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時間：2022-09-08 03:17:28
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自上個世紀(jì)90年代，我國實行醫(yī)保報銷制度及醫(yī)療服務(wù)體系放開以來，原有的分級診療制度逐漸瓦解。居民就醫(yī)首選大型三級醫(yī)院，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的景象在全國各地早已成為一種常態(tài)，以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理與資源浪費(fèi)情況進(jìn)一步顯現(xiàn)，而不合理就醫(yī)與缺乏分級診療體系，是出現(xiàn)這一問題的核心原因。
據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2014年全國25860家醫(yī)院中，三級醫(yī)院僅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的醫(yī)療服務(wù)量卻達(dá)到了14億人次，占全國所有醫(yī)院診療人次的47.1%（2014年全國醫(yī)院總診療人次29.7億）;而位于最底層的一級和未定級醫(yī)院有17056家（占比65.96%），卻僅僅提供了3.2億人次的診療量（占比10.78%）。一級與三級醫(yī)院在數(shù)量與服務(wù)提供量上的巨大反差，顯示出我國醫(yī)療服務(wù)格局的極度失衡。
居民就醫(yī)蜂擁至三級醫(yī)院，不但導(dǎo)致就醫(yī)體驗下降，另外一個最直接的后果就是推高了整體醫(yī)療費(fèi)用。我國醫(yī)療服務(wù)價格體系的特性，決定了三級醫(yī)院在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面高于一、二級醫(yī)院。以2014年的人均門診費(fèi)用為例，三級醫(yī)院的人均門診費(fèi)用要比二級醫(yī)院高出53.3%，比社區(qū)中心高出192%。如果三級醫(yī)院的診療人次有40%能夠轉(zhuǎn)移到二級醫(yī)院進(jìn)行就診的話，那么全國的醫(yī)療衛(wèi)生支出每年至少將節(jié)約525億元。
由此可見，導(dǎo)致看病難看病貴的問題相當(dāng)大的一部分原因是由于分級診療制度的缺失。因此，重建分級診療制度對于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。
需要什么樣的分級診療制度
在國際上并沒有與分級診療完全相符的概念，與之相近的是“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度。三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式是指：三級醫(yī)院主要承擔(dān)危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療;二級醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療;基層衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等，如日本的三級醫(yī)療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫(yī)生對病人進(jìn)行首診，并由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)病人的轉(zhuǎn)診，包括“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”的雙向轉(zhuǎn)診，最典型的就是英國NHS（國民衛(wèi)生服務(wù)）制度。
對于分級診療，國際上也并沒有固定與統(tǒng)一的模式。如英國NHS制度，把全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為并行的醫(yī)療服務(wù)板塊進(jìn)行設(shè)計。美國則采用“管理式醫(yī)療”，引入第三方管理，利用各保險公司以及健康組織競爭形成費(fèi)用約束倒逼機(jī)制，將患者控制在基層就醫(yī)。而日本則是通過劃分三級醫(yī)療圈，進(jìn)行醫(yī)療資源配置，然后通過對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的激勵和約束來實現(xiàn)分級診療。
對于我國來說，實行分級診療的目的在于通過引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，通過建立全科醫(yī)生隊伍和提升基層醫(yī)院以及縣級（二級）醫(yī)院的服務(wù)能力，從而最終解決看病難看病貴的問題。
重建分級診療制度的難點與路徑
羅馬不是一日建成的，分級診療制度的重建也絕非一蹴而就，面臨的問題依然很多。
首先，我國并沒有建立起健全的全科醫(yī)師（培養(yǎng)）體系和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度。而歐美國家，如英國、澳大利亞、美國等分級診療體系做得較好的國家，其前提都是具備家庭醫(yī)生制度（含培養(yǎng)體系）和強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診機(jī)制。
其次，缺乏一支能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的“守門人”隊伍，亦即全科醫(yī)生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)，那么我國將需要27萬～ 40萬名全科醫(yī)生;如果按照國際上的標(biāo)準(zhǔn)，每名全科醫(yī)生服務(wù)2000人口，那么在我國完全建立起全科醫(yī)生隊伍至少需要68萬名全科醫(yī)生。而我國到目前為止，全科醫(yī)生不足8萬人，尚有巨大缺口。
第三，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不合理，導(dǎo)致三級醫(yī)院缺乏分流患者的動力。由于公立醫(yī)院普遍需要依靠自身的運(yùn)營來維持發(fā)展，對于患者不但是來者不拒，甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人才優(yōu)勢、品牌效應(yīng)等方面具有一、二級醫(yī)院無可比擬的優(yōu)勢，因此，對于患者無疑更具有吸引力。
第四，不同等級醫(yī)院間醫(yī)保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導(dǎo)患者優(yōu)先選擇三級醫(yī)院就診。如現(xiàn)有的一、二級醫(yī)院之間，二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經(jīng)過轉(zhuǎn)診，擅自去三級醫(yī)院就診醫(yī)保將不予報銷。
第五，提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)缺乏有效、持續(xù)的財政支持，如何重建縣級醫(yī)院籌資體系，是縣級政府面臨的一大難點。
最后，趨高就醫(yī)心理因素的存在，也使得患者在就醫(yī)時更愿意選擇三級醫(yī)院，而非低級別醫(yī)院，即使是最常見的發(fā)燒感冒。此外，由于基層醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平落后，導(dǎo)致患者的不信任，而被迫去二、三級醫(yī)院就診。
分級診療是依據(jù)疾病輕重緩急及治療難易程度，由不同級別和服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按疾病種類及病情變化進(jìn)行診療和轉(zhuǎn)診。2016年6月24日，湖南省人民政府辦公廳頒布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》，強(qiáng)調(diào)長沙市要全面開展分級診療試點工作。在此背景下，長沙市分級診療建設(shè)提上了衛(wèi)生計生工作重要議事日程。
近年來，長沙市就分級診療模式進(jìn)行了積極探索，也開展了一些有益嘗試。如實施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)三年行動、爭取醫(yī)保政策推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、建立"醫(yī)聯(lián)體"、開展家庭醫(yī)生契約式服務(wù)試點等。但時至今日，長沙市分級診療建設(shè)仍處于探索階段，未進(jìn)行系統(tǒng)性研究和推進(jìn)。
1長沙市分級診療建設(shè)存在的突出問題
從2013年開始，長沙市先后通過兩輪基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和中醫(yī)藥服務(wù)能力提升三年行動，已建成標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院103個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心69個、村衛(wèi)生室1364個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站233個，中醫(yī)藥服務(wù)區(qū)覆蓋率100%，實現(xiàn)了"1530"就醫(yī)服務(wù)圈（城市居民步行15 min、農(nóng)村居民步行30 min可到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)）。應(yīng)該說基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的布局基本合理、硬件設(shè)施都基本達(dá)標(biāo)，但根據(jù)2016年5月長沙市衛(wèi)生計生統(tǒng)計分析，城市醫(yī)院及其他?？萍膊》乐卧骸D幼保健機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次的71.71%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次僅為28.29%，與湖南省分級診療試點工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)中提出的"基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%"的目標(biāo)還有較大差距。究其原因，有以下幾個方面：
1.1基層醫(yī)療技術(shù)及優(yōu)質(zhì)資源不足 隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保健需求不斷增大，加之對基層診療技術(shù)又缺乏信任，所以為了節(jié)省時間，患者往往直接選擇到上級醫(yī)院就診。按照每1萬名居民配2名全科醫(yī)生的國家標(biāo)準(zhǔn)，長沙市需要全科醫(yī)生1486名，但實際只1000名左右。在全科醫(yī)生的絕對數(shù)量不足的同時，醫(yī)生質(zhì)量也參差不齊。人們對基層醫(yī)生信任度普遍較低，一般都不愿意在社區(qū)進(jìn)行就診，認(rèn)為其醫(yī)療服務(wù)水平較低，服務(wù)質(zhì)量較差，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對人們就診去向無法形成吸引力。這種人力短缺、學(xué)歷參差不齊的情況導(dǎo)致其提供的服務(wù)并不能勝任社區(qū)"健康守門人"的職能。
1.2上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位不清 在分級診療模式中，三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也各有分工。作為醫(yī)療資源豐富，特別是三級醫(yī)院較多的長沙市，各級醫(yī)院都在不斷拓展和增加就診量，部分三級醫(yī)院還存在"吃不飽"的現(xiàn)象，很難將恢復(fù)期病人下放到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，固不能按照醫(yī)院級別定位來收治患者。
三級醫(yī)院自身超大規(guī)模的空間需要非疑難危重癥患者來填補(bǔ)，這些常見病多發(fā)病的收治，也在一定程度上緩解業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力；普通病房篩查出的疑難病還可以成為培養(yǎng)年輕醫(yī)護(hù)人員的好課堂，以致于三級醫(yī)院天天陷在看小病的怪圈里。
1.3雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善 "小病進(jìn)社區(qū)，大病轉(zhuǎn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)"，雙向轉(zhuǎn)診從醫(yī)改開始之年便被長沙市納入重要惠民舉措之列。然而，幾年時間過去后，雙向轉(zhuǎn)診仍未發(fā)揮出其應(yīng)有的效用。根據(jù)對長沙市某公立醫(yī)院和基層醫(yī)療單位的年雙向轉(zhuǎn)診率有關(guān)調(diào)查顯示，2015年社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)住院患者2919人次，較去年同比增長39%，下轉(zhuǎn)患者467人次，下轉(zhuǎn)率僅為16%；對術(shù)后或者康復(fù)期患者是否愿意下轉(zhuǎn)的隨機(jī)調(diào)查顯示，因?qū)鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不信任而不愿意下轉(zhuǎn)的占45%，因社保支付系統(tǒng)不統(tǒng)一的占26%，因轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜而不愿意下轉(zhuǎn)的占20%，其他占9%。
可以看出，目前的雙向轉(zhuǎn)診僅僅是單向轉(zhuǎn)診，加之各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通交流，上級醫(yī)院缺乏有效的內(nèi)在激勵機(jī)制接受下轉(zhuǎn)而來的患者，下級醫(yī)院又缺乏相應(yīng)的政策傾斜，導(dǎo)致患者沒有得到及時的下轉(zhuǎn)。這種現(xiàn)象造成的最明顯后果是，社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院醫(yī)療資源閑置，而大醫(yī)院則出現(xiàn)康復(fù)期患者"壓床"的醫(yī)療資源緊缺矛盾，從而進(jìn)一步加劇到大醫(yī)院看患者滿為患的局面。
1.4醫(yī)保政策引導(dǎo)不夠 自2000年長沙市啟動醫(yī)保制度改革以來，在"城鄉(xiāng)一體化"戰(zhàn)略指引下，推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、實施居民門診統(tǒng)籌、實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，形成了制度體系健全、全民基本參保的良好局面。但是醫(yī)保政策對于不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療報銷比例的差額較小，沒有對基層有相應(yīng)的醫(yī)保政策傾斜，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的復(fù)雜性、部分參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益合謀等多種原因，導(dǎo)致一些常見病患者并沒有在基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而是在大醫(yī)院進(jìn)行診療，三級醫(yī)院本該定位于治療重癥疑難病患者卻被常見病患者擠滿。三級醫(yī)院與一二級醫(yī)院差距較小的醫(yī)保報銷比例無法引導(dǎo)患者到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這樣的醫(yī)保報銷比例差距不足以吸引人們?yōu)榱斯?jié)省醫(yī)療費(fèi)用留在基層看病。
