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由于消費者訴訟與通常一對一對抗式訴訟的顯著區(qū)別,為了充分保護(hù)消費者的合法權(quán)益,同時有效打擊違法經(jīng)營者,各國針對消費者權(quán)益的保護(hù)都規(guī)定了特殊的訴訟救濟(jì)方式。
1.集團(tuán)訴訟。就語意而言,所謂集團(tuán)系指成員間彼此利害關(guān)系相同的團(tuán)體。此種集團(tuán)并非由受害人刻意組成,而系純因利害關(guān)系相同,法院為求一次實現(xiàn)多數(shù)人利益,而使其在訴訟上結(jié)合為團(tuán)體,但此種集團(tuán)的成員對其他成員的長相姓名甚至完全不知。集團(tuán)訴訟制度肇端于英國,植根于19世紀(jì)英國的衡平法。除1966年美國《聯(lián)邦民事訴訟規(guī)則》對集團(tuán)訴訟的規(guī)定外,美國的很多州也都以該規(guī)則為基礎(chǔ)制定了自己的集團(tuán)訴訟規(guī)則。此外,英國、加拿大也都相應(yīng)地設(shè)立了自己的集團(tuán)訴訟制度。它具有兩大優(yōu)點;(1)與消費者個人單獨提訟相比,能簡化訴訟程序,節(jié)約時間與費用,給予消費者程序的保障;(2)因集團(tuán)人數(shù)眾多,聲勢較大,容易引起公眾注意,從而喚醒消費者的自我保護(hù)意識,威懾違法的經(jīng)營者。但同時,集團(tuán)訴訟存在著當(dāng)事人的適格、當(dāng)事人范圍的確定以及法院的通知能否保障程序的正當(dāng)性等問題。
2.團(tuán)體訴訟。此處的團(tuán)體系指相對穩(wěn)定的,有一定組織形式、章程的社會團(tuán)體。例如,消費者保護(hù)協(xié)會以及其他福利性社團(tuán)。團(tuán)體訴訟是指為了使某一團(tuán)體組成成員的利益能夠得到司法保護(hù),法院規(guī)定該團(tuán)體組織有權(quán)代表成員或應(yīng)訴,其判決對團(tuán)體組織的成員有拘束力的一種訴訟制度。團(tuán)體訴訟的意義在多數(shù)人受害的場合,最能顯現(xiàn)。(1)能有效地實現(xiàn)司法保護(hù)。團(tuán)體訴訟以團(tuán)體為他人利益之代表或代辦人來操作訴訟程序,不僅可以使受害人的合法權(quán)益得到維護(hù),也可以使加害人受到民事制裁;(2)使多數(shù)人訴訟更加經(jīng)濟(jì)。它將因同一事實或法律上的原因而有共同利害關(guān)系的多數(shù)人分別提起的多個訴訟變?yōu)橛蓤F(tuán)體統(tǒng)一提起的單一訴訟,大大減少了訴訟開支,節(jié)省了法院和當(dāng)事人的人力、物力和時間;(3)團(tuán)體訴訟避免了因適用代表人訴訟而帶來的大量的復(fù)雜的訴訟技術(shù)問題。團(tuán)體訴訟以團(tuán)體組織為當(dāng)事人,訴訟實質(zhì)上仍是一對一的結(jié)構(gòu),只存在對外的單一關(guān)系,不存在內(nèi)部關(guān)系,避免了代表人訴訟中遇到的通知、送達(dá)、訴訟費用的分擔(dān)、和解、上訴等方面的問題。但團(tuán)體訴訟也存在著對損害賠償?shù)木葷?jì)無能為力、適用范圍過于狹窄以及團(tuán)體資金籌措方面的難題。
3.選定當(dāng)事人訴訟。選定當(dāng)事人制度系利用英國法之訴訟,以信托法之原理而制定之制度。我國臺灣地區(qū)消費者保護(hù)法第五十四條規(guī)定:“因同一消費關(guān)系而被害人之多數(shù)人,依民事訴訟法第四十一條的規(guī)定,選定一人或數(shù)人請求損害賠償者,法院得征求原被選定人同意后公告曉示,其他之被害人得于一定之期間內(nèi)以書狀表明被害之事實、證據(jù)及應(yīng)受判決事項之聲明,并案請求賠償。其請求之人,視為已依民事訴訟法第四十一條選定”。此項規(guī)定要求受訴法院,應(yīng)更積極對于因同一消費關(guān)系而被害的多數(shù)利害關(guān)系人,賦予相當(dāng)機(jī)會,使其能及時參與訴訟程序,即利用選定形式上當(dāng)事人之方法,使自己成為訴訟進(jìn)行實質(zhì)上當(dāng)事人,以防免自行時所可能蒙受之程序上不利益,而平衡追求實體利益,致力于克服消費者訴訟所遇勞費上障礙及訴訟進(jìn)行資格短缺等難題,并且與消費者保護(hù)團(tuán)體賠償訴訟制度并存,擴(kuò)充了消費者選擇程序的機(jī)會,可被評價為同時具有認(rèn)知程序選擇權(quán)法理的意義。但因其以每一消費者個人損害賠償請求權(quán)分別構(gòu)成訴訟標(biāo)的并轉(zhuǎn)讓訴訟實施權(quán)為前提,引發(fā)了同團(tuán)體損害賠償訴訟中同樣存在的資訊不足、證明困難及勞費負(fù)擔(dān)過重等問題。
4.小額法庭。最早倡議建立小額索賠法庭的是美國社會法學(xué)派的法學(xué)家龐德。目前,美國、加拿大的很多州都建立了小額索賠法庭;創(chuàng)立小額索賠法庭的原意是為了幫助消費者,但是在實際審理中卻出現(xiàn)了兩大問題。(1)商店和公司反而利用這種法庭來催收賬單,它們成了原告,消費者反而成了被告。為了解決這一問題,美國的一些州、加拿大的魁北克省以及澳大利亞的一些州完全禁止工商業(yè)主在小權(quán)利索賠法庭;(2)小額索賠案中,消費者一般沒請律師,而工商業(yè)主則聘請了律師,因而消費者在訴訟中處于不利地位、能言善辯、諳熟法律的律師出庭肯定會影響到審理的最終結(jié)果。因此,有些國家禁止雙方當(dāng)事人在小額索賠法庭中聘請律師。
除了以上幾種制度以外,為減少訴訟上的障礙,方便消費者,一些國家還進(jìn)行了其他一系列訴訟程序上的改革,如允許檢察長或官方的消費者保護(hù)機(jī)構(gòu)代表消費者提訟等,使消費者索賠權(quán)的實現(xiàn)要有法律上的保障。
二、我國的消費者訴訟救濟(jì)方式
我國的消費者權(quán)益保護(hù)法沒有對消費訴訟作特殊規(guī)定,實踐中解決消費爭議除單個消費者提起的普通民事訴訟之外,主要適用的是代表人訴訟。
隨著中央與社會對“三農(nóng)”問題的重視,對“農(nóng)民工”應(yīng)當(dāng)予以社會關(guān)懷、權(quán)利保障的話題越來越多。筆者認(rèn)為,對于“農(nóng)民工”這樣一個在特定歷史時期形成的社會群體多一些人文關(guān)懷,無疑對于幾乎處于困境的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員會起到雪中送碳的效果;但是,如果農(nóng)民工的社會地位、法律上的權(quán)利得不到保障,從根本上改變農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員的困境卻無疑于杯水車薪。從我國法治建設(shè)的角度來看待這個問題,關(guān)鍵是:為什么“農(nóng)民工”會成為一個需要社會予以特殊人文關(guān)懷的群體?“農(nóng)民工”的權(quán)利得到保障,是一種應(yīng)然的權(quán)利,還是城市對其賜予的恩惠?
一、農(nóng)民工權(quán)益法律保護(hù)的現(xiàn)狀
改革開放后農(nóng)村率先實行改革,打破了傳統(tǒng)集體化生產(chǎn)經(jīng)營方式,實行。土地對農(nóng)民的束縛逐漸削弱,出現(xiàn)了剩余勞動力。與此同時,沿海開放城市通過大量引進(jìn)外資獲得了飛速發(fā)展。尋找出路的農(nóng)村剩余勞動力開始涌向迅速發(fā)展的新興城市,成為農(nóng)民工。在未來的發(fā)展中,城鎮(zhèn)化、規(guī)模化是一個主流方向。“大城市不僅將繼續(xù)是人居中心和經(jīng)濟(jì)增長的極核,而且仍將是知識、技術(shù)創(chuàng)新的中心和參與國際競爭的‘航空母艦’。面對繁重的城鎮(zhèn)化任務(wù)和經(jīng)濟(jì)全球化的挑戰(zhàn),我國不僅需要大大增加中小城市的數(shù)量,而且需要大大增加大城市的數(shù)量?！盵1]在這種條件下,農(nóng)村剩余勞動力向城市的轉(zhuǎn)移也必然加劇?！鞍凑找?guī)模經(jīng)營的要求,我國實際需要的農(nóng)業(yè)勞動力僅為4,000萬至5,000萬人。據(jù)此測算,在未來20年中,將有3億左右的農(nóng)村勞動力流向城鎮(zhèn)。若加上需要贍養(yǎng)的人口,則將有4.5至5億的農(nóng)村人口轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)。2002年我國的城鎮(zhèn)化率達(dá)到39.1%,比前年提高了1.4個百分點。這意味著當(dāng)年新進(jìn)入城鎮(zhèn)就業(yè)的農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動力超過1,500萬人。”[2]目前,全國農(nóng)村勞動力到鄉(xiāng)以外的地方就業(yè)人數(shù)在一億人左右,且平均每年以500萬人左右的規(guī)模迅速增加。但是,對照《勞動法》的有關(guān)要求,當(dāng)前農(nóng)民工合法權(quán)益法律保護(hù)的現(xiàn)狀十分堪憂,主要表現(xiàn)在:
1、勞動合同簽訂率低。在湖北鄂州汀祖鎮(zhèn),有小鐵礦17家,500多名礦工,簽了勞動合同的不到一半。去年11月,一名李姓礦工在井下被砸傷,律師和勞動部門前后調(diào)查了半個月,才弄清礦工是誰。類此事件,在其他地方也比較普遍。這為雇主逃避責(zé)任提供了極大的方便。
2、工資增長緩慢。在我國南方外來勞動力集中的某省,過去10年農(nóng)民工年工資增長率不足百元。有的地方農(nóng)民工10年間月收入幾乎沒有什么變化,甚至還有倒退,“過去在東莞打工,月工資一般600-1000元,如今降到了500-800元?！边@么微薄的工資,還被拖欠克扣。2002年全國各地累計拖欠農(nóng)民工工資達(dá)400多億元,當(dāng)年勞動監(jiān)察部門僅追回14億元。許多農(nóng)民工辛辛苦苦干一年,連過年回家的錢也得不到,更不用談養(yǎng)家糊口了。
3、培訓(xùn)參加率低。楊葉鄉(xiāng)某廠的50名技術(shù)工人,只有10人有資格證書,培訓(xùn)率僅為20%;有的根本就不對農(nóng)民工進(jìn)行培訓(xùn)。
4、安全防護(hù)措施差。漢口永清片一民工在拆遷舊房時,被水泥樓板砸中頭部,不治身亡。據(jù)該工地工頭姚安友介紹,去年11月,該工地就曾發(fā)生了起事故,造成兩死一重傷。
5、勞動時間被無限延長。在不太規(guī)范的中小企業(yè)打工的農(nóng)民工基本沒有休息權(quán)的概念,每天平均工作時間在10小時以上。如一家生產(chǎn)季節(jié)性產(chǎn)品的小廠,本小利大,產(chǎn)品暢銷時為擴(kuò)大生產(chǎn)量,農(nóng)民工工作長達(dá)十五六個小時甚至十七八個小時。
6、社會福利和保險無著落。按照規(guī)定,用人單位要向勞動保障部門支付每人一年1000元的社會福利保險金。為了不出這筆錢,有人就瞞報、少報人數(shù)。如某鎮(zhèn)容器廠,實際用工120個,但向勞動部門只報20個,社會福利保險金的繳納僅為1/6。
7、亂收費現(xiàn)象嚴(yán)重。城市政府為自身管理利益出發(fā),對農(nóng)民工的進(jìn)城設(shè)置了種種制度上的障礙,主要是各種各樣的亂收費,如暫住費、衛(wèi)生費、治安費等。例如,南京市政府于2002年取消了針對農(nóng)民工的7項行政性收費,其中僅暫住人口管理服務(wù)費、就業(yè)調(diào)節(jié)金和就業(yè)管理費三項金額就達(dá)4500萬元之巨,從中可見農(nóng)民工面對收費承擔(dān)了何種巨大的壓力。
二、農(nóng)民工權(quán)益受損的原因
當(dāng)前,在一定程度上存在農(nóng)民工權(quán)益保障受損和缺失的現(xiàn)象,原因大體有以下幾方面:
1、不足的立法制度供給。第一,缺少保護(hù)的基點和制度支撐。導(dǎo)致農(nóng)民工權(quán)益的法益缺位、權(quán)利受損、救濟(jì)不暢,表面上是現(xiàn)行法律政策的問題,更深層次的原因則是作為限制公民流動的戶籍制度的合法存在。沒有法律保障下的遷徙自由,使農(nóng)民工成為城市中的二等公民。農(nóng)民工即便進(jìn)入城鎮(zhèn),其擇居權(quán)、就業(yè)權(quán)、受教育權(quán)、社會保障權(quán)等也存在諸多限制。第二,法律條文的制定過于原則,缺乏可操作性。由于《勞動法》規(guī)定的過于原則給執(zhí)法帶來很大的困難,也使勞動法的許多規(guī)定難以落到實處。有關(guān)違反《勞動法》行為所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任偏輕,對違法行為懲處不夠嚴(yán)厲,使《勞動法》在許多嚴(yán)重違法行為面前顯得執(zhí)行不力。第三,從法律體系上來看,目前尚未形成種類齊全、層次分明、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)和協(xié)調(diào)統(tǒng)一的法律體系。由于與《勞動法》配套的法律法規(guī)的欠缺,涉及到勞動關(guān)系運(yùn)行的重要領(lǐng)域尚無相關(guān)的法律法規(guī)予以明確規(guī)范,導(dǎo)致勞動者權(quán)利受損后尋求救濟(jì)困難重重。
2、無為的行政執(zhí)法手段。首先,執(zhí)法體系的城市主位傾向使一些城市將農(nóng)民工僅僅當(dāng)作勞動力,而不是城市社會的一員,個別地方政府甚至制定出侵犯農(nóng)民工合法權(quán)益的政策,對農(nóng)民工流動、進(jìn)城就業(yè)實行限制。近幾年,情況雖有好轉(zhuǎn),但在一些地區(qū)和某些環(huán)節(jié)仍然存在問題。其次,在執(zhí)法過程中,一些行政機(jī)關(guān)存在“行政不作為”問題,即當(dāng)出現(xiàn)侵犯農(nóng)民工權(quán)益問題時,往往盡不到依法查處的職責(zé),更少有事先預(yù)警機(jī)制,甚至自身的一些行政行為也在侵犯著農(nóng)民工的合法權(quán)益。
3、阻滯的司法救濟(jì)渠道。司法保護(hù)是農(nóng)民工權(quán)益實現(xiàn)的最后保障手段。但目前我國農(nóng)民工權(quán)益的司法保護(hù)卻存在諸多弊端,不能很好地發(fā)揮其保障功能。其一,勞動爭議“先裁后審”的體制越來越不適應(yīng)爭議處理的需要。其二,勞動爭議案件屬民事案件范疇,適用《民事訴訟法》有關(guān)“誰主張誰舉證”的訴訟原則,而農(nóng)民工大多數(shù)文化素質(zhì)不高,取證、質(zhì)證能力有限,使農(nóng)民工無法舉證或舉證無力。其三,法律援助手段乏力。
4、缺位的工會維權(quán)組織。農(nóng)民工權(quán)益之所以被侵犯,其中很重要的一個原因是農(nóng)民工權(quán)益代表主體缺失。農(nóng)民工由于缺少一個真正代表自己利益、能為自己爭取并維護(hù)自身權(quán)益的組織,使得農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)中話語權(quán)較小。目前我國各類企業(yè)的工會只有少數(shù)農(nóng)民工得以加入,大多數(shù)農(nóng)民工并未被發(fā)展入會。正因為缺乏有效的組織,農(nóng)民工在自身合法權(quán)益受到侵犯時,往往各謀其策,各行其是,一盤散沙,難以形成維權(quán)合力。
農(nóng)民工合法權(quán)益得不到法律的及時和強(qiáng)有力地保護(hù),所產(chǎn)生的后果是十分嚴(yán)重的:農(nóng)民的不滿情緒在增長。當(dāng)前進(jìn)城打工的基本上是青年農(nóng)民,他們民主意識和反抗意識強(qiáng),對社會不公平的忍耐性差,思想上容易走上極端。農(nóng)民怨言:在家里沒有出路,而進(jìn)城又無門路,干的是臟、累、險的活,受到的卻是歧視待遇;遇到困難沒人管,打官司又沒有錢。甚至有人公然地說:“我們的生命本來就像垃圾一樣,生不如死,不如轟轟烈烈干一場?！?000年發(fā)生的震驚全國的湖南常德張君案就是一個典型案例。這不能不要求我們的政府引起高度的重視與警惕!
