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隨著人民生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的發(fā)病率和死亡率正呈逐年上升的趨勢。已經(jīng)證實冠心病一般很少由單一危險因素致病，所以在社區(qū)預防與控制中應(yīng)關(guān)注整體危險因索的控制。導致冠心病的危險因素很多，如超重、肥胖、精神壓力、糖尿病等，但最重要的也是最嚴重的有三種，即高膽固醇、高血壓、吸煙。
1冠心病預防與控制的兩個重點
1.1冠心病的預防應(yīng)從兒童時期抓起冠心病多見于40歲以上的中老年人，49歲后進展加快，所以在冠心病的預防上人們往往進入一個誤區(qū)：僅僅只把預防的重點集中在中老年人群上。實際上冠心病預防的最佳時機是兒童時期，因為冠心病的病因是動脈粥樣硬化，這一發(fā)展過程開始于兒童階段，經(jīng)過漫長的無癥狀潛伏期，至成年時才出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。這些病變在早期是可逆的，進入晚期后則成為不可逆。因此，兒童時期起就可以通過合理膳食，避免肥胖；鍛煉身體，增加體質(zhì)；糾正不良的行為生活方式和預防高血壓等方法及早預防。
1.2冠心病預防應(yīng)以健康教育為首要措施醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展給冠心病病人的治療、康復提供了許多新的方法，但因此也往往使人們進入另一個誤區(qū)：過分依賴藥物和醫(yī)學技術(shù)，而放棄或忽視自身的力量和作用。事實上，通過健康教育使人們具備最基本的防治知識，同時樹立起文明健康的生活方式就可大大降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。我國心血管疾病預防專家洪昭光教授對于冠心病的預防提出了十六個字：“合理營養(yǎng)，適量運動，戒煙限酒，心理平衡?！蓖瑫r指出，如果堅持這種文明健康的生活方式，就會使冠心病人減少75％。
2.1第一級預防冠心病的第一級預防主要是對非患病人群進行危險因素干預，目的是預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。
（1）預防并控制高血壓：高血壓與冠心病的發(fā)病關(guān)系十分密切，流行病學調(diào)查研究表明，不論男性還是女性，冠心病的發(fā)病率均隨血壓水平的升高而增高。當血壓水平大于等于160／95mmHg(21.3/12.7kPa)時，冠心病發(fā)病率較正常血壓者約高5倍，預防和控制高血壓對降低和控制冠心病的發(fā)病率有著直接的影響。（2）提倡健康的生活方式：健康的生活方式主要包括合理膳食、適量運動、戒煙限灑、心理平衡。（3）預防高脂血癥：高脂血癥是冠心病的重要危險因素，研究表明，血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)水平升高者及高密度脂蛋白(HLDL)水平降低者，其患冠心病的危險性更大。預防血脂增高應(yīng)以飲食預防為主，注意做到：限制熱能供應(yīng)量，減少飲食中動物脂肪和膽固醇的攝人量，提倡多吃蔬菜和水果。除飲食預防外，也可選用藥物等降脂方法。
2.2第二級預防冠心病第二級預防要求：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，合理治療，防止癥狀發(fā)作和病情加重。
（1）科學的篩查：在一定年齡階段做心電圖檢查對冠心病的早發(fā)現(xiàn)有積極意義，如20歲時應(yīng)進行一次心電圖檢查作為一生的基線，未做者在40歲時必須做基線心電圖，如結(jié)果正常，以后可以每5年做一次心電圖檢查，對40歲以上某些特殊人群還應(yīng)做運動心電圖。（2）合理治療：對冠心病病人應(yīng)堅持合理治療、長期用藥，在醫(yī)生的指導下小劑量應(yīng)用阿司匹林，無禁忌證者應(yīng)用β受體阻斷藥等。（3）及時搶救：據(jù)統(tǒng)計，冠心病死亡人群中50％-60％為猝死，70％-80％死于醫(yī)院外。有效地降低冠心病的病死率，需要充分發(fā)揮家庭、社區(qū)的作用，家屬對于早期表現(xiàn)和出現(xiàn)的癥狀能及時報告和做出初步處理。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)配備流動救護車和基本搶救設(shè)施，以便接到病情和報告后能及時搶救。（4）正確使用降脂藥物：近年來，血脂異常與動脈粥樣硬化的關(guān)系己引起普遍注意。有調(diào)查表明，膽固醇每降低10％，冠心病危險性則降低15％，因此，對血脂異常的冠心病病人除進行飲食調(diào)控外，正確應(yīng)用降脂藥物也是必要的措施。
2.3第三級預防對冠心病病人除了積極治療以控制病情外，還應(yīng)從以下兩個方面加強三級預防。
（1）充分調(diào)動家庭、社區(qū)資源，為病人提供盡可能滿意的保健支持和輕松愉快的外部環(huán)境。（2）采取康復治療、支持療法、醫(yī)護咨詢等手段，控制和減少冠心病相關(guān)事件的發(fā)生。
3冠心病的現(xiàn)患管理
我國冠心病現(xiàn)癥病人社區(qū)管理至今仍不規(guī)范，應(yīng)該在冠心病現(xiàn)患登記的基礎(chǔ)上，將病人納入讓區(qū)慢性病管理日程中實施管理。冠心病現(xiàn)患管理的核心是開展健康教育，控制危險因素。管理過程要求：一是針對性強，二是可行性高，三是易于檢查評估。具體可采取以下做法。
（1）建立登記檔案通過篩查發(fā)現(xiàn)病人井及時進行登記，同時借助健康檔案、計算機數(shù)據(jù)庫等方式建立冠心病病人登記檔案。（2）三級預防同時并用，實施綜合預防與控制建立社區(qū)地段醫(yī)生與病人的保健合同，為病人實施個體化治療和保健方案。借助健康檔案和保健合同的約束，保持與病人的聯(lián)系，及時將藥物和保健知識、保健技能送達病人。通過家訪和病人定點定時就診，加強對家屬傳授護理知識，指導家屬進行非住院治療。（3）健康教育和健康促進向病人宣傳冠心病防治的最新知識，增加病人的自我保健和自我約束力，保持服務(wù)人員與病人的聯(lián)系，保證三級預防保健方案和適合于個體的治療方案的真正落實和實施。（4）相關(guān)疾病的防治對冠心病的相關(guān)疾病如高血壓、糖尿病等進行重點監(jiān)測、預防和治療。（5）效果評估對管理效果進行及時準確的評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整原個體化治療、保健方案，使其更加具有針對性、個體性和可行性。
1 高血壓的危險因素
高血壓主要為原發(fā)性高血壓，占所有高血壓病人的90%，是指病因未明，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的疾病；另一種是繼發(fā)性高血壓，約占總數(shù)的5-10%，是由于體內(nèi)的某些疾病引起上的。在高血壓患病人群中。90%找不到明顯病因，但流行病學證實高血壓的發(fā)生與某些危險因素有關(guān)。具體如下：
1.1 遺傳因素 高血壓是多基因遺傳，在同一家族高血壓病人集中出現(xiàn)，不是因為他們有共同的生活方式，主要是因為遺傳因素存在。
1.2 體重超重及肥胖 體重超重及肥胖與高血壓有高度的相關(guān)性。有關(guān)資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2-3倍。我國的人群研究結(jié)果顯示，無論單因素或多因素分析，均證明體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨立危險因素。
1.3 不良生活方式
1.3.1 吸煙 吸煙可加速動脈粥樣硬化，引起血壓升高。據(jù)測抽兩支煙十分鐘后由于腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，使心跳加快，收縮壓和舒張壓均升高。吸煙者易患高血壓，而且易死于蛛網(wǎng)膜下隙出血，同時尼古丁還影響降壓藥的療效。
1.3.2 酗酒 國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每日飲用大量葡萄酒者，其高血壓的患病率明顯增加，飲酒，尤其是高度白酒，可以引起血壓升高，加速動脈硬化。
1.3.3 膳食結(jié)構(gòu)不合理 膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白易致高血壓的發(fā)生。我國人群食鹽量明顯高于西方國家，北方每人每天食鈉鹽12-18克，南方每人每天約為7-8克。而健康飲食是每天每人不超過6克。所以膳食中鈉的攝入量與血壓水平有顯著相關(guān)性。
1.4 社會心理因素 越來越多的證據(jù)表明，有害的社會因素增加了高血壓發(fā)病的危險性。年輕時的急躁和敵視態(tài)度與15年后高血壓的發(fā)病危險顯著有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從事緊張度高的職業(yè)，如司機、售票員，其高血壓的發(fā)病率達11.30%：其次是會計、統(tǒng)計人員，其發(fā)病率達10.20%，這說明高血壓是在從事注意力集中、精神緊張又缺少體力勞動者中易發(fā)生。
2 高血壓的預防與控制措施
2.1 高血壓的預防與控制策略 衛(wèi)生部1998年起確定每年的10月8日為全國高血壓日。世界衛(wèi)生組織提出每年的5月17日是世界高血壓日，說明高血壓的預防和控制的重要性。時至今日高血壓的患病率沒有下降，反而越來越高，為此衛(wèi)生部調(diào)整了高血壓的預防策略，提出了六個轉(zhuǎn)變：
