時間：2023-03-08 15:35:16
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1．2臨床中藥學(xué)實(shí)踐中存在的主要問題醫(yī)院開展臨床中藥學(xué)對于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應(yīng)、避免藥源性疾病的發(fā)生、減少藥品資源浪費(fèi)，以及服務(wù)臨床與科研都有極為重要的意義。但實(shí)踐中存在著一些問題。一是醫(yī)院臨床中藥學(xué)的發(fā)展相對緩慢。在具體醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)師對患者的診療往往建立在非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)上，不注重現(xiàn)代臨床研究方法的應(yīng)用，因此獲得的臨床研究試驗(yàn)數(shù)據(jù)較少。二是在中醫(yī)藥臨床實(shí)踐中，多以個人臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床描述性研究等較低質(zhì)量的研究報告為依據(jù)，難以獲得真實(shí)、準(zhǔn)確的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，從而影響研究結(jié)論的推廣應(yīng)用。三是中藥及其制劑缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和不良反應(yīng)評價體系，給臨床藥物的遴選、應(yīng)用和進(jìn)一步研發(fā)帶來困難。為此筆者設(shè)想，醫(yī)院臨床中藥學(xué)的發(fā)展是否可以應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，以尋找新的解決問題的思路，為臨床中藥學(xué)實(shí)踐提供符合自身規(guī)律的臨床試驗(yàn)方法，建立中藥及其制劑科學(xué)可行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和不良反應(yīng)評價體系，以實(shí)現(xiàn)臨床用藥有據(jù)可依，醫(yī)師用藥合理化、規(guī)范化，進(jìn)一步提升醫(yī)院診療水平和服務(wù)患者的能力。
2運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的可行性
2．1循證醫(yī)學(xué)理論有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥合理、規(guī)范合理、科學(xué)地運(yùn)用中醫(yī)藥是臨床醫(yī)師和患者的共同愿望。由于缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的理論支持，中藥大多只能起輔助治療作用。中醫(yī)藥的臨床使用主要憑經(jīng)驗(yàn)和主觀感覺，客觀、全面的依據(jù)相對缺乏。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式下，臨床診治很大程度上取決于醫(yī)師個人的經(jīng)驗(yàn)。而在現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)下，臨床醫(yī)師的工作將有質(zhì)的改變，呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：一是臨床醫(yī)師從系統(tǒng)、可靠、無偏的研究中獲取信息來提高臨床診治水平。二是正確評價和利用臨床實(shí)踐提供的證據(jù)是指導(dǎo)臨床工作的重要基礎(chǔ)。然而，開展循證醫(yī)學(xué)，依靠最新證據(jù)進(jìn)行臨床決策，在不完全依賴經(jīng)驗(yàn)的同時，并不排除利用經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是“制定任何臨床醫(yī)療決策，都需要基于科學(xué)研究的依據(jù)”，同時，循證醫(yī)學(xué)也是一門臨床實(shí)踐的方法學(xué)。EBM是近年來臨床醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，它倡導(dǎo)改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)行為模式，建立以患者為中心、以依據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療行為。循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)師的診療技術(shù)和綜合素養(yǎng)提出了更高的要求，臨床醫(yī)師不僅要具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和精湛的臨床技能，而且能夠運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，了解醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展，及時獲取最佳研究成果，提高臨床診治技能，所以高素質(zhì)的醫(yī)生既是證據(jù)的使用者，又是證據(jù)的提供者。利用EBM建立科學(xué)、規(guī)范、可行性強(qiáng)的中藥療效評價體系，對中藥臨床使用的有效性、安全性、科學(xué)性和適用性進(jìn)行評價，使醫(yī)療決策建立在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)上，這些有助于臨床醫(yī)師實(shí)施正確的醫(yī)療決策，對臨床醫(yī)師診療水平的提高和合理、規(guī)范使用中藥都將有積極推動作用。
二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)
注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項高、尖、專的專項技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗(yàn)；加強(qiáng)對本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，做好臨床實(shí)踐中的帶教工作；開展專業(yè)技能大賽，加強(qiáng)技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動態(tài)和技術(shù)推廣，組織討論會，對循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實(shí)踐中遇到的難題進(jìn)行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經(jīng)驗(yàn)等；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識，為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。
三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中的局限性
循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)決策方法，其要點(diǎn)是將已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時靈活處理其他相關(guān)影響因素。因?yàn)榧痹\科的診療工作的自身特點(diǎn)為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學(xué)是以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實(shí)踐工作以外需要大量閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然，在急診醫(yī)療實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。
