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篇1

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2013）06（b）-0000-00

傳統(tǒng)教學(xué)模式是教師站在講臺(tái)上，通過(guò)板書和自身的語(yǔ)言、表情、形體、手勢(shì)以及目光交流向?qū)W生傳授課程，即所謂的粉筆加黑板的經(jīng)典教學(xué)方法。近幾年，隨著多媒體技術(shù)的應(yīng)用，給傳統(tǒng)教學(xué)模式帶來(lái)了巨大的活力。多媒體主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)編制軟件或課件，通過(guò)投影儀等投至屏幕上代替板書，不僅如此，還可添加音樂(lè)或背景聲音等，將知識(shí)更加生動(dòng)地展示給學(xué)生。這種模式不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且可以帶動(dòng)學(xué)生視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)活力，從而更好地理解知識(shí)內(nèi)容，也豐富了學(xué)生的創(chuàng)造力和想象力，這是傳統(tǒng)的教學(xué)模式所不具備的。

《模糊控制理論》對(duì)于我校的本科生是一門新興課程，因?yàn)閆adeh先生確立模糊控制理論至今也僅有40多年的時(shí)間。它的知識(shí)層面高，應(yīng)該有良好的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)，尤其是對(duì)集合理論的理解。因此，這門課程應(yīng)該在掌握了基本控制理論的相關(guān)課程，以及良好的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)上來(lái)學(xué)習(xí)。它即需要掌握良好集合理論知識(shí)，又要理解基本控制理論知識(shí)，才能在學(xué)習(xí)模糊數(shù)學(xué)的基礎(chǔ)上掌握如何應(yīng)用模糊理論來(lái)設(shè)計(jì)模糊控制系統(tǒng)?？梢?jiàn)傳統(tǒng)的授課方式在講授模糊控制課時(shí)會(huì)遇到很大的困難，光依靠口授和板書很難把授課內(nèi)容按計(jì)劃學(xué)時(shí)完成。因此，應(yīng)用多媒體課件授課是模糊控制課程必不可少的一項(xiàng)教學(xué)改革，它簡(jiǎn)化了板書的內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。不過(guò)，多媒體教學(xué)與傳統(tǒng)授課模式在授課過(guò)程中的參與的比例不當(dāng)，也會(huì)帶來(lái)一些負(fù)面因素，譬如青年教師過(guò)分依賴多媒體課件、學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)相對(duì)減少以及師生交流減少等等。文章基于《模糊控制理論》幾年的授課過(guò)程，闡述一下應(yīng)用多媒體授課的體會(huì)。

1 模糊控制理論課程多媒體授課的優(yōu)點(diǎn)

1.1多媒體課件是模糊控制理論授課過(guò)程不可或缺的部分

模糊控制理論課程以模糊數(shù)學(xué)為基礎(chǔ)，首先講授了集合論、模糊集合、集合運(yùn)算、隸屬函數(shù)的概念、計(jì)算等基本數(shù)學(xué)知識(shí)，接著就把模糊集合論應(yīng)用到控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)過(guò)程中。整個(gè)課程內(nèi)容涉及到的知識(shí)面很大，函數(shù)曲線圖、模糊論域、區(qū)間圖、控制系統(tǒng)框圖以及規(guī)則表等等更是非常之多，所以僅僅依靠板書是無(wú)法保質(zhì)保量完成授課任務(wù)的。引用多媒體，可以把很多所需要的圖、表以及控制框圖等用程序繪制出來(lái)， 這樣既可以給學(xué)生看到規(guī)范的圖表，又可以給學(xué)生充足的時(shí)間進(jìn)行講解。更為重要的是，模糊控制理論課會(huì)給學(xué)生講授很多案例，通過(guò)案例分析如何設(shè)計(jì)模糊控制器，以及其控制效果的特性，所以我們會(huì)給學(xué)生設(shè)計(jì)很多控制系統(tǒng)程序并將運(yùn)行結(jié)果給學(xué)生進(jìn)行演示。這些都極大豐富了課程內(nèi)容也開(kāi)闊了學(xué)生的思維，使他們能更清晰地理解學(xué)習(xí)的內(nèi)容。因此，多媒體課件的引入已是我們講授模糊控制課必備內(nèi)容。

1.2多媒體教學(xué)可以給與學(xué)生更多的信息量

模糊控制理論的提出主要是工業(yè)自動(dòng)控制理論發(fā)展的需要，更是科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)力提高的需求。模糊數(shù)學(xué)的產(chǎn)生更是在經(jīng)典數(shù)學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)生物學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)科學(xué)等學(xué)科的特點(diǎn)所決定的客觀規(guī)律上發(fā)展起來(lái)的數(shù)學(xué)，能夠應(yīng)用到更為廣泛地學(xué)科領(lǐng)域中。因此，課程內(nèi)容將為學(xué)生展示了更為豐富的學(xué)科知識(shí)、應(yīng)用領(lǐng)域以及具體案例。因此，模糊控制是一門信息量非常大課程，完全依靠傳統(tǒng)教學(xué)方式無(wú)法把課程的內(nèi)容及精髓傳授給學(xué)生。引入多媒體正是這樣的條件下采取的最為必要的教學(xué)手段。

2 模糊控制理論課程多媒體授課心得

雖然多媒體教學(xué)有著諸多優(yōu)點(diǎn)，但是如果處理不好應(yīng)用方法，勢(shì)必會(huì)帶來(lái)一些不利因素。例如多媒體教學(xué)方法不當(dāng)會(huì)減少了師生交流；多媒體教學(xué)速度易過(guò)快，影響學(xué)生的理解和接受能力；多媒體教學(xué)在一定程度上減少了示教和實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)等等。鑒于此，通過(guò)實(shí)踐提出如下的授課心得：

2.1教師需要不斷充電，提高運(yùn)用多媒體教學(xué)的能力

教學(xué)管理部分需給廣大教師提供良好的教學(xué)環(huán)境，教師也需要不斷給自己充電，積極參加現(xiàn)代化教學(xué)培訓(xùn)，能夠系統(tǒng)了解和掌握多媒體教學(xué)的理論和既能。需要掌握的內(nèi)容包括現(xiàn)代教學(xué)思想及教學(xué)理論；多媒體教學(xué)設(shè)備的應(yīng)用；教學(xué)設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)和設(shè)計(jì)原則；課件的制作；正確處理人、機(jī)和軟件的關(guān)系；多媒體上課時(shí)的注意事項(xiàng)等。現(xiàn)在，高校都會(huì)定期或不定期組織有關(guān)研討會(huì)，針對(duì)多媒體教學(xué)中遇到的問(wèn)題進(jìn)行交流。還會(huì)經(jīng)常請(qǐng)一些校外人員來(lái)與大家分享經(jīng)驗(yàn)，不斷促進(jìn)多媒體教學(xué)水平的提高。

