首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)總結(jié)
時(shí)間：2022-06-21 08:32:32
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中圖分類(lèi)號(hào)：G640 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1671-489X（2016）16-0110-02
自20世紀(jì)80年代英國(guó)開(kāi)放大學(xué)教育學(xué)院的學(xué)者提出發(fā)展性教育評(píng)價(jià)制度后，各國(guó)高校在課程考試中逐漸注重能力考核，從學(xué)生發(fā)展的內(nèi)在需要和實(shí)際狀況出發(fā)，充分尊重學(xué)生人格，在考試和評(píng)價(jià)中重視考查學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。目前國(guó)內(nèi)高校正陸續(xù)嘗試考核評(píng)價(jià)方式改革，從而適應(yīng)具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的應(yīng)用型創(chuàng)新人才的需要?！侗究漆t(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)――臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》明確提出：“本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生?！币虼?，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生，迫切需要探索一種全新的考試方法――綜合性考核評(píng)價(jià)體系，這有助于醫(yī)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，使學(xué)生改變考試成績(jī)決定一切的觀念，轉(zhuǎn)而注重自身綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。
1 多數(shù)高校采用的課程考核方式存在的弊端
多數(shù)高校把考試作為決定學(xué)生是否升級(jí)、評(píng)選先進(jìn)和畢業(yè)的主要手段。期末考試雖具備集中考試、便于安排考試時(shí)間及地點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)，但存在一些弊端。
首先，考試不能及時(shí)、有效檢查教學(xué)效果。一門(mén)課程的學(xué)習(xí)需要2～4個(gè)月，期末考試成績(jī)的反饋延遲，教師難以及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法。
其次，考試不能及時(shí)檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，改進(jìn)學(xué)習(xí)方法。部分學(xué)生忽視平時(shí)的學(xué)習(xí)，重視期末考試，用“考前突擊”來(lái)應(yīng)付考試，而且僥幸通過(guò)考試后惰性增加，忽略了對(duì)知識(shí)的理解和掌握。
最后，考試不能真正激勵(lì)學(xué)生。期末考試的內(nèi)容偏重書(shū)本知識(shí)的機(jī)械記憶和理解，限制了其學(xué)習(xí)積極性；易使學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)只是為了過(guò)關(guān)，而不注重自身綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和提高。部分學(xué)生為了追求高分或者通過(guò)，甚至作弊，這樣妨礙了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。過(guò)分強(qiáng)調(diào)期末考試成績(jī)對(duì)學(xué)習(xí)效果的評(píng)估，會(huì)導(dǎo)致考試不再是一種有效的檢查和評(píng)價(jià)手段，而是成為學(xué)習(xí)和教學(xué)的目的和指向，使得一些學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)的目的就是應(yīng)付考試[1]。
2 綜合性考核評(píng)價(jià)在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)施的必要性
課程考核方式傾向多元化 在探索考試改革中，促進(jìn)考試評(píng)價(jià)由期末化向過(guò)程化轉(zhuǎn)變，重視學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程，可減少課程成績(jī)對(duì)期末考試的倚重，提高平時(shí)成績(jī)的比重，加強(qiáng)日?？己说牧Χ萚2]。高校應(yīng)合理設(shè)計(jì)考試評(píng)價(jià)體系及豐富考試形式，理論考試總體上分為平時(shí)與期末兩大部分?？荚嚪绞綉?yīng)減少理論考試比重，提高實(shí)踐考試比重，以全面評(píng)價(jià)學(xué)生?？茖W(xué)地確定平時(shí)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的具體指標(biāo)[3]。平時(shí)指標(biāo)一般可以包括出勤率、課堂表現(xiàn)、課后作業(yè)完成情況、期中考試、課程論文總結(jié)、實(shí)踐動(dòng)手能力等，教師也可以在此基礎(chǔ)上，根據(jù)課程特點(diǎn)增刪一些指標(biāo)來(lái)全面和科學(xué)地考核學(xué)生平時(shí)成績(jī)。綜上所述，在高校考試改革過(guò)程中綜合性考核評(píng)價(jià)的實(shí)施具有一定的必要性。
臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育極為重要 高等醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)模式改革的根本目標(biāo)是提高醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生將承載重要的醫(yī)療任務(wù)，畢業(yè)后均要通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試才能執(zhí)業(yè)，所以對(duì)醫(yī)學(xué)生的能力、素質(zhì)培養(yǎng)至關(guān)重要，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生采取綜合性考核評(píng)價(jià)也迫在眉睫。在課程建設(shè)中有必要引出執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)知識(shí)完善教學(xué)流程，可將相關(guān)課程的題庫(kù)融入執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的歷屆真題。高校需要全面考查學(xué)生學(xué)習(xí)情況，使醫(yī)學(xué)生能熟悉、掌握基礎(chǔ)知識(shí)和培養(yǎng)臨床綜合實(shí)踐能力，為將來(lái)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試及從事臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。綜合性考核評(píng)價(jià)能客觀反映學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)課程基本知識(shí)的掌握，了解學(xué)生的觀察、分析、思考能力和動(dòng)手能力，對(duì)于提高學(xué)生的整體素質(zhì)至關(guān)重要。
3 綜合性考核評(píng)價(jià)的實(shí)施策略
形成性評(píng)價(jià)
1）課堂表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)+實(shí)驗(yàn)操作?？梢酝ㄟ^(guò)課堂發(fā)言、作業(yè)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案以及實(shí)驗(yàn)報(bào)告等情況為依據(jù)進(jìn)行評(píng)分，此三部分成績(jī)按20%的比例計(jì)入總成績(jī)。課堂表現(xiàn)部分需要任課教師根據(jù)班級(jí)人數(shù)靈活調(diào)整方式，以便達(dá)到公正評(píng)分。
2）階段性考試。在期末考試之前，每個(gè)學(xué)期進(jìn)行1～3次階段性考試，題庫(kù)隨機(jī)出題，以客觀試題為主。階段性考試的成績(jī)可按20%～40%的比例計(jì)入考試總成績(jī)。階段性考試可由任課教師依據(jù)學(xué)習(xí)的相應(yīng)內(nèi)容來(lái)決定考試的時(shí)間，避免學(xué)生考前突擊，強(qiáng)調(diào)平時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)的重要性。
終結(jié)性評(píng)價(jià)
1）期末考試。采用客觀題與主觀題兩種形式，客觀題占70%，題庫(kù)隨機(jī)出題的標(biāo)準(zhǔn)化考試，機(jī)器閱卷；主觀題占30%，主要是一些病例分析討論題。主觀題的設(shè)計(jì)可使學(xué)生平時(shí)注意知識(shí)的擴(kuò)展與應(yīng)用，提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生的綜合判斷、理解、分析能力。期末考試成績(jī)按照20%～40%的比例計(jì)入總成績(jī)。
2）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程綜合考試。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生，學(xué)好基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程對(duì)于他們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握非常重要，故所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程結(jié)束后組織一次綜合考試，按照各課程所占學(xué)分比例來(lái)確定考試時(shí)各課程所占比例。這樣可促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，重視知識(shí)的持續(xù)性及相關(guān)性。
3）多層次補(bǔ)考。學(xué)生根據(jù)每一次閉卷考試情況進(jìn)行補(bǔ)考，可以選擇本學(xué)期或者下學(xué)期。這樣不僅可以幫助學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)并彌補(bǔ)學(xué)習(xí)中的缺陷，還可以給學(xué)生留出適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備時(shí)間、緩解考試壓力。補(bǔ)考的試題難度應(yīng)比之前的考試稍高，以利于考試成績(jī)的管理和保證補(bǔ)考效果。
4 綜合性考核評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題
在綜合性考核過(guò)程中，教師能及時(shí)準(zhǔn)確得到教學(xué)效果的反饋，在教學(xué)方法上進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)；學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)被激發(fā)，降低了學(xué)習(xí)壓力。此法也對(duì)教學(xué)工作提出挑戰(zhàn)。為保證考試的客觀與公正，必須實(shí)行教考分離，即教學(xué)者、命題者、監(jiān)考者和評(píng)卷者在職責(zé)上分離。為了實(shí)行教考分離，需建立各課程的題庫(kù)，題庫(kù)建設(shè)融入執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容會(huì)增加難度，是一項(xiàng)艱巨的工程。因此，為了培養(yǎng)更優(yōu)秀的應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生，學(xué)校和教師在形成性考核及終結(jié)性考核中需要消耗大量時(shí)間和精力，此過(guò)程任重而路遠(yuǎn)。
綜上所述，傳統(tǒng)考核方式存在不足，推動(dòng)了對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行綜合性考核評(píng)價(jià)改革。在建立完善的客觀試題題庫(kù)基礎(chǔ)上，考核評(píng)價(jià)的改革利于教師及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法，利于學(xué)生及時(shí)彌補(bǔ)知識(shí)缺陷，提高教學(xué)質(zhì)量，保證臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)教育。因此，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行綜合性考核評(píng)價(jià)的實(shí)施勢(shì)在必行。
參考文獻(xiàn)
二、新培養(yǎng)模式的內(nèi)涵及意義
1、早期接觸臨床
早期接觸臨床是世界高等醫(yī)學(xué)教育的新模式之一。早實(shí)習(xí)、早期接觸臨床能很好地實(shí)現(xiàn)書(shū)本理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合，幫助學(xué)生將前期所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)融入到具體的臨床實(shí)踐中，通過(guò)理論學(xué)習(xí)指導(dǎo)臨床工作，再通過(guò)臨床實(shí)踐加深對(duì)理論知識(shí)的理解。早期接觸臨床可以使學(xué)生早期了解醫(yī)院的運(yùn)作、醫(yī)療環(huán)境和程序、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生的角色和工作性質(zhì)，明白作為一名醫(yī)生應(yīng)具備的能力和素質(zhì)，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生與患者交流溝通的能力、技巧及人文關(guān)懷意識(shí)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)一方面強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，另一方面又必須要依托深厚的、系統(tǒng)的、廣泛的、完整的理論知識(shí)基礎(chǔ)。早期接觸臨床能使基礎(chǔ)階段的低年級(jí)學(xué)生較早地樹(shù)立“臨床”意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)前期基礎(chǔ)課程教學(xué)與后期專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練相結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)的情感、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力和社會(huì)責(zé)任感，提高醫(yī)學(xué)生的整體素質(zhì)。帶教老師應(yīng)盡可能地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，采用啟迪誘發(fā)式的教學(xué)方法，如問(wèn)題式教學(xué)法(PBL)等。帶教老師在臨床教學(xué)中可嘗試講授式教學(xué)與啟發(fā)式教學(xué)等多種教學(xué)方法。
2、本科生導(dǎo)師制
目前，隨著“以人為本”的個(gè)性化教育改革的呼聲越來(lái)越高，以及我國(guó)本科生教育的軟、硬件條件的不斷完善，大批醫(yī)學(xué)院校已開(kāi)始“本科生導(dǎo)師制”的探索和實(shí)施，并取得了很好的教學(xué)效果。一對(duì)一導(dǎo)師制不僅能提高本科生的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)際操作能力，而且還能增強(qiáng)學(xué)生的思維及科研創(chuàng)新能力。導(dǎo)師可根據(jù)每個(gè)學(xué)生的具體情況因材施教，將育人的要求具體化、人性化、立體化，有利于學(xué)生個(gè)性化發(fā)展及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。同時(shí)本科生也可跟隨導(dǎo)師早期接觸臨床、早實(shí)踐，就個(gè)人的基礎(chǔ)薄弱環(huán)節(jié)，導(dǎo)師可給予個(gè)別指導(dǎo)，做到有的放矢，反饋性地調(diào)節(jié)現(xiàn)階段的學(xué)習(xí)，加深對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解和應(yīng)用，提高學(xué)習(xí)效率。
3、臨床技能培訓(xùn)
