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時間：2023-03-21 17:14:46
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一、消除進(jìn)入市場障礙
醫(yī)療市場是個特殊的市場，存在著技術(shù)上的壟斷和不完全競爭，這些特點弱化了市場機(jī)制的作用。如果沒有政府的介入，醫(yī)療市場機(jī)制既不能提高效率，也不能實現(xiàn)公平?！暗谝?，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經(jīng)濟(jì)的很多領(lǐng)域，市場能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強、。信息不對稱的領(lǐng)域，市場往往失靈，亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率?！?/p>
政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)宏觀調(diào)控的責(zé)任，應(yīng)將其醫(yī)療服務(wù)籌資者的職能和購買者的職能分開。無論私立還是公立醫(yī)院，只要政府引導(dǎo)得當(dāng)，都能為社會大眾造福。私立醫(yī)院也可以從事公益性的事業(yè)，只要政府給予支持，他們也能做得很好。政府不一定直接承辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，政府應(yīng)該發(fā)揮自己的監(jiān)督職能，應(yīng)該對市場運作的結(jié)果進(jìn)行測量，而不是說只要公立醫(yī)院承辦了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證了這個過程，結(jié)果就一定是實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生公益性的要求。
二、建立監(jiān)督機(jī)制
我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場缺乏有效的管理和監(jiān)督機(jī)制，造成醫(yī)療衛(wèi)生費用失控、醫(yī)療糾紛失控、宏觀調(diào)控失控?！拔覈t(yī)療運動場是一個沒有裁判員的運動場，或者確切地說，只是一個有著不稱職、不負(fù)責(zé)任的裁判員的運動場。”因此，政府必須發(fā)揮公共管理的職能，必須設(shè)立守門人的制度，必須建立第三方購買者的監(jiān)督機(jī)制。
政府發(fā)揮公共管理的職能會緩解“看病難，看病貴”問題，“公共管理有3個重要的價值取向：政治責(zé)任、公眾參與和公眾獲得信息。公共管理的過程就是實現(xiàn)這3種價值取向的過程，它們都有助于控制醫(yī)療衛(wèi)生費用?！闭ㄟ^提供信息以糾正自由市場的信息失真：政府制定和執(zhí)行政策和法規(guī)以影響公共和私人醫(yī)療活動：政府可以向公立或者私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)糾正醫(yī)療服務(wù)提供者的市場壟斷力量。政府可以糾正市場功能不完善，高額收費的現(xiàn)象。中國政府應(yīng)該通過設(shè)立初級和二級醫(yī)療服務(wù)分工制度，充當(dāng)守門人的角色，一方面為基層百姓享受到關(guān)心和照顧提供條件，另一方面也防止普通病人涌人大醫(yī)院，造成不必要的浪費。
醫(yī)療保障系統(tǒng)涉及醫(yī)療需求方、服務(wù)提供者的關(guān)系，但醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)作為第三方對于更好地協(xié)調(diào)二者的關(guān)系起著重要作用。“要使被保障對象的健康得到有效的保障，政府還必須通過政策、法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段來協(xié)調(diào)和保障三方的利益，規(guī)范各方的行為?！痹卺t(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督方面，第三方的監(jiān)督機(jī)制必不可少，“醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)建立在衛(wèi)生部之外，政府會提高政府各機(jī)構(gòu)實施該系統(tǒng)的協(xié)調(diào)能力和推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的壓力?！?/p>
政府不應(yīng)該允許醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)設(shè)定賠付的固定限額，這樣保險機(jī)構(gòu)就會有動力監(jiān)督服務(wù)提供者的收費狀況，建立醫(yī)療利用審查制度。如在美國這樣的醫(yī)療市場化的國家，也設(shè)立了嚴(yán)格的醫(yī)療審查制度?！暗?0世紀(jì)90年代中期，在美國，幾乎每一個重要醫(yī)療決定都要通過審查機(jī)構(gòu)的審核：住院治療需要醫(yī)療利用審查機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，手術(shù)需要批準(zhǔn)，為做其他檢查延長住院時間需要批準(zhǔn)，將患者轉(zhuǎn)到康復(fù)中心也需要批準(zhǔn)?！边@種審查通過成本效益分析標(biāo)準(zhǔn)作出決定。
我國醫(yī)療保障制度的控制不是通過成本效益分析實行理性化的配給，而是通過設(shè)定～個賠付額度保證醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)收支平衡，因此醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)不關(guān)心供者是怎樣提供服務(wù)的，是否選擇了節(jié)省費用的合適的醫(yī)療技術(shù)，它只負(fù)責(zé)賠付固定部分的費用。所以保險公司沒有激勵機(jī)制去激動醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)監(jiān)督約束供者的行為。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自付率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對病人的就醫(yī)行為施加了嚴(yán)格的控制，但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。
三、糾正市場的趨利性
自由市場的趨利傾向?qū)е律鐣鮿萑后w不能得到基本的醫(yī)療救治。政府可以通過制定干預(yù)措施，不完全依賴市場獲得醫(yī)療資源的享有權(quán)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為純粹公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、準(zhǔn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和個人屬性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)3個層次。政府對于這3個層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)有不同的責(zé)任。
（一）負(fù)責(zé)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)
從事公共衛(wèi)生工作的補償機(jī)制
“國務(wù)院最近出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，確定傳染性疾病、精神疾病其公共衛(wèi)生性質(zhì)，指出對從事傳染性疾病、精神疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策上要有所傾斜，提出了強化政府責(zé)任的要求?！睂O建方教授介紹說，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在歷史上曾對我國的公共衛(wèi)生事業(yè)做出過重要的貢獻(xiàn)，今天這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然承擔(dān)著一些公共衛(wèi)生工作，包括傳染病的發(fā)現(xiàn)、治療，非傳染性疾病的流行病學(xué)調(diào)查、健康教育等。從事公共衛(wèi)生工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括專職的?？漆t(yī)院，例如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、綜合性醫(yī)院及其他專科醫(yī)院。但由于種種原因，這些從事公共衛(wèi)生工作的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有得到應(yīng)有的、足夠的經(jīng)費補償，迫使他們長期以院里的其他收入補貼這方面的缺失和不足，加重了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，同時也進(jìn)一步加重了“以藥養(yǎng)醫(yī)”或“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)狀，增加了患者的負(fù)擔(dān)。
孫建方教授認(rèn)為，對于從事公共衛(wèi)生體系工作的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府要加大投入力度，這既是公共衛(wèi)生事業(yè)的要求，也是政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。他建議對這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同于一般綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊的財政補償機(jī)制，可以考慮實行全額撥款、差額管理、績效考核的新型政府財政補助政策，以促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事公共衛(wèi)生工作的健康發(fā)展。
臨床醫(yī)師晉升制度中
以臨床能力考核為主
據(jù)孫建方教授調(diào)查，我國醫(yī)師隊伍的整體素質(zhì)不高，表現(xiàn)在受教育的程度不高、臨床能力不能適應(yīng)日益增長的臨床需求，而且，其中的原因很多，包括醫(yī)學(xué)教育制度不完善、住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度不健全、現(xiàn)有的分配政策不能體現(xiàn)醫(yī)師的價值，以及臨床醫(yī)師晉升制度的不合理等因素，均影響了醫(yī)師這支隊伍的整體水平。其中臨床醫(yī)師晉升制度規(guī)定： 臨床醫(yī)師的晉升除要滿足規(guī)定任職年限外, 作為晉升的硬條件, 必須要求有一定數(shù)量的論文, 甚至還要有科研課題及科技成果, 而恰恰忽視了對臨床能力的要求。這種臨床醫(yī)師的晉升制度一方面分散了臨床醫(yī)師的精力和時間, 影響了他們鉆研和提高臨床診治水平；另一方面還引發(fā)了過度追求論文數(shù)量和科技成果的現(xiàn)象, 包括開展大量的重復(fù)性研究、論文拆分發(fā)表、甚至抄襲論文、科研作假現(xiàn)象、托關(guān)系獲得科技成果等做法，增長了科研浮躁現(xiàn)象，同時也浪費了有限的社會資源。其結(jié)果是：一些晉升的醫(yī)生，甚至某些獲得高級職稱的醫(yī)生，其臨床能力卻達(dá)不到相應(yīng)的水平，不能很好地履行醫(yī)生的職責(zé)。這種以論文及成果數(shù)量來衡量臨床醫(yī)師的評審方法不合適，也不科學(xué)，誤導(dǎo)了臨床醫(yī)師的發(fā)展方向。
針對以上問題，孫建方教授建議：要對不同的衛(wèi)生人才采用不同的評價標(biāo)準(zhǔn)，在臨床醫(yī)師晉升制度中應(yīng)強化對臨床能力的考核和要求，將其作為晉升的主要指標(biāo)，促使臨床醫(yī)師拿出更多的精力和時間鉆研臨床業(yè)務(wù)，提高臨床水平，造福于患者。
