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【中圖分類號】R749 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）01-0273-02
隨著社會的發(fā)展，科學(xué)的進步，人們身邊的瑣事和家庭負(fù)擔(dān)逐漸加重，精神疾病的發(fā)病率越來越高，精神衛(wèi)生問題越來越突出。在精神科護理中開展健康教育，已被患者廣泛接受?？祻?fù)期精神病人隨著病情的改善，自知力的恢復(fù)，將要面臨許多社會和家庭方面的實際問題?？偨Y(jié)多年臨床經(jīng)驗，根據(jù)各種精神疾病特點，我們將健康教育應(yīng)用于康復(fù)期精神病人的護理當(dāng)中，通過改變患者的行為和生活方式，培養(yǎng)其適應(yīng)社會的生活能力，提高患者認(rèn)知功能、集體觀念和競爭意識，促進患者社會功能的恢復(fù)，為患者重返社會和家庭創(chuàng)造條件。
1 康復(fù)期病人健康教育特點
1.1通俗性的特點。即健康教育的語言、形式通俗易懂，易于接受。因精神病人的起病原因不同，情緒多不穩(wěn)定，加之病人的文化程度、背景不同，健康教育的內(nèi)容中少用或不用醫(yī)學(xué)術(shù)語，遇有特殊的醫(yī)學(xué)語言，應(yīng)細(xì)心加以解釋，使健康教育達(dá)到最佳的效果。
1.2隨機性的特點。健康教育要因人而異，因地制宜，由于病人的年齡、職業(yè)、文化程度及疾病類型不同，我們在開展健康教育時應(yīng)針對不同病人采取不同的教育形式，教育內(nèi)容根據(jù)病人具體情況而定。
1.3強化性的特點。針對精神病人記憶力差、精神渙散、注意力不集中的特點，我們采取反復(fù)強化的宣教的方式，并隨時觀察病人的表情、意識、神態(tài)，判斷病人是否清楚、明白。
2 康復(fù)期病人健康教育內(nèi)容
2.1精神衛(wèi)生知識宣教。包括有關(guān)精神疾病的病因、癥狀及藥物治療，了解相關(guān)精神科藥物的有效作用。讓患者正確認(rèn)識精神疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。
2.2注重培養(yǎng)患者的生活能力。包括鍛煉患者自己洗衣服、疊被子，洗頭、洗臉，打掃病室內(nèi)衛(wèi)生。教育患者要自強、自立，獨立完成力所能及的病房內(nèi)務(wù)。
2.3社會交往技能教育。包括如何與家庭成員、朋友、親屬進行交往，有效溝通，如何向他們傾訴和表達(dá)自己的想法和要求。取得他們的信任和幫助。
2.4工娛活動教育。可根據(jù)患者的個性特點、興趣愛好，有效利用周圍環(huán)境加以選擇。如：打乒乓球、羽毛球，打撲克、下象棋、聽音樂等，這些娛療活動在日常生活中能有效緩解病人的緊張、急躁情緒。
2.5心理健康教育。根據(jù)各種類型精神疾病的特點，掌握其臨床主要護理癥狀，因病施治，通過與病人交談，對病人進行心理疏導(dǎo)和健康教育，對患者關(guān)注的問題進行解答，消除其不良情緒，逐漸實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換。
3 康復(fù)期病人健康教育方法
3.1集中式健康教育。選擇病情相同、癥狀相近的患者，采集有共性的問題，在規(guī)定的時間、地點開展群體健康教育，講授精神疾病的發(fā)病機理，早期癥狀，藥物應(yīng)用，社會功能培養(yǎng)等相關(guān)問題，讓患者主動配合護理人員，有效的接受健康教育。
3.2互動交流式健康教育。精神科護理人員通過熱情、誠懇的工作態(tài)度對康復(fù)期患者進行健康教育。在交談中了解患者的自然情況、經(jīng)濟狀況、社會地位、治療程度，傾聽患者心聲，與患者進行互動交談，并給予耐心解答，幫助患者消除消極情緒，體諒患者正常的心理活動。在交流的同時注意觀察病情變化，有無情緒波動及隱性癥狀發(fā)生。及時對癥處理，減輕病人痛苦，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，促進疾病的康復(fù)。對將要出院的康復(fù)期病人，護理人員一定要囑咐病人按時服藥，定期復(fù)查，避免不良精神刺激，掌握自我調(diào)控技巧，保證睡眠。如果患者特別擔(dān)心出院后被家人和朋友嫌棄，護理人員要幫助其增強自信心，樹立健康的自我意識。
3.3 個性化健康教育。精神疾病類型很多，癥狀各異，故應(yīng)因人施教。根據(jù)個性化程度如：文化水平，傳統(tǒng)觀念，性格差異，生活方式選擇適宜的教育方法。找準(zhǔn)切入點，向患者介紹合適的書籍、娛療活動，引導(dǎo)病人走上正規(guī)的生活方向。有針對性的對病人進行個性化教育，深入淺出的講事實、擺道理，誘導(dǎo)其適應(yīng)健康教育活動。
3.4示范式健康教育。為了使康復(fù)期病人能順利走入正常生活軌道，護理人員應(yīng)對病人在料理生活中的某些不規(guī)范行為進行糾正和示范。如：指導(dǎo)患者正確使用病房備品，如何料理病房內(nèi)務(wù)，講解如何使用交通工具及使用家用電器的基本常識等等。同時鼓勵患者主動去幫助別人，傳承家庭美德。成為對社會有用之人。另外，充分調(diào)動患者的主觀能動性，積極為醫(yī)院提出合理化建議和意見，有利于醫(yī)護人員及時改進工作方法。
4 康復(fù)期病人健康教育評價方法
4.1與病人交談的方式。責(zé)任護士、護士長通過采用與病人日常交談的方式了解和檢查健康教育執(zhí)行的程度和質(zhì)量。
4.2晨會交班時重點介紹。在交班時定期請責(zé)任護士介紹所屬病人的基本情況，檢查責(zé)任護士的掌握程度，工作責(zé)任心和工作能力。
在我們醫(yī)療實踐中，大部分病人對自己的疾病抵觸情緒強烈，否認(rèn)有病，拒絕治療，其實一般的精神疾病中只有少數(shù)急性發(fā)作病人需要住院治療，只要能正確面對，做好相應(yīng)的預(yù)防工作，不用住院治療，也能取得良好的效果。
1 按時服藥
指導(dǎo)監(jiān)護人對患者進行護理和照顧，并妥善保管好病人的藥物，一定要按照醫(yī)生的囑咐按時按量地堅持服藥，決不能擅自增減藥物劑量，更不能隨意停藥。告知監(jiān)護人及患者所服用的藥物作用，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的副反應(yīng)和相應(yīng)的護理措施。定期到精神疾病?？漆t(yī)院或精神防治中心復(fù)查，聽取醫(yī)生的指導(dǎo)。
2 充足睡眠
睡眠是保護大腦、恢復(fù)精力、恢復(fù)體力、維護健康的基礎(chǔ)。而精神疾病患者由于受幻覺和妄想的支配，精神狀況常處在興奮、躁動、緊張、焦慮、恐懼、憂郁之中，所以需要更多的睡眠來加以調(diào)節(jié)，使大腦的興奮與抑制過程恢復(fù)平衡，從而加速疾病癥狀的緩解或消失。
3 正確認(rèn)識精神疾病
精神疾病大部分只是大腦功能的暫時紊亂引起的，腦實質(zhì)并無損害，只要堅持治療，是能夠治愈的。此外，這里需要家庭和單位、社會正確對待患者，對周圍群眾進行宣傳教育，也使患者能夠得到社會的理解和幫助，并積極配合醫(yī)生的治療。
4 生活規(guī)律
合理科學(xué)的安排好自己的生活和學(xué)習(xí)、工作、勞動、娛樂、休息時間。
4.1 按時起床，勞逸結(jié)合，多到戶外進行鍛煉或體育活動，保證大腦有充足的氧供應(yīng)，也可轉(zhuǎn)移患者對疾病的過分關(guān)注，減輕病態(tài)體驗，緩解焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，促進新陳代謝和神經(jīng)機能的恢復(fù)。
4.2 不要看情節(jié)緊張、恐怖、驚險的小說、電影、電視等，不要過多的思慮，減少大腦不必要的負(fù)擔(dān)。
4.3 禁煙戒酒，煙酒不僅刺激神經(jīng)系統(tǒng)，增加大腦的興奮過程，還會降低或破壞抗精神病類藥物的藥效，因此要戒掉煙酒。
5 樹立正確人生觀
充分發(fā)揮自己的主觀能動性，改善認(rèn)知功能，做一些力所能及的勞動，還可獲得一定的經(jīng)濟報酬，既減輕家屬和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時增強戰(zhàn)勝疾病的信心，增強適應(yīng)能力，更能消除患者可能帶來的社會安定方面的問題。
5.1 在養(yǎng)病過程中要努力克服自己的古怪脾氣和孤僻、易怒、怯懦、任性等不良性格。樹立樂觀主義精神，要心胸開闊，靠自己去調(diào)整心理狀態(tài)。多聽優(yōu)美悅耳的音樂和歌曲，可以幫助消除憂愁和煩惱，并可緩解焦慮和緊張情緒。
6 觀察和記錄病情