2.2 多媒體與傳統(tǒng)教學(xué)方法的和諧統(tǒng)一

多媒體授課無(wú)論采用的教學(xué)手段多么先進(jìn)，形式多么新穎，優(yōu)點(diǎn)多么突出，都無(wú)法取代教師和學(xué)生之間的交流，包括面對(duì)面的語(yǔ)言交流、目光交流。例如，我們講授模糊數(shù)學(xué)中的經(jīng)典集合論知識(shí)，以及過(guò)渡到模糊集合知識(shí)是模糊控制課的基礎(chǔ)內(nèi)容，也是重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)于兩類集合的表示方法以及模糊邏輯函數(shù)的基本運(yùn)算，如果依靠多媒體課件傳授，教師可以會(huì)減少很多板書內(nèi)容，針對(duì)屏幕呈現(xiàn)的公式內(nèi)容只是口頭講解一下即可，不需要板書，播放的速度也較快，這就形成了學(xué)生要聽(tīng)老師講解就不能做筆記，要做筆記就不能很好地聽(tīng)課的狀況。學(xué)生如果不做筆記就會(huì)減少他們對(duì)所授知識(shí)的感性接觸，失去必要的筆記思維訓(xùn)練過(guò)程。但是對(duì)于這類基礎(chǔ)知識(shí)是無(wú)法光憑語(yǔ)言授課讓學(xué)生理解并記憶的，而針對(duì)這部分內(nèi)容運(yùn)用板書講解、推導(dǎo)再加上語(yǔ)言手勢(shì)、肢體語(yǔ)言甚至表情的交互傳遞等都會(huì)真正發(fā)揮極大作用。教授數(shù)學(xué)知識(shí)內(nèi)容，教師應(yīng)該始終占據(jù)課堂的主導(dǎo)地位。通過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)模式與現(xiàn)代多媒體輔助的有機(jī)結(jié)合穿插，既有利于調(diào)節(jié)學(xué)生記筆記的情緒，同時(shí)也可以隨時(shí)調(diào)整學(xué)生的視覺(jué)角度，防止長(zhǎng)時(shí)間注視屏幕而產(chǎn)生的眼睛疲勞和思維僵化、走神。利用語(yǔ)言授課、板書推導(dǎo)方式來(lái)調(diào)整教學(xué)的節(jié)奏、課堂氣氛和學(xué)生情緒，從而更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，提高教學(xué)效果。

2.3 多媒體教學(xué)與實(shí)驗(yàn)的授課結(jié)合

多媒體教學(xué)的突出優(yōu)點(diǎn)就是能夠進(jìn)行模擬。在模糊控制理論的數(shù)學(xué)內(nèi)容部分，有很多隸屬函數(shù)曲線、模糊論域及模糊集合等數(shù)學(xué)圖形，都可以在計(jì)算機(jī)軟件中應(yīng)用數(shù)據(jù)比較精確地模擬出來(lái)。這樣要比教師在黑板上手繪圖形曲線要規(guī)范很多，而且節(jié)省時(shí)間防止學(xué)生溜號(hào)走神。模擬實(shí)驗(yàn)對(duì)于豐富課堂教學(xué)方式來(lái)說(shuō)，不乏為一種好形式，但應(yīng)該符合以創(chuàng)新教育為主的素質(zhì)教育，忽略實(shí)驗(yàn)演示無(wú)異于抹殺了學(xué)生的動(dòng)手能力、科學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)芰蛯W(xué)生的創(chuàng)新能力，最終將會(huì)導(dǎo)致學(xué)生潛能開(kāi)發(fā)不充分，這就違背了高校教育的宗旨。應(yīng)用多媒體文字、聲音、圖像、表格、動(dòng)態(tài)試驗(yàn)可以喚起對(duì)舊知識(shí)的回憶，使學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化。另外，應(yīng)用多媒體可模擬一些限于條件而不能進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)，如應(yīng)用模糊控制的電加熱爐控制系統(tǒng)、蒸汽發(fā)動(dòng)機(jī)的模糊控制系統(tǒng)、參數(shù)尋優(yōu)模糊控制器在調(diào)速系統(tǒng)中的應(yīng)用以及伺服電機(jī)自學(xué)習(xí)模糊控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)等。可以通過(guò)專業(yè)軟件，如MATLAB等來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)控制系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)的程序設(shè)定，可以讓學(xué)生抓住觀察被控對(duì)象的主要特征和系統(tǒng)變化過(guò)程，明確觀察控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框架和運(yùn)行結(jié)果，而且針對(duì)控制器設(shè)置不同還可以觀察到應(yīng)用模糊控制器與應(yīng)用傳統(tǒng)PID控制器、PI控制器和P控制所產(chǎn)生的不同控制效果。從而，有助于學(xué)生更加理解模糊器的設(shè)計(jì)內(nèi)容和控制優(yōu)點(diǎn)。因此，可以看出這部分授課內(nèi)容，多媒體介入成了必要條件。但是，不管是前面所說(shuō)的隸屬函數(shù)、模糊集合等數(shù)學(xué)表達(dá)式，還是程序中的各個(gè)環(huán)節(jié)的傳遞函數(shù)都有推導(dǎo)計(jì)算過(guò)程。這正是學(xué)生需要掌握的基本技能，如果這部分內(nèi)容也靠課件觀摩，那學(xué)生不會(huì)真正的理解其邏輯性和推導(dǎo)過(guò)程。畢竟，求解傳遞函數(shù)在考試中是需要掌握的基本技能。

3 結(jié)論

鑒于上面的分析，傳統(tǒng)教學(xué)模式有其傳統(tǒng)的特長(zhǎng)，多媒體教學(xué)以其現(xiàn)代化的優(yōu)勢(shì)接入，并不能取代傳統(tǒng)的精華。面對(duì)新事物、新思路，我們要取其精華、去其糟粕，否則會(huì)把高校的教學(xué)引向另一個(gè)極端。多媒體教學(xué)作為一種現(xiàn)代化的教學(xué)手段，載入模糊控制理論課程中，并且隨著教改的深入和規(guī)?；?，已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。廣大教師在重視的同時(shí)，還應(yīng)采取科學(xué)的態(tài)度正確對(duì)待，并通過(guò)大量的實(shí)踐去探索、去驗(yàn)證，并不斷加以改善，使其與傳統(tǒng)教學(xué)模式相輔相成、和諧統(tǒng)一，這樣才能在教學(xué)中收到良好的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 俞遠(yuǎn)富. 改進(jìn)高校多媒體教學(xué)的路徑思考[J]. 中國(guó)教育信息化，2009（5）： 15-18.