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式更注重理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。教師扮演主動(dòng)角色，按部就班的授課，學(xué)生死記硬背，以獲得高分為目的，借此來(lái)檢測(cè)學(xué)生對(duì)課本知識(shí)的掌握程度。因此，學(xué)生們獲得了大量的理論知識(shí)，但并沒(méi)有足夠的機(jī)會(huì)去學(xué)習(xí)和練習(xí)基本臨床技能，結(jié)果使學(xué)生缺乏合格的實(shí)踐能力，使醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能間產(chǎn)生了明顯的差距，產(chǎn)生了“高分低能”的現(xiàn)象。理論僅僅是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，沒(méi)有成熟的技能是不可能成為一個(gè)好醫(yī)生的。臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，基于醫(yī)學(xué)模擬教育是一種新的教學(xué)方式，構(gòu)建醫(yī)學(xué)模擬中心能為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能提供方便、安全、高效的平臺(tái)，在很大程度上有助于醫(yī)學(xué)生的臨床技能的提高，我們應(yīng)充分發(fā)揮臨床技能中心的功效。通過(guò)加強(qiáng)臨床基本技能訓(xùn)練強(qiáng)化實(shí)用型理論知識(shí)，實(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握基礎(chǔ)實(shí)踐技能。通過(guò)多觀察、多分析、多動(dòng)手，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，規(guī)范臨床基本技能操作。臨床技能中心的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可開(kāi)展廣泛的技能訓(xùn)練項(xiàng)目，且具備以下優(yōu)勢(shì)，如:高度仿真性、病例多樣性、時(shí)間隨意性、難易度可調(diào)節(jié)性、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)性、可重復(fù)性、可記錄性、環(huán)境可控性、增加自主性等，從而為醫(yī)學(xué)生構(gòu)架了良好的綜合性臨床實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)。近幾年三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院積極派出代表隊(duì)參加了全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，并取得了良好的成績(jī)。通過(guò)臨床技能競(jìng)賽不僅提高了醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能的培養(yǎng)、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，同時(shí)也體現(xiàn)了本院師資力量、學(xué)校的課程建設(shè)和管理水平及附屬醫(yī)院的臨床帶教水平。
0引言
為了培養(yǎng)能勝任醫(yī)療崗位的合格醫(yī)生，使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生上崗后能快速適應(yīng)用人單位的需求，必須對(duì)學(xué)生加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)、非技術(shù)技能、臨床實(shí)踐技能和臨床診斷思維能力的培養(yǎng)，并構(gòu)建合理的課程體系和人才培養(yǎng)方案。其中，崗位勝任力［1］的培養(yǎng)是重中之重。本文結(jié)合文獻(xiàn)資料分析以及相關(guān)專(zhuān)家論證等，提出“以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式”的改革設(shè)想
1以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才需求分析
1．1臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀
自2014年湖北理工學(xué)院成為湖北省首批轉(zhuǎn)型發(fā)展試點(diǎn)院校以來(lái)，學(xué)校積極探索應(yīng)用型技術(shù)人才培養(yǎng)模式改革方案，醫(yī)學(xué)院也成為了改革試點(diǎn)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院根據(jù)國(guó)際高等醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，參照國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校課程體系，結(jié)合本校醫(yī)學(xué)院實(shí)際情況，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的人才培養(yǎng)模式和課程體系先后進(jìn)行了一系列改革，如以培養(yǎng)實(shí)踐能力為主線(xiàn)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式［2］、臨床醫(yī)學(xué)高素質(zhì)應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式、兩加強(qiáng)一優(yōu)化的課程體系、系統(tǒng)整合模塊教學(xué)模式等。在教學(xué)中，有機(jī)結(jié)合和靈活應(yīng)用多種教學(xué)方法，如課堂講授、PLB教學(xué)、聯(lián)組教學(xué)、實(shí)踐性模擬教學(xué)、小班課床邊教學(xué)法、理論課與見(jiàn)習(xí)課一體化、推行“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”等。無(wú)疑，這些教學(xué)改革手段對(duì)培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才起到了一定作用，但在非技術(shù)技能培養(yǎng)及職業(yè)素養(yǎng)教育方面存在欠缺。因此，加強(qiáng)非技術(shù)性技能培養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)教育是人才培養(yǎng)方案修訂中必須強(qiáng)調(diào)的指導(dǎo)思想。
1．2醫(yī)學(xué)生非技術(shù)技能教育現(xiàn)狀
非技術(shù)技能是一種重要的和工作有關(guān)的技能，主要包括合作、領(lǐng)導(dǎo)管理、情境意識(shí)和決策制定等技能。溝通貫穿于非技術(shù)技能培養(yǎng)的始終，是必要手段［3］。目前，醫(yī)學(xué)教育中非技術(shù)技能教育現(xiàn)狀如下。1)醫(yī)學(xué)生非技術(shù)技能培養(yǎng)有待進(jìn)一步加強(qiáng):①對(duì)非技術(shù)性技能重視程度不夠，日常教學(xué)中給學(xué)生們灌輸非技術(shù)性技能的知識(shí)甚少;②在開(kāi)展非技術(shù)技能類(lèi)課程教學(xué)時(shí)，以理論課講授為主，實(shí)際操作訓(xùn)練的機(jī)會(huì)少，忽視了醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。2)由于人文教師數(shù)量相對(duì)較少，人文課程主要根據(jù)學(xué)?，F(xiàn)有人文教師的能力或聘請(qǐng)校外專(zhuān)家來(lái)開(kāi)設(shè)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)論證和調(diào)查，造課程片面化、零散化，不成體系。3)人文課程教學(xué)內(nèi)容與醫(yī)學(xué)教育脫節(jié)。人文社科類(lèi)的教師大多沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的規(guī)律、目標(biāo)及考核等相關(guān)問(wèn)題無(wú)法準(zhǔn)確把握，很難與醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生共鳴。4)對(duì)人文精神缺乏正確認(rèn)識(shí)和足夠的重視。由于人文素質(zhì)教育不完善，對(duì)人文醫(yī)師概念的理解不夠充分，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在醫(yī)療崗位上暴露出人文素質(zhì)教育的短板，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象。以崗位勝任力為導(dǎo)向的人才培養(yǎng)模式強(qiáng)調(diào)技術(shù)性技能與非技術(shù)性技能同等重要?！搬t(yī)乃仁術(shù)，無(wú)德不成醫(yī)”，在以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中，非技術(shù)性技能教育舉足輕重，對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的挑戰(zhàn)。
1．3醫(yī)學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀
為了保證臨床教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生的專(zhuān)業(yè)技能，學(xué)校加強(qiáng)了醫(yī)教協(xié)同育人模式。但現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)仍存在如下問(wèn)題。1)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)相對(duì)不多。因教學(xué)對(duì)設(shè)備的需求量增大，教學(xué)儀器設(shè)備的改善不配套，原有的臨床技能操作模型較少，且臺(tái)套數(shù)相對(duì)不足，沒(méi)有足夠的教學(xué)模型對(duì)學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練。2)由于各種原因，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)和虛擬仿真教學(xué)還未得到全面開(kāi)展。3)醫(yī)學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)時(shí)間分配不足。①醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐技能學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練所花時(shí)間甚少;②醫(yī)學(xué)生迫于就業(yè)壓力，花費(fèi)相當(dāng)多的時(shí)間去找工作或考研，無(wú)暇顧及臨床技能的學(xué)習(xí)或提高。4)臨床教師對(duì)臨床技能培訓(xùn)重視程度不夠。目前一些醫(yī)院的臨床帶教老師自身的臨床技能操作欠規(guī)范，加上少數(shù)教師仍然存在“重醫(yī)療，輕教學(xué)”的觀念，造成對(duì)臨床教學(xué)工作重視程度不夠，教學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)。
2以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式構(gòu)建
我校臨床醫(yī)學(xué)(5年制)本科專(zhuān)業(yè)自開(kāi)辦以來(lái)，多次開(kāi)展教育教學(xué)思想大討論，教育理念和觀念不斷更新。我校醫(yī)學(xué)院一手抓規(guī)范，一手抓創(chuàng)新，將“以特色求發(fā)展”作為辦學(xué)思路，努力探索以將崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。
2．1醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)
醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力的培養(yǎng)目標(biāo)為:①具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能;②具備良好的職業(yè)精神;③善于合作與溝通;④精于循證醫(yī)學(xué)法;⑤擁有基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、協(xié)調(diào)管理能力、學(xué)術(shù)研究與創(chuàng)新能力。其中以臨床實(shí)踐能力和職業(yè)道德的培養(yǎng)為核心要素［4］。
2．2以崗位勝任力為導(dǎo)向整合課程體系
以市場(chǎng)需求和崗位勝任力為導(dǎo)向，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，組織廣大教師討論，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家論證，對(duì)現(xiàn)有課程體系進(jìn)行重組優(yōu)化，構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)課程體系，即1236課程體系:①1個(gè)核心，即以醫(yī)德教育為核心;②2個(gè)體系，即必修課程+選修課程體系;③3個(gè)滲透，即人格培養(yǎng)與醫(yī)德教育滲透、技術(shù)性技能與非技術(shù)性技能滲透、基礎(chǔ)知識(shí)與臨床技能滲透;④6個(gè)模塊，即通識(shí)教育課程模塊、學(xué)科基礎(chǔ)課程模塊、預(yù)防醫(yī)學(xué)與科研方法模塊、臨床基本技能模塊、臨床專(zhuān)業(yè)課與見(jiàn)習(xí)模塊、非技術(shù)性技能及人文素質(zhì)課程模塊。
2．3以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建臨床教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)體系
1)臨床主干課程教學(xué)的同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn):教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教學(xué)過(guò)程、考試、教學(xué)監(jiān)督和質(zhì)量評(píng)價(jià)的統(tǒng)一性和同質(zhì)化。2)臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn):如臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)規(guī)范，教學(xué)查房規(guī)范，病案討論規(guī)范，臨床技能仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)規(guī)范，臨床實(shí)習(xí)出科考試規(guī)范等。
2．4以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建綜合性實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)
2．4．1以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)為了提高學(xué)生動(dòng)手能力，又不增加教學(xué)成本，達(dá)到資源共享的目的，重新按功能設(shè)置實(shí)驗(yàn)教學(xué)模塊［5－6］，構(gòu)建基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)。2．4．2以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建多元化臨床技能訓(xùn)練體系為了使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能迅速適應(yīng)醫(yī)療崗位要求，結(jié)合培養(yǎng)目標(biāo)構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床技能訓(xùn)練體系。1)臨床教學(xué)基地互補(bǔ)體系。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，規(guī)范臨床教學(xué)基地建設(shè)，鞏固現(xiàn)有臨床教學(xué)基地規(guī)模，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生、公共衛(wèi)生實(shí)踐教學(xué)基地規(guī)范化建設(shè)，適度新增大城市臨床教學(xué)基地點(diǎn)，形成直屬和非直屬附屬醫(yī)院臨床教學(xué)基地與社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生實(shí)踐教學(xué)基地互補(bǔ)。2)臨床技能培養(yǎng)體系，即基本技能訓(xùn)練體系［6］+崗位技能訓(xùn)練體系［6］。3)非技術(shù)技能培訓(xùn)體系［3］。結(jié)合醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，制定符合醫(yī)療崗位勝任力的非技術(shù)技能培訓(xùn)體系，包括制定培訓(xùn)目標(biāo)、確定培訓(xùn)方法、采用評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。4)骨干教師培訓(xùn)選拔體系。首先，教師自愿報(bào)名，且樂(lè)意接受臨床技能規(guī)范化培訓(xùn);其次，教師須具備強(qiáng)烈的責(zé)任感，且要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格考核合格后才能成為臨床技能培訓(xùn)中心教師。5)網(wǎng)絡(luò)課程中心。2014年，湖北理工學(xué)院建成了網(wǎng)絡(luò)課程中心，主干課程相關(guān)資源全部網(wǎng)上共享。臨床學(xué)院計(jì)劃將臨床診斷思維教學(xué)軟件進(jìn)一步優(yōu)化并實(shí)現(xiàn)在線(xiàn)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源共享，以信息技術(shù)支撐教育創(chuàng)新和教學(xué)模式的改革。6)“一對(duì)一”導(dǎo)師制。建立本科生實(shí)習(xí)期間“一對(duì)一”導(dǎo)師制的人才培養(yǎng)模式，即以學(xué)術(shù)訓(xùn)練為導(dǎo)向，以能力培養(yǎng)為核心，將非技術(shù)性技能訓(xùn)練貫穿人才培養(yǎng)全過(guò)程的學(xué)業(yè)導(dǎo)師制。
2．5以崗位勝任力為導(dǎo)向改革教學(xué)方法和教學(xué)手段
醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，新的診療技術(shù)不斷問(wèn)世，許多“臨床疾病指南”每3～5年就會(huì)更新。這就要求醫(yī)學(xué)生要不斷“充電”，更新知識(shí)和技術(shù)。因此，開(kāi)展以“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方式和方法改革顯得尤其重要，如采用“以問(wèn)題為中心”的教學(xué)法、“病例引導(dǎo)式”教學(xué)法，讓學(xué)生查閱資料，充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，將“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，將被動(dòng)灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)思考;采用“虛擬仿真訓(xùn)練”“床邊教學(xué)”“標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)教學(xué)”“臨床思維訓(xùn)練”等，這些都有利于學(xué)生更好地勝任醫(yī)療崗位。
2．6以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建綜合教學(xué)評(píng)價(jià)體系
醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前的實(shí)踐課只是臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)驗(yàn)室模擬訓(xùn)練，其動(dòng)手實(shí)踐的對(duì)象為標(biāo)本、模型人及病案。實(shí)習(xí)生進(jìn)入醫(yī)院直接在患者身上進(jìn)行視、觸、叩、聽(tīng)等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個(gè)熟悉適應(yīng)的過(guò)程。臨床上就會(huì)表現(xiàn)出動(dòng)作僵硬，動(dòng)手能力差。
1.2組織紀(jì)律松懈
醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)期間，缺少了學(xué)校老師學(xué)生的管理，加之有些同學(xué)自我控制能力差，則出現(xiàn)紀(jì)律松懈、懶散，學(xué)習(xí)不求上進(jìn)。
2影響臨床實(shí)習(xí)的因素
近年來(lái)，隨著醫(yī)療體制的改革、高校擴(kuò)招及就業(yè)壓力等因素影響，使醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果欠佳。調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的因素主要有以下幾個(gè)方面。
2.1崗前培訓(xùn)不足
醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前學(xué)校一般都組織實(shí)習(xí)動(dòng)員和培訓(xùn)，教學(xué)醫(yī)院也有崗前實(shí)習(xí)培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容大多為醫(yī)院規(guī)章制度、主要注意事項(xiàng)等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統(tǒng)性培訓(xùn)，更缺少轉(zhuǎn)入不同科室前該科室獨(dú)特診療常規(guī)及注意事項(xiàng)培訓(xùn)。使實(shí)習(xí)生進(jìn)入每個(gè)不同科室都需要有一個(gè)比較長(zhǎng)的適應(yīng)過(guò)程，難以很快進(jìn)入角色。
2.2高校擴(kuò)招
隨著高校招生數(shù)量地逐年增加，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模更是不斷擴(kuò)大，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生不斷增多，而相對(duì)穩(wěn)定的實(shí)習(xí)醫(yī)院承擔(dān)的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)越來(lái)越重，醫(yī)院教學(xué)資源則難以滿(mǎn)足不斷增多的實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)需求，臨床老師帶教也難以對(duì)成群結(jié)隊(duì)實(shí)習(xí)生逐一指導(dǎo)。這樣，通過(guò)臨床實(shí)習(xí)也難以培養(yǎng)出技術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)人才。
2.3醫(yī)患關(guān)系影響
由于不斷增多地醫(yī)療糾紛報(bào)道，醫(yī)患關(guān)系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學(xué)生親自操作。調(diào)查顯示，1/3的實(shí)習(xí)生沒(méi)有進(jìn)行過(guò)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實(shí)踐技能的操作，1/2的學(xué)生只是偶爾操作。隨著相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的頒布，患者維權(quán)意識(shí)日益提高，有些患者拒絕實(shí)習(xí)生對(duì)其檢查，甚至個(gè)別患者對(duì)醫(yī)生帶著成群的實(shí)習(xí)生查房也產(chǎn)生反感，使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中顯得無(wú)所適從，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。
2.4升學(xué)、就業(yè)壓力
調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生中25%的本科生放棄實(shí)習(xí)，全力準(zhǔn)備考研；30％的專(zhuān)科生積極準(zhǔn)備升本考試。他們平時(shí)加緊學(xué)習(xí)英語(yǔ)及醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，參加考研或升本輔導(dǎo)班。75％的實(shí)習(xí)生在春節(jié)前后就忙于查閱招聘信息、準(zhǔn)備和投遞個(gè)人簡(jiǎn)歷、參加就業(yè)招聘會(huì)，甚至有些學(xué)生因?qū)嵙?xí)期間沒(méi)找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學(xué)生根本無(wú)法專(zhuān)心臨床實(shí)習(xí)。
3臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)管理
為了培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，順利通過(guò)由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，保證臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，下面就臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)管理加以探討。
3.1加強(qiáng)崗前培訓(xùn)
醫(yī)學(xué)院校在學(xué)生到醫(yī)院實(shí)習(xí)前進(jìn)行實(shí)習(xí)動(dòng)員和培訓(xùn)，實(shí)習(xí)動(dòng)員師生共同參與，調(diào)動(dòng)學(xué)生實(shí)習(xí)興趣，了解實(shí)習(xí)的目的、意義及程序；培訓(xùn)為實(shí)訓(xùn)教師和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師指導(dǎo)，帶教老師重點(diǎn)就臨床實(shí)習(xí)中的病史了解、病歷書(shū)寫(xiě)、溝通技巧、學(xué)習(xí)方法及相應(yīng)法律法規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)訓(xùn)教師重點(diǎn)對(duì)臨床實(shí)習(xí)中的常用診療技能進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)、強(qiáng)化模擬訓(xùn)練，提高學(xué)生到醫(yī)院的臨床動(dòng)手能力。帶教醫(yī)院培訓(xùn)應(yīng)分階段進(jìn)行，進(jìn)入實(shí)習(xí)前醫(yī)院醫(yī)教科對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院管理、整個(gè)實(shí)習(xí)流程、轉(zhuǎn)崗程序、規(guī)章制度等大體培訓(xùn)，讓學(xué)生盡快熟悉實(shí)習(xí)環(huán)境和流程，避免進(jìn)入新的學(xué)習(xí)環(huán)境而茫然無(wú)措。轉(zhuǎn)崗實(shí)習(xí)前相應(yīng)科室應(yīng)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行本科室的特色診療、注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫(yī)患關(guān)系，影響學(xué)生實(shí)習(xí)。
3.2加強(qiáng)實(shí)習(xí)期間管理
建立實(shí)習(xí)雙重分級(jí)管理制，一是“學(xué)校-教務(wù)處實(shí)習(xí)科和系部輔導(dǎo)員-實(shí)-實(shí)習(xí)學(xué)生”分級(jí)管理，教務(wù)處實(shí)習(xí)科定期進(jìn)行實(shí)踐技能考核，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)教科選擇患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診療、病歷書(shū)寫(xiě)等考核或競(jìng)賽，組織學(xué)生開(kāi)展病例討論；系部輔導(dǎo)員密切聯(lián)系實(shí)，對(duì)學(xué)生的出勤、心理、生活等進(jìn)行管理和幫助。二是“醫(yī)院-醫(yī)教科-帶教醫(yī)生和實(shí)-實(shí)習(xí)學(xué)生”分級(jí)管理，醫(yī)教科結(jié)合帶教醫(yī)生對(duì)實(shí)習(xí)中的病歷書(shū)寫(xiě)、動(dòng)手操作進(jìn)行指導(dǎo)，組織醫(yī)生、學(xué)生共同開(kāi)展病案討論；結(jié)合實(shí)和帶教醫(yī)生對(duì)學(xué)生的出勤等勞動(dòng)紀(jì)律加以管理。由此可見(jiàn)，實(shí)在實(shí)習(xí)管理中起著重要作用，是學(xué)校、醫(yī)院與實(shí)習(xí)生之間的橋梁。應(yīng)選用管理能力和溝通能力強(qiáng)的優(yōu)秀學(xué)生擔(dān)任實(shí)，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強(qiáng)實(shí)習(xí)管理。
3.3嚴(yán)格畢業(yè)考核
學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束返校進(jìn)行畢業(yè)考核，畢業(yè)考核應(yīng)著重進(jìn)行實(shí)踐技能考核，也是對(duì)臨床實(shí)習(xí)效果的檢驗(yàn)。我校畢業(yè)考核是模擬臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的程序進(jìn)行，即“筆試測(cè)試（病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)等）-技能操作和體格檢查-機(jī)試（心肺聽(tīng)診、心電圖、X線(xiàn)、B超、CT等）三站進(jìn)行?？荚嚥煌ㄟ^(guò)不予畢業(yè)。實(shí)踐證明，嚴(yán)格畢業(yè)考核，是促使學(xué)生重視臨床實(shí)習(xí)、加強(qiáng)技能訓(xùn)練的有效途徑。
linicalMedicineSuPeiqing(InstituteofChineseMateriaMedica,ChengdeMedicalCollege,H
ebei067000)[Abstract] BasedontheauthorsexperienceinteachingAcupunctureformanyyears,theapproache
stoteachthecourseofAcupuncturearesummarizedinthefollowingfouraspects:Takingexamp
lesandtellingstoriestomakethecourseinterestingtostudents;Combiningteachingandpracticetomakethecoursemorea
cceptablebyshowingthemagicefficiencyofacupuncture;Teachingmoretechniquesandmetho
dsforstudentstoaccumulatemoredataandexperience;Givingthemmorechancetobepromot
ed.Theseapproachesallowstudentstogetprimaryknowledgeatthefirststageofthestud
y,tobeinterestedinitduringthestudyandtobeabletoemploythetechniquesinclinicsaf
terterminationofthestudy.
[Keywords] ClinicalMedicine/acupuncture;Teaching/methods
筆者從1992年開(kāi)始承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)系《中醫(yī)學(xué)》針灸理論課程6屆的教學(xué),對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)系的學(xué)生如何學(xué)好《針灸學(xué)》及針灸在他們未來(lái)工作中的地位及作用深有體會(huì)。
《針灸學(xué)》是祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中的重要組成部分,幾千年來(lái)它在中華民族繁衍與健康中功不可沒(méi),我們必須繼承、發(fā)揚(yáng)、光大。為進(jìn)一步搞好針灸這一學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展,我國(guó)不僅在高等中醫(yī)藥院校開(kāi)設(shè)針灸系,而且建立了針灸研究所、針灸骨傷學(xué)院,培養(yǎng)了大批針灸專(zhuān)業(yè)的高、精、尖人才;為了推廣針灸,不僅中醫(yī)系的學(xué)生要學(xué)好針灸,而且臨床醫(yī)學(xué)系(西醫(yī))開(kāi)設(shè)的《中醫(yī)學(xué)》中亦有相當(dāng)部分的針灸內(nèi)容。根據(jù)筆者的體會(huì),認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)系,尤其是專(zhuān)科醫(yī)學(xué)生,將來(lái)畢業(yè)后主要以全科醫(yī)生的角色分布在縣以下基層醫(yī)療單位,針灸對(duì)他們來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)不可缺少的簡(jiǎn)便、實(shí)用的醫(yī)療技術(shù)。下面談幾點(diǎn)教學(xué)體會(huì)。
1 激趣、引導(dǎo)入門(mén)
講故事,提高興趣是上好《針灸學(xué)》第1堂課的關(guān)鍵。臨床醫(yī)學(xué)系的學(xué)生開(kāi)始上針灸課時(shí),都已學(xué)完了中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷等中醫(yī)基礎(chǔ)理論,由于其學(xué)時(shí)少,理論抽象,很多學(xué)生學(xué)的朦朦朧朧,一知半解,又因其獨(dú)特的理論體系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式格格不入而難以引起眾多西醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,因此,學(xué)習(xí)針灸時(shí)仍然處于一種茫然狀態(tài),不知學(xué)完針灸學(xué)后將來(lái)有何用途?對(duì)此,我在講第1堂針灸課時(shí),不循常規(guī)先去講前言、總論、發(fā)展史,而是先找現(xiàn)實(shí)的真實(shí)故事講給學(xué)生聽(tīng),寓教于聽(tīng)。如在給97級(jí)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)生上第1堂針灸課時(shí),我先講了“努力推廣針灸的波蘭教授”(見(jiàn)中國(guó)中醫(yī)藥報(bào),1987年10月31日第1版)的故事,這個(gè)故事講的是波蘭針灸協(xié)會(huì)主席嘎?tīng)柵x夫斯基從55歲開(kāi)始學(xué)習(xí)中國(guó)針灸至80歲,歷經(jīng)25年在波蘭推廣中國(guó)針灸的經(jīng)過(guò)。不講更多的說(shuō)教式道理,只講一個(gè)真實(shí)的故事,便可達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)針灸的興趣,產(chǎn)生學(xué)習(xí)的愿望。第2個(gè)故事介紹“北京市友誼醫(yī)院成功救治一位罕見(jiàn)高危產(chǎn)婦”(見(jiàn)中國(guó)醫(yī)藥報(bào),1997年10月28日第5版),說(shuō)的是北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科與麻醉科通力協(xié)作,利用傳統(tǒng)的針麻為一罕見(jiàn)高危產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn),使產(chǎn)婦平安分娩。通過(guò)這些故事,消除了醫(yī)學(xué)生對(duì)中醫(yī)的偏見(jiàn),特別是對(duì)針灸能否治病的疑慮,再通過(guò)自己的臨床實(shí)例介紹,堅(jiān)定了醫(yī)學(xué)生學(xué)好針灸學(xué)的信念,這樣就令絕大多數(shù)學(xué)生有信心學(xué)好針灸學(xué)。最后再簡(jiǎn)明扼要地介紹一下《針灸學(xué)》的總論部分,圓滿(mǎn)完成了《針灸學(xué)》的開(kāi)場(chǎng)白,達(dá)到了第1個(gè)目的―――入門(mén)。
2 身體力行、教會(huì)針灸
