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時(shí)間：2023-03-20 16:23:35
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關(guān)鍵詞
肝硬化失代償期;上消化道出血;優(yōu)質(zhì)護(hù)理
肝硬化失代償期是指肝硬化晚期患者出現(xiàn)的各種臨床癥狀，指嚴(yán)重超出患者肝功能代謝能力，會(huì)伴隨出現(xiàn)脾大、腹水、上消化道出血等現(xiàn)象［1］。近幾年隨著臨床護(hù)理觀念改革的不斷深入，逐漸開始采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的方式進(jìn)行臨床護(hù)理。本次研究中通過對(duì)我院2013年3月至2015年3月收治的80例肝硬化失代償期上消化道出血患者進(jìn)行護(hù)理對(duì)比分析研究，觀察肝硬化失代償期上消化道出血的優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床效果，現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取我院2013年3月至2015年3月收治的80例肝硬化失代償期上消化道出血患者作為研究對(duì)象，在患者知情同意下由臨床醫(yī)師采取等距隨機(jī)抽樣法分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組40例，男19例，女21例，年齡42歲～68歲，平均年齡(60.56±1.02)歲。對(duì)照組40例，男21例，女19例，年齡40～70歲，平均(60.78±2.15)歲。兩組患者性別、年齡，一般基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行臨床護(hù)理;觀察組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式進(jìn)行臨床護(hù)理。常規(guī)護(hù)理方式:對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行檢測(cè)，一旦產(chǎn)生問題及時(shí)向主治醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào);指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，告知患者臨床治療的相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者和患者家屬進(jìn)行臨床護(hù)理。優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式:①心理護(hù)理。由于患者對(duì)自身病情的了解不足，護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行病情的講解，降低患者因缺乏基本的醫(yī)療知識(shí)而產(chǎn)生的恐懼、焦慮等不良情緒。護(hù)理人員要堅(jiān)持以病人為中心的護(hù)理觀念，依照病人的實(shí)際情況對(duì)患者進(jìn)行心里疏導(dǎo)，可以采用肢體支持、語言支持和行為支持的方式為患者建立自信心，從而幫助患者在心理上戰(zhàn)勝疾病;②飲食護(hù)理。由于肝硬化失代償期患者的上消化道會(huì)產(chǎn)生出血現(xiàn)象，因此需要對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理，避免因飲食不當(dāng)造成的病情加重。首先，在患者消化道出血期間應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行禁食，使用營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，糾正患者的水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。在出血停止后24～48h后若無繼續(xù)出血，給予少量溫涼、清淡、高熱量流質(zhì)。無再出血逐漸改為半流質(zhì)軟食，并限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙的食物，嚴(yán)禁煙酒等辛辣刺激性食物，應(yīng)少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止損傷的曲張靜脈，再次引起出血;③基礎(chǔ)護(hù)理。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上密切注意患者禁食和進(jìn)食后的消化道情況，對(duì)患者的血壓、脈搏、體溫、心率等生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)異常情況需要及時(shí)向主治醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào)。
1.3療效判定
對(duì)兩組患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，其中將院內(nèi)護(hù)理環(huán)境、病房氣氛、護(hù)理人員操作技術(shù)、護(hù)理人員心理素質(zhì)、護(hù)理人員護(hù)理態(tài)度等方面進(jìn)行調(diào)查評(píng)分，共計(jì)10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容下分別進(jìn)行詳細(xì)的分類，最終進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分為:①非常滿意(95分以上);②滿意(85分以上);③一般(60分以上);④不滿意(60分以下)，分?jǐn)?shù)等級(jí)中包含最低值?？傆行?(①+②)/(①+②+③+④)×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
本次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
兩組肝硬化失代償期上消化道出血患者護(hù)理滿意度比較差異顯著(P＜0.05)。
3.討論
通過對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，使用優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行臨床護(hù)理能有有效的緩解患者的臨床癥狀，提高護(hù)理質(zhì)量。與此同時(shí)能夠提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，提高醫(yī)院聲譽(yù)，具有良好的連帶效應(yīng)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理主要是堅(jiān)持以病人為護(hù)理中心，針對(duì)病人的臨床癥狀制定護(hù)理方案［2］。在對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理時(shí)首先，需要和患者建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，從而提高實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理時(shí)患者的依從性，使護(hù)理方案能夠良好的落實(shí);其次，在護(hù)理過程中需要對(duì)患者的需求進(jìn)行了解，在盡量滿足患者需求的前提下進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的展開;最后，通過對(duì)患者進(jìn)行飲食、心理、健康等方面的護(hù)理提高護(hù)理質(zhì)量，幫助患者迅速恢復(fù)健康［3］。
綜上所述，對(duì)肝硬化失代償期上消化道出血進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
作者：代小紅 熊英宇 單位：仁壽縣龍正中心衛(wèi)生院
參考文獻(xiàn)
選擇我院收治的符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的上消化道出血患者65例，其中男35例，女30例；年齡25~76歲，平均年齡為（55.6±5.7）歲；胃、十二指腸潰瘍49例，食道靜脈曲張破裂8例，急性胃黏膜損害4例，胃癌2例，膽道出血2例。
1.2方法
對(duì)本組65例患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，具體的護(hù)理措施如下。
1.2.1常規(guī)護(hù)理
患者入院以后，護(hù)理人員仔細(xì)觀察患者的氣色與精神，同時(shí)檢查患者的出血狀況，大概每隔30min給患者的生命體征進(jìn)行測(cè)量1次，對(duì)患者做好心電監(jiān)護(hù)工作，按照醫(yī)囑給患者吸氧處理。護(hù)理人員要認(rèn)真觀察并且記錄好患者的臨床出血情況，詳細(xì)記錄患者大便的性狀及顏色。
1.2.2輸液護(hù)理
護(hù)理人員依據(jù)醫(yī)囑向患者補(bǔ)充液體及輸血，從而為患者得到更好的治療積極創(chuàng)造有利的條件。一般來說，補(bǔ)液量要依據(jù)失血量來給予確定，要防止由于輸血過多與輸液過多所造成的各種并發(fā)癥。比如，一些年老而體弱的患者有可能會(huì)由于補(bǔ)液過多及補(bǔ)血過多而出現(xiàn)肺水腫并發(fā)癥。在給患者輸液的時(shí)候，護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察患者的輸液肢體，避免輸液管發(fā)生脫出現(xiàn)象，同時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者的生命體征，為患者的臨床治療提供比較準(zhǔn)確的生理生化指標(biāo)。