國家教育部于2001年《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校本科教學(xué)工作提高教學(xué)質(zhì)量的若干意見》中指出:實(shí)踐教學(xué)對提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神與實(shí)踐能力具有特殊作用，各校要進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，注重學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。實(shí)習(xí)醫(yī)師是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡階段，是理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)生的必須手段，是一個合格的臨床醫(yī)師的一個非常重要的過程，臨床實(shí)踐是高等醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生由一名學(xué)生向一名合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程，臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教育管理工作永恒的主題。如何提高教學(xué)質(zhì)量，使臨床實(shí)踐工作穩(wěn)步發(fā)展，是擺在我們面前一項重要任務(wù)。
一、適應(yīng)現(xiàn)代高等教育的發(fā)展，實(shí)施有效管理方法
質(zhì)量是高等教育持續(xù)發(fā)展的基石，隨著科技進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會對人才的需求呈現(xiàn)多元化趨勢。高等教育要適應(yīng)社會的需求，滿足不同求學(xué)者的需求，促進(jìn)個人能力的提高，促進(jìn)個性的發(fā)展，所以在管理中要體現(xiàn)質(zhì)量的發(fā)展性和適應(yīng)性，樹立全面素質(zhì)質(zhì)量觀。我院作為廣東省高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院，近幾年來每年接收400至450名來自不同醫(yī)學(xué)院校的本科、大專、中專醫(yī)學(xué)生，要管理好這些學(xué)生，必須要有相應(yīng)的制度才行。我院設(shè)有一名副院長主管教學(xué)，設(shè)有主管實(shí)踐教學(xué)的科教科，并由一名副主任醫(yī)師和一名住院醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。臨床設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒、傳、五官專業(yè)等臨床教研室，并配備教研室主任和教研室秘書。根據(jù)各校的實(shí)習(xí)計劃，結(jié)合本院的實(shí)際情況，健全和規(guī)范管理制度，完善各項教學(xué)規(guī)章制度。按實(shí)踐教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)手冊，建立了實(shí)習(xí)出科理論考試與臨床技能考試相結(jié)合的方法、實(shí)習(xí)管理辦法、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、病例討論辦法、教學(xué)病例收集、評教及評學(xué)制度等。定期召開各教研室主任會議，了解各教研室的教學(xué)進(jìn)度及存在問題，及時調(diào)整教學(xué)計劃，各教研室派一名主治醫(yī)師指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)踐，加強(qiáng)理論與臨床實(shí)踐溝通，進(jìn)一步提高學(xué)生的臨床實(shí)踐技能。
二、多種措施相結(jié)合，提高臨床教學(xué)質(zhì)量
2.1加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)，提高帶教水平充分發(fā)揮帶教老師的教學(xué)主導(dǎo)作用是保證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。強(qiáng)化老師責(zé)任，讓帶教老師理解教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容和要求，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)道德及勞動觀，強(qiáng)調(diào)通過實(shí)習(xí)使學(xué)生掌握本專業(yè)的基本理論和基本技能，在實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)踐技能和創(chuàng)新能力，提高教學(xué)質(zhì)量。
根據(jù)我院的實(shí)際情況，采取學(xué)習(xí)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)活動相結(jié)合，有計劃、分層次舉辦多種形式的繼續(xù)教育;因此對年輕老師進(jìn)行必要的崗前培訓(xùn)及考核讓合格者上崗非常必要;高年資醫(yī)師除負(fù)責(zé)年輕醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)外，也要傳授教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并可納人繼續(xù)教育的計劃中川。定期派專業(yè)技術(shù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，鼓勵醫(yī)、藥、技、護(hù)等人員參加專升本、研究生學(xué)習(xí)，全面提升了我院帶教老師的學(xué)歷層次、業(yè)務(wù)素質(zhì)和帶教水平。
2.2配備教學(xué)編制為切實(shí)保證臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，為社會培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，本院按床位編制配備了一定數(shù)量的教學(xué)編制，以減輕臨床醫(yī)生壓力.使帶教老師有更多時間和精力投人教學(xué)。
2.3檢查教學(xué)質(zhì)量，嚴(yán)格各科考試實(shí)踐考核是檢查學(xué)生是否真正掌握操作技能，是否具備獨(dú)立工作能力的重要舉措，主要從專業(yè)理論知識，臨床基本診療技能及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面對學(xué)生進(jìn)行評價。每科實(shí)習(xí)結(jié)束后，要求各科根據(jù)學(xué)生必需掌握項目嚴(yán)格考試，一絲不茍，精益求精。臨床技能考試時選用新人院的病例，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師模擬住院醫(yī)師身份對接診病人進(jìn)行系統(tǒng)處理。從病史的采集、體格檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃等列出詳細(xì)的方案。另外在帶教教師的監(jiān)督下讓實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立對患者進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰穿術(shù)操作。帶教教師對考試結(jié)果進(jìn)行及時分析和討論，考試結(jié)果記人各科實(shí)習(xí)成績，不合格者重新學(xué)習(xí)。
2.4利用現(xiàn)代化手段，提高教學(xué)質(zhì)量隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多媒體手段就成了臨床教學(xué)不可缺少的輔助工具，通過形象的圖片，可使學(xué)生在短時間內(nèi)將各種常見病發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療方案及新進(jìn)展記住，效果比傳統(tǒng)的教學(xué)方法好。尤其是電腦及網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用，通過Intenret網(wǎng)我們可以了解到各學(xué)科的發(fā)展方向，從網(wǎng)上下載下來，到周末各教研室上大課時用，由各科中級以上職稱帶教老師主講，主要內(nèi)容為本學(xué)科發(fā)展趨勢和新技術(shù)進(jìn)展，以進(jìn)一步鞏固學(xué)生所學(xué)專業(yè)知識，拓寬了學(xué)生的視野，提高了學(xué)生對各專業(yè)的興趣，受到學(xué)生的歡迎。
1.2資料（1）調(diào)查2007—2013年結(jié)題的Ⅱ~Ⅲ期發(fā)生不良事件的試驗(yàn)項目歸檔資料，對照評分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計各試驗(yàn)項目的不良事件監(jiān)控的質(zhì)量得分情況，計算年均得分及各要素的年均得分率。（2）根據(jù)2007—2013年結(jié)題的Ⅱ~Ⅲ期試驗(yàn)發(fā)生的15例嚴(yán)重不良事件（SAE）的資料，分析SAE處理、隨訪、報告及記錄情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題。