三、維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益的對策
應(yīng)當(dāng)看到,農(nóng)民工權(quán)益保障缺失背后潛伏著巨大的社會隱患。越來越多的農(nóng)民工除關(guān)心自身經(jīng)濟(jì)利益外,開始關(guān)注社會公平,關(guān)注自己的社會地位,甚至關(guān)注民利。農(nóng)民工追求平等就業(yè)、分配公平和合理分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果的愿望日益強(qiáng)烈,必然帶來由過去單純追求經(jīng)濟(jì)收益向追求安居樂業(yè)轉(zhuǎn)變?？梢?建立起公平對待農(nóng)民工的法律法規(guī)政策體系,已是國家和社會不容回避的、也必須盡快解決的、且關(guān)涉社稷民生的大事業(yè)。
(一)立法保護(hù)——加快制度創(chuàng)新。
首先要改革戶籍制度,逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的就業(yè)體系。當(dāng)前,城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)已成為農(nóng)民進(jìn)城的一道門檻,戶籍世襲制度不僅限制了農(nóng)民自由遷徙的權(quán)利,也使農(nóng)民失去了平等就業(yè)的機(jī)會和享受社會保障的權(quán)利。因此,要改革城鄉(xiāng)分割的戶籍制度,打破城鄉(xiāng)壁壘,使各種生產(chǎn)要素自由流動,逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的就業(yè)體系。要將農(nóng)民就業(yè)納入整個社會就業(yè)體系通盤考慮,有關(guān)部門要為農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移創(chuàng)造良好的體制環(huán)境,如以居住地登記制度或身份證管理制度替代戶籍管理制度,把進(jìn)城農(nóng)民的職業(yè)培訓(xùn)、子女教育、勞動保障、社會保障以及其他公共服務(wù)納入正常的財政預(yù)算等,清理針對農(nóng)民在城鎮(zhèn)就業(yè)、上學(xué)、醫(yī)療等方面的歧視性政策等,讓農(nóng)民逐步融入城市。
其次是構(gòu)建完善的勞動法律體系。現(xiàn)行《勞動法》對農(nóng)民工權(quán)益的一些規(guī)定相當(dāng)籠統(tǒng)與原則,可操作性不強(qiáng),從而給有些用人單位留下可乘之機(jī)。解決的途徑就是在具體的勞動立法中加以細(xì)化。其中如下幾方面迫切需要解決:一是盡快制定《反就業(yè)歧視法》,明確禁止包括勞動力城鄉(xiāng)歧視在內(nèi)的一切與能力無關(guān)的就業(yè)差別待遇,保證農(nóng)民工平等的就業(yè)權(quán)。二是加快制定《勞動合同法》、《集體合同法》,強(qiáng)化農(nóng)民工利益的形式保障和手段保障。三是抓緊制定《工資支付條例》,建立企業(yè)欠薪保障基金制度。四是盡早制定《社會保障法》,將農(nóng)民工的社會保障納入城市社會保障的范疇。
(二)執(zhí)法保護(hù)——制約行政權(quán)力。
要確立對政府有關(guān)部門及其工作人員違法行使或者不行使公權(quán)力的行為造成的后果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的制度。我國法律對行政權(quán)力制約的乏力,造成一些人濫用行政權(quán)力,行政工作人員侵犯農(nóng)民工權(quán)益而得不到應(yīng)有的法律制裁。因此必須明確監(jiān)督主體的職責(zé)和權(quán)限,建立嚴(yán)格而科學(xué)的執(zhí)法監(jiān)督機(jī)制。
要加強(qiáng)勞動監(jiān)察部門在人力、物力、財力、技術(shù)等方面的配備和支持,加強(qiáng)勞動處罰力度。勞動行政部門執(zhí)法不力是導(dǎo)致農(nóng)民工權(quán)益問題不斷的重要因素。所以,應(yīng)加大勞動執(zhí)法力度,明確勞動部門的責(zé)任并賦予其強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)。
(三)司法保護(hù)——確立司法特護(hù)制度。
設(shè)立勞動法院或勞動法庭專事勞動審判。借鑒國外勞動爭議司法機(jī)構(gòu)的做法,設(shè)立由專業(yè)法官和兼職法官組成的特別勞動法院或勞動法庭,按照特殊的勞動訴訟程序處理勞動爭議案件。勞動法律關(guān)系有其明顯的特殊性,勞動關(guān)系不同于平等主體之間發(fā)生的民事關(guān)系,勞動關(guān)系雙方是管理與被管理、雇傭與被雇傭的關(guān)系,因此,用民事程序解決勞動爭議并不恰當(dāng)。建立專門勞動法院或勞動法庭有利于提高法院處理案件的專門化程度。同時加快案件審理的節(jié)奏,縮短案件審理周期,逐步建立相關(guān)案件的快速裁判機(jī)制。
規(guī)定較為特殊的勞動爭議處理程序。與民事、行政訴訟程序不同,勞動爭議訴訟程序有其特殊性,因此,應(yīng)在現(xiàn)有的訴訟制度基礎(chǔ)上制定特殊的規(guī)則。第一,改變現(xiàn)有的“先仲裁,后訴訟”的制度,建立類似商事仲裁的“或裁或?qū)彙敝贫?以便節(jié)約成本,提高解決勞動爭議的效率。第二,擴(kuò)大勞動爭議舉證責(zé)任倒置的適用范圍,加重在各種資源上均占優(yōu)勢的用人單位舉證責(zé)任。第三,在訴訟費用的承擔(dān)上,以法定方式明確規(guī)定農(nóng)民工勞動爭議案件一律緩交案件受理費、申請執(zhí)行費,改由判決時由敗訴方一并承擔(dān)。盡量降低農(nóng)民工獲得司法救濟(jì)的門檻,從而降低訴訟成本,使農(nóng)民工能夠切實、方便、快捷、經(jīng)濟(jì)地獲取公正的司法保護(hù)。
搭建法律援助通道。解決農(nóng)民工權(quán)益的法律援助,需要政府和社會組織共同承擔(dān)。第一,政府相關(guān)職能部門要成立專門的農(nóng)民工法律援助中心,給農(nóng)民工更多的事前法律援助。第二,政府要為農(nóng)民工維權(quán)提供財力保障。第三,建立公益基金等民間慈善團(tuán)體。通過廣泛的社會捐助,解決法律援助資金不足問題。第四,各類法律援助機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)簡化手續(xù),及時受理農(nóng)民工的申請,支持農(nóng)民工權(quán)益的司法救濟(jì)行為。
由于《消費者權(quán)益保護(hù)法》為消費者權(quán)利特別保護(hù)之法，我國幾乎所有經(jīng)濟(jì)法學(xué)著作中談到消法時也只強(qiáng)調(diào)和解釋“消費者的權(quán)利”和“經(jīng)營者的義務(wù)”。然而，隨著科技與商業(yè)的發(fā)展，雇“托”消費、店內(nèi)盜竊、退貨、促銷欺騙等消費者欺詐和消費者知假買假或參與黑市交易等嚴(yán)重?fù)p害經(jīng)營者權(quán)益的消費行為時有發(fā)生。誰來保護(hù)和怎么保護(hù)經(jīng)營者的權(quán)益?著名民法專家江平教授明確指出，消費者法律體系仍有不協(xié)調(diào)和空白之處，維護(hù)經(jīng)營者與消費者的利益平衡，加強(qiáng)經(jīng)營者權(quán)益保護(hù)理應(yīng)引起立法者的重視。中國
一、經(jīng)營者權(quán)益保護(hù)的理論基礎(chǔ)：平等權(quán)的尊重
生產(chǎn)與消費的分離產(chǎn)生信息不對稱，使生產(chǎn)者與消費者的支配關(guān)系代替了平等關(guān)系，但是，他們之間在市場交易和消費環(huán)節(jié)中的平等權(quán)都應(yīng)得到尊重。
(一)民事主體平等權(quán)。在交易過程中，無論經(jīng)營者還是消費者都可能因為某種利益驅(qū)動產(chǎn)生欺詐心理，從而出現(xiàn)針對交易相對方的消費欺詐或消費者欺詐。但是，消法對消費欺詐與消費者欺詐分別采用了不同的標(biāo)準(zhǔn)，而使之承擔(dān)了不同的責(zé)任，如對經(jīng)營者的消費欺詐使用懲罰性賠償和嚴(yán)格責(zé)任，而消費者欺詐則適用過錯責(zé)任。事實上，經(jīng)營者與消費者在交易中處于平等的民事主體地位，因此欺詐應(yīng)該受到相同的處罰。
(二)公平交易權(quán)。誠實信用原則不僅作為一種習(xí)俗和倫理準(zhǔn)則為交易雙方平等地遵守，而且作為一種“帝王條款”式的法律規(guī)則，保護(hù)交易者和競爭者的公平。因此，消費者有權(quán)拒絕經(jīng)營者的強(qiáng)制交易行為，經(jīng)營者也有權(quán)拒絕消費者的強(qiáng)制消費行為，二者均享有公平交易的權(quán)利。
(三)信用權(quán)。信用“是指一個人具有受托人品格中所包括或要求的有關(guān)信任、信賴和謹(jǐn)慎善意、坦誠的品格”，“或企業(yè)或個人及時借款或獲得商品的能力，是特定出借人等債權(quán)人或其他權(quán)利人一方對于對方有關(guān)償債能力和可靠性所持肯定性意見的結(jié)果”?？梢?，信用兼有道德性和經(jīng)濟(jì)性特征，前者主要指個體在人格與美德上的信譽(yù)；后者主要指一種特殊的財產(chǎn)利益，即交易中的特殊經(jīng)濟(jì)能力。但是人們在談?wù)撔庞脮r往往會偏重于信用的某一方面。如顧客信用，側(cè)重信用的道德性，指的就是顧客在交易中的信譽(yù)；而消費信用，側(cè)重信用的經(jīng)濟(jì)性，是指對消費者進(jìn)行信用供給。事實上，信用既表現(xiàn)為一種人格利益，也表現(xiàn)為一種財產(chǎn)利益。作為一種獨立的權(quán)利，經(jīng)營者和消費者因擁有信用權(quán)而受到法律的平等保護(hù)。
(四)自由選擇權(quán)。經(jīng)營者享有自由選擇權(quán)，其擁有在法律范圍內(nèi)自主選擇有利于其經(jīng)營方式、經(jīng)營條件、經(jīng)營理念和特色、市場定位的選擇權(quán)；而消費者享有自主選擇權(quán)，能夠自主選擇商品或服務(wù)。盡管二者“自由”的界限(義務(wù))仍有著根本的差異：作為享受主體的消費者可以自由選擇服務(wù)主體，但不可將這一“選擇權(quán)”擴(kuò)張為一種不平等權(quán)，如欺凌其所選擇的服務(wù)主體；而作為服務(wù)主體的經(jīng)營者可以自由選擇服務(wù)內(nèi)容或服務(wù)方式，但不可選擇服務(wù)的對象或?qū)χ右苑诸?，予以歧視性的區(qū)別對待。但是，經(jīng)營者與消費者之間是服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，從社會地位上看，他們有著平等的自由選擇權(quán)。
(五)公平競爭權(quán)。消費者欺詐還體現(xiàn)在其他經(jīng)營者做“托”上。如一些商場或私立醫(yī)院等經(jīng)營者經(jīng)常雇傭“消費者”(通常謂之“托”)進(jìn)行虛假消費而損害其他經(jīng)營者的公平競爭權(quán)。這種虛假消費行為具有兩面性：一方面表現(xiàn)為經(jīng)營者的“消費欺詐”，從而增加消費者的風(fēng)險和不確定性；另一方面，表現(xiàn)為消費者的“消費者欺詐”，從而降低消費者與經(jīng)營者的信任度，損害經(jīng)營者的利益。而在一個文明的社會——國家對實施市場法律負(fù)有最終責(zé)任——不能對社會的底層人民撒手不管。因此，在競爭與壟斷、形式正義和實質(zhì)正義的沖突中，必須保護(hù)公平競爭權(quán)，對欺詐進(jìn)行規(guī)制，以達(dá)成社會弱者與強(qiáng)者之間的平衡。
因此，尊重平等權(quán)，將消費者與經(jīng)營者的關(guān)系建立在一種平和而非對抗的基礎(chǔ)之上，本身有利于確立不同“人格體”參與社會生活時的基本規(guī)范與價值觀念，奠定相互交往中的基本模式和基調(diào)，也為經(jīng)營者權(quán)益保護(hù)提供法理依據(jù)。
二、經(jīng)營者權(quán)益保護(hù)的現(xiàn)實需要：消費者不當(dāng)行為
(一)消費者不當(dāng)行為的原因分析
1、立法滯后。隨著社會轉(zhuǎn)型期內(nèi)“知假買假”、教育消費、醫(yī)療服務(wù)消費和雇“托”消費等各種新的消費現(xiàn)象的出現(xiàn)，消法有必要進(jìn)行修正，對消費者、消費者行為、消費者欺詐的界定作出明確的、具體的規(guī)定。立法的滯后，特別是消費者義務(wù)、經(jīng)營者權(quán)利和救濟(jì)條款的缺位，使得“盜版”消費規(guī)制和經(jīng)營者維權(quán)無法得到應(yīng)有的保護(hù)。
2、科技進(jìn)步。計算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等科技高速發(fā)展，促進(jìn)銷售與經(jīng)營方式的革新，不僅使傳統(tǒng)的店鋪交易走向規(guī)模化、標(biāo)準(zhǔn)化，而且出現(xiàn)了電子商務(wù)，實現(xiàn)有形經(jīng)濟(jì)向無紙化交易發(fā)展。如上門直銷、電視購物、網(wǎng)上訂購等商業(yè)經(jīng)營模式和交易形式上的變化，既方便了消費者，也增加了經(jīng)營者的銷售或服務(wù)成本，極易引發(fā)交易安全，經(jīng)常導(dǎo)致信息的截取、竊取、篡改、假冒、交易抵賴等等各種消費者欺詐行為發(fā)生。
3、消費心理。消費信息不對稱，使商家往往能夠掌握顧客受益的信息而顧客卻毫不知曉商家的信息。于是，一部分消費者出于不當(dāng)?shù)美内吚曰驅(qū)?jīng)營者不滿的報復(fù)心理而不得不采用欺詐來損害經(jīng)營者利益。
(二)消費者不當(dāng)行為的具體表現(xiàn)。立法滯后、科技進(jìn)步、消費心理不僅產(chǎn)生消費者不當(dāng)現(xiàn)象，而且也使經(jīng)營者開始在交易中處于不利的地位。具體來說，消費不當(dāng)行為表現(xiàn)為：
1、濫用實體權(quán)利。主要表現(xiàn)為濫用法律賦予消費者的求償權(quán)、監(jiān)督批評權(quán)、知情權(quán)和產(chǎn)品“三包”規(guī)定等。如弄臟弄壞超市試穿、試用商品，故意制造產(chǎn)品缺陷或服務(wù)不滿事件，漫天要價，強(qiáng)制退貨，索賠無度，甚至惡意敲詐或請求賠償精神損失費等，這些行為不僅引起經(jīng)營者的不安，而且對經(jīng)營者有失公平。于是，消費者的權(quán)利擴(kuò)張與濫用必然造成對經(jīng)營者權(quán)利的擠壓，它不僅使經(jīng)營者的利益受損，而且有違我國民法通則、消費者權(quán)益保護(hù)法規(guī)定的“誠實信用”和“公平”原則，最終嚴(yán)重?fù)p害消費者和經(jīng)營者的和諧關(guān)系。
2、濫用訴訟權(quán)利。近年來通過網(wǎng)絡(luò)成名的“芙蓉姐姐”、“天仙妹妹”等現(xiàn)象如同商業(yè)領(lǐng)域一個新產(chǎn)品之所以能迅速獲得廣泛的知名度和關(guān)注度，是因為通過新聞媒體或互聯(lián)網(wǎng)，以某種事件為載體，將特定的人或物聚焦于社會公眾的關(guān)注下，這就是“炒作”。同樣，個別消費者也借助“極端性維權(quán)”等濫用訴訟權(quán)利的方式，甚至不惜損壞或詆毀經(jīng)營者的商業(yè)信譽(yù)，以“炒作”自己，達(dá)到其不可告人的目的，這很顯然不符合訴訟法律的原則和消費者權(quán)益保護(hù)立法精神。
3、實施消費者欺詐。一是實物消費欺詐。主要指店內(nèi)盜竊、退貨欺騙、服務(wù)購買、促銷欺騙等等店鋪交易中各種有損經(jīng)營者利益的欺詐行為。二是信息消費欺詐。如電子商務(wù)、電視購物等無紙化交易極易導(dǎo)致信息的截取、竊取、篡改、假冒、交易抵賴等等消費者欺詐發(fā)生。三是競爭消費欺詐。如在醫(yī)療、培訓(xùn)和商業(yè)促銷等方面，具有競爭性的同業(yè)經(jīng)營者，通過雇傭“托”，進(jìn)行不正當(dāng)競爭性的虛假消費。
由此可知，消費者行使權(quán)利必須有個邊界，以維持消費者與經(jīng)營者之間的利益平衡。過度地保護(hù)經(jīng)營者，使廣大消費者的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵害，會造成消費萎縮；過度地偏向消費者，使經(jīng)營者無利可圖，必然損害到經(jīng)營者的合法權(quán)益，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)衰退，最終也將損害消費者的合法權(quán)益。
