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農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主要指的是以縣級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為龍頭，鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為主體，村衛(wèi)生室所為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系。農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立能夠為農(nóng)民提供基本的衛(wèi)生服務(wù)，同時也可以緩解農(nóng)村地區(qū)看病難、看病貴的問題。為了實現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)“小病原則不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”的目標(biāo)，自2006年，衛(wèi)生部等部委制定并正式實施《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，該規(guī)劃中國家預(yù)計投入農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)資金216．9億元，這是我國投資力度最大的一項農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)規(guī)劃。國家強力構(gòu)建以政府投入為主體的經(jīng)費保證制度機制，努力實現(xiàn)基本衛(wèi)生保健服務(wù)覆蓋全體公民的目標(biāo)，特別是重點扶持中西部地區(qū)。自2009年至2011年三年期間，中央和各級地方政府在我國45個縣共安排農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)項目4 843個，其中包括71個縣級醫(yī)院、427個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4 412個村的衛(wèi)生室。國家在45個縣增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)較2008年多410個，其中村衛(wèi)生室增加總數(shù)為291個。15 052個村已經(jīng)建立衛(wèi)生室，達(dá)到應(yīng)建數(shù)的90．5％。在我國縣級醫(yī)院中，已經(jīng)有半數(shù)醫(yī)院達(dá)到二級甲等水平。隨著三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全與完善，農(nóng)村地區(qū)也加強了對疫情的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)已有100％的疾病預(yù)防控制中心、93．5％的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和70％以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)了疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息網(wǎng)絡(luò)直報。國家也非常關(guān)注困難地區(qū)重大傳染病、地方病①和職業(yè)病的預(yù)防和控制，給予了專項補助。對艾滋病、乙型肝炎、結(jié)核病、血吸蟲病等嚴(yán)重傳染病患者實行免費或低收費治療。
（二）國家加大政策支持力度，逐步加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)
近年來，我國政府非常注重鄉(xiāng)村醫(yī)護人員隊伍的建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生素質(zhì)及醫(yī)生人數(shù)是否充足直接關(guān)系到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。根據(jù)國發(fā)辦［2011］31號精神《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，我國要進一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)護人員隊伍建設(shè)②。我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)偏低且長期處于人員不足的狀態(tài)。針對這種情況，國家不斷增加醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量。截至2011年6月底，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)技術(shù)人員較2008年增加7 889人。村衛(wèi)生室的衛(wèi)生人員增加了1 076人。同時，我國也加強了對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度，并安排部分培訓(xùn)專項補助經(jīng)費，對農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員開展大規(guī)模的崗位培訓(xùn)。從2009年至2011年，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人員接受各類培訓(xùn)的人數(shù)達(dá)13．47萬。提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)有效地推動了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。
（三）新農(nóng)合制度的實施使農(nóng)民醫(yī)療保障得到整體提升
隨著我國改革開放及現(xiàn)代化建設(shè)的不斷深入，“三農(nóng)”問題成為關(guān)系國家大局和民生的根本問題。解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題已經(jīng)成為為農(nóng)民謀福利的重要工作之一。2002年10月，國家提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。該制度是由政府組織，農(nóng)民自愿參加的合作醫(yī)療制度。籌資方式主要來源于個人、集體和政府多方。新型合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)系到我國幾億農(nóng)民的利益，是深化我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措。從新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度實施以來，政府加大了財政投入，這也是我國歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行的大規(guī)模資金投入。到2008年底我國已經(jīng)建立了全面覆蓋有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度③。新型農(nóng)村醫(yī)療合作人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例進一步提高到75％左右，最高支付限額提高到全國農(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施保障了農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，在減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時，緩解了農(nóng)民因為疾病致貧和因病返貧的問題。
二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在的問題
建立權(quán)責(zé)明細(xì)的分工協(xié)作機制、加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的資金投入、改革和創(chuàng)新我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的管理體制已經(jīng)成為全面提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高農(nóng)村地區(qū)人民健康保障水平的重要途徑。但是我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)雖然取得了明顯的成效，但是還存在一些薄弱環(huán)節(jié)。
（一）城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金投入不足
隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了較大的成就。政府在公共衛(wèi)生中的財政支出費用比例也有所提高。但我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍然存在資金投入不足，同城市相比投入結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡的問題。根據(jù)我國第六次人口普查結(jié)果顯示，我國50．32％的人口居住在農(nóng)村，但是我國的財政投入多半集中在城市，80％的醫(yī)療資源主要集中在城市。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴(yán)重不足，政府用于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投資費用比例偏低，在預(yù)防保健等公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費的投入方面也存在不足現(xiàn)象。資金投入不足直接導(dǎo)致農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生條件差且建設(shè)能力有限。雖然農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生室數(shù)量有所增加，但仍然存在衛(wèi)生室布局不合理、資源總體不足的現(xiàn)象。在藥品配備方面，現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生站所能夠開的藥品種類僅有118種，可以采用的注射針劑也只有18種。由于資金投入不足，農(nóng)村所擁有的醫(yī)療器械更是十分有限，設(shè)備更新周期緩慢，醫(yī)療器械老化，與城市醫(yī)療情況相比懸殊很大。農(nóng)村的就醫(yī)環(huán)境也不容樂觀，由于資金有限，無法對就醫(yī)環(huán)境進行修繕和改建，很多街鎮(zhèn)衛(wèi)生院用房多為七八十年代建設(shè)，房屋大多數(shù)陳舊破損，面積不足。很多村鎮(zhèn)的就醫(yī)環(huán)境已不適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化和群眾的健康需求。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)滯后，技術(shù)人才缺乏
我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人員隊伍建設(shè)相對滯后，技術(shù)人才缺乏。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的縣直醫(yī)院或效益比較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，很少有人喜歡到偏遠(yuǎn)山區(qū)工作，特別是本科應(yīng)屆畢業(yè)生更不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，普遍學(xué)歷偏低，大專以上學(xué)歷人員僅占14．5％，75％的醫(yī)療衛(wèi)生人員沒有正規(guī)學(xué)歷。且農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍老化、現(xiàn)有技術(shù)落后、技術(shù)教育和培訓(xùn)不足，這些已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員素質(zhì)也直接關(guān)系著農(nóng)村地區(qū)人口的生命和健康。據(jù)統(tǒng)計，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中20％不具備計生能力，50％不能進行下腹部手術(shù)?？h、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員比例偏低，村衛(wèi)生室具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員數(shù)量不足，還不能完全滿足需要。一些主治醫(yī)師雖然有相關(guān)醫(yī)療資格證書，但仍存在年齡偏大、基本素質(zhì)低等問題。一些年輕的醫(yī)生更是存在水平不足、缺乏實際操作經(jīng)驗的問題。部分庸醫(yī)因為不懂醫(yī)術(shù)，開大方，濫用抗生素和激素等問題，對人體健康造成了嚴(yán)重的損害。此外，農(nóng)村還存在游醫(yī)難以管理的現(xiàn)象。很多沒有專業(yè)技術(shù)的假冒醫(yī)生通過欺騙，不僅治不好病還騙取錢財，對農(nóng)村人口的健康造成了很大的危害。很多不法藥販將假冒偽劣和城市過期藥品倒賣到農(nóng)村，這給農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)藥環(huán)境帶來了很大的危害。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的素質(zhì)已經(jīng)成為制約完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的瓶頸。
（三）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)管不到位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障程度還比較有限
從監(jiān)管保障機制來看，我國農(nóng)村公共服務(wù)缺乏必要的監(jiān)督機制。我國應(yīng)該進一步明確農(nóng)村公共服務(wù)的法律法規(guī)，以法律法規(guī)形式規(guī)范和保障各級政府對農(nóng)業(yè)和農(nóng)村的建設(shè)和投入。對各級政府的農(nóng)村公共服務(wù)項目、內(nèi)容、進程、資金等方面予以明確的規(guī)定，并對各級政府所提供的農(nóng)村公共服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量進行有效的監(jiān)督。從法律的層面來看，通過法律來監(jiān)督政府公共服務(wù)行為，也是維護公民權(quán)利和義務(wù)的保障。從監(jiān)督的深度和廣度來看，農(nóng)民參與監(jiān)督也是提高政府公共水平的重要途徑之一，因為農(nóng)民來自基層，更加明晰基層公共服務(wù)的具體要求。他們可以通過公共問詢、行政問詢等方式充分表達(dá)自己的意見和建議。從農(nóng)村公共服務(wù)供給現(xiàn)狀來看，我國農(nóng)村地區(qū)普遍存在醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)點分散、規(guī)模小、設(shè)施簡陋、專業(yè)人員數(shù)量不足的現(xiàn)象。農(nóng)村大多數(shù)的群眾依法保護自身權(quán)益和自我防范意識不強，加之我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)管不到位，農(nóng)村基層藥品市場的監(jiān)管一直比較薄弱，部分農(nóng)村基層單位藥品質(zhì)量不過關(guān)。受我國基層醫(yī)療現(xiàn)有的體制機制影響，農(nóng)村地區(qū)的諸多衛(wèi)生所都已轉(zhuǎn)為私人性質(zhì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)已沒有領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生所的權(quán)利。即使是上級衛(wèi)生部門也只是在特定時期，就特定的問題進行排查，很難做到對農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的實時監(jiān)督。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立雖然在一定程度上解決了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，但由于還未建立統(tǒng)一的全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息共享平臺，市外診療監(jiān)管往往只能采取外出實地核實或者是電話核實等原始辦法。高昂的監(jiān)管成本往往制約監(jiān)管機構(gòu)監(jiān)管的頻率和力度。另外，我國新型農(nóng)村醫(yī)療的保障程度還比較有限。如表2003—2012年新農(nóng)合開展情況所示，雖然我國新農(nóng)合參合人數(shù)及參合率逐年提高，但是其社會滿意度仍然很低，社會滿意度低主要源于農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平低的擔(dān)憂。
雖然2013年，各級財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年240元提高到280元，中央財政對西部和中部地區(qū)的分擔(dān)比例也分別從2012年的65％、55％提高到80％和60％，對東部地區(qū)的補助比例也相應(yīng)提高。但是總體來講，因缺乏集體經(jīng)濟和其他社會慈善資金支持，受制于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的不同及地方政府財政投入總量的限制，我國新型農(nóng)村醫(yī)療的保障程度還比較低。此外，新農(nóng)合的保障范圍有限。新農(nóng)合主要是以大病統(tǒng)籌和兼并小病理賠的農(nóng)民醫(yī)療互助制度，例如門診、跌打損傷等并不在新農(nóng)合的保障范圍之內(nèi)，這使得農(nóng)民實際受益的范圍并沒有預(yù)想的大。很多農(nóng)民也因缺乏風(fēng)險意識不愿意參加新農(nóng)合，他們只從自己短期的利益得失考慮，認(rèn)為自己目前身體狀況良好，小病又不能報，加上門診報銷費用偏低沒有必要花冤枉錢參加新農(nóng)合。少數(shù)中老年農(nóng)民雖然想?yún)⒓有滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，但還存在因經(jīng)濟困難無力按期繳納新農(nóng)合參保資金的情況。還有部分外出務(wù)工農(nóng)民，因其流動性大不愿在本地繳納新農(nóng)合的情況。部分參合農(nóng)民因?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、診療質(zhì)量不滿意，或者認(rèn)為報賬程序過于繁瑣而停止繳納。
三、推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的建議
