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[關鍵詞] 科研設計
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四川省中醫(yī)藥研究院 張 毅 研究員（610041） 提高臨床療效和學術水平是當前中醫(yī)醫(yī)療亟需解決的問題，關系到"中醫(yī)牌還能打多久"這個中醫(yī)的命運問題。這個問題已經(jīng)引起中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)學術界的高度重視，所以，積極進行中醫(yī)臨床科研，不僅具有較大的學術價值，也有重要的歷史意義。（一）科研目的 研究目的是整個臨床科研所要研究和解決的問題，它是整個研究設計的核心。換言之，就是整個研究研究想要說明的問題、要達到的目的或目標。它是制定臨床方案或研究計劃的前提，只有圍繞研究目的來制定臨床研究方案和計劃，才能達到預期的結果。研究目的將直接制約和限定著受試對象、處理因素、研究效應指標。1.確立研究目的原則和依據(jù) (1)研究目的應具體明確，具有可行性，要結合中醫(yī)藥特點。一個臨床研究宜圍繞一個主要目的設計，一般不宜過多或涉及面過寬。 例：同樣是治療中風的藥物，由于該病有中經(jīng)絡和中臟腑的不同，腦血管疾病分別有急性期和恢復期之別，在確定研究目的時，就不能籠統(tǒng)地"觀察本藥對中風的臨床療效"，而應當具體寫明是觀察本藥對該病恢復肢體功能(或語言功能)的臨床療效，還是側重在了解該藥對急性期神志昏迷的改變或稱為醒腦開竅作用，二者在臨床設計上其受試對象、處理因素、效應指標的評價都是決然不同的。 (2)參照既往實驗室研究。臨床研究前的藥效學研究證實已有的藥理效用，可以在臨床研究中進行設計。就是說臨床研究目的應與藥效學研究相對應。而臨床前的毒理學指標對研究目的的確立也很有指導意義。一般在毒理學研究中的某些毒性反應，在臨床研究中也應有針對性的設計觀察。例：腫瘤的輔助用藥中有升高白細胞及提高免疫功能的藥物，因為二者的臨床療程不同，前者一般在一個月之內，而提高免疫功能的觀察周期一般為2-3個月，如果慢性毒性研究沒有達到要求的時間，在確立研究目的時就不能設計觀察其提高免疫的功能。 (3)參照處方組成功能特點或既往的研究工作基礎。由于中藥藥理學的特殊性，其實驗室的藥效學研究對某些疾病來說，還不容易達到真實客觀反映其藥效的要求，有時候需要參考其處方組成和功能主治特點，或既往研究基礎來確立研究目的。還要根據(jù)處方中有無十八反、十九畏或特殊毒性組成的藥，在研究目的別指明安全性觀察將要引起注意的內容。 (4)要注意聽取專家的意見。有時候某個中藥可能對幾種疾病或多個方面都有一定作用，專家可能會科學客觀地提出指導性的意見，或主管部門根據(jù)法律法規(guī)要求，對其做出某些限定。這些在確立研究目的時，均應予以充分關注。 (5)任何臨床研究目的的確立，由于在人體進行，都應履行正規(guī)的法律法規(guī)審批程序，也不應延伸或擴展研究目的的范圍。 2．研究目的表述 (1)首先在臨床研究方案中要有專題進行表述，要十分重視其表述的內容。 (2)表述要具體明確。比如有的只寫"為觀察本藥的療效及安全性"就不夠具體規(guī)范，本藥是指什么制劑形式，對什么病證的療效，哪方面的療效（是防治的療效，還是治療改善某一癥狀指征的療效，是輔助治療的療效還是合并用藥的效果）等等，均不得而知，由于目的不明確，在研究設計時容易出現(xiàn)針對性不強，導致整個研究的失敗或缺陷過多。 (3)研究目的表述，有時候可以突出地側重在某些方面，不一定涉及面太寬，可以羅列幾點。 如對某腫瘤用藥的研究目的表述："①觀察減輕放療、化療毒性的作用；②觀察對氣虛血瘀證候的治療效果；③觀察提高某種腫瘤患者免疫功能的作用；④觀察該藥的安全性及不良反應"。有時也需要有針對性地特別指出某一具體方面，例如"觀察某藥的安全性及耳毒性作用和對皮膚的損害"等等。（二）病例 選擇合格的病例，是臨床研究的重要環(huán)節(jié)。病例選擇涉及受試樣本、合格受試者標準和受試病例的導入等內容。 1．受試樣本 受試樣本主要指接受臨床研究的一部分個體病例而言。樣本含量的大小一般依研究階段和受試病種而定。如新藥臨床試驗規(guī)定，Ⅰ期臨床研究：受試例數(shù)一般為20~30例。Ⅱ期臨床研究：研究組例數(shù)不少于100例，對照組例數(shù)與之均等；采取多中心臨床研究，每個中心所觀察的例數(shù)（指試驗組）不少于20例；避孕藥要求不少于100例。Ⅲ期臨床研究：研究組一般不少于300例，對照組例數(shù)不少于研究組例數(shù)的1/3，采取多中心臨床研究，每個中心所觀察的例數(shù)不少于20例。避孕藥要求不少于1000例。Ⅳ期臨床研究：新藥試生產(chǎn)期間的臨床研究單位30個，病例數(shù)不少于2000例。但是對罕見或特殊病種可說明具體情況，申請減少研究例數(shù)。 在具體臨床研究確定受試樣本（分析研究結果時同樣參照）時，應注意以下幾個問題： 1.處理好樣本與總體的關系?？傮w是同質的個體所構成的全體，總體所包含的個體數(shù)可以為無窮大，而且往往是設想的或抽象的。要研究總體的規(guī)律，不可能將總體的所有個體都觀察到，而只能對總體中所抽取的一部分個體（樣本）進行觀察，并依據(jù)樣本所得到的結果來推測總體的情況。例如，所有高血壓病人都具有患高血壓這個同質的特征，是一個總體；用某種新藥觀察治療高血壓病人100例，有效率為60%；我們所觀察到的只是含量為100的一個樣本，如果用這個新藥治療其他高血壓病人，是否也會獲得同樣的效果呢？這就需要以樣本的療效來推測總體的療效。而能否正確地從樣本來推測總體，關系到研究結論正確與否的關鍵問題。 2.樣本的選擇要有代表性。代表性是指從統(tǒng)計學上講樣本的抽樣應符合總體規(guī)律，即臨床研究的受試者應能代表靶人群的總體特征，既要考慮病種，又要考慮病情輕重；所選的病種應符合藥物的作用特點，在臨床研究中藥物的療效能充分體現(xiàn)藥物的藥理作用；同時，在選擇病情的輕重方面也不能偏倚，不能只選輕病人或只選重病人，更不能研究組選輕病人，對照組選重病人。 3.樣本的含量應符合統(tǒng)計學要求。樣本的大小是涉及研究結論可靠性以及最有效利用人力資源的重要問題。在實驗設計中，若樣本含量過少，所得指標不夠穩(wěn)定，結論缺乏充分的根據(jù)；若樣本含量過多，會增加實際工作中的困難，并造成人力和物力的浪費。樣本含量的大小應根據(jù)研究目的、使用此方法的對象的多少、不同研究階段、研究目的及評價方法的難度而定，并應符合統(tǒng)計學的要求。從統(tǒng)計學意義上將，樣本越大，越和總體的情況相接近，正確性越高；樣本越小，抽樣誤差相應地越大，往往得出錯誤的結論。 但是，樣本的含量往往依從于受試病種。例如降壓藥受試例數(shù)可根據(jù)上述不同研究階段選擇樣本數(shù)，因為使用降壓藥的患者較多，而且評價方法簡單易行。但治療急性心肌梗塞的溶栓藥則例數(shù)可以少些，因為溶栓治療要求在急性心肌梗塞發(fā)病后6~8小時內進行，但病人發(fā)病后往往不可能及時就診，再加上作冠狀動脈造影準備工作，不能在6~8小時進行溶栓的患者比較多，且冠狀動脈造影技術有一定難度，故
樣本量可以少一些。 總之，樣本含量的大小或受試例數(shù)的多少應按統(tǒng)計學要求和專業(yè)知識而定，并考慮研究目的、接受新藥、新方法對象的多少、不同研究階段和研究類型等因素。如果治療特殊病種病例可以少些，如果是預防性藥則例數(shù)應多。用于治療的藥則可以相對少些，估計不良反應發(fā)生率則例數(shù)應多些。具體例數(shù)應該通過統(tǒng)計計算得出。 2. 合格受試者標準 2.1診斷標準 中醫(yī)臨床科研的目標，既有治療中醫(yī)疾病、中醫(yī)證候者，也有治療西醫(yī)疾病和臨床癥狀者。所以，臨床研究的設計要求其基本體例是凡以中醫(yī)病、證為研究對象者，先考慮中醫(yī)病證和證候的診斷標準?？紤]到臨床實際中，中醫(yī)病證治療往往參合西醫(yī)疾病的診斷，所以在以中醫(yī)病、證為研究對象時，如果中醫(yī)病證與西醫(yī)病名相對應，則應加列西醫(yī)病名，并列出西醫(yī)病的診斷標準及檢測指標作為參考；如果中醫(yī)病證不與西醫(yī)病名相對應,則可不必列出西醫(yī)病名。在以西醫(yī)病名為研究對象時，則先列出西醫(yī)診斷標準，同時列出中醫(yī)證候診斷標準。 2．1.1西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準應采納國內普遍接受的診斷標準，或權威性機構頒布之標準、全國性專業(yè)學會標準和一些權威性著作標準，以及國際上通用標準。對疾病有不同分型的要列出分型（或分期、分度、分級）標準。診斷標準原則上要公認、先進、可行，要求注明西醫(yī)診斷標準的名稱、來源（包括原作者和修訂者）、制定時間和簡要的使用說明，以及采用形式如等效采用或參照擬訂。 2．1.2中醫(yī)病名診斷標準 中醫(yī)病名的診斷標準應分別參照各自現(xiàn)行的全國統(tǒng)一標準來制定，若無現(xiàn)行標準，可考慮參照最新版的高等醫(yī)藥院校教材制定，也可采用全國專業(yè)學會標準或國際會議等提出的標準。對疾病有不同分類的要列出分類（或分期）標準。同樣，中醫(yī)病證診斷標準原則上要公認、先進、可行，要求標明中醫(yī)診斷標準的名稱、來源(包括原作者和修訂者)、制定時間和簡要的使用說明，以及采用形式如等效采用或參照擬訂。 2．1.3中醫(yī)證候診斷標準 辨證論治是中醫(yī)學術的主要特點之一。中藥新藥研制也必須遵循中醫(yī)理論的這一特點，無論以中醫(yī)病種還是以西醫(yī)病種為研究對象，均離不開中醫(yī)辨證。中藥新藥研究要突出中醫(yī)辨證特色，體現(xiàn)中醫(yī)的理論特點是必須堅持的一項原則，因此中醫(yī)證候的診斷及觀察對研究任何中藥新藥都是必備的內容。 中醫(yī)證候的診斷標準也應分別參照各自現(xiàn)行的全國統(tǒng)一標準來制定，若無現(xiàn)行標準，可考慮參照最新版的高等醫(yī)藥院校教材制定，也可采用全國專業(yè)學會標準或國際會議等提出的標準。