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時(shí)間：2023-03-21 17:14:37
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2實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化
醫(yī)學(xué)行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質(zhì)的最優(yōu)化.循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)研究的最佳結(jié)果為證據(jù),以實(shí)現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可在有限的時(shí)間內(nèi),使臨床醫(yī)生迅速掌握當(dāng)前專業(yè)研究最新進(jìn)展,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正診療中存在的問(wèn)題.循證醫(yī)學(xué)為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平,最大限度地使每個(gè)醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐,達(dá)到一個(gè)共同的水準(zhǔn)創(chuàng)造了條件,這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步即實(shí)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德本質(zhì)的一個(gè)充分必要條件[10].開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)可使臨床醫(yī)生發(fā)揮出求知的積極性,由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)和創(chuàng)造知識(shí),由階段性受教育者自覺(jué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育,提高和維系其專業(yè)素質(zhì),實(shí)現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化.
3生命倫理學(xué)觀念下的循證醫(yī)學(xué)教育
3．1教學(xué)目的
在生命倫理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上,通過(guò)實(shí)習(xí)期間的循證醫(yī)學(xué)教育,使帶教者和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)一步明確臨床實(shí)踐與生命倫理學(xué)的關(guān)系,專業(yè)素質(zhì)與道德觀念的關(guān)系,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辯證思維方法等.促使醫(yī)學(xué)生在開(kāi)始面對(duì)現(xiàn)實(shí)病例之初,就能對(duì)專業(yè)知識(shí)及技能的運(yùn)用進(jìn)行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內(nèi)化為醫(yī)德素質(zhì),為日后在工作中合理應(yīng)用醫(yī)療資源,善待病人,預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛,贏得社會(huì)信任打好基礎(chǔ).
3．2教學(xué)方法
3．2．1師資培訓(xùn)在既往循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)上,首先組織教師重點(diǎn)學(xué)習(xí)“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學(xué)的基本原則,因?yàn)榛驹瓌t是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù),被視作評(píng)估醫(yī)療行為的基本倫理規(guī)則.圍繞著這四條原則詮釋開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義,力求刪繁就簡(jiǎn)地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫(yī)學(xué)的倫理含義.3．2．2崗前講座在實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床的崗前教育中加入“循證醫(yī)學(xué)及其倫理觀”等專題講座,使其在入科之初就植入“循證實(shí)習(xí)”的理念.3．2．3聯(lián)系實(shí)際以課堂為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)增進(jìn)技能幾乎沒(méi)有作用[8].崗前講座只限于基本概念的復(fù)習(xí)或強(qiáng)化,并不能解決實(shí)際問(wèn)題,更重要的是在實(shí)踐中由有經(jīng)驗(yàn)的老師指導(dǎo)反復(fù)操作.通常采用PBL或病床邊隨機(jī)教學(xué)模式,由帶教老師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師提出問(wèn)題,首先闡明問(wèn)題的性質(zhì)、解決問(wèn)題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學(xué)生感到與以往的教學(xué)方式不同,產(chǎn)生強(qiáng)烈的好奇心與求知欲,共同分析問(wèn)題后,尋找解決問(wèn)題的信息資料,并按證據(jù)的等級(jí)給予篩選評(píng)價(jià),然后結(jié)合臨床問(wèn)題制定診療方案.3．2．4網(wǎng)絡(luò)查詢查詢信息的第一步是在老師指導(dǎo)下,登陸院內(nèi)局域網(wǎng)的西文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(康健)或中文醫(yī)學(xué)期刊檢索系統(tǒng)(清華同方).兩套檢索系統(tǒng)均為集文獻(xiàn)檢索、知識(shí)評(píng)價(jià)、全文揭示等多種服務(wù)為一體的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)知識(shí)情報(bào)服務(wù)平臺(tái),且內(nèi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)專版.如欲擴(kuò)大搜尋范圍,則通過(guò)Internet網(wǎng)鏈接Cocbrane圖書(shū)館、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、EmGbase數(shù)據(jù)庫(kù)或其他循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站.同一條檢索主題詞常能獲取多個(gè)結(jié)果,教會(huì)學(xué)生識(shí)別和選擇是保障信息質(zhì)量關(guān)鍵.
3．3教學(xué)效果
為了解實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)倫理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀和教學(xué)效果,我們?cè)槍?duì)性做了調(diào)查,158份學(xué)生答卷結(jié)果見(jiàn)表1.在我院實(shí)習(xí)的本科實(shí)習(xí)醫(yī)師來(lái)自青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院和泰山醫(yī)學(xué)院等,普遍綜合素質(zhì)好,醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)堅(jiān)實(shí),英語(yǔ)水平較高,接受能力強(qiáng),對(duì)所學(xué)知識(shí)有清晰的辨別能力.從調(diào)查表和課后交流可知,他們對(duì)這種內(nèi)容和形式的教學(xué)感到新奇而充滿興趣,給予較高的評(píng)價(jià).在意見(jiàn)欄中絕大多數(shù)學(xué)生表示,將兩門內(nèi)容生澀的課結(jié)合起來(lái),形式新穎且易懂實(shí)用,受啟發(fā),有意義.個(gè)別學(xué)生畢業(yè)工作后還表示,該課是實(shí)習(xí)期間最好的課.教師的主要反映為“應(yīng)從實(shí)驗(yàn)性教學(xué)上升為普及性教學(xué),可提升教學(xué)醫(yī)院的水平”,但也提出“因無(wú)大綱要求,隨意性較大,對(duì)教師要求較高。
3．4教學(xué)調(diào)整
近年來(lái)面對(duì)擇業(yè)、考研等競(jìng)爭(zhēng),實(shí)習(xí)醫(yī)師自主意識(shí)均較強(qiáng),學(xué)業(yè)上多有偏重,對(duì)自認(rèn)為重復(fù)性培訓(xùn)和低水平的講座常采取抵制態(tài)度.如何讓他們對(duì)看起來(lái)“與專業(yè)無(wú)關(guān)”的課程感興趣,教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用.將循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容進(jìn)行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項(xiàng)教學(xué)的特征.一個(gè)拔新領(lǐng)異的講壇才能激發(fā)學(xué)生的好奇心,滿足其求知欲.多學(xué)科交叉尤其是醫(yī)療和倫理并重是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征,也是臨床教學(xué)的難點(diǎn),需要教師有較高的綜合素質(zhì)水平.教學(xué)中多采用對(duì)醫(yī)療措施提出針對(duì)性循證依據(jù)和倫理問(wèn)題共同討論,力求使實(shí)習(xí)醫(yī)師在互動(dòng)中不斷地感悟,逐漸養(yǎng)成循證思維的習(xí)慣.也需要經(jīng)常性檢查和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師的循證實(shí)踐,必要時(shí)作為實(shí)習(xí)考核內(nèi)容之一,在一定的壓力下強(qiáng)化其職業(yè)的責(zé)任感,培養(yǎng)良好的個(gè)性品質(zhì).
