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時(shí)間：2023-03-22 17:44:50
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的基本依據(jù)有相關(guān)的法律和政策以及財(cái)政部門與主管部門制訂的前期績(jī)效評(píng)價(jià)工作規(guī)范和其他相關(guān)資料。其次，前期績(jī)效評(píng)價(jià)的對(duì)象是鄉(xiāng)鎮(zhèn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面所設(shè)置的績(jī)效目標(biāo)，申請(qǐng)的預(yù)算資金以及為達(dá)到績(jī)效目標(biāo)打算采取的措施和實(shí)施的制度，可分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評(píng)和區(qū)評(píng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評(píng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府中的主管部門將所制訂的績(jī)效目標(biāo)和預(yù)算資金，每月支付額度等內(nèi)容進(jìn)行確定，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的方式進(jìn)行公示，聽(tīng)取居民的意見(jiàn)?？紤]到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)條件和居民文化水平的落后，還應(yīng)該召開(kāi)鄉(xiāng)新農(nóng)合大會(huì)等類似的會(huì)議，在各村選取部分村民作代表，在會(huì)上進(jìn)行公示和交流，相關(guān)部門做出調(diào)整完善后將績(jī)效預(yù)算的相關(guān)材料上報(bào)到區(qū)級(jí)；區(qū)評(píng)是指區(qū)財(cái)政局在鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評(píng)的基礎(chǔ)上，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)上交的材料，根據(jù)項(xiàng)目的分類挑選專業(yè)人士組建專家評(píng)審小組，根據(jù)相關(guān)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)審，并提出評(píng)價(jià)意見(jiàn)報(bào)告提交到區(qū)財(cái)政局。預(yù)算部門應(yīng)根據(jù)自評(píng)結(jié)果與區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整與優(yōu)化本部門的績(jī)效目標(biāo)等。
2．中期績(jī)效評(píng)價(jià)中期績(jī)效評(píng)價(jià)
是整個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)過(guò)程中承上啟下的重要組成部分，是財(cái)政部門對(duì)于項(xiàng)目的績(jī)效跟蹤管理，中期績(jī)效評(píng)價(jià)往往是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)程過(guò)半時(shí)進(jìn)行。中期績(jī)效評(píng)價(jià)首先是對(duì)于上半年以來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)整并完善前期作預(yù)算時(shí)申報(bào)的績(jī)效目標(biāo)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合支出的目標(biāo)管理。其次，是通過(guò)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展新農(nóng)合的過(guò)程中所執(zhí)行的相關(guān)管理制度、措施以及實(shí)施方案完整性、規(guī)范性、可操作性進(jìn)行考查，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中所產(chǎn)生的偏差，最終分析評(píng)估績(jī)效目標(biāo)完成的可能性。最后則是對(duì)于新農(nóng)合階段性的實(shí)際執(zhí)行情況和取得的實(shí)際成效進(jìn)行全面考量，其中最不能忽視的就是鄉(xiāng)民的主觀感受，因此可以進(jìn)行一次鄉(xiāng)民對(duì)于新農(nóng)合的滿意度調(diào)查，分析得出結(jié)果，并提出針對(duì)性的改進(jìn)措施和建議，確?？?jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。評(píng)價(jià)工作應(yīng)由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
3．后期績(jī)效評(píng)價(jià)后期績(jī)效評(píng)價(jià)
是在本年度結(jié)束時(shí)對(duì)于該年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的整體發(fā)展進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的定位和績(jī)效目標(biāo)；實(shí)施和管理情況；制定的計(jì)劃、資金的使用情況以及財(cái)務(wù)的管理情況；所制定的績(jī)效目標(biāo)的合理性、績(jī)效的達(dá)標(biāo)程度；保障對(duì)象的滿意程度以及對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益?？?jī)效評(píng)價(jià)依賴于評(píng)價(jià)指標(biāo)，最終評(píng)價(jià)的結(jié)果也是依據(jù)指標(biāo)的達(dá)成程度進(jìn)行判定。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)說(shuō)，其主要的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)有：
①參合率：參合人數(shù)與農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒嚷?。參合率越高，意味著受保障的人?shù)越多。
②籌資標(biāo)準(zhǔn)：人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，包括個(gè)人出資和財(cái)政補(bǔ)助水平?；I資標(biāo)準(zhǔn)越高，說(shuō)明保障能力越強(qiáng)。
③保障水平：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的補(bǔ)償資金占住院費(fèi)用的比例越高即實(shí)際補(bǔ)償比例越高，說(shuō)明保障水平越高。
④受益面。受益人數(shù)與參合人數(shù)之比。
⑤在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比率的高低。
⑥群眾的滿意程度等。并將績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果按等級(jí)劃分。評(píng)價(jià)具體步驟包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)府財(cái)政部門開(kāi)始年度評(píng)價(jià)工作制訂評(píng)價(jià)表成立評(píng)價(jià)小組實(shí)施評(píng)價(jià)工作收集評(píng)價(jià)基礎(chǔ)材料通過(guò)分析確定評(píng)價(jià)結(jié)果填寫自評(píng)材料和報(bào)告上交報(bào)告至區(qū)財(cái)政部門確立專家組和第三方機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)告進(jìn)行評(píng)審并將結(jié)果反饋回基層整理總結(jié)針對(duì)所存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)完善。
（二）公平保障體系
前期績(jī)效評(píng)價(jià)分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評(píng)和區(qū)評(píng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評(píng)中，各村選舉的村民代表應(yīng)由村民大會(huì)選舉產(chǎn)生，村民代表代表著本村的權(quán)益，對(duì)本村負(fù)責(zé)，自評(píng)時(shí)全體代表一起對(duì)公布的相關(guān)績(jī)效考核目標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督與問(wèn)責(zé)。而區(qū)評(píng)是針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)上交的材料，根據(jù)項(xiàng)目的分類從專家?guī)熘刑暨x專家及相關(guān)的專業(yè)人士，共同組建專家評(píng)審小組，并由專家組提出評(píng)價(jià)意見(jiàn)，最后經(jīng)專家本人簽名確認(rèn)提交到區(qū)財(cái)政局，專家應(yīng)本著公平公正的態(tài)度進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，并對(duì)評(píng)估結(jié)果負(fù)責(zé)。預(yù)算部門要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)施新農(nóng)合的具體方案和相關(guān)資料交予第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，由第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)獨(dú)立核對(duì)核查。項(xiàng)目參與的有關(guān)部門不能隱瞞阻礙其工作，第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)完成評(píng)價(jià)工作后，給出具體的績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告，并對(duì)該報(bào)告負(fù)責(zé)。后期績(jī)效評(píng)價(jià)由政府財(cái)政部門自行依據(jù)相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，本著公平認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則對(duì)財(cái)政項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中存在暴露的問(wèn)題，并對(duì)于相關(guān)資料進(jìn)行整理歸檔。
1.1.1市級(jí)
北京市新農(nóng)合制度的頂層管理組織為新農(nóng)合管理委員會(huì)，由市衛(wèi)生局（現(xiàn)為市衛(wèi)生計(jì)生委）、市財(cái)政局、市人社局和市民政局等多個(gè)委辦局組成，管理委員會(huì)辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局，主管處室為基層衛(wèi)生處。2007年成立了市新農(nóng)合服務(wù)管理中心，但目前尚未承擔(dān)新農(nóng)合的直接經(jīng)辦任務(wù)。（1）單位性質(zhì)及編制。2007年1月，按市編辦《關(guān)于同意成立北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理中心的函》[京編辦事（2007）2號(hào)]文件設(shè)立組建市新農(nóng)合中心，為市衛(wèi)生局所屬，相當(dāng)于處級(jí)事業(yè)單位，全額撥款，編制9人，其中正處級(jí)1名，副處級(jí)1名，工作人員7名。截至2013年年底，實(shí)有工作人員8人，其中處級(jí)領(lǐng)導(dǎo)2人。（2）單位職能。承擔(dān)新農(nóng)合方案的指導(dǎo)、評(píng)估；負(fù)責(zé)新農(nóng)合信息的收集、整理和分析；負(fù)責(zé)開(kāi)展全市農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)研、咨詢服務(wù)及經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作；對(duì)全市農(nóng)村合作醫(yī)療資金的安全使用進(jìn)行監(jiān)督，包括各區(qū)、縣結(jié)合本地實(shí)際貫徹落實(shí)北京市新農(nóng)合財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)情況、基金籌集情況、基金支出管理情況和支出經(jīng)辦工作記錄等；總結(jié)和推廣各地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)驗(yàn)。
1.1.2區(qū)、縣
按照相關(guān)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)設(shè)置要求，至2004年年底，北京市13個(gè)涉農(nóng)區(qū)、縣都成立了由區(qū)、縣正或副職擔(dān)任主任，衛(wèi)生、財(cái)政、民政和人社等部門負(fù)責(zé)人為成員的新農(nóng)合管理委員會(huì)，管委會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)、縣衛(wèi)生局，區(qū)、縣衛(wèi)生局下設(shè)新農(nóng)合管理中心(辦公室)作為經(jīng)辦部門。按照區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能，一般設(shè)置管理、審核、督查、會(huì)計(jì)、出納和信息統(tǒng)計(jì)等崗位,人員編制應(yīng)以10萬(wàn)參合農(nóng)民為基數(shù)(包括10萬(wàn)以下)，人員編制為5人，每增加10萬(wàn)參合農(nóng)民應(yīng)增加1.12個(gè)編制。截至2013年，各區(qū)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有編制136人，實(shí)有工作人員131人。北京市各區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，未獨(dú)立設(shè)立新農(nóng)合管理辦公室和編制，一般采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府社保所或計(jì)生辦人員兼職負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的籌資和補(bǔ)償工作。
1.2人員情況管理人員的質(zhì)量主要體現(xiàn)在人員的學(xué)歷、職稱和專業(yè)結(jié)構(gòu)方面。新農(nóng)合管理人員應(yīng)具有衛(wèi)生管理的知識(shí)與技能；審核監(jiān)督人員應(yīng)為衛(wèi)生技術(shù)人員并熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)，會(huì)計(jì)、出納人員應(yīng)是持有《會(huì)計(jì)人員從業(yè)資格證》的財(cái)務(wù)管理人員，信息管理人員應(yīng)熟悉新農(nóng)合工作和信息統(tǒng)計(jì)管理業(yè)務(wù)，所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理人員都應(yīng)掌握計(jì)算機(jī)操作的基本技能。對(duì)人員的學(xué)歷和職稱未提出具體要求。
1.2.1市級(jí)
（1）基本情況。市新農(nóng)合中心目前實(shí)有工作人員8人，男性、女性各為4人。從年齡上看，50歲以上3人，40～50歲2人，30～40歲2人，30歲以下1人。（2）人員質(zhì)量。北京市合管中心在崗人員8人，基本為大學(xué)本科以上學(xué)歷，其中2人為碩士研究生。從所學(xué)專業(yè)上看，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2人（均具有中級(jí)職稱），衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)3人，護(hù)理專業(yè)1人（具有中級(jí)職稱），藥學(xué)專業(yè)1人（具有初級(jí)職稱），社會(huì)保障專業(yè)1人，人員結(jié)構(gòu)基本符合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員專業(yè)要求，但缺乏計(jì)算機(jī)專業(yè)人員。
1.2.2區(qū)、縣
（1）基本情況。截至2013年年底，各區(qū)、縣新農(nóng)合中心（辦公室）共有編制164人，實(shí)有工作人員136人。其中男性63人，占46.32%；女性73人，占53.68%。從年齡上看，50歲以上28人，40～50歲41人，30～40歲36人，30歲以下31人。管理人員（中心主任、副主任）共有30人，其中男性13人，女性17人。從年齡上看，50歲以上0人，40～50歲23人，30～40歲7人。（2）人員構(gòu)成。各區(qū)、縣工作人員中，具有本科及以上學(xué)歷的有101人，大專學(xué)歷19人，大專以下1人。專業(yè)情況較為復(fù)雜，臨床及相關(guān)專業(yè)28人，衛(wèi)生管理專業(yè)23人，兩項(xiàng)僅占總?cè)藬?shù)的37.50%；財(cái)務(wù)專業(yè)22人，另有其他專業(yè)，如教育、人力資源等共31人。由于各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員（主任、副主任）基本都來(lái)自區(qū)、縣衛(wèi)生局或衛(wèi)生系統(tǒng)（如區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）內(nèi)部調(diào)劑，所以30位管理人員中，有26人都具有醫(yī)學(xué)教育背景，占86.67%；其中衛(wèi)生管理專業(yè)最多，有11人，占42.30%，其次是臨床相關(guān)專業(yè)7人，占26.92%，其余分別為護(hù)理類4人，防保類2人，麻醉1人，病案管理1人。其余4人中有2人為教育相關(guān)專業(yè)，1人為行政管理專業(yè)，1人為財(cái)務(wù)專業(yè)。
1.3經(jīng)辦服務(wù)開(kāi)展情況
1.3.1市級(jí)
