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主管單位：廣東省科學技術(shù)協(xié)會
主辦單位：中山醫(yī)科大學;中國解剖學會;廣東解剖學會
出版周期：雙月刊
出版地址：廣東省廣州市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1671-0770
國內(nèi)刊號：44-1485/R
郵發(fā)代號：46-269
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1979
期刊收錄：
CA 化學文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊榮譽：
1開設(shè)斷層解剖學課程的必要性
1.1影像醫(yī)學專業(yè)是泰山醫(yī)學院的特色專業(yè)
我院放射學院于1994年在國內(nèi)率先開設(shè)了醫(yī)學影像學5年制本科，該專業(yè)的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)具有醫(yī)學影像診斷的能力和科學研究能力的高級專門人才。超聲、CT和MRI等是該專業(yè)學生所接觸的主要診療設(shè)備，而這些設(shè)備均是以斷層的方式來診治疾病，目前，CT、MRI等的分辨率越來越高，單靠系統(tǒng)解剖學和局部解剖學獲取的解剖學知識，遠遠不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學影像突飛猛進的發(fā)展，現(xiàn)代影像醫(yī)師迫切需要斷層解剖知識。結(jié)合我院實際，在醫(yī)學影像專業(yè)開設(shè)“斷層解剖學”勢在必行。另外，放射學院是衛(wèi)生部放射醫(yī)師進修培訓基地，已工作多年的放射醫(yī)師，大多沒有學過斷層解剖學。作為基礎(chǔ)回歸課程，為進修班的放射醫(yī)師開設(shè)斷層解剖學，有其迫切性。再者，我院醫(yī)學影像專業(yè)碩士研究生是我院教學的更高層次，為培養(yǎng)具有更高層次的現(xiàn)代醫(yī)學影像高級專門人才，為研究生開設(shè)斷層解剖學，有其必要性。
1.2臨床醫(yī)學教育開設(shè)本專業(yè)課程的必要性
隨著CT、MRI的普及應(yīng)用，CT、MRI將成為未來診治疾病的重要手段。臨床醫(yī)學及其各個方向的畢業(yè)生在未來的醫(yī)療實踐中必將大量接觸CT、MRI等檢查，熟悉斷層解剖學知識有其必要性。
2開設(shè)斷層解剖學己具備的條件
2.1教材
(1)《斷層解剖學》劉樹偉主編，1998，人民衛(wèi)生出版社。該教材文字精練，線條圖簡明易懂，適合臨床醫(yī)學本科生和醫(yī)學影像專業(yè)的?？粕褂?。(2)《斷層解剖學》劉樹偉主編，2004，高等教育出版社。本書系統(tǒng)介紹了人體的橫、矢和冠狀斷層解剖，該教材適合研究生、放射醫(yī)師進修班和成人教育專生本學生使用。
2.2師資
本教研室有斷層影像解剖學博士研究生1名，另有從事斷層解剖學研究并參加過“斷層影像解剖學學習班”的教師3名，掌握了斷層影像解剖學的基本知識和技能，可以勝任本學科的教學任務(wù)。還有從事影像診斷的兼職教授和副教授2名，講解醫(yī)學成像的基本理論和醫(yī)療設(shè)備的基本原理以及影像診斷的基礎(chǔ)知識。
2.3實驗室
本教研室現(xiàn)有成套的斷層標本，購買和制作了彩色教學幻燈片，依據(jù)初步的教學經(jīng)驗并融人自己的科研成果自己制作了成套的斷層解剖學多媒體教學課件。本院附屬醫(yī)院CT和MRI室為本實驗室提供了大量正常CT、MRI和少量典型病例的教學片。另外，本院各教室配有完善的多媒體教學設(shè)備，為開展斷層解剖學的多媒體教學提供了有力保證。
3斷層解剖學教學的實施與體會
3.1研究生的斷層解剖學
已為我院6屆統(tǒng)招研究生和2屆在職研究生開設(shè)了“斷層解剖學”?？傉n時為64學時，理論課48學時，實驗課為16學時。理論課系統(tǒng)講解頭部和橫、矢和冠狀斷層解剖和CT、MRI。頸、胸、腹和盆部著重講解橫斷層解剖和CT、MRI。脊柱區(qū)橫、矢和冠狀斷層解剖及相應(yīng)的CT、MRI。四肢重點講解六大關(guān)節(jié)的斷層解剖及相應(yīng)的影像學表現(xiàn)。實驗課看斷層實物標本和正常及典型病例的CT、MRI圖像。研究生的基礎(chǔ)和識扎實并有一定的臨床經(jīng)驗。突出:(l)全面和重點相結(jié)合，顱腦系統(tǒng)全面講授，身體其它各部重點講授橫斷層，讓學生從中領(lǐng)悟到斷層解剖學的精髓和內(nèi)在規(guī)律，為將來臨床疾病的診治奠定堅實的斷層解音學基礎(chǔ)。(2)理論和實踐密切結(jié)合，將斷層標本與正常CT、MRI圖像融合起來，把握其內(nèi)在規(guī)律和結(jié)合點，并結(jié)合典型病例進行分析和討論，注重培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。
3.2成人醫(yī)學影像專業(yè)專升本和?？粕臄鄬咏馄蕦W
從2000年開始，已為屆成人專升本和四屆成人專科生開設(shè)了斷層解剖學。這些學生多數(shù)在臨床上工作了多年，有豐富的臨床經(jīng)驗，多數(shù)還帶著問題來上課。但多年不系統(tǒng)學習，系統(tǒng)解剖學和局部解剖學知識多已遺忘，多數(shù)沒有接觸過斷層解剖學。針對上述情況，系統(tǒng)講授10學時的顱腦連續(xù)橫、矢和冠狀斷層解剖。其它部位針對學生普遍感興趣的焦點開設(shè)30學時的專題講座。講座應(yīng)用先復(fù)習相關(guān)的系解和局解內(nèi)容，然后是斷層標本和正常的CT、MRI圖像，接下來結(jié)合典型病例回答同學的問題，最后25分鐘進行課堂討論。這些學生都有多年的工作經(jīng)驗，且多數(shù)從事影像診治方面的工作，因顱腦角剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又在臨床工作中經(jīng)常接觸，該部分內(nèi)容系統(tǒng)講授有其必要性。其它部位以問題為中心開設(shè)專題講座，形式多樣，同學積極參與，互動性好，因而收到滿意的教學效果。
3.3斷層解剖學選修課
全院范圍內(nèi)開設(shè)30學時的本專業(yè)選修課程，主要對象為修完系統(tǒng)解剖學的放射學院?？粕靶尥晗到y(tǒng)解剖學和局部解剖學的臨床醫(yī)學專業(yè)的本科生。從2001年開始，已連續(xù)開設(shè)了4期選修課。有本教研室老師和兼職教師分別講授斷層解剖的基本知識以及影像設(shè)備成像的基本原理和影像診斷的基本知識，然后開設(shè)6個專題講座，分別圍繞腦溝、回的定位，腦血管的應(yīng)用和斷層解剖，蝶鞍區(qū)的薄層斷層解剖和常見疾病的診斷，肺段的劃分和肺內(nèi)病變的定位診斷，肝段的劃分和肝內(nèi)病變的定位診斷，前列腺的分區(qū)和MRI診斷。考查采用寫短篇綜述的形式。注重基礎(chǔ)知識傳授的同時，又要讓學生開闊視野，另外還要提高學生對斷層解剖的學習興趣。有兼職影像診斷教師精選典型病例，用斷層解剖的基本知識去分析解決臨床疾病的診斷，收到很好的教學效果?？疾椴捎脤懚唐C述可充分調(diào)動同學的創(chuàng)新能力，學會用所學基礎(chǔ)知識去解決臨床實際問題。
3.4繼續(xù)教育培訓班開設(shè)斷層解剖學
作為基礎(chǔ)回歸課程已為2屆放射醫(yī)師進修班和3屆顱腦脊柱臨床應(yīng)用學習班，以專題講座的形式開設(shè)了10-15學時的斷層解剖學。重點講授顱腦的橫、矢和冠狀連續(xù)斷層解剖。以專題形式重點講授臨床影像診斷經(jīng)常使用的斷層解剖的基本內(nèi)容，為影像診斷及外科診治提供堅實的斷層解剖學基礎(chǔ)[2]。
現(xiàn)代教學手段為本專業(yè)課程的開設(shè)提供了有利條件，斷層解剖學的教學特點是使用大量的連續(xù)斷面來說明人體各部各主要器官在連續(xù)斷層內(nèi)的變化規(guī)律，層面多、連續(xù)性強且信息量大，彩色幻燈片和計算機輔助多媒體教學系統(tǒng)恰恰有這方面的優(yōu)勢。另外，網(wǎng)絡(luò)的普及可使學生利用網(wǎng)絡(luò)終端在實驗室或在家里就可學習和游覽斷層解剖學內(nèi)容，不受時間和地點的限制并且可根據(jù)當時所學臨床課程的內(nèi)容隨時隨地進行瀏覽和復(fù)習川。相信隨著電子計算機及網(wǎng)絡(luò)的日益普及，將為斷層解剖學的開設(shè)提供更多的條件。
參考文獻
人體解剖學是一門研究正常人體形態(tài)和結(jié)構(gòu)的科學,解剖學名詞、術(shù)語較為豐富,且人體結(jié)構(gòu)復(fù)雜,需要記憶內(nèi)容多,故難于記憶是本學科的重要特點.但這并不代表人體解剖學的術(shù)語、名詞沒有規(guī)律可循.在學生剛接觸解剖學時,如著重強調(diào)解剖學姿勢和方位術(shù)語的重要性,并在以后教學中將其融入、應(yīng)用、強化,引導學生深入理解解剖學的命名規(guī)律,對他們今后的醫(yī)學學習將非常重要.如肝臟的形態(tài),對其臟面"H"形溝的描述-右縱溝前部為膽囊窩,容納膽囊,后部有腔靜脈溝,有下腔靜脈通過,左縱溝前部肝圓韌帶裂有肝圓韌帶,后部靜脈韌帶裂內(nèi)容納靜脈韌帶,便是方位術(shù)語較為靈活應(yīng)用的一例.如能在標本,模型上結(jié)合活體、解剖學姿勢和方位術(shù)語講解,便能彌補教材平面圖之不足,給同學們真實構(gòu)象,深切感受.