2采用可視化圖形操作分析技術(shù)
可視化分析技術(shù)能夠整合各式不同的數(shù)據(jù)來(lái)源或數(shù)據(jù)倉(cāng)儲(chǔ)系統(tǒng)，利用MicrosoftSQLServerAnalysisServices構(gòu)建多維結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)(Cube)，而后存取、分析商業(yè)數(shù)據(jù)，通過(guò)鼠標(biāo)的拖、拉、點(diǎn)、選，操作各種維度與量值，迅速產(chǎn)生各式的分析圖表與統(tǒng)計(jì)結(jié)果?？梢暬膱D形操作能為用戶迅速提供決策報(bào)表與在線分析處理(OLAP)等重要分析功能。運(yùn)用專業(yè)工具所提供的報(bào)表(Reports)、實(shí)時(shí)查詢(AD-HocQuery)、聯(lián)機(jī)分析處理(OLAP)等重要商業(yè)智能的強(qiáng)大分析功能，使醫(yī)院獲得最全面、迅速的數(shù)據(jù)洞悉能力。具體功能如下：
（1）表定制及報(bào)表的整合，在報(bào)表靈活性和報(bào)表開(kāi)發(fā)易用性等方面具有突出的優(yōu)勢(shì)，其報(bào)表是通過(guò)圖形界面下的鼠標(biāo)拖拽操作來(lái)直觀的完成的，無(wú)須編寫任何腳本或者代碼，即可實(shí)現(xiàn)復(fù)雜格式的報(bào)表。
1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評(píng)價(jià)的核心問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個(gè)問(wèn)題?，F(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個(gè)，但某一味藥不同便不是同一個(gè)方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。事實(shí)上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中的辨證分型異質(zhì)性問(wèn)題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對(duì)癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在中醫(yī)研究中爭(zhēng)論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗(yàn)中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗(yàn)頂層設(shè)計(jì)方案應(yīng)對(duì)有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評(píng)價(jià)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論具有更好的可信度。
1.2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗(yàn)現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗(yàn)中所選用的絕大部分為辨證論治的時(shí)方，對(duì)時(shí)方的系統(tǒng)評(píng)價(jià)勢(shì)必存在異質(zhì)性大的問(wèn)題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動(dòng)的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過(guò)其本人大量臨證實(shí)踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時(shí)中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實(shí)踐與評(píng)價(jià)，可以說(shuō)《傷寒雜病論》成書(shū)過(guò)程具有循證理念，是古代循證研究的真實(shí)案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗(yàn)的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對(duì)一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗(yàn)是否可以從這個(gè)“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個(gè)高度相似的臨床試驗(yàn)在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級(jí)別必然有所提高。
2中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的方法學(xué)問(wèn)題
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)越來(lái)越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計(jì)本身的特點(diǎn)決定其有很多優(yōu)勢(shì):內(nèi)在真實(shí)性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來(lái)研究方向。隨機(jī)臨床試驗(yàn)特別是雙盲、安慰劑對(duì)照，是評(píng)價(jià)臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。
2.1隨機(jī)方法以及方案隱藏國(guó)內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機(jī)分組”字樣，隨機(jī)方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機(jī)方式可能為“隨意”分組?；蛘唠S機(jī)分配方案沒(méi)有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機(jī)性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)多數(shù)研究所存在的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機(jī)化是重要控制措施。簡(jiǎn)單隨機(jī)或區(qū)組隨機(jī)等隨機(jī)方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機(jī)方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機(jī)方案的專屬信封，隨機(jī)系統(tǒng)單獨(dú)管理并設(shè)立權(quán)限等。運(yùn)用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實(shí)的結(jié)論。
2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗(yàn)科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等臨床試驗(yàn)的各方面人員對(duì)臨床試驗(yàn)隨機(jī)分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗(yàn)多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗(yàn)研究，很容易造成一名臨床試驗(yàn)研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計(jì)者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等。這種做法勢(shì)必會(huì)造成盲法難以實(shí)施，造成研究者有意無(wú)意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗(yàn)組，造成試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對(duì)照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗(yàn)的假針灸組較為牽強(qiáng)。盲法的質(zhì)量控制對(duì)于臨床試驗(yàn)的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。
2.3對(duì)照循證醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)核心理念是對(duì)照。中藥臨床試驗(yàn)和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽(yáng)性藥物的等效性的結(jié)論。對(duì)照試驗(yàn)如果在非劣效性或等效性試驗(yàn)中采用隨機(jī)且盲法的陽(yáng)性對(duì)照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗(yàn)成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗(yàn)的安慰劑對(duì)照具有良好的說(shuō)服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對(duì)照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對(duì)照顯然存在倫理問(wèn)題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽(yáng)性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致依從性較差，這對(duì)安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗(yàn)應(yīng)使試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。
