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時(shí)間：2022-05-18 08:28:50
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實(shí)習(xí)過去了三個(gè)月了，感觸最深的就是，臨床是理論基礎(chǔ)知識的鞏固基地。臨床的實(shí)地見聞，實(shí)地操練，讓我重現(xiàn)在校學(xué)習(xí)哪些枯燥又頑固的知識時(shí)提出的種種問題。例如：嘛要讀藥理病理?背了對我有什么用?好像知道了以后還是一點(diǎn)兒意義也沒有，知識是統(tǒng)攬了，但學(xué)過了總的感覺是一直只為考試而學(xué)習(xí)，沒有幾分屬于我自己。在學(xué)校里，沒有人問我這些藥吃了會有什么不良反應(yīng)，即使我知道這些不良反應(yīng)，也沒有真正見到過，我不知道一種藥用錯(cuò)后有多么嚴(yán)重。沒有人問我這種病有什么臨床表現(xiàn)，我也沒有真正見到過這些臨床表現(xiàn)，到底是怎么樣的呢?到底和書本上是一樣的嗎?等等……幾個(gè)月的實(shí)習(xí)生活也對我以后工作大有幫助。醫(yī)生和護(hù)士的職責(zé)是相同的，都是為了給病人解決心理和生理的痛苦。只有當(dāng)醫(yī)護(hù)做到密切配合，才能給病人帶來最大的利益。而做到這一點(diǎn)，首先要了解自己的工作和對方的工作。作為將來的一名護(hù)士，必須要了解護(hù)士的工作，所以我覺得這次實(shí)習(xí)既起到了早期接觸臨床的橋梁作用，又增進(jìn)了臨床思維能力，培養(yǎng)了動手能力，增強(qiáng)了信心。
第一，幾個(gè)月的實(shí)習(xí)讓我重新認(rèn)識到了護(hù)士這個(gè)職業(yè)的崇高。
在我以前的印象中，護(hù)士就是細(xì)心和耐心的代名詞。我一直以為她們的工作很輕松，很簡單，只需要執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，“照方抓藥”就行了，其他的工作也只是些瑣碎的小事情。這一次我通過護(hù)理實(shí)習(xí)，第一次深入到護(hù)士的日常工作中，護(hù)士的工作就是一個(gè)字“累”，我每天跟著她們跑都累得不行，而且她們不但要在病房間不停的走動，還要給病人輸液發(fā)藥，實(shí)際上比醫(yī)生累多了，但他們一句怨言也沒有。一名護(hù)士只要在工作崗位上，她就充滿了力量，她們?nèi)硇牡耐度朐谝粓鰬?zhàn)斗中：把自己的活力完全展現(xiàn)在病房的內(nèi)外，把自己的能量連同微笑毫不保留地奉獻(xiàn)給病人。
第二，幾個(gè)月的實(shí)習(xí)使我開拓了眼界。
增加了見識習(xí)期間，我跟隨帶教老師，細(xì)心聽取講解與指導(dǎo)，了解了許多醫(yī)療設(shè)備的基本操作，觀摩并實(shí)踐了許多種醫(yī)療操作，比如生命體征測定(體溫、脈搏、血壓、呼吸、體重)、靜脈滴注、肌肉注射、器械消毒等等。有許多專業(yè)儀器我都是第一次見到。有許多看似簡單的護(hù)理操作，真正做起來才知道并非如此在醫(yī)院的這段時(shí)間，種種新鮮事接踵而來，時(shí)時(shí)給我?guī)砼d奮的沖擊。我充滿好奇，留心觀察，積極提問，護(hù)士們耐心地給我講解，使我了解到了一些醫(yī)療器械的使用方法，基本掌握了護(hù)理操作的要領(lǐng)和注意事項(xiàng)。她們生動地分析一個(gè)個(gè)看似簡單的操作，并且在規(guī)章制度允許的前提下，給我很多實(shí)踐的機(jī)會，讓我有機(jī)會使用這些儀器和設(shè)備，實(shí)踐護(hù)理操作。這些都使我對將來從事的工作有了一定的感性認(rèn)識。
三幾個(gè)月的實(shí)習(xí)使我對醫(yī)護(hù)配合的整體護(hù)理有了一定的理解。
這一點(diǎn)對我將來的工作極其重要，也是本次實(shí)習(xí)最重要的目的之一。通過了解我認(rèn)識到，醫(yī)生和護(hù)士的職責(zé)是高度統(tǒng)一的，目標(biāo)都是為了給病人減輕或解除生理和心理上的痛苦。而要做到這一點(diǎn)首先要了解自己的工作和對方的工作。
這方面的知識積累也是我這次護(hù)理實(shí)習(xí)的最大收獲。具體地，我了解到：
1、整體護(hù)理要求醫(yī)生與護(hù)士高度協(xié)作，其中科室主任與護(hù)士長的密切配合是關(guān)鍵。在病區(qū)開展整體護(hù)理前，護(hù)理部主任下科室首先與科主任取得聯(lián)系，將其工作計(jì)劃、實(shí)施方案等介紹給科主任，取得科主任的支持。護(hù)士長在制定實(shí)施整體護(hù)理工作計(jì)劃、制度、職責(zé)、人員分工、排班方式等方面都需要爭得科主任的同意?？浦魅螌Υ隧?xiàng)工作高度重視，在交班會上強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)配合整體護(hù)理的意義、具體工作計(jì)劃，并要求醫(yī)生積極支持與配合?？剖医M織護(hù)士整體護(hù)理知識培訓(xùn)時(shí)，科主任和醫(yī)生也需參加學(xué)習(xí)。
2、醫(yī)護(hù)必須明確責(zé)任，通力合作，共同管理。病區(qū)每個(gè)病人床頭都需掛有相應(yīng)的床頭卡，上面寫有病人的基本資料，主管醫(yī)生的姓名。新病人入院時(shí)要向他們介紹科室主任和自己的主管醫(yī)生，主管護(hù)士，使醫(yī)護(hù)明確自己的職責(zé)，為病人提供全方位的服務(wù)，從而使醫(yī)護(hù)配合密切。
3、醫(yī)護(hù)共同查房。這樣有利于解決病人的醫(yī)療，護(hù)理問題。并做好記錄，護(hù)理部不定期檢查查房記錄情況。護(hù)士參加醫(yī)生查房，能進(jìn)一步了解所管病人的情況，提高服務(wù)質(zhì)量。
4、做好病人的心理護(hù)理是醫(yī)護(hù)的共同職責(zé)。病人的情緒及心理狀況對病情的轉(zhuǎn)歸有很大的影響。病人在生病的時(shí)候會產(chǎn)生種種不良的負(fù)性情緒，如緊張、恐懼、焦慮、悲觀失望等。主管護(hù)士發(fā)現(xiàn)上述不良情緒時(shí)，可告知主管醫(yī)生，共同做好病人的心理護(hù)理，使其在最佳心理狀態(tài)下接受治療。
5、健康教育是醫(yī)護(hù)的共同職責(zé)。健康教育是醫(yī)院的重要職能，也是一種治療手段，是實(shí)施整體護(hù)理的重要內(nèi)容。健康教育貫穿于病人從入院到出院的各個(gè)階段，同時(shí)健康教育也被定為護(hù)士應(yīng)該掌握的一項(xiàng)護(hù)理技能。并在制訂護(hù)理常規(guī)、診療常規(guī)中增加健康教育內(nèi)容，醫(yī)護(hù)必須共同遵循。
6、及時(shí)交流信息，為病人解決各種問題。護(hù)士整天圍繞病人轉(zhuǎn)，與病人接觸的時(shí)間多，將病人的病情變化、藥物反應(yīng)、治療上的問題要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，以便醫(yī)生及時(shí)處理。良好的護(hù)患關(guān)系有利于與病人交流，病人樂于向護(hù)士講述自己的想法，顧慮等。護(hù)士將這些轉(zhuǎn)告給醫(yī)生，醫(yī)生查房時(shí)一一向病人解釋，及時(shí)消除病人的顧慮。
7、護(hù)理病歷隨醫(yī)療病歷歸檔案。護(hù)理病歷是實(shí)施整體護(hù)理的重要內(nèi)容，直接反應(yīng)了護(hù)理質(zhì)量，具有與醫(yī)療病歷同等的重要性。
[中圖分類號] R4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-04-280-02
Institutions of higher learning medical clinicalpractice quality of teaching discussion
ZhouDexian
(The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, Sichuan,China)
[Abstract] Objective Medical students to study and improve the quality of clinical practice, in order to ensure medical countermeasures talent training quality. Methods Through the analysis on the quality of medical students' clinical practice, it is concluded that the main factors of the quality of improving practical countermeasures. Results Correctly handle examination and the practice of employment relations; Strengthening the schools and the practice of communication and investment; hospital Improve the legal consciousness, strengthen intern medical regulations study; Properly handling the doctor-patient relationship; Incentive interns active learning enthusiasm, cultivate interns such clinical thinking ability is to improve the quality of medical students' clinical practice in an effective way. Conclusion The above improve the quality of medical students' practice, which inevitably feasible countermeasures medical students improve the quality of clinical practice teaching and universities and colleges to provide the reference.
[Keywords] Medical students； Clinical practice； Influence factors；countermeasures
臨床實(shí)習(xí)是高等院校醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)的最后階段，是將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的橋梁，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年，由于受學(xué)生考研、就業(yè)，醫(yī)學(xué)生的大規(guī)模擴(kuò)招，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和相關(guān)法律、法規(guī)的出臺，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)新的變化等諸多因素的影響，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量滑坡日趨嚴(yán)重，而臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞又直接影響到一名醫(yī)生的職業(yè)生涯。
1 影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的主要因素
1.1 考研、就業(yè)對臨床實(shí)習(xí)的影響
高等教育大眾化, 畢業(yè)生就業(yè)壓力不斷增強(qiáng)。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生供過于求的矛盾在短期內(nèi)不會有大的改觀[1]。學(xué)生就業(yè)壓力大、考研的盲目化，讓其花費(fèi)主要的精力和大量的時(shí)間用于考研和尋找單位，在實(shí)習(xí)工作中對老師交代的實(shí)習(xí)任務(wù)處于應(yīng)付狀態(tài), 只滿足于老師教點(diǎn)就學(xué)點(diǎn), 不主動尋找實(shí)踐機(jī)會, 學(xué)習(xí)缺乏緊迫感和自覺性。對實(shí)習(xí)只限于應(yīng)付, 甚至有擅自離開實(shí)習(xí)科室的情況發(fā)生。臨床實(shí)習(xí)這一年實(shí)則成了考研年、擇業(yè)年，實(shí)習(xí)質(zhì)量受到影響。
1.2 擴(kuò)招后的影響
全國的醫(yī)學(xué)院校都在擴(kuò)招，學(xué)生成倍增加，而具有實(shí)習(xí)條件的醫(yī)院增加不多，迫于實(shí)習(xí)基地少，學(xué)生多的壓力，一是各實(shí)習(xí)點(diǎn)增加實(shí)習(xí)生人數(shù)，二是擴(kuò)展實(shí)習(xí)醫(yī)院，據(jù)2005年我們對各實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：學(xué)生多、帶教老師少，學(xué)生“動手”機(jī)會少，醫(yī)院帶教意識差，個(gè)別醫(yī)院帶教條件欠缺，是學(xué)生反映較多較突出的問題。實(shí)習(xí)醫(yī)院反映較多的是學(xué)生的學(xué)習(xí)意識差，缺乏主動性，怕吃苦，基礎(chǔ)理論差別較大，溝通能力不強(qiáng)等。
1.3 醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)的影響
隨著新的醫(yī)療法律、法規(guī)，尤其是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺，很多原來該實(shí)習(xí)生自己“動手”的項(xiàng)目已明確規(guī)定實(shí)習(xí)生不允許操作，如實(shí)習(xí)生不能寫入院記錄、首次病程記錄、主任醫(yī)師（科主任）查房記錄等，尤其是實(shí)習(xí)同學(xué)書寫的入院記錄不能歸檔，學(xué)生失去了“強(qiáng)制”性指令，造成問病不熟練，溝通能力不強(qiáng)，體格檢查內(nèi)容記不牢，檢查手法不到位等。從前實(shí)習(xí)生埋怨一天忙于寫病歷，現(xiàn)在從病歷中“解放”出來，是否是一種“勝利”？從近期對實(shí)習(xí)同學(xué)的考核成績看并不樂觀。
1.4 新型醫(yī)患關(guān)系的影響
隨著法制的健全和人們法律意識的提高，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了根本性變化，患者有自、選擇權(quán)和隱私權(quán)，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步向平等、相互尊重的新型關(guān)系轉(zhuǎn)變，在臨床實(shí)習(xí)中，只有在患者知情同意的基礎(chǔ)上，才能進(jìn)行示教、觀察和操作，尤其是操作，患者往往十分不愿意［2］。在病人能選擇醫(yī)生的前提下，使學(xué)生失去了“動手”機(jī)會。醫(yī)院為了減少醫(yī)療糾紛和保證醫(yī)療質(zhì)量，讓患者滿意，多數(shù)情況下不許學(xué)生“動手”操作，帶教老師也為了減少不必要的麻煩，不想成為病人的“被告”，盡量自己動手操作。這樣，使許多學(xué)生本應(yīng)掌握的臨床知識和技能操作不能在病人身上進(jìn)行實(shí)踐，只能停留在理論的基礎(chǔ)上，達(dá)不到臨床實(shí)習(xí)的目的。
1.5 實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)積極性不高的影響
不少實(shí)習(xí)生受當(dāng)前社會的不良風(fēng)氣、拜金主義和西方價(jià)值觀的影響, 學(xué)習(xí)目的不明確, 不考慮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宗旨在其社會意義及全心全意為人民服務(wù), 要具有奉獻(xiàn)社會、救死扶傷的崇高理想。在實(shí)習(xí)過程中不愿多寫病歷, 工作怕苦怕累、醫(yī)技科室不認(rèn)真實(shí)習(xí), 擅自更改“實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表”自選實(shí)習(xí)科室, 使得實(shí)習(xí)臨床技能知識片面, 參加工作后因基本功欠缺而難以很快適應(yīng)工作。
1.6 臨床教師“重臨床輕教學(xué)”的影響
臨床教師是一個(gè)特殊的群體, 是教師更是臨床醫(yī)生, 身份的“雙重性”， 決定了該群體“任務(wù)的繁重性、管理的復(fù)雜性”，醫(yī)療工作量大，醫(yī)療環(huán)境的特殊現(xiàn)狀，醫(yī)療行政部門的各類檢查、評估、考核等, 給臨床醫(yī)師工作壓力增加; 部分醫(yī)師仍存在“醫(yī)療是效益, 教學(xué)是奉獻(xiàn)”的重臨床輕教學(xué)現(xiàn)象, 教學(xué)意識淡薄, 實(shí)習(xí)帶教既辛苦報(bào)酬又少, 醫(yī)師對帶教工作放松,“為人師表”的自豪感、責(zé)任意識減低, 臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量下滑。