每當(dāng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)一段針灸理論后,就急于動(dòng)手,如何把一根銀針準(zhǔn)確地刺入人體內(nèi),是他們迫切需要解決的問(wèn)題。由于他們的學(xué)時(shí)少,既沒(méi)有實(shí)習(xí)也沒(méi)有見(jiàn)習(xí),要在短短的20～30學(xué)時(shí)內(nèi)既要學(xué)好理論又要掌握手法,確實(shí)不是一件易事,對(duì)此,任課老師就成了關(guān)鍵因素。我是采取從上第1堂課開(kāi)始就教同學(xué)們動(dòng)手,如何掌握刺灸法,先按教科書(shū)要求練習(xí)指力,主要利用課余時(shí)間,每當(dāng)課間休息都親自在自己身上針刺(以消除部分學(xué)生對(duì)針刺的恐懼感)示范,然后再在學(xué)生身上示范,開(kāi)始練習(xí)的穴位是內(nèi)關(guān)、曲池、足三里,待學(xué)完針灸必須使每一個(gè)學(xué)生都會(huì)針刺,都敢針刺,最后利用半天時(shí)間給學(xué)生們進(jìn)行一個(gè)完整的總結(jié)―――點(diǎn)壓重點(diǎn)穴位,教會(huì)取穴技巧,掌握行針手法,使每一個(gè)同學(xué)都敢在自己身上和同學(xué)身上扎針。如此,便達(dá)到了第2個(gè)目的―――學(xué)會(huì)基本理論,掌握了針灸、拔罐等基本技能。
3 積累資料,準(zhǔn)確治病
由于《中醫(yī)學(xué)》針灸部分課時(shí)少,內(nèi)容簡(jiǎn),而臨床治療部分介紹更加簡(jiǎn)單,學(xué)生們只讀此部分內(nèi)容,難以辨證取穴、對(duì)證施術(shù),為此,向?qū)W生介紹通俗易懂、簡(jiǎn)便易行、行之有效的、容易掌握的針灸臨床資料是必要的。如多向他們介紹《中國(guó)針灸》及其同類(lèi)雜志上的病例報(bào)道、針灸方法、理論探討、學(xué)術(shù)研究等方面的針灸資料,為他們將來(lái)畢業(yè)后從事針灸臨床積累更多的實(shí)用型參考資料。例如1995年在承德召開(kāi)的“全國(guó)首屆經(jīng)絡(luò)診治研討會(huì)”論文集,我及時(shí)地將此材料介紹給學(xué)生們,學(xué)生們畢業(yè)后在臨床上參考此材料用針灸治病取得了非常滿(mǎn)意的效果。為此,很多學(xué)生經(jīng)常向我索取這方面的資料,共同研究針灸理論、探討臨床實(shí)踐,通過(guò)臨床實(shí)踐,真正體會(huì)到,中國(guó)針灸是中國(guó)醫(yī)生(不分中醫(yī)、西醫(yī))必須掌握的一門(mén)學(xué)科和臨床醫(yī)療技術(shù),也只有這樣才能真正使傳統(tǒng)的針灸盡早走出國(guó)門(mén),為世界人民的防病保健做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
4 扶馬送行、有始有終
1.背景
科學(xué)帶動(dòng)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，然而，信息大爆炸的高科技時(shí)代也是醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療環(huán)境動(dòng)蕩不安、惰性彌漫的浮躁時(shí)代。如何培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，是需要長(zhǎng)期探索和不斷完善的教學(xué)革命。
OSCE即臨床多站式考評(píng)，又稱(chēng)客觀結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)化考試，最早由英國(guó)Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden于1975年提出。OSCE和SP在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原理，是考核臨床醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效方法[1]。OSCE能夠在臨床技能評(píng)估中為醫(yī)學(xué)生提供一個(gè)客觀、有序、有組織的考核框架，已經(jīng)逐漸被國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)院校所采用[2]。完善的考核機(jī)制對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)有著質(zhì)的促進(jìn)作用，對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革創(chuàng)新有著高效推動(dòng)作用。
傳統(tǒng)技能考核，脫離了臨床實(shí)踐，猶如紙上談兵，起不到實(shí)際作用。學(xué)生只會(huì)死記硬背動(dòng)作要領(lǐng)，生硬記憶右手應(yīng)如何放，胸腔穿刺前一定要提示患者“穿刺過(guò)程中不能咳嗽”，而不去理解體格檢查的目的和臨床意義，不深究右手為何如此操作，為何胸穿過(guò)程中患者不能咳嗽，傳統(tǒng)考核模式下的高分不再能說(shuō)明一個(gè)學(xué)生絕對(duì)優(yōu)秀。
2.臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段(畢業(yè)考)OSCE流程
吉首大學(xué)地處湘西，擁有獨(dú)特的管理體制和辦學(xué)理念。本中心自成立以來(lái)，以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，在有限的臨床和教學(xué)資源下，不斷探索適合的和具有自身特色的OSCE流程，取得不錯(cuò)成效。
2.1方案書(shū)寫(xiě)
教務(wù)中心為每年的畢業(yè)考OSCE制訂入年度教學(xué)計(jì)劃，由臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心于學(xué)期初提交實(shí)施方案。方案大致內(nèi)容囊括：詳細(xì)工作人員安排(主辦方和承辦方、主要責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、籌備組、評(píng)委組、SP組、青年志愿者組等)、OSCE時(shí)間安排(EXCEL清晰列出時(shí)間流程：協(xié)調(diào)會(huì)議時(shí)間、籌備時(shí)間、啟動(dòng)時(shí)間、各項(xiàng)目分配時(shí)間、各站輪轉(zhuǎn)時(shí)間、讀題時(shí)間、準(zhǔn)備時(shí)間、答題時(shí)間、結(jié)束時(shí)間等)、輪轉(zhuǎn)安排(EXCEL清晰呈現(xiàn)輪轉(zhuǎn)方法，細(xì)化到每個(gè)學(xué)生的每個(gè)時(shí)間段)、OSCE參考成員分組安排(便于盡量保證按計(jì)劃輪轉(zhuǎn))。方案中需將責(zé)任到人，細(xì)化至評(píng)委對(duì)應(yīng)的考核項(xiàng)目。
2.2詳細(xì)籌備
正式籌備前由責(zé)任院領(lǐng)導(dǎo)組織學(xué)院相關(guān)部門(mén)召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議，將責(zé)任落實(shí)到人，提升OSCE規(guī)模，鼓舞士氣，為圓滿(mǎn)成功打下基礎(chǔ)。由臨床技能中心及相關(guān)學(xué)科教師按專(zhuān)業(yè)組成試題儲(chǔ)備組和場(chǎng)地準(zhǔn)備組，主要負(fù)責(zé)各專(zhuān)業(yè)考題設(shè)置、試卷制作和OSCE現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備。
根據(jù)不同項(xiàng)目，采取不同考核方式。應(yīng)用SP開(kāi)展病史采集及體格檢查考核，籌備階段，從前期專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的SP高年級(jí)學(xué)生中選拔出優(yōu)異代表參加OSCE，再次進(jìn)行針對(duì)此次OSCE的專(zhuān)一訓(xùn)練，直至能勝任SP扮演和評(píng)分任務(wù)。應(yīng)用計(jì)算機(jī)開(kāi)展心電圖和閱片，籌備階段，準(zhǔn)備大量考題，按難易程度組成幾十套題，以供考生抽選，提高該項(xiàng)目考核的信度和效度。
以病例形式靈活考題，診斷技能、內(nèi)外科技能及常用護(hù)理技能，皆盡量避免出現(xiàn)單一機(jī)械題干，設(shè)置考題時(shí)，旨在綜合考查學(xué)生臨床技能，公正評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)成效，促進(jìn)實(shí)踐與理論結(jié)合，開(kāi)拓臨床思維。
各項(xiàng)目評(píng)委負(fù)責(zé)制卷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定，保障考題保密性。紙質(zhì)卷統(tǒng)一存放，文件柜需上鎖并封印。技能中心各部門(mén)，準(zhǔn)備儀器設(shè)備、相關(guān)耗材、考核環(huán)境，保障OSCE順利運(yùn)行。
2.3正式啟動(dòng)
所有工作人員到位，各項(xiàng)目評(píng)委與評(píng)委助理(低年級(jí)學(xué)生志愿者)準(zhǔn)備就緒，全體考生統(tǒng)一持輪轉(zhuǎn)表候場(chǎng)。輪轉(zhuǎn)表以各站序列號(hào)顯示，指導(dǎo)老師考前進(jìn)行統(tǒng)一講解。
評(píng)委助理從考生入場(chǎng)開(kāi)始計(jì)時(shí)，考生需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成抽題干、讀題、用物準(zhǔn)備、操作、整理用物等。由于畢業(yè)考OSCE，項(xiàng)目綜合，輪轉(zhuǎn)站數(shù)多，各項(xiàng)目因性質(zhì)不同導(dǎo)致的時(shí)間不均，易出現(xiàn)部分考核站擁堵，另一部分落空的情況。但值得肯定的是，周詳?shù)妮嗈D(zhuǎn)表有利于保障OSCE有序進(jìn)行，順利開(kāi)展。中后期，協(xié)調(diào)組可根據(jù)實(shí)際情況靈活處理，臨時(shí)調(diào)整考生輪轉(zhuǎn)，保證OSCE流暢。
評(píng)委及SP，在志愿者協(xié)助下，堅(jiān)定公平公正原則，第一時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分。考生結(jié)束所有輪轉(zhuǎn)后，及時(shí)撤離考場(chǎng)，避免滯留和擁堵。協(xié)調(diào)組工作人員，隨時(shí)監(jiān)督OSCE所有現(xiàn)場(chǎng)，以便及時(shí)解決問(wèn)題。
2.4后期總結(jié)
各站評(píng)委在OSCE結(jié)束第一時(shí)間將所有紙質(zhì)材料整理好并統(tǒng)一上交臨床技能中心，本中心進(jìn)行歸檔整理，以電子材料整理學(xué)生OSCE成績(jī)并上交教務(wù)。學(xué)生通過(guò)教務(wù)查詢(xún)系統(tǒng)查閱成績(jī)，若成績(jī)不合格，將由技能中心統(tǒng)一組織補(bǔ)考或延期畢業(yè)。
技能中心及各學(xué)科專(zhuān)業(yè)所有工作人員在OSCE結(jié)束三天內(nèi)參加技能中心的總結(jié)會(huì)議，討論不足及對(duì)策，不斷完善。
3.結(jié)語(yǔ)
兒科學(xué)臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一門(mén)重要的課程，是專(zhuān)門(mén)研究小兒發(fā)育過(guò)程、預(yù)防嬰幼兒疫病、促進(jìn)嬰幼兒寶寶健康成長(zhǎng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)科。當(dāng)前我國(guó)人口數(shù)量下降，國(guó)家重視病人、重視兒童，兒科醫(yī)師面臨較大的壓力，處處存在醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)，大大打擊了廣大師生選擇兒科專(zhuān)業(yè)的決心。兒科臨床工作壓力大、待遇不高，還存在社會(huì)歧視現(xiàn)象，導(dǎo)致很多學(xué)生不愿意學(xué)習(xí)兒科，即使選擇了兒科學(xué)也處于得過(guò)且過(guò)或者有意更換專(zhuān)業(yè)的想法，這些嚴(yán)重影響了兒科學(xué)臨床教學(xué)效果。本人在兒科臨床教學(xué)工作的幾年，對(duì)兒科臨床教學(xué)有深入的感想，希望通過(guò)實(shí)踐中的總結(jié)，提出幾點(diǎn)粗略的看法，以期達(dá)到改進(jìn)兒科臨床教學(xué)方法和提高教學(xué)質(zhì)量的目的。
1兒科學(xué)臨床教學(xué)現(xiàn)狀
隨著國(guó)家老齡化人口的增加，人口數(shù)量開(kāi)始下降，國(guó)家順勢(shì)實(shí)施了二孩放開(kāi)政策，也就是說(shuō)在未來(lái)幾十年的時(shí)間里，兒科醫(yī)生會(huì)越來(lái)越緊缺，越來(lái)越被重視。為此，國(guó)家教育部重新恢復(fù)了于1998年停止的兒科系本科教育招生，開(kāi)始鼓勵(lì)醫(yī)科院校招收五年制兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，為培養(yǎng)兒科專(zhuān)門(mén)人才提供了政策支持。盡管如此，醫(yī)學(xué)生報(bào)考兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)的積極性仍不很高，且招生數(shù)量非常有限。目前，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)的兒科醫(yī)師均來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后不愿選擇兒科臨床。部分學(xué)生雖然選擇從事兒科臨床工作，但也多是出于就業(yè)的無(wú)奈。隨著出生人口的不斷增加，醫(yī)療服務(wù)需求不斷擴(kuò)大，而兒科臨床專(zhuān)業(yè)人員短時(shí)間很難得到補(bǔ)給，造成供需矛盾。
我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中，臨床醫(yī)學(xué)是基礎(chǔ)和主流專(zhuān)業(yè)，學(xué)生畢業(yè)后可選擇感興趣的專(zhuān)業(yè)從事臨床工作或繼續(xù)深造。僅有部分院校開(kāi)設(shè)了兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)，培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)的兒科醫(yī)師，但數(shù)量非常有限。面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)激烈的就業(yè)形勢(shì)，許多醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，即使從事兒科臨床也愿意留在大城市三級(jí)醫(yī)院工作。而盟市級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏，求賢若渴。因工作環(huán)境及待遇等諸多因素，即便為了就業(yè)也會(huì)選擇其他專(zhuān)科，而不愿從事兒科臨床工作。
醫(yī)學(xué)生在謀劃個(gè)人未來(lái)時(shí)，受社會(huì)擇業(yè)和各種實(shí)用主義思潮的影響，產(chǎn)生了“輕兒科學(xué)重臨床醫(yī)學(xué)”的學(xué)習(xí)誤區(qū)，認(rèn)為只要學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)，將來(lái)便有更多機(jī)會(huì)選擇從事自己喜歡的專(zhuān)業(yè)。造成這種現(xiàn)狀的原因很多，但至少包括兒科風(fēng)險(xiǎn)高、待遇低，服務(wù)對(duì)象復(fù)雜等原因。因此，醫(yī)學(xué)生從入學(xué)開(kāi)始，便對(duì)兒科產(chǎn)生距離感。加之兒科學(xué)理論有別于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，有其特有的學(xué)科特點(diǎn)[1]。學(xué)生在實(shí)踐中感覺(jué)較難理解，加劇了學(xué)生對(duì)兒科學(xué)的抵觸情緒，難免產(chǎn)生應(yīng)付心理，被動(dòng)聽(tīng)課學(xué)習(xí)成為自然現(xiàn)象，缺乏兒科臨床實(shí)踐的積極性和主動(dòng)性。
2兒科學(xué)臨床教學(xué)存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題
2.1課程體系不夠完善，教學(xué)內(nèi)容不豐富
經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，環(huán)境污染越來(lái)越嚴(yán)重，導(dǎo)致兒童疾病的細(xì)菌類(lèi)型不斷變異，原有的教材以及教學(xué)原理已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)代臨床兒科教學(xué)的要求，傳統(tǒng)的編制周期長(zhǎng)、使用不靈活、內(nèi)容不能隨意更動(dòng)的教學(xué)大綱已經(jīng)落后。而現(xiàn)在大學(xué)中，兒科教學(xué)仍然以課堂教學(xué)為主，更偏重于講授兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，缺乏社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、社交學(xué)等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。盡管，近兩年也在教學(xué)方法上進(jìn)行了改革，提出了“互聯(lián)網(wǎng)+教學(xué)”，但深層次的推廣和應(yīng)用卻無(wú)法做到。
2.2兒科專(zhuān)業(yè)學(xué)生溝通能力有限，學(xué)習(xí)信心不足
兒科將來(lái)的工作對(duì)象都是較小的嬰幼兒，家長(zhǎng)過(guò)分關(guān)愛(ài)，對(duì)兒科醫(yī)師溝通能力要求較高，而現(xiàn)實(shí)中很多兒科學(xué)生過(guò)于自卑，溝通能力不高，不能得到家長(zhǎng)的認(rèn)可，進(jìn)一步加劇兒科學(xué)生很少有機(jī)會(huì)參與兒科臨床實(shí)踐，嚴(yán)重影響了兒科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量。
2.3兒科生熱衷于學(xué)歷提升，無(wú)心臨床實(shí)踐
