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從本院自2012年6月～2014年6月期間所收治的患者當(dāng)中選取4028例為研究對象，其中，2012年6月～2013年6月所收治的患者有2013例，男1010例，女1003例，年齡22～72歲，平均年齡（42.58±8.23）歲；2013年6月～2014年6月所收治的患者有2015例，男1009例，女1006例，年齡21～71歲，平均年齡（43.57±9.13）歲。通過對比，兩個階段患者的性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
對2012年6月～2013年6月階段收治的患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理模式，具體包括基礎(chǔ)護(hù)理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理等常規(guī)護(hù)理措施。對2013年6月～2014年6月階段收治的患者實(shí)施健康教育護(hù)理管理模式，具體包括建立健康教育體系，制定健康教育路徑，培養(yǎng)健康教育實(shí)施者，根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施有針對性的健康教育。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析
利用統(tǒng)計學(xué)分析軟件SPSS16.0對相關(guān)數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計學(xué)分析，對計數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)結(jié)果滿足P＜0.05時，二者對比具有顯著差異，且具統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩階段患者護(hù)理后對健康知識的掌握率比較
實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式的患者對健康知識的掌握率為74.5％（1500/2013），實(shí)施健康教育護(hù)理管理模式的患者對健康知識的掌握率為91.9％（1852/2015）。后一階段患者對健康知識的掌握率要明顯優(yōu)于前一階段的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2兩階段患者對護(hù)理管理的滿意度比較
實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式的患者對護(hù)理管理的滿意度為73.9％（1487/2013），實(shí)施健康教育護(hù)理管理模式的患者對護(hù)理管理的滿意度為90.4％（1822/2015）。后一階段患者對護(hù)理管理的滿意度要明顯高于前一階段的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
3.1健康教育對護(hù)理管理的影響
醫(yī)院護(hù)理管理主要是通過利用護(hù)士的潛在能力和其他設(shè)備、環(huán)境以及社會活動，提高患者治療效果和生活質(zhì)量的管理方式。健康教育是護(hù)理管理中的重要內(nèi)容之一，是以患者及其家屬為教育對象，以醫(yī)院為教育基地，以護(hù)士為教育實(shí)施者，以恢復(fù)患者的健康為目的，有計劃、有目的、有步驟實(shí)施的健康教育護(hù)理途徑。隨著患者健康觀念的轉(zhuǎn)變，健康教育在患者的護(hù)理管理中越來越占有舉足輕重的地位。護(hù)理人員通過向患者傳授疾病的有關(guān)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)知識和技能，調(diào)動患者積極參與到護(hù)理活動當(dāng)中，提高自我護(hù)理保健能力，從而達(dá)到恢復(fù)健康的目的。在護(hù)理管理中實(shí)施健康教育，有利于滿足患者的需求，提高護(hù)士的整體素質(zhì)，改善護(hù)患關(guān)系，提高患者的滿意度。
3.2健康教育對策
在醫(yī)院護(hù)理管理中實(shí)施健康教育，首先要建立完善的健康教育體系：要全面的收集、整理、分析患者的病歷資料，具體包括患者的年齡、性別、病程、病史、過敏反應(yīng)等內(nèi)容。根據(jù)患者的病歷資料以及所患疾病所屬科室的具體護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)來建立科學(xué)合理的健康教育體系。其次，培養(yǎng)健康教育實(shí)施者：要定期對護(hù)士舉辦培訓(xùn)班，挑選優(yōu)秀的護(hù)理人員出去進(jìn)修，從而提高護(hù)理人員健康教育護(hù)理管理綜合素質(zhì)。第三，嚴(yán)格按照健康教育規(guī)章制度實(shí)施有針對性的健康教育：健康教育內(nèi)容包括生活、飲食、藥物、心理指導(dǎo)、機(jī)體功能鍛煉等；健康教育地點(diǎn)主要有病房、醫(yī)院大廳、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等；健康教育方式主要有發(fā)放宣傳冊、定期舉辦專題講座、個性化護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)等。
人的生命必須通過飲食來維持,人的生命質(zhì)量和精神心理與飲食營養(yǎng)有極大的關(guān)系,人的智力、體力、學(xué)習(xí)能力、運(yùn)動能力、防病能力、康復(fù)能力、生殖能力、壽命、身高、體重也都與營養(yǎng)飲食有不可分割的聯(lián)系。營養(yǎng)素攝入不平衡將引起很多疾病。所以合理營養(yǎng)和平衡膳食是預(yù)防疾病的重要措施。
一、什么是合理營養(yǎng)
合理營養(yǎng)即適合各種情況(年齡、性別、生理?xiàng)l件、勞動負(fù)荷、健康狀態(tài)等)的食物、營養(yǎng)素供給量和配比。合理營養(yǎng)可維持人體的正常生理功能,促進(jìn)健康和生長發(fā)育,提高機(jī)體的勞動能力、抵抗力和免疫力,有利于某些疾病的預(yù)防和治療。缺乏合理營養(yǎng)將產(chǎn)生障礙以至發(fā)生營養(yǎng)缺乏病或營養(yǎng)過剩性疾病(肥胖癥和動脈粥樣硬化等)。根據(jù)現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的研究,人體所需的各種營養(yǎng)素分為6類,即蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(碳水化合物)、無機(jī)鹽(包括微量元素)、維生素和膳食纖維。對這些營養(yǎng)素不僅有量的需求,而且各營養(yǎng)素之間還應(yīng)有合適的配比。
二、合理營養(yǎng)與人體健康的關(guān)系
營養(yǎng)就是生命體不斷地從外界攝取所需物質(zhì)以維待生命活動的過程。對人來說,營養(yǎng)就是從外界攝取食物,經(jīng)過消化吸收利用食物中身體需要的物質(zhì)以維持生命活動的整個過程,這些維持身體正常生長發(fā)育新陳代謝所需的物質(zhì),叫做“營養(yǎng)素”。
構(gòu)成人體的基本單位是細(xì)胞,細(xì)胞構(gòu)成組織,組織構(gòu)成器官,器官構(gòu)成人體系統(tǒng)。構(gòu)成細(xì)胞的物質(zhì)來源于我們所攝取的食物中的營養(yǎng)素,它們被身體利用,滋養(yǎng)我們體內(nèi)的細(xì)胞。細(xì)胞健康無疑決定了人的健康。目前已知的人體所需的四十余種營養(yǎng)素,我們可將其細(xì)分為七大類:一是碳水化合物,其功能是維持身體細(xì)胞的活動,主要來源于五谷類;二是脂類,其功能是維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能,主要來源于油脂類(食用油、脂肪、堅果類);三是蛋白質(zhì),其功能是維持身體細(xì)胞的活動,主要來源與于魚、肉、豆、蛋、奶等;四是維生素,其功能是調(diào)節(jié)生理機(jī)能,主要來源于蔬菜、水果;五是礦物質(zhì),其功能是建造和修補(bǔ)身體組織、調(diào)節(jié)生理機(jī)能,主要來源于蔬菜、水果;六是水,其功能是調(diào)節(jié)生理功能,主要來源是飲料、湯;七是膳食纖維,其功能是預(yù)防人體胃腸道疾病和維護(hù)胃腸道健康,來源于各種植物性食物。
合理營養(yǎng)要求三大營養(yǎng)素供熱占總熱能的百分比為蛋白質(zhì)10%~15%、脂肪20%~30%,糖類(碳水化合物)60%~70%。蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體組織不可缺少的物質(zhì),也是構(gòu)成各種酶、抗體及某些激素的主要成分。蛋白質(zhì)可促進(jìn)生長發(fā)育,維持毛細(xì)血管的正常滲透性,并供給熱能,缺乏時可致生長發(fā)育遲緩、體重減輕、容易疲勞、循環(huán)血容量減少、貧血、對傳染病抵抗力降低、創(chuàng)傷和骨折不易愈合、病后恢復(fù)遲緩,嚴(yán)重缺乏時可致營養(yǎng)不良性水腫。脂肪可供給熱能,構(gòu)成組織脂肪及儲存脂肪,供給必需脂肪酸(亞油酸),脂肪還可促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。但脂肪攝入過多可致肥胖和動脈粥樣硬化。動物性脂肪中含飽和脂肪酸較多(魚類除外),植物油含多不飽和脂肪酸較多(棕櫚油、椰子油除外),飽和脂肪酸可使血清膽固醇量增高,多不飽和脂肪酸可降低血膽固醇及甘油三酯,減少血小板的粘附性。所以膳食中飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸的比例(S/P)以1∶1為宜,這樣既照顧到必需脂肪酸的供應(yīng),又可預(yù)防一些與脂肪營養(yǎng)有關(guān)的疾病(如冠心病、肥胖癥等)的發(fā)生。碳水化合物是熱能的食物來源,有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用,可保證正常量的血糖、肝糖原和肌糖原,以維持大腦活動、肝臟解毒和肌肉活動。碳水化合物攝入不足可導(dǎo)致熱能不足,生長發(fā)育遲緩,易于疲勞,攝入過多可致肥胖。膳食纖維為人體健康所必需,為人體內(nèi)物質(zhì)代謝所必需,不能由人體合成,只能由食物供給。鈣、磷、鎂、鉀、鈉等無機(jī)鹽是組成機(jī)體的必要成分,具有重要的生理功能。在人體組織中含量少于體重的0.01%的鐵、碘、銅、鋅、錳、鈦、鉬、硒、鉻、氟、鎳等為人體必需的微量元素,與酶、維生素、激素、核酸有密切關(guān)系。