由于北京市新農(nóng)合在市級(jí)層面無(wú)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，因此市新農(nóng)合中心更多承擔(dān)的是對(duì)各涉農(nóng)區(qū)、縣新農(nóng)合業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督與服務(wù)等，故對(duì)市新農(nóng)合中心的工作效果需從這幾個(gè)方面予以考量。（1）業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對(duì)各區(qū)、縣的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作是市新農(nóng)合中心的主要職責(zé)之一。根據(jù)每年的工作重點(diǎn)與工作要求，主要涵蓋的內(nèi)容有：政策解讀、醫(yī)療單據(jù)審核、管理信息系統(tǒng)操作維護(hù)和財(cái)務(wù)規(guī)范等。培訓(xùn)的范圍也由最初的以各區(qū)、縣新農(nóng)合中心管理人員（主管局長(zhǎng)、中心主任副主任）為主，逐步擴(kuò)大到具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員，如財(cái)務(wù)人員、審核人員等。（2）運(yùn)行監(jiān)管。市新農(nóng)合中心采取定期與不定期檢查相結(jié)合的方式，對(duì)各區(qū)、縣新農(nóng)合進(jìn)行監(jiān)管與指導(dǎo)。市新農(nóng)合中心每年都會(huì)對(duì)各區(qū)、縣進(jìn)行一次全方面的檢查，內(nèi)容包括新農(nóng)合制度建設(shè)情況、當(dāng)年籌資情況、基金支出情況、醫(yī)療單據(jù)審核及基金監(jiān)管情況等，重點(diǎn)為新農(nóng)合基金的管理。（3）課題研究。市新農(nóng)合中心也會(huì)按照相關(guān)工作要求，利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)等資源，與相關(guān)學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行課題研究。自2009年以來(lái)，市新農(nóng)合中心與首都醫(yī)科大學(xué)等機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展了《北京市新農(nóng)合10年發(fā)展評(píng)估》、《北京市新農(nóng)合規(guī)范管理研究》等多個(gè)課題研究。與衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心合作的《北京市區(qū)、縣新農(nóng)合綜合支付方式改革可行性分析》課題研究，北京市衛(wèi)生局依據(jù)此研究結(jié)果，于2013年出臺(tái)《關(guān)于北京市區(qū)、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》[京衛(wèi)基層字（2013）5號(hào)]，現(xiàn)已在平谷區(qū)開(kāi)展相關(guān)試點(diǎn)工作。
1.3.2區(qū)、縣
（1）參合率逐年提高，新農(nóng)合制度得到農(nóng)民的認(rèn)同。北京市新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，得到了快速發(fā)展。2004年初始階段，北京市新農(nóng)合覆蓋農(nóng)業(yè)人口237萬(wàn)人，農(nóng)民參合率為71.88%，其中，門頭溝最低，只有44.94%，海淀區(qū)則達(dá)到95.36%。此后，經(jīng)過(guò)事實(shí)的教育，農(nóng)民參合積極性逐漸提高，2013年各區(qū)、縣參合率已全部超過(guò)95.00%。（2）新農(nóng)合的保障范圍由大病延伸到普通門診，促進(jìn)了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用。新農(nóng)合實(shí)施初期，北京市制定了“以大病為主的補(bǔ)償模式”，啟動(dòng)初期，新農(nóng)合平均住院率很低，新農(nóng)合受益面較窄，難以緩解一般農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2008年起，北京市調(diào)整了新農(nóng)合政策，各區(qū)、縣也開(kāi)始實(shí)行門診統(tǒng)籌與大病補(bǔ)償相結(jié)合的模式，將普通門診費(fèi)用納入到新農(nóng)合報(bào)銷范圍，從而提高參合農(nóng)民的受益面。（3）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格管理，保障了參合農(nóng)民相關(guān)利益。各區(qū)、縣均意識(shí)到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要性，多數(shù)區(qū)，縣采取了定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的方式進(jìn)行監(jiān)管。如順義區(qū)2006年出臺(tái)了《順義區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核辦法》，設(shè)置專人，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核管理及三級(jí)住院情況的核查，并于2010年起由區(qū)財(cái)政每年出資100萬(wàn)元，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施考核獎(jiǎng)勵(lì)。
2存在的問(wèn)題
2.1人才結(jié)構(gòu)的專業(yè)性不強(qiáng)
人才隊(duì)伍是各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的核心要素。作為衛(wèi)生管理部門，專業(yè)性要求無(wú)疑要大于其他部門，而各區(qū)、縣新農(nóng)合中心還承擔(dān)著具體經(jīng)辦職責(zé)，專業(yè)性要求更是不言而喻。新農(nóng)合制度與醫(yī)保制度相類似，故工作內(nèi)容上也一樣，都是將醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作。但各區(qū)、縣新農(nóng)合中心中具有醫(yī)療教育背景的人都占較小比例，專業(yè)的、具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的審核人員更是少之又少。在30名區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員中，有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的人員占到25人，比例尚可，但在普通工作人員中，這一比例尚未達(dá)到50.00%。醫(yī)療單據(jù)審核工作是各新農(nóng)合中心的核心工作，專業(yè)性人才的缺失，會(huì)給僅有的單據(jù)審核人員帶來(lái)不小的工作負(fù)擔(dān)。而當(dāng)工作任務(wù)較重時(shí)，其他工作人員也會(huì)被迫“趕鴨子上架”參與審核，但審核質(zhì)量是可想而知的。
2.2管理內(nèi)容有所欠缺
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度不大完善新農(nóng)合基金的監(jiān)管是新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的根本保證。目前，北京市各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理內(nèi)容仍限于新農(nóng)合處方和病歷的審核和報(bào)銷，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力較弱。盡管一些區(qū)、縣與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了“新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”，但這種“單相思”式的管理起到的作用有限。
2.3管理網(wǎng)絡(luò)不健
全北京市市級(jí)和區(qū)級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置完整，但基本無(wú)獨(dú)立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理網(wǎng)絡(luò)不健全。全市和各區(qū)、縣的管理人員數(shù)量不能滿足當(dāng)前和今后的管理需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理能力更不能滿足需求。
2.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍不穩(wěn)定
作為新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理部門的新農(nóng)合中心目前大都采用事業(yè)單位管理。但由于對(duì)事業(yè)單位人員待遇在人事管理方面對(duì)政策的理解和執(zhí)行不統(tǒng)一、不規(guī)范，造成人員待遇低、類似人員差異大，加之新農(nóng)合管理體制問(wèn)題一直懸而未決，存在著部分人才流失的情況，一定程度上造成了工作隊(duì)伍不穩(wěn)定，對(duì)新農(nóng)合工作的發(fā)展產(chǎn)生不利的影響。
2.5信息化建設(shè)相對(duì)滯后
隨著近年來(lái)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)展和信息系統(tǒng)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)無(wú)論是在硬件還是網(wǎng)絡(luò)配置上，都已無(wú)法滿足現(xiàn)今各區(qū)、縣的實(shí)際工作需要；目前，開(kāi)展HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)直接對(duì)接的醫(yī)院數(shù)量比較少，大多數(shù)的單據(jù)仍然是通過(guò)人工二次錄入系統(tǒng)，工作量大的同時(shí)也容易造成錄入錯(cuò)誤。
3建議
3.1人才隊(duì)伍建設(shè)是重中之重
新農(nóng)合管理工作中，醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作，不僅關(guān)系到基金的安全運(yùn)行，還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效管理有著密不可分的關(guān)系。因此，應(yīng)首先重點(diǎn)引進(jìn)具有醫(yī)療教育背景、醫(yī)保管理審核經(jīng)驗(yàn)及保險(xiǎn)精算等相關(guān)人才，加強(qiáng)醫(yī)療單據(jù)的審核工作。其次還應(yīng)適當(dāng)引進(jìn)計(jì)算機(jī)專業(yè)人才，以適應(yīng)日益增長(zhǎng)的信息化需求。還應(yīng)采取多種形式培養(yǎng)現(xiàn)有管理、經(jīng)辦人員隊(duì)伍，提高其業(yè)務(wù)和管理能力。同時(shí)，相關(guān)保障體制機(jī)制應(yīng)及時(shí)跟上，穩(wěn)定機(jī)構(gòu)隊(duì)伍，避免因政策原因?qū)е孪∪比瞬诺牧魇?。第三，要提高?jīng)辦人員待遇，完善激勵(lì)約束機(jī)制。
3.2借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式
充分利用現(xiàn)有資源信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理是解決新農(nóng)合管理不規(guī)范、提高資金運(yùn)作的透明度、降低管理成本和提高管理效率等問(wèn)題的必由之路。目前北京市已有部分區(qū)、縣建立了縣域內(nèi)的新農(nóng)合信息平臺(tái)，在前期工作的基礎(chǔ)上，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)的搭建應(yīng)充分利用現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)，并可充分借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式，或直接在醫(yī)保信息系統(tǒng)中加入新農(nóng)合系統(tǒng)，用最經(jīng)濟(jì)的方式、最快的速度實(shí)現(xiàn)北京市新農(nóng)合管理信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和現(xiàn)代化。
二、審計(jì)結(jié)果
審計(jì)結(jié)果表明，2009年我市新農(nóng)合基金管理規(guī)范，運(yùn)行良好。新農(nóng)合基金的管理和使用做到了專戶儲(chǔ)存、專款專用，封閉運(yùn)行。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室對(duì)合作醫(yī)療基金的使用情況每月公示一次，對(duì)在衛(wèi)生院就醫(yī)者，門診實(shí)行即診即報(bào)，住院結(jié)算后報(bào)銷，在村衛(wèi)生室就診者，到衛(wèi)生室報(bào)銷窗口隨到隨報(bào)或村衛(wèi)生室匯總代為報(bào)銷；在縣區(qū)以上醫(yī)院住院者，到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦理報(bào)銷。為進(jìn)一步簡(jiǎn)化報(bào)銷程序，部分縣區(qū)取消了縣區(qū)內(nèi)住院轉(zhuǎn)診和參合農(nóng)民到外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例限制，參合農(nóng)民可直接到縣區(qū)級(jí)醫(yī)院住院并及時(shí)報(bào)銷。在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，各縣（市）區(qū)按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，確定的2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例和封頂線比上年有所提高。新農(nóng)合參合率提高到98.75%，高于全省平均水平；參合農(nóng)民人均籌資額達(dá)到100元，農(nóng)民受益率明顯提高，達(dá)到122.72%，較去年增長(zhǎng)21.72%；其中住院補(bǔ)償比達(dá)31.58%，較去年提高了9個(gè)百分點(diǎn)，高于國(guó)家、省廳較去年提高5個(gè)百分點(diǎn)的要求，受到參合農(nóng)民的歡迎。
三、審計(jì)發(fā)現(xiàn)
此次審計(jì)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)相關(guān)單位對(duì)新農(nóng)合基金管理使用比較規(guī)范，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違紀(jì)違規(guī)問(wèn)題。但還是有少數(shù)縣和基層衛(wèi)生院在基金管理和使用中存在一些問(wèn)題。財(cái)務(wù)基礎(chǔ)管理不規(guī)范，部分被審計(jì)單位未按《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算辦法》的規(guī)定要求設(shè)置賬簿；有的賬簿記錄不規(guī)范；會(huì)計(jì)不相容職務(wù)劃分不嚴(yán)格；報(bào)銷簽字審批程序不完善；票據(jù)使用混亂，庫(kù)存現(xiàn)金余額較大，資金安全存在很大隱患?；鸸芾碇贫葓?zhí)行不嚴(yán)格，部分單位沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》中關(guān)于現(xiàn)金使用、收費(fèi)票據(jù)、支出戶余額的管理規(guī)定；未對(duì)基金賬戶實(shí)行銀行財(cái)政專用賬戶封閉式管理，開(kāi)設(shè)個(gè)人賬戶存取現(xiàn)金，未按規(guī)定將收繳的資金存入財(cái)政專戶；購(gòu)買銀行支票費(fèi)用在新農(nóng)合賬戶中列支，利息收入未上繳財(cái)政專戶。更為嚴(yán)重的是，在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)部分單位存在虛列門診醫(yī)療費(fèi)用，以門診發(fā)票換取住院發(fā)票，套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象，造成超支數(shù)額較大。某縣衛(wèi)生局財(cái)務(wù)報(bào)表顯示當(dāng)年結(jié)余為－1181萬(wàn)元，主要原因是報(bào)銷比例由上一年的50%提高到70%，但以門診醫(yī)療費(fèi)發(fā)票換取住院發(fā)票，按住院比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，使門診及住院病人不能分清，還有虛列門診費(fèi)用，每人開(kāi)門診發(fā)票100元，報(bào)銷30元，套取新農(nóng)合基金，造成新農(nóng)合基金結(jié)余超支數(shù)額較大。新農(nóng)合政策沒(méi)有嚴(yán)格掌握，病人住院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格。抽查住院報(bào)銷發(fā)票和費(fèi)用清單，發(fā)現(xiàn)存在將門診病人作為住院病人治療的現(xiàn)象。由于計(jì)算機(jī)程序原因，病人出院結(jié)算時(shí)間滯后，病人實(shí)際住院天數(shù)不準(zhǔn)確。村衛(wèi)生室計(jì)算門診人次不準(zhǔn)確，有的按醫(yī)療項(xiàng)目分解計(jì)算，有的為降低人均費(fèi)用，隨意增加門診人次。有個(gè)別村衛(wèi)生室報(bào)銷審核不嚴(yán)格，按家庭人口數(shù)綜合報(bào)銷金額,治療費(fèi)歸入藥費(fèi)金額報(bào)銷，有的治療費(fèi)未在收據(jù)上體現(xiàn)。有的單位基金報(bào)銷補(bǔ)償審核不嚴(yán)格，超目錄報(bào)銷藥品較多，多種不應(yīng)報(bào)銷的一次性衛(wèi)生材料、自定收費(fèi)項(xiàng)目在報(bào)銷時(shí)未剔除，如抽血費(fèi)、測(cè)血壓、術(shù)后護(hù)理、體檢費(fèi)等。內(nèi)部控制制度薄弱，有的單位沒(méi)有建立復(fù)核制度，造成賬表金額不相符，有的將不應(yīng)計(jì)入新農(nóng)合支出的款項(xiàng)填入報(bào)表累計(jì)支出數(shù)，現(xiàn)金管理環(huán)節(jié)流程未按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，憑借條領(lǐng)取的現(xiàn)金過(guò)多，造成現(xiàn)金庫(kù)存余額過(guò)大，有的將現(xiàn)金存入個(gè)人存折，違反了財(cái)務(wù)制度的有關(guān)規(guī)定。
四、審計(jì)意見(jiàn)和建議
根據(jù)國(guó)家、省、市關(guān)于新農(nóng)合管理的政策要求，新農(nóng)合會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)制度的核算要求，審計(jì)小組對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題產(chǎn)生的原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為其產(chǎn)生的原因是多方面的，涉及管理體制、管理手段、人員素質(zhì)、工作管理流程等方面，這些問(wèn)題不利于新農(nóng)合工作今后的順利發(fā)展。為進(jìn)一步規(guī)范和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，規(guī)范今后的管理工作，建議采取以下整改措施。一是嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。要加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，按年度編制新農(nóng)合基金預(yù)算，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。要規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程。要健全新農(nóng)合基金的內(nèi)部審計(jì)和督導(dǎo)檢查制度。財(cái)政、衛(wèi)生部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期與開(kāi)戶銀行對(duì)賬，保證賬賬相符、賬款相符。要重視發(fā)揮審計(jì)作用，定期開(kāi)展新農(nóng)合審計(jì)工作，強(qiáng)化外部監(jiān)管。二是進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)一新農(nóng)合信息平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合管理平臺(tái)與各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，將符合條件的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，對(duì)參合人員就醫(yī)信息實(shí)行在線全過(guò)程管理，使參合人員得到及時(shí)便捷的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)。三是強(qiáng)化新農(nóng)合經(jīng)辦人員培訓(xùn)和經(jīng)辦能力建設(shè)，提高服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，提高其政策水平和業(yè)務(wù)能力，推行縣級(jí)合管辦向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐稽查人員或異地交叉任職的辦法，建立新農(nóng)合基金內(nèi)控制度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，不斷提高參合群眾受益水平。四是根據(jù)新農(nóng)合籌資情況，進(jìn)一步規(guī)范基金支出管理。要進(jìn)一步充實(shí)加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)和管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行病人收治住院的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)辦理出院病人的出院手續(xù)。要按照會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范化的要求，對(duì)會(huì)計(jì)賬簿設(shè)置、會(huì)計(jì)科目運(yùn)用、會(huì)計(jì)原始憑證的填制、會(huì)計(jì)檔案的裝訂和整理等進(jìn)行全面檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真進(jìn)行整改。
