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時間：2022-05-06 19:47:56
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臨床教學是醫(yī)學生獲取基礎醫(yī)學知識的重要途徑,而思維能力與創(chuàng)新意識薄弱是當前大多數醫(yī)學生存在的普遍問題。采取何種教學方法才能加強醫(yī)學生在臨床見習中思維能力與創(chuàng)新意識成為臨床教學中關注的話題。啟發(fā)式教學是眾多醫(yī)學教育方法中具有代表性的一種,其有助于學生創(chuàng)新意識的培養(yǎng)已在較多知名醫(yī)學院校的臨床教學中被證實[1]?；诖?筆者以學校2013屆臨床醫(yī)學生為研究對象,對其實施啟發(fā)式教學法,取得較好效果,現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年1月-2013年12月于我院實習的120名五年制本科醫(yī)學生為研究對象,對其實施啟發(fā)式教學。其中63例男性,57例女性,年齡22～24歲,平均年齡(22.7±0.3)歲。2012屆未采用啟發(fā)式教學法的90名醫(yī)學生中有48名男性,42名女性,年齡22～25歲,平均年齡(22.8±0.5)歲。兩屆醫(yī)學生性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1課前準備
挑選帶教經驗豐富的臨床醫(yī)師作為帶教老師。教學老師根據教學大綱具體要求,結合醫(yī)學生需掌握的知識與臨床工作特點,撰寫教案,教案內容既要突出教學的重點又要考慮到醫(yī)學生理論知識掌握水平。根據教學內容擬定相關問題,并將其提前給醫(yī)學生,讓醫(yī)學生帶著問題復習課本知識,做好入科實習準備,這樣可以在有限的時間內獲取更多的知識。
1.2.2教學過程
啟發(fā)式教學法包含提問、實踐、討論、總結4個階段。提問:讓醫(yī)學生通過預習教案、查找相關資料自主解決問題,同學之間也可互相提問,對存在疑問的地方可在課堂上提出,大家共同討論。在討論過程中,帶教老師可適當給予指導,并鼓勵學生大膽提問,積極發(fā)言。實踐:實踐是將理論知識應用于臨床的過程。實踐中,醫(yī)學生應帶著預習中的問題去學習,并通過實踐去尋找答案,如有新的問題可將其帶入到下一步討論[2]。討論:討論不僅僅只是為了解決帶教老師所提出的問題,同時還應把實踐中不理解的地方帶入課堂上與大家一起討論。討論過程中,醫(yī)學生充當“主角”,而帶教老師起著指導作用,同時調動學生的積極性,鼓勵其踴躍發(fā)言,將自己的觀點勇敢地表達出來,這樣才能使課堂討論順利地開展并發(fā)揮作用?？偨Y:最后由帶教老師做出總結性的發(fā)言,發(fā)言內容應該將教學大綱作為中心,將醫(yī)學生討論所得結果作為基礎,對其中存在的問題給予點評與糾正,對重點、難點給予精細講解,還可通過多媒體等設備幫助大家理解。對于無標準答案的問題,可讓醫(yī)學生課后查閱相關資料進行了解,同時帶教老師也應做好下次講解的準備工作。
1.2.3教學效果判定方法
對所有醫(yī)學生出科時進行考試,考試內容由各帶教老師共同擬定,包括理論與實踐考試,難度與2012屆實習醫(yī)學生出科考試大致相同。以無記名的調查方式了解醫(yī)學生對啟發(fā)式教學的滿意度,還可讓學生提出對教學設計的修改意見,有助于教學方法的改進。
1.3統(tǒng)計學處理
利用SPSS19.0軟件,所有數據輸入SPSS系統(tǒng)。正態(tài)分布的計量資料用(x±s)表示;計量資料釆用t檢驗。偏態(tài)分布的數據表示為中位數,組間比較運用獨立樣本非參數檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩屆醫(yī)學生出科考試成績比較2013屆醫(yī)學生出科考試成績明顯高于2012屆醫(yī)學生,差異具有統(tǒng)計學意義,見表1.2.2教學滿意度發(fā)放出120份問卷調查表,共收回114份。其中102名醫(yī)學生對啟發(fā)式教學法表示滿意,12名表示基本滿意。
3結論
啟發(fā)式教學在臨床醫(yī)學課堂中是以醫(yī)學生為中心,病例為基礎而開展的討論式教學。讓醫(yī)學生根據自己所學知識,并通過查詢相關資料,自主解決問題,這不但增強了醫(yī)學生獨立思考與自學能力,同時也將基礎理論知識充分的與實踐相結合,讓課堂知識具體化,更易于醫(yī)學生的理解[3]。在本次研究中,收回的114份問卷調查中,有102名醫(yī)學生對啟發(fā)式教學法表示滿意,12名表示基本滿意,可見幾乎所有的學生均認為啟發(fā)式教學法的講授形式更好,將其應用于臨床醫(yī)學課堂中,可有效提高自身的臨床綜合能力,為今后進入臨床奠定了良好的基礎。與傳統(tǒng)教學方法相比,啟發(fā)式教學法注重帶教老師調動醫(yī)學生學習的主動性、積極性,并給予醫(yī)學生適當引導,使其能夠將所學的基礎知識融會貫通于實踐中,通過獨立的思考解決問題,有助于提高醫(yī)學生的思維能力。啟發(fā)式教學法與現代醫(yī)學教育理念更相符,將其應用于臨床醫(yī)學課堂中,提高了醫(yī)學生的實踐能力。在本次研究中,2013屆醫(yī)學生出科考試成績?yōu)?92.6±4.0)分,明顯高于2012屆醫(yī)學生的(84.6±3.2)分,差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05),這與黃青松等[4]研究報道一致。綜上所述,將啟發(fā)式教學法應用于臨床醫(yī)學課堂中,可調動醫(yī)學生學習的積極性,提高其思維能力,有助于教學質量的提高。
參考文獻
[1]朱捷,鄒明珠,陳起航等.啟發(fā)式教學在臨床醫(yī)學專業(yè)本科生醫(yī)學影像學實習教學中的應用研究[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2015,14(6):611-614.
[2]張國斌.藥理學中啟發(fā)式教學法的探討[J].基礎醫(yī)學教育,2012,14(2):94-96.
醫(yī)學生臨床思維是指臨床醫(yī)學生在臨床實習過程中,通過采集病例相關信息,結合自己所學的基礎理論知識,全面分析病例的臨床資料,進行邏輯推理,是包括分析、比較、邏輯等思維能力的綜合[1]。本次研究以于我院實習的醫(yī)學生和醫(yī)院的帶教老師為研究對象,對其實施問卷調查,以分析臨床醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)中存在的問題,為培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力提供指導,現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
學生組均為五年制本科醫(yī)學生,其中87名男性,73名女性,年齡22~24,平均年齡(22.8±0.4)歲。教師組其中有6名教授,8名副教授,16名講師及教師以下。
1.2研究方法
通過問卷調查了解醫(yī)學生臨床思維能力存在的不足,問卷內容包括:基礎知識掌握情況、問診、診斷與擬定治療法案能力。教師組同樣采用問卷調查的方法了解帶教老師在培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力中存在的不足,以及目前臨床教學存在的問題。
2結果
2.1醫(yī)學生臨床思維能力存在的問題
收回的156份問卷中有113名醫(yī)學生在入科實習前會提前預習課本相關知識,但多數學生并不能真正理解所學知識,這是導致臨床思維能力缺乏的主要原因。分析病例時,124名不正確,究其原因主要有病史詢問不詳細,體征觀察不仔細,過度依賴輔助檢查,綜合分析能力差,忽視重要體征,看到某種癥狀不經思考即判定為某種疾病。從而總結出醫(yī)學生臨床思維能力存在思維被動性、片面性、表面性、依賴性等問題。
2.2帶教老師對臨床教學提出的問題
教師組共收回30份問卷,臨床帶教老師提出目前臨床教學存在的問題包括:理論與實踐脫節(jié)、臨床帶教老師缺乏、考試形式單一、教學內容過多、教學方式單一、臨床工作量大,備課時間少。
3討論
從研究結果可以看出,導致臨床醫(yī)學生臨床思維能力薄弱的原因包括醫(yī)學生自身與帶教老師兩方面。筆者認為,應該從以下幾方面著手,以提高臨床醫(yī)學生的臨床思維能力。
(1)掌握好理論基礎知識扎實的理論基礎知識,良好的知識結構是培養(yǎng)臨床思維的基礎。這就要求醫(yī)學生在入科實習前,做好相關知識的預習。而帶教老師在教學過程中,應將教學內容與課本知識相融合,使知識結構系統(tǒng)化。讓醫(yī)學生與病人多接觸,培養(yǎng)醫(yī)學生獨立收集病例資料的能力[2]。
(2)通過提問,以激發(fā)醫(yī)學生學習的積極性在臨床教學中,應用以問題為基礎的教學法已在較多的醫(yī)學院校中開展,且取得了較好的效果,有助于提高醫(yī)學生的思維能力。以問題為基礎的教學法具有以下優(yōu)點:①讓醫(yī)學生帶著問題翻看書本、查閱相關資料,這使得學習具有目的性。②在討論過程中,以醫(yī)學生作為主體,而帶教老師在一旁提供合理的指導,有助于激發(fā)醫(yī)學生學習的積極性。有學者[3]提出,與傳統(tǒng)教學法相比,以問題為基礎的教學法可有效提高醫(yī)學生的臨床思維能力。
(3)注重醫(yī)學生思維能力的培養(yǎng)與提高可通過以下方法提高醫(yī)學生的思維能力:①做好教學查房工作。帶教老師在查房過程中,不能僅僅只是檢查患者、做出醫(yī)囑,應針對具體的病例,通過向醫(yī)學生講解主訴、病史,并結合相關檢查結果作出綜合分析,提出診斷與治療方案。②鼓勵醫(yī)學生參與到病例的討論中,在病例討論過程中,帶教老師應積極調動醫(yī)學生討論的積極性,做好引導工作,讓醫(yī)學生運用所學的理論基礎知識分析、解決遇到的臨床問題,還可在討論結束后,查閱相關資料拓展知識面,這有助于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力,訓練語言表達能力與分析、解決問題的能力。③擬定考核試卷,評價醫(yī)學生的實踐能力,由各帶教老師擬定考核試卷,在醫(yī)學生出科時,通過考試評價其學習成果,包括基礎知識、病例分析、病歷書寫、臨床技能等。