2結(jié)果
2.1不良事件監(jiān)控質(zhì)量得分情況由表2可見，2007—2010年不良事件監(jiān)控質(zhì)量得分基本維持在70上下，2010年得分最低。從2011年開始，得分大幅度增加，至2013年已增加至93.5分，為2010年均得分的1.35倍。對各要素的年均得分率進(jìn)行統(tǒng)計（見表3），發(fā)現(xiàn)我院不良事件監(jiān)控各要素得分率總體上均呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。各要素的變化總體分為三類：（1）不良事件的預(yù)防措施、不良事件的記錄及不良事件的統(tǒng)計分析，為2007年得分率最低的三個要素，總體上得分率逐年增加，至2013年已經(jīng)增加至90%左右；（2）不良事件的收集和不良事件的處理及隨訪，2007—2010年基本穩(wěn)定在80%以上，從2011年后穩(wěn)定在90%以上；（3）不良事件的報告得分略有波動，2007和2009年的項目中未發(fā)生SAE，根據(jù)未發(fā)生默認(rèn)其得分的評價原則，導(dǎo)致其得分率較高，而2010年得分率最低，問題集中體現(xiàn)在本院SAE報告表原件的遺失等，2011年后得分率逐年增加，至2013年已達(dá)95%。
2.2嚴(yán)重不良事件監(jiān)控情況2007—2013年結(jié)題的Ⅱ~Ⅲ期試驗(yàn)，共發(fā)生SAE15例，分別分析其處理、隨訪、報告及記錄情況，如下：（1）處理：10例采取了積極的措施，1例獲知時已死亡，4例獲知時已好轉(zhuǎn)。（2）隨訪：6例SAE報告首次即為首次和總結(jié)報告，其中2例報告死亡，4例獲知時已好轉(zhuǎn)，無需進(jìn)行隨訪；余9例均進(jìn)行了隨訪，其中8例隨訪至恢復(fù)，1例隨訪1次顯示癥狀持續(xù)，未進(jìn)行后續(xù)隨訪。（3）報告：研究者在獲知SAE24h內(nèi)均進(jìn)行了上報，但上報回執(zhí)缺失的問題在2010年前較為嚴(yán)重，2011年后申辦方、倫理委員會、藥監(jiān)部門的回執(zhí)情況好轉(zhuǎn)。2010年較嚴(yán)重的問題還體現(xiàn)在：試驗(yàn)項目歸檔資料中無本院SAE報告的原件，只有復(fù)印件。（4）記錄：SAE基本均進(jìn)行了源文件的記錄，但部分記錄內(nèi)容存在缺失，如2010年前發(fā)生的SAE基本未對上報情況和后續(xù)隨訪情況進(jìn)行記錄。
3.討論
2011年時值我院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)復(fù)核準(zhǔn)備階段，針對不良事件的監(jiān)控實(shí)施，我院展開了全面的自查自糾以及全面整改工作，主要強(qiáng)化不良事件監(jiān)控力度，完善監(jiān)控措施。我院首次自建了不良事件監(jiān)控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)建監(jiān)控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的原則如下：（1）遴選不良事件監(jiān)控的關(guān)鍵要素：不良事件的處理、報告和記錄作為藥物臨床試驗(yàn)不良事件管理的核心內(nèi)容，被賦予較高的分值；不良事件的預(yù)防，一定程度上反映了臨床試驗(yàn)安全監(jiān)控的意識以及監(jiān)控計劃的質(zhì)量；不良事件的收集以及分析匯總，作為安全監(jiān)控的細(xì)節(jié)部分，也被列入了本次監(jiān)控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中。（2）結(jié)合GCP、各種法律法規(guī)以及整改中的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)并優(yōu)化各要素的得分點(diǎn)，值得注意的是，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的影響各要素質(zhì)量的關(guān)鍵細(xì)節(jié)應(yīng)納入得分點(diǎn)。（3）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行百分制；各關(guān)鍵要素及其得分點(diǎn)，根據(jù)其重要性賦予相應(yīng)的分值。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，對本院整改前后的不良事件監(jiān)控質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)果顯示，整改成效顯著?，F(xiàn)將整改前存在的問題以及整改措施總結(jié)如下：
3.1整改前集中存在的問題與本次調(diào)研結(jié)果一致，2011年以前集中存在的問題有：（1）項目中無啟動會培訓(xùn)記錄，或啟動會培訓(xùn)記錄中，未對藥物的性質(zhì)、作用及安全性，尤其是試驗(yàn)藥物預(yù)期的不良反應(yīng)及處理原則進(jìn)行培訓(xùn)。（2）不良事件的收集中，常常遺漏異常有臨床意義的實(shí)驗(yàn)檢查，部分原因在于方案未給出明確的實(shí)驗(yàn)檢測值臨床意義判斷標(biāo)準(zhǔn)，或者研究者判斷時主觀專業(yè)性太強(qiáng)，而未遵循試驗(yàn)方案。不良事件收集中常見的另一問題是，受試者在日記卡中記錄的訪視期間的不良事件經(jīng)歷。研究者在下次訪視時，未與受試者一起回顧日志信息，并當(dāng)場澄清任何不良事件的疑問。（3）SAE報告中，多例首次報告和總結(jié)報告一并上報，且結(jié)局為好轉(zhuǎn)者，獲知時間距離發(fā)生時間較長，存在SAE獲知的滯后性問題，主要原因在于研究者咨詢不夠到位或不夠細(xì)致，或者受試者理解或回答存在偏倚。另外，本院SAE報告表原件未留存在歸檔資料中，只有復(fù)印件，是SAE報告中另一個嚴(yán)重的問題。（4）不良事件的記錄是試驗(yàn)實(shí)施中的薄弱環(huán)節(jié)，尤其是源文件的記錄。根據(jù)GCP規(guī)定，受試者在試驗(yàn)過程中發(fā)生的所有不良事件，均應(yīng)詳細(xì)記錄在原始資料中并轉(zhuǎn)抄至病例報告表中。而本院不良事件的源文件記錄內(nèi)容不完整甚至完全缺失，反映了研究者對源文件記錄的不重視。需強(qiáng)調(diào)的是在臨床試驗(yàn)中，沒有記錄等于沒有發(fā)生。源文件作為受試者情況的第一手資料，應(yīng)原始、及時、完整和準(zhǔn)確。不良事件的記錄內(nèi)容，應(yīng)包括試驗(yàn)項目信息（試驗(yàn)藥物信息、試驗(yàn)方案、研究機(jī)構(gòu)編號）、受試者鑒別信息（受試者隨機(jī)號、姓名縮寫、性別、與不良反應(yīng)事件有關(guān)的病史、同期服用藥物情況）、事件診斷、事件描述、嚴(yán)重程度、關(guān)聯(lián)性、處理措施、事件結(jié)果，另外，SAE還要求記錄破盲情況、事件上報情況（上報時間、方式及對象）。研究者有責(zé)任清晰而完整地完成不良反應(yīng)事件的描述。
3.2我院針對不良事件監(jiān)控的整改措施針對不良事件監(jiān)控方面存在的問題，我院特別加強(qiáng)了不良事件監(jiān)控機(jī)制的建設(shè)并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和完善?，F(xiàn)將有關(guān)措施介紹如下：（1）完善規(guī)章制度：首先組織各專業(yè)科室完善及修訂本院不良事件處理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。不良事件根據(jù)其嚴(yán)重性，可分為一般不良事件、重要不良事件和SAE。以上三種不同性質(zhì)的不良事件，其處理、隨訪、報告及記錄的要求完全不同，因此，我院分別建立其相對應(yīng)的SOP。另外，針對門診受試者和住院受試者的不同，又分別制定不同受試者的不同性質(zhì)不良事件的處理SOP。這樣將不良事件的處理盡量細(xì)致化，加強(qiáng)SOP對研究者的臨床指導(dǎo)意義，確保在試驗(yàn)過程中科學(xué)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)化地處理每一個不良事件。（2）建立應(yīng)急預(yù)案，保障受試者安全：機(jī)構(gòu)專門建立“防范和處理醫(yī)療中受試者損害及突發(fā)事件的預(yù)案”，成立專門的突發(fā)事件應(yīng)急急救小組，協(xié)調(diào)組織搶救工作。