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臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)。胸外科臨床教學(xué)的特點是理論性強，臨床不易理解。同時，心胸外科的臨床課程涉及的病種多，內(nèi)容廣泛，老師需要講授相關(guān)的組織胚胎學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)、病理解剖學(xué)、診斷學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的知識，高等教學(xué)本科的心胸外科課程時間近12節(jié)課，教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)時間矛盾突出，因此，心胸外科教學(xué)是學(xué)生學(xué)習(xí)、教師授課的重點和難點。筆者在多年的胸外科教學(xué)過程中積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗，對心胸外科的臨床教學(xué)進行了一些有益的探索，現(xiàn)探討如下。
1 多種教學(xué)方法的靈活采用
外科學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，不僅要求學(xué)生掌握足夠的理論知識，而且要掌握診治外科疾病的基本技術(shù)和基本技能。在教學(xué)中加強臨床思維和臨床技能的訓(xùn)練，重視臨床思維能力的培養(yǎng)。為此，采用多種形式的教學(xué)方法講授重點、難點、疑點，讓學(xué)生知其然，學(xué)生帶著問題看書掌握疾病之間的因果、互助、轉(zhuǎn)變關(guān)系。如采用啟發(fā)式和討論式的授課，引入病例討論進行外科教學(xué)，引入外科教學(xué)的病例具有真實性、代表性，與教材的理論內(nèi)容緊密配合，這樣的討論分析的過程就是對疾病從感性認識到理性認識的過程，有利于開發(fā)學(xué)生的智力，有助于提高學(xué)生的分析和判斷能力，加強了臨床思維能力的培養(yǎng)。
心胸外科疾病的特點是發(fā)病率高，病情急、重、兇險，治療時容易引起轟動效應(yīng)。筆者將工作中的實際病例在課堂中講授，將對病情輕重的判斷和急診處理方法傳授給學(xué)生，通過經(jīng)驗與教訓(xùn)的講授，加深學(xué)生們對疾病的認識和理解。
2 多媒體在心胸外科教學(xué)中的應(yīng)用
多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)作為現(xiàn)代信息技術(shù)與教學(xué)實踐科學(xué)結(jié)合的一種新的教學(xué)形式，不僅從手段和方法上改變了傳統(tǒng)教學(xué)，更從觀念、過程、形式以及師生角色諸多深層面賦予了教學(xué)以新的含義。多媒體教學(xué)圖、文、聲、像并茂，清晰醒目的大屏幕投影，能夠清晰地展示教學(xué)內(nèi)容，幫助學(xué)生理解、記憶，從而解決傳統(tǒng)教學(xué)中因受時間、空間等多種因素限制而無法展示的難題。還可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的需要適時采用動漫畫面，使講課生動有趣，有利于提高課堂教學(xué)效果。使學(xué)生從感知上直接了解到疾病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)以及救治方法，提高了課堂的學(xué)習(xí)效率。
采用多媒體教學(xué)，老師有更多的時間介紹與心胸’外科有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、國內(nèi)外研究進展，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。通過圖片信息、動畫、手術(shù)錄像、疾病實例錄像或三維虛擬現(xiàn)實等使信息內(nèi)容更加豐富，可以收到常規(guī)教學(xué)不能達到的效果。學(xué)生課后復(fù)制教學(xué)軟件并結(jié)合教材，有助于增強記憶。因此，充分運用各種媒體，不僅最大限度地提高了課堂教學(xué)效果，還能展示各種新的教學(xué)思想，達到優(yōu)化教學(xué)的目的。
婦產(chǎn)科臨床教學(xué)實踐中如何開展素質(zhì)教育及其效果，本次研究選取近年來于我院婦產(chǎn)科進行臨床實踐教學(xué)的40例實習(xí)生作為研究對象，隨機分成采用常規(guī)臨床實踐教學(xué)的觀察組，與在常規(guī)臨床教學(xué)實踐中加入素質(zhì)教育培養(yǎng)方案的對照組，經(jīng)6個月臨床教學(xué)實踐后，對兩組實習(xí)生臨床操作能力以及綜合素質(zhì)的考核結(jié)果進行對比，具體報道如下。
1資料和方法
1.1一般資料
選取2016年1—7月于我院婦產(chǎn)科進行臨床實踐教學(xué)的40例實習(xí)生作為研究對象，隨機分成采用常規(guī)臨床實踐教學(xué)的觀察組（20例），與在常規(guī)臨床教學(xué)實踐中加入素質(zhì)教育培養(yǎng)方案的對照組（20例）。其中觀察組男性1例，女性19例，均為本科學(xué)歷。對照組均為女性，本科學(xué)歷。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。
1.2方法
對照組采用常規(guī)臨床實踐教學(xué)，觀察組在此基礎(chǔ)上加入開展素質(zhì)教育，觀察組具體教學(xué)方式如下。1.2.1改變傳統(tǒng)帶教觀念。素質(zhì)教育強調(diào)的是綜合能力的培養(yǎng)，實習(xí)生在課堂習(xí)得的理論知識較為單一、片面，與臨床實際操作存在一定矛盾[1]。為有效提高實習(xí)生的實踐操作能力，就需要提升綜合素質(zhì)。在實踐教學(xué)中，要以實習(xí)生為主體，而教師則作為引導(dǎo)者。在基于素質(zhì)教育的臨床實踐教學(xué)中，帶教醫(yī)生要改變傳統(tǒng)的說教式指導(dǎo)，要強化實踐操作能力的培養(yǎng)，促進學(xué)生綜合素質(zhì)的提升。1.2.2基于分組形式的素質(zhì)培養(yǎng)。以強化綜合素質(zhì)培養(yǎng)為原則，督促學(xué)生每天走進病房。在帶教初期，先由帶教醫(yī)生示范性操作，學(xué)生觀摩，在實習(xí)生具備一定實踐操作能力的基礎(chǔ)上，適當放權(quán)給學(xué)生。例如在病史采集教學(xué)中，可將4～5名實習(xí)生分成1個小組，每次由1名實習(xí)生進行問診、病史采集、臨床檢查等，并根據(jù)采集結(jié)果進行分析，給出診療意見，另外幾名學(xué)生對該名學(xué)生分析診療意見，探究是否存在紕漏，并給出完善意見，共同討論，在以此種方式，由另1名實習(xí)生進行下一個患者的臨床病史采集。在病史采集、檢查的過程中，要注意尊重患者隱私，由帶教醫(yī)生先講解相關(guān)重點知識，并示范，使病史采集過程中能夠充分體現(xiàn)醫(yī)者的人文素質(zhì)。此外小組探討的形式也利于團隊精神的培養(yǎng)，特別是男性婦產(chǎn)科醫(yī)生，因性別因素，臨床病史采集工作存在一定難度，這就需要通過團隊的方式，獲取病史信息。最后再由帶教醫(yī)生對病史采集結(jié)果進行點評，系統(tǒng)地評價實習(xí)生的診療意見，并深入總結(jié)患者病情、發(fā)病機制、處理意見等[2]。帶教醫(yī)生在這一環(huán)節(jié)中不能直接將點評意見一次全部講出，而是循序善誘，引導(dǎo)學(xué)生如何將課堂所學(xué)理論知識應(yīng)用到臨床中。1.2.3強化人文素質(zhì)的培養(yǎng)。婦產(chǎn)科與其他科室不同，該科患者往往有一定的心理顧慮，對一些“難言之隱”，往往羞于表達，導(dǎo)致醫(yī)師無法獲取真實的臨床信息，不利于臨床診療[3]。針對這一問題，在該科臨床實踐中，不僅要磨練婦產(chǎn)科臨床操作技能，還需在此基礎(chǔ)上，掌握溝通技巧、心理學(xué)知識[4]，讓患者能夠充分感受到醫(yī)生的人文素質(zhì)，取得患者的信任，這也是提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的一項重要基礎(chǔ)[5]。因此在臨床教學(xué)實踐中，還需以此作為突破口，強化溝通技巧、心理學(xué)技巧的培養(yǎng)。
1.3觀察指標
經(jīng)6個月臨床實踐教學(xué)后，由護士長分別對兩組進行考核，對兩組實習(xí)生臨床操作能力以及綜合素質(zhì)的考核結(jié)果進行對比。其中臨床操作能力共設(shè)有病史采集（20分）、操作規(guī)范（30分）、問診技巧（30分）以及病歷書寫（20分），滿分共計100分。綜合素質(zhì)評價共包括實踐能力（25分）、應(yīng)變能力（25分）、學(xué)習(xí)態(tài)度（25分）、關(guān)心體貼患者（25分）這幾項內(nèi)容，滿分共計100分。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析
本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
本次研究結(jié)果顯示在臨床教學(xué)實踐基礎(chǔ)上開展素質(zhì)教育的觀察組包括病史采集、操作規(guī)范、問診技巧、病例書寫等考核評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；此外觀察組實習(xí)生的綜合素質(zhì)水平也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。
3討論