(4)培養(yǎng)高素質的帶教老師帶教老師自身能力在臨床醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)中占據著舉足輕重的地位,因此,帶教老師素質的提升對醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)具有重要意義[4]。帶教老師應自主學習新的教育觀念,培養(yǎng)自身的責任感與創(chuàng)造意識,這樣才能在臨床教學中,對醫(yī)學生進行分析、比較、邏輯、概括、綜合等多種臨床思維的培養(yǎng),幫助他們逐漸培養(yǎng)正確的臨床思維。綜上所述,正確的臨床思維是每一名高素質醫(yī)學人才必備的,而在臨床教學的各個環(huán)節(jié)中均應該注重對醫(yī)學生進行臨床思維能力的培養(yǎng),訓練他們分析、解決問題的能力,為今后進入臨床奠定基礎。
參考文獻
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骨科學具有非常強的專業(yè)屬性，且理論內容繁雜、抽象，不易于理解，往往是學生學習的重難點。臨床醫(yī)學(5+3一體化)專業(yè)學生在骨科實習的時間通常只有1~2個月。實習生在短短的實習期內，不可能遇到所有種類的骨科常見疾病，所以運用多種教學手段鞏固學生的基本理論知識就顯得尤為重要。多媒體教學由于具有很強的直觀性和交互性，已經成為目前使用最為廣泛的輔助教學方法。傳統(tǒng)的多媒體教學，例如播放PPT 課件和教學視頻等能使教學內容更加生動、易于理解。隨著科技的發(fā)展，新的多媒體教學手段不斷出現，如PACS 系統(tǒng)(影像歸檔和通信系統(tǒng))等。PACS系統(tǒng)是一種可以對醫(yī)學影像資料進行數字化采集、儲存、管理、傳輸和重現的系統(tǒng)。將PACS系統(tǒng)運用于骨科臨床實習帶教中，可以提高學生骨科疾病的影像學診斷水平，提高骨科實習質量。也有學者試圖將智能手機引入骨科教學中，通過開發(fā)骨科教學相關APP，激發(fā)學生對骨科理論知識學習的熱情。此外，還有學者認為互聯(lián)網和計算機三維動畫技術會逐漸成為骨科臨床實習帶教中不可或缺的教學手段。
2 合理安排教學內容，加強學生基本技能的培養(yǎng)
臨床實習是連接醫(yī)學理論知識和臨床實踐能力的重要橋梁，是醫(yī)學生走向臨床崗位最重要的一步。因此，臨床實習教學應作為理論教學的重要補充。臨床醫(yī)學(5+3一體化)專業(yè)學生本科階段實習結束就會進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，要直接面對患者，承擔一定的醫(yī)療責任，所以本科實習階段加強對其基本技能的培養(yǎng)就顯得尤為重要。骨科查體?？菩詷O強且較復雜，很少有院校專門開設骨科基本技能訓練相關課程，這導致實習生骨科查體基本功相對較差。因此，合理安排教學內容是學生熟練掌握骨科相關臨床技能的重要前提。教學內容應緊扣人才培養(yǎng)方案，側重多發(fā)病、常見病，強化骨科物理檢查視、觸、動、量等基本技能的訓練。
3 選擇恰當的教學病例，培養(yǎng)學生臨床思維
臨床思維是醫(yī)生對疾病的認識過程，是對疾病診斷和治療的基礎，也是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關鍵因素。臨床醫(yī)學(5+3一體化)專業(yè)是培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師的教育模式，因此加強對臨床醫(yī)學(5+3一體化)專業(yè)學生臨床思維能力的培養(yǎng)也是本科實習教學的重要任務之一。由于目前醫(yī)學院校擴招、醫(yī)療環(huán)境惡化、疾病復雜化等因素使得典型教學病例資源越來越短缺，加之患者維權意識越來越強，導致很多患者不愿配合甚至拒絕實習生操作。因此，在選擇病例時，不僅要選擇與教學內容相符的典型病例，也要考慮患者的依從性。與此同時，臨床帶教教師還應重視對骨科相關慢性病病例的積累，保持與某些典型疾病如骨質疏松、頸椎病等患者的聯(lián)系，必要時可將他們發(fā)展成為教學病例。
4 營造和諧的醫(yī)療氛圍，培養(yǎng)學生的人文關懷精神
臨床實習教學是整個醫(yī)學教育的重要組成部分，是完成教學計劃規(guī)定的培養(yǎng)目標的最后階段，是幫助醫(yī)學生把課堂上學到的醫(yī)學理論知識過渡到臨床實踐的教學形式，而教學查房是臨床實習重要的一環(huán)[1]。教學查房在醫(yī)學生生產實習教學中是學生強化臨床思維訓練，獲取知識的重要途徑，也是提高臨床教學質量的重要途徑?？梢哉f，重視教學查房，是保障臨床教學質量的關鍵環(huán)節(jié)之一。
1 提高對教學查房的認識
1.1明確教學查房的概念 重視教學查房，首先要明確什么是教學查房。教學查房是一種以病例為基礎，以問題為引導，以實習醫(yī)師為主體，以帶教醫(yī)師為主導的討論式學習方法[2]。教學查房的目的是教學，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維，鍛煉醫(yī)學生的臨床技能，使醫(yī)學生的理論知識和臨床實際能夠有機的結合。
1.2 認識教學查房和醫(yī)療查房的區(qū)別 教學查房與醫(yī)療查房不同，后者是針對患者，目的是解決其診斷與治療問題，而前者是針對醫(yī)學生，目的是解決課堂理論知識與實踐相結合的問題[3]。在實際工作中，在一些醫(yī)學院存在重視醫(yī)療查房、輕視教學查房的現象，這導致醫(yī)學生從中獲益不多，在一定程度上影響了教學質量。
2 重視解決教學查房的關鍵問題
由于目前醫(yī)患關系緊張、醫(yī)院工作強度增大等原因，導致部分帶教教師教學意識相對薄弱、教學積極性較低，這是目前教學查房水平不高，教學效果較差的關鍵性原因。所以，提高臨床教師的教學意識、加強臨床教學過程管理，從根本上提高臨床教師的教學積極性才能真正提高教學查房的質量。
3 規(guī)范教學查房的具體實施方法。
3.1病例選擇 查房教師應根據實綱的要求和科室教學計劃的安排，選定典型病例 [4]。同時，所選患者應能夠配合整個查房過程，尤其是能夠配合實習醫(yī)生進行詢問病史、體格檢查以及必要的技能操作過程，以利于教學查房的順利進行
3. 2教師備課 教學準備階段是否充分直接關系到教學查房的效果[5]。查房教師應為主治醫(yī)師以上職稱，并做好充分準備，提前書寫完成教學查房教案，以教學大綱為標準，按照大綱要求層次分明、重點突出，并輔以目前學科新進展、新技術。同時應進行集體備課，查房教師與教研室主任及其他教師進行討論，完成查房的各項準備。
3. 3實習醫(yī)生準備 教學查房應至少提前1w通知實習醫(yī)生。實習醫(yī)生應提前熟悉患者病情，復習與查房有關的理論知識和臨床技能操作，并查閱相關文獻資料，做好查房的全面準備。
3. 4具體實施步驟
3.4.1查房教師主持查房過程 教學查房開始之前，教師應再次向學生說明，此次教學查房的具體內容和步驟，明確實習醫(yī)生所應做的內容和操作，同時強調醫(yī)患溝通、醫(yī)學倫理等方面的內容，避免因為教學查房帶來不必要的醫(yī)療糾紛等情況。
3.4.2實習醫(yī)生進行病例匯報 具體管床實習醫(yī)學生應首先進行病例匯報。匯報內容應包括①病史：包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等；②體格檢查：包括患者一般情況、生命體征、主要陽性體征，對鑒別診斷有重要意義的陰性體征等；③輔助檢查結果：包括有較強診斷意義的陽性檢查結果，重要的陰性檢查結果；④入院診斷；⑤診斷依據；⑥主要鑒別診斷；⑦入院后主要的治療措施；⑧患者病情變化情況；⑨目前患者的情況；⑩下一步治療計劃。
3.4.3床邊查房 床邊查房過程中應注意各級醫(yī)師的站位。查房教師應站在患者右側，管床實習醫(yī)生及其他實習醫(yī)生應依次站在患者左側。管床實習醫(yī)生根據患者的病情，如有必要應對病史進行補充詢問，并做重點的體格檢查，根據病情可以進行簡單的臨床操作，如傷口換藥等。查房教師應重點觀察實習醫(yī)學生在醫(yī)患溝通、體格檢查、技能操作等方面做的是否合理、規(guī)范。如情況允許，應及時給與糾正并進行正確示范或補充。
3.4.4實習醫(yī)生集中討論 床邊教學查房結束后應進行集中病例討論。由查房教師組織參加查房的所有實習醫(yī)生針對查房病例進行關于病史詢問、體格檢查、輔助檢查、診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療方案等一系列討論。討論過程中主要由實習醫(yī)生發(fā)言，必要時教師給予糾正和補充。
3.4.5查房教師總結 實習醫(yī)生討論結束后，查房教師應對整個查房過程進行總結。查房教師可以進行對查房過程相關內容的補充、疾病及學科前沿的介紹以及必要的提問，加強師生交流。并強調教學大綱要求的重點內容，使實習醫(yī)生加深對理論知識的理解和記憶，做到理論聯(lián)系實際。
3.5教學查房的頻次 對于有條件的大型綜合附屬或者教學醫(yī)院，應每周進行一次規(guī)范性教學查房，至少保證每2w進行一次教學查房，以保障臨床實習的教學質量。
4 討論
臨床實習是醫(yī)學實踐教育中重要的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生實現角色轉換的重要階段。而教學查房是培養(yǎng)實習醫(yī)師臨床思維能力、自學能力、臨床操作能力和醫(yī)患溝通能力的有效途徑[6]。同時，規(guī)范的教學查房還能促進實習醫(yī)生理論知識的掌握和鞏固，是臨床實習的重要質量環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)實習醫(yī)生將理論知識和臨床緊密結合起來的重要教學手段，能夠從多方面訓練和培養(yǎng)學生臨床能力，可以說，做好教學查房，是提高臨床教學質量的重要保障。然而，由于目前醫(yī)患關系和醫(yī)療工作壓力等多方面原因，真正能夠做到高質量、規(guī)范教學查房的臨床醫(yī)學院不多。為了更好地提高教學查房質量，臨床醫(yī)學院應根據實際情況進一步合理規(guī)劃醫(yī)療與教學，并通過培訓不斷提高臨床教師的教學意識和教學水平，除此之外，教學管理部門還應增強對教學查房重要性和必要性的認識，并采取必要的措施，進一步加強教學監(jiān)管，配合臨床教師對教學查房中存在的各方面的問題進行不斷總結、提高。只有通過教學管理人員、臨床老師、實習醫(yī)生的共同努力，才能從本質上提高教學查房的內涵質量， 從而達到提高臨床教學質量的目的。