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是純公共產(chǎn)品和半公共產(chǎn)品。在推進我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善建設(shè)的過程中，必須彰顯以政府投入為主導(dǎo)，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的體制機制，強化農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才隊伍培養(yǎng)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是構(gòu)建和諧社會的必然要求，是加快打造“農(nóng)民健康工程”的重要途徑。
（一）以政府為主體，積極增加資金投入，加快基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是純公共產(chǎn)品，需要更多的政府支持。針對我國目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所存在的問題，政府要積極增加資金的投入量，用來加快基層醫(yī)療建設(shè)。國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》及財政部、發(fā)改委、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見的通知》都指出農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費的重要性，并強調(diào)一定要保障農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費，并進行統(tǒng)籌安排。政府的經(jīng)費投入一方面要加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，著力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境的滯后狀況。要加大對我國村鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的資金投入，整合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源、改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、引進先進醫(yī)療設(shè)備，并有計劃有步驟地分批解決我國基層醫(yī)療房屋、醫(yī)療設(shè)備不足的現(xiàn)狀。為農(nóng)村地區(qū)提供基本的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生工作所需要的基礎(chǔ)設(shè)施和條件。另一方面，政府應(yīng)動員全社會參與到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中。鼓勵和支持各類社會資本和投資主體參與到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中。
（二）加強人才培養(yǎng)，健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系人才隊伍
政府要更加重視并制定農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和培訓(xùn)計劃，加快培養(yǎng)面向農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)學(xué)人才。我國可以通過制定更優(yōu)惠的政策引導(dǎo)并鼓勵本科及以上的大學(xué)畢業(yè)生和城市醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù)，或輪流下派醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員到邊遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院工作。目前，該政策已經(jīng)在我國部分省市實施，部分省市規(guī)定凡是晉升中級以上職稱的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作兩年以上。在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)方面，應(yīng)建立健全繼續(xù)教育制度。一方面要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷更新醫(yī)學(xué)知識，提高業(yè)務(wù)水平。另一方面要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)療人員必須達(dá)到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格，其他衛(wèi)生技術(shù)人員必須具備初級以上執(zhí)業(yè)資格。同時，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)制定一些優(yōu)惠政策，例如在招聘大專以上畢業(yè)生時，要使其待遇與大城市醫(yī)院人員一樣。在人事制度改革方面，要進一步推行全員聘用制，并采用競爭上崗、按崗擇人、按事定崗、擇優(yōu)聘用的原則，形成具有激勵機制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要進一步推行績效工資，按個人業(yè)績定報酬，重實績、重貢獻的分配原則。同時也可以進一步發(fā)揮志愿者隊伍的作用。大力提倡醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)學(xué)院校學(xué)生和老師加入志愿者隊伍，為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)①就可以通過發(fā)揮城鄉(xiāng)志愿者，推動和鼓勵具有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識背景的志愿者到農(nóng)村提供義務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目。
（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，著力創(chuàng)新體制機制
加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化的重要途徑之一，要通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，不斷地加強農(nóng)村地區(qū)三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。不斷加強城鄉(xiāng)醫(yī)院之間的對口支援，促進醫(yī)療資源縱向共享，推動城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展也可以以社區(qū)為單位建立健全衛(wèi)生服務(wù)體系，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的互動。醫(yī)改也應(yīng)把村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作作為改革的主體。通過加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作改革，形成促進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的局面。同時，通過抓住影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的突出矛盾和問題，積極推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的體制機制創(chuàng)新。要建立高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，形成以縣直醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位為中心，鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室所為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療預(yù)防衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)。強力發(fā)揮該網(wǎng)絡(luò)的整體功能，注重相互之間的銜接、暢通和互動，使公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合。
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負(fù)擔(dān)的籌資機制。另一方面，更進一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負(fù)擔(dān)比例提高。
2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負(fù)擔(dān)。
3.提高了進入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧。”但這對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。
農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口卻在城市工作或正在城市尋找工作的群體。農(nóng)民工是中國特有的群體，是在我國二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層。農(nóng)民工問題是現(xiàn)階段我國社會的重大問題。本文在探討農(nóng)民工醫(yī)療保障問題時使用農(nóng)民工一詞，只是為了行文方便，并不代表作者贊同用農(nóng)民工一詞來定義這一特殊階層。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與弊端
