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我們要學(xué)會如何講安全。我們不僅要知道講安全，而且要會講安全，會用合理、科學(xué)、有效的方法來講安全。如：電起火應(yīng)先切斷電源，不可直接用水來滅；而如果是普通的起火，則可以用水直接滅火。我們應(yīng)該掌握應(yīng)付危險的最有效、最可行的方法。兵來將擋，水來土掩，什么樣的危險，我們就用什么樣的方法對付。如果什么都不懂，亂講安全，有時可能不起作用，甚至起反作用。對待危險，要一針見血，直達(dá)病源，對癥下藥，方可藥到病除。
當(dāng)堂演練
1~3：A；D；B
4、俄羅斯和加拿大大部分地區(qū)位于北溫帶和北寒帶，巴西的大部分地區(qū)位于熱帶。我國大部分地區(qū)位于北溫帶，氣候溫和。
5、蒙古處在大陸內(nèi)部，屬于內(nèi)陸國；日本四面臨海，由島嶼組成，屬于島國。而我國是一個海陸兼?zhèn)涞膰摇?/p>
6、
發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)我國地域廣大，氣候差異大，為我國發(fā)展多種農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)提供了有利條件。
對外交往與合作我國海岸線較長，有許多優(yōu)良的海灣，可以通過海洋運(yùn)輸與海外的其他國家和地區(qū)進(jìn)行交往與合作；我國陸界線也較長，與14個陸上相鄰的國家可以直接進(jìn)行交往與合作。
發(fā)展海洋事業(yè)我國海洋地跨溫帶、*帶和熱帶，有多樣的環(huán)境，富饒的資源，為發(fā)展海洋事業(yè)提供了有利條件。
其他略
【拓展延伸】
1、俄羅斯、加拿大、中國
2、以河流為國界時，通航河流常以主航道中心線為界，不通航河流常以河流的中心線為界。當(dāng)河道發(fā)生變動時，如河道受侵蝕，則邊界隨之變動；如河流改道，則邊界不隨之變動而停留于原處。
【第一章第一節(jié)疆域（二）答案】
【當(dāng)堂演練】
1~4：C；D；A；C
5、①渤海
②黃海
③東海
④南海；A俄羅斯；B哈薩克斯坦；C印度；D緬甸
⑤臺灣島
⑥海南島
【第一章第一節(jié)疆域（三）答案】
【當(dāng)堂演練】
1B5A
2D6A
3B7B
4B8B
【拓展延伸】
香港；上海；貴州；青海；天津；重慶
【第一章第一節(jié)疆域（四）答案】
【拓展延伸】
西安；拉薩；武漢；合肥；太原；昆明；成都；長沙；貴陽；?？?/p>
【第一章第一節(jié)疆域（五）答案】
【當(dāng)堂演練】
C；B；A；C；D；A；粵；昆明
【拓展延伸】
浙、蘇；貴或黔、川或蜀；
內(nèi)蒙古、黑；粵、桂；湘、鄂
【第一章第二節(jié)人口（一）答案】
【當(dāng)堂演練】
12345
DBCDD
【第一章第二節(jié)人口（二）答案】
【當(dāng)堂演練】
1、日本
2~4：D；A；B
【拓展延伸】
（1）逐年上升
（2）B
（3）D
【第一章第三節(jié)民族答案】
【當(dāng)堂演練】
1A5C
2D6B
3D7C
4D
【拓展延伸】
1、土家族
一、工程概況
本橋梁為刺桐大橋-江濱北路匝道橋，設(shè)計(jì)范圍為K0+000～K0+324，全長324m，上部結(jié)構(gòu)采用3×30m+4×30m+（3×30+20）m預(yù)應(yīng)力砼連續(xù)箱梁，拼接處采用變寬拼接。
主梁采用預(yù)應(yīng)力砼連續(xù)梁單箱單室箱形斷面，梁高160cm，橋面橫坡通過頂、底板斜置形成，箱梁頂寬7.5m，底寬4.0m。
根據(jù)支架施工方案，支架采用滿堂式碗扣支架，地基基礎(chǔ)進(jìn)行了不良土質(zhì)換填砂處理，并增加了30cm碎石墊層，15cmC25砼底板。支架搭設(shè)后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)預(yù)拱度值，安裝箱梁底模。底模鋪至翼板一半方木鋪至翼板邊緣，至此，支架預(yù)壓的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)就緒。
在預(yù)壓施工前，根據(jù)荷載分布圖進(jìn)行放線分塊，以確定各荷載分布的位置。預(yù)壓施工根據(jù)劃定的范圍進(jìn)行逐級加載。
預(yù)制砼塊在頂面四角預(yù)埋了鋼筋吊點(diǎn)，為方便預(yù)制砼塊疊放，鋼筋吊點(diǎn)處應(yīng)預(yù)留凹槽，鋼筋吊點(diǎn)頂部低于砼塊平面。凹槽大小以可以穿過鋼絲繩為宜。預(yù)制砼塊分兩種規(guī)格，一種長1.0m，寬1.0m，高0.5m砼重量為1.25T，另一種長0.5m，寬0.5m，高0.5m，重量為0.3T。（經(jīng)過稱重確認(rèn)），采用吊車吊送，人工配合安放。加載時應(yīng)根據(jù)加載區(qū)的平面面積與相應(yīng)加載量的砼預(yù)制塊底面積之比預(yù)先規(guī)劃出砼預(yù)制塊的堆放間距，以確保支架預(yù)壓受力與砼澆筑后受力基本接近，各級加載均遵循此原則。
四、預(yù)壓施工中的安全注意事項(xiàng)
1、預(yù)壓施工前項(xiàng)目部組織相關(guān)部門對支架基礎(chǔ)、滿堂支架進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查，驗(yàn)收合格合格后應(yīng)通知監(jiān)理、業(yè)主和質(zhì)檢站等上級部門進(jìn)行驗(yàn)收，并經(jīng)各方簽認(rèn)后方可進(jìn)行預(yù)壓施工。
2、預(yù)壓施工時，滿堂支架范圍周圍應(yīng)進(jìn)行封閉，樹立、張貼相關(guān)安全標(biāo)語、標(biāo)牌，嚴(yán)禁非施工人員進(jìn)入現(xiàn)場。
3、施工大門處，要安排專人進(jìn)行24小時值班，禁止摩托車、機(jī)動車等車輛馳入預(yù)壓施工作業(yè)區(qū)域。
4、預(yù)壓施工前，項(xiàng)目部必須對預(yù)壓施工作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底，統(tǒng)籌組織人力、機(jī)械、壓重材料，做到統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)施工，防止出現(xiàn)蠻干、亂干現(xiàn)象。
5、預(yù)壓施工時，吊裝作業(yè)要有專人指揮，信號明確。吊裝砼塊，要輕放，防止過大的沖擊力。
6、預(yù)壓前應(yīng)劃分區(qū)域，對稱壓載，根據(jù)砼塊的平面尺寸和壓載區(qū)域的面積之比，確定堆載層數(shù)和堆載間距，確保均衡壓載，嚴(yán)防過載、偏載。
7、在預(yù)壓重量超過70%時，測量組人員用儀器注意觀察支架及基礎(chǔ)的變形、下沉，發(fā)現(xiàn)變形、下沉速度明顯加快時，應(yīng)立即通知停止施工，撤除施工人員。
8、預(yù)壓重量到位以后，要派專人24小時跟班巡視，嚴(yán)禁一切人員進(jìn)入預(yù)壓施工作業(yè)區(qū)域活動。
聯(lián)想集團(tuán)中國區(qū)大客戶事業(yè)部成熟行業(yè)總經(jīng)理兼企業(yè)級產(chǎn)品營銷總經(jīng)理劉征表示，自提出PC+戰(zhàn)略以來，聯(lián)想不斷推動移動互聯(lián)行業(yè)應(yīng)用的落地方案。在教育行業(yè)，聯(lián)想憑借在教育信息化事業(yè)中的多年深厚積累，提出了以學(xué)生為中心的云教學(xué)理念，以創(chuàng)新的信息化手段幫助各級學(xué)校實(shí)現(xiàn)自主性學(xué)習(xí)、探究式學(xué)習(xí)和交互式學(xué)習(xí)等創(chuàng)新教學(xué)模式?！懊鞯耬學(xué)”將聯(lián)想基于移動互聯(lián)的定制化方案與清華大學(xué)優(yōu)勢教學(xué)資源進(jìn)行整合，以多樣的數(shù)字化工具和創(chuàng)新的云平臺，打造未來教育信息化環(huán)境，構(gòu)筑教育未來。
Abstract: combined with a project example of cast-in-situ prestressed concrete continuous box girder bridge bracket and template installation construction technique for further information.