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1.醫(yī)學倫理以及相關的法律，對醫(yī)學生在骨科臨床實習中的不利影響
隨著我國經濟的快速發(fā)展，人們的生活水平不斷的提高，人們的法律意識也逐漸的增強，對自身的權利的維護意識也越來越高。此外，一些有關醫(yī)學的法律如《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》以及《中華共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等的頒布，其中規(guī)定的臨床醫(yī)師參與實習的執(zhí)照、資格、權利和義務、以及應承擔的法律責任等都有了相當全面的規(guī)定。臨床醫(yī)學是一個風險很高的職業(yè)，尤其是在骨科臨床實習中，臨床實習的醫(yī)學生在道德倫理以及相關的法律法規(guī)上面的了解相對較少，還有的一些醫(yī)院為了防止醫(yī)學事故的發(fā)生，通常在進行常規(guī)檢查的時候，是不讓實習醫(yī)學生進行實踐操作的，這就造成了實習醫(yī)學生本來的醫(yī)學經驗就少，再沒有實習實踐的機會，對其自身的醫(yī)學閱歷的累計是相當不利的。
2.考研再就業(yè)的思想，對醫(yī)學生在骨科臨床實習中的不利影響
隨著我國經濟的不斷發(fā)展，市場競爭也越來越激烈。導致許多的醫(yī)學生產生了嚴重的就業(yè)心理壓力，致使越來越多的醫(yī)學生有了考研的思想，想通過進一步的深造，獲得更高的學歷，來緩解自己的就業(yè)壓力。醫(yī)學生在臨床實習的時候，他們會將大量的時間與精力都放在對醫(yī)學理論的學習上面，如參加各種醫(yī)學輔導班，致使了臨床實習被其放在了次要的位置。當考研結束后，考研成績好的，他們會將大量的精力放在更好的面試機會上面，沒有時間進行臨床實習；考研成績不好的，一方面可能會再次考研，有的還會產生換專業(yè)的想法，從而轉戰(zhàn)與各種人才市場，忙著找其他的工作，對醫(yī)學臨床實習置之不理。上述的兩種情況，醫(yī)學生在臨床實習的時候，參加具體操作的時間有限，長期下去，將嚴重的影響到專業(yè)醫(yī)學人才的培養(yǎng)，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展也是不利的。
3.師資隊伍不健全，對醫(yī)學生在骨科臨床實習中的不利影響
在我國許多的教學醫(yī)院中，人事管理與激勵機制的影響，導致臨床教師在對臨床醫(yī)學生進行教育的時候，只重視臨床，對教學的方法沒有足夠的重視，這樣就導致了臨床導師自身就存在著一定的缺陷，甚至還有的臨床導師缺乏敬業(yè)精神，只是為了教學而教學，在幫助學生實習的過程中，只知道忙自己的事情，或者讓學生幫其跑業(yè)務等私人事務，對學生的教學實踐帶來很大的影響。臨床導師的不敬業(yè)教學，很可能導致臨床醫(yī)學生的實習積極性受阻，達不到國家的教學標準。
4.科室設置體制，對醫(yī)學生在骨科臨床實習中的不利影響
骨科是一個專業(yè)性相當強的科室，其中包含的醫(yī)學內容是相當廣泛的。但是由于現在許多醫(yī)院的科室設置體制的限制，導致許多的臨床實習生，在進行臨床實習的時候，只局限于某個固定的臨床實習單位，或者由單一的臨床導師進行帶教。這樣就導致了許多的實習醫(yī)學生在實習的過程中，只掌握了某個亞專業(yè)范圍的骨科疾病，嚴重地影響了實習生在實習期間對骨科整體系統(tǒng)知識的全面了解。
二、醫(yī)學生在骨科臨床實習中不利因素的對策
1.健全制度管理
針對學生中普遍存在的問題，根據院校的相關規(guī)定，制定相應的管理制度，促使學生們養(yǎng)成有章可循、有章必循的良好習慣。制定全面的考核制度，現在的臨床實習生中，普遍存在實習質量差的問題。因此，在對醫(yī)學生的臨床技能如實踐操作技術、臨床思維、分析問題、解決問題的能力等方面進行考核的時候，應該制定嚴格的標準，將醫(yī)學生臨床實踐和理論同時加強，保證臨床實習的質量。
2.為臨床實習醫(yī)學生提供更多的實踐機會
在臨床實習中，盡可能多地為實行生們提供多的實踐機會，促使實習生們在實踐操作的過程中養(yǎng)成良好的習慣，同時熟練技能的操作。在實踐的過程中，醫(yī)學導師還應該教學實習生們養(yǎng)成記錄臨床癥狀、病人體征、疾病病因、病史、臨床表現等的習慣，以此來增強學生們的記憶；指導學生們對診斷結果、實驗室檢查數據進行分析；指導學生們的手術前的準備、手術中的操作以及手術后的養(yǎng)護等；讓學生們在實際操作過程中，掌握換藥、清理傷口、縫合傷口等的技能?？偠灾?，在實習期間，應該盡可能多的為學生們提供動手操作的機會，以此來培養(yǎng)其自主分析問題、解決問題的能力。
3.健全教育體制
在許多的醫(yī)學院校中，通常都有重實踐，輕教育的觀念。所以，在對醫(yī)學生進行實踐操作教育的同時，還應該加強對其理論知識以及醫(yī)學理念的教學。針對這些問題一般采用三種方法應對，其一，是在教學的過程匯總，應該幫助學生樹立正確的人生觀、價值，明確其實習的目標；其二，是通過在醫(yī)院有影響力的專家教授為學生們上課，通過講述其自身的醫(yī)學實踐經驗，對學生們進行指導，以此來激發(fā)學生們學習的積極性，幫助學生們確定自己的職業(yè)方向；其三，是在對學生們進行理論教學的過程中，還應該幫助學生們了解相關的法律法規(guī)，當發(fā)生醫(yī)學事故的時候，學會用法律的武器保護自己。
4.創(chuàng)新教學方法
在對醫(yī)學生進行臨床實習的教學過程中，應該采取多種多樣的教學方法，如網絡教學、多媒體教學等，這樣能夠加深學生們對醫(yī)學知識的理解
5.改善臨床實踐的教學條件
只有在實踐中，才能加深學生們對醫(yī)學知識的了解。通過投入專項資金，改善院校的臨床實習條件，增加教學設備，如建立臨床技能培訓室，通過導師在訓練室中進行臨床技能模擬操作，通過對中仿真教學道具以及標注患者進行模擬問診等，改善臨床實踐教學的環(huán)境，保證臨床實踐教學活動順利的展開。
三、總結
總而言之，骨科臨床實習教學在對醫(yī)學生的培養(yǎng)中具有相當重要的地位，只有不斷地為學生們提供實習機會，在實踐中幫助學生們全面的了解骨科臨床知識，同時培養(yǎng)學生們的醫(yī)德，從而取得良好的臨床實習教學效果。
臨床見習是醫(yī)學生在完成理論課程學習后銜接基礎理論與臨床實習的橋梁，對培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力、醫(yī)患交流能力、臨床技能、臨床意識等具有重要的作用［1］。
神經內科臨床見習在神經內科教學中起著承前啟后的作用，是臨床醫(yī)學專業(yè)本科生向醫(yī)生角色轉變的必經歷程。我圍繞臨床見習教學課程體系的構建和教學模式的改革，結合近幾年神經內科臨床見習教學實踐，談談自己的思考和體會。臨床見習教學是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是綜合培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐技能與創(chuàng)新能力的一個重要階段。
傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心，在查房時帶教老師針對患者進行講解，一般多無精心準備，講解不系統(tǒng)；學生一味接受，不懂得融會貫通，傳統(tǒng)的填鴨式教學模式使其學習熱情削弱。
1.理論聯(lián)系實際，注重培養(yǎng)臨床思維能力學生經過課堂學習，可能對神經病學理論知識了解清晰，但面對具體病人時，由于缺乏臨床經驗，不能全面系統(tǒng)地收集病史材料，遇到病情復雜的病人更無所適從。
因此，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力應當注意引導學生實現從課堂思維方法向臨床思維方法的轉變，完成一個科學的臨床思維過程。
我主要采取以下方法：（1）注重教學查房。在教學中，以患者主訴作為臨床思維的切入點，教會他們如何分析，如何鑒別。
不能只停留在檢查患者和更改醫(yī)囑的層面上，而應針對具體病人，從主訴、現病史講起，結合?？茩z查結果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見；（2）積極參與病例討論。
鼓勵學生參與病例討論，引導學生運用神經病學理論知識解釋并解決臨床問題，這樣有助于訓練學生的臨床思維能力、表達能力和綜合分析能力［3］。
2.改革教學模式，更新教學手段臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，脫離醫(yī)院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預防的知識和技能。神經內科臨床見習與其他課程相比，最大特點是直觀性與復雜性并存。
現代臨床實踐教學需要運用多樣的教學形式和手段來豐富教學內容，活躍課堂氣氛，調動學生學習的積極性。
先復習該堂臨床見習課中要求的理論知識，帶著理論知識觀察相關疾病的臨床表現，做到有的放矢。圍繞常見病的典型病例，從問診開始，由教師指導書寫病例，組織討論，啟發(fā)學生進行診斷和鑒別診斷，提出教學意見［2］。
在實習教學中采用以提問題為主的教學方法，提高學生分析問題及解決問題的能力，既調動了學生學習的積極性，又增強了對疾病的感性認識，在感性認識中加強了對該疾病相關知識的理解和記憶。
還要充分利用現有的直觀教具、電化教學和模擬臨床實踐教學手段，增強教學效果，培養(yǎng)和發(fā)展了自我學習的意識及能力，使學生的知識橫向、縱向地聯(lián)系起來［4］。
3.突出臨床基本功訓練
3.1神經系統(tǒng)查體。
