序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇環(huán)衛(wèi)工人自述范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！

篇1

就教育而言，教師投入的是感情，他將要收獲的是什么呢？知識、情感、技能，這些都不是一蹴而就的，經(jīng)驗(yàn)的生長是我們所追求的。品德課的積累就是經(jīng)驗(yàn)的積累，情感的轉(zhuǎn)變和感悟，怎樣讓學(xué)生在我們的課堂上親歷生長，為情所動(dòng)，為情所變，這就需要教師好好下工夫想辦法。一圖、一點(diǎn)、一音樂可能就是課堂的生成點(diǎn)，抓好了，更是讓品德課事半功倍的良方。

一、心由境生，典型圖片撥心弦

典型圖片能調(diào)動(dòng)學(xué)生的多種感覺器官參與認(rèn)知活動(dòng)，使學(xué)生真真切切得到巨大的視覺沖擊，從而獲得心靈震撼。品德教學(xué)中，圖片是教師經(jīng)常應(yīng)用的素材，直觀明了，但如何真正發(fā)揮圖片的作用，這就需要教師選擇典型圖片，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入圖片中的意境，用童眼觀察圖中的事件或場景，用童心感受圖中人物的內(nèi)心，在入境入情的學(xué)習(xí)中，他們內(nèi)心的情感也會迸發(fā)。

例：片斷

我在教學(xué)中讓學(xué)生觀看了一組環(huán)衛(wèi)工人起早貪黑的工作畫面，最后畫面定格在滿是鞭炮屑的元宵節(jié)。圖片已無聲地將這個(gè)行業(yè)工作者的艱辛呈現(xiàn)在學(xué)生眼前，此時(shí)我問：“這個(gè)時(shí)候，我們又給他們增加了多少工作量？算一算。”看似簡單的問題，激起了學(xué)生切身的體驗(yàn)，當(dāng)學(xué)生計(jì)算著一組又一組數(shù)字時(shí)，一幢樓、一個(gè)小區(qū)、一個(gè)社區(qū)，數(shù)字由小變大，單位由輕變重時(shí)，他們真正體會這份勞動(dòng)背后的內(nèi)涵。在出示自己老師批閱作文畫面時(shí)，作文本批閱的數(shù)量、字?jǐn)?shù)和時(shí)間，學(xué)生都細(xì)細(xì)地算了算。在這樣的學(xué)習(xí)過程中，“尊重每一個(gè)勞動(dòng)者”的情感已在學(xué)生心中悄然滋生。

二、渲染情感，典型視頻掀

典型視頻以繪聲繪色、栩栩如生的形象反映客觀事物，圖、文、聲并茂的三維方式呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，能極大滿足學(xué)生視聽感官的需要，如同催化劑喚起學(xué)生內(nèi)心真實(shí)的感受，激發(fā)真實(shí)的情感。

例：片斷

我播放了一則公益廣告，一位平凡的環(huán)衛(wèi)工人從早上4：30上班，到天寒地凍地掃著積雪，再到掃負(fù)責(zé)的路面就像掃自家的客廳一樣，一段段自述式的表白，讓學(xué)生感受真切……深情的樂聲，直白的表述，感人的動(dòng)作，學(xué)生從未真正全面地見過這樣的場面。再回過頭來，對比自己的生活，早上4：30你在干什么？烈日炎炎的馬路上，你又在干什么？這樣一次次強(qiáng)烈的畫面對比，激發(fā)出學(xué)生心底的那一聲：“你們辛苦了！”了解了才能去理解，更能用自己的行動(dòng)去緩解，更會珍惜別人的勞動(dòng)成果。這樣的影片效果是顯而易見的。

三、真切體驗(yàn)，典型事件更動(dòng)人

品德課程是以兒童的生活為基礎(chǔ)，以促進(jìn)學(xué)生社會性發(fā)展為目標(biāo)的課程。為了讓教學(xué)更接地氣，我們往往會選擇學(xué)生生活中最具有代表性、具有普遍意義的或典型意義的事例展開教學(xué)。對于這樣的典型生活事件，學(xué)生已有了一定的認(rèn)知基礎(chǔ)和情感體驗(yàn)。

例：片斷

教學(xué)中，我選取了與學(xué)生生活最為密切的食堂飯菜的由來為教學(xué)點(diǎn)。隨著交流的深入，我感到學(xué)生的驚訝聲在教室里升騰，就是平時(shí)我們忽略的東西卻蘊(yùn)含著獨(dú)特的東西。我用課件展示了一次中餐的自述，再讓學(xué)生來談“我們倒掉的僅僅是飯菜嗎？”學(xué)生頓然明白這些勞動(dòng)成果所包含的東西。這樣典型的生活資源貼近學(xué)生生活實(shí)際，通過教學(xué)使學(xué)生心中已有的情感體驗(yàn)得到強(qiáng)化，進(jìn)而獲得更深切的道德認(rèn)知和道德情感。

四、追蹤生成，典型要點(diǎn)推波瀾

品德課堂是靈動(dòng)的，新課程理念下的課堂教學(xué)是師生認(rèn)知、情感和體驗(yàn)互動(dòng)交流、彼此相長的動(dòng)態(tài)過程。因而課堂上就會產(chǎn)生“意外”，抓住鮮活的教學(xué)生成，點(diǎn)燃學(xué)生思考的火花，拓展思維的空間，激活學(xué)生主體的道德潛能，彰顯生命的力量，促進(jìn)學(xué)生的道德發(fā)展。

例：片斷

教學(xué)中，畫面中出示我們平時(shí)生活中的浪費(fèi)現(xiàn)象，學(xué)生看到這里都情不自禁地發(fā)出感嘆：“哇，這么多都倒掉了呀！”“真是浪費(fèi)呀！”一年所浪費(fèi)的一組組數(shù)字更是讓學(xué)生驚心動(dòng)魄，中國人每年在餐桌上浪費(fèi)的糧食價(jià)值高達(dá)2000億元，被倒掉的食物相當(dāng)于2億多人一年的口糧。教師馬上追問：“你在哇什么呀？”“你在驚訝什么呀？”教師順勢而下，將問題引向深入，再掀波瀾?！懊?秒就有一個(gè)兒童因?yàn)槿鄙偌Z食而死去……”再播放世界上饑餓兒童的畫面，音樂畫面的渲染讓孩子們眼睛濕潤。我們浪費(fèi)的僅僅是糧食嗎？學(xué)生的生成性資源一串串生發(fā)，一環(huán)環(huán)相扣，討論的問題也一步步走向深入，課堂變得鮮活而有力度。

篇2

[中圖分類號] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）06（b）-0073-04

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠，胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。大出血是CSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[2-3]，因此評估CSP大出血的危險(xiǎn)因素極為重要，對指導(dǎo)臨床治療極為關(guān)鍵。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，超聲技術(shù)能為CSP的早期診斷和治療提供依據(jù)，目前已被臨床作為診斷CSP的首選方法?，F(xiàn)對2007年5月～2015年10月河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的B超檢查資料完整的97例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲技術(shù)對評估CSP大出血危險(xiǎn)因素的價(jià)值，為臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年5月～2015年10月我院收治的CSP患者97例，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前超聲檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他出血性疾病。根據(jù)治療時(shí)出血情況分為大出血組和非大出血組。大出血的定義標(biāo)準(zhǔn)為出血量≥400 mL。97例CSP患者治療中出現(xiàn)大出血38例，未出現(xiàn)大出血患者59例。大出血組和非大出血組患者的年齡、末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、盆腹腔手術(shù)史及治療方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 超聲檢查方法

采用Phillips iU22、GE Logi99彩色多普勒超聲診斷儀，配備腹部凸陣探頭及陰道腔內(nèi)探頭。陰道超聲探頭頻率為5～9 MHz，腹部超聲探頭頻率為3～5 MHz?；颊呔谐Ｒ?guī)婦科超聲檢查，發(fā)現(xiàn)可疑的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠后，采取多切面掃查病灶，并記錄病灶的直徑、內(nèi)部回聲、血流情況及該處殘余肌層厚度。

1.3 判定方法

根據(jù)超聲檢查中病灶內(nèi)部回聲情況，將CSP分成內(nèi)生型、外生型和包塊型3種病灶類型[4-5]。內(nèi)生型：孕囊著床于子宮切口瘢痕處較淺，向?qū)m腔內(nèi)生長；外生型：胎囊完全位于瘢痕處，即孕囊完全植入型；包塊型：病灶內(nèi)部回聲雜亂，瘢痕處見不規(guī)則的實(shí)性包塊。根據(jù)超聲檢查中病灶血流程度分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級：病灶有少許或無血流信號；Ⅱ級：病灶有中等程度的血流信號；Ⅲ級：病灶有豐富的血流信號，可伴有動(dòng)靜脈瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP大出血患者臨床特征分析