篇2

一、目前成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）指導(dǎo)存在的問(wèn)題

1.畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間太短

成人護(hù)理學(xué)專業(yè)的畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的安排，往往是在最后一學(xué)期初，時(shí)間倉(cāng)促，老師和學(xué)生接觸較晚，加之指導(dǎo)老師是由學(xué)校統(tǒng)一安排，關(guān)系不易融洽，給師生交流和設(shè)計(jì)過(guò)程管理帶來(lái)困難；學(xué)生接觸設(shè)計(jì)（論文）題目較晚，題目又是由指導(dǎo)老師選定，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)題目不能深刻理解，更沒(méi)時(shí)間進(jìn)行充分的收集資料、查閱文獻(xiàn)；致使學(xué)生興趣與安排題目嚴(yán)重錯(cuò)位，學(xué)生態(tài)度消極，工作被動(dòng)。學(xué)生往往不能經(jīng)歷一個(gè)完整的過(guò)程，有些學(xué)生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）已完成，對(duì)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）理解還是模模糊糊的，從而影響畢業(yè)設(shè)計(jì)的質(zhì)量。

2.規(guī)定太死

因規(guī)定太死突出了畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）規(guī)格、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的過(guò)分苛求與因人而異個(gè)性化發(fā)展不協(xié)調(diào)。傳統(tǒng)的畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）工作程序，都是從指導(dǎo)老師報(bào)題目、篩選匯總、公布、學(xué)生選題，到學(xué)生選題結(jié)果匯總、呈報(bào)、公布結(jié)果，再到指導(dǎo)答疑、論文撰寫、成績(jī)?cè)u(píng)定等環(huán)節(jié)都做了相應(yīng)的規(guī)定。限制了學(xué)生個(gè)性化發(fā)展。

3.沒(méi)考慮學(xué)生的感受

長(zhǎng)期以來(lái)，成人教育的服務(wù)機(jī)構(gòu)一直是以教育者的“主人”自居的，從來(lái)沒(méi)有考慮學(xué)生的感受，打擊了成人學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

4.沒(méi)有體現(xiàn)成人已有實(shí)踐知識(shí)的認(rèn)知主體地位

目前，成人畢業(yè)設(shè)計(jì)大部分實(shí)行約束性的選題，先由指導(dǎo)老師擬定，再由學(xué)生在此小范圍內(nèi)選題。選題的創(chuàng)新性不足，缺乏對(duì)學(xué)生的綜合訓(xùn)練，限制了學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，沒(méi)有以學(xué)生為主體，忽略了對(duì)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力相結(jié)合的培養(yǎng)。有的題目太簡(jiǎn)單，學(xué)生不需要太多的努力，短時(shí)間內(nèi)就完成任務(wù)；有的題目對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)太難，學(xué)生做不出來(lái)，最終應(yīng)付了事。這些情況都沒(méi)有起到培養(yǎng)學(xué)生基本技能和綜合能力的作用，同時(shí)也影響畢業(yè)設(shè)計(jì)的質(zhì)量。

二、成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的構(gòu)建

為保證成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）質(zhì)量，針對(duì)傳統(tǒng)畢業(yè)設(shè)計(jì)中存在的問(wèn)題，構(gòu)建了一套適合成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）指導(dǎo)模式：“指導(dǎo)-實(shí)踐-再指導(dǎo)-再實(shí)踐”的循環(huán)指導(dǎo)模式。它貫穿到畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）完成的整過(guò)程，是動(dòng)態(tài)的、循環(huán)的、能活的。充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師指導(dǎo)為主導(dǎo)的教學(xué)理念；“學(xué)生-教師”互動(dòng)指導(dǎo)教學(xué)過(guò)程。改變的過(guò)去單一的關(guān)起門來(lái)做畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的做法，充分利用校內(nèi)外可以利用的資源，使畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）指導(dǎo)充滿了人性化和個(gè)性化；使成人學(xué)生能擺脫對(duì)教師的依賴，拓展自己的思維、運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)提高自己的創(chuàng)新能力；寫出具有使用價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的畢業(yè)論文。

1.成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的核心

成年人是一個(gè)成熟的人，在學(xué)習(xí)上，他們可以自己決定學(xué)習(xí)的目標(biāo)，選擇自己學(xué)習(xí)需要，更希望自己能夠在學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)揮主體作用，并選定學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行持續(xù)學(xué)習(xí)。所以，成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的核心應(yīng)該是教學(xué)理念上的變革與轉(zhuǎn)換。在成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的教學(xué)理念上要把“以老師為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”，充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體，老師指導(dǎo)為主導(dǎo)的教學(xué)理念。教學(xué)理念決定著教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)組織、教學(xué)方法與教學(xué)目標(biāo)，是引導(dǎo)或左右整個(gè)教學(xué)過(guò)程的“指揮棒”。而教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)在教學(xué)組織上以學(xué)生為中心，給學(xué)生充分自主選擇的權(quán)力，以“學(xué)生-老師雙向選擇”的方法來(lái)確定指導(dǎo)老師；在教學(xué)方法上體現(xiàn)以學(xué)生為主體，老師指導(dǎo)為主導(dǎo)，改變了傳統(tǒng)的由老師指定畢業(yè)設(shè)計(jì)方案，給學(xué)生自主選畢業(yè)設(shè)計(jì)方向的權(quán)力?！耙粋€(gè)人如果個(gè)性中具有完成某種活動(dòng)所必需的各種能力，并且能夠把這些能力很好地結(jié)合起來(lái)出色地完成這種活動(dòng)，那就說(shuō)這個(gè)人具有從事這種活的能力。才能就是各種能力獨(dú)特的結(jié)合。如果完成某種活動(dòng)所必需的各種能力得到充分的發(fā)展和最完善的結(jié)合，并能創(chuàng)造性的杰出的完成相應(yīng)的活動(dòng)”。由此可見(jiàn)，因材施教，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性是十分重要的。指導(dǎo)老師以討論與引導(dǎo)的指導(dǎo)方法相結(jié)合的指導(dǎo)教學(xué)為特點(diǎn)，體現(xiàn)教師與學(xué)生“主導(dǎo)與主體互動(dòng)”作用，使學(xué)生能將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的創(chuàng)新型教學(xué)模式。

2.成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的具體環(huán)節(jié)

準(zhǔn)備階段、理論指導(dǎo)階段、確定畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）方向、畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書的制定、完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）。

（1）準(zhǔn)備階段：指導(dǎo)老師的選定。選擇既有扎實(shí)的理論知識(shí)，又有豐富的臨床實(shí)踐工作能力及有一定科研經(jīng)驗(yàn)護(hù)理學(xué)專業(yè)老師擔(dān)任指導(dǎo)老師，并對(duì)指導(dǎo)老師進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。原則上每位指導(dǎo)老師指導(dǎo)6～8位學(xué)生。

（2）理論指導(dǎo)階段。學(xué)生入學(xué)的一學(xué)期就開(kāi)設(shè)理論課，由理論課主講老師采用集中授課的方式，對(duì)學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）全面理論培訓(xùn)。培訓(xùn)的方法是指導(dǎo)學(xué)生如何確定方向，針對(duì)自己所學(xué)和興趣特點(diǎn)進(jìn)行選題。系統(tǒng)地講解如何書寫畢業(yè)論文，以及怎樣查閱資料和如何遣詞造句，畢業(yè)論文的格式要求及對(duì)論文進(jìn)行修改的策略。