一、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行困境
1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全貨幣化的籌資方
式不符合經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村市場(chǎng)化程度低的實(shí)際情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下以貨幣籌資為基礎(chǔ)的一種新型農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村市場(chǎng)化程度低的實(shí)際情況。建國(guó)后到改革開(kāi)放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由集體來(lái)承擔(dān)，個(gè)人只承擔(dān)一小部分，而且一般不用交現(xiàn)金，而是以“工分”的形式從集體經(jīng)濟(jì)的收人中扣?。恍滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基金采取國(guó)家、集體、個(gè)人三方投資，強(qiáng)調(diào)三方的責(zé)任，但在廣大中西部市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)村籌資難度相當(dāng)大，尤其是農(nóng)民個(gè)人自籌的那部分資金。經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)村由于其市場(chǎng)化程度低，集體經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，地方政府財(cái)政收入較少，有的地方甚至根本無(wú)力支持合作醫(yī)療的最低基金籌集。對(duì)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)民個(gè)人來(lái)說(shuō)，盡管每年不少于10元的參保金的數(shù)額不大，但對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進(jìn)不了一回城，一家?guī)卓谌?，叫他們每年拿出幾十元現(xiàn)金來(lái)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的確非常困難。
2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中西部市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)很難保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點(diǎn)逐步推廣的總體原則是正確的，但相對(duì)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說(shuō)只有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的“富人”才能繳得起合作醫(yī)療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過(guò)低，繳不起合作醫(yī)療保障金，而無(wú)法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受國(guó)家給予的合作醫(yī)療待遇。但當(dāng)“參合率不能轢時(shí)，強(qiáng)迫命令就出臺(tái)了。“新合醫(yī)”成了政府對(duì)農(nóng)民施惠的代名詞，農(nóng)民成了被動(dòng)的受惠者”。這不僅不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的—般陛原則，而且在醫(yī)療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到滿足，多數(shù)貧困居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿參加制度必然形成體制內(nèi)和體制外兩個(gè)群體，針對(duì)體制外人員侵蝕體制內(nèi)資源的問(wèn)題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也難以避免。
3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏
農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的籌資主體。農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織曾在農(nóng)村合作醫(yī)療中扮演過(guò)重要角色，建國(guó)后到改革開(kāi)放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要依托農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織為基礎(chǔ)。但改革開(kāi)放以來(lái)，農(nóng)村實(shí)行了，集體經(jīng)濟(jì)組織基本解體，缺少集體經(jīng)濟(jì)支撐的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集失去了這一穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)忽略了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)這個(gè)穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)，從而直接導(dǎo)致了其運(yùn)行的持續(xù)性難以為繼。
二、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的特點(diǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
(一)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的特點(diǎn)
1．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來(lái)自各種農(nóng)產(chǎn)品等實(shí)物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費(fèi)掉，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊?，很難通過(guò)流通轉(zhuǎn)化為貨幣來(lái)形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)我國(guó)絕對(duì)貧困人口2610萬(wàn)人，其中西部l2個(gè)省區(qū)為1305萬(wàn)人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因?yàn)榻煌ú槐氵\(yùn)不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無(wú)人收購(gòu)。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個(gè)叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對(duì)的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對(duì)可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟(jì)缺乏，實(shí)物經(jīng)濟(jì)普遍存在。貨幣作為一般等價(jià)物和價(jià)值尺度，其作用應(yīng)該是與實(shí)物經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行相互補(bǔ)充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實(shí)物經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實(shí)物經(jīng)濟(jì)獨(dú)自運(yùn)行。因?yàn)樨泿琶撾x實(shí)物經(jīng)濟(jì)而獨(dú)自運(yùn)行雖然可能使個(gè)別經(jīng)營(yíng)者達(dá)到資本增值的目的，但對(duì)整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)來(lái)說(shuō)，不僅沒(méi)有增加任何東西，而且還可能使社會(huì)資源的配置指向錯(cuò)誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實(shí)物經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運(yùn)行軌跡。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實(shí)物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩更為嚴(yán)重。我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)人口大國(guó)，農(nóng)村勞動(dòng)力約有5億左右，占全部勞動(dòng)力的70％，而且每年還要新增幾百萬(wàn)人，增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩問(wèn)題十分突出。據(jù)測(cè)算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國(guó)農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動(dòng)力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩數(shù)量更為可觀，估計(jì)勞動(dòng)力中有60％一75％為剩余勞動(dòng)力。加快對(duì)這些剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動(dòng)專業(yè)化，在剩余勞動(dòng)力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動(dòng)力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢(shì)和自然資源優(yōu)勢(shì)同時(shí)并存。我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴(yán)重，草地狀況日益嚴(yán)峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國(guó)已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國(guó)占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國(guó)的40％，開(kāi)發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧，其實(shí)施的外援項(xiàng)目，無(wú)論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國(guó)的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見(jiàn)，如果一個(gè)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)既無(wú)一定的自然資源，也無(wú)可利用的社會(huì)資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實(shí)施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭(zhēng)取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對(duì)本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進(jìn)計(jì)劃，同時(shí)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營(yíng)養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時(shí)應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點(diǎn)放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進(jìn)等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來(lái)，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強(qiáng)化政府牢固樹(shù)立群眾利益第一的觀點(diǎn)，切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目責(zé)任制，信守各項(xiàng)協(xié)議，確保項(xiàng)目的順利實(shí)施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式?；旌夏Ｊ降慕⒈仨毟鶕?jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動(dòng)力等社會(huì)資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢(shì)，形成合力，共同推動(dòng)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動(dòng)力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進(jìn)和改造，切實(shí)提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵(lì)企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動(dòng)基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實(shí)行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進(jìn)一步投入”的規(guī)?；?jīng)營(yíng)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對(duì)策
1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當(dāng)遵循多樣化、因地制宜、因時(shí)制宜的原則。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時(shí)應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認(rèn)識(shí)建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國(guó)農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時(shí)，我國(guó)各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的需求。
2．選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)積極探索建立合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織。農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織是為農(nóng)民提供社會(huì)化服務(wù)的組織形式之一，是新時(shí)期推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和提高農(nóng)民收入的重要因素，它既能發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，增加農(nóng)民收入，增強(qiáng)農(nóng)民的支付能力，又能節(jié)約市場(chǎng)的交易成本，還能維護(hù)農(nóng)民的自身利益。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)村以非貨幣型農(nóng)村合作醫(yī)療為號(hào)召發(fā)展合作經(jīng)濟(jì)，容易產(chǎn)生吸引力和號(hào)召力，也許這是發(fā)展農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)的一個(gè)新的突破口。
3．政府應(yīng)把發(fā)展合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織列為非營(yíng)利性組織，利用各級(jí)政府的扶貧資金給予支持?；谀壳拔覈?guó)國(guó)情，衛(wèi)生資源的投入能力有限，非營(yíng)利性醫(yī)療組織應(yīng)該在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中占有重要地位。對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療組織的發(fā)展，政府應(yīng)通過(guò)引導(dǎo)、調(diào)控和支持等方式，為其發(fā)展積極創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，對(duì)這種合作經(jīng)濟(jì)組織在管理上也可采取招標(biāo)承包經(jīng)營(yíng)的方式進(jìn)行。
