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時間：2023-05-23 08:57:15
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一、基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計工作的重要意義
基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的衛(wèi)生統(tǒng)計工作的意義主要在以下幾點：一是可以科學客觀的反映醫(yī)務工作者的技術(shù)水平，因為這種統(tǒng)計工作是一種全面的客觀的統(tǒng)計，所有的統(tǒng)計結(jié)果都有真實的數(shù)據(jù)可考證，所以能夠更加客觀的反應醫(yī)務工作者的技術(shù)水平；二是可以為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的決策提供科學的依據(jù)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在做決策的時候往往都需要一定的依據(jù)，這種依據(jù)越準確越詳細就越好，所以這樣的統(tǒng)計工作是必要的；三是可以將醫(yī)療行業(yè)的服務和效益進行全方面的綜合評價，某一個醫(yī)療單位的服務水平和服務質(zhì)量，以及最終的效益如何都可以靠這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)來說話。
二、基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計工作存在的問題
（一）缺乏有效的合理的管理制度
現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在各個方面的工作都存在比較大的隨意，缺乏健全的制度進行規(guī)范，當然在統(tǒng)計工作方面也會存在這樣的問題。具體表現(xiàn)在沒有系統(tǒng)的統(tǒng)計制度、缺乏健全的統(tǒng)計工作流程、檔案管理不科學等。例如病人的登記工作，每天到醫(yī)院看病的人會很多，登記工作會比較繁瑣，對細節(jié)的要求很高，如果這項工作缺乏一個全面的、系統(tǒng)的制度和規(guī)劃，就很容易出現(xiàn)混亂的情況。
（二）統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)存在嚴重的誤差
由于一個醫(yī)院會涉及到內(nèi)科、外科、骨科、耳鼻喉科等很多科室，一般情況下這些科室對科室內(nèi)部的數(shù)據(jù)都有一個自己的初始的統(tǒng)計，他們在統(tǒng)計的時間、周期、方法、標準都存在一定的出入，而且科室之間的溝通交流又缺乏，這種不一致和不協(xié)調(diào)，就導致了在最終歸攏數(shù)據(jù)的時候會出現(xiàn)嚴重的誤差。這些誤差就加劇了最終分析數(shù)據(jù)的難度，也勢必會影響分析結(jié)果的客觀性。
（三）對于統(tǒng)計和匯總數(shù)據(jù)的利用率低
醫(yī)療衛(wèi)生單位的數(shù)據(jù)統(tǒng)計不是目的，我們統(tǒng)計這些數(shù)據(jù)的最終目的是分析數(shù)據(jù)，得出來能夠反映客觀情況的結(jié)果，以客觀的呈現(xiàn)我們工作的優(yōu)缺點，從而為我們進行下一步的計劃和決策提供一定的依據(jù)，所以數(shù)據(jù)統(tǒng)計出來以后的利用很重要，現(xiàn)在存在的問題就是對這些數(shù)據(jù)的利用率太低，很多醫(yī)院只是把統(tǒng)計工作當成一項硬性任務，統(tǒng)計完了也就結(jié)束了，對其置之不理，這對下一步的工作是沒有實質(zhì)性的幫助的，統(tǒng)計工作也成了無用功。
（四）在基層醫(yī)療領域?qū)τ诮y(tǒng)計工作的監(jiān)督落實有待完善
目前，在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的統(tǒng)計工作存在著監(jiān)督落實不力的情況，雖然上級對于這項工作已經(jīng)下達了嚴格的明確的執(zhí)行標準和要求，但是很多醫(yī)院還是不能夠全面的徹底的貫徹執(zhí)行，要么按照以前的標準我行我素，要么就是敷衍了事，缺乏認真執(zhí)行的態(tài)度，態(tài)度決定行動，如果沒有嚴格的執(zhí)行態(tài)度，執(zhí)行結(jié)果就可想而知了，之所以存在這些問題就是監(jiān)督落實工作沒有做到位。
其實產(chǎn)生上面幾個問題的主要原因是多方面的，其一是醫(yī)療從業(yè)人員職責不清晰，責任感差，對待問題不能夠正確誠懇的面對；其二是基層醫(yī)療服務投入低、基礎設施落后，受客觀條件所限；其三是在基層醫(yī)療服務統(tǒng)計工作理論發(fā)展有所滯后。
三、提高基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計工作質(zhì)量的改進意見
（一）健全制度，加強監(jiān)控，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源真實可靠
醫(yī)療機構(gòu)要明確統(tǒng)計人員工作職責，規(guī)范統(tǒng)計工作行為，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實、準確、全面、及時。為確保數(shù)據(jù)的真實性，要加強對統(tǒng)計工作的監(jiān)督核查，堅持定期查對，每月對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行綜合評估，追蹤問題，解決問題，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，真實反映醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療活動，為機構(gòu)管理層決策提供科學依據(jù)。
（二）采用各種方法提高從事基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計工作職工的全面的素質(zhì)
上文也對現(xiàn)在這項工作中存在各種問題原因進行了一個簡略的分析，其中很重要的一個原因就是工作人員的素質(zhì)不高，會在很多方面影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作的質(zhì)量，所以一定要提高工作人員的素質(zhì)。首先要嚴格準入制度，在人員的篩選工作上就好把好關，不能那些業(yè)務能力不強、綜合素質(zhì)不高的人進入到隊伍中來；其次要做好對工作人員的培訓工作，在現(xiàn)有水平和技能的基礎之上再次提高他們的素質(zhì)和能力；再次要做好工作人員的思想教育工作，要培養(yǎng)他們謙虛謹慎、不驕不躁的工作作風。
（三）加強衛(wèi)生統(tǒng)計信息化建設
現(xiàn)代信息網(wǎng)絡技術(shù)在衛(wèi)生統(tǒng)計領域的應用， 對提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量意義重大。目前部分基層醫(yī)療機構(gòu)缺少臨床信息系統(tǒng)、決策和管理的支持系統(tǒng)，因此要加快醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計信息系統(tǒng)建設，完善以疾病控制網(wǎng)絡為主體的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療預測預警和分析報告能力。
（四）加強衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析和利用，充分發(fā)揮衛(wèi)生統(tǒng)計服務決策的功能
工作人員的任務不是數(shù)據(jù)統(tǒng)計完了就萬事大吉了，更重要的工作再后面，對于數(shù)據(jù)進行全面合理的分析，得出客觀的結(jié)論，并且指導今后的工作才是數(shù)據(jù)統(tǒng)計的重頭戲。所以要加強對衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析和利用，提高這些數(shù)據(jù)的利用率。對于這些各階段采集到的數(shù)據(jù)要定期的進行整理和分析，而且要做到能夠脫離表面化和膚淺化，要有透過現(xiàn)象看本質(zhì)的能力，深入分析問題和影響，提供好的線索，這才能夠更好的發(fā)揮統(tǒng)計工作的意義。
（五）提高對該項工作的重視程度
很多工作成果的好壞都源于重視程度的高低，如果對這項工作很重視，肯定會投入更多的精力和時間確保該工作能夠做好，所以基層醫(yī)療單位數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作想到做好，歸根結(jié)底還是要提高對它的重視。首先領導要重視，領導重視了，才能以一種更加強硬、更加嚴格的態(tài)度去要求屬下做這項工作；其次各部門要重視，上文也提高，統(tǒng)計工作部門之間的溝通協(xié)調(diào)很重要，所以部門一定要重視，提高溝通協(xié)調(diào)的能力；再次職工要重視，只有每個參與到的個體能夠充滿能量，集體的力量才會顯示出來。
【中圖分類號】G414.4【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0041-01
在經(jīng)濟建設騰飛的今天，人民的物質(zhì)文化生活水平的逐步提高。要建設，要發(fā)展，就必須有健康的身體，要有強壯的身體，就必須搞好衛(wèi)生防疫工作?；鶎臃酪吖ぷ魇锹?lián)系千家萬戶的具體工作，要搞好衛(wèi)生防疫工作，必須從基礎工作抓起，從基層抓起，這也就給當前防疫工作提出了新課題，新的要求。因此，目前迫切需要解決當前衛(wèi)生防疫存在的問題。下面本人筆者就當前基層衛(wèi)生防疫存在的問題，提出一些建議與同行共同探討。
1基層衛(wèi)生防疫存在的問題
1.1基層衛(wèi)生防疫體制不健全：由于前幾年市場經(jīng)濟的沖擊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生所都以經(jīng)濟效益為重心，自負盈虧，無人愿意從事衛(wèi)生防疫工作，特別是無償防疫，使農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)得不到正常運行，給整個衛(wèi)生防疫帶來諸多不利。近兩年上級有所重視，人們意識逐漸增強，衛(wèi)生防疫工作有所加強，但前幾年的遺留問題仍不容忽視。
1.2沒有一支適應基層衛(wèi)生防疫的人才隊伍：基層衛(wèi)生防疫的隊伍中，嚴重存在著功能不強，人員臃腫，人才奇缺。很多是從其他專業(yè)改行過來的，只知其然不知其所以然。由于編制限制，不能引進人才，加上工作條件差，待遇低，有不少骨干跳槽；在職也難以得到經(jīng)常的培訓，使業(yè)務知識不能及時更新，近百分之六十以上人員是非公共衛(wèi)生專業(yè)或無專業(yè)學歷。
1.3衛(wèi)生防疫經(jīng)費不足：隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，國民生活的日益提高，財政撥付的費用不足，為了生存只愿搞有償服務，對無償服務無熱情，得過且過，嚴重的影響到防疫冷鏈的連貫性。
1.4基礎設施和設備不能滿足基層防疫工作需要：基層衛(wèi)生防疫設備簡陋，只能滿足單純的疫苗接種。隨著社會的發(fā)展，傳染性疾病逐漸發(fā)生變化，不斷的有類似“非典”“禽流感”等新的傳染性病的不斷出現(xiàn)，原有的傳染病也會卷土重來。只有擁有先進的基礎設施和先進的檢驗設備，才能對疫情做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早預警。
1.5人們的防疫站意識差，法制觀念淡薄：國家早就頒布了《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生法》、《計劃免疫管理程序》等法規(guī)，部分人對之置若罔聞，對當前防疫工作的重要性無認識，很多地方廢棄物堆積，臟亂不堪，成為傳染病滋生的基地。而對一年一度的食品從業(yè)人員體檢，有的單位或個體戶法制觀念淡漠怕麻煩，節(jié)約開支，肆意抵抗，蒙混了事。
2加強基層衛(wèi)生防疫建設的措施和建議
2.1建立健全的基層衛(wèi)生防疫體制：由縣衛(wèi)生局-縣公共衛(wèi)生監(jiān)督站-鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所-衛(wèi)生所-村衛(wèi)生室的衛(wèi)生防疫體制。加強防疫人員的責任意識，實行“責權(quán)利”相結(jié)合的責任制，強化系統(tǒng)管理實踐于衛(wèi)生防疫工作中。推行防疫保償制，提高衛(wèi)生防疫質(zhì)量，加強科學管理，提高社會效益。
社區(qū)衛(wèi)生服務是集預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)指導六位為一體的衛(wèi)生服務。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的建設在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著重要作用，是實現(xiàn)我國新醫(yī)改中“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”的重要保障。社區(qū)衛(wèi)生服務體系能否可持續(xù)發(fā)展，關鍵之一是衛(wèi)生人力資源配置是否合理，衛(wèi)生人員的數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)與分布，會影響社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供服務的質(zhì)量以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的生存和發(fā)展。我國實行新醫(yī)改以來，深圳市經(jīng)過多年的努力，深圳醫(yī)改無論在廣度、深度上，還是制度的成型、完善上，都走在了全國前列。深圳市基層醫(yī)療服務體系從無到有，已逐步完善和成熟，形成“院辦院管”的獨特發(fā)展道路，并實行標準化建設，按每萬名居民不少于6名醫(yī)護人員，每個社康中心配置2名全科醫(yī)生。但深圳市各行政區(qū)間發(fā)展水平卻存在較大差距，深圳市龍崗區(qū)是深圳市行政區(qū)中人口最多、面積最大的行政區(qū)，本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務處于怎樣配置水平，通過分析近年來的人力資源變化，旨在發(fā)現(xiàn)問題，提出建議。
1.深圳市龍崗區(qū)2012-2014年社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人力資源現(xiàn)況
1.1龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人力資源配置情況
2012-2014年龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)數(shù)量保持基本穩(wěn)定，期間僅增加4家；全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐年增加，其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師（全科助理醫(yī)師、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)助理醫(yī)師）基本穩(wěn)定；防保人員逐年減少；醫(yī)技、護理和工勤人員較為穩(wěn)定。結(jié)果詳見表1。
1.2龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱情況
2012-2014年龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱構(gòu)成以初級為主，高級職稱人數(shù)增加不明顯。結(jié)果詳見表2。
1.3龍崗社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學歷情況
2012-2014年龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學歷構(gòu)成以大專為主，并呈逐年減少；本科學歷次之，呈逐年增長；研究生及以上學歷人員偏低，無明顯變化。結(jié)果詳見表3。
1.4龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人員流動情況
2012-2014年龍崗區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人員流動以自動離職居多，但呈逐年減少；要求調(diào)回醫(yī)院本部人員次之，同樣呈逐年減少。結(jié)果詳見表4。
2.龍崗社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人力資源配置問題
2.1從事公共衛(wèi)生服務人員數(shù)量不足
全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置逐年增加，提前達到2015年深圳市每個社康中心配置2名全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的要求。從事公共衛(wèi)生服務的公衛(wèi)人員明顯不足，較少社康中心配置公衛(wèi)人員，并且公衛(wèi)人員呈現(xiàn)逐年流失情況，應引起管理者的高度重視，需要盡快采取相應手段補充足夠人員從事公共衛(wèi)生服務。從事公共衛(wèi)生服務人員不足原因可能是因為從事公共衛(wèi)生服務收入偏低，各社康中心更愿意把人力資源投入到社區(qū)基本醫(yī)療服務創(chuàng)收工作上，同時對從事公共衛(wèi)生服務人員的績效考核不合理，社康中心內(nèi)部同比待遇明顯偏低，故人員呈現(xiàn)嚴重流失狀態(tài)。社區(qū)公共衛(wèi)生服務工作是整個公共衛(wèi)生工作的網(wǎng)底，各級主管部門應為保證網(wǎng)底的有效運作提供支持。建議政府相關部門對每個社康中心專門定崗撥款配置公衛(wèi)人員，沒有配置的社康中心則取消該項撥款。
2.2社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱構(gòu)成不合理