1．農(nóng)民工基本上處于無保障狀態(tài)
據(jù)勞動和社會保障部調(diào)查分析，截止2005年5月，我國農(nóng)村勞動力外出務(wù)工規(guī)模約為1.2億人，進城務(wù)工的農(nóng)民工約為1億。據(jù)有關(guān)專家的預(yù)測，未來一段時期內(nèi)，如果政策不發(fā)生大的變化，外出務(wù)工農(nóng)民的數(shù)量將以每年500萬人的速度持續(xù)增長。[1]但是，數(shù)量如此龐大的勞動群體的健康狀況卻已經(jīng)到了令人擔(dān)憂的地步。農(nóng)民工多從事城市里最臟最累和最危險的工作，從這個角度看，農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體，但是這個最需要醫(yī)療保障的群體卻游離在城市的社會保障體系之外。在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療剛剛起步還處于試點階段，在城市他們是“邊緣人”無法融入城市，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。在他們受到病痛侵?jǐn)_時，多是拖延病情而不即使就醫(yī)。據(jù)2000年在北京的一份問卷調(diào)查顯示，36.4％的農(nóng)民工生過病，13.5％的農(nóng)民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過來，花錢看病的人均支出是885.46元，就業(yè)單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實際看病支出的1/12。[2]由此可見，農(nóng)民工基本上游離于社會保障體系之外，雖然許多大中城市為農(nóng)民工制定了一些醫(yī)療保障政策，但都存在種種弊端。
2．現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保障的弊端
第一、因為戶籍制度的限制，農(nóng)民工生存在農(nóng)村與城市的夾縫中，醫(yī)療保障權(quán)利得不到制度保證。戶籍制度是為了證明公民身份，滿足社會管理的需要。然而，作為中國短缺經(jīng)濟與計劃經(jīng)濟體制相結(jié)合的產(chǎn)物，戶籍制度被作為一種行政管理手段得到運用，并最終演變成“一個以戶籍制度為核心，包括教育、就業(yè)、住房、養(yǎng)老、醫(yī)療以及其他公共服務(wù)的城市居民身份的權(quán)利的制度”，“成為我國長期實行城鄉(xiāng)隔離政策的載體和核心?！盵3]農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。這樣就存在一個矛盾，他們既享受不到城市為市民提供的各種醫(yī)療保障，而“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。農(nóng)民工生活在城市邊緣，已經(jīng)成為一個新的弱勢群體。
第二，法律對農(nóng)民工的權(quán)利的保護不到位，其醫(yī)療保障權(quán)利得不到法律保障。首先，長久以來我國許多的法律法規(guī)都對農(nóng)民工存在立法歧視。如1999年國務(wù)院頒布的《失業(yè)保險條理》規(guī)定，失業(yè)主體僅限于城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工，農(nóng)民合同制工人連續(xù)工作滿1年后失去工作的，只由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付一次性生活補助，不能享受城鎮(zhèn)職工的失業(yè)保險待遇。這種歧視性的立法制度，加劇了城鄉(xiāng)分化，人為地將農(nóng)民工列入城市的低層階級。立法漏洞使侵犯農(nóng)民工權(quán)利的行為難以被追究。同時，勞動合同立法缺乏程序性規(guī)定和救濟手段，缺乏對雇主拖欠工資等違法行為的制裁性規(guī)定，社會保險立法沒有明確農(nóng)民工的權(quán)利。其次，我國缺乏農(nóng)民工享受社會福利的實體法，現(xiàn)有的社會福利立法基本上停留在民政福利，僅關(guān)注老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。勞動法除了在第76條作了宣言性規(guī)定外，尚無法律法規(guī)對農(nóng)民工的社會福利予以規(guī)定或者將農(nóng)民工勞動福利納入調(diào)整城鎮(zhèn)原有職工福利體系，農(nóng)民工享有的社會福利少之又少。另外，現(xiàn)階段的司法威嚴(yán)受到了極大的挑戰(zhàn)，法律的正常執(zhí)行受到諸多不應(yīng)有的阻撓。例如，河南省許昌縣人民政府因107國道擴建工程自1995年起拖欠該縣保安建筑公司工程款15.6萬元數(shù)年，到1998年6月，寫給該公司一紙欠條“完事”。2003年12月，許昌市中級人民法院終審判決許昌縣人民政府于判決生效后10日內(nèi)償還許昌縣保安建筑公司工程款15.6萬元。但是，許昌縣政府“就是不還錢”，手持法院判決書的農(nóng)民工仍拿不到自己的血汗錢。[4]福建省福州市晉安區(qū)鼓嶺鄉(xiāng)政府因續(xù)建該鄉(xiāng)柯坪水庫工程自1997年起拖欠農(nóng)民工工錢及工程款34萬元，以種種借口欠款8年不還，工程處和農(nóng)民討要工錢時，該鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)甚至說“該工程是上兩屆鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)辦的”，與他們無關(guān)。[5]行政力量過多的干預(yù)了司法力量，造成了農(nóng)民工的權(quán)利即使有立法保障，也得不到正確的實施。對農(nóng)民工來說，當(dāng)政府失去了其應(yīng)有的誠信，當(dāng)法律失去了其應(yīng)有的威嚴(yán)，他們在社會上生存的空間就會進一步被擠壓。當(dāng)這種社會矛盾積壓到一定程度，很有可能產(chǎn)生巨大的社會動蕩。
第三，各個城市為農(nóng)民工提供的各種社會保障得不到有效的統(tǒng)一。雖然國家還沒有為農(nóng)民工建立統(tǒng)一的社會保障，但各個地方政府已經(jīng)意識到并開始認(rèn)真對待這一問題。在過去數(shù)年里,不少地方開始嘗試將農(nóng)民工就地納入城市社保體系,且越來越多的地方開始仿效。如山東省于2006年5月18日正式出臺《關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的意見》規(guī)定，全省城鎮(zhèn)用人單位都要按當(dāng)?shù)匾?guī)定為雇用的農(nóng)民工辦理醫(yī)保，參保登記保險費由用人單位繳納，各地要在今年6月底前出臺實施細(xì)則并付諸實施。但是這種地區(qū)性的政策無法滿足農(nóng)民工流動性的需求。我國現(xiàn)行社保制度不能在城鄉(xiāng)之間實現(xiàn)有效對接，社會保險基金區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)民工跨省流動存在尖銳矛盾。而且，社保繳費基數(shù)和比例超出農(nóng)民工承受能力。于是出現(xiàn)了一輪農(nóng)民工退保的熱潮。另外，各個城市為農(nóng)民工提供的醫(yī)療保障也存在諸多弊端。政府管理的漏洞與制度本身的不合理使這一本來保障農(nóng)民工權(quán)利的制度難以實施。
二、建立和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障體制的重大意義
1．它保護了法律賦予農(nóng)民工的權(quán)利，體現(xiàn)了社會主義平等和諧的宗旨
恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一個國家的一切公民，或一個社會的一切成員，都應(yīng)當(dāng)有平等的政治地位和社會地位。要從這種相對平等的原始觀念中得出國家和社會中的平等權(quán)利的結(jié)論，要使這個結(jié)論甚至能夠成為某種自然的、不言而喻的東西?！盵6]憲法賦予了每個人法律上平等的權(quán)利，農(nóng)民工卻因為現(xiàn)行政策享受不到其應(yīng)有的權(quán)利?！妒澜缛藱?quán)宣言》第22條：“每個人，作為社會的成員，有權(quán)享受社會保障?！薄渡鐣⒔?jīng)濟、文化權(quán)利國際公約》第9條：“本締約各國承認(rèn)人人有權(quán)享受社會保障，包括社會保險?！眹H勞工組織《社會保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》（第102號）規(guī)定，公約生效的成員國至少應(yīng)當(dāng)為本國工人提供包括醫(yī)療、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。這些都是建立農(nóng)民工醫(yī)療保障的國際法律保障，體現(xiàn)了國際社會對勞動者一視同仁的認(rèn)可。在我國，農(nóng)民工已成為產(chǎn)業(yè)工人的主要力量，他們中的許多人已經(jīng)與城市無法分割，應(yīng)當(dāng)享有市民的權(quán)利，享有市民所有的社會保障。轉(zhuǎn)2．對我國經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展有重大意義，為我國的經(jīng)濟轉(zhuǎn)型提供了一定的幫助