[中圖分類號] R749 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders據(jù)WHO估計，目前全球約有4.5億精神疾病患者，其中精神分裂癥患者的人數(shù)達(dá)到了5 000多萬，各類精神疾病負(fù)擔(dān)約占全球疾病總負(fù)擔(dān)的11%[1]。1993年全國精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國精神疾病總患病率達(dá)13.47‰，全國約有各類精神疾病患者1 600多萬名，其中精神分裂癥約占900萬[2]。在我國疾病總負(fù)擔(dān)中，精神疾病已排名首位，約占20%，超過了心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾病，預(yù)計到2020年，將上升至25%。顯然，以精神分裂癥為代表的重性精神疾病是一個非常重要的醫(yī)療問題和突出的社會問題。然而，我國精神衛(wèi)生的服務(wù)資源和服務(wù)能力嚴(yán)重不足，供需之間存在很大的缺口，全國注冊精神科醫(yī)師僅16 383人，平均每10萬人僅有1.26名精神科醫(yī)師，造成大量患者未能得到適宜的治療和管理[3-4]。所以，利用有限的資源，加強社區(qū)防治康復(fù)是精神疾病預(yù)防控制工作的重要內(nèi)容，也是當(dāng)前國際上公認(rèn)的精神疾病治療管理的主要趨勢，倡導(dǎo)以社區(qū)為基礎(chǔ)，動員家庭和社會力量，對精神病患者進行社會、心理和生理康復(fù)。而在社區(qū)中，要有效地預(yù)防精神疾病復(fù)發(fā)，降低精神疾病所致的殘疾和負(fù)擔(dān)，預(yù)防和減少精神患者肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生，最好的方法是進行早期監(jiān)測、早期預(yù)警報告和早期干預(yù)。然而，國內(nèi)鮮有針對精神疾病社區(qū)防治康復(fù)專門建立預(yù)警模式的報道和研究。本文擬就精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式在上海徐匯的運行情況，結(jié)合實踐經(jīng)驗，不斷進行改進，做簡要介紹。
1 基本含義
精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式是由精防機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和居委會等機構(gòu)的工作人員及志愿者所組成的集預(yù)警監(jiān)測、預(yù)警報告、信息核實和預(yù)警處置于一體的具有科學(xué)性和前瞻性的一支預(yù)警隊伍，工作重心在社區(qū)，對疑似病例、存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的病例、復(fù)發(fā)病例和有危險行為等級的病例等潛在隱患或可能發(fā)生的突發(fā)精神衛(wèi)生事件進行快速、準(zhǔn)確、全面地監(jiān)測、預(yù)警、處置的全程化和綜合性的干預(yù)模式[5]。精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式由衛(wèi)生行政部門牽頭建立和領(lǐng)導(dǎo)，精防機構(gòu)（如：疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心）承擔(dān)預(yù)警報告、治療和康復(fù)的技術(shù)指導(dǎo)，街道辦事處（鎮(zhèn)政府）組織信息監(jiān)測、報告，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)信息核實和處置。
2 建立精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式的目的
在社區(qū)精神病防治康復(fù)工作中開展預(yù)警信息監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)疑似病例、復(fù)發(fā)先兆癥狀、復(fù)發(fā)病例或潛在危險行為的病例，早期提出預(yù)報警告，并結(jié)合社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)實際需求，實施預(yù)警信息核實、報告和處置等綜合干預(yù)措施，以提高檢出率，使社區(qū)精神疾病能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療；降低復(fù)發(fā)率、住院率、再住院率、輕度滋事率和肇事肇禍率，盡可能地控制各類精神衛(wèi)生突發(fā)事件在萌芽狀態(tài)，并將其影響降到最低。
3 基本模式
3.1 預(yù)警對象
根據(jù)建立預(yù)警模式的目的，將社區(qū)中有精神衛(wèi)生服務(wù)需求的居民、有明顯精神癥狀但未明確診斷的疑似病例、存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的病例、復(fù)發(fā)病例和潛在危險行為的病例做為預(yù)警對象。
3.2 基本流程
社區(qū)信息員社區(qū)責(zé)任醫(yī)生社區(qū)精防醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心區(qū)衛(wèi)生局。
3.3 職責(zé)分工
預(yù)警報告體系主要依托“社區(qū)基層―街道（鎮(zhèn)）―區(qū)”精神疾病三級防治康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系，預(yù)警隊伍分別由社區(qū)信息報告員（居委干部、社區(qū)志愿者）、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員（社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生）和區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心人員組成。
街道辦事處：組織人員組建社區(qū)信息報告員隊伍，信息報告員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后，在社區(qū)搜集精神疾病相關(guān)信息作為預(yù)警信息來源，并及時報告。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：負(fù)責(zé)落實社區(qū)責(zé)任醫(yī)生（每個居委安排一名醫(yī)務(wù)人員），收集信息、核實信息、報告信息，并協(xié)同社區(qū)精神衛(wèi)生條線醫(yī)生對預(yù)警對象進行預(yù)警處置和后續(xù)管理。區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心：對信息監(jiān)測、預(yù)警報告和預(yù)警處置等環(huán)節(jié)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；收集社區(qū)上報的預(yù)警信息，定期統(tǒng)計、分析、評估和報告相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。區(qū)衛(wèi)生局：總體負(fù)責(zé)精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警隊伍的運行和信息；協(xié)調(diào)街道（鎮(zhèn)）辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)等部門，推動預(yù)警模式的建立和日常運作，并對預(yù)警工作進行質(zhì)量控制和督導(dǎo)評估。
3.4 社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警分類及其處置
3.4.1 疑似預(yù)警 主要指在社區(qū)發(fā)現(xiàn)疑似病例，進行早報告、早診斷、早治療。主要采用衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》中專門用于精神疾病線索調(diào)查的《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的信息報告員按照調(diào)查問卷提供的線索內(nèi)容對社區(qū)人群進行排查，只要符合一條中任何一點癥狀時即可將其定為疑似病例，發(fā)出疑似預(yù)警，由社區(qū)精防醫(yī)生建議其到精神衛(wèi)生或心理咨詢專業(yè)機構(gòu)咨詢、就診。同時，對于有精神衛(wèi)生服務(wù)需求的普通居民也發(fā)出疑似預(yù)警，由社區(qū)醫(yī)生進行早期干預(yù)。
3.4.2 復(fù)發(fā)先兆預(yù)警 指在社區(qū)監(jiān)測患者的復(fù)發(fā)先兆癥狀，對存在先兆癥狀或病情有波動的患者進行早報告、早干預(yù)。復(fù)發(fā)先兆癥狀監(jiān)測主要圍繞睡眠障礙、自主神經(jīng)功能異常、情緒異常、行為異常、既往精神病癥狀出現(xiàn)和注意力、適應(yīng)性等六方面進行[6]。對存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的患者，由社區(qū)精防醫(yī)生向患者家屬提出預(yù)警信息，提供隨訪服務(wù)和健康教育，督促其積極就診，及時調(diào)整治療方案，按時按量服藥，平時有針對性地提供家庭干預(yù)、技能訓(xùn)練、個案管理等適宜康復(fù)技術(shù)服務(wù)，有效控制復(fù)發(fā)先兆癥狀，以提高病情穩(wěn)定率、降低復(fù)發(fā)率和（再）住院率。
