區(qū)別不同人群，再按不同地區(qū)，實(shí)行不同政策。對(duì)“城里人”的醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)行體制下又被分割為“醫(yī)療”和“保障”兩個(gè)切塊，分別由兩個(gè)行政部門管理，且這兩部門都沒(méi)有關(guān)于績(jī)效的概念：錢花出去了，效果怎么樣?兩個(gè)部門都不再過(guò)問(wèn)。
在沒(méi)有效益評(píng)估的狀態(tài)下，用醫(yī)保來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用，是否會(huì)誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療，使費(fèi)用激增?是否會(huì)導(dǎo)致“不管該不該花的錢，都要花到報(bào)銷線以上”?太原一位衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家說(shuō)，從理論上講，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是存在的。原因很簡(jiǎn)單：城鎮(zhèn)醫(yī)保中心是勞動(dòng)廳的附屬機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合是衛(wèi)生廳的附屬機(jī)構(gòu)，它們僅是代全社會(huì)管理這筆資金，最大責(zé)任是讓這些錢“使用合乎規(guī)范，不出事”，而沒(méi)有動(dòng)力讓其“發(fā)揮最大效益”。而且，每年花出醫(yī)保基金越多，政績(jī)?cè)酱螅虼瞬粫?huì)管有多少支出
被濫用。從醫(yī)院方面講，不管醫(yī)藥費(fèi)由醫(yī)保出還是個(gè)人出，出得越多他們獲得的利潤(rùn)就越高，這才是硬道理。那么，既然醫(yī)?？蠟椴糠轴t(yī)療費(fèi)埋單，醫(yī)院當(dāng)然樂(lè)見(jiàn)其多買?；颊咴趯I(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療領(lǐng)域，沒(méi)有判斷能力，也就沒(méi)有選擇能力。在“花大伙的錢，治我的病”的心態(tài)下，被誘導(dǎo)需求的可能性幾乎是百分之百。因此，醫(yī)?；鸨粸E用很難避免。
記者從權(quán)威機(jī)構(gòu)查到這樣兩組數(shù)據(jù)：2008年，山西省各綜合醫(yī)院，平均每個(gè)出院病人的住院費(fèi)用是4633.29元，每人每天平均的住院費(fèi)用是457.68元。2008年，山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保平均每個(gè)出院病人的住院費(fèi)用是7266元，平均每人享受醫(yī)保報(bào)銷5108元，報(bào)銷率為70.3％。
以療效為中心
10多年來(lái)，城鄉(xiāng)醫(yī)保通過(guò)補(bǔ)助需方的方式，向衛(wèi)生事業(yè)投入巨量資金，這些資金是否被合理使用?巨大投入的成效如何?群眾健康水平是否得到相應(yīng)提升?迄今為止沒(méi)有一個(gè)部門算過(guò)這個(gè)“賬”。在山西省衛(wèi)生廳，查不到全社會(huì)每年發(fā)生的“衛(wèi)生總費(fèi)用”等關(guān)鍵指標(biāo)，而在疾控管理部門，也沒(méi)有反映公民健康水平的完整指標(biāo)體系，關(guān)于人均預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、重大與高發(fā)疾病發(fā)病情況等無(wú)法系統(tǒng)提供；山西省衛(wèi)生廳的人員告訴記者，他們那兒只有一個(gè)全國(guó)第三次“死亡人員死因回顧”的調(diào)查結(jié)果。