有資料稱,營養(yǎng)過剩和生活方式疾病已成為威脅人類健康的頭號殺手。各種致命和慢性病如肥胖、高血壓、冠心病等,都是人自己吃出來的。膳食結(jié)構(gòu)不合理以及洋垃圾食品的入侵是導(dǎo)致文明病的發(fā)生的最大的原因。營養(yǎng)科學(xué)告訴我們:“沒有一種食物能提供我們身體所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)”;“沒有不好的食物,只有不好的膳食”。任何一種食物都可提供某些營養(yǎng)物質(zhì),關(guān)鍵在于調(diào)配多種具有不同特點(diǎn)的食物,組成合理的膳食。
各種食物都有不同的營養(yǎng)特點(diǎn),必需合理搭配才能得到全面營養(yǎng)。我國傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣是比較合理的,具有很大優(yōu)點(diǎn);以谷類為主,蔬菜相輔,低糖,高纖維。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,生活條件的改善,很多人開始傾向于食用更多的動物性食物。當(dāng)前心血管病、高血脂、糖尿病、肥胖的發(fā)生率高與這種膳食結(jié)構(gòu)有很大的關(guān)系。
2體育教學(xué)與健康管理
體育,顧名思義就是身體教育,是指以身體練習(xí)為手段,以增強(qiáng)體質(zhì)、提高運(yùn)動技術(shù)、提高全面素質(zhì)、豐富文化生活、促進(jìn)人類全面發(fā)展的教育過程。體育教育本來就是為健康服務(wù)的,體育與健康是密不可分的。很早之前,體育課就改為體育與健康課。體育教學(xué)的主要目的是為了培養(yǎng)學(xué)生的終身體育能力,而不僅是增強(qiáng)學(xué)生的體質(zhì)。因?yàn)閷W(xué)生的體質(zhì)與很多因素有關(guān),而體育教學(xué)影響的只是一個方面,作用是有,但不是唯一的。體育教學(xué)不單純是傳授運(yùn)動技能或技術(shù),也不等同一般的身體鍛煉。它首先是教育,是培養(yǎng)人的健康管理的意識與能力,是培養(yǎng)人的終身體育意識與能力,是為人的終身健康服務(wù)的。健康管理是人對其身體的健康危險因素進(jìn)行全面管理的過程。及時發(fā)現(xiàn)健康問題;并對個人的健康現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢做出預(yù)測,以達(dá)到健康警示的作用;提出個人健康改善的行動計劃,對不同危險因素實(shí)施個性化的健康指導(dǎo)，以達(dá)到改善健康狀況,防止慢性非傳染性疾病的發(fā)生和發(fā)展,提高生命質(zhì)量,降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
3如何進(jìn)行健康管理
3.1樹終身健康管理的理念
高職校的學(xué)生正值人生的大好年華,精力旺盛,總以為病不倒,垮不了。學(xué)習(xí)最重要,不鍛煉身體也無妨。年輕人往往忽略體育鍛煉,缺乏健康管理的理念。抽煙、飲灑、過勞、熬夜等不良的生活方式大有人在。人們之所以經(jīng)常出現(xiàn)這種危害健康的行為是因?yàn)槿藗儗ζ湮：π缘膰?yán)重性認(rèn)識不足。健康管理必須貫穿人的生命的全過程。當(dāng)身體出現(xiàn)各種微小的病變時,能及時發(fā)現(xiàn)、預(yù)防,預(yù)防不僅節(jié)約衛(wèi)生資源,更重要的是提高了健康水平,減少發(fā)病率,延長健康壽命。
3.2了解個體的健康狀況與健康需求、制定針對性的健康規(guī)劃
每個人的健康需求是不同的。人生的不同階段,健康的需求也是不同的。人的一生大體可分為生長發(fā)育期、成熟期和衰退期。由于這三個時期人的生理、心理、社會學(xué)的特征不同,因此其鍛煉的目標(biāo)、內(nèi)容和形式也不相同,生長發(fā)育期的要求是促進(jìn)生長發(fā)育,成熟期的要求是保持旺盛的精力和沛的體力,衰退期的要求是延緩衰老、延年益壽。高職校的學(xué)生在管理健康時,進(jìn)行運(yùn)動鍛煉主要是張揚(yáng)個性各釋放壓力?？蓮氖孪鄬ち摇够驈?qiáng)度轉(zhuǎn)大的運(yùn)動。豆芽菜型個體可從事健美鍛煉;小胖墩型個體可從事減肥鍛煉;中年時期鍛煉的強(qiáng)度就要開始下降,主要從事長時間低強(qiáng)度的運(yùn)動;老年時期應(yīng)從事更低強(qiáng)度的運(yùn)動。
3.3掌握科學(xué)的鍛煉、保養(yǎng)身體的知識與方法
不同的運(yùn)動項(xiàng)目適合不同的人群。運(yùn)動既不能缺乏,也不能過度。每人都應(yīng)找到適合自己的運(yùn)動項(xiàng)目的鍛煉方式,并科學(xué)地進(jìn)行健身鍛煉。在運(yùn)動中要學(xué)會評估合適的運(yùn)動量與運(yùn)動強(qiáng)度,并注意運(yùn)動損傷的預(yù)防。
3.4堅持健康的生活方式
生活方式是人們長期形成的生活習(xí)慣、生活制度和生活意識?？衫斫鉃槿藗兊妮^固定的行為方式。健康的生活方式有多種說法,并無定論。我們可以從影響健康的各種因素中去尋找健康的生活方式。影響健康的因素中有先天的、也有后天的。先天的主要是遺傳的因素,后天的有環(huán)境因素、營養(yǎng)飲食因素、生活作息規(guī)律等等。有些因素是可控的有些因素是不可控的。我們應(yīng)該對影響健康的可控因素進(jìn)行有效的管理。健康的生活方式即生活習(xí)慣是需要培養(yǎng)的。每個人都有自己的生活習(xí)慣,這是由于生活在社會中的每個人都接受客觀世界的各種刺激,而這些刺激作用于人的大腦皮層,形成各種定型,也就形成了各種不同的習(xí)慣。習(xí)慣形成后不需要意志努力的監(jiān)督的自動化的行為模式。健康的生活方式主要有三方面:合理的膳食、鍛煉的習(xí)慣、良好的心態(tài)。體育教學(xué)中教師要在課上適時對學(xué)生進(jìn)行良好生活方式的教育。潛移默化、潤物無聲地向?qū)W生灌輸這方面的內(nèi)容。
3.4.1合理的膳食
“民以食為天”。飲食營養(yǎng)是影響人體健康的最重要因素。飲食營養(yǎng)是人體健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民生活水平的提高,我國居民膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了迅速的變化,部分居民膳食中肉類、油脂的消費(fèi)大幅度增加,導(dǎo)致膳食向高脂肪、高熱能、低谷類的不正確方向發(fā)展。因營養(yǎng)問題所致的慢性疾病如心腦血管病、高血脂、糖尿病、肥胖癥、惡性腫瘤的發(fā)生率也逐漸增多,且此類慢性疾病已成為人們喪失勞動能力和死亡的重要原因。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,2002年我國約有700萬人死于慢性病,已占全部死亡的70％以上。所以講究營養(yǎng)要講合理營養(yǎng),也就是每日由食物攝入營養(yǎng)物質(zhì)要適度,既不能缺乏,也不能過度。體育教學(xué)中有機(jī)會要向?qū)W生講述如何吃得營養(yǎng)、吃得科學(xué)、吃得有利健康。要讓學(xué)生了解糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、水、膳食纖維等七大營養(yǎng)素。了解飲食營養(yǎng)的原則。如食物的數(shù)量應(yīng)滿足能量的消耗;食物多樣營養(yǎng)平衡;合理安排進(jìn)餐時間。合理的膳食要求摒棄不良的飲食習(xí)慣,注意飲食均衡?，F(xiàn)在年青人不吃早餐大有人在。因?yàn)樵缟纤瘧杏X,沒時間吃飯或錯過了早餐時間。人體經(jīng)過一晚的代謝,早餐是最重要的。不吃早餐因影響膽汁液的分泌還容易形成膽囊結(jié)石。不良的飲食習(xí)慣有:暴飲暴食;長期偏食;飲料當(dāng)水;零食當(dāng)正餐,光顧不衛(wèi)生的小食攤等等。
3.4.2鍛煉的習(xí)慣
體育鍛煉被人們作為維護(hù)管理健康的重要手段是大量的科研數(shù)據(jù)作證明的,也已被人們熟知?？茖W(xué)的鍛煉對人的生理、心理和社會適應(yīng)上都是一個非常積極的手段。經(jīng)常參加適合個人特點(diǎn)的體育鍛煉是保持人體生理機(jī)能,促進(jìn)健康的方法。體育鍛煉能夠從根本上增強(qiáng)人體各器官的功能,增強(qiáng)人體的免疫力,提高機(jī)體對環(huán)境的適應(yīng)能力,從而提高健康水平。
3.4.3良好的心態(tài)(情緒)
要管理健康必須要會管理情緒。當(dāng)今社會,經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展,人們的生活、工作節(jié)奏越來越快,精神壓力越來越大,造成的心理問題越來越多。種種跡象表明,心理問題越來越成為不可忽視的影響健康的危險因素。保持良好的心態(tài)是管理健康、預(yù)防疾病的重要環(huán)節(jié)。良好的心態(tài)、穩(wěn)定的情緒是健康長壽的重要條件。管理健康就要管理好心態(tài)(情緒)。情緒對健康的影響機(jī)制是長期的、持久的不良情緒會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能失調(diào)。如果不良情緒經(jīng)常出現(xiàn),長期存在,它會引起過度的神經(jīng)緊張,造成機(jī)體的病變。如神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、高血壓等,進(jìn)而導(dǎo)致一些器官、系統(tǒng)的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn):中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫三個系統(tǒng)是相互作用和影響的。緊張的情緒刺激可通過下丘腦及其它控制分泌的激素影響免疫功能。如影響T淋巴細(xì)胞的成熟,抑制抗體反應(yīng),降低巨噬細(xì)胞的活動能力,干擾淋巴細(xì)胞的再的循環(huán),抑制y球蛋白形成,降低抗體活性等,從而降低機(jī)體對病毒、細(xì)菌或過敏物的抵抗力而致病。同時,機(jī)體免疫力功能的抑制也是引起腫瘤的原因之一。體育與健康課上,要讓學(xué)生防止不良情緒致病,就需要教會學(xué)生控制和調(diào)節(jié)情緒,及時化解那些強(qiáng)烈的、持久的不良情緒。體育與健康課上,體育教師要從兩方面對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)。(1)加強(qiáng)修養(yǎng)、心胸坦蕩。要讓學(xué)生明白人生的終極目的是什么,一個人有了正確的的人生觀、價值觀,當(dāng)在學(xué)習(xí)、生活中遇到了問題,就能正確認(rèn)識和對待。一個人如果能淡泊名利,就會覺得生活充滿生機(jī)。反之便會自尋煩惱,早衰早喪。做人一定分有信仰,修身養(yǎng)性,仁智者壽。有了高尚的情操與品格,就能承受不良的刺激,把不良情緒的反應(yīng)降到最小最低,從而保持身體的健康。(2)掌握心態(tài)和情緒的調(diào)節(jié)方法。如何調(diào)節(jié)與控制過量的情緒反應(yīng)是學(xué)生的一項(xiàng)心理素質(zhì)。方法很多,主要有調(diào)節(jié)需求(降低欲望)、知足常樂;意志控制;轉(zhuǎn)化控制;冷化控制;分散刺激;放松精神;積極預(yù)防;藥物控制等等。