SAE發(fā)生時，研究者根據(jù)病情實(shí)施處理，如受試者的損害超出本科室的救治能力時，應(yīng)立即通知應(yīng)急小組，啟動應(yīng)急預(yù)案。同時，要求各專業(yè)科室根據(jù)科室特點(diǎn)，制定相應(yīng)病種的搶救預(yù)案。（3）強(qiáng)化倫理審查力度，建立及完善相應(yīng)的不良事件的跟蹤審查機(jī)制。（4）強(qiáng)化試驗(yàn)前不良事件的預(yù)防措施：①要求申辦者在研究者手冊中提供該藥物的臨床前安全性研究資料；②要求試驗(yàn)方案中對不良事件做出明確定義，并對其處理、隨訪、報告及記錄作出明確的規(guī)定，并說明不良事件嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)，與試驗(yàn)藥物關(guān)系的分類標(biāo)準(zhǔn)等，以指導(dǎo)研究者進(jìn)行不良事件的監(jiān)控。如果可能，應(yīng)盡量給出相關(guān)的SOP，如緊急破盲SOP。③處理不良事件或SAE所產(chǎn)生的額外費(fèi)用原則上由申辦者承擔(dān)，在合同中事先約定。④在啟動會中，對研究者進(jìn)行臨床試驗(yàn)方案和GCP法規(guī)的培訓(xùn)和考核，保證研究者熟悉機(jī)構(gòu)和專業(yè)組有關(guān)不良事件的報告和處理程序，了解藥物的性質(zhì)、作用、療效及安全性，尤其是該藥物臨床前研究的有關(guān)資料、試驗(yàn)藥物預(yù)期的不良反應(yīng)類型及處理原則，為臨床試驗(yàn)中可能出現(xiàn)的不良事件做好醫(yī)療準(zhǔn)備。⑤項目啟動前，研究小組成員必須熟悉防范和處理醫(yī)療中受試者及突發(fā)事件預(yù)案的內(nèi)容。⑥研究者、研究護(hù)士或倫理委員會的聯(lián)系方式應(yīng)以知情同意書形式告知患者，以便需要時及時取得聯(lián)系。（5）機(jī)構(gòu)辦公室作為負(fù)責(zé)保障安全性監(jiān)控實(shí)施的重要部門，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控力度：①機(jī)構(gòu)強(qiáng)化項目準(zhǔn)入制度，嚴(yán)控準(zhǔn)入條件，做好試驗(yàn)前立項材料的形式審查工作，尤其注意試驗(yàn)藥物的藥檢報告、臨床前試驗(yàn)數(shù)據(jù)以及申辦方的資質(zhì)審核。②建立臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)專用藥房，指定專人負(fù)責(zé)試驗(yàn)藥物的管理，保障試驗(yàn)藥物的接收、儲存、發(fā)放、回收等環(huán)節(jié)的試驗(yàn)藥物安全性，同時，定期對試驗(yàn)藥物進(jìn)行效期管理以及盤庫管理，保障臨床試驗(yàn)用藥的規(guī)范和安全。③機(jī)構(gòu)辦公室質(zhì)控員定期到科室核查不良事件及試驗(yàn)藥物的情況，指導(dǎo)并協(xié)調(diào)解決存在的問題，對所涉及的研究者進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題調(diào)整質(zhì)控頻率。④機(jī)構(gòu)辦公室定期組織人員培訓(xùn)，提高各有關(guān)部門的安全性意識，嚴(yán)格受試者的篩選，加強(qiáng)安全性信息的及時反饋和處理，盡量減少或避免嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，使受試者的損害減少到最小范圍。（6）專業(yè)科室作為臨床試驗(yàn)的一線，應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)控力度：①指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急醫(yī)療儀器設(shè)備和搶救藥品的儲備和管理，一般為護(hù)士長。②建立科室不良事件登記制度，以便追蹤對相關(guān)受試者的處理及隨訪情況。除SAE外，一般不良事件及重要不良事件均按季度匯總報告機(jī)構(gòu)辦公室和倫理委員會。③指定專業(yè)科室質(zhì)控員，協(xié)助完成本專業(yè)內(nèi)不良事件的報告和協(xié)調(diào)處理工作，定期對不良事件的處理、隨訪、報告及記錄等進(jìn)行質(zhì)量控制，并將收集到的不良事件的信息及時向?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人報告。④對于SAE的發(fā)生，專業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)組織相關(guān)討論，明確SAE與試驗(yàn)用藥的因果關(guān)系，以及其他在SAE處理中發(fā)現(xiàn)的問題。⑤圍繞質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應(yīng)定期開展不良事件和不良反應(yīng)相關(guān)知識及SOP的學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化安全監(jiān)控意識。
2血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷迅速在全國展開
本次調(diào)查圍繞我校2010級、2011級高職臨床醫(yī)學(xué)普通?？茖?shí)習(xí)生、畢業(yè)生進(jìn)行，主要采取書面問卷調(diào)查的方式，以隨機(jī)抽樣的方法確定調(diào)查對象，發(fā)放問卷并及時回收，用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。根據(jù)研究目的，問卷主要涉及3個部分：（1）基本情況，包括專業(yè)，性別，實(shí)習(xí)醫(yī)院名稱、級別，實(shí)習(xí)時間等；（2）對實(shí)踐技能學(xué)習(xí)及掌握情況的調(diào)查；（3）當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的開展情況和建議。在搜集定量資料的基礎(chǔ)上，通過對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)查獲得定性資料，其中以定量資料搜集為主。
2結(jié)果和分析
2.1一般情況本次調(diào)查涉及臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、針灸推拿、中醫(yī)骨傷、口腔醫(yī)學(xué)5個專業(yè)，共發(fā)放問卷1200份，回收有效問卷1137份，有效問卷回收率94.75％。調(diào)查對象男女比例為0.73：1，實(shí)習(xí)生均在二級甲等以上醫(yī)院實(shí)習(xí)，畢業(yè)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的比例為67%，且在醫(yī)院工作學(xué)習(xí)時間最短5個月，最長21個月，平均為12個月。
2.2實(shí)踐技能學(xué)習(xí)及掌握情況我校高職臨床醫(yī)學(xué)生對實(shí)踐教學(xué)的認(rèn)可度問卷調(diào)查結(jié)果（見表1）顯示，認(rèn)為“很有用，與臨床結(jié)合緊密”的醫(yī)學(xué)生占56.38%；認(rèn)為“一般”的占40.28％；認(rèn)為“無用，與臨床聯(lián)系不的掌握情況，認(rèn)為學(xué)到很多實(shí)踐技能的醫(yī)學(xué)生占18.27%；認(rèn)為一般的最多，占到59.62％；認(rèn)為很少的占22.11％。說明隨著醫(yī)學(xué)生更多地接觸臨床實(shí)踐，對實(shí)踐技能教學(xué)效果的體會更加深刻，回顧在校實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)情況，普遍認(rèn)為對個人臨床實(shí)踐有較大影響，但認(rèn)可度不高，體現(xiàn)出高職臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)與臨床實(shí)際仍有差距，需要進(jìn)一步改進(jìn)，加強(qiáng)與臨床的緊密結(jié)合。
