時(shí)間：2023-03-21 17:13:04
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2加強(qiáng)醫(yī)院成本核算應(yīng)該采取的措施
2.1采用科學(xué)的核算方法和網(wǎng)絡(luò)工具
一是，做好成本支出的記錄。依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)把固定資產(chǎn)納入成本。必須嚴(yán)格按照責(zé)任中心為材料、設(shè)備以及藥品的儲(chǔ)備建立臺(tái)賬，醫(yī)院成本核算的材料每月都要進(jìn)行上報(bào)，建立耗材明細(xì)賬目。二是，各個(gè)科室的成本消耗要有詳細(xì)記錄，使用要合理。三是，對(duì)于給醫(yī)院提供公共服務(wù)的后勤部門要根據(jù)現(xiàn)行的會(huì)計(jì)制度分?jǐn)偡椒ㄟM(jìn)行計(jì)算。四是，根據(jù)醫(yī)院管理的需求，編制科學(xué)的成本核算軟件，建立統(tǒng)一的核算管理網(wǎng)絡(luò)。
2.2健全醫(yī)院成本核算的相關(guān)制度和組織機(jī)構(gòu)
醫(yī)院成本核算不僅要嚴(yán)格遵守相關(guān)的規(guī)章制度，也要符合面向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，同時(shí)它也應(yīng)該適合醫(yī)院獨(dú)特的經(jīng)營特點(diǎn)和性質(zhì)。并且在制定醫(yī)院的成本核算制度時(shí)，應(yīng)該注意它和其他各方面的制度相協(xié)調(diào)的問題，比如財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。只有綜合各種因素的影響，考慮到可能面臨的各種情況，不斷的分析和研究后才能制定。醫(yī)院成本核算制度包括很多的內(nèi)容，比如成本控制制度、成本考核制度、成本核算制度、成本分析制度等。此外，既然制定了科學(xué)的醫(yī)院成本核算制度就應(yīng)該認(rèn)真的貫徹落實(shí)，不能使其變成一種形式，應(yīng)該成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，專門對(duì)醫(yī)院成本核算制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督和控制。
醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》頒布實(shí)施以來，有力地促進(jìn)了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的科學(xué)性和規(guī)范性，特別是對(duì)成本管理做了詳細(xì)詮釋和統(tǒng)一規(guī)定，是成本管理實(shí)踐的指南。但是現(xiàn)實(shí)情況往往比制度理論豐富、復(fù)雜，需要我們?cè)谧裱贫鹊耐瑫r(shí)有所創(chuàng)新，不能完全拘泥于制度而陷入為核算而核算的誤區(qū)。
一、問題的提出
成本核算的目的是加強(qiáng)管理、控制成本、提高運(yùn)營效率?？剖页杀竞怂阕鳛獒t(yī)院成本管理體系的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其核算的科學(xué)性和準(zhǔn)確性不僅影響科室經(jīng)營狀況的分析，還關(guān)系到項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本和床日成本的核算[1~4]。目前醫(yī)院科室成本核算要求在收支配比的基礎(chǔ)上，遵循相關(guān)性原則采用完全成本法，將所有成本費(fèi)用分?jǐn)傆?jì)入臨床科室中。從臨床科室的角度回溯成本核算的流程和分?jǐn)偟臄?shù)據(jù)，是不是三級(jí)成本分?jǐn)偩湍軡M足相關(guān)性和收支配比的要求呢？如果出現(xiàn)不滿足相關(guān)性和收支配比的情況，又必須遵循制度要求，應(yīng)怎么處理呢？筆者擬結(jié)合成本核算實(shí)踐，就這類問題進(jìn)行分析闡述。
二、問題分析與建議
針對(duì)醫(yī)院成本歸集和分?jǐn)傊谐霈F(xiàn)的相關(guān)性不強(qiáng)、收支不配比問題，筆者建議可以在臨床類科室中設(shè)置“其他科室”，將部分收入和不宜分?jǐn)偝杀径ㄏ驓w集，從而進(jìn)一步體現(xiàn)“誰受益誰承擔(dān)”原則，更大程度保證成本核算整體的科學(xué)性、合理性和準(zhǔn)確性?！捌渌剖摇痹趯?shí)踐中主要解決以下兩類問題。
1.科研科室的成本分?jǐn)?/p>
這里的科研科室是指醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置主要從事科研工作的實(shí)體部門，不包括加掛科研牌子的臨床科室。在以前的地方出臺(tái)（如北京）的成本核算辦法中，將科研教學(xué)部門單獨(dú)歸為一類，并不向醫(yī)技和臨床類科室分?jǐn)偝杀?；而在新制度的成本科室分類中，一般把科研科室歸為管理類科室或醫(yī)輔類科室，在分項(xiàng)逐級(jí)分?jǐn)傊邪慈藛T比例將成本向醫(yī)技類科室和臨床類科室分?jǐn)?。筆者認(rèn)為這樣核算欠妥，反而是以前的核算處理方法有可取之處。因?yàn)榭蒲锌剖冶M管可能為其他科室提供支持，但這種支持主要是科研方面，與醫(yī)技類科室和臨床類科室并沒有醫(yī)療業(yè)務(wù)直接受益關(guān)系，與當(dāng)期的醫(yī)療收入不直接相關(guān)，因此將科研科室的成本按人員比例向所有醫(yī)技類科室和臨床類科室分?jǐn)偛缓线m。建議在第二次分?jǐn)倳r(shí)，將科研科室的成本直接歸集到“其他科室”，這樣與新制度的成本科室類別保持一致，也更好體現(xiàn)相關(guān)性，即普通臨床類科室不承擔(dān)科研科室的成本。
2.醫(yī)技部門的開單收入及相應(yīng)的成本
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)理論的分化和整合，部分醫(yī)技類科室不僅執(zhí)行臨床服務(wù)類科室開具的處方，其自身也有門診，也能獨(dú)立開具處方，但尚未獨(dú)立成為臨床科室，仍為醫(yī)技部門的一部分。這就給成本核算帶來了新的問題：成本核算要求醫(yī)技類科室成本按開單執(zhí)行的收入比例最終向臨床類科室分?jǐn)?，醫(yī)技類科室不能按其開具處方自身執(zhí)行的比例承擔(dān)自身成本，不然就陷入成本分?jǐn)偟摹八姥h(huán)”。如果分?jǐn)傁禂?shù)不考慮醫(yī)技類科室自身開單執(zhí)行的部分，那么分?jǐn)傊僚R床科室的成本要相對(duì)偏大。同時(shí)其開單收入也歸集至某個(gè)臨床科室，這樣才能使成本報(bào)表中臨床科室的開單收入合計(jì)等于醫(yī)院總醫(yī)療收入。建議將醫(yī)技部門的開單收入歸到“其他科室”，同時(shí)逐級(jí)分?jǐn)?，“其他科室”按醫(yī)技部門開單收入對(duì)應(yīng)的就診人次和收入比例承擔(dān)醫(yī)技類科室分?jǐn)偟某杀尽＿@樣保持了臨床科室成本的相關(guān)性和準(zhǔn)確性，進(jìn)一步體現(xiàn)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。
三、體會(huì)
在科室成本核算的過程中，應(yīng)遵循財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度進(jìn)行相關(guān)設(shè)計(jì)，但不能完全拘泥于制度。應(yīng)充分結(jié)合各醫(yī)院的實(shí)際情況，不斷反思、不斷改進(jìn)，在方法可行、數(shù)據(jù)可及的前提下，力求核算流程的科學(xué)性和核算結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而為醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持和建議[5]。
綜合實(shí)踐及以上分析，筆者認(rèn)為在現(xiàn)行醫(yī)院管理模式下，通過設(shè)置“其他科室”可以有效解決成本核算中出現(xiàn)的一些問題；但從長遠(yuǎn)角度出發(fā)，還應(yīng)在理論上繼續(xù)探索，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)，從根本上加強(qiáng)精細(xì)化管理，不斷細(xì)化核算單元，提高信息化水平，推動(dòng)醫(yī)院成本核算工作不斷前進(jìn)。
作者:薛林南 線春艷 陳穎 李春 單位:北京大學(xué)第三醫(yī)院
參考文獻(xiàn)：
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2單品種制劑成本價(jià)格計(jì)算
真實(shí)、準(zhǔn)確的可核實(shí)性的成本資料是加強(qiáng)成本核算、成本管理和價(jià)格制訂的基礎(chǔ)，確定制劑廠房等建筑物原值、制劑設(shè)備折舊以及安裝獨(dú)立的水、電、氣表等，是做好制劑成本核算定價(jià)工作的第一關(guān)。費(fèi)用歸集步驟與費(fèi)用分配方法，直接材料費(fèi)用采用年末加權(quán)平均單價(jià)乘以實(shí)際用量計(jì)入成本，這樣在價(jià)格上漲或下跌時(shí)計(jì)算出來的單位成本平均化，分?jǐn)傒^折中;直接工資費(fèi)用和制造費(fèi)用，以年為計(jì)算周期按單品種制劑年產(chǎn)值占全年制劑產(chǎn)值的比例進(jìn)行分?jǐn)?，可避免以批次作價(jià)導(dǎo)致的單位成本高低相差較大，有利于制劑價(jià)格的穩(wěn)定。單品種制劑成本核算主要采用品種法，以產(chǎn)品品種為成本計(jì)算對(duì)象，以年作為計(jì)算分?jǐn)偲谙蓿瑲w集生產(chǎn)費(fèi)用。利用醫(yī)院的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對(duì)制劑成本核算，能方便快捷地實(shí)現(xiàn)制劑費(fèi)用按照品種進(jìn)行的歸集與分?jǐn)偂?/p>
廣泛開展宣傳教育，提高認(rèn)識(shí)。由于傳統(tǒng)的觀念影響，少數(shù)軍隊(duì)醫(yī)院在財(cái)務(wù)成本管理方面還存在著一些問題。比如，一些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)在全院廣泛開展成本管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)這項(xiàng)工作抓得不緊；一些部門、科室之間缺乏在控制醫(yī)療設(shè)備方面的協(xié)調(diào)，導(dǎo)致購置的儀器設(shè)備長期閑置抑或是使用率不高；一些醫(yī)務(wù)人員也缺乏成本管理意識(shí)，經(jīng)常是注意了增收卻忽視了開支，造成一定程度的“跑冒滴漏”，導(dǎo)致一些工作成本超標(biāo)。為此，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要高度重視成本管理，將醫(yī)院實(shí)行全成本管理列入重要的議事日程，增強(qiáng)責(zé)任感，強(qiáng)化成本意識(shí)，更新觀念，讓每一位干部和醫(yī)務(wù)人員都從內(nèi)心深處真正認(rèn)識(shí)到醫(yī)院實(shí)行全成本核算的重要性和必要性，做細(xì)、做小、做實(shí)，形成人人都參與醫(yī)院成本核算的氛圍和個(gè)個(gè)都為強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制出力獻(xiàn)計(jì)的局面。
2.針對(duì)一些醫(yī)院內(nèi)部控制制度不夠健全，缺乏執(zhí)行力度的問題：