2研究結(jié)果與分析
2.1研究結(jié)果
經(jīng)過1年的綜合干預(yù)和隨訪,干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較如下:(1)分別觀察對照組和實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等情況。結(jié)果表明兩組數(shù)據(jù)在干預(yù)后PBG、FBG、HbA1c等方面的比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。見表1。(2)分別觀察兩組患者干預(yù)后腎臟病變、神經(jīng)病變、血管病變、視網(wǎng)膜病變以及皮膚感染的情況。結(jié)果表明兩組數(shù)據(jù)在干預(yù)后腎臟病變、神經(jīng)病變、血管病變、視網(wǎng)膜病變和皮膚感染等方面的比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。見表2。
2.2研究分析
干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較,在一年的隨訪和干預(yù)之后,實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)在干預(yù)后較干預(yù)后均有明顯好轉(zhuǎn)。
3討論
由于目前的醫(yī)學(xué)水平的局限,糖尿病仍然是終身性的疾病,作為一種終身性疾病,糖尿病患者的日常行為和自我管理能力也是糖尿病控制能否成功的關(guān)鍵。由上述研究可知中醫(yī)藥健康管理對控制血糖指數(shù)有一定的促進(jìn)性作用。因此,我們可以從以下幾方面來進(jìn)行指導(dǎo)。
3.1飲食指導(dǎo)
不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣往往會導(dǎo)致糖尿病、血脂異常和肥胖等癥狀的發(fā)生或加重,適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍衬苁固悄虿』颊攉@得均衡的營養(yǎng)。合理的飲食習(xí)慣應(yīng)該是(1)早上吃得好,中午吃得飽,晚上吃得少。(2)粗細(xì)糧搭配適宜,肉奶蛋適量,蔬菜必不可少。(3)每頓不宜吃多,八分飽即可。除此之外,糖尿病患者不宜吃含糖量較高的水果和不宜喝酒。
3.2運(yùn)動指導(dǎo)
眾多研究表明,歷來有氧運(yùn)動是預(yù)防和管理糖尿病的運(yùn)動類型。即使運(yùn)動強(qiáng)度低,也可以在一定程度上改善胰島素敏感性。常見的有氧運(yùn)動有步行、快走、慢跑、競走、騎自行車、長距離游泳等。
3.3藥物指導(dǎo)
治療糖尿病的藥物主要有口服降糖化學(xué)藥和胰島素?？诜堤腔瘜W(xué)藥分為磺酰脲類和雙胍類,由于其導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)大,應(yīng)于進(jìn)餐中和餐后服用。胰島素則分為動物胰島素,人胰島素和胰島素類似物。
1.2統(tǒng)計分析用
Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1一般情況共發(fā)出問卷400份，有效回收393份，有效回收率為98.3%。男性201人，占51.1%，平均年齡為（73.5±6.1）歲；女性192人，占48.9%，平均年齡為（75.0±6.7）歲。調(diào)查對象的年齡、職業(yè)及文化程度構(gòu)成見表1。
2.2健康檔案建立情況在393名被調(diào)查者中，74.6%表示已經(jīng)建檔，考核排名為好、中和差的建檔率分別為93.5%、75.9%和54.1%（χ2=55.107，P=0.000）。不同年齡組、不同文化程度、不同性別以及不同職業(yè)人群的建檔差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
2.3免費(fèi)體檢情況70.2%的調(diào)查對象每年會進(jìn)行一次免費(fèi)體檢，不同考核排名間以及不同年齡組間體檢率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而不同文化程度、不同性別以及不同職業(yè)間免費(fèi)體檢開展情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。
2.4健康指導(dǎo)提供情況調(diào)查對象中接受過健康指導(dǎo)者僅占45.3%，考核排名為好、中和差的地區(qū)分別有62.3%、38.8%和33.8%的人表示得到醫(yī)生的健康指導(dǎo)（χ2=25.515，P=0.000），隨著年齡的升高得到健康指導(dǎo)者所占比例逐漸下降（χ2=15.328，P=0.004）。不同文化程度、不同性別以及不同職業(yè)間健康指導(dǎo)提供情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
3討論
本次調(diào)查結(jié)果顯示，徐州市農(nóng)村地區(qū)65歲及以上老年人健康檔案建檔率為74.6%，高于李星明[3]等對北京市農(nóng)村地區(qū)老年人調(diào)查得出的35.0%的建檔率?？己伺琶麨楹玫牡貐^(qū)建檔率為93.5%，而差的地區(qū)僅為54.1%，隨著考核排名的降低，建檔率迅速下降。提示徐州市農(nóng)村地區(qū)老年人的建檔工作開展的很不均衡，這就要求在今后的工作中，加大對基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展較差地區(qū)的技術(shù)指導(dǎo)和督導(dǎo)，同時加強(qiáng)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳力度，提高農(nóng)村居民對該項(xiàng)工作的了解，促使居民主動建檔。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）[4]中要求每年為轄區(qū)65歲及以上常住居民提供一次免費(fèi)體檢。調(diào)查顯示，70.2%的調(diào)查對象每年都會進(jìn)行一次免費(fèi)體檢，低于何莎莎等[5]調(diào)查得出的全國農(nóng)村老年人77.7%的健康體檢率。體檢率的偏低，一方面可能是衛(wèi)生院工作人員不足，資金補(bǔ)助不到位；另一方面可能是少數(shù)醫(yī)務(wù)人員特別是基層負(fù)責(zé)人認(rèn)為老年人體檢利潤低，忽略了該項(xiàng)目的公益性質(zhì)，積極性不高。徐州市農(nóng)村地區(qū)免費(fèi)體檢情況隨著考核排名的下降而降低；隨著年齡的升高，體檢人群的比例逐漸降低，這可能是因?yàn)檗r(nóng)村老年人“有病才治”的思想根深蒂固，缺乏維護(hù)自身健康的積極性，主動保健意識不高，年齡越大者表現(xiàn)得越明顯。針對此種情況，在今后的工作中，應(yīng)提高基層醫(yī)務(wù)人員對基本公共衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì)的認(rèn)識，不能以盈利多少來衡量，逐步增加醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量；同時要采取多種形式的健康教育來轉(zhuǎn)變老年人的思想認(rèn)識，不斷提高老年人健康體檢的參與程度。
關(guān)鍵詞四合院風(fēng)水建筑，健康建筑，冬暖夏涼，高質(zhì)量空氣源，晝光環(huán)境，噪聲控制中圖法分類號TU—023
HealthyBuildingsSinceAncientChina
ChenQigaoTangMingfanWangGonglu
(FacultyofArchitectureandUrbanPlanning，ChongqingJianzhuUniversity)
DerekCroomeLiBaizhanYaoRunming
(TheUniversityofReading，Whiteknights)
AbstractChinaisofthemostancientcivilizationintheworld.Chinahasplayedaveryimportantroleinthedevelopmentofmankindhavingmademanygloriouscontributions.Chinesehistoricalexperienceofconstructinghealthybuildingsmeritsattention.CourtyardstylebuildingshavebeenhandeddownfromancientChinatothepresentdayoverallareasofChina.Dependingonthedifferencesinlocalclimate，therearesomevariationsinshapeasshowninFigure1-5，buttheircommonpropertiesareagoodindoorairqualitywhichiseasilymaintained.Thisthesisdescribestheoptimalperformanceofcourtyardbuildingsfromtheenvironmentalperspectivesofthermalqualitydaylight，longwaverayradiation，noiseandindoorairquality.Wehopethatthisbuildingstylecanbedevelopedforhealthybuildingstoserveallmankindworldwideduetotheirnaturalresponseandtheireffectsonenergysavingandimprovingperformanceforbuildings.