2．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟(jì)缺乏，實(shí)物經(jīng)濟(jì)普遍存在。貨幣作為一般等價(jià)物和價(jià)值尺度，其作用應(yīng)該是與實(shí)物經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行相互補(bǔ)充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實(shí)物經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實(shí)物經(jīng)濟(jì)獨(dú)自運(yùn)行。因?yàn)樨泿琶撾x實(shí)物經(jīng)濟(jì)而獨(dú)自運(yùn)行雖然可能使個(gè)別經(jīng)營(yíng)者達(dá)到資本增值的目的，但對(duì)整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)來(lái)說(shuō)，不僅沒(méi)有增加任何東西，而且還可能使社會(huì)資源的配置指向錯(cuò)誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實(shí)物經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運(yùn)行軌跡。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實(shí)物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩更為嚴(yán)重。我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)人口大國(guó)，農(nóng)村勞動(dòng)力約有5億左右，占全部勞動(dòng)力的70％，而且每年還要新增幾百萬(wàn)人，增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩問(wèn)題十分突出。據(jù)測(cè)算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國(guó)農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動(dòng)力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩數(shù)量更為可觀，估計(jì)勞動(dòng)力中有60％一75％為剩余勞動(dòng)力。加快對(duì)這些剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動(dòng)專業(yè)化，在剩余勞動(dòng)力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動(dòng)力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢(shì)和自然資源優(yōu)勢(shì)同時(shí)并存。我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴(yán)重，草地狀況日益嚴(yán)峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國(guó)已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國(guó)占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國(guó)的40％，開(kāi)發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。
(二)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
在任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)體中，非貨幣收入都是相當(dāng)重要的。據(jù)美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家估算，在美國(guó)這樣發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和自然資源特點(diǎn)，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認(rèn)為在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實(shí)物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當(dāng)?shù)貎?yōu)勢(shì)特點(diǎn)，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：
1．如果一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國(guó)現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對(duì)窮人尤其重要。我國(guó)土地資源分布很不均勻，西部市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營(yíng)方式又在一定程度上削弱了個(gè)體農(nóng)戶對(duì)土地資源的開(kāi)發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對(duì)缺乏勞動(dòng)力的個(gè)體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟(jì)效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進(jìn)農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營(yíng)，而且有利于農(nóng)村勞動(dòng)力的充分利用，促進(jìn)農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地?fù)Q醫(yī)療保障”的機(jī)制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行書面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)支付補(bǔ)償金。政府采取有效的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)融資，攜手合作，聯(lián)動(dòng)發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲(chǔ)備等方式，對(duì)置換出來(lái)的土地資源進(jìn)行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實(shí)現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時(shí)建立起完善合理的退出和約束機(jī)制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實(shí)踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟(jì)或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟(jì)甚至還代替農(nóng)民個(gè)人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運(yùn)行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋果產(chǎn)業(yè)，自實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，村集體經(jīng)濟(jì)組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟(jì)代替農(nóng)民個(gè)人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時(shí)也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強(qiáng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。
2．如果一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)勞動(dòng)力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國(guó)家外匯收入的一個(gè)重要來(lái)源。在我國(guó)，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和完善，勞動(dòng)力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國(guó)部分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)勞動(dòng)力資源非常豐富，但勞動(dòng)力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的勞動(dòng)力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過(guò)內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動(dòng)是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長(zhǎng)、低生活水準(zhǔn)、缺乏經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)等；拉力包括勞動(dòng)力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)、優(yōu)惠的勞動(dòng)力政策等。新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為勞動(dòng)者在勞務(wù)市場(chǎng)上不停地交流和比較各種信息，做出流動(dòng)與否的決策，對(duì)當(dāng)事雙方都有好處，勞動(dòng)力富裕國(guó)家輸出勞動(dòng)力，可以減少潛在的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力；勞動(dòng)力接受國(guó)似乎也從中找到了解決勞動(dòng)力短缺的辦法。因此，在勞動(dòng)力資源十分豐富的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當(dāng)起自己的服務(wù)角色，加強(qiáng)對(duì)國(guó)際勞務(wù)市場(chǎng)的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機(jī)，對(duì)外承包勞務(wù)市場(chǎng)，對(duì)內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個(gè)季度都挑選出一批勞動(dòng)力進(jìn)行對(duì)口的職業(yè)技能強(qiáng)化培訓(xùn)。達(dá)到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國(guó)家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補(bǔ)償金，其標(biāo)準(zhǔn)不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)；達(dá)到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國(guó)內(nèi)流動(dòng)，流^地政府也可依據(jù)合理的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其家人進(jìn)行—定的醫(yī)療支付補(bǔ)償金，以保持流人地一定的勞動(dòng)力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過(guò)內(nèi)因長(zhǎng)效激勵(lì)流出地勞動(dòng)力積極主動(dòng)改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動(dòng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。
3．如果一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)既無(wú)一定的自然資源，也無(wú)可利用的社會(huì)資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當(dāng)今國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中占有相當(dāng)重要的地位。從國(guó)外來(lái)看，非洲就是一個(gè)非常典型的例子。非洲國(guó)家中有相當(dāng)部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會(huì)資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動(dòng)了其經(jīng)濟(jì)發(fā)展，同時(shí)也增進(jìn)了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進(jìn)一步促進(jìn)了其經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。20世紀(jì)末，肯尼亞，津巴布韋等國(guó)利用外部援助，有效控制了人口增長(zhǎng)，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個(gè)降至1993年的514個(gè)。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問(wèn)題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達(dá)108眼，使2115萬(wàn)人從中受益。從國(guó)內(nèi)來(lái)看，寧夏在總體上是一個(gè)自然資源和社會(huì)資源都相對(duì)貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國(guó)較早利用外援的省區(qū)之一，其實(shí)施的外援項(xiàng)目，無(wú)論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國(guó)的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見(jiàn)，如果一個(gè)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)既無(wú)一定的自然資源，也無(wú)可利用的社會(huì)資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實(shí)施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭(zhēng)取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對(duì)本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進(jìn)計(jì)劃，同時(shí)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營(yíng)養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時(shí)應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點(diǎn)放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進(jìn)等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來(lái)，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強(qiáng)化政府牢固樹(shù)立群眾利益第一的觀點(diǎn)，切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目責(zé)任制，信守各項(xiàng)協(xié)議，確保項(xiàng)目的順利實(shí)施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式?；旌夏Ｊ降慕⒈仨毟鶕?jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動(dòng)力等社會(huì)資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢(shì)，形成合力，共同推動(dòng)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動(dòng)力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進(jìn)和改造，切實(shí)提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵(lì)企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動(dòng)基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實(shí)行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進(jìn)一步投入”的規(guī)?；?jīng)營(yíng)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對(duì)策
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念
2003年1月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（后稱《意見(jiàn)》）中，確立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容
（一）自上而下的管理模式
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補(bǔ)償措施等由衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部等國(guó)務(wù)院相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)制定。該制度的運(yùn)行主要依靠地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門。首先，由省市級(jí)人民政府組成農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)該制度運(yùn)行中的業(yè)務(wù)辦理，成員由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)等部門組成。其次，縣級(jí)人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)落實(shí)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的相應(yīng)方案，以及運(yùn)行中的組織協(xié)調(diào)工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會(huì)可選出參加農(nóng)村合作醫(yī)療的的農(nóng)民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督基金運(yùn)行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)的實(shí)施。這些管理委員會(huì)及其下設(shè)單位成員由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組建，也可公開(kāi)進(jìn)行社會(huì)招聘，工資由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，不能從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支出。