神經(jīng)系統(tǒng)是解剖學教學中的"硬骨頭",名詞多,較為抽象,且是醫(yī)學學習中非常重要的環(huán)節(jié).若在講解該系統(tǒng)時,詳細地將神經(jīng)系統(tǒng)的常用術(shù)語解釋清楚,定事半功倍.如腦神經(jīng)核和非腦神經(jīng)核中有"神經(jīng)核"的概念.概言之,神經(jīng)核便是形態(tài)、功能相似的胞體聚集于中樞(腦和脊髓),如這團胞體發(fā)出的神經(jīng)纖維走出中樞,形成腦神經(jīng),即為腦神經(jīng)核,如這團胞體發(fā)出的神經(jīng)纖維只在中樞內(nèi)上行或下行,形成纖維束,稱之為非腦神經(jīng)核.于此,引出"神經(jīng)"的概念.神經(jīng)纖維在周圍部集聚稱為神經(jīng).綜述,神經(jīng)系統(tǒng)還是立足在神經(jīng)組織中"神經(jīng)纖維"這一概念上.簡言之,神經(jīng)纖維是長突起加膠質(zhì)細胞.如能正確理解這些概念,破解神經(jīng)系統(tǒng)的傳導通路又有何難?
由此可見,人體解剖學這門課程的軸心就是解剖學姿勢及其術(shù)語,如學生從根本上真正抓住了這根軸線,學好這門課程當然易如翻掌,且對學生學習其他醫(yī)學課程有很大的指導作用.
2活體教學,聯(lián)系生活,活學活用
人體解剖學研究對象是人,研究任務(wù)是讓醫(yī)學生理解和掌握人體各器官系統(tǒng)的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)特征、位置與毗鄰、生長發(fā)育規(guī)律的科學[1].學生通過對實物標本的觀察、辨認和識別,形成形象記憶,這是學習解剖學最重要、最基本的方法[3].通過對器官、結(jié)構(gòu)的認證,學生可以更好地了解活體情況下各器官結(jié)構(gòu)的位置和形態(tài),為學習其它臨床各科打下堅實結(jié)構(gòu)基礎(chǔ).因此在教學過程中,我們每個人自己就是活標本,采取活體教學,聯(lián)系生活,不僅讓每個學生都參與到課堂教學中,還將理論知識與活體、生活緊密聯(lián)系在了一起,極大的激發(fā)了學生的興趣,提高了其學習的主動性.
例如,在學習骨學時,可以讓學生觸摸一些重要的骨性標志,隆椎的棘突特別長,常作為肋骨序數(shù)的標志,胸骨角在體表捫及兩側(cè)的肋切跡與第2肋軟骨相連接,是計數(shù)肋骨的重要標志,為以后找準各個臟器位置打下基礎(chǔ).在學習體循環(huán)動脈時,可以讓同學們觸摸顳淺動脈的搏動,告訴同學們?nèi)绻霈F(xiàn)頭頸部大出血,可以在此處壓迫止血.在學習消化系統(tǒng)時,談到口腔、咽、食管上段和外括約肌為骨骼肌外,其余各段均為平滑肌組成.可以讓同學們回憶冬天吃熱山芋時,吞咽時速度太快,熱山芋在哪里感覺最不舒服,學生們都異口同聲地說在胸前端最不舒服,在此基礎(chǔ)上再稍加解釋,就起到很好的教學效果.不僅加深了學生對該知識點的理解,同時也加深了對骨骼肌是隨意肌,平滑肌是非隨意肌的理解.
3繪制簡圖,化繁為簡,鞏固記憶
繪圖是人體解剖學教學中鞏固記憶的一項重要技能和方法,以簡圖的方式對解剖知識的形象再現(xiàn),既容易掌握,又可深化對理論知識的理解,鞏固對理論知識的記憶.例如,講到體循環(huán)動脈時,名詞多,內(nèi)容復(fù)雜繁瑣,難于記憶,學生往往無從下手,容易造成厭學情緒,教學效果差.若采用繪制簡圖的方法,用簡圖畫出主動脈主干及主動脈弓從左到右的三個分支,即頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈,再依次逐級畫分支,這樣一幅簡圖畫下來,不僅將各個動脈名稱熟記于心,連位置也都弄得一清二楚,學生們邊學邊畫,邊畫邊想,手、腦、口、眼并用,大大提高了學習效率,增強記憶,最終提高了學生學習主動性.
4功能形態(tài),雙管齊下,利于理解
一種器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)是為其功能服務(wù)的[4],且其功能又反過來影響形態(tài).有時從功能角度追溯形態(tài)特點,可將枯燥的解剖學知識賦予生活性和樂趣性,有助于同學們從進化發(fā)展的觀點理解解剖學,也為后續(xù)生理學的學習打基礎(chǔ).例如,在學習消化系統(tǒng)時,講到小腸彎曲細長,有很多的環(huán)形粘膜皺襞,腸絨毛,單層柱狀上皮細胞游離面有微絨毛,形成紋狀緣,這些結(jié)構(gòu)決定了小腸是主要的消化吸收場所.其細長彎曲,食物蠕動緩慢;粘膜皺襞高而密集能夠增加小腸的表面積;微絨毛也增加了小腸的表面積,這些都有利于將其吸收消化功能發(fā)揮到最大.在講解心肌的特點-心室肌較心房肌厚,左心室肌最厚,便是心臟泵血這一生理功能造成心肌形態(tài)結(jié)構(gòu)的差異.
【摘 要】解剖實驗課是醫(yī)學生的必修課，是實現(xiàn)由基礎(chǔ)醫(yī)學到臨床醫(yī)學過度的重要途徑。如何加快解剖實驗教學改革，通過在實驗教學中提高學生對解剖知識的求知欲，增強學生對解剖實驗的興趣，對于提高學生的實驗動手能力，以便使學校的解剖實驗教學適應(yīng)現(xiàn)代化臨床醫(yī)學發(fā)展的需要意義重大。
關(guān)鍵詞 醫(yī)學院校；解剖實驗；教學改革
作者簡介：劉斯文（1964.10—），男，漢族，白城醫(yī)學高等?？茖W校解剖實驗室，實驗師。
解剖學是門古老的學科，是基礎(chǔ)醫(yī)學的重要內(nèi)容之一。解剖實驗課是醫(yī)學生的必修課，是實現(xiàn)由基礎(chǔ)醫(yī)學到臨床醫(yī)學過度的重要途徑。解剖學課程內(nèi)容龐雜,專業(yè)性強，理論描述抽象，學科中大量的醫(yī)學名詞需要死記硬背，學習起來非?？菰?，而傳統(tǒng)的解剖實驗教學，老師只在尸體標本上示教各器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、位置和毗鄰關(guān)系。學生再觀察標本，老師在旁指導、解疑與后期專業(yè)課及臨床操作技術(shù)脫節(jié)。隨著科技和人類的進步以及醫(yī)學教育改革的不斷深入，解剖學的教學面臨許多新的課題，如何加快解剖實驗教學改革，通過在實驗教學中提高學生對解剖知識的求知欲，增強學生對解剖實驗的興趣，對于提高學生的實驗動手能力，以便使學校的解剖實驗教學適應(yīng)現(xiàn)代化臨床醫(yī)學發(fā)展的需要意義重大。
1 調(diào)整教學內(nèi)容 教學中精講多練
解剖學是一門實踐性很強的學科，復(fù)雜的結(jié)構(gòu)只有通過學生的主動的學習觀察及實際解剖才能得到充分理解。實驗課通過對正常結(jié)構(gòu)的觀察及解剖，使學生掌握人體結(jié)構(gòu)的形態(tài)位置，構(gòu)造、毗鄰及其在臨床工作中的意義，使學生掌握形態(tài)學科學習的基本規(guī)律，養(yǎng)成科學思維方法，提高獨立觀察思考及實際動手能力，為后續(xù)臨床學科的學習打下堅實的基礎(chǔ)。
一是要從教學理念改革著手，從人才培養(yǎng)體系的整體目標出發(fā)，以培養(yǎng)學生實踐能力和創(chuàng)新能力為核心，運用現(xiàn)代化的教學手段，改革實驗教學內(nèi)容，采用自主學習與實踐促進學習相結(jié)合的新型教學模式。
二是改革教學內(nèi)容和教學方法，調(diào)整課程體系，調(diào)整教學內(nèi)容，減少課程之間的內(nèi)容重復(fù)，加強課程內(nèi)容的融通和聯(lián)系。解決解剖學范疇的課程多、內(nèi)容多、名詞多、形態(tài)結(jié)構(gòu)多異，學生普遍感覺難學的問題，適應(yīng)高層次“精英”醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求。
三是充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)，在原有的教學型多媒體課件的基礎(chǔ)上，開發(fā)制作助學型多媒體課件，充分運用多媒體課件，圖文并茂，使解剖形態(tài)學教學直觀、形象，有利于學生理解和掌握人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，便于學生自學和復(fù)習。
四是通過實驗加深對理論的理解，調(diào)動學生學習的主觀能動性，留給學生獨立思考的空間。注重培養(yǎng)學生能力，教學中啟發(fā)學生的科學思維，不僅把本學科的基本內(nèi)容傳授給學生，而且把本學科的科學思維方法傳授給學生。培養(yǎng)學生的自學能力和動手能力。
2 理論聯(lián)系實際，基礎(chǔ)結(jié)合臨床
一是以理論講授與學生觀察理論相結(jié)合，尤其強調(diào)學生對人體標本及模型的觀察理解。二是加強學生動手能力的培養(yǎng)，在系統(tǒng)解剖學的實驗教學中，以學生操作為主，要求學生自己動手找出人體重要結(jié)構(gòu)，并作為評估其學習效果的主要標準。三是運用多種教學手段，提高學生學習效率，要在教學中量使用多媒體教學及聲像教學，力圖將教學中的難點形象的表達出來。四是結(jié)合臨床進行病例討論，教學中要突出重點，講清難點，介紹熱點，使學生通過尸體解剖操作，既提高了實踐能力，又加深了對理論的理解，使解剖形態(tài)學基礎(chǔ)與臨床診療相結(jié)合。教學中穿插臨床內(nèi)容，把前后期的內(nèi)容有機地結(jié)合起來，同時與臨床醫(yī)學院進行不同形式的合作，請臨床醫(yī)生參加教研室的集體備課，邀請臨床醫(yī)生上課，結(jié)合臨床講授部分解剖學內(nèi)容，積極探索、安排局部解剖學與外科手術(shù)治療相結(jié)合的教學模式，理論聯(lián)系實際，使醫(yī)學前后期的課程內(nèi)容相融通，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合。培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際，了解基礎(chǔ)醫(yī)學理論在臨床實踐中應(yīng)用的方法。