婦產(chǎn)科臨床教學(xué)實踐，不僅需要對學(xué)生進行理論指導(dǎo)，還要增強學(xué)生的實踐技能、綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，故本次研究嘗試在傳統(tǒng)臨床實踐及教學(xué)中加入素質(zhì)教育。研究結(jié)果顯示在臨床教學(xué)實踐基礎(chǔ)上開展素質(zhì)教育的觀察組包括病史采集、臨床操作、問診技巧、病例書寫等考核評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；此外觀察組實習(xí)生的綜合素質(zhì)水平也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)實踐中開展素質(zhì)教育能夠有效提高實習(xí)生的臨床操作能力，提升綜合素質(zhì)。
參考文獻
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目前在普通外科的臨床實習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)觀念仍處于主導(dǎo)地位，學(xué)生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實習(xí)醫(yī)師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學(xué)生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習(xí)生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學(xué)生責(zé)任感不強，對實習(xí)失去興趣，導(dǎo)致了臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標準去診治疾病，這就要求每個臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)，所以在臨床中引入循證醫(yī)學(xué)是很有必要的。
2循證醫(yī)學(xué)在普通外科臨床實踐中的應(yīng)用
在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找出一個有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題查詢證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學(xué)生去查閱相關(guān)文獻，得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進行分級，分析結(jié)論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該疾病的診斷和治療。
激發(fā)興趣建構(gòu)主義教學(xué)觀源于1966年瑞士心理學(xué)家讓·皮亞杰所提出一種教學(xué)法[2]，提倡以學(xué)生為中心，在整個教學(xué)過程中帶教老師起到組織者、指導(dǎo)者、幫助者及促進作用。運用激發(fā)興趣、設(shè)置情境等要素充分調(diào)動學(xué)生主動性、積極性和首創(chuàng)精神，幫助他們完成對知識的主動建構(gòu)。如圖1所示。
情景設(shè)置建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認為，學(xué)習(xí)環(huán)境是學(xué)習(xí)者可以在其中進行自由探索和自主學(xué)習(xí)的場所[3]，創(chuàng)建相關(guān)的富有吸引力的教學(xué)情境（實景），使其注意力集中在某些場景、問題及事件上來，充分利用手術(shù)間、示教室、參考文獻、多媒體、音像資料及醫(yī)學(xué)類互聯(lián)網(wǎng)等來達到學(xué)習(xí)目標。如虛擬手術(shù)室護理技術(shù)操作，包括無菌操作規(guī)范（手術(shù)衣、手套穿戴及無菌手術(shù)包打開）、靜脈留置針穿刺，以及搶救設(shè)備除顫器使用等，在這一過程中師生間、同學(xué)間相互合作支持，其特點是互動體驗、整體投入、主動學(xué)習(xí)，將抽象的理論轉(zhuǎn)化為形象的記憶，深化和鞏固課堂教學(xué)。
參與關(guān)注建構(gòu)主義模式教學(xué)的前提是關(guān)注和參與，強調(diào)以學(xué)生為中心，著重“情景”對意義建構(gòu)的重要作用，創(chuàng)建符合臨床護理學(xué)教學(xué)內(nèi)容多元化教學(xué)實踐要求的情景，一起引導(dǎo)他們參與到臨床實習(xí)中來。強調(diào)學(xué)生對知識主動探索與發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)建符合臨床護理學(xué)教學(xué)內(nèi)容多元化教學(xué)實踐要求的情景，一起引導(dǎo)他們參與到臨床實習(xí)中來。
利用臨床多元化教學(xué)內(nèi)容
模擬教學(xué)旨在激勵學(xué)生參與教學(xué)活動，學(xué)會與他人合作、交流，學(xué)習(xí)由被動變主動。如導(dǎo)師可以提出問題課外查閱自由分組情景模擬師生觀摩共同點評，最終將所學(xué)知識內(nèi)化為個人能力。借助臨床科室、手術(shù)房間、標準化患者，及多媒體教學(xué)等設(shè)施，如模擬急性闌尾炎切除術(shù)的器械配合、上肢靜脈留置針穿刺部位選取、截石位避免著力點受壓及折刀位時上肢托起支撐及腰部前后固定等，了解對患者呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的影響，觀察手術(shù)的目的在于防患于未然，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
案例教學(xué)則采用典型臨床手術(shù)病例示教，零距離接觸患者，了解各種術(shù)式、疾病典型癥狀與體征，評估手術(shù)、麻醉及藥物對患者生理功能影響，促其建立橫向思維及分析解決問題的能力。如上肢靜脈血管選取，手背皮下組織淺薄致密、靜脈血管纖細迂曲、注藥阻力增大，因此手術(shù)患者脹痛的發(fā)生率高而疼痛程度加重；橈靜脈位于手腕關(guān)節(jié)處，血管滾動而不易固定給穿刺置管帶來困難，況且穿刺時疼痛明顯；肘正中靜脈相對較粗而固定，穿刺成功率高，局部疼痛的發(fā)生率也最低等[4]。
特色教學(xué)護理干預(yù)手術(shù)室護士心理干預(yù)包括與患者充分交流與溝通，詳細講解整個手術(shù)過程、注意事項及物使用等，解答患者及家屬提出的疑慮、困惑及術(shù)中涉及到的問題，針對個別患者具體情況與個體差異有所側(cè)重，如高血壓、糖尿病、心臟疾患服藥情況等，并協(xié)助簽署麻醉協(xié)議書。護理干預(yù)包括術(shù)中出現(xiàn)疼痛的穴位按摩與指柔，旨在緩解疼痛帶來的不適感。出現(xiàn)惡心則輔以內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、曲池等多穴位指揉按壓，囑其深呼吸放松腹部，面罩吸氧等則能明顯改善癥狀。祖國醫(yī)學(xué)認為柔法屬推拿和法范疇，“揉以和之，和氣血，活筋絡(luò)，消腫痛”，簡便易行，效果確切。總之，減輕患者的初始疼痛與不適，取得患者心理上的慰藉與配合，則能明顯提高患者的痛閾與順從[5]。
建構(gòu)主義教學(xué)模式優(yōu)勢
情景教學(xué)則能發(fā)揮學(xué)生主觀能動性以學(xué)生為中心，在不同情境下探討所學(xué)知識，變感性認識為理性認識，做到主動、自覺參與。
融入案例式立體教學(xué)[6]，活躍學(xué)生臨床思維能力刻意改變傳統(tǒng)帶教模式，采取案例式立體教學(xué)法，力求“點”（臨床注重點）“線”（專業(yè)延伸線）貫穿，彼此融合，相互滲透，培養(yǎng)多向思維能力，達到理論聯(lián)系臨床實際的目的。如靜脈留指針選取及穿刺部位選擇不僅決定穿刺成功與否，關(guān)鍵根據(jù)術(shù)中血液動力學(xué)的變化來調(diào)整輸液速度，這就要首先了解術(shù)式、麻醉方法，以及三者之間默契配合。通過這樣一次次情景設(shè)計與主動參與，觸類旁通，舉一反三，將已學(xué)到多學(xué)科知識橫向、縱向相互聯(lián)系，活躍他們的臨床思維能力。
學(xué)習(xí)過程中的多元化凸顯理論聯(lián)系實際，從“體驗式感覺”到“感覺式理解”如根據(jù)臨床特點建立干預(yù)基礎(chǔ)[4]，旨在干預(yù)手術(shù)患者不同程度的焦慮、緊張和抑郁等，有效調(diào)節(jié)其心理、生理功能。
綜上所述，開展建構(gòu)主義教學(xué)模式下護理學(xué)的臨床帶教實踐與探索，切實起到了理論與實踐相結(jié)合的推動與導(dǎo)向作用，新模式優(yōu)勢已逐漸凸顯，得到“教”與“學(xué)”的廣泛關(guān)注與認可。足以見得護理學(xué)臨床帶教激發(fā)興趣是前提，情景設(shè)計是基本，模式構(gòu)建要素是關(guān)鍵，多元化教學(xué)是方法，思路方法得當才能取得事半功倍的帶教效果。
參考文獻
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2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生教學(xué)成果的比較
實驗組學(xué)生的理論知識考核成績和病理分析考核成績均優(yōu)于參照組，差異顯著，具備統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，詳見表1。
2.2兩組學(xué)生綜合素質(zhì)的比較
關(guān)鍵詞:
中西醫(yī)結(jié)合臨床;應(yīng)用型;實踐教學(xué);改革
社會需求的是實踐能力強的醫(yī)學(xué)人才，具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)融合背景的中西醫(yī)結(jié)合人才更是社會需求的熱點。我們應(yīng)在人才培養(yǎng)上轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，改革課程體系、教學(xué)內(nèi)容、方法和評價體系，構(gòu)建應(yīng)用型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)滿足地方社會發(fā)展和經(jīng)濟建設(shè)需要應(yīng)用型人才。筆者從事中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)與管理多年，對如何培養(yǎng)社會所需要的應(yīng)用型中西醫(yī)結(jié)合人才略有思考，現(xiàn)闡述如下。