大出血組和非大出血組患者超聲檢查結(jié)果中病灶的直徑、類型、血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 CSP大出血的多因素Logistic回歸分析

多因素 Logistic回歸分析顯示，病灶的直徑、類型、血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度與大出血相關(guān)（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

1978年，Larsen等[6]首次提出了CSP的概念，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率也不斷提高[7-11]。目前，CSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP 發(fā)生的機(jī)制可能為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位愈合不良[12]，瘢痕與子宮內(nèi)膜間存在裂隙[13-14]，胚胎通過瘢痕處的微小裂隙而著床[15]。CSP早期患者可無臨床癥狀或臨床表現(xiàn)輕微，但隨著孕齡的增加，病灶直徑增大及絨毛組織對肌層的侵襲，如不及時(shí)正確診斷和處理，最終導(dǎo)致子宮破裂、大出血[16-17]。而瘢痕組織收縮能力差，出血難止，有時(shí)需要切除子宮來挽救患者的生命[17]。因此CSP的早期診斷意義重大，評估CSP大出血的危險(xiǎn)因素對指導(dǎo)臨床治療極為關(guān)鍵。臨床研究表明，早期CSP的臨床表現(xiàn)無特異性，容易被誤診。CSP首診時(shí)常誤診為宮內(nèi)妊娠、先兆流產(chǎn)或異位妊娠，常因誤診誤治或診斷治療的不及時(shí)導(dǎo)致大出血而行子宮切除術(shù)，使患者喪失生育能力甚至危及生命[18-20]。因此，早期診斷和合理治療CSP具有重要臨床意義。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，目前已被臨床作為診斷CSP的首選方法，經(jīng)陰道超聲檢查診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)如下[21]：①子宮腔內(nèi)正常部位未見孕囊；②孕囊或包塊位于子宮峽部切口部位；③通過孕囊切面時(shí)子宮肌層連續(xù)性缺乏；④孕囊或包塊周邊環(huán)狀血流信號明顯。經(jīng)超聲技術(shù)診斷CSP的優(yōu)勢[22-23]：①探頭頻率高，掃面視角廣。②經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，在陰道內(nèi)緊貼宮頸，使得圖像更加清晰。③可通過病灶的回聲和血流情況，對病變進(jìn)行分型等，并預(yù)估預(yù)后。陳睿等[24]的研究表明，經(jīng)陰道超聲檢查診斷CSP的符合率為91.5%，因此建議對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者，人工流產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行陰道彩超檢查。Jurkovic等[25]研究表明，超聲檢查可作為CSP的首選確診方法，并在其診斷及評估預(yù)后發(fā)揮著重要作用，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病灶直徑、類型、病灶血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度與CSP患者剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)中的出血量有關(guān)。本資料通過對97例CSP患者超聲結(jié)果的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，病灶直徑、分型、血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度為CSP大出血的危險(xiǎn)因素，與Jurkovic等[25]結(jié)果相符。

總結(jié)CSP大出血的影響因素，考慮以下幾點(diǎn)：①CSP患者病灶直徑對CSP大出血的影響。CSP患者早期可無臨床癥狀或臨床癥狀輕微，常通過常規(guī)早孕檢查發(fā)現(xiàn)，但隨著孕齡的增加，病灶直徑的增大，絨毛組織對肌層進(jìn)一步地侵襲及對血管的破壞，可導(dǎo)致子宮破裂、大出血的發(fā)生，危及患者的生命安全[26-28]。本資料結(jié)果顯示，治療中發(fā)生大出血組患者病灶直徑明顯大于非大出血組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，病灶直徑是CSP大出血的危險(xiǎn)因素，病灶直徑越大，發(fā)生大出血的概率越大。②CSP患者病灶血流分級對CSP大出血的影響。CSP患者子宮瘢痕處蛻膜組織缺乏，絨毛組織易侵襲肌層，并有新生血管生成[29]。病灶的血流分級在一定程度上反映了新生血管的密度，分級越高，新生血管的密度越大，病灶內(nèi)部血管破裂的概率越大，越容易發(fā)生大出血。本資料結(jié)果顯示，治療中發(fā)生大出血組患者病灶血流分級與非大出血組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），大出血組患者血流分級中無Ⅰ級患者，明顯低于非大出血組的39%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，病灶血流分級是CSP大出血的危險(xiǎn)因素，分級越高發(fā)生大出血的概率越大。③CSP患者病灶分型對CSP大出血的影響。病灶類型反映了其生長方式，外生型病灶向子宮肌層侵襲，并生成新生血管，易發(fā)生病灶血管破裂，出血的風(fēng)險(xiǎn)大；內(nèi)生型病灶向?qū)m腔內(nèi)生長，其接近宮腔妊娠，出血的概率較小[30]。本研究中，大出血組患者病灶類型中內(nèi)生型、外生型、包塊型分別為3、13、22例，非大出血組分別為23、19、17例，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，外生型、包塊型病灶發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于內(nèi)生型（OR = 11.251、5.021）。④CSP患者子宮瘢痕處殘余肌層厚度對CSP大出血的影響。有研究表明，瘢痕子宮孕期發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)是非瘢痕子宮的17倍[31]；而CSP患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究提示，CSP胎盤組織周圍僅存在結(jié)締組織而未發(fā)現(xiàn)子宮肌層組織及底蛻膜[4]。殘余肌層厚度越薄，子宮破裂和發(fā)生大出血的可能性越大[32-33]，瘢痕處殘余肌層厚度是預(yù)測子宮破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)。本資料結(jié)果提示，治療中發(fā)生大出血組患者瘢痕處殘余肌層厚度明顯小于非大出血組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，瘢痕處殘余肌層厚度是CSP大出血的危險(xiǎn)因素，殘余肌層厚度越薄，大出血的風(fēng)險(xiǎn)越大。

綜上所述，病灶直徑、分型、血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度為CSP大出血的危險(xiǎn)因素，超聲檢查可早期明確CSP的診斷，并且能正確評估患者的預(yù)后，并對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et al. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar： a case report [J]. Am J Obstet Gynecol，2002，187（2）：302-304.

[2] Timor-Tritsch IE，KhatibN，Monteagudo A，et al. Cesarean scar pregnancies：experience of 60 cases [J].J Ultrasound Med，2015，34（4）：601-610.

[3] Park WI，Jeon YM，Lee JY，et al. Subserosal pregnancy in the previous myomectomy site：a variant of intramural pregnancy [J]. J Minim Invasive Gynecol，2006，13（3）：242-244.

[4] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

[5] 袁巖，戴晴，蔡勝，等.超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（4）：321-324.

[6] Larsen JV，Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus-An unusual cause of postabortal haemorrhage [J]. Safr Med J，1978，53（2）：142-143.

[7] Holland MG，Bienstock JL. Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar [J]. Obstet Gynecol，2008，111（4）：541-545.

[8] Moschos E，Sreenarasimhaiah S，Twickler DM. Firsttrimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy [J]. J Clin Ultrasound，2008，36（4）：504-511.

[9] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication [J]. Hum Reprod Update，2004，10（6）：515-523.

[10] 卞敏，申建秋，李琴，等.經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013， 14（17）：159-160.

[11] Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al. The diagnosis， treatment， and follow-up of cesarean scar pregnancy [J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44.

[12] Chao A，Wang TH，Wang CJ，et al. Hysteroscopic management of cesarean scarpregnancy after unsuccessful methotrexate treatment [J]. J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：374-376.

[13] Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnencies [J]. Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[14] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in caesarean section scars：the 8 year experience of one medical centre [J]. Hum Reprod，204，19（2）：278-284.

[15] Mc Goman L. Intramural pregnancy [J]. JAMA，1965，92（2）：141.

[16] Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

[17] 邵華江，馬建婷，楊秀兒，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治方法探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（37）：2616-2619.

[18] Bij de Vaate AJ，Huirne JA，van der Siikke JH，et al. Medicaltreatment of cesarea scar pregnancy [J]. J Minim Invasive Gynecol，2010，17（1）：133.

[19] Boulum AJ. The diabetic foot：a global view [J]. Diabetes Metab Res Rev，2000，16（Suppl）：s2-s5.

[20] Al-Nazer A，Omar L，wahba M，et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar：a case report [J]. Cases J，2009，2：9404.

[21] 李園，陸雯，陳蘇寧，等.評價(jià)經(jīng)陰道超聲及磁共振成像聯(lián)合數(shù)字減影血管造影技術(shù)在早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治中的作用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（9）：673-676.

[22] Godin PA，Bassil S，Donnez J. Anectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar [J]. Fertil Steril，1997，67（3）：398-400.

[23] Mc Kenna DA，Poder L，Goldman M. Role of sonography in the reeognition，assessment，and treatment of cesarean scar ectopic pregnancies [J]. J Ultrasound Med，2008，27（5）：779-783.

