時(shí)間：2023-04-03 10:02:02
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[摘要]為進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)職業(yè)教育教學(xué)改革，突出專業(yè)特色，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，眾多高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展了院校（醫(yī)院與學(xué)校）合作機(jī)制建設(shè)。本文深入總結(jié)與分析了渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在醫(yī)教協(xié)同背景下進(jìn)行的人才培養(yǎng)模式改革，如通過院校合作平臺(tái)進(jìn)行人才培養(yǎng)方案修訂、課程體系建設(shè)、革新教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法、打造“雙師型”教師團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)—臨床、理論—實(shí)踐、課堂—工作環(huán)境的一體化教學(xué)，探討了高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的院校深度合作機(jī)制，以期為深化與完善臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)教協(xié)同高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)院校合作改革
2014年，教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，指出醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革應(yīng)強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，建立醫(yī)學(xué)院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)成為醫(yī)教協(xié)同的系統(tǒng)工程[1]。醫(yī)教協(xié)同作為醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的基本策略對(duì)高職院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了新要求。本文主要對(duì)渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院在“醫(yī)教協(xié)同，院校合作”背景下實(shí)行的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革進(jìn)行總結(jié)與探索，以期為深化與完善臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新勢(shì)在必行
1.現(xiàn)階段，我國(guó)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案存在的弊端
一方面，我國(guó)為滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健需求正逐步完善初級(jí)衛(wèi)生保健體系，鼓勵(lì)農(nóng)村基層訂單式定向醫(yī)學(xué)教育，這對(duì)高職醫(yī)學(xué)職業(yè)教育的發(fā)展來說是極大的機(jī)遇[2]；另一方面，如何培養(yǎng)“下得去、留得住、干得好”的基層醫(yī)療工作者，成為高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的重要課題。目前，高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)方案大多缺乏自身教育教學(xué)特點(diǎn)，類似壓縮版的本科方案：教學(xué)設(shè)置上僅有課時(shí)與學(xué)制長(zhǎng)短的區(qū)別；教學(xué)模式多沿用從基礎(chǔ)到臨床“2+1”的傳統(tǒng)形式職業(yè)教育，即兩年高職在校理論學(xué)習(xí)，一年臨床實(shí)習(xí)；理論授課比例高，實(shí)踐授課比例低，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不足，理論知識(shí)與實(shí)踐操作能力不匹配。
2.“1.5+0.5+1”的高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革
為改變上述問題，我們實(shí)行“1.5+0.5+1”人才培養(yǎng)模式，減少學(xué)生在校學(xué)習(xí)的時(shí)間。學(xué)生僅需1.5年的校內(nèi)公共基礎(chǔ)課與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)；后續(xù)1學(xué)期進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)行臨床專業(yè)課學(xué)習(xí)；隨后再有1年臨床實(shí)習(xí)。校內(nèi)教學(xué)環(huán)境還開展了床旁教學(xué)、案例分析教學(xué)，以便于學(xué)生實(shí)踐能力、分析能力、臨床思維方法及獨(dú)立工作能力的培養(yǎng)[3]。臨床學(xué)習(xí)為學(xué)生增加了臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，使其更熟悉醫(yī)院的工作流程，能深入了解醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置、運(yùn)行方式，縮短了臨床工作適應(yīng)期，實(shí)習(xí)效果顯著提高。
醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式構(gòu)建
1.醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式概況
在調(diào)研高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)適應(yīng)崗位核心能力需求的基礎(chǔ)上，學(xué)校整合了醫(yī)學(xué)教育資源與三甲醫(yī)院進(jìn)行合作，以培養(yǎng)面向基層醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保健機(jī)構(gòu)的實(shí)用型臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才為目標(biāo)，以開展基層醫(yī)療衛(wèi)生工作必備的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能為培養(yǎng)根本，以典型的臨床工作任務(wù)為教學(xué)重點(diǎn)，以疾病診斷、治療、預(yù)防內(nèi)容為教學(xué)核心，注重學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、社會(huì)能力、創(chuàng)新能力培養(yǎng)，使其成為具有良好人文素養(yǎng)、職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，致力于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的勞動(dòng)者和技術(shù)技能人才。
2.構(gòu)建校企合作的高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制
學(xué)校與醫(yī)院共建專業(yè)，共同開發(fā)課程，行業(yè)專家與專業(yè)教學(xué)骨干共同修訂、完善人才培養(yǎng)方案，建立規(guī)范的教學(xué)體系，實(shí)行臨床專業(yè)課醫(yī)院內(nèi)授課與實(shí)踐的模式；共同建立行之有效的管理機(jī)構(gòu)，規(guī)范師生管理；共同制定教學(xué)管理制度與教學(xué)督導(dǎo)制度，以規(guī)范教學(xué)，保障教學(xué)質(zhì)量，提高了專業(yè)課理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的效果（見圖1）。
3.構(gòu)建適應(yīng)崗位需求的課程體系
根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所涵蓋的職業(yè)崗位群，對(duì)行業(yè)臨床醫(yī)學(xué)工作崗位所需的職業(yè)素質(zhì)要求進(jìn)行調(diào)研，由行業(yè)專家與教學(xué)骨干共同參與，研究臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位工作任務(wù)與職業(yè)能力，按照工作任務(wù)中必需的知識(shí)、能力和素質(zhì)要求設(shè)置課程內(nèi)容；以工作任務(wù)為驅(qū)動(dòng)[4]，以三年制醫(yī)學(xué)高職教育特點(diǎn)為準(zhǔn)則，嚴(yán)格遵守基礎(chǔ)理論必需（適度）、夠用，堅(jiān)持專業(yè)課程針對(duì)性、實(shí)用性強(qiáng)的原則，構(gòu)建以就業(yè)為導(dǎo)向，以任務(wù)驅(qū)動(dòng)職業(yè)能力培養(yǎng)為核心，以臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)崗位工作過程為主線的課程體系（見圖2）。
（1）理論課程教學(xué)。理論課程采用“前期校內(nèi)，后期院內(nèi)”的方式授課，學(xué)生前三個(gè)學(xué)期在校完成公共基礎(chǔ)課程與專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，第四學(xué)期進(jìn)入醫(yī)院，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、執(zhí)教能力強(qiáng)的醫(yī)師與教師共同授課，完成臨床專業(yè)課學(xué)習(xí)。院內(nèi)教學(xué)的安排為早上理論課、下午實(shí)踐課，實(shí)現(xiàn)了理論、技能學(xué)習(xí)與崗位需求零距離。
（2）實(shí)踐課程教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)。實(shí)踐教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，是教學(xué)環(huán)節(jié)中重要的組成部分，實(shí)踐教學(xué)由一線醫(yī)師講解，規(guī)范性、可操作性強(qiáng)，學(xué)生需掌握臨床助理醫(yī)師要求的常用技能操作，如心電圖、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、肝脾觸診等內(nèi)容；典型病例分析、床旁教學(xué)為學(xué)生建立了立體化的臨床思維，使其對(duì)疾病的認(rèn)知更為全面。學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)不少于40周，包含內(nèi)、外、婦、兒、急診等科室，畢業(yè)時(shí)學(xué)生應(yīng)具備開展融診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理服務(wù)為一體的醫(yī)療服務(wù)能力。