3 提高實踐性教學效果
高質(zhì)量的教具是提高教學質(zhì)量的關(guān)鍵。一是在繼承傳統(tǒng)解剖學教學優(yōu)點的基礎(chǔ)上，學校要為學生提供了主動學習的環(huán)境，高質(zhì)量的多媒體教具，要具有逼真的圖像、鮮明的色彩、清晰的層次、準確的定位，從而大大減少教學中的煩瑣描述，更加直觀的表現(xiàn)局部的毗鄰、結(jié)構(gòu)，提高教學效率和教學質(zhì)量。二是發(fā)揮學生在實驗課中主體作用有利于調(diào)動學生的積極性。借鑒國內(nèi)外醫(yī)學院校的經(jīng)驗，在實驗觀察的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床病例學生自由討論。通過討論式教學，調(diào)動學生的積極性，培養(yǎng)了學生的表達能力和認知能力，拓展了學生的知識面，為后續(xù)課程的學習打下了堅實的基礎(chǔ)。三是開展多種形式的實驗室活動有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力。要給學生創(chuàng)造更多接觸標本模型的機會，定期開放實驗室。指定專人管理、指導和答疑。在實驗室教學活動中，組織學生組成科技活動小組，開展科技學術(shù)答疑，指導他們進行初步的科研實驗，查閱文獻，寫綜述和小論文等，增加他們的學習、科研興趣，從而培養(yǎng)了學生的科研創(chuàng)新能力，為走上工作崗位后繼續(xù)進行科學研究打下基礎(chǔ)。
人體解剖學是高職護理專業(yè)一門重要的專業(yè)基礎(chǔ)課，其內(nèi)容復(fù)雜，概念繁多，難于掌握。而高職教育由于生源質(zhì)量的問題，學生在一定程度上存在著學習困難，理解與接受能力相對較差的問題，人體解剖學課程的學時安排又較少，如何提高人體解剖學教學效率是高職基礎(chǔ)醫(yī)學教育迫切需要解決的現(xiàn)實問題。隨著移動互聯(lián)時代的到來，智能手機的廣泛使用，已經(jīng)成為人們生活和學習中必不可少的重要工具，改變著人們的生活和學習的方式[1]。應(yīng)用智能手機開展移動學習也已成為可能。我們試圖在高職護理專業(yè)人體解剖學教學中引入基于智能手機的移動學習，對在人體解剖學教學實踐應(yīng)用效果進行分析，希望能夠為高職院校開展移動學習提供一定的參考。
一、基于智能手機的移動學習相關(guān)定義
（一）移動學習
目前對移動學習（Mobile-Learning）的概念還沒有一個統(tǒng)一的說法，不同學者從不同的出發(fā)點給出不同的定義。較權(quán)威的是AlexanderDye等人提出的：“移動學習是一種在移動計算設(shè)備幫助下的能夠在任何時間任何地點發(fā)生的學習，移動學習所使用的移動計算設(shè)備必須能夠有效的呈現(xiàn)學習內(nèi)容并且提供教師與學習者之間的雙向交流[2]?！笨梢娨苿訉W習是隨著互聯(lián)技術(shù)的發(fā)展，建立在計算機技術(shù)、移動通信技術(shù)上的學習模式。
（二）基于智能手機的移動學習
智能手機是指像個人電腦一樣，具有獨立的操作系統(tǒng)，可由用戶隨意安裝和卸載應(yīng)用軟件、游戲等第三方服務(wù)商提供的程序來對其擴充手機本身的功能，并可以通過移動通訊網(wǎng)絡(luò)來實現(xiàn)無線網(wǎng)絡(luò)接入。[3]隨著智能手機的廣泛應(yīng)用，智能手機作為一種移動學習終端，具有便于攜帶、個性化學習及交互豐富的特點[4]，極大程度上影響和改變著人們的學習方式，是一種學習方式的革命。
二、移動學習在高職人體解剖學課程中的實踐
（一）教師分解單元目標，制作移動學習材料
教師根據(jù)高職護理專業(yè)人體解剖學科教學目標，結(jié)合各系統(tǒng)的授課學時，把人體解剖學各系統(tǒng)的教學內(nèi)容分解為若干個制作單元。如運動系統(tǒng)分為骨、關(guān)節(jié)、肌三節(jié)內(nèi)容，相應(yīng)地也分為三個制作單元，其中骨的教學內(nèi)容又分為軀干骨、顱骨和四肢骨三個二級單元。針對每個單元的教學內(nèi)容進行移動學習任務(wù)分析，明確移動學習單元的知識點及教學重點與難點，結(jié)合臨床實際，搜集整理教學素材，進行移動學習材料設(shè)計，如軀干骨單元中椎骨的外形較小且不規(guī)則，在以往的授課過程中發(fā)現(xiàn)通過圖片介紹這個不規(guī)則骨的形態(tài)，一些結(jié)構(gòu)不能展現(xiàn)，學生看不仔細，教學效果不好，在軀干骨單元設(shè)計中抓住立體展示這個關(guān)鍵，制作椎骨外形結(jié)構(gòu)近景展示的視頻，明顯提高了教學效果。移動學習資料制作要從有利于提高學生的學習興趣入手，在制作的過程中應(yīng)該盡量將教學內(nèi)容與臨床生動的案例結(jié)合起來，提升學生學習的興趣，如以老年人多發(fā)的股骨頸骨折案例引入髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)。同時可以通過設(shè)置具有一定難度問題等來激發(fā)學生的求知欲，提升高職學生對于人體解剖學的學習興趣。
（二）移動學習在教學中的實施過程
通過智能手機進行移動學習在教學中的實施環(huán)節(jié)包括課前預(yù)習和課后復(fù)習兩的方面。學生通過課前預(yù)習能初步掌握知識的脈絡(luò)，分清難易。課上有針對性地去聽課，有效地提高聽課效果。因此，做好課前預(yù)習是十分重要的，但是高職學生的學習主動性普遍較低，通過調(diào)查了解到在傳統(tǒng)的教學活動中，通過教材進行課前預(yù)習的學生數(shù)量較少。因此，在要求高職學生通過智能手機進行預(yù)習時，提高課前預(yù)習率就顯得尤為重要，要使絕大多數(shù)學生通過智能手機進行課前預(yù)習，移動學習材料的設(shè)計就必須做到積極調(diào)動學生的好奇心和求知心理。內(nèi)容的趣味性和制造懸念與設(shè)問就成為設(shè)計內(nèi)容的首選。如人體的軸教學內(nèi)容，通過人體的三條相互垂直的運動軸，具有立體空間感，學生往往不易掌握。在設(shè)計課程時采用古代戰(zhàn)場用箭射殺兵士的趣味動畫演示矢狀軸、冠狀軸貫穿人體的方向；脈管系統(tǒng)設(shè)計病人輸液的情景，設(shè)問輸入的藥物在血管中經(jīng)過何途徑到達所治療的器官。引導學生去思考，帶著問題引入教學內(nèi)容，從而達到既讓學生積極動腦在學習過程中尋找答案，又讓學生掌握了教學內(nèi)容的目的。又如，為什么慢性鼻竇炎多發(fā)在上頜竇的設(shè)問引入鼻旁竇教學內(nèi)容等視頻的運用，課前預(yù)習效果明顯增強。同時，實驗課前通過手機觀察人體器官標本，可以避免標本防腐劑甲醛的刺激性氣味，同時這種使學生事先接觸的方式避免了學生在實驗課上對尸體、標本的不適。通過移動學習的方式在實驗課前把實驗課上展示的標本的結(jié)構(gòu)提前學習一遍，在一定程度上把課堂理論與實驗室實踐結(jié)合起來，加強學生對人體器官結(jié)構(gòu)的掌握。通過智能手機進行課后復(fù)習能滿足不同學生對知識點的個性化學習和按需學習，既可查缺補漏又能強化鞏固知識[5]。通過智能手機可以在任何地方，任何時間反復(fù)學習。學生可以利用智能手機鞏固由于課堂上沒有聽明白的問題，沒有掌握扎實的知識及時得到復(fù)習。同時還適合分層次教學，教師從學生個體差異出發(fā)，根據(jù)學生在學習過程中所處的層次不同把學生進行分組輔導，針對不同組別的學生在學習過程中的疑難問題進行詳細分析講解，幫助學生解釋疑難，整理問題和總結(jié)反思，使學生能夠獲得自己想要的知識。此外，還可通過智能手機平臺及時進行教學的評價和反饋，使教師掌握學生的學習情況和教學效果，以便于及時做出調(diào)整。
三、基于智能手機的移動學習在高職人體解剖學課程中的意義
（一）轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的教學方式，增強了學生的主體性
人體解剖學課程內(nèi)容龐雜、名稱描述較多，難以記憶，是高職學生普遍感到難學的一門課程。人體解剖學教學成功的關(guān)鍵是通過教師的努力，最大限度地激發(fā)學生學習解剖學的熱情，使學生最有效地理解、掌握知識點。傳統(tǒng)的人體解剖學教學是以教師傳授知識為主的“填鴨式”教學，忽視了學生的主體作用的發(fā)揮，不利于調(diào)動學生學習的積極性與主動性。學生利用隨身攜帶智能手機，自由地在任何時間、地方與同學、教師交流，這種新的自主學習形式使得學習更方便。移動學習改變了以往以教師為中心的模式，強調(diào)以學生為中心[6]。學生通過手機進行課前自我傳授知識，通過主動學習從而產(chǎn)生疑問，課上有針對性地去聽課，有效地提高聽課效果。課堂上教師的講授實際上成為了輔導答疑，學生在學習中的主體作用得到了充分發(fā)揮。
（二）增強學生學習興趣，提高學生的自主學習能力
隨著近年來職業(yè)院校的招生形勢的變化，生源質(zhì)量有所下降，部分高職學生基礎(chǔ)教育功底較薄弱，缺乏良好的自學能力[7]，對人體解剖學等專業(yè)學科的學習缺乏積極性、主動性。同時隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能終端越來越廣泛的應(yīng)用，智能手機已經(jīng)成為高職學生學習、生活中不可缺少的一部分，并深刻影響著高職學生的生活、學習方式。教師應(yīng)充分認識互聯(lián)網(wǎng)、智能手機等對大學生的影響力，在教學實踐中充分運用這些新興的教學手段提高教學效果[8]。基于智能手機的移動學習模式符合了學生在互聯(lián)時代心理，增強了學生的學習興趣。移動學習便于學生通過智能手機能隨時隨地地學習，使學生成為學習的主體，變課堂被動學習為主動學習，培養(yǎng)了學生的自主學習能力。
（三）有利于提高教師的教學水平
