時(shí)間：2023-05-29 09:02:29
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原文作者：劉清泉
我今年66歲，患有多年的高血壓。為了保持血壓的穩(wěn)定，我一直在服用卡托普利、尼群地平及倍他樂克等降壓藥進(jìn)行治療，但療效并不理想。聽人講，長期服用卡托普利會(huì)使毒素積蓄在血管中，嚴(yán)重時(shí)需要做血液透析。這樣的話，既要花很多的錢，還要忍受很多的痛苦。因此，我想停用上述藥物，而改用毒副作用較小的藥物進(jìn)行治療。前不久，我在雜志上看到一則治療高血壓的偏方--醋泡花生米。此方的制用法是：取花生米20～30粒，將其浸入陳醋中腌制一晝夜即成，可在每日三餐后吃5～10粒，待血壓有所下降后，可隔日吃一劑。我按照此方服用了兩個(gè)月的醋泡花生米后，血壓得到了較好的控制。
專家點(diǎn)評(píng)：劉清泉讀者推薦的此則降血壓偏方是我國古代的民間經(jīng)驗(yàn)方。既是經(jīng)驗(yàn)方，說明它是確有實(shí)效的。此方中的陳醋性溫味酸苦，可入肝經(jīng)，具有消癰腫、軟堅(jiān)散結(jié)、下氣消食、殺魚肉之邪毒的功效。而花生性平味甘，可入脾經(jīng)、肺經(jīng)，具有健脾和胃、利腎去水、理氣通乳、治諸血癥的功效。因此，經(jīng)陳醋腌制過的花生有很好的降血壓、降血脂、軟化血管、祛色斑、消除疲勞等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，花生中含有豐富的不飽和脂肪酸，能促進(jìn)人體內(nèi)膽固醇的代謝和轉(zhuǎn)化，具有降低血清總膽固醇的作用，可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生?；ㄉ募t衣能抑制纖維蛋白溶解，促進(jìn)血小板新生，加強(qiáng)毛細(xì)血管的收縮功能，可防治出血性疾病。花生還具有降血壓、調(diào)血脂的功效，可用于防治高血壓。而陳醋能使食物中所含的鈣、鋅、鐵、磷等無機(jī)物溶解出來，從而提高食物的吸收利用率及營養(yǎng)價(jià)值。此外，陳醋還能保留食物中的維生素等有效成分，并減輕脂肪類物質(zhì)被人體吸收后所產(chǎn)生的副作用，從而可有效地降低血脂、血壓，預(yù)防血管硬化。
由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）在RAS中的重要作用，ACE抑制劑（ACEI）廣泛應(yīng)用于EH的治療，ACEI通過減少血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）生成和降低緩激肽（BK）分解，產(chǎn)生擴(kuò)血管作用;能夠促進(jìn)PGE 2 生成和抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。新型ACEI制劑苯那普利（Benazepril），口服后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為苯那普利拉而起作用，具有平穩(wěn)、長效的降壓效果;同時(shí)，能夠產(chǎn)生有利的影響代謝作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料 治療組共35例，其中男20例，女15例，年齡39～68歲，正常組為20例健康人，其中男12例，女8例，年齡41～66歲。
1.2 方法 對(duì)依CBP確診的輕中度EH患者進(jìn)行ABPM，觀察患者血壓升高的幅度、頻度和時(shí)間，了解血壓變異性和晝夜節(jié)律，判斷ABPM在全面評(píng)價(jià)血壓狀況，進(jìn)而準(zhǔn)確診斷EH方面具有的優(yōu)點(diǎn)。其后予以抗高血壓藥物洛汀新（Lotensin）口服，治療4周后重復(fù)進(jìn)行ABPM，觀察藥物對(duì)上述指標(biāo)的影響，包括藥物對(duì)總體血壓水平影響，時(shí)域血壓降低狀況以及對(duì)血壓變異性和晝夜節(jié)律的影響，并計(jì)算藥物降壓效應(yīng)谷/峰比率，探討計(jì)算谷/峰比率的方法學(xué)。
采用放射免疫分析（RIA）技術(shù)檢測EH患者血液中有關(guān)因子水平，包括血漿腎素活性（PRA）、AngⅡ、醛固酮（Ald）、ET，觀察EH患者有關(guān)因子水平變化，并與正常組比較，探討其與EH的關(guān)系并指導(dǎo)臨床診斷。予藥物治療后，復(fù)查此類項(xiàng)目，觀察其對(duì)RAS及ET的影響，反映藥物作用，探討藥物作用可能機(jī)制。
此外，檢測藥物治療前后血漿電解質(zhì)，血脂、血糖水平和肝腎功能狀況，觀察藥物對(duì)其的影響，探討可能機(jī)制。
對(duì)經(jīng)CBP確診的輕中度EH患者（觀察組，n=48），停服影響血壓藥物7天左右，使用Suntech公司AuutrackerⅡ型動(dòng)態(tài)血壓儀進(jìn)行24h血壓監(jiān)測，白晝（601/Am -10Pm）每30min測定1次，夜間（1001/Pm -6Am）每60min測定1次，所得結(jié)果進(jìn)行分析，分別計(jì)算SBP和DBP的24h、白晝（d）、夜間（n）血壓數(shù)值以及n/d的血壓比率;計(jì)算血壓超過正常標(biāo)準(zhǔn)（白晝≥135/85mmHg，夜間≥125/75mmHg）的比例???血壓負(fù)荷（BPL）;依據(jù)所得時(shí)點(diǎn)的數(shù)值（SBP、DBP）作出24h血壓波動(dòng)圖并分析晝夜節(jié)律，同時(shí)計(jì)算動(dòng)態(tài)血壓變異性（ABPV）。其后予洛汀新10～20mg/d，每日1次（8Am）口服，排除病情加重、嚴(yán)重高血壓合并癥、無效加用其它降壓藥物、嚴(yán)重藥物副作用以及無法隨訪等患者后，能堅(jiān)持4周治療者（治療組，n=22），安排復(fù)查ABPM，并分別計(jì)算治療前后上述有關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行治療前后對(duì)比，分析藥物對(duì)有關(guān)指標(biāo)的影響。
應(yīng)用RIA技術(shù)檢測輕中度EH患者PRA、AngⅡ、Ald、ET水平，并與正常組（n=20）作比較，觀察EH組和正常組之間，血液有關(guān)因子的差異，探討其在EH發(fā)生發(fā)展中的作用;并于藥物治療4周后復(fù)查上述指標(biāo)，觀察藥物對(duì)其影響。
對(duì)治療組患者，治療前后分別化驗(yàn)血漿電解質(zhì)（K + 、Na + 、Cl - ），血脂（Cho、TG、LDL、HDL、ApoA、ApoB）水平和肝功能（AST、ALT、TP、ALB、GLB），腎功能（Cr、BUN），以及空腹血糖（FBS）和血尿酸（BUA），觀察洛汀新對(duì)此類指標(biāo)的影響。
2 結(jié)果
【中圖分類號(hào)】R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06-0-01
高血壓是全球范圍內(nèi)最為常見的三大基礎(chǔ)疾病之一，多發(fā)生于老年人群，可隨著時(shí)間推移對(duì)腎臟、心臟等多個(gè)組織和器官產(chǎn)生損害。老年高血壓危象患者病情復(fù)雜且嚴(yán)重，預(yù)后差，臨床治療難度大且死亡率高[1]。唯有不斷對(duì)老年高血壓危象患者的急診搶救方法進(jìn)行改進(jìn)，才能不斷改善臨床效果。鑒于此，本研究重點(diǎn)探討老年高血壓危象患者急診搶救的改進(jìn)方法，詳情如下。
1.資料與方法
1.1 臨床資料 自醫(yī)院2013年3月-2016年7月收治的老年高血壓危象患者中選取94例展開臨床研究，按照隨機(jī)數(shù)表分為優(yōu)化組和常規(guī)組。優(yōu)化組中47例患者，26例男性、21例女性，年齡61-88歲，平均（70.1±4.5）歲；常規(guī)組中47例患者，25例男性、22例女性，年齡60-90歲，平均（69.9±4.7）歲。組間臨床資料數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異均無顯著性（P>0.05）。
