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時(shí)間：2023-08-10 09:22:23
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論文摘要：目的：探討醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的利弊及建議。方法：結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)理論與我國(guó)實(shí)際情況，分析非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的利弊及弊端產(chǎn)生原因。結(jié)果與結(jié)論：政府有必要了解醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的利弊，并采取應(yīng)對(duì)措施，如明確市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的影響，建立有效的監(jiān)管機(jī)制和轉(zhuǎn)診制度，合理化醫(yī)師收入等。
隨著我國(guó)醫(yī)療改革的深入，各種不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)勢(shì)而生。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)亦 日趨激烈，主要表現(xiàn)在價(jià)格和品質(zhì)兩個(gè)方面。價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)主要指醫(yī)院在價(jià)格上采取優(yōu)惠措施吸引患者；而非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) (Non—price competition )是指醫(yī)院通過(guò)提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)吸引患者就醫(yī)。當(dāng)今社會(huì)，“看病貴、看病難”是困擾百姓民生的主要問(wèn)題之一，已成為建立和諧社會(huì)道路上一塊巨大的絆腳石。由于該問(wèn)題主要涉及醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源分布，與醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)聯(lián)系緊密，因而對(duì)醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的研究重要而迫切。本文嘗試探討醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象分析其利弊與弊端產(chǎn)生原因，并據(jù)此提出建議。
1 醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服務(wù)產(chǎn)出質(zhì)量。激烈的競(jìng)爭(zhēng)有利于醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)管理意識(shí)，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，而這些高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)能幫助患者提高健康水平。Daniel等對(duì)美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare)中患有某種心臟病的非農(nóng)村老年患者研究發(fā)現(xiàn)在競(jìng)爭(zhēng)程度較高的地方患者接受診治后健康水平顯著提高。
1．1．2 提高就醫(yī)便利度。競(jìng)爭(zhēng)的加劇使患者獲得更多接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。以使用大型醫(yī)療設(shè)備為例，對(duì)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的患者，以前為了就診可能不得不顛簸數(shù)日去鄰近城市的大醫(yī)院，如果隨著競(jìng)爭(zhēng)加劇能使得提供該醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增多或該醫(yī)療設(shè)備在地區(qū)醫(yī)院逐步普及，就能大大提高就醫(yī)便利度，從而在一定程度上解決部分患者“看病難”的問(wèn)題。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，可能降低醫(yī)療資源使用效率和配置公平性。大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置和使用需要耗費(fèi)大量的資金、人力等資源，若在配置前未對(duì)其需求，包括該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，目標(biāo)患者數(shù)量，該地區(qū)同類型設(shè)備使用率、數(shù)量等進(jìn)行評(píng)估 ，就很可能出現(xiàn)使用率遠(yuǎn)低于目標(biāo)服務(wù)量甚至造成設(shè)備閑置的現(xiàn)象。卞鷹等在對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市“三甲”醫(yī)院正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像系統(tǒng)(Positron emission tomography，PET)服務(wù)效率的分析中指出，PET服務(wù)量普遍偏低，其中北京某醫(yī)院實(shí)際服務(wù)量甚至不到目標(biāo)服務(wù)量的 1／10。在上海，一臺(tái) PET工作量大的一天服務(wù)量?jī)H 8至 1O例，江蘇省某醫(yī)院 PET試運(yùn)行3個(gè)月，共為 110例患者進(jìn)行了檢查，平均每天僅 1～2例，而據(jù)報(bào)道南京即將擁有 4臺(tái) PETI4I。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部研究指出，我國(guó)以計(jì)算機(jī)斷層攝影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)為代表的大型醫(yī)用設(shè)備的實(shí)際工作量，不到其潛在工作能力的一半。即使不考慮誘導(dǎo)消費(fèi)因素，設(shè)備能力也存在 50％～60％的浪費(fèi)。
此外，盲目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備還可能使得醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)象更加嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)西南 、西北和中南地區(qū)的人口數(shù)占全國(guó)人口的 60％，而CT擁有量?jī)H占總數(shù)的 29％。而華東、華北和東北地區(qū)則以40％的人口占有了CT總量的71％?？梢?jiàn)，醫(yī)療設(shè)備過(guò)多地集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和中心大城市，從而減少了多數(shù)居民接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)，難以體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的原則。
1．2．2 “開(kāi)單提成”現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)院為了盡快回收購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備的成本，往往通過(guò)各種手段鼓勵(lì)醫(yī)師提高設(shè)備使用率。其中較為普遍的做法就是將醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)收益與檢查費(fèi)用直接或間接掛鉤，通過(guò)“開(kāi)單提成”的方式返還部分檢查費(fèi)用給醫(yī)師本人或診療科室。根據(jù)苗春霞等對(duì)四川省大型醫(yī)療設(shè)備使用狀況的研究，發(fā)現(xiàn) CT使用中平均有 16．2％的設(shè)備檢查收入返還至診療科室17 1o這些受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的診療行為將直接損害患者的經(jīng)濟(jì)利益和健康。
1．2．3 過(guò)度診療現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)療服務(wù)具有高度的信息不對(duì)稱(Information asymmetry)特點(diǎn)：醫(yī)師相對(duì)于患者擁有豐富得多的專業(yè)知識(shí)和信息，醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性使得醫(yī)療決定權(quán)基本上集中在醫(yī)師的手中，從而容易出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”(Suppliinduced demand，SID)行為。另一方面，醫(yī)療服務(wù)屬于價(jià)格彈性較低的商品，“健康無(wú)價(jià)”的觀念使患者在面對(duì)疾病時(shí)往往對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不敏感或敏感性低，為改善其健康狀況不惜花費(fèi)重金，往往都會(huì)順從醫(yī)師的診療意見(jiàn)。上述兩個(gè)原因容易致使過(guò)度診療現(xiàn)象的出現(xiàn)。
北京大學(xué)醫(yī)療改革課題組在對(duì)江蘇宿遷地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院存在“小病大醫(yī)”現(xiàn)象。以當(dāng)?shù)乜诒詈玫尼t(yī)院為例，每天 500多例門診患者中有近 100例／次的 CT檢查和 1例／次的胃鏡檢查，比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北京等城市的醫(yī)院；某些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá) 90％。有資料顯示 ，目前我國(guó)大型醫(yī)療設(shè)備使用頻繁，但多數(shù)是在做“無(wú)用功”。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病癥的只占檢查人數(shù)的 30％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部要求的陽(yáng)性率 60％的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，至少有一半的患者進(jìn)行了不必要的檢查。世界銀行的一項(xiàng)研究也表明，中國(guó)的 16％的 CT掃描沒(méi)有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府對(duì)市場(chǎng)機(jī)制給醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)所帶來(lái)的影響認(rèn)識(shí)不足
醫(yī)療服務(wù)涉及百姓民生和社會(huì)安定，因而是一項(xiàng)重要而特殊的社會(huì)福利，政府有責(zé)任保證公眾得到醫(yī)療服務(wù)并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的合理發(fā)展?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不健全，政府在對(duì)市場(chǎng)機(jī)制所帶來(lái)的利弊認(rèn)識(shí)不清的情況下就將市場(chǎng)機(jī)制引入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致諸多問(wèn)題和矛盾。政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入非常有限，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例基本上呈逐年下降的趨勢(shì)醫(yī)院在這樣的大背景下承擔(dān)“自負(fù)盈虧”的經(jīng)濟(jì)壓力，就容易將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到患者身上，使其在經(jīng)濟(jì)利益受損的同時(shí)還可能面臨過(guò)度診療帶來(lái)的健康危害。
2．2 缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制
政府將醫(yī)院推向市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)后并未對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)管，于是許多醫(yī)院趁機(jī)利用自己手中的醫(yī)療資源大肆創(chuàng)收，成為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下的又一重要原因。在大型醫(yī)療設(shè)備的配置和使用方面，由于缺乏相應(yīng)的監(jiān)管政策和規(guī)定，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下了可趁之機(jī)，從而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
2．3 分級(jí)醫(yī)療制度及轉(zhuǎn)診體系未真正奏效
目前，我國(guó)尚未形成完善的醫(yī)療服務(wù)體系，政府期望中的分級(jí)醫(yī)療制度及轉(zhuǎn)診體系并未真正奏效。由于現(xiàn)有制度尚未提供醫(yī)院間相互轉(zhuǎn)診的誘因，使得醫(yī)院缺乏轉(zhuǎn)診動(dòng)力，想方設(shè)法牢牢抓住手中的每一個(gè)患者；同時(shí)大部分患者還是依照固有觀念涌向大醫(yī)院就醫(yī)，造成大醫(yī)院“人滿為患”。其結(jié)果是最好的醫(yī)療資源并沒(méi)有被最需要的人所使用，造成醫(yī)療資源配置和利用的低效率，同時(shí)大型醫(yī)院的壟斷趨勢(shì)進(jìn)一步加劇。
2．4 醫(yī)師收入分配制度不合理
醫(yī)師是一個(gè)高度專業(yè)的職業(yè)，其從業(yè)者需要在長(zhǎng)期接受專業(yè)訓(xùn)練后具備豐富的專業(yè)知識(shí)，因此醫(yī)師的培養(yǎng)需要社會(huì)及其個(gè)人投入大量的資源和精力。而醫(yī)師在提高患者健康水平甚至挽救生命的同時(shí)，也必須承擔(dān)巨大的診療風(fēng)險(xiǎn)。所以，如果醫(yī)院的收入分配制度無(wú)法恰當(dāng)?shù)胤从翅t(yī)師行醫(yī)過(guò)程中體現(xiàn)的高度專業(yè)性及其承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，使其實(shí)際收入與目標(biāo)收入問(wèn)出現(xiàn)差異，則醫(yī)師就很可能利用信息不對(duì)稱和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性低的特點(diǎn)鼓勵(lì)患者接受不必要的醫(yī)療服務(wù)，以彌補(bǔ)其差收入。而患者利益卻因此受到損害。
3 建議
3．1 明確市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的影響，對(duì)低收入人群采取相應(yīng)的救濟(jì)措施
政府引入市場(chǎng)機(jī)制的目的在于給醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)帶來(lái)活力并解決患者就醫(yī)中存在的問(wèn)題。但目前百姓“看病貴、看病難的問(wèn)題并沒(méi)有得到實(shí)際解決。在認(rèn)識(shí)到市場(chǎng)機(jī)制對(duì)于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在局限性的同時(shí)，我們必須采取措施以盡可能地減少其負(fù)面影響。尤其必須保證低收入人群能接受必需的基礎(chǔ)醫(yī)療保健。這就需要政府制定救濟(jì)制度并嚴(yán)格實(shí)施，以體現(xiàn)資源使用的公平性。另外，對(duì)于公立醫(yī)院，建議強(qiáng)化其公益性質(zhì)，促使其積極承擔(dān)更多的公眾醫(yī)療救助責(zé)任。
3．2 建立有效的監(jiān)管機(jī)制并整合現(xiàn)有資源
加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，構(gòu)建規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。嚴(yán)厲查處“開(kāi)單提成”等不法行為。對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買和使用，相關(guān)部門需建立相應(yīng)的制度準(zhǔn)則并定期抽查，使監(jiān)管部門和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)“有章可循”，從而避免盲 目配置所導(dǎo)致的設(shè)備閑置或過(guò)度使用。同時(shí)，及時(shí)統(tǒng)計(jì)和公布各地區(qū)大型醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量及使用情況，加強(qiáng)醫(yī)院之間的合作與聯(lián)系，通過(guò)資源共享合理利用現(xiàn)有設(shè)備。
3．3 完善分級(jí)醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度
通過(guò)完善分級(jí)醫(yī)療制度合理分流患者。具體來(lái)說(shuō)，一方面提高小型醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，建立起患者對(duì)其的信任度；另一方面使其擔(dān)負(fù)醫(yī)療資源使用的把關(guān)責(zé)任，根據(jù)患者的病情判斷是否需要更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)或需要接受何種程度的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)“大病到中心醫(yī)院，小病到社區(qū)醫(yī)院”的原則從而更合理地利用醫(yī)療服務(wù)資源。
3．4 制定合理的醫(yī)師收入分配制度
政府在加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)扶持力度的同時(shí)，需要制訂合理的醫(yī)師收入分配制度，提高醫(yī)師收入。建議參照美國(guó)哈佛大學(xué)研究的 “以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”(Resource—baserelative value scales，RBRVS)，即根據(jù)醫(yī)師工作、開(kāi)業(yè)費(fèi)用和職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)等權(quán)重調(diào)整收入。只有將醫(yī)師收入與疾病診治相聯(lián)系，而與藥品處方和設(shè)備檢查脫離開(kāi)來(lái)，才能從根本上杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)99％~6以械養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，進(jìn)而解決百姓“看病貴”的問(wèn)題。
參考資料
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[4] 佚 名 ．大型醫(yī)療設(shè)備“購(gòu)買競(jìng)賽”之風(fēng)不可長(zhǎng)[N]．新華日?qǐng)?bào)，2005，12，13．
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隨著我國(guó)醫(yī)療改革的深入，各種不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)勢(shì)而生。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)亦 日趨激烈，主要表現(xiàn)在價(jià)格和品質(zhì)兩個(gè)方面。價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)主要指醫(yī)院在價(jià)格上采取優(yōu)惠措施吸引患者；而非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng) (Non—price competition )是指醫(yī)院通過(guò)提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)吸引患者就醫(yī)。當(dāng)今社會(huì)，“看病貴、看病難”是困擾百姓民生的主要問(wèn)題之一，已成為建立和諧社會(huì)道路上一塊巨大的絆腳石。由于該問(wèn)題主要涉及醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源分布，與醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)聯(lián)系緊密，因而對(duì)醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的研究重要而迫切。本文嘗試探討醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象分析其利弊與弊端產(chǎn)生原因，并據(jù)此提出建議。
1 醫(yī)院非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服務(wù)產(chǎn)出質(zhì)量。激烈的競(jìng)爭(zhēng)有利于醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)管理意識(shí)，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，而這些高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)能幫助患者提高健康水平。Daniel等對(duì)美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare)中患有某種心臟病的非農(nóng)村老年患者研究發(fā)現(xiàn)在競(jìng)爭(zhēng)程度較高的地方患者接受診治后健康水平顯著提高。
1．1．2 提高就醫(yī)便利度。競(jìng)爭(zhēng)的加劇使患者獲得更多接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。以使用大型醫(yī)療設(shè)備為例，對(duì)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的患者，以前為了就診可能不得不顛簸數(shù)日去鄰近城市的大醫(yī)院，如果隨著競(jìng)爭(zhēng)加劇能使得提供該醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增多或該醫(yī)療設(shè)備在地區(qū)醫(yī)院逐步普及，就能大大提高就醫(yī)便利度，從而在一定程度上解決部分患者“看病難”的問(wèn)題。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，可能降低醫(yī)療資源使用效率和配置公平性。大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置和使用需要耗費(fèi)大量的資金、人力等資源，若在配置前未對(duì)其需求，包括該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，目標(biāo)患者數(shù)量，該地區(qū)同類型設(shè)備使用率、數(shù)量等進(jìn)行評(píng)估 ，就很可能出現(xiàn)使用率遠(yuǎn)低于目標(biāo)服務(wù)量甚至造成設(shè)備閑置的現(xiàn)象。卞鷹等在對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市“三甲”醫(yī)院正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像系統(tǒng)(Positron emission tomography，PET)服務(wù)效率的分析中指出，PET服務(wù)量普遍偏低，其中北京某醫(yī)院實(shí)際服務(wù)量甚至不到目標(biāo)服務(wù)量的 1／10。在上海，一臺(tái) PET工作量大的一天服務(wù)量?jī)H 8至 1O例，江蘇省某醫(yī)院 PET試運(yùn)行3個(gè)月，共為 110例患者進(jìn)行了檢查，平均每天僅 1～2例，而據(jù)報(bào)道南京即將擁有 4臺(tái) PETI4I。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部研究指出，我國(guó)以計(jì)算機(jī)斷層攝影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)為代表的大型醫(yī)用設(shè)備的實(shí)際工作量，不到其潛在工作能力的一半。即使不考慮誘導(dǎo)消費(fèi)因素，設(shè)備能力也存在 50％～60％的浪費(fèi)。
此外，盲目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備還可能使得醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)象更加嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)西南 、西北和中南地區(qū)的人口數(shù)占全國(guó)人口的 60％，而CT擁有量?jī)H占總數(shù)的 29％。而華東、華北和東北地區(qū)則以40％的人口占有了CT總量的71％?？梢?jiàn)，醫(yī)療設(shè)備過(guò)多地集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和中心大城市，從而減少了多數(shù)居民接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)，難以體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的原則。
1．2．2 “開(kāi)單提成”現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)院為了盡快回收購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備的成本，往往通過(guò)各種手段鼓勵(lì)醫(yī)師提高設(shè)備使用率。其中較為普遍的做法就是將醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)收益與檢查費(fèi)用直接或間接掛鉤，通過(guò)“開(kāi)單提成”的方式返還部分檢查費(fèi)用給醫(yī)師本人或診療科室。根據(jù)苗春霞等對(duì)四川省大型醫(yī)療設(shè)備使用狀況的研究，發(fā)現(xiàn) CT使用中平均有 16．2％的設(shè)備檢查收入返還至診療科室17 1o這些受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的診療行為將直接損害患者的經(jīng)濟(jì)利益和健康。