2.1.1 由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變 僅靠專家行為控制高血壓效果不明顯，必須強調(diào)政府行為，由政府部門創(chuàng)造支持性環(huán)境并進行必要的投入對高血壓的預防有重要意義。
2.1.2 由醫(yī)療科研為主向預防為主的轉(zhuǎn)變 單純發(fā)展醫(yī)療技術(shù)方法不但不能從根本上解決問題，而且醫(yī)療費用很高，因此開展群體預防才是根本措施。
2.1.3 由城市為主向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變 農(nóng)民知識相對不足和自我保健意識缺乏，使得農(nóng)村高血壓的發(fā)生率明顯高于城市，因此防治任務(wù)也很艱巨，所以必須城鄉(xiāng)并舉，分類指導。
2.1.4 由高層向基層轉(zhuǎn)變 基層衛(wèi)生系統(tǒng)既存在治療水平不高，又存在重治輕防的思想，因此強調(diào)高血壓的防治必須面對基層、面對社區(qū)、面向鄉(xiāng)村、面向人群，充分發(fā)揮和利用三級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性。
2.1.5 由專業(yè)行為向群眾運動轉(zhuǎn)變 調(diào)動人們關(guān)心自己、爭取健康的積極性，并采納健康的生活方式等。
2.1.6 由衛(wèi)生部門向全社會轉(zhuǎn)變 調(diào)動全社會的積極性，結(jié)成高血壓防治的統(tǒng)一戰(zhàn)線。
2.2 高血壓社區(qū)預防與控制的主要目標 高血壓的社區(qū)預防與控制的主要目標是對健康人群通過健康促進和健康教育，防治高血壓的發(fā)生；對高危人群通過危險因素干預，降低和控制高血壓水平；對患病個體通過現(xiàn)患管理，提高知曉率、治療率和控制率。
2.3 高血壓的三級預防
2.3.1 一級預防 高血壓的第一級預防的主要對象是健康人群，主要措施是避免和控制危險因素。
2.3.1.1 健康教育 向社區(qū)居民傳播健康知識，轉(zhuǎn)變居民的健康觀念和行為生活方式對高血壓的預防有非常重要的作用，基層衛(wèi)生組織在社區(qū)范圍內(nèi)開展廣泛、持久的健康教育是一種投資小，效益高的預防措施。
2.3.1.2 控制體重 超重和肥胖是高血壓的重要危險因素，因此，控制體重是預防高血壓的有效措施之一。
2.3.1.3 改變不良的行為生活方式 人們一些不良的行為生活方式與高血壓有著直接或間接的關(guān)系。如吸煙和酗酒和高血壓的發(fā)生關(guān)系十分密切，因此戒煙和限酒對預防高血壓有著重要作用。
2.3.1.4 合理膳食 合理的飲食結(jié)構(gòu)有助于保持血壓平穩(wěn)，合理的飲食是指高纖維、高維生素、低鈉鹽、低脂肪飲食。
2.3.1.5 加強體育鍛煉 適當運動，堅持長期有氧運動可使血壓下降。
2.3.1.6 保持心理健康 及時調(diào)整情緒，適當休閑放松，保持健康心理對高血壓的預防很重要。
2.3.2 二級預防 高血壓的二級預防的主要對象是高危人群，主要措施是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
2.3.2.1 規(guī)范化篩查 高血壓篩查最簡單的方法是測量血壓，通過對社區(qū)人群進行規(guī)范化篩查有利于高血壓的早發(fā)現(xiàn)和早診斷，以便早治療。高壓壓規(guī)范化篩查的要求包括：A.對工具的要求，必須定期對血壓計進行標準校正。B.醫(yī)務(wù)人員要認真按標準材料及技術(shù)使用血壓計和規(guī)范化操作。C.按新的標準規(guī)定讀數(shù)和記錄測量值。在測量過程中，如發(fā)現(xiàn)可疑高血壓者，應(yīng)建議在不同日重新測量三次血壓，以進一步確診。
2.3.2.2 合理治療 早期發(fā)現(xiàn)高血壓后要及早合理治療，同時教育病人積極配合治療，防止隨意中斷治療和停藥，以減少復發(fā)和加重病情。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.089
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0088-02
高血壓是臨床常見病、多發(fā)病，需要終身治療，這要求我們要在治療過程中加強對危險因素的控制，做到早診早治、規(guī)范管理，將三級預防貫穿在治療全過程中。有研究表明，以藥物治療、非藥物治療及健康教育為指導的社區(qū)干預措施能有效控制高血壓患者的腦卒中發(fā)生率及死亡率。我院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對社區(qū)高血壓患者實施了分級管理及預防措施，取得了較為理想的效果，現(xiàn)做報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。擇于2009年1月～2011年1月在我社區(qū)就診的原發(fā)性高血壓患者90例，設(shè)為觀察組，男54例，女36例，年齡46～71歲，平均55.2±3.6歲；將既往未進行分級管理，接受一般治療且資料詳細的90例患者設(shè)為對照組，男55例，女35例，年齡44～70歲，平均54.1±4.3歲；兩組患者均臨床資料完整，性別、年齡等一般資料無明顯差異（P>0.05），具可比性。
1.2 干預方法。兩組患者均給予各項必要的輔助檢查，包括血脂、血糖監(jiān)測，常規(guī)心電圖，血壓測量等，借助既往的各項檢查資料結(jié)果對患者病情進行評估。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予高血壓分級管理，措施如下：①1級管理，1級高血壓無其他危險因素的患者，每隔3個月隨訪1次，了解病情控制情況，以非藥物干預及健康教育為主，若3～6個月后無效，則進行藥物治療。②2級管理，1級高血壓且伴有1～2個危險因素的患者，及2級高血壓伴有2個或以下危險因素的患者，每2個月隨訪1次，以用藥指導及健康教育為重點，根據(jù)患者情況有針對性的進行用藥及干預指導；③3級管理，1級高血壓且伴有3個及3個以上危險因素的高血壓患者，2級高血壓且伴有3個及3個以上危險因素的高血壓患者，3級高血壓患者，每月隨訪1次，了解病情控制情況，加強規(guī)律降壓治療，主要觀察藥物療效及不良反應(yīng)，預警并評價靶器官損害情況，有針對性的給予行為指導及健康教育，將血壓降至理想水平。
1.3 評價標準。根據(jù)患者全年血壓控制情況，將血壓控制效果分為顯效、有效及無效三個等級：①顯效，全年至少有9個月血壓（收縮壓/舒張壓）在140/90mmHg以下。②有效，全年有6～9個月血壓在140/90mmHg以下。③無效，全年有6個月或以下血壓在140/90mmHg以下。
1.4 統(tǒng)計學方法。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包分析處理，計數(shù)資料以率（%）表示，以X2進行檢驗，組間差異以P
2 結(jié)果
觀察組顯效35例，總有效率87.7%（79/90），對照組顯效11例，總有效率64.4%（58/90），組間差異顯著，具統(tǒng)計學意義（P
表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]
注：與對照組相比，*P
3 討論
高血壓病是諸多心、腦、腎病的重要原因，近年來，隨著生活水平的提高，高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，成為影響人們健康的全球性疾病。一般認為，降低心血管意外及死亡的危險是防治高血壓的關(guān)鍵。在病因方面，通常認為生活習慣、飲食習慣是影響高血壓發(fā)病的重要因素。因此，在給予高血壓患者針對性的治療時，要明確告知患者高脂血癥、吸煙酗酒是高血壓的危險因素。
高血壓是一種復雜慢性疾病，發(fā)病初期可以沒有任何癥狀，但一旦出現(xiàn)癥狀，則表示已經(jīng)對靶器官造成了一定程度的損傷，或出現(xiàn)各種并發(fā)癥，后果難以預料。在老年人中，高血壓與心腦血管疾病所致的死亡率具有顯著的相關(guān)性。因此，有必要盡快采取干預措施，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，防止高血壓心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。
從我國當前的情況來看，高血壓病的知曉與服藥情況，及控制效果都不理想。有研究表明，社區(qū)綜合干預是針對高血壓高危病人、高血壓患者的有效措施。其中，健康教育是十分簡單有效的方法，其主要形式是通過各種媒體進行高血壓防治知識的傳播，或印制、發(fā)放宣傳冊，舉辦講座，或一對一宣教等。也有研究認為，社區(qū)護理干預能有效控制高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與病死率。
在本次研究中，實施分級管理及預防措施的觀察組顯效35例，總有效率87.7%（79/90），而未采取以上措施的對照組顯效11例，總有效率64.4%（58/90），組間差異顯著，具統(tǒng)計學意義（P
參考文獻
[1] 沈序英，史玲，王路昌，李覓瓊，沈夏英.高血壓患者全科團隊式社區(qū)健康管理效果評估[J].中國全科醫(yī)學，2010，13（08）：873-875
一、一級預防
冠心病的一級預防—即對危險因素的干預。公認的冠心病危險因素包括：男性，有過早患冠心病的家族史、吸煙、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)濃度經(jīng)重復測定仍
1.血壓升高、高膽固醇血癥和吸煙被認為是冠心病最主要的三個危險因素。目前強調(diào)在抗高血壓治療時需同時注意控制其它危險因素，因為血壓升高易伴有高血脂、高血糖、纖維蛋白原升高以及心電圖不正常。