按WHO為中等發(fā)達國家制定的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱比例構(gòu)成標準（高級：中級：初級）1：3：1，本地區(qū)社康中心高級和中級職稱人員配置明顯不足，衛(wèi)生技術(shù)人員呈明顯的“金字塔形”，初級以下比重明顯過大。同時高級職稱人員主要是社康中心主任，日常主要承擔管理工作，從事一線時間更少，可見衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)水平遠遠不能滿足轄區(qū)居民就醫(yī)需求，事實上深圳的經(jīng)濟發(fā)展水平已遠超中等發(fā)達國家水平，社康中心的衛(wèi)生資源配置明顯落后本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，轄區(qū)居民舍近求遠，更愿意到綜合性醫(yī)院就醫(yī)不足為怪。社區(qū)衛(wèi)生服務在解決看病貴、看病難的問題上有重要意義，改善目前社康中心人力資源配置需要多管齊下，首先在職稱評定上需要對全科醫(yī)學進行傾斜，按現(xiàn)行廣東省高級職稱評審對科研課題和論文的要求，全科醫(yī)生晉升較困難，建議相應降低課題和論文的標準，提高全科服務能力考核的標準，明確全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景；其次在福利待遇上對社區(qū)衛(wèi)生人才進行傾斜，完善績效考核及收入分配辦法，確實提高真正干事的中、高級職稱人員的待遇，激勵高層次人才愿意留在基層社康中心工作；同時建立醫(yī)院本部專家定期到社康中心服務的強制性制度，達到技術(shù)支援，對全科醫(yī)療進行有效補充，發(fā)揮專家的傳、幫、帶的作用，確實提高社康中心的診療水平，滿足轄區(qū)居民的就醫(yī)需求。
2.3社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學歷偏低
本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成以大專為主，本科學歷次之，研究生及以上學歷人員奇缺。學歷構(gòu)成與廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源存在問題具有相似之處。主要因為社區(qū)衛(wèi)生服務工作無吸引力，在繼續(xù)教育、職業(yè)發(fā)展前景等方面明顯受限。建議在政策上鼓勵和吸引高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)工作，現(xiàn)階段本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)最重要任務是加強存量人力資源的培訓，加強現(xiàn)有人才在職參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓、支持進修學習和提升學歷教育，必需盤活現(xiàn)有存量人力資源，才能不斷滿足轄區(qū)居民衛(wèi)生需求。
2.4社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)隊伍穩(wěn)定性需要進一步加強
中圖分類號：F234 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2015）10-263-02
一、江蘇省東臺市基層醫(yī)療機構(gòu)主要經(jīng)濟流入的情況
1.基本藥物制度綜合補助。筆者所在的江蘇省東臺市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋中實施了基本藥物制度已近5年，財政部門對基層衛(wèi)生機構(gòu)藥差等綜合補助制度已日趨成熟。根據(jù)各機構(gòu)中的對人員經(jīng)費等經(jīng)常性收支差額結(jié)合“核定任務、核定收支”的原則進行核定，并按期預撥，年底或年后由財政及主管部門共同組織考核，按照“績效考核”的原則確定年度補助額度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供“零藥差”醫(yī)療服務，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象根本消失，實現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性。
2.基本公共衛(wèi)生服務補助資金。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務人口和提供公共衛(wèi)生服務項目的數(shù)量、質(zhì)量和單位綜合服務成本，在全面考核評價的基礎上，采取購買服務等方式核定補助經(jīng)費，只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項目便可順利取得相應的財政補助?；鶎俞t(yī)療合理配置醫(yī)療資源，使公共衛(wèi)生服務成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要任務之一。我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中專職從事基本公共衛(wèi)生服務的工作人員已達職工總數(shù)的1/3，在服務過程中，一些任務集中、工作量大時，醫(yī)療人員增援補充也已慣例化，近幾年實際完成的公衛(wèi)工作量已占總工作量的1/2強，取得了良好的社會效益，基本完成了基本公共衛(wèi)生服務目標任務，公共衛(wèi)生服務補助資金也成為基層醫(yī)療機構(gòu)不可或缺的主要經(jīng)濟流入項目之一，醫(yī)防并重的業(yè)務開展模式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中已經(jīng)形成。
3.債務化解等政策性補助。2012年對基層醫(yī)療單位中的基建設備投資等原因形成的債務進行一次性整體剝離，此次補助實質(zhì)上是財政對基層醫(yī)療機構(gòu)的歷史陳賬進行了補償，切實減輕基層醫(yī)療機構(gòu)的運行負擔，確保了基層醫(yī)療機構(gòu)的日常運轉(zhuǎn)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康運轉(zhuǎn)提供了保障。
4.作為第三方付費的醫(yī)保基金。根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力、服務量等因素分別采用按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按總額預付、門診賬戶制度、限額報銷制度等結(jié)算辦法給予補償。一般診療費等政策性補償制度的建立加大了醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療機構(gòu)的支付額度。實際醫(yī)療保障覆蓋后，客觀上減輕了群眾看病貴問題，同時為基層醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務的經(jīng)濟流入的可靠性提供了保障，全市各基層醫(yī)療機構(gòu)鮮有欠費現(xiàn)象發(fā)生（不考慮“三無”病人）。促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療業(yè)務量的穩(wěn)步增漲，近幾年來，在基層醫(yī)療從業(yè)人員不斷減少的情況下，我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本醫(yī)療業(yè)務量平均增漲率仍達7%。
5.醫(yī)療風險基金及醫(yī)療責任商業(yè)保險補償?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中在經(jīng)常性支出中按醫(yī)療收入的1%列支醫(yī)療風險費，建立風險基金，專項用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購買醫(yī)療責任商業(yè)保險及醫(yī)療事故、糾紛賠償，有效轉(zhuǎn)移、減少醫(yī)療責任風險負擔。
6.基建、設備財務投入機制正在形成。各級財政、主管部門采取扶持、標準化建設補助、重大項目補助等形式立體式、多渠道逐步解決基層醫(yī)療機構(gòu)基建及設備投入，有力保障了基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務發(fā)展之需。
二、多渠道經(jīng)濟流入現(xiàn)狀對基層醫(yī)療單位的積極影響
1.政府財政基本藥物制度、公共衛(wèi)生項目補助機制的建立，醫(yī)療保障為主體的第三方支付方式的形成，醫(yī)?；鹜ㄟ^購買服務的方式對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)給予合理補償，徹底打破了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務收入的單一的經(jīng)濟流入模式，多渠道經(jīng)濟流入保障機制逐步形成。
2.“一般診療費”等收費項目的確定，理順了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格不能充分反映醫(yī)務人員服務成本和技術(shù)勞務價值的問題，并由醫(yī)保基金承擔80%，減輕患方的負擔，增加了基層醫(yī)療機構(gòu)的收入，轉(zhuǎn)變了過去著重于供方的投入機制，進一步擴大了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟流入渠道，并增強了穩(wěn)定性和可持續(xù)性，有利于調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的積極性。
3.促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變職能，適當定位。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擔負著在公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務等責任。實現(xiàn)了趨利性的醫(yī)療服務向公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的職能轉(zhuǎn)變。
（1）切實提供基本醫(yī)療服務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)生存問題初步解決后，一些“小馬拉大車”似的大型手術(shù)、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等趨利性動機已不復存在，轉(zhuǎn)而開展基本醫(yī)療，解決群眾常見病、多發(fā)病的診療服務，并切實提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提升醫(yī)療服務水平、增強醫(yī)療服務手段、延伸醫(yī)療服務內(nèi)容，根據(jù)自身實際和業(yè)務發(fā)展需要，穩(wěn)妥地開展基本醫(yī)療服務，最大限度地保障醫(yī)療安全，取得合理的業(yè)務收入。
（2）基本公共衛(wèi)生服務全面開展，促進了基層醫(yī)療資源的合理配置。從事公共衛(wèi)生服務成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質(zhì)量進行補助，防保工作經(jīng)費有了保障，工作有了積極性。只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項目便可順利取得相應的財政補助?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛(wèi)生服務。我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中專職從事基本公共衛(wèi)生服務的工作人員已達職工總數(shù)的1/3;在服務過程中，當一些任務集中、工作量大時，醫(yī)療人員增援補充也已慣例化;當前實際完成的公衛(wèi)工作量已占總工作量的1/2強，取得了良好的社會效益，基本完成了基本公共衛(wèi)生服務目標任務，自此基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務開展形成了醫(yī)防并重的運轉(zhuǎn)現(xiàn)狀。
（3）積極開展多樣性的公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務。隨著人民群眾健康意識的提高，各級政府、部門組織的惠民體檢、專項檢查、特種病例篩查、特定人群優(yōu)撫醫(yī)療等多種形式惠民醫(yī)療衛(wèi)生服務活動也逐漸增多，多數(shù)任務由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔，近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中這部分的工作約占總工作量的10%。
三、當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟流入情況中存在的問題
1.政府財政補助投入仍然不足，阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與壯大。隨著社會人口老齡化以及死亡率的降低，人民生活水平的提高，醫(yī)療保障制度的促進，醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求急速增加，醫(yī)療設施的更新、醫(yī)療環(huán)境的改善，醫(yī)療服務能力的提高已迫在眉睫。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設備等投入、更新改造能力受限，新基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務會計制度執(zhí)行后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不再提取修購基金，而財政補償機制尚有待完善，房屋、設備更新、補充投入機制并未形成，其更新、補充難以及時進行，一些不得不進行的投入也影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟業(yè)務正常的運行。
在基層醫(yī)療機構(gòu)中，雖然基建投入逐年增加，但如果考慮消費物價指數(shù)上漲因素，基建投入并沒有增加。近幾年基建的投入遠遠滿足不了基層醫(yī)療單位的需求。我市到目前為止，仍有很多基層醫(yī)療機構(gòu)的房屋破敗，設備陳舊，無法滿足醫(yī)療服務需求，影響了其職能的發(fā)揮。
投入水平不足引發(fā)人才流失。醫(yī)療技術(shù)人才的培養(yǎng)決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的命脈。由于歷史條件以及人才培養(yǎng)和人員福利待遇等方面的影響，我市的基層醫(yī)療服務人才每年有超2%的成熟人才流失，影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高，而且對人才的引進也起到了一定的阻礙和制約作用。
2.醫(yī)療保障補償結(jié)算方式對醫(yī)院醫(yī)療導向的負面影響。一方面，醫(yī)療保險資金使用效益低下現(xiàn)象仍然存在，職工醫(yī)療保險中，個人賬戶的制度必然導致個人賬戶資金的大量積淀，浪費同時并存，相對應的卻是醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴重不足。我市統(tǒng)籌基金的超支風險伴隨著制度的建立始終存在，實踐中統(tǒng)籌基金超支風險的問題并沒有突出顯現(xiàn)的根本原因是由于醫(yī)療保險管理部門實行了風險轉(zhuǎn)嫁，采取總額預算支付方式，將超支的基金轉(zhuǎn)嫁給了各級醫(yī)療單位。近三年來，我市在總額預算支付方式下，各基層醫(yī)療機構(gòu)均出現(xiàn)了超預算額度現(xiàn)象，無一幸免，不足現(xiàn)象，嚴重的超出率達65%。醫(yī)?；鹂傮w平衡的表現(xiàn)是以醫(yī)療機構(gòu)的重大損失為代價的。
3.基層醫(yī)療機構(gòu)擴大業(yè)務的能力受限。編制不足，人員流失，中醫(yī)藥業(yè)務萎縮，轉(zhuǎn)診制度缺失等基層醫(yī)療機構(gòu)擴大業(yè)務能力不足的自身原因，同時在總額預算支付的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務的增漲，不能增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金的流入，但業(yè)務支出確是真實地增加，也就是說，業(yè)務增量越大，醫(yī)保超預算額度越嚴重，收支倒掛現(xiàn)象越明顯，在生存壓力下，基層醫(yī)療機構(gòu)不得不背道而馳，控制業(yè)務總量。
四、針對存在問題的相關對策建議
1.根據(jù)“合理、必需、節(jié)約”的原則加大對基層醫(yī)療單位的財政投入，特別是基建、設備、人員等專項資金的投入。對各基層醫(yī)療單位從地理、功能等布局上對醫(yī)療衛(wèi)生資源進行整合，合理規(guī)劃，對閑置的儀器設備進行統(tǒng)籌調(diào)配，避免重復浪費。對已投入的資金定期考核和績效評價，以確保資金的合理使用和提高資金的使用效率。
2.對基層醫(yī)療機構(gòu)財務實行收支兩條線管理，建立收入全額上繳專戶、支出核定下?lián)?、收支計劃控制、集中核算與考核管理的模式。這樣一來可以正確使用財政補助資金，提高資金的使用效率，進一步規(guī)范財務管理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量;二來有利于衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合、統(tǒng)籌和調(diào)配;最后有利于基層醫(yī)療單位的負責人把所有的精力投入到醫(yī)療單位的管理，圍繞以如何提升服務水平，改善醫(yī)療服務環(huán)境為中心，多展思路，多出謀劃策，不再為了資金的運轉(zhuǎn)而去追求醫(yī)院效益的最大化，從而增加患者的負擔。
3.進一步完善居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算方式。首先，本著“重監(jiān)督、多補償”的原則，加強保險基金平時的不定期監(jiān)督，對于同一病種不同病情的患者區(qū)別對待，增強基金結(jié)算的靈活性、多樣性。居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應加強對醫(yī)療服務費用支出的審核，對符合規(guī)定的醫(yī)療保險費用必須在規(guī)定的時間內(nèi)足額結(jié)算、撥付，不得無故延遲或少撥。對不符合規(guī)定的醫(yī)療保險費用不予結(jié)算。
4.建立“三無”病人專項醫(yī)療求助基金?！叭裏o”患者主要是無錢、無家屬、無證件人員，許多“三無”患者是沒有法定監(jiān)護人和經(jīng)濟來源的精神病人和流浪乞討人員。多年來，我市多家基層醫(yī)療單位本著人道主義和救死扶傷的精神收治了一些“三無”患者，挽救了許多人的生命，但這些病人欠下的大量醫(yī)療費，也讓資金并不寬裕的基層醫(yī)療單位雪上加霜。為了進一步體現(xiàn)基層醫(yī)療單位的公益性，應設立“三無”患者專項醫(yī)療救助基金，由相關部門進行管理，政府財政在測算各醫(yī)院往年“三無”患者欠費情況的基礎上，每年注入一定基金，以用于對社會“三無”病人的救治。