基本藥物目錄仍需補充和調(diào)整
自2009年開始全面實施國家基本藥物制度后，57%的政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行基本藥物零差率銷售政策。但據(jù)孫建方教授觀察：在基本藥物制度實施過程中，仍存在一些問題。首先是基本藥物目錄品種、規(guī)格與群眾需求有較大距離，現(xiàn)有基本藥物的品種和規(guī)格太少了；特別是許多常用品種不在目錄內(nèi)，患者感到很不方便、或很不理解。還有些目錄確定的劑型不夠全。基本藥物目錄中標(biāo)采購價格與群眾所希望的價格有較大差距。在實際運行中，老百姓并沒有感覺到降價，反而覺得有些常用藥品漲價了?！伴T慢”、“門特”及特色?？撇∪松鐓^(qū)治療用藥得不到保證。實施基本藥物制度后，按國家、省（市）有關(guān) “基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只允許銷售基本藥物，非基本藥物一律不得銷售”的要求，“門慢”、“門特”及特色?？撇∪耸褂玫牟糠炙幤凡辉诨舅幬锬夸泝?nèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無藥提供，他們被迫又返回三級醫(yī)院排隊開藥，既不方便，又增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還加重了大醫(yī)院“看病難”問題。
為此，孫建方教授提出了具體的建議：補充和調(diào)整基本藥物目錄，在充分聽取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和廣大患者意見的基礎(chǔ)上，對基本藥物目錄進(jìn)行補充調(diào)整，吸收部分常用藥品及劑型進(jìn)基本藥物目錄，并形成制度化，每年一次。同時，將“門慢”、“門特”及部分特色?？撇∪酥委煴匦璧姆腔舅幬镎{(diào)整為基本藥物，目錄的調(diào)整以滿足病人治療需求為目的。
加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償和企業(yè)監(jiān)管
本文以基層縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員為研究對象。按照地域為單位，分為陜南地區(qū)、陜北地區(qū)、關(guān)中東地區(qū)和關(guān)中西地區(qū)，即一市十縣。共發(fā)放問卷170份，回收161份，回收率達(dá)到94.71%。
2 結(jié)果
表1 預(yù)防專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)能力需求分析
由表1可知，基層工作人員中55.90%認(rèn)為應(yīng)該增加預(yù)防學(xué)生公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理的學(xué)習(xí)，其次是統(tǒng)計分析知識，占43.48%，再次是健康教育及健康管理知識，占42.86%。說明在實際工作中學(xué)生對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的處理及統(tǒng)計知識的應(yīng)用、健康教育知識以及日常的公文寫作、人際關(guān)系處理是非常重要的，應(yīng)該重點學(xué)習(xí)掌握。
表2 預(yù)防專業(yè)技術(shù)人員綜合素質(zhì)需求分析
如表2所示，在基層工作必備的能力依次是實際工作能力、專業(yè)實踐技能、專業(yè)知識、團(tuán)隊協(xié)作能力及社交能力，而對于基層工作外語應(yīng)用能力要求不高。由此可看出，基層從事公共衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員要適應(yīng)工作并且干好工作，最重要的就是掌握好專業(yè)知識和專業(yè)技能，提高實際工作能力。
3 討論及建議
通過本研究可以看出，基層預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對專業(yè)技能和綜和能力有著較高的要求。具體體現(xiàn)在以下幾個方面：
3.1 基層預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對專業(yè)技術(shù)能力的要求
3.1.1 重大公共衛(wèi)生事件系統(tǒng)分析、綜合處理能力急需提高
近些年來，水災(zāi)、地震、泥石流等自然災(zāi)害的發(fā)生越發(fā)頻繁，在此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人員預(yù)防大災(zāi)發(fā)生后疫情的發(fā)生提出了更高的要求[2]。此次調(diào)查中有76.40%的調(diào)查者提出需加強這方面能力的訓(xùn)練，因此今后需提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生重大公共衛(wèi)生事件系統(tǒng)分析、綜合處理能力的培養(yǎng)。
3.1.2 加強預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員項目管理能力培訓(xùn)
隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，我過對醫(yī)療衛(wèi)生工作的投入不斷加大，公共衛(wèi)生工作領(lǐng)域的各類項目也越來越多。項目管理是一項復(fù)雜、繁瑣且需要有相關(guān)知識背景的專業(yè)人員完成的工作。此次問卷調(diào)查中有36%的調(diào)查者提出需強化項目管理的培養(yǎng)，且在基層機(jī)構(gòu)管理者中，這種需求更加迫切。因此在學(xué)生專業(yè)能力培養(yǎng)的工作中，急需加強項目管理能力的培養(yǎng)。
3.1.3 課題申報、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫等專業(yè)能力有待提高
1 專業(yè)課程的設(shè)置應(yīng)與培養(yǎng)“實用型”人才目標(biāo)相一致
衛(wèi)生部等印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》中指出：2009年以來，實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目主要是通過城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費為全體居民提供服務(wù)。而在現(xiàn)階段，我國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要涵蓋：建立居民的個人健康檔案，健康教育知識[( dylw.NET) 專業(yè)提供寫作論文和的服務(wù),歡迎光臨]的普及，預(yù)防接種，傳染病防治，常見病多發(fā)?。ㄈ纾焊哐獕?、糖尿病、慢支）和重性精神疾病的管理，兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健，計劃生育服務(wù)指導(dǎo)等。并且要求，在全科醫(yī)師、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員和社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)過程中應(yīng)強化公共衛(wèi)生知識和技能，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的能力和水平。①由此可見，農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)是：培養(yǎng)適合農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實踐能力較強的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)相結(jié)合的實用型衛(wèi)生人才。畢業(yè)后在農(nóng)村基層從事疾病的初級診治和轉(zhuǎn)診服務(wù)、預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo)與健康教育。
農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)決定，畢業(yè)生將立足于農(nóng)村社區(qū)，用生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的新觀點對待健康和疾病，著眼于醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)綜合服務(wù)，為居民、家庭及社區(qū)人群提供方便、有效并且經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保健服務(wù)。這就要求學(xué)生在掌握社區(qū)常見病診斷治療的同時，還必須具備防、保、教、指、宣的本領(lǐng)，以適應(yīng)新時期下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的需要。因此，農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程以“有用、夠用”為原則，以掌握概念、強化應(yīng)用為重點，強調(diào)專業(yè)知識的針對性和適應(yīng)性，課程設(shè)置應(yīng)按照專業(yè)方向，調(diào)整基礎(chǔ)課程比例；醫(yī)學(xué)專業(yè)課程以“必需、實用”為原則，突出應(yīng)用性和適用性，加強動手能力培養(yǎng)。②課程設(shè)置可適當(dāng)延伸專業(yè)內(nèi)涵，加大預(yù)防醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、心理學(xué)、社會學(xué)和社區(qū)健康問題處理技能等課程的比重。實現(xiàn)課程體系由“普通基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和醫(yī)學(xué)專業(yè)課”向“自然科學(xué)基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、預(yù)防保健醫(yī)學(xué)課、人文社會科學(xué)課、臨床專業(yè)課”等課程模式的調(diào)整。
2 改進(jìn)公共衛(wèi)生專業(yè)課程教學(xué)方法，強化理論教學(xué)與實踐的統(tǒng)一性
基層衛(wèi)生人員作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的第一報告人、疾病監(jiān)測的前哨以及日常個體化預(yù)防保健服務(wù)和疾病管理服務(wù)的提供者，在保障人民身體健康中起著十分重要的作用。公共衛(wèi)生專業(yè)課程是農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)重要的學(xué)科，且實踐性強。強化學(xué)生在校期間公共衛(wèi)生專業(yè)課程的學(xué)習(xí)和實踐，是培養(yǎng)實用人才的重要途徑。③目前，醫(yī)學(xué)教育在公共衛(wèi)生專業(yè)課程的編排上缺乏專業(yè)特色，不具針對性。一些課程側(cè)重于理論，實踐機(jī)會少；一些課程知識的更新落后于實際工作需求。教學(xué)過程中，教師上課講、學(xué)生被動聽的填鴨式教學(xué)方式仍是醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要形式。學(xué)校僅滿足于課堂上教，忽視了臨床與社會實踐課程的安排。學(xué)生通過死記硬背便可通過理論考試，卻忽視綜合、操作及實踐能力的訓(xùn)練。由于缺乏實踐的環(huán)節(jié)，學(xué)生在走上工作崗位后，結(jié)合所學(xué)知識綜合分析和解決實際問題的能力相對比較差，工作中面臨多變的現(xiàn)場常不知所措。