KeyWordsquadrangle，windwaterbuildings，warminginwinterandcoolinginsummer，airsourcewithhighquality，daylightingenvironment，noisecontrol，healthybuildings
中國古代住宅是根據(jù)風(fēng)水原理設(shè)計建造的，這種住宅有著健康的室內(nèi)環(huán)境。用風(fēng)水理論設(shè)計住宅是大約三千年以前周朝人作出的不朽貢獻(xiàn)。風(fēng)水理論起源于古老的下沉式窯洞(在中國西北這種窯洞仍然可見)，如圖6所示，或最初的四合院，如圖7所示[2]。基于風(fēng)水理論產(chǎn)生了四合院型建筑的設(shè)計規(guī)則，即閉合環(huán)繞的建筑中間帶有上見天下接水的天井。圖8是四合院模型，四合院的功能如圖9所示。用古典的風(fēng)水的定義解釋為：“生態(tài)之氣被風(fēng)散開被水束縛，古代聰明人聚集生態(tài)之氣并用風(fēng)水來保持它們”。
四合院具有以下特點(diǎn)：
閉合環(huán)繞天井式的建筑阻擋了室外污染的進(jìn)入，從而能保持室內(nèi)空氣清潔干凈。開敞的院子能夠引進(jìn)陽光、雨水、新鮮空氣以及長波輻射。院子上面朝天下面以地表面為基，能夠保持院子和院子周圍的房間有良好的氣候環(huán)境。中國四合院以冬暖夏涼空氣瓣鮮舒適著稱[3]。四合院的主要特點(diǎn)是保持有益于人體健康的自然氣候，限制有害的污染因素。
1優(yōu)良的室外空氣質(zhì)量
室內(nèi)空氣質(zhì)量主要依賴于室外空氣質(zhì)量，因此為健康建筑提供優(yōu)質(zhì)的空氣來源是非常重要的。地表面的室外空氣不夠好，這是因?yàn)榈乇砻嬗性S多污染，灰塵、燃燒廢物以及車輛排出的廢氣有比空氣更重的分子。根據(jù)下面導(dǎo)出的指數(shù)定律，空氣中污染的濃度隨距地表高度的增加而減少。圖10所示的大氣壓力隨高度的微分方程為：
這里dp是高度元為dh時空氣的壓力元；ρ是空氣密度；g是重力加速度。
根據(jù)Daltons定理，方程(1)對每一種空氣分部成立。對氣體dpi=-ρigdh(2)
在體積容量中，第i種氣體服從狀態(tài)方程
用(3)式除方程(2)，得到微分方程：
積分(4)
考慮到氣體壓力pi與濃度ni成比例，表達(dá)式(5)可以寫成
這里n0i和ni是分子量為μi的空氣氣體分別在地表面和高度為h處的濃度；當(dāng)μi增加時，濃度會增大，ni隨高度的增加而迅速減小。一般地沿高度的灰塵分布有公式
這里n0和n是任何污染分別在地表面和高度h處的濃度，α是系數(shù)，可以被測出。
可以看到，室外高處的空氣比低處的空氣干凈新鮮。四合院的通風(fēng)來自于高處優(yōu)質(zhì)的室外空氣，如圖11所示。這就導(dǎo)致了良好的室內(nèi)空氣質(zhì)量。此外，在四合院地面的最低處還有一個陰溝把雨水、灰塵以及其它氣體排出。
2庭院的功能
庭院里的空氣幾乎是處于靜止?fàn)顟B(tài)。室外空氣不斷的補(bǔ)充進(jìn)來。庭院空氣中輕的氣體如H2O和NH3將上升，然后離開；重的氣體如CO2和Rn將下沉到庭院的底部，和其它污染物一起收集到地下排水溝中隨水排出。因此庭院里的空氣總是新鮮的。
現(xiàn)在推導(dǎo)空氣體積元的運(yùn)動方程。如圖12所示，體積元底部的浮力dp等于空氣元與氣體元的重差，
這里ρ0是空氣密度；ρi是第i種氣體密度，第i種氣體滿足狀態(tài)方程
用方程(8)除方程(7)得
這里相應(yīng)于氣體是上升、下降和靜止，Ar的符號可以是正、負(fù)和零。
3冬暖夏涼
在高空的空氣溫度變化比地面小，可以表示為
th=t0+Δt(11)
這里t0和th分別是地表面和高度為h處的空氣溫度；Δt是由太陽輻射加熱表面和長波輻射引起的空氣溫度差。長波輻射可以引起溫度梯度的變化大約為Δti=
±3.42×10-2Km-1。在100m高度，溫差Δt=±3.42K。由空氣中水分相變引起的溫差
Δt2=±2.5×103rmK(12)
這里rm是相變率。當(dāng)rm=10-3時Δt2=±2.5K；溫度變化與高度差成比例為Δt3≈10-2Δh，當(dāng)Δh=100m時Δt3=±1K。因此在100m高空溫差的總和可以估計為[4]。
四合院內(nèi)的氣候是冬暖夏涼。由于空氣在庭院的上部交換，這就使得四合院內(nèi)空氣質(zhì)量好，空氣溫度年變化小，如圖13所示。夏天室外空氣將水份帶進(jìn)庭院，由于蒸發(fā)而引起庭院空氣溫度降低。
4四合院型建筑的自然采光
四合院內(nèi)的天然光經(jīng)來回反射后形式散射天然光場，這種光場可以象聲音在房間里反射一樣處理[6]。圖14所示的散射光密度D為
DL=4P/cA(14)
這里c是光速；P是光能率，它等于庭院上部開敞部分面積乘以其水平面上的照度E，即
A是庭院中光的總吸收率，等于
P=abE(15)
A=∑Fiαi(16)
這里Fi和αi是庭院第i個表面的面積和光對地面、墻和頂上開口的吸收系數(shù)
(i=1，2，3)
由(14)，(15)和(16)，得到光密度為
這里e是房間的天然光系數(shù)，等于σ與π的比率；Ec是聯(lián)結(jié)的房間里一點(diǎn)的照度；
σ是窗口開向該點(diǎn)的立體角投射。因此，天井天然采光系數(shù)是
上式表明庭院的天然光系數(shù)kc等于房間的照度Ec與房間開敞面的照度Em的比率，如圖15所示。在天然采光設(shè)計中，kc是一個控制天井天然光環(huán)境的參數(shù)。
5噪聲控制
國際標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)推薦，住宅區(qū)的噪聲級不應(yīng)超過35-45dB(A)，在城市的某些地方要達(dá)到這樣的標(biāo)準(zhǔn)是非常困難的。四合院建筑卻可以毫不費(fèi)力地解決這個問題。室外噪聲可以被四合院建筑的結(jié)構(gòu)減弱。由于護(hù)結(jié)構(gòu)表面無開口無聲橋，聲音衰減指數(shù)的質(zhì)量定律成立[5][7]
這里D是聲音衰減指數(shù)；F是單位墻面積的質(zhì)量，kg/m2對磚墻D24=1dB和
D37=53dB，這就可以將室外聲級86-96dB減少到推薦的室內(nèi)聲級35-45dB。通過屋頂繞射減少的噪聲級可以用圖16所示的圖線估計，其中N是Fres2nel
帶數(shù)目；δ是路徑差，m；S是聲源；P是計算點(diǎn)；d是點(diǎn)S到點(diǎn)P的距離，m；A+B是從聲源S到頂點(diǎn)O再到計算點(diǎn)P的折線路徑，m；λ是波長m；f是頻率，Hz。
例如，建筑高為20m；從聲源S和從計算點(diǎn)到最近墻的距離都是1m，S和P的高度是2m。我們得到Nf=0.2f因此，N250=50；N50=100；N1000=200，噪聲相應(yīng)地減小30dB；33dB；36dB?？梢钥吹?，如果建筑足夠高，對噪聲的屏避效果將更顯著。種植屋頂或綠化場地對聲音的衰減更大。
6保溫
一般四合院建筑的平面是正方形，這就保證用最短的邊長圍合最大的面積。因此，四合院建筑是節(jié)能型建筑型式，下面進(jìn)行證明。
一個矩形的面積可以表示為S(x)=(a+x)(a-x)，當(dāng)一階導(dǎo)數(shù)S’
(x)=-2x=0時，x=0，于是得到極值S(0)=a2，由于二階導(dǎo)數(shù)S’’(x)=-2，因此正方形面積S(0)=a2便是矩形面積S(x)的最大值。同樣地，圓面積πr2是橢圓面積π(r+x)(r-x)的最大值，其中r是園半徑。
從節(jié)能來講，圓形平面的四合院比正方形平面更好。一個建筑的節(jié)能效率可以用外表的周長與其圍成的面積的比率來估計。
或
可以說正方形平面和圓形平面是節(jié)能的建筑平面，矩形平面的格外能量損失是相當(dāng)大的。
7四合院的節(jié)能效應(yīng)
四合院的庭院向天空開放，其內(nèi)熱質(zhì)傳遞是間接的，由下面的熱平衡方程可以求出空氣溫度tcy
PHR0(ti-tcy)+ARG(tG-tcy)+Vρicp(ti-tcy)+Vρ0cp(t0-tcy)=0(31)
這里
P—四合院平面的周長；
H—四合院的高度；
R0—四合院內(nèi)墻的總熱阻；
A—四合院平面的面積；RG—四合院地坪的熱阻；V—空氣流速；
ρi—室內(nèi)空氣密度；
ρ0—室外空氣密度；
Cp—空氣的定壓比熱。
這里ti，t0，tG分別是室內(nèi)空氣溫度，室外空氣溫度和地基溫度，四合院的空氣溫度是三個溫度ti，t0，tG的加權(quán)平均值，一定比室外空氣溫度高?？梢哉f，通過四合院大量的能量被回收和利用。
8日照
在長期的使用中，人們已經(jīng)注意到了四合院里房間的空氣溫度是相對穩(wěn)定的，就象森林濃陰下的氣候。庭院中可以種樹，也可以把庭院、屋頂變成花園，讓藤蔓爬滿外墻，把四合院變成綠色建筑。
在有些地方，冬季少量的日照對平衡損失是有效的，尤其是對保溫得好的建筑有很好的蓄熱性來穩(wěn)定房間的溫度。
9長波輻射[8]
大氣的長波輻射入射到天井中，就象散射天然光輻射一樣。晴天長波輻射的強(qiáng)度可以表示為
晴天，天空長波輻射冷卻天井；多云天，天井的熱輻射損失幾乎為零。長波輻射的冷卻效果可以被利用。被冷卻的空氣集中在天井里流向旁邊的房間。
如果沒有天井，根據(jù)風(fēng)水原理，冷卻的空氣就會隨風(fēng)而去。如果庭院的熱輻射損失為零，那么由(36)式得
如果庭院對天空開放的面積是12×6=72m2，那么來自天空得冷卻能量應(yīng)為72×50.468=3633.696W，這等于一個3kW的冰箱在庭院里對旁邊的房間冷卻。
10結(jié)論
在三千年以前，風(fēng)水理論就被古代中國人充分應(yīng)用了，根據(jù)風(fēng)水原理設(shè)計的四合院建筑是今天中國建筑的主要形式。
這種建筑有自然氣候舒適的優(yōu)點(diǎn)，符合健康建筑的要求，這也證明風(fēng)水理論是對客觀規(guī)律智慧的總結(jié)。
四合院從熱、聲、光方面改善了環(huán)境的功能，空氣不斷更新，保持了良好的空氣質(zhì)量。
將四合院的特性和智能技術(shù)結(jié)合起來就能創(chuàng)造出更好的健康建筑，為全人類造福。
參考文獻(xiàn)
