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時(shí)間：2023-06-13 09:25:57
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2“90后”醫(yī)學(xué)生心理特點(diǎn)
“90后”大學(xué)生成長(zhǎng)環(huán)境比較復(fù)雜，他們是在我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、社會(huì)急劇轉(zhuǎn)型的環(huán)境中成長(zhǎng)起來(lái)的，在享受豐富的物質(zhì)生活的同時(shí)，又受到大量西方文化思潮和某些腐朽沒落生活方式的影響。與其他年代的大學(xué)生相比“，90后”大學(xué)生表現(xiàn)出更為獨(dú)特的心理特征[4]，主要有以下幾方面：（1）行為特點(diǎn)。“90后”大學(xué)生在行為方面表現(xiàn)出很強(qiáng)的自主性。他們渴望獨(dú)立，但因缺乏磨煉而具有較強(qiáng)的依賴心理，缺乏獨(dú)立生存能力和抗挫折能力；具有較強(qiáng)的自我意識(shí)，叛逆且不太考慮別人的感受；特立獨(dú)行、個(gè)性張揚(yáng)，缺乏集體感和團(tuán)隊(duì)精神。（2）情感特點(diǎn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，社會(huì)經(jīng)歷的增多，人們的自我調(diào)節(jié)能力本應(yīng)不斷增強(qiáng)，但越來(lái)越多的“90后”不善于控制自己的情緒及情感表達(dá)。“90后”大學(xué)生情感強(qiáng)烈，外顯而又張揚(yáng)，具有情緒化、隱蔽性差的特點(diǎn)。（3）認(rèn)知特點(diǎn)?！?0后”大學(xué)生在明辨是非、判斷善惡美丑時(shí)常常逆向而行。他們的思想和價(jià)值觀更趨于功利化，常常以自我為中心，趨利避害。他們的平均智商高，好奇心強(qiáng)，樂(lè)于接受新事物，富有創(chuàng)造性。聰明的“90后”都希望有一技之長(zhǎng)，但有些學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)沒興趣。針對(duì)這些特點(diǎn)，教師在帶教過(guò)程中應(yīng)該注意充分發(fā)揮學(xué)生創(chuàng)造性強(qiáng)、計(jì)算機(jī)技術(shù)熟練等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)注意培養(yǎng)其情緒控制能力、抗挫折能力、表達(dá)能力、合作能力以及關(guān)愛精神。不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生會(huì)表現(xiàn)出不同的心理特點(diǎn)[5]。一年級(jí)新生普遍存在對(duì)環(huán)境、學(xué)習(xí)和人際交往不適應(yīng)現(xiàn)象。大多數(shù)學(xué)生依舊保留中學(xué)的思維模式和學(xué)習(xí)習(xí)慣，此時(shí)學(xué)校開設(shè)的課程多、課時(shí)長(zhǎng)，加之大一僅僅開設(shè)公共基礎(chǔ)課，未涉及專業(yè)與臨床課程，很多學(xué)生會(huì)感到迷茫，于是產(chǎn)生了對(duì)所學(xué)專業(yè)不滿意、困惑、厭學(xué)等不良情緒，導(dǎo)致成績(jī)不理想，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、自卑心理。到了二、三年級(jí)，學(xué)生開始深入學(xué)習(xí)專業(yè)課程與臨床課程，且課程種類多、課時(shí)緊、學(xué)習(xí)任務(wù)重、心理壓力大。有些學(xué)生還未完全掌握醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方法，未能理解各專業(yè)課程與臨床工作的關(guān)系，就要進(jìn)行英語(yǔ)四、六級(jí)及各類證書考試，容易產(chǎn)生疲憊心理，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)不理想。到了四、五年級(jí)，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生開始進(jìn)入臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)階段，這就要求他們將平時(shí)所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。在臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)過(guò)程中，學(xué)生會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題，如帶教教師要求嚴(yán)格、帶教教師工作忙碌沒時(shí)間向?qū)W生仔細(xì)講解每個(gè)病例、學(xué)生未得到病人的信任與尊重等。在這種情況下，部分學(xué)生會(huì)對(duì)臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)產(chǎn)生恐懼、自卑、失望心理。此外，還有部分學(xué)生在此階段陷入“就業(yè)還是考研”的困惑中，導(dǎo)致實(shí)習(xí)不認(rèn)真。因此，針對(duì)不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生的心理特點(diǎn)，制定不同教學(xué)方案尤為關(guān)鍵。
3教師素質(zhì)要求
如何讓學(xué)生從大一入校到畢業(yè)都能接觸臨床，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“精英教育”，對(duì)每一位臨床帶教教師來(lái)說(shuō)都是一個(gè)挑戰(zhàn)。為了讓學(xué)生在雙導(dǎo)師制下實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，醫(yī)學(xué)院校對(duì)帶教教師提出了更高的要求。（1）對(duì)人文素質(zhì)的高要求。要求臨床帶教教師具備心理學(xué)、倫理學(xué)、美學(xué)、哲學(xué)知識(shí)以及人文精神。（2）對(duì)科學(xué)精神的高要求。科學(xué)精神的要義是尊重客觀事實(shí)及規(guī)律，具有懷疑精神和批判精神，崇尚并堅(jiān)持真理，積極探索未知世界。醫(yī)生只有尊重客觀事實(shí)和規(guī)律，并堅(jiān)持按照客觀規(guī)律辦事，才能對(duì)疾病做出正確診斷，采取正確治療措施。（3）對(duì)職業(yè)技能的高要求。臨床帶教教師必須熟練掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能，做到言傳身教。（4）對(duì)其他職業(yè)素養(yǎng)的高要求。帶教教師要有高度的責(zé)任心，具備時(shí)刻把工作、病人放在首位的職業(yè)操守，具有較強(qiáng)的溝通能力、學(xué)習(xí)能力和科研能力。只有具備以上素質(zhì)，帶教教師才有可能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)生。
隨著科技的日新月異發(fā)展，當(dāng)今社會(huì)對(duì)醫(yī)療工作的需求越來(lái)越高，醫(yī)生除了必須有廣泛的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，更必須富于對(duì)生命與人性的關(guān)懷，并且具有終身學(xué)習(xí)、追求知識(shí)及與時(shí)代并進(jìn)的能力及態(tài)度。這些能力的養(yǎng)成需要長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，尤其是在醫(yī)學(xué)院校的教育階段。所以醫(yī)學(xué)教育必須讓學(xué)生：能有正確的學(xué)習(xí)過(guò)程與學(xué)習(xí)方法，能養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣與能力。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有賴于教育實(shí)踐中的大量練習(xí)、教師長(zhǎng)期的身體力行和醫(yī)學(xué)生的高度重視。
一、反思性教學(xué)的內(nèi)涵
美國(guó)教育家杜威在1933年出版的《HowWeThink》中，提出反省思維不是一種能夠被教師運(yùn)用的技術(shù)，是一種比邏輯理性的問(wèn)題解決更為復(fù)雜的過(guò)程，反省思維涉及直覺、情緒和激情，理性和情緒的交織[1]。
此后，關(guān)于教學(xué)反思和反思型教師的研究越來(lái)越多。美國(guó)學(xué)者斯蒂芬和布魯克菲爾德認(rèn)為，教師的教學(xué)反思所追求的是探索被常識(shí)掩蓋之下對(duì)于實(shí)踐經(jīng)歷的真正理解[2]。
從20世紀(jì)90年代末開始，國(guó)內(nèi)關(guān)于教學(xué)反思的研究開始出現(xiàn)，其中華東師大教授熊川武在1999發(fā)表的著作《反思性教學(xué)》引領(lǐng)大批學(xué)者對(duì)教學(xué)反思的研究，在教育界產(chǎn)生了強(qiáng)烈的反響[3]。
反思性教學(xué)是反思在教學(xué)活動(dòng)中的運(yùn)用和體現(xiàn)，是指在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中教師對(duì)自身的教學(xué)行為不斷進(jìn)行反思的一種行為。與傳統(tǒng)的常規(guī)教學(xué)相比，反思性教學(xué)更重視教師的思考和探究能力，通過(guò)教師積極地內(nèi)省與探索，創(chuàng)造性地解決問(wèn)題，努力提升教學(xué)實(shí)踐的合理性，從而有利于教師全面和協(xié)調(diào)發(fā)展。
二、反思性教學(xué)的具體實(shí)施途徑
筆者通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)實(shí)教學(xué)情景中，教師教學(xué)反思受到社會(huì)、學(xué)校和反思主體自身等諸多具體因素的影響。所以重視教學(xué)反思的整體性，才能有效提高教學(xué)反思的水平，完善教學(xué)效果。
（一）加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化反思性教學(xué)意識(shí)
人的行為，都是由意識(shí)決定的，意識(shí)沒有達(dá)到，行為不會(huì)實(shí)現(xiàn)，沒有任何行為是超越意識(shí)的。強(qiáng)化反思性教學(xué)意識(shí)對(duì)于反思性教學(xué)的順利實(shí)施具有舉足輕重的作用，可以通過(guò)多種活動(dòng)來(lái)完成。教師應(yīng)重視理論學(xué)習(xí)，知識(shí)是教師專業(yè)發(fā)展的重要法寶。教師通過(guò)學(xué)習(xí)反思性教學(xué)相關(guān)理論和本專業(yè)新進(jìn)展，一方面了解教育學(xué)與心理學(xué)內(nèi)容和學(xué)生發(fā)展規(guī)律，了解如何進(jìn)行有效的反思，另一方面學(xué)習(xí)面對(duì)紛繁甚至是矛盾的信息所需要的反思能力，能夠有效的強(qiáng)化反思性教學(xué)意識(shí)。
教師及時(shí)更新教學(xué)理念，不斷實(shí)踐，才會(huì)促進(jìn)反思順利有效地進(jìn)行，也為擁有深厚的理論修養(yǎng)、廣闊的教育視野及過(guò)硬的教育科研能力奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
（二）重視在職培訓(xùn)，提升反思性教學(xué)能力
目前教師在專業(yè)發(fā)展過(guò)程中會(huì)有許多在職培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)教師理論知識(shí)，對(duì)于提升教學(xué)實(shí)踐能力有著一定的作用。特別是關(guān)于反思性教學(xué)的教學(xué)方法與策略等培訓(xùn)，能幫助教師規(guī)劃反思內(nèi)容，掌握教學(xué)反思的重要技術(shù)，演練反思性教學(xué)過(guò)程，有利于提升教師的反思性教學(xué)技術(shù)和能力。
（三）重視教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化反思性教學(xué)能力
教師在教學(xué)過(guò)程中，把教學(xué)與反思充分結(jié)合，使其不斷反思自身教學(xué)行為從而獲得持續(xù)的專業(yè)所長(zhǎng)，使反思性教學(xué)能力得到進(jìn)一步強(qiáng)化，最終將有效提升教學(xué)效果。