1.2 方法
常規(guī)組實(shí)施常規(guī)急診搶救方法，即首先穩(wěn)定患者的生命體征指標(biāo)，并注意維持并保護(hù)臟器功能，控制并發(fā)癥。
優(yōu)化組實(shí)施優(yōu)化急診搶救方法，即根據(jù)血壓變化及靶器官受損情況調(diào)整用藥種類和劑量，具體如下：（1）入院后迅速采用多條靜脈通道給予降壓處理，同時(shí)穩(wěn)定心律，每間隔5min對(duì)血壓和心率進(jìn)行檢測，并且盡早實(shí)施血液生化檢查和超聲心動(dòng)圖檢查；（2）若靜脈滴注降壓藥物的方式效果并不理想，則需要同時(shí)給予靜脈泵調(diào)整給藥速度，配合舌下含服硝酸甘油穩(wěn)定心率，血壓的控制目標(biāo)為150/90mmHg，若患者存在有嚴(yán)重的腦卒中、冠心病看或者腎臟病，則需要將血壓控制目標(biāo)設(shè)置為140/90mmHg；（3）若患者伴隨有腦出血，需要同時(shí)給予12.5mg鹽酸烏拉地爾靜脈推注，然后取25mg鹽酸烏拉地爾靜脈滴注；若伴有腦梗死，則給予尼卡地平5ml混合生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注；若伴有主動(dòng)脈夾層，則在實(shí)施降壓的同時(shí)給予硝普鈉靜滴。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)為臨床效果和治療前后血壓變化，其中臨床效果根據(jù)血壓改善情況分為顯效、有效和無效，將舒張壓和收縮壓下降分別超過20mmHg和40mmHg者記為顯效；將舒張壓和收縮壓下降分別超過7.5mmHg和15mmHg者記為有效，否則記為無效，顯效率和有效率之和則為總有效率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 借助SPSS20.0版本檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）和計(jì)數(shù)資料（%）的檢驗(yàn)方法分別為t和卡方，P
2.結(jié)果
2.1 臨床效果 優(yōu)化組顯效、有效和無效者分別有38例、7例和2例，總有效率為95.74%；常規(guī)組顯效、有效和無效者分別有29例、9例和9例，總有效率為80.85%。兩組總有效率比較差異有顯著性（=5.689，P=0.007）。
2.2 血壓變化 治療前優(yōu)化組與常規(guī)組收縮壓和舒張壓比較均無顯著性差異（P>0.05），治療后兩組血壓均較本組內(nèi)治療前顯著降低（P
3.討論
對(duì)于老年高血壓危象患者來說，實(shí)施常規(guī)的急診急救能夠在一定程度上穩(wěn)定生理指標(biāo)，并且迅速降低血壓，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。但是近年來研究指出[2]，在老年高血壓為危象患者急診救治過程中若實(shí)施單純常規(guī)方法盡管有一部分患者能夠在短時(shí)間內(nèi)降低血壓，但是也很可能由于血壓降幅過大導(dǎo)致臟器損傷，并且也有一部分患者血壓水平下降效果并不理想。再加上隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)水平也不斷提出了更高的要求?？芍獙?duì)老年高血壓危象患者急診急救方法進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化具有至關(guān)重要的作用。
優(yōu)化急診搶救方法在老年高血壓危象患者中主要體現(xiàn)在根據(jù)血壓變化及靶器官受損情況調(diào)整用藥種類和劑量，能夠在急診搶救過程中循序漸進(jìn)、持續(xù)小幅度地降低此類患者的血壓水平，最終既可以達(dá)到控制血壓的目的，又可以盡量減輕對(duì)靶器官的損傷，因此優(yōu)化急診搶救方法在老年高血壓危象患者中的應(yīng)用成效和價(jià)值均較常規(guī)的急診搶救方法更為理想。研究顯示[3]，對(duì)老年高血壓危象患者實(shí)施改進(jìn)的急診搶救方法不僅能夠改善臨床效果，降低舒張壓和收縮壓水平，還可以縮短住院時(shí)間，降低預(yù)后不良率，證實(shí)改進(jìn)的急診搶救方法在老年高血壓危象患者中的應(yīng)用價(jià)值更高。
本研究結(jié)果中，優(yōu)化組的臨床效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，且治療后優(yōu)化組的收縮壓和舒張壓水平均遠(yuǎn)低于常規(guī)組，研究結(jié)果與上述相關(guān)研究相符合，共同證實(shí)了優(yōu)化急診搶救方法在此類患者中的實(shí)施效果理想。綜上，建議對(duì)老年高血壓危象患者實(shí)施優(yōu)化急診搶救方法，以期能夠顯著改善臨床效果，并且將血壓水平控制在理想范圍內(nèi)，最終可以達(dá)到改善預(yù)后成效的目的。
參考文獻(xiàn)
知曉率低：由于認(rèn)識(shí)不夠，缺乏有效檢測，農(nóng)村許多高血壓患者在沒有出現(xiàn)臨床癥狀和靶器官損壞之前極少發(fā)現(xiàn)和就診治療。
存在治療誤區(qū)：青少年高血壓患者由于靶器官損害輕、并發(fā)癥少，缺乏對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，不能長期服藥達(dá)到理想血壓。對(duì)于中老年高血壓患者，重視傳統(tǒng)的“沖血管”治療，而不重視平時(shí)血壓控制。所謂“沖血管”治療，就是在春天或秋末冬初輸擴(kuò)張血管藥物治療。在農(nóng)村藥物多選用鹽酸川芎嗪注射液、曲克蘆丁注射液、脈絡(luò)寧注射夜、胞二磷注射液等藥物治療，一般輸液治療7～10天。雖然高血壓治療獲益并非只有降壓一條路可走，但藥物非降壓作用應(yīng)建立在有效降壓基礎(chǔ)之上，“沖血管”治療藥物并沒有直接降壓作用，而且是短期治療，與高血壓病有效平穩(wěn)降壓原則不符，這種治療方法既缺乏理論依據(jù)，又缺乏循證醫(yī)學(xué)客觀依據(jù)，這種廣泛存在、延續(xù)持久的治療模式，不但浪費(fèi)衛(wèi)生資源，也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
農(nóng)村高血壓病治療不規(guī)范：在治療過程中對(duì)患者血壓監(jiān)測不及時(shí)和患者不能堅(jiān)持長期服藥普遍存在，不少高血壓患者僅憑癥狀消失而主觀停藥治療，由于經(jīng)濟(jì)條件限制大多數(shù)患者服用短效抗高血壓藥物治療，不能24小時(shí)平穩(wěn)降壓，也不能有效減少心血管、腦卒中等事件的發(fā)生。
農(nóng)村醫(yī)生技術(shù)水平落后：有些農(nóng)村醫(yī)生(包括部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生)對(duì)目前的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果不了解，對(duì)根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)不斷更新的高血壓病治療指南不能掌握，對(duì)一些新的抗高血壓藥物的適應(yīng)證和禁忌證缺乏了解。許多農(nóng)村醫(yī)生對(duì)高血壓病的治療常形成公式化，而不能根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化治療。
治療建議