2.降低血清膽固醇實驗表明，只有維持較長時間的理想膽固醇水平，才能達到預防冠心病的發(fā)病或不加重冠心病的目的。建議主要通過非藥物途徑在人群中預防血脂升高。首先，應(yīng)廣泛開展衛(wèi)生宣傳。血清總膽固醇水平與冠心病有極顯著的相關(guān)性。當總膽固醇在5.2～6.21毫摩/升(200～239毫克/分升)或(和)LDL－C為3.4～4.1毫摩/升(130～159毫克/分升)時，可采取非藥物的干預，總膽固醇≥6.24毫摩/升(240毫克/分升)的高膽固醇血癥者，應(yīng)在醫(yī)生指導下采取藥物和非藥物兩種降脂措施。
3.宣傳戒煙和勸阻不吸煙應(yīng)采取各種措施向無煙社會邁進，例如，禁止青少年吸煙，提倡中年人戒煙，勸告老年人少吸或吸低毒煙等。
4.減肥 主要是減少熱量的攝入和增加運動量，超重和肥胖者應(yīng)減少熱量。但通過極低的熱量攝入或完全饑餓以達到迅速減重的方法，是不可取的。
此外，因為冠狀動脈粥樣硬化始于兒童及青少年時期，故冠心病的預防應(yīng)從兒童開始。重點應(yīng)注意不使兒童過胖，預防血壓升高及阻止兒童成為煙民。
一級預防在國外尤其在美國已經(jīng)取得較好的效益。國外已經(jīng)有十多個國家冠心病的發(fā)病率明顯下降。一級預防的主要措施有：
（1）不宜吸煙。
（2）加強體力活動鍛煉。
（3）減膽固醇的攝入。
（4）定期復查血壓，一旦升高時進行防治。
（5）定期檢查血脂，一旦升高進行處理。
（6）保持適宜體重，防止體胖及超重。
二、二級預防
二級預防是指對已經(jīng)患者冠心病的患者所采取的預防措施，防止病情發(fā)展和病情突變；預防心肌梗死及預防猝死。主要措施有以下各方面。
1.宣教群眾
對于冠心病有正確認識，既要定期復查，不能麻痹大意，又不能焦慮不安，增加思想與精神上的負擔。無禁忌證時，務(wù)必采取“ABC”療法。A即服用阿司匹林，B即用β受體阻滯劑；C為降低高脂血癥。
2.改變飲食習慣
見冠心病的治療中飲食治療。
3.加強體力活動鍛煉
根據(jù)自己的習慣和愛好，選擇適合自己的體力活動。體力活動鍛煉以不引起癥狀為限。防止超負荷強力體力活動，否則會引起冠脈痙攣、心絞痛發(fā)作，甚至AMI。
4.戒煙，防止過量酗酒。
5.防治高血壓
將血壓控制在滿意水平（根據(jù)年齡決定），年輕人將血壓控制在正常范圍＜17.3/11.3kPa(
6.防治血脂增高
通過控制動物脂肪及膽固醇的攝入，體力活動及藥物治療，將膽固醇控制在常數(shù)170加年齡的范圍內(nèi)，三酰甘油升高者注意減少糖類入量，控制血糖在8.3mmil/L（150mg%以內(nèi)）。有效的降脂藥物為他汀類與貝特類。 轉(zhuǎn)貼于
7.防止突破（冠心病事件）。
三、三級預防
冠心病有意想不到的突變，為此在入洗澡間，上飛機長途旅行，趕火車過天橋時，盡量舌下含化一片硝酸甘油片，另外避免過份喜、怒、哀、樂等興奮交感神經(jīng)的活動。
對心絞痛發(fā)作或AMI所采用的預防措施，主要為：
（1）有癥狀的冠心病，堅持用藥，最好消除心絞痛發(fā)作，應(yīng)用β受體阻滯，降低血黏度及防止冠狀動脈痙攣，預防心肌梗死及猝死。不論心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死或預防猝死，β受體阻滯劑應(yīng)用越早越好。有些頑固性心絞痛，須用β受體阻滯劑將患者的心率降低到能耐受的最低限度（即不引起乏力、胸悶、頭暈與血壓下降為限。雖然心率不到60次/min，或保持在50～60次/min，只要無自覺癥狀，提示可以耐受）。國內(nèi)外經(jīng)驗證明，β受體阻滯劑可以減少心絞痛發(fā)作，減少冠心病的猝死25%～45%；急性心肌梗死及早應(yīng)用有助于縮小急性心肌梗死的梗死范圍達50%以上，再梗率下降35%～40%，猝死率減少20%～40%。
（2）定期健康檢查，定期復查心電圖，掌握病情變化。我國國家“八五”攻關(guān)課題－急性心肌梗死的二級預防證明，不僅急性心肌梗死的發(fā)生可以通過二級預防減少急性心肌梗死的發(fā)生率（服用小劑量腸溶性阿司匹林），而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并發(fā)率也是可以減少的。北京7家醫(yī)院對1106例急性心肌梗死，服用腸溶性阿司匹林50mg/d，β受體阻滯劑阿替洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利，隨診18.8個月，心臟性猝死24例（2.2%），心衰死亡6例（0.5%），再梗死36例（3.3%），心臟事件總計66例（6.0%）。猝死率以‰/月計算，對照組、阿替洛爾組、依那普利組分別為1.7、0.55、1.16。阿洛爾組猝死率減少67.8%。再梗死率三組間無差別，分別為3%～4%。治療組的左室射血分數(shù)（LVEF）自身增加重，對照組為0.2%，阿替洛爾組為2.4%，依那普利為4.6%。提示左室功能下降的患者療效更明顯。
國外報道，阿替洛爾使陽性的晚電位80%變?yōu)殛幮?；美托洛爾能?3.9%變?yōu)殛幮浴?/p>
參 考 文 獻
【關(guān)鍵詞】：預防醫(yī)學；預防醫(yī)學道德；道德
當前，人們吃的比以前更好了，但是得現(xiàn)代病的人，如糖尿病、高血脂、高血壓的人比以前更多了。年輕人中得病人數(shù)不斷攀升，肥胖人數(shù)比以前增多。而現(xiàn)在的人們更加希望自己活得健康長壽，這就由此引出了預防疾病即預防醫(yī)學的問題。
1. 預防醫(yī)學發(fā)展史
預防醫(yī)學的形成和發(fā)展經(jīng)歷了漫長的歷史過程。我國古代醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”、“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶臨渴而穿井，斗而鑄錐不亦晚乎”的記述。唐代醫(yī)學家孫思邈在《千金要方》中更明確了“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治欲病之病，下醫(yī)治已病之病”。希臘醫(yī)學家希波克拉底在《空氣、水和土壤》一書中，明確闡述了環(huán)境因素與健康的關(guān)系，奠定了預防醫(yī)學的思想基礎(chǔ)。
第二次世界大戰(zhàn)后，科技發(fā)展使得嬰幼兒、兒童死亡率降低，人口壽命延長，社會出現(xiàn)老齡化趨勢。伴隨著技術(shù)進步和全球一體化的進程，世界各國面臨著一系列國際衛(wèi)生問題，迫切要求加強國際間合作，預防醫(yī)學的發(fā)展也進入一個更高的目標。
2. 三級預防
隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，預防醫(yī)學與臨床醫(yī)學也在相互滲透和互相促進。預防的概念已融入疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過程。針對致病因素，疾病前期及發(fā)病期進行的預防措施稱為三級預防，三級預防是預防醫(yī)學工作的基本原則與核心策略。
2.1 第一級預防
第一級預防又稱病因預防。即在發(fā)病前，針對致病因素所采取的根本性預防措施。包括建立健全全社會經(jīng)濟、文化等方面的宏觀措施，針對環(huán)境的保護和治理措施，以及針對個體的健康和特殊防護措施等。第一級預防是投入少、效率高，最積極的社會預防措施，也是預防醫(yī)學最重要的奮斗目標。
2.2 第二級預防
第二級預防又稱疾病前期預防。即在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預防措施、慢性疾病多是致病因素經(jīng)過長期作用引起的，而且疾病的發(fā)展過程較長，可通過普查、篩檢、定期健康檢查、高危人群重點項目檢查，以及設(shè)立?？崎T診等辦法做到早期發(fā)現(xiàn)疾病。
2.3 第三級預防
第三級預防又稱發(fā)病期預防。是針對已明確診斷的病人，采取的適時、有效的處置，以防止病情惡化，促進功能恢復，預防并發(fā)癥和傷殘。對已喪失勞動能力者則通過康復醫(yī)療措施，使之能參加社會活動并延長壽命。
3. 預防醫(yī)學道德
由預防醫(yī)學自然就引出了預防醫(yī)學道德的問題。預防醫(yī)學道德是探討在預防醫(yī)學工作中來調(diào)節(jié)預防醫(yī)學工作者與人群、社會、自然環(huán)境之間的關(guān)系，以及預防醫(yī)學工作者之間關(guān)系的行為規(guī)范或準則。它通常包括道德認識的提高、道德情感的培養(yǎng)、道德意識的鍛煉、道德信念的樹立、道德習慣的養(yǎng)成等。
3.1 道德認識的提高
醫(yī)學道德情感是指醫(yī)學工作者對醫(yī)學事業(yè)所產(chǎn)生的愛慕、憎恨、喜好或厭惡的內(nèi)心體驗和自然流露。道德意志更難獲得，作為一種履行道德義務(wù)的過程中克服困難和障礙的決定和毅力，它對于保障醫(yī)生的道德品質(zhì)而言至關(guān)重要。除了意志，還有一種更為“高尚”的東西，那就是道德信念，或者說一種對醫(yī)學事業(yè)堅定不移的信仰和追求。它是推動醫(yī)學工作者產(chǎn)生醫(yī)學道德行為的動力。醫(yī)學道德習慣的養(yǎng)成并非一日之功，一旦習慣養(yǎng)成，它應(yīng)該也是不容易被改變的。
3.2 道德修養(yǎng)的提高
對于醫(yī)學工作者而言，光有教育當然是不夠的，還需要有道德修養(yǎng)。如果說教育是道德品質(zhì)形成的外在力量，那么道德修養(yǎng)可謂是一種內(nèi)在支撐。道德修養(yǎng)第一層“大公無私”，在這種人心中，患者利益至上，大眾的健康至上，而個人利益永遠沒有位置。第二層次并不否認個人利益的位置，但是優(yōu)先考慮患者的利益，因此被稱為“先公后私”。道德其實本身就是一種實踐，是一種“實踐智慧”，通過不斷的實踐，一種恰當?shù)男摒B(yǎng)才能被培育。一方面，醫(yī)務(wù)工作者只有在為患者服務(wù)時，尤其是在處理