神經系統(tǒng)查體是神經內科臨床見習的較重要內容之一，內容較為復雜繁多。實習生需要嚴格訓練，使醫(yī)學生熟練掌握臨床各項基本技能。神經系統(tǒng)疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規(guī)范正確的神經系統(tǒng)查體，這有時甚至能直接幫助醫(yī)生確定診斷。教師手把手糾正錯誤，使實習生完全掌握后再獨立操作，使學生樹立信心，防止因過于緊張而造成操作失誤。
3.2增強病歷書寫能力。
病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，病例書寫過程是以往所學疾病理論知識的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個優(yōu)秀醫(yī)師的基本功，在對醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)中應加以重視。
醫(yī)學生在進行臨床實習前的實踐課只是臨床見習和實驗室模擬訓練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習生進入醫(yī)院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應的過程。臨床上就會表現出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀律松懈
醫(yī)學生進入醫(yī)院實習期間，缺少了學校老師學生的管理，加之有些同學自我控制能力差，則出現紀律松懈、懶散，學習不求上進。
2影響臨床實習的因素
近年來，隨著醫(yī)療體制的改革、高校擴招及就業(yè)壓力等因素影響，使醫(yī)學生臨床實習的教學效果欠佳。調查發(fā)現影響醫(yī)學生臨床實習的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓不足
醫(yī)學生實習前學校一般都組織實習動員和培訓，教學醫(yī)院也有崗前實習培訓，但培訓內容大多為醫(yī)院規(guī)章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統(tǒng)性培訓，更缺少轉入不同科室前該科室獨特診療常規(guī)及注意事項培訓。使實習生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應過程，難以很快進入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數量地逐年增加，醫(yī)學院校招生規(guī)模更是不斷擴大，進入臨床實習醫(yī)學生不斷增多，而相對穩(wěn)定的實習醫(yī)院承擔的臨床實習任務越來越重，醫(yī)院教學資源則難以滿足不斷增多的實習生學習需求，臨床老師帶教也難以對成群結隊實習生逐一指導。這樣，通過臨床實習也難以培養(yǎng)出技術精湛的臨床醫(yī)學人才。
2.3醫(yī)患關系影響
由于不斷增多地醫(yī)療糾紛報道，醫(yī)患關系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學生親自操作。調查顯示，1/3的實習生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學生只是偶爾操作。隨著相關醫(yī)療法規(guī)的頒布，患者維權意識日益提高，有些患者拒絕實習生對其檢查，甚至個別患者對醫(yī)生帶著成群的實習生查房也產生反感，使學生在臨床實習中顯得無所適從，嚴重影響了醫(yī)學生臨床實習的教學質量。
2.4升學、就業(yè)壓力
調查顯示，醫(yī)學生中25%的本科生放棄實習，全力準備考研；30％的?？粕e極準備升本考試。他們平時加緊學習英語及醫(yī)學理論知識，參加考研或升本輔導班。75％的實習生在春節(jié)前后就忙于查閱招聘信息、準備和投遞個人簡歷、參加就業(yè)招聘會，甚至有些學生因實習期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學生根本無法專心臨床實習。
3臨床實習中的教學管理
為了培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學人才，順利通過由醫(yī)學生到臨床醫(yī)生的轉變，保證臨床實習教學的質量，下面就臨床實習中的教學管理加以探討。
3.1加強崗前培訓
醫(yī)學院校在學生到醫(yī)院實習前進行實習動員和培訓，實習動員師生共同參與，調動學生實習興趣，了解實習的目的、意義及程序；培訓為實訓教師和臨床經驗豐富的帶教老師指導，帶教老師重點就臨床實習中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學習方法及相應法律法規(guī)進行培訓，實訓教師重點對臨床實習中的常用診療技能進行規(guī)范化指導、強化模擬訓練，提高學生到醫(yī)院的臨床動手能力。帶教醫(yī)院培訓應分階段進行，進入實習前醫(yī)院醫(yī)教科對實習生進行醫(yī)院管理、整個實習流程、轉崗程序、規(guī)章制度等大體培訓，讓學生盡快熟悉實習環(huán)境和流程，避免進入新的學習環(huán)境而茫然無措。轉崗實習前相應科室應對實習生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫(yī)患關系，影響學生實習。
3.2加強實習期間管理
建立實習雙重分級管理制，一是“學校-教務處實習科和系部輔導員-實-實習學生”分級管理，教務處實習科定期進行實踐技能考核，結合醫(yī)院醫(yī)教科選擇患者進行現場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學生開展病例討論；系部輔導員密切聯(lián)系實，對學生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫(yī)院-醫(yī)教科-帶教醫(yī)生和實-實習學生”分級管理，醫(yī)教科結合帶教醫(yī)生對實習中的病歷書寫、動手操作進行指導，組織醫(yī)生、學生共同開展病案討論；結合實和帶教醫(yī)生對學生的出勤等勞動紀律加以管理。由此可見，實在實習管理中起著重要作用，是學校、醫(yī)院與實習生之間的橋梁。應選用管理能力和溝通能力強的優(yōu)秀學生擔任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習管理。
3.3嚴格畢業(yè)考核
學生實習結束返校進行畢業(yè)考核，畢業(yè)考核應著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習效果的檢驗。我校畢業(yè)考核是模擬臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行?？荚嚥煌ㄟ^不予畢業(yè)。實踐證明，嚴格畢業(yè)考核，是促使學生重視臨床實習、加強技能訓練的有效途徑。
臨床實踐是每一位醫(yī)學專業(yè)學生所必須經歷的一個過程，是醫(yī)學生向醫(yī)生轉變的必經之路，同時也是醫(yī)學生將課堂上學習的理論知識轉化為實踐技能的一個過渡階段[1]。醫(yī)學專業(yè)學生的臨床實習是將醫(yī)學生轉變?yōu)榕R床合格醫(yī)生的關鍵環(huán)節(jié)，在臨床實踐過程中，醫(yī)學生的態(tài)度、知識、能力以及情感等諸多方面均得到了良好的訓練[2]。但是，隨著社會經濟的發(fā)展，醫(yī)學模式也發(fā)生了相應的變化，導致醫(yī)學專業(yè)學生在臨床實踐過程中面臨著諸多的問題。本文通過對醫(yī)學專業(yè)學生的實習情況進行問卷調查，分析其在實習過程中面臨的問題，并對實習成果進行評估和檢查，總結在臨床實踐過程中對實習結果產生影響的因素，并提出相應的解決措施。
1對象與方法
1.1研究對象本次研究對象是2016年參加實習的醫(yī)學專業(yè)實習生326名，其中男125名，女201名。1.2研究方法通過問卷調查的方法進行研究，對醫(yī)學生的臨床實習態(tài)度、實習滿意情況、影響實習結果的因素以及就業(yè)態(tài)度等問題進行調研，評估臨床實習效果，對臨床實習生所掌握的臨床知識與技能情況進行考核。本次調研發(fā)放問卷326份，最終收回有效問卷326份，回收率為100%。
2結果
通過本次調研發(fā)現，影響醫(yī)學專業(yè)學生臨床實習質量的因素較多，其中主要的包括：就業(yè)與實習之間的沖突，考研與實習時間的沖突，醫(yī)患關系的影響，實習時間，學校對實習的重視程度以及實習管理等。見表1。
3討論
3.1就業(yè)與實習之間的沖突在本次調研過程中95.71%的學生認為就業(yè)時間與實習之間的沖突是影響臨床實習質量的因素。醫(yī)學專業(yè)學生由于所學專業(yè)的專業(yè)性較強，在畢業(yè)找工作的過程中往往受到較大的限制，導致其就業(yè)面較窄；另外，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同級別城市之間存在較大的差距，在找工作的過程中面臨找不到工作的風險，導致所學不能致用。而學生的臨床實踐的時間往往也正是其找工作的時間，為了找到一份理想的工作，學生在準備面試材料、個人資料、面試、考試等方面花費較多的時間，導致其在臨床實踐的過程不能很好地掌握臨床知識以及相關的臨床技能[3]。在本次的調研過程中，也對醫(yī)學生的臨床知識以及相關動手技能進行考核，發(fā)現實習生對相關技能掌握情況不好。另外，找工作時往往會增加學生的請假次數，這也是導致實習質量受影響的主要原因之一。3.2考研與實習時間的沖突本次調研顯示有77.91%的學生認為考研時間與實習時間沖突是影響其實習質量的主要因素之一。學生在最后1年的實習階段，往往也是準備考研的階段，很多學生抱著試試的態(tài)度，一面參加實習，一面準備考研。在此過程中，實習生把過多的精力用于復習考研的相關知識和參加各種考研輔導班上，因此，導致其對臨床實習抱著一種敷衍應付的態(tài)度，有的甚至干脆不去參加臨床實踐。一線城市和二線城市的醫(yī)療技術水平比較先進，因此多數的醫(yī)學生希望能夠留在一線城市或者二線城市的三甲級醫(yī)院，而報考這類地區(qū)的研究生是多數醫(yī)學專業(yè)學生的目標，這也是導致近年來研究生報考人數增加的主要原因[4]。