筆者認(rèn)為必須重視對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，使他們及時(shí)了解循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告，掌握新的高血壓病治療指南，更新觀念，在高血壓病治療中優(yōu)化治療方案，既要降壓達(dá)標(biāo)，又要注意對(duì)心、腦、腎等臟器的保護(hù)，達(dá)到提高生活質(zhì)量和延長壽命的最終目標(biāo)。
降壓目標(biāo)：2003年美國高血壓指南(JNC7)將正常高血壓定義為120/80mmHg，120～139/80～89mmHg定義高血壓前期，140～159/90～99mmHg 定義為高血壓1級(jí)，160/100mmHg以上定義為高血壓2級(jí)。并非所有患者都將血壓降至理想水平120/80mmHg，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化治療，目前認(rèn)為達(dá)到第一個(gè)目標(biāo)是140/90mmHg，如果合并危險(xiǎn)因素，應(yīng)進(jìn)一步降到130/80mmHg或120/80mmHg以下。
重視高血壓病的預(yù)防：心血管病的預(yù)防是新世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)，無論從治療還是經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，心血管病防治都是非常重要，通過限制鈉鹽、減輕體重、戒煙限酒、補(bǔ)鈣、鉀、鎂，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)及科學(xué)的生活方式達(dá)到降低危險(xiǎn)因素的目的。
研究表明，接受單藥治療的高血壓患者4096～60％存在不足，具有單藥達(dá)標(biāo)率最高的CCB也可能存在40％左右的患者治療不足。在HOT試驗(yàn)中，對(duì)高血壓伴糖尿病的患者采用非洛地平5～10mg治療，將舒張壓降至90 mmHg以下，其單藥有效性為67％，若再將舒張壓降至
因此，大部分高血壓患者需要使用聯(lián)合方案才能降壓達(dá)標(biāo)。聯(lián)合用藥是現(xiàn)代抗高血壓的趨勢(shì)，是為了更加優(yōu)化治療方案，從而使患者更多獲益。
CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案更為合理
在國內(nèi)外的權(quán)威指南中，都將聯(lián)合用藥最為重要的治療手段之一。2003年美國JNC7高血壓指南中指出：
■血壓水平一旦增高即需降壓治療。
■單純高血壓患者的血壓>140/90 mmHg時(shí)，可單藥治療或聯(lián)合用藥。
■高危人群>1 30/80 mnl Hg就開始藥物治療。
■當(dāng)血壓>160/100 mm Hg時(shí)，需2種以上藥物聯(lián)合治療。
2005年中國高血壓治療指南中指出：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需降壓藥聯(lián)合治療。
現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果，支持以下類別降壓藥的組合：
■利尿藥和β阻滯劑
■利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)
■鈣拮抗劑和β阻滯劑
■鈣拮抗劑和ACEI或ARB
■鈣拮抗劑和利尿劑
■α阻滯劑和β阻滯劑
CCB為最多的推薦組合之一。
在最新的2007歐洲(ESH/ESC)高血壓指南中。對(duì)其2003年版本做了重大的更新，圖1中的實(shí)線連接的是合理聯(lián)合用藥組合。我們看到2003年的歐洲指南指出，CCB和利尿劑都有最多的合理聯(lián)用組合，均為4種；而隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展和我們認(rèn)識(shí)的提高，到2007年，歐洲高血壓防治指南中，只有CCB仍能夠最廣泛與其他降壓藥物合理聯(lián)用，說明CCB在降壓藥物聯(lián)用的地位的重要性。
循證研究證實(shí)，以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，是一種由現(xiàn)代降壓策略優(yōu)化的、最具優(yōu)勢(shì)的降壓方案。
以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合對(duì)腎保護(hù)更有優(yōu)勢(shì)
NICE-Combi是一項(xiàng)在日本進(jìn)行的評(píng)價(jià)兩種不同用藥方案治療原發(fā)性高血壓的研究。試驗(yàn)的兩組分別是硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB和ARB單藥加量治療組。研究結(jié)果顯示(圖2)，硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB能更有效提高血壓達(dá)標(biāo)率。研究還同時(shí)比較了兩種治療方案對(duì)尿白蛋白排泄率(UAE)的影響，通過比較硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB與ARB單藥增加劑量組UAE的中位數(shù)變化，同樣可以看到：經(jīng)過8周的治療，硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB組UAE的中位數(shù)值顯著降低(61.9～40 5 mg/gcr)，而ARB單藥增加劑量組UAE的中位數(shù)值卻沒有明顯變化(67.6～62.3mg/g Cr)。由此可見，硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB甚至比大劑量的ARB單獨(dú)使用能更效地降低UAE，從而達(dá)到保護(hù)腎功能的目的(圖3)。
ADVANCE-Combi研究是直接比較臨床上常用的兩種CCB：硝苯地平控釋片和氨氯地平的降壓療效。514例患者隨機(jī)分配至2個(gè)組：硝苯地平控釋片組250例：氨氯地乎組264例。患者隨機(jī)入組后首先接受硝苯地平控釋片20 mg或氨氯地平2.5 mg的治療，若4周后血壓未能達(dá)標(biāo)則各增加纈沙坦40 mg，再經(jīng)過4周治療血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者硝苯地平控釋片劑量調(diào)整至40 mg，氨氯地平的劑量調(diào)整至5 mg，再觀察4周，血壓不能達(dá)標(biāo)的患者將纈沙坦的劑量增加至80 mg，直至研究結(jié)束。結(jié)果顯示：硝苯地平控釋片組的患者收縮壓和舒張壓的總達(dá)標(biāo)率分別為69.8％和75.1％，而氨氯地平組僅為48.5％和50.0％。硝苯地平控釋片增加了收縮壓達(dá)標(biāo)率43.9％，舒張壓達(dá)標(biāo)率50.2％。硝苯地平控釋片提高了整體血壓達(dá)標(biāo)率76.8％。可見，在原發(fā)性高血壓患者中，以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案在降壓達(dá)標(biāo)率和降壓幅度方面更優(yōu)于以其他CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。見圖4。
小結(jié)
1 聯(lián)合用藥
藥物聯(lián)合治療高血壓能提高患者服藥的依從性，提高血壓的控制率。結(jié)合患者的具體病情采取優(yōu)化的降壓藥物組合能達(dá)到良好的理想血壓目標(biāo)進(jìn)而減輕或避免患者靶器官損害，降低心血管事件的危險(xiǎn)性，提高患者的生活質(zhì)量。聯(lián)合用藥是單一藥物無效時(shí)控制血壓的最佳治療方法。[1]