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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立顯示了我國政府對于農(nóng)民醫(yī)療保障和農(nóng)村衛(wèi)生工作的高度重視，是一項(xiàng)惠及于億萬農(nóng)民的重大民心工程?？梢灶A(yù)期的是，該項(xiàng)制度的發(fā)展與完善將對保障農(nóng)民健康、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)揮重要作用，也必將對我國社會主義新農(nóng)村建設(shè)做出積極貢獻(xiàn)。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種制度創(chuàng)新，在許多方面尚缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)，在管理模式、籌資水平與渠道、基金安全與管理、報銷水平與方式、保障范圍、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督等方面尚有諸多問題需要進(jìn)一步研究解決，相關(guān)政策效果也有待進(jìn)一步檢驗(yàn)與評價。特別是這一制度建立后如何保持其可持續(xù)性，避免重蹈歷史上合作醫(yī)療制度幾起幾落、“春辦秋黃”的覆轍，更是成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)。
一、部分國家開展農(nóng)村健康保險的概況
(一)韓國
20世紀(jì)80年代以前，韓國衛(wèi)生資源主要集中在城市地區(qū)，特別是首爾和釜山等大城市，農(nóng)村也存在缺醫(yī)少藥的問題，加上農(nóng)民收入水平低，難以承擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)藥的高昂費(fèi)用，因此，農(nóng)民看病主要依靠針灸等傳統(tǒng)醫(yī)療手段。
韓國在1977年創(chuàng)立了第一個由政府管理的健康保險計劃，隨后政府不斷擴(kuò)大健康保險的覆蓋面。1986年，韓國政府成立了一個特別工作小組，負(fù)責(zé)起草擬定全民健康保險計劃。該小組建議農(nóng)民應(yīng)先于城市自營職業(yè)者進(jìn)入全民健康保險計劃，并應(yīng)制定特定政策減輕農(nóng)民交納保費(fèi)的負(fù)擔(dān)。
1989年，韓國實(shí)現(xiàn)了政府管理下的強(qiáng)制性全民健康保險，其中商業(yè)保險計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險的窮人(約占總?cè)丝诘?0%)提供免費(fèi)健康保險，同時也為特定人群購買商業(yè)保險提供一定補(bǔ)貼。通過這種公私并舉的方式，韓國全民健康保險的實(shí)現(xiàn)并沒有對宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展增加任何重大負(fù)擔(dān)，也沒有明顯損害特定行業(yè)的發(fā)展或給小型企業(yè)帶來顯著的負(fù)面影響。
韓國750萬農(nóng)民于1988年被納入健康保險范圍內(nèi)。在韓國每一個縣都成立了獨(dú)立的健康保險協(xié)會；作為農(nóng)村健康保險計劃的運(yùn)營主體。這些協(xié)會并不隸屬于任何政府機(jī)構(gòu)，但是在管理中必須遵照國家所制定的相應(yīng)準(zhǔn)則。每個協(xié)會主要依靠提取一定比例的保險基金維持運(yùn)轉(zhuǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)由各協(xié)會單獨(dú)制定，政府則提供一定補(bǔ)貼，以保證參保費(fèi)用維持在農(nóng)民可以負(fù)擔(dān)的水平。農(nóng)民除了繳納保險費(fèi)之外，在利用醫(yī)療服務(wù)時還須承擔(dān)一定比例的醫(yī)藥費(fèi)。農(nóng)民通過參加健康保險，可以享受到住院、門診、疾病預(yù)防等幾乎所有衛(wèi)生服務(wù)。如到城市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，則必須通過所在地區(qū)初級保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。此外，CT掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險的報銷范圍之內(nèi)。自1996年后，韓國全民健康保險計劃出現(xiàn)了嚴(yán)重赤字，衛(wèi)生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補(bǔ)赤字，但很多衛(wèi)生政策專家推斷，僅僅增加政府經(jīng)費(fèi)難以解決赤字問題，必須同時加大對衛(wèi)生服務(wù)的管理和監(jiān)督力度。
(二)泰國
在泰國，政府舉辦了醫(yī)療福利計劃(MedicalWelfareScheme)，為農(nóng)村中的窮人等提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。1999年，醫(yī)療福利計劃覆蓋了全國32.1%的人口。農(nóng)村地區(qū)接近貧困或中等收入者，不能參加醫(yī)療福利計劃，但可以參加健康保險卡(HealthCardScheme)計劃。該保險制度創(chuàng)建于1983年，參保費(fèi)用由農(nóng)戶負(fù)擔(dān)500銖，衛(wèi)生部以補(bǔ)貼的方式承擔(dān)1000銖。農(nóng)民購買健康保險卡后，所享受到的衛(wèi)生服務(wù)包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對于醫(yī)療服務(wù)的利用基本沒有限制，但是參保者只能到衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。同時，初診必須在衛(wèi)生所或社區(qū)醫(yī)院等一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須通過轉(zhuǎn)診。健康保險卡的發(fā)售有固定周期和具體時間?，F(xiàn)在的發(fā)售周期是一年，時間一般選在莊稼收割以后農(nóng)戶家中現(xiàn)金收入最高的時段。泰國政府為了擴(kuò)大健康保險卡計劃的影響，通過電視、廣播等進(jìn)行了廣泛宣傳，同時開展了大規(guī)模的銷售促銷活動，使該計劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。
(三)美國
在發(fā)達(dá)國家中，美國是沒有實(shí)現(xiàn)全民健康保險的少數(shù)國家之一，美國政府也沒有專門針對農(nóng)村人口的健康保險計劃。聯(lián)邦政府舉辦的主要有老年醫(yī)療保險(Medicare)和窮人醫(yī)療保險(Medicaid)，部分州政府還舉辦了針對兒童的醫(yī)療保險計劃。雖然這些政府舉辦的健康保險計劃都有特定的覆蓋人群，但對于城市人口和農(nóng)村人口卻沒有區(qū)別。此外，美國還有種類繁多的商業(yè)健康保險計劃。
據(jù)統(tǒng)計，2000年美國有農(nóng)村人口5540萬人，大約占全國人口總數(shù)的19.7%。在享受健康保險方面，農(nóng)村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農(nóng)村地區(qū)無健康保險者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉(xiāng)之間的差距主要是由于農(nóng)村人口參加商業(yè)健康保險計劃的比例遠(yuǎn)低于城市人口。不過，農(nóng)村人口參加Medicaid等政府舉辦的健康保險計劃的比例卻高于城市人口。農(nóng)村人口保險比例低的主要原因是由于農(nóng)民一般自主經(jīng)營，規(guī)模較小，收入也較低，而美國大部分健康保險計劃是依賴于參保人員的就業(yè)狀態(tài)和收人情況。
二、開展健康保險的國際經(jīng)驗(yàn)
國際經(jīng)驗(yàn)表明，農(nóng)村健康保險計劃要取得成功，應(yīng)考慮到以下影響因素：
(一)個人繳費(fèi)水平要考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費(fèi)方式應(yīng)該靈活多樣
農(nóng)村居民特別是其中的貧困者，他們的現(xiàn)金收入往往十分有限而且具有很強(qiáng)的季節(jié)性，因此，參保費(fèi)用不能過高，而且應(yīng)采取靈活的繳費(fèi)方式。例如，在盧旺達(dá)，那些不能在既定時間內(nèi)湊齊保險費(fèi)的農(nóng)戶，可以分期付款。塞內(nèi)加爾則鼓勵慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險費(fèi)。在玻利維亞高原地區(qū)，農(nóng)民通過提供勞動力種植馬鈴薯就可以獲得免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，銷售馬鈴薯的收入則被用于購置藥品和支付醫(yī)務(wù)人員的津貼。
(二)在管理中應(yīng)該提倡農(nóng)民的參與
多項(xiàng)研究表明，農(nóng)民的積極參與是農(nóng)村健康保險計劃成功的關(guān)鍵?？梢酝ㄟ^舉行村民會議等方式鼓勵農(nóng)民參與保險計劃的管理和決策，某些國家也鼓勵農(nóng)民通過投工、投勞參與醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)。這些措施可以提高農(nóng)民的“主人翁”意識和對保險計劃的信任程度。此外，農(nóng)民在參與過程中，不但可以學(xué)習(xí)到相關(guān)衛(wèi)生知識，還可以實(shí)現(xiàn)防病信息的溝通與互動，最終幫助他們更有效率的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)。
(三)妥善處理逆向選擇(adverseselection)和共同風(fēng)險(covariantrisk)問題
與道德?lián)p害(moralhazard)行為相比，逆向選擇問題更可能損壞農(nóng)村健康保險計劃的可持續(xù)性。從現(xiàn)實(shí)的角度看，要求以一個群體(如農(nóng)戶)而不是個人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問題。此外，設(shè)置觀察期(waitingtime)可以防止那些剛剛患病的人參加保險。農(nóng)村健康保險計劃由于規(guī)模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風(fēng)險的影響。例如，在發(fā)生自然災(zāi)害或傳染病流行時，某一地區(qū)或村莊的居民有可能同時患病。在這種情況下，災(zāi)害事件可以很快耗盡保險計劃的儲備基金。為了應(yīng)對這一問題，一方面應(yīng)盡量擴(kuò)大農(nóng)村健康保險計劃的覆蓋面，擴(kuò)充保險基金的來源，保證保險基金的穩(wěn)定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(Publicpdvatepadnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過世界銀行的一個項(xiàng)目，進(jìn)行了農(nóng)村健康保險計劃和商業(yè)保險公司簽訂再保險合同的試點(diǎn)研究，取得了一定的成效。