4.開展基于培養(yǎng)崗位職業(yè)能力的教學(xué)
學(xué)校以滿足基層醫(yī)療崗位需求為目的，以院內(nèi)授課為契機(jī)，將教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)活動(dòng)向臨床實(shí)踐操作方面進(jìn)行調(diào)整，開展了真實(shí)醫(yī)療案例結(jié)合PBL教學(xué)法的專業(yè)核心課教學(xué)。
5.培養(yǎng)“雙師型”教學(xué)隊(duì)伍
師資隊(duì)伍建設(shè)是臨床教學(xué)改革和推進(jìn)的重要基礎(chǔ)和保障。學(xué)校以專業(yè)教研室為核心，跨專業(yè)、跨院系、跨單位整合校內(nèi)外師資力量，基于醫(yī)教協(xié)同，學(xué)校和醫(yī)院共同實(shí)施教師成長(zhǎng)計(jì)劃。院內(nèi)授課教師由三甲醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)師可通過校內(nèi)的示范課、公開課等活動(dòng)不斷提升自身教學(xué)能力；校內(nèi)專職教師也要進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院頂崗實(shí)習(xí)，以保障教學(xué)緊跟專業(yè)發(fā)展不脫節(jié)，進(jìn)一步提升教師實(shí)踐能力[5-7]；學(xué)校與醫(yī)院共同指導(dǎo)學(xué)生臨床技能比賽，密切進(jìn)行醫(yī)教合作，規(guī)范專業(yè)教學(xué)與實(shí)踐，為今后合作開發(fā)課程奠定基礎(chǔ)。學(xué)校不斷提高教師教學(xué)能力、教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，努力打造一支理念新、能力強(qiáng)，以專業(yè)帶頭人、課程負(fù)責(zé)人為引領(lǐng)，以教學(xué)骨干為主體，專兼結(jié)合、梯隊(duì)合理的高素質(zhì)“雙師型”教師隊(duì)伍[8]。
6.對(duì)教學(xué)過程實(shí)施全程質(zhì)量監(jiān)控
學(xué)校成立了以醫(yī)學(xué)院分管教學(xué)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控小組，在學(xué)校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系建設(shè)項(xiàng)目的框架下，建立符合臨床專業(yè)實(shí)際的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控辦法，從制度入手，論證適用于臨床專業(yè)建設(shè)的實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格把握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范，對(duì)專業(yè)建設(shè)和教學(xué)工作實(shí)施全過程質(zhì)量監(jiān)控。教務(wù)處質(zhì)量科制定了專業(yè)建設(shè)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系和課程建設(shè)質(zhì)量評(píng)估體系，行業(yè)專家與教學(xué)骨干組成教學(xué)督導(dǎo)評(píng)估小組會(huì)同教務(wù)處對(duì)專業(yè)建設(shè)和課程教學(xué)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以確保人才培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提高。
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革的意義
1.立足行業(yè)需求，構(gòu)建“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”教學(xué)體系
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革構(gòu)建了“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”的教學(xué)體系，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)—臨床整合、疾病—系統(tǒng)整合、案例—病歷整合，使教學(xué)效果最大化。臨床課教師將工作中用到的新方法、新藥品、新技能滲透于教學(xué)過程；專職教師將醫(yī)學(xué)的新發(fā)現(xiàn)、新理論、新機(jī)制融入臨床實(shí)踐中，不斷優(yōu)化課程設(shè)置，調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，革新課程內(nèi)容。
2.改革高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，提升專業(yè)發(fā)展內(nèi)涵
《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確指出，要“把職業(yè)教育納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，促使職業(yè)教育規(guī)模、專業(yè)設(shè)置與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需求相適應(yīng)。以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向，推進(jìn)教育教學(xué)改革”。高職醫(yī)學(xué)“工學(xué)結(jié)合”的理念，即院校合作[9]，利用醫(yī)院和學(xué)校兩種不同的教學(xué)環(huán)境與教學(xué)資源，實(shí)現(xiàn)了理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的無(wú)縫對(duì)接[10]。高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)基層醫(yī)療及社區(qū)保健工作崗位需求的高等技術(shù)應(yīng)用型人才。醫(yī)教協(xié)同背景下的人才培養(yǎng)模式改革形成了工學(xué)結(jié)合、院校合作、頂崗實(shí)習(xí)的一體化人才培養(yǎng)模式。
3.構(gòu)建“雙元育人，過程共管”的院校合作機(jī)制
學(xué)校應(yīng)依托院校合作平臺(tái)，積極構(gòu)建雙元育人機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)教協(xié)同合作方式，探索醫(yī)教一體化教學(xué)體系，致力于培養(yǎng)有質(zhì)量、有奉獻(xiàn)精神的復(fù)合型人才。院校合作使專業(yè)建設(shè)和臨床服務(wù)共生發(fā)展、螺旋提升；打造了雙重身份的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，將“雙師”素質(zhì)落到實(shí)處，形成了醫(yī)教協(xié)同育人的核心競(jìng)爭(zhēng)力[11]。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院共同探索“院中?！保p方在人才培養(yǎng)過程中發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，共同培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。
結(jié)語(yǔ)
醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是一項(xiàng)長(zhǎng)久、復(fù)雜的工程，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力與職業(yè)道德直接關(guān)系到人民群眾的身體健康乃至生命安全，提升醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)人才更好地為人民群眾服務(wù)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展起著積極的促進(jìn)作用[12]?！搬t(yī)教協(xié)同，院校合作”人才培養(yǎng)模式下的教育教學(xué)改革對(duì)學(xué)校、醫(yī)院兩種教學(xué)環(huán)境與教學(xué)資源進(jìn)行整合，有助于學(xué)生積累理論知識(shí)并兼顧職業(yè)能力培養(yǎng)，對(duì)學(xué)生建立完善的臨床素養(yǎng)大有裨益，在今后的教育教學(xué)改革中院校合作仍需不斷完善與深化。
臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文范文模板(二)：高職高專院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核探討論文
摘要：文章探討了醫(yī)學(xué)高職高專院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)課程考核方法改革，力圖從多個(gè)角度提高學(xué)生基本能力。
關(guān)鍵詞：高職高專臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核
醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)包括解剖學(xué)、組胚學(xué)、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)等，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)疾病狀態(tài)下人體組織器官功能代謝變化、臨床表現(xiàn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。對(duì)學(xué)生的識(shí)別能力、表述能力培養(yǎng)也有重要作用。目前國(guó)內(nèi)高職院校醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核多是簡(jiǎn)單的識(shí)別，不利于學(xué)生能力培養(yǎng)。本課題將原組胚學(xué)、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)融合為一門課程-形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)，采用平時(shí)考核、期末考核等多種方式進(jìn)行形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核，力圖從多個(gè)角度提高學(xué)生基本能力。