優(yōu)點(diǎn)：①作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合有利于控制血壓，在降壓作用上發(fā)揮協(xié)同作用或疊加效應(yīng)。②小劑量聯(lián)合用藥可互相減輕或抵消不同藥物引起的不良反應(yīng)，避免單一大劑量用藥引起的不良反應(yīng)。③聯(lián)合用藥比單一用藥治療更易耐受，利于提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者服藥的依從性。④聯(lián)合用藥更安全，兼顧了患者存在的多種危險(xiǎn)因素合并癥。⑤劑量的減少，降低了藥價(jià)。
原則：①盡量使用最低的劑量。②選用能增大降壓效應(yīng)，減少不良反應(yīng)和能起協(xié)同作用的降壓藥物聯(lián)合。不良反應(yīng)最好抵消或少于兩藥單用。③盡量選用有長效作用的藥物，盡量用每天只需服用一次的和持久平穩(wěn)降壓的，這能保護(hù)靶器官和減少心血管事件的危險(xiǎn)，患者易于接受，提高其依從性。④推廣固定劑量復(fù)方制劑，根據(jù)需要配比制劑。
2 有效治療
確實(shí)有效的治療可減少并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡的危險(xiǎn)。根據(jù)我國2005年中國高血壓指南中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓大于等于140mmHg和(或)舒張壓大于等于90mmHg的患者，既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然小于140mmHg亦應(yīng)該診斷為高血壓。一般認(rèn)為經(jīng)不同的多次測壓血壓仍大于等于150/95mmHg即需治療[2]。高血壓的危險(xiǎn)因素有遺傳因素、膳食因素(Na+的攝入量高)、肥胖、中度以上飲酒、缺乏體力活動(dòng)、細(xì)動(dòng)脈交感神經(jīng)纖維興奮性增強(qiáng)、精神長期反復(fù)緊張，如有上述因素中的1-2條血壓大于等于140/90mmHg就要治療。HOT研究帶來的理念是理想血壓應(yīng)為小于138/83mmHg，糖尿病患者的應(yīng)該更低。降壓的幅度不能太低，速度也不能太快，否則會(huì)增加導(dǎo)致低血壓和腎功能不全的發(fā)生率，心率增加和引起冠狀動(dòng)脈和腦血管供血不足。有效地治療依據(jù)指南把循證醫(yī)學(xué)作為借鑒，遵循個(gè)體化原則，把握好降壓的幅度和速度。
3 非藥物治療
非藥物治療措施是一種非常有效地為之可行的控制治療高血壓方法，能控制輕型高血壓，輔助治療高中度高血壓，預(yù)防和減少心血管的并發(fā)癥。是重要的隱性“藥物”，在臨床用藥時(shí)應(yīng)注意非藥物治療的不可替代的作用[1]。把合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理健康作為預(yù)防和控制高血壓措施，加強(qiáng)宣傳工作。研究發(fā)現(xiàn)藥物治療結(jié)合非藥物治療不僅能降低不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，還能降低心血管的危險(xiǎn)。從危險(xiǎn)因素中我們可以知道：鈉鹽過多與我們生活方式飲食習(xí)慣有關(guān)；肥胖也與飲食和缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)等等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)宣傳教育，消除人們的錯(cuò)誤的傳統(tǒng)的觀念，有計(jì)劃的有目的的去調(diào)整與之有關(guān)的不良生活方式和習(xí)慣，加強(qiáng)生活上的調(diào)理，從而對(duì)高血壓進(jìn)行有效的預(yù)防和保健。大多醫(yī)師常缺乏對(duì)患者生活質(zhì)量問題的關(guān)心，使患者生活質(zhì)量下降比預(yù)期的要重，這應(yīng)引起醫(yī)生的重視。此容易被忽視的原因可能有：①醫(yī)師認(rèn)為這個(gè)太麻煩，說的太多，怕病人煩惱。②認(rèn)為患者的依從性低，不會(huì)按照醫(yī)生囑咐的去辦，認(rèn)為這是多此一舉。③認(rèn)識(shí)不是很深，認(rèn)為有藥物治療就足夠了。
4 終生治療
高血壓治療要取得理想的效果，最基本的是血壓的長期控制，大多數(shù)高血壓病需長期終生的降壓治療，一些患者的血壓控制不好就是因?yàn)槲茨軋?jiān)持治療所致。有些患者不懂病因和長期治療的重要性，治療一段時(shí)間后感覺血壓趨于正常或偶爾幾次在正常范圍內(nèi)，于是就私自停藥。不久，血壓又再次回升，加重用藥。另外一些病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)受限也不得不停藥。因此，醫(yī)生在選藥時(shí)應(yīng)選用價(jià)格較低，病人收益最大的，不可盲目推舉和使用新藥，因?yàn)樾滤幒唾F藥不一定是好藥，價(jià)格與藥效并不成正比，新也不一定適合一些病人。因此醫(yī)生應(yīng)結(jié)合考慮藥效，安全，價(jià)格等，保證病人長期用藥、終生治療進(jìn)而提高生活質(zhì)量。
5 平穩(wěn)降壓
人體血壓有明顯的晝夜變化節(jié)律，而控制高血壓要求24小時(shí)內(nèi)充滿地使血壓下降，因此要求抗高血壓藥物在一天內(nèi)有穩(wěn)定而持續(xù)降壓的能力，從而達(dá)到保護(hù)靶器官。目前提出的一個(gè)降壓藥物能否有穩(wěn)定降壓效果的標(biāo)準(zhǔn)――谷，峰比值也叫T：P比值。它是指一次給藥間隔末和第二次給藥前的血壓下降值(稱為谷)與該藥物達(dá)最大效應(yīng)時(shí)血壓下降幅度(峰值)的百分比值。藥物T：P比值最小值為50％，如果此50％以下表明每日服藥一次會(huì)使24小時(shí)內(nèi)血壓有很大的差異性，若穩(wěn)定必須增加給藥的次數(shù)[2]。選用平穩(wěn)的長作用降壓藥，血壓波動(dòng)小有利于靶器官的保護(hù)，此處藥物的劑量也不宜很大，否則會(huì)造成低血壓。
6 個(gè)性化治療
一個(gè)優(yōu)化的藥物降壓治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)“量體裁衣，因人施藥”的個(gè)體化方案。綜合個(gè)體多種獲得性因素，預(yù)測藥物療效，排除不合理藥物相互作用，最終選定適合不同個(gè)體的降壓藥物。個(gè)體化藥物治療，主要根據(jù)患者的年齡、性別、種族、病情改變、合并癥等情況制定治療方案。所選用的藥物因病人的不同而可能有差異。比如老年高血壓患者一般首選利尿劑或鈣拮抗劑，年輕一點(diǎn)的高血壓患者選β受體阻斷劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑并根據(jù)其他的危險(xiǎn)因素和合并疾病進(jìn)行一定的合理調(diào)整。由于高血壓病因病理過程復(fù)雜性加上危險(xiǎn)分層及靶器官損害等諸多因素的影響，使降壓治療方案必須因人而異。高血壓伴冠心病用ACEI和β受體阻斷劑以及鈣通道阻斷劑和利尿劑，但ACEI的效果更佳。已有冠心病的老年高血壓患者常用降壓藥包括受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI和ARB等，根據(jù)具體情況選擇用藥，如老年人冠心病心力衰竭者控制高血壓用噻嗪類利尿劑，嚴(yán)重心力衰竭伴嚴(yán)重腎損害應(yīng)用襻利尿劑。高血壓伴冠心病和穩(wěn)定型心絞痛病的首選藥物為β受體阻滯劑。若有慢性阻塞性氣道疾病嚴(yán)重外因血管疾病或嚴(yán)重的心動(dòng)心緩等β受體阻滯劑的禁忌證時(shí)應(yīng)用二氫吡嘧類鈣通道阻滯劑。