三、經(jīng)營者權(quán)利的確立與我國《消費者權(quán)益保護(hù)法》的完善
(一)我國消費者權(quán)利保護(hù)法的立法缺陷。相對經(jīng)營者來說，消費者的“弱勢地位”使消費者受到消法的特別保護(hù)，這也使我國消法存在以下方面的缺陷：
1、消費法律關(guān)系主體的權(quán)利與義務(wù)不對等。法律的價值應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平與正義。德國歷史學(xué)家德里?！み~內(nèi)克曾指出：“一個被授予權(quán)力的人，總是面臨著濫用權(quán)力的誘惑，面臨著逾越正義和道德界限的誘惑。”而在消費關(guān)系中，經(jīng)營者與消費者的自利性及權(quán)力的本質(zhì)特性都極易導(dǎo)致二者的行為超越界限。而權(quán)利(力)與義務(wù)是相關(guān)聯(lián)的，沒有無權(quán)利的義務(wù)，也沒有無義務(wù)的權(quán)利。但是，我國現(xiàn)行消法卻沒有體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致性，犧牲了經(jīng)營者權(quán)益，賦予消費者權(quán)利，消費者權(quán)利和經(jīng)營者義務(wù)被放大。如消費者權(quán)利的種類及范圍不斷擴(kuò)充，消費者權(quán)利逐步發(fā)展成為一個內(nèi)容豐富、獨具特色的權(quán)利束。經(jīng)營者的義務(wù)也不斷延伸，如具有建議和咨詢義務(wù)、發(fā)貨義務(wù)、保證義務(wù)、安全義務(wù)和信息披露義務(wù)，等等。整部法正如它的標(biāo)題一樣就是一部消費者權(quán)利保護(hù)法，消費者的義務(wù)和經(jīng)營者權(quán)利的條款缺位，具體表現(xiàn)為：
一是消費者義務(wù)沒有具體化。作為一種民事行為的主體，消費者在消費活動中應(yīng)擔(dān)負(fù)兩方面的義務(wù)：(1)消費者負(fù)有對于消費行為相對方，即生產(chǎn)經(jīng)營者的相關(guān)義務(wù)。(2)消費者從事民事活動時負(fù)有對于整個社會的義務(wù)。前者屬于合同義務(wù)的范疇，主要包括給付價款、受領(lǐng)標(biāo)的物和拒收時的保管義務(wù)等，后者屬于消費者的社會義務(wù)，如誠實信用等道德規(guī)范。但是，我國消法并沒有具體規(guī)定消費者義務(wù)，只是部分地方性消費者權(quán)益保護(hù)條例有消費者義務(wù)的規(guī)定，如《河南省消費者權(quán)益保護(hù)條例》(1995年7月5日起施行)第7條規(guī)定“消費者在行使權(quán)利的同時，應(yīng)當(dāng)相應(yīng)履行下列義務(wù)：(1)尊重經(jīng)營者的勞動和合法權(quán)益；(2)挑選商品時應(yīng)當(dāng)愛護(hù)商品；(3)遵守營業(yè)服務(wù)秩序；(4)投訴、舉報應(yīng)當(dāng)實事求是。《遼寧省消費者權(quán)益保護(hù)規(guī)定》(2004年8月1日起施行)也規(guī)定消費者承擔(dān)下列義務(wù)：(1)講究文明禮貌，尊重售貨、服務(wù)人員的勞動；(2)遵守營業(yè)場所的秩序；(3)選購商品時愛護(hù)商品；(4)投訴必須符合事實，并提供購物憑證及有關(guān)證據(jù)。這樣，消費者義務(wù)不是通過消法而只能通過合同法上的消費者合同或民法上的誠實信用原則等來確定。
二是經(jīng)營者權(quán)利沒有特定化。在民事領(lǐng)域，作為經(jīng)營者權(quán)利之“經(jīng)營權(quán)”只是作為財產(chǎn)權(quán)或經(jīng)營自較之人身權(quán)更受關(guān)注。而經(jīng)濟(jì)法的國家適預(yù)性特征使得經(jīng)營者的權(quán)利不局限于民事領(lǐng)域，如在商業(yè)領(lǐng)域，我國《全民所有制工業(yè)法》《反不正當(dāng)競爭法》和《消費者權(quán)益保護(hù)法》分別規(guī)定了自主經(jīng)營權(quán)、自主定價權(quán)、公平競爭權(quán)和公平交易權(quán)等多項經(jīng)營者權(quán)利。但是，經(jīng)濟(jì)法“以公為主、公私兼顧”的理念使得經(jīng)營者的權(quán)利須從公共領(lǐng)域著手方能周全。而作為經(jīng)濟(jì)法律體系中的消法不僅沒有對經(jīng)營者公平交易權(quán)特別化，也沒有設(shè)專章或?qū)ｉT的法條規(guī)定經(jīng)營者權(quán)利?？梢?，經(jīng)營者的權(quán)利既未成體系，其權(quán)利也沒像其義務(wù)那樣受到理論研究和立法實踐的重視。
2、消費者行為和欺詐界定不合理。整個消法沒有對“消費行為”和“欺詐”作出科學(xué)明確的界定，不僅引起了學(xué)術(shù)紛爭，也使經(jīng)營者權(quán)利受到消費者的欺詐時無法進(jìn)行救濟(jì)。
一是消費行為界定。消法第2條所規(guī)定的消費行為以“為生活需要”作為消費動機(jī)明顯過窄。它無法解釋現(xiàn)存的“知假買假”、金融服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、法律服務(wù)、會計師服務(wù)，甚至教育培訓(xùn)、商品房投資等各種消費行為。就國外消費者立法來看，消費者行為并沒有嚴(yán)格“生活需要”，而是指“當(dāng)消費者為了滿足其需求和欲望而進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)的選擇、采購、使用與處置，因而所發(fā)生的內(nèi)心里、情緒上以及實體上的活動”。事實上，消費動機(jī)有多種，既包括生活需要，也包括生產(chǎn)需要，還包括投資需要等等，一個人無論在不同還是相同的環(huán)境下均可能會因需要不同而采取不同的消費行動。因為，若不能正確界定消費行為，不僅降低消費者權(quán)益保護(hù)的效率，而且也會傷害經(jīng)營者的利益。
二是欺詐的界定。法國、德國民法典圍繞意思表示規(guī)定欺詐，而英國《錯誤陳述法》和美國《統(tǒng)一商法典》將欺詐與錯誤性陳述相聯(lián)系。盡管各國對欺詐的界定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是均規(guī)定因欺詐而訂立契約“可撤銷”。我國《民法通則》《合同法》和《消費者權(quán)益保護(hù)法》都有關(guān)于欺詐的規(guī)定，但均沒有給欺詐一個明確的定義。因此，學(xué)者們對我國消法上的“欺詐”有不同的理解。一種是主觀標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為我國《消費者權(quán)益保護(hù)法》第49條、《民法通則》第58條和《合同法》第52條上的“欺詐”概念應(yīng)采取同樣的文義、同樣的構(gòu)成要件。具體應(yīng)當(dāng)參考學(xué)說解釋和最高法院的解釋，以“故意為構(gòu)成要件”，“過失”即使“重大過失”也不構(gòu)成“欺詐行為”。另一種是客觀標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為基于消費者與經(jīng)營者在交易過程中的實質(zhì)不平等性，法律對消費者實施傾斜保護(hù)，即無需考慮經(jīng)營者的主觀狀態(tài)，也無需考慮消費者是否基于欺詐陷入錯誤判斷并且為錯誤的意思表示，只要經(jīng)營者實施了欺詐行為，就可以認(rèn)定《消費權(quán)益保護(hù)》中規(guī)定的“欺詐”已經(jīng)成立。我們認(rèn)為，在法律解釋上，要求對三部法律上的欺詐概念作統(tǒng)一解釋。
3、經(jīng)營者的救濟(jì)手段缺失。消費者權(quán)益受到經(jīng)營者侵害，可通過消費者協(xié)會、懲罰性賠償或向行政部門申訴等方式獲得權(quán)利救濟(jì)，而經(jīng)營者的權(quán)利受到消費者的侵害則沒有任何的規(guī)范。作為一個普通的經(jīng)營者來說，特別是小商人、商合伙等經(jīng)營者，面對“王海”等專業(yè)消費者，若完全以私法上意思自治為基礎(chǔ)或因民事訴訟而索賠，不僅經(jīng)營者在扣留、搜查和消費者侵權(quán)的風(fēng)險很高，而且影響生產(chǎn)者的聲譽(yù)和信譽(yù)，浪費經(jīng)營者的經(jīng)營機(jī)會，甚至?xí)潘珊涂v容對經(jīng)營者利益的侵害。在這方面，美國部分州的立法可以借鑒，如在美國每個州都有商業(yè)保護(hù)法，如果商家為其扣留、搜查和個人提供合適的理由，該法為商家提供“條件性特權(quán)”或民事責(zé)任豁免權(quán)。除了刑事，有50個州已經(jīng)實施了商業(yè)民事補(bǔ)償法，允許商家向那些在店里偷竊被抓獲的人收取服務(wù)。該法的實施不僅可以遏制消費者欺詐行為，而且很好地保護(hù)了經(jīng)營者的權(quán)利。
(二)確立經(jīng)營者權(quán)利與完善我國消費者權(quán)益保護(hù)法的法律對策。日本學(xué)者星野英一認(rèn)為，現(xiàn)代民法對權(quán)利的抽象把握，已轉(zhuǎn)變?yōu)樘孤实爻姓J(rèn)人在各個方面的不平等、根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)地位把握具體的人、對弱者保護(hù)的年代。從消費欺詐角度看，消費者是弱者，但是從消費者欺詐的角度看，經(jīng)營者是弱者。實際上從平等權(quán)上分析，無所謂強(qiáng)者與弱者，權(quán)利的保護(hù)與義務(wù)的履行是相對應(yīng)的。我們認(rèn)為；消法應(yīng)當(dāng)突出權(quán)利本位，但不可忽視消費者義務(wù)，在加強(qiáng)消費者權(quán)利保護(hù)的同時，也應(yīng)該彰顯經(jīng)營者權(quán)利。具體來說，應(yīng)該從以下幾個方面完善我國現(xiàn)行的消費者權(quán)利保護(hù)法。
1、立法理念上應(yīng)該承認(rèn)消費者與經(jīng)營者在法律地位、市場交易和消費環(huán)節(jié)中的平等權(quán)。作為交易中的平等主體，應(yīng)該平等保護(hù)經(jīng)營者和消費者的權(quán)利，將消費者欺詐和消費欺詐納入經(jīng)濟(jì)法的調(diào)整范圍。即使是對消費中的信息不對稱所造成的不平等問題，合同法自身沒有作任何的涉及，這也不是合同法的功能，只能借助經(jīng)濟(jì)法的力量，對信息優(yōu)勢者直接限權(quán)和對信息劣勢者的信息服務(wù)來完成。
二、建立健全各項規(guī)章制度
并把制度的落實當(dāng)作重中之重來抓，用制度來實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療安全。經(jīng)過數(shù)十年的實踐，總結(jié)出了一整套完整有效的規(guī)章制度，這些制度在保證醫(yī)療安全中起到了很大的作用，但是因形勢的發(fā)展，有些制度已不適應(yīng)需要，有些制度還不盡完善。因此，一是要盡快完善制度，使之有較強(qiáng)的可操作性。二是要抓制度落實，再好的制度如不抓落實，則等于廢紙一張。三是制度的執(zhí)行重在領(lǐng)導(dǎo)，重在醫(yī)院的管理者，管理者應(yīng)率先垂范，自覺遵守制度，并在管理中堅持執(zhí)行制度，敢于負(fù)責(zé)，不怕得罪人，尤其對個別責(zé)任心不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，造成醫(yī)療安全隱患的人，要嚴(yán)肅查處，絕不手軟，確保制度的嚴(yán)肅性。四是廣大醫(yī)務(wù)工作者要學(xué)法、守法、用法，自覺遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護(hù)士條例》及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，增強(qiáng)遵紀(jì)守法意識，把遵守規(guī)章制度變成自己的自覺行動。
三、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的再教育、再培養(yǎng)
不斷提高業(yè)務(wù)水平和操作技能，杜絕醫(yī)療不安全事故發(fā)生。要通過培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員及時了解掌握醫(yī)療新知識和新的治療方法，學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)理念和護(hù)理理念，逐步提高醫(yī)務(wù)人員整體醫(yī)療護(hù)理水平，提高醫(yī)護(hù)效果，避免因醫(yī)技水平低而造成的不安全隱患。
本文中,筆者結(jié)合信托的特點,就信托當(dāng)事人及其權(quán)利義務(wù)內(nèi)容作如下闡述:
一、信托當(dāng)事人
根據(jù)《中華人民共和國信托法》(以下簡稱“信托法”)第三條的規(guī)定,信托法律關(guān)系的當(dāng)事人應(yīng)該分別是:委托人、受托人、受益人。
我國立法機(jī)關(guān)對此所作的釋義是:“信托是一種特定的理財制度,信托法律關(guān)系中的當(dāng)事人有三個,即:委托人、受托人、受益人。這是信托制度的一個特點。在信托法律關(guān)系當(dāng)事人中,受托人是以自己的名義管理、處分財產(chǎn)的,這又是一個特點?！盵見:《中華人民共和國信托法釋義》(以下簡稱“信托法釋義”)]
具體而言,信托當(dāng)事人中的委托人是信托財產(chǎn)原本的所有權(quán)人,他通過將信托財產(chǎn)委托給受托人,從而達(dá)到了對財產(chǎn)所有權(quán)權(quán)四項權(quán)能的處分和管理、并實現(xiàn)受益人受益的目的,受托人取得其中的占有、使用和處分的權(quán)能,受益人取得其中的受益權(quán)權(quán)能。即:“受益人的權(quán)利和受托人的權(quán)利加起來等于是所有權(quán)?！盵見:臺灣中正大學(xué)法律系教授謝哲勝的《信托的法律關(guān)系》]
雖然在自益信托中的委托人也享有信托權(quán)益,在指定受托人為受益人的信托中受托人也可以享有信托權(quán)益,但上述兩種情形下,委托人或者受托人均是以受益人的特定身份享有信托受益權(quán)的,并不能表明是以委托人或者受托人的身份享有信托權(quán)益,顯然,在信托關(guān)系中:“受益人成為信托當(dāng)事人中不可缺少的一方,這是信托制度的一個重要特點,信托關(guān)系就是以信托財產(chǎn)為中心,由委托人、受托人、受益人三方面組成的法律關(guān)系,三者缺一不可?！盵見:《信托法釋義》]
上述信托法律關(guān)系中確立的當(dāng)事人及其對財產(chǎn)所有權(quán)權(quán)能的分配,“體現(xiàn)了信托的特點,反映了信托的本質(zhì)屬性。”[見:《信托法釋義》]
二、信托當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)
根據(jù)信托法的規(guī)定,信托當(dāng)事人分別具有如下的權(quán)利和義務(wù):
(一)委托人的權(quán)利和義務(wù)
1、權(quán)利
(1)知情權(quán),即委托人有權(quán)了解其信托財產(chǎn)的管理運(yùn)用、處分及收支情況,并有權(quán)要求受托人作出說明;委托人有權(quán)查閱、抄錄或者復(fù)制與其信托財產(chǎn)有關(guān)的信托帳目以及處理信托事務(wù)的其他文件。[見:《信托法》第二十條]
(2)變更信托財產(chǎn)管理方法權(quán),即委托人對設(shè)立信托時未能預(yù)見的特別事由,致使信托財產(chǎn)的管理方法不利于實現(xiàn)信托目的或者不符合受益人的利益時,委托人有權(quán)要求受托人調(diào)整該信托財產(chǎn)的管理方法。[見:《信托法》第二十一條]
(3)撤銷權(quán)、恢復(fù)原狀請求權(quán)和賠償損失請求權(quán),即受托人違反信托目的處分信托財產(chǎn)或者因違背管理職責(zé)、處理信托事務(wù)不當(dāng)致使信托財產(chǎn)受到損失的,委托人有權(quán)申請人民法院撤銷該處分行為,并有權(quán)要求受托人恢復(fù)信托財產(chǎn)的原狀或者予以賠償。[見:《信托法》第二十二條]
(4)解任受托人權(quán),即受托人違反信托目的處分信托財產(chǎn)或者管理運(yùn)用、處分信托財產(chǎn)有重大過失的,委托人有權(quán)依照信托文件的規(guī)定解任受托人,或者申請人民法院解任受托人。[見:《信托法》第二十三條]
2、義務(wù)