（二）多元化的籌資模式
《意見(jiàn)》明確規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，中央政府只負(fù)責(zé)給中西部貧困地區(qū)提供財(cái)政補(bǔ)助。制度運(yùn)行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補(bǔ)助10元，截止2014年，中央政府對(duì)中西部每人每年補(bǔ)助提高到120元;地方政府最初實(shí)行每人每年不少于10元，隨著制度在全國(guó)范圍內(nèi)運(yùn)行，2012年地方政府對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
由于我國(guó)的基本國(guó)情，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)償采取因地制宜的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷等，都必須按照地方政府的實(shí)際情況，制定不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。但各級(jí)政府應(yīng)該按照國(guó)家政策執(zhí)行，不能差異過(guò)大。對(duì)于農(nóng)民繳費(fèi)原則，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)提高。
（四）自愿參加的原則
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民以家庭為單位，自愿選擇參加農(nóng)村合作醫(yī)療。由此可見(jiàn)，自愿參加原則給予了農(nóng)民更多的選擇權(quán)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行過(guò)程中，農(nóng)民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)資金使用和管理進(jìn)行監(jiān)督和建議，充分體現(xiàn)了法律賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問(wèn)題
（一）自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)初期，一定程度上緩解了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，受到廣大農(nóng)民的擁護(hù)。當(dāng)隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程速度不斷加快，自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開(kāi)支。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農(nóng)民的醫(yī)保費(fèi)用，通常情況下這項(xiàng)工作從開(kāi)始到結(jié)束需耗時(shí)一兩個(gè)月之久。據(jù)調(diào)查，每征收10元新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費(fèi)用等，一定程度上增加了政府的財(cái)政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)保險(xiǎn)法則來(lái)看，參保人數(shù)越多，保險(xiǎn)所承受的風(fēng)險(xiǎn)越小。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過(guò)程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務(wù)工，經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)戶不方便或沒(méi)有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農(nóng)合的參保率。因此，只有盡可能擴(kuò)大覆蓋面，才能平衡農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農(nóng)民共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，落實(shí)合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）政府資金投入不足
1.中央政府對(duì)資金投入不積極。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)以來(lái)，主要以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財(cái)政責(zé)任帶有很大的隨意性。試點(diǎn)初期，地方政府每人每年補(bǔ)助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對(duì)參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助320元;而中央政府從試點(diǎn)初期到目前，只給中西部貧困參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來(lái)看，地方政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)主要責(zé)任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導(dǎo)機(jī)制，不利于調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟(jì)制度的實(shí)現(xiàn)。
2. 各級(jí)財(cái)政資助不能及時(shí)足額到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)際運(yùn)行中，全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不盡相同，各級(jí)財(cái)政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒(méi)有相應(yīng)的監(jiān)督保障制度，導(dǎo)致各地政府補(bǔ)助出現(xiàn)很大問(wèn)題。特別是貧困地區(qū)，政府沒(méi)有充足的資金來(lái)保障合作醫(yī)療基金，而弱勢(shì)群體又占了相當(dāng)大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數(shù)又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工成為普遍現(xiàn)象。但根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有政策和地方性法規(guī)，農(nóng)民必須回戶口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在務(wù)工所在地看病就醫(yī)的費(fèi)用不予報(bào)銷，這無(wú)疑給農(nóng)民工看病就醫(yī)帶來(lái)了不便，打消了農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)開(kāi)放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)，與公立醫(yī)院一起參與良性競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療體制改革的同時(shí)，也出現(xiàn)了一系列問(wèn)題。其中，最嚴(yán)重的現(xiàn)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在利益驅(qū)使下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論患者病情嚴(yán)重與否，均要求其住院接受治療，并開(kāi)出昂貴的進(jìn)口藥。這極大地增加了農(nóng)民的心理負(fù)擔(dān)，為避免高額的醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民生病會(huì)選擇小型診所進(jìn)行醫(yī)治，降低了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）監(jiān)督管理機(jī)制不完善
1.管理部門監(jiān)督機(jī)制失衡。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元，政府既負(fù)責(zé)行政管理，又負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理。在該制度運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題由衛(wèi)生行政部門決定，由農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組執(zhí)行。這樣一來(lái)，農(nóng)村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機(jī)制基本喪失。對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統(tǒng)籌調(diào)配，實(shí)則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調(diào)配。管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，無(wú)法對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理，保障農(nóng)民的參與權(quán)，也無(wú)法履行監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等工作職能。
2. 監(jiān)管機(jī)制具有任意性。由縣政府組織設(shè)立的管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)。管理委員會(huì)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選出部分參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)。但在實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中，監(jiān)督委員會(huì)成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會(huì)為避免繁瑣的選舉程序，并沒(méi)有選舉農(nóng)民代表參加，而是由管委會(huì)內(nèi)部成員擔(dān)任。這種現(xiàn)象，切斷了農(nóng)民與政府之間的紐帶，使得參合農(nóng)民最真實(shí)的愿望不能有效表達(dá)，由新農(nóng)合的參加者變成聽(tīng)命者，違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵。
四、問(wèn)題的致因
（一）農(nóng)民維權(quán)意識(shí)差
在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)，存在了幾千年的小農(nóng)意識(shí)仍然根深蒂固。農(nóng)民普遍認(rèn)為，身體是自己的事，與他人無(wú)關(guān)。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民對(duì)于享有醫(yī)保權(quán)利和承當(dāng)繳納相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用這一概念來(lái)說(shuō)是抽象的。除此之外，部分農(nóng)民也會(huì)考慮參加合作醫(yī)療繳納的費(fèi)用能否取得正比的效果。他們?cè)诶硇运枷氲闹湎?，尤其是青壯年覺(jué)得身體素質(zhì)良好，如果他們認(rèn)為成本大于收益，就會(huì)放棄參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）立法層次較低
目前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行主要依靠國(guó)家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主體間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系等內(nèi)容。由于缺乏統(tǒng)一的立法，導(dǎo)致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾，嚴(yán)重制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。
（三）政府職責(zé)劃分不明確
中央政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責(zé)任務(wù)，影響了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，不利于社會(huì)財(cái)富的公平分配。而衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財(cái)政共同承擔(dān)政府的責(zé)任，但由于業(yè)務(wù)交叉、信息溝通不及時(shí)等，容易造成推卸責(zé)任等不良現(xiàn)象，影響了政府的公信力，最終導(dǎo)致了農(nóng)民對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）缺乏法律責(zé)任機(jī)制
《意見(jiàn)》只規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并沒(méi)有明確其相關(guān)人員的法律責(zé)任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現(xiàn)互相推卸責(zé)任等現(xiàn)象。同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的成員大多來(lái)自社會(huì)招聘，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療管理知識(shí)，導(dǎo)致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責(zé)任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。
五、完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度的建議
（一） 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法步伐
一、大連市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀
我市新型農(nóng)合最低籌資標(biāo)準(zhǔn)將提高到120元/年人，擬定國(guó)家級(jí)財(cái)政補(bǔ)助年人均10元，市本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助年人均70元，區(qū)市縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助年人均25元以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助年人均5元以上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。甘井子區(qū)、旅順口區(qū)、金州區(qū)、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、長(zhǎng)興島臨港工業(yè)區(qū)參合農(nóng)民年人均繳費(fèi)20元以上，普蘭店市、瓦房店市、莊河市、長(zhǎng)海縣參合農(nóng)民年人均繳費(fèi)10元以上（2009年起20元以上）。農(nóng)村五保戶、低保戶和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人要全部納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)市縣財(cái)政全額補(bǔ)助。逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式，采取以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌的模式，取消門診家庭賬戶，盡管如此，在實(shí)施的過(guò)程中仍存在很多問(wèn)題。
二、大連市實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作取得了有目共睹的成效，廣大農(nóng)民群眾也確實(shí)從中得到了一些實(shí)惠，我市更加堅(jiān)定地繼續(xù)全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療。但仍然存在很多問(wèn)題，集中體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
（一）醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)信息不對(duì)稱
根據(jù)信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理，只要存在信息不對(duì)稱，就必然存在道德風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)這種特殊的信息不對(duì)稱將導(dǎo)致醫(yī)患雙重道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，患保信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)，大連市同樣存在此問(wèn)題。
（二）籌資難度大，資金投入不足
資金問(wèn)題是當(dāng)前制約大連市農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。2003年下半年開(kāi)始實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿參加的原則，農(nóng)民參加合作醫(yī)療的醫(yī)院很大程度上取決于參加的預(yù)期效用與預(yù)期成本的對(duì)比，再考慮與否參與的問(wèn)題上，農(nóng)民的預(yù)期效用是參與其中能夠減輕患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而產(chǎn)生此效用的前提是患病風(fēng)險(xiǎn)，所以這種公共事業(yè)需要投入大量資金，而這種新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國(guó)仍處于發(fā)展階段，尚需要大量資金，因此籌資難度比較大。
（三）報(bào)銷程序繁瑣、比例低，農(nóng)民收益少
目前的報(bào)銷制度規(guī)定鼓勵(lì)就近入醫(yī)，即農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院就醫(yī)相應(yīng)報(bào)銷比例是最高的。在這種情況下，報(bào)銷采取“隨就診隨報(bào)銷”模式還是很簡(jiǎn)便快捷的事。但是如果病情較嚴(yán)重，農(nóng)民沒(méi)有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院就醫(yī)而選擇了市內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院，則需經(jīng)過(guò)往來(lái)奔走、層層認(rèn)證蓋章最后才能返回戶籍所在地報(bào)賬。
（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府責(zé)任與市場(chǎng)失靈
