時間：2023-03-21 17:13:21
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2醫(yī)療保險中道德風(fēng)險問題
醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題，與醫(yī)療保險市場的參與主體有關(guān)。典型的醫(yī)療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構(gòu)或商業(yè)保險公司）、被保險人（患者）、醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關(guān)系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫(yī)療保險保費，獲得醫(yī)療保險承諾；當其患病時由醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；患病期間發(fā)生的費用由保險人負責(zé)支付，被保險人和醫(yī)療機構(gòu)獲得補償。保險人最終支付的醫(yī)療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴重程度，二是被保險人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預(yù)防風(fēng)險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險中，被保險人參保醫(yī)療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預(yù)防投入，誘發(fā)道德風(fēng)險，進而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國內(nèi)外的研究尚沒有證據(jù)顯示預(yù)防服務(wù)具有費用控制的功能。也就是說，醫(yī)療費用的高低更多的取決于其他相關(guān)因素，忽視預(yù)防所產(chǎn)生的道德風(fēng)險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫(yī)療費用的上升增加了醫(yī)療機構(gòu)和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監(jiān)督，這時就容易誘發(fā)道德風(fēng)險?，F(xiàn)實表明，由于醫(yī)療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫(yī)療機構(gòu)，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導(dǎo)致了嚴重的道德風(fēng)險問題，具體表現(xiàn)為被保險人的過度醫(yī)療消費和醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費。
2.1被保險人過度醫(yī)療消費問題
醫(yī)療保險中道德風(fēng)險表現(xiàn)之一就是被保險人的過度醫(yī)療消費，因為醫(yī)療保險降低了被保險支付醫(yī)療服務(wù)的費用，即相當于醫(yī)療服務(wù)價格下降，而被保險人不必承擔(dān)全部的邊際成本。這一道德風(fēng)險解釋隱含著一個前提假設(shè)，即醫(yī)療服務(wù)與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風(fēng)險時，醫(yī)療服務(wù)被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設(shè)醫(yī)療服務(wù)完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫(yī)療服務(wù)量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫(yī)療機構(gòu)之間存在著嚴重的信息不對稱，但由于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫(yī)療服務(wù)消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫(yī)療服務(wù)是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風(fēng)險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫(yī)療服務(wù)需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫(yī)療保險之后，雖然醫(yī)療保險降低了被保險人支付的醫(yī)療服務(wù)價格（P1），即使醫(yī)療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求量仍是Q0。這時，醫(yī)療保險是不存在道德風(fēng)險的，這對政府的醫(yī)療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫(yī)療保險是降低醫(yī)療服務(wù)價格的最主要原因。當醫(yī)療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔(dān)一部分的醫(yī)療費用，此時，醫(yī)療服務(wù)價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉(zhuǎn)到D2。Q1-Q0為道德風(fēng)險帶來的醫(yī)療服務(wù)需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔(dān)的醫(yī)療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔(dān)的醫(yī)療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構(gòu)成保險機構(gòu)的損失。更為極端的情況，當醫(yī)療保險為完全保險，即被保險人不用承擔(dān)任何醫(yī)療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉(zhuǎn)到完全沒有彈性的D3。由于道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)價格彈性的關(guān)系，一般用價格彈性來說明道德風(fēng)險程度。[14]作者認為用Q1-Q0來計量道德風(fēng)險導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應(yīng)道德風(fēng)險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當被保險人患病時才有醫(yī)療服務(wù)需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問題高估了道德風(fēng)險損失量。總的道德風(fēng)險損失量，即過度消費的醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過度消費導(dǎo)致保險人的損失則應(yīng)為ABCD•θ。被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫(yī)療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫(yī)行為的結(jié)果——醫(yī)療服務(wù)賬單，并不能觀測到醫(yī)療服務(wù)的整個過程，因而對醫(yī)療服務(wù)過程的合理性較難做出判斷，進而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中被保險人端道德風(fēng)險的出現(xiàn)，即過度消費。
2.2醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求問題
醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的另一個表現(xiàn)是醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求。因為被保險人和醫(yī)療機構(gòu)之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴重。與被保險人過度醫(yī)療消費不同，在醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫(yī)療服務(wù)消費大多是被醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求激發(fā)出來的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務(wù)消費。給出了醫(yī)療服務(wù)需求量和價格增長，醫(yī)療費用的變化。醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)被保險人醫(yī)療服務(wù)需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務(wù)量來實現(xiàn)，如向患者提供過度檢查、重復(fù)檢查及不必要的住院服務(wù)等，使得醫(yī)療服務(wù)需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫(yī)療服務(wù)價格來實現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機構(gòu)使用“昂貴”的醫(yī)療服務(wù)手段，使得醫(yī)療服務(wù)量不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)價格由P0上升到P1。醫(yī)療機構(gòu)無論使用何種方式，其結(jié)果都是使保險人承擔(dān)了過多的醫(yī)療服務(wù)費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務(wù)費用。由于在醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求中，影響醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化的因素不同。作者認為，需求曲線D0僅在醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫(yī)療服務(wù)價格變化比例和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫(yī)療服務(wù)價格的變化相對具有客觀性，醫(yī)療服務(wù)價格收費標準較為固定，短期內(nèi)不會發(fā)生變化。醫(yī)療服務(wù)價格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務(wù)價格與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和物價水平密切相關(guān)，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務(wù)價格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價格也不相同。而醫(yī)療服務(wù)需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)意志的改變，誘導(dǎo)被保險人消費更多的醫(yī)療服務(wù)項目。醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內(nèi)在動力進行誘導(dǎo)消費，這是因為現(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機構(gòu)的收入與醫(yī)療費用的高低成正相關(guān)關(guān)系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機構(gòu)有動力促使醫(yī)療費用上漲。同時，醫(yī)療機構(gòu)具有誘導(dǎo)消費的能力。這是因為醫(yī)療服務(wù)是一種專業(yè)性較高的服務(wù)，具有天然的非同質(zhì)性，醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)療機構(gòu)處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機構(gòu)可以利用這種信息優(yōu)勢誘導(dǎo)需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)端的道德風(fēng)險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫(yī)學(xué)知識和對疾病的恐懼心理，對醫(yī)療機構(gòu)的診療大多持服從的態(tài)度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫(yī)療消費的控制能力和醫(yī)療費用的控制意識缺乏有效的引導(dǎo)和激勵。嚴重的情況下，被保險人積極協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)擴大醫(yī)療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫(yī)療機構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務(wù)建議者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機構(gòu)就可以很方便的實施誘導(dǎo)需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的雙重道德風(fēng)險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務(wù)費用的不合理增長，成為了醫(yī)療保險成敗的關(guān)鍵所在。下文則主要從被保險人道德風(fēng)險控制和醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險控制兩個方面探討醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的控制方法。
3醫(yī)療保險中道德風(fēng)險控制
3.1被保險人道德風(fēng)險的控制