首先，要采取有效措施，成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員的成本核算管理領(lǐng)導(dǎo)小組。全面制定醫(yī)院、科室以及基層班組三級(jí)考核制度，進(jìn)一步明確各科室之間的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。其次，逐級(jí)落實(shí)經(jīng)濟(jì)信息通報(bào)、績效考核、財(cái)務(wù)計(jì)劃、收入、支出核算等各項(xiàng)制度，將責(zé)任落實(shí)到具體科室，落實(shí)到具體管理人員。形成人人身上有指標(biāo)，各個(gè)科室有壓力的全面成本核算環(huán)境氛圍。第三，以財(cái)務(wù)、審計(jì)、國有資產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)管理、人力資源等科室為核心，建立信息平臺(tái)，破除以往信息屏蔽、各自為政、互不通氣的“藩籬”，在人流、物流、資金流等方面建立大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，及時(shí)互通信息，及時(shí)了解變化，科學(xué)采購、配置醫(yī)療器械與設(shè)備，杜絕重復(fù)購置，將成本降到在最低。第四，接好地氣，加大執(zhí)行力度。只要是內(nèi)部控制制度不允許的事，就堅(jiān)決不做，不管是哪一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的，都要堅(jiān)持按照原則辦事，不做違規(guī)違紀(jì)之事。
3.針對(duì)一些醫(yī)院藥品庫存太多，積壓嚴(yán)重，影響了資金周轉(zhuǎn)，以及印刷品、電腦耗材、水暖材料等量大易耗品消耗比較嚴(yán)重的問題：
積極采取有效措施，建立公開招標(biāo)、跟標(biāo)、競(jìng)標(biāo)，保證整個(gè)過程“公平、公正、公開”，反對(duì)“”，杜絕暗箱操作，減少庫存管理環(huán)節(jié)存在的資金占用和庫存積壓?jiǎn)栴}。一是要建立全新的供應(yīng)保障體系，實(shí)行藥品“零庫存”。由于醫(yī)院的主要醫(yī)療成本是藥品庫存，它占用了醫(yī)院的大量資金，不良的藥品庫存更是能夠造成醫(yī)院經(jīng)營負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致資金鏈斷鏈；有的還會(huì)造成腐敗，將一些意識(shí)薄弱者拉下水。因此，要依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)精心打造科學(xué)化、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理的基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支撐平臺(tái)，杜絕腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。近年來，國內(nèi)有許多地方醫(yī)院和軍隊(duì)醫(yī)院都已經(jīng)實(shí)行了藥物“零庫存”，充分利用制藥廠、醫(yī)藥公司、物流公司等強(qiáng)大的技術(shù)支撐，借助高效、快捷的信息管理手段，輔助周密、嚴(yán)格的管理措施，大力推行藥品零庫存管理。取得了良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。二是建立相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)各種耗材制定指標(biāo)，節(jié)約有獎(jiǎng)，浪費(fèi)要罰。形成全院各科室、各部門人人講節(jié)約，個(gè)個(gè)比能耗的新氣象，減少“跑冒滴漏”，將能耗降到最低。三是在各科室、部門設(shè)立節(jié)能管理員崗位（專職或兼職）。定期對(duì)各種材料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，找出消耗的原因，采取有效的措施，杜絕浪費(fèi)。四是定期開展科室、部門之間的考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，制定相關(guān)考評(píng)機(jī)制，每月、每季度按照各種經(jīng)費(fèi)使用、質(zhì)量管理、衛(wèi)生材料消耗等方面的狀況認(rèn)真考核，從宏觀、中觀、微觀不同的層面進(jìn)行控制，從而實(shí)現(xiàn)全院各項(xiàng)成本都能有效地控制。同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的審計(jì)監(jiān)督，比如基建項(xiàng)目、設(shè)備采購、招標(biāo)議標(biāo)等等，防患于未然。
二、全心全意為患者服務(wù)，科學(xué)診斷，合理用藥，切實(shí)打造成本核算意識(shí)
新的歷史時(shí)期，軍隊(duì)醫(yī)院的任務(wù)與職責(zé)隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、科技、國防建設(shè)、醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展與變化，發(fā)生了很大程度的變化。但是，為人民服務(wù)的宗旨不能變。制度建設(shè)永遠(yuǎn)在路上，開展全面成本管理，科學(xué)、合理地調(diào)配醫(yī)院各科室、各部門的人、財(cái)、物，達(dá)到社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益最大化。
1.要讓每一位領(lǐng)導(dǎo)干部、醫(yī)務(wù)工作者與全體員工都深深懂得
搞好醫(yī)院成本管理是我們大家共同的事業(yè)，關(guān)系著能否全心全意為部隊(duì)和人民群眾的大事。要通過多種形式的宣傳、學(xué)習(xí)、討論，使全體員工都能夠提高對(duì)強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制，加強(qiáng)成本管理的認(rèn)識(shí)，懂得提高成本管理水平，，是每一位員工的職責(zé)，也是能夠提升醫(yī)院整體水平，適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院要求的關(guān)鍵因素。從而使每一位員工都能夠自覺地從我做起，從身邊的小事做起，只要是財(cái)務(wù)制度嚴(yán)格禁止的，就堅(jiān)決不去做；只要是能夠節(jié)約成本，降低能耗的，就一定要去做。形成一個(gè)良好的習(xí)慣，一方面積極“開源”創(chuàng)收，盡可能地創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，從點(diǎn)滴做起，著眼于每一件小事，自覺自愿地認(rèn)真“節(jié)流”，做好勤儉節(jié)約。
2.要切實(shí)提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的整體素質(zhì)。
時(shí)代在發(fā)展，社會(huì)在進(jìn)步。要想做好醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理工作，必須擁有一支“拉得出，用得上，打得贏”的具備現(xiàn)代化財(cái)務(wù)管理、計(jì)算機(jī)、審計(jì)、醫(yī)療等多學(xué)科知識(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人才隊(duì)伍。只有具備了多學(xué)科、多知識(shí)、多門類綜合素質(zhì)比較高的會(huì)計(jì)人員，才能在各種復(fù)雜的形勢(shì)下，當(dāng)好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的助手，保質(zhì)保量地圓滿完成上級(jí)交給的任務(wù)。因此，要利用一切途徑，有效地提高軍隊(duì)醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員的政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)，讓他們?cè)趯?shí)戰(zhàn)的崗位上，邊工作，邊學(xué)習(xí)，邊提高，盡快具備現(xiàn)代化條件下的醫(yī)院成本管理的工作能力。
3.要建立高科技、現(xiàn)代化的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全成本核算實(shí)時(shí)管理
使每一個(gè)科室、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)崗位都能夠及時(shí)了解自己工作中所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益，使用過的各種耗材，以及收入與支出各自的比例；要建立以醫(yī)療為中心的數(shù)字化采集和處理系統(tǒng)，對(duì)全成本核算管理的各種數(shù)據(jù)及時(shí)分析、傳輸、共享與評(píng)估，在與國內(nèi)先進(jìn)的醫(yī)院、科室相比較后，了解自己目前的狀況。比如，與最先進(jìn)的醫(yī)院相比，自己所在的位置；與落后醫(yī)院相比，自己所在的位置，等等；這些看似不復(fù)雜的幾個(gè)數(shù)字，能夠使相關(guān)人員，在開展相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，對(duì)自己的各種情況，都有個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，為成本核算管理提供全面、準(zhǔn)確的技術(shù)支撐，從而有的放矢地做好成本核算工作。
4.要全心全意為人民服務(wù)，科學(xué)診斷，合理用藥，認(rèn)真對(duì)待每一位患者。
伴隨著醫(yī)療制度的深化改革，軍隊(duì)醫(yī)院由過去單純地為部隊(duì)官兵服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槌似綍r(shí)保障官兵的身體健康，戰(zhàn)時(shí)保障打勝仗的任務(wù)，演變?yōu)橥瑫r(shí)還要肩負(fù)周邊人民群眾看病住院，預(yù)防、醫(yī)療以及計(jì)劃生育等方面的工作。由于醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，過去那種僅以軀體疾病為主的診療模式已經(jīng)過時(shí)，不但要考慮每一位患者的具體病情，同時(shí)還要從其心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生活等多方面考慮如何才能使其盡快恢復(fù)健康。由傳統(tǒng)的診斷疾病為主的醫(yī)療內(nèi)容改為以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式內(nèi)涵的深化和發(fā)展。全心全意地療傷診病，一切為了病人，這是軍隊(duì)醫(yī)院一項(xiàng)經(jīng)常性的重點(diǎn)工作和中心任務(wù)，是醫(yī)院設(shè)立的根本目的及基本功能的具體體現(xiàn)。無論平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)，無論邊疆還是內(nèi)地，無論鄉(xiāng)村或是城市，都要確保服務(wù)的水平與質(zhì)量。一方面，要在對(duì)癥下藥，爭(zhēng)取患者及時(shí)恢復(fù)健康，考慮病人病情治療狀況的前提下，做好成本核算；另一方面，也要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性，制定適合各科室的獎(jiǎng)勵(lì)制度，根據(jù)各自情況按勞分配，獲得相應(yīng)的獎(jiǎng)金。
在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的今天，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必須不斷增強(qiáng)經(jīng)營意識(shí)，調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本。成本核算是醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的核心，是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最大化的有效措施之一。成本核算可以促使醫(yī)院加大內(nèi)部管理力度，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力，使醫(yī)院全體員工真正樹立起成本意識(shí)、效益意識(shí)，可以充分挖掘醫(yī)院人、財(cái)、物的潛力，使醫(yī)院有限的資源得到最有效的利用。
