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診斷學是醫(yī)學院校學生首先接觸的臨床醫(yī)學課程，它是連接基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁，是研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維的學科，對醫(yī)學生尤其是臨床醫(yī)學生而言，既是學習臨床醫(yī)學課程的基礎，也是將來從事臨床醫(yī)學工作的基石?，F(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展迅速，其趨勢是由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學向?qū)嶒炨t(yī)學模式發(fā)展，但是醫(yī)學是一門實踐性、經(jīng)驗性很強的學科，新的診斷技術并不能取代一般物理診斷學的重要地位。在疾病的診斷中，問診、體檢等物理診斷方法與實驗室檢查及影像檢查具有同等重要的地位。物理診斷學是臨床醫(yī)師必備的基本功，任何時候都不應忽視［1］。但是，由于教學方法、內(nèi)容和時間安排等方面的原因，使物理診斷學臨床實踐和體檢操作基本技能往往不過關，這就要求我們在診斷學教學中充分利用各種教學手段，發(fā)揮教師和學生的主觀能動性，努力提高學生的基本技能。其教學方法非常值得探討，現(xiàn)就本人1991年至今15年診斷學教學實踐中的感受，談以下幾點體會。
一、重視和加強師資隊伍建設，優(yōu)化教師隊伍
教師在教學中起主導作用，重視物理診斷學師資隊伍的建設才能提高教學效果。物理診斷學教學內(nèi)容看似簡單，但其內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學效果，理論課最好由具有良好臨床技能及教學經(jīng)驗的高年資醫(yī)師講解。為了讓學生得到正確、標準、統(tǒng)一的診斷學知識，必須重視集體備課，共同參照國內(nèi)外重點醫(yī)學院校編寫、拍攝的教學資料，統(tǒng)一標準、規(guī)范的操作程序和檢查手法，學方案。對于初次從事診斷學教學的年輕醫(yī)師，應通過集體備課的形式，以老帶新，互助互學，幫助其明確教材中的重點、難點及講解技巧，并從帶教實習課和見習課開始，不斷積累經(jīng)驗，走向成熟。
二、改善教學模式及教學方法，加強技能訓練
（一）改變教學模式。目前我們的教學模式仍然多是傳統(tǒng)的“灌輸式”及“填鴨式”［2］。教師在講臺上照本宣科，學生在下面埋頭記筆記；見習時，教師示范，學生則多以看為主，動手機會少，也沒有動手的意識；考試時死記硬背應付考試。教學過程中教師和學生互動少，難以激發(fā)學生的學習熱情，而診斷學是一門實踐性很強的課程，學生積極參與才能獲得良好效果，所以在教學過程中應變“填鴨式”為“啟發(fā)式”，變以教師為中心為以學生為中心，調(diào)動和發(fā)揮學生的聯(lián)想能力、提問能力，提高學習興趣。
（二）關于理論課教學的教學方法。物理診斷學教學過程一般分三個環(huán)節(jié)，一是課堂講授，二是實驗課，三是臨床見習。課堂講授是一種歷史悠久的傳統(tǒng)教學法，是教師向?qū)W生傳授知識的重要手段，在講授中教師可以親自向?qū)W生呈現(xiàn)學科的基本內(nèi)容，直接鼓勵學生的學習熱情，并可用學生易懂的形式有效概括學科內(nèi)容。課堂教學的一個重要環(huán)節(jié)是備課，教師首先應該對所講授的內(nèi)容加以深刻理解，對內(nèi)容結構進行合理安排設計，將自己的臨床經(jīng)驗和工作體會融合于教學中，并針對學生已有的知識結構、理解能力，進行備課并反映到教案中。診斷學內(nèi)容繁多，理論課講授應該做到基本內(nèi)容少而精，重點突出［3］，易于理解的內(nèi)容和查體等技能操作可以放在實驗課或見習課結合實際進行講解、練習。物理診斷學中，有些內(nèi)容很抽象、枯燥，在理論課講授中，應充分利用診斷學教師多為臨床醫(yī)師，有豐富的臨床經(jīng)驗的優(yōu)勢，在講解中多舉臨床病例，以增加系統(tǒng)性、完整性和趣味性，使學生猶如接觸病人一樣，提高學習物理診斷學的興趣，引導學生獨立思考，在理解中記憶。比如，在講解胸部的體表標志“胸骨角”時，可以穿插一張自發(fā)性氣胸的胸片，并用生動形象的語言簡單介紹該病例的病情，然后引出治療方法——胸腔穿刺術，并介紹胸腔穿刺抽氣時，胸骨角是一個重要的定位標志，使學生在理解中記住了這個重要內(nèi)容。教師要善于調(diào)動和控制課堂氣氛，在課堂教學過程中，學生的注意力會逐漸下降，為克服這一缺點，教師可以在教學過程中舉一些易引起學生興趣的臨床病例，并穿插一些簡短的提問和對話。隨著科技發(fā)展，各種先進的教學手段，如多媒體已廣泛應用于教學中。多媒體在教學中地應用，改變了傳統(tǒng)的知識儲存、傳播和提取方式，具有豐富的表現(xiàn)力，交互性強，共享性好，知識組織形式更佳，利于知識同化［4］。通過教學設計，以多種媒體地交互作用，形成了聲、光、形、色、動等直接對學生地視覺和聽覺器官共同進行作用地情境，具有良好的強化效果和整體效應，有利于最佳教學效果的獲得，又具有直觀性、生動性和簡潔性，使一些抽象的癥狀、體征的描述更形象，易于接受與記憶。比如心臟檢查這部分，利用多媒體制作技術，可以動態(tài)顯示心臟的“泵”作用機制，結合血流動力學變化圖譜，可以使學生更容易理解記憶。做為一名診斷學教師，應該熟練掌握網(wǎng)絡教學技術，以其能將自己精彩的教學構思用多媒體等高科技手段進行淋漓盡致的表現(xiàn)。診斷學是基礎與臨床之間的橋梁，對于不易理解掌握的內(nèi)容，可以運用已學過的生理學、解剖學、病理學知識，應用循序漸進式的教學方法進行啟發(fā)式教學，使其變得通俗易懂，簡明扼要。比如在講解肺與胸膜的觸診時，先講解觸覺語顫的檢查方法，再分析手掌觸到的震顫是如何產(chǎn)生的，引出產(chǎn)生原因為喉發(fā)音沿氣管、支氣管、肺泡、胸膜腔，傳導到胸壁，由手掌觸及。理解了產(chǎn)生機制，語顫增強及減弱的臨床意義，學生就自然而然的非常容易理解與記憶了。物理診斷學中一個極其重要的內(nèi)容就是檢體診斷，檢體診斷的傳統(tǒng)教學模式是教師示范，學生模仿學習，所以如果條件允許，檢體診斷的理論教學應采取小班教學形式，每班10～15人，便于教師授課輔導，個別答疑，還可以手把手進行操作示范，近距離接觸還有利于師生互動了解、因人施教。課堂講授時，教師還可以借助模型、模具、掛圖、標本來輔助教學，比如講授肺與胸膜的體表投影時，可利用肺的解剖標本講解，可以增加學習興趣，加深印象，便于記憶。為增加趣味性及學生的主觀能動性，在講授一些簡單的體檢時，可以穿插1～2分鐘學生自檢或相互檢查，以活躍氣氛，增加師生之間的互動，使枯燥的講解變得生動形象。不易描述、模仿的體征，比如各種呼吸音、心臟雜音等，可以利用錄音、錄象、VCD等直觀形式輔助教學，往往可獲得很好的教學效果。（三）實驗課注重理論聯(lián)系實踐，加強基本技能訓練。學習物理診斷學，要適應基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學的轉變，講究學習方法，不應一味的死記硬背，而應注重理論與實踐的結合，加強基本技能訓練。為了增加更多的實踐機會,物理診斷學課程安排可適當壓縮理論課時,安排一定比例的實驗示教課，播放生動形象的體檢錄象或光盤進行示范，統(tǒng)一手法，規(guī)范操作，再由教師示范并指出常見體檢錯誤和注意事項，最后大部分時間留給學生相互之間檢體練習，教師巡回對學生進行手把手的指導，及時糾正錯誤手法。隨著科技發(fā)展及教學條件的改善，我院自2000年已建立了物理診斷實驗室，學生在學完理論課進入臨床見習前，可采用教師輔導或自學形式在全天開放的物理診斷實驗室的電子標準化病人模擬教學系統(tǒng)上進行檢體訓練，加深對理論課的理解記憶，熟練檢體內(nèi)容，培養(yǎng)正確的檢體手法，為進入臨床見習打下基礎。同時，這一教學手段也有效的彌補了教學資源的不足。
（四）通過臨床見習，強化臨床技能。診斷學是一門實踐性很強的課程。問診、體檢及病歷書寫是醫(yī)學生必須熟練掌握的一項基本技能，學好這些技能對臨床醫(yī)生是終生受益的。由于臨床教學資源的不足，目前的物理診斷教學大多是理論講的多，實踐體驗少，學生缺乏與病人接觸與交流的親身體驗，不知如何進行問診與體檢［5］。物理診斷學最終要達到的目的，是與患者良好的溝通，熟練問診、查體。這一步的完成主要依靠臨床見習。臨床見習是完成理論向?qū)嵺`過渡的重要一步。在課時分配時，應增加見習課時，如肺與胸膜的檢體診斷應安排兩次以上的見習。見習前帶教老師應精心挑選病人，向病人解釋以取得配合幫助，并安排好見習順序，最大限度的讓學生多接觸各種病種和體征。見習可以分為四步完成，第一步是安排觀看體格檢查錄象或光盤熟悉見習內(nèi)容；第二步是教師示范問診、查體，囑學生仔細觀察老師如何與患者溝通交流，如何問診、查體；第三步是學生與患者直接接觸，鍛煉溝通交流技巧，練習問診方法及檢體手法，學習異常體征，教師在一旁指導糾正；第四步是設計、組織典型病例討論，聯(lián)系學生所學內(nèi)容進行分析，啟發(fā)學生主動性思維，使學生從中得到診斷疾病的樂趣和成就感，也有利于對所學知識的記憶、理解。見習中教師還應注意對學生進行醫(yī)德醫(yī)風的教育培養(yǎng)。為解決臨床見習中學生多病例少的矛盾，可以通過增加教學醫(yī)院、適當給患者一些報酬以取得配合、收集并制作典型少見病例的聲像教材等方法改善教學條件。