2對長沙市分級診療體系建設(shè)的幾點建議
2.1積極推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革
2.1.1出臺醫(yī)保差異化的報銷補(bǔ)償政策 推行分級診療制度需要醫(yī)保的大力支持，要通過醫(yī)保支付政策引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。即大幅拉開不同級別定點醫(yī)院之間的起付線和報銷比例差距，用醫(yī)保杠桿引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實現(xiàn)合理分流。
2.1.2大力推進(jìn)總額控制體系 全面實施以醫(yī)療保險基金實際收入為基礎(chǔ)，建立以病種分值為核心，以"總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算"為結(jié)算辦法的總額控制體系。病種分值支付方式，實行"收治病種越難，得分越高，基金支付也越高，反之則越低"的模式，這一方面有利于促進(jìn)大醫(yī)院不斷提升診療技術(shù)，加強(qiáng)對高精尖技術(shù)的引進(jìn)和運(yùn)用，并切實提高對疑難病癥的診療水平；另一方面，有利于專科醫(yī)院專注?？圃\療技術(shù)提升，將成熟的治療技術(shù)做到精益求精，從服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量方面提升競爭力，從而保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營收入。通過醫(yī)保支付總額控制體系，引導(dǎo)大型醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者向下轉(zhuǎn)診，主動承擔(dān)疑難雜癥病患者診療服務(wù)，轉(zhuǎn)而增收重病患者，普通患者得以向下級醫(yī)院流動，有利于促進(jìn)分級診療格局，也有利于引導(dǎo)人們?nèi)罕姷木歪t(yī)習(xí)慣。
2.2推行家庭醫(yī)生契約式服務(wù)
2.2.1建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊 建立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊。為完善人力資源配置，可以為每位家庭醫(yī)生配備1～2名家庭醫(yī)生助理來協(xié)助家庭醫(yī)生的工作。二級以上醫(yī)院選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊伍，并簽訂契約，完善醫(yī)患雙方的責(zé)權(quán)利。
2.2.2賦予家庭醫(yī)生團(tuán)隊更多的資源 參考學(xué)習(xí)上海"1+1+1"簽約模式等經(jīng)驗，讓家庭醫(yī)生團(tuán)隊能夠更多更好的利用資源來服務(wù)居民。有別于上海作為直轄市號源控制特點，長沙市要在市屬醫(yī)院號源控制上下工夫，對簽約居民實施市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診預(yù)約號源優(yōu)先開放、慢性病簽約居民藥品"長處方"（慢性病簽約居民可一次性配到1～2個月藥量，減輕往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)）、延續(xù)上級醫(yī)院處方、門診診查費(fèi)減免等優(yōu)惠服務(wù)，吸引居民就診下沉社區(qū)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在初級診療、疾病甄別、合理轉(zhuǎn)診等方面的優(yōu)勢。
2.2.3實施配套激勵機(jī)制 實施全面預(yù)算管理，明確績效薪酬預(yù)期。按照責(zé)任目標(biāo)規(guī)定的工作任務(wù)，給予家庭醫(yī)生相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)撥付，并參照上海模式以標(biāo)化工作量實際完成數(shù)量為正性指標(biāo)，以質(zhì)量考核結(jié)果為負(fù)性指標(biāo)，通過對責(zé)任目標(biāo)結(jié)果的評定，實現(xiàn)對家庭醫(yī)生的績效考核分配，讓家庭醫(yī)生立足于平臺上形成資源共享、良性競爭的關(guān)系，最大程度激發(fā)家庭醫(yī)生的服務(wù)活力和工作積極性。
2.3大力推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè) 醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，由大、中型醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織。實踐證明，醫(yī)聯(lián)體模式對建立完善分級診療機(jī)制起到了積極的推動作用。
2.3.1密切各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和協(xié)作，建立有效分工協(xié)作模式。上級醫(yī)院要設(shè)立醫(yī)聯(lián)體工作辦公室，制定具體措施，暢通渠道，明確流程，加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，確保人、財、物到位。嚴(yán)格落實基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)幫扶、人員進(jìn)修、多點執(zhí)業(yè)等工作?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體工作，加強(qiáng)與上級醫(yī)院溝通聯(lián)系，并根據(jù)自身實際，向上級醫(yī)院作出詳細(xì)的幫扶申請計劃；為上級醫(yī)院的指導(dǎo)幫扶提供良好的工作和生活環(huán)境，加大對上級醫(yī)院和下派專家的宣傳，充分利用上級醫(yī)院優(yōu)勢醫(yī)療資源和技術(shù)平臺，努力提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。
2.3.2落實醫(yī)聯(lián)工作內(nèi)容，建立績效考評機(jī)制 建立長沙市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合體工作實施方案，明確9大主要內(nèi)容：實行派駐醫(yī)師"全日制"、設(shè)立下派專家工作室、建立住院聯(lián)合病房、建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)機(jī)制、建立基層培訓(xùn)進(jìn)修長效機(jī)制、建立定期查房質(zhì)控機(jī)制、建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道、建立檢驗影像結(jié)果互認(rèn)制度、建立公共衛(wèi)生參與協(xié)作制度等。要建立醫(yī)聯(lián)體工作考核標(biāo)準(zhǔn)，建立派駐人員考勤制度，加強(qiáng)督查和考核。區(qū)縣（市）衛(wèi)生計生局要將醫(yī)聯(lián)體工作納入對縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的年度目標(biāo)考核內(nèi)容。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將雙向轉(zhuǎn)診、人員進(jìn)修、指導(dǎo)幫扶等醫(yī)聯(lián)體工作納入對醫(yī)生的績效考核，建立獎罰措施，并與個人評優(yōu)評先掛鉤。
2.4大力推進(jìn)信息化建設(shè) 家庭醫(yī)生為簽約居民建立規(guī)范化電子健康檔案，并定期對簽約居民進(jìn)行健康評估。在掌握簽約居民健康狀況與基本健康需求的基礎(chǔ)上，建立簽約居民臨床數(shù)據(jù)資源庫，包含：個人資料、歷史健康資料、實驗室檢查結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果（X線片、CT片、MRI片）、用藥史、圖片（照片、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像）、門診、住院、體檢與自我保健記錄、費(fèi)用支付記錄、費(fèi)用補(bǔ)償記錄、健康指導(dǎo)與接受其他衛(wèi)生服務(wù)的記錄，并對簽約居民進(jìn)行分類管理，將簽約居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復(fù)期人群進(jìn)行分類，加快分級診療相關(guān)號源預(yù)約與轉(zhuǎn)診平臺建設(shè)，制定《長沙市預(yù)約診療服務(wù)管理技術(shù)規(guī)范》，為簽約居民提供綜合的、連續(xù)的健康管理服務(wù)。
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我很贊同原衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革簡報第300期中提到的一段關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的論述：“建立醫(yī)療聯(lián)合體，形成公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，推動醫(yī)療資源縱向流動，是實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的根本保障，是優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵舉措，亦是控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行績效的重要手段?！?/p>
醫(yī)聯(lián)體在實踐中困難重重，核心問題聚焦于體制，涉及人事、醫(yī)保、發(fā)改、財政、編制等問題。概括說來，就是人和錢的問題。
醫(yī)聯(lián)體最主要的目的是倡導(dǎo)和規(guī)范就醫(yī)的理性化，有序就醫(yī)流程。醫(yī)聯(lián)體涉及兩個博弈，一是大醫(yī)院與基層醫(yī)院間的利益博弈；二是患者在大醫(yī)院和基層醫(yī)院間的選擇博弈。
大醫(yī)院的醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院存在重重困難。北京市衛(wèi)生局局長方來英曾提到，北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一名醫(yī)生的年均收入是7.4萬元，而大醫(yī)院醫(yī)生的年均收入為其一倍以上。有人對患者的就醫(yī)選擇做過調(diào)查，無論什么情況都會去三甲醫(yī)院就診的患者占25.3%。
如何解決如甘肅省的邊陲地區(qū)百姓就醫(yī)問題，我想主要有六種模式：院辦院管、合作、醫(yī)療集團(tuán)、托管、重組和醫(yī)療聯(lián)合體。
如何在保障醫(yī)療服務(wù)水平和平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益關(guān)系基礎(chǔ)上，探索適應(yīng)西北部醫(yī)聯(lián)體模式，是對西部公立醫(yī)院院長提出的一大難題。
甘肅省人民醫(yī)院所做的探索便是依托遠(yuǎn)程醫(yī)療會診網(wǎng)絡(luò)，展開多層次的親密合作：與省域醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作、聯(lián)盟，與縣級醫(yī)院對口聯(lián)結(jié)，與城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合。
2007年，甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中心成立。2012年，醫(yī)院提出“醫(yī)院搭臺子，科室結(jié)對子，專家交朋友”的對外協(xié)作工作方針，對外協(xié)作處專家醫(yī)療隊利用周末，赴全省17個市、縣共22個基層醫(yī)院開展協(xié)作交流活動。2013年1月，醫(yī)院與蘭州市城關(guān)區(qū)98家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)項目簽約。
運(yùn)作模式不斷完善
盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體由7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成：三級醫(yī)院為瑞金醫(yī)院；二級醫(yī)院2家，為瑞金醫(yī)院盧灣分院、盧灣區(qū)東南醫(yī)院；一級醫(yī)院4家，為五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
患者在該醫(yī)聯(lián)體中就醫(yī)，可享受建立完整的健康檔案、優(yōu)先門診掛號、優(yōu)先住院轉(zhuǎn)診、社區(qū)預(yù)約專家等醫(yī)療服務(wù)。同時，瑞金醫(yī)院每個科室在每個工作日，給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)4家社區(qū)衛(wèi)生中心的簽約居民分別提供2個專家門診號源，以此來吸引社區(qū)居民簽約醫(yī)聯(lián)體。2012年9月，原盧灣區(qū)4個街道共100戶居民成為醫(yī)聯(lián)體首批簽約居民。
由不同層級、不同功能的多家醫(yī)院組建起來的醫(yī)聯(lián)體，在運(yùn)作中必然會遇到許多矛盾和問題。幾年來，經(jīng)過改革創(chuàng)新，瑞金醫(yī)院著力解決了四個核心問題。
首診難以流向基層、向下轉(zhuǎn)診難以實現(xiàn)，是盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體在患者層面需要解決的第一個問題。瑞金醫(yī)院副院長陳爾真告訴記者，瑞金醫(yī)院對在基層醫(yī)院首診，并經(jīng)初步診斷確實需要向上轉(zhuǎn)診的患者，給予開通綠色通道，由此積極有效地引導(dǎo)患者先到基層醫(yī)院就診。對于向下轉(zhuǎn)診困難問題，瑞金醫(yī)院通過選派專家下沉的方式，對向下轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行后續(xù)跟蹤治療，使患者在基層醫(yī)院也能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
俗話說“授人以魚不如授人以漁”，如何提升基層醫(yī)生的診治水平，是盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)生層面思考的第二個問題。為此，瑞金醫(yī)院鼓勵重點學(xué)科及重點亞專科進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體合作模式，并為基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供到瑞金醫(yī)院進(jìn)修的機(jī)會，利用醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)基地平臺，對基層醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提升其醫(yī)療服務(wù)水平。此外，瑞金醫(yī)院大力支持基層醫(yī)院的學(xué)科骨干和青年醫(yī)生參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并在績效考核、職稱評定等方面進(jìn)行政策扶持。
醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院和一級醫(yī)院的功能與作用較為明顯，如何準(zhǔn)確定位二級醫(yī)院的功能，是醫(yī)院層面需要解決的第三個問題。陳爾真表示，二級醫(yī)院并非“兩頭不靠”，而是連接一級醫(yī)院和三級醫(yī)院的重要樞紐。盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體首先調(diào)整了瑞金醫(yī)院盧灣分院的醫(yī)療布局，將其功能定位為“大?？?、小綜合”的發(fā)展模式，即以腫瘤綜合治療為主要?？?，帶動其他學(xué)科的共同發(fā)展。此舉既能提升自身實力，也有利于為醫(yī)聯(lián)體打造優(yōu)勢學(xué)科，積累優(yōu)質(zhì)資源。對于另一所二級醫(yī)院盧灣區(qū)東南醫(yī)院，則在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)了整體轉(zhuǎn)型，成為瑞金康復(fù)醫(yī)院，專門為在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)做手術(shù)后，需要康復(fù)治療的患者提供康復(fù)服務(wù)，為實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診提供有力保障。
如何實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診斷結(jié)果互認(rèn)、信息資料共享，是第四個問題。對此，陳爾真認(rèn)為，這屬于信息化技術(shù)層面問題。2015年4月，盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的影像診斷中心及檢驗中心在瑞金醫(yī)院盧灣分院先后落成，影像中心的診斷結(jié)果會實時傳送到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各家醫(yī)院，一級醫(yī)院不再配備相應(yīng)的檢查設(shè)備，節(jié)省了醫(yī)療資源，實現(xiàn)信息共享。
瑞金醫(yī)院在盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)上，獲得了業(yè)界一致好評，并為下一步發(fā)展積累了大量經(jīng)驗。
學(xué)科醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運(yùn)而生
近年來，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，初發(fā)治療難度大、整體治療次數(shù)多、隨訪治療周期長是該疾病的治療難點，如果患者等待住院時間過長，將嚴(yán)重影響疾病的治療和康復(fù)效果。
瑞金醫(yī)院血液科效仿盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體的合作模式，曾與上海市多家醫(yī)院開展了數(shù)年的聯(lián)合病房、聯(lián)合查房工作，取得了一定成績。例如，瑞金醫(yī)院血液科與上海市北站醫(yī)院已成功治療成人急性白血病近1200例，所有患者病例數(shù)據(jù)由兩家單位共享，共4篇，并獲得上海市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項目一項。前期的合作為血液病醫(yī)聯(lián)體成立打下了良好的基礎(chǔ)。
陳爾真告訴記者，學(xué)科醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展到一定階段的必然。血液病醫(yī)聯(lián)體以瑞金醫(yī)院為基礎(chǔ)，聯(lián)合上海市九院、新華醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、瑞金北院、北站醫(yī)院、靜安區(qū)中心醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院及楊浦區(qū)中心醫(yī)院，將針對MDS、移植后治療、免疫性疾病、白血病、APL、淋巴瘤和骨髓瘤進(jìn)行亞?？铺厣姆止づc協(xié)作。
據(jù)介紹，患者在瑞金醫(yī)院血液科進(jìn)行診斷和第一次治療后，根據(jù)既定治療和隨訪方案，至相應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行復(fù)診。瑞金醫(yī)院血液科將以技術(shù)輸出、人才下沉的方式，對合作單位進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和臨床幫帶。此外，瑞金醫(yī)院還計劃對血液腫瘤的臨床資料和腫瘤樣本進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理，使合作單位能夠資源共享，共同發(fā)展。
一是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠名、設(shè)置、審批、校驗管理。二是加強(qiáng)人員準(zhǔn)入管理。繼續(xù)做好醫(yī)師、護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊管理工作，重點按照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作的通知》要求，完成鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作。三是醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。加強(qiáng)二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作和新技術(shù)、新項目的評估準(zhǔn)入。四是加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管力度。充分發(fā)揮縣衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督大隊的作用，加大醫(yī)政執(zhí)法的力度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營機(jī)構(gòu)）監(jiān)管覆蓋面達(dá)100%，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。
二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理
一是按照國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南（試行）》要求，深入開展醫(yī)院管理評價、“三好一滿意”（服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意）和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，不斷提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，探索建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制長效工作機(jī)制，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。根據(jù)國家衛(wèi)計委《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》要求，通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。三是加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理工作。進(jìn)一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。開展醫(yī)院感染管理專項檢查，加大對重大醫(yī)院感染事件瞞報、緩報、漏報的處理力度。
三、繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)改相關(guān)工作
一是繼續(xù)做好基本藥物工作。認(rèn)真執(zhí)行國家基本藥物制度，做到鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度全覆蓋，“基本藥物實施機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一采購配送、品種品規(guī)上架率、零差率銷售”四個100%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)零差率銷售率100%。二是加強(qiáng)臨床路徑管理工作。縣人民醫(yī)院至少在2個臨床科室選擇4-6個病種開展臨床路徑管理，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，在縣中藏醫(yī)院試點推行臨床路徑管理工作。三是探索建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化管理工作。在縣人民醫(yī)院推行電子病歷試點工作，利用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療信息安全共享；探索建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享。四是繼續(xù)推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”工作。繼續(xù)在縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科推行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，為患者提供全程、全面、規(guī)范化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。以崗位管理為切入點，建立持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的長效機(jī)制，確保“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”工作成效。五是在縣人民醫(yī)院探索建立“先診療、后付費(fèi)”的服務(wù)機(jī)制，方便群眾就醫(yī)。
四、開展等級醫(yī)院創(chuàng)建，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系
2015年縣人民醫(yī)院完成二級乙等綜合醫(yī)院的復(fù)審工作，啟動二級甲等醫(yī)院的創(chuàng)建工作；縣中藏醫(yī)院和縣婦幼保健院啟動二級乙等?？漆t(yī)院的創(chuàng)建工作；巴底、革什扎、半扇門中心衛(wèi)生院完成甲等衛(wèi)生院的創(chuàng)建工作，梭坡、岳扎、水子、巴旺、格宗、東谷鄉(xiāng)衛(wèi)生院完成乙等衛(wèi)生院的創(chuàng)建工作。
五、加強(qiáng)血液管理，保障臨床用血安全
一是加強(qiáng)臨床應(yīng)急采供血管理。進(jìn)一步加強(qiáng)無償獻(xiàn)血應(yīng)急隊伍建設(shè)，建立規(guī)范的管理檔案，確保應(yīng)急用血之需。規(guī)范應(yīng)急采供血的備案管理工作。二是繼續(xù)加強(qiáng)血液質(zhì)量和血液安全管理。強(qiáng)化質(zhì)量意識，突出血液源頭預(yù)防，強(qiáng)化過程監(jiān)管，鞏固“獻(xiàn)、采、供、用”一體化的血液質(zhì)量管理體系，保障醫(yī)療臨床用血安全。三是加強(qiáng)臨床合理用血管理。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理用血理念，嚴(yán)格臨床用血管理，開展臨床合理用血評價工作，提高臨床科學(xué)合理用血水平。
六、衛(wèi)生應(yīng)急管理工作
一是完善院前急救網(wǎng)絡(luò)，合理配置急救資源，確保日常急救服務(wù)需求。二是繼續(xù)開展衛(wèi)生應(yīng)急大練兵活動，提升衛(wèi)生應(yīng)急能力和水平。三是加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急人力資源、物質(zhì)儲備和應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)，提升衛(wèi)生應(yīng)急反應(yīng)能力。四是開展衛(wèi)生應(yīng)急知識普及培訓(xùn)，提升衛(wèi)生應(yīng)急知識群眾知曉率。五是做好重大活動的醫(yī)療衛(wèi)生保障工作。
七、科教和對口支援工作
建立分級診療制度，形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，提高醫(yī)療資源的配置效率，是深化醫(yī)改的一項重要內(nèi)容?？h委、縣政府高度重視，特別是201*年我縣確定開始分級診療工作后，及時將醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長調(diào)整為縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，并專門成立了由主管縣長任組長，衛(wèi)計、發(fā)改、財政、人社等相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人任副組長的分級診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組。同時，按照上級要求，結(jié)合我縣實際，研究制定下發(fā)了《××縣分級診療工作實施意見》《××縣分級診療雙向轉(zhuǎn)診實施細(xì)則》，確定了高血壓、糖尿病2個病種，明確了實施范圍、工作重點、推進(jìn)難點和時間節(jié)點。衛(wèi)計、發(fā)改、財政、人社等各相關(guān)部門根據(jù)自身職責(zé)，進(jìn)一步細(xì)化了相關(guān)配套方案。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開調(diào)度會議，不定期深入基層進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時研究解決工作中遇到困難和問題，形成了領(lǐng)導(dǎo)重視、部門協(xié)作共同推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的整體合力。目前，我縣高血壓、糖尿病2個病種基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的分級診療工作機(jī)制基本形成。
二、夯實基礎(chǔ)，提升能力，為分級診療工作奠定基石
縣域綜合服務(wù)能力提升，是提高縣域內(nèi)就診率，實現(xiàn)“大病不出縣”目標(biāo)的有力保障。一是加強(qiáng)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。我縣兩所縣級醫(yī)院新院區(qū)均在建設(shè)中，保障醫(yī)療條件達(dá)到全省縣級醫(yī)院一流標(biāo)準(zhǔn)。縣中醫(yī)院新建工程預(yù)計2019年完工。二是強(qiáng)化醫(yī)療設(shè)備建設(shè)。投資3000萬元購置了16排CT、1.5T核磁、日本東芝DR和數(shù)字胃腸、西門子彩超和GE四維采超等大型輔助檢查設(shè)備，為高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供了有力支撐。三是加快重點醫(yī)學(xué)?？平ㄔO(shè)?？h醫(yī)院骨科成為市醫(yī)學(xué)重點培養(yǎng)學(xué)科，婦科、心血管內(nèi)科和兒內(nèi)科被確定為市級臨床重點?？祈椖颗嘤龁挝唬t(yī)學(xué)影像科已經(jīng)申報市級重點?？平ㄔO(shè)項目；同時，2所縣級醫(yī)院還不斷加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析、介入、腫瘤等?？频慕ㄔO(shè)水平，減輕群眾域外就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)?；鸢踩Ｋ氖菑?qiáng)化中醫(yī)藥能力項目建設(shè)。先后建成了7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“中醫(yī)館”、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)科和中醫(yī)特色村衛(wèi)生室，使全縣中醫(yī)藥中醫(yī)藥服務(wù)能力進(jìn)一步提升。