同樣，中醫(yī)證候診斷標準原則上要公認、先進、可行，要求標明診斷標準的名稱、來源(包括原作者和修訂者)、制定時間和簡要的使用說明，以及采用形式如等效采用或參照擬訂。 中醫(yī)證候診斷標準的內容一般應包括主癥和次癥，并將主癥和次癥分別列出；要注意到中醫(yī)舌、脈特征；為使觀察指標的客觀化，癥狀需分級量化。癥狀的分級量化應根據(jù)病癥情況決定，分級量化要合理，應具有權威性和引之有據(jù)，并標明量化標準及標準來源。缺少公認標準而由研究者自行擬定的標準，應注意進行方法學和標準依據(jù)的綜合考察，使其具有合理性、科學性和先進性，特別注意證候的特異性指標或特征性指標。例如，瘀血證的共性特征是刺痛，痛有定處，拒按，舌紫暗或有瘀斑，脈澀。而根據(jù)不同病種瘀血發(fā)生的部位差異則在共性的基礎上表現(xiàn)出該病種特有的證候特征。如冠心病心絞痛在上述基礎上加胸悶、心痛的特征；血淤胞宮則有少腹痛、痛經(jīng)、經(jīng)血色黑有血塊或閉經(jīng)等特征。3. 排除標準 根據(jù)研究目的，可考慮以下因素具體決定某種中藥新藥臨床研究的病例排除標準，如年齡、合并癥、婦女特殊生理期、病因、病型、病期、病情程度、病程、既往病史、過敏史、生活史、治療史、鑒別診斷等方面的要求。研究階段不同，其病例排除標準也不一致。如新藥Ⅰ期臨床研究排除標準如下： ① 包括18歲以下的兒童和50歲以上受試驗的人。 ② 健康檢查不合格，肝、腎功能檢查異常者。③ 經(jīng)常使用其它藥物或可能對研究藥物過敏者。④ 妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期，嗜煙、嗜酒者。⑤ 注意排除可能影響研究結果和研究對象健康的隱性傳染病。⑤ 不能表達其允諾，如精神病患者，監(jiān)獄中的犯人。4． 病例剔除與脫落標準： 按照統(tǒng)計學原則，全體受試者均應納入統(tǒng)計處理，不得任意舍棄。因此，在研究設計時應明確規(guī)定病例剔除與脫落標準，以確保研究成功。 4．1 病例的剔除 不符合納入標準而被誤納入的病例和雖符合納入標準而納入后未曾服藥的病例，需予剔除。 4．2 病例的脫落 符合納入標準而因某種原因未完成研究的病例，當屬脫落病例。它包括受試者自行退出和醫(yī)生認定受試者退出的病例。① 受試者依從性差。② 發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化不宜繼續(xù)接受研究的病例。③ 盲法研究中被破盲的個別病例。④ 受試者自行退出的病例。⑤ 未按研究方案規(guī)定用藥的病例。統(tǒng)計學分析時應結合實際情況處理，如發(fā)生不良反應者應計入不良反應的統(tǒng)計；因無效而自行脫落者應記入療效分析；不能完成整個療程者，是否判為脫落，應按研究方案中的規(guī)定處理。所脫落的病例不得超過病例總數(shù)的5%。超過5%，需說明脫落的原因；超過10%，研究結論不可信。5.病例的研究導入 受試者在臨床研究前，應進行研究前的準備工作。如研究前受試者有服用與本研究相關的藥物時，應停藥。停藥時間按照研究前服用藥物的半若在停藥洗脫期后符合納入受試標準者，方可進入研究導入。
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四川省中醫(yī)藥研究院 張 毅 研究員（610041）（三）隨機1. 概念 偏倚(bias)：可直接干擾臨床研究得出正確結論，應盡可能地查明導致偏倚的來源，采取措施加以嚴格限制。偏倚可產(chǎn)生于臨床研究的各個階段，且難以直接測量。隨機化(randomization)和盲法(blinding)是控制偏倚的重要措施。隨機化：指參加臨床研究的每一個受試者都有相同機會進入研究組或對照組。隨機化能夠避免研究組和對照組兩組之間的系統(tǒng)差異(Systematic differences)，使得各種影響因素，不論是已知的還是未知的影響因素，在兩組中分布趨于相似，使得兩組具有可比性(comparable)，為統(tǒng)計分析提供有利的基礎。2. 隨機化方法 隨機化是為臨床研究中受試者接受何種藥物而引入的一個細微安排的機遇因素，它為以后的統(tǒng)計分析提供了評價療效和安全性的堅實的統(tǒng)計基礎。隨機化能使處理組與對照組的各種影響因素，不論是已知的還是未知的，有影響的與沒有影響的因素，在兩組中的分布都趨于相似，使得兩組具有可比性。隨機化與雙盲法同時使用，可使選擇受試者和分組時避免因處理分配不當而導致的偏倚。3.處理編碼 又稱為盲法編碼(Blinding Code)，是用隨機化方法寫出的受試者所接受處理（研究組或對照組）的隨機安排。一般采用文件形式予以肯定。藥品按處理編碼進行分配包裝以后，處理編碼又稱為盲底。 一般情況下，處理編碼是按受試者號排列的編碼，也可以是按處理排列的受試者號。4.隨機數(shù)字的產(chǎn)生 不同的臨床研究，不同的研究設計方法所用的隨機數(shù)字是不相同的。隨機數(shù)字應該使用統(tǒng)計軟件包在電子計算機上產(chǎn)生，產(chǎn)生時間應該距藥品編碼分裝的時間越近越好，一般為一至二天左右。 一般采用分層隨機化(Stratified Randomization)，對于多中心臨床研究，中心就是一個分層的因素，按中心進行分層。如果一個臨床研究為四中心的，就需分成四層。另外，當某些因素比如疾病的不同亞型肯定會對療效有所影響時，也應按這些因素分層。這時，該臨床研究應分成中心（四層），疾病的亞型（設為三個亞型，為三層），共計12層。 分層對于層內的均衡性是有幫助的，病例數(shù)過少時，不宜過多分層，否則分層后各個亞組（層次）病例數(shù)更少，難以實施統(tǒng)計處理，所以兩個以上的分層因素常常使分層難以實施。 除了考慮分層的因素外還應考慮按分段，即區(qū)組(Block)，隨機地安排受試者。這有助于增加每一段的可比性。當受試者的入組隨時間有所變化時，按分段的安排也可使每段內各處理組的樣本大小完全符合研究方案的要求。分段的長度應對所有的研究者，申辦者保密，分段長度不宜太小，太小則會形成不隨機，又不宜太大。如果只有二個組別（研究組與對照組，兩組例數(shù)相同），分段長度不能為2，因為這時隨機性相當差，一般可取4～10。另外分段長度還與研究的療程長短有關。 當樣本大小，分層因素及分段長度決定后，生物統(tǒng)計學家就可在電子計算機上使用統(tǒng)計軟件包產(chǎn)生隨機數(shù)。但是初值與分段長度是保密的，所有隨機化數(shù)字所形成的盲底的有關技術參數(shù)（如隨機數(shù)的產(chǎn)生初值，分段的長度等）應與盲底一起保存，并對所有的研究者、申辦者、監(jiān)查員等保密。（四）重復 重復是指臨床研究中各組的受試者，樣本應有一定的數(shù)量，以盡量減少臨床研究中偏倚，體現(xiàn)出研究藥物的療效和安全性。 樣本量過少，所給出的安全性和療效的信息量較少，結論缺乏依據(jù)，穩(wěn)定性較差。含量過多會增加實際工作中的困難以及過多人力財力的消耗，贊成不必要的浪費。因此在研究方案實施前需對樣本含量作出估計，以保證在一定的可靠性條件下，以最少的受試者例數(shù)獲得所需的落差研究結論。 樣本含量的估計首先由研究的主要目標和主要觀察指標而決定。當主要目標側重于藥物安全性時樣本含量要比側重于藥物療效時為大；等效性研究樣本含量要比優(yōu)效性研究為大；主要指標為分類變量，樣本含量比數(shù)值變量為大。 樣本含量的確定與以下因素有關，即：主要指標的性質（數(shù)值變量或分類變量）、臨床上認為有意義的差值、檢驗統(tǒng)計量、檢驗假設、Ⅰ型和Ⅱ型錯誤等。樣本含量的具體計算方法以及計算過程中所需用的 統(tǒng)計量的估計值應根據(jù)預研究或危險資料的結果估算。Ⅰ型錯誤（假陽性）常用5%，Ⅱ型錯誤（假陰性）應不大于20%。確定樣本含量的依據(jù)應在研究方案中闡明。（五）對照 比較研究是臨床研究的重要方法，為了說明一個新藥、一種新的治療方法的療效和安全性，必須有供比較的對照組。對照組是處于與研究組同樣條件下的一組受試者。對照組與研究組唯一的差別是研究組接受治療的方法不同。設立對照組的目的是判斷受試者治療前后的變化（如體征、癥狀、死亡、復發(fā)、療效、不良反應等）是由研究引起的，而不是其它原因（如病情的自然發(fā)展過程或者受試者機體內環(huán)境的變化）。對照組的設置就能科學性回答如果未使用研究手段會發(fā)生什么情況。 臨床研究要求研究組和對照組來自相同的受試者總體。不但在研究開始時，兩組受試者基本情況是相同的或相似的，而且在研究進行中除了研究藥物不相同外，其它條件均保持均衡，如果兩組病人條件不均衡，就會在研究中造成偏倚，影響到分析和結果的解釋，所估計的處理效應會偏離真正的效應值。臨床研究中的對照組設置主要有下列三種類型：即安慰劑對照、劑量對照和陽性藥物對照。另外, 還有空白對照、外部對照和自身對照等方式，只適用于一些特殊目的或特殊情況。1．安慰劑對照 安慰劑是一種偽藥物, 其外觀劑型、大小、顏色、重量、氣味和口味等都與研究藥盡可能保持一致, 但不含有研究藥物的有效成份。設置安慰劑對照的目的在于克服研究者, 受試者和參與評價人員等由于心理因素等影響而形成的偏倚, 以消除影響疾病自然進展的目的, 從而達到控制安慰作用。 同時安慰劑對照也可分離出由于研究藥物所引起的真正的不良反應。 安慰劑對照常常是雙盲研究, 也可以是平行對照, 或者是交叉對照。2． 陽性藥物對照 在臨床研究中采用已知的有效藥物作為研究藥的對照, 稱為陽性藥物對照。 陽性對照藥物必須是合法、公認有效的。另外對所研究的適應癥最為有效安全的藥物。如果采用陽性對照藥物研究, 應盡可能采用隨機雙盲研究, 此時的雙盲執(zhí)行過程常是雙盲雙模擬, 設計方案可以是平行對照也可以是交叉對照。3． 劑量-反應對照 將研究藥物設計成幾個劑量,而受試者隨機地分入其中一個劑量組中, 它可以包括安慰劑對照, 即零劑量也可以不包括安慰劑。 劑量-反應對照主要用于研究劑量和療效或不良反應的關系, 或者僅用于說明療效。 劑量-反應對照有助于回答給藥方案中采用的劑量是否合適。 一個臨床研究不一定只有一個對照組, 可以根據(jù)實際情況設立多個對照組, 如在一個陽性藥物的臨床研究中,增加一個安慰劑對照組, 就形成同時使用安慰劑和陽性藥物對照組的研究。 常稱為三手研究(Three-arm study);又如在安慰劑對照研究中, 根據(jù)醫(yī)學倫理學要求,有時需對每個受試者在給予一種標準治療藥物的同時, 研究組給予研究藥物, 對照組給予安慰劑, 這種研究稱為標準治療加安慰劑的研究(Placebo-Standard study)。 當一種標準治療已經(jīng)被證實能夠降低死亡率、復發(fā)