1．2．3 過(guò)度診療現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)療服務(wù)具有高度的信息不對(duì)稱(Information asymmetry)特點(diǎn)：醫(yī)師相對(duì)于患者擁有豐富得多的專業(yè)知識(shí)和信息，醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性使得醫(yī)療決定權(quán)基本上集中在醫(yī)師的手中，從而容易出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”(Suppliinduced demand，SID)行為。另一方面，醫(yī)療服務(wù)屬于價(jià)格彈性較低的商品，“健康無(wú)價(jià)”的觀念使患者在面對(duì)疾病時(shí)往往對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不敏感或敏感性低，為改善其健康狀況不惜花費(fèi)重金，往往都會(huì)順從醫(yī)師的診療意見(jiàn)。上述兩個(gè)原因容易致使過(guò)度診療現(xiàn)象的出現(xiàn)。
北京大學(xué)醫(yī)療改革課題組在對(duì)江蘇宿遷地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院存在“小病大醫(yī)”現(xiàn)象。以當(dāng)?shù)乜诒詈玫尼t(yī)院為例，每天 500多例門診患者中有近 100例／次的 CT檢查和 1例／次的胃鏡檢查，比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北京等城市的醫(yī)院；某些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá) 90％。有資料顯示 ，目前我國(guó)大型醫(yī)療設(shè)備使用頻繁，但多數(shù)是在做“無(wú)用功”。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病癥的只占檢查人數(shù)的 30％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部要求的陽(yáng)性率 60％的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，至少有一半的患者進(jìn)行了不必要的檢查。世界銀行的一項(xiàng)研究也表明，中國(guó)的 16％的 CT掃描沒(méi)有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府對(duì)市場(chǎng)機(jī)制給醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)所帶來(lái)的影響認(rèn)識(shí)不足
醫(yī)療服務(wù)涉及百姓民生和社會(huì)安定，因而是一項(xiàng)重要而特殊的社會(huì)福利，政府有責(zé)任保證公眾得到醫(yī)療服務(wù)并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的合理發(fā)展?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不健全，政府在對(duì)市場(chǎng)機(jī)制所帶來(lái)的利弊認(rèn)識(shí)不清的情況下就將市場(chǎng)機(jī)制引入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致諸多問(wèn)題和矛盾。政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入非常有限，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例基本上呈逐年下降的趨勢(shì)醫(yī)院在這樣的大背景下承擔(dān)“自負(fù)盈虧”的經(jīng)濟(jì)壓力，就容易將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到患者身上，使其在經(jīng)濟(jì)利益受損的同時(shí)還可能面臨過(guò)度診療帶來(lái)的健康危害。
2．2 缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制
醫(yī)療資源匱乏凸顯行業(yè)投資機(jī)會(huì)
總體來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)資源相對(duì)匱乏，行業(yè)內(nèi)部缺乏競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)能力和服務(wù)水平都有待提高。
醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入連年大幅提升，仍難以滿足服務(wù)需求
2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)22496億元，占GDP百分比為4.98%，人均衛(wèi)生費(fèi)用1643.2元。2012年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)28914.4億元，占GDP百分比為5.15%，人均衛(wèi)生費(fèi)用2135.8元，衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度都超過(guò)GDP增長(zhǎng)速度。從全球來(lái)看，我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用與發(fā)達(dá)國(guó)家差距明顯，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用7000美元，是我國(guó)的20倍。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療需求日益擴(kuò)大，按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，隨著我國(guó)人均GDP達(dá)到5000美元，醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)速度將遠(yuǎn)高于可支配收入增長(zhǎng)速度，國(guó)家用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入難以滿足現(xiàn)實(shí)需求，這將為社會(huì)資本投資醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)帶來(lái)千載難逢的機(jī)會(huì)。
人口老齡化是醫(yī)療服務(wù)業(yè)增長(zhǎng)的重要?jiǎng)恿Γ瑢?duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的需求不斷增長(zhǎng)
根據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)研究，老齡人口的人均醫(yī)療費(fèi)用是年輕人的3-5倍，老年人在醫(yī)療方面的支出還存在剛性。據(jù)OECD預(yù)測(cè)，老齡化將導(dǎo)致老齡人口相關(guān)的社會(huì)支出占GDP的比重從2000年的19%上升到2050年的26%，其中老齡人口的養(yǎng)老金支出和醫(yī)療衛(wèi)生支出各占一半。據(jù)我國(guó)的相關(guān)研究，按1998年的醫(yī)療實(shí)際費(fèi)用支出計(jì)算，人口老化帶來(lái)的醫(yī)療需求量負(fù)擔(dān)到2025年將增加47%，如果考慮到各年齡組的醫(yī)療費(fèi)用按GDP年增長(zhǎng)率同比增長(zhǎng)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用到2025年將達(dá)到6萬(wàn)億元以上，占當(dāng)年GDP的12%左右。我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，社會(huì)保障體系逐步完善，對(duì)專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，不同于傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年人對(duì)醫(yī)療及配套服務(wù)要求更高，而且需要更多心理方面的專業(yè)化服務(wù)，這些需求是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以完全滿足的。
醫(yī)療服務(wù)資源供給不足，服務(wù)能力亟待提升
總體來(lái)看，我國(guó)醫(yī)院數(shù)量和執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士的增長(zhǎng)率十分緩慢，但總體病床利用率和醫(yī)護(hù)人員人均接待病人數(shù)逐漸攀升。2011年，全國(guó)醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.9人次和住院2.4床日，2012年達(dá)到7.2人次和住院2.6床日。由于醫(yī)療體制不健全，醫(yī)療工作人員的壓力大、強(qiáng)度大，難以保證服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)患矛盾不斷增加。這需要加快醫(yī)療體制改革，也需要不斷增加服務(wù)供給。
醫(yī)療資源分布不均，發(fā)達(dá)地區(qū)將面臨長(zhǎng)期大量醫(yī)療需求
醫(yī)療資源分布與地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展聯(lián)系密切，我國(guó)東部地區(qū)的醫(yī)療資源較為豐裕，是全國(guó)平均水平的1.13倍，北京、上海、天津是我國(guó)醫(yī)療資源最豐富的三個(gè)地區(qū)，也絕對(duì)壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而江西、安徽、貴州三省的醫(yī)療資源比較匱乏，一直是處于全國(guó)的最末位。同時(shí)，不同地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療人員素質(zhì)差距都比較大。2012年，北京共有醫(yī)院593家，醫(yī)療資源和質(zhì)量都居全國(guó)前列，大部分三甲醫(yī)院外地患者數(shù)量超過(guò)70%，由于醫(yī)療資源擴(kuò)散渠道和方式有限，這種趨勢(shì)將長(zhǎng)期存在。
社會(huì)資本投入不足，與公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)
從全球來(lái)看，社會(huì)資本投資興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是很正常的一種行為。日本的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系中占主體，2003年，私立醫(yī)院占國(guó)家醫(yī)院總數(shù)的比例達(dá)到79.9%，私立診所占國(guó)家診所總數(shù)的比例達(dá)到94.2%。從醫(yī)院的功能設(shè)置來(lái)看，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院并沒(méi)有明顯差異，但私立醫(yī)院更具回避風(fēng)險(xiǎn)的傾向。例如，91%的私立醫(yī)院設(shè)有療養(yǎng)病床，而僅有7%的私立醫(yī)院設(shè)有傳染病床。與之形成鮮明對(duì)比的是，公立醫(yī)院中設(shè)有療養(yǎng)病床的只占9.2%，但設(shè)有傳染病床占93%，這也證明了私立醫(yī)院和公立醫(yī)院定位的差異性。我國(guó)的醫(yī)療體制改革正在推進(jìn)過(guò)程中，2012年，全國(guó)公立醫(yī)院13384個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院9786個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量和服務(wù)能力均有較大差距，而且民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院是一種競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。
社會(huì)資本應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域
從我國(guó)的醫(yī)療改革取向來(lái)看，社會(huì)資本應(yīng)該作為公立醫(yī)療服務(wù)體系的補(bǔ)充，彌補(bǔ)公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的不足，提供差異化醫(yī)療服務(wù)，以及滿足一些個(gè)性化、高端化的服務(wù)需求。社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域一方面要考慮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能覆蓋的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，另一方面也要考慮政府長(zhǎng)期投入不足的領(lǐng)域。
醫(yī)療信息服務(wù)業(yè)
我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)長(zhǎng)期處于封閉狀態(tài)，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)資源只在系統(tǒng)內(nèi)部流轉(zhuǎn)，缺乏向外界開(kāi)放的動(dòng)力和途徑。我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域主要加強(qiáng)自身的信息化建設(shè)，而面向公眾的醫(yī)療信息服務(wù)關(guān)注較少，公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療資源分布情況了解甚少，就醫(yī)之前缺乏對(duì)醫(yī)療信息的基本了解。發(fā)達(dá)國(guó)家一般采取私人醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生的方式，醫(yī)生為患者建立跟蹤性的檔案，患者在就醫(yī)之前對(duì)自身及對(duì)口的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較為詳細(xì)的了解，減少盲目就醫(yī)的情況。社會(huì)資本可以關(guān)注這個(gè)領(lǐng)域，如為患者提供網(wǎng)絡(luò)檔案，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的資料庫(kù)，患者可在就醫(yī)之前根據(jù)自身的癥狀初步判斷病情，尋找對(duì)口的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這也可以避免“小病大看”，減少醫(yī)療服務(wù)資源浪費(fèi)，降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)
人們?cè)絹?lái)越關(guān)注健康，這是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。健康服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，也是社會(huì)資本進(jìn)入較多的領(lǐng)域。目前圍繞醫(yī)療健康服務(wù)較多的領(lǐng)域是健康體檢，這部分服務(wù)以自費(fèi)為主，主要是企業(yè)入職體檢和年度定期體檢，進(jìn)入的企業(yè)也很多。也有一些高端的專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)，發(fā)展規(guī)模較大，提供服務(wù)較多，如慈銘體檢正在籌劃上市。在這個(gè)領(lǐng)域，一些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開(kāi)展相關(guān)的服務(wù)，但由于不能連鎖，缺乏資金，難以拓展高端服務(wù)。在這個(gè)領(lǐng)域還有一個(gè)重要業(yè)務(wù)，就是康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，患者在手術(shù)后或者連續(xù)治療階段，需要專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)給予指導(dǎo)，目前也有一些社會(huì)資本進(jìn)入該領(lǐng)域，但規(guī)模都不大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。
高端專業(yè)醫(yī)療服務(wù)業(yè)
北京是全國(guó)富豪最多的城市，這部分人群大多選擇去國(guó)外進(jìn)行體檢和治療，就是由于國(guó)內(nèi)還沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資源，高端群體醫(yī)療服務(wù)是北京應(yīng)該關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域。公立醫(yī)院是特大型城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，擁有幾乎所有的高端人才，具有開(kāi)展高端醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。但是，政府興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，資金來(lái)源于稅收，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)為全體公民服務(wù)。一旦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)高端醫(yī)療服務(wù)，其高昂的收費(fèi)價(jià)格必然將部分低收入人群擋在門外，高端醫(yī)療服務(wù)會(huì)占用大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，例如先進(jìn)設(shè)備、優(yōu)雅環(huán)境、資深醫(yī)生等，降低了普通民眾對(duì)這些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，所以公立醫(yī)院由于自身限制將不能滿足這個(gè)高端服務(wù)市場(chǎng)。這就為社會(huì)資本進(jìn)入高端專業(yè)醫(yī)療服務(wù)提供了發(fā)展空間，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)容量已經(jīng)超過(guò)100億元，還不能滿足高端服務(wù)需求。針對(duì)富人的定期體檢、醫(yī)療、康復(fù)是應(yīng)關(guān)注的方向，牙科、美容、中醫(yī)理療等領(lǐng)域也是高端專業(yè)醫(yī)療需要重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域。
養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)業(yè)
北京在全國(guó)率先進(jìn)入老齡化社會(huì)，未來(lái)一個(gè)時(shí)期，養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)將進(jìn)入一個(gè)重要的增長(zhǎng)期。近年來(lái)，養(yǎng)老床位緊張問(wèn)題一直困擾著政府，很多老人排隊(duì)等候進(jìn)入養(yǎng)老院，但由于公立養(yǎng)老院進(jìn)入門檻高，一般老年人進(jìn)入的機(jī)會(huì)很少，有些老年人一等幾年，直到去世也沒(méi)進(jìn)入養(yǎng)老院。最重要的原因是優(yōu)質(zhì)的服務(wù)養(yǎng)老醫(yī)療資源供給不足，一般的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療服務(wù)，老年人也不想進(jìn)。能提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有廣闊的市場(chǎng)，可以根據(jù)需求提供不同質(zhì)量的服務(wù)，收取不同的價(jià)格，并利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)降低服務(wù)成本。
從北京的實(shí)際情況來(lái)看，提供緊急服務(wù)的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)也有很大市場(chǎng)，這種服務(wù)每次出診費(fèi)用很高，可以動(dòng)用直升機(jī)等設(shè)備，但服務(wù)及時(shí)高效，為治療提供寶貴時(shí)間。另外，面向家庭醫(yī)療護(hù)理等專業(yè)化的醫(yī)療教育服務(wù)、醫(yī)療培訓(xùn)服務(wù)很有市場(chǎng)，值得社會(huì)資本關(guān)注。
社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)業(yè)的方式
社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)需求在不斷的增加，但有效供給增長(zhǎng)緩慢，未來(lái)的機(jī)會(huì)在于尋找有效的途徑滿足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的需求。社會(huì)資本在投資北京醫(yī)療服務(wù)業(yè)可以考慮以下幾種方式。
瞄準(zhǔn)區(qū)域一體化進(jìn)程，加快醫(yī)療投資向郊區(qū)分布
北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在市區(qū)，這些資源很難想周邊轉(zhuǎn)移，客觀上造成醫(yī)療服務(wù)資源的分布不均。近幾年，政府采取多種措施，主要是“名院辦分院”的方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向郊區(qū)擴(kuò)散。2012年，市政府投資12.7億元，推進(jìn)積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)、清華大學(xué)天通苑醫(yī)院綜合樓、天壇醫(yī)院遷建，同仁醫(yī)院經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)擴(kuò)建，北京大學(xué)第一醫(yī)院南區(qū)工程前期工作，加快密云、懷柔、延慶、順義等4個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。但總體上，還是難以滿足服務(wù)需求，隨著首都圈一體化進(jìn)程的加快，周邊省市醫(yī)療需求也將不斷增大，使郊區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源更加捉襟見(jiàn)肘。社會(huì)資本可以與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源結(jié)合，加快醫(yī)療資源的擴(kuò)散過(guò)程，也可以產(chǎn)生較好的投資回報(bào)。
圍繞重點(diǎn)功能區(qū)建設(shè)，布局高端醫(yī)療服務(wù)
北京要建設(shè)中國(guó)特色世界城市，國(guó)際化程度將日益提升，外國(guó)人來(lái)京的頻率越來(lái)越大，圍繞外籍高端人士的醫(yī)療服務(wù)是應(yīng)該關(guān)注的重要領(lǐng)域。如主要服務(wù)于在京外籍人士的和睦家醫(yī)療（UFH）機(jī)構(gòu)，于1997年在北京正式開(kāi)業(yè)，它不僅提供全面的住院及門診服務(wù)，更有優(yōu)秀的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，其中包含擁有國(guó)際醫(yī)師執(zhí)照的外國(guó)醫(yī)生和來(lái)自北京各大醫(yī)院最頂尖的中國(guó)醫(yī)生。由于需求較大，和睦家在上海、廣州也開(kāi)辦醫(yī)院和診所，僅北京和上海和睦家醫(yī)院分別擁有五家和兩家衛(wèi)星診所，主要分布于外籍人士集中的區(qū)域，北京一些高端國(guó)際醫(yī)院也主要分布在空港和CBD區(qū)域。鑒于高端醫(yī)療資源的需求，可以圍繞重點(diǎn)功能區(qū)的建設(shè)，如北京新機(jī)場(chǎng)區(qū)域，引入瑞士醫(yī)療、梅奧等高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足區(qū)域高端需求，也可輻射全國(guó)乃至東南亞。
進(jìn)駐醫(yī)療服務(wù)集聚區(qū)，打造醫(yī)療服務(wù)品牌
1.前言
1993年,我國(guó)開(kāi)始了城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。1998年,國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,全國(guó)各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負(fù)擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。西安市于1999年初著手進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,在廣泛調(diào)研測(cè)算和研究論證的基礎(chǔ)上,1999年10月1日正式出臺(tái)了《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》和《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。經(jīng)過(guò)幾年多的發(fā)展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架,先后建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離退休醫(yī)療保障;同時(shí)針對(duì)困難群體出臺(tái)了困難企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法,初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,成立了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心;二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,參保單位逐步由機(jī)關(guān)、事業(yè)單位擴(kuò)展到國(guó)有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè),參保群體由在職職工,退休職工擴(kuò)大到離休人員、下崗職工和社會(huì)流動(dòng)人員。三是基金征收穩(wěn)步推進(jìn),截至2004年,參保單位達(dá)到4300余戶,參保職工總數(shù)達(dá)124萬(wàn)人,占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%?？梢哉f(shuō)是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國(guó)營(yíng)、集體企業(yè)的在職職工,而私營(yíng)、三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費(fèi)的在讀大、中專院校的學(xué)生,享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。再者,對(duì)困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙,使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外,使保險(xiǎn)基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴(yán)重