三、規(guī)范管理，優(yōu)化服務(wù)，為分級診療工作提供支撐
建立健全完善、有序和規(guī)范、高效的運(yùn)行機(jī)制，是推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的關(guān)鍵舉措。一是規(guī)范醫(yī)院管理。在教育培訓(xùn)、崗位設(shè)置、績效考核等方面優(yōu)化了管理模式，在住院結(jié)算窗口設(shè)立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院優(yōu)先結(jié)算窗口，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人優(yōu)先就診，及時、快速地辦理轉(zhuǎn)診病人的住院手續(xù)，為就診患者開辟了醫(yī)療、醫(yī)保綠色通道，形成了衛(wèi)生服務(wù)一體化管理機(jī)制。二是實施對口幫扶。主動對接省市縣三級幫扶，重點在內(nèi)、婦、兒科等鄉(xiāng)村常見病方面，采取上級派員下鄉(xiāng)坐診巡診、下級派員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式，大力度培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生，切實提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合水平。目前，全縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分實現(xiàn)了二級以上醫(yī)院對口幫扶的覆蓋。三是推進(jìn)簽約服務(wù)。積極推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，為群眾提供預(yù)防、保健、治療的一體化服務(wù)，不僅建立了長期穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，更重要的是指導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，真正成為群眾健康“守門人”。四是狠抓慢病管理。認(rèn)真實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，尤其對列入分級診療的高血壓、糖尿病2個病種，開展有效對接，實施重點監(jiān)測、規(guī)范管理。五是借力醫(yī)保政策。開展適合我縣的發(fā)展的新農(nóng)合報銷政策，制定了差異化報銷補(bǔ)償政策，拉開不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的起付線、報銷比差距。
四、工作中存在問題及下一步打算
我縣在分級診療工作中，盡管邁出了第一步，做了一些有益嘗試，但目前仍面臨諸多困難和問題。
一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員短缺，且結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷層次低，缺少全科醫(yī)生，缺乏學(xué)科帶頭人，是制約分級診療制度建設(shè)的主要瓶頸。目前，我縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生還達(dá)不到1名，僅有5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的6名醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格后注冊為全科醫(yī)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室分布不均、技術(shù)水平不高，能開展的服務(wù)項目少，分級診療病種受限，下轉(zhuǎn)患者承接困難。
二是日間手術(shù)盡管便捷，但目前醫(yī)保政策不支持門診日間手術(shù)患者報銷，制約了日間手術(shù)的開展。建議省市盡快制定日間手術(shù)目錄，協(xié)調(diào)醫(yī)保部門確認(rèn)報銷的目錄清單，給予政策支持。
三是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)緩慢。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推進(jìn)分級診療制度實施的一項有力措施，但目前我縣此項工作相對滯后。
四是鄉(xiāng)村兩級網(wǎng)采藥品率、回款率面臨挑戰(zhàn)。“普通病門診醫(yī)療費(fèi)，按照每人每年180元標(biāo)準(zhǔn)劃入社會保障卡，包干使用”。居民一、兩次就醫(yī)可花完，因網(wǎng)采藥品比藥店非網(wǎng)采藥品貴，無特殊情況就不選擇在衛(wèi)生所就醫(yī)買藥；村醫(yī)一般診療費(fèi)補(bǔ)貼減少，村醫(yī)門診收入下降，居民不再選擇衛(wèi)生所就醫(yī)，村醫(yī)網(wǎng)采藥品率下降，也會影響到村醫(yī)享受藥品零差率補(bǔ)貼政策，可能會導(dǎo)致全縣基層基藥藥品網(wǎng)采率整體下降。
五、下一步打算
1、進(jìn)一步完善分級診療平臺運(yùn)營，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約逐步推進(jìn)平臺中家庭醫(yī)生簽約項目。積極與好醫(yī)生集團(tuán)協(xié)作，推進(jìn)一大平臺（分級診療平臺）、三大抓手（家庭醫(yī)生 - 學(xué)科建設(shè) - 互聯(lián)網(wǎng)+）共建項目，提升我縣信息化建設(shè)水平。
醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是為了在區(qū)域范圍內(nèi)發(fā)揮大醫(yī)院的支持作用，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)、醫(yī)療信息互聯(lián)，使居民就近享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)。它的模式是一定地域內(nèi)不同層級和類型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建醫(yī)療集團(tuán)或成立協(xié)作聯(lián)盟，成為責(zé)任和利益共同體，這是遵照新醫(yī)改對公立醫(yī)院實施改革的一項探索性舉措[1]。建立醫(yī)聯(lián)體，可以促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向下沉，實現(xiàn)“強(qiáng)基層”，從而達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流，實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診格局。
1 面臨的障礙
1.1管理體制的問題 醫(yī)聯(lián)體由不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建而成，必然會存在一些問題，如管理水平、服務(wù)水平、醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)水平以及人力資源發(fā)展不均；不同機(jī)構(gòu)之間的交聯(lián)也必然會存在沖突，如信息標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)整合等方面。這必然會對醫(yī)聯(lián)體的有序運(yùn)轉(zhuǎn)、管理和作用的發(fā)揮帶來影響。正是由于存在如醫(yī)療水平、利益分配、患者信任度等多方面的因素的差異，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診通道不暢成為了突出的問題。
1.2利益的補(bǔ)償和協(xié)調(diào)機(jī)制的問題 在我國由于行政區(qū)域劃分的不同，人事編制、分級財政等也有很大的不同，這大大的制約了醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局。同時，在醫(yī)聯(lián)體覆蓋的區(qū)域內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同也是一個制約因素。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的國家財政補(bǔ)償，不同層級機(jī)構(gòu)利益訴求也不同：三級醫(yī)院，政府主要是對管理費(fèi)用作出補(bǔ)償；二級醫(yī)院，政府主要是補(bǔ)助一定金額的的設(shè)備、基建費(fèi)用以及承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，政府核算后作出支出。不同的補(bǔ)償機(jī)制會引起不同的利益沖突，進(jìn)而對醫(yī)聯(lián)體作用的發(fā)揮產(chǎn)生影響。
1.3信息化發(fā)展不均的問題 信息化是建立醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)，但由于不同層級不同地域的設(shè)施不同、標(biāo)準(zhǔn)不一、信息化水平不同導(dǎo)致醫(yī)療信息數(shù)據(jù)兼容、流通等在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的不能實現(xiàn)共享，對醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行造成影響[2]。
1.4患者短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣的問題 由于現(xiàn)有轉(zhuǎn)診技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)患者缺乏信任，患者短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，在聯(lián)合體內(nèi)部也存在向上聚集的特點，患者分流、分診效果不明顯。
2 對策
2.1統(tǒng)一管理，優(yōu)化資源 醫(yī)聯(lián)體各成員單位的負(fù)責(zé)人組成醫(yī)聯(lián)體理事會，定期舉行例會，商討發(fā)展戰(zhàn)略、管理規(guī)范、資源統(tǒng)籌、就醫(yī)模式等，形成統(tǒng)一管理體制。根據(jù)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)差異，實施分級診療和雙向轉(zhuǎn)診以及臨床路徑管理。制訂適用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，共享醫(yī)療資源，信息互通互聯(lián)，同一區(qū)域發(fā)展幾個醫(yī)聯(lián)體，鼓勵競爭，鼓勵患者同醫(yī)聯(lián)體簽約，自由選擇[3]。采取大醫(yī)院對小醫(yī)院幫扶幫帶、專家下基層指導(dǎo)等措施，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。
2.2建立信息共享平臺 由大醫(yī)院牽頭建立以臨床信息系統(tǒng)為核心的數(shù)字化信息共享平臺。利用優(yōu)質(zhì)資源，建立高質(zhì)量的基層遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，以提高基層醫(yī)療的高效性、實時性、可靠性；建立信息共享的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集、互換系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)框架，實現(xiàn)科研與臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化機(jī)制。通過搭建平臺，檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查。
2.3加大宣傳力度，提高醫(yī)聯(lián)體的知曉率和信任度 注重輿論宣傳的作用，通過媒體加強(qiáng)宣傳力度，讓廣大群眾知曉醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)越性；對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)宣教，讓醫(yī)務(wù)人員從本質(zhì)上了解、接受醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。
2.4促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療協(xié)作、人才培養(yǎng)、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)共享。定期實施健康教育，新研發(fā)的藥品和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備可以支援給縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。制定人才流動機(jī)制，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)派人員到三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修，了解醫(yī)學(xué)發(fā)展形勢并更新醫(yī)學(xué)知識，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)等，并將疑難重癥患者轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期派遣醫(yī)療隊到各個縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展義診活動，并開展會診疑難病例的工作。通過組建醫(yī)聯(lián)體，建立持續(xù)穩(wěn)定的長效協(xié)作機(jī)制，推動區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[4]。
2.5優(yōu)化“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部診療流程 在一、二級醫(yī)院診治常見病、多發(fā)病，在三級醫(yī)院診治疑難危重癥疾病。如下轉(zhuǎn)的患者病情危重，可以通^遠(yuǎn)程會診的方式或者上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院進(jìn)行治療。待病情平穩(wěn)后，可將患者回轉(zhuǎn)至一、二級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)護(hù)理、健康管理和后續(xù)治療。醫(yī)聯(lián)體的實施將原來以疾病為中心的階段性的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行牡南到y(tǒng)性健康服務(wù)[5]。