3.4.3 復(fù)發(fā)預(yù)警報告 是對社區(qū)中監(jiān)測到的復(fù)發(fā)患者進行報告，及時采取措施。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：以精神分裂癥為例，如患者滿足下列任何一條，判定患者復(fù)發(fā)。①因病情加重需要住院或已住院治療；②PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀（思維散漫、幻覺行為、猜疑或被害、裝相和作態(tài)和不尋常思維內(nèi)容），其中以任意1項超過5分或任意2項超過4分為界限[7-8]；③精神癥狀影響生活、工作，或出現(xiàn)暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；④臨床上出現(xiàn)明顯的自殺觀念或企圖者。對上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，由社區(qū)信息員向社區(qū)精防醫(yī)生報告，社區(qū)精防醫(yī)生對患者及其家屬進行隨訪教育，或者提供應(yīng)急處置服務(wù)，協(xié)助送門急診或住院治療，使患者及早得到規(guī)范治療，以控制再住院率或降低肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。
3.4.4 危險行為預(yù)警 指早期評估社區(qū)精神疾病患者的危險行為等級，對存在危險等級、有肇事肇禍傾向、滋事、肇事或肇禍的患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告和早干預(yù)。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)隨訪中進行危險行為登記評估（有需要隨時評估），危險行為等級共分0～5級，采用衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012版）》統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)[9]。對存在危險等級或肇事肇禍傾向的，由社區(qū)精防醫(yī)生、社區(qū)民警和社區(qū)居委干部組成的社區(qū)監(jiān)護小組向其家屬發(fā)出預(yù)警信息，督促及時就醫(yī)；必要時，啟動應(yīng)急預(yù)案，出動應(yīng)急處置小組，協(xié)助入院治療，并簽訂監(jiān)護責(zé)任書；若已發(fā)生肇事肇禍?zhǔn)录?，由公安部門依法對其進行強制治療。
4 神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式的現(xiàn)狀與建議
突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[10]。SARS事件敲響了人類應(yīng)對公共衛(wèi)生事件的警鐘，同時提醒我們必須建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)警處理體系，才能有序、有效地應(yīng)對可能發(fā)生的各類公共衛(wèi)生問題[11]。精神衛(wèi)生作為重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題，又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要內(nèi)容之一，建立精神疾病社區(qū)防治康復(fù)的預(yù)警機制，對提高社會管理水平，保障人民安居樂業(yè)，確保城市經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展具有重要意義。
實踐證明，精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式建立以來，在精神疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，控制復(fù)發(fā)率、住院率、再住院率及肇事肇禍率等方面發(fā)揮了積極作用，尤其在將疑似病例、復(fù)發(fā)先兆癥狀、復(fù)發(fā)病例和有危險行為等級的病例等各類異常事件控制在早期萌芽階段，對疾病管理和社會安定帶來了巨大效應(yīng)。在2010年世博期間公共衛(wèi)生安全保障中，通過預(yù)警機制及時處置了各類預(yù)警和異常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇禍11件，復(fù)發(fā)先兆預(yù)警處置85件，疑似預(yù)警處置34件，走失失蹤處理13件，拒絕患者恢復(fù)9件，空掛找回22件，其他個案處理49件，有效地確保了該地區(qū)無肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。
目前，精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式是由社區(qū)信息員、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、精防醫(yī)生和區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)防治機構(gòu)人員組成的預(yù)警隊伍進行逐級報告、處置和反饋。筆者的調(diào)查表明，大多數(shù)的預(yù)警成員認(rèn)為開展社區(qū)預(yù)警干預(yù)是合理可行的，但預(yù)警隊伍對精神衛(wèi)生事件的報告能力仍有待提高；同時，預(yù)警隊伍的專業(yè)知識儲備不足和隊伍年齡、文化結(jié)構(gòu)有待改進，這些也是我們在基層精神衛(wèi)生防治工作中進行預(yù)警報告和處置工作中所面臨的問題[5]。
公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)警是一門系統(tǒng)科學(xué)，包括指揮體系、監(jiān)測體系、疾控體系、醫(yī)療應(yīng)急體系[12]，更是疾病預(yù)防與控制工作的重要內(nèi)容，因此建立健全精神疾病的監(jiān)測、報告、預(yù)警和應(yīng)急處置體系，更加有助于盡早發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病和管理疾病。為做好精神疾病社區(qū)防治康復(fù)的預(yù)警工作，有效應(yīng)對和防范精神衛(wèi)生突發(fā)事件，特提出以下建議：完善和強化專業(yè)機構(gòu)和隊伍建設(shè)，深入社區(qū)開展相關(guān)知識、技能培訓(xùn)和應(yīng)急演練；建立社區(qū)異常病例或事件報告機制，進行常態(tài)化管理；建立基于精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的疾病自動采集和預(yù)警監(jiān)測試點，加強復(fù)發(fā)預(yù)警監(jiān)測；完善網(wǎng)絡(luò)直報預(yù)警信息平臺，提高工作效率；加強和完善精神衛(wèi)生突發(fā)事件的監(jiān)測與調(diào)查處置能力；為鞏固預(yù)警處置遠(yuǎn)期效果，加強社區(qū)精神康復(fù)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。當(dāng)然，預(yù)警機制的建立離不開政府財政的支持，同時要有健全的社區(qū)信息直報系統(tǒng)和指揮協(xié)調(diào)系統(tǒng)，才能對信息進行準(zhǔn)確地收集、整理、分析和評估，并及時作出正確反應(yīng)。
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隨著生活水平的提高，2型糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，全球糖尿病患者2003年為1.98億，2006年已經(jīng)增長到2.46億，預(yù)計2025年將達(dá)到3.38億[1]。我國糖尿病患者總數(shù)已位居世界第2位，僅次于印度，我國糖尿病的防治形勢嚴(yán)峻[1]。目前，糖尿病教育是糖尿病綜合治療方案中一個重要的組成部分[2]，為了提高住院精神病患者伴發(fā)糖尿病的教育效果，2012年10月～2013年10月，我院對45例精神病患者伴發(fā)糖尿病進行多方式健康教育，效果顯著，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組45例，其中男27例，女23例，年齡40～71歲，平均年齡（54±3.8）歲，文化程度小學(xué)16例，初中22例，高中（中專）8例，大專及以上4例，病程1～19年，平均（6.33±3.73），均符合1999年WHO2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）中慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均愿意配合6個月健康教育，并有接受糖尿病教育的能力。
1.2多方式健康教育
1.2.1計劃性健康教育 科室制定出標(biāo)準(zhǔn)糖尿病健康內(nèi)容，由責(zé)任護士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育內(nèi)容對精神病患者伴發(fā)糖尿病實施健康教育。教育方法有個別宣教、集體上課、發(fā)學(xué)習(xí)資料等，精神病患者常有病癥感、自卑感[3]，存在抑郁或激惹等情緒障礙[4]，治療依從性差。一些慢性精神病患者常表現(xiàn)注意力不集中、依賴性強、被動懶散，并有不耐煩情緒。所以責(zé)任制護士實施健康教育難度很大，工作量比較大，工作要求有愛心、耐心，每次教育時間需30min，組織1次/w。