結(jié)合醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)、以往經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)前學(xué)生的情況，積極做好教學(xué)規(guī)劃，具體可以從以下三方面進(jìn)行。首先是課前準(zhǔn)備階段，包括課堂內(nèi)容的組織、教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)及教學(xué)方法的選擇等，既要做好充分的課前準(zhǔn)備、能夠充分解決以往教學(xué)中出現(xiàn)的問(wèn)題，又要有足夠的調(diào)整余地，并以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度審視教學(xué)安排的合理性，減少教學(xué)過(guò)程中意外情況的發(fā)生，為理想的教學(xué)效果提供有力保證[4]。比如，引入生命觀、臨終關(guān)懷的案例、穿插相關(guān)的學(xué)科新進(jìn)展和關(guān)于同一知識(shí)點(diǎn)的不同假說(shuō)，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，總結(jié)發(fā)展規(guī)律和發(fā)展趨勢(shì)，既能培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力，也能幫助學(xué)生掌握本學(xué)科的前世今生和未來(lái)走向。其次是課堂教學(xué)階段，在實(shí)施教學(xué)安排的同時(shí)，密切關(guān)注學(xué)生的反應(yīng)，及時(shí)判斷學(xué)生的接受程度，并且根??學(xué)生的反饋發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問(wèn)題，盡量及時(shí)調(diào)整教學(xué)安排，以求當(dāng)堂解決。對(duì)于不能馬上解決的問(wèn)題，教師做好記錄，在課后繼續(xù)深入思考，找到相應(yīng)的解決方案，并在隨后的教學(xué)中適當(dāng)補(bǔ)救。也是教育學(xué)生面對(duì)問(wèn)題、解決問(wèn)題的大好時(shí)機(jī)。然后是課后總結(jié)階段。這個(gè)階段通常在教師心里進(jìn)行，常常缺乏有效記錄。改成書面記錄后，既能減少有效信息的丟失，又能引發(fā)進(jìn)一步的深入思考[5]。尤其是事后的客觀審視，少了事發(fā)時(shí)的情緒反應(yīng)，多了客觀理性，更加準(zhǔn)確可靠。通過(guò)分析教學(xué)準(zhǔn)備和教學(xué)實(shí)施中存在的問(wèn)題，找到應(yīng)對(duì)方案，為以后的教學(xué)實(shí)踐提供保障；反思學(xué)生的知識(shí)基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)興趣，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)課堂內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率；反思教育再實(shí)踐的安排，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)調(diào)整教學(xué)設(shè)計(jì)，完善教學(xué)計(jì)劃；反思教師自身的專業(yè)能力和知識(shí)，查找不足，全面提高教師的業(yè)務(wù)能力，促進(jìn)教師持續(xù)進(jìn)步。另外，以往的課后總結(jié)多偏重于不足與問(wèn)題，反思性教學(xué)同時(shí)強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)處、積累經(jīng)驗(yàn)，提升教師的教學(xué)能力。
（四）優(yōu)化育人環(huán)境，創(chuàng)設(shè)反思性教學(xué)氛圍
學(xué)校管理部門定期組織反思性教學(xué)講座，聘請(qǐng)反思性教學(xué)的相關(guān)研究者或?qū)＜掖鹨山饣?，提高教師?duì)反思性教學(xué)的認(rèn)識(shí)。學(xué)校組織有經(jīng)驗(yàn)的教研室開展反思性教學(xué)活動(dòng)，進(jìn)行集體備課等觀摩，并相互交流、探討，分享成功案例，激發(fā)教師進(jìn)行反思性教學(xué)的熱情。學(xué)校組織骨干教師走出校門，到有經(jīng)驗(yàn)的院校觀摩反思性教學(xué)活動(dòng)，學(xué)習(xí)他校的成功經(jīng)驗(yàn)，與他校教師面對(duì)面地探討反思性教學(xué)中遇到的問(wèn)題和困難，促進(jìn)教學(xué)能力的進(jìn)一步提升。
通過(guò)教師的反思性教學(xué)，不僅能夠提高學(xué)生課堂的效率，而且可以有助于深化教師對(duì)教育的理解，升華教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)教師的專業(yè)化發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]杜威. 我們?cè)鯓铀季S[M].姜文閔，譯.北京：人民教育出版社，2004：30-32.
[2]斯蒂芬，布魯克菲爾德.批判反思型教師[M].北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社，2002：312.
[3]熊川武.反思性教學(xué).[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，1999.
[4]邵迎春. 高職英語(yǔ)教學(xué)中的反思教育探討[J]. 職教與經(jīng)濟(jì)研究，2015，13（03）：54-56.
中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2015.02.010
Exploration on Clinical Medical Education Reform
Aikebaier. Yunus[1]， Yidilisi. Awuti[2]， CHEN Jiangtao[1]， SONG Xinghua[1]
（[1] Bone Oncology Department， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830054;
[2] Thoracic Surgery Department， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830054）
Abstract Clinical education is a combination of theory and practice to assume the sacred mission of life-saving medical students， and it is a very important stage to develop practical skills and proper clinical thinking. The growing needs of the community health care needs of the community train more health workers， so our number of medical education and medical students also continues to develop and grow， in this case， how to ensure the training of qualified medical personnel has become a serious problem various medical colleges faced in our country.
Key words clinical medicine; education reform; higher medical education
臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德、樹立職業(yè)價(jià)值觀、深化理論知識(shí)、提高綜合素質(zhì)、加強(qiáng)臨床技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)學(xué)教師肩負(fù)著醫(yī)療、教學(xué)、科研三重任務(wù)。隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系日益復(fù)雜化、教育規(guī)模不斷擴(kuò)大化，醫(yī)學(xué)院校和臨床教師面臨的壓力與日俱進(jìn)。因此臨床醫(yī)學(xué)教育為培養(yǎng)與時(shí)俱進(jìn)的合格人才，迎接更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)模式的傳統(tǒng)思想深深的影響著醫(yī)學(xué)教育模式。仔細(xì)分析醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，培養(yǎng)高素質(zhì)的人才面臨著巨大的困難，能否適應(yīng)現(xiàn)在社會(huì)的發(fā)展需求，培養(yǎng)出與時(shí)俱進(jìn)又能開拓創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)生，變成了一個(gè)迫在眉睫的問(wèn)題。
1 臨床醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀
（1）臨床教育投入嚴(yán)重不足。高等醫(yī)學(xué)教育的招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，但教師待遇有待提高，辦學(xué)條件差，醫(yī)學(xué)教育改革非常緩慢。老化陳舊的教學(xué)設(shè)備、教學(xué)媒體，狹窄的課程使醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)有較大的局限性。難以培養(yǎng)高層次復(fù)合型人才。（2）臨床醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置不合理，重視理論課教學(xué)，忽視實(shí)踐課教學(xué)，學(xué)生動(dòng)手能力差。課程體系安排及結(jié)構(gòu)劃分的缺陷。無(wú)法打破先鞏固基礎(chǔ)，習(xí)慣于進(jìn)行臨床實(shí)踐的傳統(tǒng)式模式，導(dǎo)致理論課程與實(shí)踐培養(yǎng)脫節(jié)，實(shí)驗(yàn)室教學(xué)也未能達(dá)到加強(qiáng)并且鞏固課堂基礎(chǔ)知識(shí)的目的。課程之間獨(dú)立性特別強(qiáng)，連接性比較弱，課時(shí)分配比例不當(dāng)，可供選擇的選修課比較少，不能很好地補(bǔ)充學(xué)生的特長(zhǎng)以及愛好的學(xué)科，重知識(shí)理論，輕實(shí)踐能力。沒有給醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造很好的發(fā)展平臺(tái)。（3）教學(xué)方法上，長(zhǎng)期以來(lái)基本以課堂講授式、單向式、被動(dòng)式教學(xué)為主，忽視素質(zhì)能力教育，阻礙了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，又助長(zhǎng)了學(xué)生的依賴性。開放式、互動(dòng)式教學(xué)方法推廣步履緩慢，沒有充分利用多媒體資源，過(guò)分強(qiáng)調(diào)書面知識(shí)。留給學(xué)生思考、提問(wèn)、實(shí)踐的機(jī)會(huì)非常有限，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性較差，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力不能提高。（4）就業(yè)形勢(shì)對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)的影響。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生逐年增加，醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，有的同學(xué)希望通過(guò)考研來(lái)暫時(shí)回避就業(yè)的困難，有的則忙于參加各種人才招聘會(huì)，尋求更好的就業(yè)機(jī)會(huì)。由于專心于考研、雙選，使得不少同學(xué)對(duì)實(shí)習(xí)的重視程度明顯下降，對(duì)實(shí)習(xí)處于一種應(yīng)付狀態(tài)，經(jīng)常為了“供需見面”、“雙選”而奔波于各種人才招聘會(huì)，影響了正常實(shí)習(xí)，給醫(yī)院實(shí)習(xí)管理也帶了許多困難。再者，由于同學(xué)忙于就業(yè)，不安心畢業(yè)實(shí)習(xí)，極大挫傷了臨床教師的帶教積極性。
2 臨床教師積極性的影響因素
2.1 角色多、工作重
臨床醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)著醫(yī)療、科研、教學(xué)三項(xiàng)重要任務(wù)，而這三項(xiàng)角色中，首先定位是臨床醫(yī)生，其次才可能是研究人員和教師，在此種繁重的醫(yī)療任務(wù)下，臨床教師因精力被多方面的工作所牽扯，難免會(huì)對(duì)教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生影響。
2.2 重科研、輕教學(xué)