上述情況長期下去，勢必影響醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境不容樂觀，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)面臨諸多困難的情況下，勢必會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量下降。因此，醫(yī)學(xué)生如何提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量是高等院校醫(yī)學(xué)教學(xué)必須探索和解決的問題。
2 提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的對策
2.1 合理解決臨床實(shí)習(xí)與考研兩者關(guān)系[3]
考研究生是時(shí)展的需要, 是社會對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高層次人才的需要, 學(xué)校對學(xué)生報(bào)考碩士研究生應(yīng)給予支持和鼓勵(lì)。但是, 臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐技能的最佳, 也是實(shí)習(xí)生臨床思維培養(yǎng)的啟萌階段。如果實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)期間花過多時(shí)間復(fù)習(xí)理論知識, 忽視臨床實(shí)踐, 勢必對臨床技能的學(xué)習(xí)造成較大影響, 導(dǎo)致實(shí)習(xí)質(zhì)量的下降。因此, 各級管理部門應(yīng)采取相應(yīng)措施, 合理解決臨床實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系, 才能避免相互矛盾。
2.2 加強(qiáng)學(xué)校與實(shí)習(xí)醫(yī)院的溝通和投入
擴(kuò)招后學(xué)生人數(shù)增多，加大了實(shí)習(xí)醫(yī)院的壓力，尤其是管理方面的壓力，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生的管理，隨時(shí)掌握學(xué)生的思想，學(xué)習(xí)和生活的動態(tài)［4］。采取“走出去，請進(jìn)來”的方式，加強(qiáng)與實(shí)習(xí)醫(yī)院的交流。幫助實(shí)習(xí)醫(yī)院通過教學(xué)基地A級的評估。對帶教醫(yī)院條件較差的學(xué)校在培訓(xùn)、教學(xué)設(shè)備方面給予投入和支援，提高帶教醫(yī)院硬件設(shè)施。
2.3 提高實(shí)習(xí)生的法律意識，加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)章制度的學(xué)習(xí)
首先組織學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)的法律知識, 如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故入理?xiàng)l例》等, 以及醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度, 并開展座談和討論,幫助實(shí)習(xí)生在理解相應(yīng)法律、規(guī)章制度、的同時(shí), 來規(guī)范和約束自身在醫(yī)療行為。其次, 注意帶教中貫穿法律知識教育,了解各項(xiàng)醫(yī)療工作的規(guī)程和制度, 時(shí)刻強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生的職責(zé):即在帶教老師的指導(dǎo)下, 行使實(shí)習(xí)中的醫(yī)療行為。如醫(yī)療文獻(xiàn)書寫中危重患者病人的病程記錄, 不能想當(dāng)然的編寫, 而是要求實(shí)習(xí)生仔細(xì)觀察患者病情變化的同時(shí), 認(rèn)真聆聽上級醫(yī)師的查房意見后, 及時(shí)按要求記錄后, 交帶教老師修改。養(yǎng)成依法辦事的良好行為, 防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.4 重視醫(yī)患交流[5]
醫(yī)患關(guān)系的好壞直接影響著臨床教學(xué)能否順利進(jìn)行。在臨床帶教過程中, 不僅帶教老師要與患者建立和諧的醫(yī)患關(guān)系, 還要教會學(xué)生正確處理好醫(yī)患關(guān)系, 以減少臨床帶教醫(yī)療糾紛的發(fā)生。良好的醫(yī)患交流, 臨床醫(yī)學(xué)生能更加全面地了解病人的疾病、心理、社會及家庭等方面的信息, 為制訂全面的治療措施打下良好的基礎(chǔ), 并且病人可獲得治療信心, 更好地配合醫(yī)生完成整個(gè)醫(yī)療過程。
帶教過程中, 要求實(shí)習(xí)生掌握相應(yīng)的醫(yī)學(xué)理論知識, 熟悉規(guī)范的各項(xiàng)操作規(guī)程, 注重理論與實(shí)踐的結(jié)合, 樹立人性化的服務(wù)理念, 主動找患者了解病情變化, 以良好的醫(yī)德設(shè)身處地地替患者著想, 關(guān)心患者的病痛, 消除患者在就醫(yī)過程中和教學(xué)過程中心理應(yīng)激的緊張狀態(tài), 帶教老師要及時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作, 并教實(shí)習(xí)生與患者談病情的方法及溝通技巧。以羸得病人的信任, 使臨床教學(xué)工作有序的進(jìn)行。
2.5 激勵(lì)實(shí)習(xí)生的主動學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力
實(shí)習(xí)期間, 醫(yī)學(xué)生的重要任務(wù)是將過去學(xué)校學(xué)至的理論知識系統(tǒng)的與臨床各科的實(shí)際結(jié)合。理論聯(lián)系實(shí)際, 苦練基本功, 為今后成為一名合格的醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。臨床帶教中要重視實(shí)習(xí)生主動學(xué)習(xí)積極性的培養(yǎng), 讓實(shí)習(xí)生充分意識到臨床實(shí)習(xí)并不是死記硬背臨床理論, 而是重在臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng), 并要在實(shí)習(xí)計(jì)劃要求和出科考試中體現(xiàn)出來。實(shí)習(xí)生們必須在臨床實(shí)際工作中珍惜每一次機(jī)會, 做到“ 腦勤、眼勤、口勤、手腿勤” , 并結(jié)合臨床實(shí)踐工作中遇到的問題去復(fù)習(xí)理論知識, 實(shí)習(xí)中科教科通過組織一些醫(yī)學(xué)基知識搶答賽等,提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)積極性, 取得較好的臨床實(shí)習(xí)效果。
2.6 引進(jìn)教學(xué)質(zhì)量激勵(lì)機(jī)制
隨著醫(yī)院改革的不斷深化, 醫(yī)療、教學(xué)、科研都應(yīng)得到相應(yīng)的報(bào)酬。臨床教學(xué)工作開展應(yīng)與獎(jiǎng)金分配和晉職、晉級、年終考核相聯(lián)系的同時(shí), 還應(yīng)考慮臨床教學(xué)工作帶教積極性和帶教質(zhì)量, 在臨床帶教實(shí)踐中引入激勵(lì)機(jī)制, 促進(jìn)臨床教學(xué)水平的提高。
總之，在臨床實(shí)習(xí)過程中，只有合理解決臨床實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系，加強(qiáng)學(xué)校與實(shí)習(xí)醫(yī)院的溝通和投入，提高實(shí)習(xí)生的法律意識、加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，重視醫(yī)患交流，激勵(lì)實(shí)習(xí)生的主動學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，引進(jìn)教學(xué)質(zhì)量激勵(lì)機(jī)制才能提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)高等教育的發(fā)展，社會對人才要求越來越高，我們將在實(shí)踐中不斷探索，以適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展變化和形勢的要求，強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)管理力度，提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)水平，為國家培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。
參考文獻(xiàn)
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在經(jīng)歷了近四年的理論學(xué)習(xí)之后，中醫(yī)院校學(xué)生將要進(jìn)行的是為期一年的臨床實(shí)習(xí)。眾所周知，醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)，只有通過不斷的實(shí)踐和學(xué)習(xí)才能不辱醫(yī)生的使命。通過實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生可以以臨床為主線，將幾年的理論知識串聯(lián)起來，也可以將所學(xué)的知識應(yīng)用于實(shí)踐，從而獲得基本的實(shí)踐操作能力；通過實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生可以培養(yǎng)出基本的臨床思維能力，更加深刻的理解理論知識；通過實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生也可以逐步建立為廣大患者服務(wù)，不怕臟不怕苦不怕累的職業(yè)精神。
目前，教育部對實(shí)習(xí)學(xué)生要達(dá)到的基本要求是：1.醫(yī)學(xué)知識的系統(tǒng)化2.提高運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識的能力3.掌握一定的臨床技能4.鍛煉臨床思維能力5.建立醫(yī)生最基本的職業(yè)道德?？梢?，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生向醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)變的非常重要的一步，也是一個(gè)承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這一步的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生將來在工作崗位上的表現(xiàn)，也直接關(guān)系到廣大患者的健康。然而，在這個(gè)不斷變革的，競爭越來越激烈的社會里，原本應(yīng)該很順利的實(shí)習(xí)工作卻出現(xiàn)了許多矛盾，讓實(shí)習(xí)過程變得困難重重。
1 實(shí)習(xí)醫(yī)院存在的問題
長期以來，醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)單位一般都是本校的附屬醫(yī)院，有比較雄厚的技術(shù)力量及經(jīng)驗(yàn)豐富的老師。然而，隨著學(xué)校招生規(guī)模的擴(kuò)大，學(xué)生數(shù)目急劇增長，附屬醫(yī)院可提供的實(shí)習(xí)場所顯得嚴(yán)重不足。為此，不少醫(yī)學(xué)院校選擇一些地方醫(yī)院作為教學(xué)基地。雖然學(xué)校對基地醫(yī)院都進(jìn)行了嚴(yán)格的評估，但其教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)管理、師資力量等方面與附屬醫(yī)院仍有顯著的差異。有的醫(yī)院實(shí)習(xí)管理機(jī)構(gòu)不健全，制度不完善，帶教及管理不嚴(yán)格、不規(guī)范，沒有落實(shí)實(shí)習(xí)計(jì)劃的具體方案、措施和手段；臨床科室也只限于將學(xué)生安排到具體醫(yī)師帶教，并沒有具體和規(guī)范的教學(xué)內(nèi)容和要求；有的醫(yī)院執(zhí)行大綱隨意化，對教學(xué)任務(wù)很盲目，甚至有的只把學(xué)生當(dāng)作免費(fèi)的勞動力。在同學(xué)中造成不好的影響，使得許多學(xué)生不愿意到這些醫(yī)院實(shí)習(xí)，這在一定程度上降低了學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性，實(shí)習(xí)質(zhì)量也就大打折扣。況且現(xiàn)在醫(yī)院越來越重視經(jīng)濟(jì)利益，而教學(xué)質(zhì)量是個(gè)軟指標(biāo)，很難衡量，導(dǎo)致許多醫(yī)院把接受學(xué)生臨床實(shí)習(xí)當(dāng)作一項(xiàng)任務(wù)，很少關(guān)心實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)情況，缺乏質(zhì)量意識和責(zé)任感。雖然學(xué)校對基地醫(yī)院都進(jìn)行了嚴(yán)格的評估，但其教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)管理、師資力量等方面與附屬醫(yī)院仍有顯著的差異。有的醫(yī)院實(shí)習(xí)管理機(jī)構(gòu)不健全，制度不完善，帶教及管理不嚴(yán)格、不規(guī)范，沒有落實(shí)實(shí)習(xí)計(jì)劃的具體方案、措施和手段；臨床科室也只限于將學(xué)生安排到具體醫(yī)師帶教，并沒有具體和規(guī)范的教學(xué)內(nèi)容和要求；有的醫(yī)院執(zhí)行大綱隨意化，對教學(xué)任務(wù)很盲目，甚至有的只把學(xué)生當(dāng)作免費(fèi)的勞動力。在同學(xué)中造成不好的影響，使得許多學(xué)生不愿意到這些醫(yī)院實(shí)習(xí)，這在一定程度上降低了學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性，實(shí)習(xí)質(zhì)量也就大打折扣。況且現(xiàn)在醫(yī)院越來越重視經(jīng)濟(jì)利益，而教學(xué)質(zhì)量是個(gè)軟指標(biāo)，很難衡量，導(dǎo)致許多醫(yī)院把接受學(xué)生臨床實(shí)習(xí)當(dāng)作一項(xiàng)任務(wù)，很少關(guān)心實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)情況，缺乏質(zhì)量意識和責(zé)任感。
2 臨床帶課教師存在的問題
2.1 大部分教師只顧忙于自己完成臨床醫(yī)療工作而忽視了實(shí)習(xí)教學(xué)工作，教學(xué)意識淡薄，對實(shí)習(xí)學(xué)生重使用輕教育；有些帶教教師不認(rèn)真對待學(xué)生所寫的病歷、病程等醫(yī)療文件，而這些卻是學(xué)生最基本的訓(xùn)練。
2.2 當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)管理機(jī)制跟不上社會發(fā)展的需要，臨床教學(xué)的激勵(lì)機(jī)制不健全，教學(xué)工作與醫(yī)院醫(yī)療、科研工作的回報(bào)有差距，部分教師的教學(xué)積極性不高，直接影響了實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。
2.3 部分教師雖有極大的熱情但由于年紀(jì)輕，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和帶教經(jīng)驗(yàn)，甚至出現(xiàn)進(jìn)修醫(yī)師帶實(shí)習(xí)生的現(xiàn)象，部分教師帶教不按照教學(xué)大綱的規(guī)定進(jìn)行，無法保證學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量。
3 學(xué)生本身存在的問題