[24] 陳睿.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠117例臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（11）：14-16.

[25] Jurkovic D，Hillaby K，F(xiàn)au Woelfer B，et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

[26] Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al. Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature [J]. Am J Perinatol，2010，27（1）：111-120.

[27] Sliutz G，Sanani R，Spangler-Wierrani B，et al. First trimester uterine rupture and scar pregnancy [J]. Med Hypotheses，2009，73（2）：326-327.

[28] 肖秋萍，馬觀秀，曾淑華，等.甲氨蝶呤局部注射治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（29）：167-168，171.

[29] Ash A，Smith A，Maxwell D. Caesarean scar pregnancy [J]. BJOG，2007，114（3）：253-263.

[30] 畢建蕾，楊清，畢芳芳.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特點(diǎn)及不同臨床類型治療結(jié)果的回顧性分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，41（5）：465-468.

[31] Gregory KD，Korst LM，Cane P，et al. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California [J]. Obstet Gynecol，1999，94（6）：985-989.

篇3

[中圖分類號] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0036-04

子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致婦女不孕的重要原因之一，不孕率約是正常婦女的6倍，近40%的患者不孕[1]。子宮內(nèi)膜異位癥根治存在難度，復(fù)發(fā)率高，腹腔鏡手術(shù)即可明確診斷和分期評估，同時(shí)可以有效解除卵巢、腹膜及周圍其他組織病灶，盡量恢復(fù)滿足生育需求的盆腔解剖結(jié)構(gòu)和功能，提高患者術(shù)后受孕幾率，然而復(fù)發(fā)率高會對術(shù)后遠(yuǎn)期妊娠產(chǎn)生不利影響[2]。除術(shù)后積極配合治療和試孕外，早期對術(shù)后妊娠結(jié)局進(jìn)行判斷有助于臨床醫(yī)生掌握治療干預(yù)主動(dòng)權(quán)，合理選擇術(shù)后受孕方式，對自然受孕妊娠結(jié)局不理想的患者可選擇人工輔助生殖技術(shù)以提高患者術(shù)后妊娠率。本研究擬對影響子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并探討其對妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值，為提高臨床生殖醫(yī)療服務(wù)提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月～2012年5月我院確診并經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者112例，均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)，年齡23～43歲，平均（33.03±6.39）歲，均有生育要求、性生活及配偶生殖能力正常，未避孕12個(gè)月未孕，不孕時(shí)間2～9年，平均（4.28±1.05）年。排除合并子宮及附件先天畸形，其他繼發(fā)性不孕病史，合并嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙。

1.2方法

全麻下行常規(guī)腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療，對合并輸卵管阻塞者行通液術(shù)。術(shù)后進(jìn)行規(guī)范用藥，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)給予口服孕激素類藥物或皮下注射促性腺激素釋放激素類藥物。停藥后積極試孕，并持續(xù)電話隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月，以查血β-HCG陽性為妊娠標(biāo)準(zhǔn)并作為隨訪終點(diǎn)?；仡櫡治龌颊吣挲g、體重指數(shù)（BMI）、吸煙、不孕年限、不孕類型、子宮內(nèi)膜異位癥類型、病程、美國生育協(xié)會修訂的內(nèi)異癥分期（r-AFS）分期、既往盆腔炎癥或手術(shù)史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變（子宮肌瘤、子宮腺肌癥等）、術(shù)后規(guī)范用藥情況。并計(jì)算子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）[3]，評分內(nèi)容包括年齡、不孕年限、生育史、最低功能評分、r-AFS病灶評分及r-AFS評分，總分為10分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以隨訪1年內(nèi)妊娠為終點(diǎn)事件，將累積妊娠率帶入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2進(jìn)行術(shù)后妊娠單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行術(shù)后妊娠多因素分析，以術(shù)后采用受試者工作（ROC）曲線進(jìn)行EFI對術(shù)后妊娠預(yù)測價(jià)值分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P

2結(jié)果

2.1臨床因素與術(shù)后妊娠的關(guān)系

全部患者獲隨訪1年，1年內(nèi)39例成功妊娠，累積妊娠率34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術(shù)史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術(shù)后規(guī)范用藥、EFI得分是術(shù)后妊娠的相關(guān)因素（P

2.2術(shù)后妊娠的多因素分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，r-AFS分期、合并輸卵管阻塞、術(shù)后規(guī)范用藥、EFI得分是子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠的重要影響因素（P

2.3 EFI對術(shù)后妊娠預(yù)測價(jià)值分析

繪制EFI和r-AFS分期的預(yù)測術(shù)后妊娠ROC曲線，EFI的曲線下面積為0.681（95%CI為0.598～0.716），P0.05，見圖1。

3討論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確，機(jī)體免疫應(yīng)答異常、炎癥性反應(yīng)、自身抗體、激素抵抗等因素交織導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)、激素反應(yīng)及生殖系統(tǒng)功能異常，使生殖細(xì)胞成熟、卵巢排卵、卵子拾取、受精、受精卵著床、胚胎質(zhì)量受到影響造成不孕?；颊叨嗪喜⑵渌枨弧⑸诚到y(tǒng)器官結(jié)構(gòu)異常，由于免疫細(xì)胞異常激活、炎癥性反應(yīng)引起滲出、纖維化、機(jī)化等改變輸卵管、子宮發(fā)生病變，進(jìn)一步加劇不孕風(fēng)險(xiǎn)[4]。腹腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)條件下可全面探查腹腔、盆腔、子宮、輸卵管、卵巢及周圍組織結(jié)構(gòu)的粘連、積液等情況，子宮內(nèi)膜異位病灶數(shù)量、位置、形態(tài)及性質(zhì)，獲得較為直觀的病情程度判斷。r-AFS分期是美國生育協(xié)會推薦的一種基于腹腔鏡技術(shù)的分期標(biāo)準(zhǔn)，有助于評估病情和選擇治療方案，但由于采用更多的是描述性評價(jià)，存在個(gè)體描述誤差的可能而影響評價(jià)的準(zhǔn)確性，而其與術(shù)后妊娠的關(guān)系尚未明確[5]。同時(shí)，臨床仍缺乏能反應(yīng)術(shù)后妊娠結(jié)局的有力依據(jù)，對預(yù)判術(shù)后結(jié)局和生殖治療方法造成困難。

本研究放寬對子宮內(nèi)膜異位癥患者納入標(biāo)準(zhǔn)，將包括輸卵管、子宮、盆腔炎癥和手術(shù)史的患者均納入進(jìn)行分析，以全面評估臨床因素對子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠結(jié)局的影響。經(jīng)腹腔鏡治療并完成術(shù)后3個(gè)月藥物治療后，隨訪1年內(nèi)累積成功妊娠率為34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術(shù)史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術(shù)后規(guī)范用藥、EFI與術(shù)后累積妊娠率有關(guān)。年齡是影響生殖能力重要的固有因素，育齡期女性生殖系統(tǒng)功能旺盛，受孕率高，30歲以后生殖系統(tǒng)功能逐漸衰退至絕經(jīng)后生育功能基本喪失。子宮內(nèi)膜異位是育齡期婦女不孕的主要原因，發(fā)病率約為25%[6]，本組30歲以上患者術(shù)后妊娠率明顯較年輕患者降低，40歲以上患者妊娠率進(jìn)一步低于平均值，但多因素分析卻排除年齡為術(shù)后妊娠主要影響因素，說明腹腔鏡手術(shù)治療在解除解剖結(jié)構(gòu)紊亂和病變影響后在一定程度制衡了年齡所主導(dǎo)的生殖功能減退作用[7]，高齡婦女仍能獲得較高的成功受孕幾率。BMI太高或太低的患者機(jī)體條件均存在客觀性欠缺，內(nèi)環(huán)境較不利于受孕和妊娠，體重異?；颊咦畛Ｒ姷膬?nèi)環(huán)境經(jīng)常為內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退或亢進(jìn)，胰島素、甲狀腺素、性激素等紊亂對成功妊娠不利[8]，然而體重存在主觀可調(diào)節(jié)性，因而不是判斷術(shù)后妊娠結(jié)局的決定性因素。

多因素分析還排除了常見的不孕影響因素盆腔炎癥或手術(shù)史和合并子宮良性病變，盆腔炎癥或手術(shù)史主要影響子宮和附件的正常解剖結(jié)構(gòu)，腹腔鏡手術(shù)可以在治療子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)解除盆腔炎癥或手術(shù)史導(dǎo)致的盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常，并給予局部抗炎、促進(jìn)吸收的治療，從而為患者提供妊娠有利解剖環(huán)境[9]，但如果炎癥及粘連過重，則可能使預(yù)后恢復(fù)不佳，再次引起粘連而對妊娠產(chǎn)生影響，因此，應(yīng)結(jié)合術(shù)中所見，給予對癥處置，促進(jìn)炎癥消退，并維持正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)積極試孕或者采用輔助生殖技術(shù)，在恢復(fù)后早期內(nèi)環(huán)境尚可隨時(shí)受孕。合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性病變會改變子宮肌層、黏膜、內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生妊娠風(fēng)險(xiǎn)[10]，但對于病情較輕的患者仍有成功受孕并生育的機(jī)會，并不是術(shù)后妊娠結(jié)局的決定因素。