在醫(yī)療行業(yè)中，科研工作的水平和質(zhì)量是衡量一個(gè)業(yè)務(wù)單位及科技人才的重要標(biāo)志。難免會(huì)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的精力向科研工作傾斜的現(xiàn)象。而這一傾斜，導(dǎo)致教學(xué)活動(dòng)被排在“醫(yī)教研”的末位，最不受重視。
2.3 付出與收入不匹配
有著較高學(xué)歷和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的教師經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的備課、試講，將臨床技能手把手教給學(xué)生，但卻仍然拿著傳統(tǒng)的課時(shí)補(bǔ)貼，和作為臨床醫(yī)生或科研工作者的獎(jiǎng)勵(lì)有著巨大的差距。這不僅讓認(rèn)真?zhèn)湔n、上課的臨床帶教教師寒心，也使其喪失臨床帶教的主動(dòng)性。
3 激勵(lì)措施
（1）降低臨床帶教醫(yī)師醫(yī)療工作強(qiáng)度。醫(yī)生醫(yī)、教、研工作的繁重，相關(guān)臨床科室可以適當(dāng)調(diào)整其臨床工作量，如減少其主管床位數(shù)量、減少門診次數(shù)等，但同時(shí)保證足夠的臨床資源供教學(xué)使用。只有其他工作的負(fù)擔(dān)減輕了，才會(huì)有更多時(shí)間投入臨床帶教工作中，才能從根本上提高臨床教學(xué)質(zhì)量。（2）改革醫(yī)院臨床醫(yī)師帶教氛圍，廣泛開展教學(xué)活動(dòng)，制定多樣激勵(lì)機(jī)制。可組織開展各種教學(xué)活動(dòng)，鼓勵(lì)廣大臨床醫(yī)師帶教的積極性。如：優(yōu)秀臨床帶教教師評(píng)選、臨床教師床邊技能大賽、實(shí)習(xí)醫(yī)師技能操作大比武等。（3）改善教師薪金制度。目前高校薪酬是以職稱為依據(jù)的，教學(xué)工作量所占比重較少。對(duì)教學(xué)和科研分別進(jìn)行報(bào)酬，改變教師重科研輕教學(xué)的傾向。增加高校教師教學(xué)補(bǔ)貼，使教學(xué)職稱與工資待遇相掛鉤，而不僅僅限于微薄的課時(shí)費(fèi)。
4 醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)
（1）加大醫(yī)學(xué)教育的投入，加快教學(xué)手段的現(xiàn)代化。改造原有的教學(xué)場(chǎng)地，更新教學(xué)設(shè)備和設(shè)施，使相對(duì)不足的醫(yī)學(xué)教育資源能夠更好地發(fā)揮應(yīng)有的作用。使用現(xiàn)代化教學(xué)手段，使教學(xué)內(nèi)容更加生動(dòng)、高效。加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)施人才培養(yǎng)工程，培養(yǎng)一支素質(zhì)優(yōu)良的師資隊(duì)伍。（2）合理優(yōu)化課程內(nèi)容，改革教學(xué)方法和評(píng)價(jià)手段。改變“填鴨式”教學(xué)方式。強(qiáng)調(diào)早期接觸臨床，突出臨床技能和臨床思維能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)學(xué)分制。多運(yùn)用體格檢查、病情分析等實(shí)際性的臨床技能考核。（3）通過(guò)社會(huì)實(shí)踐來(lái)提升自己的臨床水平，早臨床、多臨床，強(qiáng)化實(shí)踐能力培養(yǎng)。開設(shè)“早期接觸臨床”課程，讓學(xué)生早點(diǎn)進(jìn)入醫(yī)院學(xué)習(xí)和實(shí)踐。改變學(xué)生以往的“觀察者”的身份，訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，強(qiáng)化臨床思維能力培養(yǎng)，提升操作能力。（4）改進(jìn)教學(xué)方法。多用啟發(fā)式、CBL和PBL等教學(xué)法，改變傳統(tǒng)的以教師、教材、課堂為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式。以學(xué)生為中心，提高學(xué)生分析問(wèn)題和并解決問(wèn)題的實(shí)際能力。
5 小結(jié)與展望
如今，醫(yī)療條件逐日改善，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求也逐日提高，這就要求我們應(yīng)該更加立足現(xiàn)實(shí)，借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，努力提高醫(yī)學(xué)質(zhì)量，改變落后的觀點(diǎn)，以及陳舊的模式，建立新穎的醫(yī)學(xué)教育體制，注重能力與實(shí)踐的培養(yǎng)，重視外語(yǔ)教育，使得我們的教育模式教育質(zhì)量與國(guó)際先進(jìn)的體制接軌，培養(yǎng)出越來(lái)越優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，為我國(guó)的醫(yī)療教育事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，使得國(guó)民的身體素質(zhì)、健康狀況日益良好。
通訊作者*：宋興華
本研究由新疆醫(yī)科大學(xué)教學(xué)改革項(xiàng)目援助，項(xiàng)目編號(hào)為：YG2013022
參考文獻(xiàn)
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1.1授課教材的不統(tǒng)一性
首先目前醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)缺乏統(tǒng)一授課教材我國(guó)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育近年才逐步開展，教學(xué)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一的、高品質(zhì)的整套教材，帶教老師授課內(nèi)容，一是依據(jù)參考國(guó)內(nèi)中文教材、教學(xué)課件進(jìn)行翻譯，二是采納國(guó)外英文原版教材進(jìn)行加工。
1.2學(xué)生、教師及患者之間語(yǔ)言交流困難
留學(xué)生在進(jìn)入產(chǎn)科臨床之后，由產(chǎn)科臨床醫(yī)師英語(yǔ)較好的帶教，存在語(yǔ)言交流困難，主要體現(xiàn)在專業(yè)課程的教和學(xué)之間及老師、學(xué)生、中國(guó)患者互動(dòng)交流之間，如此針對(duì)某種疾病的教學(xué)困難接踵而至。具體體現(xiàn)教師：需要專業(yè)的及醫(yī)學(xué)英語(yǔ)同時(shí)兼?zhèn)涞那铱谡Z(yǔ)流利，除了具備產(chǎn)科學(xué)教學(xué)需要，還要求與產(chǎn)科疾病有關(guān)的內(nèi)外科專業(yè)如妊娠合并闌尾炎、肝膽疾病，高血壓、糖尿病等內(nèi)容都要有相應(yīng)的掌握，以便解答學(xué)生的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。學(xué)生：留學(xué)生雖能比較流利地聽說(shuō)英語(yǔ)，但帶有較多本地口音，以致教師理解不足，影響了產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量?；颊撸郝牪欢⒄Z(yǔ)，更何況專業(yè)英語(yǔ)，造成了留學(xué)生與中國(guó)患者間難以充分溝通，交流困難，影響了交流質(zhì)量，從而大大影響實(shí)習(xí)效率。
2傳統(tǒng)產(chǎn)科學(xué)教育模式的弊端
產(chǎn)科是一門實(shí)踐性和操作性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。目前產(chǎn)科的教學(xué)模式仍采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，是突出課堂、教師、課本三個(gè)中心的規(guī)范化教育，按基礎(chǔ)知識(shí)、臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)三段進(jìn)行教育，醫(yī)學(xué)院校教師注重知識(shí)的連貫性以及完整性，缺乏創(chuàng)新意識(shí)，缺乏獨(dú)立思考能力，在臨床工作中就會(huì)出現(xiàn)綜合分析能力欠缺、解決問(wèn)題能力不足。
3在留學(xué)生產(chǎn)科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育新模式
在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念和模式，目標(biāo)是讓循證醫(yī)學(xué)理念廣泛深入醫(yī)學(xué)生的人心并用于指導(dǎo)其醫(yī)學(xué)實(shí)踐[2]，從而改變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)決策模式，在臨床見實(shí)習(xí)過(guò)程中建立基于科學(xué)的研究依據(jù)、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意愿而制定的新型醫(yī)療決策模式，真正做到因材施教。循證醫(yī)學(xué)作為一種醫(yī)學(xué)的方法學(xué)，在臨床產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中引入此種模式是十分必要的[3]。要切實(shí)彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床產(chǎn)科教學(xué)中的不足，積極引入循證醫(yī)學(xué)教育理念，體現(xiàn)在以下方面：
（1）從呆板的傳授知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)靈活學(xué)習(xí)，從被動(dòng)吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)學(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者，培養(yǎng)創(chuàng)新能力。
（2）由死學(xué)變?yōu)榍蓪W(xué)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)作為學(xué)習(xí)的出發(fā)點(diǎn)，積極主動(dòng)掌握對(duì)自己最有用以及最迫切的醫(yī)學(xué)知識(shí)從而，實(shí)現(xiàn)自身學(xué)習(xí)的優(yōu)化效果。
（3）從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探索，強(qiáng)化學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神和主體意識(shí)感。
（4）從短期醫(yī)學(xué)教育轉(zhuǎn)化為終身醫(yī)學(xué)教育，使醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成循循不斷學(xué)習(xí)的思維習(xí)慣和探索知識(shí)能力，達(dá)到醫(yī)學(xué)生終身教育的目標(biāo)。此外，產(chǎn)科帶教老師應(yīng)充分了解外籍留學(xué)生所在國(guó)家的宗教、國(guó)情、民族和文化心理等方面，并將他們?nèi)诤系脚R床教學(xué)過(guò)程中。這樣不僅有利于拉近師生關(guān)系，為師生之間的順利交流和為教學(xué)過(guò)程創(chuàng)造出一個(gè)親切和諧的環(huán)境和氛圍。帶教老師可以在工作之余多與留學(xué)生進(jìn)行各個(gè)方面的交流，多參加留學(xué)生的節(jié)日聚會(huì)或師生座談會(huì)等，認(rèn)真聽取他們的意見和建議不僅能夠增進(jìn)彼此感情，還可以感受相互適應(yīng)彼此的語(yǔ)言模式和語(yǔ)感。以循證醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)實(shí)踐方法為基礎(chǔ)開展產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)，可提高留學(xué)生的臨床知識(shí)、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作以及創(chuàng)新能力[4]。按照循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)要點(diǎn)，有計(jì)劃地進(jìn)行各項(xiàng)能力系統(tǒng)訓(xùn)練，按以下5個(gè)方面實(shí)施：
（1）首先確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題：在產(chǎn)科臨床實(shí)踐中掌握第一手資料，進(jìn)行分析論證，找出迫切解決的疑難問(wèn)題。
（2）按照需要，充分利用醫(yī)學(xué)檢索系統(tǒng)以及網(wǎng)絡(luò)收集相關(guān)證據(jù)。