2.3影響實(shí)踐教學(xué)效果的因素當(dāng)回答“結(jié)合臨床體會，你認(rèn)為自己哪方面欠缺（可多選）”時，排在前3位的依次是動手能力、理論知識、溝通能力；認(rèn)為創(chuàng)新能力、自學(xué)能力欠缺的醫(yī)學(xué)生分別占36.51％、27.88％。值得注意的是，在回答“你認(rèn)為造成臨床實(shí)踐技能不高的主要原因”時（見表2），65.35％的醫(yī)學(xué)生選擇“實(shí)踐機(jī)會太少”；23.04％的醫(yī)學(xué)生選擇“帶教教師不負(fù)責(zé)任”；16.36%的醫(yī)學(xué)生選擇“對專業(yè)不感興趣，想換專業(yè)”，同時有7.65％的醫(yī)學(xué)生選擇“認(rèn)為不適合當(dāng)醫(yī)生，準(zhǔn)備改行”。這對我們注重醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生專業(yè)興趣、合理分配理論與實(shí)踐教學(xué)時間、改善實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀、進(jìn)一步構(gòu)建實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)督體系具有啟示意義。
2.4教師實(shí)踐教學(xué)情況對“你對任課教師實(shí)踐教學(xué)能力的滿意度”的調(diào)查顯示，92.11％的醫(yī)學(xué)生表示認(rèn)可，不滿意的醫(yī)學(xué)生占到7.89％。而對于“你認(rèn)為在學(xué)校所學(xué)理論知識與當(dāng)前臨床實(shí)踐關(guān)系如何”的調(diào)查顯示（見表3），90.24％的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為有關(guān)系，其中59.98％的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為關(guān)系密切。這就要求我們在實(shí)踐教學(xué)管理過程中，除了加強(qiáng)師資隊伍的建設(shè)，還應(yīng)繼續(xù)探索醫(yī)教結(jié)合的新模式。
中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀
中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識的文獻(xiàn)報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對疾患進(jìn)行有針對性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對文獻(xiàn)進(jìn)行有針對性的嚴(yán)格評價4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對決策效應(yīng)及評價能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來源•肯定最佳證據(jù)：個體化的臨床應(yīng)用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據(jù)層次進(jìn)行分級，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機(jī)對照（RCT）試驗(yàn)?？墒裁词侵嗅t(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計學(xué)原理及方法，對此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究傾向于對研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計術(shù)語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無法適用推廣至每一個獨(dú)立的個體。彼時的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語境下等問題進(jìn)行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評估。對當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對抽煙給人體帶來危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。
中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析
循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會因素的影響下，證據(jù)循證化過程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯?。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對復(fù)雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開展；而對從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對偏緩。隨著時間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語境下，因?yàn)檫@抉擇過程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸?shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)。基于此，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問題尚有待進(jìn)行廣泛的社會探討。
中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維
【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理
本文筆者根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，就加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理急需解決的問題，作如下闡述，供大家探討。
1實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的建立
理想的質(zhì)量體系應(yīng)是：能形成文件并能提供客觀證據(jù)的質(zhì)量管理體系；有明確規(guī)定的質(zhì)量方針并能有效運(yùn)行的質(zhì)量管理體系；能保持和不斷改進(jìn)的質(zhì)量管理體系。
實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的建立是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的核心問題所在。如何建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系?簡單地說，就是要實(shí)施過程控制。過程控制是指使過程處于受控狀態(tài)所采取的控制技術(shù)和活動，而醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的受控狀態(tài)是指對影響檢驗(yàn)過程質(zhì)量的所有可能因素加以控制，達(dá)到減少和消除質(zhì)量問題的目的。為了保證臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量，一些國家和政府制定了相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)室管理法規(guī)，如美國、德國、法國也制定了相關(guān)的法規(guī)。目前，國際上對臨床實(shí)驗(yàn)室的管理主要為ISO／FDISl5189和美國CLIA88這兩個體系。ISO／FDISl5189主要側(cè)重于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量體系的建立，在此基礎(chǔ)上建立的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可制度也是一種自愿行為，而CLIA88著眼于政府對臨床實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)量監(jiān)控，是政府對實(shí)驗(yàn)室強(qiáng)制執(zhí)行的最低要求，兩者既存在互補(bǔ)性又存在共性，它們均強(qiáng)調(diào)了對臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行過程控制，以提高檢驗(yàn)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，保障患者健康。
2臨床實(shí)驗(yàn)室急需解決的幾個問題