與人、人與社會的利益關(guān)系的過程中，才能認識到哪些行為是符合道德的，哪些行為又是違反醫(yī)學道德的，因而培育自我道德修養(yǎng)。另一方面，醫(yī)學與社會的發(fā)展實際上不斷提出新的道德問題，可以說醫(yī)學實踐本身也是不斷推動著醫(yī)學道德的發(fā)展與變化，因此，通過實踐活動來提高自己的道德修養(yǎng)也是醫(yī)學本身的發(fā)展要求。
3.3 道德監(jiān)督
除了道德教育、自我修養(yǎng)之外，道德監(jiān)督對于醫(yī)務(wù)工作道德品質(zhì)的培育同樣具有重要作用。因為道德感的形成與外在“輿論”的制約具有密不可分的關(guān)系。醫(yī)學道德評價是指在醫(yī)學道德活動中，人們依據(jù)道德原則、規(guī)范而對醫(yī)療行為作出是非、善惡的價值判斷。它通常分為自我評價和社會評價。自我評價是醫(yī)務(wù)人員對自己進行的評價，而社會評價是指“他人”—包括同行、上級、患者以及社會上的其他人—對醫(yī)務(wù)工作者所進行的評價。自我評價一般通過內(nèi)心信念來實現(xiàn)，屬于醫(yī)學道德自律；社會評價一般通過社會輿論和傳統(tǒng)習俗來完成，屬于醫(yī)學道德的他律。通過社會性的評價，醫(yī)學道德的善惡標準與是非準則會更為深刻地傳達給醫(yī)務(wù)人員，道德與不道德的界限也變得生動起來。在今天這樣的信息時代，傳播方式的高度發(fā)達已經(jīng)讓社會輿論成了一個顯微鏡，使得任何引人注目的話題都無法逃脫公眾的視野。社會輿論在醫(yī)學道德中的評價作用，往往也成了大夫們反省自我的助推器。
總之預防醫(yī)學和預防醫(yī)學道德是緊密聯(lián)系的，它們是互為輔助的關(guān)系。對這兩者的研究討論對醫(yī)務(wù)工作者都具有重要的現(xiàn)實意義。
參考文獻
[1] 周海嬰.預防醫(yī)學[m]第四軍醫(yī)大學出版社，2007，8.
可能很多人對冠心病這個名詞早已耳熟能詳，冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。什么是冠狀動脈呢？如果把心臟比作人體的汽車發(fā)動機，那么冠狀動脈就是發(fā)動機的油路。油路如果不通暢，汽車便無法正常工作；如果油路堵塞，汽車可能會熄火。冠狀動脈是供養(yǎng)心臟所需營養(yǎng)物質(zhì)的血管，它直徑稍粗，然后逐漸分支變細，成網(wǎng)狀網(wǎng)絡(luò)在心臟表面，因為形狀的分布像一頂皇冠，因此得名冠狀動脈。如果冠狀動脈管腔內(nèi)發(fā)生動脈硬化的斑塊，并逐漸累積在冠狀動脈的內(nèi)壁，久而久之就會越積越多，使冠狀動脈管腔嚴重狹窄甚至閉塞，就好比自來水管道內(nèi)生銹，使得水流不暢。冠狀動脈發(fā)生狹窄，會導致心臟的供血減少，心臟不能正常工作，產(chǎn)生一系列的缺血性表現(xiàn)。比如像心絞痛、心肌梗塞、甚至猝死。所以冠心病也叫 “缺血性心臟病”。
冠心病是最兇險的死因
據(jù)統(tǒng)計，冠心病等心血管疾病在我國城鎮(zhèn)居民疾病死因中位居榜首。隨著人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，那么冠心病的臨床表現(xiàn)有哪些呢？
冠心病的表現(xiàn)多種多樣，較常見的有心絞痛和心肌梗死。心絞痛是各類冠心病中最常見的一種表現(xiàn)，是指短時間內(nèi)暫時性的心肌缺血造成的一系列癥狀，比如像胸部或胸部附近出現(xiàn)的一些不適癥狀；心肌梗死是指冠狀動脈完全堵塞，導致心肌壞死，是一種嚴重的心絞痛類型。表現(xiàn)為劇烈的胸痛，而且持續(xù)疼痛時間較長，一般長過半小時。
冠心病另外一種表現(xiàn)形式是猝死，這是冠心病最為嚴重的一種類型。是指在心臟發(fā)病后一小時內(nèi)，心臟突然停止跳動，導致病人死亡。猝死的病情十分兇險，讓人防不勝防，往往來不及搶救，所以應(yīng)警惕猝死的發(fā)生。
心臟病的年輕化
當冠心病不發(fā)作的時候，幾乎沒什么癥狀，一旦發(fā)作，病情十分兇險，對待冠心病不能掉以輕心。
當冠心病的病情嚴重時，患者的生活質(zhì)量隨之低下，任何輕微的體力勞動都無法進行。走路、吃飯、上廁所，甚至連說話、刷牙、漱口等簡單的生活行為也會引起疼痛，給自己和家人帶來極大的不便。更可怕的是有些病人冠心病發(fā)作前沒有任何先兆，突然發(fā)病就導致死亡，這種事件也屢見不鮮，并已呈現(xiàn)年輕化的趨勢。
目前冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，據(jù)1998年我國政府的統(tǒng)計，每年因死于心腦血管疾病患者高達260萬，也可以說每12秒鐘就有一個人死于心血管疾病，數(shù)字相當驚人。有數(shù)據(jù)顯示：2000~2002年因心肌梗死而死亡的人在所有死因中從第5位越升至第1位，稱為名副其實的健康頭號殺手。
如今，我國60歲以下患有冠心病的人群已越來越多。北京大學第三醫(yī)院內(nèi)科教授陳明哲形象地說：“心臟病在我國至少年輕了15歲。”
冠心病已經(jīng)不僅僅是老年人得的病。近年來中青年人發(fā)病率也開始逐漸增多，甚至十幾歲的中學生發(fā)生心肌梗塞、冠心病的也大有人在。其實冠狀動脈粥樣硬化早在18歲以前的青少年時期就出現(xiàn)了，在1953年美國的醫(yī)學雜志曾有報道：在對300例朝鮮戰(zhàn)場陣亡的平均年齡僅僅只有22歲的美國士兵的尸體解剖后發(fā)現(xiàn)，竟然有高達77%的人有動脈粥樣硬化，而且40%的人已經(jīng)發(fā)生比較嚴重的狹窄，這些士兵生前活蹦亂跳，沒有任何癥狀，更沒有心絞痛和心梗的癥狀。
看懂“易病”信號
高血壓、高血脂、高血糖、抽煙、肥胖、缺乏運動、精神緊張、焦慮等都是導致冠心病的危險因素，通過控制危險因素，冠心病是可以有效預防、控制和治療的。下面簡單介紹一下高血壓、高血脂、高血糖以及抽煙這四個最重要的危險因素：
1. 高血壓是我國的常見病、多發(fā)病，我國已有1.6億高血壓患者。很多患者對于高血壓的治療有誤區(qū)。高血壓是一種需要長期乃至終生服藥的疾病，隨著季節(jié)的變化血壓會波動，偏低的時候，可以在醫(yī)生的指導下科學的聯(lián)合用藥，調(diào)整服藥量，但是不能停藥。有的高血壓患者可能血壓已經(jīng)很高了，因為沒有頭暈等癥狀，便不服藥；或者有些病人已經(jīng)開始吃藥了，待血壓正常以后擅自停藥；另外，有些患者過于頻繁的換藥，覺得這種藥沒效果就自行換另外一種藥，其實任何藥物都有一定的起效時間，換藥一定要經(jīng)過醫(yī)生同意，不能擅自頻繁換藥。
高血壓還有一個非藥物療法，生活方式改變非常重要。一定程度上高血壓的產(chǎn)生與攝入過多的鹽有關(guān)。營養(yǎng)學家建議，我國每人每天鹽攝入量不應(yīng)該超過6g，形象的說就是盛滿一個啤酒瓶瓶蓋的食鹽大約有2g，一天攝入鹽的總量不要超過三蓋。
2．高血脂的患者也一定要注意飲食習慣，避免高脂飲食（如動物內(nèi)臟、雞蛋黃都屬于高脂食品），高血脂作為冠心病的高危因素之一，冠心病病人也應(yīng)盡量少吃或者不吃。
3. 戒煙限酒非常重要。
4. 加強運動，適量運動。適量運動就是根據(jù)病人的病情輕重、年齡等量力而行的運動。讓病人運動以后不至于心臟難受，有點累但不難受，醫(yī)學上叫做有氧運動，所以病人根據(jù)自己情況來決定。
總而言之，用幾個字來概括：“管住嘴、邁開腿、不抽煙、好心情”，將有助于提高非藥物療法的整體
效果。
治療的三把利劍
治療冠心病的方法主要有三種，俗稱“三把利劍”―― “藥物、搭橋、介入”。
首先談?wù)勊幬镏委?。藥物治療是冠心病最基本的治療，通過藥物來降低心肌的氧消耗量來減輕、緩解癥狀，然而單純用藥雖然有效，但不能使堵的血管疏通，對嚴重的心絞痛效果不是十分理想。
第二種就是外科搭橋術(shù)。是指開胸之后，在狹窄的血管處用自身的血管搭橋，血流繞過狹窄從新搭的橋上流過。這種方法可以有效的緩解癥狀，提高病人的生活質(zhì)量，改善愈后。但是，做心外科手術(shù)需要開胸和全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷比較大，病人的恢復時間也比較長，對其它一些臟器也有損傷，比如肺功能、腦功能、腎功能有損害的病人做搭橋手術(shù)會有相對的禁忌，所以外科搭橋術(shù)有一定的局限性。
第三種療法是介入療法。介入治療既不同于藥物治療，也不同于外科搭橋術(shù)，它是近年興起的新型治療方法。它是由從人體外周血管（比如橈動脈，或者大腿根部的股動脈）經(jīng)皮穿刺，穿上一種帶有特殊裝置的導管，沿著血管到達心臟旁邊的冠狀動脈內(nèi)進行氣囊擴張，利用球囊擴張的機械性擠壓作用將狹窄或阻塞的冠狀動脈擴開。如果擴開之后，有的病人出現(xiàn)塌陷而彈性回縮，我們還可以往里面放一個金屬支架，把它撐起來，防止塌陷，所以，球囊擴張或是支架，都是為了疏通管腔，特別是放入支架后，治療效果非常好。但是金屬支架也有它的不足之處，比如放置金屬支架后，有的患者的支架內(nèi)還會發(fā)生內(nèi)膜增生，發(fā)生再次狹窄，冠狀動脈再次堵塞，冠心病復發(fā)。近年來發(fā)明了一種新的方法：在基礎(chǔ)支架上面涂上一層防止血管增生的藥，防止血管再堵塞。自藥物支架問世以來，冠心病病人血管再堵的概率大大降低，臨床效果令人滿意。介入療法和藥物支架相比，療效確切，和外科相比，創(chuàng)傷小，不需要開胸。所以，它已經(jīng)成為目前臨床上治療冠心病的一種最重要、最有效的方法。
作為冠心病病人到底該采取哪種方法治療，我們會根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，全身情況，冠狀動脈的造影結(jié)果綜合考慮，為病人選擇一個最佳的治療方案。