2.4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在的其他問(wèn)題由于中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及臨床個(gè)案。循證醫(yī)學(xué)中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗(yàn)證據(jù)并不只有RCT。國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)存在一些低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗(yàn)可信度低，論證強(qiáng)度弱，此時(shí)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)、Nof1(單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì))等臨床試驗(yàn)方案是一個(gè)替代選擇，是實(shí)力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計(jì)方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評(píng)價(jià)提供新的方法和思路。
3中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題
3.1樣本量問(wèn)題中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國(guó)際多中心合作的臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評(píng)價(jià)結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說(shuō)服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國(guó)家科研經(jīng)費(fèi)所支持的重點(diǎn)和重大項(xiàng)目（如國(guó)家自然科學(xué)基金、973計(jì)劃、行業(yè)專項(xiàng)計(jì)劃、科技支撐計(jì)劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過(guò)少。
3.2結(jié)論統(tǒng)計(jì)分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)方法。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗(yàn)有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡(jiǎn)稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗(yàn)結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)信息，許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)谒信R床試驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評(píng)價(jià)病例”納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對(duì)方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對(duì)象往往可能是試驗(yàn)效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會(huì)導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機(jī)性以及由隨機(jī)分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對(duì)臨床試驗(yàn)的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，統(tǒng)計(jì)者應(yīng)同時(shí)對(duì)ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時(shí)，該臨床試驗(yàn)受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時(shí)，可認(rèn)為該臨床試驗(yàn)可能存在偏倚。
4臨床試驗(yàn)的其他問(wèn)題
現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，鮮有療效的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，這是因?yàn)檠C系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)忽略了長(zhǎng)期療效的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)安全性評(píng)價(jià)也成為中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的短板。
4.1臨床試驗(yàn)的周期和長(zhǎng)期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗(yàn)的觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長(zhǎng)期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中鮮有設(shè)計(jì)，患者的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對(duì)中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。
4.2安全性評(píng)價(jià)自古以來(lái)，中醫(yī)藥以動(dòng)植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無(wú)不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長(zhǎng)期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對(duì)中藥的安全性評(píng)價(jià)應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。
4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對(duì)中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點(diǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題卻鮮有評(píng)價(jià)?，F(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來(lái)發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。
2將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)實(shí)踐的思考與途徑
2.1對(duì)中醫(yī)學(xué)循證的思考
中醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學(xué)科，但是有著完全不同的理論體系。中醫(yī)學(xué)建立于臨床經(jīng)驗(yàn)之上，而后有理論；西方醫(yī)學(xué)建立于自然科學(xué)，理論先于實(shí)踐。而循證醫(yī)學(xué)興起于西方，是西方醫(yī)學(xué)對(duì)其基礎(chǔ)———自然科學(xué)的尊敬；中醫(yī)學(xué)里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫(yī)學(xué)本身存在著一定的先驗(yàn)性。所以從循證醫(yī)學(xué)被引入國(guó)內(nèi)以來(lái)，中醫(yī)學(xué)界對(duì)中醫(yī)學(xué)能否循證就一直存在著爭(zhēng)議。很多中醫(yī)專家認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是要完全摒棄醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而遵循所謂的經(jīng)過(guò)多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。相對(duì)于西醫(yī)來(lái)說(shuō)，中醫(yī)師更加重視經(jīng)驗(yàn)在治療中的作用，原因是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治而輕視現(xiàn)代檢查技術(shù)，這就要求醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。另一方面，循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)，但是中醫(yī)領(lǐng)域的研究成果、文獻(xiàn)數(shù)量有限、質(zhì)量也并不高，故而容易出現(xiàn)無(wú)證可循的尷尬場(chǎng)面。這些原因讓很多人認(rèn)為中醫(yī)根本無(wú)法循證。但是循證醫(yī)學(xué)更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識(shí)堆積起來(lái)的學(xué)科，也不僅僅是一些技巧性的內(nèi)容，而是要求醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中具備這樣一種思維：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，尋找最佳的證據(jù)，為患者提供最合適的治療。它并沒(méi)有否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，而是提高了證據(jù)的可信性。中醫(yī)作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的代表，從來(lái)都是重視證據(jù)的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫(yī)學(xué)所循的證，部分來(lái)自經(jīng)典古籍，部分來(lái)自古時(shí)的醫(yī)家醫(yī)案，甚至有些屬于“祖?zhèn)髅胤健?。這些治療方法對(duì)一些疾病也許真的存在療效，但是并沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)檢驗(yàn)，所以這樣的“證據(jù)”在現(xiàn)代社會(huì)并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫(yī)想要適應(yīng)時(shí)代生存發(fā)展，只有通過(guò)提升自己證據(jù)的“可信度”。這就要求我們?cè)谇叭肆粝碌呢S富素材的基礎(chǔ)上，繼往開(kāi)來(lái)，不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)的教育實(shí)踐領(lǐng)域提出適應(yīng)時(shí)代的新的循證觀念和循證方案。