市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下會(huì)產(chǎn)生分配不公的問(wèn)題，大連市當(dāng)前最大的分配不公主要是城鄉(xiāng)之間分配的不公。城鄉(xiāng)之間分配的不平等，不僅表現(xiàn)在城鄉(xiāng)收入差距上，而且在醫(yī)療資源和保障資源等方面的分配也存在著較為嚴(yán)重的不公平。政府在長(zhǎng)期以來(lái)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下形成城市偏好慣性，造成城鄉(xiāng)醫(yī)療資源和社會(huì)保障呈現(xiàn)出“馬太效應(yīng)”，市內(nèi)醫(yī)療資源集中、保障條件好，貧窮落后且需要醫(yī)療保障的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件和保障條件反而越差。
三、大連市新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題的解決對(duì)策
（一）強(qiáng)化農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，適應(yīng)新農(nóng)和全面推廣需要
現(xiàn)階段的大連市各村，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院少，外加定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療水平也較低，從而無(wú)形中限制了新農(nóng)合的順利推廣。所以，從大連市各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的“更快、更好、更健康”的目標(biāo)方面來(lái)看，加強(qiáng)其衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，包括醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和醫(yī)療工作人員專業(yè)素質(zhì)的提高，是“迫不及待”的。
（二）創(chuàng)新新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機(jī)制
針對(duì)我市的新農(nóng)合籌資機(jī)制完善，應(yīng)著力抓好以下五個(gè)方面工作：第一，豐富宣傳方式，營(yíng)造良好氛圍。立足我市實(shí)際，采取科學(xué)有效的宣傳方式，是提升參合率的關(guān)鍵。第二，拓寬融資渠道，多方全力籌資。第三，創(chuàng)新籌資機(jī)制，積極引導(dǎo)參合。第四，強(qiáng)化運(yùn)作監(jiān)管，確?；鸢踩?。第五，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高工作水平
（三）強(qiáng)化供需雙方在新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)中的責(zé)任與義務(wù)
1.需求方的責(zé)任與義務(wù)
要想保證新型合作醫(yī)療的長(zhǎng)久發(fā)展，必須完全站在需方的角度來(lái)思考問(wèn)題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取的“籌資中的自愿原則、補(bǔ)償中的大病統(tǒng)籌以及管理上的透明化”均有利于群眾的接受。加大宣傳力度，增加群眾的可接受性，同時(shí)籌資與補(bǔ)償方案也要考慮民眾的意見(jiàn)，而且要加強(qiáng)群眾的監(jiān)督，將財(cái)務(wù)列入村務(wù)公開(kāi)欄目，把合作醫(yī)療機(jī)制建立起來(lái)，政府做好規(guī)范工作，循序漸進(jìn)，逐漸提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率。
2.供給方的責(zé)任與義務(wù)
作為醫(yī)療供給方，一方面爭(zhēng)取各機(jī)構(gòu)能夠配備一些必須的設(shè)備，擴(kuò)展服務(wù)能力，另一方面加強(qiáng)衛(wèi)生人力的培養(yǎng)。針對(duì)機(jī)構(gòu)缺乏活力等特點(diǎn)，應(yīng)該進(jìn)行衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配套改革，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權(quán)改革。在支持衛(wèi)生服務(wù)提供方發(fā)展的同時(shí)，通過(guò)控制醫(yī)療費(fèi)用、改變供方補(bǔ)償方式形成一定的制約，另外要加強(qiáng)價(jià)格的管理，尤其是藥品的管理，減少農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥渠道，降低藥品的價(jià)格，并嚴(yán)厲打擊假藥在農(nóng)村的泛濫。
（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中強(qiáng)化政府責(zé)任
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府實(shí)施的長(zhǎng)期惠民政策，要實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展和效用最大化，政府必須充當(dāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的公益人、監(jiān)管人、調(diào)控人和守夜人的角色。當(dāng)前，政府應(yīng)主要在設(shè)計(jì)和創(chuàng)新制度、提供法律公共品、基金籌集與監(jiān)管、人才培養(yǎng)等方面為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展提供積極支持。通過(guò)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障立法明確各方責(zé)任和保證制度發(fā)展穩(wěn)定性。完善以財(cái)政資助為主體的多方籌資的長(zhǎng)效機(jī)制。
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1現(xiàn)狀及困境
針對(duì)理論界提出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問(wèn)題，地方政府已經(jīng)采取了針對(duì)性措施。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，新農(nóng)合醫(yī)療基金政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，資金量逐年增加，為財(cái)政工作者提出了更高要求，尋找資金管理中存在的問(wèn)題，逐步完善各項(xiàng)規(guī)章，提高縣級(jí)財(cái)政資金的使用效益，對(duì)于切實(shí)提高農(nóng)民的健康水平，保障農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展持續(xù)具有十分重要的作用。
1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的工作
我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施是一個(gè)自上而下的政府參與。是政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度模式作出了管理限定,實(shí)踐中新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣鄉(xiāng)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌管理的,縣鄉(xiāng)級(jí)政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“制管理”、“財(cái)務(wù)機(jī)制”，管理中承擔(dān)了主要的責(zé)任和義務(wù)，縣級(jí)政府是影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障能力的關(guān)鍵。只要縣級(jí)政府有足夠的意愿,相關(guān)的制度創(chuàng)新仍可提高制度的保障能力及農(nóng)民從中的受益程度。而且,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有非營(yíng)利性特征，其與縣級(jí)政府的目標(biāo)并非完全一致，縣鄉(xiāng)政府對(duì)其資源投入和重要性往往排在重要位置。
1.2對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用控制
提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化管理。費(fèi)用控制的不足之處有：降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳成本、籌資成本轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，醫(yī)院又將其轉(zhuǎn)嫁給住院患者；財(cái)務(wù)管理不到位，個(gè)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連最基本的會(huì)計(jì)和出納職位分離都未能做到，有的單位會(huì)計(jì)既做相關(guān)的賬務(wù)處理又辦理現(xiàn)金。未能充分認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村建設(shè)中的重要作用，不能理解用比較低廉的費(fèi)用為參合農(nóng)民提供價(jià)廉的服務(wù)，單位崗位設(shè)置上還有一個(gè)典型的缺陷，大部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未設(shè)置稽核崗位，或者是即使設(shè)置了也幾乎是形同虛設(shè)，稽核崗位的職責(zé)是對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行再?gòu)?fù)核，它所發(fā)揮的作用就是事中、事前監(jiān)督，具有預(yù)防性和指導(dǎo)性。
1.3部分醫(yī)院存在過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、小病大治、過(guò)度用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題
新農(nóng)合基金使用方面存在過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、小病大治、過(guò)度用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為。例如參合農(nóng)民王坤歷反映，入院、出院診斷為不全腸梗阻，但費(fèi)用清單及病歷中反映作頭顱磁共振掃描1次，費(fèi)用240元；參合農(nóng)民葉少紅病歷DR檢查收費(fèi)15個(gè)部位，報(bào)告單反映14個(gè)部位，3通道心電圖檢查按12通道收費(fèi)；參合農(nóng)民李成病歷反映，在無(wú)醫(yī)囑的情況下，共發(fā)生頸椎推拿治療費(fèi)12次，費(fèi)用360元。存在過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療一方面源于病人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不了解，另一方面醫(yī)院為了自身利益，無(wú)形中加重了新農(nóng)合資金壓力，應(yīng)讓參合農(nóng)民享有的社會(huì)福利予以轉(zhuǎn)移。
1.4藥品價(jià)格監(jiān)管不到位，公立醫(yī)院部分藥品招標(biāo)價(jià)偏高，私立醫(yī)院藥品加價(jià)幅度較大，中藥材加價(jià)率偏高
公立醫(yī)院部分藥品招標(biāo)價(jià)高于社會(huì)藥店零售價(jià)格，且公立醫(yī)院部分同類藥品招標(biāo)價(jià)格不同，私立醫(yī)院部分藥品加價(jià)幅度較大，超過(guò)公立醫(yī)院招標(biāo)價(jià)加價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院中藥材超標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)，村衛(wèi)生室部分藥品零售價(jià)高于或低于進(jìn)價(jià)。如復(fù)方丹參滴丸招標(biāo)價(jià)25.5元，社會(huì)藥店零售價(jià)18.5元，超37.84%；私立醫(yī)院復(fù)方氯化鈉進(jìn)價(jià)1.5元，零售價(jià)8元，加價(jià)率高達(dá)433.33%；個(gè)別醫(yī)院中藥材加價(jià)率達(dá)到217.52%。
2加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理的建議
2.1加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度，完善籌資制度是做好新農(nóng)合工作的前提
加大新農(nóng)合政策宣傳，做到家喻戶曉，人人都是新農(nóng)合政策宣傳員。隨著戶籍制度改革，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)三個(gè)統(tǒng)一，即統(tǒng)一為一個(gè)部門管理，統(tǒng)一為一個(gè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，統(tǒng)一為一個(gè)部門管理參保人員信息，實(shí)現(xiàn)全民參保，全民享受國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)，提高居民的健康指數(shù)。進(jìn)一步完善籌資制度和相關(guān)手續(xù)，縣新農(nóng)合管理辦公室、財(cái)政局、人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)溝通，密切配合，各負(fù)其責(zé)，認(rèn)真核對(duì)參合人員名單與交費(fèi)金額，避免出現(xiàn)多交或者漏登參保人員信息的發(fā)生，解除參保人員后顧之憂。
2.2提高新農(nóng)合參合農(nóng)民受益率，是新農(nóng)合工作的目標(biāo)
《洛陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》規(guī)定統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐C上所述等離子切割在目前社會(huì)生產(chǎn)的各個(gè)方面都很適用，以后會(huì)更加普遍使用這種切割工藝。
3等離子切割設(shè)備分類及應(yīng)用
3.1等離子體切割設(shè)備類型
根據(jù)當(dāng)前等離子體切割使用標(biāo)準(zhǔn)，其數(shù)控等離子體切割在當(dāng)今使用最為廣泛。該切割設(shè)備包括三部分，分別是：機(jī)床、數(shù)控和編程部分，其中機(jī)床部分包括：減速機(jī)、道軌、伺服電機(jī)等；而數(shù)控結(jié)構(gòu)包括：計(jì)算機(jī)、氣路系統(tǒng)以及輔助機(jī)電設(shè)備；而編程則為等離子體終端設(shè)備的軟件部分。在等離子切割引弧方式上通常采用非高頻引弧技術(shù)，該技術(shù)是利用電源電極與噴嘴之間的段接觸面積，從而產(chǎn)生高壓氣體，該氣體又能引燃周圍的小弧，根據(jù)這種模式進(jìn)行引弧。并且在設(shè)備內(nèi)部不需要高頻振蕩器，該儀器設(shè)備在運(yùn)行過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的磁場(chǎng)（130-210KHz），會(huì)對(duì)周圍高壓設(shè)備產(chǎn)生電磁影響。所以該引弧方式在該運(yùn)行系統(tǒng)中設(shè)立了專門的控制運(yùn)行方式，保證等離子切割設(shè)備引弧方式的正確性。
3.2等離子切割在鋼結(jié)構(gòu)生產(chǎn)中的應(yīng)用
數(shù)控等離子切割機(jī)運(yùn)行過(guò)程中，首先對(duì)鋼結(jié)構(gòu)切割進(jìn)行繪圖編程，然后將DXF格式傳輸至終端服務(wù)器，完成整個(gè)數(shù)據(jù)信息的交換。其次便是根據(jù)鋼結(jié)構(gòu)的切割線，切割機(jī)頭便沿著運(yùn)行軌跡進(jìn)行切割，切割溫度保持在4500-5000攝氏度，此時(shí)由于鋼結(jié)構(gòu)內(nèi)部的原子激烈的碰撞，使得電子在原子中游離出來(lái)，離解成電子和正離子，離子個(gè)體之間會(huì)產(chǎn)生巨大的能力，可便于切割鋼結(jié)構(gòu)。其次數(shù)控等離子切割設(shè)備保證切割鋼結(jié)構(gòu)直角之間的平滑過(guò)渡，傳統(tǒng)等離子切割不能保證圓弧的平滑過(guò)渡，造成在切割過(guò)程中，存有較大的死角。該數(shù)據(jù)編程應(yīng)用程序在切割過(guò)程中，保證留有足夠的角度。
4結(jié)語(yǔ)
通過(guò)對(duì)等離子切割在生產(chǎn)過(guò)程中的應(yīng)用分析，使得筆者對(duì)此有了更為深刻的認(rèn)知。這種切割模式不僅改進(jìn)了傳統(tǒng)切割方式，而且在優(yōu)化方式結(jié)構(gòu)上既能簡(jiǎn)化操作流程，又能提高生產(chǎn)效率。這種新型等離子切割模式將會(huì)為更多企業(yè)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，提高當(dāng)前的國(guó)民生產(chǎn)總值。
參考文獻(xiàn)：
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鄒城市地處魯西南，是山東省濟(jì)寧市所轄的縣級(jí)市，轄3個(gè)街道，13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝跒?15萬(wàn)人。自2004年開(kāi)展新農(nóng)合工作以來(lái)，參合率逐年上升，到2016年參合率已達(dá)到97%以上，基本實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)全覆蓋。新農(nóng)合各類檔案也由紙張為介質(zhì)的傳統(tǒng)模式正逐步向電子文件模式過(guò)渡，如何做好新農(nóng)合檔案管理工作，已成為新農(nóng)合工作有效運(yùn)轉(zhuǎn)的新課題。
一、新農(nóng)合檔案管理存在的主要問(wèn)題
（一）檔案管理未引起足夠的重視。各級(jí)新農(nóng)合辦公室，在人員配備方面，存在一些崗位不明，職責(zé)不清，管理人員隨意性強(qiáng)、流動(dòng)性大，固定性差，他人代管等現(xiàn)象，故認(rèn)為檔案資料由微機(jī)管控了，文書檔案可有可無(wú)。在人力、財(cái)力、設(shè)備等方面投入較少，影響了檔案管理水平的提升和功能的發(fā)揮。
（二）檔案管理體系不完善。自新農(nóng)合工作開(kāi)展以來(lái)，檔案管理至今仍無(wú)一套科學(xué)統(tǒng)一的管理模式，各自為政，標(biāo)準(zhǔn)不一。特別對(duì)有價(jià)值的文件、數(shù)據(jù)資料得不到足夠的重視，存放混亂，各取所需，造成檔案收集效率不高，分頭管理和分散管理現(xiàn)象嚴(yán)重，失去了檔案的完整性，缺乏信息資源的整合性，跟不上新時(shí)期發(fā)展的需要。
（三）資料收集不規(guī)范。在日常工作中，各級(jí)新農(nóng)合辦事機(jī)構(gòu)只注重住院病人的信息資料的審核審查和醫(yī)療費(fèi)用的記賬數(shù)額，忽視了檔案資料的收集，缺乏嚴(yán)格的檔案管理制度和有效的管理措施，好壞不分，獎(jiǎng)懲不明。導(dǎo)致個(gè)別單位的文檔想什么時(shí)候交就什么時(shí)候交，數(shù)據(jù)資料不完整，上下信息不吻合，文書檔案與電子檔案不一致，給就醫(yī)患者就地報(bào)銷帶來(lái)麻煩，應(yīng)盡快引起高度重視。