為了實現這一目的，大多數的醫(yī)學生幾乎放棄臨床實踐學習，對其實習質量造成影響。3.3醫(yī)患關系的影響隨著社會的進步，法制的健全，人們的法律意識越來越強，醫(yī)患關系也在發(fā)生轉變，患者具有自和隱私權。醫(yī)學生在進行臨床實踐的過程中，多數情況是在帶教老師身邊觀摩學習，但是由于醫(yī)患關系的變化，學生想要觀摩學習和動手必須得到患者的同意。而多數情況下的患者是選擇醫(yī)生對其進行治療，這也使得臨床實習生動手的機會大大下降，導致其操作能力下降，這也是對實習生實習質量產生影響的主要因素之一。3.4實習時間醫(yī)學專業(yè)的學生在臨床實踐過程中，往往是通過轉科的方式實現對每一個科室的學習。因此，在臨床實習的過程中，學生在每一個科室的學習時間最多只有1個月。而通過本次調研發(fā)現，65.03%的學生認為1個月的實習時間并不能滿足臨床實踐學習的需求，是導致實習生實習質量下降的主要原因之一。3.5學校對實習的重視程度醫(yī)學生的臨床實踐在其學分上只占總學分的25%，而實習成績的好壞對學生的畢業(yè)分配情況并沒有很大的影響。這也就導致很多醫(yī)學生對臨床實踐學習的重視程度大大下降，不能更多地激發(fā)學生主動學習的動力。另外，學校對于實習成績的劃分也導致醫(yī)學專業(yè)的學生對理論的重視度較高，輕視了臨床實踐的重要性。這也是影響臨床實習質量的因素之一[5]。3.6實習管理學校將學生分配到醫(yī)院之后，對學生的管理度下降。學生參加實習之后，學校很少與醫(yī)院方面進行溝通，也很少會對學生的實習情況進行考核，而帶教老師對學生的管理也往往存在較大的疏忽，這一現象導致學生也不重視自己的臨床實踐結果，進而對實習質量產生影響[6]。綜上所述，醫(yī)學專業(yè)學生在畢業(yè)前參加臨床實踐時，應綜合對上述因素進行考慮，進而提高自身的實踐技能，爭取向一名合格的醫(yī)生轉換。在臨床實習過程中不用過早地擔心工作的問題，正確處理好與患者的之間的關系，同時調整好自己的心態(tài)，不能因為臨床實踐的學分較低而降低對臨床實踐的重視度。另外，學生可以集體向學?；蛘哚t(yī)院反映相關問題，使得學?？梢院侠戆才沤虒W計劃，提高對臨床實踐的重視度，解決在實習中遇到的問題，進而提高醫(yī)學生的臨床實習質量。
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中美兩國高等醫(yī)學教育課程設置比較
課程設置是根據特定的教育培養(yǎng)目標，組織和編排科目或主題的系統(tǒng)化過程，它受一定的教育目標與教育價值觀的決定和制約［6］，它決定了醫(yī)學教育產品的最終質量。因此，課程設置改革常常是醫(yī)學教育改革的“落腳點”。課程設置模式比較在世界醫(yī)學教育百年發(fā)展的歷程中，課程設置模式經歷了3個大的階段。1910年的Flexner報告引領醫(yī)學教育全面改革，開創(chuàng)了以學科為基礎的課程設置。20世紀60年代，McMaster大學率先突破學科界限，開創(chuàng)了PBL課程設置及教學模式，提倡基于問題的小組學習。而21世紀初，新的課程設置改革模式———器官系統(tǒng)整合模式，它將人體作為一個整體來研究，將各學科有機地融為一體，實現了臨床與基礎的結合［7］，目前中、美兩國都在積極探索新的課程設置模式。課程設置改革并非線性進行，至今，中、美兩國的醫(yī)學教育課程設置模式有3種類型，即“傳統(tǒng)學科式”、“PBL或CBL模式”、“器官系統(tǒng)整合模式”;不同的是，美國高校主要采用“PBL或CBL模式”，中國高校多采用傳統(tǒng)學科模式。而器官系統(tǒng)整合模式能避免知識增加與時間有限的矛盾，并能使學生學習的知識綜合化、“職業(yè)化”，利于學生的臨床實踐。但是由于其實施的難度和需要的支持條件，這種模式在兩國的應用推廣都有待進一步努力。課程體系比較中、美兩國的醫(yī)學教育課程體系都包含醫(yī)學前教育和醫(yī)學教育兩個階段，但是存在差異。因中國醫(yī)學教育以5年制為主體，故下面以美國耶魯大學將要采取的醫(yī)學教育課程體系和我國中南大學5年制醫(yī)學教育課程體系(醫(yī)學教育國際標準本土化試點班)進行比較。美國醫(yī)學教育課程體系:美國的醫(yī)學教育一般要求學生先取得文、理學士學位，才能攻讀醫(yī)學博士學位，因此美國的醫(yī)學前教育階段的課程內容因大學本科專業(yè)不同而不同，學習時間一般為3～4年。進入醫(yī)學教育階段，耶魯大學新的課程設置改革要求，醫(yī)學生要完成基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程、臨床技能、縱向整合臨床見習/實習、科研等系列課程［8］。在學習基礎醫(yī)學知識前，安排3周左右時間，讓醫(yī)學生到醫(yī)院，與醫(yī)生、住院醫(yī)生、護士、3年級醫(yī)學生等一起參加教學查房，通過觀察醫(yī)生的工作，以期了解如何形成臨床決策及醫(yī)療團隊如何照護患者等［8］，即HIP(hospitalimmersionprogram)。按照器官整合模式整合基礎醫(yī)學課程，對于這類課程的設置及教學內容的選擇，美國部分醫(yī)學院校由基礎醫(yī)學教師和臨床醫(yī)學教師根據學生的“職業(yè)能力”、醫(yī)學新進展共同制定［10］，共同完成該部分課程的教學，即在基礎醫(yī)學教學中引入臨床醫(yī)學，在臨床醫(yī)學教學中回顧基礎醫(yī)學，且安排了不少彈性時間，將大量學時用于小組討論、輔導活動。學生早期縱向接觸臨床始于第1學年，每周有半天到臨床學習，持續(xù)整個基礎醫(yī)學學習階段，臨床技能課程也在這個階段完成［8］。完成這階段的學習需1.5年左右。臨床醫(yī)學教育階段始于第2學年1月份，在此之前，醫(yī)學生要通過USMLE(TheUnitedStatesMed-icalLicensingExamination)StepsI考試。在臨床醫(yī)學教育階段，耶魯大學醫(yī)學生要進行專科輪轉學習/見習/實習(clerkship)、社區(qū)醫(yī)學實習、臨床綜合課程、某些專科實習。美國耶魯大學一般采取?？戚嗈D學習/實習模式，約需48周，通常輪轉?？朴袃瓤?2周(8周內科住院部實習和4周內科門診實習)、外科8周、急診2周、麻醉2周、兒科8周(4周內科住院部實習和4周內科門診實習)、神經病學4周、婦產科6周、精神病學6周;每個?？频睦碚搶W習、見習、實習融為一體，每個?？茖W習完后，要評估學生的學習情況［8］。有的醫(yī)學院校采取縱向整合實習模式(longitudinalintegratedclerkships)，即安排學生每周上半天門診、1晚急診，其余時間在住院部學習，指定帶教教師，選擇常見病患者，讓學生參與門診、急診的診斷及住院后的治療等［10］。在第4學年，耶魯大學醫(yī)學生必須參加4周的社區(qū)醫(yī)學實習和3周的臨床綜合課程學習，還可根據學生自己的興趣選擇某些?？茖嵙?，或進行某些住院醫(yī)生課程學習，或學習其他領域知識，如公共衛(wèi)生等［8，10］。醫(yī)學生要在完成該階段學習后通過USMLEStepsⅡ考試才能畢業(yè)。至于科研活動，耶魯大學要求醫(yī)學生畢業(yè)時完成學位論文報告。醫(yī)學生通常在第1學年暑假開始進行科學研究，其后的空余時間、第4學年，甚至有些學生需要多花1年時間(第5學年)來完成課題研究及學位論文報告。中國醫(yī)學教育課程體系:由于中國的醫(yī)學生多為高中起點，且多為理科生，在醫(yī)學前教育階段，高等醫(yī)學院校5年制醫(yī)學生開設了1年左右的公共基礎理論課程，8年制醫(yī)學生不同學校設置不同，時間為1～4年不等。我國醫(yī)學前教育課程設置中，理科課程比重相對較大;近年來，不少高校也在不斷加強醫(yī)學生的人文教育。進入醫(yī)學教育階段，我國醫(yī)學生要完成基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程、臨床實習等系列課程。目前主要由各學科教師根據教學大綱，獨自設置基礎醫(yī)學課程及選擇教學內容;這些課程的教學以理論講授、實驗課為主，安排少量的討論課及課外科研活動，其完成約需1.5年。中南大學的醫(yī)學教育國際標準本土化試點班采取器官系統(tǒng)整合課程。中國也有少數學校在嘗試基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學教師共同設置課程、選擇教學內容;有些學校設置了早期接觸臨床課程，一般安排在第1學年或第2學年，時間約為1周。臨床醫(yī)學教育階段始于第3學年下半期，包括臨床“橋梁”課程和臨床課程的理論學習、臨床見習、臨床實習［9］。中南大學的醫(yī)學教育國際標準本土化試點班在臨床教學階段也采用器官系統(tǒng)整合課程。在第5學年則一般安排48周的臨床實習，包括2周的社區(qū)醫(yī)學實習和46周的通科輪轉實習;輪轉科室包括外科16周(外科住院部14周和外科門急診2周)、內科16周(內科住院部11周、神經內科住院部3周和內科門急診2周)、婦產科6周、兒科4周、傳染科2周、放射科1周、心電圖室1周。中、美兩國的醫(yī)學教育課程體系比較:相比較而言，兩國均設置了醫(yī)學前教育課程體系、基礎醫(yī)學教育課程體系、臨床醫(yī)學教育課程體系。但是，對于醫(yī)學前教育課程體系，因兩國醫(yī)學生的起點不同，美國的醫(yī)學前課程比中國的多，學習時間也更長，其醫(yī)學生具有不同的文、理科教育背景。對于醫(yī)學教育階段的課程設置，美國醫(yī)學院校注重基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的結合，如嘗試由基礎醫(yī)學教師和臨床醫(yī)學教師共同選擇教學內容;在基礎醫(yī)學教育階段，開展了HIP、早期縱向臨床接觸;而在臨床醫(yī)學教育階段，進行基礎醫(yī)學知識的回顧及臨床綜合課程的學習。而中國也有部分高校在嘗試促進基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的融合，但是早期接觸臨床時間較短、討論課較少。兩國對預防醫(yī)學教育課程體系均重視不夠［7］。至于臨床醫(yī)學教育階段，美國將臨床課程理論學習、見習、實習融為一體，均在醫(yī)院進行，并且要求醫(yī)學生在該階段學習開始前要通過USMLEStepsⅠ考試，在畢業(yè)前，醫(yī)學生要通過USMLEStepsⅡ考試;而我國的單科輪轉臨床實習是個單獨的學習階段。此外，由于美國的醫(yī)療體系的不同，少數高校采用了縱向整合臨床理論學習/見習/實習模式，讓學生全程參與臨床診斷、治療、康復等過程［10］，實現了臨床實踐的連續(xù)性、綜合性，以利于學生的“職業(yè)化”。