2.2如何將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)的教育實(shí)踐
2.2.1培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的循證思維
以前的中醫(yī)教育傳承，大多是學(xué)徒制，經(jīng)驗(yàn)教學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了理論教學(xué)，更不用提科學(xué)研究，近幾十年來(lái)，隨著各省成立中醫(yī)學(xué)院，中醫(yī)教育進(jìn)入了正規(guī)教育的時(shí)代。但是由于這種教育并沒(méi)有考慮到中醫(yī)的特殊性，導(dǎo)致我國(guó)這些年來(lái)培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才專業(yè)水平普遍不高，中醫(yī)行業(yè)也青黃不接。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。如果培養(yǎng)不出一批具有循證思維的高素質(zhì)中醫(yī)師，那么我們將永遠(yuǎn)在中醫(yī)學(xué)循證之路上原地踏步。我國(guó)循證醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，很多醫(yī)學(xué)院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學(xué)與學(xué)期末考試的階段，這導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生的循證觀念還只是簡(jiǎn)單的文字概念，而并沒(méi)有形成一種思維模式，更不用說(shuō)與臨床相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)并非一門知識(shí)性的學(xué)科，它的教學(xué)必須和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)，才能真正培養(yǎng)出具有循證思維的中醫(yī)生。教學(xué)不必局限在課堂，而應(yīng)該拓展到臨床上，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與。具體的說(shuō)，可以在學(xué)生完成基本的教材學(xué)習(xí)后，通過(guò)見(jiàn)習(xí)的方式學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生如何在治療過(guò)程中融入循證思維，也可以要求學(xué)生自己對(duì)某些文獻(xiàn)做出“循證價(jià)值”的評(píng)價(jià)，這樣更能訓(xùn)練學(xué)生的循證思維。
2將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)實(shí)踐的思考與途徑
2.1對(duì)中醫(yī)學(xué)循證的思考
中醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學(xué)科，但是有著完全不同的理論體系。中醫(yī)學(xué)建立于臨床經(jīng)驗(yàn)之上，而后有理論；西方醫(yī)學(xué)建立于自然科學(xué)，理論先于實(shí)踐。而循證醫(yī)學(xué)興起于西方，是西方醫(yī)學(xué)對(duì)其基礎(chǔ)———自然科學(xué)的尊敬；中醫(yī)學(xué)里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫(yī)學(xué)本身存在著一定的先驗(yàn)性。所以從循證醫(yī)學(xué)被引入國(guó)內(nèi)以來(lái)，中醫(yī)學(xué)界對(duì)中醫(yī)學(xué)能否循證就一直存在著爭(zhēng)議。很多中醫(yī)專家認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是要完全摒棄醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而遵循所謂的經(jīng)過(guò)多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。相對(duì)于西醫(yī)來(lái)說(shuō)，中醫(yī)師更加重視經(jīng)驗(yàn)在治療中的作用，原因是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治而輕視現(xiàn)代檢查技術(shù)，這就要求醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。另一方面，循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)，但是中醫(yī)領(lǐng)域的研究成果、文獻(xiàn)數(shù)量有限、質(zhì)量也并不高，故而容易出現(xiàn)無(wú)證可循的尷尬場(chǎng)面。這些原因讓很多人認(rèn)為中醫(yī)根本無(wú)法循證。但是循證醫(yī)學(xué)更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識(shí)堆積起來(lái)的學(xué)科，也不僅僅是一些技巧性的內(nèi)容，而是要求醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中具備這樣一種思維：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，尋找最佳的證據(jù)，為患者提供最合適的治療。它并沒(méi)有否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，而是提高了證據(jù)的可信性。中醫(yī)作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的代表，從來(lái)都是重視證據(jù)的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫(yī)學(xué)所循的證，部分來(lái)自經(jīng)典古籍，部分來(lái)自古時(shí)的醫(yī)家醫(yī)案，甚至有些屬于“祖?zhèn)髅胤健?。這些治療方法對(duì)一些疾病也許真的存在療效，但是并沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)檢驗(yàn)，所以這樣的“證據(jù)”在現(xiàn)代社會(huì)并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫(yī)想要適應(yīng)時(shí)代生存發(fā)展，只有通過(guò)提升自己證據(jù)的“可信度”。這就要求我們?cè)谇叭肆粝碌呢S富素材的基礎(chǔ)上，繼往開(kāi)來(lái)，不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)的教育實(shí)踐領(lǐng)域提出適應(yīng)時(shí)代的新的循證觀念和循證方案。
2.2如何將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)的教育實(shí)踐
2.2.1培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的循證思維
以前的中醫(yī)教育傳承，大多是學(xué)徒制，經(jīng)驗(yàn)教學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了理論教學(xué)，更不用提科學(xué)研究，近幾十年來(lái)，隨著各省成立中醫(yī)學(xué)院，中醫(yī)教育進(jìn)入了正規(guī)教育的時(shí)代。但是由于這種教育并沒(méi)有考慮到中醫(yī)的特殊性，導(dǎo)致我國(guó)這些年來(lái)培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才專業(yè)水平普遍不高，中醫(yī)行業(yè)也青黃不接。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。如果培養(yǎng)不出一批具有循證思維的高素質(zhì)中醫(yī)師，那么我們將永遠(yuǎn)在中醫(yī)學(xué)循證之路上原地踏步。我國(guó)循證醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，很多醫(yī)學(xué)院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學(xué)與學(xué)期末考試的階段，這導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生的循證觀念還只是簡(jiǎn)單的文字概念，而并沒(méi)有形成一種思維模式，更不用說(shuō)與臨床相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)并非一門知識(shí)性的學(xué)科，它的教學(xué)必須和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)，才能真正培養(yǎng)出具有循證思維的中醫(yī)生。教學(xué)不必局限在課堂，而應(yīng)該拓展到臨床上，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與。具體的說(shuō)，可以在學(xué)生完成基本的教材學(xué)習(xí)后，通過(guò)見(jiàn)習(xí)的方式學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生如何在治療過(guò)程中融入循證思維，也可以要求學(xué)生自己對(duì)某些文獻(xiàn)做出“循證價(jià)值”的評(píng)價(jià)，這樣更能訓(xùn)練學(xué)生的循證思維。
研究對(duì)象為我院2010級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，共16個(gè)班，每班學(xué)生平均65人。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)課，大三開(kāi)設(shè)，此時(shí)學(xué)生已完成流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)及文獻(xiàn)檢索等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，具備學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。開(kāi)設(shè)時(shí)間具體為大三第二學(xué)期，開(kāi)設(shè)9周，2學(xué)時(shí)/周，共18學(xué)時(shí)。