基于智能手機的移動學習模式改變了傳統(tǒng)的教學模式，教師的角色也由原來的知識傳授轉(zhuǎn)變?yōu)閷W生自主學習知識的輔導者，這就要求教師花費大量的精力設(shè)計適合高職學生學習特點的教學過程。移動學習模式對于教師而言是一個新的挑戰(zhàn)，現(xiàn)代教育觀念和新興的教學手段促使教師不斷的更新觀念與學習進取，從而掌握現(xiàn)代化教學手段更好地服務(wù)于教學。同時教師要在教學實踐中發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，并通過解決問題方法和途徑的尋找而不斷提高自己的教學水平。總之，在人體解剖學科教學中運用基于智能手機的移動學習模式，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的教學方式，增強學生學習興趣，提高學生的自主學習能力，同時也對教師提出了新的挑戰(zhàn)。不斷適應(yīng)科技的發(fā)展改進教學方式，是廣大教師面臨的重要課題。
作者:劉軍 徐泊文 單位:唐山職業(yè)技術(shù)學院
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】解剖學;教學;質(zhì)量
對于醫(yī)學生來說，學好人體解剖學其重要性不言而喻。然而，解剖學內(nèi)容繁雜，需要記憶的知識點非常多，記憶起來又有非常大的難度，這些很容易造成課堂的枯燥無味，引起學生的厭學心里，降低學生學習的積極性，從而大大降低了解剖學的教學質(zhì)量。因此，如何提高解剖學的教學質(zhì)量，使學生具備更加牢固的解剖學知識成了當前解剖學教育需要亟待解決的問題。筆者根據(jù)自身多年的教學實踐，進行了深入的總結(jié)和思考，對如何提高解剖學的教學質(zhì)量也有了一定的探索，現(xiàn)綜述如下。
1 了解學生，準確把握學生心里
多年來，通過對入學新生的調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)：①絕大多數(shù)新人學考生在高考前都全力以赴地復(fù)習文化課，多數(shù)學生入學前必備的生物學基礎(chǔ)知識儲備不足或沒有儲備。②很多學生都懷著一種走過高考后如釋重負的感覺，認為大學生活應(yīng)該是輕松、自由的，對學習也抱著一種玩的心態(tài)，在課堂上常表現(xiàn)出坐不住、厭學、甚至不學的情況。
針對以上兩個現(xiàn)象，筆者認為，要準確把握學生心里，對癥下藥，以達到“治療”的目的。第一：要循序漸進，不可操之過急。第二：要端正學生的學習態(tài)度。
2 認真鉆研，提高教師素質(zhì)
只有具備了豐富的知識和經(jīng)驗后，方能做到授人以漁。因此解剖學教師要想獲得較高的教學質(zhì)量，首先必須提高自身的素質(zhì)。解剖學概念多，名詞多，記憶多，又枯燥繁瑣，這就向授課教師提出了很高的要求。教師除了有較高的語言藝術(shù)外，課堂上繪圖講解也十分重要，如在講解非常重要的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系時，教師在黑板上用優(yōu)美工整的板書，用簡潔、準確的線條，形象地勾畫出所要講述的解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，對加強學生的學習印象是非常有利的。
3 靈活采用多種教學手段，增強課堂授課效果
3.1 采用案例教學法:“案例教學法”(case method)又稱“蘇格拉底式教學法”，是英美法系國家法學院最主要的教學方法[1]。案例教學法早就應(yīng)用于醫(yī)學課程的教學中，并取得了比較好的效果。經(jīng)過筆者的親身實踐，解剖學作為一門醫(yī)學的基礎(chǔ)學科，將“案例教學法”運用于教學過程，也能收到很好的效果。這能大大的激發(fā)學生學習的積極性，增強課堂的吸引力，提高學生的學習成績，同時也豐富了學生的臨床知識。
3.2 結(jié)合多媒體進行教學:多媒體教學中，多媒體課件將圖片、文字、動畫融入其中，通過圖文并茂的方式加強教學的直觀性和趣味性，可以充分發(fā)揮學生的主動性，把思維過程展現(xiàn)在學生面前，有效地提高了學生的學習興趣，對學生理解、掌握知識有相當大的作用。
3.3 互換角色:長期以來，人們對于學生和教師概念都有著非常明確的區(qū)分，認為在課堂上老師和學生之間不應(yīng)該存在互換角色的可能。其實不然，教師和學生應(yīng)該通過一定的方式，在課堂上進行合理的角色互換。比如說，教師可以挑選一些相對來說比較容易理解和掌握的內(nèi)容，讓學生以組為單位，進行“備課”，然后再選擇一名代表，以教師的身份到講臺上給其他學生進行講解。通過這種方式，可以使學生在“備課”的過程中掌握知識，又可以加強學生的團隊意識和合作精神。
3.4 鼓勵提問、鼓勵質(zhì)疑:以肝門靜脈系的教學為例，教師在著重講授肝門靜脈系的組成、結(jié)構(gòu)特點及其屬支后，提出討論題――肝門靜脈系與上、下腔靜脈系之間存在哪些吻合？為什么肝硬化門脈高壓患者會出現(xiàn)嘔血、便血、臍周靜脈曲張等現(xiàn)象？教師對學生提出的見解采用引導式的反問形式，同樣以解答問題的方式讓學生進行思考和回答，在保持學生積極性的同時又讓學生自主的去理解和解決問題。
4 豐富課余生活，組建第二課堂
4.1 自建模型:自建模型教學法是筆者經(jīng)常采用的一種教學方式。可以讓學生在課下，以組為單位組建人體解剖模型，然后讓同學們根據(jù)創(chuàng)建的模型在課堂上對與模型相關(guān)的解剖知識進行講解。這種方式不僅增強了學生的動手能力，也可以使學生在建設(shè)模型的過程中加深對理論知識的理解和掌握，對于激發(fā)學生學習的積極性和主動性有著巨大的幫助。
4.2 成立學習合作小組:合作學習模式是一種符合現(xiàn)代教育心理學理論的教學模式，是指學生在沒有教師直接參與情況下，自己組成一個學習小團體進行學習，小組內(nèi)學生之間相互依賴、相互溝通、相互合作，從而達到共同獲取知識，并將知識運用到實踐中的目標[2]。經(jīng)實踐證明合作學習教學模式有利于調(diào)動學生的主觀能動性，提高學習效率；有利于培養(yǎng)學生的學習技能；有利于培養(yǎng)學生的團結(jié)協(xié)作能力；有利于增進學生學習的自主性等。
4.3 激發(fā)學生的創(chuàng)新能力:解剖學雖然比較難學、難記，但是要是善于發(fā)揮創(chuàng)新思維，對所學知識進行系統(tǒng)的梳理，有可能就會收到事半功倍的效果。比如說，可以通過自編句式整齊，朗朗上口的歌訣來提高對知識的記憶。例如對上肢淺靜脈與下肢淺靜脈的記憶，可編寫如下：上肢淺靜脈“外頭內(nèi)貴，源于手背，肘橫正中，腋肱深歸”；下肢淺靜脈“大隱前內(nèi)走，小隱走外后，大隱注入股，小隱注月國處”。通過這樣的方式，在提高教學效果的同時，實現(xiàn)了對學生創(chuàng)新精神和實踐能力的培養(yǎng)。
綜合上述，提高解剖學教學質(zhì)量，應(yīng)該以學生為先導，以提高教師自身素質(zhì)為基礎(chǔ)，注重對教學方式和教學觀念的轉(zhuǎn)變，結(jié)合所在院校的辦學條件與辦學特點，靈活采用“案例教學法”、鼓勵學生進行提問和質(zhì)疑、適當采取互換角色的教學模式、充分發(fā)揮第二課堂的作用，結(jié)合多媒體技術(shù)等教學手段進行教學，以期最大限度的提高解剖學的教學質(zhì)量。
1. 數(shù)字化可視人體在解剖學教學中的應(yīng)用
隨著數(shù)字化可視人體數(shù)據(jù)集的建立，計算機模擬人體將為解剖學的教學提供革命性的變化。過去，醫(yī)學生通過閱讀教材，看解剖圖譜上的注釋，并進行尸體解剖的實習來學習解剖學課程。利用虛擬人體進行人體解剖課的教學，學生可以用虛擬手術(shù)器械解剖虛擬尸體，并利用操縱桿、手套和其他設(shè)備的觸覺強力反饋來感受到人體組織的不同質(zhì)感，在虛擬解剖過程中如發(fā)生錯誤操作，學生可以返回糾正錯誤，當然也可以反復(fù)進行復(fù)習和訓練。由于學生們可以隨時進行虛擬解剖，不需一起來到解剖學實驗室進行學習，這既可以方便老師和學生，同時又可以節(jié)約寶貴的尸體標本并減少其他器械如手套和刀片等的消耗，為學校和教研室減輕經(jīng)濟負擔。
中世紀期間產(chǎn)生的解剖圖譜構(gòu)成了醫(yī)學學習的基礎(chǔ)，但解剖圖譜是對人體器官三維結(jié)構(gòu)的二維表達，容易使學習者對解剖結(jié)構(gòu)的學習和理解受到制約。解剖圖潛一般有許多個標注，細線的一端指向解剖結(jié)構(gòu)，另一端注有該結(jié)構(gòu)的名稱，看上去非常復(fù)雜。數(shù)字計算機則為科學家獲取、儲存、利用和顯示復(fù)雜圖像提供了方便。1996年Toh MY等使用可視化人體數(shù)據(jù)集制成了交互式的大腦數(shù)字圖譜，可同時顯示多幅圖像。1998年，美國國立醫(yī)學圖書館開始了一個使用計算機技術(shù)組建標準的數(shù)字圖像圖書館的計劃。利用數(shù)字化可視人體數(shù)據(jù)集研制成的數(shù)字形式的解剖圖譜，無需復(fù)雜的標注，只要將計算機鼠標移到某一解剖結(jié)構(gòu)上，通過超鏈接則該結(jié)構(gòu)的詳細說明便會顯示出來，并且可以顯示某一部位的橫斷面解剖，還可將該結(jié)構(gòu)立體顯示，并可繞任意軸線旋轉(zhuǎn)，使學生易于學習和掌握。另外人體組織的發(fā)育過程在教學中是一個難點，非常抽象，學生通常不易理解，如果將某一組織的發(fā)育過程數(shù)字化，并通過計算機輔助的模擬技術(shù)可將其非常直觀地顯示出來，這樣就便于學習和理解。
2. 數(shù)字化可視人體在虛擬內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用