中美兩國高等醫(yī)學教育評價體系比較
教育評價是根據一定的教育價值觀或教育目標，運用可行的科學手段，通過系統(tǒng)地收集信息資料和分析整理，對教育活動、教育過程和教育結果進行價值判斷，為提高教育質量和教育決策提供依據的過程［11］。它作為教育過程的一個重要環(huán)節(jié)，是保證教育質量可持續(xù)提高的重要手段。它主要包括校外評價(院校評價、專業(yè)認證)和校內評價(教學評價等)等。下面將從校內、校外角度對美國和中國的評價體系進行比較。校外評價比較校外評價主要包含院校評價和專業(yè)認證，其中院校評價是對高校教學工作的全面綜合評估;專業(yè)認證是通過對專業(yè)建設情況進行全面深入的評估，找到存在的問題，并督促高校不斷改進和完善，能更有效保障專業(yè)的人才培養(yǎng)質量，也是院校評價的有效補充。目前中國更加關注專業(yè)認證。美國和中國的高等醫(yī)學教育專業(yè)認證的比較見表2，從中我們可以看出，兩國的高等醫(yī)學教育評價體現了總結性和形成性評價，其目的不在于評價結果優(yōu)劣排序，而是促進改進，提升質量。兩國均使用醫(yī)學院校專業(yè)認證專用評價標準及評價指標，有利于評價后的針對性指導。但是，我國開展醫(yī)學教育專業(yè)認證的時間相對較短，目前大多數醫(yī)學院校還未開展醫(yī)學教育專業(yè)認證。校內評價比較這里所說的校內評價僅限于對學生學習效果的評價。中、美兩國對學生學習效果評價的比較。美國對學生學習效果進行“360°”評價。其主要涉及3大塊內容———理論知識、臨床能力、專業(yè)素養(yǎng);對于理論知識的評價，常采用多項選擇(multiple-choicequestions，MCQ);對于臨床能力的評價，通常采用標準化患者、客觀結構化臨床考核(objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)、迷你臨床演練(miniclinicalevaluationexercise，mini-CEX)，輔以同行評價、患者滿意度調查、文檔評價等方法;對于專業(yè)素養(yǎng)的評價，常采用平時觀察、文檔評價、教師談話等方法［10］。中國的高等醫(yī)學院校也主要對學生的理論知識、臨床能力、專業(yè)素養(yǎng)進行評價，通常采用書面測試、操作考核、平時表現(考勤、課堂表現等);部分高校也在采用OSCE、標準化患者、mini-CEX、計算機模擬病例考試系統(tǒng)應用、文檔評價等方法。兩國對學習效果評價的目的都在于促進教師更好地教學、學生更好地學習，也都根據醫(yī)學生能力要求選擇相應評價內容及評價方法，都結合了總結性評價和形成性評價。不同的是，中國的課程設置以傳統(tǒng)學科模式為主，對于每門課程學習效果的評價，通常使用“理論考核、操作考核、平時表現”的組合進行評價。對于理論知識的書面測試，部分學校采用選擇題、問答題、論述題等，也有部分學校采用選擇題、名詞解釋、填空題、問答題、論述題等題型;對于臨床能力的考核，目前部分高校正在積極嘗試OSCE、標準化患者、mini-CEX、計算機模擬病例考試系統(tǒng)應用、文檔評價等方法。
中美兩國高等醫(yī)學教育管理體制比較
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）37-0216-02
臨床實習階段對于每一個醫(yī)學生來說，不僅僅是從理論到實踐的結合階段，更是對書本知識總結并進行臨床實際應用的階段，是將來的臨床工作的基石，其重要性不言而喻。在信息全球化的現在，臨床醫(yī)學的國內外交流愈加頻繁及重要，不僅體現于文獻的交流和國際會議，還包括各類疾病的國際多中心診療合作及各種信息的遠程傳輸。因此，英語教學對于現今醫(yī)學生的培養(yǎng)是必不可少的，特別是對于普通外科學這類發(fā)展速度快、知識更新率高的學科，英語教學顯得尤為重要。
一、臨床醫(yī)學英語教學的現狀
醫(yī)學英語是指一種以中、高級公共英語為基礎，與醫(yī)學（?？疲┚o密結合，使醫(yī)務人員能以英語為工具，自如地從事臨床醫(yī)療活動的一種專業(yè)英語。而醫(yī)學英語因來源復雜、構詞講究、詞匯量大而具有相當的獨特性?，F代臨床醫(yī)學英語的教學，不僅需要通過提高現代醫(yī)學生能夠熟練應用英語表達臨床專業(yè)知識的能力，同時培養(yǎng)具有英語表達和應用能力的高級復合型現代化醫(yī)學人才。在世界范圍內，以英語為母語的人口約5億多，而學習英語者至少在15億人以上。在我國大部分城市，雖然從小學就開始進行英語的學習，但隨著教育部根據其1987年頒布《全國大學英語教學大綱》實施的全國大學英語四、六級考試，自此幾乎所有醫(yī)學院校本科生甚至絕大部分的碩士研究生和其他院校的學生一樣，其英語學習轉向專攻公共英語，各醫(yī)學高校更加注重的是英語四、六級的全國統(tǒng)考合格率，而忽略了醫(yī)學專業(yè)英語的教學。
同時，醫(yī)學專業(yè)的英語教學多年來一直沿用傳統(tǒng)的英語教材和公共英語的教學方法。國內尚無統(tǒng)一的五年制普及型雙語醫(yī)學教材，特別缺乏臨床實習階段可以應用的實用性專業(yè)英語教材。目前國內多數醫(yī)學高校應用的醫(yī)學英語教材中關于臨床醫(yī)學中實用性的英語內容卻很少，內容比較零亂片面，其實用性及系統(tǒng)性均較差。同時，現有的英語教學模式一直是以教師“教”為中心的灌輸模式，極大程度地影響了學生自主學習能力的培養(yǎng)，不僅限制了學生學習的主觀能動性，同時阻礙了醫(yī)學生的語言交際及臨床應用能力的培養(yǎng)。這樣的后果是，醫(yī)學生的英語學習與實際的臨床應用脫節(jié)，學習英語的目的僅僅停留在應付考試上，以至于進入臨床后仍舊無法應用醫(yī)學英語。
二、沉浸式醫(yī)學英語教學模式
良好的英語教學模式和環(huán)境是解決我國目前醫(yī)學英語教學中“費時低效”和“聾啞英語”的有效途徑。其實長時間以來，我們一直不斷地對以人為本的人性化教育進行著探索，所謂沉浸式醫(yī)學英語教學模式，是指用第二語言作為教學語言的教學模式，第二語言不僅是學習的內容，而且是學習的工具，對受教育對象進行各種教學活動時，讓所有學生完全沉浸在第二語言的語言環(huán)境中。沉浸式英語教學模式將學生“浸泡”在英語氛圍中，在教學過程中老師應最大限度地運用英語來組織教學及其他活動，以減少母語的介入，從視覺、聽覺及思維等方面全面培養(yǎng)學生的英語口、英語眼、英語耳、英語腦，使學生進入一個完全“英語化”的世界。
醫(yī)學英語絕不僅僅是醫(yī)學單詞的簡單排列，而是比公共英語更加復雜的一類社會語言系統(tǒng)。尤其是臨床醫(yī)學英語，臨床醫(yī)學英語不僅代表醫(yī)生對所在專業(yè)的理解和應用，而且是醫(yī)生和患者、醫(yī)生與醫(yī)生間的交流平臺，醫(yī)生需要用臨床醫(yī)學英語為病人、為整個社會服務。在臨床醫(yī)學英語的教學過程中，也要注重公共英語的教學，否則就像完全分割了醫(yī)生和患者之間的聯(lián)系而單獨學習，這樣也失去了臨床醫(yī)學最重要的意義。因此，臨床醫(yī)學英語應通過結構型沉浸的方式進行教學，即以具體學科雙語教學為基礎，利用第二語言教授具體的臨床課程，以通過學科內容的學習達到語言學習的目的。在臨床醫(yī)學英語教學過程中，應以具體的科目內容學習為主線，學習基本的理論知識，同時穿插大量的臨床典型病例。臨床病例的學習必須把公共英語的內容融會在其中，以促進臨床醫(yī)學英語的學以致用。
三、沉浸式醫(yī)學英語教學模式在普外科臨床實習階段的應用
普外科是所有外科的基礎，涵蓋了外科很多的基礎知識，普外科的實習不僅有助于全面了解外科的基礎知識，同時對于進一步地學習其他外科也有很大的幫助。而且普外科不同于內科，最主要的特點是普外科實習中有很多的臨床實踐操作，而學生在進入實習之前雖然已經接受了系統(tǒng)的理論知識學習，但缺乏實踐操作能力以及缺乏在實踐操作中使用醫(yī)學英語的能力。因此在普外科臨床帶教中，要求帶教老師有目的、有方向、有重點地引導他們正確掌握和了解普外科實習內容以順利完成學習任務，通過具體的實踐和操作更好地領會貫通醫(yī)學英語。
在普外科臨床實習階段，沉浸式醫(yī)學英語教學模式應貫穿整個帶教的過程，概括起來有以下幾個方面：（1）英語授課：在臨床實習階段，每周應組織小班講課，具體用英語講授關于普外科臨床的理論知識，使得臨床實習的醫(yī)學生對普外科的理論知識、普外科相關醫(yī)學詞匯、術語如何用英語進行書面表達進行系統(tǒng)地了解，為臨床實踐應用打下基礎。（2）英語教學查房：所有醫(yī)學生在普外科臨床實習階段每天都要跟隨帶教老師對住院病人進行查房，這是英語教學最好的實踐機會，語言的鍛煉需要環(huán)境，只有通過和患者接觸，才能學到全方位的醫(yī)學英語。同時，由于對話的不確定性導致難以準備。這對臨床帶教老師提出了更高的要求，不僅要求熟練地掌握醫(yī)學專業(yè)英語，同時對臨床實用性英語及其相關的公共英語非常了解。在查房過程中，學生不僅可以更深刻地掌握相應的疾病知識，同時能夠引導學生用英語進行思考和對話，有助于迅速提高學生對醫(yī)學英語及相關公共英語的熟練度。（3）英語帶教操作：普外科是所有外科的基礎，從換藥、門診小手術到臨床大手術，牽涉到很多的實際操作，這對實施沉浸式醫(yī)學英語教學模式的臨床帶教老師提出了新的要求，不僅要注意在教授?？评碚撝R時應用英語，同時在帶教操作時也要注意使用合適的英語。使得醫(yī)學生不僅學習到相關的理論知識和操作技能，更能學會這些知識和操作的正確英語表達。（4）醫(yī)學英語論文的寫作，在現代醫(yī)學中，醫(yī)學論文的寫作是醫(yī)學英語應用中非常重要的一部分。要鍛煉學生用英語思維書寫英語論文，而不僅僅是中文素材的翻譯，同時通過英語論文的寫作加深對醫(yī)學英語的理解。
