首頁 > 優(yōu)秀范文 > 臨床見習(xí)報(bào)告
時(shí)間：2023-03-06 16:03:31
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇臨床見習(xí)報(bào)告范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
病歷的謄寫要體現(xiàn)以下幾個(gè)部分：
1.患者的一般情況。姓名，年齡，職業(yè)，籍貫，住所等等。
2.主訴情況。即患者家屬提供的有關(guān)患者的情況。
3.患者的現(xiàn)病史?；颊咛峁┑挠嘘P(guān)自己的現(xiàn)在患病情況。
4.患者的既往史。患者或家屬提供的有關(guān)患者以前患病的情況。特別注意要確定，患者是否有器質(zhì)性腦外傷，還要特別考慮患者是否有酒精依賴。
5.患者個(gè)人史。包含有順產(chǎn)與否，父母性格，生活環(huán)境，工作情況，學(xué)習(xí)情況，煙酒史，婚姻戀愛史，家族史等等。
6.精神科檢查。意識(shí)障礙檢查，感知覺障礙檢查，思維活動(dòng)障礙檢查，注意力障礙檢查，記憶力障礙檢查，智力活動(dòng)障礙檢查，有無自制力檢查，情緒情感活動(dòng)障礙檢查，意志行為活動(dòng)障礙檢查等等。
7.量表測(cè)評(píng)。B超檢驗(yàn)報(bào)告，X光檢驗(yàn)報(bào)告等等。
據(jù)王健老師介紹，全部報(bào)告要在72小時(shí)內(nèi)全部寫完，其中任何一項(xiàng)沒有完成，都要打回去從做，不能給患者確診。
這部分的病歷謄寫要求介紹，只占全部實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容的一小部分，醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理大概只用了不到三十分鐘的時(shí)間，但是我感覺它對(duì)我們醫(yī)師來講格外重要。它是醫(yī)師確診的主體思路，換句話說就是你醫(yī)師的思路落實(shí)到哪一步，才能給眼前的個(gè)案定性的問題。病歷的嚴(yán)謹(jǐn)與否能體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院，一個(gè)醫(yī)師醫(yī)術(shù)水平的高低。也嚴(yán)重關(guān)系到確診的準(zhǔn)確性，直接涉及患者的就診與治療，干系重大。
在以往的教科書上，只是簡(jiǎn)單談到要了解求助者的一般情況，軀體癥狀，心理癥狀，家庭支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，要輔助量表測(cè)評(píng)。但是，書本上的介紹沒有王教授的介紹全面。王教授在課堂上明確強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。
1.要凸現(xiàn)既往史，特別要注意排除器質(zhì)性腦病對(duì)神經(jīng)癥的影響。比如肺性腦病，肝性腦病還有腮腺炎。另外不要忘記考慮酒藥依賴。
2.在個(gè)人史部分，（首先老師的層次劃分就十分細(xì)致，比書本上的周到。另外老師特別強(qiáng)調(diào)）從小學(xué)到大學(xué)的學(xué)習(xí)生活部分問得要細(xì)，幾乎是只要患者有挫折就要問為什么。在家族史里，要問父母兩系三代內(nèi)成員近親婚配情況。
3.精神檢查部分要充分重視檢查患者自制力有無。
還有就是病歷報(bào)告上面有B超檢驗(yàn)報(bào)告，X光檢驗(yàn)報(bào)告。
以上幾點(diǎn)是教科書上沒有的部分或者沒有強(qiáng)調(diào)的部分，而那些部分在臨床實(shí)踐中非常重要。按照老師介紹的病歷謄寫思路，給人以嚴(yán)肅，認(rèn)真，科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母杏X。體現(xiàn)了人本的科學(xué)精神，值得患者信任的負(fù)責(zé)任態(tài)度。
在王教授結(jié)合病歷請(qǐng)來患者進(jìn)行臨床教學(xué)時(shí)，病歷中所記述的各點(diǎn)基本全面覆蓋了患者的情況，甚至比患者知道的還要多（因?yàn)橛谢颊吒改傅难a(bǔ)充在病歷里）這一點(diǎn)明顯讓患者感到吃驚。
據(jù)患者陳述，“在入院的時(shí)間內(nèi)，感到病情有所控制，是……吃對(duì)了藥了……”
這就是讓我感觸頗深的小小的“病歷報(bào)告”。
自己對(duì)能夠體現(xiàn)“責(zé)任”的亮點(diǎn)格外關(guān)注。“病歷報(bào)告”有感，就是這么體驗(yàn)出來的，醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理如果沒有那種情緒的鋪墊，我很可能就寫第一堂實(shí)習(xí)課上那個(gè)患者給我的印象了，那個(gè)印象絕對(duì)鮮活。兩個(gè)月后的今天我還能想象得出五十多歲的他向我們敬少先隊(duì)禮的樣子?？墒悄莻€(gè)教學(xué)例子不能充分體現(xiàn)那種不愿意漏一滴水的嚴(yán)謹(jǐn)。我總覺得，只有這種嚴(yán)謹(jǐn)，才能暗暗的滲透出科學(xué)對(duì)人的負(fù)責(zé)。這種負(fù)責(zé)，有一種難以名狀的魅力。
通過實(shí)習(xí)，我感覺作為一名醫(yī)務(wù)工作者在日常工作中要注重以下幾點(diǎn)：
第一，要注意個(gè)人形象。這個(gè)問題似乎從來都沒有在入科教育中提到過，不過，相信很多局外人，包括醫(yī)學(xué)生印象中的醫(yī)生都應(yīng)該是如江口洋介般玉樹臨風(fēng)的——雖然，實(shí)際情況可能讓你大跌眼鏡?？邕M(jìn)病房那一天起，你就成了一個(gè)準(zhǔn)醫(yī)生了。盡管醫(yī)生在中國的地位并不高，盡管整個(gè)病房誰都想支使你，但是，咱不能自己把自己給看扁了，更何況，沒有病人會(huì)一開始就充分信任一個(gè)胡子拉碴、白大衣皺巴巴的醫(yī)生，也沒有MM會(huì)在第一眼就傾心于你這“批著白大衣的狼”的。
所以，請(qǐng)注意你的形象，從頭到腳，從外到里，干凈整齊，清爽精神。最最關(guān)鍵的，就是那一襲白衣。俺當(dāng)年極其羨慕醫(yī)生的衣服又挺刮又夠白，每星期還能換兩次。可是我無論是拿奧妙、汰漬還是白貓，洗出來的始終都差強(qiáng)人意。因?yàn)?，醫(yī)院里是統(tǒng)一送出去洗過漿過的。那么，怎樣才能讓自己的白大褂混入其中呢？我們?cè)囘^自己拿筆在白大衣上寫個(gè)號(hào)碼，（記住要用不褪色的筆）成功過幾次，
不過后來也懶了。男生們更是常常數(shù)星期也不洗一次。
第二，請(qǐng)不要遲到。這是個(gè)通病，有很多人都是踩著點(diǎn)沖進(jìn)病房的，不論是實(shí)習(xí)的，本院的，還是進(jìn)修的。在心內(nèi)科實(shí)習(xí)的時(shí)候，施教授曾經(jīng)要求實(shí)習(xí)同學(xué)7點(diǎn)進(jìn)病房，住院醫(yī)生7點(diǎn)半到，主治8點(diǎn)到，（至于教授嗎——隨便你愛幾點(diǎn)到）
不過幾天之后也就不了了之了?，F(xiàn)在雖不要求早到，但底線是不要遲到。當(dāng)然，現(xiàn)在根本也沒有帶教會(huì)管你，有很多帶教也是遲到的楷模。但是，提倡向外科醫(yī)生學(xué)習(xí)，養(yǎng)成早起的好習(xí)慣，把該量的血壓量好，向床位上的病人都問候一下“昨晚睡得好嗎？早飯吃的什么？”，有時(shí)還可以幫帶教把早飯買好。這樣，帶教會(huì)很欣賞很感激你決定中午請(qǐng)你喝珍珠奶茶，病人也都會(huì)把你當(dāng)成床位醫(yī)生而把你的帶教晾在一邊的（這種喧賓奪主的現(xiàn)象在實(shí)習(xí)中發(fā)生的概率是很大的）。
第三，口袋里的東西。白大衣口袋里首先要放個(gè)小本子。那上面密密麻麻寫滿了東西，有希奇古怪的醫(yī)囑、綜合癥、藥名和用法，有今天要請(qǐng)的會(huì)診要開的化驗(yàn)單要寫的階段小結(jié)，還有各種各樣的電話、QQ號(hào)碼、電郵和MSN.這是你實(shí)習(xí)的見證，那上面寫滿了你的快樂、傷心、欽佩和懷疑。（我至今都舍不得扔）記得不要拿醫(yī)院里的紙張記東西，不好看，容易丟，更重要的是，被一些老教授看到了要狠狠K一頓的，醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理比如外科的老張教授。其次有聽診器和鋼筆。再次多半有手機(jī)，建議查房的時(shí)候放到震動(dòng)或者關(guān)機(jī)。否則教授查房查得正起勁的時(shí)候被你的鈴聲打斷了思路，那還了得！輕則瞪你一眼重則叫高年給你打不及格重實(shí)習(xí)！口袋里最好再裝一只固體膠水，這樣可以避免popo在骨科的不幸遭遇。病房里確實(shí)是經(jīng)常找不到膠水的。第四，如果可能的話（我強(qiáng)調(diào)的是如果可能，因?yàn)檫@屬于小概率事件），在進(jìn)一個(gè)科前先把相關(guān)的書本內(nèi)容復(fù)習(xí)一下。事實(shí)證明要這么做是相當(dāng)相當(dāng)困難的！但是，還是有人做得到的。在實(shí)習(xí)的時(shí)候，一個(gè)小組的同學(xué)也可以經(jīng)常交流一下大.