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，許多職業(yè)對(duì)從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平要求越來(lái)越高，尤其是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)呈現(xiàn)出“沒(méi)有高學(xué)歷就找不到工作”的趨勢(shì)。而小醫(yī)院不愿去，大醫(yī)院門(mén)檻高是不爭(zhēng)的事實(shí)。巨大的就業(yè)壓力使得大部分醫(yī)學(xué)生走上了繼續(xù)深造之路。醫(yī)學(xué)生考研蔚然成風(fēng)，而臨床實(shí)習(xí)期間也正值復(fù)習(xí)考研的重要時(shí)期。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生還面臨畢業(yè)考試、就業(yè)分配等諸多事宜，勢(shì)必分散學(xué)生的時(shí)間和精力，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)流于形式，這些主客觀因素都對(duì)臨床實(shí)習(xí)產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。
3改進(jìn)兒科臨床教學(xué)質(zhì)量的措施
3.1構(gòu)建靈活完善的課程體系，擴(kuò)大知識(shí)面
根據(jù)兒童疾病譜的變化，結(jié)合專(zhuān)科診治進(jìn)展，進(jìn)一步完善課程體系設(shè)置，修訂教學(xué)大綱。增加兒童心理學(xué)等教學(xué)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生獲得更多實(shí)用兒科臨床知識(shí)和技能。改變傳統(tǒng)的以教師為主的“填鴨式”教學(xué)模式，提倡以學(xué)生為中心的教學(xué)方法。從政策方面支持和鼓勵(lì)臨床醫(yī)學(xué)生從事兒科臨床工作，提高薪資待遇，吸引優(yōu)秀人才。不斷加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力教育，努力培養(yǎng)符合社會(huì)需求的合格醫(yī)學(xué)生，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境[2]。
3.2加強(qiáng)學(xué)生管理，增強(qiáng)責(zé)任感
強(qiáng)化學(xué)生的紀(jì)律觀念，并在教學(xué)中側(cè)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。教學(xué)中采取正面引導(dǎo)教育、定期專(zhuān)項(xiàng)檢查等措施，提高學(xué)生對(duì)兒科臨床教學(xué)的興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和責(zé)任感。認(rèn)真抓好學(xué)生的入科教育，集中對(duì)新入科學(xué)生進(jìn)行全面細(xì)致培訓(xùn)，并提出具體臨床見(jiàn)習(xí)要求。包括盡快熟悉科室環(huán)境，了解病區(qū)作息時(shí)間，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，掌握兒科學(xué)教學(xué)內(nèi)容和要求。與此同時(shí)，每位帶教老師應(yīng)以身作則，為人師表。不僅要教授兒科臨床經(jīng)驗(yàn)和基本理論知識(shí)，還要幫助學(xué)生樹(shù)立起始終“以患兒為中心，全心全意為患者服務(wù)”的理念。言傳身教培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生在兒科臨床工作中的溝通能力，取得病人及家長(zhǎng)的理解和配合[3]。學(xué)生主動(dòng)問(wèn)，教師主動(dòng)教，形成互動(dòng)，共同促進(jìn)。
3.3強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，提高臨床能力
在制定兒科人才培養(yǎng)方案和教學(xué)大綱時(shí)，應(yīng)考慮臨床工作實(shí)際和人才培養(yǎng)要求，既要保證教學(xué)重點(diǎn)突出，又要結(jié)合臨床疾病譜實(shí)際，制定操作性強(qiáng)的實(shí)施方案。在強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的同時(shí)，通過(guò)對(duì)兒科常見(jiàn)病多發(fā)病診療技術(shù)的教學(xué)，重點(diǎn)加強(qiáng)兒科實(shí)踐技能操作訓(xùn)練。積極組織教師對(duì)專(zhuān)科新技術(shù)新進(jìn)展進(jìn)行學(xué)習(xí)研討，開(kāi)拓視野，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。既傳承兒科教學(xué)的優(yōu)良傳統(tǒng)，又與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新知識(shí)理論體系，提高駕馭兒科教學(xué)的能力。不斷增加知識(shí)儲(chǔ)備，適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)的需要，提高兒科教學(xué)質(zhì)量。對(duì)學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格要求，從病史采集、兒童體格查體、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，到靜脈采血、放置導(dǎo)尿管、腰椎穿刺等各項(xiàng)操作，都必須在帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，帶教老師盡可能創(chuàng)造條件為學(xué)生提供臨床的機(jī)會(huì)，如在例行查房時(shí)，管床學(xué)生必需事先查看患兒，詳細(xì)了解病情演變及診治經(jīng)過(guò)。對(duì)新入院病兒及危重病人主動(dòng)匯報(bào)病史及擬定診療計(jì)劃，增強(qiáng)學(xué)生參與臨床工作的主動(dòng)性和積極性，提高學(xué)生兒科臨床能力[4]。
3.4改革考核模式，促進(jìn)學(xué)生就業(yè)
1.1 教學(xué)方法將卡爾·羅杰斯的“以學(xué)生為中心”的非指導(dǎo)性教學(xué)方法運(yùn)用于臨床教學(xué),具體措施如下:1)因材施教,發(fā)展個(gè)性化理念,采取啟發(fā)式教學(xué),開(kāi)展學(xué)習(xí)競(jìng)賽等,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新素質(zhì);2)重視臨床思維能力,創(chuàng)造能力的培養(yǎng);3)規(guī)范臨床科室的教學(xué)管理,保證臨床實(shí)踐的教學(xué)效果;4)轉(zhuǎn)變教師角色,創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)人際關(guān)系;5)運(yùn)用現(xiàn)代化的教學(xué)手段,多途徑地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。從而改變了傳統(tǒng)教學(xué)重視理論傳授和知識(shí)系統(tǒng)性,形成了以教師為主體,課堂為中心,教師教授,學(xué)生聽(tīng)講,記筆記,被動(dòng)參與的“填鴨式”教學(xué)模式,避免了學(xué)生學(xué)習(xí)隨意、機(jī)械、盲目。重視了學(xué)生學(xué)習(xí)潛能的開(kāi)發(fā)。形成了以教師為主導(dǎo),學(xué)生為主體的雙邊參與活動(dòng),既強(qiáng)調(diào)理論知識(shí),又強(qiáng)調(diào)獲取理論知識(shí)的方法。
1.2 帶教準(zhǔn)備規(guī)定每節(jié)實(shí)習(xí)課都由1名副主任醫(yī)師以上的教師帶教。課前對(duì)本節(jié)課的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備,包括:
教學(xué)內(nèi)容、病例、提問(wèn)的問(wèn)題、競(jìng)賽題等,使實(shí)習(xí)期問(wèn)更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。
1.3 學(xué)生選擇 隨機(jī)選擇2005級(jí)精本與2005級(jí)婦本學(xué)生分為:觀察組:把卡爾·羅杰斯提出的“以學(xué)生為中心”的非指導(dǎo)性教學(xué)理論應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中。對(duì)照組:應(yīng)用傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式教學(xué)。對(duì)兩組的臨床動(dòng)手能力、臨床思維情況及理論與實(shí)踐相結(jié)合的情況進(jìn)行對(duì)比觀察。
2 效果評(píng)估
2.1 考核內(nèi)容筆試卷:消化內(nèi)科試題是內(nèi)科考題的組成部分,需與其他內(nèi)科協(xié)商,增加消化試題的比重,并增加臨床病例試題?？挤譃?O分。出科考試:重視臨床動(dòng)手能力、臨床思維情況及理論與實(shí)踐相結(jié)合的情況。考分為6O分。
2.2 考試結(jié)果統(tǒng)計(jì) 觀察組考試成績(jī)優(yōu)秀率(85分以上)為98.9 .對(duì)照組優(yōu)秀率(85分以上)為85.2 .經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,觀察組平均成績(jī)優(yōu)秀率明顯高于對(duì)照組,有顯著差異(P< 0.05)。
3 討論
3.1 卡爾·羅杰斯的“以學(xué)生為中心”的非指導(dǎo)性教學(xué)方法運(yùn)用于臨床教學(xué),強(qiáng)調(diào)通過(guò)因材施教,發(fā)展個(gè)性化理念,采取啟發(fā)式教學(xué),開(kāi)展學(xué)習(xí)競(jìng)賽等,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新素質(zhì)傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)總是教師講課,學(xué)生聽(tīng)課,學(xué)生只忙于接受知識(shí),無(wú)暇思考,這種教學(xué)方法忽略了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性,阻礙了創(chuàng)造力的發(fā)揮。我們?cè)谂R床教學(xué)實(shí)踐中,樹(shù)立現(xiàn)代教育觀念,摒棄灌輸式的傳統(tǒng)說(shuō)教,采取啟發(fā)式教學(xué),創(chuàng)設(shè)問(wèn)題意境,充分發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)造力,培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新素質(zhì)。在實(shí)習(xí)課上,展開(kāi)組間競(jìng)賽,使學(xué)生們通過(guò)發(fā)現(xiàn)別人的錯(cuò)誤來(lái)強(qiáng)化自身對(duì)正確方法的記憶。而積極的心態(tài)是創(chuàng)新的重要條件,是創(chuàng)新的原動(dòng)力,教師的評(píng)價(jià)對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的積極心態(tài)起著舉足輕重的作用。因此,在教學(xué)中不僅應(yīng)注意給勇于發(fā)表見(jiàn)解的同學(xué)以贊揚(yáng),同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)膽小羞怯的同學(xué)也將自己的想法大膽表露出來(lái),即使他們的想法有明顯的錯(cuò)誤,也要首先給予支持,并肯定其正確的一面,制止旁人的嘲笑,然后再引導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤,決不能做“否定愛(ài)迪生”的愚蠢老師,這樣做避免了學(xué)生害怕遭到嘲弄而壓抑自己的自信心和創(chuàng)新欲望,有利于學(xué)生的個(gè)性發(fā)展和創(chuàng)新潛能的發(fā)揮,應(yīng)正視醫(yī)學(xué)生的個(gè)體差異性,進(jìn)行因材施教。因材施教不僅是為不同個(gè)體提供不同的教育,更為重要的是,要使有不同特點(diǎn)的學(xué)生得到不同的,更有特點(diǎn)的發(fā)展。
3.2 卡爾·羅杰斯的“以學(xué)生為中心”的非指導(dǎo)性教學(xué)方法運(yùn)用于臨床教學(xué),更重視學(xué)生臨床思維能力、創(chuàng)造能力的培養(yǎng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法,教師講授,學(xué)生被動(dòng)記筆記,忽視了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng),造成學(xué)生“高分低能”的現(xiàn)象,嚴(yán)重違背培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師這一教學(xué)目標(biāo)。在臨床教學(xué)中,以啟發(fā)的方式向?qū)W生傳授知識(shí),有利培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。在教與學(xué)的關(guān)系上,強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性,把教學(xué)重點(diǎn)放在組織、指導(dǎo)學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)和活動(dòng)上面,把培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力放在重要位置,啟發(fā)醫(yī)學(xué)生將所學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)際中,激發(fā)醫(yī)學(xué)生的想象力,鍛煉醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力 .讓醫(yī)學(xué)生不僅學(xué)會(huì)用“一元化”的觀點(diǎn)來(lái)解釋疾病的表現(xiàn),而且學(xué)會(huì)從多角度、多層面、多方位來(lái)分析病情,養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維。
在20世紀(jì)50年代末，一些工業(yè)化國(guó)家和地區(qū)出現(xiàn)了人口老齡化的現(xiàn)象，一些慢性非傳染性疾病逐漸成為這些國(guó)家及地區(qū)的主要疾病。慢性病患者的增多，給國(guó)家?guī)?lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力，急切需要政府、社會(huì)做出相應(yīng)的應(yīng)變措施，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。全科醫(yī)學(xué)主要面向社區(qū)與家庭，是融合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)等的一門(mén)綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科[1]。全科醫(yī)學(xué)不僅是疾病診治的研究，還是對(duì)疾病的病因預(yù)防、康復(fù)保健、人文關(guān)懷等一系列的研究。隨著醫(yī)學(xué)文化體系及醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)一步發(fā)生轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，即生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[2]。該模式不僅認(rèn)識(shí)到病人因素，還考慮到病人的環(huán)境因素以及由社會(huì)因素帶來(lái)的對(duì)疾病的影響。全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代從國(guó)外引入國(guó)內(nèi)，猶如雨后春筍般在各大高等醫(yī)學(xué)院校及三甲綜合醫(yī)院起步與發(fā)展[3]。由于我國(guó)人口數(shù)量眾多，全國(guó)各地的基層醫(yī)院對(duì)全科醫(yī)生需求越來(lái)越大，出現(xiàn)了全科醫(yī)生的能力水平參差不齊。全科醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)幾十年的摸索與發(fā)展，我國(guó)培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要模式為“5+3”，即5年的臨床醫(yī)學(xué)教育+3年的全科規(guī)范化培訓(xùn)，還有基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生人員通過(guò)全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后獲得全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格等培養(yǎng)模式[4]。想要培養(yǎng)出一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，全科醫(yī)學(xué)的教育體系尤為重要。我們需要在教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)全科醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)教育之間的區(qū)別，提出不同的看法，為全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展建言獻(xiàn)策。
一、全科醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)教育的區(qū)別
（一）教學(xué)的目的和對(duì)象不同