一、考核方法
（一）平時(shí)成績(jī)
平時(shí)成績(jī)分為平時(shí)考勤、平時(shí)實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績(jī)、平時(shí)考試成績(jī)，分別占總成績(jī)的5%、10%、20%左右。平時(shí)考試成績(jī)主要為每單元或章節(jié)學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生通過顯微數(shù)碼互動(dòng)系統(tǒng)、虛擬切片系統(tǒng)對(duì)正常人體組織結(jié)構(gòu)或病理變化進(jìn)行識(shí)別，識(shí)別對(duì)象主要為計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)圖像或虛擬圖像。
（二）期末考試
期末考試分為標(biāo)本識(shí)別、標(biāo)本特點(diǎn)描述及臨床應(yīng)用分析，占總成績(jī)的65%，其中標(biāo)本識(shí)別、標(biāo)本特點(diǎn)描述為筆試，臨床應(yīng)用分析為筆試加面試。
參照?qǐng)?zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試，形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)期末考試分三站進(jìn)行。
第一站，標(biāo)本識(shí)別。識(shí)別對(duì)象為10個(gè)病理大體標(biāo)本、5張組織學(xué)切片、5張病理學(xué)切片，標(biāo)簽全部覆蓋或撕毀；病理標(biāo)本為裝入透明標(biāo)本瓶的實(shí)物標(biāo)本，切片放在顯微鏡下，教師調(diào)好觀察視野，學(xué)生考試時(shí)可調(diào)粗細(xì)螺旋但不得調(diào)換視野。每組20名學(xué)生，考試開始前分別坐于20個(gè)考試標(biāo)本前，考試開始后考生將標(biāo)本名稱寫在答題卡的相應(yīng)位置，每個(gè)標(biāo)本識(shí)別時(shí)間為1分鐘，1分鐘后由監(jiān)考老師統(tǒng)一組織學(xué)生按一定方向輪轉(zhuǎn)對(duì)下一個(gè)標(biāo)本進(jìn)行識(shí)別，每組考試時(shí)間為20分鐘，考試結(jié)束后學(xué)生攜帶答題卡進(jìn)入第二站。
第二站，標(biāo)本描述?？忌孕刑暨x在上一站識(shí)別的標(biāo)本（答案考生已寫在答題卡上）3～5個(gè)，對(duì)其組織或病變特點(diǎn)進(jìn)行描述，考試時(shí)間限時(shí)10分鐘，考生答畢上交答題卡后進(jìn)入第三站。要求學(xué)生挑選描述對(duì)象時(shí)必須同時(shí)挑選大體標(biāo)本及組織切片，且組織切片中須同時(shí)包含正常組織切片及病理切片。
第三站，臨床應(yīng)用分析?？忌槿≡囶}，按要求面向3位監(jiān)考老師口述答案，每位考生考試時(shí)間5分鐘。試題主要為某一形態(tài)組織結(jié)構(gòu)在臨床中的應(yīng)用，如組織學(xué)結(jié)構(gòu)在臨床中的應(yīng)用、病理變化引起的臨床表現(xiàn)等。
考生進(jìn)行第二站、第三站考試時(shí)，采用半開卷考試?？记?～2周時(shí)間，允許學(xué)生將其本人認(rèn)為重要的內(nèi)容總結(jié)、抄寫于一張A4紙上并帶入考場(chǎng)，A4紙上明確標(biāo)記班級(jí)、姓名與學(xué)號(hào)等考生信息。學(xué)生進(jìn)入第二站時(shí)，學(xué)生可以參考且僅能參考自己總結(jié)抄寫的A4紙內(nèi)容。
二、討論
本課題將原有組織學(xué)與胚胎學(xué)、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整合成形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)。學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)將正常組織結(jié)構(gòu)與疾病時(shí)組織結(jié)構(gòu)病理變化相結(jié)合，將大體病變現(xiàn)鏡下改變相結(jié)合，有利于學(xué)生系統(tǒng)性思維訓(xùn)練。課程考核時(shí)，考評(píng)對(duì)象要包括正常組織結(jié)構(gòu)，還要包括病理變化，體現(xiàn)課程內(nèi)容的融合，提升學(xué)生臨床系統(tǒng)思維訓(xùn)練效果。
考核形式多種多樣，既要平時(shí)考勤、平時(shí)作業(yè)，還要進(jìn)行期末考核，線上線下相結(jié)合，而且試題形式也是多種多樣，這可以從多種方面提升學(xué)生培養(yǎng)水平。注重平時(shí)考勤與平時(shí)考核，也就是注重培養(yǎng)學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣、工作紀(jì)律的培養(yǎng)；線上與線下考核相結(jié)合，注重引導(dǎo)教師、學(xué)生在教學(xué)、學(xué)習(xí)過程中合理利用現(xiàn)代信息技術(shù)，同時(shí)也不能摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)手段，如顯微鏡的使用，病理大體標(biāo)本的觀察等；考核過程中，試題庫(kù)不斷更新，考核內(nèi)容需不停更換，甚至監(jiān)考過程都需要教師不斷進(jìn)行判斷，與傳統(tǒng)的單一標(biāo)本識(shí)別相比，對(duì)教師也提出了更高的要求，因而多種考核方式相結(jié)合，更有利于教學(xué)相長(zhǎng)。
醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，是鞏固課堂知識(shí)并用之于實(shí)踐的必要手段。實(shí)習(xí)生是臨床醫(yī)學(xué)教育的主體，他們?cè)趯?shí)習(xí)中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫(yī)院教學(xué)管理者提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量提供參考。為提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)66名學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀進(jìn)行了問卷調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
一、對(duì)象與方法
1．1調(diào)查對(duì)象。2008年8月至2009年6月在我院完成內(nèi)科實(shí)習(xí)的66名醫(yī)學(xué)本科生。
1．2調(diào)查內(nèi)容。結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)特點(diǎn)，根據(jù)影響實(shí)習(xí)效果的可能因素制定相關(guān)調(diào)查問卷，共66項(xiàng)內(nèi)容。
1．3調(diào)查方法。以班會(huì)形式召集學(xué)生，統(tǒng)一講解填表方法和注意事項(xiàng)，以不記名方式現(xiàn)場(chǎng)填表、收集問卷。
1．4統(tǒng)計(jì)分析。每份調(diào)查表均錄人Excel2003，采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
二、結(jié)果與分析
回收問卷66份，其中漏填項(xiàng)目在5個(gè)以上或所有選擇都相同者被視為無(wú)效問卷。按實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、實(shí)習(xí)質(zhì)量及影響因素、對(duì)臨床教學(xué)管理的看法、對(duì)出科考核的看法、對(duì)臨床技能訓(xùn)練的看法6部分進(jìn)行匯總。
2．1學(xué)習(xí)態(tài)度。66．7％的學(xué)生認(rèn)為實(shí)習(xí)的好壞對(duì)自己將來的工作有很大影響；77．3％注重個(gè)人能力的培養(yǎng)，能主動(dòng)學(xué)習(xí)；92．4％進(jìn)人臨床科室實(shí)習(xí)前會(huì)預(yù)習(xí)該科的常見病、多發(fā)病；93．9％在實(shí)習(xí)結(jié)束后會(huì)復(fù)習(xí)；68．2％實(shí)習(xí)中能虛心求教?？傮w說，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度積極端正。學(xué)習(xí)態(tài)度是導(dǎo)致實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)成績(jī)和實(shí)踐工作能力不同的重要原因之一。積極進(jìn)步的學(xué)習(xí)態(tài)度能提供學(xué)習(xí)動(dòng)力。
2．2醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。90．9％的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，說明我院醫(yī)學(xué)生已意識(shí)到僅學(xué)好專業(yè)課不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)的需要；他們希望接受的人文素質(zhì)教育內(nèi)容包括醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)法律等。68．2％的學(xué)生認(rèn)為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫(yī)患溝通技巧(69．7％)，醫(yī)患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無(wú)法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學(xué)生能辨識(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為的對(duì)錯(cuò)且自覺遵守；78．8％對(duì)病人有責(zé)任感。這種責(zé)任感在醫(yī)德培養(yǎng)中若得到恰當(dāng)引導(dǎo)、培養(yǎng)，最終將使治病救人的職業(yè)道德觀念形成道德習(xí)慣。