1.2.3健康教育護(hù)理
在臨床上一些患者由于不了解自己的具體病因，所養(yǎng)成的不良生活習(xí)慣比較多，則此時(shí)護(hù)理人員要認(rèn)真并耐心地對(duì)患者進(jìn)行開導(dǎo)與講解，積極做好患者的健康教育工作。護(hù)理人員應(yīng)該告訴患者影響疾病發(fā)作的常見因素，傳授患者一些護(hù)理常識(shí)，并告知患者學(xué)會(huì)留意自己的臨床不良反應(yīng)。特別是要告知患者不要吸煙、也不要過度飲酒，應(yīng)該養(yǎng)成良好的生活規(guī)律。
1.2.4飲食護(hù)理
消化性潰瘍、胃黏膜損傷與食管胃底靜脈曲張、胃癌等是引發(fā)上消化道出血的常見原因。本組65例患者中有30例患者是因?yàn)轱嬍巢划?dāng)所誘發(fā)上消化道出血的。這主要是由于患者在平時(shí)缺乏飲食保健知識(shí)，沒有養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣而造成的。護(hù)理人員應(yīng)該叮囑患者在出血期如果發(fā)生嘔血、嘔吐與惡心等癥狀，則應(yīng)該禁食；而對(duì)于出血量比較少并且沒有發(fā)生嘔吐的患者則應(yīng)該告知患者可吃少量的清淡飲食，防止進(jìn)食一些粗糙與帶有刺激性的食物，并且在進(jìn)食時(shí)應(yīng)該細(xì)嚼慢咽。
1.2.5心理護(hù)理
許多患者在看見自己出現(xiàn)便血以及發(fā)生嘔血的時(shí)候，常常會(huì)感覺到恐懼與緊張，此時(shí)護(hù)理人員要認(rèn)真給患者做好開導(dǎo)工作，向患者多些安慰，盡量多體貼患者，告知患者出血不要太恐懼，只是暫時(shí)性的，經(jīng)過治療以后則是能夠糾正的，盡量幫助患者排除內(nèi)心的各種緊張不安的心理。除此之外，護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)將患者中的血跡與嘔吐物給予消除掉，避免患者看見以后再次受到一些刺激。
1.2.6三腔二囊管護(hù)理
如果患者肝硬化合并食管胃底靜脈大出血，則此時(shí)對(duì)患者止血比較困難，如果采用藥物止血?jiǎng)t效果不是很佳，此時(shí)需要運(yùn)用三腔二囊管進(jìn)行輔助止血。而如果患者不給予積極配合，則容易誘發(fā)插管反應(yīng)，比如嘔吐與嗆咳等不良反應(yīng)。所以，在對(duì)患者實(shí)施三腔二囊管操作時(shí)，護(hù)理人員要加強(qiáng)如下幾個(gè)方面的護(hù)理：①在操作之前應(yīng)該認(rèn)真做好患者的思想工作，引導(dǎo)患者積極主動(dòng)配合治療，提高患者的治療依從性；②在插管之前，護(hù)理人員要注意認(rèn)真檢查三腔二囊管氣囊是否存在充盈，確保壓迫的效果；在操作過程中動(dòng)作一定要輕柔，以降低對(duì)患者的疼痛之感，盡量讓患者感覺到舒適感；③護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)真詢問患者是否存在胸悶等一些異常的感覺，有的患者會(huì)由于不適反應(yīng)而出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，則此時(shí)要馬上剪斷三腔管且實(shí)施緊急的處理；④在對(duì)患者拔管之前，要給患者服用石蠟油50mL，以避免管壁與黏膜發(fā)生粘連；⑤如果氣囊壓迫比較久則可能會(huì)致使患者黏膜發(fā)生糜爛，所以，在給患者持續(xù)性壓迫24h以后，則可以先實(shí)施放氣一段時(shí)間，然后重新充盈氣囊以后再給患者實(shí)施牽引。
2結(jié)果
經(jīng)護(hù)理以后，本組65例患者有61例得到治愈而順利出院，護(hù)理優(yōu)良率達(dá)93.8%（61/65例）；3例患者轉(zhuǎn)外科治療，1例患者死亡。
1 何為“雙師型”教師
目前尚無統(tǒng)一界定，可以綜合理解為：教師在獲得教學(xué)職稱或資格外還需要取得相應(yīng)系列另一技術(shù)職稱或資格證書，所謂的“雙職稱”或“雙證型”。或是他們既要具備扎實(shí)的理論知識(shí)素質(zhì)和水平，又要具備熟練的實(shí)踐技能教學(xué)能力，即“雙素質(zhì)型”。
2 我院臨床護(hù)理教學(xué)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成
2.1 高級(jí)職稱雙師
他們同時(shí)具備“雙職稱”和“雙素質(zhì)型”。醫(yī)學(xué)專業(yè)轉(zhuǎn)型而來，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。我校原為地方中等衛(wèi)生學(xué)校，生源少，師資力量雄厚，所有臨床教師均是本科院校醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，畢業(yè)后脫產(chǎn)到地方綜合醫(yī)院相應(yīng)繼續(xù)學(xué)習(xí)1～2年再任教，課時(shí)少的教師一直兼職去掛靠醫(yī)院參加醫(yī)療實(shí)踐工作，多年的臨床工作使這一批老教師積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，一邊上班，一邊上課，還可以利用課余時(shí)間帶領(lǐng)學(xué)生去醫(yī)院見習(xí)典型案例，現(xiàn)場(chǎng)講解教學(xué)知識(shí)點(diǎn)，安排病例討論。課堂上將臨床實(shí)例寓于教學(xué)中，學(xué)生如親臨其境，體會(huì)深，教學(xué)效果好。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和教育事業(yè)的不斷發(fā)展和學(xué)校規(guī)模的擴(kuò)大，我校開設(shè)了自己的附屬醫(yī)院，作為學(xué)生的實(shí)習(xí)基地和教師兼職醫(yī)院，臨床教師繼續(xù)堅(jiān)持教學(xué)、實(shí)踐兩不誤。這批教師大部分是1996年前大學(xué)本科畢業(yè)，年齡40歲以上，都具備高級(jí)講師和副主任醫(yī)師雙職稱。
2.2 中級(jí)職稱雙師
所謂的“雙職稱”或“雙證型”。醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，同時(shí)取得了教師和相應(yīng)系列的資格證書，缺乏一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。隨著職業(yè)院校的發(fā)展，招生規(guī)模逐漸擴(kuò)大，學(xué)生數(shù)量激增，一批批新分配的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生來到了學(xué)校任教，由于教育資金緊張，教師名額有限，繁重的教學(xué)任務(wù)迫使新教師來到學(xué)校后直接上崗，小小的附屬醫(yī)院已無法容納更多的教師進(jìn)入臨床實(shí)踐，況且大部分教師一學(xué)期都要完成兩到三門課程的教學(xué)任務(wù)。還要忙于寫論文，評(píng)職稱。教師精力有限，學(xué)校缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。在疲于奔命之余也很少把心事放在實(shí)踐能力的提升上。
2.3 初級(jí)職稱雙師
基本是高校護(hù)理專業(yè)畢業(yè)后直接走向教師崗位，理論考試取得教師和護(hù)士資格證書，缺少護(hù)理工作經(jīng)歷和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。隨著國(guó)家教育事業(yè)的發(fā)展，大部分中職學(xué)校升格為高職院校，新升格的院校有中專、五年制高職和三年制高專護(hù)理等多層次學(xué)歷，大批高校護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生走進(jìn)我院擔(dān)任臨床護(hù)理課程專職教師，成為學(xué)校青年教師的中堅(jiān)力量。
3 醫(yī)學(xué)專業(yè)“雙師”在臨床護(hù)理教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)
高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展使原有的中專和高職醫(yī)療專業(yè)已經(jīng)不能適應(yīng)市場(chǎng)的需求，于是學(xué)校面臨專業(yè)設(shè)置的改變，護(hù)理專業(yè)招生規(guī)模的擴(kuò)大，造成了臨床護(hù)理專職教師嚴(yán)重不足，醫(yī)學(xué)專業(yè)教師全部轉(zhuǎn)型為臨床護(hù)理專業(yè)教師，臨床護(hù)理的教學(xué)任務(wù)落在了臨床醫(yī)學(xué)教師的肩上。由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或（和）醫(yī)學(xué)職稱的雙師型教師承擔(dān)臨床護(hù)理的教學(xué)，由于從事多年臨床實(shí)踐工作，責(zé)任心非常強(qiáng)，教學(xué)熱情高漲，講課生動(dòng)活潑，教學(xué)手法靈活，實(shí)時(shí)地引入臨床案例，理論聯(lián)系實(shí)際。同時(shí)具有較強(qiáng)的人際溝通能力，課堂師生互動(dòng)情況好，課堂氣氛活躍，能充分發(fā)揮先進(jìn)的教學(xué)設(shè)施和實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)場(chǎng)地的作用，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚。畢業(yè)后能主動(dòng)護(hù)理，積極觀察病情變化，主動(dòng)配合醫(yī)生搶救，做到心中有數(shù)。如：上消化道出血的護(hù)理教學(xué)中，講解重點(diǎn)是觀察病情和搶救配合，如觀察出血量的大小和出血是否停止，在病程中患者嘔血和黑便次數(shù)多，顏色紅，生命體征不平穩(wěn)，紅細(xì)胞壓積減少，血尿素氮逐漸升高，說明出血量大，出血未停止，必須配合搶救。護(hù)理措施包括血容量下降甚至休克時(shí)補(bǔ)液原則，具體的止血措施包括靜脈曲張的三腔管壓迫止血的護(hù)理，胃鏡直視下止血的配合和消化道潰瘍出血的藥物應(yīng)用護(hù)理。學(xué)生弄懂了疾病的概念和臨床表現(xiàn)以及發(fā)病過程，知道了具體的治療情況，結(jié)合藥理學(xué)基礎(chǔ)，下一步如何護(hù)理就很簡(jiǎn)單了。教師講完了病情變化和搶救措施，護(hù)理措施自然迎刃而解。