1中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)臨床實踐教學(xué)的重要性
中西醫(yī)結(jié)合臨床本科專業(yè)人才培養(yǎng)目標是著眼于“以培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、重實踐、強能力、高素質(zhì)的本科應(yīng)用型人才”，課程設(shè)置著眼于三基一創(chuàng)(基本素質(zhì)、基本知識、基本能力，有創(chuàng)新思維)。培養(yǎng)系統(tǒng)掌握中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，掌握中西醫(yī)學(xué)臨床的基本診療方法與實踐技能，具有中西醫(yī)結(jié)合理念，能夠?qū)εR床多發(fā)病、常見病進行中西醫(yī)結(jié)合診療，并具有對急、難、重癥進行常規(guī)診療的能力，能夠從事中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)工作的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專門人才。應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)重點是臨床實踐能力的培養(yǎng)［1］，中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專門人才重點在于培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方式，繼承中醫(yī)宏觀、整體的思維優(yōu)勢，能夠運用現(xiàn)代科學(xué)理論、方法和技術(shù)開展中西醫(yī)結(jié)合臨床相關(guān)工作，解決臨床醫(yī)學(xué)的常見診療問題。培養(yǎng)過程中必須強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才的理論素養(yǎng)與實踐能力并重，因此重視臨床實踐教學(xué)成為當下醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)過程中不容忽視的重要一環(huán)［2］。
2中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)臨床實踐教學(xué)的現(xiàn)狀
中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)經(jīng)過20年的探索與實踐，我校已摸索出了一套比較系統(tǒng)完整的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的模式，構(gòu)建了“兩個基礎(chǔ)，一個臨床”的中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)模式和課程體系。經(jīng)過我校多年的這種培養(yǎng)模式經(jīng)多年的實踐，被證明是目前比較適合五年制中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才的模式?，F(xiàn)在該培養(yǎng)模式已在全國十多所醫(yī)藥院校的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才培養(yǎng)中得到了應(yīng)用，受到了全國從事中西醫(yī)結(jié)合教育工作者的肯定。無可置疑，“兩個基礎(chǔ)，一個臨床”的培養(yǎng)模式是目前比較適合于五年制中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的模式。但經(jīng)多年的教學(xué)實踐，我們也發(fā)現(xiàn)，目前中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)中還存在以下幾個問題。
2.1目前中西醫(yī)結(jié)合臨床本科專業(yè)學(xué)制較短，只有五年。
短學(xué)制導(dǎo)致教師在教學(xué)中不能系統(tǒng)地傳授中西醫(yī)學(xué)知識，學(xué)生也無法全面地掌握中西醫(yī)學(xué)的知識。結(jié)果就導(dǎo)致了學(xué)生“中醫(yī)沒學(xué)好，西醫(yī)也沒有學(xué)好”的局面。在有限的時間內(nèi)，培養(yǎng)出既有較高的理論水平，又能滿足日益發(fā)展的臨床醫(yī)療工作的專業(yè)人才成為各醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的難點［3］。
2.2部分醫(yī)學(xué)院校由于沒有固定的實踐教學(xué)附屬醫(yī)院
一線任課教師長期脫離臨床，臨床課的授課教師尤其是年輕教師臨床經(jīng)驗缺乏，教學(xué)質(zhì)量低下。
2.3在實踐教學(xué)方面
目前在全國真正的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院還不多，而在中醫(yī)醫(yī)院，雖然絕大部分是采用中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療方法，但對中西醫(yī)結(jié)合的認識還比較模糊，不能很好地為學(xué)生傳授中西醫(yī)結(jié)合的思想。同時，在學(xué)生的臨床實習(xí)中，由于絕大部分是在中醫(yī)醫(yī)院實習(xí)，不能充分地接受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合的訓(xùn)練，導(dǎo)致學(xué)生中醫(yī)、西醫(yī)知識和技能的掌握不夠牢固，動手能力不強。
2.4求職和備考研究生對臨床實踐產(chǎn)生影響。
當前，我國大學(xué)生就業(yè)形勢嚴峻，許多本科畢業(yè)生在臨床見習(xí)和實習(xí)階段將大部分精力、時間花費在求職或備考研究生上。實習(xí)期間，學(xué)生忙于參加各種各樣的招聘會、研究生考前輔導(dǎo)班，不能安心在臨床實習(xí)，嚴重影響了臨床實踐的效果［4］。
3中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)臨床實踐教學(xué)的思考
鑒于以上情況，我們認為，在中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)過程中，應(yīng)當進一步重視學(xué)生臨床實踐能力的訓(xùn)練，真正做到為社會培養(yǎng)能中會西、具有中西醫(yī)結(jié)合理念的應(yīng)用型中西醫(yī)結(jié)合高級專門人才。
3.1增加臨床課程的比重
在課程體系中，增強中西醫(yī)學(xué)臨床課程的教學(xué)力度，特別是增大中醫(yī)臨床課程的比重。加強學(xué)生中西醫(yī)結(jié)合理念的培養(yǎng)，讓學(xué)生比較系統(tǒng)地掌握中西醫(yī)學(xué)的臨床基本技能。
3.2增強臨床實踐教學(xué)師資的培養(yǎng)
建議將各臨床教研室教師醫(yī)師資格證注冊在實踐教學(xué)附屬醫(yī)院。以兩年為一階段，根據(jù)教學(xué)培養(yǎng)的實際需要，各教研室青年教師進入實踐教學(xué)附屬醫(yī)院進行輪科或?qū)？婆嘤?xùn)，實踐教學(xué)附屬醫(yī)院科教科監(jiān)督并協(xié)助青年教師完成培訓(xùn)。培訓(xùn)期間，醫(yī)院按照同等職稱的臨床醫(yī)師薪酬待遇，教師待遇，青年教師達到衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱考核要求的，可以進行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱評定并聘任。實踐教學(xué)老師熟悉醫(yī)院、醫(yī)生、病人情況，有利于實踐教學(xué)工作的開展，有利于提高教學(xué)實踐的質(zhì)量。
3.3增強學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)
授課法與其他教學(xué)法結(jié)合［5］，深入開展中西醫(yī)臨床案例教學(xué)、PBL教學(xué)、床邊教學(xué)工作［6］。加大臨床實習(xí)基地的開拓力度，擴大床邊臨床教學(xué)的科目及規(guī)模。
3.4對實習(xí)計劃進行調(diào)整
建議實習(xí)安排如下。中醫(yī)院和西醫(yī)院各實習(xí)半年。西醫(yī)院實習(xí)六個月，其中西醫(yī)內(nèi)科(在兩個不同的三級學(xué)科)實習(xí)2個月(每個三級學(xué)科實習(xí)1個月)，西醫(yī)急診科實習(xí)1個月，西醫(yī)外科(在兩個不同的三級學(xué)科)實習(xí)2個月(每個三級學(xué)科實習(xí)1個月)，功能科實習(xí)1個月(B超、心電圖、放射科)。中醫(yī)院實習(xí)6個月，其中中醫(yī)內(nèi)科(在兩個不同的三級學(xué)科)實習(xí)2個月(每個三級學(xué)科實習(xí)1個月)，外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科各實習(xí)1個月，另外1個月由學(xué)生根據(jù)自己的興趣從眼、耳鼻喉、骨傷科中自行選擇實習(xí)1個月。
總之，在中西醫(yī)結(jié)合臨床本科專業(yè)人才的培養(yǎng)中，我們要注重后期臨床實踐教學(xué)，采取各種措施有目的地去培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和解決臨床問題的能力，促使其能成為一名合格的中西醫(yī)結(jié)合實用型人才。