（3）評(píng)價(jià)所收集的證據(jù)：將所收集的有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和資料，應(yīng)用所學(xué)過(guò)的臨床流行病學(xué)知識(shí)以及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和原則，全面評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性、真實(shí)性、實(shí)用性、臨床價(jià)值等等，從而得出確切的結(jié)論，提出解決臨床見實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題的方案以及具體指導(dǎo)實(shí)踐。
為了提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)效果，充分展示社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、防保人員在高血壓病管理中的作用，本單位作為中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)的培訓(xùn)基地舉辦了一期“社區(qū)高血壓患者健康管理適宜技術(shù)培訓(xùn)班”，利用本單位的醫(yī)務(wù)人員為主對(duì)社區(qū)同行進(jìn)行授課，對(duì)授課內(nèi)容和形式進(jìn)行改革，探索社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式，現(xiàn)將主要情況介紹如下。
一、基本情況
培訓(xùn)班為期4天，有來(lái)自天津、吉林、福建、江西、武漢、寧夏、北京7個(gè)省份的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員、全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等共41人參加了培訓(xùn)。
二、課程設(shè)計(jì)
高血壓是最常見的慢性病，但是我國(guó)人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍非常低。而社區(qū)是高血壓患者防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)著高血壓防控的重任，因此，提高他們對(duì)高血壓的管理知識(shí)和技能顯得尤為重要。在課程設(shè)計(jì)時(shí)，我們按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行備課，課程包括高血壓患者健康管理的規(guī)范流程與案例分析、繼發(fā)性高血壓的社區(qū)診治、高血壓患者伴血脂異常的防治、妊娠高血壓患者社區(qū)管理、高血壓患者合理用藥、高血壓健康管理全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)；為了突出中醫(yī)特色，安排了高血壓患者中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、治療高血壓中成藥合理使用、高血壓耳穴治療、社區(qū)慢病患者中醫(yī)健康管理實(shí)踐與探討；為了發(fā)揮信息化在慢病管理中的作用，聘請(qǐng)外單位專家講授了信息化在慢病管理中的應(yīng)用，以及依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行績(jī)效考核管理等內(nèi)容。
三、師資安排
為了辦好這次培訓(xùn)班，體現(xiàn)“社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人”的理念，突出社區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)交流的特點(diǎn)，在前期籌備過(guò)程中廣泛發(fā)動(dòng)本中心醫(yī)務(wù)人員申報(bào)，經(jīng)過(guò)三輪試講和篩選，最終確定師資人選。本次培訓(xùn)班共安排12名師資進(jìn)行授課，其中9名講師為在社區(qū)工作多年、具有豐富理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)全科醫(yī)生，另外3名是社區(qū)衛(wèi)生管理專家和三級(jí)醫(yī)院專家。
四、授課形式
本次培訓(xùn)班采取了分組討論、集中示教、現(xiàn)場(chǎng)觀摩等靈活多樣的授課形式，讓教師與學(xué)員、學(xué)員與學(xué)員之間充分交流互動(dòng)。在培訓(xùn)中以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以需求為導(dǎo)向，強(qiáng)化知識(shí)和技能，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，活躍學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)員在快樂(lè)中學(xué)習(xí)。為了加強(qiáng)各學(xué)員之間的溝通交流，將學(xué)員分為6個(gè)小組，設(shè)立小組長(zhǎng)，以積分形式評(píng)選優(yōu)秀小組，促進(jìn)學(xué)員積極參加答題和互動(dòng)等活動(dòng)。培訓(xùn)班上學(xué)員們積極討論，踴躍發(fā)言，最終評(píng)出2個(gè)優(yōu)秀小組。為方便聯(lián)系建立了培訓(xùn)班QQ群，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享、互相提高。
五、培訓(xùn)效果
1.學(xué)員的培訓(xùn)效果。培訓(xùn)班共41人參加培訓(xùn)并考試，培訓(xùn)前最低分為55分，最高分為95分，平均分83.65分。通過(guò)4天的學(xué)習(xí)，學(xué)員的成績(jī)得到了大幅度提高，最低分為80分，最高分100分，平均分為91.17分。培訓(xùn)后成績(jī)大幅度提升（具體數(shù)據(jù)見表1、表2）。2.學(xué)員對(duì)師資及課程的評(píng)價(jià)。本次培訓(xùn)班在課程總體滿意度、師資總體滿意度、個(gè)人儀表、普通話、表達(dá)能力、親和力、互動(dòng)交流、主題明確、內(nèi)容完整、課件設(shè)計(jì)、內(nèi)容實(shí)用、疑問(wèn)解決、再次聽課等11個(gè)方面設(shè)計(jì)了調(diào)查表，在每堂課結(jié)束以后進(jìn)行評(píng)價(jià)并提交，12次課的平均評(píng)分結(jié)果見表3?？傮w結(jié)果顯示，學(xué)員對(duì)課程和師資的評(píng)價(jià)都較高，均在9.6分以上，在普通話、表達(dá)能力、互動(dòng)交流、課件設(shè)計(jì)等方面還需要進(jìn)一步提高，從而提高師資總體滿意度。
六、存在的問(wèn)題及改進(jìn)的方向
1.加強(qiáng)對(duì)學(xué)員層次和需求的了解。此次參加培訓(xùn)的學(xué)員大多為具有中級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員，社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)豐富，他們對(duì)于能夠指導(dǎo)實(shí)際工作的、可操作性的適宜技術(shù)關(guān)注度高，應(yīng)多增加這方面的內(nèi)容。由于地區(qū)發(fā)展的不平衡和既往的學(xué)習(xí)工作背景的差異，每個(gè)學(xué)員的對(duì)高血壓知識(shí)掌握的程度有一定差異，所以對(duì)于講師來(lái)說(shuō)，要做到各個(gè)層面均能顧及，緊緊圍繞高血壓管理規(guī)范開展培訓(xùn)，結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況提升管理的知識(shí)和技能，具有一定的挑戰(zhàn)性。2.講師的授課技巧有待提高。由于大部分講師都是首次對(duì)外單位的同行授課，講課經(jīng)驗(yàn)有限，盡管講師們都做了3次以上的師資試講，反復(fù)修改課件，查閱相關(guān)資料，仍然不能完全掌控所講的內(nèi)容。因此，講師需要不斷豐富自己的知識(shí)內(nèi)涵，加強(qiáng)授課技能和臨場(chǎng)應(yīng)變能力，在回答學(xué)員的提問(wèn)、培訓(xùn)時(shí)間的掌控、授課技巧以及課堂氛圍的調(diào)節(jié)等方面，都需要通過(guò)多次的培訓(xùn)和演練來(lái)提升。3.及時(shí)總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)培訓(xùn)班的實(shí)施，增強(qiáng)了社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)外授課的信心和技巧，激發(fā)了全科醫(yī)生參與教學(xué)培訓(xùn)工作的熱情，為建立社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式打下了良好的基礎(chǔ)。作為剛開展社區(qū)培訓(xùn)的基地，還需要及時(shí)總結(jié)和分析培訓(xùn)中的問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性加強(qiáng)課程設(shè)計(jì)和培訓(xùn)技巧。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，以及我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系改革的深入和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)也提出了更多、更高的要求，需要利用培訓(xùn)基地的平臺(tái)，在繼續(xù)教育對(duì)形式和內(nèi)容上不斷創(chuàng)新，通過(guò)舉辦培訓(xùn)班等形式，組織社區(qū)醫(yī)務(wù)人員互教互學(xué)、充分交流，加深對(duì)知識(shí)和技能對(duì)掌握，建立社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式，使受訓(xùn)者能夠真正學(xué)有所獲。
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[3]秦懷金,陳博文編著.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012,11
1資料與方法
1.1一般資料。于2019年1-3月，選取參加兩段式教學(xué)的44名中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生（本科），均已大四，將學(xué)生按照標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，共分成2組，每組均為22名，對(duì)照組中，男12名，女10名，年齡區(qū)間22-25歲，平均（23.4±0.5）歲；觀察組中，男13名，女9名，年齡區(qū)間22-25歲，平均（23.2±0.4）歲；兩組年齡等資料經(jīng)全面對(duì)比，均差異不明顯（P0.05）。1.2教學(xué)方法1.2.1準(zhǔn)備階段（1）選學(xué)生。針對(duì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)大四學(xué)生（參加兩段式教學(xué)），開展有針對(duì)性的重癥醫(yī)學(xué)宣傳，使其能夠從根本上，了解到、認(rèn)知到學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的實(shí)用性。在學(xué)生當(dāng)中，以一種隨機(jī)方式，從中選擇44名學(xué)生當(dāng)作本次研究對(duì)象，然后將其對(duì)等分成2組，每組均為22名。（2）對(duì)帶教老師進(jìn)行相應(yīng)選擇與培訓(xùn)。在對(duì)帶教老師進(jìn)行選擇時(shí)，主要通過(guò)教師試講等實(shí)用方式，擇優(yōu)選出。從基礎(chǔ)層面來(lái)分析，在選擇帶教老師方面，需要從根本上滿足如下條件：其一，重癥醫(yī)學(xué)工作時(shí)間10年；其二，職稱達(dá)中級(jí)以上；其三，不僅要有高尚的敬業(yè)精神，而且還需要擁有高度的責(zé)任心；其四，在具體的語(yǔ)言溝通與表達(dá)能力上，要比較突出；其五，在具體的知識(shí)面上，應(yīng)比較廣泛。需要指出的是，在選出所需要的帶教老師選出后，組織其認(rèn)真學(xué)習(xí)《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》及國(guó)內(nèi)外其它相關(guān)知識(shí)。（3）制定教學(xué)計(jì)劃。結(jié)合學(xué)習(xí)資料，集體備課，且完成教學(xué)計(jì)劃的制定，從諸如重癥醫(yī)學(xué)概論、休克與循環(huán)功能支持、惡性心律失常等方面，介紹重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，而在具體的介紹方式上，可選擇以一種深入淺出的方式來(lái)進(jìn)行，而在理論的課時(shí)上，共設(shè)有34學(xué)時(shí)；除此之外，需要強(qiáng)調(diào)的是，針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)，引起在時(shí)間性上比較突出，因此，可以配合于臨床見習(xí)，后者同樣是34學(xué)時(shí)。