作為一名教師，首先我們要清楚以下幾個(gè)問(wèn)題：我們的教學(xué)對(duì)象是誰(shuí)，我們面對(duì)的學(xué)生基礎(chǔ)水平怎么樣，我們將培養(yǎng)出什么類(lèi)型的學(xué)生等。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、臨床醫(yī)學(xué)教育實(shí)用性強(qiáng)，因?yàn)槲覀兣囵B(yǎng)的對(duì)象是臨床醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)后主要進(jìn)入二級(jí)或三級(jí)的醫(yī)院工作，這些醫(yī)院的病人大多數(shù)從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)，他們的病情有的危重，有的疑難，這要求臨床醫(yī)生的臨床理論知識(shí)扎實(shí)深厚，學(xué)以致用，從容處理這些疑難危重病人。而全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)主要面對(duì)的人群是全科醫(yī)學(xué)生，無(wú)論是“5+3”教育模式，還是全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方式，完成結(jié)業(yè)后服務(wù)的對(duì)象是社區(qū)和家庭，主要的工作任務(wù)是預(yù)防保健、疾病防治等，治療的疾病多為一些常見(jiàn)病與慢性病。全科醫(yī)學(xué)生要求掌握臨床知識(shí)的廣度，不要求其深度，整體上看全科醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握度要求更高，對(duì)于一個(gè)全科醫(yī)學(xué)教師來(lái)說(shuō)，要求掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)更全、具備的教學(xué)能力更強(qiáng)，全科醫(yī)學(xué)教師不僅要帶動(dòng)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要幫助學(xué)員掌握分析疾病發(fā)生發(fā)展的前因后果、影響疾病的環(huán)境社會(huì)因素，才能全面地處置病人、合理地預(yù)防疾病的發(fā)生。
（二）教學(xué)內(nèi)容和方式的不同
臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容主要是將臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能傳授給學(xué)生，包括內(nèi)外婦兒等各門(mén)學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方式主要通過(guò)面授。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)首先通過(guò)理論學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握各個(gè)學(xué)科的縱向知識(shí)，然后是學(xué)生進(jìn)入臨床科室見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要區(qū)別在于教學(xué)內(nèi)容上的不同。全科醫(yī)生培養(yǎng)一般分為三階段，第一階段為全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，主要內(nèi)容為全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)等；第二階段為內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等臨床專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)；第三階段為社區(qū)實(shí)踐[5]。全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式也不同，雖然全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理念由臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展而來(lái)，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大多通過(guò)面授方式講解理論知識(shí)，但是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展至今已數(shù)十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學(xué)方式，如以病例導(dǎo)向討論學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)法、全景式教學(xué)、慕課形式教學(xué)、社區(qū)學(xué)習(xí)等[6-9]。這些新穎的教學(xué)方式不僅減少了教師的備課時(shí)間，還可以讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，課前預(yù)習(xí)理論知識(shí)、課間激烈討論或者是辯論，最后通過(guò)老師的總結(jié)方式加深和強(qiáng)化學(xué)生的記憶，學(xué)生會(huì)快速輕松適應(yīng)這種教學(xué)方式，這樣收到了很好的教學(xué)效果。
二、全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀
全科醫(yī)學(xué)教育的根本在于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)，教學(xué)的進(jìn)步才有醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。然而全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展受到多個(gè)因素的影響，比如國(guó)家政策傾斜、政府宣傳，學(xué)校、教師對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視力度，學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)等。全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與不足具體有以下方面。
（一）國(guó)家的政策支持
國(guó)家一直重視全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)，目前全科醫(yī)學(xué)建設(shè)有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學(xué)基地以舊改新、設(shè)備設(shè)施陳舊以及師資力量薄弱等問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期沒(méi)有更好的落腳點(diǎn)，全科培訓(xùn)基地選址偏僻，教學(xué)設(shè)施陳舊。在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期，人們的普遍認(rèn)識(shí)是全科醫(yī)學(xué)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益不高，從而全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展在部分高等醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國(guó)家出面，國(guó)家加大資金的投入用于基礎(chǔ)建設(shè)，并予以政策性?xún)A斜，降低報(bào)考全科醫(yī)學(xué)的考生錄取門(mén)檻、畢業(yè)后定向工作等；需要政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)科的大力宣傳，要讓人們充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)前期建設(shè)投入是巨大的，全科醫(yī)學(xué)對(duì)人類(lèi)生命健康、社會(huì)進(jìn)步將起到重大的作用。
（二）高校對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的重視
部分高等醫(yī)學(xué)院校比較重視臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)與投入，全科醫(yī)學(xué)教育相對(duì)薄弱。受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的主流。以板書(shū)、幻燈片形式讓學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，這樣會(huì)存在諸多弊端，如學(xué)生不能抓住學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、注意力不集中、課后容易遺忘知識(shí)點(diǎn)等情況。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論課教師大多為中級(jí)以上臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)合格后上崗教學(xué)，教學(xué)過(guò)程或多或少采用臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)思維上課，缺乏全科醫(yī)學(xué)的全局觀與大局觀，影響全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展需要改變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，引入新的教學(xué)方式才可能使全科醫(yī)學(xué)教育突飛猛進(jìn)地發(fā)展。
（三）全科醫(yī)學(xué)生的認(rèn)識(shí)
全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)科認(rèn)識(shí)不足，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)價(jià)值觀理解不深刻，對(duì)于自己的未來(lái)發(fā)展沒(méi)有很好的規(guī)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，定向全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門(mén)學(xué)科教育不僅要有對(duì)學(xué)生理論技能的培訓(xùn)，還要有思想政治的培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)的思想教育對(duì)一名全科醫(yī)生尤為重要。全科醫(yī)學(xué)生要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維觀念，學(xué)生需要熱愛(ài)和充分理解全科醫(yī)學(xué)這門(mén)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)更多是服務(wù)于社區(qū)與基層，走家串戶(hù)、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實(shí)際是保障人類(lèi)健康的偉大事業(yè)。
三、全科醫(yī)學(xué)教育的未來(lái)發(fā)展與需要
（一）對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的重視
全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需要立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。首先是政府的大力支持，基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)是教育事業(yè)的基礎(chǔ)，需要大量資金的投入。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)要求，建設(shè)多層級(jí)的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，包括三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年6月國(guó)家印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，計(jì)劃實(shí)施“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目”，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的醫(yī)學(xué)人才。2011年7月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格全科醫(yī)生”的發(fā)展目標(biāo)。經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)以及定向性培養(yǎng)安排，目前全科醫(yī)學(xué)教育初見(jiàn)成效。
（二）師資隊(duì)伍建設(shè)的重要性
師資隊(duì)伍建設(shè)是學(xué)科建設(shè)的根本，學(xué)科發(fā)展需要注重全科醫(yī)學(xué)教育的師資培養(yǎng)。“師者，所以傳道授業(yè)解惑也”，一個(gè)新的學(xué)科發(fā)展之初，教師的作用尤其重要。全科醫(yī)學(xué)師資的綜合能力是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生的根本保障。目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍主要來(lái)源于高校全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師、臨床教師和全科教學(xué)基地教師。作為獨(dú)立單位的教師，在承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教育工作中有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)。一些教師從未接受過(guò)系統(tǒng)、全面的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，且缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，不能很好地指導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)思維。我們需要通過(guò)制訂優(yōu)惠政策、創(chuàng)建良好的教育環(huán)境、引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才等措施來(lái)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。腫瘤學(xué)、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)等；第二階段為內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等臨床專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)；第三階段為社區(qū)實(shí)踐[5]。全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式也不同，雖然全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理念由臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展而來(lái)，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大多通過(guò)面授方式講解理論知識(shí)，但是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展至今已數(shù)十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學(xué)方式，如以病例導(dǎo)向討論學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)法、全景式教學(xué)、慕課形式教學(xué)、社區(qū)學(xué)習(xí)等[6-9]。這些新穎的教學(xué)方式不僅減少了教師的備課時(shí)間，還可以讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，課前預(yù)習(xí)理論知識(shí)、課間激烈討論或者是辯論，最后通過(guò)老師的總結(jié)方式加深和強(qiáng)化學(xué)生的記憶，學(xué)生會(huì)快速輕松適應(yīng)這種教學(xué)方式，這樣收到了很好的教學(xué)效果。
二、全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀
全科醫(yī)學(xué)教育的根本在于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)，教學(xué)的進(jìn)步才有醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。然而全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展受到多個(gè)因素的影響，比如國(guó)家政策傾斜、政府宣傳，學(xué)校、教師對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視力度，學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)等。全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與不足具體有以下方面。
（一）國(guó)家的政策支持