臨床專業(yè)理論知識課之后臨床實習階段過程中，繼續(xù)進行醫(yī)學專業(yè)英語的教學對于鞏固和提高教學成果及對以后臨床、科研工作、學術交流中的英語實際運用能力均將起到非常重要的提升作用。因此在全球化的國際化規(guī)模發(fā)展的背景下，如何使臨床醫(yī)學英語教學更加規(guī)范及實用性是我們面臨的最大挑戰(zhàn)。
參考文獻：
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中國黨的報告指出，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，中國特色社會主義進入新時代。而醫(yī)療的發(fā)展正是社會與人民最關注的問題，影響著醫(yī)療發(fā)展最重要的因素便是醫(yī)學教育，同時也是實現健康中國的必然途徑[1]。教育部于2015年3月出臺《關于做好七年制臨床醫(yī)學教育調整為“5+3”一體化人才培養(yǎng)改革工作的通知》，明確將7年制醫(yī)學教育調整為“5+3”一體化人才培養(yǎng)，并給出了具體改革時間表。2017年6月《關于進一步做好“5+3”一體化醫(yī)學人才培養(yǎng)工作的若干意見》，詳細地指出了3個大方面和細節(jié)上的9個要注意的小方面，為醫(yī)學教育院校針對“5+3”一體化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的進一步細化深化改革提出了明確要求和改革目標。國家提出醫(yī)學教育“5+3”一體化人才培養(yǎng)方案后，“5”與“3”被明確區(qū)分，目前我國大部分高等醫(yī)學院校針對“5+3”一體化臨床醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)教育依然尚未成體系或不健全，缺乏針對“5+3”臨床醫(yī)學生的全方位職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系。要做到有效地開展“5+3”一體化臨床醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)教育，需要從多角度地考慮這一部分精英學生群體的特點，構建出合理的培養(yǎng)體系[2]。
1職業(yè)素養(yǎng)的闡述
職業(yè)素養(yǎng)是指職業(yè)內在的規(guī)范和要求，表現為在職業(yè)過程中的綜合素質，包括職業(yè)道德、職業(yè)技能、職業(yè)行為、職業(yè)精神和職業(yè)意識等方面。而醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)是由多種范疇共同構成的概念，在一些學者眼中醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)（medicalprofessionalism）[3]也被譯為醫(yī)師職業(yè)精神或醫(yī)學專業(yè)精神。1993年，醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)這一概念被美國內科醫(yī)學委員會（ABIM）正式的定義。作為一個合格的醫(yī)生要具有包含人道主義、利他主義、責任心與服務、誠信和專業(yè)標準等相關的職業(yè)素養(yǎng)。2002年，《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》的頒布意味著醫(yī)療行業(yè)與社會之間已經形成了一種契約。該宣言又歐美眾多醫(yī)生聯(lián)盟共同提出，宣言內容可以概括為醫(yī)師職業(yè)精神的三個基本原則：“患者的利益至上、尊重患者的自主性、接受醫(yī)療的公平公正”。西方學者將醫(yī)師職業(yè)精神的內容分別在概念和原則上進行了確定與劃分，并且重點提出要以實踐為基礎，用實踐來分析定義醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。在我國醫(yī)學界認可度較高的觀點為，職業(yè)素養(yǎng)是由醫(yī)務工作者在工作所具備的專業(yè)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)的有機統(tǒng)一，醫(yī)生對其職業(yè)的認知與態(tài)度；對待工作的情感和對待患者的責任；在工作中具有的意志和理想；醫(yī)生在工作中所具有的職業(yè)良心和職業(yè)榮譽、職業(yè)作風和職業(yè)信念等都是組成事業(yè)素養(yǎng)的要素?！督逃?017年工作要點》中提出始終貫徹立德樹人根本任務，著力提高教育質量。后續(xù)國家相關部委也提出了《實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》并主導醫(yī)療衛(wèi)生體制的新改革，并且伴隨著日益加重的醫(yī)患矛盾，社會對醫(yī)生和醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)有了更高的要求，要求醫(yī)學生要具有完備的醫(yī)學專業(yè)精神，成為德才兼?zhèn)涞娜瞬拧?/p>
2“5+3”一體化臨床醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的特征
“5+3”臨床醫(yī)學生由于招生名額少，入學后享受更優(yōu)質的教育資源，在高考成績上體現為大幅度高于普通5年制本科醫(yī)學生。“5+3”臨床醫(yī)學生大多具有知識面寬、創(chuàng)新能力強、學習效率高、英語功底厚等特點，為培養(yǎng)出高質量的臨床醫(yī)師奠定了堅實的基礎，更是培養(yǎng)未來優(yōu)秀醫(yī)生的重要來源。因此，“5+3”一體化臨床醫(yī)學生群體被賦予了極大的希望與未來價值。這一群體既有普通高校學生的特點，又因其自身的能力及所承擔的多方位壓力而存在特異性，在教育部辦公廳《關于做好七年制臨床醫(yī)學教育調整為“5+3”一體化人才培養(yǎng)改革工作的通知》后更加明確了“5+3”一體化人才得角色定位[4]?！?+3”臨床醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)關乎醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，是醫(yī)學教育改革的重要內容。以往的七年制醫(yī)學教育即“5+2”模式，前5年與普通的五年制本科生的培養(yǎng)幾乎相同，后兩年卻比臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生三年的培養(yǎng)時間少了一年，從而導致7年制學生入學時較高的綜合素質優(yōu)勢被削弱。而7年制學生錄取平均成績高于同年高考分數線很多，生源質量優(yōu)于其他所有專業(yè)，但綜合近幾年的數據，7年制學生的必修課平均成績、期末考試的掛科率、四六級分數和通過率等指標數據的統(tǒng)計與5年制學生相比較，7年制培養(yǎng)效果及優(yōu)勢并不明顯。同時臨床實踐時間偏少，科研水平不高，與3年制臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生相比更凸顯了培養(yǎng)時間短的劣勢[5]。所以“5+3”一體化臨床醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系應做到合理、有效、有針對性，培養(yǎng)出的醫(yī)學生既應是一名臨床醫(yī)務工作者，也是醫(yī)療高新技術的發(fā)現者和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的貢獻者。如何使處在精英地位的“5+3”一體化臨床醫(yī)學生發(fā)揮出其應有的優(yōu)勢，如何滿足“5+3”一體化臨床醫(yī)學生由于其特異性的角色定位而亟待提升的全方位素質的需求，如何使其在畢業(yè)后具有超出3年制臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生的能力。可以說，“5+3”一體化臨床醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的成敗關乎我國醫(yī)學教育改革的發(fā)展，應該被作為醫(yī)學教育的重點進行深入探索。
3“5+3”一體化臨床醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的重要意義
3.1為醫(yī)學教育改革提供理論支持。結合教育部與衛(wèi)健委的要求，深入到具體的培養(yǎng)體系構建當中。本課題研究過程中將會全方位多角度地分析“5+3”一體化臨床醫(yī)學生的特點和需求探索有針對性的職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)方案，形成較為豐富的理論研究成果，并進行階段性總結分析，從理論角度對國家的醫(yī)學教育改革提供支持。3.2將“5+3”一體化臨床醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)理論與現有教育理論有機融合。對“5+3”醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培育體系的研究探索和構建將會有效地幫助醫(yī)學院校將人才培養(yǎng)工作由七年制臨床醫(yī)學教育調整為“5+3”一體化。同時將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、醫(yī)學生的長學制培養(yǎng)、住院醫(yī)師的規(guī)培、醫(yī)學專業(yè)碩士的研究生培養(yǎng)的多重要求有機融合。3.3推動醫(yī)學教育改革理論落實。通過分析總結五年制職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系的成功經驗與成果，探索“5+3”一體化臨床醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式。舉辦長學制醫(yī)學教育的目的是培養(yǎng)適應新時代環(huán)境下所需要的基礎理論深厚、專業(yè)知識扎實、素質高、潛力大、有能力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的高層次醫(yī)學人才[6]。本課題的研究通過對理論的實踐，從實踐中得到的經驗能反作用于理論的總結。盡快實現醫(yī)學教育改革理論中所期望的改革目標。3.4培養(yǎng)精英醫(yī)學人才?！?+3”一體化臨床醫(yī)學生群體是未來優(yōu)秀醫(yī)生的重要來源之一，職業(yè)素養(yǎng)作為一種必須經過后天培養(yǎng)塑造而成的能力，它的形成需要系統(tǒng)、全方位多角度課程體系的教育和具有濃厚人文氣息、良好醫(yī)學文化底蘊的校園環(huán)境的熏陶。高等醫(yī)學教育具有與其他高等教育不同的特殊性，即需要培養(yǎng)救死扶傷挽救生命的醫(yī)療工作者。新時期下，加大對醫(yī)學人才的職業(yè)素養(yǎng)培育力度，全方位加強對醫(yī)學生的價值引領，本課題的研究成果將會對醫(yī)學院校培養(yǎng)“5+3”一體化臨床醫(yī)學生產生積極作用。