合并輸卵管阻塞患者需在治療子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)解除輸卵管阻塞原因，但由于輸卵管纖細(xì)、曲度及傘端的主動(dòng)拾取功能等客觀因素，術(shù)后再次阻塞率高，即使輸卵管阻塞相關(guān)性不孕患者在治療后的妊娠率仍不高[11]，由于與子宮內(nèi)膜異位癥合并存在則使局部免疫細(xì)胞活躍度、炎癥反應(yīng)強(qiáng)度隨之上漲，細(xì)胞因子大量浸潤并不利于術(shù)后組織細(xì)胞的修復(fù)，增加痊愈難度，因此子宮內(nèi)膜異位癥患者合并輸卵管阻塞術(shù)后成功妊娠率將顯著降低。由此可見，術(shù)后規(guī)范用藥對器官結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)的重要性，然而由于規(guī)范治療需持續(xù)3個(gè)月，出于患者依從性的影響而難免漏服、自行停藥等不良治療行為，本組18例患者因各種原因出現(xiàn)自行減量、停藥，卵巢功能及盆腔環(huán)境恢復(fù)不良，其術(shù)后妊娠率明顯降低，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教。

r-AFS分期、EFI評分是影響因素中的兩種評價(jià)系統(tǒng)，EFI評分還包括了給予r-AFS系統(tǒng)的評分內(nèi)容，并綜合了年齡、不孕年限、生育史及腹腔鏡下卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的觀察進(jìn)行的最低功能評分，運(yùn)用客觀因素和主觀判斷進(jìn)行分析，內(nèi)容較易掌握，臨床實(shí)踐可行性強(qiáng)[3]。多因素分析認(rèn)為r-AFS分期、EFI評分均與術(shù)后妊娠結(jié)局有關(guān)，隨著病情程度的增加妊娠率降低，EFI評分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI評分與子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠結(jié)局有關(guān)，均有一定的判斷作用。但經(jīng)ROC曲線進(jìn)行分析，r-AFS分期的預(yù)測價(jià)值不足，無法提供準(zhǔn)確性高的預(yù)判作用，可能與其系統(tǒng)的主觀性強(qiáng)有關(guān)，EFI則具有明確的預(yù)測價(jià)值，得分為6分時(shí)約登指數(shù)最高，并具有較高的敏感性和特異性，分別為0.71和0.65，EFI得分≥6分時(shí)，可判斷患者術(shù)后妊娠幾率較高，其采用常規(guī)輔助治療手段和自然受孕方式妊娠成功率較高，而

總之，r-AFS分期、輸卵管通暢情況、術(shù)后規(guī)范用藥與子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠密切相關(guān)，采用EFI進(jìn)行評價(jià)可有效預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局，可作為臨床生殖預(yù)后的判斷指標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳彩蓉，胡慶蘭，郭訓(xùn). Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRHa對妊娠的影響[J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012，39（3）：284-287.

[2] 孫艷蘭，曹云霞，程玲慧. 不同促排卵方案對子宮內(nèi)膜異位癥妊娠結(jié)局的影響因素分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（1）：49-53.

[3] Anand Sundaralingam.Endometriosis is associated with an increased risk of ovarian cancer， study shows[J]. BMJ，2012， 34（4）：1363.

[4] 劉丹，張治寧，哈春芳，等. 子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：52-55.

[5] Tadashi Terada. No evidence of endometriosis within serous and mucinous tumors of the ovary[J]. International journal of clinical and experimental pathology，2012，5（2）：140-142.

[6] 吳佩蔚. 子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者血清IL-6及TNF-α水平變化研究[J]. 中國婦幼保健，2013，28（10）：1644-1646.

[7] 趙春梅，王祥珍. 子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21（5）：355-357.

[8] 王珺，應(yīng)小燕. 影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠率的多因素分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012， 12（2）：108-111.

[9] 方庭楓，李瑞岐，黃麗麗，等. 子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)與r-AFS分期在IVF中的預(yù)測價(jià)值[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（2）：250-255.

篇4

有人這樣說過，商人投入金錢，他想要的是利益最大化，目標(biāo)明確，直入主題。但就我們教育而言，老師投入的是感情，他將要收獲的是什么呢？知識、情感、技能，這些都不是一蹴而就的，學(xué)生的成長是我們追求的。品德課的積累就是經(jīng)驗(yàn)的積累、情感的轉(zhuǎn)變和感悟，怎樣讓學(xué)生在我們的課堂上親歷生長、為情所動(dòng)、為情所變，這就需要老師好好地下工夫想辦法。一圖、一點(diǎn)、一音樂可能就是課堂的生成點(diǎn)，抓好了，就是讓品德課事半功倍的良方。

一、心由境生，典型圖片撥心弦

典型圖片能調(diào)動(dòng)學(xué)生的多種感覺器官，讓其參與認(rèn)知活動(dòng)，使學(xué)生真真切切地得到巨大的視覺沖擊，從而獲得心靈震撼。在品德教學(xué)中，圖片是老師經(jīng)常運(yùn)用的素材，直觀明了，但如何真正發(fā)揮圖片的作用，這就需要教師選擇典型圖片，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入圖片中的意境，用童眼觀察圖中的事件或場景，用童心感受圖中人物的內(nèi)心世界，在入境入情的學(xué)習(xí)中，他們內(nèi)心的情感也會迸發(fā)。

片段一：

我在教學(xué)中讓學(xué)生觀看了一組環(huán)衛(wèi)工人起早摸黑的工作畫面，最后畫面定格在滿是鞭炮屑的街道。圖片已無聲地將這個(gè)行業(yè)工作者的艱辛呈現(xiàn)在學(xué)生眼前，此時(shí)，教師問：“這個(gè)時(shí)候，我們又給他們增加了多少工作量？算一算。”看似簡單的問題，卻激起了學(xué)生切身的體驗(yàn)，當(dāng)學(xué)生計(jì)算著一組又一組數(shù)字時(shí)，一幢樓、一個(gè)小區(qū)、一個(gè)社區(qū)，數(shù)學(xué)由小變大，單位由輕變重時(shí)，他們真正體會到這份勞動(dòng)背后的內(nèi)涵。在出示老師批閱作文畫面時(shí)，作文本批閱的數(shù)量、字?jǐn)?shù)和時(shí)間，學(xué)生都細(xì)細(xì)地算了算。在這樣的學(xué)習(xí)過程中，“尊重每一個(gè)勞動(dòng)者”的情感已在學(xué)生心中悄然滋生。

二、渲染情感，典型視頻掀

典型視頻以繪聲繪色、栩栩如生的形象反映客觀事物，圖、文、聲并茂的三維方式呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，能極大地滿足學(xué)生視聽感官的需要，如同催化劑般喚起學(xué)生內(nèi)心真實(shí)的感受，激發(fā)其真實(shí)的情感。

片段二：

我播放了一則公益廣告，一位平凡的環(huán)衛(wèi)工從早上4：30上班，天寒地凍地掃著積雪，在掃負(fù)責(zé)的路面時(shí)就像掃自家的客廳一樣，一段段自述式的表白，讓學(xué)生感受真切……深情的樂聲、直白的表述、感人的動(dòng)作，學(xué)生從未真正全面地見過這樣的場面。再回過頭來，對比自己的生活，早上4：30你在干什么？烈日炎炎的馬路上，你又在干什么？這樣一次次強(qiáng)烈的畫面對比，激發(fā)出學(xué)生心底的那一聲：“你們辛苦了！”了解了才能去理解，更能用自己的行動(dòng)去緩解，更會珍惜別人的勞動(dòng)成果。這樣的影片效果是顯而易見的。

三、真切體驗(yàn)，典型事件更動(dòng)人

品德課程是以兒童的生活為基礎(chǔ)，以促進(jìn)學(xué)生的社會性發(fā)展為目標(biāo)的課程。為了讓教學(xué)更接地氣，我們往往會選擇學(xué)生生活中最具有代表性、具有普遍意義或典型意義的事例展開教學(xué)。對于這樣的典型生活事件，學(xué)生已有了一定的認(rèn)知基礎(chǔ)和情感體驗(yàn)。