（3）確定畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）方向。改變傳統(tǒng)的指定指導(dǎo)老師的教學(xué)模式，體現(xiàn)以學(xué)生為主體的理念，給學(xué)生充分自主選擇的權(quán)力，學(xué)生根據(jù)自己的需求和個(gè)人興趣選擇指導(dǎo)老師；老師根據(jù)教學(xué)時(shí)了解到的學(xué)生情況來(lái)決定是否指導(dǎo)某個(gè)學(xué)生，形成一種“學(xué)生-老師雙向選擇”的方法來(lái)選定指導(dǎo)老師。這種指導(dǎo)關(guān)系的確定不是由學(xué)校安排，也不是由學(xué)生或老師單方確定，而是在充分了解，求得互信的基礎(chǔ)下確定下來(lái)的，這樣一來(lái)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)激發(fā)了老師的積極性和責(zé)任心。指導(dǎo)關(guān)系確定后，學(xué)生提前進(jìn)入相關(guān)資料準(zhǔn)備，在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過(guò)查閱資料，開(kāi)展調(diào)研，結(jié)合學(xué)生所從事臨床工作中接觸較多的、體會(huì)較深的實(shí)踐知識(shí)，學(xué)生自選或在指導(dǎo)老師的啟發(fā)下初步確定畢業(yè)設(shè)計(jì)方向（或畢業(yè)論文選題）。學(xué)生帶著畢業(yè)設(shè)計(jì)方向，到臨床中實(shí)施并收集相關(guān)數(shù)據(jù)，盡量做到真題真做。

（4）畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書的制訂。學(xué)生收集好臨床數(shù)據(jù)，在最后一學(xué)期與指導(dǎo)老師探討或在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下，確定畢業(yè)論文題目，初步確定畢業(yè)論文內(nèi)容綱要。完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書的制訂。

（5）完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）學(xué)生在臨床實(shí)踐中，在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，來(lái)完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）。在寫作中遇到問(wèn)題及時(shí)和指導(dǎo)老師討論，指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生提出的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生隨時(shí)自問(wèn)如何去寫好這篇論文，自己的這篇論文內(nèi)容是否緊扣主題、重點(diǎn)是否突出、數(shù)據(jù)是否充分、結(jié)構(gòu)是否合理。當(dāng)初稿完成后，指導(dǎo)老師要指導(dǎo)學(xué)生自己評(píng)估初稿是否達(dá)到了預(yù)想的效果，怎么去修改好論文直到定稿。在整個(gè)畢業(yè)設(shè)計(jì)過(guò)程中學(xué)生隨時(shí)和指導(dǎo)老師交流，老師引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)資料，使學(xué)生及時(shí)獲得指導(dǎo)和幫助，其內(nèi)涵就是整個(gè)畢業(yè)設(shè)計(jì)都是通過(guò)指導(dǎo)-實(shí)踐-再指導(dǎo)-再實(shí)踐的循環(huán)指導(dǎo)模式來(lái)完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）。

三、小結(jié)

成人護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生來(lái)源于臨床一線，有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但理論水平的個(gè)體差異性較大。其中，許多學(xué)員由于缺乏平時(shí)訓(xùn)練，對(duì)畢業(yè)論文的獨(dú)立寫作感到壓力很大，難以下筆。該指導(dǎo)模式是以調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)，通過(guò)分析研究而構(gòu)建的適合成人護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生特點(diǎn)的、科學(xué)、有效、可行的成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的指導(dǎo)模式；在運(yùn)用構(gòu)建的模式對(duì)學(xué)生實(shí)施指導(dǎo)后，使學(xué)生能活的將在學(xué)校所學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐工作中，體現(xiàn)在畢業(yè)論文書寫中。對(duì)提高學(xué)生書寫論文的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，鍛煉學(xué)生從事科研的能力均取得了較好的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸月光，楊景興，牛春梅.畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）的現(xiàn)狀分析與對(duì)策調(diào)適[J].河北科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，（03）：69-72.

篇3

插胃管是臨床上經(jīng)常要用到的一項(xiàng)基本護(hù)理措施，包括進(jìn)行胃腸減壓、鼻飼等。其基本方法《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》已作了詳細(xì)介紹，但臨床上經(jīng)常遇到下列情況：如已行氣管插管全身麻醉的病人需在手術(shù)中插胃管進(jìn)行胃腸減壓，或?qū)⑽腹芊胖迷谖改c吻合口邊，腦外傷病人或術(shù)后病人已行氣管切開(kāi)后，需置胃管行鼻飼，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒已經(jīng)昏迷的病人須立即置胃管洗胃等，對(duì)這類特殊病人采取常規(guī)插胃管的方法往往難以奏效，有時(shí)反復(fù)多次試插也未能成功，為此，我們進(jìn)行了改進(jìn)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院自2007年以來(lái)需置胃管的特殊病例147例，其中已行氣管插管的76例，已行氣管切開(kāi)的32例，昏迷的39例。其中男68例，女79例，年齡為18-76歲，ASA I-III級(jí)。隨機(jī)分成3組，每組各49例。I組為對(duì)照組，按常規(guī)方法置胃管；II組為喉鏡直視下插管紺組；III組為食管插管組。其性別、年齡、病種及ASA分級(jí)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 所有病例插胃管前將胃管前端用石蠟油，監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、血壓、脈搏氧飽和度。清醒病人置胃管前需行咽喉部表面麻醉，或靜脈推注異丙酚0.1～0.2mg／kg，推藥前床邊須備有簡(jiǎn)易呼吸器以備急用。

1.2.1對(duì)照組 將胃管自患者的左側(cè)鼻孔插入，至10～15cm時(shí)，將患者頭部前屈，稍用力繼續(xù)向里置管，至50～60cm 時(shí)回抽或注氣確定胃管是否在胃內(nèi)。

1.2.2 喉鏡直視下插管紺組：將胃管自患者的左側(cè)鼻孔插入至10～15cm時(shí)，用喉鏡挑起會(huì)厭軟骨，可見(jiàn)胃管前端在咽喉部，用插管紺紺住胃管前端往食道送，遇有阻力時(shí)須稍用力，直至插入50～60cm。