(四)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量改進(jìn)和相關(guān)制度建設(shè)十分重要
農(nóng)村健康保險計劃的成敗與否在很大程度上取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力和服務(wù)價格等。醫(yī)療服務(wù)提供者的行為直接影響到農(nóng)民對保險計劃的需求和保險基金的平衡。從中長期看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可以調(diào)動農(nóng)民參加健康保險的積極性。某些國家經(jīng)驗(yàn)表明：在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到有效改善以前，既無法建立起具有可持續(xù)性的保險計劃，也無法調(diào)動農(nóng)民參保的積極性。如果農(nóng)民在接受醫(yī)療服務(wù)時不能感覺到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費(fèi)用。因此，在建立農(nóng)村健康保險計劃中，必須認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)是保證健康保險計劃取得成功的前提條件。從有關(guān)研究看，農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)方面的抱怨主要有藥品和醫(yī)療用品缺乏，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高、態(tài)度惡劣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境條件差等。
醫(yī)療服務(wù)方面的另外一個重要因素是轉(zhuǎn)診制度。從長遠(yuǎn)看，如果參保農(nóng)民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫(yī)院尋求治療，而不是去診所或衛(wèi)生室，那么從總體上講保險計劃的基金可持續(xù)性將受到損害。在轉(zhuǎn)診制度沒有建立時，由于多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量更高，他們患病后會直接去醫(yī)院接受治療。一般而言，醫(yī)院的價格水平比診所高，上述情況將導(dǎo)致保險基金的低效率使用。
(五)工作人員能力建設(shè)、財務(wù)管理等因素應(yīng)該得到重視
擁有富有經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員對于農(nóng)村健康保險計劃的成功至關(guān)重要。此外，醫(yī)藥費(fèi)的報銷程序應(yīng)當(dāng)盡量簡單、透明，以方便參保農(nóng)民，提高他們對保險計劃的信任程度。印度、孟加拉等國家的經(jīng)驗(yàn)還表明，農(nóng)村互助式保險計劃如果能與富有財務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，一般能取得較好的效果。
三、對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示
(一)積極借助社會力量、利用市場機(jī)制鞏固和保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展
新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，采取完全由政府組織提供的方式并不一定效率最高。從韓國經(jīng)驗(yàn)看，商業(yè)健康保險計劃在建立強(qiáng)制性全民健康保險中發(fā)揮了重要作用，說明政府在為國民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會力量和市場機(jī)制，這是一個極其有意義的啟示。
就新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，政府應(yīng)當(dāng)在管理方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，并繼續(xù)為部分地區(qū)農(nóng)民參合提供補(bǔ)貼，但具體組織、運(yùn)營過程并不一定完全由政府操辦。這其中的原因是由于設(shè)置新的政府管理機(jī)構(gòu)不但額外增加了地方政府財政負(fù)擔(dān)，特別是使稅費(fèi)改革后十分困難的縣級財政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設(shè)施等也很難在短時間內(nèi)達(dá)到工作要求，造成管理效率過低，成本過高。此外，政府運(yùn)營的方式也很難避免權(quán)力尋租行為的發(fā)生。與此相對應(yīng)，商業(yè)保險公司在保險業(yè)務(wù)方面擁有相對較為豐富的經(jīng)驗(yàn)和資源，政府部門與商業(yè)保險公司在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中進(jìn)行合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，不失為一種較好的選擇。從我國部分試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)看，這種模式已經(jīng)產(chǎn)生了較好的效果，下一步需要相關(guān)部門積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，出臺政策規(guī)范各方行為，在部分地區(qū)還需要打破政策壁壘，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民、政府部門和商業(yè)保險公司三方的共贏。
(二)在設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)和共付水平時，應(yīng)適當(dāng)照顧農(nóng)村貧困群體
目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置基本上沒有考慮參合農(nóng)民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費(fèi)水平是一樣的。雖然有醫(yī)療救助基金解決部分貧困農(nóng)民的參合問題，但仍有部分貧困農(nóng)民由于無力繳納參合費(fèi)用而被擋在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，而富裕農(nóng)民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來的低保障水平。因此，相同的籌資標(biāo)準(zhǔn)不可避免地在不同收入群體中產(chǎn)生了矛盾。這一方面提示我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身應(yīng)該是多層次，同時應(yīng)鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，為農(nóng)民提供多種選擇，使他們可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)水平選擇不同保障水平的保險計劃。另一方面，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中對于農(nóng)村貧困群體也應(yīng)給予適當(dāng)照顧，例如我國部分地區(qū)已經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村集體企業(yè)等為貧困農(nóng)民代繳參合費(fèi)用。與此同時，應(yīng)從政策設(shè)計中考慮適當(dāng)減免農(nóng)村低收入者的參合費(fèi)用。泰國的醫(yī)療福利計劃就采用了這種方法。當(dāng)然，泰國在最初評估參保者收入時也遇到了困難，最后通過讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國經(jīng)驗(yàn)表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國行之有效的話，適當(dāng)減免農(nóng)村貧困群體參合費(fèi)用的前提條件應(yīng)當(dāng)是具備的。
此外，眾多研究表明個體在參加健康保險計劃后傾向于更多的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也就是保險理論中所謂的道德?lián)p害。在健康保險計劃中，一般設(shè)有共付機(jī)制以防止或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。就我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農(nóng)民在看病時的自付比例較高。應(yīng)當(dāng)說這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德?lián)p害行為發(fā)生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農(nóng)民中貧困者的衛(wèi)生服務(wù)利用，而富裕農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)約束相對較低所受影響較小，因此出現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療“扶富不扶貧”、“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平以及保障水平有利于這一問題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度之間建立有機(jī)聯(lián)系，以期在一定程度上解除貧困參合農(nóng)民的后顧之憂。