1.2研究方法
在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中對(duì)所有學(xué)生采用形成性評(píng)價(jià)，具體包括平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)、作業(yè)評(píng)價(jià)、教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)（主要是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步法完成一個(gè)循證病案撰寫）和學(xué)生自我評(píng)價(jià)。此外，教研室建立了循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，開(kāi)啟循證醫(yī)學(xué)課程資料查閱公用郵箱，創(chuàng)建各授課班級(jí)的QQ群，通過(guò)多種途徑給學(xué)生提供網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)溝通的平臺(tái)，以便及時(shí)反饋，適當(dāng)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)度。
2結(jié)果
2.1平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)
平時(shí)表現(xiàn)從以下3方面綜合評(píng)價(jià)。
（1）課堂出勤：隨機(jī)點(diǎn)名并進(jìn)行相關(guān)章節(jié)理論知識(shí)提問(wèn)，并做相應(yīng)記錄；
（2）課堂表現(xiàn)：教師進(jìn)行課堂觀察，主要觀察師生互動(dòng)效果，每次課進(jìn)行相應(yīng)記錄；
（3）小組學(xué)習(xí)：分組完成一個(gè)主題的循證學(xué)習(xí)，每名學(xué)生參與討論，最后形成小組學(xué)習(xí)書(shū)面記錄。結(jié)果顯示，學(xué)生課堂出勤率接近100%，課堂紀(jì)律良好，互動(dòng)效果良好，各小組學(xué)習(xí)報(bào)告詳細(xì)、清楚。
2.2作業(yè)評(píng)價(jià)
在學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師在講授完相應(yīng)理論知識(shí)后，給學(xué)生布置了3次作業(yè)并進(jìn)行批改。結(jié)果所有學(xué)生都認(rèn)真完成了3次作業(yè)，約50%的學(xué)生作業(yè)質(zhì)量較好。
2.3教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)
教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)是讓學(xué)生利用課外時(shí)間查找自己感興趣的病案，提出臨床方面的問(wèn)題，然后針對(duì)所提問(wèn)題查找文獻(xiàn)、篩選文獻(xiàn)并評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量（主要根據(jù)課堂上所學(xué)理論知識(shí)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，即從文獻(xiàn)的真實(shí)性、重要性和適應(yīng)性3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)），最后分析總結(jié)病案，按照格式及要求完成循證病案撰寫，裝訂成冊(cè)，于學(xué)期結(jié)束前上交，由授課教師仔細(xì)批改，給出相應(yīng)反饋意見(jiàn)。結(jié)果100%的學(xué)生在規(guī)定時(shí)間（4周）內(nèi)完成，所有學(xué)生的案例撰寫沒(méi)有雷同，循證病案撰寫過(guò)程中體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步法，有50%以上的學(xué)生查找的是英文文獻(xiàn)，且能根據(jù)證據(jù)的分類、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。
2.4學(xué)生自我評(píng)價(jià)
最后一次理論課結(jié)束后給學(xué)生發(fā)放自我評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷采用序列法（即選擇題的所選答案具有不同程度的差異并排序，學(xué)生選出適合自己的答案）和自由式（即開(kāi)放性問(wèn)答題，學(xué)生自由回答）相結(jié)合方式，調(diào)查學(xué)生基本情況、課程認(rèn)識(shí)程度、各章學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)反饋、學(xué)習(xí)收獲、困難或困惑及對(duì)教學(xué)的建議等。結(jié)果100%的學(xué)生都認(rèn)真完成了自我評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷，并對(duì)教學(xué)情況進(jìn)行了反饋。調(diào)查結(jié)果顯示，73%的學(xué)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)對(duì)自己以后的學(xué)習(xí)、工作很有幫助，25%的學(xué)生認(rèn)為可能會(huì)有幫助，2%的學(xué)生認(rèn)為無(wú)幫助或不知道。調(diào)查結(jié)果還顯示，對(duì)于形成性評(píng)價(jià)效果，92%的學(xué)生認(rèn)為優(yōu)秀，7%的學(xué)生認(rèn)為良好，1%的學(xué)生認(rèn)為一般。關(guān)于教材，這幾年我們已先后換了3版教材，現(xiàn)在2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生使用的教材是李幼平教授主編的《循證醫(yī)學(xué)》第2版，我們對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行了選擇及調(diào)整。
3討論
統(tǒng)一對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論測(cè)試，成績(jī)以百分制評(píng)分。與傳統(tǒng)教學(xué)比較，P<0．05
（二）開(kāi)題報(bào)告評(píng)價(jià)
對(duì)兩組學(xué)生規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的開(kāi)題報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果以優(yōu)秀、合格、不合格表示。與傳統(tǒng)教學(xué)比較，P<0.05
二、討論
（一）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)能有效提高教學(xué)效果
GreenML將循證醫(yī)學(xué)描述為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合制訂出患者的治療方案”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)而出現(xiàn)了一種新的教學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床教育時(shí)，會(huì)提供一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育學(xué)習(xí)方式，其基本的解決步驟包括：依據(jù)臨床病歷資料提出需要解決的問(wèn)題；依據(jù)提出的問(wèn)題尋找最好的臨床證據(jù)；評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、合理性和實(shí)用性；結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識(shí)將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于病人的診斷及診療決策中。循證醫(yī)學(xué)可為多因素疾病的預(yù)后及有效治療提供有力的指導(dǎo)，眾多研究者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)，它必將逐步取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(casebasedlearning，CBL)模式是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problembasedlearning，PBL)模式發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)方法。1969年Barrows教授首先創(chuàng)立了以學(xué)生自學(xué)為中心，老師為引導(dǎo)者，自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的PBL教學(xué)法。循證醫(yī)學(xué)和CBL教學(xué)都強(qiáng)調(diào)：尋找發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查找參考資料、解決問(wèn)題的循環(huán)式學(xué)習(xí)方法。因此循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向下采用CBL教學(xué)是打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，提高教學(xué)效果的有效方法。
（二）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)可激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維