健康的生活方式，早期發(fā)現(xiàn)和正規(guī)治療是預防和治療冠心病的有效方法，那么冠心病的病人為什么要終生治療呢？剛才提到，不論藥物、外科搭橋手術(shù)、還是介入治療，解決的只是血管病變的局部問題，對整個血管病變, 這三種方法無論哪一種都無法改變動脈硬化整體的病變和發(fā)展。所以，在術(shù)后要做好長期甚至是終生的預防，防止病變再次發(fā)作。我們應(yīng)該積極采取各種預防措施，防止過早發(fā)生動脈硬化，或即使發(fā)生了動脈硬化，也要延緩它進展的速度。
已病防變，警惕“發(fā)病信號”
預防冠心病一定要有一定的投入，要做到投資血管就像投資養(yǎng)老金一樣。對血管投資，使我們擁有一顆健康的心臟就相當于給自己投資了一大筆養(yǎng)老金，您投資的越早，時間越長，收益越大，您的心臟就越健康，就會長壽。
下面談?wù)劰谛牟〉娜夘A防：第一是還沒得冠心病的時候；第二是已經(jīng)得了冠心病的時候；第三是反復發(fā)作心絞痛或心肌梗死的時候。在這三個階段采取強有力的治療措施，就是冠心病的三級預防。冠心病的三級預防，就像壘起的三道強大的防御冠心病的防洪堤，可以有效控制冠心病，降低冠心病的發(fā)病率和因冠心病造成的死亡人數(shù)。
冠心病的一級預防：主要針對還未患冠心病的人，通過努力消除與冠心病發(fā)生有關(guān)的可控制的一些危險因素，比如高血壓、高血脂、高血糖和抽煙等。未病先防，通過預防危險因素防止患病，叫做一級預防。由于冠狀動脈硬化病變，在兒童和青少年時期就有可能發(fā)生，所以預防應(yīng)該從青少年甚至娃娃抓起。
冠心病的二級預防：主要針對已經(jīng)患有冠心病的病人，目的是使病人能早期診斷、早期合理治療，預防病情加重或復發(fā)，避免心?；蜮赖陌l(fā)生。通過合理檢查、早期診斷、早期治療，防止冠心病加重，這叫做二級預防。
冠心病的三級預防：主要針對病情嚴重或反復發(fā)作的冠心病病人，通過手術(shù)等合理治療，防止病情繼續(xù)惡化，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。如果把冠心病的預防比作一條河，河流的上游就好比還沒有得冠心病，但已經(jīng)受到各種危險因素的威脅的群體，而它的下游則是已經(jīng)發(fā)生心肌梗死、心率衰竭、甚至死亡的病人。以往我們只重視下游治理，對上游忽略，對各種預防措施不夠重視，認為冠心病離自己很遠，這種錯誤的認識必須糾正。應(yīng)該將預防重點從下游轉(zhuǎn)移到上游，這就是指將預防冠心病的重點從二級、三級預防轉(zhuǎn)移到一級預防，控制危險因素，有效避免動脈硬化的發(fā)生，從而避免心肌梗死，避免心衰、死亡的發(fā)生，取得事半功倍的效果。
心梗急救的黃金6個小時
心絞痛和心肌梗死作為冠心病的兩種常見類型，如果我們的家人冠心病發(fā)作，我們怎么辦呢？
1.保持鎮(zhèn)靜，不要驚慌。情緒緊張會造成病人的耗氧量增加，加重心絞痛，心絞痛發(fā)生要保持鎮(zhèn)靜，不論在什么場合。
2.立即停止正在進行的活動，原地休息，立即找出急救藥。如果有硝酸甘油，一定要立即在舌下含1~2片，舌下含服起效迅速， 1~3分鐘很快就會使癥狀得到緩解；如果還沒有緩解，可以間隔5分鐘以后再次含服1片，連服3次；如果連服3次都不見效，有可能心肌梗死發(fā)作，在立即去醫(yī)院的同時需要用一些其它方法來緩解癥狀。比如家里如有氧氣設(shè)備，可以給病人立即吸氧，有效緩解癥狀。另外，要提醒的是，如果病人當時在室內(nèi)，一定要把室內(nèi)的窗戶打開通風透氣，保持有足夠的氧氣供應(yīng)，也可以有效緩解病人的癥狀。
【關(guān)鍵詞】社區(qū);慢性病;健康促進;生活方式;三級預防
早在20世紀50年代,世界各國的疾病病譜已經(jīng)發(fā)生了重大的變化,主要疾病逐漸由過去的生物因素引起的傳染病,轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧镄砸蛩鼗蛏镆蛩剌^少的慢性非傳染性疾病。新華網(wǎng)北京2009年2月27日專電(記者吳晶晶、周婷玉)衛(wèi)生部27日公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,2008年,我國居民慢性病患病率為20%,以此推算,全國有醫(yī)生明確診斷的慢性病病例數(shù)達到2.6億。這說明由生活方式和心理因素導致的疾病--慢性非傳染性疾病已成為影響人們健康和危及生命的主要原因。
1 慢性病的概念及其研究范圍
慢性病又稱慢性非傳染性疾病,指以生活方式、環(huán)境危險因素為主引起的一類病程較長、病因復雜且有些尚未被確認的疾病總稱。慢性病是一種長期性的狀況,表現(xiàn)為正常生理的功能逐漸地、進行性地減退,需要治療和護理。就我國而言,慢性病的研究和防治主要包括腫瘤、心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病等。
2 導致慢性病的各種危險因素
慢性病的病因十分復雜,數(shù)目多,范圍廣,暴露方式形形,交織作用縱橫交錯,只有了解慢性病的病因,才能深入探討致病機制,提出針對性防治措施。慢性病的危險因素有上百種,甚至更多,但常見的有10多種,最主要危險因素有不合理的膳食、吸煙、體力活動不足、病原體感染、遺傳和基因、職業(yè)暴露、環(huán)境污染和精神心理因素等。
2.1 吸煙 吸煙至少可以引起20多種疾病,如心腦血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生兒低體體重等。WHO統(tǒng)計,2000年全世界吸煙引起的死亡約490萬人,占總死亡的8.8%。
2.2 飲酒 過度飲酒與很多癌癥、肝臟疾病、心血管疾病有關(guān)。大量飲酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度嚴重飲酒者中,高血壓的患病率遠高于正常人群;酗酒還可以增加腦出血的危險性。
2.3膳食因素和肥胖癥 慢性病的發(fā)生與膳食方式及結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,與膳食有關(guān)的血脂水平,肥胖也有很大關(guān)系,與發(fā)病有關(guān)膳食因素主要有脂類維生素與纖維素等。如WHO 2002年估計高膽固醇每年引起約440萬死亡,占死亡總數(shù)的7.9%。膳食中的微量元素、食鹽、食物的加工與烹飪及進食方式等,也與慢性病的發(fā)生有關(guān)。
2.4缺少體力活動 由于現(xiàn)代交通工具的不斷更新,工作和生活條件改善,缺乏體力活動是慢性病發(fā)生的主要危險因素,與冠心病、多種癌癥、骨質(zhì)疏松等有關(guān)。
2.5 病原體感染 病原體感染與慢性病的關(guān)系也很密切,如研究發(fā)現(xiàn)有15%～20%癌癥與病原體感染,特別是病毒感染有關(guān)。幽門螺旋桿菌在胃部的慢性感染引起胃潰瘍,也是胃癌的主要危險因素。乙肝與丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危險因素。
2.6遺傳與基因 幾乎所有慢性病的發(fā)病均有遺傳因素的參與,已經(jīng)有很多研究證實,家族史是癌癥、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危險因素。分子流行病學、遺傳流行病學和人類基因流行病學對慢性病的很多易感基因或相關(guān)基因進行了比較深入的研究。
2.7多種危險因素的綜合作用 慢性病的發(fā)生與流行往往是多個危險因素綜合作用的結(jié)果,因此,研究多個危險因素間的相互作用,研究它們對疾病發(fā)生的協(xié)同作用與方式十分重要。不僅能了解疾病的危險因素及其之間的作用,而且能為正確制定疾病的預防策略和綜合措施提供理論依據(jù)。
3 慢性病的預防措施
許多慢性病的危險因素是相同的,并且與人們的生活行為方式密切相關(guān),如果采取相應(yīng)的干預措施,可以大大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率,減少慢性病帶來的危害和損失。我國對慢性病的預防和控制采取以一級預防為主的三級預防策略以及以健康促進為主導的慢性病社區(qū)綜合防治策略。
3.1 一級預防 又稱病因預防,在疾病尚未發(fā)生時針對病因所采取的措施。即“防病于未然”。一級預防是預防控制和消滅疾病的根本措施,它包括健康促進和健康保護兩方面內(nèi)容。健康促進是通過創(chuàng)造能夠促進健康的環(huán)境,使人們避免或減少機體對病因的暴露,改變機體的易感性,使機體免于發(fā)病,降低發(fā)病率,主要包括健康教育、自我保健、環(huán)境保護和監(jiān)測等。健康保護是對易感人群實行特殊保護措施;避免疾病的發(fā)生,如礦工采用濕式作業(yè)來減少塵肺的發(fā)生,控制吸煙來預防肺癌,接種乙肝疫苗宋預防乙型肝炎等。目前我國的一級預防已取得了初步成效。
【中圖分類號】R183.3【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)08-060-2
1紐曼健康系統(tǒng)模式