內(nèi)鏡是一種在臨床醫(yī)學中常用而有效的診斷和輔助手術(shù)治療的丁具，它可以幫助醫(yī)生觀察并檢測人體器官的內(nèi)表面。通常包括胃鏡、血管鏡、腸鏡等。然而它也存在這許多的不便，例如給病人帶來不適，高昂的費用，有時可以產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥如穿孔、感染及出血等。一般三維重建方法只能重構(gòu)管腔外表面的解剖結(jié)構(gòu)，而虛擬內(nèi)鏡是一項利用CT和MR1數(shù)據(jù)進行體積和表面重建的影像處理技術(shù)，是模擬顯示管腔及其內(nèi)表面的計算機成像技術(shù)。Wood等認為虛擬內(nèi)鏡因為無創(chuàng)且需極少的準備是一種理想的篩查工具。虛擬內(nèi)鏡作為一種內(nèi)部器官結(jié)構(gòu)的成像和檢測手段，直接把病人體數(shù)據(jù)作為輸人，可以通過接口接到CT或MRI設(shè)備上。通過體數(shù)據(jù)重建管狀器官結(jié)構(gòu)的病變區(qū)域，可以把三維體數(shù)據(jù)作為一種虛擬環(huán)境，在這個虛擬環(huán)境的內(nèi)部，使用者可以交互的在器官結(jié)構(gòu)的內(nèi)部進行導航、成像或檢查。Mitaritonno M等認為虛擬內(nèi)鏡很可能成為未來診斷顯像領(lǐng)域的金標準，并可避免所有有關(guān)的順從性問題以及傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療所帶來的穿孔和出血等危險。
虛擬內(nèi)鏡(virtual endoscopy)作為一種新的放射攝影技術(shù)，可以提供物體表面的輪廓細節(jié)，并能夠通過使用高清晰度的圖像和獨特的計算機處理方法進行空腔器官的三維觀察。它將內(nèi)鏡檢查的特征和具有代表性的體積測量圖像結(jié)合在一起，已被普遍使用到了胃腸癌和結(jié)腸癌的評價中, 1994年vining等首次提出CT虛擬內(nèi)鏡成像以來，學者們對此技術(shù)已進行了一系列的研究，且臨床應(yīng)用取得了初步的成效。Himi T等利用虛擬內(nèi)鏡進行的中耳模擬與術(shù)中發(fā)現(xiàn)完全相同，認為該技術(shù)將在耳科學的術(shù)前計劃、手術(shù)訓練以及術(shù)后評價中發(fā)揮重要作用, K ayCI等通過臨床比較證實虛擬內(nèi)鏡能檢查出大部分直徑超過lom。的病損，并認為該技術(shù)正在發(fā)展成為直結(jié)腸病變的診斷和篩查工具。 Ishimaru T曾利用虛擬關(guān)節(jié)鏡為一病人進行了檢查，認為在不久的將來虛擬關(guān)節(jié)鏡將作為一種新的技術(shù)上具被用來為患有穎下領(lǐng)關(guān)節(jié)病變的病人進行檢查及治療。Boor5等通過內(nèi)耳疾病的臨床應(yīng)用表明虛擬內(nèi)鏡可以提供類似于真實內(nèi)鏡檢查的視野，可以將內(nèi)耳復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)如管道系統(tǒng)和內(nèi)耳的病理變化準確顯示，可用于病例討論、術(shù)前計劃和教學。
由于纖維內(nèi)鏡檢查是一種帶有創(chuàng)傷性的檢查，因而病人通常不愿接受，然而虛擬內(nèi)鏡檢查則完全避免這類弊端，同時人體許多不能進行纖維內(nèi)鏡檢查的部位，但可進行虛擬內(nèi)鏡檢查。雖然虛擬內(nèi)鏡檢查可以代替真實內(nèi)鏡檢查，但仍有必要對虛擬內(nèi)鏡檢查的常規(guī)臨床應(yīng)用進行確認和改進。2000年Robb PA使用美國國立醫(yī)學圖書館的可視人數(shù)據(jù)集改進和測試了虛擬內(nèi)鏡檢查的使用程序并評價了其操作在一系列臨床應(yīng)用中的價值，表明虛擬內(nèi)鏡檢查可以為臨床診斷提供準確的依據(jù)。
3. 數(shù)字化可視人體在虛擬活檢中的應(yīng)用
“虛擬活檢(virtualb iopsy)”系指在虛擬內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，借助各種最新成像手段及計算機分析技術(shù)，以獲取病變部位盡可能多的形態(tài)及功能信息，得出類似或接近組織學活檢的診斷結(jié)果，其一般步驟是通過虛擬內(nèi)鏡技術(shù)觀察到具體病變部位，在該處進行模擬組織提取，再通過對提取組織的形態(tài)、功能信息的分析得到檢測結(jié)果。在醫(yī)學上所使用的探針式活檢是通過直接穿刺的方式或經(jīng)纖維內(nèi)鏡從管腔內(nèi)部將一根探針刺人病變部位，進行組織的提取或分析?；铙w組織檢測對于了解病變組織的細胞學特征以及病變的定性診斷具有十分重要的作用，但由于其屬于創(chuàng)傷性的診斷手段，并且對于從整體上和任意方向的取樣檢查有一定的限度，有時還可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。然而虛擬活檢技術(shù)在這一點上具有突出的優(yōu)越性。Hopper KD等研究認為利用具有淋巴結(jié)增強效應(yīng)的虛擬支氣管鏡可以增加活檢的成功率，然而一般經(jīng)支氣管活檢一些在內(nèi)鏡條件下看不清的淋巴結(jié)和腫瘤的成功率通常要低于50%, Vahora F等研制了一種基于先進的力反饋設(shè)備的乳腺虛擬活檢系統(tǒng)，可為外科醫(yī)生在對病變區(qū)進行檢查時提供高保真度的視覺和力反饋線索。從理論上講，只要儀器的分辨率足夠高，通過計算機成像技術(shù)對病變區(qū)進行盡可能的放大，就能夠直接顯示組織和細胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)。這將實現(xiàn)通過無創(chuàng)性虛擬影像學檢查即可獲得病理學信息的目標，是虛擬影像學研究的一個重要方向。
4 數(shù)字化可視人體在計算機輔助外科手術(shù)模擬中的應(yīng)用
髖關(guān)節(jié)短外旋肌群包括梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌和股方肌。這些肌肉在維持髖關(guān)節(jié)的正常運動及穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要的作用。進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等疾病的主要術(shù)式之一。在對患者進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，若未對其髖關(guān)節(jié)短外旋肌群進行有效的保護，使其髖關(guān)節(jié)短外旋肌群受損，易導致其術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可影響其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。因此，在對患者進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，對其髖關(guān)節(jié)短外旋肌群進行保護具有重要的意義。在本文中，筆者通過查閱解剖學教材及相關(guān)的文獻，對髖關(guān)節(jié)短外旋肌群的起點、止點及功能等進行綜述，旨在使關(guān)節(jié)外科的醫(yī)生能夠?qū)y關(guān)節(jié)短外旋肌群有更加深刻的認識，使其在對患者進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時能更加準確地對該肌群進行辨識與保護。
1髖關(guān)節(jié)短外旋肌群的起點和功能
1.1梨狀肌的起點和功能
梨狀肌是髖關(guān)節(jié)六個短外旋?。ɡ鏍罴?、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌和股方肌）中最大的肌肉，位于臀區(qū)中部。其位置較深，與臀中肌處于同一平面。梨狀肌在收縮時可使大腿外展、外旋及后伸。第七版《臨床解剖學》中記載，梨狀肌起于骶椎S2～S4節(jié)段的骶前孔外側(cè)[2]。周建生、SolomonLB等[3-4]通過對髖關(guān)節(jié)標本進行解剖發(fā)現(xiàn)，梨狀肌起于骶椎S2～S4節(jié)段的骶前孔外側(cè)。但也有部分研究者發(fā)現(xiàn)不同個體梨狀肌的起點并不完全相同。蔣暉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，梨狀肌的部分肌纖維起自坐骨大切跡上緣。
1.2上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌的起點和功能
上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌均位于髖關(guān)節(jié)囊的后方，是控制髖關(guān)節(jié)外旋、屈曲和外展的重要肌肉。第四十版《格雷解剖學》[6]中記載，上孖肌起自坐骨棘的后側(cè)面，下孖肌起自坐骨結(jié)節(jié)的上側(cè)面。Shinohara等[7]通過對14具尸體標本進行解剖發(fā)現(xiàn)，上孖肌和下孖肌分別起自坐骨棘的上外側(cè)表面和下外側(cè)表面。閉孔內(nèi)肌起源于閉孔膜的內(nèi)表面和周圍的閉孔骨緣。原林等[8]通過對15具尸體標本進行超聲波檢查和解剖發(fā)現(xiàn)，閉孔內(nèi)肌起源于閉孔膜的內(nèi)膜和周圍的骨面。
1.3閉孔外肌的起點和功能
閉孔外肌是緊貼髖關(guān)節(jié)囊后下部唯一的肌肉，其末端肌腱粗大，呈圓柱狀。閉孔外肌在收縮時可使髖關(guān)節(jié)外旋。目前，臨床上普遍認為閉孔外肌起自閉孔膜的外表面和閉孔周圍的骨質(zhì)上。第四十版《格雷解剖學》[6]中記載，閉孔外肌起自閉孔膜表面的前內(nèi)側(cè)，還有部分閉孔外肌的額外肌束起自周圍的坐骨或恥骨支。
1.4股方肌的起點和功能