2.1校準(zhǔn)檢驗(yàn)儀器和其它與臨床檢驗(yàn)結(jié)果有關(guān)的計量器具都應(yīng)事先經(jīng)校準(zhǔn)方能進(jìn)入實(shí)際應(yīng)用，所有能夠溯源到國家基準(zhǔn)的儀器或器具都應(yīng)到國家指定的有關(guān)部門進(jìn)行校準(zhǔn)，對于那些無法直接溯源的較復(fù)雜的儀器設(shè)備，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)要求生產(chǎn)廠商根據(jù)有關(guān)規(guī)定必須定期對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)。同時實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)根據(jù)有關(guān)技術(shù)要求或廠家說明選用相應(yīng)校準(zhǔn)品對檢驗(yàn)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)。
2.2室間質(zhì)量評價室間質(zhì)量評價主要是利用實(shí)驗(yàn)室間比對了解實(shí)驗(yàn)室的檢測能力。實(shí)驗(yàn)室間比對可用于：(1)評價實(shí)驗(yàn)室是否有能力勝任其所從事的檢驗(yàn)工作；(2)識別實(shí)驗(yàn)室中存在的問題并制定相應(yīng)的補(bǔ)救措施，這些問題可能為技術(shù)人員操作不當(dāng)或儀器未進(jìn)行有效校準(zhǔn)；(3)識別實(shí)驗(yàn)室間的差異；(4)確定新的檢驗(yàn)方法的有效性和可比性，并對這些方法進(jìn)行檢測；(5)增加臨床醫(yī)生、患者和政府有關(guān)部門的信任感。
2.3室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控是由實(shí)驗(yàn)室工作人員采用一系列統(tǒng)計學(xué)的方法，連續(xù)地評價本實(shí)驗(yàn)室測定工作的可靠程度，判斷檢驗(yàn)報告是否可發(fā)出的過程。室內(nèi)質(zhì)控的目的是控制本實(shí)驗(yàn)室測定工作的精密度，并監(jiān)測其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)檢驗(yàn)工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的一致性。
2.4儀器和試劑(1)選用國家有關(guān)部門批準(zhǔn)上市的試劑；(2)選用試劑盡可能與儀器配套；(3)有條件的要對所選用儀器和試劑進(jìn)行評價。
2.5調(diào)查和解決每日質(zhì)量控制問題（1）確定質(zhì)量控制標(biāo)記信號，正確判斷在質(zhì)量控制工作中存在的真失控、假失控現(xiàn)象。（2）關(guān)注均值的偏移，區(qū)分“偏移”和“趨勢”。（3）檢查控制圖上標(biāo)準(zhǔn)差的變化，檢查控制圖上的均值和標(biāo)準(zhǔn)值和標(biāo)準(zhǔn)差是否正確。（4）確定當(dāng)天“變化”的事件，文件記錄當(dāng)它開始改變的其他“發(fā)生地事件”。（5）文件記錄工作表由專業(yè)主管來簽字，提供質(zhì)量控制問題發(fā)現(xiàn)、調(diào)查和解決的完整文件記錄。這些工作表根據(jù)儀器和分析項目進(jìn)行保存，并周期性地審核作為質(zhì)量保證措施研究重復(fù)性的問題。
2.6標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是指在具體執(zhí)行某項檢測時，操作者應(yīng)執(zhí)行的具體步驟和規(guī)定。標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的內(nèi)容包括：項目名稱、適用儀器、方法原理、樣本要求、試劑及配套晶、校準(zhǔn)、質(zhì)控、操作程序、參考值范圍、方法特性等。
2.7實(shí)驗(yàn)報告發(fā)放制度實(shí)驗(yàn)報告應(yīng)在最短的時間內(nèi)提供給臨床醫(yī)生或申請者，以便于盡早進(jìn)行診治。實(shí)驗(yàn)報告應(yīng)盡可能準(zhǔn)確、清晰、明確和客觀。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立報告發(fā)放制度，報告必須經(jīng)有資質(zhì)的技術(shù)人員進(jìn)行審核后方可發(fā)放。實(shí)驗(yàn)室保留每份報告的結(jié)果以便查詢，保存報告的時間可根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的重要性而定。當(dāng)實(shí)驗(yàn)報告處于重度異常時，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)立即通知醫(yī)生或申請者。實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，對檢驗(yàn)結(jié)果中一些特定的信息，應(yīng)嚴(yán)格保守秘密。實(shí)驗(yàn)室也可以通過電話、電子郵件等方式將結(jié)果告知申請者，但須建立相關(guān)的規(guī)定和程序。
1前言
傳統(tǒng)的臨床血液檢驗(yàn)過程相對復(fù)雜，血液檢驗(yàn)的效率不高，并且難以保證血液檢驗(yàn)質(zhì)量，因而出現(xiàn)了很多問題，提高了醫(yī)療糾紛發(fā)生率，影響了醫(yī)院的社會形象。作為醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)之一，醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)院中占有重要地位，本文針對臨床檢驗(yàn)中存在的問題，嘗試性提出了解決對策，旨在提高臨床血液檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。
2臨床檢驗(yàn)中存在的問題及解決措施
2.1儀器校準(zhǔn)缺乏長效性及解決對策 對于臨床血液檢驗(yàn)中，儀器的校準(zhǔn)具有重要的意義，決定著臨床血液檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。有些血液檢驗(yàn)沒有重視儀器的校準(zhǔn)，特別是儀器保養(yǎng)、更換儀器配件后、故障維修后、儀器校準(zhǔn)工作沒有得到重視，在一定程度上造成了血液檢驗(yàn)的誤差。因此，解決的對策是相關(guān)人員要定期校準(zhǔn)儀器，并且要做好儀器每天的保養(yǎng)工作，提高儀器設(shè)備的檢驗(yàn)準(zhǔn)確性。如果儀器設(shè)備出現(xiàn)問題，相關(guān)人員要及時維修和校準(zhǔn)，一旦確定不能使用則立即更新[1]。在儀器的使用過程中，相關(guān)人員要嚴(yán)格艷照相關(guān)的說明書進(jìn)行操作，血液檢驗(yàn)結(jié)束之后，需要對設(shè)備儀器進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，并且要填寫維護(hù)保養(yǎng)記錄。
2.2沒有及時與臨床進(jìn)行溝通及解決對策 準(zhǔn)確的臨床血液檢測的結(jié)果能夠?yàn)榕R床患者治療和診斷提供參考依據(jù)，甚至用于患者健康狀況的評估和預(yù)后的檢測，如果臨床血液檢測的結(jié)果有誤差，那么將會給臨床診治帶來很大的麻煩[2]。臨床血液檢測的結(jié)果出現(xiàn)誤差，其中一個重要的原因是沒有與臨床醫(yī)生溝通，沒有及時獲得患者的病情變化。解決的對策是加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通。與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系有利于大大提高臨床血液檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，如果有特殊需要，血液檢驗(yàn)人員還可以參與醫(yī)生會診及醫(yī)生查房，從而充分了解患者的病情變化[3]。
2.3血液標(biāo)本采集不當(dāng)及解決對策 試管內(nèi)抗凝劑與采血量的比例一定要適宜，否則會降低血培養(yǎng)陽性率，或者造成血液凝固，而采血的部位、采血的、采血的時間都會對血漿的濃度造成很大影響。采血人員抽取病患的血液之后，直接將血液注入試管，并沒有將針頭取下，極易出現(xiàn)溶血問題[4]。血液標(biāo)本的采集選擇的時間最好是清晨，并且患者者處在空腹?fàn)顟B(tài)下。采血人員采集血液的過程中，不能擠壓患者的皮膚，對于采集的樣本要做好標(biāo)記，并且要及時送檢。如果血液標(biāo)本不能及時送檢，那么要及時冷藏，確保冷藏采血人員的采血是否專業(yè)對于血液檢測有很大的影響。因此，必須要加強(qiáng)對采血人員的培訓(xùn)，不斷提高采血人員和專業(yè)知識和專業(yè)技能，確保采集的血液標(biāo)本符合要求。另外，血液標(biāo)本采集人員要增強(qiáng)意識，在實(shí)際工作中一絲不茍，千萬不能馬馬虎虎。標(biāo)本的溫度控制在6℃以下，2℃以上，存儲時間不能超過2d，否則將會對血液檢驗(yàn)結(jié)果造成不同程度的影響[5]。