目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育，無(wú)論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學(xué)習(xí)、臨床見(jiàn)習(xí)再臨床實(shí)習(xí)，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進(jìn)的道理，但是卻忽略了理論和實(shí)際結(jié)合思維能力培養(yǎng)以及學(xué)生自己分析解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。而且目前我們的教材大多落后于實(shí)際醫(yī)學(xué)前沿發(fā)展，傳統(tǒng)的理念固然重要，但是接受醫(yī)學(xué)最前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)對(duì)于醫(yī)學(xué)生，特別是研究生是不可或缺的。因?yàn)橹挥辛私夂驼莆樟俗钚碌闹R(shí)才能激發(fā)其創(chuàng)造性思維。缺乏創(chuàng)造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經(jīng)外科專業(yè)而言其醫(yī)療技術(shù)和理念更新很快，如果僅僅是停留在書(shū)本上的知識(shí)，那將永遠(yuǎn)不可能有自己的創(chuàng)造性成果和獨(dú)特的見(jiàn)解。因此而對(duì)于神經(jīng)外科研究生來(lái)說(shuō)重要的是要學(xué)會(huì)查閱并運(yùn)用最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)驗(yàn)證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)積累的思考。這正符合循證醫(yī)學(xué)的理念和要求。而對(duì)于導(dǎo)師，也不能再停留在傳統(tǒng)的教學(xué)模式，而是要運(yùn)用更為開(kāi)放和互動(dòng)的教學(xué)方式，例如CBL、PBL等教學(xué)法進(jìn)行授課，這樣才能“授之以漁”。有學(xué)者在本科臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)取得了良好效果，也說(shuō)明了循證醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實(shí)踐教學(xué)中引用CBL教學(xué)法也取得了良好效果。
2教學(xué)評(píng)價(jià)
因?yàn)楫?dāng)前專業(yè)職稱的評(píng)定現(xiàn)狀，臨床醫(yī)生需要晉升職稱，醫(yī)學(xué)生需要，運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析發(fā)表高水平的論文（主要是SCI論文）造成對(duì)EBM認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。社會(huì)上也因此出現(xiàn)各類為了迎合對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析需求的培訓(xùn)班，因?yàn)榕嘤?xùn)師資水平的良莠不齊，影響了參訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)質(zhì)量。王萍玉等人對(duì)某校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，并采用形成性評(píng)價(jià)，具體包括平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)、作業(yè)評(píng)價(jià)、教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)和學(xué)生自我評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示循證醫(yī)學(xué)課程采用形成性評(píng)價(jià)得到絕大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，教學(xué)質(zhì)量得到提高。在循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)過(guò)程中，堅(jiān)持理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐練習(xí)相結(jié)合，對(duì)理論的掌握中不僅要注重基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，還要學(xué)習(xí)一定的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充，開(kāi)闊學(xué)生視野的同時(shí)，提高自身的綜合素質(zhì)；教師在教授過(guò)程中采用靈活多樣的教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生興趣的同時(shí)，提高課堂教學(xué)效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量；對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)，采用形成性評(píng)價(jià)，不僅能夠使學(xué)生認(rèn)可，主動(dòng)地學(xué)習(xí)，同時(shí)能培養(yǎng)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，促進(jìn)終身發(fā)展。
3教學(xué)意義
在本科及實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)對(duì)于我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展有著極其重要的意義：
①提高我國(guó)藥品在國(guó)際上的競(jìng)爭(zhēng)力：循證醫(yī)學(xué)遵循以最佳的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，在對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)的搜集和分析過(guò)程中遵循科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，同時(shí)考慮病例個(gè)人的臨床背景和現(xiàn)狀，以最佳證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，指導(dǎo)對(duì)新藥研發(fā)、生產(chǎn)、評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，同時(shí)也推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究、走出國(guó)門、創(chuàng)出品牌。
②提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量：當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)存在明顯的地域性差異，衛(wèi)生資源的配置呈現(xiàn)不均衡，各地疾病譜構(gòu)成不同，醫(yī)務(wù)工作者素質(zhì)和水平也存在著差異。普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)是通過(guò)不斷提高醫(yī)生的臨床知識(shí)和專業(yè)技能來(lái)改善當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時(shí)又不增加醫(yī)療費(fèi)用，使公眾和政府都能獲益。
③普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高公眾健康意識(shí)：隨著循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的普及，患者和公眾能方便了解自身的基本臨床情況，獲得醫(yī)學(xué)研究結(jié)論，防止有病亂投醫(yī)；同時(shí)，公眾的健康意識(shí)提高了，便從以往的被動(dòng)接受治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)預(yù)防疾病。
本組研究對(duì)象都為我院2009年1月～2011年7月在我院就診治療的114例上呼吸道感染發(fā)熱的患兒，其中男78例，女36例，年齡4個(gè)月～7歲，平均年齡3.4歲。發(fā)熱最高溫度為39.8℃，最低38℃，平均溫度為38.6℃。所有患兒都排除合并其它疾病。將114例患兒隨機(jī)分成兩組，觀察組與對(duì)照組，每組57例，兩組患兒一般資料比較無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05).
1.2方法
1.2.1對(duì)照組按常規(guī)醫(yī)學(xué)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，包括觀察病情及對(duì)癥處理等。
1.2.2觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握循證護(hù)理實(shí)踐程序的實(shí)施步驟,根據(jù)患兒疾病過(guò)程中所涉及的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢,以求實(shí)證,并對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)估,確定最佳護(hù)理方案。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.5軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用t檢驗(yàn)，率的比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2循證醫(yī)學(xué)護(hù)理實(shí)踐
2.1循證支持
通過(guò)查閱文獻(xiàn)及召開(kāi)護(hù)患座談會(huì)，及患者滿意度調(diào)查，收集分析家屬反饋的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題：（1）退熱藥在服藥后30分鐘，體溫下降的非常不理想，家屬非常不滿意。（2）護(hù)士在給患兒測(cè)體溫時(shí)，通常采用測(cè)量肛溫，對(duì)患兒休息會(huì)有打擾，不利于患兒疾病的恢復(fù)。需要解決的問(wèn)題：（1）腋溫與肛溫的差異有多少；(3)對(duì)于有感染患兒的發(fā)熱，選用哪種降溫措施是最佳的；（3）應(yīng)用降溫措施后多久才能起效。
2.2醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)