5.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應加強自身建設，增加話語權(quán)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應嚴格遵守醫(yī)保等制度，合理用藥，自主地節(jié)約醫(yī)?；?。同時提供醫(yī)療服務中準確的收入、支出構(gòu)成及收支情況以及醫(yī)療服務的合理性等指標，清晰反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支狀況，保證其醫(yī)保基金請求權(quán)的合理性。通過提供真實可信的資料等詳實數(shù)據(jù)，為相關部門制定醫(yī)保政策提供幫助和依據(jù)，以便在醫(yī)保定點協(xié)議內(nèi)容、支付方式改革中，為基層醫(yī)療機構(gòu)爭取有利的條款，有益的支付環(huán)境，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不再成為合理醫(yī)療費用的當然承擔方。
隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度等各項制度進一步完善，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作帶來了機遇，也帶來了挑戰(zhàn)。我們堅信，只要緊緊圍繞醫(yī)改目標，在黨和政府醫(yī)改方針的指引下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及全體醫(yī)護人員共同勤奮努力，主動轉(zhuǎn)變運行機制，提高服務質(zhì)量和效率，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展和建設一定會出現(xiàn)一個前所未有的、蓬勃發(fā)展的新局面，真正成為人民群眾健康的守門人。
參考文獻：
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食品安全包括兩個方面：食品數(shù)量安全和食品質(zhì)量安全。根據(jù)侯俞老師的觀點（《我國食品安全現(xiàn)狀、差距及建議》），食品數(shù)量安全，是指從數(shù)量上反映居民食品消費需求的能力，它以發(fā)展生產(chǎn)、保障供給為特征，強調(diào)食品安全是人類基本生存權(quán)利。食品質(zhì)量安全，是指一個單位范疇（國家、地區(qū)或家庭）從生產(chǎn)或提供的食品中獲得營養(yǎng)充足、衛(wèi)生安全的食品消費以滿足其正常生理要求。目前，我國食品安全問題主要出現(xiàn)在原料、加工制造、市場流通和食品監(jiān)管四個環(huán)節(jié)上。
1.食品原料環(huán)節(jié)存在問題
食品原料的安全問題主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是源頭的污染。種植、養(yǎng)殖環(huán)節(jié)的無人能問題較為突出，我國是世界上化肥農(nóng)藥施用量最大的國家。氮肥年使用量2500多萬t，農(nóng)藥超過130萬t，兩者單位面積用量分別為世界平均水平的3倍和2倍。二是環(huán)境的污染。由于重金屬污染和水污染日趨嚴重，環(huán)境中的污染物通過食物鏈進入人體很容易導致健康損害。三是食品生產(chǎn)加工過程中的污染。目前，由于食品生產(chǎn)加工企業(yè)多、小、散、亂，質(zhì)量控制措施不到位，食品生產(chǎn)過程中超量。超范圍使用食品添加劑，用非食品原料加工食品等現(xiàn)象。四是動植物中毒素和過敏污染，如水生生物中河豚魚等含天然有害物質(zhì)。五是轉(zhuǎn)基因食品原料的負面反應。302醫(yī)院傳染病專家、醫(yī)學博士劉士敬提醒人們，傳統(tǒng)的“天然”飲食觀念在工業(yè)化發(fā)展的今天已經(jīng)不合時宜。食品原料中新的生物性和化學性污染物對健康的潛在威脅已經(jīng)稱謂一個不容忽視的問題，食品新資源（如轉(zhuǎn)基因食品、酶制品和新的食品包裝材料）、新技術(shù)應用給食品安全帶來了新的挑戰(zhàn)。
2.加工制造環(huán)節(jié)存在問題
食品生產(chǎn)、加工、包裝過程任何一點出問題都會產(chǎn)生食品安全問題，大企業(yè)都會有所疏漏，更何況目前我國上百萬家的食品生產(chǎn)企業(yè)中，70%是10人以下的小企業(yè)、小作坊，衛(wèi)生條件差，隱蔽性強、無證生產(chǎn)現(xiàn)象十分嚴重，誠信更難保證。最著名的恐怕是三鹿奶粉的三聚氰胺問題，以及最近河南雙匯的瘦肉精事件。大品牌也變得不可信耐，身為中國人不得不感慨中國居民悲哀。加工制造帶來的擔憂，恐怕是食品從生產(chǎn)到最后消費的重中之重，也是問題最頻發(fā)之處。主要體現(xiàn)在：一是超量使用食品添加劑；二是濫用、使用禁止添加劑，出現(xiàn)加工制造過程的二次污染；三是食品制造使用劣質(zhì)原料；四是微生物污染；五是假冒偽劣食品。
3.市場流通環(huán)節(jié)存在問題
在目前的食品安全保障體系中，食品流通環(huán)節(jié)經(jīng)營秩序很不規(guī)范，是個薄弱環(huán)節(jié)，各種問題的存在，嚴重危害了消費者的健康。市場流通的污染主要體現(xiàn)在：首先，腐敗變質(zhì)的食物上市流通；其次，食品流通過程中受到污染；再次，商品以次充好。比如食品過期、腐爛、變質(zhì)，但仍正常銷售，這類的案件比比皆是。
4.食品監(jiān)管環(huán)節(jié)存在問題
食品安全監(jiān)管工作是一項系統(tǒng)性工作，需要多方面共同配合來完成。盡管食品安全問題的社會關注度日益增高，但是很多食品經(jīng)營者的食品安全意識還很淡薄、食品安全監(jiān)管部門之間的相互配合協(xié)作還不密切，還存在相互推諉、扯皮的現(xiàn)象，這都導致了目前食品安全監(jiān)管工作并沒有滿足人民群眾的需要。筆者以為最嚴重的是多部門監(jiān)管導致效率低下，責任不清。對比外國食品安全監(jiān)管制度，他們采取鏈條式監(jiān)管制度，從生產(chǎn)到銷售，一環(huán)扣一環(huán)。一旦發(fā)生問題，追溯而上，肯定可以找到失責方，并且容易根治問題。而中國監(jiān)管制度，多部門監(jiān)管，職能交叉、權(quán)責不清，一旦發(fā)生問題，各方推卸責任，且難以追蹤問題根源所在。
二、食品安全問題存在的原因
1.多部門分環(huán)節(jié)監(jiān)管，各自為戰(zhàn)，職責不清，監(jiān)管效率不高
在國家現(xiàn)行食品監(jiān)管體制下，從“農(nóng)田到餐桌”涉及到農(nóng)業(yè)、質(zhì)監(jiān)、工商、衛(wèi)生、商務、糧食、畜牧、水利等8個監(jiān)管部門。如，生產(chǎn)企業(yè)劃歸質(zhì)監(jiān)部門監(jiān)管；而食品進入流通領域后由工商部門監(jiān)管；餐飲服務由食品藥品監(jiān)管部門督管；農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)及部分銷售行為則歸農(nóng)業(yè)部門監(jiān)管；公共場所衛(wèi)生由衛(wèi)生部門監(jiān)管等等。職能交叉、重疊、多頭管理的現(xiàn)象不同程度存在，存在職責劃分不清，監(jiān)管不到位的問題。一是源頭治理上，農(nóng)產(chǎn)品藥物殘留超標問題比較嚴重，初級農(nóng)產(chǎn)品未實行市場準入。二是加工環(huán)節(jié)上，條件落后，基礎較差，相當部分企業(yè)未辦齊證照，產(chǎn)品質(zhì)量難以保證。三是流通環(huán)節(jié)上，城鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場食品經(jīng)營條件較差、市場準入制度不健全、進貨渠道不規(guī)范等現(xiàn)象比較突出，甚至極個別業(yè)主制售假冒偽劣食品、有毒有害食品，有的不講誠信，逃避監(jiān)管。四是消費環(huán)節(jié)上，中小餐飲單位、街面食品攤點和學校周邊小食店數(shù)量多、衛(wèi)生條件較差，監(jiān)管難度較大。城區(qū)飲食流動攤點管理上，按職能劃分屬城管，但城管又沒有相應行政監(jiān)管職權(quán)，衛(wèi)生局因不發(fā)證則不監(jiān)管，造成監(jiān)管脫節(jié)。
這種監(jiān)管體系，使得有些環(huán)節(jié)交叉管，有些環(huán)節(jié)又出現(xiàn)“真空”，無人管。有些食品安全問題并不明顯屬于生產(chǎn)、流通、消費等哪個具體環(huán)節(jié)，每個部門都認為不屬于自己的范圍而不去監(jiān)管，就會出現(xiàn)監(jiān)管空白。農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)、工商、食藥等十幾個部門涉及到生產(chǎn)、加工、流通和消費等各個環(huán)節(jié)。一旦有一個環(huán)節(jié)監(jiān)管不力，整個行業(yè)就會出問題，猶如木桶的一塊短去一截，不管其他部門多么“賣力”，整個木桶仍會不斷漏水。同時，這種交叉管理也容易導致部門管理資源的浪費，使得相關部門的監(jiān)管疲于奔命但收效甚微。有人戲稱，多頭監(jiān)管猶如“九龍治水”，越治越亂。打個比方，一個既現(xiàn)場制作零售，又批量外賣的蛋糕店，就會有歸工商部門和質(zhì)檢部門管理的爭議。
2.食品安全標準體系滯后
我國有國家、行業(yè)、地方、企業(yè)等不同的食品行業(yè)標準等；國家標準又分衛(wèi)生標準和產(chǎn)品質(zhì)量標準。我國的食品標準，無論與食品安全形勢的實際需求、還是與國際食品安全基本標準相比，還有較大差距。農(nóng)夫山泉“標準門”事件，反映了食品安全標準體系建設的問題。
3.檢測水平低，不能滿足當前的需要
我國食品安全檢驗檢測機構(gòu)分布在農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、質(zhì)檢等多個政府部門，多部門從事同一種行為的管理，切入點和管理手段基本相仿，使本來稀缺的資源更加捉襟見肘，而新的快速、靈敏的檢測手段，主要用于研究單位，基層監(jiān)管部門，檢測裝備稀缺、檢測技術(shù)落后。影響了食品安全的監(jiān)督力度和震懾威力。并且，目前某些地方監(jiān)管職能部門中只有農(nóng)業(yè)、質(zhì)監(jiān)、衛(wèi)生、糧食、水利有檢測機構(gòu)，其中只有市質(zhì)監(jiān)、衛(wèi)生、糧食部門少數(shù)檢測機構(gòu)獲得資格認證，有的部門有檢測設備但無專業(yè)技術(shù)人員，有的部門無檢測設備，有的部門的部分檢測設備已老化，部門監(jiān)管人員在監(jiān)管過程中僅靠肉眼憑經(jīng)驗檢測，蔬菜、水果等農(nóng)副產(chǎn)品未經(jīng)檢測就上市，食品安全的潛在風險較大。大多數(shù)部門缺乏檢測經(jīng)費，致使檢驗檢測手段不能滿足新形勢下食品安全監(jiān)督工作需要。
4.食品安全保障隊伍素質(zhì)有待提高
食品生產(chǎn)、經(jīng)營與管理機構(gòu)中懂得食品安全專業(yè)知識的技術(shù)人員極其匱乏，食品生產(chǎn)部門、各類農(nóng)貿(mào)市場、食品市場的管理機構(gòu)中既懂宏觀管理又懂得專業(yè)知識、能為消費者把好食品安全衛(wèi)生關的技術(shù)人員也極其匱乏。社會對食品安全專業(yè)的人才需求是很大的，但高校的相關專業(yè)卻已經(jīng)萎縮和消亡，缺乏高素質(zhì)的食品安全研究和檢驗檢測隊伍，科技成果和技術(shù)儲備嚴重不足。鑒于此，無法對與食品安全技術(shù)有關的法規(guī)、標準的制定提供科學依據(jù)，缺乏監(jiān)測網(wǎng)絡和實驗室分析手段。
5.食品生產(chǎn)經(jīng)營者法律意識淡薄，違法經(jīng)營給食品安全帶來很大隱患
食品生產(chǎn)一般不需要很高的技術(shù)要求，投資小、見效快，使得食品行業(yè)競爭激烈；同時，由于我國食品違法成本相對低，消費者維權(quán)不愿較真等原因，使得從業(yè)者逾越社會道德底線，盲目追逐利潤，無證無照非法生產(chǎn)、弄虛作假、出售過期變質(zhì)食品、違法使用添加劑等違法行為屢禁不止，使我國的食品問題面臨巨大的安全挑戰(zhàn)。一方面，少數(shù)不法分子違法使用食品添加劑和非食品原料生產(chǎn)加工食品，摻假制假，影響惡劣，另一方面，我國現(xiàn)有食品行業(yè)整體素質(zhì)仍處于較低水平，衛(wèi)生保證能力差的手工及家庭加工方式在食品加工中占相當大的比例，有的從業(yè)人員甚至未經(jīng)健康體檢，農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部無證無照生產(chǎn)加工食品行為屢禁不止，給食品安全造成重大隱患。
6.食品經(jīng)營單位眾多，監(jiān)管不堪重負
食品經(jīng)營單位涉及種植、養(yǎng)殖、加工、運輸、銷售等各環(huán)節(jié)、部門，數(shù)量眾多。除較正規(guī)的持證經(jīng)營的企業(yè)、工商戶外，還有大量的“五小”業(yè)戶，這些業(yè)戶或無證經(jīng)營，或流動性大，在農(nóng)村市場以及城鄉(xiāng)結(jié)合部，監(jiān)管力量不足，加上城鄉(xiāng)接合部的消費者維權(quán)意識低，監(jiān)管難度較大。
三、解決食品安全問題的對策
1.完善食品安全監(jiān)管體制
良好的食品安全監(jiān)管體制是保證食品安全的重要保證。應努力創(chuàng)新監(jiān)管體系和機制建設，全面提高監(jiān)管效能。重視完善行政層面的綜合協(xié)調(diào)機制：首先進一步協(xié)調(diào)細化部門職責，建立食品安全綜合監(jiān)督制度和協(xié)調(diào)機制，解決職責不清和交叉空白問題，做好各部門、各環(huán)節(jié)監(jiān)管制度、措施的銜接；其次是加強食品安全信息協(xié)調(diào)通報，實現(xiàn)信息共享；使各部門、各環(huán)節(jié)的監(jiān)管實現(xiàn)全面無縫隙對接，消除監(jiān)管盲區(qū)。
2.盡快完善我國食品安全標準
目前，我國大約有食品衛(wèi)生標準500項，這只是世界衛(wèi)生組織食品衛(wèi)生標準數(shù)量的1/8。我國對允許使用的136種農(nóng)藥制定了相應食品中的殘留量標準，而世界衛(wèi)生組織食品法典委員會、美國和歐盟制定的相關標準分別為395、489和1176個。如能在當前食品安全標準體系建設中選擇適合我國國情的食品標準，通過參照遵循這些標準，將國內(nèi)食品標準盡快與國際標準接軌，既可避免重復性工作，又可節(jié)省大量財力。
3.加大檢查執(zhí)法力度，堅決打擊違法行為
一些地方和部門對食品安全問題重視不夠，監(jiān)管不到位。少數(shù)地方政府和部門出于對維護穩(wěn)定的錯誤認識，以及片面追求經(jīng)濟增長指標等原因，對食品安全事件不能及時嚴肅查處，對違法犯罪行為不能有力打擊，個別監(jiān)管部門和人員甚至，致使有的食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有機可乘并鋌而走險，肆意制售不安全食品并流向市場。因此，筆者建議應進一步加強食品安全的監(jiān)管力度，從源頭、生產(chǎn)、流通、銷售各環(huán)節(jié)控制食品的污染，加大對涉及食品安全事件責任企業(yè)和責任人的懲罰和打擊力度，加大食品抽檢力度，對制假、售假不法行為，從嚴、從重予以打擊，造成一種高壓態(tài)勢，使不法分子不敢鋌而走險。
4.加大投入，為食品安全監(jiān)管提供良好的人力和技術(shù)支持
首先應增加財政投入，保障工作有效開展。一是加大對食品安全綜合監(jiān)管經(jīng)費的投入，保證各級食安辦在宣傳、專項整治等工作有效開展。二是加大對部門執(zhí)法經(jīng)費投入，增加執(zhí)法裝備和業(yè)務培訓、培訓經(jīng)費，提高執(zhí)法水平。三是加大檢驗檢測經(jīng)費的投入，增加部門設備和檢測經(jīng)費。四是加大基層投入，鄉(xiāng)、村食品安全信息員、協(xié)管員無工作經(jīng)費，無補助，不能調(diào)動工作積極性，建議政府把鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品安全經(jīng)費納入預算管理。其次要加強專業(yè)執(zhí)法隊伍建設?，F(xiàn)在食品安全問題比較多，食品安全問題的關鍵點在于，要把工作落到實處。為加強對基層單位的監(jiān)管，要加大投入，從經(jīng)費、人員、組織管理等方面，落實保障措施，建立一支或者若干支專業(yè)的、監(jiān)管執(zhí)法隊伍，提高法律的威懾力。再者是提高檢測技術(shù)和能力，為保障食品安全提供技術(shù)支撐。無論是源頭管理、市場準入、產(chǎn)品抽檢或是進出口把關等都要有相應的檢測手段。當前，我國的食品安全問題也對質(zhì)檢機構(gòu)的檢測水平和能力提出了挑戰(zhàn)。為適應新形勢要求，我們一方面要加強硬件建設，不斷充實、配備先進的儀器設備；另一方面要有一批高素質(zhì)的專業(yè)檢測人員，不但精于檢測工作，了解檢測技術(shù)的發(fā)展趨勢和動態(tài)，具有較高的理論造詣和豐富的實際工作經(jīng)驗，而且還要了解當前食品的制假動態(tài)，善于從產(chǎn)品的外觀捕捉到產(chǎn)品的違禁添加物，為產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督和打擊假冒偽劣產(chǎn)品尋找到直接的突破口和切入點。
5.加強宣傳教育，提高全民素質(zhì)
一是對全民進行食品安全知識的宣傳教育，利用一切媒體宣傳食品安全科普知識、科學種植養(yǎng)殖知識等；二是加強社會主義道德、誠信、公德的宣傳教育，加強社會信用、企業(yè)信用和個人信用的建設，形成誠實、誠信的社會氛圍。只有全民素質(zhì)提高了，食品安全問題才能從根本上得到解決。
6.加大隊伍建設，確保監(jiān)管工作到位
一是增加執(zhí)法人員。農(nóng)業(yè)局、水利局、商務局、衛(wèi)生局等監(jiān)管部門市、縣兩級行政執(zhí)法人員都較少，建議增加部門執(zhí)法編制，確何監(jiān)管到位；二是增加檢驗檢測技術(shù)人員，農(nóng)業(yè)、糧食等部門雖有檢測設備，但是缺乏專業(yè)技術(shù)人員，很多檢測無法開展，建議市政府增加編制，充實一批專業(yè)技術(shù)人員。三是落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員、機構(gòu)，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)無專門機構(gòu)和人員負責食品安全，建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)機改后，進一步充實人員抓食品安全工作，確保農(nóng)村食品安全工作監(jiān)管到位；四是由于各地新增城市綜合執(zhí)法局，原由衛(wèi)生管理的流動飲食攤點改由執(zhí)法局管理，建議新增城市綜合執(zhí)法局為食安委會成員單位，確保工作協(xié)調(diào)監(jiān)管到位。
7.鼓勵中介機構(gòu)介入