人口老齡化是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人民生活水平普遍提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。同時(shí),也加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān),帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對(duì)較差,屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查,老年人發(fā)病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗也將大幅度增長(zhǎng)。
西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費(fèi),前者繳費(fèi)率為職工工資總額的7%,職工個(gè)人繳費(fèi)為本人工資收入的2%。離退休人員不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元(企業(yè)繳納8%即6.4元),由于老齡化的進(jìn)程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)(負(fù)擔(dān)系數(shù))上升。西安市截至2004年,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工為52.2萬(wàn)人,退休職工為29.3萬(wàn)人(本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi),不包括區(qū)縣)。在職職工與退休職工的比例已達(dá)1.8∶1,小于全國(guó)水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對(duì)退休職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重一些,使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降,按照這樣的發(fā)展速度,統(tǒng)籌基金會(huì)將會(huì)出險(xiǎn)。(當(dāng)然,統(tǒng)籌基金支出的逐年增長(zhǎng),也與其他各類住院病人的增加,醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系,文章會(huì)另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)在減少,另一方面享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的,沒(méi)有基金的積累與沉淀,現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度有規(guī)定,退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),沒(méi)有外來(lái)基金注入,僅靠當(dāng)期在職職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)平衡。對(duì)于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來(lái)說(shuō),他們所需的醫(yī)療保險(xiǎn)基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒(méi)有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險(xiǎn)“隱性債務(wù)”的前提下,人口老齡化造成的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的有限性與使用的相對(duì)無(wú)限性之間的矛盾,給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)了潛在的壓力。
2.3利益驅(qū)動(dòng)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式,它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會(huì)造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費(fèi),年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)過(guò)快上漲,正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來(lái)源于醫(yī)療體制改革中的兩個(gè)因素,即利益驅(qū)動(dòng)因素和道德行為下降因素。
與其他市場(chǎng)相比較,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的供求關(guān)系比較復(fù)雜,在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上交易主體有三個(gè)(圖1):醫(yī)療保險(xiǎn)的供給方(即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)),醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))和醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)方(即醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者,也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者或患者),所以,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上實(shí)際上包含著兩個(gè)市場(chǎng),即保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)(圖2)。被保險(xiǎn)人無(wú)論在保險(xiǎn)市場(chǎng)或是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)都是屬于需求方,而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同的市場(chǎng)上其主體的屬性是不同的,在保險(xiǎn)市場(chǎng)上,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是供給方,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是供給方,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者三方之間信息嚴(yán)重的不對(duì)稱,逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)很高,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著這么一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系,西安市的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)也不例外,同樣具有以上的特點(diǎn)與屬性。
圖1醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)交易主體
圖2醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)基本結(jié)構(gòu)
從保險(xiǎn)市場(chǎng)分析,由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以對(duì)疾病事件進(jìn)行完全的了解和控制,所以,醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上受患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的影響,具體表現(xiàn)在:(1)與未得到醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人相比,被保險(xiǎn)人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù),從而增加醫(yī)療消費(fèi)的概率;(2)一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易,醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī),從造成過(guò)度消費(fèi)。因?yàn)獒t(yī)療交易的費(fèi)用是由保險(xiǎn)人支付,被保險(xiǎn)人無(wú)須為醫(yī)療消費(fèi)付款,或付出的費(fèi)用遠(yuǎn)低于獲得服務(wù)的全部成本,消費(fèi)者的實(shí)際需求就會(huì)大于他們的實(shí)際需要,這是因?yàn)樵谄渌麠l件不變時(shí),價(jià)格下降,需求上升。而對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō),其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購(gòu)買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、為患者提供非必要的、過(guò)度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過(guò)度消費(fèi)的偏好,很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險(xiǎn)引致的擴(kuò)張性需求,必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi),從而增加保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用賠償支出。從醫(yī)療市場(chǎng)上分析,由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性,使得供給方(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))在交易中占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),居于支配地位。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種投入,產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)算,但產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難界定和度量,所以對(duì)“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會(huì)有不同的意見(jiàn),加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識(shí)與信息,所以很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)的必要性與價(jià)格的合理性做出判斷,只能被動(dòng)的按照醫(yī)生的要求和建議進(jìn)行購(gòu)買和消費(fèi)。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對(duì)稱導(dǎo)致的交易地位的不平等,加劇了醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格的扭曲,并且很容易產(chǎn)生由過(guò)度供給引致的擴(kuò)張性需求。
就西安市來(lái)說(shuō),目前采取的是定額結(jié)算辦法,即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費(fèi)水平制定一個(gè)合理的次均門診和住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),參保者就診時(shí),無(wú)論實(shí)際花費(fèi)的高低,均按平均費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,這會(huì)刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率,減少費(fèi)用支出,也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”,只要標(biāo)準(zhǔn)制定合理,總的實(shí)際平均費(fèi)用水平應(yīng)該與平均費(fèi)率接近。但在實(shí)際運(yùn)作中,由于醫(yī)院事先知道平均費(fèi)用水平,在提供服務(wù)時(shí)會(huì)盡量將每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi),以獲得超過(guò)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償,從而會(huì)出現(xiàn)分解診次,分次住院的現(xiàn)象,表現(xiàn)為三級(jí)醫(yī)院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科,增加住院人次,二級(jí)以下醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn),誘導(dǎo)病人住院,尤其是一些長(zhǎng)期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問(wèn)題,以及追求利益最大化的驅(qū)使,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法也樂(lè)于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式(易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)),使得統(tǒng)籌基金支出過(guò)快增長(zhǎng),住院病人迅速增加,2003年醫(yī)保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長(zhǎng)了1.9%,住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計(jì)的警戒線8%。
2.4監(jiān)管力度不夠
西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展,已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系,但是,醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財(cái)力的限制,醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管設(shè)備配備不齊,又缺乏專門的監(jiān)管隊(duì)伍,對(duì)基金的監(jiān)管、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對(duì)參保病人的監(jiān)管,都顯得很無(wú)力。
醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后
西安市醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行正在逐步深入,醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏,自2000年建設(shè)以來(lái)遲遲不能完工交付使用,管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出,醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施落后難以到位,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益,不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策,降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3.促進(jìn)健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面
在醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面上,關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過(guò)去傳統(tǒng)上“機(jī)關(guān)、國(guó)有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴(kuò)面對(duì)象;在思路上,要從國(guó)有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位,從大企業(yè)向中小企業(yè),從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費(fèi)能力的困難企業(yè),這一思路西安市早已具備,但在具體實(shí)施方面還是不夠靈活,今后在政策上應(yīng)提供多種繳費(fèi)與保障模式,使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金制出有一個(gè)雄厚的基礎(chǔ)。
3.2強(qiáng)化管理,堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞
制度的好壞,關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理,管理不好,制度再好也沒(méi)有用。因此,應(yīng)通過(guò)建立健全基礎(chǔ)工作資料,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算和支出管理來(lái)防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。
3.2.1加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算要執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度,并要加強(qiáng)日常的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算,尤其要建立健全與財(cái)務(wù)部門的對(duì)賬制度,通過(guò)對(duì)賬,及時(shí)發(fā)生問(wèn)題及時(shí)糾正,從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制,防止發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠占挪用現(xiàn)象。
3.2.2嚴(yán)格基金支出管理,規(guī)范基金支出行為。一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金;二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制,即不僅要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞,而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度,規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督,定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
3.2.3健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)資料是“基石”,管理的好壞對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機(jī)制,實(shí)行動(dòng)態(tài)的強(qiáng)化管理;另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò),提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預(yù)防,增強(qiáng)參保職工身體健康,減少疾病風(fēng)險(xiǎn)
據(jù)測(cè)算,一種疾病的治療費(fèi)至少是預(yù)防費(fèi)用的64倍。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨和目標(biāo)與大衛(wèi)生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外,在為患病是要加強(qiáng)預(yù)防保健。整個(gè)人群健康素質(zhì)提高了,發(fā)病率就會(huì)降下來(lái),醫(yī)療費(fèi)用自然會(huì)節(jié)約。因此,必須從指導(dǎo)思想上改變過(guò)去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念,堅(jiān)持“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的措施,重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作,把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
參考文獻(xiàn):
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1.前言
1993年,我國(guó)開(kāi)始了城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。1998年,國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,全國(guó)各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負(fù)擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。西安市于1999年初著手進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,在廣泛調(diào)研測(cè)算和研究論證的基礎(chǔ)上,1999年10月1日正式出臺(tái)了《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》和《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。經(jīng)過(guò)幾年多的發(fā)展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架,先后建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離退休醫(yī)療保障;同時(shí)針對(duì)困難群體出臺(tái)了困難企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法,初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,成立了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心;二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,參保單位逐步由機(jī)關(guān)、事業(yè)單位擴(kuò)展到國(guó)有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè),參保群體由在職職工,退休職工擴(kuò)大到離休人員、下崗職工和社會(huì)流動(dòng)人員。三是基金征收穩(wěn)步推進(jìn),截至2004年,參保單位達(dá)到4300余戶,參保職工總數(shù)達(dá)124萬(wàn)人,占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%?？梢哉f(shuō)是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國(guó)營(yíng)、集體企業(yè)的在職職工,而私營(yíng)、三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費(fèi)的在讀大、中專院校的學(xué)生,享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。再者,對(duì)困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙,使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外,使保險(xiǎn)基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴(yán)重
人口老齡化是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人民生活水平普遍提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。同時(shí),也加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān),帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對(duì)較差,屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查,老年人發(fā)病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗也將大幅度增長(zhǎng)。
西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費(fèi),前者繳費(fèi)率為職工工資總額的7%,職工個(gè)人繳費(fèi)為本人工資收入的2%。離退休人員不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元(企業(yè)繳納8%即6.4元),由于老齡化的進(jìn)程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)(負(fù)擔(dān)系數(shù))上升。西安市截至2004年,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工為52.2萬(wàn)人,退休職工為29.3萬(wàn)人(本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi),不包括區(qū)縣)。在職職工與退休職工的比例已達(dá)1.8∶1,小于全國(guó)水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對(duì)退休職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重一些,使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降,按照這樣的發(fā)展速度,統(tǒng)籌基金會(huì)將會(huì)出險(xiǎn)。(當(dāng)然,統(tǒng)籌基金支出的逐年增長(zhǎng),也與其他各類住院病人的增加,醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系,文章會(huì)另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)在減少,另一方面享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的,沒(méi)有基金的積累與沉淀,現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度有規(guī)定,退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),沒(méi)有外來(lái)基金注入,僅靠當(dāng)期在職職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)平衡。對(duì)于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來(lái)說(shuō),他們所需的醫(yī)療保險(xiǎn)基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒(méi)有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險(xiǎn)“隱性債務(wù)”的前提下,人口老齡化造成的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的有限性與使用的相對(duì)無(wú)限性之間的矛盾,給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)了潛在的壓力。