Key words: cast-in-situ prestressed bridge construction technology
中圖分類號：TU74文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：
一、工程概括
本工程起點(diǎn)樁號為K2+790，終點(diǎn)樁號為K3+650，全長860m，在西岸路口設(shè)置一處分離式立體交叉，即西岸路口跨線橋?？缇€橋長400m，采用主線上跨常安路與慶云大道交接路口，跨線橋兩側(cè)設(shè)輔道，在跨線橋下設(shè)十字渠化平交。
跨線橋跨徑均位于直線段，橋梁中心樁號為K3+214.1。橋上設(shè)R=6500m的凸型豎曲線，橋上最大縱坡3.5%；橋上機(jī)動車道向外側(cè)設(shè)2%的橫坡。橋梁按整幅設(shè)計(jì)，橋?qū)?6m，橋梁主跨采用40m，引橋采用30m跨，橋跨布置為：（5×30m）預(yù)應(yīng)力混凝土連續(xù)箱梁+（30+40+30m）預(yù)應(yīng)力混凝土連續(xù)箱梁+（5×30m）預(yù)應(yīng)力箱梁+橋梁長度400m。
二、現(xiàn)澆箱梁支架
1、支架設(shè)計(jì)
箱梁現(xiàn)澆支架采用碗扣式鋼管滿堂支架，支架布置計(jì)算按主跨中最不利荷載進(jìn)行，初步擬定立桿布置為：順橋向除支承線左右5.4m范圍為0.6m，其他為0.9m，橫橋向立桿間距除腹板位置為0.6m，其他均為0.9 m；步距為1.2 m，大橫桿采用8×10cm、小橫桿采用8×10c m的方木。小橫桿間距為0.2-0.3m，大橫桿按支架間距布置。
縱橫向每5m 在橫斷面設(shè)連續(xù)剪刀撐，兩側(cè)面及端面分別設(shè)置剪刀撐，與地面夾角45度~60度。為了保證扣件的受力均衡滿足設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，在翼板、底板中間和兩端位置，方木下和第一層支架添加一根縱向鋼管增加整個支架的穩(wěn)定性，在支架頂托之上設(shè)置縱向和橫向木楞，木楞之上安裝模板。
支架計(jì)劃投入、主跨和A段和B1段箱梁支架，共166.25米支架，并以此周轉(zhuǎn)使用。
2、支架搭設(shè)工藝流程
基礎(chǔ)準(zhǔn)備－放線－立桿底座－立桿－橫桿－接頭鎖緊－腳手板－上層立桿－立桿邊接銷－橫桿。 1．放樣準(zhǔn)備。在橋跨內(nèi)測定縱軸線和上下游邊線；測定各排立桿位置，墊筑支架底座，測定其標(biāo)高，計(jì)算立桿長度。 2．支架拼裝。 （1）根據(jù)布架設(shè)計(jì)要求，安裝立桿可調(diào)底座，然后將立桿插在其上。（2）支架組裝宜先中間，然后向兩邊推進(jìn)，不應(yīng)從兩邊向中間合攏組裝?？v、橫向支架組裝先立好跨中3個排架，第一層立桿拼裝校正后，固定縱橫水平連桿，再逐層上升。 （3）碗扣型支架的底層拼裝最為關(guān)鍵，其拼裝質(zhì)量直接影響支架的整體穩(wěn)定性，因此，要嚴(yán)格控制搭設(shè)質(zhì)量.當(dāng)拼裝完2層橫桿后，先用經(jīng)緯儀檢查立桿垂直度和縱向直線度，再檢查橫桿的水平度，并通過調(diào)整立桿可調(diào)底座使橫桿間的水平度小于L/400，立桿垂直度偏差必須小于全高的1/500，頂部絕對偏差小于10cm；同時應(yīng)逐個檢查每根立桿底座是否松動，如有不平或松動應(yīng)旋緊可調(diào)底座，當(dāng)?shù)讓又Ъ芊洗钤O(shè)要求后，檢查所有碗扣接頭，并順時針旋轉(zhuǎn)扣緊，用鐵錘敲擊幾下即能牢固鎖緊；再接長立桿，立桿插好后，使上部立桿底端連接孔同下部立桿頂端連接孔對齊，插入立桿連接銷并鎖定。 （4）由于碗扣支架的桿件是長度一定的鋼管，搭設(shè)后支架頂面標(biāo)高依靠上頂托來調(diào)節(jié)， 而上頂托調(diào)節(jié)標(biāo)高的范圍只有5~25cm 左右,因此，施工準(zhǔn)備時應(yīng)測量支架基礎(chǔ)標(biāo)高，結(jié)合箱梁底及翼板底標(biāo)高確定立桿的組合使用，確保支架頂標(biāo)高大致合適，減少上頂托的調(diào)節(jié)范圍。
4、支架預(yù)壓
為檢驗(yàn)支架的受力情況及加載后的彈性變形情況，也為了消除砼施工前支架的非彈性變形，支架拼立好后采用超載預(yù)壓工藝。支架預(yù)壓采用特制1m3大砂袋用吊車吊裝加載，荷載為1.2倍的梁部荷載，縱向按每10米寬（預(yù)壓荷載分布應(yīng)盡可能接近支架上的荷載分布的實(shí)際情況），從兩側(cè)向跨中進(jìn)行對稱加載，24小時間隔搬運(yùn)一次。
預(yù)壓時觀測三類數(shù)據(jù)，以分清支架的可恢復(fù)性彈性變形或不可恢復(fù)非彈性變形，一是測試支架底座沉降（測地基沉降量），二是頂板沉降測量（測支架沉降），三是卸載后頂板可恢復(fù)量測量，并用懸線吊鉛錘測支架總沉降量及側(cè)位移量（測支架加載后的垂直度）。測量時采用多點(diǎn)動態(tài)觀測以求得經(jīng)驗(yàn)沉降量（彈性變形部分），作為預(yù)調(diào)標(biāo)高時參考。
施工預(yù)拱度的設(shè)置：
為保證成橋后橋梁變形控制在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，在設(shè)置時，考慮如下因素：
調(diào)高考慮因素：支架梁在澆注荷載下發(fā)生的預(yù)期撓度，支架彈性壓縮變形值，模下各道分布橫撐方木的壓縮變形值，支架各節(jié)點(diǎn)間的非彈性變形值，預(yù)應(yīng)力損失產(chǎn)生的變形值，橋梁自重引起的基礎(chǔ)沉降及跨中下?lián)隙戎怠?/p>
調(diào)低考慮因素：預(yù)期的預(yù)應(yīng)力張拉起拱值，張拉后的因收縮徐變導(dǎo)致的變形值
架體預(yù)壓前，支架按照設(shè)計(jì)標(biāo)高調(diào)整，確保支架各桿件均勻受力。預(yù)壓后，架體已基本消除預(yù)壓荷載作用下地基塑性變形和支架各豎向桿件的間隙及彈性變形。預(yù)壓卸載后的回彈量即是箱梁在混凝土澆注過程的下沉量，因此，支架頂部的標(biāo)高值最后調(diào)整為設(shè)計(jì)標(biāo)高值加預(yù)壓回彈量。
1） 加載及卸載順序：按荷載總重的025%50%100%120%50%25%0進(jìn)行加載及卸載，并測得各級荷載下的測點(diǎn)的變形值；
2） 預(yù)壓時間：荷載施加100%后，前三個小時每小時觀測一次，以后每三小時觀測一次，并測量各測點(diǎn)數(shù)據(jù)；壓重24小時后，再次測量各測點(diǎn)數(shù)據(jù)；預(yù)壓時直至24小時的累計(jì)沉降量不大于5mm時卸載，卸載后，按測得的沉降量及設(shè)計(jì)標(biāo)高，重新調(diào)整模板標(biāo)高，以保證砼施工后，底模仍保持其設(shè)計(jì)位置。預(yù)壓施工時，如用砂袋注意砂袋不要破壞測試基準(zhǔn)點(diǎn)。3） 觀測方法： 支架共設(shè)18個測點(diǎn)，地面沉降共設(shè)6個測點(diǎn)（測點(diǎn)布置見附圖）；按照加載及卸載步驟分別測的各級荷載下的模板下沉量及地面下沉量，并在卸載后全面測得個測點(diǎn)的回彈量。
三、模板安裝
（1）底模：在支架上安裝縱橫木楞，木楞上安裝底模，底模板各種接縫要緊密不漏漿，在模板接縫上貼密封膠帶，保證接縫平順。
（2）外側(cè)模、內(nèi)側(cè)模：箱梁底板鋼筋網(wǎng)片及肋板鋼筋綁扎完成后，在底模上以1米間距梅花形布置混凝土墊塊，并與鋼筋綁扎牢固，上下層鋼筋網(wǎng)之間安裝架立鋼筋，上層鋼筋網(wǎng)上設(shè)置墊塊以支撐內(nèi)側(cè)模板。
內(nèi)側(cè)模板之間設(shè)置多層水平鋼管支撐，頂托水平安裝用于頂緊模板。外側(cè)模板，與支架鋼管固定，同樣用頂托水平安裝頂緊模板。
內(nèi)外側(cè)模板接縫背面設(shè)置木方，保證接縫平順不漏漿，為保證混凝土外觀的美觀，側(cè)模板的固定采用支架系統(tǒng)頂、夾的辦法，與支架系統(tǒng)形成一個整體，不使用模板打孔穿拉桿的辦法。
（3）頂板底內(nèi)模板：是在澆注完底板、肋板混凝土，并拆除了肋板內(nèi)側(cè)模板后進(jìn)行安裝。頂板底內(nèi)模板用鋼管搭設(shè)支架，支架上安裝縱橫木楞，木楞上安裝模板，拐角處用方木加工成定型角模。
莒縣沭河城區(qū)段目前建有莒州橡膠壩和陵陽橡膠壩兩座蓄水工程，在兩座橡膠壩回水段有堤防長度21.62公里，其中，右岸堤防長度12.55公里，左岸長度9.07公里，涉及城陽街道辦事處、店子集、陵陽、劉官莊、長嶺五鄉(xiāng)鎮(zhèn)沿河村莊。沭河右岸灘地內(nèi)建有公園休閑設(shè)施、振興路大橋和日照路大橋。
莒州橡膠壩壩址位于莒縣城東段沭河干流上，中泓樁號105+800處，工程于2007年4月開工建設(shè)，2008年2月建成蓄水，工程等別為Ⅳ等，工程規(guī)模為?。?）型，主要建筑物級別為4級，次要建筑物級別為5級。20年一遇流量為4000 m3/s，相應(yīng)壩上水位為109.77m，相應(yīng)壩下水位109.67m；50年一遇流量為5000 m3/s，相應(yīng)壩上水位為110.51m，相應(yīng)壩下水位110.41m。
樞紐工程總長度375.42m，由莊科攔河壩工程主要由上游鋪蓋、調(diào)節(jié)閘、橡膠壩段、充、排水泵站、下游消力池、上下游連接段、管理房等工程組成。在右岸設(shè)調(diào)節(jié)閘1孔，調(diào)節(jié)閘凈寬為6.0米，6.0×5.8-5.5m露頂式平面定輪鋼閘門，采用2×160kN的固定卷揚(yáng)式啟閉機(jī)，調(diào)節(jié)閘段總長8.4m；橡膠壩共計(jì)6節(jié)，每節(jié)壩袋長60m，設(shè)計(jì)壩高5.0m，橡膠壩段長367m。調(diào)節(jié)閘底板頂高程101.80m，橡膠壩底板頂高程102.30m，中墩頂高程107.80m，左邊墩頂高程107.90m。