信托法并沒有以單列規(guī)范標(biāo)明委托人的義務(wù)內(nèi)容,根據(jù)信托設(shè)立的基本要求,委托人應(yīng)該承擔(dān)的主要義務(wù)可以歸納如下:
(1)保證信托財產(chǎn)合法性的義務(wù),即必須保證設(shè)立信托的信托財產(chǎn)是委托人合法所有的財產(chǎn)。[見:《信托法》第七條]
(2)不損害債權(quán)人利益的義務(wù),即委托人設(shè)立信托不得損害其債權(quán)人利益。[見:《信托法》第十二條]
(二)受托人的權(quán)利和義務(wù)
1、權(quán)利
(1)取得報酬的權(quán)利。[見:《信托法》第二十六條]
(2)優(yōu)先受償?shù)臋?quán)利,即受托人因處理信托事務(wù)所支出的費用、對第三人所負(fù)債務(wù),以信托財產(chǎn)承擔(dān)。受托人以其固有財產(chǎn)先行支付的,對信托財產(chǎn)享有優(yōu)先受償?shù)臋?quán)利。[見:《信托法》第三十七條]
2、義務(wù)
(1)為受益人的最大利益處理信托事務(wù)的義務(wù),即受托人應(yīng)當(dāng)遵守信托文件的規(guī)定,這為受益人的最大利益處理信托事務(wù)。[見:《信托法》第二十五條]
(2)誠實、信用、謹(jǐn)慎、有效管理信托財產(chǎn)的義務(wù),即受托人應(yīng)當(dāng)遵守信托文件的規(guī)定,為受益人的最大利益處理信托事務(wù)。受托人管理信托財產(chǎn),必須恪盡職守,履行誠實、信用、謹(jǐn)慎、有效管理的義務(wù)。[見:《信托法》第二十五條]
(3)不利用信托財產(chǎn)為自己謀取利益的義務(wù),即受托人除依照信托文件的規(guī)定取得報酬外,不得利用信托財產(chǎn)為自己謀取利益[見:《信托法》第二十六條]
(4)不混同信托財產(chǎn)和自有財產(chǎn)的義務(wù),即受托人不得將信托財產(chǎn)轉(zhuǎn)為其固有財產(chǎn)。受托人將信托財產(chǎn)轉(zhuǎn)為其固有財產(chǎn)的,必須恢復(fù)該信托財產(chǎn)的原狀;造成信托財產(chǎn)損失的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。見:《信托法》第二十七條]
(5)不擅自利用信托財產(chǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)交易的義務(wù),即受托人不得將其固有財產(chǎn)與信托財產(chǎn)進(jìn)行交易或者將不同委托人的信托財產(chǎn)進(jìn)行相互交易的義務(wù),除非信托文件另有規(guī)定或者經(jīng)委托人或者受益人同意的除外[見:《信托法》第二十八條]
(6)對信托財產(chǎn)獨立財務(wù)處理的義務(wù),即受托人必須將信托財產(chǎn)與其固有財產(chǎn)分別管理、分別記帳,并將不同委托人的信托財產(chǎn)分別管理、分別記帳。[見:《信托法》第二十九條]
(7)保存處理信托事務(wù)完整記錄的義務(wù),即受托人應(yīng)當(dāng)每年定期將信托財產(chǎn)的管理運(yùn)用、處分及收支情況,報告委托人和受益人及受托人對委托人、受益人以及處理信托事務(wù)的情況和資料負(fù)有依法保密的義務(wù)。[見:《信托法》第三十三條]
(8)向受益人支付支付利益的義務(wù),即受托人以信托財產(chǎn)為限向受益人承擔(dān)支付信托利益的義務(wù)。[見:《信托法》第三十四條]
(三)受益人的權(quán)利和義務(wù)
1、權(quán)利(1)享有信托受益權(quán),即受益人自信托生效之日起享有信托受益權(quán)。[見:《信托法》第四十四條]
(2)放棄信托受益權(quán),即受益人通過放棄信托受益權(quán)導(dǎo)致信托終止或者重新確定信托受益權(quán)歸屬的法律后果。[見:《信托法》第四十六條]
(3)轉(zhuǎn)讓信托受益權(quán),即受益人的信托受益權(quán)可以依法轉(zhuǎn)讓和繼承。[見:《信托法》第四十八條]
(4)受益人可以行使委托人的法定權(quán)利,即委托人同時享有《信托法》第二十條至二十三條規(guī)定的委托人享有的權(quán)利。[見:《信托法》第四十九條]
2、義務(wù)
受益人的法律地位在信托法中被確定為是在信托中享有信托受益權(quán)的人,受益人主體及權(quán)利確立與信托文件的規(guī)定有關(guān),信托文件無論是以信托合同或者是其他契約形式的法律文件表現(xiàn),根據(jù)契約當(dāng)事人不能為第三人設(shè)定義務(wù)的基本締約原則,受益人只能是單純的受益人,而不能對其附加義務(wù),根本上說,受益人的法律地位正是由于他所享有權(quán)利決定的,或者說,受益人身份和他所享有的權(quán)利是密不可分的。因此,信托受益權(quán)是信托受益人依法享有的、不能附加任何義務(wù)的權(quán)利。
三、信托文件和普通合同的區(qū)別
首先,法律關(guān)系主體的區(qū)別:根據(jù)《信托法》第九條的規(guī)定,信托文件是由委托人和受托人作為訂立人設(shè)立(簽署)的,而受益人并不作為訂立主體體現(xiàn)在信托文件當(dāng)中,即信托文件契約訂立主體和信托當(dāng)事人并不完全一致(除自益信托外,但自益信托中委托人和受托人的法律主體身份依然是要區(qū)分的);而合同作為當(dāng)事人合意的契約性文件,根據(jù)合同法的規(guī)定,其契約訂立主體和合同當(dāng)事人是完全一致的。
其次,財產(chǎn)權(quán)利確立基礎(chǔ)的區(qū)別:信托當(dāng)事人與合同當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)承載的依據(jù)是不同的,合同當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容、財產(chǎn)權(quán)利(債權(quán))實現(xiàn)是以契約形式約定的方
法取得,即通常所說的合同自由原則;而信托當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容、信托財產(chǎn)所有權(quán)及所有權(quán)權(quán)能的分配是直接根據(jù)法律規(guī)定實現(xiàn)的。比如信托財產(chǎn)獨立性的問題,突破了我國傳統(tǒng)合同法、民法對契約取得財產(chǎn)所有權(quán)方式的理解,即:“信托法以強(qiáng)制性的條款規(guī)定了信托財產(chǎn)的獨立性以及信托當(dāng)事人對外的有限責(zé)任。信托財產(chǎn)的獨立性和信托當(dāng)事人對外的有限責(zé)任使信托財產(chǎn)具有主體性格,
使信托關(guān)系產(chǎn)生對抗第三人的效力。信托法對信托財產(chǎn)獨立性的規(guī)定無法用契約取代,所以成為信托法的核心和功能所在?！盵見:《信托法釋義》]
第三,法律關(guān)系生效條件的區(qū)別:根據(jù)合同法的原則。依法成立的合同即為契約法律關(guān)系的建立和生效,合同所確立的財產(chǎn)法律關(guān)系即成為有效的法律約束文件;而信托法規(guī)定信托財產(chǎn)法律關(guān)系的生效并不與信托文件成立一致,信托法律關(guān)系的有效建立是以信托財產(chǎn)的合法交付作為判斷依據(jù)。
二、醫(yī)院安全生產(chǎn)管理的實施策略
（一）事前加強(qiáng)安全教育，層層落實責(zé)任
隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院安全生產(chǎn)管理在傳統(tǒng)上的醫(yī)療安全、消防安全、財產(chǎn)安全、以及突發(fā)性事件處理的基礎(chǔ)上所涉及的因素增多，如醫(yī)院空間動線規(guī)劃、設(shè)備儀器保養(yǎng)、耗材物資補(bǔ)充、信息系統(tǒng)安全等因素。面對諸多安全管理的事項，必須樹立良好的安全意識，才能自覺、嚴(yán)謹(jǐn)、可靠、全面地貫徹執(zhí)行一切安全措施，時刻保持對各類安全的高度警覺。醫(yī)務(wù)人員要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，落實全程質(zhì)量管理措施，為患者提供多層次的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使醫(yī)療工作更加貼近臨床，貼近患者。同時，醫(yī)務(wù)人員要學(xué)會運(yùn)用社會、心理、公共關(guān)系的理論和技巧輔助診療，確保各項軟環(huán)境的安全。
1.完善安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)與簽約
通過成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組與建立安全生產(chǎn)管理制度與網(wǎng)絡(luò)，全面貫徹安全生產(chǎn)管理的重要性，并在實踐中加以落實。重視工作制度及程序，將責(zé)任制采用合約書形式落到實處。實踐中，街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與虹口區(qū)衛(wèi)生局簽訂了安全生產(chǎn)工作責(zé)任書、消防工作目標(biāo)責(zé)任書、安全干部承諾簽約書、特種設(shè)備和重點危險源安全承諾書；與警署簽訂企事業(yè)單位內(nèi)部治安安全工作目標(biāo)協(xié)議書；與全院職工簽訂“班組安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書”電工、消毒等人員簽訂特種設(shè)備操作、安全生產(chǎn)責(zé)任書；與物業(yè)簽訂安全責(zé)任書。衛(wèi)生中心也積極參加由虹口區(qū)衛(wèi)生局創(chuàng)建的安全文化各項活動，根據(jù)要求“安全生產(chǎn)月”購買、張貼、懸掛橫幅、宣傳畫等各項安全生產(chǎn)宣傳活動。
2.完善預(yù)案，組織演練
針對醫(yī)院安全生產(chǎn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，積極組織員工開展演練。做到工作預(yù)案到位，黨政領(lǐng)導(dǎo)臨場指揮，全員職工共同參與，從而提高醫(yī)院對突發(fā)事件的處置能力、應(yīng)對能力，協(xié)調(diào)能力和管理能力。
（二）事中加強(qiáng)安全監(jiān)督、落實隱患整改
通過定期和不定期的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，并根據(jù)具體情況，抓住檢查的重點，切實做好防火、防盜、防臺、防汛、鍋、容、管、特安全。
1.加強(qiáng)醫(yī)院特種設(shè)備的安全管理
加強(qiáng)醫(yī)院各種特種設(shè)備,包括醫(yī)院的客梯、雜貨梯、高壓消毒鍋、醫(yī)用氧氣的安全管理。醫(yī)院電梯實行定期保養(yǎng)和維修，做好保養(yǎng)記錄；醫(yī)院高壓消毒鍋由專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)；醫(yī)用氧氣定點放置，放置部位嚴(yán)禁煙火，置換氧氣瓶時嚴(yán)禁非規(guī)范裝卸，防止發(fā)生意外。每年對特種設(shè)備進(jìn)行多次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時通知保修單位即刻上門維修整改，并保證整改經(jīng)費，避免安全責(zé)任事故。
2.加強(qiáng)防火、防盜安全管理
醫(yī)院每年召開專題防火、防盜安全會議，播放防火警示專題片，提高防火意識。開展自查自糾，對全院各樓層和重點部位都加裝了防盜實施、監(jiān)控設(shè)備，110報警、切實落實防火、防盜安全防范措施，確保醫(yī)院防火、防盜工作萬無一失。
3.加強(qiáng)防臺防汛安全
全力做好防汛防臺準(zhǔn)備工作，成立防汛防臺領(lǐng)導(dǎo)小組，及時召開中心中層干部會議，制定工作預(yù)案，把防汛防臺工作納入到重要議事日程，按照天氣變化無常的特點，做到思想上、物質(zhì)上有準(zhǔn)備，及時落實各項預(yù)案準(zhǔn)備工作。在臺風(fēng)到來之前，全面疏通地下水道，確保汛期下水道通暢。對房屋頂層認(rèn)真檢查、清理雜亂堆物，確保臺風(fēng)期間安全。落實具體工作，加強(qiáng)值班巡邏，隨時根據(jù)區(qū)局要求確保各網(wǎng)絡(luò)的信息暢通。
4.加強(qiáng)醫(yī)療危險品安全管理
加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療危險品的安全管理，從領(lǐng)取、使用、處置做到專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程和流程進(jìn)行管理，并做好督查和反饋，以便及時整改，避免醫(yī)療危險品的泄漏和傷害事故的發(fā)生。
5.加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)療廢棄物的管理
為了加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，醫(yī)院成立廢棄物管理小組，制定醫(yī)療廢物安全處置的規(guī)章制度、應(yīng)急方案。醫(yī)療廢棄物的管理和處理要嚴(yán)格按照市、區(qū)、局所頒布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行處理、排放。醫(yī)院感染科要不定時的對收集情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，嚴(yán)防院內(nèi)感染和院內(nèi)傳播性疾病的發(fā)生和流行，保障人身健康。
（三）事后嚴(yán)格責(zé)任追究、及時總結(jié)提高
在安全生產(chǎn)管理工作中，要注重事后復(fù)查，對每次安全生產(chǎn)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患以及整改情況，要對照安全生產(chǎn)規(guī)章制度等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分析評估，以確保問題和隱患得到全面徹底的整改。對已發(fā)生的安全事故，要按照“四不放過原則”嚴(yán)格責(zé)任追究，切實做到：“事故原因未查清不放過、事故責(zé)任者未受到處罰不放過、群眾未受到教育不放過、防范措施未落實不放過”。
2高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和血壓的測量
隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都在積極開展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)施行的首診測血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現(xiàn)高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的重要途徑之一?；颊叩臋z出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學(xué)會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該法雖有100余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，然而建議明確指出：血壓測量是執(zhí)行的“最不準(zhǔn)確”的測量之一，故全科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)和檢出新患者時一定要嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范操作，準(zhǔn)確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調(diào)高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準(zhǔn)確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對高血壓的測量和記錄的質(zhì)控意識，指式或腕式血壓計可能不準(zhǔn)確，應(yīng)避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監(jiān)測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到為血壓計配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當(dāng)帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數(shù)偏好的發(fā)生，鼓勵動態(tài)測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發(fā)性高血壓患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進(jìn)一步明確診斷。