3.1 忙于復(fù)習(xí)考研。由于考研成績與臨床實(shí)踐能力并無直接關(guān)系，重理論輕實(shí)習(xí)的現(xiàn)象普遍存在。隨著社會的發(fā)展，許多綜合性醫(yī)院要求應(yīng)聘者有碩士或以上學(xué)歷，英文通過六級考試。這就迫使畢業(yè)后要到較好單位工作的學(xué)生置臨床實(shí)習(xí)于不顧而熱衷于準(zhǔn)備考研究生。為了考研究生和通過六級考試，在實(shí)習(xí)時(shí)間請假專門復(fù)習(xí)應(yīng)考，這個(gè)矛盾目前是臨床實(shí)習(xí)存在的普遍問題。
3.2 找工作的過程貫穿在實(shí)習(xí)的始終。畢業(yè)生的增多，就業(yè)形勢日益嚴(yán)峻使醫(yī)學(xué)生不能專心實(shí)習(xí)，往往忙于做簡歷、面試，使得學(xué)生不得不請假，東奔西跑，往返于用人單位與學(xué)校之間，極大的消耗了精力，無心顧及實(shí)習(xí)?，F(xiàn)在的老師也比較能“理解”學(xué)生，對于這些事情已經(jīng)是見多不怪，不加以追究，助長了學(xué)生請假的氣焰。
3.3 實(shí)習(xí)模式影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量中醫(yī)院校的實(shí)習(xí)生長期以來按照“一年實(shí)習(xí)，分科輪轉(zhuǎn)”的模式運(yùn)轉(zhuǎn)。然而許多疾病的發(fā)生都是有季節(jié)性高發(fā)的特點(diǎn)，如冬季呼吸道疾病高發(fā)，而夏季腸道傳染病流行等。因此，按固定實(shí)習(xí)排班表進(jìn)行輪轉(zhuǎn)使許多學(xué)生很難接觸到所有常見病種，某些特發(fā)病和少見病種更難在實(shí)習(xí)中見到，影響了醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)諸多病種的診斷、鑒別診斷和救治過程。
4 社會的大環(huán)境對實(shí)習(xí)也造成了許多障礙
隨著社會的發(fā)展，人們越來越注重自己的權(quán)力和對自己隱私的保護(hù)，病人對實(shí)習(xí)生抱著一種“避之不及”的態(tài)度，許多病人只看專家門診，拒絕讓實(shí)習(xí)生問病史或檢查，使得實(shí)習(xí)生動手的機(jī)會很少，降低了實(shí)習(xí)生對實(shí)習(xí)的興趣。近幾年來，醫(yī)患關(guān)系越發(fā)緊張，醫(yī)生面臨著“一腳在醫(yī)院，一腳在法院”的尷尬境地。有些醫(yī)院實(shí)行“病人選醫(yī)生”，使帶教者不敢放手讓實(shí)習(xí)生做本來應(yīng)該做的操作。再者，學(xué)生的實(shí)習(xí)過程缺乏必要的法律支持，醫(yī)院不能強(qiáng)求病人給予配合，使得實(shí)習(xí)的過程變得更加困難如何克服以上種種不利，提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量是廣大醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)院校面臨的考驗(yàn)。筆者結(jié)合自己感受略作幾點(diǎn)建議：
4.1 提高學(xué)生對實(shí)習(xí)的重視和興趣
將實(shí)習(xí)成績作為本科成績的一部分，與學(xué)生的畢業(yè)成績和考研成績掛鉤。實(shí)習(xí)前，由各科室的老專家教授介紹本科室的特長、典型案例、主要操作，以提高學(xué)生的興趣。實(shí)習(xí)過程中，盡量多給學(xué)生動手的機(jī)會，積極舉辦專題講座、專題輔導(dǎo)等，拓寬學(xué)生的知識面，從而激起學(xué)生的求知欲望。
4.2 提高學(xué)生的操作技能，緩和醫(yī)患關(guān)系
患者不喜歡實(shí)習(xí)生的原因是因?yàn)閷?shí)習(xí)生的操作不熟練，使患者心理不舒服，所以，只有提高實(shí)習(xí)生的操作技能才能得到更多患者的配合。實(shí)習(xí)生在操作時(shí)，最好有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在場，在出現(xiàn)意外時(shí)可以緊急處理，也能得到患者的放心和理解。
4.3 加強(qiáng)管理和思想教育
針對目前許多學(xué)生借著考研，找工作等借口而隨意請假等情況，給予限制，保證學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間充足。加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，培養(yǎng)學(xué)生的思想道德水平及為醫(yī)學(xué)事業(yè)奮斗的精神。同時(shí)，有關(guān)部門盡可能給同學(xué)提供考研、工作等信息，使學(xué)生少走彎路，能把更多的時(shí)間留在實(shí)習(xí)上。提高對教學(xué)老師的要求，提高他們對學(xué)生實(shí)習(xí)重要性的認(rèn)識，建立相應(yīng)的懲罰制度和激勵(lì)機(jī)制。
4.4 對實(shí)習(xí)生建立適當(dāng)?shù)姆杀Ｗo(hù)
隨著國民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式已明顯滯后于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和國民的高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，民族地區(qū)尤為嚴(yán)重。目前我國民族高校卓越醫(yī)生人才培養(yǎng)模式是以學(xué)科為中心，各學(xué)科課程相對獨(dú)立，重復(fù)交叉內(nèi)容過多；實(shí)驗(yàn)教學(xué)多以驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)為主，對民族醫(yī)學(xué)生分析、解決問題的能力及獨(dú)立思考能力培養(yǎng)重視不夠，存在專業(yè)特色不突出、課程設(shè)置不合理、思維判斷能力不強(qiáng)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)、教育模式觀念陳舊等諸多問題。為此，教育部衛(wèi)生部正式啟動“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，對推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革提出了系統(tǒng)布置和整體設(shè)計(jì)，聯(lián)合召開了全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議，優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)。民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012年成為首批“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”入選民族地區(qū)高校，為了保障此計(jì)劃在民族地區(qū)順利有效實(shí)施，我們擬開展“民族院校卓越醫(yī)生培養(yǎng)的臨床實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建”的專題研究。
一、卓越醫(yī)生培養(yǎng)的臨床實(shí)踐教學(xué)面臨的問題
高等教育承擔(dān)著對社會變化的智力支持和人才保障的重任，隨著經(jīng)濟(jì)活動的全球化和人才流動的國際化，醫(yī)療衛(wèi)生體制變革勢在必行，民族高校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)也不能例外。由于我國高等教育大眾化的普及，在校大學(xué)生人數(shù)不斷增加，尤其是我國醫(yī)學(xué)類院校招生規(guī)模過大，在校人數(shù)超過了辦學(xué)條件的承載，各種教育資源的嚴(yán)重短缺給學(xué)校各項(xiàng)教學(xué)工作帶來巨大沖擊和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，因此，卓越醫(yī)生培養(yǎng)的臨床實(shí)踐教學(xué)目前面臨著如下許多困境。
（一）嚴(yán)重匱乏的病人資源
以病人為中心的臨床教學(xué)醫(yī)院，病人有了更多的自主性和選擇性，他們可以選擇醫(yī)院、醫(yī)生，尤其是日益強(qiáng)烈的維權(quán)意識，他們有權(quán)拒絕實(shí)習(xí)和見習(xí)醫(yī)生。病人的“不配合”與“拒絕”增加了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的難度并制約著臨床實(shí)踐技能教學(xué)。
（二）相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的頒布對學(xué)生實(shí)習(xí)帶來的沖擊
近年來，國家各種相關(guān)法規(guī)不斷出臺。如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《規(guī)培政策》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。這些相關(guān)法規(guī)的落實(shí)對臨床實(shí)踐技能教學(xué)不僅提出更高層面的要求，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，制定了相關(guān)限制臨床實(shí)習(xí)生的一些規(guī)定。加之，近年來的醫(yī)療環(huán)境差，醫(yī)患糾風(fēng)多，使得臨床帶教老師自我保護(hù)意識增強(qiáng)，這些都會影響學(xué)生實(shí)際動手訓(xùn)練的機(jī)會。
我院2012年成為首批“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”入選民族高校。為了保障此計(jì)劃在民族地區(qū)順利有效實(shí)施，我們擬進(jìn)行“民族院校卓越醫(yī)生人才培養(yǎng)的臨床實(shí)踐教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建”研究，針對這些問題進(jìn)行系統(tǒng)研究，找出規(guī)律，為民族地區(qū)卓越醫(yī)生人才培養(yǎng)保駕護(hù)航，探求一種能適應(yīng)于民族院校的醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)改革的新路子，構(gòu)建民族院校的醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)體系便成為我們義不容辭的責(zé)任。
二、卓越醫(yī)生培養(yǎng)的臨床實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建
（一）建立非直屬的附屬醫(yī)院，拓展社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)點(diǎn)
現(xiàn)階段臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)是我校醫(yī)學(xué)教育最棘手的問題。承擔(dān)著我校臨床教學(xué)和臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練任務(wù)的僅有一所二級附屬醫(yī)院。雖然學(xué)院和附屬醫(yī)院正在努力進(jìn)行醫(yī)教協(xié)同，但短期內(nèi)仍無法解決這個(gè)十分突出的實(shí)際問題。為此，我們積極爭取，已將我市一些實(shí)力強(qiáng)、條件好的三級以上醫(yī)院，如咸陽市第一人民醫(yī)院納入為非直屬性附屬醫(yī)院，彌補(bǔ)我們醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的不足。借鑒民族兄弟院校多年來的辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)，大力推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同，保證了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。卓越醫(yī)生肩負(fù)著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的使命，為此，我校在全市范圍內(nèi)聯(lián)系了4個(gè)社區(qū)醫(yī)療站為我們卓越醫(yī)生見習(xí)和實(shí)習(xí)基地。
（二）強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能教學(xué)管理
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展日新月異，臨床技能操作不斷更新。按照《國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試》的要求，對我們的卓越醫(yī)生人才培養(yǎng)，重新修訂了卓越醫(yī)生臨床教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、考試大綱。制定了配套的卓越醫(yī)生人才培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)手冊、臨床技能操作大綱。同時(shí)，制作完成了內(nèi)科、外科、婦科、兒科臨床基本技能操作示范光盤，以規(guī)范臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練。
（三）加強(qiáng)臨床技能操作考核
執(zhí)行分專業(yè)多站測試，由學(xué)院的專家組成巡考小組，對臨床實(shí)踐技能考核教師進(jìn)行考前培訓(xùn)和監(jiān)督指導(dǎo)，采取隨機(jī)抽簽形式，統(tǒng)一考核操作打分尺度，提高考核的可靠性與有效性。此外，加大其在畢業(yè)考試中分值比例，即臨床實(shí)踐技能考核占50%，內(nèi)科、外科、婦科、兒科考試占50% ，并規(guī)定臨床實(shí)踐技能考核有一票否決權(quán)，不合格者不能畢業(yè)，考核合格后方能畢業(yè)。充分發(fā)揮考試指揮棒的作用，把好臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量關(guān)；為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和規(guī)陪進(jìn)行預(yù)適應(yīng)。
（四）加強(qiáng)臨床帶教師資隊(duì)伍建設(shè)
為了加強(qiáng)臨床帶教師資隊(duì)伍建設(shè)，我校不惜高薪引進(jìn)15名全市范圍內(nèi)的學(xué)科帶頭人，以保證臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。對在職的臨床課教師加大學(xué)習(xí)進(jìn)修力度，一個(gè)是送出去，在現(xiàn)有臨床醫(yī)生不足的情況下，每年派出多名臨床課教師赴國內(nèi)一流臨床教學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)，以提高他們的臨床帶教水平；另一個(gè)是請進(jìn)來，把相關(guān)專家請來定期舉辦院內(nèi)臨床教師培訓(xùn)。制定相關(guān)規(guī)章制度，把臨床帶教工作與個(gè)人職稱、晉升等結(jié)合起來，提高帶教老師的積極性。組織臨床教師進(jìn)行觀摩教學(xué)，開展院校兩級臨床教師教學(xué)競賽。通過以上措施，提高臨床教師的帶教熱情和教學(xué)質(zhì)量。
（五）積極參加大學(xué)生臨床技能大賽，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)
國家衛(wèi)計(jì)委、教育部為了加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的“三基”培養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，在全國范圍開展大學(xué)生臨床技能競賽，已舉辦了六屆。我們從第二屆開始參加，我們將抓住這個(gè)學(xué)習(xí)交流的好機(jī)會，向兄弟院校學(xué)習(xí)，總結(jié)我們在臨床實(shí)踐技能教學(xué)和培訓(xùn)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，程序化、細(xì)化我們的培訓(xùn)流程，不斷提高我院臨床實(shí)踐技能教學(xué)水平。
（六）學(xué)習(xí)借鑒在教學(xué)改革中走在前列學(xué)校的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)
【中圖分類號】G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)05-0100-01
1麻醉專業(yè)本科生實(shí)習(xí)特點(diǎn)