有“專家估計，我國20世紀(jì)最后二十年9%以上的經(jīng)濟增長率中，勞動力流動的貢獻占到1.5個百分點”。[7]農(nóng)民工促進了城鎮(zhèn)化發(fā)展，以廣東省為例，農(nóng)民工對廣東經(jīng)濟發(fā)展的貢獻率高達(dá)25%。[8]農(nóng)民工對城市發(fā)展所做的貢獻，可以說是“低成本，高效率”的。如果沒有廣大的農(nóng)民工參與城市建設(shè)，我國的城鎮(zhèn)化和城市發(fā)展就不可能達(dá)到今天的規(guī)模。農(nóng)民工為城市建設(shè)和發(fā)展做出了巨大貢獻，卻長期生活在幾乎沒有任何保障的環(huán)境下，自身價值得不到認(rèn)同，基本利益得不保護。建立覆蓋全體公民的社會保障體系是國家和政府的責(zé)任。農(nóng)民工是社會成員的一分子，不是二等公民，他們理應(yīng)享受經(jīng)濟發(fā)展為每個公民帶來的各種保障和福利。
中國正經(jīng)歷著經(jīng)濟的高速發(fā)展，但是相關(guān)的社會保障制度卻適應(yīng)不了經(jīng)濟的發(fā)展。中國政府一味的追求高的經(jīng)濟增長速度，卻忽視了社會制度的健全。中國每年高達(dá)9%的經(jīng)濟增長是由出口支撐起來的。為了增加出口量，就必須降低產(chǎn)品成本，提高企業(yè)的競爭力。而廣大的農(nóng)民工就是這一制度下的犧牲者。日本學(xué)者木下俊彥也建議中國政府須著手解決社會問題?！爸袊粦?yīng)該只注重經(jīng)濟發(fā)展，應(yīng)解決棘手的社會矛盾。”[9]許多經(jīng)濟學(xué)家都承認(rèn)，中國不能也不可能一直靠出口拉動本國經(jīng)濟的持續(xù)增長，中國政府應(yīng)尋找一種持續(xù)健康的經(jīng)濟發(fā)展模式，即以內(nèi)需帶動的經(jīng)濟增長模式。而拉動內(nèi)需的首要目標(biāo)是要提高人們特別是農(nóng)民的收入。市場經(jīng)濟不可能自動調(diào)整收入分配，在市場失靈的狀況下，只有依靠政府的力量，才能減小收入分配差距。而我國政府在收入分配調(diào)整問題上的失位，使得廣大的農(nóng)民工的收入水平并不能隨著經(jīng)濟的發(fā)展而相應(yīng)的增長。而收入分配的兩極分化成為我國拉動內(nèi)需的最大障礙。解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障問題，有利于增加農(nóng)民工可支配收入，同時有利于增加內(nèi)需，從而有利于中國經(jīng)濟持續(xù)健康穩(wěn)定地發(fā)展。
3．有利于緩解社會矛盾，建立和諧統(tǒng)一的社會
當(dāng)今我國經(jīng)濟雖然取得飛速的發(fā)展，但社會制度建設(shè)的滯后，帶來了很多社會問題。廣東三省的治安狀況至今仍令人擔(dān)憂。其中流動人口犯罪占有相當(dāng)大的比例。社會保障將農(nóng)民工排斥在外，導(dǎo)致了城市居民對農(nóng)民工的歧視，在一定程度引發(fā)了農(nóng)民工的仇視心理。另一方面，農(nóng)民工在發(fā)生工傷事故后不但得不到相應(yīng)的賠償，雇主不管農(nóng)民工的死活，“將其解雇了事”，使農(nóng)民工產(chǎn)生了對雇主和社會的報復(fù)心理，使公共安全存在巨大隱患。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，在一定程度上可以避免城鄉(xiāng)分化帶來的社會問題，有利于緩解社會矛盾。
參考文獻
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[6]《馬克思恩格斯選集》[M]．第3卷人民出版社．1972年版第143頁．
1GPRS模塊
隨著我國移動通信、數(shù)據(jù)通信的發(fā)展，市場競爭的加劇和電信市場的進一步開放，無線數(shù)據(jù)通信市場將是一個具有戰(zhàn)略意義的大市場。GPRS是基于新型移動分組數(shù)據(jù)承載業(yè)務(wù)，始終在線且傳送速率高，而費率計算又是以傳送的數(shù)據(jù)量為依據(jù)，也就是說移動數(shù)據(jù)用戶可以始終保持與IP網(wǎng)或其他數(shù)據(jù)網(wǎng)的連接，快速實現(xiàn)數(shù)據(jù)通信，但又按實際數(shù)據(jù)通信的流量來付費，因此應(yīng)用前景十分廣闊。
1.1GPRS模塊的硬件接口
接口主要有：①電源和接地。芯片工作電源一般都是3.3V，1.8V等，考慮到一些損耗等，為了模塊正常工作，要求工作電源在3.7V到4V不等。電源要穩(wěn)定，且容量足夠。②SIM卡座。③串口。GPRS模塊與單片機間一般是通過串行口進行通信的，通信速率最快可以達(dá)到115200b/s。除了串口發(fā)送（TX）、串口接收（RX）之外，微控制器與GPRS模塊之間還有一些硬件握手信號，如DTR、CTS、DCD等。為了簡化微控制器的控制，硬件設(shè)計時可以不使用硬件握手信號（具體以廠家的模塊說明為準(zhǔn)）。④與語言通話相關(guān)的引腳，話筒、聽筒之類。⑤開關(guān)引腳。一般都會有控制模塊開關(guān)的引腳，通過給個低脈沖來進行開關(guān)機，跟手機開關(guān)機差不多。有的模塊還會開放復(fù)位腳，通過拉高或者拉低來對模塊進行復(fù)位。硬件設(shè)計時也可通過控制模塊的電源來達(dá)到控制模塊開關(guān)的目的。⑥狀態(tài)指示腳。一般都會有個GPRS模塊狀態(tài)指示腳，接上LED燈后就能知道模塊的工作情況。⑦天線。
1.2GPRS模塊軟件設(shè)計
GPRS模塊的一般應(yīng)用包括數(shù)據(jù)傳輸、語音通話、短信等。軟件整體結(jié)構(gòu)：程序中的所有代碼最好采用C語言編寫，并采用分層的結(jié)構(gòu)，從底到上分別為串口驅(qū)動層、GPRS模塊驅(qū)動層、PPP協(xié)議層、IP協(xié)議層、TCP/UDP協(xié)議層與應(yīng)用層。若模塊自帶協(xié)議棧，就只需要串口驅(qū)動層、GPRS模塊驅(qū)動層、應(yīng)用層。上層函數(shù)的實現(xiàn)需要應(yīng)用到底層函數(shù)，而底層函數(shù)的任務(wù)就是為上層函數(shù)提供服務(wù)。驅(qū)動程序編寫：首先是串行口驅(qū)動層，實現(xiàn)打開串口、關(guān)閉串口、讀串口數(shù)據(jù)、寫串口數(shù)據(jù)等函數(shù)；然后，在這些串口函數(shù)的基礎(chǔ)上編寫GPRS模塊的驅(qū)動函數(shù)。單片機通過串行口控制GPRS模塊，進行撥號、設(shè)置等操作，控制的方法是采用AT命令。接下來可以編寫GPRS驅(qū)動函數(shù)：開關(guān)GPRS模塊函數(shù)、初始化GPRS模塊函數(shù)、撥號函數(shù)、斷開連接函數(shù)、檢測是否處于在線狀態(tài)函數(shù)。
1.3GR47簡介
GR47是SonyEricsson公司生產(chǎn)的一款雙頻段GSM900/GSM1800的通信模塊?？捎靡赃M行GPRS數(shù)據(jù)傳輸，具有支持短消息服務(wù)等功能。它采用3.6V電壓供電；對外可提供多種接口，如天線接口、模擬音頻接口、異步串行接口、SIM卡接口等，也支持I2C通信；內(nèi)部集成了TCP/IP協(xié)議棧。因此采用此芯片會大大降低微控制器編程工作的難度。
2單片機選擇
PIC18F6720是Microchip公司生產(chǎn)的較為高檔的單片機，采用3.3V供電，其大部分指令均為單周期指令，幾乎所有的相關(guān)硬件配置都映射成特殊寄存器，大大提高了運行速度；具有A，B，C，D，E，F(xiàn)，G這7個可編程的I/O口；內(nèi)部除了3840B的RAM外，還有1024B的EEPROM和128kB的Flash存儲器；擁有4個定時器和多個中斷源及2個中斷優(yōu)先級，有2個USART，功能十分強大，是一款性價比很高的芯片。PIC18F6720單片機控制GR47模塊發(fā)送和接收數(shù)據(jù)，在軟件中采用串行口的中斷來實現(xiàn)收發(fā)數(shù)據(jù)和轉(zhuǎn)發(fā)數(shù)據(jù)。
系統(tǒng)設(shè)計
1總體架構(gòu)
用戶可通過多種方式申請遠(yuǎn)程掛號；掛號時需提交身份證號碼等個人信息，以便系統(tǒng)調(diào)取其健康檔案。系統(tǒng)為掛上號地用戶下發(fā)遠(yuǎn)程掛號短信憑據(jù)，用戶持手機至醫(yī)院就診，系統(tǒng)使用專用終端驗證短信憑據(jù)并打印掛號單，掛號單包含該居民健康檔案的二維碼標(biāo)識。醫(yī)生使用專用終端掃描掛號單上的健康檔案二維碼或輸入碼號，獲取患者健康檔案及以往就診記錄等信息。診療結(jié)束后，醫(yī)生通過專用終端/PC提交診斷結(jié)果、化驗、用藥等信息，使患者的健康檔案記錄在檔案數(shù)據(jù)中心得到更新。
在系統(tǒng)總體設(shè)計上，采用模塊化設(shè)計思路。由于分別采用了MPLAB和Proteus軟件聯(lián)調(diào)仿真模塊，極大地提高了開發(fā)效率。設(shè)計思路如圖2所示。
2系統(tǒng)參數(shù)設(shè)定
2.1二維碼技術(shù)
二維碼也是條碼，與一維條碼不同，二維碼能夠在橫向和縱向兩個維度同時存儲信息。二維碼能在很小的面積內(nèi)承載大量的信息，印刷更容易、信息安全性更高，且適合各類鏡頭、讀碼設(shè)備的識別，更具可用性。二維碼可用作居民健康檔案的惟一標(biāo)識，與居民身份信息、健康檔案記錄一一綁定。用戶通過短信憑據(jù)驗證獲取掛號單后，醫(yī)院即可使用專用設(shè)備掃描掛號單上的健康檔案二維碼或輸入碼號，讀取數(shù)據(jù)中心的健康檔案信息，并記錄診療結(jié)果，方便有效。
2.2短信憑據(jù)技術(shù)
短信憑據(jù)是由純文本組成的加密信息，無需終端適配，即可通過短信形式發(fā)送到用戶手機，到達(dá)率100%。結(jié)合專用終端，短信憑據(jù)可應(yīng)用于手機電子票、手機會員卡等多種情況。在居民醫(yī)藥衛(wèi)生管理中，短信憑據(jù)可用作患者遠(yuǎn)程掛號的電子憑據(jù)?；颊邟焯柍晒?，接收短信憑據(jù)并持手機至預(yù)約醫(yī)院驗證即可接受診療，節(jié)省了排隊掛號的時間和經(jīng)歷。
3數(shù)據(jù)預(yù)處理
目前我國流動人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億，占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。