重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive cere unit， ICU)收治對(duì)象是重危病人，護(hù)士不僅要有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)及熟練的護(hù)理操作技術(shù)，還要具備廣博的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)和良好的溝通能力，以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)患溝通可促進(jìn)護(hù)理工作的開展，給予患者必需的幫助。由于ICU的探視時(shí)間嚴(yán)格限制，與家屬溝通時(shí)間很少，為此，本院ICU自2007年開始強(qiáng)化家屬探視時(shí)間的護(hù)患溝通，提高了患者及家屬的滿意度，現(xiàn)將實(shí)施方法報(bào)告如下。
1對(duì)象與方法
1. 1對(duì)象2006年7月至2006年12月80例患者為對(duì)照組，男12例.女28例;年齡18一88歲;疾病分類:各種腫瘤46例，重型顱腦損傷與多發(fā)傷18例，電擊傷1例，嚴(yán)重肺部感染11型呼吸衰竭11例，消化道出血2例，心律失常2例;文化程度:大學(xué)5例，高中8例，初中22例，小學(xué)28例，文盲17例。2008年1月至2008年6月80例患者為觀察組，男63例，女17例;年齡5一93歲;疾病分類:各種腫瘤25例，重型顱腦損傷與多發(fā)傷15例，刀刺傷2例，腦溢血與腦梗死6例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例，嚴(yán)重肺部感染11型呼吸衰竭20例，心肺復(fù)蘇后2例，尿毒癥1例，其他7例;文化程度:大學(xué)8例，高中10例，初中23例，小學(xué)25例，文盲14例。兩組患者性別、年齡、疾病分類、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1. 2探視時(shí)間護(hù)患溝通方法
1.2.1對(duì)照組患者及家屬詢問時(shí)給予解答。
1.2.2觀察組予有效護(hù)患溝通。
1. 2. 2. 1探視前準(zhǔn)備營(yíng)造一個(gè)良好的探視環(huán)境，病房布置舒適協(xié)調(diào)，光線柔和，保持病房清潔安靜;為患者做好各種準(zhǔn)備，檢查床單位、、敷料、引流、輸液等情況，做好頭發(fā)、皮膚等清潔工作，使患者有良好的外表形象川;護(hù)士全面了解患者病情、治療及護(hù)理情況。
1. 2. 2， 2向家屬介紹患者情況向家屬介紹患者前24 h的情況、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及化驗(yàn)指標(biāo)，耐心解答家屬提出的護(hù)理問題，對(duì)可預(yù)見的護(hù)理并發(fā)癥如壓瘡，提前告知家屬，使家屬有心理準(zhǔn)備刃;介紹患者的睡眠、飲食、排便及當(dāng)天的治療措施。護(hù)士必須洞察家屬心理活動(dòng)，語言表達(dá)恰當(dāng)。
1.2.2.3了解患者及家屬要求主動(dòng)詢問患者及家屬的要求，給予有效合理安排。
1. 3評(píng)價(jià)指標(biāo)自行設(shè)計(jì)ICU護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、需求滿足、安全隱私保護(hù)4方面，每方面有3條目，以滿意、一般、差作評(píng)價(jià)。
1. 4調(diào)查方法患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查(意識(shí)不清者由家屬填寫)，問卷當(dāng)場(chǎng)收回并檢查完整性，如有空缺或遺漏，及時(shí)補(bǔ)齊。兩組共發(fā)放調(diào)查表160份，回收160份，有效回收率10000。護(hù)理質(zhì)量投訴以患者及家屬口頭或書面形式反饋到護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部的統(tǒng)計(jì)數(shù)字為準(zhǔn)。
1. 5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所獲數(shù)據(jù)輸人SPSS l0.。軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，兩樣本率的比較采用x-檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2. 1兩組患者及家屬的滿意度比較見表1.
2.2兩組護(hù)理投訴率比較對(duì)照組投訴6例，投訴率7. 5;觀察組投訴。例。
1深靜脈濾網(wǎng)手術(shù)的安全性
陳鋮[1]等在《高齡患者髖部手術(shù)后深靜脈血栓形成治療分析》中得到數(shù)據(jù)并跟蹤隨訪，12例患者在10年間11例治愈，1例其他部位復(fù)發(fā)。論文好網(wǎng)護(hù)理學(xué)論文劉宏偉[2]等在《經(jīng)皮植入下腔靜脈濾網(wǎng)的臨床應(yīng)用中》再次得到相同的結(jié)果，30例由不同方向、不同部位、不同材料的濾網(wǎng)植入術(shù)后，隨訪30個(gè)月后濾網(wǎng)均無移位。趙劉軍[3]等亦在《下腔靜脈濾網(wǎng)在骨科復(fù)雜創(chuàng)傷中的初步應(yīng)用》中得到結(jié)論，下腔靜脈濾網(wǎng)能有效防止下肢深靜脈栓塞引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高骨折手術(shù)的安全性。杜小麗[4]在她的文章中指出，即使由雙下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞在濾網(wǎng)植入術(shù)以后配合好相應(yīng)的護(hù)理和宣教仍可使原有的栓塞癥狀好轉(zhuǎn)，并無并發(fā)癥的再發(fā)生。王曉云[5]在11例手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，均未因植入濾網(wǎng)而發(fā)生手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，成功率100.00%，95%可信區(qū)間為71.51%~100%，并且隨訪12個(gè)月，均無肺栓塞發(fā)生。但是樓新江[6]在行56例濾網(wǎng)保護(hù)下取栓的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)無一例發(fā)生肺栓塞，13例在隨訪期內(nèi)有髂靜脈栓塞，但周邊血流信號(hào)和側(cè)肢開發(fā)，進(jìn)一步溶栓治療后好轉(zhuǎn)，其中僅1例在術(shù)后3個(gè)月介入行髂總靜脈支架成形治愈，應(yīng)引以為訓(xùn)。故丁強(qiáng)[7]在他的文章中指出濾網(wǎng)為一異物，在操作時(shí)或者操作后均可能發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
2術(shù)后的護(hù)理
2.1術(shù)后的與飲食
2.1.1植入濾網(wǎng)術(shù)后根據(jù)麻醉的方式選擇平臥時(shí)間，一般是給予局麻，平臥，不必去枕，股靜脈穿刺點(diǎn)給予加壓包扎，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)4~6h，以利于血管穿刺點(diǎn)收縮、閉合，保持血流通暢，防止血栓發(fā)生。蔡莉莉[8]文章指出次日可使用下肢空氣波壓治療儀，每天2次，患肢進(jìn)行間隙性氣囊壓迫，產(chǎn)生振動(dòng)性的小腿充氣來增加下肢靜脈的血流速度，可使靜脈完全排空、保護(hù)瓣膜功能。加快下肢的纖維蛋白的溶解。沒有以上條件的話，自行下肢的主動(dòng)被動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿等活動(dòng)。
2.1.2飲食保持大便通暢，清淡飲食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多吃新鮮蔬菜、水果、木耳等降低血液黏稠度的食物，避免食用含有維生素K類的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、花生、芝麻、菠菜、白菜、花菜，并且戒煙。
2.2壓迫止血的方法和時(shí)間局部壓迫穿刺點(diǎn)4~6h，寬膠帶加壓壓迫，傳統(tǒng)可用沙袋。必要時(shí)使用的壓迫止血器，劉軍翔[9]等人在試驗(yàn)中得到結(jié)論，壓迫器的優(yōu)勢(shì)在于操作時(shí)間明顯低于人壓迫組和更換組的操作時(shí)間，也就是說醫(yī)務(wù)人員可以從繁重的工作中解脫出來并且確保了壓迫質(zhì)量。李強(qiáng)[10]文章指出壓迫器使用明顯縮短了壓迫止血時(shí)間及患者臥床時(shí)間，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥。各種侵入性的止血器使用要求過高，價(jià)格較貴，一次性使用不利于環(huán)保，普及使用還需要進(jìn)行探討。王云霞[11]在《下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)植入術(shù)后護(hù)理》中指出，穿刺處給予敷料包扎并且每日更換可以預(yù)防感染。