1.2.2實(shí)施階段：對(duì)照組沒有進(jìn)行任何形式的教學(xué)活動(dòng)，觀察組則開展如下活動(dòng)：（1）理論教學(xué)。針對(duì)開展兩段式教學(xué)的學(xué)生，其無(wú)論是在學(xué)習(xí)上，還是生活，都在醫(yī)院；此外，在每天當(dāng)中，都有半天時(shí)間被分配到醫(yī)院的各個(gè)科室見習(xí)，所以，在全院范圍內(nèi)，各個(gè)科室所收治的重癥患者，學(xué)生都可以在比較短的時(shí)間內(nèi)，快速知曉，并且還能比較高效的參與其中；在教學(xué)方法方面，大多數(shù)教師所采用的是機(jī)動(dòng)授課，也就是說(shuō)，積極與醫(yī)院所接收的那些具有典型性、針對(duì)性的急危重癥病例相結(jié)合，采取各種實(shí)用且高效的教學(xué)方法，如模問(wèn)題導(dǎo)向法等，把學(xué)生安排在各種真實(shí)的救治場(chǎng)景當(dāng)中，“真槍實(shí)戰(zhàn)”，另外，在此過(guò)程中，通過(guò)開展帶有引導(dǎo)性的提問(wèn)，以及幫助患者解答疑難困惑等方式，來(lái)幫助、引導(dǎo)學(xué)生快速進(jìn)行“搶救”，最終完成所布置的教學(xué)任務(wù)。（2）臨床見習(xí)。在醫(yī)院臨教部的積極協(xié)助下，借助醫(yī)院高仿真模擬教學(xué)設(shè)備，在學(xué)習(xí)一些章節(jié)時(shí)，采用模擬教學(xué)法、而在見習(xí)期間，教師結(jié)合具體的授課內(nèi)容，制定見習(xí)方案與具體計(jì)劃，規(guī)范教學(xué)查房，加深學(xué)生理解與掌握深度；此外，針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科當(dāng)中的部分常見操作，如深靜脈置管等，盡可能借助床旁觀看，使學(xué)生于病房?jī)?nèi)，對(duì)操作步驟有更深入的理解。1.2.3評(píng)價(jià)階段：在見習(xí)后，兩組均參加標(biāo)準(zhǔn)的情景模擬、結(jié)業(yè)理論考試；考試后，科主任進(jìn)行閱卷與評(píng)分。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，（±s）表示考試成績(jī)，t檢驗(yàn)，P0.05表示差異明顯。
2結(jié)果
【中圖分類號(hào)】R-4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2012）05-0001-02
1.和諧醫(yī)患關(guān)系的重要性
黨的十六屆四中全會(huì)明確提出了，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)。而醫(yī)院是面向社會(huì)服務(wù)的重要窗口。因而和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生和患者共同的期盼。所謂醫(yī)患關(guān)系[1]是指醫(yī)護(hù)人員在診斷、治療與護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程中與患者及其家屬所建立起來(lái)的一種特殊形式的人際關(guān)系。這一關(guān)系的和諧與否直接關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域全部實(shí)踐活動(dòng)的展開與良性運(yùn)轉(zhuǎn)。疾病是醫(yī)方和患方共同的敵人，因此醫(yī)患雙方本應(yīng)是同一個(gè)戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友關(guān)系,需要互相尊重、互相理解、互相支持。良好健康的醫(yī)患關(guān)系對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、維護(hù)大眾健康、提高醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)自豪感，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，保持社會(huì)的穩(wěn)定和繁榮都具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義，也是醫(yī)患雙方和社會(huì)共同期待的。同時(shí)醫(yī)患關(guān)系又是所有臨床工作的保障，它的好壞直接影響到醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度。醫(yī)患之間的信任和合作交流，可使醫(yī)生收集到確切的病史資料，從而做出正確的診斷。在治療過(guò)程中，患者遵從醫(yī)生的治療方案是治療成功的重要條件。而醫(yī)生在這種融洽的醫(yī)療活動(dòng)中亦可得到更多的心理上的成就感。因此，和諧的醫(yī)患關(guān)系，它不僅可以促進(jìn)患者的康復(fù)，而且對(duì)醫(yī)生的心理健康也是必需的。臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不容否認(rèn)的一個(gè)客觀事實(shí)是：專業(yè)知識(shí)和臨床技能相仿的醫(yī)生在診治同類疾病患者時(shí)其療效會(huì)有較大的差異，這就說(shuō)明了治療效果不僅取決于醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)及臨床技能，同時(shí)也取決于醫(yī)患之間的關(guān)系狀態(tài)。
2.醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀
醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)關(guān)系的組成部分，和諧社會(huì)需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)前醫(yī)患之間缺乏足夠的尊重與信任，醫(yī)患關(guān)系緊張，不僅有損醫(yī)護(hù)人員在患者心目中的形象，而且最終會(huì)損害患者的切身利益。如果任其發(fā)展下去, 將會(huì)出現(xiàn)醫(yī)者不敢行醫(yī)、患者不敢就醫(yī)的情形。醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
醫(yī)患沖突不斷發(fā)生,醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì), 全國(guó) 95%以上的醫(yī)院或多或少的都出現(xiàn)過(guò)醫(yī)患糾紛。全國(guó)三甲醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中要求賠償?shù)挠?100例左右, 二級(jí)醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛要求賠償?shù)挠?20例左右。呈逐年上升的局勢(shì)。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)[2]醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛發(fā)生后，有75%的病人及其家屬曾有過(guò)擾亂醫(yī)院工作秩序的過(guò)激行為， 其中18%發(fā)展成打砸醫(yī)院?；颊咚劳龊笸Ｊ卺t(yī)院大廳、病房的約占2%， 圍攻院領(lǐng)導(dǎo)的占10%， 攻擊威脅醫(yī)務(wù)人員的20%， 群體攻擊醫(yī)院的約9.3%，攻擊醫(yī)務(wù)人員人身安全的20.5%。
醫(yī)患糾紛處理難度越來(lái)越大，已由行政處理為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑ㄔ号袥Q為主體模式。由于人們的法制觀念和權(quán)益意識(shí)的增強(qiáng)，患者家屬稍有不滿意，就把醫(yī)院或醫(yī)生告到法院。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)頭疼的不是有病治不好,而是法院老給發(fā)傳票。所以現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)患糾紛,基本上都是法院直接判決,行政協(xié)調(diào)處理基本上沒有效果。
醫(yī)療糾紛的賠償額也呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)近三年來(lái)作者對(duì)懷化市區(qū)內(nèi)各大小醫(yī)院醫(yī)療糾紛的調(diào)查結(jié)果表明：懷化市的醫(yī)療糾紛及處理情況與以上基本相同，市區(qū)幾家大醫(yī)院也多次發(fā)生沖突事件，醫(yī)院大廳里被擺放花圈，醫(yī)療工作受到嚴(yán)重干擾，每年賠付金額數(shù)相當(dāng)驚人。在這些賠付事件中，雖然不乏由醫(yī)院過(guò)失造成的糾紛，但有不少事件醫(yī)院并無(wú)過(guò)失，卻被迫給付所謂的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這不僅造成國(guó)有資產(chǎn)的流失，也將對(duì)懷化市和諧社會(huì)的建設(shè)和維系造成巨大傷害。由于此類事件的增多, 使醫(yī)生普遍感到巨大壓力, 迫使他們?cè)谟龅轿?、急、重癥患者時(shí)畏首畏尾，不敢采用高風(fēng)險(xiǎn)的治療方案, 阻礙了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。同時(shí)醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化，不僅嚴(yán)重挫傷了醫(yī)務(wù)人員為患者服務(wù)的信念, 也嚴(yán)重影響了醫(yī)療部門正常的工作秩序。醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為懷化市多發(fā)性社會(huì)矛盾糾紛之一,呈現(xiàn)出對(duì)抗性強(qiáng)、難以調(diào)處、人身危害性大、社會(huì)影響惡劣等特點(diǎn)。
3.我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀
中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）33-0179-02
希波克拉底曾說(shuō)過(guò)：“關(guān)心病人比關(guān)心疾病更重要”。醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè)。醫(yī)學(xué)的精髓是對(duì)人的生命本體的同情、尊重、仁愛與體恤，是對(duì)人的生命健康的維護(hù)，是對(duì)人各種社會(huì)需求的滿足。醫(yī)生不是單一的醫(yī)學(xué)知識(shí)的儲(chǔ)藏箱和操作工，而是扮演多維度的角色，是職業(yè)知識(shí)、能力以及態(tài)度綜合體現(xiàn)的生命體。因此，醫(yī)學(xué)本身的學(xué)科性質(zhì)決定了它與人文密不可分，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)已成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外備受關(guān)注的課題。
一、目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)人文教育現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
在我國(guó)，醫(yī)學(xué)人文精神的失落由來(lái)已久，其根本原因之一是醫(yī)學(xué)人文教育的長(zhǎng)期缺失。而且我國(guó)醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)有人文課程的教學(xué)內(nèi)容比較理論化，普遍側(cè)重于概念、范疇的教授，難以讓學(xué)生學(xué)會(huì)利用所學(xué)的知識(shí)去觀察、分析和解決問(wèn)題。在教育理念上，醫(yī)學(xué)人文的重要性不斷被肯定，但在教學(xué)實(shí)踐中，卻被淡化和忽視。醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置仍然沒有擺脫生物醫(yī)學(xué)模式的影響，很少涉及病人的社會(huì)問(wèn)題和社會(huì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題等[1]。同時(shí)教師也未能體現(xiàn)其“精神構(gòu)建的引導(dǎo)者”的作用，從而使人文教學(xué)僅僅有助于單純的拓展知識(shí)，失去了“人文精神養(yǎng)成”的重要意義。我國(guó)這種人文教育與醫(yī)學(xué)實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)的現(xiàn)狀，造成了學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文失去學(xué)習(xí)興趣，往往得過(guò)且過(guò)地對(duì)待課程，應(yīng)付考試，而沒有達(dá)到醫(yī)學(xué)人文教育的根本目的――對(duì)醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識(shí)外的職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。