陵陽橡膠壩壩址位于莒縣劉官莊鎮(zhèn)前于莊村與陵陽鎮(zhèn)西汪頭村之間的沭河干流上，中泓樁號98+185處的主河槽內(nèi)，工程于2008年10月開工建設(shè)，2009年6月主體工程完成，并開始蓄水，工程等別為Ⅳ等，工程規(guī)模為?。?）型，主要建筑物級別為4級，次要建筑物級別為5級。樞紐工程總長度212.90m，陵陽橡膠壩工程主要由上游鋪蓋、調(diào)節(jié)閘、橡膠壩段、充、排水泵站、下游消力池、上下游連接段、管理房等工程組成。
二、流域水文特征
1.流域氣象降水特征
沭河流域地處屬溫帶季風(fēng)氣候區(qū)，夏季炎熱多雨，冬季寒冷干燥，春旱夏澇，春末夏初平原多大風(fēng)，山區(qū)多陣雨和冰雹。沭河屬山溪性雨源性河道，河道流量隨季節(jié)變化，洪水主要集中在汛期，呈陡漲陡落型，一次洪水過程持續(xù)時間較短，較大洪水歷時一般在24小時左右。
2.工程安全監(jiān)測
目前，建設(shè)處已在兩處橡膠壩安設(shè)了“小型水庫防汛信息遠(yuǎn)程采集與安全運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)”，可對水位進(jìn)行數(shù)字化遠(yuǎn)程采集，對安全運(yùn)行情況進(jìn)行視頻監(jiān)控，并進(jìn)行無線傳輸。但缺乏橡膠壩袋內(nèi)壓比、壩袋變形及老化、位移、沉降、揚(yáng)壓力、上下游河床演變等觀測項(xiàng)目。
三、汛期調(diào)度運(yùn)用方案
1.汛期主要控制運(yùn)用指標(biāo)
根據(jù)汛限水位動態(tài)控制原則，確定：莒州橡膠壩一級汛限水位105.60m，壩前蓄水深3.3米；二級汛限水位104.60m；壩前蓄水深2.3米。陵陽橡膠壩一級汛限水位100.40m，壩前蓄水深2.9米；二級汛限水位99.40m；壩前蓄水深1.9米。
2.調(diào)度原則
2.1在保證工程度汛安全的前提下，最大限度滿足農(nóng)業(yè)灌溉、城市供水、景觀用水等基本要求，充分發(fā)揮蓄水興利效益。洪水流量預(yù)報以日照市水文局莒縣水文站測報數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，當(dāng)預(yù)報上游來水增加時，應(yīng)在洪水到來之前，提前預(yù)泄洪水，騰出庫容接納河道上游來水，削減洪峰。
2.2莒州橡膠壩工程與陵陽橡膠壩工程調(diào)度采取洪水聯(lián)合調(diào)度方式，即當(dāng)莒州橡膠壩工程準(zhǔn)備塌壩泄水時，陵陽橡膠壩工程應(yīng)提前兩小時做好接納莒州橡膠壩洪水和陵陽橡膠壩泄洪的準(zhǔn)備工作，保證洪水調(diào)度科學(xué)性、合理性。
3.運(yùn)用方案
3.1莒州橡膠壩工程調(diào)度運(yùn)用
莒州橡膠壩底板頂高程102.30m，正常蓄水位107.10m，最高蓄水位107.30 m，莒州橡膠壩一級汛限水位105.60m，壩前蓄水深3.3m；二級汛限水位104.60m；壩前蓄水深2.3m。當(dāng)上游預(yù)報洪峰流量Q≤75m3/s時，由調(diào)節(jié)閘閘門開啟泄洪，與莒縣水文站保持聯(lián)系，力求達(dá)到來水量與泄水量平衡，壩袋保持一級汛限水位105.60m高程。
3.2陵陽橡膠壩工程調(diào)度運(yùn)用
陵陽橡膠壩底板頂高程97.5m，正常蓄水位101.90m，最高蓄水位102.10 m，一級汛限水位100.40m，壩前蓄水深2.9米；二級汛限水位99.40m；壩前蓄水深1.9米。當(dāng)上游預(yù)報洪峰流量≥310m3/s時，5節(jié)壩袋全壩段均勻?qū)ΨQ緩慢塌落到底自由泄洪。嚴(yán)格控制壩頂溢流深度，防止壩袋振動破壞。行洪期間，隨時注意觀察下游水流狀態(tài)，并根據(jù)實(shí)際情況隨時進(jìn)行調(diào)節(jié)。
四、工程調(diào)度管理
1.工程調(diào)度管理組織。洪水調(diào)度運(yùn)用責(zé)任單位與縣防汛辦公室、上游青峰嶺水庫、小仕陽水庫、嶠山水庫及流域內(nèi)氣象站、水文站保持密切聯(lián)系，根據(jù)氣象和水文預(yù)報及時掌握水情雨情，根據(jù)本預(yù)案提出調(diào)度方案，經(jīng)縣防指批準(zhǔn)后實(shí)施。
Abstract：The traditional tax collection pattern is a kind of typical information dissymmetry model. The game among commercial banks， tax authorities and the treasury department has strong hidden characteristics. Key to solve the problem is to reduce information asymmetry among different departments and Shandong TIPS which provides an effective solution set a good example.
Key Words：asymmetric information，TIPS，treasury efficiency
中圖分類號：F830 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1674-2265（2011）11-0038-04
一、引言
近幾年，隨著經(jīng)濟(jì)金融的發(fā)展和財(cái)稅體制的改革，國庫經(jīng)收繳庫業(yè)務(wù)量迅速增加。從山東的情況看，2003―2010年8年內(nèi)，預(yù)算收入筆數(shù)增加3倍，金額增加了9倍。業(yè)務(wù)量的驟增，對國庫資金作為公共資金的執(zhí)行效率提出了更高的要求。國庫部門作為法定的入庫執(zhí)行和經(jīng)收監(jiān)管部門，多年來，通過不斷提高會計(jì)電算化水平、完善制度約束、利用支付系統(tǒng)等先進(jìn)手段積極構(gòu)建高速資金清算通道，力求國庫資金執(zhí)行效率最優(yōu)化。但從實(shí)際經(jīng)收繳庫情況看，商業(yè)銀行經(jīng)收處延解占壓稅款的情況仍屢禁不止，甚至?xí)r有截留、挪用、轉(zhuǎn)移稅款情況發(fā)生，嚴(yán)重影響了國庫資金的使用效率和效益。這些問題的發(fā)生，從總體看，主要是由于傳統(tǒng)經(jīng)收繳庫模式已遠(yuǎn)不能適用財(cái)稅體制改革和電子化業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，具體根源在于傳統(tǒng)模式所導(dǎo)致的稅務(wù)部門、商業(yè)銀行和國庫部門信息不對稱。
稅收的經(jīng)收繳庫模式，本質(zhì)上說是公共產(chǎn)品的“委托―”模式。委托理論中，委托人和人都是經(jīng)濟(jì)人，行為目標(biāo)都是實(shí)現(xiàn)自身效用最大化。即使利益一致，人也可能利用信息優(yōu)勢侵占委托人利益；當(dāng)利益不完全一致時，更會如此。目前國庫部門、稅務(wù)部門與商業(yè)銀行利益取向顯然有明顯的不同。這種情形下，信息的不對稱極易成為參與方博弈的導(dǎo)火索。
二、傳統(tǒng)稅款繳庫模式下的信息不對稱問題
（一）信息具有明顯單方向流向特征
傳統(tǒng)的經(jīng)收繳庫模式，主要指手工繳稅模式和以手工繳稅流程為基礎(chǔ)的地方橫向聯(lián)網(wǎng)模式，其總體的流程如圖1。
稅務(wù)機(jī)關(guān)開具稅收繳款書，由納稅人持其至（開戶）商業(yè)銀行進(jìn)行繳納，商業(yè)銀行經(jīng)收后劃款至國庫，國庫部門入庫后反饋稅務(wù)機(jī)關(guān)。這種單方向信息流模式又被稱為“流水模式”。這一傳統(tǒng)模式下，作為委托人的國庫部門、稅務(wù)部門，和作為人的商業(yè)銀行由于信息不對稱而出現(xiàn)了“兩權(quán)分離”，委托人不能有效控制和監(jiān)督人的行為，人擁有比委托人更為豐富的信息和行動自。
（一）部門利益沖突下的參與方策略
1. 商業(yè)銀行典型策略。傳統(tǒng)模式的參與部門中，商業(yè)銀行是唯一具有企業(yè)性質(zhì)的部門，這種性質(zhì)決定了其服務(wù)不可能是無償性的，在隱性激勵機(jī)制未充分發(fā)揮作用、部門利益受到?jīng)_擊時，商業(yè)銀行會利用其對信息掌握的優(yōu)勢地位，實(shí)現(xiàn)利益最大化。
一是對信息的掌握優(yōu)勢增加了其博弈籌碼。由于商業(yè)銀行直接掌握了納稅人賬戶信息和扣劃的主動權(quán)，在業(yè)務(wù)處理過程中，可能會根據(jù)其利益情況，自主把握和確定扣稅劃稅時機(jī)。
二是存在僥幸心理，并利用各類因素影響國庫監(jiān)管部門的判斷。由于國庫監(jiān)管部門對經(jīng)收處的檢查面要求是30%，而國庫人員也無法對商業(yè)銀行提入的所有稅票的要素（如納稅時間、銀行轉(zhuǎn)訖時間等）做全面審查，使商業(yè)銀行存有一定的僥幸心理躲避檢查，即使在接受監(jiān)督檢查時，利用各種因素托詞（如解釋納稅人余額不足；以經(jīng)辦人員不熟練為借口，故意將相關(guān)印章模糊加蓋等），使監(jiān)管人員操作難度加大。
三是在風(fēng)險與收益失衡時，或出現(xiàn)道德風(fēng)險。商業(yè)銀行作為企業(yè)，其必然會權(quán)衡業(yè)務(wù)處理和收益、風(fēng)險和收益的關(guān)系。目前，在商業(yè)銀行國庫經(jīng)收費(fèi)制度尚未完善的情況下，商業(yè)銀行按照規(guī)定進(jìn)行單純稅款的劃繳處理，是毫無利益可言的。但在實(shí)際情況下，稅款的經(jīng)收往往會帶來一定的隱性連帶利益，形成經(jīng)收繳稅的隱性激勵機(jī)制。主要包括：（1）可能會引發(fā)納稅人輔賬戶的開設(shè)；（2）納稅賬戶也會在一定因素下增加儲蓄，帶來正常收益。而當(dāng)這個隱性激勵為零或者小于期望收益時，商業(yè)銀行或會利用其他途徑獲取利益，如通過稅款的截留和挪用，實(shí)現(xiàn)非正常利潤，從而出現(xiàn)道德風(fēng)險。