家的心得體會(huì)，這不失為一個(gè)偷懶的好辦法。因?yàn)橐粋€(gè)組里一般總有個(gè)把強(qiáng)人的。記得在呼吸科的時(shí)候，俺們那絕頂聰明的組長(zhǎng)就總結(jié)了一個(gè)關(guān)于咯血病人的臨時(shí)醫(yī)囑的口訣。“咯血待查原因多，收治入院查清楚。三大常規(guī)血尿糞，B超胸片心電圖。肝腎功能電解質(zhì)，血糖血脂血黏度。結(jié)核抗體PPD，胸部CT加增強(qiáng)。纖支鏡再加活檢，實(shí)在不行開胸查?！保ň唧w字句記不清了，比這個(gè)還精彩）組長(zhǎng)還教我們用畫圖的辦法學(xué)習(xí)那復(fù)雜的心電圖。所以，再次體現(xiàn)了分組的重要性。一直心存感激能和組長(zhǎng)共處了一年，盡管期間經(jīng)常招人誤會(huì)。
臨床實(shí)習(xí)的幾個(gè)月來，我接觸了許多黨員，他們之中有教授、有住院醫(yī)生、有護(hù)士，他們職務(wù)雖不一樣，但對(duì)工作的執(zhí)著和熱誠，對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度卻是一樣的且持之以恒的。與他們相比，我們相差甚遠(yuǎn)。我們對(duì)工作遠(yuǎn)沒他們那么執(zhí)著和熱誠，那么精益求精。我們剛?cè)?shí)習(xí)的兩個(gè)月興致高昂，什么事都搶著干，每天去得早走得晚，漸漸地，有些同學(xué)就堅(jiān)持不住，開始遲到了。而我，雖然從不遲到，但也不像以前去那么早，工作熱情也沒以前高了。想著剛?cè)?shí)習(xí)那會(huì)兒，只要聽說哪個(gè)病人有異常體征，不管那病人是不是我管床或是不是我病區(qū)的，我都會(huì)去看，去摸，去聽。可現(xiàn)在，除了我管床的病人外，其他的病人我都不怎么關(guān)心了。是自己都知道，不用看了嗎？應(yīng)該不是。往往是自己以為知道了，其實(shí)還不知道。醫(yī)學(xué)博大精深，千變?nèi)f化，同樣一種疾病在不同病人身上的表現(xiàn)往往不盡相同，這就需要我們多接觸病人，多思考，多總結(jié)。在與病人的接觸中我們往往可以獲得對(duì)疾病診斷極有幫助的臨床資料。在這方面，我還做得不夠，今后我應(yīng)與病人多接觸，對(duì)工作保持激情。
我這人最大的缺點(diǎn)就是不夠自信。我對(duì)于自己的能力總是懷疑，不敢主動(dòng)爭(zhēng)取承擔(dān)某項(xiàng)任務(wù)，一般只是認(rèn)真完成老師分配的任務(wù)，這使得我做事很被動(dòng)，失去了許多提高鍛煉的機(jī)會(huì)。在現(xiàn)在這個(gè)競(jìng)爭(zhēng)如此激烈的社會(huì)里，不善于推銷自己的人常常會(huì)失掉許多很好的機(jī)會(huì)，不利于自身水平的提高。在實(shí)習(xí)階段，有許多動(dòng)手的機(jī)會(huì)都要靠自己爭(zhēng)取，因此今后我應(yīng)更加自信，更加主動(dòng)。
實(shí)習(xí)已經(jīng)好多天了，對(duì)醫(yī)院和科室的整個(gè)運(yùn)作都有了一定的了解。現(xiàn)在我一邊學(xué)習(xí)基本的臨床操作，比如胸穿，換藥，拆線等，一邊向師兄師姐學(xué)習(xí)疾病的治療和常用藥物的使用。以前的診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)是基礎(chǔ)，不過和臨床還是有些脫節(jié)。比如抗生素的使用，書本和實(shí)踐真的差別非常大，而且不同的老師有不同的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，在沒有確切的病原學(xué)證據(jù)之前，都是經(jīng)驗(yàn)用藥的。藥物最基本的藥理機(jī)制都在大三的藥理課上學(xué)過的，不過因?yàn)橐恢睕]有自己用過藥所以以前花了很多時(shí)間背記的東西，現(xiàn)在幾乎都還給老師了。不過，我想，如果經(jīng)常用，應(yīng)該很容易記祝呵呵，反正我對(duì)自己喋喋不休的提問從來不會(huì)覺得慚愧，師兄師姐也非常樂意給我解答。這就是實(shí)習(xí)生的優(yōu)勢(shì)——倚小賣校帶組的老師很忙，平時(shí)不是那么容易隨時(shí)請(qǐng)教。這個(gè)時(shí)候，和師兄師姐搞好關(guān)系就顯得非常重要了，幫忙加班多寫個(gè)病歷，晚一點(diǎn)回去也不要緊，反正年輕嘛，多跑跑腿就當(dāng)時(shí)鍛煉身體了。他們除了在臨床的技能上面指導(dǎo)我，還教會(huì)我很多他們自己在實(shí)習(xí)中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)，讓我少走了不少彎路。
我是是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的一名應(yīng)屆畢業(yè)生，多年的學(xué)習(xí)生活，鑄就了我勤奮誠實(shí)，堅(jiān)忍不拔，積極熱情的性格，培養(yǎng)了我拼搏向上的精神，提高了自我判斷、策劃、協(xié)調(diào)等多方面能力，為今后的工作打下了良好的基矗。
在老師們的嚴(yán)格要求及個(gè)人的努力下，注重專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)努力培養(yǎng)素質(zhì)和提高能力，積極參加并組織院校的多項(xiàng)大型活動(dòng)，從而積累了豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，也很好的培養(yǎng)了自己的交際能力。經(jīng)過兩年多專業(yè)課程的學(xué)習(xí)和一年的臨床實(shí)踐，已具備了較為扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，整體素質(zhì)有了很大的有提高。我銳意進(jìn)娶樂于助人的作風(fēng)和表現(xiàn)贏得了領(lǐng)導(dǎo)、老師和同學(xué)們的信任和贊譽(yù)。在實(shí)習(xí)期間提高了獨(dú)立完成工作的能力，樹立嚴(yán)謹(jǐn)、踏實(shí)的工作態(tài)度，以細(xì)心、耐心、責(zé)任心對(duì)待標(biāo)本，因此獲得主任的高度好評(píng)，也使我對(duì)未來更加充滿信心。
除了努力學(xué)習(xí)各門課程之外，同時(shí)很注重加強(qiáng)自身的社會(huì)工作能力，積極參加院、系組織的各項(xiàng)活動(dòng)。在校期間，我曾任學(xué)生工作的多項(xiàng)職務(wù)。在工作中提高了我的組織協(xié)調(diào)能力和領(lǐng)導(dǎo)才能，并且培養(yǎng)了為人處事之道。因我在學(xué)生工作中上下運(yùn)籌得當(dāng)，所以深受老師的好評(píng)，得到了同學(xué)們的愛待與支持。
過去的已成為過去,未來需要我自已親手去創(chuàng)造。我熱愛檢驗(yàn)事業(yè)，殷切期盼能夠在您的領(lǐng)導(dǎo)下為這一光榮事業(yè)添磚加瓦，并在工作中不斷學(xué)習(xí)、進(jìn)步。相信我!我會(huì)盡心盡責(zé)，盡我所能，讓貴醫(yī)院滿意，讓患者滿我來自河北邢臺(tái)的一個(gè)農(nóng)村家庭，大學(xué)生活和實(shí)習(xí)經(jīng)歷鍛煉了我良好的動(dòng)手能力、分析解決問題能力和與同學(xué)們的溝通能力。在校期間，我勤奮努力，贏得老師們的好評(píng)。
目前，我在北京西苑醫(yī)院(三級(jí)甲等)實(shí)習(xí)，我熟練掌握了各種儀器的操作，如全自動(dòng)生化分析儀日立7600、全自動(dòng)酶標(biāo)儀、化學(xué)發(fā)光儀I2000、血液培養(yǎng)儀BD BACTEC9050及細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定儀BD Phoebix100等大型儀器及血尿便，腦脊液，胸腹水等的常規(guī)鏡檢。在此期間，我勤學(xué)好問，得到各科室老師及主任的好評(píng)。我相信，如果能在貴院工作我會(huì)更加努力，用自己的能力為醫(yī)院的建設(shè)增添一份力量，一定不會(huì)讓各位老師領(lǐng)導(dǎo)失望。
【中圖分類號(hào)】R194.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-04-0709-01
健康體檢是以健康為中心的身體檢查。一般醫(yī)學(xué)家認(rèn)為健康體檢是指在身體尚未出現(xiàn)明顯疾病時(shí)，對(duì)身體進(jìn)行的全面檢查，便于了解身體情況，篩查身體疾病。應(yīng)用體檢手段對(duì)健康人群的體格檢查，就是“健康體檢”，或稱之為“預(yù)防保健性體檢”；21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)以“促進(jìn)健康”為目標(biāo)，以“生理-心理-社會(huì)”為基本模式［1］；通過定期的健康體檢，檢查和發(fā)現(xiàn)影響健康的有關(guān)因素，就成為促進(jìn)身心健康的重要措施和保證。
1.臨床資料
378名在職女職工，其中：24-29歲87人，30-39歲117人，40-49歲134人，50-55歲40人。未婚：32人，已婚346人，其中離異現(xiàn)單身9人，均在一周內(nèi)做完各項(xiàng)檢查，分別為：血、尿常規(guī)、肝功能十項(xiàng)、腎功能四項(xiàng)、上腹B超、婦科B超、雙乳彩超、婦科宮頸涂片八項(xiàng)檢查。地點(diǎn)：均在同一家省級(jí)醫(yī)院檢查，檢查時(shí)持身份證。
2.結(jié)果
378名女性職工健康體檢結(jié)果顯示：隨著年齡的增高，疾病的發(fā)病率隨之也增高，30-39歲年齡段提示已經(jīng)要重視自己的身體健康問題，開始出現(xiàn)身體機(jī)能的減退，部分疾病開始逐漸發(fā)生，50-55歲發(fā)病率高于其他年齡段，乳腺疾病、婦科疾病趨于年輕化，具體情況，（見表1）。
3.討論
世界衛(wèi)生組織在1986年的進(jìn)一步定義健康是“人人能夠?qū)崿F(xiàn)愿望，滿足需要，改變和適應(yīng)環(huán)境的狀態(tài)。健康是每天生活的資源，并非生活的目的，是社會(huì)和個(gè)人的資源，是個(gè)人能力的體現(xiàn)”［1］。健康體檢是用醫(yī)學(xué)手段和方法進(jìn)行身體檢查，這里包括對(duì)女性常見病、多發(fā)病進(jìn)行相關(guān)的化驗(yàn)、功能檢查，根據(jù)以上檢查結(jié)果，明確有無異常體征，進(jìn)一步分析這些異常體征的性質(zhì)。有些異常體征本身就是生理性變異，可以定期復(fù)查，有些異常體征可能是疾病危險(xiǎn)因素，需要通過健康促進(jìn)手段去干預(yù)和糾正；而有些體征則就是疾病的診斷依據(jù)，需要進(jìn)一步檢查和確診。
3.1 隨著生活節(jié)奏的加快，人們的生活作息飲食習(xí)慣逐漸在改變，很多職業(yè)女性的生物鐘早已被打亂，因此越來越多的疾病正快步向女性走來，并不斷地嚴(yán)重威脅到女性職工的身心健康［3］。如雙乳檢查、婦科B超、宮頸涂片均顯示具有隨年齡的增加而升高的趨勢(shì)。且增高年齡趨于年輕化，可能與女性激素水平的逐漸衰退及工作壓力有關(guān)；家庭和睦、夫妻關(guān)系和諧也有利于女性的健康，因此，關(guān)愛女性健康的問題迫在眉睫。
3.2 從本資料體檢的8項(xiàng)檢查中可以看出，高年齡段的患病率明顯高于低年齡段，并隨著年齡的增長(zhǎng)，心血管疾病、糖尿病、乳腺疾病和婦科疾病的患病率有明顯上升趨勢(shì)，且大多數(shù)女性職工有多種疾病并存而無臨床表現(xiàn)和自覺癥狀。因此，對(duì)高年齡段女性職工加強(qiáng)健康知識(shí)普及，提高其健康意識(shí)，定期進(jìn)行健康普查，具有對(duì)疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的重要意義。
3.3 血脂、血糖水平的升高對(duì)人群健康水平有直接影響，間接反映不同年齡段人群的飲食結(jié)構(gòu)有不同，血脂、血糖之間相互關(guān)聯(lián)，互相影響，血糖升高糖代謝障礙致血脂代謝紊亂，血漿蛋白中清除脂肪酸、三酰甘油能力減低，使血液中的膽固醇(1、c)，甘油三酯(TG)濃度增高，造成高脂血癥，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，心腦血管疾病的發(fā)生［2］。
3.4 建議35歲以上的人群應(yīng)進(jìn)行定期健康體檢，重視血脂、血糖、雙乳及婦科的定期復(fù)查，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。在單位中經(jīng)常開展健康教育，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，倡導(dǎo)健康的生活方式，平衡膳食，控制熱量的攝入，不要“三高”(高脂、高糖、高熱量)飲食，保持“三低”(低鹽、低脂、低糖)飲食。多吃水果、蔬菜及豆制品、魚［4］。常參加體育活動(dòng)，對(duì)增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防疾病有重要意義。結(jié)果表明，定期健康體檢對(duì)高年齡段人群比低年齡段人群更具有臨床實(shí)用價(jià)值。如在體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)兩例癌前（宮頸）病變，通過進(jìn)一步相關(guān)檢查確診后，經(jīng)系統(tǒng)治療三月均以痊愈。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食和生活條件的改善，舊的疾病發(fā)生譜等已［X1］經(jīng)成為過去。體力勞動(dòng)強(qiáng)度的降低，工作節(jié)奏的加快，心理壓力的增加，環(huán)境和致病因素的變化，使人們必須認(rèn)識(shí)新的疾病。定期健康體檢，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)異常體征，做出正確診斷和有效處理措施，將疾病消滅于萌芽時(shí)期，為健康提供了超前保障，成為促進(jìn)身心健康的時(shí)尚。
參考文獻(xiàn)
［1］ ttp://省略/content-11-1710.html.