股方肌位于臀大肌的深側(cè)（其上方為閉孔肌，下方為大收肌的上緣），呈扁長方形，其功能是控制大腿的外旋和內(nèi)收。第二版《解剖學：人體局部解剖圖解》[9]和第七版《臨床解剖學》[2]中記載，股方肌起自坐骨結(jié)節(jié)的外側(cè)面。第四十版《格雷解剖學》[6]中記載，股方肌起自坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)的唇上部。
2髖關(guān)節(jié)短外旋肌群的止點
2.1梨狀肌的止點
有學者通過對112具尸體進行解剖發(fā)現(xiàn)，有60個解剖標本的梨狀肌止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣中間的位置；有33個解剖標本的梨狀肌先與上孖肌的上部肌肉混合，后又與閉孔內(nèi)肌的肌腱混合，最后共同止于股骨大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面；有15個解剖標本的梨狀肌與閉孔內(nèi)肌、臀中肌的肌腱混合，最后共同止于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)面[10]。WoodJ[11]通過對36具尸體進行解剖發(fā)現(xiàn)，有34個解剖標本的梨狀肌止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣中間的位置，有4個解剖標本的梨狀肌在與閉孔內(nèi)肌混合后共同止于大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面。
2.2上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌的止點
上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌這三條肌纖維在遠端移行為一條肌腱，止于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)上部。第二版《解剖學新體系：解剖指南和地圖集》中將上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌三條肌纖維在遠端移行成的一條肌腱稱為聯(lián)合肌腱[12]。
2.3閉孔外肌的止點
閉孔外肌的止點通常不存在解剖學變異，均止于轉(zhuǎn)子窩。但臨床上對于轉(zhuǎn)子窩這一名稱存在一些誤區(qū)，有學者誤將轉(zhuǎn)子窩認為是梨狀窩。SolomonLB等[4]在對20個髖關(guān)節(jié)標本進行解剖時，將梨狀肌止點的位置稱為梨狀窩。梨狀窩為梨狀肌在大轉(zhuǎn)子處止點的位置，而轉(zhuǎn)子窩為閉孔外肌在大轉(zhuǎn)子止點處的位置，兩者的位置不同，不能混淆。
2.4股方肌的止點
目前，多數(shù)學者均認為股方肌的止點為大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子之間的轉(zhuǎn)子間嵴處[13]。第四十版《格雷解剖學》[6]中記載，股方肌止于股骨近端的方形結(jié)節(jié)處。
方法：從大體解剖、巨微解剖和顯微解剖方面對此時期穴位形態(tài)學的文獻報道作一綜述。
結(jié)論：目前對穴位形態(tài)學結(jié)構(gòu)尚未統(tǒng)一認識。
［主題詞］ 穴位／解剖學和組織學SurveyofStudyonAcupointMorphologyinRecentYearsSunZhihong1，HuGe2，ZhaoHuiying2（1．DepartmentofBiology，Yan＇anUniversity，Shaanxi716000，China；2CollegeofAnimalHusbandryandVeterinaryMedicine，NorthwestScienceandTechnologyUniversityofAgricultureandForestry）［Abstract］ Purpose Tointroducesurveyofstudyonacupointmorphologysince1980s．Methods Reviewtheliteratureandreportsonacupointmorphologyingrossanatomy，lensanatomyandminuteanatomy．Conclusion Thereisnotunifiedrecognitiononacupointmorphologicalstructures．
［Keywords］ AcupuncturePoints／anat
祖國醫(yī)學認為，穴位是經(jīng)脈的“脈氣所發(fā)”（《素問?氣府論》）和“神氣之所游行出入”（《靈樞?九針十二原》），即穴位是經(jīng)絡(luò)氣血聚集體表、施行針刺的特定部位，是針灸的刺激點和針灸治療的基礎(chǔ)，是內(nèi)臟生理機能和病理變化的感覺點和反應(yīng)點，也是診療疾病的反應(yīng)點和刺激點。穴位與經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血活動有密切關(guān)系，研究穴位的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能與闡明經(jīng)絡(luò)實質(zhì)具有同等重要的作用。研究表明穴位與免疫神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)有一定聯(lián)系，穴位存在感受器和效應(yīng)器，初級傳入神經(jīng)元和交感神經(jīng)元是聯(lián)系穴位與免疫神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)及內(nèi)臟的橋梁。因此，研究穴位的形態(tài)結(jié)構(gòu)有助于闡明穴位作用機理及提高針灸臨床療效，有利于溝通傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學的免疫神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。本文從大體解剖、巨微解剖及顯微解剖角度，對穴位形態(tài)學研究的現(xiàn)狀進行綜述。
1 穴位的大體結(jié)構(gòu)
穴位的大體結(jié)構(gòu)是指用解剖學的方法觀察穴位的形態(tài)結(jié)構(gòu)，分辨其神經(jīng)干、大血管及淋巴管等分布情況。穴位大多數(shù)是位于神經(jīng)干或神經(jīng)周圍，穴位血管形態(tài)學研究觀察穴位的血管配布有規(guī)律性［1］，胡氏［2］對手少陽三焦經(jīng)穴解剖研究認為“穴位”內(nèi)皆有較多神經(jīng)分布。徐氏［3］也報道大多數(shù)穴位位于神經(jīng)干或神經(jīng)分支周圍。也有學者認為穴位與結(jié)締組織關(guān)系密切，解剖每個穴位都能觀測到一定厚度的結(jié)締組織，認為穴位的形態(tài)結(jié)構(gòu)即是結(jié)締組織。但由于當時證據(jù)不足，不能令人信服。沈氏［4］觀察了胃經(jīng)頸以下37穴位與結(jié)締組織的形態(tài)學關(guān)系，結(jié)果表明穴位與結(jié)締組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，最相關(guān)是筋膜，其次是骨膜，最后是關(guān)節(jié)囊，提示結(jié)締組織可能具有傳輸能量和信息的功能，在經(jīng)絡(luò)傳導過程中起重要作用。黨氏等［5］在膽經(jīng)和肺經(jīng)腧穴的觀察中也認為穴位與結(jié)締組織相關(guān)。
2 穴位的巨微結(jié)構(gòu)穴位的巨微結(jié)構(gòu)是大體形態(tài)結(jié)構(gòu)向顯微結(jié)構(gòu)過渡的中間環(huán)節(jié)，是借助于放大鏡或解剖放大鏡（5～25倍）觀察穴位的結(jié)構(gòu)特點，分辨其神經(jīng)、血管、淋巴及筋膜等組織分布。余氏等通過對足三里和三陰交穴形態(tài)觀察結(jié)果表明，足三里和三陰交穴不是由一種組織構(gòu)成，而是由多種組織構(gòu)成，共同參與穴位的傳導作用，是一個多層次的立體結(jié)構(gòu)［6，7］。
3 穴位的顯微結(jié)構(gòu)
穴位的顯微結(jié)構(gòu)是指用組織學方法觀察穴位的結(jié)構(gòu)，分辨其神經(jīng)、微血管及淋巴管分支等組織分布。Croley［8］認為穴位區(qū)真皮比非穴位區(qū)多1倍，每個真皮含有明顯的毛細血管袢，袢外包有交感神經(jīng)，穴位上高的電傳導性可能與含有交感神經(jīng)的較密集的真皮有關(guān)。Zerlauth等［9］通過對神門、足三里等穴位組織學觀察，發(fā)現(xiàn)在真皮皮下組織邊界，穴位和盲點區(qū)之間存在明顯組織學差異，穴區(qū)可見一條靜脈、一條動脈及其伴行的神經(jīng)纖維，在盲點區(qū)未見這種“特異性束狀”結(jié)構(gòu)。證實了在穴位下有血管神經(jīng)束通過體淺表筋膜的孔道，伸向深部的有關(guān)“血管―神經(jīng)束穿透體淺表筋膜”的假說，并且發(fā)現(xiàn)血管壁較窄的中膜內(nèi)有較寬的內(nèi)皮下結(jié)締組織。席氏等［10］在穴位處的表皮中發(fā)現(xiàn)縫隙連接數(shù)量明顯多于對照皮膚，認為表皮細胞間豐富的縫隙連接將導致該處皮膚導電性增加。王氏［11］等發(fā)現(xiàn)低阻區(qū)小神經(jīng)束、神經(jīng)纖維和神經(jīng)末梢與對照組均有明顯的差異，亦即低阻線下皮膚中神經(jīng)成分顯著多于對照組區(qū)。Kerdall［12］在動物和人體上觀察到穴位上有較多的肥大細胞、小淋巴國家自然科學基金資助項目（編號39970577）