2. 稅務(wù)部門策略。在整個繳稅過程中，稅務(wù)部門更注重于稅源的開拓和開具稅票前的征稅過程，而不會用過多的精力去關(guān)心經(jīng)收處稅款的扣繳和劃繳。同時，在入庫數(shù)據(jù)方面，其對月底數(shù)據(jù)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于日常的入庫情況，對信息不對稱所產(chǎn)生的入庫效率問題關(guān)注程度較差。同時，在納稅賬戶開設(shè)等方面還存在尋租的可能。
（二）國庫部門監(jiān)管效率存在瓶頸
傳統(tǒng)模式下，國庫部門處于繳稅入庫的末端，由于信息不對稱，難以實(shí)時和統(tǒng)籌掌握資金匯劃情況，但國庫部門又是法定的經(jīng)收監(jiān)管部門，要最大限度保證入庫效果和資金效率，需要花費(fèi)更多的人力、物力和財(cái)力對商業(yè)銀行進(jìn)行監(jiān)督，以減少和糾正信息不對稱現(xiàn)象，從而造成支出增加。一方面，為解決信息不對稱所可能帶來的問題，通過增加經(jīng)收處檢查的頻率和范圍，利用事后監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題去約束和規(guī)范商業(yè)銀行經(jīng)收行為；另一方面，加強(qiáng)對稅票要素的審查，及時發(fā)現(xiàn)不合規(guī)經(jīng)收行為。
也就是說，傳統(tǒng)模式下，國庫部門無法從根源上解決信息不對稱，而只能依靠事后的檢查和審核應(yīng)對信息不對稱所帶來的問題，這就使國庫監(jiān)管效率大打折扣，難以取得真正的成效。而從近幾年國庫對經(jīng)收處檢查和監(jiān)管的情況看，即使采取了多項(xiàng)措施，占壓、延解稅款的現(xiàn)象也一直居高不下，國庫部門對經(jīng)收處的監(jiān)管已處于一種瓶頸狀態(tài)，難以突破。
國庫資金歸屬財(cái)政資金，從性質(zhì)上講不同于銀行的信貸資金，其執(zhí)行效率和發(fā)展趨勢，對經(jīng)濟(jì)、金融的發(fā)展，對政府的決策，都有著至關(guān)重要的作用。傳統(tǒng)模式由于信息不對稱，導(dǎo)致入庫效率低、資金風(fēng)險系數(shù)高，已不能滿足財(cái)稅體制改革和國庫資金執(zhí)行的要求。
三、解決信息不對稱問題的有效途徑
（一）關(guān)鍵在于建立新的繳稅模式
信息不對稱的根源在于模式上，因此，要解決問題，必須建立一種全新的稅收繳庫模式，關(guān)鍵在于：
1. 必須建立公共平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享。傳統(tǒng)模式的一個最大的問題是，參與部門對信息的掌握各自為政，且具有明顯的不完全共享等特點(diǎn)，造成信息不對稱問題越來越突出，亟需建立一個公共的信息平臺，實(shí)現(xiàn)參與部門的信息共享，使各部門對信息的掌握達(dá)到一致性和平等性。
2. 公共平臺管理者不能是直接的利益相關(guān)者。構(gòu)建一個信息公共平臺，必須從參與部門選取一個管理者，且在管理過程中不能存在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，不能是直接的利益相關(guān)者。從參與部門看，商業(yè)銀行和稅務(wù)機(jī)關(guān)存在利益驅(qū)動，人民銀行國庫部門作為預(yù)算執(zhí)行的組成部門，在稅款繳庫過程中沒有經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，符合提供公共平臺的條件，能夠解決稅款繳庫中由于信息不對稱帶來的問題，實(shí)現(xiàn)公共利益的最大化。
3. 應(yīng)盡量減少商業(yè)銀行的信息控制權(quán)。傳統(tǒng)模式下，由于商業(yè)銀行對信息控制具備優(yōu)勢，使稅款經(jīng)收的風(fēng)險加大，也影響了國庫資金入庫效率。因此，應(yīng)盡量改變商業(yè)銀行對信息的控制權(quán)，盡量改變傳統(tǒng)的貸記正劃繳稅模式，削弱其非正常利潤的獲取能力。
（二）新模式設(shè)計(jì)構(gòu)想
1. 建立“中心模式”。針對“流水模式”中部門信息不對稱問題，建立中心數(shù)據(jù)庫模式。所有橫向聯(lián)網(wǎng)的信息，必須首先經(jīng)過中心進(jìn)行校驗(yàn)，并根據(jù)各部門職責(zé)進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā)，參與部門均可根據(jù)中心的信息狀態(tài)獲取自身需要的信息，實(shí)現(xiàn)信息共享。
2. 由國庫部門作為信息平臺的提供者和管理者。內(nèi)在動力和業(yè)務(wù)要求，使國庫部門成為唯一的信息共享平臺的提供者和管理者候選人。這主要基于兩個原因：一是人民銀行實(shí)行垂直領(lǐng)導(dǎo)，不受地方政府約束，較少受制于地方部門，具備內(nèi)在動力，在整個入庫過程中沒有經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，且是法定的稅款經(jīng)收繳庫管理者，承擔(dān)著管理入庫效率和資金安全的職責(zé)。二是稅款入庫業(yè)務(wù)，是以國庫部門的業(yè)務(wù)處理為唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)的，只有國庫部門處理后，政府財(cái)政資金的應(yīng)用才有了真正的基礎(chǔ)。信息中心的地位只能由國庫部門來承擔(dān)。
3. 商業(yè)銀行稅款經(jīng)收以被動扣稅為主。傳統(tǒng)模式下，商業(yè)銀行掌握信息主動的一個主要原因，就是流水型的貸記扣稅模式，依靠商業(yè)銀行自己掌握扣劃，造成其利用系統(tǒng)信息優(yōu)勢實(shí)現(xiàn)隱蔽性非正常利益的可能性加大。因此，必須建立一種被動借記扣稅模式，商業(yè)銀行在收到扣稅指令后，在規(guī)定的秒數(shù)內(nèi)進(jìn)行自動扣繳并反饋信息，扣繳不成功時，也要對其原因進(jìn)行反饋，且必須在規(guī)定時間內(nèi)劃轉(zhuǎn)國庫部門。這樣就使商業(yè)銀行不再具備自主優(yōu)勢，將商業(yè)銀行信息優(yōu)勢全部除去，在國庫部門一目了然的監(jiān)督下，無法再利用信息優(yōu)勢進(jìn)行利益取得，難以實(shí)現(xiàn)對稅款的延壓、挪用等違規(guī)行為，而只能及時進(jìn)行劃款。同時，這種方式也會從時間、業(yè)務(wù)處理等多方面限制稅務(wù)機(jī)關(guān)過渡戶的開設(shè)，使其難以從系統(tǒng)信息中得到利益獲取點(diǎn)。
4. 系統(tǒng)應(yīng)支持多元化處理方式。對于臨時性或一次性的納稅行為，如一次性繳納房地產(chǎn)契稅、銀聯(lián)卡刷卡繳稅，系統(tǒng)應(yīng)通過其他方式得以實(shí)現(xiàn)，也就是說，系統(tǒng)要能夠應(yīng)對大多數(shù)不同的納稅群體，這也有利于國庫部門進(jìn)行統(tǒng)籌和控制，規(guī)范國庫資金入庫流程，提高入庫效率。
四、山東省繳稅處理模式的演變和成效
（一）處理模式演變
從山東的稅款經(jīng)收繳庫看，大致分為三個階段：一是傳統(tǒng)手工階段。2004年以前，稅款入庫使用手工紙質(zhì)票據(jù)，流程采用傳統(tǒng)模式。二是地方橫向聯(lián)網(wǎng)發(fā)展階段。2004―2010年，全省國稅實(shí)現(xiàn)了稅庫銀聯(lián)網(wǎng)和繳稅電子化，個別地市地稅實(shí)現(xiàn)了橫向聯(lián)網(wǎng)，但從流程看，絕大部分仍采用了傳統(tǒng)繳稅流程，只是在國庫部門錄入操作環(huán)節(jié)中提高了效率。三是財(cái)稅庫銀橫向聯(lián)網(wǎng)發(fā)展階段。2010年以來，橫向聯(lián)網(wǎng)取得了質(zhì)的飛躍，隨著財(cái)稅庫銀橫向聯(lián)網(wǎng)在轄內(nèi)逐步推廣，納稅實(shí)現(xiàn)了實(shí)時扣稅，信息共享。目前，全省已推廣到12地市、187個征收機(jī)關(guān)，2010年通過財(cái)稅庫銀橫向聯(lián)網(wǎng)模式繳稅227.14萬筆、金額205.09億元。
（二）處理流程轉(zhuǎn)變
財(cái)稅庫銀橫向聯(lián)網(wǎng)模式，是以人民銀行為中心，依托已有的與商業(yè)銀行之間的網(wǎng)絡(luò)平臺和清算渠道，利用信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，通過稅務(wù)、商業(yè)銀行的接口，進(jìn)行稅務(wù)、國庫、銀行信息交換和業(yè)務(wù)處理，對信息實(shí)行集中管理的模式。其主要流程如圖2。
納稅人申報后，由稅務(wù)部門發(fā)起，通過國庫部門發(fā)送至商業(yè)銀行，商業(yè)銀行根據(jù)指令進(jìn)行扣劃，結(jié)果自動實(shí)時反饋至國庫部門，并將款項(xiàng)在規(guī)定時間內(nèi)劃轉(zhuǎn)，再由國庫部門反饋稅務(wù)機(jī)關(guān)。這種模式稱為“中心模式”，與“流水模式”不同的是，在處理過程中，所有的資源信息必須首先匯入中心這個“缸”里，再由中心進(jìn)行分發(fā)。
（三）新模式推廣的效果
1. 建立起“各取所需”的信息共享機(jī)制?！爸行哪Ｊ健毕?，任何信息的處理都要經(jīng)過數(shù)據(jù)中心，信息實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌統(tǒng)管，各部門對職責(zé)范圍內(nèi)的信息數(shù)據(jù)，可隨時進(jìn)行查詢獲取，同時，實(shí)時扣稅使信息具有較強(qiáng)的時效性，不存在信息滯后導(dǎo)致的不對稱問題。