2.3抗凝藥物的使用安全溶栓效果與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)，一般認(rèn)為發(fā)病第7天血栓開始機(jī)化，一旦完全機(jī)化，溶栓藥物則很難發(fā)揮效果，因此治療時(shí)間越早越好[12]。王振全[13]的《經(jīng)患肢注射尿激酶治療急性深靜脈血栓形成86例》文中指出，實(shí)驗(yàn)組患肢末梢使用輸液泵持續(xù)溶栓藥物治療，藥物可通過各交通支進(jìn)入腘靜脈以到達(dá)深靜脈血栓部位，論文好網(wǎng)護(hù)理學(xué)論文增加了患肢深靜脈腔內(nèi)單位時(shí)間內(nèi)的有效藥物濃度，并且與血栓接觸前不經(jīng)過體循環(huán)和肺循環(huán)，減少藥物在體內(nèi)滅活及到達(dá)血栓前分解，血栓局部的有效濃度不至于降低，用量比全身用量小，對(duì)血液纖融影響小，溶栓效果優(yōu)于上肢全身給藥?；贾⑸洳唤ㄗh使用留置針， 有研究表明，靜脈炎下肢的發(fā)生率明顯高于上肢，其可能與下肢靜脈瓣多，遠(yuǎn)端血液回流緩慢，血液滯留在血管內(nèi)，易形成血栓有關(guān)。但也有研究表明，遠(yuǎn)端(踝部、手背)發(fā)生靜脈炎的幾率明顯高于近端(腕部、肘部以上)，可能與遠(yuǎn)端血液回流速度不如近端血液回流速度快有關(guān)。提高護(hù)士的穿刺技術(shù)，勿在同一部位反復(fù)穿刺，減少靜脈內(nèi)膜的損傷，減少患者的痛苦。治療過程中運(yùn)用低分子肝素鈣(速碧凝)皮下注射，每日2次，并加強(qiáng)抗生素與活血化瘀的藥物治療，口服華法林等。黃志玉[14]在《頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理》中通過數(shù)據(jù)表明，若穿刺點(diǎn)出血過多可減少抗凝藥物，重新加壓包扎，延長(zhǎng)沙袋壓迫時(shí)間。陳鋮[1]在文章中指出，治療上既要控制上消化道出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脫落，治療上矛盾重重，任何環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都可能造成致死性的嚴(yán)重后果，所以在護(hù)理工作中要觀察好出血和出血傾向，及時(shí)提供凝血數(shù)值信息，在溶栓抗凝和止血之間尋求平衡，將相互影響控制到最低，提倡治療安全和護(hù)理安全為第一。
3深靜脈濾網(wǎng)術(shù)后的異常觀察
3.1肺栓塞的觀察肺栓塞是DVT形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般在血栓形成1~2周發(fā)生。下肢骨折的患者久臥在床，創(chuàng)傷導(dǎo)致的深靜脈血栓，考慮是骨折處制動(dòng)固定，活動(dòng)受限，骨折端局部淤血腫脹，骨折端壓迫靜脈、靜脈壁損傷等多因素影響，引起血液高凝狀態(tài)。護(hù)理過程中要告知患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩擠壓或熱敷患肢。保持大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，防止血栓脫落造成肺栓塞。若有疑似肺栓塞的癥狀時(shí)，必須密切觀察生命體征和氧飽和度，若突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、喘憋、呼吸急促、心率加快、血氧飽和下降等肺栓塞的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給患者高流量吸氧，并立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。
3.2出血觀察有無出血和出血傾向，特別警惕胃腸道和顱內(nèi)出血。李敏[15]在收集的數(shù)據(jù)中提到78例的下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)術(shù)后的患者有6例發(fā)生出血，占到總數(shù)的7.69%，立即給予止血，調(diào)整抗凝藥物的劑量，復(fù)查凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，2天后出血停止，表現(xiàn)為無牙齦出血或穿刺點(diǎn)出血。有穿刺點(diǎn)出血，可壓迫止血。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況。嚴(yán)重大出血應(yīng)終止溶栓、輸血或血漿。待凝血功能恢復(fù)正常方可再次行骨科手術(shù)。
3.3血栓形成后綜合征在溶栓治療期間要密切觀察患者的腫脹、疼痛程度，包括膚色，皮紋皺著，皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。但要與骨折手術(shù)后患肢的腫脹予以區(qū)分。每天3次測(cè)量足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑，并做記錄，論文好網(wǎng)護(hù)理學(xué)論文抬高患肢20°~30°,以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。李敏[15]發(fā)現(xiàn)血栓形成后綜合征發(fā)生在術(shù)后半月至數(shù)年，表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞、靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維化，重者局部潰瘍，影響生活質(zhì)量。筆者還觀察到10例發(fā)生癥狀的患者不同程度地未按照醫(yī)囑穿彈力襪，口服溶栓藥物。筆者認(rèn)為，做好出院宣教和患者的醫(yī)從性非常重要。
3.4再栓塞下腔靜脈濾器阻塞被認(rèn)為是下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)的一種并發(fā)癥。但作為濾過作用，目的是捕捉飄向肺動(dòng)脈的栓子，以防止發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，過濾器表明上阻塞是不好的，但是達(dá)到了作為濾器的目的，部分阻塞無臨床意義，完全阻塞可出現(xiàn)下腔靜脈綜合征。術(shù)后其他部位栓塞，陳鋮[16]在文章中表明6例植入下腔靜脈濾網(wǎng)的患者其中有1例出院后發(fā)生其他部位的再栓塞，是因?yàn)闆]有堅(jiān)持服藥而造成。護(hù)士在術(shù)后和出院前指導(dǎo)正確用藥、定期查血象和自我觀察尤為重要。
4結(jié)論
經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個(gè)主要因素。下肢骨折制動(dòng)的特殊性增加了發(fā)病的機(jī)會(huì)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%、51%和61%，可見發(fā)生率高，危險(xiǎn)性大。筆者認(rèn)為濾網(wǎng)植入的安全性已有成效，加上醫(yī)技的支持、護(hù)理觀察和宣教、病人的醫(yī)從性，缺一不可。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 陳鋮，曾躍林，譚平，等.高齡患者髖部手術(shù)后深靜脈血栓形成的治療分析.中華創(chuàng)傷骨折雜志，2006,8(11)：1086-1087.
[2] 劉宏偉，任偉新，陳彩珍，等.經(jīng)皮植入下腔靜脈濾網(wǎng)的臨床應(yīng)用.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,32(1)：45-47.
[3] 趙劉軍，徐榮明，應(yīng)啟沵，等.下腔靜脈濾網(wǎng)在骨科復(fù)雜創(chuàng)傷中的初步應(yīng)用.實(shí)用骨科雜志，2007,13(10)：594-595.
所在地:XX市XX
醫(yī)院等級(jí):二甲活動(dòng)時(shí)間:活動(dòng)日程紀(jì)要:
7.10-8.10
7.10入XX,安排宿舍(宿舍在醫(yī)院對(duì)面),了解醫(yī)院及周邊環(huán)境.
7.11am與院方的見面會(huì),院方代表?xiàng)钪魅?amp;王老師接待,介紹醫(yī)院概況&布局&科室及部署此次活動(dòng)的總體安排.
我們由于是大三學(xué)生,專業(yè)課學(xué)習(xí)的不多，只能安排在邊緣科室.此次活動(dòng)提高臨床技能意義不大,旨在熟悉醫(yī)院環(huán)境&了解醫(yī)院運(yùn)作.
pm由XX主任帶領(lǐng)參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機(jī)、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動(dòng)生化分析儀等精良進(jìn)口設(shè)備,聆聽各科室老師對(duì)儀器&操作&檢測(cè)&判斷等的講解.其中對(duì)磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫(yī)學(xué)等科室印象深刻.
7.12-7.13周日,搬宿舍,熟悉環(huán)境.
7.12-7.19到科教科,了解醫(yī)院科研、教學(xué)等方面活動(dòng),主要參與醫(yī)院醫(yī)生繼續(xù)教育考核的相關(guān)工作,落實(shí)論文&成果報(bào)告的真實(shí)性,此外,還幫助整理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)及資料整理工作,學(xué)習(xí)了部分碩士生畢業(yè)論文.
7.20周日,到急救中心,跟著出車.
遇到外傷病人,前臂受傷流血不止/喝農(nóng)藥的病人急救.周四至周日在查體辦公室,了解一卡通及查體流程,協(xié)助病人就診.