要改進(jìn)公共衛(wèi)生專業(yè)課程的教學(xué)方法，注重啟發(fā)式、討論式教學(xué)手段。通過教學(xué)互動和師生討論培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和散發(fā)思維能力。如教師可根據(jù)課程內(nèi)容，結(jié)合社會熱點、難點問題提出問題，開展課堂討論，還可以從專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中聘請具有實踐工作經(jīng)驗、理論水平較高的公共衛(wèi)生醫(yī)生給學(xué)生做專題講座，開展案例教學(xué)。通過教學(xué)方法的改進(jìn)，讓學(xué)生在閱讀、分析和思考中提問、討論和爭辯，以提高其思維、推理和處理問題能力，促使學(xué)生把學(xué)到的專業(yè)理論靈活地運用到解決實際問題中去，從而增強學(xué)生分析問題、解決問題和適應(yīng)實際工作的能力。④
要更加重視實踐環(huán)節(jié)的教學(xué)內(nèi)容。實踐教學(xué)是將知識、素質(zhì)、能力和創(chuàng)新融為一體的綜合式訓(xùn)練，是培養(yǎng)學(xué)生將理論聯(lián)系實際的運用，增強學(xué)生的動手能力、創(chuàng)新能力和實際工作能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和有效途徑。因此，要改革課堂實驗教學(xué)方式和增加社會實踐機(jī)會。在制定教學(xué)計劃時，適當(dāng)增加課堂實驗實習(xí)的綜合性、設(shè)計性及現(xiàn)場見習(xí)，提高學(xué)生實驗室動手操作技能。要實行課堂教學(xué)與社區(qū)醫(yī)療實踐相結(jié)合的實踐教學(xué)模式，為學(xué)生創(chuàng)造深入社區(qū)開展衛(wèi)生服務(wù)實踐活動的機(jī)會，通過社區(qū)實踐，鞏固與提高理論知識，增強實踐操作能力，培養(yǎng)學(xué)生將專業(yè)知識與現(xiàn)實緊密結(jié)合的能力，提高學(xué)習(xí)專業(yè)知識、技能的興趣和主動性。同時培養(yǎng)學(xué)生社交能力、吃苦耐勞的精神，并增強社會責(zé)任感。
3 要重視對學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)
生物—心理—社會的模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展轉(zhuǎn)變的方向。在這種模式下所培養(yǎng)的醫(yī)生，不光需要精湛的專業(yè)技術(shù)，還須具備高尚的人文素質(zhì)。教育部聯(lián)合衛(wèi)生部頒布的《中國教育改革和發(fā)展綱要》指出：“醫(yī)學(xué)研究與服[( dylw.NET) 專業(yè)提供寫作論文和的服務(wù),歡迎光臨]務(wù)的對象是人，在醫(yī)學(xué)教育的過程中必須加強文、理、醫(yī)滲透和多學(xué)科交叉融合，把醫(yī)德和醫(yī)術(shù)的培養(yǎng)結(jié)合起來，加 強綜合素質(zhì)培養(yǎng)”。基層衛(wèi)生工作者是社區(qū)居民健康的守衛(wèi)者、醫(yī)療行為的決策者、衛(wèi)生知識的傳播者、心理疑惑的溝通者以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理者。加強人文素質(zhì)教育在農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中顯得非常重要。⑤
加強農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的人文素質(zhì)教育要從以下幾個方面入手。第一，應(yīng)從對學(xué)生進(jìn)行人文知識普及教育著手。如開設(shè)相應(yīng)的“人文素質(zhì)修養(yǎng)”必修課，并在醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)過程中滲透人文素質(zhì)教育，以達(dá)到教授基礎(chǔ)人文知識的目的。同時讓學(xué)生確信人文素質(zhì)教育的重要性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱忱，調(diào)動其積極性和主動性，為有目的地選修人文學(xué)科打下一定的基礎(chǔ)。第二，在專業(yè)課程的教授中穿插人文素質(zhì)教育。專業(yè)教師要將專業(yè)課程與人文課程相互結(jié)合，使相關(guān)的人文社科內(nèi)容融合到醫(yī)學(xué)課程中去，讓學(xué)生在接受專業(yè)訓(xùn)練的同時普及有關(guān)人文社科教育。第三，明確學(xué)生是人文素質(zhì)教育的主體。運用教學(xué)相長，平等討論的教學(xué)方式，讓學(xué)生感受并學(xué)到實事求是的科學(xué)精神和謙虛謹(jǐn)慎的人文精神。⑥⑦
只有在重視了人文素質(zhì)教育，通過強化課堂教學(xué)環(huán)節(jié)，營造人文氛圍，并輔以社會實踐的歷練，才能使農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的文化素質(zhì)、政治素質(zhì)、法律素質(zhì)、道德素質(zhì)不斷提高，以培養(yǎng)學(xué)生具有高度的責(zé)任感，建立尊重患者、關(guān)懷患者的高尚職業(yè)道德，樹立“以人為本”的價值觀和“救死扶傷”的職業(yè)觀等人文精神理念，做到深入群眾，服務(wù)群眾，愛崗敬業(yè)，無私奉獻(xiàn)，真正適應(yīng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。
注釋
① 衛(wèi)生部，財政部，人口計生委.關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見.衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號.
② 郭遂榮等.農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系研究.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012.30（3）.
③ 傅華.如何培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才來夯實公共衛(wèi)生這道墻.復(fù)旦教育論壇，2005.3（1）.
④ 黃進(jìn)等.臨床醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生教育的現(xiàn)狀與對策.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2010.7.31（7）總第408期.
改革開放以來，我國的經(jīng)濟(jì)體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進(jìn)了國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步。但醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革卻不盡如人意，出現(xiàn)了諸如醫(yī)療衛(wèi)生的公平性下降，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與和諧社會的建設(shè)。本文力圖對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當(dāng)前我國正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于上世紀(jì)80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業(yè)化和市場化。經(jīng)過20多年的衛(wèi)生體制改革，取得了一定的成效，但也出現(xiàn)了一些問題。其問題主要表現(xiàn)在：
1.醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。醫(yī)療服務(wù)公平性的下降主要表現(xiàn)在兩個方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費用不平衡。占全國人口2/3的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生費用，而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民享有3/4以上的衛(wèi)生費用，而且農(nóng)村居民占衛(wèi)生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區(qū)的人均衛(wèi)生費用明顯高于中西部地區(qū)。二是醫(yī)療保障的可及性低。近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫(yī)療保險，在遭遇疾病風(fēng)險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴(yán)重。醫(yī)療體制改革以來，特別是20世紀(jì)90年代以來，我國的醫(yī)療服務(wù)價格的增長和衛(wèi)生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據(jù)統(tǒng)計，從1989年到2001年，按當(dāng)年價格計算，城鎮(zhèn)居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風(fēng)：《中國醫(yī)療服務(wù)體系改革反思》，載《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第9期）。
3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生投入的績效低下。有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計表明，雖然中國人口還在增長，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量卻在下降。2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）另據(jù)統(tǒng)計，2002年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24%，2003年超過5.4%（葛延風(fēng)：《反思中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，載《中國經(jīng)濟(jì)時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。
4.衛(wèi)生資源的布局與結(jié)構(gòu)不合理，資源浪費與短缺現(xiàn)象并存。我國的衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫(yī)療設(shè)備的占有率已經(jīng)達(dá)到或超過發(fā)達(dá)國家的水平，明顯過剩。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫(yī)療設(shè)備，亂檢查、重復(fù)檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，加重了患者的負(fù)擔(dān)。與此同時，市縣以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是一些農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻缺乏一些基本的醫(yī)療設(shè)備和條件。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一系列問題的出現(xiàn)，原因是復(fù)雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業(yè)化、市場化為走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，將市場經(jīng)濟(jì)的原則移植到具有公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來。二是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理責(zé)任缺失：如政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴(yán)重不足，衛(wèi)生資源的配置極不合理，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏有效地監(jiān)管等。