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-02-1001-02
靈芝自古就被譽(yù)為靈丹妙藥，靈芝孢子是靈芝的有性生殖細(xì)胞，富含蛋白質(zhì)及人體多種必需氨基酸和生物堿等多種生理活性物質(zhì)，具有抑制腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用；還有緩解白細(xì)胞下降、減輕放療和化療的毒副作用等功能[1]，很多腫瘤患者為了提高免疫力，常購買靈芝孢子粉服用。而靈芝孢子與華支睪吸蟲卵形態(tài)上非常相似，臨床上多有把靈芝孢子誤診為華支睪吸蟲卵的報(bào)道[2-4]，所以將靈芝孢子與華支睪吸蟲卵在顯微鏡下進(jìn)行形態(tài)學(xué)鑒別，對(duì)提高臨床檢驗(yàn)水平，避免誤診有非常重要的臨床意義。
1 臨床資料
作者曾在本院收治的一名結(jié)腸癌術(shù)后化療患者的糞便常規(guī)鏡檢中，在高倍鏡下發(fā)現(xiàn)較多形似西瓜子、棕黃色、有雙層厚壁、前端略窄、透光明顯似有卵蓋、后端鈍園沒有疣狀突起的小體（見圖1），剛開始以為是華支睪吸蟲卵（見圖2）。為了慎重，作者對(duì)患者進(jìn)行了詢問：患者一直在柳州市生活，無華支睪吸蟲疫區(qū)生活史、無吃魚生史；肝臟B超檢查無異常；為了提高免疫力，患者服用了靈芝孢子粉。為此，作者建議患者停止服用靈芝孢子粉，5天后讓患者重新將糞便送檢，結(jié)果送檢的糞便不再檢出前述小體。同時(shí)向患者討要了一些其服用的靈芝孢子粉用生理鹽水涂片鏡檢，高倍鏡下所見小體與前述的小體完全相同，由此可以斷定前述糞便中的小體為靈芝孢子，排除了患者感染了華支睪吸蟲的可能。
3 討論
華支睪吸蟲也稱肝吸蟲，成蟲寄生于肝膽管內(nèi)引起肝吸蟲病，嚴(yán)重感染者晚期可導(dǎo)致肝硬化，甚至死亡[6]。靈芝被譽(yù)為靈丹妙藥，而靈芝孢子是靈芝的有性生殖細(xì)胞，富含蛋白質(zhì)及人體多種必需氨基酸和生物堿等多種生理活性物質(zhì)，具有抑制腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用；還有緩解白細(xì)胞下降、減輕放療和化療的毒副作用等功能，很多腫瘤患者為了提高免疫力，常購買靈芝孢子粉服用，而未破壁的靈芝孢子不易被人體充分吸收而隨糞便排出體外[7]，其在顯微鏡下的形態(tài)與華支睪吸蟲卵十分相似，如果經(jīng)驗(yàn)不足很容易誤診。所以作為臨床檢驗(yàn)工作者，在進(jìn)行糞便常規(guī)鏡檢時(shí)如發(fā)現(xiàn)大量形似華支睪吸蟲卵的小體時(shí)要格外小心，應(yīng)根據(jù)靈芝孢子與華支睪吸蟲卵形態(tài)學(xué)上的異同點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)真鑒別。雖然靈芝孢子與華支睪吸蟲卵形態(tài)十分相似，但是根據(jù)它們各自的特征還是可以進(jìn)行鑒別的：靈芝孢子形態(tài)像西瓜子狀，卵殼是比較厚的雙層壁，沒有肩峰及疣狀突起，核內(nèi)為比較均勻?qū)ΨQ的實(shí)質(zhì)性物質(zhì)，中間有時(shí)可有油滴。而華支睪吸蟲卵形態(tài)上像芝麻狀，比靈芝孢子稍大，卵殼比靈芝孢子稍薄，卵前端略窄有明顯的卵蓋，卵蓋與卵殼相交接處有肩峰，另一端有明顯的疣狀突起，核內(nèi)則為不均勻及不對(duì)稱的毛蚴，利用這些特征可以將兩者進(jìn)行鑒別。再者在糞便涂片中華支睪吸蟲卵數(shù)量很少，僅可見一至少量幾個(gè)。而根據(jù)廖遠(yuǎn)泉報(bào)道，在糞便常規(guī)涂片鏡檢中檢出華支睪吸蟲卵的甚至少見[8]。而靈芝孢子則有很多，常成堆出現(xiàn)，根據(jù)這些不同的特點(diǎn)是可以對(duì)二者進(jìn)行鑒別的。在進(jìn)行形態(tài)學(xué)上進(jìn)行鑒別的同時(shí)，最好能親自詢問患者是否有疫區(qū)生活史、吃魚生史及是否服用了靈芝孢子粉等菌類保健品，如患者服用了靈芝孢子粉等保健品，可以建議患者停止服用這些保健品5-7天后再將糞便送檢；還要了解患者肝臟是否有結(jié)節(jié)等多方面情況進(jìn)行確定，避免將靈芝孢子當(dāng)作華支睪吸蟲卵而導(dǎo)致誤診誤報(bào)。所以作為檢驗(yàn)工作者了解華支睪吸蟲卵與靈芝孢子的各自特征，在實(shí)際工作中將這二者進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別，具有非常重要的臨床意義。
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Inspection department to blood biochemistry examination time of report clinical diagnosis
Duan Yunzhi
Abstract:Objective:Understood the basic unit hospital blood biochemistry examination report sends out time. Methods:Designs a repayment time (TAT) data sheet,uses a working week to spot-check my courtyard outpatient service and in-patients biochemistry examination from draws blood the time which the report sends out needs. Results:Total TAT most is short is 70min,the most length is 220min.The conventional biochemistry examination may in front of 12:00 complete and send out the report generally in the morning. Conclusion:Compares with the large-scale hospital,basic unit hospital blood biochemistry TAT quite is quick.