目前我國完整的醫(yī)院成本核算理論尚未真正建立，醫(yī)院成本核算缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，現(xiàn)有醫(yī)院成本核算原理與核算方法都是借鑒或模仿工業(yè)企業(yè)成本核算的原理和方法。而工業(yè)企業(yè)與醫(yī)療單位相比，無論是業(yè)務(wù)性質(zhì)還是核算對(duì)象都存在著很大的差別。目前醫(yī)院的成本核算，從收入的分割到費(fèi)用的分?jǐn)偅瑥目剖揖C合成本的確定到收入的再分配均缺乏規(guī)范性，受主觀因素影響較大，存在的問題表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
主觀認(rèn)識(shí)上的不足。目前，在醫(yī)院內(nèi)部，不少人認(rèn)為成本核算是財(cái)會(huì)部門或成本核算部門的事，與其他業(yè)務(wù)部門關(guān)系不大。其實(shí)成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過程的工作，它技術(shù)性強(qiáng)、涉及面廣、工作量大。它涉及成本核算對(duì)象的確定、最小核算單位的劃分、收入的分割、費(fèi)用的分?jǐn)?、成本核算系統(tǒng)與其他管理系統(tǒng)的銜接等，僅靠財(cái)會(huì)部門或某一成本核算科室無法單獨(dú)完成。應(yīng)在院長統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，在有關(guān)科室、部門和職工的大力支持下，各職能部門分工協(xié)作，由財(cái)務(wù)部門或成本核算科室具體實(shí)施。從另一方面講，成本核算的最終目標(biāo)是控制成本，降低成本，沒有全體職工的大力支持和積極參與，搞好成本核算是根本不可能的。
把核算成本與分配獎(jiǎng)金等同起來。在有些人眼中，所謂成本核算就是通過收入分割確定收支結(jié)余，按比例計(jì)算獎(jiǎng)金數(shù)額。他們把核算成本與分配獎(jiǎng)金等同起來。不可否認(rèn)，獎(jiǎng)金分配與責(zé)任成本核算結(jié)合，根據(jù)責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的原則，通過利益與成本責(zé)任相掛鉤，可以促進(jìn)各科室努力降低成本。成本核算特別是責(zé)任成本核算的重要目的之一是與科室、職工的勞動(dòng)分配相結(jié)合，但這不是成本核算的唯一目的，也不是獎(jiǎng)金核算的唯一依據(jù)。建立完整的醫(yī)院成本核算體系，是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理的需要，更是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展的需要。
忽視差異，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一。由于成本核算與科室和職工本人勞動(dòng)分配相結(jié)合，所以不少同志就認(rèn)為既然成本核算了，大家就可一視同仁，應(yīng)按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、一種辦法來核算成本、分配獎(jiǎng)金。雖然改革開放已經(jīng)進(jìn)行了20多年，但公有制下的“大鍋飯”“平均主義”依然影響很深，一些人忽視差異，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一，主張采用“一刀切”的辦法進(jìn)行成本核算。這是片面的、形而上學(xué)的、極為有害的觀點(diǎn)。醫(yī)療單位的成本核算對(duì)象存在著巨大的差異。首先，專業(yè)方面存在差異。眾所周知，醫(yī)院內(nèi)部內(nèi)科與外科專業(yè)，無論是治療方法還是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都存在著很大的差異。其次，同專業(yè)內(nèi)部也存在差異。比如，小兒內(nèi)科與消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等同為大內(nèi)科，雖然用藥機(jī)理基本相同，但是在藥物用法及用量上存在著很大不同。同一種感冒或病毒感染病癥，小孩的用藥量僅僅相當(dāng)于大人的幾分之一甚至更小，而小兒內(nèi)科大夫卻付出了同樣甚至更多的勞動(dòng)和辛苦，如果按同一比例來提取獎(jiǎng)金，那么小兒內(nèi)科大夫只能得到比其他內(nèi)科大夫少得多的獎(jiǎng)金，這顯然是不合理的，也是不科學(xué)的。當(dāng)然，小兒外科與其他外科也存在著類似的差別。同為大外科的心外科、腦外科與普通外科之間也存在著較大的差異。再次，資產(chǎn)配置存在差異。由于歷史及現(xiàn)實(shí)的種種原因，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室在人、財(cái)、物的配置上存在著較大差別，一個(gè)大科的人員和設(shè)備配置量往往是兩個(gè)甚至多個(gè)小科室的總和。人、財(cái)、物配置的差異，對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的高低有著直接的影響。
成本核算中忽視無形資產(chǎn)的作用和差異。在醫(yī)療單位成本核算中，一般對(duì)有形資產(chǎn)比較重視，對(duì)設(shè)備、房屋、建筑物提取折舊，攤?cè)氤杀荆鴮?duì)無形資產(chǎn)卻往往忽略不計(jì)。醫(yī)院的品牌就是一種無形資產(chǎn)，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室名稱不同，無形資產(chǎn)的含量也不同。盡管現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度還沒有將其自身形成的無形資產(chǎn)列入會(huì)計(jì)核算的范圍，但它會(huì)給醫(yī)療科室?guī)韺?shí)實(shí)在在的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。在成本核算中忽視對(duì)無形資產(chǎn)的核算，是醫(yī)院成本核算的一大缺陷。
上述問題的存在，影響了醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性，現(xiàn)行的成本核算方法及獎(jiǎng)金分配制度注重核算醫(yī)療設(shè)備、人力配置、材料消耗、水電費(fèi)方面的成本差異，而對(duì)其他因素關(guān)注較少甚至不予考慮。另外，由于歷史的原因和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，目前，我國大部分醫(yī)院在成本核算過程中，只將設(shè)備折舊、房屋折舊、人工成本、材料消耗、水電費(fèi)用列入成本核算范疇，而數(shù)額較大、比重較高的管理費(fèi)用尚未攤?cè)氤杀荆@樣算出的成本并非完全成本。隨著醫(yī)院自身承受能力的增強(qiáng)，有條件的醫(yī)院應(yīng)率先推行全面成本核算。醫(yī)院成本核算的最終發(fā)展方向是全面成本核算。結(jié)合我國公立醫(yī)院現(xiàn)有的管理模式，筆者對(duì)醫(yī)院成本核算提出以下建議：
嚴(yán)格控制衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費(fèi)用的增長。衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費(fèi)用是構(gòu)成醫(yī)療成本的主要因素，要嚴(yán)格控制。這包括合理制定衛(wèi)生材料及業(yè)務(wù)費(fèi)用開支預(yù)算定額；定期檢查有關(guān)預(yù)算執(zhí)行情況，分析消耗原因；對(duì)構(gòu)成業(yè)務(wù)費(fèi)用的主要因素如水、電、氣費(fèi)，應(yīng)給各科室安裝計(jì)量表，做到按成本收費(fèi)，對(duì)各種印刷費(fèi)用和燃料費(fèi)用采取定額管理，節(jié)約有獎(jiǎng)；盡量壓縮計(jì)劃外開支。只有嚴(yán)格預(yù)算管理，嚴(yán)格衛(wèi)生材料的購領(lǐng)制度和財(cái)務(wù)報(bào)銷制度，才能達(dá)到控制其費(fèi)用過快增長的目的。
加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，及時(shí)辦理固定資產(chǎn)報(bào)廢手續(xù)是控制折舊費(fèi)用和修理費(fèi)用的關(guān)鍵。對(duì)固定資產(chǎn)管理要制定合理的購進(jìn)、維修計(jì)劃，做到購置有計(jì)劃，維修有依據(jù)。要避免盲目投資和不必要的設(shè)施維修；加強(qiáng)對(duì)設(shè)備維修人員的培訓(xùn)和考核，做好設(shè)備的維修、保養(yǎng)工作。對(duì)超過使用年限、經(jīng)常需要維修的設(shè)備和無使用價(jià)值的設(shè)備，按程序予以報(bào)廢，以達(dá)到控制折舊費(fèi)用和維修費(fèi)用過快增長的目的。
嚴(yán)格執(zhí)行物資供應(yīng)管理制度。對(duì)各種物資的采購、入庫、出庫，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院制度辦理。計(jì)劃外采購和驗(yàn)收不合格的物資不得辦理入庫手續(xù)。各種材料、物資的出庫，應(yīng)由使用科室主任或護(hù)士長填寫領(lǐng)用單，經(jīng)供應(yīng)科室負(fù)責(zé)人審批，由記賬員出具出庫單（保管員、記賬員、護(hù)士長三方簽字），方可辦理物資出庫。
改革人事制度，嚴(yán)格控制人員增長，精簡(jiǎn)科室人員，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗、轉(zhuǎn)崗分流，清退不必要的臨時(shí)工，以達(dá)到降低人員經(jīng)費(fèi)支出的目的。
實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面成本核算，任重而道遠(yuǎn)。成本核算的方法和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該統(tǒng)一，但獎(jiǎng)金提成的比例不應(yīng)該統(tǒng)一。應(yīng)考慮專業(yè)的特點(diǎn)和差異，既要考慮經(jīng)濟(jì)收入的多少，也要考慮勞動(dòng)量的指標(biāo)；既要考慮有形資產(chǎn)的差異，也要考慮無形資產(chǎn)的影響；既考慮醫(yī)院整體獎(jiǎng)金水平，也要考慮各個(gè)科室的特殊性；既要考慮各個(gè)科室獎(jiǎng)金的歷史水平，還要考慮各個(gè)科室的現(xiàn)實(shí)承受能力?？傊?，應(yīng)具體問題具體分析，循序漸進(jìn)，平穩(wěn)過渡，不能急于求成，更不能單純依靠收入多少、成本高低、結(jié)余數(shù)大小來核算獎(jiǎng)金。否則，就會(huì)事與愿違，挫傷職工群眾的工作熱情。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院在獎(jiǎng)金核算的過程中，既考慮了成本效益指標(biāo)，又結(jié)合床位占用率、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、收治病人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次增長率以及勞動(dòng)紀(jì)律、病人評(píng)價(jià)等綜合因素，既避免了“鞭打快牛”，又激勵(lì)了后進(jìn)科室迎頭趕上，充分調(diào)動(dòng)起全院職工的積極性和創(chuàng)造性，在不到一年的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院門診人次、床位占用率、收治病人人數(shù)、經(jīng)濟(jì)收入等指標(biāo)都連創(chuàng)歷史新高，醫(yī)院知名度顯著提高，社會(huì)影響不斷擴(kuò)大。
總之，醫(yī)院管理是一項(xiàng)綜合的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程，成本核算是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵，搞好成本核算有利于促進(jìn)整個(gè)醫(yī)院的管理，增強(qiáng)醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展。
[參考文獻(xiàn)]
1醫(yī)院成本核算中存在的問題