現(xiàn)在的實(shí)習(xí)同學(xué)都為80后一代，他們被稱為網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是性格活潑好動，自信心強(qiáng)，接受的信息量大，對臨床工作只限于基礎(chǔ)知識的掌握，沒有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床工作對他們來說還很陌生。他們好奇心強(qiáng)，對新知識接受能力強(qiáng)，對即將進(jìn)行的實(shí)習(xí)生活充滿了好奇和向往，希望能在工作中學(xué)到新知道，能一展自己所長，得到科室和社會的認(rèn)可。
2麻醉專業(yè)本科生教學(xué)中采取的應(yīng)對措施
針對學(xué)生的這些特點(diǎn)我們在臨床教學(xué)中要注意激發(fā)學(xué)生興趣，及時(shí)了解學(xué)生的反饋信息，有針對性的調(diào)整教學(xué)方法和教學(xué)手段，對學(xué)生的教學(xué)計(jì)劃要考慮周全、有的放矢。
2.1基礎(chǔ)聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生的自主意識他們都是剛剛結(jié)束基礎(chǔ)課程轉(zhuǎn)向臨床課程的學(xué)習(xí)，因此他們對前期的基礎(chǔ)知識有較深的映像，對臨床知識陌生但強(qiáng)烈好奇，因此我們要抓住個(gè)特點(diǎn)，用基礎(chǔ)知識來解釋和講述臨床特點(diǎn)，還可以讓學(xué)生們自己推理，這樣就能滿足他們的好奇心，打破對臨床學(xué)習(xí)的陌生感，從而進(jìn)入正確的學(xué)習(xí)軌道。
2.2針對不同學(xué)生，采取不同教育方法實(shí)習(xí)同學(xué)的技術(shù)能力和基礎(chǔ)知識水平不都一樣，有好有差，這就要求我們不能采取完全統(tǒng)一的教學(xué)模式。要針對每個(gè)同學(xué)自身的特點(diǎn)，采取適合與他們學(xué)習(xí)的方法。對基礎(chǔ)較好的學(xué)生，重點(diǎn)放在操作正規(guī)化培養(yǎng)和較大難度的技術(shù)提高上；對基礎(chǔ)較差的則重點(diǎn)加強(qiáng)基本理論、基本知識和基本操作的培訓(xùn)，采取手把手教，促其一步一個(gè)腳印地學(xué)習(xí)，使其扎實(shí)穩(wěn)固地打好基礎(chǔ)。在學(xué)習(xí)期間適時(shí)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，定期對學(xué)生實(shí)施理論考試，根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況不斷調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，對“吃不飽”的可增加麻醉的難度，盡量安排疑難病人的手術(shù)麻醉以及顱腦外科、心臟外科等大型手術(shù)的麻醉；對跟不上的則讓他們從基本的操作做起，安排他們先從事簡單、短小手術(shù)的麻醉，使他們在學(xué)習(xí)期間均有較大的收獲，在結(jié)業(yè)后進(jìn)行嚴(yán)格的考核，檢查教學(xué)效果，進(jìn)行教學(xué)總結(jié)?？己藘?nèi)容包括基礎(chǔ)理論和操作技能等，以提高實(shí)習(xí)生分析問題解決問題的能力[1,2]。
2.3重視學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)醫(yī)生作為白衣天使，具有光榮而神圣的職責(zé)。因此，醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)必須放在醫(yī)學(xué)生教育的首位[3]。注意從點(diǎn)滴入手對學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格培訓(xùn)。對帶教老師則強(qiáng)調(diào)以身作則，言傳身教，對學(xué)生起好表率作用。要求學(xué)生以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、認(rèn)真的態(tài)度對待臨床工作，把保證患者術(shù)中的安全和解除患者的病痛放在首位，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行麻醉醫(yī)生的職責(zé)
3教學(xué)效果分析
在近幾年的實(shí)習(xí)生教學(xué)中，通過采用以上的教學(xué)對策使我科的實(shí)習(xí)生教學(xué)取得了顯著的成績。
麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的理論水平顯著提高，以現(xiàn)代麻醉學(xué)(第6版)的基礎(chǔ)理論為標(biāo)準(zhǔn)對所有實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行考試的成績來看，2005年人科時(shí)摸底考試的平均成績是60．45分，出科時(shí)測試的平均成績是73．43分；而2OO7年入科時(shí)摸底考試的平均成績是60．36分，出科時(shí)測試的平均成績是80．25分，二者差異具有顯著性。此外，實(shí)習(xí)學(xué)生在麻醉學(xué)新進(jìn)展方面的學(xué)習(xí)也收獲很大，為學(xué)生對外應(yīng)聘工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
對實(shí)習(xí)生而言，實(shí)習(xí)既是理論知識轉(zhuǎn)化為專業(yè)技能的重要途徑，也是接觸社會、強(qiáng)化服務(wù)意識的關(guān)鍵時(shí)期[4]。實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床教學(xué)工作是麻醉學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，同時(shí)人才培養(yǎng)的質(zhì)量高低直接影響全國、全軍的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，也是衡量教學(xué)單位業(yè)績的重要指標(biāo)。教學(xué)模式的改革也是一個(gè)不斷摸索、改進(jìn)、提高的過程，因此要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開拓進(jìn)取，搞好教學(xué)中的每一環(huán)節(jié)，為培養(yǎng)更多的有用人才而努力。
參考文獻(xiàn)
[1]楊桐偉，韓偉，聶玉艷，等．加強(qiáng)實(shí)習(xí)生教學(xué)管理提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量[J]．華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8(2)：275．
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及我國護(hù)理教育事業(yè)的發(fā)展，對未來護(hù)理人員素質(zhì)提出了更高的要求，臨床實(shí)踐技能是護(hù)生綜合素質(zhì)的重要組成部分，更是其從事臨床護(hù)理工作必備的基本能力。近年來，由于國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育擴(kuò)招明顯，護(hù)生數(shù)量逐年增加，臨床實(shí)踐教學(xué)資源相對短缺[1]，同時(shí)隨著社會對醫(yī)療行業(yè)服務(wù)質(zhì)量要求的不斷增高及對醫(yī)學(xué)倫理道德的日益重視，以患者為主要訓(xùn)練對象的傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式面臨極大困難[2]。加上臨床護(hù)理人員日常工作任務(wù)繁重等原因，導(dǎo)致臨床護(hù)理帶教工作面臨很大困難，護(hù)生動手能力普遍較差，我院護(hù)理學(xué)教研室通過采用新的帶教方法，加強(qiáng)對護(hù)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，從而提高了臨床帶教質(zhì)量和臨床護(hù)理工作滿意度?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 將我院2012年實(shí)習(xí)護(hù)生118人設(shè)為對照著，采取傳統(tǒng)的帶教模式，將2013年同校同層次護(hù)生護(hù)生120人設(shè)為觀察組，采取新的教學(xué)方法。
1.2方法
1.2.1對照組的傳統(tǒng)帶教模式 護(hù)生首先進(jìn)行1～2d的崗前培訓(xùn)，然后進(jìn)入臨床各病區(qū)輪轉(zhuǎn)，一對一帶教，帶教老師對實(shí)綱中基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)護(hù)理操作的指導(dǎo)，遇到典型病例隨時(shí)講解，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出，出科考核以帶教教師為主，考核后直接進(jìn)入下一個(gè)病區(qū)，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后即可畢業(yè)。
1.2.2觀察組新的教學(xué)方法
1.2.2.1建立組織架構(gòu)：建立健全護(hù)理帶教管理制度，帶教老師實(shí)施責(zé)任制，我院成立了護(hù)理帶教管理體系，建立護(hù)理學(xué)教研室及臨床各病區(qū)教研組。
1.2.2.2崗前培訓(xùn)
1.2.2.2.1醫(yī)院崗前培訓(xùn)：實(shí)習(xí)生進(jìn)入正式實(shí)習(xí)前醫(yī)院護(hù)理部對護(hù)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，讓實(shí)習(xí)護(hù)生了解醫(yī)院歷史、各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理禮儀、護(hù)患溝通、安全防護(hù)、職業(yè)道德等知識培訓(xùn)后進(jìn)入臨床各病區(qū)輪轉(zhuǎn)。
1.2.2.2.2入科室崗前培訓(xùn)：帶教老師介紹病區(qū)環(huán)境、科室專業(yè)特點(diǎn)等。崗前培訓(xùn)為實(shí)習(xí)生盡快進(jìn)入角色前做好了充分準(zhǔn)備。
1.2.2.3帶教老師選聘：以病區(qū)為單位，每個(gè)病區(qū)選聘理論知識扎實(shí)，具有良好溝通能力，護(hù)師以上、具有本科學(xué)歷的護(hù)士為帶教老師。
1.2.2.4制定教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)活動安排：
1.2.2.4.1護(hù)理部教研室以護(hù)生實(shí)綱為藍(lán)本，制定教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)活動安排。
1.2.2.4.2各病區(qū)臨床教研組遵照護(hù)理部教學(xué)計(jì)劃并結(jié)合各科特色制定帶教計(jì)劃。
1.2.2.5輪轉(zhuǎn)科室：以病區(qū)為單位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，每個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)4w，輪轉(zhuǎn)病區(qū)與對照組相同，分別是內(nèi)科、外科等10個(gè)病區(qū)。
1.2.2.6科室?guī)Ы踢^程控制：科室嚴(yán)格把握帶教要求，護(hù)士長定期檢查帶教老師工作計(jì)劃，按照實(shí)綱要求結(jié)合本科室專業(yè)完成教學(xué)，要求老師多講解、多示范、學(xué)生勤思考、多參與。對實(shí)習(xí)生堅(jiān)持"放手不放眼"嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程、按照護(hù)理文件書寫規(guī)范要求正確書寫，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理服務(wù)用語。護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)分析，制定改進(jìn)措施。
1.2.2.7科室教與學(xué)雙向評價(jià)：科室根據(jù)教學(xué)大綱安排1次/w講課，師生互動，對學(xué)生掌握知識的程度老師進(jìn)行提問，當(dāng)時(shí)解答護(hù)生提出的疑難問題，如出現(xiàn)差錯(cuò)科室組織帶教老師及時(shí)分析總結(jié)原因。
1.2.2.8出科考核：根據(jù)4w制定的帶教計(jì)劃和要求，出科前對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行理論考試和技能考試。進(jìn)行綜合打分、評價(jià)成績及不足。
1.3效果評價(jià)
1.3.1實(shí)習(xí)人數(shù)增加：2012年實(shí)習(xí)人數(shù)118人，2013年實(shí)習(xí)人數(shù)156人，增長率：1.3。
1.3.2護(hù)理服務(wù)滿意度測評 每個(gè)病區(qū)隨機(jī)抽取22例患者，患者住院1w以上，于出院前進(jìn)行問卷調(diào)查，10個(gè)病區(qū)的總滿意度作為該護(hù)生地護(hù)理服務(wù)滿意度。自設(shè)住院患者對護(hù)理服務(wù)滿意度的問卷，觀察組滿意度：89.55，對照組滿意度：80.91。
1.3.3實(shí)習(xí)帶教模式滿意度測評 定期對護(hù)生進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教模式滿意度測評，自設(shè)滿意度問卷，觀察組滿意度：92.50對照組滿意度：77.97。
2 討論
2.1增加護(hù)生人數(shù) 經(jīng)過新的帶教方法，到我院實(shí)習(xí)人數(shù)同期相比增加，增長率為1.3。
2.2新的帶教方法可提高患者對護(hù)生地護(hù)理服務(wù)滿意度 患者對觀察組護(hù)生護(hù)理服務(wù)滿意度高于對照組，新的帶教方法使護(hù)生理論扎實(shí)，操作熟練，增強(qiáng)護(hù)生尊重生命，愛護(hù)生命的職業(yè)責(zé)任感和以人為本的服務(wù)意識[3]從而提高患者的滿意度水平率、臨床護(hù)理質(zhì)量也隨之提高。
2.3新的帶教方法可提高護(hù)生對臨床教學(xué)滿意度 觀察組護(hù)生對新的帶教方法滿意度高于對照組，一對一的帶教模式與由一名教學(xué)秘書負(fù)責(zé)教學(xué)工作，做到縱向有深度，橫向有聯(lián)系，避免重復(fù)，更能體現(xiàn)學(xué)科全貌，達(dá)到了教學(xué)相長的目的[4]提高護(hù)生對臨床技能的掌握程度，提高護(hù)生對臨床帶教工作的滿意度。
2.4規(guī)范臨床帶教模式 新的帶教方法改變了傳統(tǒng)帶教模式的隨意性，避免由于忽視科室之間帶教內(nèi)容的整體性和連貫性，做到帶教計(jì)劃全面、目標(biāo)明確、各階段帶教有重點(diǎn)，對帶教老師及實(shí)習(xí)護(hù)生都提出了明確的階段性要求，整個(gè)教學(xué)過程有計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、調(diào)整的PDCA循環(huán)，規(guī)范了帶教模式。
2.5提升臨床教學(xué)水平 新的教學(xué)方法規(guī)范了教學(xué)內(nèi)容，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，護(hù)生的理論與操作考核成績有了明顯提高。我院的臨床教學(xué)工作達(dá)到了雙贏的效果。
參考文獻(xiàn)：
[1]何慧敏，楊曉榮，李國熊，等.提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的嘗試[J].健康研究，2011，31（2）：152-154.
當(dāng)今社會強(qiáng)調(diào)終身學(xué)習(xí)，而醫(yī)學(xué)專業(yè)尤甚。隨著對疾病認(rèn)知的不斷深入，醫(yī)學(xué)工作者要始終保持充沛的學(xué)習(xí)能力和活力，以掌握醫(yī)學(xué)前沿，在相關(guān)領(lǐng)域取得成就。因此，注重醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，是廣大醫(yī)學(xué)院校從教者的重要任務(wù)。人的活動受動機(jī)調(diào)節(jié)和支配，動機(jī)是激發(fā)和維持個(gè)體活動并促使活動向某一目標(biāo)的心理傾向和動力[1]。人的各種活動都是在動機(jī)指引下向著某一目標(biāo)進(jìn)行的。學(xué)習(xí)是由動機(jī)引起的有目的活動，動機(jī)是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)和動因。因此，本研究的研究主旨為學(xué)習(xí)動機(jī)。