2.3利益驅(qū)動(dòng)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式,它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會(huì)造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費(fèi),年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)過(guò)快上漲,正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來(lái)源于醫(yī)療體制改革中的兩個(gè)因素,即利益驅(qū)動(dòng)因素和道德行為下降因素。
與其他市場(chǎng)相比較,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的供求關(guān)系比較復(fù)雜,在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上交易主體有三個(gè)(圖1):醫(yī)療保險(xiǎn)的供給方(即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)),醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))和醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)方(即醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者,也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者或患者),所以,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上實(shí)際上包含著兩個(gè)市場(chǎng),即保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)(圖2)。被保險(xiǎn)人無(wú)論在保險(xiǎn)市場(chǎng)或是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)都是屬于需求方,而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同的市場(chǎng)上其主體的屬性是不同的,在保險(xiǎn)市場(chǎng)上,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是供給方,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是供給方,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者三方之間信息嚴(yán)重的不對(duì)稱,逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)很高,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著這么一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系,西安市的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)也不例外,同樣具有以上的特點(diǎn)與屬性。
圖1醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)交易主體
圖2醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)基本結(jié)構(gòu)
從保險(xiǎn)市場(chǎng)分析,由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以對(duì)疾病事件進(jìn)行完全的了解和控制,所以,醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上受患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的影響,具體表現(xiàn)在:(1)與未得到醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人相比,被保險(xiǎn)人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù),從而增加醫(yī)療消費(fèi)的概率;(2)一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易,醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī),從造成過(guò)度消費(fèi)。因?yàn)獒t(yī)療交易的費(fèi)用是由保險(xiǎn)人支付,被保險(xiǎn)人無(wú)須為醫(yī)療消費(fèi)付款,或付出的費(fèi)用遠(yuǎn)低于獲得服務(wù)的全部成本,消費(fèi)者的實(shí)際需求就會(huì)大于他們的實(shí)際需要,這是因?yàn)樵谄渌麠l件不變時(shí),價(jià)格下降,需求上升。而對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō),其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購(gòu)買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、為患者提供非必要的、過(guò)度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過(guò)度消費(fèi)的偏好,很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險(xiǎn)引致的擴(kuò)張性需求,必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi),從而增加保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用賠償支出。從醫(yī)療市場(chǎng)上分析,由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性,使得供給方(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))在交易中占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),居于支配地位。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種投入,產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)算,但產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難界定和度量,所以對(duì)“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會(huì)有不同的意見(jiàn),加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識(shí)與信息,所以很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)的必要性與價(jià)格的合理性做出判斷,只能被動(dòng)的按照醫(yī)生的要求和建議進(jìn)行購(gòu)買和消費(fèi)。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對(duì)稱導(dǎo)致的交易地位的不平等,加劇了醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格的扭曲,并且很容易產(chǎn)生由過(guò)度供給引致的擴(kuò)張性需求。
就西安市來(lái)說(shuō),目前采取的是定額結(jié)算辦法,即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費(fèi)水平制定一個(gè)合理的次均門診和住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),參保者就診時(shí),無(wú)論實(shí)際花費(fèi)的高低,均按平均費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,這會(huì)刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率,減少費(fèi)用支出,也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”,只要標(biāo)準(zhǔn)制定合理,總的實(shí)際平均費(fèi)用水平應(yīng)該與平均費(fèi)率接近。但在實(shí)際運(yùn)作中,由于醫(yī)院事先知道平均費(fèi)用水平,在提供服務(wù)時(shí)會(huì)盡量將每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi),以獲得超過(guò)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償,從而會(huì)出現(xiàn)分解診次,分次住院的現(xiàn)象,表現(xiàn)為三級(jí)醫(yī)院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科,增加住院人次,二級(jí)以下醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn),誘導(dǎo)病人住院,尤其是一些長(zhǎng)期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問(wèn)題,以及追求利益最大化的驅(qū)使,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法也樂(lè)于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式(易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)),使得統(tǒng)籌基金支出過(guò)快增長(zhǎng),住院病人迅速增加,2003年醫(yī)保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長(zhǎng)了1.9%,住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計(jì)的警戒線8%。
2.4監(jiān)管力度不夠
西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展,已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系,但是,醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財(cái)力的限制,醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管設(shè)備配備不齊,又缺乏專門的監(jiān)管隊(duì)伍,對(duì)基金的監(jiān)管、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對(duì)參保病人的監(jiān)管,都顯得很無(wú)力。
醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后
西安市醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行正在逐步深入,醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏,自2000年建設(shè)以來(lái)遲遲不能完工交付使用,管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出,醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施落后難以到位,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益,不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策,降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3.促進(jìn)健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面
在醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面上,關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過(guò)去傳統(tǒng)上“機(jī)關(guān)、國(guó)有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴(kuò)面對(duì)象;在思路上,要從國(guó)有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位,從大企業(yè)向中小企業(yè),從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費(fèi)能力的困難企業(yè),這一思路西安市早已具備,但在具體實(shí)施方面還是不夠靈活,今后在政策上應(yīng)提供多種繳費(fèi)與保障模式,使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金制出有一個(gè)雄厚的基礎(chǔ)。
3.2強(qiáng)化管理,堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞
制度的好壞,關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理,管理不好,制度再好也沒(méi)有用。因此,應(yīng)通過(guò)建立健全基礎(chǔ)工作資料,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算和支出管理來(lái)防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。
3.2.1加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算要執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度,并要加強(qiáng)日常的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算,尤其要建立健全與財(cái)務(wù)部門的對(duì)賬制度,通過(guò)對(duì)賬,及時(shí)發(fā)生問(wèn)題及時(shí)糾正,從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制,防止發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠占挪用現(xiàn)象。
3.2.2嚴(yán)格基金支出管理,規(guī)范基金支出行為。一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金;二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制,即不僅要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞,而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度,規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督,定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
3.2.3健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)資料是“基石”,管理的好壞對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機(jī)制,實(shí)行動(dòng)態(tài)的強(qiáng)化管理;另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò),提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預(yù)防,增強(qiáng)參保職工身體健康,減少疾病風(fēng)險(xiǎn)
據(jù)測(cè)算,一種疾病的治療費(fèi)至少是預(yù)防費(fèi)用的64倍。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨和目標(biāo)與大衛(wèi)生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外,在為患病是要加強(qiáng)預(yù)防保健。整個(gè)人群健康素質(zhì)提高了,發(fā)病率就會(huì)降下來(lái),醫(yī)療費(fèi)用自然會(huì)節(jié)約。因此,必須從指導(dǎo)思想上改變過(guò)去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念,堅(jiān)持“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的措施,重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作,把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
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近年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，醫(yī)療保健需求的總量不斷攀升，并呈現(xiàn)需求的多層次化趨勢(shì)，這就為醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展壯大提供了千載難逢的機(jī)遇;與此同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量興起，保險(xiǎn)方和患者在醫(yī)療市場(chǎng)中的地位逐漸增強(qiáng)，再加上近年來(lái)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)瘋狂搶占我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，又使得醫(yī)院面臨著前所未有的威脅和挑戰(zhàn)。面對(duì)新的形勢(shì)，醫(yī)院必須將注意力集中在打造其核心能力上，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，樹(shù)立醫(yī)院品牌形象，制定并實(shí)施有效的市場(chǎng)營(yíng)銷策略，爭(zhēng)取在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一席之地。
1、醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷的內(nèi)涵
醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷通常指的是醫(yī)院以滿足就醫(yī)顧客生理、心理以及精神等各方面的需求為出發(fā)點(diǎn)，決定適當(dāng)?shù)姆?wù)項(xiàng)目、價(jià)格、促銷、渠道，科學(xué)規(guī)范地實(shí)施醫(yī)院的各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，向目標(biāo)就醫(yī)顧客提供比競(jìng)爭(zhēng)者更有利、更有效的醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)的活動(dòng)和管理過(guò)程川。
1. 1醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的重要組成部分，是醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)自身目標(biāo)采取的一種有意識(shí)的行為。
1.2滿足和引導(dǎo)就醫(yī)顧客的需求是醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷的出發(fā)點(diǎn)和中心，將醫(yī)院的技術(shù)及服務(wù)等信息，以適當(dāng)?shù)姆椒ê颓纻鬟f給廣大的醫(yī)院顧客，引導(dǎo)和促進(jìn)其消費(fèi)，搞好醫(yī)療服務(wù)的跟蹤調(diào)查，收集顧客對(duì)醫(yī)院技術(shù)及相關(guān)服務(wù)的意見(jiàn)、建議和需求，進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)院提高醫(yī)療水平，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，探索新項(xiàng)目的開(kāi)展。
1. 3分析醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，確定目標(biāo)市場(chǎng)，制定服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、分銷、促銷策略并加以實(shí)施是醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷活動(dòng)的主要內(nèi)容。
1. 4全面提高醫(yī)院的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，占領(lǐng)更多的市場(chǎng)份額是醫(yī)院開(kāi)展市場(chǎng)營(yíng)銷的主要目的。
2、醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷存在的問(wèn)題
2. 1醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于市場(chǎng)營(yíng)銷理念的認(rèn)識(shí)存在欠缺和誤解。
營(yíng)銷觀念是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的指導(dǎo)思想之一，理應(yīng)深人人心，但是從目前的情況看，在醫(yī)院內(nèi)部依然存在著對(duì)市場(chǎng)營(yíng)鎮(zhèn)的忽視和誤解現(xiàn)象。一方面，有觀點(diǎn)認(rèn)為，營(yíng)銷是企業(yè)和商業(yè)部門賴以生存的手段，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，作為醫(yī)院而言最重要的是治病救人，履行救死扶傷的責(zé)任，不應(yīng)該去大張旗鼓搞推銷;另一方面，許多醫(yī)院抱定“酒香不怕巷子深”的傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為只要有過(guò)硬的醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的設(shè)備儀器，自然會(huì)有顧客蜂擁而至;此外，還有一些醫(yī)院，雖然意識(shí)到了市場(chǎng)營(yíng)銷的重要性，但他們的觀念過(guò)于狹隘，認(rèn)為營(yíng)銷就是廣告宜傳，片面支解、誤讀了營(yíng)銷理念的本意。
2.2沒(méi)有對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行細(xì)分，忽視自身的市場(chǎng)定位。
當(dāng)前，眾多醫(yī)院尤其是中小型醫(yī)院，在從事市場(chǎng)營(yíng)銷活動(dòng)之前并沒(méi)有根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)中病人的需求特點(diǎn)、消費(fèi)行為和消費(fèi)習(xí)慣等不同特征按一定的標(biāo)準(zhǔn)把市場(chǎng)分為具有類似特征的若干不同的病人群，這樣也就無(wú)法尋找到醫(yī)院的目標(biāo)就醫(yī)顧客群，繼而無(wú)法確立其自身的市場(chǎng)定位，而服務(wù)定位及醫(yī)院整體定位的缺失及模糊不清，則導(dǎo)致了營(yíng)銷活動(dòng)的針對(duì)性不強(qiáng)，效率低下。
2. 3醫(yī)院在營(yíng)銷管理方面較為落后，與先進(jìn)國(guó)家存在差距。
目前，我國(guó)醫(yī)院絕大多數(shù)都缺乏營(yíng)銷分析、營(yíng)銷計(jì)劃和營(yíng)銷控制制度，以醫(yī)院為中心，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，常常忽視患者的需求。醫(yī)院在內(nèi)部管理方面還是沿用過(guò)去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的方法手段，過(guò)分追求招攬病員、增加床位數(shù)。由于沒(méi)有清楚地確定目標(biāo)市場(chǎng)和顧客需要，也就無(wú)法制定有效的營(yíng)銷手段，與目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的現(xiàn)代營(yíng)銷“開(kāi)創(chuàng)市場(chǎng)，挖掘市場(chǎng)需求”的觀念嚴(yán)重不符。此外，在管理結(jié)構(gòu)上，大多數(shù)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)還是由一些技術(shù)內(nèi)行而管理外行的技術(shù)型專家擔(dān)任，他們往往狠抓醫(yī)療技術(shù)而對(duì)市場(chǎng)營(yíng)銷漠然視之，即使有心加強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)營(yíng)銷建設(shè)也無(wú)能力進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。
2. 4只注重對(duì)公眾的營(yíng)銷，忽視內(nèi)部宣傳發(fā)動(dòng)。
在我國(guó)，許多醫(yī)院對(duì)市場(chǎng)營(yíng)銷投人很大，并成立了專門的營(yíng)銷機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)醫(yī)院營(yíng)銷活動(dòng)的計(jì)劃、組織和實(shí)施，營(yíng)銷人員做了大量的對(duì)外營(yíng)銷工作，社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)也有了比較深人的了解，但是很多醫(yī)院在加強(qiáng)對(duì)外營(yíng)銷活動(dòng)的同時(shí)，忽視了對(duì)內(nèi)部員工的宣傳及發(fā)動(dòng)，致使醫(yī)務(wù)人員和其他部門的管理人員對(duì)營(yíng)銷活動(dòng)漠不關(guān)心，沒(méi)有在醫(yī)院形成各部門協(xié)調(diào)互助的氛圍，有可能影響到病人對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)以及信任程度。如病人打電話到醫(yī)院咨詢是否能聯(lián)系到相關(guān)人員;就醫(yī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，收費(fèi)發(fā)票開(kāi)具明晰度等會(huì)影響病人的滿意程度，對(duì)他們今后是否再來(lái)此醫(yī)院就醫(yī)或推薦他人前來(lái)產(chǎn)生不可估量的影響。