（四）計(jì)算機(jī)管理檔案的安全意識(shí)淡薄。隨著計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用，在辦公自動(dòng)化方面計(jì)算機(jī)日益成為快捷方便、省工、省事的依賴工具，但未意識(shí)到一旦發(fā)生病毒入侵或網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)出現(xiàn)故障等因素，管理系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)癱瘓，導(dǎo)致信息丟失，使檔案管理失去了應(yīng)有的效能。
（五）檔案管理的硬件設(shè)施差。隨著新農(nóng)合的社會(huì)影響，參合率逐年提升，醫(yī)療檔案參合檔案的數(shù)量在不斷增加。單靠人工錄入和人工檢索已經(jīng)不能滿足工作量的需求，出現(xiàn)了檔案錄入滯后、錄入項(xiàng)目不全，管理混亂，保管不當(dāng)，甚至檔案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
二、加強(qiáng)新農(nóng)合檔案管理的設(shè)想與對(duì)策
1 以戶參保與一人多保的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)單位章程一般規(guī)定，農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)必須以戶為單位 。但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中碰到許多具體問(wèn)題：如農(nóng)戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農(nóng)民，有中、小學(xué)生；有外出務(wù)工者；有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工；有機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，等等。現(xiàn)在在校學(xué)生，學(xué)校普遍要求學(xué)生參加平安醫(yī)療保險(xiǎn)（一般屬保險(xiǎn)公司承辦的商業(yè)保險(xiǎn)）；外出務(wù)工人員由于保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，他們參加商業(yè)保險(xiǎn)者居多；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民低保和優(yōu)撫對(duì)象，當(dāng)?shù)孛裾块T也為其辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)；各種保險(xiǎn)五花八門、相互交錯(cuò)。如果不區(qū)別情況認(rèn)真對(duì)待，一味強(qiáng)調(diào)以戶為單位，籌集資金時(shí)阻力比較大，農(nóng)民認(rèn)為當(dāng)?shù)卣蛔饛淖栽傅脑瓌t。當(dāng)然，那些已經(jīng)參加了某種醫(yī)療保險(xiǎn)人員中的老弱病殘者，很樂(lè)意再參加一份農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)槔U費(fèi)少生病時(shí)可以得到雙重保險(xiǎn)，享受多次補(bǔ)償?shù)母＠觥Ｈ绻灰詰魹閱挝?，又極易形成“逆選擇”，即籌資時(shí)，年輕人身強(qiáng)力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質(zhì)差的農(nóng)民主動(dòng)參加，這樣就會(huì)造成籌資不足開(kāi)支大、互濟(jì)性差。
實(shí)踐證明：一人多保補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)有種種弊端。首先因?yàn)閰⒈Ｈ嘶疾【驮\后，醫(yī)院只能開(kāi) 出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù)，而不可能多次開(kāi)出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)報(bào)呢？那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結(jié)報(bào)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)使用虛假?gòu)?fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在；更有甚者，由于現(xiàn)代科技的發(fā)展，偽造的彩色復(fù)印件等諸多問(wèn)題相繼暴露出來(lái)，給審核補(bǔ)償結(jié)報(bào)工作帶來(lái)麻煩，給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時(shí)在幾家投保部門獲取的補(bǔ)償金總額，竟然高于實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)總額， 有人笑話：“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人， 患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷，又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。他們把本來(lái)醫(yī)保部門不予報(bào)銷，該由個(gè)人承擔(dān)的部分住院費(fèi)用，門診就診應(yīng)該由個(gè)人帳戶支付的費(fèi)用， 再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)補(bǔ)償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭(zhēng)利”、“揩農(nóng)民的油”，這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來(lái)宗旨。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，切實(shí)解決“三農(nóng)”問(wèn)題，大力 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平，遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認(rèn)為：要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系，嚴(yán)格區(qū)分不同參保對(duì) 象，選擇不同的參保類型。既堅(jiān)持以戶為單位，又要堅(jiān)持實(shí)事求是，要針對(duì)不同情況、不同人員區(qū)別對(duì)待。對(duì)那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，一般不得再參加新型農(nóng)村合作 醫(yī)療保險(xiǎn)，以免發(fā)生“與農(nóng)民爭(zhēng)利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因?yàn)檫@兩種保險(xiǎn)都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加，應(yīng)該制定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償報(bào)銷時(shí)， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門規(guī)定不予報(bào)銷應(yīng)該自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)也不得補(bǔ)償，同時(shí)還應(yīng)扣除另一保險(xiǎn)部門已經(jīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~，不得重復(fù)補(bǔ)償報(bào)銷。對(duì)于中、小學(xué)學(xué)生，外出 務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位，先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，后自愿選擇參加其它商業(yè)保險(xiǎn)為好。補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)，要規(guī)范結(jié)報(bào)手續(xù)和結(jié)報(bào)程序，做好相關(guān)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作，防止套 取和騙取補(bǔ)償金。
另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要，新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的 不同，設(shè)置不同的籌資水平、不同報(bào)銷比例、不同報(bào)銷最高限額的多種福利包，供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實(shí)惠，千 萬(wàn)不能傷民心、損民利。
2 門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中，我們要正確處理參保農(nóng)民的門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ) 償?shù)年P(guān)系。筆者所知，有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療章程規(guī)定，只補(bǔ)償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費(fèi)而不補(bǔ)償門診醫(yī)藥費(fèi)；有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)雖然可以補(bǔ)償，但條 件比較苛刻，簡(jiǎn)稱“一高二低兩不補(bǔ)”。一是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)起報(bào)點(diǎn)高；二是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例低（門診補(bǔ)償比例一般在10%～25%，而住院補(bǔ)償比例一般在25 %～50%）；三是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償最高封頂?shù)停ㄩT診補(bǔ)償最高封頂一般為500 ～1 500元，而住院補(bǔ)償最高封頂可達(dá)15 000～30 000元）；四是門診只補(bǔ)償 藥費(fèi)，而不補(bǔ)償檢查 費(fèi)、治療費(fèi)等其它發(fā)生的費(fèi)用，而住院補(bǔ)償?shù)姆秶蛷V泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費(fèi)用參照住院補(bǔ)償，其它一般疾病門診費(fèi)用則不予補(bǔ)償 。
上述情況其理由是：“合作醫(yī)療補(bǔ)大不補(bǔ)小”，參保農(nóng)民對(duì)此意見(jiàn)比較大?！氨４?”與“保小”只能相對(duì)而言，不能一概而論?！按蟆迸c“小”因人因地而異，對(duì)于貧困地區(qū)貧困農(nóng)民來(lái)說(shuō)，有時(shí)即使是小病，醫(yī)療費(fèi)用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負(fù)，對(duì)于這 類人群來(lái)說(shuō)，即使小也是大。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，幾千元，甚至上萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強(qiáng)調(diào)保大不保小 ，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略參保農(nóng)民的受益面和積極性，忽略新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群，有 關(guān)章程補(bǔ)償規(guī)定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療如果沒(méi)有廣大農(nóng)民的積極參與，只靠政府投入將難以長(zhǎng)期堅(jiān)持和發(fā)展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。
如果不能正確處理參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，還會(huì)導(dǎo)致參保人弄虛 作假。試點(diǎn)工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農(nóng)民門診就醫(yī)時(shí)，為了獲得與住院病人補(bǔ)償?shù)耐却觯麄円筠r(nóng)村衛(wèi)生院不開(kāi)門診票據(jù)而開(kāi)具住院票據(jù)，填寫假出院小結(jié)、開(kāi)具假住院記賬單 。醫(yī)療單位雖然感到為難，但為了爭(zhēng)取病員還是違心地做，甚至適當(dāng)收取住院費(fèi)，形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。
如果門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償關(guān)系處理不好，還容易引導(dǎo)農(nóng)民小病大治、無(wú)病 。本來(lái)病情根本不需要住院治療，為了得到住院補(bǔ)償費(fèi)用待遇，農(nóng)民不得不住院治療。這樣既增加了農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，同時(shí)增加了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出。因而我們?cè)谥?定合作醫(yī)療章程時(shí)要慎之又慎，門診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧，既要補(bǔ)大也要兼顧補(bǔ)小，不能只補(bǔ)償住院不補(bǔ)償門診。門診與住院的起報(bào)點(diǎn)、補(bǔ)償比例、封頂線、補(bǔ)償項(xiàng)目范圍、補(bǔ)償標(biāo) 準(zhǔn)要控制在一個(gè)相對(duì)比較合理的范圍。起報(bào)點(diǎn)與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報(bào)點(diǎn)偏高最高封頂線偏低，則會(huì)影響參保農(nóng)民受益面和積極性；起報(bào)點(diǎn)偏低封頂線偏高，合 作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險(xiǎn)。要根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院設(shè)置不同的起報(bào)點(diǎn)，不同的補(bǔ)償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導(dǎo)農(nóng)民就低不 就高，就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去；能夠在門診治療的疾病而不住院
治療，這樣既減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)又節(jié)約衛(wèi)生資源，也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。
正確處理門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，對(duì)于擴(kuò)大參保農(nóng)民受益面，從而擴(kuò)大新 型農(nóng)村合作醫(yī)療影響力，保證合作醫(yī)療資金充分利用，體現(xiàn)制度運(yùn)行的效率性、公平性，增強(qiáng)農(nóng)民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，某試點(diǎn)縣2004年度門診住院補(bǔ)償總?cè)舜螢?9 031人 ，其中門診補(bǔ)償15 300人次，占補(bǔ)償總?cè)藬?shù)的53%，住院補(bǔ)償13 731人次，占補(bǔ)償 總?cè)舜蔚?7%，門 診人次比住院人次高6個(gè)百分點(diǎn)。另外對(duì)參保農(nóng)民實(shí)施門診醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償，尤其對(duì)那些慢性 病患者，如肝炎、結(jié)核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。
3 “幫富”與“幫窮”的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)過(guò)程中，有農(nóng)民反映農(nóng)村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問(wèn)其理由 是家庭貧困的農(nóng)民生病能忍則忍，實(shí)在忍不了就買點(diǎn)藥回來(lái)吃，或在家打針掛水進(jìn)行一般低檔次治療；經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。 而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定，除了門診補(bǔ)償比例、補(bǔ)償最高封頂金額低于住院以外，而住院補(bǔ)償時(shí)往往是隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加報(bào)銷比例相應(yīng)提高，直至達(dá)到最高封頂數(shù)。前者貧 困人口只能按門診或住院低比例補(bǔ)償，而后者經(jīng)濟(jì)富裕農(nóng)民則可能享受高比例補(bǔ)償。這樣看來(lái)同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農(nóng)民補(bǔ)償?shù)蒙伲?jīng)濟(jì)條件好 的 農(nóng)民補(bǔ)償?shù)枚?，并且占有更多的衛(wèi)生醫(yī)療資源，所以有農(nóng)民把這種現(xiàn)象稱之為“幫富不幫窮 ”。
上述說(shuō)法和觀點(diǎn)雖有偏見(jiàn)性但也不可忽視。我們不能只看到經(jīng)濟(jì)條件好醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi) 用高的農(nóng)民，讓經(jīng)濟(jì)條件差醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi)用低的農(nóng)民，得到相對(duì)高一點(diǎn)的補(bǔ)償。如果從籌資水平和補(bǔ)償水平的橫向看，也許是公平合理的，因?yàn)樗麄兊幕I資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ) 償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補(bǔ)償金額也是相等的。雖然高消費(fèi)相對(duì)來(lái) 說(shuō)得到了較高補(bǔ)償，看起來(lái)幫助了富人，但這部分農(nóng)民自己所承擔(dān)的費(fèi)用，比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民自己支付的費(fèi)用也要高得多。如果縱向看，經(jīng)濟(jì)條件差與經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民繳納的合作 醫(yī)療資金是相等的，但補(bǔ)償時(shí)經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民，則比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民占用了更多的醫(yī)療資源，享受了更好的醫(yī)療服務(wù)，相對(duì)來(lái)說(shuō)又是不公平的，也就是不垂直公平。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億?？梢?jiàn)，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒(méi)有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！保呀?jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i。