筆者作為醫(yī)學(xué)院校輔導(dǎo)員，接觸到為數(shù)不少的非臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，例如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等，這些學(xué)生多為專業(yè)調(diào)劑，且未來不能從事醫(yī)生職業(yè)，具有一定的群體特征。本研究以這類學(xué)生為研究主體，對學(xué)生、導(dǎo)師、家長和輔導(dǎo)員等相關(guān)人群進(jìn)行焦點(diǎn)訪談。在教育心理學(xué)的研究中，動機(jī)可分為不同類別，本研究采取來源分類法，從內(nèi)在動機(jī)和外部動機(jī)進(jìn)行研究。其中內(nèi)在動機(jī)的訪談關(guān)鍵詞為求知進(jìn)取、專業(yè)興趣、挑戰(zhàn)性和學(xué)習(xí)動力；外在動機(jī)的訪談關(guān)鍵詞為他人評價(jià)、同伴壓力、追求回報(bào)、社會導(dǎo)向。通過訪談，本研究歸納如下學(xué)習(xí)動機(jī)的影響因素。
一、醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動機(jī)的影響因素
1.歸因與自我效能感
在社會心理學(xué)中，歸因原意指分析人的社會行為的原因，在動機(jī)理論中指人們對自己成功與失敗的原因的理解和所作的因果判斷。這種理解和判斷反過來會影響人的行為選擇，成為人的行為動機(jī)，所以歸因論是從研究人對自己的行為后果的認(rèn)知（理解、判斷）探究人的行為動機(jī)的理論[2]，由美國心理學(xué)家韋納完善。影響學(xué)生是否愿意學(xué)習(xí)的沖動和激情中歸因和自我效能感成為重要因素，它們決定學(xué)生對學(xué)習(xí)的態(tài)度和自我能力的評價(jià)。美國心理學(xué)家韋納完善了歸因理論，從認(rèn)知（特別是從思維和情感兩方面）闡述。歸因意味著尋求原因，對自身所做活動的預(yù)知性及對自身或者他人所做事或產(chǎn)生的結(jié)果被察覺的原因進(jìn)行解釋或推論的過程，分為自我歸因和他人歸因。學(xué)生經(jīng)常會因?yàn)椴煌臍w因產(chǎn)生對學(xué)習(xí)不同的態(tài)度，在能力、努力程度、任務(wù)難度、運(yùn)氣、身心狀況和別人的反應(yīng)這六個(gè)因素上，每三個(gè)因素構(gòu)成不同的維度，產(chǎn)生不同效果的學(xué)習(xí)動機(jī)。如當(dāng)學(xué)生把失敗歸結(jié)于自身方面的能力時(shí)，由于能力是不易改變的，容易使學(xué)生對作業(yè)產(chǎn)生低的成功期望，導(dǎo)致產(chǎn)生失敗綜合征，韋納的歸因模型見下表[3]。
自我效能感（self-efficacy）的概念由班杜拉提出，定義為“對產(chǎn)生一定的結(jié)果所需要的組織和執(zhí)行行為過程的能力的信念”。效能感對形成習(xí)慣性低成就感的人來說影響頗深，甚至形成或者感覺到習(xí)得性無助，或者通過自身努力而由于受運(yùn)氣和任務(wù)難度的影響造成的失敗也會影響學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)。同時(shí)，班杜拉對自我效能感的評定成為影響因素之一，效能感對已經(jīng)習(xí)慣失敗的低成就者有不可磨滅的影響，良好的自我效能感能幫助學(xué)生設(shè)定切實(shí)的目標(biāo)，正確認(rèn)識到自己如果適當(dāng)努力就有能力（效能）去實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)[7]。
醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)學(xué)制長、課業(yè)負(fù)擔(dān)重，以某校2015級基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，學(xué)制五年，總學(xué)分223分，其中專業(yè)必修課36門143學(xué)分，而同為理科專業(yè)的2015級物理學(xué)專業(yè)，學(xué)制四年，總學(xué)分140分，其中專業(yè)必修課13門43學(xué)分。并且醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)以陳述性知識的記憶居多，加之醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)對嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊蠛芨?，各門課程給分極其嚴(yán)格。對于醫(yī)學(xué)專業(yè)成績相對不好的學(xué)生，如何正確對待學(xué)業(yè)的不理想，正確認(rèn)識自己，尋找穩(wěn)定的歸因和樹立自我意識自我效能感，是提升學(xué)習(xí)動機(jī)的重要前提。在與成績不理想學(xué)生的談心中，經(jīng)常能聽到諸如“我沒有學(xué)醫(yī)的天賦”、“這次題目出的太偏了，完全不是我的復(fù)習(xí)范圍”等抱怨。因此，引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的歸因，客觀地認(rèn)識和利用自我效能，是促進(jìn)學(xué)生提高學(xué)習(xí)動機(jī)的關(guān)鍵因素。
2.專業(yè)學(xué)習(xí)興趣
興趣是人們探究某種事物的方式或從事某種活動的心理傾向，它以認(rèn)識和探索的內(nèi)在需要為基礎(chǔ)，是推動人們認(rèn)識事物、探索真理的重要?jiǎng)訖C(jī)。興趣在需要的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，而需要的滿足又會引起更濃厚的興趣。人對有趣的事物給予優(yōu)先注意，積極地探索，并且?guī)в星榫w色彩和向往心理[9]。皮亞杰指出：“興趣實(shí)際上就是需要的延伸，它表現(xiàn)出對象與需要之間的關(guān)系?！迸d趣是推動學(xué)習(xí)活動的巨大動力，是學(xué)習(xí)動機(jī)中最活躍的動因。對學(xué)習(xí)活動來說，興趣是引起和保持學(xué)生注意力的重要因素，對于感興趣的知識、課題，學(xué)生總是主動愉快地探究它，無論有意注意和無意注意都與興趣有關(guān)?？鬃釉唬骸爸卟蝗绾弥撸弥卟蝗鐦分?。”皮亞杰指出：“……所有智力方面的工作都要依賴于興趣……”拉扎勒斯等人的研究表明，興趣比智力更能促使學(xué)生努力學(xué)習(xí)[5]。
非臨床專業(yè)的學(xué)生多為調(diào)劑來到此專業(yè)，數(shù)據(jù)表明，某校2012級35名學(xué)生100%非第一專業(yè)志愿，部分學(xué)生是填報(bào)臨床醫(yī)學(xué)八年制未被錄取的，此類學(xué)生家中多有醫(yī)務(wù)工作者親戚，對醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)有一定興趣，只是苦惱于此專業(yè)不能考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，不能從事臨床醫(yī)生工作。而大多數(shù)同學(xué)則是完全沒有考慮過醫(yī)學(xué)專業(yè)，而醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)與大學(xué)之前專業(yè)知識相關(guān)度低，學(xué)習(xí)方法特殊――經(jīng)常接觸尸體、動物實(shí)驗(yàn)、大量陳述性知識需要記憶等都使這部分學(xué)生喪失對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣，進(jìn)而將注意力轉(zhuǎn)移到電腦游戲等娛樂活動中，成績進(jìn)一步下降，更喪失學(xué)習(xí)興趣，形成惡性循環(huán)。
3.家庭和社會背景
學(xué)生自身作為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體而具有獨(dú)特性，不同的家庭與社會背景則有可能造就不同學(xué)生對待成功的期望，能夠完成任務(wù)的信心和對所處環(huán)境的適應(yīng)程度不同。往往處于自身熟悉的價(jià)值觀、語言、行為等環(huán)境，并具有較高父母關(guān)注度的學(xué)生表現(xiàn)出對成功或完成任務(wù)的學(xué)習(xí)動機(jī)較大，而處于與生活環(huán)境迥然不同的文化領(lǐng)域的學(xué)生，比較難以適應(yīng)環(huán)境，父母由于離得太遠(yuǎn)，對面臨暫時(shí)困難的學(xué)生缺乏家庭支持和鼓舞，因此在學(xué)校的舒適程度不夠，或完成挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備不夠，或?qū)Λ@得成功的能力自信不夠等而造成此類學(xué)生在當(dāng)下缺乏足夠的學(xué)習(xí)動機(jī)[8]。如今的社會大環(huán)境中，醫(yī)患關(guān)系緊張、住院醫(yī)師基地培訓(xùn)及青年科研工作者工作壓力大物質(zhì)生活水平偏低等現(xiàn)實(shí)因素對學(xué)生產(chǎn)生消極的心理暗示，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)喪失學(xué)習(xí)興趣。
針對此三類影響因素，本研究從輔導(dǎo)員工作角度，進(jìn)行如下思考。
二、激發(fā)與改善醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)動機(jī)的策略
1.內(nèi)源性動機(jī)
內(nèi)源性動機(jī)是源于興趣、好奇心、求成的需要或自信心等個(gè)人特征的動機(jī)，所以激活與維持學(xué)生動機(jī)的根本策略是教師長期堅(jiān)持培養(yǎng)學(xué)生求知、求成的需要，通過成功的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)又增強(qiáng)他們學(xué)習(xí)自信心和自我效能感。發(fā)展學(xué)生的個(gè)性品質(zhì)既是教育的手段，又是教育的目的[3]。
（1）培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)成就感。
根據(jù)馬斯洛需要層次論，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值和力求成功是每一個(gè)人都具有的高級需要，必須以愛和自尊等較低級需要滿足為前提。對于學(xué)習(xí)成績不理想的學(xué)生，無論是選擇將大量的時(shí)間投入網(wǎng)絡(luò)游戲中還是學(xué)習(xí)效率低下，學(xué)生對于成績差造成的壓力都是很在意的，他們需要更多的鼓勵(lì)和關(guān)注。輔導(dǎo)員要多和這些學(xué)生交流溝通，多鼓勵(lì)，對于年級較低的學(xué)生，可以通過回憶高中時(shí)的優(yōu)異成績等重新激發(fā)其學(xué)習(xí)成就感。此外，還可以通過專業(yè)的心理測試量表輔助分析學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，從而有的放矢地進(jìn)行指導(dǎo)。
（2）通過歸因訓(xùn)練，提高學(xué)生的自信心和效能感。
要增強(qiáng)學(xué)生對能力的自信心和自我效能感，必須改變學(xué)生不正確的歸因。研究表明，通過歸因訓(xùn)練，學(xué)生的不正確歸因是可以改變的。心理學(xué)家已在歸因研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了一些專門程序，對成績不良且自甘失敗的兒童進(jìn)行了訓(xùn)練?；咀龇ㄊ牵航處熯M(jìn)行內(nèi)部歸因示范，對學(xué)生在內(nèi)部歸因方面的認(rèn)識予以系統(tǒng)強(qiáng)化，使學(xué)生逐步認(rèn)識到，成績不良是由于自己缺乏努力的結(jié)果，進(jìn)而增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心。一個(gè)訓(xùn)練程序一般持續(xù)約一個(gè)月，先在某一學(xué)科上取得進(jìn)步，然后促進(jìn)訓(xùn)練效果遷移到其他學(xué)科。F?福斯特林于1985年回顧了15個(gè)有關(guān)研究，他的結(jié)論是：“只要給普通教師提供一些訓(xùn)練或自學(xué)的機(jī)會，他們便能改變自己學(xué)生的歸因模式和成就動機(jī)?！苯處煹囊谎砸恍卸紩绊憣W(xué)生的歸因模式的發(fā)展和變化[4]。
（3）探討設(shè)立階段目標(biāo)，監(jiān)督施行。
在引導(dǎo)學(xué)生形成正確的歸因之后，針對于專業(yè)學(xué)習(xí)，可以協(xié)助學(xué)生量身制定學(xué)習(xí)目標(biāo)與計(jì)劃。這些學(xué)習(xí)困難學(xué)生的基礎(chǔ)多薄弱，對學(xué)習(xí)沒有信心，可以將目標(biāo)定的低些并拆分成階段。比如開始時(shí)每周晚上出去自習(xí)三天、玩三天電腦，幾周后過渡到自習(xí)五天等。學(xué)習(xí)成績可以從不掛科，到達(dá)到C（GPA2.0），循序漸進(jìn)，逐漸進(jìn)步。在此過程中，輔導(dǎo)員一定要經(jīng)常關(guān)心和督促，施以一定的外界壓力協(xié)助學(xué)生逐步實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。
（4）利用學(xué)習(xí)動機(jī)遷移，挖掘間接興趣。
利用學(xué)習(xí)動機(jī)的遷移，因勢利導(dǎo)地把學(xué)生已有的對其他活動的興趣轉(zhuǎn)移到學(xué)習(xí)上來[3]。本研究中的學(xué)習(xí)動機(jī)遷移，是將一門學(xué)科的興趣遷移到其他學(xué)科，以及根據(jù)醫(yī)學(xué)學(xué)科的特點(diǎn)，從現(xiàn)象中發(fā)掘知識點(diǎn)?？既霃?fù)旦的學(xué)生絕大多數(shù)都有良好的知識基礎(chǔ)，而醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)不同科目有不同的學(xué)習(xí)方法，學(xué)習(xí)成績不理想的學(xué)生一定會有其擅長的科目，可以與他交流成功學(xué)科的學(xué)習(xí)方法，從中發(fā)現(xiàn)其思維特點(diǎn)，從而引導(dǎo)學(xué)生將這種思維運(yùn)用到其他科目的學(xué)習(xí)中。
醫(yī)學(xué)是研究人體本身的一門學(xué)科，與生活息息相關(guān)。學(xué)生打籃球受外傷了，可以在處理好傷口后與他聊一聊受傷后凝血的機(jī)制、免疫系統(tǒng)的防御和打破傷風(fēng)針的目的等；女生熱衷于減肥，可以鼓勵(lì)她們研究左旋肉堿的分子結(jié)構(gòu)和生物作用，將知識與生活聯(lián)系在一起，使學(xué)生漸漸感到醫(yī)學(xué)知識并非紙上談兵，從而漸漸培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣。
（5）培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同感，進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃教育。
認(rèn)可所學(xué)的專業(yè)，更有利于尋找學(xué)習(xí)的動力。可以通過搜集公布專業(yè)相關(guān)的正面信息，與學(xué)長學(xué)姐座談，以及組織學(xué)生共同關(guān)注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的優(yōu)秀人物的事跡來激發(fā)學(xué)生對于專業(yè)的認(rèn)同感。
2.外源性學(xué)習(xí)動機(jī)
（1）與任課教師溝通，及時(shí)反饋學(xué)生學(xué)習(xí)狀況。
了解自己活動的進(jìn)展情況本身就是一種巨大的推動力量，會激發(fā)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)的愿望。教師及時(shí)提供反饋信息能幫助學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正錯(cuò)誤，調(diào)整學(xué)習(xí)的進(jìn)度，使用合適的學(xué)習(xí)策略完成學(xué)業(yè)任務(wù)[3]。
輔導(dǎo)員可以與任課教師進(jìn)行溝通，定期進(jìn)行小測驗(yàn)并及時(shí)反饋，一是督促學(xué)生及時(shí)復(fù)習(xí)，二是調(diào)整學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度和策略，從而使學(xué)生保持學(xué)習(xí)熱情。本學(xué)期《生物化學(xué)》課程實(shí)施每兩周一次的網(wǎng)上小測驗(yàn)以來，期末考試中本屆學(xué)生的不及格率明顯低于之前幾屆學(xué)生。