1.2.3食管插管組 取一根7.5#或8#氣管導(dǎo)管，前端用石蠟油，在喉鏡直視下，經(jīng)口腔將氣管導(dǎo)管插入食道，然后自氣管導(dǎo)管內(nèi)插入胃管，至50～60cm后，回抽或注氣確定胃管在胃內(nèi)后，將氣管導(dǎo)管向外退出，注意不要將胃管帶出，然后將前端涂有石蠟油的吸痰管，自患者的左側(cè)鼻孔插入至咽喉部后，在喉鏡直視下，用插管紺將吸痰管前端拉出至口腔外，用絲線將吸痰管前端與胃管的末端聯(lián)結(jié)好，抓住吸痰管的末端向外拉，將胃管自鼻腔緩慢帶出后，檢查胃管有無(wú)扭轉(zhuǎn)、折疊，確認(rèn)無(wú)誤后，剪去吸痰管，固定好胃管。

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)整個(gè)過(guò)程中的心率、血壓、脈搏氧飽和度等生命體征及一次插管成功率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有顯著性。

2 結(jié)果

3討論

在食管與咽的連接處存在一組食道括約肌，它舒張與否是胃管能否順利置入的關(guān)鍵。常規(guī)狀態(tài)下，借助吞咽動(dòng)作使食道括約肌松馳，從而能幫助胃管置入，但對(duì)于已行氣管插管全身麻醉或昏迷的病人，不可能配合行吞咽動(dòng)作。氣管插管或氣管切開(kāi)后，導(dǎo)管向后壓迫食道，增加胃管置入難度，喉鏡直視下輔助使用插管紺，可增加胃管插入方向的準(zhǔn)確性，也可以使胃管通過(guò)食道括約肌的力量增強(qiáng)，但有時(shí)也由于氣管導(dǎo)管的壓迫而致插胃管失敗。

通過(guò)食管插管置入胃管，由于前端涂有油的氣管導(dǎo)管有一定的韌性，稍加用力就能順利地通過(guò)食道約括肌部，再?gòu)臍夤軐?dǎo)管內(nèi)置入胃管就變得容易多了，一次成功率達(dá)100%。由于這些操作需要喉鏡幫助，清醒病人往往難以耐受，所以操作前須行咽喉部表面麻醉或全身麻醉，特別是全身麻醉要注意觀察生命體征，尤其是脈搏氧飽和度的變化，一旦出現(xiàn)脈搏氧飽和度下降低于90%，應(yīng)立即停止操作，用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，以確保安全。

參考文獻(xiàn)

[1]范春梅 劉文奇 喉鏡明視下胃管置入法的臨床應(yīng)用［J］實(shí)用護(hù)理雜志 2002.18.（2）：65

篇4

【摘　要】知識(shí)型和技能型是社會(huì)發(fā)展到一定階段所必需的兩類人才。因此職業(yè)教育也越來(lái)越受到普遍重視。技能型人才培養(yǎng)除了技術(shù)理論的提升，不能忽視職業(yè)發(fā)展路徑和規(guī)劃設(shè)計(jì)的意識(shí)培養(yǎng)。然而如何有針對(duì)性的設(shè)計(jì)出符合個(gè)性化特點(diǎn)的生涯發(fā)展路徑，是每個(gè)教育者不斷探索的。以一個(gè)護(hù)生為調(diào)訪對(duì)象，通過(guò)對(duì)該生的個(gè)人信息、環(huán)境因素、區(qū)際因素以及護(hù)理專業(yè)行業(yè)因素分析，依托于生涯規(guī)劃的基本理論，設(shè)計(jì)出一條適合于該生的有特色的行業(yè)發(fā)展通路。為護(hù)理及相關(guān)行業(yè)學(xué)生生涯設(shè)計(jì)提供參考，為其他專業(yè)學(xué)生生涯設(shè)計(jì)提供思路和幫助。

關(guān)鍵詞 信息采集；規(guī)劃設(shè)計(jì)；反思

基金項(xiàng)目：中國(guó)高等職業(yè)技術(shù)教育研究會(huì)2012-2013年度課題項(xiàng)目“護(hù)理專業(yè)高職學(xué)生體驗(yàn)式職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)模式的探究”（GZYLX1213055）。

哈佛大學(xué)曾做過(guò)一個(gè)歷時(shí)20年的追蹤調(diào)查，在被哈佛錄取的新生中發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷的內(nèi)容涉及職業(yè)目標(biāo)。其中87%的學(xué)生處于沒(méi)有目標(biāo)或目標(biāo)模糊的狀況，而只有13%有短期清晰目標(biāo)或10年以上長(zhǎng)期目標(biāo)。20年之后，87%的學(xué)生生活狀況并不如人意，有些生活在社會(huì)底層，有些有穩(wěn)定工作。而13%的學(xué)生生活在社會(huì)中上層甚至是成為行業(yè)精英。這個(gè)調(diào)查揭示了職業(yè)目標(biāo)與生存狀況之間的基本關(guān)系，由此也衍生出各類型生涯設(shè)計(jì)理論以及將理論運(yùn)用于不同專業(yè)的職業(yè)規(guī)劃設(shè)計(jì)教育實(shí)踐。

1　研究對(duì)象基本信息采集

在筆者參與的體驗(yàn)式職業(yè)生涯規(guī)劃模式的探究課題中偶然結(jié)識(shí)了D學(xué)生，通過(guò)訪談了解到該生為北京市生源，現(xiàn)為我院護(hù)理專業(yè)高中起點(diǎn)大專在讀生。家庭成員四人，一個(gè)妹妹初二在讀，選擇本專業(yè)受家庭成員影響較大，嬸嬸目前在一所二甲醫(yī)院工作。本人以250多分成績(jī)考入我校三年制護(hù)理專業(yè)，入學(xué)成績(jī)一般。現(xiàn)就讀專業(yè)各科目成績(jī)及格或良好，英語(yǔ)成績(jī)一般，當(dāng)前缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。性格自認(rèn)為中間型。職業(yè)方向上想在市區(qū)找一份編制內(nèi)工作，不要太辛苦，先就業(yè)再繼續(xù)考學(xué)歷，沒(méi)有出國(guó)留學(xué)和工作的計(jì)劃。對(duì)于醫(yī)院有一定了解，主要渠道是其家長(zhǎng)介紹及影視作品影響而形成的感性認(rèn)識(shí)。

通過(guò)對(duì)該生進(jìn)行的一系列測(cè)試量表、問(wèn)卷調(diào)查，更準(zhǔn)確真實(shí)的了解研究對(duì)象以便做出更科學(xué)的分析和更具針對(duì)性的建議。

從表1的霍蘭德職業(yè)興趣測(cè)試結(jié)果看，該生屬于RSA或RAS型，說(shuō)明她具有較強(qiáng)的動(dòng)手操作能力，適合于從事技術(shù)類、實(shí)物性的工作，同時(shí)又比較擅長(zhǎng)人際溝通，與護(hù)理專業(yè)方向比較吻合?！癊”為零，說(shuō)明該生不適合從事管理類、領(lǐng)導(dǎo)類工作，“I”的分值較低，說(shuō)明她對(duì)科研類、研究型工作不感興趣。綜合以上測(cè)試結(jié)果，推薦她從事護(hù)理助教類、初中級(jí)護(hù)理、臨床護(hù)理技術(shù)類科室等崗位，不推薦護(hù)理教學(xué)類、護(hù)理科研類、護(hù)理管理類崗位。