1.1成本核算組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不科學(xué)，部門之間不協(xié)調(diào)
按照規(guī)定，成本核算部門應(yīng)設(shè)在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，但由于體制原因，現(xiàn)行的做法是每個(gè)醫(yī)院都單獨(dú)成立經(jīng)濟(jì)核算辦公室，由其獨(dú)立承擔(dān)全院成本核算的任務(wù)，財(cái)務(wù)部門僅僅充當(dāng)配角，沒有充分發(fā)揮財(cái)務(wù)部門的主角作用，這是一個(gè)普遍存在的誤區(qū)。不能人為分開，否則兩個(gè)經(jīng)濟(jì)部門相對(duì)獨(dú)立，財(cái)務(wù)資源無法共享，互相扯皮，無法有效地開展工作，也造成機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置和人員浪費(fèi)。實(shí)際上，現(xiàn)在核算辦公室僅僅做了一般的計(jì)算、核算獎(jiǎng)金或工資分配等簡(jiǎn)單工作，沒有真正發(fā)揮其成本核算職能。
1.2現(xiàn)行財(cái)務(wù)報(bào)表中的結(jié)余無法反映成本與收入的配比關(guān)系
現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度編制的收入支出總表是采用單步式，就是將當(dāng)期所有的收入加在一起，然后將所有費(fèi)用加在一起，通過收入減去費(fèi)用計(jì)算求出當(dāng)期效益。在這種核算方式下，收支總表分為“收入、支出、收支結(jié)余”三部分。收入包括財(cái)政補(bǔ)助收入，上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入等；支出包括醫(yī)療支出、藥品支出、財(cái)政專項(xiàng)支出、其他支出等，收支結(jié)余是兩者計(jì)算的結(jié)果。單步式收支總表對(duì)于支出一視同仁，沒有區(qū)分費(fèi)用，支出與收入配比的先后層次，不能直觀反映當(dāng)期醫(yī)療收支結(jié)余，藥品收支結(jié)余及其他收支結(jié)余。尤其是在藥品收入占醫(yī)療收入中所占比重較大的情況下，不利于藥品費(fèi)用的核算。
1.3管理費(fèi)用的分配問題不合理
管理費(fèi)用是醫(yī)院行政管理部門為組織和管理醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的各種費(fèi)用。按現(xiàn)行制度規(guī)定，管理費(fèi)用作為間接費(fèi)用按醫(yī)療和藥品部門的人員比例進(jìn)行分?jǐn)偅@種分配方式存在著很大的不合理性。目前醫(yī)院的管理費(fèi)用包括兩部分內(nèi)容：一是間接費(fèi)用，即無法直接確定屬于哪個(gè)部門的服務(wù)，但必須攤?cè)氤杀镜哪遣糠帧６瞧陂g費(fèi)用，即行政管理部門為管理和組織醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用。目前這些間接費(fèi)用與期間費(fèi)用均作為間接費(fèi)用進(jìn)行分配，不利于正確計(jì)算醫(yī)療服務(wù)和藥品經(jīng)營期間間接費(fèi)用的分配。應(yīng)當(dāng)選擇與該費(fèi)用關(guān)系最密切的指標(biāo)作為分配標(biāo)準(zhǔn)，盡量使分配結(jié)果符合接近實(shí)際成本。
1.4核算方案不科學(xué)，職工積極性不高
醫(yī)院業(yè)務(wù)科室之間情況各不相同，差異較大。醫(yī)院往往單純以經(jīng)營效益來考核衡量經(jīng)營業(yè)績，沒有科學(xué)的考核方法，只靠經(jīng)驗(yàn)或拍腦袋辦事，成本核算方法缺乏科學(xué)性和公正性，工資獎(jiǎng)金分配也很難做到公平合理，造成只重視經(jīng)營效益，不全面核算成本，最終形成高投入高收入的科室獎(jiǎng)金高，低投入低收入的科室獎(jiǎng)金低或沒有獎(jiǎng)金，影響部分科室職工參與的積極性。
1.5部分單位片面追求經(jīng)濟(jì)利益，影響醫(yī)院正常發(fā)展
醫(yī)院實(shí)行成本核算后，有些科室為減少或降低成本，不敢引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備或新技術(shù)，影響了正常業(yè)務(wù)的開展和科技創(chuàng)新；有些甚至偷工減料，損害患者利益。這些都違背了成本核算的宗旨。
2加強(qiáng)醫(yī)院成本核算的對(duì)策
2.1建立健全成本核算組合體系，正確處理成本管理與財(cái)務(wù)管理的關(guān)系
醫(yī)院成本核算工作應(yīng)實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，在院長委托的主管領(lǐng)導(dǎo)或總會(huì)計(jì)師直接領(lǐng)導(dǎo)下以財(cái)會(huì)部門為中心，由成本會(huì)計(jì)人員負(fù)責(zé)，相關(guān)部門分工協(xié)作，共同開展成本核算工作。財(cái)務(wù)部門是醫(yī)院成本核算的實(shí)施機(jī)構(gòu)，對(duì)各科室的成本核算進(jìn)行統(tǒng)一組織、統(tǒng)一管理，具體負(fù)責(zé)成本核算工作，制定有關(guān)規(guī)章制度、消耗定額及成本分?jǐn)傓k法，建立健全成本核算賬薄體系，編制成本報(bào)表，準(zhǔn)確計(jì)算、編報(bào)、分析、預(yù)測(cè)和控制成本。更注意理順成本與財(cái)務(wù)核算的關(guān)系，財(cái)務(wù)核算是成本管理的基礎(chǔ)，成本核算是財(cái)務(wù)核算的延伸，要以財(cái)務(wù)管理為依據(jù)搞好成本核算。
2.2建立和完善成本核算財(cái)務(wù)體系
引入企業(yè)會(huì)計(jì)成本核算理念，在現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》會(huì)計(jì)體系基礎(chǔ)上設(shè)立醫(yī)院成本核算的賬戶體系和醫(yī)院成本核算帳薄體系。醫(yī)院成本核算需要設(shè)立醫(yī)療成本、預(yù)提費(fèi)用和待攤費(fèi)用帳戶，同時(shí)設(shè)立相應(yīng)的明細(xì)賬薄、建立完整、系統(tǒng)的成本核算操作平臺(tái)。
2.3提高成本核算的電算水平
開發(fā)功能先進(jìn)科學(xué)的“醫(yī)院成本核算管理”軟件系統(tǒng)，軟件要與醫(yī)院會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)很好地銜接，符合成本會(huì)計(jì)的程序和方法，用戶可根據(jù)實(shí)際情況選擇設(shè)定參數(shù)，使軟件適合成本核算需要，同時(shí)具有較好的開放性，能方便接收和輸出相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，根據(jù)系統(tǒng)和用戶設(shè)定的成本核算方法步驟，自動(dòng)進(jìn)行成本計(jì)算，生成各種成本信息。同時(shí)，要有與科室成本核算相配套的獎(jiǎng)金核算功能，有較完善的成本計(jì)劃、預(yù)測(cè)、控制、考核、分析評(píng)價(jià)等管理功能，提高成本核算的效率和水平。
2.4注意控制病人費(fèi)用的不合理增長
要積極引導(dǎo)科室通過挖掘潛力，提高工作效率，來增加收入，要從降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重入手，提高業(yè)務(wù)收入的“含金量”。
2.5收入分配上應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)一線部門傾斜
每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)都經(jīng)過一系列的環(huán)節(jié)，各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本又相互交織。在核定成本與收入時(shí)，醫(yī)院應(yīng)通過高效低耗的成本核算，實(shí)行質(zhì)量控制，在分配上，對(duì)一線人員，特別是風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度大、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低和承擔(dān)任務(wù)較重的科室與人員采取一定的傾斜政策，保證分配的合理，充分調(diào)動(dòng)人員積極性。
2.6搞好成本核算人員和硬件配置，健全財(cái)務(wù)管理規(guī)章制度
為開展成本核算創(chuàng)造條件，也就是說要有合理的組織，要配備適當(dāng)?shù)臅?huì)計(jì)人員，應(yīng)用現(xiàn)代化的管理核算手段，根據(jù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，準(zhǔn)確反映成本核算內(nèi)容，以提高經(jīng)濟(jì)效益，完善經(jīng)營管理制度。
2.7處理好成本核算中的幾對(duì)關(guān)系
一是正確處理好質(zhì)量與成本的關(guān)系，要在保證和不斷提高質(zhì)量的前提下，節(jié)約和降低成本，不能形而上學(xué)片面強(qiáng)調(diào)某一方面。二是要正確處理好醫(yī)院內(nèi)部利益分配和患者的利益關(guān)系。成本核算的目的之一是減少浪費(fèi)，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不能單純?yōu)樽非筢t(yī)院利益而增加患者負(fù)擔(dān)。三是要正確處理好降低成本和醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的關(guān)系。要鼓勵(lì)和支持醫(yī)院科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新工作，增加科技投入，不斷引進(jìn)新設(shè)備、新技術(shù)，提高醫(yī)學(xué)科技水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)決防止因片面追求降低成本而忽視科技投入的短期行為，更不能影響醫(yī)務(wù)人員科技創(chuàng)新的積極性。
這種成本核算的方法是由美國的LarryK.Macdonald博士于1973年提出的，它主要是以患者作為單位來計(jì)算醫(yī)療服務(wù)成本的一種成本核算方法。以患者為成本單位的核算重心的方法主要是充分體現(xiàn)出成本核算技術(shù)在醫(yī)院成本核算中的應(yīng)用，該方法的主要研究目的是為醫(yī)院提供真實(shí)的、科學(xué)的、準(zhǔn)確的成本信息。但是，由于不同醫(yī)院的不同科室之間的差異，這種方法很難被廣泛推廣，我們也只能是對(duì)其理解成一種測(cè)算成本的思路，而不是一種全新的、科學(xué)的成本核算方法。
1.2疾病診斷相關(guān)組法
最初這種方法是由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心開發(fā)的。這種方法不同于患者成本法，它主要是以患者的病例組合為分類的單位進(jìn)行成本核算的。最初，這種方法主要是對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部資源的使用情況進(jìn)行監(jiān)督，并認(rèn)為醫(yī)院的最終成本中心額可以分為綜合服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、輔助服務(wù)等三個(gè)成本中心，顯然，這同醫(yī)院的責(zé)任中心的分類是一致的。
1.3作業(yè)成本法
該方法是由Helmi&Tanju于1991年提出的。作業(yè)成本法能夠通過因果關(guān)系追溯從成本到產(chǎn)品或服務(wù)的整個(gè)過程，并清晰地、準(zhǔn)確地計(jì)算醫(yī)療服務(wù)成本。
2發(fā)達(dá)國家醫(yī)院成本核算對(duì)我國的啟示