美國護理理論家貝蒂?紐曼提出的健康系統(tǒng)模式是用整體觀、系統(tǒng)觀,以綜合的、動態(tài)的觀點思考和探討壓力對個體的影響,以及個體在壓力源的刺激下調(diào)節(jié)反應(yīng)和重建平衡的能力的護理模式。利用紐曼的健康系統(tǒng)模式能對臨床很多種疾病患者進行護理。在個體與環(huán)境相互作用中,護理對象的人是一個由生理、心理、社會、文化生長發(fā)育和精神5個變量組成的一個整體。護理的主要任務(wù)是通過有目的針對型的進行干預,使護理對象保持或達到最適宜的系統(tǒng)健康狀態(tài)。同時護理對象作為人的一個系統(tǒng)可以被描述為一個中心核,中心核是一個基礎(chǔ)結(jié)構(gòu),是生理、心理、社會文化、成長和精神5種變量是基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的組成部分。外面被一些與核同心的環(huán)所圍繞。同心環(huán)表示保護基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的3種機制:最外層是彈性防御線,其功能是保持機體正常和穩(wěn)定狀態(tài),防止壓力源的入侵。第2層是正常防御線,維持系統(tǒng)健康狀態(tài)。最內(nèi)層是抵抗線,其主要功能是保護基本結(jié)構(gòu)。紐曼的健康系統(tǒng)模式中護理程序包括3個步驟:護理診斷、護理目標和護理結(jié)果。護理診斷包括對護理對象的生理、心理、社會文化、成長和精神方面的情況進行動態(tài)的評估、分類、評價,確定問題。護理目標包括制定護理對象系統(tǒng)所期望的結(jié)果及為達到這些目標應(yīng)采取的護理措施。護理結(jié)果包括實施相應(yīng)的護理措施及評價是否達到預訂的目標。而紐曼強調(diào)護理措施需通過3種方式即一級預防、二級預防和三級預防的原則來規(guī)劃和組織護理活動。一級預防的措施主要是保持系統(tǒng)的穩(wěn)定,以增進健康。二級預防的措施主要是獲得系統(tǒng)的穩(wěn)定,以減輕或消除反應(yīng),促使系統(tǒng)恢復到健康狀態(tài)。三級預防主要是維持系統(tǒng)的穩(wěn)定。
2甲型HlNl流感患者
甲型HlNl流感患者是一種由新型呼吸道傳染病毒甲型HlNl流感病毒感染,而表現(xiàn)為流感樣癥狀:發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽痛、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力等為主要癥狀的臨床綜合癥。
3紐曼健康系統(tǒng)模式在甲型H1N1流感患者中的應(yīng)用分析
3.1護理評估與診斷
3.1.1生理:有體溫改變的危險,體溫過高或體溫調(diào)節(jié)無效;有體液失衡的危險,與高熱機體消耗增加有關(guān);營養(yǎng)失調(diào),與營養(yǎng)補充不及時有關(guān);睡眠型態(tài)系亂,與焦慮,抑郁有關(guān);頭痛,與體溫升高有關(guān);咳嗽,與止咳無效有關(guān);不舒適,與感染引起的疾病有關(guān)。
3.1.2心理:焦慮、恐懼、否認,與對疾病認識不足有關(guān):自卑,與被受歧視有關(guān);抑郁、憤怒、孤獨,與被隔離有關(guān);角色適應(yīng)不良,與突然被轉(zhuǎn)入疾病狀態(tài)有關(guān)。
3.1.3社會文化:社交隔離,與缺乏家庭成員和朋友的經(jīng)常探視有關(guān),知識缺乏,與缺乏對相關(guān)疾病知識的了解及護士對疾病知識的宣教不足有關(guān)。
3.1.4成長:發(fā)展受限,與疾病被隔離而耽誤學習,工作有關(guān)。
3.1.5精神:精神困擾,與被疾病纏繞有關(guān)。
3.2護理目標紐曼健康系統(tǒng)模式強調(diào)護理活動的主要功能是控制壓力源或增強人體的各種防衛(wèi)系統(tǒng)的功能,以幫助服務(wù)對象保持,恢復,維持服務(wù)系統(tǒng)的平衡與穩(wěn)定,獲得最佳的健康狀態(tài)。在甲型H1N1流感患者中可采用三個級別的預防措施以保持系統(tǒng)的穩(wěn)定性。
3.2.1一級預防當護理對象系統(tǒng)沒有對壓力源產(chǎn)生反應(yīng)時,護理人員通過控制或改變壓力源實施護理。在甲型HINl流感病毒流行時,減少或避免與壓力源的接觸:衛(wèi)生防疫部門應(yīng)該加強對疾病疫區(qū)的監(jiān)控,公共場所的定期消毒,已染病毒的人群進行隔離,積極檢測,診治,控制疾病的進一步傳播。調(diào)動相關(guān)醫(yī)療部門普遍加強群眾的健康衛(wèi)生知識宣傳。要求人們盡量少到公共場所人口集聚的地方,防止或減少與甲型HINl流感病毒的接觸;鞏固彈性防線:健康規(guī)律的飲食,充足的睡眠,積極的情緒有利于提高機體的防御能力,增強對流感病毒的抵抗力;降低壓力源的入侵強度:護士加強有關(guān)公共衛(wèi)生宣教活動,促進人們對疾病的認識,包括疾病的傳染源,傳播途徑,易感人群,加強對醫(yī)院的清潔消毒。
3.2.2二級預防當壓力源已經(jīng)穿過正常防御線后,人的動態(tài)平衡遭到了破壞,出現(xiàn)癥狀或體征。護理的重點是早期發(fā)現(xiàn),早期隔離,早期治療。護士應(yīng)在宣教疾病相關(guān)知識時要教會人們學會自己測量體溫,是否在正常的范圍之內(nèi),并隨時監(jiān)測自己的體溫動態(tài)變化情況,在甲型HINl流感病毒感染時患者可出現(xiàn)體溫過高,應(yīng)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物降溫或用冰袋,溫水,酒精擦浴等方法給予患者迅速降溫到適宜狀態(tài);針對體液失衡,及時補充水分,電解質(zhì)糾正體液失衡的危險;營養(yǎng)失調(diào),給予高蛋白,高維生素的食物補充營養(yǎng)不足的情況;睡眠型態(tài)系亂,給患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境:不舒適的患者,提供舒適的臥位:實施心理護理,減輕患者的焦慮,抑郁等消極的心理狀態(tài),增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心;運用支持療法,調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng),緩解患者心理的孤獨,悲觀,角色適應(yīng)不良,精神困擾的現(xiàn)象。
3.2.3三級預防當人體的基本結(jié)構(gòu)遭到破壞時,護理的重點是幫助服務(wù)對象恢復及重建功能,減少后遺癥,并防止壓力源的進一步損害。當流感病毒感染并合并其他的潛在并發(fā)癥時應(yīng)積極的治療當前危機生命的癥狀或體征,以防止病毒在體內(nèi)迅速大量的復制,擴散,增強了病毒的侵襲力,削弱人體的抵抗力,應(yīng)實施強力抗病毒治療,恢復病人的健康狀況,接近或達到平衡的狀態(tài)。
3.3護理結(jié)果是護士對上述干預措施的效果進行評價并驗證干預有效性的過程,它包括個體內(nèi)外及人際間的壓力源是否發(fā)生了變化,壓力源的大小及先后順序是否發(fā)生了改變,機體的健康狀態(tài)是否得到了恢復,防御功能是否得到增強等。通過對甲型H1N1流感患者的護理,感染患者體溫是否降到適宜狀態(tài),水電解質(zhì)失衡是否得到了糾正,營養(yǎng)是否充足,睡眠是否充分,感覺是否舒適,患者的焦慮,抑郁等消極的心理狀態(tài)是否減輕等護理對象系統(tǒng)穩(wěn)定的期望目標是否實現(xiàn)。
4總結(jié)
紐曼健康系統(tǒng)模式對整個臨床護理工作提供了理論依據(jù)和護理框架。她的一,二,三級預防模式在傳染病的防止,治療和康復中應(yīng)用非常有意義,通過三中不同水平的預防措施對服務(wù)對象進行干預來接近或達到整個系統(tǒng)的穩(wěn)定性,實現(xiàn)能量的平衡狀態(tài)。通過對人體內(nèi)外界及人際的壓力源進行預防和控制,減少壓力源的入侵機會,入侵強度,鞏固彈性防線和正常防線從而使機體達到生理、心理、社會文化、成長和精神方面的平衡,維護機體整體性,系統(tǒng)性的穩(wěn)定狀態(tài)。
參考文獻
隨著醫(yī)學模式的改變，我國的疾病譜也正在發(fā)生變化，高血壓等多種慢性非傳染性疾病已日益成為嚴重威脅人民健康的疾病。為了解城鄉(xiāng)居民高血壓的發(fā)生率及其分布特征，探討高血壓的影響因素，為制定相應(yīng)的高血壓預防措施提供科學依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 在江西省撫州市臨川區(qū)抽取樣本850名，其中城區(qū)人口150人，農(nóng)村人口700人。利用OFFICE2000的EXCEL程序隨機抽取，采用多階段隨機抽樣的方法。
1.2研究內(nèi)容 ①描述城鄉(xiāng)居民高血壓的影響因素。②提出在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)開展高血壓綜合防治的措施。
1.3研究工具 研究工具包括兩部分：采用中國疾控中心慢病中心設(shè)計編制的調(diào)查問卷和體格測量表。
1.4數(shù)據(jù)處理方法 將問卷調(diào)查及體檢的資料經(jīng)過核對、整理并錄入，利用OFFICE2000的EXCEL程序及SPSS11.5軟件包作為數(shù)據(jù)分析工具。
2結(jié)果
2.1單因素Logistic回歸分析 將所選取的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、飲酒量、干農(nóng)活、工作勞動強度、交通方式、炒菜用油、水果、禽類及其制品、水或海洋產(chǎn)品、蛋類及其制品、乳及乳制品、腌熏食品、血脂、糖尿病、身體狀況、1年以內(nèi)的醫(yī)療費用、居住建筑面積、體重指數(shù)、腰圍及臀圍等24項因素進行單因素Logistic回歸分析，無效假設(shè)檢驗水準為0.05，見表1。
2.2多因素Logistic回歸分析 將調(diào)整后仍有統(tǒng)計學差異的變量引入多因素非條件Logistic回歸模型，采用最大似然比逐步后退法篩選變量，引入和剔除變量的顯著性水平分別為0.05、0.1。結(jié)果顯示，進入方程的變量有6個：體重指數(shù)、婚姻狀況、年齡、蛋類及其制品、性別及1年以內(nèi)的醫(yī)療費用，見表2。
3討論