被保險人道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)是過度醫(yī)療消費。對于過度醫(yī)療消費，一個有效的方法是建立醫(yī)療費用分擔(dān)機制。常見的醫(yī)療保險費用分擔(dān)方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險中設(shè)置一定的起付線，起付線以下的醫(yī)療服務(wù)消費由被保險人自己承擔(dān)，超過起付線部分的醫(yī)療服務(wù)消費由保險人承擔(dān)。從醫(yī)療服務(wù)費用分布來看，小額醫(yī)療服務(wù)消費占醫(yī)療消費頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費所占比例很小。設(shè)置免賠額可減少保險人醫(yī)療服務(wù)費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫(yī)療保險成本。另一方面，抑制部分被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低醫(yī)療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔(dān)。自付比例使保險人和被保險人都承擔(dān)一定比例的醫(yī)療服務(wù)費用，在自付比例下，被保險人的額外醫(yī)療消費需要承擔(dān)部分成本，因此，被保險人有減少過度醫(yī)療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔(dān)，即對被保險人的醫(yī)療服務(wù)消費設(shè)置封頂線。由于醫(yī)療保險限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務(wù)消費極高，通常為災(zāi)難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風(fēng)險，但是，對于重大疾病保險仍需要區(qū)別對待，保單限額一般都會有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔(dān)比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫(yī)療服務(wù)費用增長的目的。作者認為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務(wù)消費非但無效，甚至還有推動醫(yī)療服務(wù)消費上漲的負面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結(jié)合起來使用。值得注意的是，盡管費用分擔(dān)機制可有效減少被保險人的道德風(fēng)險，降低保險人醫(yī)療保險成本，但這種分擔(dān)機制對醫(yī)療服務(wù)費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費用比例越高，對被保險人的道德風(fēng)險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫(yī)療保險的需求量。二是受到醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱的限制。被保險人在醫(yī)療服務(wù)市場上處于信息劣勢地位，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫(yī)療機構(gòu)的配合才能完成。因此，對道德風(fēng)險的控制，關(guān)鍵在于對醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的控制。
3.2醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險控制
醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險主要表現(xiàn)是誘導(dǎo)需求。誘導(dǎo)需求的根源，在于醫(yī)療機構(gòu)相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優(yōu)勢，這種信息優(yōu)勢不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)的信息不透明上，保險人對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術(shù)不斷完善醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎(chǔ)上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認為該系統(tǒng)至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結(jié)果、藥品名稱及數(shù)量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據(jù)此得出的各項統(tǒng)計指標和分析結(jié)果。各級醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照衛(wèi)生部門要求，盡可能的建立符合標準的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)庫，并實行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機構(gòu)、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，降低信息不對稱程度和醫(yī)療保險成本。利用該系統(tǒng)，保險人可以對醫(yī)療服務(wù)費用進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫(yī)療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調(diào)用病例信息，審查醫(yī)療機構(gòu)治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復(fù)檢查問題。利用系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的合規(guī)性進行自動審核，降低理賠審核成本。當然，保險人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機構(gòu)之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統(tǒng)，完善被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的征信建設(shè)。除了信息不對稱容易誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險之外，作者認為，醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的競爭也是誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的一個原因。由于目前我國的醫(yī)療服務(wù)市場公立醫(yī)療機構(gòu)占比較大，競爭程度低，醫(yī)療機構(gòu)的管理者競爭意識薄弱，各醫(yī)療機構(gòu)之間的收費差距沒有拉開，使得醫(yī)療機構(gòu)自我約束動力不足，造成醫(yī)療服務(wù)費用過快上漲。在醫(yī)療機構(gòu)之間引入競爭機制，將目前保險人醫(yī)療服務(wù)費用的被動控制方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導(dǎo)需求。作者認為，在醫(yī)療機構(gòu)之間引入競爭機制，促進醫(yī)療機構(gòu)的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。一方面，增加醫(yī)療服務(wù)提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設(shè)立新的醫(yī)療機構(gòu)，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門要減少對醫(yī)療服務(wù)市場的干預(yù)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)之間相互競爭，發(fā)展自身的優(yōu)勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務(wù)市場，存在定點醫(yī)院，但缺乏相應(yīng)的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點醫(yī)院的資格對醫(yī)療機構(gòu)才有吸引力。醫(yī)療機構(gòu)淘汰機制才能很好的發(fā)揮。
1．合規(guī)風(fēng)險意識薄弱。一是預(yù)留部分款項作為利息。銀行為確保借款人能夠按時還款，要求或建議借款人在收到款項后，預(yù)留一部分金額作為貸款利息。這種做法雖然一定程度上可以降低借款人非惡意逾期的概率，但其必須以借款人自愿為前提。如果變成強迫借款人預(yù)留部分款項作為利息并留有證據(jù)，即使銀行的實際放款金額與合同金額相一致，在發(fā)生糾紛的過程中，存在被法院適用《合同法》第二百條規(guī)定的可能性，從而承擔(dān)不利后果。二是信貸員利用自有資金代借款人還款。信貸員利用自有資金代借款人還款的主要表現(xiàn)形式有兩種:一種是應(yīng)借款人的口頭要求，在還款日到來之前，利用自有資金代借款人還款;第二種是借款人出現(xiàn)逾期的情況下，為降低信貸員自己名下貸款逾期率，在借款人不知情的情況下，利用自有資金代借款人還款。
2．信貸從業(yè)人員存在道德風(fēng)險問題。所謂信貸道德風(fēng)險就是信貸從業(yè)人員由于主觀意識在面對不正當利益的誘惑時，故意違反相關(guān)法律法規(guī)和道德規(guī)范所形成的風(fēng)險。自信貸業(yè)務(wù)開辦以來，通過廣大信貸從業(yè)人員的共同努力，信貸業(yè)務(wù)實現(xiàn)了快速發(fā)展，但同時也逐漸顯現(xiàn)出一些不容忽視的問題，尤其是信貸從業(yè)人員暴露出的道德風(fēng)險;不嚴格執(zhí)行基本條件和限制性條款;對于客戶提供的申請資料檢查不仔細，從而導(dǎo)致材料的完整性、合法性、規(guī)范性、真實性和有效性受到影響，甚至有的從業(yè)人員為了提升自己的業(yè)績幫助客戶編造虛假的信息。貸前調(diào)查階段流于形式，了解分析工作不到位;刻意提高客戶信用評分和授信額度;在撰寫調(diào)查報告時，人為夸大客戶經(jīng)營業(yè)績，報告內(nèi)容與實際情況不符，甚至故意編造虛假信息，造成審查審批或決策失誤。審批貸款時，信貸員為了促使貸款的發(fā)放，甚至做其他員工的工作使其同意給不符合貸款要求的人發(fā)放貸款。貸后管理階段，忽視貸后檢查工作，沒有對借款人貸后的經(jīng)營狀況進行跟蹤調(diào)查，導(dǎo)致存在一定的經(jīng)營風(fēng)險。
3．信貸人員與客戶之間存在可疑轉(zhuǎn)賬。由于信貸管理上的失職可能會導(dǎo)致的問題:一是存在信貸員向借款人賬戶轉(zhuǎn)賬替借款人還款的現(xiàn)象。二是存在借款人將貸款資金向該行信貸人員賬戶轉(zhuǎn)賬的現(xiàn)象。此種行為違反了總行《小額貸款業(yè)務(wù)管理辦法》第五十八條，嚴禁擠占、挪用、截留小額貸款資金的規(guī)定，存在嚴重的風(fēng)險隱患。
4．貸后檢查工作質(zhì)量不高。一是貸后檢查粗淺且不全面。貸后檢查時只注重微觀信息、不注重宏觀信息;只關(guān)注財務(wù)狀況等“硬信息”不注重涉及還款意愿的“軟信息”。二是貸后檢查人員不能有效發(fā)現(xiàn)風(fēng)險點。由于貸后檢查工作復(fù)雜，防止出現(xiàn)漏洞，需要工作人員有豐富的經(jīng)驗。貸后檢查人員由于經(jīng)驗欠缺，不熟悉檢查方法和工作重點，往往導(dǎo)致在貸后檢查中不能有效發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)風(fēng)險點，增加了信貸工作的風(fēng)險隱患。三是貸后檢查工作效率較低。由于檢查人員經(jīng)驗不足、準備不充分，導(dǎo)致貸后檢查時間過長，不利于提高檢查工作效率。
(二)小額信貸問題的成因分析。
1．缺乏合規(guī)風(fēng)險的教育培訓(xùn)。銀行為了迎合上級領(lǐng)導(dǎo)，忽略了對信貸員進行定期合規(guī)風(fēng)險的教育工作，從而在擴大小額信貸業(yè)務(wù)的過程中，缺乏合規(guī)風(fēng)險意識。
2．忽視對員工思想道德教育。郵政儲蓄銀行未正確處理好加快業(yè)務(wù)發(fā)展和加強員工學(xué)習(xí)教育的關(guān)系;沒有制定定期學(xué)習(xí)制度，放松了對員工思想道德的教育工作;未定期與員工溝通，及時了解員工思想波動，導(dǎo)致員工對企業(yè)文化缺乏認同感和歸屬感。因此無法與企業(yè)達成一致的目標追求和共同的價值取向，造成重大后果或惡劣影響。
3．信貸管理上的力度不夠。有些銀行開辦初期，對于小額信貸業(yè)務(wù)方面的工作沒有專職人員負責(zé)貸后檢查工作，而是由信貸經(jīng)理兼任貸后檢查工作，信貸經(jīng)理不僅要負責(zé)放貸工作還要兼顧貸后檢查工作，長時間下來，無論是精神上還是身體上都會很勞累，從而就忽視了對信貸員的監(jiān)督管理工作，這就使得一些不遵守規(guī)章制度的員工利用空隙做一些違反銀行制度的事，為了降低逾期率提升自己的業(yè)績，就會與客戶進行私下轉(zhuǎn)賬活動。
二、解決小額信貸問題的對策建議
(一)提高合規(guī)風(fēng)險意識
加強信貸合規(guī)意識的教育培訓(xùn)工作，建立了定期學(xué)習(xí)制度，樹立合規(guī)意識。每周定期組織信貸人員認真學(xué)習(xí)、深刻理解總行、省行、市行有關(guān)信貸業(yè)務(wù)的規(guī)章制度和文件精神，掌握理論知識，通過系統(tǒng)性業(yè)務(wù)培訓(xùn)和加強員工風(fēng)險防范意識教育，提高各崗位人員履職能力以及風(fēng)險識別能力，進一步強化小額貸款業(yè)務(wù)的制度執(zhí)行，提高全行風(fēng)險合規(guī)意識。提高全行的風(fēng)險管控能力，降低信用風(fēng)險和操作風(fēng)險。對信貸系統(tǒng)進行定期清理，杜絕信貸員使用未注銷但已經(jīng)調(diào)離的人員的工號進行放款的情況，不斷提升信貸員的整體素質(zhì)和風(fēng)險意識，從而提高銀行內(nèi)部風(fēng)險控制水平。
(二)加強對員工的思想道德教育
銀行應(yīng)把防范道德風(fēng)險的工作作為首要任務(wù)來抓，所以對信貸員展開定期的思想道德教育成為了主要的工作，這項工作能夠了解員工在不同時期的思想動態(tài)，對一些有不良行為的人及時進行思想教育，適時給予關(guān)懷，消除員工的不良情緒等，從而也提高員工的法律意識，使信貸人員能夠端正自己的思想，能夠遵紀守法，盡職盡責(zé)地工作，從而建立一個良好的工作氛圍。為了防范道德風(fēng)險的出現(xiàn)，銀行也經(jīng)常開展法制教育和警示教育活動，為信貸員敲響警鐘，杜絕道德風(fēng)險的出現(xiàn)。
二、道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式
在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風(fēng)險的概念及其影響道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風(fēng)險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險。可以說，只要市場經(jīng)濟存在，道德風(fēng)險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風(fēng)險
1、從時間的角度分析道德風(fēng)險。道德風(fēng)險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險分為事前的道德風(fēng)險和事后的道德風(fēng)險。事前的道德風(fēng)險與事后的道德風(fēng)險相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風(fēng)險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風(fēng)險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風(fēng)險。事前道德風(fēng)險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風(fēng)險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風(fēng)險的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險。在這種道德風(fēng)險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風(fēng)險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學(xué)中，將道德風(fēng)險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應(yīng)。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分為患者的過度消費引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險。
（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔(dān)的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險分析醫(yī)療服務(wù)具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風(fēng)險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費，進而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險的概率就大大增強。