三、完善考試制度，促進學習積極性
考試是檢查教師教學效果和學生學習效果的有效手段，通過考試可以促進學生的學習積極性、牢記所學內(nèi)容。我院物理診斷學考試一直采取理論考試和體檢操作考試相結合的考試模式，經(jīng)過實習期后，畢業(yè)前再進行一次檢體操作考試和一次問診、病歷書寫考試。通過以上考核制度，促使學生即重視理論課學習，也不會忽視臨床技能的訓練，使學生在畢業(yè)時不但熟練掌握了物理診斷學的理論知識，也強化了臨床技能，為走上臨床工作崗位打下了堅實的基礎。
診斷學是醫(yī)學教育的一門主干課程，為了給國家和人民培養(yǎng)更多、更好的合格醫(yī)生，做為一名物理診斷學教師，應該不斷努力探索，總結教學經(jīng)驗，豐富教學方法，改革教學模式，與時俱進，培養(yǎng)高素質(zhì)的優(yōu)秀人才。
參考文獻
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2.林宇.提高《診斷學》課程教學質(zhì)量的幾點建議［J］.廣西醫(yī)科大學學報,2005；26(10):1192~1193
教師由主講人到主持人的角色轉變。傳統(tǒng)的高校課堂基本是教師通過講授的方式向?qū)W生傳授知識，課堂是枯燥、沉悶而尷尬的，造成“一人講，多人睡”的現(xiàn)象。行為導向教學法使教師從主導作用變?yōu)橐龑лo助作用。教師對學生進行開放式教學，師生一起將知識點轉化為問題，學生們根據(jù)問題分組討論，最后得出結論，學生對自己及同學進行評價，教師再對此進行總結，進而在討論式互動過程中每名學生既學到知識，又提高解決問題的能力。整個教學過程中，教師組織協(xié)調(diào)，控制課堂節(jié)奏，引導學生討論并最終得出結論。學生實現(xiàn)從“被動地接受”到“主動地參與”的角色轉變。這種教學模式充分激發(fā)了學生的學習興趣，提高了學生的學習能力和主動性。正如心理學家所提出的，只有學生感興趣的東西，學生才會積極開動腦筋，認真思考，并能付出更多的努力。
1.2教學項目準備
課前師生需根據(jù)教學目標，設計教學情景，通過圖書館、網(wǎng)絡信息平臺共同收集教學信息。師生在進行教學設計時，需準備多套方案以備不時之需，所有的設計需考慮學生的整體情況及個體自身素質(zhì)；同時教師需預見在教學過程中可能發(fā)生的突發(fā)狀況，做好掌控全局的準備。診斷學實踐操作教學，需提前了解執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，根據(jù)大綱要求進行教學設計，以達到知識掌握與能力培養(yǎng)雙豐收。通過項目教學課前準備，學生不僅有了學習目標，而且學會使用圖書館及網(wǎng)絡進一步學習的能力，提高學生學習主動性。
1.3問題設想
根據(jù)搜集到的資料，師生課前可提出自己的發(fā)現(xiàn)和設想，并制訂適合自己的學習計劃。教師要充分發(fā)揮學生的主觀能動性，讓學生綜合運用自己的基礎知識，選出相對較好的問題方案。通過拋錨式教學，培養(yǎng)學生自主學習、探索問題的能力。對于診斷學實踐教學中內(nèi)容繁多的部分如問診、全身體格檢查，學生可根據(jù)自己的特點，尋求一種高效的學習方法。
2實施階段
2.1組織工作
在診斷學實踐教學之前，教師根據(jù)班內(nèi)學生的知識水平、興趣愛好、行為習慣、家庭情況等情況建立學習小組，每班約30名，分成5個組，從全班首先挑出5名學習成績好、性格外向、組織能力強的學生擔任每組的組長，組員根據(jù)性格、成績、智力等方面的比例結構進行組合。通過小組學習的力量激發(fā)每名學生自主學習的積極性。
2.2引導工作
在行為導向教學法中，教師主要在心理、方法及價值上充當引導者。在診斷學實踐教學中，通過心理引導激勵學生大膽探索與嘗試，幫助學生克服自卑心理，組員間、各組間學生可主動幫助，教師重點指導，讓其收獲成功的喜悅，從而激發(fā)主動學習興趣；方法引導主要是根據(jù)實際情況不斷地對實踐教學實施方案進行調(diào)整，同時對學生進行抗挫折教育和意志品質(zhì)的教育。但在學習過程中要以學生自主學習和團體協(xié)作學習為主，教師多以“總監(jiān)”的身份出現(xiàn)，將行動導向教學法的精神貫穿在教學過程中；給學生足夠的空間進行實踐活動。充分調(diào)動學生的學習積極性，實現(xiàn)自主學習的目的。價值引導即學生的社會責任感，醫(yī)學生肩負重任，必須具備很強的社會責任感，具有仁愛之心。
3評價階段
教師和學生是行為導向教學法的評價主體。首先，學生要對自己的學習成效進行自我評價，既是學生對自己努力的肯定，同時也可改進自己的學習方法；其次，進行小組互評，各小組間相互討論及借鑒。在學生自評的基礎上，教師要對學生的學習進行指導性評價，以鼓勵和激勵為主，對存在的問題提出的建議，同時進行反思小結。教學評價為師生提供了共同學習的機會，為教師教學改革提供了依據(jù)，提高了學生間的協(xié)作能力、張揚了學生的個性，提升了學生的綜合能力。評價過程是一個前進的過程，學生的表達、溝通、協(xié)作、創(chuàng)新及綜合能力均得到了提高。
4經(jīng)驗練習
行為導向教學法主要體現(xiàn)在學生主動學，當整個小組學習過程結束后并不代表學習的結束，學生需對學習過程中獲得的經(jīng)驗進行歸納總結，布置學生課后練習。課后的練習和作業(yè)是讓學生鞏固基礎知識、熟悉實踐方法的重要手段，課后的練習與行為導向教學所倡導的連貫式教學的教育模式相輔相成，合理有效地布置教學課后作業(yè)不僅僅是為了實現(xiàn)教育教學的目標，而且還能夠從實際出發(fā)，充分發(fā)揮學生的學習興趣，使學生樂于完成作業(yè)，課堂學習的知識和生活中的實際問題相互聯(lián)系能夠讓學生掌握更多知識，不斷充實自己，對知識的運用更加深刻。當然，在診斷學實踐教學過程中，行為導向教學法也存在一些問題需要作者深思。
4.1師生存在的問題
在診斷學實踐教學過程中教師應明確自己的作用，要淡出主動傳授知識的角色，由主導者變?yōu)橐龑д?；要充分了解學生，在建立學習小組過程中，應對學習者之間存在的差距加以重視，因材施教；部分學習小組在交流過程中流于形式，沒有討論，甚至有個別學生不參與、個別學生很活躍等，要及時進行引導；引導各小組及小組間開展互幫互助，讓學習積極性高、綜合素質(zhì)強的學生與學習能力稍弱的學生組成互幫對；要求各組學生定期反饋學習情況及在學習過程中存在的問題，教師根據(jù)具體情況進行幫教。
4.2網(wǎng)絡平臺的使用與建設
行為導向教學法往往需結合網(wǎng)絡平臺，在網(wǎng)絡平臺上教師與學生可查找相關資料，進行分組討論，相互交流，并提供解決問題的途徑。利用網(wǎng)絡系統(tǒng)的電子舉手、語音對話、BBS論壇、留言簿、公告欄等形式展開討論和交流，針對創(chuàng)造性見解或共同話題進行小組或全班廣播，以供學習和借鑒，這就要求師生都能夠熟練掌握現(xiàn)代教育技術手段，共同建設好網(wǎng)絡資源。然而網(wǎng)絡平臺的建設，首先師生需共同做好教學設計，根據(jù)教學內(nèi)容、重點、難點、學習習慣進行設計；其次，師生必須營造良好的網(wǎng)絡教學環(huán)境，學生能感受到學習氛圍，學生提問能得到師生的及時解答，提問有創(chuàng)新或回答正確，都能得到師生的贊賞，學生的積極性也會得到激發(fā)，自主學習能力也會得以增強。
實訓教學是面對非真實患者的情況下，在中醫(yī)診斷實訓室里通過各種手段，模擬望、聞、問、切等診查手段及中醫(yī)診斷的辨證思維，最后形成診斷的模擬訓練。包括從中醫(yī)“診”到“斷”的整個完整過程。
1實訓教學模式的內(nèi)容設計
1.1實訓教學模式的目的實訓教學模式能使學生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對枯燥的教學方式，達到非教學目的，二是利用學生的濃厚學習興趣達到或超過預期的教學目的。非教學目的指的是老師或?qū)W生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實際進行交流。教學目的是通過運用中醫(yī)望、聞、問、切四診方法，獲知患者病情，通過分析，最后得出診斷結果。
1.2實訓教學模式的步驟實訓教學操作有系統(tǒng)的運行過程及步驟。教師要事先布置內(nèi)容，介紹任務的要求和實施任務的步驟，并全程進行參與。學生要在明確的教學任務指引下，主動探究摸索，尋求問題，發(fā)現(xiàn)問題，完成任務。教師及時總結分析，指出不足之處，逐步加以改進。如在問診方面，首先要求學生背誦張景岳“十問歌”，熟記問診內(nèi)容和問診順序，按主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史的順序詢問，使學生問診時內(nèi)容不至于遺漏。其次，要求學生問診時突出中醫(yī)的辨證觀，邊問邊辨，邊辨邊問，充分運用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。