3.1高血壓病因至今未明，目前認為是在一定的遺傳易患性基礎(chǔ)上由多種后天因素綜合作用所致。影響原發(fā)性高血壓發(fā)病較重要的因素有遺傳、體質(zhì)指數(shù)、高鹽飲食、精神及神經(jīng)作用等[1-6]。
3.2經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示：年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、工作勞動強度、交通方式、水產(chǎn)品或海鮮、1年以內(nèi)的醫(yī)療費用、居住建筑面積、體重指數(shù)、腰圍及臀圍十二項調(diào)查因素與高血壓有關(guān)。其中文化程度、工作勞動強度、交通方式及居住建筑面積四項調(diào)查因素與該地區(qū)高血壓的患病率成負相關(guān)，將騎自行車、駕駛機動車輛和乘坐機動車輛分別與步行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)騎自行車、駕駛機動車輛和乘坐機動車輛的人群高血壓患病率均高于步行的人群，差異有統(tǒng)計學意義；居住建筑面積越大的人群高血壓患病率越低。
1年以內(nèi)的醫(yī)療費用、體重指數(shù)、腰圍及臀圍八項調(diào)查因素與高血壓的患病率成正相關(guān)，為危險因素，職業(yè)以工人為基準，將從事商業(yè)或服務(wù)行業(yè)人群、知識分子離退休人群及未就業(yè)人群與工人進行比較，結(jié)果顯示離退休與未就業(yè)人群高血壓患病率高于工人，婚姻狀況以有過離婚或喪偶人群的高血壓患病率高于沒有過離婚或喪偶的人群，吃水產(chǎn)品或海鮮的頻率越低的人群高血壓患病率越高，1年內(nèi)的醫(yī)療費用越高的人群高血壓患病率越高，體重指數(shù)越大的人群高血壓患病率越高，腰圍和臀圍越大的人群高血壓患病率越高。
3.3經(jīng)多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示 體重指數(shù)、婚姻狀況、年齡、蛋類及其制品、性別及1年以內(nèi)的醫(yī)療費用六個變量與高血壓的患病率呈正相關(guān)，即體重指數(shù)大的人群、婚姻狀況差的人群、年齡偏大的人群、吃蛋類及其制品的頻率較高的人群及1年內(nèi)的醫(yī)療費用較高的人群高血壓的患病率較高，男性的高血壓患病率較女性高。
3.4研究表明原發(fā)性高血壓是遺傳因素與生活習慣、環(huán)境等后天因素綜合作用的結(jié)果，因此高血壓的危險因素分為可干預的和不可干預的兩種，其中可干預的危險因素中有體重指數(shù)、婚姻狀況、文化程度和不良的生活方式等人為造成的因素，不可干預的危險因素包括年齡、性別和遺傳因素等不能人為改變的因素。在對高血壓施行干預措施過程中只能對可干預的危險因素進行三級預防措施[7]。
參考文獻：
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中圖分類號：R161 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）4-338-02
《2007年中國心血管病年報》公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年新發(fā)卒中200萬人，死亡100多萬人，現(xiàn)患卒中700萬人，每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人。每年全國心血管病死亡人數(shù)達300萬人，每死亡3人就有1人是死于心血管疾病。每年用于心血管病的直接醫(yī)療費用已達1300億元，于1993年統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較醫(yī)療費用增加了約6倍。1998年WHO全球健康報告顯示,如果不加以控制,到2030年我國冠心病患病率將比2000年增加3.7倍。
在致殘致死的心血管疾病中，75%以上是動脈粥樣硬化性疾病。2004年全球52個國家（包括中國）參與的Interheart研究發(fā)現(xiàn)，8種已知的可控的心血管危險因素預測個體未來發(fā)生心肌梗死危險的把握為90%，包括：高膽固醇血癥，吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張。
有效控制致病因素，將延緩或阻止動脈粥樣硬化病變發(fā)展成臨床心血管疾病，減少心腦血管事件，降低致殘率和致死率，改善人群健康水平。美國自20世紀40年代起冠心病死亡率持續(xù)升高，此后大家重視預防，主要控制膽固醇、降壓、戒煙；到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危險因素控制的貢獻率最大，對死亡率下降的貢獻率分別為24%、20%和12%。二級預防和康復的貢獻為11%，三級預防為9%，血運重建僅為5%。歐美發(fā)達國家的經(jīng)驗提示，一級預防對降低冠心病發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。20世紀末以來，國際上各種心血管疾病防治指南均強調(diào)；心血管疾病一級預防的重要性。心血管一級預防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段是采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發(fā)病率。
目前認為，從心血管疾病防治角度看，首要目標仍然是已明確的傳統(tǒng)危險因素。而這些危險因素大部分是不健康的生活和行為方式導致的。在美國，不健康個人行為與生活方式占總死因中的48.9%，我國占37.3%。WHO在1992年一次調(diào)查中指出：每個人的健康與壽命60%取決于行為與生活方式，然而每個人行為和方式的形成與家庭密切相關(guān)的。
家庭在心血管疾病一級預防有獨特的特點及功能。與社會團體相比，一個家庭常表現(xiàn)自己的特點：①家庭由于其成員在遺傳、發(fā)展、情感聯(lián)系等方面的共同性，常表現(xiàn)出類似的特征；②家庭關(guān)系基本上是一種終身關(guān)系，在性質(zhì)上主要是一種情感聯(lián)系，家庭成員之間有一致的溝通模式彼此互相支持，它比其他社會團體更重視關(guān)系、愛護等感情。家庭功能：國外學者把患者、家庭和衛(wèi)生保健系統(tǒng)地描述為“治療三角”三者間互相影響制約，當家庭成員支持提升的治療方案時，不僅有助于對疾病進行早防早治， 而且有助于發(fā)揮衛(wèi)生保健系統(tǒng)的最大效能，使人人享有初級衛(wèi)生保健得到更好的落實。
不健康的生活方式包括膳食不平衡（缺少蔬菜水果、肉類和優(yōu)質(zhì)量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒）、缺乏運動、吸煙和精神緊張，不僅是超重肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險因素，還可以直接導致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強、粗精血栓形成等。因此，生活方式的干預是所有預防措施的基石。然而人們習慣于家庭生活的人際關(guān)系和最基本的生活經(jīng)歷都發(fā)生在家庭，日常生活飲食起居需要家庭，是警醒心血管疾病一級預防的最好場所。
在心血管疾病的飲食平衡、規(guī)律運動、戒煙和體重控制中，家庭中的成員往往具有相似的生活習慣和行為方式，由于受模仿和從眾心理的影響，一些不良的生活習慣和行為方式也常成為家庭成員的“通病”，明顯影響家庭成員的健康，家人的合作與監(jiān)督是最關(guān)鍵的因素。在心理平衡中，家庭成員的感情交流最為直接、頻繁，深厚。會彼此理解關(guān)懷與支持。有危險因素[年齡（男＞45歲，女＞55歲）、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低HDL-C血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖]的個體，家庭成員對該人群應(yīng)更積極干預。
家庭成員掌握心血管健康而正確的指示，在思想、道德、行為和生活方式等諸多方面成為彼此的楷模，這些健康行為，在家庭成員的相互影響下，習慣成為自然。家庭能及早發(fā)現(xiàn)心血管疾病健康問題，如疾病的先兆和病人不良的生活方式及行為，能積極正確地做出健康干預反應(yīng)，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)中不容忽視的一部分。家庭成員健康不僅對自己重要而且是關(guān)系家庭幸福社會和諧的重要因素；促進家庭社會和諧，提高健康水平和生活質(zhì)量。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 宮頸癌;人瘤病毒;預防
[Abstract] Cervical cancer is the second common tumor malignant next to breast cancer among the worldwide women. Human papilloma virus(HPV) is closely related to the occurrence of cervical cancer. It is encouraging to note that the emergence of HPV vaccines on cervical cancer prevention is a breakthrough，so that the prevention of cervical cancer become a reality. This article has made a review on the prevention of cervical cancer progress.