7.28-8.10分診,到各個(gè)門診部門.了解醫(yī)生診療過程,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行身體檢查。
7.28-7.31內(nèi)科
8.1-8.3婦產(chǎn)
8.4-8.5消化內(nèi)
8.6-8.7心內(nèi)/神內(nèi)
8.8ct室
實(shí)踐感悟
暑假之始，懷著激動(dòng)又憧憬的心情，我們駕車一大早就到了XX第二人民醫(yī)院，學(xué)校的老師站在醫(yī)院門口代表全院在迎接我們，從他們親切的問候和熱切的舉動(dòng)中，我們摒棄了多日來的揣測(cè)及不安。由于行李很多，又拾掇了好長(zhǎng)時(shí)間，勞累了一天的我們也感覺又餓又疲憊，但因?yàn)閄X二院給我們的第一印象是親切的，讓遠(yuǎn)離母校的我們心里有了安慰。我們也暗下決心，一定要在這好好的實(shí)習(xí)，與醫(yī)院融為一體，不辜負(fù)老師們對(duì)我們的期望。
接下來的幾天，是科教科的XX老師按照我們的需要和上崗要求安排統(tǒng)一培訓(xùn)，由院各科室主親自指導(dǎo)，讓我們了解了一些醫(yī)院生存基本常識(shí)，包括：一、醫(yī)院概況簡(jiǎn)介。二、學(xué)生管理的有關(guān)規(guī)定。三、治安管理的一般常識(shí)。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。五、有關(guān)儀器的使用知識(shí)的講解。六、院內(nèi)感染的講座。其間由XX主任帶領(lǐng)參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機(jī)、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動(dòng)生化分析儀等精良進(jìn)口設(shè)備,聆聽各科室老師對(duì)儀器&操作&檢測(cè)&判斷等的講解.其中對(duì)磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫(yī)學(xué)等科室印象深刻.
正式進(jìn)入醫(yī)院工作的第一周是到科教科，以前是作為學(xué)生被動(dòng)的接受醫(yī)院的管理，現(xiàn)在是積極主動(dòng)地參與醫(yī)院管理工作，了解醫(yī)院科研、教學(xué)等方面活動(dòng),主要參與醫(yī)院醫(yī)生繼續(xù)教育考核的相關(guān)工作,落實(shí)論文及成果報(bào)告的真實(shí)性,此外,還幫助整理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)及資料整理工作,學(xué)習(xí)了部分碩士生畢業(yè)論文，同時(shí)，側(cè)面的熟悉了各部門的分布人員素質(zhì)，
經(jīng)過半月的醫(yī)院生活，我對(duì)醫(yī)院的情況有了初步的了解，并且學(xué)到了好多新的知識(shí)。首先，楊主任給我們講了醫(yī)院的發(fā)展歷史及規(guī)模，讓我了解到我們醫(yī)院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發(fā)展?jié)摿ΑＭ瑫r(shí)，各科室代教老師在教學(xué)管理方面對(duì)我們也作了嚴(yán)格的管理規(guī)定，讓我們一開始就樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)和認(rèn)真的工作態(tài)度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎(chǔ)，醫(yī)院的警務(wù)力量也讓我們?cè)诔鋵?shí)的工作中有了安全感。在此對(duì)警務(wù)人員為我們做出的工作而表示感謝，因?yàn)樗麄兪俏覀冡t(yī)院實(shí)行正常而穩(wěn)定的工作秩序的保證。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育讓我切實(shí)感覺到了作為一名醫(yī)務(wù)工作者的神圣和務(wù)實(shí)性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅(jiān)持原則，才能更好地維shixibaogao8.cn護(hù)白衣天使的神圣職權(quán)，才能得到病人及同事的尊重。其次，關(guān)于臨床上具體工作，如書寫醫(yī)療文書，護(hù)理知識(shí)和院內(nèi)感染的講座，讓原本只具備理論知識(shí)的我們認(rèn)識(shí)到了臨床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理論知識(shí)是不行的。最后，對(duì)正確的處理醫(yī)患關(guān)系的問題上我們有了感性的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)了人文關(guān)懷精神，患者來到醫(yī)院本來就有一定的焦慮，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在診療救治患者疾病的同時(shí)注意溝通，避免因相互了解不充分而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生接下來的兩周是分診，到各個(gè)門診科見習(xí)。內(nèi)科擁有很多分支，更以呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)為主，常見的病種有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神內(nèi)心內(nèi)為特色科室，醫(yī)師水平較高。初入此科，有點(diǎn)丈二和尚摸不著頭腦的感覺，但在代教老師地指導(dǎo)下，了解了每天工作日程：基本診斷方式等。在每個(gè)科室我都學(xué)習(xí)到了很多不同的知識(shí)，很多事書本上沒有的經(jīng)驗(yàn)和技巧，代教老師都和藹可親，耐心、細(xì)心、專心的教給我各項(xiàng)操作的注意事項(xiàng)和應(yīng)掌握的內(nèi)容，在這半年中，使我從一個(gè)完全不懂醫(yī)務(wù)社工的學(xué)生，直到變成一個(gè)可以獨(dú)立面對(duì)病人與家屬以及了解如何連結(jié)其他資源的「半個(gè)實(shí)務(wù)工作者，心中確實(shí)有點(diǎn)成就感。
國(guó)家對(duì)實(shí)施臨床試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行資格準(zhǔn)入制度，即臨床試驗(yàn)必須在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(SFDA)批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定具有明確程序與標(biāo)準(zhǔn)［1］。申報(bào)國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療、科研學(xué)術(shù)水平的重要手段之一［2］。本院從2011年2月開始籌備申報(bào)國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)檢查，2013年8月15～17日，受國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(SFDA)藥品認(rèn)證管理中心委托，專家組一行4人蒞臨本院進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)檢查?！秶?guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局2014年第27號(hào)公告文———藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定公告(第5號(hào))》公告，包含本院在內(nèi)全國(guó)51家醫(yī)院獲得藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定，本院成為漳州市獲此殊榮的首家醫(yī)院，筆者所在的消化內(nèi)科是獲得藥物臨床試驗(yàn)資格的臨床專業(yè)之一，現(xiàn)將2011年2月以來為迎接資格認(rèn)定所做的前期準(zhǔn)備工作總結(jié)如下。
1專業(yè)人員準(zhǔn)備
1．1人員選擇
從科室護(hù)師中選擇大專畢業(yè)，工作10年以上，愛崗敬業(yè)、做事嚴(yán)謹(jǐn)踏實(shí)、有鉆研精神的護(hù)士作為專業(yè)護(hù)士。
1．2人員培訓(xùn)
藥物臨床試驗(yàn)所有研究者都應(yīng)具備承擔(dān)臨床試驗(yàn)的專業(yè)特長(zhǎng)、資格和能力，所有人員必須經(jīng)過多次、全面培訓(xùn)才具備研究者資格。
1．2．1參加網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)
通過國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局高級(jí)研修學(xué)院網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，取得結(jié)業(yè)證書;
1．2．2參加知識(shí)講座
參加院藥學(xué)部組織的多種形式藥物臨床試驗(yàn)知識(shí)講座，循序漸進(jìn)，提升理論水平。本院將培訓(xùn)納入科教科繼續(xù)教育重點(diǎn)工作進(jìn)行管理，培訓(xùn)形式有:①到先進(jìn)單位參觀學(xué)習(xí)。②邀請(qǐng)知名專家來院講學(xué)。③參加SFDA網(wǎng)上培訓(xùn)。④參加國(guó)家級(jí)培訓(xùn)班［3］;⑤自編與訂購(gòu)培訓(xùn)教材的學(xué)習(xí)，人手一冊(cè)，科內(nèi)專業(yè)人員結(jié)對(duì)子，互相提問，共同提高。⑥院內(nèi)機(jī)構(gòu)辦公室負(fù)責(zé)人、秘書、藥品管理員講解相關(guān)知識(shí)。