食品的生產(chǎn)、銷售乃至消費的知識越來越復雜，消費者作為食品安全的終端受眾，無法完全依靠自己的知識和能力來鑒別食品的安全性，最便捷的方法是借助中介機構(gòu)的專業(yè)知識，來保障自己的安全消費。應著手改變政府包辦、包管食品安全的現(xiàn)狀，鼓勵中介機構(gòu)介入，增強社會的自治能力。
基金項目：國家社會科學基金青年項目（12CZZ023）；陜西省軟科學項目（2014KRM07）；中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項人文社科重大項目（SKZ2014002）；陜西省社會科學基金項目（2014P11）
作者簡介：高琰（1979-），女，西安交通大學學院博士研究生，主要研究方向為公共危機管理。
引言
《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次確立基本公共衛(wèi)生服務均等化目標，確保每個公民，尤其是廣大農(nóng)民能夠享有公共醫(yī)療服務保障。在強化硬件設施建設的同時，要全面加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，特別是農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，為提升基層醫(yī)療服務水平奠定基礎。在這一背景下，本文依托西部地區(qū)――陜西省歷年醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，借助洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，評價鄉(xiāng)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生以及衛(wèi)生員在西部地區(qū)的配置情況，驗證西部地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置的科學性，根據(jù)測評結(jié)果形成農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊伍建設的相關建議。
西部地區(qū)農(nóng)村基層公共醫(yī)療衛(wèi)生條件與東中部差距較大，東部地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源是中部地區(qū)的1～1.5倍以上，是西部地區(qū)的1.3～1.7倍，占全國的比例比西部地區(qū)高約5%～20%[1]。蔡維漢、董曉建認為，陜西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人力資源存在人員數(shù)量不足、人員質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)分配不合理問題[2]；賀鳳飛等對陜西省某地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人員的配置進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)陜西省每千農(nóng)業(yè)人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為0.86人；地區(qū)醫(yī)護比平均為1∶0.97，遠低于全國要求（1∶2），與WHO的要求（1∶3）相差甚遠[3]。劉強等人研究發(fā)現(xiàn)，陜西省2009-2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心院人力資源數(shù)均低于全國平均水平。其中，院衛(wèi)生人員數(shù)比全國水平年均低10.34人和12.97人；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)較全國水平年均低8.61人和11.04人；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)與注冊護士數(shù)較全國水平年均分別低5.16、2.49、5.71和3.67人[4]。
農(nóng)村基層鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)和能力方面存在諸多問題，陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源研究報告調(diào)查顯示：鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨最大的問題在于：職稱比例失調(diào)，47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)師、護士和醫(yī)技人員）中高級職稱15人，平均每院0.32人，占1.83%；中級職稱89人，平均每院1.89人，占10.87%；初級職稱557人，平均每院11.85人，占68.01%；無職稱人員158人，平均每院3.36人，占19.29%；學歷水平偏低，本科以上學歷5人，院均0.11人，占0.61%；大學本科學歷57人，院均1.21人，占6.96%；92.43%的衛(wèi)生人員為大?；蛑袑＜耙韵聦W歷；執(zhí)業(yè)能力偏低，47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院351名醫(yī)師中執(zhí)業(yè)醫(yī)師181人，院均3.85人，占51.57%；助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師106人，院均2.26人，占30.20%；無證人員64人，院均1.36人，占18.23%。數(shù)據(jù)還顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在著無證人員執(zhí)業(yè)情況（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接近20%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心接近10%），嚴重影響基層的整體執(zhí)業(yè)能力和醫(yī)療安全[4]。
現(xiàn)有研究視角多集中于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一層級，雖已明確其衛(wèi)生機構(gòu)人力資源的缺乏，但未能明確資源缺乏是反映在總量上還是結(jié)構(gòu)上?？紤]到對基層公共衛(wèi)生機構(gòu)的定義為：“最小的行政區(qū)劃級別的醫(yī)療機構(gòu)，其大致定位為縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術(shù)指導等工作；村衛(wèi)生室承擔行政村的公共衛(wèi)生服務及一般疾病的診治等工作?！币虼耍疚臄M從基層最基礎的公共衛(wèi)生服務角度切入，依托現(xiàn)有研究基礎，結(jié)合最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采用基尼系數(shù)評價方法，將關注視角放在村級衛(wèi)生室這一最為基礎的公共衛(wèi)生服務機構(gòu)，以陜西省鄉(xiāng)村衛(wèi)生室資源配置為例，通過對陜西全省鄉(xiāng)村衛(wèi)生所人力資源總量和結(jié)構(gòu)配置的測算，嘗試評價資源配置的科學性和合理性，并依此提出改進建議。
一、陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源配置評價
（一）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源總量分布評價
按照《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》要求，每千人不少于1名的標準配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，每個村衛(wèi)生室至少要有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)。2015年起，約48%基本公共衛(wèi)生服務要由村衛(wèi)生室承擔。陜西農(nóng)村地區(qū)人均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的最低配置達到1‰，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員與村衛(wèi)生室的比例不低于1∶1。結(jié)合陜西省歷年統(tǒng)計年鑒（見表1），農(nóng)村地區(qū)人均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.316‰，除西安外，全省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員與村衛(wèi)生室的比例為1.285∶1，除銅川、延安市以外，基本達到了這一比例。
陜西省農(nóng)村（行政村一級）衛(wèi)生資源配置數(shù)量基本達到國家鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設最低標準，對比近10年全省人口自然增長率（見表2），人口自然增長率雖逐年降低，但仍維持在4‰左右。隨著全面二胎政策的放開，將會迎來新一輪的人口增長潮，當農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源增速小于人口自然增長率時，全省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源將無法滿足這個最低標準。
表2陜西省人口自然增長率
年份2005200620072008200920102011201220132014
然增長率（‰）4.014.044.054.084.003.723.693.883.863.87
（二）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)分布評價
1.評價方法選擇。本文運用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，對陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員）地區(qū)分布的公平性、布局的合理性進行測評。根據(jù)測評數(shù)值判斷衛(wèi)生人力資源分布的均衡性，反映陜西省農(nóng)村公共衛(wèi)生人力資源分布是否存在結(jié)構(gòu)性缺陷。
2.評價數(shù)據(jù)選擇。根據(jù)陜西省歷年統(tǒng)計年鑒中的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生院相關數(shù)據(jù)制作洛倫茲曲線，計算基尼系數(shù)，判定陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員分布的公平性、均衡型和科學性。
（三）評價過程
1.洛侖茲曲線的繪制?！奥鍌惼澢€是美國統(tǒng)計學家M.O.洛倫茲（Max Otto Lorenz）提出的一種公平性測量方法，經(jīng)濟學家通常用其來研究社會收入分配或財富分配的公平程度。通過洛倫茲曲線，可以直觀地分析一個國家以及社會收入分配平等或不平等的狀況”[1]。洛倫茲曲線的彎曲程度有重要意義。一般來講，它反映了收入分配的不平等程度。彎曲程度越大，收入分配越不平等，反之亦然。
以陜西省農(nóng)業(yè)人口分布累計百分比為橫軸（X），以陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人均數(shù)量百分比為縱軸（Y），繪制散點圖（見圖1），并根據(jù)散點形成曲線OCL（圖中虛線），該線即為洛倫茲曲線。該線與絕對平均線OL的距離大小，直接反映資源配置公平性的弱與強。具體而言，洛侖茲曲線與絕對公平線所形成的區(qū)域OLC（虛線OCL與實線OL組成的部分），其面積為s，可直觀反映出陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員分布情況，圖1顯示，其分布并非絕對平均，有一定的不公平性，而其不公平性要量化表達反映其嚴重程度，則需要通過基尼系數(shù)反映。
2.基尼系數(shù)的測算。基尼系數(shù)是1943年美國經(jīng)濟學家阿爾伯特?赫希曼根據(jù)勞倫茨曲線所定義的判斷收入分配公平程度的指標?；嵯禂?shù)是比例數(shù)值，在0和1之間，是國際上用來綜合考察居民內(nèi)部收入分配差異狀況的一個重要分析指標，基尼系數(shù)由于給出了反映居民之間貧富差異程度的數(shù)量界線，可以較客觀、直觀地反映和監(jiān)測居民之間的貧富差距，預報、預警和防止居民之間出現(xiàn)貧富兩極分化。因此得到世界各國的廣泛認同和普遍采用。借鑒此，本文用基尼系數(shù)以確定陜西省全省基層公共衛(wèi)生機構(gòu)分布的情況。
基尼系數(shù)等于絕對公平線與洛倫茲曲線圍成的面積與絕對公平線下直角三角形面積之比，其計算過程是：洛倫茲曲線和對角線之間的那塊類月牙形區(qū)域面積為s，絕對不均等折線和絕對均等對角線圍成的直角三角形OAL區(qū)域的面積SRtOAL，通常這個是個定值0.5。基尼系數(shù)G=s/SRtOAL=類月牙形區(qū)域面積/SRtOAL，其中，類月牙形區(qū)域面積為直角三角形OAL區(qū)域的面積SRtOAL減去虛線OCL與絕對不均等折線OAL組成區(qū)域的面積，該面積用p表示，s=直角三角形OAL區(qū)域的面積SRtOAL-p=0.5?Dp。
本文按照全省數(shù)據(jù)所做的洛侖茲曲線散點圖，增加趨勢線并進行擬合，多次擬合后發(fā)現(xiàn)，除單項式y(tǒng)1=1.010 8x-0.154 5的曲線擬合度較差外（用以表征擬合度的R2僅為0.913 4），其他多項式（從二次多項式到6次多項式）曲線均與散點擬合相對較好，各擬合曲線的表達式及表征擬合度的R2分別為：二次多項式y(tǒng)2=0.956 2x2+0.031 4x+0.009 6（R2=0.986 1）；三次多項式y(tǒng)3=-0.011 8x3+0.974 3x2+0.024 3x+0.010 0（R2=0.986 1）；四次多項式y(tǒng)4=-2.287 5x4+4.629 0x3-1.976 5x2+0.619 0x-0.002 1（R2=0.987 8）；五次多項式y(tǒng)5=-1.974 6x5+2.670 2x4+0.261 3x3-0.404 6x2+0.427 7x-0.001（R2=0.987 9）；6次多項式y(tǒng)6=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7（R2=0.988 8）。這些擬合線中，R2越高，表明該曲線與實際的散點重合最多，最適合用其表達式表征曲線，并以此計算基尼系數(shù)，據(jù)此，本文以擬合度R2最高的6次多項式來表達洛倫茲曲線（見圖2），并計算洛倫茲曲線下的面積，即曲線：
y=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7下的面積。
具體計算步驟是：
先用不定積分求其原函數(shù)：
F（x）=∫（31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7）dx
再求其定積分，進而算出面積：
S=[31.049x7/7-97.966x6/6+115.16x5/5-61.369x4/4+15.066x3/3-0.954 2x2/2+0.000 7]01
計算結(jié)果為：p=F（1）-F（0）=0.343 4
s=0.5-p=0.5-0.343 4=0.156
基尼系數(shù)g=s/SrtΔOAL=0.156 6/0.5=0.313 3
基尼系數(shù)
基尼系數(shù)介于0.2～0.3，表示比較平均；
基尼系數(shù)介于0.3～0.4，表示相對合理；
基尼系數(shù)介于0.4～0.5，表示收入差距較大；
基尼系數(shù)>0.5以上，表示收入分配差距懸殊。
基尼系數(shù)越接近1，表示收入分配越不平等[5]。
國際上通常把0.4作為收入分配差距的“警戒線”，目前衛(wèi)生領域的基尼系數(shù)的評價標準均借鑒經(jīng)濟學的上述標準[6]。
同理，測算陜西省農(nóng)村村衛(wèi)生室人均數(shù)量的分布情況（過程與前類似），其洛侖茲曲線下的面積為p=0.311 35，s=0.5-0.311 35=0.1886 5，其基尼系數(shù)g為0.377 3。
二、研究結(jié)論
通過繪制陜西省全省基層公共衛(wèi)生機構(gòu)分布的洛侖茲曲線并測算基尼系數(shù)后可知：陜西省農(nóng)村基層公共衛(wèi)生資源總量上達到國家鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的最低標準，全省現(xiàn)有農(nóng)村基層衛(wèi)生資源在各市的分布符合當?shù)匕l(fā)展實際，基本不存在分布的結(jié)構(gòu)性缺陷，配置相對科學合理。但其所達到的標準僅為最低標準，結(jié)合全省人口增長趨勢及“全面二孩”政策的放開，陜西省也將毫無例外地迎來新一輪人口增長潮，對當前的基層公共衛(wèi)生資源形成巨大的壓力和挑戰(zhàn)。
陜西省全省基層公共衛(wèi)生機構(gòu)分布的洛倫茲曲線測算的基尼系數(shù)數(shù)值顯示，陜西省農(nóng)村基層衛(wèi)生資源的配置基本合理，但資源總量與結(jié)構(gòu)合理的持久性及資源質(zhì)量仍存諸多潛在問題，主要表現(xiàn)為：（1）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍穩(wěn)定性弱，農(nóng)村醫(yī)生存在較為嚴重的離職傾向[7]?，F(xiàn)有農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人才隊伍整體穩(wěn)定性不足，離職意愿高，特別是農(nóng)村基層全科醫(yī)生更是留不住、下不去。（2）人員技術(shù)水平低，業(yè)務能力弱。農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源在學歷方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士以大專和中專為主；在職稱方面，初級職稱占到75%以上，中高級職稱比例很少[8]。業(yè)務水平較低，絕大多數(shù)衛(wèi)生院不能開展手術(shù)和生化檢查等業(yè)務[9]。總體來看，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中還有衛(wèi)校畢業(yè)的人員，甚至不乏赤腳醫(yī)生[10]。而其主要原因在于：
1.政策層面?，F(xiàn)行的培養(yǎng)機制存在問題。我國大學農(nóng)村全科醫(yī)學教育理念尚未完全形成，在校生的農(nóng)村全科醫(yī)學教育滯后，多數(shù)學校沒有設立農(nóng)村全科醫(yī)學教學機構(gòu)，農(nóng)村全科醫(yī)學師資的數(shù)量和素質(zhì)與實際需求差距較大。我國農(nóng)村全科醫(yī)生的數(shù)量還遠遠不能滿足現(xiàn)實的需求，農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量與城鄉(xiāng)需求相比還是遠遠不足[11]。全科基地面臨機構(gòu)數(shù)量不足并需加強硬件軟件建設，需要逐步完善醫(yī)院、基層機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)間的密切分工合作關系等問題[12]。