從學(xué)生的價(jià)值觀測(cè)試結(jié)果看，她的價(jià)值取向前三項(xiàng)是健康、愛(ài)、家庭。與護(hù)士?jī)r(jià)值觀基本符合。這是她從事該工作的優(yōu)勢(shì)。她的價(jià)值觀中最不滿意的是有能力。

從她的能力管理測(cè)試結(jié)果看，該生擅長(zhǎng)的能力有有效利用空間、分類、使用工具這些護(hù)士需要的基本能力。從能力測(cè)試結(jié)果看，該生具有護(hù)理能力的基本要素。在服務(wù)、細(xì)節(jié)、接待、理財(cái)、幽默和樂(lè)趣方面能力存在提升空間。

此外還對(duì)她進(jìn)行了《護(hù)理專業(yè)高職學(xué)生職業(yè)規(guī)劃問(wèn)卷調(diào)查》，兩次職業(yè)規(guī)劃專題講座，包括：護(hù)士發(fā)展橫縱職業(yè)群及學(xué)歷提升路徑設(shè)計(jì)；出國(guó)護(hù)士前景與市場(chǎng)需求。

2　研究對(duì)象情況分析

通過(guò)訪談和對(duì)其問(wèn)卷測(cè)試等資料分析后對(duì)研究對(duì)象形成了幾個(gè)問(wèn)題：

2.1　該生有職業(yè)大方向，但缺少細(xì)致、針對(duì)性強(qiáng)的?？贫ㄏ?、區(qū)際選擇

例如從事臨床一線護(hù)理工作還是從事護(hù)理相關(guān)工作？在大城市三甲級(jí)醫(yī)院工作還是在城郊區(qū)縣級(jí)三級(jí)、二級(jí)、社區(qū)醫(yī)院工作？在醫(yī)院的哪個(gè)醫(yī)技科室工作等？

2.2　該生在價(jià)值觀尤其是職業(yè)價(jià)值觀方面存在認(rèn)識(shí)偏差

渴望穩(wěn)定高收入又輕松的工作，按照馬斯洛需求層次理論來(lái)講，該生的需求主要集中在生理需求、愛(ài)與歸屬需求，即較低的前四層，也叫匱乏性需求，這與其成長(zhǎng)環(huán)境不無(wú)關(guān)系。只有低層次需求得到滿足，才會(huì)向高一層次發(fā)展。然而僅僅依靠低層次需求去設(shè)計(jì)職業(yè)發(fā)展路徑，難免會(huì)過(guò)于感性和沖動(dòng)，迷失在求職的市場(chǎng)浪潮中。

2.3　專業(yè)方向選擇稍顯被動(dòng)，缺乏學(xué)習(xí)和探究積極性

在專業(yè)選擇上外因的作用更明顯，缺乏內(nèi)化的過(guò)程。蘋果公司創(chuàng)始人史蒂夫·喬布斯說(shuō)：“你一定要找到你所摯愛(ài)的工作，因?yàn)楣ぷ鲗?huì)占據(jù)你生命中大部分的時(shí)間，唯一真正能讓你自己滿意的，是做你認(rèn)為偉大的工作，而從事偉大的工作的唯一方法就是熱愛(ài)你的事業(yè)。因此要潛心鉆研業(yè)務(wù)和成為這個(gè)行業(yè)的骨干，調(diào)整心態(tài)，變被動(dòng)的接受為主動(dòng)適應(yīng)和探索。

2.4　對(duì)自我認(rèn)識(shí)不足，集中體現(xiàn)在性格方面，外向型方面較內(nèi)向型特征表現(xiàn)缺失。另外對(duì)于護(hù)理職業(yè)所需性格特征，變化、獨(dú)立、協(xié)作，有待進(jìn)一步完善。

2.5　該生對(duì)將要進(jìn)入的行業(yè)認(rèn)識(shí)不足

對(duì)行業(yè)認(rèn)識(shí)不足是由多方面原因?qū)е碌?，例如學(xué)生年齡層次低、所處地域整體醫(yī)療條件有限、缺少系統(tǒng)性醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)等。對(duì)行業(yè)認(rèn)識(shí)不足，無(wú)法做出客觀有效的職業(yè)規(guī)劃。

2.6　對(duì)于今后職業(yè)缺少合理務(wù)實(shí)的規(guī)劃設(shè)計(jì)，對(duì)于規(guī)劃未來(lái)認(rèn)識(shí)不足

與絕大多數(shù)中國(guó)學(xué)生一樣，該生的規(guī)劃設(shè)計(jì)僅僅停留在學(xué)業(yè)階段，對(duì)于學(xué)業(yè)與就業(yè)缺乏綜合考慮，對(duì)職業(yè)發(fā)展缺少前瞻性設(shè)計(jì)。

2.7　自信心不足

自信是人的基本素質(zhì)，自信而不盲目自負(fù)，自信的源泉在于找到自己與眾不同的天賦。每個(gè)人都不完美，也不可能一無(wú)是處，關(guān)鍵看我們?nèi)绾伟l(fā)掘自己。每個(gè)人的能力都各有側(cè)重，因此才會(huì)有多元智能理論和各種東方不亮西方亮的現(xiàn)實(shí)案例。余秋雨先生說(shuō)：“你永遠(yuǎn)在海邊，雖然不知道哪一艘船會(huì)把你帶向何方，但你知道你是一個(gè)勇敢的水手，能夠隨時(shí)出發(fā)，敢于面對(duì)任何困難和惡浪。這才是一個(gè)合格的畢業(yè)生所應(yīng)具備的素質(zhì)?！北M快認(rèn)清自己的天賦需要勇于嘗試和探索，沒(méi)有嘗試過(guò)，就不能說(shuō)自己不能。找到自己自信的支點(diǎn)，是邁向成功的重要一步。

3　個(gè)性化職業(yè)規(guī)劃方案設(shè)計(jì)建議

3.1　針對(duì)D生基本情況給予的建議

1）堅(jiān)定專業(yè)選擇的決心，走出從眾的職業(yè)困境。來(lái)自家庭、親戚、朋友的建議終不能替代自己的選擇，自己沒(méi)有目標(biāo)或目標(biāo)模糊就只能跟著貌似有目標(biāo)的人前進(jìn)，結(jié)果常常是死都不知道怎么死的。從要我選到我要選，變被動(dòng)為主動(dòng)，才能增加信心，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力。

2）建議從校園階段的細(xì)節(jié)中鍛煉個(gè)人的決策力、獨(dú)立性和靈活性，從對(duì)家庭的關(guān)注中轉(zhuǎn)移到其他社會(huì)成員或事件上來(lái)，克服對(duì)家庭的過(guò)度依戀，盡快成熟起來(lái)。