1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強流動性這個特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工估計為80萬，占總數(shù)的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險80.36萬人，參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。
2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區(qū)、直轄市共有333個縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級試點地區(qū)湖北公安、省級試點地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_了有關(guān)新型合作醫(yī)療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫(yī)療。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因
盡管我國目前出臺了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：
1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當(dāng)扶持，城市實行的是國家——單位負(fù)責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展差距進一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。
2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴(yán)重 我國的三醫(yī)問題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費用增長過快；其三，醫(yī)院收費高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會產(chǎn)生直接影響。 轉(zhuǎn)貼于
3.醫(yī)療保險制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機構(gòu)合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務(wù)研究報告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險制度在規(guī)則設(shè)計上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。
4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費用，對政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個重要原因。
三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑
構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點，而且是維護社會穩(wěn)定和經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。它既是一個經(jīng)濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際需要與經(jīng)濟承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進一步細(xì)化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機結(jié)合起來進行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。
2.擴大基金來源渠道，設(shè)立個人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現(xiàn)實，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對城市農(nóng)民工流動性強的特點，要實行社會保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會慈善機構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
基于瀏覽器/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的非書資料管理系統(tǒng)的硬件結(jié)構(gòu)主要是一臺萬維網(wǎng)服務(wù)器,并連接有一臺大容量的冗余磁盤陣列機,本館的磁盤陣列的容量是1.6T。系統(tǒng)是以Web站點的形式部署在萬維網(wǎng)服務(wù)器上,光盤數(shù)據(jù)存放在磁盤整列上。本館的光盤記錄是由工作人員通過瀏覽器從后臺錄入,同時把光盤上的數(shù)據(jù)加工成標(biāo)準(zhǔn)的ISO格式,上傳至服務(wù)器,這樣即完成了一張光盤的錄入工作。用戶通過瀏覽器訪問系統(tǒng)首頁,就可以檢索并下載所需的光盤資料,下載的資料經(jīng)解壓后即可使用。同時系統(tǒng)還提供無記錄上報、空鏈接上報、資料損壞上報、留言以及統(tǒng)計功能等,在方便讀者索取資源的同時,也幫助改進網(wǎng)站的資源建設(shè)。
剔舊的必要性和可行性
以目前的經(jīng)費使用狀況,無法以擴充存儲設(shè)備容量的方法來解決這個問題,因此剔舊是目前最可行的方法。但即使經(jīng)費充足,盲目地擴充存儲設(shè)備的容量也不是一個可取的方法,而應(yīng)該是保持在一個合理的存儲容量之內(nèi)。根據(jù)承德石油高等?？茖W(xué)校圖書館以年代來劃分的統(tǒng)計,2008年錄入的數(shù)據(jù)中,至今被下載過的比率是37%、2009年的比率是65%、2010年的比率是51%。同時,根據(jù)統(tǒng)計,在2008年錄入的TP類資料中,有620G的資料未被下載過,占光盤總存儲量的43%。這些未被下載的資料在以后被下載的可能性很小,完全可以作為剔舊的對象。如果以后有用戶索取已經(jīng)被剔舊的資料,工作人員也可以重新加工、上傳,由于這種情況的概率很小,因此不會對用戶的使用以及系統(tǒng)維護人員的工作量造成很大的影響。由此可見,剔舊對非書資料管理系統(tǒng)的維護是一個必要的工作,而且也是完全可行的。
剔舊策略
剔舊策略中使用的參數(shù)共有4個:分別是錄入日期、下載次數(shù)、最后下載日期、剔舊種類。①錄入日期:對大部分資料來說,年代越久,可利用的價值就越小,因此錄入年代最久的資料是首選的剔舊對象;②下載次數(shù):某一資料的下載次數(shù)直接和客觀地反映了這個資料對用戶的價值,因此未被下載過的資料是要剔舊的對象;③最后下載日期:如果有些年代較久的資料近期還被下載過,說明它還有保留的價值,不應(yīng)被刪除;④剔舊種類:如果系統(tǒng)中存在某類光盤資料占用了較大的存儲空間,并且這類資料被下載的比例不高,就可以僅選擇這類資料作為剔舊的對象,否則就以所有光盤作為選擇對象。比如在承德石油高等?？茖W(xué)校圖書館中,TP類的資料就是一個典型的例子。以上4個參數(shù)的合理組合和設(shè)置,就是一個完整的剔舊策略了。一般情況下,選擇那些錄入日期最早、下載次數(shù)為0的記錄,就可以滿足釋放空間的需求了,這也是最理想的剔舊策略。當(dāng)然,可以根據(jù)實際情況,具體的調(diào)整4個參數(shù)的設(shè)置,以達(dá)到最佳的剔舊效果。
剔舊策略的實現(xiàn)
對于一個醫(yī)療機構(gòu)來說，理想的情形，當(dāng)然是需要既能為患者看好病又能在科研上不斷出成果的復(fù)合型醫(yī)生，但如果將這種復(fù)合型要求落到每一位醫(yī)生個體身上，就很難說是一種實事求是的態(tài)度了。就如同有的教師的講座可能座無虛席，有的教師可能不善言辭，但著作等身一樣，醫(yī)生群體里也是有的更善于望聞問切，辨證施治，有的更善于在實驗室摸索鉆研。本來，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生的考核體系是一種以醫(yī)療和科研并重的考核體系，實際上，這種體系逐漸演變成了單純以和出書為指標(biāo)的考核體系，這樣一來，那些看病“很有兩下子”的醫(yī)生其優(yōu)勢就在無形中被排除在某種聲稱科學(xué)合理的評價體系之外了。
“醫(yī)師職稱反映的是臨床工作能力，主要看其處理疾病的嫻熟程度，診斷救治的技術(shù)水平，對待病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。一個勝任工作，深受病人歡迎，具有敬業(yè)精神的醫(yī)師，其能力并不能單用外語、論文、科研成果來證實?！狈独f，醫(yī)生的職稱評審脫離臨床實際，許多學(xué)歷高，科研論文數(shù)量可觀的人不會看病但可晉升高職稱；而那些診療經(jīng)驗豐富，深受患者喜愛的醫(yī)生卻因為論文數(shù)量不夠而在晉升的路上屢屢受挫，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)生臨床工作積極性。
范利認(rèn)為，逼迫臨床醫(yī)生加大精力忙于從事科研寫論文，只會導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量滑坡、科研急功近利、論文造假泛濫、醫(yī)生隊伍不穩(wěn)等嚴(yán)重危害，將使我們的醫(yī)改面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
針對現(xiàn)行臨床醫(yī)師職稱晉升考評制度，范利建議：
[1]崔卓蘭，趙靜波.農(nóng)村社會保障制度的價值取向與制度創(chuàng)新——以城鄉(xiāng)一體化為視角．吉林大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報．2010（5）.