3高血壓患者的社區(qū)群組干預(yù)
高血壓的社區(qū)管理是一項長期而系統(tǒng)的工作。傳統(tǒng)的高血壓三級管理模式存在臨床與預(yù)防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴(yán)重影響。2009年我國全面實施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務(wù)項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國內(nèi)外實踐表明，在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。組建全科醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行群組干預(yù)管理以及實行家庭醫(yī)師簽約制服務(wù)是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進(jìn)行溝通交流和學(xué)習(xí)，相互支撐，群組干預(yù)管理也強(qiáng)調(diào)了患者的主體意識，通過注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育和行為指導(dǎo)，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進(jìn)而提高參與者的自我效能。更能體現(xiàn)效率和效益優(yōu)先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結(jié)合的綜合干預(yù)模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國高血壓控制率已達(dá)50%，美國的管理群組由家庭醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理(社區(qū)義務(wù)社工)組成全科醫(yī)生團(tuán)隊，實行網(wǎng)格化管理。因此，全科醫(yī)生團(tuán)隊和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過程中要充分調(diào)動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預(yù)，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，相當(dāng)?shù)霓r(nóng)村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔(dān)，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進(jìn)一步擴(kuò)大干預(yù)范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機(jī)制仍是進(jìn)一步研究和探索的方向。
4高血壓患者的社區(qū)治療
就我國高血壓防治現(xiàn)狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)制定了對高血壓實施規(guī)范化管理的標(biāo)準(zhǔn)，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關(guān)指標(biāo)，而社區(qū)醫(yī)生在實際管理過程中也存在一些問題，比如急于達(dá)標(biāo)凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達(dá)標(biāo)盲目轉(zhuǎn)診等問題。應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發(fā)的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達(dá)標(biāo)率，是全科醫(yī)師在指導(dǎo)高血壓患者合理用藥的根本出發(fā)點。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統(tǒng)，進(jìn)行風(fēng)險評估，制定個體化的綜合干預(yù)方案并進(jìn)行系統(tǒng)化的管理。全科醫(yī)師要注意到：在藥物干預(yù)過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強(qiáng)運(yùn)動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎(chǔ)和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運(yùn)動和科學(xué)飲食控制體重，力求將體重指數(shù)(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數(shù)直接相關(guān)，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵高血壓患者進(jìn)行并堅持體力運(yùn)動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經(jīng)常運(yùn)動者的靜息血壓低于不經(jīng)常運(yùn)動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預(yù)有非常重要的意義。上述高血壓相關(guān)危險因子調(diào)節(jié)，高血壓基層實用規(guī)范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫(yī)生團(tuán)隊更要對不同年齡段、受教育程度、職業(yè)特點、生活環(huán)境不同的高血壓患者實施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實現(xiàn)有效地知信行相統(tǒng)一。對于非藥物干預(yù)不能達(dá)標(biāo)的高血壓患者，要本著小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合及個體化的原則指導(dǎo)患者用藥。選擇藥物干預(yù)要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；特別應(yīng)當(dāng)注意到有些患者同時服用的非常規(guī)降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調(diào)酯藥、硝酸酯類等；針對單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進(jìn)一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應(yīng)選擇直接擴(kuò)張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應(yīng)考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和該藥能否改善其預(yù)后及減少心血管事件的發(fā)生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復(fù)或漏服抗高血壓藥的風(fēng)險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點服藥以及取得監(jiān)護(hù)人配合是切實可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達(dá)標(biāo)但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨立危險因子；對于2級及以上的高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯(lián)合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強(qiáng)監(jiān)測，必要時及時安排轉(zhuǎn)診，若發(fā)現(xiàn)降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現(xiàn)胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點也是診斷依據(jù)之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對于初診的高血壓患者合并嚴(yán)重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，隨訪患者中規(guī)律藥物治療2~3個月，降壓效果不好、血壓平穩(wěn)后再度波動且難以控制、出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床癥狀或靶器官損壞、出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)應(yīng)及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應(yīng)現(xiàn)場邊做緊急處理邊聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
5關(guān)注社區(qū)失訪漏管的高血壓患者
由于我國經(jīng)濟(jì)、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進(jìn)程快速發(fā)展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據(jù)國家統(tǒng)計局的2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區(qū)內(nèi)人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金也是按照居住地戶籍人口數(shù)補(bǔ)助，加上現(xiàn)階段居民醫(yī)保異地結(jié)算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統(tǒng)仍不能互聯(lián)互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復(fù)新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)能力而拒絕全科醫(yī)生者、特殊職業(yè)群體如船民等也是社區(qū)高血壓漏管或失訪的關(guān)鍵因素。因此全科醫(yī)生更要本著高度重視的職業(yè)責(zé)任感，關(guān)注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關(guān)注的問題，全科醫(yī)生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關(guān)政策的支持，以及盡快實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息平臺的互聯(lián)互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區(qū)域內(nèi)流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。
1）利用物聯(lián)網(wǎng)理念實現(xiàn)工業(yè)設(shè)備的遠(yuǎn)程控制?？赏ㄟ^手機(jī)客戶端軟件發(fā)出工業(yè)控制指令，遠(yuǎn)程控制位于監(jiān)控中心的工控服務(wù)器，從而向工業(yè)設(shè)備終端發(fā)出指令。實現(xiàn)生產(chǎn)設(shè)備的遠(yuǎn)程控制。達(dá)到人與設(shè)備，設(shè)備與設(shè)備，手持終端與設(shè)備間的互聯(lián)互通，實現(xiàn)智慧的礦山。
2）利用智能分析對采集到的設(shè)備運(yùn)行信息進(jìn)行處理，并對其報警信息主動發(fā)送到相關(guān)人員的手機(jī)上。系統(tǒng)具有信息功能，系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)處理，并以多種形式供移動辦公的人員，通過手機(jī)客戶端軟件調(diào)??；企業(yè)可以通過該系統(tǒng)對員工安全教育信息、會議通知、生日祝福等內(nèi)容，提升企業(yè)生產(chǎn)效率。
3）應(yīng)用視頻壓縮技術(shù)，對生產(chǎn)監(jiān)控視頻進(jìn)行壓縮后，供手機(jī)視頻軟件調(diào)取，該系統(tǒng)可以將礦方原有監(jiān)控系統(tǒng)的主要場景，轉(zhuǎn)移到手機(jī)端，管理層可以通過手機(jī)實現(xiàn)對井上、井下主要工作面的實時查看或監(jiān)控。
2系統(tǒng)創(chuàng)新點
煤礦安全管理信息移動傳輸技術(shù)系統(tǒng)利用移動通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將礦山企業(yè)內(nèi)部現(xiàn)有的各種數(shù)據(jù)信息（包括井下礦壓監(jiān)測系統(tǒng)、水文監(jiān)測系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、生產(chǎn)調(diào)度報表數(shù)據(jù)、礦井安全日報表等數(shù)據(jù)等），進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集、分析和相關(guān)處理，將礦領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室技術(shù)人員需要的數(shù)據(jù)提取后通過系統(tǒng)移動公司的無線網(wǎng)絡(luò)通過客戶端的形式提供給相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門，供他們隨時隨地的進(jìn)行查詢。通過后臺可以進(jìn)行系統(tǒng)配置、系統(tǒng)性能檢測、故障診斷、用戶管理、業(yè)務(wù)員管理、數(shù)據(jù)管理操作，大大降低了系統(tǒng)維護(hù)和管理的復(fù)雜程度，而通過前臺，可以實現(xiàn)井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、安全日報表和調(diào)度日報表等數(shù)據(jù)的查詢，煤礦領(lǐng)導(dǎo)和各級管理人員不在生產(chǎn)一線的情況下，可以實現(xiàn)對礦安全生產(chǎn)信息和情況的及時掌握和了解，大大提升了企業(yè)工作效率。本信息化管理系統(tǒng)建立了用戶鑒權(quán)訪問機(jī)制，各項數(shù)據(jù)經(jīng)過嚴(yán)格的加密算法進(jìn)行傳輸，同時配有專線與運(yùn)營商之間進(jìn)行連接，保證了數(shù)據(jù)傳輸?shù)膶崟r性、安全性、以及穩(wěn)定性。同時也提供相關(guān)報表的導(dǎo)出為Excel報表的功能，并且在淄博礦業(yè)集團(tuán)許廠煤礦局域網(wǎng)內(nèi)的任何地點通過聯(lián)網(wǎng)的電腦均可上網(wǎng)查詢課題主要具有如下5個關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新點。
1）引入第三代移動通信技術(shù)和移動智能終端，實現(xiàn)了生產(chǎn)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)的實時監(jiān)測，并可對生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行移動遠(yuǎn)程控制。