二、UCLA教學(xué)中醫(yī)學(xué)人文教育的體現(xiàn)
大多數(shù)國(guó)外醫(yī)學(xué)院校已將人文素質(zhì)培養(yǎng)納入教學(xué)目標(biāo)，并通過(guò)各種改革的教學(xué)手段和技術(shù)來(lái)進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育[2]。筆者有幸參加了留學(xué)基金委的“青年骨干教師出國(guó)培訓(xùn)項(xiàng)目”，在UCLA（美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校）對(duì)美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。感慨其強(qiáng)大師資之余，結(jié)合自身認(rèn)識(shí)，就醫(yī)學(xué)人文教育從以下幾方面予以總結(jié)。
（一）嚴(yán)格的錄取標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性對(duì)從業(yè)人員的素質(zhì)要求很高，UCLA作為世界知名的醫(yī)學(xué)院校其招收新生的要求也格外的嚴(yán)格。招收的學(xué)員必須為大學(xué)本科畢業(yè)生，而且絕大多數(shù)主修生物學(xué)相關(guān)專業(yè)。不僅要求學(xué)員成績(jī)優(yōu)異，而且對(duì)寫作、表達(dá)、應(yīng)變能力等諸多方面也有很高的要求，其最終的錄取率不到百分之一。這樣嚴(yán)格的人才錄取制度，就是對(duì)患者的尊重。從業(yè)人員的能力是其業(yè)務(wù)水平的重要保證，而過(guò)硬的專業(yè)技能也是醫(yī)學(xué)人文的基本必備條件之一。
在UCLA的教學(xué)中，學(xué)校對(duì)學(xué)生的愛，滲透到各個(gè)方面，這種條件下培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生對(duì)母校、對(duì)社會(huì)、對(duì)患者必將也同樣充滿愛與關(guān)懷。具體表現(xiàn)：
1.對(duì)教學(xué)的尊重。在UCLA給學(xué)生上大課是件極莊重體面的事情，只有那些業(yè)務(wù)能力格外突出的教授才有資格，而每次課教授們都相互旁聽，甚至?xí)?dāng)場(chǎng)以學(xué)生的視角提問(wèn)。每次新教授登臺(tái)之前，教學(xué)主管會(huì)很正式地給予介紹。為解決學(xué)生的疑問(wèn)，還特意安排了統(tǒng)一的答疑時(shí)間，講授相關(guān)內(nèi)容的教授們會(huì)與學(xué)生進(jìn)行親切的交流。這種對(duì)教學(xué)的態(tài)度和制度，留給我十分深刻的印象，這是長(zhǎng)者對(duì)后輩的關(guān)懷與重視，是“傳道授業(yè)解惑”的體現(xiàn)。
2.免費(fèi)的飲料和點(diǎn)心。在課間，學(xué)校提供一些免費(fèi)的飲料和點(diǎn)心，這種服務(wù)在圖書館內(nèi)也有提供。學(xué)生們可以一邊聽課、學(xué)習(xí)，一邊吃東西，雖然這種習(xí)慣并不好，但是卻體現(xiàn)了學(xué)校對(duì)學(xué)生的關(guān)愛與呵護(hù)。3.先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)備。限于動(dòng)物倫理問(wèn)題的約束，UCLA的醫(yī)學(xué)教育中不涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，取而代之的是各種人體實(shí)驗(yàn)和先進(jìn)的數(shù)字化模擬實(shí)驗(yàn)。與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相比，這些實(shí)驗(yàn)確實(shí)能夠讓學(xué)生更好地感受和理解生理和病理變化，也體現(xiàn)了學(xué)校對(duì)學(xué)生的深切人文關(guān)懷。
（三）人文教育滲透到PBL教學(xué)中
先進(jìn)的國(guó)外醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)踐證明，結(jié)合打破學(xué)科界限的人文教育模塊，以PBL（problem-based learning）的教學(xué)方法提高了學(xué)生的積極性和參與度[3]。個(gè)人認(rèn)為UCLA的PBL過(guò)程中醫(yī)學(xué)人文主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1.選取真實(shí)且不典型疾病作案例。UCLA所選用的案例全部是真實(shí)案例，而且患者的病程長(zhǎng)，包含疾病的診療和演化過(guò)程。更為難得的是，案例的選擇并不以“典型疾病”為標(biāo)準(zhǔn)，其中不乏怪病、雜病。這種病例的好處有兩個(gè)方面：其一，由于診斷不明確，會(huì)涉及很多的病因分析與排查，能夠引領(lǐng)學(xué)生掌握機(jī)體正常的生理功能及機(jī)制；其二，針對(duì)這種案例，醫(yī)生往往也沒有很好的治療方案，反而讓學(xué)生更好地體會(huì)“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”這句話的含義。該類案例的選用隱含著深刻的醫(yī)學(xué)人文教育理念，讓學(xué)生逐漸樹立起應(yīng)有的職業(yè)觀念，對(duì)患者的人文關(guān)懷和對(duì)業(yè)務(wù)不斷學(xué)習(xí)的態(tài)度慢慢在心中生根發(fā)芽。
2.敘事性的描述案例。不同于醫(yī)院里的病例，PBL教學(xué)的案例編寫更像是故事，患者是故事的主人公，有血有肉，并非只有癥狀體征，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，整個(gè)案例可讀性非常強(qiáng)。為此，UCLA專門聘請(qǐng)非醫(yī)學(xué)類的教育專家操刀進(jìn)行案例的整理編輯。以此為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)，使學(xué)生們自然而然地接觸到在醫(yī)學(xué)人文氛圍下的專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)。
三、對(duì)我們的一些啟示
我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育，正處于大規(guī)模改革的關(guān)鍵時(shí)期。我們改革的目標(biāo)，主要是提高學(xué)生的創(chuàng)新能力，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維，為祖國(guó)的發(fā)展做貢獻(xiàn)。但我們培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生，一定要懂得感恩，具備一定的人文素養(yǎng)。UCLA的醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)師資和財(cái)力的要求很高，未必適合中國(guó)所有的醫(yī)學(xué)院校，但還是可以為我們所參考借鑒：
（一）提高入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
鑒于我國(guó)醫(yī)療水平差、醫(yī)生需求量大的問(wèn)題，過(guò)于限制招生不符合實(shí)際情況，但可以從以下兩個(gè)方面做適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)：
1.優(yōu)先錄取那些真正想學(xué)醫(yī)的人。情趣志向，往往比智商更重要。真正有志于醫(yī)學(xué)事業(yè)的學(xué)生越多，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就越會(huì)健康發(fā)展。
2.優(yōu)先錄取綜合素質(zhì)高的學(xué)生。醫(yī)學(xué)對(duì)個(gè)人的邏輯思維、語(yǔ)言表達(dá)、動(dòng)手操作、溝通能力、個(gè)人品質(zhì)都有很高的要求，高分低能的現(xiàn)象較為普遍，僅僅以分取人，存在一定的弊端。
（二）加強(qiáng)教學(xué)力度
學(xué)校對(duì)教師和教學(xué)的重視，就是一種潛移默化的文人關(guān)懷，這比僅僅開幾門醫(yī)學(xué)倫理課來(lái)得更實(shí)在。我想可以在以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：
1.返聘教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，樂(lè)于教學(xué)的老教授進(jìn)行授課。
2.加強(qiáng)科室、教師之間的溝通交流與督促。我國(guó)現(xiàn)有的教育模式中，各科室學(xué)科間的界限過(guò)于明顯，非常不利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的系統(tǒng)掌握。要打破這個(gè)藩籬，首先要從老師開始，從各個(gè)專業(yè)的教科書開始。
3.加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)。目前，國(guó)內(nèi)很多高校強(qiáng)調(diào)科研水平，狠抓科研，引進(jìn)人才的力度非常大，但忽略了自身師資的培育。
（三）PBL教學(xué)水平的提升
PBL教學(xué)在溫州醫(yī)科大學(xué)已經(jīng)實(shí)施2年[4，5]，期間有收獲，但更多的是暴露出的問(wèn)題?？梢詮囊韵聨追矫孢M(jìn)行改進(jìn)，來(lái)提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。
1.案例的選擇方面，可以嘗試非典型疾病。通過(guò)這種病例也能夠鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力，更重要的是能夠更好地滲透人文關(guān)懷。
2.改進(jìn)案例選取及描述方式。國(guó)內(nèi)案例多為典型疾病，更多的只是充當(dāng)知識(shí)載體的角色，而且敘事風(fēng)格也更偏重于疾病本身。在這一點(diǎn)上，要向UCLA學(xué)習(xí)，將生動(dòng)形象的人帶給學(xué)生，喚起學(xué)生的人文意識(shí)，做到“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”。
參考文獻(xiàn)：
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1.國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀
我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展僅有30余年，可以說(shuō)是一個(gè)年輕的學(xué)科。從最初的搶救室到第一張現(xiàn)代意義的重癥監(jiān)護(hù)病床，再到危重病醫(yī)學(xué)教研室，重癥醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展壯大。從中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)成立，到國(guó)家批準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)為二級(jí)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展可謂風(fēng)生水起。重癥醫(yī)學(xué)作為后起之秀，雖然近年來(lái)發(fā)展極其迅速，并已達(dá)到了一個(gè)較高的水平，但目前與國(guó)際重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展階段仍有不小的差距，從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)較歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍顯不足，而且這種差距的縮小正變得舉步維艱。眾所周知，學(xué)科的發(fā)展重在人才的培養(yǎng)，如何使我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)水平跨越式發(fā)展，與國(guó)際接軌,關(guān)鍵要有高質(zhì)量的重癥醫(yī)學(xué)人才。傳統(tǒng)的教育理念不能完全適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展，作為我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的一項(xiàng)重任，雙語(yǔ)教學(xué)的實(shí)施迫在眉睫。雙語(yǔ)教學(xué)滲透了多元、開放、融合[1]的教育理念，已在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開始了嘗試與探索，任嬋等[2、3]已將其應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)階段，但并未貫徹重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)全程。