①隨訪時(shí)間有限，最長(zhǎng)隨訪終止時(shí)間為18個(gè)月，而腦癱及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩多在兒童期出現(xiàn)，是否減輕早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后需隨訪更長(zhǎng)時(shí)限，結(jié)果可能更有意義；
②在臨床應(yīng)用中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)硫酸鎂治療組存在一定的不良反應(yīng)，如面色潮紅、惡心、頭痛、乏力和視物模糊、低血壓、心動(dòng)過(guò)速等，因不良反應(yīng)而終止治療者明顯增多，因此探索最小有效治療劑量尤為重要；
③忽略了不同早產(chǎn)原因?qū)α蛩徭V發(fā)揮胎兒神經(jīng)保護(hù)作用的影響，部分臨床研究以子癇前期作為硫酸鎂用藥指征，部分以早產(chǎn)/胎膜早破作為用藥指征；
④未按胎齡及出生體質(zhì)量分層進(jìn)行亞組分析，無(wú)法明確哪個(gè)孕周使用硫酸鎂可以達(dá)到其神經(jīng)保護(hù)作用的最大化；
⑤目前隨機(jī)對(duì)照研究均將腦癱發(fā)生率作為觀察指標(biāo)，但未對(duì)腦癱的類型、定義及嚴(yán)重程度等做出評(píng)估和細(xì)化。
2產(chǎn)后促紅細(xì)胞生成素干預(yù)
EPO不僅在腎臟中表達(dá)，并有改善貧血的作用，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，EPO及其受體在腦組織中也均有低水平的表達(dá)，并在腦缺氧或者腦損傷后表達(dá)增加，可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有重要作用。對(duì)多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷動(dòng)物模型的研究顯示，EPO對(duì)發(fā)育期腦損傷有神經(jīng)保護(hù)作用。
2.1EPO神經(jīng)保護(hù)機(jī)制
EPO的腦保護(hù)作用機(jī)制是多靶點(diǎn)的，主要包括：
①促進(jìn)抗凋亡基因表達(dá)和促凋亡基因的下調(diào)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡；
②血管新生有利于腦保護(hù)和腦損傷后的功能恢復(fù)，促血管新生是EPO發(fā)揮腦保護(hù)的又一作用靶點(diǎn)；
③EPO具有促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖以及向損傷區(qū)域遷移，并能促進(jìn)向神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞分化；
④EPO的抗炎作用能降低炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，對(duì)腦損傷有保護(hù)作用。
2.2EPO用于早產(chǎn)兒的安全性
早產(chǎn)兒應(yīng)用EPO預(yù)防貧血的劑量一般是每次250~500U/kg，每周3次，療程6周，未增加早產(chǎn)兒驚厥、出血、凝血或死亡的風(fēng)險(xiǎn)性。但早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，只有應(yīng)用大劑量的EPO才具有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用。美國(guó)一項(xiàng)早產(chǎn)兒應(yīng)用不同劑量EPO(500U/kg、1000U/kg和2500U/kg，共3次靜脈注射)的研究顯示，大劑量EPO無(wú)明顯不良反應(yīng)。德國(guó)的研究也證實(shí)早產(chǎn)兒應(yīng)用大劑量EPO(3000U/kg，共3次靜脈注射)是安全的。提示大劑量應(yīng)用EPO防治早產(chǎn)兒腦病是可行的。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(Retinopathyofprematurity，ROP)是與胎齡高度相關(guān)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管增生致盲性的常見(jiàn)疾病，鑒于,EPO具有促進(jìn)血管增生的作用,有研究提出EPO可能導(dǎo)致ROP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。目前有關(guān)EPO與ROP的關(guān)系仍然沒(méi)有明確的結(jié)論。新近的一項(xiàng)meta分析顯示，EPO有增加ROP的風(fēng)險(xiǎn)。由于EPO對(duì)ROP的影響尚無(wú)確切的結(jié)論，因此用EPO防治早產(chǎn)兒腦病尤其是應(yīng)用大劑量EPO時(shí)要特別注意眼底的檢查。此外，EPO可引起紅細(xì)胞增生、高血壓、血液粘滯度增加等潛在不良反應(yīng)。雖然新生兒應(yīng)用EPO尚未見(jiàn)促使血液粘滯度增加導(dǎo)致栓塞的道，但已有應(yīng)用EPO導(dǎo)致新生兒高血壓的個(gè)案報(bào)道。因此早產(chǎn)兒大劑量應(yīng)用EPO時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、紅細(xì)胞和血紅蛋白、血粘度等。
2.3臨床療效
對(duì)預(yù)防性給予EPO治療貧血的早產(chǎn)兒臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，EPO早期干預(yù)可以改善早產(chǎn)兒認(rèn)知功能，并發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的智能發(fā)育指數(shù)與應(yīng)用EPO的累積劑量相關(guān)。德國(guó)的一項(xiàng)長(zhǎng)期回顧性研究證實(shí)，EPO能改善極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育，在學(xué)齡期進(jìn)行的整體發(fā)育評(píng)估和心理發(fā)育測(cè)評(píng)中均顯示，EPO干預(yù)的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒優(yōu)于非EPO干預(yù)組，而且發(fā)現(xiàn)EPO對(duì)顱內(nèi)出血的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒具有神經(jīng)保護(hù)作用，提示EPO對(duì)高危早產(chǎn)兒腦病有防治作用。2014年的meta分析顯示，EPO可顯著提高早產(chǎn)兒18~22月齡時(shí)的MDI(weightedmeandifference,加權(quán)均數(shù)差WHD=7.77，95%CI：3.49~12.06，P=0.0004)及PDI得分(WHD=3.85，95%CI0.62~0.79，P=0.02)，但在改善腦癱、視力受損、聽(tīng)力受損方面無(wú)明顯作用。同年另一項(xiàng)meta分析顯示，EP0治療組神經(jīng)發(fā)育不良的發(fā)生率顯著降低(RR=0.77，95%CI：0.60~0.99)，死亡率、腦癱發(fā)生率、聽(tīng)力損傷、視覺(jué)障礙及MDI和PDI評(píng)分沒(méi)有顯著差異。2個(gè)meta分析所納入的文獻(xiàn)均只有2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)大多樣本量小，劑量差別大，沒(méi)有對(duì)胎齡或體質(zhì)量進(jìn)行分層分析，主要觀察結(jié)果不一致，對(duì)觀察結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致。因此上述meta分析結(jié)果并不能證實(shí)EPO治療早產(chǎn)兒腦損傷的效果。且上述meta分析均未納入最新的一項(xiàng)針對(duì)出生體質(zhì)量<1250g的早產(chǎn)兒的RCT。該項(xiàng)研究提示，生后48h給予EPO(400U/kg，每周3次，至糾正胎齡34周)能夠顯著改善早產(chǎn)兒糾正胎齡18~22月齡時(shí)的認(rèn)知功能。瑞典的一項(xiàng)以大劑量EPO(3000U/kg，共3次)預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷RCT研究中期結(jié)果顯示，EPO治療組早產(chǎn)兒MRI腦白質(zhì)損傷評(píng)分降低、腦室周圍白質(zhì)損傷和灰質(zhì)損傷減輕，提供了EPO腦保護(hù)的影像學(xué)證據(jù)。
1.1靈活多樣的教學(xué)方法
開(kāi)設(shè)本課程之初，結(jié)合本課程特點(diǎn)和國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以改革創(chuàng)新的精神，堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際，在第一課堂（理論授課）改變傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，采用啟發(fā)式、小組討論式、學(xué)生自學(xué)、課堂互動(dòng)式等靈活多樣的教學(xué)方式。同時(shí)，將第二課堂（開(kāi)展文獻(xiàn)評(píng)價(jià)）作為補(bǔ)充，進(jìn)一步鞏固第一課堂的內(nèi)容，深化學(xué)生對(duì)理論課知識(shí)的理解和應(yīng)用，同時(shí)也為學(xué)生了解循證醫(yī)學(xué)研究的前沿和熱點(diǎn)、開(kāi)闊視野提供了良好機(jī)會(huì)，全面培養(yǎng)了學(xué)生的綜合素質(zhì)，為學(xué)生將來(lái)深入專業(yè)學(xué)習(xí)打下了基礎(chǔ)。
1.2先進(jìn)的教學(xué)手段
近幾年濱州醫(yī)學(xué)院利用先進(jìn)的現(xiàn)代信息技術(shù)，采用多媒體教學(xué)手段，增強(qiáng)了課堂教學(xué)效果，提高了教學(xué)質(zhì)量。另外，教研室統(tǒng)一組織編寫了配套的教學(xué)大綱、教案、習(xí)題等，目前這些資源已全部上傳至網(wǎng)絡(luò)。
1.3改革考試模式