3、解決醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷問(wèn)題的對(duì)策分析
醫(yī)院營(yíng)銷是醫(yī)院改革和發(fā)展的重要組成部分，是提高醫(yī)院聲譽(yù)，擴(kuò)大醫(yī)院業(yè)務(wù)的重要途徑，是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院生存和發(fā)展的重要手段。因此，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷中存在的諸多問(wèn)題，必須采取切實(shí)可行的對(duì)策和措施，推動(dòng)醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展。
3. 1增強(qiáng)市場(chǎng)營(yíng)銷觀念，樹(shù)立全員營(yíng)銷意識(shí)。一方面，糾正醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)市場(chǎng)營(yíng)銷觀念的片面看法，提高其對(duì)市場(chǎng)營(yíng)銷作用的認(rèn)識(shí)，即醫(yī)院營(yíng)銷是宣傳醫(yī)院、提高醫(yī)院知名度的重要途徑，是醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的重要手段，是密切醫(yī)患關(guān)系的重要形式，是增強(qiáng)醫(yī)院凝聚力和向心力的重要舉措。只有醫(yī)院內(nèi)部人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用，才能真正。地認(rèn)同并支持醫(yī)院開(kāi)展?fàn)I銷活動(dòng)。
另一方面，在醫(yī)院內(nèi)部樹(shù)立全員營(yíng)銷意識(shí)。醫(yī)院可以通過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，使員工意識(shí)到營(yíng)銷不單是營(yíng)銷部門及其人員進(jìn)行的營(yíng)銷活動(dòng)。因?yàn)樵卺t(yī)療服務(wù)過(guò)程中、患者與醫(yī)務(wù)人員的接觸時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)與營(yíng)銷部門的接觸時(shí)間，所以更需要醫(yī)務(wù)人員具備營(yíng)銷意識(shí)，需要醫(yī)院所有部門相互配合，全體職工共同參與。這種對(duì)于市場(chǎng)營(yíng)銷的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，將使全體員工都具備基本的市場(chǎng)營(yíng)銷知識(shí)，并在工作中落實(shí)營(yíng)銷理念，努力提高服務(wù)質(zhì)量，從而帶來(lái)醫(yī)院社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益的提升。
3. 2細(xì)分醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，選擇適當(dāng)目標(biāo)市場(chǎng)。市場(chǎng)細(xì)分是醫(yī)院正確制定營(yíng)銷策略和選擇適當(dāng)目標(biāo)市場(chǎng)的重要依據(jù)，是確保自身實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的基礎(chǔ)。
市場(chǎng)細(xì)分的依據(jù)是客觀存在的需求差異性。需求差異性多種多杯，具體按什么樣的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分并沒(méi)有固定的模式。一般常見(jiàn)的影響醫(yī)院消費(fèi)者的因素有4大類:地理因素、年齡因素、消費(fèi)者消費(fèi)水平和購(gòu)買行為因素。由此醫(yī)院可根據(jù)常見(jiàn)的影響病人的因素細(xì)分市場(chǎng)，不一定只依照一種依據(jù)劃分，有時(shí)候按兩種或兩種以上的依據(jù)來(lái)進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，如按照地理因素細(xì)分，可分為醫(yī)院轄區(qū)內(nèi)子市場(chǎng)、本地區(qū)子市場(chǎng)、省(市)外市場(chǎng)及國(guó)外市場(chǎng)，如再考慮到消費(fèi)者的年齡因素還可以將市場(chǎng)進(jìn)一步細(xì)分，如30歲以上的本地區(qū)子市場(chǎng)。
進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分后，醫(yī)院可分析往年病人地域結(jié)構(gòu)及醫(yī)院自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，重點(diǎn)選擇自己的子市場(chǎng)，從而確立目標(biāo)市場(chǎng)，采用無(wú)差異策略、差異化策略、目標(biāo)積聚策略等開(kāi)展具有針對(duì)性的市場(chǎng)營(yíng)銷活動(dòng)。
3. 3確立醫(yī)院正確的市場(chǎng)定位。所謂的醫(yī)院定位，就是確定醫(yī)院的整體形象在市場(chǎng)上的位置，或者說(shuō)是確定醫(yī)院總體形象在病人心目中的位置。醫(yī)院市場(chǎng)定位應(yīng)包括產(chǎn)品定位和醫(yī)院定位。產(chǎn)品定位是醫(yī)院功能的定位，而醫(yī)院定位指的是醫(yī)院整體形象，既包括產(chǎn)品定位，還包括醫(yī)院的技術(shù)經(jīng)濟(jì)實(shí)力、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院信譽(yù)、對(duì)社會(huì)奉獻(xiàn)等全方位的形象在病人心目中的位置。
一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的市場(chǎng)定位應(yīng)當(dāng)符合目標(biāo)顧客需求的主要特征，符合目標(biāo)市場(chǎng)顧客購(gòu)買要求和服務(wù)需求;應(yīng)當(dāng)能夠充分顯示和發(fā)揮自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，最重要的是體現(xiàn)出對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的相對(duì)優(yōu)勢(shì)和反映自身的獨(dú)特性的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì);此外，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院自身的實(shí)力。
3.4實(shí)施3C營(yíng)銷戰(zhàn)略，加強(qiáng)醫(yī)院品牌建設(shè)。醫(yī)院通過(guò)實(shí)施3C營(yíng)銷戰(zhàn)略，將有助于樹(shù)立自身品牌形象，增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，在激烈的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。
3. 4. 1采取CI(CoTporate Identity)戰(zhàn)略，即形象識(shí)別策略。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有意識(shí)、有計(jì)劃地將自己醫(yī)院的各種特征向社會(huì)公眾主動(dòng)地展示與傳播，使公眾在市場(chǎng)環(huán)境中對(duì)其有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、差別化的印象和認(rèn)識(shí)，以便更好地識(shí)別并留下良好的印象。首先，醫(yī)院形象必須客觀真實(shí)，能反映出醫(yī)院“一切以病人為中心”等本質(zhì)特征，而不能熱衷于各種形式的包裝。其次，醫(yī)院形象應(yīng)具有鮮明的獨(dú)特性，并滲透、貫徹到醫(yī)院的整體識(shí)別標(biāo)志中，如醫(yī)院識(shí)別標(biāo)志的名稱應(yīng)能夠指代該醫(yī)院及其醫(yī)療技術(shù)，并且便于記憶，誘發(fā)聯(lián)想，同時(shí)應(yīng)訴諸視覺(jué)，以字體和圖案的造型形象進(jìn)一步指稱醫(yī)院及醫(yī)療技術(shù)，展現(xiàn)醫(yī)院宗旨及其醫(yī)療特色。再次，醫(yī)院形象識(shí)別還應(yīng)注重色彩識(shí)別，利用色彩組合，突出和渲染醫(yī)院識(shí)別標(biāo)志的審美感知氛圍?？傊瑯?shù)立良好的醫(yī)院形象應(yīng)能體現(xiàn)醫(yī)院的個(gè)性與風(fēng)格，能夠擴(kuò)大醫(yī)院的知名度和美譽(yù)度，傳播醫(yī)院良好的技術(shù)形象、質(zhì)量形象和服務(wù)形象。
3.4.2采取CS ( Customer Satisfaction)戰(zhàn)略，即患者滿意戰(zhàn)略。CS戰(zhàn)略以“顧客中心論”為出發(fā)點(diǎn)和重點(diǎn)，其基本原理在于“如果服務(wù)達(dá)不到顧客滿意，那么再好的產(chǎn)品也賣不出去”川。首先，實(shí)施患者滿意戰(zhàn)略，要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念，培養(yǎng)其全心全意為患者服務(wù)的意識(shí)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和管理者可以讓員工參與制訂詳細(xì)的服務(wù)患者的計(jì)劃和策略，一個(gè)有員工意志成份的計(jì)劃和策略將會(huì)使其更加積極地投人工作，主動(dòng)為患者提供服務(wù)。其次，實(shí)施患者滿意戰(zhàn)略，醫(yī)院不僅要向患者提供基本醫(yī)療服務(wù)，還要向患者提供滿意服務(wù)和人性化的感動(dòng)服務(wù)，使患者在整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中達(dá)到感動(dòng)和驚喜的境界。再次，要注意培養(yǎng)人文型的醫(yī)護(hù)人員，要使醫(yī)護(hù)人員有人文精神和人文關(guān)懷能力，不僅要為患者治好身體疾病，而且要懂得關(guān)愛(ài)和尊重病人。
3. 4. 3采取CC ( Corporate Culture)戰(zhàn)略，即醫(yī)院文化戰(zhàn)略。實(shí)施醫(yī)院文化戰(zhàn)略的目的，主要是為了塑造醫(yī)院核心價(jià)值觀念，促進(jìn)核心價(jià)值被內(nèi)部員工及廣大患者普遍認(rèn)同。
加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，首先應(yīng)形成積極向上、開(kāi)拓進(jìn)取的醫(yī)院精神，并將這種精神通過(guò)醫(yī)德教育、制度規(guī)范、監(jiān)督機(jī)制和領(lǐng)導(dǎo)示范等方式深植人醫(yī)院?jiǎn)T工的內(nèi)心之中，在他們的日常行動(dòng)中得以體現(xiàn);其次，應(yīng)樹(shù)立以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為主要內(nèi)容的正確價(jià)值觀，醫(yī)院不能只顧眼前利益，要服從和服務(wù)于社會(huì)和患者的利益，否則終將在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被患者所舍棄;再次，健康的醫(yī)院文化還要有榜樣人物作載體，有讓員工學(xué)習(xí)的實(shí)實(shí)在在的楷模;此外，搞好醫(yī)院文化建設(shè)還應(yīng)充分利用一些特殊的節(jié)日及慶典，如南丁格爾節(jié)等，在員工中產(chǎn)生一種凝聚力、向心力和約束力，引導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，同時(shí)這種活動(dòng)也向患者傳遞出醫(yī)院自身獨(dú)特的文化，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院品牌及價(jià)值觀的認(rèn)同感。
3. 5實(shí)施4P組合營(yíng)銷策略。美國(guó)營(yíng)銷學(xué)學(xué)者杰瑞·麥卡錫教授在20世紀(jì)60年代提出了著名的4P營(yíng)銷組合策略，即產(chǎn)品(Product )策略、價(jià)格(Price)策略、渠道(Place)策略和促銷( Promotion)策略。鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，可以將4P策略進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)并引入到醫(yī)院的市場(chǎng)營(yíng)銷領(lǐng)域。
3. 5. 1醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品策略。醫(yī)療服務(wù)的整體產(chǎn)品是指能夠給病人解病痛、恢復(fù)建康的一切有形物品和無(wú)形服務(wù)的總稱，它是由核心產(chǎn)品/服務(wù)，形式服務(wù)，附加服務(wù)3個(gè)層次組成的。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們對(duì)醫(yī)療需求的日益擴(kuò)展，醫(yī)療服務(wù)的外延還有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。因此，在現(xiàn)代醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)中，醫(yī)院不僅僅應(yīng)當(dāng)給患者提供良好的核心產(chǎn)品及服務(wù)即提供滿意的醫(yī)療功能，還應(yīng)當(dāng)為他們提供更多的附加服務(wù)，才能適應(yīng)顧客就醫(yī)需求不斷擴(kuò)展的需要。如醫(yī)院可以開(kāi)展病情咨詢服務(wù)、疾病預(yù)防與保健服務(wù)，創(chuàng)辦普及醫(yī)療知識(shí)的雜志，設(shè)置舒適的就醫(yī)環(huán)境等。
3. 5. 2醫(yī)療服務(wù)價(jià)格策略。由于基本醫(yī)療服務(wù)具備公益性和福利性，因此它的價(jià)格一直受到政府的嚴(yán)格管制，醫(yī)院可以從降低自身運(yùn)營(yíng)成本的角度出發(fā)，采取“優(yōu)、質(zhì)低價(jià)”或“適宜技術(shù)，合理收費(fèi)”的策略，增強(qiáng)對(duì)于患者的吸引力。此外，由于政府對(duì)于非基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格沒(méi)有做出強(qiáng)制限定，如美容服務(wù)等，醫(yī)院可以適當(dāng)?shù)拈_(kāi)展此類業(yè)務(wù)，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收人。
3. 5. 3醫(yī)療服務(wù)渠道策略。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和消費(fèi)是同一過(guò)程，而且不能通過(guò)運(yùn)輸流通等環(huán)節(jié)進(jìn)行異地銷售，因此在服務(wù)半徑內(nèi)的分銷渠道問(wèn)題就顯得異常重要。首先，構(gòu)建獨(dú)立性營(yíng)銷渠道，即醫(yī)院直接為患者提供服務(wù)，包括開(kāi)展巡回服務(wù)、社區(qū)健康服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù);其次，構(gòu)建支持性營(yíng)銷渠道，即與其他不同類型和級(jí)別的醫(yī)院建立互相轉(zhuǎn)診關(guān)系，這樣既有利于醫(yī)療資源的有效利用，也有利于病人的康復(fù);再次，構(gòu)建聯(lián)合性的營(yíng)銷渠道，兩個(gè)以上的醫(yī)院可以彼此聯(lián)合，共同開(kāi)發(fā)醫(yī)療市場(chǎng)，主要方式是組建醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)內(nèi)部各醫(yī)院之間各種檢查結(jié)果的互認(rèn)，醫(yī)療資源的共享以及相關(guān)項(xiàng)目的合作開(kāi)發(fā)等。
3. 5. 4醫(yī)療服務(wù)促銷策略。在廣告宣傳方面，應(yīng)當(dāng)注重適度原則。鋪天蓋地的廣告攻勢(shì)有可能會(huì)招致公眾的抵觸，在具體實(shí)施中要講究靈活性和藝術(shù)性，如在報(bào)紙的固定版面開(kāi)辟本醫(yī)院的專欄，進(jìn)行大眾醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣傳和醫(yī)院特色技術(shù)的推薦;合理利用戶外廣告媒體進(jìn)行宣傳，給公眾以強(qiáng)烈的視覺(jué)沖擊力和鮮明的形象感;定期在電視、廣播上發(fā)放有獎(jiǎng)?wù)骷庖?jiàn)及建議的廣告，間接提升公眾對(duì)醫(yī)院的關(guān)注度。
“在‘以收定支’原則下，確保醫(yī)?；鸢踩珘毫艽蟆！贬t(yī)保經(jīng)辦官員如是說(shuō)。
“除了要面對(duì)防不勝防的醫(yī)患糾紛，過(guò)度行政化的管理體制也讓醫(yī)生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險(xiǎn)額度超了，扣錢；老干部的保費(fèi)高了，扣錢……‘醫(yī)師法’給我的權(quán)利跑到哪去了？”一位醫(yī)生在微博上的抱怨，引來(lái)數(shù)十位同行的共鳴。
“每一個(gè)醫(yī)生都提到醫(yī)保額度超標(biāo)，叫病人改自費(fèi)配藥或明年再來(lái)。前兩天去看病，醫(yī)生只愿配一周的藥量，價(jià)格只能在80元以內(nèi)，最后，我把自己改成自費(fèi)病人，配了三周藥?！币晃簧虾；颊咴V苦。
一面是醫(yī)?；I資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫(yī)療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫(yī)保基金使用的效率和公平，成為政策制定部門考慮的首要問(wèn)題。
同時(shí)，支付方式改革還被賦予了規(guī)范醫(yī)療行為的重任。如此，本屬技術(shù)層面的支付方式選擇，籠罩上了強(qiáng)烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。
然而，在醫(yī)療體制改革滯后的現(xiàn)實(shí)下，只是支付方式改革的單兵突進(jìn)，醫(yī)保資金不但無(wú)法填滿醫(yī)療“無(wú)底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來(lái)，“看病難”問(wèn)題會(huì)愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫(yī)療資源繼續(xù)強(qiáng)化、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)仍然封閉的制度環(huán)境下，加速推進(jìn)總額預(yù)付制度，不但難以達(dá)到控費(fèi)初衷，其負(fù)面作用更可能被放大。
總額預(yù)付成主流
長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)院普遍采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”的支付方式，即按照一定的項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量付費(fèi)，醫(yī)院（醫(yī)生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
2012年1月5日，在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺將“按項(xiàng)目付費(fèi)”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預(yù)付以及按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代“按項(xiàng)目付費(fèi)”。
此前的2011年末， 40個(gè)城市成為人社部的首批醫(yī)保付費(fèi)改革重點(diǎn)城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對(duì)多種醫(yī)保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預(yù)付漸成主流。
總額預(yù)付，也稱總額預(yù)算，是由醫(yī)保部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果發(fā)生實(shí)際費(fèi)用超支，超支部分就由醫(yī)院自己承擔(dān)。
這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)明顯：醫(yī)保經(jīng)辦管理成本低，控費(fèi)效果明顯。缺點(diǎn)也同樣突出：總額標(biāo)準(zhǔn)難以合理確定，從而影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，醫(yī)院可能會(huì)推諉醫(yī)?；颊?。
醫(yī)保支付重壓之下，總額預(yù)付的優(yōu)點(diǎn)得以放大，并最終在國(guó)家層面得到推廣。2012年12月5日，人社、財(cái)政、衛(wèi)生三部委聯(lián)合《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，提出“用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作”，并明確要求將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
據(jù)了解，已經(jīng)實(shí)行多年總額預(yù)付的上海，其經(jīng)驗(yàn)可能在全國(guó)被推而廣之。
醫(yī)?；鸫┑字?/p>
全面控費(fèi)的背景是，中國(guó)醫(yī)保制度面臨兩難。
一方面是醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。2011年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)2.43萬(wàn)億元，增幅約為21.5％，診療人次為62.71億。2012年，醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，當(dāng)年1月到7月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)37.5 億，同比增加11.9％。
同時(shí)，作為醫(yī)療服務(wù)的主要買方，醫(yī)保的保障水平不斷提高。2012年8月公布的《全國(guó)社會(huì)保障資金審計(jì)結(jié)果》顯示，在2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到64.10％和52.28％。新農(nóng)合和部分地區(qū)實(shí)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則分別達(dá)到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陳竺在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上表示，2013年，新農(nóng)合全國(guó)人均籌資水平要達(dá)到340元左右，實(shí)際報(bào)銷比例將力爭(zhēng)再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
兩相作用之下，醫(yī)?；鹬Ц秹毫E增。2011年，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)25.2％，雖然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍處于高位。
另一方面，隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，擴(kuò)大覆蓋面的增量空間已經(jīng)不大，醫(yī)?；I資規(guī)模能否繼續(xù)增加，將取決于城鎮(zhèn)居民就業(yè)的增加、收入水平的增速以及財(cái)政投入力度。
2012年三季度，參加城職保和城居保的人數(shù)接近5.3億，兩基金2012年全年總收入估計(jì)約為6000億－7000億元；新農(nóng)合的覆蓋人數(shù)超過(guò)8億，2012年的籌資規(guī)模約為2370億元，其中超過(guò)八成為財(cái)政補(bǔ)助。
目前，中國(guó)“五險(xiǎn)一金”的繳費(fèi)總比例在全世界已屬高位，個(gè)人稅負(fù)和社保繳費(fèi)已超過(guò)其工資總額的25％，短期內(nèi)難以繼續(xù)提高繳費(fèi)比例。以北京為例，隨著就業(yè)人員增長(zhǎng)進(jìn)入穩(wěn)定期以及擴(kuò)面工作的結(jié)束，醫(yī)保基金進(jìn)入平穩(wěn)增長(zhǎng)期。
2007年到2011年北京醫(yī)?；鹉昃鲩L(zhǎng)在20％－30％之間。而醫(yī)療費(fèi)用在2010年、2011年分別增長(zhǎng)50％和38％，明顯快于基金收入增長(zhǎng)速度。從2008年以后，醫(yī)療費(fèi)用的增速也明顯快于社會(huì)平均工資增速。
經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、醫(yī)療資源集中、保障水平高、老齡化嚴(yán)重等因素，使上海的醫(yī)療費(fèi)用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和管理的壓力。2007年至2011年期間，上海三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人數(shù)均大幅增長(zhǎng)，其中三級(jí)醫(yī)院的門急診和出院病人數(shù)年均增幅均在18％以上。2011年，上海的診療總?cè)舜纬^(guò)了2億。門診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75％和53％。
這對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生了巨大的收支平衡壓力。2010年，上海醫(yī)保中規(guī)模最大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出300.08億元，比上年增加57.31億元，當(dāng)年基金結(jié)余減少至29.69億元，不足其當(dāng)年支出的10％。醫(yī)?；鹈媾R“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。
為此，上海只能另辟蹊徑。
自2004年起，上海市為外來(lái)從業(yè)人員設(shè)立了綜合保險(xiǎn)制度，包括工傷保險(xiǎn)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼三項(xiàng)，繳費(fèi)較低，享受待遇也較低。因?yàn)橥鈦?lái)從業(yè)者年齡結(jié)構(gòu)較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉(xiāng)等原因，上海的綜合保險(xiǎn)基金已累積起可觀結(jié)余，且短期內(nèi)沒(méi)有兌付風(fēng)險(xiǎn)。自2011年起，上海正式將外來(lái)從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和綜合保險(xiǎn)并軌，兩大基金超500億元的總盤子混用，最終將醫(yī)?；鸾Y(jié)余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機(jī)。