2.6轉(zhuǎn)變患者就診觀念 大多數(shù)患者的觀念里還認(rèn)為基層醫(yī)院水平低，對社務(wù)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一、二級醫(yī)院的技術(shù)水平不信任，寧愿跑遠(yuǎn)距離的三級醫(yī)院就診，也不愿就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，同樣也會抵觸自上而下的轉(zhuǎn)診。要從根本上轉(zhuǎn)變患者的觀點，解除分級診療的阻力，就需注重基層人才的培養(yǎng)。首先，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生得培訓(xùn)和提高他們的專業(yè)技能。利用醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢，做好專科對口幫扶工作，面向所有醫(yī)聯(lián)體成員單位制定人才培訓(xùn)計劃，建立人才輪轉(zhuǎn)機(jī)制，如定期實施全科醫(yī)生到上級醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)修，以及定期實施上級醫(yī)院到下級醫(yī)院指導(dǎo)、教學(xué)和查房的機(jī)制。避免青年醫(yī)生因為長期見不到復(fù)雜病例、知識水平得不到提升而跳槽，基層人才隊伍才會進(jìn)一步穩(wěn)定。其次在工資待遇和晉升方面，政策不斷向基層傾斜，更多的優(yōu)惠政策才能吸引住更多的優(yōu)秀人才，組建出更加優(yōu)秀的團(tuán)隊，才會從根本上轉(zhuǎn)變患者的觀念。
2.7加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力 醫(yī)生的流動是患者流動的前提條件，要使醫(yī)聯(lián)體能夠發(fā)揮作用，解決“看病難”的問題，就必須解決在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)生柔性流動得問題。這首先的建立常態(tài)化流動，即派遣上級醫(yī)院的醫(yī)生到基層，比如定期派遣固定專家到成員單位開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)、查房和出診等，也可以是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位根據(jù)重點學(xué)科和優(yōu)勢技術(shù)科室之間進(jìn)行對接，鼓勵上級醫(yī)院退休醫(yī)生到下級機(jī)構(gòu)開展服務(wù)，以克服醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部較為松散的合作缺陷，其次是基層醫(yī)師參與上級醫(yī)院疑難病例討論、查房、科研協(xié)作、學(xué)術(shù)交流等，通過學(xué)習(xí)提高診療服務(wù)能力[6]。
總之，在醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建的過程中，需要以患者需求為導(dǎo)向，以提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率、保證醫(yī)療質(zhì)量為原則，提供既滿足群眾基本醫(yī)療需求，又適合特定人群高層次需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最終實現(xiàn)高效利用醫(yī)療資源，全面促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。
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一、試點的主要目標(biāo)
旗域醫(yī)共體是旗、鄉(xiāng)、村一體化管理的新型組織與服務(wù)實現(xiàn)形式，是以創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制為核心，通過整合旗鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源、實行區(qū)域集團(tuán)化經(jīng)營管理、建立分工協(xié)作機(jī)制等綜合改革，整體提高旗域醫(yī)療資源的配置和使用效率，提高旗鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)能力，減少住院病人外流，力爭旗域內(nèi)就診率提高到90%左右。
二、試點的基本原則
（一）縱向合作，雙向選擇。由阿榮旗人民醫(yī)院牽頭旗域內(nèi)旗鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建旗域醫(yī)共體，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿加盟，服務(wù)范圍覆蓋全旗城鄉(xiāng)居民。阿榮旗人民醫(yī)院與擬加盟的成員單位建立縱向合作的醫(yī)療服務(wù)共合體；我院將根據(jù)自身特點，重點發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科，加強(qiáng)學(xué)科、人才協(xié)作，最大限度把患者留在旗域內(nèi)診療。
（二）穩(wěn)妥起步，循序漸進(jìn)。以管理為紐帶，以章程為規(guī)范。先在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展試點，建立旗鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的縱向合作關(guān)系，逐步擴(kuò)大范圍，逐步實現(xiàn)全覆蓋；以業(yè)務(wù)整合為切入點，開展對口幫扶和技術(shù)合作，新增的醫(yī)療收入按項目核算、合理分成。逐步深化合作，形成緊密型旗域醫(yī)共體，統(tǒng)一調(diào)配人力資源、統(tǒng)一核算醫(yī)療服務(wù)成本、統(tǒng)一成員單位的績效考核辦法、統(tǒng)一管理和分配醫(yī)療收入。
（三）權(quán)責(zé)廓清，強(qiáng)化監(jiān)督。理順醫(yī)共體人事、財務(wù)、資產(chǎn)等管理體系，科學(xué)界定醫(yī)共體內(nèi)部管理職能。旗域醫(yī)共體內(nèi)各單位原有的機(jī)構(gòu)設(shè)置和行政隸屬關(guān)系不變，第一名稱不變，增掛“阿榮旗人民醫(yī)院××分院”牌匾。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能不變，繼續(xù)承擔(dān)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、協(xié)助衛(wèi)生執(zhí)法、管理村衛(wèi)生室等綜合醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)，醫(yī)療服務(wù)之外的收入不納入旗域醫(yī)共體核算和分配。各成員單位的財政補(bǔ)償政策和政府投入方式不變。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)享受公益一類事業(yè)單位財政補(bǔ)助待遇，財政補(bǔ)助資金不納入旗域醫(yī)共體的收入分配方案。醫(yī)療收入在成員單位之間的分配由阿榮旗人民醫(yī)院擬定草案，各成員單位達(dá)成初步一致意見后，報旗衛(wèi)健委、財政局批準(zhǔn)后實施，并報旗政府備案。
三、試點的主要內(nèi)容
（一）推進(jìn)分級診療。按照“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)服務(wù)”的原則，一般常見病留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治；輕度疑難復(fù)雜或急性期的常見病，應(yīng)由阿榮旗人民醫(yī)院派專家現(xiàn)場指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就地治療；受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)條件所限難以診治的，應(yīng)轉(zhuǎn)往阿榮旗人民醫(yī)院診治。村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來的病人，人民醫(yī)院應(yīng)建立綠色通道優(yōu)先安排入院。人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診。在人民醫(yī)院完成難度較大的診治且病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，人民醫(yī)院派原經(jīng)治醫(yī)生跟蹤病人至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，指導(dǎo)后續(xù)診治工作。
（二）規(guī)范醫(yī)療行為。鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診推廣使用標(biāo)準(zhǔn)處方集、住院服務(wù)推廣實施臨床路徑，建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系，規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量。革新醫(yī)療服務(wù)流程，強(qiáng)化科室之間和上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，減少不必要的等待和重復(fù)檢查。采用基于循證醫(yī)學(xué)和成本效果分析的方法，選擇適宜的診療方案。創(chuàng)新服務(wù)手段，開展預(yù)約診療、檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)、電子病歷、醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)等手段，形成醫(yī)生和患者合理流動的局面，建立科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系，利用信息化手段，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的績效管理。
（三）實現(xiàn)資源共享。探索旗域醫(yī)共體為成員單位統(tǒng)一采購藥品耗材等。統(tǒng)一旗域醫(yī)共體內(nèi)部用藥范圍，根據(jù)實際進(jìn)一步探索增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品招標(biāo)采購中的參與度。鼓勵在旗域醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一的檢驗、影像、病理等中心，實行大型設(shè)備統(tǒng)一管理、共同使用。旗域醫(yī)共體為各成員單位提供統(tǒng)一的后勤服務(wù)。人民醫(yī)院要明確功能定位，加強(qiáng)特色專科建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，形成優(yōu)勢互補(bǔ)、集中診療、有序就醫(yī)的良好格局，進(jìn)一步提高旗域內(nèi)就診率。
（四）強(qiáng)化信息建設(shè)。加快推進(jìn)旗級衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，全面優(yōu)化整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源。利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)促進(jìn)旗鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、確保醫(yī)療安全的前提下，在旗域醫(yī)共體內(nèi)檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢驗檢查。成員單位之間建立遠(yuǎn)程醫(yī)療合作關(guān)系，開展遠(yuǎn)程視頻會診、遠(yuǎn)程教學(xué)查房、遠(yuǎn)程病理及醫(yī)學(xué)影像診斷、遠(yuǎn)程專家門診等活動。統(tǒng)一建立旗域醫(yī)共體醫(yī)療風(fēng)險聯(lián)合防范機(jī)制。
（五）完善醫(yī)保支付。改革醫(yī)?；饘ζ煊蜥t(yī)共體的支付方式，實行按人頭總額預(yù)算包干，超支原則不補(bǔ)，結(jié)余全部留用。旗新農(nóng)合辦要根據(jù)歷史運(yùn)行數(shù)據(jù)，按照現(xiàn)有的資金支出分布結(jié)構(gòu)，適當(dāng)考慮門診和住院的人次和費(fèi)用的合理上漲，以及開展簽約服務(wù)等因素，安排下一年度試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬С龅目傤A(yù)算，新農(nóng)合按不超過當(dāng)年籌資總額提取風(fēng)險基金后的95％作總預(yù)算，并將總預(yù)算轉(zhuǎn)換成參合人頭費(fèi)（對應(yīng)轄區(qū)每個參合居民），交由旗域醫(yī)共體包干，負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民當(dāng)年門診和住院服務(wù)的直接提供、必要的轉(zhuǎn)診以及醫(yī)保補(bǔ)償方案規(guī)定的費(fèi)用報銷。旗外住院病人（含大病保險）的報銷也從總預(yù)算中支付，結(jié)余資金由旗域醫(yī)共體成員單位合理分配、自主支配。對旗域醫(yī)共體之外的旗內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的醫(yī)保病人，由旗域醫(yī)共體牽頭單位以“購買服務(wù)”的方式與之結(jié)算。
（六）開展簽約服務(wù)。進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)和管理一體化，優(yōu)化村醫(yī)隊伍，改善村醫(yī)服務(wù)手段，阿榮旗人民醫(yī)院須加強(qiáng)對村醫(yī)的管理和技術(shù)培訓(xùn)，推廣村醫(yī)簽約服務(wù)。通過簽約服務(wù)和簽約轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)旗域居民養(yǎng)成有序就醫(yī)、履約轉(zhuǎn)診的習(xí)慣，形成逐級轉(zhuǎn)診制度。試點階段可實行“軟簽約”，旗域醫(yī)共體推出就醫(yī)綠色通道，吸引居民簽約。旗域醫(yī)共體內(nèi)阿榮旗人民醫(yī)院確實無法診治的疾病，可由阿榮旗人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診單向旗外轉(zhuǎn)診。
人民醫(yī)院要通過考察選擇若干家旗外三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，談判簽訂協(xié)議，建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，轉(zhuǎn)出病人相對集中送往合作醫(yī)院，按照本地醫(yī)保補(bǔ)償方案與之定期結(jié)算基金支付部分的費(fèi)用。定期評估合作醫(yī)院的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和病人滿意度等情況，必要時另選合作醫(yī)院。
（七）嚴(yán)格考核監(jiān)管。對旗域醫(yī)共體實行按人頭總額預(yù)算管理后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)履行并加強(qiáng)相應(yīng)職責(zé)：按照全省統(tǒng)一的政策框架，擬定補(bǔ)償方案，報旗政府批準(zhǔn)后實施；強(qiáng)化監(jiān)管，確?；鸢踩?；繼續(xù)做好經(jīng)辦服務(wù)工作。轉(zhuǎn)變部分職能和管理方式：按季度預(yù)撥部分資金至旗域醫(yī)共體；考核旗域醫(yī)共體臨床路徑執(zhí)行率、病人實際補(bǔ)償比、旗外轉(zhuǎn)診率等，并與醫(yī)保資金年終結(jié)算掛鉤；幫助旗域醫(yī)共體做好體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和旗外住院病例有關(guān)情況的調(diào)查核實。