1.3實訓教學模式的角色分配在實訓課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時教師也是實訓教學監(jiān)控者和指導者。學生則擔任醫(yī)生。過程要分組進行，可以根據(jù)學生的人數(shù)，每10人一組，每組又分兩個小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內(nèi)容的設計；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過程。病人就診后，給醫(yī)生20min時間詢問病情、討論并寫好病歷內(nèi)容。最后雙方將各自內(nèi)容做一比較、討論，老師給予適當點評。在模擬情景過程中要接近于臨床真實，比如，扮演患者時，在回答學生的問診盡量使用真實患者的語言，并盡量展現(xiàn)臨床上可能見到的不同類型的患者。
2實訓教學模式的啟示
2.1變被動學習為主動學習傳統(tǒng)的教學方法會使學生在學習過程中產(chǎn)生厭煩情緒，只是對概念進行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個理論體系的構建和實踐的運用了。中醫(yī)診斷學實訓教學模式具有被動學習與主動學習相結合的特點：學生在復雜的臨床實訓環(huán)境中，不僅能夠?qū)λ鶎W理論知識進行強化記憶，還可以對各部分所學內(nèi)容重新加以整合、具體應用。此教學過程中，學生的協(xié)作、討論也更有利于學生對原有的知識結構加以修改或重建。
2.2變理論傳授為臨床實踐中醫(yī)診斷學實訓教學進一步提高了學生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學更貼近臨床。并且這種教學模式也突破了臨床見習中一味的讓學生看。如在脈診模擬訓練中，不僅要求學生掌握脈診方面的知識，還要求學生綜合運用問診、全身望診等所學知識對脈象可能反映的問題進行逐一地確認和排除，進而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學實訓教學能夠彌補單純理論教學和見習的不足，更適應現(xiàn)代中醫(yī)教育的要求。
2.3規(guī)范學生技能操作能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過教師的規(guī)范教學和不斷的實訓強化，保證學生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來從事臨床工作打下堅實的基礎。
2實驗診斷學見習課程設置
實驗診斷教學課程在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)一般安排在大三后半學期，學生基本完成醫(yī)學基礎課的學習，將要進入臨床醫(yī)學課的中間階段。實驗診斷對臨床醫(yī)學生來講是熟悉醫(yī)學檢驗中基本理論和臨床應用方面內(nèi)容，基本了解檢驗方法的實驗原理，課程設置以尚紅等主編的《實驗診斷學病案與實習指導》為藍本，根據(jù)教學要求適當取舍，教學重點是實驗項目的臨床應用。其目的是通過病例分析體現(xiàn)和落實到實驗項目的選擇及其應用，提高學生對疾病診斷的綜合判斷能力，
2．1新老實驗診斷學教學見習課程設置比較
現(xiàn)行見習課的設置除增加病例討論外，還增加了肝功能、腎功能、糖代謝及電解質(zhì)檢驗等生化檢驗內(nèi)容。血型鑒定及交叉配血課程由輸血科老師講解。將以前重點講授的實驗方法、原理轉變?yōu)榱私鈱嶒炦^程，重點在病例討論及實驗項目的選擇。今后計劃在課時保證的情況下，適度增加免疫學和微生物學檢驗的相關內(nèi)容，使學生更加全面地了解實驗診斷學涉及的領域。
2．2見習課教學內(nèi)容
2．2．1課堂病例討論
選擇1至2例與本節(jié)實驗內(nèi)容相關聯(lián)的病例，給出簡要病史、體格檢查結果，讓學生模擬選擇檢驗項目并以檢驗單形式提供檢驗結果。通過病例分析初步考慮疾病的診斷，重點為如何分析檢驗結果，為明確診斷還需做哪些檢驗項目。通過課堂病例討論體現(xiàn)和落實實驗診斷項目的選擇、應用及臨床意義。在病例討論的基礎上，告訴學生為什么選擇此項檢驗，然后安排相關的實驗操作、示教與見習，讓學生了解實驗過程及原理。如在血細胞形態(tài)學教學中，病例討論選取“貧血”病例，給出簡要病史、體格檢查結果后，由學生模擬開具醫(yī)囑并選擇檢驗項目。學生通常選擇“血常規(guī)”、“細胞形態(tài)”等診斷貧血的實驗室項目，教師則以檢驗單形式給出血紅蛋白、細胞形態(tài)等檢驗結果供學生討論。
2．2．2實驗課理論教學
和以前教學方式相同，理論課仍由一位具有副高以上職稱、既掌握理論知識且操作技能熟練的資深教師承擔。用播放幻燈片的形式講解實驗基礎理論、實驗過程、臨床應用等基本知識；介紹實驗項目所用儀器、設備的操作，實驗中的注意事項及生物安全等。如在血細胞形態(tài)學教學中，病例討論選取“貧血”病例，以討論細胞形態(tài)為主線，進行形態(tài)學教學，以播放幻燈片的形式展示各種細胞形態(tài)；介紹與病例相關的檢驗新項目，如網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量及鐵蛋白等，同時介紹可用于貧血鑒別診斷的檢驗項目等，以及各項目檢測新技術、新設備等。
2．2．3實驗內(nèi)容
實驗課由兩位中級或中級以上職稱教師承擔。實驗課教師首先準備好做實驗需要的標本、試劑、器材，并完成設備調(diào)試。首先嚴格按實驗操作規(guī)程給學生示教。在示教過程中再次簡要講解實驗目的、原理等。然后指導學生完成實驗，并再次強調(diào)注意生物安全。實驗標本盡量選擇與討論病例實驗結果一致或相近的標本，保證既有陰性標本，也有陽性標本。在指導學生完成實驗時，如發(fā)現(xiàn)學生實驗中的不當操作應及時指出、令其改正，并及時回答學生提出的問題，保證學生基本熟悉或了解常規(guī)檢驗項目的操作過程，能獨立完成基本檢驗項目檢測，如血細胞計數(shù)、紅細胞形態(tài)分析、白細胞形態(tài)分析、黏蛋白實驗等。關鍵是掌握檢驗項目的選擇依據(jù)、臨床意義及目的。要求學生書寫實驗報告，并對討論病例進行分析，包括討論病例的初步診斷及診斷依據(jù)、為明確診斷還需要做哪些其他檢查、應與哪些疾病進行鑒別診斷等。學生交回實驗報告及病例分析后，由教師對典型病例分析進行點評。示教對于一些高、難、精的實驗及貴重儀器，教師需給學生示教，使學生進一步了解檢驗醫(yī)學的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，了解檢驗設備操作過程和測試原理，了解實驗診斷的質(zhì)量保證體系及影響實驗診斷的相關因素；告知學生標本采集和送檢的重要性及注意事項，強調(diào)特殊標本（如腦脊液）的采集適應證和禁忌證；了解標本分析前、中、后整個檢驗過程，使學生理論結合實踐，將所學理論知識應用到臨床工作中。
教師由主講人到主持人的角色轉變。傳統(tǒng)的高校課堂基本是教師通過講授的方式向?qū)W生傳授知識，課堂是枯燥、沉悶而尷尬的，造成“一人講，多人睡”的現(xiàn)象。行為導向教學法使教師從主導作用變?yōu)橐龑лo助作用。教師對學生進行開放式教學，師生一起將知識點轉化為問題，學生們根據(jù)問題分組討論，最后得出結論，學生對自己及同學進行評價，教師再對此進行總結，進而在討論式互動過程中每名學生既學到知識，又提高解決問題的能力。整個教學過程中，教師組織協(xié)調(diào)，控制課堂節(jié)奏，引導學生討論并最終得出結論。學生實現(xiàn)從“被動地接受”到“主動地參與”的角色轉變。這種教學模式充分激發(fā)了學生的學習興趣，提高了學生的學習能力和主動性。正如心理學家所提出的，只有學生感興趣的東西，學生才會積極開動腦筋，認真思考，并能付出更多的努力[8]。
1.2教學項目準備
課前師生需根據(jù)教學目標，設計教學情景，通過圖書館、網(wǎng)絡信息平臺共同收集教學信息。師生在進行教學設計時，需準備多套方案以備不時之需，所有的設計需考慮學生的整體情況及個體自身素質(zhì)；同時教師需預見在教學過程中可能發(fā)生的突發(fā)狀況，做好掌控全局的準備。診斷學實踐操作教學，需提前了解執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，根據(jù)大綱要求進行教學設計，以達到知識掌握與能力培養(yǎng)雙豐收。通過項目教學課前準備，學生不僅有了學習目標，而且學會使用圖書館及網(wǎng)絡進一步學習的能力，提高學生學習主動性。
1.3問題設想
根據(jù)搜集到的資料，師生課前可提出自己的發(fā)現(xiàn)和設想，并制訂適合自己的學習計劃。教師要充分發(fā)揮學生的主觀能動性，讓學生綜合運用自己的基礎知識，選出相對較好的問題方案。通過拋錨式教學，培養(yǎng)學生自主學習、探索問題的能力。對于診斷學實踐教學中內(nèi)容繁多的部分如問診、全身體格檢查，學生可根據(jù)自己的特點，尋求一種高效的學習方法。
2實施階段
2.1組織工作