1.2.2護理程序式健康教育 護理程序是以評估患者的生理、心理、社會狀況制定計劃，實施護理，最后評價患者的狀況，而護理程序式健康教育主要以評估患者的學(xué)習(xí)需要制定計劃，實施對患者的健康教育，最后以患者的行為和態(tài)度的改變評估教育效果。要求責(zé)任制護士與精神病患者伴發(fā)糖尿病進行一對一有效的溝通，取得他們充分的信任后再進行健康教育，調(diào)動和發(fā)揮他們的主動性，激發(fā)他們參與治療護理，使他們逐漸學(xué)會自我護理，并能有效控制血糖，進行1次/w，教育時間15～30min/次。
1.2.3焦點解決式健康教育 是提供一種更為積極和尊重患者的干預(yù)模式，其關(guān)鍵不在于尋求問題發(fā)生的根源，而在于幫助患者尋找建設(shè)性的解決方案[5]。崔雨等[6]認(rèn)為，焦點解決式健康教育能夠架起患者與醫(yī)護人員之間有效溝通的橋梁，增加患者對醫(yī)護人員的信任程度，提高健康教育的效果，從而使患者的血糖，血壓進一步得到改善。要求責(zé)任護士1名，?？漆t(yī)生1名，和患者以互動的形式進行，互動內(nèi)容：為患者免費監(jiān)測血糖，病友互相交流，請專家為患者進行知識講座等。每月舉辦1次，每次互動時間1～2h。
1.2.4出院后電話隨訪 由資歷高業(yè)務(wù)素質(zhì)高的主管護師對出院患者進行電話隨訪，追蹤患者飲食治療、藥物治療、自我管理的實施情況及血糖控制情況，每月咨詢1次。
1.3評價指標(biāo) 評價精神病伴發(fā)糖尿病患者教育前和教育后6個月血糖、飲食、自我管理情況。血糖達(dá)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后血糖4.4～8.0mmol/L，合理飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，學(xué)會自我管理，自我控制。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用配對t檢驗
2結(jié)果
教育前后精神病伴發(fā)糖尿病患者血糖和餐后血糖的檢測結(jié)果，見表1。
3討論
行為改變在糖尿病代謝控制中日益受到重視，患者的行為改變被認(rèn)為是衡量糖尿病教育項目成功與否的標(biāo)志[7]，特別是精神病伴發(fā)糖尿病患者行為約束是困難的，通過我院對此類患者采取多方式的健康教育，針對患者存在的問題，指出必須糾正的不健康行為，使此類患者取得了成功的血糖管理，這種自我管理行為的建立在糖尿病教育中尤為重要。我院采取的多方式健康教育是結(jié)合行為和心理社會因素的教育，能激發(fā)患者學(xué)習(xí)的熱情和興趣，使患者系統(tǒng)地了解糖尿病的相關(guān)知識，提高自我管理能力。
因此，糖尿病的健康教育應(yīng)遵循靈活多樣的教育原則，積極開展防治糖尿病，使患者更全面了解健康行為對有效控制血糖和預(yù)防并發(fā)癥的重要意義。
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【中圖分類號】 R395.4【文獻標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0055-01
精神病人的自殺是精神疾病病人常見的死亡原因,據(jù)國內(nèi)有關(guān)文獻報道,因各種精神疾病引起的自殺占自殺原因的第二位【 1】。有資料顯示,精神病人自殺死亡率達(dá) 6.0%【 2】。因此,分析住院精神病人自殺的原因,提出相應(yīng)的防范措施,以提高醫(yī)療護理安全,減少醫(yī)療糾紛。
1 資料與方法
1.1 一般資料 1998年 8月～2009年 8月在我院住院發(fā)生自殺行為,均符合 CCMD3診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性 51例,女性 32例;精神分裂癥 53例,抑郁癥 21例,其他 9例;年齡 18～65歲,平均年齡 41.5歲;文化程度大專以上 17例,中學(xué) 36例,小學(xué) 28例,文盲 2例,其中自殺未遂 75例,自殺死亡 8例。
1.2方法 采用回顧性的調(diào)查分析,對發(fā)生自殺行為的方式進行分析。(見表 1)
2 結(jié)果
2.1自殺行為撞墻最多 以男性病人常見,占自殺行為的 42%,該行為具有突發(fā)性,時間多發(fā)生在白天。
2.2 自殺行為中自縊也多 占自殺行為的 24%,死亡率高,該行為多為有計劃的活動,時間多發(fā)生在夜間,工作人員少,精力不足時。
2.3溺水 3例,均為病人逃出院外,跳河所致, 2例死亡。
2.4跳樓 2例, 1例沖破治療室防護網(wǎng)墜樓導(dǎo)致重傷,另 1例為外出活動跳樓導(dǎo)致死亡。
3 討論
在精神科,自殺是最危險的癥狀之一,如未及時發(fā)現(xiàn),將可能造成無法挽回的嚴(yán)重后果。本研究發(fā)現(xiàn),男性自殺行為高于女性,而且以撞墻最為常見。自縊死亡人數(shù)最多,占死亡總數(shù)的 62.5%,時間 85%發(fā)生于夜間。自殺原因以幻覺、妄想等精神病性癥狀所致最多,其次為焦慮、抑郁等情感,恢復(fù)期病人缺少家庭、社會的支持以及藥物副反應(yīng)等都可導(dǎo)致自殺行為。如何防范精神病人自殺,提高護理質(zhì)量,是我們精神科一項重要任務(wù)。
4 防范措施
4.1樹立愛崗敬業(yè)的思想,充分調(diào)動起工作積極性 熱愛本職工作教育,樹立為為精神病患者服務(wù)的觀念。
4.2 加強安全教育,提高安全意識,杜絕安全隱患 護理管理者應(yīng)加強安全教育,使護理人員從思想上具有安全意識,主動去執(zhí)行安全管理制度。
4.3 加強?？浦R的學(xué)習(xí),不斷提高護理人員的業(yè)務(wù)能力 有計劃有步驟的地組織護理人員進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),特別是剛?cè)刖窨乒ぷ鞯淖o士,使其掌握各種疾病的特點、發(fā)展規(guī)律、護理要點及自殺發(fā)生的規(guī)律,識別自殺的前驅(qū)表現(xiàn),并能采取有效的防范措施。
4.4加強安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行各項安全管理制度 做好入院、外出返院、探視時危險物品的收檢,嚴(yán)禁刀、剪、繩索、打火機、藥品等危險品帶入病區(qū)。
4.5 做好心理護理 大部分精神病患者自殺前有一些先兆表現(xiàn),如情緒低落、行為孤僻、少言少動、進食少、失眠等表現(xiàn)。在工作中要仔細(xì)觀察,多與患者交談,及時掌握患者的精神癥狀、心理活動及情緒變化,才能針對性的進行心理護理。
4.6 觀察用藥后的反應(yīng) 在治療過程中,加藥過快或藥量過大,使病人一時難以接受這種負(fù)擔(dān)過重的藥物反應(yīng),而產(chǎn)生輕生的念頭。有的護士缺乏經(jīng)驗,對病情不夠了解,未及時觀察到病人的藥物副反應(yīng),導(dǎo)致病人發(fā)生自殺行為的發(fā)生。
4.7 動員和利用社會支持系統(tǒng) 長期反復(fù)多次住院病人,缺少家庭的關(guān)心,受到社會的歧視,我們要動員家人及朋友來探視,特別是節(jié)假日,給予病人鼓勵,以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和對生活的希望,以減少自殺行為的發(fā)生。
1 臨床資料
1.1 精神科傳統(tǒng)的健康教育模式 是采取相對化的健康教育方式[2]。這種模式最大的缺陷是(1)階段性不明確，病人住院時間不確定，時間長的病人健康教育容易被忽視;(2)針對性不強，護士健康教育隨意性大，內(nèi)容不夠系統(tǒng);(3)對于部分自知力不全的病人，健康教育容易流于形式;(4)家屬健康教育時間過短甚至缺失。
1.2 健康教育模式發(fā)展 1988年我院組建半開放、半封閉式精神科家屬陪護病房，健康教育模式實施至今，取得了良好效果。2004年開始，我院增設(shè)全開放式家屬陪護心理病房，健康教育實施質(zhì)量滿意度由92.5%提高至96.8%。
2 實施方法
2.1 健康教育內(nèi)容制定 有針對性地將患者與陪護家屬的教育內(nèi)容分開并制訂成冊，方便責(zé)任護士使用。家屬健康教育內(nèi)容包括：(1)科室制度介紹;(2)安全護理指導(dǎo);(3)精神病癥狀知識;(4)用藥指導(dǎo);(5)疾病預(yù)防及康復(fù)知識。病人健康教育內(nèi)容包括：(1)精神病知識教育;(2)自知力教育;(3)藥物和電休克治療教育;(4)康復(fù)治療教育;(5)出院后家庭、社會問題指導(dǎo)。
2.2 健康教育實施方法 根據(jù)精神病患者的臨床特點，在相應(yīng)時段同時對陪護家屬進行相應(yīng)的健康知識培訓(xùn)與輔導(dǎo)，具體過程如下：
2.2.1 入院初期 入院初患者精神癥狀多較豐富，自知力缺乏且認(rèn)知功能受損，陪護家屬對精神衛(wèi)生了解粗淺，家庭護理知識貧乏，且多存在一定的情緒反應(yīng)[3]，此時健康教育側(cè)重于陪護家屬，患者則以勸導(dǎo)配合常規(guī)治療和督促生活自理為主。