2. 有效防范了商業(yè)銀行稅款經(jīng)收的道德風(fēng)險。被動扣稅和監(jiān)管的實(shí)時性，使商業(yè)銀行無法獲得非正常利益渠道，其所產(chǎn)生的利益沖突和缺口，會從其他方面權(quán)衡轉(zhuǎn)化，確保其經(jīng)收業(yè)務(wù)的積極性：一是總體上納稅人賬戶帶來的隱性激勵和長遠(yuǎn)利益，二是寄望于經(jīng)收費(fèi)制度的完善。而對于存在的信息盲點(diǎn)，由于不確定性和總量較少，會成為風(fēng)險大、收益小的“雞肋”，商業(yè)銀行鋌而走險的可能性較小。
3. 完善了經(jīng)收監(jiān)管機(jī)制和稅款入庫機(jī)制。一是國庫監(jiān)管趨于電子化，工作量得以減輕，真正實(shí)現(xiàn)了提高入庫效率。橫向聯(lián)網(wǎng)后，國庫部門可以利用系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對商業(yè)銀行經(jīng)收處的非現(xiàn)場實(shí)時監(jiān)管，及時督促其按規(guī)范進(jìn)行處理。同時由于對信息的全面掌握和主動權(quán)，原來需要2―3天到達(dá)國庫的稅款，1天內(nèi)即可完成入庫，大大減少了入庫時間，提高了公共資金執(zhí)行效率。二是完善了與財(cái)政部門、稅務(wù)部門、銀行以及其他相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機(jī)制，在聯(lián)網(wǎng)中明確了參與方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，真正實(shí)現(xiàn)部門間良性互動。
4. 規(guī)范了稅務(wù)部門行為。新模式使稅務(wù)部門更加專注于入庫對賬和轉(zhuǎn)變納稅人引導(dǎo)方向。稅務(wù)部門從國庫部門獲取信息后，對扣稅信息的詳細(xì)狀態(tài)和情況同樣有了全面的掌握，為其實(shí)現(xiàn)電子化入庫日對賬、真正及時掌握經(jīng)收稅款的入庫情況奠定了基礎(chǔ)。同時，從引導(dǎo)納稅人到指定銀行開戶轉(zhuǎn)變成著力引導(dǎo)納稅人簽訂三方協(xié)議，以提高聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)利用效率。而稅務(wù)部門自身性質(zhì)和國家對過渡戶的規(guī)范，使得財(cái)稅庫銀橫向聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)對稅務(wù)的利益沖突面也越來越小。
5. 構(gòu)建了財(cái)稅庫銀橫向聯(lián)網(wǎng)的“聲譽(yù)效應(yīng)”。一是合理引導(dǎo)納稅人。納稅人的行為選擇決定了橫向聯(lián)網(wǎng)入庫方式，合理引導(dǎo)納稅人選擇便捷、迅速、高效的入庫方式，是系統(tǒng)推廣的關(guān)鍵所在。山東省國庫部門在推廣過程中，積極聯(lián)系、主動配合稅務(wù)部門，通過媒體宣傳、活動宣傳、分發(fā)傳單等多種方式適時開展電子繳稅業(yè)務(wù)宣傳，使納稅人真正了解電子繳稅流程和特征，引導(dǎo)納稅人選擇最合適方式，獲得了良好的效果。從三方協(xié)議統(tǒng)計(jì)看，目前全省三方協(xié)議簽約率達(dá)95.23%，高于上線之初簽約率13個百分點(diǎn)，這些都為實(shí)現(xiàn)入庫信息共享、提高入庫效率奠定了基礎(chǔ)。二是樹立良好的社會形象。通過不同渠道，向社會展示聯(lián)網(wǎng)后快捷的網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)能力以及支持地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的作用，樹立了良好的社會形象。
五、結(jié)論及需要關(guān)注的問題
從山東省財(cái)稅庫銀橫向聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)推廣過程及成效，可以看出：人民銀行國庫部門作為預(yù)算執(zhí)行的組成部門，在稅款繳庫過程中沒有經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，因此符合提供公共平臺―財(cái)稅庫銀橫向聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的要求，能夠解決稅款繳庫中由于信息不對稱帶來的問題，實(shí)現(xiàn)公共利益的最大化。
值得注意的是，在橫向聯(lián)網(wǎng)模式下，仍存在一定的信息盲點(diǎn)，這一信息盲點(diǎn)主要取決于納稅人的行為選擇。在聯(lián)網(wǎng)模式下，存在三類納稅人：一是在商業(yè)銀行開設(shè)納稅賬戶，并與稅務(wù)機(jī)關(guān)、商業(yè)銀行三方簽訂自動扣款協(xié)議，允許商業(yè)銀行根據(jù)稅務(wù)指令對其賬戶進(jìn)行扣款；二是在商業(yè)銀行開設(shè)賬戶，未簽訂三方協(xié)議，通過在銀行端自助確認(rèn)扣稅或利用銀聯(lián)卡刷卡；三是未簽訂三方協(xié)議，選擇用紙質(zhì)繳款書方式，采取現(xiàn)金直接繳稅或者轉(zhuǎn)賬繳稅。以上三類納稅人中，前兩類均可通過聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時扣稅，而對第三類納稅人，則只能通過傳統(tǒng)的“流水模式”進(jìn)行繳稅，也就是說，聯(lián)網(wǎng)模式后，參與部門的信息不對稱仍然可能存在，但占據(jù)總體信息量的比例較小，其主要取決于納稅人納稅行為的選擇。
同時，橫向聯(lián)網(wǎng)后，商業(yè)銀行經(jīng)收的積極性也成為必須要解決的一個重要問題。應(yīng)盡早完善經(jīng)收處收費(fèi)制度，一是對國庫經(jīng)收處經(jīng)收業(yè)務(wù)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償。人民銀行作為國庫業(yè)務(wù)的管理部門，既要保證財(cái)政預(yù)算收入及時收納，又要維護(hù)商業(yè)銀行經(jīng)辦國庫業(yè)務(wù)的積極性。通過與財(cái)政部門協(xié)商，結(jié)合商業(yè)銀行聯(lián)網(wǎng)成本和人員成本，按照保本微利的原則合理確定國庫業(yè)務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付辦法，以確保各級財(cái)政向商業(yè)銀行支付費(fèi)用，解決經(jīng)辦國庫業(yè)務(wù)費(fèi)用問題。二是制定統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，方便基層執(zhí)行。建議人民銀行、財(cái)政部在合理測算經(jīng)收業(yè)務(wù)成本的基礎(chǔ)上，盡快制定國庫經(jīng)收業(yè)務(wù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)、撥付方式及使用辦法，便于各級人民銀行、商業(yè)銀行、財(cái)政、稅務(wù)部門掌握和執(zhí)行。同時，增加對財(cái)稅部門支付代辦業(yè)務(wù)費(fèi)的強(qiáng)制性規(guī)定，使商業(yè)銀行和信用社國庫經(jīng)收業(yè)務(wù)收益以直接的方式得以體現(xiàn)。
另外，不謀求經(jīng)濟(jì)利益的人民銀行，能否在“財(cái)稅庫銀橫向聯(lián)網(wǎng)”中得到更多服務(wù)于貨幣政策決策的信息支持，也是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。
參考文獻(xiàn)：
所以，品牌安全感不僅僅是品質(zhì)、健康層面的“窄義”層面的安全，他同樣包含了對社交、尊重、自我等高層次需求的滿足。例如，足夠有面子就是一種對社交層面需求的安全感滿足，品牌因高價、宣傳所傳遞的高端、有面子，給予了消費(fèi)者一種踏實(shí)、可依賴感；
這節(jié)課的重點(diǎn)是對自信的理解；難點(diǎn)是自卑、自負(fù)是自信的誤區(qū)。把握重難點(diǎn)，我這樣設(shè)計(jì)了這節(jié)課：
第一部分：故事導(dǎo)入，利用學(xué)生希望掌握好的學(xué)習(xí)方法的樸素愿望引入了2005年安徽省理科狀元海志友的故事。為了使知識與知識之間的體系更為緊密，我用了一個案例來貫穿整個課堂，但這個案例是經(jīng)過我精心挑選的案例。具體來說，就是用“控制變量法”串聯(lián)案例，通過改變條件出現(xiàn)自己想要的結(jié)果。這節(jié)課的這個案例，我將之分為了以下幾集：
第一集：高三上學(xué)期一次數(shù)學(xué)模擬考試結(jié)束了。海志友考得很差，是班上的最后一名。他很痛心……
第二集：這次考試失敗了，海志友問自己：難道我真的不行嗎？自己是不是和大學(xué)無緣了呢？是不是自己什么都不行了呢？
第三集：為了激勵自己，他在一張很大的白紙上開始寫下：“我能行！”
1.學(xué)好語文――我能行；
2.寫好英語作文――我能行；
3.幫助同學(xué)――我能行；
4.專心聽講、認(rèn)真完成作業(yè)――我能行；
5.幫媽媽做家務(wù)――我能行；
……
海志友發(fā)現(xiàn)自己能行。他告訴自己：我能行！我一定能行！
他不斷努力，取得了一個又一個進(jìn)步，他充滿信心地參加了2005年全國高考……結(jié)果他的數(shù)學(xué)成績是140分，高考總分708分。他不但成了班里、年級的第一名，而且成為安徽省理科“狀元”。他創(chuàng)造了一個――“奇跡”！
通過這三集故事，引導(dǎo)出自信的重要性和自信的含義。
第四集：海志友在大學(xué)……
第二部分：講解海志友在大學(xué)的故事之后，趁熱打鐵，重點(diǎn)講解了“自卑”和“自信”的含義。
海志友在大學(xué)的故事包括兩個層面：
其一：剛上大學(xué)的那會兒感覺自己特別厲害，看不起同學(xué)，看不起老師，陷入了“自負(fù)”的誤區(qū)；
其二：在參加一次系學(xué)生會主席競選失敗后，又很難過，陷入了“自卑”的境地。