西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家關(guān)于醫(yī)院成本核算的研究與實(shí)踐已經(jīng)走過了幾十年，從最初提出醫(yī)院成本核算的思路到成本核算方法的選擇，再到成本管理理念的提出，最后到如今的戰(zhàn)略性成本管理思想的發(fā)展，不同階段的研究都凝聚著多名專家與學(xué)者的研究成果。目前，除了極個(gè)別的方法不能進(jìn)行推廣外，各階段的研究還在深入發(fā)展中，后續(xù)的研究會(huì)與不同階段的成果進(jìn)行有機(jī)的融合，以此來完成對(duì)醫(yī)院成本的核算。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與全球經(jīng)濟(jì)一體化發(fā)展進(jìn)程的加快，醫(yī)院成本核算已經(jīng)轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略成本管理的方向，成本管理與控制的思想、核算方法將對(duì)我國醫(yī)院成本核算帶來新的啟示與思路。因此，西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院成本核算思想與方法給我國醫(yī)院成本核算帶來了一縷曙光，我們應(yīng)以此為契機(jī)對(duì)我國醫(yī)院成本核算進(jìn)行管理。
2.1成本核算的重要性日顯突出
在新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度中明確要求我國的公立醫(yī)院必須充分發(fā)揮其公益屬性的特點(diǎn)，在新醫(yī)改的大背景下全面降低社會(huì)平均醫(yī)療成本，切實(shí)解決我國老百姓看病難、看病貴的現(xiàn)實(shí)問題。這也就對(duì)我國的公立醫(yī)院的預(yù)算管理、成本管理提出了較高的要求，其實(shí)這也是我國醫(yī)院追求健康發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力。
2.2加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療輔助科室的成本核算
由于醫(yī)院醫(yī)療輔助科室的特殊性，應(yīng)該在實(shí)際操作中對(duì)其采用靈活多變的方式，從不同的方面來確定不同核算單元的收入、支出構(gòu)成。同時(shí)，對(duì)于特殊科室應(yīng)制定出適合本科室的成本核算方法。眾所周知，醫(yī)療輔助科室作為醫(yī)院工作的重要組成本部分，能夠?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生提供更好的服務(wù)，例如：消毒中心、維修中心、供應(yīng)中心、配送中心、護(hù)工中心、餐飲中心等。目前，就我國醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀來看，很多醫(yī)院的醫(yī)輔中心的成本核算是不完善的、不到位的，僅僅合算的是公用成本而已。雖然醫(yī)輔科室視為全院提供服務(wù)的，但是，還必須按照服務(wù)的比重、設(shè)計(jì)的程度分別進(jìn)行分?jǐn)?。例如：醫(yī)院在核算期間，有醫(yī)療輔助中的消毒中心向各科室提供的消毒服務(wù)，則可以根據(jù)各科室的收益比例對(duì)該項(xiàng)成本進(jìn)行分?jǐn)?。由于材料的特殊性，一般是根?jù)“誰受益，誰成本”的原則來進(jìn)行拆分的。由于各醫(yī)院的衣服可是存在著多向性與復(fù)雜性，這是一種比較合理的分?jǐn)偡绞剑@種方式可以使醫(yī)院的全成本核算在醫(yī)輔方面更加精準(zhǔn)。
2.3加強(qiáng)對(duì)藥品采購成本的核算
當(dāng)前我國各醫(yī)院中藥品的采購成本產(chǎn)生的成本比例仍較大，雖然有的醫(yī)院已經(jīng)在藥品采購成本方面對(duì)成本的管理進(jìn)行了有益的探索與實(shí)踐，例如：加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)的健全、規(guī)范藥品采購的流程、加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)藥品采購的監(jiān)督與審查等。但是在實(shí)際中，關(guān)于藥品的采購成本仍存在一些具體問題。因此，這就要求醫(yī)院從多方面著手，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院藥品采購成本的核算，首先要進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)研，建立標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格作為參考，在醫(yī)院全面推廣集中采購、陽光采購，對(duì)醫(yī)院各部門的采購過程嚴(yán)格把控，在保證藥品質(zhì)量最優(yōu)化的同時(shí)有效降低藥品的成本。例如：醫(yī)院必須注意在藥品物資的采購環(huán)節(jié)中，貫徹全面預(yù)算管理與控制的理念，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)必須樹立資金成本管理的理念、成本效益的理念、新的投入與產(chǎn)出的理念，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物質(zhì)的管理。對(duì)于醫(yī)院的大型項(xiàng)目、設(shè)備的購置與實(shí)施一定要進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研與可行性分析，會(huì)同醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門、各相關(guān)科室進(jìn)行共同的研究與分析，著重對(duì)項(xiàng)目與設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行分析。對(duì)于財(cái)產(chǎn)物資一切的收支數(shù)據(jù)要進(jìn)行準(zhǔn)確的、科學(xué)的、合理的預(yù)測(cè)與計(jì)算，以便醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)合理的資金安排與理性投資。特別是對(duì)于一些重大項(xiàng)目的購置，不能由個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)一拍腦門就決定，必須經(jīng)過集體會(huì)議的討論來決定。另外，對(duì)于一些大型設(shè)備的購置要采取公開招標(biāo)的形式，并進(jìn)行實(shí)地考察后才能簽訂購置合同。
2.4加強(qiáng)成本核算的信息化
現(xiàn)代信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展為我國醫(yī)院成本核算提供了強(qiáng)大的技術(shù)支持。各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況主動(dòng)引進(jìn)先進(jìn)的信息管理系統(tǒng)，并將成本核算與日常的會(huì)計(jì)核算工作聯(lián)系在一起，使成本會(huì)計(jì)更加貼近成本核算工作的實(shí)際，使信息能夠更直接地反映出成本核算的客觀事實(shí)，以便于定期對(duì)成本核算過程中存在的問題進(jìn)行分析與研究，并找出最優(yōu)的解決方案，從而提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平與經(jīng)濟(jì)效益。例如：對(duì)于醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資的保管，必須根據(jù)財(cái)產(chǎn)物資的類別將財(cái)產(chǎn)物資及時(shí)驗(yàn)收入庫保管，并單獨(dú)設(shè)立保管崗位責(zé)任制。此外，對(duì)于醫(yī)院的低值易耗品而言，由于其特殊性，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)其的科學(xué)管理，不能認(rèn)為價(jià)值小就忽視，財(cái)產(chǎn)物資的管理應(yīng)做到從小事做起，從小的物資抓起。信息時(shí)代的到來、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展與普及使得現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用到了各行各業(yè)中。目前，我國大部分醫(yī)院憑借現(xiàn)代信息技術(shù)基本實(shí)現(xiàn)了財(cái)產(chǎn)物資的信息化管理。這也就實(shí)現(xiàn)了我國醫(yī)院在現(xiàn)代信息技術(shù)的依托下，對(duì)財(cái)產(chǎn)物資的保管實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)化的實(shí)時(shí)管理，并實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料的同步、統(tǒng)一。
2.5加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的嚴(yán)格管理
醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資不僅是保證醫(yī)院醫(yī)療任務(wù)、各項(xiàng)工作得以順利實(shí)施必不可少的基本物質(zhì)條件。有序的、科學(xué)的合理的財(cái)產(chǎn)物資管理直接使醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的管理水平得以提升，以此為契機(jī)來適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理發(fā)展的要求。固定資產(chǎn)、低值易耗品共同構(gòu)成了醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資的主要內(nèi)容。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資品種逐漸增多，應(yīng)用的范圍也越來越大，醫(yī)院各種物品的使用量也越來越大，因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的合理、高效管理顯得尤為重要?？v觀目前我國各醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資的管理現(xiàn)狀，存在的問題也十分明顯，例如：財(cái)產(chǎn)物資的管理部門無法實(shí)現(xiàn)與財(cái)產(chǎn)物資使用部門之間的信息溝通與共享等。作為醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資管理中的重要內(nèi)容，它不僅是保證醫(yī)院醫(yī)療任務(wù)順利完成的基本條件，更是醫(yī)院日常工作中必不可少的物質(zhì)條件，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的影響比較大，應(yīng)予以足夠的重視。而醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的管理水平高低直接影響到醫(yī)院的管理質(zhì)量，只有有序的、科學(xué)的、合理的財(cái)產(chǎn)物資管理才能真正適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的需要。
醫(yī)院成本核算實(shí)際上借鑒了工業(yè)企業(yè)的核算方法，參照了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中關(guān)于成本費(fèi)用開支的規(guī)定，在醫(yī)院管理與決策的基礎(chǔ)上，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)過程中的開支進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)還會(huì)對(duì)藥品銷售以及醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行核算，能夠真實(shí)的反映出整體活動(dòng)中的資金的運(yùn)用情況，為接下來的經(jīng)營活動(dòng)提供指導(dǎo)。
2.成本核算的特點(diǎn)分析