2．3實(shí)習(xí)質(zhì)量及影響因素。78．8％的學(xué)生認(rèn)為已輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)專業(yè)的知識(shí)和能力的掌握程度基本達(dá)到實(shí)綱要求；經(jīng)過輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，對(duì)于該科常見病、多發(fā)病，10．6％能獨(dú)立處理且處理較好，51．5％認(rèn)為處理能力一般，37．9％尚需教師指導(dǎo)；影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準(zhǔn)備(57．6％)、學(xué)校和醫(yī)院的管理制度(31．8％)及醫(yī)患關(guān)系(28．8％)，還有少數(shù)學(xué)生認(rèn)為是個(gè)人自律性等。53．0％的學(xué)生認(rèn)為在內(nèi)科實(shí)習(xí)接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫(yī)療的影響(56．1％)、醫(yī)院對(duì)收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素是多方面的，通過深人調(diào)查、客觀總結(jié)這些影響實(shí)習(xí)的負(fù)面因素，才能對(duì)癥下藥地制定政策、疏導(dǎo)矛盾。
2．4對(duì)臨床教學(xué)管理的看法。64．5％的學(xué)生認(rèn)為內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的管理很好，14．3％和21．2％的認(rèn)為一般和不夠嚴(yán)格；59．1％的學(xué)生對(duì)醫(yī)院對(duì)I臨床實(shí)習(xí)帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認(rèn)為不夠嚴(yán)格，應(yīng)加強(qiáng)管理。提示在強(qiáng)化學(xué)生管理和考核的同時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)教師的考評(píng)管理。學(xué)生對(duì)教師的建議是多與學(xué)生溝通交流、尊重關(guān)心實(shí)習(xí)生、主動(dòng)講授知識(shí)介紹經(jīng)驗(yàn)。
2．5對(duì)出科考核的看法。63．6％的學(xué)生重視臨床實(shí)習(xí)中的階段性小出科考核；66．7％認(rèn)為小出科考核的形式合理；68．2％認(rèn)為小出科考核有利于促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結(jié)分析歸納病史(66．7％)、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)(60．6％)。84．8％的學(xué)生希望實(shí)踐技能考核中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)。
2．6對(duì)臨床技能訓(xùn)練的看法。學(xué)生對(duì)在實(shí)習(xí)中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓(xùn)練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認(rèn)為最需要加強(qiáng)的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強(qiáng)訓(xùn)練的調(diào)查結(jié)果基本一致，學(xué)生對(duì)臨床思維、醫(yī)患溝通能力、體格檢查和動(dòng)手操作能力訓(xùn)練的滿意度低，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。59．1％的學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)中臨床病例討論的次數(shù)及質(zhì)量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認(rèn)為次數(shù)少。
三、建議與思考
3．1總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善出科考核工作
考試是反應(yīng)教學(xué)質(zhì)量的客觀指標(biāo)，多年來教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性不吻合。醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間需在不同科室輪轉(zhuǎn)，出科考試方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)方法有著積極的指導(dǎo)作用。為了評(píng)價(jià)學(xué)生以臨床能力為核心的綜合能力，并對(duì)臨床教學(xué)進(jìn)行反饋、改進(jìn)，特對(duì)出科考試進(jìn)行了改革。每結(jié)束一個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)都進(jìn)行嚴(yán)格的階段性出科考核，內(nèi)容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等：教師挑選一典型病人，讓實(shí)習(xí)生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據(jù)病例提問學(xué)生；整個(gè)過程教師現(xiàn)場(chǎng)打分并點(diǎn)評(píng)。各科輪轉(zhuǎn)完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達(dá)到了臨床綜合素質(zhì)考核的目的，學(xué)生又得到了教師的指導(dǎo)。
3．2解決問題，提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)水平
2治療支氣管哮喘
有人采用硫酸鎂治療12例頑固性支氣管哮喘或支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，收到良好效果。用法：25%硫酸鎂10～20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜滴，1日/次，20～40滴/分，同時(shí)配合應(yīng)用抗生素及激素。另有人用硫酸鎂與多巴胺治療老年頑固性哮喘。用法：在抗感染、輸液、吸氧等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用25%硫酸鎂20ml，多巴胺20mg加入5%葡萄糖或氯化鈉注射液250ml中靜滴，20滴/分，1次/日，連用1～2周。
3治療急性心肌梗死
劉氏等應(yīng)用大劑量硫酸鎂治療急性心肌梗死患者21例，取得顯著療效。用法，25%硫酸鎂，40ml加入10%葡萄糖注射液500ml內(nèi)，靜脈滴注，于3小時(shí)內(nèi)滴完，1次/日，10次為1個(gè)療程。吳氏等報(bào)道，在休息、吸氧、止痛、抗血管、抗凝、抑制血小板聚集及溶栓治療基礎(chǔ)上，用含鎂極化液（10%葡萄糖溶液500ml加10%氯化鉀15ml，加25%硫酸鎂10~25ml。加普通胰島素12u）靜滴，1次/日，連用7~10天，硫酸鎂對(duì)缺血再灌注心肌損傷有明顯保護(hù)作用，可提高溶栓療效，減少并發(fā)癥，明顯降低再灌注心律失常發(fā)生率。
4治療重癥肺炎
重癥肺炎時(shí)常伴有心衰，運(yùn)用硫酸鎂能擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善肺炎所致心臟缺血缺氧，有利心衰的糾正。方法：取25%硫酸鎂10ml加入10%葡萄糖注射液100ml，靜滴，1次/日。在滴注過程中，必須嚴(yán)密觀察病情變化。
5治療偏頭痛
用法：用25%硫酸鎂10ml加入10%葡萄糖注射液500ml中靜滴，1次/日。曹氏等用硫酸鎂治療偏頭痛38例，其中典型偏頭痛8例，普通偏頭痛30例，病史1～20年，平均6。5年。有偏頭痛家族史者14例，用藥前均做血鎂測(cè)定，其中血鎂低于正常者4例。用藥方法：25%硫酸鎂10ml加入5%葡萄糖注射液500ml緩慢靜滴，1次/日，療效10天。結(jié)果;38例中，治愈16例，好轉(zhuǎn)18例，血鎂正常的4例無(wú)效。臨床療效的快慢與血鎂呈線性關(guān)系。
6治療膽道蛔蟲癥
用25%硫酸鎂以及枸櫞酸哌嗪治療膽道蛔蟲癥患者，一般滴注200～300ml，，疼痛可明顯緩解，排蟲率達(dá)100%。治療方法;25%硫酸鎂20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，2小時(shí)內(nèi)靜脈滴完。在滴注硫酸鎂中。若出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、出汗、血壓稍降等時(shí)，減慢滴速時(shí)上述癥狀可消失或好轉(zhuǎn)。同時(shí)，口服枸櫞酸哌嗪。
7治療輸尿管結(jié)石
劉氏等應(yīng)用硫酸鎂靜脈滴注治療輸尿管結(jié)石患者15例效果顯著，用法：25%硫酸鎂20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，1天1次，因個(gè)體差異，出現(xiàn)痛劇者，另用25%硫酸鎂5ml加入50%葡萄糖20ml，靜脈注射平均用藥5.2次，其機(jī)理，鎂離子是肌肉組織的強(qiáng)松弛劑，高濃度的鎂離子進(jìn)入血液，可使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放減少，對(duì)輸尿管平滑肌起到舒張。解痙作用。同時(shí)，鎂離子作用于丘腦下部，可阻斷病理沖動(dòng)到達(dá)中樞神經(jīng)，也起到鎮(zhèn)靜和止痛作用?？芍苯幼饔糜谳斈蚬芷鸬浇獐d，止痛和排石作用。8治療蕁麻疹
采用硫酸鎂治療蕁麻疹患者，可使癥狀及皮損好轉(zhuǎn)或消失。用法：25%硫酸鎂20ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，2ml/分，1/d。連用10天。另有人用硫酸鎂治療45例蕁麻疹患者經(jīng)用藥7～12天全部治愈。
9治療腎性骨痛
骨痛是慢性腎衰竭晚期的主要并發(fā)癥。吳氏等用硫酸鎂治療腎性骨病5例，療效顯著。方法：在低磷飲食，予常規(guī)量l-a-羥基維生素D3，糾正酸中毒，高血鉀的基礎(chǔ)上，用25%硫酸鎂注射液10ml，靜脈滴注。1次/日，連用3天。結(jié)果：用藥后2～48小時(shí)內(nèi)骨痛完全消失，無(wú)抽搐、行走方便。
10注意事項(xiàng)
2中藥臨床藥學(xué)的特點(diǎn)：