（八）完善組織架構(gòu)。旗域醫(yī)共體要成立醫(yī)共體理事會，作為醫(yī)共體的最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)共體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調(diào)配等重大事項的決策。明確各成員單位權(quán)利義務(wù)，明確管理措施和合作機(jī)制，建立合理的利益分配格局，達(dá)到運(yùn)行有序、共同發(fā)展的良好局面。
四、主要配套措施
（一）提升中心衛(wèi)生院服務(wù)能力。依據(jù)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展要求，扶持實力較強(qiáng)的中心衛(wèi)生院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院，力爭到2021年三分之一左右的中心衛(wèi)生院達(dá)到二級綜合醫(yī)院水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)療技術(shù)骨干，經(jīng)過考核遴選，可定期安排到人民醫(yī)院工作學(xué)習(xí)。人民醫(yī)院要通過定期委派骨干醫(yī)生到基層成員單位坐診、巡診、駐點、定點幫扶等方式，提高基層成員單位的醫(yī)療服務(wù)能力。
（三）扶持中心衛(wèi)生院發(fā)展特色?？?、安排人民醫(yī)院專家及團(tuán)隊領(lǐng)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或具體科室。特色?？瓶梢耘c人民醫(yī)院開展合作共建，共同投入人力技術(shù)和設(shè)備，收益共享。人民醫(yī)院領(lǐng)辦（或托管）中心衛(wèi)生院或其部分科室。特色專科診療項目的價格由有關(guān)科室按服務(wù)時間、次數(shù)等方面制定。
（四）大力推進(jìn)全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽約服務(wù)。依托有資質(zhì)的全科醫(yī)生或由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建若干個全科醫(yī)生（或鄉(xiāng)村醫(yī)生）服務(wù)團(tuán)隊，采取簽約服務(wù)模式，為轄區(qū)內(nèi)所有居民提供常見病多發(fā)病診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及健康管理等全科醫(yī)療服務(wù)。落實包保責(zé)任制，推行網(wǎng)格化管理、團(tuán)隊化服務(wù)和家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制。
五、試點的組織實施
（一）試點范圍
首批試點采?。?+3）模式：阿榮旗人民醫(yī)院與太平莊、六合鎮(zhèn)、三岔河三家中心衛(wèi)生院組建阿榮旗旗域醫(yī)療服務(wù)共同體，采取領(lǐng)辦或托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專科科室的方式探索實行?？坡?lián)體模式。機(jī)制完善后擴(kuò)大范圍。旗內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與旗域醫(yī)療服務(wù)共同體進(jìn)行談判，自愿選擇加入。
（二）試點步驟
第一階段：試點籌備(2020年1月）。制定試點實施方案。實施方案文稿經(jīng)旗政府、旗衛(wèi)健委等有關(guān)部門會審后（實行）由旗政府發(fā)文。
第二階段：試點實施（2020年2月一2020年12月）。啟動運(yùn)行“旗域醫(yī)共體”試點。旗衛(wèi)健委、人民醫(yī)院等相關(guān)單位定期組織人員對試點醫(yī)共體各項工作進(jìn)行評估，在實踐中不斷完善有關(guān)政策措施。
第三階段：試點經(jīng)驗總結(jié)（2021年2月）。委托第三方對試點工作過程與成效進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)評估。
六、工作要求
一是推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革擴(kuò)面。認(rèn)真總結(jié)推廣乳山市試點經(jīng)驗，按照全省統(tǒng)一部署，進(jìn)一步擴(kuò)大試點范圍。各市區(qū)要做好基線調(diào)查、方案制訂、政策宣傳等，明年全市推開。要建立健全價格調(diào)整、財政補(bǔ)償、醫(yī)保支付等政策支持體系，同步深化人事分配制度改革，創(chuàng)新編制和崗位管理，落實用人自，實行競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進(jìn)能出的動態(tài)用人機(jī)制；完善分配激勵機(jī)制，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的績效考核制度，實行多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，建立能高能低的收入分配機(jī)制。二是加快縣級醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)。明晰縣級醫(yī)院的功能定位，實施縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)項目，以增強(qiáng)20種重大疾病的救治能力為重點，強(qiáng)化縣級醫(yī)院龍頭帶動和技術(shù)幅射作用，實行遠(yuǎn)程會診網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，提高縣域內(nèi)就診率。三是加大公立醫(yī)院的有效監(jiān)管。研究出臺公立醫(yī)院管理的相關(guān)意見，統(tǒng)籌公立醫(yī)院規(guī)劃設(shè)置和功能定位，嚴(yán)格規(guī)范公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、財務(wù)監(jiān)管和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管，健全完善公立醫(yī)院績效考核和院長激勵約束機(jī)制，建立經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析調(diào)度、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測等制度體系，推行全成本核算和藥品集中配送，全面促進(jìn)醫(yī)院管理升級、服務(wù)升級和效能升級，力爭今年實現(xiàn)全市門診和住院均次費(fèi)用零增長。省里還要選擇3-4所三級醫(yī)院開展綜合改革試點，市直醫(yī)療單位要做好思想準(zhǔn)備。
二、實施就醫(yī)減負(fù)工程，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)
一是提高新農(nóng)合保障水平。今年，新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)350元以上，政府補(bǔ)助增加到280元以上。調(diào)整優(yōu)化補(bǔ)償方案，力爭實際報銷比較去年提高5個百分點。進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合精細(xì)化管理，嚴(yán)厲打擊套取、騙取基金等違法違紀(jì)行為，確保基金安全。全面實施重大疾病醫(yī)療保險，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)15元，對20種大病經(jīng)新農(nóng)合報銷后再給予補(bǔ)償，年最高補(bǔ)償額20萬。二是鞏固完善基本藥物制度。認(rèn)真落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》，擴(kuò)大基本藥物制度實施范圍，逐步延伸到鎮(zhèn)村一體化的所有村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；提高二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用比例，試點縣級醫(yī)院基本藥物和常用藥品中標(biāo)品規(guī)的銷售額占藥品總收入的比例不低于80%。健全基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多渠道補(bǔ)償機(jī)制，健全人事分配和績效考核機(jī)制，落實好基層機(jī)構(gòu)綜合改革的各項政策。三是推進(jìn)便民惠民服務(wù)常態(tài)化、制度化。二級以上醫(yī)院要繼續(xù)推行預(yù)約診療、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、檢查檢驗“一單通”、醫(yī)學(xué)影像“一片通”等，開展按病種付費(fèi)試點；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在6月底前全面推行門急診病歷“一本通”；縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)要繼續(xù)抓好“先診療后結(jié)算”，并盡快協(xié)調(diào)落實好相關(guān)配套政策，讓群眾更加直接感受到改革的實惠。
三、實施衛(wèi)生強(qiáng)基工程，改善基層衛(wèi)生服務(wù)條件和能力
切實抓好市政府為民辦實事的衛(wèi)生項目建設(shè)，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室179處，中心城區(qū)新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3處。各市區(qū)要加大組織管理、資金保障和實施監(jiān)督力度，保質(zhì)保量完成任務(wù)。推進(jìn)星級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）創(chuàng)建活動，星級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）達(dá)到30%。完善大醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的對口幫扶長效機(jī)制，探索實行聯(lián)合體、托管、共建等多種形式的實質(zhì)性合作，促進(jìn)基層人才培養(yǎng)和技術(shù)進(jìn)步，逐步實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。今年，省里將出臺加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的意見，各市區(qū)要協(xié)調(diào)落實好鄉(xiāng)村醫(yī)生各項補(bǔ)償政策，力爭鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項補(bǔ)助不低于2萬元。
四、實施健康守門人工程，強(qiáng)化重大疾病風(fēng)險控制和健康促進(jìn)
一是提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。今年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從25元增加到30元，村衛(wèi)生室分配比例不低于40%，采取購買服務(wù)等方式進(jìn)行補(bǔ)助。繼續(xù)實施好基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，嚴(yán)格績效考核，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和效率。今年全面啟動農(nóng)村婦女“兩癌”檢查，年內(nèi)免費(fèi)檢查農(nóng)村適齡婦女2萬名。二是強(qiáng)化公共衛(wèi)生管理和重大疾病防控。抓好疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生規(guī)范化建設(shè)，二級以上醫(yī)院公共衛(wèi)生科規(guī)范設(shè)置率、疾控機(jī)構(gòu)基層公共衛(wèi)生指導(dǎo)團(tuán)隊覆蓋率達(dá)到90%以上。加強(qiáng)呼吸道、腸道、自然疫源性等重點傳染病防控，實施艾滋病、結(jié)核病綜合防治策略，確保不發(fā)生暴發(fā)疫情。加強(qiáng)免疫規(guī)劃管理，推進(jìn)預(yù)防接種門診數(shù)字化建設(shè)，以縣為單位覆蓋率達(dá)30%。以慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)和高危人群早期篩查干預(yù)為重點，建立完善慢病監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)、治療、干預(yù)一體化模式。加強(qiáng)基層精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，重性精神疾病患者檢出率達(dá)到3.5‰。實施婦幼安康工程，推進(jìn)母嬰安全、出生缺陷綜合防治、婦女兒童疾病防治和婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)四大行動，降低孕產(chǎn)婦和嬰幼兒死亡率。三是加強(qiáng)全科醫(yī)生隊伍培養(yǎng)。完成每個鎮(zhèn)衛(wèi)生院1名全科醫(yī)生、每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3名全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)任務(wù)。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立全科醫(yī)學(xué)科，探索全科醫(yī)生縣管鄉(xiāng)用、先入門后培養(yǎng)等措施。進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，實行網(wǎng)格化管理，逐步實現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。
五、實施科技興醫(yī)工程，促動提升區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平
研究實施全市科技興醫(yī)發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療、教學(xué)、科研資源，按照“扶需、扶強(qiáng)”的原則，建立完善科技興醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)評估、政策支撐和考核激勵機(jī)制，做大做強(qiáng)省級重點?？疲涌炫嘤慌鐣枨蟠?、發(fā)展?jié)摿ψ愕氖屑壷攸c專科，構(gòu)建結(jié)構(gòu)合理、優(yōu)勢互補(bǔ)、梯次發(fā)展的衛(wèi)生科技創(chuàng)新體系。省里計劃在全省建設(shè)100個左右國家臨床重點?？啤?00個左右省級臨床重點?？?，我市要努力爭取創(chuàng)建10個省級以上重點?？?、建設(shè)40個以上市級臨床重點?？?。要大力加強(qiáng)衛(wèi)生科技人才隊伍建設(shè)，建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)撥尖人才選拔培養(yǎng)制度，推薦參加全省院士后備人選培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才、優(yōu)秀中青年骨干培養(yǎng)計劃；啟動實施市直衛(wèi)生系統(tǒng)“410項目”，每年選拔10名優(yōu)秀人才送國外培養(yǎng)、選聘10名國家級專家為重點?？浦笇?dǎo)老師、選拔10名重點?？茙ь^人到國家級醫(yī)院培訓(xùn)、選拔10名技術(shù)骨干到國家級醫(yī)院進(jìn)修。各市區(qū)也要加大科技興醫(yī)和人才隊伍建設(shè)力度，提高區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平。年內(nèi)要啟動二級以上醫(yī)院院長培訓(xùn)，推動醫(yī)院管理職業(yè)化、專業(yè)化。