2.4血細(xì)胞分析后血涂片的復(fù)檢率不高及解決對策 五分類、三分類血細(xì)胞分析儀不僅省力，而且省時，在很大程度上縮短了檢驗(yàn)時間，但是這些細(xì)胞分析儀還不能完全取代鏡檢。有些檢驗(yàn)人員對于血液分析儀的依賴性較大，重視的是儀器報警的標(biāo)本的復(fù)檢，卻忽視了細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常但細(xì)胞數(shù)量、大小、形態(tài)沒有發(fā)生變化的標(biāo)本的復(fù)檢，因而導(dǎo)致了白血病或者其他疾病的誤診及漏診，這些問題在很大程度上影響了臨床診治。解決的對策是相關(guān)工作人員要認(rèn)識到細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測的重要性，同時要逐漸建立并完善一套可參照的人工復(fù)查的程序、方法、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)以及細(xì)胞形態(tài)學(xué)質(zhì)量控制制度，同時要加強(qiáng)對形態(tài)學(xué)質(zhì)量控制工作的監(jiān)督力度。
2.5血細(xì)胞分析儀篩選標(biāo)準(zhǔn)的缺乏和解決對策 總所周知，血液檢驗(yàn)的標(biāo)本很多，而臨床要求血液檢驗(yàn)的結(jié)果越快越好，鏡檢的時間較長，出的報告較慢，在一定程度上耽誤了臨床診治。血涂片復(fù)檢率低的主要原因是，血液檢驗(yàn)做不到對每例標(biāo)本的復(fù)檢工作。因此，最好要逐步建立并在不斷實(shí)踐中完善血細(xì)胞分析儀的篩選標(biāo)準(zhǔn)，使得相關(guān)工作人員按照規(guī)章制度進(jìn)行標(biāo)本復(fù)檢工作。
2.6相關(guān)工作人員對血細(xì)胞形態(tài)的識別能力差及解決對策 最近幾年來，血液檢驗(yàn)行業(yè)中涌進(jìn)了一大批年輕的人才，再加上全自動血細(xì)胞分析儀技術(shù)的發(fā)展非常迅速，部分血液檢測人員把工作重心放在儀器的操作上，期待成為操作性人才，但是卻忽視了一個重要的問題，錯誤的認(rèn)為血液分析儀可以完全取代鏡檢，最終沒有認(rèn)真的學(xué)習(xí)細(xì)胞形態(tài)學(xué)，不利于血液檢驗(yàn)行業(yè)的發(fā)展。因此相關(guān)工作人員要意識到細(xì)胞形態(tài)的識別的重要性，將形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)工作放在重要的位置上，不斷的學(xué)習(xí)，不斷的進(jìn)步，有效提高細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)水平[6]。
3結(jié)論
臨床檢驗(yàn)中存在的問題很多，①儀器校準(zhǔn)缺乏長效性，②沒有及時與臨床進(jìn)行溝通，③血液標(biāo)本采集不當(dāng)。為了提高血液檢驗(yàn)準(zhǔn)確性，必須要重視儀器設(shè)備的校準(zhǔn)，并且要積極與臨床醫(yī)生溝通，同時從檢驗(yàn)流程和檢驗(yàn)人員人手，不斷提高標(biāo)本采集人員和血液檢驗(yàn)人員的綜合素質(zhì)，提高檢驗(yàn)人員的檢驗(yàn)?zāi)芰Γ_保檢驗(yàn)效率和檢驗(yàn)質(zhì)量得到有效的提高。臨床血液檢驗(yàn)并不是簡單的事情，需要全體相關(guān)人員的共同努力，在不斷的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而提高臨床血液檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性，為臨床診治提供可靠依據(jù)[7]。
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全面推進(jìn)素質(zhì)教育是我國高等教育的戰(zhàn)略方針之一，是以提高民族素質(zhì)為宗旨的教育。主要使學(xué)生學(xué)會做人、學(xué)會求知、學(xué)會勞動、學(xué)會生活、學(xué)會健康和學(xué)會審美，其重點(diǎn)在于培養(yǎng)受教育者的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。因此，學(xué)術(shù)能力的培養(yǎng)是素質(zhì)教育的核心，現(xiàn)代教育應(yīng)著眼于培養(yǎng)學(xué)術(shù)的能力和創(chuàng)造性，促進(jìn)學(xué)生的個性發(fā)展，尤其強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的分析、表達(dá)、理解和動手能力［2］。
1．2護(hù)生在臨床實(shí)踐中面臨的問題
護(hù)理學(xué)是綜合了自然、人文和社會的綜合性應(yīng)用科學(xué)，而護(hù)理專業(yè)是人直接交往并為人群提供健康服務(wù)的專業(yè)［3］。在我國占很大比例的人存在重醫(yī)輕護(hù)的思想。從護(hù)生對專業(yè)的認(rèn)知來看，多數(shù)人認(rèn)為護(hù)士工作臟、累，社會地位低。護(hù)生選擇護(hù)理專業(yè)并非出于自己的意愿，而是無奈之舉，因而學(xué)習(xí)的積極性不高。其次，院校擴(kuò)招后降低錄取分?jǐn)?shù)，使生源素質(zhì)有所下降，加上家長對獨(dú)生子女的溺愛和社會環(huán)境的消極影響，形成了護(hù)生專業(yè)思想不穩(wěn)定，學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，臨床實(shí)習(xí)不安心的因素［4］。另一方面，我國高等護(hù)理專業(yè)教育起步較晚［5］。因此，我國護(hù)生基本素質(zhì)現(xiàn)狀與新一代護(hù)理人次的標(biāo)準(zhǔn)存在較大的差距。
1．3護(hù)生在臨床實(shí)踐中的不足
1．3．1當(dāng)前高等教育普遍存在一種現(xiàn)象是科學(xué)繁榮茂盛
人文教育的生存處于危機(jī)狀態(tài)，片面關(guān)注科學(xué)知識、科學(xué)技能教育而忽視了人文素質(zhì)的培養(yǎng)。目前我國醫(yī)學(xué)院校人文課程偏少，約占總學(xué)時的8%，且缺乏必要的規(guī)范性和系統(tǒng)性［6］。護(hù)生在實(shí)踐學(xué)習(xí)中，應(yīng)變能力、溝通能力及協(xié)調(diào)能力較差，心理健康問題多，心理素質(zhì)的發(fā)展很大程度上不能適應(yīng)工作需求［7］。
1．3．2臨床帶教教師教育觀念滯后
帶教老師的一言一行直接影響著學(xué)生的興趣和對人性的理解，而由于帶教老師擔(dān)任著教師和護(hù)士兩個角色，護(hù)士職業(yè)滿意度低，人員數(shù)量嚴(yán)重不足，工作超負(fù)荷，沒有足夠的時間耐心剖析護(hù)生的心理，不能針對具體問題具體處理，只是注重對治療性工作的完成，沒有對學(xué)生起到正確性的角色榜樣作用［8］。
2護(hù)生在臨床實(shí)踐中素質(zhì)教育的教學(xué)內(nèi)容
2．1加強(qiáng)責(zé)任意識的培養(yǎng)
在帶教老師的傳、幫、帶下使護(hù)生必須認(rèn)識到:自己的語音行為與病人的安危息息相關(guān)，必須為病人負(fù)責(zé)，絕對不許疏忽大意。工作中逐步養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、認(rèn)真的、有責(zé)任感的工作態(tài)度。工作中，帶教老師安排護(hù)生直接分管病人，在老師的指導(dǎo)下，完成每項工作，讓她們主動接觸患者，了解患者，并能與患者及家屬作有效的溝通，獲取患者的信任，爭取患者的合作。逐步消除護(hù)生在實(shí)習(xí)中的緊張情緒，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，發(fā)揮學(xué)生的主體作用，讓護(hù)生體會到成就感的同時，更能體會到責(zé)任感［9］。
2．2服務(wù)意識的培養(yǎng)
在實(shí)踐中，刻意讓護(hù)生體會護(hù)理工作的真正內(nèi)涵是為患者服務(wù)。工作中將高尚的思想道德情操形象化、具體化，將道德素質(zhì)點(diǎn)點(diǎn)滴滴地滲透到護(hù)理工作實(shí)踐中，使護(hù)生逐漸認(rèn)識到服務(wù)好每一位病人是護(hù)理工作的本質(zhì)。逐漸培養(yǎng)護(hù)生對護(hù)理專業(yè)的熱愛，對患者悉心關(guān)懷的服務(wù)意識，從而感受到自身的價值［10］。