管、毛細血管、微靜脈、神經(jīng)束、神經(jīng)叢和游離神經(jīng)末梢等結(jié)構(gòu)。陳氏［13］在小鼠擬足陽明經(jīng)絡(luò)線皮膚內(nèi)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肥大細胞聯(lián)接。在經(jīng)線上發(fā)現(xiàn)人和動物的肥大細胞相對集中。王氏［14］在人皮膚內(nèi)陽明經(jīng)絡(luò)線上發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)肥大細胞聯(lián)接，形成聯(lián)接的神經(jīng)終末與肥大細胞都呈P物質(zhì)（SP）免疫反應(yīng)陽性。有人發(fā)現(xiàn)穴位肥大細胞數(shù)量明顯高于相應(yīng)的非穴區(qū)，腧穴真皮組織中有大量的肥大細胞，呈彌散的成群分布，且在小血管、小神經(jīng)束或神經(jīng)末梢處較多，穴位是神經(jīng)末梢、神經(jīng)束、血管以及肥大細胞相對集中的地方。有學者認為肌梭梭內(nèi)肌是穴位的基本感受器，而大多數(shù)學者認同穴位的神經(jīng)束和末梢感受器學說，認為穴位最普遍的感受器是神經(jīng)末梢。說明不同部位的腧穴，其感受器類型不盡一致，而游離神經(jīng)末梢?guī)缀醮嬖谟诿恳浑蜓ㄌ?。劉氏?5］認為穴位的物質(zhì)基礎(chǔ)是膠原纖維管狀結(jié)構(gòu)。費氏等［16］采用光學變焦手持式視頻顯微鏡，發(fā)現(xiàn)足三里穴位有呈束狀平行排列的膠原纖維，對9～20μm段紅外線具有較高的透過率。木村通郎［17］用掃描鏡觀察了針體附著組織，見到的是膠原纖維、成纖維細胞、脂肪細胞以及神經(jīng)末梢。穴位顯微血管立體觀察表明：穴位周圍的血管袢分布及毛細血管的數(shù)量同非穴位區(qū)有顯著差異［2］。而穴位顯微淋巴管的觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)淋巴管經(jīng)過穴位，具有集束的特性，同經(jīng)絡(luò)的走行關(guān)系極為密切［18］。在人合谷穴部位與經(jīng)脈循經(jīng)線上，神經(jīng)和血管比其它部位分布豐富，該穴區(qū)P物質(zhì)的神經(jīng)纖維與淋巴管系統(tǒng)的神經(jīng)免疫組織關(guān)系密切，針刺穴位可通過淋巴系統(tǒng)激活機體免疫系統(tǒng)，進而與循經(jīng)感傳的產(chǎn)生有關(guān)［19］。嚴氏等［20］觀察神門穴顯微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)穴位處微血管、淋巴管分支和小神經(jīng)分支與周圍非穴區(qū)無明顯差異，未發(fā)現(xiàn)附近有大血管、大淋巴干，提示在微觀結(jié)構(gòu)上神門穴位的微血管、淋巴管分支及神經(jīng)小分支和大血管干及大淋巴干在針刺感應(yīng)中不起主要作用。但神門穴有尺神經(jīng)主干，非穴區(qū)未發(fā)現(xiàn)有大神經(jīng)干，可以認為神門穴的針刺效果是通過大神經(jīng)干起作用的。嚴氏等［21］用層次和斷面解剖方法觀察了穴位的二維平面結(jié)構(gòu)，提出穴位的“立體構(gòu)筑”理論，認為穴位是由多種組織構(gòu)成，共同形成傳導作用。余氏等［22］觀察足三里穴顯微結(jié)構(gòu)表明，足三里穴的血管袢分支及毛細血管球、神經(jīng)分支及細小分支的數(shù)量同非穴位處有顯著性差異，穴位普遍存在著大神經(jīng)分支；淋巴管袢數(shù)量同非穴位處比較也有顯著性差異，認為穴位的針刺感受組織是神經(jīng)、血管及淋巴管的復(fù)合結(jié)構(gòu)，即穴位的“穴位主體構(gòu)筑”。范氏［23］認為不同經(jīng)脈的不同穴位在膠狀質(zhì)有其固有的占位區(qū)，這種占位區(qū)的差異可能是穴位、經(jīng)絡(luò)相對特異性的形態(tài)學基礎(chǔ)。研究證明穴位區(qū)的神經(jīng)傳導功能比非穴區(qū)強，針刺時可能在脊髓的相應(yīng)節(jié)段產(chǎn)生不同功能表現(xiàn)，在穴區(qū)與非穴區(qū)局部存在著不同的神經(jīng)構(gòu)筑［24］。綜上所述，穴位與神經(jīng)、血管、淋巴、肥大細胞、感受器的分布等均有密切關(guān)系，穴位是由多種結(jié)構(gòu)共同組成的立體空間結(jié)構(gòu)。但目前對穴位結(jié)構(gòu)尚未得出最后結(jié)論，只有繼續(xù)創(chuàng)造條件，不斷應(yīng)用先進科學技術(shù)和方法深入研究，才能盡快闡明經(jīng)穴的形態(tài)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)和活動規(guī)律，早日揭開經(jīng)絡(luò)之謎。
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1 脊柱胸腰段及腰骶椎的解剖及生物力學特點
胸腰椎移行部與腰椎及腰骶椎相比其形態(tài)和生物力學特性大不相同。該部位是后凸的胸椎與前凸的腰椎的移行區(qū)，生理弧度變直，這一區(qū)域恰好位于活動度較小、穩(wěn)定性較強的胸椎與活動度較大、穩(wěn)定性相對較差的腰椎之間；T11、12肋骨為浮肋，抵止在相應(yīng)的椎體上而不是椎體間，不參與垂直載荷；從T10～12L1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面的傾斜則發(fā)生很大變化，即左右旋轉(zhuǎn)和左右側(cè)屈的ROM大大降低，而前后屈曲ROM較胸椎明顯增大；正常情況下，該部脊柱前方的垂直載荷分擔率遠遠大于后方。在T11及T12胸椎，上關(guān)節(jié)突表現(xiàn)為胸椎上關(guān)節(jié)突的形態(tài)特征，而下關(guān)節(jié)突的形態(tài)特征卻與腰椎相近，其前、后方無胸肋關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)的加強，且僅與一個椎體相關(guān)節(jié)，這些均構(gòu)成了胸腰椎容易損傷的解剖學基礎(chǔ)〔5〕。因此，脊柱的壓縮性或爆裂性骨折常發(fā)生在胸腰段，從而造成胸腰段后凸畸形。從胸腰椎至腰骶椎，前后屈曲ROM逐漸增大，腰骶椎髂腰韌帶的存在使該部位的運動和穩(wěn)定性與L4、5以上有所不同〔6〕。
Abumi等〔7〕通過人尸體腰椎節(jié)段的破壞模型證實，棘上韌帶、棘間韌帶損傷甚至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半部分切除難以造成腰椎失穩(wěn)，而單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除則可導致椎間旋轉(zhuǎn)和屈曲的失穩(wěn)。椎間孔部的減壓易導致關(guān)節(jié)突間（峽部）的分離。單側(cè)時由于有椎弓的存在，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)還可發(fā)揮其功能。
2 目前利用動物脊柱標本進行的生物力學研究
王新偉等〔8〕利用出生1周以內(nèi)的小牛胸腰椎新鮮標本，研究了小牛胸腰椎前路模型中的相關(guān)解剖，并與人體相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較，發(fā)現(xiàn)：與人體相比，小牛脊柱椎體及椎間盤更接近圓柱狀，椎間盤高度占脊柱高度的比例更大。又進行了生物力學實驗，測試屈曲、伸展及側(cè)屈狀態(tài)下的載荷-應(yīng)變、載荷-位移關(guān)系、最大載荷時的應(yīng)力強度及屈曲、伸展、側(cè)屈及扭轉(zhuǎn)狀態(tài)下的軸向剛度，最后進行極限力學性能測試。發(fā)現(xiàn)出生1周內(nèi)的小牛胸腰椎標本在人生理載荷范圍內(nèi)，呈線形變化，與人體一致。
王向陽等〔9〕收集12具新鮮豬T10～L4節(jié)段胸腰椎脊柱標本，制造不同程度前中柱骨折模型，分為2組，分別安放椎弓根螺釘內(nèi)固定器和內(nèi)固定加前路植骨重建，每種狀態(tài)依次在CMT4104多功能力學試驗機上進行軸向壓縮和前屈壓縮測試，分別計算每組的完整標本、骨折內(nèi)固定標本和植骨內(nèi)固定標本的軸向壓縮剛度和前屈壓縮剛度。發(fā)現(xiàn)：胸腰椎前中柱骨折后經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)固定不能使其恢復(fù)至原來的力學性能，椎體骨折累及范圍越大，固定后力學性能越差；前中柱重建是減少后路內(nèi)固定器械承載的關(guān)鍵。
周有禮等〔10〕利用羊的整條脊柱標本，對胸腰椎爆裂骨折后的局部載荷進行了研究。發(fā)現(xiàn)：在胸腰椎結(jié)合區(qū)域有較大的應(yīng)變值表示該區(qū)域局部所承受的力量較大，在實驗上脊柱承受牽引時，在胸腰椎接合之區(qū)域會承受較大的拉力。
3 利用在體動物模型進行的研究
Oda等〔11〕利用在體羊脊柱腰段后凸畸形模型，研究脊柱損傷和后凸畸形對相鄰運動節(jié)段的影響，他們將活體羊分為對照組、L3～5原位融合組及L3～5Cobbs角為30°的后凸畸形融合組，進行了影像學、生物力學及組織學的研究分析，結(jié)果證實：脊柱后凸畸形導致頭側(cè)鄰近節(jié)段的后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的前凸性攣縮；L2椎板在屈伸活動下所承受的應(yīng)力在后凸畸形組更為明顯，提示更多的載荷轉(zhuǎn)移向后柱；后凸畸形組鄰近的頭側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有明顯的退變性骨關(guān)節(jié)病改變，鄰近的尾側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)亦有輕微的退變性骨關(guān)節(jié)病改變，而在原位融合組退變輕微。