Keywords:Inspection department Blood biochemistry examination Time of report Clinical investigation
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-1879(2010)12-0119-01
在臨床工作中，筆者經(jīng)常碰到這樣的情況：某些就診病人甚至臨床醫(yī)生在病人抽血后10～30min左右就來檢驗(yàn)科詢問生化結(jié)果。這種情況既干擾了我們的正常工作，又使病人因此時(shí)拿不到檢驗(yàn)報(bào)告而對(duì)我們產(chǎn)生意見。為了解基層醫(yī)院生化檢驗(yàn)結(jié)果的回報(bào)時(shí)間（TAT）及影響TAT的環(huán)節(jié)和原因，我們?cè)谶@方面作了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 調(diào)查對(duì)象。標(biāo)本來源于2006年6月我院就診的遵醫(yī)囑做生化檢查的門診和住院病人，共260例，其中門診118例、病房142例，均空腹在我院門診抽血室或病房抽取靜脈血。
1.2 調(diào)查方法。設(shè)計(jì)一張TAT時(shí)間記錄表，其中包括抽血時(shí)間、接收標(biāo)本時(shí)間、血液水浴凝固時(shí)間、離心分離時(shí)間、上機(jī)時(shí)間、審核打印報(bào)告時(shí)間、校對(duì)時(shí)間、報(bào)告發(fā)出時(shí)間。要求在該項(xiàng)調(diào)研工作中的當(dāng)班人員按此表記錄各工作點(diǎn)時(shí)間，共調(diào)查5天（選擇常規(guī)工作周的周一～周五作為該項(xiàng)調(diào)查的時(shí)間段）。
1.3 檢測(cè)儀器。日立7060型全自動(dòng)生化儀。
1.4 檢驗(yàn)項(xiàng)目。我科所開展的生化全套共40多項(xiàng)，這些項(xiàng)目根據(jù)病情的需要或病人的要求，大致可分為下列組合:生化常規(guī)10項(xiàng)［鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）、鈣（Ca）、磷（P）、二氧化碳（CO2）、尿酸（UA）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）、葡萄糖（Glu）］；肝功能13項(xiàng)［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、AST/ALT、r-谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、球蛋白（Glo）、A/G、總膽紅素（Tbil）、直接膽紅素（Dbil）、間接膽紅素（Ibil）、總膽汁酸（TBA）］；血脂4項(xiàng)［總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］；心肌酶5項(xiàng)［肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、AST、乳酸脫氫酶（LDH）、a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）］；風(fēng)濕5項(xiàng)［抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風(fēng)濕因子（RF）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、UA、紅細(xì)胞沉降率（ESR）］；免疫6項(xiàng)［免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補(bǔ)體C 3 （C 3）、補(bǔ)體C 4 （C 4）、CRP］；腎功能2項(xiàng)（Urea、Cr）。除這40項(xiàng)常規(guī)生化外，還開展了淀粉酶（AMS）、膽堿酯酶CHE）、鎂（Mg）等的檢測(cè)。
1.5 工作流程。從標(biāo)本收集到結(jié)果報(bào)告的工作流程大致為:①收集標(biāo)本。門診病人一般于上午7:30～10:30在門診抽血室抽血，我科大約每小時(shí)派人拿回標(biāo)本一次。10:30后尚有個(gè)別病人抽血，則由護(hù)士負(fù)責(zé)送至我科，但不納入本次調(diào)查。住院病人一般于上午8:00前由該科護(hù)士將大部分檢驗(yàn)標(biāo)本送到我科，小部分標(biāo)本在10:30前送到我科的也納入本次調(diào)查。②預(yù)備階段（檢驗(yàn)單分類與標(biāo)本預(yù)處理）。生化室人員在收到標(biāo)本后，一邊按處方的組合進(jìn)行分類、編號(hào)，一邊離心分離血清并對(duì)號(hào)入座將血清吸入檢測(cè)杯。③血清標(biāo)本上機(jī)分析。一般于每日上午8:30開機(jī)，開機(jī)后先用省臨檢中心提供的質(zhì)控物做室內(nèi)質(zhì)控，再行病人標(biāo)本的檢測(cè)，單個(gè)項(xiàng)目和小組合先安排，大組合和生化全套后安排，如有急查項(xiàng)目則于急診程序優(yōu)先檢測(cè)。④結(jié)果報(bào)告與審核校對(duì)。生化儀每完成一個(gè)組合的測(cè)定即給出結(jié)果，其結(jié)果實(shí)時(shí)傳送到南方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)，通過在電腦屏幕上審核后打印出檢驗(yàn)報(bào)告，再將此報(bào)告單與原檢驗(yàn)單進(jìn)行校對(duì)，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出生化室。
2 結(jié)果
生化檢驗(yàn)TAT調(diào)查結(jié)果，這260例標(biāo)本的生化組合分布情況為:生化全套64例，占24.62%；生化常規(guī)加肝功能48例，占18.46%；生化常規(guī)44例，占16.92%；肝功能38例，占14.62%；血脂（或加Glu）29例，占11.15%；其他組合共37例，占14.23%。
3 討論
摘要 :目的 觀察可吸收頸椎椎間融合器（ADFC）臨床應(yīng)用的療效并分析其特點(diǎn)、優(yōu)越性、適應(yīng)證及并發(fā)癥。 方法 對(duì)18例脊髓型頸椎病患者行前路減壓ADFC植入術(shù)，術(shù)后隨訪11～18個(gè)月，平均14.3個(gè)月。 結(jié)果 18例患者末次隨訪時(shí)均獲得骨性融合，融合率為100%;17例患者的療效為優(yōu)良，1例患者為良好，無療效為滿意或差的病例;無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生。 結(jié)論 ADFC具有早期的確實(shí)制動(dòng)作用，有效維持頸椎的生理弧度和椎間隙的高度，提供初始及中間時(shí)期的穩(wěn)定性以實(shí)現(xiàn)骨性融合，有效防止下沉，并穩(wěn)定融合節(jié)段及便于判斷融合的特點(diǎn)。
關(guān)鍵詞 :頸椎病;脊柱融合;可吸收材料;頸椎椎間融合器
Abstract:Objective To investigate the clinical results of absorbable anatomical design fusion cage（ADFC）implanta-tion，and analyze its characteristics，indications and complications.Methods Eighteen patients with cervical spondylotic my-elopathy were treated by anterior cervical decompression and implantation of ADFC.All patients were followed up for an average of14.3months（11-18months）.Results The eighteen patients all achieved bony fusion within the follow-up period，with fusion rate being100%，seventeen of them found to have excellent outcome（based on Odom′s criteria），one found to have good outcome;and no complications encountered.Conclusion ADFC can effectively maintain the physiological cervical lordosis and the disk space height，can provide initial and intermedia stability to achieve bony fusion，and can effectively prevent subsidence and stabilize the fusion segment.Easy assessment of fusion is its another characteristic.
Key words:cervical spondylosis;spine fusion;absorbable material;cervical fusion cage
鈦合金頸椎椎間融合器（cervical fusion cage，CFC）具有實(shí)現(xiàn)術(shù)后即刻穩(wěn)定，撐開和維持椎間隙高度，促進(jìn)融合等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣泛應(yīng)用。然而，與之有關(guān)的并發(fā)癥值得關(guān)注，如:融合器的下沉導(dǎo)致椎間隙塌陷、融合器脫位、不融合導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)等。再者，頸椎前路的金屬內(nèi)植物存在移位、疲勞、應(yīng)力遮擋及干擾成像等問題［1］ ;因此，有必要研制一種能避免這些不利因素，能透X線，不產(chǎn)生偽影且當(dāng)椎體間融合后能吸收的新型內(nèi)植物［2］ ?；诖耍覀儾捎每晌崭叻肿硬牧熄D――聚-DL-乳酸（poly-DL-lactic acid，PDLLA，由中國科學(xué)院成都有機(jī)研究所提供）研制成可吸收頸椎椎間融合器（absorbable design fusion cage，ADFC）并應(yīng)用于臨床。
1 資料和方法
1.1 一般資料 2001年8月―2002年4月，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)18例脊髓型頸椎病患者行前路減壓ADFC植入術(shù)，其中男性15例，女性3例，年齡56～67歲（平均54.5歲），病程19～36個(gè)月，平均25.4個(gè)月。ADFC批準(zhǔn)號(hào):食藥監(jiān)械臨（2003）3號(hào)。
1.2 手術(shù)器械 Caspar撐開器、角度刮匙、ADFC試模及錘骨器。
1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 仰臥位，頸后墊小沙袋，保持頸部輕度后伸。頸叢神經(jīng)阻滯，右側(cè)頸前橫切口。椎體暴露后，C臂X線透視定位;Caspar撐開器撐開椎間隙，以尖刀切除病變纖維環(huán)的前部，然后以髓核鉗去除髓核組織，角度刮匙刮除骨贅，徹底止血。取自體髂骨植入ADFC內(nèi)，用錘骨器壓實(shí)后，植入椎間隙，術(shù)后顱骨牽引，7天后改硬圍領(lǐng)固定，下床活動(dòng)。
1.4 影像學(xué)評(píng)價(jià) 所有患者均于術(shù)前、術(shù)后拍攝頸椎正、側(cè)位片，末次隨訪時(shí)加攝屈伸側(cè)位片。判斷融合的標(biāo)準(zhǔn)為以下3個(gè)方面［2］ :①屈伸側(cè)位片上，棘突間無運(yùn)動(dòng);②植骨塊和椎體終板間無透亮帶;③植骨塊和椎體終板間有連續(xù)的骨小梁、骨橋形成。屈伸側(cè)位片上棘突間存在運(yùn)動(dòng)，植骨塊和椎體終板間有透亮帶、植骨塊和椎體終板間無連續(xù)的骨橋形成均視為假關(guān)節(jié)形成。前凸的測(cè)量:頸椎側(cè)位片上，在頭側(cè)椎體的上終板作一直線，同樣在尾側(cè)椎體下終板作一直線，對(duì)兩條直線各作一垂直線，兩條直線的交角即為Cobb角。后凸為“+”，前凸為“-”。椎體、椎間隙高度的測(cè)量:在側(cè)位片上測(cè)量頭側(cè)椎體的上終板的中點(diǎn)與尾側(cè)椎體下終板的中點(diǎn)間的距離。
1.5 臨床療效評(píng)價(jià) 參照Odom的標(biāo)準(zhǔn)［3］ 。優(yōu)良:無頸椎病的不適癥狀，能從事日常工作;良好:頸椎病的不適癥狀間歇發(fā)作，但對(duì)日常工作無明顯影響;滿意:主觀癥狀改善，但日?；顒?dòng)受限制;差:癥狀無改善或比術(shù)前更嚴(yán)重。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 椎體間融合率 18例患者末次隨訪時(shí)均獲得骨性融合，融合率為100%。患者的X線表現(xiàn)為:屈伸側(cè)位片上，棘突間無運(yùn)動(dòng);植骨塊和椎體終板間無透亮帶;植骨塊和椎體終板間有連續(xù)的骨小梁、骨橋形成。
2.2 頸椎生理前凸的變化 術(shù)后及末次隨訪頸椎生理前凸（Cobb角）與術(shù)前相比明顯增大（P0.05）（見表1）。
表1 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期頸椎生理前凸的變化（略）
與術(shù)前比較:**P
2.3 椎間隙高度的變化 術(shù)后及末次隨訪椎間隙高度與術(shù)前相比明顯增加（P0.05）（見表2）。
表2 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期椎間隙高度的變化（略）
與術(shù)前比較:**P
2.4 手術(shù)療效 手術(shù)時(shí)間為90～150min，平均為122min;出血量為100～450ml，平均為250ml;術(shù)后住院時(shí)間為6～9天，平均為7天。隨訪11～18個(gè)月，平均14.3個(gè)月。17例患者的療效為優(yōu)良，1例患者為良好，無療效為滿意或差的病例。