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臨床專業(yè)學(xué)位研究生，顧名思義，就是以臨床工作能力的培養(yǎng)為主，以培養(yǎng)臨床專業(yè)人才為目的，培養(yǎng)能夠勝任臨床醫(yī)療工作、解決臨床實際問題的醫(yī)生。自1997年國務(wù)院學(xué)位委員會開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位以來，為不斷滿足社會對醫(yī)學(xué)高層次人才的需求，臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)處于不斷探索的階段。
隨著世界經(jīng)濟全球化，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)國際化的趨勢越來越明顯，而歐美許多發(fā)達(dá)國家都已建立了比較嚴(yán)格和規(guī)范的臨床醫(yī)師培養(yǎng)制度，為與國際醫(yī)學(xué)教育接軌，完善醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，我國在20世紀(jì)80年代開始對住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓(xùn)的試點工作[1]。自此，研究生教育和臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的兩大途徑。
2014年國家衛(wèi)計委規(guī)定在臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，全國各省自此逐步開展此項工作。作為福建省唯一的培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位人才的醫(yī)學(xué)院校，我校開展了中醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接的工作，首批在培學(xué)生已經(jīng)歷集中理論學(xué)習(xí)和近2年的臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。本研究通過對我校附屬醫(yī)院等培訓(xùn)基地的碩士生、碩士生導(dǎo)師、相關(guān)管理部門等進行訪談?wù){(diào)研，收集整理各方意見和建議，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，總結(jié)我省中醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接工作初期在研究生課程體系及學(xué)位論文評價體系方面存在的部分問題，初步探索改進方案，進一步促進我省中醫(yī)學(xué)所示專業(yè)學(xué)位與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接更順利和規(guī)范地開展。
1 研究生課程體系實踐探索初期存在的問題及改革相應(yīng)對策
1.1 存在問題
（1）在校集中理論學(xué)習(xí)時間短。中醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生總共在校時間就34個月，扣除為期33個月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，僅有1個月時間在校完成學(xué)位課程的學(xué)習(xí)、臨床科研思維的訓(xùn)練，時間緊湊，所學(xué)有限，不能達(dá)到對中醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)。
（2）專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)目標(biāo)不同。專業(yè)學(xué)位研究生需要通過嚴(yán)格的入學(xué)考試，理論學(xué)習(xí)，科研思維的訓(xùn)練，臨床輪轉(zhuǎn)，論文撰寫和答辯；而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)著重于職業(yè)能力培養(yǎng)，重點訓(xùn)練基礎(chǔ)理論知識和臨床技能，對科研思維的訓(xùn)練、論文撰寫和答辯基本沒有過多的要求。
1.2 相應(yīng)對策
重構(gòu)研究生課程體系，除公共課（如政治課、外語課等）外，基礎(chǔ)理論課與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的公共科目相結(jié)合，專業(yè)課與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)定的專業(yè)理論課相結(jié)合，臨床實踐課與三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，采取課堂面授、網(wǎng)絡(luò)授課、講座學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合的模式，重點在于建立網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)平臺，借助網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)，積極建設(shè)網(wǎng)絡(luò)授課，方便學(xué)生完成課程學(xué)習(xí)。如此一來，既符合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)，同時也能達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，還能解決在校理論學(xué)習(xí)時間短這一問題。
2 學(xué)位論文評價體系時間探索初期存在的問題及改革相應(yīng)對策
2.1 存在問題
學(xué)位論文要求高，耗r耗力。專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)都是為了提高研究生臨床實踐能力，然而受傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)模式的影響，目前仍以科學(xué)研究的學(xué)術(shù)水平（學(xué)位論文為主要形式）來衡量專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量和學(xué)位授予質(zhì)量，迫使專業(yè)學(xué)位的導(dǎo)師和學(xué)生仍追求論文理論水平、深度和創(chuàng)新性，偏離了國家設(shè)立專業(yè)學(xué)位的初衷[2-3]。然而在有限的臨床科室輪轉(zhuǎn)期間，還要完成如此高質(zhì)量的學(xué)位論文，耗時耗力不說，還會影響臨床輪轉(zhuǎn)。
2.2 相應(yīng)對策
建立不同的學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。對于專業(yè)學(xué)位研究生的學(xué)位授予的應(yīng)更看中其臨床能力考核結(jié)果，降低對其科研能力的要求，采用與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生不同的學(xué)位論文評價標(biāo)準(zhǔn)，可以是文獻綜述、導(dǎo)師經(jīng)驗總結(jié)或者案例分析，突出中醫(yī)藥高等教育的特點和特殊性即可。
3 結(jié)語
中醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)任重而道遠(yuǎn)，我省是第一次開展中醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位與住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)相結(jié)合的工作，正在逐步探索適合本區(qū)域?qū)嵡榈你暯又贫?，并不斷地將其完善，以期推動我省高等醫(yī)學(xué)教育體系的完善和發(fā)展，不斷為國家培養(yǎng)高水平的醫(yī)療技術(shù)人才，增強國家人力資源儲備和核心競爭力。