率等, 從而不能中斷, 只能繼續(xù)保持, 受試者從這種標準療法中肯定得到好處, 這時在安慰劑對照研究中, 設計方案就成為所有受試者都接受這種標準療法, 研究組接受研究藥物, 對照組接受安慰劑, 這種研究稱為加載研究(Add-on study)。
Expression and Clinical Significance of suPAR in Patients with Community-Acquired Pneumonia/SUN Xun，ZHU Xue-chuang，HAO Yu-gui，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：039-042
【Abstract】 Objective：To investigate the expression and clinical significance of soluble urokinase-type plasminogen activator receptor （suPAR） in patients with CAP. Method：The plasma suPAR levels of 61patients with CAP and 60 healthy patients were measured by the method of enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）.The levels of CRP、WBC and PCT of all research objects were measured.The APACHE Ⅱ and CURB-65 scores were evaluated when the patients were hospitalized.The relationship between plasma suPAR and PCT，CRP，CURB-65 score，APACHEⅡ score，length of stay were analyzed. Result：Before treatment，the suPAR，CRP、WBC and PCT levels in patients with CAP were significantly higher than those in the control group，after treatment，the suPAR，CRP、WBC and PCT levels of CAP patients were lower than before treatment，the differences above were all statistically significant（P
【Key words】 Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor； Community-acquired pneumonia； CURB-65 score； APACHE Ⅱ score
First-author’s address：Zaozhuang Municipal Hospital，Zaozhuang 277100，China
社區(qū)獲得性肺炎是最常見的感染性疾病，有很高的發(fā)病率和死亡率。在美國肺炎與流感是第九位的常見死亡原因，2010年約5萬人死于肺炎[1]。及時、有效的抗生素治療能降低發(fā)病率和死亡率，早期的診斷和病情嚴重程度的評估對CAP患者的治療顯得尤為重要。suPAR是尿激酶型纖溶酶原激活物受體（uPAR）的可溶形式，在某些感染性疾?。ㄈ缇Y、HIV感染）、腫瘤及一些慢性疾?。ㄈ缒I病、肝?。┲?，血漿suPAR水平升高。近年研究發(fā)現(xiàn)，血漿suPAR水平的升高與疾病預后不良相關。本研究通過分析CAP患者血suPAR水平與其他炎癥標記物及病情嚴重程度指標的相關性，評估suPAR對CAP患者危險分層和預后的價值。
目前關于suPAR的研究集中于系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（SIRS）、膿毒血癥等[9-10]，且顯示了作為新型炎癥標記物的價值，而國內外未見在成人CAP中的研究報道。有在兒童CAP的研究顯示，其血漿suPAR濃度明顯高于健康個體，且與C-反應蛋白、住院時間呈正相關，重癥患兒血漿suPAR水平明顯高于非重癥患兒[11]。Wrotek等[12]對兒童CAP的研究亦顯示血漿suPAR水平與C-反應蛋白、PCT等呈正相關。這與本研究在成人CAP的研究一致。
本研究顯示肺炎患者血漿suPAR增高，可能由于肺炎患者uPAR在白細胞中表達增高。而uPAR表達增加，進一步促進炎癥細胞的趨化及滲出，有利于感染的清除。目前已有一些基礎實驗間接證明了這一點。在銅綠假單胞菌肺炎動物模型中，uPAR基因敲除小鼠與野生小鼠相比，中性粒細胞的募集能力明顯下降，且uPAR基因敲除的小鼠，肺部中性粒細胞遷移減少[13-14]。Gyetko等[15]的研究表明細胞膜表面的uPAR可調節(jié)抗原致敏引起的淋巴細胞向肺部的募集。uPAR在白細胞中表達增高，uPAR從細胞表面脫落進入血液導致suPAR的增高。
總之，本研究發(fā)現(xiàn)血漿suPAR水平能夠評估成人CAP的病情嚴重性，指導抗生素治療。盡管本研究存在樣本量小、未進行細菌學分析、未進行靈敏度及特異度分析的缺點，但本研究提示了suPAR可以作為CAP的炎性標記物，與其他標記物一起評估病情，指導診療。在成人CAP中，suPAR的價值今后尚需大規(guī)模前瞻性研究。
參考文獻
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我國倫理委員會設立于醫(yī)療機構中，作為醫(yī)院的附屬角色，倫理委員會審查的公正性不可避免地受到醫(yī)院決策者權利和意志的影響，導致倫理委員會在組織和利益上缺乏獨立性。倫理委員會成員多為醫(yī)院的工作人員或專業(yè)負責人，乃至醫(yī)院的部分領導，這樣的現(xiàn)象可能會出現(xiàn)倫理委員會成員是課題的參與者或是課題負責人的關系，這種課題負責人、課題參與者、倫理委員會之間的關系有可能影響到個人履行職責，導致個人判斷的客觀性受到質疑從而影響倫理審查的公正性，從而無法保證公正、及時、有效的開展倫理審查工作。
1.2臨床科研管理中的知情同意
通常知情同意書是在確定課題申報成功后開始撰寫的。要求知情同意書充分告知研究的相關信息，包括研究背景和目的、研究過程、獲益與風險、退出的權利、數(shù)據(jù)保密等內容，其中就存在一些與倫理有關的問題。在研究背景中必定會交待此研究已獲得某某國家部門批準立項，或者寫到某專家牽頭、經(jīng)驗療法等，潛在受試者可能因此在一定程度上低估或忽略研究風險，對是否參與研究的決定產(chǎn)生影響。然而，若不交待這些內容似乎在研究來源方面又沒有什么可闡述的了。另外，知情同意書中告知潛在受試者關于研究的有效信息通常是不完全的。這種情況一部分是由于撰寫者不了解臨床試驗知情同意書的書寫要求，更嚴重的是根本缺少相關數(shù)據(jù)造成的。因為科研評審要求中并未對臨床前研究即藥理毒理的動物實驗研究，前期臨床研究如耐受性、藥代動力學等研究，成品檢驗等部分的必要性做出詳細規(guī)定。所以，知情同意書上除了所謂的經(jīng)驗和評審專家的可行性決定，不存在其他可靠證據(jù)可以證明其研究干預措施是有利于受試者的，其安全性是可靠的。
1.3科研研究者的倫理意識
2012年3月至2012年5月間，在國家自然科學基金委員會主要資助下，針對我國從事基礎研究的科研人員進行了一項科研倫理現(xiàn)狀的問卷調查。被調查的科研人員中盡管大部分認識到倫理的重要性，但在科研課題方案設計時能夠全面考慮倫理問題的人員比例卻相對較低，僅為23.51%，很大程度上增加了倫理委員會對臨床科研管理的難度。科研課題的開展離不開臨床研究生，這也是科研課題中對課題承擔人員構成的要求，那么研究生對倫理的認識就變得十分重要。他們大部分為在校學生，并未接受過GCP及倫理培訓，除了在校期間的《醫(yī)學倫理學》學習外也沒有臨床試驗的經(jīng)驗，但他們又是科研繼續(xù)下去不可或缺的力量。一項采用匿名問卷調查方法對3所醫(yī)院的臨床研究生進行關于科研人體試驗的倫理審查狀況調查研究表明，有近50%的被調查者認為倫理審查有助于保護受試者權益，但不利于科研進行，沒有實際意義或多此一舉，對倫理審查有錯誤認識。在調查導師是否要求其研究生接受倫理審查的調查數(shù)據(jù)顯示，仍有30%～40%的導師缺乏倫理意識，忽視倫理審查的必要性。導師作為課題組重要成員，不僅承擔科研任務而且對研究生的科研行為具有指導義務。由此也可反射出科研研究者倫理意識的淡薄。此項調查說明，科研活動中的重要成員對倫理的認識存在偏差，倫理意識不足。
2策略與建議
2.1加強教育、提高科研人員的倫理意識
倫理委員會應加大倫理知識的宣傳力度，組織講座、培訓等活動，使人們了解到倫理的本質，倫理并不是束縛科研發(fā)展、創(chuàng)新思維，也不是吹毛求疵，消除對倫理審查的抵觸心理，在接受倫理的前提下進行科研活動，更有利于科研與倫理的結合。另外，根據(jù)GCP要求，參與臨床研究的研究者必須經(jīng)過相關的GCP培訓，但針對臨床科研課題的研究者沒有嚴格要求。鑒于臨床科研課題中涉及人類的臨床試驗也應對受試者的權益和安全進行保護，建議將GCP和倫理培訓范圍擴展至所有醫(yī)務人員。只要涉及到人體臨床試驗的人員，都需要接受正規(guī)的GCP培訓和倫理知識的培訓，只有在取得資格認證后，才能夠開展臨床研究。更重要的是獲得領導的重視，這是培訓得以順利進行的有力保證。應對培訓目標、內容、對象、方式、時間、經(jīng)費以及培訓工作的分配做出全面安排。及時收集參與培訓者的反饋信息，對培訓工作的不足做出合理的調整。