2.重癥醫(yī)學(xué)實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)的必要性
當(dāng)前，英語(yǔ)作為世界語(yǔ)言,是大多數(shù)科技信息傳播的載體,國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議也多用英語(yǔ)交流。我國(guó)教育部提倡雙語(yǔ)教學(xué)，主要是指在教學(xué)中使用英語(yǔ)進(jìn)行課程教學(xué)[4]，諸多醫(yī)學(xué)高等院校為提高學(xué)生對(duì)外交流學(xué)習(xí)水平和學(xué)生專業(yè)能力,已開展了雙語(yǔ)教學(xué)改革的探索和嘗試,如在眼科[5]、血液病學(xué)[6]、皮膚性病學(xué)[7]、內(nèi)科學(xué)[8]等臨床學(xué)科和醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)[9]生理學(xué)[10]、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)[11]等基礎(chǔ)學(xué)科以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[12]中的實(shí)踐，都收到了滿意的效果,學(xué)生應(yīng)用外語(yǔ)能力、閱讀外文文獻(xiàn)能力明顯提高,自信心明顯增強(qiáng)。由此可見,雙語(yǔ)教學(xué)是快速提高外語(yǔ)應(yīng)用能力和綜合素質(zhì)的有效手段。目前國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)師隊(duì)伍呈現(xiàn)新舊并存、綜合素質(zhì)和專業(yè)能力參差不齊的現(xiàn)象,為有效提高重癥醫(yī)師外語(yǔ)應(yīng)用能力、專業(yè)文獻(xiàn)閱讀能力,從而較好地進(jìn)行對(duì)外交流、學(xué)習(xí),掌握重癥醫(yī)學(xué)新理念、科研成果和學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài),更好地進(jìn)行科研合作與臨床應(yīng)用，培養(yǎng)出高素質(zhì)的復(fù)合型人才，在教學(xué)過(guò)程中,我們應(yīng)考慮本專業(yè)教育如何實(shí)現(xiàn)教育現(xiàn)代化和國(guó)際化的問(wèn)題。實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)恰恰是實(shí)現(xiàn)這一目的的重要手段。
3.重癥醫(yī)學(xué)雙語(yǔ)教學(xué)的困境
3.1教師方面
由于重癥醫(yī)學(xué)在我國(guó)屬于新興學(xué)科,重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的優(yōu)秀高校教師更是寥寥無(wú)幾。教師隊(duì)伍存在對(duì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)雙語(yǔ)教學(xué)認(rèn)識(shí)不足，動(dòng)力不夠的現(xiàn)象。另外不同高校教師綜合素質(zhì)、專業(yè)能力以及外語(yǔ)水平參差不齊,這就導(dǎo)致教學(xué)理念不統(tǒng)一,不能很好地進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作、交流學(xué)習(xí)。開展雙語(yǔ)教學(xué)，教師是關(guān)鍵，要求的英語(yǔ)水平較高，但我國(guó)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教育相對(duì)滯后，長(zhǎng)久以來(lái)不夠重視[13]，再加上重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)并非像內(nèi)科、外科等主流學(xué)科得到學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的青睞，對(duì)其不夠重視，使得重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)教師得不到專業(yè)性的培養(yǎng),最終導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)教育在高校的發(fā)展受到極大限制。雙語(yǔ)教學(xué)不僅要求教師掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要求教師注重口語(yǔ)表達(dá)，但是重癥醫(yī)學(xué)教師以醫(yī)生占主流，并非如師范院校正規(guī)訓(xùn)練過(guò)授課，往往知識(shí)淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，然而不一定都能真正上好課、當(dāng)好教師[14]。如何提高專業(yè)教師的外語(yǔ)水平和雙語(yǔ)教學(xué)技巧，打造一支訓(xùn)練有素、敢于創(chuàng)新、高水平的重癥醫(yī)學(xué)教師隊(duì)伍，成為各醫(yī)學(xué)院校亟待解決的問(wèn)題。
3.2教材方面
教材建設(shè)一直是課程建設(shè)的重中之重，一套好的教材是提高教學(xué)效果的基本前提。然而，目前仍沒有一套適用于重癥醫(yī)學(xué)全國(guó)推廣的雙語(yǔ)教材，已然成為各大院校重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)的難解之題。近年來(lái)部分院校引進(jìn)了英文原版教材，但其內(nèi)容與我國(guó)實(shí)際相差較大，很難與我國(guó)教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，英語(yǔ)水平不高的教師和學(xué)生讀懂相對(duì)吃力，且購(gòu)買成本偏高，限制了國(guó)內(nèi)廣泛采用[15]。目前各個(gè)高校開展雙語(yǔ)教學(xué)均為教研室內(nèi)自行編訂而成，缺乏統(tǒng)一性。教材的選取標(biāo)準(zhǔn)沒有嚴(yán)格的論證，較為隨意，使用效果缺乏系統(tǒng)的驗(yàn)證，不同高校不同教材，教學(xué)效果難以相互比較。統(tǒng)一雙語(yǔ)教學(xué)的評(píng)價(jià)與考核體系，材成為必然，有利于雙語(yǔ)教學(xué)的交流和提高[16]。但雙語(yǔ)教材的完善與統(tǒng)一，需要大量的人力、物力、財(cái)力，需國(guó)家層面組織專家調(diào)研、論證、編纂、發(fā)行，在應(yīng)用過(guò)程中不斷更新修改，做到與時(shí)俱進(jìn)。目前我國(guó)在此方面做了大量工作，但仍未取得里程碑式的進(jìn)展。
3.3教法方面
目前醫(yī)學(xué)教學(xué)方法主要有LBL（Lecture-BasedLearning）教學(xué)法及PBL（Problem-BasedLearning）、TBL（Team-BasedLearning）教學(xué)法[17]，重癥醫(yī)學(xué)仍以LBL教學(xué)法為主，PBL及TBL教學(xué)法也已逐步開展。單一的教學(xué)方法很難適應(yīng)多元化的需要，如何將以上方法靈活的與雙語(yǔ)教學(xué)融合，使學(xué)生在輕松的氛圍中學(xué)習(xí)專業(yè)外語(yǔ)，擺脫單純雙語(yǔ)教學(xué)的枯燥與理解困難等缺點(diǎn)，作為教育改革的難點(diǎn)擺在重癥醫(yī)學(xué)教師面前。一種新的教學(xué)方法的開展，需要教師投入大量精力，需要得到學(xué)生的接受，需要高校領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，并非一蹴而就。
3.4學(xué)生方面
1.1 教學(xué)模式
在教學(xué)過(guò)程中，為達(dá)成既定的教學(xué)目 標(biāo),教學(xué)者需根據(jù)教育理論及思想的指 導(dǎo),經(jīng)過(guò)不斷的整合與修正，最終形成一 套較穩(wěn)定、系統(tǒng)、清晰的教學(xué)方法實(shí)施策 略體系1。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)目標(biāo)的要求下產(chǎn) 生的我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是以“授課為 基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture Based Learning， LBL) ”這也是目前為止我國(guó)高等醫(yī)科院 校最普遍采用的教學(xué)模式。該教學(xué)以班 級(jí)為單位，以教師和教材為中心，以課堂 的講授和少量的實(shí)驗(yàn)課為主進(jìn)行開展。 學(xué)生大多是為了考試和取得文憑而學(xué)習(xí)， 符合我國(guó)早前的“應(yīng)試教育”理念。而在 經(jīng)濟(jì)時(shí)代到來(lái)的今天,此種教育模式的弊 端也日益暴露，其所培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生雖然 在基礎(chǔ)知識(shí)及技能訓(xùn)練方面有較好的掌 握,但其薄弱的臨床操作應(yīng)變能力，創(chuàng)新 思維以及獲取知識(shí)自主性的缺乏，在一定 程度上令他們?cè)诋?dāng)前日新月異的醫(yī)療環(huán) 境面前顯得束手無(wú)策。
1.2 教學(xué)方法
教學(xué)方法與教學(xué)模式有著密不可分 的關(guān)系,不同的教學(xué)模式對(duì)教學(xué)方法的運(yùn) 用以及教學(xué)實(shí)踐的發(fā)展有著巨大影響。 在傳統(tǒng)的以“授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”模式下， “填鴨式”的教學(xué)方法仍被國(guó)內(nèi)的大多數(shù) 教師所采用，講授書本知識(shí)占據(jù)了課堂教 學(xué)的大部分時(shí)間，而教學(xué)過(guò)程也存在著單 一反復(fù)的現(xiàn)象,基本呈“預(yù)習(xí)-聽課-復(fù)習(xí)” 三點(diǎn)一線式,很難有討論式及自主式的教 學(xué)設(shè)計(jì)在其中。久而久之,使得學(xué)生在一 味的被動(dòng)學(xué)習(xí)中逐漸喪失了學(xué)習(xí)興趣以 及創(chuàng)新能力，知識(shí)面過(guò)窄，思維受到 局限。
1.3課程設(shè)置
“以學(xué)科為中心”的三段式課程體系， 通過(guò)第一階段對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，第二 階段臨床專業(yè)課的強(qiáng)化和第三階段臨床 實(shí)習(xí)的技能訓(xùn)練來(lái)按步驟來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人 才，是我國(guó)一直以來(lái)所沿用的課程體 系2]。該模式的優(yōu)勢(shì)在于其具有一定的 系統(tǒng)性和完整性，既便于管理又有利于在 財(cái)政方面的控制。然而，其弊端在于這種 傳統(tǒng)的課程設(shè)置對(duì)學(xué)科之間的交叉滲透 不夠重視,專業(yè)相差不大，缺乏多樣性，基 本不考慮學(xué)生的實(shí)際需求，某些課程還存 在嚴(yán)重重復(fù)的現(xiàn)象,造成了一定程度上的 課時(shí)浪費(fèi),影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。
總體看來(lái),我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育雖然 在改革開放的春風(fēng)中一路取得發(fā)展與成 就,但還依舊存在著許多有待解決的嚴(yán)峻 問(wèn)題。為此,根據(jù)新世紀(jì)的科技發(fā)展及衛(wèi) 生服務(wù)模式,我國(guó)于2001年《中國(guó)醫(yī)學(xué)教 育改革和發(fā)展綱要》中明確指出了要深化 醫(yī)學(xué)教育管理體制的改革，特別圍繞培養(yǎng) 模式、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教 學(xué)手段等幾個(gè)方面3。于是,近年來(lái)我國(guó) 也有不少醫(yī)學(xué)教育界的專家學(xué)者協(xié)同部 分醫(yī)科院校著手探尋國(guó)外的一些先進(jìn)的 醫(yī)學(xué)教育模式,特別是在該方面上取得顯 著成就的美國(guó)，向其相對(duì)成熟優(yōu)良的醫(yī)學(xué) 生培養(yǎng)理念進(jìn)行學(xué)習(xí)借鑒，同時(shí)也對(duì)國(guó)內(nèi) 現(xiàn)有的傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行優(yōu)化改革。