2.5 并發(fā)癥 本組病例無頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、氣管、食管、喉返神經(jīng)、脊髓損傷等術(shù)中并發(fā)癥產(chǎn)生，無AD-FC滑出等術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生。
3 討論
3.1 ADFC的臨床應(yīng)用價(jià)值 CFC應(yīng)用目的在于:①避免自體髂骨植骨融合的并發(fā)癥;②糾正業(yè)已存在的力學(xué)變形、提供運(yùn)動(dòng)節(jié)段的初始穩(wěn)定性，直至椎體間融合［4］ ;③利用CFC實(shí)現(xiàn)植骨塊的力學(xué)和生物學(xué)功能相分離，并提供最佳的融合環(huán)境［5］ ;④恢復(fù)和維持椎間隙高度的同時(shí)，促進(jìn)骨長(zhǎng)入和融合。
經(jīng)初步隨訪，CFC的融合率及臨床結(jié)果滿意，但對(duì)運(yùn)動(dòng)節(jié)段的長(zhǎng)期影響尚不清楚，且CFC臨床應(yīng)用的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，Hacker等［6］ 報(bào)道，CFC并發(fā)癥的發(fā)生率為11.8%，如融合器下沉、假關(guān)節(jié)形成、椎體骨折、融合器周圍過多骨形成而導(dǎo)致的繼發(fā)性椎管狹窄等。
我們認(rèn)為，CFC為鈦合金，具有足夠強(qiáng)度，但其上下均為椎體松質(zhì)骨，兩者的彈性模量不一致，椎體松質(zhì)骨可因承受壓力發(fā)生部分吸收。此外，頸椎椎體界面接觸有限，椎體承受載荷能力差，應(yīng)力又相對(duì)集中，術(shù)后隨時(shí)間的推移必然發(fā)生CFC下沉，使椎間隙高度部分丟失;特別是多節(jié)段固定，連續(xù)使用環(huán)鋸，使椎體上下終板承受力更下降，必將導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，為了提高頸椎前路手術(shù)融合率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，有必要圍繞設(shè)計(jì)和材料兩個(gè)方面開展研究。本研究所采用的ADFC，采用符合頸椎椎間隙解剖特點(diǎn)的設(shè)計(jì)方案，選擇彈性模量接近骨，又可以吸收的高分子材料―――PDLLA制成，以期減少應(yīng)力遮擋，避免鈦合金CFC的并發(fā)癥。
3.2 ADFC的特點(diǎn)及優(yōu)越性 鈦合金CFC植入后，因融合區(qū)域承載有限，故爬行替代過程緩慢，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)節(jié)段融合緩慢甚至假關(guān)節(jié)形成［4］ ，且鈦合金CFC超過了運(yùn)動(dòng)節(jié)段的剛度，可導(dǎo)致應(yīng)力遮擋、CFC移位等一系列并發(fā)癥。
本組18例患者植入ADFC1年后全部獲得骨性融合，表明因ADFC的彈性模量接近骨組織，有助于實(shí)現(xiàn)它與椎體間的最佳載荷分布關(guān)系，從而減少了植入物移位的遠(yuǎn)期并發(fā)癥［2］ ;ADFC的剛度降低，融合過程中允許應(yīng)力逐步轉(zhuǎn)移至其內(nèi)的骨組織，骨組織受到的力學(xué)刺激增加，可使融合的時(shí)間縮短［4］ 。
本組18例患者術(shù)后的椎間隙高度與術(shù)前相比明顯增加，說明ADFC有早期的確實(shí)制動(dòng)作用:在術(shù)后早期使上下椎體被撐開的同時(shí)，對(duì)周圍組織產(chǎn)生張力，使上下椎體立即獲得制動(dòng)作用;術(shù)后的椎間隙高度與末次隨訪時(shí)相比無明顯變化，表明在ADFC實(shí)現(xiàn)生物學(xué)固定后，在其逐步吸收的過程中，可提供初始及中間時(shí)期的穩(wěn)定性以實(shí)現(xiàn)骨性融合。
本組18例術(shù)后Cobb角較術(shù)前明顯增大，末次隨訪時(shí)的Cobb角與術(shù)后無顯著差異，且無植骨塊的下沉、塌陷、脫位、頸椎后凸畸形等并發(fā)癥產(chǎn)生，表明ADFC能有效撐開椎間隙且能維持頸椎的生理弧度和椎間隙的高度。其機(jī)制可能為:①ADFC的設(shè)計(jì)符合頸椎的解剖特點(diǎn)，對(duì)椎間隙狹窄的患者，植入ADFC后，可撐開椎間隙，通過頭部的重量，實(shí)現(xiàn)其自身穩(wěn)定;②解剖型設(shè)計(jì)與終板的自然屈度相適應(yīng)，保證了在椎間隙的最佳解剖位置穩(wěn)定植入;表面的齒狀結(jié)構(gòu)增加了融合器和終板的固著，可防止融合器的移位;③機(jī)械強(qiáng)度高，既維持了椎間隙的高度，又保證了自體植骨融合的效果;④彈性模量接近于骨組織，減少了應(yīng)力遮擋;⑤ADFC的分解產(chǎn)物為CO 2 和H 2 O，無金屬內(nèi)植物長(zhǎng)期存在于體內(nèi)而可能產(chǎn)生的移位、脫位及疲勞等并發(fā)癥。
ADFC的一個(gè)顯著特征為便于判斷融合，因?yàn)榻饘偃诤掀鞯膫斡罢趽趿斯菢蛐纬傻娘@示，因此金屬融合器植入后融合的判斷存在一定的困難，而X線片可清晰顯示ADFC內(nèi)的骨小梁，故可用X線片精確判斷椎間骨橋的影像，有助分析判斷融合器內(nèi)及周圍的骨融合。
3.3 保留終板的意義 頸椎前路手術(shù)中，植入物的沉陷可導(dǎo)致頸椎后凸畸形、植入物的退出、假關(guān)節(jié)形成及癥狀復(fù)發(fā)［7］ ，沉陷的原因包括:骨質(zhì)疏松、椎體間過度的撐開、術(shù)后過多活動(dòng)及過多去除終板。實(shí)現(xiàn)椎體間融合且植入物不塌陷，受終板的力學(xué)強(qiáng)度、血管長(zhǎng)入終板這兩個(gè)主要因素的影響［8］ ，然而同時(shí)控制這兩個(gè)因素似乎比較困難，因?yàn)橐獙?shí)現(xiàn)血管長(zhǎng)入終板，必須去除終板，這樣就降低了終板的力學(xué)強(qiáng)度。完全去除終板對(duì)終板的力學(xué)強(qiáng)度有顯著的影響，而部分去除對(duì)終板的力學(xué)強(qiáng)度影響較小。因此，為了保持終板-植入物的界面強(qiáng)度，應(yīng)盡可能地保留終板［8］ 。
ADFC為一中空柱狀植入物，整體呈輕度楔型（前高后低）。撐開椎間隙后，須刮除上下終板的中央部分，所刮除的終板，其長(zhǎng)度、寬度與ADFC的中央孔長(zhǎng)度、寬度相同，這樣ADFC的中央孔與椎體松 質(zhì)骨接觸，有利于骨組織形成。Lim的研究亦表明［8］ ，在終板的的中央孔鉆一個(gè)大孔，在分布?jí)嚎s載荷、減少終板的可能骨折方面，比其他的終板處理方法更為有效。
本組病例術(shù)后1年，椎間隙的高度與術(shù)后相比無顯著差異，表明ADFC的邊緣部分與終板完整的部分接觸，能有效防止ADFC的下沉，并穩(wěn)定融合節(jié)段。因此，ADFC具有足夠大的終板-融合器接觸面積，防止其下沉，同時(shí)允許骨長(zhǎng)入，并使其內(nèi)的骨組織承受載荷防止了應(yīng)力遮擋的產(chǎn)生［9］ 。
3.4 ADFC的適應(yīng)證及禁忌證 ADFC的適應(yīng)證為頸椎退行性疾病、無椎體骨折的外傷性頸椎不穩(wěn)、外傷性頸椎間盤突出。ADFC禁用于全身或局部感染、鈣化組織代謝紊亂、全身性神經(jīng)疾病、免疫抑制紊亂、患者對(duì)材料過敏、患者不愿或無法限制活動(dòng)等。
3.5 本研究的局限性 本研究為初步臨床應(yīng)用報(bào)告，由于病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間短，且未設(shè)對(duì)照組，其遠(yuǎn)期結(jié)果有待于進(jìn)一步隨訪。
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老年人心血管疾病是拔牙禁忌癥主要之一，其拔牙時(shí)因心里緊張,恐懼,藥物的作用,拔牙創(chuàng)傷,傷口疼痛,出血等因素，常引起心率和血壓的很大變化，繼而誘發(fā)一系列嚴(yán)重的心血管疾病并發(fā)癥，如嚴(yán)重的心率失常，急性心肌梗死，高血壓危象等，甚至危及生命，因此，在拔除患有心血管疾病的患者時(shí)，口腔醫(yī)生承擔(dān)著較大的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，是多數(shù)患者因手術(shù)禁忌癥的限制，長(zhǎng)期忍受著牙痛疾患，而誘發(fā)心絞痛，如何為老年心血管患者實(shí)施安全有效的拔牙術(shù)，一直是口腔醫(yī)生非常重視的問題，本文針對(duì)不同心血管疾病患者并屬禁忌癥范圍成功地實(shí)施拔牙術(shù)，報(bào)告如下。
1 臨床資料 病列1：患者樊xx, 男，漢族，72歲, 冠心病病史20余年,自述平時(shí)感心悸，氣短，長(zhǎng)期服藥，服藥后癥狀減輕，2年前因心梗住院治療，因右下頜后牙長(zhǎng)期疼痛來我科診治，口腔檢查：右下頜7殘冠，無松動(dòng)，頰側(cè)牙齦有一瘺管開口，壓之有少許膿性分泌物滲出，叩痛(±)，x線示：右下頜7根尖透射影區(qū)。建議拔除，心電圖檢查：ST，Ⅱ，Ⅲ，AVF，V3-V5下降，呈缺血性改變，右束支Ⅲ度房室傳異阻滯。動(dòng)態(tài)心電示：頻發(fā)房早，偶發(fā)室早。在心內(nèi)科醫(yī)生的配合下，患者術(shù)前一周嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性吞下含硝酸甘油一片，2%利多長(zhǎng)因4ml局麻一分鐘后顯示ST段下降0.9mv, 給予吸氧，心理安慰后實(shí)施拔牙，手術(shù)順利，術(shù)后5分鐘后ST段回復(fù)0.5mv，觀察20分鐘后無不適離院。
病列2：陳xx, 男，78歲，患高血壓性心臟病數(shù)十年，3年前因腦出血住院治療，偏癱，語言尚清，血壓180/95mmHg,一般情況尚可，因左上頜后牙經(jīng)常疼痛，引發(fā)血壓升高，要求拔牙,口腔檢查：左上頜6殘冠，頰齦瘺口，有分泌物滲出，叩痛(±)診斷:左上頜6慢性根尖周炎，術(shù)前一周嚴(yán)格按醫(yī)囑服降壓藥，術(shù)前半小時(shí)安定10mg肌注，局麻后血壓無明顯變化，手術(shù)順利。
2 討論 心血管患者拔牙存在較大的危險(xiǎn)性，將全過程置于心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有利于患者的病情變化隨時(shí)都在醫(yī)生的掌控中，并能提前預(yù)示心肌梗死，心臟猝死的發(fā)生，使醫(yī)務(wù)人員做出快速有效的處理措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。手術(shù)成功于以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)拔牙禁忌癥，以下情況應(yīng)視為拔牙禁忌：急性心肌梗塞或近3個(gè)月-6個(gè)月發(fā)生過心肌梗塞者，腦血管意外(腦出血或腦栓)或近6個(gè)月-12個(gè)月發(fā)生過腦血管意外者，不穩(wěn)定的或近期才發(fā)生的心絞痛者，充血性心力衰竭(心功能不全Ⅲ級(jí)以上)者，未控制的心率失常者，高血壓病發(fā)作期或伴有心腦腎等器質(zhì)性病變者，急性心肌炎病程小于3個(gè)月者，風(fēng)心病活動(dòng)期，預(yù)激綜合癥，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，以及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯者。(2)患者有良好的心里素質(zhì)，醫(yī)從性強(qiáng)，能夠配合醫(yī)生完成手術(shù)全過程。(3)術(shù)中血壓及心率失常能控制。(4)由心內(nèi)科醫(yī)生配合，術(shù)前用藥及術(shù)前臨時(shí)用藥的重要性。(5)拔牙操作由技術(shù)熟練的醫(yī)生完成，做到輕，穩(wěn)，準(zhǔn)，快，并盡量減少或避免器械敲擊等手術(shù)操作，減少患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。
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中圖分類號(hào):R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1673-7717(2010)01-0171-02
Clinical Observation of "YangYin RuanJian" on the Quality of Life in Non-Small Cell Lung Cancer
YAO Quanbao1,WANG Lixin2,NI Wei3,SHEN Yili1,ZHU Yan1,ZHENG Xin1
(1.Shanghai First People’s Hospital Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200081,China;
2.Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China;
3.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)
Abstract:Objective:To observe the clinical effects of "YangYin RuanJian" on the quality of life,sarviral time in non-small cell lung cancer.Methods:86 subjects were randomized into two groups:control group in which 43 cases and treatment group in which 43 cases,were treated wich chemotherapy plus "YangYin RuanJian",The quality of life,survival time were observed.Results:The quality of life,1 year survival time was better in treatment group than in control group.Conclusion:"YangYin RuanJian" can improve the quality of life,survival time in patients with advanced non-small cell lung cancer.