2.2充分發(fā)揮倫理委員會的審查與監(jiān)管作用
首先，對申請倫理審查的科研材料做出規(guī)定:課題標書不能代替試驗方案;課題任務書不能代替研究者履歷。課題標書是申請課題時的框架式描述，側重于研究的意義，方法學和可行性，不能詳盡研究過程中的操作內容，并且缺乏對受試者權益保護、保密、嚴重不良事件管理等倫理方面問題的說明。課題任務書也存在相同問題，其中只有參研人員分工及簡要信息。發(fā)揮倫理委員會審查作用。吸納具有豐富臨床科研課題申報經(jīng)驗的專家作為倫理委員會委員或獨立顧問，從科研課題角度對其進行更專業(yè)地審查，盡可能排除作為課題負責人或研究者所帶來的利益沖突，必要時采取限制性措施，如:審查會議進入審查決定程序時，獨立顧問及與研究項目存在利益沖突的委員回避，不參與投票;不允許有重大經(jīng)濟利益沖突的研究者參與招募受試者和獲取知情同意等，使倫理委員會真正做到公正審查。擴大非隸屬單位背景的倫理委員會委員的數(shù)量，盡可能降低所屬關系對審查判斷的影響。同時倫理委員會所屬機構應保證支持倫理委員會工作，不妨礙倫理委員會審查相關工作的正常進行，對依據(jù)倫理規(guī)范和程序得出的倫理審查結果不給予行政或個人不恰當?shù)膲毫Α?/p>
在研究開展階段，應重視過程監(jiān)管。科研課題一般由單位科研處或相關部門負責管理，這就要求兩個部門在課題的過程監(jiān)管中協(xié)同合作，進行有效的溝通。作為倫理委員會，依據(jù)課題的危險程度制定跟蹤審查的頻率，進行定期跟蹤審查。這種跟蹤審查不應只停留在書面文件，應下到科室，醫(yī)生和受試者之間獲得實際情報。倫理委員會可組織專門的工作小組，對在研課題進行不定期的實地檢查。采用實地檢查這種方式更加客觀地評估其課題的方案依從性。也可以從受試者角度，采用問卷調查等了解受試者獲得試驗信息的充分程度，接受知情同意的過程等，從而掌握課題執(zhí)行的情況。同時，保證檢查頻率。檢查頻率應依據(jù)研究方案設計，研究進展程度，如納入與排除標準、療程、隨訪周期等確定，保證在研究過程中至少檢查1次。只有保證檢查力度，才能保證臨床研究的質量。
2.3完善相關管理辦法
從根本上來說，需建立科研立項與倫理審查相結合的申報制度。在臨床科研課題申報條件中提出符合倫理要求的規(guī)定。課題發(fā)起人在選題之初即可意識到符合倫理要求的問題，進而在課題設計過程中將倫理因素考慮在內，或通過向倫理委員會進行咨詢解決其中的倫理難點。實行各申請單位在組織申報工作前，對科室上報的科研課題，按“學術論證－倫理審查－組織申報”3個階段進行。對涉及人體的醫(yī)學研究，凡是倫理審查否決的課題不能予以申報各級立項。這樣在申報前就進行了倫理審查，可有效杜絕獲批課題因為倫理問題而舉步維艱的處境。
2.4向公眾普及倫理知識
各醫(yī)療衛(wèi)生單位要加強領導，成立科技工作領導小組，明確主要分管領導和成員，根據(jù)本單位專業(yè)優(yōu)勢制定本單位科技工作遠、中期規(guī)劃和年度工作計劃，并組織實施，督促落實，建立健全科技工作制度和激勵機制，誠信科研，營造自主創(chuàng)新良好氛圍，提升醫(yī)藥衛(wèi)生科研人員科學道德修養(yǎng)，確保科技工作的順利開展。
二、目標任務
（一）積極申報科研項目。市級醫(yī)療衛(wèi)生單位要對往年已立項開展而正在繼續(xù)中的科研課題，要按課題設計的要求予以結題，并力爭有新的實用性強、效益大的科研課題立項。市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市骨科醫(yī)院、市疾病預防控制中心要在科研工作上起到標榜作用，年內要有一項以上新科研課題立項，并爭取有市（州）級以上的科研課題。其它市級醫(yī)療衛(wèi)生單位要根據(jù)本單位的業(yè)務專長擬定科研課題立項計劃，力爭有新的科研課題立項。
（二）加強重點?？颇芰ㄔO。各單位要以省、市重點?？平ㄔO的要求為標準，著力打造有特色的重點?？疲訌娍剖医ㄔO和學科帶頭人培養(yǎng)，充分發(fā)揮本單位技術優(yōu)勢，進而提升醫(yī)院服務能力。
（三）加強科技成果推廣運用。各單位要積極開展衛(wèi)生科技成果推廣運用，要根據(jù)本單位專業(yè)需求和人員、技術能力建設的要求，按照國家、省、市批準公布的先進科技成果推廣項目和適宜技術項目，積極選送專業(yè)技術人員參加培訓學習，并將其運用于臨床，轉化為社會和經(jīng)濟效益。市級醫(yī)療衛(wèi)生單位年內要引進和推廣三項以上的衛(wèi)生科技成果項目；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要充分利用衛(wèi)生科技成果推廣項目，積極開展推廣適宜基層群眾需求的適宜項目，年內要引進和推廣一項以上的適宜項目。
（四）積極撰寫學術論文。各單位要結合醫(yī)務人員晉升職稱的要求制定激勵措施，提高衛(wèi)生技術人員撰寫本專業(yè)論文的積極性，爭取在權威刊物上發(fā)表。二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生單位年內要10篇以上，其他市級單位5篇以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極鼓勵衛(wèi)生技術人員，針對農(nóng)村衛(wèi)生工作、基層臨床經(jīng)驗題材撰寫論文。對在國家級、省級刊物發(fā)表的論文，市醫(yī)學會組織專家評選，給予優(yōu)秀論文作者獎勵。
三、目標考核
各醫(yī)療衛(wèi)生單位要將科技工作納入本單位目標考核內容，以促進本單位科技工作的開展。市衛(wèi)生局將此項工作納入對醫(yī)療衛(wèi)生單位的年終目標考核重要內容，以督促科技各項工作順利開展。
四、資料上報
綜合設計性實驗可充分調動學生的積極性和主動性，對保證教學質量、提高教學效果起很重要的作用。加強綜合設計性實驗教學有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力。該文通過實例，介紹在醫(yī)學微生物學實驗教學過程中如何結合教師的科研課題來提高綜合設計性實驗教學質量，為構建創(chuàng)新性實驗教學模式探索一條切實可行的途徑。
【關鍵詞】 教學改革 綜合設計性實驗 科研課題
長期以來，我國高校對實驗教學重視不夠，強調理論知識的理解和映射，忽視學生綜合創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，驗證性實驗多，聯(lián)系實際的綜合性設計性實驗少，實驗內容陳舊，同時各門課按自己課程的要求安排實驗，實驗之間特別是綜合性設計性實驗之間缺乏相互聯(lián)系與協(xié)調，學生在本科階段的學習與訓練難以形成方向與專長。這勢必削弱了學生對實驗課的興趣，抑制了學生主體意識和創(chuàng)新欲望，綜合與創(chuàng)造能力得不到培養(yǎng)。為此，教育部在《關于加強高等學校本科教學工作提高教學質量的若干意見》中指出：“高等學校要重視本科教學的實驗環(huán)節(jié)”，“開設一批新的綜合性、設計性實驗”。設計性實驗是培養(yǎng)學生綜合能力的重要途徑。本文從我院醫(yī)學微生物學實驗教學的建設中，圍繞如何通過結合科研課題來提高綜合設計性實驗教學質量這一課題，進行綜合設計性實驗教改探索。
1 綜合設計性實驗選題原則
綜合設計性實驗作為地方院校本科人才培養(yǎng)的一個重要環(huán)節(jié)，應著重于學生綜合運用知識與技能的培養(yǎng)，培養(yǎng)學生獨立分析與解決問題的能力。綜合設計性實驗的選題過小或過于簡單會失去設計性實驗的意義，難以達到培養(yǎng)學生綜合能力的目的；反之，題目選擇的過大或實驗指標過高，會使學生無從下手、望而生畏，從而喪失信心和勇氣，也不能達到設計性實驗的目的。選題的一般原則是根據(jù)教學大綱要求，結合理論教學內容，兼顧學科發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢，選擇適當?shù)念}目，具體講要考慮以下幾個方面的原則。
1.1 難易適中性原則設計性實驗題目的難易程度要適中，大多數(shù)學生運用所學知識和實驗技能，通過查閱資料和教師的啟發(fā)性指導能在規(guī)定的時間內完成，同時要考慮實驗題目的層次性，使不同水平的學生在實驗題目的選擇上有一定的余地。
1.2 可行性原則確定實驗題目不僅要考慮理論上的可行性，還要考慮實驗條件的可行性，盡量選用實驗室已有的儀器設備和通用性的儀器設備。
1.3 探索性原則選題應具有一定的探索性，進一步為學生提供思考和創(chuàng)造的空間，調動學生學習的主觀能動性，通過查閱資料和動手、動腦而有所創(chuàng)新。
1.4 綜合性原則題目的選擇要注重學生已有的基礎知識和基本技能的綜合應用，達到進一步鞏固和掌握的目的，同時要理論聯(lián)系實際，提高學生分析和解決問題的綜合能力。
1.5 安全性原則不僅要考慮學生人身的安全，還要考慮儀器設備的安全，同時要盡量減少對周圍環(huán)境的污染和破壞。
2 結合科研課題開設綜合設計性實驗思路
根據(jù)教師申報的科研項目，選擇合適的科研課題，由課題主持人對課題按技術和功能進行細分，分解為若干個系列綜合設計性實驗題目，學生以5～6人為1個小組選擇其中的某個實驗題目進行查閱資料，并在此基礎上明確實驗原理，寫出實驗內容、方法、步驟，列出所使用的實驗儀器設備。教師根據(jù)學生提交的實驗方案，審查其合理性、可行性，對存在的問題進行糾正。學生再根據(jù)修改的實驗方案進行實驗。學生完成綜合設計性實驗后，對實驗得到的數(shù)據(jù)和結果進行分析總結，得出實驗結論，寫出研究報告，展示成果。最后由教師組織進行答辯，給出成績與評語。
3 結合科研課題開設綜合設計性實驗的優(yōu)勢
3.1 有利于調動教師的責任心和積極性很多實驗研究需要花費大量的時間和精力，而教師又擔負著沉重的教學任務。如果把這些內容與學生實驗結合起來，就可以減輕教師的一些負擔，使他們能全心全意地指導和監(jiān)督實驗全過程，避免出現(xiàn)任何差錯。另外，一般開設的開放性實驗的困難在于教師不能隨時到位進行指導，但若與教師自己的科研課題結合起來的話，教師就不會計較工作量的大小而盡量把工作做好，從而保證隨時到位對每個學生進行指導。