在診斷學實踐教學之前，教師根據(jù)班內(nèi)學生的知識水平、興趣愛好、行為習慣、家庭情況等情況建立學習小組，每班約30名，分成5個組，從全班首先挑出5名學習成績好、性格外向、組織能力強的學生擔任每組的組長，組員根據(jù)性格、成績、智力等方面的比例結構進行組合。通過小組學習的力量激發(fā)每名學生自主學習的積極性。
2.2引導工作
在行為導向教學法中，教師主要在心理、方法及價值上充當引導者。在診斷學實踐教學中，通過心理引導激勵學生大膽探索與嘗試，幫助學生克服自卑心理，組員間、各組間學生可主動幫助，教師重點指導，讓其收獲成功的喜悅，從而激發(fā)主動學習興趣；方法引導主要是根據(jù)實際情況不斷地對實踐教學實施方案進行調(diào)整，同時對學生進行抗挫折教育和意志品質(zhì)的教育。但在學習過程中要以學生自主學習和團體協(xié)作學習為主，教師多以“總監(jiān)”的身份出現(xiàn)，將行動導向教學法的精神貫穿在教學過程中；給學生足夠的空間進行實踐活動。充分調(diào)動學生的學習積極性，實現(xiàn)自主學習的目的[9]。價值引導即學生的社會責任感，醫(yī)學生肩負重任，必須具備很強的社會責任感，具有仁愛之心。
3評價階段
教師和學生是行為導向教學法的評價主體。首先，學生要對自己的學習成效進行自我評價，既是學生對自己努力的肯定，同時也可改進自己的學習方法；其次，進行小組互評，各小組間相互討論及借鑒。在學生自評的基礎上，教師要對學生的學習進行指導性評價，以鼓勵和激勵為主，對存在的問題提出的建議，同時進行反思小結。教學評價為師生提供了共同學習的機會，為教師教學改革提供了依據(jù)，提高了學生間的協(xié)作能力、張揚了學生的個性，提升了學生的綜合能力。評價過程是一個前進的過程，學生的表達、溝通、協(xié)作、創(chuàng)新及綜合能力均得到了提高。
4經(jīng)驗練習
行為導向教學法主要體現(xiàn)在學生主動學，當整個小組學習過程結束后并不代表學習的結束，學生需對學習過程中獲得的經(jīng)驗進行歸納總結，布置學生課后練習。課后的練習和作業(yè)是讓學生鞏固基礎知識、熟悉實踐方法的重要手段，課后的練習與行為導向教學所倡導的連貫式教學的教育模式相輔相成，合理有效地布置教學課后作業(yè)不僅僅是為了實現(xiàn)教育教學的目標，而且還能夠從實際出發(fā)，充分發(fā)揮學生的學習興趣，使學生樂于完成作業(yè)，課堂學習的知識和生活中的實際問題相互聯(lián)系能夠讓學生掌握更多知識，不斷充實自己，對知識的運用更加深刻[10]。當然，在診斷學實踐教學過程中，行為導向教學法也存在一些問題需要作者深思。
4.1師生存在的問題
在診斷學實踐教學過程中教師應明確自己的作用，要淡出主動傳授知識的角色，由主導者變?yōu)橐龑д?；要充分了解學生，在建立學習小組過程中，應對學習者之間存在的差距加以重視，因材施教；部分學習小組在交流過程中流于形式，沒有討論，甚至有個別學生不參與、個別學生很活躍等，要及時進行引導；引導各小組及小組間開展互幫互助，讓學習積極性高、綜合素質(zhì)強的學生與學習能力稍弱的學生組成互幫對；要求各組學生定期反饋學習情況及在學習過程中存在的問題，教師根據(jù)具體情況進行幫教。
4.2網(wǎng)絡平臺的使用與建設
行為導向教學法往往需結合網(wǎng)絡平臺，在網(wǎng)絡平臺上教師與學生可查找相關資料，進行分組討論，相互交流，并提供解決問題的途徑。利用網(wǎng)絡系統(tǒng)的電子舉手、語音對話、BBS論壇、留言簿、公告欄等形式展開討論和交流，針對創(chuàng)造性見解或共同話題進行小組或全班廣播，以供學習和借鑒，這就要求師生都能夠熟練掌握現(xiàn)代教育技術手段，共同建設好網(wǎng)絡資源[11]。然而網(wǎng)絡平臺的建設，首先師生需共同做好教學設計，根據(jù)教學內(nèi)容、重點、難點、學習習慣進行設計；其次，師生必須營造良好的網(wǎng)絡教學環(huán)境，學生能感受到學習氛圍，學生提問能得到師生的及時解答，提問有創(chuàng)新或回答正確，都能得到師生的贊賞，學生的積極性也會得到激發(fā)，自主學習能力也會得以增強。
二、加強對學生超聲診斷思維方法的培養(yǎng)
我國傳統(tǒng)教育注重對學生知識的傳授，卻忽視對學生動手能力和獨立思考能力的培養(yǎng)。超聲診斷學是醫(yī)學中的形象思維學科，觀察超聲圖像時要有三維立體思維概念，改變學生單純的平面觀念，使其建立良好的立體思維習慣，對學好超聲診斷有重要意義。超聲檢查可以從不同方位和角度觀察病變的回聲強度（強回聲、等回聲還是低回聲）、形狀是否規(guī)則、最大直徑、病變的邊緣是否清晰以及鄰近組織器官的壓迫或浸潤情況。超聲診斷學教師在教學中應逐步使學生認識到科學的思維習慣在日常學習和臨床工作中的重要性，使其較好地掌握利用超聲波分析診斷疾病的正確思維方法，提高學生的綜合診斷能力，如條件允許，可以將便攜式移動彩色超聲診斷儀（床頭彩超）帶進課堂直接應用于理論教學，使學生有機會接觸彩色超聲診斷儀（此方法也已被用于心電圖教學過程中），以增加學生對本課程的感性認識，此外，我校設有超聲診斷實驗室，擁有多臺教學用彩超，使學生都能上機操作，讓他們有親身的體驗和感受。
三、改進超聲診斷學教學的方法和手段，合理應用多媒體教學方法
超聲診斷學需要從觀察圖像來診斷疾病，傳統(tǒng)的教師講授利用板書、掛圖或繪圖的方式有很大的局限性，學生覺得枯燥乏味，對一些內(nèi)容難以理解，單純依靠死記硬背，遺忘較快，使學生在超聲診斷學的學習中總處于被動狀態(tài)。采用多媒體輔助超聲診斷學教學具有形象、動態(tài)、直觀、交互式等優(yōu)點，可以真實形象、直觀具體地反映超聲波診斷的特點，為超聲診斷學教學提供了現(xiàn)代化的教學手段，是超聲診斷學目前最主要的教學手段，使傳統(tǒng)的超聲診斷學教學思想和觀念發(fā)生了巨大變化。多媒體教學雖然已廣泛應用于超聲診斷學的課堂教學，但超聲診斷學多媒體教學中也應注意在幻燈制作上必須多下功夫，教學內(nèi)容難度適中，重點突出，圖文并茂，背景和文字要對比鮮明（在超聲診斷學教學實踐中采用白底黑字效果較好），適量加入動畫、聲音或?qū)嶋H患者超聲診斷錄像，對超聲圖像加以講解、分析，可以極大提高超聲診斷學的教學效果。避免對超聲診斷學教學幻燈片的簡單復述，放映幻燈片過程中避免速度過快，講授時語速適當，講到重點時應放慢速度，給學生思考和記憶的時間，善于使用肢體語言（例如眼神、聲音和動作等）突出超聲診斷學的重點知識和內(nèi)容，注意語音、語調(diào)的變化，最好在講授過程中能做到抑揚頓挫。超聲診斷學教學過程中應該合理使用多媒體教學，但是不能過分依賴，應根據(jù)超聲診斷學教學的需要和特點，在多媒體教學過程中融入實物標本、教學模型等傳統(tǒng)教具，使超聲診斷學教學內(nèi)容更加生動、直觀，激發(fā)學生對超聲診斷學的學習興趣，從而有效地實現(xiàn)突出超聲診斷學的教學重點，解決教學難點。利用聯(lián)想式、啟發(fā)式、探討式和回顧式等教學方法，把難懂的超聲診斷學概念、專業(yè)術語用通俗易懂的語言表達，便于學生課后復習記憶。有些重點部分，還可利用板書等傳統(tǒng)教學手段。必要時可采取PBL教學法或CBL教學法提高教學質(zhì)量。注重激發(fā)培養(yǎng)學生對超聲診斷學的學習興趣和獨立思考判斷的能力，盡量將復雜問題簡單化，有利于學生對超聲診斷學課程難點、重點的理解和掌握，提高學生的自學和實際工作能力。
四、積極調(diào)動學生的學習主動性，加強師生溝通
超聲診斷學的教學需要有針對性，不能簡單地利用“填鴨式”教育完成超聲診斷學的教學任務，否則是對學生的不負責任，醫(yī)學生的學習是長期持續(xù)的過程，并且應該持續(xù)終生。目前，一般醫(yī)學院校的教育不可能在有限的時間里將所有醫(yī)學知識全部傳授給學生（因為這是不現(xiàn)實，也是不可能的），支撐醫(yī)學生終身學習的是對醫(yī)學的興趣和自身的責任感與使命感，這也是每個醫(yī)學生學業(yè)、事業(yè)成功的關鍵和決定性因素。現(xiàn)代大學醫(yī)學教育學強調(diào)醫(yī)學生是醫(yī)學學習的主體，醫(yī)學生應具有較強的自我學習的能力，但是目前醫(yī)學院校的醫(yī)學生大多為“80后”、“90后”的獨生子女，以“90后”的獨生子女居多（對這一群體筆者并無偏見），但客觀上不少學生在自立方面比較薄弱，依賴性較強，自理能力較差，沒有正確的學習目的和端正的學習態(tài)度，不能客觀、全面地了解自己的知識需求和知識結構，缺乏對超聲診斷學的學習興趣和動力。為解決上述問題，超聲診斷學授課教師應積極主動改善教學方式、方法，向臨床醫(yī)學學生明確學習超聲診斷學的重要性、實用性和必要性，嚴格課堂紀律，激發(fā)學生對超聲診斷學的學習興趣。此外，超聲診斷學任課教師均為附屬醫(yī)院的超聲心電科醫(yī)生，而非學校專職教師，師生之間相處時間短，日常溝通較少，師生感情較為淡薄。因此，超聲診斷學授課教師應做好自我介紹，給出聯(lián)系方式（手機、固定電話、QQ號碼、微信和E-mail地址等），當學生在生活學習中遇有任何問題而不方便課堂提問的，均可向超聲診斷學授課教師咨詢或與教師討論，做到教學相長。
2優(yōu)化實驗教學的多樣化教學模式
根據(jù)多年教學、科研和臨床的經(jīng)驗，筆者認為多樣化教學模式的開展對于在課堂教學中培養(yǎng)學生的臨床思維是非常必要的。
2.1多媒體組合教學