從古至今，幾千年的中醫(yī)藥發(fā)展史都是人們不斷探索中藥臨床藥學(xué)的過程，人們從事中藥活動(dòng)究其根本都是為了中藥的合理使用，廣義講都?xì)w為中藥臨床藥學(xué)的范疇。由于中藥本身的特殊性導(dǎo)致其研究工作較為復(fù)雜，難度較大，目前真正開展中藥臨床藥學(xué)工作的廣度與深度均與實(shí)際工作的要求和人們的期望有很大的差距。2.1中藥臨床藥學(xué)，是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進(jìn)行的，如果不遵守此原則，就會(huì)犯大錯(cuò)誤。以歷史悠久，使用廣泛的人參為例。各高?！吨兴帉W(xué)》教材都把人參歸入補(bǔ)虛藥中的補(bǔ)氣藥。要正確認(rèn)識(shí)和使用人參就應(yīng)讀懂《神農(nóng)本草經(jīng)》，就應(yīng)參悟仲景立方之法。本經(jīng)記載，人參主補(bǔ)五臟，明目，開心，益智，久服輕身延年。人參主補(bǔ)五臟，以五臟屬陰也。仲景《傷寒論》中，用人參的小柴胡湯、炙甘草湯等15個(gè)方中，皆因汗、吐、下之后，亡其津液，取其甘寒以救陰也。而一切回陽(yáng)方中絕不用人參。人參生上黨山谷，背陽(yáng)向陰，其質(zhì)柔潤(rùn)多液，置于日中一曬便變色，證明其為陰藥無(wú)疑。栽培者也用北坡之地用棚遮陰方能成功。人參應(yīng)為補(bǔ)陰藥，并非補(bǔ)虛藥中的補(bǔ)氣藥，應(yīng)用人參產(chǎn)生的很多不良反應(yīng)多數(shù)是由使用不當(dāng)造成的，造成這種現(xiàn)象的根本原因是脫離了中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)，反以人參為害。應(yīng)該在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下合理使用人參，中藥臨床藥學(xué)就是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下合理使用中藥，如果脫離中醫(yī)藥理論指導(dǎo)使用人參就會(huì)導(dǎo)致很多不良反應(yīng)發(fā)生。2.2中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展，明確提出“以患者為中心，以合理用藥為核心”的臨床藥學(xué)發(fā)展方向。中醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作，由于認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，方向不明確，行業(yè)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，人才缺乏，經(jīng)費(fèi)投入少，發(fā)展極為緩慢。解決問題的根本途徑就是廣大中醫(yī)藥工作者刻苦鉆研中醫(yī)藥理論，使用每味中藥得心應(yīng)手，所有問題迎刃而解。2.3在質(zhì)量保證、辨證立法準(zhǔn)確、選藥得當(dāng)、組方合理的前提下，用量的適當(dāng)與否決定療效。古代醫(yī)家對(duì)于藥物用量十分謹(jǐn)慎，并根據(jù)在臨床用藥中的成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出了常用中藥的起始劑量和最大用藥量，在現(xiàn)行藥典、地方標(biāo)準(zhǔn)和教科書中也規(guī)定了常用中藥的一日用量。但部分醫(yī)家總有自己的看法，認(rèn)為規(guī)定用量限制了中醫(yī)用藥的靈活化裁，許多病癥不用重劑不能療重病，有用200g黃芪治重癥肌無(wú)力，用黃連100g治糖尿病者；有的認(rèn)為當(dāng)代人耐藥性強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在藥品質(zhì)量不好；認(rèn)為現(xiàn)行的中藥常用劑量，僅從保障用藥的安全性考慮，且受傳統(tǒng)思想影響及條件所限，大多數(shù)中藥及處方量的量效關(guān)系，未經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)研究與大樣本的驗(yàn)證，多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或個(gè)案經(jīng)過歸納而載于文獻(xiàn)中，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥有局限性，故對(duì)典籍、教科書提出質(zhì)疑。解決問題的根本辦法就是在沒有科學(xué)依據(jù)的前提下遵循藥典。2.4患者個(gè)體差異與用藥依從性：患者個(gè)體稟賦不同，對(duì)藥物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用藥后的療效或副反應(yīng)則不完全一樣。加之，有的患者不按醫(yī)囑用藥，或隨意加大、減少劑量，或不按療程用藥，或不按規(guī)定服用方法使用等時(shí)有發(fā)生。解決問題的根本辦法就是以處方為準(zhǔn)。
我院自2003年1月~2007年8月共收治外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(delayecltraumaticintracerebralhematoma，DTIH)16例，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)和防治措施報(bào)告如下。
臨床資料
1一般資料
本組16例，男性11例，女性5例；年齡20～72歲，平均年齡52歲，>50歲以上6例。道路交通傷10例，墜落傷4例，其他外傷2例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)13～15分3例，9～12分7例，6～9分2例，3～6分4例。首次CT時(shí)間：傷后0.5~3小時(shí)8例，3~12小時(shí)4例，12~24小時(shí)4例。首次CT掃描正常5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦挫裂傷伴點(diǎn)狀出血4例，顱骨骨折5例。傷后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫12例，72小時(shí)3例，超過3天1例。其中2例于開顱血腫清除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)側(cè)又出現(xiàn)血腫。復(fù)查CT出現(xiàn)DTIH而病情無(wú)明顯變化3例；意識(shí)清楚，訴頭痛加重，伴惡心、嘔吐4例；GCS評(píng)分下降8例；其中一側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔散大2例。
2治療與結(jié)果
本組手術(shù)治療13例，保守治療6例。其中行開顱血腫清除術(shù)8例，清除血腫并去骨瓣減壓5例。經(jīng)治療，患者恢復(fù)良好7例，中殘5例，重殘2例，死亡2例。
討論
發(fā)生機(jī)制(1)腦挫裂傷后局部腦血管痙攣、缺血、缺氧，血管壁繼發(fā)性受損破裂出血，形成DTIH[1]。本組4例首次CT僅發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷伴點(diǎn)狀出血，后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)DTIH。(2)顱骨骨折時(shí)，由于顱內(nèi)壓高及顱骨與硬腦膜黏連不易分開等原因，首次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，但由于過早大劑量使用脫水劑甘露醇，或由于開顱手術(shù)處理欠妥，導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速下降，壓力填塞效應(yīng)減輕或消除，可能致已破損的血管和板障出血引起DTIH。本組2例首次CT僅見顱骨骨折，在使用甘露醇2~6小時(shí)后很快形成巨大硬膜外血腫。2例開顱術(shù)后顱壓降低明顯，24小時(shí)內(nèi)對(duì)側(cè)出現(xiàn)血腫。(3)凝血功能障礙：對(duì)因凝血因子缺乏或異常而致全身凝血功能障礙者，外傷后易加重或繼發(fā)出血，形成新的血腫。本組2例凝血功能障礙患者均于傷后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。
注意事項(xiàng)(1)觀察意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)變化是顱腦損傷患者最常見的變化之一，正確識(shí)別意識(shí)障礙的程度，對(duì)患者的治療、預(yù)后都有較大參考價(jià)值。意識(shí)障礙加重，提示顱內(nèi)病變加重，本組7例意識(shí)障礙加重，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。(2)觀察瞳孔。瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，意識(shí)障礙加重，提示顱內(nèi)壓增高，本組4例病人瞳孔散大，復(fù)查CT均證實(shí)顱內(nèi)遲發(fā)出血。(3)生命體征、四肢活動(dòng)的觀察。生命體征變化，即病情變化。如血壓升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內(nèi)高壓。肢體活動(dòng)障礙，局灶性體征和偏癱出現(xiàn)，均示病情改變，都應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，注意并發(fā)DTIH。為了更好地防治DTIH，在常規(guī)治療顱腦損傷患者的基礎(chǔ)上我們建議：(1)要詳細(xì)了解患者受傷部位及下一步出現(xiàn)的問題，做到心中有數(shù)。除腦疝征象外，對(duì)輕、中度高?；颊咝杳撍委?，在12小時(shí)內(nèi)采用小劑量甘露醇脫水，避免強(qiáng)力脫水，同時(shí)使用止血藥物。(2)對(duì)外傷后或顱腦術(shù)后患者忌頭低位，以免增加顱內(nèi)出血。(3)患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不宜太大，以免頭造成腦組織移位，過度牽拉血管致撕裂出血。
治療體會(huì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。對(duì)癥狀輕、血腫小的患者采取非手術(shù)治療，包括氧療、止血、降顱壓、激素、預(yù)防感染、腦保護(hù)劑的應(yīng)用。對(duì)幕上血腫>30ml，中線結(jié)構(gòu)移位>1cm，后顱窩血腫量>10~15ml，出現(xiàn)腦疝或腦疝的早期表現(xiàn)患者，應(yīng)及早采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)和(或)去骨瓣減壓術(shù)。DTIH患者的預(yù)后差，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)25%~55%[2]。降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病死率和致殘率關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，對(duì)占位效應(yīng)明顯者應(yīng)盡早手術(shù)，及時(shí)清除血腫，以解除腦受壓。
2診斷方法
由于腮腺M(fèi)PT的多灶性、多病理及多時(shí)性類型特點(diǎn)，完善而細(xì)致的術(shù)前檢查十分關(guān)鍵。依靠病史及癥狀可以對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺M(fèi)PT而言，了解腫瘤數(shù)量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學(xué)手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導(dǎo)治療方法十分有必要。