2.經(jīng)濟層面。農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人員面臨待遇低、負擔重、條件差等現(xiàn)實情況，經(jīng)濟落后、收入不滿意是導致農(nóng)村基層醫(yī)務人員離職傾向較高的重要原因。
3.制度層面。激勵設計不足，職業(yè)認同感差。目前大多數(shù)地區(qū)尚未建立具有激勵性的全科醫(yī)生人事制度（包含考核制度及分配制度），這些因素打擊了在職全科醫(yī)生的積極性，造成全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才不愿從事全科醫(yī)生職業(yè)，進而出現(xiàn)`下不去、留不住'的現(xiàn)象[11]。農(nóng)村全科醫(yī)生的職業(yè)認可度低，職業(yè)精神缺失、職業(yè)發(fā)展與個人追求的滿足性不足。
三、對策建議
1.農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊伍培養(yǎng)目標。立足西部實際，農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊伍的培養(yǎng)目標應確定為培養(yǎng)一支“下得去、留得住、干得好的以農(nóng)村全科醫(yī)生為基礎的農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊伍”。從國家宏觀政策出發(fā)，建立全科醫(yī)生制度，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。
2.農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)的路徑。為實現(xiàn)西部地區(qū)農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源隊伍數(shù)量與質(zhì)量的雙提升，本文提出如下培養(yǎng)目標路徑。（1）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)以本地化為主?？紤]到農(nóng)村基層公共衛(wèi)生機構(gòu)的條件限制、醫(yī)學人才培養(yǎng)的特點，建議農(nóng)村基層醫(yī)學人才的培養(yǎng)以生源本地化為主。地區(qū)在制定招生政策時予以傾斜，要以強化本地人才的造血功能為目標，適當考慮區(qū)域社會關系的綁定，降低本地人才的流失。根據(jù)評估，陜西基層公共衛(wèi)生醫(yī)學人才的配置相對科學合理，在今后基層衛(wèi)生工作發(fā)展過程中，考慮以訂單式培養(yǎng)為主，實現(xiàn)基層公共衛(wèi)生人才的有效培養(yǎng)和科學配置。加強基層衛(wèi)生人員的各類保障，確保專業(yè)人“留得住”。（2）農(nóng)村基層公共衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)要加強制度建設。重點應為制度化輔助，強調(diào)農(nóng)村基層醫(yī)學人才培養(yǎng)的“輸血”機制，實現(xiàn)以“輸血”機制造就“造血”機制的土壤，以“輸血”機制為“造血”功能贏得時間和基礎。
目前，全縣擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)204家，其中縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位7家、企業(yè)醫(yī)院5家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14家（包括兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心），個體診所及村衛(wèi)生室178家。全縣衛(wèi)生系統(tǒng)共有在編職工858名，其中副主任醫(yī)師以上職稱45名、主治醫(yī)師職稱143名；初級衛(wèi)生技術(shù)人員383名。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同組成的農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡基本覆蓋了全縣農(nóng)村，為廣大農(nóng)民提供了預防保健和農(nóng)村常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。我縣衛(wèi)生改革和發(fā)展的主要進展有：
1、實行衛(wèi)生體制改革。一是按照縣委常委會議精神進行了縣直單位的管理體制改革，縣醫(yī)院、中醫(yī)院、縣疾控中心、縣新合辦主要領導文秘雜燴網(wǎng)上劃到組織部任命。二是為加強汪清縣婦幼預防保健工作職能，月份將縣婦幼保健院產(chǎn)科整合到縣醫(yī)院，進行衛(wèi)生資源重組，提高了產(chǎn)科服務的質(zhì)量，進一步加強了產(chǎn)科安全。三是為貫徹落實《吉林省人民政府關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施意見》精神，進一步推進我縣城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務，投入40萬元對汪清鎮(zhèn)醫(yī)院、防保所進行改造，建設成為東城、西城社區(qū)衛(wèi)生服務中心，逐步開展相應的“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務工作。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)步進行。年全縣共有80641人參加合作醫(yī)療，參合率為71.69%；年全縣參合農(nóng)民79264人，參合率為73.23%。年受益農(nóng)民達8344人,基金總支出556.16萬元，其中住院補償支出450.3萬元,門診慢性病支出25.66萬元，家庭帳戶支出80.20萬元?？h新合辦克服困難，加強對定點醫(yī)院、基金使用等各項工作的管理，降低醫(yī)療成本，多讓利于廣大農(nóng)民，運行情況穩(wěn)定良好。
3、抓好行業(yè)作風建設，樹立良好衛(wèi)生形象。以抓好反腐敗懲防體系建設為重點，堅決打擊醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂及醫(yī)療服務中的不正之風，深入開展“醫(yī)院管理年”和“平安醫(yī)院、和諧醫(yī)院”的創(chuàng)建工作。嚴格規(guī)范工作行為，堅決執(zhí)行雙“八條禁令”，不斷增強思想政治工作的針對性和有效性，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。
二、我縣衛(wèi)生改革和發(fā)展中存在的主要問題
隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我縣衛(wèi)生工作也有了很大的進步，但就發(fā)展方面來看仍存在著不少問題，與廣大群眾日益增長的醫(yī)療保健需求尚有一定的差距。其存在的問題主要表現(xiàn)在下列幾個方面：
1、衛(wèi)生發(fā)展資金不足，醫(yī)療儀器設備差。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備短缺，大部分衛(wèi)生院都還停留在五六十年代的“老三件”水平，醫(yī)療用房破舊，醫(yī)療衛(wèi)生服務功能不全，社區(qū)衛(wèi)生服務工作開展不平衡，難以有效正常開展農(nóng)民健康體檢工作和滿足農(nóng)村人群的一般醫(yī)療需求。
2、思想觀念陳舊，管理理念落后，管理人才缺乏，管理能力不強。目前，我縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)營方式、服務模式、分配形式還相對落后，制度還不夠完善，還有相當一部分醫(yī)務人員熱衷于吃“大鍋飯”、端“鐵飯碗”，不敢試、不敢闖，怕改革、怕下崗，缺乏應有的生機和活力。人事制度方面缺少有效的用人競爭機制，造成領導干部干好干壞一個樣，普遍缺少責任意識、創(chuàng)新意識，管理水平不高。在管理理念上落后，管理能力不強，表現(xiàn)在服務意識、服務質(zhì)量、管理能力水平落后薄弱，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院服務和管理意識能力，沒有真正達到全心全意為病人著想服務，影響著醫(yī)院的進步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
3、人才匱乏、醫(yī)療服務水平不高。近年來衛(wèi)生事業(yè)雖然得到一定的發(fā)展，但多年來由于各種原因，衛(wèi)生事業(yè)并沒有與社會經(jīng)濟得到同步的發(fā)展，我們的醫(yī)療服務水平與群眾需求和全縣經(jīng)濟社會發(fā)展目標差距較大。主要表現(xiàn)在：（1）近年來由于各種原因大專院校畢業(yè)生回來少，回來的又不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，導致我們后繼乏人。（2）自我人才培養(yǎng)、提高發(fā)展意識能力有待加強。（3）我們吸引和留住人才能力薄弱，既沒有引進人才能力，又沒有留住人才能力，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)骨干人員流向縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)院人員流向縣外延吉醫(yī)院等較發(fā)達地區(qū)的現(xiàn)象較多。
4、縣直醫(yī)院、尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在生存、發(fā)展的各種困難。隨著交通條件的改善，人們健康意識的增強，經(jīng)濟生活水平的提高，加上醫(yī)療設備較差等等因素，改變了病人的醫(yī)院選擇流向，鄉(xiāng)鎮(zhèn)病人流向縣城醫(yī)院，縣城病人流向省州醫(yī)院，這些都為醫(yī)院的生存、發(fā)展帶來困難。
2、思想觀念陳舊，管理理念落后，管理人才缺乏，管理能力不強。目前，我縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)營方式、服務模式、分配形式還相對落后，制度還不夠完善，還有相當一部分醫(yī)務人員熱衷于吃“大鍋飯”、端“鐵飯碗”，不敢試、不敢闖，怕改革、怕下崗，缺乏應有的生機和活力。人事制度方面缺少有效的用人競爭機制，造成領導干部干好干壞一個樣，普遍缺少責任意識、創(chuàng)新意識，管理水平不高。在管理理念上落后，管理能力不強，表現(xiàn)在服務意識、服務質(zhì)量、管理能力水平落后薄弱，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院服務和管理意識能力，沒有真正達到全心全意為病人著想服務，影響著醫(yī)院的進步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
3、人才匱乏、醫(yī)療服務水平不高。近年來衛(wèi)生事業(yè)雖然得到一定的發(fā)展，但多年來由于各種原因，衛(wèi)生事業(yè)并沒有與社會經(jīng)濟得到同步的發(fā)展，我們的醫(yī)療服務水平與群眾需求和全縣經(jīng)濟社會發(fā)展目標差距較大。主要表現(xiàn)在：（1）近年來由于各種原因大專院校畢業(yè)生回來少，回來的又不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，導致我們后繼乏人。（2）自我人才培養(yǎng)、提高發(fā)展意識能力有待加強。（3）我們吸引和留住人才能力薄弱，既沒有引進人才能力，又沒有留住人才能力，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)骨干人員流向縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)院人員流向縣外延吉醫(yī)院等較發(fā)達地區(qū)的現(xiàn)象較多。
4、縣直醫(yī)院、尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在生存、發(fā)展的各種困難。隨著交通條件的改善，人們健康意識的增強，經(jīng)濟生活水平的提高，加上醫(yī)療設備較差等等因素，改變了病人的醫(yī)院選擇流向，鄉(xiāng)鎮(zhèn)病人流向縣城醫(yī)院，縣城病人流向省州醫(yī)院，這些都為醫(yī)院的生存、發(fā)展帶來困難。
5、“重醫(yī)輕防”問題。長期以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象非常嚴重。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保人員不僅數(shù)量過少，而且質(zhì)量低下，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保工作的效果大打折扣。提供公共衛(wèi)生服務本應是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的重心，但是由于現(xiàn)行體制的原因，使得原本在功能上相互協(xié)作、相互配合的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)為全面競爭的關系。在這種情況下，由于公共衛(wèi)生服務無法帶來明顯收益，故被逐漸弱化，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象愈演愈烈。
作為“夾心層”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在醫(yī)療領域，其便利性和服務價格不及村衛(wèi)生室（所），在服務質(zhì)量上又難以與城區(qū)醫(yī)院匹敵，在競爭中逐漸落入下風。近年來，隨著政府對農(nóng)村衛(wèi)生工作重視程度的不斷提高，一些惠及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策相繼出臺，改善了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設施，“新農(nóng)合”在報銷方面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜，為其帶來了發(fā)展的契機。然而，這些政策僅僅只是“救活”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使他們能維持正常運轉(zhuǎn)，沒有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸其本來定位上做出實質(zhì)性貢獻，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然行進在“重醫(yī)輕防”的老路上。
三、加快我縣衛(wèi)生體制改革的幾點建議
當前，我縣衛(wèi)生工作在取得一定成績的同時，也存在不少突出問題。這些問題的根本原因在于體制不順，體制改革滯后。衛(wèi)生工作直接關系廣大群眾的身體健康，關系群眾生活質(zhì)量的提高和社會進步，關系農(nóng)村生產(chǎn)力保護和經(jīng)濟的進一步協(xié)調(diào)發(fā)展，是黨的農(nóng)村工作的重要組成部分。為了切實做好我縣的衛(wèi)生工作，進一步貫徹落實科學發(fā)展觀，結(jié)合我縣的實際情況，對下一步衛(wèi)生體制改革提出如下意見和建議：
（一）加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入
大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院原屬于差額撥款型事業(yè)單位，新醫(yī)改前，政府每年撥款金額在40萬元左右，主要用于退休人員全額經(jīng)費補助、在職人員差額經(jīng)費補助。而藥品收入，心電圖、化驗等技術(shù)性收入作為自身盈利收入。新醫(yī)改后，在“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”的指導思想下，按照《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，政府加大了對農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)的投入力度。從2010年開始，于洪區(qū)政府對大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院的財政撥款增加到90萬元左右，2011年財政撥款達118萬元，用于醫(yī)護人員的全額工資發(fā)放、藥品零差率銷售后的藥品補償、預防免疫等公共衛(wèi)生服務等方面。作為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院，每年獲得來自政府的穩(wěn)定的新農(nóng)合基金支付，使其更好的為參合農(nóng)民開展醫(yī)療服務。綜上，新醫(yī)改后，財政全額投入，改變了過去衛(wèi)生院自主經(jīng)營、自負盈虧的狀態(tài)，衛(wèi)生院工作人員獲得了穩(wěn)定的工資待遇，衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務也有了長期的經(jīng)費保障，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生重新作為公共產(chǎn)品向農(nóng)村居民提供，為農(nóng)民送來了福音。
（二）完善藥品采購制度