片段三：

教學(xué)中，我選取了與學(xué)生生活最為密切的食堂飯菜的由來為教學(xué)點(diǎn)。隨著交流的深入，我感到學(xué)生的驚訝聲在教室里升騰，就是平時(shí)我們忽略的東西卻蘊(yùn)含著獨(dú)特的東西。我用課件展示了一次中餐的自述，再讓學(xué)生來談“我們倒掉的僅僅是飯菜嗎？”，學(xué)生頓時(shí)明白這些勞動(dòng)成果所包含的東西。這種典型的生活資源貼近學(xué)生生活實(shí)際，通過教學(xué)，使學(xué)生心中已有的情感體驗(yàn)得到強(qiáng)化，進(jìn)而獲得更深刻的道德認(rèn)知和道德情感。

四、追蹤生成，典型要點(diǎn)推波瀾

品德課堂是靈動(dòng)的，新課程理念下的課堂教學(xué)是師生認(rèn)知、情感和體驗(yàn)互動(dòng)交流、彼此相長的動(dòng)態(tài)過程，因而課堂上就會產(chǎn)生“意外”，教師要抓住鮮活的教學(xué)生成，點(diǎn)燃學(xué)生思維的火花，拓展思維的空間，激活學(xué)生主體的道德潛能，彰顯生命的力量，促進(jìn)學(xué)生的道德發(fā)展。

片段四：

出示我們平時(shí)生活中的種種浪費(fèi)，學(xué)生看到這兒都會情不自禁地發(fā)出感嘆：“哇，這么多都掉倒了呀！”“真是浪費(fèi)呀！”一年所浪費(fèi)的糧食的一組組數(shù)字更是讓學(xué)生觸目驚心，中國人每年在餐桌上浪費(fèi)的糧食價(jià)值高達(dá)2000億元，被倒掉的食物相當(dāng)于2億多人一年的口糧。教師馬上追問：“你在哇什么呀？”“你在驚訝什么呀？”教師順勢而下，將問題引向深入，再掀波瀾?！懊?秒就有一個(gè)兒童因?yàn)槿鄙偌Z食而死去……”再播放世界上饑餓兒童的畫面，音樂畫面的渲染讓學(xué)生眼睛濕潤。我們浪費(fèi)的僅僅是糧食嗎？學(xué)生的生成性資源一串串生發(fā)、一環(huán)環(huán)相扣，討論的問題也一步步走向深入，課堂變得鮮活而有力度。

課堂上典型的發(fā)掘是一閃而過的，禮儀修養(yǎng)、學(xué)習(xí)習(xí)慣、與人交往、應(yīng)變能力等都是公民教育的一部分，就如我們的課程標(biāo)準(zhǔn)總目標(biāo)中所提到的：“為學(xué)生認(rèn)識社會、參與社會、適應(yīng)社會，成為具有愛心、責(zé)任心、良好行為習(xí)慣和個(gè)性品質(zhì)的公民奠定基礎(chǔ)。”

篇5

同樣，我們的品德教學(xué)靠單向的灌輸和空洞的說教難以深入人心，其效果也顯得蒼白無力。我們的課程內(nèi)容應(yīng)該是貼近現(xiàn)實(shí)社會、真實(shí)生活，幫助學(xué)生從中發(fā)現(xiàn)和思考問題。這首先要求我們教師做生活的有心人，能巧妙地從生活中汲取素材，在課堂上還原真實(shí)情景，以觸發(fā)學(xué)生的真實(shí)感悟。

一、還原真實(shí)自我，主動(dòng)反思行為

小學(xué)生年齡小，自我反思能力差，有時(shí)批評起他人來頭頭是道，卻渾然不覺自己身上存在的問題，在老師面前還刻意掩飾、美化自己的行為。如果我們真正關(guān)注了兒童的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)，引導(dǎo)他們面對真實(shí)的自我，教育才能做到有實(shí)效性、有針對性。

比如上饒市五小的陳老師在教學(xué)《我愛紅領(lǐng)巾》這一主題時(shí)，通過前二十多分鐘的活動(dòng)，使孩子們感受到加入少先隊(duì)的光榮和自豪，孩子們對紅領(lǐng)巾的愛已經(jīng)到達(dá)一個(gè)。既然愛紅領(lǐng)巾首先得好好佩戴紅領(lǐng)巾，可是，同學(xué)們平時(shí)的表現(xiàn)又是如何呢？陳老師先播放了一組在孩子們課間活動(dòng)時(shí)抓拍的照片，請同學(xué)們評一評誰平時(shí)把紅領(lǐng)巾佩戴得最好，評選出“最美紅領(lǐng)巾”。孩子們看著自己平日的形象被記錄在屏幕上，既激動(dòng)又緊張。

除了根據(jù)同學(xué)們的佩戴情況評選“最美紅領(lǐng)巾”外，沒有太多語言，更無批評的話語。但就在這氣氛熱烈無比的評選中，孩子們主動(dòng)反思自己平日里的行為：獲得最美紅領(lǐng)巾的同學(xué)異常驕傲，決心一如既往，繼續(xù)保持良好的行為習(xí)慣，其他同學(xué)也暗下決心，今后要好好佩戴紅領(lǐng)巾！

接著，老師再播放一系列抓拍的真實(shí)情景：有的同學(xué)寫作業(yè)時(shí)不自覺地抓咬紅領(lǐng)巾，有的把紅領(lǐng)巾亂揉一通塞進(jìn)書包里，還有的拿紅領(lǐng)巾蒙著眼睛玩游戲……

老師請孩子們以“紅領(lǐng)巾的自述”為題，說說畫面中紅領(lǐng)巾的感受。同學(xué)們或許會感覺彼此的表述很有趣很可笑，可就在這讓人忍俊不禁的話語中，正確的行為指南已悄悄烙在了孩子們心中。

這里的教學(xué)素材，都是老師平日里有心收集來的，老師相信，這些孩子們?nèi)粘顟B(tài)中最真實(shí)的畫面，通過間接、迂回、暗示的形式就能釋放出最大的教育能量。

二、觸摸身邊事例，提升自我認(rèn)識

榜樣的力量是無窮的，但我們在教學(xué)中展示給學(xué)生的正面事例應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)實(shí)的、真實(shí)的，甚至是可以實(shí)實(shí)在在觸摸的。在社會急劇發(fā)展變化、多種文化交匯的今天，如果我們的教育素材缺乏現(xiàn)實(shí)性和具體的可比性，就會陷于被動(dòng)、缺乏實(shí)效，這已是不爭的事實(shí)。

同樣在《我愛紅領(lǐng)巾》這一主題活動(dòng)中，老師提出：除了愛護(hù)紅領(lǐng)巾、正確佩戴紅領(lǐng)巾外，還有哪些行為能讓紅領(lǐng)巾更鮮艷呢？助人為樂、拾金不昧等好人好事都是孩子們會想到的，為了打開孩子們的思路，使他們樹立起初步的服務(wù)意識，學(xué)習(xí)利用課外時(shí)間開展自己能力所及的活動(dòng)，老師列舉了兩個(gè)學(xué)校的少先隊(duì)員們在校內(nèi)外開展隊(duì)活動(dòng)的實(shí)例。

1.上饒市五小有一個(gè)特殊的班群――培智班，班里的幾位同學(xué)是智力發(fā)育存有障礙的孩子。四（4）班的哥哥姐姐們，幾年如一日地關(guān)心著他們：課間和他們快樂游戲，課余教他們學(xué)知識學(xué)本領(lǐng)，課外帶領(lǐng)他們一同春游、掃墓、去敬老院、同唱生日歌……

篇6

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）06（a）-0155-03

子宮切除術(shù)是臨床中常見術(shù)式，其是治療子宮疾病的有效性根治性手術(shù)，且隨著腹腔鏡技術(shù)在本類術(shù)式中的應(yīng)用，其效果也日益提升，而與之相關(guān)的護(hù)理也在術(shù)式的不斷改進(jìn)中呈現(xiàn)持續(xù)改善的趨勢，但鑒于不同護(hù)理模式對患者干預(yù)效果的差異[1-2]。本研究就責(zé)任護(hù)理模式在改善腹腔鏡子宮切除術(shù)患者圍術(shù)期綜合狀態(tài)中的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年9月～2012年12月采用腹腔鏡子宮切除術(shù)進(jìn)行治療的60例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組30例和觀察組30例。對照組的30例患者中，年齡37～58歲，平均（46.6±7.5）歲，子宮大小≥孕12周8例，