二
要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的問題，既不能繼續(xù)沿著完全市場化的方向繼續(xù)走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經(jīng)濟(jì)時代的醫(yī)療衛(wèi)生體制。必須根據(jù)我國國情，在總結(jié)以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
一是要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位。中國是一個發(fā)展中國家，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學(xué)的目標(biāo)定位，堅持這一目標(biāo)定位，對于促進(jìn)社會公平和穩(wěn)定，推動經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，具有十分重要的意義。
一、醫(yī)學(xué)文秘專業(yè)就業(yè)方向
醫(yī)學(xué)文秘專業(yè)畢業(yè)生主要面向各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生事業(yè)單位、衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)藥公司及各級各類企事業(yè)單位。他們可從事的工作崗位：秘書、文書、公關(guān)、檔案、宣傳、管理等工作崗位和相關(guān)工作崗位。
一、醫(yī)務(wù)社會工作概述
（一）醫(yī)務(wù)社會工作定義
醫(yī)務(wù)社會工作是指社會工作者運用其掌握的專業(yè)知識和方法在醫(yī)院領(lǐng)域，為有需要的個人、家庭和社區(qū)提供必要的醫(yī)務(wù)社會服務(wù)，幫助其舒緩、解決和預(yù)防醫(yī)務(wù)社會問題，以便使整個社會在和諧的氣氛中得到發(fā)展。醫(yī)務(wù)社會工作在不同的國家的定義并非一致，也反映出各個國家的結(jié)構(gòu)特征和福利制度，因此，不同國家的醫(yī)務(wù)社會工作的內(nèi)容不盡相同。隨著醫(yī)務(wù)社會工作內(nèi)涵不斷豐富，醫(yī)務(wù)社會工作的概念也具有反映醫(yī)務(wù)社會實務(wù)客觀發(fā)展規(guī)律，而以不同名稱出現(xiàn)，先后經(jīng)歷了：醫(yī)院社會工作階段、醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展階段和健康照顧社會發(fā)展階段。
（二）醫(yī)務(wù)社會工作的起源
醫(yī)務(wù)社會工作萌芽起源于英國濟(jì)貧法時代醫(yī)療救助站，主要的任務(wù)是幫助窮人獲得醫(yī)療救助，實現(xiàn)社會公平。18世紀(jì)的工業(yè)革命使機(jī)器生產(chǎn)代替手工工具，工廠取代手工工場，極大地推進(jìn)了英國生產(chǎn)力的發(fā)展，使社會面貌發(fā)生了翻天覆地的變化，同時也帶來了眾多的社會問題。比如環(huán)境污染、人民貧富差距拉大等，導(dǎo)致窮苦人民看不起病，這已成為社會廣泛關(guān)注、亟待解決的社會問題。這時便出現(xiàn)了以專業(yè)的濟(jì)貧者為主要形式的社會慈善組織，他們幫助窮苦病人看病，這就是早期醫(yī)務(wù)社會工作的雛形。
二、研究綜述
（一）國外研究現(xiàn)狀
在國外，醫(yī)務(wù)社會工作問題研究是學(xué)術(shù)界研究的熱點話題。醫(yī)務(wù)社會工作最早起源于英國，成熟于美國，日本又是借鑒美國醫(yī)務(wù)社會工作經(jīng)驗最成功的國家。在發(fā)達(dá)國家，醫(yī)務(wù)社會工作已相當(dāng)成熟，有明確的組織章程來規(guī)定相關(guān)組織的工作目標(biāo)、基本責(zé)任、具體工作，而且從事此類工作的大部分都是與醫(yī)務(wù)社會工作相關(guān)的專業(yè)人員。他們認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會工作能夠在一定程度上幫助人們擺脫傷病的陰影，同時能夠起到安定社會秩序的作用，因而，國外有著明確的法律條文，鼓勵支持相關(guān)人員從事醫(yī)務(wù)社會工作。
（二）國內(nèi)研究現(xiàn)狀
當(dāng)前我國發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展緩慢，相關(guān)的法律制度尚未完善。通過分析知網(wǎng)檢索到的資料，以“醫(yī)務(wù)社會工作”為中心詞的論文自2006年開始出現(xiàn)，迄今不足20余篇，被轉(zhuǎn)載、引用次數(shù)較少。以此題支撐碩士、博士論文的數(shù)量不足10篇，獲得省部級、國家級課題立項的數(shù)量也是屈指可數(shù)。從研究內(nèi)容看，研究理論還處于理論論證的初期階段，雖然也出現(xiàn)了關(guān)于對策研究的部分論文，但是還沒有形成系統(tǒng)化研究，難以為政府制定相關(guān)政策提供決策參考。
三、發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作的必要性
（一）醫(yī)療體制改革需要
為了解決我國看病難、看病貴等問題現(xiàn)狀，我國大力實行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是為了實現(xiàn)資源的合理配置，目的是為了確保每個人包括弱勢群體都能享受到政府的醫(yī)療服務(wù)[1]。然而，患者在就診過程中，處理對疾病的擔(dān)憂又多出對報銷情況的困擾和擔(dān)心。醫(yī)務(wù)社會工作者在醫(yī)院內(nèi)可以幫助患者理解國家醫(yī)療保險報銷比例和措施，以及如何在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行報銷。醫(yī)務(wù)社會工作者可以幫助患者理解醫(yī)療保險政策和方法，使國家優(yōu)惠的醫(yī)療政策更好地落實到患者身上。
（二）緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的需要
近年來，我國醫(yī)療體制改革正處于轉(zhuǎn)型時期，許多社會問題未能得到解決，醫(yī)患糾紛呈現(xiàn)逐年上升趨勢，醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為醫(yī)院最棘手的問題[2]。醫(yī)患關(guān)系緊張主要是醫(yī)生和患者之間缺乏良好的溝通。醫(yī)患之間基本的信任度的缺失，醫(yī)護(hù)人員未很好地履行治療照顧的義務(wù)，是醫(yī)患之間信任度降低的主要原因。醫(yī)務(wù)社會工作者的介入，以第三方的身份，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者之間的溝通，向患者及家屬介紹醫(yī)生的治病方案，用通俗易懂的語言，讓患者和家屬理解并及時治療，同時讓醫(yī)護(hù)人員提高自身職業(yè)理念和工作倫理和道德，讓患者在醫(yī)院有溫馨家的感覺[3]。
四、我國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展社區(qū)面臨的問題及對策
（一）政府加大支持醫(yī)務(wù)社會工作開展的力度
由于政府對醫(yī)務(wù)社會工作制度建設(shè)的必要性、重要性、緊迫性認(rèn)識不足，政府相關(guān)部門一時也不可能制定出相對完善的政策。同時在我國，無論是在政策層面，還是在律法規(guī)層面都沒有明確醫(yī)務(wù)社會工作的地位和崗位要求，這對于醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展極為不利。公共衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)成為全面建設(shè)小康社會的“軟肋”，把醫(yī)務(wù)社會工作納入社會工作構(gòu)建中，對完善我國的社會公共衛(wèi)生體系有著很大的作用。因此，政府應(yīng)在在財政政策、法律法規(guī)、人事制度、就業(yè)崗位等方面給予大力支持，同時也要積極發(fā)揮非政府組織和社會自組織系統(tǒng)的作用，建立流暢的個人奉獻(xiàn)的渠道和空間[4]。
（二）加大醫(yī)務(wù)社會工作隊伍建設(shè)
在我國，由于社工知識、理念沒有普及，許多人還不明白社會工作是做什么的，不知道醫(yī)務(wù)社會工作是何物，更不明白醫(yī)務(wù)社會工作的意義所在。還有我國醫(yī)務(wù)社會工作在崗人員多由醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)型而來，缺乏社會工作專業(yè)特色，難以充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)社會工作者解決問題和服務(wù)病人的應(yīng)有功能，因此加快人才隊伍的培養(yǎng)使當(dāng)務(wù)之急[5]。首先，要在相關(guān)的醫(yī)學(xué)院校設(shè)立社會工作專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)性綜合素質(zhì)較高的醫(yī)務(wù)社工人才，既要具備基本的醫(yī)學(xué)知識素養(yǎng)又要具有社會工作的專業(yè)人才。
（三）醫(yī)務(wù)社會工作理論實現(xiàn)本土化發(fā)展
長期以來，應(yīng)用型和務(wù)實性是我國的社會工作與社會政策較為側(cè)重的因素，因此我國社會工作理論研究相對滯后。我國的醫(yī)務(wù)社會工作理論研究沒有充分考慮本國基本國情，把建立在充分社會福利基礎(chǔ)上的發(fā)達(dá)國家醫(yī)務(wù)社會工作理論照抄照搬到中國。因此，我們應(yīng)該在充分考慮本國基本國情的基礎(chǔ)上，對于西方學(xué)說做出自己的理論借鑒，對于傳統(tǒng)資源做出自己的理論開發(fā)，對于中國經(jīng)驗做出自己的理論提升[6]。同時在借鑒西方已有資源的基礎(chǔ)上，面向醫(yī)務(wù)社會工作的開展情況和中國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的迫切需求，尊重公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特有規(guī)律，找準(zhǔn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作的最佳結(jié)合點，為醫(yī)務(wù)社會工作和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的融合進(jìn)行理論支持，為政府建立有中國特色的醫(yī)務(wù)社會工作制度框架做好決策參考，使醫(yī)務(wù)社會工作理論在神州大地生根發(fā)芽、開花結(jié)果。
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來自全國各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生主管部門、信息中心，國家轉(zhuǎn)移支付信息化建設(shè)項目地區(qū)項目管理部門，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、高等院校、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，以及國內(nèi)外知名醫(yī)療信息化廠商2000多名代表參加了會議。
加快信息化建設(shè)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率