醫(yī)藥負擔過重、農(nóng)民難以承受，一直以來都是廣大農(nóng)民“小病扛、大病拖”的主要原因。新醫(yī)改方案出臺后，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施國家基本藥物制度。其使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構(gòu)公開招標采購，并由招標選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送，省級人民政府根據(jù)招標情況在國家指導價格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購價格，最終按照購進價格實行零差率銷售。按照《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《沈陽市于洪區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立國家基本藥物制度實施方案》的要求，2010年4月大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院實施了藥品改革。全部配備和使用國家基本藥物142種和省補充藥物74種，由遼寧省統(tǒng)一招標采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送、全部實行零差價銷售，并納入新農(nóng)合報銷范圍。此項舉措改變了過去大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥品自主采購、加價銷售的狀況。藥品收入由過去占衛(wèi)生院總收入的60％到目前的零收入，由地方財政全額補助。藥品價格平均下降25％－50％，以頭孢曲松注射液為例，價格由每支10元下降到5．5元。結(jié)束了長久以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，減輕了農(nóng)民的看病負擔。在對大興鄉(xiāng)當?shù)鼐用褡龅?00份問卷調(diào)查中，有95份有效問卷表明，超過50％的鄉(xiāng)民認為新醫(yī)改后藥品收費水平低。
（三）規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務行為
2009年，為配合新醫(yī)改，衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務項目》正式出臺，包括城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、預防接種、健康教育等9項內(nèi)容。其中，建立居民健康檔案管理是重要的創(chuàng)新項目。近年來，遼寧省落實了人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費25元的補助政策，同時開展了9類國家基本公共衛(wèi)生服務項目，農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔工作也在開展中。在政策支持下，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院每年獲得公共衛(wèi)生補助經(jīng)費30多萬元，在原有的公共衛(wèi)生服務項目基礎上，重點開展農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范化電子建檔工作。每年為所在轄區(qū)的農(nóng)民進行1次健康體檢，對高血壓患者、糖尿病患者、中老年人、婦女四類重點人群進行跟蹤尋訪，2011年建檔率由上一年的30％達到60％以上。目前，鄉(xiāng)村居民電子化健康檔案的建立還處于起步階段，隨著其深入開展，將會推進醫(yī)院的信息化建設，為患者跨地區(qū)、跨級別就醫(yī)帶來極大的便利。
（四）開展新農(nóng)合支付方式改革
為控制次均醫(yī)療費用的過快增長，2011年，《沈陽市鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》強調(diào)，“鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)實行支付方式改革，按照單病種、按人頭定額或按床日結(jié)算的辦法，其中鄉(xiāng)級單病種種類不少于40種。定點醫(yī)療機構(gòu)對農(nóng)民按比例墊付報銷。”大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院開展新農(nóng)合支付方式改革以來，單病種的治療費用、住院總費用等被要求限價，有效控制了衛(wèi)生院開大處方、亂收費的問題。衛(wèi)生院獲得政府的新農(nóng)合基金支付金額從2008年的72萬元下降到2011年的32萬元。同時，參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例明顯高于市、區(qū)、縣級醫(yī)療機構(gòu)，最高報銷比例達80％。這樣的制度設計不僅給農(nóng)民帶來了實惠，有效減輕了農(nóng)民看病就醫(yī)負擔，也對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展起到了很大的促進作用。綜上，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院從2010年綜合醫(yī)改至今，在政策支持下，總收入逐漸增加，醫(yī)療費用逐漸降低，公共衛(wèi)生服務進一步強化，醫(yī)療服務總?cè)舜沃饾u提高。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題
實踐證明，綜合醫(yī)改是值得肯定的，但是任何一項改革都不可能做到盡善盡美，新醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展依然面臨很多困難與挑戰(zhàn)。
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備落后、基本設備缺乏
醫(yī)療設備落后、基本設備缺乏是我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直以來普遍存在的問題。趙琦、趙根明等人（2009）按區(qū)域劃分抽取全國54個鄉(xiāng)進行調(diào)查指出，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備簡陋陳舊，僅僅擁有開展常規(guī)檢驗的儀器，缺乏急診急救和簡單手術(shù)必備的裝備，一些設備平時利用率較低。”盡管近年來，各級政府開始重視衛(wèi)生院的設備建設，但是總體而言，設備設施建設的進展比較緩慢，設備簡單且更新慢。同時，上級也沒有根據(jù)實際情況對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需的基本儀器設備進行投入。大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院也面臨上述問題，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院目前擁有500maX光機、彩色超聲診斷儀、生化分析儀、心電圖機各1臺，其中，X光機、心電圖機分別使用了8年和10年，這些設備長久未進行更新，并且缺少如CT、胃鏡等日常設備以及救護車等急救設備。在對當?shù)剜l(xiāng)民進行訪談中，一位鄉(xiāng)民這樣反映：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設備不行，檢查也不準確，我們前往大醫(yī)院仍需要重復檢查，所以我們有了小病才到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，大病就直接去市里了”。醫(yī)療設備較差的問題直接影響了衛(wèi)生院的醫(yī)療水平，一些患者只能無奈選擇上一級醫(yī)院就醫(yī)，“看病難”的問題仍未解決。#p#分頁標題#e#
（二）衛(wèi)生院藥物適用品種少、療效不顯著
新醫(yī)改后，全國各地的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配備和使用國家基本藥物，并實行零差率銷售，盡管藥品的價格大幅降低，但是也帶來了藥品種類的缺乏、藥品質(zhì)量的降低等問題。以大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，在實行新醫(yī)改之前，共有250多種藥品，這些藥品全部由醫(yī)院自主選購，在按比例加價之后，衛(wèi)生院的藥品種類、價格與市場上各大藥房售賣的情況基本相同，治療效果較為明顯。新醫(yī)改后，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院必須通過省采購平臺，在網(wǎng)上選購國家基本藥物和省增補藥物，不可通過其他途徑采購其他藥物。2011年，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院共采購了全國統(tǒng)一基本藥物307種以內(nèi)的142種，省增補210種以內(nèi)的74種，共216種藥品。與醫(yī)改前相比，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥品種類變化幅度高達80％，藥品種類減少30多種。一位衛(wèi)生院工作人員這樣反映：“我們的藥品都是通過網(wǎng)上采購的，但是網(wǎng)上出現(xiàn)的藥品種類太少了，一些藥品即使我們想采購可廠家卻不再生產(chǎn)了，網(wǎng)上的這些藥品很多市面上都沒有見過，我覺得療效也不是很好。”在對當?shù)鼐用褡龅膯柧碚{(diào)查也顯示（表3），盡管大部分人認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品可以滿足需要，但是仍有近50％的農(nóng)民認為藥品無法滿足自己需要，可見藥品問題依然嚴峻。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量較差
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務包括基本醫(yī)療服務及公共衛(wèi)生服務兩部分，然而，在實際開展基本醫(yī)療服務工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在醫(yī)療技術(shù)薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量較差等問題，尤其是外科手術(shù)、婦產(chǎn)科保健、急診搶救等方面。“個別衛(wèi)生院由于技術(shù)力量薄弱，連最常見的闌尾炎、疝氣、剖腹產(chǎn)等都不能開展，一些內(nèi)、兒科，常見的急、危、重癥病人的搶救更難以勝任，滿足不了當?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療保健需求”。對大興鄉(xiāng)當?shù)鼐用竦恼{(diào)查也顯示，48．4％的鄉(xiāng)民認為衛(wèi)生院的醫(yī)護人員技術(shù)水平高，病情可以得到好的醫(yī)治；42．1％的鄉(xiāng)民認為衛(wèi)生院醫(yī)護人員技術(shù)水平一般，病情可以得到基本醫(yī)治；9．5％的鄉(xiāng)民認為衛(wèi)生院醫(yī)護人員技術(shù)水平差，病情無法得到醫(yī)治?？梢?，有近50％的鄉(xiāng)民認為衛(wèi)生院的醫(yī)護人員技術(shù)水平一般或落后，病情無法醫(yī)治或僅得到基本醫(yī)治。同時，在開展公共衛(wèi)生服務領域，大興鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)護人員工作往往流于形式。農(nóng)村居民健康檔案電子化建檔工作中，雖然建檔率有了很大提高，但是關于村民的身體健康情況信息的準確度還不高。一位衛(wèi)生院管理人員反映：“我們的醫(yī)生護士下到各個村為村民做體檢，比如身高、體重、血壓這些數(shù)據(jù)，就簡單的填上了，也沒好好的去測量，一些數(shù)據(jù)是不準確的。”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量較差的問題與農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求不相適應，還是不爭的事實。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問題的原因分析
通過實證調(diào)研發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療設備、醫(yī)療衛(wèi)生服務、藥品等領域存在諸多問題，產(chǎn)生上述問題的主要原因在于：
（一）財政投入仍然不足
“農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務具有較典型的公共物品特征，僅依靠市場機制難以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置、最大限度的增進社會福利，政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供負有不可推卸的責任。”新醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了政府的全額撥款，開展醫(yī)療衛(wèi)生服務工作有了穩(wěn)定的、充足的經(jīng)費支持，但是，作為外溢性強、效益不明顯的準公共物品的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務，對經(jīng)濟增長的貢獻不明顯。在市場經(jīng)濟體制下，地方政府受盲目政績觀的影響，加之長久以來形成的“重城市、輕農(nóng)村；重縣城、輕鄉(xiāng)村”的觀念，財政對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入依然不足，這些也制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件水平的提高，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的順利開展。數(shù)據(jù)表明，“2009年全國衛(wèi)生總費用達17541．9億元，其中，城市11783．0億元，占67．2％；農(nóng)村5758．9億元，僅占32．8％；人均衛(wèi)生費用1314．3元，其中，城市2176．6元，農(nóng)村僅為562．0元。”同時，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的硬件設施投入往往會占政府財政預算的很大比重，地方政府作為理性經(jīng)濟人，在沒有強制政策的約束下，自然也不會將資金投入到衛(wèi)生設備的更新、醫(yī)療設施的改善上。政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務投入不足，長期形成的城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不合理，成為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生水平難以得到提高的主要原因之一。
（二）基層醫(yī)護人才隊伍建設落后
在基層醫(yī)護人才質(zhì)量建設上，由于缺乏相應政策支持，長久以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員無論在工作環(huán)境，還是在工資福利方面都與市級醫(yī)院差別較大，很多本科生或優(yōu)秀人才不愿意下到基層衛(wèi)生院工作，而有一定知名度、專業(yè)技術(shù)較強的骨干力量，也想辦法調(diào)離，衛(wèi)生院難以留住優(yōu)秀的人才。數(shù)據(jù)顯示，“2009年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中，具有本科學歷的只有5．3％、大專學歷占33．4％、中專學歷占52．7％、高中及以下學歷占8．6％，而研究生學歷為0％”。同時，我國針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員的專業(yè)培訓較少，開展的培訓也缺乏計劃性、針對性，流于形式。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒有上級醫(yī)院的對口支援，無法形成“一幫一”、“一幫多”的良性互動，衛(wèi)生院醫(yī)護人員的技術(shù)水平難以提高。在基層醫(yī)護人才數(shù)量上，由于我國缺少擴大農(nóng)村醫(yī)護人員數(shù)量的約束性政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在編制不足、人員流失、基層醫(yī)護人員整體數(shù)量匱乏的問題，導致了衛(wèi)生院人手不足，制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務質(zhì)量的提高。數(shù)據(jù)表明，在衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量上，“2010年全國平均每千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4．37人，其中，城市7．62人，農(nóng)村僅為3．04人；全國平均每千人口職業(yè)（助理）醫(yī)師1．79人，其中，城市2．97人，農(nóng)村僅為1．32人；全國平均每千人口注冊護士1．52人，其中，城市3．09人，農(nóng)村僅為0．89人。”
（三）基本藥物制度處于起步階段，且不完善
“美國戰(zhàn)略與國際問題研究中心報告指出，在中國實施基本藥物制度是一項制度創(chuàng)新，實施地區(qū)基本藥物價格下降，居民獲得實惠”。然而，我國的基本藥物制度還處于起步階段，基本藥物在遴選、供應、配送、采購等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的矛盾逐漸凸顯，成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備的基本藥物品種較少、療效不顯著的主要原因。在藥物品種遴選方面，“《國家基本藥物目錄•基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分（2009版）》共有307種，品種數(shù)遠低于2009年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床應用600個日常用藥種類”，而且，由于各方利益驅(qū)動，尋租等行為出現(xiàn)，一些療效不理想的藥物品種也被遴選在內(nèi)，并出現(xiàn)品種壟斷現(xiàn)象。在藥物供應、配送、采購等環(huán)節(jié)，在國家嚴格限價政策下，一些利潤微薄的藥物逐漸失去生存空間，生產(chǎn)企業(yè)以各種理由拒絕生產(chǎn)中標的基本藥物，同時，部分質(zhì)優(yōu)價廉的基本藥物，配送商認為沒有利潤也不愿意配送，并且各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購的藥品必須進入省級招標采購平臺，藥品的品種及生產(chǎn)商、配送商所選范圍大大變窄。最終造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法配備醫(yī)療常規(guī)用藥，藥品的質(zhì)量大打折扣，影響了用藥人群的用藥方式。#p#分頁標題#e#
新醫(yī)改背景下加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的建議
針對新醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在的突出問題，結(jié)合調(diào)查實際及國家宏觀情況，提出以下六點建議，旨在加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，使其更好的服務于廣大農(nóng)民，并推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為新醫(yī)改的不斷深化奠定基礎。