2.2.2 康復(fù)期 患者精神癥狀控制，自知力恢復(fù)，健康教育重點以病人為主，對陪護家屬則督促改善與患者之間的關(guān)系交流，通過雙方的和睦相處和得體照顧，降低患者的情緒表達(dá)。
2.2.3 出院前期 著重以康復(fù)治療為主，通過家庭或集體授課討論的形式，促進各個住院患病家庭之間的互相交流，這種方式既可加強住院期間健康教育知識的理解，亦可吸取他人對困境處置的經(jīng)驗。
2.2.4 出院時 發(fā)放醫(yī)院自編健康教育手冊一冊，方便出院后家屬繼續(xù)加強輔導(dǎo)。
2.3 評估方法 陪護病房健康教育質(zhì)量評估：(1)責(zé)任護士對陪護家屬和患者的評估。每次健康教育后，根據(jù)雙方認(rèn)識理解程度給予打分，并由陪護家屬簽字核實;(2)護士長對責(zé)任護士的考核。護士長根據(jù)責(zé)任護士的評估結(jié)果，通過對陪護家屬與患者的再考核，落實健康教育的實施效果;(3)自制健康教育相關(guān)知識問卷30問，內(nèi)容以病人健康教育內(nèi)容為主，于出院時對患者進行測試，得分在90分以上為達(dá)標(biāo)。醫(yī)生必要時可根據(jù)測試分?jǐn)?shù)決定患者是否可以出院。
3 討論
3.1 家屬陪護對健康教育效果的影響 有研究表明，對患者與家屬同時進行健康教育，比單獨對患者進行健康教育效果更明顯，其原因在于家庭支持因素中，情感支持改變了患者對應(yīng)激的應(yīng)對方式，信息支持幫助患者重新評價現(xiàn)狀從而適應(yīng)社會[3]。不過，陪護家屬對患者健康教育的負(fù)性作用同樣不可忽視，認(rèn)清陪護病房健康教育存在的問題特點，把握其實施技巧，是獲得良好效果的關(guān)鍵。
3.2 陪護病房健康教育存在的問題特點
3.2.1 雙重性 健康教育對象是病人與家屬的雙重群體，對精神病患者及其陪護家屬同步進行教育干預(yù)，端正了雙方的態(tài)度和期望值，提高了家屬的照料水平和患者治療的依從性，更有利于促進患者的康復(fù)，降低病人的復(fù)發(fā)率。
3.2.2 短暫性 陪護病房患者住院時間較短，多病情緩解后出院，健康教育對患者的力度不足則效果欠佳。此時有必要對家屬和患者雙方采取反復(fù)強化的宣教方式，爭取在短時間內(nèi)達(dá)到最佳效果。
3.2.3 排斥性 陪護家屬受傳統(tǒng)思維模式影響，認(rèn)為醫(yī)生知識面和能力高于護士，對責(zé)任護士的健康教育往往采取排斥不合作態(tài)度，有時甚至?xí)斐勺o患關(guān)系緊張，影響健康教育的效果。
3.2.4 反作用性 由于陪護家屬的傳統(tǒng)觀念、信仰及文化水平的差異，對健康教育中的某些內(nèi)容理解經(jīng)常存在偏差，容易將一些錯誤的觀點灌輸給患者甚至其他陪護家屬，使病人在健康教育過程中容易產(chǎn)生無所適從的矛盾心理。
3.3 陪護病房健康教育實施技巧
3.3.1 安排教育計劃 根據(jù)不同病種、不同個體、不同陪護關(guān)系、不同文化程度以及住院時間來安排健康教育計劃，以連續(xù)、交叉、互補方式為患者及陪護家屬提供健康教育輔導(dǎo)。
3.3.2 加大陪護健康教育強度 針對患者可能住院時間短的特點，對陪護家屬的健康教育內(nèi)容和強度宜加大，必要時讓陪護家屬同時掌握病人的健康教育內(nèi)容，爭取能在出院后繼續(xù)給病人加以輔導(dǎo)。
3.3.3 醫(yī)護之間宜加強配合，共同協(xié)調(diào) 有資料顯示，護士缺乏健康教育知識和能力，是直接影響健康教育效果的因素之一[4]。由于知識結(jié)構(gòu)單一，護士對健康教育的內(nèi)容知識了解程度較之醫(yī)生略顯粗淺，加上與患者及家屬交流的技巧性不足，在宣教過程中的某些內(nèi)容與醫(yī)生的解析可能存在部分差異，容易使陪護家屬對責(zé)任護士產(chǎn)生不信任感。因此，護士健康教育知識和技能培訓(xùn)，有必要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，同時為了提高護士的專業(yè)素質(zhì)，護理管理部門平時必須加大考核力度，強化護士對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與掌握程度。
3.3.4 及時發(fā)現(xiàn)糾正陪護家屬對相關(guān)知識的認(rèn)識偏差 不少陪護家屬受傳統(tǒng)觀念影響，在飲食、電休克治療、用藥等方面認(rèn)識有限，常把錯誤的認(rèn)識灌輸給病人或其他家屬，影響病人對治療的依從性，甚至拒絕治療。針對這種情況，有必要定期、及時評估陪護家屬對健康教育的了解程度，通過組織家庭式健康教育，糾正認(rèn)識偏差。
4 小結(jié)
與精神科傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)健康教育相比，陪護病房的健康教育無論從內(nèi)容、方法和實施技巧上均有一定的特異性。盡管陪護家屬對精神分裂癥患者影響的利弊目前尚存在一定的爭議[5，6]，但隨著社會經(jīng)濟的進步發(fā)展，精神科陪護病房的健康教育將更加容易被患者及家屬所接受，這種健康教育的模式，對提高患者治療的依從性，降低精神疾病的復(fù)發(fā)率，將起到越來越重要的作用。
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多不飽和脂肪酸對于維持人體正常的生理機能有極為重要的作用：保持細(xì)胞膜的相對流動性，以保證細(xì)胞的正常生理功能；使膽固醇酯化，降低血中膽固醇和甘油三酯［4］；降低血液粘稠度，改善血液微循環(huán)；增強細(xì)胞活力，增強記憶力和思維能力；促進脂溶性維生素的消化和吸收。
另外，多不飽和脂肪酸在視力、神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育中起著重大作用，又是前列腺素、白三烯等生理活性物質(zhì)的前體。多不飽和脂肪酸也參與構(gòu)成細(xì)胞膜磷脂，磷脂占大腦重量的20％有余，其中以花生四烯酸（AA）和DHA為主［5］，它們維持細(xì)胞膜的流動性，并調(diào)節(jié)膜上受體、離子通道和酶的功能，對細(xì)胞膜微環(huán)境起穩(wěn)定作用［6］。雖然非必需多不飽和脂肪酸可以體內(nèi)合成，但合成的量有限，仍需要食物提供，因此由于營養(yǎng)、生活習(xí)慣、致病因素的作用下，可能會導(dǎo)致其攝入減少、合成障礙或分解加劇，從而影響生長發(fā)育，疾病的發(fā)生、預(yù)防和治療，相關(guān)的疾病包括動脈硬化、冠心病、行為紊亂、情緒障礙等精神疾病。
1 小兒孤僻癥
小兒孤僻癥是指一種神經(jīng)性發(fā)育疾病，主要表現(xiàn)為患兒的精神活動與環(huán)境脫離，行為離奇、孤僻離群，沉緬于自己的病態(tài)體驗中，別人無法了解其內(nèi)心的喜怒哀樂。該病具有以下特征，首先是極度孤僻，不能與他人發(fā)展人際關(guān)系，然后就是言語發(fā)育遲滯，失去了用語言進行交往的能力；其次重復(fù)簡單的游戲活動，并渴望保持原樣不變；最后就是缺乏對物體的想象能力和靈巧的運用能力，發(fā)病多數(shù)在3歲以前。但孤獨癥的病因至今未明，可能與以下原因有關(guān)：如心理因素、遺傳因素、圍生期并發(fā)癥以及器質(zhì)性因素，患有先天性腦發(fā)育異常。
有學(xué)者在研究埃及30例兒童孤僻癥患兒采用MS-質(zhì)譜分析患者紅細(xì)胞胞膜時發(fā)現(xiàn)，患兒DHA明顯降低。小兒孤僻癥患者中DHA水平明顯低于智障兒童，由此導(dǎo)致的患兒n-3PUFAs總體含量降低。再給予這些患兒含有DHA的深海魚油進行治療后發(fā)現(xiàn)所有患兒紅細(xì)胞胞膜的DHA含量明顯增加，其中20例表現(xiàn)出明顯的臨床行為學(xué)癥狀的緩解和改善［7］。盡管目前的研究還無法找到直接的證據(jù)證明PUFA的代謝和含量的改變會導(dǎo)致孤僻癥的發(fā)生，但是前期的實驗已經(jīng)證實PUFA的食物補充會對孤僻癥患者的癥狀有所緩解和改善。
2 精神分裂癥
精神分裂癥是臨床上大腦思維紊亂的表現(xiàn)，人類大約有1%的人患有不同程度的精神分裂癥。精神分裂癥由于PLA2活性增強，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜磷脂中的AA和DHA等脂肪酸的缺乏，從而出現(xiàn)功能障礙，這就構(gòu)成了精神分裂癥膜磷脂假說的基本思想。精神分裂癥的膜磷脂假說和多巴胺功能亢進假說是一致的。AA是前列腺素的前體，其缺乏會導(dǎo)致前列腺素的不足，從而出現(xiàn)多巴胺功能亢進。前列腺素和多巴胺有相互拮抗作用，精神分裂癥多巴胺功能亢進，間接反映了體內(nèi)前列腺素的不足。在n-3脂肪酸缺乏的動物模型中，已經(jīng)證明了這一點，其大腦前額多巴胺D2受體密度增加。
Puri等［8］對一個未用過抗精神病藥治療的精神分裂癥患者使用EPA，發(fā)現(xiàn)明顯持續(xù)改善了陽性癥狀和陰性癥狀，經(jīng)過6個月的EPA治療，也改變了患者在治療前就已經(jīng)出現(xiàn)的腦萎縮。雙盲安慰劑對照實驗也發(fā)現(xiàn)，單獨使用EPA治療精神分裂癥，能明顯改善癥狀，尤其是陽性癥狀，而且效果優(yōu)于DHA。另一實驗也表明給精神分裂癥患者每天補充2g EPA效果比給患者每天補充2g DHA或服用鎮(zhèn)定劑效果好得多。當(dāng)給精神分裂癥患者僅服用EPA 2g/d，而不服用鎮(zhèn)定劑時，12周后，14例患者有8例復(fù)發(fā)，而只服用鎮(zhèn)定劑的12例患者全部復(fù)發(fā)［9］。