作者：王國佐 楊梅 成紹武 廖君 劉林 龔盛強 葛金文 單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】：教學(xué)改革；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)生
培養(yǎng)為社會、為患者服務(wù)的醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)院教學(xué)的目的，青年學(xué)生作為當今社會的一部分，需要良好的交流、合作技能以及終生學(xué)習(xí)的能力。高等教育要傳授給學(xué)生的不僅是專業(yè)知識、技能，還必須包括將要伴隨學(xué)生終生的求知態(tài)度、觀點和解決問題的能力，現(xiàn)代教師應(yīng)該激發(fā)和指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的獨立性和積極態(tài)度。近年，西方高等教育已經(jīng)發(fā)生了重大變化，從以往學(xué)生被動學(xué)習(xí)、以教師為中心的教育理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，尤其是醫(yī)學(xué)教育，更強調(diào)學(xué)生的獨立性學(xué)習(xí)、個性發(fā)展、以問題為基礎(chǔ)、重視學(xué)生學(xué)習(xí)過程的教學(xué)理念［1］。
1、 在診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)教學(xué)中采用難題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、事例學(xué)習(xí)、小組調(diào)查與研、模擬、問題討論、板報、概念圖繪制以及小課堂與傳統(tǒng)大課授課的結(jié)合等教學(xué)方法。PBL是指通過一定的教學(xué)情景的啟發(fā)和老師的暗示誘導(dǎo)，使學(xué)生在不斷自主地發(fā)現(xiàn)問題、評價問題、解決問題的過程中獲得知識和能力的一種教學(xué)形式［2］。在小組討論中學(xué)生圍繞病例的檢驗結(jié)果及老師提供的簡單病史進行思維、推理和分析，從而判斷病例的病理生理狀態(tài)和臟器功能狀態(tài)。通過要求學(xué)生對病例問題的確定、資料收集、數(shù)據(jù)分析，把自己的策略與其他同學(xué)或指導(dǎo)老師的方案相比較，而產(chǎn)生自己的學(xué)習(xí)策略，促進自我調(diào)節(jié)式學(xué)習(xí)和啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維。該教學(xué)方式運用臨床實例，緊密聯(lián)系臨床實際，改革了原來臨床見習(xí)課的教學(xué)模式，從只注重老師講解和實驗操作向注重培養(yǎng)學(xué)生分析、診斷能力改變。在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型、實用型醫(yī)學(xué)人才的過程中，有傳統(tǒng)教學(xué)法無可比擬的優(yōu)點。
2、 注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的偱證醫(yī)學(xué)思維，提高其通過現(xiàn)代手段分析問題和解決問題的能力。在臨床教學(xué)中，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合教學(xué)進度，引出臨床需要解決的問題，制定課堂討論綱要，教研室提供中文CNKI檢索系統(tǒng)、聯(lián)機醫(yī)學(xué)文獻分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE），學(xué)生根據(jù)臨床問題。利用課余時間查閱文件，查詢相關(guān)的臨床研究證據(jù)，對收集的偱證結(jié)果進行分析、總結(jié)，通過EBM教學(xué)實踐，學(xué)生的病案分析能力、病歷書寫能力、基礎(chǔ)知識和基本技能掌握能力、理論與實際結(jié)合能力、解決臨床問題能力均明顯提高。偱證醫(yī)學(xué)思維教學(xué)法要求學(xué)生掌握實踐偱證醫(yī)學(xué)的各種知識與技巧，培養(yǎng)捕捉臨床問題和解決實際問題的能力，計算機應(yīng)用能力，運用期刊、網(wǎng)絡(luò)和各種媒體廣泛收集資料的能力，對各種文獻資料進行分析、評價等［3］。
3、 在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的診斷學(xué)教學(xué)中，開展了基于網(wǎng)上資源的診斷學(xué)教學(xué)改革試驗。網(wǎng)絡(luò)化學(xué)來成為全球探索性學(xué)習(xí)的新模式，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是利用計算機及網(wǎng)絡(luò)進行教學(xué)的一種新型教學(xué)方式。目前，廣東省教育廳正在省高校推行“151”工程，目的是形成符合廣東經(jīng)濟發(fā)展條件下實現(xiàn)教育信息化的新型模式，建設(shè)一支適應(yīng)新世紀教改需要的、熟悉網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下開展教學(xué)活動的教師隊伍，造就一批適應(yīng)時代需要的、善于在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下進行自主、協(xié)作交流學(xué)習(xí)的創(chuàng)新人才。我們在2002級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科診斷學(xué)教學(xué)中，利用學(xué)院網(wǎng)絡(luò)教室的資源，開展了基于網(wǎng)上資源的教學(xué)改革試驗。此教改試驗充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)，提高了學(xué)生的信息素養(yǎng)和主動學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生終生學(xué)習(xí)的技能。在電子作品的制作過程中，運用概念圖繪制的方式，使學(xué)生對概念之間的關(guān)系條理化和直接化，幫助學(xué)生理解不同概念內(nèi)容之間的關(guān)系。
4、 在內(nèi)科實習(xí)過程中，改革教學(xué)查房形式，以學(xué)生為主，主要采取事例學(xué)習(xí)和問題討論的方式。以往的教學(xué)查房是以老師為主的帶教，老師講，學(xué)生聽，難以鍛煉學(xué)生自主的臨床思維能力，而事例學(xué)習(xí)和問題討論是適用于教學(xué)查房的學(xué)習(xí)方式［4］。我們對2001級醫(yī)本內(nèi)科實習(xí)的教學(xué)查房進行了教學(xué)方式的改革，首先由教師對每組實習(xí)同學(xué)指定一個教學(xué)查房病例，提出要討論的問題（如病例的診斷和治療），然后由學(xué)生充分運用其學(xué)到的臨床醫(yī)學(xué)知識，通過采集病史、體格檢查，綜合實驗室及器械檢查的結(jié)果，對該病例的特點進行分析，提出診斷的思路，思考診斷和鑒別診斷的依據(jù)，并提出處理和治療的方法。
5、 臨床技能培訓(xùn)中心的建立，使醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練手段和方法從本質(zhì)上得到改變［5］。目前，院校醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)受到很大的挑戰(zhàn)，原因有兩方面，一是某些病種在臨床已罕見，教學(xué)資源缺失，醫(yī)學(xué)生得不到實踐機會；另一方面是病人的保護和維權(quán)意識增強，相當一部分病人不愿意配合醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作。我校在2005年建成了臨床技能培訓(xùn)中心，設(shè)置了各種先進的醫(yī)學(xué)教學(xué)模型，很好地解決了學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的難題，該中心可以模擬現(xiàn)實環(huán)境，利用視覺、聽覺、觸覺等多種形式對學(xué)生進行多感官的綜合刺激，而且實現(xiàn)了實際操作從而大大提高學(xué)生的動手能力。
6、 指導(dǎo)學(xué)生積極開展科研活動，培養(yǎng)學(xué)生向研究型人才發(fā)展。從大學(xué)三年級起，鼓勵學(xué)生在老師的指導(dǎo)下申報科研項目，醫(yī)學(xué)院給予一定的科研經(jīng)費資助。近年來本教研室采取了以上各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，改革了醫(yī)學(xué)教學(xué)的傳統(tǒng)模式，“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念貫穿于臨床教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，促進學(xué)生獨立思考，提高了醫(yī)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，努力培養(yǎng)學(xué)生成為實用型醫(yī)學(xué)人才。目前該教學(xué)模式已經(jīng)普遍地應(yīng)用于本教研室的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，并取得良好的效果。