（一）加大政府的財政投入，完善投入機制
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展離不開政府的財政支持，尤其是在新醫(yī)改后，衛(wèi)生院各方面的資金基本都來源于政府撥款，因此，政府應該明確自身的責任，根據(jù)各衛(wèi)生院的實際需求，有針對性的增加對衛(wèi)生院的財政投入。首先，加大對衛(wèi)生院基礎設施、基本設備的投入。各級政府可將衛(wèi)生院基本建設補助項目納入財政預算，保證衛(wèi)生院每年有固定的經(jīng)費用于增添及更新醫(yī)療設備、改善基礎設施等。其次，加大對衛(wèi)生院人員經(jīng)費的投入。國家應適當提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員的工資待遇與福利水平，使其與城市同級醫(yī)院的基本工資大致持平，保證衛(wèi)生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共衛(wèi)生經(jīng)費投入。各地區(qū)應從實際出發(fā)，考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在轄區(qū)的人口、實際工作量，按照人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費不低于20元的標準，逐步增加衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。在增加財政投入的基礎上，可適當放寬社會資本投資辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門檻，擴大和豐富農(nóng)村醫(yī)療資源。在保證每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一所政府辦的公益性質(zhì)的衛(wèi)生院的基礎上，鼓勵社會有實力的企業(yè)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量投資非公益性質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使其與政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成一定的競爭，調(diào)動政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性，使其更好的開展醫(yī)療衛(wèi)生工作。
（二）提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件水平
政府應通過增加硬件設施的投入，保證每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有開展日常醫(yī)療診斷的設備，如：彩色超聲診斷儀、生化分析儀等，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備救護車等急救設備，并支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改善門診室、觀察室、病房等的基礎設施，從而提供病人舒適的就醫(yī)環(huán)境。同時，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件條件改善上，應注意走“小而全”的發(fā)展道路。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設備更新、購置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，應最大限度地避免“貪大貪尖”、“貪大求洋”的攀比情況的出現(xiàn)。小而全，意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在提高硬件條件的同時，注意不要向大醫(yī)院的模式發(fā)展，立足于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以解決農(nóng)民常見病、多發(fā)病為主的功能，配備先進的、小而實用的醫(yī)療設備。
（三）加強衛(wèi)生院人才隊伍建設
醫(yī)護人員的素質(zhì)高低直接影響著衛(wèi)生院服務能力與水平，因此，需要采取多種措施，培養(yǎng)優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人才，加強人才隊伍建設。第一，通過政策法規(guī)保障人才建設。國家應制定相關的政策鼓勵院校畢業(yè)生到基層工作，為農(nóng)村服務；建立并完善縣區(qū)級及以上醫(yī)院定點幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作制度；對于長期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務培訓、待遇政策上給予傾斜。第二，衛(wèi)生院組織開展多種形式培訓。衛(wèi)生院應通過統(tǒng)一規(guī)劃，對衛(wèi)生技術(shù)人員進行專業(yè)培訓，加快培養(yǎng)培訓全科醫(yī)生，并加強現(xiàn)有職工的繼續(xù)教育，提供其進修深造的機會，尤其是選送一批年輕醫(yī)護人員到縣級以上醫(yī)院學習，并邀請專家坐診、帶教，指導衛(wèi)生院醫(yī)務人員開展醫(yī)療活動。從而提高衛(wèi)生院整體的醫(yī)療水平。
（四）完善基本藥物配備使用制度，滿足農(nóng)民的用藥需求
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品問題與廣大農(nóng)民的切身利益密切相關，為此，應完善國家的基本藥物制度，切實滿足農(nóng)民的用藥需求。首先，國家應適度擴大基本藥物品種，建立一個更大的基本藥物目錄，使各地區(qū)針對自身的用藥習慣、用藥需求，選擇一定數(shù)量的藥品作為衛(wèi)生院的基本藥物。其次，在基本藥物遴選中，國家應該對基本藥品的質(zhì)量進行嚴格審核，選擇質(zhì)量合格、療效顯著、價格合理的藥品選入基本藥物目錄，杜絕權(quán)力尋租的問題，防止藥品品種的壟斷。再次，藥品監(jiān)管部門加強監(jiān)管，使藥品在招標、生產(chǎn)、供應、配送等環(huán)節(jié)全部處于藥品監(jiān)督部門的監(jiān)管之下，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以配備質(zhì)優(yōu)價廉的基本藥物。最后，建議實行允許非基本藥物進入衛(wèi)生院藥房，“實行目錄內(nèi)藥品100％報銷，非目錄內(nèi)藥品報銷比例降低或自費。”的政策，擴大衛(wèi)生院藥品種類，保證農(nóng)民日常用藥需求。
（五）創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，探索雙向轉(zhuǎn)診模式
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要樹立大衛(wèi)生、大服務觀念，探索創(chuàng)建“鄉(xiāng)村一體”、“六位一體”、“雙向轉(zhuǎn)診”的新型服務模式。在政府支持下，各村建立起標準高、設施齊全的衛(wèi)生服務站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與各村衛(wèi)生服務站相互聯(lián)動，密切配合，定期組織醫(yī)務人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療，對行動不便的患者實行上門服務、主動服務，使醫(yī)護人員在時間和空間上與農(nóng)民融合在一起。在此基礎上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應積極探索集預防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術(shù)指導等“六位一體”的服務模式，改變過去以醫(yī)療為主體的服務模式，認真開展全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應著力創(chuàng)建雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務模式。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療設備和技術(shù)條件方面的限制，可以將一些無法確診及重病的患者轉(zhuǎn)移到縣、區(qū)及以上的醫(yī)療機構(gòu)進行治療；上一級醫(yī)院對診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復期的病人，重新讓患者返回所在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行繼續(xù)治療和康復，從而保證農(nóng)民“小病不出門、大病及時治、病后有康復”。
（六）加強衛(wèi)生院的內(nèi)部管理與監(jiān)督
現(xiàn)今我國正在正在實行各項醫(yī)療體制的改革，各專家學者都在對醫(yī)療體制問題進行論證。醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展關系到人民群眾的健康，其是無法忽視的社會問題。現(xiàn)今，我市某些醫(yī)療機構(gòu)，特別是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的人力資源的管理問題一直比較突出，醫(yī)療人員的各項技能、素質(zhì)等也不符合要求，這對醫(yī)院的發(fā)展有很大的影響。故如何建立有效的人力資源管理系統(tǒng)來解決這一問題非常重要。筆者現(xiàn)對此問題進行闡述，總結(jié)如下。1 現(xiàn)今醫(yī)院中人力資源管理的情況
1.1 管理形式、系統(tǒng)等都比較落后，無法為醫(yī)院更好地服務 現(xiàn)今有些醫(yī)院的人力資源管理模式仍實現(xiàn)計劃經(jīng)濟時期的管理模式，醫(yī)院中仍存在“大鍋飯”的思想，這樣的思想無法幫助醫(yī)院建立起有效的人力資源管理系統(tǒng)。一些醫(yī)院的績效評估體系完全流于形式，無法起到激勵的作用，致使員工的積極性、責任心等都受到了一定的影響。
1.2 體制問題 現(xiàn)今我國不斷地進行著醫(yī)療體制改革，但現(xiàn)今醫(yī)院的所屬問題仍比較模糊，一些醫(yī)院歸政府直接管理，一些醫(yī)院歸衛(wèi)生機構(gòu)管理，一些醫(yī)院歸企業(yè)管理。這樣致使醫(yī)院受到多重單位領導，體制情況比較復雜。多重單位的管理會讓醫(yī)院的各項政策等無法及時落實。落后的體制會對人力資源管理有很大的影響，無法調(diào)動醫(yī)療人員的積極工作的熱情，甚至產(chǎn)生消極的工作狀態(tài)。
1.3 考核流于形式 目前絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)雖然實行了績效考核管理制度，但這種激勵任存在著平均主義的傾向，在德、能、勤、績、廉等方面不能具體量化，難以相互比較；缺乏對考核存在問題的人有針對性的制定出個人的整改規(guī)劃和提高的計劃。這很容易在職工中形成一種“干好干壞一個樣”、“干多干少無區(qū)別”的消極思想，從而難以最大限度的調(diào)動員工工作的積極性和創(chuàng)造性。2 實行員工職業(yè)化管理的意義
現(xiàn)今我國各項企業(yè)已經(jīng)逐步發(fā)展為國際化企業(yè)，專業(yè)的管理理念已經(jīng)逐步成型。這一理論的發(fā)展在各大企業(yè)都已經(jīng)廣泛地開展起來，為企業(yè)的發(fā)展有很大的促進作用。從這個角度講，實行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)員工職業(yè)化也是經(jīng)濟國際化和社會主義市場經(jīng)濟體制的必然產(chǎn)物。雖然醫(yī)療單位有其獨特性，其和企業(yè)還是有很大的差別的。但實施系統(tǒng)的管理系統(tǒng)對醫(yī)療工作者會有很大的激勵作用?，F(xiàn)今一些醫(yī)院也嘗試了實施了管理系統(tǒng)，已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗。其對醫(yī)院起到的作用具體有如下幾點。
2.1 職業(yè)化可以促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對關鍵業(yè)務骨干的培養(yǎng) 一個職業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要求其擁有系統(tǒng)性較強的人才培養(yǎng)及人力資源管理體系，為其不斷培養(yǎng)及輸送專業(yè)技能較強的關鍵業(yè)務骨干及管理人才。
2.2 職業(yè)化有利于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培育自身的文化 從企業(yè)界內(nèi)的有關經(jīng)驗來看，一個職業(yè)化建設較好的組織往往是擁有優(yōu)秀文化氣氛的組織，也往往是一個具有創(chuàng)新能力的可實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的組織。
2.3 職業(yè)化可以幫助醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立并實現(xiàn)遠景目標 對于組織而言，具有并實現(xiàn)發(fā)展的遠景目標對丁其綜合發(fā)展具有重要的意義。對于一個職業(yè)化實施較為成功的組織而言，明確的、科學的發(fā)展目標是不可或缺的。3 實行員工職業(yè)化管理的途徑
3.1 樹立正確的職業(yè)化管理理念 應加強對醫(yī)院進行文化建設，改變過往的計劃經(jīng)濟的理念，建立起職業(yè)化的管理理念，發(fā)揮職業(yè)化的作用，以促進醫(yī)院不斷發(fā)展。所有員工均建立起職業(yè)化的觀念，才可讓其的積極性、責任心等都不斷地提高，從而為患者更好地服務。
3.2 確定任職資格標準 筆者認為職業(yè)任職資格標準確定的兩個基本步驟可以被考慮采用，這兩個基本步驟一是通過運用訪談法、問卷調(diào)查法及觀察法等具體手段分析職業(yè)標桿人物的有關情況；二是通過分析所取得的標桿人物的有關信息，確定此類專業(yè)人員所應具備的素質(zhì)、技能等，進而確定任職資格標準中所包含的模塊及其所包含的具體內(nèi)容，具體分析內(nèi)容包括行為道德標準分析、職業(yè)素養(yǎng)分析及知識技能的分析。
3.3 任職資格評估工作的開展 任職資格評估工作的開展應注重把握以下原則：一是評估的最終目標是實現(xiàn)員工工作績效與工作效率的可持續(xù)發(fā)展，以便為組織的科學發(fā)展做出更大的貢獻；二是評估工作應以公正、客觀為原則；三是在評估工作中應注意定量與定性相結(jié)合；四是評估的結(jié)果應與激勵制度掛鉤，以便激發(fā)員工的工作積極性，給其工作增加動力。
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1 調(diào)查結(jié)果
1.1 3歲以下兒童系統(tǒng)管理情況調(diào)查。
我縣長期以來婦幼保健工作未得到應有的重視，導致目前婦幼保健工作面臨著生存與發(fā)展的困難，三級保健網(wǎng)絡作用不斷薄弱，婦幼保健工作職能逐漸弱化，服務摸式轉(zhuǎn)變導致婦幼保健工作滑坡，隨著財政投入逐年減少，國家指導性工作計劃（項目工程）的逐年取消，縣級婦幼保健機構(gòu)不得不逐步向醫(yī)療來解決面臨的生存問題。由于專業(yè)人員、醫(yī)療設備基礎薄弱，遺失發(fā)展機，只能采取“小而長”策略應對市場競爭，在激烈的醫(yī)療市場競爭下處于下風使機構(gòu)“婦幼” 專科優(yōu)勢消失盡，醫(yī)療業(yè)務和壯大的空間相對縮小。
對婦幼保健機構(gòu)卻只是“口號上的重視，會議上的支持”這樣導致的結(jié)果是在90年代之前基本平行發(fā)展的防疫，保健機構(gòu)現(xiàn)在已是天壤之別，這一現(xiàn)象在我縣尤為突出和嚴重。致使婦幼保健機構(gòu)深陷與生存和發(fā)展的困難，按照《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定婦幼保健機構(gòu)為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供保健服務，但各級計生部門設立的計生站同樣開展以上業(yè)務。由于計生工作作為國策的重要性、政府高度重視，使本于婦幼保健機構(gòu)的職能滑落、導致婦幼保健工作任務得不到有效的落實，如：計生部們在“三查 ”時開展婦女病普查普治，使衛(wèi)生部門難以組織婦女病普查普治甚至行政干預，孕婦到指定的醫(yī)療機構(gòu)分娩實行機構(gòu)免費墊付接生，造成了婦幼保健機構(gòu)只能流于形式、無法發(fā)揮保健工作職能。
原因分析
堅持婦幼衛(wèi)生的公共衛(wèi)生性質(zhì)，堅持以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預防為主的工作方針。加強婦幼衛(wèi)生工作基礎，為保護和促進我縣婦女兒童健康服務。
（一）加強縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科服務能力建設。要重點采取措施，規(guī)范管理。改善產(chǎn)科工作條件，嚴格操作規(guī)程，提高產(chǎn)科的孕產(chǎn)婦急危重癥綜合搶救技術(shù)水平，使全縣醫(yī)療保健機構(gòu)的孕產(chǎn)婦死亡率控制在最低水平。
（二）強化“兩個系統(tǒng)”管理。把孕產(chǎn)婦和嬰幼兒“兩個系統(tǒng)”管理作為婦幼保健的核心工作來抓，做到建卡及時，管理規(guī)范，服務到位，質(zhì)量保證，不斷提高管理的及時性、系統(tǒng)性和科學性。孕產(chǎn)婦保健管理率≥75%；孕產(chǎn)婦住院分娩率≥85%；0-3歲兒童系統(tǒng)管理率≥65%。加強新生兒疾病篩查工作，及時、準確收集并上報“新篩”的各項數(shù)據(jù)。認真做好“三網(wǎng)”監(jiān)測工作，以降低孕產(chǎn)婦、嬰兒及5歲以下兒童死亡率為目標，規(guī)范信息管理，進一步提高“三網(wǎng)”監(jiān)測質(zhì)量。
（三）做好婦幼衛(wèi)生“降消”項目工作。重點提高全縣的孕產(chǎn)婦急危重癥的搶救能力，落實“降消”項目的貧困孕產(chǎn)婦住院分娩救助工作，嚴格貧困救助資金的使用管理，逐步擴大貧困救助范圍，完善孕產(chǎn)婦急救“綠色”通道，要加強項目的規(guī)范化和制度化管理。