Key words:"YangYin RuanJian";non-small cell lung cancer;the quality of life;sarviral time
筆者近年開展了中藥姑息治療晚期NSCLC的臨床觀察,顯示出對(duì)提高生活質(zhì)量具有一定作用。本研究是對(duì)2005年9月-2008年9月上海市第一人民醫(yī)院分院中醫(yī)科和呼吸科等收治的肺癌病人運(yùn)用養(yǎng)陰軟堅(jiān)法(試驗(yàn)組)干預(yù)后晚期肺癌生活質(zhì)量及生存期等的變化,與未干預(yù)組(對(duì)照組)比較,以明確中醫(yī)養(yǎng)陰軟堅(jiān)治療肺癌的臨床療效及可能機(jī)理,為進(jìn)一步深入研究奠定基礎(chǔ)。
1 資料及方法
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)制定[1]。根據(jù)病史結(jié)合以下檢查:可疑影象學(xué)表現(xiàn);痰或胸腔積液找到癌細(xì)胞;淺表淋巴結(jié)、纖支鏡或肺及胸膜穿刺活檢找到癌細(xì)胞;支氣管鏡對(duì)氣管內(nèi)病變部位取材活檢病理學(xué)診斷確診;同位素掃描,特別是PET掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)病灶和轉(zhuǎn)移灶較為敏感和特異;血清學(xué)神經(jīng)特異性烯醇化酶(NEC)對(duì)小細(xì)胞肺癌、癌胚抗原(CEA)對(duì)肺腺癌、鱗癌相關(guān)抗原(SCC―Ag)對(duì)診斷有一定價(jià)值;仔細(xì)查體,以發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移灶。其中任一細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查陽性結(jié)果或病史結(jié)合影像學(xué)、同位素掃描檢查等可以確診。
分期標(biāo)準(zhǔn):采用美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的TNM分期系統(tǒng)。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷確診,TNM分期屬于Ⅲ、Ⅳ期;估計(jì)生存期超過3個(gè)月;沒有手術(shù)適應(yīng)癥;卡氏評(píng)分≥60分;年齡18~95歲;患者及家屬充分了解本試驗(yàn)的目的、意義、實(shí)施方法、可能的不良反應(yīng)及補(bǔ)救措施,自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書;按試驗(yàn)要求服藥,依從性好者。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn);妊娠期或哺乳期婦女;合并嚴(yán)重的心腦血管疾病,或精神障礙等疾病;依從性差者。
本研究的總病例數(shù)為86例,隨機(jī)數(shù)字表法單純隨機(jī)分為兩組,其中試驗(yàn)組43例,對(duì)照組43例。2周洗脫期后開始進(jìn)入研究觀察。
1.4 臨床資料 見表1～2。
兩組性別、年齡、吸煙史、家族史、收入等經(jīng)卡方檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
兩組體重、主要病理類型及分期等經(jīng)卡方檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.5 治療方法
化療方案:諾維本25mg/m2。第1、8天靜推,或長(zhǎng)春地辛3mg/m2第l、8天靜滴;順鉑20mg/m2第l、5天靜滴,3周為1療程,共3療程。對(duì)不能化療者用支持治療及對(duì)癥治療。
中藥處方:南沙參12g,北沙參12g,天冬12g,麥冬12g,天花粉15g,象貝母9g,玄參9g,牡蠣15g,干蟾皮15g。每天1帖,水煎30min,煎為500mL。
加減:有氣虛者加炙黃芪15g,黨參15g;陽虛火旺者加龜板9g,鱉甲9g;陽虛者加羊霍15g,仙茅15g;惡心、嘔吐者加代赭石15g,生姜9g。
兩組均基礎(chǔ)應(yīng)用西醫(yī)化療方案,試驗(yàn)組加服養(yǎng)陰軟堅(jiān)方水煎劑,每日2次,每次250mL,早、晚飯后半小時(shí)頓服。30天為1療程,連服3個(gè)療程。
觀察指標(biāo):生活質(zhì)量評(píng)分按文獻(xiàn)方法卡氏評(píng)分,分為改善>20分,改善10～20分,改善
1.6 不良反應(yīng)終止或撤出試驗(yàn)病例的剔除和脫落安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制與質(zhì)量保證 按《中藥新藥治療支氣管肺癌的臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 在觀察結(jié)束后,先檢驗(yàn)兩組數(shù)據(jù)的分布正態(tài)性、方差齊性及效應(yīng)的可加性,然后用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算機(jī)完成統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用單因素方差分析,等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果
見表3～4。
生存大于6個(gè)月者與小于6個(gè)月者比較,χ2=1.40,P>0.10,兩組差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
生存大于1年者與生存小于1年者比較,χ2=37.46,P
試驗(yàn)組在觀察期間有5例出現(xiàn)大便稀薄,大便次數(shù)增多,但無腹痛等伴隨癥狀,不影響繼續(xù)臨床觀察,未采取任何治療措施,結(jié)束觀察后大便恢復(fù)正常;沒有出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。
3 討 論
肺癌是嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤,其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占80%以上。其發(fā)病率和病死率居男性惡性腫瘤第1位,在女性居第2位,預(yù)后極差。據(jù)報(bào)道,NSCLCⅢA、ⅢB期患者的5年生存率分別為15%～30%和10%～20%,80%在診斷后1年內(nèi)死亡[2]。由于被確診病例大部分是晚期,多已失去手術(shù)等最佳治療機(jī)會(huì),而且對(duì)于ⅢB、Ⅳ期患者,手術(shù)意義不大[3]。化療、放療、生物靶向治療、支持治療等成為其主要選擇,化療是最常用的治療方法,對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期患者及手術(shù)后患者均有價(jià)值,療效比較肯定,有報(bào)道晚期肺癌患者僅做最佳支持治療,中位生存期約4～6個(gè)月;如果用第三代含鉑方案,中位生存期可延長(zhǎng)到8～10個(gè)月。據(jù)報(bào)道大多數(shù)肺癌患者經(jīng)過3～4個(gè)周期化療后,再增加治療周期益處十分有限,只能選擇支持治療等姑息治療方法。
NSCLC相當(dāng)于中醫(yī)“肺積”、“息賁”、“咳嗽”等范疇[4],本病是因正氣不足,陰陽氣血失衡,臟腑功能紊亂,使機(jī)體喪失抗病能力,邪氣乘虛而入所致,正如《醫(yī)宗必讀》所說:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”,正氣虛為本,邪氣為標(biāo)。筆者觀察到,臨床肺癌病人多表現(xiàn)為干咳、少痰、痰少而黏,或痰中帶血,口干咽燥,低熱盜汗、舌質(zhì)紅或紅絳,少苔或苔剝,脈細(xì)數(shù)等陰虛、或陰虛火旺證;且肺為嬌臟,喜潤(rùn)惡燥,最易受燥熱痰毒損傷,肺癌是肺或支氣管有形邪氣結(jié)聚而成,《丹溪心法》有“人上中下有結(jié)塊者,多屬痰”,是燥熱痰毒凝聚而成。
目前,我國超過80%的患者就診時(shí)已屬晚期,面對(duì)大批失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者,放療和化療成為了主要的治療手段。然而放化療在縮小腫瘤的同時(shí),其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)常給患者帶來極大的痛苦,使身體機(jī)能受到嚴(yán)重的打擊,生活質(zhì)量急劇惡化,生存期延長(zhǎng)也十分有限。近年來,生活質(zhì)量在腫瘤學(xué)領(lǐng)域的研究越來越受到重視,成為衡最和評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)之一,為治療方案的選擇和療效的評(píng)價(jià)提供了依據(jù)。在臨床中應(yīng)用中醫(yī)治療腫瘤通過調(diào)整患者的機(jī)體狀況,調(diào)動(dòng)內(nèi)在抗病能力來達(dá)到穩(wěn)定瘤體,改善癥狀,“帶瘤生存”的目的。其與西醫(yī)比較,最大的特點(diǎn)是瘤體縮小不明顯,但自覺癥狀好轉(zhuǎn),生存期延長(zhǎng),生活質(zhì)量提高。中醫(yī)藥治療晚期肺癌具有一定的臨床療效,且遠(yuǎn)期療效具有一定優(yōu)勢(shì)[5]。本研究采用養(yǎng)陰為主的治療方藥以扶助正氣,而輔以化痰散結(jié)解毒消除瘤邪,結(jié)果顯示,兩組生活質(zhì)量評(píng)分差異有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,1年以上生存期有非常顯著性差異。提示在必要的放化療基礎(chǔ)上,應(yīng)用中醫(yī)養(yǎng)陰軟堅(jiān)治療非小細(xì)胞肺癌提高了患者的帶瘤生活質(zhì)量,并且可延長(zhǎng)患者生存期,具有積極的意義,顯示了中醫(yī)的優(yōu)勢(shì),值得臨床進(jìn)一步研究。
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[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）12（b）-0041-03
隨著世界人口老齡化，老年人在各種疾病的臨床特點(diǎn)日益受到關(guān)注。冠心病是老年人最常見的慢性疾病，嚴(yán)重危害著老年人身心健康。大量研究表明炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)冠心病的診斷有重要的參考價(jià)值。該次研究2014年1月―2015年4月間整群選取該院收治的125例老年冠心病患者，分析患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高敏C-反應(yīng)蛋白、光抑素C、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等炎性指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
整群選取于該院住院的老年患者125例，均行冠狀動(dòng)脈造影及冠脈CT檢查，根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第 7 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)確定臨床診斷，確診冠心病69例，其中男41例，女28例，年齡60～79歲，平均年齡（69.1±6.7）歲，另選擇同期臨床擬診為冠心病，而未行冠狀動(dòng)脈造影及冠脈CT檢查的冠心病患者56例為對(duì)照組，其中男34例，女22例，年齡60～79歲，平均年齡（64.8±5.4）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染、近1個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷及手術(shù)、自身免疫結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、近期使用類固醇類藥物、嚴(yán)重肝、腎功能不全，兩組患者一般資料在性別、年齡、血壓、血糖、血脂比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法