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隨著我國醫(yī)學(xué)教育體制的日益成熟和完善、我國和發(fā)展中國家的廣泛合作，以及遠低于發(fā)達國家的留學(xué)費用，參加我國醫(yī)學(xué)教育的留學(xué)生人數(shù)呈逐年增長趨勢，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育也對提高醫(yī)學(xué)院校國際交流水平、提升國際競爭力具有積極的推動作用。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性強的學(xué)科[1]，臨床實踐能力至關(guān)重要。臨床實習(xí)是對理論課程的有力補充，也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和處理急危重癥能力的重要環(huán)節(jié)。對于留學(xué)生而言，因為存在國籍、語言、宗教、文化等多方面的差異，使得留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)面臨更多困難，我院急診醫(yī)學(xué)教研室具有10余年留學(xué)生教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合多年留學(xué)生帶教經(jīng)驗，對留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)實踐工作進行總結(jié)和進一步探討。
一、優(yōu)化教學(xué)資源，豐富教學(xué)內(nèi)容
（一）加強教師隊伍建設(shè)，實行帶教老師資格準入制度
留學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)對帶教老師的英文水平有較高要求，由于急診教學(xué)臨床情景多樣化、疾病譜復(fù)雜、突發(fā)狀況多，熟練應(yīng)用專業(yè)英語與留學(xué)生零障礙溝通并達到讓學(xué)生充分理解，是急診留學(xué)生臨床帶教中面臨的最大難點和首要問題[2]。這就要求臨床實習(xí)帶教老師不僅能夠熟練閱讀及撰寫英文文章，還應(yīng)具備較強的英語口語能力，以保證與留學(xué)生的無障礙交流，確保留學(xué)生能夠充分理解教學(xué)內(nèi)容。1.加強教師培訓(xùn)。重視青年教師的專業(yè)及英語培訓(xùn)，建立起專業(yè)及語言過硬的教師隊伍。醫(yī)院及科室與國外相關(guān)學(xué)校及實驗室建立長期合作交流關(guān)系，定期選派青年骨干出國學(xué)習(xí)，鼓勵帶教老師積極參與國際交流、出國進修以及國內(nèi)相關(guān)留學(xué)生教學(xué)學(xué)習(xí)班，建立起長期穩(wěn)定的教師梯隊。形成“老帶新”的教師培訓(xùn)模式，定期組織優(yōu)秀教師分享教學(xué)經(jīng)驗，從帶教模式、專業(yè)知識以及英語交流技能等多方面對新任教師進行培訓(xùn)，確保帶教老師教學(xué)水平盡可能統(tǒng)一標準化。2.實施帶教資格準入制度。首次承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)任務(wù)的教師必須提前備課后進行試講，由教研室聯(lián)合我校教學(xué)督導(dǎo)共同進行量化評估，涵蓋專業(yè)知識講授、語言表達、教學(xué)方法、課件設(shè)計等方面，考核合格者準予承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)資格。未合格者由教研室專家及教學(xué)督導(dǎo)提出問題所在及整改意見，以便進一步改進，下一學(xué)期經(jīng)改進后再重新審核評估，直至評估合格方可具備留學(xué)生帶教資格。3.提供教學(xué)培訓(xùn)機會，培養(yǎng)專業(yè)特長。臨床實習(xí)帶教老師多為年輕教師，教學(xué)經(jīng)驗雖然相對較少，但樂于嘗試和接受新的教學(xué)方法，和留學(xué)生年齡差距小，容易調(diào)動實習(xí)課課堂氣氛，因此加強對這些年輕教師的培訓(xùn)，鼓勵教學(xué)相長，有助于顯著提升實習(xí)課程質(zhì)量。每學(xué)期固定為實習(xí)帶教老師提供參加校級教學(xué)比賽的機會，鼓勵參加教學(xué)技能培訓(xùn)及教學(xué)經(jīng)驗交流分享活動，將急診教學(xué)臨床實習(xí)常見內(nèi)容，如心肺復(fù)蘇、中毒等進行內(nèi)容拆分，每部分由固定教師帶教，要求帶教老師熟悉并跟進相關(guān)技術(shù)、指南更新，充分查閱相關(guān)文獻，及時補充并更新教學(xué)內(nèi)容。
（二）規(guī)范留學(xué)生教材，豐富教學(xué)內(nèi)容
目前留學(xué)生教學(xué)尚缺乏規(guī)范化的英文教材，很多教研室通過組織帶教老師編寫相關(guān)教材，但因參考資料以及教師水平的限制，這種教材缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性和靈活性，很難滿足臨床見習(xí)教學(xué)需求。我校急診教研室為帶教老師提供2—3種國外全英文教材，并與國內(nèi)教材聯(lián)合使用，便于帶教老師迅速熟悉并掌握教學(xué)內(nèi)容。與此同時，部分教學(xué)內(nèi)容與國內(nèi)、國際指南更新關(guān)系密切，如心肺復(fù)蘇，基本間隔5年國際心肺復(fù)蘇指南會進行更新，而中毒部分，國內(nèi)中毒流行病學(xué)與國外有所不同，仍以農(nóng)藥中毒為主，因此針對心肺復(fù)蘇部分及時補充最新原版英文指南，而對于中毒教學(xué)，則補充國內(nèi)相關(guān)中毒如有機磷、百草枯等指南意見。進一步強化理論課教學(xué)內(nèi)容，同時擴展、更新相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。
二、豐富教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)方法
開展臨床實習(xí)課程除了幫助學(xué)生理解、鞏固理論課知識，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和綜合能力。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性強的臨床學(xué)科，在有限的理論課教學(xué)時間內(nèi)很難做到全面細化地逐一學(xué)習(xí)，臨床實習(xí)則是進一步培養(yǎng)留學(xué)生職業(yè)道德，提升職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)臨床思維和業(yè)務(wù)能力的重要階段。留學(xué)生思維活躍，喜歡提問，傳統(tǒng)的“填鴨式”顯然不適合留學(xué)生實習(xí)課教學(xué)，因此教學(xué)方法和模式的選擇對提升教學(xué)效果和質(zhì)量尤為關(guān)鍵。本教研室經(jīng)過長期留學(xué)生臨床實習(xí)帶教，形成多種教學(xué)方式綜合應(yīng)用的教學(xué)模式。
（一）以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法
以問題為導(dǎo)向（Problem-BasedLearning，PBL）的教學(xué)方法，自1969年在加拿大麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院首先試行后，逐步成為國際上較為流行的教育模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)堅持“以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心”的教學(xué)主線，根據(jù)學(xué)生的提問和教師的解答過程來激發(fā)學(xué)生的興趣，將學(xué)習(xí)隱含于問題中，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，已在教學(xué)中取得一定效果[3，4]。留學(xué)生思維活躍，樂于思考和提問，喜歡自己實踐和探索，臨床實習(xí)課程時間充裕，較理論課靈活性強，為教師引導(dǎo)下的學(xué)生主動討論提供了可能。通過這種問題導(dǎo)向的討論，可以有效提高留學(xué)生對急診臨床實習(xí)的興趣和積極性，通過教師誘導(dǎo)的問題討論，有效加深留學(xué)生對理論課內(nèi)容的認識和理解，并通過主動查閱文獻、解決問題的過程，進一步擴展理論課程內(nèi)容，進而達到臨床實習(xí)課與理論課互為補充、逐步深入并強化的作用。在急診實習(xí)課教學(xué)實踐中筆者觀察到留學(xué)生普遍樂于接受這種教學(xué)方法，并能夠積極參與討論、總結(jié)相關(guān)知識點，在培養(yǎng)留學(xué)生的臨床思維能力以及處理問題能力方面，具有積極作用。
（二）病例導(dǎo)入式教學(xué)方法
病例導(dǎo)入式教學(xué)（Case-BasedLearning，CBL）方法是以問題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，根據(jù)教學(xué)大綱的要求將臨床案例導(dǎo)入課堂，引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)理論知識分析并解決實際問題的一種教學(xué)方法[5]。通過典型病例的討論，將抽象理論具體化，使學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，對疾病的診治有充分的認識和理解。但實際工作中急診病例具有突發(fā)性、偶然性和不確定性，急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中缺乏可控的臨床病例，也是急診實習(xí)面臨的突出問題之一，另外，留學(xué)生與患者溝通障礙也是留學(xué)生臨床實習(xí)的重要障礙。因而在長期的教學(xué)工作中，注重總結(jié)典型病例顯得尤為重要，如心肺腦復(fù)蘇、中毒、熱射病、創(chuàng)傷救治等疾病。總結(jié)并建立急診醫(yī)學(xué)典型病例庫，在既定的教學(xué)時間內(nèi)如果沒有相應(yīng)的臨床病例，可導(dǎo)入病例庫中的典型病例，結(jié)合PBL教學(xué)方法，使學(xué)生切身體會臨床診療過程，提高學(xué)生對病史采集、查體、診療思路及解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)患溝通能力。