(三)積極探索科學(xué)、有效的管理模式
科學(xué)有效的管理是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。當(dāng)前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人員配備和機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面，與相關(guān)政府部門以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然存在千絲萬縷的聯(lián)系，管辦很難分離。
作為一名合格的養(yǎng)殖場管理者，必須要了解本公司/本場所飼養(yǎng)的家禽的健康狀況，也只有了解了家禽的健康狀況，才能為下一步的生產(chǎn)經(jīng)營做出正確的決策。設(shè)立家禽的健康標(biāo)準(zhǔn)需要關(guān)注四方面內(nèi)容：家禽外觀評價標(biāo)準(zhǔn)、家禽的運(yùn)動指標(biāo)、家禽的生產(chǎn)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。前三項(xiàng)健康標(biāo)準(zhǔn)來源于養(yǎng)殖現(xiàn)場的觀察和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可以比較直觀的反應(yīng)家禽的健康狀況。健康的家禽外觀標(biāo)準(zhǔn)，包含了家禽精神狀態(tài)、體型、眼睛、鼻冠喙、羽毛、翅、等內(nèi)容；家禽的運(yùn)動指標(biāo)包含了家禽的動作姿勢、呼吸、吃料、喝水等內(nèi)容；家禽的生產(chǎn)指標(biāo)包含了死淘率、產(chǎn)蛋率、受精率、周增重等內(nèi)容。不健康的家禽會在這些評價指標(biāo)區(qū)別于健康的家禽，這種差別就會第一時間給養(yǎng)殖場管理者足夠的信息，幫助其了解家禽所處的健康狀態(tài)。
2家禽的健康評估體系
建立了健康標(biāo)準(zhǔn)，就可以根據(jù)健康標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立一套可行的健康評估體系，利用評估體系作為工具，對飼養(yǎng)的家禽進(jìn)行定期的健康評估。根據(jù)評估結(jié)果，可把家禽分為健康、亞健康和發(fā)病三種狀態(tài)，不同的狀態(tài)采取不同的處理方式。家禽健康評估需要注意三點(diǎn)：定期評估、全面評估和及時記錄分析。家禽在不同的周齡、不同的季節(jié)和不同的時間段都有特定的表現(xiàn)，健康評估體系要和這些特定表現(xiàn)相對應(yīng)，評估結(jié)果才會更加有針對性和指導(dǎo)意義，例如對呼吸道的評估就要夜晚熄燈后進(jìn)行。3家禽健康檢測體系健康的家禽，有其外在的健康標(biāo)準(zhǔn)，同時也有一些內(nèi)在的健康標(biāo)準(zhǔn)。這些內(nèi)在的健康標(biāo)準(zhǔn)，就需要我們借助化驗(yàn)室檢測體系進(jìn)行評估，主要包含免疫抗體水平的高低、區(qū)域內(nèi)流行毒株抗體水平高低、家禽的帶菌或者帶毒情況、免疫抑制病等幾個方面評估，如果有條件還可以對腸道微生物檢測、分離菌株耐藥性檢測、臟器的病理學(xué)變化等進(jìn)行檢測分析，更加系統(tǒng)的、全面的了解家禽的健康狀況。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計劃經(jīng)濟(jì)時期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟(jì)改革對醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險、政府和村委會的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。
一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。
疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經(jīng)濟(jì)問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。
借助于保險機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農(nóng)村保險業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會管理職能。
商業(yè)健康保險在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位
在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。
這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：
(一)健康風(fēng)險管理的示范作用
目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風(fēng)險。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購買“學(xué)生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險具有健康風(fēng)險管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會醫(yī)療保險制度的前導(dǎo)。
(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險運(yùn)行機(jī)制
合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機(jī)制的基本原理和原則。
第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險意識和保險制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會化程度。
第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的、精算意義上的測算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險精算，通過精算技術(shù)，對資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。
(三)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運(yùn)作
社會化的醫(yī)療保險制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級統(tǒng)籌的大病風(fēng)險醫(yī)療制度，進(jìn)行社會化醫(yī)療保險制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營的模式。
如太平洋人壽就在農(nóng)村社會健康保險的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業(yè)保險公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險
另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會醫(yī)療保險的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。
(五)作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營
法國安盟保險公司進(jìn)入中國市場經(jīng)營國內(nèi)保險公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險”的概念對于商業(yè)保險公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險業(yè)務(wù)頗具啟示意義。
按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險”是指全面介入農(nóng)村市場，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產(chǎn)保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。
將農(nóng)村商業(yè)健康保險作為實(shí)施“農(nóng)村保險”經(jīng)營戰(zhàn)略的有機(jī)組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險的重要發(fā)展思路。
農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的空間
據(jù)法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對健康保險有顯著的需求。
為深入研究包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的農(nóng)村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購買保險的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對保險表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險種是養(yǎng)老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購買商業(yè)健康保險的潛力。
我國農(nóng)村保險市場存在巨大的潛力。據(jù)測算，如在20年內(nèi)，我國農(nóng)村保險市場水平能達(dá)到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農(nóng)村保險費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險市場早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問題。