四、道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，必須首先對道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療保險機構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風(fēng)險更為嚴重。
（一）患者的道德風(fēng)險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構(gòu)的成本控制。
（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險是各類道德風(fēng)險中最為嚴重的。
1、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，存在著不適當服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險更具有復(fù)雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]
表1衛(wèi)生總費用
年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%
合計政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風(fēng)險問題。
表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況
年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因為預(yù)防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風(fēng)險的防范以上分析了道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風(fēng)險的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。
（二）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險的防范與控制醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理部門。當前我國醫(yī)療機構(gòu)的管理機關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)交給保險機構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。
2、行使對醫(yī)療機構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應(yīng)不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構(gòu)的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。
2、將事后按服務(wù)項目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預(yù)付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務(wù)的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預(yù)付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%。可見預(yù)防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改為保健康復(fù)機構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。
六、結(jié)語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機構(gòu)存在的道德風(fēng)險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。
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二、農(nóng)業(yè)保險道德風(fēng)險的成因分析
道德風(fēng)險，源于合約當事人的信息不對稱。在保險活動中，道德風(fēng)險是一種重要且無法避免的風(fēng)險，無論是投保人或被保險人還是保險人，均有可能發(fā)生道德風(fēng)險。在農(nóng)業(yè)保險中，由于農(nóng)業(yè)保險本身具有準公共品性質(zhì)，大部分農(nóng)業(yè)保險是由財政支持給予保費補貼的。特殊的運作方式，有了利益的誘惑，甚至有政府部門通過直接干預(yù)農(nóng)業(yè)保險經(jīng)營活動獲取非法利益，使得農(nóng)業(yè)保險的道德風(fēng)險不光局限于投保人或被保險人與保險人之間，還有政府機構(gòu)的因素，較一般的商業(yè)保險風(fēng)險更高。農(nóng)業(yè)保險道德風(fēng)險的成因按照參與主體，可以概括為以下幾個原因：
(一)農(nóng)戶的小農(nóng)意識滋生道德風(fēng)險
農(nóng)業(yè)保險中，作為投保人或者被保險人的農(nóng)戶，大部分保險意識水平較低，對保險的作用認識不足，投保后擔(dān)心事故發(fā)生無法獲得賠付，或者認為不會有事故發(fā)生，買保險就等于讓保險公司白白賺錢?；谶@種心理，農(nóng)戶的道德風(fēng)險就會通過隱瞞事實或者災(zāi)后不作為等方式發(fā)生。農(nóng)業(yè)保險的標的具有特殊性(有生命的植物)，投保人或被保險人掌握和控制了保險標的生長情況、風(fēng)險環(huán)境等絕大部分信息，較承保機構(gòu)占有絕對的信息優(yōu)勢，農(nóng)戶有意隱瞞、謊報案情、擴大保險事故、替換保險標的、災(zāi)后不作為等欺詐騙保現(xiàn)象不可避免。
(二)保險人的技術(shù)水平及監(jiān)管漏洞引起道德風(fēng)險
在保險合同制定上，農(nóng)業(yè)保險從保險責(zé)任到定價機制都還缺乏一定的科學(xué)性，道德風(fēng)險極易發(fā)生。在合同條款方面，農(nóng)業(yè)保險多為綜合性保險責(zé)任，專業(yè)的術(shù)語讓農(nóng)戶并不能完全理解保險責(zé)任的準確范圍；在保險費率確定上，由于現(xiàn)在農(nóng)業(yè)保險的費率厘定方法以經(jīng)驗法為主，保險人可能“隨意”提高費率，以避免高風(fēng)險造成的虧損，甚至獲得正常利潤水平之上的超額利潤。另外，農(nóng)業(yè)保險標的物的特殊性，導(dǎo)致保險人難以對每一個環(huán)節(jié)進行控制和監(jiān)督，對保險標的風(fēng)險狀況難以充分了解。保險事故發(fā)生后，由于技術(shù)有限，標的物的損失測定也沒有辦法達到精確測量，這也是世界性難題。這在客觀上就給道德風(fēng)險提供了發(fā)生的空間。保險人在有意無意間促成了虛報或擴大損失賠付情況。同時，我國在農(nóng)業(yè)保險監(jiān)管上也存在漏洞。保險機構(gòu)利用監(jiān)管漏洞，與投保人、中介機構(gòu)，甚至是政府人員密謀，簽訂虛假保單，騙取財政補貼、賠款或者多收保費，據(jù)為己有。
(三)地方政府的道德風(fēng)險源于監(jiān)管失靈
農(nóng)業(yè)保險準公共品的性質(zhì)，使得政府成為農(nóng)業(yè)保險發(fā)展中不可或缺的主體。在農(nóng)業(yè)保險實行“政府引導(dǎo)”“協(xié)同推進”的原則下，地方政府即便不是農(nóng)業(yè)保險合同關(guān)系的主體，但卻是農(nóng)業(yè)保險的重要參與主體，不僅為農(nóng)業(yè)保險提供財政補貼，還參與協(xié)助農(nóng)業(yè)保險的組織工作，若沒有地方政府的參與，農(nóng)業(yè)保險難以持續(xù)發(fā)展。在法律法規(guī)不明確或缺失的情況下，政府在農(nóng)業(yè)保險中既是“運動員”也是“裁判員”，的特殊地位，存在監(jiān)管失靈的情況：監(jiān)管主體不明確，政府部門之間職責(zé)分工不明，有利時相互爭權(quán)，而無利時則無人問津。道德風(fēng)險也在監(jiān)管失靈中產(chǎn)生。各級政府尤其是地方政府，不能準確把握自己在農(nóng)業(yè)保險制度和農(nóng)業(yè)保險經(jīng)營中的定位以及權(quán)限，過度干預(yù)、尋租問題在所難免。
三、農(nóng)業(yè)保險道德風(fēng)險的防范
可以說農(nóng)業(yè)保險道德風(fēng)險的防范要較一般商業(yè)保險更有難度。面對這些欺詐騙保的現(xiàn)象，可以從以下幾個方面著手展開：
(一)完善農(nóng)業(yè)保險立法工作
我國《農(nóng)業(yè)保險條例》已于2013年3月1日起施行，填補了農(nóng)業(yè)保險立法的空白，為投保人或被保險人、保險人及各級政府在農(nóng)業(yè)保險經(jīng)濟關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)和行為規(guī)范提供了依據(jù)。但《農(nóng)業(yè)保險條例》僅明確了對騙取農(nóng)業(yè)保險保費補貼行為的法律處理，而對虛假承保、選擇性投保、虛假賠案、虛報災(zāi)情、虛報損失等問題，都沒有明確的規(guī)定，也沒有相應(yīng)的處罰措施。保監(jiān)會的《關(guān)于加強農(nóng)業(yè)保險承保管理工作的通知》、《關(guān)于加強農(nóng)業(yè)保險理賠管理工作的通知》等文件，在承保、理賠等環(huán)節(jié)上對經(jīng)營農(nóng)業(yè)保險的機構(gòu)的行為進行約束，一定程度上有助于道德風(fēng)險的防范和治理。但對農(nóng)業(yè)保險的投保人或被保險人及政府的行為，目前還沒有相關(guān)的法律法規(guī)加以約束。因此需要進一步完善相關(guān)立法工作來防范道德風(fēng)險。
(二)建立統(tǒng)一的農(nóng)業(yè)保險監(jiān)管體系
農(nóng)業(yè)保險在經(jīng)營方面需要政府各部門之間協(xié)調(diào)和組織，其監(jiān)管比一般的商業(yè)保險更復(fù)雜。但目前我國農(nóng)業(yè)保險的監(jiān)管權(quán)在法律中并無明確規(guī)定，農(nóng)業(yè)保險的特殊性也使其存在多部門監(jiān)管的情況，其中權(quán)責(zé)不清導(dǎo)致的監(jiān)管低效和監(jiān)管盲區(qū)引起了道德風(fēng)險，尤其是地方政府的干預(yù)農(nóng)業(yè)保險市場活動等行為，并不受保監(jiān)部門和財政部門的監(jiān)管。因此，需要建立一個包括特定的監(jiān)管主體以及統(tǒng)一的監(jiān)管規(guī)則的農(nóng)業(yè)保險監(jiān)管體系，對農(nóng)業(yè)保險實行全面監(jiān)管，以防范某些方面的監(jiān)管失靈產(chǎn)生道德風(fēng)險。首先，設(shè)立一個相對獨立、專業(yè)化程度高的農(nóng)業(yè)風(fēng)險管理機構(gòu)，對農(nóng)業(yè)保險的參與主體、條款和費率的制定、承保環(huán)節(jié)、損失測定、理賠流程等方面進行規(guī)定，以實行農(nóng)業(yè)保險的全面監(jiān)管。其次，建立一個農(nóng)業(yè)保險的信息共享平臺，在不泄露商業(yè)秘密的前提下，形成農(nóng)業(yè)保險數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)行業(yè)信息共享，有效防范道德風(fēng)險。最后，建立相關(guān)審查制度，對農(nóng)業(yè)保險財政支持的資金預(yù)算、撥付程序和監(jiān)督以及使用效果評估，防止保費補貼低效運行，對道德風(fēng)險的防范起到一定的作用。
(三)加強保險公司內(nèi)部風(fēng)險控制的制度建設(shè)
第一，加大防范道德風(fēng)險工作的投入。保險公司必須重視農(nóng)業(yè)保險經(jīng)營中的道德風(fēng)險，提供必要的資金支持，培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人才。第二，加強核保工作，提高承保質(zhì)量。保險公司在對農(nóng)戶進行承保前，應(yīng)進行實地勘察測算，做好風(fēng)險評估工作。第三，建立專業(yè)化的理賠隊伍。由于農(nóng)業(yè)保險的特殊性，保險公司需要建立專業(yè)技術(shù)強的理賠隊伍，能夠迅速識別保險標的的生長情況，判斷保險災(zāi)害的損失情況。第四。加強查勘定損工作。由于農(nóng)業(yè)保險標的有一定的自我恢復(fù)能力，農(nóng)業(yè)保險災(zāi)害發(fā)生后，保險公司需要采用科學(xué)的方法，以最快的速度完成標的損失的測定工作以保證定損的準確性。第五。完善內(nèi)部監(jiān)控機制。保險公司內(nèi)部應(yīng)建立承保核審制度和理賠制度，保證農(nóng)業(yè)保險在經(jīng)營過程中能夠規(guī)范操作，有效識別、評估和控制風(fēng)險。工作人員各司其責(zé)、互相監(jiān)督、嚴格防范，避免或內(nèi)外勾結(jié)實行保險欺詐的行為發(fā)生。
美國研究者認為傳統(tǒng)的存款保險制度對增強銀行系統(tǒng)的穩(wěn)定性及降低銀行系統(tǒng)爆發(fā)危機的概率影響不大。
1.研究者借助于對參保銀行與未參保銀行的資本充足率比較，得出的結(jié)論是前者小于后者；研究者還將新參保銀行納入實證分析研究，對參保銀行、未參保銀行和新參保銀行的資本充足率進行動態(tài)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新參保銀行的安全性有所降低。
2.通過probit模型分析得出推論是：競爭激發(fā)銀行的冒險經(jīng)營，冒險經(jīng)營的銀行特別是新銀行更需要加入存款保險體系獲得安全保障，因此形成安全持續(xù)的存款保險體系設(shè)計的障礙。
（二）加拿大學(xué)者對傳統(tǒng)存款保險制度誘發(fā)銀行道德風(fēng)險的研究
2007年，加拿大學(xué)者對本國存款保險制度進行了研究，得出與上述相似的結(jié)論:顯性存款保險制度易增加銀行機構(gòu)的非系統(tǒng)風(fēng)險，存款保險制度也更強烈地刺激銀行選擇開展風(fēng)險性高的業(yè)務(wù)，試圖將風(fēng)險轉(zhuǎn)移，從而逃避對存款人的責(zé)任。
（三）國外研究者關(guān)于降低銀行道德風(fēng)險的存款保險制度研究
為降低道德風(fēng)險,美國、日本及歐洲的一些國家對傳統(tǒng)存款保險制度進行了改革，而且在法律、金融監(jiān)管規(guī)則進行了理論和實證研究，核心是按照風(fēng)險程度制定保費標準，并且隨時根據(jù)風(fēng)險變動情況來調(diào)整保費，以減少逆向選擇所帶來的體系風(fēng)險。
（四）國外關(guān)于基于顯性存款保險制度下加強存款保險機構(gòu)和對銀行監(jiān)管以降低銀行道德風(fēng)險的研究
上述概括的內(nèi)容更多的是各國側(cè)重于存款保險形式本身誘發(fā)銀行道德風(fēng)險研究綜述。近二十來年國外也不曾間斷對涉及到如何根據(jù)具體金融環(huán)境和監(jiān)管環(huán)境發(fā)揮存款保險最大作用的研究。研究的結(jié)果主要包括存款保險的透明度、保護程度、可計算性及道德風(fēng)險指數(shù)設(shè)計等，旨在將顯性存款保險與銀行管理水平相匹配，以保證銀行有效防范道德風(fēng)險。
二、我國存款保險制度實施與道德風(fēng)險產(chǎn)生的現(xiàn)實因素
建立的效的存款保險制度有必要客觀分析我國銀行業(yè)在隱性保險制度下的道德風(fēng)險和將要推出的顯性保險可能增加的道德風(fēng)險。
（一）傳統(tǒng)金融體制下隱性保險與道德風(fēng)險問題我國銀行全額存款保險的隱性保護機制一直是我國銀行體系安全保證要素之一。從建國到改革開放前三十年，商業(yè)銀行出現(xiàn)的問題，都由國家財政買單，施以對存款人利益保護。在國家信用支撐下的銀行機構(gòu)、存款人對自身的潛在風(fēng)險是輕視的。因而幾十年來銀行倒閉案例發(fā)生廖廖，即使偶發(fā)銀行風(fēng)險，存款人利益也沒受到絲毫損失.