（三）高仿真情景模擬教學(xué)
醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是通過正常人模仿的“標準化病人”或通過計算機模擬技術(shù)提供模擬病人，從而模擬真實臨床情景的一種教學(xué)方法。急救技能作為急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科特色和水平，但在我國現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境下，對于需要緊急處理或搶救的急危重癥患者，讓沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生，尤其是存在一定語言溝通障礙的留學(xué)生進行實際診療操作，是不現(xiàn)實也是不合乎醫(yī)學(xué)倫理道德的。因此仿真模擬教學(xué)作為一種模擬臨床情景、鍛煉急救技能的重要教學(xué)手段已成為我院留學(xué)生急診實習(xí)課程的重要組成部分。長期以來我校臨床技能中心培養(yǎng)了一批專業(yè)的標準化病人（StandardPatient，SP），經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)與磨合，能夠在臨床實習(xí)中模擬相關(guān)疾病就診及診療過程，具有反復(fù)性和可控性等優(yōu)勢，有效彌補了實習(xí)課中臨床病人不足的缺陷。此外，針對心肺復(fù)蘇見習(xí)，采用我院臨床技能中心引進的挪威諾度公司SimMan模擬人進行仿真模擬教學(xué)，真實再現(xiàn)臨床各種救治場景如急診搶救室、重癥監(jiān)護室等[6]。留學(xué)生可組成3—5人搶救團隊，模擬練習(xí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫等最為重要的急救技術(shù)，模擬人連接監(jiān)護儀可顯示生命體征變化情況，實現(xiàn)臨床真實場景下的診療及搶救過程，彌補臨床缺乏實踐操作機會的不足，并鍛煉學(xué)生的團隊協(xié)作、溝通及臨床決策能力。
三、加強教學(xué)質(zhì)量控制及改進
（一）使用實時反饋設(shè)備保證教學(xué)效果
在心肺復(fù)蘇實習(xí)課中，初始操作練習(xí)者常常按壓深度、頻率參差不齊，此外由于胸外按壓非常耗費操作者體力，隨著按壓時間延長，按壓深度和頻率不達標是初學(xué)者培訓(xùn)中的常見問題。為保證留學(xué)生培訓(xùn)的效果和均一性，我們將心肺復(fù)蘇實時反饋系統(tǒng)應(yīng)用于急診實習(xí)課堂，該系統(tǒng)可以實時顯示操作者的按壓頻率、深度、回彈、中斷計時等重要監(jiān)測指標，便于留學(xué)生隨時自我調(diào)整動作達標，教師實時量化監(jiān)測和評估學(xué)生操作，及時做出糾正和指導(dǎo)，確保胸外按壓標準深度和頻率，有效提升心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)效果。這種反饋裝置的使用，在2015年最新心肺復(fù)蘇指南中也得到推薦，并已經(jīng)開始應(yīng)用于心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，證實有助于達到實時優(yōu)化的心肺復(fù)蘇效果。
[中圖分類號]G642.4 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（b）-108-02
臨床教學(xué)實習(xí)是理論知識與臨床實踐聯(lián)系的橋梁，是培養(yǎng)學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學(xué)階段；是繼續(xù)完成和達到教學(xué)計劃所規(guī)定的目標的最后環(huán)節(jié)，是整個教學(xué)計劃的重要組成部分。兒科作為臨床學(xué)科之一，在學(xué)習(xí)兒科學(xué)時普遍感到不僅專業(yè)知識難學(xué)、難記，而且臨床操作常常由于種種原因而不能夠有真正的動手操作機會。因而影響了兒科臨床教學(xué)質(zhì)量的提高，故近年來我院針對影響兒科教學(xué)質(zhì)量的原因進行了認真分析，找出對策，加大對兒科實習(xí)生的管理，增強兒科帶教安全意識，盡可能提高兒科臨床教學(xué)質(zhì)量。
1 加強臨床教師的帶教意識，提高師資隊伍的整體素質(zhì)
我院是一所公益性教學(xué)醫(yī)院，除了具有救死扶傷的共性任務(wù)之外，還具有培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的責(zé)任。一直以來，我院在教、醫(yī)、研三個方面互相促進、協(xié)調(diào)發(fā)展，并始終堅持重教強醫(yī)、科技興院的辦院方針，把提高臨床帶教老師的素質(zhì)放在首位。選派教學(xué)意識強、臨床經(jīng)驗豐富、工作負責(zé)、思想端正的教師承擔(dān)實習(xí)生教學(xué)任務(wù)，并且分出承擔(dān)大學(xué)、大專、中專醫(yī)學(xué)生教學(xué)任務(wù)的層次，并與職稱聘任掛鉤。另外，對帶教老師實行聘任和任期制，每年對帶教老師進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和資格考核，評學(xué)評教，在已設(shè)立優(yōu)秀教學(xué)科室獎、優(yōu)秀帶教老師獎的基礎(chǔ)上加大獎勵力度，提高老師的帶教積極性，從而鼓勵帶教老師不斷進步。
近年來，針對臨床老師帶教工作出現(xiàn)的問題，相繼修訂出臺了《臨床教學(xué)管理制度》、《臨床帶教與住院醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師職責(zé)》、《臨床教學(xué)工作考核標準》、《?？疲ㄗ≡海┽t(yī)師培訓(xùn)工作考核標準》，以及《學(xué)生入科帶教流程》、《科教外事科教學(xué)查房流程》、《住院醫(yī)師培訓(xùn)督查流程》等規(guī)章制度。通過制定一系列臨床教學(xué)管理規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的規(guī)章制度，使臨床教師認識到，帶教老師不僅是知識與技能的傳授者，也是合格人才的塑造者。在全面推進素質(zhì)教育的今天，教學(xué)醫(yī)院必須提高臨床教師的帶教意識，認真肩負起教書育人的重任。鼓勵教師多學(xué)寫論文，把教學(xué)質(zhì)量作為年度考核獎懲的重要標準。加強教學(xué)查房，每次查房做到有督導(dǎo)，有改進。從而調(diào)動了臨床帶教老師的積極性，提高了兒科臨床教學(xué)質(zhì)量。
2 加強素質(zhì)培養(yǎng)和管理
一是加強動手能力的培養(yǎng)，促進和改善臨床實踐教學(xué)。各科室嚴格按照實綱的技能訓(xùn)練要求，積極創(chuàng)造條件讓學(xué)生獨立完成或參與完成某些基本操作。加強日常帶教中對實習(xí)生的臨床技能考核，分別以筆試、口試和實踐操作的形式對實習(xí)生逐一考核。要求學(xué)生撰寫不少于2份的住院大病歷，按照指標逐項評分，提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學(xué)，提高學(xué)生對疾病的臨床表現(xiàn)及疾病的橫向和縱向分析能力，提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實習(xí)生座談會，科教科及有關(guān)科室參加與實習(xí)生一起討論是否完成了實習(xí)目標，同時總結(jié)教學(xué)工作中的成功之處與需改進的部分，盡力為實習(xí)學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。
二是注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和人際交往能力。醫(yī)患互動是以人為中心的活動，良好的醫(yī)患溝通和人際交往能力是每個臨床醫(yī)生的必備能力。因此，如何與帶教老師、護理人員、患者進行交流是學(xué)生所必須掌握的。在學(xué)生剛來院實習(xí)時帶教老師就要積極鼓勵和指導(dǎo)他們與醫(yī)、護、技工作人員積極交流，使他們了解醫(yī)療工作中與各崗位人員的相互協(xié)調(diào)和合作關(guān)系，在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通，建立良好的合作關(guān)系，保證醫(yī)療工作的順利進行。另外，要求學(xué)生尊重帶教老師的同時又能主動積極與老師保持溝通，保持與老師的平等對話，能與老師共同探討問題。最重要的是讓學(xué)生在醫(yī)療活動中學(xué)會與患者的溝通，給予患者更多的理解和關(guān)注，能夠更深入地了解患者的需求，獲得患者的信任和配合。
3 加強醫(yī)患關(guān)系的管理溝通
醫(yī)患關(guān)系一直是兒科臨床教學(xué)的一個突出問題。2004年，我院率先在山東省成立第一家醫(yī)院客戶服務(wù)中心，客戶服務(wù)中心成立以來，更大程度地提高了服務(wù)質(zhì)量及工作效率，全面提升了患者對醫(yī)院的滿意度?？头行某闪⒑蠼⒘酸t(yī)院溝通制，及時解決在服務(wù)流程、服務(wù)環(huán)節(jié)和細節(jié)上存在的問題。制定《醫(yī)院服務(wù)承諾實施方案》，開通“客戶服務(wù)投訴”和“兒童醫(yī)療保健咨詢”2部熱線。為方便患兒家長、醫(yī)院職工及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)之間溝通，制定了院領(lǐng)導(dǎo)接訪日制度，將過去多頭管理的工作歸納到客戶服務(wù)中心，由專人進行科學(xué)化、程序化、制度化管理，出臺了一系列《醫(yī)患溝通制》、《醫(yī)療糾紛預(yù)警方案》、《服務(wù)流程》等規(guī)范化文件，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范約束，使差錯、事故的發(fā)生率減少。醫(yī)院實行的標準化管理，為規(guī)范標準化教學(xué)構(gòu)造了良好的平臺。