2．3以病人為中心的意識
帶教老師在臨床教學(xué)中，嚴(yán)格按照操作規(guī)范執(zhí)行自己職業(yè)行為，體現(xiàn)以病人為中心的意識。引導(dǎo)護(hù)生的職業(yè)職業(yè)行為，培養(yǎng)護(hù)生良好的思維和行為準(zhǔn)則習(xí)慣，使之在具體的工作中得以體現(xiàn)。在臨床帶教實(shí)踐中，把這一意識的培養(yǎng)貫穿與每一次護(hù)理行為中。姜玲芝［1］指出，在執(zhí)行每一項操作、安排每一天護(hù)理工作時，必須把病人的利益放在首位，在護(hù)生中形成病人的利益高于一切的氛圍，并成為護(hù)生的行為準(zhǔn)則，逐步培養(yǎng)護(hù)生以病人為中心的意識。
3教育形式
3．1內(nèi)容導(dǎo)向式教育法
在護(hù)生臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，要打破思想禁錮，敢于創(chuàng)新，將傳統(tǒng)的灌輸式授課方式改為“啟發(fā)研討式”教學(xué)，積極轉(zhuǎn)變僅重視知識的傳授的觀念，實(shí)行以實(shí)踐綜合能力培養(yǎng)為主的教學(xué)模式。在教育途徑上，除技能培訓(xùn)外，可專門開展素質(zhì)教育小講座。小講座以傳道、授業(yè)、解惑為主渠道，全面提升學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。小講座帶教老師介紹自己職業(yè)生涯中護(hù)理患者的經(jīng)歷和心得體會，對學(xué)生起示范性的角色榜樣作用。
3．2社會實(shí)踐引入教學(xué)法
在帶教老師的引導(dǎo)性，讓每位護(hù)生分擔(dān)管理3～5位病人，對每一位患者進(jìn)行評估、計劃實(shí)施，充分發(fā)揮學(xué)生在社會實(shí)踐中的主體作用，讓學(xué)生自己積極思考，解決實(shí)踐學(xué)習(xí)過程中的障礙和困難，尤其培養(yǎng)是與患者及其家屬的溝通和協(xié)調(diào)能力。，逐漸增強(qiáng)責(zé)任心和和判斷力。針對護(hù)生年齡小，思想不穩(wěn)定因素，帶教老師對學(xué)生的良好護(hù)理行為要積極給與認(rèn)可和鼓勵，讓學(xué)生形成一種積極向上的精神風(fēng)貌，培養(yǎng)學(xué)生的主動性。正確認(rèn)識實(shí)踐工作中的問題，看清問題的本質(zhì)，力爭增強(qiáng)學(xué)生的自我存在意識，提高綜合能力。
3．3設(shè)疑答疑討論式教學(xué)法
1．2溝通能力欠缺在實(shí)習(xí)中，很多學(xué)生比較在乎教師對自己的印象，老是擔(dān)心自己的操作不過關(guān)被帶教教師責(zé)罵，因此不敢與教師進(jìn)行溝通；有些學(xué)生由于自己的操作不夠熟練，擔(dān)心患者指責(zé)，因此不敢與患者交流，也有些學(xué)生認(rèn)為檢驗(yàn)科與患者接觸少，沒必要交流；有些學(xué)生擔(dān)心自己是中專生，學(xué)歷低，而其他實(shí)習(xí)生有本科生、大專生，怕他們看不起自己，因此沒有主動與其他院校的學(xué)生進(jìn)行交流；有些學(xué)生整天埋頭干自己的事，很少與教師、同學(xué)交流。以上這些現(xiàn)象導(dǎo)致了學(xué)生的溝通能力越來越弱。
1．3自身安全防范意識不強(qiáng)檢驗(yàn)科不僅有患者的血、尿、便、痰等分泌物，還有化學(xué)、放射性物品及其他危險品等，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中直接或間接地與其頻繁接觸，可能對他們的身體健康存在不同程度的隱患[3]。有的實(shí)習(xí)生認(rèn)為檢驗(yàn)人員與患者接觸較少，職業(yè)防護(hù)與臨床醫(yī)生關(guān)系密切，與檢驗(yàn)人員關(guān)系不大；有的實(shí)習(xí)生不穿工作服，操作過程中不戴手套、口罩等。自身安全防范意識薄弱不僅不利于檢驗(yàn)質(zhì)量的提高，也會危害實(shí)習(xí)生的身心健康。
2解決問題的對策和建議
2．1進(jìn)行教學(xué)改革，將實(shí)驗(yàn)教學(xué)與臨床接軌教師應(yīng)根據(jù)職業(yè)教育的特點(diǎn)，對檢驗(yàn)專業(yè)的核心課程充分開展“理論-實(shí)踐”一體化教學(xué)，以培養(yǎng)學(xué)生的動手能力、創(chuàng)新能力和科研能力為宗旨，緊扣檢驗(yàn)專業(yè)核心課程的基礎(chǔ)理論，結(jié)合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床實(shí)際工作，為學(xué)生以后到醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)打好基礎(chǔ)、做好鋪墊。同時，實(shí)驗(yàn)考核應(yīng)以臨床工作中常用的項目作為考核項目，將臨床操作標(biāo)準(zhǔn)作為考核標(biāo)準(zhǔn)。
2．2崗前培訓(xùn)，明確實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)前，學(xué)校應(yīng)將實(shí)習(xí)手冊發(fā)放給學(xué)生，帶領(lǐng)學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)手冊內(nèi)容，召開動員會，對學(xué)生進(jìn)行全面培訓(xùn)，講解實(shí)習(xí)中應(yīng)注意的問題，讓學(xué)生明確臨床實(shí)習(xí)雖然換了學(xué)習(xí)環(huán)境（從學(xué)校到醫(yī)院），但不能放松對理論知識的鞏固和學(xué)習(xí)，并且要通過自學(xué)、參加醫(yī)院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式更新醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)知識。同時，在今后的實(shí)習(xí)中要努力培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣、工作態(tài)度及觀察能力、分析能力、應(yīng)急處理能力，認(rèn)識到實(shí)習(xí)的重要性，明確實(shí)習(xí)的目的和意義。
2．3嚴(yán)格管理，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)學(xué)校要建立健全臨床實(shí)習(xí)管理部門，對實(shí)習(xí)生的教育教學(xué)實(shí)行統(tǒng)一管理，經(jīng)常派專職人員到實(shí)習(xí)點(diǎn)巡回檢查。醫(yī)院應(yīng)對實(shí)習(xí)生進(jìn)行短期培訓(xùn)，包括嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，實(shí)行嚴(yán)格的考勤和請假制度，加強(qiáng)醫(yī)技實(shí)踐、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等。對違反醫(yī)院制度的實(shí)習(xí)生給予嚴(yán)肅處理，使實(shí)習(xí)生對自己有所約束，確保實(shí)習(xí)任務(wù)的完成。家長應(yīng)配合學(xué)校和醫(yī)院對學(xué)生進(jìn)行督促，了解學(xué)生是否按時上下班及在實(shí)習(xí)中遇到的各種問題，發(fā)現(xiàn)問題及時與學(xué)校聯(lián)系，以便更有效地對學(xué)生進(jìn)行管理。
2．4增強(qiáng)自我防護(hù)意識，提高自我防護(hù)能力檢驗(yàn)科是醫(yī)院防止交叉感染的重點(diǎn)科室之一，因此，在實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，應(yīng)組織實(shí)習(xí)生對醫(yī)院檢驗(yàn)科感染管理制度和消毒隔離制度等進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。在實(shí)際工作中用規(guī)范的制度進(jìn)行管理，帶教教師要對實(shí)習(xí)生強(qiáng)調(diào)操作時穿工作服、戴口罩和手套等，操作后要按照七步洗手法洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。另外，要求學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中對各種器具及時消毒、清洗，對各種廢棄標(biāo)本分類處理，遇到操作臺、工作服或體表污染的情況，應(yīng)立即消毒處理，并視污染程度向帶教教師報告。