①所有入選對(duì)象均于清晨空腹抽取靜脈血置于生化內(nèi)管送檢，測(cè)定血漿 CysC、肝腎功、血脂、血糖（均由包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)）。②所有患者均于入院后30 min～3 h內(nèi)急抽取3 mL 靜脈血置于血常規(guī)管送檢，測(cè)定白細(xì)胞及高敏C反應(yīng)蛋白 （均由包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診檢驗(yàn)科全血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測(cè)）。
1.3 觀察指標(biāo)
檢測(cè)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、光抑素C（CysC）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
冠心病組WBC、hs-CRP、CysC、GGT均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
已有研究證實(shí)炎癥反應(yīng)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，以及斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)[1]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物與心血管疾病有著密切關(guān)系。相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn)冠心病患者白細(xì)胞水平明顯升高，而且病變急性期和病變嚴(yán)重時(shí)更加明顯。
目前研究表明，炎癥反應(yīng)參與了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過程[3]，hs-CRP主要在肝細(xì)胞合成和分泌，是一非特異性炎性指標(biāo)，并且是一個(gè)獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素。
CysC可以影響中性粒細(xì)胞的遷移，參與炎癥過程[4]。Koenig等[5]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C與心血管事件的危險(xiǎn)性相關(guān)，而肌酐與心血管事件發(fā)生無關(guān)。提示胱抑素C與肌酐不同，可獨(dú)立于腎功能與冠心病相關(guān)。
血清 GGT水平升高是全身炎癥反應(yīng)激活和氧化應(yīng)激增強(qiáng)的獨(dú)立指標(biāo)，Park等[6]發(fā)現(xiàn)血清GGT與動(dòng)脈硬度增加獨(dú)立關(guān)聯(lián)。Aksakal等[7]研究表明血清GGT是SYNTAX積分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與穩(wěn)定的冠脈疾病患者的冠脈復(fù)雜性和遠(yuǎn)期死亡率獨(dú)立關(guān)聯(lián)。
該文研究結(jié)果顯示老年冠心病患者血中WBC為（8.53±3.05）×109、hs-CRP為（11.56±4.24）mg/L、CysC（1.17±0.36）mg/L、GGT（29.36±15.56）U/L，均高于對(duì)照組。老年人冠心病由于其病理生理的特點(diǎn)，其發(fā)病與非老年不同，多表現(xiàn)為無癥狀、不典型，或乏力等某些其他表現(xiàn)，該研究提示W(wǎng)BC、hs-CRP、CysC、GGT的檢測(cè)作為常規(guī)檢查、易于檢測(cè)且費(fèi)用低，在臨床工作中對(duì)老年患者冠心病的診斷具有重要的臨床參考價(jià)值，這種作用應(yīng)受重視。
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2見習(xí)準(zhǔn)備
教研室在授課開始前進(jìn)行集體備課，確定本學(xué)期見習(xí)內(nèi)容、時(shí)間和帶教教師，編制臨床見習(xí)教學(xué)安排表。要充分考慮科室、教師、見習(xí)內(nèi)容的特點(diǎn)，做到課堂教學(xué)內(nèi)容與見習(xí)教學(xué)內(nèi)容的一致。
3見習(xí)內(nèi)容與過程
根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)在檢驗(yàn)科設(shè)置5個(gè)教學(xué)點(diǎn)，安排5位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師負(fù)責(zé)講解與演示：①由科室負(fù)責(zé)人介紹醫(yī)院檢驗(yàn)科的專業(yè)設(shè)置及其任務(wù)、臨床實(shí)驗(yàn)診斷新進(jìn)展，目前實(shí)驗(yàn)診斷開設(shè)的項(xiàng)目及其臨床指導(dǎo)價(jià)值，檢驗(yàn)申請(qǐng)單的填寫要求，聯(lián)系典型案例綜合分析等；②臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)與血液的項(xiàng)目及其報(bào)告單的閱讀與分析，包括標(biāo)本采集要求和可能影響結(jié)果的因素；③臨床生化與免疫學(xué)檢驗(yàn)的項(xiàng)目，包括標(biāo)本采集要求和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制；④微生物學(xué)檢查項(xiàng)目及其報(bào)告單的閱讀與分析，包括標(biāo)本采集要求和可能影響結(jié)果的因素；⑤基因分析檢測(cè)項(xiàng)目與標(biāo)本采集要求。見習(xí)小組分為5個(gè)小組，分別安排到以上5個(gè)教學(xué)點(diǎn)，每1個(gè)課時(shí)進(jìn)行1次輪換。
4見習(xí)效果分析
見習(xí)結(jié)束后我們就這次實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)模式的改革對(duì)學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。大家都認(rèn)為通過直接參觀檢驗(yàn)科以及真實(shí)分析臨床報(bào)告單的形式，對(duì)臨床工作有了初步的印象，教員將啟發(fā)式、研究式、互動(dòng)式等多種靈活生動(dòng)的教學(xué)方法應(yīng)用于課堂，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，提高了教學(xué)效率，擴(kuò)大了學(xué)生的知識(shí)面，促進(jìn)了學(xué)生知識(shí)與能力同步發(fā)展。很多留學(xué)生在本國從小受到的是“發(fā)散式”教育，與中國有很大不同。通過臨床見習(xí)，能增強(qiáng)師生交流機(jī)會(huì)，了解我國醫(yī)療運(yùn)行體制，體會(huì)我國社會(huì)文化背景，促進(jìn)留學(xué)生的跨文化適應(yīng)。超過90%的留學(xué)生認(rèn)為這種見習(xí)教學(xué)模式更有利于學(xué)生理解、掌握相關(guān)知識(shí)，更好地達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)際的目的。通過接下來的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)期末考試我們也發(fā)現(xiàn)，這批學(xué)生在問答題病例分析和其他與教學(xué)實(shí)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)中的表現(xiàn)較其他教學(xué)點(diǎn)明顯更有條理，分析得也更透徹。
5存在的問題與解決辦法
通過對(duì)學(xué)生的問卷調(diào)查以及與一些教員的交流，我們總結(jié)見習(xí)教學(xué)模式改革還有一些需要改進(jìn)的地方：
5.1見習(xí)教學(xué)管理與質(zhì)量控制
教學(xué)質(zhì)量的反饋和控制是教學(xué)管理工作的重要組成部分，是保證教學(xué)質(zhì)量的主要措施，體現(xiàn)在管理細(xì)節(jié)中就是把留學(xué)生教育質(zhì)量放在首位[2]。在過去，醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)臨床見習(xí)一直未被列入教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱中，因此對(duì)它的見習(xí)教學(xué)質(zhì)量與管理還處在摸索之中。比如，教研室已經(jīng)建立相關(guān)臨床見習(xí)記錄檔案，對(duì)臨床見習(xí)的時(shí)間、對(duì)象、內(nèi)容、地點(diǎn)、教學(xué)效果進(jìn)行客觀詳細(xì)的記載。但是，還存在臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)管理部門對(duì)本門課程臨床見習(xí)教學(xué)情況還不熟悉、教研室課程見綱和見習(xí)指導(dǎo)還在編寫中，以及教學(xué)評(píng)價(jià)體系還不完善等不足。
5.2案例的選擇與教學(xué)目標(biāo)不相適宜
案例教學(xué)法是通過師生對(duì)案例的討論，加深對(duì)理論知識(shí)的理解的方法。這就要求所選擇的案例必須與要學(xué)習(xí)的理論問題相匹配。然而在教學(xué)中，經(jīng)常容易出現(xiàn)有些案例不一定能夠直接地與某種理論建立聯(lián)系的現(xiàn)象，或者出現(xiàn)有些案例涵蓋了學(xué)生還未學(xué)習(xí)的理論內(nèi)容的現(xiàn)象，還有某些案例的英文表述不恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。在見習(xí)教學(xué)中，教師負(fù)責(zé)收集案例、設(shè)計(jì)討論方案、檢測(cè)項(xiàng)目的分析和引導(dǎo)，因此，教師的素質(zhì)在教學(xué)過程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用。但選擇與教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容相適宜的案例并非是件容易的事，這就需要加強(qiáng)案例教材的建設(shè)，要廣泛收集病例素材，使得每個(gè)病例都有較大的代表性。
5.3中外病例的差異問題
不同人群、不同種族中許多指標(biāo)的臨床參考值差異很大，比如美國心臟協(xié)會(huì)利用患者血液C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度評(píng)估病人患心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)就不適合中國人群，中國人CRP水平只有西方人的一半左右，甚至近半數(shù)患者的CRP水平也僅在美國標(biāo)準(zhǔn)“低?！狈秶鷥?nèi)。而在課程中運(yùn)用到的很多臨床病例來自中國，應(yīng)該考慮到許多留學(xué)生將來也會(huì)回到自己的祖國為其他人群工作，所以有必要在某些病例中指出這些差異。實(shí)際上很多這樣的差異并沒有被意識(shí)到，教師更應(yīng)該對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生們“像偵探一樣思考”，注意病例的細(xì)節(jié)，從而掌握疾病的推理技巧。
5.4臨床醫(yī)療工作與見習(xí)帶教工作的矛盾
The Exploration of Surgical Nursing Trainee Pattern
LU Hai-ying ，LIU Yong-bin，WU Wen-yan，XU Xin ，ZHANG Cui-di
（Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China）
Abstract：Probation teaching is an important link in teaching of surgical nursing. As students scale and the doctor-patient relationship nervous， clinical probation teaching also appears a series of problems. To explore surgical nursing probation teaching pattern，it will improve the effect of trainee.