衛(wèi)生部辦公廳侯巖主任在《我國“十二五”衛(wèi)生信息化的建設(shè)與發(fā)展》的主旨報告中指出，衛(wèi)生信息化建設(shè)不僅是醫(yī)改的重要任務(wù)，也是其他各項醫(yī)改工作的重要保障和技術(shù)支撐。加快推進(jìn)衛(wèi)生信息化，對于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，優(yōu)化服務(wù)流程，方便群眾看病就醫(yī)，改善就醫(yī)體驗，降低醫(yī)藥費用，促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)，具有十分重要的意義?！笆濉毙l(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃中提出“3521”的發(fā)展框架，進(jìn)一步明確了衛(wèi)生信息化發(fā)展思路為整合資源、總體設(shè)計、分步實施；發(fā)展原則為統(tǒng)籌規(guī)劃、頂層設(shè)計，惠及居民、服務(wù)應(yīng)用；發(fā)展的切入點為居民電子健康檔案、電子病歷和遠(yuǎn)程醫(yī)療；發(fā)展重點為加快居民健康卡推進(jìn)和區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)。要堅持政府主導(dǎo)的多元化籌資機(jī)制，充分發(fā)揮政府在制定規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)、建設(shè)信息平臺等方面的職責(zé)，主導(dǎo)衛(wèi)生信息化建設(shè)，發(fā)揮社會力量的積極性，多渠道籌集資金，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性，以及社會力量在人力資源、信息化技術(shù)等方面的優(yōu)勢，努力推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)。
發(fā)揮學(xué)會作用，推進(jìn)衛(wèi)生信息化發(fā)展
中國衛(wèi)生信息學(xué)會會長王隴德院士作了《深化應(yīng)用，創(chuàng)新服務(wù)，助力醫(yī)改，促進(jìn)衛(wèi)生信息化發(fā)展》的主旨報告。他指出經(jīng)過兩年多的認(rèn)識與實踐，衛(wèi)生信息化建設(shè)的思路逐漸清晰，任務(wù)逐步明確，投入得到加強，衛(wèi)生信息化建設(shè)進(jìn)入新的發(fā)展階段?，F(xiàn)在，衛(wèi)生信息化已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、醫(yī)療保障和衛(wèi)生監(jiān)督等各領(lǐng)域的重要技術(shù)支撐。衛(wèi)生信息化在實現(xiàn)便民惠民措施，支撐衛(wèi)生改革，提高監(jiān)管、監(jiān)測、評價能力和工作效率等方面也發(fā)揮了重要作用。學(xué)會應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮社會組織的橋梁和紐帶作用，為政府、用戶和廠商的合作搭建活動平臺，很好地服務(wù)于政府，服務(wù)于企業(yè)和社會，共同推動衛(wèi)生信息化發(fā)展。為此，要重點做好以下工作：一是要加強學(xué)術(shù)研究工作；二是要加強技術(shù)交流和培訓(xùn)工作；三是要加強學(xué)會組織與管理工作，提升學(xué)會的業(yè)務(wù)能力。
抓住機(jī)遇，發(fā)揮衛(wèi)生信息化的支撐和保障作用
衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任孟群所做的《衛(wèi)生統(tǒng)計與信息化建設(shè)中的機(jī)遇與挑戰(zhàn)》報告指出，衛(wèi)生統(tǒng)計與衛(wèi)生信息化工作的地位和作用，不僅是科學(xué)管理和循證決策的重要依據(jù)，而且是深化醫(yī)改的重要任務(wù)和技術(shù)支撐?！笆濉逼陂g，衛(wèi)生統(tǒng)計與信息化建設(shè)面臨難得的發(fā)展機(jī)遇：一是適應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需求和要求；二是各級政府和衛(wèi)生行政部門高度重視；三是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)生需求日益旺盛；四是企業(yè)的積極參與和供給能力提高；五是居民的廣泛關(guān)注和要求?；诖?，衛(wèi)生信息化發(fā)展要落實“十二五”規(guī)劃提出的“3521”的框架，并確定了今后一段的工作重點。一是加強頂層設(shè)計，統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)籌管理；二是加強醫(yī)改監(jiān)測評估工作；三是推進(jìn)以健康檔案核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)；四是推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)；五是推進(jìn)居民健康卡建設(shè)；六是實施好醫(yī)改信息化專項等。發(fā)揮衛(wèi)生信息化建設(shè)的支撐和保障作用，關(guān)鍵要做好以下工作：一是從標(biāo)準(zhǔn)研制、標(biāo)準(zhǔn)管理和保障機(jī)制入手，加強衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)；二是建立可持續(xù)的投入機(jī)制，充分調(diào)動各方面力量投入衛(wèi)生信息化建設(shè)工作；三是加強衛(wèi)生信息隊伍建設(shè)；四是加強衛(wèi)生信息法制建設(shè)，重點研究制定電子病歷、電子處方應(yīng)用和遠(yuǎn)程醫(yī)療的政策法規(guī)，以及數(shù)字簽名、信息安全、隱私保護(hù)、信息公開等方面的管理制度和技術(shù)規(guī)范等；五是加強科學(xué)研究與交流合作等。
主會場分享各地衛(wèi)生信息化建設(shè)經(jīng)驗
重慶市衛(wèi)生局局長屈謙在《衛(wèi)生信息化破解醫(yī)改難題的探索》的報告中，介紹了重慶衛(wèi)生信息化建設(shè)思路、進(jìn)展及其初步成效。香港互聯(lián)網(wǎng)專業(yè)協(xié)會會長、電子健康聯(lián)盟指導(dǎo)委員會主席鄧淑明博士介紹了《區(qū)域衛(wèi)生信息平臺――香港的經(jīng)驗》。WHO衛(wèi)生信息技術(shù)官員Mark S.Landry作了《使用標(biāo)準(zhǔn)提高公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的互操作性》的報告，芬蘭SITRA以居民為中心的電子健康服務(wù)項目負(fù)責(zé)人Tuomas Teuri介紹了《芬蘭個人健康檔案平臺和服務(wù)》，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院院長李新鋼《網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)――實踐與思考》的報告，與大家分享了醫(yī)院在建立新型網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)體系，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)等方面所取得的成就。
分會場就8大應(yīng)用領(lǐng)域展開熱烈研討
除大會主旨報告外，大會還設(shè)立了電子病歷與醫(yī)院信息化、區(qū)域信息化與綜合管理信息平臺、電子政務(wù)與信息安全、衛(wèi)生統(tǒng)計與醫(yī)改監(jiān)測、基層衛(wèi)生信息化、公共衛(wèi)生信息化、遠(yuǎn)程醫(yī)療、優(yōu)秀論文等8個專題分論壇。各分論壇都受到與會代表的熱烈關(guān)注，很多分論壇座無虛席，一些代表甚至找不到座位只能站著聽講。
總后衛(wèi)生部信息中心主任劉運成的《軍隊數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)與一號工程升級》、武漢同濟(jì)醫(yī)院計算機(jī)中心主任張曉祥的《電子病歷規(guī)劃與信息集成》、上海瑞金醫(yī)院統(tǒng)計信息科主任孫木的《電子病歷與臨床路徑》、北京阜外醫(yī)院信息中心主任趙的《電子病歷建設(shè)與服務(wù)模式的研究》等報告給關(guān)注醫(yī)院信息化的聽眾留下深刻印象。
上海市衛(wèi)生局信息中心副主任謝樺《基于電子健康檔案的上海健康信息網(wǎng)工程》、浙江省衛(wèi)生信息中心副主任沈劍鋒《省市縣三級衛(wèi)生信息平臺建設(shè)和展望》等報告，分享了各地區(qū)域醫(yī)療以及公共衛(wèi)生綜合管理信息化建設(shè)方面的經(jīng)驗。
[論文摘要] 針對衛(wèi)生應(yīng)急管理的特點, 將地理信息系統(tǒng)技術(shù)(gis) 與決策支持系統(tǒng)結(jié)合起來, 設(shè)計了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)。闡述了其設(shè)計原理, 討論和分析了基于gis 技術(shù)的突發(fā)事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的組成模式, 給出了其總體的設(shè)計框架。
1 概述
公共衛(wèi)生是一個涉及微觀結(jié)構(gòu)和宏觀系統(tǒng)的多分支 科學(xué) ，大量與宏觀有關(guān)的事件具有空間分布特點。將地圖和空間分析應(yīng)用于衛(wèi)生決策研究中，至少可追溯到1854年john 應(yīng)用gis技術(shù)研究倫敦寬街水井污染引起霍亂爆發(fā)，為衛(wèi)生部門果斷封閉污染水井控制霍亂繼續(xù)流行起到了非常關(guān)鍵的作用。而在通常的衛(wèi)生決策研究中，地理因素是需要考慮的一個重要方面， 眾多的衛(wèi)生事件都具有空間屬性。wwW.133229.coMgis作為一種新的科學(xué)研究方法和手段，在醫(yī)療衛(wèi)生各個領(lǐng)域的應(yīng)用也不斷擴(kuò)大和深入。gis技術(shù)在公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域的應(yīng)用不僅可以促進(jìn)理論研究的提高，同時也使突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策信息系統(tǒng)的建設(shè)成為可能。
目前國內(nèi)關(guān)于gis在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在血吸蟲、癥疾、流行性出血熱、蜱傳腦炎等疾病的空間分布研究， 使用地理信息系統(tǒng)(gis) 與空間遙感(rs)技術(shù)結(jié)合， 對空間相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行輸入、管理、分析、模擬和顯示，為流行病的研究和決策提供信息技術(shù)支持，取得良好的效果。在我國gis 及rs 應(yīng)用于流行病學(xué)研究雖然已有一定的進(jìn)展， 但由于地圖邊界和遙感圖像的價格昂貴，使進(jìn)一步擴(kuò)大其應(yīng)用還存在一定困難。
2003年，在我國及世界范圍內(nèi)爆發(fā)了非典型肺炎。這種傳染病通過呼吸道進(jìn)行傳播，傳播速度快，危害面廣。政府和有關(guān)防疫部門在及時采取有效的防治措施的同時，運用gis平臺，快速建立了應(yīng)用于非典型肺炎疫情監(jiān)測的地理信息系統(tǒng)。由于gis具有交互定位和邏輯查詢以及廣泛的關(guān)系數(shù)據(jù)庫連接能力，可以有效幫助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)完成疫點定位、疫情事件分析、繪制疫情危害圖、現(xiàn)場工作情況實時采集傳送、人員派遣、規(guī)劃、顯示各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布圖、重點單位基本狀況分布圖、緊急調(diào)度和路徑優(yōu)化等任務(wù)， 從而在有限的資源條件下，最大限度地提高應(yīng)急處理效率、降低疫情危險程度，基于gis 的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的研究開始出現(xiàn)。