（二）現(xiàn)代金融體制下隱性存款保險與道德風(fēng)險問題
改革開放的三十年，我國銀行業(yè)在市場經(jīng)濟體制下競爭壓力和經(jīng)營風(fēng)險增大，隱性存款保險制度誘發(fā)的道德風(fēng)險產(chǎn)生新的表現(xiàn)形式：首先，長久的隱性存款保險制度已經(jīng)形成銀行、存款人對存款安全保護意識放松，存款人根本沒有自己的存款與銀行共存亡的憂患意識，在對此類問題的隨機采訪中，存款者的態(tài)度大多是不屑?？梢钥闯?，存款者已經(jīng)形成了國家和銀行的安全是合而為一的思維定式，即使在優(yōu)勝劣汰的市場規(guī)則中也難以制約銀行道德風(fēng)險的發(fā)生。其次，隱性存款保險制度本身的不均衡，破壞了銀行的公平競爭。我國銀行體系中的國有控股型大銀行的隱性保護來自于中央政府，而中小銀行卻來自于地方政府，資金支撐力量的不均衡助長了中央政府保護下的大型銀行道德風(fēng)險發(fā)生的規(guī)模和概率，同時也為大銀行實施激進的經(jīng)營策略，取得市場先機創(chuàng)造了條件，對中小銀行帶來較大的不公平。
（三）現(xiàn)代金融體制下顯性存款保險與道德風(fēng)險問題
當前我國正面臨隱性存款保險向顯性存款保險轉(zhuǎn)變的格局。理論上講，這一轉(zhuǎn)變可產(chǎn)生對銀行道德風(fēng)險降低的預(yù)期，實際有推高銀行道德風(fēng)險的可能。原因是：一是與利率市場化相伴而生的存款保險制度勢必增加銀行追求高收益，承擔(dān)高風(fēng)險的可能。二是我國銀行業(yè)仍處于低水準的成本管理階段。在存款保險制度下，容易導(dǎo)致銀行通過增加高風(fēng)險資金業(yè)務(wù)的比例來增加收益，彌補加入存款保險體系后增加的成本。三是存款保險制度實施之初有可能導(dǎo)致銀行自我管理的松懈，引發(fā)對存款人利益的忽視。
三、借鑒國外存款保險制度的理論與實踐建立我國的存款保險制度
存款保險制度建立需要在保護存款者利益、維護銀行體系穩(wěn)定及維持存款保險體系的安全三者間找到有效的均衡點，同時要充分認識我國的國情，全面借鑒國外有關(guān)理論研究和實踐經(jīng)驗，建立具有中國特色的存款保險制度。
（一）存款保險制度內(nèi)容設(shè)計應(yīng)體現(xiàn)對銀行道德風(fēng)險的最大約束
存款保險制度無非包括投保機構(gòu)、保費、被保存款類別等要素。其中投保機構(gòu)的投保資格及保費確定對銀行道德風(fēng)險約束效力較大，這兩個要素的確定需要更謹慎些。第一，投保機構(gòu)確定。我國公布的《征求意見稿》第二條中規(guī)定，投保存款保險包括在我國境內(nèi)設(shè)立的商業(yè)銀行、農(nóng)村合作銀行、農(nóng)村信用社等吸收存款的銀行業(yè)金融機構(gòu)。但實施細則確定時應(yīng)該設(shè)立銀行機構(gòu)投保的門檻，如對風(fēng)險大、債務(wù)重、有問題的金融機構(gòu)應(yīng)排除之外，以利于銀行強化風(fēng)險管理，減少道德風(fēng)險的發(fā)生。由于我國居民高儲蓄率，同時存在一定程度的大銀行壟斷，在設(shè)定銀行投保門檻時應(yīng)該慎重。第二，差別費率確定。《征求意見稿》第九條明確了費率是：“由基準費率和風(fēng)險差別費率構(gòu)成”。雖然借鑒了國際經(jīng)驗考慮了風(fēng)險差別費率，但風(fēng)險差別費率制定的專業(yè)性和技術(shù)性要求較高，確定時要保證在對銀行各類指標評估準確、真實基礎(chǔ)上體現(xiàn)出差別，才能促進銀行控制風(fēng)險。由于我國的市場化程度不高，最初實施一步到位的差別費率是有一定風(fēng)險的，因此應(yīng)把握好實施費率差別化的節(jié)奏，不能因一種安全制度的建立形成另一種安全隱患。
一、存款保險制度中的道德風(fēng)險問題在我國的現(xiàn)實意義
存款保險制度是指國家為了保護存款人的利益和維護金融秩序的穩(wěn)定，通過法律形式建立的，由經(jīng)營存款業(yè)務(wù)的金融機構(gòu)，按照所吸收存款的一定比例，向特定的保險機構(gòu)繳納一定的保險金，當投保金融機構(gòu)出現(xiàn)支付危機、破產(chǎn)倒閉或者其它經(jīng)營危機時，由特定的保險機構(gòu)通過資金援助、賠償保險金等方式，保證其清償能力的一種特殊的制度安排。
中國建立存款保險制度的實質(zhì)在于從國家隱性全額擔(dān)保轉(zhuǎn)換到顯性的存款保險制度。存款保險制度中的道德風(fēng)險問題在我國有著突出的現(xiàn)實意義。我國的商業(yè)銀行長期以來都是在政府的庇護之下運作。政府的過多保護與干預(yù)造成了許多不良的后果，至今難以消除，比如，巨額不良貸款的產(chǎn)生等。如今，我們大刀闊斧地進行金融改革，使商業(yè)銀行真正成為自負盈虧的企業(yè)法人，就是要逐步淡化政府對銀行的影響。如果設(shè)計的存款保險制度對道德風(fēng)險問題沒有充分重視，無疑將是重回老路，商業(yè)銀行有了存款保險機構(gòu)這一變相的“政府保護”，重新具有了進行風(fēng)險投資的“動力”，化解不良資產(chǎn)將遙遙無期。
二、存款制度中的道德風(fēng)險的博弈理論分析
(一)模型分析
道德風(fēng)險模型可細分為：隱藏行動的道德風(fēng)險。即簽約后，人選擇行動，“自然”選擇“狀態(tài)”，人的行動和自然狀態(tài)一起決定某些可觀測的結(jié)果，委托人只能觀測到結(jié)果，而不能直接觀測到人的行動本身和自然狀態(tài)本身，因而是不完美信息。比如，投保后，投保銀行在貸款發(fā)放中審查不仔細，造成貸款不能及時收回，形成不良資產(chǎn)，存款保險機構(gòu)所能觀測到的只是已形成的不良資產(chǎn)，而無法確認銀行是否有違規(guī)操作。
隱藏信息的道德風(fēng)險。即簽約后，“自然”選擇“狀態(tài)”，人根據(jù)觀察到的自然狀態(tài)選擇行動。委托人只能觀測到人的行動和行動的結(jié)果，而不能觀測到自然狀態(tài)，因而是不完美信息。比如，某企業(yè)負債率較高，銀行己知曉，但出于某些特殊原因，如企業(yè)一旦成功，獲利頗豐，仍然對其放貸，結(jié)果造成貸款沉淀，不良資產(chǎn)形成。存款保險機構(gòu)可觀測到銀行的貸款行為，但無法知曉有關(guān)企業(yè)的信息。
下面用一個簡單的模型來分析存款保險制度中的道德風(fēng)險問題。為了分析方便，將金融機構(gòu)放款給高負債的企業(yè)從事風(fēng)險投資這一過程簡化為金融機構(gòu)自己從事風(fēng)險投資，并假設(shè)：第一，金融機構(gòu)沒有任何自有資本，這使得金融機構(gòu)本身不會因放款失誤而承擔(dān)任何損失；第二，得到存款保險制度擔(dān)保的金融機構(gòu)足夠多，它們之間的競爭使得資產(chǎn)價格可以上升到他所有可能實現(xiàn)的價值中的最大值，即盤損值。
考慮一個簡單的兩期情形。假定有一塊土地，它在第1期出售，在第2期實現(xiàn)一個不確定的租金。顯然，第1期的土地價格取決于第2期可能產(chǎn)生的租金(由于模型在第2期結(jié)束，所以不存在土地在第2期再次出售的問題)。假定租金為100元的概率為2/3，為25元的概率為1/3。假定不考慮資金的時間價值，即利率為零，則一個風(fēng)險中性的投資者愿在第1期支付的土地價格為50元。但是對于“賺了歸自己，虧了歸別人”的金融機構(gòu)來說，顯然，只要土地價格低于100元，它都有利可圖。在假設(shè)這樣金融機構(gòu)足夠多的情況下，土地的價格就必然被抬到它的盤損值100元，也就是這塊土地在最好的情況下的所值。這多出來的50元就是一種資產(chǎn)泡沫。
現(xiàn)在把模型擴展到3期。假定前兩期的結(jié)構(gòu)與前面相同。第3期的租金也是有1/3的概率為100，有2/3的概率為25，而且第3期租金分布與第2期是獨立的。我們?nèi)圆豢紤]資金的時間價值。假定沒有擔(dān)保，則一個風(fēng)險中性投資者愿意在第1期支付的價格是100元，它等于第2期的預(yù)期租金50元加上土地在第2期預(yù)期轉(zhuǎn)手價，后者又是由第3期的預(yù)期租金決定的，同樣為50元(注意，這里土地價格從第1期的100元下降至50元是由模型的結(jié)構(gòu)決定的，并不構(gòu)成金融危機)。如果有擔(dān)保，那么，根據(jù)前面的推理，土地在第2期的轉(zhuǎn)手價就會被抬到100元，相應(yīng)的，它在第1期的價格就會被抬到200元。仍然會出現(xiàn)100%的泡沫。
類似地，我們還可把模型擴展到4、5…n期。但是，這各類似地推理隱含著一個前提，即存款保險機構(gòu)的擔(dān)保能力是無限的，它有足夠的財力彌補金融機構(gòu)的損失。比如，如果第2期實現(xiàn)的租金只有25元，政府就要拿出75元來償還債權(quán)人；如果第3期的租金也是25元，則政府總共要損失150元。然而，現(xiàn)實中這種前提是不成立的。即使是政府設(shè)立的存款保險機構(gòu)，財力也是有限的。
那么，假設(shè)它只能幫助金融機構(gòu)清償一次債務(wù)，金融機構(gòu)在第1期則可能面臨兩種結(jié)果：第2期實現(xiàn)的租金為100，存款保險機構(gòu)無須出面為金融機構(gòu)清償債務(wù)，從而可以繼續(xù)為第2期至第3期的債務(wù)擔(dān)保，這樣第2期的土地價格就仍能維持在100元，因此，第2期租金收入加上轉(zhuǎn)手價格就是200元；或者第2期實現(xiàn)的租金僅為25元時，存款保險機構(gòu)就得出面清償債務(wù)，并且無力再為金融機構(gòu)第2期至第3期的債務(wù)提供擔(dān)保，這樣第2期的土地價格就會從它的盤損值100元回落到預(yù)期值50元，由此我們看到土地價格出現(xiàn)了暴跌，200元下跌至50元，資產(chǎn)價格暴跌，金融危機爆發(fā)。
(二)結(jié)論
從以上的分析可以看出，存款保險機構(gòu)對金融機構(gòu)提供的保護越強，造成的激勵的扭曲就越嚴重，因為在這種情況下，投保銀行得以從存款人的監(jiān)督下解脫出來，而且在單一保險費率下承擔(dān)的成本不與風(fēng)險掛鉤，投保銀行冒險的動機越發(fā)強烈。因此，在道德風(fēng)險問題下，存款保險機構(gòu)的目標難以達到，而且，當存款保險機構(gòu)也無力清償時，還會帶來更加嚴重的后果，輕則使得某家銀行資產(chǎn)質(zhì)量惡化，經(jīng)營困難，瀕臨破產(chǎn)，重則引起一國或區(qū)域性金融危機，造成金融動蕩。
三、應(yīng)對存款保險制度道德風(fēng)險的對策