六、實施中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢
關(guān)鍵詞 分級醫(yī)療；區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；實踐
醫(yī)療聯(lián)合體是由區(qū)域醫(yī)療中心或三級醫(yī)院聯(lián)合二級醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的聯(lián)合體，也稱醫(yī)聯(lián)體。它是當(dāng)前國家衛(wèi)生改革高度關(guān)注的重點和熱點。北京、上海、武漢、甘肅、福州、天津等地均開展了形式多樣的醫(yī)聯(lián)體實踐。但何種形式更有效，醫(yī)院及學(xué)術(shù)界爭論不一。臼2009年以來，江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院先后進(jìn)行了松散型和緊密型醫(yī)聯(lián)體的探索，一定程度上形成了“首診在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級醫(yī)療格局。
1 實踐
1.1 松散型階段
2009年6月，在溝通交流、實地考察的基礎(chǔ)上，醫(yī)院與崇安區(qū)衛(wèi)生局及下屬6個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同制定《醫(yī)療服務(wù)全面合作實施方案》，簽訂合作協(xié)議，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療支援活動、專家門診及查房、雙向轉(zhuǎn)診、疑難危重病人會診、專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、義診及健康教育講座、提供大型檢查及特殊檢驗檢查綠色通道等合作內(nèi)容。同時，實行“?？茙头?，一院一科”。分別對崇安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的呼吸科、老年病科、心內(nèi)科、皮膚病、腫瘤科等特色專科建設(shè)進(jìn)行幫扶，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)水平，一定程度上緩解了居民“看病難、看名醫(yī)難”問題。
5年來，醫(yī)院共有23個專科的80位專家以及200名醫(yī)師赴崇安社區(qū)輪流坐診，累計接診患者41500人次；下社區(qū)進(jìn)行危重疑難病人查房、會診550人次；開展業(yè)務(wù)講座3 14場，累計9 820人次參加；下轉(zhuǎn)患者19 000人次，上轉(zhuǎn)患者43 000人次；免費(fèi)接收社區(qū)來院進(jìn)修4 534人次。同時，積極響應(yīng)市屬公立醫(yī)院“健康社區(qū)行”活動，在崇安區(qū)6個社區(qū)義診47次，服務(wù)群眾近57 000人次。
但是，在取得成績的同時，也存在以下問題：一是缺乏激勵約束機(jī)制，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難；二是協(xié)同機(jī)制不暢，大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院只有建議權(quán)，無法制約或處理社區(qū)醫(yī)院不符合規(guī)范的醫(yī)療行為；三是未建立有效的利益分配機(jī)制，醫(yī)院或醫(yī)生未獲得相應(yīng)利益，影響了醫(yī)聯(lián)體的推行效果。
1.2緊密型階段
在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，自2014年起，醫(yī)院開始探索和推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體。
1. 2.1 成立醫(yī)聯(lián)體理事會 理事會是醫(yī)聯(lián)體的最高議事機(jī)構(gòu)，按照市、區(qū)政府的統(tǒng)一要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體總體發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、人員培養(yǎng)等重大事項的決策。理事長由核心醫(yī)院院長、區(qū)衛(wèi)生局局長擔(dān)任，理事由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。理事會定期召開會議，討論和解決醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中出現(xiàn)問題。理事會下設(shè)辦公室，設(shè)在核心醫(yī)院內(nèi)，負(fù)責(zé)理事會日常工作。
1.2.2 明確成員單位分工 (1)核心醫(yī)院。負(fù)責(zé)牽頭聯(lián)合各成員單位，構(gòu)建分工協(xié)作機(jī)制；承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體理事會及辦公室籌建，負(fù)責(zé)日常運(yùn)行；制定雙向轉(zhuǎn)診、重點?？茖诜龀?、人員帶教及培訓(xùn)、檢查檢驗綠色通道和遠(yuǎn)程會診等工作細(xì)則；承擔(dān)疑難復(fù)雜危重疾病的診療，開展具有較高技術(shù)含量的專科診療技術(shù)，承擔(dān)下一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常工作例會、工作信息和數(shù)據(jù)的收集、匯總等。(2)二級醫(yī)院。承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見病、多發(fā)病以及某些?？萍膊〉脑\療，負(fù)責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)等，完成醫(yī)聯(lián)體理事會規(guī)定的相應(yīng)工作。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性病管理，開展部分常規(guī)診療和康復(fù)、護(hù)理等治療，完成醫(yī)聯(lián)體理事會規(guī)定的相應(yīng)工作。
1.2.3 推行十大運(yùn)行機(jī)制 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立法人單位，其原有法律關(guān)系、經(jīng)濟(jì)關(guān)系、資產(chǎn)歸屬、財政撥款渠道、職工身份等保持不變，以技術(shù)、服務(wù)為紐帶，以醫(yī)聯(lián)體理事會為框架，通過簽訂長期協(xié)作協(xié)議，相互協(xié)作，共同發(fā)展。
(1)建立重點?？茖诜龀謾C(jī)制。根據(jù)功能定位及成員單位業(yè)務(wù)特點，核心醫(yī)院推行“2對1”?？茙头?，即醫(yī)院安排至少2個專科對口幫扶1個基層醫(yī)院。病區(qū)與基層醫(yī)院專科病房統(tǒng)一管理，通過派遣骨干人員任職等，開展技術(shù)協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)等工作。
(2)建立業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)制。根據(jù)學(xué)科指南或臨床路徑，制定統(tǒng)一的診療和操作規(guī)范，逐步實行單病種規(guī)范化治療。核心醫(yī)院通過定期講座、查房等，對成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)；建立和完善上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員定期下基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)或兼任學(xué)科帶頭人機(jī)制；鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展科研協(xié)作，聯(lián)合申報科研項目。核心醫(yī)院、二級醫(yī)院安排固定的高年資主治醫(yī)師及以上職稱專家定期下社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展查房、出診、帶教、會診等。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員在晉升高級專業(yè)技術(shù)資格前，必須在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作累計1年以上。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員到核心醫(yī)院、二級醫(yī)院進(jìn)修及培訓(xùn)機(jī)制。
(3)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診臨床標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合?？茣\意見，建立會、轉(zhuǎn)診檔案。按照患者自愿、分級診治、連續(xù)治療、安全便捷、盡量減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)等原則，制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位雙向轉(zhuǎn)診制度，制定合理、方便、暢通的雙向轉(zhuǎn)診實施細(xì)則。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疑難危重病人向上轉(zhuǎn)診時，優(yōu)先在核心醫(yī)院進(jìn)行檢診和住院。
(4)探索建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。核心醫(yī)院選擇兩所條件較好的社區(qū)醫(yī)療中心（江海社區(qū)衛(wèi)生中心、上馬墩社區(qū)衛(wèi)生中心），安排科主任或副主任到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任業(yè)務(wù)主任，負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。將社區(qū)作為醫(yī)院的延伸點，重病人轉(zhuǎn)至醫(yī)院治療，康復(fù)和輕病人轉(zhuǎn)至社區(qū)治療，與核心醫(yī)院開展緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的試點工作。
(5)建立醫(yī)院公共衛(wèi)生支持機(jī)制。發(fā)揮各級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病防治、健康教育、計劃生育、婦幼保健、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、支持等作用，組織核心醫(yī)院技術(shù)骨干開展社區(qū)適宜技術(shù)推廣，組建“健康講師團(tuán)”，定期下社區(qū)進(jìn)行健康教育。
(6)建立新型醫(yī)保結(jié)算方式。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)生在基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診工作量統(tǒng)一計入核心醫(yī)院，下轉(zhuǎn)病人參?？傎M(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算給核心醫(yī)院，核心醫(yī)院根據(jù)實際情況按一定比例核算。
(7)建立區(qū)域醫(yī)療資源統(tǒng)籌機(jī)制。統(tǒng)籌使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，避免浪費(fèi)；在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)施，統(tǒng)一組建6個中心，即臨床檢驗中心、病理診斷中心、影像診斷中心、消毒供應(yīng)中心、基層藥物配供中心、全科醫(yī)師實訓(xùn)評估中心等，實現(xiàn)資源共享。
(8)建立連續(xù)健康管理和信息共享機(jī)制。建立居民健康檔案，與醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)居民健康管理的連續(xù)性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位檢查檢驗門診預(yù)約掛號有效銜接，方便居民就醫(yī)。
(9)探索建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物統(tǒng)籌供應(yīng)機(jī)制。根據(jù)慢病患者康復(fù)治療用藥情況，在基層醫(yī)院設(shè)立藥房，方便下轉(zhuǎn)病人配備相關(guān)藥品，保障藥品使用的連續(xù)性。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診病人通過二、三級醫(yī)院設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息終端，開具常用非基藥品。
(10)建立醫(yī)聯(lián)體考核評估機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體理事會對各成員單位進(jìn)行績效考核，包括雙向轉(zhuǎn)診、質(zhì)量管理、專科建設(shè)、人才培訓(xùn)等；設(shè)立專項基金，重點對社區(qū)醫(yī)院新增工作量進(jìn)行獎勵。
緊密型醫(yī)聯(lián)體推行以來，明確了議事機(jī)制，建立了內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，區(qū)域病人就診、雙向轉(zhuǎn)診更便捷。但由于醫(yī)聯(lián)體各成員單位隸屬于不同的管理機(jī)構(gòu)，有其相對固化的利益導(dǎo)向，在具體推進(jìn)中尚有許多困難需要克服。
2思考
2.1 醫(yī)聯(lián)體的托管形式宜采用緊密直管制
醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，盤活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑。醫(yī)聯(lián)體根據(jù)主體關(guān)系一般可分為院辦院管、醫(yī)院“托管”、協(xié)議合作、以公益為導(dǎo)向的松散式等4種方式。院辦院管為主體醫(yī)院直接建立分院，法人關(guān)系、治理結(jié)構(gòu)明確。后三者內(nèi)部成員單位一般均為獨(dú)立法人，根據(jù)緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型。在醫(yī)聯(lián)體探索過程中，應(yīng)建立緊密型直管醫(yī)聯(lián)體，同時建立合理的利益分配機(jī)制、信息資源共享機(jī)制、有效的激勵考核機(jī)制等，確保醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)妥推進(jìn)。就醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)而言，當(dāng)務(wù)之急是政府出臺醫(yī)保、人事、補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)配套政策，實現(xiàn)政府、醫(yī)院、社會、病人共贏。
2.2 醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)發(fā)展需要頂層設(shè)計