1．2．3參加科內(nèi)培訓(xùn)
參加科內(nèi)儀器設(shè)備使用、專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等理論、操作技能培訓(xùn)，只有掌握?？茡尵炔僮骼碚摵图寄埽拍艽_保受試者的安全。
2醫(yī)院設(shè)施準(zhǔn)備
2．1搶救儀器設(shè)備準(zhǔn)備
申請(qǐng)藥物臨床試驗(yàn)資格認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具有與藥物臨床試驗(yàn)相適應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，?？苽溆械膿尵葍x器有:呼吸機(jī)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、膠囊內(nèi)鏡、食管PH值監(jiān)測(cè)儀、電子胃鏡、電子腸鏡、急救車等。每臺(tái)儀器專人專管，并懸掛《標(biāo)準(zhǔn)操作流程》及《儀器使用登記本》。
2．2資料準(zhǔn)備
完善管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)是確保試驗(yàn)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，臨床專業(yè)不僅要有一套完整的管理制度、技術(shù)設(shè)計(jì)規(guī)范和SOP，更重要的是保證其可操作性和執(zhí)行的依從性，杜絕試驗(yàn)過程的隨意性，從而確保藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)可靠，保障受試者的安全。各項(xiàng)制度、規(guī)范及SOP的制訂不但要遵循現(xiàn)行法律法規(guī)和政策，符合科學(xué)、倫理要求，還要結(jié)合本專業(yè)的特點(diǎn)。
2．2．1專業(yè)管理制度
如《病房管理制度》、《研究人員培訓(xùn)制度》、《試驗(yàn)用藥品管理制度》、《急救藥品管理制度》、《儀器設(shè)備管理制度》等。2．2．2專業(yè)人員職責(zé)如《研究護(hù)士職責(zé)》、《藥物管理員職責(zé)》等。
2．2．3專業(yè)操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
如《三腔二囊管置管標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《胃腸減壓標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《導(dǎo)尿術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等專科22項(xiàng)護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。
2．2．4研究者資格證書復(fù)印件
藥物臨床試驗(yàn)培訓(xùn)證書、論文復(fù)印件等。
2．2．5專業(yè)儀器使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
如呼吸機(jī)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。急救車藥品、物品管理登記表，如《急救車藥品清點(diǎn)交班本》、《急救車物品清點(diǎn)交班本》、《急救車藥品效期登記表》等。
2．2．6專業(yè)急救預(yù)案
如《防范和處理藥物臨床試驗(yàn)中受試者損害及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《靜脈曲張上消化道出血急救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等。
2．2．7藥物儲(chǔ)存相關(guān)記錄
如《臨床試驗(yàn)用藥物庫(kù)存表》、《臨床試驗(yàn)用藥物登記表》、《藥物退還登記表》、《臨床試驗(yàn)用藥物儲(chǔ)存室溫濕度記錄表》、《臨床試驗(yàn)用藥物冰箱溫濕度記錄表》、《臨床試驗(yàn)用藥物藥品柜溫濕度記錄表》等。檢查前應(yīng)將所有資料排序、編碼、整理成冊(cè)，放入專用研究資料柜或與相應(yīng)儀器設(shè)備隨行。
2．3應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)儲(chǔ)備
2．3．1藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)法律法規(guī)
如《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》、《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)》、《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定辦法(試行)》等。
2．3．2試驗(yàn)藥物運(yùn)行全過程
熟知試驗(yàn)用藥物的交接、保存、發(fā)放與回收、返還與銷毀各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。
2．4現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備
2．4．1機(jī)構(gòu)設(shè)置
科室設(shè)立受試者接待室、試驗(yàn)藥物儲(chǔ)存室、資料室、搶救室等，采用獨(dú)立房間，避免受打擾。
2．4．2檢查所有搶救設(shè)備
確保性能完好，檢查急救藥品，確保無過期或批號(hào)不清，在儀器相應(yīng)登記表記錄檢查及試運(yùn)行情況。
2．4．3加強(qiáng)藥物管理
試驗(yàn)藥物柜專人管理、專柜帶鎖(冰箱也帶鎖)、專門記錄、儲(chǔ)存室、冰箱、藥品柜配有溫、濕度計(jì)。
2．4．4做好環(huán)境維護(hù)
做好病區(qū)環(huán)境秩序維護(hù)，限制探視和陪護(hù)，加強(qiáng)巡視，保證病區(qū)整潔、安靜有序。
3小結(jié)
得力的組織機(jī)構(gòu)保障、措施得當(dāng)?shù)闹R(shí)培訓(xùn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁Y料是順利通過資格認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)檢查的關(guān)鍵，全面、周到的護(hù)理配合與現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備也是不可或缺的。今后，本科將把做好藥物臨床試驗(yàn)作為工作重點(diǎn)，不斷學(xué)習(xí)，在藥物臨床試驗(yàn)的實(shí)踐中不斷規(guī)范和完善制度與SOP，培養(yǎng)臨床專業(yè)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，保障臨床試驗(yàn)質(zhì)量，不斷提高本院藥物臨床試驗(yàn)研究和管理水平［3］。
參考文獻(xiàn)
1李海燕，吉萍．《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)在臨床研究中的價(jià)值及我國(guó)研究者的依從情況［J］．北京大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2010，42(6):637～640．
2國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局．關(guān)于印發(fā)《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定辦法(試行)》的通知［EB/OL］．(2004－02－19)［2011－12－14］．
3劉敏，樊文竹．淺談籌備申報(bào)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［J］．華西醫(yī)藥，2013，28(11):1780～1781．
暑假之始，懷著激動(dòng)又憧憬的心情，我們駕車一大早就到了聊城第二人民醫(yī)院，學(xué)校的老師站在醫(yī)院門口代表全院在迎接我們，從他們親切的問候和熱切的舉動(dòng)中，我們摒棄了多日來的揣測(cè)及不安。由于行李很多，又拾掇了好長(zhǎng)時(shí)間，勞累了一天的我們也感覺又餓又疲憊，但因?yàn)榱某嵌航o我們的第一印象是親切的，讓遠(yuǎn)離母校的我們心里有了安慰。我們也暗下決心，一定要在這好好的實(shí)習(xí)，與醫(yī)院融為一體，不辜負(fù)老師們對(duì)我們的期望。
接下來的幾天，是科教科的楊老師按照我們的需要和上崗要求安排統(tǒng)一培訓(xùn)，由院各科室主親自指導(dǎo)，讓我們了解了一些醫(yī)院生存基本常識(shí)，包括：一、醫(yī)院概況簡(jiǎn)介。二、學(xué)生管理的有關(guān)規(guī)定。三、治安管理的一般常識(shí)。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。五、有關(guān)儀器的使用知識(shí)的講解。六、院內(nèi)感染的講座。其間由韓海林主任帶領(lǐng)參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機(jī)、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動(dòng)生化分析儀等精良進(jìn)口設(shè)備,聆聽各科室老師對(duì)儀器&操作&檢測(cè)&判斷等的講解.其中對(duì)磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫(yī)學(xué)等科室印象深刻.