道德風(fēng)險問題的關(guān)鍵在于它能通過對金融機構(gòu)提供保護，造成激勵的扭曲。一方面，存款保險制度所建立的“安全網(wǎng)”會誘導(dǎo)存款人忽視銀行的經(jīng)營和風(fēng)險，對存款銀行的信譽、實力不作慎重的選擇，而更關(guān)心哪家銀行許諾的利息高。另一方面，金融機構(gòu)即使增加經(jīng)營風(fēng)險，也不會失去客戶，或者即使風(fēng)險的增加帶來成本的增加，但是成本的增加幅度可能遠遠小于收益的增加幅度。其最終結(jié)果是過渡風(fēng)險偏好的經(jīng)營方式成為金融機構(gòu)的理性選擇。應(yīng)對存款保險制度道德風(fēng)險的對策其實就是糾正扭曲了的激勵。
第一，讓存款人承擔(dān)銀行經(jīng)營失敗所導(dǎo)致的部分損失。具體而言，存款保險公司可規(guī)定一個免賠額或固定比率。這種在保險業(yè)中被稱為“共保制”(Coinsurance)的制度使儲戶的切身利益會因銀行的倒閉而受到影響，因而刺激了儲戶對銀行風(fēng)險的了解與選擇。
第二，公平地縮小受保護對象的范圍。銀行受保護的負債越少，它所受的來自債權(quán)人的監(jiān)督就會越大。在信息披露不夠充分，廣大公眾的信息能力普遍不足，選擇存在一定盲目性的情況下，存款保險制度以保護小額的居民存款人為目標是可行的，因為這樣能通過統(tǒng)一收取保險費而將小額存款者的信息成本轉(zhuǎn)嫁給了存款保險公司，這樣能消除公眾盲目跟風(fēng)提款時的“免費搭車”行為。而大額的機構(gòu)投資者所具備的選擇能力使他們不但不應(yīng)受到存款保險制度的保護，而且應(yīng)該通過獨立分析的自保行為來為監(jiān)管機關(guān)提供一定的決策參考。
第三，更嚴厲的危機解決方式。對資不抵債的銀行的處理方式中，對存款人以及銀行打擊最大的是破產(chǎn)清算方式，因為它不但使危機銀行從此消失，而且使存款人通常難以獲得全額存款。然而，正因為這種方式對包括監(jiān)管機關(guān)在內(nèi)的所有當事方均具有極大威懾力，破產(chǎn)清算應(yīng)被用于解決多數(shù)危機銀行。清算完畢后進行索償時，各債權(quán)人索償?shù)膬?yōu)先等級順序應(yīng)依照“投保存款人；無保險存款人；非存款債權(quán)人”的漸降優(yōu)先級順序來進行。
第四，健全金融監(jiān)管的約束機制。要消減銀行所有者的道德風(fēng)險，監(jiān)管機關(guān)除確保實施強制性信息披露外，應(yīng)考慮諸如因操作風(fēng)險而倒閉的機構(gòu)的主要所有者成為金融市場的禁入者，以及追究賭博式交易的決策者的法律責(zé)任等手段來對金融機構(gòu)的所有者進行約束。
參考文獻:
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作者：梁茵 林丹妹 單位：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃胰科
風(fēng)險管理教育措施實施與方法由護士長主導(dǎo)負責(zé)定時組織并集中討論，科室成立風(fēng)險管理小組，分析在我科實施風(fēng)險管理教育的緊迫性，重要性和目的性，明確制定實施風(fēng)險管理方法，由護士長帶領(lǐng)下組織實施并監(jiān)督落實。增強法制教育提高護理意識組織護士定時學(xué)習(xí)《護士管理辦法》，《護理管理制度》，《護理工作中潛在的法律問題》，《醫(yī)療事故處理條例》，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等，使護士明確遵守工作職責(zé)和嚴格遵守息息相關(guān)醫(yī)療和護理法律，法規(guī)，管理制度。護士長每月定時組織全科護士學(xué)習(xí)及討論如何學(xué)習(xí)和運用法律武器保護自身權(quán)利和如何保護患者合法權(quán)益等，避免醫(yī)療和護理差錯或事故的第一道防線。為了讓護士學(xué)法，知法，識法，守法，嚴格認真履行義務(wù)，明確護士身份和工作的責(zé)任，時刻注意和保持自己言行舉止，有效地減少或回避護理風(fēng)險事件的發(fā)生或因自己疏忽給自己、患者和醫(yī)院造成的不良后果。處理好各護理環(huán)節(jié)①做到三基三嚴：三基：基礎(chǔ)理論，基礎(chǔ)知識，基礎(chǔ)技能。三嚴：嚴肅態(tài)度，嚴格要求，嚴密方法。②做到十知道：1知道患者病情，2知道患者家庭，3知道患者治療，4知道患者心理，5知道患者護理，6知道患者飲食，7知道患者姓名，8知道患者社會關(guān)系，9知道患者年齡，10知道患者診斷。③做到三交三接三清：三交：書面交班，口頭交班，床邊交班；三接：患者病情交接班，治療護理情況交接班，搶救藥品，器械使用交接班；三清:口頭清，書面清，床頭看清[4]。④做到三查七對：三查：擺藥后查；服藥，注射處置前查；注射處置后查；七對：對床號，姓名，藥名，劑量，濃度，時間，用法。⑤一查二勤三潔凈：一查：每日檢查患者護理及治療效果；二勤：勤巡視，翻身；勤換污濕被服；三潔凈：患者身上，口腔潔凈，床鋪潔凈，用具潔凈。加強護患溝通護士與患者之間的關(guān)系溝通，是護理過程中最重要的一種關(guān)系溝通。
護士的表情體態(tài)行為都直接或間接影響著患者的心情，加強護患溝通達到患者需求滿意，必須規(guī)范護理行為，完善護理服務(wù)質(zhì)量管理。高度的責(zé)任心和嚴格自律是護士必備的職業(yè)道德。加強護患溝通，不僅減輕患者身體上的病痛折磨還包括患者的心理創(chuàng)傷。同時，密切觀察患者病情變化，要善于發(fā)現(xiàn)患者病情和心情變化，如發(fā)現(xiàn)問題立即與患者或家屬交流，及時解決困難及疑惑，提高服務(wù)質(zhì)量，盡量減少護理糾紛的發(fā)生[5]。為了跟患者進行有效的溝通，對患者提出的各種護理問題作出科學(xué)的回答，除掌握專業(yè)護理知識外，鼓勵護士學(xué)習(xí)掌握人際交往學(xué)、護理人際溝通學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、公共關(guān)系學(xué)等人文科學(xué)知識，將所學(xué)的專業(yè)知識充分應(yīng)用到工作中去，以專業(yè)的基礎(chǔ)理論為深度，以相關(guān)學(xué)科為廣度，使知識系統(tǒng)化、現(xiàn)代化。加強腫瘤專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 提高護理專業(yè)水平護理工作瑣碎復(fù)雜，點多面廣，護理管理重在務(wù)實，發(fā)現(xiàn)差錯苗頭、存在隱患，及時反饋和糾正，防患于未然。對全科護士進行腫瘤專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鞏固和強化腫瘤專業(yè)護理操作技術(shù)。強化化療藥物知識學(xué)習(xí)，了解各種化療藥物的毒副作用，用藥原則和護理方法，掌握化療專業(yè)知識及技術(shù)。護士長把新的臨床用藥說明書貼于治療室和加藥室內(nèi)顯眼位置，定期組織護理人員學(xué)習(xí)。定時考核全科護士腫瘤專業(yè)知識，護理操作技術(shù)是否合格及是否到位等。由護士長組織各種學(xué)習(xí)提出護理要點，總結(jié)工作上的不足，以改進，提高護士活動中的效率。鼓勵護士進行自考或夜大學(xué)習(xí)[6]。通過學(xué)習(xí)和實施風(fēng)險管理教育增強了護士的法律和安全服務(wù)意識，增強了護士工作責(zé)任心，改善了服務(wù)態(tài)度。深得患者和家屬的好評，投訴減少提高了護理質(zhì)量。
我科學(xué)習(xí)和實施風(fēng)險管理教育后，增強了護士的法律和安全服務(wù)意識，增強護士工作責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度。隨著各項護理考核的落實，護士工作效率提高。護士們舉止文雅，動作輕柔，護理操作專業(yè)，主動加強與患者感情溝通，安慰體貼患者，提高患者滿意度。通過風(fēng)險管理教育學(xué)習(xí)，護士們主動組織護理小組討論或?qū)W習(xí)來提高自身護理專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平。有效地減少或回避我科護理風(fēng)險事件的發(fā)生，減少患者投訴，提高了我科護理質(zhì)量。
中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）18-0038-02
失業(yè)保險制度是國家通過立法強制實行，為中斷就業(yè)而失去工資收入的勞動者提供基本物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。我國失業(yè)保險制度從建立以來逐步得到了完善，在為廣大失業(yè)人員提供基本生活保障和促進再就業(yè)方面發(fā)揮了重要作用。然而失業(yè)保險在實施過程中待遇水平及繳費率，發(fā)放方式的不合理都會對勞動力市場具有一定的扭曲作用，使得在實施過程中隱性就業(yè)、冒領(lǐng)失業(yè)保險金、繳費積極性不高等道德風(fēng)險問題逐步顯現(xiàn)，導(dǎo)致了失業(yè)保險制度低效運行。
一、中國失業(yè)保險制度的運行現(xiàn)狀
按照我國現(xiàn)行的失業(yè)保險條例規(guī)定，我國失業(yè)保險的繳費基數(shù)為，單位為工資總額的2%，個人為1%，給付標準界定為當?shù)刈畹凸べY標準與城市居民最低生活保障標準水平之間。并根據(jù)失業(yè)人員失業(yè)前所在單位和本人累計繳費時間長短計算，對失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限劃分了三個檔次，累計繳費時間滿1年不足5年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的最長期限為12個月；累計繳費時間滿5年不足10年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金最長期限為18個月；累計繳費時間10年以上的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的最長期限為24個月；失業(yè)人員只有具備以下條件才能領(lǐng)取失業(yè)保險金：一是所在單位和本人已按照規(guī)定履行繳費義務(wù)滿1年的；二是非因本人意愿中斷就業(yè)的；三是已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的。失業(yè)保險制度實施以來在為失業(yè)人員失業(yè)期間提供基本生活保障促進其再就業(yè)，維護社會穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用。但是，從制度運行的現(xiàn)狀來看，失業(yè)保險更多的是充當了臨時救濟的作用，隱性就業(yè)等道德風(fēng)險問題的存在影響了其發(fā)展的可持續(xù)性。