從醫(yī)聯(lián)體推行實踐來看，更重要的是三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，應(yīng)充分發(fā)揮公立醫(yī)院“公益”作用，通過分級診療合理分流病人。但從實際情況來看，政府頂層設(shè)計安排尚不詳細(xì)，市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于不同機(jī)構(gòu)，財政來源不同；區(qū)政府有“扔包袱”想法，區(qū)衛(wèi)生局在醫(yī)聯(lián)體中定位不明確；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既想得到三級醫(yī)院的技術(shù)支持，又不愿放棄已有的財政支持；三級醫(yī)院內(nèi)部存在爭議，醫(yī)聯(lián)體對三級醫(yī)院發(fā)展的近期、遠(yuǎn)期效益尚不明朗；政府更多的是停留于簽約、文件重視等層面，缺乏整體的、系統(tǒng)的項層設(shè)計。
2.3 醫(yī)聯(lián)體的順利推進(jìn)需要醫(yī)保政策支持
由于醫(yī)聯(lián)體尚處于試點階段，政府尚未出臺相應(yīng)醫(yī)保政策。社區(qū)病人上轉(zhuǎn)容易，但回到社區(qū)后，社保部門規(guī)定的社區(qū)人均住院費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病人的康復(fù)需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以消化此類病人平均費(fèi)用，這是造成“下轉(zhuǎn)”困難的主要原因。政府規(guī)定在社區(qū)簽約病人每年可報銷6 000余元，但實際支付僅為1／3左右，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不愿接待太多病人。
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通信作者：
易利華：無錫市第二人民醫(yī)院院長，教授，博士生導(dǎo)師
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二、以“醫(yī)聯(lián)體”為抓手建立分級醫(yī)療服務(wù)體系
（一）確保“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)試點工作按目標(biāo)推進(jìn)
區(qū)縣衛(wèi)生改革的核心問題是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，包括區(qū)縣級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，對區(qū)縣級醫(yī)院，通過與北京城區(qū)三甲醫(yī)院以“結(jié)對子”的形式形成若干家市級醫(yī)院幫扶一家區(qū)縣醫(yī)院的格局，以此提高區(qū)縣醫(yī)療水平，目前這項工作已經(jīng)持續(xù)推進(jìn)了四五年的時間。
（二）在“醫(yī)聯(lián)體”框架下完善分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制
以最具代表性的平谷區(qū)為例，平谷區(qū)地處北京遠(yuǎn)郊，區(qū)域內(nèi)大部分處于山區(qū)，與市級醫(yī)院“結(jié)對子”前平谷區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力較弱，大部分在區(qū)醫(yī)院診治病情較重的病人都要轉(zhuǎn)院，后來通過與安貞、同仁、婦產(chǎn)等市級醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科對口支持，經(jīng)過幾年時間的支持，現(xiàn)在平谷區(qū)醫(yī)院已經(jīng)可以開展心臟支架和腦瘤手術(shù)，醫(yī)院已發(fā)展成為平谷區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心，大多數(shù)病癥都能留在區(qū)域內(nèi)治療，這就使平谷區(qū)到北京市區(qū)就診的患者大幅減少。2013年，平谷區(qū)醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)出率為11%，醫(yī)院的水平提高也有力地帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平提升。平谷區(qū)醫(yī)院通過信息化建設(shè)將整個的區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)接成網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)以視頻作為聯(lián)接途徑，平谷區(qū)醫(yī)院與上述4家醫(yī)院通過視頻完成聯(lián)合門診。北京市朝陽區(qū)地處城區(qū)，區(qū)別于平谷區(qū)的是朝陽區(qū)內(nèi)有多家三級醫(yī)院。朝陽區(qū)結(jié)合自身特點摸索出一條以三級醫(yī)院為網(wǎng)絡(luò)核心的模式。朝陽醫(yī)院做為朝陽區(qū)中部的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院核心，朝陽醫(yī)院“牽手”轄區(qū)內(nèi)共10家醫(yī)院,包括1家三級醫(yī)院、2家二級醫(yī)院和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，使社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院實現(xiàn)緊密連接，三級醫(yī)院醫(yī)生定期定時到社區(qū)醫(yī)院出門診，到二級醫(yī)院兼職做主任、副主任，定期定點查房，定點看病人?；鶎拥纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生直接可以掛到大醫(yī)院的專家號，社區(qū)解決不了的疾病就可以轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，病人到社區(qū)后首先經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生的初篩，這就避免了病人的盲目流動，這個設(shè)計就是要讓大醫(yī)院和基層醫(yī)院“有形有神”地進(jìn)行互動，基層的病人可以轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院，三級醫(yī)院一些需要長期住院的病人可以通過這個途徑轉(zhuǎn)到相適宜的二級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)和恢復(fù)治療。
（三）將“醫(yī)聯(lián)體”工作與康復(fù)護(hù)理體系建設(shè)工作相結(jié)合
通過建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體促進(jìn)患者有序就醫(yī)，解決患者看病難的問題除了增加床位，更主要的是通過不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間功能的緊密銜接，形成醫(yī)療聯(lián)合體，暢通轉(zhuǎn)診通道，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。使不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位和醫(yī)療技術(shù)在不同的疾病方面的診斷質(zhì)量上都能夠達(dá)到最優(yōu)的配置。緩解三級醫(yī)院壓床問題，朝陽醫(yī)院和平谷區(qū)醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體的代表。今年的計劃是在北京的城六區(qū)，每個區(qū)建設(shè)兩個醫(yī)療聯(lián)合體，十個郊區(qū)縣，每個郊區(qū)縣建設(shè)一個醫(yī)聯(lián)體。將來的康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院也要納入到醫(yī)聯(lián)體中。
三、完善醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃的措施
目前北京市醫(yī)療服務(wù)體系還有進(jìn)一步細(xì)化優(yōu)化的空間，社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場在行政審批方面差異性比較大。北京市現(xiàn)有134家二級醫(yī)院，80家三級醫(yī)院，二級醫(yī)院中大多數(shù)為公立醫(yī)院，三級醫(yī)院全部為公立醫(yī)院。
（一）康復(fù)、護(hù)理院應(yīng)大力鼓勵
目前綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院以及臨終關(guān)懷的護(hù)理院沒有有機(jī)的規(guī)劃銜接，綜合醫(yī)院在整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系中所占比例過大。北京康復(fù)中心現(xiàn)有床位600張，處康復(fù)醫(yī)院床位800張，小湯山醫(yī)院床位450張。據(jù)統(tǒng)計，占北京市居民死亡率前3位的疾病分別是心血管病、腦血管病和腫瘤。以往的規(guī)劃偏重于治療，對于康復(fù)和護(hù)理資源投入不足，全市護(hù)理院床位僅400多張，從現(xiàn)行治療疾病的資源來看，二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的空床率較高，使用率較低。全市范圍內(nèi)一級醫(yī)院平均床位使用率僅67%，郊區(qū)的二級醫(yī)院床位使用率為85%，城區(qū)二級醫(yī)院平均床位使用率為82%，三級醫(yī)院平均床位使用率為92%。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)中，一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例最多，三級綜合醫(yī)院比例最低，呈現(xiàn)金字塔狀，但目前收治病人情況呈現(xiàn)倒金字塔狀，這就給病人在就醫(yī)上帶來不便。在下一步的規(guī)劃中既要考慮到醫(yī)院的合理分布、合理使用，還要考慮到不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置和規(guī)劃。未來計劃每一個區(qū)都要安排一家醫(yī)院做為康復(fù)醫(yī)院，還要采取具體措施促進(jìn)護(hù)理院發(fā)展。
（二）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模分布要考慮就醫(yī)的可及性
公立醫(yī)院規(guī)模要控制。北京市政府在全市醫(yī)療工作會上明確提出，五環(huán)路以內(nèi)對公立醫(yī)院規(guī)模嚴(yán)格控制，核定床位增加不再批復(fù)，公立醫(yī)院如果無規(guī)劃地發(fā)展對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了排擠的作用，整個醫(yī)療服務(wù)體系中如果基層被淘空，人民群眾就醫(yī)需求全部由大醫(yī)院來解決，那么醫(yī)療服務(wù)就要崩潰。任何一個地區(qū)和國家都不能指望通過大醫(yī)院就能解決人民群眾所有的醫(yī)療服務(wù)需求，多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)需求需要在基層解決，下一步將著力將康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院的建設(shè)放到重要位置，今年要出臺關(guān)于康復(fù)院和護(hù)理醫(yī)院的建設(shè)要求，從更合理的布局和更方便解決病人就醫(yī)需求進(jìn)行規(guī)劃。
（三）社會資本進(jìn)入的空間得到支持
近幾年，隨著改革的深入推進(jìn)，社會資本越來越多地進(jìn)入醫(yī)療市場。據(jù)統(tǒng)計，截至2013年末，北京市社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)3735家，占全市總量的37.47%，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總床位數(shù)約為11萬張，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實有床位占比達(dá)17.15%，2013年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量約為2.2億人次，診療人次數(shù)占比達(dá)11.42%。均較上一年有所增長。我們迫切希望社會資本能夠投入到婦產(chǎn)科、兒科或者康復(fù)院建設(shè)上來，在規(guī)劃中我們?yōu)榭祻?fù)院、護(hù)理院留出的空間是每千人0.5張床，現(xiàn)在北京的常住人口和戶籍人口約2164萬，總計約需10000張床位，北京現(xiàn)有護(hù)理院床位400多張，康復(fù)院床位1800多張。單獨(dú)放開二胎政策后，每年將在現(xiàn)有基礎(chǔ)上增加三萬至四萬新生兒，下一步婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院的床位建設(shè)就是一個很現(xiàn)實的問題，我們解決問題的辦法是要求市屬二級以上綜合醫(yī)院必須開設(shè)兒科，兒科一定要開設(shè)病房。對于婦產(chǎn)醫(yī)院，一是鼓勵新建醫(yī)院，二是在現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)中，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院中擴(kuò)大婦產(chǎn)科床位。“十”中有關(guān)精簡下放審批內(nèi)容的精神，我們將貫徹到社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場的準(zhǔn)入審批上。關(guān)于行政審批，下一步將做到審批的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、程序統(tǒng)一、時限統(tǒng)一，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)力下放到區(qū)縣。以往規(guī)定中社會資本只能建設(shè)?？漆t(yī)院，中外合資的中方必須控股等規(guī)定為社會資本進(jìn)入到醫(yī)療行業(yè)設(shè)立了重重障礙，將來這一局面將逐漸得到改善，政府將在政策環(huán)境上為社會資本創(chuàng)造條件。
四、緊隨國家戰(zhàn)略發(fā)展步伐
帶動京畿醫(yī)療事業(yè)協(xié)同發(fā)展今年提出的京津冀協(xié)同發(fā)展已經(jīng)上升到國家戰(zhàn)略發(fā)展層面，這就要求以往我們按照北京1.6萬平方公里的醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃要有序擴(kuò)大，對現(xiàn)有醫(yī)療布局和服務(wù)提出新的要求，醫(yī)療改革在深化過程中要不斷豐富內(nèi)涵。2013年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量約2.2億人次，其中約有8000萬人次為外地患者進(jìn)京求醫(yī)，這一現(xiàn)象在知名醫(yī)院的知名科室尤為突出，這些醫(yī)院的重點科室的門診患者中有70%～80%來自外埠，外埠住院病人達(dá)到90%，患者主要來自華北地區(qū)，以河北、山西、內(nèi)蒙古和東北三省居多。通盤考慮京津冀21萬平方公里，1.7億人口，協(xié)同發(fā)展就是要幫助河北省提高醫(yī)療水平，如何根據(jù)當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娦枨蟀l(fā)展重點學(xué)科建設(shè)是下一步的工作思路。