2）應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，進(jìn)行煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)信息的傳輸。物聯(lián)網(wǎng)就是利用局部網(wǎng)絡(luò)或互聯(lián)網(wǎng)等通信技術(shù)把傳感器、控制器、機(jī)器、人員和物等通過新的方式聯(lián)在一起，形成人與物、物與物相聯(lián)，實現(xiàn)信息化、遠(yuǎn)程管理控制和智能化的網(wǎng)絡(luò)概念。在煤礦企業(yè)中應(yīng)用就是將井下各種傳感器、測量設(shè)備及井上各種數(shù)據(jù)進(jìn)行交互，并集中呈現(xiàn)在指定位置，例如WEB、終端等。
3）利用智能分析對采集到的設(shè)備運(yùn)行信息進(jìn)行處理，并將其報警信息主動發(fā)送到相關(guān)人員的手機(jī)上。
4）應(yīng)用視頻壓縮技術(shù)，對生產(chǎn)監(jiān)控視頻進(jìn)行壓縮后，供手機(jī)視頻軟件調(diào)取。煤礦井下作業(yè)場所遠(yuǎn)離地面，環(huán)境惡劣、地形復(fù)雜多變，現(xiàn)場生產(chǎn)環(huán)境隨時都有可能發(fā)生變化，利用井下工業(yè)電視系統(tǒng)，對井下工作現(xiàn)場進(jìn)行實時的監(jiān)控，并將現(xiàn)場圖像上傳到地面礦調(diào)度監(jiān)控指揮中心，可以讓地面人員能夠?qū)崟r監(jiān)控記錄井下作業(yè)環(huán)境和設(shè)備的運(yùn)行狀況，對出現(xiàn)的事故苗頭及時發(fā)現(xiàn)和制止，即使出現(xiàn)了生產(chǎn)事故，也可以對事故分析提供第一手的資料。該系統(tǒng)可以將礦方原有監(jiān)控系統(tǒng)的主要場景，轉(zhuǎn)移到手機(jī)端，管理層可以通過手機(jī)實現(xiàn)對井上、井下主要工作面的實時查看或監(jiān)控。
5）研發(fā)煤礦安全管理信息軟件系統(tǒng)。自主研發(fā)煤礦安全管理信息軟件分析系統(tǒng)。系統(tǒng)平臺客戶端采用連接池連接業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，以及http解析xml文件的方式，將煤礦內(nèi)網(wǎng)的各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)后臺和手持終端進(jìn)行聯(lián)系；通過業(yè)務(wù)的處理分析支撐整個移動監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)行?？蛻舳塑浖蠡贑#或java環(huán)境開發(fā)，移動監(jiān)控平臺和移動終端之間采用C/S架構(gòu)的方式連接。數(shù)據(jù)庫：開放式，無容量限制，與分析軟件自動連接。
二、合同履行中的抗辯權(quán)
抗辯權(quán)，是指在雙務(wù)合同中，一方當(dāng)事人有依法對抗對方要求或否認(rèn)對方權(quán)利主張的權(quán)利。合同法規(guī)定了同時履行抗辯權(quán)、后履行抗辯權(quán)、和不安抗辯權(quán)三種。（一）同時履行抗辯權(quán)。《合同法》第66條規(guī)定：“當(dāng)事人互負(fù)債務(wù)，沒有先后履行順序的，應(yīng)當(dāng)同時履行。一方在對方履行之前有權(quán)拒絕其履行要求；一方在對方履行債務(wù)不符合約定時，有權(quán)拒絕其相應(yīng)的履行要求?！边@叫同時履行抗辯權(quán)。同時履行抗辯權(quán)的行使，須具備以下條件：1、須基于同一雙務(wù)合同。雙方當(dāng)事人因同一合同互負(fù)債務(wù)，在履行上存在關(guān)聯(lián)性。這是同時履行抗辯權(quán)成立的前提條件。單務(wù)合同因依法負(fù)有債務(wù)，因此不會發(fā)生抗辯權(quán)。2、根據(jù)合同約定或合同性質(zhì)要求當(dāng)事人同時履行合同義務(wù)。同時履行是指合同訂立后，在合同期限內(nèi)，雙方當(dāng)事人不分先后地履行各自的義務(wù)。3、當(dāng)事人互負(fù)的債務(wù)已到清償期。當(dāng)事人行使抗辯權(quán)必須雙方債務(wù)都已到清償期，否則不能抗辯。
（二）后履行抗辯權(quán)?！逗贤ā返?7條規(guī)定：“合同當(dāng)事人互負(fù)債務(wù)，有先后履行順序，先履行一方未履行的后履行一方有權(quán)拒絕其履行要求。先履行一方履行債務(wù)不符合約定的，后履行一方有權(quán)拒絕其履行要求?！边@是后履行抗辯權(quán)。后履行抗辯權(quán)的行使需具備以下條件：1需基于同一雙務(wù)合同。2該合同由一方當(dāng)事人先履行，另一方后履行，存在履行的先后順序。3應(yīng)當(dāng)先履行的當(dāng)事人不履行合同或不適當(dāng)履行合同。4或履行抗辯權(quán)的行使人是履行義務(wù)順序在后的當(dāng)事人。
（三）不按抗辯權(quán)。不按抗辯權(quán)，又稱中止履行權(quán)?；蚍Q先履行抗辯權(quán)，是指雙務(wù)合同成立后，應(yīng)當(dāng)先履行債務(wù)的當(dāng)事人，又確切證據(jù)證明對方不能履行債務(wù)或者又不能履行債務(wù)的可能時，在對方?jīng)]有履行或者沒有提供擔(dān)保之前，有中止履行合同義務(wù)的權(quán)利?！逗贤ā返?8條第一款規(guī)定：“應(yīng)當(dāng)履行債務(wù)的當(dāng)事人，又確切證據(jù)證明對方有下列情形之一的，可以中止履行：（一）經(jīng)營狀況嚴(yán)重惡化；（二）轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，抽逃資金，以逃避債務(wù)；（三）喪失商業(yè)信譽(yù)；（四）有喪失或者可能喪失商業(yè)信譽(yù)的其他情形?！辈话部罐q權(quán)對于債權(quán)人自我保護(hù)，以對付利用合同履行的時間差騙錢片貨動情況和有意義，然而，行使不當(dāng)又會給相對方造成損失。所以，法律對該權(quán)利的行使規(guī)定了一定的條件和程序?！逗贤ā返?9條規(guī)定：“當(dāng)事人依照本法第68條規(guī)定中止履行的，應(yīng)當(dāng)及時通知對方。對方提供適當(dāng)擔(dān)保時，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)履行。中只旅行后，對方在合理期限內(nèi)未恢復(fù)履行能力并且未提供適當(dāng)擔(dān)保的，中止履行的一方可以解除合同。”（1）行使該權(quán)利要又確切的證據(jù)。對交易約定有先后順序的，本應(yīng)先履行的一方發(fā)現(xiàn)對方是皮包公司，自己先履行后會蒙受不應(yīng)有的損失，比如先履行的一方在履行前發(fā)現(xiàn)對方根本就沒有履行能力，這時就有權(quán)不履行，中止履行，也不向?qū)Ψ街Ц哆`約金。在操作中不能濫用不安抗辯權(quán)來逃避違約金，反而提出對方?jīng)]有履行能力，從而中止履行。并不支付違約金，這是不行的。因此，行使該權(quán)利，要有確切證據(jù)?！爱?dāng)事人沒有確切證據(jù)中止履行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任?！保?）中止履行應(yīng)及時通知對方?！逗贤ā返?9條規(guī)定：“當(dāng)事人依照本法第68條的規(guī)定中止履行的，應(yīng)當(dāng)及時通知對方。（3）中止履行后應(yīng)要求對方提供相應(yīng)的擔(dān)保。中止履行后有兩種后果：①對方提供擔(dān)保，合同恢復(fù)履行；中止履行方給對方造成損失的要賠償。②對方不能提供擔(dān)保，中止方有權(quán)解除合同，并不支付違約金。以上三種抗辯權(quán)，與合同當(dāng)事人權(quán)利的存在是一致的，也隨權(quán)利的轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移。《合同法》第403條第3款規(guī)定：“委托人行使受托人對第三人的權(quán)利的，第三人可以向委托人主張其對受托人的抗辯。第三人選定委托人作為其相對人的，委托人可以向第三人主張其對受托人的抗辯以及受托人對第三人的抗辯?！边@一條是關(guān)于中三方關(guān)系人都享有的抗辯權(quán)?！逗贤ā返?2條規(guī)定：“債務(wù)人接到窄權(quán)轉(zhuǎn)讓通知后，債務(wù)人對讓與人的抗辯，可以向受讓人主張?！薄逗贤ā返?5條規(guī)定：“債務(wù)人轉(zhuǎn)移義務(wù)的，新債務(wù)人可以主張原債務(wù)人對債權(quán)人的抗辯?！边@兩條規(guī)定抗辯權(quán)隨著債權(quán)債務(wù)的轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移。
三、代位權(quán)
《合同法》第73條規(guī)定：“因債務(wù)人怠于形勢到期債權(quán)，對債權(quán)人造成危害的，債權(quán)人可以向人民法院請求以自己的名義代位行使債務(wù)人的債權(quán)，但該債權(quán)專屬于債務(wù)人的除外。代位權(quán)的行使范圍以債權(quán)人的債權(quán)為限。債權(quán)人行使債權(quán)的必要費用，由債務(wù)人負(fù)擔(dān)?！边^去我國民事立法中并未有代位權(quán)制度。從實踐看，確有建立代位權(quán)制度的必要。行使代位權(quán)的條件是：（1）必須是能夠代位的債權(quán)。專屬于債務(wù)人自身的債權(quán)、具有人身權(quán)性質(zhì)的債權(quán)、債權(quán)人不能代位。這些權(quán)利與債務(wù)人的人身密不可分、緊密相連，它缺乏可分離性、可替代性，因而不能成為代位權(quán)的標(biāo)的。（2）債權(quán)人的債權(quán)、債務(wù)人的債務(wù)均已到履行期限。沒有到期的債權(quán)、債務(wù)不能行使代位權(quán)。（3）債務(wù)人怠于行使到期債權(quán)。債務(wù)人怠于行使到期債權(quán)是指債務(wù)人應(yīng)行使且能行使而不行使其到期債權(quán)的狀況。如果債務(wù)人已經(jīng)行使權(quán)利，不管行使的方式、效果如何只要行使了，債權(quán)人就不能行使代位權(quán)。（4）債權(quán)人行使代位的額度應(yīng)與債權(quán)的額度大致相等。法律規(guī)定代位權(quán)有利于債權(quán)的實現(xiàn)，減少三角債，減少債務(wù)糾紛。
四、撤銷權(quán)
撤銷權(quán)是指債權(quán)人對于債務(wù)人所為危害債權(quán)的行為，有請求人民法院撤銷的權(quán)利。撤銷權(quán)不同于代位權(quán)，它不是債權(quán)人針對債務(wù)人的消極行為而行使的權(quán)利，而是針對債務(wù)積極行使的權(quán)利?！逗贤ā饭惨?guī)定了以下幾種撤銷權(quán)：（一）要約撤銷權(quán)?！逗贤ā返?8條規(guī)定：“要約可以撤銷。撤銷要約的通知應(yīng)當(dāng)在受要約人發(fā)出承諾通知之前到達(dá)受要約人?！保ǘ┖贤ЯΥǖ某蜂N權(quán)。《合同法》第47條規(guī)定：“相對人可以催告法定人在一月內(nèi)予以追認(rèn)。法定人未作表示的，視為拒絕追認(rèn)。合同被追人之前，善意相對人有撤銷的權(quán)利。撤銷應(yīng)當(dāng)以通知的方式作出。”《合同法》第48條第2款規(guī)定：“相對人可以催告人在一月內(nèi)予以追認(rèn)。被人未作表示的，視為拒絕追認(rèn)。合同被追認(rèn)之前，善意相對人有撤銷的權(quán)利，撤銷應(yīng)當(dāng)以通知的方式作出。”對限制民事行為能力的人訂立的合同，無權(quán)的行為人以被人名義訂立的合同，法定人、被人有權(quán)追認(rèn)或不追認(rèn)，善意相對人也有撤銷或不撤銷的權(quán)利。善意相對人向?qū)Ψ疆?dāng)事人為通知，合同就撤銷。（3）無償法律行為的撤銷權(quán)。《合同法》第192條第1款規(guī)定：“受贈人有下列情形之一的，贈與人可以撤銷贈與：①嚴(yán)重侵害贈與人或者贈與人的近親屬；②對贈與人有撫養(yǎng)義務(wù)而不履行；③不履行贈與合同約定的義務(wù)?！薄逗贤ā罚旱?93條第一款規(guī)定：“因受贈人的違法行為致使贈與人死亡或者喪失民事行為能力的，正與人的繼承人或者法定人可以撤銷贈與?！备鶕?jù)這兩條規(guī)定成立對贈與行為，如果無償受讓人不履行義務(wù)、或者損害贈與人的利益，贈與人、贈與人的繼承人或者法定人有權(quán)撤銷。（4）意思表示瑕疵的撤銷權(quán)《合同法》第54條規(guī)定：“下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷：①因重大誤解訂立的；②在訂立合同時先失公平的。一方以欺詐脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或撤銷。”對因重大誤解、顯失公平、受欺詐等而訂立的合同，受損方有權(quán)向法院或仲裁機(jī)構(gòu)提出撤銷。但不得自行撤銷；當(dāng)事人沒有請求變更的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)不得撤銷。（5）債務(wù)人規(guī)避債務(wù)的撤銷權(quán)?！逗贤ā返?4條規(guī)定：“因債務(wù)人放棄到期債權(quán)或者無償轉(zhuǎn)讓財產(chǎn)，對債權(quán)人造成損害的，債權(quán)人可以請求人民法院撤銷債務(wù)人的行為。債務(wù)人明顯以不合理的低價轉(zhuǎn)讓財產(chǎn)，對債權(quán)人造成損害，并且受讓人知道該情形的，債權(quán)人也可以請求人民法院撤銷債務(wù)人的行為。撤銷權(quán)的行使范圍以債權(quán)人的債權(quán)為限。債權(quán)人行使撤銷權(quán)的費用，由債務(wù)人承擔(dān)?！?/p>
行使撤銷權(quán)的三種法定情形是：①債務(wù)人放棄到期債權(quán)，對債權(quán)人造成危害的。②債務(wù)人無償轉(zhuǎn)讓財產(chǎn)，對債權(quán)人造成危害的。③債務(wù)人明顯以不合理的低價轉(zhuǎn)讓財產(chǎn)，對債權(quán)人造成危害的，受讓人知道該情形的。債務(wù)人免除其債務(wù)人的義務(wù)，而損害其債權(quán)人的利益的，債權(quán)人有權(quán)要求法院撤銷債務(wù)人的行為。這種撤銷權(quán)只能向法院提出，不得向仲裁機(jī)構(gòu)提出。原因是法院審理案件可以有第三人，而仲裁機(jī)構(gòu)審理，不能有第三人?！逗贤ā返?5條規(guī)定：“撤銷權(quán)自債權(quán)人知道或者應(yīng)該知道撤銷事由之日起一年內(nèi)行使。自債務(wù)人的行為發(fā)生之日起五年內(nèi)沒有行使撤銷權(quán)的，該撤銷權(quán)消滅?！痹凇逗贤ā芬?guī)定的五種撤銷權(quán)中，前三種是當(dāng)事人自己撤銷，后兩種是當(dāng)事人請求人民法院予以撤銷。
五、解除權(quán)