北京亦然。北京市衛(wèi)生系統(tǒng)人士透露，在2010年之前，北京的醫(yī)?；鸾Y(jié)余一直保持在“能維持6個(gè)－9個(gè)月運(yùn)轉(zhuǎn)”的規(guī)模，到了2011年，基金結(jié)余就大幅滑落至“只夠維持四個(gè)月運(yùn)轉(zhuǎn)”。與上海不同的是，北京無(wú)法通過(guò)外來(lái)人口進(jìn)一步擴(kuò)面。因此，2012年底，北京市人社部門開(kāi)始研究調(diào)整個(gè)人賬戶后臺(tái)繳存比例，以縮小個(gè)人賬戶，支援統(tǒng)籌賬戶，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國(guó)大多數(shù)城市的明天。
按照中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心的測(cè)算，在現(xiàn)行制度下，在2020年之前，中國(guó)大部分城市醫(yī)保基金都會(huì)陸續(xù)“穿底”，出現(xiàn)收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時(shí)間最晚將出現(xiàn)在2017年－2019年。
“開(kāi)源”難行之下，對(duì)于醫(yī)保部門來(lái)說(shuō)，為守住收支平衡的底線，唯有“節(jié)流”一途可循。
控費(fèi)現(xiàn)實(shí)選擇
在“控費(fèi)”的大框架下，面對(duì)占有壟斷地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同是政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力有限，并無(wú)太多現(xiàn)實(shí)路徑可選，總額預(yù)付幾乎是唯一的選擇。
醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量多少進(jìn)行給付，分為按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優(yōu)缺點(diǎn)。通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于按服務(wù)量支付的方式，因?yàn)榭梢远鄤诙嗟?；而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出于降低管理成本和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)意圖，則傾向于總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。雙方博弈的結(jié)果，通常采用多種方式混用的復(fù)合式支付方式。
在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)?；鹬Ц对絹?lái)越強(qiáng)調(diào)在控費(fèi)的同時(shí)，著力提高衛(wèi)生系統(tǒng)整體績(jī)效。在傳統(tǒng)的支付方式之外，還發(fā)展出了按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國(guó)，長(zhǎng)期以來(lái)的價(jià)格管制和公立醫(yī)院壟斷，使得醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和價(jià)格扭曲。
一方面，公立醫(yī)院已經(jīng)很大程度市場(chǎng)化的現(xiàn)實(shí)沒(méi)有得到承認(rèn)，由于無(wú)視醫(yī)生可通過(guò)勞務(wù)從市場(chǎng)獲得收入的權(quán)利，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格始終被壓低，醫(yī)生往往通過(guò)過(guò)度用藥和過(guò)度檢查來(lái)獲取收入。
此外，雖經(jīng)過(guò)多輪醫(yī)改，中國(guó)并未形成開(kāi)放的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格形成機(jī)制始終未能建立?！皟r(jià)格一定是競(jìng)爭(zhēng)出來(lái)的，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)就沒(méi)有價(jià)格?！比松绮可鐣?huì)保險(xiǎn)研究所研究員董朝暉說(shuō)。而扭曲不透明的價(jià)格體制亦使得對(duì)管理能力要求高、管理成本大的按病種付費(fèi)等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費(fèi)效果最明顯的是總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)兩種，但在中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，按人頭付費(fèi)并不可行。目前，許多地方已經(jīng)取消定點(diǎn)就診，允許醫(yī)?；颊咴谌魏我患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就診，患者的流動(dòng)不再受控制，不僅使“基層首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”化為泡影，也使得按人頭付費(fèi)不再是可選項(xiàng)。
現(xiàn)實(shí)中，病人越來(lái)越向三級(jí)醫(yī)院集中，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為例，醫(yī)保病人診療人次增長(zhǎng)很快，2012年，門急診人次增長(zhǎng)了約17％，住院人次增長(zhǎng)了11％?！按蟛糠轴t(yī)保病人，本來(lái)不需要到我們醫(yī)院來(lái)看，很多是常見(jiàn)病，他就是來(lái)排個(gè)隊(duì)，掛個(gè)號(hào)，配點(diǎn)藥?！比鸾疳t(yī)院院長(zhǎng)朱正綱說(shuō)。
在這種情況下，唯有總額預(yù)付可選。2012年始，上海全市實(shí)現(xiàn)了“總額預(yù)付”，覆蓋了其區(qū)域內(nèi)的全部三級(jí)醫(yī)院。
同一年，北京醫(yī)保機(jī)構(gòu)也開(kāi)始力推“總額預(yù)付”，試點(diǎn)醫(yī)院從前一年的四家，擴(kuò)大到33家。2012年9月，北京市人社局局長(zhǎng)蔣繼元表示：“明年北京推行總額預(yù)付制的力度將更大。
硬不起來(lái)的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的建立，歷時(shí)十余年，按照其自身的 “歷史邏輯”發(fā)展成為全面總額預(yù)付。這種計(jì)劃色彩強(qiáng)烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫(yī)?？傤~經(jīng)由醫(yī)院代表“三輪協(xié)商”分配。醫(yī)院代表經(jīng)推舉產(chǎn)生，40家三級(jí)醫(yī)院共推舉18人，各區(qū)縣的醫(yī)保部門在其所轄一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推舉1人，共19人。首輪協(xié)商，將總額在三級(jí)醫(yī)院和區(qū)縣之間分配；次輪協(xié)商，將首輪中分得的總額再分配到各三級(jí)醫(yī)院和區(qū)縣；第三輪協(xié)商，各區(qū)縣將分得的總額再在其內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分配。
醫(yī)院代表協(xié)商時(shí)，并不確定各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的總額數(shù)量，而是提出預(yù)算分配方案，最終由醫(yī)保行政部門“聽(tīng)取意見(jiàn)后”落實(shí)到各三級(jí)醫(yī)院。這種分配模式因相對(duì)透明，其尋租空間較小，受到人社部的認(rèn)可。
但是多位醫(yī)院管理者對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，將總額分配至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫(yī)院，有可能會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)集中，醫(yī)療費(fèi)用的向上波動(dòng)一旦集中在單獨(dú)或少數(shù)醫(yī)院，將令其無(wú)法承受；二是總額確定，意味著醫(yī)院的收入已經(jīng)固定，醫(yī)院將失去提供更多和更高質(zhì)量服務(wù)的積極性。而且根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分配，會(huì)產(chǎn)生“鞭打快馬”的效應(yīng)，“本來(lái)成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強(qiáng)化了現(xiàn)有公立醫(yī)院的利益分配格局，新進(jìn)入的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以從公立醫(yī)院再切分出“總額”，事實(shí)上會(huì)被擠出醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。
而在實(shí)踐上，總額預(yù)付也面臨兩難，堅(jiān)持成為硬性約束，醫(yī)院可能為了避免費(fèi)用超標(biāo)，而推諉醫(yī)?；颊?，拒收疑難重癥患者，形成醫(yī)?；颊摺翱床‰y”的局面，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾；但做成軟預(yù)算，又會(huì)沖擊總額預(yù)付制度本身。
因此總額限制受到控費(fèi)壓力影響，在實(shí)際中“時(shí)軟時(shí)硬”。社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫(yī)院壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，背后都是政府，實(shí)際上“是一家人”，更使得總額預(yù)付最終只是一個(gè)軟約束，因此很難控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。
北京市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)對(duì)該市12家醫(yī)院2012年醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)測(cè)分析顯示，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用將全部超出醫(yī)?？刂浦笜?biāo)，預(yù)計(jì)平均超支比例達(dá)60％以上。
上海醫(yī)保籌資的增速與北京大致相當(dāng)，約為每年8％－9％，這決定了總額的增幅。然而各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增速差異巨大。例如，瑞金醫(yī)院2012年分得的總額預(yù)算約為8.2億元，較2011年增長(zhǎng)約10.8％，但2012年實(shí)際醫(yī)保申報(bào)費(fèi)用的增幅約為16％，使該院承受巨大的控費(fèi)壓力。
“為增強(qiáng)‘控費(fèi)’效果，上海醫(yī)保采用了‘超支分擔(dān)，結(jié)余自留’的結(jié)算模式，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支分擔(dān)比例提高至40％。但依然不能真正抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。而且，“醫(yī)療總費(fèi)用中增長(zhǎng)的大部分不是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)承擔(dān)，會(huì)增加病人的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！鄙虾Ｊ猩鐣?huì)科學(xué)院人口與社會(huì)發(fā)展研究所研究員胡蘇云總結(jié)。
上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人自付現(xiàn)金從2008年的277.84億元上升到2010年的402.03億元，增長(zhǎng)幅度為44.7％，醫(yī)保的減負(fù)作用受到?jīng)_擊。
不具備條件的DRGs
相較于“管理成本低”的總額預(yù)付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)為國(guó)際上較多采用的醫(yī)保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費(fèi)制度，主要是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者分入若干診斷組，再對(duì)病例按組別定額付費(fèi)。
比如，一個(gè)20歲患者治療胸外傷可能花費(fèi)3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費(fèi)數(shù)萬(wàn)元，按照DRGs的分組機(jī)制，這兩名患者會(huì)被分在不同診斷組，按不同定額付費(fèi)。一般來(lái)說(shuō)，所有病種被劃分為500個(gè)－600個(gè)診斷組。
DRGs于上世紀(jì)70年代誕生于美國(guó)，1983年10月起，被聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）用于醫(yī)保付費(fèi)，后陸續(xù)被法國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)采用。
DRGs相較于總額預(yù)付有其優(yōu)點(diǎn)：比如，整體上還是按醫(yī)院服務(wù)量付費(fèi)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)作用。同時(shí)，DRGs對(duì)同一分組的病例實(shí)行定額付費(fèi)，也有控費(fèi)的功能。
但DRGs的實(shí)行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化等方面要求很高，且研發(fā)成本巨大；具體實(shí)施時(shí)，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有極強(qiáng)的管理能力。更重要的是，DRGs實(shí)施需要有制度環(huán)境條件，即充分競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)和透明的價(jià)格，這一條件目前中國(guó)并不具備。
2011年8月1日，北京在國(guó)內(nèi)率先啟動(dòng)DRGs探索，包括北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等六家醫(yī)院被列為試點(diǎn)。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對(duì)北京本地醫(yī)?；颊摺?/p>
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2012年5月31日，按DRGs付費(fèi)病例共計(jì)16039例，涉及106個(gè)DRGs，醫(yī)療支出成本按現(xiàn)行項(xiàng)目定價(jià)計(jì)算，平均下降18％。
但北京的DRGs試點(diǎn)僅在少數(shù)幾家醫(yī)院進(jìn)行，而且也未強(qiáng)制各試點(diǎn)醫(yī)院將108個(gè)診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結(jié)算。同時(shí)，部分自費(fèi)項(xiàng)目，主要是高價(jià)格的醫(yī)用耗材，被列在定額之外，致使其試點(diǎn)結(jié)果不能說(shuō)明問(wèn)題。
此外，包括友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等多家醫(yī)院，同時(shí)開(kāi)展DRGs付費(fèi)和總額預(yù)付制的試點(diǎn)改革，這兩項(xiàng)政策相互干擾，甚至在具體實(shí)施時(shí)相互抵觸。北京DRGs試點(diǎn)一年后，即處于停滯狀態(tài)。
2012年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術(shù)性強(qiáng)，高度依賴科學(xué)分組，以及完整的病例信息管理系統(tǒng)，加之試點(diǎn)范圍小、結(jié)論不明確，被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛(wèi)生部門的人士透露，DRGs完全后臺(tái)操作、自動(dòng)生成分組，也對(duì)醫(yī)保部門的權(quán)力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預(yù)付中，醫(yī)保部門在總額認(rèn)定、結(jié)余分配、超支分擔(dān)上，有充分的話語(yǔ)權(quán)。
開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)
總而言之，總額預(yù)付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫(yī)療體制無(wú)法突破，醫(yī)保在醫(yī)療市場(chǎng)上的監(jiān)督調(diào)節(jié)作用就難以通過(guò)合理方式發(fā)揮。
其實(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅僅公開(kāi)醫(yī)院申報(bào)醫(yī)保基金的信息，就能加大對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度。但這種短期內(nèi)即可實(shí)施的方法也受限于體制，難以實(shí)現(xiàn)。
一位人社系統(tǒng)的專家表示，“從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，就能看出問(wèn)題。醫(yī)保公布醫(yī)院的基金使用情況，就可發(fā)現(xiàn)明顯的違規(guī)，并在很大程度上減少套取醫(yī)?；鸬氖虑榘l(fā)生。臺(tái)灣就是把醫(yī)院的十幾個(gè)指標(biāo)放在網(wǎng)上給老百姓看的?！焙K云也認(rèn)為，公開(kāi)信息是有效監(jiān)管的第一步。
但各地的醫(yī)?；鹁唧w支出信息從未被公開(kāi)。上海的醫(yī)保部門雖早已通過(guò)信息系統(tǒng)掌握了每個(gè)患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診的醫(yī)保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關(guān)數(shù)據(jù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其內(nèi)部信息嚴(yán)防死守，對(duì)行政主管部門也不愿透露。一位上海三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)就透露，衛(wèi)生部一直向醫(yī)院索要數(shù)據(jù)，“想要摸清醫(yī)院的家底兒”，但醫(yī)院不給，“不知道它（衛(wèi)生部）要干什么用，但（對(duì)醫(yī)院）肯定不是好事”。
在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)短時(shí)期內(nèi)難以徹底放開(kāi)的現(xiàn)實(shí)下，北京、上海等地正在試圖通過(guò)組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”（醫(yī)療集團(tuán)）來(lái)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)診療，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)和分級(jí)診療。這類改革可在一個(gè)地區(qū)公立醫(yī)院體系內(nèi)部，形成相互競(jìng)爭(zhēng)的局面，能在一定程度上改善醫(yī)療服務(wù)的供給，被認(rèn)為是中期可采用的解決辦法。
“醫(yī)聯(lián)體”模式受到醫(yī)院、醫(yī)保和研究者各方認(rèn)可：由于可通過(guò)整合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，實(shí)行內(nèi)部轉(zhuǎn)診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級(jí)醫(yī)院；通過(guò)簽約，則可實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療；通過(guò)采用總額分配更為合理的按人頭付費(fèi)等方式。
2012年9月，由上海瑞金醫(yī)院帶動(dòng)、整合區(qū)域內(nèi)的六個(gè)一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組成盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，共同為區(qū)域內(nèi)的居民提供醫(yī)療服務(wù)。
“醫(yī)聯(lián)體”一般采用理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，但瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)朱正綱抱怨，“我是總監(jiān)，但我不可能管區(qū)里醫(yī)院的人（事）權(quán)、財(cái)權(quán)。下面一個(gè)二級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預(yù)算是區(qū)屬財(cái)政投的，我能管它們的預(yù)算嗎？”
這意味著，在醫(yī)療資源按行政層級(jí)配置的體制下，各級(jí)醫(yī)院之間的藩籬難以打破，最終 “醫(yī)聯(lián)體”還是一個(gè)松散的聯(lián)盟。
從長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的放開(kāi)是治本之道?！搬t(yī)改的第一步應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)開(kāi)放?！币晃粚＜腋锌?，“現(xiàn)在開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)還來(lái)得及，這是最簡(jiǎn)單、社會(huì)影響最小的改革路徑?！?/p>
資料
醫(yī)保主要支付方式一覽
按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：方便簡(jiǎn)便、容易操作，由于在此種方式下，醫(yī)院的收入與其提供的服務(wù)量直接掛鉤，所以能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，同時(shí)患者的醫(yī)療服務(wù)要求能夠得到滿足。
缺點(diǎn)：容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制力度較弱。
按服務(wù)單元定額付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：能夠鼓勵(lì)醫(yī)院或醫(yī)生通過(guò)降低住院和門診均次成本來(lái)獲取更多的結(jié)余，從而提高醫(yī)院整體的工作效率。
缺點(diǎn)：醫(yī)院可能通過(guò)分解服務(wù)診次和分解住院來(lái)增加收入，還可能出現(xiàn)醫(yī)院推諉危重癥病人，降低醫(yī)療服務(wù)水平等問(wèn)題。
按人頭付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和費(fèi)用的控制作用較強(qiáng)，可以促使醫(yī)院開(kāi)展預(yù)防工作，以此來(lái)降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫(yī)院將來(lái)的工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。也有利于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生盡可能以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人提供服務(wù)。
缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為了節(jié)約費(fèi)用而提供較少的醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推諉或拒收重癥患者等現(xiàn)象。
總額預(yù)付
優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制作用很強(qiáng)，并能迫使醫(yī)院自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單，能簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理工作，降低管理成本。
缺點(diǎn)：限制醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新與發(fā)展，對(duì)醫(yī)院主動(dòng)發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)形成制約。容易降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動(dòng)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)拒收醫(yī)保病人，減少一些必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。
按單病種付費(fèi)
優(yōu)點(diǎn)：降低藥品和衛(wèi)生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫(yī)療成本支出，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。
缺點(diǎn)：病種范圍太少，受益患者范圍小?？赡茉斐舍t(yī)院間的惡性競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)療質(zhì)量，損害患者利益，可能出現(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級(jí)或分解住院次數(shù)等不良行為。阻礙新技術(shù)的應(yīng)用。
2012年我國(guó)至少有100萬(wàn)個(gè)失獨(dú)家庭，且每年以約7.6萬(wàn)個(gè)的數(shù)量持續(xù)增加。這些老人將無(wú)一例外地遭遇無(wú)人擔(dān)保，從而無(wú)法入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的尷尬。
不僅是失獨(dú)老人，家庭健全的老年人也面臨難以破解的養(yǎng)老難題：“421”的家庭結(jié)構(gòu)使得家庭養(yǎng)老越來(lái)越難以實(shí)現(xiàn)，缺少服務(wù)體系使得居家養(yǎng)老舉步維艱，而嚴(yán)重短缺的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法覆蓋所有老年人。
據(jù)全國(guó)老齡辦預(yù)測(cè)，2012年我國(guó)老年人口數(shù)量達(dá)到1.94億，老齡化水平達(dá)到143%，2013年老年人口數(shù)量將突破兩億大關(guān)，達(dá)到2.02億，老齡化水平達(dá)到14.8%。
2011年我國(guó)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有床位396萬(wàn)張，平均1000名老人僅擁有17張床位。而在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，平均1000名老人擁有的床位數(shù)為50-70張。