2 系統(tǒng)構(gòu)建和設(shè)計實現(xiàn)
2. 1 系統(tǒng)設(shè)計目標(biāo)
基于gis 的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的目標(biāo)是綜合運用先進(jìn)的 計算 機(jī)工程、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、地理信息系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、數(shù)據(jù)倉庫及人工智能等技術(shù)手段，建立一個能為各級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)提供全過程、多層次的信息服務(wù)和多種支持手段的應(yīng)急指揮和輔助決策系統(tǒng)。系統(tǒng)能快速、及時、準(zhǔn)確地收集、處理和存儲實時突發(fā)事件信息和其他相關(guān)信息，以超媒體(文字、聲音、影像等) 方式顯示各類信息。該系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)web服務(wù)器—應(yīng)用服務(wù)器—數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的三層計算結(jié)構(gòu)，應(yīng)用分布式面向?qū)ο笤O(shè)計方法、安全tcp/ip協(xié)議及geo information web service技術(shù)，最終目標(biāo)是以基礎(chǔ)空間地理數(shù)據(jù)及各類專題圖形數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立預(yù)警指標(biāo)數(shù)據(jù)庫、危機(jī)事件數(shù)據(jù)庫、預(yù)測與評價模型庫、應(yīng)急指揮預(yù)案庫、領(lǐng)導(dǎo)決策知識庫， 以信息報告—采集—錄入—管理—分析—決策為主線，建立高效查詢及分析機(jī)制，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理和指揮調(diào)度能力，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件決策指揮提供科學(xué)依據(jù)和技術(shù)支撐。
2. 2 系統(tǒng)的體系結(jié)構(gòu)
系統(tǒng)采用開放式的 網(wǎng)絡(luò) 結(jié)構(gòu)設(shè)計，系統(tǒng)中各子系統(tǒng)之間、系統(tǒng)與其他相關(guān)系統(tǒng)之間都可以容易地實現(xiàn)互連互通，充分保證了系統(tǒng)的開放性。
2. 3 系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)
突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的總體功能是輔助指揮調(diào)度和決策支持，可將系統(tǒng)總體功能劃分為八個方面：信息收集分析、預(yù)警報告、資源整合調(diào)動、指揮統(tǒng)一協(xié)調(diào)、評估及時客觀、聯(lián)系視頻直觀、使用內(nèi)部聯(lián)動和外延接口靈活。
3 系統(tǒng)的功能及其特點
針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置的應(yīng)急管理特點，系統(tǒng)沿應(yīng)急準(zhǔn)備、監(jiān)測分析、預(yù)測預(yù)警、反應(yīng)處置、事件終止、恢復(fù)重建、評估完善的流程進(jìn)行運行，循環(huán)反復(fù)不斷提升系統(tǒng)的應(yīng)急處理支持能力。
(1) 應(yīng)急準(zhǔn)備：應(yīng)急中心開展培訓(xùn)、演練和研究工作， 模擬應(yīng)急業(yè)務(wù)提高應(yīng)急處理能力；完善相關(guān)政策法規(guī)、預(yù)案；規(guī)劃儲備應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生資源等，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控體系。
(2) 監(jiān)測分析：應(yīng)急中心負(fù)責(zé)接收、分派、核實與處理事件的報告，協(xié)調(diào)組織疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防和監(jiān)測工作，獲取動態(tài)監(jiān)測、事件調(diào)查和疫情評估信息，跟蹤事態(tài) 發(fā)展 。主要分析方法有：空間分布分析， 時間 歷史 曲線分析，動態(tài)演變分析，病例的逗留、影響和交叉分析，衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)分析，擴(kuò)散模式分析，流行轉(zhuǎn)歸分析等。
(3) 預(yù)測預(yù)警：根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置流程與預(yù)案，應(yīng)急中心組織專家進(jìn)行事件評估，并針對評估結(jié)果預(yù)警信息，針對相關(guān)突發(fā)事件快速開展有關(guān)工作準(zhǔn)備，落實預(yù)案與方案涉及工作的準(zhǔn)備情況，及時通報與匯報進(jìn)展情況。
(4) 反應(yīng)處置：按照有關(guān)規(guī)定啟動預(yù)案，根據(jù)預(yù)案迅速指揮與執(zhí)行工作，有條不紊地組織調(diào)度人員與物資，開展應(yīng)急的專業(yè)處理與相關(guān)配合工作。同時根據(jù)反饋情況，動態(tài)評估事件的 發(fā)展 情況，及時調(diào)整處置措施，最大限度地減少損失。
(5) 事件終止：當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的隱患或相關(guān)因素被消除；最后一例病人發(fā)生后，經(jīng)過一個最長潛伏期無新的病例出現(xiàn)。
(6) 恢復(fù)重建：突發(fā)事件結(jié)束后，應(yīng)急中心快速開展從應(yīng)急狀態(tài)恢復(fù)到正常狀態(tài)的工作。有計劃地補充應(yīng)急處理階段所消耗的儲備資源，逐步恢復(fù)正常的生產(chǎn)生活。
(7) 評估完善：應(yīng)急中心進(jìn)行 科學(xué) 總結(jié) ，完善相關(guān)預(yù)案， 開展應(yīng)急處置研究和探討，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，制訂有針對性的防控措施等，提高應(yīng)急處理能力。
4 實例運用
用本文研究的幾個主要技術(shù)方法，結(jié)合軟件工程的基本思想，開發(fā)的基于gis 技術(shù)的省級突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括的區(qū)域范圍將近20萬平方公里，地表模型用數(shù)字地圖生成，并將河流、湖泊、公路、居民區(qū)等地表特征物以面的形式覆蓋在數(shù)字地表模型上。系統(tǒng)在運行初期只包含了事件定位、信息的上傳下達(dá)等，但其提供相應(yīng)功能使用后可以完成事件處置各過程。通過在現(xiàn)場的實際運用，該系統(tǒng)可以較好地實現(xiàn)各項交互功能，完成系統(tǒng)理論上應(yīng)提供的功能。
5 總結(jié)與展望
通過合理的利用三維模型構(gòu)建和模式設(shè)計方法，提出了一種基于gis的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的設(shè)計方案和實現(xiàn)方法，并在衛(wèi)生應(yīng)急管理中得以實現(xiàn)。由于本系統(tǒng)采用合理的軟件體系和模塊化設(shè)計模式，將來也可以方便地成為應(yīng)急培訓(xùn)和模擬演練、傳染病疫情分析和突發(fā)事件醫(yī)療衛(wèi)生救援預(yù)案設(shè)計等高層應(yīng)用。
參考 文獻(xiàn)
山東省是我國北方的經(jīng)濟(jì)強省，GDP增速居全國前列，財政支出增幅顯著，2012年全省實現(xiàn)GDP50013.2億元，比上年增長10.25%。財政支出5904.52億元，比上年增長18.04%。在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的同時，山東省財政支出結(jié)構(gòu)是否合理，是否存在問題，如何解決財政支出結(jié)構(gòu)中所存在的問題都有待探討。如何在現(xiàn)階段的大背景下，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，對促進(jìn)山東省經(jīng)濟(jì)的增長，推動經(jīng)濟(jì)社會全面持續(xù)的發(fā)展有著重要的意義。
一、山東省財政支出結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀
2007年～2012年山東省各項財政支出是逐年增加的。教育支出增長的幅度最大，由2007年的453.36億元，增加到2012年的1311.80億元，基本貫徹落實了城鄉(xiāng)義務(wù)教育政策。社會保障支出由2007年的251.78億元，增加到2012年的596.48億元，城鎮(zhèn)、農(nóng)村社會保障體系已經(jīng)較為完善。農(nóng)林水事務(wù)由2007年的163.01億元，增加到2012年的673.82億元，農(nóng)村生產(chǎn)生活條件不斷改善，林業(yè)生態(tài)建設(shè)取得積極成效。自2007年以來，各個項目的財政支出都在不斷增加，財政支出總體規(guī)模不斷擴(kuò)大，但是山東省的財政支出結(jié)構(gòu)并沒有太大的改變。
二、山東省財政支出結(jié)構(gòu)存在的問題
（一）一般公共服務(wù)支出增長速度過快
山東省一般公共服務(wù)支出的數(shù)量和增長率連年增長，特別是在2010年，增長速度躍到了11.05%，增長速度十分驚人。雖然，山東省一般公共服務(wù)支出的增長速度一直低于財政支出的增長速度，但是，一般公共服務(wù)的支出增長率處于一個較高的水平，且有繼續(xù)增長的趨勢，而財政支出的增長率卻極不穩(wěn)定且有下滑的趨勢，這應(yīng)該引起我們充分的注意。
（二）教育支出結(jié)構(gòu)不合理
山東省2012年財政性教育經(jīng)費為1311.80億元，生均公共財政預(yù)算公用經(jīng)費分別為4999.69元，7034元和7416.75元，中等教育和高等教育的公用經(jīng)費要明顯高于初等教育。世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家Psacharopoulos認(rèn)為：教育投資的世界平均社會回報率初等教育為20.2%，中等教育為13.5%，高等教育為10.7%。因此山東省現(xiàn)階段的初中高等教育支出結(jié)構(gòu)，即大量的教育資金投入了具有一定程度排他性和競爭性的高等教育，對于具有更高社會受益的初等教育投入則十分有限。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生支出投入不足
近年來，山東省對醫(yī)療衛(wèi)生支出逐年增加，2007年醫(yī)療衛(wèi)生支出為99.65億元，占財政支出的比重為4.40%，2012年醫(yī)療衛(wèi)生支出為422.91億元，占財政支出的比重為7.16%。但總體上仍然存在投入不足的問題。發(fā)達(dá)國家和東歐國家一般都占到財政支出的 10%以上，在發(fā)展中國家也為6%以上，例如2006年，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比重美國為21%，澳大利亞18.2%，德國13.6%。這就說明，地方政府應(yīng)該加大醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入，提高其占財政支出的比重，使得地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的貢獻(xiàn)占主要的地位。