3.2 有利于提高學生的綜合素質，培養(yǎng)其科研興趣由于學生做出來的數(shù)據(jù)有實用價值，從而激發(fā)了學生的積極性和責任心，他們將所學專業(yè)知識應用于實際，經(jīng)過認真操作實踐后，其基本技能得到很大提高。同時，由于是開放式，學生根據(jù)需要安排實驗時間，對影響實驗結果的關鍵環(huán)節(jié)可反復進行，從而會有更深的理解，使其綜合素質得以進一步提高。
3.3 有利于培養(yǎng)團結協(xié)作精神項目設計往往多人協(xié)作完成，結合科研課題進行綜合設計性實驗，這將極大地激發(fā)學生的創(chuàng)新熱情。從資料的查詢、項目的分工到實驗的操作都要求學生在整個設計過程中都具有良好的團結協(xié)作精神。每個學生都應熟悉整個科研項目的設計構想，知彼知己，明確自己的設計定位，在較完整理解實驗目標的基礎上有效開展綜合設計性實驗。
3.4 有利于開展科學道德教育
由于實驗進行得認真與否和教師的試驗結果有直接關系，所以容易發(fā)現(xiàn)學生在實驗過程中是否弄虛作假，編造數(shù)據(jù)，并針對這種現(xiàn)象進行科學道德教育，提高學生的科學道德水準，實現(xiàn)“教書育人”。
4 實驗改革設計實例
近年來，由于抗生素的廣泛使用導致耐藥菌種類越來越多，耐藥性不斷增強且播散迅速，甚至出現(xiàn)多重耐藥，一些表面看起來輕微的感染因缺乏有效藥物將可能致人于死地。因此，監(jiān)測院內感染耐藥菌的發(fā)展趨勢，探討耐藥機制，對預防和控制耐藥菌的擴散有重要意義。為此，我們申報了“醫(yī)院感染細菌的分布及耐藥性分析”課題。結合該科研項目，我們將其按技術和功能進行分解為：①臨床標本病原菌的分離培養(yǎng)；②細菌L型的檢測；③抗生素敏感試驗；④β-內酰胺酶的檢測等幾部分，供學生進行綜合設計性試驗。
4.1 臨床標本病原菌的分離培養(yǎng)
病原菌的分離培養(yǎng)既是了解醫(yī)院感染細菌分布的重要步驟，也是分析各種細菌耐藥情況的先決條件。要求學生從醫(yī)院檢驗科收集糞便、尿液、膿液、血液等標本，通過自制的培養(yǎng)基進行細菌的分離培養(yǎng)，并對所分離到的細菌通過形態(tài)染色、培養(yǎng)特性、生化反應以及用特異性診斷血清做玻片凝集反應來進行鑒定。另外，經(jīng)費充足還采用PCR、基因探針等分子生物學的方法或免疫標記技術鑒定細菌。
4.2 細菌L型的檢測細菌L型是指細菌在某些抗生素（如青霉素）等因素的作用下形成的一種細胞壁缺陷型細菌，其用常規(guī)方法培養(yǎng)不能生長，但在高滲環(huán)境中能夠存活并在一定條件下可引起尿路感染等疾病，故檢測細菌L 型對臨床診斷及合理用藥顯得尤為重要。將收集到的尿液或血液標本接種在自制的普通培養(yǎng)基、血平板和L型培養(yǎng)基上進行培養(yǎng)，其中對L型培養(yǎng)基應逐日在低倍鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)“油煎蛋”樣或“顆粒型”菌落即涂片，革蘭氏染色及細胞壁染色鑒定。
4.3 抗生素敏感試驗
各種致病菌對抗生素的敏感性不同，且在治療過程中，細菌對藥物的敏感性又常發(fā)生改變而產(chǎn)生耐藥性，所以測定細菌對藥物的敏感性，在臨床治療中選擇用藥上具有重要意義。將分離出的致病菌接種在自制的培養(yǎng)基上，然后貼上含一定濃度的自制青霉素、鏈霉菌、紅毒素等藥物紙片，觀察不同藥物紙片在培養(yǎng)基上抑菌圈大小，并與標準菌株進行對照，從而判定細菌對藥物的敏感性。另外也可通過試管稀釋法、打孔法來觀察細菌對藥物的敏感性。
4.4 β-內酰胺酶的檢測
β-內酰胺酶是由金黃色葡萄球菌等多種細菌所產(chǎn)生的一種鈍化酶，其能裂解青霉素和頭孢菌素等β-內酰胺類抗生素的β-內酰胺環(huán)，使其變成無抗菌活性，從而表現(xiàn)為產(chǎn)酶細菌對這些抗生素耐藥。因此，檢測β-內酰胺酶可判定該菌對某些抗生素的敏感性。分離出致病菌后，根據(jù)文獻采用法酸度法、碘測定法或分光光度計法，檢測細菌β-內酰胺酶的含量，從而判定細菌對青霉素等抗生素是否產(chǎn)生耐藥性。上述實驗涉及到教學大綱所規(guī)定的學生應掌握的基本技能以及一些新知識的學習與應用，從選題的新穎性和難易程度而言， 都比較適合學生獨立工作能力的培養(yǎng)。該課題中涉及到的細菌形態(tài)學檢查方法(取材，涂片，染色，鏡檢)、細菌分離培養(yǎng)技術(培養(yǎng)基制備，細菌接種，生長現(xiàn)象觀察)、藥敏試驗、細菌生化反應、PCR技術等學生通過實踐完全有能力掌握，并且通過完成這些實驗可培養(yǎng)學生的無菌觀念，增強職業(yè)責任意識。
5 教學體會
關鍵詞: 科研水平;矩陣;評估
1 臨床科研水平評估表設計
臨床科技工作者科研水平的高低主要是通過科研成果（論文）來體現(xiàn)的.科研成果（論文）的評估，屬模糊模式識別問題.如說某科研成果質量高，效益大，應用廣，這些都是模糊評價概念.在具體評估時，必須使這些概念定量化.為此，采用模糊定量評估的方法，設計了一個臨床科研水平評估表，有3個大項目:科研課題、學術論文、科研成果.每個大項目都分了5個子項目，為便于定量化，每個子項目又分了A，B，C，D和E五級，并規(guī)定了具體的數(shù)值（表1）.
表1 臨床科研水平評估表 略
2 建立項目-水平關系矩陣
根據(jù)表1對每個臨床醫(yī)務人員建立一個項目-水平關系矩陣R3×5 ，其rij 表示該醫(yī)務工作者在第i項目中第j個子項目的水平.s1 s2 s3 s4 s5R3×5 =r11 r12 r13 r14 r15 r21 r22 r23 r24 r25r31 r32 r33 r34 r
35 ω1 ω2 ω3按各大項目的不同重要性，分別給出一定權重，用專家經(jīng)驗，權重向量設計為:A1×3 =（0.30/ω1 ，0.40/ω2 ，0.30/ω3 ）;rij =μ Ω （sj /ωi ）式中μ Ω （sj /ωi ）表示臨床醫(yī)務工作者在Ω空間中的ωi 分量（大項目）中的sj 個子項目上的水平.Ω=（科研課題，學術論文，科研成果），s=（s1 ，s2 ，s3 ，s4 ，s5 ）.對不同的ωi ，sj 的含義及賦值就不同（表1）.
3 建立評估模型
按照公式bj =Σ3i=1 aj ?rij ，（j=1，2，3，4，5）定義的*（?，+）算符進行模糊矩陣合成，得輸出向量B5 ，即B5 =A1×3 *RT3×5其中bj 表示在ωj 項目上的水平.評估結果為:p=Σ3i=1 bi /3根據(jù)評估內容，以優(yōu)、良、中、差四級作出判決.規(guī)定一個閾值λ∈［0，1］，當λ≥0.9，優(yōu);當0.8≤λ
4 討論
此評估方法，不但能評估出個人的科研水平，還能評估一個科室整體的科研水平.但另一方面，此方法只是對臨床醫(yī)務人員科研水平的一個評估，而對于其臨床醫(yī)療水平并沒有評估，所以，不能用其來全面評價一個臨床醫(yī)務者整體水平的高低.
參考文獻
[關鍵詞] 醫(yī)院；院級課題；課題管理
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）03（b）-0162-03
Survey analysis and considerations of hospital-level research projects in tertiaryhospital
LI Qi SHEN Yiwei LIU Fuquan
Department of Scientific Research， Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100038， China
[Abstract] Objective To research projects progress and existing problems， explore appropriate solutions. To prove a reference for hospitals administrative management development. Methods The article summary the courseware of 2011-2013 hospital-level research projects in Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University were submitted and the problems were classified and analyzed. Results 40.3% （54/134） of subjects were successfully in research， 59.7% （80/134） of subjects were delayed or even terminated because of a variety of research progress problems. Conclusion Hospital research projects have problems like research funding deficiencies， lack of research time， poor coordination. It is right to recommend the hospital building large-scale integrated research platform， classification and encourage financial funding， optimization annual inspection and other measures to strengthen and improve the quality of hospital-level research projects management.