二、中國失業(yè)保險道德風(fēng)險存在的原因
（一）失業(yè)保險的待遇水平過低
失業(yè)保險待遇水平在確定時，面臨兩種困境，一方面，當失業(yè)保險待遇水平過高時，易陷入”失業(yè)陷阱”中，但是過低的給付水平難以保障失業(yè)人員的基本生活，當然也更難以顧及失業(yè)家屬生活，那么勞動者一旦失業(yè)，基本的生活水平將得不到保障，這不僅不利于勞動者的再就業(yè)也不利于社會的穩(wěn)定發(fā)展，對失業(yè)者再就業(yè)產(chǎn)生負面影響。如果失業(yè)者以低工資實現(xiàn)再就業(yè)，低到不能滿足基本生活需要，那么，失業(yè)工人的理性選擇就是一邊領(lǐng)取失業(yè)保險金，一邊進行隱性就業(yè)，以獲得更多的收入，來最大化自己的期望效用水平。由于信息不對稱，政府根本無法掌握失業(yè)者搜尋工作的行為，這樣失業(yè)保險領(lǐng)域里的另一種意義上的道德風(fēng)險問題就產(chǎn)生了，也就是失業(yè)保險金不能激勵失業(yè)者積極的進行工作搜尋，或通過隱性就業(yè)來領(lǐng)取失業(yè)金，因為有失業(yè)保險金和隱性就業(yè)的收入，工人搜尋工作的努力程度就會降低，失業(yè)工人將會領(lǐng)取失業(yè)保險金直至領(lǐng)取期限結(jié)束。我國的失業(yè)保險金相對于其他國家來說，領(lǐng)取期限雖長但是待遇水平卻處于較低水平，低標準刺激了隱性就業(yè)的產(chǎn)生，在保險基金有限的情況下，無疑降低了失業(yè)保險的效率。同時也會對失業(yè)者再就業(yè)產(chǎn)生消極作用，待遇給付期長標準過低，很難促進失業(yè)人員進行低工資的再就業(yè)。
（二）統(tǒng)一的繳費率
中國現(xiàn)行失業(yè)保險的繳費率由政府統(tǒng)一規(guī)定，并未體現(xiàn)企業(yè)失業(yè)率和其保險費繳納之間的關(guān)系，統(tǒng)一的繳費率容易形成制度性的負激勵現(xiàn)象[1]。對于效益好而失業(yè)率低的企業(yè)，繳納的失業(yè)金多而相應(yīng)的只有很少甚至沒有職工領(lǐng)取失業(yè)救濟金，所以這些企業(yè)常感覺繳納失業(yè)保險費是對效益差，失業(yè)率高的企業(yè)的無償補貼，因此這些企業(yè)對于參加失業(yè)保險的積極性不高，抵制，拖欠失業(yè)保險費的現(xiàn)象屢屢出現(xiàn)。而那些效益差，失業(yè)率高的企業(yè)，統(tǒng)一繳費率助長了其懶惰與依賴的思想。對于企業(yè)之間、行業(yè)之間的差異，使得搞制度在運行時忽視了宏觀經(jīng)濟對失業(yè)的影響。
(三)待遇給付方式
一方面，我國失業(yè)保險金待遇并不與失業(yè)保險的繳費水平掛鉤，而是在規(guī)定了一定的繳費時間和領(lǐng)取期限的長短基礎(chǔ)上，在低保和最低工資標準之間確定待遇水平，并且待遇的發(fā)放采取在領(lǐng)取期內(nèi)發(fā)放等額失業(yè)金的做法，在這過程中，實際繳費水平高低之間差別在待遇計發(fā)環(huán)節(jié)被平均了。這種只與標準工資單項掛鉤的固定的支付模式，不僅有損失業(yè)保險的公平性，而且會抑制失業(yè)者重返勞動力市場的積極性。另一方面，我國工資收入對失業(yè)保險基金基本實行全替代，對于失業(yè)者來說再就業(yè)取得收入時，就不再享受失業(yè)保險金的發(fā)放。這會導(dǎo)致制度實施時產(chǎn)生一定的負效應(yīng)，失業(yè)人員常常會選擇放棄低工資和不穩(wěn)定的就業(yè)崗位，或者選擇采取隱性就業(yè)的方式。而事實上，鑒于失業(yè)人員的就業(yè)能力普遍低下，低工資和不穩(wěn)定的就業(yè)崗位即是必要的選擇。因為對失業(yè)者來說，重新就業(yè)不僅是獲得一份勞動收入，而是重回就業(yè)隊伍，使其可以在工作中積累勞動技能和經(jīng)驗，防止成為慣性或長期失業(yè)者。
三、化解失業(yè)保險道德風(fēng)險的建議
（一）縮短失業(yè)保險金領(lǐng)取期限，提高失業(yè)保險待遇水平
對于失業(yè)者尋找工作的行為，失業(yè)保險金支付額度的高低以及支付方式的不同將會產(chǎn)生不同影響。因此，對于制度應(yīng)當進行合理的設(shè)計，在保障失業(yè)者生活的基礎(chǔ)上，應(yīng)當積極地激勵失業(yè)者再進入勞動力市場。為了促進失業(yè)保險制度的平衡發(fā)展，抑制隱性就業(yè)問題，針對我國當前失業(yè)保險待遇水平過低以及保險期限較長的問題，應(yīng)當進一步提高失業(yè)保險待遇水平和縮短失業(yè)保險金的領(lǐng)取期限。借鑒國際勞工組織的標準，每年的待遇領(lǐng)取期限不得超過13個星期，再結(jié)合我國的失業(yè)保險制度自身實際情況，失業(yè)保險金的支付期限應(yīng)在12-18個星期為宜，失業(yè)保險金的標準應(yīng)按失業(yè)人員失業(yè)前最后5年內(nèi)個人平均工資的50%~60%比例確定。只有提高失業(yè)保險待遇水平，并相應(yīng)地縮短我國的失業(yè)保險金領(lǐng)取期限，才有可能在一定程度上緩解我國失業(yè)保險領(lǐng)域普遍存在的隱性就業(yè)問題。
（二）改變失業(yè)保險金的給付方式
為了激勵失業(yè)者努力尋找工作，政府在設(shè)計失業(yè)保險制度時，需要設(shè)計能夠提高失業(yè)者尋找工作的機制:該機制一方面對于尋找工作的失業(yè)者的效用水平高于不找工作的失業(yè)者;另一方面能夠使努力尋找工作的失業(yè)者的效用水平要高于為找工作付出努力較少的失業(yè)者。因此，對于這種機制的設(shè)計，遞減的失業(yè)保險金給付方式是一個合適的選擇。遞減的失業(yè)保險金給付方式是在保證失業(yè)保險金收支平衡的前提下，失業(yè)保險金隨時間遞減支付模式，按照失業(yè)人員在不同的失業(yè)保險金申領(lǐng)期間，明確領(lǐng)取不同的失業(yè)保險金，當失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期限延長時，失業(yè)保險金的發(fā)放也應(yīng)當減少。比如在隨時間遞減支付模式下，當失業(yè)者可領(lǐng)取3個月的失業(yè)保險金時，3個月的領(lǐng)取金額依次為最低工資標準的80%、70%、60%。這種方式下實現(xiàn)了隨著領(lǐng)取期限加長，保險金待遇與最低工資水平的差距逐漸加大，隨著失業(yè)保險金的不斷下降，失業(yè)者的效用水平也在降低，這使得對于失業(yè)者來說，維持失業(yè)狀態(tài)喪失了吸引力，能促使失業(yè)者積極外出努力尋找工作，接受工作提議的意愿，使得有再就業(yè)能力的失業(yè)者提前就業(yè)，這種制度設(shè)計不僅降低了失業(yè)人員對失業(yè)保險金的依賴程度，并且激發(fā)了失業(yè)人員積極尋找工作的意愿，增加了失業(yè)者的再就業(yè)機會。
（三）建立行業(yè)差別繳費浮動機制
中國職工的工資水平差別很大，不同行業(yè)，企業(yè)的失業(yè)風(fēng)險也不同。為此，需根據(jù)不同就業(yè)結(jié)構(gòu)的不同特點以及各行業(yè)的失業(yè)情況實行行業(yè)差別費率制及分段費率制。在各行業(yè)不同失業(yè)率的基礎(chǔ)上，對各行業(yè)失業(yè)保險費用征繳的比率與該行業(yè)的失業(yè)風(fēng)險程度結(jié)合，實行不同的失業(yè)保險金繳納比率的制度，失業(yè)風(fēng)險高的行業(yè)及企業(yè)可以適當調(diào)高其應(yīng)繳納的失業(yè)保險費，而失業(yè)率較低的行業(yè)和企業(yè)相應(yīng)的可降低其繳費率，這樣不僅形成一種公平制度，同時能夠在一定的程度上克服統(tǒng)一費率造成的負激勵現(xiàn)象，激勵企業(yè)減少失業(yè)，提高效率。繳費率還應(yīng)該與宏觀經(jīng)濟的景氣相聯(lián)系，在宏觀經(jīng)濟景氣的不同階段實行不同的保險費繳納比率，當經(jīng)濟景氣時費率較高，經(jīng)濟不景氣時費率較低的制度，使失業(yè)保險基金的籌集更具合理性。
（四）對再就業(yè)進行激勵
應(yīng)當進行合理的制度設(shè)計，構(gòu)建以就業(yè)為導(dǎo)向的積極的失業(yè)保險制度。增強制度的靈活性，加強失業(yè)保險制度對勞動者積極就業(yè)的經(jīng)濟激勵。為了更好地激勵失業(yè)人員積極尋求再就業(yè)，政府可制定以下幾種獎勵措施：
首先，提前就業(yè)可獲就業(yè)補助。即在法定享受失業(yè)保險給付期限內(nèi)，因提前找到工作可獲得一部分尚未支付的保險金[2]。這種物質(zhì)獎勵額度是不斷變化的，與其失業(yè)的持續(xù)時間成反比，在失業(yè)后，失業(yè)人員越快實現(xiàn)再就業(yè)，就能夠得到越多的物質(zhì)獎勵。
其次，在實現(xiàn)再就業(yè)過程中，為了減少失業(yè)人員的成本，政府應(yīng)當在一個固定期限內(nèi)，這個固定期限可以設(shè)定為半年或者甚至更短的時間，對于失業(yè)者在尋找工作過程中所發(fā)生的各種求職成本，對其進行一定的物質(zhì)補貼，通過對再就業(yè)成本的減少，增加失業(yè)人員的工作搜尋努力程度，增加其再就業(yè)的機會。
再次，引入工作導(dǎo)向型政策，實現(xiàn)從福利到工作的計劃。特別是重點解決青年失業(yè)人口，長期失業(yè)人口的就業(yè)問題，減少被動等待失業(yè)救助的現(xiàn)象。將主觀努力作為獲得失業(yè)救助的重要條件，實施勞動福利計劃，勞動福利計劃是通過工作獲得援助的一種福利形式，接受失業(yè)保險的人被要求從事公共服務(wù)工作，并以此來交換失業(yè)保險金[3]。
參考文獻：
二、風(fēng)險導(dǎo)向下的行政單位內(nèi)部控制