醫(yī)檢專業(yè)本科教育開設分子診斷學時間不長，實驗教學中還存在一些期待改進的地方，其中實驗教學軟件這方面就比較欠缺，國內(nèi)目前難以購置較好的整體優(yōu)化的分子診斷學實驗多媒體課件和影像教學片，創(chuàng)作整體優(yōu)化的分子診斷學應用型實驗教學多媒體課件將提高分子診斷學實驗的教學效果，并為暫時尚不具備條件的醫(yī)學院校開設應用型分子診斷學實驗提供較為理想的課件，提高教學效果。多媒體組合教學就是在教學工作中運用數(shù)碼相機、攝像機、錄像機、大屏幕投影儀以及多媒體計算機和網(wǎng)絡等進行整體組合優(yōu)化，根據(jù)實際情況制作相應的多媒體課件、幻燈片和電視教學片等教學軟件，在課堂上講解實驗理論時，可以先利用多媒體視頻或動畫等方式，為學生演示實驗室常用儀器和器材的工作原理和規(guī)范正確的使用方法、實驗室安全知識以及實驗原理和步驟等，這樣學生可獲得直觀印象，加深對實驗技能的理解。教師還能利用多媒體手段在課堂外，將多媒體技術、網(wǎng)絡技術和視頻技術聯(lián)合應用進行多媒體網(wǎng)絡教學，向?qū)W生展示現(xiàn)代分子診斷學研究設備、新的研究技術以及受實驗條件、學時和安全性的限制使得學生無法直接接觸到的實驗操作，使學生能夠及時了解到分子診斷學實驗的最新研究手段，同時同學們還可以掌握規(guī)范正確的操作，又可在網(wǎng)絡上模擬整個實驗過程，提高學生的學習興趣和動手操作能力，進而達到加深學生對分子診斷學實驗的整體認識和掌握常用疾病針對性實驗室檢測的目的，實現(xiàn)學生與計算機的交互、學生與學生的交互、學生與老師之間的交互，大家共同學習，學習的方式和環(huán)境發(fā)生了改變，知識的傳播不再受時空的制約，并可實時進行。通過多媒體組合教學的方式，學生可以在短時間內(nèi)增加信息量，拓展知識面，開闊眼界，從而提高實驗教學的效果。
2.2分組討論
在實驗前可設置與實驗相關的臨床問題，引起學生的思考，帶著問題進行實驗，在實驗的過程中以及結束后，針對預設性問題、實際遇到的問題和異常的結果以小組形式展開討論，討論不僅進一步加強學生對實驗原理、操作和結果的理解，還可加強學生團結合作的意識。
2.3雙語教學
根據(jù)實驗相關內(nèi)容，結合分子診斷的最新知識和學生外語水平實施雙語教學，同時教師向?qū)W生講授查閱文獻的途徑、技能和方法，并引導學生閱讀一些有關的論文文獻。雙語教學有利于鞭策教師提高自身綜合素質(zhì)，更有利于學生提高運用專業(yè)英語水平的能力，指導學生查閱國際最新的文獻資料，及時了解前沿科學技術發(fā)展情況，豐富課外科研知識。
2.4實驗報告論文
采用論文的形式寫實驗報告，根據(jù)原理、操作步驟，結合相關理論知識和文獻，對實驗現(xiàn)象和結果進行充分論述，借以提高學生的問題分析能力，鍛煉學生的語言表達能力和邏輯思維能力，并可為日后論文的撰寫奠定基礎。
2.5完善實驗的系統(tǒng)性和完整性
實驗內(nèi)容主要包括分子生物學最基本的實驗技術及不斷加入的、隨技術發(fā)展的、能與臨床學科通匯貫通的先進性、臨床型實驗，以疾病為主線，以國家批準的臨床常用的診斷試劑盒為材料。另外還可以將教師的科研課題結合到綜合性實驗中，用新穎、前沿的實驗內(nèi)容激發(fā)學生的求知欲，進一步提高學生學習實驗課的興趣和主動性。經(jīng)過這些綜合性實驗加強學生對各知識點的融會貫通,強化學生對整體知識的掌握。按教學規(guī)律和大綱要求安排實驗教學內(nèi)容，改變傳統(tǒng)的實驗教學內(nèi)容，整體優(yōu)化選擇臨床應用型分子診斷學實驗中最常用的關鍵技術為題材。擬為：(1)質(zhì)粒DNA的提取;(2)真核細胞DNA和mRNA的分離純化;(3)限制性內(nèi)切酶的應用;(4)DN段的連接;(5)核酸的鑒定;(6)重組質(zhì)粒在體外的表達;(7)表達產(chǎn)物的分離和純化;(8)Westernblot;(9)轉化與轉染;(10)實時熒光定量PCR檢測乙肝病毒DNA;(11)實時熒光定量RT-PCR檢測丙肝病毒RNA;(12)流式細胞術分析淋巴細胞亞群;(13)CD4+CD8+絕對計數(shù);(14)流式細胞術檢測HLA-B27;(15)DNA指紋分析;(16)改良TRAP法檢測端粒酶的活性。其中核酸的分離、純化、酶切、連接、鑒定與表達是最基本的分子生物學的技能訓練，實時熒光定量PCR是臨床上用于絕對定量病患體內(nèi)微生物核酸量的最常用的方法，流式細胞術屬于臨床常用的是一種在功能水平上對生物分子進行定量分析的檢測手段，改良TRAP法檢測端粒酶的活性是綜合性實驗，包括提取小鼠組織DNA、勻漿、測蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝膠電泳等。
新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischemicencephoparhy，HIE）是圍產(chǎn)期新生兒最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，是由于各種原因造成缺氧、缺血引起的腦損害，也是目前新生兒死亡及遠期致殘的主要原因[1，2]。隨著新生兒重癥監(jiān)護病房的建立和發(fā)展，影像診斷進入新生兒領域，對HIE的認識日益提高。由于CT掃描具有簡便、迅速、安全、無痛苦等優(yōu)點，它已成為HIE診斷和預后評估的重要手段[3]。
1資料與方法
1.1一般資料:筆者收集1997年9月~2007年3月本院臨床確診為HIE患兒175例，其中男103例，女72例；胎齡:<37周33例，37~42周127例，>42周15例;1minApgar評分:≤3分21例，≤6分119例，>6分22例，評分不詳13例。隨訪HIE患兒并復查CT的98例，其中男57例，女41例；復查時的年齡1歲5月~11歲，平均年齡約7.5歲。臨床主要表現(xiàn)為精神萎靡，反應差，抽搐，肌張力異常，原始反射減弱或消失等。臨床分度按文獻[4]的標準：輕度53例，中度87例，重度35例。隨訪并CT復查的89例中，其中腦性癱瘓113例，智力落后97例，語言困難71例，癲癇46例，視力障礙29例，顱內(nèi)高壓15例。
1.2檢查方法：使用設備：SomatomARnova全身CT；掃描條件：管電壓120kV，管電流80mA，時間4s，矩陣512×512，窗寬82～87HU，窗位30～36，層厚10mm，層距10mm；初次CT檢查時間，最早出生3h，最遲29天，平均6天，全部為平掃，部分患兒給予鎮(zhèn)靜劑。
2結果
2.1CT分度：依據(jù)李松年主編《現(xiàn)代全身CT診斷學》標準：175例中，輕度44例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，中度52例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血36例，腦實質(zhì)出血5例，重度47例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血38例，腦實質(zhì)出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔并腦實質(zhì)出血7例。CT未見異常32例。
2.2隨訪并復查CT的89例，11例末見明顯異常；78例異常，全部為HIE遠期不可逆后遺癥。①腦萎縮65例，表現(xiàn)以大腦凸面腦溝、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔的增寬(蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝寬度正常＜5mm）[5]為主43例。表現(xiàn)以側腦室變形、局部的擴大、邊緣不整齊、兩側常不對稱為主22例。②腦軟化51例，表現(xiàn)為腦實質(zhì)的低密度灶，其中3例與腦室相通形成腦穿通畸形。③腦積水27例，全腦室擴大3例，導水管以上腦室擴大11例，單/雙側腦室擴大13例。④腦鈣化8例，側腦室室管膜附近、基底節(jié)區(qū)、顳葉及頂葉腦實質(zhì)內(nèi)點狀高密度影。
3討論
3.1HIE的病因與發(fā)病機制。HIE主要是圍生期窒息、缺氧所致；宮內(nèi)窘迫和分娩過程中或出生時的窒息是主要的病因。也見于新生兒疾病，如嚴重的呼吸暫停、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、胎糞吸入綜合征、嚴重肺炎，心力衰竭、休克等。缺氧時腦細胞能量供應不足，使腦細胞氧化代謝發(fā)生障礙，體液由血管內(nèi)經(jīng)組織間隙轉移到細胞內(nèi)，產(chǎn)生細胞內(nèi)水腫。缺氧也使血管通透性增加，產(chǎn)生細胞外水腫，繼而使腦血管受壓，發(fā)生腦缺血。嚴重缺氧時心搏減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織的缺氧缺血，最終導致腦組織壞死。缺氧使靜脈淤血，毛細血管通透性增加，紅細胞滲出或組織壞死使血管破裂，引起顱內(nèi)出血。