[Key words] Hospital； Hospital-level research project； Project management
院級科研課題是醫(yī)院在“科教興院”的原則下，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展的需要，開展的面向全院科技人員選拔出具有發(fā)展?jié)摿?、前景廣闊或處于科學前沿的研究技術進行立項資助，并努力發(fā)展年輕一代醫(yī)學科技人才，挖掘中青年醫(yī)師的潛力，為提高醫(yī)院醫(yī)療技術水平打下扎實的基礎；同時也為申請國家、省級與市級課題基金做好充分準備的科研活動[1]。做好院級科研課題的在研管理工作，無論是從長遠的科技發(fā)展需求，或是近期的人才培養(yǎng)，都是正確和必要的，對促進醫(yī)院的整體發(fā)展具有重大意義。
首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是北京市大型的綜合性三級甲等醫(yī)院，從20世紀90年代初即開始設立院級科研課題，鼓勵并資助較好的有前景的科研項目進行前期或更深入的研究，經(jīng)過多年的改革與優(yōu)化，我院形成了自己一套管理體系，在實際的在研管理過程中，強調過程管理，建立中期檢查制度，目的是督促課題負責人按計劃完成課題任務，及時發(fā)現(xiàn)課題執(zhí)行過程中的問題并進行調整[2]。我院科研處就醫(yī)院2011～2013全年的院級科研項目進行了在研情況匯總與分析，產(chǎn)生了一系列問題與思考，在此總結望為醫(yī)院院級課題管理與發(fā)展提供借鑒。
1 在研院級課題現(xiàn)狀調查資料與方法
我院于2013年7月召開院級課題情況調查工作布置，要求全院所有在研院級課題（2011～2013全年3個年度院級科研課題），按照院級答辯課件規(guī)范模式進行答辯課件提交，課件要求項目負責人就任務書計劃要求、課題研究進展、課題檔案資料、成果發(fā)表情況、后續(xù)任務計劃、課題經(jīng)費使用情況及需要解決的科研進展問題進行情況匯報。
據(jù)統(tǒng)計近三年共計在研院級課題134項，其中離院、調動科室等原因項目終止8項；孕產(chǎn)、借調、掛職等原因中止并辦理延期13項，最終共計收到匯報課件113項。針對收集到的113項課件中“需要解決的科研進展問題”欄目進行分類匯總，按問題情況分為正常在研、科研經(jīng)費不足、實驗平臺不完善、研究時間不足、需協(xié)調科室間協(xié)作、需協(xié)調院外合作及希望獲得相關專家輔導等類目，每一項課題取需要解決的最重要問題并按類別歸納，得出最終統(tǒng)計結果。
2 在研院級課題現(xiàn)狀調查結果
經(jīng)過對134項院級課題調查數(shù)據(jù)統(tǒng)計，得出結果，40.30%的院級科研課題順利在研，并已發(fā)表相關成果，有一定的產(chǎn)出；5.97%的課題由于負責人的離院、借調等原因課題未開展即終止；16.42%的課題出現(xiàn)了經(jīng)費不足，經(jīng)費比例設計不合理的問題；11.19%的課題由于醫(yī)院提供實驗設備不足或者實驗設備維修的問題，進展困難；9.70%的課題由于孕產(chǎn)、借調、掛職等原因中止課題并辦理延期；6.72%的課題表示科研時間不足需要延期；8.2%的課題表示相關協(xié)調科室及院外合作不順利導致課題進展停滯；部分科研負責人表示希望獲得專家輔導及希望提高科研鼓勵。見表1。
表1 院級課題現(xiàn)狀情況（n = 134）
課題如期完成是院級課題必須解決的重要問題[3]，通過調查匯總發(fā)現(xiàn)，近三年我院只有不到一半的課題可以正常在研，順利結題并發(fā)表相關成果。絕大多數(shù)課題均存在科研經(jīng)費不足、實驗進展緩慢等問題，有22.39%的課題甚至出現(xiàn)了項目終止及延期的情況。經(jīng)過總體概況了解及研究，就在研院級課題存在的普遍問題進行分析，并找出優(yōu)化管理在研院級課題的思考對策。
3 在研院級課題存在的普遍問題
3.1 科研經(jīng)費不足且使用不合理
一直以來院級課題的資助強度都停留在表面階段，雖然資助項目數(shù)量逐年增長，可平均資助強度都在1萬～3萬元階段上，隨著實驗材料費及檢測費等費用的上漲，該費用只能滿足做一些基本實驗，無法深入研究[1]，負責人不得不大量縮減研究內容，減少收集病例數(shù)量，以達到保證科研質量的目的。并且由于財務管理受審計規(guī)范的影響，許多科研階段實際發(fā)生的費用如回訪患者的交通費、志愿者的相應酬勞禮物、加班錄入的餐費等均不在報銷范圍中，只能尋求其他途徑或者項目負責人自己承擔，間接影響了課題負責人的研究積極性及課題研究進度。
3.2 科室實驗設備不足且公共實驗平臺不完善
實驗室是研究人員進行科學研究和科學實驗的重要場所，是從事科研活動的基礎條件。沒有良好的實驗環(huán)境，是難以產(chǎn)生創(chuàng)造性成果的[4]。然而我院在實驗室、儀器設備等硬件設施建設方面投入不均衡，各科室實驗設備不盡完善，在臨床取材后拿到科室實驗室出現(xiàn)保存困難，處理設備不足等情況。醫(yī)院也沒有建設可以進行實驗資源共享的公共實驗平臺，不同科室實驗室之間存在嚴重的設備重復購置、甚至是設備閑置的現(xiàn)象，實驗室的使用率和開放性都不高[4]。將實驗室資源進行集中，優(yōu)化組合，建設完善的公共實驗平臺，為高水平科研工作的開展提供有力的物質支撐和保障，是醫(yī)院科研發(fā)展的一大問題。
3.3 普遍科研時間不足
科研負責人絕大多數(shù)為臨床醫(yī)生，均承擔著繁重的臨床工作，造成臨床工作和科研工作之間時間上的矛盾，在從事課題研究時難以保證有充足的時間用于實驗或深入實踐進行調研。許多在研的科研課題，由于負責人時間不足，開展緩慢，標本收集不足，外送檢測不及時等，不能按照任務書計劃進行，需要不斷的延期，達不到預想的實驗進度。加之許多實驗用的實驗室受到開放限制，只在工作日或限定的時間對外開放，而臨床醫(yī)務科研人員多借用休息時間或者周末進行科學研究，也不能有充分的條件支持研究進展。在實驗地點不確定，實驗時間不保證的情況下，導致科研工作一延再延。
3.4 院內外科研協(xié)作不暢，相互溝通不夠
院內外科研協(xié)作包括院內科室間協(xié)作以及院外同一研究方向的院間合作。在日常科研工作中，由于標本借用、病例采集及儀器設備使用方面的要求不同，科室間相互協(xié)調，共用資源設備等情況經(jīng)常發(fā)生，科室間甚至醫(yī)院間協(xié)作在所難免，但由于醫(yī)院沒有統(tǒng)一的科研協(xié)作流程，亦無法提供相關依據(jù)，院外院間的科研協(xié)作在沒有規(guī)范的流程與模板參考下，往往只是簡單的一紙協(xié)議，很容易發(fā)生糾紛及產(chǎn)權問題，造成較壞的科研影響。而院內的科研工作，科研人員只能靠關系交往，打報告請示、科主任之間溝通等多種形式進行科室間科研協(xié)作，既不能保障協(xié)作的安全性、嚴謹性，也容易在過程中影響研究效能，妨礙科研有效進展。
4 優(yōu)化管理在研院級課題的思考
4.1 搭建醫(yī)院大型綜合性科研平臺
隨著科研內容的增多和實驗復雜程度增加，各臨床科室功能單一的科研實驗平臺已不能適應許多科研工作的發(fā)展與需要[5]，建設醫(yī)院大型綜合科研實驗平臺成為醫(yī)院科學研究的管理趨勢。整合醫(yī)院現(xiàn)有的科研實驗設備資源，優(yōu)化設備組織結構，整理科研平臺設備使用規(guī)范，將各科室的實驗設備進行合理配置，優(yōu)化組合，建設完善的公共實驗平臺，方便科研人員進行相關的科研實驗活動，既能方便科研人員及時完成科研進度，又能合理分配實驗室設備資源，一舉多得，促進醫(yī)院科研發(fā)展。具體到醫(yī)院科研平臺建設即將各科室實驗室設備進行統(tǒng)計整合，提供所能進行的實驗內容列目，優(yōu)化管理，統(tǒng)一資源，并對全院科研人員進行實驗室開放，分配好工作日及節(jié)假日開放時間，以達到完善科研平臺建設、促進科研工作的目的。
4.2 分類式經(jīng)費投入，鼓勵籌資研究
從經(jīng)費支持角度上，建議醫(yī)院適時適量加大資金投入，增加資助數(shù)量，在確保質量的前提下，盡可能地擴大科室覆蓋面[6]，進行分類細化管理方式，對研究基礎、研究團隊、應用價值要求較高的課題，資助強度適度加大，而對預探索類，創(chuàng)新性較高，研究基礎一般的課題，要保持一定的規(guī)模，資助強度仍中等較小。同時為了更好的促進醫(yī)院科技事業(yè)的發(fā)展，滿足廣大科技人員的研究需求，醫(yī)院應鼓勵和允許項目負責人與外單位合作共同籌集資金進行研究，解決所需經(jīng)費的難題[1]。
在科研經(jīng)費管理方面，對經(jīng)費管理實施有效監(jiān)督，根據(jù)各項科研項目經(jīng)費的使用需要，適當調整經(jīng)費支出欄目，對于經(jīng)費在科研工作中的使用，要求項目負責人及時提出需要，由科研管理部門審核并監(jiān)督科研項目的進度[7]，做到經(jīng)費支出及時發(fā)現(xiàn)問題，及時調整，不因財務報銷問題，影響科研進展。
4.3優(yōu)化科研過程管理，強化年度檢查制度
優(yōu)化科研過程管理，規(guī)范院級科研管理流程，制定相應的科室間協(xié)作流程及科研設備平臺使用制度，為科研負責人提供良好的科學研究環(huán)境，以及科研問題反饋渠道，做到及時有效的科研管理溝通。強化年度檢查制度，通過年度檢查可以及時了解課題研究的進度及進行中存在的問題，年檢制度一定要做實，且切忌流于形式[8]。應以課題負責人制作的答辯課件等形式，針對項目進展、經(jīng)費使用、實驗記錄、科研困難等問題進行匯報，組織專家評審，特別針對實驗記錄情況等常見的科研問題，應在年度檢查中予以強調及規(guī)范，避免后續(xù)科研工作不嚴謹問題的發(fā)生。對于技術類課題還可進行實地檢查，對存在的問題要及時指出，并對今后的研究提出好的改善建議。
4.4 定期專家學術輔導，提高科研水平
定期聘請相關科研設計、統(tǒng)計學、方法學及SCI文章撰寫方面的專家以講座、研討等形式為科研人員進行輔導。在每次的課題申報、課題進度檢查過程前后，聘請相關科研專家針對性的就課題技術路線、研究方法、病例采集等內容進行研討，并指導規(guī)范的實驗記錄方法。不僅可以在科研人員遇到研究瓶頸期時，打開思路、解決問題，同時可以促進相關科研人員的合作與溝通，獲得更多科研資源，進一步提高科研人員水平，培養(yǎng)科研人才。
綜上所述，在研院級課題在支持科研工作和培養(yǎng)人才兩方面能取得良好的效益，科研管理部門只有掌握課題進展情況，了解存在的問題，才能在管理中因勢利導、有的放矢[9-12]。北京世紀壇醫(yī)院在多年的院級科研管理中取得了一些成果，也發(fā)現(xiàn)了一些問題，通過定期的進展檢查及考核，及時總結發(fā)現(xiàn)問題，督促科學研究進步，優(yōu)化管理制度，進一步完善科研管理過程中存在的問題，希望能為醫(yī)院院級科研課題管理發(fā)展提供借鑒，并為醫(yī)院進一步取得院外課題做好鋪墊。
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進入21世紀后，分子生物學的發(fā)展迅猛，新技術新手段層出不窮并已滲透到各個學科;分子生物學理論與技術已經(jīng)成為人們認識生命本質和改造生物特性的有力武器。
然而，我們在指導大學生科技創(chuàng)新活動中發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)學生(即使考試成績很好的學生)很難能應用所學的分子生物學理論與技術設計出科學研究的實驗方案;我們調查也發(fā)現(xiàn)：很多碩士研究生在利用分子生物學理論與技術設計科學研究實驗方案時仍困難重重，這說明我們傳統(tǒng)的“老師講、學生聽、再考試”按部就班的生物化學與分子生物學教學模式已經(jīng)很難實現(xiàn)“培養(yǎng)高素質創(chuàng)新性人才”的目標。那么，如何在教學中引導學生進行科技創(chuàng)新?