第一、具有復(fù)雜性。醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性決定了成本核算的方法的多樣性。同樣的病例因?yàn)橹委煼椒ú煌杀窘Y(jié)構(gòu)也存在一定的差異，而不同的成本又決定了醫(yī)院需要采用不同的成本核算方法。醫(yī)院的成本核算系統(tǒng)屬于較為復(fù)雜的系統(tǒng)，由多種保障單位與學(xué)科組成，每一種保障單位或者學(xué)科都會(huì)因?yàn)椴煌膶I(yè)演變出不同的方法，多種成本形態(tài)分類構(gòu)成了不同的核算方法。第二、難度較大。一般情況下，醫(yī)院需要核算的項(xiàng)目較多，因此進(jìn)行統(tǒng)一核算的難度較大，主要是由于核算人員素質(zhì)較差以及核算工具較為落后導(dǎo)致的。此外，醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目較多，病種也較多，在核算的過程中不確定因素較多，導(dǎo)致成本核算較為復(fù)雜。第三、具有多變性。目前，不是任意的醫(yī)療成本都能收費(fèi)，相同的項(xiàng)目成本不同，加上醫(yī)院運(yùn)用的技術(shù)與方法不同，都會(huì)影響醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)，因此醫(yī)療服務(wù)成本的不確定性直接導(dǎo)致成本的多變性。此外，醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷與競(jìng)爭(zhēng)會(huì)直接影響醫(yī)療成本，在壟斷的市場(chǎng)下，醫(yī)院可通過誘導(dǎo)需求來降低成本，同時(shí)也會(huì)對(duì)成本核算產(chǎn)生一定的影響。第四、目的不同。醫(yī)院管理的不同直接導(dǎo)致醫(yī)療成本核算的目的不同，例如衛(wèi)生管理部門通常重點(diǎn)關(guān)注在醫(yī)療投資不足的條件下怎樣才能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理分配，而醫(yī)院的管理層則主要關(guān)注怎樣才能夠降低醫(yī)療成本，各個(gè)科室的工作人員關(guān)注的重點(diǎn)是怎樣才能增加個(gè)人利益。不同職位的工作人員關(guān)注的重點(diǎn)不同，層次的差異也會(huì)對(duì)成本核算產(chǎn)生不同的影響。
二、醫(yī)院成本核算存在的問題
1.以不完全的成本核算作為重點(diǎn)
目前醫(yī)院進(jìn)行的成本核算通常是不完全的成本核算，其主要是針對(duì)醫(yī)院的直接成本進(jìn)行計(jì)算，沒有考慮到間接成本和費(fèi)用的合理分?jǐn)?，許多應(yīng)當(dāng)納入成本中的項(xiàng)目沒有計(jì)算在內(nèi)，例如員工的工資與管理費(fèi)用等，最終得到的成本數(shù)據(jù)會(huì)因?yàn)槿鄙僖恍┏杀緝?nèi)容而出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致費(fèi)用的補(bǔ)償沒有真實(shí)依據(jù)，國有資產(chǎn)流失，同時(shí)還會(huì)影響醫(yī)院管理者的決策行為。如今，已經(jīng)有一些醫(yī)院開始采用完成本核算，主要是通過醫(yī)院內(nèi)容的歷史數(shù)據(jù)與人工經(jīng)驗(yàn)來分?jǐn)偝杀举M(fèi)，但這些醫(yī)院實(shí)施全成本核算的主要目的是為了分配獎(jiǎng)金，并不是為了醫(yī)院的發(fā)展考慮，得出的結(jié)果也會(huì)因?yàn)楦鞣绞┘訅毫Χ龀稣{(diào)整，最終結(jié)果不可信。
2.對(duì)成本管理的認(rèn)識(shí)不足
多數(shù)醫(yī)院經(jīng)營者受到了落后的經(jīng)營理念的影響，對(duì)于醫(yī)院實(shí)行的成本核算認(rèn)識(shí)不夠充分，認(rèn)為醫(yī)院可以在安全醫(yī)療的條件下多收病人，這樣便能夠增加收入，成本核算存在與否都沒有意義。在醫(yī)院內(nèi)，大部分醫(yī)護(hù)人員沒有成本管理意識(shí)，認(rèn)為成本核算是財(cái)務(wù)部門的工作，與其他部門沒有關(guān)系，導(dǎo)致成本核算工作出現(xiàn)問題。
3.將成本核算與分配獎(jiǎng)金混為一談
一些醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)為，成本核算就是通過收入分割來確定收支結(jié)果，按照比例來計(jì)算獎(jiǎng)金，將成本核算與分配獎(jiǎng)金混為一談，認(rèn)為成本核算只是分配獎(jiǎng)金的一種途徑罷了。雖然獎(jiǎng)金與成本核算相結(jié)合，能夠督促各個(gè)科室努力降低成本，但這并不是成本核算的唯一目的，也是核算獎(jiǎng)金的唯一標(biāo)準(zhǔn)，建立成本核算是醫(yī)院的發(fā)展需求，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?/p>
4.網(wǎng)絡(luò)化管理水平較差
目前，大部門醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)沒有統(tǒng)一規(guī)劃，且缺乏反饋式的控制，而會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)也與其他系統(tǒng)不兼容，無法有效的與成本核算系統(tǒng)相連，極大的浪費(fèi)了醫(yī)院的信息資源。另外，醫(yī)院內(nèi)部的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)并未運(yùn)用現(xiàn)有的資源實(shí)現(xiàn)資源貢獻(xiàn)，甚至還存在人工核算電腦數(shù)據(jù)的情況，而人工核算數(shù)據(jù)不僅工作效率低，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確定也得不到保障，影響了成本核算工作的順利實(shí)施。
三、提高成本核算效率的措施
1.采用全成本核算法
全成本核算是從全成本管理理念中提取的，全成本管理通常是指企業(yè)對(duì)于各項(xiàng)成本的產(chǎn)生進(jìn)行全面的考察，努力實(shí)現(xiàn)全過程控制。醫(yī)院實(shí)施全成本核算一般是指財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院開展的日常經(jīng)營活動(dòng)的支出進(jìn)行全面監(jiān)督與控制，以此實(shí)現(xiàn)全成本核算的目的。全成本管理的中心思想是“由收獲利益的人來承擔(dān)成本”，從成本的產(chǎn)生過程中分析與控制成本，分析成本的結(jié)構(gòu)后在進(jìn)行全成本管理，使各項(xiàng)成本都能夠找到責(zé)任人，最后按照責(zé)任成本分?jǐn)偺讓?duì)應(yīng)的成本對(duì)象身上。采用全成本核算不僅能夠改變傳統(tǒng)的較為混亂的成本核算制度，實(shí)現(xiàn)成本核算的目標(biāo)，還能夠?qū)⒑怂愕闹攸c(diǎn)從醫(yī)院的總成本轉(zhuǎn)移到計(jì)算各個(gè)科室的成本費(fèi)用上，明確員工的責(zé)任。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院與院內(nèi)各科室都應(yīng)當(dāng)按照組織經(jīng)營形式以及成本費(fèi)用開支的責(zé)任，確定自己的責(zé)任，建立成本責(zé)任單位，組成系統(tǒng)的責(zé)任體系。
2.正確的認(rèn)識(shí)成本核算
目前我國大部分公立醫(yī)院均為非盈利醫(yī)院，雖然政府能夠給與一定的補(bǔ)貼，但政府對(duì)于財(cái)務(wù)部門投入的經(jīng)費(fèi)非常有限，醫(yī)院想要得到長久的發(fā)展就必須自己籌集資金，而醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都是由國家統(tǒng)一制定的，因此醫(yī)院想要提高經(jīng)濟(jì)效益，就必須控制成本，采用成本核算法就能夠在提供高效服務(wù)的條件下降低成本消耗，提高經(jīng)濟(jì)效益。成本核算不僅是財(cái)務(wù)人員的工作，也是全體醫(yī)護(hù)人員的工作，涉及范圍較廣，需要各個(gè)科室協(xié)調(diào)參與。因此廣大醫(yī)護(hù)人員與管理層應(yīng)當(dāng)正確的認(rèn)識(shí)成本核算，明確成本核算的意義與內(nèi)容等，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣傳，并發(fā)動(dòng)全體職工增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)意識(shí)，使成本管理理念能夠深入人心，在日常工作中減少浪費(fèi)。
3.區(qū)分成本核算與獎(jiǎng)金分配
醫(yī)院開展成本核算并不僅僅是為了分配獎(jiǎng)金，雖然激勵(lì)制度與成本核算具有一定的聯(lián)系，但激勵(lì)制度僅僅是成本核算的一種手段。在日常工作中，成本核算需要利用經(jīng)濟(jì)條件，通過分配獎(jiǎng)金來調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，以便更好的完成成本核算。例如在分配獎(jiǎng)金的過程中，應(yīng)當(dāng)參照科室的收支與結(jié)余為標(biāo)準(zhǔn)，通過服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量等，全面的考察科室的工作質(zhì)量，并核算獎(jiǎng)金。通過綜合目標(biāo)的考核，就能夠提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，提高社會(huì)效益。
4.實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理
由于目前醫(yī)療服務(wù)的范圍較廣，專業(yè)較多，各個(gè)學(xué)科與保障部門之間的聯(lián)系通常較為復(fù)雜，且醫(yī)療服務(wù)一般是按照項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，成本核算數(shù)據(jù)復(fù)雜。假如使用人工統(tǒng)計(jì)核算，工作量太大，且最終得到的數(shù)據(jù)也不一定準(zhǔn)確。因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立起網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)成本核算的網(wǎng)絡(luò)化與信息化，全面的收集成本核算的數(shù)據(jù)資料，隨后進(jìn)行分析與計(jì)算，最終得出科學(xué)的計(jì)算結(jié)果，幫助各個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員形成節(jié)約成本的意識(shí)，提高經(jīng)濟(jì)效益。
實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化首先要優(yōu)化成本核算。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算現(xiàn)代化是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)代化的主要部分和重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)代化的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有利于促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化以及優(yōu)化資源配置，從而增強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。通過現(xiàn)代化的成本核算以及全面成本核算，從而切實(shí)剖析醫(yī)院各科室以及各個(gè)醫(yī)療流程的成本支出狀況，并且優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，提高醫(yī)院的設(shè)備以及資源的利用率，真正了解醫(yī)院各個(gè)科室以及醫(yī)院流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)狀況尤其是成本支出和收入之間的比例，有利于優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，從而控制醫(yī)院成本，降低醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用和藥品價(jià)格，最大化的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)效益，為社會(huì)提供更加優(yōu)惠并且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