（四）社會保障支出占財政支出比重較低
山東省2012年的社會保障和就業(yè)支出為5904.52億元，比2007年增加了3642.02億元，增長的幅度比較大，但同時也可以看到，相較于2007年，2012年山東省社會保障和就業(yè)支出占財政支出的比重下降了1個百分點，而且近三年來占比始終在10%左右。此外，從歐美國家的經(jīng)驗來看，社會保障支出至少應(yīng)當(dāng)占財政支出的30%，相比之下，山東省社會保障支出無論是總量還是其占支出的比重都明顯偏低的。
三、山東省財政支出結(jié)構(gòu)優(yōu)化措施
（一）轉(zhuǎn)變政府職能，逐步退出一般性競爭領(lǐng)域
一是要按照市場經(jīng)濟(jì)的內(nèi)在要求，轉(zhuǎn)變政府職能，改變大包大攬的供給制，清理整頓財政供給范圍。二是結(jié)合政府機(jī)構(gòu)改革，開展控辯減員和定編定崗工作，嚴(yán)格控制行政經(jīng)費過快增長。三是在區(qū)分事業(yè)單位“公益性”和“經(jīng)營性”的前提下，減撥部分事業(yè)單位的事業(yè)經(jīng)費。四是在政企分開和保證國有資產(chǎn)保值增值的前提下，財政從一般性的經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中逐步退出，同時加大對基礎(chǔ)設(shè)施、基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的支持力度。
（二）進(jìn)一步增加社會公共性開支，優(yōu)化財政支出內(nèi)部結(jié)構(gòu)
一是要建立財政教育投入的穩(wěn)定增長機(jī)制。加大財政對教育的投入力度，進(jìn)一步優(yōu)化教育投入結(jié)構(gòu)。盡快建立規(guī)范的義務(wù)教育財政轉(zhuǎn)移支付制度，使義務(wù)教育經(jīng)費投入規(guī)范化、制度化、法律化，.確保義務(wù)教育經(jīng)費有穩(wěn)定來源。二是構(gòu)建全方面社會保障體系。要促進(jìn)城鄉(xiāng)就業(yè)，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險體制改革，完善城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老制度。三是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革。為群眾提供基本醫(yī)療保障，維護(hù)人民身體健康，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（三）繼續(xù)深化財政支出結(jié)構(gòu)，不斷加強財政支出管理
第一，對正常經(jīng)費可以實行“零基預(yù)算”的方法；第二，對專項經(jīng)費實行“績效預(yù)算法”，把專項經(jīng)費的安排與使用單位工作實績和經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，使得專項經(jīng)費的供給視工作實績、經(jīng)濟(jì)效益的好壞而增減；第三，對一次性經(jīng)費實行“立項反饋”的預(yù)算辦法，即對一次性經(jīng)費建立立項制度，先進(jìn)行可行性研究論證，在此基礎(chǔ)上按照從嚴(yán)或從緊的原則予以核實。對一次性經(jīng)費財政部門與使用單位財務(wù)部門要分別建立立項反饋制度，防止資金的挪用和浪費的損失。
參考文獻(xiàn)
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農(nóng)村公共衛(wèi)生涵蓋農(nóng)村醫(yī)療、防疫、婦幼保健和計劃生育等方面。當(dāng)前，農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展普遍滯后，與社會主義新農(nóng)村建設(shè)的要求極不適應(yīng)，由此而出現(xiàn)的農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，從一定程度上遲滯了新農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民富裕程度的提高。因此，如何重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系，已成為當(dāng)前加強公共衛(wèi)生建設(shè)、深化公共衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一。
一、農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)問題分析
農(nóng)村的公共衛(wèi)生體系所面臨的嚴(yán)峻形勢是歷史形成的。由于中央和地方各級政府的衛(wèi)生投入一直集中在城市，社會醫(yī)療和救助制度建設(shè)的重點也在城市，城市人口享受著衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)先權(quán)。而在20世紀(jì)90年代末占全國總?cè)丝?0%以上的農(nóng)民，卻只享受了政府對衛(wèi)生事業(yè)總投入的20%?！爸爻鞘休p農(nóng)村”、“重醫(yī)療輕預(yù)防”、“重效益輕人才”的思想，使農(nóng)村公共衛(wèi)生體系缺乏可動員的資源。主要反映在農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足、農(nóng)村基層公共衛(wèi)生設(shè)施落后以及農(nóng)村基層公共衛(wèi)生隊伍素質(zhì)低下等方面。另外，農(nóng)村在面臨著急性傳染性和慢性非傳染性疾病雙重威脅的同時，還面臨著地方病、寄生蟲病等疾病的威脅，再加上農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的破損，農(nóng)村流動人口的增加，更進(jìn)一步加大了傳染性疾病控制的難度。
齊齊哈爾作為農(nóng)業(yè)大市、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，新農(nóng)村建設(shè)的各項任務(wù)十分繁重，尤其在公共衛(wèi)生體系建設(shè)上更為突出。目前，全市縣級綜合醫(yī)院30所、縣級疾病控制中心13個、縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)11個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院146個，縣、鄉(xiāng)總床位數(shù)4779張，共有醫(yī)療技術(shù)人員7562人；村衛(wèi)生所2529個，從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生4011人。這樣一組數(shù)字從表面上并不能看出什么樣的問題，但深入調(diào)查就能夠發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)受到了極大削弱，這主要是由于改革開放以來農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐步走向市場化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲財政補助相對減少，農(nóng)村醫(yī)療人員也不再吃“皇糧”，村級衛(wèi)生所無基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，要么承包給了個人，要么名存實亡。另外，很重要的一點還是缺少專業(yè)衛(wèi)生人才，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，中專畢業(yè)生占多數(shù)，無學(xué)歷的衛(wèi)生人員也不少，由于沒有一個合理的人才機(jī)制，現(xiàn)在不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，存在后繼乏人的現(xiàn)象。這就使得一些沒有行醫(yī)資格，不具備行醫(yī)條件的人受利益驅(qū)動，無照無證行醫(yī)，擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序，損害了人民的身體健康，也阻礙著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當(dāng)前，最突出的一個表現(xiàn)就是醫(yī)療費用的迅速攀升，超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。有關(guān)資料顯示：我國從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長2.2倍；同期醫(yī)療費用由人均484.2元增長到了2970元，增長了6.2倍，齊齊哈爾市的增長比例也大體如此。醫(yī)療費用的大幅度上漲，給原本貧困的農(nóng)民造成了更加沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他們迫切需要一個完善的醫(yī)療保障，以保證最基本的衛(wèi)生健康。
二、新農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)的發(fā)展定位
有關(guān)專家認(rèn)為，下一步我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)應(yīng)著力解決好兩個問題：一是轉(zhuǎn)變管理模式，深化公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革，處理好預(yù)防與醫(yī)療的關(guān)系；二是在增加政府投入的同時，完善公共衛(wèi)生服務(wù)補償機(jī)制，提高資金使用效率和服務(wù)效率。這方面，近年來不少地方都進(jìn)行了積極的探索，其中有三種模式我認(rèn)為很值得研究和借鑒。
“宿遷模式”：實行醫(yī)防分離，建立獨立的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系。其主要做法是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)，管辦分開。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生，醫(yī)防分設(shè)，醫(yī)衛(wèi)分離；公共衛(wèi)生，重點加強；衛(wèi)生監(jiān)督，綜合執(zhí)法。即：改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)防合一體制，建立“一鄉(xiāng)兩院”(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)新格局；鼓勵民資進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，建立社會辦醫(yī)新機(jī)制；進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體制改革，強化衛(wèi)生行業(yè)依法管理職能(重點是將衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)原屬于醫(yī)政、防疫、婦幼保健等部門的監(jiān)督執(zhí)法職能集中起來，實行綜合執(zhí)法)；加大投入，加快公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障體系建設(shè)。主要是實施“521”工程，即建成市級五大中心(疾病預(yù)防控制中心、傳染病防治中心、公共醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)中心、婦幼保健中心、血液采供中心)和市、縣、鄉(xiāng)、村配套網(wǎng)絡(luò)，完善兩大監(jiān)督體系(醫(yī)療衛(wèi)生和藥品監(jiān)督體系)和一個醫(yī)療保障體系(城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度)。