隨著近年來分子生物學的飛速發(fā)展，給生物化學與分子生物學教學帶來一些問題，主要體現(xiàn)為：教學學時的不足與教學內容的擴增;學生理論知識的學習與科學研究實驗環(huán)節(jié)的嚴重脫離，這是造成分子生物學知識在應用中“困難重重”的主要原因。
研究型教學也稱主題研究，是在美國布魯納的“發(fā)現(xiàn)式學習模式”和瑞士皮杰的“認知發(fā)展學說”基礎上構建的教學模式[1]，是在老師指導下有目的地相對獨立地對教學內容相關的實際問題進行探索研究，從而提高學生運用知識解決實際問題的能力，從而培養(yǎng)出具有獨立思考研究能力的創(chuàng)新型及應用型人才。
“開展大學生創(chuàng)新教育、培養(yǎng)高素質創(chuàng)新性人才”是高等教育改革與持續(xù)發(fā)展的一個重要主題。為堅持“教學以學生為本”的原則，以培養(yǎng)“實踐能力強、綜合素質高”的創(chuàng)新型醫(yī)學人才為中心，我們以“腫瘤微環(huán)境與免疫治療湖北省重點實驗室”為平臺，以教師承擔的科研項目為引導，在生物化學與分子生物學理論及實驗教學中探索并實踐“研究型教學”模式。
1.優(yōu)化和整合理論教學內容，夯實學生創(chuàng)新基礎。生物化學與分子生物學發(fā)展快速，新技術、新方法、新成果不斷涌現(xiàn)。我們根據(jù)教學大綱要求，優(yōu)化、整合教學內容：刪除淘汰的內容，合并重復的內容，增加新出現(xiàn)的內容。在課堂講授中，將國內外一些最新分子生物學研究成果、發(fā)展動態(tài)及科學前沿知識充實到教學內容中;介紹分子生物學新技術在疾病診斷、治療、預防中的最新進展，使學生明白生物化學與分子生物學在醫(yī)學中的重要性。
2.利用多種現(xiàn)代化教學方法和手段，激發(fā)學生科技創(chuàng)新興趣。生物化學與分子生物學課堂內容豐富、信息量大，而教學課時少。因此，我們在理論教學中將教學內容分為講授和自學兩部分：在講授中，利用多媒體等多種現(xiàn)代化教學手段，將難點和抽象的內容以動畫的形式反應出來，使教學內容直觀化，增加學生對知識的掌握;在自學中，充分利用網(wǎng)絡教學平臺實現(xiàn)師生之間、生生之間的交流互動;同時將教師承擔的科研課題設置成科研專題，讓學生帶著科研專題的問題開展學習。
3.加強實踐教學，培養(yǎng)學生科技創(chuàng)新能力。我們在重視理論知識教學的基礎上，加強實踐教學與理論教學相結合。我們重新組合實驗內容，實行“三型實驗原則”(即將實驗分為驗證型實驗、綜合型實驗、研究型實驗)：減少基礎性驗證型實驗、增加設計性綜合型實驗、開展創(chuàng)新性研究型實驗。
在課堂內的基礎性實驗部分：減少傳統(tǒng)的驗證性及臨床生化指標測定的實驗項目及學時數(shù)，使實驗項目主要集中于基本操作、比色技術、離心技術、層析技術及電泳技術等方面的實驗;對基本的規(guī)范化實驗操作方法及常規(guī)實驗技術(如比色、離心、層析、電泳等技術)操作流程錄像后上傳到課程網(wǎng)站中以便學生對照學習。
在課堂內的設計性綜合型實驗部分：我們組織學生針對教學中遇到的問題設計研究方案。例如，在肝臟生物化學中提到：白蛋白主要是由肝臟合成，而白蛋白又是臨床醫(yī)療和科研中常用制劑，如何提取出有活性的白蛋白?如何利用生物技術大量生產(chǎn)白蛋白?通過討論，使學生了解解決這一問題所依據(jù)的蛋白質理化性質和分離純化、基因表達、基因重組、PCR等理論知識。通過設計白蛋白分離純化與鑒定實驗，在對蛋白質理化性質加深理解的同時，使學生掌握合理運用鹽析沉淀、離子交換層析等技術操作流程;在此基礎上，啟發(fā)學生運用基因重組、RT-PCR等分子生物學技術設計重組表達白蛋白的實驗方案。指導教師對學生設計的研究方案可行性和合理性進行點評及修改，學生在老師指導下，在課堂內開展上述設計性綜合型實驗。
4.在課堂外的創(chuàng)新性研究型實驗部分：學生組成多個研究小組(3～5人/組)對教師承擔的科研課題(已設置成多個科研專題)查閱文獻和資料后進行創(chuàng)新性科研專題申請書的撰寫;指導老師根據(jù)申請書質量及個人興趣愛好挑選部分研究小組開展科研專題的實驗研究;在此過程中，學生利用課余時間在老師指導下開展創(chuàng)新性實驗研究，從而進一步培養(yǎng)科技創(chuàng)新能力。
5.研究型教學模式在生物化學與分子生物學教學中的效果：通過研究型教學模式在三峽大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)的生物化學與分子生物學教學中的探索與實踐，我們發(fā)現(xiàn)學生的考試成績顯著高于未經(jīng)過研究型教學模式的班級;學生的動手操作能力也顯著高于未經(jīng)過研究型教學模式訓練的學生。通過研究型教學模式，學生的科研素質和創(chuàng)新能力得到提高，激發(fā)了學生對生物化學與分子生物學的學習興趣，極大調動了學生的學習積極性。通過學生課外完成的科研專題研究，學生以第一作者在CSCD核心期刊發(fā)表研究論文7篇;指導老師在指導大學生科研專題的同時，圓滿完成了自己所承擔的科研課題的研究;同時老師通過完成科研課題，促進自己的教學水平。
關鍵詞：科研素養(yǎng)；醫(yī)學生；培訓需求
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）50-0238-02
培養(yǎng)創(chuàng)新型人才已經(jīng)成為高等學校建設的主要任務之一[1]。大學生科研能力是創(chuàng)新素質的直接體現(xiàn)，培養(yǎng)大學生科研創(chuàng)新能力已經(jīng)成為高教改革的一個重要目標[2]。培養(yǎng)的大學生具有科研意識、科研精神、科研能力，達到未來創(chuàng)造新成果、提出新方法、推出新觀念的目的。實踐教學是醫(yī)學生科研人才培養(yǎng)的基地，實踐教學手段是醫(yī)學生科研人才培養(yǎng)卓有成效的載體。為了實現(xiàn)上述目標，更好地發(fā)揮高校實踐教學對創(chuàng)新人才培養(yǎng)的作用，要在實踐中不斷探索和研究新的管理體制和運行機制，改革現(xiàn)有教學和實踐模式。
一、研究對象與方法
1.研究對象。選取預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學專業(yè)、口腔專業(yè)共計700名3―5年級醫(yī)學生為調查對象。
2.研究方法。采用問卷調查的方式，對醫(yī)學大學生進行科研及論文的認知情況和科研素養(yǎng)培訓需求的情況開展調查。
3.統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)錄入采用Epidata3.1軟件，采用數(shù)據(jù)雙錄入確保錄入質量，使用X2檢驗進行分析。
二、醫(yī)學生參與科研情況
1.調查對象基本情況。對在校3―5年級醫(yī)學本科生進行問卷調查，共發(fā)放問卷700份，有效問卷656份，有效率93.7%。其中臨床醫(yī)學484人（73.8%）、預防醫(yī)學141人（21.5%）、口腔醫(yī)學31人（4.7%）；三年級210人（32.0%）、四年級356人（54.3%）、五年級90人（13.7%）。
2.醫(yī)學生參與科研情況。調查結果顯示，137名學生參與過大學生科研課題，占20.9%，有519名學生未參與過大學生科研課題，占79.1%。參與科學研究人數(shù)中大三19人（9.0%）、大四84人（23.6%）、大五34人（37.8%）；地病專業(yè)31人（33.63%）、預防19人（13.87%）、口腔5人（3.65%）、臨床82人（59.85%）。
三、醫(yī)學生科研素養(yǎng)現(xiàn)狀及需求
1.不同年級不同專業(yè)學生科研素養(yǎng)現(xiàn)狀。440名（67.2%）學生不了解科研立項的基本步驟，519名（79.2%）學生不了解整理科研資料的方法，487名（74.2%）學生不了解分析科研資料的方法。不同年級學生對開展科研的基本步驟的知曉程度有差異（χ2=10.552，P
2.醫(yī)學生科研素養(yǎng)培訓需求。268名（40.9%）學生認為課堂學習可以提高科研能力，262名（39.9%）學生認為自學可以提高科研能力，社會實踐、實驗、課題研究可以提高科研能力分別占75.6%、66.3%、72.1%。433名（66.0%）學生認為需要培養(yǎng)科研意識，451名（68.8%）學生認為需要老師引導學生研讀文獻及論文，369名（56.3%）學生認為需要參與社會調查與實踐，399名（60.8%）學生認為需要參與教師的科研課題。
四、討論
總之，對研究對象的調查顯示，醫(yī)學生的科研素養(yǎng)和能力均有較大的提升空間。預防醫(yī)學專業(yè)的學生科研素養(yǎng)要高于其他專業(yè)學生，高年級的醫(yī)學生的科研素養(yǎng)略高于低年級，科研培訓的需求較多。原因主要是，目前存在理論和實踐教學模式比較固化，形式單一，過程簡單，嚴重制約了學生自主實踐，削弱了實踐過程在培養(yǎng)大學生科研素養(yǎng)過程發(fā)揮出的職能。具體表現(xiàn)如下，第一，在學習內容、修課進度和授課教師等方面賦予學生自不足[3]，不利于學生實現(xiàn)從“要我學”向“我要學”的轉變；第二，個別院系的實驗室在開放使用及利用率方面效率不高[4]，從而影響學生個性的發(fā)展和科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。第三，大學生在申報課題時沒有基本的科研素養(yǎng)，無法進行科學問題的沉淀和提煉，顯得無從下手。第四，在大學生科研能力的培養(yǎng)上，學生動手能力不足，相互模仿，沒有自我摸索的精神。第五，老師在實踐教學過程中依然存在模式化教學，學生獨立思考、獨立分析、獨立完成的實踐精髓無法體現(xiàn)和實現(xiàn)，實踐教學環(huán)節(jié)的價值被深深埋沒。這些問題的存在，一定程度上制約著實踐教學的價值體現(xiàn)和學生的創(chuàng)新能力和科研素養(yǎng)的培養(yǎng)。