我院要求帶教老師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮主觀能動性和積極性，平時多與患兒在一起，主動關(guān)心、愛護患兒，建立良好的“朋友”關(guān)系，使患兒對醫(yī)生有良好的信任及親和感，這樣以便在臨床操作中使之配合。在實際臨床操作中，盡可能地與患兒家長做好溝通工作，盡可能地讓學(xué)生參與，操作完成后，讓學(xué)生總結(jié)經(jīng)驗、談體會，與其他學(xué)生交流，提高臨床操作成功率和信心。
4 加強醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育培養(yǎng)
我院2005年進一步完善《精神文明獎懲條例》和《醫(yī)院內(nèi)部管理條例》補充細則，制定“職業(yè)道德積分管理制度”，為全院每一名職工建立職業(yè)道德電子檔案，將個人及科室的獎懲情況隨時記錄，與年終考評、行風(fēng)建設(shè)及各種檢查提供重要依據(jù)。2006年實施《處理意見反饋》制度，將投訴時間及內(nèi)容填寫在處理意見反饋表中，被投訴科室寫出原因分析和整改措施及科室處罰意見，主管部門簽字后客服存檔。同時建立服務(wù)預(yù)警機制，開展“無缺陷”感動服務(wù)，收到明顯成效，患者滿意度不斷提高，2007年達到96.7%，率同期下降72.78%，有21個科室實現(xiàn)了“零投訴、零糾紛”。
在學(xué)生整個臨床實習(xí)的階段，通過開展醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)專題工作，介紹一些德高望重的醫(yī)學(xué)專家和我院醫(yī)務(wù)人員的先進事跡，以他們?yōu)榭?，激發(fā)學(xué)生為醫(yī)學(xué)事業(yè)獻身的精神，引導(dǎo)學(xué)生樹立堅定的專業(yè)思想，形成以治病救人為己任的思想。同時開展評選“優(yōu)秀實習(xí)生”的創(chuàng)優(yōu)活動，從而營造一個良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的氛圍，創(chuàng)造出良好的育人環(huán)境。
5 幾點思考
一是迫切需要優(yōu)化臨床帶教方式。盡管我院在提高帶教老師的整體素質(zhì)方面極盡所能，然則仍然存在教學(xué)方式落后的問題。教學(xué)方式是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。常言講的好，“授之以魚，莫如授之以漁”，帶教老師的教學(xué)工作需要更加注意方式方法問題，而不能始終停留在填鴨式教學(xué)階段。二是引導(dǎo)突破心理障礙。兒科臨床教學(xué)中往往因為“小太陽”和“小皇帝”們的特殊地位，學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中畏首畏腳，不敢也不能動手實踐。醫(yī)院應(yīng)當從多方面對其進行心理輔導(dǎo)和教育，消除其心理上的障礙，使其更快進入到正常的臨床學(xué)習(xí)狀態(tài)中去。三是和諧處理醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系處理的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾面前的形象，有時候更甚于醫(yī)療技術(shù)水平的影響。醫(yī)院應(yīng)當從兒科臨床教學(xué)開始，就對學(xué)生進行醫(yī)患關(guān)系相關(guān)問題的教育，使能夠正確看待醫(yī)患關(guān)系，在思想上重視醫(yī)患關(guān)系，學(xué)會如何正確處理醫(yī)患關(guān)系引發(fā)的問題。
[參考文獻]
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【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0384-01
臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié),以提高醫(yī)學(xué)生基本知識、基本理論,基本技能為出發(fā)點,加大實踐技能訓(xùn)練已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育改革(特別是本科生的醫(yī)學(xué)教育改革)的重點。但是,隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的不斷擴大,醫(yī)生、護士執(zhí)業(yè)許可制度的建立,《醫(yī)療事故處理條例》的出臺及病人維權(quán)意識的明顯增強,醫(yī)患關(guān)系顯得愈加緊張,使得在病人身上進行醫(yī)學(xué)實踐技能操作的困難與弊端愈加凸顯。臨床實踐教學(xué)出現(xiàn)了諸多的問題,大大地影響了醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的質(zhì)量。為解決上述矛盾,臨床模擬教學(xué)應(yīng)運而生,以更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進行醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)。臨床模擬教學(xué)通過模擬臨床情境,以傳統(tǒng)教學(xué)方式無法比擬的優(yōu)勢[1](訓(xùn)練真實性、時間方便性、病例多樣性、訓(xùn)練可調(diào)性、病人安全性、操作糾錯性、過程可控性、記錄和回放、成本低耗性、團隊合作性)成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不可或缺的一部分。
1 目前醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)面臨的困境
1.1 缺乏現(xiàn)行法律法規(guī)的支持:《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施后,對醫(yī)師的權(quán)利、義務(wù)和醫(yī)療事故的認定等問題作出了明確的規(guī)定,但對實習(xí)醫(yī)生可以從事的臨床診療活動、書寫的醫(yī)療文書的效用等并未提出具體要求。醫(yī)學(xué)生參加直接針對患者的臨床實踐活動從某種程度上存在著不合法性,使學(xué)校、醫(yī)院和帶教教師在臨床實踐教學(xué)工作中感到困惑,嚴重地影響了教學(xué)質(zhì)量[2]。
1.2 在患者身上實踐的機會越來越少:隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和經(jīng)濟的飛速發(fā)展,全民自我保護意識逐步提高,加之近年醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理條例》的實施,學(xué)生像過去那樣直接在病人身上進行技能操作與訓(xùn)練的機會越來越少。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等有創(chuàng)操作難以在病人身上多次操作。
在“以病人為中心”的原則下,病人有選擇醫(yī)院和選擇醫(yī)師的權(quán)利,多數(shù)患者不愿讓實習(xí)醫(yī)學(xué)生為自己診療疾病,而愿意選擇資深大夫為自己診療或手術(shù)。
1.3 教學(xué)醫(yī)院和帶教教師承擔(dān)著巨大風(fēng)險:醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風(fēng)險行業(yè),而醫(yī)學(xué)生的臨床實踐操作技能差無疑又加大了醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險性,但社會對醫(yī)療服務(wù)高風(fēng)險性和醫(yī)療技術(shù)有限性的認識不足,在醫(yī)療糾紛中媒體和社會往往偏向“弱勢”(患者)一方,而對醫(yī)生缺乏相對科學(xué)和公正的法律保護和保險保護。在現(xiàn)行體制下,優(yōu)良的帶教傳統(tǒng)受到了市場經(jīng)濟的沖擊。在不少情況下,臨床實踐教學(xué)被認為是醫(yī)務(wù)人員的額外負擔(dān)。更重要的是,醫(yī)學(xué)生的實習(xí)是在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進行的,出現(xiàn)糾紛和差錯一律由醫(yī)院和帶教教師承擔(dān),因此,相當一部分帶教教師不愿意為學(xué)生提供實習(xí)機會,以免給患者增加痛苦,引起糾紛和投訴,影響自己的聲譽,給醫(yī)院、科室和個人帶來麻煩。
2 模擬教學(xué)的運用價值
2.1 模擬教學(xué)的優(yōu)勢:醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)即利用模擬病人、模擬操作系統(tǒng)和標準病人等手段對學(xué)生進行臨床診療的教學(xué)和訓(xùn)練。目前在各大院校已得到廣泛重視。模擬教學(xué)具有一定程度的真實性,病例可以多樣化隨機再現(xiàn),操作安全,糾錯性強,有利于對學(xué)生的評價和考核[3]。在當前形勢下,大力發(fā)展模擬教學(xué)無疑是提高實踐教學(xué)質(zhì)量的有效手段。各醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院應(yīng)不斷擴大對模擬教學(xué)硬件的投入和軟件的建設(shè),將現(xiàn)代化的技術(shù)和理念應(yīng)用到教學(xué)當中去,使學(xué)生在嚴格的模擬訓(xùn)練后再走入臨床,最大限度地緩解實踐教學(xué)中的矛盾,降低教學(xué)風(fēng)險。