3.2HIE的CT診斷與鑒別診斷。CT檢查可明確HIE患者的腦水腫部位和范圍，評定是否合并顱內(nèi)出血和出血類型。從發(fā)病機制上可以看出，當輕度缺氧時，對缺氧最敏感的側腦室旁白質(zhì)，尤其是雙側側腦室前角外上方最先發(fā)生對稱性低密度，而此時大腦灰質(zhì)密度無明顯變化，CT表現(xiàn)為輕度。隨著缺血缺氧時間的延長，在上述區(qū)域引起血管源性水腫，且水腫主要沿白質(zhì)纖維擴散，使多個腦葉白質(zhì)廣泛低密度，灰白質(zhì)分界不清，CT表現(xiàn)為中度。當缺血缺氧更為嚴重時，大腦灰質(zhì)也發(fā)生水腫，廣泛腦組織腫脹，甚至顱內(nèi)壓增高，腦室變窄，顱縫增寬，有時并發(fā)出血，CT表現(xiàn)為重度。在診斷HIE時需注意以下幾點：①在診斷HIE時需具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，特別是圍產(chǎn)期重度窒息；②早產(chǎn)兒、足月新生兒的腦實質(zhì)CT值較成人偏低，小腦、腦干、丘腦相對密度較高，不可誤診為CT反轉征；生后2周～3周的小兒，因其大腦白質(zhì)區(qū)腦神經(jīng)髓鞘形成不完全及腦組織發(fā)育不成熟，含水量高，在前額、腦室周圍及側腦室三角區(qū)附近的大腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)，可見片狀低密度影，其邊緣、境界、輪廓清晰，這屬于小兒正常生理情況，不要誤認為此??；③缺氧缺血性腦病時，雙側腦室前角周圍低密度灶應與腦積水時腦脊液外滲所致前角周圍低密度灶鑒別，后者腦室擴大，前者腦室不但不擴大，反而縮?。虎芎喜B內(nèi)出血時，應與發(fā)生在新生兒的其他原因所致的顱內(nèi)出血區(qū)別，包括遲發(fā)性維生素K缺乏癥和產(chǎn)傷引起的出血。遲發(fā)性維生素K缺乏癥所致的出血特點是出血量多和多部位出血，而缺氧缺血性病變出血量相對較少，且多與水腫灶并存。產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血，出血量可大、可小，結合臨床一般不難確定。總之，HIE的CT診斷，應與解剖結構、病理生理特征、臨床資料密切結合，才能做出準確診斷。
3.3HIE遠期后遺癥的病理基礎及CT表現(xiàn)。①腦萎縮是中、重度HIE最常見的CT表現(xiàn)，因缺氧缺血導致腦灰質(zhì)、白質(zhì)減少或喪失所致，CT表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬及腦室系統(tǒng)的擴大。腦萎縮常分為三型：皮質(zhì)型、髓質(zhì)型和混合型。②腦軟化、腦囊性變及穿通畸形，是腦組織壞死不同程度和階段的表現(xiàn)。發(fā)生在腦內(nèi)出血、腦梗死及嚴重腦水腫的基礎上，腦組織局部或多灶性壞死軟化后，腦組織丟失形成囊腔，可與腦室相通而形成穿通畸形。CT表現(xiàn)為形態(tài)不一的低密度灶，囊腔內(nèi)密度同腦脊液密度，常伴有周圍腦組織萎縮表現(xiàn)。③腦積水是HIE合并腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥。其發(fā)生和改變主要取決于腦脊液循環(huán)通路的機械堵塞程度，可吸收而自行改善，阻塞嚴重時，腦積水可逐漸加重[6]。④腦鈣化灶是腦內(nèi)出血、腦梗死致病組織壞死吸收后鈣化形成的。
總之，CT對有高危因素及臨床高度懷疑HIE的新生兒，陽性率較高，且早期可對腦出血、腦水腫以及病灶的部位予以明確診斷，對指導臨床治療、降低后遺癥損害、評價HIE患兒的預后有重要價值[6]。
參考文獻
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【關鍵詞】 《中醫(yī)診斷學》； 以問題為基礎的教學法
以問題為基礎的教學(problem-based learning，pbl)模式是近年來國際上受到廣泛重視的一種醫(yī)學教學模式。pbl教學法在20世紀80年代被引入我國，現(xiàn)在還處于實踐探索階段，在中醫(yī)高等院校教育中積累的成功經(jīng)驗和失敗教訓均較少。在該教學模式中，教師、學生和問題是pbl教學的三個重要要素，而教師又是pbl教學能否成功的關鍵要素。與傳統(tǒng)教學方法相比，pbl教學中教師的地位和作用發(fā)生了相當大的變化。
《中醫(yī)診斷學》是基礎理論與臨床醫(yī)學之間的橋梁課，理論性與實踐性都很強，其范圍廣，內(nèi)容多。初學者學習的難度較大。為能更好地讓學生掌握《中醫(yī)診斷學》的基本知識、基本理論和基本技能，本教研室以學分制1大班為試點，開展了pbl教學，旨在培養(yǎng)學生的團結協(xié)作能力和創(chuàng)新精神，提高其動手能力和解決實際問題的能力。作為輔導老師，我們參加了pbl在《中醫(yī)診斷學——臟腑辨證》教學的全過程，對于如何成為一名合格的pbl教師有一定的體會。
1 轉變舊觀念，接受新角色
pbl教學模式與傳統(tǒng)教學模式對教師的要求完全不同。pbl教學“以學生為主體”，要求教師角色必須進行根本性轉變，即從傳統(tǒng)教學中教師是注意的中心和知識的源頭，轉變?yōu)閷W生獲得知識的教練或指導者。面對新的教學模式，教師的知識結構要求更加完善，思維要求更敏捷，擔負的責任更重［1］。
目前大多數(shù)高校采用一位教師承擔一門課程，或者幾位教師承擔一門課程的教學方式，其中每位教師主講一段(幾部分或幾章內(nèi)容)的授課方法。這樣可以使教師對教學內(nèi)容更熟悉，更能講深講透。然而這種教學方式限制了教師的知識面，只有深度而缺乏廣度。中醫(yī)診斷學一般開設在大一下學期，學生們剛剛結束了中醫(yī)基礎理論的學習，對中醫(yī)的認識還比較模糊，如果內(nèi)容講得太深可能不便于學生理解記憶。作為pbl指導教師，我們除了需要講授學科前沿的研究進展，擴展學生的科研與學習興趣，更需要具有扎實基礎帶領學生討論，予以直接指導。
《中醫(yī)診斷學》的知識點繁多、零碎，概念較抽象，“填鴨式”“灌注式”教學方法給學習者帶來了一定的難度。pbl教學圍繞問題而展開，從教學開始提出問題到問題的最終解決主要是通過學生的小組討論和自我學習完成的。在整個的學習過程中，始終是以學生為中心，這與“以教師為中心”“以課堂講授為主”的傳統(tǒng)教學模式有著較大區(qū)別。bpl教學不但能培育學生自己探求問題、理解問題、分析問題和解決問題的能力，結合中醫(yī)診斷學本身臨床技能應用強的學科特點，亦可強化和彌補操作技能應用的局限，提高學生收集臨床資料及對已獲得的臨床資料進行動態(tài)分析和概括的能力［2］。
2 組織討論，注重引導
在傳統(tǒng)的教學方式中，教師的角色就是知識的傳授者，教師始終處于主導地位。pbl教學模式則不同，教師從主導地位轉變?yōu)榇呋撸渲饕饔帽憩F(xiàn)為：在學生分析問題的過程中提出非指導性、但具有啟發(fā)性的問題來促進小組討論，激發(fā)學生思考；協(xié)助學生聯(lián)系過去相關的知識、經(jīng)驗；協(xié)助學生討論、理清及認識其學習議題；協(xié)助學生搜尋及運用學習資源；扮演學生學習的咨詢者［3］?！笆谥贼~，不如授之以漁”，這是pbl的必然要求和結果。在學習過程中，雖然是以學生為中心，但并不意味著教師就可不管不問，對于學生的問題置之不理。教師的“引導”作用應當貫穿始終，特別要扮演好在課堂中的角色。
鼓勵和促進學習是pbl的主要教學方法。指導教師在努力營造良好學習氛圍的同時，還需要設法促使學生開展積極的思維并能夠主動投入到課堂討論中。這就要求設置的問題不能太復雜，應該采用提出一些調(diào)動求知欲、發(fā)人深省、自由回答式問題。當學生遇到困難而出現(xiàn)“冷場”時，不能代替學生思考，更不能直接指出答案，而是應該注意引導的方式，提供有關線索，引導學生進行討論、思考。最主要的是，幫助學生激活已學的知識，使學生通過自我管理式的學習掌握新知識，并運用這些知識來解釋和解決某些實際問題等。
作為輔導教師，要適時地給予學生鼓勵和肯定，知道如何恰當?shù)馗深A討論，而不是強行打斷，對學生的問題提出實際的反饋意見，在幫助他們建立信心的同時也可以提高他們學習的積極性和學習效果。此外，必須注意改變傳統(tǒng)的知識權威形象，善用“低姿態(tài)”及平等“口吻”，以自己的專業(yè)知識來贏得學生的尊重，提高學生參與討論的信心。同時，側重于對學習過程的組織、引導，并對自己的教學實踐進行反思、研究，將整個教學討論融會于教師與學生的最大快樂之中。
3 加深交流，培養(yǎng)感情
通過本次教學，我們發(fā)現(xiàn)，每組學生都非常愿意與輔導老師交流，他們討論的內(nèi)容已經(jīng)不局限于課堂教學內(nèi)容的本身，還包括中醫(yī)診斷學的學習方法，如何將所學知識應用到實踐，怎樣參與科研活動等諸多問題。事實上，這種交流讓老師們清楚同學的興趣及愛好、了解同學希望學習到哪方面的知識頗有益處，可以有針對性地指導學生，有助于開拓學生思維，從而大大地提高學習興趣。
實際上，在課堂pbl教學之前，師生已經(jīng)建立了某種關系。教師要求學生根據(jù)問題進行預讀和查找資料，一方面引導學生的學習方向，使其始終保持在正確的軌道上，另一方面，幫助學生了解獲取各種信息資源的途徑，啟發(fā)學生怎樣對獲取的大量信息進行綜合評價和取舍，并會利用這些信息進行學習和解決實際問題。如果此時與學生溝通不夠，關系不融洽，勢必會影響pbl的教學效果。