《合同法》第及93條第一款規(guī)定：“當(dāng)事人協(xié)商一致，可以解除合同?！苯獬贤侵负贤闪⒑?，因雙方約定的事由的發(fā)生，一方當(dāng)事人的意思表示而使基于合同發(fā)生的債權(quán)債務(wù)歸于消滅的行為。《合同法》第93第2款規(guī)定：“當(dāng)事人可以約定一方解除合同的條件。解除合同的條件成就時，解除權(quán)人可以解除合同?！薄逗贤ā返?4條規(guī)定：“有下列情形之一的，當(dāng)事人可以解除合同：1、因不可抗力不能實現(xiàn)合同目的；2、在履行期限屆滿之前，當(dāng)事人一方明確表示或者以自己的行為表明不履行主要債務(wù)；3、當(dāng)事人一方遲延履行主要債務(wù)，經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未履行；4、當(dāng)事人一方遲延履行主要債務(wù)或者其他違約行為致使不能實現(xiàn)合同目的；5、法律規(guī)定的其他情形?！钡?3條第2款規(guī)定是約定解除合同，及雙方訂立合同時約定的解除條件成就時，合同就解除。第94條規(guī)定的是法定解除合同，及雙方訂立合同時沒有約定解除條件，只要出現(xiàn)《合同法》第94條規(guī)定的事由一方當(dāng)事人就有解除合同的權(quán)利。《合同法》第95條規(guī)定：“法律規(guī)定或者當(dāng)事人約定，解除權(quán)行使期限，期限屆滿當(dāng)事人不行使時的，該權(quán)利消滅，法律沒有規(guī)定或者當(dāng)事人沒有約定解除權(quán)行使期限，經(jīng)對方催告后在合理期限內(nèi)不行使的，該權(quán)利消滅?！苯獬龣?quán)的期限是除斥期間，過期無效。解除權(quán)的期限，有約定的從約定，無約定無法定的，享有解除權(quán)的一方經(jīng)對方催告后在合理期限內(nèi)未行使權(quán)力的，解除權(quán)消滅?！逗贤ā返?6條規(guī)定：“當(dāng)事人一方依照本法第93條第2款、第94條的規(guī)定主張解除合同的，應(yīng)當(dāng)通知對方。合同自通知到達(dá)對方是解除。對方有異議的，可以請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)確認(rèn)解除合同的效力。法律行政法規(guī)規(guī)定解除合同應(yīng)當(dāng)辦理批準(zhǔn)，登記手續(xù)的，依照其規(guī)定。”該條是合同解除權(quán)行使方式。這里法官或者仲裁員只是認(rèn)定解除權(quán)行使合法不合法，其解除是有效還是無效。他們不能行使解除權(quán)，解除不解除合同由當(dāng)事人決定，解除權(quán)由當(dāng)事人行使。法院認(rèn)定行使解除權(quán)有效地時間，解除合同的時間是當(dāng)事人發(fā)出的通知書上確定的時間。另外，無論是約定解除還是法定解除，如果是執(zhí)行國家指令性計劃的合同，都應(yīng)取得計劃批準(zhǔn)機(jī)關(guān)的同意。如果是要求辦理登記的，都應(yīng)辦理有關(guān)手續(xù)。否則，不發(fā)生有關(guān)法律效力。《合同法》第97條規(guī)定：“合同解除后，尚未履行的，終止履行；已經(jīng)履行的根據(jù)履行情況和合同性質(zhì)，當(dāng)事人可以要求恢復(fù)原狀、采取其他補(bǔ)救措施，并有權(quán)要求賠償損失?！睂Σ糠忠呀?jīng)履行的合同的解除，有的可以恢復(fù)原狀，有的不可以恢復(fù)原狀。合同法有關(guān)解除權(quán)的規(guī)定，目的在于使無法履行，履行達(dá)不到合同目的的合同盡快解除，保護(hù)債權(quán)人的利益，促使新的合同關(guān)系盡快產(chǎn)生，促進(jìn)交易的盡快進(jìn)行。由單方行使的解除權(quán)，其效力與單方行使撤銷權(quán)、或向法院、仲裁機(jī)構(gòu)請求撤銷合同的效力相同，但程序更為簡單，更利于當(dāng)事人行使。
六、違約金
所謂違約金是指當(dāng)事人在合同中約定的或者由法律所規(guī)定的，一方違約時應(yīng)向?qū)Ψ剿Ц兜囊欢〝?shù)量的貨幣?！逗贤ā返?14條規(guī)定：“當(dāng)事人可以約定一方違約時應(yīng)當(dāng)根據(jù)違約情況向?qū)Ψ街Ц兑欢〝?shù)額的違約金，也可以約定因違約產(chǎn)生的損失賠償額的計算方法。約定的違約金低于造成的損失的，當(dāng)事人可以請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)予以增加；約定的違約金，過分高于造成的損失的，當(dāng)事人可以請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)予以適當(dāng)減少。當(dāng)事人就遲延履行約定違約金的，違約方支付違約金后，還應(yīng)當(dāng)履行債務(wù)?！痹摋l規(guī)定將原違約金做了以下修改：1、違約金不是法定的，而是約定的。當(dāng)事人沒有約定違約金，就只賠償損失而不支付違約金。2、違約金不具有懲罰性而具有補(bǔ)償性。約定了違約金，對方違約了又給相對方造成了損失，就應(yīng)給相對方支付違約金。違約金過高過低可以調(diào)整，以損失額為準(zhǔn)，違約金與損失額有密切的關(guān)系。3、違約金與發(fā)生的損失額應(yīng)大體一致。違約金過高或者過低，當(dāng)事人可以要求增加或者減少。4、違約金具有免除債權(quán)人舉證責(zé)任的作用。如果當(dāng)事人不是約定違約金，而是約定因違約產(chǎn)生的損失額的賠償辦法，那么，案件的審理，首先要認(rèn)定違約方應(yīng)該承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，必須有損失、有違約、有因果關(guān)系，三者具備方能承擔(dān)損害賠償責(zé)任。如果當(dāng)事人沒有約定違約金，也沒有約定損失賠償額計算辦法，要求對方賠償損失就是損失多少賠償多少，舉證責(zé)任就更麻煩。請求賠償?shù)呐e證責(zé)任是受損方，提出索賠就要證明，這是比較麻煩的，因此，合同簽訂之時，就約定違約金。違約金同損害賠償?shù)挠嬎戕k法一樣，約定了違約金，一方違約，就支付違約金，相對方不必證明有損害、損害的大小以及違約與損害之間的因果關(guān)系，不再考慮其他要件，相對方不舉證，這在程序上很簡便?？梢?，違約金是預(yù)定賠償額，其作用在于可以免除債權(quán)人的舉證責(zé)任。5、違約金具有解除合同的功能，違約金與實際履行分開。一般的違約金是對不履行合同造成的損失的補(bǔ)償，得到違約金后，原則上不能再要求實際履行。及支付違約金解除合同。違約金是賠償性的，承擔(dān)了違約金合同就不再實際履行了。但是，當(dāng)事人在合同中專為合同的履行期限約定的違約金不是賠償性而是懲罰性的，懲罰性的違約金在得到違約金后，還可以要求損害賠償，要求強(qiáng)制實際履行，因為，它的性質(zhì)只是對違約行為加以制裁，它沒有包括賠償。專為履行期限約定的違約金，不是為了解除合同，而是促使對方加快履行合同。這兩種違約金我們要區(qū)別對待，正確使用。
七、賠償金
《合同法》第113條第1款規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失?！钡?13條1款適用的情況是雙方當(dāng)事人沒有約定違約金，也沒有約定賠償額及賠償辦法的情況。沒有約定則按法定，該條規(guī)定了兩個規(guī)則：一是全部賠償規(guī)則。該規(guī)則的賠償，及包括直接損失，同時也包括間接損失。直接損失包括實際損失和“合同履行后可以獲得的利益?！睂嶋H損失，就是財務(wù)的毀損、費用的支出，是現(xiàn)實財產(chǎn)的減少。合同履行后可以獲得的利益，是平時所說的利潤。二是可預(yù)見規(guī)則。一方違約，賠償對方的損失不得超過違約方訂立合同時應(yīng)當(dāng)預(yù)見到違反合同可能造成的損失，這叫可預(yù)見規(guī)則。一方違約給對方造成的危害是多少就賠償多少，及按實際損失加以賠償，這是原則。實際損失包括可得利益在內(nèi)?？傻美娴挠嬎?，在某一個具體的合同關(guān)系中，可能很大，這樣可能不符合平等公平原則。合同任何一方，總是在交易前就要考慮合同履行要獲得多大的利益，合同無法履行要承擔(dān)多大的風(fēng)險。一個交易是否發(fā)生，取決于交易者對風(fēng)險及利益的預(yù)測，交易者對風(fēng)險無法預(yù)測，就不敢貿(mào)然從事交易。法律規(guī)定可預(yù)見規(guī)則，就是用來平衡雙方的利害關(guān)系，限制賠償金，使雙方利益均衡。如何判斷違約方造成的損失時訂立合同時就預(yù)見的可能造成的損失，其裁判權(quán)在于法官?！逗贤ā返?19條第1款規(guī)定：“當(dāng)事人一方違約后，對方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止損失的擴(kuò)大，不得就擴(kuò)大的損失要求賠償?！币环竭`約，相對方有義務(wù)采取適當(dāng)措施避免損失擴(kuò)大，盡量減少損失。這個損失不僅是違約方的，也是受損方的，如果受損方?jīng)]有采取措施，致使損失繼續(xù)擴(kuò)大，對于擴(kuò)大的部分，違約方不賠償。防止損失擴(kuò)大，也是限制損害賠償金額。法律為了平衡雙之間的利害關(guān)系，這樣規(guī)定既保護(hù)了受損方的利益，也減少了違約方的責(zé)任。
八、定金
所謂定金，是指合同當(dāng)事人為了確保合同的履行，依據(jù)法律規(guī)定或者當(dāng)事人雙方的約定，由當(dāng)事人一方在合同訂立時或者訂立后履行前，按照合同標(biāo)的額的一定比例，預(yù)先給對方當(dāng)事人的金錢或其替代物?！逗贤ā返?15條規(guī)定：“當(dāng)事人可以依照《中華人民共和國擔(dān)保法》約定一方向另一方付定金作為債權(quán)的擔(dān)保。債務(wù)人履行債務(wù)后，定金應(yīng)當(dāng)?shù)肿鲀r款或者收回。給付定金的一方不履行約定的債務(wù)的，無權(quán)要求返還定金；收受定金的一方不履行約定的債務(wù)，應(yīng)當(dāng)雙倍返還定金。”定金作為一項合同制度，既有履行擔(dān)保功能，也有違約救濟(jì)功能?！逗贤ā返?16條規(guī)定：“當(dāng)事人即約定違約金，又約定定金的，一方違約時，對方可以選擇適用違約金或者定金條款?！备鶕?jù)該規(guī)定，在合同里即可依約定定金也可以約定違約金，但是，在適用時，定金和違約金，或者適用定金，或者適用違約金，二者只能選擇其一。不能同時并用。這體現(xiàn)了定金也是擔(dān)保方式，是促使當(dāng)事人履行合同，不是僅僅具有懲罰性。一方違約，由不違約方選擇定金或者違約金，這就從程序上方便了債權(quán)人，有利于債權(quán)人利益的保護(hù)。
參考文獻(xiàn)：
1、中華人民共和國合同法
2、中華人民共和國民法通則
本院是1所三級甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)有1個總院、7個分院（兒童、精神、傳染、康復(fù)、口腔、腫瘤、急救7個?？漆t(yī)院）、71個護(hù)理單元，開放床位3000張；護(hù)士總數(shù)1655人，其中男89人、女1566人；年齡19～59歲，平均（31．78±9．67）歲；中專140人，大專958人，本科557人；護(hù)士829人，護(hù)師465人，主管護(hù)師280人，副主任護(hù)師77人，主任護(hù)師4人；身體基本健康。
1．2方法
1．2．1完善護(hù)理安全管理組織機(jī)構(gòu)
按照新三級甲等標(biāo)準(zhǔn)，建立由院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長、各職能科室正主任組成的護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會，各臨床科室設(shè)立護(hù)理安全管理小組，安全管理委員會辦公室設(shè)于護(hù)理部，配備3名專職人員（副主任1名）負(fù)責(zé)全院護(hù)理安全信息的收集、整理、分析、反饋、整改、督查與追蹤工作。實施護(hù)理部－總（科）護(hù)士長－病區(qū)護(hù)士長三級質(zhì)量控制和護(hù)士自我控制的護(hù)理安全管理體系，遵循PD－CA循環(huán)程序開展集團(tuán)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量控制，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
1．2．2完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及工作流程
護(hù)理工作流程應(yīng)以最短的時間、最小的范圍、最有效的措施，減少護(hù)理安全隱患對醫(yī)院、患者及護(hù)士造成的傷害。集團(tuán)護(hù)理部對全院護(hù)理缺陷進(jìn)行原因分析，將差錯原因看作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)要點及護(hù)理風(fēng)險預(yù)警項目。護(hù)理部針對因護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理流程等方面的缺陷而造成的護(hù)理差錯事故，按照新三級甲等標(biāo)準(zhǔn)及重慶市規(guī)范，結(jié)合本院實際修訂的集團(tuán)醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了重點環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程。
1．2．3排查安全隱患，制訂預(yù)警控制方案
護(hù)理安全管理委員每月定期進(jìn)行護(hù)理安全評估，按科室、崗位仔細(xì)評估護(hù)理工作各方面的安全漏洞和隱患，對評估發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時反饋給臨床科室落實整改，將實施整改后仍存在的不安全因素確定為對護(hù)理安全具有警戒或防范意義的預(yù)警信號，并針對每一個預(yù)警信號制訂出預(yù)警控制方案下發(fā)相關(guān)科室。
1．2．4分級實施護(hù)理安全巡查與安全信息網(wǎng)絡(luò)直報及反饋機(jī)制
由護(hù)理部制訂電子版的護(hù)理安全信息周報表，該表包括護(hù)理核心制度的執(zhí)行、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)施與設(shè)備管理、藥品管理、病區(qū)環(huán)境、投訴與糾紛、醫(yī)療費用等項目。按照周報表項目分級實施護(hù)理安全巡查、安全信息網(wǎng)絡(luò)直報及反饋機(jī)制。（1）臨床一線護(hù)士：每班進(jìn)行崗位隱患巡查，發(fā)現(xiàn)隱患立即列出相關(guān)護(hù)理安全預(yù)警內(nèi)容，及時落實整改，并以書面形式交班，對各班護(hù)士進(jìn)行預(yù)警；（2）臨床護(hù)士長：每天對本科室進(jìn)行安全巡查，及時處理安全隱患，將巡查結(jié)果每周上報護(hù)理部，對本科室不能解決的問題則列出預(yù)警內(nèi)容以書面形式上報相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)解決；（3）總（科）護(hù)士長：每周對分管區(qū)域進(jìn)行安全巡查1次，指導(dǎo)并協(xié)助臨床科室解除安全隱患，并追蹤整改效果，每月將本片區(qū)巡查結(jié)果上報護(hù)理部；（4）護(hù)理部：每月對全院護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理安全巡查1次，并將本月全院上報的安全信息進(jìn)行歸納分析，按安全隱患的性質(zhì)、級別啟動安全預(yù)警機(jī)制，進(jìn)行安全防范部署。
1．2．5實施患者風(fēng)險預(yù)警評估，落實安全防護(hù)措施
按新三級甲等標(biāo)準(zhǔn)對患者實施風(fēng)險預(yù)警評估，患者入院時立即給予入院評估（含生理、心理）、疼痛評估、跌倒／墜床及壓瘡、管道滑脫危險因子評估等?；颊咦≡浩陂g護(hù)士會根據(jù)其用藥及病情變化對上述危險因子實施動態(tài)評估，根據(jù)評估結(jié)果有針對性地制訂并實施風(fēng)險預(yù)警方案，落實安全防護(hù)措施。
1．2．6完善設(shè)施設(shè)備，打造安全環(huán)境
在醫(yī)院建筑設(shè)計中全方位體現(xiàn)安全理念，病區(qū)地面全部安裝防滑地板，墻面安裝有扶手，配備有多功能雙側(cè)床欄的病床，病區(qū)廁所、盥洗間鋪設(shè)防滑墊并安裝防護(hù)窗，電梯及樓道安排保安人員保護(hù)患者行走的安全，醫(yī)院的各種服務(wù)設(shè)施均貼有醒目的標(biāo)識及使用說明，為行動不便的患者配備了手推車、輪椅、徒手電梯等。醫(yī)院在硬件配備上處處體現(xiàn)了保障患者安全的人文服務(wù)理念，力圖營造以患者為中心的安全療養(yǎng)環(huán)境。
1．2．7實施護(hù)理人力資源的彈性調(diào)配
人力資源管理缺陷也可構(gòu)成護(hù)理安全隱患，屬于安全預(yù)警范疇。合理排班，實行彈性排班制、層級管理制、新老護(hù)士搭配制，以減輕超負(fù)荷工作狀態(tài)、減少職業(yè)倦怠、提高護(hù)理質(zhì)量，使患者安全系數(shù)增加。護(hù)理部以新三級甲等標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)制訂了各病區(qū)護(hù)士配備原則和緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，并根據(jù)各病區(qū)實際床位使用率、患者護(hù)理等級比例、工作量進(jìn)行人力資源彈性調(diào)配，做到合理、靈活、高效，以達(dá)到人力資源利用的合理性和均衡性。
1．2．8落實安全警示教育，提升護(hù)士風(fēng)險防范意識