2.2 模擬教學(xué)的實踐:臨床技能模擬訓(xùn)練中心的建立,使醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐操作能得以很好地結(jié)合,同時促進了教學(xué)方法的完善。實驗教學(xué)課小組化,學(xué)生操作的次數(shù)和時間增加,多種學(xué)習(xí)方式如扮演病人、SP病人、模擬病人、小組合作等都在模擬醫(yī)院被有效的應(yīng)用和實施。各專業(yè)的學(xué)生不但要掌握自己的專業(yè)的操作技能外,還必須掌握在操作過程中與病人的語言溝通技巧。平時結(jié)合標準化病人和模擬設(shè)備進行技能教學(xué)和訓(xùn)練,考試時分作多個考場,按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的要求進行臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試,主要包括:采集病史、病例分析、體格檢查、臨床基本技能操作、輔助報告認讀等方面的考核。利用模擬技術(shù)可以創(chuàng)造出多種真實的甚至兇險的病例進行住院醫(yī)師實踐技能訓(xùn)練,以減少醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故的發(fā)生。
綜上所述,在當前形勢下如何保證臨床實踐教學(xué)質(zhì)量是一個必須解決的問題而又急待解決的問題。臨床教學(xué)要適應(yīng)當今社會人才市場發(fā)展的需求,同時遵循醫(yī)院管理機制,醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)就是醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物,它的出現(xiàn)將會帶動臨床醫(yī)學(xué)教育的改革,醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)必然是臨床教學(xué)發(fā)展的方向。
參考文獻
臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，以提高醫(yī)學(xué)生基本知識、基本理論，基本技能為出發(fā)點，加大實踐技能訓(xùn)練已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育改革(特別是本科生的醫(yī)學(xué)教育改革)的重點。但是，隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)生、護士執(zhí)業(yè)許可制度的建立，《醫(yī)療事故處理條例》的出臺及病人維權(quán)意識的明顯增強，醫(yī)患關(guān)系顯得愈加緊張，使得在病人身上進行醫(yī)學(xué)實踐技能操作的困難與弊端愈加凸顯。臨床實踐教學(xué)出現(xiàn)了諸多的問題，大大地影響了醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的質(zhì)量。為解決上述矛盾，臨床模擬教學(xué)應(yīng)運而生，以更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進行醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)。臨床模擬教學(xué)通過模擬臨床情境，以傳統(tǒng)教學(xué)方式無法比擬的優(yōu)勢[1](訓(xùn)練真實性、時間方便性、病例多樣性、訓(xùn)練可調(diào)性、病人安全性、操作糾錯性、過程可控性、記錄和回放、成本低耗性、團隊合作性)成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不可或缺的一部分。
1目前醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)面臨的困境
1.1缺乏現(xiàn)行法律法規(guī)的支持:《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施后，對醫(yī)師的權(quán)利、義務(wù)和醫(yī)療事故的認定等問題作出了明確的規(guī)定，但對實習(xí)醫(yī)生可以從事的臨床診療活動、書寫的醫(yī)療文書的效用等并未提出具體要求。醫(yī)學(xué)生參加直接針對患者的臨床實踐活動從某種程度上存在著不合法性，使學(xué)校、醫(yī)院和帶教教師在臨床實踐教學(xué)工作中感到困惑，嚴重地影響了教學(xué)質(zhì)量[2]。
1.2在患者身上實踐的機會越來越少:隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和經(jīng)濟的飛速發(fā)展，全民自我保護意識逐步提高，加之近年醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理條例》的實施，學(xué)生像過去那樣直接在病人身上進行技能操作與訓(xùn)練的機會越來越少。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等有創(chuàng)操作難以在病人身上多次操作。
在“以病人為中心”的原則下，病人有選擇醫(yī)院和選擇醫(yī)師的權(quán)利，多數(shù)患者不愿讓實習(xí)醫(yī)學(xué)生為自己診療疾病，而愿意選擇資深大夫為自己診療或手術(shù)。
1.3教學(xué)醫(yī)院和帶教教師承擔(dān)著巨大風(fēng)險:醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風(fēng)險行業(yè)，而醫(yī)學(xué)生的臨床實踐操作技能差無疑又加大了醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險性，但社會對醫(yī)療服務(wù)高風(fēng)險性和醫(yī)療技術(shù)有限性的認識不足，在醫(yī)療糾紛中媒體和社會往往偏向“弱勢”(患者)一方，而對醫(yī)生缺乏相對科學(xué)和公正的法律保護和保險保護。在現(xiàn)行體制下，優(yōu)良的帶教傳統(tǒng)受到了市場經(jīng)濟的沖擊。在不少情況下，臨床實踐教學(xué)被認為是醫(yī)務(wù)人員的額外負擔(dān)。更重要的是，醫(yī)學(xué)生的實習(xí)是在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進行的，出現(xiàn)糾紛和差錯一律由醫(yī)院和帶教教師承擔(dān)，因此，相當一部分帶教教師不愿意為學(xué)生提供實習(xí)機會，以免給患者增加痛苦，引起糾紛和投訴，影響自己的聲譽，給醫(yī)院、科室和個人帶來麻煩。
2模擬教學(xué)的運用價值
2.1模擬教學(xué)的優(yōu)勢:醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)即利用模擬病人、模擬操作系統(tǒng)和標準病人等手段對學(xué)生進行臨床診療的教學(xué)和訓(xùn)練。目前在各大院校已得到廣泛重視。模擬教學(xué)具有一定程度的真實性，病例可以多樣化隨機再現(xiàn)，操作安全，糾錯性強，有利于對學(xué)生的評價和考核[3]。在當前形勢下，大力發(fā)展模擬教學(xué)無疑是提高實踐教學(xué)質(zhì)量的有效手段。各醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院應(yīng)不斷擴大對模擬教學(xué)硬件的投入和軟件的建設(shè)，將現(xiàn)代化的技術(shù)和理念應(yīng)用到教學(xué)當中去，使學(xué)生在嚴格的模擬訓(xùn)練后再走入臨床，最大限度地緩解實踐教學(xué)中的矛盾，降低教學(xué)風(fēng)險。
2.2模擬教學(xué)的實踐:臨床技能模擬訓(xùn)練中心的建立，使醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐操作能得以很好地結(jié)合，同時促進了教學(xué)方法的完善。實驗教學(xué)課小組化，學(xué)生操作的次數(shù)和時間增加，多種學(xué)習(xí)方式如扮演病人、SP病人、模擬病人、小組合作等都在模擬醫(yī)院被有效的應(yīng)用和實施。各專業(yè)的學(xué)生不但要掌握自己的專業(yè)的操作技能外，還必須掌握在操作過程中與病人的語言溝通技巧。平時結(jié)合標準化病人和模擬設(shè)備進行技能教學(xué)和訓(xùn)練，考試時分作多個考場，按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的要求進行臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試，主要包括：采集病史、病例分析、體格檢查、臨床基本技能操作、輔助報告認讀等方面的考核。利用模擬技術(shù)可以創(chuàng)造出多種真實的甚至兇險的病例進行住院醫(yī)師實踐技能訓(xùn)練，以減少醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故的發(fā)生。
綜上所述，在當前形勢下如何保證臨床實踐教學(xué)質(zhì)量是一個必須解決的問題而又急待解決的問題。臨床教學(xué)要適應(yīng)當今社會人才市場發(fā)展的需求，同時遵循醫(yī)院管理機制，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)就是醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，它的出現(xiàn)將會帶動臨床醫(yī)學(xué)教育的改革，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)必然是臨床教學(xué)發(fā)展的方向。
參考文獻