2.醫(yī)院引入現(xiàn)代化的成本核算機(jī)制有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的現(xiàn)代化管理，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益最大化
隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)向各個(gè)領(lǐng)域的日益深入，以及市場(chǎng)環(huán)境的無形擴(kuò)張，醫(yī)院需要主動(dòng)適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)院的現(xiàn)代化管理，尤其是財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)代化，其中最主要的是成本核算的現(xiàn)代化，增強(qiáng)成本核算的現(xiàn)代化管理體系，避免不必要的浪費(fèi)，控制醫(yī)院的成本，提高醫(yī)院整體的成本意識(shí)、效益意識(shí)以及市場(chǎng)意識(shí)，徹底改變以往部分醫(yī)院靠提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用或者藥品價(jià)格來獲取經(jīng)濟(jì)效益的運(yùn)營模式，優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及運(yùn)營管理，提高醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營的良性循環(huán)，從而促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的最大化，并促進(jìn)醫(yī)院健康有序的發(fā)展。
3.實(shí)行現(xiàn)代化的成本核算有利于為政府的醫(yī)療財(cái)務(wù)補(bǔ)助提供數(shù)據(jù)依據(jù)
醫(yī)院的主要收入來源有三個(gè)方面，主要是政府財(cái)務(wù)補(bǔ)助，醫(yī)療服務(wù)收入，藥品收入。開展現(xiàn)代化的成本核算，有利于醫(yī)院綜合分析以及全面計(jì)算醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)人力成本以及物力成本，從而更加科學(xué)合理的確定醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并且有利于向政府提供更加全面詳盡的成本數(shù)據(jù)，為政府制定醫(yī)療補(bǔ)助提供最新的可靠全面的數(shù)據(jù)依據(jù)。
二、建立健全醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算體系
1.建立健全醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算組織體系
醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的成本核算，實(shí)現(xiàn)成本核算的系統(tǒng)化、科學(xué)化以及精細(xì)化。必須建立健全醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算的組織結(jié)構(gòu)體系。首先設(shè)立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組。小組組長由院長擔(dān)任，小組副組長由醫(yī)院財(cái)務(wù)部部長擔(dān)任，并綜合分析醫(yī)院的財(cái)務(wù)組織、職能部門綜合情況以及醫(yī)療流程環(huán)節(jié)，以此為依據(jù)確定成本核算小組的成員結(jié)構(gòu)以及職權(quán)分配。成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)成本核算工作的總體實(shí)施辦法以及實(shí)施流程，確定醫(yī)院成本核算的重大方面和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，體現(xiàn)著醫(yī)院成本核算的理念和原則。然后成立成本核算工作小組。成本核算工作小組主要是由醫(yī)院財(cái)務(wù)部成員構(gòu)成，并指定每個(gè)科室特定的對(duì)接成員，綜合展開醫(yī)院內(nèi)部的成本核算?，F(xiàn)代化的成本核算要求醫(yī)院響應(yīng)全面以及全員成本核算的理念。成本核算工作小組收集醫(yī)院內(nèi)部的成本相關(guān)數(shù)據(jù)信息，完成成本核算報(bào)表以及分析報(bào)告。最后也是最重要的是設(shè)立成本核算的信息技術(shù)小組?，F(xiàn)代化的醫(yī)院成本核算必須有效利用現(xiàn)代信息科技技術(shù)。醫(yī)院設(shè)立專門的信息技術(shù)小組為醫(yī)院的成本核算提高有力的技術(shù)支持，使醫(yī)院成本核算系統(tǒng)與其相關(guān)的物流系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)以及薪金和考勤系統(tǒng)等等實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)一致以及更新一致，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享以及有效利用，從而實(shí)現(xiàn)無接縫成本核算。
2.科學(xué)合理實(shí)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生材料成本以及藥品成本核算
醫(yī)院成本核算的主要對(duì)象就是衛(wèi)生服務(wù)材料費(fèi)以及相關(guān)的藥品費(fèi)用。衛(wèi)生材料及藥品費(fèi)是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的直接成本和主要成本，科學(xué)合理精細(xì)化的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生材料成本以及藥品成本核算是醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算的主要部分。傳統(tǒng)的衛(wèi)生材料成本以及藥品成本核算是根據(jù)醫(yī)院材料庫和藥庫的領(lǐng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，這就存在兩個(gè)主要的弊端：一是不能反映醫(yī)院科室當(dāng)期的實(shí)際使用量；二是存在領(lǐng)用數(shù)據(jù)和實(shí)際使用數(shù)據(jù)不相符的現(xiàn)象，造成成本核算和現(xiàn)實(shí)情況不相符?，F(xiàn)代化的成本核算，必須創(chuàng)新思維，可在各個(gè)核算單元設(shè)立一個(gè)藥品、醫(yī)用耗材子庫或備查賬，根據(jù)庫內(nèi)的使用情況計(jì)算當(dāng)月的成本。其次，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本計(jì)算時(shí)，應(yīng)注意單獨(dú)收費(fèi)衛(wèi)生材料收入及成本的歸集。特別是衛(wèi)生材料成本，在材料入庫時(shí)應(yīng)與日常使用的同類材料區(qū)分開，以便于統(tǒng)計(jì)。
二、新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下的成本核算框架
新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下的成本核算中將科室區(qū)分為四類科室，三級(jí)分區(qū)，包括臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類以及后勤四大類，因此在新的財(cái)會(huì)制度下應(yīng)對(duì)進(jìn)行重新的梳理，對(duì)會(huì)計(jì)科目進(jìn)行明確定義，對(duì)入賬計(jì)量給予更精確化的改革。新的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下，將醫(yī)院的應(yīng)收款項(xiàng)和壞賬準(zhǔn)備金率在原來的基礎(chǔ)上給予下調(diào)，這是對(duì)醫(yī)院應(yīng)收款項(xiàng)變現(xiàn)能力的重視，可提高醫(yī)院應(yīng)收款項(xiàng)的變現(xiàn)能力。新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下的成本核算將藥品加成進(jìn)行核算這一舊的體質(zhì)取締，將藥品收入隔離在醫(yī)療收支系統(tǒng)之外，且將醫(yī)院承擔(dān)科研和教學(xué)任務(wù)的明確支出在財(cái)務(wù)計(jì)算中反映出來，實(shí)現(xiàn)了藥品實(shí)際成本的真實(shí)反映，并以此確保醫(yī)院會(huì)計(jì)信息的更加證實(shí)可靠，因此對(duì)醫(yī)院新入賬標(biāo)準(zhǔn)的熟練運(yùn)用是當(dāng)前會(huì)計(jì)人員必備的素質(zhì)。在新的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下，對(duì)原有項(xiàng)目進(jìn)行修訂和規(guī)范的前提下新增了11個(gè)項(xiàng)目，并以補(bǔ)償機(jī)制作為主要方式，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部長期資產(chǎn)進(jìn)行合理攤銷，對(duì)固定資產(chǎn)以折舊的方式進(jìn)行計(jì)提，將成本補(bǔ)償作為主要形式，這樣不僅與企業(yè)和單位在處理固定資產(chǎn)上進(jìn)行接軌，還突出了無形資產(chǎn)存在的價(jià)值，以及其價(jià)值的具體流失程度，以彰顯其價(jià)值。
三、完善新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下的成本核算框架
隨著新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，醫(yī)院成本核算的方式也隨之改變，如何做好過度其醫(yī)院財(cái)務(wù)工作，完善新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院成本的核算工作，以更好的適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理模式的發(fā)展，作者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手：
(一)健全內(nèi)部資金監(jiān)管制度
加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管，首先應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督工作，在新的財(cái)務(wù)制度下對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門職責(zé)給予了明確規(guī)定，同時(shí)也對(duì)財(cái)務(wù)部門的監(jiān)督工作提出了新的要求，包括預(yù)算、收支、資金控制等方面的監(jiān)管等，在新會(huì)計(jì)制度下應(yīng)對(duì)醫(yī)院資金的流向有嚴(yán)格的控制，對(duì)投資范圍也應(yīng)作出明確規(guī)定，如不能將醫(yī)院資金用于風(fēng)險(xiǎn)投資等，而其對(duì)外投資也應(yīng)僅限于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門等。