（一）、強化風(fēng)險評估機制根據(jù)風(fēng)險導(dǎo)向構(gòu)建具有適用性、層次性、針對性的單位內(nèi)部控制體系，樹立良好的風(fēng)險意識，形成完善的風(fēng)險評估機制。在行政事業(yè)單位具體的風(fēng)險評估工作中，應(yīng)有具體部門牽引，監(jiān)督、評價內(nèi)部控制。對單位收入、支出內(nèi)容、采購方式等內(nèi)容進行確認。例如，確定單位收入包括哪些方面、支出包括哪些方面，有無賬外收入問題支出的具體標準。并分析確認單位資產(chǎn)，合理分類資產(chǎn)，分析所可能面臨的威脅。同時，分析使用某種采購方式的原因，全面收集、評估采購中的尋租風(fēng)險，并科學(xué)評估建設(shè)中的投標風(fēng)險、合同中的協(xié)調(diào)風(fēng)險。此外，單位還應(yīng)根據(jù)本單位的風(fēng)險發(fā)生原因、風(fēng)險可接受度、風(fēng)險偏好等條件，通過風(fēng)險轉(zhuǎn)移、承擔(dān)、規(guī)避、降低等手段，科學(xué)處理所面臨的風(fēng)險。如，當風(fēng)險在單位風(fēng)險承受能力之內(nèi)，即可利用保險、活動分擔(dān)風(fēng)險，使風(fēng)險減低到可接受范圍，而當風(fēng)險超過了單位風(fēng)險承受度時，可利用風(fēng)險規(guī)避措施。
（二）、建立行政單位內(nèi)部控制體系在行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系中，根據(jù)所存在的風(fēng)險因素，以風(fēng)險控制為核心，建立風(fēng)險管理基本程序、風(fēng)險管理制度、風(fēng)險控制組織、風(fēng)險控制的具體業(yè)務(wù)等[3]。在具體控制中，首先確定風(fēng)險評估的方法、步驟，然后確定合理的單位內(nèi)部管理制度，結(jié)合國家相關(guān)法律規(guī)定，尋求具體的控制依據(jù)，制定管理措施。再者，確定人員分工、組織機構(gòu)、監(jiān)督機制等，最后進行具體的業(yè)務(wù)分工，職責(zé)設(shè)計，確保對整個業(yè)務(wù)流程進行風(fēng)險控制。在整個行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系建立中，針對責(zé)任主體，激勵對責(zé)任主體有利的行為，懲罰對責(zé)任主體不良的行為。
（三）、對內(nèi)部控制體系建設(shè)要求進行明確首先，完善制度體系，國家和有關(guān)單位部門對行政事業(yè)單位法制環(huán)境、制度體系進行改善，如為了防止行政單位經(jīng)費支出與預(yù)算相偏離的風(fēng)險，國家和有關(guān)部門應(yīng)改善財政收支管理機制，有效結(jié)合功能科目與經(jīng)濟科目，加快公共資金分配、使用的立法步伐。其次，健全組織架構(gòu)，對于內(nèi)部控制而言，組織架構(gòu)是運行載體，行政單位應(yīng)在國家編制規(guī)定的條件下，根據(jù)其具體情況，合理設(shè)計崗位及崗位規(guī)則，并在用人、決策方面做到集體、民主，確保工作的透明化，防止腐敗滋生。最后，對管理措施、業(yè)務(wù)流程進行合理規(guī)劃，行政單位借助電子化、信息化管理方式，對業(yè)務(wù)流程進行簡化，提高辦公效率。例如，在采購業(yè)務(wù)方面，應(yīng)利用可視化操作實施采購執(zhí)行、賬單支付等一些列過程，確保采購的透明性，降低因賬目不透明所造成的風(fēng)險。
2.監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析（1）地表沉降監(jiān)測點累計值對比航～長區(qū)間選取斷面56個，最大累計沉降-60.87mm，南～向區(qū)間選取斷面101個，最大累計沉降-58.76mm，向～南區(qū)間選取斷面88個，最大累計沉降-64.76mm。（2）地表沉降監(jiān)測點變形速率對比航～長區(qū)間選取變形速率樣本9102個，南～向區(qū)間選取變形速率樣本10653個，向～南區(qū)間選取變形速率樣本16638個。（3）對比分析結(jié)論1）航～長區(qū)間和南～向區(qū)間，基本上能將地表沉降累計值和速率控制在預(yù)警值范圍內(nèi)，向～南區(qū)間地表沉降累計值控制較差（將近20%斷面超過預(yù)警值）。累計值和速率統(tǒng)計情況表明，沉降次（點）數(shù)遠大于隆起次（點）數(shù)，盾構(gòu)在該土層下掘進易引起地表沉降，而未隆起。2）盾構(gòu)接收階段累計值和變形速率過大，原因包括：一是由于盾構(gòu)接收階段需減壓推進；二是注漿壓力偏小，注漿量不足；三是在端頭井附近地面荷載較大；四是盾構(gòu)接收時接收井附近交叉施工，普遍存在碾壓測點情況。3）地表沉降控制情況與隧道內(nèi)管片質(zhì)量有一定相關(guān)性，盾構(gòu)掘進過程中產(chǎn)生的盾尾間隙，加之管片拼裝質(zhì)量不好，導(dǎo)致管片邊角處應(yīng)力集中而發(fā)生掉塊或部分錯臺，進而影響地表沉降。隧道內(nèi)管片成型質(zhì)量好、錯臺少的工點地表沉降較小，反之地表沉降較大。
二、監(jiān)測控制指標確定
1.沉降斷面控制范圍根據(jù)三個工點監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總情況，總結(jié)共計104個地表沉降監(jiān)測斷面，按照強烈影響區(qū)、顯著影響區(qū)和一般影響區(qū)劃分（測點距隧道邊線水平距離與隧道埋深的比值），繪制沉降斷面分布情況。對盾構(gòu)施工引起的地表沉降橫向分布進行統(tǒng)計，按照隧道埋深的0.5倍、0.7倍、1.0倍、1.2倍及以外范圍內(nèi)地表沉降量分別匯總，95.59%的沉降量發(fā)生在強烈影響區(qū)域范圍內(nèi)（小于0.5H），斷面沉降分布情況如下圖所示。
2.地表沉降控制指標根據(jù)實測監(jiān)測數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場巡視情況，綜合分析確定鄭州地區(qū)粉土、粉質(zhì)粘土地層中，盾構(gòu)法施工地表監(jiān)測建議控制值如下：累計值控制值為-30mm、+10mm（滿足控制值的測點占統(tǒng)計監(jiān)測點總數(shù)的百分比92.29%），變化速率為-5mm/d、﹢5mm/d（滿足控制值的測點占統(tǒng)計監(jiān)測點總數(shù)的百分比96.55%）。
三、結(jié)論
1.鑒于鄭州市區(qū)域地質(zhì)條件存在差異、地下水位高差明顯，本研究僅針對鄭州市南區(qū)域無水粉質(zhì)粘性土層條件的盾構(gòu)法施工。施工地表監(jiān)測建議控制值如下：累計值控制值為-30mm、+10mm，變化速率為-5mm/d、﹢5mm/d。
風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計突出“風(fēng)險”二字，要求內(nèi)審人員在整個審計過程中都要以降低風(fēng)險為導(dǎo)向，在審計項目計劃制定階段對被審計機構(gòu)進行風(fēng)險分析，確定審計范圍和審計重點；在審計項目實施階段，以降低風(fēng)險為導(dǎo)向?qū)嵤└黝悓徲嫵绦?，對企業(yè)各類業(yè)務(wù)和控制實施獨立評價，并針對發(fā)現(xiàn)的重大風(fēng)險和內(nèi)控缺陷提出審計建議。風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計與企業(yè)內(nèi)控體系建設(shè)相伴相生，它以風(fēng)險管理為基本理念，既是基于降低審計風(fēng)險，又是為了降低企業(yè)的經(jīng)營管理風(fēng)險，是企業(yè)總體風(fēng)險管理的重要組成部分。歸納而言，風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計主要有以下特點：
（1）風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嫷氖滓繕耸窃u估與改善風(fēng)險，不僅關(guān)注風(fēng)險管理，同時也是風(fēng)險管理的重要組成部分，試圖通過風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險轉(zhuǎn)移、風(fēng)險控制等有效的風(fēng)險管理手段來提高組織整體的效率和效果。
（2）風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嫷囊曇拜^為寬闊，從被審計機構(gòu)經(jīng)營風(fēng)險分析入手，全面剖析被審計對象的風(fēng)險水平、經(jīng)營環(huán)境和誠信程度等，審計范圍、深度和廣度都大大擴展。
（3）風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計重心前移，把審計起點設(shè)為風(fēng)險評估，并將風(fēng)險評估作為重心工作，全面了解被審計單位的基本情況及面臨的經(jīng)營環(huán)境。
（4）風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計要求更高的審計技術(shù)，引入風(fēng)險管理工具和最先進的審計技術(shù)，并要求在審計程序和方法上與特定審計環(huán)境相適應(yīng)，針對不同的風(fēng)險領(lǐng)域和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)以及特定的審計目標實施個性化的審計程序。
（二）企業(yè)風(fēng)險管理與風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計的關(guān)系