【參考文獻】
本研究數(shù)據(jù)均來自問卷調(diào)查。根據(jù)地理位置和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平，選擇江蘇、江西、廣州、甘肅四省，采用分層抽樣法，選取各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床護理人員進行問卷調(diào)查，了解以《護理學(xué)專業(yè)高級專業(yè)技術(shù)資格標(biāo)準(zhǔn)條件（試行）》為基礎(chǔ)的指標(biāo)體系的重要性、可行性。共發(fā)出問卷185份，回收有效問卷166份。本次調(diào)查還對受訪人員的權(quán)威程度進行了調(diào)查。權(quán)威程度（Ca）由受訪者對問題進行判斷的依據(jù)（判斷系數(shù)Ci）和對問題的熟悉程度（熟悉程度系數(shù)Cs)兩個因素決定，Ca=(Ci+Cs)/2。Ca≥0.70表示具有較好的權(quán)威性。根據(jù)本調(diào)查受訪人員的自評，本次調(diào)查的166人的Ca平均值為0.87，權(quán)威程度較高。
1.2分析方法
回收問卷使用EpiData3.1錄入，使用SAS9.1.3進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。
2結(jié)果與分析
2.1臨床護理人員高級職稱評價指標(biāo)體系
以《護理學(xué)專業(yè)高級專業(yè)技術(shù)資格標(biāo)準(zhǔn)條件（試行）》為依據(jù)，將臨床護理人員高級職稱評價標(biāo)準(zhǔn)歸納為基本情況、護理工作、護理教學(xué)、護理科研和社會工作5個維度，并進一步梳理出一級指標(biāo)11個和二級指標(biāo)20個（表1）。調(diào)查要求受訪者對每項指標(biāo)在護理高級職稱評價中的重要性進行評分，評分采用5分制，5分表示非常重要，3分表示一般重要，1分表示非常不重要。
2.2評價指標(biāo)體系重要性、可行性的調(diào)查結(jié)果
2.2.1各評價維度的重要性
根據(jù)受訪者對5個評價維度各項指標(biāo)賦分情況，得出5個評價維度重要性的評分，護理教學(xué)維度的得分最高（4.23分），其次為基本情況維度（4.16分）、護理工作維度（4.03分），護理科研（3.75分）和社會工作（3.31分）兩個維度得分較低。
2.2.2一級評價指標(biāo)的重要性
從受訪者對11個一級評價指標(biāo)重要性的評分來看，得分較高的3個指標(biāo)是護理安全（4.66分）、上一職稱工作年限（4.43分）、工作總結(jié)創(chuàng)新（4.33分），得分較低的指標(biāo)是科研課題（3.78分）、論文論著（3.72分）、社會工作（3.31分）。其余指標(biāo)評分分別為臨床教學(xué)情況4.23分，學(xué)歷4.18分，工作質(zhì)量4.17分，年度考核結(jié)果3.87分，工作數(shù)量3.79分。
2.2.3各維度對正、副高級職稱評價的重要性
對于在正、副高級職稱評價中5個評價維度的重要性，受訪者評分的意見趨一致，均認(rèn)為基本情況、護理工作和護理教學(xué)較為重要，而社會工作和護理科研重要性相對較低（表2）。基本情況、護理科研和社會工作3個評價維度對于正高級評價的重要性顯著高于副高級（P＜0.05），護理工作和護理教學(xué)兩個維度對于正、副高級職稱評價的重要性沒有顯著差異。
2.3評價指標(biāo)體系在不同層級醫(yī)療機構(gòu)可行性的調(diào)查結(jié)果
將醫(yī)療機構(gòu)類型按照城市大醫(yī)院、縣醫(yī)院、社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃分為3個層級。結(jié)果顯示，受訪者對5個評估維度在各層級機構(gòu)的可行性的評估結(jié)果總體方向一致（表3）。普遍認(rèn)為基本情況維度的可行性最高，達(dá)82.0%；護理科研和社會工作維度的可行性較低，分別為64.5%和55.5%。受訪者對于在不同層級醫(yī)療機構(gòu)臨床護理人員評價中，基本情況可行性的認(rèn)可率均較高，且無差異。但對社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床護理人員評價中，護理工作、護理教學(xué)、護理科研和社會工作4個評價維度的可行性認(rèn)可率，均明顯低于城市大醫(yī)院和縣醫(yī)院（P＜0.001）。
3討論
3.1臨床護理正高級與副高級評價指標(biāo)的權(quán)重需體現(xiàn)差異化
調(diào)查結(jié)果顯示，受訪者對所有指標(biāo)在副高級和正高級護理職稱評價中重要性的賦分均高于3分，說明所列指標(biāo)在副高級和正高級評價中均應(yīng)予以考慮。調(diào)查結(jié)果同時提示，所列指標(biāo)對于不同級別護理職稱評價中的權(quán)重需差異化設(shè)置，特別是臨床護理作為一項實踐性很強的工作，工作時間和經(jīng)驗與工作績效密切相關(guān)，且貢獻率高達(dá)20%以上，應(yīng)賦予基本情況、護理工作和護理教學(xué)各項指標(biāo)更多權(quán)重[1]。正高級的評價中，對科研、社會活動的賦權(quán)可重于副高級。
3.2不同層級醫(yī)療機構(gòu)中臨床護理人員評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)予區(qū)別
目前的評價標(biāo)準(zhǔn)與各層級臨床護理人員的工作特點有一定的差距，難以準(zhǔn)確、全面地反映不同層級醫(yī)療機構(gòu)護理人員的工作特點，影響臨床護理人員的積極性，對護理隊伍的培養(yǎng)和穩(wěn)定帶來了一定的不利影響。對不同層級的分析結(jié)果提示，對以城市大醫(yī)院為代表的三級醫(yī)院，所有指標(biāo)均應(yīng)加以評估；對以縣醫(yī)院為代表的二級醫(yī)院，評價指標(biāo)與三級醫(yī)院相差不大，可適當(dāng)降低對科研工作和教學(xué)工作維度的指標(biāo)權(quán)重；對以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的一級醫(yī)院，應(yīng)在二級醫(yī)院的評價標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進一步降低對疑難重癥護理、特級一級護理、護理管理等護理工作、科研工作、教學(xué)工作、社會工作維度指標(biāo)的評價權(quán)重，而對體現(xiàn)其工作特點的“健康教育和健康促進工作次數(shù)”指標(biāo)，應(yīng)加大評價的權(quán)重。
3.3臨床護理評價不宜過于倚重科研和論文
調(diào)查顯示，受訪者對護理科研的重要性評分僅高于社會工作維度，反映了一線工作者對評價更應(yīng)側(cè)重基本情況和工作能力的要求。《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃（2011—2020年）》提出“完善各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才評價標(biāo)準(zhǔn)，對從事臨床工作的專業(yè)技術(shù)人才，淡化論文要求，注重實踐能力”，而在實際評價工作中，普遍存在對臨床護理人員綜合評價過分倚重論文的傾向。論文數(shù)量往往是申報職稱的“門檻”，形成了護理人員較普遍的“重論文、輕實踐”的狀況，而且，與醫(yī)師相比較，護理人員學(xué)歷普遍偏低，參與科研的意識薄弱且經(jīng)費獲取困難，特別在基層醫(yī)療機構(gòu)矛盾更為突出，“論文搭車”現(xiàn)象成風(fēng)，使得護理人員不能一心一意地鉆研業(yè)務(wù)實踐能力，影響了醫(yī)療服務(wù)水平[2]。