為此，培養(yǎng)醫(yī)學生科研素養(yǎng)和提升科研能力，需要新的、開創(chuàng)性的理論教學和實踐教學模式不斷涌現(xiàn)。如加大開放性實驗室的使用[5]、開展高質量的學術報告、組建科研學術小組等多元化的模式，并建立科研獎勵機制。青海大學于2004年設立了首屆大學生科技創(chuàng)新基金，鼓勵和支持大學生通過項目申報和開展，培養(yǎng)科研素養(yǎng)、提供科研能力。該基金得設立取得了良好效果，申報學生人數(shù)大幅提高，自首屆資助10項，到2011年34項，共有118名學生參加項目工作，37名教師參與指導項目，參加項目的學生人數(shù)和指導教師人數(shù)較以往校內項目均大幅增加。為大學生科研能力的提高提供了平臺，帶動了學生的科研熱情，同時促進了老師科研水平的提升。此外，改變既往傳統(tǒng)的教學方式，構建大學生科研“自主選題、自主設計、自主完成、教師輔助”的實踐教學的新模式。通過改變既往傳統(tǒng)的教學方式，構建符合新形勢下培養(yǎng)具有科研能力的大學生的教學模式，推進人才培養(yǎng)模式的改革與創(chuàng)新。
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21世紀是信息與科技高度結合并相互促進、共同發(fā)展的時代，在信息爆炸的今天，醫(yī)療工作者要在自己的學科前沿進行科研，就必須查閱大量的文獻，掌握有關動態(tài)，了解學術動向，從而少走彎路，避免重復浪費。醫(yī)院圖書館作為醫(yī)院圖書情報工作的主體，承擔著為臨床醫(yī)療、教學和科研等各項工作收集、存貯、加工、傳遞信息的任務，因此必須積極做好資料和信息服務的保障工作。
1為臨床提供科研服務的現(xiàn)狀
1.1自身意識不夠，限制科研服務發(fā)展
一直以來，許多醫(yī)院圖書館在為臨床服務時，更注重的是完成教學任務及提供文獻資料的查詢，存在著“被動服務”的意識，忽略甚至淡忘了圖書館為科研工作服務的職能。不少醫(yī)院圖書館難以為較深層次的科研工作提供支持，更勿論參與其中。不少醫(yī)院圖書館工作人員甚至認為科研是醫(yī)院科研部門和科研人員自己的事，與圖書館日常工作無關。這種定位上的偏差直接影響醫(yī)院圖書館有限經(jīng)費的合理分配及日常工作中為科研工作服務的水平。
1.2人員素質低下，信息服務水平有限
醫(yī)院圖書館館員隊伍結構不合理，館員素質參差不齊，專業(yè)知識貧乏，外語和計算機水平低下，缺乏科研課題立項參考、信息檢索策略、信息加工篩選、信息挖掘創(chuàng)新等科研服務技能。信息服務水平的低下直接導致科研人員對圖書館工作的不信任，進而導致圖書館與科研部門、臨床科室溝通不暢，很多醫(yī)院圖書館不了解醫(yī)院每年都有哪些科研立項和科研課題，不能提供科研工作進行所必需的查新服務，更缺少關于科研服務工作的承諾。
1.3數(shù)字化、網(wǎng)絡化、自動化進程緩慢
現(xiàn)代圖書館多以紙質知識信息為收藏對象，主要包括書籍、報刊等；而閱讀方式主要有辦證閱讀和館內閱讀兩種方式。由于醫(yī)院圖書館資金和館舍有限，使知識信息的存儲量大大受到了限制；來館讀者受時間和地域影響很大，很難滿足信息化時代人們對信息大量、及時、便捷的要求，給讀者查閱信息資源帶來了很大的不便。在當今知識信息時代，只有實現(xiàn)醫(yī)院圖書館的數(shù)字化、網(wǎng)絡化、自動化，才有可能突破傳統(tǒng)圖書館服務模式存在的局限性。而當今我國多數(shù)醫(yī)院圖書館還遠沒有達到建立體系完整、架構清晰、特點突出的圖書館網(wǎng)絡化服務環(huán)境的水平。
2提高為臨床科研服務質量的方式
2.1建立與科研需求相適應的館藏體系
搞好藏書建設是醫(yī)院圖書館為科研提供服務的基礎，可以通過多種渠道，有計劃、有目的地收集國內外各種醫(yī)學文獻資料，加強重點學科的藏書建設，圍繞重點學科臨床及科研，盡量把各種有代表性的書刊資料收集全，保證其學科資料的新穎性、實用性、系統(tǒng)性、連續(xù)性和完整性。隨著醫(yī)學模式的轉變，預防醫(yī)學、基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學交叉滲透和相互依存，建設有特色的館藏體系除了以重點學科為收集重點外，同時要兼顧相關學科和邊緣學科的文獻資料，使藏書結構呈主體交叉多維狀態(tài)。
2.2充分挖掘各種生物醫(yī)學信息資源
為臨床提供醫(yī)學科研服務，依靠圖書館有限的書刊文獻是遠遠不夠的，所以在充分利用圖書館工具書、檢索刊物、期刊累積索引進行檢索咨詢的同時，還要依托強大的網(wǎng)絡生物醫(yī)學信息資源、各種標準專利數(shù)據(jù)庫及光盤數(shù)據(jù)庫，這是醫(yī)院圖書館為臨床提供科研服務的重要保障。
2.3提高館員的信息服務意識及服務水平
英國圖書館學家哈里森說過：即使是世界一流的圖書館，如果沒有能夠充分挖掘館藏優(yōu)勢和訓練有素的工作人員，也難以提供廣泛有效的讀者服務[1]。隊伍建設是醫(yī)院圖書館提供科研服務的基礎。信息時代對醫(yī)院圖書館館員素質提出了更高的要求，要求圖書館服務人員應具有熟練的計算機技術、數(shù)據(jù)庫知識、信息資源整序和開發(fā)利用的能力、較高的外語水平及一定的醫(yī)學基礎知識。而目前醫(yī)院圖書館館員離此要求還有一定距離，因此，必須通過加快人才引進和在職培訓的方式，優(yōu)化人員知識結構，提高其綜合素質。只有這樣才能為臨床科研提供高效優(yōu)質的服務。
2.4提供深層次的讀者服務
隨著讀者要求的不斷提高，醫(yī)院圖書館應利用期刊出版周期短、信息量大的優(yōu)勢，將科技含量高、流通率較大的英文醫(yī)學期刊中的最新信息迅速翻譯整理出來，提供給讀者，改變服務的被動性。
2.5協(xié)助醫(yī)務人員做好科研選題
科研選題是貫穿于全部科研工作的主體思想，是指導科研工作各項設計安排的主線。盡管醫(yī)院圖書館員不能直接從事臨床醫(yī)療工作，但是從所面對的浩如煙海的醫(yī)學研究文獻中獲取知識信息的能力是醫(yī)務人員所不能比擬的。而臨床醫(yī)務人員平時擔負著繁重的醫(yī)療服務工作，閱讀其他學科專業(yè)的文獻相對比較少，形式化、規(guī)范化的醫(yī)療服務工作在某種程度上禁錮了他們的思維，因而圖書館員的信息優(yōu)勢與醫(yī)務人員的思維相互碰撞、融合，對事物從不同的視角去觀察和思考，取長補短，有助于科研人員甄選出好的課題。
在選題的過程中還應遵循一些基本原則，如需要性原則、創(chuàng)造性原則、科學性原則、可行性原則等。
2.6跟蹤臨床醫(yī)學科研的全過程
在做好選題服務的同時，圖書館員還應該密切跟蹤醫(yī)院相關課題的進展情況，及時提供國內外該領域的最新進展情況，使研究者及時了解國內外同專業(yè)類似課題的研究現(xiàn)狀，以便及時調整研究內容，避免低水平、重復性研究。同時，在科研碰到困難時，可通過重新檢索和論證，甚至通過網(wǎng)上論壇幫助科研人員及時解決困難。
科研課題的初步成果是論文。圖書館員可利用自己熟練掌握檢索工具的優(yōu)勢，幫助科研人員選擇合適的刊物?？蒲姓n題完成后，通過查新，確定課題的新穎性，幫助科研人員選擇合適的成果申報等級等。
2.7促進醫(yī)學科研成果的轉化
醫(yī)院普遍存在一種重科研成果、重評獎、不重視成果的社會應用價值的現(xiàn)象，導致科研脫離實際，造成成果轉化難、經(jīng)濟效益低、重復性研究多，影響了醫(yī)院整體科研實力的提高[2]。為此，圖書館應加強情報研究，開展信息調研及定題跟蹤服務工作，減少科研工作的盲目性，保障科研成果的轉化，實現(xiàn)科研成果的自身價值，使科研可持續(xù)發(fā)展。
3加強數(shù)字化、網(wǎng)絡化、自動化建設
與公共圖書館和高校圖書館相比，醫(yī)院圖書館建設面臨著資金短缺和館舍面積有限等問題，在數(shù)字化、網(wǎng)絡化正成為全球范圍內信息基礎設施建設發(fā)展趨勢的今天，實現(xiàn)信息資源的數(shù)字化也成為21世紀醫(yī)院圖書館事業(yè)發(fā)展的主旋律。
3.1創(chuàng)建良好的網(wǎng)絡環(huán)境
充分利用各地醫(yī)院、醫(yī)療信息機構、醫(yī)學研究機構、公眾網(wǎng)等信息資源支撐系統(tǒng)已經(jīng)建立的網(wǎng)絡系統(tǒng)，加強網(wǎng)頁的功能性，通過鏈接功能和網(wǎng)絡搜索引擎設計，制作欄目齊全、功能完善的網(wǎng)頁。除了設置本館數(shù)據(jù)庫資源、服務項目介紹、學科導航、其他資源鏈接等欄目外，還應該在頁面上設立用戶與用戶、用戶與圖書館之間直接信息交流的平臺，比如館長信箱、BBS論壇等，這些信息平臺將成為圖書館了解大眾信息服務需求傾向的主要渠道。
3.2加強館藏資源的數(shù)字化
醫(yī)院圖書館應加大力度對館藏資源以數(shù)字化方式進行組織與揭示，并傳送上網(wǎng)絡，在圖書館主頁上提供給用戶使用，從而使圖書館的館藏信息資源得以共知，這是實現(xiàn)圖書館網(wǎng)絡化管理與服務的基礎。而數(shù)字化對象應針對那些用戶需求大、利用率高的文獻，既珍貴又無版權問題的文獻應優(yōu)先數(shù)字化。這樣有選擇和評價地開展數(shù)字化工作，不但節(jié)省了大量人力物力，也最大限度地滿足了讀者需求。
3.3自建特色數(shù)據(jù)庫
由于醫(yī)院?？坪脱芯糠较虻牟煌?，每個圖書館在文獻采集上都有自己的收藏重點和館藏特色。有計劃、有步驟地把館藏信息資源中獨具特色的部分轉化為計算機可檢索的數(shù)據(jù)并傳輸上網(wǎng)，這是當前圖書館將館藏實現(xiàn)網(wǎng)絡化轉換的又一方式。特色數(shù)據(jù)庫建設包括圖書館的館藏數(shù)據(jù)庫、專題數(shù)據(jù)庫、全文數(shù)據(jù)庫等。
3.4加大電子文獻采訪力度
為了更好地服務于臨床和科研事業(yè)，醫(yī)院圖書館除了依靠本館館藏資源，還應該進一步加大電子文獻的采訪力度，根據(jù)本地教學、科研的需求，合理補充電子文獻，從原來單一的靜態(tài)實體收藏向動態(tài)實體收藏與虛擬電子文獻收藏并存轉化，優(yōu)化館藏結構，以滿足讀者需求。當今高水平的期刊數(shù)據(jù)庫有CHKD、CMCC等，電子圖書出版商主要有超星電子圖書和國家醫(yī)學數(shù)字圖書館等。通過采買和授權等方式利用Web資源建立虛擬館藏，將成為醫(yī)院圖書館突破自身規(guī)模和資金限制發(fā)展事業(yè)的最佳策略。
參考文獻：
[1]孫曉芳.醫(yī)院圖書館為醫(yī)療科研服務的途徑[J].中華醫(yī)學圖書館雜志，2001（3）
[2]吳曉明.發(fā)揮文獻資源優(yōu)勢，促進高?？蒲谐晒D化[J].圖書館建設，2001（6）