高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，我國40歲以上的的人群總死亡的第一危險(xiǎn)因素是高血壓，加強(qiáng)醫(yī)患交流，使患者認(rèn)識(shí)治療的重要性和長久性。對(duì)不同的患者，采用個(gè)體化治療，以聯(lián)合治療、有效治療、非藥物治療、終生治療和平穩(wěn)降壓為指導(dǎo)，減輕患者精神和心理方面壓力，提高患者的生活質(zhì)量。
國內(nèi)外研究均表明，高血壓系進(jìn)行性心血管綜合征，抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身，當(dāng)收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg時(shí)，腦卒中和冠心病風(fēng)險(xiǎn)可分別降低40%-50%和15%-30%。新指南指出，盡可能使用一天一次給藥而有24小時(shí)持續(xù)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，可更有效地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。在多項(xiàng)研究及臨床實(shí)踐中，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片均表現(xiàn)出持久和高質(zhì)量的降壓效果[1]。故現(xiàn)將我科從2010年7月――2012年12月使用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片治療高血壓患者的臨床觀察結(jié)果報(bào)道如下：
1資料與方法
1.1一般資料2010年7月――2012年12月，我科診治的老年2級(jí)高血壓患者（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）160例，隨機(jī)分為2組：觀察組84例，其中住院44例，門診40例；男性48例，女性36例。對(duì)照組76例，其中住院46例，門診30例；男性38例，女性28例。排除對(duì)此藥過敏，有嚴(yán)重肝臟疾病或其他嚴(yán)重疾病和并發(fā)癥者。2組患者的性別、年齡、病程、病情等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。2組患者均給予生活方式干預(yù)囑少鹽低脂飲食、多食新鮮水果蔬菜、運(yùn)動(dòng)等。
1.2給藥方法觀察組：給予氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（50mg/12.5mg）一日一次，一次一片晨起口服治療。對(duì)照組：給予硝苯地平緩釋片10mg一日二次，口服治療。共服用8周。
1.3觀察指標(biāo)①治療前后血壓，每周測血壓2次，測血壓時(shí)間，均為上午，取平臥位、右臂，每次重復(fù)測2遍，取平均值，共觀察8周。②治療前后檢查血尿常規(guī)、肝腎功血尿酸、血糖、電解質(zhì)。③每次測血壓也同時(shí)測心率。④療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：血壓下降≤140/90mmHg；有效：舒張壓下降>20mmHg或舒張壓下降>30mmHg，但未達(dá)到≤140/90mmHg。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)總有效率用χ2檢驗(yàn)，組間組內(nèi)用t檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1降壓效果兩組治療前后降壓療效及情況比較，見表1、表2。
3討論
老年高血壓具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：收縮壓增高為主，單純性收縮期高血壓常見，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，常伴有晝夜節(jié)律異常等。2011年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)，老年高血壓診治專家共識(shí)建議，對(duì)2級(jí)高血壓患者（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）如血壓超過目標(biāo)值≥20mmHg，初始治療應(yīng)考慮聯(lián)合治療，優(yōu)選不同類型降壓藥小劑量聯(lián)合，其中應(yīng)包括利尿劑[2]。血管緊張素Ⅱ拮抗劑（ARB）與噻嗪類聯(lián)合是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓聯(lián)合一線治療方案之一。薈萃分析結(jié)果表明，小劑量利尿劑能顯著提高ARB降壓效果，二者聯(lián)合可干預(yù)RAS激活和容量負(fù)荷增加兩大主要升壓機(jī)制，產(chǎn)生協(xié)同降壓效果，兩類藥物均可改善血管順應(yīng)性和降低總外周阻力，在老年高血壓患者中降壓效果良好，同時(shí)此種聯(lián)合模式有利于減輕甚至抵消相關(guān)不良反應(yīng)。噻嗪類利尿劑的降壓機(jī)制主要是血管平滑肌鈉負(fù)荷降低帶來的動(dòng)脈順應(yīng)性改善和外周阻力下降。這一作用機(jī)制契合老年高血壓動(dòng)脈順應(yīng)性減退和外周阻力升高的特點(diǎn)。氯沙坦可減少動(dòng)脈血管平滑肌張力、減少纖維化從而改善動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特性，抑制血管重構(gòu)改善動(dòng)脈彈性，因此，氯沙坦作用機(jī)制亦契合老年高血壓病例生理特點(diǎn)。并且在老年高血壓治療中減少心血管終點(diǎn)事件的作用明確[2]。噻嗪類利尿劑相關(guān)的糖脂代謝異常與用藥后導(dǎo)致的低血鉀相關(guān)，而氯沙坦通過阻斷RAS抑制醛固酮分泌，減少尿鉀排出，可部分抵消噻嗪類利尿劑引起的血鉀下降。觀察組血尿酸無升高可能是氯沙坦降尿酸作用抵消了小劑量噻嗪類利尿劑引起血尿酸升高。因此噻嗪類利尿劑與氯沙坦聯(lián)合對(duì)老年高血壓可起到良好的降壓作用和減少糖脂代謝不良反應(yīng)的雙重功效。作者采用單片復(fù)方制劑氯沙坦鉀氫氯噻嗪片治療高血壓，8周后，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片治療（觀察組）降壓總有效率90.4%，單用氨氯地平治療（對(duì)照組）總有效率84.2%?？梢姡^察組降壓效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，且安全耐受性好，服藥次數(shù)少、種類單一，“一口水，一片藥”就解決問題，依從性好。故應(yīng)推廣此類單片復(fù)方制劑的臨床應(yīng)用，建立優(yōu)化血壓管理模式，提高血壓達(dá)標(biāo)率，有助于減少中國心腦血管疾病的負(fù)擔(dān)，有效控制慢性病。
針對(duì)性降壓治療，讓降壓不再盲目
高血壓的治療主要是根據(jù)血壓水平、靶器官損害和并發(fā)癥情況，在改善生活行為后，血壓仍未得到有效控制的患者，選擇單藥或聯(lián)合用藥治療，并根據(jù)血壓情況逐漸增加藥量，以期控制血壓。然而，從我國目前高血壓的低治療、控制率可以看出，現(xiàn)行的高血壓治療方法尚存在不足。高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不同個(gè)體之間存在差異，同一種降壓藥物可能適合張三，卻不一定適合李四。針對(duì)性降壓治療有別于目前的盲目性降壓治療，它能根據(jù)高血壓患者個(gè)體化的病因、病理生理機(jī)制和藥物反應(yīng)異質(zhì)性，選擇適合個(gè)體的降壓藥物，達(dá)到最優(yōu)化的個(gè)體降壓效果，提高高血壓的控制率。
針對(duì)性降壓治療，分兩步走
一、高血壓檢測