3）建議從某一門專業(yè)課程入手，培養(yǎng)專業(yè)興趣，將某一門課程鉆研透，為今后進(jìn)一步的專業(yè)方向選擇打基礎(chǔ)。

4）建議多參與不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)習(xí)，多觀摩臨床工作，進(jìn)一步提升個(gè)人動(dòng)手能力，豐富對(duì)專業(yè)和不同科室工作性質(zhì)的了解。

3.2　D生職業(yè)路徑設(shè)計(jì)

護(hù)理專業(yè)常見(jiàn)通路包括幾類：白路即直接就業(yè)成為臨床護(hù)士；黑路即直接考學(xué)獲得本科學(xué)歷；黃路即直接創(chuàng)業(yè)下海；藍(lán)路即直接出國(guó)去深造或工作；紅路即衛(wèi)生行政類機(jī)關(guān)就業(yè)。D生性格沉穩(wěn)內(nèi)斂，較單純，社會(huì)經(jīng)歷不足，性格中缺少冒險(xiǎn)因素，初期不建議其走創(chuàng)業(yè)之路。同時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)一般，基礎(chǔ)稍薄弱，不建議其直接考取本科；英語(yǔ)成績(jī)中等，沒(méi)有出國(guó)意愿，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，當(dāng)前也不建議其出國(guó)?？既」珓?wù)員動(dòng)力不足，衛(wèi)生行政類機(jī)關(guān)招聘人數(shù)有限，競(jìng)爭(zhēng)激烈，不建議其機(jī)關(guān)就業(yè)。推薦其憑借大專學(xué)歷實(shí)現(xiàn)先就業(yè)。建議選擇競(jìng)爭(zhēng)較小的城鎮(zhèn)區(qū)級(jí)二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院，結(jié)合自己的興趣愛(ài)好輪轉(zhuǎn)科室后選擇一個(gè)專業(yè)方向，建議D生側(cè)重于動(dòng)手類協(xié)作類臨床工作，例如：臨終關(guān)懷護(hù)理、老年護(hù)理、門診護(hù)士、消毒室護(hù)士、供應(yīng)室護(hù)士等。在就業(yè)一年對(duì)工作適應(yīng)熟悉后，建議成人類本科學(xué)習(xí)，提升學(xué)歷的同時(shí)也為職稱論文寫作提供更多理論素材。不建議難度較大的自學(xué)考試模式。爭(zhēng)取三年內(nèi)拿下本科學(xué)歷?？紤]到該生能力和性格特點(diǎn)，建議選擇相對(duì)穩(wěn)定的技術(shù)崗位，避免行政管理崗位，在今后的工作中將更多的精力放在技術(shù)類業(yè)務(wù)鉆研，考取更高一級(jí)職稱。

4　不足與反思

再好的規(guī)劃設(shè)計(jì)師也只能為職業(yè)者設(shè)計(jì)出3~5年的通路，再好的規(guī)劃設(shè)計(jì)也是要因地制宜，根據(jù)實(shí)際情況變化調(diào)整。作者在幾輪的授課中漸漸摸索出一些職業(yè)設(shè)計(jì)的模式，對(duì)于指導(dǎo)學(xué)生大方向的選擇不無(wú)裨益。然而也正是這種模式化了的思維方式，缺少了隨機(jī)的精彩和靈動(dòng)的創(chuàng)意。因?yàn)槊總€(gè)人都是有無(wú)限可能性的，路徑既是預(yù)設(shè)出來(lái)的，也是摸索著走出來(lái)的。教師在對(duì)學(xué)生進(jìn)行必要的引導(dǎo)的同時(shí)，不應(yīng)該將學(xué)生僵化的釘在板子上。不去預(yù)設(shè)的人生，也許是另一番光景。

參考文獻(xiàn)

［1］余秋雨.善良、快樂(lè)、健康比成績(jī)優(yōu)秀更重要[N].中國(guó)教育報(bào),2015,4,22.

篇5

【abstract】 objective traumatic brain injury patients with nosocomial pulmonary infection related factors and nursing intervention. method on43cases of severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection were retrospectively investigated and analyzed, summarized the nursing intervention measures.results severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection factors and the disease severity, age, use of respirator, tracheal intubation or tracheotomy, suctioning, time of lying in bed, indwelling gastric tube, drug use, health, environment and so on.conclusion in addition to the correct treatment, should be through a variety of specific nursing intervention measures to improve the survival rate of patients with severe craniocerebral injury, decrease the infection rate and mortality.

【keywords】 severe traumatic brainin jury pulmonary infection prevention nursing countermeasure.

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危害患者生命的急危重癥之一?；颊哂捎陲B骨骨折、顱內(nèi)出血以及腦神經(jīng)損傷而造成昏迷，可伴有吞咽反射、咳嗽反射減弱、大小便失禁等。若治療和護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致機(jī)體感染擴(kuò)散而危及生命。而肺部感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率在醫(yī)院內(nèi)感染中居第二位，也是死亡的主要原因之一。本院2010年9月～2012年5月共收治重型顱腦損傷術(shù)后合并肺部感染的患者43例，調(diào)查分析其并發(fā)肺部感染病因。探討顱腦損傷術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策并提出針對(duì)性的護(hù)理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012年5月我院神經(jīng)外科收治重型顱腦損傷術(shù)后合并肺部感染的患者43例，其中男31例，女12例，年齡10～80歲，損傷類型：顱內(nèi)血腫23例，腦挫裂傷14例，復(fù)合傷6例，43例感染中氣管切開(kāi)38例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以中華醫(yī)學(xué)會(huì)〈〈醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）〉〉為依據(jù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：x線胸片顯示肺部有感染性浸潤(rùn)性病變，肺部可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者即確診：（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)增高>10×109/l.(3)膿性支氣管分泌物。（4）肺部羅音。（5）痰液培養(yǎng)連續(xù)2次分離到相同病原體等。43例患者均符合醫(yī)院內(nèi)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)43例重型顱腦損傷患者并發(fā)院內(nèi)感染病例進(jìn)行詳細(xì)分析和統(tǒng)計(jì)。

1.4 結(jié)果

重型顱腦損傷患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染是多種因素相互作用的結(jié)果。除了正確的治療外，通過(guò)各種護(hù)理干預(yù)對(duì)策可以有效的預(yù)防肺部感染的發(fā)生，降低住院患者的死亡率。

2 護(hù)理措施

2.1 保持呼吸道通暢

2.1.1 抬高床頭15 °～30 °，以利靜脈回流及肺部通氣，同時(shí)減少胃內(nèi)容物、嘔吐物及口腔分泌物返流入氣管內(nèi)。定時(shí)翻身叩背，每2小時(shí) 1次，促進(jìn)痰液的排出，注意動(dòng)作輕柔緩慢，使得頭略向后仰，以保持呼吸道的通暢。