近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開(kāi)始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)條件
多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分?；谶@些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合制度）作為一種旨在減輕農(nóng)民因病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性的強(qiáng)制性制度安排，自2003年以試點(diǎn)開(kāi)展工作以來(lái)，每年以94.52%的速度擴(kuò)展。鄂爾多斯市第一批進(jìn)入試點(diǎn)旗縣是準(zhǔn)格爾旗，2007年鄂爾多斯市全面推行新農(nóng)合制度，截止2012年，鄂爾多斯市參合農(nóng)牧民共達(dá)90.3萬(wàn)人，參合率達(dá)到98%以上。農(nóng)牧民“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題得到有效的遏制，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象得到緩解，合作醫(yī)療工作已經(jīng)取得實(shí)效。
本文以內(nèi)蒙古鄂爾多斯市為例，基于供給方——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的視角，通過(guò)實(shí)地調(diào)查，研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施對(duì)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療供給方主體的影響。供給方主要是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療網(wǎng)中的縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。該文選取第一批新農(nóng)合試點(diǎn)準(zhǔn)格爾旗（以下簡(jiǎn)稱試點(diǎn)旗）及另外一個(gè)非新農(nóng)合試點(diǎn)旗達(dá)拉特旗（2005年開(kāi)始實(shí)施新農(nóng)合，以下簡(jiǎn)稱非試點(diǎn)旗），采用機(jī)構(gòu)檔案資料回顧法，試點(diǎn)收集了試點(diǎn)旗的全部19所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和非試點(diǎn)旗的20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2002年和2012年人員數(shù)量、提供衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、業(yè)務(wù)收入來(lái)源等資料；并通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查收集了57名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)情況和工作滿意度等資料，通過(guò)訪談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人收集有關(guān)定性資料。
一、新農(nóng)合制度對(duì)醫(yī)療供給方——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響
本研究主要圍繞3個(gè)方面來(lái)評(píng)估新農(nóng)合對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響：資金貢獻(xiàn)、資源利用效率和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
（一）資金貢獻(xiàn)
資金貢獻(xiàn)的主要指標(biāo)為業(yè)務(wù)收入來(lái)源及變化和新農(nóng)合資金在不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分配。兩個(gè)旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年的總收入都有大幅度的增加，與2002年相比，試點(diǎn)旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均總收入增長(zhǎng)了63.3%，而非試點(diǎn)旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均增長(zhǎng)了36.4%。試點(diǎn)旗增長(zhǎng)的速度要快于非試點(diǎn)旗。分析收入來(lái)源可以看出，2012年藥品收入在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入中占有相當(dāng)高的比例，試點(diǎn)旗為88.1%，非試點(diǎn)旗為42.6%；醫(yī)療收入在總收入中的比例試點(diǎn)旗為108.5%，非試點(diǎn)旗為62%，反映出了2個(gè)旗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)藥品收入的依賴（見(jiàn)表1）。
數(shù)據(jù)來(lái)源：鄂爾多斯市衛(wèi)生局及實(shí)地調(diào)查整理所得
從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人相關(guān)訪談中得知其中的原因?yàn)椋簩?shí)行新農(nóng)合后，試點(diǎn)旗的鄉(xiāng)村一體化管理得到加強(qiáng)，在一體化管理中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的藥品實(shí)行代購(gòu)分發(fā)，從而獲得了大量的藥品收入。
新農(nóng)合資金在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的流向如圖1所示。在新農(nóng)合總資金流向中，69.00%的資金流向了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次之，占17.00%，村衛(wèi)生室占13.00%，流向縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金最少。因此，新農(nóng)合資金對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的貢獻(xiàn)較為顯著。
數(shù)據(jù)來(lái)源：鄂爾多斯市衛(wèi)生局及實(shí)地調(diào)查整理所得
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用效率
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用效率主要指技術(shù)效率指標(biāo)，包括診療人次、病床使用率和平均每人次就診費(fèi)用。兩個(gè)旗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量2012年與2002年相比均有大幅增加增加（見(jiàn)表2）。門診病人增長(zhǎng)幅度相差較大，試點(diǎn)旗為56.85%，非試點(diǎn)旗為37.23%。住院病人在試點(diǎn)旗有較大幅度增長(zhǎng)（10.82%），而非試點(diǎn)旗的增長(zhǎng)率僅為0.70%。相應(yīng)地，試點(diǎn)旗的病床使用率為12.68%，增長(zhǎng)了49.18%，而非試點(diǎn)旗的病床使用率14.71%，增長(zhǎng)了0.96%；與2012年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率37.10%相比，2個(gè)旗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率都處于非常低的水平。同時(shí)，2012年試點(diǎn)旗的平均門診人次費(fèi)用為35.05元，比2002年增長(zhǎng)了62.57%，非試點(diǎn)旗平均門診費(fèi)用為32.42元，由于2002年的基數(shù)較小，所以增長(zhǎng)率較高，為95.16%。
數(shù)據(jù)來(lái)源：鄂爾多斯市衛(wèi)生局及作者整理所得
長(zhǎng)年以來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率一直較低，可以說(shuō)，住院醫(yī)療資源相對(duì)于有效醫(yī)療需求嚴(yán)重過(guò)剩，造成閑置浪費(fèi)；新農(nóng)合以保“大病”為主，主要是解決因此，試點(diǎn)旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率仍然很低，醫(yī)療資源得不到充分利用。
（三）衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量
服務(wù)質(zhì)量在很大程度上取決于衛(wèi)生技術(shù)人員的知識(shí)、技能和態(tài)度以及培訓(xùn)情況，采用衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)情況的變化（包括接受培訓(xùn)人員比例、培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)短和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)級(jí)別的高低）來(lái)間接顯示新農(nóng)合對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高的潛在影響。衛(wèi)生技術(shù)人員自我評(píng)估的知識(shí)水平，對(duì)工作的滿意度也是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍穩(wěn)定的因素，從而也作為影響農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的間接指標(biāo)。
衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量主要取決于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的投入量，本文用醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)資格水平、接受培訓(xùn)的時(shí)間以及對(duì)工作的滿意程度來(lái)衡量。
從2002-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的變化情況來(lái)看，試點(diǎn)旗縣與非試點(diǎn)旗的增長(zhǎng)率差距不大（見(jiàn)表4），試點(diǎn)旗為15.54%，非試點(diǎn)旗為12.41%。
在被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中，試點(diǎn)旗有80%以上的醫(yī)護(hù)人員在2002-2012年間接受過(guò)培訓(xùn)，而且，自2003年開(kāi)始接受培訓(xùn)的人數(shù)明顯增多，表明實(shí)行新農(nóng)合之后，醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)明顯增多。非試點(diǎn)旗2002-2012年間接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的比例為60%，明顯低于試點(diǎn)旗，參加培訓(xùn)的時(shí)間幾乎均勻地分布在各年份。接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的平均培訓(xùn)時(shí)間在2個(gè)旗之間也不同，試點(diǎn)旗醫(yī)護(hù)人員在3年內(nèi)平均接受了50天的培訓(xùn)，而非試點(diǎn)旗人員的平均培訓(xùn)時(shí)間為150天。由于培訓(xùn)時(shí)間的長(zhǎng)短通常與培訓(xùn)的質(zhì)量密切相關(guān)。一般認(rèn)為，培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)培訓(xùn)質(zhì)量高。試點(diǎn)旗接受培訓(xùn)人員多，但培訓(xùn)時(shí)間短，因此，不足以證明試點(diǎn)旗在提高人員服務(wù)質(zhì)量的培訓(xùn)中好于非試點(diǎn)旗。
另外，在所有的被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中，67%的人對(duì)現(xiàn)在的工作基本滿意，33%的人非常滿意。所有的被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為新農(nóng)合使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)的數(shù)量增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金狀況有明顯好轉(zhuǎn)，并認(rèn)為新農(nóng)合對(duì)今后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展有積極的作用。這反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作人員對(duì)新農(nóng)合實(shí)施會(huì)促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展普遍抱有很大的期望和信心。
二、存在的問(wèn)題
通過(guò)上面的研究，我們可以看到衛(wèi)生服務(wù)供給與新農(nóng)合的關(guān)系十分密切。如果沒(méi)有一個(gè)功能完善的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，新農(nóng)合很難達(dá)到為農(nóng)民健康提供保障的目的。因此，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)對(duì)新農(nóng)合的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。但是也存在一定的問(wèn)題。
（一）新農(nóng)合對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金的直接貢獻(xiàn)作用較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)狀況有了一定的好轉(zhuǎn)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入仍然不足，業(yè)務(wù)能力較弱。
（二）新農(nóng)合提高了衛(wèi)生服務(wù)的可及性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次和病床使用率都有所增加，農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的有效需求也增加了，但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體效率仍然較低，新農(nóng)合提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用效率的作用十分有限。
關(guān)于新農(nóng)合對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的影響，試點(diǎn)旗與非試點(diǎn)旗旨在提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量的培訓(xùn)上沒(méi)有顯著差別，醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作的滿意度也沒(méi)有顯著差別。
（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一定程度上提高了農(nóng)牧民的就診率和住院率，緩解了農(nóng)牧民看病貴的問(wèn)題，但對(duì)農(nóng)牧民總體健康狀況的改善作用不顯著，對(duì)農(nóng)牧民的收入支出影響也不顯著。
三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議
（一）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度，提高服務(wù)質(zhì)量
將新農(nóng)合工作同農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生體制改革有機(jī)結(jié)合起來(lái)，大力推進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的建設(shè)，改善基礎(chǔ)設(shè)施條件，建立健全農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，提高農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療綜合服務(wù)能力。理順蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制，健全網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整布局，強(qiáng)化功能，增加對(duì)衛(wèi)生院人員工資和工作經(jīng)費(fèi)的投入，重點(diǎn)加強(qiáng)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的建設(shè)，改善一般衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施的設(shè)備條件；深化農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)活力；加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，合理利用合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，使有限的資金發(fā)揮最大的效益。
（二）合理開(kāi)發(fā)人力資源，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力
積極探索加快農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的途徑。加強(qiáng)現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員的在職培訓(xùn)，中央財(cái)政應(yīng)對(duì)中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升存在的問(wèn)題。提高農(nóng)村牧區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員待遇，改善農(nóng)村牧區(qū)貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員住房條件。積極爭(zhēng)取設(shè)立農(nóng)村牧區(qū)貧困地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)特殊津貼。城市支農(nóng)制度化，以提高農(nóng)村牧區(qū)基層衛(wèi)生人員素質(zhì)為主要目的，定目標(biāo)、定任務(wù)，建立起可持續(xù)的衛(wèi)生支農(nóng)工作機(jī)制。
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