3 注意缺陷多動障礙
注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種常見的兒童行為障礙。隨著對精神疾病與脂肪酸之間關(guān)系的研究而不斷深入，多不飽和脂肪酸與ADHD的研究成了一個新的熱點。有研究發(fā)現(xiàn)ADHD患者飽和脂肪酸水平高于正常對照組，EPA水平低于正常對照組，總n-6族和總n-3族不飽和脂肪酸比例均低于正常對照組。研究還對ADHD患兒外顯行為與紅細(xì)胞膜不飽和脂肪酸的相關(guān)程度作了進一步分析，結(jié)果初步證實了中國ADHD患兒某些n-3族多不飽和脂肪酸與ADHD臨床癥狀嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性［10］。Alexandra等［11］將行為和學(xué)習(xí)并無評分差異的4l例學(xué)習(xí)困難并ADHD的兒童隨機分為PUFAs組和安慰劑組，3個月后發(fā)現(xiàn)，PUFAs組兒童的認(rèn)知行為和學(xué)習(xí)問題的評分比安慰劑組顯著降低。PUFAs的補充對改善學(xué)習(xí)困難兒童的有關(guān)ADHD方面的臨床癥狀有一定幫助，其中，EPA可能是減少ADHD癥狀的重要成分。因此，合理的n-3族不飽和脂肪酸的補充及體內(nèi)n-6／n-3的調(diào)節(jié)可能會改善中國ADHD患兒的學(xué)習(xí)、沖動-多動和單純多動行為。
4 其他
有研究發(fā)現(xiàn)，攻擊和暴力行為可能因n-3PUFAs的不足而加重。一項研究中對24例可卡因依賴患者進行血脂肪酸濃度測定，結(jié)果表明有攻擊行為史的患者n-3PUFAs水平顯著下降［12］。另有研究表明暴力行為可通過補充n-3PUFAs而得到改善［13］。這其中的機制可能在于n-3PUFAs不足會降低神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺的功能。5-羥色胺是一個關(guān)鍵的神經(jīng)發(fā)育信號，如果其活性受損，會引起神經(jīng)元組織持久損傷。而n-3PUFAs可通過調(diào)節(jié)色氨酸羥化酶、5-羥色胺再攝取泵和其受體的活性而影響5-羥色胺的代謝，從而促進神經(jīng)向外生長，并抑制凋亡。近年對精神異常的研究增多，初步表明，n-3PUFAs對抑郁癥、躁狂癥以及精神分裂癥等有一定的防治效果。研究發(fā)現(xiàn)患嚴(yán)重抑郁癥和有自殺意念者隨用n-3PUFAs或食魚量的增加而癥狀緩解。臨床試驗也表明，應(yīng)用n-3 PUFAs能使抑郁癥患者癥狀明顯減輕。
綜上所述，多不飽和脂肪酸對于某些精神疾病的改善有一定效果，但不論攝入的量多少，都要保證n-3PUFAs與n-6PUFAs的比例平衡，二者比例失衡，都會影n-3PUFAs的作用效果，嚴(yán)重時反而不利于健康。
參考文獻
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中圖分類號：R74 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）6-223-01
醫(yī)療護理風(fēng)險是一種職業(yè)風(fēng)險，就是從事醫(yī)療護理服務(wù)的職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承擔(dān)的危險[1]。我院是一所精神病?？漆t(yī)院，護理的對象是患有各種精神疾病的患者，精神病患者受幻覺、妄想等精神癥狀的影響，隨時都有可能發(fā)生沖動傷人、毀物、外逃、自殺等不安全事件發(fā)生，為了有效的預(yù)防和減少不安全事件的發(fā)生，我院自2011年7月起，自行設(shè)計并使用了精神病住院患者護理風(fēng)險評估及防范記錄單，有效的防范了不安全事件的發(fā)生，現(xiàn)報告如下：
1表格的設(shè)計：見表樣
注：1.評估項目內(nèi)容用文字描述，按嚴(yán)重程度標(biāo)明低、中、高度，并注明癥狀及相關(guān)因素，沒有寫無。每周評估一次。2.護理措施：①建立良好的護患關(guān)系，做好心理護理。②嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，嚴(yán)格交接班。③加強護患溝通，滿足患者合理需求。④加強巡視，使其24小時在工作人員的視線范圍內(nèi)活動。⑤指導(dǎo)患者發(fā)泄憤怒的方式，無法自控時，給予保護性約束。⑥服藥時做到發(fā)藥到手、看服到肚、不服不走。⑦做好飲食護理，對吞咽困難、拒食、暴食的患者，專人守護進食。⑧對意識不清、體質(zhì)虛弱、年老等患者，做好防跌倒護理。⑨對保護性約束患者、生活不能自理等患者做好防壓瘡護理。（如無包涵，請文字說明）
2表格的應(yīng)用：
2.1組織學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識：先由護理部組織護士長討論學(xué)習(xí)，認(rèn)可后，科護士長組織護理人員學(xué)習(xí)護理風(fēng)險評估及防范記錄單的設(shè)計、應(yīng)用及填寫方法。通過學(xué)習(xí)，全體護理人員統(tǒng)一了思想，認(rèn)識到使用精神病住院患者護理風(fēng)險及防范記錄單的重要性和必要性。
2.2使用對象：所有住院治療、護理級別為一、二、三級的精神病患者。
2.3眉欄部分填寫：常規(guī)填寫病區(qū)、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、住院號，填寫完整，不空項。
2.4表格部分填寫：①風(fēng)險欄：新入院的患者由主班進行評估，按評估情況在相應(yīng)的評估項目內(nèi)容欄中標(biāo)明低、中、高度，沒有填寫無，同時將風(fēng)險評估程度標(biāo)識在護理級別牌上，以便指導(dǎo)各班護士對病人進行重點護理。②護理措施欄：在表格下方列舉了發(fā)生風(fēng)險采取的護理措施，用數(shù)字記錄執(zhí)行了的護理措施，如數(shù)字序號未列舉的護理措施用簡單語言描述。③書寫頻率：一、二級護理患者由責(zé)任護士每周評估一次，三級護理患者由責(zé)任護士兩周評估一次。④評價欄：由責(zé)任護士在對患者進行一次評估時，同時對上次的評估情況進行效果評價。
2.5表格管理。風(fēng)險評估單護士評估完畢后夾入病歷中，方便查閱。病人出院后將此表取出由科內(nèi)保管。
3效果
3.1精神病住院患者護理風(fēng)險評估及防范記錄單的設(shè)計與應(yīng)用，讓護士對新入院的患者有可能存在的不安全問題做到心中有數(shù)，重點交接班，尤其是中班、夜班，值班人少的情況下，有利于對其進行重點護理。
3.2精神病住院患者風(fēng)險評估及防范記錄單的使用降低了護理不安全事件的發(fā)生。醫(yī)療安全是護理工作的重中之重，新入院的患者，由主班護士評估后，對存在風(fēng)險的患者標(biāo)識在護理級別牌上，便于護士重點對其進行觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，立即采取措施，有效的制止不安全事件的發(fā)生。
3.3責(zé)任護士每周進行風(fēng)險評估一次，對患者存在的不安全狀態(tài)有一個全面動態(tài)地觀察，正確采取護理措施，減少不安全事件的發(fā)生。
3.4有效指導(dǎo)護士工作的重點，節(jié)約時間，提高了工作效力，減小護理工作強度。
3.5精神病住院患者護理風(fēng)險評估及防范記錄單的設(shè)計，是按2010年衛(wèi)生部啟動的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動的要求，取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格化護理的情況下設(shè)計與應(yīng)用的，書寫簡單，減少了護士的書寫量，將更多的時間還給患者。
綜上所述，精神病住院患者護理風(fēng)險評估及防范記錄單的設(shè)計科學(xué)，經(jīng)臨床應(yīng)用，切實可行，能直觀反映患者可能存在的風(fēng)險，指出護理工作的重點，減少不安全事件的發(fā)生，值得推廣。
參考文獻：
相關(guān)因素
支持系統(tǒng)
在精神科疾病中，患有抑郁癥、精神分裂癥，腦器質(zhì)性精神障礙及病態(tài)人格的患者，極易出現(xiàn)自殺觀念或行為。此外，長期患慢性疾病，癌癥，年老體弱等病人缺少社會的支持而產(chǎn)生厭世觀念。
自殺是一種傷害行為，它有二種表現(xiàn)形式。
1 癥狀
病人在病態(tài)的支配下，特別是在命令性行為的支持下，患者對此堅定不移。
1.1作態(tài)性自殺：多見于神經(jīng)官能癥患者，認(rèn)為別人不關(guān)心，不重視自己，用自殺手段減輕心理上的壓力，以吸引他人注意，此行為一旦失手，而造成假戲真作。
1.2強迫癥或主觀失眠的病人：感到十分痛苦、焦慮、坐臥不安，無法擺脫而自殺。
1.3在意識朦朧狀態(tài)下，病人受豐富的幻覺、錯覺的支配下，無任何準(zhǔn)備，目的性，發(fā)生沖動性自傷或自殺行為。
2 情緒
2.1抑郁癥患者，對任何事情均無興趣，感到前途渺茫而產(chǎn)生自殺。