“洛川模式”：通過籌資和支付機(jī)制創(chuàng)新，實行基本衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌，打捆提供農(nóng)村公共衛(wèi)生和“小病”治療服務(wù)。基本衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌簡稱小統(tǒng)籌，以區(qū)別于新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病為主的大統(tǒng)籌，其目的一是探索幫助農(nóng)民解決預(yù)防保健和小病醫(yī)療問題的有效辦法，并與大統(tǒng)籌互補；二是試圖通過促進(jìn)農(nóng)民合作組織的發(fā)展和建立更加靈活的農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行機(jī)制，對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組織結(jié)構(gòu)和治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行重組。主要做法是：建立村、片、鎮(zhèn)三級農(nóng)民醫(yī)療合作社；建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和服務(wù)中心；以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為統(tǒng)籌單位，組織農(nóng)民以戶為單位自愿繳費建立統(tǒng)籌基金(每年每人10元)。
“贛榆模式”：又稱“滾動籌資”的合作醫(yī)療新型收費模式。概念是：農(nóng)民在報銷醫(yī)藥費用時，本著知情自愿的原則，用報銷所得的費用向所在鎮(zhèn)合管辦預(yù)先繳納該戶次年參合資金的制度。也就是“先受益，后續(xù)?！?，通過實現(xiàn)大病大受益、小病小受益、無病也受益，增加農(nóng)民的信任度。該模式的成功，被歸功于鎮(zhèn)村衛(wèi)生組織一體化管理。即鎮(zhèn)村融為一體，衛(wèi)生院院長成為村衛(wèi)生室的實際法人，實行行政、人員、財務(wù)、藥品統(tǒng)一管理。這樣，把鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室這一對潛在對手變成合作伙伴，有力地促進(jìn)了各項基層衛(wèi)生工作的深入開展。
我們通過逆向分析也能夠看到，各模式的運作都有其前提條件，比方說農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的全面調(diào)整，政府從醫(yī)療領(lǐng)域全面退出轉(zhuǎn)而投入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，普遍實施有較大難度；小統(tǒng)籌試點缺乏可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等等。但就其發(fā)展定位上來講是極具現(xiàn)實意義和歷史意義的。
三、重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的幾點想法
綜合各地的實踐和經(jīng)驗，重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系應(yīng)重點考慮自身發(fā)展的實際。從齊齊哈爾的現(xiàn)實來看，采取設(shè)立相對獨立的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，同時讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的預(yù)防職能，所需經(jīng)費由政府籌資保障(也就是“宿遷模式”)較為合適，即：公共衛(wèi)生服務(wù)由政府提供，而包括大小病在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)通過完善醫(yī)療保障制度來提供，但醫(yī)療保障制度的補償辦法要鼓勵農(nóng)民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分開展預(yù)防保健等公共衛(wèi)生活動。 轉(zhuǎn)貼于
1.改革和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生資金的投入機(jī)制。農(nóng)村公共衛(wèi)生改革應(yīng)該改變以往對服務(wù)提供方的不按績效補貼的方式，改變財政養(yǎng)機(jī)構(gòu)或人員的方法，制定公共政策補貼需求方的可操作性政策。一方面，建議改革農(nóng)村公共衛(wèi)生資金投入方式，對部分政府能夠承擔(dān)群眾受益明顯的純公共品，實行免費服務(wù)，以發(fā)放“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的形式，對承擔(dān)機(jī)構(gòu)實行定向補助?！肮残l(wèi)生服務(wù)券”是政府對符合一定資格的人群發(fā)放的衛(wèi)生憑券，持憑券可到公立或私立的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)防保健就醫(yī)，費用由政府支付；農(nóng)村居民可以拿公共衛(wèi)生服務(wù)券去消費，政府為公共衛(wèi)生服務(wù)券籌資，并通過非營利性的機(jī)構(gòu)來管理，將資金直接補到需方從而提高資金的使用效率。另一方面，引入非政府組織資本解決農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)資金缺乏問題。改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單一公有制的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，采用多種靈活方式吸引社會和民間資本進(jìn)入農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)領(lǐng)域。既可以以合資入股方式進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革，也可以以設(shè)備租賃收入分成等方式吸引民間資本。這樣既解決了公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展資金問題，又可以解決公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率低下、成本虛高等弊端，有利于提高其市場競爭力，充分發(fā)揮其相對于民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員素質(zhì)和醫(yī)療水平上的比較優(yōu)勢。
2.逐步確立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。前一階段試點工作的實踐充分表明，農(nóng)村合作醫(yī)療為基層農(nóng)民群眾提供了良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮了積極作用，解決了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，是加強農(nóng)村公共衛(wèi)生工作的有效形式。現(xiàn)階段，當(dāng)務(wù)之急一個是要保持實施辦法及相關(guān)政策的穩(wěn)定性，保持公平公正公開，防止因政策因素導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療流產(chǎn)；另一個是要加大監(jiān)督力度，完善籌資、管理、報銷、審計等環(huán)節(jié)的監(jiān)督機(jī)制，要讓農(nóng)民對政策放心，對管理人員放心，對自己享受政策放心。同時，要借鑒“贛榆模式”，積極穩(wěn)妥地探索農(nóng)村合作醫(yī)療基金的有效經(jīng)營形式和增值途徑，通過探索入股、信托等方式，使資金增值，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度快速發(fā)展。此外，目前合作醫(yī)療制度能夠承擔(dān)的醫(yī)療費用還比較低，今后應(yīng)逐漸建立以縣級或更大區(qū)域范圍的“大病統(tǒng)籌”為主的合作醫(yī)療保障形式并逐步將商業(yè)醫(yī)療保險引入農(nóng)村，充分分散農(nóng)民的健康風(fēng)險，并大力促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療的市場化改革，加強有序競爭，降低醫(yī)療價格，爭取更加徹底的解決農(nóng)民的醫(yī)療保健問題。
3.有針對性地加強衛(wèi)生扶貧工作。政府應(yīng)加強對藥品的進(jìn)貨和銷售環(huán)節(jié)的管理，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通藥品銷售渠道，盡量避免藥品過多的銷售環(huán)節(jié)而導(dǎo)致藥價過高的現(xiàn)象發(fā)生。對于醫(yī)療器械的購買也要加強監(jiān)管，避免為撈取回扣而使其價格上漲。政府部門要確保農(nóng)民用藥安全和藥品價格低廉，可以集中招標(biāo)采購，統(tǒng)一向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送，并免收費，逐步形成藥品供銷的一條龍，凈化農(nóng)村藥品市場，使農(nóng)民吃上放心藥。此外，在新農(nóng)村建設(shè)進(jìn)程中，我們必須把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧結(jié)合起來，首先解決貧困農(nóng)村的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與缺醫(yī)少藥的問題，并在國家扶貧專款及有關(guān)扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困農(nóng)村的醫(yī)療扶貧問題。
4.明確各級政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)。衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展離不開政府各個部門的參與和整個社會的支持?，F(xiàn)階段，我們著眼于建立農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)投入的長效機(jī)制，應(yīng)積極構(gòu)筑“四大平臺”。一是領(lǐng)導(dǎo)支持的平臺。把衛(wèi)生工作真正納入各級黨委和政府的重要議事日程；把衛(wèi)生事業(yè)納入當(dāng)?shù)貒窠?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的大盤子通盤考慮，確保經(jīng)常性財政投入；把衛(wèi)生工作納入領(lǐng)導(dǎo)干部目標(biāo)考核。做到配套資金、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、項目管理三到位。二是投入支持的平臺。提高公共財政對公共衛(wèi)生的支持力度，除確保對衛(wèi)生事業(yè)給予合理的、逐年增長的資金投入外，還要在引進(jìn)人才和培訓(xùn)人員、培養(yǎng)骨干上形成常態(tài)的、可持續(xù)性的人力投入機(jī)制。三是政策支持的平臺。建立對公共衛(wèi)生違法行為的有獎舉報制度，形成公眾參與機(jī)制。加強執(zhí)法相對人的法制教育，強化對有關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和企事業(yè)單位的制約機(jī)制。加大公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度，依法打擊違法犯罪行為，推動公共衛(wèi)生依法治理。四是醫(yī)療救助的平臺。通過政府投入一部分、社會籌集一部分、醫(yī)院承擔(dān)一部分的方式，把無法享受到醫(yī)療保險的民工、失業(yè)人員、自然災(zāi)害和突發(fā)事件中的求助者等困難群體全部吸納到平臺之中，真正使公共衛(wèi)生體系惠及廣大農(nóng)村群眾。
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