Key words：Nursing；Probation teaching pattern
外科護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性與應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科。不僅需掌握外科常見病、多發(fā)病和急危重癥的護(hù)理知識(shí)，還需培養(yǎng)專科護(hù)理技能和臨床決策能力。理論學(xué)習(xí)、見習(xí)、實(shí)習(xí)到進(jìn)入臨床工作，是對(duì)知識(shí)和技能從了解到會(huì)用的相互聯(lián)系的不同階段，即以教師傳授，逐步過渡到以學(xué)生實(shí)踐到獨(dú)立工作的過程[1]。其中課程見習(xí)是整個(gè)教學(xué)過程承上啟下的重要環(huán)節(jié)，既可以對(duì)理論教學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)、消化吸收，又為后期實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。
1 外科護(hù)理學(xué)見習(xí)教學(xué)中存在的問題和困難
1.1學(xué)生因素
1.1.1擴(kuò)招帶來教學(xué)資源緊張 至2015年全國注冊(cè)護(hù)士總數(shù)期望達(dá)到286萬，意味著我國目前還有至少60萬名護(hù)士缺口。護(hù)士持續(xù)的短缺推動(dòng)著我國護(hù)理教育規(guī)模呈井噴式地增長(zhǎng)[2]。擴(kuò)招后，各學(xué)校本科?？频膶W(xué)生明顯增多，必然造成教育醫(yī)療資源的緊張。見習(xí)小組3～5人為最佳組合，但實(shí)際上我校護(hù)理臨床見習(xí)一般由12～15人組成一組，每班分3組進(jìn)行。
1.1.2學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足 學(xué)生見習(xí)一般無考核的壓力，參加臨床見習(xí)不夠積極主動(dòng)，對(duì)見習(xí)的目的不是很清晰，尤其擴(kuò)招后，有相當(dāng)比例的學(xué)生是調(diào)劑進(jìn)入護(hù)理專業(yè)，專業(yè)思想不穩(wěn)定，職業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)，學(xué)習(xí)的動(dòng)力不足，也影響見習(xí)的效果。
1.2患者因素
1.2.1患者自身保護(hù) 隨著醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，患者自我保護(hù)和法律意識(shí)明顯增強(qiáng)。手術(shù)后患者的護(hù)理，尤其各種留置導(dǎo)管的護(hù)理，常是外科護(hù)理學(xué)見習(xí)的重點(diǎn)。但接待見習(xí)學(xué)生進(jìn)出病房，一方面影響術(shù)后患者的休息，同時(shí)也容易引發(fā)交叉感染。為了減少上述負(fù)面影響，帶教老師有時(shí)會(huì)帶學(xué)生快速看完患者后，轉(zhuǎn)移至走道或示教室進(jìn)行講解。走道或示教室有時(shí)地方狹小，帶教老師怕影響患者休息，聲音低，學(xué)生不能清晰地聽清講解，更不能很好地進(jìn)行互動(dòng)，降低了見習(xí)的效果。
1.2.2 見習(xí)病種受限 見習(xí)有課間分散見習(xí)和課后集中見習(xí)，我們采用小學(xué)期集中見習(xí)和課程中間分散見習(xí)兩者結(jié)合，見習(xí)各有側(cè)重點(diǎn)。課間分散見習(xí)的時(shí)間安排一般經(jīng)教務(wù)處排總課表，任課老師安排見習(xí)時(shí)間，學(xué)校車隊(duì)安排，醫(yī)院帶教老師安排，學(xué)生時(shí)間安排等一系列準(zhǔn)備均在開學(xué)前安排妥當(dāng)。避免出現(xiàn)差錯(cuò)，一般情況下不隨意更改時(shí)間。但是見習(xí)的內(nèi)容，如胸腔閉式引流的護(hù)理，到了見習(xí)時(shí)間卻沒有相關(guān)的患者，調(diào)整見習(xí)時(shí)間又相當(dāng)麻煩，所以這種臨時(shí)沒有相關(guān)病例的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，影響見習(xí)質(zhì)量。
1.3帶教老師 見習(xí)過程中帶教老師的教學(xué)方法單一、講授為主，學(xué)生只聽，不能親自動(dòng)手參與實(shí)踐，不能領(lǐng)會(huì)在護(hù)理操作中以患者為主的理念，操作技能也得不到提高[3]。帶教老師習(xí)慣于的傳統(tǒng)教學(xué)模式，即使是床邊帶教，學(xué)生發(fā)表意見較少，學(xué)生得不到充分的臨床思維訓(xùn)練[4]。
2 對(duì)策
2.1見習(xí)模式改革
2.1.1準(zhǔn)備病例 按照教學(xué)大綱，選擇操作技能性強(qiáng)的病種如直腸癌術(shù)后造口患者的護(hù)理、胸部損傷持續(xù)胸腔閉式引流患者的護(hù)理，膀胱癌術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的患者護(hù)理等。選擇典型病例，將病例和討論的問題在見習(xí)前提前給學(xué)生，讓學(xué)生通過教材、文獻(xiàn)等各種途徑，預(yù)習(xí)見習(xí)內(nèi)容。如造口護(hù)理病例提出以下幾個(gè)問題，如何對(duì)患者的造口周圍皮膚進(jìn)行評(píng)估？該患者存在什么問題？出現(xiàn)問題的原因是什么？如何幫助患者解決問題？
2.1.2 用物準(zhǔn)備 添置大型模具或模擬人，如腸造口模具、胸腔閉式引流的模具、透明導(dǎo)尿模具等，準(zhǔn)備各種操作所需的必備用物。如造口護(hù)理病例所需快速手消毒劑、造口測(cè)量尺、一件式和兩件式造口袋各10個(gè)、造口專用剪、彎盤、治療碗（內(nèi)盛數(shù)個(gè)無菌干棉球、紗布若干）及鑷子、治療巾、橡皮治療巾、無菌生理鹽水、手套、便袋夾、污物袋、手紙、筆、屏風(fēng)、皮膚保護(hù)粉、防漏膏等。
2.1.3 帶教老師準(zhǔn)備 聘請(qǐng)附屬醫(yī)院國際造口師、ICU和泌尿科?？谱o(hù)士等熱愛教學(xué)的資深?？谱o(hù)士作為帶教老師。主講老師與帶教老師、教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心老師等多次集體備課，模擬真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行課前準(zhǔn)備，創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境、精心設(shè)計(jì)教學(xué)過程。
2.1.4 流程 在學(xué)校教學(xué)實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行見習(xí)，以病例為中心，進(jìn)行圖片、視頻或ppt的介紹，帶教老師進(jìn)行示范性操作。學(xué)生進(jìn)行部分關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)練習(xí)，再進(jìn)行病例討論。如造口護(hù)理病例，帶教老師將哪些人需要造口留置人工，如何進(jìn)行正確的造口患者護(hù)理，造口患者可能出現(xiàn)哪些常見的問題等，邊介紹，邊操作。隨后學(xué)生練習(xí)測(cè)量造口大小、剪造口袋底盤、拆下和貼造口袋等；嘗試在模擬人上進(jìn)行胸腔閉式引流導(dǎo)管的固定等。學(xué)生可以自由提問，如為什么要掛黃色標(biāo)牌？引流瓶放多少水合理？引流管留置患者疼嗎？老師還可以提問一些發(fā)散性的問題，增加教學(xué)過程的趣味性。
2.1.5作業(yè) 見習(xí)后一周每位學(xué)生上交2份見習(xí)報(bào)告，包括操作目的、準(zhǔn)備用物、操作流程、操作中注意事項(xiàng)及針對(duì)病例中提出的問題進(jìn)行分析，并撰寫1份見習(xí)反思報(bào)告。學(xué)生見習(xí)課成績(jī)記入本門課程結(jié)業(yè)考試成績(jī)中。由于見習(xí)目的明確，學(xué)生上課會(huì)集中精力認(rèn)真聽講，還會(huì)認(rèn)真記筆記，尤其關(guān)注老師提到的注意點(diǎn)。
3 評(píng)價(jià)
3.1學(xué)生評(píng)價(jià) 從學(xué)生的見習(xí)反思報(bào)告中看出，大部分學(xué)生喜歡并認(rèn)可這種學(xué)習(xí)方式。三節(jié)課的內(nèi)容非常充實(shí)，看到了完整和規(guī)范的操作，教學(xué)環(huán)境安靜舒適；學(xué)生可以不用學(xué)校與醫(yī)院之間來回奔波，節(jié)約時(shí)間；可以自由輕松的學(xué)習(xí)，如有時(shí)學(xué)生的操作會(huì)引來同學(xué)的歡笑，而這種場(chǎng)景一般不適宜在病房發(fā)生?？梢耘c優(yōu)秀的臨床老師進(jìn)行各方面的溝通，也增強(qiáng)了以后從事護(hù)理工作的信心。學(xué)生在老師和其他同學(xué)前操作，增加膽量，練習(xí)技能和臨床思維，更有利于后續(xù)的臨床實(shí)習(xí)和工作。
3.2老師評(píng)價(jià) 這種教學(xué)方法比較有計(jì)劃性，避免因見習(xí)的病種缺乏而帶來的不便，不影響臨床護(hù)理工作。與學(xué)生的互動(dòng)比較好，可以更多地了解學(xué)生是否熟悉相關(guān)內(nèi)容。將上課時(shí)場(chǎng)景進(jìn)行錄像，帶教老師通過觀看自己上課錄像，不斷優(yōu)化各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)。
4 討論
臨床護(hù)理實(shí)踐應(yīng)提倡多種教學(xué)方式，滿足臨床見習(xí)需要，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。很多學(xué)者認(rèn)為以病例為中心，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新意識(shí)為目的的教學(xué)模式[5]是臨床護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展方向。示范性教學(xué)與其后學(xué)生自主討論相結(jié)合，評(píng)教與評(píng)學(xué)相結(jié)合，促使教師和學(xué)生共同重視見習(xí)，提高見習(xí)質(zhì)量。見習(xí)帶教老師是學(xué)生較早以護(hù)士職業(yè)的視角關(guān)注，是護(hù)生學(xué)習(xí)的榜樣，所以帶教老師的選擇在見習(xí)中尤為重要[6]。在學(xué)生見習(xí)之前，召開護(hù)理學(xué)院的主講老師與臨床帶教老師共同參加的教學(xué)討論會(huì)，確定見綱，避免理論教學(xué)與實(shí)踐的脫節(jié)。見習(xí)前預(yù)習(xí)病例，提出一些問題，讓學(xué)生先通過教科書、參考書、文獻(xiàn)資料等途徑，尋找答案，形成初步的臨床思維。見習(xí)時(shí)討論病例，見習(xí)后復(fù)習(xí)病例，初步形成具有自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)、臨床思維和決策能力。加強(qiáng)學(xué)生的監(jiān)督，通過預(yù)習(xí)、見習(xí)、完成作業(yè)和反思報(bào)告等途徑增加對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的督促。同時(shí)也要加強(qiáng)帶教老師的監(jiān)督，如模糊綜合評(píng)價(jià)，將臨床帶教教師的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)分解為"教學(xué)態(tài)度""教學(xué)內(nèi)容""教書方法"和"教學(xué)效果"等主指標(biāo)并進(jìn)行評(píng)價(jià)，確立了臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[7]。課后做好總結(jié)，學(xué)生見習(xí)課后結(jié)合前期醫(yī)院見習(xí)的前后對(duì)照，將想法反饋給老師，雙向交流，帶教老師修改教學(xué)資料、改善帶教過程、提高下次課的效果。
護(hù)理過程是一個(gè)復(fù)雜的、混沌的過程，易受外界各種因素的影響，所以護(hù)士需具備一定的創(chuàng)造性，強(qiáng)化自我學(xué)習(xí)的能力[8]。對(duì)于護(hù)生來說，溝通能力和協(xié)作精神至關(guān)重要。護(hù)生的人際溝通除與患者及家屬的溝通外，還應(yīng)包括與帶教老師、其他護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師及其他工作人員的溝通[9]， 專業(yè)課程教學(xué)過程中加強(qiáng)對(duì)學(xué)生職業(yè)情感和態(tài)度的教育培養(yǎng)[10]。
總之，這種見習(xí)方式是將見習(xí)的地點(diǎn)由醫(yī)院的示教室轉(zhuǎn)移到了學(xué)校的模擬病房，由將不易經(jīng)常見習(xí)的病例轉(zhuǎn)為穩(wěn)定的病例和技能學(xué)習(xí)，有一定的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也必須清醒看到，畢竟脫離臨床實(shí)際，再模擬場(chǎng)景也不是真實(shí)的場(chǎng)景，缺少與患者的面對(duì)面的溝通，缺少感性認(rèn)識(shí)。所以這種方式必須與醫(yī)院見習(xí)結(jié)合，從而達(dá)到綜合的見習(xí)效果。
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