開展有針對(duì)性的降壓治療，需通過新型高血壓檢測系統(tǒng)對(duì)每個(gè)高血壓患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨后確定治療藥物。新型高血壓檢測系統(tǒng)的建立是履行個(gè)體化選藥的依據(jù)，該系統(tǒng)包括：①高血壓常規(guī)檢查：血壓監(jiān)測（包括診所血壓測量和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測），并鼓勵(lì)高血壓患者自測血壓，以了解患者的血壓變化規(guī)律和鑒別診所高血壓；對(duì)初診高血壓患者常規(guī)進(jìn)行尿常規(guī)、血糖、血脂（TC、 HDL-C、TG）、血鉀、肌酐、尿酸、心電圖和眼底檢查。②高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)檢測：血漿兒茶酚胺、腎素活性、血管緊張素II、醛固酮、抗α1-腎上腺素受體抗體和抗AT1-受體抗體等檢測，評(píng)價(jià)其病理生理狀態(tài)。③血管重塑的檢測：用多普勒超聲檢測高血壓患者外周動(dòng)脈內(nèi)皮功能、動(dòng)脈內(nèi)中膜復(fù)合體、外周血管中層截面積、中層/管腔比值，用動(dòng)脈功能測定儀檢測高血壓患者外周動(dòng)脈彈性，以及檢查眼底血管以評(píng)價(jià)阻力血管重塑等。
二、根據(jù)檢測結(jié)果選藥
1.1大動(dòng)脈彈性減退,動(dòng)脈硬化,外周血管阻力增高進(jìn)入老年期后,外周動(dòng)脈由于長期反復(fù)受到機(jī)械性牽張作用,加之潛在的血管壁炎癥反應(yīng)和修復(fù)作用、氧化應(yīng)激和晚期糖基化終末產(chǎn)物(advancedglycationendproducts,AGE)修飾,導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性纖維斷裂、溶解、減少,大動(dòng)脈彈性網(wǎng)絡(luò)老化;加之膠原纖維合成增多、聚集,伴隨進(jìn)行性的鈣鹽沉積,最終導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)重塑和僵硬度增加,血管順應(yīng)性減退和外周阻力增高。血管內(nèi)皮受損和功能紊亂降低其舒張性能。由于外周動(dòng)脈硬化引起脈搏波傳導(dǎo)速度(pulsewavevelocity,PWV)加快,脈搏波反射點(diǎn)前移,在外周動(dòng)脈壁形成收縮期壓力增強(qiáng)[4],使收縮壓增高;動(dòng)脈順應(yīng)性減退增大收縮期血管壁壓力,又可使血管內(nèi)有效容積減少,舒張期壓力反而下降,從而導(dǎo)致脈壓增大。
1.2全身性及局部神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(reninan-giotensinaldosteronesystem,RAAS)激活,尤其是心腎血管局部RAAS激活,對(duì)老年高血壓的形成機(jī)制產(chǎn)生重要影響。血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)通過血管緊張素1型受體介導(dǎo)一系列病理生理效應(yīng),如血管收縮、血管內(nèi)皮功能障礙、平滑肌細(xì)胞增殖、血管壁纖維增生,促進(jìn)血管彈性功能減退。AngⅡ也可介導(dǎo)血管壁炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)氧化,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成[5]。RAAS激活增加醛固酮合成和活性,
1.3腎血管阻力增大、腎臟濾過功能降低老年高血壓患者腎血管阻力(renalvascularresistance,RVR)增大。研究顯示,在60歲以上未治療的ISH患者中,脈壓越高,腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)越低,提示脈壓升高可能對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)和腎臟功能存在影響[6]。腎臟容量調(diào)節(jié)異常對(duì)老年高血壓的形成機(jī)制具有重要意義:GFR降低和有效腎血漿流量(effectiverenalplasmaflow,ERPF)減少可能促使局部RAAS激活,使近端腎小管鈉重吸收增加,導(dǎo)致容量負(fù)荷增高和鹽敏感性高血壓;腎臟濾過功能減退、利鈉物質(zhì)生成減少以及腎內(nèi)Na+/K+-ATP酶活性降低可減少鈉排出,加重全身性鈉負(fù)荷;血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉負(fù)荷增高,通過鈉-鈣交換機(jī)制增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷,促進(jìn)總外周血管阻力進(jìn)一步增大[7-8]。
1.4動(dòng)脈壓力感受器敏感性減退動(dòng)脈壓力感受反射是維持短時(shí)血壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要機(jī)制。壓力感受器敏感性的衰退對(duì)血壓調(diào)節(jié)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)將產(chǎn)生不利影響。研究顯示老年ISH患者較血壓正常者壓力感受器敏感性減退[9],從而增加血壓變異性,易致血壓波動(dòng),并在部分患者中誘發(fā)或加重性低血壓?？傊?老年人血壓升高和維持機(jī)制中,最重要的病理生理環(huán)節(jié)是大動(dòng)脈彈性減退和全身性動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的總外周阻力上升、全身和局部神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常及腎臟水鹽平衡調(diào)節(jié)障礙引起的容量負(fù)荷增高,并促使外周動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞鈣超載,而后者可以使總外周阻力進(jìn)一步增大。
2老年高血壓降壓治療的特殊性現(xiàn)代降壓治療的基本理念是通過控制血壓達(dá)到有效降低總體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的目的。獲益的主要來源是有效降低增高的血壓。從目前眾多臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看,不同降壓藥物或聯(lián)合方案在特定人群中表現(xiàn)出的降壓效應(yīng)和對(duì)主要終點(diǎn)事件的影響存在一定差異。除了藥物或治療方案本身對(duì)血壓的控制能力可能存在差異之外,更主要的是與患者自身血壓升高和維持機(jī)制的特點(diǎn)、不同的病理生理狀態(tài)或合并癥情況以及藥物對(duì)心血管結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生的長期影響有關(guān)。針對(duì)老年高血壓病理生理特點(diǎn)以及升壓和血壓維持機(jī)制的特殊性,適宜的降壓治療方案應(yīng)立足于改善老年患者心臟和外周血管順應(yīng)性、抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)血管內(nèi)皮功能及靶器官,從而最大程度降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)應(yīng)著眼于改善全身及局部神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制,尤其是抑制心腎血管局部RAAS激活,改善腎臟對(duì)水鹽平衡和容量調(diào)節(jié)的作用,從而降低老年高血壓發(fā)生機(jī)制中具有特征性的鈉負(fù)荷增高尤其是血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈉鈣負(fù)荷,降低外周阻力。