面對(duì)越來(lái)越多的老年人，社會(huì)準(zhǔn)備好了嗎？
老齡服務(wù)剛剛起步
北京的黃阿姨今年剛剛62歲，但她早就開(kāi)始計(jì)劃入住養(yǎng)老院。黃阿姨只有一個(gè)兒子，今年30歲出頭，患有精神分裂癥，喪失了正常生活能力。多年照料兒子讓黃阿姨夫婦疲憊不堪，她想一家三口入住養(yǎng)老院。
但擋在黃阿姨夫婦面前的障礙是擔(dān)保，兒子已經(jīng)沒(méi)有能力出具這樣的擔(dān)保。不僅如此，如果兒子住院治療，夫婦倆還要為兒子進(jìn)行擔(dān)保。
與黃阿姨一家不同，趙阿姨夫婦則從養(yǎng)老院又無(wú)奈地回到了家庭。
5年前，趙阿姨唯一的女兒因病去世，老伴兒患有帕金森病。為了避免在家中觸景生情，通過(guò)親戚做擔(dān)保，趙阿姨夫婦選擇入住養(yǎng)老院。但在接下來(lái)的5年中，兩位70多歲的老人先后更換了5家養(yǎng)老院。
先是昌平的一家養(yǎng)老院，趙阿姨的老伴兒因感冒而臥床不起，而這家養(yǎng)老院沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)，對(duì)臥床不起的老人不予接收，住了7個(gè)月后，兩位老人不得不另覓他處。
接下來(lái)是房山區(qū)的一家養(yǎng)老院。該養(yǎng)老院起初介紹院內(nèi)將成立一家二甲醫(yī)院，但在趙阿姨夫婦入住一個(gè)月后，因?yàn)槿胱±先颂?，該養(yǎng)老院成立二甲醫(yī)院的申請(qǐng)沒(méi)有通過(guò)有關(guān)部門的批準(zhǔn)。
趙阿姨夫婦又選擇了朝陽(yáng)區(qū)一家養(yǎng)老院，這家養(yǎng)老院成立了專門的醫(yī)務(wù)室，還可以使用醫(yī)?？床 ５@樣一來(lái)，趙阿姨夫婦不僅要負(fù)擔(dān)床位費(fèi)，還要交納住院費(fèi)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重。
隨后，趙阿姨的原工作單位為其聯(lián)系了西城區(qū)的一家養(yǎng)老院，但養(yǎng)老院衛(wèi)生室不具備輸液條件，還是需要往醫(yī)院跑。4個(gè)月后，趙阿姨轉(zhuǎn)到了大興區(qū)的一家老人護(hù)養(yǎng)院，但這家護(hù)養(yǎng)院冬季取暖條件不好，2012年11月，兩位老人決定回家。
養(yǎng)老院軟硬件上的不足還不是促使趙阿姨放棄養(yǎng)老院的全部原因。趙阿姨告訴記者，在他們?nèi)胱∵^(guò)的這5家養(yǎng)老院中，有3家養(yǎng)老院的護(hù)工曾向趙阿姨索要額外的護(hù)理費(fèi)用，最少每個(gè)月也要給500元。
“如果不給點(diǎn)好處，她們就可能找各種理由不照顧我們。如果給，照顧我們的護(hù)工總共有6個(gè)人，一人500元，每個(gè)月就要3000元，我們還要支付8000元入住費(fèi)，這前后下來(lái)一個(gè)月要1萬(wàn)多元。我們的退休金加起來(lái)每月才7000多元，根本負(fù)擔(dān)不起?！壁w阿姨說(shuō)。
趙阿姨入住過(guò)的5家養(yǎng)老院，都屬于民辦性質(zhì)的養(yǎng)老院。她覺(jué)得公辦養(yǎng)老院可能會(huì)條件好一些，但申請(qǐng)了一年多，至今還沒(méi)排到。公辦養(yǎng)老院一床難求，不僅表現(xiàn)在北京，在全國(guó)各地都是如此。
以前沒(méi)患病時(shí)，趙阿姨并不感覺(jué)生活艱難。但如今失去孩子又重病纏身，趙阿姨覺(jué)得生活突然間變得很艱難。
趙阿姨的遭遇并不少見(jiàn)。當(dāng)越來(lái)越多的老年人需要相應(yīng)的老齡服務(wù)時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)要獲得這些服務(wù)困難重重。
國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究秘書組副組長(zhǎng)、中國(guó)老齡科學(xué)研究中心副主任黨俊武說(shuō)，從我國(guó)現(xiàn)有的制度安排來(lái)看，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度能幫助解決老年人基本生活支出問(wèn)題，醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度能幫助解決看病問(wèn)題，但對(duì)老年人的失能、精神孤獨(dú)問(wèn)題還沒(méi)有相應(yīng)的制度安排。
“如果失去全部或部分生活能力的老人又同時(shí)是失獨(dú)老人，將是雪上加霜?！秉h俊武說(shuō)，老年人需要社會(huì)提供足夠的老齡服務(wù)，不僅包括生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉和臨終關(guān)懷，還包含相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。但我國(guó)目前的老齡服務(wù)僅僅處在起步階段，還沒(méi)有一個(gè)能夠覆蓋所有老年人的服務(wù)體系。
民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)苦苦掙扎
老年人獲得老齡服務(wù)困難重重，而在老齡服務(wù)的提供方，也有著不少困惑。
國(guó)家老齡委的統(tǒng)計(jì)顯示，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的構(gòu)成中，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比例盡管不斷增長(zhǎng)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是主力，不到20%。另一方面，公辦養(yǎng)老院一床難求，而很多民辦養(yǎng)老院卻空床連連。
“蓋一個(gè)養(yǎng)老院不困難，有錢就行，但養(yǎng)老院建成了，能不能維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，就成了大問(wèn)題?！秉h俊武說(shuō)。
北京翠湖老年莊園至今創(chuàng)辦有4年多。目前有400多張床位及配套設(shè)施正在使用中。建設(shè)中的二期，還將新增600張床位。但是，翠湖老年莊園現(xiàn)在只有70多名老年人入住。
該莊園院長(zhǎng)王偉告訴記者，他所經(jīng)營(yíng)的這家養(yǎng)老院只有當(dāng)入住的老人達(dá)到150人時(shí)，收支才能基本達(dá)到平衡。但4年來(lái)，翠湖養(yǎng)老莊園一直赤字經(jīng)營(yíng)，雖然政策規(guī)定給每張床位200元補(bǔ)助金，但這筆資金至今還沒(méi)有正式發(fā)放。
翠湖老年莊園收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括了每月床位費(fèi)1400元、伙食費(fèi)600元、冬季供暖費(fèi)200元，而護(hù)理費(fèi)則根據(jù)不同級(jí)別有不同價(jià)格。
王偉告訴記者，民辦養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)始終難以改善，造成很多老年人無(wú)法選擇民辦養(yǎng)老院。公辦養(yǎng)老院有政府的支持，所需硬件設(shè)施的供給比較快速。民辦養(yǎng)老院的設(shè)施都是個(gè)人出資購(gòu)買，賺不到錢很難更新設(shè)施。翠湖老年莊園現(xiàn)在的外出用車僅有兩輛，其中一臺(tái)還是來(lái)自企業(yè)的捐贈(zèng)。
“民辦養(yǎng)老院很難申請(qǐng)成立醫(yī)務(wù)室并開(kāi)通醫(yī)保?！蓖鮽フf(shuō)，養(yǎng)老院現(xiàn)有的護(hù)士站、康復(fù)中心等無(wú)法開(kāi)展醫(yī)保就醫(yī)，養(yǎng)老院只能每周出車將患病的老年人帶到附近的醫(yī)院去檢查。
據(jù)王偉介紹，在北京市400家養(yǎng)老院里，僅有17家具有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)室和醫(yī)保資格，基本上都是公辦的養(yǎng)老院。民辦養(yǎng)老院只能自己尋找合作醫(yī)院，解決老人看病的難題。
“缺員工更是大問(wèn)題?！蓖鮽フf(shuō)，現(xiàn)在養(yǎng)老院里只有一名護(hù)士和一名護(hù)士長(zhǎng)，年前剛剛有3名護(hù)士離職，許多護(hù)士都嫌老年人看病麻煩，不愿意干。護(hù)工也是如此，雖然現(xiàn)在工資已經(jīng)提高到每月3000元，還是很難吸引護(hù)工。
“一個(gè)老年人失去生活能力了，需要進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得到服務(wù)，卻發(fā)現(xiàn)沒(méi)有足夠的錢來(lái)應(yīng)付這筆支出?！秉h俊武說(shuō)，在北京，失能老人入住養(yǎng)老院每月最少也得3000元，在我國(guó)西部不發(fā)達(dá)地區(qū)，這筆支出最少也得1500元每月，對(duì)大多數(shù)中低收入家庭來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)不小的負(fù)擔(dān)。尤其是農(nóng)村的老人。
這樣的壓力不僅體現(xiàn)在大多數(shù)中低收入的老人身上，那些試圖進(jìn)入老年服務(wù)市場(chǎng)的民間資本也深刻感受到這種壓力。
“民間資本對(duì)老年服務(wù)市場(chǎng)非常有興趣，但很多在算了賬之后發(fā)現(xiàn)很難實(shí)現(xiàn)盈利?！秉h俊武說(shuō)，這其中很重要的是，國(guó)家對(duì)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策不能真正落實(shí)。
2000年，財(cái)政部、國(guó)稅總局聯(lián)合下發(fā)文件，對(duì)福利性、非營(yíng)利性的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，暫免征收企業(yè)所得稅，以及老年服務(wù)機(jī)構(gòu)自用房產(chǎn)、土地的房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅。
2005年，民政部出臺(tái)《關(guān)于支持社會(huì)力量興辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》。這個(gè)意見(jiàn)中規(guī)定，社會(huì)辦福利機(jī)構(gòu)將享受優(yōu)惠地價(jià)，用水、用電、電信業(yè)務(wù)也將全部享受政府給予的優(yōu)惠政策。
但這么多年下來(lái)，這些優(yōu)惠政策的落實(shí)卻難上加難。
“在地方，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的這些優(yōu)惠政策意味著政府要拿出錢來(lái)進(jìn)行補(bǔ)貼，地方政府沒(méi)有足夠的動(dòng)力來(lái)做這些事情，所以，文件上列出的種種優(yōu)惠，實(shí)際上并沒(méi)有得到落實(shí)。”黨俊武說(shuō)。
也許正是因?yàn)檫@些原因，盡管有政策鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，但這么多年下來(lái)，占據(jù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)主力的依然是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。
能否再增加一項(xiàng)養(yǎng)老保險(xiǎn)
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)不能覆蓋所有老人，而居家養(yǎng)老同樣舉步維艱。
趙阿姨經(jīng)歷了5家養(yǎng)老院之后選擇在家養(yǎng)老，但一直難以找到理想的護(hù)工。幾經(jīng)周折找到的護(hù)工每月工資要3500元，已經(jīng)是趙阿姨夫婦總收入的一半，遇到春節(jié)，工資還要翻番。
“居家養(yǎng)老同樣面臨費(fèi)用問(wèn)題，且還有一個(gè)大障礙影響著民間資本的進(jìn)入。”黨俊武告訴記者，那些看好居家養(yǎng)老市場(chǎng)的投資人遇到了資質(zhì)問(wèn)題，就是提供居家養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)究竟是一個(gè)商業(yè)公司，還是民辦非企業(yè)單位，或者干脆就是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？
如果定性為商業(yè)公司，會(huì)遭到很多老年人的排斥，且無(wú)法享受國(guó)家對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策，但如果定性為民辦非企業(yè)單位，就意味著所有的投資都變成捐贈(zèng)。為老年人提供的服務(wù)中，醫(yī)療服務(wù)是不可缺少的，如果注冊(cè)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)都達(dá)不到衛(wèi)生部的要求。
這樣的困境困擾著試圖進(jìn)入居家養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的機(jī)構(gòu)。從北京、上海等城市的運(yùn)作來(lái)看，這些機(jī)構(gòu)基本上都是雙重身份，既是工商注冊(cè)的商業(yè)公司，又是民辦非企業(yè)單位。而這樣的雙重身份本身就是矛盾的。
“老齡服務(wù)的核心是服務(wù)費(fèi)用來(lái)源和服務(wù)體系?！秉h俊武說(shuō)，在制度上，我國(guó)現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)（照料護(hù)理）保障制度。老齡服務(wù)的支出不能靠養(yǎng)老金，養(yǎng)老金主要解決吃飯問(wèn)題：也不能靠醫(yī)療保障基金，它主要是解決看病問(wèn)題。必須在養(yǎng)老和醫(yī)療保障制度之外，建立獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，來(lái)解決失能老人所需要的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用來(lái)源問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上建構(gòu)老齡服務(wù)體系，為他們提供全方位的服務(wù)。
在黨俊武看來(lái)，資金是目前制約老齡服務(wù)發(fā)展的根本。需要對(duì)此進(jìn)行探索，老人有了足夠的錢，就能夠購(gòu)買到服務(wù)，對(duì)養(yǎng)老的需求才能轉(zhuǎn)變成有效需求。這就要求建立獨(dú)立于養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，包括長(zhǎng)期照護(hù)的社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和照護(hù)津貼制度，再加上一些慈善捐助，這樣才能夠覆蓋老齡服務(wù)所需要的費(fèi)用。
“老人如果身體健康，需要的費(fèi)用是可控的，但如果老人失去了自理能力，每天躺在床上等待照料護(hù)理，所需要的費(fèi)用就很難控制，需要有保險(xiǎn)的介入。”黨俊武說(shuō)。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所研究院王廣州告訴記者，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)一直以來(lái)可能被低估了。有研究表明臨終臥床半年以上，要按經(jīng)濟(jì)成本講需要花掉他一生積蓄的75%，費(fèi)用是無(wú)邊的，彈性很大，很多都需要靠保險(xiǎn)支持。
［中圖分類號(hào)］F590.7 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1005-6432（2012）5-0005-03
1 調(diào)查目的
醫(yī)療旅游是一種新興高附加值的旅游業(yè)態(tài),根據(jù)世界旅游組織的定義,醫(yī)療旅游是以醫(yī)療護(hù)理、疾病與健康、康復(fù)與休養(yǎng)為主題的旅游服務(wù)。在海南,創(chuàng)新旅游業(yè)態(tài),大力發(fā)展高附加值的醫(yī)療旅游業(yè),成為“十二五”時(shí)期國(guó)際旅游島建設(shè)的一項(xiàng)重大課題。但在競(jìng)爭(zhēng)激烈的條件下海南的醫(yī)療旅游業(yè)如何發(fā)展？這就需要先了解海南醫(yī)療旅游市場(chǎng)的現(xiàn)狀和問(wèn)題,有針對(duì)性地解決海南醫(yī)療旅游發(fā)展中存在的問(wèn)題,從而促進(jìn)海南醫(yī)療旅游的發(fā)展。
2 調(diào)查說(shuō)明
本次調(diào)查主要以發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的形式,并結(jié)合相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放的對(duì)象是來(lái)海南旅游的外地游客,問(wèn)卷發(fā)放主要采取旅游景點(diǎn)隨機(jī)發(fā)放和導(dǎo)游隨團(tuán)發(fā)放相結(jié)合。發(fā)放的景點(diǎn)遍及海口和三亞以及一些市縣。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷400份,回收345份,去掉海南本地游客作答的問(wèn)卷25份,回收有效問(wèn)卷共320份。
3 調(diào)查結(jié)果與分析
3.1 目前海南醫(yī)療旅游市場(chǎng)現(xiàn)狀
(1)目前海南醫(yī)療旅游市場(chǎng)還遠(yuǎn)未形成。雖然三亞中醫(yī)院是國(guó)內(nèi)較早從事醫(yī)療旅游服務(wù)的醫(yī)院,并且吸引了大量俄羅斯以及中亞一些國(guó)家的患者,具有相當(dāng)?shù)膰?guó)內(nèi)外知名度,但從總體上說(shuō),海南醫(yī)療旅游市場(chǎng)還遠(yuǎn)未形成。
從調(diào)查情況看,目前外地游客仍主要將海南作為傳統(tǒng)旅游的目的地,而不是改善身體健康狀況的醫(yī)療旅游目的地。如在問(wèn)到游客“您此次選擇海南作為旅游目的地的原因是什么？(多選)”的問(wèn)題,有63%的游客選擇“海南空氣好,景觀好,適合休閑度假”,有43%的游客選擇“欣賞海南獨(dú)特的熱帶風(fēng)光”,而選擇“海南的熱帶氣候和新鮮空氣適合慢性病的康復(fù)”的只有13%。而在問(wèn)到“您有沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)‘醫(yī)療旅游’時(shí),有64%的游客表示沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)。游客的年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況以及旅游時(shí)間長(zhǎng)度數(shù)據(jù)也證明了游客只是將海南作為傳統(tǒng)旅游的目的地。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),45歲以下的游客占調(diào)查總量的75%,其中30歲以下占39%；55歲以上只有14%。由于年輕人居多,所以在問(wèn)到“您的身體狀況如何”的問(wèn)題時(shí),有59%的游客回答身體狀況很好,有亞健康問(wèn)題的占24%,罹患慢性疾病的只有17%。從游客在海南旅游的時(shí)間看,游客在海南的停留時(shí)間七天以上的只有22%,七天以下達(dá)78%,其中四天以下占55%。而如果是尋求醫(yī)療旅游服務(wù),時(shí)間則往往要超過(guò)一個(gè)星期,甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。可見(jiàn),游客是將海南作為觀光、休閑度假的目的地,而不是將其作為改善健康的旅游目的地,海南的醫(yī)療旅游市場(chǎng)還遠(yuǎn)未形成。
(2)海南醫(yī)療旅游潛在客源市場(chǎng)前景較好。雖然目前海南的醫(yī)療旅游市場(chǎng)還遠(yuǎn)未形成,但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),海南的潛在客源市場(chǎng)前景較好。
海南是一個(gè)旅游勝地,旅游業(yè)是海南的支柱產(chǎn)業(yè),這將會(huì)為醫(yī)療旅游的發(fā)展奠定客源基礎(chǔ)。從地域上看,目前海南的國(guó)外游客主要來(lái)自亞洲和歐洲,亞洲以新加坡、韓國(guó)、馬來(lái)西亞和日本為主,歐洲游客主要來(lái)自俄羅斯,占海南全部外國(guó)游客的35%。[注：根據(jù)海南旅游委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)整理。]新加坡和馬來(lái)西亞位于東南亞,是海南華僑集中的地區(qū),雖然新加坡和馬來(lái)西亞與海南自然環(huán)境相近,醫(yī)療旅游業(yè)較發(fā)達(dá),但如果海南發(fā)展特色醫(yī)療項(xiàng)目,也可以利用天然的血緣關(guān)系開(kāi)拓其在東南亞的市場(chǎng)。除了東南亞國(guó)家外,俄羅斯、韓國(guó)、日本、德國(guó)等國(guó)家都是位于高緯度、冬天寒冷的地區(qū),海南可以利用其位于熱帶的有利條件開(kāi)展針對(duì)高緯度國(guó)家的醫(yī)療旅游服務(wù)項(xiàng)目。
本次調(diào)查的游客中,內(nèi)地游客占96%,與海南旅游委2010年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本一致,這也意味著大陸是海南最大的醫(yī)療旅游客源地。中國(guó)地域廣闊,大部分地區(qū)位于中高緯度,冬天寒冷,所以海南成為國(guó)人冬天度假的勝地。另外,近年來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速,人們更加注重自身的健康問(wèn)題。如在問(wèn)到“如果條件允許,您希望在海南既旅游又通過(guò)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)改善身體狀況嗎”,有90%的游客給出了肯定回答。根據(jù)海南旅游委的數(shù)據(jù),海南省2010年過(guò)夜國(guó)內(nèi)游客數(shù)量261.59萬(wàn)人,那么希望在海南通過(guò)醫(yī)療服務(wù)改善身體狀況的國(guó)內(nèi)游客就有235萬(wàn)人,這是一個(gè)巨大的數(shù)字?？梢?jiàn),接近客源地是海南發(fā)展醫(yī)療旅游的最大優(yōu)勢(shì)條件。
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),老年人群將是海南醫(yī)療旅游業(yè)一個(gè)穩(wěn)定的客源群體。雖然目前老年人游客比重不大,只有15%,但老年人更需要改善身體健康狀況,且老年人有時(shí)間,尤其是退休老人,也有經(jīng)濟(jì)條件做長(zhǎng)期的旅游療養(yǎng)。調(diào)查中在問(wèn)到“您退休后希望來(lái)海南長(zhǎng)期(每年至少三個(gè)月)居住嗎”,有57%的游客表示退休后來(lái)海南長(zhǎng)期居住。而且隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái),這一群體將越來(lái)越大。我國(guó)第六次人口普查的數(shù)據(jù)顯示,2010年中國(guó)內(nèi)地60歲及以上老年人口總量增至1.78億,人口老齡化水平達(dá)到13.26%。到21世紀(jì)中葉，老年人口比重還將增加1/3。所以老年人將成為海南的一個(gè)比較大而穩(wěn)定的醫(yī)療旅游服務(wù)需求群體。
(3)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)更受期待。根據(jù)患者所需醫(yī)療服務(wù)的不同,可以將醫(yī)療旅游服務(wù)劃分西醫(yī)疾病治療服務(wù)(包括手術(shù)整容)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的康復(fù)保健服務(wù)。提供西醫(yī)重大疾病治療服務(wù)的醫(yī)療旅游市場(chǎng)的形成主要是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借著一流的醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引異地(國(guó)際)患者慕名前往而逐漸形成的。提供傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的康復(fù)保健服務(wù)市場(chǎng)則更依賴于人們對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的態(tài)度、特色的服務(wù)項(xiàng)目以及優(yōu)質(zhì)的自然環(huán)境條件。而海南一流的自然環(huán)境條件發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)保健是得天獨(dú)厚的條件,海南也因此成為重要的旅游勝地。而人們對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的態(tài)度非常有利于發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的康復(fù)保健服務(wù)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)游客對(duì)中醫(yī)持肯定態(tài)度。如在問(wèn)到“您對(duì)中醫(yī)的態(tài)度”時(shí),有83%的人認(rèn)為“得看具體病情,中醫(yī)對(duì)慢性病和亞健康的康復(fù)有效,西醫(yī)對(duì)急性病治療有效”,另有6%的游客表示“中醫(yī)能治病,只看中醫(yī)”,只有11%的人表示“中醫(yī)不能治病,只看西醫(yī)”。在問(wèn)到“如果海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè),您認(rèn)為應(yīng)該發(fā)展哪種服務(wù)”,有85%的人選擇了“中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)保健”,有15%選擇“西醫(yī)重大疾病治療”。這表明了隨著亞健康人群和罹患慢性疾病人群的增多,越來(lái)越多的人希望通過(guò)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)改善身體狀況。可見(jiàn),相對(duì)于西醫(yī)重大疾病治療,外地游客更期待海南發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)保健服務(wù)。如果海南開(kāi)發(fā)出一些特色的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,則海南醫(yī)療旅游市場(chǎng)前景將很廣闊。
3.2 海南發(fā)展醫(yī)療旅游存在的問(wèn)題
(1)醫(yī)療缺乏吸引力。這表現(xiàn)在海南醫(yī)療水平低,醫(yī)療市場(chǎng)不完善,缺乏特色醫(yī)療項(xiàng)目等方面。
醫(yī)療條件是發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)的重要條件,海南的醫(yī)療水平低成為海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)的重大障礙。近年來(lái)海南的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備得到很大的改善,許多設(shè)備已達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平,但醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量方面還不盡如人意。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),75%的游客表示雖有醫(yī)療需要但不會(huì)選擇在海南獲得醫(yī)療服務(wù),究其原因,其中有35%的游客認(rèn)為“海南醫(yī)療技術(shù)差、服務(wù)差,信不過(guò)”。在問(wèn)到“您認(rèn)為如果海南想發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè),當(dāng)前應(yīng)該重點(diǎn)做好哪些工作(多選)”,有70%的人認(rèn)為海南“應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”。可見(jiàn),醫(yī)療水平是制約海南旅游業(yè)發(fā)展的一大障礙。