[Key words] cervical cancer;human papilloma virus;prevention
子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，僅次于乳腺癌。近年來由于人瘤病毒(HPV)感染人群的增加，導致宮頸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[1]。據(jù)世界范圍統(tǒng)計，每年估計有46.6萬的子宮頸癌新發(fā)病例，其中中國估計有近10萬新發(fā)病例，約占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/5，并且每年約有3萬名婦女死于子宮頸癌[2]。經(jīng)研究已發(fā)現(xiàn)，宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌有一個時間較長并可逆轉(zhuǎn)的癌前病變時期[3]，這就給宮頸癌的干預和治療提供了大好的時機。HPV病毒的發(fā)現(xiàn)，及隨后豪森又闡明了HPV病毒與宮頸癌之間的因果關(guān)系，從而使宮頸癌的預防成為現(xiàn)實[4]。本文主要是就宮頸癌的預防現(xiàn)狀和前景作一綜述。
1 一級預防
即病因預防。主要對一般人群消除或降低致癌因素，防止癌癥的發(fā)生。這是最積極最有效的預防措施，措施如下。(1) 針對機體、環(huán)境及社會各種致病因素的預防措施：如增強機體抵抗力，戒除不良嗜好;對生物因素、物理因素、化學因素做好預防工作;對遺傳致病因素以及心理致病因素作好預防工作。不良的心理因素可以引起許多疾病，如高血壓、冠心病、癌癥、哮喘、潰瘍病等大多與心理因素有關(guān)。(2)研究已證明了HPV 感染是子宮頸癌發(fā)生的必要條件[5]， 99.7%的子宮頸癌都可檢測到高危HPV DNA。目前已經(jīng)能鑒定的狀瘤病毒至少有150 多個亞型。正式確認與子宮頸癌相關(guān)的高危型HPV有13種：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66;可能對人類有致癌性的有4 種，即5、6、8、11。大約有70%的宮頸癌與16、18、6、11型病毒感染有關(guān)[6]。2006年，默克公司的四價HPV疫苗，可以預防16、18、6、11型HPV的感染，在經(jīng)歷長達十多年的臨床研究后，終獲美國FDA批準上市。美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)鼓勵9到26歲女性全部注射疫苗。2010年4月份《柳葉刀》雜志發(fā)表的臨床結(jié)果顯示，葛蘭素史克公司的二價疫苗能夠100%地有效抵御與HPV16 和HPV18相關(guān)的癌前病變。同年在我國香港應(yīng)用。在中國內(nèi)地，雖然HPV 疫苗還在三期臨床試驗階段，但適齡女性大范圍疫苗接種已指日可待。它將對預防宮頸癌、外陰癌、生殖器疣及陰道內(nèi)瘤變等有著不可估量的作用[7]。
2 二級預防
即臨床前期預防。主要是對宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，它是在疾病初期采取的預防措施。其措施主要是通過各種篩查方法，對普遍人群進行篩查。
2.1 經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)
經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)療水平相對發(fā)達，可采用HPV檢測和液基細胞學相組合，該方案雖然成本較高，但篩查技術(shù)先進，漏診率較低，為最佳篩查方案。HPV靈敏度和特異度分別達到87%和94%;以雜交捕獲二代試驗(hc2)為代表的HPV- DNA 檢測法，其識別高度病變的子宮頸癌的靈敏度和特異度分別為95%和85%，可用于粗篩高風險人群。將薄層液基細胞學和hc2 相結(jié)合，可顯著提高識別子宮頸癌高度病變的靈敏度和特異度，大大降低假陰性率，98%以上的早期子宮頸癌的病人都可篩查出來[2]。
2.2 中等發(fā)達地區(qū)
可采用傳統(tǒng)巴氏涂片或簡易HPV檢測，為一般篩查方案。巴氏涂片適用于細胞學技術(shù)隊伍較好的地區(qū);巴氏涂片的敏感性為55.4%，特異性為96.8%[8]。簡易HPV檢測，假陰性率為10%，假陽性率為16%，在識別子宮頸癌與高度病變的敏感度和特異度方面比較令人滿意，接近發(fā)達國家和地區(qū)普遍使用的hc2 技術(shù)，而費用只是它的1/10。
2.3 經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)
僅用肉眼觀察來篩查，即用一定濃度的醋酸(VIA)或碘涂抹宮頸使其染色(VILI)后進行觀察。VIA的敏感性為79%(95%可信區(qū)間，73%～85%)，特異性分別為85%(95%可信區(qū)間，81%～89%)，VILI的敏感性比其平均高出10個百分點，特異性與其一致[9]。
WHO建議[10]:年齡在25～65歲的發(fā)生過性生活的女性都應(yīng)該接受宮頸癌的篩查，由于從早期癌前病變(CIN)發(fā)展至浸潤癌需要10～15年的時間，所以如果女性在一生中只能進行一次篩查，最好的時間是35～45歲之間。早期診斷，早期治療，5年存活率可達95% 以上，而不及時發(fā)現(xiàn)，晚期治療5年存活率不到25%。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常重要。
對于篩查出有病變的人群[11]，根據(jù)其病變的程度不同，分別采取相應(yīng)的干預措施。低度病變的患者，可以隨訪;高度病變的患者，可以選擇LEEP或者冷刀錐切術(shù);原位癌的患者，可以選擇LEEP 或者冷刀錐切或者全子宮切除術(shù)。妊娠期一般不主張治療;免疫抑制的患者，同時要積極治療原發(fā)病。
3 三級預防
即臨床期預防，也稱康復性預防，是對疾病進入后期階段的預防措施，此時機體對疾病已失去調(diào)節(jié)代償能力，將出現(xiàn)傷殘或死亡的結(jié)局。也就是對現(xiàn)期腫瘤病人，積極治療，防止疾病進一步惡化和各種傷殘，預防并發(fā)癥，防止復發(fā)，即把問題的嚴重程度壓縮到最低限度，最大程度提高生活質(zhì)量、生存率和康復率。此時應(yīng)采取對癥治療，減少痛苦，延長生命，并實施各種康復工作，力求病而不殘，殘而不廢，促進康復。
4 結(jié)語
宮頸癌三級預防是一個系統(tǒng)工程。由于HPV 疫苗的出現(xiàn)，對于宮頸癌預防來說，是一個突破性的進展。宮頸癌也由此可能成為人類通過注射疫苗、篩查和早診早治來預防，并被消除的第一個惡性腫瘤。但是人們在欣喜的同時，仍面臨著許多挑戰(zhàn)：(1)HPV 的接種年齡以及加強免疫時間的選擇;(2)需要廉價和熱穩(wěn)定的HPV 疫苗;(3)需要更有效的能同時誘導體液和細胞免疫的疫苗等等。在現(xiàn)階段，對絕大多數(shù)婦女來說，定期獲得宮頸癌篩查是當今亟待解決的問題，也是最有效的控制宮頸癌的途徑。應(yīng)根據(jù)宮頸癌的發(fā)病及經(jīng)濟狀況，將多種篩查技術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮篩查的作用，最大限度地降低宮頸癌對婦女生命和健康的影響，防治結(jié)合，降低宮頸癌發(fā)病率，提高治愈率，確保廣大婦女的身體健康和生命安全。
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