4“5+3”一體化臨床醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系的探索
醫(yī)學經典名著《希波克拉底誓言》《論醫(yī)生》《論可貴的品行》中都大篇幅的提到了醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。從倫理學的角度出發(fā)，醫(yī)學教育最終目的首先是要培養(yǎng)符合社會需要的高素質醫(yī)學人才，同時要具有堅定的政治信仰、優(yōu)良的品德風貌、過硬的診療技術和廣博的知識儲備[7]。針對“5+3”醫(yī)學生首先要創(chuàng)新職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)方案；在校級層面上聯(lián)合教務處，科研院，研究生院，附屬教學醫(yī)院，以及學生工作部等相關部門組成“5+3”一體化人才職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系聯(lián)合修訂小組，進行多部門跨學科的培養(yǎng)體系的構建與修訂，全方位多角度落實國家要求的培養(yǎng)目標[8]。突出“5+3”培養(yǎng)的特點，將醫(yī)學生本科與碩士階段的職業(yè)素養(yǎng)教育進行有效合理地統(tǒng)籌，開展一體化一貫制的教學與培養(yǎng)。采取一對一教學、漸進式教學、小班制教學和混合式教學；優(yōu)化合理結合臨床實踐與職業(yè)素養(yǎng)教育的相關培訓，實現參加實踐早、實踐內容多、實踐效果好的職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系，同時要做好碩士專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有機銜接；給予學生全程的臨床職業(yè)素養(yǎng)訓練和臨床科研能力培養(yǎng)。開展基礎課程-臨床實踐有機結合，患者疾病-系統(tǒng)治療有機結合為主要目標的整體式職業(yè)素養(yǎng)整合培養(yǎng)體系改革。改革傳統(tǒng)的以學科為基礎的固化的培養(yǎng)目標職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式，構建靈活的培養(yǎng)體系，將人文社會科學、自然科學與醫(yī)學基礎的所有知識進行靈活的整合，以系統(tǒng)為單位，將基礎醫(yī)學、人文素養(yǎng)、臨床醫(yī)學、科研創(chuàng)新等各學科的內容進行有機高效地結合；從而在新的一體化職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系中同時包含基礎課程、臨床課程和實踐課程，這些內容相輔相成[9]。面對“5+3”一體化臨床醫(yī)學生“實踐、人文、創(chuàng)新”的職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)定位。從學生在“5”基礎課程學習開始時到進入“3”研究生階段全程圍繞“職業(yè)道德、人文素養(yǎng)、臨床技能、科研創(chuàng)新”四個方面，展開“5+3”一體化臨床醫(yī)學生職業(yè)素質培養(yǎng)并構建有效的培養(yǎng)體系[10]。4.1開展職業(yè)道德方面的培養(yǎng)。以立德樹人為根本任務，立足于醫(yī)學生的實際，汲取以往7年制與5年制教育的先例與成功經驗，在順應合理教育規(guī)律上重點突出臨床能力、創(chuàng)新研究等方面綜合能力的培養(yǎng)，明確“5+3”一體化臨床醫(yī)學生在職業(yè)道德方面的培養(yǎng)目標，即首先具有充分詳實的基礎理論、基本知識和基本技能儲備[11]；同時在臨床實踐上具備靈活的思維能力與嫻熟實操能力；最后在科學研究和教學階段上具備高水平和高素質的主要目標。4.2開展人文素養(yǎng)方面的培養(yǎng)。將人文溝通變?yōu)闈撘颇灤W生培養(yǎng)全過程的課程，長期開展人文溝通技能培訓課程，提高醫(yī)學生對醫(yī)患溝通的重視和與患者溝通的能力；由于“5+3”一體化臨床醫(yī)學生在學業(yè)上面臨的壓力比一般醫(yī)學生更大，會出現將全部精力用在學習上的情況[12]。所以要建立鼓勵學生參加校、院各類大型文化、科技、體育、藝術活動的機制，讓醫(yī)學生在參與或活動中提高自己的文化修養(yǎng)、思想素質、溝通能力；加醫(yī)學強道德素養(yǎng)和醫(yī)學人文素養(yǎng)教育，實現人文素養(yǎng)教育和專業(yè)實踐教育的有機結合；在理論課、思想品德課和醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通等人文社科類課程的教學方式上進行進一步地改革[13]。打造將第一課堂和第二課堂相融合的體驗式醫(yī)學人文素養(yǎng)教育實踐體系，實現醫(yī)學人文素養(yǎng)培養(yǎng)一體化。不間斷地廣泛地開展社會實踐活動，要求“5+3”一體化臨床醫(yī)學生在寒暑假期進行公益醫(yī)療、扶貧、助學等社會實踐活動，同時引導學生展開針對基層醫(yī)療、環(huán)境狀況、人口健康情況的調研等，讓學生時刻與社會環(huán)境保持同步；開展“名醫(yī)大講堂”系列活動，邀請學校與學界內知名專家學者，在成長歷程、醫(yī)患溝通、科研思維等方面為學生打開視野，提升人文素質[14]。4.3開展臨床技能方面的培養(yǎng)。在學生“5”即將結束即實習前開設臨床技能訓練課程，制定長學時培訓課程，同時全方位的涵蓋所有臨床基本技能；將醫(yī)學生臨床技能培養(yǎng)階段化、清晰化、課程化；通過在教學醫(yī)院實習加強技能的訓練，開設臨床技能訓練課程，每個科室實習結束進行出科考核，通過遞進式的培訓提升學生的技能水平，定期通過安排標準化病人（standardizedpatients，SP）和對模擬人進行操作培養(yǎng)學生的專業(yè)技能；為在“3”階段的科研做好鋪墊，同時為畢業(yè)后的工作打下專業(yè)基礎；通過開展多角度的臨床技術比武競賽提高“5+3”一體化臨床醫(yī)學生對臨床專業(yè)技能的實際掌握，讓學生在競賽的實際操作中認識到自己的不足，從而提升自己，讓SP和專家擔任評委，不斷提高學生的臨床技能[15]。4.4開展科研創(chuàng)新方面的培養(yǎng)?！?+3”一體化臨床醫(yī)學生在進入“3”階段時，主要的學習和工作重心將轉向科研，如何培養(yǎng)學生強大的科研創(chuàng)新能力，并能產出有效的科研成果，是科研創(chuàng)新培養(yǎng)要實現的重要目標。首先要合理利用學生的學習時間，在寒暑假期間組織成立科研訓練營：依托醫(yī)學院校和教學醫(yī)院的國家級、省級重點實驗室，在校老師的在研科研項目；邀請跨學科的科研實力強的老師，階段性地根據不同專題開展科研培訓課程，培養(yǎng)學生的臨床科研能力，盡可能的進行手把手的指導一對一的訓練，并開展主題論壇、科研經驗分享交流會、撰寫總結與心得，培養(yǎng)“5+3”一體化臨床醫(yī)學生早期的科研習慣與意識；圍繞校級的各種科創(chuàng)賽事開展大型的專題講座：通過組織“5+3”學生和普通五年制本科學生進行大型互動交流活動，建立興趣小組共同進行科研創(chuàng)新活動，通過雙方交流溝通，提高學生的科研能力以及對醫(yī)學專業(yè)范疇產生職業(yè)興趣。為了響應國家的號召，滿足社會對良好醫(yī)療條件的急切需求，臨床醫(yī)學“5+3”一體化人才培養(yǎng)應運而生。這個新的醫(yī)學生培養(yǎng)體系同樣也符合醫(yī)學教育的改革的要求與目的。臨床醫(yī)學“5+3”一體化人才職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系尚未有完全成功的先例，改革之路猶如摸著石頭過河，雖然稍有前人的經驗可以借鑒，但如果穩(wěn)扎穩(wěn)打，適時抓住先機，及時地進一步深化職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式改革，不斷地進行反饋探索、逐步完善與實踐，不斷提升培養(yǎng)質量；最后摸索總結出具有通用性同時在不同醫(yī)學院校具有自身專長學科特色的“5+3”一體化人才職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式，便能成功為國家新型醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的構建提供有力支撐，形成有效的醫(yī)教協(xié)同機制。從而加快構建具有新時代中國特色的“5+3”一體化人才職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系，為實現“健康中國”的建設目標提供有力的保障。
參考文獻
[1]呂宏偉.新時代我國社會主要矛盾的理論釋義及其解決路徑研究[D].長春：東北師范大學，2019.