1.2 方法

對照組以常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，即給予患者術(shù)前常規(guī)的知識宣教及心理疏導(dǎo)，并進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后積極給予密切的生命體征監(jiān)測，同時(shí)注意創(chuàng)口的愈合情況及根據(jù)愈合給予對應(yīng)護(hù)理，并給予相應(yīng)的心理護(hù)理。觀察組則采用責(zé)任護(hù)理模式對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，即給予患者進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理前首先明確整個(gè)護(hù)理過程的目標(biāo)，并根據(jù)每位護(hù)理人員的特長給予特定護(hù)理部分的工作分配，主要為對每部分的護(hù)理責(zé)任與目標(biāo)進(jìn)行明確，在術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理中均采用這種模式，以使護(hù)理人員在特定時(shí)間段與護(hù)理程序的實(shí)施過程中實(shí)現(xiàn)最佳的護(hù)理效果，并對每部分的護(hù)理細(xì)節(jié)實(shí)現(xiàn)責(zé)任化明確，從而為患者所接受的所有護(hù)理干預(yù)質(zhì)量均得到有效保證及落實(shí)責(zé)任，也可在此過程中激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性與責(zé)任感，對工作的每個(gè)細(xì)節(jié)均能有效的質(zhì)量提升，并形成一個(gè)良性的質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)。然后將兩組患者分別于干預(yù)前及干預(yù)后5、10 d時(shí)采用AIS量表、SCL-90量表及WHOQOL量表對其休息狀態(tài)、心理狀態(tài)及綜合生活質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①AIS量表對所評估人員的8個(gè)睡眠相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評估，涉及對患者的入睡速度、質(zhì)量、睡眠質(zhì)量及睡眠對日間活動(dòng)情況的影響等方面，其8個(gè)方面均以0～3分評分法進(jìn)行評估，以患者的總評估分值≤3分表示患者睡眠較佳，4～5分表示可能存在睡眠問題，≥6分表示存在明顯的睡眠問題，嚴(yán)重影響到患者的休息狀態(tài)[3]。②SCL-90量表是采用90個(gè)評估患者的心理狀態(tài)的方面對患者的綜合心理狀態(tài)進(jìn)行評估，90個(gè)方面涉及對患者的軀體化、社會關(guān)系、焦慮、抑郁、敵對、恐懼、偏執(zhí)、強(qiáng)迫及精神病性9個(gè)分量表，每個(gè)量表的最終分值均以患者得分在2分及以上為陽性[4]。③WHOQOL量表的100個(gè)評分方面分屬6個(gè)分量表，6個(gè)分量表分別為心理、生理、獨(dú)立程度、社會關(guān)系、環(huán)境及情緒，每個(gè)分量表的單獨(dú)分值評估均以百分制為準(zhǔn)，分值越高則狀態(tài)越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后5、10 d時(shí)的AIS量表評分比較

觀察組與對照組兩組患者干預(yù)前的AIS量表≤3分者所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而干預(yù)后5 d與10 d時(shí)觀察組分別明顯低于對照組的干預(yù)后5 d及10 d，且干預(yù)前至干預(yù)后5、10 d評分呈現(xiàn)持續(xù)改善（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后5、10 d時(shí)的SCL-90量表評分比較

觀察組與對照組兩組患者干預(yù)前的SCL-90量表9個(gè)分量表≥2分者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），而干預(yù)后5 d與10 d時(shí)觀察組分別明顯低于對照組的干預(yù)后5 d及10 d，且干預(yù)前至干預(yù)后5、10 d評分呈現(xiàn)持續(xù)改善（均P < 0.05）。見表2。

2.3兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后5 d、10 d時(shí)的WHOQOL量表評分比較

觀察組與對照組兩組患者干預(yù)前的WHOQOL量表6個(gè)分量表評分無明顯差異（均P > 0.05），而干預(yù)后5 d與10 d時(shí)觀察組分別明顯高于對照組的干預(yù)后5 d及10 d，且干預(yù)前至干預(yù)后5、10 d評分呈現(xiàn)持續(xù)改善（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

子宮切除術(shù)是治療子宮疾病的根治性手術(shù)，隨著子宮疾病在我國發(fā)病率的升高，本術(shù)式的應(yīng)用率也呈現(xiàn)持續(xù)升高，且技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)也不斷完善及提升，臨床效果廣受肯定的同時(shí)，對其研究也隨著其變化而一直呈現(xiàn)較高的趨勢，其中對于腹腔鏡子宮切除術(shù)的研究尤其多[6-7]，且研究也廣泛肯定了腹腔鏡手術(shù)的可取性，同時(shí)也明確了不同護(hù)理模式對此類患者的影響差異。因此，此類手術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理也一直是研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。責(zé)任護(hù)理是在明確護(hù)理人員的責(zé)任的基礎(chǔ)上使其對工作的細(xì)節(jié)與目標(biāo)更為重視，對于工作的順利有序開展極為有利，同時(shí)患者也可得到最為有效且有保障的優(yōu)質(zhì)護(hù)理[8-9]。另外，此種護(hù)理模式還有效地保證了每位護(hù)理人員的特長得到發(fā)揮，使護(hù)理質(zhì)量與效率均得到有效提升，故臨床的應(yīng)用價(jià)值相對較高[10-14]，但是對于此種護(hù)理模式在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果的研究卻相對鮮見。

本研究就責(zé)任護(hù)理模式在改善腹腔鏡子宮切除術(shù)患者圍術(shù)期綜合狀態(tài)中的效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其較常規(guī)的護(hù)理干預(yù)的患者表現(xiàn)更為明顯的效果，其中患者的休息狀態(tài)、心理狀態(tài)及綜合生活質(zhì)量評估結(jié)果均相對更好，且其呈現(xiàn)持續(xù)的大幅度改善，而責(zé)任護(hù)理模式的這些優(yōu)勢均與其有效考慮到了護(hù)理人員的特長并將其落實(shí)到護(hù)理工作的分配中有關(guān)，且工作的細(xì)致分配有效保證了責(zé)任的明確，因此對提升護(hù)理人員的責(zé)任感與重視感均十分有利，從而有效保證了護(hù)理的效果。

綜上所述，筆者認(rèn)為責(zé)任護(hù)理模式在改善腹腔鏡子宮切除術(shù)患者圍術(shù)期綜合狀態(tài)中的效果較好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王亞娥.循證護(hù)理在腹腔鏡子宮切除術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志：中旬刊，2012，18（2）：84-85.

[2] 姚媛媛，努爾古麗.腹腔鏡子宮切除術(shù)觀察的護(hù)理問題及對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（19）：294.

[3] 白文晶.94例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的臨床護(hù)理分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（4）：1464-1465.

[4] 馬小紅，張小莉，賈春霞.腹腔鏡子宮切除術(shù)300例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志：外科護(hù)理，2010，16（8）：34-35.

[5] 陳秀蓮.有效護(hù)理干預(yù)降低腹腔鏡全子宮切除術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及意義評價(jià)[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（29）：340-341.

[6] Huang CC，Wu MP，Huang YT. Gynecologists' characteristics associated with the likelihood of performing laparoscopic-assisted hysterectomy： a nationwide population-based study [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，161（2）：209-214.

[7] 李麗明，曹燕娟，吳聰麗，等.快速康復(fù)護(hù)理在腹式全子宮切除圍術(shù)期中應(yīng)用效果評價(jià)[J].護(hù)理研究，2012，26（8）：2248-2249.

[8] Elmir R，Schmied V，Jackson D，et al.Between life and death： women's experiences of coming close to death，and surviving a severe postpartum haemorrhage and emergency hysterectomy[J]. Midwifery，2012，28（2）：228-235.

[9] 李玉春，謝月霞，嚴(yán)惠玲，等.心理護(hù)理干預(yù)對全子宮切除患者焦慮狀況的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（6）：50-52.

[10] 王英.護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡輔助下行陰式全子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（6）：1104-1105.

[11] 王勤萍.腹腔鏡子宮切除術(shù)對患者卵巢血流動(dòng)力學(xué)和免疫狀態(tài)的影響觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（34）：149-150，152.

[12] 游敬華.腹腔鏡子宮切除術(shù)應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外麻醉對患者應(yīng)激反應(yīng)及纖溶功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（17）：104-105，109.