醫(yī)療市場(chǎng)不完善也是制約海南醫(yī)療旅游發(fā)展的重要因素。許多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)中缺乏誠(chéng)信,競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序,失去患者的信任,再加上民營(yíng)醫(yī)院往往不是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院,因此患者心理上往往傾向于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在調(diào)查中有53%的游客認(rèn)為提供醫(yī)療旅游服務(wù)的醫(yī)院應(yīng)為公立醫(yī)院,27%的游客選擇公私合營(yíng),14%的游客選擇國(guó)家所有私人運(yùn)營(yíng),只有8%的游客認(rèn)為在海南提供醫(yī)療旅游服務(wù)的醫(yī)院性質(zhì)應(yīng)為私立醫(yī)院,這些數(shù)據(jù)表明了患者心理上較傾向于有政府背景的醫(yī)院。然而,盡管患者信賴公立醫(yī)院,但公立醫(yī)院也存在問(wèn)題。一些公立大醫(yī)院仍然存在環(huán)境差、態(tài)度差、過(guò)度服務(wù)、濫開(kāi)抗生素等問(wèn)題。在雖有醫(yī)療需要但不會(huì)選擇在海南選擇醫(yī)療服務(wù)的游客中,60%的游客是因?yàn)楹Ｄ系尼t(yī)療市場(chǎng)不完善。其中25%的游客認(rèn)為醫(yī)療市場(chǎng)混亂,擔(dān)心受騙；16%的游客認(rèn)為海南存在看病難看病貴問(wèn)題；19%的游客擔(dān)心醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷。因此在與國(guó)際接軌方面,海南在醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化、制度化,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面以及醫(yī)療體制改革方面還需要相當(dāng)多的工作要做。
特色醫(yī)療項(xiàng)目往往會(huì)吸引游客慕名前往,而且也會(huì)由于產(chǎn)品差異而避免出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。海南的特色中醫(yī)醫(yī)療雖開(kāi)始在國(guó)際上產(chǎn)生影響,但遠(yuǎn)沒(méi)有成為著名的品牌產(chǎn)品。在調(diào)查中有35%的游客認(rèn)為海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)應(yīng)開(kāi)發(fā)出特色的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?？梢?jiàn),缺乏特色的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品品牌將是影響海南醫(yī)療旅游業(yè)發(fā)展的重要因素。
(2)旅游市場(chǎng)有待進(jìn)一步完善。海南旅游產(chǎn)品層次低,旅游市場(chǎng)秩序有待進(jìn)一步整頓,海南的旅游形象有待提升。海南旅游產(chǎn)品發(fā)展多年,但旅游產(chǎn)品層次低,不能滿足游客的高端需求；另外,旅游市場(chǎng)秩序有待進(jìn)一步規(guī)范,服務(wù)質(zhì)量有待提高。雖然旅游業(yè)發(fā)展多年,但并沒(méi)有贏得良好的旅游形象,投訴糾紛時(shí)有發(fā)生。在調(diào)查中有38%的游客認(rèn)為海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)應(yīng)該建立良好的旅游業(yè)秩序。
(3)醫(yī)療與旅游缺乏有機(jī)結(jié)合。醫(yī)療條件和旅游資源是發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)的兩個(gè)重要因素,但還需兩者的有效結(jié)合。在泰國(guó)、印度等國(guó)家,一方面,開(kāi)展醫(yī)療旅游服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吸引患者提供多種旅游服務(wù)項(xiàng)目；另一方面,旅游部門和機(jī)構(gòu)熟知各大醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目和技術(shù)水平,向外推薦本國(guó)的醫(yī)療服務(wù)以吸引大量國(guó)際患者。如新加坡在旅游局之下設(shè)立“國(guó)際醫(yī)療組”，專門負(fù)責(zé)營(yíng)銷和推廣新加坡的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù),使新加坡抗衰老美容聞名全球,并以健檢便宜著稱。目前,海南的醫(yī)院還比較專注于傳統(tǒng)治病的醫(yī)療模式及過(guò)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擔(dān)任的任務(wù),沒(méi)有把醫(yī)療旅游當(dāng)做自己的一個(gè)發(fā)展方向,一些大醫(yī)院甚至沒(méi)有為外國(guó)客人提供服務(wù)的意識(shí)。如海南有大量國(guó)際游客,但很多醫(yī)院竟然沒(méi)有英文標(biāo)志的指示牌,外國(guó)患者去醫(yī)院就醫(yī)非常不方便。另外,一些醫(yī)院的個(gè)別服務(wù)項(xiàng)目雖然治療效果不錯(cuò),卻缺乏旅游部門有效的推介。目前,海南的醫(yī)療和旅游有待于有機(jī)結(jié)合起來(lái)提供醫(yī)療旅游服務(wù)。
3.3 建議
(1)增加海南醫(yī)療吸引力。首先通過(guò)多種途徑提高海南醫(yī)療水平。近年來(lái)海南已經(jīng)采取多種措施提高其醫(yī)療水平,如通過(guò)人才培訓(xùn)、人才引進(jìn)、建立與國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院與海南醫(yī)院的合作幫扶關(guān)系、放寬港澳臺(tái)資入駐醫(yī)療市場(chǎng)限制等。在此基礎(chǔ)上,海南還應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療改革和開(kāi)放,進(jìn)一步放寬對(duì)外資的限制,如放寬外資合資辦醫(yī)的比重,甚至允許外資獨(dú)資辦醫(yī)等,引入著名國(guó)際品牌連鎖醫(yī)院進(jìn)駐海南以較快地提升海南的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。
其次,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng),盡快推進(jìn)海南醫(yī)院通過(guò)JCI國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),也代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。只有取得了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證,才能得到國(guó)際患者的信任。同時(shí)JCI標(biāo)準(zhǔn)也是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基本條件,只有獲得認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。通過(guò)JCI認(rèn)證是發(fā)展醫(yī)療旅游的重要條件。亞洲各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有很多家通過(guò)JCI認(rèn)證的醫(yī)院,海南至今還沒(méi)有一家醫(yī)院通過(guò)該認(rèn)證。所以推進(jìn)海南醫(yī)院通過(guò)國(guó)際JCI認(rèn)證是海南發(fā)展醫(yī)療旅游的重要條件。
最后,盡快開(kāi)發(fā)出特色醫(yī)療項(xiàng)目。海南可結(jié)合自身的環(huán)境資源優(yōu)勢(shì)開(kāi)發(fā)出特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。調(diào)查表明一些特色項(xiàng)目還是很有前景的。對(duì)于問(wèn)題“如果條件允許,您希望在海南享受什么醫(yī)療項(xiàng)目(多選題)”,選擇森林氧吧+中醫(yī)療養(yǎng)康復(fù)的有27%,選擇溫泉+中醫(yī)療養(yǎng)康復(fù)的有24%,選擇溫泉+中醫(yī)美容項(xiàng)目的有15%。由于海南游客眾多,所以這些特色服務(wù)項(xiàng)目都將有較大的消費(fèi)群體。因此海南可將中醫(yī)與海南的溫泉資源、海島陽(yáng)光、清新空氣結(jié)合開(kāi)發(fā)出一些特色的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。此外,有50%的游客希望在海南享受新鮮空氣+適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目康復(fù),因此可以開(kāi)展一些適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目?？紤]到老年人將是海南的穩(wěn)定客源市場(chǎng),而且近年也有許多北方省份的老年人來(lái)海南越冬,可以先開(kāi)發(fā)出針對(duì)老年人群體的康復(fù)保健養(yǎng)生醫(yī)療服務(wù)。黎醫(yī)是海南的特色醫(yī)學(xué),黎醫(yī)特色醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品將會(huì)對(duì)游客有很強(qiáng)的吸引力。
(2)開(kāi)發(fā)旅游新產(chǎn)品,提升海南旅游形象。旅游業(yè)發(fā)展除了進(jìn)一步整頓旅游市場(chǎng)秩序、提高服務(wù)質(zhì)量之外,應(yīng)該盡快開(kāi)發(fā)出新產(chǎn)品。隨著國(guó)際旅游島的建設(shè),一些有條件的旅游機(jī)構(gòu)可以結(jié)合醫(yī)療服務(wù),開(kāi)發(fā)出養(yǎng)病、養(yǎng)生、養(yǎng)心、養(yǎng)智等新市場(chǎng),形成新的旅游產(chǎn)品。如可以針對(duì)大量來(lái)海南越冬的北方老年人群體,建立老年人中醫(yī)療養(yǎng)院；可以針對(duì)愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的群體開(kāi)發(fā)出相關(guān)的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,等等。
(3)建立相關(guān)組織機(jī)構(gòu),促進(jìn)醫(yī)療和旅游有機(jī)結(jié)合。海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和旅游機(jī)構(gòu)彼此主動(dòng)的相互融合,但這種整合也需要相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的有力推動(dòng)、規(guī)范、管理和監(jiān)督。為此,可以借鑒新加坡、中國(guó)臺(tái)灣等的做法,在海南省旅游委下設(shè)專門機(jī)構(gòu)扶持、監(jiān)管海南醫(yī)療旅游業(yè)的發(fā)展,并向海內(nèi)外推廣海南醫(yī)療旅游服務(wù)業(yè)。另外,應(yīng)成立海南醫(yī)療旅游協(xié)會(huì),制定行業(yè)管理規(guī)范,協(xié)助政府出臺(tái)相關(guān)產(chǎn)業(yè)扶持政策；為行業(yè)發(fā)展做好政策引導(dǎo)和協(xié)調(diào)服務(wù)；增進(jìn)醫(yī)療旅游相關(guān)行業(yè)之間相互了解和信息交流,促進(jìn)醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展,等等。
另外,為了推進(jìn)海南醫(yī)療旅游業(yè)的發(fā)展,還需要政府部門的大力支持,如制定醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展優(yōu)惠政策；針對(duì)私人企業(yè)的稅收信貸優(yōu)惠；建立醫(yī)療人才流動(dòng)機(jī)制；通過(guò)醫(yī)療改革使海南與更多的地區(qū)實(shí)行異地醫(yī)療報(bào)銷制度,等等。
參考文獻(xiàn):
［1］孟卓.醫(yī)療旅游醫(yī)院新金礦［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2004(11)：27.
1、充分認(rèn)識(shí)加快發(fā)展“因病托老”機(jī)構(gòu)的重要性和緊迫性。大力發(fā)展“因病托老”機(jī)構(gòu)或老年護(hù)理院，既是老齡工作的新課題，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步健全完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容；既是適應(yīng)我國(guó)人口老齡化及高齡化的必然要求，也是增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、接續(xù)性、協(xié)調(diào)性和整體性的重要措施?！耙虿⊥欣稀睓C(jī)構(gòu)可以合理分流大醫(yī)院需要長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的老年患者，緩解“看病難，看病貴”問(wèn)題，提高醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老資源利用效率，應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)。所以，各級(jí)政府及衛(wèi)生、民政部門應(yīng)統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，積極采取切實(shí)有效措施，加大政策支持力度，加快推進(jìn)“因病托老”機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院的建設(shè)和發(fā)展。
2、將部分現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為“因病托老”機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院。充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別是應(yīng)該對(duì)城市已經(jīng)過(guò)剩的公立醫(yī)療資源進(jìn)行整合，將部分一級(jí)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括廠企醫(yī)院)進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整，直接轉(zhuǎn)型為“因病托老”機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院，明確其為老年患者提供長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)的功能和任務(wù)，完善所需的房屋設(shè)施和器械裝備，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工人員的培訓(xùn)。值得強(qiáng)調(diào)的是，借醫(yī)改及城市公立醫(yī)院改革的契機(jī)，每個(gè)市級(jí)政府都應(yīng)該興辦幾所有較大收容量和服務(wù)規(guī)模的該類機(jī)構(gòu)。
3、鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本開(kāi)辦“因病托老”機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院。根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)的通知》([2010]58號(hào))精神，在符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的條件下，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦營(yíng)利性或非營(yíng)利性“因病托老”機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院，以滿足城鄉(xiāng)老年人群多層次、多元化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。地方政府及其衛(wèi)生行政部門要完善落實(shí)優(yōu)惠政策，確保非公立和公立“因病托老”機(jī)構(gòu)及老年護(hù)理院享受同等待遇。
任何醫(yī)院或任何醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品都滿足不了所有消費(fèi)者的全部需求。就是說(shuō),一個(gè)醫(yī)院或一種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品,只能獲得一部分市場(chǎng),滿足一部分消費(fèi)人群的需求。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)和病人行為及心理活動(dòng)的特點(diǎn),在廣泛的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中鑒別出對(duì)本醫(yī)院具有特殊意義的消費(fèi)者群體,并根據(jù)這部分消費(fèi)群體的特點(diǎn)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)狀況和本醫(yī)院的優(yōu)勢(shì),制訂出定位策略。
定位策略是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中一個(gè)十分重要的概念。著名市場(chǎng)家菲利浦•科特勒認(rèn)為:“定位的意思是你必須在顧客心目中樹(shù)立某種形象”,佩恩認(rèn)為:“定位是關(guān)于識(shí)別、開(kāi)發(fā)和溝通那些可以使機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品和服務(wù)被目標(biāo)顧客心中感覺(jué)到它比競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的那些更好和更有特色的差異性優(yōu)勢(shì)”。醫(yī)院市場(chǎng)定位就是確定醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品形象和醫(yī)院整體形象在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的地位。一旦醫(yī)院的目標(biāo)市場(chǎng)確定后,如何進(jìn)入這一市場(chǎng)就需要醫(yī)院管理者對(duì)這一市場(chǎng)的需求情況、特點(diǎn)、競(jìng)爭(zhēng)情況及本醫(yī)院自身的特點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的分析,對(duì)醫(yī)院的整體和所提供的產(chǎn)品進(jìn)行定位,充分體現(xiàn)該醫(yī)院的服務(wù)差異化的特點(diǎn),提供給病人有意義的附加價(jià)值鏈,使顧客能夠感知和識(shí)別本醫(yī)院以及產(chǎn)品,滿足或超越病人的理想期望,以獲得長(zhǎng)期的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
醫(yī)院市場(chǎng)定位是醫(yī)院整體形象,包括產(chǎn)品形象,醫(yī)院的技術(shù)經(jīng)濟(jì)實(shí)力、服務(wù)質(zhì)量、信譽(yù)素質(zhì)(醫(yī)院精神、醫(yī)院文化)對(duì)社會(huì)奉獻(xiàn)等全方位的形象在病人心目中的位置。如果只有好的產(chǎn)品形象,還沒(méi)有良好的醫(yī)院形象,或沒(méi)有好的服務(wù)態(tài)度和高水平的服務(wù)質(zhì)量,在現(xiàn)代激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中仍有可能落下陣來(lái)。這種情況在現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)中不乏其例。所以,現(xiàn)代醫(yī)院越來(lái)越注重醫(yī)院的形象策劃。當(dāng)然,如果只有好的醫(yī)院形象而沒(méi)有好的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品形象,也是不能夠在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取勝的。
通常,市場(chǎng)定位要依據(jù)具體的服務(wù)產(chǎn)品特色、服務(wù)產(chǎn)品用途、服務(wù)產(chǎn)品的應(yīng)用效果、服務(wù)產(chǎn)品的使用者的類型、服務(wù)產(chǎn)品的使用者心理類型以及服務(wù)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)的需要等因素,來(lái)確定其產(chǎn)品的市場(chǎng)定位。例如,突出產(chǎn)品品牌的定位、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉定位、特殊用途和功能的定位,針對(duì)不同消費(fèi)者(病人)特點(diǎn)的具體定位,如針對(duì)老年病病人,小兒病人,腫瘤病病人的特點(diǎn)等,可以設(shè)計(jì)所提供的服務(wù)內(nèi)容和方式等。同時(shí),還有對(duì)醫(yī)院形象、社會(huì)地位的定位,顧客關(guān)系定位等。事實(shí)上,醫(yī)院進(jìn)行市場(chǎng)定位的依據(jù)常不止一個(gè),而是多個(gè)依據(jù)組合運(yùn)用。
醫(yī)院市場(chǎng)定位是否合理,還要看這種定位是否有利于市場(chǎng)定位應(yīng)有的基本作用的發(fā)揮,包括將本醫(yī)院與其他醫(yī)院區(qū)別開(kāi)來(lái)、能集中并建立和發(fā)揮自己的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、有效地吸引目標(biāo)顧客等。由此出發(fā),可從以下幾個(gè)方而來(lái)做出判斷和評(píng)估:
1.醫(yī)院市場(chǎng)定位是否抓住了目標(biāo)顧客需求的最重要點(diǎn),是否符合目標(biāo)顧客的購(gòu)買要求或服務(wù)需求。只有符合目標(biāo)顧客購(gòu)買要求或服務(wù)需求的市場(chǎng)定位,才能使自己產(chǎn)品或服務(wù)接近目標(biāo)顧客,并獲得穩(wěn)固的市場(chǎng)定位和較高的產(chǎn)品(服務(wù))市場(chǎng)占有率,并在顧客心目中樹(shù)立起良好的醫(yī)院形象。上海新峰醫(yī)院是一家港資醫(yī)院,該醫(yī)院主要針對(duì)在滬經(jīng)商和生活的外國(guó)人市場(chǎng),抓住這部分目標(biāo)顧客對(duì)外國(guó)醫(yī)生的依賴心理,專門聘請(qǐng)了日木、韓國(guó),澳大利亞等國(guó)醫(yī)生,并采用國(guó)外醫(yī)院的管理模式和服務(wù)方式,吸引了這些病人到該院就診,獲得了豐厚的回報(bào)。
2.醫(yī)院市場(chǎng)定位是否能充分顯示和發(fā)揮自己的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),包括體現(xiàn)自己對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的相對(duì)優(yōu)勢(shì)和反映其獨(dú)特性的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院為服務(wù)產(chǎn)品和醫(yī)院形象確定和塑造了特定的市場(chǎng)形象,要能夠吸引目標(biāo)顧客,同時(shí)還必須以自身的竟?fàn)幜榛A(chǔ),能將自己的各種競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),通過(guò)市場(chǎng)定位反映出來(lái),并使目標(biāo)顧客認(rèn)識(shí)到,這樣才能引起顧客的注意和興趣,獲得他們的認(rèn)同和偏愛(ài)。
3.醫(yī)院市場(chǎng)定位是否符合自身的競(jìng)爭(zhēng)策略和實(shí)力。從醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)策略看,一般有直接競(jìng)爭(zhēng),即與對(duì)方爭(zhēng)奪顧客;避開(kāi)對(duì)手在市場(chǎng)上的空白點(diǎn),贏得顧客;部分直接競(jìng)爭(zhēng),部分避開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手等策略。相應(yīng)在市場(chǎng)定位上可以有靠近競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的服務(wù)產(chǎn)品,避開(kāi)竟?fàn)帉?duì)手的服務(wù)產(chǎn)品和部分避開(kāi)竟?fàn)帉?duì)手服務(wù)產(chǎn)品等定位策略。醫(yī)院正確的市場(chǎng)定位,應(yīng)體現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)策略和定位策略的一致性,同時(shí),要與自身的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力和條件相適應(yīng)。例如,靠近競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的服務(wù)產(chǎn)品定位,就需要自身有較強(qiáng)的實(shí)力和目標(biāo)市場(chǎng)有足夠的市場(chǎng)容量,反之,則應(yīng)采取避開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的服務(wù)產(chǎn)品定位;在部分因素上擁有獨(dú)特的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),而整體實(shí)力上不足以直接與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手全而對(duì)抗,則可采用部分避開(kāi)對(duì)手的服務(wù)產(chǎn)品定位,而在其相對(duì)優(yōu)勢(shì)的方而采取與對(duì)方相似的產(chǎn)品定位,與對(duì)手直接開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)。
在醫(yī)院市場(chǎng)營(yíng)銷中,市場(chǎng)定位是一項(xiàng)非常重要和關(guān)鍵的工作,如果定位不好,所有的營(yíng)銷工作就會(huì)前功盡棄,既耗費(fèi)人力物力,又達(dá)不到應(yīng)有的效果。因此,能否確定明確的目標(biāo)市場(chǎng)和可行的定位策略,被認(rèn)為是檢驗(yàn)營(yíng)銷水平的“試金石”。
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