2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時(shí)，由于組織的密度和特性差異而產(chǎn)生不同的回聲，對(duì)軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測(cè)病變的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結(jié)的皮質(zhì)及髓質(zhì)，區(qū)分淋巴結(jié)與腫瘤。另一方面費(fèi)用低廉、安全無(wú)創(chuàng)、便于復(fù)查、動(dòng)態(tài)追蹤等優(yōu)點(diǎn)在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對(duì)腫瘤還是缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，并且對(duì)深葉結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰。
2.2CT檢查CT對(duì)頭頸部各種類型組織結(jié)構(gòu)都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關(guān)系，判斷腫物的范圍、大小及性質(zhì)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)周圍動(dòng)靜脈的受壓情況和腫塊存在的關(guān)系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實(shí)質(zhì)性，密度高于腮腺。一般認(rèn)為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長(zhǎng)較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無(wú)法直接顯示出病變與面神經(jīng)的關(guān)系等。
2.3MRI檢查MRI其對(duì)軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經(jīng)血管關(guān)系，對(duì)腫瘤的治療方案的選擇很有價(jià)值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數(shù)的應(yīng)用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實(shí)體腫瘤，腫瘤的數(shù)量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點(diǎn)，腫瘤與神經(jīng)、血管的關(guān)系。
2.4細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)，因其價(jià)廉、快速、安全、診斷準(zhǔn)確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術(shù)前診斷。何悅、呂炳建等分別對(duì)腮腺區(qū)腫塊患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確率超過85%.定性診斷準(zhǔn)確率超過90%，并且均未出現(xiàn)人們所擔(dān)心的腫瘤針道種植和擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，目前很多學(xué)者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質(zhì)，盡可能地對(duì)腫瘤進(jìn)行鑒別，指導(dǎo)治療方法的選擇。
3治療方法
良性MPT手術(shù)治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，但是其弊端在于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術(shù)或腮腺淺葉部分切除術(shù)更適合于大多數(shù)WT，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的WT定位于腮腺的尾部，同時(shí)多數(shù)淋巴結(jié)亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結(jié)的顯微鏡檢查中，時(shí)有發(fā)現(xiàn)微腺瘤或腫瘤細(xì)胞占據(jù)，故應(yīng)切除位于腮腺尾部邊界淋巴結(jié)，以防復(fù)發(fā)。對(duì)于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術(shù)是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術(shù)式是否正確是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，因此臨床應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置及良惡性質(zhì)確定手術(shù)術(shù)式和切除范圍。對(duì)良性腮腺腫瘤，多數(shù)學(xué)者主張采用保全面神經(jīng)的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術(shù)，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術(shù)不徹底者容易復(fù)發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復(fù)發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學(xué)者傾向于對(duì)位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，減少了面神經(jīng)損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)術(shù)式相比并無(wú)明顯的差異。但對(duì)體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術(shù)式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復(fù)發(fā)。對(duì)于惡性腮腺腫瘤，則應(yīng)盡可能采取腮腺全葉切除+術(shù)后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現(xiàn)局部廣泛。浸潤(rùn)者則需行擴(kuò)大切除術(shù)，擴(kuò)大切除范圍應(yīng)依據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結(jié)構(gòu)，以減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高術(shù)后生存率。
(二)方法。師資準(zhǔn)備需要在實(shí)習(xí)前明確所采用教學(xué)法的方法及特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組帶教老師進(jìn)行目標(biāo)教學(xué)培訓(xùn)，對(duì)照組帶教老師則采用傳統(tǒng)的跟班帶教。對(duì)照組護(hù)生入科后首先進(jìn)行統(tǒng)一的入科教育，然后分配帶教老師開始由帶教老師主導(dǎo)教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組在入科教育時(shí)包括脊柱外科護(hù)理實(shí)習(xí)目標(biāo)的學(xué)習(xí)，教學(xué)目標(biāo)包括:知識(shí)認(rèn)知目標(biāo)，包括脊柱外科常見疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和護(hù)理原則，每周以2、3種常見疾病為基礎(chǔ);操作技能目標(biāo)，包括脊柱外科專業(yè)儀器運(yùn)用和常見護(hù)理操作，逐漸增加護(hù)生動(dòng)手機(jī)會(huì);臨床思維目標(biāo)，以常見疾病為依托，掌握患者由入院、術(shù)前、術(shù)后至出院的各類臨床醫(yī)囑、觀察、評(píng)估和處置，熟練掌握3、4種常見疾病臨床護(hù)理思維，基本掌握其他常見疾病臨床護(hù)理思維。每周設(shè)置包含以上三項(xiàng)內(nèi)容的周目標(biāo)。然后分組進(jìn)行臨床帶教實(shí)踐，每周的護(hù)理實(shí)踐安排按目標(biāo)計(jì)劃規(guī)定進(jìn)行，以完成周目標(biāo)為中心，帶教老師在以引導(dǎo)為主的方法傳授脊柱外科常見疾病臨床表現(xiàn)、診斷原則、?？苾x器設(shè)備使用和維護(hù)、常用藥品給藥及不良反應(yīng)觀察等，每日小總結(jié)，每周進(jìn)行周目標(biāo)評(píng)價(jià)，未達(dá)到目標(biāo)設(shè)定者將進(jìn)行教學(xué)改進(jìn)。出科前護(hù)生需經(jīng)科室考核。
(三)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。教學(xué)效果由科室考核及護(hù)生滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，考核分為理論考核為筆試、技能考核為操作、臨床思維考核為病案分析(包括分析能力、判斷能力、邏輯性、解決問題能力，各占25%)。發(fā)放教學(xué)評(píng)價(jià)問卷，護(hù)生評(píng)價(jià)對(duì)教學(xué)方法和鍛煉臨床思維的滿意度。
(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS16．0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組科室考核成績(jī)比較。兩組理論考核和操作考核成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，兩組臨床思維能力的分析能力、判斷能力、邏輯性、解決問題能力各維度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
2結(jié)果
2.1臨床特征?；颊吲R床特征（表1），所有患者均無(wú)面癱及頸部淋巴結(jié)腫大。
2.2影像學(xué)表現(xiàn)。副腮腺良性腫瘤病例CT表現(xiàn)為面頰部中份腫塊呈橢圓形、邊界清楚、密度均勻，增強(qiáng)掃描后多形性腺瘤輕度強(qiáng)化、基底細(xì)胞腺瘤延遲強(qiáng)化；而惡性腫瘤患者病例CT表現(xiàn)為腫塊形狀不規(guī)則、境界不清、密度欠均勻，增強(qiáng)掃描后輕度或中度強(qiáng)化（圖2）。2.3病理診斷。多形性腺瘤5例，包膜不完整或部分區(qū)域腫瘤突破包膜；基底細(xì)胞腺瘤1例，包膜完整。多形性腺瘤惡變（高分化非特異性腺癌）1例，惡性成分低于50%，浸潤(rùn)范圍超出被膜的距離≤1.5mm；高分化鱗狀細(xì)胞癌1例，腮腺內(nèi)淋巴結(jié)陽(yáng)性（1/2）、腮腺組織及頸部淋巴結(jié)陰性，排除口腔、鼻腔及眼瞼轉(zhuǎn)移性腫瘤。
2.4治療。8例患者均行手術(shù)治療，惡性腫瘤患者術(shù)后輔以放療。
2.5隨訪與預(yù)后。隨訪1～5年，良性腫瘤患者術(shù)后涎腺功能良好、面神經(jīng)功能正常且顏面部對(duì)稱，無(wú)復(fù)發(fā)及惡變；惡性腫瘤患者治療后面神經(jīng)功能良好，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移.