風(fēng)險貫穿于企業(yè)經(jīng)營管理的各個環(huán)節(jié)。企業(yè)內(nèi)外部經(jīng)營環(huán)境千變?nèi)f化，業(yè)務(wù)流程和經(jīng)營管理錯綜復(fù)雜，任何偏離預(yù)期的變化都會導(dǎo)致企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動失敗。而企業(yè)風(fēng)險管理，正是根據(jù)決策管理層的風(fēng)險偏好，結(jié)合風(fēng)險承受度及風(fēng)險預(yù)警能力，對企業(yè)內(nèi)可能產(chǎn)生的各種風(fēng)險進行識別、評估和分析，并及時采取有效措施加以防范和控制，以最大限度為企業(yè)提供安全保障的一種管理方法。那么，企業(yè)風(fēng)險管理的效果如何呢？這就需要專業(yè)的監(jiān)督、評價與改進?，F(xiàn)代風(fēng)險導(dǎo)向的內(nèi)部審計承擔(dān)了這一職責(zé)，其實質(zhì)就是在企業(yè)風(fēng)險管理基礎(chǔ)之上的再監(jiān)督，其目的是強化并促進企業(yè)風(fēng)險管理更加規(guī)范有效?？梢哉f，風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嬇c企業(yè)風(fēng)險管理是相輔相成的，風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嬍瞧髽I(yè)風(fēng)險管理的一個重要手段，通過評價和發(fā)現(xiàn)風(fēng)險管理方面存在的問題并促其有效整改，進一步促進風(fēng)險管理的規(guī)范和發(fā)展；反之，風(fēng)險管理內(nèi)容的不斷豐富和風(fēng)險管理手段的不斷創(chuàng)新，也推動著現(xiàn)代風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計和手段的提升與發(fā)展。根據(jù)英國與愛爾蘭內(nèi)部審計協(xié)會頒布的“風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計”立場公告（PositionStatement），在風(fēng)險管理水平的較低級別，如未采取任何正式風(fēng)險管理方法的風(fēng)險暴露階段，內(nèi)部審計只能以協(xié)助采用風(fēng)險管理方法為目標，并在審計風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上開展內(nèi)部審計；在風(fēng)險管理融合的較高階段，內(nèi)部審計完全可以將風(fēng)險管理過程作為審計對象，在管理層對風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上進一步推進內(nèi)部審計?？梢?，以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部審計應(yīng)該結(jié)合企業(yè)的經(jīng)營特點和風(fēng)險管理水平，合理確定具體的審計目標和方法，從而更有效地發(fā)揮內(nèi)部審計在企業(yè)風(fēng)險管理方面的作用。
二、實證分析：風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計在保險公司證券投資審計中的應(yīng)用
（一）保險公司證券投資業(yè)務(wù)風(fēng)險特點與分析
1．保險公司證券投資業(yè)務(wù)面臨的內(nèi)外部風(fēng)險保險公司證券投資業(yè)務(wù)具有較高的風(fēng)險性，對保險公司證券投資業(yè)務(wù)進行內(nèi)部審計，首先就是要確定其面臨的內(nèi)外部風(fēng)險，并逐一進行評價與分析。從保險公司面臨的外部環(huán)境看，證券投資業(yè)務(wù)面臨的風(fēng)險主要包括政治風(fēng)險、市場風(fēng)險、行業(yè)政策風(fēng)險及信用風(fēng)險等；從保險公司證券投資業(yè)務(wù)的內(nèi)部環(huán)境來看，面臨的風(fēng)險主要包括資產(chǎn)風(fēng)險、戰(zhàn)略風(fēng)險、操作風(fēng)險、聲譽風(fēng)險及流動性風(fēng)險等。
2．保險公司證券投資業(yè)務(wù)風(fēng)險的具體評估在分析保險公司證券投資業(yè)務(wù)可能面臨的主要風(fēng)險后，還應(yīng)對其業(yè)務(wù)運行與管理過程的潛在控制點和風(fēng)險點進行識別與分析，并考慮風(fēng)險的重大性和可能性。保險公司證券投資業(yè)務(wù)面臨的最重要、最具有投資業(yè)務(wù)典型性的重要風(fēng)險領(lǐng)域及其主要風(fēng)險因素。在識別風(fēng)險的基礎(chǔ)上，還要通過分析判斷各類風(fēng)險發(fā)生可能性的大小、發(fā)生的條件、對實現(xiàn)工作目標的影響程度等，以綜合確定風(fēng)險等級。風(fēng)險評價可以采取定量與定性相結(jié)合的方法。定量方法如可對風(fēng)險程度進行1、2、3之類的評分，定性方法一般指文字描述。
（二）以風(fēng)險為導(dǎo)向?qū)嵤┍ｋU公司證券投資業(yè)務(wù)審計的關(guān)鍵點
近年來，保監(jiān)會、證監(jiān)會等監(jiān)管機關(guān)出臺了一系列規(guī)章制度，對保險公司風(fēng)險管理、合規(guī)管理及保險投資業(yè)務(wù)的具體操作要求進行了規(guī)范。這標志著保險企業(yè)進入全面風(fēng)險管理和合規(guī)經(jīng)營階段，保險企業(yè)對于風(fēng)險管理的認識提高到前所未有的高度。目前國內(nèi)大多數(shù)保險公司在外部合規(guī)監(jiān)管部門的要求以及自身業(yè)務(wù)發(fā)展的需要下，搭建了全面風(fēng)險管理的組織架構(gòu)，設(shè)置了專門的風(fēng)險管理部門，建立了更加完善的投資風(fēng)險控制制度、業(yè)務(wù)管理規(guī)則等，逐步形成了事前風(fēng)險控制、事中風(fēng)險控制防線與事后風(fēng)險控制相結(jié)合的全面風(fēng)險管理架構(gòu)，內(nèi)部審計也具備了充分發(fā)揮第三道防線作用的必要條件。具體而言，以風(fēng)險為導(dǎo)向?qū)ΡｋU公司證券投資業(yè)務(wù)實施內(nèi)部審計重點應(yīng)關(guān)注以下內(nèi)容：
1．以風(fēng)險為導(dǎo)向制定審計計劃，明確審計項目和審計范圍。審計部門在制定審計計劃時，應(yīng)圍繞保險投資發(fā)展戰(zhàn)略，結(jié)合監(jiān)管要點，重點關(guān)注董事會和公司管理層關(guān)注的流程和控制點，并對保險投資面臨的主要風(fēng)險進行初步識別和綜合評估，充分考慮組織風(fēng)險、管理需要和審計資源等因素，在此基礎(chǔ)上制定證券投資業(yè)務(wù)審計規(guī)劃和計劃。
2．以風(fēng)險為導(dǎo)向編制審計方案，明確審計方向和審計內(nèi)容。在制定證券投資審計方案時，應(yīng)對保險公司證券投資的相關(guān)風(fēng)險要素進行全面系統(tǒng)評估，了解證券投資的業(yè)務(wù)流程及其內(nèi)外部環(huán)境，評估各流程、各環(huán)節(jié)風(fēng)險點，據(jù)此確定重點審計內(nèi)容。
3．以風(fēng)險為導(dǎo)向執(zhí)行審計程序。在執(zhí)行審計項目過程中，審計人員應(yīng)將風(fēng)險導(dǎo)向理念滲透于審計實施的全過程，增強風(fēng)險審計意識，把風(fēng)險管理意識和方法融入到審計實施全過程中。在審計方案的引領(lǐng)下，審計人員可以將時間和精力集中于風(fēng)險較大或可能存在重大問題的證券投資領(lǐng)域，嚴格執(zhí)行審計程序，以風(fēng)險識別為基礎(chǔ)，通過風(fēng)險評估、分析性復(fù)核、控制測試、實質(zhì)性測試等方法，發(fā)現(xiàn)證券投資過程中的風(fēng)險控制的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，以便將審計風(fēng)險控制在既定范圍內(nèi)。
4．以風(fēng)險為導(dǎo)向編制審計報告。應(yīng)對保險公司證券投資業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制和風(fēng)險管理狀況進行總體評價，對發(fā)現(xiàn)的具體問題進行定性和定量的評估和分析，指出問題、分析原因、提出對策和建議。
三、審計實務(wù)探討：保險公司證券投資業(yè)務(wù)內(nèi)部審計實施要點
根據(jù)保險公司證券投資業(yè)務(wù)重要風(fēng)險領(lǐng)域及其風(fēng)險特征，與前文第三部分風(fēng)險分析所列五大內(nèi)容相對應(yīng)，內(nèi)部審計應(yīng)著重關(guān)注以下幾方面內(nèi)容：
（一）財務(wù)會計控制目標與審計重點
1．是否建立并實施規(guī)范的會計核算流程，及時、準確、完整編制財務(wù)報表，確保會計信息的可靠性、真實性和對外披露的準確性。
2．是否建立嚴格的審批制度和預(yù)算控制制度，明確預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析、考核，及時分析和控制預(yù)算差異，控制費用支出，確保預(yù)算的執(zhí)行。
3．是否妥善保管公司各類資產(chǎn)，及時登記，定期盤點，及時對帳，確保各項資產(chǎn)的安全和完整。
4．是否對資金運用專戶進行統(tǒng)一管理和運作，專戶的設(shè)立符合資產(chǎn)委托方的要求，及時掌握資金頭寸的變化，資金劃撥是否符合專戶資金運用的要求和具體投資業(yè)務(wù)的要求。
（二）投資決策控制目標與審計重點
1．是否建立完善的投資決策組織架構(gòu)，制定透明、規(guī)范的投資決策程序和議事規(guī)則，投資決策流程是否包括研究、論證、決策、實施和報告等內(nèi)容。
2．是否建立健全相對集中、分級管理、權(quán)責(zé)統(tǒng)一的投資決策授權(quán)制度，對授權(quán)情況進行檢查和逐級問責(zé)。
3．投資決策是否嚴格遵循國家法律法規(guī)和公司的規(guī)章制度，符合保險資金運用的投資范圍、投資限制等要求。公司投資決策是否有充分的依據(jù)及書面記錄，有關(guān)責(zé)任人是否在記錄上簽字，重要投資決策是否有詳細的研究報告；投資品種的選擇標準是否合理并定期評估調(diào)整。
4．是否兼顧資產(chǎn)與負債的匹配。
5．是否建立了相關(guān)的監(jiān)督機制，保證投資的安全性與投資渠道、投資比例的合法合規(guī)性。
（三）投資操作控制目標與審計重點
1．是否建立獨立的交易部門和規(guī)范的投資操作流程。所有投資指令是否都經(jīng)交易部門審核，確認其合法合規(guī)后予以執(zhí)行。
2．是否對業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員建立了有效的監(jiān)督和制約機制，談判、詢價應(yīng)與交易執(zhí)行相分離，密切監(jiān)控交易過程中的談判、詢價和簽訂等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
3．是否建立交易監(jiān)測系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)和反饋系統(tǒng)，嚴格控制投資過程中各種交易風(fēng)險，確保投資交易的順利進行。
4．是否建立并有效執(zhí)行嚴格的公平交易制度，確保不同性質(zhì)或來源的保險資金的利益能夠得到公平對待。
5．是否建立完善的交易記錄制度，每日的交易記錄應(yīng)及時核對并存檔。