老年患者血壓自身調(diào)節(jié)能力減退,血壓波動(dòng)性增大,降壓方案尤其應(yīng)關(guān)注血壓的穩(wěn)定性。平穩(wěn)、和緩、持久控制血壓,降低短時(shí)和長時(shí)血壓變異性,避免不適當(dāng)?shù)闹委熢龃笱獕翰▌?dòng)是老年高血壓治療的基本策略。此外,值得一提的是不同降壓藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率有較大差異,從而對(duì)患者堅(jiān)持長期治療的依從性和持續(xù)性產(chǎn)生重要影響。因此,對(duì)老年患者而言,優(yōu)化治療方案是實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)和改善心血管預(yù)后的基本途徑。
3血管緊張素受體拮抗劑()聯(lián)合噻嗪類利尿劑治療老年高血壓的優(yōu)勢(shì)近年來在老年高血壓人群中進(jìn)行的大規(guī)模臨床研究所采用的降壓藥物大多是鈣拮抗劑、RAAS阻斷劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,)和利尿劑,或以上述藥物組成的聯(lián)合方案[2]。ARB和噻嗪類利尿劑的降壓機(jī)制符合老年高血壓的主要病理生理和升壓機(jī)制特點(diǎn),在老年患者中,其降壓作用明顯,保護(hù)靶器官和降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)明確[10-11],這兩類藥物的聯(lián)合亦成為多項(xiàng)高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案之一。
高血壓病是社區(qū)醫(yī)療中常見的疾病之一。分析了天津市塘沽區(qū)新港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康體檢的468例職工的高血壓發(fā)病情況和藥物治療效果，以探討高血壓治療用藥的合理性和存在問題.
1臨床資料
1.1一般資料 選擇2008年1月～2009年12月接受檢查的1734例職工，年齡20～90歲，平均43.3歲；男875例，女859例。診斷原發(fā)性高血壓患者468例，男244例（52.1%），女224例（47.9%）。
1.2方法 結(jié)合每年1次的職工體檢，詳細(xì)的門診登記，對(duì)每1例高血壓患者進(jìn)行統(tǒng)一的問卷調(diào)查，建立健康檔案。血壓的測量采用目前統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。高血壓的診斷
標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或/和舒張壓≥90 mmHg，以及確定有高血壓病史目前正在服抗高血壓藥物者。問卷調(diào)查的內(nèi)容包括高血壓患者的一般情況，如年齡、性別、職業(yè)、文化程度、目前血壓、確診高血壓的時(shí)間、服用藥物的名稱及劑量、服藥時(shí)間、血壓是否得到控制等。
1.3指標(biāo)定義 ①知曉率的定義為被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓的比例。②治療率的定義為可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中近2w內(nèi)服降壓藥者的比例。③控制率的定義是指控制人數(shù)占治療人數(shù)的比例。④血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：血壓
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 10.0軟件處理，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1發(fā)病及藥物治療情況 1734例職工中，高血壓發(fā)患者數(shù)達(dá)468例，高血壓患病率為26.9%，知曉率為76.3%。其中服用降壓藥物治療者有403例，治療率為86.1%。對(duì)高血壓患者通過建立健康檔案及跟蹤治療等系統(tǒng)管理6個(gè)月后，血壓達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)者389例，控制率83.1%，見表1。
2.2用藥種數(shù)與血壓控制情況 單藥241例（59.8%）中，控制203例（84.2%）；聯(lián)合用藥162例：兩藥聯(lián)合148例（36.7%）中，控制129例（87.2%）；三藥聯(lián)合10例（2.5%）中，控制9例（90%）；四藥聯(lián)合4例（1%）中，控制4例（100%）。單藥與聯(lián)合用藥（包括二、三、四聯(lián)）控制率比較有顯著性差異（P均
2.3常用降壓藥物應(yīng)用比率 利尿劑128例，使用率31.76%；β受體阻滯劑172例，使用率42.7%；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）84例，使用率20.8%；血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）62例，使用率15.4%；鈣拮抗劑（CCB）212例，使用率52.6%；固定復(fù)方制劑58例，使用率14.4%[2]。
3討論
近年來，我國高血壓患病率逐年增高，探討符合我國國情的高血壓治療方案尤其重要。本研究結(jié)果顯示，接受正規(guī)治療服藥者中，服一種藥物的占59.8%，但仍有40.2%的患者需要聯(lián)合用藥。目前我國高血壓人群的血壓控制率還相當(dāng)?shù)?，除了有降壓治療方案不盡合理的因素外，對(duì)治療的依從性不夠也是問題所在。固定劑量復(fù)方制劑具有合理的最佳配伍，能達(dá)到相對(duì)較大的降壓效果，優(yōu)化了治療方案，改善長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)[3，4]。而服藥依從性的提高可改善高血壓患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。許多高血壓病的臨床試驗(yàn)提示，單藥控制血壓能力有限，合理的降壓藥物聯(lián)用是當(dāng)今治療高血壓病的主要途徑。降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用是提高高血壓控制達(dá)標(biāo)率最主要的途徑，HOT研究表明，約70%的高血壓患者需要2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合治療方能使血壓控制達(dá)標(biāo)。
參考文獻(xiàn)：
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中圖分類號(hào)：R544.1 R255.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672-1349（2011）06-0672-03高血壓是最常見的心血管疾病，是進(jìn)行性心血管綜合征。有研究提示盡早控制高血壓，聯(lián)合用藥是降壓達(dá)標(biāo)的有效措施。在中國老年高血壓人群中，鈣通道阻滯劑與血管緊張素受體抑制劑聯(lián)用的療效是否優(yōu)于鈣通道阻滯劑與利尿劑的組合尚不清楚【sup】［1］【/sup】。本研究的目的是比較初始用兩種聯(lián)合降壓治療方案（氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；氨氯地平+替米沙坦）對(duì)伴心血管危險(xiǎn)因素高血壓患者的效果。