（四）認真做好年度婦幼信息統(tǒng)計工作。完成婦幼信息年報統(tǒng)計、年度孕產(chǎn)婦死亡評審分析報告、5歲以下兒童死亡監(jiān)測報告、出生缺陷監(jiān)測報告、降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風項目網(wǎng)絡直報等報表的年度報告，按時統(tǒng)計上報婦幼保健管理手冊和績效評價報告，提高統(tǒng)計監(jiān)測質(zhì)量，加強統(tǒng)計監(jiān)測質(zhì)量控制，推動婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計規(guī)范管理。
（五）認真貫徹落實《中國婦女發(fā)展綱要》、《中國兒童發(fā)展綱要》的實施。認真查找重點和難點問題，制定切實可行的階段實施計劃，采取有效措施，認真組織落實。進一步推動“兩綱”目標的實施，使“兩綱”終期目標如期實現(xiàn)。
（六）開展業(yè)務技術(shù)培訓。建立縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級婦幼保健人員定期在崗培訓制度，縣疾控中心組織對鄉(xiāng)級婦幼專干進行專題培訓，鄉(xiāng)級對村級保健員進行定期培訓,內(nèi)容主要以“婦幼保健常規(guī)適宜操作技能”為學習和培訓，以不斷提高基層婦幼人員專業(yè)理論水平和操作技能。
對策建議
1 專干不得隨意更換，新專干對業(yè)務不熟悉的，由原專干指導培訓或送疾控中心學習。
2 個別鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院領導對婦幼保健工作必須引起高度重視，日常給予專干充足的時間和經(jīng)費，支持專干完成轄區(qū)內(nèi)婦幼保健各項工作，此外還要隨時督促專干開展工作。
3 重視高危孕產(chǎn)婦篩查、轉(zhuǎn)診工作，貧困救助登記及資金申請工作要隨時開展。
4 按時上報各種相關報表，統(tǒng)計數(shù)據(jù)要規(guī)范真實，要求做到登記本、圖表、報表數(shù)據(jù)一致。
5 加強相關知識宣傳和村級保健員督導培訓工作。
6 隨時查看相關文件資料及目標責任書，逐項查對完成，確保婦幼保健工作正常有序開展。
社區(qū)衛(wèi)生服務的概念最早產(chǎn)生于20世紀40年代的英國，由于社區(qū)衛(wèi)生服務在降低社會醫(yī)療成本、增加社會公平等方面擁有顯著的作用，英國的社區(qū)衛(wèi)生服務模式和經(jīng)驗被許多國家效仿和借鑒，并成為世界各國公認的最佳基層醫(yī)療模式。目前，淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務體系已經(jīng)基本具備了提供基本公共衛(wèi)生產(chǎn)品和基礎診療服務的能力，淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務體系已經(jīng)初具雛形。但由于淮安市社區(qū)衛(wèi)生工作還處于發(fā)展階段，淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務體系還存在不少薄弱環(huán)節(jié)和亟待解決的問題。因此，研究淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務體系中存在的問題，尋找解決問題的途徑，對于完善淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設、促進淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務體系發(fā)展具有重要的意義。
一、淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務體系存在的問題
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)經(jīng)濟補償渠道少
目前淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的經(jīng)濟補償主要通過政府財政撥款、醫(yī)療收入、藥品收入3個渠道。淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務在發(fā)展的過程中，各級財政累計投入2 300萬元用于新、改、擴建社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)?；窗彩胸斦塾嫿⒘?20萬元的城市社區(qū)衛(wèi)生工作基金，并根據(jù)淮安市的財力，確定每人每年10元（2009年）的城市人口公共衛(wèi)生服務專項補助基金的投入。
由于淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務體系處于發(fā)展階段，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在設備購置、隊伍建設等方面需要大量的投入，現(xiàn)有的補償不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的發(fā)展需要，導致淮安市城市社區(qū)衛(wèi)生服務的大量無償和政府補貼的少量性的矛盾加大，為了生存，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)只能以“醫(yī)療為先導”仍然依靠自身醫(yī)療業(yè)務創(chuàng)收來維持運轉(zhuǎn)，導致部分衛(wèi)生服務無法開展，“六位一體”的服務無法完全實現(xiàn)。
(二)雙向轉(zhuǎn)診制度難以實現(xiàn)
從理論上說，雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程。讓一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級以上的大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。這樣，就可以實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時轉(zhuǎn)診”。
在我們進行調(diào)查的過程中，常常聽到類似“看病我一般是去大醫(yī)院，小毛病自己去藥店買藥”；“大醫(yī)院專家多、設備先進、醫(yī)療技術(shù)水平高”等言論，這說明淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度并未完全實現(xiàn)。究其原因主要有以下幾個方面：從社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身建設的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)技術(shù)水平薄弱導致公眾對社區(qū)衛(wèi)生服務不信任，阻礙了雙向轉(zhuǎn)診制度的實現(xiàn)；從實施雙向轉(zhuǎn)診制度的條件看，目前由于醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的關系還沒有完全理順，二者從自身的利益出發(fā)不愿轉(zhuǎn)診，制約了雙向轉(zhuǎn)診制度的實現(xiàn)；從制度角度看，由于目前淮安市缺乏明確的可操作的轉(zhuǎn)診標準、激勵和約束機制以及監(jiān)管制度，導致目前淮安市的醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)還處于自發(fā)轉(zhuǎn)診的階段，不利于雙向轉(zhuǎn)診制度的實現(xiàn)。
(三)信息資料管理制度不完善
淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務信息化還處于平面建設階段，服務信息在社區(qū)，服務記錄在文本，各社區(qū)信息相對孤立，大量的數(shù)據(jù)不能被醫(yī)院的醫(yī)療人員及時獲取、分析和利用。雖然有些社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)也配置了電腦，但是區(qū)域網(wǎng)建設尚不完整信息孤島仍然存在，建立起來的居民健康檔案不能更大程度地共享利用。信息資料管理制度不完善成為制約淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的原因之一。
二、解決淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務體系存在問題的建議
(一)完善淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資與補償機制
淮安市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)濟補償機制比較單一，建立完善的籌資與補償機制是推動淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要動力。社區(qū)衛(wèi)生服務應該在穩(wěn)定政府投入的基礎上進一步拓寬籌資渠道，通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身、社會醫(yī)療保險及社會各方等多種渠道來解決社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)濟補償問題。
完善社會醫(yī)療保險籌資機構(gòu)。首先應擴大社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入醫(yī)保定點單位的數(shù)量，降低參保職工在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診的醫(yī)藥費自付比例，引導病人向社區(qū)分流；其次，擴大社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務項目報銷范圍，目前醫(yī)療保險基金分配管理辦法對社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資不利，如社會統(tǒng)籌經(jīng)費主要用于住院費用，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)大多不提供住院服務。因此，應擴大社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務項目報銷范圍，研究可納入社保統(tǒng)籌基金報銷的社區(qū)衛(wèi)生服務項目如預防、保健方面的項目。
拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身的籌資渠道。淮安市目前依然有部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)依然處于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的階段，這與我國醫(yī)療體制改革的宗旨違背，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務的長遠發(fā)展。拓展社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身的籌資渠道，應該逐步調(diào)整“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償形式，應拓寬有償服務范圍，開發(fā)出社區(qū)居民所需的特色服務項目，如老年護理、嬰幼兒照顧以及與居民簽訂家庭健康保健合同等服務。通過增加服務項目，實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身的籌資渠道。
建立社會籌資補充機制。為了進一步擴大淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資渠道，在條件成熟時可成立社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展基金，由社區(qū)內(nèi)享受衛(wèi)生保健服務的單位、居民定期交納少量費用給社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，?？顚Ｓ?，作為社區(qū)衛(wèi)生服務費用的補充。還可以主動上門宜傳，尋找企事業(yè)單位購買社區(qū)衛(wèi)生服務，接受個人、企業(yè)和社會的捐贈，尋求一些合作研究項目資助等增加社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資渠道。
(二)健全雙向轉(zhuǎn)診制度
健全雙向轉(zhuǎn)診制度，首先應該加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的建設，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的診療和服務水平，這是解除居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不信任心理的主要方法，也是促使“下轉(zhuǎn)”的主要方法。其次，應該理順社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院之間的利益關系，解決因利益問題導致的“應轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”問題。在條件成熟的情況下淮安市應該組建醫(yī)療集團，使上級醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)成為利益共同體，促進雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)。第三，應該健全雙向轉(zhuǎn)診制度的相關制度，由于缺乏必要的制度約束社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和醫(yī)院的行為，淮安市目前還處于自發(fā)轉(zhuǎn)診階段，要實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度應該制定可操作的轉(zhuǎn)診標準使雙向轉(zhuǎn)診有據(jù)可依，改變以往主觀轉(zhuǎn)診的不規(guī)范做法。在醫(yī)療集團尚未組建前，可以考慮制定激勵、約束機制以及監(jiān)管制度以促進雙向轉(zhuǎn)診制度的實施。
(三)推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務的信息化管理
社區(qū)衛(wèi)生服務管理信息化是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的趨勢。首先，淮安市政府應加強認識和轉(zhuǎn)變觀念，建立起從衛(wèi)生行政管理部門、業(yè)務指導機構(gòu)到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及轉(zhuǎn)診醫(yī)院、醫(yī)保部門的網(wǎng)絡布局，對社區(qū)居民健康信息進行動態(tài)監(jiān)控和管理。按照服務區(qū)域、服務人群、功能任務等逐步建立統(tǒng)一的數(shù)字化社區(qū)健康檔案系統(tǒng)、社區(qū)公共衛(wèi)生疾病預防控制直報系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生工作業(yè)務管理評價系統(tǒng)，并逐步過渡到全市社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)一體化。使各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)、動態(tài)信息、突發(fā)事件、轉(zhuǎn)診情況、業(yè)務指導等能夠通過網(wǎng)絡進行傳輸和交流，提高效率。對于網(wǎng)絡運行所必需的軟、硬件設備應由政府給予無償投入，運行費用應由服務機構(gòu)承擔。其次，應對工作人員進行相應的信息化管理知識培訓，盡快勝任工作。但目前的困難是，信息化管理需要相當大的經(jīng)濟投入，維護網(wǎng)絡正常運行也需要一定經(jīng)費和人力投入，鑒于淮安市目前經(jīng)濟尚不發(fā)達，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)自身的經(jīng)濟狀況也難以承擔的情況，建議目前網(wǎng)絡只鋪設到社區(qū)衛(wèi)生服務中心一級和有條件的服務站，等條件成熟再予完善。
(四)健全城市社區(qū)衛(wèi)生服務監(jiān)督機制
由于目前淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務監(jiān)督機制不健全，導致部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)依然存在“大處方”、診療服務不規(guī)范等違規(guī)行為，促進淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務健康發(fā)展應該建立有效的監(jiān)督機制，完善社區(qū)衛(wèi)生服務監(jiān)督機制可以從以下幾方面入手：
建立專門監(jiān)督委員會。在各級衛(wèi)生主管部門下設立獨立的社區(qū)衛(wèi)生服務監(jiān)督委員會或交由各級衛(wèi)生監(jiān)督所負責，以解決淮安市目前監(jiān)管權(quán)力分散、職能交叉，導致的監(jiān)管混亂問題。
建立社區(qū)衛(wèi)生服務信息公示制度。堅持定期、定向采集醫(yī)療服務信息，采取多種方式，如互聯(lián)網(wǎng)、新聞媒體及服務場所等其他公示方式，定期向社會公布，以便提高醫(yī)療服務透明度、規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的發(fā)展。
建立社區(qū)居民評議監(jiān)督機制。在現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)知曉程度、滿意度等評價方法的基礎上，制訂更加豐富可行的社區(qū)居民評議辦法，評議結(jié)果納入項目管理考核內(nèi)容，并同工作業(yè)績掛鉤，以促進社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量的提高和健康發(fā)展。
建立行業(yè)監(jiān)督機制。社區(qū)衛(wèi)生服務涉及的內(nèi)容多、范圍廣、網(wǎng)點多，所有制形式多樣，有些細枝末節(jié)的工作單靠衛(wèi)生監(jiān)督部門難以兼顧，而由于信息的不對稱，使群眾監(jiān)督同樣存在監(jiān)督盲點。因此，可以探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務的行業(yè)協(xié)會，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會“內(nèi)行人”的優(yōu)勢，加強行業(yè)內(nèi)執(zhí)業(yè)監(jiān)督。
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