（2）適當(dāng)利用表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，與家長聯(lián)動。
根據(jù)赫洛克（E.B.Hunlock）的研究，適當(dāng)?shù)谋頁P(yáng)和批評在一定條件下有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，而表揚(yáng)和鼓勵(lì)的作用大于批評和懲戒[6]。但Deci研究發(fā)現(xiàn)，金錢獎(jiǎng)勵(lì)可以削弱學(xué)生解題的內(nèi)在動機(jī)，因?yàn)楂@獎(jiǎng)的體驗(yàn)使人把活動的控制源從內(nèi)部（因?yàn)閱栴}有趣而解題）轉(zhuǎn)向外部（因?yàn)榭傻锚?jiǎng)而解題），所以學(xué)生認(rèn)為是為獲獎(jiǎng)而從事活動，自決感降低，學(xué)習(xí)動機(jī)減弱。研究發(fā)現(xiàn)，獎(jiǎng)勵(lì)具有傳遞兩種信息的功能，當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)傳遞控制行為的信息時(shí)，人就感到為獎(jiǎng)而工作，自決感降低。當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)表達(dá)能力信息時(shí)，人就產(chǎn)生能力感，動機(jī)水平提高[5]。
在運(yùn)用獎(jiǎng)勵(lì)和表揚(yáng)時(shí)，應(yīng)該注重引導(dǎo)，使學(xué)生認(rèn)識到獎(jiǎng)勵(lì)是對其學(xué)習(xí)能力和學(xué)業(yè)進(jìn)步的認(rèn)可和促進(jìn)，而并非學(xué)習(xí)的目的所在。多對學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的進(jìn)步進(jìn)行發(fā)掘，有利于促進(jìn)形成學(xué)生的學(xué)習(xí)成就感和學(xué)習(xí)興趣。
學(xué)生在入大學(xué)前，深受家庭和父母的影響，而大二大三的學(xué)生剛剛滿20周歲，某種程度上尚未完全獨(dú)立。因此學(xué)校可以與家長聯(lián)動，一方面使家長了解到學(xué)生的在校學(xué)業(yè)狀況，另一方面輔導(dǎo)員可以知曉學(xué)生的成長環(huán)境，可以有針對性地進(jìn)行談心和指導(dǎo)，從而共同促進(jìn)學(xué)生的學(xué)業(yè)進(jìn)步。
（3）營造班級良好的學(xué)習(xí)氛圍。
社會文化對于學(xué)習(xí)動機(jī)也有深厚的影響，在濃厚的學(xué)習(xí)氛圍中，有利于督促學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。重視獎(jiǎng)學(xué)金的頒發(fā)，經(jīng)常進(jìn)行小型的知識競賽和創(chuàng)造學(xué)習(xí)型宿舍等活動都可能在營造班級學(xué)習(xí)氛圍中起到作用。
學(xué)習(xí)動機(jī)是推動學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力。學(xué)習(xí)動機(jī)作為影響學(xué)習(xí)的情感因素，決定新的學(xué)習(xí)速度快慢。通過同化過程，原有知識與新知識發(fā)生相互作用，從而生成新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。本研究對于非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)困難學(xué)生學(xué)習(xí)動機(jī)從理論上加以探討，希望在理論成熟后運(yùn)用于輔導(dǎo)員工作實(shí)踐，有效幫助指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)業(yè)發(fā)展。
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通過2011年對92名實(shí)習(xí)護(hù)生的調(diào)查分析，包括學(xué)生對實(shí)習(xí)的認(rèn)識、學(xué)歷、家庭姊妹情況、實(shí)習(xí)收獲、對帶教老師的評價(jià)等幾方面，結(jié)合病房護(hù)士長座談，了解實(shí)習(xí)生的情況如專業(yè)思想、勞動紀(jì)律、工作積極性、與病人的溝通能力，理論知識、操作能力等幾方面?？偨Y(jié)出了實(shí)習(xí)生的現(xiàn)狀，帶教工作存在的不足之處有以下幾方面。
1 學(xué)生方面存在
1.1 專業(yè)思想不牢固。有的工作態(tài)度不端正，不熱愛護(hù)理工作。其人生觀和價(jià)值觀呈多元化，加上就業(yè)的壓力，很多學(xué)生專業(yè)思想不穩(wěn)定。有50%的學(xué)歷是中?；蛩搅⒋髮?，基礎(chǔ)知識學(xué)的不扎實(shí)，個(gè)別家長反映“只要孩子不危害社會就行”，對學(xué)生實(shí)習(xí)不重視，不重視臨床實(shí)習(xí)，很多學(xué)生把實(shí)習(xí)堪稱走過場，學(xué)生思想很活躍，認(rèn)為將來工作不一定非得干護(hù)理工作，還有的學(xué)生認(rèn)為：護(hù)士的“工作太累又臟”，將來不想干護(hù)理這一行。因此，有的是在進(jìn)入實(shí)習(xí)對臨床工作有了初步的認(rèn)識和了解后易產(chǎn)生自滿情緒和厭煩情緒，常常以各種借口請假，甚至不參加實(shí)習(xí)。
1.2 實(shí)習(xí)中后期學(xué)生太過自信，脫離老師單獨(dú)操作,是出事的根源。
1.3 65%的是獨(dú)生子女，肯吃苦的精神欠佳，勞動紀(jì)律松散。
1.4 法律意識淡薄。
2 帶教方面
2.1 臨床工作繁忙，帶教老師只顧完工作，無暇顧學(xué)生，致使學(xué)生見習(xí)多，實(shí)際操做少。
2.2 沒有注重帶教老師的培養(yǎng)和選擇，帶教老師職責(zé)不明確，目的不明確，怎么教、教到什么程度心里沒底，是讓護(hù)生多學(xué)知識，還是讓護(hù)生多干活。有些護(hù)士認(rèn)為護(hù)生來了，干活的人有了、跑腿的人有了，正好能分擔(dān)一些繁雜的護(hù)理工作。
2.3 帶教老師的帶教模式單一。 多采用傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)帶教，即老師主動講，學(xué)生被動的聽這種“填鴨式”的教學(xué)模式使師生之間缺乏互動性，學(xué)到的知識也容易忘，特別是隨著實(shí)習(xí)時(shí)間延長，護(hù)生的積極性進(jìn)一步下降，尤其是實(shí)習(xí)后期因各項(xiàng)工作較熟悉而產(chǎn)生懈怠情緒[1] 。因此不利于護(hù)理人才的培養(yǎng)。
針對以上問題采取的對策。
3 學(xué)生方面
學(xué)校要一入校就對學(xué)生進(jìn)行思想教育，使他們熱愛護(hù)理事業(yè)。闡述護(hù)理工作的重要性，社會的需求性，將來護(hù)士的社會地位會很高。讓護(hù)生樹立和堅(jiān)定將來護(hù)理職業(yè)大有作為，護(hù)士有很廣闊的就業(yè)市場，優(yōu)秀者機(jī)會大，使他們樹立牢固專業(yè)思想，當(dāng)護(hù)士的自豪感、價(jià)值感。實(shí)習(xí)前做好動員工作，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)精神，樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，堅(jiān)定實(shí)習(xí)的信心，將來走向社會實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。為他們設(shè)計(jì)將來的職業(yè)規(guī)劃，使他們看到當(dāng)護(hù)士未來的前途。
4 護(hù)理部制訂護(hù)生管理體系，認(rèn)真做好崗前培訓(xùn)。
4.1 重視崗前培訓(xùn)，每年護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，護(hù)理部要為學(xué)生進(jìn)行貼近職業(yè)、貼近社會、貼近臨床的系統(tǒng)崗前培訓(xùn)。首先對學(xué)生提出實(shí)習(xí)要求，然后與學(xué)生們一起制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)時(shí)間在10天左右。培訓(xùn)內(nèi)容包括：思想教育-包括人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)未來和規(guī)劃，全面介紹醫(yī)院情況（包括醫(yī)院的環(huán)境、規(guī)章制度、各科的設(shè)置、人員配置及醫(yī)院對護(hù)生要求），崗前教育，組織護(hù)生學(xué)習(xí)相關(guān)的法律文件和護(hù)理服務(wù)規(guī)范，講解護(hù)患溝通技巧及醫(yī)院感染知識，溫習(xí)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》重點(diǎn)知識和內(nèi)外科常見病護(hù)理，并對所有護(hù)生培訓(xùn)過關(guān)臨床常用4項(xiàng)操作技能（心肺復(fù)蘇、皮試、肌注、輸液）等。統(tǒng)一思想、規(guī)范他們行為，提高他們認(rèn)識，樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，牢固專業(yè)思想。使他們掌握上崗前必備的要求，減輕了他們初步走向臨床的緊張和恐懼心理，使學(xué)生盡快的適應(yīng)從教育到臨床、從學(xué)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)換。
4.2 組織護(hù)生學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，明白患者和護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)。尤其強(qiáng)調(diào)三查七對的重要性，甚至用案例說明差錯(cuò)事故的危害性，“簽訂護(hù)生實(shí)習(xí)規(guī)定”，使他們能站在法律的高度對待護(hù)理工作。
4.3 護(hù)理部每月組織實(shí)習(xí)生講課1次，同時(shí)征求護(hù)生對醫(yī)院的帶教意見，使他們達(dá)到在實(shí)踐中重溫理論，同時(shí)能把所學(xué)的理論更好的用于臨床實(shí)踐，能很好的提升護(hù)生在與病人溝通方面、宣教方面、觀察病情方面的知識和經(jīng)驗(yàn)，使他們盡快成長成熟起來。
4.4 護(hù)理部建立健全護(hù)生的管理體系,帶教要求，發(fā)放科室，制訂實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)計(jì)劃,定期督導(dǎo)檢查。
5 科室?guī)Ы谭矫妫?/p>
5.1 科室有護(hù)生的管理體系,帶教要求。定期檢查，使科室重視學(xué)生的規(guī)范管理,制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃,按護(hù)理部的要求結(jié)合科室的特點(diǎn)進(jìn)行帶教。
5.2 注重帶教老師的選擇和培養(yǎng)。帶教老師老師素質(zhì)的高低直接影響到教學(xué)效果，帶教老師選擇有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和具備大專以上學(xué)歷、護(hù)師以上職稱或工作滿3年以上優(yōu)秀護(hù)士職稱。首先選擇德才兼?zhèn)涞睦蠋煄Ы虒W(xué)生，要求對學(xué)生帶思想、帶作風(fēng)、帶紀(jì)律傳知識、傳技術(shù)；在帶教過程中，老師要以身作則、言傳身教，引導(dǎo)護(hù)生正確認(rèn)識護(hù)理工作的社會價(jià)值，樹立牢固的專業(yè)思想。在帶教過程中引導(dǎo)護(hù)生愛崗敬業(yè)，以自己的人格魅力影響學(xué)生，使學(xué)生在感情方面形成正確的人生觀、道德觀價(jià)值觀，樹立全心全意為患者服務(wù)的思想。把以前只注重培養(yǎng)學(xué)生掌握臨床護(hù)理技術(shù)轉(zhuǎn)向培養(yǎng)既有扎實(shí)護(hù)理技術(shù)又有良好心理品質(zhì)的新型護(hù)士。此外要注意帶教老師的培養(yǎng)，為其創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機(jī)會，提高其語言表達(dá)、授課能力，提高帶教老師的整體素質(zhì)，以滿足帶教工作的需求。
5.3 科室?guī)Ы汤蠋熋鞔_帶教職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。學(xué)生到病房前召開帶護(hù)士長及帶教老師會議，規(guī)范帶教制度，明確帶教職責(zé)。在整個(gè)帶教過程中堅(jiān)持對學(xué)生“放手不放眼”。帶教中要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生實(shí)習(xí)中潛在的法律問題，發(fā)生差錯(cuò)及時(shí)報(bào)告，杜絕隱患，以免錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)。與學(xué)生共同分析發(fā)生錯(cuò)誤的原因，以杜絕類似情況再次發(fā)生。
5.4 不斷探討新的帶教模式，打破傳統(tǒng)被動的教學(xué)模式.我們采取了問題教學(xué)法,既以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主題,以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)教育,能很好的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣.此外還采用了目標(biāo)教學(xué)法就是分別從素質(zhì)目標(biāo):包括,高度的責(zé)任心,主動為患者服務(wù)的思想品質(zhì).引導(dǎo)進(jìn)行角色換位；知識目標(biāo)包括;了解科室的專業(yè)特點(diǎn),各疾病的臨床癥狀和護(hù)理,有關(guān)健康教育知識,了解科室常用藥的藥名,劑量,用法作用及副作用在，注意事項(xiàng);技能包括:熟悉本科的?？谱o(hù)理知識,?？谱o(hù)理技術(shù)。
5.5搞好雙向測評，進(jìn)行規(guī)范管理。有利的管理監(jiān)控，定期的雙向測評是實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣 、加強(qiáng)帶教工作力度的基礎(chǔ)。根據(jù)學(xué)生的實(shí)習(xí)表現(xiàn)，護(hù)士長和帶教老師在學(xué)生結(jié)束該科實(shí)習(xí)后，對每個(gè)護(hù)生的實(shí)習(xí)情況認(rèn)真評；讓護(hù)生對帶教老師進(jìn)行測評，評選出優(yōu)秀者，給予表彰。定期召開實(shí)習(xí)生與帶教老師座談會，認(rèn)真聽取他們的意見和建議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決教與學(xué)之間存在的問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)和完善帶教工作。[2]
抓好護(hù)生臨床帶教質(zhì)量，不僅為培養(yǎng)一批高素質(zhì)的護(hù)理人才打好基礎(chǔ)，而且提高了科室護(hù)理人員的整體素質(zhì)，使學(xué)生管理科學(xué)化、規(guī)范化、醫(yī)院的整體護(hù)理服務(wù)水平得到了不斷的提高和發(fā)展。
大學(xué)生心理健康狀況一直是社會關(guān)注的焦點(diǎn)。約20%～30% 的青少年存在各種不同的心理問題。臨床醫(yī)學(xué)生（尤其是農(nóng)村定向培養(yǎng)者）作為大學(xué)生的一個(gè)特殊群體，既有其心理發(fā)展的共同特征，又有其職業(yè)定向的個(gè)性特征。其中有相當(dāng)一部分學(xué)生的心理健康狀況不容樂觀。他們在個(gè)人意愿與職業(yè)規(guī)劃、獨(dú)立性與依附性、交往與閉鎖等方面存在諸多問題。因此，研究農(nóng)村醫(yī)學(xué)生心理健康教育問題，不僅對提高他們的心理健康水平具有現(xiàn)實(shí)意義，而且對相關(guān)學(xué)校開展此項(xiàng)工作也具有一定的借鑒性。本研究采用生活事件量表（ AdolescentSelf - Rating Life Events Check List，ASLEC）進(jìn)行分析[1]。ASLEC可用于精神科臨床、心理衛(wèi)生咨詢和心理衛(wèi)生研究，對于探討青少年心理應(yīng)激程度、特點(diǎn)及其與心身發(fā)育和心身健康的關(guān)系有十分重要的理論意義和應(yīng)用價(jià)值。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（遠(yuǎn)郊定向）學(xué)生為調(diào)查對象，發(fā)出問卷74份，收回74份，有效問卷74份，有效回收率為100%。