實施科室、片區(qū)及護(hù)理部三級護(hù)理安全警示教育?？剖易o(hù)士長每周五組織召開安全教育會，對本周安全問題進(jìn)行總結(jié)分析，提出下一步安全預(yù)警內(nèi)容，布置整改方案；總（科）護(hù)士長每月組織分院（片區(qū)）安全警示教育會，對分院（片區(qū)）存在的安全預(yù)警問題進(jìn)行分析點評，提出管理對策，并部署安全預(yù)警控制方案；護(hù)理部每季度召開全院護(hù)理缺陷總結(jié)暨安全警示教育會議，對季度護(hù)理缺陷的性質(zhì)、類別、發(fā)生率等進(jìn)行系統(tǒng)講評，對護(hù)理不良事件典型案例進(jìn)行原因分析，制訂切實可行的安全預(yù)警方案，下發(fā)臨床科室落實整改。通過分級安全警示教育，以警醒全體護(hù)理人員吸取教訓(xùn)，做到警鐘長鳴，提升護(hù)理風(fēng)險防范意識。
1．2．9評價方法
將2011年（實施前）與2012年（實施后）護(hù)理缺陷發(fā)生率及上報率、護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度進(jìn)行比較。護(hù)理缺陷包括警告事件、意外事件、不良事件、未造成后果事件、隱患事件5項內(nèi)容，每周上報統(tǒng)計1次；護(hù)理質(zhì)量包括基礎(chǔ)護(hù)理、特級和一級護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理文書、病區(qū)管理、急救物品、消毒隔離7項內(nèi)容，使用本院統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，每月檢查1次；患者滿意度包括對服務(wù)技能、服務(wù)禮儀、人文關(guān)懷、生活照護(hù)、心理支持、安全保障、健康指導(dǎo)的滿意度及對護(hù)理工作的意見和建議等8項內(nèi)容，使用本院統(tǒng)一的患者滿意度調(diào)查表，每季度調(diào)查1次。護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度以分值表示，護(hù)理缺陷發(fā)生率及上報率以百分率表示。
1．3統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1護(hù)理缺陷
護(hù)理安全預(yù)警機(jī)制實施后較實施前護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯下降，上報率顯著提升。
2．2護(hù)理質(zhì)量
護(hù)理安全預(yù)警機(jī)制實施后較實施前護(hù)理質(zhì)量評分全面提升。
2．3患者滿意度
護(hù)理安全預(yù)警機(jī)制實施后患者滿意度得到明顯提高。護(hù)理安全預(yù)警機(jī)制實施前后者滿意度分別為（91．72±3．27）分、（97．64±2．36）分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。
3結(jié)論
識別護(hù)理風(fēng)險是確保護(hù)理安全的前提，護(hù)理風(fēng)險始終存在于操作、處置、配合搶救等環(huán)節(jié)中，作為管理者應(yīng)不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全的薄弱環(huán)節(jié)，評估風(fēng)險管理的重點，識別并確定現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險，制訂護(hù)理風(fēng)險管理計劃和護(hù)理風(fēng)險防范等措施。現(xiàn)代護(hù)理安全管理強(qiáng)調(diào)實施前瞻性管理和全程動態(tài)管理，這對降低護(hù)理缺陷發(fā)生率、提高臨床護(hù)理質(zhì)量和節(jié)約衛(wèi)生資源具有重要意義，也體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量管理預(yù)防為主的原則。近年來，如何保證患者安全已受到世界衛(wèi)生組織和各國的廣泛關(guān)注，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評鑒聯(lián)合會（JCAHO）在促進(jìn)患者安全方面有更具體明確的做法。我國三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）已將護(hù)理安全管理列為獨立評審標(biāo)準(zhǔn)。如何在集團(tuán)化醫(yī)院中同質(zhì)化實施新三級甲等安全管理標(biāo)準(zhǔn)，最大程度地減輕損失，是醫(yī)院護(hù)理安全管理的最終目標(biāo)。
3．1健全的管理體制是保障集團(tuán)化醫(yī)院護(hù)理安全的關(guān)鍵
管理體制不健全、規(guī)章制度不完善、管理監(jiān)督不得力等影響護(hù)理安全的組織管理因素，是對患者安全的最大威脅。護(hù)理風(fēng)險管理是一項長期、持續(xù)工作，需不斷更新、完善安全管理制度，健全安全管理組織機(jī)構(gòu)。只有建立完善護(hù)理安全管理體系，才能有效地防范不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量、患者和護(hù)理人員的服務(wù)滿意度。本院按照新三級甲等標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了護(hù)理安全管理組織機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化了各級安全管理職能，實現(xiàn)了分級護(hù)理安全預(yù)警的管理體系，切實發(fā)揮了個人護(hù)理風(fēng)險預(yù)控的主觀能動性，從而達(dá)到了規(guī)避風(fēng)險的目的，與傳統(tǒng)方法比較，護(hù)理缺陷的發(fā)生率顯著下降（P＜0．01）。
3．2無懲罰性護(hù)理不良事件報告機(jī)制在集團(tuán)化醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的實施，可提升護(hù)理安全的預(yù)警作用
無懲罰性護(hù)理不良事件呈報機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)化實施，有利于消除護(hù)理人員抵觸情緒，體現(xiàn)了管理者和被管理者的和諧一致，增強(qiáng)了護(hù)理人員參與安全管理的責(zé)任心與主動性；使護(hù)理人員在缺陷發(fā)生時均能以積極、輕松的心態(tài)應(yīng)對，自覺分析護(hù)理程序中發(fā)生安全事件的原因，并對系統(tǒng)和流程提出改進(jìn)意見，變被動管理為主動參與，能盡早發(fā)現(xiàn)隱患苗頭并及時報告與處理。與傳統(tǒng)方法比較，全院護(hù)理缺陷發(fā)生率顯著降低、上報率顯著上升（P＜0．01），表明無懲罰性護(hù)理不良事件呈報機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)化實施，可實現(xiàn)集團(tuán)化醫(yī)院護(hù)理安全管理質(zhì)量的同質(zhì)化提升，有效控制護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生，使安全關(guān)口前移，起到安全預(yù)警的作用。
3．3護(hù)理安全信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)及反饋機(jī)制的建立與實施，可實現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險的前饋性控制
集團(tuán)化醫(yī)院護(hù)理安全信息網(wǎng)絡(luò)中心的建立使總院護(hù)理部及相關(guān)職能科室能及時收到全院各護(hù)理單元的安全信息，在第一時間給予歸納、分析與處理，并迅速提出預(yù)警項目與控制方案反饋給相關(guān)科室實施。同時，對預(yù)警控制方案的實施進(jìn)行追蹤評價，在風(fēng)險可能發(fā)生前及時采取前瞻性預(yù)警干預(yù)，實現(xiàn)了護(hù)理風(fēng)險的前饋性控制，與傳統(tǒng)書面護(hù)理不良事件報告方法比較，上報率顯著上升。
由護(hù)理部-科室安全管理組織負(fù)責(zé)對護(hù)理安全進(jìn)行有效管理。同時，完善風(fēng)險管理制度和建立科學(xué)的差錯報告系統(tǒng)，保證不良事件處置有序有效。定期討論護(hù)理不良事件發(fā)生原因并將改進(jìn)措施書面反饋到各科室。執(zhí)行非懲罰性不良事件管理，鼓勵上報身邊的各種不良事件。
1.2編制危險因素名錄
分析護(hù)理工作中存在的不安全因素，包含法律法規(guī)、制度不掌握或執(zhí)行不到位，醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、急救藥品、物品不全或損壞未能及時維修補(bǔ)充可能導(dǎo)致的安全問題；匯總醫(yī)囑執(zhí)行、藥品使用、治療護(hù)理操作過程和環(huán)節(jié)、器械物品管理，患者期望值、依從性、自理能力，護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)，護(hù)患關(guān)系等存在的風(fēng)險因素及來自各方面不良事件的討論、分析，然后編制護(hù)理危險因素名錄，供護(hù)士學(xué)習(xí)和培訓(xùn)用。提醒護(hù)士時刻關(guān)注影響護(hù)理安全的風(fēng)險點，并注意規(guī)避。
1.3制定安全管理規(guī)范性文書，并結(jié)合患者實際加以應(yīng)用
護(hù)理規(guī)范性文書的使用可以糾正護(hù)士素質(zhì)差異帶來的工作偏差。如：“新技術(shù)和侵入性操作知情告知書”、“入院患者評估表”、“患者風(fēng)險評估表”、“難免壓瘡申報表”、“壓瘡報告表”、“不良事件上報表”等。管理人員定期和不定期檢查文書記錄的規(guī)范性，對存在的問題及時追蹤解決。
1.4加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)
對護(hù)士進(jìn)行法律法規(guī)、制度職責(zé)、理論知識及技能、人文、倫理、護(hù)理工作風(fēng)險識別與處置等知識培訓(xùn)，豐富和提高護(hù)士的理論知識及技能，為防范護(hù)理風(fēng)險提供智力保障。
1.5建立護(hù)理人力資源庫
護(hù)理人力資源庫由2～5年工作經(jīng)驗的護(hù)士組成。自然災(zāi)害或公共衛(wèi)生突發(fā)事件等致科室護(hù)理工作量短期急劇增加，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)患者增減動態(tài)調(diào)整護(hù)士數(shù)，使之達(dá)到床護(hù)比1∶0.4的要求。并加大后勤保障力度，除危重癥患者外出檢查外,做到一般事務(wù)護(hù)士不出科，做到以患者為中心，保障患者安全。
2科室管理
2.1建立健全的科內(nèi)護(hù)理安全管理組織
科內(nèi)建立由護(hù)士長和1～2名經(jīng)驗豐富年資較高的護(hù)士組成的護(hù)理安全管理小組，負(fù)責(zé)督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)管理制度及護(hù)理核心制度、個人職責(zé)和崗位職責(zé)。定期和不定期檢查督促護(hù)理風(fēng)險防范措施的落實情況，對危險因素進(jìn)行分析評估，提出改進(jìn)措施。做到依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，實習(xí)生進(jìn)修生專人帶教，嚴(yán)禁無證上崗。
2.2護(hù)士分層次培訓(xùn)，多途徑提升護(hù)士綜合素質(zhì)
培訓(xùn)內(nèi)容包括：法律法規(guī)、制度職責(zé)，危險因素啟示錄，急救技能、護(hù)理理論及技術(shù)規(guī)范，新進(jìn)物品器械使用方法、性能、適用范圍、故障識別，新到藥品適應(yīng)證、毒副作用，新引進(jìn)技術(shù)等內(nèi)容。分層次培訓(xùn)主要以逐級負(fù)責(zé)為主，即副主任護(hù)師負(fù)責(zé)主管護(hù)師培訓(xùn)，主管護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)師培訓(xùn)，依次類推，護(hù)士長定期考核。還可利用護(hù)理查房、護(hù)理會診、案例分析等形式，對護(hù)理疑難問題，急、危、重癥病例，死亡病例進(jìn)行討論分析，提高護(hù)士的綜合分析能力、判斷力和應(yīng)急處置能力。
2.3工作模式
2.3.1采用APN排班及夜間雙班制
保障醫(yī)囑執(zhí)行雙人核對的有效落實，護(hù)士長根據(jù)護(hù)士能級與患者護(hù)理難易程度對應(yīng)分配護(hù)理人員工作，有變異因素及時調(diào)整。
2.3.2護(hù)士執(zhí)行床邊工作制
即每位護(hù)士負(fù)責(zé)6~8個患者所需的治療護(hù)理、病情觀察、健康教育等工作；促進(jìn)護(hù)患溝通，增進(jìn)護(hù)患間感情，有利于患者的依從性培養(yǎng)。改變功能制護(hù)理中所有的護(hù)士都負(fù)責(zé)，患者卻找不到真正關(guān)心他的人。這樣的工作模式更有利于護(hù)理管理者發(fā)現(xiàn)問題時查找責(zé)任人，改進(jìn)力度得到加強(qiáng)，護(hù)理質(zhì)量更優(yōu)。
2.3.3加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)和薄弱時段管理
夜班、節(jié)假日，實習(xí)生、進(jìn)修生、新入科人員在崗時，有帶病工作、家庭突遇變故人員在崗時，存在護(hù)理力量薄弱、人員經(jīng)驗缺乏、心理不穩(wěn)定、體力下降等不利因素，護(hù)士長應(yīng)做到心中有數(shù)，給予必要的提醒和監(jiān)管。遇突發(fā)事件患者劇增時，利用科內(nèi)人力資源調(diào)整上班人數(shù)，使之與工作量相適應(yīng)，必要時上報護(hù)理部取得醫(yī)院護(hù)理人力資源庫資源的支持。
2.3.4警鐘常鳴，適時干預(yù)
常進(jìn)行科內(nèi)不良事件、新聞事件等的討論分析，從中吸取經(jīng)驗與教訓(xùn)。在危重患者多、護(hù)理薄弱時段和進(jìn)行高風(fēng)險操作前（如：輸血、搶救、侵入性操作），管理人員及時預(yù)警，提醒護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和操作規(guī)程，指出存在的突出危險因素及應(yīng)對辦法。護(hù)士遭遇家庭變故及情緒劇烈變動時及時給予心理疏導(dǎo)和必要的精神或物質(zhì)上的鼓勵與支持，減輕其心理負(fù)擔(dān)，提示其保持清醒頭腦，全心投入工作。及時的預(yù)警讓護(hù)士提高安全意識，適時的干預(yù)有效地規(guī)避風(fēng)險從而達(dá)到護(hù)理安全。
2.4患者的管理
患者身份確認(rèn)是杜絕發(fā)錯藥、輸錯液等不良事件發(fā)生的根本保障。因此，強(qiáng)調(diào)治療護(hù)理必須通過詢問式、反問式，核對床頭卡、手腕帶及待接液體與前一瓶液體的患者信息，選擇其中兩種以上方法進(jìn)行患者身份確認(rèn)，要求清醒患者用反問式核查，昏迷患者必須核準(zhǔn)手腕帶內(nèi)容。重點患者管理，對列入重點管理的患者進(jìn)行危險因素評估及床頭標(biāo)識，嚴(yán)格交接，防止自傷、自殘、自殺、走失、傷人、脫管等的發(fā)生。生活不能自理者注意防范壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈栓塞、關(guān)節(jié)功能退化和肌肉萎縮等并發(fā)癥。同時加強(qiáng)護(hù)患溝通，努力做好患者的健康教育工作，對情緒激動不配合治療護(hù)理者安排科內(nèi)權(quán)威人員解釋與處置，盡可能用愛心和耐心去感化患者及家屬。對仍有糾紛傾向的患者及家屬除耐心做好知情告知及嚴(yán)格遵守操作規(guī)程外，應(yīng)注意取得患者或家屬簽字。必要時逐級上報，取得多方支持，多管齊下消除患者的疑慮。
2.5環(huán)境及物品管理
保持護(hù)理工作環(huán)境布局合理、固定、規(guī)范，藥品物品分類放置并做好標(biāo)識；容易致傷的物品、器械要妥善安放；損壞的物品及器械及時維修；科室物資按基數(shù)配置，使用后及時補(bǔ)充，尤其是急救物品使用后應(yīng)及時補(bǔ)充完善；同時要加強(qiáng)相關(guān)科室之間的協(xié)作，做好物資配送和環(huán)境的維護(hù)工作。