pbl教學效果評價非常重要，采用傳統(tǒng)考試方法只能占其一部分，另一部分應由教師根據(jù)學生在平時小組討論中的表現(xiàn)進行動態(tài)評估。標準由教師和各小組負責學生掌握，師生互評便是其中一種。每次pbl課程討論結束后，在學生對自己的表現(xiàn)互相評論的基礎上，輔導老師從學生在討論中的表現(xiàn)、學生的自我學習情況、小組學習及相互間的合作等方面對該次討論課進行綜合性的評價，肯定優(yōu)點并指出問題，以促進學生在下次討論時更好地表現(xiàn)自己。同時指導老師也要聽取學生對該階段學習情況及老師的評價，以便不斷改進方法，保證pbl教學的順利進行。
所有這些溝通交流在增進師生感情的同時，更能反應學生本身真實的需要，讓教師真正理解pbl教學的目的與目標，使自身知識水平與業(yè)務素質(zhì)達到pbl的教學需要，亦對pbl教學模式的推廣運用起到了非常大的作用。從表面上看，運用pbl教學時教師的工作量大大減少，似乎教學的重心轉到了學生身上，教師可以輕松些了，其實恰恰相反，pbl對教師的教學技能和課堂組織駕馭能力的要求更高，教師專業(yè)化特征越來越明顯，僅有某一學科的知識結構遠遠不能滿足pbl對教師的要求。目前國內(nèi)具有pbl執(zhí)行能力的教師還為數(shù)不多，這對教師培訓工作也提出了更多的要求［4］。
【參考文獻】
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頸椎病為中老年人的常見病和多發(fā)病，其中以神經(jīng)根型、椎動脈型、脊髓型、交感型頸椎病癥狀較重。在診治過程中，如果僅靠問診和特殊檢查，而不做有針對性的影像學鑒別檢查，則不易明確診斷，加之臨床表現(xiàn)隨病程的進展而不同，給頸椎病的診斷帶來困難，有時甚至誤診［1］。因此一個有利于臨床對病情做出準確判斷的影像學檢查方法顯得十分必要。近幾年，一門新興醫(yī)學學科——比較影像學（comparingimaging,CI）應運而生。國內(nèi)將其定義為依據(jù)醫(yī)學影像學各種成像方法的原理、價值與限度，規(guī)范在特定疾病的合理應用程序及信息的參照原則，最大限度地發(fā)揮醫(yī)學影像學優(yōu)勢的一門分支學科［2］。由于比較影像學診斷疾病是采用最有效、最能獲取準確診斷價值的影像診斷方法，遵循了簡便、安全、實效的優(yōu)選原則，符合臨床實際需要，故本文將具體分析診斷各型頸椎病影像學的最佳依據(jù)和方法，探討比較影像學在診斷上述四型頸椎病中的應用。
1神經(jīng)根型頸椎病
神經(jīng)根型頸椎病在各型頸椎病發(fā)病中占首位，約占50％～60％。其病因是頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變累及神經(jīng)根為主，并出現(xiàn)與病變首發(fā)癥狀相一致的根性癥狀和體征［3］。神經(jīng)根型頸椎病患者中絕大多數(shù)是單一神經(jīng)根受到壓迫，只有0.2％的患者出現(xiàn)兩根神經(jīng)根受累。對于各節(jié)段神經(jīng)根發(fā)病率各家報道基本一致，C7神經(jīng)根最常受累(43％～69％)，然后分別是C6(18％～28％)、C8(6％～13％)和C5(2％～7％)，C2～3，C3～4發(fā)生率最?。?,4］。椎間孔大小對椎間孔狹窄和神經(jīng)根型頸椎病的診斷有決定性意義［5］。影像學上主要關注頸椎間盤改變，椎間孔入口以及骨贅。目前，用X線片進行診斷和判斷預后，多以游標卡尺、圓規(guī)等工具進行精確測量計算。如陳允震等［6］用改良頸椎斜位X線片測量法，以椎間孔矢狀徑a，同一椎體下緣斜位矢狀徑b，計算神經(jīng)根管率a/b，發(fā)現(xiàn)動態(tài)頸神經(jīng)根管矢狀徑率≤0.30時應考慮有頸神經(jīng)根管狹窄；其陽性率可達86.52%，是診斷神經(jīng)根型頸椎病有效和敏感指標。CT相對于X線片可顯示不易發(fā)現(xiàn)的頸椎間盤突出、神經(jīng)根以及椎管形態(tài)大小的變化，能獲得高質(zhì)量的矢狀面、斜面、曲面等多層面重組像；可觀察椎管、椎間盤、脊髓與椎間孔的關系。尤其對椎間關節(jié)骨贅，椎體后緣軟骨結節(jié)及鈣化最好。喻忠等［4］研究表明，用螺旋CT進行三維CT重建來觀察雙側椎間孔大小，并利用三維測量軟件測量面積，發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄與神經(jīng)根性癥狀之間有較好的對應關系(P>0.05)，符合率為86.3%。MRI對神經(jīng)根型頸椎病的診斷是通過顯示側隱窩內(nèi)神經(jīng)根走行、根周的脂肪套袖、椎間孔的前后徑、上下關節(jié)突的形態(tài)與頸椎椎間盤膨出及突出情況判斷神經(jīng)根是否受壓，出口孔處是否狹窄。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，MRI發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根出口孔狹窄的敏感度、特異度和精確度分別為88.9%，99.1%和94.5%［7］，而以椎體與椎弓根結合部椎管內(nèi)板為起點，沿椎體后緣與椎板內(nèi)緣分別劃直線，兩者形成的夾角度數(shù)作為評價側隱窩的數(shù)據(jù)，則能提高診斷神經(jīng)根型頸椎病的準確性。
2椎動脈型頸椎病
椎動脈型頸椎病發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎?。?］。目前認為主要病理有：①鉤椎關節(jié)增生和肥大的關節(jié)突關節(jié)直接壓迫椎動脈造成椎動脈的扭曲、狹窄等改變；②頸椎失穩(wěn)刺激椎動脈周圍交感神經(jīng)而引起椎基動脈及其分支的攣縮；③頸椎橫突孔骨性狹窄或先天發(fā)育纖細；④椎動脈本身的退變所產(chǎn)生的自身原發(fā)性病變。所以，并非所有頸椎退行改變會導致椎動脈供血不足，椎動脈粥樣硬化而致的管腔狹窄，管壁硬化，彈性減退和神經(jīng)調(diào)節(jié)機制紊亂而引起的椎動脈血流量減少是椎動脈型頸椎病發(fā)病的重要基礎［9］。但多數(shù)學者認為椎動脈型頸椎病發(fā)病是由于椎動脈周圍交感神經(jīng)激惹，反射性使椎動脈血管痙攣而出現(xiàn)血流動力學障礙［10］。比較可靠有效的檢查方法有X線片、CT、MRA、CDFI和TCD等。X線片是常用診斷和鑒別方法，正位片可看到鉤椎關節(jié)突出的骨贅，張口位片觀察寰樞關節(jié)齒突的位置，并且相當多的椎動脈型頸椎病有棘突偏移，齒突左右移位。動力性側位片可測量頸椎之屈伸活動范圍有利于CSA與上頸椎失穩(wěn)的鑒別［8］。但它不能反映椎動脈狹窄和阻塞的情況，有一定的局限性，因此只能作為椎動脈型頸椎病的間接證據(jù)和檢查手段。MRA能顯示雙側椎動脈、脊髓及神經(jīng)根與周圍組織的相互關系以及受壓情況，直觀呈現(xiàn)雙側椎動脈全程，血管的粗細、走行，有無折角、扭曲，有無狹窄、閉塞等情況，且一次數(shù)據(jù)采集后可任意角度重建血管影像［11］；還能測量椎動脈的血流、對椎動脈本身病變導致的椎動脈供血不足有較大的診斷價值，在椎動脈繼發(fā)性病理改變方面要優(yōu)于其他影像檢查。MRA局限在于對局部微小部位的狹窄或非閉塞性病變診斷率低,骨性結構的顯示明顯不如CT［12，13］，故應同時行頸椎MRI檢查，觀察頸椎生理曲度、椎體骨質(zhì)增生、椎間盤變性突出和鉤椎關節(jié)增生硬化等改變。MRA與MRI結合是椎動脈型頸椎病較理想的檢查手段，對由椎基底動脈供血不足有較大的診斷價值［11］。CT檢查簡便、安全，只需觀察到橫突孔狹窄，臨床出現(xiàn)椎動脈供血不足時即可確診。多層螺旋CT彌補了常規(guī)CT的不足，可以從多角度展現(xiàn)椎間孔的形狀及其相鄰結構的解剖關系,能清楚地顯示椎動脈的形態(tài)改變，揭示了頸椎骨質(zhì)增生和椎動脈的關系［7］。囤榮耀等［13］研究表明MRI和CTA兩種檢查中對于顯示椎動脈無明顯差異，對于顯示鉤椎關節(jié)增生及橫突孔狹窄、變異情況CT優(yōu)于MRI。CDFI和TCD能實時動態(tài)反映椎基底動脈的血流動力學，準確反映治療前后的血流動力學改變，在轉頸試驗下做TCD能大大提高診斷CSA的準確性［8］。徐鳳鳴等［14］研究聯(lián)合運用CDFI和TCD診斷132例椎動脈型頸椎病結果表明，CDFI能檢測椎動脈顱外段的走向、形態(tài)及血流動力學，TCD對椎動脈顱內(nèi)段血流動力學的變化進行量化分析，二者結合可作為椎動脈頸椎病的早期篩查手段。TCD同時能排除動脈本身病變引起的血供異常，作為頸椎病簡單分型的依據(jù)之一，再結合頸椎三位片對評價椎基底動脈供血狀況，判斷療效，正確選擇擴管藥物等，都具有重要的臨床指導作用。
3脊髓型頸椎病