2.2恢復(fù)期的患者：對精神疾病缺乏正確的認(rèn)識，認(rèn)為長期有病，對學(xué)習(xí)、工作、家庭造成重大損失，生活上缺乏目標(biāo)，不知如何面對和處理問題，將仇恨轉(zhuǎn)向自身，為逃避痛苦，而選擇以死求得解脫。
3 預(yù)防
3.1做好評估：自殺危險因素的評估，可以幫助我們了解到患者自殺的危險度，根據(jù)評估打分的情況，可以有的放矢地開展護理工作，進行護理風(fēng)險干預(yù)。
3.2自殺相關(guān)因素：
A：自殺：又稱自盡，自決，自裁，自滅，自終，指殺死自己的行為，自殺又分為：成功自殺，自殺未遂，自殺意念三種。
B：易導(dǎo)致自殺的疾?。壕窦膊∈菍?dǎo)致自殺的主要原因之一；所有自殺患者中約80%患有抑郁；50%以上抑郁癥患者有自殺意念；15%—25%抑郁癥病人最終以自殺方式結(jié)束生命。
C：抑郁與自殺：抑郁癥患者心境低落，表現(xiàn)為顯著而持久的悲觀，整日愁眉苦臉。
D：自殺的高危時間：午夜之后頻率最高；午后交接班時間；節(jié)假日；春秋兩季。
E：自殺的地點：廁所，病室床上，無人居住的房間，未上鎖的房間（更衣室，洗漱室，洗澡間）。
F：自殺的方式：自縊的占80—90%，吞食異物，割腕……
G：抑郁癥患者自殺，在難以分辨真?zhèn)螘r，寧可信其有，而不可輕率予以否定，可以從以下方面尋找線索：患者平素對穿著，打扮不注意，現(xiàn)突然將新衣服穿上，打扮的漂漂亮亮；言語線索：患者向自己的親屬或朋友交代一些如果自己不在了，對今后的家庭、財產(chǎn)、子女、親人……都一一交待；行為線索：患者有意識地尋找一些自殺工具及場地，如：買老鼠藥；敵敵畏；或找一些繩子；或去一些無人的地方。
4 護理
4.1心理護理：做好病人的心理護理，可減輕或消除病人自殺企圖，阻止自殺行為的發(fā)生，取得良好的護理效果。
其次，做好溝通，鼓勵病人抒發(fā)內(nèi)心體驗，護理人員以溫和、平穩(wěn)的言語及情緒，接納病人對護理人員的傾述，有時也可以讓患者大哭一場，以宣泄內(nèi)心的情感，最后，護理人員也可以利用肢體方面的語言，如：擁抱患者；握住病人的雙手；給病人以心理上的支持與安慰。護理人員應(yīng)指導(dǎo)病人處理壓力，給予正確的疏導(dǎo)方式，鼓勵病人建立生活的信心，以發(fā)展個人適應(yīng)客觀實際行為進而取代自殺意圖或行為。
4.2環(huán)境的安全：對于有自殺觀念的患者安置于重護病室，對病房做好安全檢查，將病人的危險物品如：刀、剪、玻璃、繩、帶、打火機……拿走，護理人員不要將患者的所有個人物品都拿走，除非病情非常嚴(yán)重，因為這樣會加重患者的無用感。
4.3增強患者的自信心：有自殺觀念的患者都比較悲觀、自卑，對任何事情均失去信心，護理人員應(yīng)挖掘患者的優(yōu)點，及時給予表揚，以幫助患者建立自信心。此外，向患者強調(diào)生活的意義，幫助其建立對現(xiàn)實的期望，可提高患者的自尊。
本組28例，男20例，女8例；年齡18～48歲，平均32歲。結(jié)石大小為（2.1cm×1.5cm）～（3.9cm×6.1cm）。合并血尿3例，尿路感染1例。均在全麻下行經(jīng)皮腎鏡超聲/氣壓彈道碎石取石治療。術(shù)后留置腎造瘺管、雙J管及導(dǎo)尿管。
2結(jié)果
本組1例術(shù)后腎臟出血，經(jīng)夾閉腎造瘺管，輸血，應(yīng)用止血藥物好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)高熱，經(jīng)更換抗生素，降溫對癥治療好轉(zhuǎn)，其余25例恢復(fù)均順利。
3術(shù)后護理
3.1均采用絕對臥床72h，此種可減少腎臟創(chuàng)口的出血，如患者腎造瘺管引流尿液顏色較深，適當(dāng)延長臥床時間。
3.2監(jiān)測生命體征及局部體征監(jiān)測患者的、脈搏、血壓，注意患者腰腹部有無腫脹，腎造瘺管及尿管引出尿液顏色的變化。
3.3引流管的觀察與護理
3.3.1腎造瘺管護理術(shù)后留置造瘺管3～4天，以達(dá)到止血目的[1]。（1）防止腎造瘺管脫落，妥善固定各條引流管，引流袋位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面，防止管腔受壓或引流液逆流。（2）觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并做記錄。由于手術(shù)腎臟多有創(chuàng)傷，術(shù)后腎造瘺管會引流出不同程度的血性液體，應(yīng)向患者解釋發(fā)生的原因，以消除其顧慮。（3）囑患者術(shù)后臥床休息，至引流液顏色轉(zhuǎn)清后再逐漸開始活動，本組1例術(shù)后腎造瘺管引出液色鮮紅，經(jīng)夾閉腎造瘺管24h后顏色轉(zhuǎn)清。若活動后轉(zhuǎn)為鮮紅色液體，則應(yīng)繼續(xù)臥床休息。（4）腎造瘺管一般留置3～5天，等尿液顏色逐漸轉(zhuǎn)清，患者體溫恢復(fù)正常后，即可夾閉24～48h，如無不適即可拔除腎造瘺管。（5）保持腎造瘺口敷料干燥清潔，發(fā)現(xiàn)敷料滲濕立即更換。拔除腎造瘺管后造瘺口若滲液較多，囑患者健側(cè)臥位，通知醫(yī)生用無菌凡士林紗布堵塞造瘺口。
［關(guān)鍵詞］ 腹腔鏡手術(shù)；腹腔惡性腫瘤；高齡；血栓性靜脈炎；肝素
深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，國外報道外科手術(shù)后DVT發(fā)生率為30%~50%［1］，靜脈造影證實開腹膽囊切除術(shù)（OC）的病人中7%~10%術(shù)后出現(xiàn)DVT。肺栓塞的發(fā)生率0.4%~0.7%［2］，由于約70% DVT病人無任何臨床征象［2］，故術(shù)后血栓性并發(fā)癥的發(fā)病率實際上很難估計。腹腔鏡手術(shù)中由于氣腹對腹腔內(nèi)靜脈的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻；有時還要采用頭高足低位，從理論上講術(shù)后靜脈栓塞性并發(fā)癥的發(fā)病率應(yīng)高于常規(guī)手術(shù)。由于采取了各種預(yù)防措施，因而很難判斷其發(fā)病率。但腹腔鏡手術(shù)中靜脈淤滯是客觀存在的，這就比常規(guī)開腹手術(shù)多了一個易發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素，再由于患者高齡、肥胖、下肢靜脈炎、手術(shù)時間長、合并心肺疾患，特別是惡性腫瘤術(shù)后DVT發(fā)病率明顯增高，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也升高［3］。故對腹腔鏡術(shù)后DVT的預(yù)防和治療應(yīng)給予高度重視。本研究總結(jié)了我院腹腔鏡術(shù)后DVT的治療及預(yù)防情況，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院1999~2004年間腹腔鏡術(shù)后并發(fā)DVT的患者11例（治療組）及2003~2005年間腹腔鏡術(shù)后有DVT傾向的患者18例（預(yù)防治療組）。治療組發(fā)病年齡55~75歲（平均63.5歲）；體重55~90kg（平均63.6kg），惡性腫瘤8例（72.7%），其中結(jié)直腸癌4例、膽囊癌3例、闌尾腫瘤1例，良性腫瘤3例；臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、增粗、皮膚蒼白皮溫低等；發(fā)生部位以下肢靜脈多見（81.1%）。預(yù)防性治療組年齡53~77歲（平均63.8歲）；體重43.5~80kg（平均62.7kg）；惡性腫瘤17例（94.4%），其中結(jié)直腸癌9例、膽囊癌8例，良性腫瘤1例（5.6%）；臨床上無下肢疼痛、腫脹等異常表現(xiàn)。
1.2 方法
1.2.1 診斷方法 （1）對臨床有癥狀的可疑DVT患者，主要通過彩色多普勒超聲（彩超）、同位素Tc掃描或靜脈血管造影等確診。（2）將高齡、肥胖、下肢靜脈炎、合并心肺疾病特別是惡性腫瘤者，歸為有DVT傾向者。
1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）靜脈血管造影：于阻塞部位可見血栓造成的充盈缺損，遠(yuǎn)端靜脈擴張，血流緩慢；近端靜脈狹窄，但因阻塞而不顯影，周圍可見增生的側(cè)支循環(huán)血管陰影。（2）同位素Tc掃描：同位素靜脈血管造影一樣顯示阻塞部位局部充盈缺損和側(cè)支循環(huán)影像，有時只見側(cè)支循環(huán)而未見明顯充盈缺損。（3）B超及彩超：B超二維成像顯示靜脈管腔內(nèi)實性低回聲；彩超顯示靜脈管腔內(nèi)無彩色血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷。
1.2.3 治療方法 在無抗凝禁忌證的情況下主要采用抗凝治療。（1）低分子肝素（LMWH）治療：如速避凝60~100u/kg，每日2次，皮下注射，當(dāng)患肢與正常下肢周徑相差2cm后改為華法令5mg，每日1次，口服。兩種藥重疊用藥3~5天，療程3~6個月，口服華法令期間監(jiān)測凝血酶原時間，一般為18~21s，不超過30s，如果口服抗凝藥期間需外科手術(shù)應(yīng)停藥7天。（2）普通肝素抗凝治療：負(fù)荷量100u/kg，快速靜脈滴注，維持量為每小時10~20u/kg，持續(xù)靜脈泵入，每4~6h三管法監(jiān)測活化的部分凝血活酶時間（APTT），維持在20~30s為佳，當(dāng)持續(xù)滴注達(dá)到治療水平時，APTT的監(jiān)測期改為1~2次/d，療程通常為7~14天，改為華法令口服并與肝素重疊3~5天。