3討論
副腮腺腫瘤的臨床特征如面頰部中份腫塊質(zhì)地中等或偏硬、不隨變化而改變等，可與發(fā)生于該區(qū)域的其他疾病作出初步的鑒別診斷，細(xì)針穿刺、影像學(xué)檢查等有助于進(jìn)一步的區(qū)分。對(duì)于副腮腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷，我們采用臨床檢查、術(shù)前B超和CT檢查、術(shù)中快速冰凍活檢和術(shù)后常規(guī)病理檢查相結(jié)合的模式。臨床上若面頰部中分腫塊呈無(wú)痛性、緩慢增長(zhǎng)，近期內(nèi)發(fā)展迅速，且腫塊活動(dòng)欠佳甚至固定，與周邊組織粘連較緊，伴有疼痛等特點(diǎn)，需注意多形性腺瘤惡變的可能性，如本組病例4。當(dāng)然，病史短、無(wú)痛性增長(zhǎng)腫塊亦不能排除惡性腫瘤可能，如本組病例1。副腮腺腫瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，與同性質(zhì)的腮腺腫瘤相似：良性腫瘤外有包膜、境界清晰、形狀規(guī)則，惡性腫瘤則邊界不清、密度不均、對(duì)周邊組織有侵襲。副腮腺腫瘤的常用治療方法是手術(shù)徹底切除腫瘤，術(shù)中需注意保護(hù)面神經(jīng)和腮腺主導(dǎo)管。
1.1.1護(hù)生分組情況選擇2012年6月~2013年4月來我院我科實(shí)習(xí)護(hù)生20人，其中本科生6人，大專生10人，中專生4人，各學(xué)歷護(hù)生按均等的原則隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組各10人，觀察組實(shí)行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法，對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)護(hù)理帶教法。觀察比較兩組護(hù)生的護(hù)理效果。
1.1.2腫瘤患者分組情況選擇我科住院腫瘤患者90例，男61例，女29例，年齡37~78歲，中位年齡（55.6±2.5）歲。按隨機(jī)抽取法分為觀察組與對(duì)照組各45例，分別為護(hù)生相對(duì)應(yīng)組的護(hù)理對(duì)象。觀察比較兩組患者被護(hù)生護(hù)理的效果。
1.2臨床護(hù)理帶教方法對(duì)照組：實(shí)行傳統(tǒng)的帶教法。即按照教學(xué)大綱要求，制定和寫成教學(xué)計(jì)劃，每周1次小講課，按班次及資質(zhì)安排臨床帶教。觀察組：實(shí)行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法。即均由心理學(xué)專家統(tǒng)一培訓(xùn)相關(guān)人文關(guān)懷知識(shí)及溝通技巧，考核合格的有資質(zhì)的護(hù)理帶教老師帶教。具體方法如下：
1.2.1人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的輸導(dǎo)當(dāng)人類進(jìn)入21世紀(jì)，人們更加關(guān)注身心健康，護(hù)士不再只是被動(dòng)而機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是要融入人性化的護(hù)理，以人為本，關(guān)愛生命健康。對(duì)護(hù)生進(jìn)行人性化護(hù)理服務(wù)理念的輸導(dǎo)。護(hù)生初到多數(shù)對(duì)帶教老師敬而遠(yuǎn)之，這就要求帶教老師應(yīng)以友好真誠(chéng)的態(tài)度熱情接待學(xué)生，用親切自然的語(yǔ)言介紹自己，重視入科宣教，介紹科內(nèi)人員及科室工作情況，要在較短的時(shí)間內(nèi)消除護(hù)生的陌生感及緊張心理。護(hù)生缺乏溝通技巧，對(duì)于在實(shí)習(xí)過程中遇到的問題及困難，容易產(chǎn)生焦慮等心理。帶教老師應(yīng)通過各方面的人文關(guān)懷，加強(qiáng)與護(hù)生的交流溝通，較好地解決護(hù)生剛進(jìn)醫(yī)院過程中出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒及心理需求。工作中，帶教老師要親力親為，以身作則，讓學(xué)生充分體會(huì)到自己作為一名未來的護(hù)理工作者與帶教老師在人格上是平等的，從而建立良好的師生關(guān)系，使他們?cè)谳p松和諧的氣氛中實(shí)習(xí)及工作。這樣，既消除了教師與護(hù)生間的隔閡，增加了信任感，又提升了帶教老師的形象。在老師這種人性化模式的引導(dǎo)下，護(hù)生會(huì)自動(dòng)地接受并把人性化服務(wù)理念融入到臨床護(hù)理工作中去。
1.2.2換位思考教學(xué)理念的介入開展換位思考的教學(xué)理念，首先要求帶教老師以身作則，樹立良好形象，注重加強(qiáng)自我業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)。幫助護(hù)生提高在患者心目中的威信，護(hù)生初到臨床難免會(huì)畏手畏腳，患者因此會(huì)對(duì)護(hù)生產(chǎn)生不信任，甚至?xí)芙^她們，時(shí)間一長(zhǎng)，護(hù)生的緊張恐懼心理會(huì)越來越深。作為帶教老師要善于觀察護(hù)生的心理，努力幫助她們提高在患者心目中的威信，比如：在對(duì)患者輸液時(shí)，帶教老師可以有意選擇血管暴露明顯、容易一針見血的患者，先示教，然后鼓勵(lì)護(hù)生操作，如果一次成功，帶教老師應(yīng)予以肯定，這樣會(huì)使護(hù)生的自信得到提高。重視業(yè)務(wù)講座、操作示教的效果。帶教老師進(jìn)行業(yè)務(wù)講座和操作示教時(shí)，應(yīng)以護(hù)生能理解和接受為目標(biāo)，并為此不斷改進(jìn)教學(xué)方法，以提高教學(xué)質(zhì)量。提倡鼓勵(lì)式教學(xué)，切實(shí)執(zhí)行教與學(xué)雙向反饋制度。這樣，換位思考的教學(xué)理念才能自然地介入到臨床護(hù)理實(shí)踐中。
1.3調(diào)查方法分別對(duì)兩組帶教法的護(hù)生對(duì)應(yīng)組護(hù)理后的腫瘤患者給予自制的調(diào)查問卷進(jìn)行健康知識(shí)和護(hù)理滿意度調(diào)查，按照腫瘤患者回答的得分進(jìn)行評(píng)分，分為10題，每題0~10分，80分以上認(rèn)為知曉。護(hù)理滿意度分為4個(gè)等級(jí)，非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度＝非常滿意率+滿意率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組護(hù)理后的腫瘤患者對(duì)健康知識(shí)的知曉率、護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
乳腺癌是一種嚴(yán)重威脅女性生命及生活幸福的惡性腫瘤。近年來。由于乳腺癌普查的推廣，越來越多的乳腺癌患者得以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。因此，乳腺癌已經(jīng)成為預(yù)后較好的惡性腫瘤之一。然而，仍有許多患者由于種種原因無(wú)法早期發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)已經(jīng)到了晚期，無(wú)法行手術(shù)治療。對(duì)于晚期乳腺癌，全身化療是主要的治療方法之一。我院于2004年7月2006年7月使用艾易舒注射液聯(lián)合全身化療治療晚期乳腺癌共51例，同時(shí)設(shè)置49例單純化療的對(duì)照組，從而評(píng)價(jià)艾易舒注射液聯(lián)合化療在治療晚期乳腺癌中的有效性及安全性。
1．資料與方法
1．1臨床資料
總共100例患者皆經(jīng)病理確診為乳腺癌，經(jīng)《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》診斷為乳腺癌Ⅳ期患者。患者全為女性，并按照隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為觀察組(艾易舒聯(lián)合化療)及對(duì)照組(單純化療)。其中觀察組共51人，年齡29-67歲，平均年齡54，3歲，其中肝轉(zhuǎn)移6例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，肺轉(zhuǎn)移5例；對(duì)照組共49人，年齡32～70歲，平均年齡50，1歲，其中肝轉(zhuǎn)移5例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，肺轉(zhuǎn)移7例。所有患者皆為初次治療病人，之前未經(jīng)過任何全身化療，局部淋巴結(jié)放療等。所有患者皆無(wú)明顯骨髓抑制表現(xiàn)(白細(xì)胞＞3.5×109/L)，無(wú)化療禁忌證，治療前KPS評(píng)分都大于80分。
1．2治療方法
對(duì)照組：長(zhǎng)春瑞濱25mg／m2，靜脈沖人，第1、8天；吡柔比星40～50mg/m2，靜脈沖人，第1天；21天為1個(gè)周期。觀察組：化療方案同對(duì)照組。同時(shí)使用艾易舒注射液50ml加入500ml生理鹽水中，靜脈滴注每天1次，從化療第1天起，持續(xù)14d。兩組病人各完成兩個(gè)周期的治療，化療使用中都在化療前后分別給與常規(guī)止吐處理?；颊哂诨熼_始前l(fā)天及化療最后1天抽血查肝腎功能，化療期間每周查1次血常規(guī)，兩個(gè)療程結(jié)束后予評(píng)價(jià)。
1．3觀察項(xiàng)目
①近期療效：根據(jù)WHO制定的實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、SD(穩(wěn)定)、PD(進(jìn)展)。OR總緩解率(有效率)=(CR+PR)例數(shù)，總數(shù)×100％。②生活質(zhì)量：根據(jù)Karnofsky評(píng)分法進(jìn)行，治療前后評(píng)分增加大于等于10分為提高，減少小于等于10分為降低，增加或減少小于10分為穩(wěn)定。③毒副反應(yīng)：按WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
獲得數(shù)據(jù)采用Epidata3.1輸入，并采用SPSS12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析(t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn))。
2．結(jié)果
2．1近期療效比較
觀察組：CR5例，PR30例，SD10例，PD6倒，OR=68.63％；對(duì)照組：CR3例，PR31例，SD14例，PD1例，OR=69.39％，兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
2．2生活質(zhì)量
觀察組中生活質(zhì)量提高共26例，占總?cè)藬?shù)的50.98％；生活質(zhì)量減低4例(7.84％)，穩(wěn)定22例(41.18％)。對(duì)照組生活質(zhì)量提高共19例，占總?cè)藬?shù)的38.78％；生活質(zhì)量減低8例(16.33％)，穩(wěn)定21例(44.90％)。兩組比較，觀察組中患者的生活質(zhì)量改善率明顯高于對(duì)照組，并且具有顯著性差異(P＜0.05)。
2．3毒副反應(yīng)
骨髓抑制情況方面。觀察組51人中，O度19例，I度18例，Ⅱ度9例，Ⅲ度5例，發(fā)生率為62.75％；對(duì)照組49人中，0度8例，I度24例，Ⅱ度11例，Ⅲ度6例，發(fā)生率為83.67％。觀察組的骨髓抑制發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。