(二)加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析和評(píng)價(jià)分析
醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析關(guān)系的在醫(yī)院工作的每個(gè)人的切身利益，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的定期培訓(xùn)，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面工作人員可熟練掌握其本職工作，并嚴(yán)格按照正確的專業(yè)和方法進(jìn)行操作；對(duì)財(cái)務(wù)管理的預(yù)算體質(zhì)進(jìn)行改革，提高預(yù)算編制水平，對(duì)預(yù)算內(nèi)容進(jìn)行量化、細(xì)化，增加財(cái)務(wù)管理工作的時(shí)效性和科學(xué)性。在鋅的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下，績效考核不再僅僅是醫(yī)院內(nèi)部資金調(diào)節(jié)問題，而其更大的意義是通過績效考核增加員工的積極性和工作效率，以真正提高績效考核的意義；在醫(yī)院各個(gè)部位和科室中都應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)目標(biāo)的制定，因每個(gè)部門的性質(zhì)差別很大，因此其績效評(píng)價(jià)指標(biāo)也不盡相同，在確定醫(yī)院績效評(píng)價(jià)考核指標(biāo)時(shí)應(yīng)充分考慮不同層次和需要和特點(diǎn)，構(gòu)建一個(gè)完整的、科學(xué)的財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)體系。
(三)完成績效成本核算監(jiān)督評(píng)價(jià)體系
績效成本核算監(jiān)督評(píng)價(jià)體系是對(duì)績效成本核算情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理，可采用責(zé)任單元?jiǎng)澐值姆椒?，?duì)績效成本核算實(shí)施監(jiān)督評(píng)價(jià)，責(zé)任單元是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的個(gè)體，但又與主體密不可分，在反饋和溝通交流的過程中對(duì)原有的整體運(yùn)營進(jìn)行把握，以實(shí)施有效監(jiān)督。
原來的醫(yī)院成本核算的方法體系，在管理費(fèi)用的分?jǐn)?、成本核算的初次劃分、間接費(fèi)用的分配和醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)的匹配等方面存在著重大的問題。這樣也就導(dǎo)致了核算之后的數(shù)據(jù)有較大的出路，缺乏真實(shí)可信性。
(二)沒有統(tǒng)一的成本核算的定性標(biāo)準(zhǔn)
原來的制度，每個(gè)醫(yī)院的成本核算標(biāo)準(zhǔn)和范圍都大同小異。但往往在成本的項(xiàng)目的設(shè)置上存在著較大的差別。某些醫(yī)院在開展不完全成本核算的時(shí)候，將直接成本耗費(fèi)納入成本核算的范圍內(nèi);某些醫(yī)院開展全成本核算的時(shí)候，它的范圍就包括了直接的成本耗費(fèi)和間接的成本費(fèi)用；另外的醫(yī)院則根據(jù)自身的實(shí)際情況來制定標(biāo)準(zhǔn)?？傊捎诰唧w標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，導(dǎo)致了醫(yī)院之間的沒能雙方面的比較，也沒能為收費(fèi)和補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)提供行之有效的依據(jù)。
二、關(guān)于新會(huì)計(jì)制度下成本核算的新變化
(一)全成本制度的實(shí)施
新制度的內(nèi)容包括醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)具體核算的對(duì)象的不同，把成本的核算劃分為床日和診次成本核算、病種成本核算、科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算這幾個(gè)方面。核算的對(duì)象分為科室、診次、床次，相對(duì)于有條件的醫(yī)院應(yīng)該還要以病種和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象進(jìn)行核算，之后就進(jìn)行多次分配成最終報(bào)表。標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一使得各家醫(yī)院取得更進(jìn)一步的聯(lián)系，也解決了收費(fèi)和補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)的一系列問題。
(二)使用新的固定成本的核算方法
新制度增加了累計(jì)折舊和固定資產(chǎn)的清理等科目，把原來的固定基金科目和修購基金取消了。對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行了全方面的折舊，使得資產(chǎn)負(fù)債能夠更加全面如實(shí)的反映醫(yī)院的實(shí)際情況，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性。
(三)實(shí)行新的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)
過去的制度，以收付實(shí)現(xiàn)制為會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，而新的制度則實(shí)行以權(quán)責(zé)制和收付實(shí)現(xiàn)制相結(jié)合的方式確立新的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)。新的制度的實(shí)施也實(shí)現(xiàn)了會(huì)計(jì)核算中謹(jǐn)慎性和配比性的原則要求。
三、新會(huì)計(jì)制度成本核算存在的問題分析
(一)人員缺乏和設(shè)施薄弱
醫(yī)院往往對(duì)于這些關(guān)注的程度不夠，這些就必然導(dǎo)致了全成本核算所需的人員缺乏和配備設(shè)施的薄弱?，F(xiàn)在醫(yī)院普遍在自己的財(cái)務(wù)部門下設(shè)全成本的核算部門。而這些又往往不是擁有獨(dú)立建制的部門，難以形成切實(shí)有效的權(quán)責(zé)體系，不利于工作的開展；與此同時(shí)，工作人員不能將財(cái)務(wù)的核算和醫(yī)院的業(yè)務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)流程所帶來的耗費(fèi)有效地結(jié)合起來，這些都很難進(jìn)行精確的全成本核算；大部分醫(yī)院擁有的HIS系統(tǒng)存在著不同程度的欠缺，不能很好的和醫(yī)院的財(cái)務(wù)軟件地對(duì)接，信息無法共享，也就使得全成本核算無法進(jìn)行。
(二)醫(yī)院重視程度不夠
作為醫(yī)院的決策者，往往重視宏觀的戰(zhàn)略，而忽略了微觀的全成本核算。在大多數(shù)的醫(yī)院，尤其是公立的，常常希望以質(zhì)和服務(wù)來取勝，相信這些做的就足夠了。全成本的核算這些只適用于不好的醫(yī)院，這些就使得醫(yī)療資源過度浪費(fèi)、成本大幅度提高，制約醫(yī)院的長期發(fā)展。
(三)對(duì)全成本核算的理解不足
全成本核算制不僅擴(kuò)充傳統(tǒng)成本核算的范圍，而且在系統(tǒng)的層面上，提出了一系列現(xiàn)代企業(yè)或者是經(jīng)濟(jì)組織在運(yùn)營上存在的普遍問題。這些都往往是傳統(tǒng)概念所沒有涵蓋的，這也是新制度下全核算成本制的一種創(chuàng)新。全成本核算的主要是以組織自身的整體的資源、整個(gè)的核算過程和系統(tǒng)的績效作為基礎(chǔ)來深入研究成本的投出和所帶來回報(bào)之間的函數(shù)量化的關(guān)系，最后通過這些函數(shù)量化之后的關(guān)系來反映現(xiàn)代企業(yè)和經(jīng)濟(jì)組織所運(yùn)營中成本控制出現(xiàn)的問題，從而得出解決的對(duì)策。但在實(shí)際的工作中，存在許多問題，就比如傳統(tǒng)習(xí)慣和配套設(shè)施的不到位或者是缺乏等等，使得醫(yī)院在成本這塊就很難提取和收集，成本核算就只凸顯于表層上，沒有深入。
四、新制度下全成本核算工作出現(xiàn)問題的對(duì)策
(一)加強(qiáng)醫(yī)院之間網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)
單從工作內(nèi)容來看，全成本核算算的上是一項(xiàng)十分浩大的系統(tǒng)工程，單靠人力，精確細(xì)致的核算工作是難以進(jìn)行的，這就必須一款優(yōu)化的全成本核算的軟件，來減少人力和物力，提高效率。所以，醫(yī)院必須考慮到自己的實(shí)力和需求，及時(shí)的采用先進(jìn)成熟的成本核算的軟件，并且將技術(shù)人員的工作和醫(yī)院的財(cái)務(wù)軟件以及醫(yī)院的HIS系統(tǒng)有效的結(jié)合起來，大大提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的真實(shí)精確程度，并且使得院內(nèi)的數(shù)據(jù)可以很好的共享，以提高醫(yī)院的辦事效率來促進(jìn)醫(yī)院的很好地發(fā)展。
(二)增加全核算成本人員的配備和加大業(yè)務(wù)的培訓(xùn)力度
全成本核算屬于一項(xiàng)較為負(fù)責(zé)繁瑣的任務(wù)，并且專業(yè)性要求很高，需要全成本核算的人員必須具備的會(huì)人員本專業(yè)的知識(shí)以及能夠很好的掌握軟件的應(yīng)用，但更重要的是懂得臨床管理。所以，醫(yī)院在開展全核算成本的同時(shí)，需要派一些優(yōu)秀的人員深入臨床工作，通過臨床將自己所看到的和學(xué)習(xí)到的，通過財(cái)務(wù)核算的方式將具體業(yè)務(wù)流程所帶來的耗費(fèi)反映出來，這就能夠很好地解決財(cái)務(wù)核算與業(yè)務(wù)流程之間的計(jì)算所帶來的問題。最后，財(cái)務(wù)人員應(yīng)該向這些醫(yī)療流程線上的工作人員傳達(dá)成本核算的內(nèi)容和方式，一方面可以減少流程線上一些不必要的成本，另一方面也能保證方案的有效進(jìn)行。
(三)普遍實(shí)行，鼓勵(lì)全員參與
要想工作能夠達(dá)到預(yù)期效果，全員的參與度是必不可少的，但如果參與性很高，領(lǐng)導(dǎo)又不重視也是難以實(shí)現(xiàn)的。所以，這就必須得到領(lǐng)導(dǎo)的重視，領(lǐng)導(dǎo)的重視起了決定性的作用，職工的參與也是必要的保證。按照新制度，就應(yīng)該將全成本的核算包括進(jìn)年度的目標(biāo)考核中，實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，賞罰分明，提升員工的積極性，也使得全成本核算工作得到重視?？己诉^程中，各個(gè)部門應(yīng)明確職責(zé)，相互配合，提高員工的參與意識(shí)和參與的積極性。也鼓勵(lì)領(lǐng)導(dǎo)們以身作則，身體力行，來提升資源的整合度，減少不必要的支出，保證成本的合理性。
(四)資源有效重組，保證資源有效配置
在醫(yī)院，浪費(fèi)物料是十分常見的事，物料的領(lǐng)用和分發(fā)應(yīng)該試著要以病人為單位，所有的按照醫(yī)囑上的說明，能夠很好地做到物料的領(lǐng)用分發(fā)和收費(fèi)消耗的緊密連接，不產(chǎn)生浪費(fèi)的現(xiàn)象。當(dāng)然，屬于部門公用的物料，應(yīng)該采取定額的管理制度，能夠有效的分發(fā)。并且，將醫(yī)院的物料和本院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相連接，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)代化的管理這樣在很大的程度上可以避免由于認(rèn)為所帶來的浪費(fèi)和閑置，或者是一些錯(cuò)收和亂收的漏洞，是的資源能夠最大程度上的利用，保證資源的合理配置。