在這兩個層面的故事之后，我重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生對自卑和自負(fù)進(jìn)行理解，并下了定義。
第三部分：以小組為單位，各編一個小品。
小品內(nèi)容：數(shù)學(xué)考試后，自卑的曉峰；自信的小佳和自負(fù)的曉輝都得了滿分，這三個同學(xué)一起走在回家的路上……
表演者進(jìn)行現(xiàn)場表演，其他同學(xué)根據(jù)表演角色的反應(yīng)來猜測所扮演的角色的心理。學(xué)生在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了很好的現(xiàn)場表演。
課堂結(jié)束，我?guī)ьI(lǐng)學(xué)生高呼：“我能行！”內(nèi)化為學(xué)生的信仰。
課例二：人教版初中《思想品德》八年級上冊第二單元第三課第一框《同學(xué).朋友》
經(jīng)過了一個暑假，我對自己的教學(xué)有了一定的思考，結(jié)合本課的實(shí)際，在備課時我就給了自己課程結(jié)構(gòu)要出新的任務(wù)。這節(jié)課從整個課堂來說，主要包括以下幾個部分：
第一部分：熱身活動。通過含有大量學(xué)生日常生活照片的電子相冊導(dǎo)入――放松情緒，引入課題。這個熱身活動是由兩部分組成。首先，利用自己在校園里抓拍的一些學(xué)生生活的照片，配上語言制成了反映學(xué)生日常真實(shí)生活的電子相冊；其次，在引入課題以后，采用了娛樂現(xiàn)場的方式測試了學(xué)生的人際關(guān)系現(xiàn)狀，并要求學(xué)生填寫了書本上的“人際關(guān)系樹輪圖”。兩個活動開展以后，學(xué)生的情緒被調(diào)動起來了，課堂氣氛既活潑又輕快，師生雙方很快進(jìn)入了課堂的狀態(tài)。
正是在這種狀態(tài)的鋪陳下，我又主導(dǎo)了學(xué)生開展了第二部分的活動。
第二部分：我喜愛的同學(xué)――從中總結(jié)開放自我的意義和受歡迎人的共同特征。這一部分，我在學(xué)生回答自己所喜愛同學(xué)并給出理由的過程中進(jìn)行了認(rèn)真的板書；在分析板書的過程中首先總結(jié)出了開放自我的意義，然后帶領(lǐng)學(xué)生回歸課本，識記了受歡迎人的共同特征：品德+能力。
在這一部分中，我告訴自己的是：既要讓學(xué)生敞開心扉說真話，又要回歸課本，用理性知識來“慣性”自己的思維認(rèn)知。
第三部分：朋友交往案例探討――如何交往。在這里我主要采用了“控制變量法”串聯(lián)案例的辦法，在穿插解釋“小金”和“小寧”故事的過程中解釋了交友的四個原則。串聯(lián)的這個案例分為四步：
第1步：小金和小寧是同班同學(xué)。小金的成績特別好，小寧的成績特別差；小金雖然球技很差卻夢想成為球星，小寧則是學(xué)校公認(rèn)的最厲害的足球高手！小金一心想和小寧成為朋友，但小金的媽媽卻說：小寧的成績那么差，你怎能跟他做朋友？
這個案例讓學(xué)生討論“成績相差很大能否成為朋友”。學(xué)生在討論交流的過程中發(fā)現(xiàn)：朋友難免有缺點(diǎn)，真正的朋友應(yīng)當(dāng)互相幫助，這樣才能提高，追求雙贏或者多贏。這其實(shí)就是交友的第一個原則了。
第2步：班級出關(guān)于“教師節(jié)”的板報，最終采納了小寧的意見，小金很難過。小金想：我對你那么好，你卻不支持我的想法！還讓全班同學(xué)公然反對我！我真不想跟你玩了！
案例到了這一步，學(xué)生在討論小金的看法之后，其實(shí)就自我的總結(jié)出了交友的第二個原則：包容彼此，多溝通，求大同存小異。
第3步：沖動的小寧在家中和爸爸發(fā)生口角，甚為生氣。放學(xué)以后，小寧拉著小金，對小金說：“我爸爸欺人太甚，是兄弟夠哥們兒的，今天晚上跟我一起回家把那“老東西”打一頓！”小金很納悶……
案例到這一步，是讓學(xué)生在討論小金的行為選擇時的正反誤區(qū)。學(xué)生在討論的過程中懂得了朋友不等于哥們兒義氣；朋友也不等于零距離。
第4步：天下無不散的宴席，因爸爸工作，小金隨爸爸來到了南國城市――廣州上學(xué)。
在新班級中，即使面對新同學(xué)，小金仍然很想念曾經(jīng)的好朋友：小寧。
案例到了這一步，通過討論“轉(zhuǎn)了學(xué)的小金，應(yīng)該怎么做？”學(xué)生明白了：要交新朋友；還要珍惜老朋友。這其實(shí)又是交友的第四個原則。
四步案例全部呈現(xiàn)結(jié)束以后，我又用一張幻燈片展示了與人交往的四原則：
1.互相體諒，互幫互助，共同進(jìn)步；
2.求大同存小異，和朋友加強(qiáng)溝通；
3.和朋友相處，不以犧牲原則為代價；
4.廣交朋友，善交諍友，不交損友。
再次帶領(lǐng)學(xué)生回歸課本。
第四部分：同學(xué)們交往過程中的困境――學(xué)以致用。
這一部分，結(jié)合“小班”的實(shí)際，我讓全班同學(xué)把自己和同學(xué)交往時的困境寫在紙條上（強(qiáng)調(diào)了必須真實(shí)），在收集好這些真實(shí)的案例以后，我采用了讓學(xué)生抽取的方法。用這種學(xué)生喜聞樂見的方式始終牽著學(xué)生的注意力。
在討論自己和同學(xué)交往的問題時，學(xué)生一次次深化了對交友四原則的理解程度。
第五部分：結(jié)束語――師生共同總結(jié)升華。最后，我又帶領(lǐng)學(xué)生回顧了自己在成長過程中朋友對自己的幫助，人類歷史上朋友的交往文明，在傳遞這份人類文明火炬的過程中，我采用了美文朗誦的方式，配合著深情的音樂和優(yōu)美的電子相冊，我在最后高呼：
“無論我們的朋友是默默無聞，還是名滿天下，普天之下的、過去的、曾經(jīng)的、將來以后的所有朋友，理應(yīng)該得到我們的關(guān)懷和幫助！”升華了主題，呼出了口號，讓學(xué)生有所思考，有所得，力圖使學(xué)生達(dá)到“知、行、信”的統(tǒng)一。
【教學(xué)反思】
通過這兩節(jié)課以后，我自己經(jīng)過了認(rèn)真的反思：
我的自我感受是：兩節(jié)課都是在思想品德教學(xué)中引入“控制變量法”，實(shí)施案例教學(xué)法的有效課堂，利用這種串聯(lián)案例的方法，兩節(jié)課都是有效、高效和熱鬧的。但第一節(jié)課通過“控制變量法”精講知識以后，只停留在書本的基礎(chǔ)上，是案例教學(xué)法對“教材體系”的重現(xiàn)；而第二節(jié)課，我在講完串聯(lián)的案例以后，又設(shè)置了讓學(xué)生回歸生活實(shí)際的第四部分，這部分的設(shè)置讓自己的課堂脫離了案例教學(xué)法本身造成的“教材體系”的束縛，回歸現(xiàn)實(shí)從而實(shí)現(xiàn)了從“教材體系”到“教學(xué)體系”的轉(zhuǎn)變。
這給我自身的啟發(fā)是：
首先，借班上課要熱身。這是我第一個重要的感悟。這兩節(jié)課雖然在同一個學(xué)校上的，但是，第一節(jié)課是在自己班上上的，而第二節(jié)課我是在校內(nèi)借班上的。在一個自己不熟悉，也不熟悉自己的班級里開課，如果要讓師生都在短時間之內(nèi)進(jìn)入狀態(tài)，熱身是必要的。這種熱身最好是學(xué)生喜聞樂見的形式，而且一定要來源于一種能引起學(xué)生歡快的共鳴。
其次，要用“控制變量法”串聯(lián)案例，案例結(jié)尾要生成口號。所謂“控制變量法”，其實(shí)是物理實(shí)驗(yàn)所用的方法，即保持一個或多個量不變，調(diào)整另一個或多個量改變，來探究這些量之間的關(guān)系。而在思想品德課堂中利用“控制變量法”精選案例，實(shí)質(zhì)上就是通過改變案例的條件，使主人公陷入不同的身份沖突、矛盾沖突或體驗(yàn)沖突，讓學(xué)生在討論這種沖突的過程中催化出自己想要講解的知識點(diǎn)。
把物理學(xué)中的“控制變量法”引入思想品德教學(xué)，具有非常好的意義。首先，用這種方法改編過后的案例，比較簡潔而且整齊劃一，利于學(xué)生的識記。其次，這樣的案例，往往抓住了事物動態(tài)發(fā)展的邏輯，利于學(xué)生把握知識與知識之間的邏輯結(jié)構(gòu)。最后，這樣的案例，其實(shí)是一種發(fā)展的案例、動態(tài)的案例，利于發(fā)展學(xué)生的“聯(lián)系的思維”“發(fā)展的思維”和“辯證的思維”。
但這種方法在實(shí)施過程中需要精細(xì)化的“管理?xiàng)l件”，否則，會呆板不靈活，甚至產(chǎn)生誤區(qū)。從本質(zhì)上來說，我認(rèn)為：如果只采用課例一的方法來上課，雖然效果也還好，還是只停留在書本的層面，說到底：案例反映的還僅僅只是教材的體系。
這種教材體系一般比較松散，因此，最后還要生成一句口號，讓學(xué)生從總體上給予把握。
那么，教材的體系如何向教學(xué)的體系轉(zhuǎn)變呢？結(jié)合課堂實(shí)際，我認(rèn)為：案例不但要用“控制變量法”串聯(lián)精選，而且還要關(guān)注孩子真實(shí)的內(nèi)心，在課堂中力圖去解決學(xué)生真實(shí)的生活沖突。這個任務(wù)我在第二節(jié)課《同學(xué)?朋友》中試圖去完成，結(jié)合班級的實(shí)際，我采用的方法是讓每個學(xué)生都敞開心靈說真話，然后引導(dǎo)學(xué)生討論所出現(xiàn)的沖突，既鞏固課堂的知識點(diǎn)，又利用所學(xué)知識來解決自己生活中真實(shí)的困境。
這也是這兩節(jié)課給我的最大啟示：在自己的教學(xué)過程中，關(guān)注學(xué)生心靈，要追求真善美；關(guān)注學(xué)生生活，要追求從教材體系向教學(xué)體系的轉(zhuǎn)變；要用真實(shí)的學(xué)生問題來彌補(bǔ)“控制變量法”的不真實(shí)。
（一）換一種眼光以求真。真正的課堂，它是從生活開始的，而生活就是“柴米油鹽醬醋茶”，就是生活中的瑣碎。因此，真正真實(shí)的課堂，應(yīng)該是回歸現(xiàn)實(shí)生活的，說生活中的真實(shí)事件，在師生雙方既為主體、又為客體的氛圍中去共同探討生活中的真知灼見、抒真情。我們站在課堂中的教師，應(yīng)當(dāng)放手發(fā)動學(xué)生，讓學(xué)生放低姿態(tài)關(guān)注自身的實(shí)際生活，引導(dǎo)學(xué)生多說話，說心里話、說真話、說實(shí)話。