1.2測評工具 采用青少年生活事件量表（ASLEC）為測評工具。該量表由27個(gè)可能給青少年帶來心理反應(yīng)的負(fù)性生活事件條目組成，每個(gè)條目根據(jù)最近12個(gè)月內(nèi)事件發(fā)生時(shí)的心理感受分5級評定，即無影響、輕度、中度、重度、極重度，分別計(jì)為0、1、2、3、4分。
1.3調(diào)查方法 問卷統(tǒng)一編號，均采用自評的方式進(jìn)行，問卷不記姓名，由學(xué)生在課堂上完成，當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回。采用 SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
2.1應(yīng)激生活事件的發(fā)生頻率 研究對象最近12個(gè)月內(nèi)遭遇的生活事件中，發(fā)生頻率居于前五位的依次是：學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重（89.5%）、考試失敗（83.6%）、被人誤會（80.1%）、好友糾紛（79.2%）、生活習(xí)慣變化 （78.3%）。
2.2各因子平均應(yīng)激量，見表1。
2.3各因子異常分值所占比例，見表2。
從負(fù)性生活事件發(fā)生頻率來看，本次研究發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、考試失敗、被人誤會等生活事件的發(fā)生頻率較高，可見這些問題是臨床醫(yī)學(xué)生在生活、學(xué)習(xí)中經(jīng)常遇到的?？赡苡捎卺t(yī)科院校的課程設(shè)置普遍較多、學(xué)習(xí)任務(wù)較為繁重；許多同學(xué)不善于與他人交往、無法適應(yīng)大學(xué)的集體生活，因此上述事件的發(fā)生較為頻繁。
從表1所示各因子的平均應(yīng)激量來看，人際關(guān)系因子的應(yīng)激量最高，其次是受懲罰和學(xué)習(xí)壓力因子，與國內(nèi)相關(guān)的研究結(jié)果基本一致[2]。表2顯示一旦發(fā)生負(fù)性事件，異常分值所占比例靠前的主要體現(xiàn)在喪失和健康適應(yīng)方面，并列第三的是學(xué)習(xí)壓力和受懲罰因子。可見，對于來自郊區(qū)和農(nóng)村的學(xué)生而言，容易對他們產(chǎn)生異常影響的是親人的離去或健康問題。
3討論
3.1關(guān)于青少年生活事件量表 由于青少年身心發(fā)展、社會角色和地位以及社會認(rèn)知和評價(jià)方式有別于成人，成人生活事件的評定量表并不適用于青少年，因而本研究采用的是劉賢臣編制的青少年自評生活事件量表（ASLEC）。該量表具有以下特點(diǎn)：①簡單易行，小學(xué)以上文化程度均可填寫，既可自評又可通過訪談評定；②評定時(shí)間可依研究目的而確定，可以是3個(gè)月、6個(gè)月、也可以是9個(gè)月或l年；③刺激量根據(jù)事件發(fā)生后的個(gè)人心理感受而定，因而考慮了應(yīng)對方式的個(gè)體差異；④該量表僅包括青少年期常見的負(fù)性生活事件，因絕大多數(shù)與心身健康相關(guān)的事件主要限于負(fù)性事件；⑤統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括刺激量等指標(biāo)。
ASLEC包括的具體條目包括：①被人誤會或錯(cuò)怪；②受人歧視冷遇；③考試失敗或不理想；④與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛；⑤生活習(xí)慣（飲食、休息等）明顯變化；⑥不喜歡上學(xué)；⑦戀愛不順利或失戀；⑧長期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚；⑨學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重；⑩與老師關(guān)系緊張；11本人患急重?。?2親友患急重?。?3親友死亡；14被盜或丟失東西；15當(dāng)眾丟面子；16家庭經(jīng)濟(jì)困難；17家庭內(nèi)部有矛盾；18預(yù)期的評選（如三好學(xué)生）落空；19受批評或處分；20轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)；21被罰款；22升學(xué)壓力；23與人打架；24遭父母打罵；25家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力；26意外驚嚇、事故；27其他事件。其中人際關(guān)系因子包括條目1、2、4、15、25；學(xué)習(xí)壓力因子包括條目3、9、16、18、22；受懲罰因子包括條目17、18、19、20、21、23、24；喪失因子包括條目12、13、14；健康適應(yīng)因子包括條目5、8、11、27；其他包括條目6、7、23、24。以往的研究表明，該表具有良好的信度和效度。
3.2應(yīng)激性生活事件對學(xué)生的影響 應(yīng)激是一種負(fù)性情緒體驗(yàn)，是一個(gè)人在面臨或察覺到環(huán)境變化對自己有威脅或挑戰(zhàn)時(shí)產(chǎn)生的一種心身緊張狀態(tài)。應(yīng)激性生活事件是指個(gè)體在生活中遭受急劇的、 形成心理上強(qiáng)烈反響的重大事件，極易形成負(fù)性的心理應(yīng)激反應(yīng)，會對身體和心理、及社會適應(yīng)產(chǎn)生不利的影響。主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面： ①學(xué)業(yè)壓力。如果學(xué)習(xí)方法不當(dāng)，學(xué)習(xí)動機(jī)不強(qiáng)，目的不明確，而自我約束能力又弱，則容易出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)還會影響自信心，最終導(dǎo)致學(xué)業(yè)失敗。②人際關(guān)系。與中學(xué)生相比，大學(xué)生的人際關(guān)系更為深入和廣泛，多元化的角色扮演。來自不同地區(qū)、不同教育和家庭背景、不同經(jīng)濟(jì)狀況，帶著各自的生活習(xí)慣與學(xué)業(yè)期待邁入校園，重新建立人際關(guān)系的適應(yīng)是大學(xué)生面臨的重要問題。③家庭環(huán)境。家庭結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等因素會對進(jìn)入集體生活的個(gè)體產(chǎn)生影響，需要重新調(diào)試。否則影響在所難免。④心理沖突。升學(xué)與就業(yè)、學(xué)業(yè)與情感等的方面的沖突，若處理不當(dāng)，會造成恐怖、焦慮、強(qiáng)迫、抑郁和情感危機(jī)、神經(jīng)衰弱等問題。
本次研究分析結(jié)果顯示：農(nóng)村定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生負(fù)性生活事件主要來自人際關(guān)系、受懲罰及學(xué)習(xí)壓力方面。但以上負(fù)性事件容易導(dǎo)致異常影響的卻是喪失和健康適應(yīng)兩方面。由于沒有學(xué)生多數(shù)來自于農(nóng)村和落后地區(qū)，生活條件普遍低于城鎮(zhèn)，經(jīng)濟(jì)弱勢會給他們帶來很大負(fù)面影響。還要面對新的生活學(xué)習(xí)環(huán)境來調(diào)整原有生活習(xí)慣，且離家人距離比較遠(yuǎn)，不能隨時(shí)回家團(tuán)聚，因此要比其他學(xué)生面臨更多的困難。 既要擔(dān)心學(xué)業(yè)、生活適應(yīng)問題，又要擔(dān)心學(xué)費(fèi)、生活費(fèi)等問題。而親人的離去或失去健康，勢必會對經(jīng)濟(jì)來源產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至是雪上加霜。家庭經(jīng)濟(jì)困難也讓他們對某些事情更加敏感，帶來一系列人際關(guān)系的問題。因此，有必要針對這部分學(xué)生特點(diǎn)，采取多元化的助學(xué)模式，為家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生解決部分后顧之憂?？梢源罅﹂_拓校內(nèi)外勤工助學(xué)渠道，真正為貧困的學(xué)生解決生活上的實(shí)際問題。發(fā)動教職員工開展對貧困生的幫扶活動。同時(shí)，開展有針對性的心理輔導(dǎo)，并將心理健康教育貫穿于教學(xué)活動中，通過與班主任、教師的溝通交流，及時(shí)了解學(xué)生心態(tài)，消除顧慮，使其更好地度過大學(xué)生活。
4結(jié)論
負(fù)性生活事件是影響醫(yī)學(xué)生心理健康的重要因素。隨生活事件負(fù)荷的增加，青少年學(xué)生發(fā)生心理障礙的危險(xiǎn)增加，負(fù)性生活事件數(shù)與心理健康水平呈負(fù)相關(guān)。因此學(xué)校及教師應(yīng)及時(shí)了解他們的應(yīng)激因素，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)。
醫(yī)學(xué)生在大學(xué)生群體中并不是心理問題的高發(fā)人群，但影響其心理健康的因素具有一定的特殊性，不僅應(yīng)該減少某些應(yīng)激性事件的發(fā)生，還應(yīng)該要根據(jù)其特點(diǎn)制訂有針對性的心理健康教育和干預(yù)措施，降低其造成的影響。
在具體工作中可以進(jìn)行如下嘗試：①培養(yǎng)學(xué)生正確的人生觀、學(xué)習(xí)觀；學(xué)會自我心理調(diào)適的方法，消除負(fù)性情緒的心理困惑，適應(yīng)社會生活的變化，以一顆平常心面對自己、面對集體、面對社會；②建立和完善網(wǎng)絡(luò)咨詢室和心理咨詢熱線，為那些不愿公開身份的學(xué)生提供及時(shí)的心理咨詢服務(wù)；③定期開展心理訓(xùn)練活動，宣傳心理衛(wèi)生知識，增強(qiáng)大學(xué)生心理抗挫能力、心理調(diào)適能力。
《病原生物與免疫》是一門聯(lián)結(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)橋梁課程，其病原生物內(nèi)容、基礎(chǔ)免疫學(xué)中的免疫學(xué)理論與技術(shù)的應(yīng)用涉及各個(gè)醫(yī)學(xué)臨床課程。
2007年，衛(wèi)生部新一輪全國高職高專護(hù)理課程改革規(guī)劃教材相繼出版。《病原生物與免疫》教材根據(jù)職業(yè)教育“貼近臨床”的培養(yǎng)目標(biāo)，內(nèi)容在編排上相對于傳統(tǒng)教材有較大整合。打破了傳統(tǒng)的病原微生物與人體寄生蟲學(xué)的學(xué)科界限，整合優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，交叉融合為病原生物，使教學(xué)內(nèi)容更加符合人才培養(yǎng)需求。病原生物各論則結(jié)合臨床傳染病特點(diǎn)，以傳播途徑為綱串寫。我們使用該教材迄今已經(jīng)兩年。在使用教材的同時(shí)，我們通讀了整個(gè)系列教材的臨床課程（《成人護(hù)理》、《兒童護(hù)理》和《母嬰護(hù)理》），以調(diào)研了解《病原生物與免疫》課程中的各知識點(diǎn)在臨床課程中的分布情況，對《病原生物與免疫》與臨床課程的銜接和課程改革等問題提出看法，旨在為《病原生物與免疫》學(xué)課程改革提供依據(jù)。
研究方法
仔細(xì)閱讀和系統(tǒng)調(diào)研衛(wèi)生部規(guī)劃教材《成人護(hù)理》（上、下冊，第1版）、《兒童護(hù)理》、《母嬰護(hù)理》中所涉及的病原生物和免疫學(xué)知識點(diǎn)，與《病原生物與免疫》（第1版）教材內(nèi)容作分類比較，了解臨床課程中病原生物和免疫學(xué)各知識點(diǎn)分布的密度、深度及其重要性。同時(shí)，將臨床課程中所涉及的病原生物和免疫學(xué)知識點(diǎn)與現(xiàn)用《病原生物與免疫》教學(xué)大綱和授課內(nèi)容對照，找出兩者的差距。
結(jié)果和討論
臨床課程中病原免疫學(xué)知識點(diǎn)分布情況臨床課程中病原免疫學(xué)知識點(diǎn)分布的密度見表1。從表1來看，臨床課程中病原生物知識點(diǎn)占72%，其中最主要的是細(xì)菌性感染（占32.1%），其次是病毒性感染（占18.1%），免疫學(xué)基礎(chǔ)理論的應(yīng)用知識點(diǎn)占28%。對照現(xiàn)用《病原生物與免疫》教學(xué)大綱的授課學(xué)時(shí)，病原生物約占總學(xué)時(shí)的2/3，免疫學(xué)約占1/3，與臨床課程中病原生物與免疫知識點(diǎn)密度基本吻合?！赌笅胱o(hù)理》所涉及病原生物和免疫學(xué)知識較少，主要分布在妊娠合并乙肝、分娩并發(fā)癥羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、新生兒感染等章節(jié)。《兒童護(hù)理》所涉及病原生物知識主要分布于各系統(tǒng)（消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)）的感染性疾病，常見的傳染病及寄生蟲病。免疫學(xué)知識點(diǎn)更單獨(dú)用了一個(gè)章節(jié)“免疫性疾病病兒的護(hù)理”系統(tǒng)地介紹，并著重介紹兒童常見免疫缺陷病、自身免疫病、超敏反應(yīng)等，由此可見免疫學(xué)在臨床學(xué)科中的重要性。《成人護(hù)理》（上、下冊）所涉及病原生物和免疫學(xué)知識點(diǎn)最多，各系統(tǒng)的疾病病因中均有（病原生物感染致病/免疫機(jī)制致?。?，各系統(tǒng)的疾病的診斷方法中也常用到免疫學(xué)方法和手段。在常用診療技術(shù)章節(jié)中還常用到無菌觀念、無菌操作技術(shù)等。在所有上述臨床課程中均未涉及細(xì)胞因子這部分內(nèi)容。
臨床課程中病原生物免疫學(xué)知識的應(yīng)用病原生物免疫學(xué)知識在臨床課程中的應(yīng)用情況見表2。從表2來看，在臨床課程中病原生物和免疫學(xué)知識最多應(yīng)用于對疾病發(fā)病機(jī)制的解釋（占73%），甲亢、甲減、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病多次應(yīng)用到免疫學(xué)中自身抗體概念和組織損傷機(jī)制。病原生物和免疫學(xué)知識用于實(shí)驗(yàn)室診斷（主要是消毒滅菌、無菌操作、病原學(xué)檢查）占18.3%、用于預(yù)防和治療疾病也占8.6%。對照現(xiàn)用《病原生物與免疫》教學(xué)大綱，實(shí)驗(yàn)時(shí)數(shù)僅6學(xué)時(shí)（總學(xué)時(shí)54時(shí)），實(shí)驗(yàn)學(xué)時(shí)比例明顯偏低。
章節(jié)順序的比較臨床課程章節(jié)順序與《病原生物與免疫》課程章節(jié)順序的比較見表3。從表3可以看出，臨床課程《兒童護(hù)理》、《成人護(hù)理》的編寫是按照總論、各個(gè)系統(tǒng)、傳染病順序編排的，而《病原生物與免疫》各論是按照疾病傳播途徑串講。其實(shí)，我們在教學(xué)中按照傳播途徑來介紹病原生物時(shí)也有困惑，一種病原往往不止一種傳播途徑，在同一種傳播途徑的章節(jié)里，病原來自不同的類型（病毒、細(xì)菌、寄生蟲）也易使學(xué)生感到混亂。
課程內(nèi)容的差異比較臨床課程與《病原生物與免疫》課程內(nèi)容的差異比較見表4。補(bǔ)體在臨床課程中雖有提起，但有的僅提一下名稱，有的僅說一下實(shí)驗(yàn)室檢測時(shí)含量增減的意義。《成人護(hù)理》“常見傳染性疾病病人的護(hù)理”中專門提到傳染性非典型肺炎（sars），《兒童護(hù)理》中白血病中提到反轉(zhuǎn)錄病毒，而我們的《病原生物與免疫》教材尚無這方面的知識。
改進(jìn)建議
（一）教學(xué)時(shí)間——《病原生物與免疫》大綱適當(dāng)調(diào)整