2 我國(guó)在醫(yī)學(xué)高等教育改革中的新嘗試
2.1由LBL向PBL教學(xué)模式的探索及轉(zhuǎn) 型
PBL (problem-based learning)，也被稱 為基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)。該教學(xué)模式相較于 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有較大差異，其特色
是在授課的過(guò)程中以學(xué)生為中心、圍繞問(wèn) 題并以小組為單位展開討論的自我導(dǎo)向 式學(xué)習(xí)。在北美，該教學(xué)模式于上世紀(jì)80 年代后獲得了較快發(fā)展,而到1991年，全 美已有70%的醫(yī)學(xué)院不同程度地采用 PBL教學(xué)模式4。相較于海外，我國(guó)的 PBL教學(xué)模式實(shí)施較晚，上海第二醫(yī)科大 學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)于1986年首次對(duì)該模 式進(jìn)行嘗試。而自1990年以后,便有越來(lái) 越多的高等院校對(duì)其引進(jìn)及采用。其中 較有代表性的是湖南醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī) 大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、暨南大學(xué)等。這些 院校在各類課程中探索并嘗試開展PBL 教學(xué)[5]。歸納起來(lái)，其實(shí)施形式主要有兩 大主要模式:一種為縱向，另一種為橫向。 縱向的PBL教學(xué)也可稱為“學(xué)科內(nèi)的PBL 教學(xué)”該模式小范圍的應(yīng)用于某一具體 的學(xué)科之中，通過(guò)學(xué)生小組自主式的討論 來(lái)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí),不涉及與其他學(xué)科及課 程的交叉滲透。而橫向的PBL教學(xué)也叫 做“跨學(xué)科并行式的PBL模式”它將各學(xué) 科知識(shí)相互整合歸納，由專門的教學(xué)團(tuán)隊(duì) 對(duì)課程設(shè)置圍繞器官、系統(tǒng)等方面進(jìn)行設(shè) 計(jì),在教學(xué)的過(guò)程中將新式的課程模式與 傳統(tǒng)并行，實(shí)現(xiàn)不同模式間的優(yōu)勢(shì)互 補(bǔ)[6]。
2.2由“以教師為中心”的教學(xué)向“以學(xué) 生為中心”的教學(xué)過(guò)渡
在國(guó)家政策的反復(fù)倡導(dǎo)以及各醫(yī)學(xué) 院校在教學(xué)實(shí)踐的實(shí)際需要影響下，高等 醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)越來(lái)越重視強(qiáng)化以學(xué)生為 中心的教育觀念，因材施教，針對(duì)不同的 學(xué)習(xí)階段,更加靈活和恰當(dāng)?shù)膶⒉煌慕?學(xué)方法應(yīng)用于與之相匹配的各類課程之 中。將傳統(tǒng)的灌輸式或充電式教學(xué)方法 轉(zhuǎn)變成更為積極的互動(dòng)形式教學(xué)。在教 學(xué)實(shí)踐中我們可以得出不同形式的教學(xué) 方法所帶來(lái)的效果存在著明顯差異。因 此,近年來(lái)，我國(guó)的各大醫(yī)科院校爭(zhēng)先嘗 試將新式教學(xué)法應(yīng)用于各類醫(yī)學(xué)課程中， 如標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法、計(jì)算機(jī)模擬教學(xué) 法、案例教學(xué)法、討論式教學(xué)法等等。然 而，醫(yī)學(xué)教學(xué)方法本身并無(wú)好壞之分，其 關(guān)鍵在于能夠根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容與教 學(xué)目標(biāo)選擇最恰當(dāng)，并且最能保證醫(yī)學(xué)教 學(xué)效益的一種或幾種7。
3 我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育改革中存在的問(wèn)題
3.1教師培養(yǎng)難以到位且?guī)熧Y力量不足
由于現(xiàn)行的傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式在中 國(guó)根深蒂固，雖然近年來(lái)關(guān)于新模式的研 討會(huì)議頻開,且國(guó)內(nèi)各大院校也廣派師資 去國(guó)外及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行學(xué)習(xí)交流。但多 數(shù)教師難以在短時(shí)間內(nèi)掌握PBL精髓;而 學(xué)生方面接受LBL由來(lái)已久,亦難以在一 時(shí)間良好適應(yīng)。因此師生雙方對(duì)于新種 教學(xué)方式缺乏必要的心理及技能上的準(zhǔn) 備。另外，在客觀上，PBL模式自身的屬 性要求在我國(guó)的實(shí)際教學(xué)情況中受到制 約。7-8人的小班授課，對(duì)于指導(dǎo)教師人 數(shù)要求巨大，供需矛盾突出，且PBL對(duì)教 師的教學(xué)基本功以及對(duì)課堂氛圍的駕馭 能力有較為苛刻的要求，在未能將師資力 量充分建設(shè)完備之前，冒然改革會(huì)影響教 學(xué)質(zhì)量,并打擊師生雙方的積極性[8。
3.2缺乏相配套的規(guī)范教材
由于我國(guó)尚未正式將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué) 模式及方法形成一定的標(biāo)準(zhǔn)體系，因此缺 乏與之相配套的醫(yī)學(xué)教材?，F(xiàn)已嘗試投 入改革的醫(yī)科院校大多是通過(guò)自主編寫 教材來(lái)滿足教學(xué)需要。而這就存在著一 定的不規(guī)范及不科學(xué)性。另外在PBL教 學(xué)中，目前國(guó)內(nèi)院校多數(shù)是沿用人民衛(wèi)生 出版社出版的系列教材,其編排體系仍針 對(duì)于LBL教學(xué)模式,使得PBL模式在開展 過(guò)程中障礙重重。
3.3相應(yīng)的政策及評(píng)價(jià)模式有待同步 各醫(yī)學(xué)院校的改革離不開政府的政 策扶持以及經(jīng)費(fèi)資助，在經(jīng)費(fèi)吃緊的狀態(tài) 下，實(shí)施新教學(xué)模式及教學(xué)方法的硬件設(shè) 施便難以同步配套，所謂巧婦難為無(wú)米之 炊,教室，圖書館藏書量以及必要實(shí)驗(yàn)設(shè) 備的短缺,都在影響著醫(yī)學(xué)教育改革由傳 統(tǒng)向現(xiàn)代過(guò)渡的步伐。因尚未建立完善 的教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系,會(huì)致使很多院校在 嘗試改革之后難以衡量且對(duì)照比較改革 效果。
4 針對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育改革中存在問(wèn) 題的相關(guān)對(duì)策
西方的現(xiàn)代教學(xué)思想固然存在著一 定的優(yōu)越性與先進(jìn)性,但其模式始終是建 立在西方資本主義社會(huì)背景下的醫(yī)學(xué)教 學(xué)體系，在醫(yī)學(xué)教育改革的路上，我國(guó)仍 然要堅(jiān)持走一條富有中國(guó)特色的，符合中 國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)際情況的國(guó)際化教學(xué)模式。
(1)明確新時(shí)代的教育目標(biāo),摒棄傳 統(tǒng)的“應(yīng)試教育”理念，綜合、全面的培養(yǎng) 學(xué)生,特別是在學(xué)生的思維意識(shí)以及臨床 操作能力方面。在教學(xué)中，嘗試讓學(xué)生占 有一定的主動(dòng)性，切實(shí)做到“以人為本” 因材施教,根據(jù)學(xué)生的興趣與需要及時(shí)調(diào) 整不同的授課模式,如：?jiǎn)l(fā)式、交互式或 自學(xué)式等。在教學(xué)中，需多鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng) 提出問(wèn)題，在小組的集思廣益中獲得答 案,并在實(shí)踐中不斷驗(yàn)證答案。以此來(lái)加 深學(xué)生對(duì)所獲取到的知識(shí)的印象，同時(shí)也 調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,培養(yǎng)他們的邏輯思維 能力。
(2) 在師資隊(duì)伍的建設(shè)方面，應(yīng)增強(qiáng) 教師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。不應(yīng)僅停留在學(xué)科內(nèi) 專業(yè)知識(shí)的更新，更應(yīng)加強(qiáng)教師對(duì)教學(xué)方 法及教育思路方面的學(xué)習(xí)，對(duì)于國(guó)外一些 新的教學(xué)思想及模式應(yīng)及時(shí)進(jìn)行了解與 借鑒。并盡可能的在教學(xué)中予以運(yùn)用和 嘗試,不斷優(yōu)化和總結(jié)適合本學(xué)科專業(yè)的 一套教學(xué)方法。
培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)本課程的興趣相當(dāng)重要。傳統(tǒng)教學(xué)方法,容易使學(xué)生感到枯燥無(wú)味。為此,我們運(yùn)用多媒體播放本校學(xué)生社區(qū)實(shí)踐的教學(xué)錄像,擴(kuò)大學(xué)生的視野,拓寬學(xué)生的知識(shí)面。激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
2模仿案例現(xiàn)場(chǎng),開展啟發(fā)式教學(xué)
開展預(yù)防醫(yī)學(xué)的經(jīng)典案例和新發(fā)案例討論,模仿案例現(xiàn)場(chǎng),分組討論。通過(guò)實(shí)例講解和啟發(fā)思考,強(qiáng)調(diào)學(xué)生“精講多練”,注重學(xué)生獨(dú)立思考和分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力,讓學(xué)生充分的認(rèn)識(shí)到疾病的病因是如何探索的過(guò)程和預(yù)防醫(yī)學(xué)在其中發(fā)揮的作用。衛(wèi)生學(xué)部分實(shí)踐教學(xué),我們開展了經(jīng)典的細(xì)菌性食物中毒、飲酒導(dǎo)致的鉛中毒和職業(yè)性接觸導(dǎo)致的苯中毒的案例分析。
3走出課堂,開展實(shí)踐教學(xué)
預(yù)防醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué),為學(xué)生提供運(yùn)用書本知識(shí)和接觸社會(huì)人群、了解公共衛(wèi)生現(xiàn)狀的機(jī)會(huì)和場(chǎng)所。傳統(tǒng)教學(xué)著重強(qiáng)調(diào)基本知識(shí)和技能的訓(xùn)練,這樣培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生對(duì)某些理論易掌握,但綜合分析和解決問(wèn)題的能力差,在一定程度上壓抑和束縛了學(xué)生的創(chuàng)造性思維,使預(yù)防醫(yī)學(xué)的應(yīng)用性無(wú)法得到充分體現(xiàn),不利于培養(yǎng)適應(yīng)新形勢(shì)疾病預(yù)防控制工作所需的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。我們每年帶領(lǐng)各專業(yè)學(xué)生參觀自來(lái)水廠,污水處理廠,參觀結(jié)束寫學(xué)習(xí)心得體會(huì)。到市區(qū)幼兒園調(diào)查兒童傳染病,到學(xué)校周邊地區(qū)開展血吸蟲病預(yù)防知識(shí)宣傳教育,到農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡(jiǎn)單的醫(yī)療救助等,極大的激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。醫(yī)學(xué)生了解將來(lái)他們面臨的服務(wù)主體,能更好的執(zhí)行“以農(nóng)村為重點(diǎn),預(yù)防為主,中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針。
4建立課外興趣小組,培養(yǎng)學(xué)生的科研能力