真正的課堂，它是從生活開始的。而生活，就是從細(xì)微之處感悟：感，是感動；悟，是思考。好的教育，就是促使學(xué)生從怦然心動到若有所思。
（二）換一種態(tài)度以求善。教師做好這個“善”，首先態(tài)度要“善”。要讓學(xué)生感覺到教師身上所散發(fā)出來的善的力量和魅力。
更重要的是教師要引導(dǎo)學(xué)生用“善”的眼光去看待實(shí)際中的生活。真實(shí)的生活是多樣的，是酸甜苦辣兼具的，是真善美丑惡并存的。當(dāng)有學(xué)生還原不善的生活的真實(shí)后，我們應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生用“善”的眼光看待，在學(xué)生內(nèi)心深處植入“善”的種子。
(總分：50分
暫無注釋)
1.(本題5分)一個三位數(shù)，個位是8，把它移動到第一位，新數(shù)比原來大540，求原來的數(shù)．
2.(本題5分)甲、乙兩筐蘋果，如果從甲筐中拿出18個放進(jìn)乙筐，兩筐的蘋果就同樣多，如果從乙筐拿出13個放進(jìn)甲筐，甲筐里的蘋果就是乙筐的3倍．甲、乙兩筐原來各有蘋果多少個？
3.(本題5分)一個三位數(shù)，末尾添上一個0后，比原數(shù)多1134，這個三位數(shù)是多少？
4.(本題5分)5個桶里裝有同樣多的油，如果從每個桶里分別倒出8千克裝入一個空油罐，那么5個桶里的油正好是油罐里油的2倍，原來每個桶里有油多少千克？
5.(本題5分)弟弟有圖書48本，哥哥有圖書72本，弟弟給哥哥多少本后，哥哥的圖書的數(shù)量就是弟弟的2倍？
6.(本題5分)芳芳買一套衣服用了105元，上衣比裙子貴17元．上衣和裙子各多少元？
7.(本題5分)男生比女生多46人，而且男生比女生的2倍少4人，問男女生各有多少人？
8.(本題5分)玻璃瓶里裝一些水，把水加到原來的2倍，稱的重5千克；把水加到原來的4倍，再稱重9千克．原來水重多少千克？
9.(本題5分)甲、乙兩個筐里的蘋果個數(shù)一樣多，如果從甲筐里拿走20個，向乙筐放入40個，這時乙筐里的個數(shù)是甲筐的3倍．甲、乙兩筐原來有多少個蘋果？
10.(本題5分)學(xué)校合唱團(tuán)成員中，女生人數(shù)是男生的3倍，而且女生比男生多80人，合唱團(tuán)里男生和女生各有多少人？
參考答案
1.答案：解：（800-540-8）÷（10-1）
=252÷9
=28；
28×10+8
=280+8
=288．
答：原來的數(shù)是288．
解析：根據(jù)題意，原來前兩位數(shù)的10倍加上8就是原數(shù)；這個三位數(shù)的前兩位數(shù)沒有變化，把8移動到第一位，前兩位數(shù)分別向右移動一位，新數(shù)減去原來前兩位數(shù)就是800；個位上的8移到第一位是800，減去540，再減去個位上的8，就是原來前兩位數(shù)的10-1=9倍，然后再進(jìn)一步解答．
2.答案：解：設(shè)乙筐有x個，則甲筐有x+18×2個，由題意可得：
（x-13）×3=x+18×2+13，
3x-39=x+49，
2x=88，
x=44，
甲筐有：44+18×2=80（個），
答甲、乙兩筐原來各有蘋果80個、44個．
解析：從“如果從甲筐中拿出18個放進(jìn)乙筐，兩筐的蘋果就同樣多”，可知甲筐比乙筐多18×2=36個，先設(shè)乙筐有x個，則甲筐有x+36個，再根據(jù)如果從乙筐拿出13個放進(jìn)甲筐，甲筐里的蘋果就是乙筐的3倍，列出方程即可求出．
3.答案：解：1134÷（10-1）
=1134÷9
=126
答：這個三位數(shù)是126．
解析：一個三位數(shù)，末尾添上一個0后，就擴(kuò)大了10倍，比原來的數(shù)增加了9倍，正好增加了1134．那么，原來的數(shù)是1134÷9，計(jì)算即可．
4.答案：解：5×8×（2+1）÷5
=40×3÷5
=24（千克）；
答：原來每個桶里有油24千克．
解析：5個桶里共倒出5×8=40千克的油，即1個油罐裝油40千克，又知這時5個桶里剩下的油正好是油罐里油的2倍，可得原來5個桶里的油正好是油罐里油的（2+1）倍，由此用乘法求得原來5個桶里的油，再除以5即得原來每個桶里有油多少千克．
5.答案：解：（48+72）÷（2+1）
=120÷3
=40（本）
48-40=8（本）
答：弟弟給哥哥8本后，哥哥的圖書的數(shù)量就是弟弟的2倍．
解析：根據(jù)題干，哥哥與弟弟一共有48+72=120本圖書，若哥哥的圖書是弟弟的2倍時，把弟弟的圖書看做1份，則哥哥的就是2份，則總數(shù)就是2+1=3份，據(jù)此利用和倍公式求出1份是多少，即可求出此時弟弟的圖書本數(shù)，再用弟弟原來的本數(shù)減去此時弟弟的本數(shù)，即可求出弟弟給哥哥多少本．
6.答案：解：（105-17）÷2
=88÷2
=44（元）；
44+17=61（元）；
答：上衣61元，裙子44元．
解析：假設(shè)上衣和裙子價格一樣，那么一套服裝的價格就為105-17=88元，那么裙子價格是88÷2=44元；現(xiàn)在是上衣比裙子貴17元，則上衣的價格為44+17=61（元）．
7.答案：解：根據(jù)題意，由差倍公式可得：
女生的人數(shù)是：（46+4）÷（2-1）=50（人）；
男生的人數(shù)是：50×2-4=96（人）．
答：男生有96人，女生有50人．
解析：根據(jù)題意，男生比女生的2倍少4人，如果男生人數(shù)加上4人，就是女生的2倍，這時男生比女生多46+4人，再根據(jù)差倍公式進(jìn)一步解答即可．
8.答案：解：水的2倍是：9-5=4（千克），
所以原來水重：4÷2=2（千克）；
答：原來水重2千克．
解析：根據(jù)題意知道水重的2倍是9-5=4千克，由此求出原來水的重量．
9.答案：解：（20+40）÷（3-1）
=60÷2
=30（個）
30+20=50（個）
答：甲、乙兩筐原來各有50個蘋果．
解析：由題意，如果從甲筐里拿走20個，向乙筐放入40個，則乙筐就比甲筐多20+40=60個，又知這時乙筐里的個數(shù)是甲筐的3倍，即60個是這時甲筐的（3-1）倍，由此用除法可求得這時甲筐的個數(shù)，進(jìn)而求得原來的個數(shù)．
10.答案：解：80÷（3-1）
=80÷2
=40（人）
[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）26-98-02
Effect of Guben-cough-asthma Capsule Combined with Tiortopiumbromide Inhalation on Lung Function for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Stable Phase
LAN Jianyang ZHENG Yangjian
Deparement of Internal Mdeicine，Putuo District Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhoushan City in Zhejiang Province， Zhoushan 316100， China
[Abstract] Objective To expore the effect on pulmonary function of guben-cough-asthma capsule combined with tiotropiumbromide inhalation for patients with chronic obstructive pulmonary disease in stable phase. Methods Sixty cases of patients with COPD in stable stage were randomized into control group and observation group with 30 cases in each. The former group were given samlmeterol and fluticasone inhalation for sixty days. In the observation group， guben-cough-asthma capsule （1.2g， tid） and tiotropiiumbromide were added based on the same treatment in the former group， the pulmonary function of the first forced expiratory vital （FEV1）、FEV1/forced vital volume capacity （FVC） and FEV1% between the two groups were observed and compared. Results In the control group， FEV1/FVC、FEV1% were significantly improved （P＜0.05） except for FEV1 （P＞0.05）， however， in the observation grounp， all of the function of FEV1、FEV1/FVC and FEV1% increased greatly after the chinese intergate medicine therapy， which also demonstrated remarkable difference compared with the control group. Conclusion Guben-cough-asthma capsule combined with tiotropiumbromide inhalation has a more curative effect than the routine treatment for the patients with COPD during the stable stage， and it deserves further clinical applications.