正式進(jìn)入醫(yī)院工作的第一周是到科教科，以前是作為學(xué)生被動(dòng)的接受醫(yī)院的管理，現(xiàn)在是積極主動(dòng)地參與醫(yī)院管理工作，了解醫(yī)院科研、教學(xué)等方面活動(dòng),主要參與醫(yī)院醫(yī)生繼續(xù)教育考核的相關(guān)工作,落實(shí)論文及成果報(bào)告的真實(shí)性,此外,還幫助整理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)及資料整理工作,學(xué)習(xí)了部分碩士生畢業(yè)論文，同時(shí)，側(cè)面的熟悉了各部門的分布人員素質(zhì)，
經(jīng)過半月的醫(yī)院生活，我對(duì)醫(yī)院的情況有了初步的了解，并且學(xué)到了好多新的知識(shí)。首先，楊主任給我們講了醫(yī)院的發(fā)展歷史及規(guī)模，讓我了解到我們醫(yī)院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發(fā)展?jié)摿?。同時(shí)，各科室代教老師在教學(xué)管理方面對(duì)我們也作了嚴(yán)格的管理規(guī)定，讓我們一開始就樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)和認(rèn)真的工作態(tài)度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎(chǔ)，醫(yī)院的警務(wù)力量也讓我們?cè)诔鋵?shí)的工作中有了安全感。在此對(duì)警務(wù)人員為我們做出的工作而表示感謝，因?yàn)樗麄兪俏覀冡t(yī)院實(shí)行正常而穩(wěn)定的工作秩序的保證。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育讓我切實(shí)感覺到了作為一名醫(yī)務(wù)工作者的神圣和務(wù)實(shí)性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅(jiān)持原則，才能更好地維護(hù)"白衣天使"的神圣職權(quán)，才能得到病人及同事的尊重。其次，關(guān)于臨床上具體工作，如書寫醫(yī)療文書，護(hù)理知識(shí)和院內(nèi)感染的講座，讓原本只具備理論知識(shí)的我們認(rèn)識(shí)到了臨床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理論知識(shí)是不行的。最后，對(duì)正確的處理醫(yī)患關(guān)系的問題上我們有了感性的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)了人文關(guān)懷精神，患者來到醫(yī)院本來就有一定的焦慮，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在診療救治患者疾病的同時(shí)注意溝通，避免因相互了解不充分而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生
接下來的兩周是分診，到各個(gè)門診科見習(xí)。內(nèi)科擁有很多分支，更以呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)為主，常見的病種有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神內(nèi)心內(nèi)為特色科室，醫(yī)師水平較高。初入此科，有點(diǎn)丈二和尚摸不著頭腦的感覺，但在代教老師地指導(dǎo)下，了解了每天工作日程：基本診斷方式等。在每個(gè)科室我都學(xué)習(xí)到了很多不同的知識(shí)，很多事書本上沒有的經(jīng)驗(yàn)和技巧，代教老師都和藹可親，耐心、細(xì)心、專心的教給我各項(xiàng)操作的注意事項(xiàng)和應(yīng)掌握的內(nèi)容，在這半年中，使我從一個(gè)完全不懂醫(yī)務(wù)社工的學(xué)生，直到變成一個(gè)可以獨(dú)立面對(duì)病人與家屬以及了解如何連結(jié)其他資源的「半個(gè)實(shí)務(wù)工作者，心中確實(shí)有點(diǎn)成就感。
日益復(fù)雜的病理生理對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的個(gè)性化要求愈發(fā)精細(xì)和迫切?？茖W(xué)有效的營(yíng)養(yǎng)治療思維，有助于對(duì)受眾最廣、日新月異的營(yíng)養(yǎng)治療技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化組合和排序，形成最佳治療程序和方案。臨床營(yíng)養(yǎng)的治療實(shí)踐和近期大量的文獻(xiàn)檢索顯示，“序貫療法”可以作為臨床營(yíng)養(yǎng)治療思維的基礎(chǔ)模式加以完善和系統(tǒng)化，為規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)和建立營(yíng)養(yǎng)治療的臨床路徑奠定基礎(chǔ)，有效實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療提升醫(yī)療效果以及節(jié)約救治成本的作用。
1在營(yíng)養(yǎng)治療中導(dǎo)入“序貫”思維的意義
1.1什么是“序貫療法”“序貫療法”，最早是20世紀(jì)80年代的一種抗菌藥物的新型治療用藥模式。它是指對(duì)急性或中、重度感染住院的患者，先胃腸外給藥（多為靜脈給藥），待到臨床癥狀或體征有明顯改善后（一般需3-5d），及時(shí)改為口服給藥的一種治療方法。抗菌藥物的轉(zhuǎn)用，可以是高一級(jí)的抗菌藥轉(zhuǎn)為低一級(jí)抗菌藥，也可以是同級(jí)抗菌藥不同藥物間轉(zhuǎn)換。
因此，“序貫療法”又被稱為轉(zhuǎn)換療法（switch therapy）、下行療法（step down therapy）、后繼療法（follow―on therapy）[1]。
1.2“序貫療法”的應(yīng)用意義序貫概念的推廣和應(yīng)用有助于營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生形成序貫治療思維，憑借專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，依靠現(xiàn)有條件和資源，助力?？浦委煂?shí)現(xiàn)從姑息到有效、從量變到質(zhì)變的合理轉(zhuǎn)歸，為患者爭(zhēng)取最好的效果和預(yù)后[2]，并為醫(yī)療政策的頂層設(shè)計(jì)積累可供篩查的實(shí)踐樣本和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。
筆者檢索分析近3年萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)收錄的32篇營(yíng)養(yǎng)治療期刊論文，其中26組研究，對(duì)人體消化、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)和循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)疾病，進(jìn)行了單病種序貫營(yíng)養(yǎng)方案的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，綜合實(shí)驗(yàn)組約971例和對(duì)照組約1002例的比較分析，顯示了序貫療法對(duì)于各個(gè)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)治療的積極意義。病理生理決定了患者對(duì)代謝相關(guān)的處置比常人更為敏感和脆弱。營(yíng)養(yǎng)制劑成分復(fù)雜，不似普通藥劑成分單一、用量廣譜，盲目應(yīng)用，不但無助于整體治療，還可能成為加重病情的誘因。序貫概念保護(hù)和尊重患者個(gè)體差異，給予患者適應(yīng)耐受的時(shí)間和醫(yī)者緩沖調(diào)整的時(shí)間，有助于建立嚴(yán)謹(jǐn)、有效的治療方案，便于微調(diào)和隨診，保證營(yíng)養(yǎng)治療的針對(duì)性、及時(shí)性和可持續(xù)性。
1.3“序貫療法”的應(yīng)用重點(diǎn)“序貫療法”的應(yīng)用重點(diǎn)在于對(duì)初始方案的設(shè)計(jì)和診療過程的調(diào)整形成序貫思維，關(guān)注患者對(duì)初始方案的耐受能力、對(duì)過程方案的適應(yīng)能力以及目標(biāo)方案的達(dá)成能力，減少不良反應(yīng)、降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、縮短目標(biāo)周期，更好的保證方案實(shí)施的準(zhǔn)確性、有效性和穩(wěn)定性。
2臨床營(yíng)養(yǎng)治療中“序貫”思維的建立
營(yíng)養(yǎng)治療需要安全啟動(dòng)、順利過渡、持續(xù)耐受，滿足顯效期短、作用期長(zhǎng)的要求。不同的個(gè)體、不同的病程、不同的病理生理決定了每位患者都有不同的治療時(shí)機(jī)、起點(diǎn)和目標(biāo)，過于謹(jǐn)慎的選擇起點(diǎn)和目標(biāo)，會(huì)延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)治療的啟動(dòng)時(shí)間[3]和治療周期，甚至?xí)`背治療原則，貽誤救治時(shí)機(jī)[4]；躍進(jìn)式的選擇和調(diào)整，則會(huì)增加患者的耐受風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用序貫思維設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)方案的起點(diǎn)和目標(biāo)，在減低耐受風(fēng)險(xiǎn)、避免過度治療的同時(shí)，提升治療效果，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2.1營(yíng)養(yǎng)治療程序的序貫營(yíng)養(yǎng)治療的原則是腸道有功能時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選[5]，營(yíng)養(yǎng)治療方案的優(yōu)選序貫為EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）EN+PN（腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)）PN（腸外營(yíng)養(yǎng)），只有復(fù)雜危重患者的治療方案需要全程覆蓋營(yíng)養(yǎng)治療程序，即：PNPN+ENENEN+流食半流食普食。
2.2能量供給的序貫為減輕患者的代謝負(fù)擔(dān)，應(yīng)以最低的能效比實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，成人能量供給目標(biāo)的序貫為：“允許性低能量”（20-25kcal/kg.d）基本能量（25-30kcal/kg.d）適當(dāng)高能量（≥35kcal/kg.d）正常能量（30-35kcal/kg.d）；孩子的能量目標(biāo)更高，且依年齡相應(yīng)變化；65歲以上老人通常需依成人標(biāo)準(zhǔn)低減至低值。我們對(duì)于患者的應(yīng)激狀態(tài)短時(shí)間給予“允許性低能量”，促進(jìn)患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[6]；根據(jù)患者的狀態(tài)和指標(biāo)變化循序提高能量供給至基本能量，滿足患者基本生命活動(dòng)的需求，同時(shí)不增加患者的代謝負(fù)擔(dān)；在患者一般狀態(tài)穩(wěn)定但病程持續(xù)的高消耗或者康復(fù)期合成代謝需求增高時(shí)，給予適當(dāng)?shù)母吣芰?；在患者各?xiàng)生命體征平穩(wěn)可以回歸正常生活時(shí)給予正常能量。