農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的策略
(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給
人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險市場發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對保險的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險保障意識比較落后，但農(nóng)村保險市場尚沒有得到很好開發(fā)，保險供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險供給存在較大的缺口。
目前幾乎所有的保險公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險公司對農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的認(rèn)識不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險市場。
特別值得指出的是，保險公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發(fā)展，從而有利于開拓整個農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。
(二)積極應(yīng)對城鄉(xiāng)疾病模式差異
人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時，由于人口流動性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對產(chǎn)品的不同需求。因此，保險公司要針對農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險產(chǎn)品。同時，保險公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險特有的社會管理功能。
（一）信息化水平不均衡。我國仍然屬于發(fā)展中國家，因人力、空間、物力、資源、資金等各方面因素的影響，現(xiàn)階段仍舊無法為每一個居民都構(gòu)建相應(yīng)的健康檔案，即便是當(dāng)前已經(jīng)成功構(gòu)建的一些居民健康檔案當(dāng)中，也難以進(jìn)行全面的信息化管理，許多經(jīng)濟(jì)較為落后的區(qū)域仍舊采用傳統(tǒng)的管理模式，這就導(dǎo)致各個區(qū)域極度不均衡，實(shí)現(xiàn)信息化管理的起點(diǎn)差異較為明顯。（二）缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。只有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一才能夠保障整個居民健康檔案進(jìn)行有效共享。然而，當(dāng)前關(guān)于居民健康檔案信息化管理的對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)明顯無法滿足其發(fā)展的相關(guān)需求。各衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所應(yīng)用的軟件來自不同的軟件企業(yè)，因?yàn)楦鱾€軟件缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)則，并且不同衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)也存在較為明顯的差異性，這就導(dǎo)致居民健康檔案形成了信息孤島，信息共享極為困難。（三）健康檔案采集的難度大。社區(qū)衛(wèi)生院是社區(qū)居民健康檔案采集的主體。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平持懷疑態(tài)度。認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施陳舊、服務(wù)質(zhì)量難以保障。有些居民對信息收集認(rèn)識不足，戒備心理強(qiáng)，不愿意告知自己的真實(shí)病情，給健康檔案的完整性帶來一定的困難。（四）軟件利用率偏低。通常來說，居民健康檔案管理軟件都是動態(tài)管理的模式，這就需要工作人員及時將各種隨訪、追蹤的信息錄入到系統(tǒng)當(dāng)中，然而因?yàn)楣ぷ魅藛T的工作任務(wù)較為繁雜，遺忘或者不能及時錄入的情況難以避免。此外，因?yàn)閷I(yè)問題，許多醫(yī)務(wù)人員都存在不會使用居民健康檔案管理系統(tǒng)，自然也就不能利用軟件去進(jìn)行診斷，導(dǎo)致居民健康檔案管理系統(tǒng)利用率不高。
二、加強(qiáng)健康檔案信息化管理的措施
（一）加大宣傳力度。大力宣傳，在臺州新聞頻道，老百姓都關(guān)注的欄目中，開設(shè)5分鐘的健康知識，宣傳健康檔案的重要性；在每年的結(jié)核病、艾滋病等防治日中，發(fā)放宣傳資料。（二）加強(qiáng)硬件建設(shè)。物質(zhì)條件是進(jìn)行居民健康檔案信息化建設(shè)的先決條件，這就需要從硬件與數(shù)據(jù)庫著手，在采購的時候必須要聽取專業(yè)人士的建議，不僅要保障硬件的先進(jìn)性，同時也要盡量避免浪費(fèi)。衛(wèi)生局信息中心統(tǒng)一購入健康檔案硬件設(shè)備，全區(qū)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，這樣病人無論在哪個醫(yī)院，醫(yī)生都能看到完整的個人信息，為診治提供方便。（三）培養(yǎng)引進(jìn)專業(yè)的信息化人才。居民健康檔案信息化發(fā)展需要一批專業(yè)技術(shù)過硬、綜合素質(zhì)強(qiáng)的人才隊伍，這個隊伍應(yīng)當(dāng)具備專業(yè)的信息技術(shù)及一定程度的醫(yī)學(xué)知識。由于社區(qū)服務(wù)中心人手少，既要調(diào)查，又要檔案錄入，這就需要積極培養(yǎng)或者引進(jìn)對應(yīng)的人才，同時加大在職檔案工作人員的培訓(xùn)力度，針對全科醫(yī)生而言，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個注重實(shí)效、多模式、分類型、多層次的信息化人力資源培養(yǎng)體系，尤其是對一些年齡較大的全科醫(yī)生來說，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)的培訓(xùn)教育，保障每一個工作人員都可以操作對應(yīng)的系統(tǒng)，從而有效提升居民健康檔案系統(tǒng)的利用率。（四）建立健全信息化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范是推動居民健康檔案信息化管理的保障。健康檔案成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。早在2009年的5月，我國衛(wèi)生部就頒布了《健康檔案基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，針對居民健康檔案規(guī)范化問題提出了較為明確的要求，為居民健康檔案信息化標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)。
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間
一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。
1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費(fèi)收入仍然占壽險保費(fèi)總收入的22%左右。
2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。
3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費(fèi)收入約占人壽保險總保費(fèi)的20%。
由此可見，無論是在實(shí)行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。
我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費(fèi)收入3697億元，健康保險費(fèi)收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達(dá)到壽險的20%，按2005年的壽險保費(fèi)計算，商業(yè)健康保險費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>
二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況
2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強(qiáng)競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢，但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。
平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。
其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。
據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險的經(jīng)營狀況
與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。
三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平
導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點(diǎn)已在保險界形成共識，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點(diǎn)，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。