篇7

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0098-04

[Abstract] Objective To study the changes of perioperative blood sedimentation and serum inflammatory cytokines concentrations in patients with femoral neck fracture and artificial femoral head replacement treatment and its clinical significance. Methods From May 2013 to May 2015， in Traditional Chinese Medical Hospital of Shantou City， 66 patients with femoral neck fracture and artificial femoral head replacement treatment were selected， they were given postoperative 1 year follow-up. Perioperative blood sedimentation and serum inflammatory cytokines concentrations of the were detected. Results Perioperative blood sedimentation and serum IL-6， TNF-α and PCT and other inflammatory markers levels in patients with infection were higher than that of patients without infection， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 1 year follow-up， perioperative blood sedimentation and inflammatory markers levels in patients with Harris score ≥80 points were lower than that of patients with Harris score

[Key words] Femoral neck fracture； Artificial femoral head replacement； Blood sedimentation； Inflammation factors； Infection； Hip joint function

股骨頸骨折是股骨頭以下至股骨頸基底部發(fā)生的骨折，股骨頭置換是關(guān)節(jié)置換的術(shù)式之一，其在臨床應(yīng)用較多，然而部分患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況欠佳，急需改善[1-3]。已有研究表明，股骨頸骨折患者可出現(xiàn)暗紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子的異常[4-5]。因此，紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子可能反映股骨頸骨折病情的發(fā)展情況，從而位置其治療提供依據(jù)，然而目前關(guān)于這個(gè)方面的研究尚較少。因此，本研究分析了股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子含量的變化以及其與患者感染發(fā)生情況以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2015年5月于汕頭市中醫(yī)院擬行人工股骨頭置換治療的股骨頸骨折患者66例，患者均經(jīng)X線檢查確診，均為外傷性單側(cè)骨折，傷后1～8 h內(nèi)到院治療，均為ASA分級Ⅲ級以下，意識清醒且無認(rèn)知功能障礙，術(shù)前無其他髖部相關(guān)病變或外傷史。66例股骨頸骨折患者中摔傷22例，重物砸傷8例，高空墜落傷16例，交通傷20例，骨折位置為頭下型41例，骨折位置為基底型20例，骨折位置為經(jīng)頸型5例。66例股骨頸骨折患者中男30例，女36例，年齡55～76歲，平均（66.63±8.48）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均常規(guī)行人工股骨頭置換，分別于患者人工股骨頭置換術(shù)前、術(shù)后1、7 d抽取空腹靜脈血行魏氏法檢測其紅細(xì)胞沉降率，同期抽取空腹靜脈血3 mL，常規(guī)行高速離心后取血清冷藏待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的血清白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和降鈣素原（PCT）等炎癥因子水平，檢測采用京普朗DNM-9602G型酶標(biāo)儀及其配套試劑盒，操作均嚴(yán)格按照儀器和試劑盒的相關(guān)說明進(jìn)行。對治療期間出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀者取組織或分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以細(xì)菌培養(yǎng)陽性為感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)其感染發(fā)生率。并采用Harris評分對患者隨訪半年和隨訪1年的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定。

1.3 評價(jià)方法

Harris評分[6]：評價(jià)內(nèi)容包括疼痛、功能以及活動(dòng)范圍，分值范圍0～100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好，其中90～100分為優(yōu)，80～

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析法進(jìn)行關(guān)系分析，并采用ROC曲線進(jìn)行預(yù)測價(jià)值分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股骨頸骨折人工股骨頭置換感染和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分析

人工股骨頭置換術(shù)后無感染57例，有感染的患者9例，感染發(fā)生率為13.64%（9/66）。人工股骨頭置換術(shù)后隨訪半年Harris評分為（88.26±5.67）分，隨訪1年的Harris評分為（95.44±3.58）分。隨訪半年Harris評分為優(yōu)、良、中、差為12、31、18、5例，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為65.15%（43/66）。隨訪1年Harris評分為優(yōu)、良、中、差為18、37、11、0例，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為83.33%（55/66）。

2.2 不同感染發(fā)生情況患者術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平比較

股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后并發(fā)感染患者圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平均較無感染患者升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1～3。

2.3不同髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況患者術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平比較

股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后隨訪1年Harris評分≥80分患者圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平則均較隨訪1年Harris評分

2.4 股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平與其感染發(fā)生率和Harris評分的關(guān)系分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清IL-6、TNF-α和PCT水平與其感染發(fā)生率均呈正相關(guān)（r = 0.766、0.847、0.828，P < 0.05），與其Harris評分均呈負(fù)相關(guān)（r = -0.853、-0.845、-0.868，P < 0.05）。

2.5 股骨i骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平聯(lián)合診斷其感染的價(jià)值分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示：股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平聯(lián)合診斷其感染的價(jià)值均較高，其中以術(shù)后3 d的紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平聯(lián)合診斷其感染的價(jià)值價(jià)值最優(yōu)。見表7、圖1。

2.6 股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平聯(lián)合預(yù)測其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的價(jià)值分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示：股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平聯(lián)合預(yù)測其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的價(jià)值亦良好，其中以術(shù)后3 d的紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平聯(lián)合預(yù)測其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的價(jià)值最優(yōu)。見表8、圖2。

3 討論

股骨頸骨折多數(shù)為老年患者，近年來其發(fā)病率隨著人口老齡化的不斷發(fā)展而出現(xiàn)明顯的增加[7-9]。老年人群由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致股質(zhì)量下降，極易發(fā)生骨折，其股骨頸骨折可導(dǎo)致股骨頭局部供血不足而影響骨折的愈合甚至引發(fā)股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重病癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及生存質(zhì)量[10-12]。人工股骨頭置換是股骨頸骨折有效的治療方法之一，然而仍有部分股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)后可出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[13-16]。

明確股骨頸骨折的感染和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)有助于指導(dǎo)其治療，改善療效和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。股骨頸骨折作為嚴(yán)重創(chuàng)傷，可引發(fā)紅細(xì)胞沉降率等血液流變學(xué)的變化，其炎性反應(yīng)的發(fā)生可進(jìn)一步影響其紅細(xì)胞沉降率[17-19]。本研究研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)前患者的紅細(xì)胞沉降率較快，血清炎癥因子水平較高，炎性反應(yīng)嚴(yán)重，這與謝文吉等[20]的研究結(jié)果一致。隨著治療的進(jìn)展、組織創(chuàng)新的修復(fù)、炎性反應(yīng)的控制以及患者病情的改善，其紅細(xì)胞沉降率逐漸減慢，血清炎癥因子水平則逐漸降低。紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平均可隨著股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)治療患者病情的變化而變化，因此可能用于股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)治療患者病情的評估。

進(jìn)一步Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血炎癥因子水平與其感染發(fā)生率均呈正相關(guān)，與其Harris評分均呈負(fù)相關(guān)，股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平可反映其感染情況，且其紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平與其1年后的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況相關(guān)，可能用于其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的預(yù)測。更進(jìn)一步的ROC曲線分析結(jié)果顯示，股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平聯(lián)合診斷其感染的價(jià)值均較高，其中以術(shù)后3 d的紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子水平聯(lián)合診斷其感染的價(jià)值價(jià)值最優(yōu)。檢測紅細(xì)胞沉降率和炎癥因子有助于了解其感染和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，為其干預(yù)提供依據(jù)，指導(dǎo)其有效干預(yù)，預(yù)防感染和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的發(fā)生，減少骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良給患者健康和生活帶來的影響，改善患者生存質(zhì)量。

綜上所述，股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術(shù)期紅細(xì)胞沉降率和血清炎癥因子可用于其感染的診斷和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的預(yù)測，為其有效干預(yù)和療效的改善提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 嚴(yán)勝軍，盧水生，黃夏雨，等.全髖關(guān)節(jié)與雙極人工股骨頭置換手術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（2）：277-278.

[2] 唐樸勤，周雪松，陳曉婷，等.人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換在治療老年股骨頸骨折中的療效比較[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，35（1）：143-145.

[3] Sivakumar B，Vijaysegaran P，Ottley M，et al. Blood cultures for evaluation of early postoperative fever after femoral neck fracture surgery [J]. J Orthop Surg （Hong Kong），2012，20（3）：336-340.

[4] 黃三明，廖直斌，張福生，等.股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后感染一例[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，34（1）：100.

[5] 宋富強(qiáng)，閔鵬，王天兵，等.老年髖部骨折患者圍術(shù)期炎癥指標(biāo)變化及臨床意義[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（3）：230-231.

[6] Liang C，Yang F，Lin W，et al. Efficacies of surgical treatments based on Harris hip score in elderly patients with femoral neck fracture [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（5）：6784-6793.

[7] Magu NK，Magu S，Rohilla RK，et al. Computed tomographic evaluation of the proximal femur：a predictive classification in displaced femoral neck fracture management [J]. Indian J Orthop，2014，48（5）：476-483.

[8] 冼敬鋒.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療中老年股骨頸骨折的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（13）：1528-1529.

[9] 李龍.全髖置換術(shù)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折療效對比[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（4）：498-500.

[10] Hagino T，Ochiai S，Senga S，et al. Efficacy of early surgery and causes of surgical delay in patients with hip fracture [J]. J Orthop，2015，12（3）：142-146.

[11] Zhao WB，Liu L. Effect of dynamic hip system blade on the treatment of femoral neck fractures in elderly patients with osteoporosis [J]. Chin J Traumatol，2014，17（5）：275-278.

[12] 黃道文，胡文浩，魏波，等.骨水泥型人工半髖與全髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折的比較[J].中國組工程研究，2013，17（39）：7003-7008.

[13] 王永勝，張美超，黃炳生，等.人工股骨頭置換治療嚴(yán)重股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有限元分析[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2013，31（5）：577-581.