2.3營(yíng)養(yǎng)底物供給的序貫由于代謝途徑的差異，腸外營(yíng)養(yǎng)素和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)底物的增減變化也不盡相同。腸外營(yíng)養(yǎng)素增減序貫：水、離子、維生素（基礎(chǔ)）基礎(chǔ)+糖基礎(chǔ)+氨基酸+糖全合一（基礎(chǔ)+糖+氨基酸+脂）全合一減量，其中為避免血糖的急劇變化，減少PN時(shí)，先減氨基酸，后減糖，每日減糖量50%；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的序貫[7]：營(yíng)養(yǎng)制劑制劑+普食聯(lián)合普食，營(yíng)養(yǎng)底物的變化一般會(huì)按著消化吸收由簡(jiǎn)易到正常、代謝負(fù)擔(dān)由輕度到平衡、組織合成由快速到穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)搭配由簡(jiǎn)單到豐富等逐漸遞增至營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成[8]，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)底物的序貫為：清水淡鹽水糖鹽水營(yíng)養(yǎng)制劑[氨基酸型短肽型整蛋白型（無纖維纖維配方）]營(yíng)養(yǎng)劑+自然飲食（清流流質(zhì)半流少渣半流軟食普食）普食；PN和EN聯(lián)合使用，通常是PN漸減、EN漸增；營(yíng)養(yǎng)制劑和自然飲食聯(lián)合，則通常是營(yíng)養(yǎng)制劑漸減、自然飲食漸增；腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配給需要共同考慮，以夠用為度的平衡搭配滿足需求，促進(jìn)消化吸收，穩(wěn)定供給且不增加代謝負(fù)擔(dān)。對(duì)危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要，維生素和礦物質(zhì)的供給是用最小的代謝負(fù)擔(dān)啟動(dòng)自身的調(diào)節(jié)和修復(fù)。
2.4營(yíng)養(yǎng)供給途徑的序貫途徑的選擇要服務(wù)于營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)，兼顧符合生理、最少創(chuàng)傷的原則[9]。首選EN途徑[10]；如從PN過渡到EN，需患者EN耐受良好再減PN。
PN途徑遵循先周圍靜脈后中心靜脈的序貫；只有在患者的病理生理對(duì)滴速、滲透壓、液體量和持續(xù)時(shí)間等有特殊要求時(shí)，才啟用中心靜脈，現(xiàn)在應(yīng)用PICC（經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管）較多。
EN途徑的選擇順序?yàn)椋航?jīng)口飲食短期無創(chuàng)管飼（鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管）長(zhǎng)期有創(chuàng)（造口）管飼[術(shù)中置管胃造口（PEG）空腸造口（PEJ）腸瘺口造口]，患者經(jīng)口進(jìn)食不足或存在嗆咳和誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇管飼途徑；過渡期建議保留上一級(jí)途徑，如造口留置聯(lián)合無創(chuàng)管飼、帶管經(jīng)口飲食等。
2.5喂養(yǎng)模式的序貫喂養(yǎng)模式是EN治療的實(shí)施細(xì)節(jié)，綜合喂養(yǎng)方式、濃度、容量、速度、溫度等因素形成序貫：間歇稀釋微量間歇全液微量持續(xù)微量持續(xù)適量持續(xù)全量持續(xù)減量+頓服增量頓服適量頓服全量；EN不足部分PN補(bǔ)充。除喉部手術(shù)1-2天和上消化道出血等個(gè)別患者需要冷流食外，多數(shù)患者都需要進(jìn)食30-35°C的溫?zé)犸嬍?，其它因素則需根據(jù)患者的病理生理組合個(gè)性化模式。模式的合理設(shè)計(jì)，需營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生依患者狀態(tài)和指標(biāo)對(duì)其耐受力進(jìn)行判斷。按照溫和到正常的序貫，喂養(yǎng)方式：勻速泵入（間歇泵入持續(xù)泵入）重力滴注（間歇滴注持續(xù)滴注）頓服（通常分為6-10餐，超過10餐建議泵點(diǎn)或滴注）[間歇推注帶管飲食（管飼減量、經(jīng)口增量）經(jīng)口進(jìn)食]；喂養(yǎng)濃度：稀釋液（高倍2倍1.5倍）全液；喂養(yǎng)容量：微量少量適量全量；喂養(yǎng)速度：初始滴速（5-20ml/h）目標(biāo)滴速（全天入量/24h）；喂養(yǎng)速度和濃度不可同時(shí)增加，需分別依患者耐受4-24h（或更久）提高一次；如患者耐受欠佳，則需返回上一層。通常TPN2周以上的患者，EN的啟動(dòng)周期延長(zhǎng)。
2.6營(yíng)養(yǎng)治療監(jiān)測(cè)的序貫監(jiān)測(cè)患者的生理基礎(chǔ)、獲益程度和變化需求，以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療穩(wěn)定生理、簡(jiǎn)化病理、提升總體的目的。監(jiān)測(cè)序貫尚待商榷，通常我們對(duì)癥狀和體征進(jìn)行平行監(jiān)測(cè)，依據(jù)程度相應(yīng)調(diào)整，包括：脫水、惡心嘔吐、腹痛腹脹、胃潴留、尿便、水腫、黃疸、體溫、呼吸、心率、血壓、體重；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以序貫監(jiān)測(cè)：水、電解質(zhì)（血、尿）血糖、血?dú)飧文I糖脂血細(xì)胞便常規(guī)。達(dá)成共識(shí)的是電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治鲈跔I(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)階段每天測(cè)定，3天后狀態(tài)穩(wěn)定可視情況每周測(cè)1-2次；余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)每周復(fù)查1次或依需要監(jiān)測(cè)。
2.7營(yíng)養(yǎng)治療路徑的序貫病理生理的矛盾、動(dòng)態(tài)和變化[11]決定了營(yíng)養(yǎng)治療路徑作為一個(gè)復(fù)雜命題，需要頂層設(shè)計(jì)和深入研究。本文以病患一般狀態(tài)穩(wěn)定為基礎(chǔ)條件提出淺見，目的在于提請(qǐng)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)治療臨床路徑的建立，從而簡(jiǎn)化治療程序，強(qiáng)化治療效果，提高治療預(yù)期，緩解營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人才不足的壓力以及醫(yī)療救助缺少評(píng)價(jià)指標(biāo)的難題，期待大樣本的積累和甄別：離子紊亂血糖波動(dòng)心衰呼衰腎衰代謝相關(guān)性腦病（肝性、腎性、肺性等）能量不足維生素需求吸收障礙消化不良蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良血脂異常優(yōu)質(zhì)纖維需求瘦體重不足體重異常
2.8護(hù)理主體[12]的序貫?zāi)壳皣?guó)內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)治療尚處于起步階段，體系、制度和隊(duì)伍亟待完善，責(zé)任權(quán)利界定模糊，影響患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)知和合作，營(yíng)養(yǎng)治療常常疏于護(hù)理，患者治療獲益減低。建議在患者的治療和康復(fù)過程中形成一個(gè)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理主體的序貫：營(yíng)養(yǎng)護(hù)理示范療區(qū)護(hù)理實(shí)施及帶教家庭護(hù)理個(gè)人管理。
醫(yī)生的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)作為醫(yī)療技術(shù)的特殊組成有著不可替代的專業(yè)價(jià)值，序貫思維的建立，有助于營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生個(gè)體養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、周密的治療習(xí)慣，積累豐富、有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成系統(tǒng)、完整的知識(shí)儲(chǔ)備，通過對(duì)治療時(shí)機(jī)的合理預(yù)判和全方位把握，優(yōu)化治療結(jié)果。如能實(shí)現(xiàn)大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的量化和前瞻性設(shè)計(jì)研究的薈萃分析，將有助于營(yíng)養(yǎng)治療體系標(biāo)準(zhǔn)的建立，減少由于醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)處置差異對(duì)施治效果的影響。
參考文獻(xiàn)
[1]于健春.“序貫療法”優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011，19（3）：140-143.
[2]朱蓓蕾，王貞，殷為勇，等.3種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案治療急性腦梗死患者療效及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，20lO，16（3）：258-259.
[3]陳素梅，熊光蘇，吳叔明.不同時(shí)間開始的腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎影響的對(duì)比[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2012，20（6）：363-368.
[4]魏大臻，孔萬權(quán)，林麗娜，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多器官功能障礙綜合征發(fā)生率內(nèi)的影響[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5（3）：220-222.
[5]張建生.營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，43（2）：124-126.
[6]蔡斌，張并，俞勇，等.固脫清腑湯聯(lián)合序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在閉合性腹部創(chuàng)傷術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2011，18（3）：250-250.
[7]康維明，于健春，馬志強(qiáng)，等.胃腸道手術(shù)后規(guī)范化序貫?zāi)c內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011，19（3）：148-153.
[8]楊志英，張茂祥，藍(lán)偉紅，等.序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食道癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（11）：53-55.
[9]劉丕，呂農(nóng)華.重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28（2）：83-85.