Nielsen LW等〔12〕利用幼年豬制作了Scheuermanns病的脊柱后凸畸形模型，利用病理學、放射影像學、血液生化等方法進行研究，發(fā)現(xiàn)豬的Scheuermanns病胸腰段后凸畸形模型，與人Scheuermanns病導致的胸腰段脊柱后凸畸形有可比性。
Lowe TG〔13〕等利用未成年羊的Scheuermanns病模型，進行了一項在體實驗，他將羊的胸腰段至下腰椎用椎弓根釘和聚乙烯繩在后面進行拴系，不融合，進行了13個月的觀察后，處死羊，取其脊柱進行生物力學研究，發(fā)現(xiàn)模型矢狀面上的非融合調(diào)整，能有效地減少椎體楔形變的程度，此方法可能成為治療青少年Scheuermanns病的一種可行辦法。
4 利用人的尸體新鮮脊柱標本進行的研究
Birnbaum等〔14〕利用11具新鮮尸體軀干標本（含胸廓），制造了胸椎后凸畸形模型，對前路松解前、后的矢狀面矯形效果進行了解剖學及生物力學研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：單純前路松解（開放或經(jīng)胸腔鏡輔助）矯形效果良好，且能有效地改善矢狀面平衡。
趙必增等〔15〕利用新鮮尸體胸腰椎標本，探討了椎體成形強化后對鄰近椎間盤、椎體的力學影響，發(fā)現(xiàn)強化椎體后，對鄰近椎體造成的應(yīng)力集中很小，而對鄰近椎間盤有一定的影響。
5 利用三維有限元分析進行胸腰段后突畸形研究
有限元素法（FEM）是一個求偏微分方程式的數(shù)值方法。隨著個人計算機功能的完善，有限元素法的使用也越來越簡單，在醫(yī)用生物力學方面應(yīng)用更是越來越普遍〔16〕。
Liebschner MA等〔17〕對19例人的尸體胸腰段椎體標本進行CT掃描，建立三維有限元模型，進行有限元分析；同時對標本實體進行解剖學測量以及生物力學試驗分析，最后將二者測得的數(shù)據(jù)進行對比研究，進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)：用恒定0.35層厚和457 MPa有效模量，結(jié)合CT重建的椎體幾何模型與骨小梁特性，進行椎體外殼的建模，能精確的預(yù)測整個椎體的生物力學特性。
程立明等〔18〕就胸腰段后突畸形對相鄰椎間盤力學影響進行了三維有限元分析研究。他們選取結(jié)構(gòu)正常的脊柱作為實驗材料，通過CT掃描獲取脊柱的二維圖像，然后進行三維重建，轉(zhuǎn)化為有限元模型（FEM），利用Free Form成形軟件構(gòu)建胸椎后凸畸形模型，分別對正常結(jié)構(gòu)和胸椎后凸的脊柱有限元模型進行載荷試驗，分別比較椎間盤和小關(guān)節(jié)應(yīng)力分布情況，總結(jié)出以下結(jié)論：脊柱胸腰段后凸畸形改變了相應(yīng)椎間盤的載荷應(yīng)力應(yīng)變分布，這可能加快椎間盤退變及使后方纖維環(huán)易受損破壞。
6 利用影像學進行的臨床研究
Seel EH等〔19〕使用Oxford Cobbometer對椎體骨折導致胸腰段后凸畸形的Cobbs角進行測量，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的測量方法相比，其測量的結(jié)果更簡便、準確、可行。
吉立新等〔20〕收集12例具備胸腰椎和腰骶椎正側(cè)位X線片的胸腰段后凸畸形病例，與20例正常對照組進行相應(yīng)比較，進行分析研究。發(fā)現(xiàn)患病組平均腰椎前凸角度與正常對照組相比有極顯著性差異?；疾〗M單節(jié)段腰椎前凸角度以上腰椎變化更為明顯。從而認為：胸腰段的后凸畸形，使病損平面以上軀體的重心更趨前移，增加了致畸負荷，必將進一步加重后凸畸形。為維持直立下軀干重心的平衡，就需要調(diào)整頭、頸、胸和腰部的曲度甚至髖部和膝部的位置使重心后移，其中最主要是通過腰椎的前凸加大來實現(xiàn)這一目的。腰段所發(fā)生的代償性改變比腰骶段更為明顯，而腰段的代償性改變又更多地集中在上腰椎，而且椎體的后滑移也發(fā)生在上腰椎，表明胸腰段后凸畸形對上腰椎有更大的影響。
陳仲強等〔21〕測量14例后凸畸形截骨手術(shù)治療前后的胸腰段后凸角和腰椎的前凸角以及椎體滑移情況，對所得結(jié)果與正常組進行對比分析。發(fā)現(xiàn)：胸腰段后凸畸形可導致腰椎過度前凸及椎體向后方滑移，尤其在上腰椎更為明顯，可能是引發(fā)腰背疼痛的重要原因之一：矯正胸腰段后凸畸形可減小腰椎的過度前凸和椎體滑移傾向，可明顯減輕患者的腰背疼痛；前后方聯(lián)合截骨更安全，矯正后凸畸形效果更好。
7 問題與展望
綜上所述，對于胸腰段后凸畸形，國內(nèi)外學者從解剖、動物標本模型、在體模型、人尸體標本模型、有限元分析模型及影像學臨床等不同角度出發(fā)，進行了生物力學及其他方面的研究。研究更多的是解剖、標本模型、有限元分析及影像學方面。解剖學屬于形態(tài)學范疇，研究歷史較長；動物標本易于取材，但與人的生物力學特性還是有差異的；相對實驗分析而言，有限元分析的優(yōu)點在于它對分析參數(shù)控制的絕對性和簡易性，及完整多樣的結(jié)果數(shù)據(jù)?，F(xiàn)階段有限元素分析，必須要配合恰當?shù)膶嶒灁?shù)據(jù)或臨床現(xiàn)象比對，結(jié)合有經(jīng)驗的臨床及力學人員，有限元素分析才能發(fā)揮它最大的功效。而由于受各方面條件的限制，在體動物生物力學模型與人新鮮尸體生物力學模型的研究，國內(nèi)外報道的很少，尤其是利用人新鮮尸體對胸腰段后凸畸形影響腰椎諸節(jié)段矢狀面穩(wěn)定性進行生物力學的研究，目前國內(nèi)外尚是一個空白，這方面還有很大的研究空間。 【參考文獻】
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《刺法灸法學》是針灸專業(yè)的一門主干課程，以各種針灸技術(shù)的操作方法、臨床應(yīng)用及作用原理為主要內(nèi)容。通過本課程教學，學生掌握臨床常用的各種針灸技術(shù)和操作技能，熟悉和了解古今各種針灸技術(shù)方法的作用原理和臨床應(yīng)用情況?！洞谭ň姆▽W》是針灸理論和針灸臨床之間的橋梁，下面我就近年來的教學經(jīng)驗和臨床實踐體會，表述如下，以與同道共勉。
1.建立堅實的基礎(chǔ)，熟悉并掌握《經(jīng)絡(luò)腧穴學》和《解剖學》基本知識
腧穴是臨床針刺取得療效的關(guān)鍵。針灸臨床是以不同刺法灸法刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，調(diào)節(jié)人體陰陽氣血，達到防病治病的目的。針刺感應(yīng)，即得氣，是針刺操作的基本要求，是取得臨床療效的前提；若想獲得針灸感應(yīng)，就必須取穴準確，故正確取定腧穴是針灸施術(shù)的基礎(chǔ)。不同的針灸方法可影響腧穴的主治功用，針灸處方也以穴法和刺灸法為主要內(nèi)容。而且，教材中專門從頭面頸項、胸腹、背腰骶和上肢、下肢各個部位腧穴解剖出發(fā)，說明其針刺操作的基本臨床規(guī)律。另外，腧穴針刺的準確與否，與體表解剖標志、局部肌肉骨骼等的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，必須熟悉體表解剖標志及穴位局部肌肉骨骼血管神經(jīng)等的解剖。腧穴部位雖然有固定的部位，但是因人的高矮胖瘦、的變化而變化。在臨床實踐中要不斷復(fù)習并加強《經(jīng)絡(luò)腧穴學》和《解剖學》知識的學習，仔細體會并積累經(jīng)驗，方可做到腧穴定位準確，針刺的角度、方向、深度準確，提高臨床療效，同時避免針刺意外的發(fā)生。在針刺技能訓練和實踐中，要驗證并進一步深刻理解基礎(chǔ)理論，促進臨床技能和療效的提高。
2.熟練基本技法，教師現(xiàn)場演示結(jié)合多媒體教學動態(tài)演示
毫針的基本操作是針灸醫(yī)生最基本的要求，且是一個長期練習不斷提高的過程。在針灸教學中，初學者重在練習?！鹅`樞九針十二原》指出：“持針之道，堅者為寶，正指直刺，無針左右?！币蟛僮髡咭庵林肛Q，腕臂弛緊有度自如，意聚指端，針下氣至，以達到治療有效的目的。在課堂教學中，教師現(xiàn)場在模特身上于不同部位操作，并配合多媒體反復(fù)演示，使學生掌握針刺所在腧穴的位置、針刺的角度、深度、方向，針刺的手法及操作技巧、規(guī)程，并在實驗課中相互操作，仔細體會，及時點評指正。針刺操作技能的熟練，單單依靠實驗課上的學習練習是不夠的，技能的熟練和提高是一個長期的過程。故督促學生在課下于紙板、紙墊等不同的模板上操作練習，并于同學相互在身體上操作以體會提高。臨床見習中，觀察常見疾病，如各類痛證的針刺選穴處方及針刺方法等，使其認識針刺方法操作的重要性，提高興趣。
3.得氣與守神，重在親身體驗
刺法灸法的操作強調(diào)得氣與守神。中醫(yī)學認為，神是精、氣、血所生成的人的精神活動和正氣盛衰的總體表現(xiàn)?！端貑?寶命全形論》說：“凡刺之真，必先治神?！薄督疳樏坊ㄔ娾n》說：“用針者人也。醫(yī)者之精神治，則造化通，料事明，決斷果，使之臨危則不亂，卒遇大恐而不能驚。病者之精神治，則思慮蠲，氣血充，使之信針不移，信醫(yī)不惑，則取效必宏，事半而功倍也?！惫梳槾讨紊?，不僅貫穿于整個針刺過程，而且要求醫(yī)生與患者的相互配合，以達到最佳效果。
《靈樞?九針十二原》指出：“刺之要，氣至而有效。”氣至是決定針刺效果的關(guān)鍵。氣至，即針刺感應(yīng)，求針刺之后患者腧穴部位之酸麻脹重癢、冷熱感、吹風感等感覺，醫(yī)生手下之重濁黏滯，如魚吞餌。臨床針刺腧穴之得氣感，因人因時因地而異，若要深刻理解就必須親身體會針刺與被針刺。得氣與否，得氣感的強弱，除與取穴準確與否、被刺者自身狀況有關(guān)外，與操作者的操作技術(shù)高低也密切相關(guān)，若求良好得氣，就必須技術(shù)操作熟練。在《刺法灸法》教學中，學生必須實踐操作，勤加練習，才能體會所謂循經(jīng)感傳，通經(jīng)過關(guān)，直達病所。
4.特殊針法，認真觀察，勇于嘗試