觀察組51人中，出現(xiàn)化療后惡心、嘔吐的共26例(50＜98％)；對(duì)照組出現(xiàn)惡心、嘔吐的共24例(48.98％)。兩組之間無(wú)顯著性差異(P＞0.051)。
在化療后出現(xiàn)的局部靜脈炎，觀察組中出現(xiàn)32例(62.75％)，對(duì)照組中出現(xiàn)29例(59.18％)，觀察組略高于對(duì)照組，但兩組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
選取某軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院11個(gè)病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時(shí)選取以上11個(gè)病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級(jí)護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。
1.2方法
1.2.1問卷調(diào)查
采用自行設(shè)計(jì)的住院患者分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項(xiàng)分3個(gè)等級(jí),對(duì)63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。
1.2.2護(hù)理級(jí)別的評(píng)定方法
首先由1名中級(jí)職稱以上的護(hù)師和醫(yī)師共同對(duì)以上11個(gè)臨床科室當(dāng)日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級(jí)護(hù)理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護(hù)理等級(jí)的患者)進(jìn)行逐個(gè)登記(醫(yī)囑護(hù)理等級(jí));其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護(hù)理分級(jí)依據(jù),評(píng)估實(shí)際需要的護(hù)理級(jí)別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級(jí));再根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)法[2],進(jìn)行3等級(jí)10大項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估,按Barthel指數(shù)進(jìn)行記分。
1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度及Barthel指數(shù)分級(jí)法判定護(hù)理等級(jí)。一級(jí):重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息,或有意識(shí)障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級(jí):病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級(jí):病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用多獨(dú)立樣本的K-W檢驗(yàn)。
對(duì)188例住院患者分別按3種護(hù)理級(jí)別方法判定等級(jí)后,進(jìn)行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=56.484,P<0.01;標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=83.859,P<0.01。
3討論
3.1分級(jí)護(hù)理制度是進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的重要依據(jù)
分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源的重要依據(jù)[3]?！冻Ｒ?guī)》中的分級(jí)護(hù)理制度明確規(guī)定了各護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求,它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求。隨著社會(huì)的變遷與進(jìn)步,人們對(duì)享受高品質(zhì)和保護(hù)其個(gè)人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)力,而護(hù)理工作的獨(dú)特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意率的有力保證。
3.2提高醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性,是落實(shí)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的有力保證
以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級(jí)護(hù)理,護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者病情有所差異時(shí),護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí),其余68.25%在后期工作實(shí)踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%?！冻Ｒ?guī)》中規(guī)定一級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)絕對(duì)臥床,生活上完全依賴護(hù)理即完全由護(hù)士護(hù)理,但醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)中完全依賴護(hù)理者只有3.17%,部分依賴護(hù)理者為76.19%,不依賴護(hù)理即讓一級(jí)護(hù)理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者為0,被標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別和Barthel指數(shù)分級(jí)法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的實(shí)施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別的不確定性,不但造成護(hù)士人力資源的浪費(fèi),還會(huì)出現(xiàn)護(hù)理收費(fèi)的不合理,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為和分級(jí)護(hù)理質(zhì)量落實(shí)[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性。
3.3補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念
受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理人員在某些可以作出專業(yè)獨(dú)立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識(shí)到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí),雖能體現(xiàn)患者實(shí)際需要,反映護(hù)理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項(xiàng)目,缺乏個(gè)體針對(duì)性,浪費(fèi)人力、時(shí)間等護(hù)理資源,應(yīng)補(bǔ)充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級(jí)法是美國(guó)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評(píng)估方法,評(píng)定簡(jiǎn)單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測(cè)治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護(hù)理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)記分法無(wú)顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級(jí)別護(hù)理評(píng)估方法均能反映患者對(duì)護(hù)理的依賴程度。分級(jí)護(hù)理等級(jí)存在的差異性,由評(píng)估者對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。因此,在患者入院時(shí)、手術(shù)前后或病情變化時(shí),用Barthel指數(shù)記分法對(duì)其生活自理缺陷項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估,確定對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,量化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時(shí)更新護(hù)理側(cè)重點(diǎn),用最小的勞動(dòng)強(qiáng)度、最少的服務(wù)時(shí)間達(dá)到最有效的護(hù)理,體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的獨(dú)立性,規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為,提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。
論文關(guān)鍵詞:醫(yī)師分級(jí)護(hù)理調(diào)查
論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對(duì)患者分級(jí)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護(hù)理提供較為客觀、準(zhǔn)確的護(hù)理等級(jí)評(píng)定方法。方法對(duì)63名住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查;對(duì)188例住院患者分別按醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)及Barthel指數(shù)分級(jí)法,進(jìn)行一、二、三級(jí)護(hù)理登記與評(píng)分,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果住院醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為。結(jié)論住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性;同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)的內(nèi)容,以人為本,確定患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,提高護(hù)理服務(wù)的效果及滿意度。
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