1.2.4 預(yù)防治療方法 于手術(shù)中采用下肢間斷加壓裝置和彈性襪等物理方法和對高?；颊哐禾幱诟吣隣顟B(tài)采用低分子肝素等抗凝藥物的方法，于手術(shù)后第1天（術(shù)后約20h）給予速避凝100u/kg，每日1次，皮下注射，10~12天為1個療程。
1.2.5 監(jiān)測指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：治療組觀察患側(cè)下肢的周徑、皮溫、色澤、多普勒檢查血管變化及有無新血栓形成；預(yù)防治療組主要觀察下肢周徑，術(shù)后腹腔引流量，有無出血或局部血腫，切口拆線天數(shù)是否延長，并選用彩超檢測有無血栓形成。（2）實驗室指標(biāo)：于治療前、治療第3、10天分別在注射速避凝后3h測定抗凝血因子Xa（抗-FXa）、APTT以及凝血酶時間（TT）；并于治療前和治療后第10天分別測定血常規(guī)。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用方差分析、方差檢驗。
2 結(jié)果
2.1 腹腔鏡術(shù)后下肢并發(fā)DVT的高危因素 腹腔鏡術(shù)后并發(fā)下肢DVT的平均年齡為63.6歲；平均體重63kg；原發(fā)腹腔內(nèi)惡性腫瘤85.3%；故高齡、肥胖、原發(fā)病為惡性腫瘤等為腹腔鏡術(shù)后并發(fā)下肢DVT的高危因素。再加上腹腔鏡手術(shù)中建立的氣腹使腹內(nèi)壓超過下肢靜脈回流的壓力，頭高足低，腹腔鏡操作不熟練導(dǎo)致手術(shù)時間過長。
2.2 腹腔鏡術(shù)后并發(fā)下肢DVT診斷與治療 （1）采用彩超診斷8例，占72.7%。采用同位素Tc掃描診斷2例，占18.1%。采用下肢靜脈血管造影診斷1例，占9.1%。其中1例彩超沒有發(fā)現(xiàn)靜脈血栓改血管造影確診，本組病例彩超的準(zhǔn)確率為87.5%。（2）治療：1例采用手術(shù)取栓子，占9.1%，10例采用抗凝治療，占90.9%，術(shù)后其他部位又有血栓形成，再次手術(shù)。10例采用抗凝治療，占90.9%，其中4例為速避凝治療，6例為普通肝素治療，10例抗凝治療期間無一例有新血栓形成及肺栓塞發(fā)生，其中7例治療7~10天，患肢明顯消腫，超聲顯示廣泛側(cè)支循環(huán)建立，10例治療期間均無出血傾向。
2.3 腹腔鏡術(shù)后有DVT傾向患者的預(yù)防治療情況
2.3.1 臨床指標(biāo) 術(shù)中使用下肢間斷加壓裝置和彈力襪等物理方法，術(shù)后預(yù)防性使用速避凝抗凝治療期間，僅1例出現(xiàn)傷口局部血腫，拆線時間延長，無一例引流量增多、肢圍增粗，彩超檢查均為陰性。
2.3.2 實驗室檢查指標(biāo) （1）抗-FXa、APTT、TT，于治療第3、10天，在皮下注射速避凝后3h測抗-FXa活性，分別為0.405u/ml和0.455u/ml，兩者比較差異無顯著性（P＞0.05）；APTT分別為43.6s和37.7s，均比治療前（33.0s）延長（P＜0.05）；TT分別為12.4s和13.5s，均較治療前（10.1s）延長（P＜0.05）。（2）血常規(guī)變化：血紅蛋白及紅細(xì)胞在治療第10天較治療前明顯減少，兩者比較，差異有顯著性（P＜0.05），但在正常范圍。白細(xì)胞及血小板在手術(shù)前、后無變化（P＞0.05）。
3 討論
3.1 腹腔鏡手術(shù)與下肢DVT的關(guān)系 多數(shù)文獻報道都采取各種預(yù)防措施，因而很難判斷其確切發(fā)病率。盡管如此，腹腔鏡手術(shù)過程中靜脈淤滯是客觀存在的，這就比常規(guī)開腹手術(shù)多了一個易于發(fā)生靜脈血栓的危險因素，根據(jù)本研究中治療組病例分析下肢DVT形成的原因：（1）血流改變。本組中考慮多為高齡、偏肥胖，腹腔鏡手術(shù)建立氣腹使腹腔內(nèi)壓超過下肢靜脈血流回流的壓力，使下肢靜脈擴張，血流淤滯，再加上臥床、頭高足低位、手術(shù)時間長是血栓形成的重要條件。（2）靜脈血管壁的損傷。靜脈內(nèi)壓力增高使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，再加上手術(shù)操作，尤其是腫瘤手術(shù)范圍大，腫瘤組織本身出血壞死后產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。（3）高凝狀態(tài)。盡管采用彈性襪和下肢加壓裝置等措施，與治療組相比，腹腔鏡術(shù)后血液激活的部分凝血活酶時間（PTT）明顯縮短，表明腹腔鏡術(shù)后病人處于高凝狀態(tài)，我們體會盡管腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但仍處于高凝狀態(tài)。而且腫瘤患者血液本身處于高凝狀態(tài)，還有一些病人伴隨下肢血管疾病、心肺疾病、術(shù)中出血等。患者術(shù)中、術(shù)后更易并發(fā)下肢DVT，系DVT的高危人群。
3.2 下肢DVT診斷方法的選擇 以往DVT的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，有時診斷相當(dāng)困難，既往有經(jīng)驗的醫(yī)生也難確診。特征性的臨床表現(xiàn)有：患側(cè)下肢水腫、疼痛及不明原因的低熱等，特別是高齡、肥胖、下肢血管炎，腹腔腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，應(yīng)高度懷疑DVT的發(fā)生。輔助診斷方法有：（1）靜脈血管造影是DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)傷病人不愿意接受，臨床應(yīng)用較少。（2）核素靜脈顯像，如同位素Tc掃描，病人痛苦少，但圖像分辨率不如X線靜脈造影。（3）注射12I-標(biāo)記纖維蛋白原后做γ攝像，是檢測腓腸肌、窩、大腿遠(yuǎn)端DVT的敏感方法，但也有缺點，如需口服碘化鉀24~36h，并需暫停抗凝治療，如腿部有傷口或血腫，標(biāo)記的纖維蛋白原會出現(xiàn)，造成假象，且該法不能檢出大腿上部的血栓。（4）多普勒超聲：隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，血管多普勒超聲已成為臨床診斷DVT的主要方法。雖然這種非創(chuàng)性的檢查方法的診斷準(zhǔn)確性不如X線靜脈造影，但綜合應(yīng)用時可檢出90%~95%。采用多普勒超聲時，檢查者可以對肢體的各段血管進行聽診，這樣可提高準(zhǔn)確率。彩超血流顯像目前已成為篩選靜脈閉塞性疾病的首選方法。
3.3 下肢DVT的治療和預(yù)防 DVT診斷一旦明確，患者應(yīng)立即住院，絕對臥床休息，抬高患肢，急性期每天用彈力繃帶加壓包扎，待腫脹消退后使用合適彈力襪。并開始治療，治療方法主要有手術(shù)取栓、下肢靜脈濾器置入、全身給藥溶栓、介入溶栓、腔內(nèi)支架成形術(shù)、抗凝等，溶栓治療越早越好，血栓形成5天內(nèi)治療效果好。目前采用的主要方法是抗凝治療，目的是防止血栓進一步發(fā)展以及肺動脈栓塞。本治療組病例主要采用低分子肝素治療，抗凝治療可于溶栓前、中、后均進行。低分子肝素皮下注射或肝素靜滴，持續(xù)5~10天，以后口服華法令5mg每日1次。檢測凝血4次，PT、FIB（纖維蛋白原）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、TT，治療過程中加強抗生素及輔助活血化淤藥物治療。停藥指征：PT＞對照值2倍，F(xiàn)IB明顯下降或APTT、TT明顯延長，患肢消腫、溶栓治療3天無效。
腹腔鏡手術(shù)，再加上患者存在高危因素，易患下肢血栓，因此應(yīng)采用預(yù)防措施。
（1）物理預(yù)防方法：腹部手術(shù)中應(yīng)用下肢加壓裝置預(yù)防術(shù)后下肢DVT和肺栓塞已被證實是行之有效的措施，這種裝置周期性壓迫，促使下肢靜脈的回流，防止靜脈擴張，同時還能激活纖維溶解酶系統(tǒng)［2］，對實施腹腔的大手術(shù)的病人有益［1］，而加繃帶不能起到這種作用，它僅適用于無需建立氣腹和改變的手術(shù)。氣腹解除后，下肢靜脈血流速和血管截面積迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)值，使靜脈淤滯迅速改善因而在腹腔鏡手術(shù)中多次充氣放氣有可能從某種程度上預(yù)防DVT［2］。（2）藥物預(yù)防方法：常規(guī)在手術(shù)后使用肝素可以減少靜脈血栓的發(fā)生率。皮下注射肝素常用量是5000u/12h，并可考慮加用麥角胺等從藥理方面預(yù)防DVT，肝素可防血塊形成，麥角胺可引起靜脈收縮，減小靜脈直徑，從而減少對血管壁結(jié)締組織的刺激及血管內(nèi)皮的損害。
綜上所述，由于氣腹及等影響，再加上一些高危因素存在，腹腔鏡手術(shù)后病人下肢靜脈血流處于淤滯狀態(tài)，血液凝固性增高，血栓栓塞并發(fā)危險性增大，采用綜合措施，術(shù)前2h開始至出院使用長腿彈性襪，術(shù)中和術(shù)后初期在雙腿彈性襪上使用連續(xù)氣壓裝置，對于易患DVT的高危病人皮下注射小劑量肝素等抗凝藥物，由此可望減少腹腔鏡術(shù)后下肢DVT的并發(fā)癥。
［參考文獻］