國(guó)家一直重視全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)，目前全科醫(yī)學(xué)建設(shè)有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學(xué)基地以舊改新、設(shè)備設(shè)施陳舊以及師資力量薄弱等問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期沒(méi)有更好的落腳點(diǎn)，全科培訓(xùn)基地選址偏僻，教學(xué)設(shè)施陳舊。在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期，人們的普遍認(rèn)識(shí)是全科醫(yī)學(xué)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益不高，從而全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展在部分高等醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國(guó)家出面，國(guó)家加大資金的投入用于基礎(chǔ)建設(shè)，并予以政策性?xún)A斜，降低報(bào)考全科醫(yī)學(xué)的考生錄取門(mén)檻、畢業(yè)后定向工作等；需要政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)科的大力宣傳，要讓人們充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)前期建設(shè)投入是巨大的，全科醫(yī)學(xué)對(duì)人類(lèi)生命健康、社會(huì)進(jìn)步將起到重大的作用。
（二）高校對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的重視
部分高等醫(yī)學(xué)院校比較重視臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)與投入，全科醫(yī)學(xué)教育相對(duì)薄弱。受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的主流。以板書(shū)、幻燈片形式讓學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，這樣會(huì)存在諸多弊端，如學(xué)生不能抓住學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、注意力不集中、課后容易遺忘知識(shí)點(diǎn)等情況。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論課教師大多為中級(jí)以上臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)合格后上崗教學(xué)，教學(xué)過(guò)程或多或少采用臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)思維上課，缺乏全科醫(yī)學(xué)的全局觀與大局觀，影響全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展需要改變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，引入新的教學(xué)方式才可能使全科醫(yī)學(xué)教育突飛猛進(jìn)地發(fā)展。
（三）全科醫(yī)學(xué)生的認(rèn)識(shí)
全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)科認(rèn)識(shí)不足，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)價(jià)值觀理解不深刻，對(duì)于自己的未來(lái)發(fā)展沒(méi)有很好的規(guī)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，定向全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門(mén)學(xué)科教育不僅要有對(duì)學(xué)生理論技能的培訓(xùn)，還要有思想政治的培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)的思想教育對(duì)一名全科醫(yī)生尤為重要。全科醫(yī)學(xué)生要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維觀念，學(xué)生需要熱愛(ài)和充分理解全科醫(yī)學(xué)這門(mén)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)更多是服務(wù)于社區(qū)與基層，走家串戶(hù)、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實(shí)際是保障人類(lèi)健康的偉大事業(yè)。
三、全科醫(yī)學(xué)教育的未來(lái)發(fā)展與需要
（一）對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的重視
全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需要立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。首先是政府的大力支持，基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)是教育事業(yè)的基礎(chǔ)，需要大量資金的投入。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)要求，建設(shè)多層級(jí)的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，包括三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年6月國(guó)家印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，計(jì)劃實(shí)施“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目”，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的醫(yī)學(xué)人才。2011年7月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格全科醫(yī)生”的發(fā)展目標(biāo)。經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)以及定向性培養(yǎng)安排，目前全科醫(yī)學(xué)教育初見(jiàn)成效。
（二）師資隊(duì)伍建設(shè)的重要性
師資隊(duì)伍建設(shè)是學(xué)科建設(shè)的根本，學(xué)科發(fā)展需要注重全科醫(yī)學(xué)教育的師資培養(yǎng)。“師者，所以傳道授業(yè)解惑也”，一個(gè)新的學(xué)科發(fā)展之初，教師的作用尤其重要。全科醫(yī)學(xué)師資的綜合能力是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生的根本保障。目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍主要來(lái)源于高校全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師、臨床教師和全科教學(xué)基地教師。作為獨(dú)立單位的教師，在承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教育工作中有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)。一些教師從未接受過(guò)系統(tǒng)、全面的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，且缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，不能很好地指導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)思維。我們需要通過(guò)制訂優(yōu)惠政策、創(chuàng)建良好的教育環(huán)境、引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才等措施來(lái)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。
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［4］王良君.關(guān)于加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的思考［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（19）：5-6.
［5］全國(guó)教育科學(xué)規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.“我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式創(chuàng)新研究”成果報(bào)告［J］.大學(xué)（學(xué)術(shù)版），2012（4）：84-89.
［6］齊殿君，張聯(lián)紅，王爽，等.“以病例為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)、社區(qū)為導(dǎo)向”全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（4）：418-420，424.
［7］陳英，趙磊.翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)基本方法教學(xué)中的應(yīng)用［J］.教育教學(xué)論壇，2019（18）：195-197.
［8］楊琳琳，謝軍，王大明，等.全景式教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的實(shí)踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2020，19（7）：847-851.
二、改革思路
1、勝任力特征與模型研究
職業(yè)勝任力的培養(yǎng)既要有理論依據(jù)，又要符合區(qū)域社會(huì)發(fā)展需求;既要有特征模型或理論框架，又要有具體的可操作性;既要面面俱到，又要有改革的重點(diǎn)。因此，學(xué)校在論證分析過(guò)程中，采取循序漸進(jìn)的過(guò)程。其理論依據(jù)為中國(guó)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與全球醫(yī)學(xué)教育基本要求(GMER)60條:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為與倫理、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康與衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究。模型則以主題的方式詮釋文本所蘊(yùn)含的深層含義，將表征的有意義的描述推斷出準(zhǔn)確意義的特征，建立勝任力特征模型。
2、實(shí)施步驟
先依據(jù)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)分解提取勝任力特征，后建立理論框架;而后結(jié)合區(qū)域社會(huì)發(fā)展實(shí)際，從醫(yī)師角度開(kāi)展實(shí)證研究，印證醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力培養(yǎng)模式。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)當(dāng)前臨床類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)生職業(yè)勝任力的薄弱環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)交叉融合的模塊，形成具有可操作性的職業(yè)勝任力培養(yǎng)體系。項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，邊總結(jié)，邊完善。
3、階段性工作
一是根據(jù)山西醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生質(zhì)量跟蹤調(diào)查結(jié)果，對(duì)畢業(yè)生知識(shí)能力結(jié)構(gòu)、文化道德素質(zhì)、工作狀況、用人單位對(duì)學(xué)校人才培養(yǎng)的意見(jiàn)進(jìn)行分析;二是對(duì)學(xué)校前期開(kāi)展的山西省四區(qū)一縣(太原市迎澤、杏花嶺、尖草坪、萬(wàn)柏林區(qū)和婁煩縣)的衛(wèi)生需求調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了再分析，了解了城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才的需求和居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望要求［2］;三是針對(duì)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，開(kāi)展了醫(yī)師職業(yè)勝任力實(shí)證研究，采用主題分析法和內(nèi)容分析法相結(jié)合，從山西省各級(jí)醫(yī)院抽樣對(duì)醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，研究認(rèn)為職業(yè)勝任力特征應(yīng)包括人際關(guān)系能力、專(zhuān)業(yè)基本素質(zhì)、職業(yè)發(fā)展能力、個(gè)人發(fā)展能力、心理特質(zhì)五大類(lèi)，并對(duì)每類(lèi)進(jìn)行了詮釋?zhuān)?］，佐證了本項(xiàng)目的構(gòu)想;三是對(duì)照醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合勝任力特征與模型，構(gòu)建了知識(shí)課程體系、能力培養(yǎng)體系和素質(zhì)教育體系［4］，并從中凝練提取了職業(yè)勝任力培養(yǎng)的重點(diǎn)。通過(guò)以上過(guò)程，職業(yè)勝任力培養(yǎng)改革思路逐漸明晰，并且得以推廣應(yīng)用，概括為:以職業(yè)精神為先導(dǎo)，構(gòu)建系統(tǒng)性素質(zhì)教育體系，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng);以橋梁課程建設(shè)為紐帶，提高醫(yī)學(xué)生知識(shí)轉(zhuǎn)化能力;以四項(xiàng)訓(xùn)練為重點(diǎn)，提升臨床醫(yī)學(xué)生綜合技能。三者相輔相成，相互依托，相互交叉融合，構(gòu)成了“三維多元化職業(yè)勝任力”培養(yǎng)體系。
三、改革措施與成效
職業(yè)勝任力的培養(yǎng)貫穿教育始終，既要面面俱到，又要有工作重點(diǎn)，經(jīng)過(guò)幾年的研究與實(shí)踐，在醫(yī)學(xué)教育中凸顯成效。
1、五種措施并舉，深化系統(tǒng)性素質(zhì)養(yǎng)成
當(dāng)今醫(yī)學(xué)不缺少科學(xué)技術(shù)，獨(dú)缺人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)技術(shù)只有與醫(yī)學(xué)人文有機(jī)結(jié)合，才能最終成就醫(yī)學(xué)。只有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文和社會(huì)素質(zhì)的教育培養(yǎng)，人文社會(huì)科學(xué)的要素才能真正融入醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)領(lǐng)域，而且這種素質(zhì)教育需要系統(tǒng)性地進(jìn)行，貫穿醫(yī)學(xué)教育的全過(guò)程。學(xué)校在教育改革中始終將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)養(yǎng)成作為改革重點(diǎn)，經(jīng)過(guò)多年積累，形成了具有自身特色的系統(tǒng)性素質(zhì)教育體系。①開(kāi)展大學(xué)新生適應(yīng)性教育。主編出版國(guó)內(nèi)首部《大學(xué)新生適應(yīng)教育概論》教材，在2002級(jí)試用，2003和2004級(jí)正式使用，必修課和選修課相結(jié)合，全員進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃教育。②實(shí)施預(yù)防、教育、咨詢(xún)、治療四位一體大學(xué)生心理健康教育。成立心理健康中心，專(zhuān)兼隊(duì)伍結(jié)合，大一、大二側(cè)重自我成長(zhǎng)訓(xùn)練，大三、大四側(cè)重醫(yī)學(xué)心理與醫(yī)患關(guān)系教育，大四、大五側(cè)重職業(yè)心理適應(yīng)教育，培養(yǎng)應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力職業(yè)的心理調(diào)節(jié)策略，成為山西省首家示范中心，近10多年無(wú)一起惡性事件發(fā)生。③依托山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心及山西省高等學(xué)校人文社科重點(diǎn)研究基地，舉辦三屆醫(yī)學(xué)人文周。以走進(jìn)醫(yī)學(xué)人文、重新審視醫(yī)學(xué)為主題，設(shè)置醫(yī)學(xué)人文論壇、影展、畫(huà)展、對(duì)話(huà)、征文等版塊，國(guó)內(nèi)多數(shù)知名醫(yī)學(xué)人文專(zhuān)家和校內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)專(zhuān)家到場(chǎng)，8000余名學(xué)生參與，匯編成果5冊(cè)，選錄征文200多篇，喚醒了醫(yī)學(xué)人文意識(shí)，深化了醫(yī)學(xué)人文認(rèn)知，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)人文自覺(jué)，推進(jìn)了醫(yī)學(xué)人文發(fā)展。④設(shè)立大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目。自2004年起，每年評(píng)審一次，截止2011年，共投入361．05萬(wàn)元，已立項(xiàng)979個(gè)，參與學(xué)生8117人，參與教師3000多人次，共發(fā)表學(xué)術(shù)論文400余篇，獲獎(jiǎng)46項(xiàng)。其中獲第七屆“挑戰(zhàn)杯”銀獎(jiǎng)，創(chuàng)山西歷史最好成績(jī)，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生創(chuàng)新熱情，激發(fā)了創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)了創(chuàng)新思維和能力。⑤開(kāi)展“綠色通道”導(dǎo)診活動(dòng)。自1998級(jí)開(kāi)始，臨床醫(yī)學(xué)生和護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生從二年級(jí)起，利用課余時(shí)間，有組織的到醫(yī)院急診室導(dǎo)診，要求書(shū)寫(xiě)日記，其中生動(dòng)感人的導(dǎo)診故事精品已結(jié)集為《真誠(chéng)與感動(dòng)－醫(yī)學(xué)生導(dǎo)診隨記》正式出版。