1 資料與方法
1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 選取太原市義井周邊地區(qū)兩個(gè)社區(qū)高血壓患者，參照《中國高血壓防治指南》提出的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性高血壓者，經(jīng)過洗脫期后血壓達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)，包括未正規(guī)治療的確診高血壓，隨訪門診2次平均血壓≥160 mmHg（1 mmHg0.133 kPa）或/和100 mmHg；或正在聯(lián)合降壓治療的高血壓；或單藥治療血壓控制不滿意者（血壓140 mmHg或/和90 mmHg以上者）。年齡50歲～79歲，伴有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上心血管病危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，不穩(wěn)定型心絞痛，急性心腦血管事件發(fā)作3個(gè)月內(nèi)，嚴(yán)重的肝或腎臟疾病，惡性腫瘤，痛風(fēng)，妊娠，對(duì)研究藥物過敏及有明確禁忌癥者。本次研究正式通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 方法 將66例患者隨機(jī)分為兩組。A組（氨氯地平+復(fù)方阿米洛利）32例，男15例，女17例，年齡（65±4）歲；B組（氨氯地平+替米沙坦）34例，男19例，女15例，年齡（63±4）歲。兩組患者服藥方式均為清晨一次服藥，在給予降壓方案1兩周后血壓未達(dá)標(biāo)者給予方案2，之后2周血壓仍未達(dá)標(biāo)者給予方案3，之后1個(gè)月仍未達(dá)標(biāo)者加其他降壓藥。氨氯地平、復(fù)方阿米洛利、替米沙坦由蘇州東瑞制藥有限公司提供。詳見表1。表1 不同降壓方案
1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前及治療后4周、12周、36周、48周、96周的血壓變化、達(dá)標(biāo)率、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖變化。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ【sup】2【/sup】檢驗(yàn)。P
2 結(jié) 果
2.1 兩組患者降壓療效比較 降壓治療第4周開始，兩組治療后血壓均明顯下降（P
2.2 兩組患者降壓達(dá)標(biāo)率比較 兩組的降壓達(dá)標(biāo)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。
表3 兩組患者達(dá)標(biāo)率比較%
2.3 兩組患者治療前后心率比較 治療12周后，A組、B組患者心率分別為（75±8） /min和（78±9）/min，與治療前相比均無明顯改變（P>0.05）。
2.4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（見表4） 兩組治療前及治療后48周的血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)均無明顯改變。
2.5 兩組心電圖比較 阿米洛利組有1例出現(xiàn)新發(fā)房顫，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)復(fù)，余未出現(xiàn)新發(fā)臨床意義的異?；蛟械漠惓＜又?。表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（x±s）mmoL/L
2.6 不良反應(yīng) A組出現(xiàn)新發(fā)房顫1例，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)復(fù)， 踝部水腫1例；B組頭暈1例，所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀均消失，無因不良反應(yīng)停藥者，未影響繼續(xù)治療。
3 討 論
VALUE研究顯示，盡早和有效的控制血壓，可以增加患者的獲益【sup】［2］【/sup】，降壓治療的獲益主要來自血壓下降本身，而降壓以外的獲益僅占5%～10%，因此為使血壓盡快達(dá)標(biāo)，大部分患者必須使用2種或以上的降壓藥物聯(lián)合使用，才能達(dá)到目的，聯(lián)合降壓治療是降壓治療的根本【sup】［3］【/sup】。目前在降壓策略的改變中，臨床更注重優(yōu)化聯(lián)合治療，小劑量聯(lián)合降壓，有協(xié)同或相加作用，可以減少各單一藥物的不良反應(yīng)，更大程度降低血壓，從而最大限度地降低心血管發(fā)病率和死亡的總危險(xiǎn)【sup】［4］【/sup】。本研究比較了氨氯地平聯(lián)合復(fù)方阿米洛利及氨氯地平聯(lián)合替米沙坦的降壓療效，在經(jīng)過聯(lián)合治療用藥12周后，兩組收縮壓和舒張壓均有顯著下降，隨著時(shí)間的延長，達(dá)標(biāo)率逐漸增加，目前觀察時(shí)間已長達(dá)2年，比較降壓有效率及達(dá)標(biāo)率，不同組別間無明顯差異。
氨氯地平是長效鈣拮抗劑，半衰期長達(dá)35 h，選擇性抑制鈣離子跨膜進(jìn)入平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞，對(duì)平滑肌的作用大于心肌，是外周動(dòng)脈擴(kuò)張劑，直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力，從而降低血壓還可通過降低外周阻力（后負(fù)荷）減少心臟做功和速率血壓乘積，減少心肌耗氧。FEVER等多個(gè)大型臨床試驗(yàn)提示長期應(yīng)用能明顯降壓及減少腦卒中、冠心病，中國高血壓患者對(duì)鈣拮抗劑的反應(yīng)較好。替米沙坦為新型強(qiáng)效AT1受體拮抗劑，與血管緊張素Ⅱ受體AT1亞型（已知的血管緊張素Ⅱ作用位點(diǎn)）呈高親和性結(jié)合，該結(jié)合作用持久，但無任何部分激動(dòng)劑效應(yīng)，從而拮抗血管緊張素Ⅱ引起的血管收縮，交感神經(jīng)興奮，醛固酮分泌增多等作用，降壓效果顯著平穩(wěn)，在降壓治療同時(shí)對(duì)糖尿病無影響。復(fù)方阿米洛利為阿米洛利、氫氯噻嗪的復(fù)合制劑，二者合用，有利于減少不良反應(yīng)，提高降壓療效，而小劑量利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚,它能干擾糖脂代謝的不利影響可被其積極作用所抵消【sup】［5］【/sup】。
本研究結(jié)果再次證實(shí)了氨氯地平聯(lián)合復(fù)方阿米洛利或替米沙坦，由于它們的各自作用機(jī)制不同，從不同的環(huán)節(jié)上使外周阻力下降，協(xié)同降壓，使血壓更易達(dá)到目標(biāo)值，且不良反應(yīng)少，與國內(nèi)一些研究結(jié)果一致【sup】［4］【/sup】。因此，將其按優(yōu)化方案進(jìn)行降壓治療，是值得臨床推廣的降壓治療方案。但研究未能從降壓療效及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上分析出氨氯地平與復(fù)方阿米洛利或替米沙坦聯(lián)合應(yīng)用這兩種方案的差異，可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。
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