注重學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和考核，根據(jù)本課程的目的和特點(diǎn)，2012年之前考試采用過(guò)程評(píng)估與結(jié)果評(píng)估相結(jié)合[6-7]的方法。（1）過(guò)程評(píng)估：注重考查學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，最高10分。（2）結(jié)果評(píng)估：采用開(kāi)卷考試方式，要求學(xué)生遵循循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的原則（提出問(wèn)題—查詢證據(jù)—評(píng)價(jià)證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)—后效評(píng)價(jià)）撰寫一份循證病案，在課程結(jié)束前一周提交。重點(diǎn)評(píng)價(jià)學(xué)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、查詢證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)和結(jié)合具體臨床案例解決臨床問(wèn)題的能力。
2循證醫(yī)學(xué)課程形成性評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)的內(nèi)容
2.1平時(shí)表現(xiàn)
評(píng)價(jià)方面循證醫(yī)學(xué)課程對(duì)于沒(méi)有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，課程本身就對(duì)他們有著很強(qiáng)的吸引力，但是因?yàn)闆](méi)有具體的臨床實(shí)踐經(jīng)歷，所以學(xué)生不能很好地將循證醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，主要表現(xiàn)為上課開(kāi)始時(shí)熱情很高，然后逐漸浮躁，最后放棄學(xué)習(xí)。為了更好地對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的綜合表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，擬開(kāi)展平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)，考核分?jǐn)?shù)為10分，占總成績(jī)的10%，具體內(nèi)容包括以下3個(gè)方面。
2.1.1課堂出勤
由任課教師制訂花名冊(cè)，隨機(jī)點(diǎn)名并進(jìn)行相關(guān)章節(jié)理論知識(shí)提問(wèn)，具體為8章內(nèi)容的主要知識(shí)點(diǎn)，每次提問(wèn)8~10名學(xué)生，并做相應(yīng)的表現(xiàn)記錄。
2.1.2課堂表現(xiàn)
主要通過(guò)教師進(jìn)行課堂觀察，對(duì)本班的課堂情況進(jìn)行深入了解，每次課均在課堂表現(xiàn)手冊(cè)中進(jìn)行相應(yīng)記錄，主要看學(xué)生與教師的課堂互動(dòng)效果。
2.1.3小組學(xué)習(xí)
主要是按班級(jí)自然分組完成一個(gè)主題的循證內(nèi)容自學(xué)，具體為開(kāi)展8個(gè)非必修章節(jié)的主題學(xué)習(xí)，分別為病因問(wèn)題的循證實(shí)踐、診斷問(wèn)題的循證實(shí)踐、臨床實(shí)踐指南、臨床決策分析、中醫(yī)藥與循證醫(yī)學(xué)、循證護(hù)理、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)及臨床證據(jù)評(píng)價(jià)概述。將每班學(xué)生分為6組，每組任選一題進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，組長(zhǎng)組織組員在圖書(shū)館等其他場(chǎng)所選擇課余時(shí)間約2學(xué)時(shí)進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，并總結(jié)寫出學(xué)習(xí)報(bào)告。報(bào)告中要求體現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容簡(jiǎn)介、小組成員發(fā)言記錄、待解決的問(wèn)題、小組學(xué)習(xí)的收獲等。授課教師認(rèn)真評(píng)閱小組學(xué)習(xí)報(bào)告，在實(shí)習(xí)課上對(duì)每組的學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并由小組成員分別發(fā)言，探討學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題、困惑，由教師與全體學(xué)生一起討論解決，給予學(xué)生獨(dú)立思考的時(shí)間，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力。
2.2教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)
2.2.1循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及課程章節(jié)的重要性調(diào)查
濱州醫(yī)學(xué)院于2012年在本科生的教學(xué)實(shí)踐中開(kāi)展文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，在隨后的授課反饋調(diào)查中，96.0%的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)開(kāi)展文獻(xiàn)評(píng)價(jià)收獲很多。另外，學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)課程不同章節(jié)的重要性同時(shí)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表1。
2.2.2教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)
鑒于以上教學(xué)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，本次教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)為30分，占總成績(jī)的30%。教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容為撰寫循證病案，即通過(guò)4周完成查找文獻(xiàn)—評(píng)價(jià)文獻(xiàn)—資料分析、總結(jié)—循證病案的撰寫，要求教師與學(xué)生共同討論。
2.3學(xué)生自我評(píng)價(jià)方面
學(xué)生自我評(píng)價(jià)為10分，占總成績(jī)的10%。學(xué)生通過(guò)回顧自己過(guò)去的表現(xiàn)，對(duì)所學(xué)的內(nèi)容做出評(píng)價(jià)，描述自身發(fā)展中的突破，明確自己的優(yōu)缺點(diǎn)。采用問(wèn)卷形式進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，學(xué)生自己給出評(píng)定成績(jī)。當(dāng)學(xué)生參與到自我評(píng)價(jià)中時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)自己在學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，會(huì)對(duì)今后的學(xué)習(xí)更有幫助。另外，期末考試占總成績(jī)的50%。
3討論
在臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)本科生中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的形成性評(píng)價(jià)，預(yù)期改變以往單一的授課方法、學(xué)生懶散的上課態(tài)度，形成以學(xué)生為本、教師為輔的新的教學(xué)模式，最終使學(xué)生從課程學(xué)習(xí)中獲益，教師從教學(xué)中得以提高。
3.1可以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力
通過(guò)評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋學(xué)習(xí)信息，調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)合理地制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，改進(jìn)學(xué)習(xí)方法，調(diào)控學(xué)習(xí)過(guò)程，使學(xué)生從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)者轉(zhuǎn)變?yōu)樵u(píng)價(jià)的主體和積極參與者，從而不斷提高自主學(xué)習(xí)能力。
3.2可以增加學(xué)生的就業(yè)儲(chǔ)備
所謂醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的就業(yè)儲(chǔ)備，是指醫(yī)學(xué)生在校期間為未來(lái)獲取就業(yè)機(jī)會(huì)，提高就業(yè)質(zhì)量所做的各種準(zhǔn)備[8]。就業(yè)儲(chǔ)備是影響醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)的一個(gè)重要因素，通過(guò)開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)，可以提高學(xué)生的創(chuàng)新思維能力和分析能力，從而促使學(xué)生努力學(xué)習(xí)知識(shí)，以增加就業(yè)儲(chǔ)備。
3.3可以提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作交流能力
小組學(xué)習(xí)中進(jìn)行4個(gè)主題的循證實(shí)踐，每組學(xué)生6~8人需要分工配合查找各種資源，共同克服難題，并寫出學(xué)習(xí)報(bào)告，可以增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、交流與溝通能力及科學(xué)思辨能力。
3.4可以優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)的針對(duì)性
通過(guò)評(píng)價(jià)，了解學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的表現(xiàn)、需求、情感、態(tài)度等情況，便于教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行個(gè)性化修改，因材施教，增強(qiáng)教學(xué)的針對(duì)性，促進(jìn)學(xué)生個(gè)性化發(fā)展。
3.5可以改進(jìn)教學(xué)方法，提高教師授課水平