[14] 李志剛，趙德偉，郭林，等.骨水泥型半髖置換治療老年股骨頸骨折[J].中國組織工程研究，2012，16（26）：4796-4800.

[15] 李海峰，亓玉彬，李強(qiáng)，等.老年人股骨頸骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（3）：721-723.

[16] 袁堂波，黃立新，蔣建農(nóng)，等.雙極人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折療效比較[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（6）：485-488.

[17] 依薩穆丁?吾甫爾.改良Watson-Jones微創(chuàng)入路與Gibson后側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（10）：1514-1516.

篇8

中圖分類號 R711.71 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0029-02

臨床中將具有活力的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的其他部位引發(fā)的一系列臨床癥狀和病例變化的現(xiàn)象稱之為子宮內(nèi)膜異位癥[1]?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)為疼痛、持續(xù)性加重的盆腔粘連和不孕等，翻閱近幾年的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，以育齡女性常見，其已經(jīng)給廣大女性的健康造成嚴(yán)重威脅。不孕癥包括原發(fā)和繼發(fā)兩種，國內(nèi)夫婦不孕主要原因在女性，其發(fā)病率高達(dá)7%～10%，并且不孕女性中有25%～35%患有子宮內(nèi)膜異位癥，由此可見子宮內(nèi)膜異位癥與不孕之間的關(guān)系[2]。對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要采用手術(shù)的方式，而單純的手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高，因此在臨床治療中往往聯(lián)合藥物治療。本研究特針對腹腔鏡聯(lián)合藥物治療對于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2015年1-6月收治的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者140例進(jìn)行研究分析，按照入院的時(shí)間先后分成兩組，其中，研究組患者70例，年齡20～46歲，平均（32.31±3.46）歲，

發(fā)現(xiàn)不孕時(shí)間1～12年，平均（4.68±2.03）年，原發(fā)性38例，繼發(fā)性32例，子宮內(nèi)膜異位癥分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級23例，

Ⅲ級26例，Ⅳ級10例；對照組患者70例，年齡23～47歲，平均（31.35±3.94）歲，發(fā)現(xiàn)不孕時(shí)間2～11年，平均（5.64±4.02）年，原發(fā)性39例，繼發(fā)性31例，其中子宮內(nèi)膜異位癥分級：Ⅰ級

9例，Ⅱ級24例，Ⅲ級28例，Ⅳ級9例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 不孕、子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）不孕：存在正常性生活，并且未采取任何避孕措施≥1年未妊娠者。其中未避孕≥1年未妊娠者為原發(fā)性不孕；既往有妊娠史者≥1年未妊娠即為繼發(fā)性不孕。（2）子宮內(nèi)膜異位癥：腹腔鏡下盆腔器官（如卵巢、子宮直腸陷凹、宮底韌帶、陰道直腸隔、腹膜臟層等）可見子宮內(nèi)膜異位病灶，進(jìn)一步通過病理檢查確診[3]。

1.3 子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后癥狀緩解，3個(gè)月后再次復(fù)發(fā)并且加重；（2）術(shù)后盆腔體征消失，再次出現(xiàn)后加重；（3）超聲結(jié)果顯示新的子宮內(nèi)膜異位癥病灶[4]。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 兩組患者均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，麻醉后實(shí)施腹腔鏡下診斷和治療，建立CO2氣腹，將直徑10 mm的套管針穿刺進(jìn)入腹腔，實(shí)施腹腔探查，然后在兩側(cè)的下腹部分別穿刺入10 mm和5 mm套管針。具體的操作如下：采用粘連松懈術(shù)和異位病灶電凝術(shù)，對粘連的盆腔進(jìn)行分離，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，對于存在明顯色素沉著的病灶進(jìn)行雙極電凝，對可疑的白色病灶繼續(xù)予以熱色試驗(yàn)，然后進(jìn)行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除，分離粘連，并鈍性分離輸卵管周圍粘連。對于傘端閉鎖的患者實(shí)施輸卵管造口術(shù)。然后灌洗腹腔，吸出腹腔內(nèi)積液，采用生理鹽水灌洗，至清洗液清透為止，然后將所有患者的組織標(biāo)本送病理檢查。

1.4.2 藥物治療 術(shù)后研究組患者予以藥物治療，術(shù)后1～3 d予以患者孕三烯酮口服治療，2.5 mg/粒，1粒/次，2次/周，治療6個(gè)月；同時(shí)聯(lián)合醋酸曲普瑞林肌內(nèi)注射，3.75 mg/支，1支/次，1次/4周，治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后成功妊娠率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后成功妊娠率比較

分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組中成功妊娠患者29例，未孕41例，成功妊娠率為41.43%（29/70）；對照組中成功妊娠者15例，未孕55例，成功妊娠率為21.43%（15/70），兩組成功妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.495，P

2.2 Ⅰ期和Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者與Ⅲ期、Ⅳ期患者成功妊娠率比較

兩組Ⅰ期和Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者成功妊娠患者數(shù)為25例，未孕42例，成功妊娠率為37.31%（25/67）；Ⅲ期、Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者成功妊娠患者數(shù)為16例，未孕57例，成功妊娠率為21.92%（16/73），Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者成功妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.647，P

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，研究組中有2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.86%（2/70），對照組中有19例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.14%（19/70），兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.187，P

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦產(chǎn)科臨床中常見的疾病之一，對女性的生育具有較大影響，據(jù)相關(guān)資料調(diào)查顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者中大約有30%～50%的患者合并不孕癥，對于年輕的女性患者而言，對其心理造成嚴(yán)重的影響，為此，臨床不斷研究旨在于找尋一種安全、合理、有效的治療方法，目前臨床中首選腹腔鏡手術(shù)治療，這種富有微創(chuàng)理念的治療手段對于疾病的診斷以及病灶的清除均具有顯著效果，能夠重建盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，大大增加了受孕的幾率[5]。

腹腔鏡手術(shù)治療已經(jīng)成為目前臨床用于治療子宮內(nèi)膜異位癥患者的首選方法，輕型的子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)合并不孕癥的患者，導(dǎo)致其不孕的機(jī)制除了與腹腔內(nèi)的微環(huán)境的變化有關(guān)外，還與子宮內(nèi)膜中組織因子的表達(dá)增強(qiáng)有關(guān)[6]。有研究者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者的腹腔液中腫瘤壞死因子水平增加，而腫瘤壞死因子對卵巢顆粒細(xì)胞合成孕激素的過程具有一定的抑制作用，繼而影響卵泡發(fā)育。還有人認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的患者腹腔液中的白細(xì)胞介素、單核細(xì)胞均較健康女性高。以上所出現(xiàn)的微環(huán)境的變化，對受精、卵細(xì)胞分裂等生殖過程具有一定阻礙作用，繼而導(dǎo)致不孕[7]。

腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行處理，繼而減少腹腔內(nèi)導(dǎo)致微環(huán)境變化的影響因素，進(jìn)一步降低腹腔內(nèi)的細(xì)胞因子和炎癥因子。雖然腹腔鏡手術(shù)治療效果較好，但有研究者表示，一般術(shù)后3年的妊娠率并不高，這也表示術(shù)后患者的生育能力明顯較正常女性低[8]。進(jìn)一步分析原因，可能是因?yàn)槭中g(shù)治療僅僅能夠?qū)Σ糠謨?nèi)膜異位癥進(jìn)行處理，而對于較小的病變難以徹底清除，并且術(shù)后會隨著年齡的增加出現(xiàn)復(fù)發(fā)，還會影響妊娠結(jié)局。所以臨床認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合藥物治療對于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的治療有一定的促進(jìn)作用，并且有一定的必要性。臨床中常用的藥物有孕三烯酮、醋酸曲普瑞林等，前者是一種激素衍生物，對促性腺激素釋放具有一定的抑制作用，繼而抑制卵巢功能，并且還可直接作用于內(nèi)膜的雌激素和孕激素受體，進(jìn)一步達(dá)到良好的抗雌激素、孕激素效果。

本次研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡聯(lián)合藥物治療的患者術(shù)后成功妊娠率明顯較單純腹腔鏡治療的患者高，并且輕型患者的治療效果更佳，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)用于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的治療效果顯著，能夠提高患者妊娠率，尤其是對于Ⅰ期和Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的患者，聯(lián)合藥物治療效果更佳。

參考文獻(xiàn)

[1]黃卓敏，古衍，江曼茹，等.腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：456-459.

[2]劉丹，張治寧，哈春芳，等.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：52-55.

[3]李焱，張震宇，劉崇東，等.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后藥物治療妊娠結(jié)局分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（1）：53-56.

[4]黃思毅，李末娟.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕178例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（10）：1673-1675.

[5]梁欣，楊曉青，雷巧茹.腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效及可行性[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（8）：107-108.

[6]紀(jì)，劉華倩，劉強(qiáng)，等.腹腔鏡及中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕213例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（4）：722-724.