脊髓型頸椎病是退行性頸椎疾病中最常見，最嚴重的類型之一，約占頸椎病的5%～10％［15,16］。臨床上患者主訴有“腳下踩棉花”的感覺。下肢肌張力增高，肌力減退，膝、踝反射亢進，Hoffmann病理反射陽性，感覺障礙不平衡等。影像檢查中X線平片主要作用是測量頸椎管矢狀徑的大小，現(xiàn)在一致接受頸椎管狹窄的標準是椎管絕對矢狀徑<11mm，由于存在個體差異，用頸椎管矢狀徑來判斷頸椎管狹窄有時不甚準確，于是有人提出用椎管與椎體比值的方法來消除攝片所造成放大作用的影響，國內(nèi)目前常用椎管及椎體矢徑的比值<0.75，作為發(fā)育性頸椎管狹窄的診斷標準，小于此值的患者有高度危險發(fā)展為脊髓型頸椎病。X線片雖不能直接觀察脊髓受壓的具體情況，但其基礎性的判斷價值仍不容輕視。核磁共振是本病主要診斷手段,T2-WI高信號對脊髓型頸椎病病理變化及其預后判斷有一定的參考價值；相比之下,T1-WI頸髓受壓變形程度及形態(tài)學改變對判斷頸髓病變程度及預后意義更大。它不僅可區(qū)別脊髓的損害是脊髓本身病變引起，還是脊髓受壓引起［17］，而且對椎間盤變性、突出，黃韌帶肥厚、鈣化，椎管狹窄等所致脊髓受壓情況及脊髓水腫、變性和壞死情況最佳［1］；因此對病變的定位、定性、鑒別診斷、治療方法的選擇和判斷預后均具重要價值。在與椎管內(nèi)腫瘤、脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等疾病的鑒別中，核磁共振為首選的檢查措施，凡有條件的病例都應爭取檢查［17］。但需要強調(diào)的是，MRI水平切面應該位于椎間孔入口的水平，也就是在椎間盤水平稍頭側一點的層面對于診斷最有意義。在此層面上可清楚地顯示Luschka關節(jié)的骨贅和上關節(jié)突突向椎管內(nèi)的骨贅［3］。CT雖不如MRI有價值，但在顯示后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化以及椎體后緣骨刺等情況方面比MRI清楚。并可分辨突入椎管內(nèi)的是椎間盤組織還是骨性增生組織。通過測定脊髓橫斷面積、脊髓橫斷面積與椎管橫斷面積比值，脊髓橫斷面積與椎體橫斷面積比值來判斷脊髓的功能狀態(tài)和預后，是目前較為可靠的方法。
4交感型頸椎病
交感型頸椎病尚存在爭議，國內(nèi)外有部分學者認為交感型頸椎病不存在，不過是椎動脈型頸椎病的一個分支，但也有些學者認為是兩種病理機制不同的頸椎病。如熊焱昊等［18］認為椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病中椎體半失穩(wěn)是它們發(fā)病的一個重要因素，但彩色多普勒超聲檢查提示椎動脈型頸椎病的阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)均比交感型頸椎病患者的高。交感型頸椎病臨床癥狀繁多，客觀體征少，診斷時有困難?，F(xiàn)階段對本病發(fā)病機制的研究主要以各種原因所致的頸椎失穩(wěn)為著眼點［19］，影像上多以X線平片診斷交感神經(jīng)型頸椎病。如頸椎失衡，椎體發(fā)生旋轉、位置不正，在正位片上可測量頸椎椎體旋轉即每個椎體棘突中點到椎體兩側的Luschka關節(jié)(鉤椎關節(jié))的垂直距離的差值d和這個椎體的兩Luschka關節(jié)之間的距離D，計算出正弦值［h=（d/2)/(D/2)］，再算出椎體旋轉角度（r）進行精確判斷。側位片可測量頸椎椎體半失穩(wěn)距離即兩椎體間后緣間的垂直距離h，并可顯示頸椎椎體后緣或上下關節(jié)突無法重疊整齊，出現(xiàn)“雙邊”“雙突”等征象，這些征象可早于骨性改變，故在頸椎病早期診斷中具有重要價值［18，20］；通過頸椎過屈和過伸功能位片能觀察頸椎的活動情況與活動度，判斷有無節(jié)段性不穩(wěn)定，對于診斷具有重要意義［21］。它避免了因為投照或姿勢不佳導致的假陽性或假陰性，同時由于記錄的是頸椎在其運動范圍的極限或接近極限時的情況，因而更容易反映出患者頸椎的穩(wěn)定性。過伸、過屈位角位移之和與滑移之和作為標準更可信，可以此作為診斷參考依據(jù)。但有必要測量大樣本正常人頸椎伸屈位片，以確定正常參考值［22］。在臨床上也存在交感型頸椎病X線片只顯示頸椎退行性變化，未見明顯節(jié)段性失穩(wěn)。故僅以影像上的不穩(wěn)定診斷交感型頸椎病還不夠，應結合癥狀、體征、治療反應綜合判斷。
綜上所述，比較影像學的方法有利于建立正確、快捷的頸椎病影像鑒別診斷體系，揭示各型頸椎病的發(fā)展規(guī)律與特征，掌握疾病發(fā)展趨勢，提高醫(yī)生認識，縮短診斷周期，增強檢診效果。而某些檢查手段在臨床診治過程中既是臨床診斷方法，又為療效判斷依據(jù)，能對各種治療頸椎病的干預手段進行客觀療效評價。在診療中積極指導并幫助醫(yī)生及時調(diào)整治療措施。對其中一些最佳方法可通過循證醫(yī)學的分析，作為金標準進行推廣。具有相同臨床診斷價值的檢查方法，可優(yōu)化選擇價格-效益比高的檢查項目。所以，將比較影像學引入到頸椎病診療體系中，對臨床治療方案制定和實施，甚至循證醫(yī)學要求等方面有著舉足輕重、不可替代的作用。
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將2010年4月~2013年4月本院收治的200例不同年齡段急性闌尾炎患者作為研究對象,所有患者在行手術后確診為闌尾炎。200例患者中男110例,女90例,年齡6~73歲,平均年齡35歲。按照不同年齡段將急性闌尾炎患者分為三組,分別是小兒組、成人組和老年組。小兒組為15歲以下小兒,共50例患兒,患兒年齡6~15歲,平均年齡(9.15±0.25)歲,其中男30例,女20例。16~55歲的患者為成人組,共130例患者,平均年齡(31.01±0.38)歲,其中男65例,女65例。老年組為56歲以上的,共20例患者,年齡56~73歲,平均年齡(60.05±0.45)歲,其中男15例,女5例。三組患者在習慣上均無明顯差異,配合治療,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對不同年齡段急性闌尾炎患者進行超聲影像學診斷,超聲診斷儀器采用日本HITACH公司生產(chǎn)的preirus超聲診斷儀,探頭頻率3.5~5.0MHz,線陣探頭頻率10.0~15.0MHz?；颊呷⊙雠P位,以患者最痛點為中心逐級加壓掃查右下腹,加壓的力度以腰大肌及髂外血管顯示清楚為標準,具體方法先用低頻探頭查看闌尾全貌,然后用高頻探頭查看闌尾的局部細微結構。
1.3觀察指標
闌尾層次清楚、黏膜粗糙、管壁不連續(xù)為急性闌尾炎指征。當闌尾增粗,闌尾前后徑>7mm時,若周圍存在液性滲出為急性化膿性闌尾炎,若無液性滲出為急性單純性闌尾炎,經(jīng)過超聲影像學檢查清楚看出穿孔征象為急性穿孔性闌尾炎。
1.4統(tǒng)計學方法
統(tǒng)計分析時采用SPSS17.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1不同年齡段患者經(jīng)超聲影像學診斷效果
小兒組超聲影像學診斷準確率(84.00%),成人組準確率(84.62%)和老年組準確率(85.00%)幾乎相同,準確率高,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳細情況見表1。
2.2超聲影像學對不同年齡段不同病理型急性闌尾炎患者的診斷效果
超聲影像學對不同年齡段急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎和急性穿孔性闌尾炎的不同病理型均具有良好的診斷效果,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2.3各種急性闌尾炎超聲影像學表現(xiàn)
研究對象超聲診斷為單純性闌尾炎有44例,超聲影像表現(xiàn)為闌尾增粗、腫大、僵硬、無蠕動,闌尾周圍未見明顯液性暗區(qū)?；撔躁@尾炎的患者有79例,闌尾的黏膜層、肌層、漿膜層均可見,黏膜層粗糙,腸管間或闌尾周圍有液性暗區(qū),部分患者可見糞石強回聲。急性穿孔性闌尾炎的有46例,黏膜層呈蟲蝕樣改變,可見闌尾壁不連續(xù),闌尾周圍的液性暗區(qū)于闌尾管腔內(nèi)的液性暗區(qū)相連,部分患者可見大網(wǎng)膜增強回聲。
3討論
小兒組超聲影像學診斷準確率(84.00%),成人組準確率(84.62%)和老年組準確率(85.00%)幾乎相同,具有準確的診斷效果,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。大量研究表明,闌尾在免疫系統(tǒng)中可發(fā)揮一定作用,以維持人類機體正常免疫系統(tǒng)功能,闌尾雖小,但是屬于人類機體重要組成部分,保護闌尾健康有助于保護機體免疫功能。在不良的生活飲食情況下,極易誘發(fā)急性闌尾炎,患者臨床表現(xiàn)為右下腹劇烈疼痛,有時臨床易漏診,甚至與急性腹膜炎相混淆,耽擱治療時間,引起病情惡化,甚至危及患者生命。由此可見,對急性闌尾炎進行準確,及時的診斷對于治療疾病具有重要價值。臨床上采用超聲影像學對不同年齡段患者進行診斷,均具有良好的診斷效果。超聲影像學對不同年齡段急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎和急性穿孔性闌尾炎的不同病理型均具有良好的診斷效果,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。超聲影像學對急性闌尾炎臨床診出率高,對不同病理型均可作出準確診斷。超聲影像學可對病變部位作出準確判斷,為手術切口位置提供依據(jù)。同時該診斷方法無切口,對患者無傷害,方便快捷,價格低廉,適合各種患者進行臨床診斷。