2.1.2 徹底吸痰，成人吸痰負(fù)壓一般在0.04mpa～0.06mpa ,避免深部負(fù)壓吸引,對(duì)痰液稀薄可用低負(fù)壓吸引。吸痰前先確定痰液的位置和性質(zhì), 避免盲目操作,用聽(tīng)診器置于胸骨上窩或站在病人床旁,聽(tīng)到“呼?！甭?表明大量糊狀痰液淤積在上呼吸道;將聽(tīng)診器放置在第3 胸椎、第4 胸椎,聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音“呋哈”并夾低調(diào)較遠(yuǎn)的“咝咝”聲,表明分泌物黏稠,支氣管內(nèi)形成薄膜,使管腔變窄,痰存于下呼吸道;應(yīng)根據(jù)痰的位置進(jìn)行吸痰。吸痰最好一次吸完,最多不要超過(guò)2 次, 每次吸引時(shí)間不能超過(guò)15 s。吸痰管插至遇阻力回抽0. 5 cm～1. 0cm 后再吸引,但深部吸引時(shí)間不可太長(zhǎng),以免引起組織損傷及炎癥、肉芽組織形成,導(dǎo)致支氣管狹窄、肺氣腫和肺不張。吸痰時(shí)邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管向內(nèi)插達(dá)到一定深度后撤出。同時(shí)注意患者生命體征、面色及血氧飽和度的改變。

2.2 加強(qiáng)氣道濕化，保持氣道的濕潤(rùn)狀態(tài)，采用濕化器加濕、多種方法加溫的方法將室內(nèi)環(huán)境控制在室溫18-22℃，濕度50-60%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。對(duì)于氣管切開(kāi)患者給予氣道滴藥，超聲霧化，氣管套管口用雙層無(wú)菌鹽水紗布覆蓋。

2.2.1氣管內(nèi)滴藥：0.45%生理鹽水20 ml+α-糜蛋白酶4000 u+慶大霉素8 萬(wàn)u+地塞米松5 mg，采用輸液管用微量泵以0.2ml~0.4ml/min的速度持續(xù)滴注濕化，能將濕化液穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)的注入氣道，達(dá)到有效的濕化功能?？筛鶕?jù)病人的痰液性質(zhì)調(diào)整微量泵的速度：痰少且稀者速度為4ml/h~8ml/h，痰多且粘稠者速度為8ml/h~20ml/h，以保證起到濕化作用,使痰液稀釋。

2.2.2超聲霧化吸入：采取沐舒坦霧化吸入，由于沐舒坦具有促進(jìn)黏液排出，及減少黏液的滯留，使呼吸道黏膜上表面活性物質(zhì)發(fā)揮正常的保護(hù)功能。［2］故早期采用小霧量、短時(shí)間、間斷霧化法，以0. 3ml/ min～0. 8 ml/ min 速度持續(xù)加溫霧化, 保證濕化劑的溫度控制在20 ℃～40℃。

2.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理，改善口腔環(huán)境 認(rèn)真做好危重患者的口腔護(hù)理，每日2～3次，舌苔厚口臭用雙氧水擦洗，再用生理鹽水洗凈，必要時(shí)可對(duì)口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇口腔局部用藥。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 必須及時(shí)有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，以減輕患者機(jī)體消化。早期靜脈供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，少量多次輸血、血漿、血蛋白、脂肪乳等。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，上鼻飼給予高蛋白、高能量、高維生素飲食由少漸多，循序漸進(jìn)。

2.5 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 設(shè)獨(dú)立重型顱腦損傷病房，限制人員流動(dòng)，進(jìn)入人員戴口罩、帽子。保持空氣清新，每日定時(shí)通風(fēng)1～2次，每次30 min。氧氣管道、濕化瓶及濕化水，每日更換，霧化管道嚴(yán)格消毒。

 2.6 積極治療原發(fā)病 只有當(dāng)原發(fā)的顱內(nèi)疾病的初步康復(fù)，全身情況得到改善，肺部感染才會(huì)得到有效的控制。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)病操作技術(shù)規(guī)程，盡量減少各種侵入性操作，縮短抗生素和皮質(zhì)激素使用的時(shí)間。

3 討論

重型顱腦損傷患者由于病情危重、昏迷、氣管切開(kāi)及繼發(fā)肺部損傷等，破壞了呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)制，容易并發(fā)肺部感染。采取綜合性治療及護(hù)理，盡可能的避免環(huán)境微生物入侵以及內(nèi)源性感染機(jī)制，預(yù)防肺部感染，是提高療效，減少死亡的重要手段。

重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析（1）意識(shí)障礙患者由于咳嗽反射和吞咽反射的消失或減弱，使得氣管內(nèi)分泌物排除不暢易于細(xì)菌的滋生，同時(shí)因外傷后，機(jī)體免疫功能抑制，從而易引起肺部感染，而肺部感染反過(guò)來(lái)加重繼發(fā)性損害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通氣，增加腦部供氧，從而減輕繼發(fā)性損害，最終改善預(yù)后降低死亡率的重要手段之一。［3］（2）重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染易發(fā)生于老年人，老年患者體質(zhì)相對(duì)較差，免疫功能低下，且呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)退行性變化，并多伴有慢性肺部疾患及長(zhǎng)期吸煙史，更易感染。［4］（3）重型顱腦損傷行氣管切開(kāi)后，由于支氣管與外環(huán)境直接聯(lián)系，作為免疫第一道防線口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能濕潤(rùn)氣管，使氣道過(guò)分干燥，易導(dǎo)致細(xì)菌侵入，在置管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，氣管護(hù)理不當(dāng)時(shí)，易發(fā)生肺部感染。（4）誤吸：重型顱腦損傷患者可致生理反射消失，顱內(nèi)壓增高的情況下，胃腸功能減弱，胃賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物可向氣管內(nèi)反流，鼻飼進(jìn)食時(shí)，因患者吞咽反射差，若不當(dāng)時(shí)，食物易誤吸入氣管內(nèi)。（5）其他原因：包括侵襲性操作和不合理用藥。如手術(shù)中氣管插管、吸痰等易損傷氣管黏膜導(dǎo)致屏障功能減弱，此外吸痰、霧化吸入等操作也增加污染的機(jī)會(huì)?？股氐牟缓侠硎褂茫瑢?dǎo)致患者菌群失調(diào)，造成耐藥菌株增加，可導(dǎo)致二重感染，使感染不易控制。

總之，重型顱腦損傷患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺部感染因素與疾病危重度、年齡、呼吸機(jī)的使用、氣管插管或切開(kāi)、吸痰、臥床時(shí)間、留置胃管、藥物使用、衛(wèi)生環(huán)境等有關(guān)。除了正確的治療外，可通過(guò)各種針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)策以提高重型顱腦損傷患者生存率，降低感染率及死亡率。

參考文獻(xiàn)

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