2、搭建三座橋梁，提升知識(shí)轉(zhuǎn)化能力
經(jīng)過(guò)多年的教學(xué)實(shí)踐，我校構(gòu)建橋梁課程，架設(shè)了從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課到臨床專(zhuān)業(yè)課的橋梁，從臨床技能升華為綜合能力的橋梁，從臨床醫(yī)學(xué)生成為職業(yè)醫(yī)師的橋梁，形成了具有特色的教學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)方法。①?gòu)幕A(chǔ)到臨床的過(guò)渡課程整合。根據(jù)“加強(qiáng)基礎(chǔ)，培養(yǎng)能力，注重素質(zhì)和發(fā)展個(gè)性”的原則，將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合。②在實(shí)施過(guò)程中構(gòu)建橋梁課程并據(jù)其特點(diǎn)，以單項(xiàng)能力培養(yǎng)為基礎(chǔ)向綜合能力培養(yǎng)轉(zhuǎn)變，以培養(yǎng)臨床醫(yī)師應(yīng)具備的技能、人文關(guān)懷和團(tuán)隊(duì)精神為目標(biāo)，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力為根本，以改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式、教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容為重點(diǎn)，逐步形成了一系列相對(duì)完整并具有鮮明特色的橋梁課程教學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)方法。③按照課程設(shè)置要求，目前已開(kāi)設(shè)的實(shí)踐/實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目達(dá)60余項(xiàng)，涉及到的學(xué)科包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、麻醉學(xué)、影像學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、危重病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、眼科學(xué)、護(hù)理學(xué)等。涵蓋臨床基本技能和各專(zhuān)科技能實(shí)驗(yàn)室，構(gòu)建了從“理論指導(dǎo)—模擬教學(xué)—動(dòng)物實(shí)訓(xùn)—強(qiáng)化模擬—臨床體驗(yàn)”一體化實(shí)踐教學(xué)橋梁課程體系。④創(chuàng)建了臨床實(shí)訓(xùn)中心(模擬醫(yī)院)，構(gòu)建技能訓(xùn)練模塊，開(kāi)展醫(yī)學(xué)模擬教育。臨床教學(xué)模擬醫(yī)院以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，提高臨床操作能力為目的，融入職業(yè)素質(zhì)訓(xùn)練，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生綜合能力培養(yǎng)，推廣醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)教育理念，最終使學(xué)生逐步完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課向臨床實(shí)踐、單向技能向綜合能力、模式化思維向集成創(chuàng)新思維、臨床醫(yī)學(xué)生向職業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)換［5］。
3、強(qiáng)化四項(xiàng)訓(xùn)練，提升學(xué)生綜合技能
在2011年第二屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽上，山西醫(yī)科大學(xué)榮獲一等獎(jiǎng)，也是一等獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)單位中兩個(gè)地方醫(yī)學(xué)院校之一;2012年，獲得華北賽區(qū)第一名;之后在2013年再獲殊榮，繼續(xù)斬獲全國(guó)一等獎(jiǎng)，成為目前三次參加、兩獲全國(guó)總決賽一等獎(jiǎng)的唯一地方院校。成績(jī)的獲得與學(xué)校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)勝任力能力培養(yǎng)的重視和體系的構(gòu)建不無(wú)關(guān)系。當(dāng)前，社會(huì)對(duì)健康衛(wèi)生服務(wù)需求日益提升，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)和中國(guó)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的推出，要求醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)越來(lái)越注重學(xué)生臨床思維能力、臨床操作能力、社會(huì)服務(wù)能力以及職業(yè)素質(zhì)的訓(xùn)練［6］。學(xué)校在職業(yè)勝任力培養(yǎng)中，將臨床技能訓(xùn)練、社區(qū)與基層實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)實(shí)習(xí)與社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生專(zhuān)業(yè)實(shí)踐與服務(wù)能力，使醫(yī)學(xué)生盡快適應(yīng)向職業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)換。以臨床技能訓(xùn)練為例，學(xué)校建設(shè)了功能齊全的綜合性臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，是目前國(guó)內(nèi)建設(shè)較早的設(shè)備全面、功能較為完善的醫(yī)學(xué)模擬中心，并已具有一定模擬醫(yī)院特點(diǎn)，入選國(guó)內(nèi)19家之一的臨床技能類(lèi)國(guó)家級(jí)示范實(shí)驗(yàn)室，為山西省執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試中心。學(xué)校臨床技能實(shí)訓(xùn)中心除承擔(dān)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)階段的臨床技能訓(xùn)練外，每年還定期組織兩期“標(biāo)準(zhǔn)化病人”和“心肺復(fù)蘇”等培訓(xùn)班。以臨床專(zhuān)業(yè)為主，從低年級(jí)學(xué)生開(kāi)始，同時(shí)吸納非臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，每年培訓(xùn)近500人次，可見(jiàn)臨床技能大賽的獲獎(jiǎng)得益于全面培訓(xùn)和層層遴選的基礎(chǔ)。
量化式三級(jí)目標(biāo)考核法結(jié)合自身教學(xué)優(yōu)勢(shì)，遵循“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”，汲取和總結(jié)國(guó)內(nèi)、國(guó)際先進(jìn)考核方法，在臨床教學(xué)的三個(gè)階段，即臨床基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段、畢業(yè)生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段和畢業(yè)階段，對(duì)考核目標(biāo)、指標(biāo)、模式進(jìn)行了優(yōu)化設(shè)計(jì)與重新構(gòu)建，以目標(biāo)明確、指標(biāo)量化為特點(diǎn)，將客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE）、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP） 、模擬病人、實(shí)際病人等模式進(jìn)行綜合應(yīng)用的一種新方法，通過(guò)在臨床實(shí)踐教學(xué)考核中的應(yīng)用與研究，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2000～2002級(jí)醫(yī)本臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生。
1.2 方法 設(shè)對(duì)照組（2000、2001級(jí)醫(yī)學(xué)生98人）與實(shí)驗(yàn)組（2002級(jí)醫(yī)學(xué)生45人），然后對(duì)其實(shí)踐考核成績(jī)、就業(yè)、考研、問(wèn)卷調(diào)查作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察量化式三級(jí)目標(biāo)考核法對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)和實(shí)踐能力的影響。
1.3 過(guò)程 在各階段考核前，需對(duì)考官和學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，充分掌握各階段考試要求。
1.3.1 量化式一級(jí)目標(biāo)考核 ①考核階段：臨床基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段。②考核目標(biāo)：熟悉診療過(guò)程；鍛煉交流溝通技巧；掌握檢體方法、步驟和重要性。③考核類(lèi)別：檢體實(shí)踐。④考核形式：模擬病人考核。⑤考核內(nèi)容：體格檢查。
1.3.2 量化式二級(jí)目標(biāo)考核 ①考核階段：畢業(yè)生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段。②考核目標(biāo)：具備良好的醫(yī)德和學(xué)習(xí)態(tài)度；熟練掌握診療過(guò)程，具備基本臨床診斷思維和解決實(shí)際問(wèn)題能力；熟練掌握溝通交流技巧；熟練掌握問(wèn)診、查體技巧；熟練完成病歷書(shū)寫(xiě)、答辯及相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)；熟練完成醫(yī)囑、處方以及輔助檢查項(xiàng)目、技能操作；能夠作出正確診斷及鑒別診斷；較好掌握疾病相關(guān)理論知識(shí)；建立診療意識(shí)，能夠?yàn)椴∪俗鞒龌踞t(yī)療預(yù)算；具備科研創(chuàng)新意識(shí)和自主學(xué)習(xí)能力。③考核類(lèi)別：出科考核。④考核形式：實(shí)際病人考核。⑤考核內(nèi)容（單科工作能力測(cè)試）：平時(shí)表現(xiàn)、病史采集、體格檢查、醫(yī)囑、處方、病歷書(shū)寫(xiě)、病歷答辯、輔助檢查、技能操作、理論知識(shí)、診療預(yù)算。
1.3.3 量化式三級(jí)目標(biāo)考核 ①考核階段：畢業(yè)階段。②考核目標(biāo)：具備高尚的醫(yī)德、敬業(yè)精神，較強(qiáng)的臨床診斷思維和交流溝通能力；具備較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能，能夠熟練獨(dú)立完成新病人的入院處理、病歷書(shū)寫(xiě)、輔助檢查和技能操作、診斷、治療；具備群體健康預(yù)防和指導(dǎo)，以及醫(yī)療/效益成本的預(yù)算；具備較強(qiáng)的信息管理、批判性思維、研究意識(shí)和發(fā)展?jié)摿?。③考核?lèi)別：畢業(yè)考核。④考核形式：客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE）[4～7]與標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）[5，6]結(jié)合模式。⑤考核內(nèi)容（臨床綜合能力測(cè)試）：病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析（口試）、輔助檢查（筆試）、技能操作。
2 結(jié)果
2.1 兩組醫(yī)學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力考核結(jié)果統(tǒng)計(jì)與分析
總成績(jī)均為100分，其中≥90分為優(yōu)秀，＜90分≥80分為良好，＜80分≥60分為及格，＜60分為不及格。2000～2002級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力考核結(jié)果見(jiàn)表1。
結(jié)果分析：對(duì)三組的成績(jī)進(jìn)行H檢驗(yàn)，Hc=表1 2000～2002級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)表45.905，P
2.2 兩組醫(yī)學(xué)生就業(yè)、考研結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析
2000～2002級(jí)醫(yī)學(xué)生就業(yè)、考研情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。表2 2000～2002級(jí)醫(yī)學(xué)生就業(yè)、考研情況統(tǒng)計(jì)表結(jié)果分析：三組資料經(jīng)fisher確切概率法檢驗(yàn)，P
2.3 問(wèn)卷調(diào)查反饋結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析
通過(guò)對(duì)25名臨床帶教教師的問(wèn)卷調(diào)查，完全認(rèn)同率在80%以上，完全否認(rèn)率為0%，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查，完全認(rèn)同率在75%以上，完全否認(rèn)率為0%，均認(rèn)為該方法是培養(yǎng)和建立醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)和能力的一條新途徑。
2.4 結(jié)論
量化式三級(jí)目標(biāo)考核法從多角度、多方位進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)和整體構(gòu)建，形成了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系，從而探索了一條科學(xué)培養(yǎng)、建立和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)和實(shí)踐能力，有效提高臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量和水平的新途徑。
3 討論
檢體實(shí)踐考核是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段的首次臨床基本技能測(cè)試，處于理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的初期，量化式三級(jí)目標(biāo)考核法采取了模擬病人考核方法，量化考核指標(biāo)，側(cè)重體格檢查規(guī)范性和技巧性，避免了以往欠缺整體觀念、生搬硬套教材的弱點(diǎn)，為較好培養(yǎng)和建立學(xué)生的臨床思維和實(shí)際動(dòng)手能力起到了積極的促進(jìn)作用。
出科考核是醫(yī)學(xué)生臨床思維形成、實(shí)踐能力培養(yǎng)和建立的關(guān)鍵時(shí)期，也是臨床實(shí)踐教學(xué)考核改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。該階段量化式三級(jí)目標(biāo)考核法設(shè)置的單科考點(diǎn)最為豐富，內(nèi)容涵蓋量最大，采用了實(shí)際病人考核，既真實(shí)反映了學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中的狀態(tài)和效果，也很好提高了醫(yī)學(xué)生的臨床思辨能力、實(shí)踐動(dòng)手能力和與病人溝通能力，較好促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)化。
畢業(yè)實(shí)踐考核是對(duì)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床綜合思辨能力的考核，也是對(duì)醫(yī)學(xué)教育成功與否驗(yàn)證的重要指標(biāo)。因此，量化式三級(jí)目標(biāo)考核法的目標(biāo)設(shè)定更加豐富和開(kāi)放，采用了國(guó)際推行的OSCE和SP相結(jié)合的方法，即避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，又充分發(fā)揮了考試的功能，達(dá)到了綜合測(cè)試臨床思辯能力和考核客觀性的雙重目的，為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生把住了最后一關(guān)。
量化式三級(jí)目標(biāo)考核法較好改變了以往考核的標(biāo)準(zhǔn)偏低、形式簡(jiǎn)單、內(nèi)容缺乏廣度和深度的弱點(diǎn)，使臨床實(shí)踐教學(xué)考核形成了新標(biāo)準(zhǔn)和體系，具有了更科學(xué)性、可操作性和前瞻性，是培養(yǎng)和建立醫(yī)學(xué)生臨床思維、實(shí)際動(dòng)手能力、科研創(chuàng)新意識(shí)和自主學(xué)習(xí)能力的新途徑
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