實(shí)驗(yàn)課時(shí)少，不利于強(qiáng)化學(xué)生的無菌觀念，不利于學(xué)生無菌操作習(xí)慣的養(yǎng)成?，F(xiàn)在免疫學(xué)知識大量應(yīng)用于疾病的診斷預(yù)防，如何保證在3次有限的學(xué)時(shí)內(nèi)，完成實(shí)驗(yàn)教學(xué)基本內(nèi)容也值得商榷，需要對實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、時(shí)間進(jìn)行重新考慮，并有序地安排。可考慮開設(shè)講座、專題報(bào)告或選修課來開闊學(xué)生的視野。有限的54學(xué)時(shí)與教材知識的滯后性，使得基礎(chǔ)課程的教學(xué)難以跟上臨床的應(yīng)用研究進(jìn)展和個(gè)別知識熱點(diǎn)。免疫學(xué)知識更是發(fā)展快，更新周期短?？梢愿鶕?jù)本學(xué)科的發(fā)展動態(tài)和新進(jìn)展，將與臨床疾病有關(guān)的臨床免疫部分，如免疫缺陷病、腫瘤免疫、移植免疫、免疫預(yù)防及免疫治療作介紹。對當(dāng)前正在流行的新病原、與傳統(tǒng)觀點(diǎn)有相悖之處的新觀念等可安排2～3次學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)報(bào)告進(jìn)行介紹。
（二）教學(xué)任務(wù)——《病原生物與免疫》教材內(nèi)容適當(dāng)調(diào)整
刪除臨床已經(jīng)不用的內(nèi)容現(xiàn)《病原生物與免疫》教材對臨床已不使用的免疫學(xué)方法要進(jìn)行淘汰，如對流免疫電泳等。
減少臨床上少用或未涉及的內(nèi)容教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)該落實(shí)在實(shí)用性上，應(yīng)確立臨床上有用的就是重點(diǎn)的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)理論知識的實(shí)用性，將一些培養(yǎng)目標(biāo)非必需掌握的教學(xué)內(nèi)容過濾掉。如細(xì)胞因子這部分不需要寫得面面俱到，分子水平上介紹的免疫應(yīng)答知識也可適當(dāng)減少，補(bǔ)體的難度也可適當(dāng)下降。
增加新的內(nèi)容《成人護(hù)理》“常見傳染性疾病病人的護(hù)理”中專門提到傳染性非典型肺炎（sars）?！秲和o(hù)理》在白血病章節(jié)中提到反轉(zhuǎn)錄病毒，這些在《病原生物與免疫》教材和教學(xué)中要考慮添加。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）已成為醫(yī)院內(nèi)感染最常見的致病菌，在教材中應(yīng)予補(bǔ)充。
重組各論內(nèi)容臨床課程的編寫是按照總論、各個(gè)系統(tǒng)、傳染病順序編排的，其中《成人護(hù)理》傳染病中再分為病毒、細(xì)菌、寄生蟲引發(fā)的不同疾病。而《病原生物與免疫》各論是按照疾病傳播途徑串講，其實(shí)一種病原往往不止一種傳播途徑，在同一種傳播途徑的章節(jié)里，病原來自不同的類型（病毒、細(xì)菌、寄生蟲）也易給學(xué)生帶來困惑，建議轉(zhuǎn)變視角，按病毒、細(xì)菌、寄生蟲引發(fā)的不同疾病來編寫，既注重病原生物的系統(tǒng)性，又對應(yīng)臨床《成人護(hù)理》中傳染病這一章的順序，也可參照《兒童護(hù)理》，將免疫系統(tǒng)疾病專門列出。
（三）教學(xué)實(shí)施——注重將相關(guān)知識點(diǎn)的臨床疾病融會貫通
如何將基礎(chǔ)知識與臨床知識融會貫通是教學(xué)改革的關(guān)鍵。臨床課程中病原生物免疫學(xué)知識的應(yīng)用情況對今后的教學(xué)有很大的指導(dǎo)意義。在教學(xué)中，要重視與臨床學(xué)科聯(lián)系密切的知識點(diǎn)。講自身抗原時(shí)，就可以舉幾個(gè)臨床上常見的自身免疫性疾病如甲亢、甲減、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，使學(xué)生在接觸實(shí)際問題時(shí)能作邏輯推理，舉一反三。如免疫分子hla與臨床疾病的關(guān)系越來越受到重視，在教學(xué)中可多聯(lián)系臨床。
總之，在對《病原生物與免疫》所承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)與臨床課程中相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)的對照和論證后，可以去除原有《病原生物與免疫》教學(xué)任務(wù)中繁雜的內(nèi)容，且可以將臨床上的實(shí)用知識和新近發(fā)展的內(nèi)容融入《病原生物與免疫》的教學(xué)。應(yīng)對照現(xiàn)用《病原生物與免疫》教學(xué)大綱，對課程設(shè)計(jì)加以完善，找到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程貼近臨床，滿足醫(yī)學(xué)臨床課程實(shí)際需要的途徑，從而使兩者更好地銜接，有效地克服基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床教學(xué)脫節(jié)的弊端，提高高職高專護(hù)理專業(yè)課程改革的效率。
參考文獻(xiàn)：
[1]裘遂．病原生物與免疫[m]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007．
[2]蔡小紅．成人護(hù)理（上冊）[m]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008．
[3]蔡小紅．成人護(hù)理（下冊）[m]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008．
[4]程學(xué)軍.兒童護(hù)理[m]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007．
《病原生物與免疫》是一門聯(lián)結(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)橋梁課程，其病原生物內(nèi)容、基礎(chǔ)免疫學(xué)中的免疫學(xué)理論與技術(shù)的應(yīng)用涉及各個(gè)醫(yī)學(xué)臨床課程。
2007年，衛(wèi)生部新一輪全國高職高專護(hù)理課程改革規(guī)劃教材相繼出版。《病原生物與免疫》教材根據(jù)職業(yè)教育“貼近臨床”的培養(yǎng)目標(biāo)，內(nèi)容在編排上相對于傳統(tǒng)教材有較大整合。打破了傳統(tǒng)的病原微生物與人體寄生蟲學(xué)的學(xué)科界限，整合優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，交叉融合為病原生物，使教學(xué)內(nèi)容更加符合人才培養(yǎng)需求。病原生物各論則結(jié)合臨床傳染病特點(diǎn)，以傳播途徑為綱串寫。我們使用該教材迄今已經(jīng)兩年。在使用教材的同時(shí)，我們通讀了整個(gè)系列教材的臨床課程（《成人護(hù)理》、《兒童護(hù)理》和《母嬰護(hù)理》），以調(diào)研了解《病原生物與免疫》課程中的各知識點(diǎn)在臨床課程中的分布情況，對《病原生物與免疫》與臨床課程的銜接和課程改革等問題提出看法，旨在為《病原生物與免疫》學(xué)課程改革提供依據(jù)。
研究方法
仔細(xì)閱讀和系統(tǒng)調(diào)研衛(wèi)生部規(guī)劃教材《成人護(hù)理》（上、下冊，第1版）、《兒童護(hù)理》、《母嬰護(hù)理》中所涉及的病原生物和免疫學(xué)知識點(diǎn)，與《病原生物與免疫》（第1版）教材內(nèi)容作分類比較，了解臨床課程中病原生物和免疫學(xué)各知識點(diǎn)分布的密度、深度及其重要性。lw881.com同時(shí)，將臨床課程中所涉及的病原生物和免疫學(xué)知識點(diǎn)與現(xiàn)用《病原生物與免疫》教學(xué)大綱和授課內(nèi)容對照，找出兩者的差距。
結(jié)果和討論
臨床課程中病原免疫學(xué)知識點(diǎn)分布情況臨床課程中病原免疫學(xué)知識點(diǎn)分布的密度見表1。從表1來看，臨床課程中病原生物知識點(diǎn)占72%，其中最主要的是細(xì)菌性感染（占32.1%），其次是病毒性感染（占18.1%），免疫學(xué)基礎(chǔ)理論的應(yīng)用知識點(diǎn)占28%。對照現(xiàn)用《病原生物與免疫》教學(xué)大綱的授課學(xué)時(shí)，病原生物約占總學(xué)時(shí)的2/3，免疫學(xué)約占1/3，與臨床課程中病原生物與免疫知識點(diǎn)密度基本吻合?！赌笅胱o(hù)理》所涉及病原生物和免疫學(xué)知識較少，主要分布在妊娠合并乙肝、分娩并發(fā)癥羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、新生兒感染等章節(jié)?！秲和o(hù)理》所涉及病原生物知識主要分布于各系統(tǒng)（消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)）的感染性疾病，常見的傳染病及寄生蟲病。免疫學(xué)知識點(diǎn)更單獨(dú)用了一個(gè)章節(jié)“免疫性疾病病兒的護(hù)理”系統(tǒng)地介紹，并著重介紹兒童常見免疫缺陷病、自身免疫病、超敏反應(yīng)等，由此可見免疫學(xué)在臨床學(xué)科中的重要性?！冻扇俗o(hù)理》（上、下冊）所涉及病原生物和免疫學(xué)知識點(diǎn)最多，各系統(tǒng)的疾病病因中均有（病原生物感染致病/免疫機(jī)制致?。?，各系統(tǒng)的疾病的診斷方法中也常用到免疫學(xué)方法和手段。在常用診療技術(shù)章節(jié)中還常用到無菌觀念、無菌操作技術(shù)等。在所有上述臨床課程中均未涉及細(xì)胞因子這部分內(nèi)容。
臨床課程中病原生物免疫學(xué)知識的應(yīng)用病原生物免疫學(xué)知識在臨床課程中的應(yīng)用情況見表2。從表2來看，在臨床課程中病原生物和免疫學(xué)知識最多應(yīng)用于對疾病發(fā)病機(jī)制的解釋（占73%），甲亢、甲減、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病多次應(yīng)用到免疫學(xué)中自身抗體概念和組織損傷機(jī)制。病原生物和免疫學(xué)知識用于實(shí)驗(yàn)室診斷（主要是消毒滅菌、無菌操作、病原學(xué)檢查）占18.3%、用于預(yù)防和治療疾病也占8.6%。對照現(xiàn)用《病原生物與免疫》教學(xué)大綱，實(shí)驗(yàn)時(shí)數(shù)僅6學(xué)時(shí)（總學(xué)時(shí)54時(shí)），實(shí)驗(yàn)學(xué)時(shí)比例明顯偏低。
章節(jié)順序的比較臨床課程章節(jié)順序與《病原生物與免疫》課程章節(jié)順序的比較見表3。從表3可以看出，臨床課程《兒童護(hù)理》、《成人護(hù)理》的編寫是按照總論、各個(gè)系統(tǒng)、傳染病順序編排的，而《病原生物與免疫》各論是按照疾病傳播途徑串講。其實(shí)，我們在教學(xué)中按照傳播途徑來介紹病原生物時(shí)也有困惑，一種病原往往不止一種傳播途徑，在同一種傳播途徑的章節(jié)里，病原來自不同的類型（病毒、細(xì)菌、寄生蟲）也易使學(xué)生感到混亂。
課程內(nèi)容的差異比較臨床課程與《病原生物與免疫》課程內(nèi)容的差異比較見表4。補(bǔ)體在臨床課程中雖有提起，但有的僅提一下名稱，有的僅說一下實(shí)驗(yàn)室檢測時(shí)含量增減的意義?！冻扇俗o(hù)理》“常見傳染性疾病病人的護(hù)理”中專門提到傳染性非典型肺炎（sars），《兒童護(hù)理》中白血病中提到反轉(zhuǎn)錄病毒，而我們的《病原生物與免疫》教材尚無這方面的知識。
改進(jìn)建議
（一）教學(xué)時(shí)間——《病原生物與免疫》大綱適當(dāng)調(diào)整
實(shí)驗(yàn)課時(shí)少，不利于強(qiáng)化學(xué)生的無菌觀念，不利于學(xué)生無菌操作習(xí)慣的養(yǎng)成?，F(xiàn)在免疫學(xué)知識大量應(yīng)用于疾病的診斷預(yù)防，如何保證在3次有限的學(xué)時(shí)內(nèi)，完成實(shí)驗(yàn)教學(xué)基本內(nèi)容也值得商榷，需要對實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、時(shí)間進(jìn)行重新考慮，并有序地安排?？煽紤]開設(shè)講座、專題報(bào)告或選修課來開闊學(xué)生的視野。有限的54學(xué)時(shí)與教材知識的滯后性，使得基礎(chǔ)課程的教學(xué)難以跟上臨床的應(yīng)用研究進(jìn)展和個(gè)別知識熱點(diǎn)。免疫學(xué)知識更是發(fā)展快，更新周期短?？梢愿鶕?jù)本學(xué)科的發(fā)展動態(tài)和新進(jìn)展，將與臨床疾病有關(guān)的臨床免疫部分，如免疫缺陷病、腫瘤免疫、移植免疫、免疫預(yù)防及免疫治療作介紹。對當(dāng)前正在流行的新病原、與傳統(tǒng)觀點(diǎn)有相悖之處的新觀念等可安排2～3次學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)報(bào)告進(jìn)行介紹。
（二）教學(xué)任務(wù)——《病原生物與免疫》教材內(nèi)容適當(dāng)調(diào)整
刪除臨床已經(jīng)不用的內(nèi)容現(xiàn)《病原生物與免疫》教材對臨床已不使用的免疫學(xué)方法要進(jìn)行淘汰，如對流免疫電泳等。
減少臨床上少用或未涉及的內(nèi)容教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)該落實(shí)在實(shí)用性上，應(yīng)確立臨床上有用的就是重點(diǎn)的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)理論知識的實(shí)用性，將一些培養(yǎng)目標(biāo)非必需掌握的教學(xué)內(nèi)容過濾掉。如細(xì)胞因子這部分不需要寫得面面俱到，分子水平上介紹的免疫應(yīng)答知識也可適當(dāng)減少，補(bǔ)體的難度也可適當(dāng)下降。
增加新的內(nèi)容《成人護(hù)理》“常見傳染性疾病病人的護(hù)理”中專門提到傳染性非典型肺炎（sars）?！秲和o(hù)理》在白血病章節(jié)中提到反轉(zhuǎn)錄病毒，這些在《病原生物與免疫》教材和教學(xué)中要考慮添加。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）已成為醫(yī)院內(nèi)感染最常見的致病菌，在教材中應(yīng)予補(bǔ)充。
重組各論內(nèi)容臨床課程的編寫是按照總論、各個(gè)系統(tǒng)、傳染病順序編排的，其中《成人護(hù)理》傳染病中再分為病毒、細(xì)菌、寄生蟲引發(fā)的不同疾病。而《病原生物與免疫》各論是按照疾病傳播途徑串講，其實(shí)一種病原往往不止一種傳播途徑，在同一種傳播途徑的章節(jié)里，病原來自不同的類型（病毒、細(xì)菌、寄生蟲）也易給學(xué)生帶來困惑，建議轉(zhuǎn)變視角，按病毒、細(xì)菌、寄生蟲引發(fā)的不同疾病來編寫，既注重病原生物的系統(tǒng)性，又對應(yīng)臨床《成人護(hù)理》中傳染病這一章的順序，也可參照《兒童護(hù)理》，將免疫系統(tǒng)疾病專門列出。
（三）教學(xué)實(shí)施——注重將相關(guān)知識點(diǎn)的臨床疾病融會貫通
如何將基礎(chǔ)知識與臨床知識融會貫通是教學(xué)改革的關(guān)鍵。臨床課程中病原生物免疫學(xué)知識的應(yīng)用情況對今后的教學(xué)有很大的指導(dǎo)意義。在教學(xué)中，要重視與臨床學(xué)科聯(lián)系密切的知識點(diǎn)。講自身抗原時(shí)，就可以舉幾個(gè)臨床上常見的自身免疫性疾病如甲亢、甲減、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，使學(xué)生在接觸實(shí)際問題時(shí)能作邏輯推理，舉一反三。如免疫分子hla與臨床疾病的關(guān)系越來越受到重視，在教學(xué)中可多聯(lián)系臨床。
總之，在對《病原生物與免疫》所承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)與臨床課程中相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)的對照和論證后，可以去除原有《病原生物與免疫》教學(xué)任務(wù)中繁雜的內(nèi)容，且可以將臨床上的實(shí)用知識和新近發(fā)展的內(nèi)容融入《病原生物與免疫》的教學(xué)。應(yīng)對照現(xiàn)用《病原生物與免疫》教學(xué)大綱，對課程設(shè)計(jì)加以完善，找到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程貼近臨床，滿足醫(yī)學(xué)臨床課程實(shí)際需要的途徑，從而使兩者更好地銜接，有效地克服基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床教學(xué)脫節(jié)的弊端，提高高職高專護(hù)理專業(yè)課程改革的效率。
參考文獻(xiàn)：
[1]裘遂．病原生物與免疫[m]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007．
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