[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Guben-cough-asthma capsule； Tiotropiumbromide； Lung function
慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種發(fā)病率、致殘率及病死率都很高的疾病。COPD全球倡議（GOLD）明確指出，COPD是一種可預(yù)防和治療的，其特征性的氣流受限與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，不完全可逆并呈進(jìn)行性發(fā)展。臨床上COPD分急性加重期和穩(wěn)定期。在穩(wěn)定期治療中，常用噻托溴銨粉吸入治療。作者以固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療穩(wěn)定期COPD，通過對第一秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值的FEV1%、FEV1/FVC肺功能指標(biāo)的觀察，探討固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨對穩(wěn)定期COPD患者肺功能的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年12月～2009年12月在本科就診的穩(wěn)定期1、2級COPD患者60例。按照入院日期分組，奇數(shù)日入固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨組，偶數(shù)日入非聯(lián)合治療組，兩組均為30例。固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨組中男19例，女11例；平均年齡56.0歲。1級12例、2級18例。非聯(lián)合治療組男18例，女12例；平均年齡57.2歲。1級14例、2級16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3級4級COPD、重度支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張；②2周內(nèi)嚴(yán)重呼吸道感染者；③固本咳喘膠囊、噻托溴銨粉過敏禁忌證者；④合并高血壓、糖尿病等全身慢性疾病者。兩組患者的性別、年齡、病情、肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
兩組均按廠家說明書給藥量，非聯(lián)合治療組按照COPD穩(wěn)定期推薦的治療方案（其中1、2級均避免有害煙霧氣體吸入，規(guī)律使用沙美特羅氟替卡松粉500劑型，每日早晚各1次吸入）。固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨組在非聯(lián)合治療組方案上加用固本咳喘膠囊[江西銀濤藥業(yè)公司，規(guī)格：0.4g×12?！?板，用法：口服，一次3粒（1.2g），3次/d。主要成分：黨參、白術(shù)（麩炒）、茯苓、麥冬、五味子（醋制）、炙甘草、補(bǔ)骨脂（鹽水炒），批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20060073]和噻托溴銨粉吸入劑（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：18μg×10粒，用法：1次/d，每次應(yīng)用HandiHaler®藥粉吸入器吸入裝置吸入1粒膠囊）。所有治療方法均向患者告知，同時向患者宣教治療中兩種藥物的吸入使用方法，兩組患者均能正確使用吸入藥物。對照治療期間，根據(jù)病情需要酌情使用第二代頭孢菌素及青霉素酶復(fù)合制劑，并記錄使用藥物名稱及劑量。
1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)
采用圣?喬治呼吸問卷，對臨床癥狀調(diào)查及體征檢查評分。0分：無咳嗽、氣促及肺部干濕音；1分：輕度咳嗽，次數(shù)＜15次/d，勞動后氣促，一般無肺部干濕音；2分：中度咳嗽，次數(shù)（15～30）次/d，輕度體力勞動氣促，聞及少量干性或濕性音；3分：重度咳嗽，次數(shù)＞30次/d，休息時仍感氣促，平靜時可聞及干音或濕性音。肺功能測定：患者于第1、60天檢查肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC），每次測定需重復(fù)2次，取最高值，2次檢查差值需＜5%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組治療前后癥狀評分的變化
固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨組治療前后癥狀評分分別為（4.5±1.5）和（3.1±1.5）；非聯(lián)合治療組前后癥狀評分分別為（4.4±1.4）和（4.3±1.5）；固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨組和非聯(lián)合治療組比較，兩組治療前后差異有顯著性（P＜0.05），聯(lián)合治療組治療60d后評分明顯下降。非聯(lián)合治療組治療60d前后評分無明顯變化（P＞0.05）。
2.2 兩組治療前后肺功能變化
固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而非聯(lián)合治療組除FEV1%治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后FEV1/FVC、FEV1及FEV1%比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。
注：非聯(lián)合治療組治療前后FEV1%比較t=2.37，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療組治療前后FEV1/FVC比較t=5.86、FEV1比較t=3.39、FEV1%比較t=5.25，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。聯(lián)合治療組與非聯(lián)合治療組治療后FEV1/FVC、FEV1及FEV1%比較t=2.57、2.23和2.48，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）
3 討論
慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，其患病率和病死率均高，目前新的觀點(diǎn)認(rèn)為COPD是一種全身性疾病，如果采取合理的治療，患者的病情仍然可以得到改善[1]。穩(wěn)定期COPD治療應(yīng)做到個體化。支氣管擴(kuò)張劑是治療COPD的主要藥物，包括β2受體激動劑、抗膽堿能藥物以及茶堿類。
本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%治療前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。而非聯(lián)合治療組除FEV1%治療前后有顯著性差異（P＜0.05）外，其他指標(biāo)差異均無顯著性（P＞0.05）。COPD患者氣道狹窄的唯一可逆因素是膽堿能神經(jīng)張力的增高，噻托溴銨通過和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體結(jié)合，可抑制副交感神經(jīng)末端所釋放的乙酰膽堿的膽堿能作用。在呼吸道中，噻托溴銨競爭性且可逆性地抑制M3受體，可引起平滑肌松弛，此作用呈劑量依賴性，并可持續(xù)24h以上。作用時間長可能是由于其與M3受體解離非常慢，其解離半衰期顯著長于短效的異丙托溴銨[2]。作為四價銨抗膽堿能藥物，噻托溴銨在吸入給藥時是局部（支氣管）選擇性的，由此可達(dá)到治療效果而不至于產(chǎn)生全身性抗膽堿能作用。噻托溴銨與M2受體的解離比與M3受體快，在體外研究中，其對M3的受體亞型選擇性高于M2[3]。國外研究也表明，噻托溴銨的療效明顯優(yōu)于異丙托溴胺。與β2受體激動劑相比，它的支氣管舒張作用不發(fā)生快速減敏現(xiàn)象，長期應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動耐力，從而提高患者的生活質(zhì)量。噻托溴銨在臨床上已成為穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者顯著而長效的支氣管擴(kuò)張藥。噻托溴銨粉一天一次吸入，使用方便，患者依從性較好，易于接受。
在中醫(yī)學(xué)上，COPD屬于“肺脹”、“喘證”等范疇，臨床表現(xiàn)為咳、痰、喘、胸部脹悶等。歷代醫(yī)家均認(rèn)為COPD病位首先在肺部。長期咳嗽、喘病等遷延失治，痰濁壅阻，肺失宣肅，日久而致肺虛，是為COPD反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。肺虛日久，子盜母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾氣虛。肺脾氣虛即是COPD穩(wěn)定期的主要證型之一[4]。臨床所見，此類證型患者多具自汗、畏風(fēng)短氣等肺虛癥狀，又有神疲、納呆、便溏等脾虛征象且能見到咳嗽、微喘、痰多質(zhì)稀等標(biāo)實(shí)表現(xiàn)，舌多胖大、邊有齒痕、苔白、脈沉弱[5]。固本咳喘膠囊藥選黨參、白術(shù)、茯苓、麥冬、甘草組方，治療特點(diǎn)為三臟（肺、脾、腎）同治，具有益肺（固本咳喘膠囊通過益肺達(dá)到通暢呼吸，止咳平喘）、健脾（固本咳喘膠囊通過健脾來維系人體的正常津液代謝，保障肺的正常功能，以防止咳嗽、多痰）、補(bǔ)腎（肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼吸，腎主納氣。固本咳喘膠囊通過補(bǔ)充腎的精氣，保證肺的呼吸功能，達(dá)到固本作用）的功效。
在臨床上選用固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療穩(wěn)定期COPD，中西醫(yī)并重，既有效擴(kuò)張支氣管改善肺功能，減少急性發(fā)作和緩解呼吸困難；又充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治本的理念，益氣固表、健脾補(bǔ)腎符合“COPD穩(wěn)定期”治本的要求。固本咳喘膠囊聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑使用方便，可作為COPD穩(wěn)定期治療的首選藥物。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 王海燕. 內(nèi)科學(xué)[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：50.
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[3] 曹玉海. 吸入噻托溴銨治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（13）：123-125.
